Приложение 1. Предварительная медицинская информация.

Приложение 1. Предварительная медицинская информация.
Прежде чем понять, являются ли альтернативные методы «бескровными» хирургии действительно альтернативными
необходимо знать, что такое кровь, какие существуют показания и противопоказания к ее переливанию, какие
существуют плазмозамещающие среды.
Нижеследующий материал с некоторыми сокращениями взят из книги И.Н.Мокеева «Инфузионно-трансфузионная
терапия: Справочник». Москва, Издатель Мокеев, 1998. (http://www.rusmedserv.com/books/mokeev/).
Показания к переливанию цельной донорской крови
Цельную кровь переливают только по строгим показаниям, когда замена ее другой трансфузионной средой
неэффективна.
Достижения современной науки, большой клинический опыт в области гемотерапии и анализ гемотрансфузионных
осложнений дают основание считать переливание крови (ПК) серьезной операцией, чреватой непосредственной и
отдаленной опасностью и последствиями.
Цель
Возмещение дефицита объема циркулирующей крови
Стимуляция регенеративных свойств
Патология
Острая массивная кровопотеря (если нет возможности
провести переливание компонентов крови)
Хронические вялотекущие патологические процессы
В настоящее время ПК с целью стимуляции регенеративных свойств практически не производят.
Показания к переливанию эритроцитной массы
Эритроцитеая масса (ЭМ) переливается при анемических состояниях различного происхождения:
 острые постгеморрагические анемии (травмы, сопровождающиеся кровопотерей; желудочно-кишечные
кровотечения; кровотечения при хирургических операциях и при родах и т.д.);
 тяжелые формы железодефицитных анемий (особенно у пожилых лиц; при наличии выраженных изменений
гемодинамики);
 подготовка к родам или срочным хирургическим вмешательствам, когда предполагается большая кровопотеря;
 анемии, сопровождающие хронические заболевания желудочно-кишечного тракта и других органов и систем;
интоксикации при отравлениях, ожогах, гнойной инфекции и др.;
 анемии, сопровождающие депрессию эритропоэза (острые и хронические лейкозы, апластический синдром,
миеломная болезнь, почечная недостаточность и др.)
С учетом того, что у разных больных организм по-разному приспосабливается к снижению числа эритроцитов и
гемоглобина крови, а вливание эритроцитов далеко не безобидная операция, следует помнить о том, что при ее
назначении наряду с оценкой степени анемизации (по показателям красной крови), надо обращать внимание на наличие
признаков расстройств гемодинамики, так как это является, важнейшим критерием для назначения гемоинфузии. Так,
например, незначительное снижение уровня гемоглобина и гематокрита при острой кровопотере в первые часы и сутки
кровотечения может ввести в заблуждение и не насторожить врача. В такой ситуации более серьезным основанием для
назначения переливания ЭМ будут тахикардия, одышка, бледность кожных покровов и слизистых.
При хронических кровопотерях или при недостаточности кроветворения в большинстве случаев лишь падение
уровня гемоглобина крови ниже 80 г/л и гематокрита ниже 25% является основанием для переливания ЭМ.
Показания к переливанию отмытых эритроцитов
Отмытые эритроциты переливаются в следующих случаях:
 синдром гомологичной крови (как элемент комплексной терапии);
 анемические состояния у пациентов, сенсибилизированных повторными гемотрансфузиями или
предшествующей беременностью;
 возмещение кровопотери у больных – аллергиков (бронхиальная астма и др.) с целью профилактики
анафилактических реакций.
Показания к переливанию тромбоцитной массы
Тромбоцитная масса (ТМ) переливается при лечении следующих заболеваний:
 геморрагический диатез, возникающий в связи с глубокой тромбоцитопенией – 5*109–15*109/л (как элемент
комплексной терапии);
 ДВС-синдром (III стадия);
1

депрессия костномозгового кроветворения в связи с проведением лучевой или цитостатической терапии.
Показания к переливанию лейкоцитной массы
Переливание лейкоцитной массы (ЛМ) производится при следующих состояниях:
 иммунодефицитные состояния при гнойно-септических осложнениях в хирургии;
 профилактика иммунодефицита при цитостатической болезни;
 коррекция дефицита лейкоцитов при миелотоксической депрессии кроветворения.
Показания к переливанию плазмы
Для каждой разновидности плазмы показания к переливанию будут различными.
Плазма
Свежезамороженная
Показания
ДВС-синдром (независимо от причины, вызвавшей его)
Массивные кровопотери, наружные и внутренние кровотечения
(для коррекции объема циркулирующей крови).
Все стадии ожоговойболезни.
Гнойно-септические процессы различной локализации.
Коагулопатии с дефицитом II,V,VII и XIII факторов свертывания
Гемофилии А и В, сопровождающиеся кровотечениями
Гепаринотерапия тромбозов
Заболевания, сопровождающиеся значительным дефицитом
прокоагулянтов и диспротеинемией
Терапия гнойно-септических осложнении, вызванных кокковой
патогенной флорой
Нативная концентрированная
Человеческая антистафилококковая
Противопоказания к переливанию донорской крови
Противопоказания к переливанию донорской крови, как правило, относительны, потому что больной не должен
погибать от невозмещенной кровопотери, независимо от имеющейся у него патологии.
Основным противопоказанием являются наличие у больного декомпенсированной патологии основных органов и
систем организма:
Орган, система органов
Сердечно-сосудистая система
Дыхательная система
Пищеварительная система
Почки
Мозг
Патология
Острый и подострый инфекционный эндокардит с декомпенсацией
кровообращения.
Пороки сердца, миокардиты в стадии декомпенсации.
Отек легких.
Гипертоническая болезнь III стадии с выраженным атеросклерозом
сосудов головного мозга
Милиарный и диссеминированный туберкулез.
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).
Тяжелые нарушения функций печени.
Гепатаргия
Прогрессирующий диффузный гломерулонефрит.
Амилоидоз почек.
Нефросклероз
Кровоизлияние в мозг.
Тяжелые расстройства мозгового кровообращения
Плазмозамещающие среды
В настоящее время нет ни одной отрасли клинической медицины, где бы не применялась инфузионно-трасфузионная
терапия кровезаменителями. Особенно широко этот метод используется реаниматологами и анестезиологами, хирургами
и акушерами-гинекологами, педиатрами и терапевтами. Это обусловлено тем, что данный вид препаратов доступен и
высокоэффективен. Но эффективность их целиком зависит от того, применены ли они по показаниям или нет. А для этого
2
надо иметь четкое представление о механизмах действия того или иного кровезамещающего препарата. Ниже будет дана
подробная информация по основным инфузионным средам.
Кровезаменители – это жидкости, которые при внутривенном введении больному могут отчасти заменить функции
крови. Учитывая то, что применяемые в настоящее время кровезамещающие среды не являются переносчиками
кислорода и заменяют по функции не кровь, а только плазму, вполне резонно называть их плазмозаменитепями. Но тем не
менее, в настоящее время наибольшее распространение получил термин «кровезаменители». Это обусловлено тем, что
рассматриваемые средства оказывают в ряде случаев лечебное действие, сопоставимое с действием крови. Причем если
препарат замещает одну функцию крови, то он является препаратом направленного действия, т.е. однофункциональным
кровезаменителем; если же он может замещать ряд функций крови, то он может быть отнесен к комплексным лечебным
препаратам – полифункциональным кровезаменителям.
Следует помнить, что трансфузия кровезаменителей – далеко не безразличная процедура, и, будучи проведена без
должных оснований, она в лучшем случае будет бесполезной дополнительной нагрузкой, а в худшем – принесет вред
больному.
Функциональная классификация плазмозамещающих препаратов
Необходимость разработки четкой классификации плазмозамещающих сред диктуется потребностями лечебной
практики. Она позволяет врачу в каждом конкретном случае обоснованно выбрать кровезамещающую среду и, в
результате этого, получить максимальный терапевтический эффект от ее применения.
В настоящее время разработана рациональная классификация кровезаменителей. В ее основу положены их
функциональные свойства и особенности действия. Исходя из того, что показаниями к переливанию крови являются:
 кровопотеря и шок различного происхождения;
 интоксикации;
 дефицит белка, были предложены препараты, позволяющие заменить хотя бы одну из этих функций крови.
С учетом того, что инфузионные средства осуществляют коррекцию патологических изменений в крови больного,
возникающих в организме при различных патологических состояниях, их еще можно называть гемокорректорами. В
соответствии с указанными выше лечебными функциями гемотрансфузий выделяются следующие основные группы
кровезаменителей:
1) Гемодинамические препараты. Препараты на основе декстрана: среднемолекулярные (полиглюкин (Россия),
неорондекс (Белоруссия), макродекс (Швеция, США), интрадекс (Великобритания), декстран (Польша), плазмодекс
(Венгрия), лонгастерил 70 (ФРГ); низкомолекулярные (реополиглюкин (Россия), реомакродекс (Швеция, США), ломодекс
(Великобритания), декстран 40 (Польша), гемодекс (Болгария). Препараты желатина (желатиноль (Россия), геможель
(ФРГ), желофузин (Швейцария), плазможель (Франция)). Препараты на основе оксиэтилкрахмала (волекам (Россия), 6HES (Япония), плазмастерил (ФРГ)). Препараты на основе полиэтиленгликоля (полиоксидин (Россия)). Их назначают для
лечения кровопотери, шоков различного генеза, при операциях для восстановления гемодинамики и микроциркуляции, а
также для гемодилюции.
2) Дезинтоксикационные инфузионные жидкости (гемодез, полидез, неогемодез). Препараты на основе
низкомолекулярного поливинилпирролидона (гемодез (Россия), перистон-Н (ФРГ), неокомпенсан (Австрия)). Препарат
на основе низкомолекулярного поливинилового спирта (полидез (Россия)). Эти препараты применяются для лечения
заболеваний, которые сопровождаются интоксикациями: отравлений, ожогов, лучевой болезни, лейкозов, токсической
диспепсии, дизентерии, гемолитической болезни новорожденных, а также болезней печени и почек.
3) Препараты, применяемые для парентерального питания (азотсодержащие, энергетические). Белковые
гидролизаты (гидролизин (Россия), аминопептид (Россия), амикин (Россия), аминозол (Швеция), амиген (США), аминон
(Финляндия)). Смеси аминокислот (полиамин (Россия), мориамин (Япония), аминофузин (ФРГ), вамин (Швеция),
фриамин (США), аминостерил КЕ 10% (ФРГ), гепатамин (Турция)). Жировые эмульсии (интралипид (Швеция),
липовеноз (ФРГ), венолипид (Япония), липомул (США), эмульсан (Финляндия)). Растворы глюкозы (5–40% глюкоза).
4) Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояния. Солевые растворы (изотонический раствор натрия
хлорида, раствор Рингера–Локка, дисоль (Россия, Украина, Белоруссия)). Корректоры электролитного и кислотноосновного состояний (лактосол (Россия), Рингер-лактат (США), трисамин (Россия), ионостерил (ФРГ), трометамол
композитум (ФРГ)). Осмодиуретики (маннитол 15%, сорбитол 20%). Эти средства участвуют в регуляции кислотноосновного равновесия, водно-электролитного обмена и отчасти корригируют состав крови.
5) Кровезаменители с функцией переноса кислорода (растворы гемоглобина (Россия, США), эмульсии
фторуглеродов (Россия, США, Япония)
6) Кровезаменители комплексного действия, биодеградируемые (растворы гемодинамического и дезинтоксикационного действия, растворы гемодинамического и гемопоэтического действия, растворы гемодинамического и
реологического действия).
Независимо от группы и характера действия, все кровезаменители должны обладать физико-химическими и
биологическими свойствами, близкими свойствам плазмы крови, т.е. должны быть: изоионичными; изотоничными;
изоосмолярными; неанафилактогенными.
Приложение 2. Коллоидные плазмозамещающие растворы
3
Данный обзор есть краткое изложение работы С.В.Свиридова «Гетерогенные коллоидные плазмозамещающие
растворы: настоящее и будущее» (Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии, 1999, N 2, с. 13-17).
Создание коллоидных плазмозамещающих растворов (КПР) можно отнести к одному из выдающихся изобретений. В
настоящее время трудно себе представить инфузионную терапию при травматическом шоке, острой кровопотере и других
экстремальных состояниях без растворов декстрана, желатины или крахмала, препаратов, действие которых направлено
на восполнение дефицита объема циркулирующей крови, увеличение коллоидно-осмотического давления, нормализацию
центральной гемодинамики и микроциркуляции. Современный фармакологический рынок гетерогенных КПР
насчитывает несколько десятков различных препаратов, выпускаемых, как зарубежными фармакологическими фирмами,
так и отечественными производителями. Большой выбор КПР предоставляет клиницистам более широкие возможности
для проведения интенсивной инфузионной терапии, позволяет осуществлять индивидуальный выбор к их назначению. В
этой связи только практикующий врач, владеющий информацией о фармакологических особенностях и клинических
возможностях новых плазмозаменителей, способен решить, что необходимо пациенту на каждом этапе лечения.
КПР делятся на
1) естественные - препараты и продукты: переработки плазмы крови (СЗП, альбумин 5-20%),
2) синтетические - декстраны (низкомолекулярные и среднемолекулярные), производные гидроксиэтилкрахмала
(среднемолекулярные и высокомолекулярные), производные желатина.
Декстраны
Критерий молекулярно-массового (ММ) распределения лежит в основе подразделения инфузионных сред декстранов
на две основные группы: первая группа - низкомолекулярные декстраны, имеющие среднюю молекулярную массу 3000040000 Д; вторая группа - среднемолекулярные декстраны, имеющие среднюю молекулярную массу 50000-70000 Д.
Современные зарубежные и отечественные препараты декстрана существенно отличаются от тех инфузионных сред,
которые применялись в клинической практике в 70-х годах. По сравнению с ними, во время производства данных
растворов значительно улучшилась их очистка от иммуногенных инградиентов микробного продуцента, что позволило
снизить общее число побочных реакций на декстран ниже уровня реакции на альбумин. В тоже время данный
клинический аспект применения декстранов сохраняет свою актуальность и по настоящий день. Примерно у 60-70%
пациентов на фоне парентерального введения полисахаридов сохраняется вероятность образования иммунокомплексов,
как следствие реакции антиген-антитело. Учитывая данное обстоятельство, с целью целенаправленной профилактики
декстран-индуцированных анафилактоидных / анафилактических реакций рядом фирм были разработаны препараты
моновалентного гаптен-декстрана, например, моновалентный декстран-1 Fresenius с ММ равной 1000 Д.
Прямая зависимость между ММ декстрана, его влиянием на реологические свойства крови и временем циркуляции в
сосудистом русле хорошо известны и изучены. Молекулы полиглюкина (декстран-70, макродекс ) оказывают
положительное влияние на кровообращение в течении 5-7 часов. Декстраны с ММ 40000 Д (реополиглюкин,
реомакродекс, декстран-40) обеспечивают большее по выраженности гидродинамическое действие, но в тоже время более
кратковременное. Увеличение объема плазмы наиболее выражено в первые 90 мин после введения реополиглюкина.
Через 6 часов после инфузии содержание декстрана-40 в крови уменьшается примерно в 2 раза. Основной
гемодинамический эффект данного класса КПР связан с их способностью связывать и удерживать в сосудистом русле
воду. Доказано, что 1 г декстрана связывает 20-25 мл воды, в то время как 1г альбумина способен удерживать только 17
мл. Таким образом, прирост объема циркулирующей крови при внутривенном вливании раствора декстрана-40 может
почти в 2 раза превышать объем инфузии.
Наряду иммунологических реакций на фоне инфузии декстрана также возможны выраженные изменении вязкости
крови. Если в нормальной человеческой плазме величина относительной способности эритроцитов к агглютинации
(ОСЕА) равна единице, то при увеличении ММ декстрана ОСЕА быстро возрастает, достигая при ММ 100000 Д 10.
Декстран с очень высокой ММ (более чем 150000 Д) может привести к аггрегации крови. В тоже время препараты с ММ
от 40000 Д и ниже не увеличивают скорость агглюцинации.
На сегодняшний день разработаны и предложены для широкого клинического применения ряд абсолютно новых и
перспективных с гемодинамической точки зрения препаратов:
 Полиглюсоль - декстран с ММ 60000 - 80000 Д, содержащий соли Na+, K+, Ca+2, Mg+2. Применение данного
препарата позволяет наряду с противошоковым действием осуществлять коррекцию электролитного дисбаланса.
 Полиоксидин - коллоидный кровезаменитель гемодинамического действия на основе полиэтиленгликоля- 20000.
У данного раствора не выявлено аллергизирующего и иммуннодепрессивного действия. Изучение лечебного
действия на модели геморрагического и ожогового шока показало, что коррекция центральной гемодинамики
аналогична полиглюкину, но препарат в большей степени улучшает реологические свойства крови.
 Рондеферрин - радиационно-модифицированный декстран с ММ 60000±10000 Д. Вязкостные характеристики
препарата находятся на уровне кровезаменителей реологического действия (характеристическая вязкость 0,1540,184). С целью придания препарату способности стимулировать гемопоэз в его состав введено железо в легко
усвояемой форме, а также медь и кобальт. Препарат обладает плазмоэкспандерным действием, восстанавливает
АД, нормализует системную гемодинамику и микроциркуляцию. Дополнительное введение в макромолекулы
4
«Рондеферрина» карбоксильных и карбонильных групп способствует проявлению у препарата
иммуностимулирующих и дезинтоксикационных эффектов.
 Рондекс - 6% раствор радиализированного декстрана с ММ 65000±5000 Д в 0,9% растворе хлорида натрия.
Препарат соответствует международным стандартам для плазмозаменителей типа декстран-70, однако обладает
преимуществами в виде сниженной почти в 1,5 раза характеристической и относительной вязкости и
уменьшенным размерам макромолекул. В тоже время препарат обладает дезинтоксикационным свойством, а
также эффектом защиты генетического аппарата клеток костного мозга после облучения.
 Рондекс-М - модифицированный препарат «Рондекса», насыщенный карбоксильными группами. Препарат
дополнительно обладает иммуномодулирующей и интерферониндуцирующей активностью. Антиадгезивное
действие в 5 раз превосходит полиглюкин и в 2,5 раза рондекс. По выраженности гемодинамического действия
рондекс-М соответствует полиглюкину, а по влиянию на микроциркуляцию и тканевой кровоток реополиглюкину.
 Полифер - является модификацией полиглюкина и состоит из комплекса декстрана с железом. Обладает
гемодинамическим действием как полиглюкин, а также способен ускорять эритропоэз при постгеморрагических
анемиях. Реоглюман - в его состав входят реополиглюкин, маннитол и бикарбонат натрия. Препарат устраняет
тканевый ацидоз, а реологический и диуретический эффекты усилены по сравнению с реополиглюкином.
Перспективным направлением в создании КПР является создание кровензаменителей на основе пуллулана полисахарида, состоящего из мальтотриазонных единиц, соединенных альфа-1-6-связями. Биологические испытания
первого кровезаменителя - "Макропуллина" показали хороший гемодинамический эффект на моделях кровопотери и
шока.
Препараты на основе желатина.
С момента первого применения раствора желатина J.Hogan ( 1915 ) для замещении крови при смертельной
кровопотере прошло почти 85 лет. В настоящее время в мире применяются более 50 различиях препаратов на его основе.
Наиболее известный в нашей стране "Желатиноль" разработан в Ленинградском НИИ гематологии и переливания крови в
1961 году.
По своей биологической природе желатин является денатурированным белком, полученным из коллагенсодержащих
тканей крупного рогатого скота в результате ступенчатой тепловой и химической обработки. Исходным сырьем может
быть также нервная ткань быка. Однако, в данном случае разработчики не исключают возможность инфицирования.
Современная классификация инфузионных сред на основе желатина предусматривает выделение трех основных
типов продукции:
1) растворы на основе оксиполижелатина;
2) растворы на основе сукцинированного желатина (модифицированного жидкого желатина);
3) растворы на основе желатина приготовленного из мочевины.
Основное клиническое назначение растворов желатины аналогично декстранам и направлено на возмещение
дефицита объема циркулирующей крови. Следует отметить, что, по сравнению, с ними сила связывания воды желатиной
намного меньше (объем замещения 50-70%) и эффект менее продолжителен (не более 2 ч). Наибольший интерес
представляют инфузионные среды на основе модифицированного жидкого желатина, молекулы которого имеют
вытянутую форму, что снижает их способность npoxодить через поры капилляров, тем самым увеличивая время
циркуляции.
Важнейшей отличительной особенностью КПР на основе желатина является высокое КОД его растворов - в пределах
220-290 мм.рт.ст., что в 5-7 раз превышает коллоидно-осмотическое давление декстрана- 40 (40 мм.рт.ст.) и в 10-14 раз
КОД плазмы крови. Именно высокое КОД растворов желатины позволяет им удерживать воду в сосудистом русле и
способствовать нормализации объема циркулирующей крови.
Побочные эффекты растворов желатины сопоставимы с таковыми у декстранов. Повышенный выброс гистамина в
ответ на инфузию делает целесообразным назначение перед парентеральным введением данных растворов блокаторов
Н1/Н2 рецепторов. Настораживает возможность гемореологичеоких нарушений. В частности, речь идет об особенностях
влиянии желатины на свертывающую систему крови.
Крахмал
Растворы оксиэтилированного крахмала производятся с начала 60-х годов. За последнее десятилетие во многих
странах мира данный класс КПР стал ведущим среди плазмозаменителей, отодвинув на второй план декстраны и
производные желатины.
Фармакологический рынок нашей страны также достаточно насыщен плазмозаменителями на основе
гидроксиэтилового крахмала. Такие инфузионные среды, как HAES-стерил - 6%, HAES-стерил - 10%, Плазмастерил
(продукция фирмы Fresenius), Рефортан, Рефортан - плюс, Стабизол (продукция фирмы Berlin-Chemie), Волекам (Россия)
интенсивно применяются на этапах лечения больных с геморрагическим, травматическим, септическим и ожоговым
шоками, а также при экстремальных ситуациях, когда имеет место выраженный дефицит ОЦК, снижение сердечного
выброса и нарушение транспорта кислорода. Сырьем для производства инфузионных растворов крахмала являются
5
крахмал кукурузы восковой спелости и картофельный крахмал. Основными параметрами, отражающими, как физикохимические свойства гидроксиэтиловых крахмалаов (ГЭК), так и отличительные особенности их различных
представителей являются: Mw - молекулярный вес; MS - замещение; DS - степень замещения.
Величина MS является основным показателем, отражающим время циркуляции крахмала в сосудистом русле. и
представляет собой среднее число гидроксильных групп, приходящихся на глюкозную единицу. Данная величина в
зависимости от заданных свойств может находиться в пределах 0,4 - 0,8. Показано, что гидроксиэтиловый крахмал с MS
0,8 сохраняется в крови в течении 60 суток, а с MS 0,55 - на протяжении 10 суток. Период полувыведения препарата с DS
равной 0,7 составляет до 2 суток, при 0,6 - 10 ч, а при 0,4-0,55 еще меньше.
Молекулярный вес различных растворов ГЭК представлен препаратами с Mw от 170000 (Волекам) до 450000
(плазмастерил). Чем меньше Mw и MS, тем меньше время циркуляции препарата в плазме. Данный аспект следует
учитывать при выборе конкретного препарата ГЭК для проведения целенаправленной инфузионной терапии.
Характерно, что осмолярность растворов ГЭК незначительно превышает осмолярность плазмы крови и составляет в
среднем 300-309 мосм/л, а значения КОД для 10% и 6% растворов крахмала равны соответственно 68 мм.рт.ст. и 36
мм.рт.ст., что в целом делает растворы гидроксиэтилового крахмала более предпочтительными для возмещения дефицита
объема циркулирующей крови. Одной из причин длительной задержки ГЭК в сосудистом русле считается его
способность образовывать комплекс с амилазой, вследствие чего получается соединение с большей относительной ММ.
Приложение 3. Коллоидные объёмозамещающие растворы и гемостаз
Данный обзор есть краткое изложение работы А.Ю.Буланова, В.М.Городецкого, Е.М.Шулутко «Коллоидные
объёмозамещающие растворы и гемостаз» (Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии, 1999, N 2, с. 2531).
Как было видно из предыдущего материала, в современной интенсивной терапии больных в критических состояниях
широко используются КПР. Практически все ситуации, требующие их применения - кровопотеря, тяжелая инфекция,
ожоги и т.д., сопровождаются изменениями в системе гемостаза. Сами же КПР, в свою очередь, не безразличны для
гемокоагуляции и их применение может как сгладить, так и усугубить имеющиеся нарушения. Показано, что взаимосвязь
между кровопотерей и возникающими нарушениями в системе гемостаза опосредован проводимой инфузионнотрансфузионной терапией. Этим обусловлена актуальность проблемы состояния гемостаза при проведении инфузионной
терапии.
В механизмах действия КПР на систему гемостаза можно выделить несколько основных, наиболее исследованных:
1) гемодилюция - снижение числа тромбоцитов, концентрации белков системы гемостаза за счет разведения;
2) специфическое взаимодействие КПР с факторами свертывания, компонентами фибринолитической системы и
ингибиторами фибринолиза;
3) непосредственное взаимодействие с мембранами тромбоцитов, клетками эндотелия сосудов.
Приведем некоторые примеры воздействия КПР на конкретные участки системы гемостаза.
Система свертывания. Практически все КПР снижают активность свертывающей системы крови, что при
лабораторном исследовании выражается в удлинении временных показателей коагулограммы: тромбинового,
активированного частично тромбопластинового времени (АЧТВ), времени Квика. Причиной этого в первую очередь
является снижение содержания факторов свертывания (фибриногена, протромбина и т. д.) за счет гемодилюции. Особо
следует выделить механизм изменения активности, характерный для VIII фактора свертывания. Помимо гемодилюции
отмечено непосредственное взаимодействие молекул КПР с фактором VIII, что приводит к более значительному
снижению активности последнего (и, соответственно, удлинению АЧТВ) чем можно было бы объяснить простым
разведением.
Фактор VIII относится к неферментным факторам свертывания крови. Представлен комплексом белковых молекул,
выполняющих в гемостазе различные функции. В него входят следующие компоненты: фактор VIII:C - коагулянт и
фактор Виллебранда (ФВ). Фактор VIII:C - коагуляционный компонент фактора, ускоряющий активацию фактора IX, с
которым в присутствии Са++ образует комплекс на фосфолипидной матрице. Этот компонент обозначается как
"антигемофильный фактор", поскольку его дефицит лежит в основе гемофилии А. Фактор Виллебранда крупномолекулярный белок, контролирующий тромбоцитарный гемостаз и необходимый, в частности, для адгезии
тромбоцитов. ФВ, в свою очередь состоит из двух субъединиц - главный антигенный маркер VIII фактора (FVIIIR:Ag антиген, связанный с VIII фактором) и ристоцетин-кофактор (FVIIIR:RCF).
Взаимодействие может охватывать как все три субъединицы VIII фактора, так и преимущественно осуществляться
либо с коагулянтом, либо с ФВ. Первое характерно для препаратов ГЭК и для декстранов. Избирательное влияние на
уровень ФВ отмечается при применении производных желатина. Некоторые исследователи допускают преимущественное
взаимодействие ГЭК с FVIII:C.
Противосвертывающая система. Все КПР снижают активность противосвертывающей системы, что по
лабораторным тестам выражается в уменьшении содержания антитромбина III (АТ-III). Этот факт объясним простой
гемодилюцией.
6
Фибринолиз. При применении декстрана в качестве объемозамещающего раствора отмечено укорочение времени
урокиназозависимого лизиса эуглобулинового сгустка, что говорит об усилении фибринолиза. Причина этого взаимодействие молекулы декстрана с фибриногеном и плазмином, с образованием комплекса между ними. Такой
комплекс препятствует ингибированию плазмина (2-антиплазмином, то есть ослабляет действие антифибринолитической
системы. Сходное, но не полностью идентичное действие, отмечено и для производных ГЭК. Кроме того, под влиянием
декстрана образующийся фибриновый тромб имеет более рыхлую структуру, что облегчает его деструкцию.
Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз. Все КПР обладают более или менее выраженным антиагрегантным
действием.
Механизмы действия различных типов КПР (производные полисахаридов, желатина) на сосудисто-тромбоцитарное
звено гемостаза сходны: во-первых, гемодилюция и, как, следствие, снижение, уровня тромбоцитов в крови. Во-вторых,
снижение активности ФВ за счет образования комплекса с молекулами КПР, что приводит к нарушению взаимодействия с
рецепторами GP Ib на мембранах тромбоцитов и снижению функции последних. Для производных желатина отмечено
взаимодействие только с плазменным ФВ и отсутствие такового с ФВ эндотелиального и тромбоцитарного
происхождения. Это находит отражение в лабораторных тестах: снижение агрегации только с ристомицином и отсутствие
изменения других ее видов.
Для производных полисахаридов ряд авторов отмечает так называемый «силиконизирующий эффект» - образование
мономолекулярной оболочки из молекул КПР на поверхности форменных элементов крови и эндотелия,
сопровождающееся снижением адгезии и агрегации тромбоцитов. Из полисахаридов более выраженное нарушение
функции тромбоцитов характерно для декстранов.
Паракоагуляция. Несмотря на столь выраженное вмешательство КПР в систему гемостаза, они, как правило, не
усиливают процессов паракоагуляции. Ни для одного из КПР не отмечено усиление паракоагуляционных тестов или
увеличения содержания продуктов деградации фибриногена (ПДФ).
Таким образом, большинство исследователей описывают развитие изменений в системе гемостаза, связанных с
использованием КПР. Их направленность в сторону гипокоагуляции обусловлена снижением активности коагуляционного
гемостаза, активацией фибринолиза, снижением функции тромбоцитарного звена. Выраженность этих изменений
различна и зависит от многих причин, из которых ведущее значение имеют четыре основных.
1. Характер КПР. На первом месте по влиянию на гемостаз бесспорно стоят препараты декстрана, далее следуют
производные желатина и гидроксиэтилкрахмала, и наименьшее влияние на гемокоагуляцию характерно для альбумина.
2. Молекулярная масса и другие структурные характеристики КПР. Декстран 70 оказывает меньшее влияние на
гемостаз, в частности на тромбоцитарное звено, чем декстран 40 (последний известен как один из наиболее эффективных
антиагрегантных препаратов). Выраженность изменений гемостаза при применении растворов ГЭК зависит, помимо
молекулярной массы, и от степени молекулярного замещения (характеризующей долю остатков глюкозы, замещенной на
гидроксильные группы). В большей степени снижают гемостатический потенциал препараты высокомолекулярного ГЭК
с высокой степенью замещения, в частности ГЭК 450/0,7. Наименьшее влияние отмечено для препаратов ГЭК 200/0,5,
при применении которых не выявлено влияния на активность VIII фактора, за исключением обусловленного дилюцией.
Следует отметить, что степень молекулярного замещения оказывает косвенное действие на выраженность
гипокоагуляционного эффекта препарата. Дело в том, что увеличение количества замещенных (гидроксилированных)
глюкозных остатков тормозит элиминацию молекулы ГЭК, и, следовательно продлевает время экспозиции препарата.
Особенно важно это учитывать при многократных инфузиях препарата: растворы ГЭК со степенью замещения более 0,6
обладают способностью к кумуляции и после длительного применения концентрация ГЭК может превысить допустимые
пределы.
Ряд исследований выявил существенную разницу во влиянии препаратов ГЭК различной молекулярной массы на
фибринолиз. Среднемолекулярные препараты на фибринолиз практически не влияют и в этом сходны с 5% раствором
альбумина.
3. Объем инфузии и длительность применения препарата. Относительно этого вопроса данные исследователей
несколько различаются, однако в целом можно выделить три рубежа объемов, одинаковые для всех КПР.
 До 500 мл или 5-7 мл/кг массы тела в сутки действие коллоидов на гемостаз практически не проявляется или не
выходит за рамки гемодилюции;
 До 1000-1500 мл или до 20 мл/кг массы тела в сутки проявляются специфичные для коллоидов эффекты
(взаимодействие с факторами свертывания, форменными элементами крови), однако не отмечается появления
или усиления геморрагического синдрома;
 Опасной с точки зрения геморрагических осложнений считается массивная инфузия всех КПР (свыше 25% ОЦК
или более 1500-2000 мл в сутки).
Существует
статистика
описанных
геморрагических
осложнений
при
использовании
препаратов
высокомолекулярного гидроксиэтилкрахмала. Усиление кровоточивости, увеличение объема интраопрерационной и
послеоперационной кровопотери, желудочно-кишечные кровотечения и т.д. отмечались, как правило, при
одномоментных инфузиях 2000 мл и более или при длительном (5-7 и более дней) относительно небольших (в пределах
1000 мл) доз препарата. Усиление геморрагического синдрома, выражающееся в увеличении объема интраоперационной
кровопотери отмечались при применении 1500-2000 мл желифундола (препарата желатина). Между объемом инфузии
желатина и объемом кровопотери отмечалась линейная зависимость. Серьезные нарушения гемостаза отмечались при
7
инфузии 3000 мл и более раствора желифундола. Отмечалось увеличение частоты послеоперационных кровотечений,
спонтанные внутриполостные кровотечения. Ряд врачей рекомендует более настороженный подход к применению КПР. С
целью профилактики развития нарушений гемостаза при массивной кровопотере инфузия КПР не должна превышать
1000 мл, в т.ч. растворов декстрана не более 400 мл.
4. Состояние гемостаза. Изменения в системе гемостаза при применении КПР более выражены у пациентов с
исходной патологией гемостаза, такой как гемофилия, болезнь Виллебранда, тромбоцитопении различного генеза и т.д..
Например, инфузия 500 мл декстрана пациентам, страдающим болезнью Виллебранда привела к снижению уровня всех
трех компонентов VIII фактора на 60-90%, тогда как у здоровых доноров лишь на 25%. Аналогичный эффект отмечен
после инфузии 1000 мл 6% раствора ГЭК пациенту с этой же патологией. Инфузия среднемолекулярного ГЭК пациентам
с гемофилией А в дозе 10-15 мл/кг массы тела с целью восполнения интраоперационной кровопотери сопровождалась
незначительными изменениями показателей гемостаза, за исключением уровня VIII фактора и агрегации тромбоцитов,
которые снижались до субнормальных цифр. Подобных наблюдений приводится немного, но среди них можно
проследить следующую закономерность: инфузия КПР в пределах 1000 мл у больных с патологией гемостаза приводит к
выраженным (большим, чем у пациентов без таковой) лабораторным изменениям, однако, не сопровождается усилением
геморрагического синдрома.
Таким образом, действие КПР на гемостаз разнообразно и зависит от многих факторов. Несмотря на то, что данная
проблема стоит перед исследователями не одно десятилетие, она далека от полного разрешения. Единого мнения
относительно выраженности и механизмов изменений в системе гемостаза на фоне инфузии КПР среди исследователей
нет. В частности противоречивы публикуемые в литературе данные относительно влияния уровня растворов ГЭК на
активность VIII фактора свертывания и фибринолиз, влияния производных желатина на функцию тромбоцитов. Нет
единого мнения относительно рекомендуемых дозировок препаратов. Максимальная безопасная доза КПР колеблется от
1000 мл/сутки по мнению одних исследователей до 3000 мл/сутки по мнению других. Остается неразработанной проблема
возможности и условий инфузии синтетических КПР у пациентов с исходными нарушениями гемостаза: встречаются
описания единичных случаев применения их у пациентов с гемофилией, болезнью Виллебранда, практически нет данных
об эффектах КПР при тромбоцитопениях.
Приложение 4. Инфузионные растворы
с кислороднотранспортными свойствами.
Данный обзор подготовлен на основе работы [1].
В клинической практике особое место занимает использование кровезамещающих сред с газотранспортными
свойствами. Существуют два основных направления создания искусственных газоносителей-кровезаменителей для
применения в экспериментальной биологии и медицине. Первое - на основе использования природных
кислородопереносящих белков - в основном модифицированного гемоглобина из эритроцитов крови - прошло
длительный путь развития и только к настоящему времени достигло клинических испытаний. В первую очередь такие
препараты должны обеспечивать газотранспорт на уровне свежезаготовленной донорской крови в острый период после
кровопотери на срок не менее 10-20 часов, не оказывать повреждающего действия на организм, обладать достаточно
длительным сроком хранения (2-3 года). К настоящему времени к этим требованиям приближаются следующие
препараты на основе модифицированного гемоблобина: полигемоглобин, разработанный «Нортфилд Лэборэториз»
(США), где уже приступили к созданию крупномасштабного производства; модифицированный гемоглобин,
разработанный "Бэкстэр" (США), и уже разрешенный FDA для клинических испытаний; модифицированный гемоглобин
«Гемоксан», разработанный в НИИ переливания крови ГНЦ РАМН, прошедший фазу экспериментального изучения и
биологических испытаний, а также препарат «Геленпол», разработанный в ИВС РАН совместно с РосНИИГиТ.
Процесс создания препаратов на основе модифицированного гемоглобина основан на выделении гемоглобина из
эритроцитов донорской крови с последующей многостадийной химической модификацией до получения
модифицированного гемоглобина в виде готовой лекарственной формы как в виде растворов, так и в лиофилизированном
состоянии.
Первым этапом получения модифицированного гемоглобина является выделение гемоглобина из донорской крови.
Процесс выделения гемоглобина из эритроцитов должен быть организован таким образом, чтобы он не оказывал влияния
на молекулу гемоглобина, способного привести к конформационным изменениям и, следовательно, к уменьшению его
функциональной полноценности; иначе это приводит к образованию метгемоглобина, и при дальнейшей химической
модификации стабильность молекулы понижается. В результате этого в процессе циркуляции в кровеносном русле
нарастание метформы приводит к существенному снижению газотранспортных характеристик. Вместе с тем, гемоглобин
должен быть очищен от внутриэритроцитарных компонентов, а также стромальных примесей и других компонентов
мембраны эритроцитов, которые являются балластом для дальнейшей модификации и могут вызвать нежелательные
побочные реакции при введении в кровеносное русло. Это достигается путем тщательной отмывки эритроцитарной массы
от белков плазмы и соответствующими условиями гемолиза эритроцитов, приводящими к минимальному разрушению их
мембраны. При этом концентрация гемоглобина в конечном растворе должна быть максимально высокой, в диапазоне 1020 г/л, что диктуется как процессом дальнейшей модификации белка, так и проведением необходимых контрольных
тестов для оценки гемоглобина. Другой путь достижения цели, используемый некоторыми фирмами, состоит в
8
применении модифицированного гемоглобина животных, и также изучается как возможная альтернатива замены крови.
Это привлекательно для исследователей из-за почти нелимитируемой поставки сырья, но потенциальные патогены в
данном случае менее обнаружимы, по сравнению с человеческой кровью. В дополнение к этому необходимо отметить,
что заменитель крови, основанный на крови животных, может формировать и иммунные ответы и иметь ограничения в
методах его очистки.
Первые клинические испытания показали принципиальную возможность использования препаратов на основе
гемоглобина выделенного из человеческой крови. Однако, остаются нерешенными серьёзные проблемы. Это прежде
всего побочные реакции при применении модифицированного гемоглобина. Как считают некоторые специалисты эти
побочные действия связаны как с примесями в препаратах гемоглобина, так и с тем, что гемоглобин является сильным
связывающим веществом эндотоксинов. После того как FDA (Food and Drug Administration - контролирующая
организация за фармпрепаратами в США) составила очень тщательный перечень требований, которые необходимо
соблюсти для получения разрешения на дальнейшие клинические исследования в этой области, количество фирм,
занимающихся продвижением модифицированого гемоглобина резко сократилось. Тем не менее наиболее близки к
решению проблемы создания «искусственной крови» на основе модифицированного гемоглобина следующие фирмы:
«Somаtogen» (США) с препаратом рекомбинантного гемоглобина под названием «Somatogen», закончившая клинические
испытания, и фирма «Baxter», заканчивающая III фазу клинических испытаний с препаратом DCLHb (Diaspirin crosslinked
hemoglodin).
Второе направление, основой которого являются синтетические - перфтор-органические соединения - существенно
отличается от первого, т.к. в данном направлении не требуется забора донорской крови для получения эритроцитов с
последующим выделением гемоглобина. В «искусственной крови», полученной с помощью перфторорганических
эмульсий, нет природных компонентов, а в качестве сырья используются соединения, получаемые химическим путем.
Данное направление, по мнению ряда специалистов, является более перспективным.
Открытие перфторорганических соединений (ПФОС) позволило подойти нетрадиционным способом к созданию
газотранспортных сред, пригодных для медико-биологического применения. Способность растворять большое
количество газов и химическая инертность ПФОС привели впервые Gollan F. и Clark L. в 1966 году к идее использования
перфторорганических соединений в качестве перфузионной среды для снабжения сердца кислородом.
В нашей стране, благодаря усилиям академика И.Л.Кнунянца - основателя отечественной школы фторорганики,
работы в этой области велись с начала 70-х годов в Санкт-Петербургском институте гематологии и переливания крови и в
Центральном НИИ гематологии и переливания крови. Но наиболее интенсивные исследования проводились в Институте
теоретической и экспериментальной биофизики Российской Академии наук под руководством профессора Ф.Ф.
Белоярцева, где был создан первый отечественный препарат - «Перфторан» - на основе эмульсии перфторуглеродов для
клинического применения. Несмотря на то, что прогресс в исследованиях «искусственной крови» идет достаточно быстро
и клинические испытания перфторуглеродных эмульсий расширяются, остаются некоторые нерешенные проблемы.
Несомненно, что название «искусственная кровь» необходимо выделять в кавычках, так как эмульсия на основе
перфторуглеродов, также как и модифицированный гемоглобин, в полной мере не обеспечивают все функции
натуральной крови. Перфторуглеродные эмульсии более правильно рассматривать как плазмозаменители с
газотранспортной функцией в качестве временной замены натуральной крови для частичного поддержания транспорта
газа, объема циркулирующей крови, онкотического и осмотического давления, рН и некоторых других физиологических
параметров при кровопотерях, хирургических вмешательствах и органных перфузиях. В этих случаях нет необходимости
определять групповую совместимость и инфицированность, что способствует применению перфторуглеродных эмульсий
без задержки в любых экстремальных условиях. При этом возможна существенная экономия донорской крови в хирургии,
особенно при операциях с искусственным кровообращением. Создание на основе эмульсий перфторуглеродов
перфузионных сред позволит организовать банк органов, что сейчас лимитируется отсутствием у кристаллоидных
растворов газотранспортной функции.
Перфторуглеродные эмульсии могут применяться при лечении различных форм анемии, анаэробных инфекциях,
таких как столбняк, где необходимо восстановление функции транспорта О2. В случаях частичной окклюзии кровеносных
сосудов или при черепно-мозговой травме с развитием отека мозга, малый размер частиц эмульсии позволит им
проникать в ишемизированные участки ткани и доставлять О2.
Исследования последних лет показывают, что химически инертные перфторсоединения могут оказывать
непосредственное влияние на биологические системы, и это не может быть объяснено лишь способностью
перфторуглеродов транспортировать газы. Известно, что ПФОС обладают сродством к фосфолипидам - важнейшим
компонентам клеточных мембран. Это предполагает возможность гидрофобного взаимодействия ПФОС с мембраной, с
последующими конформационными изменениями в ней. Влияние перфторуглеродов, показанное ранее в экспериментах
на уровне бислойных липидных мембран, изолированных митохондрий, эритроцитов и микросом свидетельствует об
этом.
Эмульсия ПФОС является сложной многопараметровой системой, свойства которой зависят от ее компонентов. Так,
например, стабилизатор перфторуглеродов - проксанол может сам улучшать микроциркуляцию, увеличивать текучесть
крови, а также взаимодействовать с гидрофобными участками мембранных белков. Кроме этого, исследования,
выполненные на фрагментах миокарда, выявили способность проксанола обратимо угнетать кальциевый ток. Кальциевые
каналы миокардиоцитов, как известно, играют ключевую роль в работе миокарда. Необратимое нарушение кальциевого
9
гомеостаза рассматривается как центральное патогенетическое звено в ишемических и реперфузионных повреждениях
сердца.
Способность в 20% перфторуглеродной эмульсией растворять О2, по сравнению с натуральной кровью,
недостаточно велика. Так, 2 г гемоглобина может присоединить максимум 1,38 мл О2, 1 г железа присоединяет 300 мл
О2, если образуется закисное железо. Главная химическая особенность гемоглобина состоит в способности присоединять
и отщеплять О2 в очень узком диапазоне перепадов давлений этого газа в среде (порядка от 0 до 100 мм рт.ст.). При
кислородной емкости крови равной 18 об.% один литр крови содержит кислорода столько же, сколько содержит его один
литр воздуха. Таким образом, благодаря гемоглобину, воздушная среда как бы "переносится" внутрь тканей организма.
Однако, скорость реакции растворения и выделения О2 в перфторуглеродах в несколько раз выше. чем у гемоглобина:
этот процесс в ПФОС завершается за 14-26 мсек, а у гемоглобина при рН=6,8, температуре 25оС в течение 200-250 мсек.
Время растворения и выделения СО2 в перфторуглеродах также небольшое по сравнению с гемоглобином и составляет
8,5 мсек. Крайне высокие скорости растворения и выделения газов являются основным условием использования
перфторуглеродов в качестве "искусственной крови". Так, перфторуглеродные эмульсии с концентрацией ПФОС - 10
об.% (или 20%) имеют кислородную емкость (при рО2 - 760 мм рт.ст.) всего 7 об.%, что почти в 2,5 раза меньше, чем
емкость по О2 в крови. Но, тем не менее, вклад эмульсии ПФОС при наличии субмикронных перфторуглеродных частиц
в кровотоке сказывается на состоянии газового баланса кровь-ткани, увеличивая общий поток массы кислорода
поступающего из крови в ткани и углекислого газа в противоположном направлении. Это обусловлено тем, что скорость
отдачи и присоединения О2 и СО2 частицами ПФОС не являются факторами, лимитирующими транспорт газов. Малые
объемы инфузируемой эмульсии и небольшая емкость по О2 не могут обеспечить реальное увеличение кислородной
емкости крови. Более полное извлечение О2 из эритроцитного гемоглобина в присутствии частиц ПФОС при одинаковой
потребности и условиях доставки могло быть обеспечено, по-видимому, за счет его ускоренной диффузии в ткани. О
правильности данного предположения говорит увеличение относительной доли потребляемого О2.
Роль перфторуглеродных эмульсий в доставке кислорода незначительна по сравнению с эритроцитами. Однако, во
время ишемии часть капилляров становится труднопроходимыми для эритроцитов (спазм, отек). Поэтому в условиях
значительного снижения количества эритроцитов (при больших кровопотерях) роль эмульсии ПФОС в транспорте
физически растворенного кислорода возрастает. В присутствии частиц эмульсии перфторуглеродов происходит усиление
экстракции кислорода из крови.
Изучение безопасности эмульсии типа "Перфторан" выявило, что средняя смертельная доза ЛД-50 составляет 130
мл/кг или 35,3 г/кг. Для сравнения, средне смертельная доза широко применяемого в клинике препарата реополиглюкина составляет 15,3 г/кг.
Патологоанатомические исследования органов и тканей после введения эмульсии ПФД/ПФМЦП с
гистологоанатомическим, цитохимическим и гистоэнзиматическим анализом не выявили признаков некротических
изменений, явлений пролифераций и опухолевого роста. По данным морфологических исследований, через 8 мес. не
выявляются признаки содержания перфторуглеродов в печени, костном мозге, селезенке и других органах. Результаты
исследований по возможному канцерогенному действию однозначно подтвердили отсутствие канцерогенности у
эмульсии ПФД/ПФМЦП («Перфторан»).
На основании доклинических и клинических исследований в настоящее время в России разрешено широкое
клиническое применение препарата «Перфторан» в качестве плазмозаменителя с газотранспортной функцией, как
противошоковое и противоишемическое средство.
Двадцатилетний период изучения перфторуглеродных эмульсий в Институте теоретической и экспериментальной
биофизики РАН показал, что создание высоко концентрированных эмульсий, приближающихся по растворению
кислорода к крови, достаточно прямолинейный подход, не имеющий дальнейшей перспективы. Низко
концентрированные эмульсии с невысокой кислородной емкостью, но с высокими газотранспортными свойствами (за
счет огромной площади газообмена) - наиболее перспективная модель дальнейшего развития проблемы «искусственной
крови» на основе перфторуглеродных эмульсий.
Необходимо еще раз подчеркнуть, что препараты, созданные как на основе перфторуглеродных эмульсий, так и
модифицированного гемоглобина, представляют собой всего лишь «неполный кровезаменитель» с некоторыми
газотранспортными свойствами, так как выполняют частично одну из многих функций крови - газотранспортную, что
составляет только часть многочисленных и сложных механизмов транспорта, регуляции, свертывания и защиты, которые
осуществляются натуральной кровью.
Из «Инструкции по применению перфторана» [2].
Фармакологические свойства: Перфторан - плазмозамещающее средство с газотранспортной функцией, применяется
в качестве противошокового и противоишемического средства. Препарат обладает реологическими, гемодинамическими,
диуретическими, мембраностабилизирующими, кардиопротекторными и сорбционными свойствами.
Показания к применению. Перфторан применяется в качестве плазмозамещающего средства с газотранспортной
функцией при шоковых состояниях, больших кровопотерях, множественных травмах, ожогах больших поверхностей тела,
состояниях клинической смерти, а также в трансплантологии при пересадке органов.
Противопоказания. Применение перфторана противопоказано при гемофилии; во время беременности можно
применять только по жизненным показаниям. Нельзя применять препарат вместе (в одном шприце, системе, АИК) с
декстранами, полиглюкином или реополиглюкином и оксиэтилкрахмалом. Указанные растворы при необходимости
следует вводить в другую вену или в ту же после окончания инъекции перфторана.
10
Побочные действия. При применении перфторана возможны аллергические реакции (крапивница, кожный зуд,
покраснение кожных покровов), учащение пульса, снижение артериального давления, повышение температуры, головная
боль, боли за грудиной и в поясничной области, затруднение дыхания, анафилактоидные реакции. В случае
возникновения этих реакций или осложнений следует немедленно прекратить инфузию и, не вынимая иглы из вены,
ввести десенсибилизирующие, кардиотонические, глюкокортикоидные, вазопрессорные и другие лекарственные средства,
применяемые в терапии анафилактического шока.
В работе [3] приводятся данные о применении перфторана и делается вывод, что при использовании перфторана
адекватность кровообращения и газообмена у больных наступает при меньшем в 1,2-1,5 раза количестве расходуемой
донорской крови и инфузионных растворов. Также отмечалось, что эмульсию перфторан применяли для гемодилюции во
время искусственного кровообращения при операциях на сердце, при этом значительно снижалось или полностью
исключалось использование донорской крови. Перфузия с перфтораном при искусственном кровообращении приводит к
повышению резистентности эритроцитов и снижению вязкости крови, к практически полному отсутствию гемолиза,
стабилизации метаболизма в организме. Как основной вывод работы формулируется, что эмульсия перфторан:
 увеличивает объем циркулирующей крови;
 восстанавливает центральную гемодинамику и улучшает периферическую циркуляцию;
 улучшает газообмен и метаболизм на уровне тканей;
 повышает кислородную емкость крови;
 позволяет ускорить оказание хирургической помощи пострадавшим и больным;
 снижает примерно в 2 раза количество расходуемой донорской крови.
Выделяются следующие преимущества перфторана как трансфузионной среды:
 отсутствует необходимость определения групповой совместимости и резус-фактора;
 отсутствуют иммунологические реакции;
 исключается возможность инфекционных и вирусных заболеваний;
 возможно длительное хранение препарата с сохранением газотранспортных свойств.
Перфторан имеет следующие преимущества перед традиционными кровезаменителями (полиглюкином и
реополиглюкином):
 большая кислородная емкость;
 степень увеличения кислородной емкости крови;
 прирост напряжения кислорода в тканях;
 не вызывает коагулопатии; д) существенно снижает расход донорской крови при возмещении массивных
кровопотерь.
В работе [4] отмечается, что применение перфторана в ранние сроки у раненых с травматическим шоком создает
резерв времени для подбора одногруппной крови или плазмы, а также для эвакуации раненых. Опыт клинического
использования перфторана при массивной кровопотере на модели желудочно-кишечных кровотечений свидетельствует,
что инфузии перфторана больным с гастродуоденальными кровотечениями тяжелой и крайне тяжелой степени оказывают
быстрый положительный эффект на центральную и периферическую гемодинамику, в значительной степени улучшают
газотранспортную функцию крови и нормализуют ее кислотно-основное состояние. Применение перфторана дает
возможность в два раза сократить расход донорской крови. Складывается впечатление, что предварительные инфузии
перфторана увеличивают клинический эффект последующих инфузии крови.
1. С.И.Воробьёв. Инфузионные растворы с кислороднотранспортными свойствами. Российский журнал анестезиологии и
интенсивной терапии, 1999, N 2, с. 18-24 http://www.ivan.ru/jurnal/num2/2'99.htm
2. Инструкция по применению Перфторана (Perftoranum) Регистрационный номер 96/50/10. Министерство здравоохранения и
медицинской промышленности. Утверждено Фармакологическим государственным комитетом 24 июня 1999 г.
3. В.В.Мороз, Н.Л.Крылов, Г.Р.Иваницкий, А.Н.Кайдаш, Н.А.Онищенко, В.А.Симанов, С.И.Воробьев Применение Перфторана в
клинической медицине. Электоронная публикация http://www.perftoran.ru/win/klinic/moroz1-r.htm
4. Г.А.Софронов, М.Д.Ханевич. Т.П.Васильева, Т.Г.Крылова. Применение Перфторана в военной медицине Электронная публикация
http://www.perftoran.ru/win/klinic/akadem-r.htm
Приложение 5. Эритропоэтин
Данный обзор есть краткое изложение работы Е.Б.Жибурт, Н.Б.Серебрянной «Эритропоэтин в клинической
медицине» (Журнал TERRA MEDICA, 1997. N 3, с. 9).
Эритропоэтин (ЭП), внедренный в клиническую практику в 1987г. В 1995г. разрешен к медицинскому применению
рекомбинантный человеческий ЭП отечественного производства (приказ МЗМП РФ N 212 от 20 июля 1995г.).
Эритропоэтин - почечный гормон гликопротеиновой природы, контролирующий и регулирующий эритроидную
дифференциацию и потому занимающий центральное место в регуляции эритропоэза. Конечный эффект действия ЭП
состоит в повышении образования клеток эритрона. Основное (90%) место продукции ЭП - клетки капилляров клубочка.
До 10% ЭП у взрослого человека продуцируется клетками печени, что имеет важное значение при почечной патологии.
11
Нормальное содержание ЭП в крови у мужчин составляет 5,6-28,9 ЕД/л, у женщин - 8,0-30,0 ЕД/л. Регуляция
кроветворения осуществляется по принципу обратной связи, при этом показателем работы системы крови является
кинетика процессов гемопоэза и разрушения клеток крови. Созревающие в течение 12 суток клетки эритрона у здорового
человека проделывают 11-12 делений. Срок жизни циркулирующих эритроцитов - 120 сут; ежесуточно в организме
взрослого человека нарабатывается и разрушается 2*1011 эритроцитов. В процессе старения изменение свойств мембраны
эритроцита (снижение деформируемости, трансформация дискоцита в эхиноцит) сопровождается внутриклеточными
изменениями (снижение активности ферментов, нарушение гликолиза, уменьшение энергетического потенциала,
повышение сродства гемоглобина к кислороду), что в конечном итоге приводит к гибели клетки.
Теоретически при миелодепрессии для заместительной терапии и поддержания адекватного уровня гемоглобина
достаточно переливать 1 дозу эритроцитов, содержащуюся в единице (400-450 мл) донорской крови. Однако следует
иметь в виду, что в крови пациентов с трансфузионнозависимыми состояниями создаются условия, способствующие
усиленному разрушению донорских эритроцитов (эритродиерез). К факторам, увеличивающим эритродиеретическую
активность сыворотки крови, относят продукты перекисного окисления липидов, острофазовые белки, лизосомальные
ферменты, полиамины, азотемические продукты и олигопептиды средней массы. Неблагоприятный эффект
множественных трансфузий усугубляется аллосенсибилизацией и возрастанием риска гемолитических реакций.
Самостоятельное значение имеют такие неблагоприятные эффекты гемотрансфузий, как посттрансфузионная
иммуносупрессия, болезнь «трансплантат против хозяина», гемотрансмиссивные инфекции и нарушения обмена.
В клинической практике ЭП нашел широкое применение при заболеваниях или лечебных мероприятиях,
сопровождающихся анемией. Патологические состояния (лечебные мероприятия), при которых применяется
эритропоэтин:
 Хроническая почечная недостаточность (диализные и предиализные пациенты),
 Онкологические заболевания (цитостатическая терапия),
 Трансплантация органов и тканей,
 СПИД (терапия ВИЧ-инфекции зидовудином),
 Аутодонорство,
 Пред- и послеоперационный период без аутодонорства,
 Анемия при хронических воспалительных заболеваниях,
 Анемия у ослабленных пациентов (пожилые люди, недоношенные дети, обожженные и т.д.),
 Отказ от трансфузий аллогеннык гемокомпонентов
Эритропоэтин признан неотъемлемой составляющей длительной заместительной терапии больных с хронической
почечной недостаточностью (ХПН), находящихся на программном гемодиализе. Число таких пациентов во многих
странах мира превышает 200 на один миллион населения (в Японии - 710) и ежегодно увеличивается (в США - на 11,2 %).
На Северо-Западе России в 1994 г. количество больных, находящихся на лечении гемодиализом, - 47,7 на один миллион
населения, при этом отмечается рост числа центров гемодиализа и трансплантации почек и прогнозируется существенное
расширение контингента пациентов.
У 95-98 % пациентов, находящихся на гемодиализе, имеются показания для назначения препаратов ЭП (содержание
гемоглобина около 80 г/л). Схемы назначения ЭП отработаны и совершенствуются. Выявлена эффективность комбинации
ЭП с препаратами железа, витаминами, кальцитриолом. Через неделю после начала терапии количество ретикулоцитов в
крови возрастает в 2-3 раза, а через 2-3 недели увеличивается содержание гемоглобина. После отмены ЭП у пациентов на
гемодиализе содержание гемоглобина снижается со скоростью 1,4-6,9 г/л в неделю.
Хирургические болезни часто сопровождаются анемией вследствие нарушенной продукции ЭП. Массивная
хирургическая травма может еще более угнетать продукцию ЭП, особенно у женщин. В плановой хирургии ЭП широко
используется при заготовке аутологичных гемокомпонентов [На этом стороне применения ЭП останавливаться не будем,
т.к. учением Свидетелей Иеговы запрещается сбор и хранение своей крови для дальнейшей ее использования при
операции - мой комментарий, А.Л.Карчевский].
Введение ЭП (300 ЕД/кг) в течение 14 дней периоперационного периода существенно снижает необходимость в
гемотрансфузиях при протезировании тазобедренного сустава.
В клинике термических поражений пересматриваются показания к гемотрансфузиям: критическое значение
гематокритного числа для переливания эритроцитов снижается с 30 до 20 %. При этом использование ЭП позволяет
существенно уменьшить или вообще исключить переливание крови.
Реализация программы трансплантации печени с отказом от использования аллогенной крови за счет включения в
терапевтический комплекс ЭП не только повышает выживаемость пациентов, но и позволяет снизить расходы на лечение
с 327000 долларов (3,8 % из которых идет на гемотрансфузионные средства) до 170 000 долларов.
Использование ЭП позволяет усовершенствовать режимы заготовки аутокрови в клинике торакальной хирургии. При
незлокачественных заболеваниях перед пневмонэктомиями, лобэктомиями и сегментэктомиями однократно забирают
1200-1600 мл крови с последующим введением 3000 ЕД ЭП внутривенно. При этом трансфузии аллогенной крови
исключаются у 85% пациентов.
После аллогенной трансплантации костного мозга рекомендуется ежедневное внутривенное введение
рекомбинантного человеческого ЭП в дозе 150 ЕД/кг до достижения значения гематокритного числа свыше 35%. При
этом происходит более быстрое восстановление эритропоэза и необходимость трансфузий эритроцитов снимается в
12
среднем на 17-й день (на 7 дней раньше, чем без применения ЭП). Использование ЭП позволяет избежать
посттрансфузионной иммуносупрессии при отсроченном иммунном гемолизе у реципиентов аллогенного костного мозга
от АВО-несовместимых доноров.
При анемии, развившейся у онкологических и гематологических пациентов, получающих массивную
цитостатическую терапию, ЭП снижает потребность в трансфузиях эритроцитов в 3-6 раз. Благодаря использованию ЭП
этот вид лечения стал возможен у пациентов, отказывающихся от переливания крови по религиозным соображениям
(свидетели Иеговы). [Непонятно почему авторы данного обзора написали данную фразу, поскольку снижение
потребности трансфузий эритроцитов в 3-6 раз не означает вообще отсутствие трансфузий. Свидетели Иеговы
отказываются не только от трансфузии крови, но и от трансфузий эритроцитов - мой комментарий, А.Л.Карчевский]
Причины резистентности к ЭП:
 другие причины нарушения эритропоэза (дефицит железа, витамина Big, фолиевой кислоты,
гиперпаратиреоидизм, инфекции, опухоли и т.д.);
 продолжающееся кровотечение;
 гемолиз;
 образование антител к рекомбинантному ЭП.
Побочное действие ЭП представляет собой ответ функциональных систем организма, адаптированных к условиям
анемии, на существенное и достаточно быстрое увеличение уровня гемоглобина. Так, гипертензия является вторичным
следствием повышения гематокритного числа при увеличенном сердечном выбросе и повышенной резистентности
сосудов. Отмечающуюся в некоторых случаях тенденцию к микротромбозу связывают с увеличением гематокритного
числа, повышением вязкости крови, агрегации и адгезии тромбоцитов, тромбоцитозом (редко), снижением содержания
протеинов С и S. Выявлена профилактическая эффективность при гипертензии нестероидных противовоспалительных
препаратов, назначающихся совместно с ЭП и блокирующих накопление кальция в тромбоцитах и их агрегацию.
Повышение содержания натрия, фосфатов и креатинина в крови пациентов на хроническом гемодиализе, получающих
ЭП, может быть обусловлено нарушением диеты или снижением клиренса на гемодиализе вследствие повышения
гематокритного числа.
Внедрение препаратов ЭП повышает эффективность лечебных мероприятий по коррекции и профилактике анемий,
сокращает гемотрансфузионную нагрузку и улучшает качество жизни потенциальных реципиентов аллогенных
эритроцитов.
Приложение 6. Интерлейкины, ГМ-КСФ, Г-КСФ и прочее ...
Данные вещества применяются в иммунокорригирующей терапии (ИКТ) [1], которая включает в себя:
1) иммуносупрессию - специальное подавление иммунного ответа;
2) иммуностимуляцию - специальная активация иммунного ответа;
3) иммуномодуляцию - одновременная стимуляция звеньев иммунитета с пониженной функцией и супрессия
таковых с повышенной.
Для проведения ИКТ необходимо ориентироваться на глубину и спектр повреждения иммунной системы и
контролировать иммунный статус в процессе лечения. Способы коррекции:
1) заместительная
 пересадка красного костного мозга, тимуса и грудины;
 стимуляция иммунокомпетентных клеток интерлейкинами;
2) с помощью препаратов
 В-активин (миелопептиды красного костного мозга);
 Т-активин, тималин, тимозин, тимостимулин (препараты тимуса);
 интерлейкины и g - интерферон, лизоцим (аэрозольно);
 введение полисахаридов микробного происхождения;
 гормоны;
 витамины и микроэлементы.
При аутоиммунных заболеваниях, аллергии, предстоящей пересадке органа нужна иммуносупрессия. Вводят
препараты, снижающие скорость деления иммунокомпетентных клеток или вызывающие их гибель. Это такие, как
антилимфоцитарная сыворотка, кортикостероиды, циклоспорин А (избирательно подавляет функции Т-хелперов,
снижается выработка интерлейкинов 2, 4, 5).
Из обзора [2] мы можем получить представление о цитокинах. Цитокины (ЦТ) - низкомолекулярные белковые
регуляторные вещества, продуцируемые клетками и способные модулировать их функциональную активность. В ходе
иммунной реакции цитокины регулируют все звенья иммунной системы, сопровождающих иммунный ответ:
размножение и дифференцировку предшественников и самих иммунокомпетентных клеток, представление антигена (АГ),
пролиферацию
антигенсенсибилизировнных
лимфоцитов,
дифференцировку
В-лимфоцитов
(В-ЛФ)
в
13
антителопродуцирующие клетки, Т-лимфоцитов (Т-ЛФ) в функционально различные Т-ЛФ; регулируют функции:
макрофагов (МФ), нейтрофилов (НФ), эозинофилов, тучных клеток и базофилов.
Наряду с внутрисистемной регуляцией иммунных процессов, цитокины контролируют рост, дифференцировку и
функциональную активность клеток различной тканевой принадлежности, включая фибробласты, остеокласты,
хондроциты, кератиноциты, клетки эндотелия, нервной ткани. После связывания цитокинов (ЦТ) со специфическим
клеточным мембранным рецептором происходит передача сигнала с поверхности клетки через цитоплазматические
структуры к ядру и модуляция экспрессии соответствующих генов, что приводит к продукции клеткой новых белков продуктов активированных генов.
В настоящее время описано более пятнадцати интерлейкинов (ИЛ), фактор некроза опухоли (ФНО), лейкоз
ингибирующий фактор (ЛИФ), интерфероны (ИНФ), гемопоэтические ростовые факторы (КСФ) и ряд других, которые
относятся к цитокинам.
Цитокины играют исключительно важную роль в регуляции иммуноцитов. Показано, что если Т-клетки при
антигенном раздражении не получают необходимой костимуляции ЦТ, в частности ИЛ-2, то эти Т-клетки входят в
состояние анергии- (антиген-специфической неотвечаемости). Регуляция пролиферации и дифференцировки в
специфические эффекторы иммунокомпетентных клеток осуществляются с помощью ЦТ, секреция которых
индуцируется при АГ стимуляции. С помощью цитокинов осуществляются иммунные механизмы, направленные на
элиминацию инфекционного агента,поврежденных структур и восстановление постоянства внутренней среды.
Цитокиновая система регуляции иммунного ответа играет роль в ходе нормального функционирования иммунной
системы, когда клетки не выходят из под контроля сигнальных факторов, обеспечивающих равновесие между
пролиферирующими и дифференцирующимися клетками. Кроме физиологических процессов, цитокины включены в
осуществление иммунных реакций на все виды генетических инвазий, а также включены в развитие патологических
процессов, когда происходит нарушение равновесия между стимулирующими и ингибирующими влияниями ЦТ и их
ингибиторов на функции, пролиферацию и дифференцировку иммуноцитов.
Цитокины не только влияют на клетки иммунной и других систем, но и опосредуют взаимодействие
иммунокомпетентных клеток с клетками злокачественных опухолей. Ауто- и паракринно действующие цитокины
поддерживают рост ряда лимфоидных и миелоидных лейкозов. Особенно важное значение имеют ЦТ в патогенезе
онкологических гематологических заболеваний и злокачественных заболеваний лимфоидных тканей, так как клеткипродуценты или клетки-мишени для ЦТ, поражены опухолевым процессом. Активация онкогенов в клетках сопряжена с
активацией генов цитокинов, что приводит к патологической выработке ЦТ и к ненормальному ответу на них
неотрансформированных клеток. При опухолевом процессе злокачественные клетки конститутивно производят ЦТ и их
рецепторы и пролиферируют в ответ на ЦТ.
Установление природы, структуры и механизмов действия ЦТ открыло возможности их применения в практической
медицине для лечения заболеваний. Высокий терапевтический потенциал цитокинов обусловлен:
 способностью цитокинов влиять на внутриклеточный метаболизм и геном клеток;
 способностью препаратов на основе цитокинов корригировать патогенетические звенья заболеваний, в том числе
онкогематологических;
 способностью цитокинов нормализовать нарушения функций иммунной системы, активировать
противоопухолевый иммунитет.
Проводились исследования экспериментального обоснования применения ЦТ с лечебной целью. Было проведено
изучение действия ИЛ-2 на пролиферативную активность лимфоцитов, а также ИЛ-2 и ИФН-a на естественную
цитотоксичность лимфоцитов больных и здоровых лиц в сравнительном аспекте. Было показано in vitro, что ИЛ-2
усиливает пролиферацию ЛФ периферической крови на митогены у здоровых доноров и восстанавливает сниженную
пролиферацию ЛФ у больных. ИЛ-2 усиливает цитотоксическую активность естественных киллерных клеток у здоровых
доноров и восстанавливает пониженную функциональную активность естественных киллерных клеток у больных.
Лекарственные препараты на основе ЦТ нашли применение в лечении больных тяжелыми инфекциями,
злокачественными новообразованиями, аплазией кроветворения, различными видами иммунопатологии, в
онкогематологической практике. Успешное лечение ряда заболеваний воспалительной или другой природы происходит
при коррекции уровня цитокинов. Рекомбинантные ЦТ применяются в качестве адъювантов вакцин. Как вещества
короткодистантного действия, ЦТ находят применение в виде апликаций на раневую поверхность.
При разработке поисков новых путей лечения онкозаболеваний, особенно онкогематологических или
онкозаболеваний лимфоидных тканей, необходимо учитывать ЦТ, как препараты, избирательно направленные на
коррекцию внутриклеточных процессов в неотрансформированных иммунокомпетентных клетках или их
предшественниках.
Большое участие в защите организма от злокачественных опухолей принимает иммунная система, активность клеток
которой при неотрансформации подавлена продуктами опухолевых клеток и другими ингибиторами функций
иммуноцитов, синтезирующихся в организме при канцерогенезе. ЦТ активируют функции иммунокомпетентных клеток и
усиливают резистентность организма к опухоли. Положительное влияние цитокинов при коррекции иммунной системы
состоит в активации: антигеноспецифических Т-ЛФ, цитотоксичности моноцитов/макрофагов, цитотоксичности
киллерных клеток, а также в усилении экспрессии антигенов гистосовместимости на опухолевых клетках (что
способствует распознованию опухолевых клеток клетками иммунной системы, активность которых ограничена рамками
генов гистосовместимости); и снижении экспрессии молекул адгезии на опухолевых клетках. Ряд ЦТ являются
14
непосредственными медиаторами цитотоксичности клеток. ИФН обладает способностью ингибировать репликацию
вирусов и способностью влиять на внутриклеточный метаболизм опухолевых клеток, что обуславливает его
противоопухолевую активность, поэтому ИФН обладает большим терапевтическим потенциалом в отношении лечения
онкогематологических и других заболеваний. Особенно выраженный положительный лечебный эффект ИФН имеет при
волосатоклеточном лейкозе. В последние годы ряд исследований посвящен поиску факторов, повышающих степень
дифференцировки опухолевых клеток, способствующих их созреванию. С этим направлением связывают надежды на
развитие еще одного подхода к лечению опухолей. ЦТ, как вещества, прямо оказывающие влияние на дифференцировку
клеток, представляют удобный рычаг терапевтического воздействия на малигнизированные клетки.
Как факторы, усиливающие пролиферацию предшественников и самих иммунокомпетентных клеток, ЦТ
используется для устранения иммунодефицита после применения химиотерапии и при других иммуносупрессорных
состояниях. Токсичность и другие осложнения лечебных препаратов цитокинов отсутствуют у их индукторов.
Комплексная программа лечения онкогематологических заболеваний с включением ЦТ позволяет достигнуть ускорения и
удлинения клиникогематологической ремиссии, нормализации цитогенетического и иммунного статуса, уменьшение
числа оппортунистических инфекций, купирования аплазии кроветворения и иммуносупрессии.
Новым направлением в лечении рака является генная терапия с использованием переноса генов ЦТ (ФНО, ИЛ-2) в
геном ЛФ или геном опухолевых клеток.
В сообщении [3] сообщается об интерлейкине-11, полученного с помощью методов биоинженерии, который получил
одобрение FDA. Данный продукт создан для снижения потребности в частых трансфузиях тромбоцитов после
химиотерапевтического лечения высокими дозами препаратов. Интерлейкин-11 принадлежит к семейству факторов роста,
которые стимулируют рост клеток. После завершения курса химиотерапии препарат вводят один раз в день подкожно.
Генно-инженерная форма интерлейкина 11 будет продаваться под торговым названием Neumega (производитель «Genetics
Institute, Inc.», Cambridge, Mass). Клинические испытания нового препарата показали, что 28% больных, принимающих
интерлейкин-11 перед очередными курсами химиотерапии, не нуждаются в трансфузиях тромбоцитов.
1. Лекции по иммунологии. Электронный вариант http://vs.sno.msmi.minsk.by/referat/ALL/IMM/M.html
2. Л.А.Грачева. Справочник «Цитокины в онкогематологии» Published by Medical Information Group, Russia,1999.
3. Новости FDA http://provisor.kharkov.ua/archive/N15/fda.htm
Приложение 7. Апротинин
Выпускается под маркой Контрикал [1]. Антифибринолитическое действие Апротинина заключается в прямом
подавлении плазмина, а также влиянии на активирование плазминогена. Таким образом можно улучшить нарушенный
гемостаз. В особенности при угрожающих или острых гиперфибринолитических кровотечениях можно таким образом
нормализовать повышенный уровень в плазме крови.
Апротинин подавляет системы образования калликреинов и кининов. Кинины высвобождаются в больших
количествах в качестве медиаторов при всех воспалительных процессах и при опасности шока. Они вызывают также боль,
расширение сосудов, нарушенную проницаемость мембраны и падение давления крови. Апротинин может при
заболеваниях с такими симптомами прервать каскад образования кининов путем торможения калликреина.
Апротинин способствует подавлению системы свертывания крови. После начальной активации эндогенного
процесса свертывания крови, например, с помощью эффектов эндотелия при участии калликреина плазмы происходит
усиление процесса свертывания крови. Этот процесс свертывания крови можно блокировать Апротинином таким
образом, что будут тормозиться также другие этапы свертывания крови. Апротенин может, например, при угрожающей
или существующей коагулопатии потребления снова восстановить равновесие между лизисом и свертыванием крови.
В работе [2] о применении Апротинина в высокой дозе при операциях на сердце в педиатрии. Основной вывод
работы: предоперационноe или интраоперационное введение Апротинина предотвращает у взрослых пациентов
постоперативные кровотечения после операций на сердце. Его роль у детей менее ясна. С этой целью проведен ряд
исследований и сделан вывод: Апротинин, вероятно, не приносит клинической пользы при обычныx операциях на сердце
у детей. В группе пациентов, получавших Апротинин, снижение фибринолиза, вероятно, связанное с поддреживающим
действием на структуру тромбоцитов, наблюдается в более ранний момент времени.
В работе [3] исследовалось влияние однократной дозы Апротинина в 2 млн. ЕИК на потерю крови и признаки
глубокого тромбоза вены у пациентов после полного протезирования тазобедренного сустава. Основной вывод работы:
Однократная доза 2 млн. ЕИК Апротенина при приеме внутривенно струйно не приводит к снижению периоперационной
потери крови или потребности в переливании крови. Число случаев новых заболеваний глубоким тромбозом вены после
крупных ортопедических операций путем назначения Апротинина дополнительно к другим средствам профилактики
тромбоза не повышается.
В работе [4] представлены результаты экспериментальных и клинических исследований по действию Контрикала и
аминокапроновой кислоты на регенерацию тканей глубоких ожоговых ран. В эксперименте на основании
планиметрических, гистологических и биохимических методов исследования было подтверждено положительное влияние
15
ингибиторов протеиназ на процесс заживления ожоговых ран. Результаты лечения 272 пациентов с глубокими ожеговыми
ранами однозначно показали, что применение ингибиторов протеиназ в фазе регенерации приводит к удваиванию
скорости восстановления эпителия по краям раны, к ускорению подготовки раны к пересадке собственной кожи на тричетыре дня и к значительному выживанию кожных лоскутов. Была показана возможность широкого клинического
использования ингибиторов протеиназ, преимущественно в сочетании с антибиотиками.
1. Аста Медика, сообщение http://www.astamedica.ru/02371.htm
2. M.J.Davies, A.Alien, H.Kort, N.A.Weerasena, D.Rocco, C.L.Paul, В.J.Hunt, M.J.Elliot. Zeitschrift: Ann Thorac Surg. Februar 1997; v. 63,
N 2, p. 497-503
3. A.Hayes, D.Â.Murphy, M.McCarroll. J.Clin. Anesth., August 1996; v. 8, N 5, p. 357-360.
4. Ю.Г. Кадышев, А.П. Левицкий, П.Г. Литвинов, Е.В. Мальцев, Ю.М. Вдовин. Применение ингибиторов протеиназ для
лечения ожоговых ран. Клиническая хирургия 1992, N 3, с.42-44
Приложение 8. Десмопрессин
Данный препарат приводится в журнале «Бескровная хирургия завоевывает популярность» как препарат
помогающий справится с сильными кровотечениями, не делается никаких разъяснений о каких кровотечениях идет речь.
Показания к применению Десмопрессина: Центральный несахарный диабет, ночное недержание мочи, гемофилия A,
болезнь фон Виллебранда. Торговая марка Адиуретин-СД. Из инструкции по применению [1]:
Характеристика: Десмопрессин представляет собой синтетический аналог натурального гормона нейрогипофиза вазопрессина. Его антидиуретическое действие усилено, а прочие фармакологические свойства (особенно действие на
сосуды и гладкую мускулатуру внутренних органов) подавлены. Он оказывает воздействие также и на гемокоагуляцию:
ведет к повышению активности фактора VIII и способствует повышению уровня плазматического плазминового
активатора, но фибринолитическое действие клинически существенно не проявляется. Десмопрессин, являясь
полипептидом, разлагается ферментами пищеварительной системы, и поэтому его необходимо применять интраназально.
В случае серьезного повреждения или изменения слизистой носовой полости, тампонады носа и т. под. препарат можно
применять сублингвально. Препарат отлично переносится.
Показания: Адиуретин-СД предназначен для лечения центрального несахарного диабета у взрослых и детей, его
также можно применять для диагностики этого заболевания. Лечение Адиуретином-СД у больных с установленным
центральным диабетом ведет к реабсорбции воды из дистального отдела извитых канальцев почек с одновременным
повышением относительной осмотической плотности мочи (osmolality), в то время как относительная осмотическая
плотность сыворотки понижается. Понижение частоты диуреза, в том числе нормализация никтурии, и устранение
повышенной потребности в приеме жидкости позволяют больным вернуться к нормальному образу жизни. Острая
полиурия гипоосмолярной мочи центрального характера возникает также при поражении гипоталамо-гипофизарной
области вследствие ишемизации при черепно-мозговых травмах, вследствие токсических и комбинированных
воздействий при субарахноидальном кровотечении и после гипоксическо-асфиктических поражений головного мозга.
Внезапное выделение мочи, почти не содержащей растворимых веществ, достигает даже 1000 мл часового диуреза.
Расстройство внутренней среды, сопровождаемое повышением относительной осмотической плотности и
гипернатриемией, можно предотвратить путем комбинации целевой инфузионной субституции одновременно с введением
десмопрессина. Баланс жидкостей и ионов до стабилизации состояния проводится через каждые 1-3 часа. Если в течение
1 часа после интраназального применения на диурез не оказывается влияния, то показан переход к инъекционному
введению. Адиуретин-СД можно также применять взрослым и детям для опредения концентрационной способности
почек. Этот метод особенно пригоден для выявления функционального поражения почек при тубуло-интерстициальном
нефрите, что может помочь и при его дифференциальной диагностике. Применение Адиуретина-СД показано также при
лечении первичного ночного энуреза у больных старше 3-4 лет с нормальной концентрационной способностью почек.
Противопоказания: Все состояния, сопровождаемые пониженной относительной осмотической плотностью плазмы
крови, включая психогенную или габитуальную полидипсию. Декомпресированная сердечная недостаточность и задержка
жидкости другой этиологии. Анурия. Повышенная чувствительность к отдельным компонентам лекарственного
препарата.
Побочные действия: Нежелательные действия отмечаются редко, они безвредны и быстро ислезают после снижения
дозы препарата. К нежелательным действиям относятся головная боль, абдоминальные спазмы, диспептические
симптомы, затруднения при мочеиспускании и повышенная потливость. Единственным серьезным нежелательным
действием при лечении может быть задержка воды с последующей пониженной относительной осмотической
плотностью, которая может привести даже к отравлению водой с психическими и неврологическими симптомами. Оно
проявляется или вследствие передозировки лекарственного препарата (напр., у мнительных пациентов, которые
стесняются окружающих из-за более частого мочеиспускания), или вследствие его неправильного назначения (в первую
очередь, у больных с первичной полидипсией, у которых, в отличие от больных с несахарным диабетом, отмечается
16
пониженная относительная осмотическая плотность плазмы крови). В редких случаях отмечается раздражение слизистой
носовой полости.
Предупреждение: В течение лечения Адиуретином-СД необходимо предотвратить черезмерное поступление
жидкостей. Это особенно важно у детей грудного возраста, маленьких детей и пациентов преклонного возраста. Больные,
не нуждающиеся в десмопрессине в связи с его антидиуретическим эффектом должны получать только такое количество
жидкости, которое было бы достаточным для утоления жажды, и препятствовало бы возможному развитию интоксикации
водой и гипонатремии. В связи с тем, что Адиуретин-СД вводится интраназально, все изменения слизистой носовой
полости, острые и хронические воспаления могут вызывать нерегулярное и ненадежное всасывание лекарственного
препарата, чему необходимо приспособить дозировку препарата. Слизистая носовых раковин хорошо снабжена кровью и
при пониженном кровяном давлении.
По всей видимости, авторов брошюры и журнала привлекло то, что данный препарат может применяется для
лечения гемофилии А. Дадим справку, что это такое ([2], раздел «О гемофилии»).
Гемофилия - это генетическое нарушение, характеризующееся недостаточностью или отсутствием одного из белков
(или факторов) плазмы крови, который отвечает за ее свертывание. Низкий уровень одного из белков плазмы приводит к
кровотечениям и трудностям свертывания крови у больного. В нашем теле существует более дюжины факторов
свертывания. Самой распространенной недостаточностью белка свертывания крови является недостаточность фактора
VIII, хотя любой из этих факторов может отсутствовать или его может быть недостаточно. Недостаточность фактора IX
является второй по частоте. Недостаточность фактора VIII - гемофилия А, классическая гемофилия, недостаточность
фактора IX - гемофилия В, болезнь Кристмаса. Для лечения этих двух типов гемофилии производятся концентраты
факторов VIII и IX.
Как видно из описания Десмопрессина, лечение гемофилии не является его основной задачей. Существуют более
специализированные препараты для лечения различных видов гемофилии ([2], раздел «О препаратах»).
На сайте «Общества больных гемофилией» [3] говорится, что Десмопрессин, синтетический аналог вазопрессина
(Stimate ТМ), используется при лечении больных со слабой формой гемофилии, у которых уровень фактора VIII выше 5%
и у тех, кто при предварительном тестировании показал, что введение данного препарата для них эффективно.
Десмопрессин освобождает запасы фактора VIII и повышает его уровень в крови в два-три раза, что является
достаточным для обеспечения гемостаза при незначительных проблемах с кровью. Преимущество данного препарата
заключается в том, что он сокращает необходимость или позволяет избежать введения продуктов крови. Так же
отмечается, что Десмопрессин может эффективно использоваться для большинства пациентов с болезнью Виллебранда
первого типа, для лечения болезни Виллебранда других типов он не применим.
1. Интернет-центр Медицина, сообщение http://www.mosmed.ru/medic/preparats/ferring_pr/adiuretin.asp.
2. Сайт «Life Factor - Национальная Служба по Обеспечению Препаратами Плазмы» http://www.lifefactor.ru/main/index.php3
3. Сайт Общества больных гемофилией http://www.blood.ru/hemophilia/russian/news.htm Сообщение
http://www.blood.ru/hemophilia/russian/kniga2.htm#3
Приложение 9. Аппарат искусственного кровообращения.
Гипотермия. Мини-инвазивный метод
В настоящее время в Росссии созданы и используются следующие аппараты искусственного кровообращения [1]:
 1973 - Биопульс-2 - универсальный аппарат вспомогательного кровообращения (методы экстракорпоральной
контрпульсации, внутриаортального баллонирования и прямого механического массажа сердца).
 1980
Биопульс-4
универсальный
аппарат
вспомогательного
кровообращения
(методы
кардиосинхронизированной внутриаортальной и артерио-артериальной контрпульсации при острой сердечной
недостаточности).
 1982 - АИК-6.05 (ИСЛ-5) - аппарат искусственного кровообращения (искусственное сердце-легкие).
 1987 - АИК-6.06 (ИСЛ-6) - аппарат искусственного кровообращения при нормо- и гипотермии.
 1992 - АИК-6.07 (ИСЛ-7) - аппарат искусственного кровообращения при нормо- и гипотермии.
 1992 - ТАМ-15 - агрегат терморегулирующий медицинский.
Современную кардиохирургию сейчас сложно представить без службы искусственного кровообращения, хотя еще не
так много центров, которые используют ее. В сообщении [2] сообщается в каких условиях происходит операция по аортокоронарному шунтированию. С помощью аппарата искусственного кровообращения тело больного охлаждается до 14
градусов, у него «замолкают» все органы, энцефалограмма отсутствует, сердце остановлено, зрачок - широкий. Симптомы
известны. Это смерть. В этих условиях хирург на лимите времени должен провести высокотехнологические операции,
будь то замена клапана или сосудов сердца. Эффективность таких операций абсолютна.
В работе [3] руководитель лаборатории неотложной кардиохирургии МНИИ скорой помощи им.
Н.В.Склифосовского профессор Г.Власов приводит побочные эффекты такой методики операций. Как показывает опыт и
17
наблюдения ученых разных стран, остановка сердца и подключение к аппарату искусственного кровообращения не
безразличны для организма: химические структуры искусственных сосудов способствуют разрушению клеток крови,
эритроцитов, происходит микроэмболия в мозг, почки, печень, другие органы. Согласно последним данным
американских коллег, после искусственного кровообращения у 72%. больных наблюдаются различной тяжести
осложнения со стороны головного мозга. Некоторые больные пребывают в коме и умирают от этого, а другие, выживая,
имеют довольно тяжелые осложнения.
Далее Г.Власов приводит описание методики, которой он является одним из создателей. Методика касается лечения
ишемической болезни сердца. Операция происходит на работающем сердце, практически отказались от искусственного
кровообращения. Во время хирургического вмешательства сердце не останавливается, врачи приспосабливаются к его
ритму, артериальному давлению. Вскрывая пораженный сосуд и накладывая порой до четырех шунтов, врачи
обеспечивают почти мгновенное улучшение кровообращения. Врачи создали новую методику коронарной хирургии на
работающем сердце, называемую мини-инвазивной (малотравматической). Небольшой разрез в 5-6 см позволяет не
только минимально травмировать грудную клетку, но и быстрее выйти из наркоза - человек просыпается уже на
операционном столе. Почти сразу после операции пациент способен вставать, может кашлять, лежать на боку, что, кстати,
противопоказано после больших торакотомных разрезов из-за боязни расхождения швов, других осложнений. А что
может быть лучше раннего активного послеоперационного периода? Не говоря о косметическом эффекте, когда от
перенесенного вмешательства через полгода не остается никаких следов. Благодаря малоинвазивной реваскуляризации
миокарда человек выписывается из стационара на 3-5-е сутки после операции и почти сразу может приступить к работе.
При маленьком разрезе, мини-доступе затруднены полноценное выделение внутренней грудной артерии на большом
протяжении и лигирование всех ее ветвей. Успешно справиться с этой задачей позволяют специальные эндоскопические
инструменты, вводимые внутрь грудной полости. На сегодня разработано 11 различных методик малоинвазивной
эндоскопической коронарной хирургии с использованием тех или иных мини-доступов, что позволяет шунтировать одну,
две и даже три коронарные артерии, а затем из маленького доступа пришивать дистальный конец этой артерии
непосредственно к пораженному коронарному сосуду, восстанавливая тем самым кровообращение в сердце. Более того,
разработанная оригинальная методика эндоскопической коронарной хирургии - аортокоронарного и маммарокоронарного
шунтирования - позволит вскоре вообще отказаться даже от минимальных разрезов, заменив их несколькими небольшими
проколами.
У мини-инвазивной реваскуляризации миокарда, развитие которой немыслимо без эндоскопической поддержки,
появляется все больше сторонников. Многообразие доступов, минимальная травматичность, отказ от остановки сердца и
применения искусственного кровообращения позволяют, во-первых, в десятки раз удешевить операцию - один аппарат
искусственного кровообращения стоит 150-170 тыс. $, не говоря об одноразовых оксигенаторах, фильтрах,
кардиоплегическом растворе, теплообменниках, массе дорогих препаратов, а также длительном послеоперационном
лечении и уходе. А применяемые нами инструменты, эндоскопическая стойка не столь дороги, имеются во многих, даже
районных, больницах и к тому же многоразового использования. Во-вторых, новая методика дает шанс вернуть к
нормальной жизни людей, для которых традиционная операция была непереносима: это больные с острым инфарктом
миокарда, а также имеющие тяжелые сопутствующие заболевания - сахарный диабет, хроническую почечную
недостаточность, язвенную болезнь, заболевания легких и т.д. Метод мини-инвазивной сердечно-сосудистой хирургии
необходимо широко пропагандировать, о нем должны знать не только специалисты, но и больные. Подобные операции
могут проводиться в любом сосудистом центре, даже не имеющем аппаратов искусственного кровообращения, после
прохождения определенной специализации в медицинском центре, имеющем опыт коронарной или сосудистой хирургии.
Эта методика не требует дорогостоящей аппаратуры - нужны только знания, руки и определенный накопленный опыт.
На официальном сайте производителя лазерных скальпелей [4] приведена следующая информация по применению
лазерных хирургических аппаратов серии «Ланцет» в медицинской практике.
Лазерные хирургические аппараты серии «Ланцет» являются универсальным режущим средством и могут быть
использованы на ключевых этапах хирургических вмешательств. Показаниями к применению лазерного излучения во
время операции служат:
 необходимость проведения операций на обильно кровоснабжаемых органах, когда требуется полный гемостаз, а
его выполнение обычными способами сопровождается большой кровопотерей;
 необходимость стерилизации гнойных ран и профилактики возможного микробного загрязнения чистых
операционных ран (это обстоятельство чрезвычайно важно в регионах с тропическим климатом);
 необходимость прецизионной техники оперативных вмешательств;
 оперативные вмешательства у больных с нарушением свертывания крови.
Универсальных режимов лазерного воздействия на различные ткани не существует. Поэтому подбор оптимальных
параметров и режимов воздействия осуществляется хирургом самостоятельно на основе базовых методик применения
лазерных хирургических аппаратов "Ланцет" в медицинской практике. Указанные методики разработаны сотрудниками
российского Государственного научного центра лазерной медицины на основе обобщения клинического опыта в
различных областях медицины: в абдоминальной хирургии, хирургии легких и плевры, пластической хирургии,
косметологии, гнойной хирургии, ожоговой хирургии, хирургии аноректальной области, гинекологии, урологии,
оториноларингологии.
Характер взаимодействия лазерного излучения с биологической тканью зависит от плотности мощности лазерного
излучения и от времени взаимодействия. Скорость разреза тканей лазерным лучом на разных этапах операции
18
подбирается хирургом опытным путем в зависимости от вида ткани и желаемого качества разреза при выбранных
параметрах лазерного излучения. Замедление скорости разреза может привести к увеличению карбонизации тканей и
образованию глубокой зоны коагуляции. В суперимпульсном режиме Медипульс карбонизация и некроз, связанные с
перегревом окружающих тканей, практически исключены при любой скорости движения лазерного луча. В ряде операций
требуется обрабатывать ткани расфокусированным лазерным лучом. Для этого наконечник манипулятора отодвигается от
поверхности биообъекта, приводя к уменьшению плотности мощности на облучаемой поверхности. Соответственно
изменяется характер воздействия лазерного излучения на биоткань.
При высокой степени фокусировки (диаметр пятна 0,2 мм) наблюдается быстрое удаление ткани из области
воздействия. При расфокусировке лазерного луча до 0,7 мм в диаметре скорость испарения тканей снижается, более
эффективно используется тепловой разогрев тканей с четким формированием зоны коагуляции, величину которой можно
варьировать, изменяя время контакта лазерного излучения с биотканями. При расфокусировке лазерного луча до 2 мм в
диаметре имеет место относительно слабое тепло-вое воздействие на биоткани, приводящее к формированию зоны
коагуляции в самых поверхностных слоях. При дальнейшей расфокусировке лазерного луча до пятна с диаметром 7 мм
плотность мощности снижается до уровня, используемого для стерилизации поверхности ран (26 Вт/мм2).
Операционный разрез, выполненный с помощью лазеров серии "Ланцет", выгодно отличается от разрезов,
произведенных другими способами:
 высокая концентрация энергии излучения СО2 лазера и краткость его экспозиции создают необходимые условия
для высокой точности бесконтактного разреза тканей;
 минимальное травмирование тканей, вызванное дозированным проникновением излучения СО2 лазера в ткани и
их умеренным тепловым нагревом (особенно в режиме Медипульс) обусловливает неглубокий, поверхностный
некроз тканей, что предотвращает образование грубых рубцов, а также дает хороший косметический эффект при
операциях на коже;
 дозированный разогрев тканей в месте воздействия лазерного из-лучения обеспечивает хороший гемостаз, что
уменьшает кровопотери во время операции, уменьшает отек в области лазерной раны и сокращает
продолжительность послеоперационного воспалительного процесса. С уменьшением отека в лазерной ране
связано и снижение болевых ощущений в ране после лазерной операции;
 высокоэнергетическое лазерное излучение обладает выраженным бактерицидным действием, что может играть
решающую роль при выборе того или иного способа оперативного вмешательства.
В клинической практике лазерные хирургические аппараты серии "Ланцет" применяют:
 в абдоминальной хирургии (пилоропластика, резекция желудка, гастрэктомия, энтеротомия, резекция тонкой
кишки, холицистэктомия, холедохотомия, папиллосфинктеротомия, обработка плоскостных и краевых ран
печени, внутреннее дренирование кист поджелудочной железы, резекция поджелудочной железы);
 в хирургии легких и плевры (торакотомия, сегментарная резекция легкого, лобэктомия, плеврэктомия, плевропульмоноэктомия);
 в общей хирургии (гемостаз и обеззараживание ран, лечение трофических язв различного генеза, выпаривание
опухолей);
 в гинекологии (отсечение матки, консервативная миомэктомия, испарение эндометриоидных кист, иссечение
остроконечных кондилом, папиллом, полипов, конизация шейки матки, лечение лейкоплакий, эритрогшакий,
эрозий, псевдоэррозий шейки матки, ретенционных кист шейки матки и влагалища, лечение эндометриоза
шейки матки, лечение рубцовых деформаций шейки матки, крауроз вульвы, лечение острого гнойного мастита,
коагуляция опухолей шейки матки и влагалища);
 в пластической хирургии и косметологии (фотокоагуляция доброкачественных и злокачественных опухолей
кожи, иссечение доброкачественных и злокачественных опухолей кожи, редукционная маммопластика,
абдоминопластика, лифтинг, блефаропластика, отопластика, удаление татуировок, гемангиом, бородавок, угрей
и других новообразований, лечение гнойно-воспалительных заболеваний, трофических язв);
 в онкологии (лечение предраковых заболеваний, выпаривание опухолей, абдоминальная онкология);
 в ожоговой хирургии (некрэктомия тканей при ожогах и отморожениях различной степени, обработка
келлоидных рубцов);
 в урологии (испарение остроконечных кондилом полового члена, иссечение олеогранулем полового члена,
иссечение и коагуляция полипов и папиллом терминального отдела мочеиспускательного канала, лечение
фимоза и парафимоза, вскрытие стенки мочевого пузыря, иссечение доброкачественной опухоли мочевого
пузыря, лечение гнойно-воспалительных заболеваний);
 в нейрохирургии (гемостаз и выпаривание опухолей);
 в гнойной хирургии (испарение патологического очага, иссечение гнойного очага, лечение гнойных ран
различного генеза: после-операционных, посттравматических, ушибленных, размозженных, резаных, свищей
мягких тканей, выпаривание абсцессов и остат-ков гнойной полости);
 в хирургии аноректальной области (иссечение эпителиального копчикового хода и кисты копчика,
геморроидэктомия, иссечение анальной трещины, лечение острого и хронического парапроктита, иссечение
папиллом, полипов, карункулов, остроконечных кондилом);
19



в оториноларингологии (хирургическое лечение кист голосовых складок, наружного кольца и вестибулярного
отдела гортани, удаление; иссечение и коагуляция папиллом гортани, трахеи и бронхов; иссечение и коагуляция
гранулем, полипов и ангиофибром гортани; лечение рубцовых стенозов гортани; аритеноидэктомия при
абдукторных параличах гортани);
в офтальмологии (хирургия век и коньюктивы, коагуляция опухолей глаза и орбиты);
в стоматологии (хирургическая стоматология, челюстно-лицевая хирургия, лечение парадонтоза).
1. Сайт ЗАО "ВНИИМП-ВИТА" НИИ медицинского приборостроения РАМН. http://www.vniimp-vita.ru/oaig/oaigh.htm
2. Московские хирурги передают опыт по аорто-коронарному шунтированию хирургам Бурятии. Информационно аналитический
сервер Ремедиум, сообщение от 18.10.2000 (9:45), http://www.remedium.ru/news_read.asp?div=NEWS&id=140&pg=18
3. В.Свальнов. Операция в ритме сердца. Миниинвазивные технологии в кардиохирургии. Медицинская газета 1999, N 76, Раздел
«Наука и практика», электронный адрес статьи http://www.rusmedserv.com/mg/1999/76/nau.htm
4. Сайт ООО "Русский инженерый клуб" /фирма "РИК" http://medlazer.tula.net/
Приложение 10. Коллагеновые и целлюлозные губки. Фибриновый клей
Губки используются для остановки кровотечения из поверхностных ран. В России выпускается губка «Цитокол» [1].
Описание. Губка «Цитокол» (губка коллагеновая с цитохромом-С) содержит цитохрома-С 0,015 г и раствор
коллагена 2% (49,25 г). Представляет собой пластины розоватого цвета.
Фармакологические свойства. Губка «Цитокол» относится к классу неприлипающих, рассасывающихся раневых
покрытий, защищает рану от воздействия внешней среды, оказывает противовоспалительное действие, подавляет
развитие вторичной лучевой реакции, стимулирует процессы заживления ран, активно поглощает раневой экссудат,
дренируя рану. Впитывая раневое отделяемое, коллагеновая губка набухает и трансформируется в гидроколлоидный гель,
который постепенно рассасывается, что обеспечивает пролонгированное поступление цитохрома-С в рану и исключает
травматизацию формирующейся грануляционной ткани при смене повязки. Продукты коллагенолизиса стимулируют
пролиферацию клеток, что в сочетании с их возросшей под влиянием цитохрома биосинтетической активности приводит
к более быстрому формированию, росту и созреванию грануляционной ткани.
Показания к применению. Губку «Цитокол» применяют для местного лечения ран различной этиологии, донорских
участков, трофических язв, в том числе и диабетических пролежней, термических и острых лучевых ожогов и др.
Противопоказания. Препарат не применяют при индивидуальной непереносимости цитохрома-С.
В [2] рассказывается о препаратах для местной остановки кровотечения в ходе хирургической операции. Одна из них
- гемостатическая пластина «ТахоКомб» (Nycomed, Австрия). Препарат представляет стерильную коллагеновую
пластинку с нанесенными на нее компонентами фибринового клея. При нанесении на раневую поверхность «ТахоКомб»
образует плотный фибриновый сгусток, надежно приклеивающий коллагеновую пластину к ране. Гемостатическая
эффективность «ТахоКомба» превышает 90%. Кроме этого, препарат позволяет герметизировать желчные, ликворные,
панкреатические, бронхиальные фистулы. «ТахоКомб» микробиологически безопасен, полностью рассасывается в
организме в течение 3-х недель, не имеет противопоказаний. Эффективность этого средства во многих случаях позволяет
остановить паренхиматозное кровотечение даже при нарушениях в свертывающей системе крови и избежать
гемотрансфузий, что уже доказано опытом многих хирургических клиник.
В [3] сообщается, что у некоторых губок, которые накладывают на кровоточащую поверхность, материал может
быть пропитан прокоагулянтами (тромбином, фибриногеном, фактором VIII, XIII и т.д.) или веществами, активирующими
местный гемостаз (e-аминокапроновая кислота).
1. Отечественные препараты. Фарматека, 1999, N 1.
2. Новый препарат для хирургии, разработанный фирмой Никомед. Медицина Питербурга 2000, N 4 (86).
3. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. Руководство для врачей.
http://www.vsma.ac.ru/~pharm/library/books/cl_pharm/part11/part11-357.htm
Приложение 11. Этические и юридические проблемы гемотрансфузии.
Данное Приложение подготовлено на основании методических рекомендаций А.П.Зильбера «Этические и
юридические проблемы гемотрансфузии». К сожалению, на нынешний момент на сайте Гематологического научного
центра РАМН http://www.blood.ru/ данный документ отсутствует. По всей видимости, этот материал можно найти в
следующих книгах А.П.Зильбера:
20
1. А.П.Зильбер. Этюды критической медицины, том 4. Этика и закон в медицине критических состояний. Петрозаводск, 1998. 560 с.
2. А.П.Зильбер. Кровопотеря и гемотрансфузия. Принципы и методы бескровной хирургии. - Петрозаводск: Изд.
ПетрГУ, 1999. 120 с.
В настоящее время некогда широкие показания к переливанию цельной крови существенно сужены, и
гемотрансфузия применяться только с заместительной целью при острой кровопотере и гематологических заболеваниях,
причем в большинстве случаев используются компоненты крови.
Главным поводом для сужения показаний к гемотрансфузии послужили три обстоятельства:
 клинико-физиологических представлений о геморрагическом шоке со значительным расширением изменения
относительно безопасных границ кровопотери;
 появление альтернативных гемотрансфузии методов сбережения собственной крови больного и стимуляции
естественного ее восстановления, а также разработка многих новых безопасных кровезаменителей;
 многочисленные осложнения, сопровождающие применение гемотрансфузии, в том числе неизбежная
ятрогения, связанная с сутью самого метода.
Ятрогенные поражения при гемотрансфузии
Когда-то ятрогенией называли патологию, возникающую из-за неправильных действий врача или неправильного
истолкования их больным. Однако методы медицины становились все более агрессивными, в связи с чем всё чаще
возникли неблагоприятные следствия даже правильных медицинских действий. Поэтому ятрогенное поражение следует
определить так: Ятрогенное поражение - это неумышленное или неизбежное повреждение функций или структуры
организма, вызванное медицинским действием.
Необходимо учитывать три главных обстоятельства при оценке ятрогенных повреждений, относящихся к
гемотрансфузии:
 чужеродность крови, ведущую к неизбежным иммунным реакциям организма, даже при наличии
подтвержденной совместимости по группам крови;
 возможную инфицированность, метаболическую и функциональную неадекватность консервированной крови,
 сравнительно сложную технологию гемотрансфузии, хотя и регламентированную существующими
инструкциями, но, тем не менее, чреватую возможностью процедурных осложнений на всех этапах – от
заготовки до переливания крови.
Эти три обстоятельства позволяют систематизировать ятрогенные поражения, связанные с гемотрансфузией,
следующим образом:
 иммунные реакции на кровь - от умеренного озноба или гемолиза до гемотрансфузионного шока и полиорганной
недостаточности,
 инфицирование больных, в том числе возбудителями гепатита, сифилиса, иммунодефицита человека (ВИЧ) и мн.
др.;
 осложнения процедуры - от флебита до газовой эмболии.
Многие неблагоприятные эффекты гемотрансфузии, неизбежные в силу иммунной несовместимости крови, могут
протекать скрыто и остаться незамеченными, однако проявить себя в последующем.
В юридическом аспекте всю возникающую при гемотрансфузии ятрогенную патологию можно увязать с каждой из
перечисленных ниже причин или с их комплексом:
 неизбежное действие метода, входящее в суть самой гемотрансфузии,
 неправильный выбор препарата, дозы или режима трансфузии, в том числе в связи с неучтенными
индивидуальными физическими и психологическими особенностями больного,
 погрешности процедуры, нередко связанные с несоблюдением или нарушением существующих инструкций.
Поэтому показания к гемотрансфузии должны ограничиваться только настоятельной реальной необходимостью, а не
определяться давними традициями. Существующие в последние годы эффективные методы, альтернативные
гемотрансфузии, позволяют рассматривать гемотрансфузию как оперативное вмешательство, которое показано в тех
случаях, когда методы консервативного лечения не эффективны или для их применения не хватает времени.
Ятрогенные поражения - как неизбежные, так и связанные с неправильным выбором препарата крови или режима
трансфузии, а также и с погрешностями процедуры - являются главной основой юридических конфликтов, возникающих
в связи с гемотрансфузией.
Другая причина этических и юридических конфликтов при гемотрансфузии - нарушение прав больных.
Гемотрансфузия и права больных
21
Права больных чётко регламентированы в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья
граждан», принятых в 1993 г. и действующих в настоящее время. Основные статьи этого законодательства, относящиеся к
правам больных, повторены в проекте «Федерального закона о здравоохранении в Российской Федерации», принятом
Государственной думой в первом чтении в 1999 г.
В ст. 1 «Основ законодательства» указано, что «Государство гарантирует охрану здоровья граждан в
соответствии с Конституцией Российской Федерации, федеральными законами и иными нормативными правовыми
актами Российской Федерации, общепризнанными принципами и нормами международного права и международными
договорами Российской Федерации».
Медицинские работники должны быть знакомы с правами больных, это позволит избежать ситуации, приводящие к
этическим и юридическим конфликтам.
Заинтересованное, уважительное отношение к правам больных должно быть нормой повседневной медицинской
практики еще и потому, что гемотрансфузия является медицинским действием, которое, как и большинство любых
медицинских действий, сопровождается определенным риском. В связи с этим необходимо обсудить следующие
этические и юридические проблемы, чреватые возможностью возникновения конфликтов:
 информирование больного о характере патологии, требующей применения гемотрансфузии, и о самой
гемотрансфузии как медицинском действии,
 согласие больного на выполнение гемотрансфузии,
 отказ больного от выполнения гемотрансфузии,
 право больного на получение альтернативных гемотрансфузии методов,
 принятие окончательного решения по гемотрансфузии, если возникли расхождения во взглядах больного, его
законных представителей и медицинских работников.
Информирование больных
Больные имеют право, обоснованное законом, получить полную информацию обо всех проблемах, относящихся к
назначаемой им гемотрансфузии.
Больной должен получить именно те сведения, которые могут повлиять на его решение, и эти сведения должны быть
представлены в такой форме, которая доступна для интеллекта и образования больного или его законных представителей.
В виду особой важности этой проблемы, нередко порождающей юридические конфликты, приводим полностью
ст.31 «Основ законодательства Российской Федерации по охране здоровья граждан».
Статья 31. Право граждан на информацию о состоянии здоровья:
«Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии
своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах
лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах
проведённого лечения.
Информация о состоянии здоровья гражданина предоставляется ему, а в отношении лиц, не достигших возраста
15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, – их законным представителям
лечащим врачом, заведующим отделением лечебно-профилактического учреждения или другими специалистами,
принимающими непосредственное участие в обследовании и лечении.
Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли. В случаях
неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и
членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть
передана такая информация.
Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние
его здоровья, и получить консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются
копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей
стороны.
Информация, содержащаяся в медицинских документах гражданина, составляет врачебную тайну и может
предоставляться без согласия гражданина только по основаниям, предусмотренным статьей 61 настоящих Основ».
В соответствии с законом больной, которому предстоит гемотрансфузия, должен быть информирован по следующим
пунктам, чтобы принятое им решение могло считаться осознанным (информированным):
 суть, достоинства, необходимость и ожидаемый результат гемотрансфузии;
 возможные опасности метода с учетом индивидуальных особенностей больного;
 возможные последствия отказа от гемотрансфузии;
 наличие альтернативных методов, пригодных для данного больного, их достоинства и недостатки.
Излагаемая больному информация и по сути, и по форме должна быть объективной, не вводить больного в
заблуждение, и тем более - не пугать его. При опасных для жизни ситуациях от врача требуется особая чуткость и
22
индивидуальный психологический подход, чтобы больной принял правильное, обоснованное медицинской наукой
решение.
Согласие на гемотрансфузию
В соответствии с существующим законом любое медицинское действие - диагностическое или лечебное - может
выполняться только при наличии согласия больного, информированного о сути этого медицинского действия. Согласие
больного в типичных ситуациях может быть устным, а иногда письменным - с подписью больного или только в виде
сделанной врачом записи. Не существует обязательных юридических форм такого согласия, и характер записи в истории
болезни зависит от состояния больного, его индивидуальных особенностей, наличия относительных противопоказаний и
т.п.
Юридические принципы получения или невозможности получения согласия больного, изложенные в ст. 32 “Основ
законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан”, полностью относятся и к гемотрансфузии:
Статья 32. Согласие на медицинское вмешательство:
«Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное
согласие гражданина.
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство
неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать
консилиум непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебнопрофилактического учреждения.
Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных
в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители после сообщения им сведений,
предусмотренных частью первой статьи 31 настоящих Основ. При отсутствии законных представителей решение о
медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно
лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и
законных представителей».
Как следует из этой статьи, условия медицины критических состояний часто не позволяют получить действительно
осознанное добровольное согласие, в том числе при гемотрансфузии. Следует подчеркнуть, что неполучение такого
согласия и причины этого должны быть отражены в медицинской документации со своевременным уведомлением
должностных лиц.
Различные методы диагностики и лечения, имеющие реальный риск осложнений, требуют письменного оформления
осознанного согласия больного. Гемотрансфузия, анестезиологическое пособие, интенсивная терапия, инвазивные методы
диагностики и т.п. относятся именно к таким методам.
Ко всем случаям подходит запись в истории болезни, сделанная врачом по такой схеме: Больной(ая)
информирован(а) о характере патологии, предлагаемом лечении, возможных опасностях [название(я)] метода (ов) и
дал(а) своё согласие на предложенный план.
Подписи больных в большинстве случаев не требуется, и применяться такая форма должна только для методов
диагностики и лечения, чреватых предвидимыми опасными осложнениями, к которым безусловно относится и
гемотрансфузия.
Существуют самые различные формы согласия больных на оперативное вмешательство и другие медицинские
действия. Все они должны рассматриваться как внутрибольничная форма организации труда, облегчающая последующее
разрешение возможных конфликтов. Однако нежелание больного подписать такую форму не может служить поводом к
отказу от лечения больного вообще, к его выписке из больницы и другим репрессивным мерам. Следует лишь отметить в
истории болезни этот факт, если разногласия не удалось устранить с помощью консультантов и других специалистов.
Отказ от гемотрансфузии
Право больных отказаться от любого вида лечения, в том числе от гемотрансфузии, обосновано ст.33 “Основ
законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан”.
Статья 33. Отказ от медицинского вмешательства:
«Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или
потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных статьей 34 настоящих Основ.
При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него
форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием
возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином, либо его
законным представителем, а также медицинским работником.
При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных
представителей лица, признанного в установленном порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для
23
спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих
лиц».
Упомянутая в праве на отказ от лечения ст. 34 - «Оказание медицинской помощи без согласия граждан» - относится
только к гражданам, представляющим опасность для окружающих своим заболеванием (психическим, инфекционным)
или поведением (совершившим преступления).
Наиболее частой причиной отказа больных от гемотрансфузии является опасность инфицирования. Все чаще
встречается отказ от гемотрансфузии, обоснованный религиозными взглядами (члены организации Свидетелей Иеговы).
Отказ больных от гемотрансфузии по религиозным мотивам требует уважительного отношения врачей, поскольку
такое право обосновано п. 1 ст. 9 Европейской конвенции о защите прав человека и основных свобод (ратифицирована
Федеральным законом РФ от 30.03.1998 № 54-ФЗ), а также п. 1 ст. 22 Конституции РФ, в соответствии с которыми
каждый имеет право на свободу и личную неприкосновенность, как физическую, так и моральную (духовную). Ст.17
«Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» гласит:
«Государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, национальности, языка,
социального происхождения, должностного положения, социального положения, места жительства, отношения к
религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств».
Кроме того, юридическое право отказаться от гемотрансфузии по религиозным мотивам подтверждается и ст.28
Конституции РФ, а также Конвенцией о защите прав человека и основных свобод, подтвержденной 11.05.1994 Советом
Европы, Ст. 9, ч.2:
«Свобода исповедовать религию или убеждение подлежит лишь ограничениям, установленным законом и
необходимым в демократическом обществе в интересах общественной безопасности, для охраны общественного
порядка, здоровья или нравственности населения или для защиты прав и свобод других лиц».
Следовательно, до тех пор, пока больные своим отказом от гемотрансфузии не покушаются ни на общественный
порядок, ни на права других граждан, их требование должно быть уважено. Это, однако, не исключает необходимости
разъяснить больным возможные жизненно опасные следствия их решения. При этом медицинские работники должны
действовать только методами убеждения, но ни в коем случае не какими-либо угрозами, репрессиями, включая отказ от
лечения вообще и выписку из больницы.
Отказ от оказания любой, в том числе альтернативной медицинской помощи, за которой обратился пациент, является
нарушением ч. 1, ст. 41 Конституции РФ и ст. 6 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской
Федерации», согласно которым каждый имеет право на получение медицинской помощи и медицинских услуг.
Убеждая больного согласиться на гемотрансфузию, врач должен иметь в виду и изменившиеся сегодня
представления о границах относительной безопасности кровопотери, и наличие многообразных альтернативных методов,
и несомненно существующие опасности гемотрансфузии. Попытка врача добиться согласия больного заведомо ложными
доводами может свидетельствовать о профессиональном невежестве врача, его недостаточной этике и культуре и нередко
чревата последующим возникновением юридического конфликта. Согласие должно быть получено только добровольно и
без обмана больного, даже если такая ложь представляется врачу спасительной.
Если после всех разъяснений больной продолжает отказываться от гемотрансфузии, его отказ следует оформить
таким или сходным с этим документом: В связи с моими личными или религиозными убеждениями я требую, чтобы во
время госпитализации у меня не применялись ни кровь, ни препараты крови, даже если по мнению моего лечащего врача
или его помощников такое лечение будет необходимо, чтобы сохранить мою жизнь или способствовать моему
выздоровлению. Поэтому я снимаю всякую ответственность с (Ф.И.О. - лечащий врач), его сотрудников, помощников,
консультантов, больничного отделения заготовки и переливания крови, больницы и ее персонала, какие бы
неблагоприятные и нежелательные следствия и результаты не возникли бы из-за моего отказа разрешить применение
крови или препаратов крови. Я полностью понимаю возможные следствия такого отказа, исходящего от меня. Далее
идут подпись больного, дата, время, подпись ближайшего родственника больного.
Подобная форма является рекомендательной и может быть заполнена больным заранее, при поступлении в больницу
и во время пребывания в ней. Больной должен быть информирован и о том, что он в любой момент может отказаться от
своего ранее оформленного решения.
Этот документ должен быть приобщен к истории болезни. Рекомендуется, чтобы на лицевой странице истории
болезни, в месте, где указывается группа крови больного, была сделана пометка о запрете больным гемотрансфузии.
Если компетентный во всех отношениях больной принял решение отказаться от гемотрансфузии и оформил такое
решение, гемотрансфузия у него применяться не должна, но должны быть использованы альтернативные методы.
Альтернативные методы
При отказе больного от гемотрансфузии по религиозным или другим мотивам врач обязан использовать
альтернативные методы лечения, даже если они не могут полностью заменить гемотрансфузию. В настоящее время
существуют десятки программ консервативного и оперативного лечения гематологических и хирургических больных без
использования гемотрансфузии.
Эти программы могут быть разделены на 3 периода ведения больных – предоперационный, операционный и
послеоперационный.
24
В предоперационном периоде могут быть использованы следующие методы:
 повышение гемопоэза – эритропоэтин, препараты железа (феррум-ЛЕК, полифер и др.)
 нормализация свертывающей системы крови – отмена антикоагулянтов, возмещение дефицита факторов;
 заготовка аутокрови – одно- или двукратная эксфузия крови больного с последующей инфузией различных
кровезаменителей, чтобы достичь нормоволемической гемодилюции;
 составление рациональных программ операции и анестезии.
В операционном периоде требуются специальные режимы анестезиологического пособия и оперативного
вмешательства:
1. Анестезиологическое пособие
 тщательная и своевременная коррекция операционного стресса,
 применение управляемой гипотензии, чтобы сократить кровопотерю,
 реинфузия крови (использование аппарата Cell-saver и др.)
 применение многообразных заменителей крови, включая перфторан.
2. Операция
 минимальная инвазивность (эндоскопические операции и пр.),
 блокада сосудов до их рассечения,
 применение гемостатических инструментов (электрокаутер, лазерный скальпель, аргонный коагулятор и др.),
 использование гемостатических препаратов (гельфоум, оксицель, сургицель, спонгостан, авитен и др.).
3. В послеоперационном периоде должны быть учтены:
 своевременная коррекция ОЦК и функций организма,
 реинфузия крови,
 нормализация гемостаза,
 сокращение взятия проб крови для анализов.
В гематологической практике также всё шире применяются или, по крайней мере, интенсивно разрабатываются
различные препараты, создаваемые на основе цитокинов для управления естественной продукцией различных клеток и
факторов крови. Это позволяет и при заболеваниях крови в ряде случаев обходиться без гемотрансфузии.
Таким образом, в распоряжении современной медицины имеется множество альтернативных методов, позволяющих
в значительной мере восстановить и сохранить собственную кровь больного и, следовательно, ограничить потребность в
гемотрансфузии и даже отказаться от неё совсем. Отказ от гемотрансфузии может иметь и некоторое положительное
значение - сокращается вероятность дисиммунитета, инфицирования, возникновения многих осложнений, а этические и
юридические конфликты становятся более редкими.
Если больному, отказавшемуся от гемотрансфузии, но нуждающемуся в лечении, не применяются альтернативные
методы, то к врачам, принявшим такое неправильное решение, могут быть предприняты различные меры воздействия и
наказания вплоть до применения статьи Уголовного Кодекса РФ, которая гласит:
Статья 124. Неоказание помощи больному
«1. Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным её оказывать в соответствии с
законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда
здоровью больного, – наказывается штрафом в размере от пятидесяти до ста минимальных размеров оплаты труда
или в размере заработной платы или иного дохода осуждённого за период до одного месяца, либо исправительными
работами на срок до одного года, либо арестом на срок от двух до четырёх месяцев.
2. То же деяние, если оно повлекло по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого вреда его
здоровью, - наказывается лишением свободы на срок до трёх лет с лишением права занимать определённые должности
или заниматься определённой деятельностью на срок до трёх лет или без такового».
Принятие решений в трудных ситуациях
При отказе больного от гемотрансфузии, противоречащем современным взглядам медицины, приоритет решения
всё-таки остается за больным, если он компетентен по своему физическому и психическому состоянию. Без его согласия и
тем более вопреки его запрету никакие медицинские действия, в том числе гемотрансфузия не должны выполняться.
Следует считать преступными попытки исключить сопротивление компетентного больного с помощью психотропных
препаратов, наркоза и т.п.
Врач обязан принять все меры, чтобы переубедить больного привлечением авторитетных для больного людей, своих
и его коллег, но он не имеет права действовать вопреки решению больного. В соответствии со ст.58 «Основ
законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» врач имеет право отказаться от ведения такого
больного, за исключением ситуаций, оговоренных в этой статье - Ст. 58:
25
«Лечащий врач может отказаться по согласованию с соответствующим должностным лицом от наблюдения и
лечения пациента, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих, в случаях несоблюдения пациентом
предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения».
Ни консилиум врачей, ни администрация лечебного учреждения и вышестоящих органов управления не имеют
юридического права преодолеть запрет компетентного больного на любое медицинское действие, в том числе и на
гемотрансфузию.
При некомпетентности больного принять за него решение могут его законные представители, должным образом
оформленные (родственники, друзья, адвокат и др.). Если медицинские работники не согласны с решением законных
представителей, они могут оспорить его в суде, если ситуация позволяет тратить на это время.
При наличии предварительно оформленного запрета больного на гемотрансфузию, этот документ остается
приоритетным и не может быть оспорен в суде.
Врачам следует привыкнуть к тому, что правильных мнений и взглядов может быть больше одного единственного
(собственного или любого авторитета), что моральные убеждения могут различаться, но закон един для всех, и при
расхождении взглядов действует только закон.
Этический комитет (комиссия) может отмечать наличие смягчающих или отягчающих обстоятельств при нарушении
закона, но не подменяет закон. Поэтому отказ больного от гемотрансфузии не может быть дезавуирован Этическим
комитетом и основные усилия членов Этического комитета должны быть направлены на переубеждение больного или,
если этого не удастся достичь, на защиту прав больного.
Юридический алгоритм действий медицинских работников
при отказе больного от гемотрансфузии.
В трудных ситуациях, относящихся к гемотрансфузии, когда мнения разных сторон не совпадают, надо
придерживаться следующего принципа принятия окончательного решения:
 решение больного является приоритетным;
 медицинские работники являются консультантами, заинтересованными в благополучии больного;
 государство (минздрав, суд, этический комитет и т.д.) следит за соблюдением закона.
Юридическая ответственность медицинских работников
Юридическая ответственность медицинских работников чаще всего возникает при следующих дефектах работы,
относящихся к гемотрансфузии:
 нарушение правил заготовки крови;
 нарушение инструкций по переливанию крови;
 нарушение прав больных: неинформирование или недостаточное информирование больного, несогласованная
гемотрансфузия, гемотрансфузия вопреки запрету и неиспользование альтернативных методов лечения.
Все три пункта могут быть рассмотрены в соответствии со статьёй 68 “Основ законодательства Российской
Федерации об охране здоровья граждан”, которая регулирует ответственность медицинских работников:
Статья 68. Ответственность медицинских и фармацевтических работников за нарушение прав граждан в области
охраны здоровья.
«В случае нарушения прав граждан в области охраны здоровья вследствие недобросовестного выполнения
медицинскими и фармацевтическими работниками своих профессиональных обязанностей, повлекшего причинение вреда
здоровью граждан или их смерть, ущерб возмещается в соответствии с частью первой статьи 66 настоящих Основ.
Возмещение ущерба не освобождает медицинских и фармацевтических работников от привлечения их к
дисциплинарной, административной или уголовной ответственности в соответствии с законодательством Российской
Федерации, республик в составе Российской Федерации.
При возникновении юридических конфликтов, связанных с гемотрансфузией или любым другим медицинским
действием, для медицинских работников, признанных виновными, может существовать 4 вида ответственности:
дисциплинарная, административная, гражданская и уголовная. Два первых вида ответственности регулируются
КЗОТом, гражданская – Гражданским кодексом РФ, и уголовная - Уголовным кодексом РФ».
Гражданская ответственность медицинских работников заключается обычно в возмещении морального и
материального ущерба больного, упущенной им выгоды и т.п. Эта ответственность и принципы расчета материальной
компенсации в каждом конкретном случае четко регулируются несколькими статьями Гражданского кодекса РФ. Следует
отметить, что в судах сегодня гораздо чаще, чем уголовная ответственность, рассматривается именно гражданская
ответственность медицинских работников и материальные иски больных, которые могут достигать огромных сумм.
Конфликты, относящиеся к гемотрансфузии, чаще всего регламентируются следующими статьями УК РФ, о которых
медицинские работники должны знать:
 ст. 26 - Преступление, совершенное по неосторожности,
26




ст.109 - Причинение смерти по неосторожности
ст.118 - Причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности
ст. 124 - Неоказание помощи больному.
ст. 293 - Халатность (эта статья относится только к должностным лицам и может быть применена к врачу, если
он выполняет управленческие и организационные функции - заведующий отделением, начмед, главный врач и
т.п.).
В том, что касается преступной неосторожности, следует различать 3 ее вида:
 преступная небрежность - пренебрежение видимой или известной опасностью, которую врач не предвидел, но
должен был предвидеть при необходимой предусмотрительности;
 преступная самонадеянность (легкомыслие) - необоснованная надежда избежать осложнения, которое
предвиделось;
 преступное невежество - недостаточность профессиональных знаний и навыков при возможности и
необходимости их получения.
Оправданием врача при юридических конфликтах, относящихся к гемотрансфузии, могут служить следующие статьи
УК РФ, с которыми медицинские работники также должны быть знакомы:
Ст. 39 - Крайняя необходимость.
«Не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам в состоянии крайней
необходимости, то есть для устранения опасности, непосредственно угрожающей личности и правам данного лица или
иных лиц, охраняемым законом интересам общества или государства, если эта опасность не могла быть устранена
иными средствами и при этом не было допущено превышения пределов крайней необходимости».
Ст. 41 - Обоснованный риск.
«1. Не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам при обоснованном
риске для достижения общественно полезной цели.
2. Риск признаётся обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском
действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда
охраняемым уголовным законом интересам».
Ст. 28 - Невиновное причинение вреда.
«1. Деяние признаётся совершённым невиновно, если лицо, его совершившее, не осознавало и по обстоятельствам
дела не могло осознавать общественной опасности своих действий (бездействия), либо не предвидело возможности
наступления общественно опасных последствий и по обстоятельствам дела не должно было или не могло их
предвидеть.
2. Деяние признаётся также совершённым невиновно, если лицо, его совершившее, хотя и предвидело возможность
наступления общественно опасных последствий своих действий (или бездействия), но не могло предотвратить эти
последствия в силу несоответствия своих психофизиологических качеств требованиям экстремальных условий или
нервно-психическим перегрузкам».
Упомянутые 3 статьи УК могут освободить врача от уголовной ответственности, если обстоятельства, при которых
был нарушен закон, были форс-мажорными, у врача не было времени и возможности для консультаций, или он не знал о
существующем запрете больного на гемотрансфузию. В иных условиях никакие ссылки на благородные побуждения, на
стремление к пользе больного и т.п. не могут оправдать нарушение закона.
Единственно достойный и, как правило, плодотворный путь предотвращения и разрешения этических и юридических
конфликтов, которые могут возникнуть в связи с гемотрансфузией, это достижение психологического контакта с
больными при взаимно уважительных многократных собеседованиях.
27