ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «Ставропольская государственная медицинская академия»

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО
ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«Ставропольская государственная медицинская академия»
Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
Кафедра безопасности жизнедеятельности и медицины катастроф
Утверждаю
заведующий кафедрой доцент, к.м.н.
А.Д. Калоев
«_____» ___________ 2011 год
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
к практическому занятию по учебной дисциплине
«Экстремальная и военная медицина»
для студентов 3 курса лечебного, 4 курса педиатрического и 3 курса
стоматологического факультетов
Тема № 26: Лучевые поражения в результате внешнего
(тотального) облучения
Обсуждена на заседании кафедры
«_____»_____________2011 года
протокол № 2
Методическая разработка составлена
старшим преподавателем кафедры,
к.м.н. Т.Б. Татаровой
Ставрополь, 2011 г.
1. Тема № 26: Лучевые поражения в результате внешнего
(тотального) облучения.
2. Актуальность темы: Актуальность проблемы связана не только с
неблагоприятным влиянием радиоактивного излучения на организм
профессионалов-работников, которые в процессе трудовой деятельности
систематически подвергаются дополнительному облучению, но и с изучением
последствий радиоактивного заражения местности. Ареал загрязнения
радионуклидами достаточно велик: 14 областей России в результате взрыва на
Чернобыльской АЭС, 23000 км 2 по следу восточно-уральского
радиоактивного облака (авария на комбинате «Маяк», Челябинск-40, в 1957
г.), а также ряд территории Алтая, тундры, Новой Земли в результате
испытания ядерного оружия. Кроме того, имеют место случаи нарушения
техники безопасности при работе с радиоактивными веществами, что приводит
к возникновению патологических изменений у гражданского населения. В то
же время научные данные, касающиеся влияния радиации, особенно малых
доз, на организм, недостаточно знакомы врачам различных специальностей, а
поток информации по этому вопросу на страницах популярных изданий
часто далек от истины.
Цель настоящего практического занятия – изложить вопросы,
касающиеся действия радиации на человека, в том числе классификацию,
патогенез, клинику, методы диагностики и лечения радиационных
поражений (острая лучевая болезнь, хроническая лучевая болезнь, действие
малых доз радиации).
3. Учебные и воспитательные цели:
3.1. ОБЩИЕ ЦЕЛИ:
- расширение и углубление у студентов общего и медицинского
кругозора знаний, развитие умений клинически мыслить, продолжение
формирования личности врача;
- подготовка медицинских специалистов к работе в условиях
чрезвычайных ситуаций.
3.2. ЧАСТНЫЕ ЦЕЛИ:
в результате изучения дисциплины студент должен:
ЗНАТЬ:
- характеристику лучевых поражений в результате внешнего
(тотального) облучения;
- классификацию лучевых поражений в результате внешнего
(тотального) облучения;
- клинику лучевой болезни по стадиям развития;
- предельно допустимые дозы облучения, не вызывающие патологии в
организме.
УМЕТЬ:
- проводить диагностику лучевых поражений в результате внешнего
(тотального) облучения;
2
- проводить диагностику радиационных поражений при воздействии
нейтронов.
ИМЕТЬ ПРЕДСТВАЛЕНИЕ:
- о содержании мероприятий, проводимых по защите населения,
больных, персонала и имущества медицинских учреждений при внешнем
лучевом облучении.
ВЛАДЕТЬ:
- навыками организационно-управленческой работы;
- навыками работы с приборами и аппаратами необходимыми для
проведения радиационной разведки, оценки обстановки;
- компьютерной техникой и работать с информационными базами;
- способами логического анализа обстановки;
- навыками планирования деятельности по защите людей и имущества
в условиях возникновения очагов радиационного заражения.
ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:
- в работе с руководящими документами и законодательными
токсикологии и медицинской защите;
- в знании общих законов мышления, способов в письменной и устной
речи правильно (логически) оформить его результаты, публично и
аргументировано изложить полученные данные;
- в организации радиационного контроля за обстановкой, принятием
быстрых и правильных решений при ее изменении и их реализации.
4. Схема интегративных связей:
А) Для изучения темы необходимы базовые знания по анатомии,
физиологии, патофизиологии, патологической анатомии, касающихся
строения, функционирования органов и систем в норме и патологии.
Требуются знания по ответным реакциям на повреждающее действие со
стороны органов и систем и, прежде всего, механизмов и проявлений
воспаления.
Изучение лечения требует достаточно обширных знаний по многим
разделам фармакологии.
Б) Полученные знания по данной теме необходимы для изучения
медицинской службы гражданской обороны и медицины катастроф.
5. Вопросы для самостоятельной работы студентов во внеучебное
время:
1. Классификация лучевой патологии.
Обратите внимание на степень тяжести лучевой патологии в зависимости от
дозы ионизирующего излучения.
2. Костно-мозговая форма ОЛБ, клиника.
Оцените особенности клиники костно-мозговой формы ОЛБ.
3. Кишечная форма ОЛБ, клиника.
Обратите внимание на периоды кишечной формы ОЛБ.
4. Токсемическая форма ОЛБ, клиника.
3
5. Церебральная форма ОЛБ, клиника.
Покажите отличительные особенности течения церебральной формы
ОЛБ от токсемической формы ОЛБ.
6. Особенности облучения малыми дозами.
7. Клиника поражений при воздействии нейтронов.
6. Рекомендуемая литература студенту:
Основная:
1) Куценко С.А. «Военная токсикология, радиобиология и
медицинская защита» С.-П., 2004 г.
Дополнительная:
1) Каракчиев Н.И. «Токсикология отравляющих веществ и защита от
ядерного и химического оружия». Ташкент., 1987 г
2) Лужников Е.А. «Клиническая токсикология». М., 1982 г.
3) Новоженов В.Г. «Фармакотерапия боевой терапевтической
патологии». М., 2003г.
4) Курляндский Б.А. «Общая токсикология». М., 2002г.
5) «Указания по военной токсикологии» М., Воениздат, 2000г
7. Вопросы для самоподготовки:
1. Классификация лучевой патологии, её характеристика.
2. Основные клинические формы острой лучевой болезни при внешнем
облучении
3. Особенности радиационных поражений при воздействии нейтронов
4
8. Аннотация по теме занятия.
Открытие В.К. Рентгеном (1885) рентгеновского излучения не только
положило начало радиационной эры, но и поставило перед медициной ряд
проблем, связанных с действием на организм ионизирующего излучения. Уже
вскоре после этого события появились описания радиационного рака кожи,
поражения костей. Бурное развитие атомной энергетики в настоящее время
привело к существенному загрязнению окружающей среды, появлению
регионов с повышенным уровнем радиации. Положение усугубляют
неполадки, периодически возникающие при работе атомных электрических
станций (АЭС), а трагедия, происшедшая 26 апреля 1986 г. на Чернобыльской
АЭС, приковала внимание жителей различных регионов нашей страны к
действию радиации на организм. Вопрос о действии радиации на человека
постоянно находится в центре внимания общественности, вызывает много
споров.
Актуальность проблемы связана не только с неблагоприятным
влиянием радиоактивного излучения на организм профессионалов-работников,
которые в процессе трудовой деятельности систематически подвергаются
дополнительному облучению, но и с изучением последствий радиоактивного
заражения местности. Ареал загрязнения радионуклидами достаточно велик:
14 областей России в результате взрыва на Чернобыльской АЭС, 23000 км 2 по
следу восточно-уральского радиоактивного облака (авария на комбинате
«Маяк», Челябинск-40, в 1957 г.), а также ряд территории Алтая, тундры,
Новой Земли в результате испытания ядерного оружия. Кроме того, имеют
место случаи нарушения техники безопасности при работе с радиоактивными
веществами, что приводит к возникновению патологических изменений у
гражданского населения. В то же время научные данные, касающиеся
влияния радиации, особенно малых доз, на организм, недостаточно знакомы
врачам различных специальностей, а поток информации по этому вопросу на
страницах популярных изданий часто далек от истины.
Цель настоящей лекции – изложить вопросы, касающиеся действия
радиации на человека, в том числе классификацию, патогенез, клинику,
методы диагностики и лечения радиационных поражений (острая лучевая
болезнь, хроническая лучевая болезнь, действие малых доз радиации).
В лекции использована следующая терминология, применяемая в
радиационной медицине:
- экспозиционная доза облучения.
Предложена в 19 веке для рентгеновских и гамма-лучей. Единица дозы –
рентген. Рентген – доза рентгеновского и гамма-излучения, при которой в 1см3 сухого воздуха при температуре 0°С и давлении 760 мм рт. ст. образуется
2,08 миллиарда пар ионов.
- поглощенная доза.
Характеризует энергию, возникающую при поглощении излучения телом,
предметом. Единицы: а) внесистемная – рад – это доза излучения поглощаемая
единицей массы тела; 1рад = 100 эрг/г; б) в системе СИ – грей (Гр). 1 Гр.= 1
Дж/кгс 1 Гр = 100 рад.
5
- эквивалентная доза.
Учитывает вид излучения. Понятие эквивалентной дозы используется для
сравнения эффекта воздействия на организм различных видов излучения.
Единицы: а) внесистемная – бэр (биологический эквивалент рентгена) –
характеризуется таким количеством излучения, которое по своему
биологическому действию эквивалентно 1 рентгену; б) в системе СИ – зиверт
(Зв). 1 Зв = 100 бэр. Следует учитывать, что органы (ткани) неодинаково чувствительны к ионизирующему излучению. Например, при одинаковой
эквивалентной дозе облучения возникновение рака легкого более вероятно, чем
в щитовидной железе; облучение половых желез особенно опасно из-за риска
генетических повреждений. Если радиационный риск (в первую очередь риск
онкологической патологии) для всего тела принять за 1,0, то для различных
органов он будет следующим: для костного мозга и легких по - 0,12, молочной
железы 0,15, яичников и семенников 0,25, щитовидной железы и костной ткани
по 0,03 других органов 0,30.
Классификации радиационной патологии: В зависимости от дозы
облучения выделяют три группы патологических изменений.
Классификация лучевой патологии
Группа
Патология
Соматическая (нестохастическая):
- острая лучевая болезнь
- хроническая лучевая болезнь
- локальная лучевая патология
(лучевые, ожоги, катаракта, фиброз легких,
перикардит, патология щитовидной железы, системы
кроветворения, костной ткани, частичная или полная
стерилизация).
II
Стохастическая (вероятностная):
прибавка онкологической патологии к
естественному ее уровню при действии малых доз
III
Генетическая: прибавка врожденных уродств к
естественному их уровню.
Указанные изменения возможны при действии на организм
определенных доз лучистой энергии:
-доза 0,42 бэр/год – фоновое облучение населения за год. Создается
космическим излучением, естественными радиоактивными веществами,
содержащимися в теле человека, окружающих его предметах быта, объектах
окружающей среды.
-доза 0,5 бэр/год – допустимое облучение населения, проживающего
около загрязненной территории, за год.
- доза 5 бэр/год – допустимое облучение персонала ядерных объектов при
нормальной эксплуатации объектов.
- доза 10 бэр – допустимое облучение населения в аварийных ситуациях.
I
6
- доза 25 бэр – допустимое облучение персонала в аварийных ситуациях.
- доза 75 бэр – доза кратковременного облучения, при которой могут
возникнуть кратковременные незначительные изменения состава крови,
общего статуса.
- дозы 1-75бэр относят к так называемым малым дозам.
при дозе 100 бэр и выше возникает соматическая патология.
Острая лучевая болезнь (ОЛБ) – заболевание, возникающее в
результате острого однократного облучения организма проникающей
радиацией в дозах, превышающих 1 Гр. Острое однократное облучение – это
кратковременное облучение (не дольше 3-5 суток) при высокой мощности
дозы (децигрей в 1минуту и более).
Классификация ОЛБ:
В зависимости от дозы облучения:
- костномозговая форма. Возникает при дозе 1-10 Гр. При общем
равномерном облучении организма. Выделяют 4 степени тяжести указанной
формы:
Степень тяжести ОЛБ при равномерном облучении:
Степень тяжести
Доза облучения, Гр
I (легкая)
1,0-2,5
II (средней тяжести)
2,5-4,0
III (тяжелая)
4,0-6,0
IV (крайне тяжелая)
6,0-10,0
-острейшие (молниеносные) формы. Возникают при дозе,
превышающей 10 Гр. При острейших формах необратимые изменения в
различных органах с неизбежностью приводят к гибели в течение 1-4 суток.
Острейшие формы ОЛБ
Форма ОЛБ
Доза облучения, Гр
Желудочно-кишечная
Токсемическая
Церебральная
10,0-20,0
20,0-80,0
свыше 80,0
В зависимости от характера воздействия ионизирующего излучения
на организм:
- ОЛБ от внешнего общего равномерного облучения
- ОЛБ от внутреннего облучения (инкорпорации радиоактивных веществ)
- сочетанные формы ОЛБ. Возникают от сочетания внешнего и
внутреннего облучения.
- комбинированные радиационные поражения. Кроме ионизирующего
излучения, причиной заболевания являются и другие факторы ядерного взрыва:
ожоги, ударная волна.
- ОЛБ от неравномерного излучения. Возникает в случае облучения всего
тела или большей его части при условии, что поглощенная доза в отдельных
сегментах превышает 10-15 Гр.
- острое местное лучевое поражение. Это патологические изменения в
7
тканях ограниченного участка тела при однократном облучении в дозе,
большей 8-10 Гр.
Патогенез ОЛБ. Изменения, возникающие в организме при действии
ионизирующего излучения, связаны с прямым и непрямым действием
радиации на клетки. Прямое действие ионизирующего излучения (первичный
биофизический эффект) на биомолекулы ведет к их ионизации и
возбуждению. Многие ионы, образующиеся в результате этого, высоко
химически и физически активны. Основные мишени прямого действия:
1)ДНК клетки. При этом происходит изменение структуры хромосом, что
в конечном итоге приводит к нарушению метаболизма белка в клетке.
2) вода, содержащаяся в клетках. Ионизирующее излучение вызывает
радиолиз воды с образованием окислителей, восстановителей.
Другие эффекты прямого действия:
- ионизация ферментов, нарушение их функции;
- повреждение липидов с образованием свободных радикалов, перекисей;
- окисление, деполимеризация полисахаридов, что ведет к появлению
токсических веществ.
В результате поражения клеток в организме накапливается масса
токсических веществ – радиотоксинов, многие из которых способствуют
хромосомным аберрациям, мутациям, инактивируют ферменты. Изменения,
возникающие на уровне органов и систем в результате действия радиотоксинов
(непрямое действие ионизирующего излучения) получили название
вторичного биофизического эффекта.
Чувствительность тканей к действию радиации неодинакова. Согласно
закона Бергонье-Трибондо радиочувствительность отдельных тканей прямо
пропорциональна их митотической активности и обратно пропорциональна
степени дифференцировки. В соответствии с этим по степени
радиочувствительности все ткани могут быть расположены в таком порядке:
ткани лимфоидная, миелоидная; эпителий герминативный, кишечный,
покровный; ткани соединительная, мышечная, хрящевая, костная, нервная.
Клиника ОЛБ.
I. ОЛБ от относительно равномерного внешнего облучения.
Особенностями клиники классического (костномозгового) варианта ОЛБ
являются:
1) прямая зависимость степени тяжести от дозы облучения;
2) четкая стадийность течения.
В связи с последней особенностью в развитии ОЛБ выделяют четыре
периода:
1 - начальный, или период первичной реакции на облучение,
2 - скрытого (мнимого) благополучия,
3 - разгара,
4 - восстановления.
Клиника первого периода. В момент облучения пострадавший не
испытывает никаких ощущений. Период времени от момента облучения до
8
появления первых признаков заболевания (так называемый «светлый
промежуток») различен в зависимости от предстоящей степени тяжести ОЛБ.
При ОЛБ I степени тяжести он превышает 3 часа, ОЛБ II и III степени его
длительность от 30 мин. до 3 часов, при ОЛБ IV степени тяжести 10-30 мин., а
при молниеносных формах ОЛБ его может не быть. Длительность периода
первичной реакции от нескольких часов до 2 суток и более.
Основные синдромы первого периода:
1. Диспепсический: анорексия, тошнота, рвота, понос, кишечная
колика. Рвота является первым объективным признаком начала первичной
реакции. Для ОЛБ I степени тяжести характерна однократная рвота, II степени
– повторяющаяся, III и IV – неукротимая.
2. Нейромоторный: возбуждение (при I и II степени тяжести ОЛБ) или
угнетение (при III и IV степени), утомляемость, слабость.
3. Нейрососудистый:
потливость,
головная
боль,
снижение
артериального давления.
4. Первичной токсемии: повышение температуры, артралгии, слабость.
5. Гематологический: нейтрофильный лейкоцитоз в первые 1-2 дня,
лимфопения. Снижение количества лимфоцитов ко 2-3-м суткам после
облучения прямо пропорционально степени тяжести ОЛБ: при ОЛБ I степени
количество лимфоцитов в 1 мм3 крови превышает 1000, II -500-1000, III – 100400, IV – менее 100.
Для скрытого периода характерны улучшение самочувствия,
уменьшение выраженности симптомов первого периода. Сохраняются
астеногиподинамический синдром, не всегда гастроинтестиналъный, при дозе
облучения свыше 4 Гр – эпиляция. Гематологические нарушения
прогрессируют, имеют место гранулоцитопения, абсолютная лимфопения. В
костном мозге уменьшается количество стволовых клеток, бластов.
Период разгара характеризуется ухудшением состояния: вновь возникает
лихорадка, общая слабость, диспепсия. Больные угнетены, вялые,
отказываются от еды. В этом периоде имеют место следующие синдромы:
1. Гематологический: анемия; агранулоцитоз – один из наиболее
важных симптомов периода. Количество лейкоцитов снижается в зависимости
от степени тяжести ОЛБ, тромбоцитопения. Ее уровень определяется степенью
тяжести ОЛБ.
Содержание лейкоцитов и тромбоцитов в крови больных ОЛБ в
период разгара
Степень
Содержание; форменных элементов (тысячи в 1
тяжести ОЛБ
мм3)
лейкоциты
тромбоциты
I
3,5-1,5
100-60
II
1,5-0,5
60-30
III
0,5-0,1
30-20
IV
менее 0 1
менее 20
2. Инфекционных осложнений. Наиболее часто возникают пневмония,
9
пиелонефрит, ангина и др.
З. Токсико-септический, чаще вследствие аутоинфекции.
4. Геморрагический. Причины: критическое падение числа тромбоцитов,
увеличение
порозности
сосудов,
ДВС-синдром.
Проявлением
геморрагического синдрома являются кровотечения, в том числе из
желудочно-кишечного тракта, мелкоточечная геморрагическая сыпь, пурпура,
кровотечения из десен, полости носа и т.п.
5. Гастроинтестинальный. Метеоризм, кашицеобразный стул, при
язвенно-наркотических поражениях слизистой оболочки – перитонит.
6. Орофарингеальный. Отек слизистой оболочки рта, сухость во рту,
нарушение слюноотделения, язвенное поражение.
7. Нейроциркуляторных
расстройств.
Астения,
вестибулярные
нарушения.
8. Поражения кожи – лучевой дерматит.
В период восстановления отмечается улучшение самочувствия,
нормализация температуры, прекращение кровоточивости, постепенное
восстановление гемопоэза. Длительно сохраняются астеногиподинамический
синдром, нейроциркуляторные расстройства. Период восстановления длится
от 2 месяцев до 1 года в зависимости от степени тяжести ОЛБ.
Прогноз, исходы. Наряду с постепенным улучшением состояния у
больных, перенесших острые радиационные поражения, возможно
возникновение осложнений. В связи с этим выделяют периоды ближайших (от 1
года до 5 лет) и отдаленных (более 5 лет после облучения, возможно, на
протяжении всей последующей жизни) последствий. В период ближайших
последствий
могут
иметь
место
функциональные
нарушения
(астеновегетативные,
вегетативно-вестибулярные,
диэнцефальные),
повышенная истощаемость, нестойкая умеренная цитопения. При более
высоких дозах – признаки органического поражения нервной и сосудистой
систем
(рассеянная
неврологическая
симптоматика,
хроническая
недостаточность мозгового и периферического кровообращения). Возможно
развитие трофических язв (в случаях неравномерного облучения), лучевой
катаракты, вторичной глаукомы. В период отдаленных последствий, кроме
перечисленных
выше
осложнений,
встречаются
дистрофические,
склеротические нарушения, возможно возникновение опухолей. Могут иметь
место генетические последствия ОЛБ у потомства – уродства,
злокачественные новообразования, заболевания крови.
II. ОЛБ от неравномерного внешнего облучения.
Особенностями этой формы ОЛБ являются:
1) менее отчетливые общие закономерности течения заболевания, такие,
как цикличность, поражение костного мозга, характерно отсутствие периода
мнимого благополучия;
2) на первый план выступает местная симптоматика, связанная с
поражением преимущественно облучаемого органа.
III. ОЛБ от сочетанного облучения.
10
Эта форма заболевания является чаще всего результатом совместного
воздействия гамма-излучения (ведет к развитию острого лучевевого синдрома,
аналогичного клинике ОЛБ при изолированном гамма-облучении); внешнего
бета-облучения кожи и слизистых оболочек из окружающего объема газов,
радиактивного загрязнения покровов и одежды в результате выпадения
аэрозолей (формируется лучевое поражение кожи от эритемы до язвеннонекротических изменений); внутреннего радиоактивного заражения за счет
ингаляции радиоактивных газов и аэрозолей, в первую очередь изотопов иода
(накапливается в щитовидной железе, вызывает нарушение ее функции), цезия
(равномерно распределяется во всем теле) и стронция (кумуляция в костях).
В клинике ОЛБ от сочетанного облучения имеют место симптомы
общего лучевого воздействия, поражения слизистых оболочек и кожи, а
также патология органов и систем, к которым имеют тропность
инкорпорированные радионуклиды.
Диагностика ОЛБ - опирается на 4 группы критериев:
1. оперативно-тактические; сведения об аварии на АЭС, в военное
время – данные о применении ядерного оружия. Они имеют ориентировочное
значение.
2. клинические: оценка времени возникновения симптомов первичной
реакции и их выраженности (в первую очередь рвоты), продолжительности
основных симптомов.
3. лабораторные: её время развития и выраженность цитопенического
синдрома, качественные нарушения в клетках крови (в частности частота
хромосомных аберраций в лимфоцитах крови и к летках костного мозга прямо
коррелирует с дозой облучения).
4. дозиметрические.
Методы физической дозиметрии:
а) индивидуальная дозиметрия – имеет недостатки: не возможно
оценить дозу при неравномерном облучении и инкорпорации PВ,
несоответствие показаний дозиметра с истинной поглощенной дозой;
б) групповая дозиметрия – не позволяет оценить индивидуальные дозы
облучения;
в) определение радиоактивных изотопов в суточном количестве
экскрементов (моча, кал) и крови;
г) для оценки внутреннего радиоактивного заражения используют
счетчик излучения человека (СИЧ).
Наиболее доступными и позволяющими судить о возможной степени
тяжести ОЛБ являются методы биологической дозиметрии (особенности
рвоты, гематологического синдрома).
Лечение ОЛБ.
Лечение должно быть комплексным, индивидуальным, с учетом тяжести и
периода болезни. При определении тактики лечения в условиях массовых
поражений необходимо учитывать, что при облучении в дозе до 2 Гр
пораженные выздоравливают без специального лечения, а при облучении в
дозе свыше 6 Гр заболевание, как правило, заканчивается неблагоприятно.
11
В настоящее время разработана четкая система мероприятий в условиях
аварийных ситуаций на предприятиях атомной энергетики. В отношении
персонала предусмотрено 6 этапов действий:
1 этап. Первые 15 мин. после аварии: само- и взаимопомощь на участке
аварии.
2 этап. 15-30 мин. после аварии. Пострадавшие скапливаются в
фельдшерском здравпункте цеха, где произошла авария. Проводится
симптоматическая терапия.
3 этап. 30 мин.-3 часа после аварии. Машинами «скорой помощи»
пострадавшие доставляются в медсанчасть (МСЧ).
Здесь проводятся следующие мероприятия:
а) санитарная обработка - помывка тела под душем с использованием
обычного мыла, температура воды 32-34°;
б) дача сорбентов для уменьшения всасывания радионуклеидов в
кишечнике. В качестве сорбентов используются адсобар (25 г), полисурьмин
(2-4 г), ферроцин (1 г);
в) йодная профилактика - дача препаратов стабильного йода с целью
предотвращения депонирования радиоактивного йода в щитовидной железе.
Препараты: йодид калия 0,125 г 1 раз в день в течение 7-10 дней, настойка
йода 5%-ная 3-5 капель 3 раза в день, раствор Люголя 15-20 капель 3 раза в
день. Беременным даются те же дозы препаратов с дополнительным
назначением перхлората калия 0,75 г 1 раз в день в течение 7-10 дней для
уменьшения токсического действия йода на плод.
4 этап. 3 часа - конец первых суток. Этап сортировки пораженных и
начала лечения в стационаре. Больные ОЛБ I и II степени тяжести лечатся в
данном стационаре. При большом поступлении пораженных допустимо
больных с ОЛБ I степени тяжести отправлять домой, но через 12-24 часа они
должны вновь явиться в МСЧ для осмотра, исследования общего анализа крови,
продолжения йодной профилактики. Больных с ОЛБ III и IV степени
траспортируют в специализированные учреждения.
5 и 6 этапы – дифференцированое лечение больных ОЛБ в стационаре.
Основными задачами лечения в период первичной реакции являются
борьба с интоксикацией и водно-электролитными нарушениями:
- для купирования первичной реакции на облучение этаперазин
(нейролептик, таблетки по 0,004), диметпрамид (противорвотное средство,
блокирует хеморецепторы рвотного центра (таблетки по 0,02). Другими
средствами для купирования рвоты являются диметкарб, диксафен, церукал,
атропин, аминазин, галоперидол, эглонил.
- при развитии гипохлоремии: 10% раствор хлорида натрия внутривенно
капельно 30-100 мл. При развитии обезвоживания растворы электролитов.
- при возникновении диареи: лоперамид, эфедрин, атропин; менее
эффективны
холестирамин,
метилксантины,
нестероидные
противовоспалительные средства;
- при астении: психостимуляторы (кофеин, ноотропы);
- при выраженной интоксикации: плазмаферез, гемосорбция;
12
- при инкорпорации РВ: полоскание полости рта, промывание желудка,
сифонная клизма, солевые слабительные, энтеросорбенты.
Всем пострадавшим дается йодид калия.
Основной задачей лечения больных в латентный период является
профилактика
инфекционных
осложнений.
Продолжается
дезинтоксикационная терапия. Основными лечебными мероприятиями
являются:
- высококалорийная, богатая белками и витаминами диета (стол II) с
включением большого количества кисломолочных продуктов;
- содержание больных в боксированных палатах на 1-2 человек,
соответствующий гигиенический уход;
- витаминотерапии;
- деконтаминация кишечника: бисептол 480 2 таблетки 3 раза в день, или
гентамицин 240 мг/сут. в/м, или комбинация бисептола 480 6 табл/сут и
полимиксина В 0,4 г/сут.
При III-IV степени ОЛБ, при отсутствии осложнений, несовместимых с
жизнью, показана трасплантация костного мозга.
В период разгара основными направлениями терапии являются
следующие:
1) лечение и профилактика инфекционных осложнений:
а) по возможности асептическое содержание больных;
б) тщательный гигиенический уход;
в) массивная антибиотикотерапия. Назначается внутривенно 2-3
антибиотика широкого спектра различных групп: аминогликозидов
(гентамицин,
амикацин),
цефалоспоринов
(кефзол,
цефобид),
полусинтетических
пенициллинов
(карбенициллин,
пипрацил)
в
максимальных дозах;
г) если лихорадка не купируется в течение одной недели, дополнительно
назначается амфотерицин В в дозе 1мг/кг/сут внутривенно капельно 1 раз в
сутки;
д) при поражении инфекцией герперс симплекс: ацикловир 5 табл/сут;
е) при обнаружении гемокультуры стафилококка (чаще высевается
эпидермальный
стафилококк):
антистафилококковая
плазма,
антистафилококковый гамма-глобулин;
ж) коррекция иммунных нарушений: Т-активин, В-активин, левамизол,
диуцифон;
2) борьба с агранулоцитозом:
а) заместительная
терапия
клеточных
элементов:
введение
лейкоцитарной массы, используется нечасто;
б) трасплантация аллогенного костного мозга: при дозе облучения выше 6
Гр.
3) лечение геморрагического синдрома:
а) при количестве тромбоцитов менее 20х109/л крови переливание
аллогенной или криоконсервированной аутологичной тромбоцитарной массы
13
с интервалом 1-3 дня, общее количество трансфузий 3-8;
б) при кровотечениях, обусловленных иными, кроме критического
снижения количества тромбоцитов, причинами:применение гемостатических
средств - витаминов К, С, дицинона, эпсилонаминокапроновой кислоты,
адроксона и др. При ДВС-синдроме: свежезамороженная плазма, гепарин,
контрикал.
4) терапия анемического синдрома: при уровне гемоглобина в крови
ниже 80 г/л переливание эритроцитарной массы по 300-500 мл 2-3 раза в
неделю.
5) при орофарингеальном синдроме:
а) парентеральное питание: введение дважды в сутки аминокислотных
смесей по 400. мл, 200-300 мл 40% раствора глюкозы с инсулином, витаминами,
электролитами;
б) санация слизистой полости рта: орошение раствором перекиси
водорода, полоскание раствором грамицидина, смазывание язв облепиховым
маслом, частые полоскания зева хлорофиллиптом, раствором БАЛИЗ-2.
6) при кишечном синдроме:
а) парентеральное питание
б) при диарее: 1% раствор морфия 1 мл внутрь,растворив в 1/4 стакана
кипяченой воды; порошки: нитрат висмута основной, карбонат кальция по
0,5, экстракт белладонны 0,015 – 3 раза в сутки; белая глина 1-5 г 3 раза в
сутки.
Предусматривается также дезинтоксикационное лечение, при наличии
ожогов их терапия. При ожоговом поражении свыше 40% поверхности тела у
больных развиваются лихорадочно-токсический синдром, печеночно-почечная
недостаточность, энцефалопатическая кома; исход-смерть через 18-48 часов
после облучения. Из терапевтических аспектов лечения таким больным
предусматриваются проведение форсированного диуреза с нагрузкой жидкостью
2-6 л/сут, введение свежезамороженной плазмы до 1 л/сут на фоне
круглосуточной гепаринизации (1000 ЕД/ч), при тяжелых ожогах плазмаферез.
Хроническая лучевая болезнь
Хроническая лучевая болезнь (ХЛБ) – общее заболевание,
развивающиеся в результате пролонгированного (годы) фракционного
облучения с низкой мощностью дозы (доли грея в час и меньше) в
относительно малых разовых дозах, заметно превышающих предельно
допустимые, и суммарной дозой выше 1,2-1,5 Гр. В мирное время ХЛБ может
возникнуть у профессионалов при грубом длительном нарушении техники
безопасности. В нашей стране случаи ХЛБ были достаточно часты на заре
атомной энергетики. В дальнейшем в результате совершенствования
санитарно-гигиенических защитных мер частота ХЛБ резко снизилась, и
свежие случаи заболевания в настоящее время почти не описываются.
Патогенез ХЛБ во многом сходен с ОЛБ: те же механизмы первичного
повреждения клеточных структур, наиболее радиочувствительных тканей.
В зависимости от особенностей действия ионизирующего излучения на
организм выделяют три варианта ХЛБ:
14
1. От внешнего относительно равномерного облучения. Имеет место
наиболее полная симптоматология заболевания.
2. От внешнего и внутреннего облучения. Характеризуется
избирательным местным воздействием излучения на органы и ткани.
Клиника более скудная и определяется главным образом симптомами,
отражающими изменение наиболее радиочувствительного органа или ткани,
подвергающегося преимущественному облучению.
3. Сочетанные формы. Характеризуются различным сочетанием общего
и местного лучевого воздействия.
Все формы ХЛБ имеют общие закономерности:
1. Постепенное медленное развитие заболевания; первые клинические
симптомы возникают обычно не ранее 2-5 лет от начала лучевого воздействия;
2. Длительное упорное течение, медленное восстановление нарушенных
функций;
3. Наклонность к обострениям от различных неспецифических
воздействий вследствие снижения общей иммунной реактивности.
Выделяют 3 степени тяжести ХЛБ. Их клиническая и лабораторная
характеристика следующая.
ХЛБ I степени тяжести (легкой). Основные синдромы астенический
(повышенная утомляемость, раздражительность, ухудшение памяти, сна),
ангиодистонический (локальный гипергидроз, головная боль, наклонность к
артериальной гипотонии). Органических изменений со стороны внутренних
органов нет. В крови тенденция к лейкопении (до 3,0*10 9/л). Течение
благоприятное с клиническим выздоровлением.
ХЛБ II степени (средней) тяжести. Ярко выраженные астенический и
ангиодистонический синдромы, трофические расстройства. Кровоточивость.
Изменения функции внутренних органов. В крови гипохромная анемия с
количеством эритроцитов 3,5-2,0х1012/л, снижение количества тромбоцитов
(100,0x109/л и ниже), лейкоцитов (1,5-2,0х107 л) В костном мозге угнетение всех
ростков кроветворения. Заболевание течет годами. Исход – неполное
выздоровление.
ХЛБ III степени (тяжелой) тяжести. Развернутая разнообразная
симптоматика с более резким угнетением всех видов кроветворения,
выраженным геморрагическим синдромом, органическим поражением ЦНС и
внутренних
органов,
трофическими
нарушениями,
инфекционными
осложнениями. В крови количество эритроцитов ниже 1,5-2,0х1012/л,
лейкоцитов 1,0х109/л и ниже, возможен агранулоцитоз, количество тромбоцитов
уменьшено до 50,0-20,0x109/ л. Резкое опустошение костного мозга. Течение
заболевания прогрессирующее, возможен летальный исход вследствие
инфекционных или геморрагических осложнений.
Лечение. Наряду с прекращением контакта с источником
ионизирующего излучения предусматриваются следующие мероприятия:
- при ХЛБ I степени тяжести: стимуляторы нервной системы
(настойка жень-шеня, китайского лимонника,стрихнина, экстракт
элеутерококка и т.п.), витамины всех групп, транквилизаторы. Активный
15
двигательный режим. Тонизирующие процедуры. Лечебная физкультура.
- при ХЛБ II степени в период обострения необходим постельный
режим. Диета должна быть механически и химически щадящей с добавлением
пектинов. Содержащаяся в них галактуроновая кислота обладает способностью
связывать в кишечнике ионы металлов, в том числе радионуклеиды. С
указанной целью назначают картофель (до 350 г/ сут), овощи (650 г/сут),
фрукты, свежий фруктовый сок. Кроме вышеперечисленных медикаментов,
используются стимуляторы лейкопоэза (нуклеинат натрия, пентоксил,
карбонат лития), антигеморрагические, антибактериальные средства,
иммуномодуляторы, при необходимости переливание компонентов крови.
- лечение ХЛБ III степени тяжести аналогично выше приведенному, но
оно более длительное и упорное.
Особенности поражений нейтронами
В основе отличий, присущих ОЛБ при воздействии нейтронами, лежат
меньшая репарируемость нейтронных поражений на клеточном уровне и
меньшая, в сравнении с рентгеновыми и гамма-лучами, проникающая способность (а стало быть, и меньшая равномерность распределения дозы по
телу). Нетрудно заметить, что эти факторы действуют в противоположных
направлениях. Поэтому при нейтронных воздействиях сильнее поражается
кишечный эпителий, радиорезистентность которого в сравнении с
кроветворной тканью в значительной мере связана с большей способностью
к репарации сублетальных повреждений клеток. Кроветворная же система
поражается меньше, чем при соответствуюшей поглощенной дозе
электромагнитного ИИ: это связано с ускорением процесса восстановления
кроветворной ткани за счет миграции клеток из менее облученных ее
участков.
По этим же причинам серьезные повреждения тонкой кишки
развиваются даже при несмертельных дозах нейтронного облучения
организма. В отличие от случаев гамма-облучения, наличие кишечного
синдрома не
всегда является неблагоприятным прогностическим признаком; его
лечение может привести в дальнейшем к выздоровлению.
К другим особенностям ОЛБ от воздействия нейтронов относятся:
большая выраженность первичной реакции на облучение и РПНсиндрома;
большая глубина лимфопении в период первичной реакции на
облучение;
признаки более тяжелого повреждения органов и тканей на стороне
тела, обращенной к источнику излучения;
более выраженная кровоточивость как следствие прямого
повреждения нейтронами стенки сосудов.
Перечисленные особенности необходимо учитывать при действии на
организм проникающей радиации ядерного взрыва, когда соотношение
вклада нейтронов и гамма-лучей в дозу облучения зависит от мощности,
16
типа ядерного боеприпаса и расстояния до центра взрыва.
9. Контроль результатов усвоения темы:
1.Мощность экспозиционной дозы ионизирующего излучения
измеряется в:
а) ампер/кг (А\ кг);
б) рентген (Р);
в) киловольт;
г) Рад;
д) Беккерель (Бк).
2.Поглощенная доза ионизирующего излучения измеряется в:
а) грей (Гр);
б) кюри (Ки);
в) ампер/кг (А\ кг);
г) рентген/час (Р\ ч);
д) Беккерель (Бк).
3.Радиоактивность измеряется в:
а) кюри (Ки);
б) ампер/кг (А\ кг);
в) рентген (Р);
г) Рад;
д) ватт.
4.При внешнем воздействии опасность для человека представляют:
а) альфа частицы;
б) бета частицы;
в) гамма излучение;
г) нейтроны.
5. Предельно допустимая однократная доза облучения в военное время
установлена:
а) 50Р;
б) 100Р;
в) 200Р;
г) 300Р;
д) 500Р.
6. Костномозговая форма острой лучевой болезни развивается при дозе
облучения:
а) 1-10 Гр;
б) 10-20 Гр;
в) 20-80 Гр;
г) 80-100 Гр;
д) более 100 Гр.
7. Поражающие факторы при аварии на АЭС:
а) ударная волна;
б) световое излучение;
в) проникающая радиация;
17
г) радиоактивное загрязнение местности;
д) психологическое воздействие.
8.Однократной считается доза облучения, полученная в течении;
а) месяца;
б) квартала;
в) года;
г) четырех дней;
д) десяти дней.
9. Спад уровня радиации в 10 раз при семикратном увеличении
времени характерно:
а) для продуктов ядерного взрыва;
б) для продуктов ядерного деления (АЭС);
в) при применении радиологического оружия;
г) при применении химического оружия;
д) при применении биологического оружия.
10. Для защиты личного состава, направляемого для ликвидации
ближайших последствий радиационной аварии, целесообразно применить
препараты:
а) цистамин;
б) ипдралин;
в) диметкарб;
г) афин;
д) калия йодид;
е) метацин.
11. При оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе лицам,
облученным в высоких дозах, целесообразно введение:
а) цистамина;
б) латрапа;
в) дезоксипата;
г) лидокаина;
д) аминазина.
12. Степень радиоактивного заражения
местности после ядерного взрыва зависит от:
а) типа ядерного боеприпаса;
б) мощности ядерного боеприпаса;
в) вида ядерного взрыва;
г) географической широты района взрыва;
д) метеоусловий.
13 «Правило семерок» формулируется так:
а) при десятикратном увеличении времени, прошедшего после ядерного
взрыва, мощность дозы излучения на местности уменьшается в 7 раз;
б) при семикратном увеличении времени, прошедшего после
ядерного взрыва, мощность дозы излучения на местности уменьшается в
10 раз.
14. Как изменяется активность продуктов ядерного взрыва, если время
18
после взрыва увеличится в 7 раз?
а) не изменится;
б) уменьшится в 10 раз;
в) уменьшится в 7 раз.
г) уменьшится в 17 раз.
д) уменьшится в 77 раз.
15. Какова доза внешнего облучения, не приводящая к снижению
боеспособности, для личного состава войск, работающего на следе
радиоактивного облака?
а) 5 рад;
б) 20 рад;
в) 100 рад;
г) 50 рад;
д) 150 рад.
10.Методические указания студентам по выполнению программы
самоподготовки:
- ознакомьтесь с целями практического занятия и самоподготовки;
- восстановите приобретенные на предыдущих курсах и ранее
изученным темам знания;
- усвойте основные понятия и положения, касающиеся темы занятия;
- обратите внимание на правильность постановки диагноза ОЛБ;
- проанализируйте проделанную работу, выполните контрольные
задания.
Методическая разработка составлена
старшим преподавателем, к.м.н.
Т.Б. Татаровой
«______»______________2011 года
19