На правах рукописи Иговская Анна Станиславовна Терапия творческим самовыражением пациентов со специфическими расстройствами личности с преобладанием ипохондрии 14.01.06 – психиатрия (медицинские науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва-2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Бурно Марк Евгеньевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Полищук Юрий Иосифович доктор медицинских наук, профессор Джангильдин Юрий Тангирович Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им.В.П.Сербского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Защита диссертации состоится 06 июля 2011 года в 14 час. на заседании Диссертационного совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3. Автореферат разослан « »_____________ 2011 года. Ученый секретарь диссертационного советадоктор медицинских наук, профессор Довженко Татьяна Викторовна 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Актуальность исследования Эксперты ВОЗ еще четверть века назад полагали, что в ближайшие десятилетия в медицине одной из важных будет проблема, связанная с трудностями лечения больных, обращающихся в учреждения медицинской помощи соматического профиля «с жалобами, не имеющими реальных оснований в соматической сфере» [Sartorius N., 1983]. В известном американском пособии по психиатрии [Sadock B.J., Sadock V.A., 2007] отмечается, что ипохондрия («болезненный страх или убежденность пациента в том, что у него есть серьезное соматическое заболевание, хотя на самом деле его нет») обнаруживается у 10% всех больных. Пациенты с небредовой ипохондрией составляют примерно 25% всех больных, обращающихся к врачам общего профиля [Смулевич А.Б., 2003], и вызывают несомненные трудности в диагностике, лечении, особенно у психотерапевтов и соматологов поликлинической сети. Понятие «небредовая ипохондрия» охватывает не только состояния, относящиеся к пограничной психиатрии, но также к шизотипическим, органическим расстройствам и др. (Все шифры даются в соответствии с Международной классификацией болезней (10-й пересмотр), Классификация психических и поведенческих расстройств (1994) – МКБ-10). По нашим данным, примерно 30% от всех больных с соматоформными расстройствами (F45), посещавших в течение 2-х лет психотерапевтический кабинет при городской клинческой больнице №71 (Москва), составили соматически здоровые люди с ипохондрическим расстройством (ипохондрией (F45.2)) в структуре специфических расстройств личности (F60) с преобладанием дефензивности (оборонительности) над агрессивностью. Клиника и дифференцированная клиническая психотерапия ипохондрии в структуре специфических расстройств личности мало разработана. Лекарственная терапия в отношении указанных пациентов, как известно, также малоэффективна [Бурлаков А.В, Бескова Д.А., 2007]. Все это серьезно затрудняет помощь указанным пациентам не только в психиатрических 3 учреждениях. Пациенты эти чаще обращаются за помощью по поводу своей ипохондрии в поликлиники общего типа и в соматические стационары. [Александровский Ю.А., 2000; Волель Б.А., 2007]. В основном, лишь в отечественной литературе сохраняется и продолжает развиваться исследовательская заинтересованность личностной почвой ипохондрии для дифференцированной Ипохондрические психотерапевтической расстройства помощи неотделимы от больному. определённой психопатологической структуры личности, накладывающей на них свой отпечаток, обусловливающей здесь и особенности дифференцированной личностной психотерапии [Консторум С.И., 1962; Мочкина Л.М., 1974; Бурно М.Е., 2006]. Какого-либо не симптоматического, а иного, клинико- психотерапевтического метода, эффективно предупреждающего, смягчающего реакции, фазы или декомпенсации ипохондрической структуры у пациентов со специфическими расстройствами личности, не разработано. Однако интерес отечественных клиницистов к психотерапии указанных выше пациентов значительно возрос (при всей противоречивости мнений в данной области) [Александровский Ю.А., 1993, 1997, 2000; Аведисова А.С., 2003; Тювина Н.А 2003]. В последнее время поднимается естественный интерес к гуманитарной психотерапии, в том числе пограничных расстройств. Эта психотерапия все чаще получает признание, являясь терапией духовной культурой, что отвечает выбору наших психотерапевтических приемов (Полищук Ю.И., 2001, 2006; Воскресенский Б.А., 2004). Отмеченное дает основание считать, что актуальность нашего исследования несомненна и обусловлена достаточно большим количеством указанных пациентов и неразработанностью их эффективного лечения. Цель исследования Повысить эффективность терапии пациентов со специфическими расстройствами личности с преобладанием ипохондрии, психотерапевтически смягчая или предупреждая возникновение ипохондрических расстройств. Задачи исследования: 4 1. Изучить клинические, личностные особенности пациентов со специфическим расстройством личности с преобладанием ипохондрического расстройства (ипохондрии). 2. Разработать эффективный краткосрочный (3 мес.) вариант метода терапии творческим самовыражением М.Бурно для пациентов со специфическим расстройством личности с преобладанием ипохондрии, соответствующий их клинике, личностной структуре, предупреждающий или смягчающий возникновение ипохондрических расстройств. 3. На основании клинических, клинико-психометрических, экспериментально-психологических данных, катамнестического обследования больных изучить динамику указанных расстройств в процессе лечения. 4. Установить основные особенности данного варианта Терапии творческим самовыражением, показания и противопоказания к применению метода. 5. Определить терапевтическую эффективность разработанного варианта ТТСБ. Научная новизна исследования Впервые разработан и предложен клинико-психотерапевтический метод (вариант метода смягчающий или Терапии творческим предупреждающий самовыражением возникновение М.Е.Бурно), реакций, фаз, декомпенсаций ипохондрической структуры у пациентов со специфическими расстройствами личности, исходя из особенностей клиники, структуры личности. Предложены способы оценки терапевтической эффективности данного метода. Практическая ценность исследования Разработана технология применения метода, сформулированы показания и противопоказания к его применению. Изучены и описаны клинические особенности пациентов, которым метод показан. Данный вариант метода, разработанный для психиатров-психотерапевтов возможно применять и соматологам, работающим в поликлинике и стационаре с указанными пациентами. 5 Основные положения, выносимые на защиту 1. Разработанный краткосрочный (3 мес.) вариант Терапии творческим самовыражением М.Е.Бурно (вариант ТТСБ) для дефензивных пациентов со специфическими расстройствами личности с преобладанием ипохондрии – дополняет (смягчая традиционные тревожность, способы повышая лечения; эффективно настроение) способствует формированию стойких компенсаций (субкомпенсаций), а также предупреждает возникновение обострений ипохондрических проявлений указанных расстройств. 2. Особенностями настоящего варианта-метода ТТСБ являются: 1) адаптированный (в том числе, и для соматолога) врачебный подход к изучению клиники ипохондрии (в попытках посильного творческого самовыражения); 2) клиническое «дробление» метода на разработанные краткие, доступные для указанных больных, эмоционально-яркие методики погружения в лечебное творчество; 3) содержательно-усиленное звучание в психотерапевтических занятиях с пациентами «соматических» тем. 3. Основной личностной особенностью дефензивных пациентов, которым показан данный метод, является связанное с дефензивностью (часто скрытое) защитно-приспособительное способствующее стремление постижению, к укреплению творческому своего самовыражению, «Я», повышению уверенности в себе. Внедрение результатов работы в практику Результаты исследования внедрены в психотерапевтически- профилактическу работу психотерапевтического отделения Психиатрической больницы №3 им. В.А. Гиляровского (Москва), Московской психиатрической больнице № 12. Результаты исследования включены в учебную работу кафедры психотерапии и сексологии Российской медицинской академии последипломного образования, в учебную работу кафедры психиатрии и медицинской психологии Российского университета. 6 государственного медицинского Публикация и апробация результатов исследования По материалам исследования опубликовано 7 работ, в том числе 3 работы рекомендованных экспертным советом ВАКа по медицине, и учебное пособие для врачей (в соавторстве с М.Е. Бурно), изданное в 2009 г.МЗ РФ, РМАПО Росздрава. По теме диссертации сделано 11 сообщений на кафедральных конференциях и клинико-терапевтических разборах (2007-2010), семинарах с врачами-слушателями РМАПО Росздрава, доклады на Консторумских чтениях (2007, 2008 г.г.), Международном на конференции «Ковалёвские чтения» (2008 г.), Конгрессе «Вся психотерапия и на психологическое консультирование» (2008 г.), на Международной конференции «Психотерапия и консультирование: технологии и духовное измерение» (2009 г.), на I Всемирном конгрессе русскоязычных психотерапевтов «Языки психотерапии» (Москва, 810 октября 2010 г.). Работа апробирована на заседании проблемной комиссии «Клинико-патогенетические «Московского основы психических научно-исследовательского заболеваний» института ФГУ психиатрии Минздравсоцразвития России» 16 февраля 2011 года. Объем и структура работы Диссертация изложена на 182 страницах печатного текста. Основной текст содержит 143 страницы, состоит из введения, 4 глав («Обзор и анализ литературных источников по теме исследования», «Общая характеристика клинико-психотерапевтического материала и методы исследования», «Материалы собственного исследования», «Результаты исследований»), выводов. В приложении к диссертации приведена регистрационная карта и таблицы клинико-психотерапевтического материала до лечения и после лечения. Текст иллюстрирован 6 таблицами, 13 рисунками, 4 историями болезни с подробным анализом лечения по методу ТТСБ. Библиографический указатель содержит 295 источников (206 работ отечественных и 89 работ зарубежных авторов). Материалы и методы исследования Настоящее исследование выполнено в период с 2007 г. по 2010 г. Клиникопсихотерапевтический материал – две группы пациентов: исследуемая группа (75 7 человек) и группа сравнения (68 человек). Обследование и лечение пациентов проводили в условиях психотерапевтического кабинета Городской клинической больницы №71 (главный врач – Хрупалов А.А.). Отбор пациентов для исследования осуществлялся одновременно из нескольких потоков, формировавшихся из: 1) пациентов, обратившихся за консультацией в психотерапевтический кабинет поликлиники №71 самостоятельно; 2) пациентов, направленных для консультации врачами соматологами поликлинического отделения; 3) пациентов, направленных соматологами стационарных отделений. Пациенты были распределены на две группы: основную и группу сравнения.Для настоящего исследования отбирались из указанных выше потоков пациенты со специфическим расстройством личности (F 60 – по МКБ-10), с ипохондрическими расстройствами в виде реакций и фаз (F 45.2 – по МКБ-10). Объединяла этих больных дефензивность (склонность к пассивно-оборонительным реакциям, психастеничность (в широком смысле), переживание своей неполноценности). Приводимое в МКБ-10 определение специфических расстройств личности в общих чертах соответствует классической тетраде психопатий П. Б. Ганнушкина (1964). В связи с этим в данной работе термины «психопатии» и «специфические расстройства личности» употребляются как синонимы. Не включались пациенты, страдающие алкогольной зависимостью, небредовой ипохондрией эндогенного происхождения, пациенты с экзогенноорганическими заболеваниями и с неприятием предлагаемого лечения и исследования. Группы пациентов, в целом, не имели существенных отличий по основным характеристикам (пол, возраст, основные социальные характеристики) и могут считаться сопоставимыми. Пациенты основной группы прошли разработанный нами групповой краткосрочный курс – вариант Терапии творческим самовыражением М.Е.Бурно для данных пациентов, имеющий целью обретение творческого оптимистического мироощущения для предупреждения новых ипохондрий или преодоления их. Время, потраченное на этот курс (36 час.), у группы сравнения было занято 8 индивидуальными беседами с врачом. Группа сравнения отличалась качественно от основной группы тем, что не получала краткосрочный курс Терапии творческим самовыражением. Все пациенты были ознакомлены с аспектами исследования, после чего у них было получено информированное согласие на участие в исследовании Общая характеристика материала исследования представлена в Таблице 1. Таблица 1. Общая характеристика материала исследования Демографическая характеристика Пол Основная группа N=75 (100%) 27 (36,0) 48 (64,0) 42,2+14,5 14 (18,7) 18 (24,0) 21 (28,0) 22 (29,3) 39 (52,0) 17 (22,6) 19 (25,4) Мужской Женский Средний возраст Образование Среднее Среднее специальное Незаконч. высшее Высшее Профессиональная Работает группа Не работает Учащийся (студент) Группа сравнения N= 68 (100%) 23 (33,8) 45 (66,2) 40,9+14,3 12 (17,6) 16 (23,5) 19 (27,9) 21 (30,8) 33 (48,5) 15 (22,0) 20 (29,5) В соответствии с поставленными задачами использовались клиникопсихопатологический, клинико-психотерапевтический, клинико- психометрический и экспериментально-психологический методы исследования. На каждого больного заполнялась специально разработанная регистрационная карта, содержавшая, помимо общих сведений о больных, данные об особенностях развития и начала заболевания, данные о госпитализациях пациентов и их обращениях за амбулаторной и стационарной помощью, о методах лечения. Информация, полученная в результате опроса больного и изучения медицинской документации, дополнялась сведениями, которые сообщали родственники пациентов. Для оценки тяжести симптомов депрессии и тревоги была использована госпитальная шкала для оценки тревоги и депрессии. Использовались тест Ч.Д. Спилбергера (ШРЛТ) и «САН». Опросники – краткий MMPI, краткий характерологический опросник М.Е. Бурно (2007, 2008), 9 Опросник, составленный на основе опубликованного прежде Опросника для оценки эффективности ТТСБ (из методических рекомендаций Минздрава СССР, 1988). Статистическая обработка данных проведена с помощью программы программного пакета «Statistica 6.0» (StatSoft® Inc., США). Оценивая результаты лечения клинико-психопатологически, мы опирались и на способы оценки терапевтической эффективности ТТСБ пациентов со специфическим расстройством личности с преобладанием ипохондрии (с дефензивностью) [Бурно М.Е., 1989, 1999, 2006], хотя это были другие дефензивные пациенты (без преобладания ипохондрии). Однако наше лечение также затрагивало патологическую личность в целом, не было сугубо изолированного воздействия лишь на ипохондрию. Т.о., мы тоже говорим о малой степени эффективности в тех случаях, когда улучшение нестойкое, но укрепляется у пациента надежда, что такого рода лечение ему поможет, и он уже тянется к творчеству. При средней степени эффективности улучшение стойкое и пациент способен существенно помогать себе сам в случае ипохондрических обострений. При высокой степени эффективности – несомненная компенсация личностного расстройста и умение помогать не только себе, но и другим с подобным расстройством [Бурно М.Е., 2006]. Клиническое наблюдение (оценка), сопровождалось указанными выше клинико-психометрическими "измерениями". Например, опросник для оценки терапевтической эффективности метода вполне доступен и для работ врача общей практики. Опросник приводится в учебном пособии для врачей [Бурно М.Е., Иговская А.С. 2009]. Результаты исследования Пациенты основной группы, как и пациенты группы сравнения, получали: адекватное традиционное медикаментозное лечение (в соответствии с Приказом Минздрава о стандартах психиатрической помощи №311 от 6.08.1999 г.), индивидуальную дифференцированную симптоматическую психотерапевтическую помощь), но в отличие от группы сравнения получали и разработанный нами краткосрочный курс варианта метода Терапии творческим самовыражением М.Е.Бурно. 10 Главными отличительным особенностями нашего метода-варианта являются: 1) адаптированное (в соответствии с клиническими особенностями пациентов) изучение больными в процессе лечения элементов клиники и характерологии в разнообразном творческом самовыражении с учетом того, кто чаще помогает этим пациентам – психотерапевт или соматолог; 2) клиническое «дробление» метода-варианта на краткие эмоционально-яркие приемы, с помощью которых возможно достаточно быстро помогать данной группе пациентов (например: «О двадцатиминутной попытке помочь целебно общаться с природой», «Кошка и собака», «Чтобы собрать свое «Я»» и т.п.); 3) усиленное звучание в занятиях с пациентами соматических, анатомических, физиологических тем, и того, как особенности характера тесно связаны с особенностями ипохондрического переживания, как дифференцированно диктуется этим содержание симптоматической психотерапии (самопсихотерапии) в случаях, например, сверхценной идеи или тревожного сомнения и т.д.. Все это способствует более глубокому постижению себя для формирования личностных приемов своего лечебного тврчества. Все это, в то же время, делает метод доступным (хотя бы в своих элементах) для применения , в том числе, и врачом общей практики. Лечение состоит симптоматической из индивидуальных психотерапевтической встреч, помощи, дифференцированной творческих домашних заданий, групп творческого самовыражения (занятий с группой – 2 групповых занятия в неделю по 2-3 часа каждое, всего 20 занятий по разнообразным установленным темам в закрытых группах (по 8-10 человек). Цель каждого занятия – помочь пациенту – глубже разобраться в своем состоянии, в своем характере для обретения способности к лечебному творчеству сообразно своим особенностям, способности помогать себе в ипохондрических переживаниях, исходя из своего характера и связанных с ним черт ипохондрии. В процессе изучения с помощью психотерапевта элементов характерологии, психотерапии в разнообразном творческом самовыражении (собственное творчество, творческое общение с искусством, природой и т.п.) происходит постижение своего неповторимого «Я», что сопровождается творческим вдохновением, наполненным 11 смыслом и доброжелательным отношением к людям. Постепенно формируется способность вдохновенно-творческого отношения к жизни. Таблица 2. Распределение пациентов с ипохондрическими расстройствами (F45.2) по группам Виды расстройств зрелой личности Всего N=143 (100%) Группа сравнения N= 68 (100%) 21 (14,7) 26 (18,1) 57 (39,8) Исследуемая группа N=75 (100%) 11 (14,6) 12 (16) 31 (41,4) Параноидное (F60.0) Шизоидное (F60.1) Тревожное (F60.6) + Ананкастическое (F60.5) Зависимое (F60.7) 39 (27,4) 21 (28) 18 (26,6) 10 (14,7) 14 (20,5) 26 (38,2) Из таблицы видно, что в группах пациентов в количественном соотношении больше пациентов с тревожным и зависимым расстройствами личности, что сопоставимо с данными, приводимыми в литературе по проблеме небредовой ипохондрии у пациентов со специфическими расстройствами личности. Выявленные клинические нарушения (отмеченные при расспросе больных, в их психическом статусе, в клиническом наблюдении и со слов близких, переживаниях и поведении больных) изучались на момент начала исследования и в динамике на всем протяжении лечебного процесса (см. Таблицу 3). Таблица 3 – Динамика клинических проявлений, М±m Исследуемая группа Клинический показатель Оценка в баллах До лечения После лечения Группа сравнения Оценка в баллах p До лечения После лечения p pи-к Ипохондрические расстройства Соматические синдромы (желудочно-кишечные, сердечнососудистые, мочеполовые, кожные и болевые) Готовность при любом дискомфорте считать себя тяжелобольным Убеждённость в наличии у себя одного или более тяжёлых соматических заболеваний 3,3+0,2 2,8+0,5 # 3,4+0,3 2,9+0,2 # ** 3,1+0,6 1,5+0,3 * 3,0+0,7 2,6+0,3 ** * 2,9+0,5 1,5+0,5 * 3,0+0,4 2,7+0,5 ** * 12 Исследуемая группа Клинический показатель Оценка в баллах До лечения После лечения Оценка в баллах p Ипохондрический контроль (измерение АД, наблюдение за 3,0+1,2 2,3+0,3 # анализами и т.п.) Неверие врачам (упорный отказ принимать медицинское заключение об отсутствии достаточных соматических причин 3,1+0,7 2,5+0,5 * имеющихся соматических жалоб или лишь кратковременное согласие с ними (до нескольких недель)) Повышенное, усиленное переживание, самонаблюдение за соматическими функциями 2,8+0,6 1,6+0,4 * организма (в различных формахнавязчивостях, сверхценных идеях и др.) Поиск заверений у врачей интернистов о своем здоровье (многократные (3 раза и более в 2,2+0,7 1,7+0,5 * месяц) консультации и обследования в поликлинической службе и у специалистов) Любые жизненные трудности вызывают или усиливают 3,0+0,5 1,5+0,6 * ипохондрические расстройства Способность помогать себе самостоятельно в случаях усиления 1,2+0,4 3,4+0,5 * ипохондрических расстройств Желание приобрести приёмы самопомощи, смягчающие 3,6+0,5 3,2+0,3 ** ипохондрические расстройства Личностные расстройства Конфликт переживания своей неполноценности с ранимым самолюбием Чувство вины (чрезмерная озабоченность или угрызение совести относительно своего поведения) Склонность к болезненным тревожным сомнениям Ощущение одиночества Чрезмерная озабоченность, опасения, тревога относительно настоящего и будущего Группа сравнения pи-к До лечения После лечения p 2,9+1,0 2,5+0,3 ** ** 3,2+0,5 2,8+0,3 # ** 2,9+0,5 1,9+0,6 # ** 2,2+0,5 2,1+0,3 ** * 2,8+0,4 2,1+0,3 ** * 1,3+0,4 1,6+0,3 ** * 3,8+0,2 3,4+0,1 ** ** 2,5+0,4 1,9+0,2 * 2,4+0,4 2,3+0,3 ** * 3,2+0,3 1,5+0,4 * 3,3+0,2 2,8+0,2 ** * 3,0+0,5 1,8+0,2 * 3,0+0,4 2,3+0,2 # ** 2,8+0,3 1,3+0,5 * 2,9+0,4 2,7+0,3 ** * 3,2+0,4 1,8+0,5 * 3,3+0,3 2,1+0,4 ** * 13 Исследуемая группа Клинический показатель Недостаток эмоционального контакта с окружающими людьми (отсутствие открытости, откровенности в разговорах с людьми, сопереживания, интереса или участия к собеседнику, уменьшение общительности) Отсутствие интереса к жизненным явлениям, участию в них и ощущения эмоциональной сопричастности к ним, вследствие озабоченности своими душевными трудностями Боязнь брать на себя ответственность за что-либо, зависимость от более уверенных родственников, сослуживцев Уменьшение социальной активности на почве необоснованного страха, враждебного или подозрительного отношения Напряжённость (внешние проявления страха, тревоги, волнения) Тоскливость (переживание печали, уныния, беспомощности и пессимизма) Внутрисемейные конфликты, связанные с причинами, вызвавшими расстройство Общий балл Оценка в баллах Группа сравнения Оценка в баллах До лечения После лечения p pи-к До лечения После лечения p 3,4+0,5 1,2+0,7 * 3,5+0,6 3,2+0,4 ** * 3,6+0,3 1,3+0,6 * 3,4+0,5 3,3+0,7 ** * 2,6+0,5 1,5+0,3 * 2,4+0,6 2,2+0,2 ** * 3,4+0,7 1,6+0,2 * 3,5 +0,5 3,2+0,4 ** * 3,1+0,2 1,6+0,5 * 3,2+0,5 2,7+0,5 # ** 3,0+0,5 1,5+0,7 * 3,1+0,4 2,6+0,5 # ** 2,9+0,7 1,6+0,3 * 3,0+0,5 2,9+0,4 ** * 2,8+0,5 1,4+0,4 * 2,9+0,8 2,4+0,7 ** * Примечание: p - различия между значениями до и после лечения в группе; pи-к - различия между уровнями показателей исследуемой группы и группы сравнения после лечения;*статистически достоверные различия (p<0,05), ** – статистически недостоверн различия (p>0,05), # – различия на уровне статистической тенденции. Анализ клинических проявлений показал положительную динамику в основном в исследуемой группе. Общий балл клинических показателей в исследуемой группе снизился с 2,8±0,5 до 1,4±0,4 (p<0,05) при относительно неизменном балле в группе сравнения (2,9±0,8 vs. 2,4±0,7; p>0,05). В процессе лечения у пациентов исследуемой группы в отличие от группы сравнения, несмотря на сохраняющийся ипохондрический контроль, динамика 14 которого достигла только статистической тенденции (3,0+1,2 vs. 2,2+0,3), в целом произошло достоверное улучшение ипохондрических расстройств: «готовность при любом дискомфорте считать себя тяжелобольным» (3,1+0,6 vs. 1,5+0,3, p<0,05) при неизменном в группе сравнения (3,0+0,7 vs. 2,6+0,3, p>0,05); «убеждённость в наличии у себя одного или более тяжёлых соматических заболеваний» (2,9+0,5 vs. 1,1+0,5, p<0,05) при изменении, не достигшем достоверности в группе сравнения (3,0+0,4 vs. 2,7+0,5, p>0,05); «повышенное, усиленное переживание, самонаблюдение за соматическими функциями организма» (в различных формах-навязчивостях, сверхценных идеях и др.) (2,8+0,6 vs. 1,6+0,4, p<0,05) при изменении, достигшем статистической тенденции в группе сравнения (2,9+0,5 vs. 1,9+0,6); «поиск заверений у врачей интернистов о своем здоровье (многократные (3 раза и более в месяц) консультации и обследования в поликлинической службе и у специалистов)» (2,2+0,7 vs. 1,7+0,5, p<0,05) при неизменном в группе сравнения (2,2+0,5 vs. 2,1+0,3, p>0,05). Показатель «неверие врачам (упорный отказ принимать медицинское заключение об отсутствии достаточных соматических причин имеющихся соматических жалоб или лишь кратковременное согласие с ними (до нескольких недель))» снизился как в исследуемой группе, так и в группе сравнения и между группами после лечения исследуемой различия группе были снижение статистически данного недостоверны. показателя было Однако в статистически достоверно (3,1+0,7 vs. 2,5+0,5, p<0,05), а в группе сравнения достигло только статистической тенденции (3,2+0,5 vs. 2,8+0,3).У пациентов исследуемой группы достоверно снизился показатель «любые жизненные трудности вызывают или усиливают ипохондрические расстройства» (3,0+0,5 vs. 1,5+0,6, p<0,05) при относительно неизменном в группе сравнения (2,8+0,4 vs. 2,1+0,3, p>0,05), а показатель «способность помогать себе самостоятельно в случаях усиления ипохондрических расстройств» в исследуемой группе статистически увеличился (1,2+0,4 vs. 3,4+0,5, p<0,05) при изменении, не достигшем достоверности в группе сравнения (1,3+0,4 vs. 1,6+0,3, p>0,05). 15 У пациентов, как исследуемой группы, так и группы сравнения показатель «желание приобрести приёмы самопомощи творческим самовыражением, смягчающие ипохондрические расстройства» статистически не изменился (3,6+0,5 vs. 3,2+0,3, p>0,05 – в исследуемой группе и 3,8+0,2 vs. 3,4+0,1, p>0,05 – в группе сравнения). Выраженность симптомов депрессии и тревоги в обеих группах оценивалась по шкале Гамильтона; выраженность личностной и ситуативной тревожности оценивалась по опроснику Спилбергера-Ханина; динамика уровня самочувствия, активности и настроения оценивалась по шкале САН. Анализ полученных результатов показал, что до начала лечения средний балл тревоги по шкале Гамильтона составлял: в исследуемой группе – 23,8+2,9 балла, в группе сравнения – 24,1+1,6 балла; средний балл депрессии – 10,8+1,1 балла в исследуемой группе, 8,2+1,4 балла в группе сравнения. После лечения произошло достоверное снижение и уровня тревоги и уровня депрессии, как в исследуемой группе, так и в группе сравнения. Средний балл тревоги в исследуемой группе достоверно (p<0,05) снизился до 11,3+0,9 баллов, в группе сравнения – до 12,0+1,4 баллов. Анализируя динамику личностной тревожности в группах, можно сказать, что в исследуемой группе произошло более достоверное снижение данного показателя, хотя он остался на уровне умеренной выраженности. Благодаря тому, что в процессе помощи по варианту ТТСБ пациенты научились воспринимать жизненные повседневные ситуации не как опасные, угрожающие их самооценке и самоуважению и не реагировать на эти ситуации состоянием тревоги. На стрессовую ситуацию пациенты исследуемой группы стали реагировать эмоционально более спокойно: без чрезмерного напряжения, беспокойства и нервозности. Об этом говорит уменьшение ситуативной тревожности в данной группе. До лечения показатели активности, самочувствия и настроения у пациентов обеих групп были ниже нормы, но находились на благоприятном уровне. После лечения произошли изменения данных показателей в обеих группах. 16 Показатель самочувствия в исследуемой группе достоверно повысился с 3,5+0,3 баллов до 5,1+0,4 баллов (p<0,05) и стал соответствовать нормальному. В группе сравнения показатель самочувствия также достоверно повысился с 3,6+0,3 до 4,5+0,4 баллов (p<0,05), но остался на уровне благоприятного. Показатель активности в исследуемой группе после лечения достоверно повысился с 4,5+0,3 баллов до 5,4+0,4 (p<0,05), тогда как в группе сравнения динамика данного показателя достигла статистической тенденции (с 4,4+0,5 баллов до 4,5+0,3 баллов). Динамика показателя настроения после лечения была достоверно положительной в обеих группах (в исследуемой группе повысился с 4,3+0,4 баллов до 5,4+0,3 (p<0,05), в группе сравнения – с 4,2+0,1 баллов до 4,6+0,2 (p<0,05)) . Опросник MMPI показал, что и в исследуемой группе и в группе сравнения в целом доминировала шкала психопатии (Pd), второй по выраженности была шкала ипохондрии (Hs) (тип профиля PdHs, что говорит о личностном своеобразии и сочетании ипохондрической симптоматики с асоциальным поведением (социальной дезадаптацией и внутренней дисгармонией в широком смысле этого слова). Выраженное повышение отмечалось также на шкалах психастении (Pt) и депрессии (D). Умеренное повышение отмечалось на шкалах паранойяльность (Ра) и социальной интраверсии (Si). Шкала истерии (Hy) и шизоидность (Sc) находились на уровне нормы. Показатели шкалы гипомании (Ма) были ниже нормы. У пациентов группы сравнения значительного изменения, как профиля, так и собственно показателей отдельных шкал не наблюдалось В исследуемой группе после лечения достигла статистической тенденции положительная динамика показателя по шкале ипохондрия (Hs) (73,40,5 vs. 71,40,8) и психопатия (Pd) (74,20,3 vs. 72,80,8) при относительно неизменных этих показателей (p>0,05) в группе сравнения (72,90,6 vs. 71,70,2 и 73,90,6 vs. 73,00,5 соответственно). Статистически достоверно в исследуемой группе уменьшились показатели шкалы паранойяльность (Ра) (70,50,5 vs. 67,40,4, p<0,05) при неизменном в группе сравнения (70,10,5 vs. 70,30,6, p>0,05), 17 психастения (Pt) (71,40,7 vs. 65,40,3, p<0,05) при изменении, не достигшем в группе сравнения (71,10,2 vs. 70,90,2, p>0,05), гипотония (Ма) (37,40,7 vs. 41,90,8, p<0,05) и шкалы интроверсии-шкалы экстраверсии (Si) (67,30,9 vs. 63,40,4, p<0,05) при неизменных в группе сравнения (36,90,3 vs. 37,30,2 (p>0,05) и 68,10,5 vs. 67,90,3 (p>0,05) соответственно. По показателям данных шкал после лечения отмечалась достоверная разница между группами (p<0,05). Показатели шкал депрессия (D) и гипотония (Ма) статистически достоверно изменились как в исследуемой группе (72,50,8 vs. 55,40,2, p<0,05; 37,40,7 vs. 53,90,8, p<0,05 соответственно), так и в группе сравнения (72,10,5 vs. 56,20,6, p<0,05; 36,90,3 vs. 52,30,2, p<0,05 соответственно). По данным показателям между группами после лечения статистически достоверной разницы не обнаружено. Оценка эффективности нашего варианта метода Терапии творческим самовыражением М.Е.Бурно проводилась, прежде всего, клинико- психопатологически и клинико-психометрически указанными выше способами, а также по «Опроснику для оценки эффективности ТТСБ для пациентов». По данному опроснику у 58 пациентов (77,3%) обнаружилась высокая эффективность нашего метода, у 15 (20%) пациентов эффективность занятий находилась на уровне средней эффективности и только у 2 пациентов (2,7%) эффективность занятий находилась на уровне малой эффективности. Пациенты исследуемой группы отмечали, что после прохождения курса ТТСБ им стало интереснее жить, стало интересным то, о чем раньше они не думали (97,3%) и в целом стойко улучшилось настроение (96%), стали себя значительно лучше чувствовать душевно и телесно (94,6%), стали более оптимистически думать о своем будущем (89,3%). У многих пациентов появились творческие занятия, поднимающие душу (86,7%) и благодаря занятиям у них появилась способность заметно легче, чем прежде, устранить или смягчить свои переживания о своем здоровье или здоровье близких (85,3%), стало явно легче справляться со своими мыслями, переживаниями о своем мнимом нездоровье (92%). У пациентов возникла и 18 укрепилась надежда на то, что теперь им будет лучше и лучше (94,6%), у них появился или стал отчетливее, содержательнее смысл жизни, стали яснее цели, к которым они идут (86,7%). 93,3% пациентов отмечали, что им стало легче ладить с людьми, лучше понимая их. Это произошло благодаря тому, что пациентам стало многое гораздо понятнее, чем прежде, в характерах, переживаниях, поступках других людей (92%) и в своем характере, в своих переживаниях, поступках (89,3%). 85,3% больных отметили, что им хочется помочь подобным образом людям с похожими на них ипохондрическими переживаниями. Катамнестическое исследование проводилось в течение 2-3 лет после окончания лечебного курса. На основе клинической беседы с больными и их родственниками проводилась субъективная и объективная оценка психического состояния больных, что позволяло оценить стойкость достигнутых лечебных результатов в катамнезе. Положительная субъективная оценка пациентом своего психического состояния в катамнестической беседе наблюдалась у 96% пациентов. Положительная объективная оценка психического состояния пациента его родственниками отмечалась у 98,6%. 97,3% пациентов отмечали, что ТТСБ (лечение) помогла. Способность приобретёнными в курсе лечения творческими приёмами смягчать ипохондрические расстройства наблюдались у 96% пациентов. Таким образом, благодаря лечению с помощью варианта метода ТТСБ, которое включало в себя индивидуальные встречи с врачом, домашние задания и групповые занятия с целью научиться входить в разнообразные состояния творческого вдохновения, пациенты исследуемой группы научились понимать, принимать, смягчать, устранять свои ипохондрические расстройства, но, главное, эти расстройства возникали у них реже и были слабее, мягче, вытесняемые творческим подъемом, светлой осмысленностью своего существования, оптимистическими целями жизни. У пациентов ослабела готовность при любом дискомфорте считать себя тяжелобольными, у них смягчались тревожные сомнения вообще и ипохондрического содержания в частности, повысилось доверие к врачам и уменьшилось количество посещений, обследований в 19 поликлинической службе и у специалистов. Благодаря занятиям по нашему методу пациенты научились справляться с жизненными трудностями и не реагировать на них ипохондрическими расстройствами. У пациентов исследуемой группы формировалась способность надёжно помогать себе и «товарищам по несчастью» в случаях обострения ипохондрических расстройств. Однако желание приобретать новые приёмы творческого самовыражения для самопомощи, смягчающие ипохондрические расстройства у пациентов сохранялось – в надежде, что арсенал приемов самопомощи, может, будет расти. Благодаря занятиям по варианту Терапии творческим самовыражением, пациенты стали более открытыми и откровенными в разговорах с людьми, появилось чувство сопереживания и интереса к собеседнику, повысилась социальная активность. Пациенты исследуемой группы охотнее брали на себя ответственность за что-либо, уменьшилось чувство вины (чрезмерная озабоченность или угрызение совести относительно своего поведения), пациенты стали менее зависимыми от родственников и сослуживцев. В результате этого уменьшилось чувство ощущения одиночества и конфликт переживания своей неполноценности с ранимым самолюбием. Стали редкими внутрисемейные конфликты. Пациенты всё более проявляли интерес ко многим разнообразным жизненным явлениям, участвовали в них, ощущали радостную сопричастность к ним. Обобщая данные психометрического клинико-психопатологического исследования, возможно с наблюдения достаточным и основанием утверждать следующее. Высокая степень терапевтической эффективности в работе по нашему методу (компенсация личностного расстройства с урежением (и ослаблением) ипохондрических переживаний в среднем до 1 раза в месяц, с умением и со стремлением помогать приёмами творческого самовыражения не только себе, но и "товарищам по несчастью" так, как помогали самому) обнаружилась в 20,4% всех случаев в исследуемой группе. Средняя степень терапевтической эффективности (стойкое улучшение (субкомпенсация) со способностью помогать себе приёмами творческого самовыражения в случае 20 ипохондрических переживаний, возникающих теперь не чаще раза в неделю – прежде это случалось каждодневно обнаружилась в 67,6% случаев. Малая степень терапевтической эффективности (нестойкое улучшение с тягой к творчеству и надеждой, что такого рода лечение поможет) обнаружилась в 12% случаев. Выводы 1. Разработанный краткосрочный вариант метода Терапии творческим самовыражением М.Е.Бурно (ТТСБ), способствует компенсации пациентов со специфическими расстройствами личности с преобладанием ипохондрии и может являться дополнением к принятому терапевтическому стандарту. 2. Особенностями настоящего метода-варианта Терапии творческим самовыражением М.Е.Бурно являются: 1) адаптаптированный подход к изучению с пациентами их психопатологических расстройств и характерологических особенностей (с погружением в разнообразное творчество); 2) клиническое «дробление» метода-варианта на краткие эмоционально-яркие методики; 3) усиленное содержательное звучание в занятиях с пациентами медицинских (ипохондрических «соматических») тем, темы связи характера с картиной ипохондрии. 3. Клиническими особенностями пациентов, которым показан данный метод-вариант, являются дефензивность и обычно связанное с дефензивностью стремление к творческому самовыражению, способствующему усилению чувства понимания своего «Я», укреплению уверенности в себе. 4. Существенная клинико-психотерапевтическая эффективность данного варианта метода подтвердилась статистически значимым снижением выраженности основных клинических симптомов ( р<0,05). 4.1. Статистически значимо (р<0,05) снизились показатели: переживание своей неполноценности, чувства вины, склонность к патологическим тревожным сомнениям, «неверие врачам», поиск заверений у врачей интернистов о своем здоровье, убежденность в наличие у себя одного или более тяжелых соматических 21 заболеваний, усиленное самонаблюдение за соматическими функциями организма, готовность при любом дискомфорте считать себя тяжелобольным. 4.2. Обнаружились в процессе лечения достоверное (р<0,05) улучшение настроения, улучшение самочувствия, появление оптимистического взгляда на будущее, снижение личностной тревожности. 5. Клиническая эффективность метода подтверждается достижением в процессе терапии стойкой компенсации и субкомпенсации патологических черт личности, смягчением конституциональной тревожности и подтверждающими эффект терапии психометрическими данными (позитивные сдвиги в результатах психологических тестов, редукция клинических показателей ипохондрического расстройства). 5.1. Высокая степень терапевтической эффективности в работе по данному методу обнаружилась в 20,4% всех случаев в исследуемой группе. Средняя степень терапевтической эффективности в 67,6% случаев. Малая степень терапевтической эффективности обнаружилась в 12% случаев. Практические рекомендации Разработанный нами краткосрочный вариант метода терапии творческим самовыражением расстройствами по М.Е.Бурно личности с для пациентов преобладанием с специфическими ипохондрии может быть рекомендован психотерапевтам, работающим в психиатрических учреждениях, в общемедицинской сети и, в своих элементах, – соматологам (особенно врачам общей практики), как дополнение к традиционной симптоматической психотерапии и медикаментозному методу лечения. Список работ, опубликованных по теме диссертации. 1. Бурно М.Е., Иговская А.С. Психотерапия пациентов со специфическими расстройствами личности с преобладанием ипохондрии: Учебное пособие, Москва: МЗ РФ, РМАПО, 2009, 46с., 300 экз. 2. Иговская А.С. О психотерапии расстройствами личности с общероссийской конференции пациентов преобладанием «Реализация 22 со специфическими ипохондрии. подпрограммы Материалы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011гг.)» Москва: Министерство Здравоохранения и социального развития РФ ФГУ «Московский НИИ психиатрии», 2008. С. 454-455. 3. Психотерапия личности, пациентов характеризующимися со специфическими преобладанием расстройствами ипохондрии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 12, 2008 С. 27-31. ( в соавторстве с Бурно М.Е.). 4. Иговская А.С. О психотерапии пациентов со специфическими расстройствами личности с преобладанием ипохондрии// Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология. Вып. 8 Москва: МОП, 2010. С. 108-109. 5. Иговская А.С. О психотерапии пациентов со специфическими расстройствами личности с преобладанием ипохондрии.// Материалы 15 съезда психиатров России (9-12 ноября 2010 г.) C. 306. 6. Иговская А.С. Случай успешного применения психотерапии шизоидного расстройства личности с преобладанием ипохондрии по методу творческого самовыражения. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 4, 2011, С. 74-78. 7. Иговская А.С. Клинический случай психотерапевтического лечения тревожного расстройства личности с декомпенсацией, в структуре которой преобладает ипохондрия. Независимый психиатрический журнал, II, 2011 С. 80-84. 23