Мозокина М. М. - Московский государственный медико

На правах рукописи
УДК 616.716-006.311.03-089
Мозокина Марина Мирославовна
Применение хирургических лазерных технологий при лечении образований сосудистого характера челюстно-лицевой области.
14.01.14 – Стоматология (мед. науки)
Автореферат
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2013
2
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный
медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства
здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России).
Научный руководители:
Доктор медицинских наук, профессор Тарасенко Светлана Викторовна
Доктор медицинских наук, профессор Смыслёнова Маргарита Витальевна
Официальные оппоненты:
Топольницкий Орест Зиновьевич - доктор медицинских наук, профессор
(ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, заведующий кафедрой детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии).
Мамедов Адиль Аскерович - доктор медицинских наук, профессор
(ГБОУ ВПО Первый МГМУ им И.М.Сеченова Минздрава России, заведующий
кафедрой стоматологии детского возраста и ортодонтии).
Ведущее учреждение:
ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и
челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России.
Защита состоится «____» ___________ 2013 г. в ___ часов на заседании
диссертационного совета Д 208.041.03 при ГБОУ ВПО МГМСУ Минздрава
России по адресу: 127006 Москва ул. Долгоруковская д. 4.
Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)
Автореферат разослан _____ ________________2013 г.
Учёный секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Ю.А. Гиоева
2
3
Введение
Актуальность и большое практическое значение разработки методов хирургического лечения пациентов с сосудистыми образованиями ЧЛО определяется не только высокой частотой их встречаемости: от 60 до 80% от общего количества всех сосудистых поражений, но и существенными трудностями при
выборе оптимального способа их устранения (Агапов В.С., 1990; Робустова
Т.Г., 2000; Исаков Ю.Ф., 2009; Гришин А.А., 2010; Enjolras, 2007).
Одним из наиболее распространенных методов лечения образований из сосудов, является их хирургическое иссечение, при котором возможно возникновение кровотечения, повреждения нервов и лимфатических сосудов, а также
существует риск развития инфекционных осложнений, формирования грубых
рубцов (Hein K., 2002; Lee B.B., 2007).
Склерозирование сосудистых образований является малоинвазивным методом лечения, который позволяет добиться хороших эстетических и функциональных результатов (Коротких Н.Г., 2009; Lee B.B., et al., 2003; Su L., et al.,
2010). Современные склерозирующие препараты эффективны и безопасны, однако не исключают вероятность развития побочных эффектов и осложнений,
среди которых: аллергические реакции на склерозант, некроз, выраженный
отек, пигментация кожи и грубые рубцы в области введения склерозирующего
препарата (Hammer F.D. et al., 2001; Marrocco-Trischitta M. et al., 2002).
Небольшое количество исследователей в нашей стране и за рубежом
успешно занимаются разработкой методов лечения сосудистых поражений
нижних конечностей излучением лазеров (Богачев В.Ю., 2004; Kontothanassis
D., 2007). В основе метода лазерной облитерации лежит принцип фиброзной
трасформации вен и выключения их из патологического кровотока. (Назаренко
Г.И., 2001; Соколов А.Л., 2009; Pannier F., 2010). В последнее время также появились работы, авторы которых изучали вопросы применения различных лазеров при лечении сосудистых образований разных локализаций, однако, эти работы немногочисленны и в большинстве случаев основаны на небольшом числе
3
4
наблюдений (Кулаков А.А., 2008; Miyazaki H., 2009; Vesnaver A., 2006; Scherer
K., 2007). В мировой литературе отдельные аспекты лечения сосудистых образований освещены недостаточно. Поэтому углубленное изучение сосудистой
патологии и внедрение новых технологий лечения обоснованы.
Цель исследования: повышение эффективности хирургического лечения
больных с сосудистыми образованиями челюстно-лицевой области путем
использования хирургических лазерных технологий.
Задачи исследования:
1. Экспериментально на животных (крысах) определить оптимальные параметры воздействия диодного лазера с длиной волны 980 нм в различных режимах
на сосудистую стенку.
2. Экспериментально изучить влияние излучения диодного лазера с длиной
волны 980 нм на эндотелий сосудов при различных режимах работы в динамике
по данным гистологического исследования.
3. Изучить эффективность лазерной облитерации диодным лазером с длинной
волны 980 нм и неодимовым лазером с длинной волны 1064 нм, при лечении
пациентов с сосудистыми образованиями челюстно-лицевой области по данным клинических методов исследования.
4. Оценить эффективность метода лазерной облитерации по данным ультразвукового обследования.
5. Провести сравнительную оценку результатов лечения при использовании метода лазерной облитерации, склерозирования и хирургического иссечения сосудистых образований челюстно-лицевой области.
6. Определить показания к применению лазерной облитерации у пациентов с
сосудистыми образованиями.
Научная новизна. Впервые была изучена возможность использования различных хирургических лазерных систем в качестве метода выбора в комплексном
лечении пациентов с сосудистыми образованиями челюстно-лицевой области.
В данной работе впервые были экспериментально определены оптимальные параметры лазерного излучения диодного лазерного аппарата с длинной волны
4
5
980 нм на эндотелий сосудов при лечении больных с сосудистыми образованиями челюстно-лицевой области методом лазерной облитерации. Проведена
сравнительная оценка эффективности методов: склерозирования, лазерной облитерации и хирургического иссечения при лечении сосудистых образований
челюстно-лицевой области.
По результатам проведенного исследования установлено, что применение
лазерных технологий при лечении сосудистых образований челюстно-лицевой
области обеспечивает: снижение интенсивности воспалительной реакции в послеоперационном периоде и сокращение сроков заживления. При этом не отмечается осложнений и грубых рубцовых изменений. Во всех случаях наблюдали
хороший эстетический и функциональный результат лечения. Определены показания и противопоказания к выполнению лазерной облитерации в зависимости от типа сосудистого образования и размера поражения.
Анализ накопленного материала позволил определить параметры и методы лазерного лечения, оптимальные для устранения различных типов сосудистых поражений. Впервые научно обоснован дифференцированный подход к
выбору метода лазерной облитерации при лечении сосудистых образований челюстно-лицевой области, что дает возможность отдельно и в комбинации с
другими методами лечения получить наилучший косметический результат, а
также возможность прогнозировать исход лечения.
Практическая значимость работы. Применение Nd:YAG-лазера с длинной
волны 1064 нм, мощности воздействия 3,2 Вт, частотой повторения импульсов
80 Hz, энергией импульса 40 mJ и диодного инфракрасного лазера с длиной
волны 0,98 мкм, средней мощностью 2 – 5 Вт, интервал между импульсами 0,25
с обеспечивает сосудистый гемостаз, с последующим фиброзным перерождением тканей, способствует уменьшению количества послеоперационных
осложнений без применения антибиотиков и нестероидных противовоспалительных средств, обеспечивает сокращение сроков заживления раны и реабилитации. Проведенное исследование позволило оптимизировать методику проведения лазерной облитерации. Преимуществом использования лазерных техно5
6
логий при лечении сосудистых образований челюстно-лицевой области являются: снижение травматизации и обеспечение хорошего эстетического эффекта,
что позволяет расширить показания к хирургическому лечению пациентов при
наличии сопутствующей патологии.
Основные положения, выносимые на защиту
1. При использовании диодного лазерного аппарата D15 Ceralas Ceramoptec
на основе GaAlAs с длиной волны 980 нм для лечения сосудистых образований оптимальной является мощность лазерного излучения 5 Вт, так
как по данным гистологического исследования в эксперименте на животных при этом повреждающий эффект распространяется на всю толщину
стенки вены, не повреждая при этом паравазальные ткани.
2. Применение Nd:YAG-лазера с длинной волны 1064 нм, мощности воздействия 3,2 Вт, частотой повторения импульсов 80 Hz, энергией импульса 40 mJ и диодного инфракрасного лазера с длиной волны 980 нм, средней мощностью 2 – 5 Вт, интервал между импульсами 0,25 с после хирургического лечения сосудистых образований сокращает сроки лечения и
реабилитации больных, снижает процент интраоперационных и послеоперационных осложнений, обеспечивает хорошие эстетические результаты.
3. Метод лазерной облитерации эффективен при лечении одиночных и
множественных элементов сосудистых образований ЧЛО диаметром до
2,5 см за один сеанс. При образованиях, размером превышающих 2,5 см в
диаметре, целесообразно проведение повторных процедур, либо комбинация с другими методами лечения.
4. УЗИ высокого разрешения с ЦДК является эффективным методом диагностики для выявления принадлежности образования к определенному
типу кровеносного русла, его структуры, распространённости образований из кровеносных сосудов челюстно-лицевой области, динамического
контроля и оценки эффективности проведенного лечения.
6
7
Внедрение результатов исследования. Лечение сосудистых образований ЧЛО с применением излучения неодимового и диодного лазеров
внедрено в практическую деятельность амбулаторного и стационарного
хирургических отделений Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России. Полученные данные используются в лекционном курсе кафедры челюстнолицевой хирургии с/ф МГМСУ.
Личный вклад. Автор лично участвовала в клиническом обследовании 157
и хирургическом лечении 98 пациентов с сосудистыми образованиями челюстно-лицевой области на кафедре челюстно-лицевой хирургии, в ультразвуковом
обследовании 119 пациентов совместно с д.м.н., проф. Смыслёновой М.В. на
кафедре лучевой диагностики МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Выполнила сравнительный анализ эффективности различных лазерных систем при лечения
больных с сосудистыми образованиями челюстно-лицевой области с традиционными методами лечения. Кроме того, прооперировала, вывела из эксперимента и приготовила макропрепараты сосудов 45 лабораторных животных
(крыс). Участвовала в приготовлении и изучении 57 гистологических микропрепаратов, совместно с д.м.н., проф. Шехтером А.Б. в лаборатории экспериментальной патоморфологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им И.М.Сеченова
Минздрава России.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены, обсуждены и
одобрены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные
проблемы стоматологии» (Москва, 26 апреля 2012); XVIII международной
конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии
в стоматологии» (Санкт-Петербург, 16 мая 2013г); XIII-th World Congress for
Laser Dentistry (Barselona, Spain, 28 April 2012); XXI-th Congress of the European
Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery (Dubrovnik, Chroatia, 14 September
2012).
Диссертация апробирована на межкафедральном совещании кафедр
госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии,
7
8
хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПДО, лучевой
диагностики МГМСУ им. А.И. Евдокимова 17 июня 2013 года.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 работ в журналах и
сборниках научных трудов, в том числе 5 работ в журналах, рекомендованных
ВАК Минобрнауки РФ.
Объём и структура диссертации. Материалы диссертации изложены на
147 страницах машинописного текста, состоит из обзора литературы,
материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения,
выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающих 169
источников, в том числе 84 отечественных и 85 зарубежных. Работа
иллюстрирована 34 рисунками, 15 таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
На доклиническом этапе было проведено морфологическое исследование
на 45 лабораторных животных (крысах). Экспериментальное исследование проводилось в соответствии с Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных (приложение к приказу МЗ СССР от 12.08.1977 г.
№755). Животные были разделены на 3 группы по параметрам мощности лазерного излучения: режимы 2,5 Вт; 5,0 Вт и 7,5 Вт, с целью изучения морфологических изменений в сосудистой стенке на макро- и микроскопическом уровнях после лазерной облитерации диодным лазером с длиной волны 0,98 мкм и
определения оптимальных параметров его воздействия на стенку сосудов. Забор материала осуществляли через 6 часов, на 1-е, 3-е , 7-е и 14-е сутки послеоперационного периода. Было проведено гистологическое исследование 57
препаратов сосудов, подвергнутых лазерному воздействию.
В хирургическом отделении Центра стоматологии и челюстно–лицевой хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова с 2010 по 2013 гг было обследовано 157
пациентов с сосудистыми заболеваниями челюстно-лицевой области, которым
проводили комплексное обследование, включающее в себя: клиническое, лабораторное, морфологическое исследования. При наличии показаний проводили
8
9
рентгенографию, компьютерную томографию и ультразвуковое исследование.
По критериям включения в основную группу исследования вошли 98 пациентов
(мужчин – 33; 33,6%, женщин – 65; 66,3%) в возрасте от 18 до 70 лет, которым
было показано хирургическое лечение.
Стандартное стоматологическое обследование включало выявление жалоб
пациента, данных анамнеза, а также клинический осмотр, пальпацию и проведение клинических проб.
Все пациенты были распределены в четыре группы исследования методом
случайной выборки. Хирургическое лечении пациентов I группы (n=44) проводили с применением диодного лазера, II группы (n=28) – Nd:YAG лазера, пациентам III группы (n=16) выполняли склерозирование, а пациентам IV группы
(n=10) проводили иссечение сосудистых образований, с помощью скальпеля.
Критериями включения в исследование послужило наличие у пациентов сосудистых образований венозного типа, представленными в виде ограниченных
очагов, диаметром до 2,5 см, или капиллярного типа, возраст от 18 до 70 лет.
В послеоперационном периоде для оценки результатов лечения анализировали выраженность послеоперационных воспалительных явлений, сроки эпителизации раны, а также развитие ранних и отдалённых послеоперационных
осложнений.
Ультразвуковое обследование 119 пациентов проводили на кафедре
лучевой диагностики ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова на
ультразвуковом сканере Philips «iU22» с использованием высокочастотных
датчиков линейного сканирования L 9-5, L 17-5 и L 15-7 io, с диапазоном
рабочих частот 5-17 МГц. Исследования проводили в В-режиме, режиме
цветового
допплеровского
и
энергетического
картирования,
а
также
импульсно-волновой допплерографии.
После удаления сосудистого образования методом лазерной облитерации
у 39 пациентов ультразвуковое исследование дополнительно проводили в сроки: 7 дней и 1 месяц после проведенного лечения.
9
10
При
ультразвуковом
исследование
определяли
локализацию
и
распространенность, размеры, эхографическую структуру сосудистого образования, так же осуществляли динамический контроль изменения размеров и характера кровотока сосудистых образования в процессе лечения.
Хирургическое лечение проведено 98 (100%) пациентам под местной
анестезией (табл. 1).Планирование оперативного вмешательства осуществляли
с учётом данных клинического и эхографического обследования.
Таблица 1
Распределение пациентов (n=98, 100%) в зависимости от
проведённого оперативного вмешательства.
Пол
Мужчины
Женщины
Итого:
При
I группа
II группа
III группа
IV группа
Лазерная
облитерация
(Диодный
лазер)
n (%)
12 (12,2)
32 (32,6)
44 (44,8)
Лазерная
облитерация (
Nd:YAG-лазер)
n (%)
Склерозирование
n (%)
Иссечение
скальпелем
n (%)
Всего
n (%)
10 (10,2)
18 (18,3)
28 (28,5)
7 (7,1)
9 (9,1)
16 (16,3)
4 (4,1)
6 (6,1)
10 (10,2)
33 (33,6)
65 (66,3)
98 (100)
склерозирования
применялись:
1%
раствор
полидоканола,
международное название – “Этоксисклерол” и 3% раствор тетрадецилсульфата
натрия – “Фибро Вейн”. Дозировку препарата рассчитывали в соответствии с
рекомендациями производителя и размерами поражения.
Для лазерной облитерации сосудистых образований применяли диодный
лазерный аппарат «D15 Ceralas» (Германия), с длинной волны 980 нм и
Nd:YAG-лазер «SmartFile» (Италия), с длинной волны 1064 нм. Лазерную облитерацию сосудистых образований осуществляли посредством бесконтактного, контактного эндоваскулярного и комбинированного методов.
Метод хирургического иссечения заключался в выделении приводящих и
отводящих сосудов образования, его иссечении в пределах здоровых тканей с
помощью скальпеля, с пластикой местными тканями.
10
11
Медикаментозная терапия в послеоперационном периоде включала в себя
применение нестероидных противовоспалительных и десенсибилизирующих
средств, а у пациентов III и IV группы также антибактериальных препаратов.
Методы статистического анализа. Клинические данные, результаты обследования пациентов, достоверность различия результатов применения эхографии оценивали при помощи критериев Стьюдента, проводилось сравнение
средних величин, включая определение погрешности измерений и достоверности различий параметров между исследуемыми группами, выявленные различия, считали достоверными и статистически подтверждёнными при р < 0,05.
Расчёт был проведён с использованием компьютерной программы Exсel для
Microsoft. Эффективность методов лучевой диагностики изучали на основании
определения таких параметров как: точность (Ас), чувствительность (Sn) и специфичность (Sp).
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЁННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
При стандартном стоматологическом обследовании 157 пациентов с сосудистыми образованиями челюстно-лицевой области, выявлено, что большинство пациентов (n = 134; 85,3%) предъявляли жалобы на наличие безболезненного образования. При клиническом обследовании у всех 157 (100%) пациентов
было обнаружено сосудистое образование различных размеров и локализации
(рис. 1).
Рис. 2. Распределение пациентов в зависимости от локализации сосудистых образований.
11
12
По данным клинического обследования 102 (64,9%) пациентов имели венозный тип строения сосудистого образования, 19 (12,1%) капиллярный тип и 36
(22,9%) пациентов имели смешанные типы, в основном артерио-венозный.
Размеры сосудистых образований были разнообразными: от небольших до
обширных по площади и различных по форме. Большая часть образований имели правильную округлую форму. Меньшую часть составляли образования диаметром более 2 см, а большую часть - образования менее 1 см в диаметре
(табл.2).
Таблица 2
Распределение пациентов в зависимости от размеров сосудистых образований
(n; %)
d < 1 см
Количество больных
n (%)
58 (59,2)
d < 2 см
24 (24,4)
Размеры
d > 2 см
Итого
16 (16,3)
98
00)
Образование, как правило, мягко-эластической консистенции, кожа и слизистая оболочка над ним в проекции образования изменены от красного до синюшного оттенка, положительный симптом сдавления при пальпации и наполнения наблюдали у 84 (53,5%) пациентов с сосудистыми образованиями венозного типа.
Результаты экспериментальных исследований.
Проведенные исследования по изучению морфологических изменений в
стенке вены после лазерной облитерации диодным лазером показали, что при
воздействии в режиме 2,5 Вт изменения в тканях отсутствуют, за исключением
кровоизлияния, отека и незначительной лимфо-макрофагальной инфильтрации.
Через 1 сутки в бедренной вене отмечается умеренная десквамация эндотелия,
но уже к 3 суткам эндотелий восстанавливается.
12
13
При режиме 5,0 Вт у части животных облучение уже через 6 часов ведет к
десквамации, сладжу эритроцитов и частичному тромбозу просвета вены. Через
1-3 суток бедренная артерия и бедренная вена изменены сильнее, чем в первой
группе (режиме 2,5 Вт): отмечается частичная деструкция гладкомышечных
клеток и эндотелия, вакуолизация. Через 7 суток у части животных обнаружен
коагуляционный некроз стенок артерии, а также деструкция и замещение грануляционной тканью стенки вены. На 14 сутки в стенке артерии и вене обнаруживается деструкция части гладкомышечных клеток и вакуолизация, а также
дистрофические и некротические участки в мышечной ткани, фиброз стромы
мышц и подкожной клетчатки вокруг сосудов.
При режиме 7,5 Вт уже через 6 часов в бедренной вене отмечаются частичная десквамация эндотелия и деструкция гладких мышц. К 1-3 суткам возникает коагуляционный некроз в стенке артерии, вены и в мышечной ткани.
Через 7-14 суток очаги некроза в мышечной ткани и клетчатки частично остаются, частично замещаются соединительной тканью. Стенка бедренной артерии
некротизирована и снаружи замещена соединительной тканью, просвет тромбирован, Стенка вен подвергается деструкции и замещению соединительной
грануляционно-фиброзной тканью. Вышеперечисленные изменения свидетельствует о том, что только при режиме 5,0 Вт в ткани, в том числе в подкожной
бедренной вене стабильно возникает коагуляционный некроз с последующим
замещением его фиброзной соединительной тканью, без повреждения мышц и
подкожной жировой клетчатки.
Результаты лучевых методов диагностики.
Ультразвуковое исследование выполнено 119 пациентам. В 89,8% случаях данные ультразвукового исследования соответствовали данным клинического обследования. Сосудистые образования капиллярного типа (n=7; 4,4%) отличались отсутствием патологической васкуляризации под телеангиоэктазиями.
Сосудистые образования артерио-венозного характера, выявленные у 36
(22,9%) больных, были представлены зонами неоднородной структуры с наличием в проекции гипоэхогенных участков, с патологической васкуляризацией в
13
14
виде множественных сосудов как с артериальным, так и с венозным типами
кровотока. Сосудистые мальформации венозного характера у 76 (48,8%) человек выявлялись в виде гетерогенных образований с неровными, нечеткими контурами, с наличием в проекции гипоэхогенных и анэхогенных структур неправильной формы, которые соответствовали расширенным венам. У 9 (9,1%) пациентов в проекции образований визуализировались гиперэхогенные включения с дистальными акустическими тенями – единичные и множественные флеболиты.
На 7-е сутки послеоперационного периода область лазерного воздействия
при ультразвуковом исследовании отграничивалась зоной пониженной эхогенности без четких контуров и выглядела неоднородной за счет внутритканевого
отека. Были отмечены признаки регрессии патологического кровотока в области лазерного воздействия, снижение линейных скоростей кровотока, также
определялось диффузное усиление сосудистого рисунка, преимущественно в
периферических отделах сосудистого образования.
Через 1 месяц после операции у 24 (20,1%) пациентов ультразвуковое исследование показало отсутствие патологической васкуляризации в зоне сосудистой мальформации. В проекции образования определялись эхографические
признаки, соответствующие зонам рубцово-измененной ткани. У 15 (12,6%)
больных отмечалась положительная эхографическая динамика, в сравнении с
дооперационным обследованием: снижение патологической васкуляризации и
выявление в проекции мальформации участков рубцово-измененной ткани.
Точность эхографии в определении распространенности и размеров
сосудистых
образований
составила
85,6%
и
97,3%
соответственно.
Специфичность допплерографии составила 96,7%, а чувствительность в оценке
распространенности сосудистых пораженй составила 72,4%.
Результаты лечения пациентов с сосудистыми образованиями челюстно-лицевой области.
Хирургическое лечение было проведено всем 98 пациентам, вошедшим в
исследование. Критериями эффективности проведенного лечения являлись:
14
15
уменьшение площади поражения за один сеанс, отсутствие рецидивов, сроки
лечения. При хирургическом лечении с использованием лазерного излучения у
большинства пациентов (68 человек – 94 %) для достижения хорошего результата потребовалось проведение одного сеанса лазерной облитерации. (таблица
3).
Таблица 3
Количество проведенных этапов хирургического лечения
Количество
Количество пациентов
этапов лечения
1 этап
2 этапа
3 этапа
Всего
I группа
II группа
III группа
IV группа
Лазерная
облитерация
(Диодный лазер)
n (%)
Лазерная облитерация
( Nd:YAG-лазер)
n (%)
Склерозирование
n (%)
Иссечение
скальпелем
n (%)
41(93,1)
3(6,8)
44 (44,8)
27(96,4)
1(3,5)
28 (28,5)
9(56,2)
5(31,2)
2(12,5)
16 (16,3)
10 (100)
10 (10,2)
Степень уменьшения образований в размерах варьировалась от 65% до
100% после одного этапа лазерной облитерации и от 30 до 100% после сеанса
склерозирования.
При лечении пациентов методом лазерной облитерации диодным и
неодимовым лазером были получены схожие данные. Во время операции под
воздействием лазерного излучения отмечалось значительное уменьшение площади сосудистого поражения или его полное исчезновение, за счет спадения
сосудистых полостей и коагуляции их содержимого, уплотнение образования,
изменение цвета образования до белого или бледно-розового. После воздействия излучения диодного и Nd:YAG лазера при бесконтактном и комбинированном методах воздействия область операционной раны на 2-й день покрывалась коагуляционной пленкой на коже и красной кайме губ, а на слизистой полости рта – фибринозным налетом, который сохранялся в большинстве случаев
в течение 8-12 дней, в зависимости от объема поражения. При применение кон15
16
тактного эндоваскулярного метода лазерного лечения сосудистое образование
сразу после оперативного вмешательства уменьшалось в размере и уплотнялось. В последующим в области лазерного воздействия определяли инфильтрацию тканей, которая полностью исчезала через 10-14 дней после операции
(рис.3а,б). Через месяц в области операционной раны определяли гладкие, эластичные, мало заметные рубцы.
Рис. 3. А) Венозная мальформация слизистой правой щеки до лечения. Б) Вид
операционной области через 14 дней после операции.
После склерозирования, в течение 5-7 суток после оперативного вмешательства сохранялся отек послеоперационной области. В дальнейшем в месте введения
склерозанта отмечали инфильтрацию тканей, которая сохранялась до 1 месяца, с
последующим формированием рубца. При необходимости повторные сеанса склерозирования проводили после купирования воспалительных явлений от предыдущего вмешательства.
При хирургическом иссечение сосудистого образования, в течении 3-5
дней сохранялась гиперемия и коллатеральный отек в послеоперационной области. Заживление раны происходило первичным натяжением в течение 7-10
суток с образованием рубца.
Все 98 (100%) пациентов динамически наблюдались в поликлинике ЦС и
ЧЛХ МГМСУ им А.И. Евдокимова на кафедре челюстно-лицевой хирургии
через 1 и 6 месяцев, далее раз в год. За этот период времени не было отмечено
ни одного случая рецидива заболевания.
В рамках данной работы случаи осложнений были единичными и наблюдались у 5 (31,2%) пациентов, которым выполняли склерозирование, в виде
16
17
некроза мягких тканей и изъязвлений в месте введения склерозирующего препарата, а у одного из них, с локализацией образования в области твердого неба,
некроз мягких тканей сопровождался последующим развитием неврита.
Осложнения после хирургического вмешательства скальпелем наблюдали у 2
(20%) пациентов в виде имбибиции слизистой оболочки и гематомы в области
операции. У пациентов I и II группы, которым проводили хирургическое лечение лазерным излучением, осложнений не наблюдали ни в одном случае, что
положительно характеризует разработанные методы лечения как наиболее эффективные.
Сравнительная оценка эффективности лечения с применением скальпеля
и склерозирования и при использовании метода лазерной облитерации диодным и неодимовым лазером показала преимущества лазерных технологий. После лазерного воздействия в раннем послеоперационном периоде менее выражена и быстрее купируется воспалительная реакция, связанная с операционной
травмой. Это выражается в развитии после операции незначительного коллатерального отёка или воспалительного инфильтрата, гиперемии и болевого синдрома (рис.3а,б). Заживление послеоперационной раны происходило в более
короткие сроки. Положительные клинические эффекты обусловлены как низкой травматичностью оперативного вмешательства посредством использования
лазеров, меньшей кровопотерей, обусловленной выраженным коагуляционным
эффектом, так и противовоспалительным, бактерицидным и иммуностимулирующим эффектами лазерного излучения.
17
18
Рис. 3а. Интенсивость болевого синдрома у пациентов в послеоперационном
периоде в зависимости от метода лечения.
.
Рис. 3б. Интенсивость коллатерального отека у пациентов в послеоперационном периоде в зависимости от метода лечения.
Таким образом, проведённая в настоящей работе сравнительная оценка
эффективности различных методов лечения пациентов с сосудистыми образованиями челюстно-лицевой области позволила определить показания к проведению метода лазерной облитерации диодным и неодимовым лазером. Использование метода лазерной облитерации в лечении больных с сосудистыми образованиями челюстно-лицевой области позволило увеличить количество
пациентов с хорошим эстетическим результатом лечения, уменьшить продолжительность лечения и количество послеоперационных осложнений. Полученные результаты позволили обосновать тактические подходы к выбору
наиболее рационального метода лечения сосудистых поражений капиллярного
и венозного типов.
Выводы
1. Оптимальным режимом работы диодного лазера с длиной волны 980 нм
для лазерной облитерации является: мощность 5,0 Вт, импульснопериодический режим, интервал 0,25 секунд по данным эксперимента на
животных.
2. По данным гистологических исследований в эксперименте в подкожной
бедренной вене стабильно возникает коагуляционный некроз с последующим замещением его фиброзной соединительной тканью без поврежде18
19
ния окружающих тканей при воздействии излучения диодного лазера с
длиной волны 980 нм мощность 5,0 Вт, импульсно-периодический режим, интервал 0,25 секунд. Меньшее по мощности воздействие не вызывает скллерозирование сосудистой стенки. Более мощное воздействие вызывает повреждение окружающих тканей.
3. Лазерная облитерация диодным и Nd:YAG лазером сосудистых образований позволяет получить 98-100%-ный результат лечения пациентов с поражениями челюстно-лицевой области сосудистого характера капиллярного и венозного типов, что дает основание считать этот метод альтернативным применению скальпеля и склерозированию.
4. По данным ультразвукового обследования после лазерного воздействия
определялись следующие критерии эффективности лечения: снижение
интенсивности или полное прекращение патологической васкуляризации,
уменьшение диаметра сосудистых структур, повышение количества соединительнотканного компонента в зоне проведения вмешательства,
уменьшение глубины патологической васкуляризации, отрицательные
компрессионные пробы.
5. После хирургического лечения сосудистых образований методом лазерной облитерации диодным и неодимовым лазером в послеоперационном
периоде отмечается менее выраженная воспалительная реакция. Заживления раны происходит на 5+2,5 суток быстрее, чем после склерозирования и на 2+0,5 суток, чем после иссечения скальпелем.
6. Лазерная облитерация показана в случае сосудистого образования, имеющего клинические и эхографические признаки поражения с преобладанием венозного или капиллярного характера кровотока при наличии единичных или множественных ограниченных полостей контактным способом при образовании менее 1 см в диаметре, эндоваскулярно - при образовании до 2,5 см в диаметре и комбинированным способом - при образовании более 1 см в диаметре.
19
20
Практические рекомендации
1.
Для постановки диагноза, определения тактики ведения пациентов с
образованиями из кровеносных сосудов и контроля эффективности
проведенного лечения наряду с клиническими методами обследования
целесообразно использовать эхографическое исследование в В-режиме
и допплерографическое исследование в режиме ЦДК, ЭК и импульсноволновой допплерографии.
2.
Для лечения пациентов с сосудистыми образованиями венозного и капиллярного типов для лазерной облитерации эффективно использовать
излучение диодного лазера с
длиной волны 980 нм, в импульсно-
периодическом режиме, интервалом 0,25 секунд, при мощности 2-5 Вт и
излучение Nd:YAG лазера с длиной волны 1064 нм, в импульснопериодическом режиме, при энергии 40 мДж, мощности 3,2 Вт, частоте
80 Гц.
3.
При хирургическом лечении сосудистых образований излучением диодного лазера и Nd:YAG лазера не требуется дополнительное назначение
антибиотиков и нестероидных противовоспалительных препаратов.
Оперативное вмешательство проводится под меньшей дозой (в 2-3 раза)
местноанестезирующих препаратов и сопровождается хорошо выраженным коагуляционным эффектом. Данный метод лечения можно рекомендовать пациентам с венозными и/или капиллярными мальформациями, включая группу лиц с гипертонической болезнью, отягощенным
аллергологическим анамнезом и рядом геморрагических нарушений.
4.
Лазерная облитерация показана для лечения сосудистых образований
капиллярного типа и венозного типа, представленных в виде одиночных
или множественных изолированных очагов диаметром до 2,5 см. Для
лечения сосудистых поражений большего диаметра показано применение лазерной облитерации в комбинации с другими методами лечения, в
том числе со склерозированием.
20
21
5.
Противопоказанием к выполнению лазерной облитерации является
наличие очаговых образований венозного типа, превышающих 2,5 см в
диаметре, наличие распространенной̆ глубокой̆ венозной мальформации,
с поражением двух и более анатомических областей вне зависимости от
эхографической структуры, а также выявление при клинической диагностике сосудистых образований с высокоскоростными характеристиками кровотока артериального и смешанного типа. В этих случаях целесообразно
применение
комплексного
лечения,
включающего
рентгеноэндоваскулярную окклюзию, СВЧ–гипертермию, склерозирование и/или корригирующие операции.
6.
При клинической диагностике сосудистых образований, имеющих эхографические признаки поверхностного расположения (глубина менее 10
мм), небольших размеров (d<1,0см), рекомендована бесконтактная методика лазерной облитерации. Комбинированный метод целессообразно
применять при лечении поверхностно расположенных, объемных
(d>1,0см) сосудистых образований. Контактный эндоваскулярный метод
показан при лечении объемных ( d>1,0 см) сосудистых поражений, расположенных в толще мягких тканей. При этом лазерную облитерацию
следует проводить под контролем ультразвукового исследования.
21
22
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Мозокина М.М., Тарасенко С.В., Выклюк М.В., Гришин А.А Применение
хирургических лазерных технологий при лечении образований сосудистого характера челюстно-лицевой области // Лазерная медицина. 2011.
- №15(2). – С. 103.
2. Мозокина М.М., Тарасенко С.В., Выклюк М.В., Гришин А.А Применение
хирургических лазернов в лечении образований сосудистого характера
челюстно-лицевой области // Кафедра. 2011. - №36 – С. 25-29.
3. Тарасенко С.В., Выклюк М.В., Гришин А.А., Мозокина М.М. Лазерное
лечение сосудистых образований челюстно-лицевой области // в сб. научных трудов «БГМУ 90 лет в авангарде медицинской практики», БГМУ,
Минск, 2011г. – Т.1. – С. 141.
4. Мозокина М.М. Изучение эффективности применения хирургических лазерных технологий при лечении образований сосудистого характера челюстно-лицевой области // в сб. материалов II научно-практической конференции молодых ученых
«Современные технологии в эксперимен-
тальной и клинической стоматологии», ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ», Москва,
2011г. – С. 105-106.
5. Мозокина М.М. Изучение влияния диодного лазера на эндотелий сосудов
в эксперименте // в сб. материалов XXXIII итоговой научно-практической
конференции молодых ученых, Dental Forum, МГМСУ, Москва, 2011г.
- №3. – С. 90.
6. Мозокина М.М., Дробышев А.Ю., Тарасенко С.В., Гришин А.А. Изучение
влияния диодного лазера на эндотелий сосудов в эксперименте // в сб. материалов XVI международный конференции челюстно-лицевых хирургов
«Новые технологии в стоматологии», Санкт-Петербург 16-18 мая 2011г. –
С. 133-134.
7. Мозокина М.М., Сороченко Ю.Ю. Хирургической лазерной лечение сосудистых образований челюстно-лицевой области // в сб. материалов IV
международный
молодежный
медицинский
конгресс
«Санкт22
23
Петербургские научные чтения - 2011», СПбГМУ, Санкт-Петербург, 7-9
декабря 2011г. – С. 322.
8. Тарасенко С.В., Шехтер А.Б., Гришин А.А., Мозокина М.М. Изучение
влияния диодного лазера на эндотелий сосудов в эксперименте // Российская стоматология. 2012. - №2.- Т.5. – С. 50-56.
9. Мозокина М.М., Тарасенко С.В., Выклюк М.В., Гришин А.А. Применение
лазера при лечении пациентов с сосудистыми образованиями челюстнолицевой области// В сб. трудов Республиканской научно-практической
конференции с международным участием «Паринские чтения 2012» Реабилитация в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Минск, 3-4 мая
2012 г. – С. 281-283.
10. Мозокина М.М., Тарасенко С.В., Смысленова М.В., Гришин А.А., Пиямов Р.Р. Лечение сосудистых образований челюстно-лицевой области селективным лазерным излучением // в сб. материалов XVII международный конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в
стоматологии», Санкт-Петербург,15-17 мая 2012г. – С. 322.
11. Мозокина М.М., Тарасенко С.В., Смысленова М.В., Гришин А.А. Применение хирургических лазеров в лечении пациентов с сосудистыми образованиями челюстно-лицевой области // в сб. материалов, посвященных
20-летию кафедр терапевтической и ортопедической стоматологии «Стоматология XXI века: Актуальные аспекты», НижГМА, Нижний Новгород, 2012г. – С. 233-239.
12. Мозокина М.М., Тарасенко С.В., Смысленова М.В., Гришин А.А. Применение лазера в лечении пациентов с сосудистыми образованиями челюстно-лицевой области // в сб. материалов X Всероссийской научнопрактической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии», Dental Review, МГМСУ, Москва, 11-13 февраля 2013г. – С. 164166.
13. Мозокина М.М., Тарасенко С.В., Смысленова М.В., Гришин А.А. Лечение сосудистых образований челюстно-лицевой области селективным ла23
24
зерным излучением // в сб. материалов XVIII международный конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии»,
Санкт-Петербург,14-16 мая 2013г. – С. 116.
14.Тарасенко С.В., Смысленова М.В., Гришин А.А., Мозокина М.М. Лазерная облитерация сосудистых образований полости рта и челюстнолицевой области // Российская стоматология. 2013. - №1. – С. 3-10.
15.Мозокина М.М., Тарасенко С.В., Смысленова М.В., Гришин А.А. Лазерное лечение пациентов с сосудистыми поражениями полости рта и челюстно-лицевой области // в сб. материалов I междисиплинарного конгресса по заболеваниям органов головы и шеи «Медицина XXI века –
междисциплинарный подход к патологии органов головы и шеи. Опухоли головы и шеи», Москва, 27-29 мая 2013г. – С. 143.
16. Mozokina M.M., Tarasenko S.V., Smyslenova M.V., Grishin A., Repina S.I.,
Makarova E.V. Treatment of vascular lesion of maxillofacial area with
Nd:YAG and Diode laser// Abstracts from the XIII-th World Congress for Laser Dentistry . Barselona (Spain). -2012. – P. 116.
17. Makarova E.V., Tarasenko S.V., Melikyan A.L., Mozokina M.M.,
Khurkhurov B.R., Mazur L.G. Application of Er:YAG laser for oral surgery in
patients with hemostatic disorders// Abstracts from the XIII-th World Congress
for Laser Dentistry . Barselona (Spain). -2012. – P. 115.
18. Piyamov R., Tarasenko S., Mozokina M., Grishin A., Shulakov V. Treatment
of vascular malformations of maxillofacial area using Nd:YAG and Diode laser// Abstracts from the XXI-th Congress of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery. Dubrovnik (Chroatia). -2012. – P. 198.
24