Заявление-анкета на выпуск и обслуживание банковской карты

Заявление-анкета на выпуск и обслуживание банковской карты
Все пункты Заявления должны быть заполнены, если не указано иное. Заявление может заполняться ручкой черного или синего цвета разборчиво.
1. Информация о выпускаемой карте
Прошу предоставить мне международную карту КБ «Унифин» АО, нужное отметить:
VISA Classic
Валюта счета
НОВУЮ
Офис получения карты:
Евро.
КРЕДИТНАЯ КАРТА
Желаемый размер лимита кредитования в валюте счета
Срочный выпуск карты
Дополнительную карту
к новому Картсчету
Долл.
РАСЧЕТНАЯ КАРТА
VISA Gold
Основную карту
Руб.
С тарифами за срочный выпуск ознакомлен(а)
к Картсчету №
1-ый Колобовский пер. д.11
Б. Филевская ул., дом 21
другой (указать адрес)_______________________________
2. Персональные данные
Имя и Фамилия в латинской транслитерации
(в соответствии с заграничным паспортом)
Фамилия
Имя
Отчество
Гражданство
Пол
муж.
Россия
Менялась ли Фамилия, Имя, Отчество
иное
жен.
нет
(указать страну)
-
Дата рождения
Адрес регистрации по месту жительства
-
Место рождения
Индекс
Документ, удостоверяющий личность
Город / Нас.пункт
Паспорт
Удостоверение личности офицера
Серия
Край / Обл / Р-н
Улица
иное
Код
подразделения
Номер
да (указать)
Дом
Корпус
Квартира
Адрес фактического проживания
Кем выдан
Индекс
Когда выдан
Край / Обл / Р-н
Город / Нас. пункт
Улица
Заграничный паспорт
Серия
(совпадает с адресом регистрации)
Номер
Дом
Корпус
Квартира
Почтовый адрес
Когда выдан
(совпадает с адресом регистрации)
Индекс
Край / Обл / Р-н
Контактная информация
Город / Нас. пункт
Мобильный телефон
Улица
Электронная почта
Дом
Корпус
Квартира
ИНН
Телефон домашний
3. Информация о занятости заявителя
Тип занятости
Работа по найму
Собственный бизнес
Не работаю
Название организации
Индекс
Край/Область/Район
Город
Улица
Тип организации
Дом
Государственная
Текущая должность
Количество сотрудников
менее 10 человек
Время работы в данной организации
Номер офиса
Сайт компании
Коммерческая
Руководитель организации
Корпус
Топ-менеджер
10-20 человек
до 3-ех месяцев
Руководитель подразделения
20-50 человек
от 3 мес. До 1 года
50-100 человек
1-3 года
3-5 лет
спец. высш. ур. квал.
свыше 100 человек
свыше 5 лет
спец. служ-ий
рабочий
Пункты с 4 по 7 заполняются только для кредитных карт
4. Данные о семье
Женат/замужем
гражданский брак
холост/не замужем
Количество детей :
Сколько членов семьи проживает с вами:
Сколько лиц на вашем иждивении:
развод
вдовец/вдова
три
повторный брак
нет
один
два
больше трех (указать)
Нет
один
два
три
более трех (указать)
Нет
один
два
три
более трех (указать)
Из них до 18 лет :
5. Образование и социальный статус
среднее
незаконченное высшее
высшее
два высших
уч. степень
работаю
учусь
пенсионер
не работаю
6. Сведения об имуществе
Квартира в собственности общей площадью
до 50 м2
51- 100 м2
Доля в собственности
> 100 м2
1.Марка автомобиля:
год выпуска:
Государственный
номер
2.Марка автомобиля:
год выпуска:
Государственный
номер
загородный дом
земельный участок
гараж
Иные активы:
7. Сведения о фактических доходах и расходах заявителя
Статья доходов
Статья расходов
Сумма в рублях
Сумма в рублях
доход по основному месту работы
выплаты по действующим кредитам
доход по совместительству
расходы по аренде квартиры, гаража и др.
предпринимательский доход
алименты и удержания по решению суда
доход от сдачи имущества в аренду
Иные обязательные платежи
иные доходы (пенсия/стипендия/пособия)
ИТОГО
ИТОГО
8. Получение информации по карте
Прошу подключить банковскую карту, оформленную по настоящему Заявлению к SMS-услуге и отправлять по телекоммуникационным каналам (связи) на мой мобильный
телефон информацию о движении средств по карте и пароли для дополнительной проверки безопасности Verified by Visa операций, совершаемых в интернете.
№
+
-
-
Оператор сотовой связи
Мне известно, что оператору связи будет доступна конфиденциальная информация, содержащаяся в сообщениях, формируемых КБ «Унифин» АО. Настоящим я
уполномочиваю оператора связи получать от КБ «Унифин» АО информацию об остатке на счете банковской карты и совершаемых транзакциях.
Получение ежемесячной выписки по Счету (заполняется при оформлении основной карты, поле обязательно для заполнения)
по адресу электронной почты, указанному в настоящем разделе
по требованию в Банке
Email :
ПРИДУМАЙТЕ, ВПИШИТЕ И ЗАПОМНИТЕ КОДОВОЕ СЛОВО, которое будет Вашим паролем при телефонном разговоре с банком в экстренных случаях
Кодовое слово (заполняется только при первичном обращении в банк)
9. Информация о держателе основной карты (раздел заполняется только при оформлении дополнительной карты)
Фамилия, Имя, Отчество держателя основной карты
Номер счета (заполняется сотрудником банка)
Прошу установить лимит расходования средств по дополнительной карте в валюте счета карты в сумме:
(заполняется по желанию держателей основной карты)
Дневной лимит на все операции
Ежемесячный лимит на все операции
Дневной лимит на операции по
снятию наличных
Ежемесячный лимит на
операции по снятию наличных
снятию наличных
Подписывая Заявление, прошу выпустить дополнительную карту на имя заявителя и подтверждаю, что указанные выше сведения
верны. Настоящим доверяю вышепоименованному держателю дополнительной карты осуществлять пополнение (в том числе
срочное пополнение) счета карты в рублях РФ и иностранной валюте. Настоящие полномочия действительны в течение срока
действия дополнительной карты.
(Подпись держателя основной карты)
10. Заявление Клиента
Я, нижеподписавшийся(шаяся), данные которого(ой) указаны в настоящем Заявлении-анкете на открытие и обслуживание
банковской карты КБ «Унифин» АО, и предоставление кредита в форме овердрафт (далее - Заявление), предлагаю (делаю оферту)
КБ «Унифин» АО, Генеральная лицензия Банка России № 2654 (далее – «Банк») рассмотреть мое Заявление на условиях,
изложенных в Условиях открытие и обслуживание банковской карты КБ «Унифин» АО, а также в Тарифах по обслуживанию
операций с использованием банковских карт КБ «Унифин» АО.
Я понимаю и полностью согласен(на) с тем, что с момента подписания мной и Банком Заявления:
1. - Мне будет открыт Счет
- Предоставлена Карта
- Предоставлен Кредит в форме Овердрафт на новый или ранее открытый Счет и осуществлять кредитование на условиях,
указанных в Условиях открытия и обслуживания банковской карты КБ «Унифин» АО и Индивидуальных условий.
Каждая из выше перечисленных услуг может предоставляться отдельно в зависимости от наличия согласия на данную услугу,
выраженного мной в Заявлении.
2. С Условиями открытия и обслуживания банковской карты КБ «Унифин» АО, а также Тарифами по обслуживанию операций с
использованием банковских карт КБ «Унифин» АО я ознакомлен(на), понимаю, полностью согласен(на) и обязуюсь их соблюдать.
Обязуюсь обращаться с картой с максимальной степенью ответственности.
3. Банк может использовать факсимильное воспроизведение подписи лица, уполномоченного подписывать Заявление, соглашения к
нему и другие документы, заключаемые между Банком и мной в связи с предоставлением и обслуживанием Карты и
предоставлением Кредита в форме Овердрафт.
4. Банк оставляет за собой право проверки любой сообщаемой мной информации, а Я не возражаю против такой проверки.
5. Копии предоставленных мной документов и оригинал Заявления будут храниться в Банке, даже если не будет открыт Счет на мое
имя, Карта и Кредит в форме Овердрафт не будут предоставлены.
6. В случае принятия отрицательного решения по Заявлению, Банк не обязан комментировать принятое решение.
7. Издержки, пошлины и накладные расходы, связанные с предоставлением Кредита в форме Овердрафт, несу Я.
8. Принятие Банком данного Заявления к рассмотрению, а также возможные мои расходы (на оформление необходимых для
получения Кредита в форме Овердрафт документов, на проведение экспертизы и т.п.) не влечет за собой обязательства Банка
открыть Счет, предоставить Карту и (или) Кредит в форме Овердрафт, а также возместить понесенные мной издержки.
9. Банк, в случае необходимости, будет осуществлять:
- обработку (в том числе, но не ограничиваясь этим, осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,
использование, обезличивание, распространение (за исключением ознакомления с персональными данными неограниченного круга
лиц)) информации о моем семейном, социальном, имущественном положении, дате рождения, образовании, профессии, доходах,
наличии непогашенных/неснятых судимостей, и любой другой информации, необходимой Банку для принятия решения о
предоставлении Кредита в форме Овердрафт;
- обработку моих персональных данных различными способами, в том числе путем проведения опросов, использования средств
телефонной, почтовой и иных видов связи, выяснять биографические и другие характеризующие меня данные, в том числе через
третьих лиц.
Согласие, выраженное в данном пункте, действует с момента подписания и до исполнения мной обязательств в полном объеме
либо до момента вынесения Банком решения об отказе в предоставлении Кредита в форме Овердрафт.
10. Я уведомлен(на) о наличии права отозвать согласие, выраженное в п.9 путем направления Банку соответствующего письменного
заявления.
Подтверждаю, что сведения, содержащиеся в Заявлении, являются верными и точными на нижеуказанную дату. Обязуюсь
незамедлительно уведомить Банк в случае изменения указанных сведений, а также о любых иных обстоятельствах, способных
повлиять на выполнение мной или Банком обязательств в отношении Кредита в форме Овердрафт, который может быть
предоставлен на основании данного Заявления.
11. Я согласен(на) с тем, что:
- процентная ставка (годовых) по кредиту определяется в соответствии с Тарифами по обслуживанию операций с
использованием банковских карт КБ «Унифин» АО;
- Банк вправе в одностороннем порядке изменять Условия открытия и обслуживания банковской карты КБ «Унифин» АО, а также
Тарифы по обслуживанию операций с использованием банковских карт КБ «Унифин» АО;
- при моем увольнении из Организации (в случае выпуска карты в рамках зарплатного обслуживания) Картсчет и Карта будут
обслуживаться на общих основаниях.
12. Я согласен(на) с тем, что распространение/передача, в том числе трансграничная, персональной информации допускается в
следующих случаях:
- использование информации в качестве доказательств в судебных разбирательствах;
- при страховании моей жизни/здоровья /имущества и ином страховании, осуществляемом при содействии Банка или в пользу
Банка или в связи с заключением сделок между мной и Банком;
-предоставление информации организациям, осуществляющим проверки Банка;
-передача информации в случае передачи Банком всех, или части прав из гражданско-правовых договоров/сделок, заключенных
между мной и Банком, третьим лицам ( в том числе при уступке прав, при передаче функций управления правами требования,
включая функции по приему платежей или контролю за своевременностью уплаты). Не допускается публичное обнародование.
«_____» ______________ 20____ г.
Клиент ________________________
Подпись
11. Образец собственноручной подписи клиента
(Подпись держателя карты)
Отметки о выпуске карты на специальных условиях
ВЫПУСК КАРТЫ И ОТКРЫТИЕ КАРТСЧЕТА РАЗРЕШАЮ
__________________________/______________________/__________________
подпись должностного лица Банка, дата