методологии профилактической медицины и формирования
реклама
ОБЩЕСТВЕННАЯ ПАЛАТА ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ ГБОУ ДПО «ИРКУТСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ» МЕТОДОЛОГИИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ И ФОРМИРОВАНИЯ ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ СБОРНИК НАУЧНЫХ СТАТЕЙ ДЕСЯТОЙ МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЙ НАУЧНО–ПРАКТИЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ Под редакцией кандидата медицинских наук А.Е. Агапитова Иркутск 2012 УДК 616-084+614. 2 ББК 51.1 (2) 599 я 43 М54 М54 Методология профилактической медицины и формирования здорового образа жизни: сб. науч. ст. / под ред. к.м.н. А.Е. Агапитова. – Иркутск: РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО, 2012. – 120 с. В предлагаемом сборнике научных статей представлены материалы исследований в сфере профилактической медицины и первичной медицинской профилактики. Опубликованы результаты актуальных работ, научного анализа в данной сфере отраслевого раздела деятельности, освещены многие современные вопросы работы в сфере первичной и вторичной медицинской профилактики и социальной медицины. Авторами заинтересованно рассмотрены вопросы развития и совершенствования содержания новой науки – превентологии. Сборник рекомендован как специалистам сферы профилактической медицины, так и врачам общей и семейной практики, педиатрам, организаторам здравоохранения, специалистам центров здоровья, кабинетов первичной медицинской профилактики карди цереброваскулярной патологи, врачам различных специальностей. Может рассматриваться как инструмент совершенствования дипломного и последипломного профессионального образования работников первичного звена здравоохранения. УДК 616-084+614. 2 ББК 51.1 (2) 599 я 43 Печатается в авторской редакции © ГБОУ ДПО ИГМАПО, 2012 2 СОДЕРЖАНИЕ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. АНАЛИЗ СОДЕРЖАНИЯ И РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЦЕНТРОВ ЗДОРОВЬЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ ЗА 2010 - 2011 ГОДЫ ……………………………… Агапитов А.Е., Пивень Д.В. АНАЛИЗ МЕДИЦИНСКИХ И СОЦИАЛЬНОЭКОНОМИЧЕСКИХ ПОСЛЕДСТВИЙ ПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ, ТАБАКА И НАРКОТИКОВ В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ ………………………………………………………… Жданова-Заплесвичко И.Г. , Зайкова З.А. ОРГАНИЗАЦИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЛУЖБЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ, ПУТИ ДАЛЬНЕЙШЕГО РАЗВИТИЯ И МОДЕРНИЗАЦИИ …………………………….. Крамаровская Н.Ю. ПИТАНИЕ В ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ: СОСТОЯНИЕ И ПРОБЛЕМЫ ВОПРОСА, ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ …………………………………………... Цыренова О.Г., Тармаева И.Ю. ВЕГЕТАТИВНО-ЗАВИСИМЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ У УЧАЩИХСЯ КОЛЛЕДЖЕЙ С СИНДРОМОМ ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ И НЕОБХОДИМОСТЬ РАЗРАБОТКИ АДРЕСНЫХ МЕР ПРОФИЛАКТИКИ СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ …………… Аникина Е.А., Балабина Н.М. НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ПОЧЕК КАК ФАКТОР РИСКА ФОРМИРОВАНИЯ ЛЕГОЧНО-СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЁГКИХ ………………… Семенова Н.С., Балабина Н.М. ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ МИОКАРДА У ЖЕНЩИНВОДИТЕЛЕЙ ЭЛЕКТРОТРАНСПОРТА С ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИЕЙ И ЕЕ МЕДИЦИНСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ………………………... Балабина Н.М., Усова Н.Ю. 3 6 15 28 34 40 44 49 8. 9. СОВРЕМЕННОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДА АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОЦЕНКИ ДЕФИЦИТОВ МИКРОНУТРИЕНТОВ В ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ ОСНОВНЫХ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ……………………. Агапитов А.Е., *Оболкин А.В.,**Прахин Е.И., Агапитов Э.А. НОВЫЕ АСПЕКТЫ ПСИХОЛОГИИ МЕНЕДЖМЕНТА ОТЕЧЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ………………. Агапитов А.Е., Селивёрстова Л.В., Таевский Б.В. 54 65 75 10. УРОВЕНЬ ФИЗИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ ………….. Власова И.А. 11. ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДОШКОЛЬНИКОВ ИРКУТСКА ……………………………………………………… Голышева Н.А., Погорелова И.Г. 78 ФОРМИРОВАНИЕ АЛЛЕРГОДЕРМАТОЗОВ В УСЛОВИЯХ ПРИБАЙКАЛЬЯ ………………………………. Савватеева В.Г, Васильева Е.И., Борбоева А.С., Севрук Е.И., Ветрова Н.С., Пономаренко Е.Н. 80 ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МОНИТОРИНГА БЕЗОПАСНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ ……….. Кочкина Е.О., Верлан Н.В. 83 12. 13. 14. ВОЗМОЖНОСТИ ИНТЕРНЕТ ТЕХНОЛОГИЙ В ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ НА ТЕРРИТОРИИ ПЕРМСКОГО КРАЯ . 87 Шулькина С.Г 15. 16. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ МУЖЧИН С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ И ГИПОГОНАДИЗМОМ ПРЕПАРАТАМИ ТЕСТОСТЕРОНА ………………………………………………... Мишустина Е.Н. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В СОЧЕТАНИИ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В ПЕРМСКОМ КРАЕ …………………….. Молчанова Н.В., Смирнова Е.Н., Шагова Т.В 4 88 91 17. 18. 19. 20. 21. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ТРЕВОЖНОДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ВТОРОГО ТИПА НА РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ САХАРОСНИЖАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ………………………………………………………… Нимаева С. М., Нимаева Д. Э. 94 МЕДИКО-ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО СТАТУСА СПОРТСМЕНА ….. Коцкий И. В., Коцкая Н. И. 97 ПРОФИЛАКТИКА БОЛЕЙ В ПОЗВОНОЧНИКЕ У МАНУАЛЬНЫХ ТЕРАПЕВТОВ ……………………………. Ягунов П.В. 109 К ВОПРОСУ О ЛЕКАРСТВЕННОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ В РЕСПУБЛИКЕ БУРЯТИЯ …………………………………… Доржиева Д. Ж., Нимаева Д.Э. ПРОБЛЕМЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ …………………….. Сивун Н.Ф. 5 114 116 АНАЛИЗ СОДЕРЖАНИЯ И РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЦЕНТРОВ ЗДОРОВЬЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ ЗА 2010 - 2011 ГОДЫ Агапитов А.Е., Пивень Д.В. ГБОУ ДПО ИГМАПО Развитие отечественного здравоохранения последних двух с половиной лет обусловлено активным формированием достаточно новой в историческом аспекте и во многом систематизирующей отечественное здравоохранение идеологии дальнейшего развития профилактической медицины (ПМ). Мы можем констатировать проявления поистине тектонических сдвигов всех её функциональных разделов и практической реализации возможностей профилактической медицины в первичном звене здравоохранения. Новые достижения в развитии отечественной ПМ, прежде всего, связаны с реализацией второго этапа приоритетного национального проекта «Здоровье» (ПНП «Здоровье»). Его идеология в целом направлена на развитие правового и организационного обеспечения, а также совершенствование методологии первичной медицинской профилактики основных неинфекционных заболеваний (ОНЗ) и социальной медицины. Усиление превентологической парадигмы медицины в нашей стране сочетается с новым импульсом технологического оснащения, развития базовых функциональных элементов и инфраструктуры профилактической медицины регионального и муниципального уровней. Фактически это вновь создающиеся современные суботраслевые элементы отечественной службы профилактической медицины. Со времени действия известных приказов № 295 (1997 г.) и № 455 (2003 г.), направленных на развитие медицинской профилактики, по существу, мы впервые находимся на этапе формирования принципиально нового современного подхода к глубокому и многоплановому пониманию собственной отраслевой функциональности профилактического здравоохранения. 6 Возможно, что это новый по качеству и содержанию развития этап самоидентификации отечественной профилактической медицины. Важно понимать, что ПНП «Здоровье» делает реальной и практически возможной позитивную трансформацию образовательного, научного и производственного уклада превентологии как новой медико-социальной системы. Всё это обнадёживает и создаёт впечатление целесообразности той работы, которую проводит областное здравоохранение, развивая, порой в крайне непростых нормативных и финансовых условиях, инфраструктуру регионального профилактического здравоохранения, включающую в себя вновь сформированные центры здоровья. На видеоселекторном совещании 13 февраля 2012 года Иркутская область (ИО) отчитывалась перед Министерством здравоохранения и социального развития РФ о состоянии и частных аспектах организации и практики территориальных центров здоровья. Итоги данного совещания подвигли региональное отраслевое руководство к необходимости комплексного осмысления той деятельности, которую осуществляют центры медицинской профилактики в течение двух лет. Более того, видеоселекторное совещание показало, что в настоящее время действительно созрели условия для критического анализа результатов работы центров здоровья, выделения слабых и сильных сторон данных подразделений. Это позволит определить необходимые направления усиления производительности и качества работы центров здоровья. В настоящей работе будут рассмотрены и проанализированы некоторые итоговые отчётные показатели деятельности центров здоровья Иркутской области, изучены субъективные и объективные причины, стоящие на пути повышения их результативности, а также повышения заинтересованности в их работе и медицинских работников и населения региона. Ведь собственно интересам населения, его здоровьесбережению, повышению качества жизни россиян целевым образом адресована организация центров здоровья. 7 Что же воспринимается особенно критично при изучении отчётов центров здоровья ИО, что требует серьезной реорганизации профилактического производства и что является потенциальным фактором развития профилактической медицины региона в целом? Прежде всего - показатели результативности деятельности большинства центров здоровья (количество посещений за один рабочий день 9 – 12, иногда - 14), просто не соответствуют фактическим производственным возможностям центров здоровья Иркутской области, требованиям, предъявляемым Федеральным министерством и даже здравому смыслу. Что бы дать надлежащую оценку указанным производственным возможностям ЦЗ, проанализировать их и обосновать повышение требований к ним, целесообразно выделить как простой производственный элемент – понятие «технологический цикл» в центре здоровья при работе с одним пациентом. В нашем случае технологический цикл – это время, требуемое для полного завершения дифференцированного варианта комплексного обследования конкретного посетителя ЦЗ. Что особенно важно – в понятие технологический цикл включено время итогового персонифицированного консультирования посетителя центра здоровья, обеспечивающего понимание содержания рекомендаций и интерес посетителя к их выполнению, а значит - мотивированное повторное обращение. В этом варианте посетитель ЦЗ становится добровольным и активным участником важнейшего этапа работы ЦЗ - этапа мониторинга показателей его здоровья и оценки эффективности предшествующих рекомендаций, данных ему специалистами центра здоровья. Динамическая нагрузка специалиста центра здоровья – это комплекс услуг и мероприятий, достаточный для завершения дифференцированного варианта комплексного обследования конкретного посетителя ЦЗ и обеспечения его персонифициро- 8 ванными рекомендациями, осуществлённый за фактически состоявшееся время «технологического цикла». В пересчёте на динамическую нагрузку одного специалиста центра здоровья и при нахождении на одном технологическом цикле одновременно 2 – 3 посетителей за один рабочий день центры здоровья Иркутской области в среднем могут посещать не менее 18 человек. По нашему мнению дифференцированным для разных территорий Иркутской области целевым показателем посещения центров здоровья должны быть показатели для взрослых ЦЗ от 16 до 20 человек, для детских ЦЗ от 14 до 18 человек. И это предлагается временно, на этапе третьего года работы ЦЗ ИО. Данный показатель посещения ЦЗ, по-видимому, следует утвердить на региональном уровне отраслевым министерством как дифференцированное требование по выполнению плана результативности. Считаем, что целевой показатель посещения ЦЗ в календарном году естественным образом отражает персональный уровень квалификации и качество целевой подготовки специалистов каждого ЦЗ ИО. Понятно, что без достаточного уровня трудовой дисциплины и без достаточной квалификации исполнителей, ни о каком выполнении планов и производственных заданий центров здоровья речи быть не может. А значит, не может быть и речи об удовлетворённости посетителей центров здоровья предоставленными услугами и комплексным медикопрофилактическим пособием. Идеологически ключевой, целевой раздел задач ЦЗ – индивидуальное консультирование населения в ИО в настоящее время от общего времени технологического цикла занимает максимум на 15 - 20 %. Это создаёт у посетителей ЦЗ субъективное впечатление низкой заинтересованности специалистов ЦЗ в своей работе и приводит к снижению эффективности работы центров здоровья в целом. Многие посетители ЦЗ даже не понимают цель обследования без получения впечатляющей, мотивирующей и позитивно ориентирующей информации от врачей ЦЗ. 9 За двухлетний период по ряду причин сложилась нерациональная (лучше сказать иррациональная) структура расхода рабочего времени на мероприятия, осуществляемые в отношении посетителей ЦЗ. На первом месте по затратам времени стоят регистрационные, тестовые и диагностические мероприятия. Этот факт, уничтожает возможность продуктивного консультирования посетителя ЦЗ и его собеседования с врачом, а значит, дискредитирует многие цели профилактической и социальной медицины, возможности первичной медицинской профилактики и перспективы мониторинга в ЦЗ. Качество консультирования во временном, результативном и квалификационном плане в настоящее время не устраивает подавляющее большинство посетителей центров здоровья ИО. Для увеличения времени консультирования, по нашему мнению, следует пересмотреть в коллегиальном порядке и утвердить структуру временных затрат на одного посетителя, не выходя из требований структуры стандарта обследования, но отдавая приоритет персональной консультативной работе. Причины низкого уровня охвата населения профилактическими услугами в формате первичного консультирования в ЦЗ, (в том числе по зонам ответственности) и крайне низкие показатели повторной обращаемости граждан в ЦЗ, очевидно имеют общие корни. Первое. Отсутствует системная информационная работы с населением самих центров здоровья, и главное – эта работа не поддерживается со стороны их базовых учреждений. Последние, кстати, таким способом явно, или скрыто, но демонстрируют своё «более высокое функциональное и отраслевое положение» и некую более высокую отраслевую полезность обществу. Второе. Анализ работы ЦЗ показывает, что практически все центры серьёзно зависят от субъективного мнения о них руководителей базовых лечебно-профилактических учреждений. Однако очевидно, что традиционно руководствуясь нозологической парадигмой, главные врачи и заведующие подразделе10 ниями, не вполне понимают стратегические функции и перспективы развития инфраструктуры профилактической медицины в стране и регионе. Поэтому они не оказывают необходимую информационную поддержку ЦЗ даже внутри своих учреждений, не говоря о помощи в обеспечении ЦЗ информацией об их деятельности вне стен медицинских учреждений. Третье. В муниципальных образованиях практически отсутствует поддержка ЦЗ со стороны администраций, особенно в части обеспечения взаимодействия со средствами массовой информации. В сегодняшнем состоянии все ЦЗ весьма зависимы от властей на местах и по понятным причинам не располагают финансовым ресурсом для работы в СМИ, применения наружных средств информационного обеспечения. Кроме того при решении вопросов обеспечения ЦЗ необходимыми площадями администрации муниципалитетов не демонстрируют заинтересованности и понимания приоритетности развития профилактической медицины в своих территориях. Таким образом, в пока ИО не создана устойчивая система эффективного информирования населения о целях и задачах ЦЗ. Практически отсутствует эффективная и системная поддержка деятельности ЦЗ в СМИ и в иных средствах широкого информирования населения со стороны территориальных властей и администрации медицинских учреждений. Полагаем целесообразным на совещаниях, проводимых МЗ ИО с участием руководителей учреждений здравоохранения всех уровней, предложить им пересмотреть равнодушное (а фактически – негативное) отношение к ЦЗ, обязать их предусмотреть плановые расходы на рекламно-информационное обеспечение ЦЗ своих учреждений и расходы на продвижение здоровье сберегающих технологий и факторов жизни человека. Данные планы необходимо считать приоритетом. На уровне Правительства ИО предложить муниципалитетам, имеющим ЦЗ, поквартально планировать меры информационного обеспечения ЦЗ и здоровье сберегающих технологий и факторов жизни человека. 11 Крайне низкая повторная обращаемость населения в ЦЗ за отчётный период имела несколько причин. Прежде всего, ранее было известно о годичной периодичности оплачиваемых повторных посещений. Это сыграло свою негативную роль на старте работы ЦЗ и сформировало негативный стереотип поведения специалистов ЦЗ в оценки перспектив отношений с посетителями ЦЗ. К данной причине позднее добавилось и формирующееся отношение самих посетителей к результатам обследований и, особенно к итоговому консультированию. Так хорошо известно, что полученная субъектом обследования негативная информация об особенностях его организма и причинах различных расстройств весьма тревожит человека, и требует тщательного разъяснения в беседе с врачом. Это происходит исключительно в формате кропотливого индивидуального консультирования. Само индивидуальное консультирование посетителя ЦЗ просто обязано «снять негативный флёр» с результатов обследования и сформировать позитивный настрой посетителя ЦЗ на устойчивую приверженность рекомендациям врача и здоровьесбережения. Это означает, что посетитель вернётся при соответствующей первичной рекомендации в ЦЗ для оценки совместно с врачом эффективности проводимых корригирующих мероприятий в отношении факторов риска (ФР) основных неинфекционных заболеваний (ОНЗ) и определения дальнейшего плана характера и образа жизни. Мы считаем, что качество индивидуального консультирования населения является важным фактором последующего формирования приверженности посетителей ЦЗ к здоровьесбережению и понимания значения и роли повторного консультирования и динамического наблюдения в ЦЗ. Поэтому финансирование программ индивидуального и группового консультирования требует соответствующего заинтересованного подхода при их тарификации и финансовом стимулировании. 12 Следует в позитивном варианте пересмотреть вопрос значения качества и современного технологического и методического обеспечения консультирования населения, выводя его на уровень ведущего инструмента и фактора эффективности работы ЦЗ. Тарификация первичного и особенно повторного консультирования посетителя ЦЗ важный фактор повышения его повторной обращаемости и оценки работы ЦЗ в целом. По проблемному вопросу сложившихся показателей избыточной массы тела и ожирения среди населения следует подчеркнуть, что собственно диетология в данном случае играет второстепенную роль. Прежде всего, речь идёт о том, что избыточный вес (ИВ) является одним из пяти сочетаемых факторов риска ОНЗ, практически всегда встречающихся именно как сочетанные. Это – гиподинамия, курение, хронический стресс и недосыпание, нерациональное по макронутриентной структуре питание в условиях дефицита микронутриентов (качественный голод) и хронических энтеропатий. Вместе с тем одним из ключевых факторов, приводящих в онтогенезе к ожирению, по мнению современной диетологии, являются сочетание наследственности и так называемого «внутриутробного программирования» плода на будущую склонность к набору ИВ во взрослой жизни. В современных условиях развития медицины действенным методом коррекции и снижения избыточного веса является борьба с гиподинамией уже в формате психологического воспитания (психологической установки) детей уже с 5 - 7 лет, формирование устойчивой приверженности к активному в физическом плане образу жизни. Безусловно, существенное значение имеет наличие условий для систематических занятий физкультурой и спортом (лучше семейным вариантом) под наблюдением семейного врача. Возобновляемое консультирование по данному вопросу в ЦЗ – в этом случае также важный, а иногда исключительный фактор воздействия на сознание человека. 13 Сохраняющийся жёсткий дефицит информационного обеспечения деятельности ЦЗ по вопросам коррекции веса (и многим другим вопросам) – исходный фактор слабой эффективности работы ЦЗ в данном направлении. Следует расширить формат регулярного группового консультирования детей и родителей специалистами детских ЦЗ до работы в начальных классах школ. Но данные специалисты должны предварительно пройти программную подготовку (а в дальнейшем и переподготовку) по вопросам нутрициологии, диетологии, консультирования населения при ожирении и по вопросам распространения спортивнофизкультурной осведомленности населения через консультирование в ЦЗ. Следует разработать целевой перечень методических и информационно - пропагандистских материалов для их использования при консультировании в ЦЗ и централизованно финансировать данный проект из средств Областной программы обеспечения развития первичной медицинской профилактики и формирования здорового образа жизни. Вопрос мониторинга увеличения количества спортивных объектов и баз в ИО следует решать на уровне Правительства ИО совместно с министерством по спорту и туризму. По вопросам совершенствования регламента и технологии различных разделов деятельности ЦЗ в Иркутской области, а также по вопросам содержания и качества консультирования населения нами подготовлены Методические рекомендации, готовые к тиражированию. Мы считаем оправданным, что в настоящее время специалисты ЦЗ ИО должны дважды в год проходить тематическую переподготовку по различным разделам индивидуального и группового консультирования посетителей ЦЗ по вопросам ПМП ОНЗ. Приоритетная цель вновь разработанной учебно-образовательной программы – дальнейшая углублённая подготовка специалистов центров здоровья, способных обеспечить всестороннее персонифицированное консультирование населения по самому широкому спектру вопросов первичной медицинской профилактики 14 основных неинфекционных заболеваний, социально обусловленных заболеваний и социальной медицины. Такой подход к подготовке кадров центров здоровья целесообразен и оправдан следующим взглядом на судьбу центров здоровья. Практическая реализация идеологии, проблематики, целей и задач деятельности центров здоровья в части обеспечения широкого медицинского и персонифицированного профилактического консультирования населения Российской Федерации действительно может приобрести характер глобального влияния на медико-социальные и био-социальные процессы в нашей стране при условии внедрения комплексной превентологической методологии и специальной подготовки кадров в формате профессиональной переподготовки. АНАЛИЗ МЕДИЦИНСКИХ И СОЦИАЛЬНОЭКОНОМИЧЕСКИХ ПОСЛЕДСТВИЙ ПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ, ТАБАКА И НАРКОТИКОВ В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ Жданова-Заплесвичко И.Г. , Зайкова З.А. УФС по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Иркутской области Здоровье – главная ценность каждого человека, каждого члена семьи, каждого гражданина нашего государства. Президентом Российской Федерации сформулированы основные приоритеты социально-экономической политики государства, определяющие и влияющие на качество жизни граждан. Перед органами государственной власти поставлена стратегическая задача сохранения и приумножения показателей здоровья нации, снижения уровня смертности, увеличения продолжительности жизни и преодоления демографической деградации в стране. 15 Главной целью демографической политики Российской Федерации является увеличение средней ожидаемой продолжительности жизни до 70 лет к 2015 году, до 75 лет – к 2025 году, стабилизация численности населения к 2015 году и создание условий для ее роста к 2025 году. Достижение указанных целевых показателей – необходимое условие обеспечения достаточного уровня национальной безопасности от внешних угроз и динамического развития экономики нашей страны и современного производства. В Иркутской области средняя ожидаемая продолжительность жизни населения, несмотря на ее рост, остается на уровне 60-х годов прошлого века - 65,5 лет, занимая в 2010 году 70позицию в рейтинге 83 субъектов Российской Федерации. Показатели смертности населения Иркутской области в 2 раза превышают уровень 1970 г. (в 2011 г. умерло 33928 человек, показатель составлял 14,0 на 1000 населения; в 1970 соответственно - 17567 человек и 7,6 ‰). Что особенно прискорбно, высокие показатели и рост смертности отмечаются в неадекватной пропорции среди трудоспособного населения региона. Также следует отметить, что численность населения Иркутской области продолжает уменьшаться. За последние 20 лет снизилась на 372,6 тыс. человек - с 2797,0 тыс. в 1990 г. до 2424,4 тыс. человек в 2011г. Данная ситуация неблагоприятно влияет на формирование рынка труда и темпы социально-экономического развития региона. Важными показателями, определяющими состояние здоровья нации и благополучие общества, являются распространенность потребления алкоголя, наркотиков, табакокурение. Злоупотребление алкоголем – одна из важнейших проблем общественного здоровья. В соответствии со Стратегией национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года, утвержденной Указом Президента Российской Федерации от 12 мая 2009 г. N 537 - алкоголизм назван одной из главных угроз национальной безопасности в сфере здравоохранения. 16 В отчете Всемирной организации здравоохранения показано, что в России с потреблением алкоголя связаны 11,9 % преждевременных смертей и 15,4 % потерь населением лет здоровой жизни. Потребление алкоголя входит в первую четверку факторов, ведущих к преждевременным потерям здоровых лет жизни населением. По данным ВОЗ, в России среднее потребление алкоголя на душу населения составляет 10,3 литров в год. При этом почти 75 % от всего количества потребляемого алкоголя в России составляют крепкие напитки. Доказано, что потребление алкоголя увеличивает риск общей смерти, смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, злокачественных новообразований, токсического поражения центральной нервной системы и внутренних органов, травм, несчастных случаев. Эти риски для здоровья начинают расти у мужчин уже с 2 и более доз в день, у женщин с 1 и более доз в день. В России, от 17 до 21 % мужчин и от 3 до 4 % женщин ежедневно употребляют рисковые дозы алкоголя, а разовое употребление алкоголя мужчинами и женщинами в 5 и 2 раза соответственно превышает допустимые дозы потребления алкоголя. Взрослые мужчины и женщины, которые ежедневно потребляют алкоголь в количествах выше рисковых доз, живут, соответственно на 5 и 8,6 лет меньше тех, кто употребляет алкоголь в меньших дозах (Масленникова Г.Я., 2010). По данным Росстата на конец 2010 г. на диспансерном учёте по причине хронического алкоголизма и алкогольных психозов в Иркутской области находилось 37,5 тыс. человек. Особую тревогу вызывает распространение алкогольной зависимости среди детей и подростков – на диспансерном по поводу хронического алкоголизма учете состоит 24 чел. до 14 лет и 68 чел. 15-17 лет. Первичная заболеваемость хроническим алкоголизмом и алкогольными психозами в Иркутской области в 2010 г. составляла 185,4 на 100 тыс. населения – первое место среди субъектов Сибирского федерального округа (122,4 на 100 тыс.) и 9 – по Российской Федерации (108,5 на 100 тыс.). 17 Показатель первичной заболеваемости хроническим алкоголизмом и алкогольными психозами в Иркутской области в последние годы, несмотря на тенденцию его снижения, превышал общероссийский уровень до 71 %, региональный – на 51 %. В 2010 году в Иркутской области зарегистрировано 4639 новых случаев хронического алкоголизма и алкогольных психозов. Кризисный характер сложившейся алкогольной ситуации в настоящее время обусловлен, прежде всего, высоким уровнем потребления алкоголя. Как известно, уровень алкоголизации определяется количеством абсолютного спирта на душу населения. По данным Иркутскстата потребление учтенного алкоголя на душу населения ежегодно снижается и составляет в 2011 г. 9,1 л из расчета 100 % -ного этилового спирта. Вместе с тем, оно по-прежнему выше 8 литров (критерии, предложенные ВОЗ), при котором происходят необратимые потери в здоровье нации, необратимое разрушение её генофонда. В структуре потребления алкоголя в Иркутской области (в % к итогу в абсолютном алкоголе) 50 % приходится на водку и крепкие напитки, 37 % на пиво, 12 % на вино и шампанское, 2 % на коньяк. Чрезмерное употребление алкоголя с одной стороны, и употребление некачественной спиртсодержащей продукции, с другой, неизбежно приводят к случаям отравления среди населения. Отравления спиртсодержащей продукцией (пищевой и непищевой) по-прежнему занимают первое место в структуре острых отравлений химической этиологии и составляют 46,7 % всех случаев. В 2011 году по данным токсикологического мониторинга в Иркутской области было зарегистрировано 2574 случаев острых отравлений спиртосодержащей продукцией, показатель составил 106,0 на 100 тыс. населения (в 2010 г. – 2270 случаев острых отравлений спиртосодержащей продукцией – 93,4 на 100 тыс. населения области). 18 По уровню острых отравлений спиртсодержащей продукцией область занимала в 2011 году шестую рейтинговую позицию среди неблагополучных субъектов Российской Федерации, превышая в 2,4 раза общероссийский уровень (43,8). Также возросло число острых отравлений суррогатами алкоголя – с 272 случаев в 2010 г. до 407 случаев в 2011 году. В половозрастной структуре острых отравлений спиртосодержащей продукцией 91,7 % составляет население старше 18 лет; 2,4 % – подростки (62 случая; 2010 г. - 142 сл.); 5,9 % – дети до 14 лет (152 случая, 2010 г. – 31 случай). Основную долю пострадавших составляли мужчины – 74,9 %. Алкогольно-ассоциированная смертность не исчерпывается алкогольными отравлениями и включает значительный процент убийств, самоубийств, смертей от цирроза, сердечно-сосудистых заболеваний, инсультов, острого и деструктивного панкреатита, болезней органов дыхания, а также рака органов системы пищеварения. По данным Всемирной организации здравоохранения от злоупотребления алкоголем каждый год умирают около 2,3 миллиона людей, что составляет примерно 3,8 % всех случаев смертности в мире. В Иркутской области от алкоголя, как фактора риска смертности, ежегодно погибает около 1,5 тысяч человек. Немедицинское употребление наркотиков приводит ко многим отрицательным последствиям: ухудшению здоровья, преждевременной смертности, развитию семейных, межличностных конфликтов, асоциальным поведенческим расстройствам, одним из крайних проявлений которых является криминогенное поведение. Заболеваемость наркоманией. На диспансерном наблюдении в специализированных амбулаторно-поликлинических учреждениях Иркутской области на конец 2011 года находилось 11763 больных наркоманиями (484,3 на 100 тыс.), что на 3,7 % ниже показателя 2010 г. (12 211 больных или 487,9 на 100 тыс.). 19 Следует отметить, что на учёте с синдромом зависимости от наркотиков стоит 20 детей до 14 лет и 90 подростков 15-17 лет. По числу больных наркоманией, состоящих на учете в лечебнопрофилактических учреждениях на 100 тыс. жителей, область в 2,0 раза превышала общероссийский уровень 2009 г. (Иркутская область – 476,6; РФ – 239,7 на 100 тыс.)1. В 2011 году в области впервые установленный диагноз наркомании был поставлен у 654 человек, показатель 26,9 на 100 тыс.чел., что на 14,1 % выше показателя 2010 г. (22,9 на 100 тыс. – 573 человека). Из общего количества больных с синдромом зависимости от наркотиков мужчины составляют 78 %, женщины 22 %; неработающих граждан – 66 %, имеющих судимость – 42 %. Показатели первичной заболеваемости наркоманиями у мужчин и женщин в 2010 году составляли 39,3 и 8,8 на 100 тыс. соответственно. В 2010 году самый высокий показатель регистрировался среди лиц 18-19 лет, хотя в данной возрастной группе уровень резко снизился на 46,4 %, что свидетельствует о высокой эффективности проводимых профилактических мероприятий среди молодежи. Также отмечалось снижение уровня заболеваемости наркоманией у детей до 14 лет – на 56,3 %, 15-17 лет – на 36,5 %. Острые отравления наркотиками. По данным социальногигиенического мониторинга в 2011г. было зарегистрировано 206 случаев острых отравлений наркотическими веществами (в 2010 г. – 354 случая). По сравнению с 2010 годом количество острых отравлений наркотическими веществами снизилось на 41 %, показатель на 100 тыс. населения уменьшился с 14,6 до 8,5 и ниже общероссийского на 10,5 % (в 2011 г. показатель по РФ – 9,5; в Сибирском Федеральном округе – 21,1 на 100 тыс.). По острым отравлениям наркотиками область стала занимать 19 место в РФ (2010 г. – 14-е место) и 6-е – в СФО (2010 г. – 4-е место). 1 http://www.gks.ru/dbscripts/Cbsd/DBInet.cgi 20 В структуре острых отравлений химической этиологии отравления наркотическими веществами по-прежнему занимали 4 место – 3,7 % (в 2010 г. – 6,6 %). Доля отравлений героином составила 36,4 % (75 чел., в т.ч. 3 случая с летальным исходом; в 2010г. - 174 случая и 49,2 %); опием – 12,1 % (25 чел., в т.ч. 4 случая с летальным исходом; в 2010г. – 14 случаев и 4,0 %), другими неуточненными наркотиками – 24,3 % (97 чел.). Отравления каннабисом зарегистрированы у 6 чел. (2010 г. - 12 чел.). В половозрастной структуре 83,5 % пострадавших от отравлений наркотическими веществами составляли мужчины (172 чел.), 16,5 % - женщины (34 чел.). Среди детей до 14 лет в 2011 г. зарегистрировано 5 случаев острых отравлений (в 2010 г. - 4, в 2009 г. - 12; 2008 г. - 6 случаев) - 3 мальчика в Шелеховском районе, 1- в Иркутске, 1 – в городе Усть-Кут. Отмечается тенденция снижения количества случаев острых отравлений наркотиками в молодежной среде. Среди подростков 15-17 лет в 2011 г. было зарегистрировано 4 случая острых отравлений (2 – в Иркутске, 1- в Шелеховском районе, 1 девушка – в городе Тулун), что в 2 раза ниже уровня 2010 года (8 случаев) и в 4,5 раза меньше, чем в 2009 году (18 случаев). На территории Иркутской области в 2011 году не было зарегистрировано ни одного случая острого отравления наркотиками в 27 муниципальных образованиях (в 2010 г. – в 23 муниципальных образованиях). Следует отметить значительное снижение количества случаев острых отравлений наркотиками на следующих территориях области: - Иркутск - со 141 в 2010 г. до 71 случаев в 2011г. - Шелеховский район - с 102 до 40 случаев; - Братск – с 15 до 7 случаев; - Черемхово – с 18 до 9 случаев; - Усолье - Сибирское – с 8 до 2 случаев. Вместе с тем в Ангарском муниципальном образовании отмечается рост количества отравлений наркотическими веществами в 2011 году по сравнению с 2010 г. - с 11 до 31 случая. 21 Смертность от отравлений наркотиками. По данным Иркутскстата в 2010 году в Иркутской области от отравлений наркотиками умерло 88 человек, т.е. меньше на 16 человек по сравнению с предыдущим годом (104 случая). Показатель смертности от отравлений наркотиками составил 3,6 на 100 тыс., что на 14,0 % ниже уровня 2009 г. Смертность от отравлений наркотиками составила 1,7 % от общего числа травм, отравлений и несчастных случаев. Среди детей до 14 лет случаев смерти от отравлений алкоголем и наркотиками зарегистрировано не было. Со снижением распространенности наркомании снижается и преступность, связанная с наркотиками. Уровень преступности, связанной с незаконным оборотом наркотиков, снизился в области по сравнению с 2010 г. на 4 % и ниже общероссийского на 3,8 %. Среди неблагополучных субъектов область по рейтингу2 находится в 4-й десятке – 34 место в 2011 г. Однако число преступлений, совершённых лицами в наркотическом опьянении, несколько возросло – с 359 в 2010 г. до 413 в 2011 г., уровень по-прежнему превышает общероссийский на 24,0 % и 19-й рейтинг среди неблагополучных субъектов. Как одно из следствий наркомании, по-прежнему остаётся неблагополучной ситуация в Иркутской области по заболеваемости ВИЧ-инфекцией. По уровню распространенности ВИЧ-инфекции данные по Иркутской области превышают показатели Российской Федерации в 3,1 раза, занимая второе место в рейтинге 83 субъектов Российской Федерации. Ежемесячно в Иркутской области выявляется до 250 новых случаев ВИЧ-инфекции, в 2011г. выявлено 1920 новых случая ВИЧ-инфекции, что превышает показатель 2010 года на 4,5 %. Практически вся эпидемия сосредоточена в максимально активной части населения. Среди заразившихся преобладает население в возрасте 20-39 лет. 2 среди 83 субъекта РФ от самого высокого показателя до низкого 22 Особенностью течения эпидемии ВИЧ в Иркутской области и одновременно фактором, усугубляющим ситуацию, является преобладание полового пути передачи (до 70 %). Это способствует распространению эпидемии в широких слоях населения, затрагивая не только маргинальные группы, наиболее уязвимые к заражению ВИЧ. Инъекционно-наркотический путь передачи составил 28,3 %. Следует отметить, что среди потребителей инъекционных наркотиков доля ВИЧ-инфицированных составляет 33,8 % (в 2009-2010 гг. – 13,2 % и 14,4 % соответственно). Табачная интоксикация является, по признанию Всемирной организации здравоохранения, ведущей устранимой причиной смерти для современного человека. Ежегодно из-за употребления табака в мире умирает более 5 миллионов человек – это больше, чем от ВИЧ/СПИДа, туберкулеза и малярии, вместе взятых. В России курит 39 % населения, при этом темп роста курящих в нашей стране один из самых высоких в мире: за последние три года количество сигарет, выкуриваемых в стране, увеличивается на 2-5 % в год, число курильщиков ежегодно возрастает на 1,5-2 %, включая женщин и подростков. По экспертным оценкам, в настоящее время Россия находится на 4 месте в мире по распространенности табакокурения среди подростков. По данным Всемирной организации здравоохранения табакокурение вносит значительный вклад в показатели смертности и общие потери вследствие нетрудоспособности – 17,1 % и 13,4 % соответственно, снижая продолжительность жизни у курящего человека в среднем на 17 лет жизни. В 2009 году нами было организовано проведение в ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Иркутской области" лабораторных исследований воздуха, загрязнённого табачным дымом, выполнена оценка риска для здоровья при воздействии химических веществ, содержащихся в табачном дыме. 23 Исследованы пробы воздуха в закрытых помещениях до курения и во время курения, в том числе и в зоне дыхания самого курящего. Результаты лабораторных исследований свидетельствуют, что при выкуривании только одной сигареты в день индивидуальный канцерогенный риск (т.е. риск заболеть онкологическим заболеванием) увеличивается в 5 раз, его уровень при этом выше риска, связанного с загрязнением атмосферного воздуха индустриальных городов Иркутской области. Также установлено, что содержание вредных веществ в накуренной комнате превышает гигиенические нормативы и способно оказать неблагоприятное воздействие на всех, находящихся в данном помещении. При этом индивидуальный канцерогенный риск для некурящих (оценивался негативный эффект пассивного курения), также увеличивается в 5 раз. Известно, что канцерогены, содержащиеся в воздухе, загрязнённом табачным дымом, вызывают злокачественные опухоли. По данным ВОЗ с табакокурением связаны 90 % случаев смерти от рака лёгких. В Иркутской области ежегодно регистрируется более 1000 случаев рака трахеи, бронхов, лёгких. В частности в 2011году выявлено 1173 новых случаев заболевания раком трахеи, бронхов, легких, умерли 858 человек, из них 669 человек – в течение года. Эти показатели имеют выраженную тенденцию роста (рис.1) параллельно с увеличением потребления табака населением Иркутской области. 24 95 90 85 72,5 80 75 70 81,9 66 65 60 2003 2004 2006 2007 2008 2009 2010 2011 мужчины 19,4 20 19 18 18,0 17 16,9 16 15 15,5 14 13,2 13 12 11 10 2003 2004 2005 2007 2008 2009 2010 2011 женщины Рис.1. Заболеваемость злокачественными новообразованиями трахеи, бронхов, лёгких населения Иркутской области (показатель на 100 тысяч населения) Экспертами Всемирной организации здравоохранения установлено, что курение значительно повышает риск развития туберкулёза и смерти от туберкулёза (более чем в 2,5 раза). 25 Более 20 % глобальной заболеваемости туберкулёзом может быть вызвано курением. Курение является фактором риска развития туберкулёза, независимо от социально-экономических факторов. Поэтому меры по снижению распространённости табакокурения признаны наиболее перспективным направлением профилактики хронических неинфекционных заболеваний, снижения смертности и увеличения продолжительности жизни (бюллетень ВОЗ, 2011 г.). 330.0 151,1 147,8 310.0 121.1 290.0 110,5 129,0 120,7 270.0 Индекс потребления,% 250.0 101,5 230.0 210.0 190.0 170.0 150.0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 индекс потребления табака,% Заболеваемость туберкулёзом Рис. 2. Динамика заболеваемости туберкулёзом населения Иркутской области (показатель на 100 тысяч населения) и индекса потребления табачных изделий (в %) Таким образом, злоупотребление алкоголем, наркомания, табакокурение приводят к серьезным медико-социальным последствиям, росту числа болезней, инвалидности и преждевре26 менной смертности, которые ложатся тяжелым бременем на здравоохранение, общество и экономику страны. Меры, направленные на мотивированное сокращение употребления и полный отказ от употребления алкоголя, табака и других психоактивных веществ населением, по-видимому, являются приоритетной государственной задачей. В последнее время проблема зависимого поведения человека является весьма актуальной для российского общества и исследуется в широком контексте медицинского и психологического познания. Важное место в появлении и развитии аддиктивного (приводящего к формированию патологических и угрожающих здоровью привязанностей к хроническим интоксикациям) поведения играют социальные и биологические факторы. Это - особенности социально-экономического положения в стране и социальной политики государства, особенности стиля жизни семьи и его низкий социальный уровень, рискогенные качества трудового или учебного коллектива, а также неформальных молодежных групп. Особое положение занимают такие эндемические проблемы, как йоддефицит и хронический дефицит микронутриентов, блокирующий генотип человека на уровне социально компетентных генов. Главным методом противодействия алкоголизму, наркомании, другим формам аддиктивного поведения является создание здоровых альтернатив. Формирование и развитие ценностей здорового образа жизни является стратегическим приоритетом государственной политики. В соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации от 21.11.2011 N 323-ФЗ приоритетом в сфере охраны здоровья является профилактика (ст.4, ст.12). В результате реализации в Иркутской области государственной политики в сфере формирования здорового образа жизни, региональной системы профилактики, гигиеническое воспитание населения Иркутской области, системный комплексный 27 подход работы и отлаженное взаимодействие всех заинтересованных структур способствовали достижению показателей Концепции социально-экономического развития Российской Федерации до 2025 года. Также это способствовало достижению показателей Концепции демографической политики Российской Федерации до 2025 года, основных направлений деятельности Минздравсоцразвития России, Концепции осуществления государственной политики противодействия потреблению табака на 2010 - 2015 годы, в т.ч. снижению потребления алкоголя и табака населением Иркутской области на 6 и 10 % соответственно. ОРГАНИЗАЦИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЛУЖБЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ, ПУТИ ДАЛЬНЕЙШЕГО РАЗВИТИЯ И МОДЕРНИЗАЦИИ Крамаровская Н. Ю. ГКУЗ «Центр медицинской профилактики» Республики Хакассия В Концепции развития здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года значительное место отведено усилению медикопрофилактической деятельности, направленной не только на устранение причин заболеваний, снижение действия неблагоприятных, нозогенных факторов и предотвращение заболеваний, но и на формирование здорового образа жизни, здоровьесбережение. Существенное внимание уделяется развитию и совершенствованию первичной медико-санитарной помощи, которая, как следует из содержания концепции, "должна занять свое место в изменении образа жизни каждого человека и семьи, населения в целом". 28 В системе отечественного здравоохранения первичная медико-санитарная помощь обеспечивается взаимодействием участковой службы, занимающейся этой работой на индивидуальном уровне и службой медицинской профилактики, осуществляющей свою деятельность не только на персональном, но преимущественно на групповом уровне. Важным направлением приоритетного национального проекта (ПНП) «Здоровье» является медицинская профилактика заболеваний на доклиническом уровне и формирование устойчивого поведенческого и психологического стереотипа на здоровый образ жизни нации. Понятно, что данное направление ориентировано в первую очередь на детей и подростков, на молодежь и работающее население. Необходимость в модернизации и укреплении службы профилактической медицины обусловлена в первую очередь высоким уровнем заболеваемости жителей республики, и наличием большого перечня нозогенных факторов риска у населения, ведущих к развитию ряда заболеваний, а также ведением здоровьеразрушающего образа жизни и отсутствием мотиваций сохранения своего здоровья. По данным социологического опроса, проведенного нами в рамках акции, приуроченной к Всемирному дню здоровья (2009 г.), выявлено, что 98,6 % обследованных имеют факторы риска основных неинфекционных заболеваний (ОНЗ), причем, более 55,0 % имеют сочетание двух и более факторов риска. По данным центра здоровья (ЦЗ), созданного на базе Центра восстановительной медицины и реабилитации, из общего числа обследованных, количество человек с выявленными факторами риска ОНЗ составило 47,7 % в 2011 году, а в 2010 г. – 58 %. Преобладающими нозогенными факторами риска среди посетителей центра здоровья, являются избыточная масса тела, которая выявлена у 52 % пациентов, обратившихся в ЦЗ в 2011 г., (2010 г. - 80 %), чаще этот фактор риска определяется в возрасте от 40 до 70 лет. На втором месте по частоте выявления - гиперхолестеринемия, которая в 2011 г. выявлена у 42 % пациентов (2010 г. – 51,6 %). 29 Наибольший процент гиперхолестеринемии определяется в возрасте старше 55 лет. Кроме того, у 23 % посетителей ЦЗ в 2011г. было выявлено повышение уровня глюкозы в крови (2010 г. – 10,3 %). Курят 19 % посетителей, обследованных в ЦЗ в 2011г., чаще в возрасте от 18 до 40 лет (2010 г. – 30 % посетителей). Следует особо подчеркнуть, что деятельность в сфере первичной медицинской профилактики направлена на индивидуальное консультирование посетителей ЦЗ и групповое профилактическое консультирование населения вне стен данного подразделения, на раннее выявление и коррекцию факторов риска основных неинфекционных заболеваний, наиболее часто приводящих к заболеваниям и преждевременной смерти. Важным технологическим приёмом профилактической работы является популяризация знаний о здоровом образе жизни, о формах и мерах профилактики различных заболеваний через средства массовой информации. Под руководством ГКУЗ РХ «Центр медицинской профилактики» сформирована система медицинской профилактики с созданием в городских округах и в сельских муниципальных районах отделений (кабинетов) медицинской профилактики. По данным годового отчета на территории республики в 2011 году в лечебно-профилактических учреждениях функционирует 17 структурных подразделений медицинской профилактики, из них - 6 отделений и 8 кабинетов медицинской профилактики в первичном звене муниципального здравоохранения и три кабинета медицинской профилактики в государственных учреждениях здравоохранения. Функционирует 1 центр здоровья для взрослых и подростков и 1 центр здоровья для детей, которые являются элементами инфраструктуры республиканского здравоохранения по персональной профилактической работе с посетителями и формированию здорового образа жизни на индивидуальном уровне. Координатором и организатором всей профилактической работы в здравоохранении является республиканский Центр медицинской профилактики. 30 По наличию кадрового потенциала можно сделать вывод об имеющемся остром дефиците медицинского персонала в службе медицинской профилактики. Так, всего по республике занято 9,75 врачебных ставок, и 33,25 ставки среднего медицинского персонала. Укомплектованность врачебными кадрами по республике в целом составляет 77,4 %, средним медицинским персоналом 79,3 %. Коэффициент совместительства у врачей составил 1,1 у среднего мед. персонала 1,2. Одним из приоритетных направлений деятельности медицинской профилактики является групповое профилактическое консультирование (Школы здоровья). Школы здоровья созданы на базе государственного или муниципального учреждения здравоохранения: в поликлинике, круглосуточном или дневном стационаре, врачебной амбулатории, ФАПе, Центре медицинской профилактики, женской консультации, санаторно – курортном учреждении и является структурным подразделением учреждения, имея отдельное оборудованное помещение. Руководство Школой здоровья осуществляет врач или фельдшер отделения (кабинета) медицинской профилактики или другого структурного подразделения учреждения здравоохранения, на которого эти функции возложены главным врачом. Школы здоровья организуются для пациентов артериальной гипертонией, бронхиальной астмой, сахарным диабетом, для матерей, беременных женщин, пожилого населения и др. В течение 2011 года в Школах здоровья обучено 39 493 человека, количество проведенных Школ здоровья составляет 3 702 цикла. Сегодня в ЛПУ не организованы Школы здоровья для пациентов имеющих факторы риска неинфекционных заболеваний (I -II группа здоровья), что является недостатком в организации деятельности службы медицинской профилактики и центров здоровья. Центром медицинской профилактики в течение трех лет реализуется долгосрочная республиканская целевая Программа 31 «Формирование здорового образа жизни населения Республики Хакасия на 2011-2013 годы». В программе предусмотрены расходы на приобретение оборудования для центров здоровья и организацию информационноразъяснительных мероприятий по пропаганде здорового образа жизни и профилактике заболеваний среди населения. За счет программно-целевого финансирования усилена работа по взаимодействию со СМИ с 2009 года, в части пропаганды здорового образа жизни, которая организована как на телевидении, на радио, в печатных изданиях, на интернет – сайте ГКУЗ РХ «Центр медицинской профилактики», баннерах, светодиодных экранах в городах и селах республики. Всего за 2011 г. службой медицинской профилактики по Республике Хакасия организовано 179 выступлений на телевидении (интервью, пресс-релизы, телепередачи), 59 выступлений на радио, 269 статей в местные печатные издания по медицинской профилактике заболеваний и пропаганде ЗОЖ. В рамках целевой программы «Формирование здорового образа жизни населения Республики Хакасия на 2009-2012 годы» организован цикл из 16 телепередач «Здоровье Хакасии» и цикл из 6 радиопередач «Будем здоровы», по пропаганде здорового образа жизни и профилактике табакокурения, злоупотребления алкоголем и социально-обусловленных заболеваний на местных теле и радиоканалах, с повторами и анонсированием передач. Охват медиа- и радиопроектами составил не мене 80 % территории республики (зона вещания телеканала ТВ -7 и ВГТРК «Хакасия»). Создано более 15 информационно-просветительских видеофильмов и 10 видеороликов по профилактике основных социально-значимых заболеваний и пропаганде здорового образа жизни на местных телеканалах. Размещена наружная социальная реклама (баннеры) по профилактике табакокурения, пропаганде ЗОЖ в количестве 16 шт. с распространением во всех муниципальных образованиях Республики Хакасия в течение года на основе безвозмездной аренды. 32 В программных мероприятиях предусмотрены средства, направленные на изготовление, тиражирование агитационного материала. По Республике Хакасия в 2011 году разработано и распространено более 100 видов по десяткам тем раздаточного материала для населения, медицинских кадров, педагогов, родителей и т.д. с общим тиражом более 53 722 экземпляров в виде памяток, буклетов, лифлетов, брошюр и методических пособий. В течение 2011 года всей службой медицинской профилактики по Республике Хакасия организовано и проведено всего 31692 информационно-просветительских и обучающих профилактических мероприятий, охвачено 37,7 % населения (200 770 человек). В рамках ПНП «Здоровье», Программы «Модернизация здравоохранения Республики Хакасия на 2011-2012 годы», а так же долгосрочных республиканских целевых Программ, планируется совершенствовать, укрепить и развить профилактическое звено в здравоохранении Республики Хакасия. В частности это дальнейшее развитие подразделений медицинской профилактики в учреждениях здравоохранения республики для формирования доступности профилактических услуг. Совершенствуется система подготовки кадров по программе «Гигиеническое воспитание и формирование здорового образа жизни в профилактике ОНЗ и предупреждении вредных привычек»; создан сертификационный цикл для врачей, выездной цикл для среднего персонала. Организована работа кабинетов доврачебного приема и смотровых кабинетов по раннему выявлению хронических неинфекционных заболеваний (прежде всего, сердечнососудистых и онкологических), внедрены скрининговые программы. Для того чтобы первичная медицинская профилактика была эффективной, «профилактическая доза» мероприятий должна быть рациональной, логически обусловленной и оптимальной, что подразумевает: правильные действия, направленные на … 33 правильное число людей, в течение … правильного периода времени, с … правильной интенсивностью. ПИТАНИЕ В ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ: СОСТОЯНИЕ И ПРОБЛЕМЫ ВОПРОСА, ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ Цыренова О.Г. , Тармаева И.Ю.* УФС Роспотребнадзора по Республике Бурятия * ГБОУ ВПО ИГМУ Одним из ведущих условий здорового и гармоничного развития детей является правильная организация питания детей в общеобразовательных школах. Поэтому актуальность проблемы школьного питания продолжает оставаться высокой. Несмотря на отдельные позитивные тенденции, показатели здоровья в целом находятся на неудовлетворительном уровне. В России только 10 % выпускников общеобразовательных учреждений могут считаться абсолютно здоровыми, 40 - 45 % страдают хроническими заболеваниями, остальные имеют различные морфофункциональные отклонения. Все это указывает на наличие низких адаптационных резервов организма подростков и детей. Данная проблема затрагивает и Республику Бурятия (РБ), где отмечается относительно высокий уровень алиментарнозависимых заболеваний. В структуре общей заболеваемости детского населения болезни органов пищеварения находятся на втором месте и составляют 6,7 %. В городе Улан-Удэ показатель заболеваемости пищеварительной системы у детей в 2010 г. составил 11 345 на 100 тыс. населения, превысил аналогичный средне республиканский показатель в 1,3 раза (РБ в 2010 г. – 8 697, СФО в 2009 г. – 1 759,7; РФ – 1 820,9 на 100 тыс. населения). За период с 2006 г. по 2010 гг. среди детского населения отмечается рост алиментарнозависи34 мых заболеваний, в том числе зарегистрирован рост болезней эндокринной системы в 1,9 раза, болезней органов пищеварения в 2 раза, онкопатологии в 1,8 раз, анемии в 1,7 раза. Территория республики является эндемичной по низкому содержанию йода и селена в объектах окружающей среды, что является рискогенным фактором для развития йод - дефицитных состояний и заболеваний щитовидной железы. В 2010 г. превышение среднереспубликанского показателя болезней эндокринной системы зарегистрировано в городе Улан-Удэ и шести районах республики. По детскому населению показатели болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушения обмена веществ составил 2 141,3 на 100 тыс. населения, превысив среднестатистические показатели по СФО и РФ (по СФО - 1759,7 на 100 тыс., РФ – 1820,9 на 100 тыс.). Экономические реформы оказали известное деструктивное влияние на существовавшую до 90-х годов социально ориентированную систему школьного общественного питания. На сегодняшний день практически отсутствуют единые и современные федеральные и региональные подходы к организации и содержанию школьного питания, являющегося обязательным компонентом здоровъесберегающего режима школьника. Всё сказанное весьма затрудняет компетентное и научное планирование для принятия управленческих решений в данном вопросе на республиканском и муниципальном уровнях. Всего в городе Улан-Удэ функционирует 66 муниципальных общеобразовательных учреждений (по РБ - 465). Горячее питание учащихся организовано в 63 (95,4 %) учреждениях, не организовано в 3 (4,5 %) учреждениях. Из 63 общеобразовательных учреждений в 40 (63,5 %) осуществляется изготовление блюд в школьных столовых, работающих на сырье, 12 (19,0 %) - на полуфабрикатах, 11 (17,4 %) - буфеты-раздаточные. Дети ежедневно проводят в школе до 7-8 часов – это самый настоящий рабочий день взрослого человека. Но далеко не все 35 дети получают полноценный горячий обед в школе. Зачастую ученики перебиваются булочками и пирожками или вообще ходят голодными. Учитывая длительность пребывания детей в школах, организация питания должна предусматривать обеспечение до 55 % от суточной потребности в пищевых веществах, микронутриентах и нутриентных источниках энергии. С 1 октября 2008 г. введены в действие новые санитарноэпидемиологические правила СанПиН 2.4.5.2409-08 «Санитарногигиенические требования к организации питания обучающихся в общеобразовательных учреждениях, учреждениях начального и среднего профессионального образования». Во вновь введенных санитарных правилах значительно ужесточены требования к системе питания школьников. Они направлены в первую очередь на организацию полноценного, сбалансированного горячего питания, улучшение его качества и безопасности, введение обязательного двух разового питания, полдников, сокращение сроков реализации готовых блюд до 2-х часов и др. В городе Улан-Удэ только 5,3 % учащихся получают горячую пищу 2 раза в день – это завтрак и обед (по РБ в 2010 г. – 14,4 %, РФ в 2009 г. - 25,5 %). Доля школьников общеобразовательных учреждений УланУдэ, охваченных однократным горячим питанием, составляет 82,9 %, что ниже средне республиканского показателя на 5,6 % (РБ в 2010 г. - 88,4 %, РФ в 2009 г. – 78,7 %). Получают горячие завтраки 66,2 % (РБ - 47,9 %) школьников, горячие обеды 28,5 % (РБ – 37,7 %), завтраки и обеды 5,3 % (РБ – 14,4 %). Показатели по муниципальному образованию Улан-Удэ ниже средне республиканских значений от 9,1 % до 18,3 %. Не во всех школах обеспечивается рекомендуемый среднесуточный набор продуктов и соблюдение примерных меню горячих школьных завтраков и обедов. За последние 5 лет результаты лабораторных исследований готовых блюд, изготовленных в школьных столовых города 36 Улан-Удэ, свидетельствуют о том, что при улучшении показателей безопасности, качество продукции остается на неудовлетворительном уровне. Доля образцов готовых блюд, не соответствующих гигиеническим требованиям снижается, по санитарно-химическим показателям в 1,3 раза, по микробиологическим показателям с 4,7 % в 2006 г. до 3,5 % в 2010 г. Вместе с тем, исследователями отмечается ежегодное увеличение доли проб с существенно заниженной калорийностью и несоответствием полноты вложения основных пищевых веществ с 40 % в 2006 г. до 55,3 % в 2011 г. и витамина С от 32,9 % до 48,8 %. Работа столовых общеобразовательных учреждений организована на сырье и полуфабрикатах. В общеобразовательные учреждения города Улан-Удэ поставка продуктов осуществляется из городского комбината школьного питания. Во всех учреждениях заключены договора на поставку продуктов с предприятиями и предпринимателями, выигравшими конкурс. Средняя стоимость обедов составляет от 35 до 40 рублей. Управлением Роспотребнадзора по Республике Бурятия согласованы примерные меню (10-14 дней). Организация реализации питания школьников осуществляется за счет оплаты питания родителями и компенсационной выплаты детям, находящимся в трудной жизненной ситуации. В соответствии Закону Республики Бурятия «О компенсации части затрат муниципальных общеобразовательных учреждений в Республике при организации горячего питания детей, находящихся в трудной жизненной ситуации» от 02.11.2007 № 2618-III охвачено 33 % школьников от общего количества, из расчета 14 рублей в день на одного ребенка, из них 7 рублей из республиканского бюджета и 7 рублей из местного бюджета. Однако в рационах питания школьников крайне недостаточно уделяется внимание обеспечению продуктами питания, обогащенными микронутриентами. Из 66 общеобразовательных учреждений города Улан-Удэ всего 2 школы используют в пита37 нии детей обогащенные микронутриентами хлебобулочные изделия. Поэтому питание однообразное, нефункциональное и низкокалорийное. Производство пищевой продукции, обогащённой эссенциальными микронутриентами и бифидобактериями, осуществляется на 10-ти пищевых перерабатывающих предприятий города Улан-Удэ, что составляет 9,7 % от общего числа пищевых предприятий (РБ – 5,2 %, РФ – 11,6 %). Объемы производства обогащенной продукции на предприятиях составляет менее 1 % от общего объема производства (РФ – 2 %). Надежным и простым способом обогащения рациона йодом является повсеместное использование йодированной пищевой поваренной соли. Потребность населения Улан-Удэ составляет в среднем – 980,5 тонн йодированной соли в год (РБ - 2505,1 тонн). В среднем обеспеченность йодированной солью населения УланУдэ составила 72 %, по республике – 68 %. Рекомендуемый Всемирной организацией здравоохранения уровень использования йодированной соли составляет 95 %. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о снижении удельного веса проб йодированной соли, не соответствующей гигиеническим нормативам (2,5 % против 3,2 % в 2010 г., по РФ - 2,5 %). В детских дошкольных и школьных учреждениях данный показатель снизился с 3,2 % в 2011г. до 2,5 % в 2010 г. В ходе проведения надзорных мероприятий выявляются нарушения обязательных требований к организации школьного питания: несоблюдение сроков хранения и транспортировки скоропортящихся продуктов, отсутствие на продукты питания сопроводительных документов, нарушения сроков прохождения медицинского осмотра персоналом, несоблюдение технологии приготовления блюд. Несмотря на внедрение новых требований к организации питания детей и проводимой информационно-разъяснительной работе с руководителями организаций, обеспечивающих питание в общеобразовательных учреждениях, продолжают отмечаться 38 избытки в рационах крупяных и макаронных изделий для восполнения калорийности, дефицит свежих овощей и фруктов, кисломолочных продуктов, продуктов мясной группы. Все это приводит к снижению поступления с пищей большинства важнейших нутриентов – кальция, магния, железа, селена, многих витаминов, пищевых волокон, полиненасыщенных жирных кислот, увеличению поступления в организм ребенка натрия, холестерина, насыщенных жиров, простых углеводов. В результате возрастает риск развития алиментарно-зависимых заболеваний – атеросклероза, гипертонии, кариеса, ожирения, болезней желудочно-кишечного тракта и др. По инициативе Управления ФС Роспотребнадзора по Республике Бурятия 18.03.2010 г. на Коллегии территориальных органов федеральных органов исполнительной власти в Республике Бурятия рассмотрен вопрос «О мероприятиях по совершенствованию организации питания школьников Республики Бурятия», решение Коллегии находится на контроле. В целях улучшения качества питания с 2005 г. в городе Улан-Удэ проводится отбор поставщиков продуктов питания в детские учреждения на конкурсной основе. Специалисты Управления Роспотребнадзора по Республике Бурятия принимают участие в работе комиссий по государственным закупкам для нужд муниципальных учреждений социальной сферы. Распоряжением Правительства Российской Федерации № 1873-р утверждены «Основы государственной политики Российской Федерации в области здорового питания населения на период до 2020 года». В соответствии этому документу органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации рекомендовано при формировании и осуществлении региональных программ социально-экономического развития учитывать положения названных Основ государственной политики. Определены цели и задачи, механизм реализации и ожидаемые результаты реализации государственной политики в области здорового питания. 39 Одной из основных задач предусматривается дальнейшее совершенствование организации питания в организованных коллективах и целевое внедрение образовательных медико-профилактических программ для различных групп населения по вопросам здорового, восстановительного и профилактического питания. Исходя из этого, крайне необходимы политические, идеологические, управленческие и экономические решения вопросов организации адекватного и сбалансированного питания детей в школах, обновление материально-технической базы предприятий организованного питания учащихся. При этом совершенствование системы школьного питания Республики Бурятия возможно только при условии реализации комплексных решений в этой сфере. ВЕГЕТАТИВНО-ЗАВИСИМЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ У УЧАЩИХСЯ КОЛЛЕДЖЕЙ С СИНДРОМОМ ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ И НЕОБХОДИМОСТЬ РАЗРАБОТКИ АДРЕСНЫХ МЕР ПРОФИЛАКТИКИ СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ Аникина Е.А., Балабина Н.М. ГБОУ ВПО ИГМУ В настоящее время проблема синдрома вегетативной дисфункции (СВД) и его диагностики становится все более актуальной в связи с большим количеством пациентов с данным функциональным нарушением вегетативной нервной системы (ВНС). Известно, что в подростковом возрасте наблюдается физиологическая катехоламинергическая и симпатикотоническая гиперактивность и, соответственно, вегетативный дисбаланс, который при длительном воздействии различных триггерных факторов, ведет к появлению разнообразных нарушений сердца и сосудов. 40 Работы, посвященные расшифровке формирования синдрома вегетативной дисфункции, к сожалению, до сих пор не раскрывают сущность этого синдрома. Не исследованы триггерные факторы, способствующие развитию выраженной кардиальной симптоматики, на фоне скрыто протекающей вегетативной дисфункции, и прежде всего изменения ЭКГ у больных СВД в зависимости от состояния вегетативного статуса. Цель данной работы – изучение изменения электрокардиографических показателей у учащихся средне-специальных учреждений с СВД в зависимости от исходного состояния вегетативного статуса. Материалы и методы. Для выявления синдрома вегетативной дисфункции проведено исследование вегетативного статуса методом анкетирования 4850 учащихся колледжей Иркутска с последующим клиническим обследованием 550 учащихся. Из числа анкетированных учащихся у 1435 (29,6 %) выявлен синдром вегетативной дисфункции. Методом случайной выборки сформированы 2 группы: основная группа (учащиеся с СВД) и контрольная (практически здоровые учащиеся). В основной группе наблюдались 200 учащихся различных средне – специальных учреждений Иркутска в возрасте 18-25 лет (средний возраст 20,2 ± 1,82 года), не имеющих органической патологии со стороны сердечнососудистой, дыхательной, нервной, выделительной, нейрогормональной и пищеварительной систем. Учащиеся основной группы на начало исследования не имели острых или обострения хронических воспалительных заболеваний. В этой группе у 112 человек (56 %) человек наблюдалось преобладание парасимпатического отдела ВНС (подгруппа А), у 69 человек (34,5 %) – симпатического отдела (подгруппа В), у 19 человек (9,5 %) – отмечался смешанный тип СВД без явного преобладания симпатики или парасимпатики (подгруппа С). 41 Жалобы кардиалгического характера встречались у 48 человек (24 %), в том числе: у лиц с преобладанием симпатической нервной системы в 15,4 % (34 пациента), парасимпатической нервной системы в 4,5 % (10 пациентов), со смешанным типом1,8 % (4 пациента). В контрольную группу вошли 110 учащихся без симптомов СВД и органической патологии, сопоставимые по полу и возрасту основной группе (средний возраст 20,17 ± 1,78 лет). Всем учащимся проводилось исследование ЭКГ в состоянии покоя, после 30 мин. отдыха, а также после дозированной физической нагрузки (20 приседаний) и в положении – стоя. Запись велась в 12 стандартных отведениях при помощи комплекса «Кардиотехника ЭКГ» при скорости движения ленты 25 мм/с. Выполнялась оценка ритма, измерение частоты сердечных сокращений (ЧСС), угла альфа (α) комплекса QRS, ширины зубца Р (Рd), амплитуды зубца Р (Ра), длительности интервала PQ (PQ), ширины комплекса QRS (QRS) во II стандартном отведении, амплитуды зубца R в отведениях I (RI), aVL (RaVL), V 5 (RV 5 ), V 6 (RV 6 ), зубца S в отведении V 1 (SV 1), длительности интервала QT (QT), подсчет корригированного QT (QTc) и их дисперсии (ΔQT, ΔQTc), определение отклонения сегмента ST от изолинии (ΔST), амплитуды зубца Т (Та) во II стандартном отведении. Запись ЭКГ проводилась несколько раз в течение учебного года (начало года, перед зимней сессией, середина второго семестра, перед летней сессией). Результаты исследований обработаны при помощи пакета для статистического анализа медикобиологических данных MedStat на персональном компьютере. Данные представлялись в виде М ± σ, достоверность различий определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Различия считались достоверными при р < 0,05. Результаты и обсуждение. Исследование ЭКГ позволило установить, что у лиц с преобладанием парасимпатического тонуса ( подгруппа А) отмечалось достоверное повышение ширины зубца Р по сравнению с группой контроля (Р = 0,03). У 71 чел (63,4 %) подгруппы А выявлено увеличение длительности интер42 вала PQ до 219,03 ± 24,01 мс при средней ЧСС 71,3 ± 9,1 в минуту. Характерной особенностью удлинения данного интервала являлось то, что у 46 учащихся (64,8 %) его показатель приходил в норму после дозированной физической нагрузки в виде 20 приседаний. При этом у 31 (43,6 %) учащегося подгруппы А выявлена атриовентрикулярная блокада первой степени. У учащихся с преобладанием симпатического тонуса (подгруппа В) наблюдалось увеличение амплитуды зубца Р по сравнению с группой контроля (Р = 0,04). У 32 человек (46 % ) подгруппы В было выявлено достоверное укорочение интервала PQ (131,02 ± 19,86 мс), при этом у 11 человек (15,9 %) укорочение интервала PQ сопровождалось наличием широкого зубца QRS и дельтой волной, что позволило констатировать наличие у этих учащихся синдрома преждевременного возбуждения желудочков. У 108 учащихся (54 %) первой группы наблюдения отмечалось удлинение интервала QT до 473,81 ± 29,87 мс. При оценке удлинения данного интервала в зависимости от исходного вегетативного статуса статистически достоверной разницы выявлено не было (Р = 0,06). У 15 человек (13,8 %) удлинение интервала QT сочеталось с пролапсом митрального клапана, у 31 чел. (28,7 %) - с атриовентрикулярной блокадой первой степени, у 5 девочек (4,6 %) удлинение интервала QT было связано с длительным применением диуретиков с целью похудения, у 5 человек (4,6 %) - с приемом барбитуратов. У учащихся основной группы величины дисперсии интервалов QT (65,24 ± 9,49 мс) и дисперсии корригированного интервала QT (79,19 ± 14,11 мс) были достоверно выше аналогичных контрольной группы (38,61 ± 12,18 мс и 48,58 ± 10,62 мс, соответственно, p = 0,04), что свидетельствовало об изменении процесса реполяризации желудочков. При холтеровском мониторинге ЭКГ у 23 человек (33,3 %) подгруппы В было выявлено увеличение дисперсии интервала QT только в ночные и ранние утренние часы. При анализе ЭКГ, сделанной в положении стоя, у 94 (47 %) пациентов основной группы 43 наблюдалось снижение вольтажа зубца Т, появление сглаженного или слабо отрицательного зубца Т в левых грудных отведениях. В контрольной группе подобные изменения наблюдались у 11 человек (10 %). Характерно, что вышеуказанные изменения наблюдались преимущественно в периоды, предшествующие сессиям и после них. В начале учебного года их частота составила 2,1 % в основной группе и ни одного случая – в контрольной. Заключение. Таким образом, при СВД наблюдаются изменения ЭКГ, которые зависят от исходного состояния вегетативного статуса учащихся, воздействия факторов риска, зачастую не сопровождаются характерными клиническими проявлениями, но при этом могут быть предиктором развития серьезных нарушений ритма. Все это диктует необходимость раннего выявления и коррекции факторов, приводящих к вегетативно-зависимым изменениям ЭКГ, своевременной диагностики СВД и необходимости разработки профилактических мероприятий, направленных на снижение сердечнососудистого риска при синдроме вегетативной дисфункции. НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ПОЧЕК КАК ФАКТОР РИСКА ФОРМИРОВАНИЯ ЛЕГОЧНО-СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЁГКИХ Семенова Н.С., Балабина Н.М. ГБОУ ВПО ИГМУ Одной из важных медико-социальных проблем современной медицины является хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), которая в настоящее время занимает четвертое место в структуре причин смертности. Основным признаком заболевания является генерализованная медленно прогрессирующая необра44 тимая бронхиальная обструкция с нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности, которая с течением времени осложняется развитием синдрома хронического легочного сердца (ХЛС). Именно развитие ХЛС определяет клинику, течение и прогноз заболевания, ухудшает качество жизни, приводит к ранней инвалидности и смерти больных ХОБЛ. Поэтому диагностика синдрома хронического легочного сердца на ранних этапах его формирования с целью позитивно повлиять на его течение на начальной, еще обратимой стадии, исследование нозогенных факторов, способствующих прогрессированию легочно-сердечной недостаточности при ХОБЛ, имеет не только медицинское, но социальное значение. Одним из таких факторов, практически не изученных до настоящего времени, и, возможно, оказывающих неблагоприятное влияние на процесс прогрессирования легочно-сердечной недостаточности при ХОБЛ, является функциональное состояние почек. Это явилось основанием для проведения данного исследования. Цель исследования – изучить влияние нарушения функции почек на формирование легочно-сердечной недостаточности у больных ХОБЛ. Материалы и методы. Проведен анализ амбулаторных карт и историй болезни пациентов с ХОБЛ, находящихся на лечении в МАУЗ КБ № 1. Методом случайной выборки сформирована группа наблюдения из 105 больных ХОБЛ. Критериями включения в исследование явилось отсутствие у обследуемых острых и хронических заболеваний почек. В группу вошли 42 (40 %) женщины и 63 (60 %) мужчины. Возраст больных колебался от 43 до 83 лет, составляя в среднем 67 ± 9 лет. Для оценки влияния нарушения функции почек на формирование легочно-сердечной недостаточности больных разделили на две группы. Первую группу составили пациенты со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/ 1,73 м2 - 27 (26 %) чело45 век, вторую группу составили пациенты с СКФ > 60 мл/мин/ 1,73 м2 (нормальная СКФ и легкое снижение СКФ) – 78 (74 %) человек. Всем пациентам, включенным в исследование, предварительно проведены антропометрические измерения (масса тела, рост), спирометрия с бронхомоторным тестом, эхокардиография, электрокардиография, общий анализ мочи, определен уровень креатинина в сыворотке крови. Скорость клубочковой фильтрации рассчитывали с помощью формулы MDRD (Modification of Diet in Renal Disease). Стадию хронической болезни почек – ХБП, диагностировали согласно K/DOQI (2006). Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Statistica for Windows 6.0. В работе также использовались параметрические (однофакторный дисперсионный анализ, критерий t Стьюдента) и непараметрические (критерий Манна-Уитни и для сравнения двух групп по качественному признаку критерий 2) . Проводился расчет относительного риска, атрибутивного риска и отношения шансов среди обследованных больных с различным уровнем СКФ. Для исследования взаимосвязи между признаками применяли корреляционный анализ (метод ранговой корреляции Спирмена). Различия считались значимыми при p < 0,05. Результаты и обсуждение. В ходе исследования выявлено, что среди больных ХОБЛ снижение СКФ, как показателя функционального состояния почек, обнаружено у 85 (81 %) человек, в том числе хроническая болезнь почек (ХБП) третьей стадии обнаружена у 27 (26 %) пациентов. Обращает на себя внимание гиподиагностика нарушений функции почек, так как у всех больных с ХОБЛ в диагнозе отсутствовало указание на ХБП. Анализируя полученные результаты выявлено, что больные первой группы, с СКФ < 60 мл/мин/ 1,73 м2, старше по возрасту (р = 0,038), имеют больший стаж заболевания ХОБЛ (р = 0,000) и у них значимо более низкие значения показателя ОФВ1 (р = 0,003) 46 по сравнению с пациентами второй группы. Вместе с тем, не выявлено значимых различий между пациентами двух групп при оценки статуса курения (р = 0,126), а также не обнаружено значимых отличий при оценки наличия сопутствующей патологии сердечнососудистой системы. Эти данные подтверждают тот факт, что при прогрессировании ХОБЛ страдает функциональное состояние почек (таблица 1). Таблица 1 Сравнение пациентов с ХОБЛ, имеющих различное снижение СКФ Показатели СКФ > 60 мл/мин/ 1,73 м2 СКФ < 60 мл/мин/ 1,73 м2 Количество больных, n (%) 78 (74 %) 27 (26 %) Возраст, годы Ме 68,5 лет Ме 69 лет 95 % ДИ (66,3; 70,6) 95 % ДИ (66,32; 71,68) Ме 12 лет; Ме 17 лет; 95 ДИ (10,77; 13,23) 95 ДИ (14,61; 19,39) ОФВ1 (%) 47,71 ± 12,7 39,2 ± 11,7 0,003 ИБС: ССН 2 ФК, n (%) 27 (34,6 %) 8 (29,6 %) 0,813 ИБС: ССН 3 ФК, n (%) 20 (25,6 %) 7 (26 %) 0,821 Инфаркт миокарда в анамнезе, n (%) 12 (15,4 %) 8 (29,6 %) 0,748 Гипертоническая болезнь, n (%) 55 (70,5 %) 22 (80 %) 0,391 Курящие, n (%) 56 (72 %) 17 (63 %) 0,537 Стаж заболевания, годы 47 р 0,038 0,000 Индекс курения, пачка/лет Ме 36,75; Ме 43,25; 0,126 95ДИ (30,8; 42,6) 95ДИ (30,9; 55,5) Изучая особенности течения ХОБЛ у пациентов с нарушенной функцией почек, в первой группе больных с СКФ < 60 мл/мин/ 1,73 м2 по сравнению со второй группой обследованных, выявлены значимо большие величины полости правого желудочка (ПЖ): 38,07 ± 9,6 мм и 31,1 ± 6 мм соответственно (р = 0,000) и значимо большие величины среднего давления в легочной артерии (СрДЛА): 39,87 ± 7,2 мм рт ст. и 32,76 ± 8 ,8 мм рт ст. соответственно (р = 0,000). Так, у больных ХОБЛ с СКФ < 60 мл/мин/ 1,73 м2 выявлен высокий относительный риск развития декомпенсированного легочного сердца (rr = 4,9), при этом атрибутивный риск составил 52,9 %, отношение шансов (ОШ) - 12,35 (р = 0,000). Обращает на себя внимание тот факт, что значимых отличий между больными двух групп со стороны левого желудочка не обнаружено (р = 0,833). Анализируя взаимосвязь между признаками, выявлена обратная средняя корреляционная связь между СКФ у больных первой группы и величиной полости правого желудочка (r = - 0,4; р = 0,041). Таким образом, установлено достоверное влияние нарушения функции почек на формирование легочно-сердечной недостаточности у больных ХОБЛ. Учитывая тот факт, что именно легочно-сердечная недостаточность определяет прогноз состояния здоровья и содержание перспектив лечения больных ХОБЛ, необходим контроль концентрации креатинина крови и расчет СКФ всем пациентам для своевременного выявления нарушения функции почек и проведения целенаправленной терапии этого фактора риска формирования легочно-сердечной недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью лёгких. 48 ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ МИОКАРДА У ЖЕНЩИНВОДИТЕЛЕЙ ЭЛЕКТРОТРАНСПОРТА С ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИЕЙ И ЕЕ МЕДИЦИНСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА Балабина Н.М., Усова Н.Ю. ГБОУ ВПО ИГМУ В результате сидеропении при железодефицитных анемиях может развиться электрическая нестабильность миокарда, факторы риска которой до сих пор до конца не изучены. Возможно, в механизмах развития электрической нестабильности миокарда принимают участие процессы нарушения равновесия между процессами перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной защиты (АОЗ) клеток. Цель работы – изучить особенности ПОЛ и антиоксидатной активности у женщин-водителей электротранспорта с железодефицитной анемией (ЖДА), как факторы риска электрической нестабильности миокарда. Материалы и методы исследования. Проведено обследование 97 женщин-водителей электротранспорта, страдающих ЖДА в возрасте от 25 до 59 лет (средний возраст 39,4 + 2,6 года). У 61 женщин (62,9 %) наблюдалась легкая степень ЖДА, у 36 (37,1 %) - среднетяжелая степень ЖДА. Диагноз ЖДА ставился на основании снижения показателя железа сыворотки менее 12,5 ммоль/л, повышения общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) крови более 71,6 ммоль/л, снижения КНТ менее 20 % при уровне гемоглобина ниже 120 г/л. Интенсивность перекисного окисления липидов (ПОЛ) оценивали по содержанию в плазме крови таких конечных продуктов 49 перекисного окисления липидов, как малоновый диальдегид (MDA) и диеновые конъюгаты (ДК) гидроперекисей. При этом концентрацию MDA определяли в реакции с 2-тиобарбитуровой кислотой (ТБК). Определение содержания диеновых коньюгатов в плазме крови проводили спектрофотометрическим методом В.Б. Гаврилова и М.И. Мишкарудной (1983). Общая оценка антиокислительной активности (АОА) плазмы крови определялась с применением модельной системы из суспензии желточных липопротеидов куриных яиц. Исследование проводилось в период обострения (до начала лечения сорбифером) и в период ремиссии (через 2 месяца после начала лечения сорбифером) ЖДА. Всем женщинам выполнялась ЭКГ в состоянии покоя утром после легкого завтрака и 30-ти минутного отдыха. Запись велась в 12 стандартных отведениях при помощи комплекса «Кардиотехника ЭКГ» при скорости движения ленты 50 мм/с. Выполнялась оценка ритма, измерение частоты сердечных сокращений (ЧСС), угла альфа (α) комплекса QRS, ширины зубца Р (Рd), амплитуды зубца Р (Ра), длительности интервала PQ (PQ), ширины комплекса QRS (QRS) во II стандартном отведении, амплитуды зубца R в отведениях I (RI), aVL (RaVL), V 5 (RV 5 ), V 6 (RV 6 ), зубца S в отведении V 1 (SV 1), длительности интервала QT (QT), подсчет корригированного QT (QTc) и их дисперсии (ΔQT, ΔQTc), определение отклонения сегмента ST от изолинии (ΔST), амплитуды зубца Т (Та) во II стандартном отведении. Результаты исследований обработаны при помощи пакета для статистического анализа медико-биологических данных MedStat на персональном компьютере. Данные представлялись в виде М ±σ, достоверность различий определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Различия считались достоверными при р < 0,05. Контрольная группа включала 30 практически здоровых женщин-водителей электротранспорта без ЖДА. Средний возраст 40,6 +2,9 года. 50 Результаты и обсуждение. Средний уровень ферритина в плазме составил 13,5 + 6,3 мкг/л. У женщин-водителей электротранспорта с легкой формой ЖДА до начала лечения сорбифером наблюдалось достоверное повышение концентрации диеновых конъюгат (19,5 + 2,2; p = 0,04). Среднее содержание MDA (3,43 + 0,03 нмоль/л) превышало уровень MDA у группы здоровых (2,2 + 0,02 н моль/л), p = 0,03. Показатель общей антиокислительной активности у пациентов с легкой формой ЖДА ЛДЖ был достоверно ниже по сравнению с группой контроля и составил 0,324 + 0,04 (p = 0,04). У женщин-водителей электротранспорта со среднетяжелой формой ЖДА до начала лечения сорбифером установлено достоверное повышение содержания в плазме крови диеновых коньюгат (30,7 + 3,10; p = 0,01) и MDA (3,89 + 0,06 нмоль/л; p = 0,04). Значения общей антиокислительной активности (АОА) были достоверно снижены (p = 0,03) и составили в среднем по группе 0,235 + 0,04 нмоль/л (контроль: 0,486 + 0,07 нмоль/л). По окончании 2-месячного курса лечения сорбифером у женщин-водителей электротранспорта с легкой степенью ЖДА наблюдалось достоверное снижение ДК (14,1 + 2,6; p = 0,02), повышение АОА (0,607 + 0,07; p = 0,01). Содержание MDA снижалось недостоверно (2,72 + 0,31). У женщин-водителей электротранспорта со среднетяжелой степенью ЖДА наблюдалось достоверное снижение уровня ДК (18,1 + 2,7; p = 0,02) по сравнению с периодом обострения. Уменьшалось и содержание MDA (3,17 + 0,06), однако по сравнению с периодом обострения это различие не было достоверным (p = 0,05). Показатель антиокислительной активности повысился до 0,398 + 0,09; однако достоверной разницы не установлено (p = 0,05). Таким образом, исследование показало, что до начала лечения ЖДА наблюдалась активация процессов ПОЛ на фоне снижения показателя общей антиокcидантной активности. В результате терапии сорбифером снижалась активность ПОЛ, однако при 51 среднетяжелой степени ЖДА полного восстановления процессов ПОЛ и антиоксидантной активности не происходило. Исследование ЭКГ позволило установить, что до начала лечения сорбифером, у женщин-водителей электротранспорта с легкой формой железодефицитной анемией такие параметры ЭКГ, как ширина и амплитуда зубца Р, длительность интервала PQ, ширина комплекса QRS , угол α QRS, а также показатели RI, RaVL, RV 5, RV 6, SV 1 не отличались от группы контроля. У женщин-водителей электротранспорта со среднетяжелой формой ЖДА угол α QRS, показатели RI, RaVL, RV 5, RV 6, SV 1 оказались достоверно выше аналогичных показателей группы контроля и свидетельствовали о развитии у них гипертрофии левого желудочка. При подсчете интервала QT по формуле Базетта было установлено, что хотя интервал QT и находился близко к верхней границе нормы (440 мс), в то же время он достоверно увеличивался как при легкой, так и при среднетяжелой форме ЖДА (434,12 ± 3,51 и 438,1 ± 36,44 мс соответственно) по сравнению с группой контроля (393,931 ± 27,23 мс, p = 0,04). Наблюдалось и изменение процессов реполяризации желудочков. Так, у больных легкой и среднетяжелой формой ЖДА величины дисперсии интервалов QT (61,54 ± 11,6 и 69,32 ± 10,32 мс) и дисперсии корригированного интервала QT (74,12 ± 15,21 и 76,12 ± 11,36 мс) были достоверно выше аналогичных контрольной группы (40,56 ± 12,71 мс и 43,98 ± 10,81 мс, соответственно, p = 0,04). Изменения зубца Т в виде сглаженности и инверсии наблюдались у 15 (41 %) женщин – водителей электротранспорта со среднетяжелой формой железодефицитной анемии и у 26 (16 %) женщин-водителей электротранспорта с легким течением ЖДА (p = 0,03). В группе контроля аналогичные изменения зубца Т наблюдались только у 2 (6,6 %) женщин. У 12 (32 %) женщинводителей электротранспорта со среднетяжелой формой ЖДА 52 выявлены наджелудочковые экстрасистолы, у 8 (22,2 %) наблюдались желудочковые экстрасистолы. Выявлена корреляция между уровнем гемоглобина и концентрацией МДА с ЧСС (r = – 0,41, r = 0,46, р = 0,04). Наблюдалась корреляция между уровнем гемоглобина и МДА с количеством ЖЭ (r = – 0,49, r = 0,51, р = 0,03). Через 2 месяца после лечения сорбифером у женщинводителей электротранспорта с легкой формой ЖДА параметры ЭКГ достоверно не отличались от контрольной группы. В группе женщин-водителей электротранспорта со среднетяжелой формой ЖДА через 2 месяца после начала лечения сорбифером нормализовался показатель гемоглобина, однако параметры электрокардиограммы достоверно не улучшились. Заключение. Таким образом, опасные сбои в биохимических реакциях у женщин-водителей электротранспорта с ЖДА, сопровождающиеся повышением активности ПОЛ и снижением антиоксидантной защиты, приводят к гипоксии миокарда и его электрической нестабильности, достоверно более выраженной при среднетяжелой форме железодефицитной анемии. Отсутствие нормализации ПОЛ и антиоксидантной активности у женщин-водителей электротранспорта со среднетяжелой формой ЖДА после нормализации уровня гемоглобина, сопровождается электрической нестабильностью миокарда, что может увеличивать риск сердечнососудистой патологии у данной категории женщин. Данная клиническая ситуация требует разработки целевых медико-профилактических мероприятий, направленных на снижение сердечнососудистого риска у женщин-водителей электротранспорта со среднетяжелой формой железодефицитной анемией. 53 СОВРЕМЕННОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДА АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОЦЕНКИ ДЕФИЦИТОВ МИКРОНУТРИЕНТОВ В ПРАКТИКЕ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ОСНОВНЫХ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Агапитов А.Е., *Оболкин А.В.,**Прахин Е.И., Агапитов Э.А. ГБОУ ВПО ИГМАПО; *ООО «Индегро»; ** Красноярский государственный медицинский университет им. В.Ф. ВойноЯсенецкого, НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН Показатели состояния здоровья населения, инвалидизации и смертности от основных неинфекционных заболеваний (ОНЗ) в Сибирском федеральном округе - серьёзная медико-социальная проблема, сдерживающая политическое, гуманитарное и экономическое развитие региона. Открытием в Российской Федерации центров здоровья (ЦЗ) для взрослого и детского населения позволяет говорить о новых возможностях позитивной роли профилактической медицины (ПМ) в решении указанных проблем. Однако, слабость технологической и методической базы, обеспечивающей структуры профилактической медицины, включая ЦЗ, низкий уровень подготовки специалистов подразделений медицинской профилактики объективно препятствует рациональному развитию профилактической составляющей здравоохранения. Понятно, что обеспечение государственной, а затем и региональной систем первичной медицинской профилактики (ПМП) ОНЗ возможно лишь посредством целевого развития и непрерывного совершенствования системы высшего и последипломного образования. Не менее важной является задача расширения от54 раслевой инфраструктуры центров здоровья, центров и кабинетов ПМП ОНЗ, кабинетов здорового ребенка. Необходимо усиление внимания к вторичной медицинской профилактике социально обусловленных заболеваний и к развитию мер медицинской реабилитации доклинических состояний (особенно у детей). Вместе с тем, методология программной деятельности в сфере ПМ должна быть научно выверена, предельно корректна в нормативно-правовом, технологическом и организационном плане. Такой подход создаёт научную и клиническую перспективы и необходимую основу для деятельности специалистовпрактиков, труд которых будет оплачиваться пропорционально результативности и эффективности. То есть, мы далеки от мысли, что подразделения ПМ и ЦЗ, в том числе, технически могут превратиться в «тихую гавань» для некоторой части медицинских работников, а, напротив, станут зоной роста доклинической медицины нашей страны. Семантически профилактическая медицина и ПМП содержат несколько самостоятельных в функциональном и практическом отношении разделов: 1. Социальная медицина и валеология: медицина обеспечения общественного здоровья в широком, межотраслевом смысле; пропаганда ЗОЖ; пропаганда поведенческого стиля здоровьесбережения; санитарное просвещение и гигиеническое образование населения (СПГО); формирование социально позитивных типов поведения в формате термина: «здоровый – значит социально успешный». 2. Донозологическая медицина: многоуровневая система мер доклинического контроля, мониторинга и верификации дисфункциональных состояний, донозологической диспансеризации по целому ряду разделов, в том числе по вопросам коррекции дефицитов микронутриентов. 3. Медицина доклинической реабилитации и коррекции эндемических, биологических, биосоциальных и экологических факторов риска ОНЗ и нозогенных факторов их развития. 55 В последние годы разработчиками методологии профилактической медицины признано, что коррекция дисбалансов и дефицитов нутриентов является одним из наиболее демонстративных и показательных по эффективности специализированных разделов первичной медицинской профилактики ОНЗ. Проблема дефицитов практически всех нутриентов имеет значительный биосоциальный вес и колоссальное научнопрактическое медицинское и клиническое значение. Эффективное в медико-профилактическом плане решение данной проблемы позволит существенно улучшить демографические показатели и показатели здоровья в нашей стране. При разработке и планировании отраслевых и межотраслевых комплексных программ и частных мер коррекции дефицитов нутриентов следует учитывать следующее исключительное обстоятельство. Ранее «накопленные дефициты» нутриентов предыдущих периодов жизни, как у индивидуума нашего поколения, так и у представителей предыдущих поколений в целом - могут существенно снизить экспрессивную активность многих социально значимых участков генного аппарата человека. При сохранении дефицита нутриентов из поколения в поколение снижение экспрессии социально компетентных генов нарастает также - из поколения в поколение, и приобретает признаки уже не снижения, а подавления экспрессии части генного аппарата через 3 - 4 поколения. Для современной медицины и педагогики архиважно, что чаще всего подавлены именно социально компетентные гены и гены, отвечающие за формирование индивидуальной когнитивности, за продуктивность образовательного процесса и мышления, за самоидентификацию личности и адекватное психосоциальное поведение. Результаты от программ реабилитации и коррекции дефицитов нутриентов возможны при долгосрочном и регулярном восполнении дефицитов нутриентов. С учётом характерных, если не 56 исключительных исторических, биологических и географических условий жизни населения нашей страны, актуально рассматривать вопрос о восполнении дефицитов микронутриентов в нашей стране у 2-ух и даже 3-ёх последующих поколений непрерывно и системно. Дисбалансы и дефициты нутриентов по их происхождению и влиянию на обменные и нозогенные процессы можно с некоторой мерой относительности разделить на следующие совокупные факторы: 1. Качественный голод. 2. Количественный голод. 3. Макронутриентный голод (отдельно - белковый голод). 4. Дизвитаминозы. 5. Нарушения минерального обмена. 6. Использование генно модифицированных продуктов. 7. Консервация продуктов. 8. Применение пестицидов и фунгицидов. 9. Применение азотных удобрений. 10. Приверженность хроническим интоксикациям и др. По крайней мере, 90 % основных неинфекционных заболеваний человека прямо или косвенно связаны с дефицитом нутриентов. По мнению В.Б. Спиричева каждый нозологический процесс следует рассматривать клиницистами как результат и яркое проявление (даже - воплощение) дефицита нутриентов. При этом «дефициты нутриентов проявляют себя клинически не столько своим присутствием, сколько своим отсутствием», тем более, что макро- и микронутриенты это необходимые и незаменимые участники ферментативного катализа и анаболических процессов (Спиричев В.Б., 2003). Дефициты нутриентов мы должны расценивать как персонифицированные нозогенные обстоятельства, как практически реализующиеся в текущем периоде времени факторы риска основных неинфекционных заболеваний, снижающие эффективности лечения практически любой патологии. При этом речь идёт не об абстрактной необеспеченности организма нутриентами, а о конкретном, фактически имеющемся нозогенном дефиците, о хроническом не восполнении фактических потребностей данного организма в нутриентах в данный период времени. 57 Так на фоне сочетанного влияния дефицитов микронутриентов: полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), витамина С, селена, железа, магния и калия начиная с раннего возраста, формируются устойчивые патогенные механизмы развития ангиопатии, в последующем приводящей к распространённой деструкции стенок сосудов и атеросклерозу. Поэтому, как рахит традиционно и обоснованно признаётся «детским заболеванием», трансформируясь преимущественно в остеопороз женщин после 45 лет, так и ангиопатии, заканчивающиеся сосудистыми катастрофами взрослых, следует признать «детским заболеванием». Следует признать, что практическое изучение вопросов микронутриентного гомеостаза и возможность диагностики дефицитов нутриентов – важные шаги на пути решения проблем дефицита нутриентов, а значит на пути предотвращения их мощного нозогенного эффекта. В медицине настоящее время используются следующие стратегии коррекции дефицита нутриентов: лечебная, лечебнореабилитационная и профилактическая. Лечебно-реабилитационная стратегия используется при наличии отчетливых клинических (реже – субклинических) признаков гипо- и авитаминозов, при лечении диагностированных дисбалансов нутриентов и при лечении ОНЗ. При этом лечебнореабилитационная стратегия предполагает использование лечебных доз микронутриентов, проведение интенсивных, в ряде случаев сверхинтенсивных и длительных курсов коррекции. Профилактическая стратегия заключается в назначении необходимых нутриентов в компенсирующих дозах, или в дозах приближенных к индивидуальной, биотической (с учётом географических и эндемических особенностей) суточной норме потребления. Понятно, что практически любому специалисту, на любом уровне организации государственной системы здравоохранения постоянно необходимо иметь реальную возможность с достаточной степенью достоверности диагностировать имеющи58 еся у обследуемого дефициты нутриентов. Как минимум, это позволит разрабатывать планы, формы и меры восполнения дефицитов и персонифицировать частные вопросы профилактической или лечебной коррекции. В настоящее время на пути скрининговых и мониторинговых медико-социальных программ обследования населения, направленных на оценку нозогенного дефицита нутриентов стоит практически полное отсутствие недорогих, доступных, неинвазивных, а главное – достаточно объективных методов оценки нутриентного статуса. Отсутствуют объективные методы динамического контроля эффективности применяемых программ витаминно-минеральной коррекции. Известные лабораторные методы, как правило, позволяют судить лишь о том, сколько витаминно-минеральных ингредиентов находится в настоящий момент в крови пациента. Например, клинически можно констатировать остеопороз, доказать его методом остеоденситометрии, но лабораторно определить уровень кальция в крови в пределах границ нормы. Поэтому профилактическую медицину далеко не во всём удовлетворяют лабораторные результаты, ориентированные в отношении 2-го и 3-го уровней нутриентного гомеостаза. Напротив, нам необходимо оперативно решать задачи онтогенетического уровня интегративной диагностики микронутриентного гомеостаза с учётом всех макро- и микро- психосоматических факторов и признаков, в том числе сочетано с признаками клинико-диагностического порядка. В связи с изложенным ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» (кафедра общественного здоровья и здравоохранения) совместно с ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» (кафедра детских болезней 1) предприняты шаги к разработке современной программы интегративной персонифицированной оценки дефицита нутриентов. Поставлена цель: обеспечение автоматизированной обработки значительного по объёму и 59 разнородности совокупного массива первичной, распределённой по группам информации, представляющей из себя перечень известных признаков дефицитов нутриентов у конкретного субъекта с учётом их глубины и значимости дефицитов. Выполнение данной цели позволит перейти к решению вопроса о структурно – количественных характеристиках нозогенных дефицитов нутриентов. Также выделены следующие целевые разделы (комплексные задачи) исследования: - определение индивидуального уровня фактической обеспеченности организма (уровня дефицитов) нутриентами; - оценка индивидуального риска развития ОНЗ, связанного со структурой дефицитов нутриентов; - выявление уровня персональной потребности и «накопленной задолженности» в нутриентах, вследствие их дефицитов; - анализ результатов исследования для получения информации, достаточной для обоснованной коррекции диеты, выбора источников нутриентов; - динамическая оценка (мониторинг) эффективности коррекции, правильности подбора препаратов. Можно видеть, что сформулированные цель и задачи при их решении, будут способствовать ранней диагностики нозогенных дисбалансов и дефицитов микронутриентов, дифференциальной диагностике этиологии нозогенных процессов, прогнозированию, выбора стратегии и тактики лечебного и профилактического восполнения или коррекции дефицитов нутриентов. Однако очевидна исключительная сложность, объёмность и многогранность поставленных задач. Как и в нашем случае, многие медицинские задачи практически всегда имеют: 1) несколько способов или вариантов решения; 2) "нечеткий" характер смысловой пары «вопрос – ответ», конечно же, совпадающий со способом выдачи и характером результата. 60 Поэтому многие задачи в медицине можно условно разделить на две группы с позиции показания применения различных компьютерных программ: 1. Задачи, имеющие известный и определенный набор условий, на основании которого необходимо получить точный, недвусмысленный ответ по определенному алгоритму. 2. Задачи, в которых не представляется возможным учесть все реально имеющиеся условия, от которых зависит ответ, но можно выделить приблизительный набор наиболее важных условий. Так как часть условий при этом не учитывается, ответ носит приблизительный характер, а алгоритм нахождения ответа (решения задачи) не может быть выписан точно. Для решения задач первой группы можно использовать традиционные компьютерные программы. Как бы ни был сложен алгоритм, ограниченность набора условий (входных параметров) дает возможность написания программы для решения задач. Однако практически вся медицинская наука состоит именно из задач, относящихся ко второй группе. В этом случае оправдывает себя применение нейротехнологии. Тип компьютерных программ, применение которых наиболее оправдано в нашей разработке, носит название экспертных интеллектуальных систем. В нашем варианте, когда решение задачи не имеет формализованного алгоритма, более выгодно применение искусственных нейронных сетей. Данная технология в настоящее время находится на стадии активного развития, однако имеются значительные практические успехи при её применении, а сами программные комплексы способны с достаточно высокой точностью справляться с задачами, не имеющими простого логического решения. В настоящее время существует общая теория нейронных сетей. Она описывает основные компоненты таких сетей, модели их взаимодействия, различные варианты структуры сетей и алгоритмы их обучения. На базе этой теории появилось отдельное направление в разработке компьютерных программ – нейроинформатика (нейровычисления, нейрокомпьютинг). Каких-либо 61 препятствий для применения фундаментальной теории нейросетей в собственных работах не существует. Некоторые разработчики программ предлагают готовые решения, на базе которых можно строить узкие нейросетевые экспертные системы. Мы идем другим путем и разрабатываем полностью собственный программный продукт, основанный именно на фундаментальной теории. Неявные задачи медицины и биологии явились идеальным полем для применения нейросетевых технологий, и именно в этой области наблюдается наиболее яркий практический успех нейроинформационных методов. Наибольший интерес для практического здравоохранения представляют системы для дифференциальной диагностики заболеваний и, что ещё важнее, – для работы на уровне доклинических, дисфункциональных состояний. Существующий опыт применения компьютерных программ, основанных на нейросетевых технологиях, позволяет высоко оценить их точность (уровень достоверности) при решении задач диагностики. В большинстве случаев точность оценивается на уровне 80 % и выше. Причем, специфичность характеристик самих обследуемых влияет на эти показатели, как правило, лишь в 10 % случаев и менее. В данный момент нами ведется разработка экспертной нейросетевой интеллектуальной системы, способной выявлять дефициты нутриентов в организме человека. Как было сказано выше, входными данными для такой системы являются ответы на некоторое количество целевым образом сгруппированных вопросов, некоторое количество пунктов опросника заполняет врач. Вопросы касаются: перечня известных внешних признаков дефицитов нутриентов, субъективной и объективной оценки состояния здоровья человека, его возраста, физических параметров, имеющихся заболеваний и жалоб, образа жизни и др. На выходе система должна дать вероятностную оценку дефицита по каждому из диагностируемых нутриентов в числовом 62 (процентном, относительном) выражении, а так же выдать рекомендации по способам пополнения данного дефицита. Учитывая значительный опыт применения аналогичных экспертных систем в других областях медицины, удовлетворительным результатом можно считать вероятностную оценку дефицита нутриентов с точностью свыше 70 % у более чем 80 % обследованных лиц. Такая точность может быть достигнута благодаря выбору оптимальной структуры нейронной сети и методов ее обучения. В настоящее время наша система имеет рабочее наименование «Способ вероятностной оценки дефицитов нутриентов» СВОД Н. На современном этапе работы мы проводим тестирование программы на базе опросника из 110 признаков. Они соответствуют дефицитам разных степеней 20 нутриентов (Mg, Zn, Ca, Fe, Cu, I, K, Se, Cr, Р, Mn, В1, В2, РР, В9, В6, В12, С, А, D). В алгоритме работы программы задействовано более 2 тысяч связей между признаками и нутриентами. Используются как прямые, так и обратные связи, что позволяет нейронной сети рассчитывать взаимное влияние дефицитов друг на друга. Если обнаруженный дефицит одного из нутриентов говорит так же о высокой вероятности дефицита другого, задействуются соответствующие обратные связи и система повысит вероятность, в том узле сети, где это необходимо. Такие признаки как пол, возраст, район проживания, привычки, так же участвуют в алгоритме выбора варианта работы программы. Информационная система «СВОД Н» постепенно переходит от программы на персональном компьютере к клиент-серверной архитектуре. Это означает, что база знаний хранится на одном сервере, а пользователи получают к ней доступ со своих компьютеров через сеть интернет. При этом используются новейшие технологии, рекомендованные министерством связи и массовых 63 коммуникаций РФ для применения в государственных системах электронного взаимодействия. Такой подход не только надежно защищает информацию о тестированиях, но и позволяет в будущем легко интегрировать «СВОД Н» с любой медицинской информационной системой. Для того чтобы расширить возможности применения программы, предусмотрен интерфейс для удобной работы с нейна мобильных устройствах. Возможности интерфейса и централизованное хранилище данных позволяют сократить время консультации у врача: пациент может пройти тестирование на домашнем компьютере или даже мобильном телефоне, до приема у специалиста. Не менее важно и то, что такая архитектура позволяет проводить централизованное обучение нейронной сети. Пользователи всегда работают с самой последней версией программы. Первоначальное обучение системы проведено уже на раннем этапе её разработки. Дальнейшее обучение и повышение точности диагностирования необходимо проводить в ходе практического применения. В конечном итоге экспертная система представляет собой компьютерную программу, установленную на персональном компьютере подготовленного специалиста (врача). Данная компьютерная программа имеет удобный и интуитивно понятный потребителю интерфейс. Этот интерфейс позволяет диагностировать дефициты нутриентов как врачом (с помощью определения и ввода необходимых признаков дефицита в программу), так и пациентом самостоятельно (в ходе диалога программы с не специалистом). Кроме того программа способна проходить дополнительное обучение и сама корректировать собственную базу «знаний» в автоматическом режиме. В результате такого подхода точность диагностики будет постоянно расти с увеличением количества проведенных тестов. Для более эффективного «дообучения» системы нами разработан модуль синхро- 64 низации базы знаний между копиями программы, установленной у каждого из специалистов (при необходимости). НОВЫЕ АСПЕКТЫ ПСИХОЛОГИИ МЕНЕДЖМЕНТА ОТЕЧЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Агапитов А.Е., Селивёрстова Л.В., Таевский Б.В. ГБОУ ДПО ИГМАПО Современное развитие здравоохранения как социального института показывает: ни общество в целом, ни конкретные члены любого общества (как субъекты права) в принципе не заинтересованы рассматривать здоровье человека, как товар или как объект торговли, купли - продажи. Для любого исследователя медико-социальных наук и просто любого заинтересованного лица, очевидно, что здоровье – бесценно, его нельзя купить или продать. Это верно так же, как и верна другая сентенция – «человек за всё расплачивается собой и своим здоровьем». В случае формирования некоторой взаимной заинтересованности личности (индивида) и медицины мы подразумеваем, что при формировании любых по временному периоду отношений с медициной человек может увеличить, а может в силу различных причин и утратить уровень и количественные показатели своего здоровья. Безусловно, ментальность пациента, уровень социальности и когнитивности имеют в случае формирования отношений с медициной существенное значение. И хотя это сугубо частные, индивидуальные характеристики личности, но в любом территориальном ареале эти показатели представлены усреднённым интегративным выражением, и могут иметь тенденцию к повышению уровня и качества осведомлённости у отдельных слоёв населения по многим разделам медицинской науки. Средний уровень грамотности и осведомлённости пациентов конечно дифференцирован, но неукоснительно растёт, формируя новые требования к 65 маркетингу и менеджменту со стороны здравоохранения в целом, и со стороны каждой отдельной медицинской структуры, каждого представителя медицины и здравоохранения. Отчасти это косвенная причина роста тарифа на услуги частных и автономных медицинских организаций, но с другой стороны повышается юридическая ответственность этих организаций перед лицом договора с потребителем о содержании и качестве предоставлении медицинской услуги, растёт напряжение в отношениях при достижении целевого результата оказанных медицинских пособий. Одним из наиболее существенных негативных психологических артефактов, возникающих в процессе диагностики и лечения, является возникновение у пациента даже не дискомфорта и боли, а ощущения, что с ним обходятся «как со всеми». Данный аффект может уязвить ощущение индивидуальности пациента, вступить в конфликт с личной самооценкой, с исключительностью восприятия собственного здоровья. Всё это девальвирует отношение пациента к врачу и медицинской организации, что в конечном итоге негативно скажется на приверженности рекомендуемому лечению, соблюдению предписанного режима и просто снизит доверие к врачу. Всё это, кстати, имеет самое прямое отношение к качеству и результатам работы центров здоровья при осуществлении ими функции персонифицированного консультирования посетителей и мотивации человека к здоровьесберегающему образу жизни после консультирования. Если пациент (посетитель, личность) не будет чувствовать себя недооцененным, он действительно позитивно и с глубоким доверием воспримет всё сказанное врачом, с воодушевлением исполнит поставленные врачом задачи, направленные на профилактику и лечение в остром периоде, на последующее оздоровление и реабилитацию. Поэтому возникшее недомогание, а тем более заболевание, заставляет человека приступит к поиску соответствующих его пониманию способов лечения и той медицин66 ской организации, в которой это лечение может быть осуществлено наиболее доступным, современным и эффективным способом, сочетанным с признаками индивидуального подхода. В этом состоит ключевая, хотя во многом и скрытая идея возникновения первичной маркетинговой мотивации специалистов «по продвижению медицинских услуг на рынке» - приобретение не просто потребителя услуги, но приобретение потребителя-партнёра. Здесь же кроется и значимость перспективного индивидуального планирования эффективного, результативного медицинского менеджмента отношениями, обусловливающего достижения целевого результата и первичной медицинской профилактики, лечения и реабилитации в отношении каждого пациента. Что это значит? Полезности и результативности планируемых и проводимых маркетинговых мероприятий могут способствовать уровень доверительности и состояние комфорта в отношениях врача и пациента, как на первичном приёме, так и в условиях динамического развития ситуации с лечением и коррекцией состояния здоровья, мониторингом показателей состояния здоровья. Важное значение имеет и субъективное ощущение повышения качества жизни пациента в результате общения с конкретным врачом и здравоохранением в целом. Медицинская услуга становится для менеджмента и маркетинга элементом содержания, энергией роста, а значит заинтересованного продвижения данной услуге на рынке. Конечно, не всё так просто в данной системе менеджмента перспективами качества отношений, оценок и координат взаимоотношений. Например, хорошо известно, что подавляющее количество пациентов вряд ли смогут адекватно и полноценно сформулировать ответ наследующие вопросы: - какой уровень качества жизни и субъективную оценку здоровья они считают достаточными для себя и для своих близких; 67 - какой уровень и содержание медицинской услуги приемлем в каждом конкретном случае; - какой исход лечения позитивен, а какой является негативом, артефактом и в принципе нежелателен в исходе. Современная медицинская наука объединяет в себе, с одной стороны, традиционный, естественно научный, биологический сектор, а с другой стороны – психосоциологию, методологию, актуализированное гуманитарное познание, с множеством социальных разделов и направлений, необходимых ей для исследований и саморазвития. Так называемая «чистая», социально ориентированная медицина практически не зависит от политической конъюнктуры и текущей идеологии, доминирующей в обществе или, по крайней мере, не должна от них завесить. Существующие в настоящее время теории и практические методы менеджмента производственной и психологической мотивации трудовой деятельности медицинского персонала редко работают с ожидаемым от них результатом. Они показывают удивительные вещи: даже материальные стимулы далеко не всегда побуждают специалиста трудиться усердно, с асмоотдачей и предельно эффективно. По-видимому, истинные побуждения, заставляющие врача оставаться сконцентрированным, отдавать работе максимум усилий, довольно далеки от множества предлагаемых моделей, структурированы и многоплановы. Овладев современными технологиями контроля мотивации, менеджеры и руководители любого уровня организации медицинского учреждения в состоянии расширить свои возможности в привлечении работника к выполнению задач, направленных на достижение целей организации. Почему люди работают? Почему одни специалисты делают сравнительно легкую работу и остаются недовольны, а другие делают трудную работу в значительном производственном объёме и получают удовлетворение? Что следует сделать, чтобы участники производственного процесса работали качественно и производительно? Каким обра68 зом менеджер или организатор здравоохранения любого уровня организации может сделать работу подчинённых привлекательнее и что значит «привлекательнее»? Что непосредственно вызывает у человека желание работать? Эти и подобные вопросы психологической мотивации труда всегда актуальны для менеджмента в любой сфере деятельности и особенно в здравоохранении современного периода развития. Руководство и менеджеры медицинской организации могут разработать высоко актуальные планы и целевую стратегию, найти оптимальные экономические структуры и создать эффективные системы передачи и обработки информации, установить в организации самое современное оборудование и использовать самые лучшие технологии. Но все усилия могут быть сведены на нет, если не все участники производственного процесса работают, в целом не понимая смысл происходящего, не сконцентрированы должным образом на достижение планируемого результата. Целевой финансовый и производственный результат не будет достигнут, если сотрудники не будут с полной отдачей справляться с вменёнными обязанностями, не станут стремиться способствовать достижению корпоративных производственных, финансовых и профессиональных целей, выполнению организацией социальной и отраслевой функции. Выстраивание логической пары «обязанность – заинтересованность» ключевой вопрос менеджера по вопросам производственной мотивации коллектива и мотивации отношений. Следует констатировать – готовность человека выполнять свою работу является одним из факторов успеха медицинской организации. Но путь к достижению целевого результата производства, а значит, к эффективному управлению трудовым потенциалом, лежит через понимание и реалистичного восприятия мотивации трудового процесса. Представляя себе, что движет человеком, что побуждает его к деятельности, какие мотивы лежат в основе его действий, ме69 неджер - организатор может разработать эффективную систему формализованного метода управления специалистами и персоналом. Следовательно, необходимо знать, как возникают или вызываются те или иные мотивы, что лежит в их основе, как и каким способом побудительные мотивы могут быть актуализированы, приведены в действие, как собственно осуществляется прямое и косвенное мотивирование людей. При всей кажущейся широте методов, с помощью которых можно мотивировать работников, руководитель в каждом конкретном случае должен сам выбирать, каким образом стимулировать каждого работника для выполнения главной задачи - выживания организации в жесткой конкурентной борьбе. Если выбор метода мотивации корректен, то организатор здравоохранения руководитель - менеджер фактически получает действующую возможность координировать усилия коллектива, совместно, объединяя усилия специалистов и вспомогательного персонала, реализовывать потенциальные возможности группы людей, коллектива на благо процветания организации и, в конечном счёте, и общества в целом. Мотивация сотрудников занимает одно из центральных мест в управлении персоналом, поскольку она выступает непосредственной причиной их поведения, в то время как ориентация работников на достижение целей организации по существу является главной задачей руководства персоналом. Вследствие изменения содержания труда в условиях научно-технического прогресса, широкой автоматизации и информатизации производства, в результате повышения уровня образования и социальных ожиданий сотрудников значение мотивации в управлении персоналом ещё более возросло, усложнилось содержание этого рода управленческой деятельности. На этом этапе изучения вопроса, по-видимому, следует констатировать следующее. 70 Первое. Безусловная и активная готовность сотрудника выполнять свои обязанности является одним из ключевых факторов успеха функционирования любой медицинской организации. Но путь к достижению целевого результат производства, а значит, к эффективному управлению человеческим трудовым потенциалом лежит через понимание и восприятие каждым сотрудником мотивации трудового процесса, как процесса целиком зависящего от субъективного отношения к нему всех участников производства. Второе. Изучая, и отчётливо представляя себе, что движет человеком, что побуждает его к деятельности, какие мотивы лежат в основе действий, менеджер - организатор может разработать эффективную систему формализованного метода управления специалистом для своей организации. Следовательно, необходимо знать, как возникают или как формируются те или иные мотивы, что лежит в их основе, каким способом побудительные мотивы могут быть актуализированы, приведены в действие, как собственно осуществляется мотивирование людей. Мотивация – это систематизирующий процесс побуждения человека к определенной деятельности с помощью внутриличностных, межличностных и иных, в том числе многочисленных внешних факторов. Выделяют различные способы мотивации, из которых мы, как наиболее значимые выделим и назовем лишь следующие. Нормативная мотивация – побуждение человека к определенному организационному поведению посредством ограничивающих или предписывающих документов: законы; индивидуальный трудовой договор; коллективный трудовой договор; отраслевые или суботраслевые приказы; стандарты; тарифы; нормообразующая правовая база. 71 Мотивация работника посредством воздействия на его сознание (субсознание) - способ идейного, идеологического и психологического воздействия, убеждения и коллективного внушения, регулярного информирования, так называемого психологического «заражения». Принудительная мотивация работника - метод, основанный на использовании административного ресурса в негативном варианте осуществления власти, в угрозе ухудшения удовлетворения финансовых и иных потребностей работника в случае невыполнения им соответствующих требований администрации. Мотивация методом прямого и косвенного стимулирования - воздействие не непосредственно на личность работника, а на внешние производственные обстоятельства с помощью материальных благ (стимулов), побуждающих работника к определенному поведению, или с помощью гарантий карьерного и профессионального роста. Немаловажное значение в теории мотивации приобретает собственно понятие «субъективный мотив». Субъективный мотив – как правило, осознаваемое, анализируемое, иногда (при необходимости) декларируемое внутреннее побуждение человека к определенному поведению. Поведение может быть направлено на удовлетворение биологических, социальных, культурных, когнитивных или иных потребностей. Производственные мотивы могут определяться и как первоначально не актуализированная, латентная готовность человека к типичному, характерному поведению (пока мотив лишь в потенциале и имеет «нулевую значимость»). В контексте задач данной работы, мы рассматриваем здравоохранение как социальную функцию научной медицины, как проводник системы целеполагания и идеологии медицинской науки. Поэтому здравоохранение - это социальный институт, с характеризующими его нормативной базой, финансовыми орга72 низациями, структурными и организационными элементами, современными и соответствующими текущему уровню развитию общества. Здравоохранение обеспечено идеологией, системой целеполагания, отраслевыми, экономическими и социальными технологиями, функциями и своей внутренней мотивацией. Следует признать, что зачастую менеджмент и маркетинг в здравоохранении действует не в интересах пациента и общества. Напротив, так называемая «оптимизирующая» деятельность менеджеров (управленцев) от медицины не редко осуществляется в угоду сиюминутной финансово-экономической выгоды организации и самого менеджмента, в угоду интересов вышестоящего руководства соответствующего муниципального образования или учреждения. При этом понятия индивидуальности, профессионализма, персонифицированной в отношении пациента полезности и результативности, принципиальные подходы к «лечению не болезни, а больного», редуцируются, подменяются сугубо рыночными, экономическими понятиями интереса эффективности производства. Экономическая эффективность использования вложенных средств, оценка экономической «выгодности» осуществляемой деятельности, становится мерилом и системой целеполагания в здравоохранении. Собственно медицинская деятельность любого лечебно-профилактического учреждения, подмятая под субъективные взгляды и юрисдикцию вышестоящих менеджеров - экономистов, в экономическом же смысле становится строго экстенсивной. Ведь для менеджера-экономиста в медицине всё бесспорно, очевидно и понятно и главное так легко поддаётся экономическому прогнозу и финансовому учёту. Расчётчикам от медицины можно смело предложить вводить складскую форму регистрации движения и оказания медицинских услуг населению, заменяя ими иные учётные медицинские документы. Но нас интересует вопрос, существует ли в формате рамочных, ставших в некотором смысле традиционными функций менеджмента здравоохранения такие понятия как «функция форми73 рования профилактической идеологии медицины» и «социальная функция медицины»? Этот вопрос имеет важное, если не сказать ключевое значение для всей системы менеджмента, формирует новый характер предоставляемых «на опережение» услуг, и требует аналитического подхода. В сформированной системе отношений медицины, как науки и здравоохранения, как общественного института, личность врача, как субъекта большей, скрытой части таких отношений способна положительно или негативно повлиять на структурные и качественные показатели науки и здравоохранения. Следует отметить, что личность врача является уникальным субъектным элементом одновременно медицины и здравоохранения, проводником целей и задач интегративной системы здоровьесбережения в общество. В этом случае конституциональные личностные характеристики врача любого профиля как специалиста и как индивида становятся позитивно значимыми или уязвимыми в системе менеджмента новыми качества предоставляемой медицинской услуги и в сфере формирования маркетинга медицинской услуги. Кроме того, и сама личность врача способна привнести в состояние вопроса либо искомый организацией производственный успех, обозначив новые и рациональные перспективы продвижения и развития, либо полностью скомпрометировать систему интеграции медицины и здравоохранения. На первый взгляд такая постановка проблемы порождает для личности врача целую цепь противоречий и неопределённости при формировании личностных приоритетов. Однако разрешение противоречий – лишь вопрос принципов, личных пристрастий врача и приверженности принципам социальной ориентации выбранной профессии. И действительно, сколько бы мы не совершенствовали систему менеджмента отношений и качества предоставляемых стоматологических услуг, как бы современно не звучала терминология маркетологов от медицины, главное останется неизменным – обязательное наличие потребителя услуг. Причём социально ори74 ентированный маркетинг реально заинтересован в стабильном развитии медицинского бизнеса, что является продолжением заинтересованности стабильного развития организации, своей отрасли и, в конечном счёте, своего общества. УРОВЕНЬ ФИЗИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ Власова И.А. ГБОУ ДПО ИГМАПО Углубление знаний о природной сущности биологических процессов меняет традиционные взгляды специалистов на понятия «здоровье» и «болезнь». В настоящее время многих исследователей уже не устраивает упрощённая тактика отнесения пациента к той или иной категории только на основании факта выставленного клинического диагноза. Полное представление о здоровье возможно при условии его комплексного исследования и количественной оценки. В связи с этим остро встает проблема объективизации оценки уровня соматического здоровья, поскольку самая современная диагностика различных нозологических форм, оценка тяжести состояния пациента и прогнозируемые методы терапии не только не определяют перспективы состояния здоровья, но и не обеспечивают человека необходимым «количеством» здоровья. Исходя из вышесказанного, а также исходя из концепции многокомпонентного понимания физического здоровья, разработана система диагностики его уровня у детей до 17 лет. Данная система складывается из суммы индексов основных составляющих соматического здоровья: физического развития, функционального состояния, наличия нозологических форм. Применение простых и доступных методов тестирования, а также не сложный анализ полученных показателей позволяет использовать эту технологию при массовых скрининговых медико75 профилактических осмотрах детей в широком диапазоне возрастов. Создание на ее основе компьютерной программы позволяет повысить скорость обработки получаемых результатов. Осуществление операций, как в «запрограммированном», так и в самостоятельных режимах повышает универсальность разработанной программы. Определение «количества» соматического здоровья позволяет диагностировать его индивидуальный уровень, выделить те составляющие, которые возможно требуют коррекции, а также оценить эффективность последующих восстановительных и профилактических мероприятий. С помощью вышеизложенной диагностической системы протестировано 278 человек, учащихся общеобразовательных школ в возрасте от 7 до 16 лет. Среди обследованных 57,7 % лиц имели средний уровень физического развития. В различных возрастных группах этот показатель колебался от 41,4 % до 73,9 %. К микросоматическому типу отнесено - 33,1 % обследованных, к макросоматическому - 9,2 %. Необходимо отметить, что в отдельных возрастных группах отсутствовали статистически достоверные различия между частотой среднего и ниже среднего уровней физического развития (p > 0,1). Среди 7-8 летних детей отмечалось наибольшее число лиц с очень низким (16,7 %) и низким (22,2 %) ростом. В этой же группе в 11,1 % случаях регистрировалась очень низкая масса тела. Такие дети в среднем на 1–2 года отставали по данным показателям от своей половозрастной группы. У 26 % обследованных детей было зарегистрировано дисгармоничное физическое развитие. Среди них в большинстве случаев (68,2 %) состояние «дисгармоничности» формировалось за счет низких или очень низких значений массы тела, длины тела и окружности грудной клетки, а также сочетания данных признаков. Другую группу детей с дисгармоничным развитием (31,8 %) составили в основном лица с избыточной массой тела. 76 При исследовании функциональных резервов организма детей только у 27,8 % учащихся определялся адекватный тип реакции сердечнососудистой системы на физическую нагрузку. В 72,2 % случаях отмечался как напряженный тип реакции, так и его атипичные варианты. Причем, если с увеличением возраста «подтягивались» весоростовые параметры, то функциональные показатели падали. Наряду с этим, от 88,9 % до 100 % обследованных детей в различных возрастных группах имели те или иные отклонения со стороны состояния здоровья, требующие корригирующих мероприятий. При комплексной оценке соматического здоровья вышеуказанные особенности физического развития, функционального состояния и патологических отклонений в той или иной степени отразились на его «количестве». Так, не всегда дети с хроническими заболеваниями демонстрировали низкий уровень функционального состояния. Довольно часто у учащихся с микросоматическим типом регистрировались адекватные приспособительные реакции организма, а у лиц со средним физическим развитием - их напряженный вариант. В этом отношении более низкие результаты показали дети с избыточной массой тела: у них чаще всего наблюдались атипичные реакции сердечнососудистой системы на физическую нагрузку. Безусловно, закономерным следствием этого явился тот факт, что 58 % обследованных имели средний уровень соматического здоровья, ниже среднего - 27 % и низкий - 15 % лиц. Другими словами, 42 % учащихся общеобразовательных учреждений Иркутска находились в «неблагоприятной зоне физического состояния». Таким образом, использование комплексных моделей количественной диагностики уровня соматического здоровья («количества здоровья») позволяет исследователям в формате скрининга проводить более тщательную и информативную его оценку, а также совершенствовать систему контроля эффективности реко77 мендованных профилактических и восстановительных мероприятий. ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДОШКОЛЬНИКОВ ИРКУТСКА Голышева Н.А., Погорелова И.Г. ГБОУ ВПО ИГМУ Физическое развитие – совокупность морфологических и функциональных свойств организма, характеризующих процесс его роста и созревания. Процесс физического развития детей осуществляется под воздействием большого числа факторов различной природы, но основными из них являются антропогенный, социальный, генетический. Существенное значение имеет и уровень оказываемой медицинской помощи, содержание и качество предоставляемых медицинских услуг. Физическое развитие детей - один из ведущих критериев их здоровья, а, следовательно, и текущего социального благополучия общества. Кроме того, данный критерий определяет основные черты здоровья данного поколения в старшем возрасте, включая потенцированное долголетие и передачу позитивных биологических качеств будущим поколениям. Тесная связь между состоянием здоровья и физическим развитием, особенно выражена в детском возрасте, что определяет актуальность изучения темпов физического развития в различных условиях внешней среды, влияющих на здоровье. По результатам ряда исследований состояние окружающей природной среды оказывает значительное влияние на здоровье населения в целом. При длительном воздействии негативных 78 экзогенных факторов в растущем, развивающемся организме возможны разнообразные донозологические изменения, проявляющиеся в первую очередь в дисгармоничном физическом развитии. В исследовании проведены антропометрические и физиометрические исследования в дошкольных образовательных учреждениях города Иркутска. Для оценки физического развития использовали показатели: массу тела, длину тела, окружность грудной клетки. Оценку показателей физического развития проводили центильным методом, согласно которому, идеальной нормой служит диапазон признака, свойственной 50 % здоровых детей определенной возрастной группы и пола, и нормальные показатели находятся в диапазоне 25 - 75 центилей. Показатели, лежащие за пределами 97-го и 3-го перцентилей, отражают явную патологию. При оценке антропометрических признаков (масса и длина тела, окружность грудной клетки) по нормативным центильным таблицам, установлено, что большинство значений каждого параметра попало в диапазон средних величин (от 25 до 75 центиля). Среди обследованных возрастных групп в данный диапазон были отнесены значения длины тела 60,2 % мальчиков и 57,8 % девочек; значения массы тела 58,5 % мальчиков и 48,6 % девочек; значения окружности грудной клетки 57,7 % мальчиков и 50,9 % девочек. При оценке параметров длины тела в пределы диапазонов выше средних (75-90 центили) и ниже средних величин (10-25 центили) были отнесены показатели, соответственно,27,8 % и 10,2 % мальчиков, а также 19,8 % и 7,5 % девочек. В диапазоны высоких (90-97 центили) и низких величин (3-10 центили) отнесены, соответственно, показатели 15,7 % и 2,0 % мальчиков, 12,1 % и 5,6 % девочек. В диапазоны очень высоких (выше 97 центиля) и очень низких величин (до 3 центиля) отнесены показатели 17,3 % и 3,6 % мальчиков, а также 12 % и 4.5 % девочек. 79 При оценке параметров окружности грудной клетки значительная доля мальчиков и девочек отнесена в диапазоны величин ниже средних (12,0 и 13,7 %), низких (16,1 и 11,9 %) и очень низких величин (5,5 и 12,2 %). Применение сочетанной оценки двух наиболее важных параметров – массы и длины тела позволило оценить степень гармоничности развития дошкольников. Гармоничное развитие имели 78,5 % детей (74,5 % мальчиков и 78,2 % девочек); умеренно дисгармоничное – 13,4 % детей (11,6 % мальчиков и 14,8 % девочек); резко дисгармоничное – 5,2 % дошкольников (6,5 % и 3,9 % соответственно). При сравнении полученных данных со средними показателями физического развития детей в России выявлены их некоторые различия. Так показатели роста и веса у иркутян обоих полов превышают средние значения по России в возрасте 6 лет, а у мальчиков показатели роста выше российских еще и в 4-5 лет. Максимальный уровень средних значений окружности грудной клетки у иркутян, ниже, чем у сверстников во всех возрастных группах. Такие различия можно объяснить большей степенью астенизации детей от 4 до 6 лет, проживающих в нашем регионе. Это подтверждает общую тенденцию к децелерации роста и биологического развития у современных детей, проявляющуюся в “грацилизации” телосложения: уменьшение всех широтных и обхватных размеров тела, особенно поперечного и сагиттального диаметров грудной клетки. ФОРМИРОВАНИЕ АЛЛЕРГОДЕРМАТОЗОВ В УСЛОВИЯХ ПРИБАЙКАЛЬЯ Савватеева В.Г, Васильева Е.И., Борбоева А.С., Севрук Е.И., Ветрова Н.С., Пономаренко Е.Н. ГБОУ ВПО ИГМУ Кафедра педиатрии № 2 80 Анализ динамики распространенности аллергодерматозов в Приангарье (атопический дерматит - АД и крапивница) регистрирует умеренное, но неуклонное увеличение как по Иркутску, так и по Иркутской области. В течение последних десятилетий существенно изменилась экосистема самого региона Прибайкалья. В целом снижение объемов промышленного производства должно проявиться улучшением ситуации по токсикантам от промышленных источников, но значимо сказывается кумуляция вредных структур во внешней среде и изменение продуктов питания в направлении преобладания привозных, насыщенных ксенобиотиками. В этих условиях аллергопатология не имеет тенденций к снижению, в т. ч. в РФ и в мире (до 20 % населения). В структуре аллергопатологии АД составляет 72 %, причем, проявления АД формируется чаще с первых месяцев жизни (И.В. Лысикова, 1999; Р.М. Хаитов, 2002; Г.Н. Дранник, 2003). С целью выявить события, способствующие АД, в течение 5 лет нами изучены данные анамнеза, клинические проявления, результаты инструментальных и лабораторных методов исследования у 120 детей 12-18 лет, страдающих атопическим дерматитом (наблюдения в условиях Ивано-Матренинской городской детской больницы Иркутска). По характеру течения и системе SCORAD преобладали среднетяжелые варианты АД – 60,8 ± 4,5 %, тяжелые формы определены у – 21,7 ± 3,8 %, легкие – 17,5 ± 3,5 %. Распространенный кожный процесс имел место в 65,0% случаев, эритематозно-сквамозная форма заболевания определена у 53,3 % детей. При проведении многофакторного анализа рисков развития аллергодерматозов в анте- и перинатальном периодах наиболее значимы: - наследственная отягощенность по линии матери (х2 - 9,4) и по обеим линиям (х2 -8,9); 81 - поздний токсикоз во время беременности (х2 - 10,9),; - аллергические реакции во время беременности (х2 - 4,2); - асфиксия ребенка во время родов (х2 – 4,7). У большинства подростков АД проявился в возрасте до 6 месяцев (71,7 %), причем провоцирующим фактором явилось раннее (до 3-х месяцев) введение прикорма. Средний возраст дебюта АД – 1,9 лет, возраст верификации диагноза 4,7 ± 0,3 года. Запаздывание диагноза сопровождается запаздыванием и адекватного лечения, что создает риск формирования респираторных аллергозов. Среди наблюдаемых нами детей наиболее часто в структуре сопутствующих заболеваний имел место аллергический ринит – 51,7 % при легкой форме ПД, 83,6 % - при среднетяжелом варианте. Бронхиальная астма диагностирована у каждого пятого ребенка, страдающего АД. Болезни со стороны других органов и систем: патология системы пищеварения – 80,9 % при легкой форме, 92,3 % - при тяжелом течении АД. Морфологические отклонения, по результатам УЗИ органов брюшной полости, регистрировались в виде деформации желчного пузыря с наибольшей частотой (65,4 %) при тяжелом варианте АД. Дизрегуляторные изменения, касающиеся всех уровней регуляции, проявились в преобладании парасимпатического тонуса во всех группах наблюдения (95 % против 2,7 % в группе сравнения), дисфункции диэнцефальных структур головного мозга. У 53,3 % детей выявлено диффузное увеличение щитовидной железы без нарушений ее функции. Бактериологическое исследование обнаруживало в 50 % штамм золотистого стафилококка. Изучение сенсибилизации методом скарификационных тестов позволило нам выявить преобладание ингаляционных аллергенов (пыльцевые, бытовые) в отличие от данных Н.П. Тороповой (2003), которые регистрировали преимущественно в качестве причинно значимых - пищевые аллергены и грибы. Для детей, проживающих в Прибайкалье, характерно снижение противоинфекционной защиты, поэтому длительное пер82 систирование в организме бактерий, вирусов, грибов значимо способствует формированию аллергических реакций на инфекционный фактор. В этом же отношении интересны данные о сохранении в том же количестве и качестве антигенов в глубоких слоях кожи в период ремиссии, точно так же как и при обострении. Иммунологическое обследование при АД у подростков регистрировало снижение уровня В-лимфоцитов при повышенной продукции ИГ Е в 4,5 раза, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов и их микробицидной активности. Все изменения более выражены у мальчиков. У них же при тяжелых вариантах АД регистрировалась высокая отрицательная корреляция с уровнем тестостерона, при тяжелом течении атопического дерматита регистрировалось статистически значимое снижение уровня кортизола. Таким образом, наиболее значимыми факторами риска формирования АД являются: - неблагоприятное течение беременности, особенно поздний токсикоз; - в постнатальном периоде - патология системы пищеварения и физиологические регуляторные изменения в виде преобладания парасимпатического тонуса; - в пубертатном периоде - дизгормональные изменения с высокой корреляцией с состоянием иммунного статуса. Полученные данные позволяют проводить целенаправленные мероприятия по вторичной медицинской профилактике и лечению атопического дерматита. ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МОНИТОРИНГА БЕЗОПАСНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ 83 Кочкина Е.О., Верлан Н.В. ГБОУ ДПО ИГМАПО В настоящее время в России зарегистрировано более 200 различных торговых наименований и свыше 1500 тысяч различных лекарственных форм нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС). Среди получивших широкое распространение в нашей стране средств с аналгетической активностью можно выделить метамизол (анальгин), парацетамол, ацетилсалициловую кислоту и ибупрофен. В ряде классификаций предлагается рассматривать первые два препарата как аналгетики-антипиретики, в то время, как два других традиционно относят к НПВП. Тем самым расставляются акценты в особенностях механизмов действия и характера побочных реакций. Пиразолоновые производные, к которым относится метамизол, оказывают большее аналгетическое, нежели противовоспалительное действие за счет стимуляции неопиатной антиноцицептивной системы. Метамизол остается в России базовым неопиатным аналгетиком, активно применяющимся в различных лекарственных формах. Распространенность анальгина в нашем обществе – дань национальной традиции использовать его при болевых синдромах различной локализации, как в поликлинике, так и в стационаре. Учитывая опасность метамизола, который может вызывать агранулоцитоз как при длительном, так и непродолжительном (менее 10 дней) энтеральном и парентеральном применении, он запрещен во многих странах, причем в США с 1977 г., в Саудовской Аравии с 1980 г. Именно поэтому в обзорах недавних лет, посвященных гематотоксичности лекарств метамизол уже не фигурирует, а упоминаются только реакции на препараты других групп (антитиреоидные, сульфаниламиды, нейролептики, антисекреторные средства). Среди причин агранулоцитоза в нашей стране этот препарат также не называется, видимо, в силу отсут84 ствия стройной системы регистрации побочных эффектов лекарств вообще. Судя по тому, что объем производства этого аналгетика отечественной фармацевтической промышленностью остается стабильно высоким, его потребление все еще создает угрозу для проявлений различного рода нежелательных реакций. В реализации токсического действия препарата имеют значение также генетические факторы, обусловливающие нарушение его фармакокинетики и появление токсичных метаболитов. Возможно, поэтому у различных больных в качестве нежелательных реакций на метамизол развиваются не только апластические состояния, но и нарушение функций печени, почек. Интерстициальный нефрит, гепатит, альвеолит могут нести угрозу для жизни и здоровья не меньшую, чем агранулоцитоз. Кратковременное применение пиразолоновых производных у больного без аллергии к ним вряд ли приведет к развитию значимых нежелательных лекарственных реакций. Использование метамизола в стационаре далеко не всегда сопровождается побочными эффектами, для появления которых нужны либо большие разовые дозы препарата, либо неоднократное повторное его применение. Но именно при повторном приеме риск токсического действия метамизола может возрастать многократно и проявиться в любой момент. Более того, у детей младшего возраста пиразолоновые производные могут оказать негативное действие достаточно быстро, даже при однократном применении. Безопасность аналгетиков, как и многих других лекарственных средств, определяется также особенностями метаболизма. Парацетамол метаболизируется в печени тремя путями: конъюгацией с глюкуронидами (60 %), сульфатированием (3,5 %) и биотрансформацией в системе ферментов цитохрома Р-450 (5 %).Последний путь приводит к образованию парацетамоловых конъюгатов – производных цистеина и меркаптуровой кислоты. Они обладают гепато- и нефротоксичностью, что может представлять опасность, особенно у детей. Это тем более актуально, что родители завышают дозы парацетамола в 40% случаев, желая 85 получить более быстрый и продолжительный обезболивающий результат. Одним из ранних признаков поражения печени считается повышение уровня альфа-фетопротеина в крови. В случае передозировки токсичность парацетамола может быть выше, чем ибупрофена, поскольку быстро происходит насыщение ферментативных систем, разрушающих парацетамол, а разница между высшей терапевтической и минимальной токсической концентрациями у него меньше, чем у ибупрофена. Распространено мнение, что лекарственное поражение печени и почек возможно лишь при длительном приеме лекарств, но даже краткосрочное лечение, в том числе и самолечение нетяжелых болевых синдромов, может приводить к гепатитам, нарушению синтеза белков, регулирующих свертывание крови, печеночной недостаточности. Токсическое действие лекарства во многом зависит от его распределения в организме, оцениваемого по объему распределения (Vd), т.е. теоретическому объему, в котором вещество может быть одномоментно полностью растворено в жидкостях организма. Способность молекулы лекарственного вещества достичь ткани во многом зависит от его растворимости и связывания с белками плазмы крови. Оно легко диффундирует в ткани, если обладает высокой липофильностью, неионизировано и имеет высокий Vd. Объем распределения рассматривается в сравнении с контрольным объемом в 0,6 л/кг, что соответствует объему обменной воды, т.е. плазмы, интерстициальной жидкости и цитозольной воды. Если Vd ниже, чем 0,1 л/кг, то это значит, что вещество не распределяется в ткани, действует в просвете кишечника. В диапазоне 0,1-0,6 л/кг лекарство выходит из плазменного компонента, проникает в интерстициальную жидкость, но не входит в клетки, превышение показателя Vd 0,6 л/кг говорит о том, что вещество проникает в клетку и связывается с клеточными структурами. Последнее может быть причиной токсического, повреждающего действия на клетку. С этой точки зрения 86 ибупрофен, имеющий Vd=0,26 л/кг потенциально менее цитотоксичен, чем парацетамол, у которого Vd=0,62 л/кг. Следовательно, можно заключить, что знание фармакологических характеристик препаратов позитивно влияет на взвешенность подхода к назначению лечения и служит основой для мониторинга осложнений терапии, часто несущей потенциальный риск токсических реакций. ВОЗМОЖНОСТИ ИНТЕРНЕТ ТЕХНОЛОГИЙ В ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ НА ТЕРРИТОРИИ ПЕРМСКОГО КРАЯ Шулькина С.Г ГБОУ ВПО ПГМА, Пермь Целью работы явилась оценка контроля ведения больных с артериальной гипертонией, используя дистанционные методики. Исследование проводилось одновременно в трех городах Пермского края. Скрининг проводился в отношении 635 человек, всем обследуемым был проведен клинический осмотр с измерением артериального давления (АД). АГ констатировали при уровне АД 140/90 мм рт.ст. и выше. Методом конвертов были выделены 68 больных АГ I - II стадии, 1-2 степени (20 мужчин и 48 женщин) в возрасте 35-54 года (средний возраст 44 ± 5,2), со средней длительностью АГ – 4,3 ± 3 года. Всем больным была предложена программа по снижению массы тела, предоставлены дневники самоконтроля АД и веса; лекарственные препараты: индапамид по 2,5 мг или эналаприл по 20-40 мг/сутки. Продолжительность наблюдения составила 3 месяца. Пациенты были рандомизированы на 2 группы (1 группа – традиционный контроль лечения (n=32); 2 группа - интернет - мониторинг (n=36). В конце первого месяца наблюдения в группе традиционного наблюдения 84,6 % больных, достигли целевого уровня АД, в группе интернет - диспансеризации - 88 %. (р > 0,05). По оконча87 нию исследования приверженность к рекомендуемой терапии сохранили 83 % больных в группе с интернет-мониторингом против 33 % в 1 группе (р< 0,05). Целевой уровень АД определялся у 76,5 % в группе с использованием Интернета, и 31 % в группе обычного наблюдения(р<0,05). Интернет-мониторинг больных артериальной гипертензией обеспечивает сопоставимый с традиционным ведением больных контроль АД. Интернет-диспансеризация увеличивает эффективность лечения за счет повышения приверженности больных к выполнению врачебных рекомендаций по снижению массы тела, контролю АД, приема лекарственных препаратов. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ МУЖЧИН С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ И ГИПОГОНАДИЗМОМ ПРЕПАРАТАМИ ТЕСТОСТЕРОНА Мишустина Е.Н. ГБОУ ВПО ПГМА, Пермь Метаболический синдром (МС) остается серьезной проблемой современной медицины. Особую актуальность имеет изучение МС у мужчин, что связано с его высокой распространенностью (по различным данным, от 15 до 30% мужчин старше 40 лет), а также доминирующей ролью среди причин мужской смертности. Большое значение в развитии и прогрессировании абдоминального ожирения у мужчин уделяется дефициту тестостерона. По доступным статистическим данным, необходимое лечение препаратами тестостерона, к сожалению, получают лишь 10–20% больных гипогонадизмом, что связано с недостаточной осведомленностью вра88 чей о безопасности, переносимости андрогенной терапии и влиянии тестостерона на предстательную железу. Цель. Оценить эффективность и безопасность применения препаратов тестостерона у мужчин с МС и гипогонадизмом. Материалы и методы. Проведено обследование и лечение препаратами тестостерона 20 мужчин с МС и гипогонадизмом, в возрасте от 26 до 60 лет (средний возраст 45,4±9,17 лет), после исключения других причин дефицита тестостерона. Диагноз устанавливали на основании критериев IDF (2005 г). Для выявления андрогенодефицита использовали опросник AMS (шкала для оценки андрогенного статуса у мужчин) и определение фракций тестостерона. Уровень общего тестостерона в группе составил 7,32 ± 1,74 нмоль/л. Обследование пациентов проводилось до начала терапии и спустя 3 месяца лечения. Всем пациентам определялись рост, вес, окружность талии (ОТ), рассчитывался индекс массы тела (ИМТ) по формуле: ИМТ = масса тела в кг/рост в метрах- м2. Проводилось определение уровней общего тестостерона, С-пептида, холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой плотности, липопротеидов низкой плотности. Всем пациентам назначалась заместительная терапия препаратами тестостерона: АндроГель 1% (Solvay Pharma) – гель тестостерона для ежедневного наружного применения или Небидо (Bayer Schering Pharma) – масляный раствор тестостерона ундеканоата 1000 мг в 4 мл для внутримышечного введения, применяется 1 раз в 3 месяца. При выборе препарата учитывались возраст, ИМТ, сопутствующие заболевания и предпочтения пациента. Учитывались и обсуждались с пациентами значимые побочные эффекты андрогенотерапии: высокий риск развития эритроцитоза и полицитемии, проявление субклинического рака предстательной железы, возникновение гинекомастии, торможение сперматогенеза, развитие отеков при передозировке. 89 Абсолютными противопоказаниями к назначению терапии являются рак простаты и грудной железы. С учетом потенциального риска развития побочных эффектов и их мониторинга перед назначением заместительной терапии каждый пациент был дополнительно обследован (клинический анализ крови, уровень общего ПСА, УЗИ предстательной железы). Статистическая обработка полученных данных была проведена с использованием пакета прикладных программ STATISTICA (StatSoft Inc. США, версия 7,0). Сравнение осуществлялось непараметрическими методами с использованием U – критерия Манна-Уитни. Статистически значимыми считали различия при р< 0,05. Результаты и обсуждение. Через 3 месяца, на фоне нормализации уровня тестостерона – 14,3 ± 4,7 (р< 0,001), было получено статистически значимое снижение ИМТ – с 37,9 ± 5,5 до 35,5 ± 5,7 кг/м 2 (р< 0,001) и уменьшение ОТ – с 125, ± 14,1 до 120,1 ± 14,8 см (р<0,001). Лечение препаратами тестостерона привело к улучшению инсулинчувствительности по уровню Спептида – 1,54 ± 0,5 против 1,86 ± 0,81 нмоль/л исходно (р=0,007) и снижению триглицеридов –2,0 8 ± 0,77 против 2,77 ± 1,35 ммоль/л исходно (р=0,03). Нами выявлено статистически значимое повышение уровней гемоглобина с 153,1 ± 10,6 до 166,1 ± 9,4 г/л (р=0,01) и гематокрита с 46,1 ± 4,5 до 51,2 ± 3,7 % (р=0,01). У 2-х пациентов (10%) эти показатели превысили допустимые значения, что не препятствовало продолжению проводимой терапии и не вызвало серьезных нежелательных явлений, но потребовалось увеличение интервала между инъекциями Небидо. С другой стороны, у пациентов с относительно низким уровнем гемоглобина была достигнута его нормализация, что является несомненным преимуществом и дополнительным аргументом в плане применения андроген-заместительной терапии. За период наблюдения отмечалось не значимое повышение уровня ПСА с 1,02 ± 0,77 до 1,41 ± 1,09 нг/мл (р=0,07), описываемое в большинстве других работ. При 90 оценке размеров предстательной железы с помощью УЗИ статистически достоверных изменений не получено. Выводы. Терапия препаратами тестостерона способствует активному уменьшению абдоминального ожирения, что приводит к снижению инсулинорезистентности и благоприятно влияет на липидный состав крови. Андрогенотерапия оказывает влияние на гематологические показатели, повышая уровни гемоглобина и гематокрита, в связи с чем необходим систематический контроль (каждые 3 месяца) параметров красной крови для своевременной коррекции интервала между инъекциями. Заместительная андрогенная терапия не оказывает влияния на предстательную железу. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В СОЧЕТАНИИ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В ПЕРМСКОМ КРАЕ Молчанова Н.В., Смирнова Е.Н., Шагова Т.В. ГБОУ ВПО ПГМА, ГБУЗ Пермская краевая клиническая больница В настоящее время бронхиальная астма (БА) и артериальная гипертензия (АГ) представляют собой актуальную проблему практической медицины. Это обусловлено не только высокой распространенностью и ростом заболеваемости, влиянием на качество жизни пациента, но и необходимостью постоянного лечения с коррекцией терапии в зависимости от достигнутого эффекта. Сочетание БА и АГ у одного пациента создает дополнительные проблемы, поскольку затрудняет диагностику и сужает возможности лекарственной терапии. В настоящее время динамическое наблюдение за больными, коррекция базисной терапии, своевременное лечение обострений являются функцией как врачей – специалистов, так и, в большой степени, терапевтов. В свя91 зи с этим, особое значение приобретает внедрение современных рекомендаций по лечению именно в общетерапевтическую практику. Целью исследования была оценка тактики ведения больных с БА в сочетании с АГ в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) Пермского края. Проанализированы амбулаторные карты и обследованы 80 больных БА, направленных ЛПУ Пермского края в Астма-центр Пермской краевой клинической больницы. Обследование включало в себя сбор жалоб, анамнеза, оценку объективного статуса, исследование функции внешнего дыхания (ИФВД). Особое внимание уделялось фармакологическому анамнезу – оценивались противоастматическая и гипотензивная терапия. Из методов статистического анализа использовались критерий Фишера и χ2 для альтернативного распределения. По результатам обследования были выделены две группы: 1 группа - больные БА в сочетании с диагностированной АГ (26 человек, из них 7 имели АГ в сочетании с ИБС), 2 группа – больные БА без сопутствующей АГ (42 человека). Поскольку основной задачей исследования явилась оценка тактики ведения больных с сочетанием БА и АГ, из исследования были исключены пациенты, у которых признаки АГ выявлялись впервые и, соответственно, гипотензивная терапия ранее не проводилась (12 человек). У пациентов 1 группы в 20 случаях БА была расценена как тяжелая, в 6 – как среднетяжелая. Во 2 группе в 18, 20 и 4 случаях БА была расценена соответственно как тяжелая, средней тяжести и легкая (2 случая - интермиттирующая и 2 - персистирующая). То есть, в 1 группе чаще, чем во 2, БА оценивалась как тяжелая (р<0,05). Сравнение групп по уровню контроля БА показало, что у пациентов 1 группы чаще, чем 2, наблюдалось неконтролируемое течение заболевания (24 случая из 26 в 1 группе, 28 из 42 во 2, р<0,05). 92 Дальнейший анализ показал, что в 1 группе чаще прослеживалось несоответствие жалоб пациентов и объективных признаков бронхообструкции. Так, в 1 группе 8 из 20 больных с диагнозом “БА тяжелого течения, неконтролируемая” жаловались на выраженную одышку, снижение толерантности к физической нагрузке, низкую эффективность противоастматической терапии. При этом объективный осмотр не выявлял признаков бронхообструкции, показатели ИФВД были в норме или умеренно снижены, суточная вариабельность пиковой скорости выдоха не превышала 20 %. В данном случае клинические симптомы могут быть расценены как проявление не БА, а сопутствующей АГ. Во 2 группе несоответствие субъективных и объективных данных наблюдалось в 3 случаях из 18 (р<0,05). Базисная противоастматическая терапия зависела от степени тяжести БА. При легкой интермиттирующей БА пациенты не нуждались в базисной терапии, при легкой персистирующей получали низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС), при среднетяжелой БА проводилась либо монотерапия ИГКС, либо использовалась комбинация ИГКС с длительно действующими бета2 агонистами (ДДБА), при БА тяжелого течения чаще всего применялись комбинации ИГКС и ДДБА (12 из 20 в 1 группе и 10 из 18 во 2). При этом в большинстве случаев при назначении базисной терапии врачи первичного звена учитывали скорее жалобы пациентов, чем объективные признаки тяжести БА – в 1 группе 7 из 8, а во 2 – 2 из 3 пациентов, имевших несоответствие субъективных и объективных признаков заболевания, получали комбинированные препараты, включающие ДДБА. Значимых различий в базисной противоастматической терапии у пациентов с одинаковой степенью тяжести БА в 1 и 2 группах выявлено не было. Гипотензивная терапия пациентам 1 группы проводилась в 9 случаях ингибиторами АПФ, в 6 – кардиоселективными бетаблокаторами, по 4 пациента получали дигидропиридиновые бло93 каторы кальциевых каналов и антагонисты рецепторов ангиотензина, 3 - комбинированную терапию – бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, тиазидные диуретики. Прослеживалась тенденция к преобладанию тяжелого неконтролируемого течения БА у пациентов, принимающих бета-блокаторы, однако статистически значимых различий получено не было. При определении степени тяжести и уровня контроля БА у больных с сопутствующей АГ не всегда проводится дифференцировка клинических симптомов, в частности – одышки, что ведет к переоценке степени тяжести БА, необоснованному увеличению объема базисной противоастматической терапии, а это, в свою очередь, может утяжелять течение АГ и приводить к дальнейшему нарастанию одышки. При подборе базисной противоастматической и гипотензивной терапии не всегда учитывается наличие сопутствующей патологии. Результаты проведенного анализа используются в образовательных лекциях по ведению больных бронхиальной астмой в ЛПУ Пермского края. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ВТОРОГО ТИПА НА РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ САХАРОСНИЖАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ Нимаева С. М.*, Нимаева Д. Э.** * Томский государственный университет Кафедра клинической и генетической психологии ** Республиканский эндокринологический центр РКБ им. Семашко МЗ Республики Бурятия 94 Актуальность исследования. В последние десятилетия во всем мире отмечается рост заболеваемости сахарным диабетом (СД), прежде всего, за счет СД 2 типа, составляющего более 90 % случаев заболевания. По данным ВОЗ в 2000 г. на планете насчитывалось 175,4 млн. больных СД, а к 2025 г. предполагается их увеличение до 300 млн. человек. Ранняя инвалидизация и высокая смертность больных обуславливают высокую актуальность исследования проблем сахарного диабета (Казачкова Н.В. Динамика причин смертности от сахарного диабета / Н.В. Казачкова//Успехи современного естествознания. 2008. № 5. С. 39). Учитывая пожизненную сахароснижающую фармакотерапию, поиск наиболее эффективных путей лечения диабета и улучшение качества жизни больных – одна из основных задач современной медицинской науки. Цель исследования: выяснить распространенность тревожно-депрессивных расстройств (ТДР) у больных сахарным диабетом 2 типа, находящихся на различных видах корригирующей сахароснижающей фармакотерапии. Материал и методы: для выявления наличия и уровня тревоги и депрессии была применена госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS (Zigmond A.S.) и анкетирование, включавшее в себя такие данные как: длительность и степень тяжести СД, уровень гликированного гемоглобина HbA1c, вид сахароснижающего лечения (таблетированные препараты; таблетированные препараты и продленный инсулин; инсулин продленного и короткого действия), а также длительность инсулинотерапии. Результаты исследования подвергались статистической обработке в программе «Biostat». Используемые критерии: Манна-Уитни, Хиквадрат. Результаты: исследование проводилось на базе эндокринологических отделений г.Томска и г.Улан-Удэ. Нами было обследовано 25 человек с СД 2 типа, средний возраст которых составил 56,8 ± 12,9 года, из них удельный вес мужчин был 27%, женщин – 73 %, средний уровень HbA1c равен 8,1±0,4%. В кон95 трольной группе обследовано 10 лиц без СД, средний возраст которых составил 55,2 ± 9,8 лет, большую часть составили женщины – 80 %, меньшую мужчины – 20 %. Между контрольной и экспериментальной группами не было выявлено значимых различий по полу и возрасту (p = 0,698). Полученные данные показали, что в целом ТДР различной степени выраженности в группе больных СД 2 типа наблюдались в 60% случаев, тогда как в контрольной группе только в 30%, при этом в контрольной группе не было выявлено клинических проявлений ТДР. В 40 % случаев у больных сахарным диабетом 2 типа выявлены клинические проявления тревоги, в 26,7 % - субклинические проявления. Распространенность депрессивных расстройств у больных СД 2 типа составила: клинические проявления - в 46,7 % случаев, субклинические - в 33,3 %. Статистически достоверных различий между частотой встречаемости депрессивных расстройств у мужчин и женщин не выявлено (р = 0,169). Среди тех больных, которые принимали таблетированные препараты (легкая или средняя степень тяжести СД) в целом распространенность ТДР составила 75 %, при этом преобладали проявления тревоги - в 60 % случаев. В подгруппе с таблетированной сахароснижающей терапией и продленным инсулином (т.е. со средней и тяжелой степенью СД) смешанные ТДР наблюдались в 80 % случаев. В подгруппе больных на инсулинотерапии (т.е. средняя и тяжелая степени СД) у большей части, в 60 % случаев уровень тревожности не превышал нормы. Однако у таких больных в 100% случаев наблюдались депрессивные расстройства различной степени выраженности. Статистически достоверных данных о влиянии длительности инсулинотерапии на уровень ТДР не обнаружено (р=0,594). Дальнейший анализ материалов показал, что у 78 % больных СД 2 типа с ТДР уровень HbA1c был выше нормы (выше 96 7 %), что говорит об отсутствии компенсации заболевания, несмотря на применяемую сахароснижающую фармакотерапию, что ведет к высокому риску развития осложнений СД. Выводы. Полученные результаты исследования подчеркивают необходимость оказания больным СД 2 типа не только медицинской, но и психологической помощи. Оставленные без внимания и медицинской коррекции тревожно-депрессивные расстройства могут вторично привести, с одной стороны, к тяжелым осложнениям диабета и снижению качества жизни пациента, с другой стороны к росту финансовых затрат системы здравоохранения на оказания экстренного пособия данному контингенту пациентов. Результаты исследования позволяют предположить, что внедрение в штат ЛПУ клинических (медицинских) психологов и обучение медицинского персонала основам оказания психологической помощи смогло бы повысить качество оказания медицинских услуг пациентам и эффективность лечения и реабилитации в целом. МЕДИКО-ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО СТАТУСА СПОРТСМЕНА Коцкий И. В., *Коцкая Н. И. *Отдел лечебно-профилактической помощи населению департамента здравоохранения и социальной помощи населению администрации Иркутска До недавнего времени утверждалось, что в России профессионального спорта нет, т.к. профессиональный спорт - это бизнес с крупным денежным оборотом. Но ведь профессионализм в любой деятельности определяется, в первую очередь, образованием, специальностью, специализацией, квалификацией, профессией, должностью, целеустремленной направленностью деятельности человека. Было бы естественно, если бы абсолютно все соревно97 вания, начиная от первенства школы, завода, района, спортивного общества до первенства России и регулярная, систематическая подготовка к ним считались бы профессиональной деятельностью. Это позволило бы проводить их на высоком профессиональном уровне - организационном, техническом и спортивном. Федеральный закон «О физической культуре и спорте в Российской Федерации», 4.12.2007 г. №329-ФЗ (в пос. № 329 ФЗ) четко сформулировал понятие профессионального спорта, под которым принято понимать часть спорта, направленную на организацию и проведение спортивных соревнований, за участие в которых и подготовку к которым в качестве своей основной деятельности спортсмены получают вознаграждение от организаторов таких соревнований и заработную плату. Закон - это не столько запрет или ограничение, сколько действенное средство эффективно пользоваться своими правами, не затрагивая и не нарушая при этом прав и свобод других граждан. Способность иметь гражданские права и иметь обязанность (гражданская правоспособность) признается в равной мере за всеми гражданами. Правоспособность возникает в момент рождения гражданина и прекращается смертью (Гражданский Кодекс РФ ст. 17, в пос. ГК РФ). Основными, наиболее важными компонентами системы спортивной подготовки являются система соревнований и система тренировки, а также система факторов, повышающих эффективность функционирования этих двух систем: отбор и кадры, информационное, научно-методическое и медико-биологическое обеспечение, материальная база, финансирование, условия внешней среды, управление и организационные структуры. Каждый компонент имеет свое функциональное назначение и одновременно подчинен общим закономерностям построения, функционирования и развития системы, которое обеспечивается на всех уровнях: спортсмен, тренерский штаб, команда, спортивная школа, регион, республика, страна. 98 Единство процесса подготовки во многом определяется человеческим фактором, содержание и направленность зависят главным образом от спортсменов, тренеров, ученых, врачей, руководителей, обслуживающего персонала, их заинтересованности, таланта и профессиональной компетентности. Занятие спортом, а в особенности спортом высших достижений, создает огромную нагрузку на спортсмена. Подчас она значительно превышает физиологические и психологические возможности обычного человеческого организма. Практически ежедневно спортсмен работает по несколько часов в день при пульсе 170 ударов в минуту и выше, при этом выполняет определенные задания и всегда мотивирован на победу. Для сравнения можно сказать, что обычному человеку, работающему в таком режиме несколько минут, требуется многочасовое восстановление организма. Многие виды спорта в силу их специфики тесно связаны с риском не только для здоровья, но и для жизни. За 2011 год в России отмечено свыше 50 смертельных случаев при занятии физической культурой и спортом, среди них немало профессиональных спортсменов. К сожалению, несмотря на высокую травмоопасность спортивных занятий, точной статистики травм и случаев заболеваний, полученных в результате профессионального занятия спортом среди спортсменов в России не ведется. Вместе с тем, статистические требования определены законом №323-ФЗ ”Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации”, который вступил в силу с 1.01.2012№323-ФЗ ст. 97 (в пос. №323 ФЗ). Согласно федеральной программе "Развитие физической культуры и спорта в Российской Федерации на 2006-2015 годы" и требованиям Трудового Кодекса Российской Федерации, работодатель обязан обеспечить страхование жизни и здоровья спортсмена, а также медицинского страхования в целях получения спортсменом дополнительных медицинских и иных услуг сверх 99 установленных программами обязательного медицинского страхования с указанием условий этих видов страхования. Переход к рыночным отношениям обусловил потребность в разработке новой социальной политики, которая обеспечивала бы всем нашим гражданам достойную жизнь, свободу и безопасность. Самое непосредственное отношение это имеет и к спорту. В 2001 году Трудовой Кодекс РФ (в пос. ТК РФ) признал существование института профессиональных спортсменов, где в главе 54 регулируется труд спортсменов и тренеров. Страхование профессиональных спортсменов в России в настоящий момент представляет собой новый, динамично развивающийся сегмент страхового рынка, имеющий свою специфику. Страхование бывает добровольным и обязательным (ГК РФ ст. 927). Обязательно при составлении коллективного договора (ТК РФ гл. 7) включение вопросов страхования спортсменов в текст правового акта, регулирующего социально-трудовые отношения в организации. При этом Административный Кодекс РФ (в пос. АК, ст. 5.28-5.34) предусматривает ответственность за уклонение, отказ от заключения коллективного договора и невыполнение его соглашений. Личное страхование спортсменов гарантирует защиту жизни и здоровья при наступлении страховых случаев: - при временной нетрудоспособности, возникшей в результате несчастного случая или спортивной травмы, страховое обеспечение предусматривает материальную компенсацию перерыва профессиональной деятельности, проведение лечебных и восстановительных мероприятий; - при общих и хронических заболеваниях предусматривается профилактика заболеваний, лечебные и восстановительные мероприятия; - при завершении спортивной карьеры вследствие частичной нетрудоспособности предусматривается материальная компенсация окончания профессиональной деятельности, оказание содействия в получении необходимого или дополнительного образова100 ния, трудоустройстве, переквалификации, повышении профессионального мастерства в другой сфере деятельности или в данной сфере, но в другом статусе; - при завершении карьеры вследствие нетрудоспособности предусматривает материальную компенсацию нетрудоспособности, социальное и медицинское обеспечение и реабилитацию; - при смерти застрахованного страховое обеспечение предусматривает материальную компенсацию членам семьи застрахованного, социальное обеспечение, оказание содействия в получении необходимого или дополнительного образования, трудоустройстве членов семьи застрахованного. Уже в юном возрасте одаренные спортсмены попадают в поле зрения тренеров-селекционеров и агентов, которые представляют интересы профессиональных спортивных клубов, желающих, во что бы то ни стало зачислить молодые таланты в свои ряды. Профессиональный спорт – это приобретение не только спортивных дарований, но и купля-продажа отдельных гражданских прав, которые принадлежат спортсменам. При этом юные спортсмены являются юридически недееспособными. Происходит глобальное развитие профессионального спорта на юношеском и молодежном уровне. Несовершеннолетние в возрасте от четырнадцати до восемнадцати лет вправе самостоятельно, без согласия родителей, усыновителей и попечителя: 1) распоряжаться своими заработком, стипендией и иными доходами; 2) осуществлять права автора произведения науки, литературы или искусства, изобретения или иного охраняемого законом результата своей интеллектуальной деятельности; 3) в соответствии с законом вносить вклады в кредитные учреждения и распоряжаться ими; 4) совершать мелкие бытовые сделки и иные сделки, предусмотренные пунктом 2 статьи 28 настоящего Кодекса. По достижении шестнадцати лет несовершеннолетние также вправе быть членами кооперативов в соответствии с законами о 101 кооперативах. Несовершеннолетние в возрасте от четырнадцати до восемнадцати лет самостоятельно несут имущественную ответственность по сделкам, совершенным ими в соответствии с пунктами 1 и 2 настоящей статьи. По данным Национальной антидопинговой организации, количество российских спортсменов, уличенных в употреблении допинга, в 2011 году увеличилось на 20 % по сравнению с прошлым годом. В этом году более 100 россиян были дисквалифицированы. Увеличение количества случаев дисквалификации дал допинг-контроль категории молодых спортсменов, которые раньше в таком объеме ему не подвергались. Допинг - в настоящий момент юридическое понятие, включает в себя нарушение антидопинговых правил (использование запрещенных субстанций и методов, наличие их метаболитов во взятой у спортсменов пробе, отказ явиться на взятие пробы, непредоставление информации о его местонахождении и неявка спортсмена для участия в тестировании, фальсификация допингконтроля, обладание запрещенными субстанциями и методами без соответствующего разрешения, а также их распространением, либо иное содействие, связанное с нарушением антидопинговых правил). Это закреплено в законе № 329-ФЗ ст. 24. Особо надо заострить внимание на списке запрещенных лекарственных средств, который содержит подробный перечень препаратов и их прекурсоров, запрещенных к использованию в спорте. Если препараты из этого списка используются с лечебной целью необходимо оформлять терапевтическое использование (TUE) на их применение с указанием дозировки, способов введения. Исковая давность, согласно ВАК ст. 17 составляет 8 лет (срок, в течение которого лицо, нарушившее антидопинговые правила, может быть привлечено к ответственности). Также этот документ предусматривает роль и ответственность спортсменов (ст. 21.1) и роль и ответственность персонала (ст. 21.2). Российское законодательство предусматривает дисциплинарную и административную ответственность за нарушение ан102 тидопинговых правил, а в отдельных случаях и уголовную ответственность за незаконный оборот психотропных, наркотических, сильнодействующих препаратов, а также анаболических стероидов (Уголовного Кодекса, в пос. УК РФ ст. 228-234). Легитимность оборота лекарственных средств определено законом от 12.04.2010 г. N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств". В СМИ довольно часто возникают дискуссии на тему нечестной борьбы и договорных матчей. Какова ответственность самих участников соревнований в этих случаях? УК РФ ст. 184 предусматривает уголовную ответственность и наказание спортсменов, судей, тренеров, руководителей команд, организаторов соревнований, уличенных в таких нарушениях, в виде штрафа, исправительных работ, лишения свободы с лишением права занимать определенные должности. Отдельные спортивные федерации предусматривают применение дополнительных санкций. Например, РФС установил штраф в 50млн. рублей к лицам, уличенных в договорных матчах. К вопросу о медицинской помощи, оказываемой спортсменам. Согласно Конституции РФ, ст.41, каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Право на медицинскую помощь закреплено в законе № 323-ФЗ ст. 19). Кроме того пациент имеет право на выбор врача и медицинской организации (закон №323-ФЗ ст. 21). Неоказание помощи больному и оставление в опасности предусмотрено уголовная ответственность (УК РФ ст. 124-135). Медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи (закон № 323-ФЗ ст. 32). Право на осуществление медицинской деятельности в РФ имеют лица, получившие высшее и среднее медицинское образование в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами и сертификат специалиста (закон №323ФЗ ст. 100). Медицинская помощь спортсменам оказывается в полном объеме. Правовыми гарантами ее являются Конституция РФ ст. 41, законы № 323-ФЗ и № 329-ФЗ, приказ № 613н, а также 103 трудовой контракт, заключенный между работодателем (клубом) и спортсменом. Полномочия федеральных органов государственной власти в сфере охраны здоровья определяет закон № 323-ФЗ ст. 14. В эти полномочия входит и организация медикобиологического и медицинского обеспечения спортсменов спортивных сборных команд Российской Федерации. В настоящий момент эта функция возложена на Федеральное медикобиологическое агентство России (ФМБА) — федеральный орган исполнительной власти, находящийся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития. Полномочия органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья определяет закон №323-ФЗ ст. 16. В эти полномочия входит организация медикобиологического и медицинского обеспечения спортсменов сборных команд области и команд мастеров по видам спорта ,представляющих субъект федерации. Полномочия органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья определяет закон №323-ФЗ ст. 17. В эти полномочия входит организация медико-биологического и медицинского обеспечения спортсменов сборных команд города и команд мастеров по видам спорта, представляющих город. Необходимо сказать о специфических видах травматизма, присущих тем или иным видам спорта. При этом особо важным моментом является качество оказания медицинской помощи с последующей достаточно длительной медицинской реабилитацией (закон № 323-ФЗ ст. 40). После реабилитации спортсмен должен вернуться к своей профессии для продолжения несения предельных нагрузок. Поэтому некоторые спортсмены топ уровня получают медицинскую помощь за рубежом, где уровень качества ее на данный момент остается выше. В последнее время получили развитие экстремальные виды спорта, в которых уровень травматизма значительно выше, причем даже на стадии тренировок. Лечение такой патологии требует специализированных 104 учреждений. Как правило, медицинские услуги в них предоставляются на основе договора возмездного оказания медицинских услуг (ГК РФ ст.779). Появление гарантированной оплаты при оказании медицинской помощи спортсменам будет стимулировать появление специалистов и создание специализированных центров, клиник, отделений по лечению и реабилитации спортивных травм, что в будущем окажет положительное влияние на уровень лечения и посттравматической реабилитации в России. Необходимо сказать о соблюдении врачебной тайны (закон №323-ФЗ ст. 13), т.к. нередко информация без согласия самих спортсменов предается огласке в СМИ (сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении). Такие сведения наносят ущерб имиджу спортсмена, особенно при заключении им трудовых контрактов и могут испортить профессиональную карьеру. Уместно сказать и о народной медицине, которая является хорошим помощником спортивной медицины при лечении и восстановлении спортсменов. Требования к ней закреплены в законе №323-ФЗ ст. 50. Речь идет о методах оздоровления, утвердившиеся в народном опыте, в основе которых лежит использование знаний, умений и практических навыков по оценке и восстановлению здоровья. Учитывая жесткие требования ВАДА в разработке антидопинговых правил, такой опыт помог бы избегать громких скандалов, связанных с допингом. Работа китайских специалистов, работавших со спортсменами на прошедших летних Олимпийских играх в Пекине яркий тому пример. К народной медицине не относится оказание услуг оккультно-магического характера, а также совершение религиозных обрядов. Право на занятие народной медициной имеет гражданин, получивший разрешение, выданное органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья. 105 Незаконное занятие народной медициной, а также причинение вреда жизни или здоровью граждан при занятии народной медициной влечет за собой ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации (УК РФ ст. 235, ст. 111, 112, 115). Согласно Конституции РФ, ст. 46, каждому гарантируется судебная защита его прав и свобод. Необходимо повышать контроль качества и безопасности медицинской деятельности, которая осуществляется в форме государственного, ведомственного и внутреннего контроля и определяется закон № 323-ФЗ ст.87. Важно помнить, что вред, причиненный жизни и здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (закон № 323-ФЗ ст. 98). Следует сказать о порядке финансирования спортивных мероприятий и нормах расходов на финансирование спортивных мероприятий, которые включают нормы питания спортсменов, нормы расходов на обеспечение фармакологическими, восстановительными средствами, витаминными белково-глюкозными препаратами, медикаментами общего лечебного назначения и перевязочными материалами при проведении международных, всероссийских соревнований и учебно-тренировочных сборов. Как показывает практика, при постоянной инфляции нормативы, утвержденные в нормативно-правовых актах, действующих многие годы, в настоящий момент не соответствуют современным требованиям и требуют дополнительных материальных средств. Хорошо, если имеются спонсоры, которые могут оказать помощь. Чаще всего спорт остается наедине с этими проблемами. Необходимость динамично обновляющейся нормтивно-правовой базы очевидна. В настоящий момент спортсмены только национальных команд, находящиеся под курацией ФМБА, не испытывают этих проблем. 106 К вопросу обязанностей спортсменов. Как показывает практика, правовая просвещенность в спортивной среде далеко не у всех на должном уровне. Известный тезис гласит : «Незнание закона не освобождает от ответственности». Прежде всего, спортсмен обязан соблюдать согласно закону № 329-ФЗ ст. 24 санитарно-гигиенические и медицинские требования, регулярно проходить медицинские обследования, соблюдать положения (регламенты) о физкультурных мероприятиях и спортивных соревнованиях, в которых он принимает участие, и требования организаторов таких мероприятий и соревнований, а также соблюдать Антидопинговые правила, регламентирующие Всемирным Антидопинговым кодексом. Закон № 323-ФЗ ст. 27 обязывает граждан заботиться о сохранении своего здоровья. Одним из основных способов контроля состояния своего здоровья является медицинские осмотры, диспансеризация (закон № 323-ФЗ ст.46). Диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, в том числе медицинский осмотр врачами нескольких специальностей и применение необходимых методов обследования, осуществляемых в отношении определенных групп населения в соответствии с законодательством. Диспансерное наблюдение представляет собой динамическое наблюдение, в том числе необходимое обследование, за состоянием здоровья лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных патологических состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц, проводимое в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Спортсмены проходят углубленное медицинское обследование (УМО) в объеме, предусмотренном приказом № 613н. Утвержденной формой врачебно-контрольной карты физкуль- 107 турника и спортсмена является 061У, 062У, куда вносятся данные проведенных обследований. В то же время физкультурно-спортивные организации и работодатели обязаны осуществлять (за счет собственных средств) организацию и контроль за прохождением спортсменом регулярных медицинских обследований, знакомить его с положением (регламентом) соревнований, в том числе и применительно к медицинскому их обеспечению спортсменом организаторы имеют право отстранить его от участия в соревнованиях, а организаторы физкультурных и спортивных мероприятий, при составлении регламента, обязаны достаточно четко и подробно излагать медикобиологические и медицинские требования к участникам соревнований, порядок проведения мероприятий по оказанию медицинской помощи участникам соревнований и зрителям (закон № 329ФЗ ст. 39). В случае нарушения регламента мероприятий также приостановить или прекратить соревнования. Важно помнить, что для лиц, в собственности которых находятся спортивные объекты, закон № 329-ФЗ ст. 37 определяет ответственность за причинение вреда жизни или здоровью лиц, занимающихся физической культурой и спортом на таких объектах. Оснащение медицинских пунктов на спортивных объектах и формирования медицинской укладки спортивного врача, а также положение об организации деятельности врача по спортивной медицине, деятельности отделений спортивной медицины, деятельности врачебно-физкультурных диспансеров осуществляется согласно требованиям приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ “Оказание медицинской помощи при проведении физкультурных и спортивных мероприятий” от 9.08.2010 № 613н. К вопросу перспектив дальнейшее развитие профессионального спорта в нашей стране. Стратегия развития физической культуры и спорта в России на период до 2020 г. предусматривает комплекс мер, включающих создание новой национальной си108 стемы физкультурно-спортивного воспитания населения, пропаганду здорового образа жизни, физкультуры и спорта, совершенствование подготовки спортсменов высокого класса и спортивного резерва, совершенствование медицинского обеспечения физкультурно-спортивной деятельности, усиление мер социальной защиты спортсменов и тренеров, развитие спортивной инфраструктуры. Таким образом, в настоящее время создание современной системы развития массового спорта и спорта высших достижений является одной из главных государственных задач, нацеленных на сохранение Россией статуса мировой спортивной державы и формирование здорового образа жизни нации. Объединяя усилия государства, спортивного сообщества, социально ориентированного бизнеса и самих граждан, мы можем добиться поставленной цели. ПРОФИЛАКТИКА БОЛЕЙ В ПОЗВОНОЧНИКЕ У МАНУАЛЬНЫХ ТЕРАПЕВТОВ Ягунов П.В. Мануальная терапия является специфической деятельностью врача. Специфика состоит в том, что врачу необходимо не только проводить движение тела пациента, имеющего определенный вес, но и преодолевать активное и пассивное сопротивление его тканей при выполнении движений. Поэтому врач должен прилагать определенное физическое усилие для преодоления этого сопротивления и получения желаемого эффекта. Обучаясь специфическим приемам обследования или лечения, врач основное внимание уделяет правильности выполнения приема. Он использует различные позы и движения, чаще неоптимальные для своего позвоночника, достигая необходимого результата. В последующем происходит формирование и закрепление у врача неоптимального двигательного стереотипа. В процес109 се постоянного повторения закрепление неоптимальных двигательных поз и движений может явиться причиной функционального перенапряжения мышц и повышенной утомляемости врача. Данное функциональное перенапряжение проявляется потому, что смещение относительно друг друга частей тела пациента, имеющего определенный вес, требует большого физического усилия, кроме того, работа мануального терапевта в связи со сложностью проведения приемов требует вовлечения большого количества мышц. Типичные проявления физического перенапряжения у врача проявляются в виде быстрого развития усталости и локальных перегрузок определенных мышц с болевыми ощущениями. Поэтому важной задачей является формирование оптимального двигательного стереотипа у врача при выполнении приемов мануальной терапии в двух направлениях: 1. Использование гигиенически обоснованных поз и режимов движения врача. 2. Соответствующая подготовка пациента для сведения к минимуму активного и пассивного сопротивления его тканей. Основой для формирования оптимального двигательного стереотипа является создание особого контакта врача и пациента, в результате которого возникает качественно новая структура, имеющая единую биомеханическую основу. Особенность состоит в том, что в данной структуре искусственно формируются подвижная и неподвижная ее части. Лечебное воздействие на ПДС осуществляется путем смещения подвижной части комплекса «врач – пациент» относительно неподвижной. Подвижная часть состоит из передвигаемой врачом части опорно-двигательного аппарата пациента (включая один из позвонков данного ПДС), тела врача и его руки, фиксирующей эту часть пациента и направляющей движение (фиксирующе-направляющая рука). Неподвижная часть комплекса «врач – пациент» включает остальную часть опорно-двигательного аппарата пациента, площадь опоры врача и другую руку, которая фиксирует эту часть пациента и ограничивает вовлечение ее в движение (фиксирующе-ограничивающая рука). Врач выполняет мануальный прием посредством смещения центра тяжести своего тела и, следова110 тельно, смещения всей подвижной части комплекса «врач – пациент». Сила, прилагаемая к центру тяжести, должна быть соизмерима с массой передвигаемой части тела пациента, прикладываться в направлении, определяемом фиксирующе-направляющей рукой, движение – прекращаться в момент достижения желаемого результата в соответствующем ПДС. Для формирования оптимального двигательного стереотипа врачу – мануальному терапевту необходимо использовать ряд нижеприведенных поз и движений: 1. В положении пациента сидя выполнение мануальных приемов на шейном и грудном отделах производится посредством выпрямления согнутых ног врача или перемещения центра тяжести его тела (а значит, и всего подвижного комплекса «врач – пациент») с одной ноги на другую в направлении фиксирующенаправляющей руки против своей фиксирующе-ограничивающей. 2. В положении пациента лежа при проведении мануальных приемов на грудном, поясничном отделах, крестцовоподвздошном сочленении, при тракции по оси шейного отдела, крупных суставов, для воздействия на цервико-торокальный переход мануальному терапевту необходимо использовать смещение своего выпрямленного тела за пределы опоры ног, вперед, назад или в стороны, добиваясь свободного падения своего тела, а значит, и подвижной части комплекса «врач – пациент». В результате соответствующий ПДС выступает как бы в роли препятствия, ограничивающего дальнейшее свободное падение. Наиболее часто используют следующие приемы: техника использования силы мышц таза; техника свободного падения тела – каудо-дорзальное, кранио-дорзальное, вентро-краниальное смещения тела; комбинация техники дорзо-каудального смещения центра тяжести и использование силы мышц таза; использование ротации туловища. Техника использования силы мышц таза Применение: используется при манипуляциях на шейном отделе позвоночника. Врач использует следующую комбинацию движений: 111 1. Врач стоит у головного конца кушетки несколько сбоку, стопы на уровне плеч. Поясничный отдел позвоночника выпрямлен, надплечья опущены, ноги полусогнуты в коленных и тазобедренных суставах – флексия, ротация, аддукция одной половины таза и экстензия, ротация, абдукция другой половины таза таким образом, чтобы обеспечить опору локтевому суставу фиксирующе-направляющей руки. 2. Предплечье фиксирующе-направляющей (в данном случае левой) руки располагается вдоль оси совершаемого движения на сустав блокируемого ПДС (ориентировочно ось проходит от плечевого сустава пациента к его носу). Для этого локтевой сустав должен быть отведен кнаружи (для выполнения латерального смещения), опущен вниз (для выполнения краниального смещения). Локтевой сустав упирается в область передневерхней ости врача с одноименной стороны. 3. Предплечье фиксирующе-ограничивающей (в данном случае правой) руки расположено вдоль краниальной оси (ориентировочно вдоль шеи пациента). Проведение движения: осуществление описанного выше движения рук (и соответственно линейных смещений в ПДС) возможно за счет ротации и экстензии суставов ног врача. Это движение передается на таз. При этом одна половина таза совершает движение, так что передняя верхняя ость таза врача со стороны фиксирующе-направляющей руки смещается вентрокранио-медиально. Это движение передается на локтевой сустав, предплечье, кисть и фалангу второго пальца и далее на заднелатеральную поверхность блокированного ПДС пациента. Техника использования вентро-каудального смещения центра тяжести тела врача Применение: функциональные блоки грудного отдела позвоночника и крестцово-подвздошного сочленения. Исходное положение: врач стоит как можно дальше от пациента, руки расположены на уровне блокированного сустава крест накрест. Врач смещает центр тяжести своего тела вперед за счет использования силы «падения» своего тела. Манипуляционный толчок в вен112 тральном направлении осуществляется как «остановка падения» тела врача. Комбинация использования техники дорзо-каудального смещения центра тяжести тела врача и силы мышц его таза Применение: флексионный вариант функционального блока крестцово-подвздошного сочленения и мобилизация ребер. Исходное положение: врач стоит как можно ближе к кушетке, фиксирует рукой крыло подвздошной кости, другой рукой – крестец (или ребро). Врач смещает центр тяжести тела назад, достигая равновесия с телом пациента таким образом, чтобы подвздошная кость сместилась каудо-дорзо-латерально. Далее врач ротирует свой таз вправо таким образом, чтобы рука фиксировала крестец пациента. Ошибки: подъем крыла подвздошной кости за счет флексии своего локтевого сустава и флексии своего туловища. Техника использования ротации туловища врача Применение: функциональные блоки грудного отдела позвоночника. Исходное положение: ноги полусогнуты в коленных суставах, таз в экстензии так, чтобы был сглажен поясничный лордоз, плечи опущены. Фиксирующе-направляющая рука фиксирует противоположное плечо пациента, палец фиксирующеограничивающей руки фиксирует нижерасположенный позвонок (для техники противодержания). Движение происходит за счет ротации туловища врача вместе с фиксирующе-направляющей рукой против фиксирующе-ограничивающей руки. Ошибки: недостаточная фиксация фиксирующеограничивающей руки и ее вовлечение в движение. Флексия туловища пациента и ограничение подвижности врача. Латерофлексия туловища врача – перегрузка боковых мышц поясничного региона. 113 К ВОПРОСУ О ЛЕКАРСТВЕННОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ В РЕСПУБЛИКЕ БУРЯТИЯ Доржиева Д. Ж., Нимаева Д.Э. Республиканский эндокринологический центр РКБ им. Семашко Министерства здравоохранения Республики Бурятия Актуальность исследования. В Республике Бурятия, как и во всём мире, растёт заболеваемость сахарным диабетом (СД), за последние пять лет количество больных увеличилось вдвое. На начало 2011 г. в республике насчитывалось 17 110 больных СД, из них с СД 2 типа - 16 447 человек, с СД 1 типа - 664. Общеизвестно, что отсутствие государственной поддержки в плане лекарственного обеспечения больных СД приводит к значительно большим затратам на лечение осложнений. В связи с этим актуальным является вопрос обеспечения больных сахароснижающими препаратами. Цель исследования. Изучить состояние лекарственного обеспечения больных СД, источники финансирования, эффективность лекарственного обеспечения. Материал и методы. Проанализированы годовые заявки на лекарственное обеспечение больных СД, осуществляемых за счет регионального бюджета. Результаты исследования. В Республике Бурятия больные СД обеспечиваются сахароснижающими препаратами по феде114 ральной программе ОНЛС, по федеральной программе «Сахарный диабет», из средств республиканского бюджета и муниципальных бюджетов. По программе ОНЛС ежегодно обеспечивается около 28 % больных СД на сумму около 40 млн руб. в год. По федеральной программе «Сахарный диабет» выделяются сахароснижающие препараты на сумму около 600 тысяч рублей в год. Большое внимание проблеме лекарственного обеспечения больных СД уделяется Правительством Республики Бурятия: ежегодно, с увеличением числа больных, увеличивается финансирование для закупа сахароснижающих препаратов и тестполосок. Так, в 2008 г. из республиканского бюджета для больных диабетом было выделено 31,7 млн. руб., 2009г. – 46,1 млн. руб., 2010 г. – 51,6 млн. руб., в 2011г. - 65 млн. руб. В 2010 г. и в 2011 г. 40 % денежных средств регионального бюджета затрачено на инсулины, 40 % - на сахароснижающие препараты и 20% - на тест-полоски к глюкометрам. В 2010 г. на 1 больного СД в месяц из регионального бюджета приходилось 370 руб/мес, в 2011г. – 470 руб/мес. В двух муниципальных образованиях республики имеется программа «Сахарный диабет», в 2010 г. выделены финансовые средства на сахароснижающие препараты и тест-полоски в сумме 198,3 тыс руб. В годовых заявках на средства регионального бюджета представлены все группы таблетированных сахароснижающих препаратов: глибенкламид, гликлазид, гликвидон, глимепирид, метформин, их комбинации, а также все группы человеческих генноинженерных инсулинов. С 2007 г. на средства регионального бюджета приобретаются современные препараты инсулинов аналоги ультракороткого и безпикового действия (лизпро, глулизин, гларгин, аспарт, детемир). Обеспечение аналогами инсулинов идет как для больных СД 1 типа (в первую очередь), так и для больных СД 2 типа. На начало 2010г. в республике из числа больных, находящихся на инсулинотерапии, лечение аналогами инсулинов получал каждый пятый больной. Всего на начало 2011 г. на инсулино115 терапии насчитывалось 4382 больных СД. Доля больных СД 2 типа, которым проводится инсулинотерапия составляет 22 %. С 2011 г. приобретаются современные сахароснижающие средства таблетированные и инъекционные инкретины (вилдаглиптин, сидаглиптин, эксенатид, лираглутид). Выводы. Внедрение аналогов инсулинов, обеспечение лекарственными препаратами, тест-полосками, обучение больных СД и медицинских работников привело к тому, что в 2009 г. в Бурятии не было ни одной гипогликемической комы с летальным исходом, а в 2010 г. впервые в республике не зарегистрировано ни одной кетоацидотической или гипогликемической комы с летальным исходом. До этого ежегодно отмечались комы с летальным исходом, так в 2009 г. было 7 кетоацидотических ком в районах республики. В динамике снизилось количество больных, которые нуждались в экстренном стационарном лечении в отделении эндокринологии: в 2008 г. – 176 чел., в 2009 г. – 131 чел., в 2010 г. – 110 человек, снижение на 37,5 %. В то же время для уменьшения числа хронических осложнений СД необходима не только фармакотерапия, но, в первую очередь, обучение больных и мотивация на проведение пожизненной медикаментозной и немедикаментозной терапии. ПРОБЛЕМЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ Сивун Н.Ф. МАУЗ ГКБ №8 Иркутск Россияне живут на 10-15 лет меньше, чем жители европейских стран. Средняя продолжительность жизни у мужчин -59 лет, женщин 72 года. Поэтому большинство наших сограждан, прежде всего, волнует состояние своего соматического здоровья. Ве116 теранская оздоровительная группа создана в 2001 году. В течение 10 лет под руководством врача-тренера проводятся оздоровительные тренировки пожилых людей в рамках Федеральной и областной программ «Старшее поколение» приоритетно для национального проекта. За истекший период всего оздоровилось около 100 человек. За год в среднем было проведено 141 занятие в составе 16 человек, отпущено 2264 процедуры. Наш опыт показывает, что для успешной работы оздоровительных групп должны быть созданы определенные условия: 1. Материальная база (залы ЛФК, тренажерный зал, бассейн, спортивный инвентарь); 2. Квалифицированные кадры – опытный инструкторметодист; 3. Группа желающих заниматься (проведшие медицинский осмотр)и подготовленные к аэробным тренировкам; 4. Этапность: перевод из лечебных групп ЛФК в оздоровительные; 5. Мотивация к занятиям и психологическая ориентированность на укрепленное здоровье. 6. Комплексный подход. Активное участие в оздоровительном процессе; 7. Соревновательный принцип. Результаты медицинских обследований и врачебный контроль занимающихся и врачебный контроль ежегодно анализируются. Последовательность этапов обследования состоит из методик: Оценки состояния здоровья; Физической; Функциональной подготовленности; Определения уровня здоровья; Мер профилактики; Обеспечения физкультурно-массовых мероприятий. 117 В ходе систематических занятий группы общей физической подготовки в 3 раза повышается уровень здоровья пожилых людей, на 8-10 лет снижается их индивидуальный биологический возраст и, как результат, в 13,8 раза уменьшаются затраты на медикаменты. Функциональные показатели дыхательной системы (ЖЕЛ на человека в среднем приходится 2,4 литра), сердечно - сосудистой (АД максимально в период тренировки 136/90 мм РТ СТ, пульс 112 ударов в минуту, в период восстановления 119/75 мм РТ СТ, пульс 73 удара в минуту), и мышечной силы (кистевая динамометрия 14 кг в среднем). ИМТ в среднем 25 (при нормативе 18-24,9). Функциональные тесты и силовая выносливость мышц занимающихся определились в пределах границ возрастных показателей нормы, на фоне повышения общей физической работоспособности. Кроме физического совершенства, нами уделялось большое внимание психологии общения (работы с психологом). На основе интегрированного подхода у пожилых людей формируется оптимистическое восприятие жизни, повышается социальная активность, психологическая защита иммунитет. В целях пропаганды здорового образа жизни нами проводились за период 2001-2011 гг. нами проводились: Конкурсы; «Песни молодости нашей», «Аист» ТВ 2008г; Праздничное выступление; Показательные выступления; «Университет здоровья»; Публичные и аудио лекции; Клубы по интересам; Выписки «информационных листовок»; Публикации и благотворительная помощь детской библиотеки, школе-интернату, областному специализированному дому-ребенка, погорельцам; Видео демонстрации; Теле-радио передачи («Лидер», «Аист», «Камертон»); 118 Выставки, смотры, фестивали; Ярмарки, «круглые столы», наглядные пособия; Праздничные концерты, санбюллетени, методические рекомендации, стенды, памятки, и баннеры; Статьи в СМИ (2005, 2006, 2007, 2008, 2011,2012 гг.); Доклады на форуме БЭФ 1 и БЭФ 2; НПК: международных 4, межрегиональных 4, областных 3. Все более популярными становятся модели оздоровления ветеранов с помощью дозированных физических нагрузок, которые представлены в научных статьях и докладах. За десятилетнюю плодотворную работу по развитию движения за ЗОЖ среди людей старшего возраста группа здоровья « Грация» ГКБ №8 награждена многочисленными почетными грамотами: мэров г.Иркутска, председателями Городского, Областного Совета Ветеранов, начальником управления культуры. В нашей копилке 7 дипломов: в том числе Диплом Победителя ЗОЖ 2007г, Диплом Первой степени 2011г, и Диплом Лауреата 2009г. На полученные премиальные приобретено спортивное оборудования, в частности: коврики, мячи, обручи, гантели, скакалки, спорт-ленты, резиновые амортизаторы, магнитофон, утяжелители и спортивные футболки с логотипом. На ближайшие годы ожидается увеличение числа людей преклонного возраста. Каждый четвертый житель области пенсионер. Человечество в мире стареет, а этот объективный процесс создает серьезные проблемы для большинства стран, в том числе и для России. Наряду с материальными затруднениями многие люди, достигшие пенсионного возраста, испытывают трудности психологического характера. Основная часть людей не готова к смене образа жизни, что вызывает необходимость выработки специфических подходов, форм и методов работы с пожилыми людьми. Заключение. В рамках исследований деятельности занимающихся физкультурно-оздоровительными формами физической культуры выявлено, что одной из важнейших проблемных ситуа119 ций является выявление уровня социальной удовлетворенности человека, информации и воспитания мотивации к физическим упражнениям, своевременной ориентированности на преемственность поколений соревновательного характера профилактической направленности. МЕТОДОЛОГИИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ И ФОРМИРОВАНИЯ ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ СБОРНИК НАУЧНЫХ СТАТЕЙ ДЕСЯТОЙ МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЙ НАУЧНО–ПРАКТИЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ Под редакцией кандидата медицинских наук А.Е. Агапитова Оператор электронной верстки А.В. Зайцев 120 Формат 60x84 1/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага SvetoCopi. Усл. п. л. 7,5. Уч.-изд. л. 5,5. Тираж 300. Заказ 1/66. Отпечатано в РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО. 664079, г. Иркутск, м-он Юбилейный, 100, к. 302. Тел. (3952)46-69-26. E-mail: igiuvpress@yandex.ru 121