Паспортные данные

Паспортные данные
ФИО: ххх-ххх-ххх
Возраст: 73 год
Основное заболевание: диффузно-узловой токсический зоб. Аденома щитовидной железы.
Осложнения основного заболевания: нет.
Жалобы
Поступила с жалобами на слабость, повышенную утомляемость, повышенную потливость, сердцебиение.
Головную боль при положении на спине. Першение в горле.
Анамнез болезни
Около года назад стала отмечать слабость, повышенную утомляемость, повышенную потливость,
сердцебиение, першение в горле.
В связи с этим проходила обследование по месту жительства. При УЗИ щитовидной железы выявлено
диффузное увеличение щитовидной железы подобно зобу Хашимото, узел в левой доли 18 х 18 см. Т 4
240 нмоль/л (50 – 150), ТТГ 0,1 (0,3 – 3,5). Поставлен диагноз диффузно-узловой токсический зоб.
Назначен меркозалил 5 таб. 3 раза в день.
Отправлена в РБ на оперативное лечение.
Данные лабораторных и инструментальных исследований.
Общий анализ крови: Hb 150 г/л; Эритроциты 4,6* 1012/л; Цветовой показатель 1; Лейкоциты 7,3 тыс; п/я
1%; с/я 57%;
Лимфоциты 37%; Моноциты 5%; СОЭ 21 мм/ч
Биохимический анализ крови: Калий 4,3 ммоль/л, мочевина 9,44 ммоль/л; креатинин 73,8 ммоль/л; АсАТ
21,5 ЕД/л, АлАТ 17,3 ЕД/л; билирубин общ. 9 ммоль/л; холестерин 3,78 ммоль/л
Общий анализ мочи : Цвет желтый; Уд. вес 1012; Реакция кислая; Белок - не обнаружен; Лейкоциты 0 - 1 в
поле зрения
Эпителий плоский 1 - 2 в поле зрения
Гормоны щитовидной железы :
ТТГ 0,08 (0,3 – 3,5)
FТ4 3,9 нмоль/л (0,8 – 1,9)
УЗИ: в левой доле практически полностью представлено образование низкой эхогенности 38х33х26 мм.,
представляет собой конгломерат слившихся более мелких образований, резной эхогенности и формы.
Заключение: ДУЗ, данных эза зоб Хашимото не выявленно.
Биопсия левой доли Щ.Ж. – гиперплазия эпителия Щ.Ж. ввиде фолликулоподобных структур и атипичных
фолликулов. Цитограмма может быть при аденоматозом зобе с дисплазией фолликулов эпителия II – III ст.
Скепограмма: гиперплазия железы, горячий очаг в левой доле.
Титр АТ: ТПО меньше 10
Клинический диагноз
Основное заболевание: зоб диффузно-узловой, токсический. Аденома щитовидной железы.
Осложнения основного заболевания: нет.
На основании жалоб больной на слабость, повышенную утомляемость, нарушение сна, повышенную
потливость, сердцебиение до 100 уд/мин;першении в горле.
На основании анамнеза болезни, из которого известно, что больная обследовалась и был поставлен диагноз
диффузно-узловой токсический зоб (УЗИ щитовидной железы: диффузное увеличение щитовидной железы,
узел в верхней половине правой доли 18 * 18 мм; результаты анализа крови на гормоны: повышение Т4, и
пониженный ТТГ); на основании данных объективного исследования: пальпируются обе доли щитовидной
железы, на основании данных лабораторных исследований: повышение в крови уровня гормонов щитовидной
железы, и понижение уровня ТТГ можно поставить клинический диагноз основного заболевания: диффузноузловой токсический зоб.
На основании данных биопсии и титра АТ, можно сказать что узел в железе не является злокачественным
новообразованием, а цитограмма доказывает, что этот узел – аденоматозная гиперплазия.
На основании данных объективного исследования: щитовидная железа визуализируется при обычном
положении головы и при запрокинутой голове и пальпируются обе доли щитовидной железы - что степень
увеличения щитовидной железы 2
Медикаментозная терапия
Тиростатические препараты
Мерказолил по 1 таблетке (0,005 г) 3 раза в день.
Планируется оперативное лечение.