МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ЦЕНТР РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
реклама
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ЦЕНТР РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Учебно-методическая разработка (для преподавателей и студентов медицинских ВУЗов) на тему: СИНДРОМ ОФТАЛЬМОГИПЕРТЕНЗИИ Ташкент-2011 г. МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ЦЕНТР РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Кафедра: Глазные болезни Предмет: Офтальмология ТЕМА: СИНДРОМ ОФТАЛЬМОГИПЕРТЕНЗИИ Учебно-методическая разработка (для преподавателей, студентов медицинских ВУЗов) Ташкент-2011 г. Составители: Мирбабаева Ф.А. – ассистент кафедры глазных болезней ТМА. Рецензенты: Каримова М.Х. – зам. директора по научной Работе Республиканского Специализиравонного Центра Микрохирургии глаз профессор, д.м.н. Янгиева Н.Р. – доцент кафедры глазных болезней ТМА, к.м.н. НАИМЕНОВАНИЕ ТЕМЫ: СИНДРОМ ОФТАЛЬМОГИПЕРТЕНЗИИ 1. Место проведения занятия, оснащение Занятие проводится в смотровой (темной) комнате глазного кабинета поликлиники. Занятие необходимо оснастить наборами таблиц, слайдов медикаментозных средств (дезинфицирующие растворы, глазные капли, местные анестезирующие средства), тонометры Маклакова бинокулярные лупы, щелевая лампа, офтальмоскопы, лупы 13 D. Больные с вышеуказанной патологией. 2. Продолжительность изучения темы Продолжительность занятия 270 минут. 3. Цель занятия Офтальмогипертензия и глаукома являются одним из наиболее тяжелых заболеваний глаз, занимающее третье место в мире среди причин, приводящих к необратимой слепоте. Необходимость изучения данной темы вытекает из того, что больные с данной патологией могут обратиться к любому специалисту. Задачи. студент должен знать: Во время разбора тематических больных следует обращать внимание студентов на вид инъекции (застойная или перикорнеальная) и характер боли глазного яблока при таких неотложных состояниях, как острый приступ иридоциклита и острый приступ закрытоугольной глаукомы. Дифференциальная диагностика этих двух состояний очень важна, так как наличие перикорнеальной инъекции и локальная боль свидетельствует о воспалении сосудистой оболочки, тогда как застойная инъекция и повышенный офтальмотонус - это характерный признак приступа закрытоугольной глаукомы. студент должен овладеть Диагностикой и оказанием первой врачебной помощи при глаукоме и её остром приступе. студент должен уметь: выяснение жалоб и краткого анамнеза заболевания; ориентировочная проверка остроты зрения каждого глаза; исследование периферических границ полей зрения; автоматизированный центральный анализ центрального поля зрения гониоскопия; тонометрия по Маклакову; тонография; проведение пневмотонометрии; нагрузочные и разгрузочные пробы; офтальмоскопия: прямая и обратная. 4. Мотивация Проблема диагностики и последующего лечения глаукомы имеет важное значение для врачей общей практики, постоянно сталкивающихся с необходимостью установления правильного диагноза и определения дальнейшей тактики ведения, лечения больных с данной патологией. Поэтому каждому будущему врачу любого профиля необходимо знать симптоматику глаукомы, уметь оказывать первую медицинскую помощь, знать куда и как направить больного для оказания специализированной врачебной помощи. ВОП должен уметь оказывать первую врачебную помощь, заключающуюся в неотложном купировании острого приступа глаукомы, знать куда и как направить больного для оказания специализированной врачебной помощи. 5. Межпредметные и внутрипредметные связи Знания студентов по данной теме должны характеризоваться достаточной широтой и глубиной, а также интерпретированностью со смежными дисциплинами по «вертикали и горизонтали». Тема интегрируется по вертикали с анатомией её разделом «нервной системы и органов чувств», с физиологией – её разделом «физиология нервной системы», с гистологией – разделами «онтогенез и гистология нервной системы и органов чувств», с деонтологией – вопросами взаимоотношения пациентами и сотрудниками, с историей медицины, в том числе с историей офтальмологии, с фармакотерапией в офтальмологии. По горизонтали офтальмология стыкуется - Оториноларингология (анатомическое соседство и двухсторонняя связь при различной патологии ЛОР и глазных болезней); - с инфекциями и их возможными осложнениями со стороны зрительного анализатора; - с внутренними болезнями (патология АД, болезни крови и почек, коллагенозы и другие различные сочетающиеся с поражениями зрительного анализатора; - с эндокринологией - сахарный диабет, гипо- и гипертиреоз, заболеваниями гипофиза и других эндокринопатиях; 6. Содержание занятия 6.1. Теоретическая часть ГЛАУКОМА Строение угла передней камеры Внутриглазная жидкость вырабатывается отростками цилиарного тела путем ультрафильтрации и активной секреции. Отток водянистой влаги из глаза человека осуществляется двумя путями — основным и дополнительным. Основной путь оттока происходит через структуры угла передней камеры глаза. Через него оттекает около 85- 90 % всего объема водянистой влаги. Дополнительный путь оттока водянистой влаги — это увео-склеральный путь, на долю которого приходится около 10-15 % всего объема оттекающей водянистой влаги (вены радужки, периваскулярные и периневральные пространства зрительного нерва в супрахориоидею). Глаукома — хроническая болезнь глаз, характеризующаяся постоянным или периодическим повышением внутриглазного давления с развитием дистрофических нарушений в передних отделах глазного яблока, сетчатке и зрительном нерве, обусловливающих появление типичных дефектов в поле зрения и развитие краевой (глаукоматозной) экскавации диска зрительного нерва, снижение остроты зрения вплоть до полнейшей слепоты. Классификация глаукомы А. Врожденная. В. Приобретенная. I.Первичная В классификации первичной глаукомы учитывают форму и стадию заболевания, состояние внутриглазного давления (ВГД) и динамику зрительных функций.: Форма Стадия Состояние ВГД Состояние зрительных функций Закрытоугольная Открытоугольная Смешанная Подозрение на глаукому Начальная (I)- сужение полей зрения до 50 град. По одному из трех носовых меридианов Развитая (II)- сужение полей зрения от 49 до 15 град Нормальное (а) до 26 мм. рт. ст. Умеренно повышенное (Ь) 27-32 мм. рт. ст. Высокое (с) более 32 мм. рт. ст. Стабилизи­рованные Нестабилизированные Далеко зашедшая (III)- сужение полей зрения 14 град. и менее Терминальная (IV)- поле зрения не определяется, острота зрения светопроекция или 0. Острый приступ закрытоугольной глаукомы II. Вторичная: а) факогенная, б) постувеальная, в) сосудистая, г) травматическая, д) дегенеративная, е) неопластическая. III. Симптоматическая гипертензия глаза - кратковременное или длительное повышение ВГД, возникающее как один из симптомов заболевания неглаукоматозного характера. а) увеальная (глаукомоциклитические кризы, реактивная гипертония глаза, etc) б) токсическая в) кортикостероидная г) диэнцефальная и эндокринная (климакс, Яценко-Кушинга, гипотиреоз, etc) ПЕРВИЧНАЯ ГЛАУКОМА В развитии первичной глаукомы имеют значение местные и общие факторы. К местным факторам относятся изменения дренажной системы и микрососудов глаза, к общим — наследственность, нейроэндокринные и гемодинамические нарушения. Повышению внутриглазного давления предшествуют трофические изменения в дренажной системе глаза. Это приводит к нарушению циркуляции водянистой влаги и повышению офтальмотонуса. Длительное повышение внутриглазного давления является причиной дистрофии волокон зрительного нерва вследствие нарушения их метаболизма в результате механического сдавления. В классификации первичной глаукомы учитываются форма и стадия заболевания, уровень внутриглазного давления и динамика зрительных функций. Форма глаукомы определяется состоянием угла передней камеры и местом нарушения основного сопротивления оттоку водянистой влаги. Открытоугольная глаукома характеризуется дистрофическими изменениями трабекулярной ткани и интратрабекулярных каналов различной степени выраженности, блокадой шлеммова канала. К разновидностям открытоугольной глаукомы относятся пигментная, псевдоэксфолиативная и глаукома с нормальным внутриглазным давлением. При пигментной открытоугольной глаукоме пигмент может полностью закрыть трабекулярную зону, что приводит к нарушению оттока водянистой влаги и повышению внутриглазного давления. При псевдоэксфолиативной глаукоме псевдоэксфолиации откладываются на задней поверхности роговицы, радужке, ресничном теле и в радужнороговичном углу. Псевдоэксфолиативная глаукома часто сочетается с катарактой. Для глаукомы с нормальным внутриглазным давлением характерны типичные симптомы первичной глаукомы: изменения поля зрения, частичная атрофия зрительного нерва с глаукоматозной экскавацией диска зрительного нерва. Поражение зрительного нерва нередко связано с низкой толерантностью его к офтальмотонусу, а также с выраженным склерозом сосудов, питающих зрительный нерв. Глаукома с нормальным внутриглазным давлением нередко сочетается со стойкой вегетососудистой дистонией, протекающей по гипотензивному типу. Закрытоугольная глаукома характеризуется блокадой угла передней камеры корнем радужки, а также развитием гониосинехий. Разновидностями закрытоугольной глаукомы являются глаукома со зрачковым блоком, с укорочением угла передней камеры («ползучая» глаукома), с плоской радужкой и витреохрусталиковым блоком (злокачественная глаукома). При смешанной форме глаукомы сочетаются признаки открытоугольной и закрытоугольной глаукомы. Форма глаукомы определяется состоянием угла передней камеры. При закрытоугольной глаукоме отмечается блокада угла передней камеры корнем радужной оболочки или гониосинехиями, при открытоугольной глаукоме — блокада венозного синуса склеры (шлеммова канала), дистрофические изменения интрасклеральных каналов. При смешанной форме глаукомы указанные изменения сочетаются. Динамику зрительных функций оценивают по состоянию поля зрения. Если оно в течение длительного периода (около 6 мес) не изменилось, зрительные функции считают стабилизированными. Зрительные функции признают нестабилизированными, если поле зрения за указанный период сузилось не менее чем на 5°. На нестабилизированный характер глаукомного процесса указывает также появление или углубление краевой экскавации диска зрительного нерва. Симптомокомплекс глаукомы (три признака, характерные для глаукомы): повышение внутриглазного давления глаукоматозная экскавация и атрофия диска зрительного нерва снижение функций (периферических полей зрения, остроты зрения etc) Глаукоматозная краевая экскавация диска зрительного нерва Кардинальные признаки закрытоугольной глаукомы: характерные жалобы на зрительные расстройства в виде периодического затуманивания зрения, появления «радужных кругов» при взгляде на электрический источник света и болевые ощущения, носящие приступообразный характер глаукоматозная экскавация и атрофия диска зрительного нерва характерные изменения поля зрения Кардинальные признаки открытоугольной глаукомы: отсутствие жалоб при наличии остальных признаков первичной глаукомы (изменение тонометрических, эластометрических и тонографических показателей, полей зрения, атрофия и экскавация диска зрительного нерва) Атрофия радужной оболочки характерные изменения переднего отдела глаза (извитость эписклеральных сосудов (симптом «кобры»), отложение пигмента в месте выхода сосуда из склеры (симптом эмиссария), дистрофические изменения радужки, пигментной каймы зрачка и etc) Острый приступ закрытоугольной глаукомы: Застойная инъекция и отек роговицы Резкое повышение внутриглазного давления (ВГД) вплоть до 50-70 мм рт ст. Угол передней камеры полностью закрыт (вследствие придавливания корнем радужки к трабекулярному аппарату, который, смещаясь, сдавливает шлеммов канал). Причинами могут быть: длительное нахождение в темноте, закапывание мидриатиков (атропин), эмоциональное возбуждение, обильный прием жидкости, переедание, перегревание, охлаждение, положение тела, вызывающее венозный застой в области глаз (при длительной работе в наклон, сдавливании шеи). Субъективно: жалобы на боль, иррадиирующую по ходу тройничного нерва в области лба и висков, затуманивание или резкое снижение зрения, появление радужных кругов при взгляде на источник света; вегетативные расстройства – тошнота, рвота, замедление пульса, боли в грудной клетке, животе. В связи с этим может принимать «маски» острого живота, инфаркта, инсульта, острой инфекции. Объективно: глаз плотный как камень, синдром «красный глаз» - застойная инъекция, помутнение роговицы из-за отека эпителия и стромы, мелкая передняя камера, расширение зрачка с резко сниженной реакцией на свет (зеленоватое свечение зрачка, glaucos- «зеленая вода» по определению Гиппократа). Иногда влага передней камеры мутнеет вследствие увеличения содержания в ней белка. Радужка гиперемирована, ткань ее отечна. В хрусталике нередко появляются помутнения в виде белых пятен, расположенных субкапсулярно (диссеминированная субкапсулярная катаракта Фогта). Глазное дно не просматривается из-за выраженного отека роговицы. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПЕРВИЧНОЙ ГЛАУКОМЫ Открытоугольная глаукома обычно возникает после 40 лет. Начало заболевания нередко бессимптомное. Жалобы на появление радужных кругов вокруг источника света, периодическое затуманивание зрения отмечается только у 15—20 % больных, нередко сочетается с пониженным артериальным давлением (артериальная гипотензия), наличием шейного остеохондроза, склеротическими изменениями экстракраниальных сосудов. Перечисленные факторы приводят к ухудшению кровоснабжения мозга и глаза. Это способствует нарушению нормального метаболизма в тканях глаза и зрительного нерва, снижению зрительных функций. К местным факторам, отрицательно влияющим на течение и прогноз открытоугольной глаукомы, относятся снижение устойчивости диска зрительного нерва к сдавлению, ухудшение тонографических показателей, неустойчивое с частыми подъемами внутриглазное давление (выше 27 мм рт. ст. при тонометрии с грузом 10 г), возрастающее соотношение диаметров экскавации и диска зрительного нерва. При лечении первичной открытоугольной глаукомы (медикаментозном и хирургическом) в прогностическом отношении имеет значение достижение стойкого оптимального (толерантного) уровня внутриглазного давления. Стойкое снижение (гипотензия глаза) или недостижение гипотензивного эффекта в результате антиглаукоматозной операции отрицательно влияют на трофику тканей глаза и зрительного нерва и могут приводить к ухудшению зрительных функций. Глаукома с низким давлением относится к первичной открытоугольной глаукоме. При диагностике и дифференциальной диагностике возможны затруднения, поскольку основной признак глаукомы — повышенное внутриглазное давление — отсутствует. При этой форме глаукомы развиваются атрофия зрительного нерва с его характерной глаукоматозной экскава­цией, изменения поля зрения, типичные для глаукомы, но с уровнем внутриглазного давления в пределах нор­мальных значений. Патогенез этой формы глаукомы остается невыясненным. Большинство исследователей склоняются к сосудистой гипотезе, согласно которой причиной низкого внутриглазного давления и ухудшения микроциркуляции в зрительном нерве являются вегетососудистая дистония и системная артериальная гипотензия с ухудшением гемодинамики в полости черепа (низкое внутричерепное давление) и со­ответственно в зрительном нерве. Глаукома с низким офтальмотонусом — заболевание двустороннее, чаще встречается у женщин. Ведущее значение для диагностики глаукомы имеют определение уровня и регуляции внутриглазного давления с помощью тонометрии и тонографии, а также периметрия центральной части поля зрения. Тонометрия — основной метод определения внутриглазного давления. Измерение давления производится больному в положении лежа тонометром с грузом 10 г (способ предложен Маклаковым), при этом определяется тонометрическое давление, которое в норме не должно превышать 26 мм рт. ст. Нормальные цифры истинного ВГД находятся в пределах 9—20 мм рт. ст., тонометрического (измеренного тонометром Маклакова с грузом 10 г) — 16—26 мм рт. ст. Имеются специальные измерительные линейки и таблицы (А. П. Нестерова), с помощью которых можно перевести данные тонометрического давления в единицы истинного ВГД. Цифры истинного ВГД (Ро) приняты во всем мире для диагностики и контроля лечения больных глаукомой. Разница внутриглазного давления в правом и левом глазу в норме не превышает 5 мм рт. ст. Весьма важной для ранней диагностики глаукомы следует считать суточную тонометрию. Для открытоугольной глаукомы наиболее типичным является повышение внутриглазного давления в ранние утренние часы. Иногда максимум офтальмотонуса отмечается днем. Возможны неправильные колебания уровня внутриглазного давления в течение суток в виде двугорбой кривой. Большое значение имеет абсолютная величина подъемов офтальмотонуса более 26 мм рт. ст. Если они возникают неоднократно, то это служит достаточно достоверным признаком глаукомы. Эластотонометрия — метод определения офтальмотонуса при измерении внутриглазного давления тонометрами различной массы. Для эластотонометрии применяют набор тонометров массой 5; 7,5; 10 и 15 г, при помощи которых в порядке возрастания их массы 4 раза измеряют внутриглазное давление. Показания тонометров разной массы наносят на график: на оси абсцисс — масса тонометров в граммах, на оси ординат — значения тонометрического внутриглазного давления. При эластотонометрии глаз здоровых людей на графике получается прямая линия, подъем эластокривой (разница между внутриглазным давлением, полученным при измерении тонометрами с грузом 5 и 15 г) не меньше 7 и не более 12 мм рт. ст. Высокое начало эластокривой (внутриглазное давление более 21 мм рт. ст. при тонометрии с грузом 5 г), укороченный или удлиненный тип эластокривых (размах менее 7 и более 12 мм рт. ст.), а также ступенька или излом, являются основанием для подозрения на глаукому. Тонография — метод исследования динамики водянистой влаги с графической регистрацией внутриглазного давления. Сущность метода заключается в продленной тонометрии (обычно 4 мин) с последующим вычислением основных показателей гидродинамики глаза — коэффициента легкости оттока (С) и минутного объема водянистой влаги (F). Коэффициент легкости оттока показывает, какой объем жидкости (в кубических миллиметрах) оттекает из глаза в 1 мин на каждый миллиметр ртутного столба фильтрующего давления. Минутный объем водянистой влаги прямо пропорционален величине фильтрующего давления. Коэффициент легкости оттока характеризует состояние путей оттока водянистой влаги из глаза в целом. Зная его, можно рассчитать минутный объем водянистой влаги. В норме коэффициент легкости оттока (С) у людей 40 лет и старше варьирует от 0,16 до 0,48 мм3 (мин. мм рт. ст), минутный объем водянистой влаги (F) — от 1,1 до 3,58 мм/мин, истинное (не тонометрическое) внутриглазное давление (Ро) —от 9 до 20 мм рт. ст., коэффициент Беккера (Ро/С) — от 27 до 98. Наиболее убедительным для диаг­ноза является сочетание результатов тонографии, суточной тонометрии и периметрии центральной части поля зрения. Подозрение на глаукому возникает в следующих случаях: • внутриглазное давление 26 мм рт. ст. и выше; • жалобы, характерные для глаукомы; • мелкая передняя камера; • побледнение диска зрительного нерва (или его части) либо начинающееся развитие глаукоматозной экскавации; • асимметрия в состоянии двух глаз (уровень внутриглазного давления, глубина передней камеры, состояние дисков зрительного нерва); • наличие мелких парацентральных относительных и абсолютных скотом в поле зрения. Если при первом измерении внутриглазного давления по Маклакову (с грузом массой 10 г) тонометрическое давление оказывается равным 26 мм рт. ст. и выше, необходимо повторить измерение через 20—30 мин (строго соблюдая правила тонометрии), чтобы убедиться в наличии повышенного внутриглазного давления, исключив ошибку измерения. Боль в глазу, часто приписываемая глаукоме, может быть связана с имеющейся невралгией I ветви тройничного нерва. При глаукоме боль в глазу возникает только при значительном повышении внутриглазного давления. Первичная глаукома — процесс двусторонний, однако болезненные проявления могут быть выражены в различной степени в обоих глазах. Поэтому при установлении диагноза глаукомы в одном глазу второй глаз следует считать только условно здоровым, вводится понятие преглаукомы. ВРОЖДЕННАЯ ГЛАУКОМА – собирательное понятие и объединяет группу заболеваний глаз у детей младенческого и раннего возраста, проявляющихся прогрессирующим патологическим увеличением (растяжением) глазного яблока и истончением его капсулы вследствие повышения ВГД, экскавацией диска зрительного нерва, сужением поля зрения и снижения остроты зрения вплоть до полной слепоты. В основе повышения офтальмотонуса лежит недоразвитие (или неправильное развитие) дренажной системы глаза, в связи с чем, затруднен отток внутриглазной жидкости и нарушен гидродинамический баланс в глазу. Ранние признаки врожденной глаукомы: увеличенный диаметр роговицы (более 9 мм у новорожденных), светобоязнь, блефароспазм, легкий отек роговицы, глубокая передняя камера (свыше 2 мм), расширенный зрачок с замедленной реакцией на свет, глаукоматозная экскавация. Поздние признаки врожденной глаукомы: расширение и извитость передних цилиарных сосудов, растяжение глазного яблока, выраженный отек роговицы, преобладание явлений атрофии диска зрительного нерва над глаукоматозной экскавацией, возможно появление осевой миопии. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ ГЛАУКОМЫ В настоящее время медикаментозное лечение глаукомы проводят по трем основным направлениям: 1) офтальмогипотензивная терапия (местная и общая) в целях нормализации внутриглазного давления; 2) терапия, способствующая улучшению кровоснабжения внутренних оболочек глаза и интраокулярной части зрительного нерва; 3) терапия, направленная на нормализацию метаболизма в тканях глаза с целью воздействия на дистрофические процессы, характерные для глаукомы. При подборе лекарственных препаратов местного гипотензивного действия для лечения больных первичной глаукомой необходимо учитывать следующие обстоятельства. Внутриглазное давление обычно снижается после однократной инстилляции. На этом основано проведение медикаментозной пробы до систематического назначения препарата. При последующих инстилляциях гипотензивный эффект регулярно повторяется. Однако гипотензивное действие препарата проявляется не сразу: сначала оно может быть слабо выражено и усиливается в последующие дни лечения. Гипотензивный эффект при продолжительном применении уменьшается вплоть до полной резистентности к данному препарату. В связи с этим при длительном лечении больного глаукомой целесообразна замена одного препарата другим. Нередко имеется резистентность к препарату с самого начала, (данный препарат не снижает внутриглазного давления), следовательно, назначение его нецелесообразно. Иногда после инстилляции лекарственного средства внутриглазное давление повышается (парадоксальный эффект). В таких случаях назначение данного средства противопоказано. Учитывая различный механизм действия гипотензивных средств (миотики холиномиметического и антихолинэстеразного действия, симпатикотропные средства: Bадреноблокаторы и др.), нельзя судить окончательно об их эффективности на основании однократной инстилляции. Адренергическая система представлена альфа 1-2- и бета-1-2-рецепторами. При стимуляции альфа-1-рецепторов глаза, которые находятся в дилататоре радужки, цилиарном теле, стенке сосудов, происходят сужение зрачка, вазоспазм и, вызванное им, временное незначительное снижение ВГД. Раздражение альфа-2-адренорецепторов способствует существенному угнетению продукции внутриглазной жидкости и снижению офтальмотонуса. Воздействие бета-1, 2-адренорецепторов на уровень ВГД более существенно. Эти рецепторы способствуют релаксации цилиарной мышцы, регулируют ее кровенаполнение и продукцию внутриглазной жидкости, улучшают отток. Блокада бета-адренорецепторов не ухудшает оттока жидкости, но существенно снижает ее продукцию и как следствие офтальмотонус. Распределение рецепторов в структурах глаза, ответственных за гидродинамику Цилиарное тело бета-1,2-адренорецепторы М-холинергические рецепторы Цилиариые отростки альфа-1, 2- и бета-1, 2-адренорецепторы М-холинергические рецепторы Трабекулярный аппарат альфа-1, рецепторов 2- и бета-1, 2-адренорецепторы, очень мало холинергических Дилататор зрачка в основном альфа-1-адренорецепторы Сфинктер зрачка в основном холинергические рецепторы Схема распределения гипотензивных средств по точкам приложения ГРУППА ПОДГРУППА НАИМЕНОВАНИЕ ОСНОВНЫХ ПРЕПАРАТОВ МИОТИКИ Холиномиметики Пилокарпин, карбахол Аытихолинэстеразные препараты обратимого действия Физостигмин простигмин, демекариум бромид Антихолинэстеразные препараты необратимого действия Параоксон (фосфакол), армин, эхотиофата йодид НЕ МИОТИКИ Симпатомиметики Альфа-2-адреностимуляторы Клофелин, апраклонидин, фетанол, бримонидин Альфа- и бета-адреностимуляторы Эпинефрин,дипивалил эпинефрина Бета-1, 2-адреностимуляторы Изопреналин Бета-2-адреностимуляторы Сальбутамол Симпатолитики Гуанетидин, бретелиум тозилат Адреноблокаторы Альфа- и бвта-адреноблокаторы Проксодолол Бета-1-адреноблокаторы Бетаксолол, бетоптик Бета-1, 2-адреноблокаторы Тимолол малеат (окурил, арутимол, тимолол, тимоптик), левобунолол Простагландины Простагландин f2 альфа Латанопрост Комбинированные препараты Тимолол малеат + + пилокарпин, фотил, фотил форте, тимпило Ингибиторы карбоангидразы Ацетазоламид (диакарб), дорзоламида гидрохлорид (трусопт) Осмотические агенты Глицерол, мочевина, маннитол Нормализация обменных процессов 1. Ангиопротекторы 2. Спазмолитики 3. Анаболоиды 4. Витамины, особенно антиоксиданты 5. Антисклеротические средства 6. Оксигено- и карбогенотерапия 7. Санаторно-курортное лечение 8. Физиолечение: ультразвук, магнит, электростимуляция, гелио-неоновый лазер Хирургическое лечение 1. Операции, направленные на улучшение оттока a) Фильтрующие (перфорирующие) - синустрабекулэктомия (СТЭК), глубокая склерэктомия (ГСЭ), САР, лазерная иридэктомия (YAG- лазер) b) Неперфорирующие – непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ), синусотомия, трабекулотомия, лазерная трабекулопластика. 2. Операции, направленные на уменьшение продукции внутриглазной жидкости (ВГЖ) a) Циклодиализ b) Циклодеструкция: крио-, диатермо-, лазер (СО2) c) ганглий) Алкоголизация (химическое воздействие этиловым спиртом на цилиарный 3. Операции, направленные на улучшение кровоснабжения зрительного нерва (метаболическая хирургия заднего полюса глаза) Лечение острого приступа ЗУГ: 1) Экспресс-метод лечения по рекомендации ВОЗ - Sol. Pylocarpini hydrochloridi 1% - 1-ый час – через 15 мин, 2-5 час через 30 мин, с 6 часа 1 раз/час 2) Per os – Tab. Diacarbi 0,25 4 раза/ день, Tab. Panangini 1т. 3 раза /д. 3) Sol. Natrii Chloridi 10% - 10,0 в/в, Sol. Lasix 4,0 в/в 4) Введение литической смеси, анальгетиков 5) Отвлекающая терапия – горячие ножные ванны, горчичник на затылочную область и икроножные мышцы, пиявка на висок Через 24 часа некупированный острый приступ подлежит хирургическому лечению (операция фильтрующая иридэктомия.) 6.2. Аналитическая часть Задача 1. Больной 49 лет .Острота зрения справа 0,7 не корр., слева 0,3 не корр. Тензио в обоих глазах пальпаторно Т+1. Поле зрения справа не сужено, слева сужено на 20º с стороны. Передняя камера слева меньше чем справа. Зрачок слева чем справа. Предполагаемый диагноз, дополнительные исследования, первая врачебная помощь? Ответ. Глаукома первичная обоих глазах, начальная справа, развитая слева с умеренно повышенным офтальмотонусом. Необходима офтальмоскопия, гониоскопия, тонометрия. Показаны инстилляции миотиков, дегидратационная терапия. Направления к офтальмологу. Задача 2. Больной 53 г. В течении 2 лет находится на диспансерном наблюдении по поводу глаукомы обоих глаз, получает пилокарпин в оба глаза в виде инстилляций три раза в день. Острота зрения в каждому глазу 0,7 не корр. Офтальмотонус на фоне миотиков 25 мм.рт.ст. , поле зрения сужено на обоих глазах, с носовой стороны сужена до 20º. Предполагаемый диагноз и дальнейшее лечения. Ответ Ou- ПОБГ IIст (а) компенсированная. Продолжат гипотензивная лечение пилокарпином, контроль ежемесячно за полем зрения и ВГД. Задача 3 Больной 50 лет. Последние 3 дня жалобы на сильную головную боль, боль в правом глазу, резкое снижение зрения в правом глазу. При исследовании левый глаз здоров, зрение 1,0. правый глаз острота зрения – светоощущение с правильной проекцией, застойная инъекция, роговица мутная мелкая передняя камера, зрачок расширен, слабо реагирует на свет. Пальпаторно глаз плотный как «камень». Предполагаемый диагноз, первая врачебная помощь. Ответ: острый приступ глаукомы в правом глазу. Показаны частые инстилляции пилокарпина, анестетики, аналгетики, дегидратация, отвлекающая и седативная терапия. Направление к окулисту. Задача 4. Ребенок 5 дней. Неонатолог в род. доме отметил, что у ребенка оба глаза увеличены в размерах, диаметр роговицы 13 мм, они тусклые «матовые», передние камеры 4-5 мм, зрачки диаметром 4 мм, вяло реагируют на свет. Пальпаторно на лице с право и на лбу «пламенное пятно». Диагноз, действие врача. Ответ: Врожденная глаукома, развитая, декомпенсированная, осложненная ангиоматозом, показано ежечасное инстилляция новакином, пилокарпина и глюкозы. Общая дегидратационная терапия. Срочная госпитализация для неотложной антиглаукоматозной операции. 6.3. Практическая часть Пальпаторное определение внутриглазного давления № Содержание ответа Баллы Полный ответ Неполный ответ Не ответил 1 Попросить обследуемого закрыть глаза и смотреть вниз 20 10 0 2 Пальпаторное определение внутриглазного давления осуществляется путем попеременного надавливания на глаз указательными пальцами обеих рук 20 10 0 3 Если пальпаторно отмечается легкая флюктуация то ВГД считается нормальным 20 10 0 4 Если флюктуации нет, то ВГД высокое (от Т+1 до Т+3) 20 10 0 5 Если при пальпации отмечается подвижная флюктуация и пальцы как бы «проваливаются» в глаз, то внутриглазное давление низкое (от Т-1 до Т-3) 20 10 0 50 баллов 0 ВСЕГО 100 баллов ЗАДАНИЕ Ориентировочное определение поля зрения № Баллы Полный ответ Содержание ответа Неполный ответ Не ответил 1 Больного сажают напротив врача на расстоянии 1 м 15 7,5 0 2 Закрыв один глаз обследуемого, врач закрывает свой глаз, противоположный закрытому у больного 15 7,5 0 3 Обследуемый фиксирует взглядом глаз врача 15 7,5 0 4 Врач плавно передвигает палцем или другой объект с разных сторон от периферии к центру 15 7,5 0 5 Обследуемый отмечает появления пальца момент 20 10 0 6 Сравнивая показания обследуемого со своим, врач устанавливает изменение границ поля зрения 10 5 0 7 Необходимым условием для проведения исследования является нормальное поле зрения врача 10 5 0 100 баллов 50 баллов 0 ВСЕГО 7. Методы определения навыка. Интерактивная игра. Ролевая игра Тема: Диагностика, лечение больного с острым приступом глаукомы. Действующие лица: Пациент Офтальмолог поликлиники Заведующий глазным отделением Эксперт Все методы исследования демонстрируются студентами самостоятельно. Изменения констатируются вслух действующими лицами. Действие происходит в поликлинике в кабинете офтальмолога. Обратился больной 65 лет с жалобами на сильную боль в левом глазу, иррадиирущую в голову, тошнота рвота, затуманивание зрения, при взгляде на источник света радужные круги. Офтальмолог: обследует больного следующими методами: наружный осмотр, визиометрия, пальпаторно измеряет внутриглазное давление (ВГД), биомикроскопия, прямая и обратная офтальмоскопия. При помощи биомикроскопии выявляется отечность роговицы, застойная инъекция сосудов, диаметр зрачка расширен, слабая реакция на свет. Офтальмоскопически глазное дно видно в тумане. Пальпаторно ВГД = Т+3. На основании выше указанных данных офтальмолог ставит диагноз: “Острый приступ глаукомы” и в экстренном порядке направляет больного в глазное отделение. Действие происходит в глазном отделении. Заведующий отделением с ординаторами осматривает пациента. Проводят следующие методы обследования: визиометрию - определение остроты зрения, проверяют реакцию зрачков на свет, пальпаторно измеряют ВГД, прямая офтальмоскопия - глазное дно видно в тумане: Диск зрительного нерва розовый, с четкими контурами, расширение физиологической экскавации, сдвиг сосудистого пучка влево. Ткань сетчатки розовая. Был выставлен диагноз: “Острый приступ глаукомы” Рекомендовано: оказание первой неотложной помощи с целью скорейшего снижения уровня внутриглазного давления, наблюдение в условиях стационара до полной нормализации ВГД больного и подбор схемы закапывания препаратов снижающих уровень ВГД. Если в течение 24 часов ВГД не спускается до нормального уровня, то больному в экстренном порядке проводят хирургическое лечение. В заключении, эксперт спрашивает присутствующих о допущенных ошибках со стороны действующих лиц. Просит высказать свое мнение по поводу проведенной игры. 8. Критерии оценки текущего контроля № 1. Успевае мость в % 86-100 2. 71-85 3. 55-70 Оценка Уровень знаний студента Полный правильный ответ на вопросы , подводит итоги и принимает решения, творчески мыслит, самостоятельно анализирует. Ситуационные задачи решает правильно, с творческим подходом, с полным обоснованием ответа. Активно, творчески участвует в интерактивных играх, правильно принимает обоснованные решения и подводит итоги, анализирует. Выполнение практических навыков по шагам безошибочно в полном объёме. Поставленные вопросы по освещены Хорошо полностью, но есть 2-3 неточности, «4» ошибки. Применяет на практике, понимает суть вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные представления. Ситуационные задачи решены правильно, но обоснование ответа недостаточно полно.Некоторые неточночности при выполнении практических навыков по шагам. ответ на половину Удовлетвори Правильный поставленных вопросов. Студент знает тельно Понимает суть вопроса, рассказывает «3» уверенно, имеет точные представления только по отдельным вопросам темы. Ситуационные задачи решены верно, но нет обоснования ответа. Неполное Отлично «5» выполнение 2 шага при проведении практических навыков по шагам. 4. 0- 54 Неудовлетво Освещение 1/10 части вопросов при рительно неверном подходе. Грубые ошибки «2» при выполнении практических навыков по шагам. 9. Хронологическая карта занятия. № Последовательность занятия 1 Вводное слово преподавателя 2 Разбор задания заданного на дом Вид занятия Продолжи -тельность (270) 5 мин. 1. Опрос, объяснения Обход больных 2. 3 Курация и приём больных 3. 4. 5. 6. 7. 8. Отработка практических 4 инструментальные методы исследования Разбор практической части занятия 5 30 мин. 60 мин. навыков, 60 мин Опрос, объяснения мин Разбор занятия в виде доклада, семинара. Реферат 6 Закрепление пройденного материала путем ивный доклад, проведения интерактивных методов (мозговой штурм, семинар, тур по галерее, метода снежков). Работа в группе: просмотр видеокассет, 7 решение ситуационных задач, компьютерные мин. программы Проведение итогов занятия преподавателем, 8 оценка каждого студента по 100 бальной системе и объявления. Задания и вопросы студентам для подготовки к следующему занятию. Итого мин 15 45 45 10 270 10. Вопросы 1.Анатомические особенности строения угла передней камеры, трабекулярного аппарата. 1. Циркуляция внутриглазной жидкости. 2. Методы исследования внутриглазного давления. Исследование угла передней камеры. 3. Классификация глаукомы. 4. Открытоугольная и закрытоугольная глаукома. 5. Острый приступ глаукомы. 6. Врожденная глаукома. 7. Вторичная глаукома. 8. Современные принципы лечения глаукомы: консервативное и оперативное лечение. 11. Использованная литература Основная: 1. Ерошевский Т.И., Бочкарева А.И. «Глазные болезни», 1989г. 2. Ковалевский Е.И. Избранные лекции, учебное пособие – М.: Медицина, 1996 г. 3. Ковалевский Е.И. Глазные болезни (Атлас) – М.: Медицина, 1985г. 4. Хамидова М.Х. «Кўз касалликлари», 1996й. 5. Федоров С.Н. и др. «Глазные болезни»-М. 2000г. Дополнительная : 1. Должич П.Н. Глазные болезни в вопросах и ответах, 2003 г. 2. Многотомное руководство по глазным болезням. 3. Терапевтическая офтальмология. Под ред. Н.Б.Шульпиной 4. В.В.Волков с соавт. «Глаукома, преглаукома, офтальмогипертензия». 5. Нестеров А.П. Глаукома. М. 1995г. 6. М.М.Краснов «Микрохирургия глаукомы» 7. Д.С.Кроль «Актуальные вопросы вторичной глаукомы».
