Экспериментальное исследование: «Сравнительная оценка
реклама
На правах рукописи ГРАЧЕВ НИКОЛАЙ СЕРГЕЕВИЧ ЛАЗЕРНАЯ ХИРУРГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ВАЗОМОТОРНОГО РИНИТА 14.01.03 - Болезни уха, горла и носа АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2011 Работа выполнена усовершенствования на кафедре врачей ГУ оториноларингологии «Московский факультета областной научно- исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского». Научный руководитель: Доктор медицинских наук Наседкин Алексей Николаевич Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, Лапченко Александр Сергеевич профессор Доктор медицинских наук, профессор Овчинников Андрей Юрьевич Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский Государственный Медикостоматологический Университет» Защита диссертации состоится « 2011 г. в ____ часов на » заседании Диссертационного Совета Д 850.003.01 при ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы, по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, д. 18а, стр. 2. С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы. Автореферат разослан « » 2011 года Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук Лучшева Ю.В. 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы В последние годы отмечается рост числа заболеваний полости носа и околоносовых пазух среди всей ЛОР-патологии [Пискунов Г.З., 2002]. При этом в структуре заболеваний верхних дыхательных путей значимое место занимают хронические риниты: катаральный, гипертрофический, атрофический и вазомоторный риниты (ВР) [Пальчун В.Т., Крюков А.И., 2001; Овчинников Ю.М., 2003]. Распространенность последнего велика, и по некоторым данным к 2007 году она составляла 10-20% населения [Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2006]. Обструкция носовых путей вследствие ВР приводит к выраженному способствует развитию снижению патологических качества жизни состояний пациентов других и отделов дыхательной системы, что, в свою очередь, отрицательно влияет на функциональное состояние практически всех органов и систем организма [Казакова Э.Ю., 2008; Thompson A., 2000]. Лечение ВР возможно консервативными и хирургическими способами. Консервативное лечение (деконгенсанты, глюкокортикостероиды, антигистаминные препараты, а также физиотерапия, иглорефлексо- и фитотерапия) [Лопатин А.С., 2002, 2011] оказывает положительный, но часто кратковременный эффект, поэтому при его неэффективности хирургическое вмешательство является зачастую единственным способом восстановления нормального носового дыхания [Гаращенко Т.И., Богомильский М.Р. 2002]. Целью хирургического лечения ВР является коррекция формы и объема нижних носовых раковин (ННР) при сохранении их функции, поэтому все оперативные методики должны удовлетворять критериям эффективности и функциональности. До настоящего времени сохранились такие способы хирургии ВР, как конхотомия, гальванокаустика, ультразвуковая дезинтеграция, криодеструкция, вазотомия [Hot M., 2000]. Однако многие хирургические вмешательства способствуют повреждению слизистой оболочки ННР, что приводит к метаплазии, рубцеванию, атрофическим 3 процессам и, как следствие, нарушению ее функции. Поэтому концепция современной ринохирургии предполагает щадящее отношение к мерцательному эпителию слизистой оболочки полости носа (СОПН), и отдает предпочтение функциональной ринохирургии [Пискунов Г.З., 2003; Банхаева З.М., 2010]. Использование лазерных технологий является альтернативным высокотехнологичным методом лечения ВР, который открывает новые возможности в повышении результативности и в снижении числа послеоперационных осложнений [Наседкин А.Н., Зенгер В.Г., 2000]. Подобную операцию можно проводить в качестве амбулаторной под местной анестезией при непродолжительном времени вмешательства у взрослых и детей [Sroka R., 2007]. В настоящее время для коррекции объема ННР при ВР применяют такие хирургические лазеры как углекислый (CO2), диодный, эрбиевый, неодимовый (Nd:YAG), аргоновый (Ar), гольмиевый (Ho:YAG) лазеры и другие [Eicher J., 2002]. У каждого из перечисленных лазеров существуют свои особенности при взаимодействии с биотканями, что и определяет необходимость выбора определенной длины волны лазерного излучения в каждом конкретном случае. Одним из наиболее интересных для хирургии ВР лазеров является Nd:YAG лазер с удвоением частоты на кристалле КТР (Кalium Тitanyl Рhosphate). Физическая суть этого лазера состоит в том, что при использовании нелинейного кристалла КТР длина волны Nd:YAG лазера инфракрасного диапазона (1,064 мкм) делится пополам и начинает излучать в зеленом диапазоне спектра (0,532 мкм) [Коротеев Н.И., 1991]. Характерной особенностью данного вида лазерного излучения является его высокая абсорбция в тканях, содержащих красный пигмент, в частности гемоглобин, в то время как излучения других видов лазеров больше взаимодействуют на уровне неспецифической водной абсорбции. KTP-лазер генерирует излучение, которое практически не поглощается водонасыщенными тканями (коэффициент поглощения меньше 0,001 см -1), 4 но селективно поглощается сосудистой тканью за счет наличия гемоглобина (коэффициентом поглощения больше 100 см-1), поэтому данный вид излучения называется «фотоселективным». Глубина его проникновения в биоткани не слишком мала и не слишком велика по сравнению с другими типами лазеров и составляет от 0,4 до 6 мм, что позволяет индуцировать гемостаз, обеспечивать хорошее тканевое проникновение и влиять только на сосудистые структуры, не вызывая значительных повреждений окружающих тканей [Wang H., 2004]. Известно, что дилатация микрососудистого русла кавернозных тел ННР является ведущим патогенетическим звеном ВР. Поэтому воздействие излучения KTP-лазера в данном случае будет приводить к склерозированию сосудистого русла кавернозных тел с последующим уменьшением объема раковин при сохранении функции СОПН. Необходимо отметить, что КТРлазерное воздействие можно проводить как подслизисто [Supiyaphum P., 2003], так и поверхностно [Orabi A., 2007]. Это обусловлено тем, что основная часть излучения поглощается в сосудистой ткани, а термическое воздействие на слизистую оболочку ННР выражено минимально и не приводит к ее разрушению. До настоящего времени остается актуальным вопрос о рациональности и эффективности применения того или иного вида высокоэнергетического лазерного воздействия при лечении больных ВР. В литературе практически нет сравнительных данных о безопасности использования хирургических лазеров при деструкции ННР и сравнительного анализа эффективности лазерного излучения различных длин волн в хирургии ВР, что представляет большой интерес современной оториноларингологии. Цель исследования. Повысить эффективность хирургического лечения больных хроническим вазомоторным ринитом посредством деструкции нижних носовых раковин излучением КТР-лазера. 5 Задачи исследования. 1. В эксперименте оценить результаты воздействия трех видов лазерного излучения (CO2–лазер, Ho:YAG-лазер, КТР-лазер) на ткани с выраженной сосудистой сетью (биологическая модель нижних носовых раковин – ткань петушиного гребня). 2. Разработать методику хирургического вмешательства с использованием излучения КТР-лазера у больных вазомоторным ринитом. 3. Проанализировать динамику риноскопической картины, состояния слизистой оболочки носа и показателей носового дыхания у больных вазомоторным ринитом до и после деструкции нижних носовых раковин излучением CO2-, Ho:YAG- и КТР-лазеров. 4. Изучить влияние воздействия излучения КТР-лазера на мерцательный эпителий слизистой оболочки полости носа методом измерения частоты биения ресничек до и после хирургического вмешательства. 5. Сравнить эффективность применения высокоэнергических лазеров различных длин волн при вазомоторном рините в катамнезе. Научная новизна. Впервые в отечественной ЛОР практике при лечении вазомоторного ринита использовано излучения КТР лазера (длина волны 0,53 мкм). Впервые экспериментальным путем (на основании гистологических исследований ткани петушиного гребня) изучены механизмы воздействия CO2–, Ho:YAG-лазера и КТР-лазера на ткани с выраженной сосудистой сетью. Впервые проведен сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов влияния трех видов лазерного излучения (CO2–лазер, Ho:YAGлазер, КТР-лазер) на функциональное состояние слизистой оболочки полости носа и показатели носового дыхания у больных вазомоторным ринитом. Впервые изучено влияние излучения КТР-лазера на частоту биения ресничек слизистой оболочки нижних носовых раковин до и после хирургического вмешательства. 6 Практическая значимость работы. Разработан эффективный и хирургического лечения положительный функциональный простой вазомоторного эффект, в выполнении ринита, который способ дающий стойкий имеет высокую экономическую эффективность и с успехом может применяться как в стационарной, так и в амбулаторной практике. Положения, выносимые на защиту 1. Деструкция нижних носовых раковин с использованием излучения КТР-лазера является оптимальным способом хирургического лечения больных вазомоторным ринитом и не приводит к повреждению мерцательного эпителия слизистой оболочки носовых раковин. 2. Экспериментальная часть работы доказала, что излучение КТР-лазера воздействует только на ткани с развитой сосудистой сетью (кавернозные тела нижних носовых раковин) и не приводит к повреждению окружающих их тканей. 3. При сравнении клинико-функционального эффекта от воздействия излучений CO2-, Ho:YAG- и КТР-лазеров на ткани нижних носовых раковин наименьший эффект отмечен при воздействии CO2–лазера; воздействие других двух лазеров характеризуется высокой результативностью, однако после воздействия излучения Ho:YAG-лазера отмечено большее количество послеоперационных осложнений. Внедрение в практику. Предложенный способ хирургического лечения вазомоторного ринита посредством проведения пациентам деструкции нижних носовых раковин с использованием излучения КТР-лазера внедрен в практику ЛОР-отделения МОНИКИ им М.Ф.Владимирского, ЛОР-отделения Дзержинской городской больницы, ЛОР-отделения Дмитровской городской больницы. Апробация диссертации . Материалы и основные положения работы доложены на: научных конференциях кафедры оториноларингологии ФУВ МОНИКИ (г. Москва, 2008, 2010гг.); заседаниях Московского областного 7 научного общества оториноларингологов и Московского научно- практического общества оториноларингологов (г. Москва, 2009, 2011гг.); III Научно-практической конференции оториноларингологов центрального федерального округа Российской Федерации (г. Москва, 2009г.); VIII Российской научно-практической конференции оториноларингологов (г.Москва, 2009г.); Научно-практической конференции оториноларингологов IV округа Московской области (г. Дзержинский, практической конференции врачей общей практики федерального округа Российской Федерации Всероссийской научно-практической 2009г.); Научноцентрального (г. Ступино, 2010г.); конференции «Прикладная и фундаментальная наука – российская оториноларингология» (г. СанктПетербург, 2010г.); третьем Евразийском конгрессе по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика - 2010» (г. Москва, 2010г); Международном симпозиуме «Лазеры в медицине» (г. Москва, 2010г); ежегодной конференции Российского общества ринологов (г. Ярославль, 2010г.); IX Всероссийском конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (г. Москва, 2010г.). Апробация работы состоялась 1 октября 2010 года на совместном заседании кафедры оториноларингологии ФУВ МОНИКИ и сектора клиникоэкспериментальных исследований в оториноларингологии НИЦ ПМГМУ им. И.М. Сеченова (протокол № 9.1 от 01.10.2010). Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 работ, из них 2 в рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК РФ. Получен патент на изобретение: «Способ лечения хронических гипертрофических, вазомоторных, аллергических ринитов» (№236063, зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10.07.2009). 8 Объем и структура диссертации. Диссертация написана на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 232 источника, из них 118 иностранных. Работа иллюстрирована 39 рисунками и 12 таблицами. СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы. Экспериментальное исследование: «Сравнительная оценка воздействия излучения различных хирургических лазеров на биологические ткани с развитой сосудистой сетью». Согласно литературным данным в качестве биологической модели, рассматриваемой в первом приближении, как морфологический аналог ННР была выбрана ткань петушиного гребня, характеризующаяся наличием выраженной сосудистой структуры, включая пещеристые образования, обеспечивающие эректильную функцию [Казанова Н.И., 2008; Солдатский Ю.Л., 1995; Ritter E., 1969]. Воздействие осуществляли с помощью трех лазерных хирургических аппаратов: «Ланцет-2» (СО2-лазер, λ = 10,6 мкм); СТН-10 (Но:YAG лазер, λ = 2,09 мкм); СТН-10 (КТР-лазер, λ = 0,53 мкм). Исследование выполнено в экспериментальном отделе имени С.И. Чечулина НИЦ ММА имени И.М. Сеченова (сейчас ПМГМУ имени И.М. Сеченова). Всего исследованию подверглось 25 петушиных гребней (рис. 2а). Все петухи были одного возраста - 90 дней, одной породы – «Корнеульские куры, мясного типа» и имели ветеринарное свидетельство. Было выделено три экспериментальные группы. Первая группа - 6 петушиных гребней (воздействие излучения СО2-лазера, мощность 10 Вт. , длительность 0,1 сек), на поверхность одного гребня наносили 6 точек лазерного воздействия, расстояние между точками 0,5 см. Вторая группа - 6 петушиных гребней (воздействие импульсного излучения Ho:YAG лазера, частота 10 Гц , энергия импульса 2 Дж.). (рис. 2б). Третья группа - 10 петушиных гребней 9 (воздействие импульсного излучения КТР-лазера, частота 2 Гц., энергия импульса 3 Дж.). Способ воздействия аналогичен тому, что и в первой группе. Морфологический материал в первых двух группах забирали на 1, 17 и 21 сутки, а в третьей группе – ещё на 3 и 10 сутки. Причем в каждый контрольный срок забирали по 2 петушиных гребня. Во всех случаях гребень удалялся инструментально. После забора биологический материал фиксировали в 5% растворе формалина. Для морфологического исследования из гребня вырезали блоки ткани с местами лазерного воздействия и заливали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, а также толуидиновым синим на кислые гликозаминогликаны (ГАГ). Срезы просматривали на микроскопе OLYMPUS BX51, фотографии делали с помощью камеры фирмы Sаnyo и программы Диаморф. Все микропрепараты консультированы профессором А.Б. Шехтером. а б Рисунок 1. Гистологическое строение нижней носовой раковины (а) гистологическое строение ткани петушиного гребня (б) (а- подэпителиальный слой с сосудами пещеристого типа, б- подэпидермальный слой с большим количеством тонкостенных сосудов синусоидального типа, окраска гематоксилином и эозином, увеличение Х 400). Воздействие на ткани петушиного гребня излучением КТР-лазера в динамике от 1 до 21 суток показало, что в ранней стадии (1 сутки) макроскопические и микроскопические изменения в этих тканях минимальны (рис. 2б). Изменения обнаруживались только в точках лазерного облучения и только в клетках эпидермиса. Через три дня в точке лазерного воздействия уже выявлялась деструкция эпидермального пласта, то есть возникал дефект ткани, однако воспалительная реакция окружающих место воздействия тканей была выражена незначительно. Тканевые дефекты были 10 полностью эпидермизированы вследствие регенерации эпидермиса уже на десятые сутки. В подлежащей соединительной ткани обнаруживалось развитие грануляционной ткани, которая к этому сроку уже начинала приобретать признаки фиброзной трансформации. На семнадцатый день структура эпителия в области лазерного воздействия полностью восстановилась, а в соединительной ткани - грануляционная ткань фиброзируется. Через три недели эта ткань уже имела характер зрелой фиброзно-рубцовой ткани (рис. 2в). Реактивные явления были выражены минимально. В свою очередь использование излучения Но:YAG лазера приводило к более глубокому фиброзированию ткани гребня, чем при применении КТРлазера (рис. 2а), однако к 21 суткам грануляционная ткань по степени зрелости уступала фиброзно-рубцовой ткани, которая на этот срок обнаруживалась при облучении КТР-лазером. Реактивные явления были выражены значительно сильнее, чем при применении КТР-лазера. При использовании излучения СО2-лазера изменения в ткани гребня выражены значительно сильнее, чем при действии двух других лазеров: отмечались обширные поля фиброза, заместившие большие участки специфической ткани гребня, также была выраженная воспалительная инфильтрация. Сформированная рубцовая ткань по степени зрелости существенно уступала рубцовой ткани после воздействия КТР-лазером и Но:YAG лазером. Таким образом, при сравнении с другими лазерами использование КТРлазера обладает рядом преимуществ: минимально выраженные реактивные явления окружающих тканей, быстрое время заживления послеоперационной раны, формирование рубцовой ткани высокой степени зрелости в ранние сроки. Все вышеперечисленные свойства дают возможность оценить воздействие КТР-лазера на ткани с развитой сосудистой сетью как наиболее щадящее и предложить его к использованию в клинической практике для хирургического лечения вазомоторного ринита. 11 а б в Рисунок 2. Морфологическое строение ткани петушиного гребня 1-ые сутки после воздействия Ho:YAG лазера (а), 1-ые сутки после воздействия KTPлазера (б), 17-ые сутки после воздействия KTP-лазера (в) (окраска гематоксилин и эозин, х400) Клиническое исследование. Клиническая часть работы выполнена в отделении оториноларингологии Московского областного научно-исследовательского клинического института имени М.Ф. Владимирского с 2007 по 2010 гг. Проведено обследование и лечение 105 пациентов с нейровегетативной формой вазомоторного ринита (J30.0 по МКБ-10) в возрасте 18-58 лет (96,2% в возрасте до 50 лет). По полу больные распределились следующим образом: 49 мужчин (46,6%) и 56 женщин (53,4%). Длительность заболевания колебалась от 1 года до 17 лет (чаще всего она составляла 2 - 5 лет). На момент первичного осмотра различные назальные сосудосуживающие препараты (ССП) использовали 86 пациента (81,9%). Критериями включения являлись: стойкое затруднение носового дыхания (более 12 недель), связанное с увеличением объема ННР; изменение слизистой оболочки ННР (отечность, цианоз); способность слизистой оболочки ННР сокращаться под действием сосудосуживающих средств (Sol. Adrenalini 0,1%). Пациенты с аллергическими заболеваниями верхних дыхательных путей, хроническим гипертрофическим ринитом, клинически 12 значимым искривлением перегородки носа и острыми воспалительными заболевания носа и околоносовых пазух в исследование не включались. Методы обследования. 1. Сбор жалоб, анамнеза, физикальное обследование. 2. Осмотр ЛОР-органов: отоскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, передняя и задняя риноскопия (до и после анемизации СОПН до вмешательства, на 1-ые, 7-ые сутки, через 1 и 6 месяцев, 1 и 2 года). 3. Стандартное лабораторное обследование: клинический анализ крови и мочи, коагулограмма, исследование группы крови и резус фактора, биохимический анализ крови (по показаниям). 4. Специализированные методы обследования (до и после операции на 7-ые стуки, через 1 и 6 месяцев, 1 и 2 года): - рентгенологическое исследование околоносовых пазух (ОНП) (при необходимости – компьютерная томография) (однократно); - эндоскопическое исследование полости носа (эндоскоп «KARL STORZ», диаметр 4 мм, длина 18 см, угол обзора 0 и 30 градусов); - с целью объективной фиксации ринологического статуса до, во время и после лечения, проводили фото и видеосъемку; - с целью оценки дыхательной функции носа проводили переднюю активную риноманометрию (ПАРМ) (риноманометр "РС 300" "ATMOS", Германия), исследовали суммарный объемный поток (СОП) и суммарное сопротивление (СС), результаты обрабатывали с помощью программы «Rhinosteam»; - с целью оценки обонятельной функции применяли метод качественного исследования запахов В.И. Воячека [Кицера А.Е., 1988] с применением стандартных растворов (0,5% раствор уксусной кислоты, винный спирт, настойка валерианы, нашатырный спирт); - с целью исследования чувствительности СОПН, для определения её рефлекторной возбудимости, использовали пуговчатый зонд [Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002]; 13 - с целью оценки мукоциллиарного транспорта мерцательного эпителия СОПН проводили «сахариновый тест» [G. Puchelle, 1981], на СОПН, за передний конец ННР, наносят кристаллы сахарина площадью 0,5 см и определяют время до появления ощущения вкуса сладкого во рту (норма 1015 мин); - с целью объективной оценки цилиарной активности мерцательных клеток использовали методику, основанную на прижизненном исследовании частоты биения ресничек (ЧБР) путем оптической микроскопии в светлом поле после соскоба реснитчатого эпителия ННР, подсчет ЧБР осуществлялся с помощью компьютерной программы «Видеотест Морфология 5,0» . 5. Дополнительные инструментальные методы: рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ЭКГ. 6. Консультация специалистов: аллерголог (обязательно), терапевт, невропатолог, эндокринолог, офтальмолог (по показаниям). Методы лечения. В зависимости от проведенного лазерного хирургического вмешательства исследуемые пациенты были подразделены на три группы: 1 группа (n = 15) – лазерная деструкция тканей ННР с использованием излучения СО2-лазера; 2 группа (n = 45) – лазерная деструкция тканей ННР с использованием излучения Но:YAG лазера; 3 группа (n = 45) – лазерная коагуляция тканей ННР с использованием излучения КТР-лазера. Все операции пациентам с ВР были выполнены под эндоскопическим контролем (эндоскоп «KARL STORZ»). Поверхностная лазерная дистантная деструкция ННР с использованием излучения СО2-лазера («Ланцет-2», λ = 10,6 мкм). Операцию проводили под местной анестезией в положении больного лежа: S. Lidocaini 10% аппликационно и S.Novocaini 1% инфильтрационно. После анестезии начинали воздействие лучом СО2-лазера, мощностью 10 Вт, поверхностно по 14 ННР, начиная с переднего ее конца до заднего, при этом создавая непрерывную полосу деструкции. По необходимости создавали 2 - 3 поверхностных полосы деструкции. Операцию заканчивали передней тампонадой носа латексными тампонами в 5 случаях (33,3%) из-за кровоточивости тканей. Среднее время операции – 20 (18;21) мин. Подслизистая лазерная деструкция ННР с использованием излучения Но:YAG лазера (СТН-10, λ = 2,09 мкм). Анестезию при этой операции проводили так же, как и в первой группе. Для формирования подслизистого канала деструкции использовали лазерное излучение с частотой импульсов 12 Гц и энергией в импульсе 2 Дж. Формирование лазерного раневого канала включало в себя 4 основных этапа: внедрение и первичная фиксация лазерного волокна в ННР; продвижение лазерного волокна в ННР; извлечение лазерного волокна из ННР; коагуляция входного отверстия. По необходимости создавали 2-3 подслизистых канала деструкции. Операцию заканчивали передней тампонадой носа латексными тампонами в 26 (57,7 %) случаях из-за кровоточивости тканей. Среднее время операции – 14 (13;15) мин. Лазерная контактная деструкция ННР с использованием излучения КТРлазера (СТН-10, λ = 0,53 мкм). Операцию проводили под местной аппликационной анестезией S. Lidocaini 10% в положении больного лежа. Кварц-полимерное волокно (600 мкм) с устройством на дистальном конце для отражения лазерного луча под углом 900 к оси волокна вводили в общий носовой ход до конца ННР и продвигали обратным ходом, производя при этом серию импульсов лазерного излучения, частотой 2 Гц при энергии в импульсе 3 Дж.. После лазерного воздействия формировалась на штриховая поверхность полоса слизистой коагуляции. По оболочки ННР необходимости производили 3-4 полоски зон коагуляции. Тампонада носа не проводилась ни в одном случае, так как кровоточивости тканей не отмечалось. Среднее время операции – 8 (7;9) мин. 15 Статистическая обработка. Для обработки данных и применения методов статистического анализа применяли программы Microsoft Exсel 2003 и Statistica 6,0 с использованием стандартных алгоритмов вариационной статистики. Для качественных показателей определяли частоту выявления показателя в процентах. Все количественные показатели были протестированы на предмет нормальности их распределения с помощью критерия Шапиро-Уилка. С учетом наличия ненормального распределения данных проводимого исследования для количественных признаков рассчитывали медиану, значение 25- и 75-го процентилей (межквартильный размах) (med (Lq; Uq)). Достоверность динамики сравниваемых величин оценивалась с помощью критерия Вилкоксона для парных связанных измерений и с помощью критерия МаннаУитни для парных несвязанных величин (достоверность различий между группами). Результаты считались достоверными при р < 0,05. Результаты и анализ результатов исследования. С учетом случайной рандомизации пациентов в зависимости от применения определенного лазерного излучения необходимо было, чтоб их исходные характеристики были сопоставимы для наибольшей статистической достоверности. Все три исследуемые группы являются статистически сопоставимыми по основных критериям, характеризующим данную когорту пациентов (пол, возраст, длительность заболевания, наличие консервативного лечения в анамнезе и другие) (табл. 1). Именно поэтому представленные далее результаты исследования этой малой выборки больных могут отражать состояние проблемы на популяционном уровне. При анализе распределения жалоб пациентов по группам и выраженности субъективных ощущений можно выявить определенные закономерности. Наиболее значимыми жалобами для больных ВР, являлись затруднение носового дыхания и ринорея, характеризующие степень обструкции дыхательных путей и дисфункцию мерцательного эпителия СОПН. 16 Таблица 1 Сравнительная характеристика больных вазомоторным ринитом по группам Показатель КТР-лазер Ho:YAG лазер CО2-лазер Количество больных, чел n = 45 n = 45 n = 15 29 (22;39) 29 (26;33) 28 (27;34) 25:20 17:28 7:8 5 (3;8) 6 (4;9) 7 (4;9) 37 (82,1%) 38 (84,2%) 11 (73,3%) 2 (1;4) 4 (1;5) 3 (0;4) 7 (15,5%) 8 (17,7%) 2 (13,3%) 22 (48,7%) 24 (53,1%) 6 (39,8%) Средний возраст, лет Пол (М:Ж) Длительность лет заболевания, Прием ССП Длительность лечения ССП, лет Хирургическое анамнезе лечение в Сопутствующая ЛОР-патология Через 6 месяцев после воздействия всех трёх исследуемых лазерных установок отмечена положительная динамика всего спектра жалоб пациентов, а также улучшение эндоскопической картины полости носа, которая сохраняется на протяжении всего периода наблюдения (до 2 лет). Однако в случае применения Ho:YAG лазера и KTP-лазера объективно этот эффект отмечался в более ранние сроки, чем при использовании СO2-лазера (через 1 месяц после операции), а субъективно пациенты чувствовали улучшение состояния уже в первые недели после вмешательства. Обращает на себя внимание большое количество интра- и послеоперационных осложнений в группе CO2-лазера (формирование синехий, признаков атрофического ринита) и в группе Ho:YAG лазера (кровотечения с необходимостью проведения тампонады носа в некоторых случаях), что не было зафиксировано при использовании KTP-лазера . Полученные результаты оценки секреторной функции СОПН у исследуемой группы больных свидетельствуют о том, что при наличии исходных повышенных показателей секреции после воздействия лазерного излучения возможна нормализация этих параметров. Если изначально отмечалась пониженная секреция, то вероятность ее нормализации 17 практически невозможна. Наибольший положительный эффект относительно секреторной функции у больных ВР отмечен в группе KTP-лазера. По данным нашего исследования у всех больных ВР имеется тенденция к повышению чувствительности СОПН. Воздействие высокоэнергетическим лазерным излучением не оказывает существенного влияния на чувствительность СОПН, однако после операции отмечается незначительная тенденция к её нормализации. Достоверной разницы в изменении чувствительной функции полости носа после операции у пациентов всех трех групп не наблюдалось. Анализ динамики транспортной функции СОПН свидетельствует о том, что после проведения хирургического вмешательства мукоциллиарный клиренс улучшается во всех трёх исследуемых группах. Восстановление мерцательной способности ворсинок эпителия ННР происходит быстрее в группе применения КТР-лазера и Ho:YAG лазера – к 6-му месяцу после операции время «сахаринового теста» 17 минут и 19 минут, соответственно (р < 0,01) (рис. 3). Обращает на себя внимание некоторое удлинение времени «сахаринового теста» на 7-е сутки после операции, что, вероятно, связано с минуты наличием послеоперационного отека слизистой оболочки ННР. 35 30 25 20 15 10 5 0 КТР-лазер YAG:Ho лазер CO2-лазер исход 7-е сут 1 мес 6 мес 12 мес 24 мес Рисунок 3. Динамика показателей «сахаринового теста» Для оценки дыхательной функции (ПАРМ) использовались два показательных параметра: суммарный объемный поток (СОП), отражающий проходимость воздушного потока в полости носа, и суммарное сопротивление (СС), характеризующее степень обструкции полости носа, в точке фиксированного давления 150Па. Каждому пациенту проводилась 18 проба с местным ССП (вазоконстрикция, ВК) с целью оценки функционального дыхательного резерва полости носа. Для достоверного сравнительного анализа именно для ПАРМ была выделена группа контроля (15 здоровых добровольцев). Результаты контрольной группы (р < 0,05): СОП до ВК 710 (690;730) см3/сек, СОП после ВК 800 (770;820) см3/сек, СС до ВК 0,211 (0,217;0,205) Па/см3/сек, СС после ВК 0,188 (0,194;0,182) Па/см3/сек. Исходно во всех трех группах было выявлено существенное снижение воздушной проходимости и признаки выраженной обструкции полости носа (табл. 2,3), что было практически в 3 раза ниже, чем данные контрольной группы. Это может свидетельствовать о клинической тяжести пациентов и статистической сопоставимости групп. После проведения хирургического вмешательства с помощью трех исследуемых видов излучения эффективность лечения была отмечена уже через 7 суток после операции. В группе KTP-лазерной деструкции результаты воздушной проходимости и степени обструкции полости носа были лучше по сравнению с двумя другими лазерными методиками (табл. 2,3), данная тенденция сохранялась и в дальнейшем в течение всего периода послеоперационного наблюдения. Таблица 2 Сравнительная оценка показателей суммарного объемного потока (СОП) до вазоконстрикции, см3/сек. Исход 7-е сут 1 мес 6 мес 12 мес 24 мес KTP-лазер 346 (271;412) 456 (375;561) 634 (584;684) 747 (689;780) 745 (680;780) Ho:YAG лазер 356 (313;378) 322 (296;371) р = 0,5025 435 (378;482) 381 (345;445) р= 0,0456 518 (500;612) 487 (450;506) р < 0,01 632 (591;680) 540 (514;583) р < 0,01 635 (593;680) 515 (490;570) р < 0,05 740 (670; 775) 630 (585;670) 498 (469;550) р < 0,05 CO2-лазер Достоверность (несвязанная) Достоверность (связанная) р < 0,01 р < 0,01 р < 0,01 19 Таблица 3 Сравнительная оценка показателей суммарного сопротивления (СС) до вазоконстрикции, Па/см3/сек. KTP-лазер Ho:YAG лазер CO2-лазер Достоверность (несвязанная) Исход 7-е сут 1 мес 6 мес 12 мес 24 мес 0,434 (0,364;0,554) 0,421 (0,397;0,479) 0,466 (0,404;0,507) р = 0,5025 0,329 (0,267;0,4) 0,345 (0,311;0,397) 0,394 (0,337;0,435) р = 0,0456 0,237 (0,219;0,257) 0,290 (0,245;0,3) 0,308 (0,296;0,333) р < 0,01 0,201 (0,192;0,218) 0,237 (0,221;0,254) 0,278 (0,257;0,292) р < 0,01 0,201 (0,190;0,22) 0,230 (0,21;0,23) 0,301 (0,26;0,349) р < 0,05 0,19 (0,17;0,213) 0,231 (0,21; 0,24) 0,298 (0,26;0,48) р < 0,05 Достове рность (связанн ая) р < 0,01 р < 0,01 р < 0,01 Через 6 месяцев после хирургического лечения улучшение показателей СОП и СС было выявлено у пациентов всех трех групп, однако в группе KTP-лазера они были достоверно выше. Исследуемые показатели дыхательной функции носа после деструкции ННР достигли показателей контрольной группы только в группе KTP-лазера (рис.4). Все вышеописанные достоверные статистические тенденции прослеживались для СОП и СС после вазоконстрикции, что свидетельствует о сохраненном см3/сек функциональном резерве нижних носовых раковин . 800 700 600 500 400 300 200 100 0 КТР-лазер YAG:Ho лазер CO2-лазер исход 7-е сут 1 мес 6 мес 12 мес 24 мес Рисунок 4 Динамика суммарного объемного потока (СОП) до вазоконстрикции Уточнение исходных нарушений мерцательного эпителия и оценка безопасности проводили использования с помощью поверхностного определения излучения функциональной KTP-лазера способности реснитчатого аппарата с помощью метода ЧБР у 12 пациентов этой группы. 20 При анализе результатов таблицы 4 очевидно, что у больных с ВР в значимой степени нарушена функция цилиарного аппарата мерцательного эпителия ННР. После хирургического вмешательства с использованием излучения KTP-лазера активность цилий реснитчатых клеток достоверно увеличивается, что свидетельствует в пользу безопасности применения данного вида излучения у исследуемой группы больных. Таблица 4 Динамика частоты биения ресничек (ЧБР) и времени мукоциллиарного транспорта (ВМТ) до и через 1 месяц после воздействия излучения KTP-лазера Показатель ЧБР, Гц ВМТ, мин Исход 5,25 (4,65;6,0) 31 (23,3;36,5) Через 1 месяц 5,55 (4,775;6,15) 26 (21;29,5) Достоверность р = 0,01 р = 0,008 А помощью непараметрического метода Спирмена была установлена тенденция к наличию отрицательной корреляционной связи между ЧБР и ВМТ (r = - 0,13, p = 0,696), то есть чем меньше активность реснитчатого аппарата, тем более выраженные нарушения транспортной функции СОПН. Вероятно, при большей выборке пациентов эти данные будут более достоверны. Результаты проведенного объективного обследования свидетельствуют в пользу эффективности всех трёх лазерных методик у больных ВР. Однако улучшение обонятельной, секреторной, транспортной и дыхательной функции происходит заметно быстрее в группе применения Ho:YAG лазера и KTP-лазера. Необходимо отметить, что при хирургическом лечении ВР излучение KTP-лазера не хуже при сравнении с Ho:YAG лазером, а меньший риск развития осложнений, меньшее время хирургического вмешательства и более быстрое улучшение качества жизни больных определяет его преимущества в лечении исследуемой группы пациентов. 21 ВЫВОДЫ 1. В эксперименте воздействие излучения КТР-лазера на ткани с развитой сосудистой сетью в сравнении с излучением СО2- и Но:YAG лазеров обладает рядом преимуществ: минимально выраженная воспалительная инфильтрация окружающих зону лазерного воздействия тканей, ранняя регенерация тканевых дефектов (на 17-е сутки после воздействия), в то время как после воздействия Но:YAG лазера формирование фиброзно-рубцовой ткани происходит к 21 суткам, а после воздействия СО2- лазера на 21-е сутки фиброзно-рубцовая ткань еще не сформирована . 2. Разработан способ контактной КТР-лазерной деструкции кавернозных тел нижних носовых раковин, осуществляемый специальным световодным инструментом в условиях оптимального уровня энергии лазерного воздействия (импульс 3 Дж, частота 2 Гц). 3. Сравнение результатов применения различных видов лазерного излучения (СО2, Но:YAG, КТР) при вазомоторном рините, согласно эндоскопическим и функциональным характеристикам, показало наибольшую эффективность воздействия КТР-лазера на ткани нижних носовых раковин. 4. У всех пациентов с вазомоторным ринитом, перенесших лазерную операцию излучением KTP-лазера, ухудшения показателей мукоцилиарной активности отмечено не было; достоверное увеличение частоты биения ресничек через 1 месяц доказало безопасность предлагаемого способа лечения у данной категории больных. 5. Анализ результатов исследования в катамнезе показал, что улучшение состояния функций носа было отмечено у всех пациентов, перенесших лазерную операцию, однако клинический эффект от воздействия излучения Но:YAG и КТР лазеров наступал быстрее (в среднем на 10-15 суток), чем от воздействия излучения СО2 –лазера, а минимальное число послеоперационных осложнений (4,4%) дало применение КТР-лазера. 22 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Среди существующих лазерных методик хирургического лечения вазомоторного ринита наиболее эффективной и безопасной является деструкция нижних носовых раковин с использованием излучения КТРлазера, данная методика обеспечивает наиболее выраженные и стойкие функциональные результаты. 2. Деструкцию нижних носовых раковин с помощью КТР-лазера следует проводить под местной аппликационной анастезией S. Lidocaini 10%, в положении больного лежа, под контролем эндоскопа. Кварц-полимерное волокно (600мкм) с устройством для отражения лазерного луча следует вводить в общий носовой ход до конца нижней носовой раковины и извлекать вдоль оси ННР, производя при этом серию импульсов лазерного излучения, частотой 2 Гц при энергии в импульсе 3 Дж. 3. Деструкция нижних носовых раковин с использованием излучения КТРлазера (энергия 3 Дж, частота 2 Гц) может проводиться амбулаторно под местной (аппликационной и инфильтрационной) анестезией. 4. Использование эндоскопической техники позволяет проводить хирургическое лазерное вмешательство на нижних носовых раковинах с большей точностью, что способствует улучшению результатов в послеоперационном периоде. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Мусатенко Л.Ю., Исаев В.М., Ворожцов А.А., Грачев Н.С., Курбанов Ф.Ф. Гольмиевый лазер в лечении патологии носа и околоносовых пазух.// Материалы научно-практической конференции оториноларингологов ЦФО РФ «Лазерные технологии в оториноларингологии»,2007. - С. 96-100. 2. Грачев Н.С. Лазерные технологии в лечении вазомоторных, аллергических и гипертрофических ринитов.// Материалы научно-практической конференции оториноларингологов ЦФО РФ «Лазерные технологии в оториноларингологии», 2007. – С.104-108. 23 3. Грачев Н.С., Селин Е.В. Применение хирургических лазеров при гипертрофии нижних носовых раковин.// Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы оториноларингологии»,2008. – С. 70-73. 4. Грачев Н.С., Наседкин А.Н., Фетисов И.С. Лазерная хирургия гиперплазии нижних носовых раковин.// Материалы научно-практической конференции «Лазерная медицина XXI века», 2009. – С. 128-129. 5. Грачев Н.С., Наседкин А.Н., Фетисов И.С. Использование КТР-лазера в хирургии вазомоторного ринита.// Материалы III научно-практической конференции оториноларингологов ЦФО РФ «Актуальное в оториноларингологии», 2009. – С. 88-89. 6. Мусатенко Л.Ю., Наседкин А.Н., Грачев Н.С., Носова О.А. Современные аспекты хирургического лечения вазомоторного ринита.// Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии». Приложение к журналу «Российская оториноларингология», №2,2009. – С. 233-236. 7. Грачев Н.С., Наседкин А.Н., Фетисов И.С. лазерной турбинопластике.//Материалы Современные тенденции в VIII Всероссийской научно- практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии». Приложение к журналу «Вестник оториноларингологии», №5, 2009. – С. 157158. 8. Грачев Н.С., Наседкин А.Н., Свистушкин В.М., Фетисов И.С. Хирургическое лечение вазомоторного ринита с использованием излучения КТР-лазера.// Материалы оториноларингологов. IX Приложение Всероссийской к журналу конференции «Российская оториноларингология», №2,2010. – С. 284-288. 9. Грачев Н.С., Наседкин А.Н., Пряников П.Д. Использование КТР-лазера в турбинопластике.// Материалы III Евразийского конгресса по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика-2010».- 2010. – С. 426-427. 24 10. Грачев Н.С., Шехтер А.Б., Наседкин А.Н. Сравнительная оценка воздействия излучения различных хирургических лазеров на биологические ткани с развитой сосудистой сетью.// «Лазерная медицина», 2010 г., Том 14, Выпуск 2, - С. 36-41. 11.Грачев Н.С., Наседкин А.Н., Свистушкин В.М., Фетисов И.С. Лазерная коррекция гиперплазии нижних носовых раковин.// Ежегодная конференция Российского общества ринологов. «Российская ринология», №3, 2010. – С.18. 12. Grachev N.S. Surgical lasers in the treatment of chronic rhinitis.// International symposium on laser medical applications «The 50th Anniversary of Lasers».2010. – Р. 69. 13. Грачев Н.С., Наседкин А.Н., Свистушкин В.М., Мустафаев Д.М. Хирургическое лечение больных вазомоторным ринитом с использованием высокоэнергетических лазеров.// Материалы IX Всероссийской научно- практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии». Приложение к журналу «Вестник оториноларингологии», №5, 2010. – С. 160161. 14. Грачев Н.С. Лазерная хирургия в полости носа и околоносовых пазухах.// Материалы научно-образовательной Школы «Новые технологии в оториноларингологии, лазерная хирургия в ЛОР-практике».2010. – С. 43-46. 15. Грачев Н.С., Наседкин А.Н., Свистушкин В.М., Пряников П.Д. Использование высокоэнергетических лазеров в хирургии вазомоторного ринита.// «Российская оториноларингология», № 6 (49), 2010 г., - С. 67-77. 16. Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., Грачев Н.С. Патент Российской Федерации на изобретения №2360636 «Способ лечения хронических гипертрофических, вазомоторных и аллергических ринитов»// Бюллетень «Изобретения. Полезные модели» - №19 от 10.07.2009 г. 25
