порядок работы патологоанатомической службы детского

ПОЛОЖЕНИЕ О ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ
(ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИХ) ИССЛЕДОВАНИЯХ
ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
I. Общие положения
II. Порядок вскрытия трупов мертворожденных и
новорожденных
III. Порядок вскрытия трупов детей и подростков
IV. Порядок патологоанатомического исследования ранних
самопроизвольных выкидышей, материала неразвивающейся беременности и
неудачных попыток экстракорпорального оплодотворения
V. Порядок взятия материала для бактериологического и
вирусологического исследования из последа, трупа плода, ребенка при
подозрении на инфекционное заболевание
VI.Порядок комплексного морфологического исследования последов
I.
Общие положения
1. Достигнутые в последние годы успехи по снижению показателей
младенческой и перинатальной смертности в России, проводимая работа
по снижению заболеваемости, ставят в повестку дня усиление контроля
качества оказания диагностической и лечебной помощи матерям и
детям. Важнейшим звеном в осуществлении контроля качества призвана
стать патологоанатомическая служба педиатрического профиля.
2.
Основные
задачи
и
функции,
а
также
структура
патологоанатомической
службы
педиатрического
профиля
соответствуют положению « О задачах и структуре учреждений и
подразделений
патологоанатомической
службы
Российской
Федерации».
3. Табель оснащения патологоанатомических учреждений и
подразделений педиатрического профиля должен соответствовать
положению «О примерном табеле оснащения учреждений и
подразделений патологоанатомической службы»
4.
Должностные
требования
к
медицинскому
персоналу
патологоанатомических учреждений и подразделений детского возраста
соответствуют положению «Об организации деятельности и
должностных
требованиях
к
медицинскому
персоналу
патологоанатомических учреждений и подразделений в части оказания
данного вида медицинской помощи»
5. Патологоанатомическое исследование биопсийного и операционного
материала детского возраста с учетом их категории сложности, сроков
хранения, выдачи и утилизации материала,
осуществляется в
соответствии с положениями «Об организации патологоанатомического
исследования биопсийного и операционного материала», «О порядке
учёта, о категориях сложности материалов патологоанатомических
исследований» и «О сроках хранения, выдачи и утилизации материалов
патологоанатомических исследований.
II. Порядок вскрытия трупов мертворожденных и
новорожденных
1.
Обязательному
патологоанатомическому
вскрытию
с
оформлением
протокола
патологоанатомического
исследования
подлежат все умершие в лечебных учреждениях новорожденные, а также
мертворожденные массой 500 г и более, длиной тела 25 см и более, при
сроке беременности 22 недели и более, включая случаи после
прерывания беременности по медико-генетическим и социальным
показаниям. Врачебное свидетельство выдается на мертворожденных и
умерших новорожденных детей с массой тела 1000,0 г и более, длиной
тела 35 см и более (срок гестации 28 недель и более). На новорожденных
с массой тела от 500,0 г до 999,0 г, длиной тела 25 - 34 см (срок гестации
22 - 27 недель) свидетельство выдается в случае, если они прожили
полных 7 суток.
2. Мертворожденные в сроки беременности до 22 недель и массой
менее 500 г вскрываются без оформления врачебного свидетельства о
перинатальной смерти.
3. Трупы плодов и умерших новорожденных необходимо направлять
на патологоанатомическое исследование вместе с последом, о каждом
недоставленном последе необходимо сообщать главному врачу
родильного дома и вышестоящим органам здравоохранения.
4. Одновременно в патологоанатомическое отделение доставляется
история родов и медицинская карта стационарного больного
новорожденного, содержащая посмертный эпикриз и заключительный
клинический диагноз. Доставка всех трупов мертворожденных и
новорожденных и их последов осуществлять не позднее 12 часов после
родов мертворожденного или смерти новорожденного.
5. Патологоанатомическое вскрытие при отсутствии акушера и
неонатолога не производится.
6. Порядок и сроки этапов проведения патологоанатомического
вскрытия осуществляются строго в соответствии с разделом II п.п.12-16
положения «О назначении, отмене и проведении патологоанатомических
вскрытий».
7. Гистологическое исследование секционного материала и последов
производить при каждом патологоанатомическом вскрытии в
соответствии с инструкцией по унификации микроскопических методов
исследования для патологоанатомов педиатрического профиля.
8. Патологоанатомическое исследование трупов плодов и
новорожденных имеет особенности вскрытия черепа, позвоночника,
передней части грудной клетки, живота, пупочных сосудов и пупочной
ямки, сердца, вилочковой железы, конечностей, описания признаков
доношенности, недоношенности, переношенности.
9. Гистологическое изучение последа проводить в необходимом
стандартном объеме в соответвии с «Порядком комплексного
морфологического исследования последов. не менее 12 кусочков из
разных зон плаценты, включая очаги патологии и непораженные
участки, 2 кусочка из пуповины: на высоте 2 см от плаценты и у места ее
перевязки, 2 полоски из плодных оболочек, скрученных в спирали, одна длиной 5 см возле плаценты, другая, длиной 7 - 8 см, с
противоположной стороны, по месту разрыва. При подозрении на
инфицированность последа число кусочков увеличивают, параллельно с
производством мазков для бактериологического и цитологического
анализа.
III. Порядок вскрытия трупов детей и подростков
1.
Обязательному
патологоанатомическому
исследованию
подлежат все трупы детей и подростков, умерших в лечебных
учреждениях, в возрасте от 7 суток до 17 лет 11 месяцев 28 дней
включительно.
2. При проведении патологоанатомического вскрытия трупов детей и
подростков, умерших в стационаре обязательны для исполнения пп.218 раздела II положения «О назначении, отмене и проведении
патологоанатомических вскрытий».
3. В случаях смерти детей вне стационара при отсутствии
признаков насильственной смерти вопрос о необходимости
патологоанатомического исследования решается главным врачом
лечебного учреждения, наблюдавшего данного ребенка при жизни.
4.
Обязательному
патологоанатомическому
исследованию
подлежат дети и подростки, умершие вне стационара при следующих
обстоятельствах:
4.1 отсутствия в поликлинике амбулаторной карты умершего
(независимо от наличия иной медицинской документации);
4.2 отсутствия в амбулаторной карте умершего за последние 7 суток
записей о наблюдении за больным в связи с наличием у него
заболевания, которое могло быть причиной смерти;
4.3 невозможности документального и точного установления
диагноза основного заболевания (первоначальной причины смерти)
или его смертельного осложнения (непосредственной причины смерти)
вне зависимости от длительности наблюдения за больным;
4.4 отсутствия прижизненного гистологического (биопсийного, но
не цитологического) подтверждения заболевания у онкологических
больных;
4.5 инфекционного заболевания или подозрении на него;
4.6 при синдроме "внезапной смерти" с максимальным
гистологическим и бактерио-вирусологическим изучением органов;
4.7 смерти от острой хирургической патологии или подозрении на
неё;
4.8 смерти после проведения любых профилактических (вакцинация
и др.), диагностических медицинских мероприятий;
4.9 при подозрении на передозировку или непереносимость
лекарственных или диагностических препаратов (если не назначено
судебно-медицинское вскрытие);
4.10 смерти в течение месяца после выписки больного из
стационара;
4.11 смерти при заболеваниях, связанных с последствиями
экологических катастроф
IV. Порядок патологоанатомического исследования ранних
самопроизвольных выкидышей, материала неразвивающейся
беременности и неудачных попыток экстракорпорального оплодотворения
1. Обязательному патологоанатомическому исследованию подлежат
ранние самопроизвольные выкидыши до 14 недель по сроку последней
менструации, материал неразвивающейся беременности и неудачных
попыток экстракорпорального оплодотворения в целях определения
этиологии нарушения беременности в первом триместре на основании
углубленного
микроскопического
исследования
структурнофункционального состояния эндометрия, производных трофобласта и
эмбриона.
1.1 Родившийся или полученный в результате выскабливания или
вакуумной экстракции материал направлять на исследование в полном
объеме, включая свертки крови, все фрагменты эндометрия, плодного
пузыря и эмбриона; не допускается их выборочное или частичное
исследование.
1.2 После завершения операции по удалению остатков плодного
пузыря
врачом-гинеколог
оформляет
направление
на
патоморфологическое исследование с указанием основных данных
акушерского и гинекологического анамнеза, основных симптомов и
клинического диагноза заболевания.
2.При
исследовании
ранних
самопроизвольных
выкидышей
производится генетическое исследование материала
3.1 Доставленный материал исследует врач-патологоанатом с описанием
объема и структуры тканевых элементов.
3.2 В ходе внешнего осмотра производится разграничение фрагментов
эндометрия, элементов плодного пузыря, частей эмбриона и плотных
свертков крови.
3.3 При значительном объеме доставленного материала в связи с большим
сроком беременности (более 10 недель) или наличием пузырного
заноса допускается избирательное исследование фрагментов
эндометрия и элементов пузыря с оставлением неисследованного
материала в качестве «сырого биопсийного архива».
3.4 При отсутствии явных фрагментов эндометрия, плодного пузыря и
эмбриона материал объединять в зависимости от объема в один - два
блока и полностью направляется на исследование.
4.1 Гистологическое исследование проводить в необходимом объеме с
последовательным изучением структурных особенностей плацентарной
площадки, базальной и париетальной децидуальной ткани,
ворсинчатого дерева, вневорсинчатого трофобласта и эмбриональных
структур.
4.2 Сопоставление полученных данных осуществлять с оформлением
заключения, включающего в себя:
4.2.1 перечень обнаруженных патологических изменений;
4.2.2 предполагаемый срок нарушения беременности;
4.2.3 обоснованное представление о причине нарушения беременности;
4.2.4 рекомендации по дополнительному обследованию пациенток.
V. Порядок взятия материала для бактериологического и
вирусологического исследования из последа, трупа плода, ребенка при
подозрении на инфекционное заболевание
1. Для верификации инфекционного
заболевания при невынашивании
беременности, преждевременных родах, подозрении на ВУИ, при смерти
больного от инфекций, при синдроме внезапной смерти, респираторных
инфекций (в том числе пневмоний), сепсиса, энцефалитах и при
подозрении и на них направлять материал для лабораторной
бактериологической и вирусологической диагностики.
2. Патологоанатомический диагноз при подозрении на инфекционное
заболевание ставится только на основании сопоставления полученных
лабораторных
данных
с
анамнестическими,
клиническими,
морфологическими, в том числе вирусо- и бактериоскопическими
методами исследования.
3.Выбор объектов исследования определяется предполагаемым
диагнозом, основанным на клинических проявлениях болезни
и патоморфологических находках, обнаруженных в процессе вскрытия,
с учетом эпидемической обстановки. Взятие материала для этих
исследований осуществляется в максимально короткие сроки после
наступления смерти с использованием только стерильных инструментов,
посуды и предметных стекол.
4. Забор материала производить в соответствии с инструкцией по взятию
материала для бактериологического и вирусологического исследования
4.1 Взятый материал помещать в стерильные банки или пробирки. Их
закрывают пробкой, маркируют и тщательно упаковывают. В
качестве фиксирующей жидкости может быть использован только 35%
стерильный раствор глицерина (петли кишечника не фиксируются и
хранятся в холодильнике). При отправке материала в
бактериологическую лабораторию принимают меры предосторожности,
чтобы не разбить стеклянную посуду.
5. При подозрении на особо опасные инфекции (ООИ) материал
упаковывают особо тщательно. Стеклянную посуду помещают в
металлические пеналы, которые опечатывают и специально выделенным
транспортом перевозят в лабораторию особо опасных инфекций
Государственного комитета санитарного надзора.
6. Рекомендуемые объекты исследования при различных инфекционных
заболеваниях:
6.1. Актиномикоз, бластомикозы и другие диссеминированные
микозы - гной, кусочки тканей в области поражения, легкие и другие
органы, в зависимости от характера поражения.
6.2. Бешенство - головной мозг (аммонов рог, продолговатый мозг).
6.3. Бруцеллез - кровь, моча, внутренние органы (особенно печень,
селезенка), мокрота, гной, экссудаты в пораженных тканях и органах; у
женщин - дополнительно - молочные железы.
6.4. Брюшной тиф, и другие сальмонеллезы - кровь из сердца, желчь,
печень, селезенка, легкие, почки, мозг, лимфатические узлы кишечника,
содержимое толстого кишечника.
6.5. Возвратный тиф, малярия, лептоспирозы - кровь внутренние
органы (особенно селезенка, печень, мозг), спинномозговая жидкость,
моча (при лептоспирозах);
6.6. Газовая гангрена - кусочки ткани из области раны и
пораженных тканей и органов, аппендикс, перитонеальная жидкость,
секрет шейки матки, легкие, кровь (в зависимости от клинических
проявлений), а также инородные тела (кусочки орудия травмы, одежды)
в случае их обнаружения. Крайне желательно забрать материал для
выявления анаэробных возбудителей.
6.7. Герпес простой - головной мозг, печень, кожа в зоне высыпаний.
6.8. Гонококковая инфекция - отделяемое уретры, влагалища, шейки
матки, прямой кишки, предстательная железа, экссудат суставов,
воспаленных придатков и брюшины.
6.9. Грипп - кусочки трахеи, легкого, отделяемое носоглотки, соскоб со
слизистой оболочки трахеи, кровь. При наличии клинико-морфологических
проявлений поражений нервной системы – мазок с мягкой мозговой
оболочки.
6.10. Дизентерия - содержимое нижних отделов толстой кишки, кровь,
моча, мезентериальные лимфоузлы, печень, селезенка.
6.11. Дифтерия - пленки и отделяемое с пораженных участков
слизистых оболочек (зева, носа, половых органов, глаз), кожа, кровь.
6.12. Коклюш - легкие, слизь носоглотки.
6.13. Лейшманиоз (висцеральный) - костный мозг, селезенка, печень,
кровь.
6.14. Листериоз - головной мозг, печень, селезенка .
6.15. Менингококковая
инфекция - спинномозговая жидкость,
мозговые оболочки, кровь, слизь из зева.
6.16. Респираторный хламидиоз - кусочки легких из пневмонических
очагов,
селезенка, экссудат из плевральных полостей.
6.17. Пневмококковая инфекция, инфекция капсульными клебсиеллами,
инфекция, вызванная гемофильной палочкой - легкие, слизь носоглотки,
мокрота, кровь, гной, моча, спинномозговая жидкость,
плевральные и
другие экссудаты.
6.19. Полиомиелит - мозг (особенно продолговатый и спинной), кровь,
отделяемое носоглотки, содержимое тонкой и толстой кишок.
6.20. Caп - кусочки кожи и слизистые оболочки в изъязвленных
участках, кусочки мышечной ткани в области абсцессов, внутренние
органы, кровь.
6.21. Сибирская язва - пораженные участки кожи и других тканей,
лимфатические узлы,
кровь, экссудаты, внутренние органы,
спинномозговая жидкость, костный мозг.
6.22. Сифилис - отделяемое слизистых оболочек, кусочки тканей в
области поражения, внутренние органы, кровь, спинномозговая
жидкость.
6.23. Стафилококковые, стрептококковые
инфекции,
инфекции,
вызванные
синегнойной палочкой - гной, экссудат, кровь, участки пораженных
тканей и органов, соскобы со слизистой оболочки зева, регионарные
лимфоузлы.
6.24. Столбняк - гной, кусочки тканей из пораженных областей, старых
рубцов, кровь, печень, селезенка, инородные тела ( кусочки орудия
травмы и т.д).
6.25. Сыпной тиф - кровь, внутренние органы, кусочки кожи с
элементами сыпи.
6.26. Кишечные инфекции, вызванные:
6.26.1. кишечной палочкой - содержимое тонкой кишки, кровь из
сердца, печень, селезенка, легкое, почки, лимфатические узлы
кишечника;
6.26.2. сальмонеллами - паренхиматозные органы, кровь из сердца,
содержимое желудка и тонкой кишки, лимфатические узлы кишечника;
6.26.3. протеем - содержимое тонкой и толстой кишки;
6.26.4. стафилококком - содержимое тонкой и толстой кишок;
6.26.5. Cl. perfringens - содержимое тонкой кишки (200-300 мл);
перитонеальная жидкость, кишечные и брыжеечные лимфатические узлы,
кровь из сердца, печень;
6.26.6. Cl. botulinum - печень, отрезки тонкой кишки, желудок с
содержимым, головной мозг, кровь.
6.27. Токсоплазмоз - головной мозг, печень, селезенка, легкие,
лимфатические узлы.
6.28. Туберкулез - мокрота, мазки из гортани, кусочки легких и других
внутренних органов (в зависимости от характера поражения),
моча,
спинномозговая жидкость.
6.29. Холера - три отрезка тонкой кишки длиной 10-15 см, желчный
пузырь, регионарные лимфатические узлы, печень, селезенка.
6.30. Туляремия, чума - лимфатические узлы (бубоны), кровь,
внутренние органы (особенно легкие, селезенка, печень), слизь зева,
мокрота, кусочки пораженной кожи, спинномозговая жидкость, костный
мозг.
6.31. Энцефалиты - головной мозг, спинномозговая жидкость, кровь,
периферические нервы, внутренние органы.
6.32. ВИЧ-инфекция - кровь из полости сердца и широкий спектр
исследований, направленных на расшифровку инфекционных осложнений.
VI.Порядок комплексного морфологического исследования последов
1. Патогистологическое изучение последа, включающего пуповину,
оболочки и плаценту, имеет решающее значение для оценки состояния
фетоплацентарного комплекса и выяснения причин анте-, интра- и
перинатальной смертности.
2. Патогистологическому исследованию подлежат все без исключения
последы, независимо от срока беременности, времени и способа
родоразрешения, состояния новорожденного и родильницы.
3. Исследование осуществлять в режиме экстренной доставки, вырезки
материала, приготовления микропрепаратов и целенаправленной
диагностики с оформлением патогистологического заключения в
пределах не более 48 часов с момента родов.
4. Использовать
весь
комплекс
диагностических
методик
(макроскопические,
гистологические,
цитологические,
иммунофлюоресцентные, анализ пуповинной крови и др.) для
обеспечения всесторонней оценки структурно-функциональной и
инфекционной патологии последа, при этом не допускается
верификация этиологических причин инфекционного процесса на
основании только патогистологических признаков.
5. Результаты комплексного исследования последа направлять
неонатологам и акушерам в родовспомогательное учреждение, они
учитываются в определении рациональной тактики лечения ребенка.
Результаты вносятся в выписку из истории развития новорожденного,
сохраняются в амбулаторной карте ребенка и учитываются в течение
первого года жизни ребенка для его более углубленного наблюдения и
обследования.
6. Результаты комплексного скринингового исследования последов
являются критерием качества работы службы родовспоможения.
7. Макроскопические исследования осуществлять в соответствии с
«Направлением на патогистологическое исследование последа» для
описания индивидуальных структурных особенностей и видимых
патологических изменений последа, прицельного взятия материала
для дальнейших исследований.Органометрические исследования
производить для определения линейных размеров (см) и массы (г)
плаценты, плодных оболочек и пуповины. Не
допускается
взвешивание последа в целом, т.е. плаценты вместе с оболочками и
пуповиной.
8. Гистологические исследования проводить с использованием
ускоренной парафиновой заливки и окраски препаратов
гематоксилином и эозином; в случае диагностической необходимости
применяются дополнительные методы окраски.
Количество объектов для гистологического исследования – не
менее 12 кусочков из параумбиликальной, центральной и краевой зон
с чередованием субхориальных и суббазальных участков зон
плаценты, включая очаги патологии и непораженные участки, 2
кусочка из пуповины: на высоте 2 см от плаценты и у места ее
перевязки, 2 полоски из плодных оболочек, скрученных в спирали, одна длиной 5 см возле плаценты, другая, длиной 7 - 8 см, с
противоположной стороны, по месту разрыва. При подозрении на
инфицированность
последа
число
кусочков
увеличивают,
параллельно с производством мазков для бактериологического и
цитологического анализа.
9.Результаты комплексного исследования последа оформляются в
виде унифицированного “Направления на патогистологическое
исследование последа» включающего следующие рубрики:
направление на исследование последа с полноценной клиникоанамнестической
частью,
макроскопические
исследования,
иммунофлюоресцентные
исследования
(при
необходимости),
результаты гистологического исследования, заключение с указанием
факторов риска для матери и новорожденного.
10. Результаты комплексного исследования последа учитываются не
реже 1 раза в квартал по всем родовспомогательным учреждениям и
территориальным подразделениям региона с участием ответственных
специалистов в области акушерства и гинекологии, неонатологии,
педиатрии, патологической анатомии детского возраста, а также
используются в годовом отчете патологоанатомического учреждения
и подразделения педиатрического профиля.