26.08.2015 г. - Ставропольский государственный медицинский

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального
образования
«Ставропольский государственный медицинский университет
Министерства здравоохранения Российской Федерации»
(ГБОУ ВПО СтГМУ Минздрава России)
Кафедра поликлинической хирургии
«Утверждаю»
Заведующий кафедрой, профессор
_____________ В.Я. Горбунков
26.08.2015 г.
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
для студентов
к практическому занятию по учебной дисциплинеполиклиническая хирургия
на 6 курсе лечебного факультета
ТЕМА: «Ранняя диагностика опухолевых заболеваний в условиях поликлиники. Онконастороженность врача-хирурга»
Обсуждена на заседании кафедры
26.08.2015 г.
Протокол №……………….
Методическая разработка составлена
ассистентом О.В. Киселевой
«___» ________ 2015 г.
Ставрополь 2015 г.
2
1. Тема занятия: «Ранняя диагностика опухолевых заболеваний в условиях поликлиники. Онконастороженность врача-хирурга»
Актуальность темы.
2.
3.
Обучаемый
контингент
-
студенты
6
курса
специальности
''Лечебное
дело''.
4.
Учебные и воспитательные цели занятия.
4.1.
Общая цель занятия: научить студентов в условиях поликлиники: на приеме в хирургическом кабинете, операционной, перевязочной, при обслуживании вызовов на
дому - ставить диагноз разбираемой патологии, назначать лечение (оперативное, консервативное, послеоперационное ведение), решать вопросы экспертизы трудоспособности, реабилитации, деонтологии.
Частные цели занятия. Студент должен знать клинику, диагностику, лечение,
вопросы трудовой экспертизы опухолевых заболеваний в условиях поликлиники.
Студент должен уметь:
o проводить сбор жалоб, анамнеза,
o освоить объективные методы исследования,
o трактовать параклинические данные,
o выполнить перевязку.
Студент должен овладеть практическими навыками: выполнить пальпацию, тонкоигольную пункцию опухоли, выполнить мазок-отпечаток.
Студент должен ознакомиться с методами диагностики опухолевых заболеваний ,
принципами организации работы смотрового кабинета.
4.2. В результате практического занятия студенты должны:
знать этиологию, патогенез, клинику, диагностику, лечение, вопросы трудовой
экспертизы изучаемой патологии.
уметь :
o проводить сбор жалоб, анамнеза,
o освоить объективные методы исследования,
o поставить клинический диагноз
o трактовать параклинические данные исследований,
o выполнить перевязку,
o сделать запись в амбулаторной истории болезни,
3
o выписать рецепт.
ознакомиться с принципами консервативных методов лечения и видами оперативных вмешательств при вышеназванной патологии.
5. Схема интегративных связей дисциплины и темы:
Дисциплины, знание которых необходимы при изучении темы:
- Анатомия человека – хирургическая анатомия .
- Патологическая анатомия – морфологические изменения в тканях при дисгормональных заболеваниях, раке.
- Оперативная хирургия и топографическая анатомия - виды операций при различных
видах опухолей
-онкология – виды опухолей, тактика ведения больных при различных видах опухолей,
принципы лечения.
6. Методические указания студентам по выполнению программы самоподготовки:
6.1. Ознакомьтесь с целями практического занятия и самоподготовки;
6.2. Восстановите приобретенные на предыдущих курсах и ранее изученным темам
знания;
6.3. Усвойте основные понятия и положения, касающиеся темы занятия;
6.4. Уясните, как следует пользоваться средствами решения поставленных задач (схемой диагностического поиска, алгоритмом дифференциального диагноза и др.);
6.5. Обратите внимание на возможные ошибки при постановке дифференциального
диагноза;
6.6. Проанализируйте проделанную работу, выполните контрольные задания.
7. Целевые установки для самостоятельной работы студентов во внеучебное время:
1) обратить внимание на:
- современные направления хирургического лечения изучаемой патологии
2) составить схему рационального обследования патологии
4
8.
Рекомендуемая литература:
- Белоконев В.И. Вопросы поликлинической хирургии. Самара,1993.
- 50 лекций по хирургии. Под редакцией академика Савельева М. Медиа Медика, 2003-408.
- Учебник хирургические болезни (под ред. М.И. Кузина.,)//изд.2-ое М.,1995.
- Хирургические болезни: учеб.: в 2 т. / под. ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – 2-е изд.,
испр. - М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006. – Т.1. – 608 с.
- Хирургические болезни: учеб.: в 2 т. / под. ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – 2-е изд.,
испр. - М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006. – Т.2. – 400 с.
- Учебник «Частная хирургия» (под ред. Ю.Л.Шевченко ) 1998.
- Горбунков В.Я., Минаев С.В. Амбулаторно-поликлиническая
хирургия, Ставрополь,
2002 г.
- Хромов Б.М. Хирургическая помощь в амбулаторно-поликлинических учреждениях. М.
1980.
- Черненко М.П. Справочник хирургии поликлиники. Киев, 1990.
- Частная хирургия. Под ред. Шевченко Ю.Л., том 1 С.-П. 1998г.
9.1 Тестовый контроль на входе ( эталон ответа отмечен « * ») .
1. У больного рак желудка. Метастазы в какие органы не характерны для 4 стадии рака
желудка?
А) яичник
Б) в пупок
В) в подмышечную область*
Г) в дугласово пространство.
2. Какой метод исследования у больного с подозрением на рак желудка в условиях поликлиники можно считать наиболее достоверным:
А) рентгенография желудка
Б) гастроскопия
В) гастроскопия с полифокусной биопсией*
5
Г) цитология промывных вод желудка.
3. Какие осложнения рака желудка 4 стадии могут явиться показанием к оперативному
лечению:
А) резкое похудание
Б) анемия
В) нарушение проходимости пищи*
Г) боли за грудиной.
4. Что является показанием к повторному оперативному вмешательству у пациента перенесшего паллиативную операцию по поводу рака желудка:
А) анемия
Б) резкое похудание
В) периодическое кровохарканье
Г) спаечная непроходимость*
5. Какие сопутствующие заболевания не являются факторами риска развития рака пищевода:
А) ожирение*
Б) курение
В) алкоголизм
Г) потребление горячей пищи.
6. Какой из симптомов нельзя считать ранним признаком рака пищевода:
А) локальное утолщение стенки пищевода
Б) ригидность стенки пищевода
В) сглаженность складок
Г) синдром верхней полой вены *
7. Что относится к атипичной форме рака легкого:
А) медиастинальная форма
Б) милиарный канцероматоз
В) пневмониеподобный рак *
Г) рак Савицкого.
6
8. С каким заболеванием хирургу поликлиники не следует дифференцировать периферический рак легкого:
А) киста легких
Б) метастатический рак
В) межреберная невралгия
Г) ИБС *.
9. Для какой локализации рака желудка характерны явления дисфагии:
А) пилорический
Б) кардиальный *
В) тело желудка
Г) дна желудка.
10. Для какой стадии рака желудка характерно формирование метостаза Вирхова:
А) первая
Б) вторая
В) третья
Г) четвертая *
9.2. Тестовый контроль на выходе ( эталон ответа отмечен « * ») .
1. При каком диаметре основании полипа вероятна малигнизация:
А) 0,5 см
Б) 1 см
В) 2 см*
Г) размер не имеет значения
2. При выполнении полипэктомии желудка следует помнить, что малигнезация более вероятна:
А) у основания *
Б) в теле
В) в верхушке
7
3. Какая локализация рака желудка клинически протекает малосимптомно:
А) выходного отдела
Б) кардиального отдела *
В) тела желудка
Г) антрального отдела.
4. Хирург поликлиники должен знать, что к диффузным формам рака не относят:
А) маститоподобную
Б) панцирный рак
В) рак Педжета *
Г) рожеподобный
5. При раке молочной железы прежде всего формируются метостазы:
А) в кости
Б) почки
В) печень
Г) средостение *
6. К предраковым заболеваниям желудка относится всё, кроме:
А) полипоз желудка
Б) синдром Мелори – Вейса *
В) хроническая язва желудка
Г) кишечная метоплазия слизистой желудка.
7. При медиастинальной форме рака можно выявить:
А) симптом Горнера
Б) осиплость голоса
В) отек лица
Г) все верно *
8. Наиболее частой доброкачественной опухолью пищевода является:
А) лейомиома *
Б) липома
В) аденома
Г) аденокарцинома
8
9. Какую операцию следует выполнить больной с фиброаденомой молочной железы:
А) операцию Пейти
Б) ампутацию молочной железы
В) мастэктомию
Г) секторальную резекцию *.
10. Какие осложнения не могут развиться у больного с неоперабельным раком ободочной
кишки:
А) кишечная непроходимость
Б) кровотечение
В) холангит *
Г) перитонит.
10. Ситуационные задачи.
Задача №1
При обследовании больного, длительное время страдавшего язвой желудка выполнена
контрастная рентгенография с барием. Какие результаты могут насторожить хирурга относительно возможной малигнизации язвы.
Эталон ответа: диаметр язвы 2,5 см и более.
Задача №2.
В поликлинику обратился мужчина 58 лет, длительно страдающий гастритом. Хирург заподозрил рак желудка. Что будет относиться к синдрому «малых признаков» по А.И. Савитскому.
Эталон ответа: беспричинная слабость, снижение аппетита, беспричинное снижение
веса, анемия, психическая депрессия.
Задача №3.
В поликлинику обратился больной, 56 лет, с жалобами на черный стул и периодическую
рвоту цвета «кофейной гущи». Болен в течении 4-х месяцев, когда отметил снижение аппетита, похудание, слабость. Между какими заболеваниями требуется провести дифференциальный диагноз.
Эталон ответа: язвенная болезнь желудка, желудочно-кишечное кровотечение, рак желудка с распадом опухоли.
9
Задача № 4.
При обследовании в поликлинике у больного с хронической язвой желудка хирург выявил прогрессирующее похудание, снижение аппетита и анемию. В левой надключичной
области обнаружен плотный лимфатический узел. При ФЭГДС – диаметр язвы более 2,5
см. Какой диагноз, какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить.
Эталон ответа: малигнизация язвы желудка, ФЭГДС с полифокальной биопсией из краев
язвы, биопсия лимфоузла надключичной области.
Задача №5.
На прием к хирургу обратился больной с жалобами на боли в левом плечевом суставе.
При обследовании обнаружены птоз, миоз, энофтальм и атрофия мышц верхней конечности слева. На обзорной рентгенограмме грудной клетки имеется затемнение в области
верхушки правого легкого с узурацией 1 и 2-го ребер. Установите диагноз, какой синдром
имеется у больного.
Эталон ответа: рак Панкоста, синдром Горнера.
Задача № 6.
На прием к хирургу поликлиники обратился 56 летний больной, выкуривающий до 2-х
пачек сигарет в день, с жалобами на сухой кашель в течение полугода. За последние два
месяца больной похудел не 8 кг. При обследовании обнаружены увеличенные надключичные лимфоузлы справа. Ваш предварительный диагноз и инструментальные исследования в условиях поликлиники.
Эталон ответа: Рак легкого, рентгенография ОГП, фибробронхоскопия в плановом порядке.
Задача № 7.
У пациента в правой подлопаточной области имеется ограниченное овальное образование, выступающее над поверхностью кожи, размерами 10х12 см. Кожные покровы над
указанным образованием не изменены. Образование безболезненное, туго эластической
консистенции, смещается ограничено вместе с подкожной клетчаткой. Ваш диагноз, какой
метод лечения показан?
Эталон ответа: липома правой подлопаточной области. Оперативное лечение.
10
Задача № 8.
У больного 40 лет при ФГДС обнаружено в области малой кривизны желудка образование
округлой формы, размерами 0,5-0,8 см, расположенное на тонкой ножке. Слизистая оболочка желудка визуально не изменена.
Выполнена биопсия – атипичных клеток не обнаружено. Какой диагноз и дальнейшая тактика.
Эталон ответа: полип желудка, удаление полипа, гистологическое исследование.
Задача № 9.
Больная 74 лет оперирована по поводу рака желудка. При ревизии выявлены метастазы
опухоли в печень и левый яичник. Выписана в поликлинику по месту жительства. Какая
стадия онкологического заболевания имеется у больной, как называется метастаз рака
желудка в яичник, к какой клинической группе следует отнести данную больную, в каком
виде лечения нуждается больная в поликлинике?
Эталон ответа: четвертая стадия рака желудка ( Т3М1N0 ), «опухоль Крукенберга»,
четвертая клиническая группа, больная нуждается в симптоматическом лечении.
Задача № 10.
Больной 68 лет оперирован по поводу рака сигмовидной кишки. Опухоль занимала половину окружности кишки, не суживая её просвета и не выходя за пределы органа. Имелись
единичные метастазы в регионарные лимфоузлы. Выполнена резекция кишечника с лимфодесекцией и наложением межкишечного анастомоза конец в конец. Можно ли считать
данную операцию радикальной, к какой клинической группе следует отнести больного, в
каком виде лечения нуждается больной в поликлинике?
Эталон ответа: оперативное вмешательство выполнено радикально, больной относится
к третьей клинической группе, диспансерное наблюдение.
11. Краткое содержание темы
Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований
Основными статистическими показателями, свидетельствующими о причинах аспространенности злокачественных новообразований, являются показатели заболеваемости и
смертности. Впервые в мире учет этих данных был организован в СССР, в 1948 г. Изучение и анализ количественных показателей заболеваемости злокачественными новообразованиями различных групп населения и смертности от них позволяют органам управления
11
системы здравоохранения разрабатывать и совершенствовать программы противораковой
борьбы. Ежегодно на основании основных источников информации из числа первичных
документов «Извещений о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или
другого злокачественного новообразования» (ф. № 090/у) и «Контрольных карт диспансерного наблюдения больных злокачественными новообразованиями» (ф. № 030-6/у) составляется «Отчет о заболеваниях злокачественными новообразованиями» по форме № 7
и «Отчет о больных злокачественными новообразованиями» по форме № 35. На основании отчета по форме № 7 определяется структура заболеваемости, рассчитываются показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями, выявляются особенности
распространенности онкологических заболеваний. На основании отчета по форме № 35
выявляются контингенты больных злокачественными новообразованиями, состоящих на
учете, сведения об умерших от злокачественных новообразований, сведения о лечении
больных злокачественными новообразованиями, подлежащих специальн ому лечению. На
основании полученных данных рассчитываются:
1. Показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями
♦ интенсивный — впервые выявленные больные злокачественными опухолями
(в абсолютных цифрах)/Средняя годовая численность населения
территории (рассчитывается на 1000, 10 000, 100 000 населения);
♦ стандартизованный — рассчитывается для выравнивания влияния различной
возрастной структуры на заболеваемость.
Показатель заболеваемости характеризует частоту возникновения новых случаев болезни
в течение какого-то времени. Кумулятивный показатель заболеваемости характеризует
категорию лиц, заболевших данным заболеванием за определенный промежуток времени,
численность всей группы в начале периода.
2. Показатели смертности от злокачественных новообразований
♦ интенсивный — умершие больные злокачественными опухолями (в абсолютных цифрах)/Средняя годовая численность населения территории (рассчитывается на 1000, 10 000,
100 000 населения);
♦ стандартизованный — рассчитывается для выравнивания влияния различной возрастной
структуры на смертность.
Особенности распространенности онкологических заболеваний выявляются путем сравнительного изучения влияния соответствующих показателей их частоты, структуры на
заболеваемость (смертность). Распространенность онкологических заболеваний как показатель позволяет оценить, какая доля населения в определенный период времени имеет
12
данную патологию. В Российской Федерации отмечается тенденция роста заболеваемости
злокачественными новообразованиями и смертности от них.
Заболеваемость взрослого населения Российской Федерации злокачественными
новообразованиями
Абсолютное число больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования за последние десять лет (1992-2001) увеличилось на 11,9 % и составило 451 299 человек, из которых 2571 детей (Чиссов В. И. и др., 2003).
В 2001 г. в России показатель распространенности злокачественных новообразований составил 1498,1 на 100 000 населения. Интенсивный показатель заболеваемости в России в
2001 г. составил 313,90 на 100 000 населения (1992 г. — 271,84 на 100 000 населения).
Стандартизованный показатель заболеваемости в России в 2001 г. — 211,80 на 100 000
населения. В структуре онкологической заболеваемости по РФ преобладают злокачественные новообразования следующих локализаций: опухоли трахеи, бронхов, легкого
(13,8 %), кожи (11,0 %, вместе с меланомой — 12,4 %), желудка (10,4 %), молочной железы (10,0 %), ободочной кишки (5,9 %), прямой кишки, ректосигмовидного соединения и
ануса (4,8 %), лимфатической и кроветворной тканей (4,4 %), тела матки (3,4 %), почек
(3,1 %), поджелудочной железы (2,9 %), шейки матки (2,7 %), яичников (2,6 %), мочевого
пузыря (2,6%).
Заболеваемость мужского населения Российской Федерации
Интенсивный показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения РФ в 2001 г. составил 322,34 на 100 000 населения (1992 г. — 296,5 на 100
000 населения). Стандартизованный показатель заболеваемости мужского населения России составил 264,77 на 100 000 населения (1992 г. — 272,7 на 100 000 населения).
Заболеваемость женского населения Российской Федерации
Интенсивный показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями женского
населения РФ в 2001 г. составил 306,49 на 100 000 населения (1992 г. — 250,1 на 100 000
населения). Стандартизованный показатель заболеваемости женского населения России в
2001 г. составил 185,78 на 100 000 населения (1992 г. — 162,0 на 100 000 населения).
Заболеваемость детского населения Российской Федерации
Показатель распространенности злокачественных новообразований среди детского населения России в 2001 г. составил 47,0 на 100 000 детского населения. Число зарегистрированных новых случаев злокачественного новообразования у детей в 2001 г. в абсолютных
единицах составило 2571 случаев (1992 г. — 3079). Интенсивный показатель заболеваемо-
13
сти злокачественными новообразованиями у детей в 2001 г. по России достиг 10,4 на 100
000 детского населения (1992 г. — 9,24 на 100 000 детского населения), что составило 0,6
% всех новых случаев злокачественных новообразований в популяции России. Стандартизованный показатель заболеваемости всего детского населения составил 11,0. В структуре
онкологической заболеваемости детского населения России в 2001 г. 45,2 % со ставили
гемобластозы (из них 46,3 % — лимфолейкоз), 54,8 % — солидные опухоли (из них
наиболее часто выявляемыми локализациями были опухоли головного мозга и других отделов нервной системы — 33,5 %, опухоли костей и суставных хрящей — 12,1 %, опухоли
почек — 10,0 %).
Смертность взрослого населения российской федерации от злокачественных новообразований
В РФ в 2001 г. от злокачественных новообразований умерло 291 540 человек. нтенсивный
показатель смертности населения России в 2001 г. составил 202,78 на 100 000 населения.
Стандартизованный показатель смертности населения России в 2001 г. — 133,0 на 100 000
населения.
Смертность мужского населения РФ от злокачественных новообразований В структуре
смертности от злокачественных новообразований по РФ преобладают заболевания следующих локализаций: опухоли трахеи, бронхов, легкого (19,6 %), желудка (14,6 %), ободочной кишки (6,4 %), прямой кишки (5,6 %). Мужчины в структуре онкологической смертности составили 55,0 %, женщины — 45,0 %, что свидетельствует о половых различиях в
смертности.
Предраковые заболевания и рак молочной железы
Интенсивный показатель смертности в 2001 г. мужского населения составил 238,32 на 100
000 населения (1992 г. — 238,6 на 100 000 населения). Стандартизованный показатель
смертности мужского населения РФ в 2001 г. Составил 195,28 на 100 000 населения (1992
г. — 219,2 на 100 000 населения). В 2001 г. 30,1 % случаев смерти мужчин РФ были обусловлены раком трахеи, бронхов, легкого, 15,3 % — опухолью желудка, 6,8 % — новообразованиями мочевыделительной системы, 4,8 % — опухолями ободочной кишки, 4,5 %
— опухолями губы, полости рта и глотки, 4,5 % — заболеваниями лимфатической и кроветворной тканей. В 2001 г. по сравнению с 1992 г. у мужчин на фоне значительного снижения стандартизованного показателя смертности (-13,1 %) от всех злокачественных новообразований идет нарастание показателя смертности от злокачественных новообразова-
14
ний кожи (26,3 %), предстательной железы (20,8 %), прямой кишки (7,9 %), органов дыхания и грудной клетки (7,1 %), органов мочевой системы (4,9%).
Смертность женского населения РФ от злокачественных новообразований
Интенсивный показатель смертности женского населения в 2001 г. Составил 171,55 на 100
000 населения (1992 г. — 166,3 на 100 000 населения). Стандартизованный показатель
смертности женского населения РФ в 2001 г. Составил 95,54 на 100 000 населения (1992 г.
— 100,7 на 100 000 населения). В структуре смертности женщин РФ от злокачественных
новообразований в 2001 г. 16,5 % составили новообразования молочной железы, 13,8 % —
желудка, 11,8 % — женских половых органов (кроме шейки матки), 8,5 % — ободочной
кишки, 6 % — трахеи, бронхов, легкого, 6,4 % — прямой кишки, 4,8 % — рак шейки матки. В 2001 г. по сравнению с 1992 г. у женщин наблюдается снижение стандартизованного
показателя смертности (-5,1 %) от всех злокачественных новообразований и рост показателя смертности от злокачественных новообразований кожи (34,1 %), молочной железы
(12,8 %), ободочной кишки (6,2 %), органов мочевой системы (5,1 %). Риск смерти от злокачественных новообразований у мужчин в 2 раза выше, чем у женщин (21,8 % у мужчин
и 10,6 % у женщин). При заболеваниях трахеи, бронхов, легкого риск умереть у мужчин
составляет 7,5 %, у женщин — 0,7 %; при заболеваниях желудка риск умереть у мужчин
составляет 3,7 %, у женщин — 1,5 %.
Смертность детского населения РФ от злокачественных новообразований
В 2001 г. в России от злокачественных новообразований умерло 1242 ребенка. Интенсивный показатель смертности детского населения от злокачественных новообразований в
России составил 5 на 100 000 детского населения. В структуре детской смертности от злокачественных новообразований в 2001 г. по России 31,3 % приходилось на лейкемии; 7,8
% — на другие формы гемобластозов; 12,0 % — опухоли органов мочевыделительной системы; 7,3 % — опухоли костей; 5,5 % — опухоли пищеварительной системы.
Возрастно-половые особенности
Злокачественные новообразования встречаются во всех без исключения возрас тных
группах. Структура заболеваемости и смертности различна для каждого пола и возраста,
что, в первую очередь, определяется физиологическими особенностями организма и подверженностью модифицируемым факторам риска. В процессе старения и кризовых половых периодах все клетки организма, находящиеся в нормальной тканевой среде, подвержены ритмическим физиологическим изменениям. В жизни человека наиболее опасные
для здоровья критические периоды отмечены в возрасте 7, 14, 21, 29-30, 36, 42, 59-60, 63,
68 лет. Частота ритмических изменений функций организма и компенсаторные микромо-
15
лекулярные изменения в клетках в определенных фазах ритмических колебаний приводят
к повышению чувствительности мембран и структурных единиц клеток к действию канцерогенных веществ. Между временем воздействия канцерогенного агента и раковой манифестацией проходит определенный латентный период, продолжительность которого
зависит от половых и возрастных индивидуальных особенностей организма: типа нервной
системы, состояния иммунной и эндокринной системы — и подверженности организма к
модифицирующим факторам. Возрастно-половые различия в структуре статистических
показателей связаны не только с половыми и возрастными особенностями возникновения
и развития злокачественных новообразований, но и с изменениями, наблюдающимися в
последнее время в популяции, а также случайными колебаниями и различиями, связанными с диагностикой и регистрацией злокачественных новообразований. В 2001 г. в России
число больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования достигло 451 299 случаев; из этого числа в процентном отношении женщины составили 51,9 %, мужчины — 48,1 %. Анализ статистических данных возрастной структуры заболеваемости мужского и женского населения в возрастных пределах от 30 до 60 лет
показывает, что у женщин, в основном, преобладают опухоли молочной железы (28,0 %),
кожи (9,8 %), шейки матки (8,5 %), тела матки (7,7 %), а у мужчин — опухоли трахеи,
бронхов, легкого (23,4 %), желудка (12,5 %), кожи (8,8 %), лимфатической и кроветворной
ткани (5,5 %), гортани (4,4 %). Значительное преобладание в значениях показателей заболеваемости отмечается у лиц пожилого и старческого возрастов. В РФ в 2001 г. максимальное число заболевших мужчин приходилось на возрастную группу 60-65 лет (35,4 %),
максимальное число заболевших женщин — на возрастную группу 70-79 лет (28,4 %). Соотношение показателей заболеваемости мужского и женского населения в разных возрастных группах следующее: 15-29 лет— 0,8; 30-39 лет— 0,5; 40-49 лет — 0,7; 50-59 лет
—1,9; 60-69 лет — 1,8; 70-79 лет — 2,0; 80 лет и старше — 2,1. В возрасте 30-49 лет женщины составили 17,6 % в группе заболевшей женской популяции, мужчины — 11,3 % в
группе заболевшей мужской популяции. В возрастной группе 60 лет и старше 67,5 % случаев заболевания диагностируется в мужской популяции, 63,8 % — в женской.
Современные проблемы онкологии
Доля детей (0-14 лет) среди заболевших мужского пола составила в 2001 г. 0,6 %, среди
заболевших женского пола — 0,5 %. Удельный вес больных в возрасте 15-19 лет составил
— 0,4 %. Замечено, что некоторые типы злокачественных новообразований — опухоль
Вильмса, ретинобластома, ботриоидная саркома влагалища, характерны только для детского и младенческого возрастов. Заболевания кожи, в основном, наблюдаются в пожилом
и старческом возрастах, что определенно связано с возрастными изменениями кожи.
16
Региональные особенности распространения злокачественных новообразований
Региональными особенностями распространения злокачественных новообразований занимается онкоэпидемиология. Природные условия среды обитания, генетические особенности этнических групп, населяющих определенную географическую зону, религиозные
традиции, традиционные привычки питания — это далеко не весь перечень факторов, воздействующих на население и определяющих возрастные закономерности и структурные
соотношения различных форм злокачественных новообразований. Многие факторы риска
возникновения и развития новообразований обусловлены региональными особенностями
условий жизни населения. Замечено, что у людей, проживающих в теплых климатических
условиях, чаще наблюдаются системные заболевания. По мнению исследователей, они
обусловлены инициирующим влиянием вирусов и микроорганизмов (лейкоз, лимфосаркома, лимфогранулематоз, рак носоглотки, рак печени, рак мочевого пузыря), что связывают с благоприятными теплыми условиями для обитания и размножения инициирующих
агентов. На эпидемиологических показателях заболеваемости отражаются также стиль
жизни и правила поведения людей, связанные с их религиозными убеждениями. Так, у
мормонов, адвентистов, отказавшихся от употребления табака и алкоголя по религиозным
соображениям, отмечается низкий уровень заболеваемости злокачественными новообразованиями отдельных локализаций.
Факторы, способствующие возникновению опухолей
Наследственность
Наследственный фактор возникновения злокачественных новообразований не означает,
что рак наследуется из поколения в поколение. При отягощенном злокачественными новообразованиями анамнезе по наследству передается повышенная чувствительность к
воздействию некоторых канцерогенных агентов. Наследственная восприимчивость изучена и доказана лишь для некоторых заболеваний, при которых вероятность заболеть при
наличии генетической предрасположенности составляет 80-90 %. Это редкие формы злокачественных новообразований — ретинобластома, меланома кожи, саркома сосудистой
оболочки глаза и доброкачественные новообразования, такие как пигментная ксеродерма,
опухоли каротидных телец, полипоз кишечника, нейрофиброматоз. В научной литературе
содержится много данных экспериментальных исследований о роли наследственности в
происхождении рака. В числе первых форм новообразований,обративших на себя внимание исследователей, были опухоли женских половых орган ов. Было описано много семей,
где у трех и более кровных родственниц встречался рак одной и той же локализации, в
частности рак тела матки или рак яичников. Известно, что для кровных родственни ков
17
больных риск заболеть одной и той же формой рака несколько выше, чем для тех, у которых в семье не было ни одного случая рака. При углубленном изучении злокачественных
новообразований, связанных с наследственной предрасположенностью, было выявлено
наличие унаследованного генетического дефекта, который в условиях нарушенного гомеостаза, под воздействием модифицирующих факторов окружающей среды и образа
жизни организма, способствовал развитию рака или саркомы. Унаследованные мутации в
генах, аномальные характеристики гомеостаза в значительной степени определяют вероятность генетически предрасположенных лиц заболеть раком. В настоящее время выявлено 38 мутаций гена BRCA1, тесно сцепленных с развитием опухолей молочной железы.
Наличие унаследованных мутаций в геноме клеток человека определяет генетическую
предрасположенность как свидетельство возможности развития злокачественного новообразования с наибольшей вероятностью, чем в случаях его отсутствия. Описаны онтогенетические синдромы, при которых риск возникновения рака не превышает 10 %: 1. Гамартоматозные синдромы: множественный нейрофиброматоз, множественный экзостоз,
бугорчатый склероз, болезнь Хиппеля—Линдау, синдром Пейтца—Джигерса. Эти синдромы наследуются по аутосомно-доминантному признаку и проявляются нарушениями
дифференцировки с развитием опухолеподобных процессов в нескольких органах. 2. Генетически обусловленные дерматозы: пигментная ксеродерма, альбинизм, врожденный
дискератоз, синдром Вернера. Эти синдромы наследуются по аутосомно- ецессивному типу и определяют предрасположенность к злокачественным новообразованиям кожи. 3.
Синдромы с повышенной хрупкостью хромосом: синдром Блума, аплас-тическая анемия
Фанкони, наследуемые по аутосомально-рецессивному типу, определяющие предрасположенность к лейкемии. 4. Иммунодефицитные синдромы: синдром Вискотта—Олдрича,
атаксия- телеангиэктазия, Х-связанный рецессивный признак и др. Определяют предрасположенность к развитию новообразований лимфоретикулярной ткани.Современные
взгляды на этиологию и патогенез злокачественных новообразований с учетом наследственности, генов предрасположенности необходимо учитывать при формировании групп
повышенного риска и контроля за ними с целью предупреждения возникновения и развития рака. Современные проблемы онкологии В соответствии с современными взглядами,
развитие опухолей в органе или в тканях определяется следующей триадой факторов (Балицкий К. П. и др., 1983):
1) снижение иммунологической реактивности организма;
2) действие канцерогенного агента экзогенной или эндогенной природы;
3) нарушение функции органа или ткани.
Нормальная деятельность функциональных систем организма зависит от
18
правильного функционирования гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и симпатоадреналовой систем.
Все эндокринные органы тесно связаны друг с другом, и нарушение функции одного из
них оказывает прямое или косвенное влияние на все другие. Эндокринный баланс напрямую зависит от регулирующей функции нервной системы. Патологическая активность периферических эндокринных желез, нарушение регулирующей функции нервной системы
и сдвиг метаболических процессов в тканях и органах организма способствуют образованию эндогенных канцерогенных веществ.В. М. Дильман (1983) считал важным патогенетическим фактором возникновения рака повышение порога чувствительности гипоталамуса к воздействиям эндогенных факторов. При повышении порога чувствительности гипоталамуса развивается компенсаторное усиление активности периферических эндокринных желез с выработкой избыточного количества гормонов, что приводит к нарушению
метаболических процессов в тканях и клетках организма. Образующиеся при этом активные метаболиты способствуют повышению порога чувствительности тканей и клеток к
различным видам канцерогенных веществ. Доказаны бластомогенные свойства эндогенно
образующихся метаболитов триптофана, тирозина, эстрогенов и других веществ. Но конкретный механизм канцерогенного действия гормонов остается малоизученным. При изучении гормонального канцерогенеза выявлено, что эстрогены, при определенных условиях, усиливают не только пролиферативные процессы в тканях, но и оказывают генотоксическое действие. Повреждение генома клетки происходит под действием метаболитов
эстрогенов, образующихся при активации ферментов гидроксилаз. Согласно теории
Burnet (1970), постоянство генетического состава организма контролируется иммунной
системой. Сохранение генного гомеостаза и антигенного состава организма осуществляется иммунными механизмами, контролирующимися гипоталамусом. Возможность малигнизированной клетки дать начало опухолевому процессу или сразу же погибнуть после
негативного воздействия, или сохраниться влатентном состоянии длительное время зависит от индивидуальных защитных механизмов организма (состояние эндокринной системы, обмена веществ, иммунологической реактивности, состояние нервной системы, особенности соединительной ткани и т.д.). Нарушение метаболизма с избыточным содержанием в крови кортизола, инсулина, холестерина, влияющее на течение опухолевого процесса, В. М. Дильман назвал «синдромом канкрофилии». Синдром канкрофилии характеризуется усилением пролиферации соматических клеток и торможением деления лимфоцитов, что вызывает метаболическую иммунодепрессию, которая способствует развитию
злокачественных новообразований.
19
Значение курения в возникновении злокачественных новообразований
Вредная привычка — курение сигарет или папирос, которой, в основном, страдают люди с
неустойчивой силой воли и невыраженными внутренними личностными комплек сами,
создает благоприятные условия для возникновения злокачественных новообразований не
только у самого курильщика, но и у окружающих его людей. У активных курильщиков
курение сигарет маскирует хроничес ие неспецифические, а часто и специфические воспалительные трахеобронхиты, которые при частых обострениях вызывают атипию клеток
эпителия. При активном и пассивном курении сигарет, табачный дым, содержащий
наиболее активные полициклические ароматические углеводороды (ПАУ-3,4бенз(а)пирен), ароматические амины, нитрозосоединения, неорганические вещества —
радий, мышьяк, полоний, и радиоактивный свинец, при непосредственном соприкосновении с внутренней стенкой бронхов и альвеолами способствует взаимовоздействию канцерогенов с мембраной атипичных или типичных чувствительных к канцерогенам клеток,
повышая вероятность опухолевой трансформации. Часть канцерогенов попадает в желудок со слюной, а канцерогены с инертной способностью диффундируют в межтканевую
жидкость и растворяются в крови, повышая содержание канцерогенных веществ в организме. Sental и соавт. (1951) предположили, что переносчиками канцерогенов в организме
являются хиломикроны, циркулирующие в кровеносном русле. Эксперты Международного агентства по изучению рака (г. Лион) определили, что с курением связано 85 % случаев
смерти от рака легкого, 30-40 % случаев смерти от рака мочевого пузыря и почек, 50-70 %
от рака пищевода, глотки и ротовой полости. Доказано, что никотин, специфически блокируя симпатические ганглии, вызывает снижение локального иммунитета в респираторном тракте, но сам не обладает канцерогенным действием. Некоторые ученые считают,
что канцерогены табачного дыма и атмосферного воздуха действуют синергически. По
статистическим показателям отказ населения от курения снизил бы заболеваемость раком
на 25-30 %, что для России составляет 98-117 тысяч случаев злокачественных новообразований в год.
Значение ультрафиолетового излучения
в возникновении злокачественных новообразований
Ультрафиолетовая часть солнечного света, занимающая диапазон 2800-3400 А, обладает
способностью проникать в ткани человека через кожный покров и повреждать клетки различных слоев кожи в зависимости от длины волны. Впервые канцерогенное действие ультрафиолетовых лучей было описано и доказаноG. M. Findlay в 1928 г. в работе «Ultraviolet light and skin cancer». В настоящее время известно, что до 95 % случаев рака кожи
возникает на открытых участках тела, подвергающихся длительному воздействию уль-
20
трафиолетовых лучей. Но в то же время эпидемиологические исследования показали, что
при адекватной фоторецепции канцерогенное действие солнечной радиации не проявляется, а происходит наоборот — обратное развитие предраковых изменений кожи. Такие
противоположные результаты воздействия солнечного света объясняются физическими
свойствами составляющих его спектров. Солнечный свет состоит из видимого излучения
(собственно света) и невидимого (инфракрасного и ультрафиолетового излучени й).
Наиболее активным является ультрафиолетовое излучение, которое состоит из длинноволнового (ультрафиолет А), средневолнового (ультрафиолет В) и коротковолнового
(ультрафиолет С) спектра. Излучение длинноволнового спектра-А обладает способностью
глубоко проникать в ткани кожи и повреждать структуру соединительной ткани, создавая
благоприятный фон для развития рака. Средневолновой спектр-В обладает еще большей
способностью повреждать клетки кожи, чем спектр-А, но его активное действие проявляется только в летнее время (с 10 до 16 часов). Спектр-С действует в основном на эпидермис, повышая риск возникновения меланомы. Ультрафиолетовые лучи оказываю не только местное иммунодепрессивное влияние, повреждая клетки Лангерганса, но и общее иммунодепрессивное действие на организм (Gallardo V., Ruiz M., Parera A., Hernandez A.,
2000). Резистентность кожи к канцерогенному воздействию солнечной радиации определяется содержанием в ней пигмента — меланина, который, поглощая ультрафиолетовые
лучи, препятствует их проникновению в глубину тканей. Образование меланина происходит в результате последовательных фотохимических реакций в клетках-меланоцитах. Под
воздействием ультрафиолетового излучения меланоциты не только синтезируют меланин,
но и начинают размножаться. В фазе деления, как и все клетки живого организма, меланоциты становятся очень чувствительными к различным негативным факторам и сами
подвергаются риску канцерогенного воздействия солнечной радиации. Способность синтезировать и накапливать меланин в клетках организма у разных людей проявляется поразному и определяет предрасположенность и резистентность человекак злокачественной
опухоли. Замечено, что резистентность темнокожих (брюнетов) к канцерогенному воздействию ультрафиолетовых лучей связана с обилием меланина в клетках базального, шиповидного и надшиповидного слоев эпидермиса, а предрасположенность к возникновению
новообразований у светлокожих (блондинов) — содержанием пигмента только в клетках
базального слоя эпидермиса. Среди факторов окружающей среды, обладающих способностью канцерогенного воздействия, ультрафиолетовое излучение составляет 5 %.
21
Понятие о первичной и вторичной профилактике
Проведение профилактических мероприятий в онкологии осложняется многообразием
предполагаемых этиологических факторов канцерогенеза. Многочисленные эпидемиологические и экспериментальные исследования показали связь между определенными факторами воздействия внешней среды (химические, физические и биологические) и образом
жизни человека. Комплекс социально-гигиенических мероприятий, направленных на максимальное снижение воздействия канцерогенных факторов внешней среды на чувствительные к ним клетки живого организма, а также стабилизация иммунологического статуса организма путем неспецифического воздействия на человека (пропаганда здорового
образа жизни, правильного питания, отказ от вредных привычек и т.д.) называется первичной профилактикой злокачественных новообразований. Комплекс медицинских мероприятий, направленных на выявление больных с предраковыми заболеваниями, с последующим их оздоровлением, и наблюдение за ними называется вторичной профилактикой.
Организация и проведение мероприятий по ранней диагностике рака также рассматриваются как компонент вторичной профилактики. Предупрежден е рецидива рака рассматривается как третичная профилактика рака. Индивидуальная защита организма от злокачественных новообразований должна включать:
1) соблюдение правил личной гигиены;
2) безотлагательную лечебную коррекцию нарушенных функций организма;
3) правильное рациональное питание;
4) отказ от вредных привычек;
5) оптимизацию функций репродуктивной системы;
6) ведение здорового активного образа жизни;
7) высокое самосознание человека — четкое знание факторов канцерогенного
воздействия на организм и мер предосторожности, знание особенностей
течения, стадийности и зависимости эффективности лечения опухолей от
своевременности их выявления.
Важнейшие научные направления в онкологии
К важным и перспективным научным направлениям в онкологии можно отнести исследования по профилактике злокачественных новообразований, оптимизации паллиативной
помощи, реабилитации, организации онкологической помощи в современных социальноэкономических условиях, возможностях компьютерных технологий, телемедицины, интернета и др. К перспективным направлениям в области диагностики злокачественных новообразований относятся:
22
♦ усовершенствование алгоритма диагностики опухолей и их рецидивов;
♦ внедрение методов УЗИ, КТ и МРТ и других в дифференциальную диагностику и уточнение стадии опухолевого процесса;
♦ совершенствование методов интервенционной радиологии;
♦ разработка методов внутриполостной сонографии и эндоскопии для оценки распространенности опухолевой инфильтрации полых органов;
♦ внедрение методов иммуноморфологической диагностики и молекулярно- биологического исследования новообразований, оценки их биологической агрессивности и чувствительности к терапевтическому воздействию. В области лечения злокачественных новообразований перспективными являются следующие научно-практические направления:
♦ дальнейшее изучение вопроса адекватности и правомерности эндоскопического и экономичных методов лечения больных раком;
♦ обоснование показаний к выполнению расширенных, сверхрасширенных, комбинированных, симультанных операций, а также лимфаденэктомий при раке;
♦ выполнение и научный анализ результатов циторедуктивных операций при запущенных
раках;
♦ поиск и испытания новых химио- и гормональных препаратов, иммуно- модуляторов,
антиоксидантов, модификаторов и протекторов противоопухолевой терапии;
♦ разработка новых схем комбинированной химио-, гормоно- и иммунотерапии для самостоятельного, адъювантного и неоадъювантного лечения;
♦ разработка комплексных программ улучшения качества жизни пациентов, получающих
противоопухолевое лекарственное лечение;
♦ разработка новых технологий лучевой терапии при локализованных, местнораспространенных и генерализованных формах онкологических заболеваний;
♦ дальнейшие разработки радиомодификаторов различных направлений действия и их сочетаний;
♦ поиски оптимальных вариантов лучевой терапии с использованием различных видов и
энергий пучков ионизирующих излучений при органо-сохраняющих и функциональнощадящих операциях.
В области фундаментальных исследований высокую актуальность сохраняют
следующие научные направления:
♦ разработка способов оценки генетической предрасположенности к онкологическим заболеваниям;
♦ исследование механизмов регуляции опухолевого роста;
23
♦ исследование и внедрение в клинику новых лабораторных методов оценки прогноза течения онкологических заболеваний и их чувствительности к антибластическим воздействиям;
♦ экспериментальное обоснование патогенетических подходов к лечению онкологических
больных;
♦ разработка в эксперименте способов и путей адресной доставки цитостатиков;
♦ усовершенствование методов биотерапии опухолей.