Шмыров Олег Сергеевич

На правах рукописи
Шмыров Олег Сергеевич
«Реконструкция сфинктерного аппарата нижних
мочевыводящих путей у детей с недержанием мочи при
миелодисплазии»
14.00.35 – детская хирургия
Автореферат диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2007
1
Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Российский государственный медицинский
университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному
развитию»
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук,
доцент Николаев Сергей Николаевич
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук,
профессор Казанская Ирина Валерьевна;
Доктор медицинских наук,
профессор Рудин Юрий Эдвардович
Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Московский Государственный
медико-стоматологический университет
Федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию»
Защита состоится «4» июня 2007 г. в 14.00 часов на заседании
диссертационного совета К 208.072.02 при Российском государственном
медицинском университете по адресу: 117997 Москва, ул. Островитянова, 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ
Росздрава (117997, Москва, ул. Островитянова, 1).
Автореферат разослан «6» марта 2007 г.
Учёный секретарь диссертационного совета
Кандидат медицинских наук, доцент
Л.В. Сапелкина
2
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы. Недержание мочи у детей, резистентное к
консервативной коррекции, является серьезным физическим недугом,
имеющим самые разнообразные негативные последствия. Тяжёлые формы
недержания
мочи
у
детей
являются,
преимущественно,
следствием
миелодисплазии области конуса спинного мозга и люмбо-сакральных
корешков с несостоятельностью иннервации мочевого пузыря (Вишневский
Е.Л., 1998, Казочков С.А., 1996,
Николаев С.Н. 2005, Decter R., 1993,
Gonzalez R., 1995).
В процессе комплексной консервативной терапии, у некоторого числа
больных (7-10%), несмотря на успешное медикаментозное восстановление
резервуарной функции детрузора, сохраняется недержание мочи. С целью
купирования симптомов недержания мочи в этой группе больных,
предложено большое количество оперативных методик, имитирующих
функцию сфинктерного аппарата нижних мочевыводящих путей (Шуваев
А.В., 1997, Barrett D., 1993, Belman A., 1989, Cole E.E., 2003).
Одним
недержания
из
самых
популярных
мочи
у
с
детей
оперативных
миелодисплазией
методов
является
лечения
петлевая
сфинктеропластика. Эффективность оперативных вмешательств, по данным
различных авторов, варьируется в пределах 40-70% (Вишневский Е.Л., 2001,
Николаев С.Н., 1998, Bauer S.B., 1989, Casale A.J., 2002, Elder J., 1990).
Несмотря на значительное количество публикаций и наблюдений, в
литературе крайне скудно освещены следующие позиции:
возможность
нейрохирургических вмешательств в восстановлении функции нижних
мочевыводящих
уродинамики;
путей;
способы
оптимальные
комбинации
предоперационные
различных
видов
показатели
оперативных
манипуляций; характеристики трансплантата; структура послеоперационных
осложнений, причины и методы их коррекции; преимущества и недостатки
3
различных видов петлевых сфинктеропластик; критерии результативности
операций; особенности лечения больных в послеоперационном периоде;
условия восстановления самостоятельного мочеиспускания.
Таким образом, в проблеме хирургического лечения детей с
недержанием мочи при миелодисплазии имеется ряд спорных и нерешённых
вопросов, требующих более углублённого изучения.
Цель исследования – повышение эффективности хирургического
лечения детей с недержанием мочи при миелодисплазии.
Задачи исследования:
1. На основании архивных материалов провести сравнительный анализ
методов реконструкции сфинктерного аппарата нижних мочевыводящих
путей и выяснить причины осложнений.
2. Определить комплекс эффективных мероприятий, направленных на
создание необходимых условий для проведения оперативной коррекции
недержания мочи у детей с миелодисплазией
3. Разработать
оптимальные
варианты
и
объективные
параметры
реконструкции сфинктерного аппарата.
4. Оценить результаты проведённого лечения и разработать принципы
послеоперационного ведения больных
Научная новизна.
В работе представлен комплекс эффективных лечебных мероприятий,
направленных на восстановление уродинамики у детей с миелодисплазией,
одним из важнейших компонентов которого являются нейрохирургические
вмешательства в области первичного аффекта.
Выполнено
комбинированной
теоретическое
реконструкции
обоснование
сфинктерного
эффективности
аппарата
нижних
мочевыводящих путей, включающей в себя пликацию шейки мочевого
пузыря и петлевую сфинктеропластику.
Впервые выполнено теоретическое и практическое обоснование
целесообразности использования васкуляризированного монолатерального
4
мышечно-апоневротического трансплантата прямой мышцы живота в
хирургическом
лечении
резистентных
форм
недержания
мочи,
обусловленных сфинктерной недостаточностью.
Впервые
определены
прогностические
критерии
восстановления
самостоятельного мочеиспускания у детей с миелодисплазией, проведён
анализ структуры и причин осложнений, предложены методы профилактики
и способы коррекции рецидива недержания мочи.
Предложен
уретрального
способ
интраоперационного
сопротивления,
с
целью
контроля
создаваемого
обеспечения
адекватной
удерживающей способности неосфинктера.
Практическая значимость.
В работе представлен лечебно-диагностический комплекс для детей с
недержанием
показатели,
мочи
при
оптимальные
миелодисплазии.
для
Указаны
выполнения
уродинамические
хирургической
коррекции
недержания мочи.
Подробно описан способ комбинированной реконструкции сфинктера с
использованием
пликации
сфинктеропластики,
под
шейки
мочевого
контролем
пузыря
создаваемого
и
петлевой
уретрального
сопротивления.
Предложены способы коррекции рецидива недержания мочи, и
способы профилактики осложнений.
Внедрение результатов исследования.
Результаты проведённых исследований внедрены в практическую
деятельность
Детской городской клинической больницы № 13 им.
Н.Ф.Филатова, Республиканской Детской Клинической Больницы во имя
Покрова
Пресвятой
Богородицы,
Научно-Практического
Центра
медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и
врождёнными заболеваниями нервной системы. Теоретические положения и
практические рекомендации диссертации используются в учебном процессе
кафедры хирургических болезней детского возраста с курсом детской
5
урологии и андрологии Российского государственного медицинского
университета.
Апробация работы.
Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на
симпозиуме: « Новые технологи в детской хирургии», Москва, 2003 г., на
конференции «Фармакотерапия в педиатрии», секция детской урологии,
Москва, 2005 г., на IV Российском конгрессе «Современные технологии в
педиатрии и детской хирургии», Москва, 2005г., на Всероссийском форуме
«Здравница-2006», Сочи, 2006 г.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 6 работ (2 в центральной печати).
Объём и структура диссертации.
Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста,
состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав, содержащих результаты
собственных
исследований,
заключения,
выводов,
практических
рекомендаций и списка литературы, включающего названия работ 77
отечественных
и
97 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 14
таблицами, 77 рисунками и фотографиями, клиническими примерами.
Положения, выносимые на защиту.
1.
Оперативная реконструкция сфинктерного аппарата у детей с
недержанием мочи при миелодисплазии, с использованием пликации шейки
мочевого
пузыря и
петлевой сфинктеропластики васкуляризованным
монолатеральным мышечно-апоневротическим лоскутом прямой мышцы
живота является эффективным методом коррекции.
2.
Восстановление резервуарной функции
детрузора является
необходимым условием реконструкции сфинктерного аппарата у детей с
недержанием мочи при миелодисплазии.
3.
Все прооперированные дети, с нейрогенной дисфункцией
мочевого пузыря нуждаются в интенсивном, длительном, комплексном
6
многокомпонентном лечении, направленном на поддержании резервуарной
функции детрузора.
Объект и методы исследования.
В исследуемую группу включено 95 детей, получавших лечение с 1990
по 2006 гг., с различными вариантами миелодисплазии, у которых, несмотря
на восстановление резервуарной функции детрузора, сохранялись симптомы
недержания мочи. Всем детям выполнена хирургическая коррекция
недержания мочи. Распределение больных по возрасту представлено в таблице 1.
Табл. 1
Распределение больных по возрасту на момент оперативного лечения
недержания мочи
Возраст в годах
3-7
8-12
13-17
Количество больных
21
57
17
Структура врождённой патологии нервной системы и распределение
больных по полу представлено в таблице 2.
Табл. 2.
Структура врождённой патологии нервной системы у больных
оперированных по поводу недержания мочи.
Возраст Мальчики
Девочки
Всего
Диагноз
Спинномозговая грыжа
36
38
74(77.9%)
Spina bifida oculta
3
4
7(7.4%)
Агенезия крестца и копчика
6
6
12(12.6 %)
Диастематомиелия
-
2
2(2.1%)
Всего
45
50
95(100%)
Обследование и лечение больных выполнялось согласно алгоритму,
представленному на схеме 1.
Программа обследования больных включала изучение анамнеза
заболевания и жалоб, комплекс клинических, клинико-лабораторных,
рентгенологических, радиоизотопных, ультразвуковых, функциональных и
эндоскопических методов исследования.
7
Схема 1. Алгоритм лечебных и диагностических мероприятий у больных с
недержанием мочи при миелодисплазии
Больной с недержанием мочи при
миелодисплазии
Первичный диагностический комплекс
Многокомпонентная терапия
(«предоперационный этап»)
( медикаментозная, физиотерапия, нейрохирургические
вмешат-ва и т.д.)
Повторный диагностический комплекс
Получен частичный лечебный эффект
( удалось восстановить резервуарную функцию мочевого
пузыря, но сохраняется недержание мочи вследствие
выраженной сфинктерной недостаточности)
Оперативная реконструкция сфинктера мочевого
пузыря
Послеоперационный этап лечения
Лечение эффективно
( купированы симптомы
недержания мочи)
Лечение неэффективно
( на фоне лечения положительных
изменений уродинамики нижних
мочевых путей не отмечено)
8
Исследования функционального состояния нижних мочевыводящих путей
включали в себя цистометрию, урофлоуметрию и профилометрию уретры. По
результатам обследования, дети получали комплексную многокомпонентную
курсовую терапию нарушений мочеиспускания, с диагностическим контролем
уродинамики нижних мочевыводящих путей. Многим больным исследуемой
группы перед хирургической коррекцией недержания мочи выполнены
оперативные вмешательства как по поводу сопутствующих заболеваний, так и с
целью улучшения функции нижних мочевых путей.
Структура нейрохирургических вмешательств, выполненных на этапе
подготовки больных к реконструкции сфинктерного механизма мочевого
пузыря представлена в таблице 3.
Табл. 3.
Структура нейрохирургических вмешательств, выполненных на этапе
подготовки больных к реконструкции сфинктера мочевого пузыря.
Виды оперативных вмешательств
Количество
оперированных
больных
Количество
операций
Операции
37
50
на Стволовая симпатэктомия
1
1
Каудальная ризидиотомия
8
8
6
6
3
3
Микрохирургический радикулолиз
направленные
улучшение
функции
нижних Обводная реиннервация
мочевых путей
Оменторадикулопексия
По мере того, как на фоне комплексного лечения удавалось добиться
улучшения показателей уродинамики, больным выполнялась оперативная
реконструкция сфинктерного аппарата мочевого пузыря. В качестве метода
создания
неосфинктера
использовались
петлевая
сфинктеропластика,
одновременная комбинация пликации шейки мочевого пузыря и петлевой
сфинктеропластики. Структура различных вариантов реконструктивных
вмешательств
представлена
в
таблице 4.
Статистическая
обработка
результатов исследований осуществлялась с применением пакета программ
Microsoft Excel в среде Windows XP с помощью методов медикобиологической статистики.
9
Табл. 4.
Виды оперативной коррекции недержания мочи
Вариант оперативной методики
Количество
операций
Петлевая сфинктеропластика лоскутом прямой мышцы живота
Комбинированная
Билатеральная транспозиция порций наружной
реконструкция
косой мыщцы живота
сфинктера
мочевого Пластика мышцей напрягателем широкой фасции
пузыря с применением бедра
пликации шейки и Пластика шейки мочевого пузыря мышечным или
петлевой
мышечноапоневротическим
лоскутом
с
сфинктеропластики
использованием прямой мышцы живота
2
9
16
68
Результаты собственных наблюдений.
Анализ результатов первичного обследования показал у 91 ребёнка
наличие гиперактивного мочевого пузыря. Сфинктерная недостаточность,
выявлена у всех обследованных больных.
Комплексное
многокомпонентное
курсовое
лечение
нарушений
уродинамики в группе исследуемых больных включало в себя:
1)
Медикаментозную
терапию.
Базовая
терапия
нарушений
уродинамики включала в себя назначение М-холинолитиков (атропин,
дриптан), назначавшихся курсами. С целью стимуляции обменных процессов
широко использовались препараты ноотропного ряда и медиаторные
аминокислоты (пирацетам, пикамилон, глицин), стимуляторы энергообмена
(левокарнитин,
рибоксин,
цитохром-С).
Профилактика
инфекции
мочевыводящих путей осуществлялась препаратами нитрофуранового ряда
(фурагин, фурамаг).
2)
Широко
использовались
физические
методы
воздействия
(гипербарическая оксигенация, тепловые процедуры, стимуляция анального
сфинктера, УВЧ-индуктотермия, амплипульс, эндоназальный электрофорез с
витамином В1, терапия низкоинтенсивным лазерным излучением).
3)
С
целью
купирования
патологической
парасимпатической
импульсации нами использовалась перидуральная блокада 0.25% р-ром
новокаина. Перидуральная блокада на предоперационном этапе выполнена
10
36 детям из исследуемой группы. Лечебный эффект, в виде улучшения
резервуарной функции детрузора отмечен нами у 33 больных.
4) На фоне получения эффекта консервативного лечения, начиналась
«тренировка детрузора», путём установки постоянного баллонированного
уретрального катетера и его периодической окклюзии. Периоды окклюзии
катетера постепенно увеличивались.
5) 55
детям, перенёсшим коррекцию спинального порока, с признаками
различных
патологических
предоперационном
этапе
процессов
лечения
спинномозгового
нами
выполнены
канала
на
различные
нейрохирургические вмешательства.
Показаниями к хирургической коррекции спинальных мальформаций
являлись: стойкое резистентное к консервативной терапии нарушение
функции
нижних
мочевых
путей,
нарастание
неврологической
симптоматики. В основу нейрохирургического лечения были положены
следующие задачи: 1. Ликвидация очага эфферентной патологической
импульсации;
2.
Восстановление
анатомо-топографических
взаимоотношений элементов конского хвоста и попытка реиннервации
нижележащих сегментов; 3. Улучшение гемодинамики в зоне поражения и
восстановление нормального ликворотока. Спектр выполненных операций
представлен в таблице 5.
Табл. 5.
Спектр оперативных вмешательств на спинномозговом канале,
выполненных больным с недержанием мочи пи миелодисплазии
Вид оперативного вмешательства
Количество
оперированных больных
Количество операций
Микрохирургический радикулолиз
Стволовая симпатэктомия
Каудальная ризидиотомия
Обводная реиннервация
Оменторадикулопексия
37
1
8
6
3
50
1
8
6
3
Учитывая возможности современных консервативных методик, в
последнее время мы ограничились использованием микрохирургического
радикулолиза,
как
наименее
травматичного,
и
патогенетически
обоснованного метода. Микрохирургический радикулолиз выполнен 37
11
больным из исследуемой группы. У 34 детей отмечено появление или
интенсификация позыва на мочеиспускание или его эквивалента, увеличение
эффективного объёма мочевого пузыря на 20-60% от исходного.
Предоперационный диагностический комплекс.
Все дети в процессе многокомпонентной комплексной терапии
нарушений уродинамики проходили регулярные контрольные обследования
с периодичностью от 1 до 2 раз в год. Эффективность терапии выражалась
улучшением резервуарной функции детрузора.
Результаты предоперационного обследования представлены в таблице 6.
Табл. 6.
Результаты предоперационного обследования.
Возрастные группы 3-7 лет
Показатели
Объём мочевого пузыря на
момент
позыва,
или
при
достижении давления выше 50
мм вод ст ( в верхней строке
максимальный и минимальный
объёмы, в нижней – средняя
величина
и
стандартное
отклонение)
Количество больных с базовым
внутрипузырным
давлением
выше 20 см вод ст
Количество больных с наличием
незаторможенных
сокращений
детрузора интенсивностью более
10 мм вод ст
Количество детей с наличием
позыва на мочеиспускание или
его эквивалента
Количество больных со средней
скоростью мочеиспускания более
10 мл в сек и объёмом
остаточной мочи менее 20%
Количество больных с уровнем
внутриуретрального
давления
ниже 40 мм вод ст
8-12 лет
13-17 лет
Всего
140-240 мл
160-260 мл
220-360 мл
178.7±29.8
мл
218.8±27.1
мл
310±33.2
мл
3
7
4
14
1
3
5
9
16
52
15
83
8
16
6
30
21
57
17
95
Стабильное значимое улучшение показателей уродинамики на
фоне консервативной терапии в течение 6 месяцев, при сохраняющихся
12
симптомах недержания мочи,
являлось показанием к оперативной
реконструкции сфинктерного аппарата мочевыводящих путей.
Анализ
результатов
предоперационного
обследования
позволил
обозначить 2 группы пациентов. У 81 больного на фоне предоперационного
лечения удалось добиться увеличения объёма мочевого пузыря и купировать
симптомы внутрипузырной гипертензии. У 14 больных, несмотря на
увеличение объёма мочевого пузыря сохранялись симптомы внутрипузырной
гипертензии и дезадаптации детрузора.
Оперативная реконструкция сфинктерного аппарата нижних
мочевыводящих путей.
В качестве способа реконструкции сфинктерного аппарата мы
использовали комбинацию двух методик одновременно: пликацию шейки
мочевого пузыря и петлевую сфинктеропластику.
Учитывая патологические изменения сфинктерных структур у детей с
миелодисплазией и принципы физиологических механизмов континенции,
удержание мочи может быть достигнуты путём создания условий для
смыкания шейки мочевого пузыря, повышения уретрального сопротивления,
формирования «точки фиксации» для препятствия смещению мочевого
пузыря вследствие пареза мышц тазового дна.
Проведение
пространство
и
петлевого
создание
трансплантата
его
натяжения
через
позадишеечное
увеличивает
задний
шеечноуретральный угол, что в совокупности с пликацией шейки мочевого
пузыря, увеличивающей передний шеечноуретральный угол, приближает
структуру дна мочевого пузыря к плоскости и создаёт условия для смыкания
шейки мочевого пузыря в фазу накопления мочи.
При расчёте внутриуретрального давления допустимо применение
закона Лапласа: P= 2*t/r, где P – давление, t – сила натяжения стенки, r –
радиус уретры.
При выполнении пликации шейки мочевого пузыря происходит
уменьшение её радиуса. Натяжение петлевого трансплантата приводит к
13
увеличению
напряжения
стенки,
что
в
совокупности,
результирует
увеличением уретрального сопротивления, при наименьшей силе натяжения
петли.
Петля трансплантата создаёт точку фиксации, препятствующую
дистальному смещению мочевого пузыря при повышении внутрибрюшного
давления.
Самостоятельное
изгнание
мочи,
при
условии
достаточной
сократительной способности детрузора, обеспечивается размыканием шейки
мочевого пузыря при сокращении продольных пучков тела мочевого пузыря,
приобретением дна мочевого пузыря воронкообразной структуры и
уменьшением заднего шеечноуретрального угла, вследствие вентрального
смещения тела мочевого пузыря во время микции.
С 1990 по 2005 гг. прооперировано 95 детей с недержанием мочи и
миелодисплазией. Спектр оперативных вмешательств представлен в таблице 7.
Табл. 7.
Вид использованных оперативных вмешательств
Вариант оперативной методики
Количество
больных
Петлевая сфинктеропластика лоскутом прямой мышцы живота
Одновременное
Билатеральная транспозиция порций наружной
применение пликации косой мышцы живота
шейки
мочевого Пластика мышцей напрягателем широкой фасции
пузыря и петлевой бедра
сфинктеропластики
Пластика
шейки
мочевого
пузыря
монолатеральным
мышечным
лоскутом
с
использованием прямой мышцы живота
2
9
16
48
Петлевая сфинктеропластика монолатеральным 20
васкуляризованным
мышечноапоневротическим
лоскутом прямой мышцы живота
У 5 детей, при выполнении петлевой сфинктеропластики мышечноапоневротическим лоскутом прямой мышцы живота с целью контроля
натяжения петли использовался метод ретроградной уретроманометрии.
Этапы операции с использованием монолатерального лоскута прямой
мышцы живота. Доступ по Пфаненштилю. Мобилизуется передняя и боковая
14
стенки шеечноуретрального сегмента. Под визуальным и тактильным
контролем, ориентируясь на катетеры, помещённые в уретру и в прямую
кишку у мальчиков и во влагалище у девочек, формируется тоннель в
позадишеечном пространстве. Выполняется пликация шейки мочевого
пузыря. Затем формируется продольный, монолатеральный мышечноапоневротический лоскут прямой мышцы живота на сосудистой ножке
(нижние
эпигастральные
сосуды),
шириной
2-2,5
см.
Трансплантат
перемещается в позадишеечное пространство, натягивается и фиксируется в
области лона, образуя петлю.
Принципы ведения раннего послеоперационного периода.
В послеоперационном периоде основные лечебные усилия направлены
на адаптацию трансплантата, поддержание резевуарных возможностей
мочевого пузыря, профилактику инфекционных осложнений. В течение 7-14
дней
после
операции
деривация
мочи
осуществлялась
посредством
постоянного уретрального катетера, с последующим переходом на режим
прогрессивной периодической окклюзии катетера с целью тренировки
детрузора и сохранения его адекватного объёма. Одновременно больные
получали терапию М-холинолитиками (дриптан, атропин) в течение от 3
недель до 3 месяцев.
При стабилизации режима периодической окклюзии с частотой,
соответствующей возрастной физиологической частоте эвакуации мочи,
постоянный катетер удалялся, и больной переводился на периодическую
катетеризацию или на режим самостоятельных мочеиспусканий через 3-5
недель.
Ранние послеоперационные результаты реконструкции сфинктерного аппарата.
Оценка результатов оперативного лечения
переходе к
осуществлялась при
режиму периодической катетеризации или самостоятельному
мочеиспусканию.
Результат считался хорошим, если удавалось добиться частоты
эвакуации мочи соответствующей физиологической возрастной норме - до 10
15
раз в день у детей 3-8 лет, 7-9 раз в день у детей 9-14 лет, 6-8 раз в день у
детей 15-18 лет. Результат считался удовлетворительным при частоте
эвакуации мочи превышающей физиологическую норму, но при наличии
сухого периода не менее 1 часа. Результат считался неудовлетворительным
при сохранении симптомов недержания мочи и сухом промежутке менее 1
часа. Ранние послеоперационные результаты представлены в таблице 8.
Данные цистометрического обследования в раннем послеоперационном
периоде показали, что максимального эффекта удержания мочи удалось
добиться
при
отсутствии
у
пациентов
признаков
персистирования
внутрипузырной гипертензии.
Табл. 8.
Ранние послеоперационные результаты реконструкции сфинктерного
аппарата
Результат
Хороший
Количество 58
больных
(61%)
Удовлетворительный
Неудовлетворительный
Всего
24
(25.3%)
13
(13.7%)
95
(100%)
Из 37 пациентов с недостаточным эффектом или его отсутствием у 23
признаков гиперактивности мочевого пузыря не отмечено. У 14 пациентов
выявлены
явления
персистирования
внутрипузырной
гипертензии
и
дезадаптации детрузора, что соответствовало данным предоперационного
обследования.
Восстановить самостоятельное мочеиспускание удалось у 27 детей с
наличием
сократительной
способности
детрузора:
по
данным
предоперационного обследования скорость потока мочи на урофлоумерии
превышала 10 мл/сек, кол-во остаточной мочи менее 20%, присутствует позыв
на мочеиспускание или его отчётливый эквивалент.
Принципы терапии в отдалённые сроки после операции.
Все дети получали комплексную курсовую терапию нарушений
уродинамики.
У
производилась
детей,
с
признаками
интенсификация
внутрипузырной
терапии,
с
гипертензии
увеличением
доз
холиноблокаторов.
16
Контрольное обследование рекомендовалось каждые 6 мес. в течение
года после оперативного лечения. В качестве контроля, регистрировались
ритм спонтанного
катетеризации,
мочеиспускания, объём
увеличение
эвакуированной
(уменьшение)
сухих
мочи
на
промежутков,
функциональные исследования мочевого пузыря.
При стабильности клинической картины и результатов исследований,
курсовая терапия урежалась до 2 курсов в год, с регистрацией указанных
показателей. Анализ результатов наблюдения от 2 до 10 лет, проведённый у
71
больного
показал,
что
тщательное
выполнение
рекомендаций,
своевременное обследование и коррекция терапии позволило сократить
интенсивность терапии у 50% больных в 2 раза( 2 курса в год), у 36% - в 4
раза (1 курс в год), 14% детей потребовали терапии с прежней
интенсивностью.
Отдалённые результаты оперативной коррекции недержания
мочи.
Отдалённые результаты оперативной реконструкции сфинктерного
аппарата оценены у 81 больного, через период от 6 мес. до 10 лет после
операции.
За время наблюдения отмечена следующая динамика состояния
больных на фоне консервативной терапии: У 20 детей отмечено транзиторное
нарастание явлений гиперактивности детрузора с нарастанием симптомов
недержания
мочи.
После
коррекции
терапии
удалось
восстановить
показатели удержания. У 7 детей нарушения носили стойкий характер. У 15
детей
отмечена
отрицательная
динамика
на
фоне
стабильных
цистометрических показателей. У 2 детей с первичной гиперактивностью
детрузора после интенсификации терапии удалось добиться увеличения
периодов удержания мочи.
За время наблюдения прооперировано повторно 20 детей. У 10
больных удалось восстановить возрастную частоту эвакуации мочи без
17
признаков её недержания, у 6 – добиться удовлетворительного эффекта, у 4
детей динамики после повторных операций не отмечено.
Учитывая все лечебные манипуляции и динамику изменения состояния
больных на момент оценки катамнеза, отдалённые результаты оперативного
лечения распределились следующим образом (табл. 11).
Табл. 11.
Отдалённые результаты оперативной реконструкции сфинктерного аппарата
Результаты
Хороший
Количество
больных
50
(61,7%)
Удовлетворительный
20
(24,7%)
Неудовлетворительный
11
(13.6%)
всего
81
(100%)
Данные функциональных исследований мочевого пузыря на момент
оценки катамнеза показали, что восстановить возрастные показатели
удержания удалось у больных с отсутствием признаков гиперактивности
детрузора. Из 20 больных с удовлетворительными результатами у 7
сохраняются признаки гиперактивности мочевого пузыря, так же как и у 10
детей с тотальным недержанием мочи. Показатели самостоятельного
мочеиспускания оставались стабильными у 20 детей. У 7 детей отмечена
отрицательная динамика, в виде снижения скорости потока мочи и
увеличения количества остаточной мочи.
Осложнения оперативного лечения. Виды, причины, способы
профилактики и коррекции.
Удержание
возможностями
мочи
обеспечивается
детрузора
и
адекватными
достаточным
уровнем
резервуарными
уретрального
сопротивления. Соответственно, причинами недержания мочи могут служить
следующие факторы, или их совокупность:
1.
Нарастание явлений гиперактивности мочевого пузыря
2.
Низкий
уровень
созданного
уретрального
сопротивления,
вследствие:
а) Недостаточного натяжения петлевого трансплантата
б) нарушения целостности или фиксации петлевого трансплантата
18
в) послеоперационной атрофии трансплантата
Основываясь
на
вышесказанном
выполнен
анализ
осложнений
оперативных вмешательств. Результаты анализа представлены в таблице 12.
Табл.12.
Осложнения оперативной реконструкции сфинктерного аппарата
Анализ ранних послеоперационных результатов показал, что у 14 детей
с признаками гиперактивного мочевого пузыря добиться максимальных
Способ оперативной Реконструкция сфинктерного аппарата мочевого В
коррекции пузыря с одновременным использованием пликации с
шейки и петлевой сфинктеропластики
е
г
Билатераль- Мышцей Мышечным
Мышечно о
ными
напрягалоскутом
апоневролоскутами
телем
прямой
тическим
наружных
широкой мышцы
лоскутом
косых
фасции
живота
прямой
мышц
бедра
мышцы
Осложнения
живота
Атрофия трансплантата
2
3
6
11
Недостаток натяжения
трансплантата
Нарушение целостности
трансплантата
2
2
1
6
3
1
13
2
Рецидив
Транзинедержания мочи торный
обусловленный
гиперстойкий
активностью
детрузора
20
15
Гиперкомпрессия уретры
Ранение стенки уретры
-
-
1
1
-
1
1
Ранение стенки влагалища
1
3
4
2
10
Разрыв
стенки
мочевого 1
пузыря в области шейки
-
1
-
2
параметров удержания не удалось. Недостаточное натяжение петли можно
заподозрить у 24 детей с недостаточным послеоперационным эффектом, при
отсутствии признаков гиперактивного мочевого пузыря.
19
Атрофию
трансплантата
можно
заподозрить
в
случаях,
когда
ухудшение параметров удержания происходило постепенно, на фоне
стабильных
цистометрических
показателей,
что
было
подтверждено
операционными находками в процессе повторных вмешательств.
Нарушение целостности трансплантата отмечено у 2 детей.
Сравнительный
анализ
различных
вариантов
реконструкции
сфинктерного аппарата нижних мочевыводящих путей показал, что
наименьшее кол-во осложнений в виде атрофии трансплантата отмечено при
выполнении петлевой сфинктеропластики васкуляризованным мышечноапоневротическим лоскутом прямой мышцы живота.
Повторные оперативные вмешательства представлены в таблице 13.
Табл. 13.
Повторные операции выполненные детям по поводу осложнений
Пересечение трансплантата выполнено девочке с гиперкомпрессией
уретры. Ей же, и пациенту с ранением уретры были наложены цистостомы в
Манипуляции и операции
Количество
больных
Петлевая
сфинктеропластика
мышечно- 14
апоневротическим лоскутом прямой мышцы живота
ЭПИТ в область шейки мочевого пузыря
6
Количество
операций
14
8
Пересечение трансплантата (по поводу гиперкомпрессии 1
уретры)
Наложение цистостомы (по поводу ранения уретры)
2
раннем послеоперационном периоде.
У
10
пациентов
купированы
симптомы
недержания
мочи
и
восстановлена физиологическая частота эвакуации мочи. У 6 пациентов
удалось добиться периодов удержания мочи свыше 1 часа. У 4 больных
положительной динамики не отмечено,
3 из них была выполнена
эндоскопическая подслизистая имплантация тефлона в область шейки
мочевого пузыря.
У
3
пациентов, в
процессе
повторного
выполнения
петлевой
сфинктеропластики, использовалась ретроградная уретроманометрия, с
20
целью профилактики недостаточного натяжения петли. У всех больных
удалось добиться хороших послеоперационных результатов.
Интраоперационная ретроградная уретроманометрия в лечении
детей с недержанием мочи при миелодисплазии.
Учитывая вышеизложенное, одним из важных параметров оперативного
вмешательства
сопротивления,
является
создание
которое
адекватного
обеспечивается
уровня
уретрального
натяжением
петлевого
трансплантата. С целью интраоперационного контроля натяжения петли мы
предлагаем использовать метод ретроградной уретроманоматрии (рис. 1).
В
дистальную
уретру
вводится
катетер
Folley,
к
которому
присоединяется манометр Вальдмана. После проведения петли через тоннель
и подготовки к её фиксации, создаётся натяжение петли.
Рис. 1. Ретроградная уретроманометрия.
Система заполняется водой, до уровня, заведомо превышающего
запланированный (примерно до 100 мм. вод. ст.). Затем петля ослабляется, и
фиксируется к лону при регистрации манометром уровня запланированного
давления (стабилизации столба жидкости).
Ретроспективно,
при
определении
уретрального
сопротивления
методом ретроградной уретроманометрии у 10 детей, прооперированных с
хорошим
результатом
мы
отметили,
что
уровень
уретрального
сопротивления превышал 45 мм вод ст. У 10 больных, прооперированных с
21
недостаточным эффектом уровень уретрального сопротивления составил
менее 40 мм вод ст.
Метод применён интраоперационно у 8 детей: у 5 детей при первичной
реконструкции сфинктерного аппарата, у 3 - при повторной операции по
поводу рецидива недержания мочи. Петлевой трансплантат фиксировался с
натяжением, при достижении уровня уретрального давления 50 мм вод ст. У
всех детей удалось добиться купирования симптомов недержания мочи с
частотой её эвакуации, соответствующей возрастной физиологической
норме.
Выводы:
1. Оптимальным вариантом хирургической коррекции недержания мочи у
детей с миелодисплазией является способ комбинированной реконструкции
сфинктера с применением пликации шейки мочевого пузыря и петлевой
пластики васкуляризованным мышечно-апоневротическим лоскутом прямой
мышцы живота.
2. Применение способа комбинированной реконструкции сфинктерного
аппарата нижних мочевыводящих путей позволило добиться хорошего
результата у 61,7 % больных с недержанием мочи при миелодисплазии, и у
24,7% добиться периодов удержания свыше 1 часа..
3. Восстановление резервуарной функции мочевого пузыря является
необходимым условием успешного выполнения реконструкции сфинктера,
для
достижения
которого
послеоперационных
детям
с
мальформаций
признаками
спинномозговых
показано
применение
микрохирургического радикулолиза
4. Причинами недостаточной эффективности и осложнений способа
являются
неадекватное
натяжение
петлевого
трансплантата,
послеоперационная его атрофия, неэффективность послеоперационной
терапии.
5.
Применение
интраоперационной
ретроградной
уретроманометрии
позволит повысить эффективность метода и снизить кол-во осложнений.
22
6.
В
послеоперационном
многокомпонентная
интенсивности
периоде
терапия
терапии
всем
детям
нарушений
должно
показана
уродинамики.
происходить
курсовая
Снижение
постепенно,
на
фоне
своевременного диагностического контроля.
Практические рекомендации
1.
Всем детям с недержанием мочи при миелодисплазии показана
длительная многокомпонентная терапия, направленная на восстановление
функции нижних мочевыводящих путей.
2.
Резистентность
к
терапии,
прогрессирование
симптомов
фиксированного спинного мозга, признаки патологических образований в
области коррекции спинального порока на МРТ являются показаниями к
оперативной
ревизии
заинтересованной
зоны
и
выполнению
микрохирургического радикулолиза, с целью улучшения функции нижних
мочевыводящих путей
3.
Критериями готовности больного к оперативной коррекции
недержания мочи являются: восстановление объёма мочевого пузыря до
нижних границ возрастной нормы, купирование симптомов гиперактивности
детрузора.
4.
Эффективным вариантом реконструкции сфинктерного аппарата
является одновременное использование пликации шейки мочевого пузыря и
петлевой
сфинктеропластики
мышечноапоневротическим
монолатеральным
лоскутом
прямой
васкуляризованным
мышцы
живота
с
интраоперационным контролем натяжения петли.
5.
В случаях рецидива недержания мочи оптимальным методом
коррекции является повторная петлевая пластика васкуляризованным
монолатеральным мышечноапоневротическим лоскутом прямой мышцы
живота.
Список работ опубликованных по материалам диссертации
1. Николаев С.Н., Ефременко А.Д., Меновщикова Л.Б., Никитский М.Н.,
23
Шмыров О.С. Принципы хирургического лечения детей с миелодисплазией и
недержанием мочи в раннем возрасте.// Ж. “Детская хирургия”, М., 2005, №
4, стр. 4-8
2. Николаев С.Н., Ефременко А.Д., Никитский М.Н., Шмыров О.С.
Возможности
лечения
императивного
недержания
мочи
у детей
с
миелодисплазией.// Материалы 5 международного симпозиума «Актуальные
вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии», Москва
19-21 октября, 2005 г., стр. 115
3. Николаев С.Н., Коварский С.Л., Меновщикова Л.Б., Шмыров О.С.,
Никитский М.Н. Петлевая пластика в лечении недержания мочи у детей с
миелодиплазией.// Материалы 5 международного симпозиума «Актуальные
вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии», Москва
19-21 октября, 2005 г., стр. 122
4. Шмыров О.С. Эффективность слинговых операций в лечении недержания
мочи у детей с миелодисплазией.// Ж. «Вопросы современной педиатрии», М.
2005, том 4, приложение №1. Сборник материалов 10 Съезда педиатров
России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям», стр.
611.
5. Николаев С.Н., Ефременко А.Д., Никитский М.Н., Шмыров О.С.
Возможности
лечения
императивного
недержания
мочи
у детей
с
миелодисплазией. // Ж. «Вопросы современной педиатрии», М. 2005, том 4,
приложение №1, с. 376.
6. Николаев С.Н., Коварский С.Л., Меновщикова Л.Б., Шмыров О.С.,
Никитский М.Н. Петлевая пластика в лечении недержания мочи у детей с
миелодисплазией. // Ж. «Вопросы современной педиатрии», М. 2005, том 4,
приложение №1, с. 377.
24