Зиябаев Шухратжон Амонджанович

1
На правах рукописи
ЗИЯБАЕВ
Шухратжон Амонджанович
ЭНДОЛИМФАТИЧЕСКАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ В
КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ СОЧЕТАННЫХ ТРАВМ
ОРГАНОВ ЖИВОТА И КОСТЕЙ ТАЗА
14.00.27 – хирургия,
14.00.22 – травматология и ортопедия
Автореферат
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2009
2
Работа выполнена в Московском государственном медикостоматологическом университете (ректор – Заслуженный врач РФ,
доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научные руководители:
доктор медицинских наук,
профессор
ЯРЫГИН
Николай Владимирович
доктор медицинских наук,
профессор
ЯРЕМА
Владимир Иванович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор
доктор медицинских наук,
профессор
ИВАНОВ
Петр Алексеевич
МЕРЖВИНСКИЙ
Иван Анатольевич
Ведущая организация: Российский государственный медицинский
университет Минздравсоцразвития
Защита состоится « 17 » февраля 2009 г. в 1400 на заседании
диссертационного
совета
Д 208.041.02
при
Московском
государственном
медико-стоматологическом
университете
Минздравсоцразвития по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская,
д. 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по
адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.
Автореферат разослан « 13 » января 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета;
доктор медицинских наук, профессор
Б.М. Уртаев
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Среди причин смерти травма занимает
третье место
после
сердечно-сосудистых заболеваний и
злокачественных опухолей. Половина всех несчастных случаев со
смертельным исходом обусловлена бытовым травматизмом
(Елизаров М.Н., Сенченко В.И. 2005).
В последние годы резко увеличился транспортный травматизм.
Он составляет одну треть всех несчастных случаев. Сочетанные
травмы органов брюшной полости занимают 4 место среди всех
травм и встречаются в 10-30% наблюдений (Горшков С.З., Волков
В.С., 2005; Blackmore C.C., Wilson A.J. 2000).
В связи с постоянным ростом научно-технического прогресса
растет частота и тяжесть повреждений опорно-двигательного
аппарата у трудоспособного населения (Файзуллин А.А.,
Низамутдинов Р.Ф. 2003; Ярыгин Н.В., Марченко А.И. 2008; Mann
F.A. 2001).
Переломы костей таза относятся к одним из наиболее тяжелых
повреждений опорно-двигательного аппарата. При изолированных
переломах 30% больных поступают в состоянии травматического
шока, летальность составляет 6%. При множественных переломах
таза шок наблюдается почти у всех пострадавших, а летальность
достигает 30%. Часто это обусловлено тем, что повреждения таза
сочетаются с повреждением внутренних органов (Ипполитов Г.Н.,
Нуртдинов М.А. 2002; Wintermark M., Moushine E., Theumann N.
2003).
Удельный вес посттравматического остеомиелита увеличивается
и доходит до 30-40% от общего числа больных с гнойной
хирургической инфекцией (Шаповал А.И. 2003; Ярыгин Н.В. 2007;
Sheridan R., Peralta R., Rhea J. 2003).
Гнойно-воспалительные осложнения у больных с сочетанными
травмами органов живота и костей таза характеризуются затяжным
рецидивирующим течением и являются причиной длительной утраты
трудоспособности (Фаязов Р.Р., Тимербулатов М.В., Уразбахтин И.М.
2004; Шаповал А.И. 2005).
Особенность течения гнойно-воспалительных процессов в
брюшной полости, мягких тканях и костях таза, состоит в
затруднении доступа антибактериальных препаратов
к очагам
воспаления и обуславливает необходимость совершенствования
традиционных методов лечения (Ярема И.В. 2001, Выренков Ю.Е.
4
2004, Колобов С.В. 2006).
Хочется отметить, что в настоящее время мало внимания
уделяется применению эндолимфатического метода введения
лекарственных препаратов при сочетанных травмах органов живота и
костей таза (Ярыгин Н.В., Казарян В.М., Махова А.М., Ярема В.И.
2006).
Все это указывает на то, что проблема лечения травматических
повреждений внутренних органов живота и костей таза еще далека от
своего завершения. В связи с этим все новые исследования в данном
направлении являются актуальными и имеют большую практическую
значимость.
Цель исследования
Целью нашего исследования явилось улучшение результатов
лечения травматических повреждений органов живота в сочетании с
переломами костей таза путем использования эндолимфатической
лекарственной терапии в комплексном лечении данной патологии.
Задачи исследования
1. Изучить причины, приводящие к неудовлетворительным
результатам лечения больных с переломами костей таза на фоне
повреждения различных внутренних органов живота.
2. Выработать наиболее правильную лечебную тактику при
ведении больных с сочетанным повреждением внутренних органов
живота и переломами костей таза.
3. Обосновать целесообразность
проведения комплексной
эндолимфатической
лекарственной терапии у больных, с
повреждением органов живота при переломах костей таза.
4. Оценить эффективность эндолимфатической лекарственной
терапии в сочетании с другими методами лечения у больных с
одновременным повреждением внутренних органов живота
и
переломами костей таза.
5. Определить возможности использования функционального
метода лечения и метода скелетного вытяжения и оценить
эффективность использования предлагаемых аппаратов внешней
фиксации при переломах костей таза.
Научная новизна
Дано
анатомо-топографическое
обоснование
методам
эндолимфатической лекарственной терапии при лечении сочетанных
повреждений органов и костей таза, органов брюшной полости и
забрюшинного пространства.
5
По данным клинических, лабораторных и инструментальных
исследований, произведена комплексная оценка эффективности
применения эндолимфатической лекарственной терапии у больных с
сочетанными повреждениями внутренних органов живота и костей
таза.
Доказано влияние эндолимфатической лекарственной терапии на
динамику различных показателей у данной категории больных.
Изучена возможность использования функциональных методов
лечения, метода скелетного вытяжения и использования аппаратов
внешней фиксации при различных переломах костей таза.
Выявлены
преимущества
эндолимфатического
введения
анальгетиков,
антибиотиков,
иммуностимуляторов
и
антикоагулянтов, позволяющие уменьшить дозу и снизить частоту
введения препаратов.
Практическая значимость
1. Разработана методика комплексного лечения больных с
сочетанными травматическими повреждениями внутренних органов
живота и костей таза с использованием эндолимфатической
лекарственной терапии.
2. Проведена оценка функциональных методов лечения, метода
скелетного вытяжения и использования аппаратов внешней фиксации
с эндолимфатической лекарственной терапией при различных
переломах костей таза на фоне повреждений различных внутренних
органов живота.
3. Предложенный метод эндолимфатической лекарственной
терапии позволил выявить преимущества перед традиционным
способом введения лекарственных препаратов.
4. Полученные положительные результаты лечения больных с
сочетанными повреждениями внутренних органов живота и костей
таза позволяют внедрить эндолимфатическую лекарственную
терапию в клиническую практику, как эффективный и экономичный
способ лечения.
5. Разработанные в диссертации программы-алгоритмы действий
позволяют определить наиболее рациональную тактику ведения
больных с данной патологией. Правильный выбор лечебной тактики
и индивидуализация применения предложенных схем с учетом
особенностей каждого случая дают возможность значительно
улучшить результаты лечения этих больных.
6
Основные положения, выносимые на защиту
1. Определены критерии эффективности функциональных
методов лечения, метода скелетного вытяжения и использования
аппаратов внешней фиксации, а также эндолимфатической
лекарственной терапии при лечении больных с повреждениями
органов живота и переломами костей таза.
2. Применение комплексной эндолимфатической лекарственной
терапии в лечении больных с травмами
органов живота и
переломами костей таза способствует достижению стойкого клиниколабораторного эффекта, сокращает количество послеоперационных
осложнений и сроки стационарного лечения.
3. Метод эндолимфатической лекарственной терапии имеет
достоверные преимущества перед традиционными методами лечения
сочетанных повреждений органов живота и костей таза в достижении
общего клинического эффекта, и более качественных отдаленных
результатов.
Внедрение результатов работы в практику
Полученные в результате проведенной работы данные нашли
широкое применение в хирургических и травматологических
отделениях Московских городских клинических больниц скорой
помощи № 33 и № 40 и ГКБ № 1 им. С.У. Урунова г. Худжанда,
Таджикистан.
Основные положения диссертации используются при чтении
лекций и проведения практических занятий на кафедрах медицины
катастроф и госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ.
Апробация работы
Результаты исследования и основные положения диссертации
доложены на:
1. Научно-практической конференции травматологов-ортопедов
федерального медико-биологического агентства, Москва, 2005, 6-7
декабря.
2. VIII съезде травматологов и ортопедов России «Травматология
и ортопедия XXI века». Самара, 7 июня, 2006.
3. Научно-практической конференции кафедр госпитальной
хирургии лечебного факультета, оперативной хирургии и
топографической анатомии, медицины катастроф, анестезиологии и
реаниматологии
Московского
Государственного
медикостоматологического университета, Москва, 10 октября, 2008.
7
Публикации по материалам диссертации
Опубликовано 4 научные работы по материалам, представляемой
к защите диссертации; из них 2 публикации в изданиях,
рекомендованных ВАК РФ. Имеется патент на изобретение.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав
собственных исследований, заключения, выводов, практических
рекомендаций
и
списка
литературы,
включающего
108
отечественных и 97 иностранных работ. Текст диссертации изложен
на 183 страницах машинописи, иллюстрирован 16 таблицами, 4
диаграммами и 41 рисунком.
Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии МГМСУ
(зав. кафедрой – член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор Ярема Иван Васильевич) на
базе городской клинической больницы №33 им. А.А.Остроумова.
Гистологические исследования проводились на кафедре
патологической анатомии (зав. кафедрой, доктор медицинских наук,
профессор Зайратьянц Олег Вадимович) МГМСУ.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
В работе проведен анализ обследования и лечения 70 больных,
находившихся в реанимационных, хирургических и травматологических отделениях с диагнозом – сочетанные травматические
повреждения органов брюшной полости, забрюшинного пространства
и костей таза. Исследования проводились в период с 1997 по 2007 гг.
Все пациенты были разделены на 2 группы: основная- больные с
травматическими повреждениями органов брюшной полости,
забрюшинного пространства и костей таза, которым в плане
комплексного
лечения
проводилась
эндолимфатическая
лекарственная терапия (34 больных); группа сравнения – больные с
травматическими повреждениями органов брюшной полости,
забрюшинного пространства и костей таза, которым выполнялось
стандартное лечение 36 больных).
Среди больных, включенных в исследование, отмечено преобладание мужчин (41) над женщинами (29), особенно в молодом возрасте.
Основная их масса была в возрасте до 50 лет – 49 человек (70%).
Средний возраст пациентов в группах составил 38±1,23лет.
В первые 1-3 часа после получения травмы поступили 59 человек
(84,3% пострадавших).
У 12 исследуемых больных общее состояние было не нарушено.
8
Некоторые из них (5 человек) пришли на прием к врачу
самостоятельно.
В состоянии шока в отделения реанимации поступили 58 человек
(82,85%). У 11 больных отмечена I степень, у 6 больных - II степень,
у 8 больных - III степень и IV степень установлена 7 пациентам.
С III-IV степенью шока умерло 14 больных в течение 1-3 суток от
момента поступления. Наивысшую шокогенность имела травма
живота с повреждением 2-х паренхиматозных органов и переломом
таза– 10 человек и открытый перелом таза на фоне повреждения
внутренних органов живота – 4 больных.
Летальность в первые трое суток среди больных с сочетанными
травмами органов брюшной полости и костей таза составила 20% (14
человек). Непосредственной причиной смерти этих больных было
сочетание травматического шока и кровопотери.
В основной группе умерло 6 человек (17,64%), а в группе
сравнения – 8 человек (22,22%). Из чего видно, что установка
катетера в лимфатический сосуд не усугубляла летальность в
основной группе. У этих 14 пациентов оценить действие
эндолимфатической лекарственной терапии не представлялось
возможным.
После выведения больных из шока проведенные методы исследования позволили диагностировать сочетанные травмы органов
брюшной полости, забрюшинного пространства и костей таза.
Паренхиматозные органы живота повреждались в 38 случаях, а
полые в 37, в 15 случаях имело место сочетание того и другого.
Характер повреждения таза в соответствии с классификацией АО,
был следующий: тип А (А-1, А-2, А-3) – 43; тип В (В-1, В-2, В-3) –
17; тип С (С-2, С-3) – 10 человек.
Среди сопутствующих заболеваний можно выделить заболевания
сердечно-сосудистой системы, хронические неспецифические
заболевания легких, хронические заболевания желудочно-кишечного
тракта, хронический алкоголизм, сахарный диабет и наркоманию.
Статистическая обработка данных производилась на IBM PC с
использованием программы "OFFICE". Для оценки достоверности
различий между исследуемыми группами использовались как
параметрические, так и непараметрические критерии. Результаты
считали достоверными при р<0,05.
Лечение больных с сочетанной травмой органов живота и костей
таза было комплексным.
9
Всего оперативные вмешательства на органах живота выполнены
63 больным (7 в статистику не вошли, так как больные скончались в
1-2 сутки после вмешательства от травм не совместимых с жизнью).
Еще 7 пациентов находились в тяжелом состоянии, что не позволяло
выполнять какие-либо вмешательства.
Подавляющее большинство операций (47 человек) на органах
живота, за исключением внебрюшинных разрывов мочевого пузыря
выполнялось при помощи лапаротомии. Выполненные оперативные
вмешательства проводились с примерно одинаковой частотой, как на
паренхиматозных, так и на полых органах.
56 больным выполнено 70 оперативных пособий на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, так как у ряда больных
имело место 2 и более повреждений в различных органах (табл. 1).
Самым грозным повреждением мы считаем разрыв толстой и
прямой кишки. Внебрюшинные повреждения проявляются развитием
тяжелых флегмон клетчатки малого таза. Для внутрибрюшинных
разрывов характерны быстро развивающиеся симптомы перитонита.
Таблица 1
Виды оперативных вмешательств на органах живота
Число вмешательств
Всего
Вид операции
Нефростома, уретеростома
4
Ушивание мочевого пузыря, эпицистостома, дренирование
11
по Буяльскому, дренирование брюшной полости
Колостома двуствольная
3
Колостома одноствольная (anus preter naturalis)
4
Правосторонняя гемиколэктомия
1
Ушивание брыжейки
5
Ушивание, резекция тонкой кишки
3
Спленэктомия
9
Ушивание печени
8
Ушивание почки
5
Нефрэктомия
1
Ушивание желудка
1
Ушивание матки
2
Дренирование забрюшинных гематом
4
Некрэктомия поджелудочной железы, дренирование
2
тампонирование
Кетгутная сетка на селезенку, матку, печень и почку
6
Ушивание диафрагмы
1
Всего операций
70
10
Наши наблюдения показали, что использование кетгутной сетки с
целью гемостаза при повреждениях печени, селезенки и почек
максимально сохраняет функционирующую часть паренхимы,
исключает захват в лигатуру интраорганных сосудов, предупреждает
возникновение как вторичного кровотечения, так и ишемии,
являющихся наиболее частым осложнением при выполнении
органосохраняющих операций на паренхиматозных органах.
Кетгутная сетка применялась с целью остановки кровотечения на
селезенку (2 случая), матку (1 случай), печень (2 случая) и почку
(1 случай) – всего 6 больным. Ни в одном из них не была
фиксирована смерть больного, как во время оперативного
вмешательства, так и после него. Через 30 дней сетка без остатка
полностью рассасывается.
У 5 человек одновременно с лапаротомией проведено оперативное
лечение переломов костей таза. У остальных оно было либо
консервативным, либо выполнялось после стабилизации общего
состояния (таблица 2).
Основная масса оперативных вмешательств на костях таза
заключалась в накостном остеосинтезе пластинами и стержневым
аппаратом АО. В ряде случаев имело место сочетание 2-х методов
оперативного лечения.
Таблица 2
Виды лечения у больных с переломами костей таза
Вид лечения
Нозология
консервативное
оперативное
8
5
А1
16
–
А2
3
1
А3
6
–
В1
8
–
В2
В3
С1
С2
С3
Всего
–
–
3
1
2
33
3
3
2
28
Иногда имело место сочетание консервативного и оперативного
лечения.
Остеосинтез при помощи аппарата стержневого (АО) выполнен у
11
12 человек. Для выполнения первичной экстренной стабилизации
костей таза применяются аппараты внешней стабилизации (рис. 1).
Рис. 1. Аппарат внешней фиксации АО
Аппарат позволяет вести достаточно активный образ жизни,
естественно, при отсутствии тяжелой патологии со стороны органов
живота.
Показанием к применению внеочагового остеосинтеза как
основного метода, могут быть поперечные переломы вертлужной
впадины (без перелома задней стенки или задней колонны),
сочетающиеся с разрывом связок крестцово-подвздошного сустава. В
5 случаях у пострадавших с переломами вертлужной впадины типа В
и С, сочетающихся с множественными повреждениями тазового
кольца, реализуя принцип этапного лечения пострадавших, мы
сочетали внеочаговый остеосинтез с внутренним остеосинтезом
вертлужной впадины.
При поперечных переломах вертлужной впадины со смещением,
сопровождающихся разрывом лобкового симфиза или переломом
лобковой и седалищной костей, осуществить «закрытую» репозицию
промежуточного фрагмента, включающего часть суставной
поверхности, практически не удается. Полноценная репозиция
возможна только путем открытого вмешательства с применением
внутреннего остеосинтеза вертлужной впадины и переднего
полукольца таза. Особенно это относится к поперечным переломам
на уровне свода суставной поверхности вертлужной впадины.
Наружный остеосинтез пластинами в наших наблюдениях
12
осуществлялся у 14 больных при переломах по классификации АО
А1,В1, В2, С1, С2, С3. Также возможно сочетание 2-х вариантов
оперативного лечения.
Оптимальным сроком операции мы считаем 3-5 сутки после
травмы. Выполнение операции остеосинтеза позднее 3 недель с
момента
травмы
связано
с
техническими
трудностями,
обусловленными выраженным рубцовым процессом и локальным
остеопорозом.
При сложных переломах вертлужной впадины (типы В и С), мы
рассматривали операцию остеосинтеза как подготовительный этап
перед предстоящим в будущем тотальным эндопротезированием
тазобедренного сустава.
Оперативное лечение посредством наружного остеосинтеза
пластинами также проводилось при отрывных переломах и
безуспешном консервативном лечении переломов симфиза и
вертлужной впадины.
В качестве фиксаторов при отрывном, оскольчатом переломе
использовали винты и спицы.
Лечение больного с перелом копичика (1 случай) заключалось в
обезболивании места перелома и, при неэффективности
консервативного лечения, удалении копчика.
При наличии колостомы в половине случаев произошло нагноение
раны в области установки стержневого аппарата АО для наружной
фиксации костей таза, что потребовало в 2 случаях его удаления,
после чего раны зажили.
Закрытие
колостом
осуществлялось
в
отдаленном
послеоперационном периоде в плановом порядке.
По нашим наблюдениям, у 28 больных группы сравнения удалось
адекватно купировать болевой синдром ненаркотическими
анальгетиками у 15 чел., наркотическими анальгетиками – у 7 чел., и
у 2 пациентов теми и другими в сочетании с антидепрессантами.
У других пациентов (4 чел.) эффект от лечения был недостаточно
выражен, а при увеличении доз препаратов отмечены побочные
эффекты. Стоимость некоторых препаратов (Дюрагезик) достаточно
высока и не всегда может устраивать больных.
У 28 больных основной группы мы применили разработанный
лечебный алгоритм комплексного лечения переломов таза и
повреждений органов живота с использованием сочетанной
эндолимфатической лекарственной терапии.
13
Больным основной группы (28 чел.), учитывая сопутствующие
заболевания, неэффективность ранее проведенных методов
анальгезии и наличие противопоказаний к применению ряда
медикаментов примялось эндолимфатическое обезболивание.
В клинике для эндолимфатической анальгезии послеоперационного болевого синдрома использовался 5% раствор анальгина (10-15
мл) в комбинации с дроперидолом (5-10 мг) и морфин или омнопон
(0,1 мг).
Спазм в микрососудистом русле, замедление тока крови и
обменных процессов, накопление кислых продуктов нарушенного
метаболизма и клеточных ядер в интерстиции приводят к развитию в
микрорегионе гипоксии и ацидоза и, как следствие этого, к дилатации
прекапиллярных сфинктерных механизмов.
Это способствуют возрастанию вязкости крови и активирует
адгезию и агрегацию форменных элементов крови, приводит к
сладжеобразованию, наиболее выраженному в дистальных,
предвенулярных и венулярпых отделах «блока».
Это побудило нас применить в комплексе лечения больных с
сочетанными переломами костей таза и повреждением органов
брюшной полости эндолимфатическое введение фраксипарина.
Хорошее кровоснабжение области таза и анатомические
особенности строения сосудистой системы в тазовой области
обусловливают
значительную
кровопотерю,
которая
при
изолированных переломах костей таза достигает 1 литра, а при
множественных переломах намного больше. Кровотечение при
переломах костей таза иногда продолжается 2-3 дня. Клинические
проявления шока зависят от темпа кровопотери: при изолированных
переломах темп кровопотери небольшой, при множественных
переломах кровотечение приобретает профузный характер. Другая
причина большой кровопотери при переломах таза - нарушение
свертывающей системы крови. В первые 2-3 дня отмечается
гипофибриногенемия, повышается фибринолитическая активность
крови. Эти особенности геморрагии при переломах таза должны быть
учтены при проведении лечебных мероприятий.
Поэтому введение фраксипарина осуществлялось подкожно в
группе сравнения у 8 пациентов и эндолимфатически в основной
группе у 10 больных без признаков кровотечения из внутренних
органов на 4,5 и 6 сутки после травм.
Исходя из современных представлений о воспалении, в патогенезе
14
гнойно-септических осложнений немаловажная роль отводится
нарушению иммунитета. Для предупреждения этого необходимо
воздействие на иммунный статус (в частности на стимуляцию
местных иммунных реакций). Отсюда вытекает целесообразность
введения иммуномодулятора (тактивин, тимоген) эндолимфатическим способом в область стопы, что создает непосредственный
контакт лекарственного препарата с лимфоидной тканью таза и
органов живота и позволяет активировать местные защитные
реакции.
Мы сочетали применение обезболивающих препаратов,
антикоагулянтов и введение тактивина эндолимфатически у всех 28
больных основной группы с сочетанными травмами органов живота и
костей таза.
Эндолимфатическое введение иммуномодулятора тактивина
создает условия для непосредственного контакта лекарственного
препарата с лимфоидной тканью органов таза и живота
(лимфатическими капиллярами, лимфоидными фолликулами,
диффузно рассеянной лимфоидной тканью, лимфоузлами) и
позволяет активировать местные защитные реакции.
Особое значение при сочетанных травмах имеет своевременное
лечение инфекции, так как она способствует развитию перитонита и
других гнойно-септических осложнений.
В клинической практике мы применили антибиотики при
эндолимфатическом способе введения у 27 больных (у одного
имелась поливалентная аллергия на антибиотики).
Мы проводили эндолимфатическую антибактериальную терапию
у больных основной группы (27 человек) один раз в сутки в течение
7–10 дней тиенамом в дозе 0,5 г и метронидазолом в дозе 15 мг.
Эндолимфатическая терапия не оказывала влияния на число
эритроцитов в крови и на уровень белка сыворотки крови.
Таким образом, в лечение больных основной группы входило
эндолимфатическое применение тиенама 0,5 гр, метронидазола 15 мг
однократно, тактивина 100 мкг, фраксипарина 1,43 тыс. МЕ 0,3 мл и
анальгина 5% 10,0, иногда с дроперидолом 5-10 мг (или морфина 0,10,2 мл 1%).
В группе сравнения все эти препараты применялись в/в, в/м и
подкожно. Соответственно метронидазол 150 мг, тиенам 1,0 гр. х 2
раза в сутки, тактивин 200 мкг х 1раз в сутки, фраксипарин 2,85 тыс.
МЕ 0,3 мл х 1 раз в сутки, анальгин 50% 2,0 х 3-5 раз в сутки (морфин
15
1,0 1% х 2-3 раза в сутки).
Сразу обращает на себя внимание экономический эффект от
проводимой терапии. Доза антибиотика снижена в 2 раза, тактивина и
фраксипарина в 2 раза, и анальгина почти в 10 раз (морфина в 20-30
раз).
Эффективность проводимой комплексной терапии переломов
костей таза и повреждений органов брюшной полости, таза и
забрюшинного пространства оценивалась по анализам, регрессу
клинических
признаков,
числу
осложнений
оперативных
вмешательств, срокам пребывания больных в стационаре и
летальности.
При эндолимфатическом введении 10-15 мл 5% раствора
анальгина (10мг/кг) в комбинации с раствором дроперидола (5-10мг)
обезболивающий эффект проявлялся через 5-10 минут и сохранялся
в течение 20-24 часов.
Обезболивающий эффект при этом обеспечивал относительно
активное поведение в постели, позволял больным осуществлять более
глубокое дыхание и достаточно эффективный кашель, что позволяло
откашливать мокроту.
Кроме того, эндолимфатическое введение позволило разгрузить
средний медицинский персонал.
У больных основной группы (эндолимфатическая анальгезия) с
самого начала лечения не только практически отсутствовала
отрицательная динамика изучаемых показателей, но и не отмечалось
значительных колебаний величин диастолического давления
и
частоты пульса.
Исследования моторно-эвакуаторной функции кишечника у
больных группы сравнения и основной группы по клиническим
параметрам (аускультация брюшной полости, начало отхождения
газов, время появления стула) показало, что функция кишечника при
наличии болевого синдрома у всех больных с сочетанными
переломами костей таза и повреждением органов живота
существенно
угнеталась.
Это
выражалось
в
отсутствии
перистальтики, метеоризме, задержке газов и стула.
В контрольной группе (28 человек) у 4 больных (14,25%) при
проведении обезболивания восстановилась перистальтика на вторые
сутки; на третьи – у 7 больных (25%) и на четвертые - у 13 больных
(44,5%). У 4 больных (14,25%) парез желудка сопровождался
эвакуаторными расстройствами в виде мучительной икоты, рвоты,
16
тошноты, что потребовало декомпрессии желудочно-кишечного
тракта через назогастральный зонд, проведение консервативной
терапии (промывание желудка, очистительные и гипертонические
клизмы, введение прозерина, гипертонического раствора хлористого
натрия).
Моторно-эвакуаторная
функция
кишечника
методом
электроэнтерографии изучена у 18 больных группы сравнения.
Максимальное
снижение
частоты
и
вольтажа
на
электроэнтерограммах наблюдалось сразу после операции. Через 48
часов выявлено постепенное восстановление моторики кишечника
(частота – 2,52±0,02; вольтаж – 0,55±0,01 мВ), которое не достигает,
однако, нормальных значений. Увеличение частоты и вольтажа
биопотенциалов кишечника через 48 часов после начала
обезболивания клинически соответствовало появлению вялой
перистальтики, началу отхождения газов.
Аналогичные исследования моторно-эвакуаторной функции
желудочно-кишечного тракта проводились у больных основной
группы.
Метод эндолимфатической антеградной анальгезии болевого
синдрома ненаркотическими анальгетиками в комбинации с
нейролептиками
имеет
существенное
преимущество.
Он
предотвращает выраженное снижение биоэлектрических параметров
кишечника в раннем послеоперационном периоде (через 12 часов),
обеспечивает начало восстановления вольтажа перистальтических
волн уже через 24 часа, а через 48 часов вольтаж достигает исходного
значения. Через 72 часа после эндолимфатической анальгезии частота
волн и их вольтаж достигают нормальных величин.
В основной группе появилась перистальтика на вторые сутки у 14
(50%) больных, на третьи – у 8 больных (28,5%) и на четвертые - у 4
больных (14,25%). И только у 2 больных (7,13%) парез кишечника
сопровождался эвакуаторными расстройствами, что потребовало
дополнительного лечения.
Исследование внешнего дыхания у всех больных основной группы
выявило значительные функциональные сдвиги при наличии
болевого синдрома, которые проявлялись в учащении дыхания,
снижении его глубины, увеличении минутного объема дыхания.
Значительные нарушения регистрировались до начала лечения (ЧД
26,3±0,52 в мин., ДО – 305,0±11,1 мл, МОД – 7762,0±224,2 мл в
минуту). Только через 72 часа после начала лимфогенной анальгезии
17
снижается частота дыхания с одновременным углублением
дыхательного объема. Потребление кислорода сохранялось в
пределах исходных величин.
Параллельно нарушению функции внешнего дыхания у больных
основной группы зарегистрированы достоверные газообменные и
метаболические нарушения. До лечения у больных отмечается
снижение рН до 7,28±0,006; ВЕ – 1 ммоль/л; рО2 – до 82,1±0,7 мм
рт. ст., что указывает на гипоксемию с метаболическим ацидозом.
Увеличение при этом рСО2 до 44,2±1,12 мм рт. ст. свидетельствует о
недостаточности вентиляционной функции легких. Гипоксемия и
ацидоз сохраняется на протяжении трех суток от начала лечения с
тенденцией к нормализации.
Для больных с болевым синдромом при переломах костей таза с
повреждением органов живота характерно углубление артериальной
гипоксемии, с метаболическим ацидозом. При сравнении результатов
исследования функции внешнего дыхания, КЩС и рО2 у больных с
разными методами обезболивания видно, что углубление
артериальной гипоксемии с метаболическим ацидозом и
неэффективность
легочной
вентиляции
являются
более
выраженными в контрольной группе. При этом восстановление
функциональных параметров после начала лечения происходит
медленнее при применении наркотических анальгетиков в
стандартных дозах и с частотой введения до 3 раз в сутки.
В некоторых случаях больные (3 человека основной группы и 4 в
группе сравнения) получали эндолимфатически наркотические
препараты
(морфин,
омнопон).
Высокая
эффективность
эндолимфатического введения препаратов состоит в снижении
суточной дозы наркотических анальгетиков до 0,1-0,2 мл/сут., то есть
в 20-30 раз меньше, чем при внутримышечном или подкожном
введении – 2-6 мл/сутки.
Иммунотерапия проведена всем 28 больным основной группы
эндолимфатически и 28 больным группы сравнения подкожно.
На 3 сутки от начала лечения отмечалось увеличение общего
количества лимфоцитов периферической крови и Т-лимфоцитов.
Показатели В-системы иммунитета сохранялись на высоком
уровне при несколько сниженном процессе антителообразования,
фагоцитоз повышался. На 7-е сутки показатели клеточного
иммунитета приближались к нормальным показателям.
При иммунологическом обследовании сразу же после введения
18
тактивина, нами отмечено повышение общего количества
лимфоцитов, содержания Т-лимфоцитов. На введение тактивина Влимфоциты не реагировали, их количество оставалось на одном
уровне. Увеличение IgG и уменьшение IgA, выявленное в крови у
этой группы больных, может свидетельствовать о снижении
активности иммунного процесса.
Эндолимфатическое введение тактивина позволило нормализовать за короткий временной период иммунный ответ пациентов,
страдающих вторичным иммунодефицитом, который обусловлен
тяжелой травмой и гнойно-воспалительными осложнениями.
Показатели системы гемостаза, по нашим данным, не выходили за
пределы физиологических колебаний в сравниваемых группах, за
исключением фибриногена. Его повышение в крови является
защитной реакцией организма, способствующей, в частности,
ликвидации гнойного очага и тканевых повреждений, более
быстрому поступлению достаточного количества фибриногена в
воспалительные ткани и его отложению там в виде фибрина.
При уменьшении дозы фраксипарина в 2 раза при эндолимфатическом введении не отмечено существенных нарушений и различий в
системе свертывания крови при подкожном введении препарата.
Эндолимфатическая антибактериальная терапия проведена 27
больным основной группы.
Количество
и
сроки
проведения
эндолимфатической
антибактериальной терапии определяли у каждого больного
индивидуально, что зависело от характера основного заболевания, его
формы, клинического течения. Эндолимфатическая терапия
выполнялась трижды 3-м больным, четырежды – 8, пять раз – 11,
шесть раз – 5 больным с переломами костей таза и травмами органов
брюшной полости.
У всех больных имели место воспалительные явления в виде
гипертермии
различной
степени
выраженности,
однако
продолжительность его в группе сравнения почти в полтора раза
превышала таковую в основной. Аналогичная динамика отмечалась и
в таких показателях как продолжительность лейкоцитоза – в
основной группе повышение температуры и количества лейкоцитов
наблюдалось у меньшего количества больных, и нормализовались
показатели быстрее.
Уменьшались размеры паховых и подвздошных лимфатических
узлов после эндолимфатической лекарственной терапии, что
19
подтверждается на рентгенолимфограмме.
Развитие рубцовой ткани при заживлении уретры (у 2 пациентов
группы сравнения) привело к образованию стриктуры, что
клинически проявлялось затрудненным мочеиспусканием. Сужение
уретры устраняли бужированием, которое начинают в срок от 2 до 4
недель после травмы. Иногда приходится прибегать к повторным
курсам бужирования. При проникающих разрывах уретры лечебные
мероприятия должны решить следующие задачи: восстановление
анатомической целостности уретры, отведение мочи и устранение
мочевой инфильтрации парауретральных тканей. Эти задачи могут
быть решены одномоментно и поэтапно.
В послеоперационном периоде у 1 больного основной группы,
перенесшего дренирование зоны травмы, имел место полный
наружный панкреатический свищ, который зажил самостоятельно.
Причину самостоятельного закрытия свищей железы мы видим в
потере анатомической, а соответственно и функциональной связи
оторванного, травмированного дистального сегмента органа, в
постепенном угнетении внешнесекреторной функции, развитии
хронического посттравматического панкреатита с последующей
атрофией и фиброзом ацинарной ткани.
Основные
прогностически
неблагоприятные
факторы
–
употребление перед травмой алкоголя как мощного стимулятора
внешнесекреторной функции железы; состояние шока при
поступлении, сопровождающееся нарушениями микроциркуляции в
тканях железы и повреждением полых органов (источник инфекции).
Флегмона предпузырной клетчатки у 1 пациента основной группы
вскрыта сразу после установления диагноза под в/в наркозом.
У 2 пациентов группы сравнения с имеющейся колостомой
произошло нагноение лапаротомной раны и ран в области установки
аппарата АО, что потребовало удаления последнего.
У 3 пациентов основной группы возникли осложнения в виде
нагноения операционной раны – в 2 случаях, в 1 случае образовался
толстокишечный свищ.
Межкишечные абсцессы отмечены у 2 чел. (по одному в основной
и в группе сравнения), по поводу чего выполнена релапаротомия,
вскрытие, тампонирование и дренирование полости абсцесса.
Спаечная кишечная непроходимость отмечена у 2 человек. На 5-7
сутки выполнялась релапаротомия и рассечение спаек.
Летальных исходов по поводу указанных осложнений в обеих
20
группах больных не было.
Использование предлагаемых аппаратов внешней фиксации
позволили добиться хороших анатомо-функциональных исходов в
83,33% наблюдений (у 10 человек из 12), уменьшить на 16%
гипостатические
осложнения
и
на
25%
количество
посттравматических контрактур нижних конечностей; сократить
среднюю длительность постельного режима до 80,5 дней.
Из 28 больных группы сравнения в процессе лечения (после 3
суток пребывания после выведения из шока) умерло 5 больных
(17,8%). У больных основной группы, несмотря на проводимую
эндолимфатическую лекарственную терапию, умерло 3 больных
(10,7%), все 3 наркоманы.
Причиной смерти в группе сравнения явились: перитонит (3
больных (1 с панкреонекрозом)), пневмония (1 больной), острого
инфаркта миокарда (1 больной).
В основной группе 1 больной умер от пневмонии, 1 от перитонита
и 1 больной от тромбоэмболии легочной артерии и ДВС синдрома.
В целом, количество койко-дней, проведенных пациентами в
стационаре, было ниже в основной группе (27,33±1,51 против
31,07±1,42).
Таким образом, основными причинами, приводящими к
неудовлетворительным результатам лечения больных с переломами
костей таза и повреждениями органов живота является
травматический шок, синдром ДВС и гнойно-воспалительные
осложнения.
Хирургическое лечение сочетанных повреждений органов
брюшной полости и костей таза является основным и может
проводиться сразу после выведения больного из шока, после чего
целесообразно
применение
комплексной
эндолимфатической
лекарственной терапии.
Применение эндолимфатической лекарственной терапии в
комплексе лечения больных с повреждением органов живота и
переломами
костей таза повышает эффективность лечения,
активизирует иммунную систему организма, снижает нагрузку
антибиотиков и обезболивающих препаратов на макроорганизм, что
способствует снижению послеоперационных осложнений и
скорейшему выздоровлению.
21
ВЫВОДЫ
1. Основными причинами приводящими к неудовлетворительным
результатам лечения больных с переломами костей таза и
повреждениями органов живота является травматический шок,
синдром ДВС и гнойно-воспалительные осложнения.
2. Хирургическое лечение сочетанных повреждений органов
брюшной полости и костей таза является основным и может
проводиться сразу после выведения больного из шока, одновременно
целесообразно применение
комплексной эндолимфатической
лекарственной терапии.
3. Применение эндолимфатической лекарственной терапии в
комплексе лечения больных с повреждением органов живота и
переломами
костей таза повышает эффективность лечения,
активизирует иммунную систему организма, снижает нагрузку
антибиотиков и обезболивающих препаратов на макроорганизм, что
способствует снижению числа осложнений в 2,5 раза, сокращению
летальности с 17,8% до 10,7% и сроков пребывания больных в
стационаре с 31 к/дней до 27 к/дней.
4. Использование функционального метода и метода скелетного
вытяжения являются эффективными при переломах костей таза типа
А, типа В и при переломах вертлужной впадины.
5. Использование предлагаемых аппаратов внешней фиксации
позволили добиться хороших анатомо-функциональных исходов в
83,33% наблюдений (у 10 человек из 12), уменьшить на 16%
гипостатические
осложнения
и
на
25%
количество
посттравматических контрактур нижних конечностей; сократить
среднюю длительность постельного режима до 80,5 дней.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Хирургическое лечение повреждений органов живота должно
проводиться сразу после устранения явлений травматического шока и
должно предшествовать травматологическим операциям (при
возможности их можно производить одновременно).
Эндолимфатическое введение лекарств при травмах органов
брюшной полости в сочетании с переломами костей таза может
проводится как до, одновременно, так и сразу после хирургического
этапа лечения.
Комплексное
эндолимфатическое
введение
лекарств
предусматривает введение в лимфатический сосуд на стопе анальгина
22
5% 10 мл с 5-10 мг дроперидола ежедневно, тиенама 500 мг 1 раз в
сутки- 7 дней, тактивина 100 мг х 1 раз в сутки в 1,2 и 5 дни лечения
и фракиспарина 1,43 тыс. МЕ х 1раз в сутки в течение 3-5 дней, а
также, при необходимости, морфина 1% (0,1-0,2 мл) в течение 5-10
дней после операции.
Список опубликованных работ
1. Данцигер Д.Г., Ланшаков В.А., Ерошин В.М., Талерчик М.А.,
Быков С.В.,Тузовский А.В., Зиябаев Ш.А., Кочкин В.В. Опыт
артроскопических операций на коленном суставе. Травматология и
ортопедия ХХI века. Сборник тезисов и докладов VIII съезда
травматологов и ортопедов России, 2006, том I, стр. 503.
2. Ланшаков В.А., Гюнтер В.Э. Халаман А.Г., Максимов А.К.,
Бабушкин Ю.Н., Зиябаев Ш.А. Связочно – сухожильно – мышечная
пластика опорно-двигательного аппарата с использованием сетчатотканевых имплантов из никелид титана. Материалы с памятью формы
и новые технологии в медицине / под ред.проф. Гюнтера/ Томск: Издво «НПП « МИЦ», 2006, стр.125.
3.
Ярыгин
Н.В.,
Ярема
В.И.,
Зиябаев
Ш.А.
Эндолимфатическая лекарственная терапия в комплексном
лечении сочетанных травм органов живота и костей таза //
Научно-практический журнал «Хирург». 2008. – № 12. – С. 58-66.
4. Ланшаков В.А, Гюнтер В.Э., Ясенчук Ю.Ф., Сисин Ю.А.,
Зиябаев Ш.А. Способ пластики импрессионных дефектов
головки плечевой кости. Патент на изобретение № 2290122,
Россия. Приоритет изобретения 07.07.2005г.