diabetii - Республиканский эндокринологический диспансер

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ГАЛВУСА В ЛЕЧЕНИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА
Т.Н.Маркелова, Т.З. Андреева, Т.В. Якимова, Ю.С. Матижева
ГУЗ «Республиканский эндокринологический диспансер»
Введение. Сахарный диабет типа 2 (СД 2) является хроническим прогрессирующим
заболеванием, характеризующийся неизбежным угасанием функции инсулинсекретирующих
бета-клеток поджелудочной железы. Традиционно, до наших дней, начинали лечение СД с
рекомендаций по изменению образа жизни (диета, физические нагрузки), затем назначали
монотерапию метформином или препаратами сульфонилмочевины (СМ), затем переходили к
комбинации 2-х или 3-х пероральных сахароснижающих препаратов, в конечном итоге,
переводили пациентов на инсулинотерапию. В итоге, через 7-13 лет от дебюта СД 2 функции
бета-клеток поджелудочной железы практически полностью утрачивалась, и пациенты
вынуждены были получать пожизненную заместительную инсулинотерапию.
До недавнего времени существующие методы лечения не могли остановить
прогрессирующее истощение функции бета-клеток. Наиболее наглядно это было
продемонстрировано в самом масштабном исследовании UKPDS, длительность наблюдения в
котором составила 30 лет от дебюта СД 2. По данным UKPDS к моменту установления
диагноза СД 2 функция бета-клеток снижена уже на 50%, а с течением времени она падает до
нулевых значений. При этом потери и снижение функции бета-клеток продолжаются во
времени развития заболевания и в целом составляют около 6% в год. Интенсификация
сахароснижающей терапии с целью достижения нормогликемии (увеличение дозы препаратов
сульфанилмочевины, инсулинов) проводила к нарастанию нежелательных эффектов, таких как
прибавка веса и частые гипогликемии. Гипогликемические состояния особенно опасны у
пожилых людей, у которых они могут спровоцировать спазмы сосудов, тромбоэмболические и
аритмические осложнения, нередко приводящие к внезапной смерти. Кроме того,
традиционные таблетированные сахароснижающие препараты (метформин и препараты
сульфонилмочевины) противопоказаны у пациентов с тяжелой патологией почек или печени,
что нередко осложняет течение СД 2.
Таким образом, современная сахароснижающая терапия (метформин, производные
сульфонилмочевины, глитазоны) не способна остановить потерю инсулинсекретирующих бетаклеток и имеет целый ряд ограничений в связи с риском развития побочных эффектов терапии
(прибавка веса, гипогликемии, сердечная недостаточность).
В связи с этим определенные надежды на улучшение контроля гликемии сопряжены с
появлением новой группы сахароснижающих препаратов, механизм действия которых основан
на инкретиновом эффекте. К инкретинам относят гормоны желудочно-кишечного тракта,
вырабатываемые в ответ на прием пищи и вызывающие стимуляцию секреции инсулина
Доказательства существования инкретинов были получены еще в 60-х годах прошлого века,
когда было обнаружено, что секреция инсулина в ответ на пероральную нагрузку глюкозой в
1.5-2 раза превышает таковую в ответ на внутривенную инфузию глюкозы. С этого времени
инкретиновый эффект оценивают по разнице между секрецией инсулина в ответ на
пероральную и внутривенную нагрузку глюкозой.
Основные инкретины - глюкозозависимый инсулинотропный полипептид (ГИП) и
глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1). Важной особенностью эффектов инкретинов на
секрецию гормонов островков поджелудочной железы является их глюкозозависимость. Это
означает, что инкретины стимулируют секрецию инсулина только при высоких значениях
гликемии. Как только уровень глюкозы плазмы снижается до нормального уровня,
инсулинстимулирующий эффект инкретинов исчезает. Одновременно со снижением гликемии
под воздействием инкретинов происходит уменьшение секреции глюкагона альфа-клетками
1
поджелудочной железы. Однако как только гликемия достигает нормы, уровень глюкагона
вновь возрастает до исходных значений. Это и является механизмом защиты от
гипогликемических состояний. ГПП-1 и ГИП активируют пролиферацию и дифференциацию
бета-клеток, подавляя их апоптоз. Показано, что инкретиновый эффект у больных с СД типа 2
снижен. В физиологических условиях у здорового человека инкретины быстро инактивируются
в организме ГПП-1 (2 мин) и ГИП (6 мин) под влиянием фермента дипептидилпептидазы 4 типа
(ДПП-4).
Пролонгация инкретинового эффекта в целях контроля гликемии в настоящее время
достигнута двумя классами препаратов – аналоги ГПП-1 и ингибиторы ДПП-4. Обе группы
объединяют зависимость эффекта от уровня гликемии, сохранение функции и массы бетаклеток, коррекцию функции α-клеток.
Применение ингибиторов ДПП-4 является более удобным – их принимают перорально и
они хорошо переносятся. Кроме того, на фоне применения этих препаратов происходит
восстановление эндокринной функции физиологическим путем.
В течение последних лет в России зарегистрированы два препарата ингибитора
ДПП-4 – вилдаглиптин (Галвус) и ситаглиптин (Янувия), а так же комбинированный препарат
Галвус Мет (фиксированная комбинация Галвус+метформин). Американская Ассоциация
клинических эндокринологов в ноябре 2009 г. включила ингибиторы ДПП-4 во все этапы
терапии СД типа 2, в том числе и при установлении диагноза СД в качестве старта
медикаментозной терапии диабета. Вилдаглиптин быстро связывает фермент ДПП-4 и
медленно диссоциирует, благодаря чему он по своей активности практически аналогичен
натуральным ГПП-1 и ГИП. Повышая уровни ГПП-1 и ГИП, Галвус вызывает повышение
чувствительности
β-клеток к глюкозе, что улучшает глюкозозависимую секрецию
инсулина и ингибирует выделение глюкагона, это в свою очередь способствует и уменьшению
инсулинорезистентности.
Цель исследования: оценить эффективность и безопасность терапии сахароснижающим
препаратом из группы ингибиторов ДПП-4 вилдалглиптином (галвус) больных сахарным
диабетом (СД) 2 типа.
Материалы и методы: в исследование были включены 54 пациента с СД 2 типа - 35
женщин и 19 мужчин в возрасте от 44 до 66 лет (средний возраст больных -56 лет) с
длительностью СД 2 т. от 2 до 10 лет (средняя продолжительность заболевания -7,8 лет) с
неудовлетворительной компенсацией углеводного обмена. Период наблюдения составило 24
недели. Оценивалась динамика уровня НbA1с, гликемии натощак, постпрандиальной гликемии
в сравнении с исходными значениями при включении в исследование, через 12 и 24 недель в
ходе монотерапии препаратом вилдалглиптин у пациентов ранее не получавших терапии и при
комбинированной
терапии
в
сочетании
с
метформином
или
производными
сульфонилмочевины, и при комбинированной терапии с базальным инсулином. В процессе
лечения дозы пероральных ССП подбирались индивидуально. Структура предшествующей
сахароснижающей терапии: метформин получали -14,8% пациентов, производные
сульфонилмочевины- 7,4%, комбинацию метформина и производных сульфонилмочевины 46%, комбинацию пероральных сахароснижающих препаратов с базальным инсулином -32,6%.
В план обследования входила оценка гликемии натощак, постпрандиальной гликемии,
гликолизированного гемоглобина и массы тела.
Результаты. По тактике лечения пациенты были распределены на следующие группы:
11пациентов ( 20.3%) получали препарат в монотерапии (галвус по 50 мг утром и вечером) – 1
группа;18 пациентов (33.3%) пациентов – сочетание с препаратом бигуанидов (метформин
1000мг 1-2 раза и галвус по 50 мг 1 т утром и вечером) – 2 группа; 15 пациентов (27.9%) –
сочетание с производными сульфанилмочевины и бигуанидами – 3 группа,10
пациентов(18.5%)- сочетание с базальным инсулином. Средний уровень гликогемоглабина на
2
момент назначения лечения галвусом составил 8,6%, средний уровень гликемии натощак – 7,4
ммоль/л, средний уровень постпрандиальной гликемии – 10,6 ммоль/л.
Снижение уровня НbA1с достигли 100% больных сахарным диабетом 2 типа (в среднем
на 1,2%). Наилучший результат был выявлен в 1 и 2 группах. Целевого уровня НbA1с 7%
достигли 21% пациентов, НbA1с < 8% - 52 %, НbA1с < 9% - 24 %, у 3% пациентов НbA1с < 10%.
Большое снижение НbA1с наблюдалось в группе больных с исходно более высоким
НbA1с : так при НbA1с > 9% в процессе лечение НbA1с снизилось на 2,8%; при 8-9% на 1,25%
при 7-8% на 1%. Средний уровень гликемии натощак снизился до 6.2 ммоль/л, средний уровень
постпрандиальной гликемии снизился до 8,5 ммоль/л. Снижение массы тела наблюдалось у
всех пациентов в среднем на 1,41 кг. Нежелательных явлений и побочных эффектов при
терапии вилдалглиптином не наблюдалось. Достоверно снизилась частота гипогликемий и
выраженно снизилась амплитуда перепадов гликемий.
Выводы. Препарат вилдаглиптин является эффективным и безопасным в лечении
больных СД 2 типа как в монотерапии, так и в комбинированной сахароснижающей терапии.
3