Внутрилабораторный контроль качества лабораторных

Внутрилабораторный контроль качества лабораторных исследований
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Согласно определениям экспертов Международного Союза чистой и прикладной химии
(1993) и Всемирной Организации здравоохранения (1981), под внутрилабораторным
контролем качества понимают систему осуществляемых персоналом лаборатории
мероприятий, которые направлены как на оценку того, достаточна ли надежность
получаемых результатов для выдачи их лабораторией, так и на устранение причин
неудовлетворительных характеристик этих результатов. При этом результаты выдаются
лабораторией как для того, чтобы способствовать принятию клинического решения, так и
для эпидемиологических либо исследовательских целей.
В более общем смысле, внутрилабораторный контроль качества применим к любым
этапам процесса получения аналитических результатов, начиная с определения
потребностей клиницистов через этапы получения биоматериала и измерения количества
анализируемых веществ и до этапа выдачи заключения. Целью его является
обеспечение того, чтобы аналитический процесс удовлетворял предварительно
установленным требованиям к точности анализа и величинам отклонения.
Проведение внутрилабораторного контроля качества охватывает три принципиальных
области:



контроль качества преаналитической стадии;
контроль качества аналитической стадии (статистический контроль качества);
оценку результатов внутрилабораторного контроля качества.
На преаналитической стадии предусмотрен контроль:









соответствия лабораторных приборов и
оборудования планируемым видам исследований;
оптимизации приготовления реактивов и процедур выполнения анализа;
соответствия применяемых аналитических
процедур рекомендованным либо унифицированным методам исследований;
уровня подготовленности персонала. На аналитической стадии контролируют:
идентичность свойств контрольных образцов (например, слитой сыворотки) и
исследуемых проб;
стабильность условий, в которых оцениваются базовые характеристики (точность
и отклонение) данного метода анализа;
идентичность обработки контрольных образцов и исследуемых проб на всех
этапах исследования;
простоту и ясность представления результатов внутрилабораторного контроля
качества;
наличие четких критериев браковки результатов анализа (контрольных правил).
Оценка результатов внутрилабораторного контроля качества предусматривает:


тщательный анализ ошибок каждого
цикла внутрилабораторного контроля качества и принятие корригирующих мер;
регулярный анализ результатов внутри-лабораторного (а также
межлабораторного) контроля качества в динамике с целью выявления тенденций в
работе лаборатории.
Определения
При проведении контроля качества лабораторных исследований используются
следующие термины.
Метод референтный — метод, показывающий максимальную аналитическую
специфичность и точность результатов измерения. Результаты, полученные с его
помощью, позволяют дать оценку результатам анализа, полученным другими методами.
Случайные ошибки— отклонения в повторном определении каких-либо параметров в
одной и той же пробе, изменяющиеся непредсказуемым образом.
Систематические ошибки— погрешности, одинаковые по знаку, происходящие от
определенных причин, влияющих на результат либо в сторону увеличения, либо в
сторону уменьшения. Систематические ошибки можно предусмотреть и устранить или
ввести соответствующие поправки. Величина систематической ошибки характеризует
точность результатов исследования.
Контрольный материал — материал, предназначенный для осуществления контроля
качества лабораторных исследований и приближающийся по наиболее существенным
свойствам к исследуемому и анализируемому материалу.
Контроль качества внутренний (внутрилабораторный) — система мер, предназначенных
для оценки качества результатов анализа, полученных в лаборатории.
Внешняя оценка качества — контроль сравнимости результатов, полученных в
нескольких лабораториях на одном и том же контрольном материале одними и теми же
методами или методами, дающими статистически достоверно совпадающие результаты.
Сходимость измерений (precision, Konvergenz) — качество измерений, отражающее
близость друг к другу результатов измерений, выполняемых в одинаковых условиях
(воспроизводимость в серии).
Воспроизводимость измерений (reproducibility, Reproduzierbarkeit) — качество измерений,
отражающее близость друг к другу результатов измерений, выполняемых в различных
условиях (в различное время, в различных местах, разными людьми).
Точность измерений (accuracy, Genauigkeit) — качество измерений, отражающее близость
их результатов к истинному (референтному) значению измеряемой величины.
Порядок осуществления внутрилабораторного контроля качества
Внутрилабораторный контроль качества включает контроль воспроизводимости и
точности (правильности) и может осуществляться с помощью методов, использующих
специальные контрольные материалы или средства ряда методов, не требующих
контрольных материалов.
Внутрилабораторный контроль качества предусматривает оценку деятельности всего
медперсонала, участвующего в доаналитичес-ком, аналитическом и постаналитическом
этапах работы, так как на любом из них возможны ошибки, связанные с подготовкой
больного к исследованию, забором пробы, ее подготовкой к исследованию, хранением
образцов и т. д. В конечном счете, возможны неточности при выписке и регистрации
готовых анализов, а также в их трактовке. Наиболее частые ошибки, не зависящие от
работы лаборатории, но искажающие конечный результат:
1. Положение тела, прием пищи перед забором крови, чрезмерно тугой жгут,
наложенный на плечо, физическое или эмоциональное напряжение больного могут
2.
3.
4.
5.
6.
повлиять на результаты исследований липидного, углеводного обменов, общего
белка, гормонов, факторов свертывания крови.
Влияние характера питания, качественный состав пищи важен при исследовании
активности ферментов. Известно более 130 ферментов, подверженных влиянию
диеты.
Биологические ритмы. Время взятия крови влияет на показатели исследования
гемоглобина, мочевины, общих липидов. Содержание калия, общего белка,
железа, билирубина может варьировать в течение часа.
Сыворотка с признаками гемолиза.
Влияние некоторых лекарств: исследуют содержание железа сыворотки на фоне
приема препаратов железа, липидный обмен — на фоне гиполипидемической
терапии. Лекарственные вещества также могут влиять, интерферируя с
определенными реактивами в процессе исследования. Нет препаратов, не
изменяющих лабораторные показатели, но не для всех установлен механизм
действия. Например, на определение глюкозы влияет прием аскорбиновой
кислоты, резерпина, кортикостероидов, эстрогенов, кофеина, тетрациклина и др.
Перед исследованием ка-техоламинов за 2—3 дня должны быть исключены
тетрациклины, резерпин, элениум, и др., а из пищевого рациона — бананы, сыр,
крепкий чай, кофе.
Нельзя проводить гематологические исследования после физиотерапевтических
процедур и рентгеновского облучения; реакцию Вассерма-на — у лихорадящих
больных, после приема алкоголя, наркоза, травм и хирургических вмешательств,
приема наркотических препаратов и препаратов наперстянки. Нельзя исследовать
активность кислой фосфатазы после массажа предстательной железы.
Упомянутые выше источники погрешностей не поддаются количественному контролю,
который изложен в разделе, но ввиду трудности распознавания вскрывать их
необходимо, регулярно инструктируя средний персонал отделений о правилах сбора и
условиях хранения биологического материала для различных исследований.
Метод контрольных карт
Ежедневно работник лаборатории (лаборант, врач-лаборант) при проведении всех видов
анализа, наряду с опытными пробами, исследует контрольный материал. Контроль
должен охватывать практически каждое лабораторное исследование, результат которого
имеет количественный или качественный характер. Определение содержания
компонентов в контрольном материале проводят одновременно с исследованием
опытных проб, при этом вместо сыворотки или плазмы крови берут контрольный
материал в таком же количестве.
Определение каждого компонента в контрольном материале проводят методом,
применяемым в данной лаборатории. Результаты ежедневно регистрируются.
В конце месяца (или другого срока, который предварительно или внезапно установлен
начальником лаборатории или контрольным органом) проводится статистический анализ
исследований контрольного материала с построением контрольной карты, расчетом
среднеквадрати-ческого отклонения, ошибки средней величины, коэффициента вариации
и сопоставление его с допустимым пределом ошибки. Статистический анализ
исследований проводится также в особых случаях, а именно:
1. если результаты исследования контрольного материала выходят за пределы ±2;
2. при налаживании нового метода;
3. при использовании новой измерительной аппаратуры, новой партии реактивов,
новой серии контрольного материала и т.д.;
4. при приеме на работу нового сотрудника. При анализе результатов наиболее
удобным и распространенным является метод контрольных карт (метод Shewhart).
Согласно этому методу, в течение первых 20 дней следует проводить по 2 параллельных
определения каждого компонента в контрольном материале. За результат принимают
среднее арифметическое значение из 2-х параллельных определений. Если какое-нибудь
значение существенно отличается от предыдущих, то его рассматривают как грубую
ошибку.
Из 20-ти ежедневных результатов вычисляется среднее значение:
Контроль работы приборов и оборудования
Применяемая в настоящее время широкая номенклатура лабораторных исследований
требует использования самых разнообразных технических средств, и их перечень
составляет десятки наименований.
Вся лабораторная техника может быть подразделена на общую, необходимую для
большинства исследований, и специальную, зависящую от вида выполняемых
исследований.
В общую лабораторную технику входит аппаратура для:
1.
2.
3.
4.
5.
дистилляции воды,
взвешивания,
центрифугирования,
нагревания и термостатирования,
перемешивания и встряхивания.
Специальная аппаратура составляет широкий перечень фотометров, анализаторов и др.
приборов, выпускаемых различными фирмами.
Для биохимических исследований применяются анализаторы открытого и закрытого типа.
К закрытым относят системы, в которых используются реактивы фирмы-производителя,
прописи их обычно не известны. Практически это все типы приборов, работающих на
диагностических полосках.
Открытые системы, напротив, характеризуются возможностью введения в компьютер
всех необходимых параметров реакции, использования реактивов различных фирм, что
является наиболее предпочтительным в эксплуатации.
В гематологии в настоящее время получили широкое применение автоматические
счетчики, позволяющие осуществить подсчет форменных элементов крови —
эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, клеток костного мозга, а также средний объем
эритроцитов, величину гематокрита, среднее содержание гемоглобина в одном
эритроците, осуществить запись эритроцитометрической кривой. Наибольшее
распространение получили приборы, основанные на кондуктоме-трическом принципе
измерения
Принципы оценки качества измерительных приборов
Комплекс организационно-технических мероприятий, позволяющих контролировать
технические и метрологические характеристики выпускаемых изделий, осуществляется
на основе положения Государственной системы обеспечения единства измерений (ГСИ).
Для вновь разработанных приборов и установок проводят государственные испытания.
Для изделий, изготовленных серийно, проводят испытания на заводе-изготовителе при
выпуске из производства или в тех случаях, когда изменяется конструкция, технология,
материалы, влияющие на характеристики или на работоспособность прибора.
Измерительные приборы, подлежат проверке в соответствии с ГОСТ 8002—71. В
соответствии с руководством по метрологическому обеспечению средств измерений
определен порядок и сроки проверки измерительных приборов в клинико-диагностических
лабораториях. Измерительные приборы проверяются ведомственными
метрологическими органами в соответствии с инструкцией, в которой указываются
производимые операции и средства проверки. Проверке подлежат все технические и
метрологические показатели, записанные в паспорте, прилагаемом к прибору. Работать
на непроверенном приборе запрещается.
Погрешность прибора входит в общую погрешность анализа. Погрешность анализа
включает погрешности лаборанта, отбора пробы, дозирования, измерения и т.д.
Составляющие погрешности анализа определяются конкретной технологией проведения
исследования, его этапами. В связи с тем что проверочными средствами клиникодиагностические лаборатории не располагают, некоторые характеристики
фотометрических абсорбциометров могут быть проверены с помощью контрольных
светофильтров, входящих в комплект к прибору. Проверка может быть также
осуществлена с помощью специально приготовленных растворов — жидких индикаторов,
которые в определенной области спектра имеют постоянные спектральные
характеристики. Жидкие индикаторы могут быть приготовлены непосредственно в
лаборатории и позволяют проводить проверку точности измерений в различных областях
спектра (от 300 до 550 нм). Пик абсорбции светофильтра должен находиться вблизи от
пика абсорбции жидких индикаторов. Кроме того, приготовив соответствующие
разведения данных растворов, можно проверить линейность данного абсорбциометра .
Измерения проводятся в кювете с длиной оптического пути 10 мм.
Таблица Спектральная характеристика контрольных растворов
Наименование раствора
Сульфат меди
Пик абсорбции, нм
400
Значения экстпнкций
0,002
Сульфат кобальта аммония
Хромат калия
600
650
700
400
450
500
550
340
375
400
450
0,068
0,224
0,527
0,012
0,077
0,163
0,077
0,316
0,991
0,396
0,033
Приготовление растворов по проверке спектральных характеристик фотометров
Сульфат меди в количестве 20 г растворить в 10 мл концентрированной серной кислоты,
количественно перенести в мерную колбу на 1000 мл, довести объем при комнатной
температуре до метки дистиллированной водой. Хранить в темной посуде.
Сульфат кобальта аммония в количестве 14,481 г растворить в 10 мл концентрированной
серной кислоты, перенести в мерную колбу на 1000 мл, после достижения комнатной
температуры довести объем до метки дистиллированной водой. Хранить плотно
закрытым в темной посуде.
Хромат калияв количестве 40 мг растворить в 600 мл 0,05 н раствора КОН в мерной
колбе на 1000 мл, довести объем до метки 0,05 н раствором КОН.
Контроль качества посуды
В общую составляющую лабораторной погрешности входит погрешность дозирования.
Поэтому совершенно особой проблемой является проверка применяемых дозирующих и
мерных средств на точность показаний. Из практики известно, что около 30—40% всей
мерной посуды отбраковывается ввиду ее плохого качества. Оценка точности проводится
на аналитических весах гравиметрическим способом: массу воды, составляющую объем
дозирующего объекта, многократно (не менее 10 раз) взвешивают на аналитических
весах. Переведя массовые единицы в объемные, рассчитывают погрешность мерного
объема по следующей формуле: