Оценка эффективности консервативного лечения сиалолитиаза

На правах рукописи
УДК: 616.316-003.7
Чечина Ирина Николаевна
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОНСЕРВАТИВНОГО
ЛЕЧЕНИЯ СИАЛОЛИТИАЗА
14.01.14 – «Стоматология»
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2010
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский
университет» Росздрава
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Семенников Владимир Иванович
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Неймарк Александр Израилевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Афанасьев Василий Владимирович
доктор медицинских наук, профессор Пожарицкая Мария Михайловна
Ведущая организация:
ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и
челюстно-лицевой хирургии» Росмедтехнологий
Защита состоится __ ________________2010 года в ____ часов на
заседании диссертационного совета Д 208.041.07 при ГОУ ВПО
«Московский государственный медико-стоматологический университет
Росздрава» (по адресу: 127473, Москва, ул.Вутетича, д. 10а).
Почтовый адрес: 127473, Москва Делегатская ул., 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского
государственного медико-стоматологического университета (127206,
Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан __ ________________2010 год.
Ученый секретарь диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент
2
О.П. Дашкова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Известно, что слюннокаменная болезнь
является наиболее распространённым заболеванием среди всей патологии
слюнных желёз (Ромачева И.Ф., 1987; Сазама Л., 1971; Афанасьев В.В., 2003;
Абдусаламов М.Р., 2006; Carlson G.W., 2000 и др.). При этом значительно
страдает своевременная диагностика калькулезного сиаладенита (Клементов
А.В., 1960; Афанасьев В.В., 2003; Lustmann J., 1990; Zenk J., 1999). Даже
раннее выявление этого заболевания не гарантирует больному полного
излечения, поскольку терапия сиалолитиаза, в большинстве случаев,
ограничивается хирургическим вмешательством (удалением конкремента или
слюнной железы) без дальнейшего воздействия на орган и организм в целом
(Биберман Я.М., 1958; Клементов А.В., 1972; Солнцев А.М., 1991; Афанасьев
В.В., 1998, 2003; Zupi A., 1995). Оперативное лечение не способно
предупредить рецидивное камнеобразование, поскольку оно не является ни
этиологическим, ни патогенетическим. На наш взгляд, сложившаяся
ситуация стала следствием укоренившегося в научном и практическом мире
субъективного мнения в отношении сиалолитиаза. Многие клиницисты видят
проблему слюннокаменной болезни лишь в наличии камня в слюнной
железе, и после его удаления считают свою задачу решенной. Такое видение
данного вопроса приводит к многократному рецидивированию заболевания,
повторным эпизодам обострения, что оказывает повреждающее действие на
ткань железы, вызывает развитие воспалительных и дистрофических
процессов в ней, нарушает структуру и функцию органа (Угулава С.Н., 1960;
Андреева Е.П., 1987; Harrison J.D., 1997). В итоге, врач приходит к решению
о
необходимости
удаления
пораженной
слюнной
железы,
а
при
внутрижелезистом расположении камня это решение принимается сразу
после
выявления
конкремента,
задолго
до
морфологических
и
функциональных изменений в органе, поскольку эти изменения считаются
неизбежными, а орган – недостаточно ценным. Вероятно, такого исхода
3
можно было бы избежать, назначив адекватное и своевременное лечение,
направленное на предотвращение образования новых слюнных камней.
Проблема нефролитиаза так же актуальна, так как данное заболевание
отмечается у 30-55% стационарных больных урологических отделений, и
этот показатель продолжает возрастать (Тиктинский О.Л., Александров В.П.,
2000; Аляев Ю.Г., 2007 и др.). Большое значение имеет раннее выявление
мочекаменной болезни, поскольку тяжесть течения, объем лечебных
мероприятий и прогноз заболевания зависят от размеров камней и времени
их выявления (Шатохина С.Н., 1998; Тиктинский О.Л., 2000).
В этиопатогенезе сиало- и нефролитиаза большую роль играют общие
факторы, а сами слюнные и почечные камни сходны по структурному и
минеральному составу. По-видимому, сочетание слюнно- и мочекаменной
болезни
имеет
определённую
закономерность.
Изучение
проблемы
сочетанной патологии слюнных желёз и почек, поражаемых при нарушении
обменных процессов в организме,
является актуальной и своевременной
задачей.
Тактика ведения больных с мочекаменной болезнью отличается от
лечения
сиалолитиаза.
Это
связано
не
только
с
большей
распространенностью мочекаменной болезни в популяции, богатым опытом
терапии нефролитиаза, но и с более рациональным и щадящим отношением к
пораженному органу – удаленная почка, несомненно, большая потеря для
организма по сравнению со слюнной железой. В связи с этим предъявляются
жесткие требования к терапии мочекаменной болезни, постоянно ведется
поиск более щадящих и органосохраняющих методик лечения.
При
нефролитиазе наряду с оперативными методами широко применяются
консервативные схемы лечения, а также методы профилактики дальнейшего
камнеобразования. На наш взгляд, такой подход к терапии патогенного
минералообразования
является
обоснованным
и,
учитывая
общие
этиологические факторы этих заболеваний, а также сходство химического
состава слюнных и мочевых камней, может быть применим в терапии
4
сиалолитиаза. В связи с этим, поиск новых эффективных методов
консервативного лечения и профилактики сиалолитиаза мы осуществляли на
основе опыта, накопленного в урологии.
В настоящее время состояние гемодинамики и микроциркуляции
слюнной железы в норме и патологии не изучено. Использование метода
лазерной допплеровской флоуметрии для изучения состояния капиллярного
кровообращения
слюнных
желез
позволяет
установить
изменения
микроциркуляции у больных сиалолитиазом и оценить в динамике
эффективность проводимой терапии.
Решение этих вопросов легло в основу работы, определив ее цели и
задачи.
Цель работы: повышение эффективности консервативного лечения
сиалолитиаза путем использования принципов терапии мочекаменной
болезни.
Задачи исследования:
1. Установить частоту сочетания слюннокаменной и мочекаменной
болезней.
2. Сравнить химический состав мочевых и слюнных камней с помощью
рентгенофазового анализа и инфракрасной спектроскопии.
3. Выявить состояние микроциркуляции слюнной железы у здоровых
людей и больных калькулезным сиаладенитом с помощью метода
лазерной допплеровской флоуметрии.
4. Разработать и оценить эффективность методик внутрипротоковой
терапии и консервативного лечения и профилактики слюннокаменной
болезни.
5. Провести комплексную клинико-лабораторную оценку эффективности
традиционного и предложенных методов лечения.
Научная
новизна.
Впервые
изучена
частота
сочетания
слюннокаменной и мочекаменной болезней, выявлено сходство состава
слюнных и мочевых камней пациентов, проживающих в Алтайском крае.
5
На основе принципов лечения мочекаменной болезни разработан
подход
к
патогенетическому
лечению
калькулезного
сиаладенита,
направленный на растворение сиалолитов, продвижение их к устью
выводного протока, восстановление кровообращения в пораженной слюнной
железе, а также на профилактику дальнейшего образования конкрементов в
слюнных железах других органах, т.е. патогенного минералообразования в
организме человека.
С помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии впервые
определены
основные
показатели
микроциркуляции
крови
в
неповрежденных слюнных железах, которые могут быть использованы в
качестве нормативных данных. У больных сиалолитиазом в пораженной
слюнной железе выявлены микроциркуляторные нарушения, указывающие
на стазическую форму кровотока: снижение тканевой перфузии и модуляции
кровотока, повышение вазомоторной активности, повышение показателя
шунтирования
и
внутрисосудистого
напряжения,
снижение
индекса
эффективности микроциркуляции.
По теме работы получены 2 рационализаторских предложения (№ 871,
№ 877 2008, АГМУ)
Практическая значимость работы. Разработан и внедрен в
практику новый способ консервативного лечения сиалолитиаза, состоящий
из курсов внутрипротоковой терапии и общего патогенетического лечения с
применением
препаратов,
обладающих
литолитическим
действием.
Методика проста, неинвазивна и может быть отнесена к органосохраняющим
и ресурсосберегающим технологиям, т.к. ее применение позволяет в ряде
случаев избежать оперативного вмешательства, в том числе удаления
пораженной слюнной железы в условиях стационара, что приводит к
сокращению сроков нетрудоспособности пациентов и материальных затрат
на лечение.
Выявлена возможность диагностики мочекаменной болезни на
доклиническом этапе. Обоснована необходимость относить пациентов с
6
калькулезным сиаладенитом к группе риска по поводу мочекаменной
болезни.
Разработанная методика оценки состояния микрокровотока слюнной
железы
позволяет
наиболее
полно
контролировать
систему
микроциркуляторного русла этого органа в процессе, и после лечения.
Выявлены
нормативные
показатели
базального
кровотока
и
микрососудистого тонуса в слюнной железе и микроциркуляторные
признаки калькулезного сиаладенита.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты
исследования внедрены в практику работы кафедры хирургической
стоматологии ГОУ ВПО АГМУ, МУЗ СП №1, отделения челюстно-лицевой
гнойной
хирургии
МУЗ
ГБ№5
г.
Барнаула,
Стоматологической
поликлиники ГОУ ВПО АГМУ Росздрава. Материалы диссертации
используются в учебном процессе со студентами стоматологического и
лечебного факультета и слушателями ФУВа кафедры хирургической
стоматологии и кафедры урологии и нефрологии ГОУ ВПО АГМУ
Росздрава.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Слюннокаменная и мочекаменная болезни могут быть отнесены к
единому процессу, связанному с патогенным минералообразованием в
организме человека, поэтому лечение таких заболеваний не может быть
ограничено
местной
терапией
и
должно
сопровождаться
общим
патогенетическим воздействием на организм в целом.
2. Разработанная методика консервативного лечения сиалолитиаза
является
неинвазивной,
органосохраняющей
и
ресурсосберегающей
технологией в сравнении с традиционными способами терапии.
3. Способ оценки состояния микроциркуляции слюнных желез
методом лазерной допплеровской флоуметрии позволяет с высокой
точностью
определить
тип
микроциркуляторных
расстройств
осуществить контроль над эффективностью проводимой терапии.
7
и
Основные положения работы доложены на IХ и ХI городских научнопрактических конференциях молодых ученых «Молодежь-Барнаулу» (г.
Барнаул,
2007,
2009);
на
ХХ
Всероссийской
научно-практической
конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (г. Москва, 2008); на
итоговой научной конференции АГМУ «День науки» (г. Барнаул, 2009); на II
Международной медицинской конференции молодых ученых и студентов
«Молодая наука здоровью» (г. Архангельск, 2009); на международном
симпозиуме «Актуальные вопросы хирургической стоматологии и челюстнолицевой хирургии» (г. Москва, 2009); на Межрегиональной научнопрактической конференции с международным участием, посвященной 50летию стоматологического факультета КГМА «Актуальные проблемы
стоматологической науки и практики» (г. Кемерово, 2009); на Х Конгрессе
молодых ученых с международным участием «Науки о человеке» (г. Томск,
2009); на Российской научной конференции с международным участием
«Фундаментальные исследования в уронефрологии» (г. Саратов, 2009); на I
съезде сиалологов РФ «Актуальные вопросы диагностики и лечения
заболеваний и повреждений слюнных желез» (Москва, 2009).
Апробация работы проведена 6 октября 2009 г. на совместном заседании
кафедр терапевтической, хирургической, ортопедической стоматологии,
стоматологии
детского
возраста,
урологии
и
нефрологии,
оториноларингологии с курсом глазных болезней ГОУ ВПО АГМУ
Росздрава, и 3 декабря 2009г. на совместном заседании кафедр челюстнолицевой травматологии, факультетской хирургической стоматологии и
имплантологии МГМСУ.
Личное участие. Весь материал, представленный в диссертации,
получен, обработан и проанализирован лично автором.
Публикации. По материалам исследования опубликовано 12 печатных
работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
8
Объем и структура исследования. Работа изложена на 134 страницах
машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов
и методов, главы собственных результатов исследования и их обсуждения,
заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический
указатель включает 231 источник, из них 157 – российских и 74 –
иностранных. Работа иллюстрирована 39 рисунками, цифровой материал
представлен в 21 таблице.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Объектами исследования стали 134 пациента. Из них 84 человека
находились на лечении в отделении Челюстно-лицевой гнойной хирургии
МУЗ ГБ№5 и МУЗ СП№1 г. Барнаула с 2003 по 2008 гг. с диагнозом
«слюннокаменная
болезнь».
Остальные
50
человек
лечились
в
Урологических отделениях МУЗ ГБ№11 и Железнодорожной больницы г.
Барнаула с диагнозом «мочекаменная болезнь» с 2006 по 2009 гг.
В I группу
(группу сравнения) вошли больные слюннокаменной
болезнью, лечение которых в анамнезе не закончилось удалением
пораженной слюнной железы. Ими оказались 72 пациента обоего пола в
возрасте от 13 до 78 лет. Часть из них (38 человек) ранее не лечились по
поводу данного заболевания, поэтому мы включили их в первую подгруппу –
«до лечения». Вторую подгруппу составили обратившиеся к нам пациенты,
пролеченные ранее по поводу данного заболевания по стандартной методике
(оперативное
удаление
конкремента,
антибактериальная
и
противовоспалительная терапия – 34 человека). Все пациенты в группах по
возрасту,
полу
и
соматическому
статусу
были
идентичны.
распределения пациентов по подгруппам представлена в таблице 1.
9
Схема
Таблица 1
Распределение больных сиалолитиазом по группам
84 человека обследовано
30 человек приглашены на осмотр
54 человека – самообращение
(СКБ в анамнезе)
12 –
18 – стандартная терапия 16 –
38 – ранее
железа
в анамнезе
не лечены
удалена
в анамнезе
(не вошли в
группу
сравнения)
12 –
стандартная
терапия
6–
в анамнезе
сиалолиты рецидив
не
образования
выявлены
камня
II группу – 60 пациентов (наличие камня в СЖ)
2 подгруппа (34 человека) – после
1 подгруппа
стандартной терапии
(38 человек)
– до лечения
I группа – 72 человек
Во II – основную группу – вошли 60 пациентов с сиалолитиазом, у
которых на момент обращения были обнаружены камни в слюнных железах.
Эти больные были разделены на две подгруппы и прошли консервативное
лечение по предложенным нами схемам. В первую подгруппу вошли 23
пациента, которым проводился курс общего консервативного лечения,
вторую подгруппу составили 37 пациентов, прошедших после общего
лечения курс внутрипротоковой терапии.
Контрольную группу составили 15 добровольцев без патологии со
стороны слюнных желез и почек.
В соответствии с целями и задачами работы был проведен комплекс
экспериментальных и клинических исследований.
10
В ходе экспериментального исследования проведено сравнение
минерального состава слюнных и мочевых камней с помощью
методов
рентгенофазового анализа и ИК-спектроскопии.
С целью выбора препаратов для общего консервативного лечения и
интрадуктарной терапии было изучено действие литолитических средств на
слюнные камни и на ткань железы in vitro. Оценка растворимости слюнных
камней проводилась путем сравнения их массы (взвешиванием на
электронных весах, аппарате Госметр ВЛ-210) до- и после экспозиции в
литолитических препаратах в течение 14 дней. Убыль массы минералов
указывала на степень их растворимости. С целью выбора наиболее
безопасного препарата для внутрипротоковой терапии, было проведено
морфологическое исследование слюнных желез, удаленных по поводу
хронического калькулезного сиаладенита до- и после воздействия на них
предлагаемых нами растворов в разных концентрациях.
Операционный
материал выдерживали в 3%, 5%, 10%, 20% растворах лимонной кислоты и
5%, 10% растворах ЭДТА в течение 24 часов, фиксировали в 10%
нейтральном растворе формалина и направляли на морфологическое
исследование. Срезы толщиной 3-5 микрон фиксировали на стекле и
окрашивали гематоксилином и эозином. Препараты анализировали и
фотографировали при увеличении в 200 раз.
Учитывая
имеющиеся
данные
об
этиологии
и
патогенезе
слюннокаменной болезни, сходство слюнных и почечных камней, а также
опыт лечения мочекаменной болезни, был составлен план консервативного
лечения пациентов с калькулезным сиаладенитом и разработан метод
внутрипротокового введения литолитических средств (интрадуктарный
литолиз).
План консервативного лечения:
1. «Канефрон Н», по 50 кап. 3 раза в день.
2. 3% раствор KI, по 1 ст. ложке 3 раза в день.
3. Настой травы Спорыша, по 1/4 стакана 3 раза в день.
11
Через 3 недели пероральный прием 3% раствора KI заменяли
ультрафонофорезом еще в течение 7 дней. Лечение по данной схеме
проводили в течение 4 недель, курс повторялся через 3, затем через 6 месяцев.
Разработанная нами методика внутрипротоковой терапии включала в
себя введение в проток слюнной железы 0,5 - 1 мл 3% раствора лимонной
кислоты. Процедуру проводили ежедневно, всего 10 на курс лечения.
Эффективность предложенных нами терапевтических методов, в
сравнении
с
традиционным
лечением,
оценивали
по
результатам
клинических, рентгенологических исследований, УЗИ, МСКТ, а также по
данным лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), отражающей состояние
микроциркуляции слюнных желез. Запись данных показателей проводили с
рефлексогенных точек проекции слюнных желез на кожу (5Е, дай-нгень, и
6Е, зяп-са). Расчет параметров базального кровотока осуществляли в два
этапа: на первом рассчитывались средние значения изменения перфузии – М
(показатель перфузии), σ (среднее квадратичное отклонение) и Kv
(коэффициент вариации),
на втором этапе анализировались осцилляции
кровотока – НТ, МТ (нейрогенный и миогенный тонус), ИЭМ (индекс
эффективности микрциркуляции), ПШ (показатель шунтирования).
В работе использованы различные методы статистической обработки в
зависимости
исследования.
от
типа
Для
случайных
оценки
величин
нормальности
и
поставленной
распределения
задачи
признаков
использовали критерий Шапиро-Уилка. Критический уровень статистической
значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равный 0,05. В
случаях нормального распределения для сравнения средних использовали tкритерий Стьюдента. Равенство выборочных дисперсий оценивали по Fкритерию. В случае распределений, не соответствующих нормальному,
использовали непараметрические U-критерий Манна-Уитни для независимых
выборок и T-критерий Уилкоксона для связанных выборок. Обработку и
графическое представление данных проводили с помощью компьютерных
программ Statistica 6.0 и Excel 2003.
12
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Экспериментальное
исследование
слюнных
и
мочевых
камней
показало, что все исследованные нами сиалолиты аналогичны по строению
фосфатным мочевым камням, которые среди уралитов встречаются в 30%
случаев. При сравнении ИК-спектрограмм уралитов были выявлены
характерные для них спектральные полосы, подобные спектрам сиалолитов.
Полученные результаты говорят о сходстве минерального состава слюнных и
мочевых
камней,
и
позволяют
предположить
наличие
общих
патогенетических механизмов камнеобразования в почках и слюнных
железах. Это дает основание рассматривать данные заболевания как единый
патологический процесс, связанный с нарушением обменных процессов в
организме человека и обосновывает возможность применение методов
лечения фосфатного уролитиаза при терапии слюннокаменной болезни.
По
итогам
исследования
растворимости
слюнных
камней
и
морфологического исследования срезов слюнной железы до- и после
воздействия на них литолитических растворов в разных концентрациях,
наименее
агрессивным,
но
обладающим
при
этом
достаточной
литолитической активностью, оказался 3% раствор лимонной кислоты. Это
стало основанием выбора его для проведения внутрипротоковой терапии.
Клинические исследования показали, что частота встречаемости
мочекаменной болезни у больных сиалолитиазом составляет 43%, что
значительно превышает встречаемость слюннокаменной болезни у пациентов
с нефролитиазом (2%) (рис. 1,2).
2%
МКБ не
выявлена
43%
57%
Выявлена
МКБ
Рис. 1.
Выявлена
СКБ
98%
СКБ не
выявлена
Рис.2.
Пациенты с СКБ
Пациенты с МКБ
13
Следует отметить, что у 22 обследованных нами пациентов (61%)
мочекаменная болезнь была диагностирована впервые, т.е. на доклиническом
этапе, остальные 14 человек (39%) знали о наличии у них данного
заболевания.
Среди всех обследованных нами больных сиалолитиазом, 54 человека
обратились к нам самостоятельно (36 больных по поводу обострения СКБ,
клиническая картина была типичной для этой стадии, 18 – в период ремиссии
процесса), остальные 30 человек были приглашены нами на контрольное
обследование в период ремиссии заболевания. Среди них у 12 больных
пораженная слюнная железа была ранее удалена по поводу данного
заболевания. У 18 пациентов железа была сохранена, в ней вновь были
выявлены конкременты у 6 больных, у остальных 12 рецидивные камни не
обнаружены. Таким образом, после обследования пациентов конкременты
удалось выявить у 60 человек, которым впоследствии проводилась
консервативная терапия по предложенным нами схемам. При сборе анамнеза
у этих пациентов удалось выяснить, что большинство больных (49 человек –
81,7%) отмечали увеличение железы при приеме пищи, особенно острой, а у
35 больных (58,3%) оно сопровождалось болью – «слюнной коликой». При
осмотре пациентов, обследованных нами вне обострения, у 4 из них был
выявлен умеренный отек мягких тканей в области железы, у 22 больных отек
отсутствовал или был выражен незначительно. При пальпации пораженной
слюнной железы у 10 обследованных патологических изменений выявлено не
было, в 26 случаях железа была увеличена и/или имела бугристую
поверхность.
В результате исследования микроциркуляции слюнных желез у 38
пациентов, не лечившихся ранее от слюннокаменной болезни, выявлены
такие нарушения, как снижение интенсивности перфузии кровью слюнной
железы, повышение симпатической вазомоторной активности, спазм сосудов
и ишемизация ткани железы.
14
Обследование
стандартной
34
терапии
больных
так
слюннокаменной
же
показало
болезнью
основные
после
нарушения
микроциркуляции пораженных слюнных желез, сходные с теми, которые
имели место у пациентов с сиалолитиазом до проведения лечения. Несмотря
на то, что традиционная методика почти всегда приводит к элиминации
конкремента, она не оказывает существенного влияния на динамику
показателей микроциркуляции пораженных слюнных желез, а отдаленные
результаты лечения говорят о высокой частоте рецидивов данного
заболевания (29-39,6%).
Клинические исследования показали, что применение разработанной
нами схемы консервативного лечения слюннокаменной болезни приводит к
снижению частоты приступов «слюнной колики» (на 87%), вплоть до
стойкой ремиссии (в течение года и более), уменьшению размеров
сиалолитов (в среднем на 12%). У 63% больных пораженная слюнная железа
уменьшилась в размере, у всех пролеченных нами больных обострение
процесса не происходило в течение последующих 12 месяцев, тогда как это
случалось почти у половины пациентов до лечения (48%) (рис. 3).
20
19
15
10
11
После
консервативной
терапии
7
5
0
До лечения
15
2
Увеличение
железы
Слюнная
колика
0
Обострения за
12 мес.
Рис. 3. Динамика симптомов СКБ до- и после лечения (n=23)
После проведения рентгенографии, УЗИ и МСКТ оказалось, что у 12
пациентов (52,2%) конкременты уменьшились в размере (в среднем на 12%),
а у 6 человек (26,1%) не выявлялись данными методами исследования
(растворились или самопроизвольно вышли из протока) (рис. 4).
15
21,70%
26,10%
52,20%
размер не изменился
растворились или вышли из протока
уменьшились в размере
Рис. 4. Изменения размеров сиалолитов после консервативной терапии
При исследовании микроциркуляции в точках проекции слюнных
желез после проведения курса консервативной терапии по предложенной
нами схеме имелось достоверное увеличение тканевой перфузии по
сравнению с группой пациентов до лечения (М). Также наблюдался рост
модуляции кровотока (СКО), миогенный и нейрогенный тонус снизились,
достоверно вырос индекс эффективности микроциркуляции (таблица 2), что
свидетельствует об улучшении артериального кровотока в органе, снижении
гипоксии и ишемизации тканей.
Таблица 2
Показатели базального кровотока слюнных желез у пациентов с
сиалолитиазом до лечения и после консервативной терапии (M±m)
Показатели
Средний поток крови, пф. ед.
До лечения
После консервативной
(n=38)
терапии (n=23)
7,56±3,12
16,09±3,42*
Среднее квадратичное отклонение, 1,10±0,52
2,51±0,67*
пф. ед.
Коэффициент вариации, %
15,75±6,67
15,99±3,99
Индекс эффективности
1,04±0,29
1,77±0,34*
Нейрогенный тонус, отн. ед.
1,25±0,40
0,79±0,22*
Миогенный тонус, отн. ед.
1,34±0,33
0,92±0,16*
Показатель шунтирования, у.е.
1,16±0,17
1,17±0,20
микроциркуляции, у.е.
*– различия статистически значимы (p<0,05)
16
Кроме того, повторные курсы общей патогенетической терапии
оказывают профилактическое действие на слюнные железы и на другие
органы (почки), предупреждая дальнейшее образование в них конкрементов.
Это позволяет рекомендовать повторение данной схемы лечения через 3, а
затем через каждые 6 месяцев.
После проведения курса внутрипротоковой терапии на фоне общего
консервативного
лечения
имелось
достоверное
увеличение
тканевой
перфузии в слюнных железах по данным ЛДФ, по сравнению с группой
пациентов до лечения. Наблюдался рост модуляции кровотока, миогенный,
нейрогенный
тонус
и
показатель
шунтирования
снизились,
что
расценивалось как уменьшение внутрисосудистого сопротивления и
снижение спастических и застойных явлений в железе, уменьшились сброс
крови
по
коллатералям
и
депонирование
крови
в
сосудах
микроциркуляторного русла. Все это привело к достоверному росту индекса
эффективности микроциркуляции (таблица 3).
Таблица 3
Показатели базального кровотока СЖ у пациентов с сиалолитиазом до
лечения и после консервативной и внутрипротоковой терапии (M±m)
Пациенты с СКБ
Пациенты с СКБ
до лечения, (n=38)
после терапии, (n=37)
Средний поток крови, пф. ед.
7,56±3,12
17,82±3,93*
Среднее квадратичное
1,10±0,52
2,89±0,75*
Коэффициент вариации, %
15,75±6,67
16,79±1,79
Индекс эффективности
1,04±0,29
1,64±0,37*
Нейрогенный тонус, отн. ед.
1,25±0,40
0,99±0,26*
Миогенный тонус, отн. ед.
1,34±0,33
1,06±0,20*
Показатель шунтирования, у. е.
1,16±0,17
1,06±0,17*
Показатели
отклонение, пф. ед.
микроциркуляции, у. е.
*– различия статистически значимы (p<0,05)
17
После проведения у 37 пациентов курса общего лечения, дополненного
интрадуктарным литолизом, у 11 из них (29,7%) конкременты самостоятельно
вышли из протока, у 12 (32,4%) были удалены из устья, у 14 пациентов
(37,9%) наблюдалось уменьшение размеров камней (в среднем на 23%),
находящихся в паренхиме железы в сроки от 3 до 12 месяцев по данным УЗИ,
рентгенографии и МСКТ (рис.5).
29,70%
37,90%
32,40%
вышли из протока
удалены из устья
уменьшились в размере
Рис. 5. Влияние консервативной и внутрипротоковой терапии
на сиалолиты
Проведена сравнительная оценка традиционного лечения сиалолитиаза
(удаление конкрементов из протоков слюнных желез, антибактериальная и
противовоспалительная терапия в анамнезе – 1 группа) и предложенных
нами методик лечения (общая консервативная терапия – 2 группа; и
консервативная терапия, дополненная интрадуктарным литолизом – 3
группа). Сравнительная оценка базировалась на анализе динамики клиникорентгенологических показателей, изменений показателей микроциркуляции
слюнных желез по данным ЛДФ.
При сравнении показателей микроциркуляции слюнных желез до- и
после стандартной терапии существенных изменений выявлено не было.
Достоверным было лишь небольшое увеличение тканевой перфузии и
уменьшение нейрогенного тонуса (p<0,05).
Анализ микроциркуляторных изменений в слюнных железах показал
достоверные улучшения базального кровотока и микрососудистого тонуса
после консервативного лечения по предложенным нами схемам в сравнении
со стандартной терапией (таблица 4).
18
Таблица 4
Показатели базального кровотока слюнных желез
после разных методов лечения (M±m)
Показатели
После
После
После
стандартной консерватив-
Р
консервативной+
Р
(1-2)
интрадуктарной
(1-3)
терапии (1),
ной терапии
(n=34)
(2), (n=23)
М
9,52±3,13
16,09±3,42*
P<0,05 17,82±3,93*
P<0,05
СКО
1,21±0,39
2,51±0,67*
P<0,05 2,89±0,75*
P<0,05
Кv
13,47±4,44
15,99±3,99*
P<0,05 16,79±1,79*
P<0,05
ИЭМ
1,06±0,26
1,77±0,34*
P<0,05 1,64±0,37*
P<0,05
НТ
1,01±0,41
0,79±0,22*
P<0,05 0,99±0,26
P>0,05
МТ
1,22±0,37
0,92±0,16*
P<0,05 1,06±0,20*
P<0,05
ПШ
1,29±0,28
1,17±0,20
P>0,05 1,06±0,17*
P<0,05
терапии (3), (n=37)
*– различия статистически значимы (p<0,05)
Степень выраженности влияния традиционной (1), консервативной
(2)
и
интрадуктарной
терапии
на
фоне
общего
лечения
(3)
на
микроциркуляцию слюнной железы наглядно представлена в виде диаграмм
(рис. 6-8). В группах, прошедших курс общей консервативной терапии (2 и
3), происходило достоверно значимое повышение тканевой перфузии (рис.
6), модуляции кровотока (рис. 7), свидетельствующее об уменьшении
застойных явлений в сосудах железы.
3
18
16
2,5
14
2
12
пф.ед.
10
пф.ед. 1,5
8
1
6
4
0,5
2
0
0
1
до лечения
2
3
1
до лечения
после лечения
Рис. 6. Показатель перфузии СЖ
до- и после лечения (перф. ед.)
2
3
после лечения
Рис.7. Модуляции кровотока в СЖ
до- и после лечения (перф. ед.)
19
Общая
патогенетическая
терапия
воздействует
на
индекс
эффективности микроциркуляции в слюнной железе и приводит к
достоверному повышению этого показателя (рис. 8).
1,8
1,6
1,4
1,2
у.е.
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
1
2
до лечения
3
после лечения
Рис. 8. Индекс эффективности микроциркуляции СЖ дои после лечения (у. е.)
Состояние микроциркуляции слюнных желез по основным показателям
(М, СКО, Кv, ИЭМ) достоверно не отличалось после консервативного
лечения от терапии, дополненной интрадуктарным литолизом.
Таким образом, максимальное возрастание показателей базального
кровотока в точках проекции СЖ происходит под влиянием общего
патогенетического воздействия на орган и организм в целом. Данный вид
терапии достоверно повышает модуляции кровотока и тканевую перфузию, а
также поток крови в микрососудах, снижает показатель шунтирования,
оказывает воздействие на миогенный и нейрогенный тонус. Это проявляется
в усилении перфузии крови и увеличении объема кровотока в артериолах,
снижении гипоксии и ишемизации тканей, увеличении притока крови в
систему микроциркуляции.
После традиционного лечения сиалолитиаза сохраняется застой крови
в венулярном звене, ишемизация тканей, снижение притока крови в
микрососуды, что оказывает отрицательное влияние на результаты лечения.
Выявленные нарушения микроциркуляции сходны с теми, которые имеют
место у пациентов с сиалолитиазом до проведения лечения.
Таким образом, традиционная терапия приводит лишь к устранению
самого конкремента и симптоматики на данном этапе развития заболевания,
не влияя на состояние микроциркуляции в слюнной железе.
20
Сравнение результатов лечения методом интрадуктарного литолиза и
общей патогенетической терапии показало более эффективное влияние
внутрипротоковой терапии на сиалолиты (уменьшение их размеров в
среднем на 23%, продвижение к устью выводного протока). В свою очередь,
общая патогенетическая терапия оказывает основное влияние на состояние
микроциркуляции в пораженном органе по данным ЛДФ. В связи с этим, мы
считаем обоснованным и целесообразным сочетать предложенные нами
методики при лечении больных калькулезным сиаладенитом.
ВЫВОДЫ
1. Частота встречаемости мочекаменной болезни у больных сиалолитиазом
составляет 43%, что значительно превышает встречаемость слюннокаменной
болезни у пациентов с нефролитиазом (2%).
2. Установленное сходство химического состава слюнных и фосфатных
мочевых камней позволяет рассматривать сиало- и нефролитиаз, как единый
процесс патогенного минералообразования в организме человека.
3. Разработан новый способ оценки микроциркуляции слюнных желез в
норме и патологии методом лазерной допплеровской флоуметрии.
А) При значениях показателей М=25,30±4,30пф.ед.; σ=1,91±0,56пф.ед.;
Kv=7,59±2,03% состояние микроциркуляции слюнной железы оценивают как
норму;
Б) У больных сиалолитиазом в пораженной слюнной железе выявлены
следующие микроциркуляторные нарушения: снижение тканевой перфузии,
модуляции
кровотока
и
индекса
эффективности
микроциркуляции,
повышение показателя шунтирования и внутрисосудистого напряжения,
свидетельствующие об ишемизации ткани слюнной железы.
4. А) Использование разработанного нами метода интрадуктарного литолиза
при
слюннокаменной
болезни
приводит
к
уменьшению
размеров
конкрементов (в среднем на 23%), продвижению их к устью выводного
протока и самопроизвольному выходу сиалолитов в полость рта;
21
Б) Применение разработанной нами схемы общего консервативного
лечения сиалолитиаза приводит к снижению частоты приступов «слюнной
колики» (на 87%) вплоть до стойкой ремиссии (более года), уменьшению
размеров сиалолитов, а также является профилактикой дальнейшего
камнеобразования в слюнных железах и других органах.
5.
Методика
интрадуктарного
литолиза
в
сочетании
с
общим
консервативным лечением сиалолитиаза проста, неинвазивна, достоверно
улучшает состояние микроциркуляции в слюнной железе в сравнении с
традиционной терапией, и позволяет в ряде случаев отказаться от
оперативного
лечения
сиалолитиаза,
что
относит
её
к
разряду
органосохраняющих.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для оценки нарушений микроциркуляции слюнных желез при хроническом
калькулезном сиаладените, а также для контроля результатов проводимого
лечения,
рекомендуется
применять
метод
лазерной
допплеровской
флоуметрии по биологически активным точкам 5Е и 6Е на проекции кожи.
При значениях показателей равных М=25,30±4,30пф.ед.; σ=1,91±0,56пф.ед.;
Kv=7,59±2,03% состояние микроциркуляции слюнной железы рекомендуется
оценивать как норму.
2. Пациенты с сиалолитиазом должны быть отнесены к группе риска по
поводу мочекаменной болезни, и проходить урологическое обследование с
целью ранней диагностики нефролитиаза, возможно, на доклиническом
этапе.
3. При слюннокаменной болезни рекомендуется проводить интрадуктарный
литолиз (вводить в проток слюнной железы 0,5 – 1 мл 3% раствора лимонной
кислоты, 10 раз на курс лечения, ежедневно) в комплексе с общей
консервативной терапией по следующей схеме: «Канефрон Н», по 50 кап. 3
раза в день; 3% раствор KI, по 1 ст. ложке 3 раза в день; настой травы
Спорыша, по 1/4 стакана 3 раза в день. Лечение по данной схеме проводить в
22
течение 4 недель, в последнюю неделю лечения пероральный прием 3% KI
заменять ульрафонофорезом. Курсы лечения повторять через 3 и через 6
месяцев.
4. Для профилактики рецидивов камнеобразования в слюнных железах и
почках рекомендуется назначать курс общей консервативной терапии во всех
случаях после выявления сиалолитиаза, в том числе после оперативного
лечения. Профилактические курсы назначать 1 раз в год под контролем УЗИ.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1)
Чечина
И.Н.
слюннокаменной
Анализ
болезнью
оказания
в
стационарной
Алтайском
крае
помощи
//
больным
Материалы
8-й
Международной научно-технической конференции «Измерение, контроль,
информатизация». – Барнаул, 2007. – с. 140-141.
2) Чечина И.Н., Семенников В.И. Консервативное лечение и профилактика
слюннокаменной болезни // Материалы XIX и XX Всероссийских научнопрактических конференций. – Москва, 2007. – с. 141-143.
3) Чечина И.Н. Анализ распространенности слюннокаменной болезни в
Алтайском крае и частоты её сочетания с мочекаменной болезнью //
Материалы IX городской научно-практической конференции молодых
ученых «Молодежь - Барнаулу». – Барнаул, 2008. – с. 166-167.
4) Чечина И.Н., Семенников В.И. Частота сочетания слюннокаменной и
мочекаменной болезней и обоснование метода консервативного лечения
и профилактики сиалолитиаза // Аллергология и иммунология. – 2009. –
Т.10. - №1. – С. 131-132.
5) Чечина И.Н., Семенников В.И., Неймарк А.И. Способы нехирургического
лечения слюннокаменной болезни // Медицина в Кузбассе (Спецвыпуск). –
2009. – №2. – С. 210-211.
6) Чечина И.Н., Неймарк А.И., Семенников В.И. Распространенность
мочекаменной болезни среди пациентов с сиалолитиазом // Материалы VII
23
Межрегиональной научно-практической конференции урологов Сибири
«Инновационные технологии в урологии». – Омск, 2009. – С. 128.
7) Чечина И.Н., Неймарк А.И. Особенности сочетания мочекаменной и
слюннокаменной болезней // Материалы Российской научной конференции с
международным
участием
«Фундаментальные
исследования
в
уронефрологии». – Саратов, 2009. – С. 301-302.
8)
Чечина
И.Н.
Выбор
препарата
для
внутрипротоковой
терапии
сиалолитиаза // Материалы Х Конгресса молодых ученых и специалистов
«Науки о человеке». – Томск, 2009. – С. 109-110.
9)
Чечина
И.Н.
Способ
консервативного
лечения
и
профилактики
слюннокаменной болезни // Материалы Международной медицинской
конференции молодых ученых и студентов «Молодая наука здоровью». –
Архангельск, 2009. – С. 170-171.
10) Семенников В.И., Чечина И.Н. Анализ оказания стационарной помощи
больным слюннокаменной болезнью в Алтайском крае // Материалы 10-й
Международной научно-технической конференции «Измерение, контроль,
информатизация». – Барнаул, 2009. – с. 173-174.
11) Семенников В.И., Чечина И.Н. Консервативное лечение сиалолитиаза //
Материалы научно-практической конференции с международным участием,
посвященной I съезду сиалологов РФ «Актуальные вопросы диагностики и
лечения заболеваний и повреждений слюнных желез». – Москва, 2009. – с.
66-68.
12) Семенников В.И., Чечина И.Н., Неймарк А.И. Оценка состояния
микроциркуляции
слюнных
желез
по
данным
лазерной
допплеровской флоуметрии при слюннокаменной болезни // Лазерная
медицина. – 2009. – №4. – С. 39-42.
24