На правах рукописи ЛОГУНОВ Олег Владимирович ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИММУНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО

На правах рукописи
ЛОГУНОВ Олег Владимирович
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИММУНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО
ПРОЦЕССА ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ТЕЧЕНИИ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У ДЕТЕЙ
14.01.08 – «Педиатрия»
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Астрахань – 2013
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном
учреждении высшего профессионального образования
«Астраханская государственная медицинская академия»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
БАШКИНА Ольга Александровна
Официальные оппоненты:
ВОЛЧАНСКИЙ Евгений Игнатьевич, Заслуженный врач РФ,
доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Волгоградский
государственный медицинский университет» Минздрава России,
кафедра детских болезней, профессор кафедры
ЭЙБЕРМАН Александр Семенович, доктор медицинских наук,
профессор, ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра госпитальной педиатрии и неонатологии, профессор кафедры
Ведущая организация:
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский
университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
Защита состоится «
» ноября 2013 г. в
часов на заседании
совета по защите диссертаций на соискание учёной степени кандидата наук, на соискание учёной степени доктора наук Д 208.005.01
при ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России (414000, Россия, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО
АГМА Минздрава России.
Автореферат разослан «
» октября 2013 г.
Ученый секретарь совета
к.м.н., доцент
Заклякова
Людмила Владимировна
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Актуальность проблемы атопического дерматита определяется
высоким удельным весом этого заболевания в структуре аллергической патологии у детей, ранним началом, склонностью к рецидивирующему, хроническому течению, необходимостью длительно проводимой комплексной терапии [Лусс Л.В., 2002; Балаболкин И.И.,
2007]. Тяжесть заболевания обусловлена как объемом поражения
кожных покровов, так и частотой присоединения вторичной инфекции (бактериальной, грибковой и другой этиологии) [Сергеев Ю.В.,
2001;Торопова Н.П., 2003; Лаврентьев Е.Б., 2004], что клинически
определяется в большинстве случаев неэффективной стандартизированной терапии. Вторичная пиодермия не только усугубляет течение атопического дерматита, снижает эффективность базисной терапии, но и требует проведения дополнительного лечения, что увеличивает антигенную нагрузку на аллергологического больного [Кочергин Н.Г., 2004; Маланичева Т.Г., с соавт., 2007].
В последнее десятилетие после создания и внедрения в педиатрическое сообщество научно-практической программы «Атопический
дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика» (2000 г.)
достигнуты заметные успехи в развитии учения об АД, совершенствовании диагностики и лечения данного заболевания. Однако многие аспекты этой проблемы остаются не до конца решенными или
даже спорными. Среди них – выделение патогенетических вариантов
АД, атипичные формы болезни, патогенез при присоединении инфекций, осложняющих течение заболевания, и затрудняющих его
диагностику и лечение [Сергеев Ю.В., 2001; Кочергин Н.Г., 2004;
Маланичева Т.Г., с соавт., 2007]. В связи с этим совершенствование
клинико-диагностических и лечебно-профилактических мероприятий у детей с атопическим дерматитом, осложненным вторичной
инфекцией, является важной задачей педиатрии и аллергологиииммунологии.
Возникновение микробных осложнений при атопическом заболевании кожи большинство исследователей связывают не только со
снижением барьерной функции кожи и появлением дисбиотических
сдвигов в данном биотопе, но и особенностями иммунного реагирования больных с аллергопатологией в виде формирования Th-2 ответа с выработкой цитокинов (в т.ч. интерлейкинов, интерферонов α и
3
γ), переключающих В-лимфоциты на гиперпродукцию IgE. Вместе с
тем, в последние годы все большее внимание исследователей при
возникновении и прогрессировании различных заболеваний, генез
которых так или иначе связан с вторичной бактериальной инфекцией, привлекает состояние факторов врожденного иммунитета, среди
которых одно из ведущих мест принадлежит системе комплемента
[Козлов Л.В., 2002; Караулов А.В., с соавт., 2006, 2012]. .
Иммунный ответ у больных неосложненным атопическим дерматитом достаточно хорошо изучен. Однако остается мало изученным
состояние врожденного и адаптивного иммунитета у пациентов с
осложненным течением АД, с наличием вторичного микробного инфицирования [Сергеев Ю.В., 2001; Смолкин Ю.С., 2004; Маланичева
Т.Г., с соавт., 2007]. Остаются не до конца понятными механизмы
регуляции и взаимосвязи неспецифической защиты и иммунитета у
таких больных АД.
Изучение различных патогенетических аспектов формирования
атопического дерматита у детей является актуальным, своевременным и перспективным в плане дальнейшего совершенствования диагностики, уточнения прогноза и лечения данной патологии.
Цель работы: Уточнение клинико-диагностического и патогенетического значения показателей цитокинового звена иммунитета и
системы комплемента при осложненном течении атопического дерматита у детей, и разработка новых принципов прогнозирования на
основе комплексной оценки показателей иммуно-воспалительной
реакции.
Задачи исследования:
1. Установить особенности эпидемиологии и клинического течения атопического дерматита у детей в современных условиях.
2. Определить
прогностически
значимые
клиникоанамнестические и лабораторные факторы АД у детей при
неосложненном и осложненном течении.
3. Определить особенности цитокиновой регуляции у больных
АД при неосложненном течении и при наличии вторичного
инфицирования по уровню цитокинов в сыворотке периферической крови (интерлейкинов IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, интерферона-α, интерферона-γ , TNF -α).
4
4. Уточнить состояние факторов врожденного иммунитета в
виде уровня С1, С1q, С2, С3, С4, С5, СН50, С9, количества
и активности С1 ингибитора компонента комплемента в сыворотке периферической крови у детей при неосложненном
и осложненном течении АД.
5. Установить взаимосвязь компонентов неспецифической резистентности и иммунорегуляции в патогенезе воспалительных реакций АД у детей.
6. Разработать способ прогнозирования осложненного вторичной инфекцией течения АД у детей на основании диагностически значимых параметров цитокиновой регуляции и врожденного иммунитета.
Научная новизна:
Впервые установлены этиологические факторы осложненных
форм атопического дерматита у детей раннего и дошкольного возраста, путем проведения комплексного обследования (клиниколабораторного, бактериологического, иммунологического).
Определены клинические предикторы формирования осложненного течения АД у детей, в т.ч. негладкое течение периода новорожденности, осложненное омфалитом, на фоне перинатального поражения ЦНС, повторные ОРВИ, бронхиты на 1-м году жизни, признаки дисбактериоза кишечника.
Выявлены клинико-анамнестические и иммунологические особенности атопического дерматита при неосложненном и осложненном вторичной инфекцией течении заболевания, установлены коррелятивные связи между уровнем цитокинов и показателями компонентов комплемента.
Впервые определена диагностическая, дифференциальнодиагностическая и прогностическая значимость иммунорегуляторных нарушений, в том числе уровня интерлейкинов IL-4, IL-6, IL-8,
IL-10, IFN-α, IFN-γ, TNF-α и факторов врожденного иммунитета
(компонентов и активности системы комплемента, в т.ч. С3, С4, С5),
у детей с атопическим дерматитом при наличии осложнений.
Полученные данные позволили обосновать наиболее эффективный алгоритм дифференциальной диагностики и разработать способ
прогнозирования инфекционных осложнений у больных атопическим дерматитом.
5
Практическая значимость:
Определены особенности состояния иммунной системы и иммунорегуляторных нарушений, диагностически значимые уровни показателей IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IFN-α, IFN-γ, TNF-α, компонентов
комплемента в сыворотке крови у больных АД детей.
Установлены новые диагностические и дифференциальнодиагностические критерии осложненного течения атопического
дерматита у детей, выделены ранние лабораторные признаки присоединения вторичного инфицирования, что может способствовать
своевременному выявлению предрасположенных к вторичному инфицированию больных.
Уточнение механизмов этиопатогенеза осложненных форм атопического дерматита дает обоснование к выбору адекватной терапии, что приведет к повышению эффективности лечения больных с
данным заболеванием, снижению продолжительности обострения,
степени тяжести, предупреждению прогрессирования заболевания.
Положения, выносимые на защиту:
1. На современном этапе в структуре патологии кожи и подкожной клетчатки АД у детей составляет десятую часть,
формирует почти 40% показаний для диспансерного наблюдения, занимает преобладающую позицию в инвалидности
(63,5%), что обусловлено наличием возрастных и гендерных
особенностей, микробной колонизации кожных покровов, с
преобладанием стафилококков, в т.ч. в виде микробных ассоциаций.
2. Формирование вторично инфицированных форм АД обусловлено комплексом факторов риска пренатального и постнатального генеза, реализация которых осуществляется при
ведущем участии иммунной системы ребенка.
3. Установленные существенные особенности показателей цитокинового спектра иммунитета по сравнению с неосложненным течением этой болезни (IL 6, 8, 10, IFN-γ) позволяют судить не только о характере и тяжести воспалительного
процесса, но и важнейших патогенетических механизмах
возникновения и течения АД у детей.
4. Комплементограмма больных АД со вторичным инфицированием характеризуется более низкими значениями С3, С9
6
компонента комплемента, с наличием выраженной обратной
умеренной силы корреляции с уровнем IL6, IL8 в периферической крови.
5. Установленные особенности и взаимосвязь показателей цитокиновой регуляции и комплементограммы при осложненных вторичной инфекцией формах АД у детей являются информативным интегральным маркером состояния иммунологической реактивности организма, и делают возможным
прогнозирование развития данного течения заболевания при
содержании в сыворотке крови компонента комплемента С3
меньше 0,8 мг/мл, интерлейкина 6 больше 10,9 нг/мл и интерлейкина 10 больше 5,6 нг/мл.
Внедрение результатов работы в практику:
Материалы исследований внедрены в работу отделения аллергологии ГУЗ АО ОДКБ им. Н.Н.Силищевой г. Астрахани, включены в
лекционный материал, используются на практических занятиях со
студентами, интернами, клиническими ординаторами и курсантами
ГБОУ АГМА МЗ РФ, включены в методические рекомендации и
руководства для врачей.
Апробация работы: Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях сотрудников АГМА и
врачей Астраханской области по актуальным вопросам медицины
(Астрахань, 2010 г.), Областной научно-практической конференции
«Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии в педиатрии
(Астрахань, октябрь 2012), Круглом столе «Проблемы диагностики и
лечения атопического дерматита» (Астрахань, сентябрь 2012 г.),
научно-практической конференции ФГУН МНИИЭМ (Москва, 2012
г.)
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, отражающих основные положения диссертации, подана заявка на патент на
изобретение. Работы опубликованы в научных журналах, рекомендованных ВАК, для публикации результатов диссертационного исследования.
Структура диссертации:
Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста.
Работа включает следующие разделы: введение, литературный обзор, материалы и методы исследования, 5 глав собственных наблю-
7
дений, заключение, выводы, практические рекомендации. Список
литературы включает 391 источников, из них 183 отечественных и
208 зарубежных. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 24 рисунками, 4 клиническими примерами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Проведено детальное изучение эпидемиологических показателей, этиологических, клинико-анамнестических особенностей атопического дерматита в современных условиях, определено содержание ведущих показателей системы иммунитета (компонентов комплемента, цитокинов) в сыворотке крови, и оценено их патогенетическое, диагностическое и прогностическое значение при осложненном течении заболевания.
На 1-м этапе проводился анализ доступных статистических данных, медицинской документации (карт стационарного больного и
амбулаторных карт) больных атопическим дерматитом в возрасте от
6 мес до 18 лет, получавших лечение в отделении аллергологии ГУЗ
«Областная детская клиническая больница им.Н.Н.Силищевой»
г.Астрахани (256 наблюдений) в период с 2007 по 2012 гг.
На 2-м этапе проведено полное клинико-лабораторное обследование соответственно стандартам диагностики атопического дерматита с неосложненным течением заболевания и при наличии вторичного инфицирования у детей в возрасте от 6 мес до 7 лет (всего 112
человек), с проведением статистического анализа и выявлением корреляции (r) с факторами риска.
На 3-м этапе проведено определение уровней интерлейкинов
IL4, IL6, IL8, IL10; TNFα и интерферонов IFN-α и IFN-γ, компонентов комплемента С1, С1q, С2, С3, С4, С5, СН50, количество С1 ингибитора в сыворотке крови у 110 пациентов. Исследование проводилось больным АД трехкратно при поступлении на стационарное
лечение с признаками обострения заболевания, через 5-7 дней, и через 12-14 дней с момента начала терапии (при выписке больного),
т.е. в периоде реконвалесценции. В качестве контрольной группы
обследованы 20 здоровых детей, которым так же были проведены
исследования уровней вышеуказанных цитокинов и компонентов
комплемента в сыворотке крови.
Иммунологические исследования проводились в ФГУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского г. Москвы.
8
Диагноз атопического дерматита установлен в соответствии с рекомендациями Российского национального согласительного документа по атопическому дерматиту (2002).
Методы исследования:
1. Клинические и лабораторные методы обследования, в соответствии с временными отраслевыми стандартами объема
медицинской помощи детям, с последующей оценкой анамнестических, клинических и лабораторных данных.
2. Определение уровня цитокинов в сыворотке периферической крови (IL-4,6,8,10, TNFα, IFN-α и IFN-γ), с использованием тест-систем фирмы «Цитокин», (г. Санкт-Петербург).
3. Определение компонентов системы комплемента в периферической крови (С1, С1q, С2, С3, С4, С5, СН50, количество
С1 ингибитора) методом радиальной иммунной диффузии
по Манчини и определение активности С1 ингибитора гемолитическим методом.
4. Статистические методы исследования: стандартные методы
вариационной статистики с расчетом средних величин (М),
стандартной ошибки (m), стандартного отклонения от среднего, корреляционный анализ по Пирсону и Манну-Уитни,
вычисление критерия Стьюдента (t) с оценкой достоверности различий для коррелированных выборок.
Результаты исследования
При изучении доступных официальных статистических данных о
первичной заболеваемости АД у детей и подростков Астраханской
области выявлена тенденция к росту данного показателя в период
2007-2012 г.г. Однако при сравнении региональных показателей с
аналогичными данными по Южному федеральному округу, Московской области и по Российской федерации в целом, нами отмечены
более низкие показатели, в 3,5-5 раз отличающиеся от российских,
что обусловлено гиподиагностикой данного заболевания.
Вместе с тем оказалось, что больные АД составляют примерно
десятую часть (10,72%) среди всех больных с патологией кожи и
подкожной клетчатки, и только 3,48% среди пациентов с диагнозом, установленным впервые в жизни. Однако среди больных данного профиля, состоящих под диспансерным наблюдением на конец
отчетного года, почти 40% (38,89%) составляют больные атопиче-
9
ским дерматитом. Среди детей, находящихся на инвалидности по
классу заболеваний кожи и подкожной клетчатки (L00-L99 по МКБ10), больные АД среди пациентов детского возраста составляют уже
63,5%. Большинство детей-инвалидов с тяжелым течением АД, по
нашим данным, составляют девочки (67,1%), причем среди пациентов раннего возраста это преобладание является 100-процентным.
В настоящее время длительное течение заболевания, отсутствие
или низкую эффективность использования стандартизированных
способов и лекарственных средств для купирования атопического
воспалительного процесса большинство иммунологов связывают с
присоединением вторичной инфекции.
Положительные результаты комплексного микробиологического
обследования получены у значительной части наблюдаемых нами
больных (47 из 112 пациентов, что составило 41,96%). В структуре
микробной колонизации кожных покровов преобладали стафилококки (85,1%), причем наиболее часто выявлялся Staphylococcus
aureus (42,55%). Стрептококки обнаруживались существенно реже
(всего 14,89% случаев); нередко выявлялись микробные ассоциации
(всего в 40,41 % случаев), в том числе с грибами в 17,01%.
Участие инфекции, в том числе стафилококковой, в патогенезе
АД приводит к низкой предсказуемости течения иммунных и патохимических механизмов, дезориентированности иммунной регуляции, что способствует более тяжелому и длительному течению воспалительного процесса.
Нами оценены особенности патоморфоза клинических проявлений атопического дерматита у больных с осложненным вторичной
инфекцией (46 человек, 1 группа больных) и неосложненным (64
человека, 2 группа больных) течением заболевания. Всем больным
установлена средняя степень тяжести заболевания. Среди наблюдаемых нами больных преобладали девочки (67 детей, или 60,9%). В 1
группе больных с осложненным течением АД доминирование девочек было более заметным (31 из 46, что составило 67,4%), тогда как
во 2 группе пациентов с АД девочки составили 56,2% (36 из 64
больных).
Отмечен полиморфизм клинических проявлений, свойственный
АД в детском возрасте, наличие одновременно и первичных элементов (прежде всего эпидермодермальных, сильно зудящих, местами
сливных папул) и вторичных (эрозии, корки, шелушение, экскориации). В отличие от 1-й группы, у пациентов с неосложненным тече-
10
нием АД, наряду с отсутствием признаков вторичной пиодермии,
достоверно реже отмечались эрозии (76,1% и 26,6%
случ.соответственно) и, особенно, мокнутия (58,7% и 9,4% случ.),
все общие симптомы заболевания.
Развитие осложненных форм заболевания может быть обусловлено снижением барьерной функции кожи по отношению к микроорганизмам, нарушением процессов кератизации, изменением рН
кожи, истончением водно-липидного слоя, наличием входных ворот
для инфекции вследствие расчесов и мацерации, местным и/или системным иммунодефицитом.
При анализе клинико-анамнестических факторов нами выявлены
ведущие факторы риска развития вторичного инфицирования при
АД у детей. Установлена корреляция с факторами семейной отягощенности: у матери – с очагами хронической инфекции со стороны
ЛОР-органов (r=0,38, р<0,001), повторными ОРВИ во второй половине беременности (r=0,34, р<0,001), хроническими урогенитальными заболеваниями (r=0,51, р<0,001). Отягощенный аллергоанамнез
имел существенное значение со стороны обоих родителей, однако
наличие аллергических заболеваний и реакций у матери имело более
выраженную прямую коррелятивную связь, чем у отца (r=0,48,
р<0,001 и r=0,34, р<0,05 соответственно). Вместе с тем, выявлена
корреляция умеренной силы с наличием фурункулеза у отца в
анамнезе (r=0,52, р<0,001), в то время как со стороны матери данная
взаимосвязь не прослеживалась.
Установлено наличие корреляций с антенатальными и неонатальными факторами, способствующими нарушению адаптации ребенка, ранней сенсибилизации организма к неинфекционным и инфекционным аллергенам. Выявлена связь с наличием гестоза I и II
половины беременности (r=0,32, р<0,01), постоянной угрозой прерывания (r=0,49, р<0,001). У большинства матерей с отягощенным
акушерским анамнезом во время беременности выявлялись микробиологические или серологические маркеры инфекций (в т.ч. цитомегаловирусной,
уреаплазменной в виде моно- или микстинфекции), однако достоверная корреляция установлена только с
наличием ультразвуковых признаков внутриутробного инфицирования плода (r=0,35, р<0,01). Несоблюдение будущей матерью диеты
во время беременности хотя и имело прямую средней силы коррелятивную связь с осложненным течением АД у их детей (r=0,38 и
11
r=0,42 соответственно), однако различия были недостоверны
(р>0,05).
У многих пациентов отмечено негладкое течение периода новорожденности (r=0,32, р<0,01), осложненное омфалитом (r=0,37,
р<0,05), на фоне признаков перинатального поражения ЦНС (r=0,42,
р<0,001). На 1-м году жизни у детей отмечались повторные ОРВИ,
бронхиты (r=0,49, р<0,01), признаки дисбактериоза кишечника
(r=0,52, р<0,001 Выявлена связь между развитием АД и ранним
смешанным (r=0,35 р<0,01) и искусственным вскармливанием
(r=0,49, р<0,001), однако для осложненного течения АД данные коррелятивные связи не преобладали.
Реализация выявленных факторов риска осуществляется, безусловно, под воздействием целого ряда эндогенных и экзогенных
механизмов, ведущая роль среди которых принадлежит факторам
иммунного реагирования.
В связи с этим, и с учетом современных представлений о механизмах иммунорегуляции в патогенезе АД со вторичным инфицированием, на третьем этапе в дизайн нашего исследования были включены серологические тесты по определению показателей цитокиновой системы и комплементограммы.
Наши исследования показали, что у детей с осложненным течением АД при поступлении выявлено достоверное повышение уровня
провоспалительных цитокинов (IL-6, IL-8) относительно показателей здорового контроля (р≤0,05, р≤0,01 соответственно), причем,
если значения IL-6 в сыворотке крови в динамике демонстрировали
тенденцию к снижению, то уровень IL-8 продолжал свое повышение
(p<0,01) (табл.1).
Таблица 1.
Характеристика цитокиновой регуляции у больных с осложненным течением атопического дерматита (n=46)
Цитокин /
(пг/мл)
IL-10
IL-6
Медианы значений/ Время забора сыворотки (131 образец)
при поступлении
14,9**
26,6
через 5-7
дней после
поступления
10,2*
19,4
12
при выписке
25,7**
23,2
Контрольная
группа
2,5
10,9
IL-4
2,2*
1,7**
2,1*
TNF-α
9,4*
1,2
2,1
14,7
2,5
IFN -α
14,7*
18,7*
16,7*
7,4
IFN -γ
1021,4**
159,4**
468,5**
51,1
IL-8
187,5**
206,3**
218,8**
13,1
**р<0,01 статистическая значимость различий с контрольными показателями
*р<0,05 статистическая значимость различий с контрольными показателями
23,2
30
26,6
25
19,4
пг/мл
20
6,3
15
10
4,1
при выписке
7,0
через 5-7 дней
5
при поступлении
0
Неосложненны
Осложненный
й АД
АД
Рис.1 Сравнительная характеристика уровня IL-6 в сыворотке крови у
больных с осложненным и неосложненным течением атопического дерматита
Синтезируясь на ранних стадиях воспалительного процесса, IL-6
позволяет оценить остроту и выраженность воспаления. Причем
возрастание уровня этого цитокина усугубляет воспалительную реакцию, так как он не только инициирует синтез в печени белков
острой фазы, но и усиливает костномозговое кроветворение, с последующей клеточной пролиферацией. Прогностически сохраняющийся высокий уровень IL-6 говорит о дальнейшем развитии воспалительного процесса, подостром и хроническом течении заболевания, и даже, по мнению некоторых авторов, указывает на высокую
вероятность возникновения аутоиммунных процессов [Сергеев
Ю.В., с соавт., 2001]. В целом в сочетании с сохраняющейся повы-
13
шенной продукцией IL-8 это может отражать как подострый, хронический характер заболевания, так и сохраняющуюся высокую активность макрофагов, что может быть диагностическим признаком
данного течения аллергопатологии.
Известно, что интерлейкин-8 относится к хемокинам и играет
роль хемоаттрактанта для нейтрофилов, макрофагов, лимфоцитов и
эозинофилов, вызывает миграцию нейтрофилов и базофилов в очаг
воспаления и их дегрануляцию, с высвобождением преформированных медиаторов, выделением супероксидного радикала. IL-8 продуцируется мононуклеарными фагоцитами, полиморфноядерными
лейкоцитами, эндотелиальными клетками и другими типами клеток
в ответ на различные стимулы, включая бактерии, вирусы и продукты их метаболизма, в том числе провоспалительные цитокины. При
некоторых заболеваниях IL-8 работает как аутоантиген, обуславливая длительное, хроническое течение заболевания, что, повидимому, имеет место и в патогенезе атопического дерматита.
Из «провоспалительной» когорты цитокинов лишь уровень
ФНО-α при осложненном течении АД имел выраженную тенденцию
к снижению, при том, что при неосложненном течении заболевания,
стартуя с низких значений при поступлении, уверенно повышался в
динамике наблюдения (p<0,01).
25,7
30
25
пг/мл
20
15
4,4
5,2
10
5
14,9
10,2
4,7
при выписке
через 5-7 дней
при поступлении
0
Неосложнен
Осложненн
ный АД
ый АД
14
Рис. 2. Сравнительная характеристика уровня IL-10 в сыворотке крови
у больных с осложненным и неосложненным течением атопического дерматита
Обращает на себя внимание высокий уровень IL-10, сохраняющий и даже укрепляющий свои позиции при выписке и достижении
видимого клинического эффекта, что коренным образом отличает
этот компонент цитокиновой регуляции при неосложненном течении
АД (табл.1, рис.2).
Известно, что интерлейкин-10 имеет богатый спектр иммунорегулирующего действия, но, прежде всего, являясь противовоспалительным цитокином, служит антагонистом практических всех
остальных цитокинов, опосредующих развитие воспаления, в т.ч. IL6 и IL-8. Вместе с тем IL-10 способен ингибировать продукцию IL-1,
IL-6, IL-12 и TNF-α макрофагами. В совокупности со способностью
стимулировать синтез IgE (что придает ему существенное значение в
развитии аллергических заболеваний), в случае избытка его в сыворотке крови это может привести к снижению противоинфекционной
защиты и развитию хронических инфекций. По-видимому, полученные нами данные и объясняют такую концепцию иммуногенеза при
осложненном течении АД.
Анализируя параметры интерфероногенеза при неосложненном и
осложненном течении АД, нами выявлены достоверные отличия
уровня IFN-γ в сыворотке крови больных при поступлении (1240,9 и
1021,4 пг/мл соответственно, p<0,01) по сравнению с нормальными
значениями (51,1 пг/мл, p<0,001), при наличии в целом схожей тенденции к снижению уровня в процессе лечения.
Однако темпы снижения и нормализации этого показателя тем не
менее существенно отличались, в 1 группе были гораздо более выраженными, а у больных 2 группы к 10-12 дню наблюдения медианы
значений IFN -γ даже повысились.
Ранее проведенными исследованиями установлено, что IFN -γ
стимулирует дифференцировку Тh0-лимфоцитов в Тh1. Вместе со
своим антагонистом IL-4 поддерживает баланс Тh1/Тh2лимфоцитов. IFN-γ стимулирует экспрессию антигенов на разных
клетках, повышая таким образом эффективность презентации антигенов и распознавание их Т-лимфоцитами. Одной из важных функций IFN-γ является активация эффекторных функций макрофагов,
стимуляция продукции ими NО и усиление реакций клеточноопосредованного иммунитета [Караулов А.В., с соавт, 2012]. Поми-
15
мо этого, IFN-γ оказывает супрессирующее действие на IL-4, необходимый для дифференцировки Th0 в Th2-лимфоциты. Таким образом, диагностическую значимость IFN-γ имеет для оценки иммунного статуса у больных со вторичным инфицированием АД, как показатель утяжеления воспалительного процесса, прогностически является неблагоприятным для дальнейшего течения этого заболевания.
В настоящее время установлено, что между двумя популяциями
Т-лимфоцитов существуют антагонистические отношения: IL-4 ингибирует генерацию Th1-лимфоцитов, а IFN-γ подавляет пролиферацию Th2, продукцию IL-4 и его активность. Поэтому нарушение
равновесия в продукции этих цитокинов приводит к прогрессированию заболевания [Караулов А.В., с соавт., 2012].
Проведенный нами корреляционный анализ уровней IL-4 и IFN-γ
по Спирмену позволил выявить обратную очень высокую корреляционную связь (r=-0,977) при неосложненном АД и обратную высокой степени корреляционную связь (r=-0,898) при осложненном течении болезни.
Результаты наших исследований показали, что уровень IFN-α как
при неосложненном, так и при осложненном течении болезни в первые дни после поступления был умеренно повышен (табл.1). По литературным данным, IFN-α является одним из основных цитокинов
острого воспаления. Согласно существующим представлениям,
стимулировать выработку IFN-α способна РНК/ДНК вирусов, грибов
или даже бактерий. Повышение уровня IFN-α способствует повышению противовирусной и противомикробной активности, что должно
было привести к снижению частоты присоединения инфекций у атопических больных. Однако, выявленное недавними исследованиями,
инактивирующее противовирусную активность IFN-α действие высоких концентраций IL-8 привело к снижению противовирусной активности данного цитокина и, как следствие, понижению сопротивляемости инфекциям по мере прогрессирования хронического аллергического воспалительного процесса.
Таблица 2.
Значимость различий между показателями цитокинов при
осложненном и неосложненном АД (по Манну-Уитни)
Цитокин /
(пг/мл)
Время забора сыворотки
16
при поступлении
IL-10
IL-6
p<0,01
p<0,01
IL-4
p<0,01
TNF-α
p<0,01
IFN-α
не значимо
(p>0,05)
IFN-γ
p<0,01
IL-8
не значимо
(p>0,05)
через 5-7 дней
после поступлепри выписке
ния
p<0,01
p<0,01
p<0,01
p<0,01
не значимо
не значимо
(p>0,05)
(p>0,05)
Не достаточно данных для вычисления
не значимо
не значимо (p>0,05)
(p>0,05)
не значимо
не значимо (p>0,05)
(p>0,05)
не значимо (p>0,05)
p<0,01
Таким образом, при анализе показателей цитокинового звена иммунорегуляции у детей с осложненным и неосложненным течением
атопического дерматита нами выявлены существенные особенности,
позволяющие судить не только о характере воспалительного процесса, но и важнейших патогенетических механизмах возникновения и
прогрессирования этого заболевания.
Вместе с тем, нами определена высокая достоверность различий
между отдельными показателями цитокинового спектра по МаннуУитни, что может дополнить и существенно расширить возможности диагностики и дифференциальной диагностики осложненного и
неосложненного течения атопического дерматита у детей (табл.2).
На основании выявленных нами изменений, мы предположили,
что имеются основания считать, что каждому варианту течения АД
может соответствовать определенный Тh1 или Тh2 - цитокиновый
профиль и соответствующий тип иммунного ответа: у детей с
осложненной формой заболевания - преимущественно клеточный
тип, а при неосложненной форме – гуморальный.
Большой интерес для нас представляло рассмотрение компонентов комплемента у больных АД как одного из основных факторов
врожденного иммунитета (табл.3).
Известно, что при всем многообразии функций, конечные компоненты комплемента вызывают лизис бактерий, и, таким образом,
17
должны иметь большое значение в иммунной защите у больных с
осложненным вторичной инфекцией течением заболевания.
Ключевым компонентом всей системы комплемента является С3,
считающийся важнейшей частью защитной системы против инфекций и белком острой фазы воспаления [Козлов Л.В., 2002]. Активация С3 компонента приводит к инициации эффекторного звена,
формирующего из компонентов С5-С9 токсичного для клеток мембраноатакующего комплекса.
Нами установлено, что у больных АД со вторичным инфицированием (2-я группа) С3 компонент комплемента в среднем был ниже
контрольных показателей (медиана контрольных показателей 1,41
мг/мл), и его медиана составляла 0,63 мг/мл в периоде обострения
заболевания.
Как показывают ранее полученные данные отечественных и зарубежных исследователей, содержание С3 в сыворотке крови в
условиях инфекционного процесса может снижаться вследствие его
повышенного потребления при активации системы комплемента, что
может быть указанием на активацию. В нашем исследовании,
наиболее выраженную при осложненном вторичной инфекции течении атопического заболевания.
Таблица 3.
Показатели комплемента у больных атопическим дерматитом в динамике заболевания в зависимости от наличия вторичного инфицирования
Компонент
комплемента
С1
С1q
(мг/мл)
С2
С3 (мг/мл)
С4 (мг/мл)
С5 (мкг/мл)
СН50(мкг/мл)
С9 (мкг/мл)
Количество С1
ингибитора
(мкг/мл)
Время забора сыворотки
через 5-7 дней
при поступлении
при выписке
после поступления
1 груп2 груп1 груп2 груп1 груп2 группа
па
па
па
па
па
4,42
4,26
4,51
4,17
4,28
4,56
3,88
3,87
3,96
3,61
3,83
3,92
4,26
0,96
4,16
4,66
4,08
25,64
4,05
0,63
3,97
4,46
4,02
19,81
4,47
0,98
4,24
4,94
4,12
-
3,91*
0,74
3,76
4,34*
3,81
-
4,28
0,87
4,12
4,63
3,94
23,29
4,43°
0,87°°
4,15
4,82
4,15
29,75°
142,11
180,71
158,69*
179,17
182,87°
160,02
18
Активность С1
206,38
257,61
222,21
249,95
207,12
233,48
ингибитора
1 группа – показатели комплемента больных с неосложненным АД
2 группа – показатели комплемента больных с осложненным АД
* р≤0,01-р≤0,05 статистическая значимость различий показателей через 5-7 дней
после поступления с показателями при выписке
° р≤0,01-р≤0,05 статистическая значимость различий показателей при поступлении с показателями при выписке
°° р<0,01 статистическая значимость различий показателей при поступлении с
показателями при выписке
Существует представление, что компонент С3, образующийся
при каскаде расщепления, является мощным хемотаксическим фактором для фагоцитов. Он направляет движение фагоцитов в очаг
воспаления, стимулирует выброс из макрофагов медиаторов воспаления, вызывает дегрануляцию базофилов и тучных клеток с высвобождением гистамина [Козлов Л.В., 2002;, Караулов А.В., с соавт.,
2012].
При атопическом дерматите, с неосложненным течением заболевания, уровень С3 компонента комплемента находился в пределах
референтных значений, в отличие от уровня аналогичного показателя у пациентов 2 группы, что имело место как при поступлении, так
и через 5-7 дней после, при наличии статистически значимых различий (p<0,01, p<0,05 соответственно). К моменту клинического
улучшения и выписки больных уровень С3 в обеих группах больных
АД сравнялся и приблизился к нормальным значениям, что может
свидетельствовать о снижении активности воспалительного процесса.
Проведенные нами статистические исследования позволили выявить наличие прямой статистически значимой (r=0,561, p<0,01)
корреляционной связи между компонентами комплемента С3 и С9,
между группами больных с неосложненным и осложненным течением АД к моменту начала клинического выздоровления. С9 компонент комплемента является терминальным белком мембраноатакующего комплекса системы комплемента, обусловливающим ее литическую, в т.ч., по-видимому, бактериолитическую, активность.
Еще более интересные результаты получены нами при уточнении
корреляционных взаимосвязей С3 компонента комплемента с провоспалительными цитокинами IL-6 и IL-8, а также с содержанием
IFN-γ в сыворотке крови у больных АД сравниваемых групп. Оказа-
19
лось, что при осложненном течении атопического дерматита у детей,
в отличие от неосложненного, в периоде обострения удается выявить обратную умеренную корреляционную связь, статистически
значимую (r=-0,402, р≤0,01-р≤0,05) между С3 компонентом комплемента и уровнем IL-6 в сыворотке крови.
Вместе с тем, обращает на себя внимание наличие значительных
корреляционных связей между С3 компонентом комплемента и
уровнем другого провоспалительного цитокина – IL-8, которые сохранялись независимо от периода заболевания АД и наличия инфицирования. Отмечена тенденция к усилению значимости данной
взаимосвязи к моменту выписки больных как при неосложненном
(от r=-0,551 до r=-0,811, p<0,01), так и осложненном течении болезни (от r=-0,585 до r=-0,609, p<0,01).
Наличие обратной зависимости между уровнем провоспалительных цитокинов IL-6 и IL-8 и С3 компонентом комплемента может
быть использовано в качестве дополнительного теста ранней диагностики и дифференциальной диагностики, а, возможно и прогнозирования инфекционных осложнений при атопическом поражении
кожи у детей.
Роль С3 компонента комплемента в патогенезе хронического
воспалительного процесса при атопическом дерматите еще раз подтверждается и выявленной обратной очень высокой корреляционной
связью, статистически значимой (p<0,01) с продукцией IFN-γ в обеих группах пациентов (r=-0,947, r=-0,942). IFNγ по основному механизму действия может быть отнесен к провоспалительному медиаторному звену, поскольку он способствует активированию макрофагов, увеличивает продукцию цитокинов.
Выявленные нами в ходе диссертационного исследования иммунологические и иммунорегуляторные нарушения при осложненных
вторичной инфекцией формах атопического дерматита у детей делают возможным прогнозирование развития данного течения заболевания при наличии изменения тех или иных показателей иммунитета.
Нами предложена новая совокупность оригинальных отличительных признаков: впервые подобрано сочетание взаимно дополняющих друг друга иммунологических показателей (содержания в
20
сыворотке крови ребенка компонента комплемента С3 меньше 0,8
мг/мл, интерлейкина 6 больше 10,9 нг/мл и интерлейкина 10 больше
5,6 нг/мл), информативное для прогноза развития инфекционных
осложнений во время лечения атопического дерматита в стадии
обострения у детей. Данные отличительные признаки разработаны с
учетом результатов исследований возрастных особенностей иммунологических показателей и их динамики во время лечения атопического дерматита в стадии обострения у детей.
ВЫВОДЫ
1. В структуре патологии кожи и подкожной клетчатки АД у
детей составляет десятую часть, формирует почти 40% показаний для диспансерного наблюдения, занимает преобладающую позицию в инвалидности (63,5%), что обусловлено
наличием возрастных и гендерных особенностей, микробной
колонизации кожных покровов, с преобладанием стафилококков (85,1% случ.), в т.ч. в виде микробных ассоциаций (в
40,41 % случ.).
2. Формирование вторично инфицированных форм АД обусловлено комплексом факторов риска пренатального и постнатального генеза, реализация которых осуществляется при
ведущем участии иммунной системы ребенка. Клиникоанамнетическими предикторами формирования осложненного течения АД у детей являются: семейная отягощенность по
аллергопатологии и неаллергическим заболеваниям у матери, повторные ОРВИ во второй половине беременности,
хронические инфекции у матери (ЦМВ, уреаплазмоз), фурункулез у отца в анамнезе, негладкое течение периода новорожденности, осложненное омфалитом, на фоне перинатального поражения ЦНС, повторные ОРВИ, бронхиты на 1м году жизни, признаки дисбактериоза кишечника.
3. При осложненном вторичной инфекцией течении АД получены существенные отличия цитокинового спектра иммунитета по сравнению с неосложненным течением этой болезни,
и относительно показателей здорового контроля, состоящие
в достоверном и стабильном повышении уровня провоспалительных цитокинов (IL-6, (IL-8) и (IL-10 (р≤0,05, р≤0,01
21
соответственно). Выявлена обратная очень высокая корреляционная связь уровней (IL-4 и IFN-γ при неосложненном
АД (r=-0,977) и обратная высокой степени (r=-0,898) при
осложненном течении болезни. Установленные существенные особенности позволяют судить не только о характере и
тяжести воспалительного процесса, но и важнейших патогенетических механизмах возникновения и течения АД у детей.
4. Комплементограмма больных АД со вторичным инфицированием характеризуется более низкими значениями С3 и С9
компонентов комплемента в периферической крови по сравнению с контрольными, с наличием прямой статистически
значимой корреляционной связи между ними (r=0,561,
p<0,01). Установлено повышение уровня С4 компонента
комплемента в обеих группах больных АД, что может служить дополнительным лабораторным критерием активности
воспалительного процесса. Выявлены достоверные отличия
количества С1 ингибитора у детей с неосложненным и
осложненным течением АД, ниже показателей здорового
контроля (соответственно 142,11, 180,71 и 242,2 мкг/мл,
р≤0,01-р≤0,05). Активность С1 ингибитора существенно
выше у детей 2-й группы (257,61) по сравнению с 1-й
(206,38, р<0,01) и контрольными значениями (150,0, р<0,01).
5. При осложненном течении атопического дерматита у детей,
в отличие от неосложненного, в периоде обострения установлена обратная умеренной силы корреляционная связь,
статистически значимая (r=-0,402, р≤0,01-р≤0,05) между С3
компонентом комплемента и уровнем IL-6 в сыворотке крови, что является дополнительным диагностическим и дифференциально-диагностическим критерием. Выявлены значительные обратные корреляционные связи между значениями С3 и С9 компонентов комплемента и уровнем IL-8 в периферической крови, которые сохранялись независимо от
периода заболевания АД и наличия инфицирования (от r=0,551 до r=-0,811, p<0,01), а также уровня С3 с продукцией
IFN-γ в обеих группах пациентов (r=-0,947, r=-0,942). Полученные данные позволяют предположить, что имеется комплемент-зависимый механизм регуляции синтеза ИФНγ, свя-
22
занный с С3 компонентом, что способствует переходу болезни в хроническое течение.
6. Выявленные особенности показателей цитокиновой регуляции и комплементограммы при осложненных вторичной инфекцией формах атопического дерматита у детей являются
информативным интегральным маркером состояния иммунологической реактивности организма и делают возможным
прогнозирование развития данного течения заболевания при
содержании в сыворотке крови компонента комплемента С3
меньше 0,8 мг/мл, интерлейкина 6 больше 10,9 нг/мл и интерлейкина 10 больше 5,6 нг/мл.
Практические рекомендации:
1. Комплексное обследование детей с клиническими проявлениями атопического дерматита, особенно при затяжном течении, резистентном к стандартизированной терапии, должно
включать микробиологические исследования для исключения вторичных микробных осложнений.
2. В группу риска по формированию вторично инфицированных
форм АД следует отнести детей с семейной отягощенностью
по аллергопатологии по линии матери и отца, неаллергическим заболеваниям у матери (с очагами хронической инфекции со стороны ЛОР-органов, повторными ОРВИ во второй
половине беременности, хроническими инфекциями, ассоциированными с ЦМВ, уреаплазмой) и наличием фурункулеза у отца в анамнезе.
3. В программу обследования больных атопическим дерматитом
рекомендуется включить определение С3 компонента комплемента, уровня IL-6 и IL-10 в сыворотке крови, и прогнозировать высокую степень риска развития осложненного течения заболевания при содержании в сыворотке крови компонента комплемента С3 меньше 0,8 мг/мл, интерлейкина 6
больше 10,9 нг/мл и интерлейкина 10 больше 5,6 нг/мл.
23
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИИ
Список научных работ соискателя по теме диссертации,
опубликованных в научных журналах, рекомендованных ВАК
РФ
1. Цитомегаловирусная инфекция: этиология, клиническая картина, диагностика, эпидемиология / О.В.Логунов, В.А.Алешкин,
В.В.Борисенко, Н.А.Волкова // Вопросы практической педиатрии. – 2007. – Т. 2, № 2. – С. 16-22
2. Логунов, О.В. Оценка факторов риска осложненного течения
атопического дерматита у детей / О.В.Логунов, О.А.Башкина,
Е.В.Красилова // Астраханский медицинский журнал. – 2011. –
Т. 6, № 3. – С. 185-187
3. Система комплемента при осложненном течении атопического
дерматита у детей / О.В.Логунов, О.А.Башкина, Л.В.Козлов,
Н.И. Стемпковская // Астраханский медицинский журнал. –
2012. – Т. 7, № 2. – С. 18-22
4. Клинико-диагностическое значение компонентов комплемента
при крапивнице и атопическом дерматите у детей/ К.В. Шапошникова, О.А.Башкина, О.В.Логунов и др. // Астраханский медицинский журнал. - 2013. - Т.8, № 2.- С. 88-93.
Список сокращений
АД - атопический дерматит
ГБОУ ВПО АГМА МЗ РФ – Государственное бюджетное образовательное учреждение «Астраханская государственная медицинская
академия» Минздрава России
ГБУЗ АО ОДКБ им. Н.Н.Силищевой - Государственное бюджетное
учреждение здравоохранения Астраханской области «Областная
детская клиническая больница» им. Н.Н.Силищевой
ЦМВ – цитомегаловирусная инфекция
IL – интерлейкин
IFN – интерферон
TNF-α – фактор некроза опухоли α
n – число наблюдаемых (обследованных)
p – достоверность различий.
24
Логунов Олег Владимирович
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИММУНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО
ПРОЦЕССА ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ТЕЧЕНИИ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У ДЕТЕЙ
14.01.08 – Педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Подписано в печать
. Тираж 100 экз. Заказ №
______________________________________________________
Издательство ГБОУ ВПО «АГМА» Минздрава России 414000, г.
Астрахань, ул. Бакинская, 121
25