профилактика заболеваний пародонта

ГОУ ВПО Саратовский Медицинский Университет.
Кафедра терапевтической стоматологи
Заболевания пародонта.
Методическое пособие для студентов, интернов и ординаторов стоматологического профиля.
2008г
1
.ТЕМА: АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ПАРОДОНТА. ФУНКЦИИ ПАРОДОНТА.
Целевые задачи: изучить строение всех тканей, входящих в состав пародонта, и функции пародонта.
Необходимый исходный уровень знаний:
1) Строение слизистой оболочки десны.
2) Строение костной ткани альвеолы.
3) Строение периодонта.
4) Строение цемента.
Вопросы для подготовки к занятию:
1) Что такое пародонт?
2) Ткани, входящие в состав пародонта.
3) Слизистая оболочка десны, нормальный вид слизистой оболочки десны.
4) Зоны десны: маргинальная десна, альвеолярная десна, сулькулярная десна,
переходная складка.
5) Слои десны.
6) Гистологическое строение эпителия десны, его кровоснабжение и иннервация.
7) Гистологическое строение собственной пластинки слизистой оболочки десны, её кровоснабжение,
микроциркуляторное русло десны, плазматические капилляры, иннервация.
8) Десневая борозда (сулькулярный отдел десны), глубина, гистологическая и клиническая десневая борозда, биологическая ширина десны: эпителиальное прикрепление, соединительно-тканное прикрепление; особенности кровоснабжения и иннервации.
9) Десневая жидкость. Местный иммунитет полости рта (клеточный и гуморальный, секреторный иммуноглобулин А).
10) Связочный аппарат десны.
11) Периодонт, направление волокон периодонта, форма и ширина периодонтальной щели. Состав периодонта: волокна, основное вещество, клетки (фибробласты, цементобласты, гистиоциты, тучные,
плазматические, остеобласты, остеокласты, эпителиальные клетки, мезенхимальные клетки), кровоснабжение, иннервация.
12) Цемент (первичный, вторичный), состав, кровоснабжение, иннервация.
13) Костная ткань альвеолы, строение альвеолы, кость пластинчатая, губчатое вещество, костный мозг,
направление трабекул, клетки костной ткани (остеобласты, остеокласты, остеоциты), кровоснабжение,
иннервация.
14) Возрастные изменения в пародонте.
15) Функции пародонта: трофическая, опорно-удерживающая, амортизирующая, барьерная (внешнего и
внутреннего барьера), пластическая, рефлекторная регуляция жевательного давления.
Оснащение занятия.
Таблица № 71. «Строение пародонта».
Таблица № 72. «Кровоснабжение периодонта и кости альвеолы».
Таблица № 59. «Зубодесневое прикрепление».
Таблица № 73. «Кровоснабжение десневого сосочка».
Таблица № 90. «Строение костной ткани межзубных перегородок боковых зубов».
Таблица № 100. «Строение костной ткани межзубных перегородок передних зубов».
ПАРОДОНТ – это комплекс тканей, окружающих зуб, составляющих единое целое, имеющих
генетическую и функциональную общность.
Термин «пародонт» происходит от греческих слов: para– вокруг, около; и odontos – зуб.
Ткани, входящие в состав пародонта:
 десна,
 костная ткань альвеолы (вместе с надкостницей),
 периодонт,
 зуб (цемент, дентин корня зуба, пульпа).
При потере или удалении зуба весь пародонт рассасывается.
ДЕСНА – слизистая оболочка, покрывающая альвеолярные отростки челюстей и охватывающая
шейки зубов. В норме слизистая оболочка десны бледно-розового цвета, поверхность её неровная, похожа на апельсиновую корку (так называемый «стиплинг») за счёт мелких втяжений, которые образуются на месте прикрепления десны к альвеолярной кости пучками коллагеновых волокон. При воспали2
тельном отёке неровности слизистой оболочки десны исчезают, десна становится ровной, гладкой, блестящей.
Зоны десны:
 маргинальная десна, или свободный край десны;
 альвеолярная десна, или прикреплённая десна;
 сулькулярная десна, или десневая борозда;
 переходная складка.
Маргинальная десна – десна, окружающая зуб, шириной 0,5-1,5 мм. Включает в себя межзубной,
или десневой сосочек – папиллярная десна.
Альвеолярная десна – десна, покрывающая альвеолярный отросток челюстей, шириной 1-9 мм.
Сулькулярная десна (десневая борозда) – клиновидное пространство между поверхностью зуба и
маргинальной десной, глубиной 0,5-0,7 мм.
Десневая борозда выстлана бороздковым эпителием, который прикреплён к кутикуле эмали. Место
прикрепления эпителия к эмали называется десневым прикреплением. Десневое прикрепление рассматривают как функциональную единицу, состоящую из 2-х частей:
 эпителиального прикрепления, или соединительного эпителия, который образует дно десневой
борозды, находится над эмалево-цементным соединением на эмали. Ширина эпителиального
прикрепления составляет от 0,71 до 1,35 мм (в среднем –1мм);
 соединительно-тканного фиброзного прикрепления, которое находится на уровне эмалевоцементного соединения на цементе. Ширина соединительно-тканного прикрепления составляет
от 1,0 до 1,7 мм (в среднем – 1мм).
Для физиологического прикрепления десны к зубу и для здорового состояния пародонта десневое
прикрепление должно быть не менее 2 мм в ширину. Этот размер определяют как биологическая ширина десны.
Глубина анатомической десневой борозды менее 0,5 мм, определяется только гистологически.
Клиническая десневая борозда глубиной 1-2 мм определяется путём зондирования.
Эпителиальное прикрепление слабое, может быть разрушено при зондировании или работе другими
инструментами. По этой причине клиническая глубина десневой борозды больше, чем анатомическая
глубина. Нарушение связи между эпителием прикрепления и кутикулой эмали свидетельствует о начале
образования пародонтального кармана.
Гистологическое строение десны.
Гистологически десна состоит из 2-х слоёв:
 многослойный плоский эпителий,
 собственная пластинка слизистой оболочки десны (lamina propria).
Подслизистого слоя нет.
Строение многослойного плоского эпителия полости рта:
 базальный слой – состоит из цилиндрических клеток, расположенных на базальной мембране;
 шиповатый слой – состоит из клеток полигональной формы, которые соединены между собой с
помощью гемидесмосом;
 зернистый слой – клетки плоские, содержат зёрна кератогиалина;
 роговой слой – клетки плоские, без ядер, ороговевшие, постоянно слущиваются.
Базальный слой находится на базальной мембране, которая отделяет эпителий от собственной пластинки слизистой оболочки десны.
В цитоплазме клеток всех слоёв эпителия (кроме рогового слоя) имеется большое количество тонофиламентов. Они определяют тургор десны, который противостоит механической нагрузке на слизистую оболочку и определяет её растяжимость. С возрастом количество тонофиламентов увеличивается
в 3 раза. Эпителий маргинальной десны – ороговевающий, что делает его более устойчивым к механическим, температурным и химическим воздействиям во время приёма пищи.
Между клетками многослойного плоского эпителия находится склеивающее основное вещество
соединительной ткани (матрикс), в состав которого входят гликозоаминогликаны (в том числе и гиалуроновая кислота). Гиалуронидаза (микробная и тканевая) вызывает деполимеризацию гликозоаминогликанов основного вещества соединительной ткани, разрушая связь гиалуроновой кислоты с
белком, - молекула гиалуроновой кислоты изменяет свою пространственную конфигурацию, вследствие
3
чего увеличиваются поры, и повышается проницаемость соединительной ткани для различных веществ,
в том числе для микробов и их токсинов.
Гистологическое строение эпителия прикрепления.
Эпителий прикрепления состоит из нескольких (15-20) рядов продолговатых клеток, располагающихся параллельно поверхности зуба. В эпителии слизистой оболочки десны кровеносных сосудов и
нервных окончаний нет.
Гистологическое строение собственной пластинки слизистой оболочки десны.
Собственная пластинка – это соединительно-тканное образование, состоит из двух слоёв:
 поверхностного (сосочкового),
 глубокого (сетчатого).
Сосочковый слой образован рыхлой соединительной тканью, сосочки которого вдаются в эпителий. В сосочках проходят кровеносные сосуды и нервы, находятся нервные окончания.
Сетчатый слой образован более плотной соединительной тканью (содержит больше волокон).
Состав соединительной ткани:
 основное вещество – межклеточный матрикс (35%), образован макромолекулами протеогликанов и
гликопротеинов. Основным гликопротеином является фибронектин, который обеспечивает соединение белка с клеточным матриксом. Другой тип гликопротеина – ламинин – обеспечивает присоединение эпителиальных клеток к базальной мембране.
 волокна (коллагеновые, аргирофильные) – 60-65%. Волокна синтезируются фибробластами.
 клетки (5%) – фибробласты, полиморфно-ядерные лейкоциты, лимфоциты, макрофаги, плазматические клетки, тучные клетки, эпителиальные клетки.
Кровоснабжение слизистой оболочки десны.
Десна кровоснабжается из поднадкостничных сосудов, которые являются конечными веточками
подъязычной, подбородочной, лицевой, большой нёбной, подглазничной и задней верхней зубной артерий. Имеется много анастомозов через надкостницу с сосудами альвеолярной кости и периодонта.
Микроциркуляторное русло десны представлено: артериями, артериолами, прекапиллярами,
капиллярами, посткапиллярами, венулами, венами, артерио-венулярными анастомозами.
Особенности капилляров слизистой оболочки десны.
Для капилляров слизистой оболочки десны характерно:
 наличие непрерывной базальной мембраны,
 наличие фибрилл в клетках эндотелия,
 отсутствие фенестрации клеток эндотелия. (Всё это свидетельствует о большом обмене между кровью и тканями).
 диаметр капилляров равен 7 мкм, то есть капилляры десны являются истинными капиллярами.
 в маргинальной десне капилляры имеют вид капиллярных петель («шпилек»), расположенных правильными рядами.
 в альвеолярной десне и переходной складке имеются артериолы, артерии, венулы, вены, артериовенулярные анастомозы.
Кровоток в сосудах десны осуществляется за счёт перепада внутри сосудистого давления, который
в артериолах составляет 35 мм ртутного столба, в тканях – 30 мм ртутного столба, в венах – 30 мм ртутного столба. Из артериальных капилляров (где давление составляет 35 мм ртутного столба) идёт фильтрация воды, кислорода и питательных веществ в ткани (где давление равно 30 мм ртутного столба), а
из тканей идёт фильтрация воды, углекислого газа и метаболитов в венулы (где давление составляет
всего 20 мм ртутного столба).
Интенсивность кровотока в десне составляет 70% интенсивности кровотока всех тканей пародонта.
Парциальное давление кислорода в капиллярах десны равно 35-42 мм ртутного столба. В слизистой
оболочке десны имеются также нефункционирующие капилляры, которые содержат только плазму
крови и не содержат эритроциты. Это – так называемые плазматические капилляры.
Особенности кровотока в области зубодесневой борозды.
В области зубодесневой борозды сосуды не образуют капиллярных петель, а располагаются
плоским слоем, являясь посткапиллярными венулами, стенки которых имеют повышенную проницаемость, через них идёт транссудация плазмы крови и её превращение в десневую жидкость. Десневая
жидкость содержит вещества, обеспечивающие местную иммунную защиту слизистой оболочки полости рта.
4
Местный иммунитет полости рта – это сложная многокомпонентная система, включающая
специфические и неспецифические компоненты, гуморальные и клеточные факторы, которые обеспечивают защиту тканей полости рта и пародонта от микробной агрессии.
Гуморальные факторы местного иммунитета полости рта:
 лизоцим – вызывает деполимеризацию полисахаридов клеточной оболочки микроорганизмов;
 лактопероксидаза – образует альдегиды, которые оказывают бактерицидное действие;
 лактоферрин – конкурирует с бактериями за железо, оказывая бактериостатическое действие;
 муцин – способствует приклеиванию бактерий к эпителиальным клеткам;
 β-лизины – действуют на цитоплазму микроорганизмов, способствуя их аутолизу;
 иммуноглобулины (А, М, G) – попадают из сыворотки крови путём пассивной диффузии через
межклеточные пространства десневой борозды и через клетки эпителия. Основную роль играет иммуноглобулин А (IgA). Секреторный компонент Sc иммуноглобулина А синтезируется эпителиальными клетками выводных протоков слюнных желёз. Иммуноглобулин А соединяется с секреторным
компонентом в ротовой жидкости и фиксируется на эпителиальных клетках, становясь их рецептором, и придаёт эпителиальной клетке иммуноспецифичность. Иммуноглобулин А соединяется с
бактериальной клеткой, препятствуя тем самым оседанию бактерий на поверхности зубов, и уменьшает скорость образования зубного налёта.
Клеточные факторы местного иммунитета полости рта:
 полиморфно-ядерные лейкоциты – выделяются в составе десневой жидкости из десневой борозды
в неактивном состоянии. Нейтрофильные лейкоциты имеют специальные Fс и Сз рецепторы для соединения с бактериальной клеткой. Лейкоциты активируются в совокупности с антителами, комплементом, лактоферрином, лизоцимом, пероксидазой.
 моноциты (макрофаги) – фагоцитируют микроорганизмы полости рта, выделяют вещества, стимулирующие лейкоциты.
 эпителиальные клетки слизистой оболочки десны – имеют специальные Fс и Сз рецепторы для соединения с микробной клеткой.
 муцин слюны – способствует адгезии микробных клеток и грибков к поверхности эпителиальной
клетки. Постоянное слущивание эпителиальных клеток с заблокированными на них микроорганизмами способствует выведению микробов из организма и препятствует поступлению их в десневую борозду и глубже в ткани пародонта.
Иннервация слизистой оболочки десны.
Нервные волокна десны (миелинизированные и немиелинизированные) находятся в соединительной
ткани собственной пластинки десны.
Нервные окончания
 свободные – интерорецепторы (тканевые),
 инкапсулированные (клубочки), которые с возрастом превращаются в мелкие петельки. Это – чувствительные рецепторы (которые реагируют на 2 вида раздражителей – болевые и температурные) –
так называемые полимодальные рецепторы. Эти рецепторы имеют низкий порог раздражения, которое идёт к слабо адаптирующимся нейронам ядер V пары (тройничного нерва). Чувствительные
рецепторы реагируют на доболевые раздражения. Наибольшее количество этих рецепторов находится в маргинальной зоне десны.
Строение костной ткани альвеолы.
Костная ткань альвеолы состоит из наружной и внутренней кортикальных пластинок и находящегося между ними губчатого вещества. Губчатое вещество состоит их ячеек, разделённых костными
трабекулами, пространство между трабекулами заполнено костным мозгом (красным костным мозгом –
у детей и юношей, жёлтым костным мозгом – у взрослых). Компактная кость образована костными пластинками с системой остеонов, пронизана каналами для сосудов и нервов.
Направление костных трабекул зависит от направления действия механической нагрузки на
зубы и челюсти при жевании. Кость нижней челюсти имеет мелкоячеистое строение с преимущественно горизонтальным направлением трабекул. Кость верхней челюсти имеет крупноячеистое
строение с преимущественно вертикальным направлением костных трабекул. Нормальная функция
костной ткани определяется деятельностью следующих клеточных элементов: остеобластов, остеокластов, остеоцитов под регулирующим влиянием нервной системы, гормонов паращитовидных желёз
(паратгормон).
5
Корни зубов фиксируются в альвеолах. Наружная и внутренняя стенки альвеолы состоят из двух
слоёв компактного вещества. Линейные размеры альвеолы меньше длины корня зуба, поэтому край
альвеолы не доходит до эмалево-цементного соединения на 1 мм, а верхушка корня зуба не плотно прилежит ко дну альвеолы вследствие наличия периодонта.
Надкостница покрывает кортикальные пластинки альвеолярных дуг. Надкостница – это плотная
соединительная ткань, содержит много кровеносных сосудов и нервов, участвует в регенерации костной
ткани.
Химический состав костной ткани:
1) минеральные соли – 60-70% (преимущественно гидроксиапатит);
2) органические вещества – 30-40% (коллаген);
3) вода – в небольшом количестве.
Процессы реминерализации и деминерализации в костной ткани динамически уравновешены, регулируются паратгормоном (гормон паращитовидных желёз), также влияние оказывает тирокальцитонин (гормон щитовидной железы) и фтор.
Особенности кровоснабжения костной ткани челюстей.
 Кровоснабжение костной ткани челюстей имеет большую степень надёжности за счёт коллатерального кровоснабжения, которое может обеспечить пульсовой приток крови на 50-70%, а через
надкостницу в костную ткань челюстей поступает ещё 20% из жевательных мышц.
 Мелкие сосуды и капилляры находятся в ригидных стенках гаверсовых каналов, что препятствует быстрому изменению их просвета. Поэтому кровоснабжение костной ткани и её обменная активность очень высоки, особенно в период роста костной ткани и срастания переломов. Параллельно идёт и кровоснабжение костного мозга, выполняющего кроветворную функцию.
 Сосуды костного мозга имеют широкие синусы с замедленным кровотоком вследствие большой
площади поперечного сечения синуса. Стенки синуса очень тонкие и частично отсутствуют, просветы капилляров широко контактируют с внесосудистым пространством, что создаёт хорошие
условия для свободного обмена плазмы и клетками (эритроцитами, лейкоцитами).
 Имеется много анастомозов через надкостницу с периодонтом и слизистой оболочкой десны.
Кровоток в костной ткани обеспечивает питание клеток и транспорт к ним минеральных веществ.
 Интенсивность кровотока в костях челюстей в 5-6 раз превышает интенсивность в других костях
скелета. На рабочей стороне челюсти кровоток на 10-30% больше, чем на нерабочей стороне челюсти.
 Сосуды челюстей обладают собственным миогенным тонусом для регуляции кровотока в костной ткани.
Иннервация костной ткани.
Вдоль кровеносных сосудов идут нервные вазомоторные волокна для регуляции просвета сосудов путём изменения тонического напряжения гладких мышц. Для поддержания нормального тонического напряжения сосудов из коры головного мозга идёт 1-2 импульса в секунду.
Иннервация сосудов нижней челюсти осуществляется симпатическими сосудосуживающими
волокнами от верхнешейного симпатического узла. Тонус сосудов нижней челюсти может быстро и
значительно изменяться при движении нижней челюсти во время жевания.
Иннервация сосудов верхней челюсти осуществляется парасимпатическими сосудорасширяюшими волокнами ядер тройничного нерва из Гассерова узла.
Сосуды верхней и нижней челюстей одновременно могут находиться в различных функциональных состояниях (вазоконстрикции и вазодилатации). Сосуды челюстей очень чувствительны к
медиатору симпатической нервной системы - адреналину. Благодаря этому сосудистая система челюстей обладает шунтирующими свойствами, то есть имеет возможность быстро перераспределять кровоток с помощью артерио-венулярных анастомозов. Механизм шунтирования включается при резких
сменах температуры (во время приёма пищи), что является защитой для тканей пародонта.
ПЕРИОДОНТ (десмодонт, периодонтальная связка) – это тканевой комплекс, расположенный
между внутренней компактной пластинкой альвеолы и цементом корня зуба. Периодонт является
оформленной соединительной тканью.
Ширина периодонтальной щели составляет 0,15-0,35 мм. Форма периодонтальной щели – «песочные часы» (имеется сужение в средней части корня зуба), что даёт корню большую свободу для пе6
ремещения в пришеечной трети периодонтальной щели и ещё большую – в приверхушечной трети периодонтальной щели.
Состав периодонта. Периодонт состоит из:
 волокон (коллагеновых, эластических, ретикулиновых, окситалановых);
 клеток,
 межклеточного основного вещества соединительной ткани.
Коллагеновые волокна периодонта расположены в виде пучков, вплетаются с одной стороны в
цемент корня зуба, а с другой стороны - в костную ткань альвеолы. Ход и направление волокон периодонта определяется функциональной нагрузкой на зуб. Пучки волокон ориентированы таким образом,
чтобы препятствовать смещению зуба из альвеолы.
Выделяют 4 зоны волокон периодонта:
 в пришеечной области – горизонтальное направление волокон,
 в средней части корня зуба – косое направление волокон, зуб как бы подвешен в альвеоле,
 в приверхушечной области – вертикальное направление волокон,
 в верхушечной области – вертикальное направление волокон.
Коллагеновые волокна собраны в пучки толщиной 0,01 мм, между которыми имеются прослойки
рыхлой соединительной ткани, клетки, сосуды, нервные рецепты.
Клетки периодонта:
 фибробласты – участвуют в образовании и распаде коллагеновых волокон, входящих в состав
основного вещества соединительной ткани.
 гистиоциты,
 тучные клетки,
 плазматические клетки (выполняют функцию иммунной защиты тканей),
 остеобласты (синтезируют костную ткань),
 остеокласты (участвуют в резорбции костной ткани),
 цементобласты (участвуют в образовании цемента),
 эпителиальные клетки (остатки зубообразовательного эпителия – островки Маляссе – под влиянием патогенных факторов из них якобы могут образовываться кисты, гранулёмы, опухоли);
 мезенхимные клетки – (малодифференцированные клетки, из которых могут образовываться
различные клетки соединительной ткани и клетки крови).
Коллагеновые волокна периодонта обладают минимальной растяжимостью и сжатием, что
ограничивает движение зуба в альвеоле под действием сил жевательного давления, которое оставляет
90-136 кг между молярами. Таким образом, периодонт является амортизатором жевательного давления.
В норме корень зуба имеет наклонное положение в альвеоле под углом в 10о. При действии силы под углом 10о к продольной оси зуба происходит равномерное распределение напряжений по всему
периодонту.
При увеличении угла наклона зуба до 40о увеличивается напряжение в маргинальном пародонте на стороне давления. Упругость коллагеновых волокон и их наклонное положение в периодонте способствуют возвращению зуба в исходное положение после снятия жевательной нагрузки. Физиологическая подвижность зуба составляет 0,01 мм.
Особенности кровоснабжения периодонта.
Сосуды периодонта имеют клубочковый характер, находятся в нишах костной стенки альвеолы.
Капиллярная сеть идёт параллельно поверхности корня зуба. Имеется большое количество анастомозов
между сосудами периодонта и сосудами костной ткани, десны, костного мозга, что способствует быстрому перераспределению крови во время сдавления сосудов периодонта между корнем зуба и стенкой
альвеолы при жевательном давлении. При сдавлении сосудов периодонта возникают очаги ишемии.
После снятия жевательной нагрузки и устранения ишемии наступает реактивная гиперемия, которая
невелика и непродолжительна, что помогает зубу вернуться в исходное положение.
При наклонном положении корня зуба в альвеоле под углом 10о при жевании в периодонте возникает 2 очага ишемии, с противоположной локализацией (один – в пришеечной, другой – в приверхушечной области). Участки ишемии возникают в различных местах периодонта вследствие движений
нижней челюсти во время жевания. После снятия жевательной нагрузки реактивная гиперемия возника7
ет в двух противоположных участках и способствует установлению зуба в исходное положение. Отток
крови осуществляется по внутрикостным венам.
Иннервация периодонта осуществляется из тройничного нерва и верхнешейного симпатического узла. В приверхушечной области периодонта находятся механорецепторы (барорецепторы)
между пучками коллагеновых волокон. Реагируют на касание к зубу (на давление). Механорецепторы
активизируются в фазе неполного смыкания челюстей, обеспечивая рефлекторный процесс жевания.
При очень твёрдой пище и очень сильном смыкании зубных рядов преодолевается болевой порог раздражения механорецепторов периодонта, и включается защитная реакция в виде резкого открывания
рта вследствие торможения посылки импульсов к жевательным мышцам (подавляется периодонтитомускулярный рефлекс).
Цемент – твёрдая ткань мезенхимного происхождения. Покрывает корень зуба от шейки до верхушки. Обеспечивает прикрепление волокон периодонта к корню зуба. По строению цемент напоминает грубоволокнистую костную ткань. Цемент состоит из основного вещества, пропитанного солями
кальция, и коллагеновых волокон. Толщина цемента в области шейки зуба равна 0,015 мм, в области
средней части корня зуба – 0,02 мм.
Виды цемента:
 первичный, бесклеточный – образуется до прорезывания зуба. Покрывает дентин корня на 2/3
длины в пришеечной области. Первичный цемент состоит из основного вещества и пучков коллагеновых волокон, идущих параллельно оси зуба в радиальном и тангенциальном направлениях. Коллагеновые волокна цемента продолжаются в шарпеевы волокна периодонта и коллагеновые волокна костной ткани альвеолы.
 вторичный, клеточный – образуется после прорезывания зуба при вступлении зуба в окклюзию. Вторичный цемент наслаивается на первичный цемент, покрывает дентин в верхушечной
трети корня зуба и межкорневую поверхность многокорневых зубов. Образование вторичного
цемента продолжается всю жизнь. Новый цемент наслаивается на поверхность уже существующего цемента. В образовании вторичного цемента участвуют клетки цементобласты. Поверхность цемента покрыта тонким, ещё необызвествлённым цементоидным слоем.
Состав вторичного цемента:
 коллагеновые волокна,
 склеивающее основное вещество,
 клетки цементобласты – отростчатые клетки звёздчатой формы, находятся в полостях основного вещества цемента в индивидуальных лакунах. С помощью сети канальцев и отростков цементобласты связаны друг с другом и с дентинными трубочками, по ним осуществляется диффузия
питательных веществ со стороны периодонта. Цемент не имеет кровеносных сосудов и нервных
окончаний. Толщина вторичного цемента в области шейки зуба составляет 20-50 мкм, в области
верхушки корня – 150-250 мкм.
Вопросы для контроля усвоения данной темы.
Вопросы тестового контроля.
1.Пародонт – это:
а) зуб, десна, периодонт.
1 ответ
б) зуб, десна, периодонт, кость альвеолы.
в) зуб, десна, периодонт, кость альвеолы, цемент корня.
2.Альвеолярная десна – это:
а) десневой сосочек и десна вокруг зуба.
б) десна, окружающая зуб
1 ответ
в) десна, покрывающая альвеолярный отросток.
3.Маргинальная десна – это:
а) десневой сосочек и десна вокруг зуба.
б) десна, окружающая зуб.
1 ответ
в) десна, покрывающая альвеолярный отросток.
4.В норме не ороговевает эпителий:
а) десневой борозды.
б) папиллярной десны.
1 ответ
в) альвеолярной десны.
5.Альвеолярная десна состоит из:
8
а) эпителия и надкостницы.
б) эпителия и собственно слизистого
в) эпителия, собственно слизистого и подслизистого слоя.
6.При интактном пародонте десневая борозда содержит:
а) микробные ассоциации.
б) экссудат.
в) десневую жидкость.
г) грануляционную ткань.
7.При интактном пародонте десневая борозда определяется:
а) клинически.
б) гистологически.
в) рентгенологически.
1 ответ
1 ответ
1 ответ
Самостоятельная работа студентов.
Студенты ведут приём больных с заболеваниями пародонта, проводят осмотр десны, выявляют
зоны десны и определяют наличие нормального состояния или патологических изменений в тканях пародонта. Необходимо правильно определить зоны десны, определить цвет десны, наличие или отсутствие отёка слизистой оболочки десны, определить глубину десневой борозды и целостность зубодесневого прикрепления.
Ответы на вопросы тестового контроля:
1б,2в,3б,4а,5б,6в,7в.
Основная литература.
1. Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология. М.: Техлит.-2006.-554с.
2. Данилевский Н.Ф., Магид Е.А., Мухин Н.А. и др. Заболевания пародонта. Атлас. М.: Медицина.1993.-320с.
3. Заболевания пародонта под редакцией проф. Л.Ю.Ореховой. М.: Поли-МедиаПресс.-2004.-432с.
4. Лукиных Л.М. и др. Болезни пародонта. Клиника, диагностика, лечение и профилактика. Н.Новгород:
НГМА.-2005.-322с.
Дополнительная литература.
1. Иванов В.С. Заболевания пародонта. М.:МИА.-1998.-295с.
2. Балин В.Н., Иорданишвили А.К., Ковалевский А.М. Практическая периодонтология. С-Пт.: «Питер».1995.-255с.
3. Логинова Н.К., Воложин А.И. Патофизиология пародонта. Учебно-методическое пособие. М.-1995.108с.
4. Курякина Н.В., Кутепова Т.Ф. Заболевания пародонта. М.: Медкнига. Н.Новгород. НГМА.-2000.159с.
5. Шторм А.А. Пародонтология - вчера, сегодня и ...// Пародонтология.-1996.-№1.-С.26.
6. Straka M. Пародонтология–2000. // Новое в стоматологии.-2000. -№4.-С.25-55.
7. Киричук В.Ф., Чеснокова Н.П. и др. Физиология и патология пародонта. Учебное пособие. Саратов:
СГМУ.-1996.-58с.
9
ТЕМА: БОЛЕЗНИ ПАРОДОНТА. КЛАССИФИКАЦИЯ. РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ.
ОРГАНИЗАЦИЯ ПРИЁМА БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПАРОДОНТА.
Целевые задачи: изучить классификацию и распространенность различных заболеваний пародонта, особенности организации пародонтологического кабинета, ведение медицинской документации.
Необходимый исходный уровень знаний:
1) Принципы, которые положены в основу современных классификаций различных заболеваний (в том
числе, болезней пародонта).
2) Медицинская учётно-отчётная документация, используемая на амбулаторном приёме стоматологических больных.
Вопросы для подготовки к занятию:
1) Классификация болезней пародонта, принятая на XVI Пленуме Всесоюзного общества стоматологов
в 1983 году.
2) Распространенность болезней пародонта.
3) Организация приёма пародонтальных больных.
4) Медицинская документация на приёме пародонтальных больных (медицинская карта стоматологического больного, вкладной лист в историю болезни пародонтального больного).
Оснащение занятия.
1. Таблица № 46. «Классификация заболеваний пародонта».
КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ ПАРОДОНТА
(XVI Пленум Всесоюзного научного общества стоматологов, 1983):
1. Гингивит - воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздействием местных и общих факторов и протекающее без нарушения целостности зубо-десневого соединения.
Форма: катаральный, гипертрофический, язвенный.
Тяжесть: лёгкая, средняя, тяжёлая.
Течение: острый, хронический, обострившийся.
Распространённость: локализованный, генерализованный.
2. Пародонтит - заболевание тканей пародонта, характеризующееся воспалением с образованием пародонтального кармана и деструкцией костной ткани межзубных перегородок.
Тяжесть: лёгкая, средняя, тяжёлая.
Течение: острый, хронический, обострившийся (в том числе абсцедирующий), ремиссия.
Распространённость: локализованный, генерализованный.
3. Пародонтоз - дистрофическое поражение пародонта.
Тяжесть: лёгкая, средняя, тяжёлая.
Течение: хроническое, ремиссия.
Распространённость: генерализованный.
4. Идиопатические заболевания с прогрессирующим лизисом тканей пародонта (пародонтолиз) - синдром Папийона-Лефевра, гистиоцитоз Х, сахарный диабет (некомпенсированный).
5. Пародонтомы - опухоли и опухолеподобные процессы в пародонте (фиброматоз, эпулис).
Вопросы для контроля усвоения данной темы.
Вопросы тестового контроля.
1. Гингивит – это ______________ десны, обусловленное неблагоприятным воздействием ___________
и ______________факторов, и протекающее без нарушения целости _________________соединения.
2. Гингивит – заболевание:
а) воспалительное.
б) воспалительно-дистрофическое
1 ответ
в) дистрофическое.
г) опухолевидное.
3. Гингивит по клиническому течению различают:
а) острый.
б) хронический.
в) хронический в стадии обострения
3 ответа
г) в стадии ремиссии.
4. Гингивит различают:
а) локализованный.
б) генерализованный.
2 ответа
10
в) развившийся.
5. Установите правильную последовательность.
Пародонтит - это:
1) характеризующееся
2) заболевание тканей пародонта
3) воспалением
4) пародонтального
5) с образованием
6) кармана
7) деструкцией
8) перегородок
9) межзубных
10) костной ткани
6. Пародонтит – заболевание:
а) воспалительное.
б) воспалительно-дистрофическое
1 ответ
в) дистрофическое.
г) опухолевидное.
7. Пародонтит по клиническому течению различают:
а) острый.
б) хронический.
в)хронический в стадии обострения
4 ответа
г) в стадии ремиссии.
д) генерализованный.
8. Пародонтит различают:
а) локализованный.
б) генерализованный.
2 ответа
в) развившийся.
9. Пародонтолиз развивается при:
а) симптоме Никольского.
б) нейтрофилии.
в) агаммаглобулинемии.
1 ответ
г) сахарном диабете.
д) калькулёзе.
е) синдроме Папийона-Лефевра.
10. К пародонтомам относят:
а) эпулис.
б) фиброматоз.
2 ответа
в) акантоз.
г) липоматоз.
Самостоятельная работа студентов.
Студенты ведут приём больных с заболеваниями пародонта, ставят диагноз согласно классификации болезней пародонта, грамотно заполняют соответствующую медицинскую документацию, знакомятся с особенностями организации приёма пародонтальных больных.
Ответы на вопросы тестового контроля:
1.а) воспаление, б) местных, в) общих, г) зубо-десневого; 2а,3абв,4аб,
5)2,1,3,5,4,6,7,10,9,8;6а,7абвг,8аб,9е,10аб.
Основная литература.
1. Боровский Е.В., Терапевтическая стоматология. М.:Техлит.-2006.2. Иванов В.С. Заболевания пародонта. М.:МИА.-1998.-320с.
3. Заболевания пародонта. Под ред. Л.Ю.Ореховой. М.: ПолиМедиаПресс.-2004.-432с.
4. Лукиных Л.М. и др. Болезни пародонта. Клиника, диагностика, лечение и профилактика. Н.Новгород.
Изд-во НГМА.-2005.-322с.
Дополнительная литература.
1. Данилевский Н.Ф., Магид Е.А. и др. Заболевания пародонта. Атлас. М.:Медицина.-1993.-320с.
11
ТЕМА: ЭТИОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА.
Целевые задачи: изучить этиологические факторы, способствующие возникновению и развитию болезней пародонта.
Необходимый исходный уровень знаний:
1) Зубные отложения. Классификация зубных отложений.
2) Микробный состав зубного налёта.
Вопросы для подготовки к занятию:
I. Этиология воспалительных заболеваний пародонта.
1) Роль местных и общих факторов в этиопатогенезе болезней пародонта.
2) Местные факторы полости рта, способствующие возникновению болезней пародонта.
3) Классификация зубных отложений.
4) Мягкий зубной налёт: факторы, способствующие его образованию и накоплению (ретенции).
5) Зубная бляшка: динамика образования, слои, состав, микрофлора.
Секреторный иммуноглобулин А.
6) Соотношение стадий развития зубных отложений с изменениями состояния пародонта.
7) Функциональная перегрузка пародонта.
8) Функциональная недогрузка пародонта.
9) Общие факторы, способствующие развитию болезней пародонта:
1. язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
2. авитаминоз С;
3. авитаминоз D;
4. заболевания печени;
5. заболевания щитовидной и паращитовидных желёз;
6. заболевания нервной системы, стресс;
7. заболевания крови;
8. сахарный диабет;
9. заболевания сердечно-сосудистой системы, атеросклероз.
II. Этиология дистрофических заболеваний пародонта.
Оснащение занятия:
1. Таблица № 48. «Роль общих и местных факторов в этиологии заболеваний пародонта».
2. Таблица № 20. «Заболевания при несоблюдении гигиены полости рта».
Соотношение стадий развития зубных отложений
с изменениями состояния пародонта (Улитовский С.Б., 1999 г.)
Таблица 1
№№
Стадия развития зубных отложений
1.
Зубная бляшка
2.
Мягкий зубной налёт
2а.
2б.
2в
3.
4.
Мало зубного налёта в средней части коронок резцов или на жевательной поверхности коренных зубов
Мягкий зубной налёт (МЗН) в пришеечной области (без распространения на
апроксимальные поверхности)
МЗН распространяется и на апроксимальные поверхности коронок
Твёрдый зубной налёт
Состояние пародонта
норма
зависит от количества, локализации и распространённости зубного налёта
Не оказывает влияния на пародонт
различная степень гингивита в зависимости от количества зубного налёта
воспаление межзубного сосочка, гиперемия, кровоточивость.
всегда влияет на состояние пародонта: от воспаления,
атрофии до склерозирования с различной степенью
деструкции межзубных и корневых перегородок
МЗН и наддесневой зубной камень (магингивит маргинальной десны и межзубного сосочка
ло), начальная степень формирования, не (гиперемия, кровоточивость I степени); на рентгеносопровождается разрушением зубодесграмме: начало деструкции вершин перегородок
невой борозды
12
5.
6.
6а.
6б.
Выраженный наддесневой зубной камень (стадия интенсивного роста наружу) без разрушения зубодесневой борозды
Незначительный наддесневой зубной
камень с разрушением зубодесневой борозды (стадия роста внутрь)
Начальная стадия формирования поддесневого зубного камня (стадия
начального роста внутрь)
Средняя стадия развития поддесневого
зубного камня (стадия выраженного роста внутрь)
6в.
Выраженная стадия образования поддесневого зубного камня (стадия интенсивного роста внутрь)
7.
Выраженный наддесневой зубной камень с разрушением зубодесневой борозды
Начальная стадия образования поддесневого зубного камня (стадия начального роста внутрь)
Средняя стадия развития поддесневого
зубного камня (стадия выраженного роста внутрь)
Выраженная стадия образования поддесневого зубного камня (стадия интенсивного роста внутрь)
Выраженный поддесневой зубной камень, распространяющийся на всю длину корня зуба (тотальная стадия роста)
7а.
7б.
7в.
8.
гингивит маргинальной десны (гиперемия с цианозом, кровоточивость I-II степени); на рентгенограмме: прогрессирующая резорбция вершин межзубных
перегородок
гингивит маргинальной десны с началом разрушения
зубодесневой борозды, проникновением инфекции в
периодонт и ростом зубного камня внутрь по корню
зуба
гингивит, начало образования пародонтального кармана (2-3 мм)
воспаление перемещается внутрь пародонта: пародонтальный карман (4-7 мм), резорбция межзубной
перегородки, зубной камень захватывает до ½ длины
корня зуба, начало образования костных карманов
изменения усиливаются: пародонтальный карман более 7 мм и до верхушки корня), резорбция межзубной
перегородки до верхушки корня и костные карманы;
межкорневая перегородка может сохраняться, из
кармана выделяется серозно-гнойный экссудат; зубной камень захватывает более ½ длины корня зуба до
верхушки зуба
воспаление в пародонте зависит от площади соприкасающихся поверхностей зубного камня и маргинальной десны
маргинальный гингивит, начало образования пародонтального кармана (как 6а), но течение интенсивнее
гингивит, пародонтальный карман 4-7 мм (как 6б), но
течение интенсивнее
клиника аналогична 6в, но течение интенсивнее
поддесневой зубной камень занимает одну или несколько поверхностей корня и достигает верхушки
корня, III степень подвижности зуба; такой зуб подлежит удалению вследствие полного разрушения пародонта
Бактерии - основной этиопатогенетический фактор заболеваний пародонта. Болезни пародонта
вызывают специфические бактерии - пародонтопатогены, содержащиеся в зубном налёте, который
находится в десневой борозде, на корне зуба, на поверхности соединительного эпителия и в пародонтальных карманах. В 1г зубного налёта содержится около 1011 бактерий. Большая часть этих бактерий –
грамотрицательные анаэробы, вырабатывающие большое количество эндотоксина, который обладает огромным иммунореактивным потенциалом.
Выделяют 5 бактериальных комплексов зубного налёта:
Комплекс 1 - локализуется в местах наибольшей деструкции пародонта, коррелирует с глубокими пародонтальными карманами и кровоточивостью дёсен. В него входят следующие бактерии:
Porphiromonas gingivalis, Bacteroides forsithus, Treponema denticola.
Комплекс 2 - образует ядро налёта, содержит следующие бактерии: Prevotella intermedia,
Prevotella nigrescens, Fusobacterium nucleatum.
Комплекс 3 - образован стрептококками: Streptococcus sanguis, Str. oralis, Str. mitis, Str.
gordonii, Str. intermedius.
13
Комплекс 4 - Capnocytophaga, Eikenella corodens, Actinobacillis actinomycetemcomitans.
Комплекс 5 - образует поверхностные слои без какого-либо отношения к остальным
комплексам, в него входят: Actinomyces odontolyticus, Veilonella parvula, b.serotyp, Actinobacillis actinomycetemcomitans, Selenomonas noxia, Actinomyces naeslundii.
При рождении ребёнка полость рта стерильна. В процессе кормления и общения с внешней средой происходит колонизация бактериями, прежде всего, Streptococcus salivarius и Actinomyces
naeslundii. Анаэробная флора появляется до прорезывания зубов. Для деструктивных форм пародонтита
важным являются комбинации наиболее вирулентных патогенов. Установлено 5-8 пародонтальных патогенов, чаще всего встречающихся в местах наибольшей деструкции пародонта – атрофии десны и
альвеолярной кости. К таковым относятся: Porphyromonas gingivalis, Actinobacillis actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, Eikenella corodens, Fusobacterium nucleatum.
Современные концепции этиопатогенеза заболеваний пародонта предусматривают наличие
главных, преобладающих бактериальных патогенов, с которыми связывают клинические формы и тяжесть течения заболевания. Эти патогены присутствуют минимально в начале каждого пародонтального воспалительного и деструктивного процесса. Различная реактивность защитных сил организма в различной степени может вызывать этот процесс.
МЕСТНЫЕ ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ полости рта,
способствующие образованию, накоплению и ретенции (задержке) зубного налёта:
1. Аномалии строения мягких тканей преддверия полости рта:
1.1.
мелкое преддверие полости рта,
1.2.
патология прикрепления уздечек губ,
1.3.
аномалии расположения тяжей преддверия полости рта;
2. Травматическая окклюзия:
2.1.
патология прикуса,
2.2.
отсутствие стираемости эмалевых бугров,
2.3.
смещение зубов,
2.4.
нарушения положения зубов в зубном ряду,
2.5.
отсутствие зубов,
2.6.
подвижность зубов;
3. Отсутствие контактных пунктов между зубами:
3.1. кариозные полости II, III классов,
3.2. тремы, диастемы,
3.3. веерообразное расхождение зубов,
3.4. Отсутствие восстановления контактных пунктов между зубами после пломбирования и протезирования.
4. Аномалии строения эмали коронки зуба в пришеечной области:
4.1. кариозные полости V класса,
4.2. клиновидные дефекты,
4.3. эндемический флюороз (эрозивная форма),
4.4. бороздки и шероховатости эмали в пришеечной области;
5. Дефекты пломбирования зубов:
5.1. нависающие края пломб II, III и V классов,
5.2. продвижение пломбировочного материала под десну и в межзубной промежуток;
6. Дефекты протезирования зубов:
6.1. нависающие края коронок,
6.2. глубоко продвинутые под десну (более 1-2 мм) искусственные коронки
6.3. зазубренный край искусственной коронки,
6.4. нависающий край искусственной коронки,
6.5. короткие коронки.
7. Наличие зубных отложений (мягкий зубной налёт, наддесневой и поддесневой зубной камень),
8. Вредные привычки (курение),
9. Патология слюнных желёз (гипосаливация, ксеростомия).
10. Повышенное потребление сахарозы.
14
Вопросы для контроля усвоения данной темы.
Вопросы тестового контроля:
1. Образованию зубного налёта способствует:
а) аномалия прикуса.
б) неудовлетворительная чистка зубов.
в) ортодонтические конструкции.
г) курение.
д) углеводная пища.
5 ответов
е) ксеростомия.
ж) употребление цитрусовых.
з) приём твёрдой пищи.
Самостоятельная работа студентов.
Студенты ведут приём больных с заболеваниями пародонта, выявляют наличие зубных отложений, определяют их распространённость и связанные с этим изменения в тканях пародонта.
Ответы на вопросы тестового контроля:
1абвгде.
Основная литература.
1. Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология". М.: Техлит.-2006.-554С.
2. Иванов В.С. Болезни пародонта. М.: МИА.-1998.-295с.
3. Заболевания пародонта. Под редакцией проф. Л.Ю.Ореховой. М.: Поли-МедиаПресс.-2004.-432с.
4. Лукиных Л.М. и др. Болезни пародонта. Клиника, диагностика, лечение и профилактика. Н.Новгород:
НГМА.-2005.-322с.
Дополнительная литература.
1. Логинова Н.К., Воложин А.И. Патофизиология пародонта. Учебно-методическое пособие. М.-1995.108с.
2. Цепов Л.М., Николаев А.И., Жажков Е.Н. К вопросу об этиологии и патогенезе воспалительных заболеваний пародонта. // Пародонтология.-2000.-№2.-С.9-13.
3. Улитовский С.Б. Гигиена полости рта - первичная профилактика стоматологических заболеваний. //
Новое в стоматологии.-1999.-№7.
4. Straka M. Пародонтология – 2000 // Новое в стоматологии.-2000.-№4.-С.25-55.
5. Иванова Е.Н., Петрова А.М. Зубные отложения. Ростов-на-Дону: Феникс.-2007.-93с.
6. Безрукова И.В. Быстропрогрессирующий пародонтит. М.: Медицинская книга.-2004.-144с.
15
ТЕМА: ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА.
Целевые задачи: изучить патогенез воспалительных и дистрофических болезней пародонта.
Необходимый исходный уровень знаний:
1. Патогенез воспалительной реакции (реакция со стороны тканей, сосудистые нарушения). Фазы воспаления.
2. Патогенез дистрофических процессов.
Вопросы для подготовки к занятию:
1. Патогенез воспалительных заболеваний пародонта.
2. Механизм образования пародонтального кармана.
3. Остеолитический процесс в костной ткани.
4. Иммунологические аспекты воспаления.
5. Патогенез дистрофических заболеваний пародонта.
6. Перекисное окисление липидов.
Оснащение занятия.
1. Таблица № 52. «Патогенез хронического генерализованного пародонтита».
2. Таблица № 51. «Схема патогенеза пародонтита».
Патогенез хронического генерализованного пародонтита
(Цепов Л.М.,2000).
1.Низкий уровень гигиены полости рта.
2.Недостаточное самоочищение зубов.
3.Изменение количественного и качественного
состава и повышение патогенности микрофлоры полости рта.
Усиление патогенного потенциала зубной бляшки
Ослабление общих защитных факторов
организма:
1. Атеросклеротические изменения сосудов.
2. Нарушение нейрогуморальной регуляции гомеостаза.
3. Изменение иммунологической реактивности.
4. Заболевания внутренних органов.
5. Хроническое психоэмоциональное
напряжение.
6. Интоксикации.
7. Гипо- и авитаминозы.
8. Генетическая предрасположенность.
Ослабление местных защитных факторов пародонта:
1.
Местные травматические факторы.
Функциональная перегрузка или недостаточность тканей пародонта.
Аномалии развития зубочелюстной системы.
2.
3.
Качественные и количественные изменения
слюны и ротовой жидкости.
4.
Микробная зубная бляшка
Патогенный потенциал зубной бляшки
Общие и местные защитные факторы организма
16
Развитие хронического генерализованного пародонтита
1.Хронический воспалительный процесс в тканях пародонта
2.Пародонтальные карманы с врастанием эпителия и грануляционной ткани
3.Поддесневые зубные отложения
4.Деструкция костной ткани альвеолярного отростка
5.Нарушение микроциркуляции и обменных процессов в тканях пародонта
6.Развитие аутоиммунных реакций.
Схема патогенеза пародонтита
(Лемецкая Г.И., 1997)
Микробная бляшка
Бактериальные токсины, липопоХемотаксис лейкоцитов
лисахариды и др.
Активация остеокластов
Альтерация лейкоцитов
Резорбция костной ткани
Деполимеризация основного вещества соединительной ткани, разрушение волокнистых структур десны
Воспалительная инфильтрация
десны
Повреждение фибробластов
Лизосомальные ферменты, биологически активные вещества, простагландины, суперпепсидные радикалы и др.
Расстройство микроциркуляции
Повышение сосудисто-тканевой
проницаемости
Гипоксия, нарушение обмена
Торможение образования костной
ткани, коллагена
Разрушение зубодесневого соединения
Пародонтальный карман
Микробная бляшка на
корне зуба
Патологическая грануляционная ткань
Вегетация эпителия
Деструкция пародонта, цемента
Основные патогенетические механизмы воспалительных заболеваний пародонта.
Разрушающее действие бактерий на ткани пародонта определяется выделением ряда токсических
веществ - токсинов, энзимов, антигенов, митогенов, хемотаксического фактора и других. Наиболее токсичны грамотрицательные бактерии и анаэробы. Эндотоксин содержится в оболочке грамотрицательных бактерий, он непосредственно повреждает клетку и, являясь антигеном, вызывает реакцию взаимодействия антиген-антитело. Энзимы осуществляют протеолиз белков, мобилизуют комплемент, что
способствует развитию анафилактических реакций. Хемотаксический фактор вызывает миграцию полиморфно-ядерных лейкоцитов к месту микробной атаки. Бактероиды содержат лейкотоксин, который
задерживает хемотаксис, снижая лейкоцитоз, а также содержат липосахариды, которые участвуют в деструкции костной ткани.
В результате повреждения полиморфно ядерных лейкоцитов выделяются лизосомальные ферменты. Дегрануляция лаброцитов (тучных клеток) сопровождается выбросом медиаторов воспаления:
плазменных (калликреин-кининовая система, система комплемента) и тканевых (клеточных). Плазменные медиаторы: брадикинин способствует выбросу гистамина и резко повышает проницаемость сосудов, а калликреин активизирует хемотаксис полиморфно-ядерных лейкоцитов и фактор Хагемана
свёртывающей системы крови. Клеточные медиаторы выделяются полиморфно-ядерными лейкоцитами, тучными клетками, базофилами. Клеточные медиаторы: гистамин, серотонин, простагландины,
лимфокины, протеазы, медленно реагирующая субстанция анафилаксии.
Под действием биологически активных веществ происходит разрушение межклеточного вещества эпителия десневой борозды, появляются пространства и вакуоли, через которые проникают токсины и бактерии. Происходит расстройство микроциркуляции - замедляется кровоток, образуются
тромбы. Повышение сосудисто-тканевой проницаемости приводит к пропитыванию стенок сосудов и
периваскулярной ткани белками плазмы крови (альбумин, фибрин-фибриноген, иммуноглобулины А).
17
Образование плотных воспалительных инфильтратов с преобладанием лимфоцитов и плазматических
клеток резко изменяет нормальную структуру десны. Происходит деполимеризация основного вещества соединительной ткани десневой борозды вследствие повышения активности гиалуронидазы
(микробной и тканевой), разрушение коллагена в результате повышения активности коллагеназы и
эластазы, нарушается синтез коллагена. Срыв защитных механизмов сопровождается нарушением процессов регенерации, образуется патологическая ткань - грануляционная.
С усилением воспаления происходит распространение воспаления на глубжележащие ткани и
приводит к переходу гингивита в пародонтит.
При длительном существовании воспаления развиваются иммунологические сдвиги, и неспецифическое воспаление приобретает признаки иммунного.
Самостоятельная работа студентов.
Студенты ведут приём пародонтальных больных, выявляют общие и местные этиологические
факторы, собирают анамнез заболевания и анамнез жизни, заполняют медицинскую документацию.
Основная литература.
1. Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология. М.: Техлит.-2006.-554с.
2. Иванов В.С. Болезни пародонта. М.:МИА.-1998.-295с.
3. Заболевания пародонта. Под редакцией проф. Л.Ю.Ореховой. М.: Поли-МедиаПресс.-2004.-432с.
4. Лукиных Л.М. и др. Болезни пародонта. Клиника, диагностика, лечение и профилактика. Н.Новгород:
НГМА.-2005.-322с.
Дополнительная литература.
1. Логинова Н.К., Воложин А.И. Патофизиология пародонта. Учебно-методическое пособие. М.-1995.108с.
2. Лепилин А.В., Булкина Н.В., Рыжков В.Б. Заболевания пародонта. Учебно–методическое пособие.
Саратов.-1997.-39с.
3. Цепов Л.М. и др. К вопросу об этиологии и патогенезе воспалительных заболеваний пародонта. // Пародонтология.-2000.-№2.-С.9-13.
4. Курякина Н.В., Кутепова Т.Ф. Заболевания пародонта. М.: Медкнига. Н.Новгород. НГМА.-2000.159с.
5. Straka M. Пародонтология – 2000. // Новое в стоматологии.-2000.-№4.-С.25-55.
18
ТЕМА: ИНДЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ТКАНЕЙ ПАРОДОНТА.
Целевые задачи: изучить методы объективной количественной и качественной оценки состояния гигиены полости рта, гингивита, степени деструкции тканей пародонта с помощью индексов.
Необходимый исходный уровень знаний:
1. Определение гигиенического состояния полости рта.
2. Красители, применяемые для выявления зубной бляшки.
3. Гигиенический индекс Фёдорова - Володкиной.
4. Гигиенический индекс Грина - Вермильона.
Вопросы для подготовки к занятию:
1. Группы индексов.
2. Проба Шиллера - Писарева.
3. Индекс гингивита ПМА (Парма).
4. Пародонтальный индекс ПИ (Руссел).
5. Индекс нуждаемости в лечении болезней пародонта ВОЗ - СПИТН.
Оснащение занятия:
1. Таблица № 56. «Гигиенический индекс Фёдорова-Володкиной».
2. Таблица № 53. «Упрощенный индекс гигиены Грина-Вермильона».
3. Таблица № 44. «Папилляро-маргинально-альвеолярный индекс ПМА».
4. Таблица № 52. «Пародонтальный индекс ПИ».
5. Таблица № 51. «Индекс нуждаемости в лечении болезней пародонта ВОЗ-СПИТН».
Упрощенный индекс гигиены полости рта Грина-Вермильона OHI-S (Oral Hygiene Indices
Simplified) [Green J.C., Vermillion J.K., 1964]. Он позволяет определить отдельно количество зубного
налёта и зубного камня. Для определения индекса обследуют 6 зубов: 16, 11, 26, 31 – вестибулярные
поверхности и 36, 46 – язычные поверхности. Наличие зубного налёта выявляется с помощью растворов красителей (эритрозин, фуксин, Plaviso) или визуально зондом.
Коды:
0 – зубного налёта нет,
1 – зубной налёт покрывает до 1/3 поверхности коронки зуба,
2 - зубной налёт покрывает до 2/3 поверхности коронки зуба,
3 - зубной налёт покрывает более 2/3 поверхности коронки зуба.
Определение наличия наддесневого и поддесневого зубного камня проводят с помощью зонда.
Коды:
0 – зубного камня нет,
1 – наддесневой зубной камень покрывает не более 1/3 поверхности зуба,
2 - наддесневой зубной камень покрывает не более 1/3, но менее 2/3 поверхности коронки зуба, или
наличие отдельных отложений поддесневого зубного камня в пришеечной области.
3 - наддесневой зубной камень покрывает более 2/3 поверхности коронки зуба, или значительные отложения поддесневого зубного камня в пришеечной области.
Сумма показателей каждого зуба
Индекс зубного налёта (ИЗН) = __________________________________ ,
6
Сумма показателей каждого зуба
Индекс зубного камня (ИЗК) _________________________________,
6
OHI-S = ИЗН+ИЗК.
Оценка гигиенического состояния полости рта:
0,0-0,6 – хорошее гигиеническое состояние полости рта,
0,7-1,8 – удовлетворительное гигиеническое состояние полости рта,
1,9-3,0 – плохое гигиеническое состояние полости рта.
Наличие и распространённость воспаления в тканях пародонта определяют с помощью пробы
Шиллера-Писарева, которая основана на прижизненной окраске гликогена десны. При воспалении в
слизистой оболочке десны нарушаются обменные процессы, и гликоген не используется, а накапливается. При окрашивании слизистой оболочки десны йодсодержащим раствором (кристаллический йод –
1,0г, йодистый калий – 2,0г, дистиллированная вода – 40мл) гликоген окрашивается в коричневый цвет.
19
Чем длительнее существует и сильнее выражено воспаление, тем интенсивнее окрашивается слизистая
оболочка десны. По интенсивности окрашивания различают: отрицательную пробу (соломенножёлтое окрашивание), слабо положительную (светло-коричневое) и положительную (тёмно-бурое).
Количественным выражением пробы Шиллера-Писарева является папилляро-маргинальноальвеолярный индекс ПМА [Парма, 1960]. Наличие и распространённость воспаления в десне оценивают по степени окрашивания десны йодсодержащим раствором.
Коды:
0 – воспаление отсутствует,
1 – воспаление десневого сосочка,
2 – воспаление маргинальной десны,
3 – воспаление альвеолярной десны.
Сумма баллов у всех зубов
ПМА = _______________________ х 100%.
3 х число зубов (90)
Количество зубов в норме:
6-11 лет – 24 зуба,
12-14 лет – 28 зубов,
15 и более лет – 30 зубов.
Оценка распространённости гингивита:
до 30% - гингивит лёгкой степени,
30-60% - гингивит средней степени тяжести,
более 60% - гингивит тяжёлой степени.
О степени деструкции тканей пародонта также можно судить по величине пародонтального индекса ПИ Руссела [Russel A., 1956]. Индекс используют для выявления развившихся форм заболеваний
пародонта. При этом учитывают следующие показатели: тяжесть гингивита, наличие пародонтального
кармана, подвижность зубов, степень деструкции костной ткани межзубной перегородки на рентгенограмме.
Коды:
0 – отсутствие признаков воспаления.
1 – лёгкий гингивит в области десневого сосочка.
2 – гингивит вокруг шейки, но нет нарушения целости эпителиального прикрепления.
4 – начальная степень деструкции вершин межзубных перегородок на рентгенограмме (снижение высоты межзубной перегородки до 1/3 длины корня зуба).
6 – гингивит с образованием пародонтального кармана, эпителиальное прикрепление нарушено, зуб
неподвижен, нарушения жевательной функции зуба нет, на рентгенограмме - снижение высоты межзубной перегородки до ½ длины корня зуба.
8 – выраженная деструкция тканей пародонта с образованием пародонтального кармана и потерей жевательной функции - зуб подвижен, смещён; на рентгенограмме - снижение высоты межзубной перегородки более ½ длины корня зуба.
Сумма оценок у каждого зуба
ПИ = __________________________ ,
Число зубов
Значения индекса:
0,1-1,0 – начальная и лёгкая степень патологии пародонта (гингивит),
0,5-1,9 – гингивит и начальная деструкция (пародонтит лёгкой степени тяжести),
1,5-5 – выраженная деструкция (пародонтит средней степени тяжести),
4-8 – развившаяся и терминальная стадии (пародонтит тяжёлой степени).
Для эпидемиологических исследований ВОЗ рекомендует определять индекс нуждаемости в
лечении болезней пародонта CPITN (Community Periodontal Index of Treatment Needs).
Для определения индекса нуждаемости в лечении болезней пародонта (ВОЗ-СПИТН) зубные ряды делят на 6 секстантов. Граница между боковым и центральным секстантами проходит между первым
премоляром и клыком. Обследуют окружающие ткани в области 10 зубов (17, 16, 11, 26, 27, 37, 36, 31,
46, 47). Указанная группа зубов даёт наиболее полное представление о состоянии пародонта обеих челюстей. В каждом секстанте фиксируют состояние только одного из зубов с наиболее тяжёлыми изменениями. Если какой-либо из указанных зубов отсутствует, то осматривают зуб, стоящий рядом в зуб20
ном ряду. Исследование проводят методом зондирования. Экспертами ВОЗ предложен специальный
пародонтальный зонд, который имеет тёмную часть на уровне 3,5-5,5 мм и массу 25 г. С помощью
этого пародонтального зонда выявляют кровоточивость дёсен, наличие над- и поддесневого зубного
камня, измеряют глубину пародонтального кармана.
Коды:
0 – здоровые ткани,
1 –кровоточивость десневой борозды при зондировании,
2 – зубной камень (над- и поддесневой),
3 – пародонтальный карман глубиной 4-5мм,
4 - пародонтальный карман глубиной 6мм и более,
Х – в секстанте присутствует только один зуб или нет ни одного зуба.
17/16
11
26/27
2
1
3
0
4
Х
47/46
31
36/37
Индекс ВОЗ-СПИТН даёт возможность конкретно определить лечебную тактику на каждом
секстанте пародонта:
1 балл – обучение гигиене полости рта,
2 балла – обучение гигиене полости рта, удаление зубных отложений, противовоспалительная терапия.
3 балла - обучение гигиене полости рта, удаление зубных отложений, противовоспалительная терапия,
кюретаж карманов (закрытый или открытый).
4 балла - обучение гигиене полости рта, удаление зубных отложений, противовоспалительная терапия,
лоскутная операция, ортопедическое лечение.
Вопросы для контроля усвоения данной темы.
Ситуационные задачи.
Ситуационная задача № 1.
Определите гигиеническое состояние полости рта, если нижние фронтальные зубы окрасились следующим образом:
33 – на ¼ высоты коронки,
32 – на ¼ высоты коронки,
31 – на ½ высоты коронки,
41 – на 2/3 высоты коронки,
42 – на ½ высоты коронки,
43 – на ½ высоты коронки.
Ситуационная задача № 2.
Определите гигиеническое состояние полости рта с помощью упрощенного индекса гигиены
Грина-Вермильона, если зубы окрасились следующим образом:
16 – на 2/3 высоты коронки,
наддесневой камень до 2/3;
11 – на 1/3 высоты коронки;
26 – на 2/3 высоты коронки,
наддесневой камень до 2/3;
31 – на 1/3 высоты коронки,
поддесневого зубного камня мало;
36 – коронка не окрасилась,
много поддесневого зубного камня;
46 – коронка не окрасилась.
Ситуационная задача № 3.
Определите выраженность воспаления десны, если окрасилась слизистая оболочка десны в области 12 сосочков, край десны в области 6 зубов, в области остальных зубов окрашивания не выявилось.
Ситуационная задача № 4.
Определите тяжесть деструктивных изменений в пародонте, если: в области 18 зубов определяется гингивит вокруг шейки, в области 6 зубов определяется начальная степень деструкции костной
ткани вершин межзубных перегородок, в области 3 зубов определяется пародонтальный карман глубиной 6 мм и деструкция костной ткани межзубной перегородки до ½ её высоты.
21
Ситуационная задача № 5.
Определите нуждаемость в лечении болезней пародонта, если в области следующих зубов выявлено:
17 – отсутствие признаков заболевания;
16 – зубной камень;
11 – кровоточивость при зондировании десневой борозды, зубной налёт;
26 – зубной камень,
27 – кровоточивость при зондировании десневой борозды;
37 – отсутствие патологии;
36 – кровоточивость при зондировании десневой борозды;
31 – пародонтальный карман глубиной 4 мм;
46 – зубной камень;
47 – кровоточивость при зондировании десневой борозды.
Вопросы тестового контроля:
1. Раствор фуксина применяют для:
а) определения индекса гигиены.
б) определения индекса ПМА.
2 ответа
в) контроля чистки зубов.
г) определения индекса СПИТН.
2. Раствор Люголя применяют для:
а) определения индекса гигиены.
б) определения индекса ПМА.
1 ответ
в) контроля чистки зубов.
г) определения индекса СПИТН.
3. Раствор эритрозина применяют для:
а) определения индекса гигиены.
б) определения индекса ПМА.
2 ответа
в) контроля чистки зубов.
г) определения индекса СПИТН.
4. Раствор Шиллера-Писарева применяют для:
а) определения индекса гигиены.
б) определения индекса ПМА.
в) контроля чистки зубов.
1 ответ
г) определения индекса СПИТН.
5. Проба Шиллера-Писарева определяет состояние:
а) неспецифической резистентности.
б) капилляров десны.
1 ответ
в) воспаление десны.
6. Индекс ПМА определяет тяжесть:
а) гингивита.
б) пародонтита.
1 ответ
в) пародонтоза.
7. Индекс ПИ определяет тяжесть:
а) гингивита.
б) пародонтита.
1 ответ
в) пародонтоза.
8. Количественную выраженность катарального гингивита можно определить с помощью индексов:
а) ПМА.
б) Грина-Вермильона.
1 ответ
в) Пародонтального.
г) СПИТН.
Самостоятельная работа студентов.
Студенты ведут приём пародонтальных больных, определяют индексы гигиены полости рта,
гингивита, деструкции тканей пародонта.
Необходимо правильно определить коды в индексах, высчитать индексы и сделать вывод о наличии и
степени тяжести заболевания пародонта.
22
Ответы на ситуационные задачи.
1. Ги=2,8 – плохой гигиенический уход за полостью рта.
2. УИГ=2,5 – плохая гигиена полости рта.
3. ПМА=26,6% - гингивит лёгкой степени.
4. ПИ=2,8 – выраженная деструкция тканей пародонта (пародонтит средней степени тяжести).
5. 1.(верхний фронтальный и нижний левый боковой секстанты) – обучение гигиене полости рта;
2.(верхний и нижний правые боковые и верхний левый боковой секстанты) – обучение гигиене полости рта, удаление зубных отложений.
3.(нижний фронтальный секстант) – обучение гигиене полости рта, удаление зубных отложений, кюретаж карманов, комплексная терапия.
Ответы на вопросы тестового контроля:
1ав,2б,3ав,4б,5в,6а,7б,8а.
Основная литература.
1. Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология. М.: Техлит.-2006.-544с.
2. Данилевский Н.Ф., Магид Е.А. и др. Заболевания пародонта. Атлас. М.: Медицина.-1993.-320с.
3. Заболевания пародонта. Под редакцией проф. Л.Ю.Ореховой. М.: Поли-МедиаПресс.-2004.-432с.
4. Лукиных Л.М. и др. Болезни пародонта. Клиника, диагностика, лечение и профилактика. Н.Новгород:
НГМА.-2005.-322с.
Дополнительная литература.
1. Иванов В.С. Заболевания пародонта. М.: МИА.-1998.-295с.
2. Грудянов А.И. Обследование лиц с заболеваниями пародонта.// Пародонтология,-1998.-№3.-С.8-13.
3. Лепилин А.В., Булкина Н.В., Рыжков В.Б. Заболевания пародонта. Учебно - методическое пособие.
Саратов.-1997.-39с.
4. Яковлева В.И. и др. Диагностика, лечение и профилактика стоматологических заболеваний. Минск:
Вышэйшая школа.-1995.-493с.
23
ТЕМА: ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ
С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПАРОДОНТА.
Целевые задачи: изучить основные клинические методы обследования пародонтальных больных.
Необходимый исходный уровень знаний:
1. Перечислите основные методы обследования стоматологического больного.
Вопросы для подготовки к занятию:
1. Опрос больного: сбор жалоб, анамнеза заболевания и анамнеза жизни.
2. Осмотр больного:
 внешний осмотр лица, пальпация лимфатических узлов;
 осмотр преддверия полости рта:
o определение глубины преддверия полости рта;
o уровень прикрепления уздечек верхней и нижней губ, тяжи преддверия;
o прикус;
 осмотр собственно полости рта:
 осмотр зубных рядов, зубная формула;
 определение наличия травматической окклюзии, окклюзограмма;
 определение степени подвижности зубов (I,II,III);
 определение количества мягкого зубного налёта в пришеечной области (индекс Силнесс - Лое);
 определение гигиенического состояния полости рта (индекс Фёдорова-Володкиной, ГринаВермильона);
 определение степени кровоточивости дёсен;
 состояние слизистой оболочки десны (цвет десны, отёк),
o степени гипертрофии десневых сосочков (I,II,III);
o глубина зубодесневой борозды;
 определение глубины пародонтального кармана,
o факторы, влияющие на точность измерения глубины пародонтального кармана;
 определение наличия гноя в кармане;
 степени рецессии десны;
 степени деструкции костной ткани в области фуркаций;
 определение наличия и распространённости воспаления в тканях пародонта (проба Шиллера Писарева, индекс ПМА).
Оснащение занятия:
1. Таблица № 66. «Пародонтальный карман».
2. Таблица № 67. «Определение поддесневых отложений и глубины пародонтального кармана».
3. Таблица № 68. «Факторы, влияющие на точность измерения глубины пародонтального кармана».
4. Таблица № 69. «Пародонтальные зонды».
ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАРОДОНТАЛЬНЫХ БОЛЬНЫХ.
Обследование начинают с ОСНОВНЫХ МЕТОДОВ.
Пародонтальные больные чаще всего предъявляют жалобы на кровоточивость дёсен, боли в
дёснах, подвижность зубов, припухание дёсен, гиперестезию зубов, нарушение общего состояния организма (повышение температуры тела, слабость, недомогание, увеличение и болезненность регионарных
лимфатических узлов).
Из анамнеза заболевания мы выясняем, когда и с каких симптомов началось заболевание, как
протекало данное заболевание; где, когда и чем лечился больной, а также эффективность этого лечения.
Из анамнеза жизни необходимо выяснить следующее:
 регулярность и частота гигиенического ухода за полостью рта,
 преобладание в пищевом рационе сахарозы,
 наличие вредных привычек (курение, употребление алкоголя);
 наличие фоновых заболеваний: желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, эндокринных заболеваний (сахарный диабет, тиреотоксикоз. дисфункции половых желёз, климакс,
пубертатный период, патология беременности), болезни крови, СПИД, стресс. лучевые поражения, длительный приём лекарственных средств, интоксикации, гипо- и авитаминозы;
 наследственность – наличие заболеваний пародонта у родителей.
24
Осмотр больного начинают с внешнего осмотра лица и видимой части шеи, обращая внимание на
наличие асимметрии лица, проводят пальпацию регионарных лимфоузлов, осмотр красной каймы губ.
При осмотре преддверия полости рта обращают внимание на состояние слизистой оболочки
преддверия, уровень прикрепления уздечек губ и языка, наличие тяжей преддверия, измеряют ширину
альвеолярной десны (глубину преддверия полости рта измеряют от дна преддверия до шеек зубов) с
помощью пародонтального зонда.
Глубина преддверия полости рта:
мелкое – до 5 мм,
среднее – 5-10 мм,
глубокое – более 10 мм.
При патологии отмечается анемизация (побледнение) или отхождение десны от шеек зубов при
отведении верхней или нижней губы, щёк, языка, что является местной причиной рецессии (атрофии)
десны. Мелкое преддверие способствует анемизации десны.
Определяют характер прикуса (ортогнатический, прогения, прогнатия, прямой, открытый, перекрёстный). Патология прикуса способствует возникновению заболеваний пародонта и указывает на
необходимость ортодонтического лечения.
Осмотр собственно полости рта начинают с осмотра зубных рядов. Записывают зубную формулу, обращая внимание на наличие:
 кариозных полостей II и V классов по Блэку,
 нарушение положения зубов в зубном ряду,
 отсутствие зубов,
 скученность зубов;
 наличие супраконтактов (определяют по окклюзограмме) или отсутствие стираемости эмалевых
бугров у людей старше 25 лет является показанием к избирательному пришлифовыванию зубов:
 наличие глубоко продвинутых под десну (более 1-2 мм) искусственных коронок, неплотно прилегающих к шейке зуба, имеющих зазубренный, нависающий край;
 нависающие края пломб, продвижение под десну пломбировочного материала.
Подвижность зубов определяют с помощью пинцета.
Степени подвижности зубов:
I степень – смещение зуба в переднезаднем направлении на ширину режущего края (на 1 мм).
II степень – смещение зуба в переднезаднем и боковом (медио-дистальном) направлениях или
смещение только в переднезаднем направлении более 1мм.
III степень – смещение зуба в переднезаднем, боковом и вертикальном направлениях.
Выявляют наличия основного этиологического фактора воспалительных заболеваний пародонта – зубных отложений: мягкого зубного налёта, наддесневого и поддесневого зубного камня.
Определение количества мягкого зубного налёта в пришеечной области по индексу СилнессЛое (1962): врач проводит кончиком зонда по шейке зуба, слегка входя в десневую борозду.
Коды:
0 - на кончике зонда зубного налёта нет;
1 - на кончике зонда имеется небольшое количество зубного налёта;
2 - на глаз определяется тонкий слой зубного налёта около шейки зуба;
3 - на глаз определяется большое количество зубного налёта и пищевых остатков в пришеечной области
зуба.
сумма показателей в области всех зубов
И = --------------------------------------------------------количество зубов
Для выявления наличия зубных отложений проводят оценку гигиенического состояния полости рта по гигиеническому индексу Фёдорова-Володкиной и Грина-Вермильона (зубной налёт и зубной
камень окрашивают красителями – 5% настойкой йода). Степень тяжести воспаления в тканях пародонта прямо пропорциональна гигиеническому состоянию полости рта.
Кровоточивость дёсен - первый и наиболее ранний симптом воспаления в тканях пародонта,
который появляется уже на 3-4 сутки при отсутствии гигиены полости рта.
25
Определение степени кровоточивости дёсен (Мюллеман, Коуэлл 1971, 1975):
Кончик пародонтального зонда без давления прижимают к стенке десневой борозды и медленно
ведут от медиальной к дистальной стороне зуба; исследуют 16, 21, 24, 36, 41, 44 зубы.
Коды:
0 - отсутствие кровоточивости;
1 - кровоточивость через 30 секунд;
2 - кровоточивость сразу же или до 30 секунд;
3 - кровоточивость при приеме пищи и чистке зубов.
Состояние слизистой оболочки десны:
 цвет десны – бледно-розовый, бледный, гиперемия, цианоз;
 отёк десневого сосочка, маргинальной, альвеолярной десны;
 увеличение десневых сосочков в размере – степени гипертрофии десневых сосочков:
I степень – до 1/3 высоты коронки зуба,
II степень – до ½ высоты коронки зуба,
III степень – более ½ высоты коронки зуба.
Глубину зубодесневой борозды определяют путём зондирования специальным пародонтальным зондом. Для этого используют тонкие зонды диаметром 0,4-0,5 мм с тупым кончиком, градуированные: зонд ВОЗ СПИТН (0,5; 3,5; 5,5; 8,5; 11,5 мм), зонд Williams (1, 2, 3, 5, 7, 8, 9, 10 мм), зонд СР-12
(3, 6, 9, 12 мм).
Определение глубины пародонтального кармана. Пародонтальный карман образуется при
нарушении целости зубодесневого прикрепления.
Глубина пародонтального кармана - это расстояние от края десны до наиболее глубокой точки
дна кармана.
 Определение глубины пародонтального кармана проводят специальным пародонтальным пуговчатым зондом с затупленным кончиком.
 Исследуют целость зубодесневого соединения со всех сторон зуба (с вестибулярной, оральной,
апроксимально-медиальной и апроксимально-дистальной поверхностей). Записывают наибольшую глубину, полученную при зондировании пародонтального кармана.
 Пародонтальный зонд держат вертикально, параллельно вертикальной оси зуба и перпендикулярно десневому краю.
 Давление, оказываемое на кончик зонда, не должно превышать 25 г во избежание травмы дна
кармана.
На точность измерения глубины пародонтального кармана влияют следующие факторы:
 поддесневой зубной камень,
 нависающие края пломб,
 неравномерная глубина кармана,
 недостаточный наклон зонда,
 наличие кариозной полости в пришеечной области,
 большая выпуклость коронки зуба,
 очень большой нажим на зонд (более 25-50 г).
Если результат зондирования пародонтального кармана каждый раз отличаются друг от друга, то
их целесообразно сопоставить с результатами рентгенографии.
Степень деструкции тканей пародонта - это расстояние от эмалево-цементного соединения до
наиболее глубокой точки дна пародонтального кармана и с помощью пародонтального индекса ПИ
(Руссел, 1956).
Если десневой край расположен ниже шейки зуба (при рецессии десны), то глубина пародонтального кармана меньше, чем степень деструкции тканей пародонта.
Если десневой край расположен выше шейки зуба (при гипертрофии и отёке десны), то глубина
пародонтального кармана больше, чем степень деструкции тканей пародонта.
Выделение гноя из кармана определяют при надавливании пальцем или тупым инструментом
на десну в области проекции верхушки корня зуба и постепенно перемещают инструмент к краю десны.
Измеряют степень оголения шеек и корней зубов (в миллиметрах).
Степень рецессии десны (Миллер, 1985):
I степень - рецессия маргинальной десны (полное устранение возможно хирургическим путём).
26
II степень - рецессия альвеолярной десны, но не затрагивает интерапроксимальные поверхности
корня зуба (полное устранение возможно).
III степень - рецессия альвеолярной десны распространяется и на интерапроксимальные поверхности корня зуба (полное устранение сомнительно).
IV степень - рецессия альвеолярной десны на всех поверхностях корня зуба, разрушение кости
альвеолы (хирургическое устранение невозможно).
Степени деструкции костной ткани альвеолы в области фуркаций (Флетчер, Тарноу, 1984).
Определяют вертикальную убыль костной ткани в области корня зуба, измеряют от разветвления
корня (фуркации).
 Уровень А = 1-3 мм (А1, А2, А3)
 Уровень В = 4-6 мм (В4, В5, В6)
 Уровень С = 7 мм и более (С7, С8, С9 и т.д.).
Наличие и распространённость воспаления в тканях пародонта определяют с помощью пробы
Шиллера-Писарева. При воспалении в слизистой оболочке десны нарушаются обменные процессы, и
гликоген не используется, а накапливается. При окрашивании слизистой оболочки десны йодом гликоген окрашивается в коричневый цвет. Чем длительнее существует и сильнее выражено воспаление, тем
интенсивнее окрашивается слизистая оболочка десны. Количественным выражением пробы ШиллераПисарева является папилляро-маргинально-альвеолярный индекс ПМА (Парма, 1960).
Самостоятельная работа студентов.
Студенты ведут приём больных с заболеваниями пародонта, проводят сбор жалоб, анамнеза заболевания и анамнеза жизни, проводят определение наличия зубных отложений, определение степени
кровоточивости десны, определения наличия и глубины пародонтального кармана, степени подвижности зубов, наличие и степень воспаления в тканях пародонта. Полученные данные регистрируют в медицинской карте стоматологического больного и вкладном листке в историю болезни пародонтального
больного.
Основная литература.
1. Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология. М.: Техлит.-2006.-544с.
2. Данилевский Н.Ф., Магид Е.А. Заболевания пародонта. Атлас. М.: Медицина.-1993.-320с.
3. Заболевания пародонта. Под редакцией проф. Л.Ю.Ореховой. М.: Поли-МедиаПресс.-2004.-432с.
4. Лукиных Л.М. и др. Болезни пародонта. Клиника, диагностика, лечение и профилактика. Н.Новгород:
НГМА.-2005.-322с.
Дополнительная литература.
1. Иванов В.С. Заболевания пародонта. М.: МИА.-1998. 295с.
2. Грудянов А.И. Обследование лиц с заболеваниями пародонта. // Пародонтология.-1998.-№3.-С.8-13.
3. Wilson Th.Y. Обследование пациентов с заболеваниями пародонта. // Квинтэссенция.-1994.-№2.-С.4754.
27
ТЕМА: ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАРОДОНТАЛЬНЫХ БОЛЬНЫХ.
Целевые задачи: изучить дополнительные методы обследования больных, применяемые при
различных заболеваниях пародонта.
Необходимый исходный уровень знаний:
1. Методы исследования состояния костной ткани альвеолярного отростка челюстей.
2. Функциональные методы исследования кровообращения в тканях пародонта.
3. Микробиологические методы исследования.
Вопросы для подготовки к занятию:
1. Методы исследования состояния костной ткани альвеолярного отростка челюстей:
 рентгенодиагностика,
 эхоостеометрия.
2. Функциональные методы диагностики состояния кровообращения в тканях пародонта:
 определение стойкости капилляров по Кулаженко,
 капилляроскопия десны,
 реопародонтография,
 полярография,
 эхоостеометрия.
3. Исследование десневой жидкости:
 определение количества десневой жидкости,
 определение состава десневой жидкости (ферменты, иммуноглобулины, лизоцим),
 микробиологические методы исследования микрофлоры пародонтального кармана, определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам.
4. Определение состояния неспецифической резистентности организма:
 протеинограмма крови,
 изучение аутофлоры кожи,
 определение Т-лизоцима слюны по Лоури,
 проба Кавецкого в модификации Базарновой,
 фагоцитарная активность нейтрофилов (фагоцитарный индекс, фагоцитарное число).
 проба Ясиновского.
5. Изучение аллергологического состояния организма:
 аллергологический анамнез,
 гистаминовая проба,
 кожно-аллергические пробы.
6. Оценка общего состояния организма:
 проба Роттера,
 клинический анализ крови,
 биохимический анализ крови на глюкозу,
 содержание железа в сыворотке крови,
 содержание кальция в сыворотке крови,
 содержание кальция в моче,
 содержание оксипролина в моче,
 консультации других специалистов.
Оснащение занятия.
1. Таблица № 90. «Строение губчатого вещества межальвеолярной перегородки в области премоляров и
моляров».
2. Таблица № 100. «Строение губчатого вещества межальвеолярной перегородки в области передних
зубов».
3. Таблица № 101. «Реопародонтография».
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПАРОДОНТА
1. Методы исследования состояния костной ткани альвеолярного отростка челюстей:
1) рентгенодиагностика,
2) эхоостеометрия.
28
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА
Рентгенологическое исследование при заболеваниях пародонта является методов, позволяющим
оценить состояние костной ткани альвеолярных отростков челюстей и провести дифференциальную
диагностику различных форм заболеваний пародонта.
Виды рентгенограмм, применяемых для диагностики заболеваний пародонта:
 внутриротовая контактная рентгенография,
 панорамная рентгенография,
 ортопантомография.
Наиболее полный обзор состояния костной ткани альвеолярного отростка даёт ортопантомография и
панорамная рентгенография. Внутриротовая контактная рентгенография позволяет получить более чёткие представления о структуре костной ткани в области отдельных групп зубов.
При анализе рентгенограмм обращают внимание на форму, высоту и состояние вершин межзубных
перегородок, состояние кортикальной пластинки в области вершин межзубных перегородок, степень
минерализации губчатого вещества и структуру костной ткани межальвеолярных перегородок.
С возрастом структура губчатого вещества межзубных перегородок изменяется от крупнопетлистого рисунка (размер ячеек костной ткани более 3,5 мм) к среднепетлистому (размер ячеек костной ткани
от 1,5 до 3,5 мм) и мелкопетлистому рисунку (размер ячеек костной ткани до 1,5 мм).
По мере прорезывания коронки зуба и формирования корня зуба высота вершины межзубной перегородки устанавливается на уровне эмалево-цементного соединения. Расположение вершины межзубной перегородки ниже эмалево-цементного соединения на 1-2 мм при неповреждённом компактном
слое вершины также считается нормой.
На внутриротовых контактных рентгенограммах нормальная периодонтальная щель определяется
в виде тёмной полоски равномерной ширины на протяжении всего корня зуба. При пародонтите отмечается расширение периодонтальной щели на различном протяжении.
Изменения в костной ткани альвеолярного отростка челюстей при болезнях пародонта:
при гингивите:
1) изменения в костной ткани челюстей на рентгенограмме отсутствуют;
при пародонтите:
1) нарушение целости или отсутствие компактной пластинки в области вершин межзубных перегородок,
2) остеопороз губчатого вещества в области вершин межзубных перегородок,
3) расширение периодонтальной щели в пришеечной области вплоть до образования костного кармана,
4) снижение высоты (деструкция, резорбция) межзубной перегородки на 1/3, на 1/2, более 1/2, полное
рассасывание костной ткани альвеолы,
5) вертикальный тип деструкции костной ткани альвеолярного отростка челюстей.
при пародонтозе:
1) кортикальная пластинка в области вершин межзубных перегородок сохранена и утолщена,
2) снижение высоты межзубных перегородок на 1/3, на 1/2, более 1/2,
3) остеосклероз тела челюсти и альвеолярного отростка,
4) горизонтальный тип деструкции костной ткани альвеолярного отростка челюстей,
5) изменения в других костях скелета.
ЭХООСТЕОМЕТРИЯ
Это - ультразвуковой метод оценки плотности костной ткани. Скорость прохождения ультразвука в различных средах различна и зависит от их плотности. Скорость прохождения ультразвука в
костной ткани зависит от степени её минерализации. Время прохождения ультразвука в костной ткани
нижней челюсти в норме составляет 13-15 мксек. При остеопорозе время прохождения ультразвука
становится менее 11 мксек. При остеосклерозе время прохождения ультразвука увеличивается до 21
мксек.
2. Функциональные методы диагностики состояния кровообращения в тканях пародонта:
1) определение стойкости капилляров по Кулаженко,
2) биомикроскопия десны,
3) реопародонтография.
4) полярография,
5) эхоостеометрия.
29
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТОЙКОСТИ КАПИЛЛЯРОВ (по В.Н.КУЛАЖЕНКО)
Проба Кулаженко основана на определении степени проницаемости кровеносных сосудов и
устойчивости капилляров десны к дозированному вакууму.
Методика проведения. Изогнутую стеклянную трубочку диаметром 6-7мм, соединённую с вакуумным аппаратом, прикладывают к слизистой оболочке десны в области переходной складки и держат до появления гематомы и уравновешивания давления в системе «аппарат - окружающий воздух».
При разрежении 720-740 мм рт. ст. и (остаточном давлении 40 мм рт. ст.) время образования гематом составляет в норме:
1) в области передних зубов 50-70 сек,
2) в области премоляров – 70-90 сек,
3) в области моляров – 80-100 сек.
При воспалительном процессе в тканях пародонта время образования гематом уменьшается и
составляет при гингивите – 15-25 сек, при пародонтите – 5-10 сек.
При пародонтозе время образования гематом увеличивается и составляет более 100 сек.
БИОМИКРОСКОПИЯ ДЕСНЫ
Метод прижизненного изучения состояния тканей пародонта с помощью оптических систем,
что позволяет оценить ангиоархитектонику и функциональное состояние сосудов десны. Окуляр микроскопа прикладывают непосредственно к слизистой оболочке десны. Исследуют три зоны десны: десневой край, альвеолярную десну и переходную складку. В норме в первых двух зонах видны капиллярные
петли, по форме похожие на «дамские шпильки». Венозная часть капилляра несколько длиннее альвеолярной. Капилляры имеют ярко-красную окраску, вершиной обращены к десневому краю и расположены равномерными рядами по 5-6 в поле зрения. Диаметр капилляров равен 12-16 мкм. Во всех зонах
десны отсутствует извитость микрососудов. Ток крови в них непрерывный и пульсирующий.
При гингивите капилляры и венулы расширены.
При пародонтите капилляры расширены, извиты, расположены хаотично, рядность их нарушена, ток крови замедлен, имеется стаз крови. Количество капилляров увеличено в 5 раз до 17-20 в поле
зрения (при начальной форме пародонтита) и до 25-28 в поле зрения (при прогрессировании воспалительного процесса в пародонте). Артериолы и артерии соединительной ткани десны сужены. За счёт
расширения просвета артериоло-венозных анастомозов увеличивается сброс крови в венозный отдел.
Всё это свидетельствует о повышении внутрисосудистого давления в венулярной части сосудистого
русла десны, что ведёт к развитию отёка.
При пародонтозе капилляры тонкие, ток крови в них замедлен, венулы извиты, резко сужен
просвет артериол. Можно наблюдать плазменные сосуды (без форменных элементов крови). Количество капилляров уменьшено до 4-5 в поле зрения, капиллярный кровоток снижается на 20%.
РЕОПАРОДОНТОГРАФИЯ
Это - реографический метод оценки функционального состояния сосудов пародонта. Метод является графической регистрацией пульсирующего потока крови по сосудам пародонта с помощью измерения электрического сопротивления тканей пародонта. Состояние регионарного кровообращения
характеризует степень адекватности тканей (или органов) их функциональным нагрузкам.
Механизм пульсового кровенаполнения тканей:
При ритмичной деятельности сердца (систола-диастола) продвижение крови по сосудам (в том
числе и по сосудам пародонта) происходит в виде пульсирующего потока: во время систолы в аорту поступает 50-70 см3 крови (сердечный выброс) и происходит прирост объёма крови в пародонте. Во время
диастолы объём крови в сосудах пародонта возвращается к исходной величине.
Величина пульсового объема крови зависит:
1) от величины просвета сосудов пародонта,
2) от напряжения сосудистой стенки, то есть от тонуса сосудов.
Сосуды пародонта могут находиться в трёх функциональных состояниях:
1) нормальный тонус сосудов,
2) вазоконстрикция (сужение сосудов),
3) вазодилятация (расширение сосудов).
Даже при отсутствии жалоб реопародонтография даёт возможность выявить изменения в регионарной гемодинамике, что позволяет своевременно начать профилактику деструктивных изменений в
тканях пародонта, используя лекарственные, физические, физиотерапевтические средства, улучшающие
кровоснабжение пародонта.
30
ПОЛЯРОГРАФИЯ
Это - метод определения кислородного баланса в тканях. Полярографическое исследование даёт
возможность изучить состояние окислительно-восстановительных процессов в тканях пародонта и
степень выраженности гипоксии. Для этого используют полярографы (ПА-2, ПА-3), с помощью которых изучается уровень напряжения кислорода (РО2) в тканях пародонта в норме и при патологии.
Метод основан на восстановлении кислорода на платиновом электроде, введённом в ткань десны. Величина концентрации кислорода (РО2) зависит от интенсивности обмена в тканях и составляет в норме
37-42 мм рт. ст. При заболеваниях пародонта этот показатель снижается до 34-36 мм рт. ст. вследствие
снижения потребности тканей пародонта в кислороде.
3. ИССЛЕДОВАНИЕ ДЕСНЕВОЙ ЖИДКОСТИ
Десневая жидкость – среда организма, имеющая сложный состав: лейкоциты, слущенные эпителиальные клетки, микроорганизмы, электролиты, белки, ферменты и др. Исследование десневой жидкости проводят в целях определения факторов местного иммунитета полости рта.
Исследование десневой жидкости включает:
1) определение количества десневой жидкости,
2) определение состава десневой жидкости (ферменты, иммуноглобулины, лизоцим),
3) микробиологические методы исследования микрофлоры пародонтального кармана, определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА ДЕСНЕВОЙ ЖИДКОСТИ
Зубы очищают от зубного налёта, изолируют от слюны ватными валиками, высушивают тампоном или воздухом. В десневую борозду вводят полоски фильтровальной бумаги размерами 15х4мм с
вестибулярной поверхности 16, 11, 24, 36, 31, 44 зубов на 3-5 минут. Количество десневой жидкости
определяют по разнице массы сухой и мокрой полоски (которые взвешивают на торсионных весах)
или по площади пропитывания и высчитывают среднее количество на каждого обследованного.
Σ показателей количества десневой жидкости
ИДЖ = ___________________________________________
Количество исследуемых зубов (6)
Увеличение количества десневой жидкости наблюдается до появления клинических признаков
воспаления.
Количество десневой жидкости при различных заболеваниях пародонта
Таблица 2
Количество десневой жидкости
Нозологическая единица
по весу (мг)
по площади пропитывания (мм2)
Нормальный пародонт
0-0,1
0-0,5
Хронический катаральный гингивит
0,1-0,3
0,5-1
Хронический пародонтит
0,5 и более
1-2 и более
Изменение показателей десневой жидкости находится в прямой корреляционной зависимости от
нозологической формы заболевания и тяжести течения воспалительного процесса в пародонте. Кроме
этого, выявлена прямая положительная корреляция между количеством десневой жидкости и индексами
воспаления, кровоточивости дёсен и гигиены полости рта.
Измерение рН десневой жидкости проводят с помощью индикаторной бумаги. В норме рН десневой жидкости равно 6,3-7,9. При воспалении и изъязвлении рН=5,1-4,6. После проведённого лечения при уменьшении воспаления отмечается сдвиг рН в щелочную сторону. При несоблюдении гигиены полости рта рН=9,0-11,0. При язвенном гингивите рН слюны сдвигается в щелочную сторону. Вирусные и грибковые поражения полости рта способствуют сдвигу рН в кислую сторону.
МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СОДЕРЖИМОГО ДЕСНЕВОЙ БОРОЗДЫ И
ПАРОДОНТАЛЬНОГО КАРМАНА
проводят для установления состава микрофлоры пародонтальных карманов, определения её чувствительности к антибиотикам и другим лекарственным препаратам и контроля эффективности лечения.
Материал для исследования:
1) гной и отделяемое из пародонтальных карманов,
31
2) ротовая жидкость,
3) материал, полученный после кюретажа пародонтальных карманов.
Методика проведения. До взятия мазков не применяют никаких лекарственных препаратов и не
чистят зубы. Перед взятием мазков рот прополаскивают тёплой водой, поверхность языка очищают
марлевым тампоном. Материал берут стерильной ватной турундой или стерильным бумажным штифтом на глубине 2мм. Затем конец штифта промывают в 10мл физиологического раствора и полученную
взвесь микроорганизмов сеют на мясопептонный агар. Полученный материал необходимо доставить в
бактериологическую лабораторию в максимально короткие сроки, где его ставят в термостат на 48 часов при температуре 37оС. Затем проводят подсчёт колоний микроорганизмов на поверхности и в толще
агара.
ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ДЕСНЕВОЙ ЖИДКОСТИ
Для цитологического исследования десневую жидкость собирают стерильными нитями из марли длиной 8мм, которые помещают на дно десневой борозды с помощью зонда с апроксимальной поверхности в области следующих зубов (16, 14, 21, 23, 34, 36, 41, 43) на 5-8 минут. После извлечения нитей готовят мазки-отпечатки на предметном стекле, высушивают, фиксируют и окрашивают по Романовскому-Гимзе. При микроскопии мазков подсчитывают число клеточных элементов на 100 клеток.
Клеточные элементы десневой жидкости представлены нейтрофилами, макрофагами, гистиоцитами и
эпителиальными клетками.
Клеточные элементы десневой жидкости
Таблица 3
Количество (%)
Клеточные элементы десневой
жидкости
здоровый пародонт
гингивит
пародонтит
нейтрофилы
2,2
83
80,7
эпителиальные клетки
4,2
9,4
9,1
макрофаги
0,23
1,9
гистиоциты
3,0
5,8
4. Определение состояния неспецифической резистентности организма:
При заболеваниях пародонта наблюдаются значительные изменения общего и местного иммунитета. Часто они первичны и способствуют возникновению заболевания пародонта. С другой стороны
изменения иммунологической реактивности происходят в ответ на действие микробной флоры и продуктов её жизнедеятельности на ткани пародонта и организм в целом. В настоящее время доказано, что
в этиологии и патогенезе заболеваний пародонта одно из ведущих мест принадлежит патологии иммунной системы организма, а также системы местного иммунитета органов полости рта, ответственной за образования мягкого зубного налёта.
В начальных стадиях воспаления пародонта происходит повышение резистентности тканей, а
затем, по мере прогрессирования патологического процесса, наблюдается угнетение местной иммунологической реактивности тканей пародонта, следствием чего являются нарушения репаративных процессов, что ведёт к образованию неполноценной грануляционной ткани, которая поддерживает длительное течение хронического воспалительного процесса.
При дистрофических процессах в пародонте вследствие гипоксии тканей и нейродистрофических нарушений снижается барьерная функция пародонта, происходит угнетение всех звеньев иммунитета, в соединительной ткани обнаруживаются склеротические изменения.
ИЗУЧЕНИЕ АУТОФЛОРЫ ПОЛОСТИ РТА
Основным признаком угнетения иммунологической реактивности организма является наличие в
полости рта кишечной палочки и протея, которые у здоровых людей быстро погибают.
Методика проведения. Стерильный диск из фильтровальной бумаги прикладывают к слизистой
оболочке под языком, затем диск растирают в стерильном физиологическом растворе и делают посев
полученной суспензии на элективную среду Эндо.
ПРОБА КАВЕЦКОГО В МОДИФИКАЦИИ С.М.БАЗАРНОВОЙ
Эта проба позволяет судить о функциональной активности соединительной ткани по способности её клеточных элементов к фагоцитозу. Проба основана на способности тканей задерживать индифферентные красители.
Методика проведения. В слизистую оболочку нижней губы вводят 0,1мл 0,25% раствора трипанового синего, при этом образуется небольшой волдырь синего цвета. Диаметр волдыря измеряют
32
сразу после его образования и через 3 часа. При внутрикожном введении раствора во внутреннюю поверхность предплечья в количестве 0,2мл диаметр волдыря измеряют сразу же после введения и через
24 часа. Коэффициент пробы вычисляют как отношение квадрата радиуса волдыря непосредственно
после введения к квадрату радиуса волдыря через 3 (24) часа после введения красителя.
R12 (в момент введения)
К = _____________________________ =5-7 (в норме)
R22 (через 3 часа) (через 24 часа)
Если за это время размер волдыря увеличивается вдвое или более (К>7), то это указывает на высокую степень функциональной активности соединительной ткани и аллергизацию организма. Если
же размеры волдыря изменяются мало (К<5), то это свидетельствует об угнетении активности соединительной ткани, что наблюдается при заболеваниях пародонта.
ПРОБА ЯСИНОВСКОГО
Позволяет определить состояние защитных реакций тканей пародонта, а именно:
1) миграцию лейкоцитов в ротовую полость,
2) количество клеток слущенного эпителия,
3) степень фагоцитоза,
4) характер воспалительной реакции.
Методика проведения. Натощак, после чистки зубов полощут полость рта 2мл физиологического раствора в течение 30 секунд, всего 5 раз. Первые три порции выливают, а последние две порции собирают в пробирку. Содержимое пробирки взбалтывают, разбавляют физиологическим раствором в три
раза и центрифугируют. Полученный осадок окрашивают 1% водным раствором трипановой сини и 1%
водным раствором конгорот, по 1 капле каждого. Полученной смесью с помощью пипетки заполняют
камеру Горяева и определяют количество живых и мёртвых лейкоцитов, а также число клеток плоского
эпителия в 1мм3 смыва.
В норме обнаруживают 90-150 лейкоцитов (из них 20% мёртвых) и 25-100 эпителиальных клеток.
При гингивите и пародонтите количество лейкоцитов и эпителиальных клеток увеличивается.
После лечения, наряду с нормализацией индексов, характеризующих выраженность воспалительных изменений в пародонте, снижается количество лейкоцитов и эпителиальных клеток.
Кроме этого, определяют качественный состав клеточных элементов. Для этого готовят мазки
из осадка, фиксируют в спирте и окрашивают их по Романовскому-Гимзе. Считают:
1) количество нейтрофилов,
2) дистрофически изменённых нейтрофилов,
3) фагоцитов,
4) лимфоцитов,
5) а также количество эпителиальных клеток, дифференцируя их по степени зрелости (определяют количество ороговевших, промежуточных и парабазальных эпителиальных клеток).
Для определения фагоцитарной активности лейкоцитов определяют фагоцитарный индекс и
фагоцитарное число.
Фагоцитарный индекс (ФИ) – процент клеток, поглотивших микроорганизмы. В норме таких
клеток должно быть 50-90%.
Фагоцитарное число (ФЧ)– количество микробных клеток, поглощенных одним фагоцитом. В
норме функционально полноценный фагоцит должен поглотить 5-10 микробных клеток.
5. Иммунологические методы исследования:
Развитие воспалительных заболеваний пародонта связано со значительными общими изменениями в иммунной системе организма. При этом существенное значение имеют показатели, характеризующие иммунный статус человека. Оценку состояния неспецифической клеточной защиты организма проводят на основании характеристик Т- и В-систем иммунитета.
При пародонтите понижается супрессорная функция лимфоцитов, что повышает активность
всей популяции лимфоцитов, усиливает продукцию лимфокинов, активирует популяции естественных
Т-киллеров (СД16+) и цитотоксических Т-супрессоров (СД8+), способствующих развитию деструктивных и аутоиммунных процессов. При воспалительных заболеваниях пародонта в крови наблюдается:
1) снижение содержания Т-лимфоцитов (СД3+),
2) снижение содержания Т-хелперных лимфоцитов (СД4+)
33
3) увеличение содержания цитотоксических Т-супрессоров (СД8+),
4) уменьшение соотношения регуляторных хелперных и супрессорных популяций (СД4+/СД8+),
5) уменьшение содержания В-лимфоцитов (СД22+).
6. Оценка общего состояния организма:
ОПРЕДЕЛЕНИЕ НАСЫЩЕННОСТИ ТКАНЕЙ АСКОРБИНОВОЙ КИСЛОТОЙ
(ПРОБА РОТТЕРА)
Насыщенность тканей аскорбиновой кислотой косвенно отражает степень их функциональной
активности. Индикатор синего цвета (краска Тильманса) – 0,06% раствор натриевой соли 2,6дихлорфенолиндофенола – восстанавливается аскорбиновой кислотой при комнатной температуре и
обесцвечивается.
Методика проведения. Индикатор наносят на слизистую оболочку спинки языка (1 каплю из
инъекционной иглы) или вводят внутрикожно в область предплечья 0,1 мл 0,1% раствора. Время обесцвечивания пятна, превышающее 10 минут, свидетельствует о недостатке витамина С в тканях.
При дистрофических процессах насыщенность тканей аскорбиновой кислотой резко снижается.
БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ НА СОДЕРЖАНИЕ ГЛЮКОЗЫ
Исследование сыворотки крови на содержание сахара необходимо проводить всем пациентам
старше 40 лет, а также пациентам всех возрастов при наличии тяжёлых форм пародонтита, выраженных
воспалительных явлениях и устойчивости к проводимому лечению.
Кровь для исследования берут из вены натощак. За 3 дня до исследования исключают приём витамина С и антибиотиков группы тетрациклина.
Норма «истинной» глюкозы натощак составляет 65-110 мг% (или 3,5-6,1 ммоль/л).
Повышение показателя наблюдается при сахарном диабете, гипертиреозе, гиперкортицизме (повышении функции коры надпочечников), иногда при заболеваниях печени.
Снижение показателя происходит при:
1) гиперинсулинизме,
2) недостаточности функции надпочечников,
3)функциональной гипогликемии,
4) приёме гипогликемических препаратов.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СОДЕРЖАНИЯ ОКСИПРОЛИНА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ
Периодонт и костная ткань челюстей на 90-96% состоят из белка коллагена. Нарушение обмена
этого белка является важным патогенетическим звеном патологии пародонта. Установлено, что при
воспалении содержание коллагена в тканях пародонта снижается. Оксипролин – продукт распада коллагена и сиаловых кислот, входящих в состав гликозоаминогликанов. Показателями интенсивности
распада коллагена являются количество оксипролина, экскретируемого с мочой, и содержание оксипролина в сыворотке крови.
1) определение количества десневой жидкости,
2) определение состава десневой жидкости (ферменты, иммуноглобулины, лизоцим),
3) микробиологические методы исследования микрофлоры пародонтального кармана, определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам.
Содержание свободного оксипролина в сыворотке крови у здоровых и больных пародонтитом
практически не отличается и составляет:
1) свободный оксипролин - 11,8-12,7 мкмоль/л,
2) пептидосвязанный оксипролин – 8,2-9,0 мкмоль/л,
3) оксипролин в составе белков – 47-51 мкмоль/л.
Содержание оксипролина в моче (в суточном объёме) в норме составляет:
1) свободный оксипролин - 12-13 мкмоль/л,
2) пептидосвязанный оксипролин – 120-145 мкмоль/л,
3) оксипролин в составе белков – 42-48 мкмоль/л.
При пародонтите экскреция оксипролина с мочой резко увеличивается, что свидетельствует о
выраженной деструкции кости.
Снижение суточной экскреции оксипролина с мочой при активном течении патологического
процесса в пародонте свидетельствует о выраженной деструкции кости, об истощении метаболических
процессов в белковой матрице кости и соединительно-тканных структурах пародонта.
34
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПАРОДОНТА
(ЦЕПОВ Л.М., 1997)
Таблица 4
Симптомы заболеваМетоды выявления и оценки
ний пародонта
Хроническое воспале- 1.Проба Шиллера-Писарева.
ние дёсен, гноетечение 2.Исследование десневой жидкости.
из карманов.
3.Бензидиновая проба.
4.Бактериологическое исследование содержимого пародонтальных карманов.
5.Термометрия десны и карманов.
6.Исследование фракций воды в десневой жидкости.
Наличие пародонталь- 1.Измерение глубины карманов.
ных карманов.
2.Контрастная рентгенография карманов.
Над- и поддесневые
1.Окрашивание зубного налёта.
зубные отложения.
Резорбция костной
1.Дентальная рентгенография.
ткани альвеолярного
2.Панорамная рентгенография.
отростка.
3.Ортопантомография.
4.Денситометрический анализ рентгенограмм.
5.Определение концентрации в крови щелочной фосфатазы, ионов кальция,
лимонной кислоты, оксипролина; выделение оксипролина с мочой.
6.Эхоостеометрия.
Подвижность зубов,
1.Определение степени подвижности зубов.
нарушение окклюзии.
2.Выявление преждевременных контактов при помощи окклюдограмм.
3.Выявление функциональной перегрузки зубов методом анализа одонтопародонтограмм.
Нарушения в микро1.Биомикроскопия десны.
циркуляторном русле
2.Реопародонтография.
пародонта, изменение
3.Фотоплетизмография.
тканевого метаболиз4.Проба Кулаженко.
ма.
5.Определение кислородного баланса тканей.
6.Проба Роттера.
Изменение местной
1.Аутофлора слизистой оболочки полости рта.
иммунологической ре- 2.Эксфолиативная цитология.
активности и рези3.Определение защитных факторов десневой жидкости.
стентности тканей па4.Проба Ясиновского.
родонта.
5.Проба Кавецкого-Базарновой.
6.Проба МакКлюра-Олдрича.
.Гиперестезия шеек
Пробы с механическими, температурными и химическими раздражителями.
зубов.
Изменения со стороны 1.Клинический анализ крови, мочи.
других органов и си2.Биохимический анализ крови на содержание глюкозы.
стем, развитие эндо3.Консультации и обследование у эндокринолога, ревматолога, гастроэнтерогенной интоксикации. лога, аллерголога, иммунолога, у стоматолога-ортопеда и стоматологахирурга.
Вопросы для контроля усвоения данной темы.
Вопросы тестового контроля.
1. Проба Ясиновского определяет состояние:
а) неспецифической резистентности.
б) капилляров десны.
1 ответ
в) воспаление десны.
2. Полярография применяется для определения:
а) состояния капилляров.
б) микроциркуляции.
1 ответ
35
в) парциального давления кислорода.
г) парциального давления углекислого газа.
3. Проба Кулаженко определяет состояние:
а) неспецифической резистентности
1 ответ
б) капилляров десны.
в) воспаление десны.
4. Виды рентгенограмм для диагностики заболеваний пародонта:
а) контактная внутриротовая.
б) ортопантомограмма.
в) внутриротовая в прикусе
3 ответа.
г) панорамная.
д) боковая.
5. Реопародонтография применяется для определения:
а) состояния капилляров.
б) микроциркуляции.
в) парциального давления кислорода
2 ответа.
г) парциального давления углекислого газа.
6. Капилляроскопия применяется для определения:
а) состояния капилляров.
б) микроциркуляции.
в) парциального давления кислорода.
1 ответ
г) парциального давления углекислого газа.
Самостоятельная работа студентов.
Студенты ведут приём пародонтальных больных, используя основные и дополнительные методы
обследования, заполняют медицинскую документацию.
Ответы на вопросы тестового контроля:
1а,2в,3б,4абг,5аб,6а.
Основная литература.
1. Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология. М.: Техлит.-2006.-554с.
2. Данилевский Н.Ф., Магид Е.А. Заболевания пародонта. Атлас. М.: МИА.-1993.-320с.
3. Заболевания пародонта. Под редакцией проф. Л.Ю.Ореховой. М.: Поли-МедиаПресс.-2004.-432с.
4. Лукиных Л.М. и др. Болезни пародонта. Клиника, диагностика, лечение и профилактика. Н.Новгород:
НГМА.-2005.-322с.
Дополнительная литература.
1. Иванов В.С. Заболевания пародонта. М.: МИА.-1998.-295с.
2. Курякина Н.В., Кутепова Т.Ф. Заболевания пародонта. М.: Медкнига. Н.Новгород. НГМА.-2000.159с.
3. Логинова Н.К. Функциональная диагностика в стоматологии. М.: Партнёр.-1994.-77с.
4. Грудянов А.И., Григорьян А.С., Фролова О.А. Диагностика в пародонтологии. М.: МИА.-2004.-104с.
5. Расулов М.М. и др. Рентгенодиагностика в стоматологии.-М.: Медкнига, Изд-во “Стоматология”.2007.-188с
36
ТЕМА: КАТАРАЛЬНЫЙ ГИНГИВИТ.
Целевые задачи: изучить этиологию, патогенез, патогистологические изменения, классификацию, клиническую картину, дифференциальную диагностику и лечение катарального гингивита.
Вопросы, изученные ранее и необходимые для усвоения темы занятия:
1. Что такое "гингивит"?
2. Местные этиологические факторы, способствующие возникновению и развитию гингивита.
3. Общие факторы, способствующие возникновению и развитию гингивита.
Вопросы для подготовки к занятию:
1. Определение понятия "катаральный гингивит".
2. Этиология катарального гингивита (местные и общие факторы).
3. Патогенез катарального гингивита.
4. Патогистология катарального гингивита (изменения в эпителии и собственной пластинке слизистой
оболочки десны).
5. Классификация гингивита.
6. Клиника катарального гингивита. Методы диагностики (основные и дополнительные).
7. Клинико-диагностические критерии катарального гингивита.
8. Острый локализованный катаральный гингивит (этиология, клиника, лечение).
9. Хронический и обострение хронического локализованного катарального гингивита (причины, клиника, лечение).
10. Острый генерализованный катаральный гингивит (причины, клиника, лечение).
11. Хронический генерализованный катаральный гингивит (причины, клиника, лечение).
12. Дифференциальная диагностика катарального гингивита.
13. Схема лечения катарального гингивита.
Оснащение занятия.
Таблица № 50. «Классификация болезней пародонта».
Таблица № 10. «Болезни пародонта, обусловленные местными причинами».
Таблица № 11. «Примеры неудачного наложения пломб».
Таблица № 20. «Болезни пародонта при системных заболеваниях организма».
Таблица № 34. «Влияние пыли».
ГИНГИВИТ - это воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздействием общих и
местных факторов и протекающее без нарушения целости зубо-десневого прикрепления.
Гингивит встречается преимущественно в молодом возрасте (до 30 лет).
Этиология – микрофлора зубной бляшки.
Патогенез. Микрофлора зубной бляшки оказывает повреждающее действие на ткани пародонта,
вследствие чего развивается воспалительная реакция, которая складывается из последовательно развивающихся фаз:
1) фаза альтерации,
2) фаза экссудации,
3) фаза пролиферации.
Удельный вес этих фаз может быть различным. Если преобладает фаза альтерации, то развивается язвенно-некротический гингивит. Если преобладает фаза экссудации, то развивается катаральный гингивит. Если преобладает фаза пролиферации, то развивается гипертрофический гингивит.
КАТАРАЛЬНЫЙ ГИНГИВИТ
Патогистология. При гингивите изменения наблюдаются только в десне.
В эпителии десны определяется:
1) отёк в области эпителиального прикрепления, целость эпителиального прикрепления не нарушена;
2) дистрофические изменения эпителия: нарушены процессы ороговения, отмечаются паракератоз,
акантоз клеток шиповатого слоя, вакуольная и баллонная дистрофия,
3) увеличивается количество гликогена и кислых гликозаминогликанов.
В собственной пластинке:
1) дезорганизация соединительной ткани в виде диффузной γ-метахромазии,
2) пропитывание белками плазмы,
3) коллагеновые волокна утолщены, сливаются в грубые пучки и образуют тяжи, которые отграничивают очаг воспаления от окружающих тканей;
37
4) имеются воспалительные клеточные инфильтраты, которые локализуются преимущественно вокруг сосудов. Клеточный состав инфильтратов: лимфоциты, макрофаги. По мере прогрессирования воспаления в инфильтратах начинают преобладать плазматические и тучные клетки, появляются фибробласты.
Изменения в сосудах микроциркуляторного русла десны:
Расширение капилляров, венул, лимфатических сосудов, повышение проницаемости сосудов капиллярного типа, следствием чего является снижение активности процессов аэробного окисления и
усиление гликолиза.
Клиника.
Жалобы на боли в десне, кровоточивость дёсен во время чистки зубов, неприятный запах изо
рта, иногда на наличие зубных отложений.
При осмотре выявляют:
1) межзубные сосочки отёчны, гиперемированы или синюшного цвета;
2) краевая десна валикообразно утолщена, альвеолярная десна не изменена;
3) имеются зубные отложения: мягкий зубной налёт, наддесневой зубной камень;
4) кровоточивость десневой борозды при зондировании (появляется на 4-е сутки при отсутствии гигиены полости рта);
5) подвижности зубов нет,
6) пародонтальный карман отсутствует;
7) индекс гингивита ПМА>0;
8) количество десневой жидкости увеличено в 4,5 раза.
9) на рентгенограмме: изменения в костной ткани межзубных перегородок отсутствуют.
Классификация гингивита.
По распространённости: локализованный, генерализованный.
Локализованный гингивит развивается от действия местных факторов на фоне неизменённой
реактивности организма (и охватывает несколько зубов).
Генерализованный гингивит развивается от действия местных и общих факторов на фоне изменённой реактивности организма (и охватывает большинство или все зубы).
По степени тяжести: лёгкая, средняя, тяжёлая.
Степень тяжести гингивита определяют в зависимости от локализации воспаления в той или
иной области десны. При воспалении десневого сосочка ставят диагноз лёгкая степень гингивита. При
воспалении маргинальной десны ставят диагноз средняя степень гингивита. При воспалении альвеолярной десны ставят диагноз тяжёлая степень гингивита.
Классификация по течению: острый, хронический, обострение хронического.
КЛИНИКА
Острый катаральный гингивит является симптомом острой респираторной инфекции и характеризуется яркой гиперемией, болями в десне, отёком десны, кровоточивостью десны.
Хроническое течение характеризуется отсутствием жалоб. При осмотре выявляются зубные отложения, цианоз десны, кровоточивостью десневой борозды при зондировании.
Для обострения хронического катарального гингивита характерно появление болей, отёка и кровоточивости дёсен. При осмотре на фоне цианотичной окраски десны появляется гиперемия.
Дифференциальная диагностика.
Хронический катаральный гингивит необходимо дифференцировать с другими формами гингивитов
(язвенно-некротическим, гипертрофическим), хроническим пародонтитом лёгкой степени тяжести, пародонтозом.
План лечения.
1) Обучение гигиене полости рта. Контролируемая чистка зубов.
2) Удаление зубного налёта и наддесневого зубного камня.
3) Противовоспалительная терапия (пародонтальные повязки с нестероидными противовоспалительными средствами).
4) Физиотерапевтическое лечение.
5) Общее лечение: повышение защитных сил организма (витаминотерапия, иммуномодулирующая терапия).
6) Устранение местных этиологических факторов полости рта:
38

















№№
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Восстановление контактных пунктов между зубами (пломбирование кариозных полостей II, III
классов по Блэку).
Устранение аномалий строения коронки зуба в пришеечной области (пломбирование клиновидных дефектов, кариозных полостей V класса по Блэку).
Устранение дефектов пломбирования зубов (нависающих краёв пломб II, III, V классов по
Блэку).
Устранение дефектов протезирования зубов (глубоко продвинутые под десну коронки и др.).
Устранение травматической окклюзии (избирательное пришлифовывание зубов, ортодонтическое лечение при патологии прикуса).
Устранение аномалий строения мягких тканей преддверия полости рта хирургическим путём
(мелкое преддверие, аномалии прикрепления уздечек губ).
Местные факторы, способствующие ретенции и накоплению зубного налёта:
плохая гигиена полости рта,
аномалии прикуса,
аномалии положения зубов, скученность зубов;
отсутствие контактных пунктов между зубами (коронки, пломбы, кариозные полости II класса по
Блэку, тремы, диастемы);
нависающие края пломб II и V классов, продвижение пломбировочного материала под десну, кариозные полости V класса, клиновидные дефекты;
нерациональное протезирование (короткие или глубоко продвинутые под десну коронки; широкий, неровный, зазубренный край коронки);
патология уздечки (высокое прикрепление уздечки нижней губы, короткая уздечка);
мелкое преддверие полости рта, тяжи преддверия;
курение;
употребление сахарозы,
изменение состава и свойств слюны (гипосаливация, ксеростомия).
Дифференциальная диагностика гингивитов.
Таблица 5
язвенгипертрофический
хрониногингивит
острый
атрофический
некрокатаческий
Симптомы
катараль- тичесфибральный
гингиотёчная
ный гинкий
розная
гингивит
вит
форма
гивит
гингиформа
вит
Боль в дёснах
+
+
+
Кровоточивость дёсен.
+
+
+
+
Цвет дёсен:
бледно-розовый
+
бледный
+
гиперемия
+
+
+
цианоз
+
Отёк десны
+
+
+
+
Гипертрофия десневого сосочка
+
+
Ложный карман
+
+
Пародонтальный карман
Выделение экссудата из кармана
+
Мягкий зубной налёт
+
+
+
+
+
+
Наддесневой зубной камень
+
+
+
+
+
+
Поддесневой зубной камень
+
+
+
Оголение шеек и корней зубов
+
Запах изо рта
+
Гиперестезия зубов
+
39
15
16
Нарушение общего состояния
организма
Рентгенодиагностика
изменений нет
снижение высоты межзубных
перегородок
остеопороз вершин межзубные
перегородок
остеосклероз тела челюсти
деструкция кортикальной пластинки в области вершин межзубных перегородок
+
-
+
-
-
-
+
-
+
-
+
-
+
-
+
-
+
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Лечение хронического катарального гингивита.
1. Обучение гигиене полости рта, контролируемая чистка зубов.
2. Профессиональная гигиена полости рта (удаление зубного налёта и наддесневого зубного камня).
3. Устранение местных этиологических факторов (замена пломб, коронок, пломбирование кариозных
полостей, клиновидных дефектов, устранение аномалий прикуса и т. д.).
4. Противовоспалительная терапия (пародонтальные повязки с бутадионовой мазью).
5. Уменьшение образования зубного налёта (хлоргексидин, себидин, корсодил).
6. Физиотерапия - все виды массажа, электрофорез.
7. Общее лечение - повышение защитных сил организма (витаминотерапия).
Вопросы для контроля усвоения данной темы.
Ситуационные задачи.
Ситуационная задача № 1.
Больная С., 25 лет, обратилась с жалобами на периодически возникающую кровоточивость дёсен, усиливающуюся при чистке зубов, что беспокоит больную уже в течение 3 лет. В анамнезе – хронический гастрит в течение 5 лет.
При объективном осмотре полости рта выявлено: отёк и гиперемия с цианозом межзубных десневых сосочков и маргинальной десны, кровоточащей при дотрагивании до неё зондом. Имеется мягкий
зубной налёт в области шеек зубов, отложения наддесневого зубного камня. Гигиеническое состояние
полости рта удовлетворительное. Гигиенический индекс Фёдорова-Володкиной равен 2,5 баллам. Проба
Шиллера-Писарева положительная, при этом окрасились все десневые сосочки и маргинальная десна в
области большинства зубов.
Поставьте диагноз. Определите степень тяжести заболевания. Составьте план обследования и лечения больной.
Ситуационная задача № 2.
Больная Н., 38 лет, обратилась с жалобами на кровоточивость дёсен в области 34 и 35 при чистке
зубов. Начало заболевания связывает с покрытием 34,35 зубов искусственными коронками 1 месяц
назад. Сопутствующие заболевания отрицает.
При осмотре полости рта выявлено: отёк, гиперемия с цианозом десневых сосочков в области
33,34,35,36 зубов, кровоточивость при зондировании в области зубодесневой борозды; 34,35 зубы покрыты искусственными металлическими коронками, края которых плохо отшлифованы и неплотно облегают шейки зубов. При окрашивании слизистой оболочки десны раствором Люголя окрасились 4 десневых сосочка и маргинальная десна в области 34,35 зубов.
Поставьте диагноз. Назначьте лечение.
Вопросы тестового контроля.
1. Катаральный гингивит – заболевание:
а) воспалительное.
б) дистрофическое.
1 ответ
в) воспалительно-дистрофическое.
2. К возникновению катарального гингивита предрасполагают:
а) приём противосудорожных препаратов.
б) заболевания желудочно-кишечного тракта.
3 ответа
г) острая вирусная инфекция.
40
3. Ранним клиническим признаком воспаления в десне является:
а) деформация десневых сосочков.
б) карман до 3 мм.
1 ответ
в) кровоточивость при зондировании.
4. При катаральном гингивите количество десневой жидкости:
а)увеличивается.
б) уменьшается.
1 ответ
в) не изменяется.
5. Клинические признаки хронического катарального гингивита:
а) кровоточивость при зондировании десневой борозды.
б) гиперемия межзубных сосочков.
в) мягкий зубной налёт.
г) наддесневой зубной камень.
д) поддесневой зубной камень.
4 ответа
е) карман до 5 мм.
6. Изменения на рентгенограмме при катаральном гингивите:
а) характерны.
1 ответ
б) не характерны.
7. Катаральный гингивит лёгкой степени включает воспаление десны:
а) папиллярной.
б) папиллярной и маргинальной.
1 ответ
в) маргинальной и альвеолярной.
г) альвеолярной, маргинальной и папиллярной.
8. Катаральный гингивит средней степени включает воспаление десны:
а) папиллярной.
б) папиллярной и маргинальной.
в) маргинальной и альвеолярной.
1 ответ
г) альвеолярной, маргинальной и папиллярной.
9. Гингивит острый катаральный средней степени тяжести
1 ответ
а) кортикальная пластинка межзубной перегородки разрушена.
б) кортикальная пластинка и костная ткань межзубной перегородки сохранена, остеосклероз.
в) убыль костной ткани межзубной перегородки на ½ длины корней зубов.
г) резорбция межальвеолярной перегородки на 1/3 длины корней зубов.
д) изменений нет.
10 .При гингивите карман определяется:
а) клинически.
б) гистологически.
1 ответ
в) рентгенологически.
11 .На рентгенограмме при катаральном гингивите резорбция межальвеолярной перегородки:
а) отсутствует.
б) на 1/3.
в) на ½.
1 ответ
г) на 2/3.
12 .Катаральный гингивит дифференцируют с:
а) пародонтитом.
б) фиброматозом.
1 ответ
в) пародонтозом.
г) герпетическим гингиво-стоматитом.
13 .При лечении хронического катарального гингивита проводят:
а) обработку десны резорцином.
б) обучение чистке зубов.
4 ответа
в) удаление наддесневого зубного камня.
г) аппликации протеолитических ферментов.
д) гингивэктомию.
е) гидромассаж дёсен.
41
ж) аутомассаж.
14. К противовоспалительным средствам относятся:
а) гепариновая мазь.
б) аспириновая мазь.
в) бутадионовая мазь.
г) мазь солкосерила.
д) масляный раствор витамина А.
2 ответа
е) облепиховое масло.
Самостоятельная работа студентов.
Студенты ведут приём больных катаральным гингивитом, собирают жалобы, анамнез заболевания и анамнез жизни, проводят осмотр, используя основные и дополнительные методы обследования,
определяют индексы, проводят лечение больных, заполняют медицинскую документацию.
Ответы на ситуационные задачи.
1. Хронический катаральный гингивит средней степени тяжести. План лечения: консультация терапевта, удаление наддесневого зубного камня и мягкого зубного налёта, противовоспалительная терапия,
физиотерапевтическое лечение.
2. Локализованный хронический катаральный гингивит средней степени тяжести. План лечения: снятие
неполноценных искусственных коронок, противовоспалительное лечение, полноценное протезирование.
Ответы на вопросы тестового контроля:
1а,2бвг,3в,4а,5абвг,6б,7а,8б,9д,10а,11а,12а,13бвеж,14бв.
Основная литература.
1. Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология. М.: Техлит.-1997.-544с.
2. Данилевский Н.Ф., Магид Е.А. и др. Заболевания пародонта. Атлас. М.: Медицина.-1998.-320с.
3. Заболевания пародонта. Под редакцией проф. Л.Ю.Ореховой. М.: Поли-МедиаПресс.-2004.-432с.
4. Лукиных Л.М. и др. Болезни пародонта. Клиника, диагностика, лечение и профилактика. Н.Новгород:
НГМА.-2005.-322с.
Дополнительная литература.
1. Иванов В.С. Заболевания пародонта. М.: МИА.-1998.-295с.
2. Максимовская Л.Н., Рощина П.И. Лекарственные средства в стоматологии. Справочник. М.: Медицина.-2000.-240с.
3. Лепилин А.В., Булкина Н.В., Рыжков В.Б. Заболевания пародонта. Учебно-методические рекомендации. Саратов: СГМУ.-1997.-39с.
42
ТЕМА: ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКИЙ ГИНГИВИТ.
Целевые задачи: изучить этиологию, патогенез, патогистологию, классификацию, клиническую
картину, научиться проводить дифференциальную диагностику и лечение язвенно-некротического гингивита.
Необходимый исходный уровень знаний:
1. Назовите фазы воспалительного процесса.
2. Классификация гингивитов.
Вопросы для подготовки к занятию:
1. Определение понятия "язвенно-некротический гингивит".
2. Этиология язвенно-некротического гингивита (местные и общие факторы).
3 Патогенез язвенно-некротического гингивита.
4. Патогистологические изменения в тканях пародонта при язвенно-некротическом гингивите.
5. Классификация язвенно-некротического гингивита.
6. Диагностические критерии язвенно-некротического гингивита. Методы диагностики (основные и дополнительные).
7. Острый язвенно-некротический гингивит.
8. Хронический язвенно-некротический гингивит.
9. Дифференциальная диагностика язвенно-некротического гингивита.
10. Лечение язвенно-некротического гингивита (местное и общее).
Оснащение занятия.
1. Таблица № 50. «Классификация болезней пародонта».
2. Таблица № 73. «Влияние солей тяжёлых металлов».
ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКИЙ ГИНГИВИТ
Это - деструктивная форма воспаления дёсен. Развивается на фоне резкого снижения иммунологической резистентности организма к аутофлоре полости рта, о чём свидетельствует преобладание в
зубном налёте симбиоза спирохет и фузобактерий.
Факторы, способствующие понижению иммунологической резистентности организма
(и развитию язвенно-некротического гингивита):
1) предшествующее инфекционное или вирусное заболевание,
2) стресс (вызывает блокаду системы мононуклеарных макрофагов и стимулирует продукцию глюкокортикоидов [Иванов В.С., 1998],
3) переохлаждение,
4) недостаточность питания и дефицит витаминов,
5) облучение (солнечная инсоляция),
6) отравление солями тяжёлых металлов.
Патогистология.
1) изъязвление эпителия десны,
2) набухание и разрушение коллагеновых волокон,
3) резко выраженная лейко-, лимфо-, плазмоцитарная инфильтрация.
Клиника.
Выделяют 2 формы язвенного гингивита: острую и хроническую.
Острый язвенно-некротический гингивит
Начало заболевания острое. Жалобы
1) на самопроизвольные боли в десне, усиливающиеся во время приёма пищи,
2) кровоточивость дёсен,
3) запах изо рта,
4) нарушение общего состояния организма (слабость, недомогание, повышение температуры тела, увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов).
При осмотре: зловонный запах изо рта, обильный мягкий зубной налёт, наддесневой зубной камень, плохая гигиена полости рта, кровоточивость дёсен при прикосновении. Десневые сосочки и край
десны серовато-жёлтого цвета, после удаления некротических тканей обнажается кровоточащая эрозивная поверхность.
Анализ крови: ускорение СОЭ, лейкоцитоз.
43
Хронический язвенно-некротический гингивит
Является исходом острого язвенно-некротического гингивита при неправильном лечении или его
отсутствии.
Жалобы:
1) на кровоточивость дёсен,
2) боли в дёснах, зловонный запах изо рта.
При осмотре обнаруживаются:
1) зубной налёт, наддесневой зубной камень;
2) десневой край валикообразно утолщен,
3) межзубные промежутки зияют,
4) кровоточивость десневой борозды при зондировании.
Классификация.
По распространённости: локализованный, генерализованный.
По степени тяжести: легкая, средняя, тяжёлая степень. Степень тяжести определяется по локализации некротического участка в той или иной зоне десны и по степени нарушения общего состояния
организма (в частности, учитывается температурная реакция организма).
При повышении температуры тела до 38оС говорят о лёгкой степени тяжести острого язвеннонекротического гингивита. При повышении температуры тела от 38 до 39оС говорят о средней степени
тяжести острого язвенно-некротического гингивита. При повышении температуры тела выше 39оС говорят о тяжёлой степени тяжести острого язвенно-некротического гингивита.
Дифференциальная диагностика.
Язвенно-некротический гингивит дифференцируют:
1) с язвенно-некротическим гингивостоматитом Венсана,
2) с отравлением солями тяжёлых металлов (медь, свинец, цинк),
3) ВИЧ-инфекцией,
4) с язвенно-некротическим гингивитом при заболеваниях крови,
5) пародонтозом,
6) с язвенно-некротическим гингивитом при лучевых поражениях.
План лечения.
1) Антисептическая обработка полости рта (для устранения зловонного запаха изо рта).
2) Обучение гигиене полости рта.
3) Аппликационное обезболивание десны 10% аэрозолем лидокаина.
4) Удаление мягкого зубного налёта и наддесневого зубного камня.
5) Удаление некротизированных десневых сосочков гладилкой.
6) Удаление оставшихся участков некроза путём аппликации протеолитических ферментов (химотрипсин, рибонуклеаза).
7) Противомикробное лечение (аппликация на десну геля “Метрогил-дента”, “Метрогил-дента профессиональный”, мази “Ируксол”, мази “Перидонтон”, плёнок “Диплен-дента” с антибиотиками).
8) Общее лечение:
 внутрь метронидазол по 0,25-3 раза в день, курс 10-14 дней;
 десенсибилизирующие препараты,
 витаминотерапия,
 иммуномодуляторы.
В последующие посещения:
1) тщательное удаление зубных отложений,
2) противовоспалительная терапия (пародонтальные повязки с нестероидными противовоспалительными средствами),
3) после полного очищения эрозивных поверхностей от некротических масс – кератопластические средства в виде аппликаций или в составе пародонтальных повязок.
4) Устранение местных этиологических факторов полости рта, способствующих накоплению и ретенции зубного налёта.
44
Дифференциальная диагностика язвенно-некротического гингивита.
Таблица 6
язвеннонекротическое
поражение десневых сосочков
язвеннонекротические
поражения слизистой оболочки
полости рта
афтозные поражения СОПР
есть
язвеннонекротический гингивостоматит
Венсана
есть
нет
есть
нет
есть
есть
нет
нет
нет
нет
есть
есть
нет
грибковые поражения СОПР
геморрагическое
поражение СОПР
ангина
нет
нет
нет
есть
есть
нет
нет
нет
нет
нет
есть
нет
нет
есть
Нет
есть
есть
нет
изменение формулы белой крови
снижение иммунитета
нарушение общего состояния организма
оголение шеек и
корней зубов
зловонный запах
изо рта
поражение других органов
кровоточивость
дёсен
назубные отложения
серая кайма на
маргинальной
десне
профессиональные вредности
(контакт с солями
тяжёлых металлов)
воспаление десны
неэффективность
обычной антибиотикотерапии
нет
нет
нет
есть
есть
нет
нет
есть
нет
есть
есть
нет
есть
есть
есть
есть
есть
нет
есть
есть
нет
нет
нет
есть
есть
есть
нет
нет
есть
нет
нет
нет
есть
есть
есть
нет
есть
есть
есть
есть
есть
нет
есть
есть
нет
нет
нет
нет
нет
нет
есть
нет
нет
нет
нет
нет
есть
нет
нет
нет
есть
нет
есть
нет
есть
нет
есть
есть
есть
есть
нет
нет
Симптом
язвеннонекротический гингивит
ВИЧинфекция
заболевания крови
(агранулоцитоз)
пародонтоз
есть
есть
есть
нет
45
отравление солями тыжёлых
металлов
(Cu,Pb,Zn)
Вопросы для контроля усвоения данной темы.
Ситуационная задача № 1.
Больной А., 21г., обратился с жалобами на боли и кровоточивость дёсен, затрудняющие приём
пищи; неприятный запах изо рта, повышение температуры тела до 38оС, слабость, недомогание, потливость, головную боль, снижение работоспособности. Болеет в течение 3 суток.
В анамнезе: выраженная кровоточивость дёсен в течение 10 дней, плохое питание, много курит,
физическое и психическое переутомление.
При осмотре больного определяется бледный цвет кожных покровов, подчелюстной лимфаденит
справа, зловонный запах изо рта, повышение температуры тела до 38оС. На зубах определяется большое
количество мягкого зубного налёта и наддесневого зубного камня. Слизистая оболочка десневых сосочков и маргинальной десны грязно-серого цвета, ниже определяется ярко-красная демаркационная линия. При удалении некротических масс, которые легко снимаются тампоном, обнажается кровоточащая
рыхлая десна с участками изъязвлений.
Клинический анализ крови: количество лейкоцитов - 9000, СОЭ - 12 мм/час.
Поставьте диагноз. Определите степень тяжести заболевания. Опишите результат бактериоскопического исследования, который ожидается у этого больного. Составьте план обследования и лечения
этого больного. Выпишите рецепты.
Ситуационная задача № 2.
Больной Н., 19 лет, обратился с жалобами на резкую кровоточивость дёсен, неприятный запах
изо рта. Болеет в течение 3-4 недель, когда появилась кровоточивость дёсен и боли в дёснах во время
еды. Полоскал рот содой и не чистил зубы, боли и кровоточивость уменьшились, но продолжают беспокоить больного. Из анамнеза выявлено чрезмерное курение, злоупотребление алкоголем, отсутствие гигиены полости рта.
При осмотре выявлено: землистый цвет кожи лица, подчелюстной лимфаденит справа, зловонный запах изо рта. В полости рта: обильные отложения мягкого зубного налёта, покрывающего ½-¾ высоты коронок зубов, наддесневой зубной камень, оголение шеек зубов на 1-2-3мм. Десневой край отёчен, утолщен, гиперемия с цианозом, под налётом определяются участки изъязвлений, межзубные промежутки зияют, при дотрагивании до десневого края появляется кровоточивость. Выявлено большое
количество кариозных полостей и корней зубов.
Поставьте диагноз, определите степень тяжести процесса. Составьте план обследования и лечения этого больного, выпишите рецепты.
Вопросы тестового контроля.
1. Язвенно-некротический гингивит вызывают:
а) стафилококки и спирохеты.
б) спирохеты и фузобактерии.
1 ответ
в) фузобактерии и лактобациллы.
2. Язвенно-некротический гингивит встречается при:
а) ВИЧ-инфекции.
б) стоматите Венсана.
в) сифилисе.
г) лейкозе.
д) отравлении солями тяжёлых металлов.
4 ответа
е) сахарном диабете.
3. При язвенно-некротическом гингивите количество десневой жидкости:
а) увеличивается.
б) уменьшается.
1 ответ
в) не изменяется.
4. Жалобы больного при язвенно-некротическом гингивите:
а) кровоточивость при чистке зубов.
б) разрастание десны.
в) подвижность зубов.
г) неприятный запах изо рта.
5 ответов
д) боль при еде.
е) повышение температуры тела.
ж) общее недомогание.
46
5. Повышение температуры тела определяется при:
а) хроническом катаральном гингивите.
б) пародонтальном абсцессе.
в) язвенно-некротическом гингивите.
2 ответа
г) пародонтозе.
д) гипертрофическом гингивите.
6. Клинические проявления язвенно-некротического гингивита:
а) большое количество мягкого зубного налёта.
б) некроз межзубных сосочков и десны.
в) г ипертрофия десны.
2 ответа
г) цианоз десневого края.
7. Гингивит острый язвенно-некротический лёгкой степени тяжести:
а) кортикальная пластинка и костная ткань межзубной перегородки сохранены.
1 ответ
б) кортикальная пластинка межзубной перегородки сохранена, убыль костной ткани на 1/3 длины корней зубов.
в) кортикальная пластинка межзубной перегородки разрушена, убыль костной ткани на ½ длины
корней зубов.
8. На рентгенограмме при остром язвенно-некротическом гингивите резорбция межальвеолярной перегородки:
а) отсутствует.
б) на 1/3.
в) на ½.
1 ответ
в) на 2/3.
9. При язвенно-некротическом гингивите необходимо сделать анализ крови:
а) общий клинический.
б) биохимический.
2 ответа
в) на ВИЧ-инфекцию.
г) на сахар.
10. Изменения на рентгенограмме при язвенно-некротическом гингивите:
а) характерны.
б) не характерны.
1 ответ
11. Ускоренная СОЭ встречается при:
а) хроническом катаральном гингивите.
б) пародонтальном абсцессе.
в) язвенно-некротическом гингивите.
2 ответа
г) пародонтозе.
д) гипертрофическом гингивите.
12. Язвенно-некротический гингивит дифференцируют с:
а) пародонтитом.
б) фиброматозом.
2 ответа
в) пародонтозом.
г) герпетическим гингивостоматитом.
13. Метронидозол является этиотропным средством при лечении:
а) катарального гингивита.
б) язвенно-некротического гингивита.
в) пародонтоза.
г) пародонтита лёгкой степени тяжести.
1 ответ
д) гипертрофического гингивита.
14. Протеолитические ферменты используются при:
а) кровоточивости дёсен.
б) гноетечении.
в) некрозе десны.
2 ответа
г) ретракции десны.
15. К эпителизирующим средствам относятся:
а) гепариновая мазь.
47
б) аспириновая мазь.
в) бутадионовая мазь.
2 ответа
г) мазь солкосерила.
д) масляный раствор витамина А.
е) облепиховое масло.
Самостоятельная работа студентов.
Студенты ведут приём больных язвенно-некротическим гингивитом, собирают жалобы, анамнез
заболевания и анамнез жизни, проводят основные и дополнительные методы обследования, назначают и
проводят лечение, оформляют документацию.
Ответы на ситуационные задачи.
1.Острый язвенно-некротический гингивит средней степени тяжести.
2.Хронический язвенно-некротический гингивит средней степени тяжести.
Ответы на вопросы тестового контроля:
1б,2абгд,3а,4агдеж,5бв,6аб,7а,8а,9ав,10а,11бв,12вг,13б,14бв,15де.
Основная литература.
1. Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология. М.: Техлит.-1997.-544с.
2. Данилевский Н.Ф., Магид Е.А. Заболевания пародонта. Атлас. М.: Медицина.-1993.-320с.
3. Заболевания пародонта. Под редакцией проф. Л.Ю.Ореховой. М.: Поли-МедиаПресс.-2004.-432с.
4. Лукиных Л.М. и др. Болезни пародонта. Клиника, диагностика, лечение и профилактика. Н.Новгород:
НГМА.-2005.-322с.
Дополнительная литература.
1. Иванов В.С. Заболевания пародонта. М.: МИА.-1998.-295с.
2. Максимовская Л.Н., Рощина П.И. Лекарственные средства в стоматологии. Справочник. М.: Медицина.-2000.-240с.
48
ТЕМА: ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ ГИНГИВИТ.
Целевые задачи: изучить этиологию, патогенез, патогистологические изменения, классификацию, клинику различных форм гипертрофического гингивита, дифференциальную диагностику, методы
лечения.
Необходимый исходный уровень знаний:
1. Что такое гингивит?
2. Фазы воспаления.
3. Местные этиологические факторы, способствующие развитию гингивита.
4. Классификация гингивитов.
Вопросы для подготовки к занятию:
1. Что такое гипертрофический гингивит?
2. Этиология гипертрофического гингивита.
3. Патогенез гипертрофического гингивита.
4. Патогистологические изменения в тканях пародонта при гипертрофическом гингивите.
5. Классификация гипертрофического гингивита.
6. Клинико-диагностические критерии гипертрофического гингивита.
7. Клиника и лечение отёчной формы гипертрофического гингивита.
8. Клиника и лечение фиброзной формы гипертрофического гингивита. Склерозирующая терапия. Гингивэктомия.
9. Гипертрофический гингивит беременных.
10. Дифениновый гипертрофический гингивит.
11. Юношеский гипертрофический гингивит.
12. Дифференциальная диагностика гипертрофического гингивита.
Оснащение занятия.
1. Таблица № 20. «Заболевания при несоблюдении гигиены полости рта».
2. Таблица № 57. «Болезни пародонта при системных заболеваниях».
3. Таблица № 61. «Последствия вредных привычек и нарушения питания».
4. Таблица № 53. «Болезни пародонта, обусловленные местными причинами».
ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ ГИНГИВИТ
Это – хроническое воспаление десны с преобладанием процессов пролиферации.
Факторы, способствующие усилению фазы пролиферации
при воспалении (и развитию гипертрофического гингивита).
1) Эндокринные заболевания (беременность, период полового созревания, климакс, приём гормональных контрацептивов);
2) гиповитаминоз С,
3) приём некоторых лекарственных препаратов (дифенин при лечении эпилепсии усиливает синтез коллагена фибробластами, гидантоин, нифедипин, циклоспорин);
4) заболевания крови.
Классификация:
По степени тяжести: лёгкая, средняя, тяжёлая степень.
Степень тяжести гипертрофического гингивита определяют в зависимости от степени увеличения десневого сосочка в размере (т.е. от степени его гипертрофии).
При увеличении десневого сосочка до 1/3 высоты коронки зуба говорят о лёгкой степени гипертрофического гингивита. При увеличении десневого сосочка до ½ высоты коронки зуба говорят о средней степени гипертрофического гингивита. При увеличении десневого сосочка более ½ высоты коронки
зуба говорят о тяжёлой степени гипертрофического гингивита.
Выделяют две формы гипертрофического гингивита:
1) отёчную,
2) фиброзную.
ОТЁЧНАЯ ФОРМА
Патогистология.
1) Отёк эпителия и основного вещества соединительной ткани десны.
2) Повышен уровень кислых гликозаминогликанов.
3) Расширение и пролиферация капилляров, что и создаёт увеличение массы десны.
4) Клеточная инфильтрация (лейкоциты, лимфоциты, плазматические и тучные клетки).
49
Жалобы:
1)на увеличение в размерах, болезненность и кровоточивость десневых сосочков,
2) гноетечение из карманов,
3) неприятный запах изо рта.
При осмотре выявляются:
1) десневые сосочки увеличены в размере и закрывают часть коронки зуба,
2) отёк десневых сосочков,
3) гиперемия десневых сосочков,
4) Слизистая оболочка, покрывающая десневой сосочек, гладкая, блестящая.
5) форма десневого сосочка – шаровидная.
6) между зубом и разросшимся десневым сосочком имеется пространство – это ложный карман, в котором находятся поддесневой зубной камень, грануляции, гнойный экссудат. Целость зубо-десневого соединения не нарушена.
7) При дотрагивании до десневого сосочка появляется кровоточивость.
Дифференциальная диагностика: гипертрофический гингивит (отёчная и фиброзная формы,
гипертрофический пародонтит, гипертрофический гингивит при заболеваниях крови, фиброматоз дёсен,
эпулис).
План лечения отёчной формы.
1) Обучение гигиене полости рта. Контролируемая чистка зубов.
2) Удаление зубного налёта, над- и поддесневого зубного камня.
3) Противоотёчная и противовоспалительная терапия.
4) Склерозирующая терапия (поверхностная и глубокая).
5) Устранение местных этиологических факторов полости рта.
6) Физиотерапевтическое лечение.
7) Консультация эндокринолога, гинеколога, гематолога, психиатра.
ФИБРОЗНАЯ ФОРМА
Патогистология.
В эпителии:
1)нарушения в ороговении эпителия по типу паракератоза, его утолщение и пролиферация в глубину
соединительной ткани,
2) неравномерное распределение гликогена.
В собственной пластинке:
1) пролиферация фибробластов и коллагеновых структур,
2) уплотнение стенок кровеносных сосудов,
3) редкие очаги воспалительной инфильтрации,
4) эпителиальное прикрепление не нарушено.
Клиника.
Жалобы отсутствуют.
При осмотре определяют
1) увеличение десневых сосочков в размере,
2) деформация десневого края,
3) десневые сосочки бледно-розового цвета, плотные, с бугристой поверхностью,
4) кровоточивость отсутствует.
5) имеется ложный карман, в глубине которого определяются зубные отложения.
План лечения фиброзной формы гипертрофического гингивита.
1) Обучение гигиене полсти рта. Контролируемая чистка зубов.
2) удаление зубных отложений.
3) Устранение местных этиологических факторов полости рта.
4) Склерозирующая терапия.
5) Гингивэктомия.
6) Физиотерапевтическое лечение.
7) Консультация эндокринолога, гематолога, гинеколога, психиатра.
50
Дифференциальная диагностика гипертрофического гингивита
боль в дёснах
кровоточивость дёсен
увеличение десневого сосочка
в размере
отёк десневого сосочка
гиперемия десневого сосочка
ложный карман
пародонтальный карман
выделение экссудата из кармана
наддесневой камень
поддесневой камень
мягкий зубной налёт
нарушение общего состояния
организма
изменение формулы крови
изменения на рентгенограмме
есть
есть
есть
нет
нет
есть
есть
есть
есть
есть
есть
есть
нет
есть
нет
нет
нет
нет
нет
есть
есть
нет
есть
есть
есть
есть
есть
нет
нет
нет
нет
есть
нет
нет
нет
нет
нет
нет
нет
есть
есть
есть
нет
есть
есть
нет
нет
есть
есть
есть
нет
нет
нет
есть
есть
нет
нет
нет
нет
нет
нет
нет
нет
нет
нет
нет
нет
нет
снижение
высоты
межзубной
перегородки
есть
нет
нет
нет
течение заболевания
медленно прогрессирующее
проба Шиллера-Писарева
подвижность зубов
запах изо рта
положительная
нет
есть
положительная
нет
нет
гипертрофический
пародонтит
Таблица 7
эпулис
гипертрофический гингивит
при заболеваниях
крови
(лейкемиды)
есть
есть
есть
Симптомы
Гипертрофический
гингивит
отёчная
фибформа
розная
форма
положительная
быстро
прогрессирующее
отрицательная
есть
есть
нет
нет
фиброматоз дёсен
нет
нет
есть
нет
нет
нет
нет
деструкция периодонта причинного
зуба
медленно прогрессирующее
отрицательная
отрицательная
нет
нет
есть
нет
Вопросы для контроля усвоения данной темы.
Ситуационная задача № 1.
Больная П., 21 год, обратилась с жалобами на кровоточивость дёсен при чистке зубов, необычный вид десны. Болеет в течение 3 лет. Сопутствующие заболевания отрицает.
При осмотре выявлено: прикус открытый 3мм, скученность зубов во фронтальном отделе верхней и нижней челюстей, повороты зубов вдоль оси. Десневые сосочки в области фронтальных зубов
увеличены до 1/3 высоты коронок зубов, поверхность их бугристая, неровная, консистенция плотная,
при зондировании десневой борозды кровоточивости нет. Фестончатость десневого края нарушена. Зу51
бодесневое соединение не нарушено. имеются отложения мягкого зубного налёта, над- и поддесневого
зубного камня. Проба Шиллера-Писарева положительная. При определении индекса ПМА окрасились
десневые сосочки в области всех передних зубов. На рентгенограмме изменений костной ткани межзубных перегородок нет.
Поставьте диагноз. Определите степень тяжести заболевания. Составьте план обследования и лечения. Выпишите рецепты.
Ситуационная задача № 2.
Больная М., 19 лет, обратилась с жалобами на кровоточивость дёсен при чистке зубов, увеличение десневых сосочков, неприятный запах изо рта. Болеет в течение 2 лет. Кровоточивость дёсен усилилась в течение последних 4 месяцев. Гигиенический уход за полостью рта отсутствует в связи с кровоточивостью дёсен.
Сопутствующие заболевания: беременность 26 недель.
При осмотре выявлено: на зубах имеются обильные отложения мягкого зубного налёта, наддесневой зубной камень. Десневые сосочки шарообразной формы, гладкие, блестящие, выпуклые, отёчны,
гиперемированы, увеличены в размерах до 1/3-1/2 высоты коронок зубов. При зондировании десневой
борозды отмечается кровоточивость. Глубина зубодесневой борозды – 3-4мм, зубодесневое соединение
не нарушено. Индекс гигиены Фёдорова-Володкиной равен 4,7. Проба Шиллера-Писарева положительная: окрасились десневые сосочки и маргинальная часть десны.
Поставьте диагноз. Определите степень тяжести заболевания. Составьте план обследования и лечения этой больной и выпишите рецепты.
Вопросы тестового контроля.
1. Карман при гипертрофическом гингивите называется ______________.
2. Ложный карман расположен в пределах:
а) десны.
б) десны и периодонта.
1 ответ
в) десны, периодонта и кости альвеолы.
3. Наличие ложного десневого кармана характерно для:
а) пародонтита.
б) пародонтоза.
1 ответ
в) гипертрофического гингивита.
4. Клиническими признаками гипертрофического гингивита отёчной формы являются:
а) деформация десневых сосочков.
б) резкая гиперемия и отёк десневых сосочков.
в) боль при жевании.
3 ответа
г) отсутствие кровоточивости.
5. Клиническими признаками гипертрофического гингивита фиброзной формы являются:
а) кровоточивость при чистке зубов и откусывании пищи.
б) разрастание неизменённой в цвете десны.
в) резкая гиперемия и отёк десневых сосочков.
г) боль при жевании.
2 ответа
д) отсутствие кровоточивости.
6. Изменения на рентгенограмме при гипертрофическом гингивите:
а) характерны.
1 ответ
б) не характерны.
7. На рентгенограмме при гипертрофическом гингивите резорбция межальвеолярной перегородки:
а) отсутствует.
б) на 1/3.
в) на ½.
1 ответ
г) на 2/3.
8. Гингивит хронический гипертрофический отёчной формы:
а) кортикальная пластинка и костная ткань межзубной перегородки сохранены.
1 ответ
б) кортикальная пластинка межзубных перегородок сохранена, убыль костной ткани на ½ длины
корней зубов.
в) кортикальная пластинка межзубной перегородки разрушена, убыль костной ткани на ½ длины
корней зубов.
52
г) кортикальная пластинка межзубной перегородки разрушена, убыль костной ткани более ½
длины корней зубов.
9. Гипертрофический гингивит отёчной формы дифференцируют с:
а) пародонтитом.
б) фиброматозом.
в) пародонтозом.
2 ответа
г) герпетическим гингивостоматитом.
10. При фиброзной форме гипертрофического гингивита проводят:
а) гингивотомию.
б) гингивэктомию.
1 ответ
в) кюретаж.
11. Гингивэктомию применяют при гингивите:
а) катаральном.
б) язвенном.
1 ответ
в) гипертрофическом.
Самостоятельная работа студентов.
Студенты ведут приём больных гипертрофическим гингивитом, собирают жалобы, анамнез заболевания и анамнез жизни, проводят осмотр больного, используют основные и дополнительные методы обследования, назначают и проводят лечение отёчной и фиброзной форм гипертрофического гингивита, проводят дифференциальную диагностику, оформляют документацию.
Ответы на ситуационные задачи.
1. Гипертрофический гингивит, фиброзная форма, лёгкая степень.
2. Гипертрофический гингивит, отёчная форма, средняя степень тяжести.
Ответы на вопросы тестового контроля:
1 – ложным, 2а,3в,4абв,5бд,6б,7а,8а,9аб,10б,11в.
Основная литература.
1. Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология. М.: Техлит.-1997.-544.
2. Данилевский Н.Ф., Магид Е.А. Заболевания пародонта. Атлас. М.: Медицина.-1993.-320с.
3. Заболевания пародонта. Под ред. Л.Ю.Ореховой. М.: ПолиМедиаПресс.-2004.-432с.
4. Лукиных Л.М. и др. Болезни пародонта: клиника, диагностика, лечение и профилактика. Н.Новгород:
Изд-во НГМА.-2005.-322с.
Дополнительная литература.
1. Иванов В.С. Заболевания пародонта. М.: МИА.-1998.-295с.
2. Максимовская Л.Н., Рощина П.И. Лекарственные средства в стоматологии. Справочник. М.: Медицина.-2000.-240с.
53
ТЕМА: ЛОКАЛИЗОВАННЫЙ ПАРОДОНТИТ.
Целевые задачи: изучить этиологию, клинику, дифференциальную диагностику и принципы лечения различных форм локализованного пародонтита.
Необходимый исходный уровень знаний:
1. Что такое «пародонтит»?
2. Местные этиологические факторы, способствующие развитию пародонтита.
3. Классификация пародонтита.
Вопросы для подготовки к занятию:
1. Этиология локализованного пародонтита.
2. Клиника острого локализованного пародонтита.
3. Клиника хронического локализованного пародонтита.
4. Клиника обострения (и абсцедирования) хронического локализованного
пародонтита.
5. Дифференциальная диагностика локализованного пародонтита.
6. Принципы лечения локализованных пародонтитов.
Оснащение занятия.
1. Таблица № 50. «Классификация болезней пародонта».
Дифференциальная диагностика локализованного пародонтита
Таблица 8
Симптомы
локалиобостре
зованлокалиние
обострение
ный
зованхрониострый пехроническогингиный па- ческого
риодонтит
го периодонвит (па- родонтит
пультита
пиллит)
пита
самопроизвольная боль
есть
есть
есть
есть
есть
кровоточивость дёсен
есть
есть
нет
нет
нет
пародонтальный карман
нет
есть
нет
нет
нет
подвижность зуба
нет
есть
нет
есть
есть
болезненность при перкуссии
горизонтальной
нет
есть
нет
нет
нет
вертикальной
нет
нет
нет
есть
есть
наличие кариозной полости или пломбы
нет
нет
есть
нет
есть
гиперемия десны
есть
есть
нет
есть
есть
отёк десны
есть
есть
нет
есть
есть
ЭОМ
6-8мкА
6-8мкА
30>100мкА
>100мкА
60мкА
изменения на рентгенограмме
нет
есть
есть
нет
есть
Принципы лечения локализованного пародонтита:
устранение местной причины (удаление нависающего края пломбы или искусственной коронки,
пломбирование кариозных полостей II и V классов по Блэку и клиновидных дефектов, удаление
продвинутого под десну пломбировочного материала, восстановление контактного пункта и пр.);
 кюретаж пародонтального кармана;
 противовоспалительная терапия (пародонтальные повязки с нестероидными противовоспалительными средствами).
Вопросы для контроля усвоения данной темы.
Ситуационная задача № 1.
Больная С., 21 год, обратилась с жалобами на неприятные ощущения в 25 зубе, кровоточивость
десневого сосочка. Болеет в течение 2 лет. Протезировалась 2 года назад.
При осмотре выявлено, что 25 зуб находится под искусственной металлической коронкой. Десневой сосочек между 24 и 25 зубами отёчен, гиперемирован, слегка цианотичен, кровоточит при дотрагивании. При зондировании определяется широкий край коронки, не плотно охватывающий шейку зуба,
патологический пародонтальный карман в области межзубного промежутка 24 и 25 зубов глубиной

54
5мм. На рентгенограмме определяется снижение высоты межзубной перегородки между 24 и 25 зубами
до ½ длины корня зуба, отсутствие кортикальной пластинки в области вершины межзубной перегородки. А также выявляется местная причина – широкий край искусственной коронки, неплотно прилегающий к шейке 25 зуба.
Поставьте диагноз. Составьте план лечения.
Вопросы тестового контроля.
1. К локальному пародонтиту приводит:
а)язвенно-некротический гингивит.
б) отсутствие контактного пункта.
в) нависающий травмирующий край пломбы.
3 ответа
г) приём противосудорожных препаратов.
2. Образованию зубного налёта способствует:
а) аномалия прикуса.
б) неудовлетворительная чистка зубов.
в) ортодонтические конструкции.
г) курение.
д) углеводная пища.
5 ответов
е) ксеростомия.
ж) употребление цитрусовых.
з) приём твёрдой пищи.
3. Пародонтит – заболевание:
а)воспалительное.
б)воспалительно-дистрофическое.
1 ответ
в)дистрофическое.
г)опухолевидное.
4. Установите правильную последовательность.
ПАРОДОНТИТ – это
1) характеризующееся
2) заболевание тканей пародонта
3) воспалением
4) пародонтального
5) с образованием
6) кармана
7) деструкцией
8) перегородок
9) межзубных
10) костной ткани
5. Пародонтит различают:
а) локализованный.
б) генерализованный.
2 ответа
в) развившийся.
6. Пародонтит по клиническому течению различают:
а) острый.
б) хронический.
в) хронический в стадии обострения.
4 ответа
г) в стадии ремиссии.
д) генерализованный.
7. Отсутствие контактного пункта приводит к пародонтиту:
а) локализованному.
1 ответ
б) генерализованному.
8. Повышение температуры тела определяется при:
а) хроническом катаральном гингивите.
б) пародонтальном абсцессе.
в) язвенно-некротическом гингивите.
2 ответа.
г) пародонтозе.
55
д) гипертрофическом гингивите.
Самостоятельная работа студентов.
Студенты ведут приём больных локализованным пародонтитом, выявляют местную причину заболевания, используя сбор жалоб, анамнеза заболевания и анамнеза жизни, основные и дополнительные
методы обследования, проводят лечение, заполняют медицинскую документацию.
Ответы на ситуационные задачи.
1. Хронический локализованный пародонтит средней степени тяжести в области 25 зуба.
Ответы на вопросы тестового контроля:
1абв,2абвгде,3а,5аб,6абвг,7а,8бв.
Основная литература.
1. Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология. М.: Техлит.-1997.-544с.
2. Данилевский Н.Ф., Магид Е.А. Заболевания пародонта. Атлас. М.: Медицина.-1993.-320с.
3. Заболевания пародонта. Под ред. Л.Ю.Ореховой. М.: ПолиМедиаПресс.-2004.-432с.
4. Лукиных Л.М. и др. Болезни пародонта. Клиника, диагностика, лечение и профилактика. Н.Новгород.
Изд-во НГМА.-2005.-322с.
Дополнительная литература.
1. Овруцкий Г.Д., Горячев Н.А., Майоров Ю.Ф. Клиника терапевтической стоматологии. Казань.-1991.110-144с.
2. Максимовская Л.Н., Рощина П.И. Лекарственные средства в стоматологии. Справочник. М.: Медицина.-2000.-240с.
56
Тема: ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЙ ПАРОДОНТИТ.
Целевые задачи: изучить этиологию, патогенез, патогистологию, классификацию и симптомы
пародонтита, клиническую картину различных степеней тяжести и варианты течения хронического генерализованного пародонтита, научиться проводить дифференциальную диагностику пародонтита.
Необходимый исходный уровень знаний:
1. Что такое «пародонтит»?
2. Местные этиологические факторы пародонтита.
3. Общие этиологические факторы, способствующие развитию пародонтита.
4. Патогенез воспалительных заболеваний пародонтита.
5. Классификация пародонтита.
6. Симптомы пародонтита.
7. Рентгенографические изменения в костной ткани альвеолярного отростка челюстей при пародонтите.
Вопросы для подготовки к занятию:
1. Этиология хронического генерализованного пародонтита.
2. Патогенез хронического генерализованного пародонтита.
3. Патогистологические изменения в тканях пародонта при хроническом генерализованном пародонтите.
4. Клинико-диагностические критерии пародонтита.
5. Определение степени тяжести пародонтита (по глубине пародонтального кармана, по степени подвижности зубов, по степени деструкции костной ткани межзубных перегородок).
6. Клиника хронического генерализованного пародонтита лёгкой степени тяжести.
7. Клиника хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести.
8. Клиника хронического генерализованного пародонтита тяжёлой степени.
9. Варианты течения хронического генерализованного пародонтита (хроническое течение, обострение,
абсцедирование, ремиссия, быстро прогрессирующий пародонтит).
10. Критерии излеченности пародонтита.
11. Дифференциальная диагностика хронического генерализованного пародонтита.
Оснащение занятия.
1. Таблица № 50. «Классификация болезней пародонта».
2. Таблица № 66. «Пародонтальный карман».
3. Таблица № 67. «Патогенез пародонтита».
ПАРОДОНТИТ - это заболевание тканей пародонта, характеризующееся воспалением, с образованием пародонтального кармана и деструкцией костной ткани межзубной перегородки.
Этиология. Причинами развития пародонтита могут быть местные и общие факторы, которые
сначала приводят к появлению гингивита, а затем воспаление десны распространяется на подлежащие
ткани пародонта. Главным этиологическим фактором считается пародонтопатогенная микрофлора
зубной бляшки, что наблюдается при плохом гигиеническом уходе за полостью рта.
Местные факторы полости рта способствуют образованию, накоплению и задержке зубного
налета в пришеечной области зубов.
Общие факторы оказывают влияние через изменение иммунологической реактивности организма.
Патогенез. В основе развития пародонтита лежит нарушение барьерной функции пародонта и
иммунологической реактивности организма, на фоне которых местные причины приводят к появлению, постепенному распространению и углублению воспалительно-деструктивных процессов в тканях пародонта. Активность развития воспалительных заболеваний пародонта зависит от местных и
общих иммунологических механизмов – клеточных и гуморальных звеньев иммунитета, которые
оказывают влияние на результат воздействия микрофлоры на ткани пародонта и во многом предопределяют характер течения воспалительно-деструктивного процесса в тканях пародонта.
Классификация пародонтита.
По распространенности: локализованный, генерализованный.
По степени тяжести: легкой, средней и тяжелой степени тяжести.
По течению: острый, хронический, обострение хронического (в том числе абсцедирующий), ремиссия.
При локализованном процессе действуют только местные факторы полости рта на фоне неизмененной
реактивности организма.
При генерализованном процессе местные факторы полости рта действуют на фоне нарушения барьерной функции пародонта и снижения иммунологической реактивности организма.
57
Патогистология. При пародонтите наблюдаются изменения во всех тканях пародонта.
Изменения в сосудах: расширение, склероз, гиалиноз средней оболочки, периваскулярный склероз, просвет сосудов сужен, продуктивные васкулиты, флебэктазии, образование гиалиновых тромбов.
В соединительной ткани собственной пластинки десны отмечается выраженное повышение
проницаемости, следствием чего является плазморрагия с выходом за пределы сосуда плазменных белков, включая фибрин и фибриноген. Клеточные инфильтраты представлены плотными диффузными
скоплениями лимфоидных и плазматических клеток со значительной примесью сегментоядерных
лейкоцитов. Как отражение сосудистых изменений возникают дистрофические нарушения в волокнистых структурах вплоть до некротических, при этом не исключается цитопатический эффект лимфоидных элементов в инфильтратах. Имеется грануляционная ткань. Во всех структурах десны резко снижена активность ферментов.
В эпителии десны отмечаются атрофические и дистрофические нарушения, обусловленные
изменениями в собственной пластинке и сосудах десны, и выражаются в явлениях паракератоза, акантоза, атрофии эпителия и вегетации его тяжей в подлежащую соединительную ткань, лейкоцитарной
инфильтрации.
В костной ткани наряду с участками резорбции (в области вершин и боковых отделов межзубных перегородок) определяются очаги стабилизации резорбции и очаги построения новой костной ткани.
В периодонте наблюдается распад коллагеновых волокон, инфильтрация в местах резорбции
костной ткани.
В цементе наблюдается его очаговое рассасывание в одних участках и построение в других участках.
Симптомы пародонтита:
1. Зубные отложения (мягкий зубной налет, наддесневой и поддесневой зубной камень),
2. гингивит (катаральный, гипертрофический, язвенно-некротический),
3. подвижность зубов,
4. пародонтальный карман,
5. травматическая окклюзия,
6. изменения на рентгенограмме:
 отсутствие кортикальной пластинки в области вершин межзубных перегородок,
 снижение высоты (резорбция, деструкция) межзубных перегородок,
 остеопороз вершин межзубных перегородок,
 расширение периодонтальной щели в пришеечной области,
 вертикальный тип деструкции костной ткани альвеолярного отростка.
Определение степени тяжести пародонтита проводят по следующим трём симптомам:
1. по степени подвижности зубов,
2. по глубине пародонтального кармана,
3. по степени резорбции костной ткани в области вершин межзубных перегородок.
По степени подвижности зубов:
При легкой степени тяжести пародонтита определяется подвижность зубов преимущественно I степени. При средней степени тяжести пародонтита определяется подвижность зубов преимущественно II
степени. При тяжелой степени тяжести пародонтита определяется подвижность зубов преимущественно III степени.
По глубине пародонтального кармана:
При легкой степени тяжести пародонтита глубина пародонтального кармана составляет до 3,5 мм. При
средней степени тяжести пародонтита глубина пародонтального кармана составляет до 5 мм. При тяжелой степени тяжести пародонтита глубина пародонтального кармана составляет более 5 мм.
По степени деструкции костной ткани межзубной перегородки:
При легкой степени тяжести пародонтита отмечается снижение высоты межзубной перегородки до 1/3
длины корня зуба. При средней степени тяжести пародонтита отмечается снижение высоты межзубной
перегородки до 1/2 длины корня зуба. При тяжелой степени тяжести пародонтита отмечается снижение
высоты межзубной перегородки более 1/2 длины корня зуба.
Классификация пародонтита по течению.
Острый пародонтит наблюдается редко и связан с острой травмой и повреждением зубодесневого соединения при глубоком продвижении искусственной коронки, попадании пломбировочного материала под десну или мышьяковистой пасты в межзубной промежуток. Как правило, в этом случае наблюдается локализованное поражение пародонта.
58
Хронический пародонтит длится более 14 дней, кровоточивость десны слабая или отсутствует,
боли нет, отёк слабо выражен, цвет десны цианотичный.
Обострение хронического пародонтита. Появляется кровоточивость при чистке зубов, постоянная боль в дёснах, часто пульсирующая, усиливается отёк, цвет десны – на фоне цианоза появляется
яркая гиперемия. Могут появиться такие симптомы, как гноетечение из пародонтального кармана, могут формироваться пародонтальные абсцессы, а также симптомы, свидетельствующие о нарушении общего состояния организма (повышение температуры тела до 37,5-38оС, слабость, недомогание, общая
утомляемость, снижение трудоспособности, увеличение и болезненность регионарных лимфатических
узлов, в крови – лейкоцитоз, ускорение СОЭ). Обострение сопровождается бурным ростом грануляционной ткани в пародонтальных карманах и увеличением подвижности зубов.
Пародонтит средней и тяжёлой степеней тяжести может сопровождаться абсцедированием, что
связано со снижением резистентности организма. Абсцедирование часто возникает после перенесённых
заболеваний (ОРВИ, пневмонии, на фоне сердечно-сосудистой недостаточности), а также вследствие
функциональной перегрузки отдельных зубов. Формированию абсцесса способствует сохранившаяся
круговая связка, глубоко расположенный поддесневой зубной камень, недостаточный отток гнойного отделяемого из кармана. Абсцесс может локализоваться в области верхушки корня, в его средней части или в пришеечной области. Абсцесс может вскрыться самопроизвольно с образованием свищевого хода, который располагается чаще вблизи края десны. При формировании абсцесса появляется
боль, отёк и припухлость десны в области пародонтального кармана, зуб подвижен, перкуссия его болезненна. Абсцедирование может сопровождаться нарушением общего состояния организма.
Стадия ремиссии наблюдается только после проведенного комплексного лечения (терапевтического, хирургического, ортодонтического и ортопедического).
Критерии ремиссии:
1. Жалобы отсутствуют.
2. слизистая оболочка десны бледно-розового цвета,
3. отёка десны нет,
4. кровоточивость десневой борозды при зондировании отсутствует,
5. десневой край плотно прилежит к зубу, индекс ПМА=0.
6. зубные отложения отсутствуют, гигиена полости рта хорошая,
7. пародонтального кармана нет,
8. уменьшение степени подвижности зубов,
9. отсутствие травматической окклюзии,
10. на рентгенограмме: восстановление целостности кортикальной пластинки в области вершин
межзубных перегородок, уменьшение и исчезновение очагов остеопороза в области вершин
межзубных перегородок.
КЛИНИКА
Острый локализованный пародонтит
Жалобы на ноющие или сильную пульсирующую боль в зубе, которая усиливается при жевании,
ощущение подвижности 1-2-х зубов.
При осмотре определяется гиперемия и отёк десневого края, может быть видна кровоточащая
зернистая ткань, выступающая из-под края десны, определяется кровоточивость при зондировании десневой борозды, нарушение целости зубодесневого прикрепления, пародонтальный карман различной
глубины с серозным или гнойным отделяемым. Подвижность 1-2-х зубов. Всегда выявляется местная
причина пародонтита – нависающий край коронки, пломбы, отсутствие контактного пункта между зубами, кариозная полость II-III классов по Блеку.
На рентгенограмме изменений в костной ткани нет.
Хронический локализованный пародонтит.
Жалобы на попадание пищи в межзубной промежуток, чувство неловкости и распирания, которое исчезает после удаления остатков пищи из межзубного промежутка, кровоточивость во время чистки зубов и приёма пищи.
При осмотре выявляются отёк десны, гиперемия, при пальпации десна кровоточит, определяется
пародонтальный карман, подвижность 1-2-х зубов. Всегда выявляется местная причина пародонтита –
нависающий край коронки, пломбы, отсутствие контактного пункта между зубами, кариозная полость
II-III классов по Блеку.
59
На рентгенограмме выявляются изменения, характерные для пародонтита соответствующей
степени тяжести.
Хронический генерализованный пародонтит лёгкой степени.
Жалобы на неприятные ощущения в десне, зуд и чувство распирания в дёснах, кровоточивость
дёсен при чистке зубов и откусывании твёрдой пищи, неприятный привкус во рту, иногда появляется
неприятный запах изо рта.
Во время осмотра выявляется признаки катарального гингивита: отёк и гиперемия с цианозом десневых
сосочков, кровоточивость при прикосновении к десневым сосочкам, край десны и пришеечная область
зубов покрыты мягким зубным налётом грязно-серого цвета, имеются также отложения над- и поддесневого зубного камня, пародонтальные карманы глубиной до 3,5 мм, чаще определяемые в межзубных
промежутках и редко - с вестибулярной или оральной поверхностей зубов. Подвижности и смещения
зубов нет. Неудовлетворительная гигиена полости рта. Проба Шиллера Писарева положительная: окрашиваются десневые сосочки. Индекс ПМА=30%. Пародонтальный индекс ПИ= 0,5-1,9. Общее состояние организма не нарушено.
Хронический генерализованный пародонтит средней степени.
Жалобы на неприятный запах изо рта, периодически возникающую кровоточивость дёсен во
время чистки зубов и при откусывании пищи, ноющую боль в дёснах, особенно во время и после приёма пищи, периодическое припухание дёсен, подвижность и расхождение зубов, что ведёт к развитию
травматической окклюзии; застревание пищи между зубами, гноетечение из кармана.
При осмотре выявляется деформация десневого края, гиперемия и цианоз десневых сосочков и
маргинальной десны. Десневые сосочки неплотно прилежат к поверхности зубов, конфигурация их
нарушена. Из-под десны может выступать рыхлая зернистая ткань – грануляции. Появляется смещение зубов, увеличиваются промежутки между ними (тремы, диастемы). Обильные зубные отложения.
Подвижность зубов I-II степени. Пародонтальный карманы глубиной до 5 мм, гноетечение из кармана.
Проба Шиллера-Писарева: окрашиваются десневые сосочки и маргинальная десна. Индекс ПМА=3060%. Пародонтальный индекс ПИ=1,5-5.
Хронический генерализованный пародонтит тяжёлой степени.
Жалобы на подвижность зубов, смещение и веерообразное расхождение фронтальных зубов верхней и
нижней челюстей, что вызывает затруднения при пережёвывании пищи; обильное гнойное отделяемое
из пародонтального кармана, неприятный запах изо рта, боли в дёснах, кровоточивость дёсен.
При осмотре слизистая оболочка всех отделов десны (папиллярной, маргинальной и альвеолярной) гиперемирована, отёчна, кровоточит при прикосновении, обильные зубные отложения, оголение
шеек и корней зубов, пародонтальный карман глубиной более 5,5мм, гноетечение из кармана, подвижность зубов III степени. Проба Шиллера-Писарева: окрашиваются десневые сосочки, маргинальная и
частично альвеолярная десна. Индекс ПМА=60%. Пародонтальный индекс ПИ=4-8.
АГРЕССИВНЫЕ ФОРМЫ ПАРОДОНТИТА (АФП)
В последнее время среди воспалительных заболеваний пародонта прослеживается тенденция к
увеличению атипичных форм пародонтита, характеризующихся агрессивным, быстро прогрессирующим течением.
Особенности клинического течения быстро прогрессирующего пародонтита (БПП):
1. развивается у молодых (17-25 лет) пациентов, и уже к 35 годам отмечается потеря 80% зубов.
2. клинически отсутствует параллелизм между глубиной деструкции костной ткани межзубных перегородок (более ½ длины корней зубов) и степенью выраженности воспаления в тканях пародонта. Ареактивность воспалительного процесса объясняется нарушением механизмов местного иммунитета и в первую очередь – нарушением функционального состояния полиморфноядерных лейкоцитов, что наблюдается у 83% пациентов.
3. в начале заболевания имеется тесная причинно-следственная связь между быстро прогрессирующим пародонтитом и общим соматическим заболеванием, которая в последующем ослабевает.
4. частые обострения заболевания (чаще 1 раза в 3 месяца).
5. неэффективность лечения.
I. В этиологии атипичных форм пародонтита, также как и в этиологии типичных форм пародонтита
(ТФП), ведущая роль принадлежит микробному фактору. Но при быстро прогрессирующем пародонтите в пародонтальном кармане преобладают наиболее агрессивные формы пародонтопатогенов: Actinobacillis actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, а количество кокков
60
резко понижено (в 1,5-2 раза). У 80% пациентов с БПП чувствительность микрофлоры к антибиотикам понижена. В то же время у 60% пациентов с БПП имеется чувствительность микрофлоры к линкомицину и тетрациклину.
II. Все формы генерализованного пародонтита протекают на фоне измененного иммунологического
статуса организма, но особенно это характерно для БПП. В крови определяется общая лимфопения, Тлимфопения, значительное изменение соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров. Выраженная деструкция тканей пародонта при БПП объясняется высоким цитотоксическим эффектом СD8+ клеток, который проявляется на местном уровне. В результате взаимодействия цитокинов с ПМЯЛ защитный эффект активации ПМЯЛ в очагах поражения пародонта трансформируется в противоположный - разрушающий, способствующий деструкции тканей пародонта.
III. Большое значение в развитии БПП играют анатомические особенности строения тканей пародонта
и зубочелюстной системы в целом:
 корни зубов короче на 1,5-1,8 см, что ведет к значительной диспропорции между вне- и внутри
альвеолярной частями зуба;
 корни узкие, шиловидной формы (при ТФП корни широкие и длинные),
 корни прямые или имеют незначительную кривизну (при ТФП корни имеют большую кривизну),
 отмечается конусовидное схождение корней в области апекса (при ТФП корни широко расходятся в средней и апикальной частях).
Анализ анатомического строения зубов при БПП показал, что зубы имеют меньшую устойчивость,
при этом убыль костной ткани в области зубов с короткими и короткими сходящимися корнями выражена в большей степени, чем у зубов с длинными и длинными расходящимися корнями.
2. При БПП в 2-2,5 раза чаще встречаются местные травматические факторы полости рта, такие как:
 мелкое преддверие,
 патология прикрепления уздечек губ,
 тяжи преддверия,
 патология прикуса и нарушения положения зубов в зубном ряду,
 отсутствие стираемости эмалевых бугров,
 дефекты пломбирования зубов (нависающие края пломб)
 и дефекты протезирования зубов (нависающие края коронок),
 супраконтакты,
 места для накопления и ретенции зубного налёта в пришеечной области (флюороз, множественный кариес).
Таким образом, у пациентов с БПП указанные особенности строения корневой системы зубов
встречаются чаще, микробный фактор выражен в значительно большей степени, поэтому начальный
процесс повреждения клинически проявляется гораздо раньше, впоследствии быстро развивающееся
разрушение тканей пародонта усиливается механическим дисбалансом.
Дифференциальная диагностика пародонтита.
Локализованный пародонтит дифференцируют с:
1. острым верхушечным периодонтитом,
2. обострением хронического верхушечного периодонтита,
3. хроническим папиллитом (локализованным гингивитом),
4. хроническим фиброзным пульпитом.
Хронический пародонтит дифференцируют с:
1. хроническим катаральным гингивитом,
2. пародонтозом.
Симптомы пародонтита:
 зубные отложения (мягкий зубной налёт, наддесневой и поддесневой зубной камень);
 гингивит (катаральный, гипертрофический, язвенно-некротический);
 подвижность зубов;
 пародонтальный карман;
 травматическая окклюзия;
 изменения на рентгенограмме:
1. отсутствие кортикальной пластинки в области вершин межзубных перегородок;
61
2. расширение периодонтальной щели в пришеечной области;
3. снижение высоты межзубных перегородок;
4. остеопороз вершин межзубных перегородок;
5. вертикальный тип деструкции костной ткани альвеолярного отростка.
Дифференциальная диагностика пародонтита и варианты течения пародонтита.
Таблица 9
Симптомы
хрологенерализованный пародонтит
никалёгсредняя тяжёхро- обос- абсцеремисчесликая
стелая
нитредиросия
кий
зостепень
стечение
вание
ката- ван- пень
пень
ское
раль- ный
теный
пачегинроние
гивит донтит
боль в дёснах
есть
есть есть
есть
есть
нет
есть есть
нет
кровоточивость дёсен
есть
есть есть
есть
есть
нет
есть есть
нет
запах изо рта
есть
нет
есть
есть
есть
есть есть есть
нет
смещение зубов
нет
нет
нет
нет
есть
есть есть есть
нет
травматическая окклюзия нет
нет
ест
есть
есть
есть есть есть
нет
абсцедирование
нет
есть нет
есть
есть
нет
есть есть
нет
гиперемия, цианоз дёсен
есть
есть есть
есть
есть
есть есть есть
нет
мягкий зубной налёт
есть
нет
есть
есть
есть
есть есть есть
нет
наддесневой зубной каесть
есть есть
есть
есть
есть есть есть
нет
мень
поддесневой зубной канет
нет
есть
есть
есть
есть есть есть
нет
мень
подвижность зубов
нет
есть Iст
IIст
IIIст
уме уси- усиисчезаньлива- ливает
ша- ется ется
ется
пародонтальные карманы нет
есть до
до
более
есть есть есть
нет
3,5мм 5,5мм
5,5мм
выделение гноя из карма- нет
есть нет
есть
есть
нет
есть есть
нет
на
нарушение общего состо- нет
нет
нет
нет
нет
нет
может быть
нет
яния организма
изменения на рентгенограмме
деструкция кортикальной нет
есть есть
есть есть нет
есть
есть
нет
пластинки в области вершин межзубных перегородок
расширение периодоннет
есть есть
есть есть нет
есть
есть
нет
тальной щели в пришеечной области
снижение высоты межнет
есть на 1/3
на
>1/2 есть есть
есть
есть
зубных перегородок
1/2
остеопороз вершин межнет
есть есть
есть есть нет
есть
есть
нет
зубных перегородок
вертикальный тип денет
есть есть
есть есть есть есть
есть
есть
струкции костной ткани
альвеолярного отростка
62
Вопросы для контроля усвоения данной темы.
Ситуационная задача № 1.
Больная М., 34 года, обратилась с жалобами на кровоточивость дёсен, неприятный запах изо рта,
подвижность зубов, боли в дёснах. Больна последние 10 лет, в течение которых возникала периодическая кровоточивость дёсен во время чистки зубов. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь.
При осмотре выявлено, что на всех зубах имеются обильные зубные отложения: мягкий зубной
налёт. покрывающий коронки зубов на ½-3/4, над- и поддесневой зубной камень. Слизистая оболочка
десны отёчна, гиперемирована, кровоточит при зондировании десневой борозды. Подвижность зубов III степеней. В области 21, 22, 24 и 25 зубов определяются пародонтальные карманы глубиной 4-5мм и
травматическая окклюзия. Проба Шиллера-Писарева положительная, при этом окрасились десневые сосочки и маргинальная часть десны в области всех зубов, а в области 21, 22, 24 и 25 зубов окрасилась и
альвеолярная часть десны.
На ортопантомограмме определяется вертикальный тип деструкции костной ткани межзубных
перегородок, снижение высоты межзубных перегородок на 1/3. а в области 21, 22, 24 и 25 зубов – на ½
длины корней зубов, разволокнение кортикальных пластинок в области вершин межзубных перегородок, расширение периодонтальной щели в пришеечной области 24 и 25 зубов.
Поставьте диагноз. По каким диагностическим критериям был поставлен этот диагноз?
Ситуационная задача № 2.
Больная С., 45 лет, обратилась с жалобами на кровоточивость дёсен при чистке зубов, подвижность зубов. Болеет в течение 5-6 лет. Сопутствующие заболевания отрицает. Открытый прикус 4 мм.
При осмотре выявлено, что на всех зубах имеются мягкие зубные отложения в пришеечной области, покрывающие коронки зубов на 1/3-1/2 их высоты, а также над- и поддесневой зубной камень.
Слизистая оболочка десневого края отёчна, гиперемирована, отстаёт от шеек зубов. Глубина зубодесневой борозды 3-3,5мм, а с области межзубных промежутков – 3-4мм. Отмечается выбухание грануляций
из межзубных промежутков, фестончатость десневого края нарушена вследствие неравномерного увеличения десневых сосочков. При зондировании десневой борозды отмечается кровоточивость. Подвижность зубов I степени. Определяется функциональная недостаточность зубов фронтальной группы
вследствие патологии прикуса. Проба Шиллера-Писарева положительная: окрасились десневые сосочки, а в области 24, 25, 34, 33, 45, 46 зубов окрасилась и маргинальная десна. На ортопантомограмме
определяется разволокнение кортикальных пластинок в области вершин межзубных перегородок, остеопороз их вершин, снижение высоты межзубных перегородок до 1/3.
Поставьте диагноз. Определите степень тяжести заболевания. С какими заболеваниями надо
провести дифференциальную диагностику? Каковы основные принципы, которыми необходимо руководствоваться при лечении этого больного?
Вопросы тестового контроля.
1. Катаральный гингивит – характерный признак:
а) пародонтоза.
1 ответ
б) пародонтита.
2. При пародонтите карман определяется:
а) клинически.
б) гистологически.
1 ответ
в) рентгенологически.
3. Наличие пародонтального кармана характерно для:
а) пародонтита.
б) пародонтоза.
1 ответ
в) гипертрофического гингивита.
4. Для хронического пародонтита лёгкой степени тяжести характерно:
а) обнажение шеек и корней зубов.
б) гиперемия десны.
в) цианоз межзубных десневых сосочков.
3 ответа
г) наличие кармана глубиной до 3мм.
д) наличие поддесневого зубного камня.
5. Резорбция межальвеолярной перегородки характерна для заболеваний пародонта:
а) воспалительных.
63
б) воспалительно-дистрофических.
2 ответа
в) дистрофических.
6. При пародонтите количество десневой жидкости:
а) увеличивается.
б) уменьшается.
1 ответ
в) не изменяется.
7. Карман при пародонтите лёгкой степени тяжести:
а) 3-4мм.
б) 4-5мм.
1 ответ
в) более 5мм.
8. Карман при пародонтите средней степени тяжести:
а) 3-4мм.
б) 4-5мм.
1 ответ
в) более 5мм.
9. Карман при пародонтите тяжёлой степени:
а) 3-4мм.
б) 4-5мм.
1 ответ
в) более 5мм.
10 .При пародонтите лёгкой степени тяжести подвижность зубов:
а) I степени.
б) II степени.
1 ответ
в) III степени.
11. При пародонтите средней степени тяжести подвижность зубов:
а) I степени.
б) II степени.
1 ответ
в) III степени.
12. При пародонтите тяжёлой степени подвижность зубов:
а) I степени.
б) II степени.
1 ответ
в) III степени.
13. На рентгенограмме при пародонтите лёгкой степени тяжести резорбция межальвеолярной перегородки:
а) отсутствует.
б) на 1/3.
в) на ½.
1 ответ
г) на 2/3.
14. На рентгенограмме при пародонтите средней степени тяжести резорбция межальвеолярной перегороди:
а) отсутствует.
б) на 1/3.
в) на ½.
1 ответ
г) на 2/3.
15. На рентгенограмме при пародонтите тяжёлой степени резорбция межальвеолярной перегородки:
а) отсутствует.
б) на 1/3.
в) на ½.
1 ответ
г) на 2/3.
16. Пародонтит лёгкой степени тяжести дифференцируют с:
а) катаральным гингивитом.
б) гипертрофическим гингивитом.
2 ответа
в) пародонтитом средней степени тяжести.
г) пародонтитом тяжёлой степени.
д) пародонтозом.
17. Пародонтит средней степени тяжести дифференцируют с:
а) катаральным гингивитом.
64
б) гипертрофическим гингивитом.
1 ответ
в) пародонтитом тяжёлой степени.
г) пародонтозом.
18. Пародонтит тяжёлой степени дифференцируют с:
а) катаральным гингивитом.
б) гипертрофическим гингивитом.
в) пародонтитом средней степени тяжести.
1 ответ
г) пародонтозом.
19. Пародонтит хронический генерализованный тяжёлой степени:
а) кортикальная пластинка и костная ткань межзубной перегородки сохранена.
б) кортикальная пластинка межзубных пластинок сохранена, убыль костной ткани на ½
длины корней зубов.
в) кортикальная пластинка межзубной перегородки разрушена, убыль костной ткани на ½
длины корней зубов.
г) кортикальная пластинка межзубной перегородки разрушена, убыль костной ткани более ½ длины корней зубов.
20. Пародонтит хронический генерализованный средней степени тяжести:
а) кортикальная пластинка межзубной перегородки сохранена, убыль костной ткани на
1/3 длины корней зубов.
б) кортикальная пластинка межзубной перегородки разрушена, убыль костной ткани на ½
длины корней зубов.
в) кортикальная пластинка межзубной перегородки разрушена, убыль костной ткани более ½ длины корней зубов.
21 .Пародонтит хронический генерализованный лёгкой степени тяжести:
а) кортикальная пластинка межзубной перегородки разрушена.
б) кортикальная пластинка и костная ткань межзубной перегородки сохранена, остеосклероз.
в) убыль костной ткани межзубной перегородки на ½ длины корней зубов.
г) резорбция межальвеолярных перегородок на 1/3 длины корней зубов.
д) изменений нет.
2 ответа
Самостоятельная работа студентов.
Студенты ведут приём больных генерализованным пародонтитом, собирают жалобы, анамнез
заболевания и анамнез жизни, проводят осмотр больного, используя основные и дополнительные методы обследования, ставят диагноз (по течению, по степени тяжести, по распространённости), проводят
дифференциальную диагностику, оформляют медицинскую документацию.
Ответы на ситуационные задачи.
1. Обострение хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести.
2. Обострение хронического генерализованного пародонтита лёгкой степени.
Ответы на вопросы тестового контроля:
1б, 2а, 3а, 4вгд, 5ав, 6а, 7а, 8б, 9в, 10а, 11б, 12в, 13б, 14в, 15г, 16ав, 17в, 18в, 19г, 20б, 21аг.
Основная литература.
1. Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология. М.: Техлит.-1997.-540с.
2. Данилевский Н.Ф., Магид Е.А. Заболевания пародонта. Атлас. М.: Медицина.-1993.-320с.
3. Заболевания пародонта. Под ред. Л.Ю.Ореховой. М.: ПолиМедиаПресс.-2004.-432с.
4. Лукиных Л.М. и др. Болезни пародонта. Клиника, диагностика, лечение и профилактика. Н.Новгород.
Изд-во НГМА.-2005.-322с.
Дополнительная литература.
1. Иванов В.С. Заболевания пародонта. М.: МИА.-1998.-295с.
2. Безрукова И.В., Грудянов А.И. Агрессивные формы пародонтита. М.: МИА.-2002.-127с.
3. Безрукова И.В. Быстро прогрессирующий пародонтит. М.: Медицинская книга.-2004.-144с.
65
Тема: ПАРОДОНТОЗ.
Целевые задачи: изучить этиологию, патогенез, патогистологические изменения в тканях пародонта при пародонтозе, классификацию, клиническую картину различных степеней тяжести пародонтоза, научиться проводить дифференциальную диагностику и лечение пародонтоза.
Необходимый исходный уровень знаний:
1. Что такое пародонтоз?
2. Этиология дистрофических поражений пародонта.
3. Патогенез дистрофических поражений пародонта.
4. Классификация пародонтоза.
5. Рентгенологические изменения в костной ткани челюстей при пародонтозе.
Вопросы для подготовки к занятию:
1. Патогистологические изменения в тканях пародонта при пародонтозе.
2. Клинико-диагностические критерии пародонтоза.
3. Клиническая картина различных степеней тяжести пародонтоза.
4. Дифференциальная диагностика пародонтоза.
5. Лечение пародонтоза.
6. Особенности гигиены полости рта при пародонтозе.
Оснащение занятия.
1. Таблица № 50. «Классификация болезней пародонта».
2. Таблица № 49. «Патогенетическая терапия пародонтоза».
ПАРОДОНТОЗ – это генерализованный дистрофический процесс, поражающий все ткани пародонта.
Этиология пародонтоза неизвестна. Предполагают, что дистрофические изменения тканей являются следствием воздействия на организм различных неблагоприятных факторов внешней среды,
которые активируют перекисное окисление липидов. При этом образуется большое количество свободных радикалов, они и оказывают повреждающее действие на липидный слой клеточной мембраны. Так как через клеточную оболочку в клетку поступают питательные вещества и кислород и выводятся продукты метаболизма и углекислый газ, то при повреждении клеточной мембраны нарушается функция клетки вплоть до её гибели.
В первую очередь свободные радикалы повреждают клеточные мембраны эндотелия капилляров,
что и обусловливает генерализованный характер дистрофических поражений; при этом поражаются
капилляры всех органов и тканей, в том числе и тканей пародонта. В результате этого ухудшается обмен веществ и газообмен, которые осуществляются через сосудистую стенку, следствием чего является
недостаточное восполнение тканями самих себя и медленное уменьшение этих тканей в объёме, а
также отмечается нарушение процессов созревания тканей.
Пародонтоз часто протекает на фоне общих заболеваний, также способствующих появлению
первичных дистрофических изменений в тканях пародонта и являющихся местными проявлениями системной дистрофии при этих заболеваниях. При этом патогенез общих заболеваний накладывается на
патогенез пародонтоза, ускоряя его течение. При этом изменения наблюдаются в стенках мелких кровеносных сосудов, что имеет место при следующих заболеваниях:
1. эндокринные заболевания,
2. заболеваниях сердечно-сосудистой системы (такие как гипертоническая болезнь, атеросклероз,
вегетососудистая дистония);
3. заболеваниях нервной системы (которые вызывают первичные дистрофические изменения в
организме, в том числе и в тканях пародонта);
4. системной остеопении при экстремальных воздействиях на организм (гиподинамия, гипоксия и
др.).
При этих общих заболеваниях большое значение придается:
 первичным нарушениям обмена,
 гипоксии тканей,
 микроциркуляторным расстройствам
 на фоне атеросклеротических изменений сосудов пародонта.
Патогенез. Нарушения обмена и первичная гипоксия тканей пародонта вследствие сосудистых изменений ведут к нарушению синтеза белка и тканевой дистрофии, что проявляется в тканях
пародонта следующим образом:
1. уменьшение количества клеточных элементов,
66
2. дегенерация нервных окончаний,
3. склероз сосудов,
4. в костной ткани наблюдается уменьшение костномозговых пространств, склероз сосудов,
утолщение компактной пластинки.
Нарушение трофики тканей пародонта ведёт к задержке обновления тканевых структур, нарушениям белкового, минерального и других видов обмена, патологической перестройке костной ткани.
Патогистология.
При пародонтозе дистрофические изменения захватывают весь комплекс тканей пародонта.
Заболевание начинается с изменений в сосудах мелкого калибра и артериолах в виде:
 утолщения их стенок за счет пролиферации эндотелия,
 утолщения средней оболочки артерий,
 гиалиноза,
 петрификации,
 периваскулярного склероза.
При функциональных методах исследования выявлены:
 нарушения энергетических процессов в микроциркуляторном русле,
 нарушения транскапиллярного обмена веществ,
 первичная гипоксия тканей.
При прогрессировании заболевания функциональные изменения в сосудах переходят в органические.
При витальной микроскопии обнаружено уменьшение количества капилляров, изменение их
формы, хаотичное расположение.
На реопародонтограмме даже у лиц молодого возраста выявлено повышение тонического
напряжения сосудов (вазоконстрикция) и их структурные изменения, соответствующие склеротическим.
При полярографии отмечены выраженные явления гипоксии.
В нервных волокнах дистрофические изменения отмечаются уже в начальной стадии пародонтоза.
Изменения в костной ткани предшествуют изменениям в других тканях пародонта.
Гистологически процесс характеризуется:
 утолщением костных балок,
 уменьшением костномозговых пространств с исчезновением структуры костной ткани без
признаков воспалительной резорбции.
При рентгенологическом исследовании определяются убыль костной ткани межзубных перегородок, очаги остеопороза. Рисунок кости альвеолярного отростка мелкоячеистый, склерозированный.
В соединительной ткани десны и периодонте отмечены нарушения химизма коллагена, следствием чего являются фиброз и склероз соединительной ткани, нарушено ороговение эпителия, воспалительных изменений нет.
Все эти изменения имеют следующие клинические проявления в тканях пародонта:
1. В десне отмечается атрофия десневого края, что клинически проявляется в оголении шеек и
корней зубов;
2. В эпителии десны нарушаются процессы ороговения в виде гиперкератоза, (то есть утолщения рогового слоя эпителия), что клинически проявляется в виде изменения цвета десны –
десна становится бледной.
3. В собственной пластинке соединительной ткани десны:
 уменьшается количество капилляров (до 1-2-х в поле зрения при норме 5-6 в поле зрения),
 уменьшено количество клеточных элементов,
 увеличено количество коллагеновых волокон (десна становится плотной).
4. В костной ткани челюстей и альвеолярных отростков:
 уменьшается количество капилляров,
 ухудшается снабжение костной ткани кислородом и питательными веществами,
 вследствие чего замедляется процесс костеобразования,
67

а также нарушается созревание костной ткани на этапе превращения грубоволокнистой
костной ткани в компактную,
 а также усиливаются склеротические изменения костной ткани, что на рентгенограмме
определяется в виде:
a. остеосклероза,
b. утолщения костных балочек и внутренней кортикальной пластинки альвеолы,
c. облитерации костномозговых пространств,
d. равномерном снижении высоты альвеолярного отростка в области всех зубов.
5. В периодонте уменьшено количество капилляров, клеточных элементов и увеличено количество коллагеновых волокон.
6. В цементе корня зуба отмечается рассасывание цемента, что клинически проявляется в оголении корней зубов.
7. В дентине коронки и корня зуба отмечены дистрофические изменения, что проявляется в высокой частоте заболеваемости некариозными поражениями (патологическая стираемость, клиновидный дефект, который сопутствует пародонтозу в 92% случаев).
8. В пульпе наблюдаются дегенеративные и дистрофические изменения в виде сетчатой атрофии пульпы, облитерации полости зуба и корневых каналов.
Классификация пародонтоза:
по распространенности: генерализованный;
по течению: хронический, ремиссия;
по степени тяжести: легкой, средней, тяжелой степени тяжести.
Симптомы пародонтоза.
1. атрофия десны,
2. подвижность зубов,
3. травматическая окклюзия,
4. дистрофические изменения в твёрдых тканях зуба (клиновидные дефекты, патологическая
стираемость, гиперестезия),
5. медленное неуклонно прогрессирующее течение (десятилетиями),
6. часто протекает на фоне общих заболеваний организма.
Изменения на рентгенограмме:
 Резорбция (деструкция) костной ткани межзубных перегородок в виде снижения их высоты.
 Горизонтальный тип деструкции костной ткани альвеолярного отростка (равномерное снижение высоты межзубных перегородок в области всех зубов).
 Утолщение кортикальной пластинки альвеолы в области вершин межзубных перегородок.
 Остеосклероз губчатого вещества начинается с тела челюстей и распространяется на альвеолярный отросток.
 Изменения в других костях скелета склеротического характера.
Клиническая картина.
Пародонтоз легкой степени.
Начало заболевания бессимптомное. Пациенты жалуются на зуд и чувство ломоты в дёснах и
челюстях, гиперестезию твёрдых тканей нижних передних зубов.
При осмотре десны обнаруживается бледная окраска, десна плотная, безболезненная, кровоточивости при зондировании десневой борозды нет, воспаления в десне нет (проба Шиллера-Писарева
отрицательная, индекс ПМА = 0), оголение шеек зубов, гиперестезия зубов, зубных отложений мало
или они отсутствуют, гигиеническое состояние полости рта нормальное или хорошее, выявляется
травматическая окклюзия в области нижних резцов, подвижности зубов нет, целостность зубодесневого прикрепления не нарушена, пародонтального кармана нет. На рентгенограмме: снижение
высоты межзубных перегородок до 1/3 их высоты, остеосклероз тела челюсти.
Пародонтоз средней степени.
Усиливается атрофия десны, отмечается оголение шеек и корней зубов на 1-2 мм, появляются
клиновидные дефекты, зубы смещены, веерообразно расходятся, появляются тремы и диастемы, межзубные промежутки зияют, отмечаются нарушения дикции, травматическая окклюзия определяется на
протяжении всего зубного ряда, появляется подвижность зубов I степени, зубных отложений мало.
68
На рентгенограмме: равномерная системная атрофия альвеолярного края до ½ высоты межзубных перегородок, склеротическая перестройка костной ткани альвеолярного отростка и тела челюсти в виде чередования очагов остеопороза и остеосклероза.
Пародонтоз тяжёлой степени.
 Десневые сосочки сглажены,
 десна бледная, плотно охватывает обнаженные на 4-5 мм и более корни зубов,
 в области многокорневых зубов возможно обнажение бифуркаций и трифуркаций,
 при обнажении корней зубов до верхушки возможно развитие ретроградного пульпита,
 травматическая окклюзия резко выражена по всему зубному ряду,
 характер прикуса изменяется: зубы верхней и нижней челюстей выдвинуты вперёд, контактные
пункты между ними отсутствуют,
 выявляется подвижность зубов I-II III степеней,
 на зубах имеются глубокие клиновидные дефекты,
 часто отмечается безболезненное и бескровное выпадение отдельных зубов.
 На рентгенограмме определяется:
1. резорбция костной ткани альвеолярного отростка в виде снижения высоты межзубных
перегородок более ½,
2. остеосклероз,
3. исчезает ячеистая структура костной ткани (эбурнеация костной ткани).
Дифференциальная диагностика пародонтоза.
Пародонтоз дифференцируют с хроническим генерализованным пародонтитом, инволютивными
(старческими) изменениями, язвенно-некротическим гингивитом в стадии ремиссии.
Лечение.
Лечение пародонтоза состоит из местного и общего лечения.
МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ:
1. обучение гигиене полости рта, удаление зубных отложений;
2. лечение гиперестезии твердых тканей зубов (назначение курса комплексной реминерализующей терапии (общей и местной), покрытие зубов фторлаком, пломбирование клиновидных дефектов, лечение патологической стираемости зубов).
3. устранение местных этиологических факторов в полости рта (пломбирование кариозных полостей с восстановлением контактных пунктов).
4. устранение травматической окклюзии путём избирательного пришлифовывания зубов,
5. устранение подвижности зубов путём шинирования (временного, полупостоянного, постоянного),
6. ортодонтическое лечение по показаниям (при смещениях зубов),
7. ортопедическое лечение по показаниям (при отсутствии зубов).
8. физиотерапевтическое лечение (гидромассаж дёсен, аутомассаж дёсен, вибромассаж дёсен, вакуум-массаж дёсен, дарсонвализация, микроволновая терапия, надесневой электрофорез с реминерализующими растворами: 10 % раствор глюконата кальция, 2,5 % раствор глицерофосфата
кальция).
9. гигиена полости рта реминерализующими зубными пастами, содержащими кальций, фосфор и
фтор («Новый жемчуг», «Колгейт», «Аквафреш», «Бленд-а-мед» и др.).
ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ:
Необходимо направить пациента на консультацию к терапевту, где ему будет назначено общее
лечение.
Общее лечение направлено на:
 улучшение обменных процессов в тканях пародонта,
 улучшение гемодинамики,
 стимуляцию регенерационных процессов пародонтальных тканей.
Для этого назначают 3 группы препаратов:
1. антисклеротические препараты (мевакор, полиспонин),
2. ангиопротекторы, улучшающие микроциркуляцию и обменные процессы в сосудистой стенке
(рибоксин, эксузан, эмоксипин),
69
3. вазотропные средства, способствующие расширению кровеносных сосудов (продектин, трентал), которые назначают в таблетках внутрь или в виде надесневого электрофореза.
Дифференциальная диагностика пародонтоза
Таблица 10
Симптомы
Хронихронический
пародонтоз
язвенноинволюческий
генерализонекротитивные
катаванный пароческий гин- (старральный донтит
гивит в
ческие)
гингивит
стадии реизменемиссии
ния
Гиперемия и цианоз десны
+
+
Бледный цвет десны
+
+
Бледно-розовый цвет десны
+
Атрофия десны
+
+
+
Кровоточивость десны
+
+
Отёк десны
+
+
Мягкий зубной налёт
+
+
Наддесневой зубной камень
+
+
Поддесневой зубной камень
+
Обнажение шеек и корней зубов
+
+
+
Пародонтальные карманы
+
Гноетечение из карманов
+
Абсцедирование
+
Гиперестезия зубов
+
+
Клиновидные дефекты
+
Подвижность зубов
+
+
Травматическая окклюзия
+
+
Проба Шиллера-Писарева
+
+
Изменения на рентгенограмме:
-изменений нет
+
+
-отсутствие компактной пластин+
ки в области вершин межзубных
перегородок
-компактная пластинка сохранена
+
+
+
+
-снижение высоты межзубных
+
+
+
перегородок
-остеопороз вершин межзубных
+
перегородок
-остеосклероз тела челюсти
+
-Тип деструкции костной ткани
межзубных перегородок:
----вертикальный
+
---горизонтальный
+
+
-расширение периодонтальной
+
щели в пришеечной области
--костные карманы
+
-изменения в других костях ске+
лета
-смазанность рисунка костной
+
ткани альвеолярного отростка
челюстей
70
Вопросы для контроля усвоения данной темы.
Ситуационная задача № 1.
Больной Н., 50 лет, обратился с жалобами на зуд и неприятные ощущения в дёснах, оголение шеек зубов, боли в зубах от температурных раздражителей. Болен в течение 5-6 лет. В течение последних
10 лет страдает гипертонической болезнью.
При осмотре выявлено: десна бледная, плотно охватывает шейки зубов, оголение шеек и корней
зубов на 4-5 мм, межзубные промежутки зияют, десневые сосочки уплощены, на зубах имеются клиновидные дефекты средней глубины, небольшое количество наддесневого зубного камня. Подвижности
зубов нет.
На рентгенограмме: равномерное снижение высоты межзубных перегородок до ½ длины корней
зубов, кортикальная пластинка сохранена, утолщена, мелкоячеистый рисунок губчатого вещества с
утолщенными костными трабекулами в области межзубных перегородок и тела челюстей.
Поставьте диагноз. Назначьте лечение. Дайте совет по гигиене полости рта.
Вопросы тестового контроля.
1. Пародонтоз – заболевание:
а) воспалительное.
б) воспалительно-дистрофическое.
1 ответ
в) дистрофическое.
г) опухолевидное.
2. Пародонтоз по клиническому течению различают:
а) острый.
б) хронический.
в) хронический в стадии обострения.
2 ответа
г) в стадии ремиссии.
3. Пародонтоз различают:
а) локализованный.
б) генерализованный.
1 ответ
в) развившийся.
4. Для пародонтоза обилие мягкого зубного налёта:
а) характерно.
1 ответ
б) не характерно.
5. Окраска десны при пародонтозе:
а) цианотичная.
б) бледная.
1 ответ
в) гиперемированная.
6. Наличие рецессии десны характерно для:
а) пародонтита.
б) пародонтоза.
1 ответ
в) гипертрофического гингивита.
7. При пародонтозе количество десневой жидкости:
а) увеличивается.
б) уменьшается.
1 ответ
в) не изменяется.
8. Пародонтальные карманы при пародонтозе:
а) до 3 мм.
б) от 3 до 5 мм.
1 ответ
в) более 5 мм.
г) отсутствуют.
9. Для пародонтоза ранняя подвижность зубов:
а) характерна.
1 ответ
б) не характерна.
10. Характерные жалобы больного при пародонтозе:
а) кровоточивость дёсен.
б) запах изо рта.
в) обильные отложения наддесневого камня.
71
г) зуд в десне.
3 ответа
д) обнажение шеек и корней зубов.
е) подвижность фронтальных зубов.
ж) наличие пародонтальных карманов.
з) гиперестезия эмали.
11. Пародонтоз лёгкой степени тяжести:
а) кортикальная пластинка и костная ткань межзубной перегородки сохранены.
б) кортикальная пластинка межзубных перегородок сохранена, убыль костной ткани на 1/3 длины корней зубов.
в) остеопороз тела челюсти.
1 ответ
г) кортикальная пластинка межзубной перегородки разрушена, убыль костной ткани на 1/3 высоты.
д) кортикальная пластинка межзубных перегородок разрушена, убыль костной ткани на ½ длины
корней зубов.
12. Пародонтоз средней степени тяжести:
а) кортикальная пластинка межзубной перегородки разрушена.
б) кортикальная пластинка и костная ткань межзубной перегородки сохранена, остеосклероз.
в) убыль костной ткани межзубной перегородки на ½ длины корней зубов.
г) резорбция межальвеолярных перегородок на 1/3 длины корней зубов.
д) изменений нет.
2 ответа
13. Пародонтоз тяжёлой степени:
а) кортикальная пластина и костная ткань межзубной перегородки сохранены.
б) кортикальная пластинка межзубной перегородки сохранена, убыль костной ткани более ½
длины корней зубов.
в) кортикальная пластинка межзубной перегородки разрушена, убыль костной ткани более ½
длины корней зубов.
г) изменения в других костях скелета.
2 ответа
14. Пародонтоз дифференцируют с пародонтитом в стадии ремиссии по данным:
а) анамнеза.
2 ответа
б) рентгенологического обследования.
в) клинического определения состояния пародонта.
г) анализа крови на содержание глюкозы.
д) клинического анализа крови.
15. При лечении пародонтоза используют:
а) кюретаж пародонтальных карманов.
б) противовоспалительную терапию.
в) покрытие зубов фторлаком.
г) электрофорез никотиновой кислоты на десну.
д) выравнивание окклюзионных поверхностей зубов.
е) ремтерапию.
ж) удаление зубного камня.
з) гингивотомию.
3 ответа
16. Для лечения гиперестезии твёрдых тканей зубов при пародонтозе используют зубные пасты:
а) противовоспалительные.
б) фторсодержащие.
в) солевые.
2 ответа
г) гигиенические.
д) ферментосодержащие.
е) кальцийсодержащие.
17. В стадии ремиссии при лечении пародонтоза используют:
а) гидромассаж.
б) дарсонвализацию.
в) электрофорез лекарственных средств.
4 ответа
г) УВЧ-терапию.
д) КУФ-терапию.
72
е) фонофорез лекарственных средств.
ж) реопародонтографию.
Самостоятельная работа студентов.
Студенты ведут приём больных пародонтозом, собирают жалобы, анамнез заболевания и
анамнез жизни, проводят осмотр, используя основные и дополнительные методы диагностики, проводят
дифференциальную диагностику пародонтоза, назначают лечение, заполняют медицинскую документацию.
Ответы на ситуационные задачи.
1. Пародонтоз средней степени тяжести.
Ответы на вопросы тестового контроля:
1в,2бг,3б,4б,5б,6б,7в,8г,9б,10гдз,11б,12бв,13бг,14аб,15где,16бе,17абве.
Основная литература.
1. Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология. М.: Техлит.-2006.-544с.
2. Данилевский Н.Ф., Магид Е.А. Заболевания пародонта. Атлас. М.: Медицина.-1993.-320с.
3. Заболевания пародонта. Под ред. Л.Ю.Ореховой. М.: ПолиМедиаПресс.-2004.-432с.
4. Лукиных Л.М. и др. Болезни пародонта. Клиника, диагностика, лечение и профилактика. Н.Новгород.
Изд-во НГМА.-2005.-322с.
Дополнительная литература.
1. Иванов В.С. Заболевания пародонта. М.: МИА.-1998.-295с.
2. Максимовская Л.Н., Рощина П.И. Лекарственные средства в стоматологии. Справочник. М.: Медицина.-2000.-240с.
73
Тема: ПРОФИЛАКТИКА БОЛЕЗНЕЙ ПАРОДОНТА.
Целевые задачи: изучить методы и средства профилактики болезней пародонта.
Необходимый исходный уровень знаний:
1. Назовите основные этиологические факторы болезней пародонта.
2. Назовите цели гигиены полости рта.
3. Методы определения гигиенического состояния полости рта.
Вопросы для подготовки к занятию:
1. Что такое профилактика? Виды профилактических мероприятий.
2. Основной метод профилактики болезней пародонта - гигиена полости рта.
3. Индивидуальная гигиена полости рта. Обучение гигиене полости рта. Контролируемая чистка зубов.
4. Стандартный метод чистки зубов.
5. Предметы гигиены полости рта (зубные щётки, флоссы, зубочистки, ирригаторы, межзубные стимуляторы), показания к применению и методика применения. Подбор зубной щётки.
6. Индивидуальные средства гигиены полости рта (зубные пасты, гели, эликсиры), требования к ним,
методика применения.
7. Зубные пасты: состав, свойства, показания к применению. Гигиенические зубные пасты.
8. Лечебно-профилактические зубные пасты: состав, свойства, показания к применению.
9. Зубные эликсиры: состав, свойства, показания к применению.
10. Зубные гели: состав, свойства, показания к применению.
11. Профессиональная гигиена полости рта.
Оснащение занятия.
1. Таблица № 11. «Зубная щётка».
ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА
Профилактика – это система организационных и медицинских мероприятий, направленная на
предупреждение болезней и обеспечение высокого уровня здоровья.
Виды профилактических мероприятий:
1. государственные – это законы, охраняющие здоровье всего населения;
2. социальные – формирование и поддержание здорового образа жизни, рационального режима
труда и отдыха, питания, занятия спортом, исключение вредных привычек;
3. гигиенические,
4. воспитательные.
Мероприятия профилактики делят на 3 группы:
 Первичные методы:
1. устранение факторов, вызывающих заболевания зубов и пародонта или способствующих им;
2. профилактика общих заболеваний, устранение вредных привычек;
3. рациональное питание,
4. воспитание гигиенических навыков,
5. посещение стоматолога 2-3 раза в год в целях профилактических осмотров.
 Вторичные методы
1. плановая санация полости рта с использованием комплексной терапии при участии специалистов
всех стоматологических специальностей (терапевта, хирурга, ортопеда, ортодонта);
2. устранение кариеса и его осложнений,
3. устранение заболеваний пародонта,
4. устранение зубочелюстных аномалий и деформаций.
 Третичные методы
1. восстановление утраченной зубочелюстной системы,
2. восстановление тканей пародонта.
Основным методом профилактики болезней пародонта является гигиена полости рта.
Виды гигиены полости рта:
1. индивидуальная,
2. профессиональная.
Индивидуальная гигиена полости рта
наиболее доступна и проста в применении, имеет высокую эффективность. Цель индивидуальной гигиены – регулярное и тщательное удаление остатков пищи и зубного налёта со всех поверхностей зубов
индивидуальными средствами. Обучение детей гигиене полости рта проводят с 1,5-2-х летнего возрас74
та, когда начинают обучать детей полоскать рот водой, в 2-2,5 года учат чистить зубы зубной щёткой
без зубной пасты, к 3-м годам дети должны научиться чистить зубы ежедневно 2 раза в день, с 4-5 лет
начинают использовать зубную пасту. С 4-5 лет проводят контролируемую чистку зубов. В этом возрасте у ребенка должна быть закреплена последовательность манипуляций при чистке зубов:
1. мытьё рук с мылом,
2. полоскание рта водой,
3. промывание зубной щетки,
4. выдавливание зубной пасты на зубную щетку,
5. чистка зубов зубной щёткой с зубной пастой со всех сторон (по 10 движений на каждом участке),
6. полоскание рта водой,
7. мытьё зубной щётки,
8. оставление зубной щётки в стакане щетиной вверх.
Контролируемая чистка зубов
Проводят определение индекса гигиены до и после чистки зубов. Если индекс гигиены после
чистки зубов не нормализуется, то необходимо провести обучение гигиене полости рта на показательных уроках гигиены.
Стандартный метод чистки зубов
При чистке зубов рекомендуется делать следующие движения зубной щёткой:
1. скребущие,
2. подметающие,
3. круговые,
4. возвратно-поступательные.
Последовательность чистки зубов
1. сначала очищают вестибулярную, затем жевательную и в последнюю очередь небную поверхность моляров верхней челюсти;
2. затем в той же последовательности очищают премоляры верхней челюсти
3. затем переходят на группу передних зубов,
4. затем в той же последовательности очищают зубы нижней челюсти.
Каждую поверхность зуба очищают не менее 8-10 движениями, т.е. всего требуется 300-400
движений зубной щетки для очистки всех зубов, на что уходит 2,5-3,5 минуты. Обязательно проводят полоскания полости рта водой до и после чистки зубов. Индивидуальную гигиену полости рта
проводят 2 раза в день (утром – после завтрака и вечером – перед сном). Для проведения гигиены
полости рта необходимы предметы гигиены полости рта и средства гигиены полости рта.
Предметы гигиены полости рта
Основные:
Дополнительные:
 зубная щётка,
ирригаторы,
 зубная нить (флосса),
межзубные стимуляторы
 зубочистка.
Зубная щётка является основным инструментом для удаления зубного налёта с поверхности зубов и дёсен. Строение зубной щётки Зубная щётка состоит из головки с расположенной на ней щетиной, ручки и соединяющей их шейки. Щетинки зубных щёток могут быть различной толщины (что в
значительной степени обусловливает их жесткость), подвижности, с различно обработанными кончиками. Компания Oral-B разработала технологию закругления, шлифовки и полировки кончиков каждой
щетинки, это повышает их полирующую способность и предотвращает травмирование тканей пародонта и СОПР. Компания Butler предложила конусовидное закругление кончиков щетинок, что обеспечивает их более высокую проникающую способность в микроструктурные углубления эмали и в десневой
желобок. Следующей разработкой этой компании стали ультрамикрокончики щетинок, не травмирующие ткани десневого желобка. Оптимальная высота щетинок = 10-12 мм. Компанией Oral-B разработана
микротекстурная щетина для зубных щёток, где увеличивается поверхность каждой щетинки за счёт
нанесения на неё микроворсинок полимерного покрытия, благодаря чему отмечается более эффективное очищение поверхностей зубов не только кончиками щетинок, но и их боковыми поверхностями.
Микротекстура расположена на всей поверхности щётки. Её размер и форма совпадает с микротекстурой поверхностных слоёв эмали, что ещё больше повышает очищающую эффективность зубной щётки.
Новыми разработками являются щётки с силиконовыми выступами вместо нейлоновых щетинок.
Современные зубные щетки отличаются большим разнообразием.
75
Классификация зубных щеток:
 по типу щетины:
1. с натуральной щетиной,
2. с гладкой синтетической щетиной,
3. с синтетической микротекстурной щетиной.
 по жесткости щетины:
1. очень мягкие,
2. мягкие,
3. средней жесткости,
4. жёсткие,
5. очень жёсткие.
 по количеству рядов щетинок:
1. четырехрядные,
2. трёхрядные,
3. двухрядные (сулькулярные),
4. однопучковые.
 по размеру рабочей части:
1. детские,
2. подростковые,
3. взрослые,
4. специального назначения,
5. однопучковые.
 по способу приведения в действие:
1. мануальные,
2. автоматические.
 по назначению:
1. стандартные,
2. ортодонтические,
3. специального назначения.
 по форме (типу подстрижки) щёточного поля:
1. с ровным полем,
2. с выпуклым полем,
3. с зигзагообразной подстрижкой поля,
4. с двухуровневой щетиной,
5. с многоуровневой щетиной,
6. с силовым выступом (усиленные).
Мягкие зубные щётки предназначены для очистки молочных зубов, зубов со слабоминерализованной эмалью, при воспалительных заболеваниях пародонта и слизистой оболочки полости рта во
избежание их травмирования. Жёсткую щетину следует использовать при созревшей эмали и тенденции к повышенному образованию зубных отложений. Во многих современных щётках сочетается щетина различной жёсткости. Так, центральные, более жёсткие щетинки предназначены для
очистки жевательных поверхностей зубов (нередко они более короткие), а периферические более
мягкие, (часто и более длинные), щетинки очищают десневой желобок, глубоко проникая в него.
По мере использования щетина зубной щётки изнашивается: происходит выпадение щетинок, их
разволокнение, потеря формы, кустистости, укорочение щетинок, что делает щётку непригодной к
дальнейшему использованию и требует её замены. Скорость изнашивания зубной щётки может
значительно варьировать в зависимости от силы давления на неё, частоты использования, применяемых зубных паст и порошков, индивидуальных особенностей строения зубного ряда. Установлено,
что для эффективной очистки зубов давление на зубную щётку должно составлять 60-80 г. Определить срок замены щётки можно с помощью цветовых индикаторов износа щетины. Компания
Oral-B разработала методику индикации степени износа щетины в щётке путем обесцвечивания
окрашенных пищевым красителем щетинок. Истирание во время использования щётки приводит к
частичному, а затем и к полному обесцвечиванию этого участка, что свидетельствует о необходимости замены щётки. Замена щётки должна осуществляться не реже одного раза в три месяца.
76
В последнее время широкое распространение получили так называемые усиленные зубные
щётки, или щётки с силовым выступом, который представляет собой участок с удлинённой щетиной на кончике щётки. Такой выступ обеспечивает эффективное очищение межзубных промежутков
и ретромолярных пространств.
Подбор зубной щетки
Очищающая эффективность щётки оптимальна, если размер её головки позволяет одновременно
охватить 2-3 зуба. Обычно ширина головки зубной щётки составляет 7,5-11 мм для взрослых и 7-9 мм
для детей, длина – 23-30 мм для взрослых и 18-25 мм для детей. В последнее время наметилась тенденция к уменьшению размеров головки зубных щёток, так как небольшая головка облегчает доступ к
трудно очищаемым участкам ротовой полости. Кончик головки закругляется и суживается для эффективной очистки последних моляров.
Шейка зубной щётки может быть прямая, расположена под углом и гибкая. Щетки “Aquafresh”
имеют гибкую шейку и «плавающую» головку с регулируемым уклоном за счёт крепления к шейке на
резиновом шарике. Щётки с гибким амортизатором автоматически регулируют давление на зубы и дёсны, обеспечивая их защиту от травмирования.
Ручки зубных щёток должны быть достаточно широкими и длинными для обеспечения удобства
и прочного захвата. Они могут быть различной формы и размера.
Интердентальные средства гигиены полости рта.
Зубные нити, или флоссы представляют собой нити различной структуры для очистки межзубных промежутков. Нити незаменимы в следующих случаях:
1. при наличии узких, трудно очищаемых межзубных промежутков;
2. скученности зубов,
3. заболеваниях пародонта,
4. наличии во рту несъёмных ортопедических и ортодонтических конструкций,
5. вживлённых имплантантах,
6. наличии пломб на апроксимальных поверхностях зубов.
Зубная нить рекомендована для всеобщего использования, так как строение зубной щётки не позволяет ей проникнуть в межзубные промежутки. Зубные нити различаются по форме поперечного сечения
(круглые, плоские), по толщине, по обработке поверхности (вощёные, не вощёные), по наличию пропитки (без специальной пропитки, пропитанные лечебно- профилактическими веществами). Большинство нитей пропитано дезодорирующим веществом (ментолом). Введение фтористых соединений придаёт нитям некоторые противокариозные свойства.
Межзубные ёршики предназначены для очистки широких межзубных промежутков, пространств
под несъемными ортодонтическими дугами, участков под промывными частями мостовидных протезов
и пространств под вживлёнными имплантатами и протезами, обнаженных бифуркаций и трифуркаций
зубов. Ёршик изготавливается из нейлоновой щетины, фиксированной на тонкой проволочной основе.
Форма рабочей части ёршика может быть коническая и цилиндрическая. Очистка с помощью ёршика
производится возвратно-поступательными и вращательными движениями по часовой стрелке. Ворсинки
ёршика при этом оказывают массирующий эффект на папиллярную и маргинальную части десны.
Зубочистки предназначены для удаления остатков пищи из межзубных промежутков и зубного
налёта с апроксимальных поверхностей зубов. Зубочистки представляют собой стержни из различных
материалов с заострённым одним или обоими концами и различным поперечным сечением (треугольным, плоским, круглым). Зубочистки эффективны при хорошо выраженных межзубных пространствах.
Межзубные стимуляторы – это эластические конусы из резины или мягкого пластика различной
степени жёсткости, предназначены для массажа десневых сосочков и очистки межзубных промежутков.
Продвижение стимулятора в межзубной промежуток производится поступательными круговыми движениями. Межзубные стимуляторы используют при прогрессирующей ретракции маргинальной десны,
широких межзубных промежутках, наличии хронических заболеваний пародонта или факторов, предрасполагающих к их развитию.
Ирригаторы полости рта обеспечивают очистку полости рта постоянной или пульсирующей струёй жидкости под давлением, что значительно повышает качество гигиены полости рта, улучшает кровообращение в тканях пародонта за счёт эффекта гидромассажа дёсен. Ирригаторы полости рта имеют
форму насадок, прицельно подающих под давлением струю жидкости. Сила потока жидкости регулируется. При работе ирригаторов в режиме «струи» под давлением вымываются остатки пищи и частично
мягкий налёт с поверхностей зубов, из межзубных промежутков, с дёсен, языка, слизистой оболочки
77
полости рта. При работе в режиме «душа» осуществляется массаж дёсен, слизистой оболочки полости
рта и языка, что способствует нормализации периферического кровообращения.
Индивидуальные средства гигиены полости рта
 зубные порошки
 зубные пасты
 зубные эликсиры.
Зубные пасты
Зубные пасты предназначены для очистки зубов. В их состав входят вещества, оказывающие
очищающее (абразивное) действие для лучшего удаления зубного налёта со всех поверхностей зубов.
Со временем в пасты начали добавлять активные вещества, обладающие лечебно-профилактическими и
лечебными свойствами.
Виды зубных паст:
1. гигиенические – предназначены для удаления зубных отложений и дезодорации полости рта;
2. лечебно-профилактические – устраняют те или иные факторы, которые способствуют возникновению заболеваний зубов и тканей пародонта;
3. лечебные – содержат активные компоненты, воздействующие непосредственно на определённый патологический процесс в полости рта.
По направленности действия и по составу лечебно-профилактические зубные пасты можно разделить на следующие группы:
 влияющие на минерализацию тканей зуба, содержат соединения фтора, кальция, фосфаты, гидроксиапатит, комплексы макро- и микроэлементов.
 воздействующие на ткани пародонта и слизистую оболочку полости рта, содержат кровоостанавливающие средства, биологически активные вещества (витамины, биостимуляторы, экстракты
лекарственных растений), ферменты, антисептики, минеральные соли.
 снижающие образование зубной бляшки: содержат антисептики, минеральные соли, ферменты,
соединения фтора.
 снижающие образование зубного камня, содержат ингибиторы кристаллизации, абразивные вещества;
 снижающие чувствительность твёрдых тканей зуба, содержат соединения калия, стронция, формалин.
 отбеливающие, содержат ингибиторы кристаллизации, абразивные вещества, перекисные соединения (натрия борат);
 дезодорирующие, содержат антисептики.
Свойства зубной пасты и состав её активных компонентов позволяют назначать её обоснованно в
каждой конкретной ситуации.
При воспалительных заболеваниях пародонта (гингивите и пародонтите) рекомендуются зубные
пасты, предотвращающие образование зубного налёта. Стоматологической ассоциацией России рекомендовано к применению при воспалительных заболеваниях пародонта зубная паста «Новый блед-амед комплит». В его состав входят компоненты, обеспечивающие длительную защиту против большинства стоматологических заболеваний (кариеса, гингивита, образования зубного камня). В его состав
входят следующие компоненты:
 Фторид натрия в системе флуористат уже диссоциирован в производстве и быстро высвобождается из слабой ионной связи, фтор начитает действовать сразу же после попадания в полость
рта и на зубы, оказывая противокариозное действие.
 Антибактериальный компонент триклозан и сурфактанты действуют против 90 % бактерий
зубного налёта и в течение 12-и часов предупреждают образование зубного налёта.
 Пирофосфаты – предотвращают образование зубного камня, замедляя процесс минерализации
зубного налёта, а также изменяют структуру уже существующего зубного камня, облегчают его
последующее удаление во время профессиональной гигиены полости рта.
 Очищающими свойствами обладает абразив – гидратированный оксид кремния, микрочастицы которого имеют сферическую форму и оптимальный размер, и не оказывают повреждающего
действия на эмаль зубов.
При дистрофических заболевания пародонта (пародонтозе) рекомендуется использовать зубные пасты, оказывающие реминерализующее действие на твёрдые ткани зуба.
78
Гели для аппликаций на зубы и дёсны
1. гели с содержанием фторидов применяются для аппликаций на зубы в целях усиления их вторичной минерализации, реминерализации и повышения резистентности эмали к воздействию
кислот.
2. гели для аппликаций на слизистую оболочку дёсен. К ним относятся препараты с антисептическими и противовоспалительными добавками, применяющиеся перед и после оперативных вмешательств на пародонте.
Ополаскиватели полости рта, или зубные эликсиры
Являются дополнительными средствами гигиены полости рта. Большинство ополаскивателей
можно разделить на 3 группы:
1. дезодорирующие ополаскиватели и спреи,
2. ополаскиватели, снижающие образование зубных отложений за счёт антибактериального действия,
3. ополаскиватели, оказывающие влияние на минерализацию твёрдых тканей зубов за счёт содержания фтористых соединений.
Активные соединения, вводимые в состав современных ополаскивателей полости рта, повторяют активные компоненты лечебно-профилактических зубных паст.
Профессиональная гигиена полости рта
Выполняется медицинским работником и включает проведение следующих мероприятий:
1. пропаганда знаний,
2. обучение методам гигиены полости рта,
3. назначение индивидуального комплекса средств по уходу за зубами и полостью рта,
4. контроль уровня гигиенического состояния полости рта,
5. профессиональное удаление зубного камня и зубного налёта,
6. проведение реминерализующей терапии.
Вопросы для контроля усвоения данной темы.
Ситуационная задача № 1.
Больной М., 47 лет. Жалобы на кровоточивость дёсен во время приёма пищи, неприятный запах
изо рта, изменение цвета зубов. Болен в течение 2-3 лет. Много курит.
Объективно: обильные отложения мягкого зубного налёта и наддесневого зубного камня, пигментированного в коричневый цвет, покрывающий всю коронку зуба. Слизистая оболочка дёсен отёчна, гиперемирована, кровоточит при зондировании десневой борозды. Глубина зубодесневой борозды – 3 мм.
Поставьте диагноз. Проведите контролируемую чистку зубов. Дайте совет по гигиене полости рта.
Самостоятельная работа студентов.
Студенты ведут приём больных с заболеваниями пародонта, обучают гигиене полости рта, проводят контролируемую чистку зубов, подбирают индивидуальные предметы и средства гигиены полости рта, проводят профессиональную гигиену полости рта.
Ответы на ситуационные задачи.
1. Хронический катаральный гингивит. Налёт курильщика.
Основная литература.
1. Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология. М.: Техлит.-1997.-544с.
2. Иванов В.С. Заболевания пародонта. М.: МИА.-1998.-295с.
3. Заболевания пародонта. Под ред. Л.Ю.Ореховой. М.: ПолиМедиаПресс.-2004.-432с.
4. Лукиных Л.М. и др. Болезни пародонта: клиника, диагностика, лечение и профилактика. Н.Новгород.
Изд-во НГМА.-2005.-322с.
Дополнительная литература.
1. Данилевский Н.Ф., Магид Е.А. Заболевания пародонта. Атлас. М.: Медицина.-1993.-320с.
2. Улитовский С.Б. Гигиена полости рта при заболеваниях пародонта // Новое в стоматологии.-2000.-6.25.
3. Улитовский С.Б. Гигиена полости рта - первичная профилактика стоматологических заболеваний. //
Новое в стоматологии.-1999.-7.-3-144.
4. Brad R., Goffin G. Новый Бленд-а-мед Комплит. // Информация для стоматологов.-2000.
5. Грудянов А.И., Овчинникова В.В. Профилактика воспалительных заболеваний пародонта. М.: МИА.2007.-80с.
79
Тема: ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНЕЙ ПАРОДОНТА.
Целевые задачи: изучить физические факторы, применяемые для лечении болезней пародонта,
механизм их действия на ткани пародонта, методики их применения, показания и противопоказания к
их использованию.
Необходимый исходный уровень знаний:
1. Перечислите физические факторы, которые оказывают благоприятное действие на состояние организма и применяются для лечения.
2. Расскажите о механизме действия физических факторов на клетки и ткани организма.
3. Назовите общие показания и противопоказания к применению физиотерапии.
4. Назовите местные стоматологические противопоказания к применению физиотерапии.
Вопросы для подготовки к занятию:
1. Использование постоянного электрического тока. Электрофорез лекарственных веществ. Лекарственные препараты, которые можно вводить в ткани пародонта с помощью электрофореза. Показания
и противопоказания для проведения электрофореза. Методика проведения.
2. Использование модулированных синусоидальных токов. Диадинамотерапия. Механизм действия на
ткани пародонта. Показания и противопоказания к применению. Методика проведения. Аппарат
СНИМ-1.
3. Использование переменного электрического тока с беспорядочно меняющейся силой, частотой и длительностью колебаний (флюктуоризация). Механизм действия на ткани пародонта. Показания и противопоказания к применению. Методика приведения флюктуоризации. Аппарат АСБ-2.
4. Использование переменного электрического тока. Дарсонвализация. Механизм действия на ткани пародонта. Показания и противопоказания к применению. Методика проведения. Аппарат "Искра-1" и
"Искра-2".
5. Использование электромагнитного поля сверхвысокой частоты микроволнового диапазона (микроволновая терапия). Механизм действия на ткани пародонта. Показания и противопоказания к применению. Методика проведения. Аппарат "Луч-2".
6. Применение бегущего переменного магнитного поля. Механизм действия на ткани пародонта. Показания и противопоказания к применению. Аппарат «АТОС».
7. Использование ультразвука для лечения болезней пародонта. Механизм действия ультразвука на ткани пародонта. Ультразвуковая терапия. Фонофорез лекарственных веществ. Показания к применению.
Методика проведения.
8. Аэроионотерапия. Аэрозольтерапия. Механизм действия на ткани пародонта. Показания к применению. Методика проведения. Лекарственные препараты в аэрозольной упаковке, применяемые для лечения заболеваний пародонта.
9. Лазерная терапия. Механизм действия на ткани пародонта. Показания к применению. Методика проведения. Аппарат "Оптодан." Чрескожная лазерная стимуляция крови.
10. Вакуум-терапия. Механизм действия на ткани пародонта. Показания и противопоказания к применению. Методика проведения. Вакуум - массаж. Методика проведения.
11. Массаж. Механизм действия. Показания и противопоказания к применению. Виды массажа. Методика проведения (пальцевой аутомассаж, вибромассаж, гидромассаж, вакуум-массаж).
12. Парафино-, озокерито-, грязелечение. Механизм действия на ткани пародонта. Показания и противопоказания к применению. Методика проведения.
13. Гидротерапия. Механизм действия на ткани пародонта. Показания и противопоказания к применению. Методика проведения.
Оснащение занятия.
1. Таблица № 144. «Методики физиотерапии болезней пародонта».
2. Таблица № 148. «Классификация основных электромагнитных факторов».
3. Таблица № 153. «Водо- и теплолечение».
80
ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНЕЙ ПАРОДОНТА
Физиотерапия – это метод лечения с использованием естественных или искусственных природных факторов.
Физические факторы, оказывающие благоприятное действие на организм и применяемые для
лечения заболеваний пародонта: электрический ток (постоянный и переменный), электрическое поле,
магнитное поле, свет, лазер, ультразвук, вакуум, механическое давление, вода, тепло, холод, парафин,
озокерит, грязи и др.
Включение физиотерапии в комплекс лечебных мероприятий уменьшает частоту рецидивов,
длительность лечения, снижает количество осложнений, сокращает время подготовки пациента к хирургическому этапу лечения, способствует стабилизации ремиссии.
Механизм действия физических факторов на организм.
Физические факторы оказывают воздействие на клетки и ткани организма, раздражают богатое
рецепторное поле слизистой оболочки полости рта и рефлекторно оказывают благоприятное влияние на
вегетативный отдел нервной системы, что способствует улучшению гемодинамики, крово- и лимфообращения в пародонте, нормализуется трофика и обмен веществ, угнетается рост патологических грануляций, уменьшаются воспалительные и застойные явления, повышается активность соединительной
ткани, фагоцитарная активность лейкоцитов и ускоряется регенерация, стимулируется неспецифическая
реактивность тканей и защитных сил организма.
Противопоказания к применению физических методов лечения.
Общие:
1. злокачественные и доброкачественные новообразования (в том числе пародонтомы),
2. заболевания крови,
3. общее истощение больного,
4. гипертоническая болезнь III стадии,
5. резко выраженный атеросклероз сосудов головного мозга, заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации,
6. кровотечения,
7. общее тяжёлое состояние больного,
8. лихорадка (температура тела выше 38о),
9. активный лёгочный туберкулёз,
10. психические заболевания,
11. острая почечная недостаточность,
12. нарушения функции печени,
13. эндокринные заболевания,
14. при контакте пациента с аналогичным физическим фактором по роду своей профессиональной
деятельности,
15. идиопатические заболевания пародонта.
Местные:
1. нарушение целости эпителия слизистой оболочки дёсен и полости рта,
2. заболевания слизистой оболочки полости рта,
3. десквамативный и язвенный гингивиты,
4. обострение воспаления в пародонте,
5. гноетечение из карманов.
Показания к применению физиотерапии в пародонтологии:
Физические факторы используют в комплексной терапии заболеваний пародонта при любой
форме, степени тяжести, характере течения (при остром, хроническом течении и обострении, в период
ремиссии).
В течение одних суток следует выполнять не более двух процедур. Нельзя назначать одновременно физические факторы антагонистического действия.
ЭЛЕКТРОФОРЕЗ – метод введения в ткани лекарственных веществ посредством постоянного
электрического тока. Для этого используют постоянный электрический ток низкого напряжения (3060В) и небольшой силы (0,1-0,3мА). Постоянный электрический ток обладает способностью перемещать заряженные частички вещества - ионы, находящиеся в сфере действия силовых линий (между
электродами) поля постоянного тока. Благодаря этому свойству постоянный ток способен вводить в
81
ткани лекарственные ионы, находящиеся на пути силовых линий поля между электродом и поверхностью ткани.
Терапевтический эффект электрофореза складывается из фармакологического воздействия лекарственного вещества и действия поля постоянного тока.
Механизм действия.
Постоянный ток вызывает в тканях сложные биофизические процессы, связанные с нарушением количественного и качественного соотношения ионов. Изменение концентрации ионов ведёт к раздражению нервных окончаний слизистой оболочки десны, вследствие чего в организме возникают
местные и общие реакции в виде изменения кровообращения, обмена веществ, трофики тканей. Расширение кровеносных и лимфатических сосудов улучшает питание тканей и снабжение их кислородом,
повышает жизнедеятельность клеток, способствует ускорению процессов регенерации и рассасыванию
продуктов тканевого распада, повышается фагоцитарная активность лейкоцитов, функциональная активность ретикулоэндотелиальной системы, усиливается образование антител, в крови повышается
концентрация свободных форм гормонов и усиливается их утилизация тканями.
Действие электрического тока зависит от знака электрода, с которого вводят лекарственный
препарат. Положительный полюс (анод) способствует уплотнению клеточных мембран, понижению
возбудимости нервных элементов, дегидратации тканей. Поэтому при воспалении предпочтительно
вводить лекарственные вещества с анода. Отрицательный полюс (катод) способствует разрыхлению
тканей, повышает проницаемость клеточных мембран и усиливает гидратацию тканей, повышает возбудимость нервных элементов, за счет этого может оказывать раздражающее действие и усилить воспаление. Под катодом происходит сдвиг рН в кислую сторону, что нивелирует деятельность микроорганизмов зубного налёта и снижает скорость образования зубного камня. Установлено, что доля лекарственного вещества, проникающего в организм при помощи электрофореза, составляет 5-10% от используемого во время процедуры, но при этом вводимые в организм вещества накапливаются локально
в зоне патологического очага в достаточных для лечебного воздействия количествах.
При электрофорезе происходит постепенное накопление лекарственного вещества в слизистой
оболочке десны, задержка препарата в тканях на несколько суток (при курсовом введении), при этом
отсутствуют многие побочные эффекты лекарств, значительно реже возникают аллергические реакции.
Показания: гингивит, пародонтит, пародонтоз.
Катаральный гингивит - электрофорез глюконата кальция, витаминов С и РР (оказывают рассасывающее, противовоспалительное и трофическое действие).
Гипертрофический гингивит - электрофорез гепарина, 10% раствора кальция хлорида (склерозирующее действие).
Хронический генерализованный пародонтит - 25% раствор террилитина, лизоцима, 10%
раствор ацетилсалициловой кислоты (противовоспалительное действие). Электрофорез витамина С
нормализует проницаемость капилляров, улучшает деятельность соединительной ткани. Электрофорез
витамина Р уменьшает проницаемость сосудов, тормозит действие гиалуронидазы, повышает прочность капилляров, предотвращает разрушение аскорбиновой кислоты. (Аскорбиновую кислоту и витамин Р вводят одновременно с катода). Тиамина бромид улучшает периферическую иннервацию десны
и стимулирует обменные процессы (вводят 2% раствор с добавлением 1% раствора тримекаина). Рассасывающее действие оказывает электрофорез лидазы (ронидазы). Гливенол (2% раствор) повышает
тонус кровеносных сосудов, оказывает противовоспалительное действие, снижает проницаемость кровеносных сосудов. Гепарин способствует нормализации тканевого газообмена, улучшению микроциркуляции, снижению активности гиалуронидазы, оказывает антикоагулянтное, противогипоксическое,
противоотёчное, противовоспалительное действие, ускоряет репаративные процессы. Препараты антифибринолитического действия (контрикал, трасилол, Σ-аминокапроновая кислота) назначают с целью
гемостаза и ликвидации симптомов кровоточивости. Хонсурид (5% раствор) назначают для стимуляции
репаративных процессов.
Пародонтоз – электрофорез трентала (2% раствор) используется для активации местного кровообращения.
Аппараты: “Поток-1”, “ГР-2”, “ГЭ-5-03”, набор специальных частично изолированных внутрии внеротовых электродов различной формы и размера, одиночных или расщеплённых (для одновременного лечения верхней и нижней челюстей).
Методика проведения.
82
Активный электрод накладывают на десневой край через гидрофильную прокладку, смоченную
лекарственным веществом. Пассивный электрод фиксируют в руке пациента или на предплечье. Прокладку пассивного электрода смачивают физиологическим раствором. Плотность тока в полости рта –
0,1-0,3 мА/см2. Продолжительность процедуры – 20 минут. Курс – 10-15 процедур.
ДИАДИНОМОТЕРАПИЯ – метод лечения импульсными токами низкой частоты. Такие токи
могут быть получены модулированием непрерывно идущего тока путём изменения напряжения. Эти
токи проявляют своё действие и в поверхностных, и в глубоких слоях тканей. Слово “диадинамический” означает глубоко проникающий.
Механизм действия:
1. перераспределение ионов в тканях,
2. изменение проницаемости мембран и клеточных оболочек,
3. улучшение крово- и лимфообращения в тканях,
4. улучшение трофики тканей,
5. болеутоляющее действие,
6. уменьшение отёчности и воспалительных явлений,
7. повышаются защитные свойства ткани, где накапливаются биологически активные вещества (гепарин, гистаминоподобные вещества).
Аппарат: СНИМ-1 с набором электродов, который позволяет получить 6 разновидностей тока.
При лечении заболеваний пародонта наиболее целесообразно использование диадинамического тока с
одновременным введением в ткани лекарственных веществ (диадинамофорез). Методики подготовки
электродов и проведения процедуры аналогичны электрофорезу. Продолжительность сеанса – 5-15 минут, курс лечения – 4-5 процедур, сеансы проводят ежедневно или через день.
ФЛЮКТУОРИЗАЦИЯ – применение с лечебной целью синусоидального переменного электрического тока с беспорядочно меняющейся силой, частотой (10-20 кГц) и амплитудой колебаний.
Механизм действия:
1. обезболивающее действие. Под действием хаотически меняющихся импульсов в нервных волокнах возникают асинхронные афферентные потоки, которые подавляют импульсацию из болевого
очага.
2. местные реакции тканей пародонта:
 активируется крово- и лимфообращение в очаге воспаления (действие на сосуды носит
двухфазный характер: в первый момент наступает расширение сосудов, а затем просвет
их суживается, и тонус сосудистой стенки нормализуется),
 увеличивается фагоцитарная активность лейкоцитов,
 мобилизуются факторы неспецифической резистентности,
 активирует митозы в эпителиальных и мезенхимальных клетках.
Показания:
Обострение гингивита и пародонтита (боли, гноетечение, абсцедирование). При отсутствии
обострения флюктуоризация противопоказана, так как ускоряет остеокластическую резорбцию кости.
Аппараты: АСБ-2, ФС-100, являющиеся генераторами низкочастотных (шумовых) аритмичных
токов, беспорядочно меняющих свою интенсивность, форму и длительность амплитуды колебания. Аппараты дают возможность использовать три вида флюктуирующих токов:
1. двуполярный переменный флюктуирующий ток,
2. двуполярный переменный ток с преобладанием одной полярности,
3. однополярный флюктуирующий ток прямого направления.
Для получения обезболивающего и противовоспалительного эффекта используют первую форму тока. С помощью третьего вида тока можно вводить в ткани лекарственные вещества (флюктуофорез).
Дозировка процедуры происходит по плотности тока:
1. Малая доза (до 1 мА/см2) оказывает обезболивающее действие, (пациент ощущает под электродами покалывание, жжение).
2. Средняя доза (1-2 мА/см2) оказывает противовоспалительное действие (сопровождается
ощущением вибрации и слабым сокращением мышц).
3. Большая доза оказывает противовоспалительное и рассасывающее действие, применяется
при глубоком расположении очага воспаления, (пациент ощущает хаотические подёргивания и
толчки в глубоких тканях).
83
Длительность процедуры – 15 минут, курс – 6-8 процедур.
ДАРСОНВАЛИЗАЦИЯ – метод электролечения, при котором действующим фактором является
резко затухающий разряд импульсного высокочастотного (150кГц) переменного тока малой силы (0,050,02 мА) и высокого напряжения (до 20кВ).
Механизм действия:
Высокочастотный разряд оказывает действие на рецепторы, заложенные в поверхностных слоях
кожи и слизистой оболочки, что приводит к изменению их возбудимости (угнетению), оказывая обезболивающее действие, и активирует микроциркуляцию. Кратковременный спазм сосудов слизистой оболочки сменяется их продолжительным расширением.
1. Чётко проявляются вазомоторные реакции:
а. повышается тонус капилляров, артериол и венул,
б. появляется активная гиперемия,
в. увеличивается циркуляция в артериальном и венозном руслах,
г. появляется активная гиперемия,
д. снимается спазм сосудов,
е. улучшается трофика тканей,
ж. стимулируется тканевой обмен,
з. усиливается эмиграция лейкоцитов,
и. стимулируется неспецифический иммунитет.
Благодаря тонизирующему действию на сосуды дарсонвализацию называют электромассажем.
2. Токи д’Арсонваля оказывают болеутоляющее, противозудное действие, стимулирует заживление
тканевых повреждений.
3. Наибольшим физиологическим действием обладает искровой разряд. При этом отмечается реакция тканей, непосредственно подвергшихся воздействию разряда, и рефлекторно связанных с
ними внутренних органов. Образующиеся при искровом разряде очаги микронекрозов усиливают ответную реакцию организма и оказывают вторичное гуморальное действие.
Аппараты: “Искра-1”, “Искра-2” – электронно-ламповый генератор высокочастотного тока.
Электроды – стеклянные запаянные вакуумные трубки различного диаметра и формы. Давление внутри
электродов 0,1-0,5 мм рт.ст.
Лечение токами д’Арсонваля проводят в режимах тихого и искрового разрядов. При плотном
прилежании электрода к поверхности кожи или слизистой оболочки между ними возникает коронный
разряд в форме так называемого тихого разряда. Режим тихого разряда применяют при лечении катарального гингивита, хронического генерализованного пародонтита всех степеней тяжести, пародонтоза.
Методика проведения. Вакуумный электрод накладывают на кожу или слизистую оболочку и
плавно передвигают вдоль десневого края, не касаясь зубов. Процедура длится 20 минут, курс лечения –
10-20 сеансов ежедневно или через день.
Если отодвинуть электрод от поверхности кожи на 2-3 см (т.е. увеличить ёмкость, повысив, таким образом, напряжение), то можно получить более мощный разряд в виде заметного искрения – искровой разряд. Искровая д’Арсонвализация оказывает коагулирующее действие и способствует образованию микронекроза. Применяют при лечении гипертрофического гингивита (фиброзная форма).
Методика проведения. Кончик электрода располагают на расстоянии 0,5см от поверхности десны и в течение 1 минуты воздействуют на каждый из 3-4 сосочков за одно посещение. Курс – до 10
процедур, которые проводят один раз в 4-5 дней.
МИКРОВОЛНОВАЯ ТЕРАПИЯ – лечение переменным электромагнитным полем сверхвысокой частоты (СВЧ-терапия) микроволнового диапазона. В России для микроволновой терапии используют волны дециметрового и сантиметрового диапазонов. Проникающая способность дециметровых
волн в ткани составляет 9-11 см, сантиметровых волн – 3-5 см.
Механизм действия:
1. Тепловой эффект. Микроволны проникают в глубину тканей на несколько сантиметров, здесь
энергия поглощается структурами в соответствии с их плотностью и превращается в эндогенное
тепло, которое способствует расширению сосудов, ускорению кровотока, улучшению обменных
процессов, улучшению трофики, стимуляции процессов регенерации, понижению чувствительности нервных окончаний, обезболиванию.
84
2. Нетепловой эффект. При воздействии микроволн в тканях происходят различные внутримолекулярные физико-химические процессы (механизмы “специфического” действия которых изучены недостаточно).
Таким образом, микроволновая терапия оказывает противовоспалительный, аналгетический, метаболический и сосудорасширяющий эффекты.
Показания: острый гингивит, пародонтит, хронический процесс в период обострения и абсцедирования (после вскрытия абсцесса).
Аппараты: “Луч-2”, “Луч-3”, “Мирта”, “Ромашка”, “Терма”, к которым прилагаются керамические излучатели различного диаметра. В стоматологической практике наиболее удобен излучатель диаметром 2 см.
Методика проведения.
Во время лечения электрод прикладывают непосредственно к коже в области патологического
очага. Курс - 8-12 процедур ежедневно или через день. Длительность процедуры - 5-7 минут, интенсивность - 5-7 Вт.
БЕГУЩЕЕ ПЕРЕМЕННОЕ МАГНИТНОЕ ПОЛЕ. Магнитное поле оказывает влияние на организм на молекулярном, клеточном, системном уровнях и уровне целостного организма через нервные,
гуморальные факторы, изменение обменных процессов.
Механизм действия переменного магнитного поля низкой частоты (50 Гц):
1. Резко увеличивается отрицательный заряд сосудистого эндотелия, что препятствует краевому
стоянию лейкоцитов, а также развивается длительная реакция микроциркуляторного русла в виде повышения интенсивности микроциркуляции, нормализуется антисвёртывающая система
крови, оказывает фибринолитическое действие и нормализуется регионарная гемодинамика.
2. Нормализует процессы перекисного окисления липидов.
3. Нормализует процессы регенерации костной ткани.
4. Оказывает противовоспалительное действие.
5. Оказывает спазмолитическое действие.
6. Усиливает ингибирующее действие антибиотиков (стрептомицина, гентамицина, эритромицина)
на узловые этапы обмена веществ бактерий (на золотистый стафилококк).
7. Усиливает тормозные процессы в центральной нервной системе (улучшается общее состояние
больных, нормализуется сон, уменьшается раздражительность).
8. Оказывает неспецифическое воздействие на иммунологическую реактивность организма.
9. Оказывает противоаллергическое действие.
Аппарат: “АТОС”.
Методика проведения. Головка излучателя устанавливается вплотную к ротовой щели. Длительность процедуры – 15 мин., курс – 10-12 процедур ежедневно.
УЛЬТРАЗВУК – механические колебания частиц упругой среды, распространяющиеся в виде
волн в неслышимом акустическом диапазоне частот, то есть выше 20 кГц. В газообразной среде (воздухе) ультразвук не распространяется.
Механизм действия:
1. Действующим началом ультразвука является механическая энергия приходящих в колебательное движение частиц среды, которая передаётся в виде упругих продольных волн, вызывающих попеременно то сжатие, то растяжение среды, при этом производится как бы микромассаж тканей на клеточном и субклеточном уровнях.
2. Ультразвук является физическим катализатором физико-химических и биохимических процессов с активацией деятельности ферментов, изменением проницаемости мембран, усилением процессов диффузии и осмоса, освобождением биологически активных веществ. Повышается фагоцитоз. В последующем активируются механизмы неспецифической иммунологической резистентности организма за счёт повышения связывания биологически активных веществ (кининов,
гистамина) белками крови и расщепления их ферментами.
3. Активация лизосомальных ферментов макрофагов.
4. Ускоряется синтез коллагена фибробластами.
5. Повышается усвоение кислорода тканями, улучшаются процессы регенерации.
6. Нормализуются процессы нервно-мышечной возбудимости.
7. На границе неоднородных биологических сред выделяется значительное количество тепла.
85
8. Местное расширение сосудов микроциркуляторного русла и увеличение кровотока в тканях.
9. Вызывает повышение проницаемости слизистой оболочки полости рта, что создаёт условия для
проникновения лекарственных веществ.
10. Улучшает абсорбционные свойства кожи и слизистой оболочки для лекарственных веществ.
(Ультрафонофорез – введение лекарственных веществ в ткани с помощью ультразвука.) При
использовании ультрафонофореза в ткани пародонта вводят глюкокортикоиды в виде мази, нестероидные противовоспалительные средства в виде мази, витамины А, Е).
11. Удаление зубных отложений.
12. Ультразвуковые колебания от 0,8 до 20 МГц, направленные узким пучком, отражаются с различной звуковой интенсивностью от тканей, расположенных на разной глубине. На этом свойстве
ультразвуковых волн основана диагностическая методика - ультразвуковая биоэхолокация
(использовалась для прижизненного изучения структуры твёрдых тканей зуба, пародонта и костной ткани).
Показания: катаральный и гипертрофический гингивит, пародонтит.
Аппараты: УЗТ-102С, УЗТ-3.04С с набором вибраторов ультразвуковых колебаний, которые
позволяют локально использовать энергию звука узким пучком.
Методика проведения:
Ультразвук отражается воздухом, поэтому воздействие его на ткани осуществляется через контактную среду: между излучателем и тканями помещают глицерин, который позволяет излучателю
плавно перемещаться по поверхности кожи или десны. Применяют подвижную методику в виде скользящих спиралевидных движений по десне в импульсном режиме. Продолжительность процедуры – 5
минут на каждую челюсть. Курс лечения – 10-12 процедур ежедневно или через день.
С целью удаления зубных отложений используют ультразвуковой аппарат “Ультрастом” с
набором сменных наконечников различной формы, позволяющих удалить зубной камень с любой поверхности зубов обеих челюстей; скалер и “Пьезон мастер”. “Ультрастом” представляет собой генератор высокочастотных колебаний, к колебательному контуру которого подключён магнитострикционный
преобразователь, генерирующий ультразвук. Звуковая волна через наконечник и воду передаётся на
зубной камень и разрушает его. Настройка аппарата производится таким образом, чтобы вода, подведённая к наконечнику, на кончике его образовывала едва заметное “облачко”. Наконечник без давления
лёгкими короткими движениями подводится к местам скопления зубного камня на поверхности шеек и
корней зубов. Такая методика позволяет быстро и безболезненно снять зубные отложения без повреждения мягких и твёрдых тканей пародонта.
АЭРОИОНОТЕРАПИЯ – метод лечебного применения аэроионов воздушной среды.
Механизм действия. Отрицательные аэроионы повышают активность мерцательного эпителия и
лёгочную вентиляцию, увеличивают потребление кислорода и выделение углекислоты, стимулируют
активности ферментов, усиливают окислительно-восстановительные процессы в тканях, способствуют
понижению артериального давления, ускоряют восстановительные процессы в организме, снижают
чувство усталости, улучшают сон, повышают устойчивость организма к внешним неблагоприятным
условиям, оказывают десенсибилизирующее действие.
Аппараты: АФ-3-1, ФА-5-3, АИР-2, “Гелиос”, ИМ-5.
Методика проведения.
Больного усаживают перед прибором, и в течение 20-30 минут он дышит ионизированным воздухом, исходящим из патрубка прибора. Курс – 15 процедур ежедневно.
АЭРОЗОЛЬТЕРАПИЯ - аэрозольный метод введения лекарственных веществ в ткани пародонта.
Механизм действия. Распыление лекарственного вещества струёй сжатого воздуха на мельчайшие частицы, которые свободно проникают в ткани пародонта. Вследствие огромной всасывающей
способности слизистой оболочки полости рта и дыхательных путей аэрозольные ингаляции, помимо
местного действия на ткани пародонта, оказывают общее резорбтивное действие: способствуют улучшению лимфо- и кровообращения, активируют обмен веществ.
Аппараты: аэрозольный ингалятор АИ-1, портативные аэрозольные ингаляторы ПАИ-1, ПАИ-2,
распылители универсальных стоматологических установок.
Методика проведения. Распыляют вещества с учётом фазы воспаления и характера течения
воспалительного процесса. Язвенно-некротический гингивит – применяют аэрозоли обезболивающих,
некролитических, антибактериальных средств. В фазе эпителизации эффективны препараты, нормализующие тканевой метаболизм, стимулирующие репаративную регенерацию.
86
ЛАЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ. Лазерный луч отличается от светового луча и имеет следующие свойства:
1. монохроматичность (фиксированная длина волны),
2. когерентность (одинаковая фаза излучения фотонов),
3. высокая направленность (малая расходимость луча),
4. поляризация (фиксированная направленность векторов электромагнитного поля в пространстве).
Наиболее выраженный противовоспалительный эффект оказывает низко интенсивное лазерное излучение красного и инфракрасного диапазонов.
Механизм действия.
Лазерный луч взаимодействует с внутриклеточными образованиями, в результате чего изменяется
течение биохимических реакций, структуры молекул.
1. При поглощении лазерного излучения происходит активация фотобиологических процессов,
что вызывает расширение сосудов микроциркуляторного русла, нормализацию местного кровотока и ведёт к дегидратации воспалительного очага.
2. Активация гуморальных факторов регуляции местного кровотока усиливает репаративные и регенераторные процессы в тканях и повышает фагоцитарную активность нейтрофилов.
3. Лазерное излучение вызывает деструкцию и разрыв клеточных оболочек микроорганизмов на
облучаемой поверхности.
4. Модулированная лазерным излучением афферентная импульсация формирует рефлекторные реакции внутренних органов и систем, что ведёт к активации клеточного и гуморального иммунитета.
Аппараты: гелий-неоновые лазеры красного диапазона – УФЛ-01 “Ягода”, ФАЛМ-1; аппараты,
работающие в инфракрасном диапазоне – “Оптодан”, “Колокольчик”, “Узор”, “Узор-2К”.
Методика проведения.
Противовоспалительное и аналгезирующее действие лазерного излучения обеспечивается
плотностью мощности 100-200 мВт/см2 при экспозиции 30 секунд - 5 минут. Количество полей облучения – 1-5. Суммарное время облучения – 20 минут. Курс – 1-14 процедур.
Стимуляция клеточной пролиферации и регенерации тканей - используют плотность мощности лазерного излучения 0,1 - 100 мВт/см2 при экспозиции 30 секунд - 5 минут. Количество полей облучения – 1-5. Суммарное время облучения – 1-20 минут.
Фотодинамическое действие обеспечивает мощность 100-400 мВт/см2 при экспозиции 1-20 минут. Количество полей облучения – 1-5. Суммарное время облучения - 1-20 минут.
Показания: острый и хронический катаральный гингивит, гипертрофический гингивит, хронический пародонтит – противовоспалительные параметры лазерного излучения, пародонтоз – стимулирующие параметры лазерного излучения.
МАССАЖ – дозированное механическое воздействие на мягкие ткани при помощи руки или
специальным аппаратом.
Механизм действия – нейрогуморально-рефлекторный.
В результате механического раздражения разнообразных рецепторов во время массажа возникают сложные рефлекторные реакции, благодаря которым массаж оказывает многостороннее действие на
крово- и лимфообращение, обмен веществ, нервную систему.
Виды массажа:
1. пальцевой аутомассаж,
2. вибрационный массаж,
3. вакуум-массаж,
4. гидромассаж.
Пальцевой массаж (аутомассаж) десны.
Механизм действия:
1. механическое раздражение поверхностных и глубоких тканей, периферических нервных рецепторов,
2. стимулируется тканевое дыхание,
3. увеличивается скорость микроциркуляции и оксигенация тканей, увеличивается число функционирующих капилляров.
После проведения массажа наступает активная гиперемия дёсен, расширяется капиллярная сеть
и ускоряется кровоток в ней, улучшаются обменные процессы в тканях пародонта, устраняются явления
87
гипоксии, улучшается лимфоотток, что способствует рассасыванию воспалительного экссудата, уменьшается отёчность тканей, усиливаются защитные свойства тканей пародонта.
Методика проведения.
Врач должен обучить пациента проведению самомассажа десны. Пальцевой аутомассаж десны проводится пациентом после чистки зубов. Большим и указательным пальцами попеременно правой и левой рук захватывается альвеолярный отросток верхней или нижней челюсти. Пальцы скользят одновременно по вестибулярной и оральной поверхностям в вертикальном направлении от переходных складок в сторону шейки каждого зуба. Затем делают горизонтальные движения от передних зубов к задним. Затем проводят круговые движения. Силу нажатия регулируют индивидуально, но целесообразно
её постепенно увеличивать. Для улучшения скольжения пальцы можно смазать глицерином или зубной
пастой. Применяют все виды приёмов массажа: поглаживание, растирание, разминание, поколачивание.
Длительность процедуры – 3-5 минут на каждую челюсть. После массажа рот прополаскивают тёплой
водой.
Противопоказания к проведению массажа:
1. наличие зубного камня,
2. гноетечение из кармана,
3. абсцедирование,
4. острое и обострение хронического воспаления десны,
5. нарушение целости слизистой оболочки полости рта,
6. заболевания слизистой оболочки полости рта.
Вибрационный массаж – ритмичное повторение вибрационных движений по поверхности массируемого участка.
Аппараты: вибромассажёры ЭПМ-1, “Вибромассаж”, вибрирующие зубные щётки промышленного производства, насадки к стоматологическому наконечнику. К аппаратам придаётся комплект
стержней и резиновых насадок. Интенсивность вибрации регулируют специальным кнопочным переключателем на корпусе вибратора.
Методика проведения.
После гигиенической обработки полости рта, включения аппарата в сеть и установки необходимой
частоты вибрации головку вибратора устанавливают на переходную складку и медленно перемещают
скользящими движениями по направлению к шейке зуба и вдоль переходной складки. Время воздействия в первые сеансы – 1-2 минуты, затем постепенно увеличивают до 5 минут на каждую челюсть.
Курс лечения – до 20 процедур ежедневно или через день. Проводят 2 курса в год с перерывами между
курсами 4-6 месяцев.
Вакуумный массаж является разновидностью вакуум-терапии. В очаге воздействия создаётся
пониженное давление (до 40 мм рт.ст.) и образуются микрогематомы.
Механизм действия.
1. При воздействии пониженного давления часть сосудов разрушается. В результате этого в ткани
появляются гистамин и гистаминоподобные вещества, которые способствуют включению нефункционирующих капилляров, находившихся в спавшемся состоянии. В лимфатических капиллярах повышается тонус, ускоряется лимфоток, что способствует уменьшению отёчности,
рассасыванию воспалительного экссудата.
2. Гематомы, рассасываясь, действуют как биогенные стимуляторы, активизируя трофические,
иммунобиологические, регенераторные процессы.
3. В результате трения массирующего инструмента о ткани усиливается слущивание погибших
клеток эпителия вместе с прикреплёнными к ним микроорганизмами.
Показания: хронический катаральный гингивит, хронический гипертрофический гингивит, хронический пародонтит, пародонтоз.
Аппарат: АЛП-2 с набором стеклянных (пластмассовых) трубочек
Методика проведения.
Перед проведением вакуум-массажа полость рта больного обрабатывают растворами антисептиков. К слизистой оболочке по переходной складке прикладывают стерильный стеклянный наконечник и
плавно перемещают вдоль альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей. Длительность процедуры – 8-10 минут на обе челюсти ежедневно или через день, курс – 15-20 процедур.
Гидромассаж – наружное применение воды в виде многоструйного орошения дёсен с помощью
специальных наконечников. Гидромассаж – разновидность гидротерапии.
88
Механизм действия:
1. раздражение рецепторного аппарата слизистой оболочки десны,
2. тщательно промываются межзубные промежутки, зубные борозды, пародонтальные карманы в
целях удаления патогенной микрофлоры, пищевых остатков, зубного налёта, гнойного отделяемого из карманов;
3. увеличивается количество функционирующих капилляров, усиливается кровоток в них, исчезает
венозный застой, развивается стойкая артериальная гиперемия слизистой оболочки, усиливаются
её иммунобиологические свойства.
Аппарат: индивидуальный ирригатор полости рта.
Методика проведения.
Струю ирригатора направляют на дёсны с расстояния 20-30 см, при этом тщательно промываются межзубные промежутки, зубные борозды, пародонтальные карманы. Процедуру проводят в течения
7-10 минут.
ГИДРОТЕРАПИЯ (водолечение) – орошение полости рта из специальных приборов и аппаратов различными насыщенными жидкостями или водными растворами под давлением 1,5-2 атм. В стоматологической практике используют три фактора гидротерапии: температуру, давление, химические
добавки.
Механизм действия:
1. раздражение рецепторного аппарата, капиллярной сети,
2. аэрозольное действие применяемых для орошения жидкостей.
Применение различных видов орошений приводит к увеличению количества функционирующих
капилляров, усилению в них кровотока, исчезновению венозного застоя, вызывает стойкую артериальную гиперемию слизистой оболочки, усиливая её иммунобиологические свойства.
При орошении полости рта наиболее эффективное действие оказывают:
1. настойки и отвары лекарственных трав (ромашка, шалфей, каланхоэ, эвкалипт, подорожник, зверобой);
2. морская вода,
3. минеральные воды (сероводородная, трускавецкая);
4. вода, насыщенная углекислотой или кислородом;
5. вода, подвергнутая магнитной обработке;
6. слабые растворы антисептиков (фурацилин, перекись водорода),
7. димексид,
8. галаскорбиновая кислота,
9. 2% раствор цитраля и др.
Аппараты: УФТ-1, АГМС, “Поток-1”, ГР-1М, ГР-2, АГН-32, АГП-33.
Методика проведения.
Для орошения использую специальные наконечники – полые трубочки, изогнутые по зубной дуге и имеющие множество мелких отверстий.
При остром воспалении применяют индифферентную температуру и малое давление (0,3-1
атм.), при хроническом воспалении – повышенную температуру (38-40оС) и давление 2-3 атм. с постепенным понижением температуры до 25-20оС. Для тренировки сосудов десны используют контрастные температуры с постепенным увеличением их разности. Длительность орошения – 5-7 минут на
каждую челюсть.
ПАРАФИНО- И ОЗОКЕРИТОЛЕЧЕНИЕ – один из видов теплолечения. Парафин – смесь высокомолекулярных углеводородов, обладающих высокой теплоёмкостью и малой теплопроводностью.
Озокерит, или горный воск, температура плавления = 52-68оС.
Механизм действия.
1. тепловой эффект,
2. компрессионное действие,
3. рассасывающее действие,
4. противовоспалительное действие,
5. болеутоляющее действие,
6. антиспастическое действие.
Методика проведения.
89
Парафин и озокерит накладывают на область патологического очага. На высушенную десну со
стороны преддверия полости рта специальным шприцем наносят парафиноозокеритовую аппликацию
или салфетки из 8-10 слоёв марли, которые предварительно погружают в расплавленный парафиноозокерит и затем накладывают на десну на 10-20 минут. Курс лечения – 10-15 сеансов.
ГРЯЗЕЛЕЧЕНИЕ – один из видов теплолечения. С лечебной целью применяют сульфидные
(иловые) грязи, торф, сапропели.
Механизм действия. Благодаря своим физическим, химическим и биологическим свойствам
грязи вызывают сложные рефлекторные реакции в организме и оказывают благоприятное воздействие
на ткани пародонта. Всасываясь через слизистую оболочку дёсен, биогенные стимуляторы и микроэлементы, содержащиеся в лечебной грязи, воздействуют на чувствительные нервные рецепторы, стимулируя сосудистые и обменные процессы. Развивается активная гиперемия, ускоряется отток экссудата,
изменяется рН среды в щелочную сторону.
Методика проведения.
Лечебную грязь накладывают на десну в виде аппликации или электрофореза. Перед применением грязь очищают от грубых частиц и подогревают до температуры 40оС. Грязевые валики размером
10х4 см заворачивают в один слой марли и вводят в преддверие полости рта при сомкнутых челюстях.
Длительность процедуры – 10-20 минут. Курс лечения – 10-15 процедур.
Самостоятельная работа студентов.
Студенты ведут приём пародонтальных больных, назначают физиотерапевтические процедуры
при различных заболеваниях пародонта.
Основная литература.
1. Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология. М.: Техлит.-2006.-540с.
2. Данилевский Н.Ф., Магид Е.А. Заболевания пародонта. Атлас. М.: Медицина.-1993.-320с.
3. Заболевания пародонта. Под ред. Л.Ю.Ореховой. М.: ПолиМедиаПресс.-2004.-432с.
Дополнительная литература.
1. Иванов В.С. Заболевания пародонта. М.: МИА.-1998.295с.
2. Ефанов О.И., Дзанагова Т.Ф. Физиотерапия стоматологических заболеваний. М.: Медицина.-1980.
3. Курякина Н.В., Кутепова Т.Ф. Заболевания пародонта. М.:: Медицинская книга. Н.Новгород: Изд-во
НГМА.-2000.-162с.
4. Цепов Л.М., Николаев А.И. Диагностика и лечение заболеваний пародонта. Москва: МЕДпрессинформ.-2002.-192с.
5. Булкина Н.В. Применение бегущего переменного магнитного поля аппарата «АТОС» в комплексном
лечении пародонтита. Уч.-метод. рекомендации. Саратов.-2000.-25с.
6. Булкина Н.В. Применение чрескожной лазерной биостимуляции крови в комплексном лечении пародонтита. Саратов.-2000.-21с.
90
Тема: ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА.
Целевые задачи: разобрать возможные ошибки и осложнения, возникающие при диагностике и в
процессе лечения болезней пародонта, своевременную их диагностику, профилактику и лечение.
Необходимый исходный уровень знаний:
1. Назовите ткани, входящие в состав пародонта.
2. Назовите болезни и состояния тканей пародонта, при которых возможно развитие кровоточивости
тканей пародонта.
3. Назовите симптомы со стороны твёрдых тканей зуба, сопутствующие болезням пародонта.
4. Назовите нагноительные процессы, которые могут возникнуть при патологии тканей пародонта.
Вопросы для подготовки к занятию:
1. Осложнения со стороны твёрдых тканей зуба (гиперестезия дентина, рассасывание цемента и дентина
корня зуба, клиновидные дефекты, патологическая стираемость) и их лечение.
2. Осложнения со стороны мягких тканей пародонта (кровоточивость дёсен, кровотечение из пародонтального кармана после кюретажа, катаральный гингивит, гипертрофический гингивит, язвеннонекротический гингивит, пародонтит, атрофия десны) и их лечение.
3. Осложнения со стороны костной ткани лунки зуба (костный карман, рассасывание и гибель зубной
ячейки, подвижность зубов, смещение зубов, патологическая окклюзия) и их лечение.
4. Осложнения со стороны полости зуба (гиперемия пульпы, хронический пульпит, ретроградный пульпит) и их лечение.
5. Нагноительные процессы (гноетечение из пародонтального кармана, над- и поддесневые абсцессы,
пародонтальный абсцесс, пародонтальная киста, подчелюстной лимфаденит, околочелюстные флегмоны, ограниченный остеомиелит челюстей) и их лечение.
6. Осложнения общего характера (нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта, острое и хроническое септические состояния, поражения дыхательных путей, аллергические реакции, нервнопсихические расстройства, снижение общей резистентности и иммунологической защиты организма) и
их лечение.
Оснащение занятия.
1. Таблица № 45. «Осложнения при заболеваниях пародонта».
Возможные осложнения при заболеваниях пародонта, их профилактика и лечение
Таблица 11
№№
Симптомы
Заболевание пароЛечение
донта, при котором
может наблюдаться
осложнение
I.
Со стороны твёрдых тканей зуба:
1) гиперестезия денпародонтоз
1)комплексная реминерализующая терапия.
тина
2) рассасывание цепародонтоз, паро1)удаление зубных отложений,
мента и дентина
донтит
2)устранение пародонтального кармана,
корня зуба
3)устранение травматической окклюзии (избирательное пришлифовывание зубов).
3) клиновидный депародонтоз
1)комплексная реминерализующая терапия.
фект
2)пломбирование дефекта композитами.
4) патологическая
пародонтоз
1)комплексная реминерализующая терапия,
стираемость зубов
2)избирательное пришлифовывание зубов,
3)ортопедическое лечение.
II.
Со стороны мягких тканей пародонта.
1) кровоточивость дё- гингивит, пародон- 1)обучение гигиене полости рта,
сен
тит
2)удаление наддесневого зубного камня,
3)противовоспалительное лечение (пародонтальные повязки с бутадионовой мазью).
2) кровотечение из
во время и после
1)повторный кюретаж карманов под анестезией с
дёсен
операции кюретажа тщательным удалением всех грануляций,
пародонтальных
2)антисептическая обработка 3% раствором пере91
карманов
3)
4)
5)
6)
7)
III
1)
2)
3)
киси водорода,
3)пародонтальная повязка с гепариновой мазью.
катаральный гинкатаральный гин1)обучение гигиене полости рта,
гивит
гивит, хронический 2)удаление зубного налёта и наддесневого зубногенерализованный
го камня,
пародонтит
3)противовоспалительная терапия (пародонтальные повязки с нестероидными противовоспалительными средствами).
гипертрофический гипертрофический 1)обучение гигиене полости рта,
гингивит
гингивит, гипер2)удаление наддесневого зубного камня,
трофический паро- 3)противовоспалительная терапия (пародонтальдонтит
ные повязки с бутадионовой и гидрокортизоновой мазями),
4)кюретаж ложных или пародонтальных карманов,
5)склерозирующая терапия,
6)гингивэктомия,
7)консультация терапевта, эндокринолога, гинеколога.
язвенноязвенно1)обучение гигиене полости рта,
некротический гин- некротический гин- 2)антисептическая обработка полости рта,
гивит
гивит, язвенно3)аппликационная анестезия,
некротический па- 4)удаление наддесневого зубного камня,
родонтит
5)удаление некротических масс инструментом
(гладилкой),
6)аппликации растворов протеолитических ферментов,
7)противовоспалительная терапия (пародонтальные повязки с мазью Ируксол, метрогил-дента,
перидонтон),
8)кератопластические средства,
9)общее лечение с применением антибиотиков
(метронидазол внутрь).
пародонтит
хронический гене1)обучение гигиене полости рта,
рализованный па2)удаление мягкого зубного налёта и наддесневородонтит
го зубного камня,
3)противовоспалительная терапия (пародонтальные повязки с бутадионовой мазью),
4)кюретаж пародонтальных карманов,
5)избирательное пришлифовывание зубов,
6)шинирование подвижных зубов,
7)ортодонтическое лечение (по показаниям),
8)ортопедическое лечение (по показаниям).
атрофия (рецессия) пародонтоз
1)удаление зубных отложений,
десны
2)избирательное пришлифовывание зубов,
3)гингивопластика.
Со стороны костной ткани лунки зуба:
костный карман
пародонтит
1)удаление зубных отложений,
2)лоскутная операция с заполнением костного
кармана остеопластическим материалом.
полное рассасывапародонтит, паро1)удаление зуба.
ние костной ткани
донтоз
альвеолы
подвижность зубов пародонтит, паро1)избирательное пришлифовывание зубов,
92
4)
5)
IV.
1)
2)
3)
V.
донтоз
смещение зубов
пародонтоз, пародонтит, вторичная
адентия, аномалии
положения зубов
патологическая ок- пародонтоз, пароклюзия
донтит
Со стороны пульпы зуба:
гиперемия пульпы
травматическая окклюзия при пародонтите, пародонтозе
хронический пуль- пародонтоз
пит
ретроградный
пародонтит
пульпит
Нагноительные процессы:
1) гноетечение из па- пародонтит
родонтального
кармана
2) над- и поддесневые
абсцессы
пародонтит
3) пародонтальный
абсцесс
пародонтит
4) пародонтальная киста
5) подчелюстной
лимфаденит
пародонтит
пародонтит
6) околочелюстные
пародонтит
флегмоны
7) ограниченный
пародонтит
остеомиелит челюсти
VI.
Осложнения общего характера:
1) нарушение деяпародонтит
тельности желудочно-кишечного
тракта
2) острый и хрониче- пародонтит, сопроский сепсис
вождающийся
нагноительными
процессами
2)шинирование зубов.
1)ортодонтическое лечение,
2)ортопедическое лечение.
1)избирательное пришлифовывание зубов,
2)ортопедическое лечение.
1)избирательное пришлифовывание зубов.
1)витальная экстирпация пульпы.
1)витальная экстирпация пульпы,
2)кюретаж пародонтального кармана,
3)противовоспалительная терапия (пародонтальная повязка с бутадионовой мазью).
1)инстилляция пародонтального кармана растворами антисептиков, препаратами лекарственных
растений,
2)общее лечение (включая антибиотикотерапию).
1)хирургическое лечение: вскрытие абсцесса
(гингивотомия),
2)инстилляция кармана антисептиками,
3)общее лечение (включая антибиотикотерапию).
1)хирургическое лечение: вскрытие абсцесса через пародонтальный карман,
2)инстилляция кармана растворами антисептиков,
3)общее лечение (включая антибиотикотерапию).
1)хирургическое лечение: цистэктомия или цистотомия (по показаниям).
1)удаление зубных отложений,
2)противовоспалительная терапия (пародонтальные повязки с бутадионовой мазью),
3)кюретаж пародонтального кармана,
4)общее лечение (включая антибиотикотерапию).
1)хирургическое лечение: вскрытие флегмоны,
2)общее лечение (включая антибиотикотерапию).
1)хирургическое лечение,
2)кюретаж кармана,
3)общее лечение (включая антибиотикотерапию).
1)лечение пародонтита,
2)консультация гастроэнтеролога.
1)общее лечение (с применением антибиотиков
внутримышечно или внутривенно) в стационаре,
2)общий анализ крови,
3)анализ крови на стерильность,
4)устранение первичного очага инфекции (удале93
3) поражение дыхательных путей
4) аллергическая реакция
пародонтит
5) нервнопсихические расстройства
6) снижение общей
резистентности и
иммунологической
защиты организма
пародонтоз, пародонтит
пародонтит
пародонтит
ние причинного зуба),
5)консультация хирурга (госпитализация больного в стационар).
1)консультация терапевта.
1)консультация аллерголога,
2)введение преднизолона 60-80 мг на физиологическом растворе внутривенно медленно.
1)лечение заболеваний пародонта,
2)консультация психиатра.
1)консультация иммунолога для назначения иммунокоррегирующей терапии,
2)лечение пародонтита,
3)повышение защитных сил организма.
Вопросы для контроля усвоения данной темы.
Ситуационная задача № 1.
Больной Н., 41 год. Жалобы на самопроизвольные боли, припухлость десны в области 21,22 зубов, боли при накусывании на эти зубы, повышение температуры тела до 37,5 оС, болезненность и увеличение подчелюстных лимфоузлов слева. Болеет в течение 3-х последних дней.
Объективно: обильные мягкие зубные отложения и зубной камень, подвижность 21,22 зубов I
степени, зубы смещены вестибулярно. Слизистая оболочка десны в области 21,22 зубов отёчна, гиперемирована, выбухает.
Поставьте диагноз. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для точной диагностики? Назначьте лечение. Выпишите рецепты.
Ситуационная задача № 2.
Больная А., 48 лет. Жалобы на постоянные самопроизвольные боли в 46 зубе, усиливающиеся от
горячего. Больна в течение 1 недели.
Объективно: 46 зуб интактен, корни оголены на 1/3, имеется пародонтальный карман глубиной
5-6 мм. При надавливании на десну в области 46 зуба из кармана выделяется густой гной. Слизистая
оболочка маргинальной десны отёчна, гиперемирована. На всех зубах имеются зубные отложения: мягкий зубной налёт, наддесневой и поддесневой зубной камень. Маргинальная десна отёчна, гиперемирована, определяется кровоточивость при зондировании десневой борозды в области большинства зубов.
Подвижность 46 зуба – I степени. Горизонтальная перкуссия болезненна, вертикальная перкуссия безболезненна.
На рентгенограмме определяется снижение высоты межзубной перегородки в области 46 зуба на
½ длины корня зуба, отсутствие кортикальной пластинки в области вершины межзубной перегородки.
ЭОМ 46 зуба = 30 мкА.
Поставьте диагноз. Назначьте и проведите лечение. Выпишите рецепты.
Самостоятельная работа студентов.
Студенты ведут приём больных с заболеваниями пародонта, обращая внимание на возможные
ошибки в диагностике и лечении, проводят лечение возникших осложнений, заполняют медицинскую
документацию.
Ответы на ситуационные задачи.
1. Обострение хронического генерализованного пародонтита (абсцедирование). Пародонтальный абсцесс в области 21,22 зубов.
2. Обострение хронического генерализованного пародонтита.
Основная литература.
1. Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология. М.: Техлит.-1997.-544с.
2. Данилевский Н.Ф., Магид Е.А. Заболевания пародонта. Атлас. М.: Медицина.-1993.-320с.
3. Заболевания пародонта. Под ред. Л.Ю.Ореховой. М.: ПолиМедиаПресс.-2004.-432с.
4. Лукиных Л.М. и др. Болезни пародонта. Клиника, диагностика, лечение и профилактика. Н.Новгород.
Изд-во НГМА.-2005.-322с.
Дополнительная литература.
1. Иванов В.С. Заболевания пародонта. М.: Медицина.-1998.-295с.
94
Тема: ИДИОПАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАРОДОНТА
С ПРОГРЕССИРУЮЩИМ ЛИЗИСОМ ТКАНЕЙ (ПАРОДОНТОЛИЗ).
Целевые задачи: изучить особенности клинической картины и лечения идиопатических заболеваний пародонта.
Необходимый исходный уровень знаний:
1. Назовите общие заболевания организма, которые сопровождаются прогрессирующим лизисом тканей
пародонта.
2. Клинико-диагностические критерии пародонтита.
3. Классификация идиопатических заболеваний пародонта.
Вопросы для подготовки к занятию:
1. Этиология идиопатических заболеваний пародонта.
2. Десмодонтоз.
3. Синдром Папийона-Лефевра.
4. Гистиоцитоз Х:
 эозинофильная гранулема,
 болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена,
 болезнь Леттерера-Сиве.
5. Пародонтальный синдром при болезни Иценко-Кушинга.
6. Пародонтолиз при инсулиннезависимом сахарном диабете у детей.
Оснащение занятия.
1. Таблица № 20. «Болезни пародонта при системных заболеваниях организма».
2. Таблица № 50. «Классификация болезней пародонта».
ДЕСМОДОНТОЗ (ювенильный периодонтит) считается неполным синдромом ПапийонаЛефевра. Характеризуется безвоспалительной быстрой деструкцией тканей пародонта.
Этиология неизвестна. Считается энзимопатией, то есть наследственным заболеванием.
Патогистология:
Первично поражаются циркулярная связка зуба и волокна периодонта.
I стадия характеризуется дегенерацией волокон периодонта с резорбцией кости, пролиферацией
капилляров без воспалительной реакции пролиферирующего эпителия, особенно в начальной стадии
заболевания.
II стадия - наблюдается пролиферация прикреплённого эпителия вдоль поверхности корня зуба
и инфильтрация соединительной ткани плазматическими клетками и полибластами.
III стадия - отделение эпителия от поверхности корня зуба с образованием пародонтального
кармана, присоединение грамотрицательного анаэроба Actinobacillis actinomycetemcomitans и усиление
воспаления.
Клиника. Не выявляются местные этиологические факторы, вызывающие заболевания пародонта. Наблюдается подвижность и смещение зубов, процесс начинается с 16, 11, 21, 26, 36, 31, 41, 46, Характерна симметричность поражения (другие зубы вовлекаются в процесс позднее). Появляются глубокие пародонтальные карманы с серозно-гнойным отделяемым. Чаще болеют девушки с ранним периодом полового созревания.
На рентгенограмме определяется вертикальная резорбция кости в области 16, 11, 21, 26, 36, 31,
41, 46 зубов в виде арок от вторых премоляров до вторых моляров.
Лечение - симптоматическое:
 кюретаж пародонтальных карманов;
 гингивотомия и остеопластика;
 удаление зубов с последующим протезированием;
 лоскутная операция;
общее лечение:
 доксициклин 0,1 х 1 раз в сутки в течение 14 дней;
 тирокальцитонин (замедляет литические процессы в костной ткани).
СИНДРОМ ПАПИЙОНА-ЛЕФЕВРА
Этиология. Это - врождённое заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, относится к кератодермии.
Клиника. Болеют дети раннего возраста.
95
Изменения в пародонте: резко выраженный прогрессирующий деструктивно-дистрофический
процесс, характеризующийся остеолизом альвеолярных отростков челюстей.
В полости рта наблюдаются симптомы хронического генерализованного пародонтита, сопровождающегося гиперемией и отеком слизистой оболочки десны вокруг молочных зубов с образованием глубоких пародонтальных карманов, содержащих серозно-гнойный экссудат.
На рентгенограмме определяется деструкция костной ткани альвеолярного отростка с образованием кист, воронкообразных углублений, приводящих к выпадению молочных зубов. Деструкция и
лизис костной ткани альвеолярного отростка продолжается и после выпадения зубов.
Патогистология. В слизистой оболочке десны определяются инфильтраты из плазматических
клеток, заполняющих всю десну; фиброз костного мозга и его воспалительная инфильтрация.
Нестоматологические проявления. Наблюдается гиперкератоз ладоней, подошв, предплечий в
виде шелушения и трещин кожи.
Лечение симптоматическое.
ГИСТИОЦИТОЗ Х.
Это - системное заболевание, в основе которого лежит прогрессирующая пролиферация дифференцирующихся гистиоцитов с вовлечением в процесс костей, внутренних органов и кожи.
Этиология неизвестна.
Считают, что эозинофильная гранулема (болезнь Таратынова) - локализованная форма заболевания - переходит в хронический ксантоматоз (болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена) - генерализованную форму, что считают начальной стадией единого системного заболевания - гистиоцитоза Х. Локализованная и генерализованная формы гистиоцитоза Х являются различными его клиническими проявлениями.
ЭОЗИНОФИЛЬНАЯ ГРАНУЛЁМА.
Поражается костная ткань челюстей с резорбцией её участков и замещением костной ткани ретикулярными клетками. Развивается в подростковом возрасте.
Клиника:
 продромальная стадия - продолжается 1,5-2 месяца. В это время наблюдаются симптомы только
в полости рта. Иногда протекает бессимптомно или появляются зуд и ощущения в деснах, отёк,
болезненность и кровоточивость десен в области моляров нижней челюсти, что может сопровождаться асимметрией лица;
 стадия выраженных проявлений - усиливается кровоточивость десен, проявляется кровоточивость дёсен, появляется подвижность моляров нижней челюсти, глубокие пародонтальные карманы, неприятный запах изо рта. Лунки после выпадения или удаления зубов долго не заживают.
Появляется подвижность рядом стоящих зубов.
На рентгенограмме: большие кистоподобные очаги резорбции костной ткани, имеют краевое
расположение в альвеолярной дуге, нечётко отграниченные от окружающей ткани, множественные. Характерна симметричность локализации очагов резорбции в костной ткани нижней челюсти. Отмечается
остеопороз с зоной склероза по периферии очага разрежения. Секвестров нет.
Патогистология: ретикулярные клетки, скопления эозинофилов, лимфомакрофагальная инфильтрация.
Анализ крови: эозинофилия, ускорение СОЭ.
Лечение: хирургическое - иссечение очага деструкции костной ткани в пределах здоровой ткани.
БОЛЕЗНЬ ХЕНДА-ШЮЛЛЕРА-КРИСЧЕНА (хронический ксантоматоз).
Встречается у детей 2-7 лет. В основе лежат нарушения липидного обмена.
Клиника: характерна триада Крисчена:
 деструкция костной ткани плоских костей (черепа, нижней челюсти, тазовых костей, лопаток) "географический череп";
 несахарный диабет;
 экзофтальм.
1. Начальная стадия - длится 2-3 года. Характерны проявления в полости рта в виде пародонтита и язвенно-некротического стоматита с образованием глубоких пародонтальных карманов с гнойным
отделяемым, обнаженные шейки зубов покрыты оранжевым налётом вследствие разрушения ксантомных клеток.
96
2. Стадия выраженных проявлений - характеризуется ухудшением общего состояния организма, появляются симптомы поражения внутренних органов: увеличение печени, селезенки, сыпь на коже,
отит. Усиливается подвижность зубов вплоть до их выпадения.
Прогноз неблагоприятный. Чем младше ребенок, тем прогноз тяжелее.
БОЛЕЗНЬ ЛЕТТЕРЕРА-СИВЕ (острый ретикулогистиоцитоз).
Это - системное заболевание с образованием во внутренних органах, костях, коже и слизистых
оболочках очагов разрастания ретикулярных клеток. Встречается у детей до 2 лет.
Клиника.
Острое начало с повышением температуры тела до 39-40оС, анемией, гепатоспленомегалией,
лимфаденитом, бледностью кожи и пятнисто-папулёзными высыпаниями на коже, похуданием и потерей аппетита.
В полости рта наблюдается генерализованный пародонтит с прогрессирующим лизисом костной
ткани альвеолярных отростков.
На рентгенограмме: остеопороз, диффузное рассасывание межзубных перегородок и очаговое тела челюсти.
Прогноз неблагоприятный. Может быть хроническое течение. При поражении лёгких развивается лёгочно-сердечная недостаточность со смертельным исходом.
Может быть озлокачествление с развитием ретикулярной саркомы мягких тканей.
ПАРОДОНТАЛЬНЫЙ СИНДРОМ ПРИ БОЛЕЗНИ ИЦЕНКО-КУШИНГА.
Первично поражается гипоталамо-гипофизарная область мозга - развивается базофильная аденома передней доли гипофиза с вовлечением в процесс желёз внутренней секреции (половых, щитовидной, надпочечников, поджелудочной).
Патогенез: отмечается вторичная гиперплазия коры надпочечников, сопровождающаяся повышенным выделением в кровь глюкокортикоидов, избыток которых вызывает деструкцию белковой
матрицы костной ткани, что способствует её деминерализации. Кроме того, глюкокортикоиды угнетают
синтез коллагена и, следовательно, ускоряют резорбцию костной ткани.
Клиника: в полости рта наблюдается хронический катаральный гингивит:
 цианоз, отёк, кровоточивость и кровоизлияния в слизистую оболочку десны;
 атрофия, гипертрофия, деформация десневых сосочков;
 подвижность зубов и их смещение;
 образование пародонтальных карманов с гнойным отделяемым;
 зубные отложения, плохая гигиена полости рта.
На рентгенограмме: наблюдаются очаги остеопороза губчатого вещества и деструкция альвеолярного отростка челюстей. Процесс начинается не с вершин межзубных перегородок (как при обычном
пародонтите); очаги остеопороза могут локализоваться в основании межзубной перегородки или в теле
нижней челюсти.
Наблюдается остеопороз и в других костях скелета.
Общие симптомы (вторичное поражение щитовидной железы):
 ожирение;
 кровоизлияния на коже;
 нарушение функции половых желез;
 диабет;
 психические расстройства.
Лечение:
1) консультация и лечение основного заболевания у эндокринолога.
2) назначают препараты, способствующие реминерализации костной ткани.
1) Оксидевит (препарат витамина Д2) по 0,5-1 мкг в сутки (5-20 мес.) одновременно
с глицерофосфатом кальция по 3,0-4,0 в сутки. Необходим контроль над уровнем кальция в крови и
моче.
2) препараты фтора:
 а) Оссин по 60-80 мкг в день в течение 1-2 лет или
 б) фторид натрия 0,0011х3 раза в день курсами по 2-3 месяца, возможно чередовать с комплексом следующих препаратов:
 а) кальцитрин,
97


б) глицерофосфат кальция по 3,0-4,0 в сутки,
в) оксидевит.
При умеренном остеопорозе назначают остеохин 0,600 мг в сутки длительными курсами. Препарат тормозит резорбцию костной ткани. Препарат тормозит резорбцию костной ткани.
(Показания: гиперкальциурия и повышенная экскреция оксипролина с мочой натощак).
ПАРОДОНТАЛЬНЫЙ СИНДРОМ ПРИ ИНСУЛИННЕЗАВИСИМОМ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
У ДЕТЕЙ.
Наблюдается в 97% случаев.
Этиология: ведущую роль имеют следующие микроорганизмы: Bacillus intermedius, Veilonella
recta, Bacillus gingivalis.
Патогенез. При сахарном диабете наблюдается патология мелких сосудов пародонта, что сопровождается тканевой гипоксией, вследствие этого ткани поражаются продуктами жизнедеятельности
микроорганизмов, так как создаются благоприятные условия для их размножения при высоком содержании глюкозы в десневой жидкости. Кроме этого, при сахарном диабете наблюдается вторичный иммунодефицит и недостаточность антиоксидантных систем организма.
Патогистология: в собственной пластинке слизистой оболочки десны при сахарном диабете
наблюдается специфическая микроангиопатия - поражение сосудов микроциркуляторного русла с
инссудацией белков плазмы и нейтральных полисахаридов в стенки сосудов, пролиферация эндотелия
сосудов, дистрофические изменения эндотелия с образованием микротромбов в артериолах, склероз и
гиалиноз сосудистой стенки до полной облитерации просвета сосудов. В эпителии десны отмечается
акантоз, очаговая атрофия, исчезновение гликогена. В костной ткани альвеолярного отростка челюстей
наблюдается остеокластическое рассасывание, онколизис.
Клиника. Степень тяжести пародонтита при сахарном диабете зависит от степени тяжести диабета и эффективности его лечения.
Отёк, яркая гиперемия и цианоз десневого края и десневых сосочков, кровоточивость десневой
борозды при зондировании, пародонтальные карманы с обильным гнойно-кровянистым содержимым и
сочными, выбухающими из кармана грануляциями, напоминающими ягоду малину, патологическая подвижность зубов, обильные зубные отложения (мягкий зубной налёт, над- и поддесневой зубной камень), гигиеническое состояние полости рта в 2,5 раза хуже (по индексу Фёдорова-Володкиной).
На рентгенограмме: определяется диффузный остеопороз, воронкообразный тип деструкции
альвеолярного отростка, не распространяющийся на тело челюсти.
Лечение (проводится одновременно с эндокринологом), направлено на нормализацию содержания глюкозы в крови.
В полости рта - комплексное лечение пародонтита, нормализация гигиены полости рта.
Вопросы для контроля усвоения данной темы.
Ситуационная задача № 1.
Больная Н., 17 лет. Жалобы на подвижность 36,46 зубов. Больна в течение 6 месяцев, когда появилась подвижность 36,46 зубов, которая постепенно усиливалась.
Объективно: 36,46 зубы – подвижность III степени, корни с язычной стороны оголены на ½ длины вследствие рецессии десны. Слизистая оболочка десны в области 36,46 – бледно-розового цвета,
отёка и гиперемии нет. При зондировании десневой борозды определяется пародонтальный карман глубиной 6-6,5 мм. Мягкого зубного налёта и зубного камня нет. Из кармана выделяется гнойный экссудат.
На рентгенограмме: вертикальная резорбция межзубных перегородок в области 35,36,37 и
45,46,47 зубов. Периапикальных изменений в области корней этих зубов нет.
Поставьте диагноз. Назначьте лечение.
Ситуационная задача № 2.
Больной С., 21 год. Жалобы на кровоточивость дёсен, неприятный запах изо рта, гноетечение из
дёсен, подвижность зубов. С детства болеет сахарным диабетом. Концентрация сахара в крови – 8 мг%.
Объективно: отёк и гиперемия дёсен, кровоточивость десневой борозды при зондировании, на
некоторых участках отмечается десквамация эпителия. Обильные отложения мягкого зубного налёта,
над- и поддесневого зубного камня. При зондировании десневой борозды определяются пародонтальные карманы глубиной 4-6 мм, из карманов выбухают ярко-красные грануляции. Подвижность зубов IIIII степеней. Гигиенический индекс Фёдорова - Володкиной равен 5 баллам.
На рентгенограмме: вертикальная деструкция межзубных перегородок на ½ высоты, остеопороз.
Поставьте диагноз. Составьте план обследования и лечения.
98
Вопросы тестового контроля.
1. Пародонтолиз развивается при:
а) симптоме Никольского.
б) нейтрофилии.
в) агаммаглобулинемии.
1 ответ
г) сахарном диабете.
д) калькулёзе.
е) синдроме Папийона-Лефевра.
Самостоятельная работа студентов.
Студенты ведут приём больных идиопатическими заболеваниями пародонта, собирают жалобы,
анамнез заболевания и анамнез жизни, проводят основные и дополнительные методы обследования, заполняют медицинскую документацию.
Ответы на ситуационные задачи.
1. Десмодонтоз (ювенильный пародонтит).
2. Пародонтальный синдром при сахарном диабете.
Ответы на вопросы тестового контроля:
1е.
Основная литература.
1. Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология. М.: Техлит.-2006.-544с.
2. Данилевский Н.Ф., Магид Е.А. Заболевания пародонта. Атлас. М.: Медицина.-1993.-320с.
3. Заболевания пародонта. Под ред. Л.Ю.Ореховой. М.: ПолиМедиаПресс.-2004.-432с.
4. Лукиных Л.М. и др. Болезни пародонта. Клиника, диагностика, лечение и профилактика. Н.Новгород.
Изд-во НГМА.-2005.-322с.
Дополнительная литература.
1. Иванов В.С. Заболевания пародонта. М.: МИА.-1989.-295с.
2. Балин В.Н., Иорданишвили А.К. Практическая периодонтология. С.-Пт.: Питер.-1995.-250с.
3. Беляков Ю.А. Стоматологические проявления наследственных заболеваний и синдромов. М.: Медицина.-1993.-253с.
4. Грудянов А.И., Безрукова И.В. Идиопатические поражения пародонта с прогрессирующим лизисом
кости. // Пародонтология.-2000.-№4.-С.19-22.
99
Тема: МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНЕЙ ПАРОДОНТА.
Целевые задачи: изучить принципы, цели и этапы местного лечения заболеваний пародонта,
научиться составлять индивидуальный план лечения для каждого конкретного больного с применением
различных методик и с использованием лекарственных средств для местного применения в полости рта.
Необходимый исходный уровень знаний.
1. Назовите виды лечения различных заболеваний (этиотропное, патогенетическое, симптоматическое).
2. Назовите группы лекарственных препаратов, применяемых для местного лечения в полости рта (антисептики, анестетики, препараты лекарственных растений, кератолитики, кератопластики, протеолитические ферменты, противовоспалительные нестероидные средства) и вспомните механизм их действия.
Вопросы для подготовки к занятию:
1. Составление индивидуального плана лечения больного с заболеваниями пародонта.
2. Устранение местных этиологических факторов, вызывающих заболевания пародонта. Обучение гигиене полости рта и контролируемая чистка зубов.
3. Анестезия при лечении заболеваний пародонта. Виды обезболивания. Механизм действия местных
анестетиков, методики их применения (лидокаин 2%, аэрозоль лидокаина 10%, ксилонор-спрей 15%,
септанест, убистезин, ксилостезин, скандикаин).
4. Методы удаления зубных отложения [механический (ручной), физический (ультразвуковой, звуковой), химический], инструменты для удаления зубных отложений, скейлеры, методики удаления зубных
отложений.
5. Механизм действия антисептиков и способы их применения при местном лечении болезней пародонта (перекись водорода 3%; йодинол 1%, фурацилин 0,02%; хлорамин 0,25%; хлоргексидин 0,06% и его
препараты: корсодил, себидин).
6. Противовоспалительные нестероидные средства (мазь ацетилсалициловой кислоты 3%, бутадионовая
мазь 5%, индометациновая мазь 10%), механизм их действия.
7. Препараты лекарственных растений (сальвин 1%, ромазулан, ротокан, рекутан, мараславин), механизм их действия.
8. Гепарин, механизм его действия и способы введения в ткани пародонта (гепарин 5000 МЕ, гепариновая мазь).
9. Противовоспалительная терапия. Формы лекарственных веществ, применяемые для лечения болезней
пародонта. Способы введения лекарственных препаратов в ткани пародонта.
10. Пародонтальные повязки (виды повязок, состав, показания к применению, методика наложения).
11. Пленка "диплен-дента".
12. Пластины "ЦМ".
13. Методы устранения пародонтального кармана (закрытый кюретаж, открытый кюретаж, лоскутная
операция). Критерии выбора метода хирургического лечения, показания к проведению операций, предоперационная подготовка больного, методика проведения операций, послеоперационное ведение больного.
14. Устранение травматической окклюзии – избирательное пришлифовывание зубов.
15. Устранение подвижности зубов – шинирование: временное, полупостоянное (на основе волоконной
арматуры и фотополимера), постоянное.
16. Ортодонтическое лечение.
17. Ортопедическое лечение.
Оснащение занятия.
1. Таблица № 134. «Последовательность избирательного пришлифовывания зубов по Дженкельсону».
2. Таблица № 135. «Избирательное пришлифовывание зубов»
3. Таблица № 125. «Прямое шинирование при помощи лингвальной конструкции».
4. Таблица № 124. «Прямое интраоральное протезирование с использованием искусственного или удалённого натурального зуба».
ЛЕЧЕНИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА
должно быть комплексным и строго индивидуализированным, с участием следующих специалистов:
пародонтолога, стоматолога-терапевта, стоматолога-хирурга, ортопеда, ортодонта, физиотерапевта.
Виды лечения болезней пародонта:
 этиотропное лечение направлено на устранение причины заболевания (обучение гигиене полости рта, удаление зубных отложений, устранение местных этиологических факторов, способ100
ствующих ретенции зубного налёта; восстановление контактных пунктов между зубами, устранение травматической окклюзии, устранение аномалий положения зубов, исправление аномалий
прикуса, восстановление целостности зубных рядов).
 патогенетическое лечение направлено на различные звенья патогенеза воспаления: нормализация сосудисто-тканевой проницаемости путём воздействия на сосуды микроциркуляторного
русла тканей пародонта, понижение активности простагландинов, кининов и других биологически-активных веществ, включающих воспалительную реакцию; повышение защитных сил организма, устранение пародонтального кармана.
 симптоматическое лечение направлено на устранение отдельных симптомов заболевания
(устранение подвижности зубов путём шинирования).
ЭТАПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАРОДОНТИТА.
План лечения больного хроническим генерализованным пародонтитом:
Необходимо соблюдать правильную последовательность различных этапов лечения у каждого
конкретного больного и составлять индивидуальный план лечения для каждого больного.
1 посещение: определение индексов, обучение гигиене полости рта и контролируемая чистка зубов, направление на ортопантомографию, анализы, на консультации к другим специалистам.
2,3,4,5 посещения: удаление мягкого зубного налёта и наддесневого зубного камня, противовоспалительная терапия (пародонтальные повязки, физиотерапевтическое лечение).
6,7,8,9 посещения: устранение пародонтального кармана различными методами (кюретаж, открытый кюретаж).
10-14 посещения: устранение травматической окклюзии - избирательное пришлифовывание зубов.
15-18 посещения: устранение подвижности зубов - шинирование зубов (временное, полупостоянное, постоянное).
Пациент направляется на ортодонтическое лечение при аномалиях прикуса, аномалиях положения отдельных зубов, веерообразном расхождении зубов, смещении зубов.
Пациент направляется на ортопедическое лечение для восстановления целости зубных рядов и
функций всей зубочелюстной системы - рациональное протезирование.
МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАРОДОНТИТА.
Микрофлора зубной бляшки – главный этиологический фактор воспалительных заболеваний пародонта. В лечении любого заболевания главное – устранить причину заболевания. При хроническом
генерализованном пародонтите причиной заболевания являются зубные отложения. Первый этап лечения – удаление зубных отложений (мягкого зубного налёта, зубного камня), то есть проводится профессиональная гигиена полости рта. Сначала удаляют наддесневой зубной камень для устранения патогенного потенциала микрофлоры зубной бляшки, которая покрывает зубной камень.
МЕТОДЫ УДАЛЕНИЯ ЗУБНОГО КАМНЯ.
 механический, или ручной;
 химический,
 физический (ультразвуковой, звуковой).
Механический, или ручной метод удаления зубного камня.
Зубной камень удаляют с помощью специальных инструментов (крючков, экскаваторов, долот,
рашпилей, кюреток). Разнообразие инструментов и их частей даёт возможность удалить зубной камень
со всех поверхностей зуба. Рабочие части инструментов должны быть острыми и соответствовать кривизне поверхностей корня зуба. Инструмент держат в руке в положении писчего пера. Рабочая рука
врача фиксируется на нижней челюсти больного. Если зубы подвижны, то их необходимо фиксировать
левой рукой врача, противодействуя направлению силы давления инструмента.
Последовательность удаления наддесневого зубного камня.
Удаление зубного камня начинают с вестибулярной поверхности зуба, затем удаляют с апроксимальных поверхностей и в последнюю очередь – с оральной поверхности зуба. Рабочую часть инструмента для удаления зубного камня вводят в зубодесневую борозду или пародонтальный карман, подводят под зубной камень и рычагообразными движениями скалывают его. Удаление зубного камня чередуют с антисептической обработкой межзубных промежутков 3% раствором перекиси водорода, что
способствует вымыванию частиц удалённого зубного камня из межзубных промежутков и остановке
кровотечения из воспалённой десны. После удаления зубного камня необходимо провести полировку
твёрдых тканей зуба с помощью резиновых чашечек, полиров, щёточек, используя абразивные полиро101
вочные пасты. Правильно проведённая профессиональная гигиена полости рта должна создать эффект
«солнечного зайчика» в каждом обработанном зубе, то есть идеально гладкую и блестящую поверхность зуба. После полирования поверхность коронки, шейки и корня зуба покрывают фторлаком для
реминерализации твёрдых тканей зуба. Удаление зубного камня следует проводить с осторожностью,
не травмируя слизистую оболочку десны, дно и стенки пародонтального кармана. Удаление зубного
камня ручным методом – это болезненная манипуляция, особенно у молодых пациентов. Поэтому удаление зубного камня следует проводить под обезболиванием, лучше под аппликационной анестезией
10% аэрозолем лидокаина или используя 15% ксилонор-спрей. Не исключено проведение инфильтрационной и проводниковой анестезии.
Химический метод удаления зубных отложений:
1)используют кислоты (молочную, лимонную 18-20% концентраций). Кислоты вызывают деминерализацию зубного камня. В настоящее время используют специальные составы, содержащие кислоты, для
удаления плотно фиксированного на зубах зубного камня, особенно с подвижных зубов.
Детартрол-ультра содержит соляную кислоту, йод, хлороформ. Соляная кислота растворяет
минеральные компоненты зубного камня, а йод окрашивает зубной камень для улучшения визуального
контроля эффективности удаления зубного камня. Препарат детартрол-ультра наносят на поверхность
наддесневого зубного камня на 30 секунд. Необходимо избегать попадания препарата на слизистую
оболочку десны во избежание ожога. Возможно двух- или трёхкратное нанесение препарата на зубы.
2)используются протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, иммобилизованные протеолитические ферменты стоматозим, иммозимаза). Методика применения: содержимое 1 флакона растворяют в 10 мл физиологического раствора, смачивают ватный тампон и проводят аппликацию препарата на
маргинальную десну в течение 10 минут. Протеолитические ферменты растворяют органическую матрицу зубной бляшки и зубного камня, поэтому зубной камень размягчается и его удаление облегчается.
Физический, или ультразвуковой метод удаления зубных отложений.
Для этого используют:
1) ультразвуковые скейлеры:
а) магнитострикционные,
б) пьезоэлектрические;
2) звуковые скейлеры.
Ультразвуковые магнитострикционные скейлеры предложены Циннером в 1955 году. Это –
трубка из ферромагнитного металла, находящаяся в высокочастотном магнитном поле, под воздействием которого трубка расширяется и сжимается, что и вызывает вибрацию наконечника. Через наконечник к зубу пропускают поток воды для предотвращения нагревания очищаемой поверхности зуба. Кроме этого, появляется эффект кавитации (наблюдается при распространении ультразвука в жидкой среде). Эффект кавитации проявляется в образовании пульсирующих пузырьков, заполненных паром, газом или их смесью. Кавитационные пузырьки пульсируют, сливаются, порождая гидродинамические
возмущения в жидкости, микропотоки, вызывающие эрозию поверхности твёрдых тел, граничащих с
кавитирующей жидкостью. Частота колебаний такого наконечника равна 16-20 кгц. От амплитуды колебаний наконечника зависит мощность наконечника.
Методика удаления зубных отложений с помощью ультразвукового скейлера.
При удалении зубных отложений верхушку наконечника надо располагать вдоль обрабатываемой поверхности зуба, иначе появятся «бьющие» движения, неприятные и болезненные для пациента.
Эффект кавитации облегчает удаление зубных отложений. Эффект кавитации развивается при расположении наконечника на расстоянии 0,5 мм от очищаемой поверхности и распространяется по ходу струи
воды.
Влияние удаления зубных отложений на поддесневую микрофлору:
Уменьшается количество подвижных грамотрицательных микроорганизмов (Porphiromonas gingivalis, Bacteroides forsythus, Actinobacillis actinomycetemcomitans), что способствует уменьшению глубины пародонтального кармана и уменьшению кровоточивости дёсен.
Отрицательное действие ультразвукового метода удаления зубных отложений:
 удаление зубного камня более грубое, чем ручным методом;
 поверхность корня зуба остаётся шероховатой,
 повреждается эпителий пародонтального кармана, если угол наклона наконечника более 45о;
 нарушается краевое прилегание композитных пломб к зубу,
102

появляется эффект снятия искусственных коронок, если время воздействия на один зуб более 6,5
минут;
 наблюдается коррозия поверхности металлических коронок и имплантантов.
При использовании ультразвукового наконечника имеется и положительная сторона:
 в два раза уменьшается время удаления зубных отложений с одного зуба (с 8 до 4 минут);
 процесс удаления зубных отложений безболезнен, то есть не требуется анестезия;
 хорошо удаляются зубные отложения в трудно доступных местах,
 одновременно идёт полировка поверхности зуба.
Пьезоэлектрические наконечники.
Пьезоэлектрический эффект наблюдается в образцах некоторых анизотропных материалов:
нарушается равновесное распределение электрических зарядов под действием механических деформаций образца. Высокочастотные вибрации производит кристалл кварца, частота колебаний которого достигает 45 кГц. Используется небольшое количество воды.
Звуковые скейлеры.
В звуковом скейлере имеется стержень, который вибрирует под воздействием сжатого воздуха.
Частота колебаний равна от 2 до 6 кГц. Звуковые скейлеры создают эллипсовидные колебательные
движения, радиус которых уменьшается с увеличением давления на очищаемую поверхность. Максимум колебаний наблюдается при давлении на очищаемую поверхность не более 80 грамм. Охлаждение
очищаемой поверхности происходит с помощью потока воды, пропускаемого через наконечник, при
этом температура на поверхности зуба повышается только на 4о, а без водяного охлаждения поверхность зуба нагревается на 35о, что ведёт к повреждению пульпы, слизистой оболочки десны и болезненно для пациента. Звуковой наконечник может быть приложен к стоматологическим установкам, где
имеется турбинный наконечник, и подключается к тому же выходу, к которому подключается турбинный наконечник. При работе звуковым наконечником угол наклона наконечника к обрабатываемой поверхности значения не имеет.
Сравнительная эффективность удаления зубного камня различными методами.
При любом методе удаления зубного камня результат удаления зубного приблизительно одинаков: визуально остаётся 3% зубных отложений, а под электронным микроскопом – 57% зубных отложений.
ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ.
Противовоспалительное лечение проводят после удаления зубных отложений, и заключается в
использовании противовоспалительных нестероидных препаратов (ацетилсалициловая кислота, бутадион, индометацин) в составе пародонтальных повязок, которые служат для депонирования лекарственных веществ в десне, пародонтальном кармане, межзубных промежутках во время консервативных и
после хирургических методов лечения пародонтитов и гингивитов.
Виды пародонтальных повязок:
 изолирующие,
 лечебные,
 клеевые.
Изолирующие пародонтальные повязки предохраняют ткани пародонта от раздражения, они
должны быть:
 твердеющими, но эластичными;
 удерживаться в полости рта в течение 1 суток,
 не должны сдавливать ткани пародонта.
В качестве изолирующих пародонтальных повязок используют слепочные массы: дентол, репин,
стомальгин, эластик, септопак, вокопак.
 Показания к применению изолирующих повязок:
 после удаления зубных отложений,
 после кюретажа пародонтальных карманов,
 после хирургических вмешательств на пародонте (лоскутная операция, гингивэктомия).
Лечебные пародонтальные повязки.
В состав этих повязок входят различные лекарственные препараты: витамины, протеолитические
ферменты, кортикостероиды, противовоспалительные нестероидные средства (5% бутадионовая мазь,
3% мазь ацетилсалициловой кислоты, 10% индометациновая мазь), препараты лекарственных растений,
103
антибиотики, биологически-активные вещества, пиримидиновые основания (метилурациловая мазь),
кератопластические средства.
Состав повязок:
 твёрдая основа - порошок искусственного дентина и порошок окиси цинка в соотношении 1:1;
 жидкая основа – масло: кукурузное, облепиховое, масло шиповника, масляные растворы витаминов А и Е.
 добавляется нужное лекарственное вещество.
Методика наложения пародонтальных повязок:
 на стеклянную пластинку наносят 5-6 капель масла и смешивают с порошком до густой, но пластической консистенции;
 зубы отграничивают от слюны и высушивают край десны и зубы;
 пасту наносят шпателем на край десны, межзубные промежутки и пришеечную часть коронок
зубов сначала с оральной, а затем с вестибулярной стороны;
 повязка плотно прижимается пальцами (в перчатках) и моделируется;
 режущие края и жевательные поверхности зубов должны быть свободны от повязки;
 повязка не должна доходить до переходной складки, а также давить на уздечки губ и языка.
 время твердения повязки – 6-8 минут;
 повязка накладывается на 2-3 часа, в течение этого времени приём пищи не желателен.
В настоящее время разработаны новые лекарственные формы, близкие к пародонтальным повязкам – биополимерная плёнка “Диплен-дента” и пластины “ЦМ”.
Пленка “Диплен-дента” выпускается нескольких видов:
 содержащие хлоргексидин,
 содержащие хлоргексидин и дексаметазон,
 содержащие метронидазол,
 содержащие линкомицин,
 содержащие гентамицин,
 содержащие клиндамицин,
 стерильная плёнка без лекарственных веществ.
“Диплен-дента” состоит из двух слоёв:
 внешний – гидрофобный, изолирует очаг поражения от действия факторов внешней среды (ротовой жидкости), выполняет защитную функцию;
 внутренний – гидрофильный, содержит лекарственные вещества в рабочем слое 0,01-0,03 мг/см
и компоненты, регулирующие их действие.
Методика аппликации плёнки “Диплен-дента”: отрезают полоску пленки длиной 5 см и шириной 5-10 мм и накладывают клеющей стороной на десневой край. Оптимальное время терапевтического
действия плёнки: с хлоргексидином – 6-8 часов (на ночь), с метронидазолом – 9-10 часов.
Показания к применению:
1)катаральный гингивит и хронический генерализованный периодонтит лёгкой степени – ежедневные
аппликации плёнок с хлоргексидином в течение 5-8 дней.
2)хронический генерализованный пародонтит средней и тяжёлой степеней – ежедневные аппликации
плёнок с хлоргексидином, метронидазолом, антибиотиками в течение 7-15 дней.
3)при обострении хронического генерализованного пародонтита - возможно использовать плёнки до
удаления зубных отложений для уменьшения симптомов обострения.
4)после хирургических вмешательств на пародонте
Плёнка подавляет патогенную микрофлору и изолирует послеоперационную рану.
Пластина “ЦМ” – это медленно рассасывающиеся пластины, содержат:
1)водорастворимые экстракты трав зверобоя, шалфея, тысячелистника, причём из трав выделено до 80%
содержащихся в них биологически-активных веществ, тогда как при использовании этих трав в виде
отваров, настоев и настоек из них экстрагируется только 10-15% биологически-активных веществ.
2)содержат витамин С и группы В.
3)содержат минеральные вещества (кальций, магний, фосфор, фтор);
4)антиоксиданты,
5)иммуностимулирующие вещества,
104
6)антибиотики (гентамицин) в гомеопатической дозировке (терапевтический эффект оказывает доза в
100 раз ниже среднесуточной дозы);
7)основа пластин “ЦМ” – желатин.
Механизм действия пластин “ЦМ”:
противомикробное, противовоспалительное, дубящее, детоксицирующее, улучшает обменные процессы
в тканях и регенерацию тканей, стимулирует местный иммунитет полости рта, укрепляет сосуды, поддерживает терапевтическую концентрацию биологически-активных веществ в тканях пародонта в течение 10-12 часов.
Методика применения: пластина “ЦМ” накладывается на вестибулярную поверхность слизистой
оболочки десны. Впитывая ротовую жидкость, пластина становится эластичной. Врач прижимает пластину к десне, моделируя её в течение 15 секунд до полного прилипания к слизистой оболочке десны.
Показания к применению:
1)при гингивите, пародонтите пластина “ЦМ” накладывается 1-2 раза в день (на ночь и днём) на 1-1,5
часа. Курс составляет от 5 до 30 дней.
2)в стадии ремиссии рекомендуется использовать пластины “ЦМ” 1-2 раза в год профилактически или
при появлении первых признаков пародонтита, курс 5-10 дней.
После применения пластин “ЦМ” наблюдается уменьшение кровоточивости, отёка, болезненности дёсен, ускоряется очищение пародонтального кармана от гноя, отмечается дезодорирующее действие.
УСТРАНЕНИЕ ПАРОДОНТАЛЬНОГО КАРМАНА.
Для устранения пародонтального кармана наиболее эффективными являются хирургические
методы лечения.
Содержимое пародонтального кармана:
 грамотрицательная микрофлора,
 поддесневой зубной камень,
 грануляции,
 тяжи вегетирующего эпителия.
Самопроизвольно, без лечения, пародонтальный карман не исчезает. Необходимо удалить его
содержимое и превратить внутреннюю поверхность пародонтального кармана в чистую раневую поверхность, покрытую кровяным сгустком, который организуется и через 21 день превращается в созревшие коллагеновые волокна, а наружная стенка кармана прирастает к поверхности корня зуба с образованием зубодесневого соединения и даже эпителия прикрепления.
Критерием выбора метода хирургического вмешательства при лечении пародонтита является
глубина пародонтального кармана:
 при глубине кармана до 3,5 мм применяют закрытый кюретаж,
 при глубине кармана до 5 мм применяют открытый кюретаж,
 при глубине кармана более 5 мм применяют лоскутную операцию.
Но начинать всегда рекомендуется с закрытого кюретажа и только при неэффективности этой операции рекомендуется проводить открытый кюретаж или лоскутную операцию.
Предоперационная подготовка больного к проведению кюретажа пародонтального кармана:
 обучение гигиене полости рта,
 санация полости рта,
 удаление наддесневого зубного камня,
 проведение противовоспалительной терапии.
Противопоказания к проведению кюретажа пародонтального кармана:
 гноетечение из пародонтального кармана,
 резкое истончение или фиброзные изменения наружной стенки пародонтального кармана,
 подвижность зубов III степени.
Методика проведения закрытого кюретажа (Крекшина В.Е., 1973):
 анестезия инъекционная (инфильтрационная, проводниковая),
 удаление поддесневого зубного камня: инструмент направляют от верхушки корня к коронке зуба; размягчённый цемент не удаляют, так как в него врастают коллагеновые волокна периодонта
и образуется зубодесневое соединение;
 полировка поверхности корня зуба финирами, полирами, резиновыми чашечками;
105


удаление грануляций из кармана кюреткой или острым экскаватором;
в процессе кюретажа промывают карман растворами слабых антисептиков (чаще 3% раствором
перекиси водорода) или физиологическим раствором. В настоящее время выявили, что промывание кармана антисептиками ухудшает эпителизацию кармана и замедляет регенерацию зубодесневого прикрепления;
 деэпителизация кармана (удаление вросшего эпителия): большим пальцем левой руки прижимают десну к зубу, вводят экскаватор до дна кармана, инструмент движется от дна кармана к коронке зуба и срезает грануляционную ткань и эпителиальную выстилку с наружной стенки кармана, после чего внутренняя поверхность кармана превращается в операционную рану;
 десну прижимают к поверхности корня зуба и накладывают пародонтальную повязку.
Критерием правильно проведённого кюретажа является уменьшение кровоточивости из пародонтального кармана.
После проведённой операции кюретажа не рекомендуется вводить в карман лекарственные
вещества и зондировать карман в течение 21 дня, чтобы не нарушить процесс организации соединительной ткани (который идёт 21 день). Пародонтальную повязку меняют через 1 день после операции и
накладывают до 7 раз. Интервалы между операцией кюретажа различных групп зубов составляют 2-4
дня. За одно посещение рекомендуется проводить кюретаж пародонтальных карманов в области 3-4 зубов.
Открытый кюретаж проводят при глубине пародонтального кармана до 5 мм:
 анестезия (инфильтрационная, проводниковая);
 проводят разрез по вершинам межзубных сосочков, отслаивают тупым путём слизистонадкостничный лоскут на глубину кармана;
 удаляют поддесневой зубной камень,
 иссечение грануляций ножницами,
 деэпителизация и формирование десневого края (удаляют изменённую маргинальную десну на 11,5 мм);
 лоскут укладывают на место и фиксируют пародонтальной повязкой, швы не накладывают.
Лоскутная операция (Видмана-Неймана-Цешинского) проводится при глубине кармана более 5
мм. Образуют слизисто-надкостничный лоскут в области 6 зубов (чаще в области нижних фронтальных)
путём проведения вертикальных разрезов от края десны до переходной складки и соединяющих их горизонтальных разрезов, отступя 2-2,5 мм от края десны с вестибулярной и оральных сторон альвеолярного отростка. Образуют два слизисто-надкостничных лоскута на питающих ножках, обращённых к переходной складке. Удаляют содержимое пародонтального кармана: поддесневой зубной камень, грануляции, проводят деэпителизацию лоскута, полировку корня финирами, полирами, резиновыми чашечками, щёточками. Размягчённую костную ткань в области вершин межзубных перегородок не удаляют,
так как после устранения этиологического фактора и исчезновения воспаления начинается реминерализация костной ткани, восстановление её структуры, исчезновение остеопороза. Лоскут укладывают на
место и фиксируют швами в межзубных промежутках. На другой челюсти операцию проводят через 2-3
недели. После операции накладывают пародонтальную повязку (изолирующую или лечебную). За 3 дня
до операции назначают общее лечение с применением антибиотиков внутрь на 7 дней.
УСТРАНЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ ОККЛЮЗИИ путём избирательного пришлифовывания зубов для создания равномерных множественных контактов между зубными рядами и устранения
функциональной перегрузи тканей пародонта.
Травматическая окклюзия – это такое смыкание зубов, при котором возникает функциональная перегрузка пародонта.
Виды травматической окклюзии:
1)первичная – повышенную жевательную нагрузку испытывает нормальный пародонт,
2)вторичная – воспалительные или дистрофические изменения в пародонте делают его неспособным
воспринимать нормальную жевательную нагрузку. Функциональная перегрузка пародонта может быть
необычной:
 по величине (при увеличении межальвеолярной высоты на пломбе, коронке, вкладке);
 по направлению (наклон зуба, зубы с кламмерами) – преобладает горизонтальная нагрузка;
 по времени действия (при нарушении рефлекторной деятельности жевательных мышц выпадает
фаза относительного функционального покоя нижней челюсти, и вместо разобщения зубы смы106
каются при большой силе сокращения жевательных мышц; это наблюдается при бруксизме; злоупотребление жевательной резинкой ведёт к длительной нагрузке).
Функциональная перегрузка зубов при заболеваниях пародонта наблюдается:
 при нарушении целости зубного ряда (вследствие нарушения межзубных контактов и утраты волокон периодонта);
 при изменении состояний вне- и внутриальвеолярной части зубов (вследствие убыли костной
ткани альвеолы и обнажении корней зубов);
 при наклонах и смещениях зубов (резко возрастает горизонтальная нагрузка на зубы).
В норме жевательная нагрузка стимулирует обменные процессы в тканях пародонта. При пародонтите нормальная жевательная нагрузка превращается в фактор, разрушающий пародонт.
Показания для проведения пришлифовывания зубов:
бруксизм (повышен тонус жевательных мышц);
дисфункция височно-нижнечелюстного сустава;
веерообразное выдвижение резцов верхней и нижней челюстей.
Подвижность отдельных зубов;
Обнажение шеек и корней отдельных зубов;
Избирательное пришлифовывание зубов проводят после удаления зубных отложений, проведения
противовоспалительной терапии и кюретажа пародонтальных карманов, но до лоскутной операции. Для
выявления преждевременных контактов между зубами используют восковую пластинку, копировальную бумагу.
Классификация преждевременных контактов:
I класс – вестибулярная поверхность щёчных бугров нижних моляров и премоляров и вестибулярная поверхность нижних резцов и клыков.
II класс – нёбная поверхность нёбных бугров верхних моляров и премоляров.
III класс – щёчная поверхность нёбных бугров верхних моляров и премоляров.
Требования к избирательному пришлифовыванию зубов:
 сошлифовывание твёрдых тканей зуба проводят только в пределах эмали,
 зубы-антагонисты должны сохранять контакт в центральной окклюзии,
 сошлифовывание не проводят на зубах, которые удерживают межальвеолярное расстояние в
центральной окклюзии;
 после сошлифовывания поверхность зуба полируют и покрывают фторлаком.
В норме между молярами и премолярами должны быть точечные бугорково-жевательные контакты,
а между резцами – линейные контакты.
Последовательность функционального окклюзионного пришлифовывания зубов
(Дженкельсон, 1972):
Таблица 12
Класс преждевременных
Номер посещения
Сроки посещения
окклюзионных контакХарактер окклюзии
тов
1 посещение
III класс
Дистальная окклюзия
2 посещение
Через 3-5 дней
I класс
центральная окклюзия
3 посещение
Через 7-10 дней
II класс
центральная окклюзия
4 посещение
Через 3 дня
III класс
центральная окклюзия
5 посещение
Через 10-14 дней
Контроль контактов I, II,
III классов, полирование,
покрытие фторлаком
центральная окклюзия
Эффективность избирательного пришлифовывания зубов сохраняется в течение 3 лет.
107
УСТРАНЕНИЕ ПОДВИЖНОСТИ ЗУБОВ.
Шинирование – объединение нескольких или всех зубов в единый блок каким-либо ортопедическим аппаратом – шиной.
Шинирование зубов – симптоматическое лечение (деструкцию костной ткани альвеолярного отростка не предотвращает и не уменьшает).
Подвижность зубов появляется при снижении высоты межзубных перегородок более чем на ½ длины
корня зуба. Главный принцип конструирования шин – биомеханический: функциональное распределение вертикальных и горизонтальных жевательных усилий на все зубы, которые включены в блок.
Виды шинирования зубов:
 временное шинирование (до 2 недель) – на период терапевтического или хирургического лечения. Для этого используют композиционные пломбировочные материалы химического или светового отверждения или армированную проволоку.
 постоянное шинирование – для длительной иммобилизации подвижных зубов (на годы). Для
этого применяют ортопедические конструкции, композиты, проволоку плюс композит.
 полупостоянное шинирование (до 1 года) – с помощью волоконной арматуры и фотополимеров.
Для арматуры разработаны следующие материалы:
1)на основе неорганической матрицы – стекловолокна («Гласспан», «Сплинт-Ит!», «Фибер сплинт»,
«Полидентиа»).
2)на основе органической матрицы – полиэтилена («Риббонд», «Коннект», «Керр»).
Стекловолоконная арматура состоит из множества тончайших волокон диаметром 3-5 микрон,
сплетённых между собой.
Показания к полупостоянному шинированию зубов:
пародонтит лёгкой, средней, тяжёлой степеней тяжести с различной степенью подвижностью зубов.
Методика шинирования зубов
(на основе стекловолоконной арматуры и композита):
 с шинируемых зубов удаляют зубные отложения и полируют пастами, не содержащими фтор,
иначе нарушится адгезия шины к зубу.
 измерение рабочей длины арматуры с помощью фольги, которую затем прикладывают к ленте и
по размеру отрезают кусочек ленты нужной длины специальными ножницами, которые входят в
набор «Риббонд». При использовании стекловолоконных шин на конец участка наносят бонд,
светоотверждают и отрезают, иначе лента разволокнится.
 протравливают кислотой оральную поверхность нижних фронтальных зубов, смывают водой и
высушивают.
 наносят на протравленную поверхность бонд и светоотверждают 10 секунд.
 в межзубные промежутки вводят клинышки для предохранения пародонта от травмы.
 наносят на бонд текучий светоотверждаемый композит («Революшн», «Аэлитфло», «Флоу-Ит!»,
«Филтек флоу»).
 накладывают шинирующую ленту, предварительно пропитанную бондом, но не светоотверждённую.
 адаптация шины к поверхности зубов с помощью зондов, светоотверждение к каждому зубу по
1-2 секунды, а затем по 10 секунд с каждой поверхности у каждого зуба.
 наложение композита на поверхность ленты, полностью закрывающего шину. Светоотверждение. Если шина остаётся открытой, то она будет впитывать воду из ротовой жидкости, разбухнет
и деформируется.
 шлифовка и полировка поверхности шины.
Вопросы для контроля усвоения данной темы.
Ситуационная задача № 1.
Больная А., 35 лет. Болеет 10 лет с периодическими ухудшениями. В анамнезе – сахарный диабет.
Жалобы на подвижность зубов, гноетечение из дёсен, периодическое появление абсцессов на дёснах,
кровоточивость дёсен при чистке зубов и во время Приёма твёрдой пищи, неприятный запах изо рта.
Объективно: отёк и гиперемия маргинальной десны и десневых сосочков. Пародонтальный карманы
глубиной 4-5-6 мм, гноетечение из карманов, обильные наддесневые и поддесневые зубные камни, мяг108
кий зубной налёт, подвижность зубов II-III степеней. На рентгенограмме в области всех зубов определяется снижение высоты межзубных перегородок на 1/3-1/2 их высоты.
Поставьте диагноз. Составьте план местного лечения этой больной. Выпишите рецепты.
Ситуационная задача № 2.
Больной С., 48 лет. Жалобы на подвижность зубов, периодически возникающее гноетечение из
дёсен, боль и кровоточивость дёсен, неприятный запах изо рта.
Болен в течение 15 лет. Ранее не лечился. Отмечает периодически возникающие ухудшения в течение заболевания. В анамнезе – язвенная болезнь желудка.
Объективно: на всех зубах определяется наличие большого количества мягкого зубного налёта,
наддесневого и поддесневого камня. Отёк и гиперемия маргинальной десны и десневых сосочков в области всех зубов, а в области 31,32,41,42 зубов определяются пародонтальные карманы глубиной 4-6 мм
с гнойным отделяемым и обильными, выбухающими из карманов, грануляциями. Подвижность этих
зубов I-II степеней. В области 14,15,24,25 зубов при зондировании десневой борозды определяются пародонтальные карманы глубиной 6-8 мм, подвижность зубов II-III степеней. В области 31,32 зубов и в
области 24,25 зубов определяется преждевременное смыкание зубов.
На рентгенограмме в области 31,32,41,42 зубов определяется снижение высоты межзубных перегородок на 1/3-1/2 их высоты; а в области 14,15,24,25 зубов определяется снижение высоты межзубных
перегородок на ½ и более ½ их высоты.
Поставьте диагноз. Составьте план лечения. Выпишите рецепты.
Вопросы тестового контроля.
1. Удаление наддесневого зубного камня проводят:
а) до кюретажа пародонтальных карманов.
б) в процессе кюретажа.
1 ответ
в) после кюретажа.
2. Установите правильную последовательность.
Методика удаления наддесневого зубного камня:
1/ удаление зубного камня с оральной поверхности зуба.
2/ полирование поверхности зуба.
3/ удаление зубного камня с вестибулярной поверхности зуба.
4/ удаление зубного камня из межзубных промежутков.
3. Удаление поддесневого зубного камня проводят:
а) до кюретажа пародонтальных карманов.
1 ответ
б) в процессе кюретажа.
в) после кюретажа.
4. Критерием выбора метода хирургического вмешательства при лечении пародонтита являются:
а) жалобы больного.
б) глубина кармана.
в) длительность заболевания.
1 ответ
г) общее состояние больного.
5. При глубине кармана до 4 мм целесообразно провести:
а) кюретаж.
б) открытый кюретаж.
1 ответ
в) лоскутную операцию
6. При глубине кармана до 5 мм целесообразно провести:
а) кюретаж.
б) открытый кюретаж.
1 ответ
в) лоскутную операцию.
7. При глубине кармана более 5 мм целесообразно провести:
а) кюретаж.
б) открытый кюретаж.
1 ответ
в) лоскутную операцию.
8. При пародонтите лёгкой степени тяжести проводится операция:
а) лоскутная.
б) открытый кюретаж.
1 ответ
в) кюретаж.
109
9. При пародонтите средней степени тяжести проводится операция:
а) лоскутная.
б) открытый кюретаж.
1 ответ
в) кюретаж.
10. При пародонтите тяжёлой степени проводится операция:
а) лоскутная.
б) открытый кюретаж.
1 ответ
в) кюретаж.
11. Хирургическое лечение пародонтита проводят под обезболиванием:
а) аппликационное.
б) проводниковое.
в) инфильтрационное.
2 ответа
г) интралигаментарное.
д) ЧНЭС (чрескожная электронейростимуляция).
12 .Подготовка к хирургическому вмешательству включает:
а) обучение гигиене полости рта и контроль.
б) удаление поддесневых зубных отложений.
2 ответа
в) избирательное пришлифовывание зубов.
13. При проведении кюретажа карманов удаляют:
а) наддесневой зубной камень.
б) грануляции.
в) поддесневой зубной камень.
3 ответа
г) размягчённый цемент корня.
д) вросший эпителий.
14. Кюретаж карманов обеспечивает удаление:
а) наддесневого и поддесневого зубного камня.
б) наддесневого зубного камня и грануляций.
в) поддесневого зубного камня и грануляций.
г) наддесневого зубного камня, грануляций и эпителия.
1 ответ
д) поддесневого зубного камня, грануляций и десневого эпителия.
15. Критерий эффективности кюретажа карманов в процессе выполнения вмешательства:
а) полное отсутствие кровоточивости.
б) отсутствие выраженной кровоточивости.
2 ответа
в) отсутствие поддесневого камня.
г) десна плотно прилегает к зубам.
д) уменьшение подвижности зуба.
16. Критерием качественно проведённого кюретажа через 5-10 дней является:
а) исчезновение гиперестезии зуба.
б) десна плотно прилегает к зубу.
2 ответа
в) уменьшение кровоточивости десны при чистке зубов.
17. Противопоказания к “открытому” кюретажу:
а) язвенно-некротический гингивит.
б) глубина пародонтального кармана до 4 мм.
в) абсцедирование.
г) подвижность зубов III степени.
5 ответов
д) острое воспалительное заболевание слизистой оболочки полости рта.
е) глубина пародонтального кармана 4-5 мм.
18. Для временного шинирования перед хирургическим лечением применяют:
а) иммедиат-протез.
б) бюгельный протез.
в) проволочные шины.
г) композитная назубная шина.
2 ответа
д) мостовидные протезы.
е) шинирующий бюгельный протез.
19. При лечении хронического пародонтита в стадии ремиссии используют:
110
а) гидромассаж.
б) дарсонвализацию.
в) электрофорез лекарственных средств.
4 ответа
г) УВЧ-терапию.
д) КУФ-терапию.
е) фонофорез лекарственных средств.
ж) реопародонтографию.
20. При хроническом пародонтите в стадии ремиссии назначают:
а) антимикробные препараты.
б) гидромассаж.
в) поливитамины.
г) противовоспалительные средства.
3 ответа
д) рациональную гигиену полости рта.
21. При подвижности зубов I степени депульпирование:
а) показано.
1 ответ
б) не показано.
22. При подвижности зубов III степени депульпирование:
а) показано.
1 ответ
б) не показано.
23. К противовоспалительным средствам относятся:
а) гепариновая мазь.
б) аспириновая мазь.
в) бутадионовая мазь.
г) мазь солкосерила.
2 ответа
д) масляный раствор витамина А.
е) облепиховое масло.
24. Протеолитические ферменты используются при:
а) кровоточивости десны.
б) гноетечении.
в) некрозе десны.
2 ответа
г) ретракции десны.
Самостоятельная работа студентов.
Студенты ведут приём больных с заболеваниями пародонта, составляют план лечения больного,
проводят местное лечение: обучение гигиене полости рта, удаление зубных отложений, противовоспалительную терапию, накладывают пародонтальные повязки, проводят избирательное пришлифовывание
зубов, шинирование зубов, кюретаж карманов, направляют на ортодонтическое и ортопедическое лечение.
Ответы на ситуационные задачи.
1. Обострение хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести.
2. Обострение хронического генерализованного пародонтита тяжёлой степени.
Ответы на вопросы тестового контроля:
11а,2(3,4,1,2),3б,4б,5а,6б,7в,8в,9б,10а,11бв,12ав,13бвд,14д,15бв,16бв,17абвгд,
18вг,19авде,20бвд,21б,22а,23бв,24бв.
Основная литература.
1. Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология. М.:Техлит.-2006.-544с.
2. Данилевский Н.Ф., Магид Е.А. Заболевание пародонта. Атлас. М.: Медицина.-1993.-320с.
3. Иванов В.С. Заболевания пародонта. М.: МИА.-1998.-295с.
4. Заболевания пародонта. Под ред. Л.Ю.Ореховой. М.: ПолиМедиаПресс.-2004.-432с.
5. Лукиных Л.М. и др. Болезни пародонта. Клиника, диагностика, лечение и профилактика. Н.Новгород.
Изд-во НГМА.-2005.-322с.
Дополнительная литература.
1. Максимовская Л.Н., Рощина П.И. Лекарственные средства в стоматологии. Справочник. М.: Медицина.-2000.-240с.
2. Дедеян В.Р. Лечение заболеваний пародонта с использованием пленок "Диплен-Дента. // Пародонтология.-1998.-№3.-С.30.
111
3. Золотарева Ю.Б. Избирательное пришлифовывание зубов при лечении заболеваний пародонта. // Пародонтология.-1998.-№3.-С.14.
4. Кучумова Е.Д. Инструменты для удаления зубных отложений. // Пародонтология.-1999.-№3.-С.27.
5. Лепилин А.В., Булкина Н.В., Рыжков В.Б. Заболевания пародонта. Учебно-методические рекомендации. Саратов.-1997.-39с.
6. Кудрявцева Т.В., Орехова Л.Ю. Использование шины на основе керамических волокон при заболеваниях пародонта. //Пародонтология.-1998.-4.-47.
7. Минкин Л.Н., Евглевская Ю.П. Применение хлоргексидин-содержащих препаратов для лечения заболеваний пародонта. // Пародонтология.-1997.-№4.-С.29.
8. Современные аспекты клинической пародонтологии. Под ред. проф. Л.А.Дмитриевой. Москва: МЕДпресс.-2001.-128с.
9. Грудянов А.И., Овчинникова В.В., Дмитриева Н.А. Антимикробная и противовоспалительная терапия
в пародонтологии. Москва: МИА.-2004.-80с.
10. Царёв В.Н., Ушаков Р.В. Местное антимикробное лечение в стоматологии. Москва: МИА.-2004.136с.
11. Иванова Е.Н., Петрова А.М. Зубные отложения. Ростов-на Дону: Феникс.-2007.-93с.
112
Тема: ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНЕЙ ПАРОДОНТА.
Целевые задачи: изучить цели общего лечения болезней пародонта, познакомиться с группами
лекарственных препаратов и механизмом их действия, познакомиться с показаниями и противопоказаниями к их применению при различных заболеваниях пародонта. Научиться выписывать рецепты.
Необходимый исходный уровень знаний:
1. Механизм действия противомикробных препаратов.
2. Перечислите группы противомикробных препаратов.
3. Витамины и механизм их биологической активности.
4. Механизм действия десенсибилизирующих средств.
5. Препараты, стимулирующие специфическую и неспецифическую резистентность организма, механизм их действия.
Вопросы для подготовки к занятию:
1. Цели общего лечения болезней пародонта.
2. Перечислите группы лекарственных веществ, применяемых для общего лечения болезней пародонта.
3. Лекарственные средства, оказывающие влияние на различные звенья этиопатогенеза воспалительного
процесса в пародонте.
4. Антибиотики, механизм их действия, показания к применению, основные параметры для выбора антибиотика (доксициклин, линкомицин, клиндамицин, суммамед, офлоксацин, метронидазол).
5. Противогрибковые антибиотики (нистатин).
6. Десенсибилизирующие средства, антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, диазолин, фенкарол, тавегил, супрастин, гисталонг), механизм их действия и способы применения.
7. Витаминотерапия (витамин С, А, Е, Р, поливитамины: компливит, юникап).
8. Стимулирующая терапия, показания и противопоказания к применению, механизм действия (перидол, инсадол, вадурил).
ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА.
Основная цель общего лечения – ликвидация воспалительного процесса, который начитается в
десне и распространяется на все ткани пародонта. Лечение должно проводиться комплексно, целенаправленно, строго индивидуализировано. Основные направления фармакотерапии заболеваний пародонта – воздействие на микроорганизмы зубной бляшки и повышение защитных сил организма. Для
воздействия на микрофлору зубной бляшки применяют антимикробные средства. Для повышения защитных (иммунных) сил организма используют общеукрепляющую и стимулирующую терапию.
Антибиотики. Механизм действия:
 бактериостатический эффект – тормозят синтез белка в микробной клетке и тем самым препятствуют размножению микроорганизмов.
 бактерицидный эффект – действуют на синтез клеточной мембраны микроорганизмов.
Антибиотики назначают строго по показаниям:
 нарушение общего состояния организма (повышение температуры тела, увеличение регионарных лимфатических узлов, слабость, недомогание), гноетечение из пародонтального кармана, абсцедирование.
 язвенно-некротический гингивит.
 перед хирургическим вмешательством на тканях пародонта (кюретаж, лоскутная операция, гингивэктомия): назначают за 2-3 дня до хирургического вмешательства и продолжают курс в течение 5-7 дней после операции.
 наличие тяжёлых фоновых заболеваний (септический эндокардит, ревматоидный эндокардит,
снижение иммунитета).
 наличие у пациента пенициллин-резистентных микроорганизмов Actinobacillis actinomycetemcomitans, так как эти микробы могут вызвать и эндокардит.
Выбор антибиотиков.
Для правильного выбора антибиотика необходимо провести:
 исследование чувствительности микрофлоры пародонтального кармана к антибиотикам.
 концентрация антибиотика в десневой жидкости.
Антибиотики через капилляры десны, базальную мембрану и эпителий десневой борозды поступает
в пародонтальный карман, где его концентрация должна превышать минимальную ингибирующую
113
концентрацию. (Антибиотики пенициллин G, эритромицин не подходят для лечения заболеваний пародонта вследствие их низкой концентрации в десневой жидкости и пародонтальном кармане).
В настоящее время для лечения заболеваний пародонта рекомендуются следующие антибиотики,
концентрация которых в десневой жидкости в 5-7 раз выше, чем в сыворотке крови, и обладающие широким спектром антимикробного действия на грамположительную, грамотрицательную анаэробную
микрофлору (доксициклин, рондомицин, линкомицин, клиндамицин, сумамед, рулид, макропен, офлоксацин, норфлоксацин, ципрофлоксацин, метронидазол) и противогрибковые антибиотики (нистатин,
леворин).
Десенсибилизирующая терапия.
Воздействие микробов и продуктов их распада на ткани пародонта приводит к аллергической перестройке ответной реакции организма за счёт длительной сенсибилизации. По мере нарастания изменений в пародонте нарушения специфической и неспецифической реактивности организма становятся более выраженными, что определяет необходимость проведения десенсибилизирующей терапии. Для этого используются:
 препараты неспецифической десенсибилизации (глюконат кальция, хлорид кальция);
 антигистаминные препараты – блокаторы H1-F рецепторов. Они уменьшают реакцию организма
на гистамин, уменьшают вызываемый гистамином спазм гладких мышц, уменьшают проницаемость капилляров, предупреждают развитие гистаминового отёка, предупреждают развитие и
облегчают течение аллергической реакции. Против других медиаторов воспаления (серотонин,
ацетилхолин, брадикинин, медленно реагирующая субстанция анафилаксии) антигистаминные
препараты не действуют, поэтому может быть недостаточная эффективность при лечении аллергической реакции только с помощью антигистаминных препаратов. Антигистаминные препараты
снимают только острые проявления аллергии. Некоторые антигистаминные препараты оказывают седативное действие, поэтому лучше назначать их на ночь. Назначаются курсами по 2-3 недели (димедрол, пипольфен, диазолин, фенкарол, тавегил, супрастин, бикарфен, гисталонг).
НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
Оказывают жаропонижающее, аналгезирующее, противовоспалительное действие.
Механизм действия: инактивируют фермент циклооксигеназу, в результате чего нарушается
синтез простагландинов и уменьшается образование медиаторов воспаления, что и проявляется в противовоспалительном действии. Ослабляют альдогенное действие брадикинина, предотвращают денатурацию белка и уменьшают резорбцию костной ткани (натрия салицилат, индометацин, ибупрофен,
ортофен).
ВИТАМИНОТЕРАПИЯ. Витамины регулируют все жизненно важные функции организма,
нормализуют реактивность организма, повышают защитные силы организма. Витамины применяют для
усиления терапевтического действия других лекарственных средств и ослабления побочного действия
антибиотиков. При воспалительных заболеваниях пародонта рекомендуют применение следующих витаминов: витамины А, С, Е, Р,РР, группы В и поливитамины (аевит, аекол, аскорутин, компливит, юникап-М), а также (аснитин, пентавит, квадевит, пангексавит, гептавит, декамевит, ундевит, ревит, глутамевит, амитетравит, и другие).
СТИМУЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ. Состояние иммунной системы организма больного с патологией пародонта требует коррекции, так как длительный контакт между микроорганизмами зубной
бляшки и тканями пародонта ведёт к развитию аутоиммунных процессов. Для повышения защитных
сил организма применяются препараты, являющиеся иммуномодуляторами (биогенные стимуляторы).
Показания к применению стимулирующей терапии:
 после удаления зубных отложений,
 после проведения противовоспалительной терапии,
 после хирургического устранения пародонтального кармана, то есть в стадии ремиссии.
Противопоказания к проведению стимулирующей терапии:
 обострение патологического процесса (гингивита, пародонтита) – гноетечение из пародонтального кармана, абсцедирование.
 гиперплазия дёсен,
 фоновые заболевания (сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы, тиреотоксикоз).
 наличие злокачественных и доброкачественных новообразований.
114
Для стимулирующей терапии при заболеваниях пародонта применяют следующие лекарственные
препараты: перидол, инсадол, имудон. После их применения уменьшается болезненность и кровоточивость дёсен, увеличивается функциональная активность нейтрофилов, увеличивается количество Тлимфоцитов, улучшается регенерация костной ткани альвеолярного отростка.
Вопросы для контроля усвоения данной темы.
Ситуационная задача № 1.
Больная Н., 40 лет. Жалобы на боли в дёснах, кровоточивость дёсен во время еды и при чистке
зубов, периодическое припухание дёсен в области моляров нижней челюсти, подвижность зубов. Болеет
в течение последних 15 лет. Ранее не лечилась. Сопутствующие заболевания: хронический гастрит, холецистит.
Объективно: отложения мягкого зубного налёта, наддесневого и поддесневого зубного камня.
Отёк и гиперемия маргинальной десны в области всех зубов, а в области 36, 46 зубов определяется отёк
маргинальной и альвеолярной десны. При зондировании десневой борозды в области 36, 32, 31, 41, 42,
46 зубов определяется пародонтальные карманы глубиной 4-6 мм с гнойным отделяемым. Подвижность
этих зубов - I-II степеней. Травматическая окклюзия в области 41, 42 зубов.
На рентгенограмме: резорбция межзубных перегородок в области 36, 32, 31, 41, 42, 46 зубов на ½
их высоты, а в области остальных зубов – на 1/3 их высоты. Кроме этого выявляется отсутствие кортикальных пластинок в области вершин межзубных перегородок и остеопороз в области вершин межзубных перегородок,
костный карман в области 41 зуба.
Поставьте диагноз. Назначьте местное и общее лечение. Составьте план лечения этого больного.
Выпишите рецепты.
Ситуационная задача № 2.
Больная С., 49 лет. Жалобы на неприятные ощущения в дёснах, кровоточивость дёсен при чистке
зубов, появление подвижности зубов. Болеет в течение последних 5-6 лет. Ранее не лечилась. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь.
Объективно: отёк, гиперемия с цианозом десневого края, наличие наддесневого и поддесневого
зубного камня, пародонтальные карманы глубиной 3-4 мм в области 21, 22, 23, 24 зубов – пародонтальные карманы глубиной 6-7 мм. Подвижность зубов – II-III степеней. Из карманов выделяется гной, и
выбухают грануляции. Травматический узел в области 21, 22 зубов.
Рентгенография: снижение высоты межзубных перегородок в области всех зубов на 1/3 их высоты, а в области 21, 22, 23, 24 зубов наблюдается снижение высоты межзубных перегородок на ½ их высоты, остеопороз вершин межзубных перегородок, расширение периодонтальной щели в пришеечной
области 21, 22, 23, 24 зубов.
Поставьте диагноз. Составьте план лечения этой больной. Выпишите рецепты.
Самостоятельная работа студентов.
Студенты ведут приём больных с заболеваниями пародонта, ставят диагноз и назначают общее
лечение по показаниям, выписывают рецепты, заполняют медицинскую документацию.
Основная литература.
1. Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология. М.: Техлит.-2006.-544с.
2. Иванов В.С. Заболевания пародонта. М.: МИА.-1998.-295с.
3. Максимовская Л.Н., Рощина П.И. Лекарственные средства в стоматологии. Справочник. М.: Медицина.-2000.-240с.
4. Заболевания пародонта. Под ред. Л.Ю.Ореховой. М.: ПолиМедиаПресс.-2004.-432с.
5. Лукиных Л.М. и др. Болезни пародонта. Клиника, диагностика, лечение и профилактика. Н.Новгород.
Изд-во НГМА.-2005.-322с.
Дополнительная литература.
1. Трезубов В.Н., Мишнев Л.М. Справочник врача-стоматолога по лекарственным препаратам. ИКФ
Фолиант: С.-Пт.-1999.-349с.
2. Грудянов А.И. Лекарственные средства, применяемые при заболеваниях пародонта. // Пародонтология.-1998.-№2.-С.6.
3. Царёв В.Н., Ушаков Р.В. Антимикробная терапия в стоматологии. М.: МИА.-2006.-144с.
4. Орехова Л.Ю, Кудрявцева Т.В. Исследование влияния препарата "Перидол" в комплексном лечении
заболеваний пародонта. // Пародонтология.-1998.-№4.-С.29.
115
ПРИЛОЖЕНИЕ № 1.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА.
ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ.
АНТИСЕПТИКИ И ПРОТИВОМИКРОНЫЕ ПРЕПАРАТЫ.
РАСТВОР ПЕРЕКИСИ ВОДОРОДА (Solutio Hydrogenii peroxydi diluta) – обладает бактерицидным свойством, связанным с выделением атомарного кислорода. Является дезодорантом. Применяется в качестве антисептика для обработки слизистой оболочки десны, пародонтальных карманов, межзубных промежутков при лечении гингивита, пародонтита и для остановки кровотечения из мягких тканей. С этой целью используют 0,5 %, 1 %, 3 % растворы перекиси водорода.
Форма выпуска: флаконы 3 % раствора по 50 мл.
Rp: Sol. Hydrogenii peroxydi dilutae 3 % 50 ml
D.S. Для антисептической обработки полости
рта (в виде орошений слизистой оболочки
десны и межзубных промежутков из шприца).
ХЛОРАМИН (Chloraminum) – антисептическое и дезодорирующее средство. Используют для
антисептической обработки полости рта и полосканий в виде 0,25 % раствора.
Rp: Sol. Cholramini 0.25 % 50 ml
D.S. Для обработки слизистой оболочки десны.
ЙОДИНОЛ (Iodinolum) – комбинация йода с поливиниловым спиртом. Антисептический эффект
связан с освобождением молекулярного йода. Применяют при лечении воспалительных заболеваний
пародонта. Для обработки пародонтальных карманов препарат вводят на турундах или из шприца.
Форма выпуска: флаконы по 100 мл 1 % раствора.
Rp: Iodinoli 100 ml
D.S. Для инстилляций пародонтальных карманов.
ФУРАЦИЛИН (Furacilinum) – антибактериальный препарат, действующий на грамположительные и грамотрицательные бактерии. Эффективен при лечении гнойно-воспалительных процессов. Применяют для лечения гингивита и пародонтита, в том числе в стадии абсцедирования, в виде полосканий
и орошений полости рта.
Sol. Furacilini 0.02 % 200 ml
Для обработки десны после удаления
зубных отложений.
ХЛОРГЕКСИДИН (Cholhexidinum) – антисептическое и бактерицидное средство. Эффективно
действует на грамположительные и грамотрицательные бактерии, на грибы Candida albicans, дерматофиты и липофильные вирусы. Не оказывает повреждающего действия на ткани. Препятствует образованию зубного налёта, приводящего к развитию хронического гингивита. Обладая бикатионовыми свойствами, хлоргексидин прочно связывается с поверхностными слоями кожи, слизистой оболочки и с поверхностью зубов, что обеспечивает сохранение антисептического эффекта в течение 12 часов. Устойчивость микроорганизмов к хлоргексидину не развивается. Хлоргексидин рекомендуется использовать
не более 7-10 дней, так как длительное его применение может привести к дисбактериозу в полости рта.
При полоскании полости рта раствором хлоргексидина возможно обратимое окрашивание поверхности
языка, зубов, некоторые изменения вкусовых ощущений; имеет горький вкус. Для обработки слизистой
оболочки рта и полосканий используют 0,02 %-0,06 % раствор хлоргексидина. Клинические исследования показывают, что полоскание полости рта в течение 1 минуты 10 мл 0,2 % раствора хлоргексидина
дважды в день подавляет образование зубной бляшки.
Форма выпуска: по 100 мл 0,06 % раствора.
116
Rp: Chlorhexidini 0.06 % 200 ml
D.S.Для обработки десны после удаления
зубных отложений.
КОРСОДИЛ (Corsodil) – средство для полоскания полости рта при гингивите и пародонтите. Содержит 0,2% раствор хлоргексидина. Оказывает противомикробное, противовоспалительное действие,
препятствует образованию микробной бляшки на поверхности зубов и дёсен. Полоскание рекомендуется проводить 2 раза в день (утром и вечером) после чистки зубов в течение 1 месяца. При полоскании в
рот набирают 10 мл корсодила и держат в течение 1 минуты. Форма выпуска: 0,2 % раствор хлоргексидина глюконата во флаконах по 300 мл.
Rp: Corsodili 0,2% 300 ml
D.S. Для полосканий полости рта 2 раза
в день по 10 мл в течение 1 минуты.
СЕБИДИН (Sebidin) – содержит хлоргексидин и аскорбиновую кислоту (витамин С). Обладает
антисептическим и противовоспалительным действием. Применяется при гингивитах, пародонтитах.
Назначают по 1 таблетке для рассасывания в полости рта каждые 2 часа. Максимальная доза – 10 таблеток в сутки. Курс лечения – 7 дней. Форма выпуска: таблетки в упаковке по 20 штук (1 таблетка содержит 5 мг хлоргексидина и 50 мг аскорбиновой кислоты).
Rp: Tab. Sebidini № 20
D.S. Таблетки для рассасывания в полости рта. По 1 таблетке
4-6 раз в день (каждые 2 часа) между приёмом пищи.
ПАРОДИУМ (Parodium) – гель, обладает антисептическим и противоналётным действием (за
счёт хлоргексидина); гемостатическим, вяжущим и дезодорирующим действием (за счёт формальдегида); вяжущим, противовоспалительным и дубящим действием (за счёт ревеня); специальная гелевая основа обеспечивает адгезивные свойства препарата при аппликации на десну. Используют для лечения
гингивита, пародонтита, при кровоточивости дёсен, неприятном запахе изо рта, болезненности дёсен
при ношении съёмных протезов. Гель наносят на десну специальным аппликатором или пальцем 3 раза
в день. Форма выпуска: в тубах по 50 мл.
Rp: Parodii 50 ml
D.S. Гель для аппликаций на десну 3 раза в день.
ЛИСТЕРИН (Listerinum) – антисептик, относится к фенолсодержащим эфирным маслам. В его
состав входят также тимол, эвкалипт, ментол и метилсалицилат. Листерин обладает антибактериальным
действием широкого спектра (подавляет рост многих бактериальных штаммов, так как вызывает повреждение клеточной мембраны микроорганизмов при соприкосновении с ними течение 30 секунд). Большинство бактерий зубного налёта погибало после 30 секунд обработки листерином, поэтому препарат
рекомендован для гигиены полости рта и съёмных протезов. Листерин оказывает антивирусное действие по отношению к вирусу Herpes simplex, вирусу гриппа А и аденовирусу типа 5. Но вирусы, участвующие в образовании зубного налёта, оказались более устойчивыми. Препарат используется в виде
аэрозоля, с помощью которого поддерживают гигиену полости рта, разбрызгивая его в течение 30 секунд 2 раза в день. Уменьшает образование зубного камня. Противоналётное действие у листерина выражено слабее, чем у хлоргексидина.
МИРАМИСТИН (Myramistinum) – антисептик для местного применения из группы поверхностно-активных веществ. Активен в отношении грамположительных бактерий (различных видов стрептококков и стафилококков), Bacillus anthracoides, Bac. subtilis, грибов (в том числе Candida albicans, эпидермофитов), вирусов герпеса, вирусов гриппа, ВИЧ-1 (в концентрации 100 мг/мл). В более высоких
концентрациях бактерицидный эффект также распространяется на микроорганизмы кишечной группы,
вибрионы, спирохеты, коринебактерии и простейшие. Бактерицидный эффект связан с повреждением
липидных мембран микроорганизмов. Не повреждает ткани, оказывает иммуномодулирующее действие, усиливает клеточный гуморальный ответ. По антимикробной активности мирамистин значительно уступает хлоргексидину, подавляя анаэробную грамотрицательную флору только на 59%. Относится
117
к препаратам с низкой токсичностью, в бактерицидных концентрациях не оказывает вредного влияния
на организм.
В стоматологии применяют для местного лечения периодонтитов, стоматитов (в том числе кандидозных), гигиенической обработки съёмных протезов. В хирургической стоматологии используют
для профилактики нагноений и лечения гнойных ран.
В пародонтологии используют местно при гингивитах и пародонтитах лёгкой степени для орошений и полосканий в виде 0,01% раствора 2-3 раза в сутки в течение 3-5 дней. Побочное действие: вызывает кратковременное жжение в месте аппликации.
форма выпуска: 0,01% водный раствор во флаконах по 100 и 500 мл. Хранят при комнатной температуре.
МЕСТНОАНЕСТЕЗИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА.
ЛИДОКАИН (Lidocainum) – местный анестетик группы амидов. Анестезирующий эффект в 4
раза выше, чем у новокаина, токсичность – в 2 раза выше. Быстро всасывается, медленно разлагается в
организме, действует 1-1,5 часа. Используется для всех видов местной анестезии: терминальной (аппликационной), инфильтрационной, проводниковой. Стабилизирует клеточные мембраны, блокирует
натриевые каналы. Добавление адреналина пролонгирует эффект препарата на 50%. Растворы лидокаина совместимы с адреналином; к ним добавляют ex tempore 0,1% раствор адреналина гидрохлорида по 1
капле на 5-10 мл раствора анестетика.
Форма выпуска: отечественный лидокаин производится в виде 1% и 2% раствора в ампулах по 2, 10 и
20 мл и в виде аэрозоля (балончик ёмкостью 65г).
Rp: Sol. Lidocaini 2% 2 ml
D.t.d. № 10 in ampull.
D.S. Для проводниковой и инфильтрационной анестезии.
Rp: Aerosoli Lidocaini 10% 65 ml
D.S. Для аппликационной анестезии.
КСИЛОКАИН (Xylocaine) – импортный аналог лидокаина, выпускается в виде 2% раствора с
адреналином (5 мкг в 1 мл).
Rp: Sol. Xylocaini 2% 2 ml
D.t.d. № 10 in ampull.
S. Для проводниковой и инфильтрационной анестезии.
КСИЛОНОР (Xylonor) – импортный аналог лидокаина, выпускается в карпулах по 1,8 мл по 50
карпул в коробке.
Rp: Xylonor 1,8 ml
D.t.d. № 50 in carpullis
S. Для проводниковой и инфильтрационной анестезии.
КСИЛОНОР – СПРЕЙ (Xylonor-spray) – содержит 15% лидокаина (ёмкость аэрозольной упаковки 60 г). Канюлю распылителя помещают в 2 см от слизистой и производят 2-3 нажатия не более чем
в 4-5 различных местах слизистой оболочки за одно посещение больного.(1 нажатие соответствует 8 мг
лидокаина на поверхности слизистой оболочки диаметром в 1 см).
Rp: Xylonor-spray 15% 60 ml
D.S. Для аппликационной анестезии.
УЛЬТРАКАИН (Ultracain). Синонимы: Артикаин (Articaine hydrochloridum), Септанест (Septanest), Ультракаин Д-С Форте (Ultracain D-S Forte). Является сильным анестетиком амидного типа с быстрым началом действия (через 1-3 минуты после инъекции). Ультракаин в 6 раз сильнее новокаина и в 3
раза сильнее лидокаина и мепивакаина благодаря исключительной диффузии в соединительную и костную ткань. Это позволяет уменьшить показания к проводниковым методам анестезии, что упрощает методику анестезии и вероятность осложнений, связанных с проводниковой анестезией. Инактивация уль118
тракаина идёт путём гидролиза в крови сразу после введения препарата, что практически сводит на нет
риск системной интоксикации в случае повторного введения анестетика во время стоматологического
вмешательства. Продолжительность местной анестезии составляет 1-4 часа. При инфильтрационной
анестезии в большинстве случаев нет необходимости выполнять болезненные инъекции с нёбной стороны. Достаточно ввести в подслизистый слой по переходной складке с вестибулярной стороны 1,7 мл
ультракаина на каждый зуб.
Форма выпуска: Ультракаин Д-С Форте – раствор для инъекций 1,7 мл в карпулах по 100 и 1000 штук
(с содержанием в 1 мл 40 мг артикаина гидрохлорида и 12мкг адреналина гидрохлорида, т.е. 1:100.000).
Дезинфекция карпул: резиновую пробку и металлический колпачок перед инъекцией следует протереть марлей, смоченной в 70% этиловом спирте. Нельзя автоклавировать, хранить в дезинфицирующих
растворах. При использовании анестетика, упакованного в блистеры, обеспечивается стерильность каждой карпулы, что избавляет от необходимости её дальнейшей обработки.
Rp: Sol. Ultracaini D-S Forte 1,7 ml
D.t.d. № 10 in carpullis.
S. Для инфильтрационной анестезии.
Rp: Sol. Septanesti 1,7 ml
D.t.d. № 10 in carpullis.
S. Для инфильтрационной анестезии.
Rp: Sol. Articaini hydrochloridi 2% 1,7 ml
D.t.d. № 10 in carpullis.
S. Для инфильтрационной анестезии.
МЕПИВАКАИН (Mepivacaine). Синоним: Скандикаин (Scandicaine), Скандонест (Scandonest) –
местноанестезирующее средство амидного типа короткого действия (30 минут и менее). Обладает сильным анестезирующим действием. Токсичность его ниже, чем у лидокаина, и анестезирующий эффект
достигается быстрее. Применяют для всех видов местной анестезии: терминальной (аппликационной),
инфильтрационной, проводниковой.
Форма выпуска: Scandonest:
 2% раствор в карпулах по 1,8 мл (содержит 36 мг мепивакаина гидрохлорида и 0,018 мг адреналина);
 2% раствор в карпулах по 1,8 мл (содержит 36 мг мепивакаина гидрохлорида и 0,018 мг тартрата норадреналина);
 3% раствор в карпулах по 1,8 мл (содержит 54 мг мепивакаина гидрохлорида без сосудосуживающего компонента).
Rp: Sol. Scandonesti 2% 1,8 ml
D.t.d. № 10 in carpullis
S. Для инъекционной анестезии.
ФЕРМЕНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ.
Энзимотерапия пародонтитов основана на избирательном воздействии протеолитических ферментов на некротические ткани: ферменты способствуют разжижению гнойного экссудата в пародонтальном кармане и быстрому удалению гноя из кармана, не оказывая действия на жизнеспособные ткани. Кроме того, ферменты усиливают действие антибиотиков и других медикаментов на микрофлору
кармана и усиливают фагоцитоз, оказывая тем самым противоотёчное и противовоспалительное действие.
ХИМОТРИПСИН КРИСТАЛЛИЧЕСКИЙ (Chymotrypsinum crystallisatum) – протеолитический фермент. Отличается способностью к глубокому гидролизу белка (расщепляет пептидные связи),
вызывая лизис нежизнеспособных тканей. На жизнеспособные белки, в молекулах которых нативные
белки стабилизируются рядом нековалентных связей, что сохраняет их структуру и делает недоступными их пептидные связи для активного центра фермента, они не влияют. Кроме того, в жизнеспособных
тканях имеются специфические ингибиторы протеолитических ферментов, тормозящие действие проте119
аз. Протеолитические ферменты в тканях медленно инактивируются. Препарат применяется местно для
аппликаций на десну и инстилляций в пародонтальный карман при гнойно-воспалительных заболеваниях пародонта (пародонтит, язвенно-некротический гингивит). Выпускается в герметически укупоренных флаконах, содержащих по 0,005 и 0,01 г кристаллического химотрипсина. Растворим в воде и изотоническом растворе натрия хлорида (0,2% раствор химотрипсина имеет рН=4,5-6,5).
Rp: Chymotrypsini crystallisati 0,01
D.t.d. № 10 in flac.
S. Содержимое флакона растворить в 10 мл изотонического
раствора натрия хлорида. Для аппликаций на десну.
РИБОНУКЛЕАЗА (Ribonucleasa) – протеолитический фермент, задерживает размножение РНКсодержащих вирусов, разжижает гной, слизь, обладает противовоспалительным действием. Применяют
местно: очаг поражения присыпают порошком препарата (25-50 мг) и прикрывают тампоном, смоченным в изотоническом растворе натрия хлорида или 0,5% растворе новокаина. Выпускается в герметически закрытых флаконах по 10, 25 и 50 мг.
Rp: Ribonucleasi 0,01
D.t.d. № 10
S. Для аппликаций на десну.
ИРУКСОЛ (Iruxol) – мазь, содержит протеолитический фермент клостридил-пептидазу А и антибиотик левомицетин. Способствует ферментативному очищению ран, росту грануляционной ткани.
Применяется при эрозивно-язвенных поражениях слизистой оболочки полости рта инфекционной этиологии, воспалительных заболеваниях пародонта с явлениями абсцедирования и гноетечения из пародонтальных карманов. Мазь наносят тонким слоем на раневую поверхность или вводят в пародонтальные карманы на 20 минут. Свободнолежащие некротические массы предварительно удаляют. Форма
выпуска: в тубах по 10 и 30 г.
Rp: Ung. Iruxoli 30,0
D.S. Для аппликаций на десну.
ПЕРИДОНТОН (Peridontone) – содержит протеолитический фермент папаин, антибиотик широкого спектра действия сульфат фрамицетина, бактериостатическое средство бензоат натрия. Способствует стерилизации очагов пародонтита и их устранению. Заполняют очаги пародонтолиза за 5 посещений: первые два посещения – через 3-5 дней, третье посещение – через неделю, два последних посещения – через 15 дней. Высокий процентный показатель успешного применения этого препарата не
освобождает лечащих врачей от использования традиционных способов лечения (удаления зубных отложений, восстановления нарушенной артикуляции и т.д.) и назначения общего лечения в случае необходимости. Форма выпуска: тюбик по 7 г.
Rp: Ung. Peridontoni 7,0
D.S. Для введения в пародонтальные карманы.
МАЗЬ «ФАСТИН-1» (Unguentum «Fastin-1») – комбинированный препарат. Содержит фурацилин, синтомицин, анестезин, ланолин, вазелин. Оказывает противомикробное и местноанестезирующее
действие. Применяют в виде аппликаций и в составе пародонтальных повязок при пародонтите. Выпускается в тубах по 25 г.
Rp: Ung. Fastini-1 - 25,0
D.S. Для аппликаций на десну.
МЕТРОГИЛ ДЕНТА (Metrogyl Denta) – гель для дёсен. Состав: антибиотик метронидазол, антисептик хлоргексидина биглюконат, водорастворимое гелевое основание. Оказывает противомикроб120
ное и противовоспалительное действие. В пародонтологии применяют при лечении пародонтитов (при
гноетечении из карманов, абсцедировании) и язвенно-некротических гингивитов.
Rp: Metrogyl Denta 20,0
D.S. Наносить на область дёсен 2 раза в день.
НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА.
БУТАДИОН (Butadionum) – ингибирует биосинтез простагландинов, вследствие чего оказывает
противовоспалительное и аналгезирующее действие. Используют для лечения гингивита и пародонтита
в виде 5% мази для аппликаций на десну и в составе пародонтальных повязок.
Rp: Ung. Butadioni 5% 20,0
D.S. Для аппликаций и пародонтальных повязок на десну.
КИСЛОТА АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ (Acidum acetylsalicylicum) – инактивирует фермент
циклооксигеназу, в результате чего нарушается биосинтез простагландинов, благодаря чему оказывает
противовоспалительное, аналгезирующее, жаропонижающее действие. Применяется в виде 3% мази для
аппликаций на десну или в составе пародонтальных повязок при лечении гингивитов и пародонтитов.
Rp: Ung. Acidi acetylsalicylici 3% 20,0
D.S. Для аппликаций и пародонтальных повязок.
ИНДОМЕТАЦИН (Indometacin) - противовоспалительный препарат для местного лечения гингивита и пародонтита. Применяют в виде 10% мази для аппликаций на десну и в качестве основы для
пародонтальной повязки.
Rp: Ung. Indometacini 10% 40,0
D.S. Для аппликаций на десну.
МУНДИЗАЛ-ГЕЛЬ (Mundisal gel) – комбинированный препарат для местного применения. Основным действующим веществом является холинсалицилат, который оказывает местное болеутоляющее и противовоспалительное действие. Быстро всасываясь слизистой оболочкой полости рта, препарат
проникает к нервным окончаниям и длительно удерживается там. Лечебный эффект наступает быстро
(через 2-3 минуты) и продолжается в течение 2-3 часов. Один из компонентов препарата (цеталконий
хлорид) обладает антисептическим действием. Гелевая основа препарата не смывается слюной и прочно
фиксируется на слизистой оболочке.
Показания: воспалительные, язвенно-некротические, инфекционные и трофические поражения
слизистой оболочки полости рта, носа и глотки; боль при прорезывании зубов у детей; травматические
повреждения тканей протезного ложа при пользовании зубными протезами.
Способ применения: на больное место наносят 1см геля 3-4 раза в день перед едой или перед
сном. Гель наносят чистым пальцем, слегка массируя десну. При наличие микроповреждений слизистой
оболочки возможно кратковременное жжение.
Форма выпуска: гель для местного применения в тубе по 8 г (в 1 г геля содержится 87,1 мг холинсалицилата и 100 мг цеталкония хлорида). Хранить в сухом, прохладном месте.
Rp: Mundisali gel 8,0
D.S. Нанести на слизистую десны 1 см геля
3-4 раза в день перед едой и перед сном.
ГЕПАРИН (Heparinum) – является антикоагулянтом прямого действия. Он угнетает активность
гиалуронидазы и в некоторой степени активирует фибринолитические свойства крови, умеренно расширяет сосуды, уменьшает вязкость крови, адгезию и агрегацию тромбоцитов, ускоряет ток крови,
уменьшает проницаемость сосудов (стимулированную брадикинином, гистамином). Для лечения воспалительных заболеваний пародонта используют гепариновую мазь. Аппликации гепариновой мази на
слизистую оболочку дёсен нормализуют сосудисто-тканевую проницаемость, оказывают противовоспа121
лительное действие (уменьшается отёчность, кровоточивость, болезненность дёсен). Гепариновую мазь
и мазь «Гепароид» используют для лечения катарального и гипертрофического (отёчная форма) гингивитов в виде аппликаций и лечебных основ для пародонтальных повязок.
Rp: Ung. Heparini 25,0
D.S. Для аппликаций и пародонтальных повязок на десну.
ГИДРОКОРТИЗОН (Hydrocortisonum) – гормон коры надпочечников. Оказывает противовоспалительный (угнетает все фазы воспаления – альтерацию, экссудацию, пролиферацию), десенсибилизирующий, антиаллергический эффект, обладает антитоксическими и противошоковыми свойствами. В
больших дозах тормозит развитие соединительной и лимфоидной тканей. Кроме того, проявляет иммунодепрессивную активность. Глюкокортикоиды стабилизируют мембраны клеточных и субклеточных
структур, ограничивая освобождение протеолитических ферментов из лизосом; препятствуют гибели
клеток, подвергшихся воздействию повреждающих факторов. Глюкокортикоиды угнетают не только
ранние признаки воспалительного процесса (расширение капилляров, отёк, отложение фибрина, миграцию и активность фагоцитов), но и более поздние его проявления (тормозят рост грануляций, врастание
капилляров, замедляют процессы регенерации в очаге воспаления, уменьшают размножение фибробластов и синтез коллагена). Угнетение пролиферативных процессов нарушает образование воспалительного (грануляционного) вала, что может привести к распространению инфекции из очага воспаления.
Поэтому при инфекционном воспалении глюкокортикоиды применяют совместно с активными антибактериальными препаратами, а в пародонтологии почти не используют. Гидрокортизон применяется
местно в виде мазей для ликвидации воспалительных явлений при заболеваниях пародонта, а также при
лечении гипертрофического гингивита. Для аппликаций на слизистую оболочку дёсен и введения в пародонтальные карманы используют мазь гидрокортизоновую 1%.
Rp: Ung. Hydrocortisoni 1% 10,0
D.S. Для аппликаций на десну.
ПРЕПАРАТЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ РАСТЕНИЙ.
Значение вяжущих средств для местного лечения воспалительных процессов в челюстнолицевой области снижается. При нанесении препаратов лекарственных растений на ткани происходит
неполная обратимая коагуляция белка, уплотняются поверхностные ткани, снижается их проницаемость. Образующаяся плотная эластичная плёнка защищает чувствительные нервные окончания слизистых оболочек и раневых поверхностей от раздражающего агента, уменьшая болевые ощущения в очаге
поражения. Сосуды на месте применения этих средств суживаются, стенки их уплотняются, уменьшается гиперемия и проницаемость тканей, снижаются активность ферментов, секреция желёз, выделение
экссудата, отёк в очаге воспаления. Коагуляция белков плазмы крови способствует остановке капиллярных кровотечений.
РОМАЗУЛАН (Romasulanum) – содержит экстракт и эфирное масло ромашки. Обладает противовоспалительным, антисептическим, дезодорирующим, обезболивающим действием, способствует регенерации слизистой оболочки полости рта. Применяется для полоскания полости рта и инстилляций в
пародонтальные карманы при воспалительных заболеваниях пародонта (гингивите, пародонтите). Выпускается во флаконах по 100 мл. Для полосканий и инстилляций в карманы ромазулан разводят в 10
раз (1 чайную ложку препарата на 1 стакан воды). При введении ромазулана в пародонтальные карманы
на турундах препарат не разводят.
Rp: Romasulani 100 ml
D.S. 1 чайную ложку препарата развести в 1 стакане тёплой
воды. Для полосканий полости рта при пародонтите.
РОТОКАН (Rotocanum) – комбинированный препарат, содержит экстракт ромашки, календулы
и тысячелистника в соотношении 2:1:1. При местном применении оказывает противовоспалительное,
кровоостанавливающее действие, усиливает процессы регенерации слизистой оболочки десны. Препарат используют при лечении гингивита, пародонтита в виде аппликаций, инстилляций в пародонтальные карманы, ротовых ванночек.
122
Rp: Rotocani 110 ml
D.S. 1 чайную ложку развести в 1 стакане тёплой воды.
РЕКУТАН (Recutanum) – водно-спиртовый экстракт из цветков ромашки. Используют при лечении гингивита и пародонтита для полосканий в качестве противовоспалительного и дезодорирующего средства в разведении 1 чайная ложка на 1 стакан воды.
Rp: Recutani 100 ml
D.S. Для полосканий полости рта.
САЛЬВИН (Salvinum) – препарат из листьев шалфея. Обладает вяжущими и противовоспалительными свойствами, оказывает антимикробное действие на грамположительную микрофлору, в том
числе устойчивую к антибиотикам. Противовоспалительный эффект шалфея обусловлен снижением
проницаемости стенок капилляров, а также наличием кровоостанавливающих свойств. Применяют
местно. Выпускается во флаконах по 10 мл 1% спиртового раствора, который разводят ex tempore в 4-10
раз дистиллированной водой или изотоническим раствором натрия хлорида. Для лечения пародонтитов
применяют в виде смазываний, орошений, промываний, аппликаций, а также вводят в пародонтальные
карманы на турундах (на 10 минут).
Rp: Sol. Salvini spirituosae 1% 10 ml
D.S. Развести в 4-10 раз дистиллированной водой; применять
при пародонтите в виде аппликаций, орошений.
МАРАСЛАВИН (Maraslavin) – содержит вытяжку лекарственных растений (понтийской полыни, чабреца, чёрного перца и др.), содержащих биологически активные вещества. Оказывает антибактериальное, противовоспалительное, вяжущее действие. Применяют при пародонтитах. Препарат назначают местно в виде полосканий и аппликаций в разведённом в 4-10 раз виде. Для введения препарата на
турундах в пародонтальные карманы на 5-6 минут мараславин не разводят. Процедуру повторяют 5-6
раз для каждого кармана за 1 сеанс. Курс лечения – до 7-12 сеансов. Выпускается во флаконах по 100
мл.
Rp: Maraslavini 100 ml
D.S. Для введения в пародонтальные карманы на турундах.
МЕТИЛУРАЦИЛ (Methyluracillum) – нестероидный анаболический препарат. Обладает анаболической и антикатаболической активностью, ускоряет процессы клеточной регенерации, обладает противовоспалительным действием: стимулирует антителообразование, повышает фагоцитарную активность макрофагов и нейтрофилов; является стимулятором эритро- и лейкопоэза. Применяют для ускорения ликвидации воспалительных явлений и стимуляции репаративных процессов тканей пародонта.
Применяют местно для аппликаций на слизистую оболочку десны, в составе пародонтальных повязок,
введения в пародонтальные карманы.
Выпускается в виде 5%, 10% мази в тубах по 25 г.
Rp: Ung. Methyluracili 5% 25,0
D.S. Для пародонтальных повязок.
СОЛКОСЕРИЛ (Solcoseryl) – депротеинизированный, неантигенный гемодиализат из крови телят. Содержит широкий спектр естественных низкомолекулярных веществ. Препарат повышает усвоение кислорода клетками тканей, особенно в условиях гипоксии, нормализует метаболизм, стимулирует
транспорт глюкозы, синтез АТФ, ускоряя регенерацию клеток и тканей, создавая благоприятные условия для синтеза коллагена и роста свежей грануляционной ткани. Солкосерил стимулирует ангиогенез,
способствуя реваскуляризации ишемизированных тканей, ускоряет реэпителизацию и закрытие раны.
Солкосерил обладает также мембраностабилизирующим и цитопротективным эффектом. Солкосерил
применяют для лечения воспалительных заболеваний пародонта (язвенно-некротический гингивит), после снятия зубных отложений, кюретажа карманов. С этой целью солкосерил используют в виде 5% мази по 20 г в тубе, 10% желе по 20 г в тубе, которые наносят тонким слоем на повреждённую поверх123
ность слизистой оболочки десны 2-3 раза в сутки. Аппликации проводят в течение 10-15 минут. На курс
– 5-10 аппликаций до наступления эпителизации поражённой поверхности.
Солкосерил-дентал-адгезивная паста для местного применения в стоматологии. Содержит
анестетик полидоканол, быстро уменьшающий боль. Паста обладает адгезивными свойствами в отношении слизистой оболочки полости рта, образуя на ней защитную плёнку. Паста сохраняется на поражённом участке в течение 3-5 часов, ускоряет процесс заживления на 30%, сразу же после нанесения
устраняет болевые ощущения. Выпускается в тубе по 5 г.
Rp: Ung. Solcoseryli 5% 20,0
D.S. Для пародонтальных повязок.
ПРОПОЛИС (Propolis) – пчелиный клей, продукт жизнедеятельности пчёл. Содержит растительные смолы, эфирные масла, минеральные элементы (железо, медь, марганец, цинк, кобальт и др.).
Оказывает обезболивающее, противовоспалительное, антимикробное действие. Применяется в качестве
антисептического, противовоспалительного, аналгезирующего и стимулирующего эпителизацию средства при катаральном и язвенно-некротическом гингивите и пародонтите. Выпускается в виде мази
«Пропоцеум», которая содержит 10% экстракт прополиса, в тубах по 30 и 50 г.
Rp: Ung. «Propoceum» 30,0
D.S. Для пародонтальных повязок.
КЕРАТОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА.
ПОЛИМИНЕРОЛ (Polyminerol) – стандартизированный раствор маточного щёлока Поморийского озера (Болгария). Содержит важные для организма человека макро- и микроэлементы, коллоидные вещества. Оказывает противовоспалительное действие, стимулирует фагоцитоз, регенерацию тканей, уменьшает проницаемость кровеносных сосудов, оказывает незначительное аналгезирующее действие. Применяется для лечения гингивитов, пародонтитов, пародонтоза, гингивостоматитов и для профилактики заболеваний дёсен. Препарат применяют в виде полосканий, тампонов и повязок на дёсну.
Может применяться в комбинации с антибиотиками, витаминами. Выпускается во флаконах по 100 мл.
Rp: Polymineroli 100 ml
D.S. Для аппликаций на десну.
ВАГОТИЛ (Vagotil) – антисептик группы фенола. Обладает местным бактерицидным и трихомонацидным эффектами, оказывает местное сосудосуживающее действие, избирательно прижигает грануляционную ткань. В пародонтологии применяют для склерозирующей терапии пародонтальных карманов при пародонтите и гипертрофическом гингивите, не применяют при обострении пародонтита.
Турунду, смоченную ваготилом, вводят в пародонтальный карман на 1-3 минуты, процедуру повторяют
2-3 раза в неделю, курс - 5-6 сеансов.
Форма выпуска: во флаконах по 50 и 250 мл.
Rp: Vagotili 50 ml
D.S. Для введения в пародонтальный карман на турундах.
КАЛЬЦИЯ ГЛЮКОНАТ (Calcium gluconatis) – 10% раствор является гипертоническим раствором. При введении в мягкие ткани вызывает некроз тканей с последующим их склерозированием и рубцеванием. На этом принципе основана склерозирующая терапия десневых сосочков при гипертрофическом гингивите. За 1 посещение проводят склерозирующую терапию 4-5 десневых сосочков. После
предварительного инфильтрационного обезболивания в основание каждого гипертрофированного десневого сосочка вводят 0,1 мл 10% раствора глюконата кальция. Через 4-5 дней можно проводить склерозирование другой группы гипертрофированных десневых сосочков.
Rp: Sol. Calcii gluconatis 10% 10 ml
D.t.d. № 10 in ampull.
S. Для склерозирующей терапии десневых сосочков
при гипертрофическом гингивите.
124
КЕРАТОПЛАСТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА.
Кератопластические средства – лекарственные препараты, обеспечивающие нормализацию обменных процессов в эпителии слизистой оболочки полости рта и кожи. Они предохраняют слизистую
оболочку полости рта от раздражителей, оказывают неспецифическое противовоспалительное действие,
обладают обволакивающими свойствами.
МАСЛО ШИПОВНИКА (Oleum Rosae) – масло, полученное из семян шиповника. Содержит
насыщенные и ненасыщенные жирные кислоты, каротиноиды, токоферолы. Оказывает противовоспалительное действие за счёт антиоксидантного эффекта, способствует регенерации тканей. Применяют
для стимулирования процессов эпителизации слизистой оболочки рта при травматических, трофических
и других эрозивно-язвенных поражениях. Назначают местно в виде аппликаций на слизистую оболочку
1-2 раза в день. Используют также как основу для десневых повязок. Выпускается во флаконах по 100
мл.
Rp: Ol. Rosae 100 ml
D.S. Для аппликаций на слизистую оболочку дёсен.
КАРОТОЛИН (Carotolinum) – масляный экстракт каротиноидов из мякоти плодов шиповника.
Содержит токоферол, ненасыщенные жирные кислоты, каротиноиды и другие вещества. Используют
при лечении травматических, трофических, аллергических и других эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки рта. Выпускается во флаконах по 100 мл.
Rp: Carotolini 100 ml
D.S. Для аппликаций на слизистую оболочку дёсен
МАСЛО ОБЛЕПИХОВОЕ (Oleum Hippopheae) – получают из плодов и листьев облепихи. Содержит смесь каротина и каротиноидов, токоферолов, хлорофилловых веществ, глицеридов линоленовой, олеиновой, пальмитиновой, стеариновой кислот. Облепиховое масло ускоряет заживление эрозий и
язв, а также способствует повышению резистентности слизистой оболочки рта. Назначают при десквамативных, эрозивно-язвенных поражениях слизистой оболочки рта, дискератозах, лучевых поражениях
кожи и слизистой оболочки рта. В стоматологии применяют местно. Масло наносят на поражённые поверхности после предварительной обработки и удаления некротических масс. Аппликации проводят 2-3
раза в день.
Rp: Ol. Hippopheae 100 ml
D.S. Для аппликаций на слизистую оболочку дёсен.
ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ОБЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЕЗНЕЙ ПАРОДОНТА.
ПРОТИВОМИКРОБНЫЕ СРЕДСТВА.
АНТИБИОТИКИ.
При лечении заболеваний пародонта антибиотики назначают строго по показаниям: при
обострении пародонтита, особенно с гноетечением из пародонтальных карманов и при абсцедировании;
при нарушении общего состояния организма; при язвенно-некротическом гингивите.
ТЕТРАЦИКЛИНЫ.
ДОКСИЦИКЛИН (Doxycycline) – полусинтетический антибиотик группы тетрациклина. Ингибирует биосинтез белка на уровне рибосом. Обладает широким спектром действия: активен в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. При использовании препаратов группы тетрациклина наблюдается равновесие между адсорбцией препарата на поверхности корня зуба и
связыванием его рецепторами бактерий зубной бляшки. Этим обеспечивается его депонирование в пародонталь-ном кармане. При понижении концентрации тетрациклина в кармане препарат поступает в
него из зубной бляшки. Кроме этого, тетрациклин ингибирует тканевую коллагеназу, которая является
основным фактором разрушения костной ткани при пародонтите. Доксициклин по сравнению с другими
тетрациклинами имеет более длительный период полувыведения, подвергается обратному всасыванию
через почечные канальцы, что даёт возможность применения в более низких дозах. При приёме внутрь
терапевтическая концентрация в плазме сохраняется в течение 24 часов. Применяется при инфекциях,
125
вызываемых чувствительными к препарату микроорганизмами. Выделяется с десневой жидкостью из
десневой борозды и накапливается в пародонтальном кармане. Выпускается в таблетках по 0,1 в упаковке по 10 штук.
Rp: Tab. Doxycyclini 0,1 № 10
D.S. По 1 таблетке 1-2 раза в сутки 7-10 дней.
МЕТАЦИКЛИНА ГИДРОХЛОРИД (Methacyclinum hydrochloridum). Синоним: Рондомицин
(Rondomycin). Является полусинтетическим антибиотиком широкого спектра действия. По антибактериальному спектру близок к окситетрациклину. Применяют при обострении пародонтита и гноетечении
из пародонтальных карманов. При приёме внутрь суточная доза для взрослых составляет 0,6 г, которую
распределяют на 2-4 приёма во время или после еды. Длительность лечения – 7-10 дней. Побочное действие: может вызвать диспепсические расстройства, раздражение слизистой оболочки желудочнокишечного тракта, кожные аллергические реакции. При длительном применении возможно развитие
кандидамикоза. Выпускается в капсулах по 0,15 и 0,3 г.
Rp: Rondomycini 0,3
D.t.d. № 16 in caps. gelat.
S. По 1 капсуле 2 раза в день.
МАКРОЛИДЫ.
СУМАМЕД (Sumamed). Синоним: Азитромицин (Azithromycin) – представитель новой подгруппы макролидных антибиотиков-азалидов для приёма внутрь. Обладает широким спектром действия на
грамположительные кокки, грамотрицательные бактерии, некоторые анаэробные микроорганизмы (бактероиды, клостридии, пептострептококк). Создавая в тканях высокие концентрации, оказывает бактерицидное действие. Имеет длительный период полувыведения, за счёт чего может применяться один раз в
день в течение короткого периода времени. Применяют для лечения острой одонтогенной инфекции (с
подтверждённой клинической и микробиологической эффективностью): периодонтиты, перикорониты,
периоститы, пародонтиты, гноетечение из пародонтальных карманов. Терапевтические концентрации
сохраняются от 5 до 7 дней после приёма последней дозы препарата. Возможны короткие курсы лечения (минимально – 3 дня, обычно – 5 дней). Препарат принимают 1 раз в день за 1 час до еды или через
2 часа после еды. Выпускается в таблетках по 125 и 500 мг.
Rp: Tab. Sumamedi 0,5 № 10
D.S. По 1 таблетке 1 раз в день до еды, курс 5 дней.
МАКРОПЕН (Macropen). Синоним: Мидекамицин (Midecamycin). Макролидный антибиотик
для приёма внутрь. В низких концентрациях оказывает бактериостатическое, а в высоких концентрациях – бактерицидное действие. Применяют при инфекционно-воспалительных процессах в полости рта,
вызванных чувствительными к препарату возбудителями, особенно у лиц с непереносимоcтью пенициллинов. Препарат принимают перед едой по 400 мг 3 раза в день. Средний курс лечения составляет 710 дней. Выпускается в таблетках по 400 мг.
Rp: Tab. Macropeni 0,4 № 20
D.S. По 1 таблетке 3 раза в день до еды, курс 10 дней.
РУЛИД (Rulid). Синоним: Рокситромицин (Roxythromycine) – полусинтетический антибиотик из
группы макролидов для приёма внутрь. Обладает широким спектром противомикробного действия,
стимулирует фагоцитарную активность. Применяется при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области, воспалительных заболеваниях пародонта в стадии обострения. Назначают
внутрь 2 раза в сутки по 150 мг до еды. Продолжительность лечения - не более 10 дней. Выпускается в
таблетках по 150 мг в упаковке по 10 штук.
Rp: Tab. Rulidi 0,15 № 10.
D.S. По 2 таблетке 2 раза в день 7-10 дней.
126
ЛИНКОЗАМИДЫ.
ЛИНКОМИЦИНА ГИДРОХЛОРИД (Lincomycinum hydrochloridum). В терапевтических дозах
действует бактериостатически, а в высоких дозах оказывает бактерицидное действие. Обладает антибактериальной активностью в отношении грамположительных и грамотрицательных анаэробных организмов (бактероидов, микоплазм). На большинство грамотрицательных палочек, грибы, вирусы и простейшие не действует. Устойчивость к препарату вырабатывается медленно. Препарат быстро всасывается после приёма внутрь или внутримышечного введения и накапливается в костной ткани. Поэтому
линкомицин является одним из наиболее эффективных препаратов при лечении инфекционных поражений костной ткани и суставов. Больным с заболеванием пародонта препарат назначают внутрь по 0,5 г
3-4 раза в сутки (за 1-2 часа до еды или через 2-3 часа после еды). Продолжительность курса лечения –
не менее 10 дней. Выпускается в желатиновых капсулах по 0,25 г в упаковке по 6 и 20 капсул.
Rp: Tab. Lincomycini hydrochloridi 0,25 № 20
D.S. По 2 капсуле 3-4 раза в день.
КЛИНДАМИЦИН (Clindamycin) – оказывает бактериостатическое действие, а в более высоких
концентрациях – бактерицидное. Спектр антибактериального действия включает грамположительных
кокков, анаэробных грамотрицательных бактерий – возбудителей инфекций полости рта (Bacteroides
spp., Fusobacterium spp.). Проникает в костную ткань. Применяют при воспалительных поражениях пародонта (при пародонтальном абсцессе). Внутрь назначают по 150-450 мг препарата 4 раза в день. Курс
лечения составляет 10-14 дней.
Выпускается в капсулах по 75, 150 и 300 мг.
Rp: Tab. Clindamycini 0,15 № 20
D.S. По 1 капсуле 4 раза в день.
ПРОИЗВОДНЫЕ ФТОРХИНОЛОНА.
ОФЛОКСАЦИН (Ofloxacinum) – синтетический противомикробный препарат. Ингибирует
фермент ДНК-гиразу, который в микробной клетке контролирует структуру и функцию ДНК. Влияет
также на функции РНК, нарушая процессы биосинтеза структурных белков и ферментов микробной
клетки. Проявляет бактерицидный тип действия, в том числе в отношении возбудителей, резистентных
к антибиотикам и сульфаниламидам. Обладает широким спектром действия, который включает большинство грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов. Эффективен в отношении микроорганизмов, продуцируюших бета-лактамазы. При пероральном приёме быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте, создаёт максимальную концентрацию в крови через 0,5-1 час. Назначают
внутрь до и после еды по 0,2 г 2 раза в сутки при обострении пародонтита. Средний курс лечения составляет 7-10 дней. Выпускается в таблетках по 200 мг в упаковке по 10 штук.
Rp: Ofloxacini 0,2
D.t.d. № 10 in tabull.
S. По 1 таблетке 2 раза в день, 7 дней.
МЕТРОНИДАЗОЛ (Metronidazolum). Синонимы: Клион (Klion), Трихопол (Trichopol), Флагил
(Flagyl). Противопротозойный антибиотик, обладает широким спектром антипротозойной активности.
Высоко эффективен при анаэробных инфекциях (90 % различных видов анаэробных микроорганизмов
чувствительны к нему). Применяют как противомикробное средство при лечении язвеннонекротического гингивита и пародонтита, преимущественно в стадии абсцедирования. Препарат назначают внутрь в течение 10 дней по 0,25 г 3 раза в день. Выпускается в таблетках по 0,25 и 0,5 г.
Rp: Tab. Metronidazoli 0,25 № 20
D.S. По 1 таблетке 3 раза в день.
НИСТАТИН (Nystatinum) – противогрибковый антибиотик полиеновой группы. Действует на
патогенные грибы, особенно дрожжеподобные грибы рода Candida. Применяют с профилактической
127
целью при антибиотикотерапии и для лечения кандидоза слизистой оболочки рта. Курс лечения – 10-14
дней. Выпускают в таблетках, покрытых оболочкой, по 250.000 и 500.000 ЕД.
Rp: Tab. Nystatini obductae 250.000 ED № 40
D.S. По 1 таблетке 3-4 раза в день (для
профилактики грибковых заболеваний).
ВИТАМИНЫ.
Витамины являются катализаторами энергетических процессов, регулирующих функции различных систем и органов. При авитаминозе или гиповитаминозе возникают функциональные расстройства
и структурные повреждения тканей и органов. Недостаток одного из витаминов неблагоприятно отражается на усвоении тканями других витаминов.
РЕТИНОЛ (Retinolum) – витамин А – способствует улучшению трофики тканей, предотвращает
ороговение и слущивание эпителиальных клеток, подавляет чрезмерное деление низкодифференцированных клеток. Обладает противовоспалительным и иммуностимулирующим свойствами. Поддерживает нормальные реологические свойства крови. Используют при гиперкератических, эрозивно-язвенных
и язвенно-некроти-ческих поражениях полости рта. Синергистами ретинола являются витамины Е, D.
Назначают витамин А внутрь и местно в виде аппликаций или используют в качестве основы для десневых повязок. Разовые дозы витамина А не должны превышать 50.000 МЕ для взрослых и 5000 МЕ для
детей; суточные дозы – 100.000 МЕ для взрослых и 20.000 МЕ для детей.
Rp: Sol. Retinoli acetatis oleosae 3,44% 10 ml
D.S. По 10 капель 2 раза в день.
(Ребёнку до 6 лет – по 1-2 капли).
Rp: Tab. Retinoli acetatis 0,01 № 20
D.S. По 1 таблетке 1-2 раза в день.
ТОКОФЕРОЛА АЦЕТАТ (Tocopheroli acetas) – витамин Е – является природным противоокислительным средством – антиоксидантом. Участвует в биосинтезе белков, тканевом дыхании, уменьшает проницаемость и ломкость капилляров. Витамин Е активирует действие витамина А, обладает противовоспалительными свойствами, благоприятно влияет на периферическое и коронарное кровообращение, расширяет сеть капилляров. Применяют при лечении воспалительных заболеваний пародонта, развивающихся на фоне эндокринного дисбаланса (подростковые гингивиты), ишемической болезни сердца, хронических расстройствах кровообращения, в комплексе лечения воспалительных и эрозивноязвенных поражений слизистой оболочки полости рта. Применяют внутрь и местно для аппликаций и в
качестве основы для десневых повязок. Назначают при лечении заболеваний пародонта по 1-2 капсулы
в сутки (1 капсула содержит 100 мг токоферола ацетата).
Rp: Sol. Tocopheroli acetatis oleosae 30% 50 ml
D.S. По 8-10 капель 1-2 раза в день.
ТИАМИН (Thiaminum) – витамин В1 - является составной частью кокарбоксилазы, участвующей в регулировании углеводного обмена. Улучшает проведение нервного возбуждения в синапсах.
Назначают при лечении болезней пародонта, особенно протекающих на фоне патологии желудочнокишечного тракта.
Rp: Tab. Thiamini chloridi 0,002 № 50
D.S. По 1 таблетке 3 раза в день.
АСКОРБИНОВАЯ КИСЛОТА (Acidum ascorbinicum) – витамин С – участвует в регуляции
окислительно-восстановительных процессов, углеводного обмена, в регенерации тканей, образовании
стероидных гормонов, синтезе коллагена, влияет на проницаемость капилляров, свёртываемость крови. Способствует всасыванию из
128
желудочно-кишечного тракта железа, фолиевой кислоты, активирует синтез антител, нормализует
функции фагоцитоза. Применяют при инфекционно-воспалительных поражениях полости рта, особенно
протекающих на фоне анемий, васкулитов, лучевой болезни; при нарушении местного иммунитета полости рта; при заболеваниях пародонта, сопровождающихся десквамативными явлениями; при аллергических заболеваниях.
Rp: Tab. Acidi ascorbinici 0,05 № 50
D.S. По 2 таблетке 3 раза в день (после еды).
ПОЛИВИТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ.
АЕВИТ (Aevitum) – раствор в масле, содержащий в 1 мл ретинола ацетата (витамина А) 35 мг
(100 000 МЕ) и токоферола ацетата 100 мг. Применяют при нарушениях трофики тканей, атеросклеротических изменениях сосудов. В стоматологии аевит используют для стимуляции процессов регенерации слизистой оболочки рта при эрозивно-язвенных поражениях, заболеваниях пародонта.
Rp: Aeviti 0,2
D.t.d. № 50 in caps. gelat.
S. По 1 капсуле 1-2 раза в день.
КВАДЕВИТ (Quadevitum). Состав: витамины: А, Е, В1, В2, В6, В12, В15, С, кислота фолиевая, никотинамид, кислота глутаминовая, метионин; микроэлементы (кальций, магний, фосфор, калия хлорид,
меди сульфат). Применяют при гиповитаминозах у лиц пожилого и старческого возраста в комплексном
лечении болезней пародонта. Назначают внутрь после еды по 1 таблетке 3 раза в день. Курс лечения –
3-4 недели. Повторный курс рекомендуется через 3 месяца. Выпускается в таблетках в упаковке по 30
штук.
Rp: Tab. «Quadevitum» № 60
D.S. По 1 таблетке 3 раза в день после еды.
ЮНИКАП-М (Unicap M). Состав: витамины: А, D, В1, В2, В6, В12, В15, С, никотинамид; железа
фумарат, калия йодид, меди сульфат, марганца сульфат, магния оксид, калия сульфат, кальция карбонат. Применяют в комплексном лечении при гипо- и авитаминозах, в период реконвалесценции после
тяжёлых инфекций; у лиц, занимающихся тяжёлым физическим трудом; при умственном перенапряжении. Назначают внутрь по 1 таблетке в день в течение 20-30 дней.
Форма выпуска: таблетки в упаковке по 30 штук.
Rp: Tab. «Unicap M» № 30
D.S. По 1 таблетке в день, курс 1 месяц.
АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ.
Препараты этой группы блокируют Н1- гистаминовые рецепторы, снижая реакцию организма на
гистамин: снимают спазм гладкой мускулатуры, уменьшают проницаемость капилляров, ликвидируют
отёк тканей, предупреждают развитие и облегчают течение аллергических реакций.
ДИМЕДРОЛ (Dimedrolum) – обладает антигистаминным, десенсибилизирующим, холинолитическим, седативным и местноанестезирующим действием. Назначают в таблетках по 0,05 1-3 раза в
день. Побочное действие: возможны головокружение, головная боль, сонливость, общая слабость. Не
следует назначать лицам, занимающимся операторской деятельностью (связанной с быстрыми психическими и двигательными реакциями). Выпускают в таблетках по 0,05 в упаковке по 10 штук.
Rp: Tab. Dimedroli 0,05 № 20
D.S. По 1 таблетке на ночь.
ТАВЕГИЛ (Tavegil) – антигистаминный препарат пролонгированного действия (действует 8-12
часов) без седативного эффекта. При приёме тавегила нельзя принимать алкогольные напитки. Назначают внутрь по 1 таблетке 2 раза в день (утром и вечером). Выпускают в таблетках по 0,001 г.
129
Rp: Tab. Tavegili 0,001 № 20
D.S. По 1 таблетке 1-2 раза в день.
ГИСТАЛОНГ (Histalong) – противоаллергический препарат, блокатор Н1-гистаминовых рецепторов. Обладает некоторой антисеротониновой активностью. Отличается длительным действием, не обладает центральным седативным и антихолинэргическим эффектом. Противоаллергическое действие
сохраняется в течение 1 суток. Назначают утром натощак по 0,01 г 1 раз в день. Выпускается в таблетках по 0,01 г.
Rp: Tab. Histalongi 0,01 № 10
D.S. По 1 таблетке в день утром натощак.
НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА.
Нестероидные противовоспалительные препараты оказывают противовоспалительное, болеутоляющее и жаропонижающее действие. Противовоспалительный эффект связан с уменьшением энергетического обеспечения биохимических процессов, играющих роль в воспалении: снижении синтеза
АТФ, подавления окислительного фосфорилирования, угнетения ферментов гликолиза, протеолиза.
Противовоспалительное действие обусловливается также ингибирующим влиянием на биосинтез простагландинов, играющих заметную роль в развитии воспаления и болевого синдрома. Противовоспалительное и аналгезирующее действие этих препаратов взаимосвязано. Аналгезирующий эффект облегчает течение воспалительного процесса.
НАТРИЯ САЛИЦИЛАТ (Natrii salicylas) – оказывает аналгезирующее, жаропонижающее и
противовоспалительное действие. Аналгезирующее действие обусловлено влиянием на центры болевой
чувствительности, а также способностью уменьшать альгогенное действие брадикинина. Побочное действие: возможно появление головокружения, головной боли, шума в ушах, аллергических реакций
(кожная сыпь, отёк Квинке, бронхоспазм). При длительном применении препарата возможны диспепсические расстройства, боль в эпигастрии, эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта.
Назначают в качестве болеутоляющего и жаропонижающего средства внутрь после еды в виде таблеток
по 0,5 г 2-3 раза в день.
Rp: Tab. Natrii salicylatis 0,25 № 20
D.S. По 1 таблетке 3-4 раза в день.
ИНДОМЕТАЦИН (Indometacin) – является препаратом с выраженным противовоспалительным
действием, достигающим максимального эффекта к концу первой недели лечения. Обладает аналгезирующей активностью. Назначают внутрь в виде таблеток по 0,025 г 2-3 раза в день после еды. Выпускается в таблетках (драже) по 0,025 г.
Rp: Tab. Indometacini 0,025 № 10
D.S. По 1 таблетке 2-3 раза в день.
БИОГЕННЫЕ СТИМУЛЯТОРЫ.
ИНСАДОЛ (Insadol) – производство Швейцария - это препарат из мылонеобразующей фракции
зачатков кукурузы Zea Mays. Действующим началом являются фитостероиды - вещества эстрогенной,
андрогенной и гонадотропной активности. Инсадол оказывает противовоспалительное и болеутоляющее действие на ткани пародонта, стимулирует репаративные процессы слизистой оболочки дёсен и
процессы остеогенеза (повышает активность остеоцитов и, тем самым, уменьшает резорбцию костной
ткани, в том числе и альвеолярного отростка челюстей), что клинически проявляется в уменьшении
остеопороза и повышении плотности костной ткани, уменьшении подвижности зубов. Инсадол нормализует тонус сосудистой стенки капилляров (по данным РПГ), снижает кровоточивость дёсен. Препарат
назначают после проведённого курса местного лечения в целях реминерализации костной ткани и повышения защитных сил организма в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта.
Препарат назначают по схеме: по 2 таблетке (или по 1 чайной ложке) 3 раза в день в течение 3-4 недель,
затем для поддерживающей терапии назначают по 1 таблетке (или по ½ чайной ложке) 3 раза в день в
течение 1-2 месяцев.
130
Форма выпуска: таблетки в оболочке по 35 мг (40 штук в упаковке). Раствор во флаконах по 30
мл (в 1 мл – 25 мг препарата).
Rp: Tab. Insadoli 0,035 № 40
D.S. По 2 таблетке 3 раза в день.
ПЕРИДОЛ (Peridolum) – препарат, аналогичный инсадолу, выпускается фирмой ДОНГ КУК,
Южная Корея. Выпускается в таблетках в упаковке по 100 штук. Назначается по схеме.
Rp: Tab. Peridoli № 100
D.S. По 2 таблетке 3 раза в день.
ИМУДОН (Imudon) – комбинированный иммуномодулирующий препарат для местного применения, изготовлен из смеси лизатов штаммов микроорганизмов, наиболее часто встречающихся бактериальных и грибковых возбудителей патологических процессов в полости рта: лактобациллы, стрептококки, стафилококки, клебсиелла, коринебактериум, кандида альбиканс. Препарат повышает местный
иммунитет и оказывает тормозящее действие на различных возбудителей заболеваний полости рта, повышает фагоцитарную активность лейкоцитов, увеличивает содержание в слюне лизоцима, стимулирует выработку и увеличивает число иммунокомпетентных клеток, ответственных за выработку антител,
уменьшает симптомы воспаления (уменьшает кровоточивость дёсен, подвижность зубов, уменьшается
количество микрофлоры в пародонтальном кармане). Имудон назначают при инфекционновоспалительных заболеваниях полости рта: гингивитах, пародонтитах, пародонтальных абсцессах, альвеолитах, стоматитах, в том числе и кандидозных. Назначают по 4-8 таблеток в день для рассасывания в
полости рта. Таблетку не разжёвывают. После применения препарата рекомендуют не полоскать рот и
воздержаться от приёма пищи в течение 1 часа. Длительность курса лечения составляет 6-20 дней. Препарат назначают после проведённой профессиональной гигиены полости рта. Форма выпуска: таблетки
по 50 мг в упаковке по 40 штук.
Rp: Tab. Imudoni 0,05 № 40
D.S. По 4-6 таблеток в день для рассасывания
в полости рта, курс 10 дней.
131
ПРИЛОЖЕНИЕ 2.
КЛАССИФИКАТОР
ОСНОВНЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ
ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ,
ВЫРАЖЕННЫХ В УСЛОВНЫХ ЕДИНИЦАХ ТРУДОЁМКОСТИ (УЕТ)
(ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПАРОДОНТА).
№№
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
ВИДЫ РАБОТ
ОБСЛЕДОВАНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА ПЕРВИЧНОГО БОЛЬНОГО (ОСМОТР,
СБОР АНАМНЕЗА, ЗАПОЛНЕНИЕ ЗУБНОЙ ФОРМУЛЫ, ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИНДЕКСОВ КПУ, КП,
КПУКП, ИГ, ПМА, СОСТОЯНИЕ ПРИКУСА, СТЕПЕНИ АКТИВНОСТИ КАРИЕСА)
КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА (ОСМОТР, СБОР АНАМНЕЗА, ОФОРМЛЕНИЕ ДОКУМЕНТАЦИИ, ПОДКЛЮЧЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ЛЕЧЕБНЫХ И ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУР,
КОНСУЛЬТАТИВНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ)
КОНСУЛЬТАТИВНЫЙ ПРИЁМ (ОСМОТР, СБОР АНАМНЕЗА, ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ)
ОСМОТР, НЕ ТРЕБУЮЩИЙ САНАЦИИ
ОФОРМЛЕНИЕ ЭПИКРИЗА В КАРТЕ ДИСПАНСЕРНОГО БОЛЬНОГО (ПРИ ВЗЯТИИ НА Д УЧЁТ И
ГОДОВОЙ)
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИНДЕКСА
ОДОНТОМЕТРИЯ 1 ЗУБА
АНЕСТЕЗИЯ АППЛИКАЦИОННАЯ
АНЕСТЕЗИЯ ВНУТРИРОТОВАЯ (ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ, ПРОВОДНИКОВАЯ, ВНУТРИПУЛЬПАРНАЯ, ИНТРАЛИГАМЕНТАРНАЯ)
АППЛИКАЦИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА НА СЛИЗИСТУЮ ОБОЛОЧКУ ПОЛОСТИ РТА (1
СЕАНС)
ОПРЕДЕЛЕНИЕ КАРИЕСОГЕННОСТИ ЗУБНОГО НАЛЁТА (ОКРАШИВАНИЕ)
ОБУЧЕНИЕ ГИГИЕНЕ ПОЛОСТИ РТА
ОБУЧЕНИЕ, САНИТАРНОЕ ПРОСВЕЩЕНИЕ, КОНСУЛЬТАЦИЯ МАТЕРИ, СОПРОВОЖДАЮЩИХ
ЛИЦ
ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ГИГИЕНЫ 1 ЗУБА (СНЯТИЕ НАД-, ПОДДЕСНЕВОГО
ЗУБНОГО КАМНЯ, ШЛИФОВКА, ПОЛИРОВКА)
ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ГИГИЕНЫ 1 ЗУБА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПАРОДОНТА
(СНЯТИЕ НАД-, ПОДДЕСНЕВОГО ЗУБНОГО КАМНЯ, ШЛИФОВКА, ПОЛИРОВКА)
ПОКРЫТИЕ ЗУБОВ ФТОРЛАКОМ, ФТОРГЕЛЕМ
ВЗЯТИЕ МАТЕРИАЛА НА ИССЛЕДОВАНИЕ
УДАЛЕНИЕ НАЗУБНЫХ ОТЛОЖЕНИЙ РУЧНЫМ СПОСОБОМ ПОЛНОСТЬЮ (НЕ МЕНЕЕ 5 ЗУБОВ) С ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ УКАЗАНИЕМ ЗУБНОЙ ФОРМУЛЫ
УДАЛЕНИЕ НАЗУБНЫХ ОТЛОЖЕНИЙ С ПОМОШЬЮ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ АППАРАТУРЫ ПОЛНОСТЬЮ (НЕ МЕНЕЕ 5 ЗУБОВ) С ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ УКАЗАНИЕМ ЗУБНОЙ ФОРМУЛЫ
ВАКУУМ-ТЕРАПИЯ (1 СЕАНС, ПРОВОДИТСЯ ВРАЧОМ)
СНЯТИЕ И АНАЛИЗ ОККЛЮДОГРАММЫ
СОШЛИФОВКА ЭМАЛИ СО СКАТА БУГРА 1 ЗУБА
НАЛОЖЕНИЕ 1 ЗВЕНА ШИНЫ ИЗ ЛИГАТУРНОЙ ПРОВОЛОКИ
ШИНИРОВАНИЕ ЗУБОВ С ПРИМЕНЕНИЕМ КОМПОЗИТА (В ОБЛАСТИ 1 ЗУБА)
ГИДРОМАССАЖ ДЁСЕН
ШИНИРОВАНИЕ 2-Х ЗУБОВ ШТИФТАМИ С ВНУТРИКАНАЛЬНОЙ ФИКСАЦИЕЙ
КЮРЕТАЖ ПАРОДОНТАЛЬНЫХ КАРМАНОВ В ОБЛАСТИ 2-Х ЗУБОВ БЕЗ ОТСЛАИВАНИЯ ЛОСКУТА
КЮРЕТАЖ ПАРОДОНТАЛЬНЫХ КАРМАНОВ В ОБЛАСТИ 2-Х ЗУБОВ С ОТСЛАИВАНИЕМ ЛОСКУТА
ЛЕЧЕБНАЯ ПОВЯЗКА НА СЛИЗИСТУЮ ОБОЛОЧКУ ПОЛОСТИ РТА (1 СЕАНС)
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАРОДОНТАЛЬНЫХ КАРМАНОВ: ОРОШЕНИЕ
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАРОДОНТАЛЬНЫХ КАРМАНОВ: АППЛИКАЦИЯ
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАРОДОНТАЛЬНЫХ КАРМАНОВ: ИНСТИЛЛЯЦИЯ
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАРОДОНТАЛЬНЫХ КАРМАНОВ: ПОВЯЗКА
ВСКРЫТИЕ ПАРОДОНТАЛЬНОГО АБСЦЕССА
ШИНИРОВАНИЕ ЗУБОВ С ПРИМЕНЕНИЕМ СТЕКЛОВОЛОКОННЫХ МАТЕРИАЛОВ (РИББОНД И
ДРУГИЕ), КРЕПЛЕНИЕ К КОРОНКЕ 1 ЗУБА
ЗАБОР СОДЕРЖИМОГО ПАРОДОНТАЛЬНОГО КАРМАНА ДЛЯ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
132
УЕТ
3,00
1,5
1,0
0,5
1,0
0,5
0,5
0,25
0,5
0,5
0,5
0,5
1,00
0,25
0,5
2,0
0,5
0,75
1,0
0,5
0,5
0,25
1,0
1,0
0,5
2,5
1,5
4,0
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5
3,5
1,5
СОДЕРЖАНИЕ
Анатомия и физиология пародонта. Функции пародонта………………………………………………..1
Болезни пародонта. Классификация. Распространённость.
Организация приёма больных с заболеваниями пародонта………………………………………………9
Этиология заболевания пародонта………………………………………………………………………...11
Патогенез заболеваний пародонта…………………………………………………………………………15
Индексная оценка состояния тканей пародонта………………………………………………………….18
Основные клинические методы обследования больных с заболеваниями пародонта…………………23
Дополнительные методы обследования пародонтальных больных…………………………………….27
Катаральный гингивит……………………………………………………………………………………..36
Язвенно-некротический гингивит…………………………………………………………………………42
Гипертрофический гингивит………………………………………………………………………………48
Локализованный пародонтит………………………………………………………………………………53
Генерализованный пародонтит……………………………………………………………………………56
Пародонтоз………………………………………………………………………………………………….65
Профилактика болезней пародонта……………………………………………………………………….73
Физиотерапевтическое лечение болезней пародонта……………………………………………………79
Ошибки и осложнения при диагностике и лечении заболеваний пародонта…………………………..90
Идиопатические заболевания пародонта с прогрессирующим лизисом тканей (пародонтолиз)……..94
Местное лечение болезней пародонта…………………………………………………………………….99
Общее лечение болезней пародонта……………………………………………………………………..112
Приложение 1
Лекарственные средства для лечения заболеваний пародонта
Препараты для местного лечения.……………………...…………………………..……………………115
Препараты для общего лечения болезней пародонта…………………………………………………..124
Приложение 2
Классификатор основных стоматологических лечебно-диагностических
мероприятий, выраженных в УЕТ………………………………………………………………………131
133