анкету волонтера - Тюменские родители — детям

Интервью-анкета для социального волонтера, вступающего в программу
индивидуального социально-педагогического сопровождения «Большие
братья/Большие сестры», реализуемой в АНО ДОД «Центр творческого
развития и гуманитарного образования «Хобби-Центр»
Фамилия, Имя, Отчество:
Дата рождения:
Домашний адрес, телефон:
Место работы (учебы):
Эл. почта (если имеется):
Отношение к религии:
Супружеский (семейный) статус:
1
2
3
4
5
6
7
8
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
Где Вы жили, когда были ребенком?
Кто Вас воспитывал?
Сколько было членов в Вашей семье?
Назовите их.
Какие были у Вас взаимоотношения с
матерью и отцом?
Какие Ваши взаимоотношения с каждым
из них сейчас?
Поддерживаете ли Вы связь с Вашими
братьями и сестрами?
Были ли какие-то значительные
изменения (развод, смерть, переезд и др.)
в период Вашего детства?
Опишите свои положительные и
отрицательные качества,
когда Вы были ребенком:
когда Вы были подростком:
9 Какие были Ваши обязанности в семье?
10 Кем Вы наказывались в детстве? Вам
кажется, что Вас наказывали
справедливо?
11 Что является самым важным в Вашей
жизни сегодня?
12 Что бы Вы хотели улучшить, изменить в
Вашей жизни?
13 Как Вы выражаете свои чувства, когда
Вы:
- сердиты
- счастливы
- отвергнуты
- испуганы
14 Какие вещи Вас сердят?
15 Какое место занимает религия в Вашей
повседневной жизни?
16 Были ли у Вас когда-нибудь проблемы с
законом? Какие?
17 Нарушали ли Вы когда-нибудь правила
дорожного движения как водитель?
18 Являлись ли Вы участником
транспортных происшествий как
водитель?
19 Каково Ваше общее состояние здоровья
сейчас? Имеете ли Вы какие-нибудь
нарушения здоровья (ограничения,
связанные со здоровьем)?
20 Вы курите?
21 Пробовали ли Вы наркотики? Какие?
22 Какие были Ваши отношения в школе?
Что Вам нравилось/не нравилось в
школе?
23 Как Вы успевали в школе по
академическим предметам
- в каких предметах Вы добились
успехов?
- в каких имели проблемы?
24 В каких мероприятиях (видах
деятельности) Вы принимали участие
после учебных занятий?
25 Где Вы учились или учитесь (учебное
заведение, год)?
26 Что Вам нравится в Вашей работе/учебе
больше всего?
27 Готовы ли Вы охотно поделиться опытом
работы с Вашим подопечный (младшим
братом/сестрой)?
28 Был ли у Вас опыт работы с детьми:
- няня
- репетитор
- оплачиваемая педагогическая
деятельность
- другое
29 Что Вам нравится делать для забавы
(расслабления)?
30 Какие у Вас увлечения, специальные
навыки, интересы?
31 Что, по Вашему мнению, доставило бы
удовольствие ребенку от совместной
деятельности с Вами?
32 Какую пользу для себя Вы хотите
извлечь, занимаясь волонтерской
работой? Что Вы будете для этого
делать?
33 Как Вы узнали о программе БББС?
34 Что Вы можете предложить «младшему
брату/сестре» для совместной
деятельности?
35 Какого ребенка Вы хотели бы опекать
- пол
- возраст
- национальность
- вероисповедание
- другое (укажите)
36 Есть ли что-то в ребенке, что Вам трудно
терпеть?
37 В какое время Вы наиболее свободны,
чтобы проводить время с ребенком?
С моих слов записано верно. Разрешаю распространение информации в «ХоббиЦентр», детский дом, «Тюменские родители – детям».
______________________________________________________________________
Фамилия, инициалы интервьюера: ________________________________________
Дата проведения интервью:
________________________________________
Подпись интервьюера:
________________________________________
Резюме руководителей детского объединения, которое посещает ребенок:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________