На правах рукописи - НИИ терапии СО РАМН
реклама
На правах рукописи ОЮУНЧИМЭГ ЯДМАА КЛИНИЧЕСКАЯ И ФАРМАКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ СХЕМ ТЕРАПИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА ТИПА 2 14.00.03 – эндокринология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Томск - 2009 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Кравец Е.Б. Научный консультант: кандитат экономических наук Калитвянская Т.А. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, Николаев Константин Юрьевич Климонтов Вадим Валерьевич Ведущая организация: ГОУ ВПО Тюменская Государственная Медицинская Академия Росздрава Защита состоится «29» января 2010 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 001.029.01 при НИИ терапии СО РАМН (630089, г. Новосибирск, ул. Бориса Богаткова, д.175/1). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ терапии СО РАМН. Автореферат разослан «28» декабря 2009 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук А.А. Кузнецов 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Сахарный диабет типа 2 (СД типа 2) по праву является одной из ведущих медико-социальных и экономических проблем современного здравоохранения (М.И. Балаболкин, 2005; И.И. Дедов, 2008; М.В. Шестакова, 2008; S.M. Haffner, 2000; S. Wild, G. Roglic, 2004; IDF, 2006). Неуклонно растущая распространенность в сочетании с высокой частотой и тяжестью осложнений этого заболевания приводит к тому, что затраты на лечение больных СД 2 типа составляют значительную часть средств, выделяемых на здравоохранение, и закономерно увеличиваются по мере ухудшения гликемического контроля и прогрессирования осложнений (Ю.И. Сунцов, 2000, 2008; M. Massi-Benedietti, 2002; P. Hogan, T. Dall, 2003; ADA, 2007). Британское проспективное исследование по СД (UKPDS, 1999) убедительно продемонстрировало необходимость поддержания нормогликемии у пациентов с СД 2 типа для снижения риска развития микрососудистых осложнений, а 10 - летнее наблюдение за пациентами после завершения исследования доказало целесообразность более раннего достижения оптимального гликемического контроля для снижения риска развития инфаркта миокарда и общей смертности при СД типа 2 (R.R. Holman, 1998, 2008; S.K. Paul, M.A. Bethel, 2008). Признание того факта, что достижение целевых значений гликемии существенно снижает прогрессирование заболевания, сделало эффективность лечения приоритетной задачей (D.M. Nathan, B.J. Buse, 2008). В связи с этим, в настоящее время принята новая концепция лечения СД 2 типа, предполагающая интенсивный подход к терапии для достижения целевых показателей компенсации углеводного обмена (ADA/EASD, 2006, 2008). Естественное прогрессирующее течение СД типа 2 требует постоянной коррекции сахароснижающей терапии для поддержания оптимального гликемического контроля. На сегодняшний день хорошо изучены механизмы действия, эффективность, безопасность и переносимость многих 4 сахароснижающих препаратов. Однако комплексные исследования, включающие как клинические, так и фармако-экономические аспекты терапии на различных этапах лечения в зависимости от длительности заболевания, тяжести, наличия осложнения, в сравнительном аспекте немногочисленны. Далеко не все используемые схемы лечения СД 2 типа проанализированы с позиции анализа “затраты-эффективность”, не обоснована с данных позиций приоритетность в выборе пероральных сахароснижающих прерапатов. Все вышесказанное свидетельствует об актуальности изучаемой проблемы и важности клинической и фармако-экономической оценки эффективности рациональной лекарственной терапии на этапах оказания медицинской помощи при СД типа 2, что предопределило проведение настоящего исследования. Цель исследования: Оценить клиническую и фармако-экономическую эффективность различных схем сахароснижающей терапии сахарного диабета типа 2 на этапах оказания медицинской помощи. Задачи исследования: 1. Изучить современную структуру фармакотерапии сахарного диабета типа 2 в условиях клинической практики путем анализа результатов клиникофармакологического исследования. 2. Дать сравнительную оценку эффективности разных фармако- терапевтических режимов лечения у больных сахарным диабетом типа 2 и проанализировать возможность достижения компенсации патологического процесса. 3. Оценить качество жизни у пациентов сахарным диабетом типа 2, находящихся на различных схемах коррекции углеводного обмена. 4. Проанализировать фармако-экономическую эффективность различных терапевтических алгоритмов, разработать дифференциально-диагностические критерии выбора схем лечения Научная новизна: Впервые проведено комплексное исследование клинической и фармако-экономической эффективности сахароснижающей 5 терапии с результативными сопоставлениями у пациентов СД типа 2 на различных этапах оказания медицинской помощи. Получены важные результаты, свидетельствующие о высоком проценте пациентов находящихся в хронической декомпенсации, что требует комплексного терапевтического подхода с воздействием на каждое звено патогенеза с учетом давности заболевания, тяжести состояния, индивидуальных особенностей больного. В работе осуществлен анализ структуры фармакотерапии и оценка клинической и фармако-экономической эффективности различных алгоритмов терапевтической тактики. Обоснована преимущественная экономическая, эффективность, в условиях как клиническая, специализированного так и фармако- стационара при использовании инсулинотерапии, как препарата выбора. Проанализированы взаимосвязи показателей компенсации патологического процесса в зависимости от различных схем терапии. Впервые оценена динамика показателей углеводного обмена на фоне различных фармакотерапевтических режимов. По сравнению с общей популяцией у пациентов СД типа 2 выявлено снижение таких показателей качества жизни, как физическое функционирование, интенсивность боли, общее состояние и жизненная активность. Показатели качества жизни зависели от длительности и компенсации заболевания. Методами доказательной медицины подтверждено, что включение инсулина в алгоритм терапии у больных СД не снижает качество жизни. Доказано, что использование дневного стационара для больных СД типа 2 средней степени тяжести менее затратно для государства при одинаковой клинической эффективности с круглосуточным специализированным стационаром. Практическая значимость работы: Полученные результаты, при сопоставлении различных терапевтических вариантов сахароснижающей терапии, определили возможность интерпретировать клинические и параклинические показатели с целью своевременной коррекции. Подходы к 6 лечению СД типа 2 должны быть дифференцированны в зависимости от стажа заболевания, тяжести и наличия осложнений. Данное исследование показало преимущества инсулинотерапии и комбинированной терапии ПССП с инсулином на этапе стационара (нормализация показателей углеводного обмена, гликемии натощак и постпрандиальной гликемии и липидного обмена). Интенсивная сахароснижающая терапия не увеличивает финансовых затрат и способствует снижению риска микрососудистых и макрососудистых осложнений. Эффективность целесообразно и экономичность оценивать не только различных по методов критериям лечения компенсации патологического процесса, но и по показателям качества жизни. Определение показателей качества жизни могут быть использованы как дополнительный критерий оценки эффективности лечения. Анализ показателей качества жизни свидетельствовал, что для больных СД типа 2 наиболее сниженными были следующие показатели качества жизни, как физическое функционирование, физическая боль, жизненная активность и общее здоровье. Положения, выносимые на защиту: 1. Достижение компенсации сахарного диабета типа 2 в течение длительного времени сопряжено с поздней диагностикой, преобладанием монотерапии сахароснижающих препаратов, что часто становится причиной хронической декомпенсации, ранней инвалидизации и серьёзных осложнений у больных и требует интенсификации терапии. 2. Включение в комплексную терапию СД типа 2 препаратов инсулина позволяет сократить сроки достижения компенсации процесса, уменьшает риск прогрессирования патологического сосудистых осложнений, способствует наибольшему клиническому и экономическому эффекту и улучшению качества жизни. 3. Пациентов со средне-тяжелым течением СД типа 2 предпочтительно лечить в условиях дневного стационара, что дает большую клиническую и фармако-экономическую эффективность. 7 Внедрение результатов исследования. Основные результаты работы используются в учебном процессе на кафедре эндокринологии и диабетологии, и кафедре менеджмента в здравоохранении ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, лечебном процессе эндокринологической клиники СибГМУ, Городской больницы № 3 г. Томск. Апробация работы. IV Всероссийском III Сибирском Основные диабетологическом съезде эндокринологов результаты конгрессе с представлены (Москва, 2008), международным на на участием (Красноярск, 2009), на заседаниях кафедры эндокринологии и диабетологии, и менеджмента в здравоохранении. Публикации: По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Объем и структура диссертации: Работа изложена на 154 страницах, иллюстрирована 44 таблицами и 10 рисунками. Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов и списка цитируемой литературы. Библиография включает 154 литературных источников, из которых 51 российских и 103 иностранных. ГРУППЫ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Работа проводилась на базе эндокринологического отделения ОКБ г. Томск (главный врач – заслуженный врач РФ Б.Т.Седых), эндокринологической клиники СибГМУ (главный врач – к.м.н. В.М. Шевелев) и Городской больницы №3 г. Томск (главный врач М.А.Лукашев). Обследуемая группа представлена 130 больными СД типа 2, которые проходили лечение в эндокринологическом отделении ОКБ г. Томск и эндокринологической клинике при СибГМУ, 102 больными – в дневном стационаре Городской больницы №3 г. Томск и 322 больными диспансерного наблюдения в эндокринологическом кабинете Городской больницы №3 г. Томск. В зависимости от принимаемой сахароснижающей терапии все больные были разделены на 3 группы. В специализированных эндокринологических отделениях в первую группу вошли 43 пациента, которые находилсь на 8 инсулинотерапии, средний возраст пациентов данной группы составил 56.39±5.4 лет. Мужчины/ женщины 24/19, средняя длительность болезни 12,23 8.4 лет. Больные этой группы до инсулинотерапии получали сахароснижающие препараты в среднем 8±6.5 лет. Вторая группа – 45 пациентов, которые находились на пероральных сахароснижающих препаратах, средний возраст 56.42±8.4 лет, из них 21 мужчина и 24 женщины, стаж болезни 7.4 5.8. лет. Третья группа была представлена 42 пациентами, получающих комбинированную терапию инсулином плюс сахароснижающими препаратами, средний возраст 54.8±5.5 лет, 14 мужчин, 28 женщин, длительность болезни 9.97 8.17 лет. До включения в терапию инсулина больные этой группы находились на сахароснижающих препаратах в среднем 8.5±7.1 лет. В дневном стационаре в первую группу 20 больных, средний возраст которых составил 55.8±6.23 лет, 3 мужчины и 17 женщин. Больные этой группы до инсулинотерапии получали сахароснижающие препараты в среднем 7,3±6.17 лет. В группе с пероральными сахароснижающими препаратами было 41 пациента, 10 мужчин и 31 женщин. В третьей группе – 41 пациент: 7 мужчин и 34 женщины. До включения в терапию инсулина больные этой группы находились на сахароснижающих препаратах в среднем 8.87±6.5 лет. В группе больных диспансерного наблюдения 72 мужчины, 250 женщин, средний возраст 61,4±10,06 год. Виды сахароснижающей терапии и объем исследования представлены на табл. 1. Достижение субкомпенсации, компенсации «Федеральная оценивалось целевая согласно программа по методическим “Сахарный диабет”» рекомендациям (И.И. Дедов, М.В. Шестакова, 2003, 2007) по данным углеводного обмена, липидного обмена и АД. 9 Таблица 1 Общий объем исследований Больные Больные Виды сахароснижающей Госпитализированные дневного диспансерного терапии больные стационара наблюдения Бигуаниды 5 12 67 ПСМ 15 5 55 Бигуаниды + ПСМ 25 24 92 Инсулины 43 20 52 Инсулин+бигуаниды 21 16 35 Инсулин+ПСМ 15 9 12 Инсулин+комбинированные препараты 8 16 9 Для фармако-экономического анализа были выбраны 99 пациентов в специализированном стационаре и 102 больных в дневном стационаре со средней степенью тяжести заболевания. Опросник SF-36 заполняли 20 больных в специализированном стационаре, мужчины/женщины 6/14, средний возраст 56,15 5,42 лет, длительность болезни 11,95 8,1 лет и 57 больных в дневном стационаре, мужчины/женщины 12/45, средний возраст 54,87 6,35 лет, длительность заболевания 6,18 5,6 лет.. Методы обследования. На каждого больного в стационаре оформляли информационную карту, включающую анамнестические данные, клиниколабораторные результаты: уровень гликемии натощак, постпрандиальной гликемии, суточной гликемии, гликированного гемоглобина, экскреции альбумина с мочой, протеинурии, липидного спектра сыворотки крови, а также инструментальные методы обследования и сведения о проведенном лечении. У всех больных анализировались жалобы, уточнялись анамнестические данные: возраст обследуемого, пол, длительность диабета, возраст дебюта, наличие сопутствующей эндокринной (аутоиммунный тиреодит, гипотиреоз, диффузный токсический зоб) и соматической (гипертоническая болезнь, 10 коронарные болезни, цереброваскулярные болезни, болезни суставов) патологии. Проводилось объективное обследование по органам и системам. При осмотре ног исследовались вибрационная чувсвительность камертоном 128 Hz, тактильная – монофиламентом, также измерялись болевая, температурная чувсвительность и устойчивость в позе Ромберга. Измеряли антропометрические параметры, рассчитывали индекс массы тела по формуле: ИМТ=кг/м2 и анализировалась степень ожирения. Биохимические гликемического методы. профиля Больным проводилось (глюкозооксидазный метод), исследование глюкозурии и гликированного гемоглобина. При измерении профиля гликемии определяли гликемию 4-9 раз в день и 3-4 раза в неделю. Кроме того, исследовали показатели липидного и белкового обмена (холестерин, триглицериды, общий белок, креатинин, мочевина). Для оценки функционального состояния печени исследовали уровень билирубина, АЛТ, АСТ. Проводилась оценка функции почек: микроальбуминурия, суточная протеинурия, по показаниям, проба по Земницкому. Данные исследования выполнены в биохимических лабораториях ОКБ г. Томск, клиник СибГМУ и Городской больницы №3. Инструментальные методы. Из инструментальных методов проводились офтальмоскопия, реовазография, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, электрокардиография и, по показаниям, рентгенологические и компьютерно-томографические исследования. Все больные проходили полное обследование у невролога, офтальмолога и при необходимости консультировались у врачей других специальностей. Фармако-экономические методы включали анализ стоимости лечения, метод ”Затраты-эффективность”, ABC-анализ для выделения наиболее затратных лекарственных средств, используемые при лечении сахарного диабета типа 2 в стационаре, где группу А составляют препараты, на приобретение которых затрачиваются до 80%, группу В-15%, а группу С-5%; и частотный анализ – оценка частоты применения каждого препарата у больных 11 с сахарным диабетом (Отраслевой стандарт МЗ и СР, 2002; П.А. Воробьев, М.В. Авксентьева, 2006; WHO, 2003). При расчете стоимости лечения СД типа 2 различными схемами сахароснижающих препаратов были проанализированы прямые медицинские затраты на медицинские услуги, лабораторные исследования и лекарственные средства за период госпитализации. Рассчитывались средние затраты на лечение одного пациента. Для расчета затрат на медицинские услуги были использованы средние цены по прейскуранту медицинских услуг, утвержденному главными врачами ОКБ г.Томск, клиник СибГМУ и Городской больницы №3 за 01.01.2008 г. Стоимостные показатели для лекарственных средств оценивались по средним ценам заявок на медикаменты в эндокринологических отделениях за 2008 г и 3-х аптечных сетей (компании ЗАО ”РОСТА”, Аптеки ”ВИТА” и Аптеки № 8 г.Томска) по состоянию на ноябрь 2008 года. Единицей клинической эффективности для анализа “Затраты- эффективность” выбрали изменение уровней среднесуточной гликемии и для группы специализированного стационара и для группы дневного стационара. Был проведен корреляционный анализ между среднесуточной гликемией и гликемией натощак, а также с постпрандиальной гликемией (r2=0,7, p<0,0001; r2=0,9, p<0,0001). При расчете по методу “Затраты-эффективность” использовалась следующая формула (Отраслевой стандарт МЗ и СР, 2002; WHO, 2003): Затраты DC ; Эффективность Eff где DC - прямые затраты, Eff– эффективность Методика оценки качества жизни. Для измерения качества жизни (КЖ) был выбран опросник SF – 36 (J.E.Ware, 1992; русифицированная версия опросника SF-36, 1998) , который представляет общий, русифицированный опросник. Опросник SF – 36 состоит из 36 вопросов, 8 шкал и 2 общих показателей. Шкала физического функционирования (PF-Physical Functioning) 12 отражает степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение нагрузок разных уровней – от бытовых до занятий спортом. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (RP-Role - Physical Functioning), определяет влияние физического состояния на выполнение повседневной деятельности. Шкала физической боли (BP-Bodily Pain) оценивает интенсивность боли любой локализации и ее влияние на способность заниматься обычной деятельностью. Шкала общего здоровья (GH-General Health) предусматривает самооценку состояния здоровья в прошлом, настоящем и в возможной перспективе. Шкала жизнеспособности (V-Vitality) оценивает субъективное восприятие энергичности – от постоянной утомляемости до постоянного ощущения прилива сил. Социальное функционирование (SF-Social Functioning) отражает наличие и выраженность, а также отсутствие препятствий для полноценного общения с семьей, друзьями и в профессиональной среде. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RE – Role-Emotional), отражает влияние эмоционального статуса пациента на повседневную деятельность и общение с окружающими. Шкала психического здоровья (MH-Mental Health) отражает наличие или отсутствие признаков невротизации, депрессивного состояния или же ощущение счастья, душевного равновесия. Оценка КЖ проводилась по “Инструкции по обработке данных, полученных с помощью опросника SF – 36“(1998). Статистическая обработка данных проведена в программе Excel 2003 и пакетах Megastat и SPSS. Были применены статистические методы нормального и ненормального распределения. Среднее значение обозначено в виде m±SD и ME (значения 1-й и 3-й процентили). Для сравнения различий между 2 группами использовали парный критерий Стьюдента (two-tailed) и метод Манни-Уитни в зависимости от типа распределения, а между тремя группами метод ANOVA и Kruskal-Wallis. Для анализа качественных признаков применялись метод – критерия χ2 и точный тест Фишера. Статистически значимое различие принималось при р<0,05. 13 Оценку информативности показателя клинической эффективности проводили с помощью методов современной доказательной медицины. С этой целью рассчитывали ряд операционных характеристик: чувствительность (sensitivity, Se), специфичность (specificity, Sp), а также прогностичность положительного (positive predictive value, PPV) и отрицательного (negative predictive value, NPV) результата. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Анализ 322 диспансерных больных с СД 2 типа (по данным регистра) свидетельствует, что средний уровень HbA1с составлял 8,12% в 2007 г. и 7,6±2,03% в 2008 г. (р=0,0012). Отмечается тенденция к улучшению. При этом количество больных с HbA1c<7% составило 33,5% и 36,9% и доля больных у которых HbA1c>9% и >10% составляла 34,2% и 27,2%. Анализируя показатели компенсации у обследованных пациентов, в зависимости от места их госпитализации и наблюдения, были получены следующие данные: в круглосуточном стационаре, по показателю гликемии натощак, при поступлении 16 больных находились в состоянии компенсации и субкомпенсации, что составило 12,3%, при выписке таких больных было 43,1% (56 пациентов) (χ2=23,68; p<0,0001), т.е. улучшение отмечалось в 30,8%; в дневном стационаре при поступлении только один больной имел целевые значения гликемии натощак (2,94%), тогда как при выписке 31 больной (30,39%) достиг фазы компенсации и субкомпенсации (χ2=27,67; p<0,0001), улучшение – 27,45%. По показателю постпрандиальной гликемии в круглосуточном стационаре 45 (34,6%) больных поступили с целевыми значениями, при выписке 92 больных достигли компенсацию и субкомпенсацию, что составило 70,7%, тем самым отмечалось улучшение в 36,2%; в дневном стационаре при поступлении у 12 больных отмечались целевые значения гликемии (11,76%), а выписывались 62 больных (59,8%) в состоянии компенсации и субкомпенсации при этом показателе (χ2=54,33; p<0,0001), улучшение – 48,04%. 14 Доля больных, достигших целевых значений по 2-м показателям одновременно, увеличивалась в круглосуточном стационаре – на 24,6% (12,3% (16) при поступлении и 36,9% (48) при выписке, χ 2=22,39; р<0,0001), в дневном стационаре – на 22,6% (0,98% (1) при поступлении и 23,6% (24) при выписке ( χ2=23,61; р<0,0001). В процентном отношении между результатами улучшения показателей гликемии натощак и постпрандиальной гликемии в круглосуточном и дневном стационаре не наблюдалось достоверных различий (χ2=1,36; р=0,24). Таким образом, целевых значений по гликемии натощак достигли 43,1% больных в круглосуточном стационаре, 30,39% больных в дневном стационаре, по постпрандиальной гликемии - 70,7% и 59,8% соответственно (χ2=0,38; р=0,53). Количество больных, достигших целевые значения по 2-м показателям, одновременно, составило в круглосуточном стационаре 36,9%, в дневном стационаре - 23,6%. Анализ данных средней гликемии натощак, средней постпрандиальной гликемии и среднесуточной гликемии свидетельствуют о том, что за время госпитализации в круглосуточном стационаре среднесуточная гликемия достоверно снижалась на 2,69 ± 3,04 ммоль/л, средняя гликемия натощак на 2,81 ±4,06 ммоль/л и средняя постпрандиальная гликемия на 2,66 ± 3,45 ммоль/л по сравнению с аналогичными показателями углеводного обмена при поступлении, а в дневном стационаре на 4,37 ±3,29 ммоль/л, 3,75 ±3,35 ммоль/л и 5,21±4,23 ммоль/л соответственно. Также нами были проанализированы показатели эффективности сахароснижающей терапии по снижению гликемии в каждой группе из круглосуточного и дневного стационара. По полученным данным, в 1-й группе, где больные находились на инсулинотерапии и в круглосуточном и в дневном стационаре, отмечалось наибольшее снижение гликемии (гликемия натощак на 3,23±5,36 ммоль/л и 4,23±4,02 ммоль/л, постпрандиальная гликемия на 3,67±4,55ммоль/л и 5,69±4,64 ммоль/л, среднесуточная гликемия на 3,51±4,09 ммоль/л и 5,01±3,86 ммоль/л соответственно). В 3-й группе, где пациенты получали инсулинотерапию в комбинации с ПССП, также наблюдалось достоверное 15 снижение по всем показателям гликемии (гликемия натощак на 3,49±3,18 ммоль/л и 3,91±3,32 ммоль/л, постпрандиальная гликемия на 2,78±2,62ммоль/л и 4,77±4,26 ммоль/л, среднесуточная гликемия на 2,94±2,12 ммоль/л и 4,36±3,19 ммоль/л соответственно), в то время как во 2-й группе снижение гликемии в дневном стационаре было значительно выше, чем в круглосуточном стационаре (гликемия натощак на 3,37±3,05 ммоль/л и 1,76±3,1 ммоль/л, постпрандиальная гликемия на 5,22±4,01 ммоль/л и 1,57±2,54 ммоль/л, среднесуточная гликемия на 4,07±3,12 ммоль/л и 1,65±2,27 ммоль/л соответственно). Также нами были проанализированы клиническая эффективность препаратов инсулина, принимаемых в практической диабетологии в отношении гликемии натощак и постпрандиальной гликемии, что особенно важно в предотвращении макрососудистых осложнений. В круглосуточном стационаре препараты инсулина (1-я группа) снижали гликемию натощак на 2,56 ммоль/л – 4,11 ммоль/л, постпрандиальную гликемию на 3,09 ммоль/л – 4,78 ммоль/л. При этом, лечение “Протафан+Актрапид” было более эффективно в отношении снижения гликемии натощак (на 4,11±5,56 ммоль/л; р=0,034), тогда как в отношении снижения постпрандиальной гликемии аналоги инсулина были эффективными, снижая на 4,0±3,22 ммоль/л (р=0,0002), а биосулины снижали эффективно и гликемию натощак и постпрандиальную гликемию (на 4,03±3,02 и 4,78±4,36 ммоль/л; р=0,022 и р=0,043 соответственно). В дневном стационаре применение Левемира значительно и достоверно снижало, как гликемию натощак, так и постпрандиальную гликемию (на 5,56±3,7 и 9,23±3,0 ммоль/л; р=0,0037 и р<0,0001 соответственно). А при терапии препаратами Хумулина отмечено снижение гликемии натощак и постпрандиальной гликемии на 3,81±4,19 ммоль/л и 5,1±4,99 ммоль/л (р=0,014 и р=0,058 соответственно), а Новомиксом – на 2,8±3,7 ммоль/л и 3,53±5,04 ммоль/л (р=0,09 и р=0,11 соответственно). У больных, прошедших лечение в дневном стационаре, через год более эффективное и достоверное снижение HbA1c было отмечено также при применении аналогов инсулина на 2,14±1,83% (р=0,013), у Хумулина – 1,61±2,56% и у Новомикса 0,96±2,3% (р=0,29 и p=0,35 соответственно). 16 Результаты применения пероральных сахароснижающих препаратов (бигуаниды, ПСМ и комбинация “бигуаниды+ПСМ”) показали, что их применение в отношении снижения показателей гликемии было более эффективным в дневном стационаре, достоверно снижая тощаковую гликемию на 3,4±3,03 ммоль/л, 6,06±3,21 ммоль/л и 3,8±3,3 ммоль/л, постпрандиальную на 4,13±3,08 ммоль/л, 8,11±3,63 ммоль/л и 4,47±4,2 ммоль/л соответственно. В круглосуточном стационаре более эффективными были комбинированные пероральные препараты, достоверно снижающие гликемию натощак на 2,46±3,8 ммоль/л, постпрандиальную гликемию на 2,56±2,43 ммоль/л, бигуаниды – на 1,3±0,96 ммоль/л (р=0,039) и 1,66±0,92 ммоль/л (р=0,015). При монотерапии препаратами сульфонилмочевины в круглосуточном стационаре отмечалось менее эффективное снижение как гликемии натощак, так и постпрандиальной гликемии на 0,77±1,89 ммоль/л и 0,1±2,28 ммоль/л (р=0,12 и р=0,86 соответственно). Используемая в 3-й группе комбинированная сахароснижающая терапия пероральных препаратов с инсулином как в круглосуточном, так и в дневном стационаре, одинаково и достоверно снижала тощаковую и постпрандиальную гликемию (табл.2). Таблица 2 Эффективность сахароснижающей терапии в 3-й группе Виды комбинации Бигуаниды+инсулины Круглосуточный стационар Дневной стационар Снижение Снижение Снижение Снижение тощаковой постпрандиаль- тощаковой постпрандиаль гликемии ной гликемии гликемии ной гликемии (ммоль/л) (ммоль/л) (ммоль/л) (ммоль/л) 3.5±1.85* 2.49±2.67* 4.03±3.32* 4.21±3.67* ПССП+инсулины 3.33±3.89* 2.6±2.14* 2.25±3.63 4.02±3.11* Комбинированные препараты+инсулины Бигуаниды+новомикс 3.96±1.12* 3.35±2.71* 4.34±2.94* 5.25±5.94* - - 4.6±3.5* 4.82±3.81* Бигуаниды+биосулины - - 4.54±3.54* 4.37±3.39* Примечание: достоверность различий по t-тесту до и после госпитализации (*- р<0.05) 17 Комбинация “комбинированные пероральные+инсулины” была более эффективна и в круглосуточном, и дневном стационаре, достоверно снизив гликемию натощак на 3,96±1,61ммоль/л и 3,35±2,31 ммоль/л и постпрандиальную гликемию на 4,34±2,94 ммоль/л и 5,25±5,94 ммоль/л соответственно. В круглосуточном стационаре комбинации “бигуаниды+инсулины” и “ПСМ+ инсулины” были более эффективны в отношении снижения тощаковой гликемии. В дневном стационаре, особенно “Новомикс+бигуаниды” был эффективен, снижая гликемию натощак на 4,6±3,5 ммоль/л (р=0,0022) и постпрандиальную гликемию на 4,82±3,81 ммоль/л (р=0,0033), тогда как в круглосуточном стационаре комбинация “Биосулины+бигуаниды” более эффективно снижала гликемию натощак и постпрандиальную гликемию на 4,54±3,54 ммоль/л (р=0,014) и на 4,37±3,39 ммоль/л (р=0,01) соответственно. Комбинация “инсулины+ПСМ” показала более низкие значения в отношении снижения тощаковой гликемии в дневном (на 2,25±3,63 ммоль/л; р=0,099) и постпрандиальной (на 2,6±2,14 ммоль/л; р=0,0003) в круглосуточном стационаре. Таким образом, согласно полученным данным, мы пришли к заключению, что в условиях стационара инсулинотерапия как монотерапия, так и в комбинации с пероральными сахароснижающими препаратами, а также комбинация пероральных сахароснижающих препаратов с различными механизмами действия более эффективно влияют на коррекцию углеводного обмена у больных СД типа 2, чем монотерапия пероральными сахароснижающими препаратами. Мы провели фармако-экономический анализ лечения СД типа 2 в круглосуточном и в дневном стационаре. Были выбраны сопоставимые по возрасту, стажу и дебюту заболевания, пациенты со средней степенью тяжести, проходившие лечение в круглосуточном и в дневном стационаре. За время госпитализации в специализированном эндокринологическом отделении у 99 больных СД 2 типа общие прямые затраты составили 2`585`240 руб.: из них на затраты койко-день – 1`481`781 руб., что занимало 57%; на лекарственные препараты – 327`620,5 руб. (12,6%); на обследование – 18 427`893,4 руб. (16,5%); на физиотерапию 155`683,4 руб. (6%); на консультации специалистов 136`854,7 руб. (5%); на обучение 49`500 руб. (1,9%) и на уход за ногами 5`907,1 (0,2%) руб. (рис. 1). 0% 2% 5% 6% койко-день лечение 17% обследование обучение 57% 13% уход за ногами физиотерапию консультация рис. 1. Соотношение прямых затрат в специализированном стационаре За время лечения в дневном стационаре у 102 больных СД 2 типа общие прямые затраты составили 854 106,1 руб. Соотношение затрат: на затраты койко-день – 502 334 руб., что занимало 59%, на лекарственные препараты – 143 728,8 руб. (17%), на обследование – 115996,6 руб. (14%), на консультации специалистов 36 846,7 руб. (4%), на обучение 51 000 руб. (6%) и на уход за ногами 4 200 (0,5%) руб. (рис. 2). 6% 0% 4% койко-день 14% лечение обследование обучение 17% 59% уход за ногами консультация рис. 2. Соотношение прямых затрат в дневном стационаре Сравненительные результаты структур прямых затрат у больных СД типа 2, получивших лечение в специализированном и дневном стационаре, представлены в табл. 3. 19 Таблица 3 Сравнение структуры прямых затрат на одного больного В специализированном ДостоверВ дневном стационаре стационаре Показатели ность различия в руб. % в руб. % Общие затраты на 26113,54±5969,5 8373,58 ±1339,59 1 больного Затраты на 14967,48±2790,5 57,3% 4924,83±786,84 58,8% койко-день Затраты на 4322,15±1288,27 16,5% 1137,22±301,4 13,6% обследование Затраты на 3309,29±2487,99 12,6% 1409,1±860,08 16,8% медикаменты χ2=9,85 р=0,13 Затраты на уход за 1969,03±213,69 7,5% 700,0 8,3% ногами Затраты на 1382,37±393,72 5,3% 438,65±144,02 5,2% консультации Затраты на 500 1,9% 500,0 5,9% обучение Затраты на 1853,37±1068,47 7,1% физиотерапию Примечание: р- достоверность различий процентного соотношения по критерию χ2 Как представлено в таблице, общие расходы, затраченные на одного больного с СД 2 типа со средней степенью тяжести, в дневном стационаре были в 3 раза меньше, чем затраты на лечение одного больного с таким же диагнозом в специализированном стационаре. По структуре затрат лечение в специализированном и дневном стационаре не имело достоверных отличий. Результаты терапии с анализа использованием “Затраты-эффективность” комбинированной сахароснижающей терапии, инсулина и пероральных сахароснижающих препаратов в специализированном стационаре представлены в табл. 4. 20 Таблица 4 Анализ ”Затраты - эффективность” у больных со средней степенью СД 2 типа в специализированном стационаре Группы Достоверность Показатели различия 1-я (n=25) 2-я (n=38) 3-я (n=36) Общие 672964 1025902 886852 затраты, руб. Стоимость 26918,56 26997,4 24634,8 p=0,17 лечения одного ±7187,4 ±6150,7 ±4517,06 пациента, руб. p1-2=0,003 Клиническая p1-3=0,16 4,12±4,29 1,59±2,09 2,92±2,19 эффективность* p2-3=0,009 Затраты на p1-2<0,0001 6533,6 16979,5 8436,57 единицу p1-3<0,0001 ±1744,5 ±3868,4 ±1546,9 эффективности p2-3<0,0001 Примечание: р- достоверность различий по ANOVA * снижение уровня среднесуточной гликемии до и после лечения, ммоль/л При расчете стоимости стационарного прибывания пациента с СД типа 2 со средней степенью тяжести, находящегося на комбинированной терапии расходуется 24634,8±4517,06 руб., при использовании инсулинотерапии как монотерапии 26918,56±7187,4 руб., при использовании терапии только пероральными сахароснижающими препаратами 26997,4±6150,7 руб. При сравнительной оценке фармако-экономической эффективности трех схем сахароснижающей терапии по методу "Затраты – эффективность" показано, что на снижение сахара в крови на 1 ммоль/л при лечении инсулином и комбинированной терапией расходуется соответственно 6533,6±1744,5 и 8436,57±1546,9 рублей, что клинически более эффективно и экономически менее затратно по сравнению с лечением только пероральным сахароснижающим препаратом, при котором на снижение сахара в крови на 1 ммоль/л расходуется 16979,5±3868,4 рублей. Результаты анализа “Затраты-эффективность” 3-х групп дневного стационара представлены в табл. 5. 21 Таблица 5 Анализ ”Затраты - эффективность” у больных дневного стационара Группы Достоверность Показатели различия 1-я (n=20) 2-я (n=41) 3-я (n=41) Общие затраты, 173596,4 337271,2 343238,5 руб. Затраты на 8679,8 8226,12 8371,67 одного пациента, p=0,466 ±1532,6 ±1116,28 ±1449,2 руб. Клиническая 5,01±3,86 4,07±3,12 4,36±3,19 p=0,582 эффективность* p1-2=0,00045 Анализ ”Затраты 1732,5 2021,16 1920,1 p1-3=0,038 - эффективность” ±305,9 ±274,27 ±332,38 p2-3=0,137 Примечание: р- достоверность различий по ANOVA По методу “Затраты-эффективность” на снижение гликемии на 1 ммоль/л в дневном стационаре требуется 1951,8 руб. По полученным данным, за время пребывания в дневном стационаре на больного, находящегося инсулинотерапии на как монотерапии расходуется 8679,8±1532,6 руб., при использовании терапии только пероральными сахароснижающими препаратами 8226,12±1116,28 руб., при применении комбинированной терапии 8371,67±1449,2 руб. При сравнительной оценке фармако-экономической эффективности трех схем сахароснижающей терапии по методу "Затраты-эффективность" показано, что на снижение сахара в крови на 1 ммоль/л при лечении инсулином и комбинированной терапией в дневном стационаре расходуется соответственно 1732,5±305,9 и 1920,1±332,38 рублей, что достоверно ниже по сравнению с лечением только пероральными сахароснижающими препаратами, при котором на снижение сахара в крови на 1 ммоль/л расходуется 2021,16±274,27 рублей. Сравнительные результаты, полученные методом анализа “Затратыэффективность” у больных СД типа 2, получивших лечение специализированном и дневном стационаре, представлены в табл. 6. в 22 Таблица 6 Сравнение результатов анализа “Затраты-эффективность” В специализированном В дневном Достоверность Показатели стационаре стационаре различия n=99 n=102 Общие затраты, 2585240 854106б,1 руб. Затраты на одного 26113,54±5969,57 8373,58±1339,59 p<0,0001 пациента, руб. Клиническая 2,72 4,3 p<0,0001 эффективность* Анализ ”Затраты 9600,5±2194,69 1951,8±309,8 p<0,0001 эффективность” Примечание: р- достоверность различий по t-тесту *снижение среднесуточной гликемии, ммоль/л Как показано в таблице, для снижения гликемии на 1 ммоль/л в круглосуточном стационаре требуется 9600,5 руб., что было почти в 5 раз дороже того, что затрачивается в дневном стационаре – 1951,8 руб. Таким образом, проведенный фармако-экономический анализ показал, что в структуре прямых медицинских затрат на одного больного с СД 2 типа как в круглосуточном, так и в дневном стационаре, доминируют расходы на койко-день. Общие затраты на лечение одного больного составляли в круглосуточном стационаре 26113,54±5969,57 руб., что было в 3 раза больше, чем таковые в дневном стационаре, что составляло 8373,58 ±1339,59 руб. При сравнительной оценке фармако-экономической эффективности трех схем сахароснижающей терапии по методу "Затраты – эффективность" показано, что на снижение сахара в крови на 1 ммоль/л в круглосуточном стационаре при лечении инсулином и комбинированной терапией расходуется соответственно 6533,6±1744,5, 8436,57±1546,9 p1-3<0,0001 p2-3<0,0001 и и 16979,5±3868,4 соответственно), т.е рублей лечение (p1-2<0,0001, инсулином в монотерапии и комбинированной с инсулином терапией было клинически более эффективно и экономически менее затратно по сравнению с лечением только пероральным сахароснижающим препаратом, при котором для снижения сахара в крови на 1 ммоль/л в среднем расходуется в 2,5 раза больше. В дневном стационаре анализ стоимостной эффективности 23 сахароснижающей терапии с использованием инсулина, комбинированной терапии, и пероральных сахароснижающих препаратов составлял 1732,5±305,9 руб., 2021,16±274,27 руб и 1920,1±332,38 руб соответственно. Таким образом, в дневном стационаре лечение инсулином и комбинацией инсулина с пероральными сахароснижающими препаратами также эффективно в фармакоэкономическом отношении (p1-2=0,00045 и p1-3=0,038 и p2-3=0,137 соответственно). Результаты сравнения средних показателей по КЖ пациентов дневного стационара с аналогичными показателями в общей популяции (В.Н. Амарджинова, Д.В. Горячев, 2008) приведены в табл.7. Таблица 7 Показатели качества жизни пациентов с сахарным диабетом типа 2 и в общей популяции (M SD) Шкалы Пациенты СД В общей Достоверность опросника типа 2 популяции различий PF 72,63 21,44 77,02 25,21 р=0,19 RP 40,87 41,7 53,8 42,36 р=0,02 BP 57,66 27,64 61,3 26,27 р<0,0001 GH 46,26 13,25 56,56 19,35 р=0,0001 VT 48,78 16,55 55,15 21,97 р=0,02 SF 66,38 24,56 69,67 23,43 р=0,29 RE 50,45 42,46 57,23 41,96 р=0,25 MH 55,89 15,5 58,82 19,97 р=0,27 Примечание: р- достоверность различий между группами по t-тесту По полученным данным, у больных СД по всем показателям было выявлено снижение КЖ по сравнению с общей популяцией. Достоверность различия была определена в отношении следующих показателей: влияние физического состояния на ролевое функционирование, интенсивность боли, общее состояние здоровья и жизненная активность. Таким образом, СД отрицательно влияет на оценку больным общего состояния, значительно ограничивает повседневную физическую деятельность и вызывает снижение жизненной активности. В группе госпитализированных больных по сравнению с группой дневного стационара физическая деятельность и эмоциональное состояние были значительно снижены (р<0,005) (рис. 3). 24 80 *p<0.05 70 60 * баллы 50 * 40 * 30 20 * 10 0 PF RP BP GH VT SF госпитализированные пациенты RE MH PH MH пациенты дневного стационара Рис. 3. Сравнение показателей качества жизни у обследованных больных дневного стационара и госпитализированных больных Поскольку больные 2-х групп отличались по стажу СД, мы разделили всех больных в зависимости от длительности заболевания на 3 группы: больные с длительностью заболевания до 5 лет; от 5 до 10 лет; более 10 лет, и сравнили КЖ в каждой из групп. Как показал анализ, с увеличением длительности заболевания у пациентов значительно снижается физическая активность – PF (р1-р3=0,0058, р2-р3=0,05), и физическое состояние – PHs (р1-р3=0,047) и ухудшается эмоциональное состояние – RE (р1-р3=0,025). По таким показателям, как социальная активность (SF) и психическое состояние (MH, MHs), хотя имеются снижение в группе больных по сравнению с общей популяцией, достоверной зависимости от длительности СД не было найдено. У больных, обследуемых в дневном стационаре, для сравнения влияния компенсации углеводного обмена на КЖ анализировались показатели HbA1c, исследуемые в начале нашей работы и через год после включения в неё. По результатам сравнения оценки КЖ у больных, которые получили лечение в дневном стационаре, при повторном заполнении опросников наблюдается улучшение в физической, эмоциональной и жизненной активности и общем состоянии. По последним двум показателям улучшение имело достоверное различие (рис.4). Полученные данные HbA1c показали, что за год у больных, которые получили лечение в дневном стационаре, средний уровень HbA1c достоверно снижался на 1,62±2,57 % (от 8,8±2,37% до 7,23±1,58%) (р<0,0001). Количество 25 пациентов, достигших значения HbA1c<7,0%, составило 32 (56,14%), больных с HbA1c>7,0% составило 25 пациентов (43,86%). 80 *p<0.05 70 60 баллы 50 * * GH VT 40 30 20 10 0 PF PR BP SF в начале RE MH PHs MHs через год Рис. 4. Сравнение показателей качества жизни у обследованных больных дневного стационара в начале исследования и через год Сравнение влияния компенсации углеводного обмена на КЖ выявило, что большинство показателей КЖ у больных, достигших значения HbA1c<7,0%, было выше, чем у больных, которые не достигли целевого значения (HbA1c>7,0%). При этом по такому показателю, как физическое функционирование отмечалось достоверное различие (р=0,0109). В соответствии с задачами исследования мы разделили пациентов в зависимости от вида сахароснижающей терапии на 2 группы и сравнили КЖ в них. В группу, где использовалась инсулинотерапия (1-я группа), вошло 23 пациента мужчины/женщины 4/19, средний возраст 56,39 7,13 лет, стаж болезни 9,17 5,73 лет. Средний ИМТ составил 31,52 5,85 кг/м2. Группа, где принимались пероральные сахароснижающие препараты (2-я группа), была представлена 34 пациентами мужчины/женщины 8/26, средний возраст 53,88 5,91 лет, стаж болезни 4,61 4,59 лет. Средний ИМТ составил 32,8 5,29 кг/м2. В табл.8 приведены результаты сравнения средних показателей КЖ пациентов 1-й группы с аналогичными показателями у пациентов 2-й группы. 26 Таблица 8 Показатели качества жизни пациентов с сахарным диабетом типа 2 в зависимости от вида сахароснижающей терапии (M SD) Шкалы Пациенты 1-й Пациенты 2-й Достоверность опросника группы группы различий PF 71,73 20,97 63,53 26,75 р=0,22 RP 38,04 43,86 27,2 36,6 р=0,31 BP 55,86 28,14 52,9 24,0 р=0,67 GH 44,47 18,68 49,94 14,13 р=0,21 VT 49,13 17,55 48,23 17,13 р=0,84 SF 71,19 22,74 61,39 24,68 р=0,13 RE 43,47 43,15 42,15 41,28 р=0,9 MH 55,13 12,17 50,94 14,04 р=0,24 Примечание: р- достоверность различий между группами по t-тесту По полученным данным, у тех больных СД типа 2, которые принимали инсулинотерапию (от 1 до 5 иньекций в день), по всем показателям КЖ не было выявлено достоверного различия по сравнению с теми больными, которые получали пероральные препараты. Таким образом, применение инсулинотерапии не оказывало отрицательного влияния на оценку больным физического и психического компонентов КЖ, хотя больные в группе с инсулинотерапией имели достоверно больший стаж СД. ВЫВОДЫ 1. Установлено, что, несмотря на проводимую сахароснижающую терапию, на этапах оказания медицинской помощи не удается добиться компенсации заболевания у большинства пациентов с СД типа 2. За период госпитализации в специализированном отделении доля больных достигших клинико-метаболической компенсации повышалась на 24,6%, в дневном стационаре – на 22,6%. В условиях амбулаторно-поликлинической сети лучшие показатели компенсации имели пациенты, прошедшие хотя бы 1 раз в год стационарную коррекцию метаболических нарушений. 2. Базисная терапия СД 2 типа не всегда является оптимальной и представлена монотерапией в реальной клинической практике. Своевременное назначение инсулинотерапии у больных сахарным диабетом 2 типа позволяет 27 эффективно и безопасно контролировать основные критерии заболевания, предупреждая развитие серьезных осложнений. 3. Наибольшая клиническая и фармако-экономическая эффективность в условиях специализированного стационара отмечалась при использовании инсулинотерапии как терапии выбора. 4. У больных сахарным диабетом типа 2 снижены показатели качества жизни, и достижение компенсации гликемического контроля влияет на улучшение таких показателей, как физическое функционирование, жизненная активность и общее состояние. Назначение инсулинотерапии не оказывает отрицательного влияния на качество жизни. 5. Для повышения качества медицинской и экономической эффективности на этапах лечения и реабилитации больных СД 2 типа в условиях амбулаторно-поликлинического звена рекомендовано использовать дневные стационары. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Терапевтический подход к сахарному диабету должен быть комплексным с воздействием на каждое звено патогенеза, с учетом давности заболевания, тяжести состояния, индивидуальных особенностей больного. В случае госпитализации пациентов с СД 2 типа, с целью достижения более эффективного гликемического контроля, рекомендовано использовать как временную, так и долгосрочную инсулинотерапию. Не рекомендовано использование только монотерапии препаратами сульфонилмочевины в специализированном стационаре. Индивидуализированные схемы сахароснижающей терапии должны составляться с учетом показателей тощаковой и постпрандиальной гликемии также уровня HbA1c. Для снижения тощаковой гипергликемии, согласно полученным данным, лучше использовать алгоритм “инсулин+бигуаниды” и/или “инсулин+ПCМ”. Для снижения постпрандиальной гликемии лучше использовать “инсулин+комбинированные пероральные препараты”. 28 Нами был предложен дополнительный алгоритм на основе предлагаемого ADA/EASD алгоритма. Алгоритм коррекции гипергликемии при СД типа 2 Модификация образа жизни + метформин (HbA1c до 7%) 1-й этап Комбинированные пероральные препараты (если HbA1c 7% - 8%) Метформин+ПСМ/ тиозолидендионы/ базальная инсулинтерапия 2-й этап если HbA1c >8% инсулинотерапия Комбинация 3-х препаратов/ инсулинотерапия 3-й этап В целях оценки эффективности проводимой терапии может быть рекомендовано дополнительно определение показателей КЖ. Достижение целевых показателей углеводного обмена с минимальным проявлением побочных явлений способствует улучшению и показателей КЖ пациентов. Включение инсулина в сахароснижающую терапию для больных СД 2 типа не снижает качество жизни. СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ 1. Клиническая и фармако-экономическая оценка эффективности различных вариантов сахароснижающей терапии у больных сахарным диабетом 2 типа в условиях стационарного лечения // Материалы IV Всероссийского диабетологического конгресса.- 19-22 мая 2008 г. – Москва, 2008. – С. 360. (Соавт.: Ю.Г. Самойлова, Е.Б. Кравец, Т.А. Калитвянская). 2. Оценка профиля при эффективности дневного поликлиническом стационара отделении ЛПУ диабетологического // Материалы IV Всероссийского диабетологического конгресса. – 19-22 мая 2008 г. – Москва, 2008. – С. 349. (Соавт.: Т.Ю. Кощевец, Е.Б. Кравец, А.Т. Адамян). 29 3. Амбулаторная помощь пациентам с сахарным диабетом: опыт внедрения стационарозамещающих технологий // Бюллетень сибирской медицины. – 2008. – № 1. – С. 111–118. (Соавт. : Е.Б. Кравец, А.Т. Адамян, Т.Ю. Кощевец, А.Н. Астафуров). 4. Клинические и фармакологические аспекты лечения сахарного диабета 2 типа // Эндокринология Сибири: материалы III Сибирского съезда эндокринологов с международным участием. – 18-20 февраля 2009 г. – Красноярск, 2009. – С. 53–55. (Соавт. : Ю.Г. Самойлова, Е.Б. Кравец, Т.А. Милованова, А.В. Энерт). 5. Метаболический синдром в общеврачебной практике // Бюллетень сибирской медицины. – 2008. – № 1. – С. 80–86. (Соавт. : Е.Б. Кравец, Ю.Г. Самойлова, Н.Б. Матюшева, А.А. Буланова). 6. Клинический подход к оценке качества жизни у пациентов сахарным диабетом типа 2 // Бюллетень сибирской медицины. – 2009. – № 2. – С. 72–75. (Соавт. : Ю.Г. Самойлова, Т.Ю. Кощевец). СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ИБС – Ишемическая болезнь сердца ИМТ – Индекс массы тела КЖ – Качество жизни НГН – Нарушенная гликемия натощак НТГ – Нарушенная толерантность к глюкозе ПСМ – Препараты сульфонилмочевины СД – Сахарный диабет ССЗ – Сердечно-сосудистые заболевания HbA1c – Гликированный гемоглобин