iv. повреждения крупных сухожилий
реклама
Министерство здравоохранения РФ СТАВРОПОЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ЭПИМЕТАФИЗАРНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ И КРУПНЫХ СУХОЖИЛИЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Учебное пособие Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия по специальности 14. 00. 22 - травматология и ортопедия для студентов старших курсов медицинских вузов, врачей – интернов, клинических ординаторов, слушателей ФПО. СТАВРОПОЛЬ 2003 УДК 616 – 001: 617.576: 616 – 089 Учебное пособие. – Ставрополь. Изд.: СтГМА, 2003. Составители: Воротников Александр Анатольевич, кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ СтГМА, Барабаш Юрий Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры, Апагуни Артур Эдуардович, кандидат медицинских наук, Анисимов Игорь Николаевич, кандидат медицинских наук, Мосиянц Вачаган Григорьевич, ассистент Еникеев Марат Рафаэлевич, ассистент. Учебное пособие посвящено актуальной проблеме: диагностике, оперативному лечению наиболее часто встречающихся повреждений и заболеваний нижней конечности. Представлена клиническая классификация повреждений, диагностические критерии, основные оперативные методы лечения. Проводится анализ наиболее часто допускаемых ошибок диагностики и лечения. Учебное пособие предлагается к использованию в учебном процессе для студентов старших курсов медицинских вузов, врачей – интернов, клинических ординаторов, слушателей ФПО по специальности травматология и ортопедия, хирургия. Рецензенты: Сикилинда Владимир Данилович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета. Афаунов Али Ибрагимович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ Краснодарской государственной медицинской академии. © Ставропольская государственная медицинская академия, 2003. 2 СОДЕРЖАНИЕ. ГЛАВА 1. Переломы проксимального эпиметафиза бедренной кости 1.1 Введение 1.2 Строение костной ткани 1.3 Анатомическое строение тазобедренного сустава 1.4 Классификация переломов проксимального отдела бедренной кости 1.5 Переломы шейки бедра - медиальные (внутрисуставные) переломы классификация, диагностика ,методы лечения. 1.6 Вертельные, или латеральные, переломы (внесуставные) классификация, диагностика ,методы лечения ГЛАВА 2. Повреждения коленного сустава 2.1 Введение 2.2 Повреждения менисков 2.3 Повреждение связок коленного сустава 2.4 Нозологические формы повреждений коленного сустава 2.5 Диагностика повреждений коленного сустава 2.6 Болезнь Осгуд-Шляттера 2.7 Тендинит связки надколенника 2.8 Перелом надколенника 2.9 Препателлярный бурсит 3 2.10Посттравматический остеоартроз ГЛАВА 3. Переломы лодыжек 3.1 Вступление 3.2 Анатомия голеностопного сустава. 3.3 Механизм повреждения области голеностопного сустава 3.4 Классификация повреждений голеностопного сустава 3.5 Клиника и симптоматология повреждений голеностопного сустава 3.6 Лечение переломов лодыжек ГЛАВА 4. Повреждения крупных сухожилий 4.1 Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра выше надколенника 4.2 Разрыв собственной связки надколенника 4.3 Разрыв ахиллова сухожилия ГЛАВА 5. Библиографический список 4 I. ПЕРЕЛОМЫ ПРОКСИМАЛЬНОГО ЭПИМЕТАФИЗА БЕДРЕННОЙ КОСТИ 1.1 Введение Согласно последней переписи населения, пожилых и старых людей в стране 11,8%» что в пересчете на численность всего населения составляет 30 млн. человек. Многие из них трудоспособны и продолжают работать. Переломы шейки бедра и вертельные переломы для этой категории больных чрезвычайно опасны. На долгие месяцы, а иногда окончательно, теряется трудоспособность. Часто возникают осложнения, в результате которых больные до конца жизни вынуждены ходить на костылях или становятся немобильными ("лежачими"). По образному выражению Г.И. Турнера, "переломы шейки бедра относятся к числу катастроф, которые могут быстро подтолкнуть стрелку жизни к старческой беспомощности". Нередки и летальные исходы. Пожилые люди чаще получают травму дома, поэтому впервые обычно их осмотр проводит участковый терапевт. В случае его неосведомленности о характерных симптомах перелома шейки диагностируется ушиб тазобедренного сустава, пояснично-крестцовый радикулит и др. Несвоевременная диагностика означает позднюю госпитализацию и поздно начатое лечение, иногда уже при наличии осложнений в виде пролежней, пневмоний, сердечной недостаточности. Переломы шейки бедра и вертельной области значительно чаще встречаются у женщин (более 70%), причиной чему является меньший шеечно-диафизарный угол, более тонкая шейка бедра, более слабая мускулатура, большой (относительно) вес тела по сравнению с мужчинами. Легкость, с которой у пожилых и старых людей возникают переломы шейки бедра, объясняется остеопорозом, уменьшением упругости, увеличением хрупкости и ломкости верхнего конца бедренной кости. Сенильные остеопорозы, являющиеся обязательным симптомом старения костей и наблюдающиеся у 100% людей старше 60-70 лет - один из существенных факторов, определяющих увеличение частоты переломов у пожилых и старых людей. 5 1.2 Строение костной ткани Костная ткань - высокоразвитая и детально дифференцированная мезенхимальная соединительная ткань. Это прочный каркас, механическая основа для всего организма человека, сложная система рычагов для опорно-двигательного аппарата, прочная защита таких легко уязвимых органов, как головной и спинной мозг и их оболочки, легкие, сердце, органы средостения. В костях находится костный мозг - орган кроветворения. Главная особенность костной ткани -большое количество минеральных солей, причем из них фосфорная известь составляет 85%, углекислый кальций - 10,5%, фосфорнокислая магнезия - 1,5%, натрий, калий и примеси хлора - 3%. Фосфорнокислые соли, имеющие кристаллическое строение с правильным и закономерным расположением кристаллов в кости, имеют строение фосфатитаапатита, а именно гидроксил-апатита. Фермент фосфатаза расщепляет фосфорные соединения крови, освобождая ионы фосфора, которые образуют соединения с кальцием - нерастворимые соли фосфорнокислого кальция, которые и откладываются в межклеточной субстанции в виде апатитов. Витамин D способствует поглощению кальция из пищевых масс в стенке тонкой кишки, содействуя поступлению его в циркулирующую кровь, и помогает отложению кальция в костной ткани. Паратгормон, гормон околощитовидных желез, действует на высвобождение кальция из костных депо. 99% всего кальция содержится в скелете и только 1% - в сыворотке крови, в мышцах. Разрушают кость остеокласты, крупные соединительнотканные клетки, вырабатывающие вещество, ведущее к рассасыванию кости, как органических, так и неорганических ее составных частей. Фактором созидания являются остеобласты, соединительнотканные клетки, образующиеся из эндоста и периоста и вырабатывающие, как считают, важнейший фермент - фосфатазу. Сущность остеопороза (разряжения) заключается в понижении или в полном прекращении ассимиляционного процесса, в торможении создания костного вещества. Количество костного вещества при остеопорозе уменьшено по сравнению с нормой. Трабекулы истончаются и в дальнейшем могут совсем 6 исчезнуть; пазухи между отдельными трабекулами в губчатом веществе расширяются и заполняются жировой тканью, миелоидный костный мозг становится жировым и фиброзным. Компактная кость частично превращается в губчатую кость, спонгиозируется корковый слой истончается изнутри. При равномерном остеопорозе рисунок кости приобретает диффузнопрозрачный гомогенный вид. Губчатое вещество состоит из редких трабекул, едва задерживающих лучи рентгена. Кость может стать настолько прозрачной, своеобразно стекловидной, что на рентгенограмме ничем не отличается от тени окружающих кость мягких тканей. При остеопорозе кость теряет свои механические свойства и может подвергаться патологическим переломам. Сенильный остеопороз как инволютивный процесс поражает и проксимальный конец бедренной кости - шейку и вертельную область. Компактное вещество становится тонким как лист папиросной бумаги, рассасывается спонгиозная (губчатая) ткань, увеличиваются ячейки, уменьшается толщина перекладин, костная ткань теряет воду, снижается упругость, увеличивается хрупкость и ломкость кости. Сенильный остеопороз - очень существенный фактор, определяющий увеличение частоты переломов у пожилых и старых людей. При старческом остеопорозе настолько увеличивается хрупкость костей, что иногда они становятся неспособными поддерживать тело, и тогда могут происходить переломы под действием только массы тела. Известны спонтанные переломы шейки бедра, несущие большую нагрузку. У пожилых и старых людей амортизирующая роль суставных хрящей, связочного аппарата и околосуставных образований вследствие дегенеративных процессов значительно снижается, поэтому недостаточно смягчаются толчки и удары в области тазобедренного сустава. Переломы проксимального отдела бедренной кости почти всегда связаны с падением и ушибом в области большого вертела. Анамнез при таком переломе, как правило, типичен: падение со стула, подскальзывание на мокром полу, на натертом паркете и т.п.; причиной падения на улице может быть попавшая под ноги 7 апельсиновая корка или обледеневший тротуар зимой. Перелом шейки бедра может развиться после гемиплегии на стороне поражения при небольшом ушибе вертельной области или при падении с постели таких больных. 1.3 Анатомическое строение тазобедренного сустава Форма головки бедра приближается к форме вертлужной впадины и составляет около 2/3 шара. Радиус ее в среднем равняется у мужчин - 2,6 см, у женщин - 2,4 см. Вся поверхность головки покрыта гиалиновым хрящом. Шейка по своей форме напоминает отрезок цилиндра или усеченный конус, несколько сплюснутый спереди. Задняя поверхность шейки выпуклая и равняется в среднем 4,2 см, передняя - вогнута, немного короче и равна в среднем 3,5 см. Окружность шейки у мужчин - 10,5 см, у женщин - 9 см. Шеечно-диафизарный угол, или угол наклонения, или инклинации, образуется пересечением продольной оси шейки и продольной оси бедренной кости и составляет 127° (варианты - 110-140°). Чем меньше этот угол, тем большая нагрузка приходится на шейку бедра и тем легче возникают ее переломы. Уменьшение шеечно-диафизарного угла у пожилых людей является одним из условий, предрасполагающих к перелому шейки бедра. Шейка имеет отклонение кпереди от фронтальной плоскости на 20-30° антеверзия. Костная структура. Архитектоника компактной массы и губчатого вещества отвечает особенностям функциональной нагрузки, костные балочки образуют систему траектории (линии Покар-Мейера) и имеют 3 постоянных ансамбля: - 1-й ансамбль костных пластинок представляет крепкую опору против изгиба и сжатия шейки в вертикальном направлении и идет по направлению к головке, являясь продолжением дуги Адамса; - 2-й ансамбль противостоит растягиванию и разрыву верхнего отдела шейки и укрепляет проксимальный конец бедра. Это межвертельный трабекулярный аппарат, идущий от основания большого вертела внутрь к головке и к малому вертелу; 8 - 3-й ансамбль костных балок перекрещивает первые два под углом 45° и идет к большому вертелу от дуги Адамса. Он противостоит силам растяжения. Компактный слой хорошо развит по нижне-внутренней части шейки, составляя дугу Адамса. В губчатой ткани шейки с задне-внутренней поверхности имеется компактная костная перегородка - шпора Меркеля, являющаяся продолжением компактного вещества диафиза бедра до головки и значительно повышающая прочность шейки. Слабые места шейки - треугольник Варда и участок Вулъфа. У пожилых и старых людей истончается кортикальный слой, атрофируются и исчезают костные балки, шпора Меркеля слабо выражена, дуга Адамса истончается вследствие потери костью органического кальция, разрастается фиброзносоединительная ткань, образуются полости с желтым костным мозгом развивается сенильный (старческий) остеопороз, и шейка становится хрупкой. Капсула тазобедренного сустава берет начало с периферии вертлужной впадины и прикрепляется спереди на бедренной кости к межвертельной линии, покрывая всю шейку, сзади - косо к шейке так, что часть ее остается вне сустава. Таким образом, почти вся шейка бедра не покрыта надкостницей. Кровоснабжение тазобедренного сустава и, в частности, головки и шейки бедра происходит за счет огибающих артерий бедра - медиальной (от области эпифизарной линии) и латеральной (от межвертельной ямки), причем ведущая роль принадлежит первой. В кровоснабжении принимают участие также запирательная и ягодичные артерии. Кровеносные сосуды входят в костное вещество головки и шейки из места прикрепления капсулы из синовиальных складок, через круглую связку (к старости эти сосуды облитерированы) и через сосудистые отверстия кости в межвертельной области. Таким образом, чем проксимальнее к головке располагается линия перелома, тем хуже кровоснабжение головки бедра. Вертельная область покрыта надкостницей и хорошо снабжается кровью. 9 1.4 Классификация переломов проксимального отдела бедренной кости 1. Переломы шейки бедра, или медиальные переломы (внутрисуставные); а) субкапитальный перелом - плоскость перелома проходит на месте перехода головки в шейку бедра; б) трансцервикальные (чресшеечные) - плоскость перелома проходит через шейку бедра: - поперечные; - косые или спиральные; в) базальные переломы - плоскость перелома проходит в области основания шейки. 2. Вертельные, или латеральные переломы (внесуставные): а) межвертельные переломы - плоскость перелома проходит вблизи межвертельной гребешковой линии; б) чрезвертельные переломы - плоскость перелома проходит через массив большого и малого вертелов. Эти переломы могут быть с отрывом и без отрыва малого вертела. 1.5 Переломы шейки бедра - медиальные (внутрисуставные) переломы классификация, диагностика , методы лечения. Все медиальные (внутрисуставные) переломы делятся на два основных вида: - абдукционные, или вальгусные, когда шеечно-диафизарный угол больше 127°. Такие переломы всегда бывают вколоченными; - аддукционные, или варусные, когда шеечно-диафизарный угол вследствие смещения бедра кверху уменьшается и приближается к прямому. Такие переломы никогда не бывают вколоченными. Разбирая шеечные переломы, необходимо остановиться на классификации Пауэлса, который считает, что эти два вида переломов отличаются не только по абдукционному или аддукционному смещению дистального фрагмента, но и по плоскости перелома. При абдукционном переломе линия перелома приближается к горизонтальной, и поэтому отсутствуют раздвигающие натяжения, а вклинение 10 фрагментов усиливается ретракцией мышц и силой тяжести. При аддукционном переломе линия перелома приближается к вертикальной, подверженной раздвигающим натяжениям, так как сила тяжести тела и мышечная ретракция раздвигают костные фрагменты. Пауэлс, измеряя угол, образованный линией перелома и горизонтальной линией, проходящей между передними верхними остями подвздошных костей, выделяет три типа таких переломов. I тип - плоскость перелома по отношению к горизонтальной линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей, наклонена под углом 30°. Этот тип перелома соответствует абдукционному (вальгусному) перелому. Ось движения фрагментов, обусловленная сокращением мышц и нагрузкой веса тела, проходит перпендикулярно к линии перелома, действие раздвигающей и ротирующей сил отсутствует, создаются хорошие условия для образования костной мозоли. II тип - угол наклона плоскости перелома к горизонтальной линии составляет 40-50°, раздвигающие силы равны прижимающим, условия отрастания неблагоприятные. [II тип - угол наклона плоскости больше 70°. Соответствует аддукционному (варусному) перелому. Ось движения отломков, обусловленного сокращением мышцы и нагрузкой веса тела, проходит параллельно линии перелома, что вызывает действие разъединяющих и ротирующих сил, приводящих к гиперемической декальцинации и механическому трению фрагментов, и, если не достигнута надежная стабилизация перелома, шейка бедра рассасывается и исчезает. Абдукционный перелом шейки бедра происходит при действии отводящего насилия. Шейка и диафиз бедра при этом переломе находятся в положении абдукции (отведения) в отношении головки. Плоскость перелома приближается к горизонтальной, ось движений костных фрагментов, обусловленных сокращением мышц и нагрузкой веса тела, проходит перпендикулярно к линии перелома, действие раздвигающих сил отсутствует, костные фрагменты вклиниваются друг в 11 друга. Такое повреждение может просматриваться, а больные могут свободно и безболезненно двигать конечностью и даже продолжать ходить. Аддукционный перелом шейки бедра происходит при действии приводящей травмы. Шейка и диафиз бедра в положении аддукции (приведения) в отношении бедренной головки. Плоскость перелома приближается к вертикальной. Ось движений костных фрагментов, обусловленных ретракцией мышц и нагрузкой веса тела, проходит параллельно линии перелома, что вызывает режуще-раздвигающие натяжения. Эти режуще-раздвигающие натяжения вызывают механическое трение костных фрагментов, рассасыванию и что приводит исчезновению шейки к гиперемической бедра, если декальцинации, перелом не будет иммобилизован. Приступая к обследованию больных с шеечными переломами, при расспросе больного необходимо выяснить, было ли падение на бок, на область большого вертела, при котором обычно возникают аддукционные (варусные) переломы, так как нижняя конечность при этом оказывается приведенной и ротированной кнаружи, или было падение на отведенную ногу, при котором периферический отломок отводится кнаружи, и, как правило, вклинивается в центральный отломок, в связи с чем возникает абдукционпый (вальгусный) перелом. При осмотре больного студент должен твердо знать, что если пожилой или старый человек после легкого повреждения жалуется на боль в области тазобедренного сустава или лежит, а нога находится в положении наружной ротации, то следует заподозрить перелом шейки бедра, пока рентгенограмма не докажет его отсутствие. При обследовании: - боль локализуется в глубине тазобедренного сустава, усиливается при активных и пассивных движениях и особенно при нагрузке; - боль при осевой нагрузке - поколачивание по пятке выпрямленной ноги или по области большого вертела вызывает усиление болей, некоторые больные отмечают боль в коленном суставе, что объясняется иррадиацией боли по запирательному нерву; 12 - наружная ротация конечности, когда стопа своим наружным краем лежит на горизонтальной плоскости, что зависит от тяжести конечности и действия ротирующих мышц; - относительное укорочение конечности на 2-4 см при аддукционных переломах вследствие смещения дистального отломка кверху при отсутствии анатомического укорочения конечности; - усиление пульсации бедренной артерии под пупартовой связкой -симптом Гирголава (при аддукционных переломах); - большой вертел располагается выше линии Розера-Нелатона; - линия Шемахера на стороне повреждения проходит ниже пупка; - равнобедренность треугольника Бриана нарушена; - пальпация области шейки бедренной кости под пупартовой связкой вызывает резкую боль в области тазобедренного сустава; - положительный симптом "прилипшей пятки"; - абдукционные переломы (вколоченные) могут иметь ряд особенностей: • относительного укорочения конечности может не быть; • наружная ротация нижней конечности незначительная или отсутствует; • больной может прийти к врачу самостоятельно с жалобами на боли в области тазобедренного сустава и даже может продолжать работу; - неврологическое обследование и обследование сосудов обязательно; - рентгенологическое исследование в передне-задней, боковой (аксиальной) проекциях выявляет степень смещения отломков, вколоченность и состояние шеечно-диафизарного угла; томография производится по показаниям, особенно в случае абдукционных переломов. Первая помощь больным с шеечными переломами: иммобилизация ноги проволочной шиной Крамера или шиной Дитерихса, а также подкладывание с боков голени и стопы валиков с песком или ватных подушек. В стационаре после установления диагноза производится анестезия места перелома. В место перелома вводят новокаин - 20 мл 2% раствора. 13 Пункция тазобедренного сустава для этой цели возможна из двух точек: - из точки на 2 см ниже середины пупартовой связки и на 2 см кнаружи от бедренной артерии; - сбоку от точки, располагающейся над большим вертелом. При потягивании поршня на себя часто получают кровь, смешанную с синовиальной жидкостью. Лечение шеечных переломов в гипсовой повязке по способу Уитмена в настоящее время имеет лишь исторический интерес. В этой повязке не только не достигается полной неподвижности отломков, но наложение ее пожилым и старым больньм, имеющим, как правило, сопутствующие заболевания сердечно- сосудистой и дыхательной систем, может привести к развитию опасных осложнений, угрожающих жизни, и закончиться летальным исходом. В настоящее время для лечения шеечных переломов не применяется и такой распространенный метод консервативного лечения переломов, как скелетное вытяжение. Сращения, несмотря на длительные сроки скелетного вытяжения, не происходит. А длительное вынужденное пребывание в постели у людей пожилых и старых, как правило, страдающих сопутствующими заболеваниями, играет весьма отрицательную роль. Большая часть пожилых и старых больных, получивших перелом шейки бедра, страдает разной степени выраженности заболеваниями сердечно-сосудистой, бронхо-легочной систем, сосудистыми расстройствами головного мозга, заболеваниями других органов. И течение повреждения у них иное, чем у молодых больных, так как резервные, защитные, адаптационные свойства организма часто весьма ограничены. Если возрастные инволютивные изменения происходят в физиологических пределах, человек в подобном уравновешенном состоянии может существовать довольно долго. Но такое патологическое состояние, как перелом, быстро усиливает состояние декомпенсации различных жизненно важных систем и нередко приводит к летальному исходу. Основной целью лечения пожилых и старых больных должно быть возвращение их в то состояние, в котором они были до травмы. Выбирая метод лечения, необходимо исключить методы, требующие длительного постельного 14 режима и неподвижности больных. В настоящее время шеечные (медиальные) переломы бедра лечатся исключительно оперативно. Причем если для оперативного вмешательства нет общих противопоказаний, операцию желательно проводить в день получения перелома. Однако в большинстве случаев таких больных оперируют спустя 1-2, а иногда и 3 дня после травмы, предварительно тщательно обследовав их и подготовив к операции. Противопоказанием к оперативному лечению переломов шейки бедра может служить тяжелое общее состояние больного - старческий маразм, выраженные расстройства сердечно-сосудистой системы или неспособность больного ходить еще до получения перелома. В этих случаях применяется ранняя иммобилизация больного для спасения его жизни. При этом способе лечения преследуется не сращение перелома, а только функциональное приспособление конечности. В течение ближайших 2-3 дней после травмы назначают лечебную гимнастику для сломанной конечности и массаж. Если возможно, уже в первые 2-3 дня больных обучают ходьбе на костылях, с которыми они уже не расстаются в подавляющем большинстве случаев. Сращения перелома при таком способе лечения никогда не наступает. Помнить! Возраст больного значения не имеет, если нет противопоказаний к операции. Пожилые и старые люди имеют такое же право на нормальную жизнь, как и молодые. Предупреждение осложнений со стороны органов дыхания заключается в ранней операции. Методы хирургического лечения В 1932 году Смит-Петерсон предложил при шеечных переломах остеосинтез трехлопастным гвоздем из нержавеющей стали. В настоящее время этот способ широко применяется в нашей стране с использованием таких конструкций, как болт-винт, винт-штопор, винт с пружиной, поддерживающей постоянное давление между отломками, винт с нарезкой и сдавливающей гайкой в области большого вертела, в сочетании с костным трансплантатом или без него. 15 Перед операцией необходима предварительная репозиция при помощи скелетного вытяжения. Спица проводится через верхний метаэпифиз большеберцовой кости, ногу укладывают на шину с грузом 4-5 кг. Не следует применять больших грузов (свыше 6 кг), так как из-за слабости мышц легко получить перерастяжение. Закрытая репозиция перелома может быть одномоментной (по методам Уитмена-Тавернера, Лидбеттера) или произведенной на операционном столе. Метод Уитмена: - тракция по длине за поврежденную конечность, пока ее относительная длина не будет равна длине здоровой ноги; - при продолжающейся тракции ротация ноги (бедра) внутрь на 50-60°; - отведение ротированной внутрь ноги на 20-30°. Метод Лидбеттера: - фиксация таза больного за крылья подвздошных костей; - сгибание голени в коленном суставе до угла 90°; - тракция за бедро по оси бедра; - при продолжающейся тракции бедро сгибают до 90° и ротируют внутрь; - отведение ноги до 20° и выпрямление бедра и голени в тазобедренном и коленном суставах. Репозиция на ортопедическом столе: - тракция за обе конечности по длине; - отведение сломанной конечности; - ротация ноги (бедра) внутрь. Операцию остеосинтеза шейки бедра трехлопастным гвоздем можно производить под местным обезболиванием или под наркозом. При этой операции тазобедренный сустав не вскрывается и место перелома не обнажается. Метод малотравматичен, особенно если операция проводится под постоянным рентгенологическим контролем в двух проекциях: прямой и боковой (аксиальной) под электронно-оптическим преобразователем (ЭОП). Гвоздь должен пройти по середине шейки бедра в центр головки до кортикального слоя. При субкапитальном переломе из-за короткого периферического фрагмента 16 (самой головки) введение гвоздя до кортикального слоя головки не обеспечивает надежной фиксации перелома. Поэтому при субкапитальных переломах рекомендовано проводить гвоздь через тазобедренный сустав (трансартикулярно) и вбивать его в дно вертлужной впадины так, чтобы его конец выстоял в полость таза на 1-4,5 см. Послеоперационное ведение больных хорошо разработано и не представляет каких-либо трудностей для хирурга. Дополнительной внешней фиксации не требуется. Необходима активность больного: занятия дыхательной и лечебной гимнастикой, с первых дней - повороты больного в постели, необходимо самостоятельно садиться в постели, свесив вниз ноги. Поставить на костыли больного нужно в первую неделю после операции. Нагружать конечность разрешается не ранее чем через 5-6 месяцев после операции, когда в большей или в меньшей степени восстанавливается васкуляризация головки, ее спорность и выносливость. Поздними осложнениями медиальных переломов после операции остеосинтеза трехлопастным гвоздем являются: - несращение перелома; - асептический некроз головки бедра; - деформирующий артроз тазобедренного сустава. - Несросшиеся переломы. Основные клинические признаки: - боли в тазобедренном суставе; - неустойчивость ноги из-за подвижности отломков; - относительное укорочение конечности; - хромота, быстрая утомляемость; - невозможность передвигаться без костылей. Лечение несросшихся переломов шейки бедра оперативное - высокая косая межвертельная остеотомия бедра по Мак-Муррею. Основная цель этой операции перемещение диафиза бедра под головку бедра для улучшения биомеханических условий, действующих на процесс сращения костных фрагментов. Причина асептического некроза - нарушение кровоснабжения головки, 17 возникновение трофических расстройств. Отдельные участки головки, лишенные питания, или вся головка подвергаются некрозу. Различают стадийность процесса. Первая стадия: - боли в тазобедренном суставе; - небольшая хромота; - уменьшение величины шага; - рентгенологические изменения отсутствуют. Вторая стадия: - клинические явления усиливаются; - рентгенологически на головке в субхондральной области появляется очаг некроза, окруженный более разреженной зоной кости, что создает впечатление наличия секвестра. Третья стадия: - рентгенологически определяется компрессионный перелом головки под очагом некроза. Четвертая стадия: - рентгенологически определяется деформация головки, она уменьшена в размерах, как бы сплющена. Лечение асептического некроза головки бедренной кости оперативное. Возможны следующие операции. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Артродез тазобедренного сустава у более молодых больных. Операция Фосса (операция "висящего" бедра) у старых людей. Операция заключается в остеотомии большого вертела, где прикрепляются отводящие мышцы бедра (средняя и малая ягодичные мышцы), пересечении илио-тибиального тракта и тенотомии сухожилий приводящих мышц бедра. Цель операции Фосса: выключение приводящих и отводящих мышц бедра, находящихся в состоянии гипертензии, устранение этим давления на головку бедра, расширение суставной щели, улучшение движений в суставе и значительное уменьшение болей. В последние десятилетия методом выбора оперативного лечения шеечных переломов является тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава 18 различными видами эндопротезов. Противопоказания к операции эндопротезирования те же, что и при операции остеосинтеза трехлопастным гвоздем. Операция производится под общим обезболиванием и является более травматичной по сравнению с остеосинтезом трехлопастным гвоздем. В послеоперационном периоде с первого дня показано активное восстановление больных - дыхательная гимнастика, повороты, сидение на постели, хождение на костылях в первые десять дней без нагрузки на больную ногу. Нагрузка на оперированную ногу возможна через 3-4 недели после операции. 1.6 Вертельные, или латеральные, переломы (внесуставные) классификация, диагностика , методы лечения Вертельные переломы в зависимости от расположения плоскости перелома могут быть межвертельными и чрезвертельными. Последние нередко сопровождаются отрывом малого вертела. А.В. Каплан различает семь типов межвертельных и чрезвертельных переломов бедра. I тип. Межвертельный перелом вколоченный, без смещения или с незначительным смещением. Шеечно-диафизарный угол не изменен. Небольшая степень наружной ротации ноги. II тип. Межвертельный перелом невколоченный со значительным смещением и расхождением отломков. Шеечно-диафизарный угол почти не изменен. Значительная степень ротации ноги кнаружи. III тип. Чрезвертельный перелом вколоченный. Шеечно-диафизарный угол почти не изменен. Средняя степень наружной ротации ноги. Встречается часто. IV тип. Чрезвертельный перелом вколоченный со значительным смещением и внедрением основания шейки в спонгиозу большого вертела. Отрыв малого вертела, раздробления большого вертела могут сопровождать этот перелом. Варусная деформация шейки бедра, значительная наружная ротация ноги. Это самый частый вид переломов. V тип. Чрезвертельный перелом невколоченный, со значительным смещением, 19 без внедрения основания шейки бедра в спонгиозу вертельной области. Может быть отрыв малого вертела, перелом большого вертела. Значительная варусная деформация шейки бедра. Ротация ноги кнаружи резко выражена. Встречается часто. VI тип. Чрезвертельно-диафизарный перелом без смещения или с незначительным смещением. Перелом винтообразный, распространяется на большой вертел и на проксимальную часть диафиза бедренной кости. Шеечнодиафизарный угол почти не изменен. Наружная ротация ноги нерезко выражена. Встречается редко. VII тип. Чрезвертельно-диафизарный перелом со значительным смещением. Перелом винтообразный, проходит через большой вертел и проксимальный отдел диафиза бедренной кости. Варусная деформация шейки бедра. Значительная наружная ротация конечности. Встречается редко. Вертельные переломы являются самыми частыми переломами бедра у пожилых и старых людей. Женщины получают эти переломы в 3-5 раз чаще, чем мужчины. Причем у старых людей чаще встречаются вертельные переломы, а у пожилых людей - шеечные переломы. Большая частота возникновения вертельных переломов у старых людей, как считает А.В. Каплан, зависит от резкого проявления в этом возрасте остеопороза вертелов, в губчатом веществе которых образуются большие "пустоты". А корковый слой вертелов очень истончается и становится слабым и хрупким. Вертельные переломы хорошо срастаются, ложных суставов в этой области почти не встречается. Это объясняется хорошим кровоснабжением вертельной области, большим массивом окружающих мышц, а также тем, что вертельная область покрыта надкостницей. Чрезвертельные переломы бедра со смещением отломков нередко сопровождаются компрессией губчатого вещества кости, когда проксимальный отломок своей внутренне-задней компактной частью, имеющей форму зубца, короткого или длинного, внедряется в губчатую ткань вертельной области, особенно большого вертела. И разрушенная губчатая кость при репозиции полностью не восстанавливается. Поэтому чрезвертельные переломы при 20 консервативном лечении заживают с образованием варусной деформации шейки бедра, что, по мнению В.А.Чернавского, не следует считать дефектом лечения. Механизм вертельных переломов у пожилых и старых людей такой же, как механизм медиальных переломов шейки бедра, и связан обычно с падением на область большого вертела или с нетяжелым ушибом этой области. Клинические симптомы шеечных и вертельных переломов сходные, но больные с вертельными переломами производят впечатление более тяжелых. Это зависит от более значительной болезненности при внесуставных переломах, чем при внутрисуставных шеечных переломах. Клинические симптомы вертельных переломов: - резкие боли в области тазобедренного сустава и в верхней трети бедра; - значительная припухлость и деформация проксимальной части бедра в области большого вертела; - значительная наружная ротация ноги, наружный край стопы прилегает к постели; - относительное укорочение ноги на 2-4-6 см в зависимости от степени смещения дистального фрагмента, анатомическое укорочение отсутствует; - большой вертел расположен выше линии Розер-Нелатона; - линия Шемахера на стороне повреждения проходит ниже пупка; - равнобедренность треугольника Бриана нарушена; - пальпация проксимального конца бедра, области большого вертела усиливает боль; - положительный симптом "прилипшей пятки". Подтверждает диагноз и определяет вид вертельного перелома рентгенограмма тазобедренного сустава и верхней трети бедра в передне-задней проекции. Первая помощь больным с вертельными переломами заключается в иммобилизации ноги проволочной шиной Крамера или шиной Дитерихса, а также в подкладывании с боков голени и стопы валиков с песком или ватных подушек. В стационаре после установления диагноза необходимо произвести 21 обезболивание места перелома - новокаин (2С мл 2% раствора) вводится в наиболее болезненную точку проксимального конца бедра. Принципы лечения вертельных переломов Вертельные переломы дают высокую летальность у пожилых и старых людей. Это может быть связано с методом лечения вертельных переломов. Вертельные переломы хорошо срастаются как при консервативном, так и при оперативном лечении. При консервативном лечении вертельные переломы срастаются независимо от степени смещения костных фрагментов. Поэтому у больных с вертельными переломами более широкое применение получило консервативное лечение, что требует более длительного пребывания больных в постели Консервативное лечение вертельных переломов заключается в скелетом вытяжении, при котором спица проводится через верхний метафиз (бугристость) большеберцовой кости. Цель такого лечения - предупредить смещение отломков, устранить смещение отломков и удержать их в правильном положении до костного сращения. При лечении вертельных переломов скелетным вытяжением нужно соблюдать следующие правила: - при переломах без смещения вытяжение должно действовать по оси бедренной кости, т.е. нога не отводится; - при переломах со смещением конечности на скелетном вытяжении необходимо придать отведение, и чем больше варусная деформация вертельного перелома, тем больше отводится нога. Груз, применяемый при лечении вертельных переломов, составляет 4-5 кг, время скелетного вытяжения 6-7 недель. Помнить! Длительное вынужденное положение пожилых и старых больных на спине может привести к тяжелым легочным и сердечно-сосудистым осложнениям. Обязательна постоянная дыхательная гимнастика, лечебная гимнастика, которая должна проводиться несколько раз в течение дня, необходимы уход и предупреждение пролежней, применение соответствующего медикаментозного лечения для компенсации деятельности сердечно-сосудистой, легочной, нервной 22 систем. Если больной, получивший вертельный перелом, страдает старческим маразмом, выраженными расстройствами сердечно-сосудистой и дыхательной систем или еще до получения перелома не вставал с постели, то у него применяется, как при шеечных переломах, ранняя иммобилизация для спасения жизни. Оперативное лечение вертельных переломов Для многих больных пожилого и особенно старого возраста консервативное лечение на скелетном вытяжении невозможно, так как они не выносят длительного вынужденного положения в постели. Высокая летальность при консервативном лечении вертельных переломов послужила основанием к применению оперативного лечения, так как операция позволяет быстро активизировать больных и предупреждает осложнения. Оперативное лечение вертельных переломов заключается в остеосинтезе перелома двухлопастным гвоздем с диафизарной накладкой. Операция производится обычно через 2-3 дня с момента поступления под общим обезболиванием. В предоперационном периоде нога больного находится на скелетном вытяжении на шине. В послеоперационном периоде необходима быстрая активизация больного дыхательная гимнастика, лечебная гимнастика, профилактика пневмонии, пролежней, тромбоэмболии. Ходить на костылях больные должны через 2 недели после операции. II. ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТВА 2.1 Введение На сегодняшний день травматические повреждения коленного сустава занимают значительное место в структуре заболеваемости, инвалидности отмечаются в 8-17% случаев. Травматизации подвержены лица молодого возраста, а как причина коленного сустава ведущие активный образ жизни, 23 занимающиеся спортом и трудом связанным с физическими нагрузками. Взрыв популярности таких видов спорта как бег, аэробика, горные лыжи которые предъявляют чрезвычайные требования к нижним конечностям, вызвали эпидемию повреждений коленного сустава. Что делает повреждения колена такими распространенными и такими серьезными? Конечно же, в первую очередь, сложность его строения. Например, наиболее примитивные низшие позвоночные, такие как саламандра, представляют собой медленноползающих животных с ограниченными движениями в коленном суставе. Поэтому, по своему строению сустав саламандры прост и представлен одним мыщелком бедра и большеберцовой кости, малоподвижен, лишен менисков и крестообразных связок. В дальнейшем, эволюционное развитие требует увеличения скорости передвижения и объема движений в суставе. Коленный сустав человека представляет собой более сложное, подвижное блоковидно-вращательное соединение, которое состоит из входящих в него: суставных концов бедра, голени, надколенника, суставной сумки с заворотами, наружных и внутренних связок, менисков, жирового тела Гоффа, околосуставных слизистых сумок. В колене различают 3 сустава: -пателло-феморальный, -мениско-бедренный, -мениско-большеберцовый. Соответственно внутренние повреждения коленного сустава разделяют на три группы: 1) повреждения около- и внутрисуставных мягкотканных образований (мениски, связки, хрящ, жировая ткань ); 2) внутрисуставные переломы и вывихи костей, образующих коленный сустав; ( перелом мыщелков бедра, голени, перелом надколенника) 3) воспалительные и дегенеративно-дистрофические заболевания.(деформирующий остеоартроз) Повреждения коленного сустава могут быть закрытые и открытые, острые и 24 хронические. Закрытые повреждения возникают в результате прямой, непрямой и комбинированной травмы. Повреждения коленного сустава редко бывают изолированными, обычно превалирует сочетанная травма различных компонентов сустава. 2.2 Повреждения менисков Среди внутренних повреждений колена повреждения мениска занимают первое место. По данным клиники спортивной и балетной травмы ЦИТО г.Москва, где проходят лечение в основном спортсмены, повреждения менисков составляют 60% на 3000 лиц со спортивной травмой. Повреждение менисков у мужчин встречается чаще, чем у женщин, — в соотношении 3:2. У детей мениски рвутся редко. Среди спортсменов преобладают лица занимающиеся футболом, баскетболом, степаэробикой и контактными единоборствами (вольная борьба, карате, дзю-до). Среди артистов наиболее подвержены риску получения травмы – артисты цирка, танцоры, артисты балета. Известно, что мениски и связки коленного сустава начинают образовываться на 7-ой неделе эмбрионального развития и имеют во многом сходную структуру. Структура менисков позволяет им выполнять две очень важные функции: стабилизаторов демпферов сустава. Различают передний и задний рога, а также тело мениска, верхнюю и нижнюю поверхности. Латеральный мениск берет на себя 75% нагрузки на латеральный отдел сустава, а медиальный 50% нагрузки на медиальный отдел сустава. Ширина латерального мениска от 11 до 13 мм, ширина заднего рога внутреннего мениска 16-17 мм, а переднего рога 8-9 мм. По биохимическому составу в структуру менисков входит 5%-сульфата хондроитина, 69% коллагена и 26% органической субстанции. Поэтому по структуре ткань мениска больше соответствует составу сухожилия, а не хряща. Электронная микроскопия ткани менисков показала арочную структуру мениска, центральные волокна имеют радиальное направление и абсорбируют давление, а периферические волокна имеют параллельное направление и испытывают нагрузку на растяжение. 25 Итальянский ученый Gerulli в 1985 году обнаружил в ткани менисков свободные нервные окончания: рецепторы температуры, рецепторы давления и рецепторы определения глубины. Питание менисков Ткань мениска питается тремя путями: -за счет синовиальной жидкости от внутреннего свободного края мениска; -через кровеносные сосуды по периферии; -через верхнюю и нижнюю поверхность мениска посредством диффузии питательных веществ. Однако центральная часть мениска имеет очень слабое питание и поэтому является уязвимой зоной для повреждения. При сгибании коленного сустава мениски сдвигаются кзади, следуя в контакте за мыщелками бедра. Прочность медиального мениска на растяжение меньше на 1/3, чем прочность латерального. Медиальный мениск имеет более жесткое прикрепление к капсулярным структурам ограничивающее подвижность и поэтому он менее мобилен, чем латеральный мениск. Это приводит к запаздыванию заднего смещения мениска при быстром сгибании коленного сустава, особенно в сочетании с ротацией под нагрузкой. Таков один из механизмов повреждения медиального мениска у спортсменов и артистов балета и цирка. Этим объясняется тот факт, что разрывы латерального мениска менее часты, чем повреждения медиального мениска. Форма менисков формируется еще на эмбриональном этапе развития и практически не меняется в течение всей жизни. Вместе с тем уже более 100 лет известны патологические формы, например Дискоидный мениск. Впервые наружный мениск, имеющий форму сплошного диска, был описан шотландским ученым Young в 1889 году. По звучному щелканию при сгибательноразгибательных движениях патология получила название "щелкающее колено" англ.("snapping knee) Дискоидные мениски встречаются в основном в латеральной части сустава. Лечат щелкающий сустав оперативно. Клиника повреждения менисков 26 Для повреждения мениска характерны локальная боль по ходу суставной щели, т.н. «блок» - (резкое ограничение движений, особенно разгибания), наличие гемартроза или выпота. При однократной травме чаще возникают ушибы, надрывы, ущемления и даже раздавливание мениска без отрыва и отделения его от капсулы. Предрасполагающими моментами для полного разрыва мениска являются дегенеративные явления и воспалительные процессы в нем. Различают следующие виды повреждений менисков: 1) отрыв мениска от мест прикрепления в области заднего и переднего рогов и тела мениска в околокапсулярной зоне; 2) разрывы заднего и переднего рогов и тела мениска в трансхондральной зоне; 3) различные комбинации перечисленных повреждений; 4) чрезмерная подвижность менисков (гипермобильный мениск при разрыве межменисковых связок) 5) хроническая травматизация и дегенерация менисков (мени-скопатия посттравматического и статического характера — варусное или вальгусное колено); 6) кистозное перерождение менисков (главным образом наружного). По внешнему виду разрыва различают: Продольный полный, продольный неполный, лоскутный, паракапсулярный, поперечный, горизонтальный, разрыв по типу «ручки лейки», дискоидный. При поврежденном и ущимленном мениске показано его удаление- т.н. менискэктомия. Виды менискэктомий: Частичная – когда удаляется не более 1/3 мениска (один из рогов, край тела) Субтотальная (парциальная) – когда удаляется около половины ткани поврежденного мениска (разрыв с ущимлением по типу «ручки лейки») Тотальная- при которой удаляется весь мениск. После резекции мениска на его месте из прикапсулярной зоны начинает формироваться регенерат, состоящий в основном, из соеденительнотканных волокон. Формирование регенерета мениска заканчивается к 7-8 месяцу. Но, по 27 своей крепкости и жесткости регенерат наполовину слабее чем удаленный мениск. Часто происходят повторные разрывы уже регенерата удаленного мениска. Становится понятным наше стремление не удалять поврежденный мениск целиком. Кроме этого, частчная менискэктомияприводит к потере 12% контактной поверхности, субтотальная - 46%, а тотальная менискэктомия к потере 75% контактной поверхности. Следовательно, уменьшение конгруэнтности суставных поверхностей в случае отсутствия мениска или его уменьшения приводит к хондропатиям суставной поверхности бедра и большеберцовой кости. Исходя из опыта оперативного лечения патологии менисков коленного сустава, мы рекомендуем полностью отказаться от тотальной менискэктомии. Субтотальная менискэктомия показана в случаях старых комбинированных множественных полных продольных повреждений менисков. В остальных случаях наиболее показана частичная менискэктомия. 2.3 Повреждение связок коленного сустава После менисков наиболее часто повреждаются следующие связки: Большеберцовая коллатеральная связка. Она является наиболее часто травмируемой связкой коленного сустава. В норме она скользит вперед при разгибании и назад при сгибании и натянута только в положении разгибания. Ее нормальная функция заключается в ограничении переднего смещения большеберцовой кости, а также ограничении ротации и отведения. Симптом повреждения большеберцовой коллатеральной связки - отклонение (девиация) голени в разогнутом состоянии кнаружи. Наружным статическим стабилизатором является малоберцовая коллатеральная связка. Эта тяжеобразная связка натянута между наружным надмыщелком бедра и головкой малоберцовой кости, идет вне капсулы и не крепится к наружному мениску. Она не обеспечивает достаточной стабильности и повреждается редко. Симптом повреждения малоберцовой коллатеральной связки - девиация голени в разогнутом состоянии кнутри. Для полного разрыва коллатеральных связок характерен симптом «бокового качания»- или симптом маятника. 28 Кроме этих связок существуют два внекапсульных статических стабилизатора коленного сустава: передняя и задняя крестообразные связки. Крестообразные связки натянуты от межмыщелковой ямки бедренной кости к межмыщелковому возвышению большеберцовой кости. Связки пересекаются, образуя букву Х при рассмотрении сбоку. Передняя крестообразная связка предотвращает смещение большеберцовой кости кпереди. Повреждения передней крестообразной изолированными и обычно сочетаются с связки редко бывают разрывами большеберцовой коллатеральной связки и повреждением внутреннего мениска - это НЕСЧАСТНАЯ ТРИАДА коленного сустава. Передняя крестообразная связка имеет обильное кровоснабжение и при соответствующем лечении, как правило, хорошо заживает. При ее разрыве почти всегда имеется гемартроз. Симптом повреждения ПКС – т.н. «передний выдвижной ящик»-смещение голени кпереди относительно бедра. Заднюю крестообразную связку рассматривают как первичный статический противоротационный стабилизатор колена. При ее разрыве переднезадняя и внутренненаружная нестабильность может возникнуть сустава. Повреждения задней крестообразной связки редко бывают изолированными и обычно сочетаются с другими тяжелыми повреждениями коленного сустава. Симптом повреждения ЗКС – т.н. «задний выдвижной ящик»-смещение голени кзади относительно бедра. Сухожилие четырехглавой мышцы бедра считают первичным динамическим стабилизатором коленного сустава. При полном разрыве ПКС сухожилие четырехглавой мышцы остается единственным передним стабилизатором сустава. Поэтому, при передней нестабильности очень важно укреплять четырехглавую мышцу бедра комплексом физических упражнений. При неполных разрывах связок показана иммобилизация сустава сроком от 3 до 5 недель. На этот период необходим курс физиолечения (УВЧ, магнитотерапия). Полный разрыв связок лечат оперативными методами. Существует множество методик восстановления целостности связочного аппарата. К ним относятся: сшивание связки, аутопластика связок сухожильно-мышечными лоскутами, 29 полосками широкой фасции бедра, трансплантация аллосвязкой (заготовленные из трупной ткани). В последние годы распространение получили синтетические материаллы сочетающие в себе одновременно прочность и биоэнертность – это протезы лавсановой лентой, полиамидные и капроновые нити. 2.4 Нозологические формы повреждений коленного сустава Выделяют основные нозологические формы повреждений коленного сустава. Ушиб — это закрытое механическое повреждение мягких тканей и. характеризуется ограниченным кровоизлиянием в параартикулярные ткани, отеком и локальной болезненностью, затрудняющей движения. В результате ушиба в тканях нарушается микроциркуляция. Повреждения сосудов и нервных окончаний вызывает различной степени кровоизлияния, отеки и болезненность. В первые часы после ушиба показаны холод (лед, орошение хлорэтилом, жидким азотом, свинцовая примочка), покой конечности, иммобилизация давящей повязкой, наколенником. В последующем применяют рассасывающие мази (ЛИОТОН, ИНДОВАЗИН, ФАСТУМ-ГЕЛЬ), назначают различные виды рассасывающей и обезболивающей физиотерапии (УВЧ, электрофорез новокаина, гепарина, контрикала, фонофорез гидрокортизона). Травматический гемартроз - коленного сустава, или кровоизлияние в полость сустава, развивается при более тяжелых повреждениях сустава; разрывах менисков, связок, капсулы, повреждении костной ткани. Клинически гемартроз проявляется в сглаживании контуров сустава вследствие избыточного количества выпота, напряжением сустава, местным повышением кожной температуры, болью, ограничением движений в суставе. Лечение гемартроза коленного сустава необходимо начинать в ранние сроки и обязательно в травматологическом стационаре. При наличии выпота необходимо произвести аспирацию крови, промывание новокаином, наложить давящую повязку. Если невозможно выполнить артроскопическое пособие, показана иммобилизация конечности в разогнутом положении с осевой разгрузкой на 5—10 дней в зависимости от тяжести процесса. 30 2.5 Диагностика повреждений коленного сустава По характеру удаленного экссудата при гемартрозе можно судить о локализации и тяжести повреждения внутрисуставных образований. Если в пунктате преобладает кровь, можно предположить разрыв синовиальной оболочки, крестообразных связок, повреждение внутреннего мениска в прикапсулярной зоне. Для повреждения костной ткани характерно наличие в крови капелек жира. Одним из исходов гемартроза является петрификация сгустка крови с образованием оссификата или т.н. «суставной мыши». При несвоевременной эвакуации крови из сустава или повторных геморрагиях могут возникнуть адгезивные процессы с исходом в тугоподвижность сустава или в фиброзный анкилоз. К методам специального инструментального обследования коленного сустава относятся: Рентгенологическое обследование Компьютерная томография Ядерно-магнитный резонанс Ультразвуковое исследование Аппаратное тестирование. Артроскопия. Наиболее перспективным методом диагностики и лечения патологии коленного сустава является завоевавшая с 70-х годов признание у ортопедовтравматологов Европы и Северной Америки методика артроскопии. Широкое использование этого метода в нашей стране задерживалось до настоящего времени из-за отсутствия эндоскопического оборудования. Развитие артроскопии началось в 20-х годах прошлого столетия почти одновременно в Японии, Швейцарии и США. Первая артроскопия коленного сустава с помощью цистоскопа выполнена в 1918 г, проф. Takagi (Токио). В 1957 году вышел первый атлас артроскопии. Инвазивность метода нивелируется его малой травматичностью и практически отсутствием каких-либо осложнений, позволяющим рассматривать данное исследование как амбулаторную процедуру 31 По данным многих авторов, артроскопия, рентгенологическое обследование больного, позволяет дополняя клинико- повысить точность диагностики при повреждениях коленного сустава до 100%. Артроскопический осмотр и манипуляции в полости сустава производятся без калечащих разрезов через пункционные доступы в количестве 2, максимум 3. Метод позволяет оценить состояние синовиальной оболочки и жирового тела Гоффы, обнаружить внутрисуставные тела. Неоспоримы преимущества метода в лечении разрывов менисков, крестообразных связок, удалении свободных внутрисуставных тел. После артроскопии нагружать оперированный сустав можно на 3-4 сутки после операции (Реньше этот период достигал 2,5-3 мес). Приступать к тренировкам разрешается уже к концу 3 недели. Послеоперационный период включает в себя ранние безнагрузочные движения сустава и упражнения для профилактики контрактуры и атрофии мышц Физические методы лечения показаны с 4—7-го дня (магнитотерапия, УВЧ, СВЧ, электрофорез калия, контрикала, гумизоля и др.;фонофорез гепарина, лазонила, кортикостероидов и др.). Это лечение, как правило, предотвращает развитие хронического синовита. На весь период реабилитации необходимо использование эластичного бинта или ортеза на коленный сустав. В перспективе повреждения менисков будут требовать только 1 дня лечения в услових дневного стационара поликлиник. Новыми технологиями в хирургии коленного сустава являются использование артрошейвера (устройства как пылесос удаляющего из сустава спайки, остатки разорванных менисков и крестообразных связок), применение гольмиевого лазера исключающего постоперационный гемартроз, применение методик ходропластики дефектов покровного хряща бедра и голени. 2.6 Болезнь ОСГУД-ШЛЯТТЕРА. Остеохондропатия бугристости большеберцовой кости Болеют чаще мальчики в возрасте 14—15 лет. Поражение обычно с одной 32 стороны. Рентгенологически отмечаются неправильные и неясные контуры эпифизов бугристости большеберцовой кости, ее фрагментирование Клиническая картина. В области бугристости — боли спонтанного характера, усиливающиеся при надавливании на бугристость и при сгибании коленного сустава. Отмечается припухлость в области 6угристости. Заболевание продолжается иногда больше года. В этот период необходимо ограничить занятия физкультурой, особенно тем видом, когда имеется возможность значительного напряжения прямой мышцы бедра (прыжки) так как может наблюдаться отрыв бугристости вместе со связкой. Лечение. Назначение физиотерапевтических и бальнеологических процедур (озокерит, грязелечение и др.). При значительной и длительной фрагментации бугристости бберцовой кости и наличии постоянных болевых ощущений показана операция- фиксация костными трансплантатами к большеберцовой кости. 2.7 «КОЛЕНО ПРЫГУНА». Тендинит связки надколенника в разговорной речи известного как «колено прыгуна» из-за преимущественого распространения среди спортсменов-прыгунов, представляет собой воспаление сухожилия, соединяющего большую берцовую кость с коленной чашкой. Это одна из самых распространенных травм в спорте. Симптомы: • Боль сразу под надколенником, особенно в положении сидя и при выпрямленной ноге, или при нажатии на связку. • Боль после бега и прыжков. • Спортсмен испытывает ограничения в способности прыгать. Причины заболевания: • Повторяющиеся прыжки и сокращения мышц, которые напрягают связку надколенника. • Слабые или неэластичные мышцы бедра Риск повреждения: • Занятия которые требуют динамичных прыжков, таких как: баскетбол, 33 волейбол, а также тяжелоатлеты, выполняющие толчок. Консервативное лечение • Если неприятные ощущения возникают только во время и после занятий спортом, то прекратите занятия, вызвавшие это состояние, на две- четыре недели пока не пройдут все симптомы. • Прикладывайте лед на 15мин 4 раза в день 3дня. • После прикладывайте влажную согревающую подушечку. Для снятия боли и воспаления, принимают метиндол-ретард или аспирин (в случае переносимости).Используют блокады с лидокаином и Вит В12 Физиотерапия для коррекции слабости сухожилия. Оперативное лечение заключается в иссечении рубцовых спаек 2.8 ПЕРЕЛОМ НАДКОЛЕННИКА. Возникает в результате прямого воздействия на него или вследствие чрезмерного напряжения четырехглавой мышцы бедра. Расхождение отломков обусловлено напряжением четырехглавой мышцы и зависит от разрыва его сухожильного растяжения, окутывающего надколенник. Кто подвержен травме. Хоккеисты, легкоатлеты, парашютисты. Диагностика. Перелому надколенника всегда сопутствует гемартроз. Активное разгибание голени нарушено, а при разрыве сухожильного растяжения вообще отсутствует. Пальпация области надколенника резко болезненна. При переломе со смещением между отломками может определяться диастаз. Фиксированные пальцами оба фрагмента надколенника легко смещаются по отношению один к другому в поперечном направлении. Для уточнения диагноза проводят рентгенографию. Лечение. При переломах без смещения отломков или со смещением до 5 мм консервативное. Накладывают глубокую заднюю гипсовую лонгету от кончиков пальцев до верхней трети бедра в функционально выгодном положении конечности. По покаяниям производят пункцию сустава. После купирования 34 гемартроза накладывают гипсовый тутор от надлодыжечной области до "средней трети бедра и разрешают ходить с опорой на конечность. Срок иммобилизации 2— 3 нед. Лечение перелома со смещением отломков более чем на 5 мм (что свидетельствует о поперечном разрыве сухожилия четырехглавой мышцы) хирургическое. Для остеосинтеза надколенника применяют лавсановую или капроновую нить. Тщательно восстанавливают сухожильно-связочный аппарат коленного сустава. После операции иммобилизацию осуществляют гипсовой лонгетной повязкой, а после заживления раны — тутором до 3—4 нед. Проводят ЛФК, физиотерапию. 2.9 «КОЛЕНО ГОРНИЧНОЙ» или ПРЕПАТЕЛЛЯРНЫЙ БУРСИТ Название болезни идет с тех времен когда при мытье полов горничным подолгу приходилось стоять на коленях. В колене имеется несколько слизистых сумок, которые могут быть повреждены при занятиях спортом. Возникает «колено горничной» при длительном стоянии на коленях на твердом полу в результате трения сухожильной сумки. Эта микротравматизация приводит к бурситу Симптомы: • Боль и чувствительность над коленной чашкой. Припухлость локализована непосредственно в области над коленом, но не в других местах сустава. • Ограничение подвижности в суставе, так как воспаленная сумка вызывает натяжение кожи над коленной чашкой. Спортсмены, подвергающиеся особому риску: • Борцы, танцоры балета и занимающиеся на батуте или спортсмены, чьи колени часто контактируют с жесткой поверхностью. Повод для беспокойства: • Если бурситу позволить перейти в состояние хронического воспаления, то в стенках сумки могут сформироваться спайки. В таких случаях единственным способом лечения является хирургическое удаление всей сумки. 35 Консервативное лечение • Обеспечение покоя, пока боль не пройдет полностью. • Применение охлаждающей повязки со льдом • Наложение давящей повязки или повязки с прокладкой в виде «пончика» или «баранки». Для снятия воспаления примите ксефокам или аспирин (в случае переносимости). • Лечение бурсита обычно консервативное, заключается в пункции сумки с введением в ее полость гидрокортизона. Оперативное лечение – это иссечение слизистой сумки целиком. После операции тренировки диапазона движений в колене начинаются по возможности раньше. Показаны коленные накладки для предупреждения повторных повреждений. 2.10 ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ ОСТЕОАРТРОЗ Для него характерны дегенерация суставного хряща и структурные изменения субхондральной кости, а также синовит. Распространенность остеоартроза увеличивается с возрастом, достигая максимальных показателей у людей старше 45 лет. Женщины страдают почти в 2 раза чаще мужчин. Один из факторов риска – травматизм и наследственность. Причиной посттравматичнского остеоартроза наиболее часто становятся воспалительные заболевания суставов и травмы сопровождающиеся гемартрозом. Предполагаемым фактором развития болезни считается несоответствие между механической нагрузкой, приходящейся на суставную поверхность хряща, и его способностями переносить давление. В субхондральной кости формируются микропереломы, усиление костеобразования, утолщение костных трабекул и остеофитов. Симптомы: Боль при механической нагрузке, хруст в коленном суставе при движении, примерно получасовая утренняя скованность, Нередки деформация или изменение установки коленных суставов. Рентгенологически находят сужение суставной 36 щели и остеофиты. Методы диагностики: рентген, компьютерная томография, остеосцинтиграфия, артроскопия. Лечение направлено на прекращение дегенеративных изменений в хряще, уменьшение боли и воспаления (синовита), улучшение функции суставов. Как базисные средства используют хондропротекторы (АЛЬФ-ЛУТОП, ХОНДРОЛОН, АДГЕЛОН, СИНВИСК) - для достижения лучшего эффекта эти препараты вводят интра или параартикулярно. Более удобны для применения хондропротективные препараты, назначаемые внутрь (структум, дона) или местно в виде мази (хондроксид). Необходимо начинать терапию на самых ранних стадиях остеоартроза, когда восстановление хряща еще возможно. Кроме хондропротекторов ИНДОМЕТАЦИН, применяют КСЕФОКАМ), они НПВС снимают (ДИКЛОФЕНАК, боль, ограничивают воспалительную реакцию. Наибольшее внимание при назначении НПВС должны привлекать лекарственные гастропатии, приводящие к опасным для жизни кровотечениям. Когда применение НПВС затруднено или невозможно, используют в/с введение глюкокортикостероидов (ДЕКСАМЕТАЗОН, ДИПРОСПАН, КЕНАЛОГ). На протяжении года в один сустав можно сделать не более 4 инъекций. Реабилитационные мероприятия Основная задача реабилитации - максимальная разгрузка пораженного сустава. Это достигается снижением избыточной массы тела больного, уменьшением и урежением механических нагрузок, укреплением связочно-мышечного аппарата суставов и восстановлением нормальной осевой нагрузки. Традиционные методы местного лечения (бальнеотерапия, тепловые процедуры, локальная криотерапия, ультразвук и др.) способны уменьшить боль, мышечный спазм и скованность в суставах у многих больных. Артроскопия как метод ранней диагностики в ряде случаев может быть использована в лечебных целях. Промывание сустава в процессе артроскопии (лаваж) способствует удалению ферментов, частичек хряща и оссификатов, что 37 приводит к уменьшению боли и улучшению функции сустава. Перспективны попытки трансплантации аутологичных хондроцитов, однако данный метод находится на стадии начального изучения. III. ПЕРЕЛОМЫ ЛОДЫЖЕК 3.1 Вступление Переломы области голеностопного сустава относятся к наиболее часто встречающимся повреждениям и составляют 20-22% всех повреждений костей скелета. Эти переломы не намного уступают переломам дистального конца предплечья, составляя 40-60% всех переломов костей голени, которые занимают второе место среди повреждений сегментов конечностей. Переломы лодыжек являются наиболее частой травмой преимущественно среди трудоспособного населения. Частота травмы и длительная нетрудоспособность этих больных наносят стране большой экономический ущерб, который может еще более усугубляться неблагоприятными социальными условиями - плохое состояние улиц, особенно зимой, очень плохая их уборка, несвоевременное и неправильное оказание первой помощи, дефекты лечения и др. 3.2 Анатомия голеностопного сустава. Голеностопный сустав (блоковидный сустав) образован дистальным эпиметафизом большеберцовой кости с внутренней лодыжкой и дистальной частью малоберцовой кости (наружная лодыжка), которые плотно охватывают тело таранной кости с боков, образуя так называемую "вилку". Суставные поверхности этих трех костей - дистальные эпиметафизы большеберцовой и малоберцовой костей и проксимальный эпиметафиз таранной кости - образуют голеностопный сустав. Движения голеностопного сустава возможны только в сагиттальной плоскости сгибание и разгибание. Амплитуда движений 65°: сгибание -45°, разгибание - 20°. 38 Пронация и супинация стопы происходят в подтаранном суставе. При супинации (30°) стопа повернута подошвенной поверхностью кнутри, при пронации (20°) подошвенная поверхность стопы повернута кнаружи. Большеберцовая кость несет на себе всю тяжесть тела, а малоберцовая придает суставу латеральную устойчивость, но нагрузки не несет. Наружная лодыжка расположена кзади, а внутренняя - кпереди от фронтальной плоскости, так что ось между лодыжками составляет с фронтальной плоскостью угол около 50°. Наружная лодыжка длиннее внутренней в среднем на 1 см и расположена почти строго вертикально по отношению к наружной поверхности таранной кости. Внутренняя лодыжка, будучи короче наружной, кроме того, не опускается вертикально, и плоскость сустава между лодыжкой и внутренней поверхностью таранной кости расположена под тупым углом к вертикальной оси голени. В нормальных условиях стопа физиологически имеет несколько вальгированное положение: вертикальные оси голени и стопы составляют открытый кнаружи угол, равный 3-10°, - так называемый физиологический вальгус стопы, что обеспечивается вальгусным положением пяточной кости. Суставная капсула голеностопного сустава ослаблена спереди и сзади, а с боков укреплена прочными связками, что придает суставу боковую устойчивость. Медиальная, или дельтовидная, связка - плотный волокнистый пучок треугольной формы, оказывающий сопротивление при пронации стопы, причем при сильном натяжении она может разорваться, но чаще отрывает внутреннюю лодыжку по горизонтальной линии сустава. Латеральные связки представляют три отдельные пучка, образующие переднюю и заднюю малоберцово-таранную и малоберцово-пяточную связки, которые могут разрываться при супинации стопы. Особое значение имеют связки, укрепляющие дистальное межберцовое сочленение, -передняя и задняя (наиболее прочная) межберцовые связки и межкостная мембрана. Эти связки, являясь очень прочными, выдерживающими нагрузку до 450 кг, при большом их напряжении не разрываются, а отрывают фрагменты от костей, к которым они прикреплены. 39 3.3 Механизм повреждения области голеностопного сустава Все травмы голеностопного сустава делятся на прямые, составляющие 5,4%, и непрямые, составляющие подавляющее большинство случаев. Непрямые травмы по механизму возникновения составляют две группы: - пронационно-абдукционные, или пронационно-абдукционно-эверсионноротационные; - супинационно-аддукционные, или супинационно-аддукционно-иверсионноротационные. Механизм пронационно-абдукционных переломов лодыжек - когда стопа чрезмерно отводится и поворачивается кнаружи. Дельтовидная связка при таком положении стопы натягивается. При этом она может разорваться сама, но чаще отрывает всю внутреннюю лодыжку у ее основания или только ее верхушку, и линия перелома лодыжки имеет горизонтальное направление. Если насилие продолжается, то таранная кость, упираясь под давлением тяжести тела в наружную лодыжку, ломает ее на уровне голеностопного сустава или чаще на 5-7 см выше, соответственно наиболее тонкой части малоберцовой кости. При этом может разорваться и более слабая передняя межберцовая связка, что приводит к диастазу между берцовыми костями. Таранная кость и соответственно вся стопа смещаются кнаружи, приводя к подвывиху (вывиху) стопы кнаружи - перелому Дюпюитрена. При чрезмерном натяжении межберцовых связок и упоре таранной кости в наружный край большеберцовой кости этот край может оторваться, и отломок будет иметь форму небольшого треугольника. В более тяжелых случаях рвется задняя межберцовая связка, и таранная кость может вклиниться между обеими берцовыми костями, - происходит центральный вывих стопы. Если происходит эверсия и ротация стопы, т.е. ее чрезмерное выворачивание кнаружи и поворот, возникает ротационный перелом малоберцовой кости на протяжении, обычно в средней трети, разрываются межберцовые связки (перелом Мезоннева), а при их чрезмерном натяжении может отколоться часть наружного края большеберцовой кости треугольной формы (перелом Фолькмана). При этом механизме всегда происходит перелом внутренней лодыжки и нередко подвывих 40 или вывих стопы кнаружи. Если одновременно с эверсией и ротацией стопа находится в положении сгибания, то от большеберцовой кости может отколоться ее задний край. Причем это может быть незначительный кусок или значительная часть - треть и даже половина суставной поверхности большеберцовой кости в форме треугольника с вершиной кверху. Под влиянием сокращения трехглавой мышцы голени может произойти подвывих или вывих стопы кзади. Супинационно-аддукционные переломы лодыжек происходят при чрезмерном приведении стопы и повороте ее кнутри (супинация и аддукция). При приведении и подворачивании стопы кнутри малоберцово-пяточная и малоберцово-таранная связки натягиваются и могут разорваться или отрывают наружную лодыжку па уровне голеностопного сустава или ее верхушку. Если действие силы продолжается, таранная кость, упираясь во внутреннюю лодыжку, отламывает ее вместе с нижне-внутренним краем большеберцовой кости, и линия перелома имеет вертикальное или косо-вертикальное направление. При этом могут разорваться межберцовые связки, а также может отколоться треугольной формы костный фрагмент от наружного края большеберцовой кости. Если при этом механизме травмы стопа находится в положении сгибания, то возможен перелом заднего края большеберцовой кости. Также возможны подвывихи и вывихи стопы – кнутри и кзади. Если при пронационно-абдукционном п супинационно-аддукционном механизмах травмы происходит разгибание стопы, тем более резкое, может отломиться передний край большеберцовой кости. Отломок имеет треугольную форму с вершиной, обращенной кверху; возможно смещение отломка кпереди и кверху, а также возможен подвывих или вывих стопы кпереди. В 50-70% случаев одно- и двухлодыжечные переломы бывают без смещения отломков и таранной кости, в остальных случаях встречаются смещение костных фрагментов, подвывихи и вывихи стопы кнаружи, кнутри, кзади и кпереди, а также центральный вывих стопы. 41 3.4 Классификация повреждений голеностопного сустава 1. Перелом наружной лодыжки без смещения отломков. 2. Перелом наружной лодыжки со смещением отломков. 3. Перелом внутренней лодыжки без смещения отломков - поперечные, косые или косо-вертикальные, что зависит от механизма перелома: пронационноабдукционный или супинационно-аддукционный. 4. Перелом внутренней лодыжки со смещением отломков. Линия перелома поперечная при пронации стопы. Линия перелома косая или косо-вертикальная при супинации стопы. 5. Перелом обеих лодыжек без смещения отломков. В зависимости от плоскости (линии) перелома отломков определяется механизм повреждения пронационно-абдукционный или супинационно-аддукционный. 6. Перелом обеих лодыжек со смещением отломков. Механизм травмы пронация или супинация - определяется по плоскости (линии) перелома отломков. 7. Переломы лодыжек со смещением отломков и подвывихом или вывихом стопы. • Перелом наружной лодыжки со смещением отломков и подвывихом или вывихом стопы кнаружи. Разрыв дельтовидной связки. Механизм травмы пронация и абдукция стопы. • Перелом малоберцовой кости в нижней трети, разрыв межберцового синдесмоза, разрыв дельтовидной связки, центральный вывих стопы. Механизм травмы - пронация и абдукция стопы. • Перелом обеих лодыжек со смещением отломков и подвывих или вывих стопы кнаружи. Механизм травмы - пронация и абдукция стопы. • Перелом лодыжек со смещением отломков и подвывих или вывих стопы кнутри. Перелом типа Мальгеня. Механизм травмы - супинация и аддукция стопы. • Перелом внутренней лодыжки, нижней трети малоберцовой кости, разрыв дистального межберцового синдесмоза, подвывих или вывих стопы кнаружи - перелом Дюпюитрена. Механизм травмы - пронация и абдукция стопы. 42 • Перелом внутренней лодыжки, перелом малоберцовой кости в верхней или средней трети, разрыв межберцового синдесмоза, подвывих или вывих стопы кнаружи - перелом Мезоннева. Механизм травмы -пронация и абдукция стопы. • Перелом внутренней лодыжки, перелом малоберцовой кости в нижней трети, отрыв наружного края большеберцовой кости, подвывих или вывих стопы кнаружи - перелом Фолькмана. Механизм травмы -пронация и абдукция стопы. • Перелом одной или двух лодыжек и заднего края большеберцовой кости, подвывих или вывих стопы кзади, кнаружи и кзади - перелом Потта. Механизм травмы - пронация, иверсия (поворот стопы кнаружи и сгибание стопы). • Перелом внутренней лодыжки, малоберцовой кости в нижней трети, разрыв межберцового синдесмоза, перелом заднего края большеберцовой кости, подвывих или вывих стопы кнаружи, кзади - перелом Десто. Механизм травмы - пронация, абдукция, инверсия и сгибание стопы. • Перелом лодыжек, разрыв межберцового синдесмоза, перелом переднего края большеберцовой кости, подвывих или вывих стопы кнутри и кпереди. Механизм травмы - супинация, аддукция и разгибание стопы. 8. Эпифизеолиз дистального конца голени (детский и подростковый возраст), • Эпифизеолиз "чистый" - отделение эпифиза по линии роста. • Остеоэпифизеолиз - отделение эпифиза с участком метафиза большеберцовой кости. Эпифиз смещается кзади и латерально. Механизм травмы: прямая травма и непрямая - компрессия в сочетании с пронацией или супинацией стопы. 3.5 Клиника и симптоматология повреждений голеностопного сустава Студент должен знать клинику и симптоматологию переломов и переломовывихов голеностопного сустава. Студент должен помнить, что ни анамнез, ни клинические симптомы, ни данные осмотра и пальпации, исследуемые очень тщательно и очень опытными травматологами, не дают обычно полного представления о тех изменениях в голеностопном суставе, которые произошли во время травмы. Повреждения в этой области могут оказаться и относительно простыми, как перелом наружной 43 лодыжки без смещения, так и очень сложными, как переломо-вывихи. Провести дифференциальную диагностику на основании клинических данных - разрывы связок голеностопного сустава, изолированные переломы лодыжек, переломы лодыжек со смещением и переломо-вывихи - очень трудно. Больные могут жаловаться на боли в области поврежденной лодыжки или в голеностопном суставе. Обычно при осмотре отмечается припухлость в области лодыжки или отек области голеностопного сустава, подкожная гематома в области лодыжек и боковых поверхностей пяточных костей (цвет гематомы может быть багрово-синим), резкая болезненность при пальпации, ограничение движений в суставе из-за болезненности. Чем значительнее повреждение связок голеностопного сустава, смещение лодыжек и стопы, тем больше гематомы и отек. Окружность конечности на уровне голеностопного сустава может быть значительно увеличена по сравнению со здоровой стороной, ткани деревянистой плотности, из-за значительного отека лодыжка не контурируется. Сгибание и разгибание в голеностопном суставе возможны, но их амплитуда очень маленькая, пассивное отведение и приведение стопы вызывает сильную боль, а активные движения вообще невозможны. При пальпации наибольшая болезненность определяется на 1,5-2 см выше верхушки внутренней лодыжки и на 2-3 см выше верхушки наружной лодыжки. Сильные боли в области лодыжек вызывает сжатие голени во фронтальной плоскости на уровне средней трети - так называемый "симптом иррадиации". Перелом наружной лодыжки без смещения отломков Сильная боль в области сустава, из-за этой боли функция голени и стопы невозможна, но иногда больные могут передвигаться самостоятельно, опираясь на пяточную часть стопы. Осмотр выявляет припухлость, больше выраженную со стороны наружной лодыжки, лодыжка не контурируется. Пальпация выявляет наибольшую болезненность на 3-5 см выше верхушки наружной лодыжки. Сгибание и разгибание хотя и ограничены, но возможны, отведения и приведения стопы только пассивные, вызывают резкую боль. "Симптом иррадиации" выражен 44 отчетливо. Перелом наружной лодыжки со смещением Клинические признаки и симптоматология этого повреждения соответствуют предыдущему повреждению, однако отек в области наружной лодыжки, кровоизлияния и боль могут быть выражены более резко. Перелом внутренней лодыжки без смещения Жалобы на боль в голеностопном суставе, больше на внутренней его поверхности. Функция голени и стопы невозможна из-за боли, но иногда больные передвигаются, опираясь на пяточную область или наружный отдел стопы. Сгибание и разгибание значительно ограничены, но особенно ограничены или невозможны из-за боли приведение и отведение стопы. Область голеностопного сустава отечная. Наибольшая отечность в области внутренней лодыжки. Контуры ее сглажены, здесь же может быть обширное кровоизлияние багрово-темного цвета. При пальпации наибольшая болезненность в области внутренней лодыжки. Перелом внутренней лодыжки со смещением отломков Жалобы, клинические проявления и симптомы повреждения соответствуют предыдущему повреждению. Но при пальпации внутренней лодыжки при пронапионно-абдукционном механизме травмы может определяться острый край большеберцовой кости у основания лодыжки и смещенная книзу лодыжка. Перелом обеих лодыжек без смещения Жалобы на боль в области голеностопного сустава. Функция голени и стопы нарушена, на ногу больные наступать не могут; движения: сгибание, разгибание, отведение и приведение стопы резко ограничены из-за болей, особенно активные. Область голеностопного сустава отечная, контуры лодыжек сглажены, обширные багрово-синие кровоизлияния в области лодыжек, стопа в умеренном сгибании. Пальпация выявляет сильную болезненность, особенно в области лодыжек, определяется "симптом иррадиации". Перелом обеих лодыжек со смещением отломков Клиническая картина и симптомы этого повреждения соответствуют симптоматологии предыдущего повреждения. При пальпации внутренней лодыжки 45 при пронационно-абдукционном механизме травмы может определяться острый край большеберцовой кости у основания лодыжки и смещенная книзу лодыжка. Переломы лодыжек со смещением отломков и подвывихом или вывихом стопы • Перелом наружной лодыжки со смещением отломков (разрыв дельтовидной связки) и подвывихом или вывихом стопы кнаружи. Жалобы на боли в области голеностопного сустава и невозможность наступить на ногу. Функция голени и стопы нарушена, активные и пассивные движения в голеностопном суставе невозможны. Значительный отек области сустава. Стопа смещена кнаружи, образуя с продольной осью голени угол, открытый кнаружи. При значительном смещении стопы кожа в области внутренней лодыжки натянута, пальпируется внутренняя лодыжка. Пальпация приводит к значительному усилению болей, особенно в области лодыжек. • Перелом малоберцовой кости в нижней трети, разрыв межберцового синдесмоза, разрыв дельтовидной связки, центральный вывих стопы. Жалобы больного на очень сильные боли в голеностопном суставе, невозможность движений в нем и невозможность наступить на ногу. При осмотре значительная деформация распространяющийся на и отек нижнюю области треть голеностопного голени. Поперечный сустава, диаметр голеностопного сустава (фронтальная плоскость) намного превосходит такой же диаметр здорового сустава. Стопа в положении сгибания. Нога укорочена по сравнению со здоровой. Кожа в области дистального конца внутренней лодыжки натянута и истончена. Активные и пассивные движения в суставе невозможны, "симптом иррадиации". • Перелом обеих лодыжек со смещением отломков, подвывих или вывих стопы кнаружи. Жалобы больных те же. При осмотре видна значительная деформация области голеностопного сустава, кровоизлияния в мягкие ткани на внутренней и наружной поверхностях голеностопного сустава. Стопа смещена и повернута кнаружи. Степень смещения стопы зависит от степени вывиха. Кожа в области внутренней 46 лодыжки резко натянута, истончена, при пальпации определяется острый край большеберцовой кости. Здесь может быть и рана - вторично открытый перелом вследствие смещения стопы кнаружи и прокола кожи острым костным краем большеберцовой кости. Все движения в голеностопном суставе - сгибание, разгибание, а также отведение и приведение стопы вызывают резкую боль, "симптом иррадиации" положительный. Функция голени и стопы нарушена, опора на конечность невозможна. • Перелом лодыжек со смещением, подвывих или вывих стопы кнутри. Жалобы на сильную боль в области голеностопного сустава, невозможность наступить на ногу. При осмотре значительный отек и деформация области голеностопного сустава, стопа смещена кнутри и находится в варусном положении. В области наружной лодыжки кожа натянута. Движения в голеностопном суставе невозможны из-за болей. Значительные кровоизлияния по боковым поверхностям сустава, "симптом иррадиации", функция голени и стопы нарушена, опора на конечность невозможна. • Перелом Дюпюитрена, перелом Мезоннева, перелом Фолъкмана. При этих переломах клиническая картина будет аналогична таковой при переломе лодыжек со смещением и подвывихом или вывихом стопы кнаружи. Стопа отклонена кнаружи, при этом стопа и голень образуют угол, открытый кнаружи. Очень значительный отек стопы. При переломах Дюпюитрена локальная болезненность может определяться в нижней трети малоберцовой кости, при переломе Мезоннева - в средней трети или верхней трети, а при переломе Фолькмана резкую боль может вызвать пальпация межберцового синдесмоза. • Перелом Потта - перелом обеих лодыжек, заднего края большеберцовой кости, подвывих или вывих стопы кнаружи, кзади. Значительный отек и деформация области голеностопного сустава. Стопа повернута кнаружи и смещена кзади, находится в положении сгибания и кажется укороченной по сравнению со здоровой стопой. По передней поверхности голеностопного сустава под натянутой кожей определяется передне-нижний край большеберцовой кости. Кожа натянута и истончена в области внутренней 47 лодыжки, где пальпируется острый край большеберцовой кости. "Симптом иррадиации". Функция голени и стопы (движения в голеностопном суставе и опора) полностью нарушена. • Перелом Десто - перелом внутренней лодыжки, малоберцовой кости в нижней трети, перелом заднего края большеберцовой кости с возможным подвывихом или вывихом стопы кнаружи и кзади. Клиника и симптоматология этого повреждения аналогичны клинической картине при переломе Потта. • Перелом лодыжек, перелом переднего края большеберцовой кости, подвывих, вывих стопы кпереди и кнутри. Значительный отек и деформация сустава. Стопа в положении разгибания, смещена кнутри и супинирована. При переднем вывихе стопы последняя кажется удлиненной по сравнению со здоровой стопой. Функция голени и стопы резко нарушена - движения в голеностопном суставе и опора на конечность невозможны. Эпифизеолиз дистального конца голени Жалобы на резкие боли в области голеностопного сустава. Деформация сустава зависит от наличия или отсутствия смещения эпифиза. Стопа смещена кнаружи при наружном смещении эпифиза, а кнутри -при его внутреннем смещении. Функция голени и стопы резко нарушена - движения в голеностопном суставе и опора на конечность невозможны. Рентгенологическая диагностика переломов Клиническая диагностика повреждений голеностопного сустава представляет известные трудности, так как большой отек, выраженные обширные подкожные гематомы могут маскировать переломы лодыжек со смещением, подвывихи и вывихи стопы. Поэтому рентгенологическое обследование является тем методом диагностики, который дает окончательное заключение о характере травмы - наличие перелома, смещение костных фрагментов, наличие диастаза в межберцовом сочленении, подвывих или вывих стопы. Рентгенограммы должны быть выполнены в двух проекциях: передне-задней и боковой. 1. Перелом наружной лодыжки без смещения отломков. 48 В зависимости от механизма травмы различают два вида перелома: косой (пронационно-абдукционный) и поперечный (супинационно-аддукционный). Косой перелом наружной лодыжки. - Передне-задняя проекция - линия перелома проходит косо или несколько винтообразно на уровне межберцового синдесмоза, но иногда не определяется или определяется очень нечетко. - Боковая проекция - линия перелома обычно четко прослеживается и имеет направление снизу вверх и спереди назад. Поперечный перелом. - Передне-задняя проекция - определяется поперечная линия перелома на уровне голеностопного сустава или несколько ниже. - Боковая проекция - поперечная линия перелома проецируется на верхней поверхности таранной кости и может выявляться нечетко. 2. Перелом внутренней лодыжки без смешения отломков. В зависимости от механизма травмы эти переломы бывают двух видов поперечные и косые (косо-вертикальные). Поперечный перелом. - Передне-задняя проекция - поперечная линия перелома проходит через основание лодыжки на уровне щели голеностопного сустава или несколько ниже. - Боковая проекция - поперечная линия перелома проецируется на блок таранной кости и может не проявляться или быть очень нечеткой. Косые (косовертикальные) переломы. - Передне-задняя проекция - линия прослеживается четко, идет вверх косо или вертикально от основания лодыжки через эпиметафиз большеберцовой кости. - Боковая проекция - косая или косо-вертикальная линия перелома проецируется на эпиметафиз большеберцовой кости, прослеживается очень нечетко или может быть не видна. 3. Перелом наружной лодыжки со смещением отломков. Переломы могут быть поперечные и косые. Поперечный перелом. 49 - Передне-задняя проекция - поперечная линия перелома прослеживается на уровне суставной щели или несколько проксимальнее. Дистальный фрагмент смещен кнаружи и образует с осью малоберцовой кости открытый кнаружи угол. - Боковая проекция - поперечная линия перелома проецируется на эпиметафиз большеберцовой кости, может быть нечеткой, дистальный фрагмент лодыжки смещен кзади. 4. Перелом внутренней лодыжки со смещением отломков. Линия перелома может быть поперечная или косая (косо-вертикальная), что зависит от механизма травмы. Поперечный перелом. - Передне-задняя рентгенограмма - линия перелома поперечная у основания большеберцовой кости, сломанная лодыжка смещается кнаружи под поперечный край большеберцовой кости. - Боковая проекция - поперечный перелом лодыжки, сломанный фрагмент смещается вниз и кзади, между сломанной лодыжкой и основанием большеберцовой кости видна клиновидная щель с основанием кпереди. Косой (косо-вертикальный) перелом. - Передне-задняя проекция - линия перелома имеет косое или косовертикальное направление от основания лодыжки у края суставной поверхности и проходит через эпиметафиз большеберцовой кости. Сломанный фрагмент смещен кнутри и кверху и образует с осью большеберцовой кости открытый внутрь угол. - Боковая проекция - линия перелома внутренней лодыжки накладывается на нижний эпиметафиз большеберцовой кости вследствие смещения фрагмента кнутри и книзу. Уплотнение имеет форму треугольника с основанием у суставной щели. 5. Перелом обеих лодыжек со смещением отломков. Рентгенологическая картина соответствует уже описанной рентгенологической картине перелома каждой лодыжки со смещением. Рентгенограмма в передне-задней проекции более информативна, так как хорошо видны линия перелома лодыжек и их смещение. Боковая рентгенограмма менее информативна, так как линии перелома и смещенные фрагменты накладываются на большеберцовую кость и блок таранной 50 кости. 6. Центральный вывих стопы. Наиболее информативна рентгенограмма в передне-задней проекции. - Передне-задняя проекция - очень значительны расхождения дистальных концов большеберцовой и малоберцовой костей. Под дистальной суставной поверхностью большеберцовой кости таранной кости нет, она внедрена своей блоковидной поверхностью между разошедшимися концами берцовых костей. Малоберцовая кость сломана в нижней трети с угловым смещением отломков, угол открыт кнаружи. - Боковая проекция - щель голеностопного сустава не определяется, блок таранной кости накладывается на эпиметафиз большеберцовой кости. Перелом малоберцовой кости в нижней трети со смещением костных отломков по длине, ширине, под углом. 7. Перелом заднего края большеберцовой кости. - Передне-задняя проекция - на дистальном эпиметафизе большеберцовой кости определяется линия перелома в виде треугольника, основанием которого является суставная поверхность кости. При смещении сломанного фрагмента линия перелома уплотненная. - Боковая проекция - фрагмент заднего края имеет треугольную форму с основанием на суставной поверхности кости. Отколовшийся фрагмент может быть различных размеров: от кортикального слоя до 1/3 или 1/2 сагиттального диаметра большеберцовой кости. Смещается сломанный задний край вверх и кзади, образуя с диафизом большеберцовой кости открытый кзади угол. Помнить! Если сломанный задний край большеберцовой кости составляет 1/3 ее диаметра, может произойти подвывих или вывих стопы кзади. 8. Перелом переднего края большеберцовой кости. - Передне-задняя проекция - тень треугольного фрагмента накладывается на эпиметафиз большеберцовой кости, и линия перелома кажется уплотненной. - Боковая проекция - определяет отколовшийся треугольный фрагмент переднего края большеберцовой кости, смещенный кпереди и кверху. 51 9. Перелом обеих лодыжек, подвывихи и вывихи стопы. Рентгенологическая картина перелома лодыжек указана выше. Рентгенологические симптомы подвывихов и вывихов стопы кнаружи, кнутри, кзади и кпереди. - Подвывих или вывих стопы кнаружи. - Передне-задняя проекция - таранная кость вместе с лодыжками смещена кнаружи, находится в положении пронации, щель голеностопного сустава имеет треугольную форму с основанием кнутри. Смещенная внутренняя лодыжка может находиться под суставной поверхностью большеберцовой кости. При вывихе стопы таранная кость располагается вне и выше суставной поверхности большеберцовой кости. Сломанные фрагменты лодыжек находятся вне связи с большеберцовой и малоберцовой костями. - Боковая проекция - блок таранной кости проецируется на эпиметафиз большеберцовой кости на 2-3 см выше ее суставной поверхности. Подвывих или вывих стопы кнутри. - Передне-задняя проекция - таранная кость вместе с лодыжками смещена кнутри, находится в положении супинации, щель голеностопного сустава имеет треугольную форму с основанием кнаружи. При вывихе таранная кость расположена вне суставной поверхности большеберцовой кости, на ее внутренней поверхности под углом к последней 45° и больше, сломанная наружная лодыжка находится под суставной поверхностью большеберцовой кости. - Боковая проекция - блок таранной кости проецируется на эпиметафиз большеберцовой кости на 2-3 см выше ее суставной поверхности. - Подвывих или вывих стопы кзади. Подвывих или вывих стопы кзади редко бывает изолированным, обычно он сочетается с подвывихом или вывихом стопы кнаружи. Подвывих или вывих стопы кзади, как правило, сочетается с переломом заднего края большеберцовой кости, особенно если этот перелом составляет 1/3 и больше сагиттального диаметра суставного конца большеберцовой кости. 52 - Передне-задняя проекция - таранная кость смещена кнаружи вместе с лодыжками, суставная щель голеностопного сустава образует угол, открытый в медиальную сторону. При полном вывихе стопы кзади тень блоковидной поверхности таранной кости накладывается на эпиметафиз большеберцовой кости, и щель голеностопного сустава не прослеживается. - Боковая проекция - стопа смещена кзади, нет конгруэнтности между суставными поверхностями большеберцовой кости и таранной кости, образуется угол, открытый кпереди. При полном вывихе стопы кзади имеется полное разобщение суставных поверхностей большеберцовой и таранной костей, блоковидная поверхность таранной кости находится за большеберцовой костью и соприкасается только с концом сломанного фрагмента заднего края большеберцовой кости. Подвывих или вывих стопы кпереди. Подвывих или вывих стопы кпереди обычно сочетается с подвывихом или вывихом стопы кнутри, что связано с механизмом травмы - разгибание стопы, ее супинация и аддукция. - Передне-задняя проекция - таранная кость смещена кнутри, суставная щель голеностопного сустава представляет угол, открытый внутрь. При полном вывихе стопы кпереди блок таранной кости наслаивается на эпиметафиз большеберцовой кости, что проявляется уплотнением костной структуры. - Боковая проекция - таранная кость смещена кпереди и кверху, конгруэнтность суставных поверхностей нарушена, суставная щель может иметь треугольную форму с углом, открытым кзади. При полном вывихе стопы кпереди суставные поверхности большеберцовой кости и таранной кости разобщены, таранная кость находится кпереди от большеберцовой кости и смещена кверху вместе с фрагментом переднего края. 10. Эпифизеолиз дистального конца большеберцовой кости. Студент должен помнить, что в детском и подростковом возрасте прочность эпифиза меньше прочности связок голеностопного сустава. - Передне-боковая проекция - эпифизарная щель сужена, форма ее изменена. 53 При смещении эпифиза (чаще кзади и кнаружи) эпифиз смещается кнаружи. Между ним и метафизом может быть угол, открытый кнутри. - Боковая проекция - эпифиз по отношению к метафизу, иногда с отломками заднего края последнего, смещен кзади и кверху. Смещение может составлять 1/2 сагиттального диаметра большеберцовой кости. Между метафизом и эпифизом имеется угол, открытый кпереди. 11. Разрыв дистального межберцового синдесмоза происходит при пронационно-абдукционном механизме травмы. Разрываются передняя и задняя межберцовые связки и межкостная мембрана. Разрыв межберцового синдесмоза обычно возможен после разрыва дельтовидной связки или поперечного перелома внутренней лодыжки. Межберцовый синдесмоз всегда разорван при центральном вывихе стопы, переломах Дюпюитрена, Мезоннева, при переломе Десто. При переломе Фолькмана оторван фрагмент большеберцовой кости по ее наружной поверхности на уровне синдесмоза. Разрыв межберцового синдесмоза определяется на передне-задней рентгенограмме по расширению щели между большеберцовой и малоберцовой костями. 3.6 Лечение переломов лодыжек Студент должен знать принципы лечения переломов лодыжек и методику вправления вывихов и подвывихов стопы. В настоящее время, по данным отечественной и зарубежной литературы, основным методом лечения переломов лодыжек является консервативный метод, заключающийся в иммобилизации гипсовой повязкой. Если же в дальнейшем возникнет потребность в операционном лечении, студент должен помнить, что почти все больные вначале, до известного момента, лечатся консервативно. Консервативное лечение. 1. Переломы лодыжки (одна лодыжка или обе лодыжки, задний край большеберцовой кости) без смещения отломков. Лечение переломов лодыжек без смещения обычно не представляет больших 54 трудностей и почти всегда приводит к восстановлению функций голени, голеностопного сустава и стопы. Лечение начинают с анестезии места перелома. Вводят 2% раствор новокаина (20 мл) в место перелома в гематому. При переломе двух лодыжек в область каждого перелома (в гематому) вводят по 10 мл 2% раствора новокаина. После обезболивания перелома накладывают гипсовую лонгетную повязку, которая может быть двух видов. • U-образная лонгетная повязка. Эта повязка начинается от верхней трети голени снаружи, охватывает передне-наружную и задне-наружную поверхности голени, наружную боковую поверхность голеностопного сустава, задний и средний отделы стопы со стороны подошвы и переходит на внутреннюю поверхность голеностопного сустава и голени до ее верхней трети. U-образную гипсовую повязку дополняет гипсовая лонгета на стопу со стороны подошвы. Повязку моделируют по форме конечности и фиксируют мягким бинтом. Эта повязка накладывается на 8-10 дней, на время, в течение которого спадает отек голеностопного сустава. За этот период лонгеты необходимо подбинтовывать мягкими бинтами. После спадения отека U-образная гипсовая лонгетная повязка со стопой заменяется круговой гипсовой повязкой. • Бесподстилочная лонгетно-циркулярная гипсовая повязка от верхней трети голени до концов пальцев стопы - "сапожок". Вначале накладывают лонгету на заднюю поверхность голени от верхней трети и на стопу до концов пальцев, затем лонгету прибинтовывают циркулярными турами гипсового бинта. Наложенную повязку тщательно моделируют в области лодыжек, ахиллова сухожилия, пятки и свода стопы и на всем протяжении вдоль по ее передне-наружной поверхности рассекают и укрепляют мягким бинтом. Через 8-10 дней, после контрольной рентгенограммы, повязку меняют. Помнить! После наложения гипсовой повязки (U-образной лонгетной повязки со стопой или бесподкладочной лонгетно-циркулярной повязки) необходимо произвести контрольную рентгенограмму голеностопного сустава в гипсе, так как в процессе наложения гипсовой повязки возможно смещение костных фрагментов. 55 Больные с такими переломами, как правило, лечатся амбулаторно. В течение 56 недель больные ходят на костылях, не нагружая больную ногу. Через 5-6 недель гипсовую повязку снимают, производят контрольный рентгеновский снимок для оценки степени консолидации перелома. Назначают массаж, лечебную гимнастику, ванночки, физиотерапию - мероприятия, направленные на ликвидацию тугоподвижности в голеностопном суставе, укрепление мышц голени и стопы. Рекомендуется в течение года носить супинатор для коррекции и укрепления продольного свода стопы. Сроки гипсовой фиксации зависят от характера повреждения: - одна лодыжка без смещения - 4 недели; - одна лодыжка со смещением - 6 недель; - перелом обеих лодыжек - 8 недель; - перелом обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости - 10 недель; - перелом обеих лодыжек, заднего края большеберцовой кости, разрыв межберцового синдесмоза - 12 недель. На каждый вид повреждения добавляется 2 недели. Срок нетрудоспособности при переломе лодыжек составляет в среднем 2-4 месяца и зависит от количества повреждений в голеностопном суставе. 2. Переломы лодыжек с подвывихом или вывихом стопы. Лечение переломов лодыжек со смещением отломков и подвывихом или вывихом стопы заключается в одномоментном вправлении, как правило, ручном, и удержании костных фрагментов стопы во вправленном состоянии до полной консолидации перелома. Одномоментное ручное вправление производят под местной анестезией 2% раствором новокаина (20-25 мл), вводя по 5 мл в область перелома лодыжек, а 1015 мл в полость голеностопного сустава. Больного укладывают на стол в положении на спине. Иногда вправление производят в положении больного сидя, нот его свободно свисают. [Помнить! Вправление производят сразу после поступления больного в 56 травматологическое отделение. Перелом лодыжек с подвывихом или вывихом стопы кнаружи. Вправление производят следующим образом: поврежденную ногу сгибают в коленном и тазобедренном суставах до угла в 90°. Помощник поддерживает руками бедро, хирург кладет кисть одной руки на наружную поверхность голеностопного сустава, обычно на наружную поверхность пяточной кости, кистью другой руки хирург обхватывает надлодыжечную часть голени с внутренней стороны и одновременно надавливает рукой на стопу снаружи внутрь, создавая противоупор другой рукой в надлодыжечной области изнутри кнаружи. При перемещении стопы кнутри хирург ощущает, что подвывих или вывих стопы под его руками вправился. Помощники хирурга фиксируют голень и стопу U-образной гипсовой лонгетой, начиная от верхней трети голени по наружной ее поверхности через подошвенную поверхность стопы на внутреннюю поверхность голени до ее верхней трети. Одновременно пригипсовывают лонгету на подошвенную поверхность стопы до нижней трети голени, все лонгеты фиксируют циркулярными турами мягкого бинта. Гипсовые лонгеты и туры мягкого бинта помощники подводят под руки хирурга, который практически не прекращает давления на стопу и голень во время наложения лонгет и бинтования. В таком положении хирург удерживает стопу до полного затвердения гипсовой повязки, после чего производят контрольную рентгенограмму голеностопного сустава в передне-задней и боковой проекциях для выяснения положения лодыжек, заднего края большеберцовой кости, таранной кости (устранено ли смещение стопы кнаружи), формы суставной щели между таранной костью, большеберцовой костью и лодыжками и наличия или отсутствия диастаза в межреберном синдесмозе. • Перелом лодыжек с подвывихом или вывихом стопы кнутри. Положение больного такое же, как и при предыдущем повреждении, чаще на столе на спине. Положение рук хирурга: кисть одной руки на внутренней поверхности голеностопного сустава, обычно на пяточной кости, кисть второй руки обхватывает наружную поверхность голени в надлодыжечной области. Одновременно хирург 57 сильно надавливает рукой на внутреннюю поверхность стопы и голени, создавая противоупор. В этот момент хирург ощущает, что стопа под его руками вправилась. Давление рук хирурга не ослабляется до полного высыхания наложенной сразу же после вправления U-образной гипсовой повязки со стопой, фиксированной турами мягкого бинта. Обязательна контрольная рентгенограмма в двух проекциях. • Перелом лодыжек с подвывихом или вывихом стопы кзади. Вправление производят после анестезии - введения 2% раствора новокаина (25-30 мл) в сустав и в область перелома лодыжки. Больного укладывают на стол на спину, ногу сгибают до прямого угла в тазобедренном и коленном суставах. Помощник хирурга удерживает бедро в согнутом положении, создавая противотягу. Хирург охватывает стопу одной рукой за пятку, другой - за дистальный отдел с тыльной стороны и постепенно производит тракцию конечности по длине при положении стопы в сгибании (первый момент). Затем хирург переводит руку с тыльной поверхности стопы на дистальный конец передней поверхности голени, отдавливая ее кзади, а другой рукой под пяткой перемещает стопу кпереди (второй момент). Придавая стопе легкое варусное положение и не ослабляя тягу по длине, разгибают стопу, что указывает на вправление заднего вывиха. Пли вывих стопы кзади обычно сочетается, кроме перелома лодыжек, с переломом заднего края большеберцовой кости и подвывихом или вывихом стопы кнаружи (переломы Потта, Дюпюитрена, Десто). Поэтому после устранения вывиха стопы кзади хирург осторожно перемещает руки: кисть, охватывающая пятку, перемещается на наружную поверхность голеностопного сустава и пяточной кости, кисть другой руки с передней поверхности голени перемещается на внутреннюю поверхность голени в надлодыжечную область. После этого вывих стопы кнаружи вправляется, как описано выше. 1 Помнить! При одновременном вывихе стопы кнаружи и кзади сначала устраняется вывих кзади, потом кнаружи. • Перелом лодыжек, переднего края большеберцовой кости с подвывихом или вывихом стопы кпереди. 58 Техника вправления: положение рук хирурга - кисть одной руки охватывает голень сзади над голеностопным суставом в области ахиллова сухожилия, кисть другой руки располагается на тыльной поверхности проксимального отдела стопы; рука, располагающаяся на голени, производит давление вперед, рука на тыле стопы производит максимальное сгибание стопы (подошвенное сгибание стопы), в этот момент происходит вправление вывиха. Гипсовая повязка - U-образная лонгетная повязка со стопой - накладывается, как описано выше. Перелом переднего края большеберцовой кости и обеих лодыжек нередко сочетается не только с подвывихом или вывихом стопы кпереди, но и с подвывихом или вывихом стопы кнутри. В этом случае сначала устраняется вывих стопы кпереди и уже потом - вывих стопы кнутри (техника этой репозиции описана выше). • Центральный вывих стопы. Техника вправления вывиха: положение больного лежа на спине, нога согнута в коленном и тазобедренном суставах под углом 90°, помощник удерживает бедро, создавая противотягу. Положение рук хирурга - кисть одной руки обхватывает пяточный отдел стопы, кисть другой руки обхватывает тыльный отдел стопы. Производится вытяжение голени по длинной оси - хирург производит тракцию стопы "на себя" и одновременно ротирует ее кнутри, а помощник обеспечивает противовытяжение ощущение за хирурга, бедро. Свидетельством характерный щелчок, вправления правильное вывиха служит положение стопы, исчезновение характерной деформации конечности (значительное укорочение по сравнению со здоровой голенью). Наложенную после вправления гипсовую повязку -U-образную гипсовую лонгету со стопой - сдавливают руками с обеих сторон голеностопного сустава ("вилку сустава") до полного затвердения гипсовой повязки, для устранения смещения стопы кнаружи и диастаза межберцового синдесмоза. Обязательна контрольная рентгенограмма в двух проекциях. U-образная гипсовая лонгета со стопой у всех больных с переломами лодыжек, переднего и заднего края большеберцовой кости с подвывихами или вывихами стопы через 8-10-12 дней после спадения отека заменяется гипсовой лонгетно59 циркулярной повязкой, после высыхания которой больному разрешают ходить на костылях без упора па больную ногу (до смены гипсовой повязки больной соблюдает постельный режим). Срок гипсовой иммобилизации составляет в среднем 12 недель. В течение этого времени необходим периодический рентгенконтроль голеностопного сустава в гипсовой повязке. После снятия гипса также производится контрольная рентгенограмма. Больной первое время продолжает ходить па костылях с упором на больную ногу и постепенно переходит па ходьбу с палочкой. Необходимы массаж мышц голени и стопы, лечебная гимнастика, физиотерапия, обязательно в течение года ношение супинатора. Трудоспособность восстанавливается в среднем через 4 месяца. Восстановление трудоспособности нередко зависит от выполняемой работы, возраста пострадавших, а также от их желания быть здоровыми. 3. Перелом лодыжек, заднего края с подвывихом или вывихом стопы (переломы Дюпюитрена, Потта, Десто). При неудавшейся одномоментной репозиции этих повреждений возможно применение этапного вправления - скелетное вытяжение в модификации, предложенной профессором А.В.Капланом (скелетное вытяжение за 3 точки). Проводят две спицы. Одна, как обычно, через пяточную кость, но за эту спицу вытяжение производят в двух направлениях: вытяжение по продольной оси голени с грузом 6-7 кг и вытяжение вверх по продольной оси стоны с грузом 3-4 кг (первая и вторая точки). Вторую спицу проводят через передний край большеберцовой кости на 2-3 см выше голеностопного сустава. Вытяжение за эту спицу с грузом 3-4 кг осуществляют книзу (третья точка, как противовытяжение по отношению к вытяжению по продольной оси стопы). При удавшейся репозиции перелома и вывиха стопы через 4 недели вытяжение снимают и заменяют гипсовой лонгетно-циркулярной повязкой "сапожок", срок иммобилизации в котором не менее 2,5 месяцев с периодическим рентгеноконтролем. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 месяцев. Оперативное лечение. 60 У больных с хорошим стоянием отломков и правильным расположением суставных поверхностей голеностопного сустава операция не должна производиться. Оперативный метод при лечении переломов лодыжек используется нечасто. Основные показания к операции: - неудавшиеся репозиции; - вторичные смещения; - открытые переломы, особенно при наличии значительного размера раны; - интерпозиция между отломками; - неправильно сросшиеся и несросшиеся переломы лодыжек. Наиболее часто оперативное лечение производится в следующих случаях. 1. Перелом заднего края большеберцовой кости, когда костный фрагмент захватывает 1/3 и более суставной поверхности большеберцовой кости и смещен на 1 мм и более, так как уже такое не устраненное смещение очень быстро приводит к развитию деформирующего артроза голеностопного сустава из-за нарушения конгруэнтности суставных поверхностей. 2. Разрыв межберцового синдесмоза. Иногда для уточнения диагноза необходима рентгенограмма с внутренней ротацией голени на 18-20°. Помнить! Изолированных разрывов дистального межберцового синдесмоза практически не бывает. Это повреждение обычно является компонентом переломовывихов типа Дюпюитрена, Мезоннева, Десто, Потта. 3. Перелом внутренней лодыжки. Основная причина неудачной репозиции - интерпозиция: фасция, часть дельтовидной связки, свободный костный фрагмент. Необходимо также помнить, что отрыв внутренней лодыжки или разрыв дельтовидной связки является следствием пронационного механизма травмы, когда таранная кость, смещаясь кнаружи, вызывает разрыв межберцового синдесмоза и перелом наружной лодыжки или малоберцовой кости, что требует восстановления "вилки" голеностопного сустава (при неудаче консервативного лечения). 61 4. Перелом наружной лодыжки и нижней трети малоберцовой кости с подвывихом стопы кнаружи и разрывом межберцового синдесмоза. Студент должен знать, что производятся следующие операции: - остеосинтез внутренней лодыжки с помощью циркулярного шва вокруг лодыжки, двухлопастного гвоздя, винта; - восстановление дельтовидной связки - сшивание ее разорванных концов, трансоссальная фиксация связки к месту ее отрыва, пластика из сухожилия задней большеберцовой мышцы (способ Гурьева); - восстановление разорванного межберцового синдесмоза болтом-стяжкой или винтом; - остеосинтез наружной лодыжки и малоберцовой кости с помощью гвоздя, введенного интрамедуллярно. При низких переломах малоберцовой кости или при переломах наружной лодыжки попытка устранения диастаза межберцового синдесмоза болтом-стяжкой или винтом может привести к вальгусной установке наружной лодыжки. С целью недопущения этого осложнения показан погружной остеосинтез переломов как наружной лодыжки, так и малоберцовой кости в нижней трети. Все перечисленные выше операции при сложных переломо-вывихах выполняются одновременно в следующей последовательности: - остеосинтез внутренней лодыжки или восстановление дельтовидной связки; - остеосинтез заднего края большеберцовой кости; - интрамедуллярный остеосинтез малоберцовой кости; - восстановление межберцового синдесмоза. Что касается открытых переломов в области голеностопного сустава, то студентам необходимо знать следующее, - Точечные или небольшие раны должны быть обработаны по общехирургическим правилам. При наличии соответствующих показаний производится вправление перелома или вывиха и гипсовая иммобилизация. - Обширные раны кожных покровов и периартикулярных тканей, особенно загрязненные, с выстоящими концами костных фрагментов и суставных 62 поверхностей требуют тщательного туалета области раны и радикальной хирургической обработки раны, нередко с ревизией голеностопного сустава и промыванием его растворами антибиотиков. Первичная хирургическая обработка таких ран может быть закончена наложением редких швов на кожу, дренированием раны и репозицией вывиха по описанным выше методикам, что обычно не представляет затруднений, и гипсовой иммобилизацией. Операцию можно закончить остеосинтезом, варианты которого зависят от характера повреждения голеностопного сустава. Студент должен знать, что лечение неправильно сросшихся и несросшихся переломов лодыжек (ложные суставы), заднего края большеберцовой кости, сохраняющихся диастаза межберцового синдесмоза и подвывиха стопы, деформирующего артроза голеностопного сустава представляет неизмеримо большие трудности, чем лечение этих повреждений непосредственно после травмы. Помнить! Все перечисленные патологические состояния являются следствием лечения полученной травмы и отражают несостоятельность консервативного или оперативного лечения, проводимого у каждого конкретного больного, Эти деформации подлежат оперативному лечению, но задачи этого лечения могут быть разными - восстановление анатомических или функциональных нарушений. • Восстановление анатомических нарушений - реконструктивные операции: открытая репозиция, остеотомия неправильно сросшихся костных фрагментов, иссечения рубцовых тканей, остеосинтез (наружная лодыжка или малоберцовая кость, внутренняя лодыжка, задний край большеберцовой кости, межберцовый синдесмоз), пластика дельтовидной связки. • Восстановление функциональных нарушений - надлодыжечная корригирующая остеотомия большеберцовой кости, артродез голеностопного сустава. Студент должен знать, что после консервативного или оперативного лечения повреждений голеностопного сустава необходимо восстановительное лечение, 63 которое включает лечебную гимнастику, массаж, физиотерапию. Лечебная гимнастика. Лечебная гимнастика у больных с переломами лодыжек проводится с первых дней получения травмы, независимо от примененного метода лечения одномоментная закрытая репозиция, скелетное вытяжение, оперативное лечение. Комплекс лечебной гимнастики условно разделен на три периода. • Первый период начинается с 1-3-го дня после репозиции и включает напряжение четырехглавой мышцы бедра, мышц голени, движения пальцами стопы. Если больной в гипсовой повязке, необходимо делать сгибательные и разгибательные движения в коленном суставе, сидеть в постели с опущенной ногой, вставать на здоровую ногу. • Второй период начинается после прекращения гипсовой иммобилизации и включает упражнения для голеностопного сустава - разгибание стопы, пронация и супинация и вращательные движения стопой. • Третий период начинается с момента нагрузки на поврежденную конечность и включает сгибание и разгибание стопы, приседание на носках, ходьбу на носках и на пятках, механотерапию. Массаж. Массаж ускоряет процессы консолидации перелома и восстанавливает трудоспособность. Ранний массаж производится на 2-3-й день после травмы. Если больной находится на скелетном вытяжении, массируют бедро и голень; если больной в гипсовой повязке, можно массировать здоровую ногу, что оказывает рефлекторное действие. После прекращения гипсовой иммобилизации массируют голень, го- леностопный сустав, стопу. Физиотерапия. Физиотерапевтические процедуры включают: - теплые ванны температурой 38° С по 20-30 минут; - парафиновые, грязевые и озокеритовые аппликации; 64 - ультразвук с гидрокортизоном; - ионофорез с новокаином. После снятия гипсовой повязки больной должен бинтовать голеностопный сустав эластичным бинтом и носить ортопедическую стельку в течение года после травмы. 7. Осложнения и ошибки при лечении перелома лодыжек Ложный сустав внутренней лодыжки. Подвывих стопы. Неправильно сросшиеся переломы, особенно перелом заднего края большеберцовой кости. Неустраненный диастаз межберцового синдесмоза. Деформирующий артроз голеностопного сустава. Клиническими проявлениями этих осложнений могут быть: боли в голеностопном суставе, значительно усиливающиеся при физической нагрузке; отек конечности; хромота; вальгусная деформация стопы; травматическое плоскостопие; неврит пяточной ветви большеберцового нерва. Причины плохих исходов консервативного лечения И.Л. Крупко и Ю.И.Глебов (1972 г.) разделяют на пять групп; Первая причина - плохая диагностика переломов лодыжек и заднего края большеберцовой кости со смещением фрагментов и сложных переломо-вывихов в голеностопном суставе. Вторая причина - плохая репозиция сместившихся костных фрагментов и неполное устранение вывиха или подвывиха стопы и разрыва межберцового синдесмоза. 65 Третья причина - вторичное смещение репонированных отломков в гипсовой повязке, что может быть следствием уменьшения отека, когда гипсовая повязка становится свободной, или следствием плохой иммобилизации и частых смен повязок. Четвертая причина - ранняя нагрузка на поврежденную конечность. Пятая причина - несвоевременное и неадекватное применение физиотерапии и лечебной гимнастики. Что касается осложнений и ошибок оперативного лечения переломов лодыжек, то студенту необходимо знать следующие. • Возможность возникновения инфекционных осложнений - нагноение раны, абсцесс или флегмона области раны, тромбофлебит, остеомиелит, сепсис. • Неправильно проведенное оперативное вмешательство: не обеспечена прочная и адекватная фиксация всех повреждений, недостаточная репозиция перелома или вывиха. IV. ПОВРЕЖДЕНИЯ КРУПНЫХ СУХОЖИЛИЙ 4.1 Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра выше надколенника Механизм травмы. Непрямой, наиболее частый, вследствие внезапного и чрезмерного сокращения четырехглавой мышцы. Это возможно при падении, когда коленный сустав форсированно сгибается весом тела, а попытка удержать равновесие приводит к резкому и внезапному сокращению четырехглавой мышцы. Прямая травма сухожилия бывает крайне редко. Клинические симптомы. - В момент разрыва больной ощущает треск, иногда слышимый на расстоянии. - Очень сильная острая боль. - Осмотр выявляет западение мягких тканей выше надколенника. - Пальпация выявляет дефект сухожилия выше верхнего полюса надколенника. 66 - При сокращении четырехглавой мышцы бедра под кожей образуется утолщение на месте ее проксимального конца. - Надколенник остается несмещенным. - Появление кровоподтека на коже на передней и боковых поверхностях бедра в дистальной его части. - Гемартроз коленного сустава при повреждении верхнего заворота при разрыве сухожилия четырехглавой мышцы. - Функция четырехглавой мышцы выпадает: отсутствие активного разгибания голени в коленном суставе, невозможность удержания на весу выпрямленной в коленном суставе ноги. Помнить! При неполном разрыве сухожилия четырехглавой мышцы, касающемся прямой мышцы бедра и широкой промежуточной мышцы, но при сохранении целости широкой медиальной и широкой латеральной мышц возможно разгибание голени в коленном суставе. Однако это движение очень болезненное, пострадавший выполняет его с трудом, и амплитуда разгибания неполная. - Рентгенограмма не обнаруживает костно-травматических изменений. Лечение. - Лечение оперативное, операцию по поводу разрыва сухожилия четырехглавой мышцы бедра необходимо производить срочно или на 2-3-й день после поступления больного в клинику. Оба конца поврежденного сухожилия сшивают лавсановыми швами. При операции осуществляется экономное иссечение обрывков сухожилия и выравнивание концов, зашивание верхнего заворота 2-3 редкими швами, избегая его закрытия. Шов сухожилия выполняется двумя встречными нитями через поперечный канал в надколеннике вне зависимости от локализации повреждения. При применении блокирующей петли (для укрепления линии швов) сухожильный шов выполняется одной лавсановой нитью. Нить, прошивающая концы сухожилия сверху вниз, завязывается у входа в костный канал надколенника; нить, прошивающая концы сухожилия снизу вверх, завязывается на 2 см проксимальнее зоны контакта. Блокирующая проволочная петля (ели она применена) прошивает 67 проксимальный отрезок сухожилия и выводится через костный канал в надколеннике. При блокирующей петле сухожильный шов выполняется снизу вверх одной лавсановой лентой, проведенной через тот же канал. Если операция производится в более поздние сроки, необходимо выполнить пластическое восстановление сухожилия с помощью или широкой фасции бедра, или лавсановой ленты (лавсанопластика). - После оперативного лечения производится гипсовая иммобилизация коленного сустава, бедра и голени (глубокая гипсовая лонгета, гипсовый тутор) на 5 недель с последующим восстановительным лечением: лечебная гимнастика, массаж, физиотерапия. - Срок восстановления трудоспособности - 12-16 недель. 4.2 Разрыв собственной связки надколенника Механизм травмы. - Прямая травма: падение на согнутый коленный сустав, открытое повреждение области коленного сустава. Жалобы больных. - Сильная острая боль в момент разрыва. - Постоянная боль после травмы. - В момент разрыва может быть ощущение треска. Клинические симптомы. - При осмотре можно выявить западение мягких тканей ниже надколенника. - Надколенник может смещаться вверх вследствие сокращения четырехглавой мышцы. - Пальпация выявляет дефект сухожилия ниже нижнего полюса надколенника. - Возможно появление кровоподтека на передней и боковых поверхностях дистальной части коленного сустава и на верхней четверти голени. - Функция четырехглавой мышцы бедра выпадает: активное разгибание голени невозможно. - Рентгенограмма коленного сустава в боковой проекции: смещение надколенника кверху. Лечение. - Лечение разрыва собственной связки надколенника оперативное, и операцию 68 необходимо выполнять срочно, сразу после поступления больного или через 2-3 дня. - Метод выбора - подшивание связки к месту прикрепления через два продольных канала в надколеннике лавсановой лентой по Кюнео с защитой шва блокирующей проволочной петлей, проведенной через эти же каналы и поперечный канал под бугристостью большеберцовой кости. Или блокирование 8образной проволочной петлей через поперечный канал в нижней части надколенника и параллельный ему канал под бугристостью большеберцовой кости. Помнить! Расстояние между нижним полюсом надколенника и бугристостью большеберцовой кости должно быть равно длине надколенника После проведения операции необходима гипсовая иммобилизация (гипсовый тутор, задняя гипсовая лонгета на бедро и голень) сроком на 5-6 недель. Последующее восстановительное лечение: лечебная гимнастика, массаж, физиотерапевтическое лечение. Срок восстановления трудоспособности не менее 12 недель. Отрыв бугристости большеберцовой кости Переломы бугристости большеберцовой кости у взрослых бывают очень редко. Студент должен знать, что бугристость большеберцовой кости является вершиной треугольника, куда прикрепляются сухожилия четырехглавой мышцы бедра (или сухожилия собственной связки надколенника, которая является дистальной частью сухожилия четырехглавой мышцы бедра). Эта вершина испытывает напряжение как при прямом воздействии, так и при сильном, внезапном сокращении четырехглавой мышцы бедра. Но поскольку стороны этого треугольника переходят на мыщелки большеберцовой кости, т.е. имеют широкое основание, отрыв бугристости большеберцовой кости наблюдается как исключение (Р. Уотсон-Джонс). Прямой механизм травмы более характерен для людей более старшего возраста. Непрямой механизм играет главную роль у подростков в возрасте 12-18 лет. Возможны три типа перелома бугристости большеберцовой кости (Р. УотсонДжонс). 69 Первый тип: небольшая часть бугристости большеберцовой кости отламывается от своего основания и смещается кверху сокращением четырехглавой мышцы бедра. Второй тип: отрыв бугристости с передней частью верхнего эпифиза большеберцовой кости, но линия перелома не проникает в полость сустава и не захватывает всю толщу эпифиза. Поэтому смещение кверху незначительное, оторванный фрагмент в основном смещается по ширине. Третий тип: линия перелома проходит через основание бугристости большеберцовой кости вверх и кзади в полость коленного сустава. Оторванными оказываются бугристость большеберцовой кости и передне-верхняя часть метаэпифиза большеберцовой кости (перелом внутрисуставной). Широкий костный фрагмент смещается вверх сокращением четырехглавой мышцы бедра. Жалобы. - Острая сильная боль в момент травмы. - Невозможность движений в коленном суставе (разгибание голени). Клинические симптомы. - При осмотре отек тканей в верхне-передней части голени, возможно кровоизлияние на передней и боковых поверхностях в верхней трети голени. - Пальпация усиливает болезненность, можно определить патологическую подвижность сломанной бугристости большеберцовой кости. - Функция четырехглавой мышцы бедра выпадает: активное разгибание голени невозможно. - Рентгенологическое исследование (рентгенограмма коленного сустава в боковой проекции) подтверждает клинический диагноз, определяет вид перелома бугристости большеберцовой кости и характер смещения отломков. Лечение. Лечение оперативное - сразу после поступления больного в клинику или через 2-3 дня. Используется 8-образная блокирующая петля (через два поперечных или два продольных и один поперечный канал и под бугристостью большеберцовой кости) и остеосинтез оторванной бугристости 70 винтом. Срок восстановления трудоспособности 10-12 недель. 4.3 Разрыв ахиллова сухожилия Трехглавая мышца голени состоит из трех головок: двух поверхностных и одной глубокой. Поверхностные головки - внутренняя и наружная - образуют икроножную мышцу. Третья глубокая головка образована камбаловидной мышцей. На середине голени все три головки образуют самое мощное сухожилие во всем теле человека пяточное, или ахиллово. В нижнем отделе голени ахиллово сухожилие несколько суживается и прикрепляется к бугру пяточной кости. Функция трехглавой мышцы голени состоит в том, что она является мощным сгибателем стопы и голени. Разрыв ахиллова сухожилия может быть открытым и закрытым (подкожньм). - Открытые повреждения ахиллова сухожилия являются следствием воздействия острых (режущих и колющих) предметов на задне-нижнюю поверхность голени. Часто повреждающим агентом может быть металлическая стружка в заводских цехах. Помнить! Все раны, особенно локализованные вблизи ахиллова сухожилия, должны быть тщательно обследованы, необходима также проверка функции трехглавой мышцы голени. - Закрытый, подкожный разрыв ахиллова сухожилия. Механизм травмы результат сокращения трехглавой мышцы голени, сила которого превышает прочность сухожилия. - Непрямой: внезапное, резкое, насильственное растяжение трехглавой мышцы голени и (вследствие этого растяжения) ее чрезмерное сокращение при одновременном действии силы тяжести тела. Такое повреждение наступает в момент прыжка или приземления после прыжка у прыгунов, волейболистов, гимнастов, фехтовальщиков, у артистов балета. - Прямой: удар тупым предметом по ахиллову сухожилию приводит к внезапному резкому сокращению трехглавой мышцы голени и разрыву сухожилия. 71 Многие исследователи считают, что разрыв ахиллова сухожилия возникает вследствие его хронического заболевания от перенапряжения. У спортсменов, танцоров, акробатов дегенеративные изменения ахиллова сухожилия носят профессиональный характер. Локализация разрыва. 1. Верхняя треть ахиллова сухожилия на сухожильно-мышечной границе. 2. Средняя треть - в собственно ахилловом сухожилии (наиболее частая локализация). 3. Нижняя треть - над бугром пяточной кости. 4. Отрыв сухожилия от пяточного бугра: - без повреждения кости; - с отрывом части бугра. Студент должен знать, что разрывы ахиллова сухожилия могут быть полными и неполными. Клинические симптомы. - Резкая боль в месте повреждения ("будто палкой ударили по ноге"). Боль постоянная, ноющая. - Осмотр выявляет западение над местом разрыва, выраженность которого зависит от величины отека и кровоизлияния; отек, кровоизлияние, которое может распространяться от места разрыва ахиллова сухожилия до бедра (кровоизлияние проявляется через 2-3 дня после разрыва). - Пальпация выявляет дефект сухожилия: пальпируются два утолщения в местах расположения центрального и периферического концов разорванного сухожилия. - Активное сгибание стопы невозможно при полном разрыве сухожилия; при частичном разрыве активные движения возможны, но ослаблены. - Пассивные движения в голеностопном суставе возможны, но резко болезненны вследствие растягивания концов разорванного сухожилия. - Положительный симптом Томпсона: икроножную мышцу сдавливают рукой в верхней трети, в норме стопа принимает положение сгибания. При разрыве 72 ахиллова сухожилия со сдавлением икроножной мышцы натяжение сухожилия не передается на пяточный бугор, и движение в голеностопном суставе (подошвенное сгибание стопы) отсутствует. - Полное выпадение функции трехглавой мышцы голени: больной не может встать на полупальцы поврежденной ноги. - Хромота при ходьбе вследствие выпадения функции трехглавой мышцы. - Положительный симптом Пирогова: больной лежит на кушетке на животе, стопы свешиваются через край. Больному предлагают сократить трехглавые мышцы обеих голеней, при этом на здоровой ноге проявляются контуры наружной и внутренней головок икроножной мышцы, на поврежденной ноге головки икроножной мышцы не контурируются. Лечение. - Оперативное лечение разрывов ахиллова сухожилия является методом выбора. Обезболивание - местная анестезия, перидуральная, внутрикостная анестезия, но лучшим методом обезболивания можно считать проводниковую анестезию седалищного нерва 1,5% раствором тримекаина или 2% раствором лидокаина. - Открытые повреждения: - без дефекта сухожилия и разволокнения его концов сухожилие сшивают конец в конец узловыми и П-образными лавсановыми швами, хромированным кетгутом или проволокой по способу Бюннеля (через б недель проволочный шов удаляется специальной петлей через верхний полюс раны); - при дефекте сухожилия или его разволокнении необходимо пластическое восстановление сухожилия; мостовидная аутопластика по Чернавскому, аутопластика по Никитину, лавсанопластика. - Закрытые (подкожные) разрывы: - рассечение кожных покровов и различные варианты шва "конец в конец"; пластическое восстановление с использованием лоскутов из проксимального и дистального концов сухожилия, лавсанопластика; - чрескожный погружной шов при свежих разрывах, предложенный 73 профессором кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Российского государственного медицинского университета С.Г. Гиршиным. Суть метода состоит в следующем. - Положение больного на животе с согнутой в коленном суставе ногой. Стопа в положении эквинуса (подошвенного сгибания) устойчиво фиксирована на деревянном клине. - Уровень разрыва сухожилия определяется пальпаторно; бриллиантовой зеленью отмечаются контуры сухожилия, икроножной мышцы и диастаз между концами. - Хирургической режущей иглой с нитью (хромированный кетгут) в поперечном направлении прокалывается кожа вместе с сухожилием непосредственно у места прикрепления к пяточному бугру. - Вводится игла в ту же точку выкола на коже и проводится обратно в косом направлении. Над кожей выстоит лигатурная петля. Натяжением нити она легко погружается под кожу. - Аналогично игла с нитью проводится с другой стороны; после 2-3-кратного прошивания сухожилия и кожи лигатуры выводятся в дистальный конец разрыва. После каждого прошивания нити натягиваются. - Прошивается в поперечном направлении брюшко икроножной мышцы в нижней трети голени на 6-7 см выше разрыва сухожилия. - Постепенно после 2-4-кратного прошивания лигатура выводится в проксимальный конец разрыва сухожилия. После каждого прошивания нити натягиваются. - Если лигатурная петля при погружении смещает и втягивает за собой кожу, последняя освобождается мобилизацией кровоостанавливающим зажимом типа "москит". - Лигатуры соединяются с каждой стороны путем проведения нитей через те же отверстия в коже, в которые выведены лигатуры из дистального конца разорванного сухожилия. - Концы обеих лигатур одновременно или последовательно завязываются с 74 двух сторон при сгибании голени в коленном суставе до 50-80° и максимальном сгибании стопы. Узлы после завязывания легко погружаются "москитом" через те же отверстия от прокола иглы. - На образовавшиеся после погружения узлов точечные ранки на коже накладывают по одному узловому шву тонким кетгутом. - Накладывается рассеченная гипсовая повязка до средней трети бедра. Голень согнута в коленном суставе до угла 40-50°, стопа согнута до угла 45°. Послеоперационный период. - После операции 1-2 дня проводится наблюдение в стационаре; операцию можно выполнить как "амбулаторную", т.е. больной после операции выписывается домой. - Через 3 недели после вмешательства высокая гипсовая повязка меняется на "сапожок". Стопа устанавливается в сгибании под углом 5-10°. К гипсовой повязке пригипсовывается каблук, и больной полностью нагружает ногу. - Через 3 недели гипсовую повязку снимают. Суммарный срок фиксации б недель. - Бинтование эластичным бинтом, лечебная гимнастика, массаж, плавание в бассейне, теплые ванны, парафиновые аппликации для усиления тонуса и силы икроножной мышцы. - В течение первых 4-6 недель после снятия гипсовой повязки необходимо пользоваться каблуком высотой не менее 2,5 см. Трудоспособность восстанавливается через 2,5 месяца после операции. К спортивным занятиям приступают через полгода после операции. Помнить! Полное восстановление функции трехглавой мышцы голени при разрыве ахиллова сухожилия возможно только при своевременном раннем оперативном вмешательстве. Если разрыв ахиллова сухожилия не диагностирован и больной продолжает ходить, нагружая больную ногу, концы ахиллова сухожилия постепенно отдаляются друг о друга, чему способствует укорочение трехглавой мышцы в силу ее эластичности и опускание пяточного бугра из-за выпадения функции трехглавой мышцы голени. 75 V. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Каплан А.В. Закрытые повреждения костей и суставов. - М., 1979. 2. Каплан, А.В. Травматология пожилого возраста. - М., 1977. 3. Корнилов Н.В. Травматология и ортопедия: Учебник для студентов медицинских ВУЗов. - СПб.: "Гиппократ", 2001. 4. Крупко И.Л. Руководство по травматологии и ортопедии. - Л.: Медицина, 1977. - T.I. 5. Крупко И.Л., Глебов Ю.И. Переломы области голеностопного сустава и их лечение. - Л.: Медицина, 1972. 6. Myсалатов X.A., Юмашев Г. С. Травматология и ортопедия: Учебник. - Л.: Медицина, 1995. 7. Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов. -М.: Медицина, 1972. 8. Чаклин В.Д. Ортопедия. – М.,1957. 9. Чернавский В.А. Диагностика и лечение переломов и вывихов. – Ташкент.1977. 10. Шабанов А.Н., Каем И.Ю., Сартан В. А. Атлас переломов лодыжек и их лечение. - М.: Медицина, 1972. 11. Юмашев Г.С., Епифанов В.А. Оперативная травматология и реабилитация больных. - М., 1983. 76