МОДУЛЬ СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 1 ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ №6 Тема: КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ, МЕТОДЫ
реклама
МОДУЛЬ СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 1 ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ №6 Тема: КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ. 1. Анатомия наружного носа. 2. Анатомия стенок полости носа. 3. Hосовые ходы, их топография, какие околоносовые пазухи открываются в них. 4. Строение раковин носа. Кавернозные тела носа. 5. Физиология носа (функциии носа).Активные и пасивные барьеры носа. 6. Строение и топография дыхательной области носа. 7. Строение и топография обонятельной области носа. 8. Строение обонятельного анализатора. Механизм возбуждения обонятельных клеток (теории нюха). 9. Кровоснабжение стенок носовой полости, зона Кисельбаха. 10. Методы исследования (осмотр наружного носа и его полости, исследование дыхательной и обонятельной функции). 11. Клиническая анатомия верхнечелюстной пазухи. 12. Клиническая анатомия лобной пазухи. 13. Клиническая анатомия решетчатой пазухи. 14. Клиническая анатомия основной пазухи. 15. Возрастные аспекты развития околоносовых пазух. 16. Методы исследования околоносових пазух (диафаноскопия, пункции, рентгенография, томография, термография, эхолокация). Обеспечение исходного уровня знаний-умений Основная литература: 1. Заболотный А.И., Митин Ю.В., Драгомирецький В.А. Оториноларингология. К., 1999. С. 84-95. 2. Исхаки Ю.Б., Кальштейн Л.И. Детская оториноларингология,Душанбе, 1985.- С.9-30. 3. Гардыга В.В., Барцыховський А. И. Пропедевтика оториноларингологии. Винница.2001. . У. 88-122; Р. 89-124. 4. Пальчун В.Т., Преображенский H.А. Болезни уха, горла и носа. Г., 1978.- С.11-29, 439-442. 5. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. Г., 1997. С. 13-31, 96-97. 6. Пальчун В.Т. Болезни уха, горла и носа (атлас). Г., 1991.- С.12-26 Дополнительная литература: 1. Митин Ю.В. Оториноларингология (лекции). К. Фарм. Арт, 2000. - С.156-163 2. Тестовые задачи для контроля знаний и умений студентов с оториноларингологии. - К., 1996 - С. 43-55 3. Оториноларингология (Под. ред. Д.И.Заболотного, Ю.В.Митина, В.Д.Драгомирецького. - К.: Здоровье. - 1999. С. 84-122 Распределение баллов, которые может получить студент При усвоении темы №6 из содержательного модуля №1 за учебную деятельность студенту выставляется оценка по 4-х балльной (традиционной) шкале, которая потом конвертируется в баллы следующим образом: Оценка “5” “4” “3” “2” Баллы 6 баллов 4 балла 2 балла 0 баллов МОДУЛЬ СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 1 ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ №6 Тема: КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ. 1 Актуальность темы: Клиническую анатомию, физиологию и методы исследования верхних дыхательных путей носа и околоносовых пазух должны знать не только оториноларингологии, но и врачи других специальностей, так как они часто имеют дело с такими заболеваниями, как риниты, синуситы, риногенные орбитальные и внутричерепные осложнения, а также с носовыми кровотечениями и др.. Знание анатомии, физиологиии носа, околоносовых пазух помогает четче понимать патогенез заболеваний и их осложнений, которые возникают в случае нарушения функции этих анатомических структур. Также необходимо знать и методы исследования ЛОР органов. ІІ Базовый уровень знаний: Дисциплина Кафедра норм. антомии Кафедра норм. физиологии Кафедра рентгенологии Знать Анатомию носа и околоносовых пазух Физиологию и роль наружного носа и околоносовых пазух Рентгенологическую картину околоносовых пазух Уметь Отличить патологические изменения от нормы Дать характеристику наружного носа, околоносовых пазух Отличить норму от патологии на рентгенологических снимках ІІІ Цель занятия. 1. Выучить клиническую анатомию, физиологию, методы исследования носа и околоносовых пазух. (α=ІІІ). 2. Выучить физиологию носа и околоносовых пазух. (α=ІІІ). 3. Знать возрастные особенности строения носа и околоносовых пазух. (α=ІІІ). 4. Знать методы исследования этих органов. (α=ІІІ). ІV Обеспечение исходного уровня знаний-умений Основная литература: 1. Заболотный А.И., Митин Ю.В., Драгомирецький В.А. Оториноларингология. К., 1999. С. 84-95. 2. Исхаки Ю.Б., Кальштейн Л.И. Детская оториноларингология, Душанбе, 1985.- С.9-30. 3. Гардыга В.В., Барцыховський А.И. Пропедевтика оториноларингологии. Винница.2001. . У. 88-122; Р. 89-124. 4. Пальчун В.Т., Преображенский H.А. Болезни уха, горла и носа. Г., 1978.- С.11-29, 439-442. 5. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. Г., 1997. С. 13-31, 96-97. 6. Пальчун В.Т. Болезни уха, горла и носа (атлас). Г., 1991.- С.12-26 Дополнительная литература: 1. Митин Ю.В. Оториноларингология (лекции). К. Фарм. Арт, 2000. - С.156-163 2. Тестовые задачи для контроля знаний и умений студентов с оториноларингологии. - К., 1996 - С. 43-55 3. Оториноларингология (Под ред. Д.И.Заболотного, Ю.В.Митина, В.Д.Драгомирецького. - К.: Здоровье. - 1999. С. 84-122 Тесты и задачи для проверки исходного уровня знаний 1. Отыщите полный и правильный ответ на вопрос. 1. Чем образован костный скелет наружного носа? а) носовыми костями, лобными отростками верхних челюстей, носовым отростком лобной кости б) перпендикулярной и горизонтальной пластинками решетчатой кости в) небной костью и сошником. 2. Чем образованы ноздри? а) сошником и носовыми костями б) свободным краем крыльев носа и носовой перегородки в) латеральным и четырехугольным хрящами 3. Что открывается в нижний носовой ход? а) верхнечелюстная пазуха б) клиновидная пазуха в) слезноносовой канал г) лобная пазуха 4. Где в полости носа наиболее развитые и поверхностно расположенные венозные сплетения? а) в задних отделах сошника б) на границе хрящевого и костного отделов носовой перегородки в) в области средней носовой раковины г) в передне-нижнем отделе носовой перегородки 5. Сколько влаги на протяжении суток вырабатывает слизистая оболочка полости носа? а) около 500 мл б) около 50 мл в) около 200 мл г) около 3000 мл 6. Что необходимо сделать при пальцевом исследовании носоглотки у детей, чтобы предотвратить прикушывание собственного пальца исследователя? а) оттиснуть шпателем язык б) втиснуть указательным пальцем левой руки щеку исследуемого между его зубами в) зажать большим и указательным пальцем левой руки ноздри исследуемого 7. Сколько околоносових пазух, как правило, развито у человека? а) две б) четыре в) восемь г) шесть 8. Канал какого нерва проходит в глазничной стенке верхнечелюстной пазухи? а) нижнечелюстного б) обонятельного в) глазничного г) нижнеглазничного д) лицевого 9. Какая из стенок верхнечелюстной пазухи есть наиболее тонкой? а) глазничная б) передняя в) медиальная г) нижняя д) задняя 10. Через какую стенку верхнечелюстной пазухи удобно делать ее пункцию? а) переднюю б) медиальную в) нижнюю г) глазничную 11. Через какой носовой ход наиболее удобно и безопасно делать пункцию верхнечелюстной пазухи? а) средний б) верхний в) общий г) нижний 12. К какому возрасту, как правило, заканчивается развитие лобной пазухи? а) к 20-25 годам б) к моменту рождения в) к первому году жизни г) к 6-8 годам 13. Какая стенка лобной пазухи есть самой толстой? а) задняя б) нижняя в) передняя г) срединная 14. Куда открывается устье лобной пазухи? а) в нижний носовой ход б) в средний носовой ход в) в верхний носовой ход г) в носоглотку II. Отыщите все правильные ответы на вопрос. 1. Какие хрящи образовывают наружный нос? а) латеральный б) крыловидный в) дополнительный г) четырехугольный 2. Что входит в состав наружной стенки полости носа? а) перпендикулярная пластинка небной кости б) носовая кость в) медиальная стенка и лобный отросток верхней челюсти г) слезная кость д) решетчатая кость е) внутренняя пластинка крыловидного отростка клиновидной кости є) перпендикулярная пластинка решетчатой кости ж) горизонтальная пластинка небной кости 3. Чем образовано дно полости носа? а) небными отростками верхних челюстей б) горизонтальными пластинками небных костей в) внутренней пластинкой крыловидного отростка клиновидной кости г) лобными отростками верхних челюстей 4. Чем образованна носовая перегородка? а) перпендикулярной пластинкой решетчатой кости б) сошником в) четырехугольным хрящом г) перпендикулярной пластинкой небной кости д) лобным отростком верхней челюсти е) внутренней пластинкой крыловидного отростка клиновидной кости 5. Какие стенки имеет каждая половина носа? а) заднюю б) переднюю в) медиальную г) наружную д) верхнюю е) нижнюю 6. На какие носовые ходы разделяется полость носа? а) нижний б) задний в) передний г) средний д) верхний е) общий 7. Какие носовые раковины есть в полости носа? а) нижняя б) средняя в) верхняя г) латеральная д) медиальная 8. Что открывается в верхний носовой ход? а) слезноносовой канал б) лобная пазуха г) задние клетки решетчатой кости д) клиновидная пазуха 9. Куда вытекает венозная кровь из носа? а) в пещеристый синус б) в глазную вену в) в переднюю вену лица г) в сигмовидный синус д) в поверхностную височную вену 10. В какие лимфатические узлы осуществляется отток лимфы с полости носа? а) подчелюстные б) глубокие шейные в) зачелюстные г) задние шейные 11. Что происходит с воздухом во время прохождения его через полость носа? а) согревается б) высушивается в) обеззараживается г) увлажняется д) очищается 12. Благодаря чему воздух согревается в полости носа? а) обильности кровеносных сосудов б) наличию кавернозной ткани в) замедлению скорости движения воздуха в полости носа г) наличию цилиндрического мерцательного эпителия 13. Чем осуществляется секреторная и сосудистая иннервация носа? а) блуждающим нервом б) верхним шейным симпатичным узлом в) видиевым нервом (нерв крыловидного канала) г) глазодвигательным нервом 14. Какие существуют методы осмотра полости носа? а) передняя риноскопия б) средняя риноскопия в) задняя риноскопия г) орофарингоскопия д) непрямая ларингоскопия III. Отыщите ошибку в ответах на вопрос. 1. Какие основные анатомические образования имеет наружный нос? а) хоаны б) корень в) спинка г) склоны д) кончик е) крылья 2. Какие анатомические образования граничат с полостью носа? а) передняя черепная ямка б) задняя черепная ямка в) глазница г) ротовая полость 3. Чем ограниченны хоаны? а) сошником б) внутренней пластинкой крыловидного отростка и телом клиновидной кости в) четырехугольным хрящом г) горизонтальной пластинкой небной кости 4. Что открывается в средний носовой ход? а) слезноносовой канал б) вернечелюстная пазуха в) лобная пазуха г) передние и средние клетки решетчатой кости 5. Что находится в предверьи носа? а) многорядный цилиндрический мерцательный эпителий б) волосы в) сальные железы г) многослойный плоский эпителий 6. Из системы каких артерий кровоснабжается нос и его околоносовые пазухи? а) внешней сонной артерии б) позвоночной артерии в) внутренней сонной артерии 7. Какие нервы осуществляют чувствительную иннервацию наружного носа и полости носа? а) первая ветвь тройничного нерва б) вторая ветвь тройничного нерва в) блуждающий 8. Где расположен корковый отдел обонятельного анализатора? а) в области продолговатого мозга б) в области закрутки морского конька в) в области аммониевого рога 9. Какие функции выполняет нос? а) дыхательную б) обонятельную в) защитную г) голосовую д) резонаторную 10. Какие существуют рефлекторные явления полости носа? а) чихание б) слезотечение в) шум в ушах г) ринорея 11. Чем обезвреживаются и убиваются бактерии в полости носа? а) мерцательным цилиндрическим эпителием б) лизоцимом в) муцином г) макрофагами 12. К чему приводит продолжительное нарушение носового дыхания? а) нарушение слуха б) нарушение нюха в) неправильному развитию челюстно-лицевого скелета г) вестибулярным нарушениям д) частым воспалительным процессам верхних и нижних дыхательных путей 13. Что необходимо иметь для выполнения передней риноскопии? а) шпатель б) лобный рефлектор в) носовое зеркало г) искусственное освещение 14. Что необходимо иметь для выполнения задней риноскопии? а) лобный рефлектор б) носоглоточное зеркало в) носовое зеркало г) шпатель д) искусственное освещение 15. С чем граничит верхнечелюстная пазуха? а) глазницей б) полостью среднего уха в) крилонебной ямкой г) полостью носа д) ротовой полостью 16. Какие стенки имеет лобная пазуха? а) нижнюю б) переднюю в) заднюю г) срединную д) верхнюю V. Содержание обучения Анатомия, физиология, методы исследования носа и околоносовых пазух 1.1. Клиническая анатомия наружного носа Нос состоит из наружного носа и носовой полости. Наружный н о с представлен костно-хрящевым носом в форме пирамиды, покрытым кожей. В нем различают кончик, корень (переносицу), спинку, скаты и крылья. Костная часть носа состоит из парных плоских носовых костей и лобных отростков верхней челюсти. Эти кости вместе с передней носовой остью образуют грушевидное отверстие лицевого скелета. Хрящевая часть носа состоит из парных треугольных и крыльных, а также добавочных хрящей; крылья носа в своей нижнезадней части лишены хрящевой основы. Кожа в нижней трети носа имеет много сальных желез. Перегибаясь через край входа в нос (ноздри), она выстилает стенки преддверия носа на протяжении 4—5 мм. Здесь на коже имеется большое количество волос, что обусловливает возможность возникновения фурункулов и сикоза. В области крыльев носа под кожей располагаются мышцы, расширяющие и суживающие вход в нос. Наружный нос, как и все мягкие ткани лица, характеризует ся оби л ь н ым к ровосн абжен и ем: к н ем у и д ут ан ас томозирующие между собой ветви от верхнечелюстной и глазничной артерий, из системы наружной и внутренней сонных артерий соответственно. Вены наружного носа отводят кровь через переднюю лицевую вену во внутреннюю яремную вену и в большом количестве — по венам носовой полости, далее через глазничные вены в венозное сплетение крылонебной ямки и в кавернозный синус , среднюю мозговую и затем во внутреннюю яремную вены. Лимфоотток из наружного носа осуществляется в ос новном в подчелюстные лимфатические узлы. Мышцы наружного носа и н н е р в и р у ю т с я веточками лицевого нерва, кожа — первой (глазной нерв) и второй (верхнечелюстной нерв) ветвями трой ничного нерва, надглазничным и подглазничным нервами. Пластическая кожно-хрящевая структура передней части наружного носа позволяет в определенных пределах смещать его в стороны без последующей стойкой деформации. Однако сильное механическое воздействие на костный отдел носа часто сопровождается переломами носовых костей, нередко со смещением отломков, а при более сильной травме — переломом лобных отростков верхней челюсти. 1.2. Клиническая анатомия полости носа Полость носа располагается между полостью рта и передней нерепной ямкой, а с боковых сторон — между парными верхними челюстями и парными решетчатыми костями. Носовая перегородка разделяет ее сагиттально на две половины, открывающиеся кпереди ноздрями и кзади, в носоглотку, хоанами. Каждая половина носа окружена четырьмя воздухоносными околоносовыми пазухами: верхнечелюстной, решетчатым лабиринтом, лобной и клиновидной, которые сообщаются на своей стороне с полостью носа . Носовая полость имеет четыре стенки: нижнюю, верхнюю, медиальную и латеральную; кзади полость носа посредством хоан сообщается с носоглоткой, спереди остается открытой и сообщается с наружным воздухом через отверстия (ноздри). Нижняя стенка (дно носовой полости) образована двумя небными отростками верхней челюсти и на небольшом участке кзади — двумя горизонтальными пластинками небной кости (твердое небо). По сродней линии эти кости соединены посредством шва. Нарушения этого соединения приводят к различным дефектам (незаращение твердого неба, расщелина губы). Впереди и посередине в дне носовой полости имеется носонебный канал , через который в полость рта проходят одноименные нерв и артерия, анастомозирующая в канале с большой небной артерией. Это обстоятельство нужно иметь в виду при выполнении подслизистой резекции перегородки носа и других операций в этой области, чтобы избежать значительного кровотечения. У новорожденных дно полости носа соприкасается с зубными зачатками, которые располагаются в теле верхней челюсти. Верхняя стенка (крыша) полости носа спереди образована носовыми костями, в средних отделах — решетчатой пластинкой и клетками решетчатой кости (наибольшая часть крыши), задние отделы образованы передней стенкой клиновидной пазухи. Через отверстия решетчатой пластинки проходят нити обонятельного нерва; луковица этого нерва лежит на черепной поверхности решетчатой пластинки. Нужно иметь в виду, что у новорожденного она представляет собой фиброзное образование, которое окостеневает лишь к 3 годам. Медиальная стенка, или носовая перегородка , состоит из переднего хрящевого и заднего костного отделов. Костный отдел образован перпендикулярной пластинкой решетчатой кости и сошником , хрящевой — четырехугольным хрящом, верхний край которого образует переднюю часть спинки носа. В преддверии носа кпереди и книзу от переднего края четырехугольного хряща имеется видимая снаружи кожноперепончатая подвижная часть перегородки носа. У новорожденного перпендикулярная пластинка решетчатой кости представлена перепончатым образованием, окостенение которого заканчивается лишь к 6 годам. Носовая перегородка обычно не находится точно в срединной плоскости. Значительные искривления ее в переднем отделе, чаще встречающиеся у мужчин, могут вызывать нарушения дыхания через нос. Следует отметить, что у новорожденного высота сошника меньше ширины хоаны, поэтому она представляется в виде поперечной щели; лишь к 14 годам высота сошника становится больше ширины хоаны и она принимает вид овала, вытянутого кверху. Строение латеральной (наружной) стенки полости носа более сложное. В ее формировании принимают участие в передней и средней частях медиальная стенка и лобный отросток верхней челюсти, слезная и носовая кости, медиальная поверхность решетчатой кости, в задней части, образуя края хоаны, — перпендикулярный отросток небной кости и крылонебные отростки клиновидной кости. На наружной (латеральной) стенке располагаются три носовые раковины : нижняя, средняя и верхняя. Нижняя раковина — самостоятельная кость, линия ее прикрепления образует дугу, выпуклую кверху, что следует учитывать при пункции верхнечелюстной пазухи и конхотомии. Средняя и верхняя раковины являются отростками решетчатой кости. Часто передний конец средней раковины раздут в виде пузыря concha bulosa — это воздухоносная клетка решетчатого лабиринта. Кпереди от средней раковины имеется вертикальный костный выступ (ager nasi), который может быть выражен в большей или меньшей степени. Все носовые раковины, прикрепляясь одним боковым краем к латеральной стенке носа в виде продолговатых уплощенных образований, другим краем свешиваются книзу и медиально таким образом, что под ними образуются соответственно нижний, средний и верхний носовые ходы, высота которых равна 2—3 мм. Небольшое пространство между верхней раковиной и крышей носа, называемое сфеноэтмоидальным, обычно относят к верхнему носовому ходу. Между носовой перегородкой и носовыми раковинами остается свободное пространство в виде щели (размером 3—4 мм), которое распространяется от дна до крыши носа — общий носовой ход. У новорожденного нижняя раковина спускается до дна носа, отмечается относительная узость всех носовых ходов, что обусловливает быстрое возникновения затруднения носового дыхания у детей младшего возраста даже при небольшой отечности слизистой оболочки в связи с ее катаральным состоянием. На боковой стенке нижнего носового хода на расстоянии 1 см у детей и 1,5 см у взрослых от переднего конца раковины находится выводное отверстие носослезного канала. Это отверстие образуется после рождения; в случае задержки его открытия нарушается отток слезной жидкости, что приводит к кистозному расширению канала и сужению носовых ходов. Кость латеральной стенки нижнего носового хода у основания значительно толще, чем у линии прикрепления нижней раковины (это нужно иметь в виду при пункции верхнечелюстной пазухи). Задние концы нижних раковин близко подходят к глоточным устьям слуховых (евстахиевых) труб на боковых стенках глотки, вследствие чего при гипертрофии раковин может нарушаться функция слуховых труб и развиваться их заболевание. Средний носовой ход располагается между нижней и средней раковинами, на его латеральной стенке находится серповидная (полулунная) щель, задний отдел которой расположен ниже переднего (впервые описан Н.И.Пироговым). В эту щель открываются: в заднем отделе — верхнечелюстная пазуха посредством отверстия, в передневерхнем отделе — отверстие канала лобной пазухи, который не образует прямую линию, что нужно иметь в виду при зондировании лобной пазухи. Серповидная щель в заднем отделе ограничена выпячиванием решетчатого лабиринта, а в переднем — крючковидным отростком, который отходит кпереди от переднего края средней носовой раковины. В средний носовой ход открываются также передние и средние клетки решетчатой кости. Верхний носовой ход распространяется от средней раковины до крыши носа и включает сфеноэтмоидальное пространство. На уровне заднего конца верхней раковины в верхний носовой ход открывается клиновидная пазуха посредством отверстия. С верхним носовым ходом сообщаются также задние клетки решетчатого лабиринта. Слизистая оболочка полости носа покрывает все ее стенки непрерывным слоем и продолжается в околоносовые пазухи, глотку и среднее ухо; она не имеет подслизистого слоя, который вообще отсутствует в дыхательном тракте, за исключением подголосового отдела гортани. Носовую полость можно разделить на два отдела: передний — преддверие носа и собственно полость носа . Последняя в свою очередь делится на две области: дыхательную и обонятельную. Д ы х а т е л ь н а я о б л а с т ь п о л о с т и н о с а занимает пространство от дна носа кверху до уровня нижнего края средней раковины. В этой области слизистая оболочка покрыта многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. Под эпителием находится собственно ткань слизистой оболочки, состоящая из соединительнотканных коллагеновых и эластических волокон. Здесь имеется большое количество бокаловидных клеток, выделяющих слизь, и трубчато-альвсолярных разветвленных желез, продуцирующих серозный или серозно-слизистый секрет, который через выводные протоки выходит на поверхность слизистой оболочки. Несколько ниже этих клеток на базальной мембране расположены базальные клетки, которые не подвергаются десквамации. Они являются основой регенерации эпителия после его физиологической и патологической десквамации. Слизистая оболочка на всем протяжении плотно спаяна с надхрящницей или надкостницей, которая составляет с ней единое целое, поэтому во время операции оболочку отсепаровывают вместе с этими образованиями. В области преимущественно медиального и нижнего отделов нижней раковины, свободного края средней раковины и их задних концов слизистая оболочка утолщена вследствие наличия кавернозной ткани, состоящей из расширенных венозных сосудов, стенки которых богато снабжены гладкой мускулатурой и соединительнотканными волокнами. Участки кавернозной ткани иногда могут встречаться на перегородке носа, особенно в ее заднем отделе. Наполнение и опорожнение кавернозной ткани кровью происходит рефлекторно под влиянием разнообразных физических, химических и психогенных раздражителей. Слизистая оболочка, содержащая кавернозную ткань, может мгновенно набухать (тем самым увеличивая поверхность и в большей мере согревая воздух), вызывая сужение носовых ходов, или сокращаться, оказывая регулирующее влияние на дыхательную функцию. У детей пещеристые венозные образования достигают полного развития к 6 годам. В младшем возрасте в слизистой оболочке носовой перегородки иногда встречаются рудименты обонятельного органа Якобсона, располагающиеся на расстоянии 2 см от переднего края перегородки и 1,5 см от дна носа. Здесь могут образовываться кисты и развиваться воспалительные процессы. О б о н я т е л ь н а я о б л а с т ь п о л о с т и н о с а расположена в ее верхних отделах, от свода до нижнего края средней носовой раковины. В этой области слизистую оболочку покрывает обонятельный эпителий, общая площадь которого в одной половине носа составляет около 24 см2. Среди обонятельного эпителия в виде островков располагается мерцательный эпителий, выполняющий здесь очистительную функцию. Обонятельный эпителий представлен обонятельными веретенообразными, базальными и поддерживающими клетками. Центральные волокна веретенообразных (специфических) клеток переходят непосредственно в нервное волокно; верхушки этих клеток имеют выпячивания в полость носа — обонятельные волоски. Таким образом, веретенообразная обонятельная нервная клетка одновременно является рецептором и проводником. Поверхность обонятельного эпителия покрыта секретом специфических трубчато-альвеолярных обонятельных (боуменовых) желез, который является универсальным растворителем органических веществ. Кровоснабжение полости носа обеспечивается конечной ветвью внутренней сонной артерии, которая в глазнице отдает решетчатые артерии; эти артерии питают передневерхние отделы стенок полости носа и решетчатого лабиринта. Наиболее крупная артерия полости носа — а.sрhепораlаtiпа (ветвь внутренней челюстной артерии из системы наружной сонной артерии), она выходит из крылонебной ямки через отверстие, образованное отростками вертикальной пластинки небной кости и телом основной кости , отдает носовые ветви к боковой стенке полости носа, перегородке и всем околоносовым пазухам. Эта артерия проецируется на боковой стенке носа вблизи задних концов средней и нижней носовых раковин, что нужно иметь в виду при выполнении операций в этой области. Особенностью васкуляризации перегородки носа является образование густой сосудистой сети в слизистой оболочке в области ее передней трети , здесь слизистая оболочка нередко бывает истончена . Из этого места чаще, чем из других областей, возникают носовые кровотечения, поэтому оно получило название «кровоточивая зона носа». Венозные сосуды сопровождают артерии. Особенностью венозного оттока из полости носа является его связь с венозными сплетениями , посредством которых вены носа сообщаются с венами черепа, глазницы и глотки, вследствие чего имеется возможность распространения инфекции по этим путям и возникновения риногенных внутричерепных и орбитальных осложнений, сепсиса и др. Лимфоотток из передних отделов носа осуществляет ся в подчелюстные лимфатические узлы, из средних и задних отделов — в глубокие шейные. Важно отметить связь лимфатической системы обонятельной области носа с межоболочечными пространствами, осуществляемую по периневральным путям обонятельных нервных волокон. Этим объясняется возможность возникновения менингита после операции на решетчатом лабиринте. В полости носа различают обонятельную, чувствительную и сек рет орн ую и н н ервац ию . Обонят ель н ые волок н а отходят от обонятельного эпителия и через решетчатую пластинку проникают в полость черепа к обонятельной луковице, где образуют синапсы с дендритом клеток обоня тельного тракта (обонятельный нерв). Парагиппокампальная извилина, или извилина морского конька, представляет собой первичный центр обоняния, кора гиппо кампа (аммонова рога) и передняя перфоративная субстанция являются высшим корковым центром обоняния. Чувствительная иннервация полости носа осуществляется первой и второй ветвями тройничного нерва. От первой ветви тройничного нерва отходят передние и задние решетчатые нервы, которые проникают в полость носа вместе с сосудами и ин нервируют боковые отделы и свод носовой полости. Вторая ветвь участвует в иннервации носа прямо и через анастомоз с крылонебным узлом, от которого отходят задние носовые нервы в основном к перегородке носа. От второй ветви отходит нижнеглазничный нерв к слизистой оболочке дна полости носа и верхнечелюстной пазухе. Ветви тройничного нерва анастомозируют между собой, чем объясняется иррадиация боли из области носа и околоносовых пазух в область зубов, глаза, твердой мозговой оболочки (боли в области лба, затылка) и т.д. Симпатическая и парасимпатическая иннервация носа и околоносовых пазух представлена нервом крылонебного канала (видиев нерв), который берет начало от сплетения на внутренней сонной артерии (верхний шейный симпатический узел) и коленчатого узла лицевого нерва (парасимпатическая порция). 1.3. Клиническая анатомия околоносовых пазух Околоносовые пазухи располагаются вокруг полости носа и сообщаются с ней. Всего четыре пары воздухоносных пазух: верхнечелюстные, клетки решетчатого лабиринта, лобные и клиновидные. Различают передние (верхнечелюстные, лобные, передние и средние клетки решетчатой кости) и задние (клиновидные и задние клетки решетчатой кости) пазухи. Такое подразделение удобно, поскольку патология передних пазух несколько отличается от таковой задних. В частности, передние пазухи сообщаются с полостью носа через средний носовой ход, а задние — через верхний, что важно в диагностическом плане; заболевания задних пазух, особенно клиновидных, встречаются значительно реже, чем передних. Верхнечелюстные пазухи парные, расположены в теле верхней челюсти. Они самые крупные: объем каждой из них в среднем равен 10,5—17,7 см3 (от 1,5 до 31,5 см). Внутренняя поверхность пазух покрыта слизистой оболочкой толщиной около 0,1 мм. Многорядный цилиндрический мерцательный эпителий, покрывающий слизистую оболочку, функционирует (имеет клиренс) таким образом, что слизь продвигается по кругу кверху, к медиальному углу пазухи, где расположено соустье со средним носовым ходом полости носа. В пазухе различают переднюю и заднюю, верхнюю и нижнюю, а также медиальную стенки. На передней, или лицевой, стенке снаружи имеется углубление — клыковая, или собачья, ямка. Следует иметь в виду, что при ощупывании этой стенки через мягкую ткань щеки сразу над ямкой из кости выходит подглазничный нерв. Собачья ямка может быть различной глубины (в среднем 4—7 мм). При ее значительной глубине передняя и верхняя стенки пазухи находятся в непосредственной близости от медиальной. В таких случаях при пункции пазухи через нижний (и тем более через средний) носовой ход игла незаметно для хирурга может проникнуть через переднюю или верхнюю стенку в мягкие ткани щеки или глазницу, что может привести к развитию гнойных осложнений. В области собачьей ямки передняя стенка наиболее тонкая. Медиальная (носовая) стенка пазухи костная, лишь в ее верхнем отделе кость может отсутствовать, и тогда в этом месте стенка представлена только дубликатурой слизистой оболочки. Медиальная стенка соответствует нижнему и среднему носовым ходам. В ее переднем отделе проходит носослезный канал, а в верхнем, соответственно среднему носовому ходу, под орбитальным краем находится отверстие пазухи в полость носа. Иногда имеется не простое отверстие, а канал длиной несколько миллиметров. Расположение выхода из пазухи в ее верхнем отделе, его относительная узость (диаметр 2—6 мм) и в части случаев наличие не отверстия, а канала (или нескольких отверстий — фонтанел) создают неблагоприятные условия для оттока отделяемого из пазухи, что способствует развитию здесь воспалительного процесса. В верхней части медиальная стенка пазухи граничит с клетками решетчатой кости, что часто позволяет воспалительному процессу распространяться в этом направлении. Верхняя стенка верхнечелюстной пазухи одновременно является и нижней стенкой глазницы; эта стенка наиболее тонкая, в ней проходят канал нижнеглазничного нерва и одноименные сосуды; иногда здесь образуются дегисценции (врожденные расщелины в кости), закрытые лишь слизистой оболочкой. В связи с этим во время операции можно повредить содержимое глазницы через такие дегисценции. В некоторых случаях верхняя и медиальная стенки пазухи находятся на небольшом расстоянии друг от друга; в таких условиях пункция пазухи через носовой ход опасна, поскольку игла может проникнуть в глазницу и вызвать гнойное воспаление в ней. Нижней стенкой, или дном, пазухи является альвеолярный отросток верхней челюсти; в большинстве случаев у взрослых дно пазухи находится ниже дна полости носа. Важно отметить, что у взрослых ближе всего ко дну пазухи находятся 2-й премоляр и 1-й моляр, в некоторых случаях верхушки корней зубов выстоят в пазуху и прикрыты лишь слизистой оболочкой. Этим объясняется нередко наблюдающееся распространение воспалительного процесса с соответствующих зубов на пазуху. Задняя стенка пазухи толстая, образована верхнечелюстным буфом, который ограждает спереди крылонебную ямку, где расположены верхнечелюстной нерв, крылонебный узел, внутренняя челюстная артерия, крылонебное венозное сплетение. Решетчатые пазухи, или решетчатый лабиринт, представлены воздухоносными клетками решетчатой кости, которые расположены между лобной и клиновидной пазухами. Снаружи решетчатые клетки граничат с бумажной пластинкой глазницы, а медиальная стенка решетчатой кости является латеральной стенкой полости носа. Количество, объем и расположение решетчатых клеток варьируют, в среднем их 8—10 с каждой стороны. Часто наблюдающиеся варианты расположения решетчатых клеток — их распространение в глазницу в передних или задних отделах. В этом случае они граничат на различном протяжении и с передней черепной ямкой. Часто встречается также вариант, когда латеральнее решетчатой пластинки с обеих ее сторон располагаются клетки решетчатого лабиринта; в этих случаях границей между полостью черепа и полостью носа являются и решетчатая пластинка, и свод решетчатой кости. При этом в хирургическом плане важно отметить, что решетчатая пластинка чаще лежит ниже, чем свод решетчатой кости по бокам от нее, поэтому при вскрытии клеток решетчатого лабиринта нужно строго придерживаться латерального направления, чтобы не проникнуть в полость черепа через решетчатую кость. Лобная пазуха находится в чешуе лобной кости. Пазуха имеет четыре стенки: переднюю (лицевая), заднюю (мозговая), граничащую с черепной ямкой, нижнюю (глазничная), большая часть которой является верхней стенкой глазницы и которая на небольшом протяжении граничит с клетками решетчатой кости и носовой полостью, и медиальную (межпазушную), которая в нижнем отделе обычно расположена по средней линии, а кверху может отклоняться в стороны. Передняя и задняя стенки в верхнем отделе пазухи сходятся под углом. На нижней стенке пазухи кпереди у перегородки находится отверстие лобно-носового канала, длина которого около 1 — 1,5 см; в ряде случаев пазуха открывается в полость носа не каналом, а отверстием. Обычно канал открывается в переднем отделе полулунной щели в среднем носовом ходе. Конфигурация и размеры этой пазухи вариабельны, ее объем в среднем равен 4,7 см3. Иногда одна или обе пазухи отсутствуют, что важно в диагностическом плане. В ряде случаев пазухи, распространяясь латерально, могут быть большими, иметь бухты и перегородки. Клиновидные пазухи располагаются в теле клиновидной кости . В каждой пазухе различают переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю, наружную и внутреннюю стенки. Пазухи разделяет межпазушная перегородка, или внутренняя стенка. В передней стенке каждой пазухи имеется выводное отверстие , ведущее в верхний носовой ход. Такое сообщение пазухи с полостью носа обусловливает отток отделяемого в носоглотку по ее зад ней стенке. Межпазушная перегородка продолжается кпереди к перегородке носа. Нижняя стенка пазухи частично составля ет свод носоглотки, верхняя стенка представлена нижней поверхностью турецкого седла; к этой стенке сверху, кроме гипофиза и зрительного нерва, прилежит часть лобной доли мозга с обонятельными извилинами. Задняя стенка наиболее толстая и переходит в базилярный отдел затылочной кости. Латеральная стенка клиновидной пазухи чаще всего тонкая (1—2 мм), с ней граничат внутренняя сонная артерия и пещеристая пазуха (зтиз сауегпокик); здесь проходят глазодвигательный нерв, первая ветвь тройничного, блоковый и отводящий нервы (III, IV, V, VI пары черепных нервов). У новорожденного имеются только две пары пазух — верхнечелюстные и решетчатые, однако и эти пазухи представлены лишь зачатками. Так, верхнечелюстные пазухи представляют собой лишь дивертикулы слизистой оболочки носа в толщу верхней челюсти у внутренних углов глазниц в виде щели длиной 10 мм, шириной и высотой 2—3 мм. К 6 годам эти пазухи приобретают нормальные формы, но размеры их чаще небольшие; к 8 годам дно пазух опускается до уровня дна носа и лишь к 12 годам — ниже дна полости носа, как у взрослого. Для клиники представляет интерес тот факт, что в грудном возрасте взаимоотношения зубов, глазницы и верхнечелюстной пазухи имеют значительные особенности. Если у взрослого между глазницей и зубами находится пазуха, то у ребенка грудного возраста нижняя стенка глазницы расположена непосредственно над двумя рядами зачатков молочных и постоянных зубов, а зачаток пазухи — медиально на некотором отдалении от зубов. С увеличением возраста ребенка зубы постепенно занимают свое постоянное место, а верхнечелюстная пазуха принимает соответствующие размеры и конфигурацию. В раннем детском возрасте к пазухе ближе всего клык, в возрасте 6 лет рядом с дном пазухи располагаются два премоляра и моляр, которые по тем или иным причинам могут вызывать заболевание верхнечелюстной пазухи (как и у взрослого). К 12 годам жизни топография названных образований приближается к норме взрослого человека. Клетки решетчатой кости к моменту рождения сформированы, однако их число и объем с возрастом увеличиваются, особенно в период от 3 до 5 лет. Лобные и клиновидные пазухи у новорожденного отсутствуют; их формирование начинается к 3—4 годам. Клиновидные пазухи оказываются как бы отшнурованными клетками решетчатого лабиринта, располагающимися в теле клиновидной кости. Лобные пазухи появляются у верхневнутреннего угла глазницы из передних клеток решетчатой кости; в них врастает слизистая оболочка носа, одновременно продолжает рассасываться спонгиозная кость между наружной и внутренней кортикальными пластинками лобной кости. В возрасте 6 лет высота и ширина этих пазух около 8 и 12 мм соответственно; в ряде случаев может сформироваться лишь одна лобная пазуха, иногда они обе отсутствуют. 1.4. Клиническая физиология носа и околоносовых пазух Различают верхние и нижние дыхательные пути. Нос и околоносовые пазухи, глотка с полостью рта и гортань относятся к верхним дыхательным путям, трахея, бронхи с бронхиолами и альвеолы — к нижним. Нормальным для человека является дыхание через нос. Нос выполняет, кроме дыхательной, защитную, резонаторную и обонятельную функции, а также участвует в регуляции глубины дыхания и слезоотделения, гемодинамике головного мозга. Д ы х а т е л ь н а я функция н о с а является частью функции дыхательного аппарата человека. Во время вдоха обусловленного отрицательным давлением в грудной полости, воздух устремляется в обе половины носа. Поскольку плоскость ноздрей расположена горизонтально, струя воздуха вначале направляется вверх, большая часть — по общему носовому ходу, меньшая — по среднему. В связи с продолжающейся тягой в сторону хоан основная масса воздуха дугообразно поворачивает кзади и идет на уровне среднего носового хода, хотя часть воздушной струи достигает свода носа и здесь поворачивает к хоанам. При выдохе напор воздуха происходит от носоглотки через хоаны (расположенные вертикально) к ноздрям, поэтому основная масса воздуха при выдохе идет на уровне нижнего носового хода. Таким образом, дыхание осуществляется преимущественно через дыхательную область . При вдохе из околоносовых пазух выходит часть воздуха, что способствует согреванию и увлажнению вдыхаемого воздуха, а также диффузии его в обонятельную область. При выдохе согретый воздух поступает в пазухи. Около половины (47 %) сопротивления дыхательных путей приходится на полость носа, что обусловлено и относительной узостью, изогнутостью носовых ходов и неровной поверхностью их стенок. Это сопротивление имеет физиологическое обоснование: давление струи воздуха на слизистую оболочку носа участвует в возбуждении дыхательного рефлекса. Если дыхание происходит через рот, вдох становится менее глубоким, в результате чего уменьшается количество поступающего в организм кислорода. При этом уменьшается и отрицательное давление со стороны грудной клетки, что в свою очередь приводит к нарушению гемодинамики черепа (ухудшается отток венозной крови от головы). Компенсаторные механизмы, особенно у детей, часто оказываются недостаточными, что обусловливает развитие рада патологических процессов в нервной, психической, сосудистой, кроветворной и других системах. В частности, при хроническом нарушении носового дыхания у детей уменьшается содержание гемоглобина в крови, снижается цветовой показатель, увеличивается количество белых кровяных телец и уменьшается количество эритроцитов, снижается резервная щелочность крови, изменяются окислительные процессы и др. У взрослых эти тенденции также имеют место, хотя и выражены в меньшей степени. Защитная ф ункция н о с а представлен а механиз мами, с помощью которых воздух согревается, увлажняется и очищается во время его прохождения по носовым путям при вдохе. С о г р е в а н и е в о з д у х а осуществляется за счет тепла, идущего от поверхности стенок носа, площадь которой большая благодаря неровности стенок. Кавернозные тела, расположенные в слизистой оболочке нижних и частично средних носовых раковин, представляют собой сосудистый аппарат, предназначенный для согревания воздуха. Холодный воздух как раздражающий фактор вызывает очень быстрое рефлекторное расширение кавернозных пространств и заполнение их кровью, при этом объем раковин значительно увеличивается, поверхность их также становится больше, соответственно суживаются носовые ходы. В этих условиях воздух проходит в полость носа более тонкой струей и обтекает большую поверхность слизистой оболочки, вследствие чего согревание идет интенсивнее. Температура наружного воздуха с 20 °С повышается до 36 °С после прохождения его по полости носа до носоглотки. Согревающий эффект тем больше выражен, чем ниже температура наружного воздуха. Увлажнение в о з д у х а в полости носа происходит вследствие насыщения его влагой, покрывающей слизистую оболочку. Носовая слизь образуется путем проникновения жидкости из кровеносных сосудов, желез слизистой оболочки, слезных желез и лимфы из межтканевых щелей. У взрослого человека в течение 1 сут из носовой полости в виде пара выделяется более 500 мл воды, однако этот объем зависит от влажности и температуры наружного воздуха, состояния носа и других факторов. О ч и щ е н и е в о з д у х а в носу обеспечивается несколькими механизмами. При прохождении струи воздуха через преддверие носа крупные частицы пыли задерживаются достаточно густыми волосами на коже преддверия. Более мелкая пыль, которая прошла через первый фильтр вместе с микробами, осаждается на слизистой оболочке, покрытой слизистым секретом; осаждению пыли способствуют узость и изогнутость носовых ходов. Около 40—60 % пылевых частиц и микробов, находящихся во вдыхаемом воздухе, задерживаются в слизи и удаляются вместе с нею. Механизмом, удаляющим слизь из носа, является мерцательный эпителий. Посредством колебательных движений ресничек слизь продвигается в сторону носоглотки таким образом, что их рабочее движение кзади происходит в распрямленном состоянии, а возвращение — в изогнутом. Поскольку в обонятельной зоне имеются островки мерцательного эпителия, то и здесь удаление слизи обеспечено. Колебания ресничек подчиняются определенному ритму (примерно 250 циклов в минуту), при этом один участок как бы передает другому порцию перемещаемой слизи. В передних и верхних отделах полости носа движение слизи более медленное, чем в средних и задних; общее время прохождения слизи от переднего края нижней носовой раковины до хоан может достигать 20—30 мин. На движение ресничек оказывают влияние различные факторы: воспалительные, физические, химические, температурные, рН среды и др. При нарушении нормальных условий реснички не только перестают колебаться, но и даже исчезают, пока не нормали зуются условия на слизистой оболочке. При лечении заболеваний носа нужно учитывать, что любое вливание капель в нос, особенно длительное, не только дает лечебный эффект, но и может оказать отрицательное влияние на дренажную функцию мерцательного эпителия, поэтому необходимо избегать продолжительного введения в нос масляных, содовых, сосудосуживающих и других растворов. Выраженный обеззараживающий эффект дает лизоцим, который содержится в секрете слезных желез и носовой слизи. Слизь из носоглотки обычно проглатывается вместе со слюной, и в желудке происходит ее окончательное обезвреживание. К защитным механизмам относится также р е ф л е к с ч и х а н ь я и слезоотделения. Пылевые частицы, механические, химические, холодовые и другие факторы могут быть раздражителями, вызывающими этот рефлекс. При чиханье воздух внезапно с определенной силой выбрасывается из носа, тем самым удаляются раздражающие вещества. Чиханье может сопровождаться обильным слизеотделением, хотя оно может возникнуть при воздействии различных раздражителей и без чиханья. О б о н я т е л ь н а я ф у н к ц и я у ч е л о в е к а о б е с п е ч и в а ется обонятельной зоной слизистой оболочки носа, в которой находятся нейроэпителиальные веретенообразные обонятельные клетки, представляющие собой хеморецепторы. Обонятельная область начинается от обонятельной щели, которая находится между нижним краем средней раковины и носовой перегородкой и имеет ширину 3—4 мм. Обонятельная щель ведет кверху в обонятельную область, которая располагается на латеральной и медиальной стенках до свода носа. Для улучшения ощущения необходимо, чтобы воздух диффундировал в обонятельной области. Это достигается короткими форсированными вдохами через нос, при этом образуется большое количество завихрений, направленных в обонятельную зону (такие вдохи человек делает, когда нюхает). Непосредственным раздражителем обонятельного рецептора являются молекулы газообразного вещества, а также пара, тумана, пыли, дыма, растворимые в обычных условиях в воде и жирах. Такие молекулы, имеющие не полностью насыщенные атомные связи, называются одоривекторами. Согласно химической теории обоняния Цваадермакера, пахучее вещество (одоривектор), растворяясь в секрете (слизи) боуменовых (обонятельных) желез с низким осмотическим давлением, быстро распространяется и вступает в контакт с волосками обонятельных веретенообразных клеток. По этим волоскам молекулы пахучего вещества проникают в протоплазму клеток, где вступают в соединение с определенным белком, что сопровождается обонятельным возбуждением. Как эта, так и другие теории не совсем полно объясняют механизм обоняния. Чувствительность обоняния к различным веществам у разных людей неодинакова, но средний порог обоняния по количеству пахучего вещества в воздухе довольно низкий. Для сильно пахнущих веществ он находится в пределах 2-107 на 1 л воздуха. Роль околоносовых пазух в акте носового дыхания весьма условна. В то же время их, по-видимому, нельзя рассматривать только в качестве рудиментарных образований. Можно выделить две основные функции околоносовых пазух — защитную и резонаторную. З а щ и т н а я функция околоносовых пазух выражается, во-первых, в том, что наличие самих пазух служит защитой от внешних воздействий для более глубоких и жизненно важных образований лицевого и мозгового черепа; во-вторых, пазухи являются дополнительными резервуарами согретого, увлажненного и очищенного воздуха. Слизистая оболочка пазух обладает свойствами, препятствующими развитию в них инфекционного воспалительного процесса. В частности, в верхнечелюстных пазухах мерцательный эпителий осуществляет движение (клиренс) тонкого слоя слизи по определенному круговому пути со стороны боковой, передней и задней стенок книзу и в сторону медиальной стенки кверху в область входа в пазуху и далее в полость носа. Этот клиренс слизистой оболочки легко может быть снижен, особенно в верхнечелюстных пазухах, где соустье находится у верхней стенки, что приводит к нарушению дренажной функции и объясняет более частое, чем в других пазухах, возникновение воспаления. Р е з о н а т о р н а я ф у н к ц и я околоносовых пазух принимает активное участие в формировании оригинального тембра и других характеристик голоса. Это обусловлено тем, что пазухи, являясь воздухоносными полостями (резонаторами), окружают полость носа и вместе с ним, а также другими отделами верхних дыхательных путей и грудной клеткой образуют характерный (и неповторимый) для каждого человека голос. Резонаторная функция полости носа и околоносовых пазух состоит в усилении различных тонов голоса. Маленькие полости (клетки решетчатого лабиринта, клиновидные пазухи) резонируют более высокие звуки, а крупные (верхнечелюстные и лобные пазухи) — более низкие. Поскольку в норме у взрослого человека полости пазух не изменяются, то и тембр голоса сохраняется постоянным в течение всей жизни. Небольшие изменения тембра голоса происходят во время воспаления пазух в связи с утолщением слизистой оболочки (это хорошо замечают певцы). Положение мягкого неба в определенной степени регулирует резонанс, отгораживая носоглотку, а значит, и полость носа от среднего отдела глотки и гортани, откуда идет звук. В момент произнесения некоторых звуков («м», «н») мягкое небо свободно свисает, носоглотка и хоаны остаются открытыми, при этом голос приобретает носовой оттенок. Паралич (или отсутствие) мягкого неба сопровождается открытой гнусавостью, обтурация носоглотки, хоан, полости носа (аденоиды, полипы, гипертрофия носовых раковин, опухоль и др.) — закрытой. 1.5. Методы исследования носа и околоносовых пазух Производят о с м о т р наружного носа, мест проекции околоносовых пазух носа на лице. П а л ь п а ц и я наружного носа: указательные пальцы обеих рук располагаются вдоль спинки носа, легкими массирующими движениями ощупывают области корня, скатов, спинки и кончика носа. Пальпируют переднюю и нижнюю стенки лобных пазух, выясняя при этом ощущения больного. Большие пальцы обеих рук располагают на лбу над бровями и мягко надавливают, затем перемещают большие пальцы в область верхней стенки глазницы к ее внутреннему углу и снова надавливают. Пальпируют точки выходов первых ветвей тройничного нерва. В норме пальпация стенок пазух безболезненна. При пальпации передних стенок верхнечелюстных пазух большие пальцы обеих рук располагают в клыковой ямке на передней поверхности верхнечелюстной кости и мягко надавливают, пальпируют точки выходов вторых ветвей тройничного нерва. Пальпируют подчелюстные и глубокие шейные регионарные лимфатические узлы. Глубокие шейные лимфатические узлы пальпируют поочередно с одной и другой стороны. Голова больного должна быть немного наклонена вперед. При пальпации лимфатических узлов справа правая рука врача лежит на темени обследуемого, а левой рукой он производит массирующие движения кончиками фаланг пальцев впереди переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При пальпации лимфатических узлов слева левую руку кладут на темя, а правой производят пальпацию. Подчелюстные лимфатические узлы пальпируют, используя те же приемы. При немного наклоненной вперед голове обследуемого легкими массирующими движениями кончиками фаланг пальцев пальпируют подчелюстную область в направлении от середины к краю нижней челюсти. Нормальные лимфатические узлы не прощупываются. О п р е д е л е н и е д ы х а т е л ь н о й ф у н к ц и и н о са. Исследование проводят поочередно сначала для одной половины носа, затем для другой. С этой целью правое крыло носа прижимают к носовой перегородке II пальцем левой руки, а правой рукой подносят небольшой кусочек ваты к левому преддверию и просят больного сделать короткий обычной силы вдох и выдох. По отклонению ваты устанавливают степень затруднения прохождения воздуха. Для определения дыхания через правую половину носа II пальцем правой руки прижимают левое крыло носа к носовой перегородке, а левой рукой подносят комочек ваты к правому преддверию и также просят больного сделать короткий вдох и выдох. Дыхание носом может быть нормальным, затрудненным или отсутствовать. Дыхательную функцию носа оценивают на основании жалоб больного, результатов пробы с ватой и риноскопической картины. Более точное исследование функции носового дыхания проводят с помощью ринопневмометра Л.Б.Дайняк, Н.А.Мельниковой. О п р е д е л е н и е о б о н я т е л ь н о й ф у н к ц и и н о са. Исследование проводят поочередно для каждой половины носа с помощью пахучих веществ из ольфактометрического набора или ольфактометра. Для определения обонятельной функции носа справа II пальцем правой руки прижимают левое крыло носа к носовой перегородке, а левой рукой берут флакон с пахучим веществом и подносят к правому преддверию носа. Больного просят сделать короткий вдох правой половиной носа и назвать запах данного вещества. Обоняние через левую половину носа определяют аналогично, только правое крыло носа прижимают II пальцем левой руки, а пахучее вещество подносят правой рукой к левой половине носа. Обоняние может быть нормальным (нормосмия), пониженным (гипосмия), извращенным (кокосмия) или отсутствует (аносмия). П е р е д н я я р и н о с к о п и я . Д л я о с м о т р а п р е д д в е р и я носа I пальцем правой руки приподнимают его кончик. В норме преддверие носа свободное, стенки его покрыты волосами. Поочередно производят переднюю риноскопию одной и другой половин носа. На раскрытую ладонь левой руки помещают носорасширитель клювом вниз — I палец левой руки кладут сверху на винт носорасширителя, II и III пальцы — снаружи на браншу. IV и V пальцы должны находиться между бранша-ми носорасширителя. Такое расположение пальцев дает возможность раскрывать и закрывать носорасширитель. Локоть левой руки опускают, кисть руки с носорасширителем должна быть подвижной; ладонь правой руки кладут на темя обследуемого, чтобы придавать голове положение, необходимое для проведения риноскопии. Клюв носорасширителя в сомкнутом виде вводят на 0,5 см в преддверие правой половины полости носа больного. Правая половина клюва носорасширителя должна нахо литься в нижневнутреннем углу преддверия носа, левая — в верхненаружном углу преддверия (у крыла носа); II и III пальцами левой руки нажимают на браншу носорасширителя и раскрывают правое преддверие носа так, чтобы кончик клюва носорасширителя не касался слизистой оболочки носа. При прямом положении головы осматривают и характеризуют правую половину носа: цвет слизистой оболочки розовый, поверхность гладкая; носовая перегородка по средней линии; носовые раковины не увеличены, общий носовой ход свободный. Затем осматривают левую половину полости носа. Передние отделы нижнего носового хода и дно полости носа лучше видны при небольшом наклоне головы обследуемого кпереди, для осмотра среднего носового хода голову отклоняют кзади и несколько в сторону осматриваемой половины носа. Наклоны головы обследуемого врач осуществляет правой рукой, находящейся на его темени. В норме слизистая оболочка носа розовая и влажная, а носовые ходы свободные, при воспалительном процессе, например, в околоносовых пазухах, в носовых ходах может определяться гнойное отделяемое (рис. 5.3). Удаление носорасширителя производят в следующем порядке: IV и V пальцами отодвигают правую ручку носорасширителя так, чтобы бранши его рабочей части сомкнулись не полностью, и носорасширитель выводят из носа (полное смыкание браншей рабочей части может привести к ущемлению волос преддверия носа). Осмотр левой половины носа производят аналогично: в левой руке врач держит носорасширитель, а правая лежит на темени. При этом правая бранша рабочей части носорасширителя находится в верхневнутреннем углу левой ноздри, а левая — в нижненаружном. Микроэндоскопичес кое исс ле дова ние полости н о с а и околоносовых пазух. Микроэндоскопию полости носа и околоносовых пазух можно производить с помощью обычного операционного микроскопа и эндоназальных эндоскопов с целью выполнения диагностических исследований и оперативных вмешательств. В настоящее время чаще используют наборы эндоскопов и инструментов для эндоназальной микрохирургии фирмы «§1ог2». В практике оториноларинголога неоправданно мало используют операционный микроскоп для осмотра и выполнения операций в полости носа. Освоение этой методики не представляет больших трудностей для врача, владеющего методами осмотра ЛОР-органов. Применение операционного микроскопа при эндоназальных осмотрах и вмешательствах позволяет получить более полную эндоскопическую картину и уточняет технику операции, в основном в начальных отделах полости носа. Микроэндоскопия с помощью эндоскопов — оригинальный метод исследования и хирургии носа и околоносовых пазух, поскольку в отличие от других методов осмотра дает возможность производить исследования и оперативные вмешательства с увеличением всех деталей сложной конфигурации внутриносовых структур на всю глубину полости носа. При осмотре с помощью эндоскопов под различными углами зрения (0°, 30°, 70°) для глаза и инструмента доступны все сложные поверхности полости носа и околоносовых пазух, что позволяет не только определить состояние того или другого объекта, но и произвести микрохирургическое вмешательство. Вначале производят осмотр полости носа эндоскопом с прямой оптикой (0°). Обычно используют эндоскоп диаметром 4 мм. Эндоскопическое исследование перед операцией выполняют в определенной последовательности. Вначале осматривают преддверие носа — наиболее узкое место входа в полость носа, ограниченное медиально перегородкой носа, снизу дном полости носа, латерально в нижней половине передним концом нижней носовой раковины и латерально сверху над передним концом нижней раковины треугольным хрящом. Этот участок носит название «передний (вентральный) носовой клапан». В норме угол носового клапана между треугольным хрящом и перегородкой носа составляет около 15°. Уменьшение этого угла и сужение носового клапана вызывает затруднение носового дыхания, при этом может возникать присасывающий эффект крыла носа, что опосредованно приведет к появлению храпа во сне. Необходимо обратить внимание на то, что при обычной передней риноскопии носорасширитель, отодвигая крыло носа, увеличивает верхний угол и не позволяет составить полное представление о состоянии вентрального носового клапана, поэтому его нужно осматривать с помощью эндоскопа. Далее эндоскоп продвигают в глубь полости носа по краю нижней носовой раковины по общему носовому ходу. Осматривают слизистую оболочку, рельеф носовой перегородки, задний конец нижней носовой раковины, хоаны, носоглотку, устье слуховой трубы. При обратном движении последовательно осматривают все отделы средней носовой раковины; задний, средний и особенно тщательно передний конец. В начальном отделе среднего носового хода располагается так называемый остеомеатальный комплекс, который представляет собой систему анатомических образований в области переднего отдела средней носовой раковины. Он ограничен медиально средней носовой раковиной, латерально крючко-видным отростком (КО), который представлен в виде серповидной костной пластинки решетчатой кости различной степени выраженности. КО прикреплен к латеральной стенке полости носа, идет косо сверху вниз и кзади. Спереди и несколько кверху от КО на уровне прикрепления средней носовой раковины имеются решетчатые клетки валика носа, которые открываются в полулунную щель. КО является передней стенкой воронки, в ее нижнюю часть открывается соустье верхнечелюстной пазухи. Нередко при эндоскопии под средней носовой раковиной можно увидеть увеличенную клетку решетчатого лабиринта — решетчатую буллу. Воронка располагается в полулунной щели в среднем носовом ходу, куда открывается также естественное соустье лобной пазухи. Естественное соустье верхнечелюстной цазухи с полостью носа спереди прикрыто КО, поэтому его, как правило, не удается увидеть при осмотре полости носа с; помощью эндоскопа. Нередким вариантом строения является наличие одного или двух дополнительных отверстий (фонтанелл) верхнечелюстной пазухи, которые обычно расположены рядом с основным отверстием. Очень часто при эндоскопии обнаруживают увеличенный передний конец (булла) средней носовой раковины — так называемую concha bulosa, что обусловлено избыточной пневматизацией средней носовой раковины. Средняя носовая раковина дугообразно сверху вниз прикрепляется к латеральной стенке полости носа и делит решетчатый лабиринт на два отдела — передний и задний. Задние и передние клетки решетчатого лабиринта и клиновидная пазуха в отличие от верхнечелюстной и лобной пазух открываются непосредственно в полость йоса и носоглотку. Естественные овмерстия задних клеток реше1тцатого лабиринта располагаются латеральнее верхней носовой раковины, где могут быть полипы, а отверстия клиновидной пазухи расположены на ее передней стенке, медиальнее верхней носовой раковины ближе к перегородке носа. Эндоскопические методы исследования, помимо идентификации анатомических образований в полости носа, помогают выявить аденоиды, новообразования, кисты носоглотки, оценить состояние носоглоточной и трубных миндалин, подтвердить наличие сумки (кисты) Торнвальдта, которая может затруднять носовое дыхание, служить причиной храпа и гнусавости. Эндоскопия в е р х н е ч е л ю с т н о й п а з ух и . Исследование осуществляют с помощью жестких эндоскопов прямого видения (0°), а при необходимости используют оптику 30° или 70°. После инъекции местноанестезирующего средства под слизистую оболочку с помощью троакара равномерными вращательными движениями перфорируют переднюю стенку собачьей ямки. Отверстие накладывают, как правило, между корнями 3-го и 4-го зубов. Эндоскопы вводят в трубку (гильзу) троакара или воронку, предварительно введенную в отверстие, и осуществляют целенаправленное исследование содержимого и стенок пазухи, выявляют особенности анатомического строения и состояния слизистой оболочки пазухи. По окончании исследования гильзу троакара выдвигают таким же осторожным вращательным движением, как при введении. Место перфорации зашивать не следует. Пациенту в течение 5—6 дней необходимо воздерживаться от интенсивного сморкания. Осмотр соустья пазухи с носом производят 30° или 70° эндоскопами, при этом определяют наличие или отсутствие патологических изменений в слизистой оболочке соустья (отечность, гипертрофия, полипозные образования и др.), его раз меры, заполненность жидким содержимым и др. Полученные данные позволяют принять решение о последующей лечебной тактике. В тех случаях, когда с помощью эндоскопа, различных микрощипцов и кусачек можно устранить ограниченный патологический процесс, например освободить и расширить соустье, произвести биопсию (в том числе и через нос) и т.д., вмешательство на этом заканчивают. Если же при помощи микроэндоскопии выявляют обширные патологические изменения, устанавливают показания к выполнению более широкого оперативного вмешательства. VІ Ориентированная основа действия Полость носа располагается между полостью рта, верхней челюстью, решетчастой костью, глазницей и передней черепной ямкой. Она разделена перегородкой носа на две одинаковых половины. Каждая половина носа окружена 4 пазухами, заполненными воздухом: верхнечелюстной, решетчастой, лобной и клиновидной. Полость носа соединяется с вышеуказанными околоносовыми пазухами, носоглоткой, и мацерированом черепе - еще с крилонебной ямкой (через одноименное отверстие). на Стенки полости носа. Латеральная стенка полости носа образована внутренней поверхностью носовой кости, внутренней поверхностью лобного отростка верхней челюсти, слезной костью, медиальной поверхностью тела верхней челюсти и решетчатой кости, вертикальной пластинкой небной кости, медиальной пластинкой криловидного отростка основной кости. Между отростками верхнего конца вертикальной пластинки небной кости и телом основной кости находится крилонебное отверстие, через которое в полость носа проходят крилонебная артерия и задненосовые нервы. На латеральной стенке расположены три костных образования - носовые раковины). Нижняя носовая раковина представляет собой самостоятельную кость, средняя и верхняя образованные пластинками решетчатого лабиринта. Впереди от средней раковины есть небольшое вертикально расположенное костное выступление, которое может быть ориентированным пунктом при эндоназальной фронтотомии и операции на слезовыводящих путях. Пространство между перегородкой носа и носовыми раковинами называется общим носовым ходом.. Под каждой раковиной носа расположенный соответствующий носовой ход: нижний носовой ход - пространство между нижней раковиной и дном полости носа, в его высочайшей части на расстоянии 1.5 см от переднего конца нижней раковины приоткрывается отверстие слезно-носового канала; средний носовой ход - пространство между средней и нижней раковинами носа. После удаления переднего отдела средней раковины на латеральной стенке носового хода можно увидеть щель полумесячной формы в которую открываются лобная пазуха, передние и средние клетки решетчатой кости, верхнечелюстная пазуха. Иногда передний конец средней раковины растягивается сильно развитой решетчатою клеткой. Носолобний канал открывается в переднем конце, который отвечает переднему концу средней раковины; выводное отверстие верхнечелюстной пазухи открывается в заднем конце, который отвечает середине средней раковины; выводные отверстия передних и средних клеток решетчатого лабиринта отвечают промежутку между двумя указанными пунктами; верхний носовой ход - пространство между верхней и средней раковинами носа. Он вдвое короче нижнего и среднего носового хода. В него открывается задняя группа клеток решетчатой кости. Возле передней стенки основной пазухи есть углубления, которое ограничено спереди задним краем верхней носовой раковыми. Нижняя стенка полостиноса образована небными отростками верхней челюсти и горизонтальными пластинками небных костей. В переднем отделе этой стенки, возле перегородки носа, находится носонебный канал, через который проходят одноименные нерв и артерия. Верхняя стенка или крыша носовой полости в переднем отделе образована носовыми костями и лобными отростками верхней челюсти, в среднем отделе продырявленной пластинкой (у новорожденного она состоит из фиброзной ткани и превращается в кость на протяжении 2-3 лет жизни) и клетками решетчатой кости, в заднем отделе - передней стенкой основной пазухи. Медиальная стенка носовой полости или носовая перегородка состоит из костной и хрящевой частей. Костная часть образована перпендикулярной пластинкой решетчатой кости исошником. Между ними образовывается угол, открытый вперед к нему примыкает четырехугольный хрящ, верхний край которого образовывает передний отдел спинки носа. К передненижнему краю четырехугольного хряща примыкают медиальные ножки криловидного хряща, которые образовывают подвижную часть перегородки носа, покрытую кожей. У новорожденного перегородка носа состоит из сошника, четырехугольного хряща, перпендикулярная пластинка не выражена; окостенение ее начинается после рождения и и 6-ти годовому возрасту она сталкивается сошником. Между этими двумя анатомическими образованиями остается полоска хряща ("зона роста"). Аналогичная зона есть между сошником и четырехугольным хрящом, которые соприкасаются между 3-м и 5-м годами жизни. До 10 лет перегородка носа сформирована, и дальнейший рост ее происходит за счет "зон роста". Неравномерность роста носовой перегородки обусловленная наличием в ней тканей годовой структуры, которая приводит к развитию деформаций, которые могут нарушать носовое дыхание. Идеально ровная носовая пепегородка встречается очень редко У новорожденного высота сошника незначительная. Хоана имеет форму поперечной щели - ширина ее больше высоты. В 14 лет вертикальный размер больше горизонтального. У взрослого человека размер хоаны 20х12мм. Полость носа можно разделить на три области; предверье, дыхательную и обонятельную. Дыхательная область занимает пространство от дна полости носа к уровню нижнего края средней раковины. Обонятельная область расположена выше от уровня нижнего края средней раковины к своду полости носа на латеральной стенке, и соответственно на перегородке носа. Полость носа устлана слизистой оболочкой, исключение составляет предверье, которое покрыто кожей и волосками. VII Система учебных задач для проверки конечного уровня знаний. Ситуационные задачи для проверки конечного уровня знаний. З ад ача 1 Больная, 28 лет, обратилась к оториноларингологу с жалобами на головную боль, общую слабость, повышенную температуру тела, осложненное носовое дыхание и гнойные выделения из левой половины носа. Во время передней риноскопии выявлено гиперемию и отек слизистой оболочки левой половины носа, наличи е гноя в среднем носовом ходе. Задание: определить, какие околоносовые пазухи могут быть поражены у больной. Задача 2 К оториноларингологу обратился больной, 45 лет, с жалобой на носовое кровотечение, которое началось внезапно без явных причин. Задание: указать наиболее частую локализацию носовых кровотечений. Задача 3 Ребенок постоянно дышит ртом, носовое дыхание затруднено. Задание: а) определить, какая наиболее частая патология глотки может привести к этому состоянию; б) определить, как выявить эту патологию. VІІІ. Методика проведения занятия и организационная структура занятия Распределение баллов, которые могут получить студенты: При усвоении темы №6 из содержательного модуля № 1 за учебную деятельность студенту определяется оценка по 4-х балльной шкале, которая потом конвертируется в баллы следующимобразом: Оценка Баллы “5”(отлично) 6 баллов “4” (хорошо) “3”(удовлетворитель но) “2” (неудовлетворительн о) 4 баллов 2 баллов 0 баллов Технологическая карта занятия № п/п Основные этапы занятия, их функции и содержание Уровень усвоения знаний Методы контроля и обучения Материалы методического обеспечения Распредел ение времени (мин.) Подготовительный этап Организационные мероприятия Постановка учебных целей и мотивация Контроль исходного уровня знаний, навыков и умений: 1) Знать клиническую анатомию носа и околоносовых пазух; 2) Знать физиологию носа и околоносовых пазух 3) Возрастные особенности строения этих органов; 4) Методы исследования этих органов. П.1 Актуальность темы П.2 Учебные цели ІІ ІІ Индивидуаль ное опрашивание Тесты ІІ р. ІІ ІІ ІІ ІІ 4. Основной этап 1) Клиническая анатомия носа и околоносовых пазух; 2) Физиология носа и околоносовых пазух 3) Методы исследования этих органов. ІІІ ІІІ ІІІ Профессиона льный тренинг в решении типичных клинических задач Таблицы: Классификация костносуставного туберкулеза, образование холодных натечииков, симптомы костно-суставного туберкулеза, первичный легочный комплекс. Оперативное лечение туберкулеза. Рентгенограммы костей при туберкулезе, сифилисе и хроническом остеомиелите. 1-3 5 15 Занятие проводится в учебной комнате 30 Занятие проводится в гнойной перевязочной Задачи ІІІ р. 10 Практический тренинг 15 ІІІ 5. 6. 7. Заключительный этап Решение ситуационных задач Работа с тестовыми задачами Домашняя задача (основная и дополнительная литература за темой) ІІІ Индивидуаль ный контроль навыков Тесты ІІІ р. Тесты ІІІ р. Задачи ІІІ р. Короткие методические указания к работе на практическом занятии 12 Тема №6 Теста и задачи для проверки исходного уровня знаний Тесты и задачи для проверки исходного уровня знаний 1. Отыщите полный и правильный ответ на вопрос. 1. Чем образован костный скелет наружного носа? а) носовыми костями, лобными отростками верхних челюстей, носовым отростком лобной кости б) перпендикулярной и горизонтальной пластинками решетчатой кости в) небной костью и сошником. 2. Чем образованы ноздри? а) сошником и носовыми костями б) свободным краем крыльев носа и носовой перегородки в) латеральным и четырехугольным хрящами 3. Что открывается в нижний носовой ход? а) верхнечелюстная пазуха б) клиновидная пазуха в) слезноносовой канал г) лобная пазуха 4. Где в полости носа наиболее развитые и поверхностно расположенные венозные сплетения? а) в задних отделах сошника б) на границе хрящевого и костного отделов носовой перегородки в) в области средней носовой раковины г) в передне-нижнем отделе носовой перегородки 5. Сколько влаги на протяжении суток вырабатывает слизистая оболочка полости носа? а) около 500 мл б) около 50 мл в) около 200 мл г) около 3000 мл 6. Что необходимо сделать при пальцевом исследовании носоглотки у детей, чтобы предотвратить прикушывание собственного пальца исследователя? а) оттиснуть шпателем язык б) втиснуть указательным пальцем левой руки щеку исследуемого между его зубами в) зажать большим и указательным пальцем левой руки ноздри исследуемого 7. Сколько околоносових пазух, как правило, развито у человека? а) две б) четыре в) восемь г) шесть 8. Канал какого нерва проходит в глазничной стенке верхнечелюстной пазухи? а) нижнечелюстного б) обонятельного в) глазничного г) нижнеглазничного д) лицевого 9. Какая из стенок верхнечелюстной пазухи есть наиболее тонкой? а) глазничная б) передняя в) медиальная г) нижняя д) задняя 10. Через какую стенку верхнечелюстной пазухи удобно делать ее пункцию? а) переднюю б) медиальную в) нижнюю г) глазничную 11. Через какой носовой ход наиболее удобно и безопасно делать пункцию верхнечелюстной пазухи? а) средний б) верхний в) общий г) нижний 12. К какому возрасту, как правило, заканчивается развитие лобной пазухи? а) к 20-25 годам б) к моменту рождения в) к первому году жизни г) к 6-8 годам 13. Какая стенка лобной пазухи есть самой толстой? а) задняя б) нижняя в) передняя г) срединная 14. Куда открывается устье лобной пазухи? а) в нижний носовой ход б) в средний носовой ход в) в верхний носовой ход г) в носоглотку II. Отыщите все правильные ответы на вопрос. 1. Какие хрящи образовывают наружный нос? а) латеральный б) крыловидный в) дополнительный г) четырехугольный 2. Что входит в состав наружной стенки полости носа? а) перпендикулярная пластинка небной кости б) носовая кость в) медиальная стенка и лобный отросток верхней челюсти г) слезная кость д) решетчатая кость е) внутренняя пластинка крыловидного отростка клиновидной кости є) перпендикулярная пластинка решетчатой кости ж) горизонтальная пластинка небной кости 3. Чем образовано дно полости носа? а) небными отростками верхних челюстей б) горизонтальными пластинками небных костей в) внутренней пластинкой крыловидного отростка клиновидной кости г) лобными отростками верхних челюстей 4. Чем образованна носовая перегородка? а) перпендикулярной пластинкой решетчатой кости б) сошником в) четырехугольным хрящом г) перпендикулярной пластинкой небной кости д) лобным отростком верхней челюсти е) внутренней пластинкой крыловидного отростка клиновидной кости 5. Какие стенки имеет каждая половина носа? а) заднюю б) переднюю в) медиальную г) наружную д) верхнюю е) нижнюю 6. На какие носовые ходы разделяется полость носа? а) нижний б) задний в) передний г) средний д) верхний е) общий 7. Какие носовые раковины есть в полости носа? а) нижняя б) средняя в) верхняя г) латеральная д) медиальная 8. Что открывается в верхний носовой ход? а) слезноносовой канал б) лобная пазуха г) задние клетки решетчатой кости д) клиновидная пазуха 9. Куда вытекает венозная кровь из носа? а) в пещеристый синус б) в глазную вену в) в переднюю вену лица г) в сигмовидный синус д) в поверхностную височную вену 10. В какие лимфатические узлы осуществляется отток лимфы с полости носа? а) подчелюстные б) глубокие шейные в) зачелюстные г) задние шейные 11. Что происходит с воздухом во время прохождения его через полость носа? а) согревается б) высушивается в) обеззараживается г) увлажняется д) очищается 12. Благодаря чему воздух согревается в полости носа? а) обильности кровеносных сосудов б) наличию кавернозной ткани в) замедлению скорости движения воздуха в полости носа г) наличию цилиндрического мерцательного эпителия 13. Чем осуществляется секреторная и сосудистая иннервация носа? а) блуждающим нервом б) верхним шейным симпатичным узлом в) видиевым нервом (нерв крыловидного канала) г) глазодвигательным нервом 14. Какие существуют методы осмотра полости носа? а) передняя риноскопия б) средняя риноскопия в) задняя риноскопия г) орофарингоскопия д) непрямая ларингоскопия III. Отыщите ошибку в ответах на вопрос. 1. Какие основные анатомические образования имеет наружный нос? а) хоаны б) корень в) спинка г) склоны д) кончик е) крылья 2. Какие анатомические образования граничат с полостью носа? а) передняя черепная ямка б) задняя черепная ямка в) глазница г) ротовая полость 3. Чем ограниченны хоаны? а) сошником б) внутренней пластинкой крыловидного отростка и телом клиновидной кости в) четырехугольным хрящом г) горизонтальной пластинкой небной кости 4. Что открывается в средний носовой ход? а) слезноносовой канал б) вернечелюстная пазуха в) лобная пазуха г) передние и средние клетки решетчатой кости 5. Что находится в предверьи носа? а) многорядный цилиндрический мерцательный эпителий б) волосы в) сальные железы г) многослойный плоский эпителий 6. Из системы каких артерий кровоснабжается нос и его околоносовые пазухи? а) внешней сонной артерии б) позвоночной артерии в) внутренней сонной артерии 7. Какие нервы осуществляют чувствительную иннервацию наружного носа и полости носа? а) первая ветвь тройничного нерва б) вторая ветвь тройничного нерва в) блуждающий 8. Где расположен корковый отдел обонятельного анализатора? а) в области продолговатого мозга б) в области закрутки морского конька в) в области аммониевого рога 9. Какие функции выполняет нос? а) дыхательную б) обонятельную в) защитную г) голосовую д) резонаторную 10. Какие существуют рефлекторные явления полости носа? а) чихание б) слезотечение в) шум в ушах г) ринорея 11. Чем обезвреживаются и убиваются бактерии в полости носа? а) мерцательным цилиндрическим эпителием б) лизоцимом в) муцином г) макрофагами 12. К чему приводит продолжительное нарушение носового дыхания? а) нарушение слуха б) нарушение нюха в) неправильному развитию челюстно-лицевого скелета г) вестибулярным нарушениям д) частым воспалительным процессам верхних и нижних дыхательных путей 13. Что необходимо иметь для выполнения передней риноскопии? а) шпатель б) лобный рефлектор в) носовое зеркало г) искусственное освещение 14. Что необходимо иметь для выполнения задней риноскопии? а) лобный рефлектор б) носоглоточное зеркало в) носовое зеркало г) шпатель д) искусственное освещение 15. С чем граничит верхнечелюстная пазуха? а) глазницей б) полостью среднего уха в) крилонебной ямкой г) полостью носа д) ротовой полостью 16. Какие стенки имеет лобная пазуха? а) нижнюю б) переднюю в) заднюю г) срединную д) верхнюю Ситуационные задачи для проверки конечного уровня знаний. З ад ача 1 Больная, 28 лет, обратилась к оториноларингологу с жалобами на головную боль, общую слабость, повышенную температуру тела, осложненное носовое дыхание и гнойные выделения из левой половины носа. Во время передней риноскопии выявлено гиперемию и отек слизистой оболочки левой половины носа, наличие гноя в среднем носовом ходе. Задание: определить, какие околон осовые пазухи могут быть поражены у больной. Задача 2 К оториноларингологу обратился больной, 45 лет, с жалобой на носовое кровотечение, которое началось внезапно без явных причин. Задание: указать наиболее частую локализацию носовых кровотечений. Задача 3 Ребенок постоянно дышит ртом, носовое дыхание затруднено. Задание: а) определить, какая наиболее частая патология глотки может привести к этому состоянию; б) определить, как выявить эту патологию.
