Середина Н. В., Основы медицинской психологии
реклама
Серия «Учебники, учебные пособия» Н. В. Середина, Д. А. Шкуренко Основы медицинской психологии: общая, клиническая, патопсихология Под ред. В. П. Ступницкого ББК 84.4 я73 С 32 Под редакцией проф. каф. психологии РЭА им. Плеханова, академика РАЕН, действительного члена Академии гуманитарных наук, членакорреспондента Международной Академии наук педагогического образования, профессора Академии военных наук В. П. Ступницкого. Рецензенты: Директор Республиканского научно-практического центра психотерапии и медицинской психологии Министерства здравоохранения Российской Федерации, доктор психологических наук, академик В. И. Лебедев. Доцент кафедры психофизиологии и медицинской психологии РГУ Дикая Л. А. Середина Н. В., Шкуренко Д. А. С32 Основы медицинской психологии: общая, клиническая, патопсихология / Серия «Учебники, учебные пособия». – Ростов н/Д: «Феникс», 2003. – 512 с. В пособии рассматривается связь медицинской, общей, клинической психологии и патопсихологии. Данное пособие содержит вводные сведения о психотерапии, спектр нетрадиционных вопросов, теоретических концепций и исторических сведений, в частности по вопросам происхождения болезней. Настоящее учебное пособие адресовано студентам высших учебных заведений – психологам и медикам, кроме того, может быть рекомендовано педагогам, социальным и медицинским работникам, студентам медицинских и педагогических колледжей, а также всем, кого интересуют вопросы медицинской психологии. ББК 84.4 я73 ISBN 5-222-03478-Х © Середина Н. В., Шкуренко Д. А., 2003 © Оформление: изд-во «Феникс», 2003 Предисловие Учебное пособие «Основы медицинской психологии» составлено с учетом государственных образовательных стандартов таких дисциплин как «медицинская психология» и «клиническая психология». Оно не ставит перед собой задачу исчерпывающего изложения каждого их раздела. Фактическое содержание информации в пособии выходит за рамки учебной программы, что делает его универсальным и дает возможность использовать его более широко. В пособии рассматривается связь медицинской, общей, клинической психологии и патопсихологии. 1 Это позволит четко представить о систему взаимосвязи психологических дисциплин. Показано историческое развитие психологических знаний и становление медицинской психологии, рассмотрены предмет, задачи и методы медицинской психологии, познавательные процессы в норме, их нарушения, патологии. Кроме того, освещены индивидуально-психологические особенности личности в норме и патологии, вопросы психологии общения медицинского работника и больного. Определенная часть пособия охватывает такие важные проблемы, как психология соматического больного, психогигиена и психопрофилактика, некоторые аспекты психологии отдельных врачебных дисциплин. Данное пособие содержит вводные сведения о психотерапии, спектр нетрадиционных вопросов, теоретических концепций и исторических сведений, в частности по вопросам происхождения болезней. При подготовке психологов, медицинских работников необходимо подчеркивать, какое значение имеет психика больного человека. Любые психические переживания сопровождаются соматическими изменениями, а соматические заболевания всегда отражаются в сознании больного человека, изменяя его миросозерцание, его самосознание. Настоящее учебное пособие адресовано студентам высших учебных заведений – психологам и медикам, кроме того, может быть рекомендовано педагогам, социальным и медицинским работникам, студентам медицинских и педагогических колледжей, а также всем, кого интересуют вопросы медицинской психологии. Авторы выражают благодарность А. М. Быкову за техническую помощь при подготовке учебного пособия. РАЗДЕЛ I. ВВЕДЕНИЕ В ОБЩУЮ И МЕДИЦИНСКУЮ ПСИХОЛОГИЮ 1. Возникновение, развитие и становление психологии 1.1. Историческое развитие психологической мысли Многие авторы полагают, что психология как учение о душе возникла более двух тысяч лет тому назад в качестве составной части философских учений древнегреческих мыслителей Демокрита, Платона, Аристотеля и др. Материалистическому учению Демокрита (460-370 до н. э.) противостояло идеалистическое учение Платона (427-347 до н. э.). Демокрит считал, что существует только материя, состоящая из мельчайших и неделимых частиц атомов. Душа тоже материальна, но ее атомы отличаются исключительной подвижностью. Идеалист Платон, наоборот, утверждал, что вечно существуют только идеи. Вещи же, тела – это всего лишь временное местопребывание идей, их тени. Согласно Платону, душа – вечно существующая идея, временно воплощенная в тело человека и животных. По Аристотелю (384-322 до н. э.), наши ощущения – это копии реальных вещей, С другой стороны, он признавал существование души как не зависимой от материи субстанции. В средние века психологическое понятие души приобрело религиозное содержание. Душа рассматривалась как Божественная, вечная, неизменная и не зависимая от материи сущность. На позиции платоновской, или, лучше сказать, неоплатоновской и аристотелевской, психологии стояли восточные и западные мыслители: из первых – Немезий (в начале V в.), Эней Газа (487), Филопон (около середины VI в.), из вторых – Клавдий Мамертинец (около середины V в.) и Боэций (470-520). Все они придерживались деления души на разумную и неразумную части и свободу души понимали как возможность для нее выбора путей, ведущих к высшему или телесному миру. Все они принимали бессмертие души. Все они были богословами. Наряду с этими более или менее учеными рассуждениями о душе и ее частях детально разрабатывалось знание душевных состояний. Аскеты и подвижники, глубоко погрузившиеся в себя, тщательно изучали тайные изгибы сердца и желаний. Исаак и Ефрем Сирин, Авва Дорофей, Маркподвижник, Варсонофий, Иоанн, ученик его, Иоанн Лествичник и др. христианские аскеты всегда с напряженным вниманием следили за «корнями и гнездами» греховных наклонностей, помыслов и искали способы борьбы с ними. Аскетическая литература представляет для психологии прямой интерес как богатое собрание фактов самонаблюдения. Из всех средневековых авторов самые замечательные открытия в области психологии сделал Августин Блаженный (354-430). Именно он заметил, что самонаблюдение является важным источником 2 психологических знаний. Августин Блаженный, как преданный сын Церкви воспринял большую часть ее догматов и считал первоисточником психологического знания Божественное Откровение. Он первым живо и детально описал субъективный эмоциональный опыт с помощью методологических принципов, которые до настоящего времени все еще составляют основу психологии. Психологии не существует без самосознания. Эмоции – гнев, надежда, радость, страх – могут наблюдаться только субъективно. Если человек сам никогда не испытывал гнева, то никому не удастся объяснить ему, что же такое гнев. Тем более, он никогда не сможет понять психологических изменений, сопровождающих гнев. Августин, пессимистично настроенный относительно природы человека, видел путь к преодолению врожденных слабостей в абсолютной преданности Божественному и полной зависимости от Бога как единственного источника целительного милосердия. Его труд «Исповедь» является непревзойденным примером самоанализа, основанного на воспоминаниях раннего детства. Наблюдая за детьми, он даже пытается реконструировать то, что подверглось инфантильной амнезии. Мир культуры, по Августину Блаженному, создал три «органа» постижения человека и его души: 1) религия (строится на мифе); 2) искусство (строится на художественном образе); 3) наука (строится на организуемом и контролируемом логической мыслью опыте). Психология Августина Блаженного опирается на чувства, конфликты и муки человека величайшей искренности и недюжинной силы. Августина можно справедливо считать предтечей психоанализа. Около двух веков психология пережживает нечто вроде застоя. В XII в. среди мистиков возобновились психологические наблюдения и исследования. Мистик, глава сервикторской школы, Гуго (ок. 1096-1141) стремился разработать мистическую психологию. Конечная цель – созерцание Бога – достигается через постепенное поднятие разумной стороны человека до высочайшего существа. Душа имеет три глаза для наблюдения. Один есть воображение, простое представление вещей, вне нас находящихся. Второй есть разум, деятельность которого состоит в размышлении о сущности и отношениях вещей. Третий глаз есть рассудок, интеллект. Ему свойственно созерцание, непосредственно имеющее дело с идеальным объектом. Такая душа и составляет исключительную сущность человека. Как разум он есть лицо; тело есть нечто постороннее для него, и когда в момент смерти последнее разрушается, лицо продолжает существовать. В таком направлении рассматривал душу и ученик Гуго, Ричард (ум. в 1173 г.). По Ричарду, центр души заключается в созерцательной деятельности, в интеллекте; чувства и желания им совершенно игнорировались как случайные и не принадлежащие душе. В таком же виде рассматривали душевную деятельность и позднейшие немецкие мистики, особенно в XIII в. Среди них можно выделить взгляды Иоганна Экгарта (ок. 1260-1327). По Экхарту, душа имеет три рода духовных сил: внешние чувства, низшие и высшие силы. К низшим силам он относил эмпирический рассудок, сердце, желание, к высшим – память, разум и волю. Значительная роль в развитии психологии Средневековья принадлежит Фоме Аквинскому (12251274), который следует принципам Аристотеля. Души не существует от века, но она творится Богом в тот момент, когда тело уже готово принять ее. В учении об «уме» Аквинский также следует Аристотелю. Существует ум деятельный и ум возможный, или страдательный. Воля свободна, у нее есть свобода выбора. Без познания не может быть желания, но разум сам не приводит в движение волю, а только указывает ей цели. Мир – система, состоящая из нескольких иерархических ступеней. Самая низкая ступень – неживая природа, над ней – мир растений и животных, высшая ступень – мир людей, который является переходным к духовной сфере. Наисовершеннейшей реальностью, вершиной, первой абсолютной причиной, смыслом и целью всего сущего является Бог. Человеческая душа бестелесна, она чистая форма без материи, духовная и независимая от материи субстанция. Она неуничтожима и бессмертна. К четырем традиционно греческим добродетелям – мудрости, отваге, умеренности и справедливости – Фома Аквинский добавил три христианские: веру, надежду, любовь. Смысл жизни сводился к достижению счастья, понимаемого как познание и созерцание Бога. Бог познается не ощущением или интеллектом, а путем откровения. В эпоху Возрождения происходит дальнейшая эволюция психологической мысли. Характерная черта 3 эпохи – возникновение движения гуманизма, пришедшего на смену религиозным взглядам, по которым сущностью человека является бестелесная душа. Идеи гуманизма выражаются в признании человека как естественного природного существа со своими слабостями и достоинствами. В творчестве Леонардо да Винчи (1452-1519) воплотились основные идеи гуманизма, в них чувственное созерцание и практическое действие сливаются воедино. Например, слово «живопись» означало для Леонардо не только работу и творение художника, но и все созерцаемое человеком благодаря союзу кисти и руки. С древних времен на лидирующую роль претендовала философия. Леонардо передает эту роль «божественной науке живописи». Живопись должна быть не простым копированием того, что видится, а исследованием мира с воссозданием его картины. Посредником между сознанием и реальностью выступают не слова, как это было в эпоху Античности и Средние века, а творения живописи, построенные на основе подражания природе, способные воспроизвести все неисчерпаемое богатство действительности. Они служат и орудием познания самого человека, не только внешнего, чувственно воспринимаемого, но и его внутренней сущности. Пытаясь проникнуть в механизмы человеческого поведения, Леонардо изучает структуру четырех «всеобщих человеческих состояний» – радости, плача, распри и физического усилия. Уделяется особое внимание и феноменам зрительного восприятия человека. Разработки Леонардо да Винчи в этой области имели определенное значение для развития психофизиологии, он оказался у истоков рефлекторной концепции. Леонардо стремился к возможно более детальному описанию феноменов зрительного восприятия человека во всей их полноте и подлинности. В его «Трактате о живописи» содержится множество положений, принятых современной психофизиологией. Так, например, он характеризует зависимость восприятия величины предмета от расстояния, освещенности, плотности среды. Интересны поиске Леонардо да Винчи в области практической психологии. Он разработал правила тренировки воображения, утверждая, что даже пятна на старых стенах показывают художнику контуры будущего произведения. В силу своей неопределенности эти пятна дают толчок самостоятельной творческой работе души, не привязывая ее к конкретным вещам. Со времен Аристотеля понятие «фантазия» несло в себе негативный оттенок, считалось «дурным» проявлением. Полагали, что появляющиеся в фантазии образы приобретают ценность лишь благодаря мышлению, источником которого считался «божественный разум». Теперь же высшая ценность признавалась за теми созданиями человека, которые построены им самим на основе подражания природе. Здесь уже речь шла не только о воображении как одной из психических способностей, но о новой концепции субъекта в целом. Однако предметом психологического изучения человека в эту эпоху остается душа, хотя ее осмысление по сравнению с предыдущими эпохами все же несколько изменяется. Под влиянием гуманизма душа уже мыслится как субстанция не исключительно внутренняя, замкнутая в себе, а направленная во внешний мир и активно с ним взаимодействующая. Дальнейшее развитие психологических воззрений приходится на так называемое новое время. Это период открытий и изобретений в науке и технике, анатомии и физиологии. Фрэнсис Бэкон (1561-1626) создал предпосылки новой науки о сознании, заложил основы эмпирического изучения явлений сознания, призывал перейти к простому описанию его процессов, способностей, но отказывался от изучения души как особого предмета. Таким образом, если древние понимали душу очень широко, практически отождествляли ее с жизнью, то Ф. Бэкон впервые отделяет друг от друга «жизненность» и «душевность», хотя и не приводит критериев их отличия. Фрэнсис Бэкон явился родоначальником сознательного эмпиризма в психологии. Единственно надежным источником познания, по Бэкону, является опыт (наблюдение и эксперимент), а единственно правильным методом познания – индукция, которая ведет к познанию законов. Науку о человеке Бэкон разделил на философию человека и философию общества. Первая рассматривает человека индивидуума, независимо от общества. Она подразделяется на науку о душе и теле человека и им должна предшествовать наука о природе человека вообще. Исследуя последнюю, наука изучает или индивидуума, т. е. человека как личность, или связь души с телом. Главные способности души суть разум, воображение, память, желания, воля; следует ответить на вопрос, врожденные они или нет. Бэкон лишь поставил научный вопрос, предложил план психического исследования. Ответ на него был дан уже другими философами, прежде всего Томасом Гоббсом (1588-1679), который пытался обосновать новый взгляд на человека независимо от классических или схоластических 4 предположений. Взгляд Гоббса на душу и ее деятельность был началом материалистического учения новейшего времени. Он объяснял душевную деятельность как продолжение движений, начатых внешними впечатлениями в чувственных органах. Гоббс может быть признан одним из основоположников ассоциативной психологии. Он полагал, что чувственные восприятия являются единственным источником психической жизни, что ощущения вступают в ассоциативную связь с хронологической последовательностью восприятий. По его мнению, все психологические феномены регулируются инстинктом сохранения жизни и необходимостью организма искать удовольствий и избегать боли. Большой вклад в психологию внес Рене Декарт (1596-1650). Декарт впервые дал критерий отличия психических процессов от «жизненных», или физиологических. Он состоит в том, что все психические процессы мы осознаем, тогда как физиологические – нет. Декарт сузил психическую реальность до сознания, не признавая наличия бессознательных физических процессов, которые, являясь не физиологическими, а психическими, тем не менее не осознаются. Он открыл путь изучения осознаваемых психических процессов – путь непосредственного самонаблюдения своих переживаний. Декарт впервые объясняет физиологические процессы чисто телесными причинами. Он считал тело машиной, работа которой подчиняется вполне материальным законам и не нуждается в привлечении души. По его мнению, все движения мышц и все ощущения, зависят от нервов, представляющих собой как бы тонкие нити или узкие трубочки, идущие от мозга и содержащие некий воздух или очень нежный ветер, называемый животными духами. Но душа действует на тело посредством животных духов; она «раскачивает железу» и заставляет животные духи идти по соответствующим путям. Декарт говорил о постоянном взаимодействии души и тела, решал психофизическую проблему в духе психофизического взаимодействия. Сущность души заключается в мышлении. Мышление состоит из ощущений, представлений, воли. Душа выступает как мыслящая деятельность. Следовательно, сущность души в сознании. XVIII век отмечен попытками дать точное определение инстинкта животных и разобраться в том, каково значение органов чувств в явлениях психологии. Этьен Бонна де Кондильяк (1715-80) пытается не только дать определение инстинкта, но и выяснить его внутреннюю психическую природу. Признавая за инстинктом начало познания, он намечает связь инстинктивных способностей со способностями разумными. Инстинкт, по мнению Кондильяка, – элементарный ум, который превращается в разум, в привычку, лишенную размышления. Жан Батист Ламарк (1744-1829) признавал зависимость психики от нервной системы и классифицировал степень сложности психических актов: раздражимость, чувствительность, сознательность. Первым, по его мнению, обладают простейшие животные. Вторым – более совершенно организованные животные. Третьим – только позвоночные животные. По мнению ученого, человек отличается от других животных, обладающих способностью к сознательной деятельности, лишь степенью сознательности, разумности. Следует отметить, что начиная с XVII в. в связи с общим социально-экономическим развитием западноевропейских государств наблюдаются заметные сдвиги в развитии психологических взглядов. С XVII по XIX в. включительно широкое распространение получила эмпирическая психология, родоначальником которой считается английский философ Джон Локк (1632-1704). Отвлеченным рассуждениям о душе эмпирическая психология противопоставила изучение внутреннего опыта человека, под которым она понимала отдельные психические процессы («явление сознания») – ощущение, восприятие, мышление, чувства и т. п. Это был определенный шаг вперед, тем более, что для детального изучения явлений психики широко применялся экспериментальный метод, заимствованный из естествознания. Главным методом изучения психики эмпирическая психология признавала метод самонаблюдения, т. е. человек наблюдает собственные переживания, мысли и описывает их. Вопрос об отношении сознания, психики к мозгу эмпирическая психология решала с позиций психофизического параллелизма. Представители психофизического параллелизма (Вундт и Эббингауз – в Германии, Спенсер и Бэн – в Англии, Бинэ – во Франции, Титчнер – в Америке и др.) считали, что человек воплощает в себе два начала: телесное и духовное. Поэтому физиологические и психические явления у него протекают параллельно и лишь совпадают во времени, но не влияют друг на друга и не могут быть причиной друг друга. Согласно этой теории, получается, что если, например, человек видит предмет, называет его (мысленно или вслух), то это явление психического порядка. Соответственно этому работа зрительного и речевого аппаратов – явление физиологического порядка. 5 Вопрос, в чем же причина такого соответствия, не находил научного объяснения. Представители психофизического параллелизма вынуждены были прибегать к признанию какой-то таинственной силы, которая будто бы установила изначально такое совпадение. Ф. Бэкон и Дж. Локк (1632-1704) обратили внимание на опыт. Важное место занимает труд Локка о человеческом разумении, в котором доказывается: 1) отсутствие прирожденных идей; 2) источник развития души – опыт и рефлексия; 3) исключительное значение языка в развитии человека. Джон Локк – родоначальник эмпирической психологии. Он считал, что в основе сознания находятся идеи. Они есть результат нашего опыта, т. е. существуют в сознании не с рождения, а приобретены при жизни. Локк считает, что наши идеи имеют естественное соотношение и связь между собой. Назначение и преимущество нашего разума заключается в том, чтобы прослеживать и поддерживать их вместе, в том сочетании и соотношении, которое основано в естественном для них бытии. Неестественная связь идей называется Локком ассоциацией. Ассоциации играют огромную роль в жизни человека. Вследствие работ Локка намечаются три школы эмпирической психологии: в Англии, во Франции и в Германии. В английской эмпирической психологии появляется течение ассоцианизма, которое ставит ассоциацию во главу угла и считает ее не просто основным, а единственным механизмом работы сознания. XVIII в. отмечен становлением эмпирической психологии во Франции. Этот процесс проходил под определяющим воздействием теории Локка об опытном происхождении знания. От Античности до Нового времени попытки понять сущность человека и его взаимоотношения со средой, как физической, так и социальной, принадлежали только философам. 1.2. Возникновение и развитие психологической науки. Зарубежные школы и концепции Психология – наука, изучающая процессы активного отражения человеком объективной реальности в форме ощущений, восприятий, мышления, чувств и других процессов и явлений психики. Путь развития и утверждения психологии и медицинской психологии как самостоятельной дисциплины был сложным и длительным. В XVII-XVIII вв. от философии начинают отделяться различные естественные науки: химия, физика, социология. Психологии, в отличие от естественных наук, было довольно трудно определиться в качестве отдельной науки и отделиться от философии. В конце XVIII века психология все же отделяется от философии и начинает рассматривать в качестве предмета не душу, а сознание и процессы мышления. Огромное влияние на развитие психологии оказало эволюционное учение Ч. Дарвина (1809-1882). Ведущая роль в динамике эволюционного развития психических процессов стала отдаваться окружающей среде. В процессе становления и развития психологии как науки возникало много различных концепций. Примером может быть учение о психоанализе 3. Фрейда (1856-1939). Фрейд отмечал, что его учение не может быть основано ни на физиологии, ни на научной психологии. Свое психологическое учение он назвал метапсихологией, т. е. находящимся за пределами психологии. Научная психология родилась лишь в конце XIX в. В 1879 г. в Лейпцигском университете была основана первая психологическая лаборатория. Ее возглавил Вильгельм Вундт. Он положил начало структуралистскому подходу к сознанию. Структуралисты пытались описать простейшие структуры осознаваемого внутреннего опыта. Таким образом, сознание было разбито на психические элементы. Вундт и его сотрудники считали, что основным материалом для сознания служат ощущения, образы и чувства. Примерно в это же время, в 1881 г., в ПИТА Уильям Джеймс приступил к изучению сознания с других позиций. Он положил начало новому подходу – функциональному. Научное понимание психики было неразрывно связано с развитием материалистической философии, потому что материалистический подход в науке опирается на объективные законы в познании действительности. В XIX в. психология стала самостоятельной наукой, чему в значительной степени способствовало богатство экспериментального материала, и вскоре получила широкое распространение. В XX в. появились различные направления и концепции в области психологии. Развитие социальной и экономической сферы и появление целого ряда новых областей человеческой деятельности породили новые подходы к психологии. 6 Для понимания тенденций развития и становления психологии как науки, необходимо вкратце познакомиться с основными школами и концепциями зарубежной психологии XX в. Ассоциативная психология. Одно из основных направлений мировой психологической мысли. Данное направление объясняет динамику психических процессов принципом ассоциации; в основе лежит условный рефлекс; три типа ассоциаций – по смежности, по сходству и по контрасту. Бихевиоризм. Направление в американской психологии. Отрицает сознание как предмет научного познания и сводит психику к различным формам поведения, понятого как совокупность реакций организма на стимулы внешней среды. Дж. Уотсон, исключив сознание из психологии, получил психологию без психики. Предметом психологии является поведение человека от рождения до смерти; образование человека есть образование условных реакций. Эволюция бихевиоризма показала, что его исходные принципы не могут стимулировать прогресс научного познания о поведении. Гештальтпсихология. Основные представители – К. Кофка, К. Левин и др. Функциональная структура по присущим ей законам упорядочивает многообразие отдельных предметов. Изучение психики происходит с точки зрения целостных структур (гештальтов), первичных по отношению к своим компонентам. Феномен «инсайта» (мгновенное схватывание) определяет развитие целостной структуры. Предметом исследования (К. Левин) стали потребности, аффекты (эмоции), воля. Когнитивная психология. Основной представитель – У. Найссер. Центральным становится вопрос об организации знания в памяти конкретного субъекта. Решающая роль знания в поведении человека. Главной задачей исследования являются проблемы приобретения, сохранения и использования человеком своих знаний. Предмет исследования составляют: познавательные процессы: восприятие, память, мышление, воображение, речь, внимание. Человек – активный преобразователь информации. Гуманистическая психология. Представители – Г. Олпорт, Г. Мюррей, А. Маслоу. Признают главным предметом личность как целостную уникальную систему, которая представляет собой не заранее данное нечто, а «открытую возможность» самоактуализации, присущую только человеку. Основные положения: каждый человек уникален; человек открыт миру, переживание человеком мира и себя в мире является главной психологической реальностью; человеческая жизнь должна рассматриваться как единый процесс становления и бытия человека; человек наделен потенциями к непрерывному развитию и самореализации, которые являются частью его природы; человек обладает определенной степенью свободы от внешней детерминации благодаря смыслам и ценностям, которыми он руководствуется в своем выборе; человек – это активное, творческое существо. Психоанализ. Психоаналитики определяют поведение человека прошлым опытом, который был вытеснен в подсознание. Основатель психоанализа – Зигмунд Фрейд (1856-1939). Его исследования были большим шагом вперед в области психологии. Общая цель души – поддерживать и восстанавливать приемлемый уровень равновесия, которое увеличивает удовольствие и минимизирует неудовольствие. Фрейд считал, что поведением управляют инстинкты. Сначала он дает описание двух основных инстинктов, двух противоположных сил – сексуальной и агрессивной. В 1914 г. им вводится представление о двух влечениях: «эросе» (либидо), поддерживающем жизнь, и «танатосе», зовущем к смерти. Из смещения и конфликта основных влечений возникают разнообразие и сложность поведения. Один инстинкт борется с другим, социальные запрещения блокируют биологические побуждения, пути преодоления противоречат друг другу; весь этот хаос – в душе человека. Первоначально топическая система душевной жизни была представлена у Фрейда тремя инстанциями: бессознательным, подсознательным и сознанием, взаимоотношения между которыми контролировались цензурой. С начала 20-х гг. прошлого столетия Фрейдом выделяются иные инстанции: «Я» (Эго), «Оно» (Ид) и «Сверх-Я» (Супер-эго). Большинство процессов бессознательно, так как «Оно» полностью бессознательно, а «Я» и «СуперЯ» – частично. Задача психоанализа в том, чтобы усилить «Я», сделать его более независимым от «Супер-Я», расширить поле его восприятия, усовершенствовать его организацию. В многочисленных спорах внутри и вне психоанализа Фрейд отстаивал примат сексуального влечения над всеми остальными. Он отказывался расширять понятие либидо за пределы сексуального до понятия психической энергии вообще, как это делал К. Юнг. В приложении его к феноменам культуры и психологии, Фрейд сближал понятие либидо с Эросом Платона и христианской любовью. С другой стороны, он все больше ограничивал притязания сексуальности на всевластие в сфере психической, в частности, влечением смерти. И все же, несмотря на все ограничения, психоаналитическая теория души базируется на понятии либидо. Либидо, аналогично физическим энергиям, имеет количество и способно менять направление 7 движения. Оно, по Фрейду, присуще человеку с рождения и проходит в своем развитии несколько стадий: оральную, анальную и генитальную. Понятие бессознательного имеет для психоаналитической теории не меньшее значение, чем понятие либидо. Бессознательное – это то, что подверглось вытеснению со стороны сознания и продолжает удерживаться вне поля восприятия. Даже никогда не раскрыв книг Фрейда, человек с легкостью воспроизведет «основные» идеи психоанализа – выделение определяющей роли бессознательных и сексуальных сил в психической жизни. Следует отметить, что психоанализ как направление совершенно утвердил себя в области психологии. Психоанализ – это совокупность способов выявления в терапевтических целях особенностей переживаний и действий человека, обусловленных неосознаваемыми мотивами. Неофрейдизм. Известные представители этого направления – К. Хорни, Э. Фромм, Г. С. Салливан. Сторонники неофрейдизма пытались преодолеть биологизм классического фрейдизма и ввести его положения в социальный контекст. Согласно К. Хорни, причина неврозов – тревога, возникающая у ребенка при столкновении с исходно враждебным ему миром, усиливающаяся при недостатке любви и внимания со стороны родителей и окружающих. Г. С. Салливан – истоки неврозов в тревожности, возникающей в межличностных отношениях людей. Э. Фромм связывает неврозы с невозможностью для индивида достичь гармонии с социальной структурой современного общества, ибо эта структура формирует у человека чувство одиночества, оторванности от окружающих, вызывает невротические способы избавления от этого чувства. Неофрейдизм считает индивида с его бессознательными влечениями изначально независимым от общества и противостоящим ему. Общество же рассматривается как источник «всеобщего отчуждения» и признается враждебным коренным тенденциям развития личности. Выбор направления в области психологии зависит часто от собственных методологических установок специалиста, с одной стороны, и от знаний концепций, развиваемых различными школами, – с другой. 1.3. Развитие психологии в России В 1866 г. И. М. Сеченов опубликовал свой труд «Рефлексы головного мозга», создав свою теорию рефлекторной деятельности мозга. И. М. Сеченов придавал особое значение медицинской психологии. И. П. Павлов, развивая положения И. М. Сеченова, разработал методику, пользуясь которой, стало возможно проникать в сущность рефлекторной функции головного мозга и подвергать «тщательному анализу основные законы, управляющие всей громадно сложной работой высшего отдела центральной нервной системы». Трудами этих представителей русской физиологической школы был заложен естественнонаучный фундамент психологии, который был ей необходим и без которого долгие годы не могли перейти от изучения внешнего проявления психики к познанию ее сущности. Первая экспериментально-психологическая лаборатория в России была открыта В. М. Бехтеревым при медицинском факультете Казанского университета в 1885 г. Там, а в дальнейшем в подобной лаборатории, созданной им в Военно-медицинской академии, под его руководством было подготовлено более 20 клинико-психологических докторских диссертаций. В 1896 г. такая же лаборатория была организована С. С. Корсаковым в московской психиатрической клинике. Специальный курс психологии для студентов-медиков С. С. Корсаков еще за год до открытия лаборатории поручил читать своему ассистенту А. А. Токарскому, в дальнейшем заведующему лабораторией. Подобные лаборатории открылись в Одессе, Киеве и Дерпте (Тарту), где экспериментальные работы по исследованию психически больных проводил В. Ф. Чиж. Надо отметить, что во всех случаях психологические кабинеты организовывались на частные пожертвования. В 1904 г. на заседании Российского общества невропатологов и психиатров была избрана специальная комиссия для рассмотрения и систематизации новейших клинико-психологических методов. В 1908 г. А. Н. Берништейн опубликовал первое в России руководство «Клинические приемы психологического исследования душевнобольных», а в 1911 г. вышел в свет «Атлас психологического исследования личности» Ф. Г. Рыбакова. Лабораторная аппаратура для исследования психических функций на первых порах была весьма сложной, громоздкой и дорогой. В связи с этим врачи, психологи, физиологи предлагали новые, более 8 простые в употреблении приборы, пробы и тесты. Экспериментально-психологические исследования велись с позиций метафизической функциональной психологии. Передовые отечественные медики изучали не только самого больного, но и его среду, следуя совету С. П. Боткина: «...изучение человека и окружающей его природы в их взаимодействии с целью предупреждать болезни, лечить или облегчать...». С. П. Боткин – один из первых клиницистов – выявил взаимосвязь морфологии и функции, единство организма и внешней среды, роль нервной системы в течении физиологических и патологических процессов. До революции 1917 г. на медицинских факультетах университетов медицинская психология уже читалась в ряде психиатрических клиник. А в 1918 г. был организован специальный институт по исследованию детей с недоразвитием психической сферы, названный впоследствии Методико-педологическим институтом. Появилась новая профессия – клинический психолог. Советская (российская) медицинская психология развивалась главным образом в плане клиникоописательных и экспериментально-психологических исследований. Развитию медицинской психологии в значительной степени способствовали успехи обшей психологии, в частности работы Б. Г. Ананьева, А. Н. Леонтьева, В. Н. Мясищева, С. Л. Рубинштейна и др. В конце 20-х – начале 30-х гг. прошлого столетия вся отечественная психология пересматривала свои позиции. Отражение окружающего мира – не пассивный процесс, воздействие объектов реальности связано с активной деятельностью человека. Характер деятельности, ее направленность, содержание в значительной степени определяют процесс отражения. Это воздействие, результатом которого является психика, всегда опосредуется организмом, его нервной системой. В основе взаимодействия среды и организма лежат механизмы безусловных и условных рефлексов. Воспринятое преломляется в соответствии с особенностями личности человека. Происходит субъективная переработка отраженного объективного мира. Теперь уже речь шла не о том, чтобы устанавливать свойства либо самого организма, либо окружающей его физической и социальной среды, но об изучении процесса, составными частями которого они являются. Взаимодействие организма и среды подразумевает ответные реакции, и они не могут быть предугаданными, если исследователь станет исходить из изучения лишь одного компонента. Связь между материей и сознанием была подтверждена экспериментально. Советские клиницисты, следуя традиции ученых и врачей Российской империи, талантливо описывавших психологию больного, и принципам нервизма, позволяющим раскрыть внутреннюю сущность болезни, продолжали успешно разрабатывать вопросы медицинской психологии и деонтологии. Это проявилось в изучении общей психопатологии (В. А. Гиляровский, Р. Я. Голант, Е. А. Попов, А. А. Меграбян и др.), психогенеза заболеваний, изменений личности при неврозах, вопросов психотерапии и психопрофилактики (Е. К. Краснушкин, М. С. Лебединский, В. Н. Мясищев, К. И. Платонов и др.). Много практически ценных данных получено отечественными учеными при исследовании психофизиологии, психологии и психогигиены труда, изучении особенностей снижения трудоспособности при соматических и нервно-психических заболеваниях, в вопросах трудоустройства и реадаптации. В 30-х и 40-х гг. XX в. вышел в свет ряд ценных работ по экспериментально-психологическому исследованию мышления и речи (Л. С. Выготский, А. Г. Иванов-Смоленский, М. С. Лебединский и др.), эмоционально-волевой сферы (А. Р. Лурия), влиянию на работоспособность отношения к труду нервнопсихически больных (В. Н. Мясищев и др.) и некоторым иным отделам медицинской психологии. В период второй мировой войны и в последующие годы экспериментально-психологические исследования помогали более рационально решать вопросы трудоспособности и трудоустройства лиц, перенесших травмы головного мозга, и способствовали восстановлению пораженных функций. На съездах Общества психологов в 1959 и в 1963 гг. и на съезде невропатологов и психиатров в 1963 г. был представлен ряд докладов, свидетельствовавших о том, насколько важна медицинская психология для клиники (Б. В. Зейгарник, М. С. Лебединский, А. Р. Лурия и В. Н. Мясищев, К. И. Платонов, Б. М. Теплов, Л. Г. Членов и др.). В частности, были представлены и обсуждены новые данные о локализации психических функций и структурном понимании личности. При исследовании психики одним из важнейших является вопрос о локализации функций в мозге. А. Р. Лурия определяет функцию психики как результат рефлекторной деятельности, объединяющей в совместной работе «мозаику» из возбужденных и заторможенных участков нервной системы, которые 9 осуществляют анализ и синтез сигналов, доходящих до организма, вырабатывают систему временных связей и обеспечивают «уравновешивание организма со средой». Головной мозг является органом отражения объективной действительности и взаимоотношения организма с окружающей средой. Отражение осуществляется в процессе деятельности человека и лежит в ее основе. Психическая функция рассматривается как весьма сложная приспособительная деятельность организма. При обсуждении вопроса о локализации высших психических функций, таких как память, мышление, сознание и др., признается, что «ответственность» за них не может быть возложена на какую-либо группу клеток в коре головного мозга. Каждая функция имеет множественное представительство в коре головного мозга, а не сосредоточена в так называемых корковых центрах. Высшие психические функции как бы размещены по всей коре больших полушарий. Можно сказать, что физиологической основой высших психических функций является интегративная деятельность нервных клеток вне какого-либо ограниченного анатомического субстрата. Различные отделы мозга, принимающие участие в осуществлении психических процессов, обладают способностью взаимозаменяемости. П. К. Анохин показал, что одни и те же клетки мозга могут принимать участие в осуществлении самых различных функциональных связей. Важной вехой в развитии отечественной психологии стало единое понимание и развитие взглядов психологов, физиологов, психиатров на сущность сознания. Это было достигнуто на Всесоюзном симпозиуме в 1966 г., посвященном этой проблеме. Психология, изучая сознание человека, обязана выяснить его сущность, законы протекания и роль, которую оно выполняет в различных видах практической деятельности людей. Психическое (в том числе и сознательное) отражение деятельности есть функция мозга. Естественнонаучной основой современной отечественной психологии является физиологическое учение о высшей нервной деятельности отечественных ученых XX века И. М. Сеченова и И. П. Павлова, дополненное и развитое далее исследованиями деятельности мозга. 1.4. Становление медицинской психологии В 20-х гг. XX в. на развитие психологии оказали большое влияние идеи Э. Кречмера (1888-1964). Э. Кречмер считается по существу одним из родоначальников нового направления в психологии – медицинской психологии. В своей книге «Медицинская психология» он освещает аномалии психической деятельности. Напомним, что в зарубежной психологии и медицине получило распространение другое течение – экзистенциализм (М. Хайдеггер, К. Ясперс). В качестве основы своей философии экзистенциализм выдвинул антропологическую проблему – учение о человеке, существование (экзистенция) которого трактуется как чисто индивидуальное бытие, изолированное от человеческого общества. Сторонники экзистенциализма в своем учении о пограничных ситуациях (страх, болезнь, смерть) пытаются доказать, что индивидуальное существование человека есть лишь «бытие для смерти». В России нашло благоприятную почву для развития учение о рефлексах головного мозга, разработанное крупнейшим физиологом второй половины XIX в. И. М. Сеченовым. Он по существу явился основателем не только отечественной нейрофизиологии, но и материалистической психологии. Знаменитый нейроморфолог, нейрофизиолог, невропатолог, психолог и психиатр В. М. Бехтерев, опираясь на учение И. М. Сеченова, развил и построил «объективную психологию». Рефлекторная теория стала прочной основой понимания как нормальных, так и патологических психических явлений. Работы И. П. Павлова не только осветили закономерности процессов высшей нервной деятельности животных и человека, но и создали основы для объединения различных разделов науки о мозге. Они явились подлинно научной базой психологии вообще и медицинской психологии в частности. Преподавание основ психологии на медицинских факультетах университетов способствовало развитию медицинской деонтологии – системы морально-этических требований к медицинскому работнику. Большое влияние на развитие и внедрение этих идей оказали работы основоположников отечественной клинической медицины и физиологии: М. Я. Мудрова, Н. И. Пирогова, С. П. Боткина, С. С. Корсакова, И. М. Сеченова, И. П. Павлова, В. М. Бехтерева и др. Медицинская психология – это сравнительно молодая дисциплина, однако к настоящему времени она, 10 помимо хорошо известных данных, накопила много новых, значительно обогатив и конкретизировав старые. Из дисциплины преимущественно теоретического уровня она становится практически значимой, так как позволяет предупредить возможные при многих соматических болезнях психические нарушения. Однако следует отметить, что термины «врачебная психология», «медицинская психология», «клиническая психология» являются понятиями, о которых дискутируют в мировой психологической науке. Часто они понимаются по-разному. Для иллюстрации можно привести некоторые взгляды отечественных и зарубежных авторов. Например, Р. Конечный и М. Боухал, ссылаются на братиславского психиатра Е. Гуенсбергера (1955), который полагает, что врачебная психология – это изучение личного влияния медицинского работника (врача) на больного. По его мнению, к медицинской психологии относятся психология физически больного (патопсихология) и результаты кортиковисцеральной медицины, далее проблемы, связанные с общими медицинскими вопросами, и изучением гипноза. Также ссылаются они на Я. Добиаша (1965), который понимает врачебной-медицинскую психологию как комплекс знаний и способностей, используемых в своей деятельности врачом. Многие европейские специалисты середины прошлого века понимают медицинскую психологию как психологию невротических и психотических состояний – в сущности, психопатологию. Р. М. Фрайнфельс под медицинской психологией понимает более глубокое объяснение нормальной психики на основе психиатрических данных. Преемник В. Н. Мясищева М. Кабанов (Ленинградский психоневрологический институт им. Бехтерева) определяет медицинскую психологию как прикладную область психологии, которая применяется в медицине для исследования психических факторов, влияющих на развитие заболевания, его профилактику и лечение, для изучения психических проявлений различных заболеваний в их динамике и для изучения характера отношений больного человека с его микросредой. В ходе каждой болезни необходимо иметь в виду и учитывать целую личность больного. Профессор С. С. Либих видит область медицинской психологии в общем в пяти сферах ее интересов: различные нормы и патология психики, психические проявления болезни, роль психики в возникновении и течении болезни, роль психики в лечении болезни, и наконец, роль психики в препятствии болезни и укреплении здоровья. Есть мнения, что предмет клинической психологии – в использовании психологических наук при исследовании психического компонента в этиологии и патогенезе психических, а также некоторых органических болезней. В то время как одна концепция клинической психологии видит в ней применение психологии в медицинской клинической практике, другая концепция расширила понятие клинической психологии и на область здорового человека, и наконец, на область животных. Такое понимание берет свое начало в Америке. Эта концепция возможна только при условии отождествления клинической патологии с психодиагностикой, с клиническими методами. Витмер основал первую психологическую клинику при университете в Пенсильвании еще в 1896 г. Вскоре после этого была основана клиника для трудновоспитуемых детей, названная «Институт для юношества», и огромному росту числа психологических клиник в дальнейшем особенно способствовало движение Беерса за психическую гигиену. Речь шла о некой генерализации заботы о человеке и в немедицинских учреждениях. К 1940 г. в США было уже свыше 100 таких клиник. Психология здравоохранения – более широкое понятие. К психологии здравоохранения могут относиться, например, и выбор цвета краски для больничных помещений, архитектурное решение медицинских объектов, устройство среды, распорядок дня и другие мероприятия, с точки зрения их психологического воздействия на пациентов. Клиническую психологию понимают как область медицинской психологии, изучающую психические факторы происхождения и течения болезней, влияние болезней на личность, психические аспекты лечебных воздействий. Клиническая медицина, а с ней и клиническая психология, в заботе о здоровье человека ставит перед собой задачи: а) теоретическо-научные, б) диагностические, в) терапевтические, г) профилактические, д) экспертные, е) медицинско-воспитателъные. Так или иначе, но все перечисленные вопросы находят отражение в медицинской психологии, являются ее разделами или тесно связаны с ними. В данное время в область исследований медицинской психологии входит широкий комплекс психологических закономерностей, связанных с возникновением и течением болезней, влияние тех или 11 иных заболеваний на психику человека, обеспечением оптимальных оздоровительных воздействий, характером отношений больного человека с микросоциальным окружением. Структура современной отечественной медицинской психологии включает ряд разделов, ориентированных на исследования в конкретных областях медицинской науки и практического здравоохранения. Наиболее общим ее разделом является клиническая психология, включающая патопсихологию, нейропсихологию и соматопсихологию. Медицинская психология – отрасль психологической науки, направленная на решение теоретических и практических задач, связанных с психопрофилактикой заболеваний, диагностикой болезней и патологических состояний, а также вопросов, связанных с психокоррекционными формами влияния на процесс выздоровления, решение различных экспертных вопросов, социальной и трудовой реабилитацией больных людей. Еще в прошлом веке делались попытки подмены медицинской психологии патопсихологией. Эти попытки основывались на доводах преимущественно объективного или субъективного характера. Надо отметить, что к первым можно было бы отнести указания на более высокий уровень развития отечественной патопсихологии, более четкое определение ее предмета, задач и методов исследования. Доводы другого рода можно встретить и сегодня, это опасения относительно расширения предмета и задач патопсихологии, размывания ее границ за счет проблем пограничной психиатрии, в центре внимания которой находятся психогенные и психосоматические расстройства, психотерапия и пр. Перечисленные области составляют важные разделы зарубежной клинической психологии, близкой по содержанию к медицинской психологии. Поскольку становление и развитие этих областей длительное время осуществлялись на базе психоаналитической и психодинамической концепций, то упомянутые опасения казались более обоснованными в методологическом плане. Дальнейшее развитие таких разделов современной медицины, как учение о психогенных и психосоматических заболеваниях с важнейшей ролью в их возникновении и течении психологических механизмов, психотерапии и реабилитации, психогигиены и психопрофилактики, невозможно без психологической науки, участвующей в разработке их теоретических основ. Успешное развитие этих областей становится условием реализации принципов профилактического направления российской медицины. В свое время было стремление сохранить патопсихологию в определенных рамках прикладной психологической науки, а с другой стороны, это тенденция к ее расширению. В некоторых методических рекомендациях, изданных в 70-е гг. прошлого столетия подчеркивается, что патопсихология является одной из прикладных областей психологии, направленной на решение задач психиатрической клиники. В то же время в ряде других работ указывается на значение патопсихологических исследований и деятельности патопсихолога также и в терапевтической, хирургической и других соматических клиниках, в психотерапевтической практике, профессиональной гигиене и т. д. Как писал Б. Д. Карвасарский: «По-видимому, правильнее считать патопсихологию лишь одним из разделов медицинской психологии, при естественном стремлении последней распространить психологические знания на возможно большее число аспектов медицины и здравоохранения. И это следует рассматривать не как ее недостаток, а как признание возрастающей роли психологии для медицины, прогрессивный и перспективный путь развития медицинской психологии. Нельзя поэтому согласиться также с попытками сужения медицинской психологии до психологии соматически больного и выделения наряду с ней как самостоятельных дисциплин врачебной и патологической психологии». Следует подчеркнуть значение медицинской психологии для развития самой психологии – как науки, изучающей факторы, закономерности и механизмы психики. Б. В. Зейгарник (1976) выделяет несколько аспектов такого рода влияния на развитие общетеоретических вопросов психологии: 1) решение проблемы соотношения социального и биологического в развитии психики; 2) анализ компонентов, входящих в состав психических процессов; освещение вопроса о соотношении развития и распада психики; 3) установление роли личностного компонента в структуре различных форм психической деятельности. 2. ПРЕДМЕТ, ЗАДАЧИ И МЕТОДЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ 2.1. Основные принципы отечественной психологии 12 Психология, как и любая другая наука, имеет свои особые методы исследования, выбор которых зависит от исходных позиций ее в понимании психики. Отечественная психология при выборе методов изучения психики людей исходит из следующих принципов: Принцип материалистического монизма. Психика есть свойство мозга. Признание необходимости для психологов изучать законы высшей нервной деятельности в целях материалистического понимания психических процессов. Признание необходимости изучения физиологических механизмов психических процессов в целях «наложения» психических явлений на физиологические процессы. Принцип отражения. Утверждение, что сознание есть субъективное отражение объективного мира. Признание необходимости для психологов изучать психику, сознание, как обусловленное объективным бытием, отражением которого оно является. Принцип единства теории и практики. Признание необходимости для психологов активно участвовать своей научно-исследовательской работой в решении практических задач. Принцип детерминизма. Признание причинной обусловленности психических явлений процессами высшей нервной деятельности и воздействиями внешней среды. Любой психический акт животного и человека имеет свою причину. Психическая деятельность людей детерминирована социальными условиями их жизни, особенностями их воспитания, деятельности. Научная психология не ограничивается простым описанием психических явлений, она обязательно ищет причины их возникновения. Принцип развития психики. Утверждение, что психика, сознание, развивается в процессе исторического развития человека. Признание необходимости для психологов изучать психические явления в их развитии, выявлять социальную обусловленность отдельных сторон человеческого сознания и личности человека. Психическая деятельность человека не может быть понятой до конца, если ее изучать статично, вне движения и развития. Например, нельзя понять поведение взрослого человека без учета истории его жизни. Невозможно объяснить и особенности психики людей, игнорируя психику животных. Научная психология понимает развитие не только в количественном, но и в качественном отношении. Принцип ведущей роли деятельности в развитии психики. Психика человека, будучи субъективным отражением объективного мира, развивается в процессе активного взаимодействия человека с другими людьми, в различных видах его деятельности, начиная с простейших игр ребенка и кончая творческим трудом взрослого человека. Вне деятельности человека не может быть развития его психики – важнейшего компонента деятельности. Среди методов психологии должны быть такие методы, которые позволяют произвести всесторонний психологический анализ выполнения человеком разнообразных умственных и практических заданий, характерных для той или иной деятельности. Например, игровой, учебной, трудовой, военной, организаторской и т. п. Принцип единства сознания и деятельности. Утверждение, что сознание неотделимо от деятельности, что оно не только проявляется, но и формируется в процессе деятельности. Признание необходимости для психологов изучать психические процессы не абстрактно, а в связи с конкретными видами деятельности. Психика человека, его субъективный мир – это единое, нераздельное целое, продукт системной деятельности мозга, в котором психолог лишь с целью исследования в известной мере искусственно выделяет различные психические процессы, состояния и свойства. Изучая отдельные проявления психики, сознания, исследователь обязан помнить о целом, о личности, видеть взаимные связи и зависимости между восприятием, мышлением, памятью, чувствами, интересами, установками человека и специально изучать их. Необходимо отметить, что принцип единства сознания особенно важно соблюдать в лабораторном эксперименте, когда в силу особенностей этого метода психолог отвлекается от многих сторон личности изучаемого им человека, кроме одной, которую он исследует. Принцип объективности в изучении психики. Важнейшее требование любой науки – объективность исследования, его точность. Это означает, что ученый не должен ничего привносить от себя в изучаемые явления, а исследовать их такими, какими они есть в действительности. Многие психологи считают субъективный мир человека непознаваемым или познаваемым лишь в той мере, в какой о нем может судить сам субъект. 13 Научная психология считает, что психическая жизнь людей так же познаваема, как и все явления действительности. О переживаниях человека, его мыслях и желаниях можно судить по его поступкам, содержанию и характеру его речи, результатам продуктам его деятельности, т. е. объективно. Отечественная психология пользуется несколькими методами объективного исследования психики человека, главными из которых являются наблюдение и эксперимент. Принцип конкретности исследования психики. Человек живет и развивается в конкретных условиях семьи, учебы, работы и т. д. У человека устанавливаются совершенно определенные взаимоотношения с другими людьми, что существенно влияет на поведение и его психическое развитие. Принцип конкретности требует от психолога выбора таких методов исследования, которые позволили бы ему изучать личность человека в конкретных, определенных условиях его жизни. Соблюдение этого принципа обязательно при изучении целостного поведения личности. 2.2. Предмет и задачи медицинской психологии Основные научные понятия психологии можно объединить в три основные категории: психические процессы, психические состояния, психические свойства или особенности личности. Психические процессы. Психические процессы – элементарные психические явления, включенные в более сложные виды психической деятельности. Они наиболее кратковременны – от долей секунд, до десятков минут. Например: ощущения, восприятие, мышление, эмоции и чувства, память, волевые процессы и т. д. К психическим процессам относят познавательные процессы: ощущения и восприятия как отражения непосредственно действующих на органы чувств предметов, раздражителей; память как возобновляющиеся отражения действительности; воображение и мышление как обобщенное и переработанное в сознании человека отражение свойств действительности, которые недоступны непосредственному познанию; эмоциональные процессы (возникновение чувств, их динамика в зависимости от удовлетворения потребности и т. д.). Психические состояния. К психическим состояниям относится проявления чувств (настроение, аффекты), внимания (сосредоточенность, рассеянность), воли (уверенность, неуверенность, мышления (сомнение) и т. д. К психическим свойствам, или особенностям, личности относят качества ума, мышления, устойчивые особенности волевой сферы, закрепившиеся в характере, темпераменте, способностях; укоренившиеся и вновь возникающие побуждения действовать определенным образом, свойства чувств (вспыльчивость, сентиментальность) и т. д. Психические состояния – сложнее и длительнее, могут продолжаться до нескольких недель. Например: состояния бодрости, подавленности, работоспособности или усталости и т. д. Психические свойства – наиболее продолжительны и присущи человеку в течение всей жизни, либо длительного времени. Психические состояния, психические процессы и свойства личности тесно связаны, между собой: 1. Психические процессы и свойства темперамента предопределяют то или иное состояние. 2. Состояния часто повторяясь могут стать предпосылкой для формирования привычки или черты характера. 3. Состояние бодрости и активности обостряют внимание. 4. Подавленность и пассивность ведут к рассеянности, поверхностным восприятиям и вызывают преждевременную усталость. Психические процессы могут включаться один в другой: 1. Ощущение возбуждает внимание и мышление. 2. Восприятия сопровождаются представлениями и воображением. 3. Эмоции могут вызывать или подавлять волевые усилия. Разделение всех проявлений психики на три категории условно. Понятие психический процесс подчеркивает процессуальность, динамику факта, устанавливаемого психологией. Понятие психическая особенность, или психическое свойство, выражает устойчивость психического факта, его закрепленность и повторяемость в структуре личности. Один и тот же психический факт, например аффект, т. е. бурная и кратковременная эмоциональная вспышка, с полным правом может быть охарактеризован и как психический процесс (поскольку в нем выражена динамика развития чувств, выявлены последовательно сменяющие друг друга стадии), и как психическое состояние (поскольку он представляет характеристику психической деятельности за определенный период времени), и как 14 проявление психических особенностей человека (поскольку здесь обнаруживаются такие черты личности, как вспыльчивость, гневливость, несдержанность). Схематически можно представить три основных направления психических действий: вовне, в обстоятельства, окружающие человека (отражение внешних событий и отношение к ним), и внутрь, в сферу изменений, происходящих в самом организме. Последняя направленность психических процессов в свою очередь может быть дифференцирована преимущественно в область телесных, в том числе висцеральных, системно-органных изменений, либо в сложное состояние и бесконечные изменения самих психических процессов. В результате все три сферы такой направленности становятся объектом отражения в сознании, тогда как сами они становятся доступными активному субъективному контролю и управлению (коррекции). Сложная интеграция психикой внешних и внутренних влияний, всегда сохраняющих единство и взаимопроникновение, по существу и определяет целостное самоощущение, самочувствие человека здорового и больного. У человека с его сформировавшейся психикой любые внешние для нее воздействия – физические, биологические и общественные, всегда опосредуются через внутренние особенности, внутренний «опыт» организма и в первую очередь через его психику, его сознание. Задачей психологии является также исследование рефлекторной природы психики вообще и сознания человека в особенности. Одной из задач психологии является изучение закономерностей развития психики в животном мире, в истории человеческого общества и у отдельного человека в течение его жизни. Специальной задачей психологии является выяснение структуры сознания и вместе с тем детальное изучение определенных форм его проявления – психических процессов, психических состояний и психических свойств личности. Существенной задачей психологии – исследование психологической стороны различных видов деятельности человека. Научная психология своим предметом имеет изучение закономерностей психических процессов, раскрытие индивидуально-психических свойств личности и психических состояний человека, а также изучение психологических основ его деятельности. Медицинская психология является самостоятельным разделом медицинских знаний, который включает психологические проблемы больных людей на всех этапах формирования их болезни и в разных условиях пользования медицинской помощью. Содержание медицинской психологии становится действенным во взаимопроникновении со сложившимися задачами и целями практической медицины вообще и каждым конкретным разделом клинической медицины в частности. Каждый частный раздел медицинской практики, лишенный свойственных ему медико-психологических аспектов, остается лишь разделом эмпирической медицины, медицинского практицизма, исключает целостное понимание больного, его индивидуальные проблемы, возникающие в болезни, и нарушает единство его отношений с медицинскими работниками и медицинской службой. Психология больного человека при разных формах патологии неодинакова. Это объясняется не только разными последствиями болезней для организма как такового, но и особенностями оценки больным их социальной значимости. Имеются общие медико-психологические закономерности, типичные для любого больного. Медицинская психология, развивая общие законы, остается в постоянной связи со всеми аспектами медицинских знаний и общей психологией, успехи которой неизменно совершенствуют как методы, так и ее содержание. Медицинская психология изучает психологию больного в конкретных общественных условиях (семья, производство, социальное положение, гражданство, особенности стационара и пр.), что определяет ее неизменную связь с общественными науками, в частности с социологией, этикой, эстетикой. Э. Кречмер, автор известного курса медицинской психологии, основой содержания последней считает психологический анализ природы болезней и, в частности, нервно-психических. Такое построение курса для специалистов может быть оправданным. Некоторые зарубежные авторы в изложении курса медицинской психологии избрали в качестве позиции общую психопатологию, т. е. обсуждение симптомов и синдромов психических болезней. Медицинская психология направлена не только на улучшение условий, необходимых контактов с больными, быстрейшее и наиболее полное выздоровление, но и на предупреждение болезней, охрану здоровья, формирование гармонии в личности, с которой имеют дело медицинские работники. Медицинская психология изучает весь диапазон благотворных или пагубных влияний многообразно меняющейся личности человека и межличностных отношений на его здоровье и болезнь. 15 Медицинская психология – отрасль психологии, изучающая особенности психики больного и ее влияние на здоровье и болезнь, взаимоотношения врача и больного, пути оптимизации среды в интересах психического и физического здоровья людей, предупреждения нервно-психических расстройств. Современная медицинская психология делится на две основные области. Первая связана с применением психологии в клинике нервно-психических заболеваний, где основной проблемой является изучение влияния на психику больного изменений структуры и функционирования мозга, обусловленных прижизненно приобретенной патологией или детерминированных врожденными аномалиями. Вторая область медицинской психологии связана с применением ее в клинике соматических заболеваний, где основная проблема – это влияние психических состояний (факторов) на соматические процессы. Подобно психологии и основным клиническим дисциплинам, медицинскую психологию в делят на общую и частную. Медицинскую психологию принято делить на общую и частную. Общая медицинская психология изучает: 1) основные закономерности психологии больного человека (критерии нормальной, временно измененной, болезненной психики), психологии врача (медицинского работника), психологии повседневного общения больного и врача, психологической атмосферы профилактических и лечебных учреждений; 2) учения о психосоматических и соматопсихических взаимовлияниях; 3) учения об индивидуальности (темперамент, характер, личность), эволюции и этапах ее постнатального онтогенеза (включая детство, отрочество, юность, зрелость и поздний возраст), аффективно-волевых процессах; 4) медицинскую деонтологию, включая вопросы врачебного долга, этики, врачебной тайны. Частная медицинская психология изучает перечисленные вопросы применительно к каждой конкретной медицинской дисциплине: хирургии, терапии, педиатрии, санитарии, геронтологии, невропатологии, психиатрии и т. д. Частная медицинская психология раскрывает врачебную этику, особенности психологии больных, страдающих различными заболеваниями, медико-психологический аспект трудовой, военной и судебной экспертиз. Предметом внимания и изучения становятся: 1) особенности психологии больного с пограничными формами нервно-психических расстройств; 2) психология больных на этапах подготовки, проведения хирургических вмешательств и в послеоперационном периоде; 3) особенности психологии больных с сердечно-сосудистыми, инфекционными, опухолевыми, гинекологическими, нервными, кожными, психическим формами патологии. Медицинская психология изучает влияние психических факторов на возникновение, течение болезней и процесс выздоровления людей. Важными разделами медицинской психологии являются психогигиена – гигиена психической жизни, психопрофилактика – предупреждение расстройств психической деятельности и психотерапия – раздел терапии, использующий прямые методы воздействия на психику, обеспечивающие устранение болезненных расстройств у больного. Наибольшее развитие получила первая область медицинской психологии, это проявилось в возникновении таких научных дисциплин, как нейропсихология (А. Р. Лурия) и экспериментальная патопсихология (Б. В. Зейгарник). Предметом изучения медицинской психологии являются также: личность больного человека, личность медицинского работника (в том числе и будущего), взаимоотношения больного человека и медицинского работника в различных условиях– при посещении больного на дому, в амбулатории и клинике. В этот круг вопросов входит также психология взаимоотношений медицинских работников каждого звена и всех звеньев между собой в процессе профессиональной деятельности и в быту, при специализации и усовершенствовании, в общественной жизни и т. д. Медицинская психология изучает: 1) роль психики в укреплении здоровья и предупреждении заболеваний; 2) место и роль психических процессов в возникновении и течении различных болезней; 3) состояние психики в процессе лечения заболевания и, в частности, реакции на различные медикаменты; 4) психические нарушения, возникающие при различных заболеваниях, и методы их купирования. 16 Среди важнейших проблем медицинской психологии принято рассматривать: 1) взамодействие психических и соматических процессов при возникновении и развитии болезней; 2) закономерности формирования представления о своем заболевании о больного; 3) изучение динамики осознания болезни; 4) формирование адекватных личностных установок, связанных с лечением; 5) использование компенсаторных и защитных механизмов личности в терапевтических целях; 6) изучение психологического воздействия лечебных методов и средств в целях обеспечения их максимального положительного влияния на физическое и психическое состояние пациента. Важное место занимают, вопросы предупреждения ятрогений. Патопсихология возникла на стыках психологии, психопатологии и психиатрии, в чем заслуга таких выдающихся отечественных деятелей, как Б. В. Зейгарник, Ю. Ф. Поляков и др. Нейропсихология сформировалась на границах психологии, неврологии и нейрохирургии (Лурия А. Р., Хомская Е. Д. и др.). Патопсихология, согласно Б. В. Зейгарник (1976), изучает закономерности распада психической деятельности и свойств личности в сопоставлении с закономерностями формирования и протекания психических процессов в норме. Часто дискуссионным остается вопрос о разграничении предмета патопсихологии и психопатологии как раздела психиатрии. Это неизбежно, так как обе науки имеют дело с одним и тем же объектом – нарушениями психической деятельности. Как отмечает В. М. Блейхер (1976), психопатология не сводится к патологическим изменениям психики. Это наука, не только описывающая клинические проявления нарушений психики, но и изучающая их механизмы, в том числе и психологические. Как писал Б. Д. Карвасарский: «Суммируя ряд высказываний наших ведущих психиатров и патопсихологов, различие между психопатологией и патопсихологией можно видеть в том, что первая, будучи клинической дисциплиной, оперирует медицинскими категориями (этиология, патогенез, симптом, синдром) и общепсихопатологическими критериями (возникновение, исход, прогноз болезни), основываясь при этом главным образом на клиническом методе, в то время как патопсихология изучает закономерности нарушений психической деятельности, пользуясь в основном своими, психологическими, методами и в своих понятиях». И далее «Перспективным в патопсихологии является направление, ставящее своей целью разработку патопсихологических синдромов – выявление и изучение нарушенных факторов в структуре психической деятельности и установление изменений психических процессов (интеллектуальных, перцептивных, мнестических и др.), основывающихся на этих факторах». Задача же нейропсихологии, согласно взглядам А. Р. Лурии, это изучение мозговых механизмов психической деятельности человека с привлечением новых, психологических, методов для топической диагностики локальных поражений мозга. А. Р. Лурия (1978) видит задачу нейропсихологии как одного из разделов медицинской психологии в квалификации симптома – выделении фактора, лежащего в основе нарушения, и описании особенностей той структуры измененной психической деятельности, которая возникает в результате очагового поражения мозга. С медицинской психологией связана психология аномального развития, или специальная психология. А она, в свою очередь, связана с патопсихологией, исследующей отклонения в процессе развития психики, распад психики при различных формах мозговой патологии; олигофренопсихологией – наукой о патологии психического развития, связанную с врожденными дефектами мозга; сурдопсихологией – психологией формирования ребенка при серьезных дефектах слуха, вплоть до полной глухоты; тифлопсихологией – психологией развития слабовидящих и незрячих. 2.3. Методы психологии Методами в науке называются способы, приемы исследования явлений, составляющих предмет данной науки. Применение этих приемов должно приводить к правильному познанию изучаемых явлений, т. е. к адекватному (соответствующему действительности) отражению в сознании человека присущих им особенностей и закономерностей. При построении методов научного исследования необходимо в первую очередь опираться на следующие из этих законов: а) все явления окружающей нас действительности находятся во взаимной связи и обусловленности. Эти явления существуют не изолированно друг от друга, а всегда в органической связи, поэтому правильные методы научного исследования должны исследовать изучаемые явления в их взаимной связи, а не метафизически, как существующие якобы оторванно друг 17 от друга; б) все явления окружающей нас действительности находятся всегда в процессе развития, изменения, поэтому правильные методы должны исследовать изучаемые явления в их развитии, а не как нечто стабильное, застывшее в своей неподвижности. Научные методы исследования должны исходить из правильного понимания самого процесса развития: 1) как состоящего не только в количественных, но, что самое главное, в качественных изменениях; 2) как имеющего своим источником борьбу противоположностей, внутренне присущих явлению противоречий. Объективные методы в психологии имеют своей задачей: 1. Изучение психики на основе анализа процессов высшей нервной деятельности. Это позволяет: а) выяснить детерминированность психики человека; б) установить объективные законы возникновения и протекания психических процессов; в) сделать возможным управление психическими процессами. 2. Анализ качественных особенностей психических процессов. Необходимость такого изучения вызывается тем, что психика, будучи продуктом мозга, по своему содержанию является субъективным отражением объективного мира. Объективные методы в психологии должны не только раскрыть физиологические механизмы. 3. Учет объективного выражения психических процессов в деятельности человека, в том числе и в его речевых реакциях. Характер и полноту психических процессов человек познает опосредованно через выражение этих психических процессов в практической деятельности. 4. Учет внешних факторов, обусловливающих те или другие психические состояния человека. Важнейшей чертой объективных методов исследования в психологии является возможно более полный учет внешних воздействий, влияющих на психику человека различных раздражений, связанных с закономерными изменениями внешней среды, словесных инструкций и обращения со стороны других людей, различных фактов социальной жизни и т. д. Только добытые объективными методами данные позволяют ответить на вопрос, как сознание человека детерминируется теми или другими условиями его общественного бытия и насколько полно и правильно психические процессы отражают объективную действительность. Охарактеризуем основные методы современной научной психологии. Наблюдение. Метод, при помощи которого психолог целенаправленно и планомерно воспринимает и фиксирует многообразные проявления психической деятельности изучаемых им людей и условия ее протекания. При наблюдении исследователь не вмешивается ни в естественный ход психической деятельности этих людей, ни в условия ее протекания. Пользуясь методом психологического наблюдения, можно довольно полно и объективно фиксировать внешние проявления психики человека в различных условиях его жизни и деятельности, в условиях труда, учения, игры и пр. В зависимости от цели исследования наблюдение может быть сплошным и выборочным. При сплошном наблюдении исследователь фиксирует все проявления психики изучаемых им людей и по возможности в разнообразных условиях их жизни. При выборочном наблюдении психолог фиксирует только те проявления психики, которые имеют прямое отношение к теме его исследования. Эксперимент. Посредством эксперимента исследователь может вызвать изучаемое явление психики, создав для этого необходимые условия. Может до предела упростить эти условия, заменить их другими, ускорить или замедлить протекание психического процесса, несколько раз повторить изучаемый процесс и ввиду равенства экспериментальных условий подвергнуть собранный материал количественной обработке. Существует два вида эксперимента – лабораторный и естественный. Лабораторный психологический эксперимент обычно проводится в специально созданных лабораториях, оборудованных соответствующими техническими средствами. Можно проводить его и без психологической аппаратуры. Психологический лабораторный эксперимент значительно труднее эксперимента физического или физиологического. Объект эксперимента – испытуемый, независимо от желания исследователя, может регулировать свои реакции во время эксперимента: намеренно (иногда и непроизвольно) убыстрять или замедлять их, т. е. вести себя несвойственным ему образом. На поведение влияет физическое и психическое состояние испытуемого во время эксперимента (усталость, рассеянность, напряженность, степень заинтересованности в результатах эксперимента и пр.), а также отношение к исследователю, степень доверия к нему. Естественный эксперимент в отличие от лабораторного ставится в привычных для испытуемого 18 условиях. Испытуемый не подозревает, что он является объектом исследования, и выполняет экспериментальные задания так же естественно, как и все другие задания. Когда исследователь ставит цель раскрыть некоторые закономерности психики учащихся в процессе обучения и воспитания, он проводит эксперимент непосредственно в школе, нередко выступая перед учащимися в качестве учителя. Такой вид естественного эксперимента называется психолого-педагогическим. Метод беседы. Состоит в том, что некоторые явления психики исследователь изучает посредством анализа словесных реакций человека на специально сформулированные вопросы, вытекающие из цели исследования. Успех проведения беседы зависит от подготовленности к ней исследователя. Он заранее должен составить план беседы, продумать и точно сформулировать вопросы, не допуская вопросов, трудных для понимания, а также внушающего и сбивающего характера. Методом беседы изучают представления и понятия человека об окружающем мире, интересы и склонности, мотивы действий и поступков. Беседа нередко служит подсобным методом в соединении с наблюдением и экспериментом. Метод анализа продуктов деятельности человека. Суть состоит в том, что некоторые психические процессы и свойства личности изучаются опосредованно, по материальным результатам (продуктам) деятельности человека. Вещи, созданные человеком, обязательно носят на себе отпечаток их творца. Объектами психологического анализа могут быть произведения писателя, картины художника, изобретения конструктора и пр. Особенно ценны черновые варианты, эскизы, чертежные наброски и другие незаконченные продукты творческой деятельности человека, по которым можно судить о самом процессе творчества. С этой же целью психологическому анализу подвергают дневники, письма, воспоминания изучаемых лиц. Однако суждения, полученные на основе анализа продуктов деятельности человека, должны быть проверены другими методами исследования. Биографический метод. Пользуясь им, психолог изучает человека на основании данных истории его жизни. Биографический метод обычно используется в сочетании с другими методами исследования. Анкетный метод. Это психологическое исследование путем массового опроса. Анкета – лист с вопросами в количестве от 5 до 25 и более, предлагаемыми для ответа людям определенной категории: учащимся, студентам, молодым рабочим, представителям какой-либо профессии и пр. По ответам на вопросы исследователь судит о тех или иных сторонах психики опрошенных лиц, например об их интересах, идеалах, стремлениях, суждениях о книгах, кинокартинах, событиях общественной жизни и т. д. Анкеты обычно не подписываются и дают исследователю лишь предварительную ориентировку в материале. Метод тестов. Тесты – небольшие серии специально подобранных вопросов и заданий психодиагностического характера. Существуют, например, тесты для определения профессиональной пригодности человека (машиниста, диспетчера, летчика). Задания составлены так, что по их выполнению можно судить об уровне знаний, умений и навыков человека и о личных качествах, требующихся для определенного вида работы. Моделирование психической деятельности. Метод косвенного изучения объекта: исследуется не сам объект (предмет, явление, процесс), а его модель, т. е. другой объект, заменяющий ученому оригинал. Подобная замена оригинала его моделью необходима в случаях, когда непосредственное исследование объекта затруднено или вообще невозможно. Современная медицинская психология располагает большим арсеналом методов исследования. Большей частью эти методы заимствованы из общей психологии, часть из них создана в медицинской психологии как собственно медико-психологические приемы. Условно все методы медицинской психологии могут быть разделены на нестандартизованные и стандартизованные. Нестандартизованные методы, представленные прежде всего набором так называемых патопсихологических методик, отличаются направленностью на определенные виды психической патологии, и выбор их осуществляется индивидуально для конкретного испытуемого. Эти методики существуют и создаются для изучения конкретных видов нарушения психической деятельности и в условиях психологического эксперимента избирательно используются для выявления особенностей психических процессов в соответствии с поставленной задачей, в частности дифференциальной диагностики. Проведение психологического эксперимента с помощью этих методов по своему построению приближается к известному в медицине принципу функциональных проб. Психологическое заключение 19 основывается при этом не столько на учете конечного результата (эффекта) деятельности больного, сколько на качественном, содержательном анализе способов деятельности, характерных особенностей самого процесса выполнения работы в целом, а не отдельных заданий. Важными являются учет отношения больного к исследованию, зависимость формы предъявления задания от состояния испытуемого и уровня его развития. При таком построении эксперимента может быть в полной мере реализовано требование к психологическому исследованию т. е. выявление и сопоставление структуры как измененных, так и оставшихся сохраненными форм психической деятельности. В практической деятельности психолога в настоящее время используются и стандартизованные методики. В этом случае группы соответствующим образом подобранных и структурированных заданий предъявляются в одинаковой форме каждому испытуемому с целью сопоставления способа и уровня выполнения их испытуемым и другими лицами. Стандартизованные методы можно также определить как широко понимаемые тесты, причисляя к ним интеллектуальные тесты и различные методы исследования личности. В случае применения стандартизованных методов способ анализа результатов, полученных по каждой отдельной методике, основывается преимущественно на количественной оценке, которая сопоставляется с оценками, полученными ранее на соответствующей выборке больных и на здоровых испытуемых. Стандартизованные методы, кроме унификации самих заданий, должны быть нормализованы, т. е. иметь шкалу оценок (норм), созданную на основе эмпирического предварительного исследования; должны обладать вычисленной степенью устойчивости результатов (надежности) и достаточно точно оценивать состояние определенных характеристик психической деятельности. Надо отметить, что стандартизованные методики уступают в своей диагностической ценности нестандартизованным, применение их в клинике обычно имеет вспомогательное значение, чаще в качестве дополнения к нестандартизованным методам. Адекватно их использование при массовых обследованиях, при необходимости групповой оценки испытуемых, для ориентировочной экспресс-диагностики в условиях дефицита времени. В качестве основных задач исследования личности в клинике выступают следующие: 1) изучение роли личности в происхождении нервно-психических и соматических (в первую очередь психосоматических) болезней; 2) определение значения личностного фактора в патогенезе болезней и формировании их клинических картин; 3) выявление особенностей изменения личности при разных заболеваниях; 4) разработка эффективных личностно ориентированных методов психопрофилактики, психотерапии и реабилитации. Можно говорить о двух методах исследования личности в медицинской психологии: клиническом и лабораторном. Основу первого составляют беседа с больным и наблюдение за его поведением. Лабораторный метод предполагает использование проективных приемов и так называемых личностных опросников. Существует также ряд иных подходов к исследованию личности, как, например, психофизиологический метод, анализ результатов деятельности больного, его творчества и др., которые ближе либо к клиническому, либо к лабораторному методам. В работе М. С. Лебединского показана, в частности, роль изучения дневников больных как метода определения особенностей их личности и ее изменения под влиянием лечения. Значение при исследовании личности приобретает изучение истории жизни человека, так как личность формируется в процессе жизни: проявляется в ней и переделывается ею. Биографический метод, относящийся к аналитическим методам, через изучение закономерностей жизненного пути, истории человека как личности и субъекта деятельности, позволяет получить представление о личности и ее развитии. В медико-психологической практике анамнез со слов больного, так называемый субъективный анамнез, дополняется сведениями о больном, полученными от его родственников и знакомых, с места службы, данными социального, обследования, проводимого медицинскими работниками, и т. п. Это необходимо для объективной оценки системы жизненных отношений больного, выявления наиболее значимых из них и степени их нарушения. Особенностью естественного эксперимента является то, что он приближает исследование к естественным условиям, проводится в нормальной, обычной для испытуемого обстановке. Пользуясь естественным экспериментом, можно наблюдать испытуемого при определенных условиях, в целенаправленно создаваемых ситуациях, организуя наблюдение по заранее намеченному плану. Наблюдение за поведением и реакциями больного во время естественного эксперимента позволяет получить представление об особенностях личности в целом и отдельных ее свойствах. Можно подчеркнуть ценность коллективной психотерапии для выявления социального аспекта 20 эмоциональной реактивности больных, т. е. преимущественно эгоистического, агрессивного, обидчивосенситивного, антагонистического ее типов; проявлений социально-эмоциональной недостаточности в форме холодности, упрямства, негативизма, а также пессимизма и оптимизма, скептицизма и недоверия, выражения отношения к жизни и людям. Особенность психологической диагностики в условиях групповой психотерапии состоит в определении тех личностных характеристик, которые должны быть подвергнуты изменениям в желательном направлении непосредственно в ходе психотерапевтического процесса. Распространенной является точка зрения, согласно которой все необходимые знания о личности больного могут быть получены с помощью одних лишь методов беседы и наблюдения. Эта точка зрения основана на том, что те проявления личности, представления о которых дают экспериментальные методы, доступны и для метода клинического. Клинический метод принципиально включает в себя то, что в своем развитии находит более полное выражение в основных существующих в настоящее время методических подходах к экспериментальному изучению личности: проективных приемах, личностных опросниках и даже психофизиологических экспериментах, аналогами которых в клиническом методе является наблюдение за экспрессией человека. Методы исследований психических особенностей соматически больных медицинская психология заимствует у психодиагностики и общей психологии, а оценку адекватности или девиантности поведения человека – у психиатрии, психологии развития и возрастной психологии. Психодиагностика – область психологической науки, разрабатывающая методы выявления и измерения индивидуально-психологических особенностей личности. Для психодиагностических целей широко применяются тесты, позволяющие выделить две главные группы свойств психики: свойства интеллекта и свойства личности. Например система Бине – Симона. Тесты соответствуют возрасту. Умственное развитие, или умственный возраст, определяется по числу решенных задач в процентах к паспортному возрасту. Баллы от решения каждой задачи складываются и выводится средний возрастной показатель в процентах. Показатель ниже 70% означает наличие олигофрении. Система тестов Векслера для детей и взрослых. По данным исследователей, этот метод дает представление об интеллекте и личностных качествах испытуемого. В систему входит 6 тестов словесных и 5 – практического действия. Первые 6 заключаются в исследовании: 1) осведомленности, 2) общей сообразительности, 3) способности воспроизведения чисел, 4) решения арифметических задач, 5) установления сходства, 6) определения 42 слов. Пять тестов действия представляют задачи на: 1) узнавание объектов с недостающими частями; 2) установление последовательности картин; 3) складывание рисунков из частей; 4) составление геометрических фигур из частей (от 9 до 16) по образцу; 5) шифровку чисел, согласно коду, в течение 90 с. Психодиагностические методы (тесты) не являются основными при оценке индивидуальных психологических особенностей испытуемого, а лишь дополняют данные клинического обследования пациента, такие как тщательный сбор анамнеза, беседа, наблюдение, данные клинико-лабораторных исследований. Существуют проективные методы: незаконченных предложений, фрустрационный тест Розенцвейга, ТАТ и др. Следует отметить, что недостатком проективных методов, таких, например, как тематический апперцепционный тест (ТАТ), является то, что существующий уровень техники интерпретации еще не обеспечивает достаточной надежности заключения и его полной независимости от экспериментатора. Метод незаконченных предложений. Относится к группе вербальных проективных методов – так называемых методов вербальных завершений (незаконченные предложения, проективный опросник, завершение повествований и пр.). Чаще других при исследовании личности применяется метод незаконченных предложений. Исследуемому предъявляется серия незаконченных предложений, обычно с многоточиями в конце с тем, чтобы он закончил их одним или более словами. Этот прием похож на ассоциативный эксперимент, однако метод незаконченных предложений считается лучшим, потому что исследуемый может отвечать более чем одним словом, возможны большая гибкость и большее разнообразие ответов, можно охватить многие аспекты личности. Существуют различные варианты этого метода, направленные на преимущественное решение той или иной задачи: изучение отношений, мотивов, потребностей; выявление психологических компенсаторных механизмов и т. д. Для примера приводим структуру используемого метода Сакса и Сиднея. Испытуемому предъявляется 60 незаконченных предложений такого типа: «Будущее кажется 21 мне...», «Большинство известных мне семей...» и пр. Все 60 предложений при анализе распределяются на 15 групп (в каждой по 4 незаконченных предложения), отражающих основные отношения испытуемого: отношение к матери, отцу, семье, женщинам (мужчинам), половой жизни, товарищам и знакомым, вышестоящим по работе, подчиненным, коллегам и т. д. Рассматриваются также отношение к прошлому, будущему, жизненные цели. Анализ полученных этим методом данных может быть качественным и количественным. Метод исследования фрустрации. Одним из наиболее известных тестов для исследования фрустрации является метод рисуночной ассоциации, предложенный Розенцвейгом в 1944 г. Метод занимает промежуточное положение между методом словесной ассоциации и ТАТ. Последнюю он напоминает тем, что в качестве стимулирующего материала использует картины. Но в отличие от картин ТАТ эти рисунки довольно однообразны и, что более существенно, употребляются для того, чтобы получить от испытуемого сравнительно простые, незамысловатые ответы, ограниченные как по объему, так и по содержанию. Таким образом, эта техника сохраняет некоторые преимущества метода словесной ассоциации и в то же время приближается к исследованию тех аспектов личности, которые стремятся выявить с помощью ТАТ. Предъявление 24 рисунков рассчитано на установление характерных типов ответа испытуемого на повседневные стрессовые ситуации, которые рассматриваются как имеющие значение с точки зрения их адекватности. Тематический апперцепционный тест (ТАТ) как способ исследования фантазии впервые был применен группой сотрудников Гарвардского университета и психологической клиники. В дальнейшем он стал более известен по имени Маррея, в наибольшей степени способствовавшего разработке его как метода оценки личности. В эксперименте испытуемому предъявляется последовательно 20 карт, по 10 в каждом из двух сеансов обследования. Испытуемому предлагается составить рассказ по каждой картине. Сюжет картин эмоционально насыщен, вместе с тем содержание их неопределенно, а некоторых – противоречиво, что дает большую свободу воображению и интерпретации. Вариантом ТАТ, предназначенным для исследования мотивационной сферы личности, а именно мотивации достижения, является методика X. Хекхаузена. Одним из наиболее известных проективных методов является метод, предложенный в 1921 г. швейцарским психиатром Роршахом и состоящий из стандартного набора «чернильных» симметричных пятен. Метод используется для диагностики психических свойств личности. Процесс сбора данных по методу Роршаха в течение исследования строго формализован и предусматривает целую систему приемов для объективного, по возможности, выявления особенностей образных представлений субъекта. Формализация ответов испытуемого проводится по четырем категориям подсчета. Эти категории следующие: расположение или локализация; детерминанты (форма, движение, цвет, полутона, диффузия); содержание; «популярность» – «оригинальность». Суть метода состоит в нахождении смысла в своеобразно расположенных на карточке чернильных цветных и черных пятнах. Тестирование по методу Роршаха применяется с целью проверки уровня психического развития обследуемого. Для характеристики системы межличностных отношений используются и другие методы, с различной степенью проективности: цветовой тест отношений, методика для определения дистанции межличностного общения (Соложенкин В. В., 1980) и др. Существуют десятки проективных методов, которые при условии хорошего владения ими могут быть полезными в диагностической работе с больными. Это проективные рисунки, тематические и атематические, проективные приемы, предусматривающие использование музыки, некоторые другие, помимо метода незаконченных предложений, тесты вербальных завершений (проективные опросники, завершение повествований) и т. п. В то время как проективные методы дают возможность изучать личность в целом, с точки зрения ее своеобразия – исследовать мотивы, тенденции, особенности отношений к различным сторонам действительности и др., личностные опросники, относящиеся к непроективным методам, позволяют изучать личность лишь сегментарно. В настоящее время существует большое количество личностных опросников, предназначенных для исследования одновременно многих сторон личности и отдельных ее свойств и проявлений. Каждый из них представляет собой стандартизованную анкету, состоящую из ряда предложений, с содержанием которых испытуемый может согласиться или не согласиться. Чаще всего они сформулированы таким образом, чтобы испытуемый, отвечая на них, сообщил экспериментатору о своем самочувствии, типичных вариантах поведения в различных ситуациях, оценивая личность с различных точек зрения, 22 освещал особенности своих взаимоотношений с окружающими и т. д. Например: «Я не люблю быть в центре внимания, хотя знаю, что есть такие люди, которым это нравится». «Мне бы хотелось быть менее стеснительным» (MMPI). «Часто ли у вас бывают подъемы и спады настроения» «Верно ли, что вас очень легко задеть?» «Страдаете ли вы от бессонницы?» (опросник Айзенка). «Я чувствую себя, как человек, которого никто не любит», «Я чувствую себя беспомощным», «Я испытываю вдохновение» (опросник Хайновского). Миннесотский многопрофильный личностный опросник (MMPI), Первые исследования с использованием MMPI были проведены в конце 40-х гг. сотрудниками психологического факультета Миннесотского университета США на студентах различных учебных заведений. В 1943 г. издательство университета выпустило в свет первый рекомендованный для широкого применения вариант опросника. Однако этот вариант MMPI вскоре был подвергнут переработке и усовершенствованию, и в 1946 г. вышло новое его издание, включающее вариант для массовых исследований и дополнение, позволяющее повысить достоверность и надежность получаемых данных (была введена дополнительная шкала коррекции – «шкала К»). На основании большого материала, собранного к настоящему времени как по нормативным данным, так и по данным клиники, все предложения опросника разделены на девять так называемых «базисных», или основных, шкал, отражающих наиболее частые и важные симптомокомплексы: ипохондрии, депрессии, истерии, психопатии, гипомании, личностные аспекты разделения полов, паранойи, психастении и шизофрении. Помимо основных шкал, на основании опросника разработано большое число дополнительных шкал (более 200), предназначенных для изучения самых различных свойств личности, особенностей характера, физического и психического состояния испытуемого и пр. Техника применения метода проста. Испытуемый должен разложить карточки на две группы: с содержанием текста которых он согласен (категория «верно») и не согласен (категория «неверно»). Далее полученные предварительные очки-баллы переводятся при помощи специализированной статистической процедуры в стандартные баллы и переносятся на профильную карту. Профильная карта представляет собой график, на котором изображено соотношение исследуемых личностных особенностей, входящих в структуру личности. В нашей стране имеется несколько адаптированных вариантов MMPI. Использование методики Айзенка, получившей столь широкую известность, оказалось полезным в нашем опыте при сопоставлении психологических характеристик с биологическими – физиологическими, биохимическими – показателями. Интерес представляет патохарактерологический диагностический опросник для подростков А. Е. Личко, составленный совместно с Н. Я. Ивановым, для диагностики типов психопатий и акцентуаций характера. Личностные опросники имеют определенное значение при экспресс-диагностике и массовых исследованиях, предполагающих использование экономичных приемов. Сами по себе эти методы, естественно, оказываются недостаточными при изучении отдельных случаев, особенно с учетом той степени глубины характеристики личности, которая часто бывает необходимой в клинических условиях. Говоря о методах психологии и, в частности, о методах медицинской психологии, необходимо рассмотреть такое понятие как психологический диагноз. Психологический диагноз – конечный результат деятельности психолога, направленной на описание и выяснение сущности индивидуально-психологических особенностей личности с целью оценки их актуального состояния, прогноза дальнейшего развития и разработки рекомендаций, определяемых психодиагностического обследования. Предмет психологического диагноза – это установление индивидуально-психологических различий как в норме, так и в патологии. Важным элементом психологического диагноза является необходимость выяснения в каждом отдельном случае того, почему данные проявления обнаруживаются в поведении обследуемого, каковы их причины и следствия. Установив средствами психодиагностики те или иные индивидуально-психологические особенности, исследователь, как правило, лишен возможности непосредствеенно указать на их причины, место в структуре личности. Л. С. Выготский называл этот уровень симтоматическим или эмпирическим диагнозом, который ограничивается констатацией определенных особенностей и симптомов, на основании которых непосредственно строятся практические выводы. Второй ступенью в развитии психологического диагноза является этиологический диагноз, учитывающий не только наличие определенных особенностей (симптомов) 23 личности, но и вызывающие их причины. Высший уровень – типологический диагноз, заключающийся в определении места и значения полученных данных в целостной, динамической картине личности. Диагноз неразрывно связан с прогнозом. Содержание прогноза, по Л. С. Выготскому, совпадает с содержанием диагноза, но прогноз строится на умении настолько понять «внутреннюю логику развития, что на основе прошлого и настоящего намечает путь развития». Рекомендуется разбивать прогноз на отдельные периоды и прибегать к длительным повторным наблюдениям. 3. ПСИХИКА И СОЗНАНИЕ 3.1. Психика как свойство мозга Психика – это отражение, мозгом реальной действительности, проявляющаяся у человека в трех видах психических явлений: психические процессы, психические состояния, психические свойства (свойства или особенности личности). Все психические явления проявляются вовне как действия и поступки человека, из которых складывается его деятельность, которой он активно преобразует внешний мир. Психика понимается как свойство высокоорганизованной материи, заключающееся в активном отражении субъектом объективного мира, в построении субъектом неотчуждаемой от него картины мира и саморегуляции на этой основе своего поведения и деятельности. В психике представлены и упорядочены события прошлого, настоящего и возможного будущего. На человеческом уровне события прошлого выступают в данных опыта, представлениях памяти, события настоящего – в совокупности образов, переживаний, умственных актов, а события возможного будущего выступают в побуждениях, намерениях, целях, кроме того, – в фантазиях, грезах, сновидениях. Психика у человека носит как осознанный, так и неосознанный характер. Благодаря активному и опережающему отражению органами чувств и головным мозгом внешних объектов в форме психики становиться возможным осуществление действий, адекватных свойствам этих объектов и тем самым выживание организма и поисковая и надситуационная активность. Поэтому определяющими признаками психики являются отражение, дающее образ предметной среды, в которой действуют живые существа, их ориентация в этой среде и удовлетворение потребности в контактах с нею. Эти контакты по принципу обратной связи контролируют правильность отражения. Благодаря обратной связи производится сопоставление результата действия с образом, возникновение которого опережает этот результат, предваряя его в качестве своеобразной модели действительности. Психика как особое свойство высокоорганизованной материи мозга возникла на основе элементарной способности органической материи реагировать на внешние воздействия, на основе раздражимости. Под влиянием усложнения среды и образа жизни у живых организмов возникло более сложное, чем раздражимость, свойство – общая чувствительность к внешним воздействиям среды, т. е. недифференцированные ощущения. Реакция (ответ) на внешние воздействия в связи с изменением внутреннего состояния организма происходила в виде простейших движений живого существа. В процессе эволюции животного мира, развивались органы чувств, органы движения и нервная система животных. Из общей чувствительности возникли и развивались далее специальные ощущения – зрительные, слуховые, обонятельные, кожные. Эти ощущения, будучи отражением различных свойств воздействующих на животное предметов, позволяли ему лучше ориентироваться в окружающей среде, служили внутренним регулятором его поведения. Вместе с развитием нервной системы животных в процессе их приспособления к условиям существования развивалась и их психика. У человека нервная система имеет самый высокий уровень развития, что объясняется особыми условиями его существования и деятельности. Поэтому психика человека, его сознание существенно отличаются от психики животных. Процесс отражения объективного мира человеком является особым процессом. Своеобразие его заключается, прежде всего в том, что оно не пассивное, зеркальное отражение, а активное. Это означает, что люди, отражая объективный мир, сами на него воздействуют, изменяют его в соответствии со своими целями, интересами, потребностями. Процесс отражения действительности человеком носит целенаправленный, сознательный характер и неразрывно связан с активной деятельностью, практикой человека. Практику надо понимать не только как деятельность отдельного человека, но и как деятельность всего общества. Практика является источником знаний людей об окружающем их мире и о них самих, 24 на практике люди проверяют истинность этих знаний, в практической деятельности они реализуют свои замыслы. Но изменяя окружающий мир, человек меняется и сам. Все психические процессы и все стороны личности человека формируются и развиваются только через активную практическую деятельность. Научная психология, на основе всестороннего изучения конкретной психологии людей, приходит к выводу, что психика, т. е. отражательная деятельность мозга, представляет собой единство субъективного и объективного. Она объективна по содержанию и субъективна по форме, ибо принадлежит конкретным людям, отличающимся друг от друга как по своим природным свойствам, так и по образу жизни и условиям воспитания. Психика выступает как единая цикличная система, имеющая историю и рефлекторная по своему типу. 3.2. Рефлекторная природа психики Наукой доказано, что психическая деятельность человека и животных по своему физиологическому механизму является высшей нервной деятельностью. Психика имеет рефлекторную природу. Вопрос о связи психических явлений с деятельностью мозга имеет большую давность. Уже древнегреческие врачи-естествоиспытатели на основе наблюдений над больными указывали на связь психических явлений с деятельностью мозга, однако они не могли объяснить эту связь в силу слабого развития науки. В XVII в. французский философ Декарт ввел в науку понятие рефлекса, чем оказал огромное революционизирующее влияние на ход исследований поведения животных и человека. Под рефлексом он понимал ответную реакцию организма на внешнее раздражение. Какое-либо внешнее раздражение (свет, звук, прикосновение) действуют на соответствующий орган чувств животного; возникшее здесь нервное возбуждение передается в мозг, а оттуда к органам движения – мышцам. Движения животного, таким образом, суть не что иное, как рефлексы, т. е. причинно обусловленные акты отражения животным внешних раздражений. Рефлекторность означает первичность объективных условий жизни организма и вторичность их воспроизведения в психике, закономерный переход воспринимающих компонентов системы в исполнительные, целесообразность двигательных эффектов и их обратное влияние на образ. К научному пониманию мозговых механизмов психической деятельности психология пришла не сразу. И. М. Сеченов в труде «Рефлексы головного мозга» (1863) показал, что психическая деятельность человека по своей природе является рефлекторной (отражательной) деятельностью. И. М. Сеченов утверждает, что «все акты сознательной и бессознательной жизни по способу своего происхождения суть рефлексы», что психическая деятельность человека возникает в процессе рефлекторной деятельности головного мозга и неотделима от него. В рефлекторном акте И. М. Сеченов различает три части. Начало рефлекса составляют раздражения чувствующего нерва и превращение этих раздражений в органах чувств в нервное возбуждение, передаваемое в головной мозг. Средняя часть акта – это нервные процессы возбуждения и торможения, происходящие в головном мозгу, которые и являются основой возникновения психической деятельности (ощущений, представлений, памяти, мышления, чувств, воли и др.). Конечное звено рефлекторного акта – это движение мышц и органов тела (проявляется в действиях, поступках человека). И. М. Сеченов указывает на неразрывную связь и взаимодействие всех трех частей рефлекса. Раскрывая рефлекторное происхождение психической деятельности человека, И. М. Сеченов вместе с тем убедительно доказывает ее детерминированность, причинную обусловленность, т. е. зависимость всех действий, поступков человека от условий внешней среды. «Первоначальная причина всякого поступка, – пишет он, – лежит всегда во внешнем чувственном возбуждении, потому что без него никакая мысль невозможна». Чем разнообразнее события, в которых участвует личность, и деятельность, которой она занята, тем разнообразнее ее психические состояния. К ним можно отнести состояния внимательности и рассеянности, умственной активности или пассивности, состояния решительности или нерешительности, заинтересованности чем-либо или скуки, тревожного или радостного ожидания, утомленности и т. п. Изучение многообразных психических состояний, в которых проявляется жизнедеятельность человека, имеет большое практическое значение, особенно в деятельности медицинского работника. 25 Указанные формы психической деятельности не существуют изолированно. Они представляют собой лишь различные проявления сложной отражательной деятельности мозга человека. Психика формируется и развивается в активной, деятельности человека. Возникая на определенном уровне биологической эволюции, психика сама выступает в качестве одного из ее факторов, обеспечивая возрастающую по сложности приспособляемость организмов к условиям их существования. А с переходом к человеку психика приобретает качественно новую структуру, обусловленную общественно-историческими закономерностями, возникает сознание как ведущий уровень регуляции деятельности, формируется личность, служащая источником высших проявлений активности психики. 3.3. Сознание как высшая ступень развития психики Вопрос о взаимоотношении психики и мозга является предметом постоянной дискуссии между представителями различных направлений в философии, медицине и психологии. Отечественная наука утверждает, что психическая деятельность – это функциональная способность мозга отражать объективную действительность и обеспечивать адекватные взаимоотношения организма с окружающей средой. С психофизиологических позиций, психическая деятельность – это сложный, многоэтапный, многозвеньевой физиологический процесс, все звенья которого функционируют в гармоническом единстве. Сознание – это высший уровень отражения действительности, проявляющийся способностью личности отдавать себе ясный отчет об окружающем, о настоящем и прошлом времени, принимать решения и в соответствии с ситуацией управлять своим поведением. Можно привести характеристики, или структуру, сознания. Первая характеристика – это совокупность знаний об окружающем мире, вторая – закрепленное в сознании отчетливое различение субъекта и объекта, т. е. того, что принадлежит «я» человека и его «не-я». Третья характеристика сознания – это обеспечение целеполагающей деятельности. Четвертая характеристика – наличие эмоциональных оценок в межличностных отношениях. Психика человека имеет качественно более высокий уровень, чем психика животных (homo sapiens – человек разумный). Сознание, разум человека развивались в процессе трудовой деятельности, которая возникает в силу необходимости осуществления совместных действий для добывания пищи при резком изменении условий жизни первобытного человека. И хотя видовые биолого-морфологические особенности человека устойчивы уже в течение 40 тысячелетий, развитие психики происходило в процессе трудовой деятельности. Трудовая деятельность имеет продуктивный характер, осуществляя процесс воплощения, опредмечивания в продуктах деятельности людей, их духовных сил и способностей. Таким образом, материальная, духовная культура человечества – это объективная форма воплощения достижений его психического развития. Труд – это процесс, связывающий человека с природой, процесс воздействия человека на природу. Для трудовой деятельности характерно следующее: 1) употребление и изготовление орудий труда, их сохранение для последующего использования; 2) продуктивный характер и целенаправленность процессов труда; 3) подчиненность труда представлению о продукте труда – трудовой цели, которая как закон определяет характер труда и способ трудовых действий; 4) общественный характер труда, осуществление его в условиях совместной деятельности; 5) труд, направленный на преобразование внешнего мира. Изготовление, употребление и сохранение орудий труда, разделение труда способствовали развитию абстрактного мышления, речи, языка, общественно-исторических отношений между людьми. В процессе своего исторического развития человек сам изменяет способы и приемы своего поведения, трансформирует природные задатки и функции в высшие психические функции – специфически человеческие. Сознательная деятельность представляет собой одну из высших психических функций. Без участия сознания невозможно представить себе какое-то законченное сложное действие даже на уровне высокоорганизованного млекопитающего, например процесс выслеживания и добывания пищи хищником, сложный процесс защиты от преследования врагов в мире животных и др. Сознание рассматривают в эволюционно-физиологическом и психосоциальном аспектах. В эволюционно-физиологическом аспекте сознание было бы правильно квалифицировать как 26 состояние центральной нервной системы, обеспечивающее сложную интегральную высшую деятельность головного мозга и всего организма. У высокоорганизованных животных это психическая деятельность. В психосоциальном аспекте сознательная деятельность неотделима от психической. Без ясного сознания как определенного состояния мозга невозможна психическая деятельность. Нельзя отождествлять «сознательное» и «психическое». Последнее – более широкое понятие. Необходимо различать несколько этапов развития сознательной деятельности, неразрывно связанных со зрелостью ума и соответствующим уровнем общественного сознания и развития психики: психика животных и предчеловека, стадное сознание, сознание разумного человека, сознание человека родового общества и появление самосознания. Понятие «сознание» относится как к отдельному человеку (индивидуальное сознание), так и к обществу (общественное сознание). Общественное сознание как отражение общественного бытия включает в себя политические, философские, правовые, художественно-эстетические взгляды, морально-этические идеи, нормы, научные знания. Общественное сознание влияет на индивидуальное сознание, на его развитие. Сознание неразрывно связано с речью, языком. Сознание есть всегда знание о чем-то, имеет активный характер и неразрывно связано с деятельностью. Важную роль среди различных свойств сознания играет его ориентирующее качество (в месте, времени, окружающей обстановке). Человек обладает способностью осознавать как окружающий его мир, так и самого себя. Это называется самосознанием, осознанием человеком своего тела, мыслей, действий, чувств, собственного положения в системе общественного производства. Мир познается и осознается человеком через призму общественных отношений, производственного процесса, орудий труда, языка, этических и эстетических норм. Поэтому сознание человека, в конечном счете, определяется его бытием, т. е. реальной жизнью в конкретно-исторических условиях. О физиологическом механизме сознания И. П. Павлов сказал, что сознание – это нервная деятельность определенного участка больших полушарий в данный момент, при данных условиях, обладающего известной оптимальной возбудимостью. Сознание – это динамический процесс, детерминированный объектом его и опосредуемый мозгом. Часто в быту употребляется выражение подсознательное. Иногда подсознательно появляются некоторые чувства, происхождения которых человек объяснить не в состоянии. К ним же следует отнести автоматизированные навыки, внушение в гипнозе и т. д. К области подсознательного следует отнести и работу головного мозга во время сна. Известно, что ряд людей во сне делали открытия (Д. И. Менделеев, А. С. Грибоедов и др.)- Объяснение этому наука еще не дала. В головном мозге во время сна продолжается работа – происходит анализ и синтез, уточнение и выделение. Болезнь может изменить самосознание, в частности нарушить осознание самого себя как больного или понимание себя как личности, своего «я». Сознание – особое свойство психики, специально направленное на самоконтроль жизнедеятельности индивида, в том числе на контроль функционирования и самой психики. Определенную роль не в научной, а в церковной психологии, в восточной психологии и философии занимает понятие сверхсознание. Сверхсознание отличается от обычного сознания тем, что в нем представлен не только невидимый мир, но и все сверхразумное и сверхчувственное, а в древнецерковном аскетическом сверхсознании представлено также и сверхъестество Божественных принципов. Лодыженский различает три вида сверхсознания: астральное, ментальное и духовное. Астральное сверхсознание, по Лодыженскому, имеет место в демонской мистике, осуществляется через астральные силы, питаемые в человеке злыми страстями. Астральное сверхсознание составляет элемент в шаманском экстазе, у хлыстов и дервишей. В основе его лежит взвинченная до крайности в пляске или прыганье сила неразумной души. Ментальное сверхсознание достигается силой концентрированного ума и сознания, т. е. возбуждением разумной части души. Психизм – характерная особенность обоих этих видов сверхсознания. Рудольф Штейнер в книге «Как достичь познания сверхчувственных миров» также уделяет внимание развитию этих центров. В астральном сверхсознании сознание заменяется чувственностью, а в ментальном – воображением и «змеем». Лодыженский также отмечает роль воображения в развитии сверхсознания. 27 Духовное сверхсознание в «умной медитации» достигается концентрацией ума в сердце, что вызывает интенцию всего духа в сердце. Сверхсознания отличаются друг от друга по той аскезе, которая лежит в их основе. Аскеза определяет сверхсознание, а сверхсознание характеризует собой аскезу. В древнецерковной науке нет понятия сверхсознания, а есть божественное сознание. 3.4. Сон и сноведения Сновидение является этапом на пути от бессознательной деятельности к сознательной. В сновидении действуют психологические законы, но они ниже порога сознания. Сновидения носят мифологический характер. Если дыхание особенно легко и свободно, то нам кажется, что мы летим. Если оно затруднено, то наступает кошмар. Если, раскрывшись во сне, начинаешь зябнуть, то кажется, будто совершаешь путешествие к полюсу или гуляешь нагишом по улице. Акт пробуждения является переходом из бессознательного, по крайней мере, относительно, к сознательному состоянию, происходит оттого, что отдельное впечатление, соединяясь с другими, получает необходимый для него фон, чтобы сделаться сознательным. Это вполне согласно с тем, что сознание является связанным с очень сложными нервными органами, в которых может встречаться много течений. Традиционно психология признает два состояния сознания, присущих всем людям: сон, рассматриваемый как период отдыха; состояние бодрствования, или активное состояние сознания. Бодрствование – это то состояние, в котором мы можем приспосабливаться к внешнему миру. То, как мы осознаем внешний мир и одновременно свой внутренний мир, меняется на протяжении дня в зависимости от нашего состояния. Таким образом, обработка информации меняется очень существенно в зависимости от уровня бодрствования. Сон – это переодическое функциональное состояние человека и животных со специфическими поведенческими проявлениями в вегетативной и моторной сферах, характеризующееся значительной обездвиженностью и отключенностью от сенсорных воздействий внешнего мира. Долгое время полагали, что сон – это просто полный отдых организма, позволяющий ему восстанавливать силы, израсходованные в период бодрствования. Сейчас известно, что сон – не просто восстановительный период для организма, а включает разные стадии, выполняет разнообразные функции. В мозгу 10 млрд клеток, а каждая из них представляет собой миниатюрную станцию, способную в возбужденном состоянии создавать электрический потенциал. С 1924 г. электрическую активность мозга стали регистрировать в виде электроэнцефалограммы (ЭЭГ) с помощью электродов, прикрепленных к коже головы человека. Электрические потенциалы мозга отображаются графически в виде волн, записываемых на движущейся полосе бумаги. При низкой активности мозга большие группы нервных клеток разряжаются одновременно, и эта синхронность отображается на ЭЭГ в виде волн низкой чистоты и большой амплитуды – «медленных волн»: альфа-волны, частота которых лежит в пределах от 8 до 12 циклов в секунду (8-12 Гц). Они характерны для совершенно расслабленного организма, когда человек сидит спокойно с закрытыми глазами. Тета-волны частотой от 4 до 7 Гц. Они проявляются на первой стадии сна. Дельта-волны (0,5-3 Гц) регистрируются во время глубокого сна. У человека во сне наблюдается угнетение осознаваемой психической активности. Сок представляет собой совокупность двух основных чередующихся фаз, которые получили название «медленного» сна и «быстрого» или «парадоксального» сна, физиологические характеристики которых во многом противоположны. Обе фазы, имеют сложную многоуровневую организацию, обеспечивающую развитие активных процессов в мозге, специфичных для каждой фазы. В фазе «медленного» сна наблюдается тонические (стойкие) изменения вегетативных и моторных показателей, снижается тонус мускулатуры, замедляется дыхание, сердечный ритм. Во время «быстрого» сна на электроэнцефалограмме фиксируются быстрые низкоамплитудные колебания, сходные с начальной стадией сна или даже бодрствования, развивается атония антигравитационной мускулатуры, резко падает активность мышц шеи, появляются физические явления в виде быстрых движений глаз, подергивания мышц лица, конечностей, нарушения регулярности ритма дыхания, сердечной деятельности, подъема артериального давления. На стадии «медленного» сна пороги поведенческого пробуждения возрастают на 30-40%, на стадии «быстрого» сна – на 200-300% . При пробуждении от «медленного» ела человек часто не отмечает сновидений, так как сновидения в 28 «медленном» сне напоминают мысли, рассуждения. В период «медленного» сна могут возникать сомнамбулизм, сноговорение, ночные кошмары. После «быстрого» сна человек в 75-90% случаев сообщает о своих сновидениях с элементами нереальности, фантастичности. Фазы «медленного» и «быстрого» сна образуют цикл, длительностью в 60-90 мин., повторяющийся в естественном ночном сне 4-5 раз. У нормального человека на «быстрый» сон приходится около 20% всего периода. Длительность фаз «быстрого» сна к утру увеличивается, а «медленного» убывает. При общем лишении сна сначала восстанавливается «медленный», а затем «быстрый» сон. Сон способствует восстановлению функций соматических тканей и нервных клеток, психологической стабилизации, защиты личности от нерешенных конфликтов, отбору и сохранению в памяти значимой информации. Проявления неполного сна с частичной деятельностью отдельных заторможенных участков головного мозга и есть сновидения. Сновидения наблюдаются обычно при неглубоком сне. В связи с этим принято считать отсутствие сновидений положительным явлением, характеризующим здоровый, глубокий сон. Однако в последнее время психологами и нейрофизиологами высказываются предположения о том, что сновидения выполняют какую-то полезную для человека работу. Сознание при сновидениях своеобразно изменено. Если оно и отражает действительность, то в извращенном виде. Мышление не подчиняется логическим правилам и носит конкретно образный характер. Критика отсутствует, поэтому самые невероятные и невозможные картины и ситуации воспринимаются в сновидении как реальные без тени сомнения. На первый взгляд, эти хаотические нагромождения образов и слов не поддаются научному анализу, однако сновидения, как и другие психические процессы, детерминированы и могут быть поняты. Прежде всего при исследовании сновидений выясняется, что все элементы сновидения (образы, мысли, слова, чувства) берутся из реальных переживаний, впечатлений, событий, которые спящий уже пережил в бодрствующем состоянии. Сновидение не создает ничего абсолютно нового. Это «небывалая комбинация бывалых впечатлений», по выражению И. П. Павлова. Можно сказать, что в сновидении преобладают элементы первой сигнальной системы. Меньшее место занимают элементы деятельности второй сигнальной системы. Есть люди, которые в своих сновидениях «не участвуют». У других слова-надписи или словазвуки занимают существенное место в картине сновидения. Иногда бывает, что сновидения сопровождаются своеобразным «дикторским» текстом. Большинство сновидений продолжается не более нескольких секунд. Например, пока звонит будильник или телефон, можно увидеть сон, вызванный этими звуками. Наряду с этим несомненно существуют длительные сновидения. По И. П. Павлову, сновидения обыкновенно представляют собою цепь разнообразных и противоположных следовых раздражений. Хаотическое расторможение корковых нервных следов может происходить под влиянием внешних и внутренних раздражений (интеро- и проприоцепторов), фазовых состояний при неглубоком сне, а также при разделении корковых зон торможением. Следует отметить, что воздействием на спящего извне можно искусственно вызвать у него сновидение. А психологический анализ сновидений далеко не всегда так прост, как кажется. В некоторых случаях при анализе содержания сновидения надо учитывать, что входящие в него образы могут иметь символическое значение. Можно упомянуть о так называемых «вещих снах», содержание которых сбывается и которые как бы предсказывают будущее. Есть несколько категорий таких снов. В одних случаях человек видит себя во сне больным и действительно заболевает через некоторое время. Это может быть объяснено тем, что во время сна в центральной нервной системе возникает парадоксальная фаза, при которой минимальные раздражения от больных внутренних органов, не доходящие до мозговых центров в бодрствующем состоянии, доходят до них во время сна и определяют «болезненное» содержание сновидений в самых начальных стадиях болезни. А в бодрствующем состоянии наш мозг вообще загружен большим количеством разнообразных и подчас довольно сильных раздражителей, и естественно, что незначительные интероцептивные, исходящие из очага болезни раздражения подавляются ими. В других многим известных случаях содержанием сновидения является болезнь кого-либо из близких людей, что затем подтверждается наяву. В подобных случаях в сновидении суммируются и активируются опять-таки незначительные следы от мелких изменений мимики, интонации, настроения, интересов близкого человека, связанные с начинающейся болезнью. Эти изменения не доходили до сознания в бодрствующем состоянии, и лишь в сновидении оформилась 29 картина вероятного заболевания близкого человека. Можно сказать, что при сновидении выполняется определенная психическая работа. Однако заболевания это не единственное содержание сновидений, предсказывающих возможные события, касающиеся других людей и осуществляющиеся в действительности. Во время Великой Отечественной войны, да и в наши дни во время локальных конфликтов жены, матери военнослужащих нередко видят во сне, что их мужья, дети ранены, убиты или же невредимыми возвращаются домой. Нередко такого рода сновидения сбывались и сбываются. Во многих случаях это совпадение сновидения с действительностью. Не менее интересную категорию составляют сновидения, в которых завершается решение интеллектуальных задач, начатое в бодрствующем состоянии. Известно, что великий русский химик Д. И. Менделеев впервые в окончательном виде увидел свою периодическую систему элементов во сне. Химик Кекуле, работавший над структурной формулой бензола, увидел ее во сне в образе змеи, которая сама себя кусала за хвост. Аналогичные случаи имели место с математиком Ж. А. Лагранжем, и биологом Леви, который «открыл» медиаторы во сне, и другими учеными. Следует отметить, что во всех подобных случаях «открытие» в сновидении является лишь одним из этапов, часто заключительным, творческой работы. Интересно, что в сновидении в таких случаях оформляется преимущественно наглядно образное решение вопроса, как это было с Д. И. Менделеевым. Сновидение может не оказывать заметного влияния на сознание в дальнейшем. Это наблюдается чаще всего в случаях, когда сновидения эмоционально ненасыщены и содержание их более или менее «нейтрально». Воспоминание о содержании пережитого сновидения в этих случаях сохраняется обычно только в первые моменты после пробуждения, а затем исчезает. Это соответствует нервно-психической норме. При тяжелых соматических заболеваниях, в начальных стадиях невроза, в препсихотических состояниях нередко наблюдается параллельное, как бы независимое друг от друга течение сновидений и бодрствующего сознания. При этом тяжелые, неприятные, иногда кошмарные сновидения довольно хорошо запоминаются. Бывает, что при пробуждении события, происходившие во сне, как будто продолжаются, и наоборот. Однако, гораздо чаще бывает, что положительная или отрицательная эмоциональная окраска сновидений оставляет короткое, реже более или менее длительное последействие, окрашивая в соответствующий эмоциональный тон бодрствующее сознание, что проявляется тревогой, тоскливостью, дисфорией или, наоборот, бодростью, приподнятостью настроения и т. д. Большое влияние содержания сновидений на последующее бодрствующее сознание наблюдается при психозах в стадии активного развития психотической симптоматики, а при далеко зашедших заболеваниях и затяжном течении это явление выражено гораздо слабее. Многие галлюцинаторные переживания, бредовые интерпретации и особенно конфабуляции часто представляют собой не что иное, как некритически воспринятые сновидения больных. Не считая определенные переживания сновидениями, больные, естественно, и не сообщают об этом, особенно если их не расспрашивают о пережитых сновидениях. Изучение сновидений лиц, страдающих соматическими заболеваниями, может помочь оценить скрытое течение заболевания и отношение к нему больного. Между переживаниями наяву и в сновидении обычно существует четкая грань. В некоторых случаях, в том числе у здоровых людей, она может стираться, и тогда содержание сновидений полностью или частично переносится в бодрствующее сознание как реально происшедшее событие. Реже встречается обратный механизм псевдореминисценции, когда реально пережитое в бодрствующем состоянии с течением времени в воспоминаниях относится к сновидению. В этих случаях речь идет об очень кратких, но сильных переживаниях. Описаны случаи, как девушка, подвергшаяся изнасилованию, сначала переживала это «как тяжелый сон», а спустя несколько лет считала, что это было сновидением – вероятно сработал механизм психологической защиты. В сознании и памяти могут возникать смешанные образования из пережитых наяву и в сновидении элементов. Возникновению таких смешанных образований способствует близость их во времени. Например: мужчина был разбужен звонком телефона и пережил сновидение, в котором фигурировал звонивший. Проснувшись, он взял трубку и обменялся несколькими фразами с действительно звонившим человеком. В дальнейшем из его рассказа нельзя было установить, что он видел во сне, а что произошло наяву, так как те и другие впечатления смешались. Многолетние исследования ученых Базельского университета показали, что ночной сон в зависимости от времени года имеет различную продолжительность. Самый короткий в мае-июне, самый 30 длинный – в сентябре-октябре, в остальные месяцы преобладают средние значения. Оказалось, что женщины спят в среднем на час дольше мужчин и, судя по всему, чаще видят сны. Исследователи также подсчитали, что женщинам снится около тысячи снов в год, т. е. в среднем дватри каждую ночь. Обычно сны длятся от нескольких секунд до нескольких минут, хотя нам кажется, что мы видели их всю ночь напролет. Кроме того, выяснилось, что немаловажную роль в психологическом климате семьи и взаимоотношениях между супругами играет то, как они спят. Американский психотерапевт Катлин Фрун советует, прежде всего, решить главный вопрос: какая сторона постели вам нравится больше. Если муж с самого начала безапелляционно присваивает себе определенную часть постели, кто знает, на что он будет претендовать дальше. И когда вы будете долго спорить о том, где провести отпуск, и все же вынуждены будете уступить, то следует понять, что начало ваших уступок было заложено в тот самый момент, когда ваш супруг захватил правую (или левую) половину общего матраца. Поэтому на своих требованиях лучше настоять сразу после свадьбы. Еще одно интересное наблюдение: если у вас депрессия, вставайте с рассветом. Яркое утреннее солнце способствует снижению концентрации гормона «плохого настроения» – меланина и, следовательно, улучшению настроения. Сон напрямую связан с иммунной системой, и недосыпание грозит уничтожением иммунных клеток крови, утверждают американские медики. Группе здоровяков лишь на одну ночь сократили время сна. Количество клеток, побеждающих вирусную инфекцию, снизилось на 30% Таким оно и оставалось, пока испытуемые не выспались как следует. Отсутствие сна влияет на образное мышление: если после бессонной ночи еще можно ответить на вопросы несложного теста, то написать сочинение невозможно. Есть у организма и еще одно сильнодействующее средство – хорошее настроение, способное защитить даже от простуды! Веселясь с друзьями или с головой уходя в любимое дело, вы гарантируете несокрушимость своей иммунной системы на целых два дня. А последствие плохого настроения – ослабление иммунитета на сутки. Исследования показали, что совершенно здоровые люди могут запросто простудиться, выходя на улицу в мрачном расположении духа. Согласно закону Йеркса – Додсона – Хеббе, поведение человека будет тем эффективнее, чем ближе будет его уровень бодрствования-активации к некоторому оптимуму. Он не должен быть ни слишком низким, ни слишком высоким. При более низких уровнях готовность человека к действию уменьшается, и он вскоре засыпает, а при более высоких он будет больше взволнован из-за чересчур сильной мотивации или же сильного расстройства чувств, и его поведение может даже полностью дезорганизоваться. В среднем наш организм функционирует с чередованием: 16 часов бодрствования и 8 часов сна. Этот 24-часовой цикл управляется внутренним контрольным механизмом, называемым биологическими часами, который ответственен за возбуждение центров сна, расположенных в стволе мозга, и центра бодрствования, которым является ретикулярная формация мозга. К сноподобному состоянию относят каталепсию, характеризующуюся понижением чувствительности к внешним и внутренним стимулам, образно говоря – «восковой гибкостью», проявляющейся в непроизвольном, без усилий, сохранении позы. Каталепсия может возникать в гипнотическом сне, а также при некоторых психических заболеваниях, таких как шизофрения, истерия и др. 3.5. Бессознательное Бессознательное (подсознание) это: 1) совокупность психических процессов, актов и состояний, обусловленных воздействиями, действительности, во влиянии которых человек не дает себе отчета; 2) форма психического отражения, в которой образ действительности и отношение к ней субъекта выступает как предмет специальной рефлексии, составляя нерасчлененное целое. Развитие проблемы бессознательного было связано с психопатологией, изучением влияния неосознаваемых в гипнозе внушений на сознательное поведение. Бессознательное отличется от сознания, так, что отражаемая им реальность сливается с переживаниями субъекта, его отношениями к миру, поэтому в бессознательном невозможен произвольный контроль осуществляемых субъектом действий и оценка их результатов. В бессознательном действительность переживается субъектом через такие формы уподобления, 31 отождествления себя с другими людьми и явлениями как непостредственное эмоциональное вчувствование и т. д. В бессознательном часто прошлое, настоящее и будущее сосуществуют вместе, объединяясь, например в сновидении. Бессознательное находит свое выражение в ранних формах познания ребенком действительности, в интуиции, привычных действиях, субсенсорном восприятии, непроизвольном запоминании и т. д. Кроме того, бессознательное находит выражение в стремлениях, чувствах, поступках причины которых не осознаются личностью. Выделяют такие проявления бессознательного, как: 1) надсознательное; 2) неосознаваемые побудители деятельности, т. е. неосознаваемые мотивы и установки; 3) неосознаваемые регуляторы способов выполнения деятельности, то есть операциональные установки, стереотипы автоматизированного поведения, 4) сновидения, 5) проявления субсенсорного восприятия. Не только при сновидениях мы сталкиваемся с явлениями бессознательной психики, они наблюдаются не только во время сна. Один из примеров проявления бессознательного приводит Н. В. Канторович, ссылаясь на Г. И. Косицкого. Это было во время Великой Отечественной войны. Один из наших офицеров решил шутки ради проникнуть в расположение штаба соседней воинской части. Оказавшись рядом с группой незнакомых офицеров и солдат, он громко крикнул: «Хайль!». От неожиданности все схватились за оружие, но двое мгновенно вытянулись, вскинули руки в нацистском приветствии и рявкнули в ответ: «Хайль». Впоследствии выяснилось, что они оказались немецкими агентами, пробравшимися в штаб под видом офицеров Красной армии. С точки зрения психологов, их поведение является бессознательным, психическим актом. Такого рода случаи, когда человек произносит или делает что-нибудь, чего бы он не сделал, если бы его поведение было осознано, наблюдается нередко. Возможность интеллектуальных операций, совершаемых бессознательно, может быть проиллюстрировано неоднократно наблюдавшимися случаями решения задач математиками. Скажем, после безрезультатного сознательного обдумывания задачи математик переключается на занятия другими делами. Спустя некоторое время неожиданно в сознании возникает правильный ответ, например, в случае Пуанкаре, это произошло когда он садился в экипаж. Многие специалисты считают, что для того чтобы получить этот ответ, надо было обязательно проделать несколько математических действий, которые, вероятно, были совершены бессознательно. И русская поговорка «Утро вечера мудренее», возможно, иллюстрирует те случаи, когда затруднительное решение какого-нибудь жизненного вопроса приходит внезапно, часто после ночного сна. С другой стороны, чувство человека, например, любовь, осознается обычно в какой-то определенный момент, однако оно не рождается именно в тот момент. Этому предшествовал какой-то период организации чувства, который полностью или частично не осознавался. Существование бессознательной психической деятельности является несомненным, и она, в частности, может играть известную роль в патогенезе неврозов. Природа бессознательного еще недостаточно выяснена, как, впрочем, и сущность сознания. Многие авторы считают, что это явления одной категории, только разной степени выраженности, и если это так, то можно говорить не о бессознательном и сознательном, а о разных уровнях или степенях сознания. Можно сказать, что низший уровень психики образует бессознательное. З. Фрейд под бессознательным понимал нереализованные влечения, которые из-за конфликта с требованиями социальных норм не допускались в сознание, отчуждались с помощью механизма вытеснения, обнаруживая себя в обмолвках, оговорках, сновидениях и пр. Философскими предшественниками 3. Фрейда, оказавшими на него влияние, были Шопенгауэр и Ницше, хотя сам Фрейд не считал себя сторонником определенного философского миросозерцания и подчеркивал самостоятельность своего учения, заявляя, например, что его «психическое бессознательное» ничего общего не имеет с бессознательным в философии. Для Шопенгауэра З. Фрейд делал исключение, признавая его своим предшественником. Здесь имеется в виду близость бессознательной воли в философии Шопенгауэра и фрейдовской трактовки влечений. З. Фрейд утверждал, что психическая энергия неудовлетворенного влечения или инстинкта накапливается в бессознательном и стремится к своему выражению. Основную роль среди влечений он отдавал сексуальному влечению, или либидо. Он чрезвычайно расширил понятие сексуального. В бессознательном, в отличие от сознания, невозможен целенаправленный контроль человеком тех действий, которые он совершает, невозможна и оценка их результатов. С точки зрения системной 32 концепции психики, сознание – специфическая особенность психики, позволяющая ей быть направленной на саму себя. Встречается на сегодняшний день и такал классификация проявлений бессознательного: 1) Неосознаваемые побудители деятельности, которые не воспринимаются из-за их социальной неприемлимости или рассогласования с другими потребностями, мотивами, установками личности. Влияние такого рода мотивов и установок может приводить к нарушениям адаптации и психического здоровья личности; 2) Неосознаваемые механизмы, обеспечивающие беспрепятственное выполнение привычных поведенческих автоматизмом и стереотипов, применение в соответствующей ситуации имеющихся у субъекта навыков и умений. В их основе лежащие операции первоначально осонаны, а по мере их отработки и автоматизации перестают осознаваться; 3) Механизмы и процессы подпорогового восприятия. Объекты, воспринимаемые на этом уровне, не даны в виде образа и не осознаются субъектом, однако оказывают регулирующее влияние на протекание его деятельности; 4) Над сознательные явления (неосознаваемые механизмы творческих процессов); 5) Структуры, общественного бессознательного, к которым относят неосознаваемые языковые, культурные идеолгические и другие схематизмы, мифы, социальные нормы, определяющие мировосприятие людей принадлежащих к данной культуре. Интуиция – знание, возникающее без осознания путей и условий его получения. Интуиция трактуется как специфическая способность – художественная, научная интуиция, как целостное схватывание условий проблемной ситуации – чувственная, интеллектуальная, а также как механизм творческой деятельности. «Непосредственное» интуитивное знание может быть опосредовано опытом практической и духовной деятельности человека. Субсенсорное восприятие – форма непосредственного психического отражения действительности, обусловливаемая такими раздражителями, о влиянии которых на его деятельность субъект не может дать себе отчета. При анализе проблемы определения порогов ощущения И. М. Сеченовым, Г. Т. Фехнером были обнаружены факты воздействия на поведение неосознаваемых раздражителей. Субсенсорной областью называют зону раздражителей, таких как неслышимые звуки, невидимые световые сигналы и др. Надсознательное – не поддающийся индивидуальному сознательно-волевому контролю уровень психической активности личности при решении творческих задач. К. С. Станиславский обозначал этот уровень термином «сверхсознание», а П. В. Симонов интерпретировал, как механизм творческой интуиции, благодаря которому происходит рекомбинация прежних впечатлений, чье соответствие действительности устанавливается вторично. Развитие представлений о природе бессознательного,•, специфике его проявлений, механизмах и функциях в регуляции поведения человека является необходимым условием создания целостной, объективной психической деятельности и жизни личности. В настоящее время исследуются место и роль бессознательного после чрезвычайных событий в направленности личности и так называемом поведении толпы. 3.6. Нарушения сознания Патология сознания – расстройство сознания, приводящее к нарушению адекватного отражения объективной реальности. Существуют различные патологически выраженные состояния сознания. Сложившаяся практика привела к идентификации двух больших групп выраженных патологических состояний сознания: помрачение и выключение. К помрачению сознания относятся: аменция, амбулаторный автоматизм, делирий, онейроид, сумеречное состояние, деперсонализация. Делирий – нарушение ориентировки в месте, времени и окружающей обстановке при условии сохранения ориентировки в собственной личности. Типичным является появление зрительных и слуховых галлюцинаций, обычно устрашающего характера. Эти расстройства сопровождаются психомоторным возбуждением: больной испытывает страх, тревогу, пытается обороняться, спасаться бегством. В остром состоянии больные представляют определенную опасность для окружающих. После выхода из болезненного состояния у больных сохраняется частичное воспоминание о пережитом. 33 Наиболее часто делирий наблюдается при алкоголизме, в быту квалифицируется как «белая горячка». Аменция – полное прекращение ориентировки в окружающем, утрата сознания собственной лисности, отсутствие запоминания. Это состояние отмечается при тяжелых и длительно текущих болезнях (инфекции, и др.). Нарушается ориентировка в окружающем, во времени и в собственной личности. Больной не осмысливает окружающее, речь его представляет собой обрывки фраз. Нередко больной возбужден в пределах постели. Болезненное состояние может продолжаться длительно. После выхода из него воспоминания о переживаниях больного в состоянии аменции не сохраняются. Онейроид (сноподобное расстройство сознания) характеризуется яркими фантастическими переживаниями, переплетающимися с частичным восприятием объективной реальности, неполной, чаще двойной ориентировкой в месте, времени и собственной личности. Больной как бы погружается в мир фантастических грез, подобных сну. При этом он спокоен и смотрит на происходящее со стороны. Характерна мимика больных: то отрешенно-грустная, то «зачарованная». Глаза чаще закрыты или полузакрыты. Если попытаться вступить с больным в контакт, он может рассказать о своих видениях и в то же время сообщить свое имя и номер палаты (двойная ориентировка). Воспоминания о пережитом сохраняются. О наиболее острых болезненных расстройствах больные рассказывают красочно. Встречаются онейроидные расстройства сознания при острых эндогенных психозах, некоторых инфекционных заболеваниях. Сумеречное помрачение сознания. Сочетание глубокой дезориентировки в окружающем с сохранением взаимосвязаннных действий и поступков, сопровождается галлюцинациями и сильным аффектом страха, злобы, тоски, появляется стремление к агрессивным действиям. Напоминает состояние человека, находящегося в сумерках, когда он видит только небольшой круг слабо освещенных окружающих предметов. При таких состояниях сознание как бы скользит, внимание останавливается лишь на отдельных явлениях. Больной плохо ориентирован в окружающем, самосознание его изменено. В поведении преобладают автоматизированные действия, внешне достаточно упорядоченные. Больной производит впечатление человека, глубоко погруженного в свои мысли и отгороженного от окружающего. Иногда могут развиваться галлюцинаторно-бредовые состояния, больной в страхе бежит или нападает на мнимых врагов. В таких случаях он опасен для окружающих. Сумеречное состояние возникает внезапно и также неожиданно может прекратиться, продолжается обычно от нескольких минут до нескольких часов, реже дней. Память о пережитом не сохраняется. Сумеречное состояние встречается при эпилепсии, органических заболеваниях головного мозга. Состояние амбулаторного автоматизма. Это состояние также характеризуется автоматизированными формами поведения. Сознание окружающего и самосознание изменены (как в полусне). Сюда относится сомнамбулизм, лунатизм и транснарушения сознания, при которых больной может совершать целенаправленные действия, ездить на транспорте в дневное время, уезжать в другую местность. Состояние амбулаторного автоматизма так же внезапно обрывается, как внезапно и неожиданно появилось. Если при выходе из него больной оказывается в незнакомой обстановке, то не может дать себе отчета в происшедшем. При выключении сознания выделяются нижеперечисленные расстройства. Обнубиляция (легкое нарушение сознания). Сознание на несколько секунд или минут как бы затуманивается, заволакивается легким облачком. Ориентировка в окружающем и собственной личности не нарушается, амнезии после болезненного расстройства не наступает. Сомноленция (сонливость). Это более длительное (часы, реже дни) состояние, напоминающее дремоту. Ориентировка при этом не нарушена. Чаще возникает на фоне интоксикации (отравление алкоголем, снотворными и др.). Оглушение сознания – повышение порога чувствительности для всех внешних раздражений. Восприятие и переработка информации затруднены, больные равнодушны к окружающему, обычно неподвижны. Оглушение бывает различной степени выраженности и наблюдается при крупозном воспалении легких, перитоните, нейроинфекциях, анемии, тифах и др. Сопор (сопорозная бесчувственность). Это глубокая степень оглушения. Больной обездвижен, у него не удается вызвать ответных реакций за исключением болевой, реакции зрачков на свет, конъюнктивальных и корнеальных рефлексов. Наблюдается при тяжело протекающих инфекциях, интоксикациях тяжелой сердечно-сосудистой декомпенсации. Кома (полное выключение сознания). Глубокая степень расстройства сознания. Больные не реагируют на окружающее, даже на болевые раздражители, зрачки расширены, реакция на свет 34 отсутствует, нередко появляются патологические рефлексы. Обморок (внезапная потеря сознания). Она обусловлена кратковременной анемией головного мозга (например, при спазмах сосудов головного мозга). Два указанных выше вида нарушения сознания отличаются друг от друга не только внешними клиническими проявлениями, но и причинами, их вызвавшими, и характером течения. К тонким симптомам расстройства сознания относятся контаминации. Поведение и тактика медицинского работника при оказании помощи больным с различными видами нарушенного сознания соответственно должны быть различными. Следует отметить, что сознание дает возможность человеку правильно отражать существующий мир, ориентироваться в нем, предвидеть будущее и на этой основе путем практической дятельности воздействовать на окружающую действительность. РАЗДЕЛ II. ПОЗНАВАТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ И ИХ НАРУШЕНИЯ 4. Ощущение и восприятие 4.1. Ощущение Ощущение и восприятие – это источники наших познаний о внешнем мире и собственном «я», а также основа для построения общих представлений и понятий. Ощущение – это простейший психический процесс отражения отдельных свойств предметов материального мира и внутренних состояний организма (цвет, свет, тепло, боль и т. д.), результат непосредственного воздействия предметов внешнего мира на соответствующие рецепторы. Ощущение – это чувствительность человека к сенсорным воздействиям среды; сенсорная первооснова психики, акт перехода внешнего сенсорного воздействия в факт сознания. Ощущение – это активный психический процесс, в котором отражаются качества объектов. В ощущениях отражаются не только специфические качества предметов и явлений, но их интенсивность, продолжительность и пространственная локализация. Информация, получаемая анализаторами, называется сенсорной, а процесс приема и ее первичной обработки – сенсорной деятельностью. Органические ощущения возникают вследствие сдвигов, происходящих во внутренней среде организма, и являются следствием первичных органических потребностей. Как правило, к органическим ощущениям относят чувство голода, жажды, насыщения, болевые ощущения и половое чувство. Тактильные ощущения – один из видов кожной чувствительности, который включает ощущение прикосновения, давления, вибрации, фактурности, отражение площади механического раздражителя. Отдельные свойства предметов и явлений, воздействующие на наши органы чувств, называются раздражителями, процесс воздействия – раздражением, а нервный процесс, возникший в результате раздражения, – возбуждением. Функция анализаторов заключается в разложении на отдельные элементы сложных воздействии, исходящих от внешней или внутренней среды с их помощью осуществляется анализ, который необходим для дифференцированного приспособления организма к условиям среды. Как известно, анализатор представляет собой сложный анатомо-физиологический аппарат, состоящий из: рецептора, т. е. окончания чувствующего нерва, проводящего нервного пути (нерва) и корковой (центральной) части. Каждый орган чувств специализирован на переработке различных специфических внешний воздействий. Основная часть каждого органа чувств (окончание чувствующего нерва) рецептор. Он превращает энергию внешнего раздражителя в нервный импульс. Воздействие, способное возбудить рецептор, называется стимулом. В проводящих отделах анализаторов имеются не только афферентные нейроны, передающие возбуждения от рецепторов в корковые центры, но и эфферентные, по которым возбуждения передаются из коры к рецепторам, регулируя и корректируя их деятельность в связи с получаемой от них информацией. Так осуществляется лучшее приспособление рецепторов к восприятию раздражений (например, поворот головы или глаз в сторону раздражителя), усиление или ослабление процессов возбуждения и торможения в периферических отделах анализатора и т. д. Большую роль в деятельности 35 анализаторов играют различные рефлекторные связи, регулирующие определенным образом как работу рецепторов, так и вовлекающие в общую деятельность другие анализаторы. Так, например, световой раздражитель вызывает не только реакцию собственно органа светоощущения (разложение зрительного пурпура палочек и колбочек сетчатки), но одновременно с этим сужение или расширение зрачка и аккомодацию хрусталика. Сильный звуковой раздражитель вызывает не только соответствующее слуховое ощущение, но и расширение зрачка и повышение световой чувствительности сетчатки глаз. А в связи с раздражением тех или других рецепторов не только возникают специфические нервные процессы в корковых отделах соответствующих анализаторов, но изменяются сердечно-сосудистые и другие вегетативные реакции, повышаются или понижаются электрические потенциалы биотоков в различных участках коры головного мозга и т. д. Виды анализаторов: зрительный, слуховой, тактильный, вкусовой, обонятельный, кинестетический, температурный, вестибулярный. Совокупность деятельности всех анализаторов образуют сенсорную сферу психики. Глаза новорожденного сразу после рождения реагируют на свет (зрачковый рефлекс); дитя также вздрагивает от громкого звука и пр. Анализ на втором, высшем, уровне обеспечивается деятельностью коры головного мозга; он осуществляется в процессе дифференцировки раздражителей по законам условного торможения и индукции, т. е. имеет условнорефлекторную природу. Рефлекторная деятельность анализаторов протекает по механизму обратной связи, с так называемой обратной афферентацией. Процесс работы анализатора можно представить примерно следующим образом. Внешний или внутренний раздражитель вызывает в рецепторах (например, в сетчатке глаза) нервное возбуждение, которое в виде переработанных здесь импульсов посылается в кору головного мозга (афферентный путь), и от коры в ответ на раздражение после новой переработки – к рецептору. Объекты внешнего и внутреннего мира воздействуют на центральную нервную систему не непосредственно, а через экстероцепторы, интероцепторы и проприорецепторы. В зависимости от расположения рецепторов все ощущения делятся на три группы. Экстероцептивные ощущения связаны с рецепторами, находящимися на поверхности тела: зрительными, слуховыми, обонятельными, вкусовыми, кожными. Интероцептивные (или органические) ощущения связаны с рецепторами, находящимися во внутренних органах. Проприоцептивные ощущения, кинестетические, т. е. двигательные и статические, рецепторы которых находятся в мышцах, связках и вестибулярном аппарате. Это ощущения собственных движений и пространственного положения тела. Различают экстероцепторы двух видов: • дистанционные, т. е. воспринимающие раздражения вне непосредственного контакта с объектом внешнего мира (зрение, слух, обоняние, термические ощущения); • контактрецепторы, для деятельности которых необходимо непосредственное раздражение, например, прикосновение (чувство вкуса, различные виды тактильной чувствительности, вибрационное чувство и др.). В зависимости от разновидности анализатора различают ощущения: зрительные, слуховые, кожные, обонятельные, вкусовые, кинестетические, статические, вибрационные, органические, болевые. Ощущения классифицируются по качеству, силе и длительности. Качествами зрительных ощущений являются цвета, слуховых – звуки. Сила (интенсивность) ощущений определяется той или иной степенью выраженности данного качества, иначе говоря, неясные ощущения при нарастании интенсивности становятся более четкими, рельефными. Длительность ощущения – это время, в течение которого сохраняется впечатление данного конкретного ощущения. Длительность ощущения не совпадает с длительностью реального раздражения. Действие раздражителя уже может быть законченным, однако ощущение в течение некоторого времени продолжается. Всякое ощущение сопровождается той или другой (положительной или отрицательной) эмоциональной реакцией. Этот процесс определяется индивидуальными свойствами организма. К органическим относят ощущения, связанные с деятельностью внутренних органов: ощущения голода, сытости, полового удовлетворения, жажды и др. Органические чувства носят генерализованный характер и переживаются человеком как неопределенные состояния организма вообще. Однако, для 36 того чтобы то или иное явление или предмет внешнего мира были осознаны, мало знания одного свойства или качества предмета–нужен комплекс ощущений. Пороги чувствительности: • нижний порог абсолютной чувствительности – это минимальная величина интенсивности воздействия, необходимая для возникновения ощущений; • верхний порог абсолютной чувствительности – максимальная величина доболевой интенсивности воздействия; • разностный порог – минимальное различие в интенсивности двух однотипных воздействий, необходимое для его ощущения. Закономерности изменения чувствительности: • адаптация, т. е. изменение чувствительности анализатора в результате его приспособления к силе и продолжительности действующего раздражителя; • сенсибилизация – повышение чувствительности анализаторов под влиянием внутренних психических факторов; • десенсибилизация – сильное возбуждение одних анализаторов, всегда понижает чувствительность других; • контраст – повышение чувствительности к одним свойствам под влиянием других, противоположных свойств действительности; синестезия – ассоциативное иномодальное ощущение, соответствующее реальному, например, вид лимона вызывает ощущение кислого. Индивидуально-типологические особенности: • сензитивность – природно-обусловленная повышенная чувствительность отдельных анализаторов, • сенсибилизированность – повышение чувствительности под влиянием опыта и профессиональной деятельности, • сенсорная организация – комплекс врожденных и приобретенных особенностей индивида, проявляющихся в доминировании ведущего анализатора, в скорости развития нервных процессов и длительности их действия, в силе сенсорной реакции, интенсивности эмоционального тона. 4.2. Боль Среди ощущений наибольшее страдание приносит боль. Клиническое значение боли, как симптома нарушения нормального течения физиологических процессов, важно, поскольку ряд патологических процессов человеческого организма дает себя знать в болевых ощущениях еще до появления внешних симптомов заболевания. Следует отметить, что адаптации к боли практически не наступает. Боль – психическое состояние, возникающее в результате сверхсильных или разрушительных воздействий на организм при угрозе его существованию или целостности. С точки зрения эмоционального переживания, болевое ощущение имеет гнетущий и тягостный характер, подчас характер страдания, служит стимулом для разнообразных оборонительных реакций, направленных на устранение внешних или внутренних раздражителей, обусловивших возникновение этого ощущения. Сигнальное значение боли – предупреждение о грозящей опасности. Болевые ощущения формируются в центральной нервной системе в результате объединения процессов, начинающихся в рецепторных образованиях, заложенных в коже или внутренних органах, импульсы от которых по специальным проводящим путям попадают в подкорковые системы мозга, вступающие в динамическое взаимодействие с процессами коры его больших полушарий. В формировании боли участвуют корковые, а также подкорковые образования. Боль возникает как при непосредственном воздействии на тело внешних раздражителей, так и при изменениях в самом организме, вызываемых различными патологическими процессами. Боль может возникать или усиливаться по условно-рефлекторному механизму и быть психогенно обусловленной. Волевая реакция представляет собой наиболее инертную и сильную безусловную реакцию. Болевое ощущение в известной мере поддается влиянию со стороны высших психических процессов, связанных с деятельностью коры и зависящих от таких личностных особенностей, как направленность, убеждение, ценностные ориентации и др. Многочисленные примеры свидетельствуют как о мужестве, об умении, испытывая боль, не поддаваться ей, а действовать, подчиняясь высоконравственным мотивам, так и о 37 малодушии, сосредоточении на своих болевых ощущениях. Если мы говорим, что у нас что-то болит, то прежде всего, конечно, имеем в виду боль, вызванную органическими, физическими причинами. Так, например, если разжевывая пищу, мы вдруг почувствуем резкую боль, то думаем прежде всего о том, что у нас болит зуб. Но если мы говорим «болит душа», то здесь уже имеем дело с психическим явлением, причиной которого является чувство какой-то неудовлетворенности, то, что нам чего-то не достает. Мучительно болезненное чувство возникает у нас, например, при глубоком разочаровании, при расставании с любимыми людьми. «Боль сердечная», вызванная обидой, «раздирающая душу боль» при какой-либо катастрофе – все это уже явления психического характера. Простое переживание боли часто вызывает неясные страхи и беспокойство и – по механизму обратной связи – усиливает эту боль. Начинающиеся физические мучения для больных могут означать начало какой-то неведомой опасности. Боль обычно появляется с возникновением заболевания, активизацией или прогрессированием патологического процесса. Если мы говорим, что у нас что-то болит, то прежде всего, конечно, имеем в виду боль, вызванную органическими, физическими причинами. Но если мы говорим – «болит душа», то здесь уже имеем дело с психическим явлением, причина которого чувство неудовлетворенности, когда нам чего-то не достает. Можно сказать, что боль – явление многогранное и сложное. Изучение болей вышло за рамки традиционных лабораторных экспериментов, основная масса исследований теперь переместилась в сферу клинической практики. Накопленный опыт и специальная литература по этому вопросу ясно показали, что и здесь следует опираться на подход к человеку как единому целому, изучать его во всех физических и душевных проявлениях, не отрывая и от социальной действительности. Сильная боль способна целиком овладеть мыслями и чувствами человека, сосредоточить на себе все его внимание. Она может привести к нарушениям сна, различным невротическим реакциям. Существует дифференциация острых и хронических болей. Острая боль – это обычно боль, возникающая в результате уже существующего или угрожающего поражения тканей. В этом случае с полным правом можно говорить о защитной, предупреждающей, сигнализирующей роли болей, что подчеркивалось издавна. Поражение тканей при острой боли, не является непременным условием, возможна такая нагрузка на организм, такое расстройство функций его, которое свидетельствует о необходимости покоя, отдыха. Эта тенденция способствует деятельности различных механизмов в организме в период выздоровления. Такая боль служит сохранению неприкосновенности, целостности человеческого организма, что можно видеть при ожогах или, например, поверхностных повреждениях, травмах. Острая боль сопровождается характерной адренергической внезапной реакцией, ее называют еще спасательной или реакцией борьбы, со специфическими симпатикотоническими симптомами: учащением пульса, повышением кровяного давления, расширением зрачков, потливостью, позывами к движению, и т. д. Подобные вегетативные симптомы могут отмечаться и при переживаниях страха и тревоги. Отношение больного к острой и хронической боли различно. Например, при острой зубной боли все внимание человека сосредоточено на объекте боли, он любыми средствами ищет способов избавиться от боли (прием различных препаратов, оперативное вмешательство, любые процедуры, только бы снять боль). Следует отметить, что особенно тяжело переживаются приступообразные боли при хронических заболеваниях, часто реакция на них с течением времени усиливается. Больные ожидают их со страхом, появляется чувство безнадежности, бесперспективности, отчаяния. Боль в таких случаях может быть настолько мучительной, что человек ждет смерти как избавления от мучений. При хронических болях может наблюдаться также некоторая адаптация к ощущениям боли и к переживаниям, связанным с ней. Некоторые специалисты выделяют так называемые органические и психогенные боли. Впрочем, противопоставление болей недостаточно обоснованно, так как всем врачам хорошо известно, что в психогенной ситуации, как правило, наблюдается усиление болей, имеющих органическую природу. В медицинской психологии существует такое понятие как анальгезия, т. е. снижение или полное устранение чувствительности к боли. Анальгезия достигается с помощью лекарств – анальгетиков или путем концентрации внимания на объектах, не связанных с источником болевого воздействия, например, музыка, шум и т. д. Кроме того, анальгезия достигается посредством внушения, самовнушения, гипноза, методами массажа, общего или точечного, воздействием тепла или холода на определенные точки тела. 38 4.3. Нарушения ощущений Нарушения ощущений могут возникать например, при органическом или функциональном нарушении нервных проводников, в частности сосудистой иннервации. Скажем, больные могут испытывать неприятные и тягостные ощущения, проецируемые внутрь тела: ощущения сжимания и растягивания, перекатывания и дрожания и др. Эти нарушения называют синестопатиями. Необычных, сложных болевых ощущений, на которые жалуется больной, не должно быть при определенных заболеваниях внутренних органов. В данном случае болевые ощущения являются симтомом психического заболевания. Кожный зуд, являющийся предвестником и спутником многих заболеваний (неврозы, органические поражения центральной и периферической нервной системы, нарушения обмена веществ и деятельности эндокринных органов, болезни почек и крови, реакция на прием медикаментов, пищи и др.), также можно отнести к синестопатиям. Особенно неблагоприятно влияет зуд на психику больного: появляется раздражительность, нетерпимость, злобность и гневливость. Такие больные нуждаются в терпеливом и спокойном к ним отношении. Вообще нарушения ощущений многообразны. Среди них: Гиперэстезия – повышенная чувствительность к действию на органы чувств физических стимулов, являющихся для них адекватными. Гиперпатия – болезненное повышение чувствительности, когда обычные безвредные раздражители вызывают боль и другие неприятные ощущения, такие как зуд, тяжесть и т. д. Гипостезия (пониженная чувствительность). Снижение восприимчивости к действующим раздражителям, например, звуки доносятся глухо, падает вкусовая, обонятельная, болевая чувствительность, индивидуальные особенности голоса не воспринимаются и т. д. Анестезия (отсутствие чувствительности). Происходит при повреждении чувствительных нервов или мозга (спинного или головного), вследствие чего внешние раздражения не достигают центральной нервной системы. Анестезия может поразить все тело (общая анестезия) или какую-либо часть его (местная анестезия). Анастезия может быть психической. Это полная нечувствительность одного или нескольких анализаторов при формальной анатомофизиологической сохранности. Встречается: психическая аносмия – нечувствительность к запахам; психическая амблиопия – слепота; психическая агейзия – утрата вкусовых ощущений; психическая глухота. Также встречается также психическая тактильная и болевая анестезия – анальгезия. Парестезия – необычные простые, в отличие от синестопатии, неприятные и болезненные ощущения, проявляющиеся в виде покалывания, «мурашек», жжения, стягивания и т. д. Парастезия является, в отличие от си-нестопатии признаком неврологического или сосудистого поражения. Синестезия – явление состоящее в том, что какой-либо раздражитель, действуя на органы чувств, помимо воли субъекта вызывает не только ощущение, специфичное для данного органа чувств, но одновременно добавочное ощущение или представление, характерное для другого органа чувств. Своебразные формы синестезии встречаются в патологии, например, визуализация слышимого, когда например музыкальное произведение воспринимается в виде цветовой гаммы. Иногда синестезия распространяется и на слова. Кроме синестезии звук – цвет, могут иметь место и другие, например, звук – вкус и т. д. «Фантом конечности». После ампутации руки или ноги человек может продолжать чувствовать конечность: ощущать в ней боль, считать, что в состоянии двигать ею, даже забывая, что она удалена. Иногда эти ощущения проходят быстро, иногда сохраняются на всю жизнь, или же характер их может меняться. 4.4. Восприятие и его нарушения Вместе с процессами ощущения восприятие обеспечивает непосредственно-чувственную ориентировку в окружающем мире. Восприятие – это целостное отражение предметов, ситуаций и событий, возникающее при непосредственном воздействии физических раздражителей на рецепторные поверхности органов чувств. Восприятие – активный процесс. Человек воспринимает мир в деятельности, в процессе труда, что углубляет и совершенствует его восприятие. В процессе развития совершенствование и дифференциация восприятий происходят 39 автоматически. Только у детей в самом начале познавательной деятельности сложный процесс восприятия состоит из отдельных актов элементарных ощущений. Интересно отметить, что в силу несовершенства центральной нервной системы новорожденный видит мир перевернутым (как в фотоаппарате). Но с первых же дней жизни он начинает этот мир не только обозревать, но и ощупывать. В результате возникают и совершенствуются связи между зрительным, кожным и мышечно-двигательным анализаторами и формируется обычное для человека восприятие окружающего. Активность и избирательность имеют определенные особенности у каждой личности, что обосновывается ее предыдущими установками и опытом, индивидуальной заинтересованностью, индивидуальными свойствами нервной системы. Каждый человек привносит в восприятие нечто свойственное только ему. Индивидуальные особенности восприятия проявляются в быстроте, глубине, полноте, точности, в степени тонкости отдельных восприятий, их эмоциональной насыщенности и пр. Физиологические основы восприятия. По сравнению с ощущением, восприятие относится к более высокому уровню чувственного познания мира. Восприятие можно рассматривать не только как один из процессов непосредственного отражения объектов внешнего мира, но и как особый вид умственной деятельности. В тех случаях, когда нам надо рассмотреть какой-либо объект, прислушаться к чему-либо, исследовать предмет на ощупь, определить его запах, цвет, температуру, наше восприятие становится целенаправленным актом и включает в себя несколько отдельных действий, называемых перцептивными. Восприятие, как и ощущение, имеет рефлекторную природу и осуществляется посредством деятельности анализаторов, но физиологическая основа его значительно сложнее. Сложными являются как раздражители, на которые образуются условные рефлексы при восприятии, так и самый процесс образования этих рефлексов. Раздражители, на которые образуются условные рефлексы при восприятии, не простые, как при ощущениях, а комплексные. Любой предмет, воспринимаемый человеком, является комплексным раздражителем. Он состоит из нескольких элементарных – светового, звукового, температурного, механического и др. Особенностью комплексных раздражителей является взаимосвязь между членами комплекса. Различные комбинации одних и тех же простых раздражителей (компонентов комплекса) имеют разное сигнальное значение. Например, четыре равные прямые линии ограничивают разные по форме площади в зависимости от взаимного положения: при одном положении получится квадрат, при другом – ромб. Образование условных рефлексов на комплексные раздражители возможно лишь при взаимодействии нескольких анализаторов. При восприятии в коре полушарий головного мозга возникают устойчивые внутрианализаторные и межанализаторные связи. Например, физиологической основой восприятия величины и формы предметов является устойчивая условная связь, сформированная при взаимодействии зрительного, двигательного и кожного анализаторов. Процесс восприятия физиологически означает анализ и синтез внешних раздражителей на основе ранее приобретенных нервных связей. Наиболее сложная аналитико-синтетическая деятельность протекает в корковых ядрах анализаторов. Разрушение ядер влечет за собой распад восприятия как целостного акта, хотя отдельные ощущения при этом сохраняются. Процесс восприятия отличается большой сложностью. В него входят: 1. Различные ощущения, образующие в совокупности более или менее сложный комплекс. Без ощущений не может быть восприятия, но восприятие нельзя рассматривать как простую сумму ощущений. Ощущения участвуют в процессе восприятия в связанном или взаимообусловленном виде, поскольку и свойства предметов, отражаемые в ощущениях, всегда взаимно связаны и обусловлены. 2. Представление – оживление в нашем сознании образов, воспринимаемых когда-то в прошлом. По сравнению с тем, что происходит при непосредственном восприятии, представление бывшего восприятия далеко не копия его. Представления носят обобщенный характер, они недостаточно ярки, фрагментарны и всегда индивидуальны. Во многом они определяются интеллектуально-мнестическими особенностями личности. Человек видит много предметов – в разных положениях, с разных сторон, при различном освещении, на разном расстоянии. Соответствующие представления, всплывая в памяти, включаются в процесс непосредственного восприятия данного предмета. В связи с этим образ воспринимаемого предмета становится гораздо богаче по своему содержанию, чем непосредственные раздражители, действующие в 40 данный момент на органы чувств. Скажем, зрительно мы видим только белизну снега, устилающего поле. Но к этому зрительному восприятию присоединяются всплывшие в памяти представления о его температуре, плотности и пластичности, т. е. тех особенностях снега, которые в данный момент не ощущаются, но которые ощущались раньше, когда мы брали снег в руки, сжимали его в комок и т. д. Надо отметить, что у некоторых людей встречается способность к зеркально точному воспроизведению в представлениях ранее бывшего восприятия. Этот феномен называется эйдетизм и встречается чаще в детском возрасте. Различают эйдетизм зрительный, слуховой, тактильный и др. 3. Узнавание предметов и явлений. Характерной особенностью узнавания является отнесение воспринимаемого предмета к уже известному классу явлений. Узнавание основывается на образовавшихся и закрепленных в процессе предшествующего опыта связях между видом предмета и его назначением, в том числе и на ассоциациях между отдельными свойствами и особенностями предмета В зависимости от характера и степени закрепленности этих связей различают общее и специфическое узнавание. Общее узнавание основывается на очень отвлеченных и обобщенных связях: большей частью они имеют характер подведения воспринимаемого объекта под известный род или вид. Часто общее узнавание характеризуется неясностью и неопределенностью, принимая форму чувства знакоместа. Специфическое узнавание характеризуется более высокой степенью определенности, оно основано на очень прочных и обширных ассоциациях. 4. Мышление. Восприятие всегда является процессом осмысленного отражения предметов внешнего мира. В процессе восприятия участвуют следующие мыслительные операции: а) анализ и синтез. В восприятии происходит всегда расчленение предмета на составные части, например, при восприятии дерева выделяются ветви, листья, ствол и т. д. Этот анализ осуществляется одновременно с синтезом: выделенные части объединяются в целостный образ дерева Процесс восприятия, таким образом, связан с пониманием сущности предмета и взаимосвязи его частей; б) обобщение. Восприятие опирается на накопленные в прошлом опыте отражения связей и отношений между предметами, на уже сложившееся у данного человека общее понимание устройства мира и составляющих его вещей и явлении. Образы восприятия, оставаясь целиком конкретными, предметными, в то же время всегда являются в известной степени обобщенными отображениями действительности. Это обнаруживается, когда мы воспринимаем какие-либо предметы, не имея специального задания подметить в них присущие им индивидуальные особенности. Обобщенный характер восприятий объясняется тем, что действующие в данный момент раздражители вызывают в памяти сложившиеся в процессе предыдущего опыта обобщенные представления предметов. Только при специальной направленности внимания в этом обобщенном образе предмета можно выделить те или другие специфические его особенности. 5. Речь. Первая сигнальная система у человека органически связана со второй сигнальной системой, поэтому каждое воспринимаемое явление всегда обозначается словами, хотя бы и с помощью внутренней речи. Участие речи помогает отражать в восприятии предметы как часть общей системы мира, подводить воспринимаемое явление под общее, родовое понятие. 6. Чувства. Ощущения и восприятия тесно связаны с эмоциями, Эмоции могут накладывать отпечаток на восприятие и иногда в какой-то мере извращать образ воспринимаемого, его оценку, впечатление, им оставляемое. Такие извращения могут наблюдаться у любого больного при плохом самочувствии. Процесс восприятия всегда сопровождается различными эмоциями, проявляющимися с той или иной силой. Например, восприятие произведений живописи вызывает эстетические чувства. Эмоциональные переживания, возникающие в процессе восприятия, являются более сложными, чем эмоции, вызываемые ощущениями, поскольку они выражают отношение к целому сложному предмету или явлению, а не к отдельным его свойствам. Восприятие различают: • по форме психической активности: преднамеренное, непреднамеренное; • по анализаторам: зрительные, слуховые, осязательные, вкусовые, обонятельные; • по специфичности отражаемой формы существования материи – восприятие пространства и времени; • по структуре: симультанное – одноактное, суцессивное – поэтапное, последовательное. 41 Свойства восприятия. Осмысленность и обобщенность восприятия. Благодаря этим свойствам мы домысливаем и достраиваем образ объекта по отдельным его фрагментам. Минимум признаков для опознания объектов называется порогом восприятия. Предметность восприятия. Выражается в отношении сведений, получаемых из внешнего мира, к этому миру. Это отнесенность мозговой информации о предметах к реальным предметам. Целостность восприятия. Целостностью называют отражение предмета в качестве устойчивой системы целостности. Восприятие есть всегда целостный образ предмета. Структурность восприятия. Благодаря структурности восприятия мы узнаем различные предметы и объекты, плагодаря устойчивой структуре их признаков. Избирательность восприятия. Это выделение объекта из фона. Выделение одних объектов по сравнении с другими. Апперцепция. Зависимость восприятия от опыта, знаний, интересов и установок личности. Константность восприятия. Это независимость отражения объективных качеств предметов, т. е. величины, формы, цвета и тому подобное, от измененных условий их восприятия – освещенности, расстояния, угла зрения. Восприятие окружающих предметов как относительно постоянных по форме, цвету, величине и т. д. При органическом выпадении какого-либо анализатора (депривация), например, при слепоте и глухоте, чувствительность других анализаторов резко повышается. Это особенно выражено если депривация (слуховая, зрительная) наступила в раннем возрасте и молодой организм должен был адаптироваться к окружающей среде. Например, у слепых кроме слухового, обонятельного хорошо развиты вестибулярный и мышечносуставной анализаторы, что позволяет им не только находить дорогу по практически неуловимым для зрячих признакам, но и чувствовать препятствие, встречающееся у них на пути. У глухонемых же доминируют вестибулярный, мышечно-суставной и особенно зрительный анализаторы. Они тонко чувствуют ритмику, воспринимают шумы, создающие еле уловимую вибрацию. Дифференцировка зрительных восприятий у этих лиц достигает такого уровня, что они при соответствующем обучении легко понимают обращенную к ним речь по мимическим сокращениям губ («считывают с губ»). Следует сказать, что восприятие можно различать по степени активности личности. Способность к устойчивому и эффективному, активному, планомерному и целеустремленному восприятию как черта личности называется наблюдательностью. Расстройства восприятий разнообразны. При некоторых патологических состояниях, особенно при психических и нервных болезнях, акт восприятия может нарушаться. Например, нарушение восприятия времени – невозможность ориентироваться в коротких (секунды, минуты, часы) и длинных (дни, месяцы, годы) промежутках времени; восприятие нарушения пространства – трудности ориентировки во внешнем (зрительном, слуховом) и внутреннем (кожно-кинестетическом) пространстве. Существуют различные формы нарушения восприятия пространства. 1. Нарушения, связанные с нарушением сознания и проявляющиеся в виде дезориентировки в окружающем пространстве. 2. Невозможность ориентироваться во внешнем зрительном пространстве, в трудностях понимания право-левых и верхне-нижних координат, зрительного пространства (агнозия). 3. Трудности определения направления и удаленности звукового сигнала. 4. Трудности ориентировки во внутреннем пространстве (соматогнозия). 5. Трудности ориентировки в пальцах своей руки. 6. Нарушения, связанные с длительной сенсорной депривацией или искажением сенсорных сигналов. Нарушение восприятия, при котором окружающее представляется нереальным, называется дереализация. При этом часто внешний мир воспринимается отдаленным бесцветным. Может сопровождаться нарушениями памяти. Возникает состояние «уже виденного», когда незнакомые явления воспринимаются, как ранее встречающиеся. Возникает переживание воспринимаемого, как неясного, лишенного характера реальности. Дереализация может возникать как при поражениях мозга, так и при просоночных состояниях или при некоторых психических заболеваниях. При дереализации несколько изменяется внешний облик предметов без потери способности узнавания их. Предметы кажутся удлиненными или, наоборот, укороченными, сдвинутыми, 42 воспринимаются чрезмерно удаленными или приближенными. Иногда все, что больной видит, воспринимается как не совсем реальное отсюда название – «дереализация». Например: дома воспринимаются как декорации, а пешеходы и продавцы воспринимаются как артисты, которые только играют эту роль; автомобили и велосипеды движутся, как игрушечные, и т. д. Близки к дереализации расстройства схемы, тела и деперсонализация. У здорового человека всегда имеется представление о собственном теле, о положении его частей в пространстве, о его размерах и границах. Существенное значение для этой схемы тела имеют чувствительные нервные окончания, заложенные в мышцах, суставах и сухожилиях, – так называемые проприоцепторы. При расстройствах схемы тела больные ощущают, что их язык очень велик и с трудом помещается во рту; руки настолько длинны, что чуть ли не касаются пола и т. д. Больной не в состоянии корригировать эти неправильные ощущения. Иногда, например при параличах, больной не воспринимает парализованной конечности, как будто ее не существует, или же не ощущает, что она не действует, воспринимая ее как здоровую. При деперсонализации, в узком смысле слова, изменяется восприятие собственной личности. Больной путает себя с лечащим врачом или с другими людьми, сомневается, мужчина он или женщина и т. д. Выраженная деперсонализация является всегда симптомом тяжелого психического заболевания. И деперсонализация, и дереализация являются симптомами не только расстройств ощущений и восприятий, но и расстройства сознания. Когда нарушается узнавание предметов и явлений, то говорят об агнозиях. Агнозии – всегда симптом грубого органического поражения головного мозга. При зрительной агнозии («душевная слепота») больной видит предметы, но не понимает их значения, не узнает их. Агнозия – нарушение различных видов восприятия. Возникает при определенных поражениях мозга. Различают: 1) зрительные агнозии, проявляющиеся в том, что человек при сохранении остроты зрения не может узнавать предметы и их изображения; 2) тактильные агнозии, проявляющиеся в виде расстройств опознания предметов на ощупь – астереогнозия, а также в нарушении узнавания частей собственного тела, в нарушении представления о схеме тела – соматоагнозия; 3) слуховые агнозии проявляются в нарушении способности различать звуки речи или знакомые мелодии, звуки, шумы при сохранении слуха. Агнозии могут возникать при локальных поражениях коры головного мозга в результате сосудистых заболеваний, травм, опухолевого процесса и других патологических состояниях. Например, больные с предметной агнозией (нарушение узнавания предметов) не могут нарисовать на бумаге кувшин, говорят, что это треугольник или какой-нибудь другой предмет. Большие трудности представляют для больных с агнозией узнавание предметов с недостающими деталями. При предметной агнозии на первый план выступает нарушение обобщенного восприятия предметов. У некоторых больных наблюдаются преимущественно нарушения зрительного индивидуализированного восприятия при относительно сохранном обобщенном восприятии предметов. У таких больных, например, нарушается способность узнавать знакомые лица. При выраженной глубине болезненных расстройств больные плохо различают мимику. Например, при оптико-пространственной агнозии нарушается восприятие пространственного расположения отдельных предметов – расположение улиц в городе. Больные не могут найти дверь в палату, в свое отделение, койку в палате и т. д. Больные с расстройствами высших форм осязательного восприятия не могут, ощупывая предмет например, ключ, ручку, очки и т. д., определить его форму, узнать его, а с открытыми глазами легко узнают предмет. При слуховой агнозии нарушается узнавание знакомых звуков: шелеста бумаги, шума движущегося поезда, звуков, издаваемых различными животными и т. д. При органических поражениях головного мозга, реже при интоксикациях и соматических заболеваниях, могут возникать расстройства восприятия типа дереализации. Это сложное патологическое состояние, в основе которого лежит нарушение восприятия, сочетающееся, повидимому, со своеобразным нарушением сознания. При этом больные узнают окружающую обстановку, но она кажется им «какой-то не такой». Привычные раздражители окружающей среды утрачивают остроту своего воздействия на органы чувств. Это болезненное состояние иногда сочетается с патологией самовосприятия – деперсонализацией. Распространенными расстройствами восприятия у здоровых и у больных являются иллюзии. Иллюзия 43 – неправильное, извращенное восприятие реально существующего объекта. Этим иллюзия отличается от галлюцинаций, где внешний объект восприятий отсутствует. Иллюзии неоднородны по своему происхождению. Одни из них, так называемые психофизиологические иллюзии, возникают у всех или во всяком случае у большинства людей. Они зависят от особенностей восприятия, а именно от его целостности. Мы воспринимаем не отдельные детали, а предмет в целом. Иллюзии – искаженное, ошибочное восприятие реального объекта. Наибольшее число иллюзий наблюдается в области зрения. Часть иллюзий может быть связана со строением глаза, часть с особенностями восприятия предметов, форм и т. д. Кроме того, иллюзии могут наблюдаться у здоровых людей в состоянии тревожного ожидания, страха и т. д. (Иллюзии или иллюзорные восприятия при которых имеются конкретные раздражители). У больного в этом случае формируется искаженное восприятие. Иллюзии разделяются по органам чувств (зрительные, слуховые, обонятельные, осязательные и др.). Известна иллюзия тяжести А. Шерпанье – при подъеме одинаковых по весу и внешнему виду, но различных по объему предметов, меньший по размеру предмет воспринимается как более тяжелый, возникает контрастная иллюзия. Иллюзии могут возникать под влиянием непосредственно предшествующих восприятий. Контрастные иллюзии наблюдаются в области температурных и вкусовых ощущений, например после холодового раздражителя тепловой кажется горячим, после ощущения кислого и соленого усиливается чувствительность к сладкому и т. д. К сложным иллюзиям относятся парэйдолии. Они могут возникать у больных с невротическими расстройствами и у здоровых людей при утомлении. Например, в рисунке ковра, орнаменте обоев и т. д., человек видит страшные головы, необычные узоры и т. п. Интереснее другого рода иллюзии, которые зависят от особенностей личности воспринимающего и от ситуации, в которой он находится, а не только от воспринимаемого объекта. Вот примеры таких иллюзий. Например, молодой человек, долго ожидавший в сумерках свидания с девушкой, принимает за нее появившегося вдали и приближающегося милиционера. Скажем, тень на стене дома в пустынном месте воспринимается как притаившаяся фигура человека. Во всех этих случаях причиной иллюзий являются сильные эмоциональные переживания: страх, надежда, угрызение совести. Обычно имеются и условия, затрудняющие нормальные восприятия, например сумерки. Иллюзорные восприятия наблюдаются как у здоровых людей при соответствующей ситуации, так и при неврозах и других заболеваниях, нарушающих нормальную жизнедеятельность организма. Галлюцинации – восприятие без объекта, ложные восприятия. Они различаются, как и иллюзии, по органам чувств. Больные видят образы, которых нет, слышат речь, слова, чувствуют запахи, которых не существует. Среди нарушений восприятия выделяют псевдогаллюцинации. Они проецируются не во внешнем пространстве, а во внутреннем, т. е. голоса звучат как бы «внутри головы». Больные слышат голоса как бы внутренним ухом, говорят об особых видениях, голосах, но не идентефици-руют их с реальными предметами и звуками. 5. Воображение и представления 5.1. Воображение Воображением называется свойство сознания, позволяющее человеку создать в процессе мышления новые образы на основе прошлого восприятия и познания. Воображение – это психический процесс, выражающийся: 1) в построении образа средств и конечного результата предметной деятельности субъекта; 2) в создании программы поведения, когда проблемная ситуация не определена; 3) в продуцировании образов, которые не программируют, а заменяют деятельность; 4) в создании образов соответствующих описанию объекта. Важным значением воображения является то, что оно позволяет представить результат труда до его начала, тем самым ориентируя человека в процессе деятельности. Сознание с помощью воображения модели конечного или промежуточного продукта труда способствует его предметному воплощению. Память позволяет человеку составить представление об образах прошлого, восприятие – настоящего, а воображение – будущего. В воображении человек компенсирует недостающую ему в реальной 44 действительности семантическую и эстетическую информацию. Он может домыслить в воображении и то, чего нет в действительности, объять своей фантазией различные временные и пространственные феномены. Поэтому воображение является одним из важнейших условий творчества в любом виде человеческой деятельности, особенно в художественной. Элементы воображения свойственны мышлению, связаны с эмоциями, памятью, с восприятием и с другими перцептивными процессами, используемыми творческой личностью для перекодирования и рекомбинации объективного отражения действительности в субъектном художественном образе. В процессе деятельности воображение выступает в единстве с мышлением. Включение воображения или мышления в процесс деятельности определяется степенью непределенности проблемной ситуации, полнотой или дефицитом информации, содержащейся в исходных данных задачи. Синоним понятия воображения – фантазия. Фантазия изменяет облик действительности, отраженной в сознании, для нее характерна транспозиция (перестановка) элементов реальности. Фантазия позволяет найти новую точку зрения на известные факты, творческая активность порождаемая фантазией, связана с личной одаренностью и индивидуальным опытом человека, складывающимся в процессе деятельности. По степени выраженности активности различают два вида воображения: активное и пассивное. Пассивное воображение характеризуется созданием образов, которые не воплощаются в жизнь, программ, которые не осуществляются или вообще не могут быть осуществлены. При этом воображение выступает как замена деятельности, как ее суррогат, с помощью которого человек отказывается от необходимости действовать. Пассивное воображение может быть преднамеренным и непреднамеренным. Непреднамеренное пассивное воображение наблюдается при ослаблении деятельности сознания, при его расстройствах, в полудремотном состоянии, а также во сне. Преднамеренное пассивное воображение создает образы (грезы), не связанные с волей, которая могла бы способствовать их воплощению в жизнь. Следует отметить, что преобладание в процессах воображения грез свидетельствует об определенных дефектах развития личности. Непреднамеренное воображение происходит без предварительного целеполагания. Можно сказать, что случаем непроизвольного или непреднамеренного воображения является сновидение. Например, музыка увертюры к опере «Шелковая лестница» была сочинена композитором Джакомо Россини во сне. Другим видом непреднамеренного воображения являются грезы, возникающие в сноподобном состоянии при переходе от сна к бодрствованию (просоночное состояние) или от бодрствования ко сну (предсонное состояние). Например, фантастические образы, возникающие в воображении спящей Татьяны в романе А. С. Пушкина «Евгений Онегин». Мечта – это воображение, создающее образы желаемого будущего. Мечта сродни творческому воображению, ибо она сопровождается созданием новых образов. Мечта перестает быть творческой, если она не актуализируется и не обрастает реальными действиями по ее воплощению в жизнь. Активная мечта является движущей силой человеческих поступков. Воображение бывает активным, произвольным, когда образы возникают преднамеренно в связи с заранее поставленной целью. В активном воображении присутствуют сознательное целеполагание, усилие, поиск, отбор, анализ и синтез представлений и знаний по воссозданию образа. Активное воображение может быть творческим и воссоздающим. Творческое воображение возникшее в процессе труда предполагает самостоятельное создание образов, реализуемых в оригинальных и ценных продуктах деятельности, и является неотъемлемой стороной всякого творчества, в том числе технического, художественного и т. д. Творческое воображение, которое направлено на создание нового оригинального образа, идеи, причем новое может быть субъективным, т. е. новым и объективным только для данного индивида, никогда не существовавшим ни в материализованном, ни в идеальном виде. Творческое воображение может быть материализовано, но может и оставаться на уровне мыслительного процесса в виде идеального. Воссоздающее воображение имеет в своей основе создание тех или иных образов, соответствующих описанию. Репродуктивным, или воссоздающим, называется такое воображение, в процессе которого образы создаются на основе личного опыта и имевшихся ранее восприятий в соответствии с имеющимися уже сведениями об объекте. Например, при чтении художественного произведения на основе созданных автором образов читатель домысливает в воображении, воссоздает индивидуальную картину, например портреты персонажей, ситуации. 45 Надо сказать, что процесс воображения не всегда немедленно реализуется в практических действиях. Нередко воображение принимает форму особой внутренней деятельности, заключающейся в создании образа желаемого будущего, т. е. в мечтании. Мечта – это необходимое условие преобразования действительности, побудительная причина, мотив деятельности, окончательное завершение которой оказалось отсрочено. Одним из механизмов воображения является эмпатия. По мнению Е. Я. Васина, наиболее удачным определением эмпатии является следующее: «Эмпатия – это воображаемое перенесение себя в мысли, чувства и действия другого и структурирование мира по его образцу. Из этого определения следует, что эмпатия – это один из механизмов воображения-». Согласно эмпатической теории, в основе творческого воображения лежит «раздвоение» психики (как на уровне сознания, так и бессознательного) и его регулирующего центра: «Я» – на реальное и воображаемое «Я». Е. Я. Васин пишет: «Воображаемое творческое «Я» – это собственно и есть творческий компонент, творческая подсистема «Я». Это «Я» одновременно является воображаемым и воображающим. Воображаемым называем его потому, что оно занимает в идеальном плане точку зрения иную, чем у реального индивида». Воображению способствуют и отдельные особенности личности, например преобладание первой сигнальной системы, художественного типа мышления. Например, у некоторых людей в связи с такими особенностями может наблюдаться повышенная самовнушаемость и психосоматическая переключаемость, ведущая иногда к выраженному влиянию воображенного на ряд физиологических функций организма при нарушении законов психогигиены творческого труда, ведущих к психопатологии. В сфере патопсихологии фантазия больных людей служит предметом диагностического исследования. Фантазия проявляется также как компенсаторная реакция, замещающая реальные поступки при инфантилизме личности. Склонность к фантазированию бывает особенно выражена у истеричных больных, причем их фантазии бывают сходны с детскими фантазиями, они малоотличимы или совсем не отличимы от реальности. А некоторые люди под влиянием внушающих воздействий представляют себе события в ложном виде, часто принимая воображаемое за действительное. Кроме того, воображение может приобретать бесплодный навязчивый характер. Ложные представления о собственных болезнях иногда определяются при патологиях личности, часто с возникновением ипохондрических черт, это проявляется в преувеличенной заботе о своем здоровье, различными болезненными ощущениями и т. д. Патологическое фантазирование принимает черты бреда при некоторых психозах. Следует отметить, что у тревожно-мнительных и склонных к самовнушению людей воображение может привести к патологической работе органов, при отсутствии их поражения органической болезнью. В литературе приводятся данные о воображенных рвотах, перебоях в работе сердца, приступах аппендицита, симптомах онкологических заболеваний. Например, женщина внушила себе, что у нее онкологическое заболевание, в течение некоторого времени, она описывала типичные симптомы рака, а затем умерла, дальнейшее вскрытие показало отсутствие у нее болезни. Описаны случаи, когда людям с сильно развитым воображением было произведено множество ненужных операций, ввиду их высокой самовнушаемости и психосоматической переключаемости. В медицинской литературе для обозначения такого патологического воображения существует термин – «синдром Мюнхгаузена». 5.2. Представления В отличие от восприятия представления могут носить обобщенный характер. Если восприятия относятся только к настоящему, то представления относятся к прошлому и возможному будущему. Представления – это образы предметов, сцен и событий, возникающие на основе их припоминания или же продуктивного воображения. Это следы бывших восприятий, воспроизведенные в нашем сознании. Представления отличаются от восприятия значительно меньшей степенью ясности и отчетливости. Однако чувственно-предметный характер представлений позволяет классифицировать их по модальности. Представления подразделяют на зрительные, слуховые, обонятельные, тактильные и др. Следует отметить, что опора на представление знакомых сцен или мест служит одним из наиболее эффективных мнемонических средств. А преобразования представлений играют важную роль в 46 решении мыслительных задач, особенно тех которые требуют нового, другого «видения» ситуации. Представления могут возникать в нашем сознании непроизвольно или могут быть вызваны преднамеренно. Яркость представлений у людей индивидуально различна. Для одних характерны большая яркость зрительных представлений, для других – слуховых и т. д. Яркость и точность представлений могут быть усилены тренировкой. Скажем, у художников зрительные представления не редко отличаются большой яркостью. В некоторых случаях яркость и точность представлений бывают чрезвычайными. Например, художник портретист Рейнольдс работал таким образом: сначала он некоторое время внимательно смотрел на того, чей портрет ему нужно было написать, а затем так сказать «копировал» с мысленного образа – представления, в отсутствие натуры-объекта. При этом яркость и точность представлений были настолько велики, что художник видел мельчайшие детали натуры, в том числе пушинку на костюме, расстегнутые пуговицы и т. д. Способность к такого рода сверхъярким представлениям называется эйдетизмом. Эйдетизм – способность некоторых индивиду мое к сохранению и воспроизведению чрезвычайно живого и детального образа воспринятых ранее объектов, предметов и сцен. Результаты различных исследований, не подтвержают выводов о широком распространении эйдетизма, можно говорить об относительно небольшом числе случаев достоверно установленого наличия эйдетических образов, у некоторых мнемонистов, художников, музыкантов, в этих случаях эйдетизм может сочетаться с синестезией. Впрочем эйдетические способности поддаются развитию с помощью специальных тренингов. Некоторые авторы считают, что, с психологической точки зрения, галлюцинации правильно определять как расстройство представления, а не восприятия, поскольку при галлюцинациях внешний объект восприятия отсутствует. Наличие галлюцинаций может быть объяснено нарушением механизмов высшей нервной деятельности. И. П. Павлов считал галлюцинации проявлением застойного возбуждения, т. е. патологической инертностью в мозговом конце анализатора. Например, в нервных клетках больного хранится след – образ матери. В обычных условиях возбуждение этих клеток вызывает соответствующее образное представление. При психическом же заболевании это возбуждение является более ярким и, главное, длительным. Оно не угасает. При этом образ матери продолжает проецироваться в сознании. В норме такой образ-представление конкурирует с более сильными раздражителями от зрительного анализатора, которые сигнализируют, что матери на самом деле здесь нет. В результате образ-представление матери затормаживается и угасает. При инертном, застойном возбуждении и существовании парадоксальной фазы сильные раздражители производят слабый эффект, в то время как слабые дают сильный эффект. В результате представление-образ доминирует, приобретая свойство галлюцинации. Такое объяснение подтверждается данными электроэнцефалографии. Оказывается, что характеристика биотоков в мозгу в это время сходна при реальных и галлюцинаторных восприятиях. Е. А. Попов придавал большое значение не возбуждению, а торможению в коре головного мозга, связывая галлюцинации с более глубокими гипнотическими фазами. В пользу теории Е. А. Попова свидетельствуют старые наблюдения психиатров: галлюцинации особенно часто встречаются у больных, находящихся в переходном состоянии между бодрствованием и сном. Как уже говорилось, наблюдаются различные виды галлюцинаций: зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые и т. д. Полные, или истинные галлюцинации обладают всеми свойствами воспринимаемого предмета. В частности, они локализуются в пространстве. В отличие от них неполные, или псевдогаллюцинации не имеют точной локализации. Галлюцинаторные голоса и образы ощущаются внутри тела, в голове, во внутреннем поле зрения и т. д. При телесных галлюцинациях больные чувствуют, как им сдавливают шею, в животе шевелятся змеи и т. п. В некоторых случаях слуховые галлюцинации носят повелительный, императивный характер. Больные слышат голоса в форме и в тоне приказа: «Закрой дверь и никого не пускай, кто бы то ни был!». Галлюцинации являются частым симптомом при различных психических заболеваниях. Яркие зрительные и слуховые галлюцинации наблюдаются при алкогольном психозе – белой горячке. 6. Внимание 47 6.1. Понятие внимания Определенная направленность психической деятельности, сознания человека на избирательное восприятие предметов и явлений называется вниманием. Внимание выступает как одна из сторон сознания. Внимание не существует само по себе, оно всегда связано с другими психическими процессами – ощущениями, восприятием, памятью, мышлением, и обеспечивает ясность и продуктивность их протекания. Внимание связано с процессом возбуждения и торможения, которые протекают в коре больших полушарий, и их взаимодействием. При взаимодействии этих процессов возникает очаг оптимальной возбудимости, который в ряде случаев является нервным механизмом внимания. Очаг оптимальной возбудимости формируется следующим образом. Под влиянием действующих раздражителей в определенных пунктах коры больших полушарий возникают очаги возбуждения разной силы. Очаги средней силы образуют вместе то, что называют очагом оптимальной (наиболее благоприятной) возбудимости. И.П. Павлов говорил, что очаг оптимальной возбудимости не является одним возбужденным участком мозга, а представляет «ряд возбужденных пунктов мозга, связанных между собою разнообразными путями». Концентрированное в очаге оптимальной возбудимости возбуждение по закону отрицательной индукции вызывает в окружающих участках коры противоположный процесс – торможение, которое в свою очередь по закону положительной индукции усиливает возбуждение нервных клеток очага оптимальной возбудимости. Для объяснения физиологических механизмов внимания известное значение имеет выдвинутый А. А. Ухтомским принцип доминанты. В каждый данный момент в коре больших полушарий головного мозга имеется участок (очаг) с повышенной нервной возбудимостью, господствующий (доминирующий) над остальными частями коры. При некоторых условиях (оптимальная степень возбуждения) он усиливается за счет других нервных импульсов, обычно вызывающих иные реакции. Так, например, ритмически слабые звуки, при обычных условиях вызывающие ориентировочный рефлекс, при наличии доминантного очага, связанного с процессом чтения, способствуют его усилению и, таким образом, увеличивают концентрацию внимания. Однако при максимальной степени нервного возбуждения в доминирующем очаге побочные импульсы не только не содействуют его усилению, но вызывают в нем парабиотическое торможение и, таким образом, приводят к нарушению концентрации внимания. Доминантный очаг отличается значительно большей устойчивостью по сравнению с обычным очагом оптимальной возбудимости. Его существование А. А. Ухтомский объяснял суммацией возбуждения: он как бы притягивает к себе слабые возбуждения из окружающих пунктов коры и тем самым становится несколько сильнее и устойчивее. Доминанты образуют физиологическую основу наиболее устойчивого и сосредоточенного внимания, такого внимания, при котором человек совсем не замечает посторонних воздействий. Внимание обеспечивает ясность сознания и высокую производительность труда. Физиологически это объясняется тем, что в очаге оптимальной возбудимости создаются условия, при которых «легко образуются новые условные рефлексы и успешно вырабатываются дифференцировки. Это есть, таким образом, в данный момент, так сказать, творческий отдел больших полушарий». Физиологически внимание обусловлено работой тех же самых нервных центров, с помощью которых осуществляются сопровождаемые вниманием психические процессы. Оно не имеет специального нервного центра для своего осуществления, тогда как зрительные, слуховые и другие ощущения и восприятия, а также движения связаны с деятельностью специальных участков коры больших полушарий головного мозга. При отсутствии абсолютно точной локализации психических функций все же можно сказать, что зрительные восприятия связаны с деятельностью иных участков коры головного мозга, чем слуховые, что движения рук и ног управляются иными центрами двигательного участка коры, чем речевые движения, и т. д. С физиологической точки зрения, внимание есть нервная деятельность определенного участка коры больших полушарий мозга, в данный момент и при данных условиях обладающего оптимальной возбудимостью, тогда как остальные участки коры находятся в состоянии более или менее пониженной возбудимости. В участках коры с оптимальной возбудимостью легко образуются новые условнорефлекторные связи и успешно вырабатываются дифференцировки. Этим объясняется ясность и отчетливость 48 сопровождаемых вниманием психических процессов. Участки коры с оптимальной возбудимостью являются творческим отделом больших полушарий мозга в данный момент. Они постоянно перемещаются по всему пространству больших полушарий в зависимости от получаемых в процессе данной деятельности раздражений. Соответственно изменяются в своих размерах и постоянно перемещаются в коре и участки с пониженной возбудимостью. Участки с повышенной и пониженной возбудимостью взаимосвязаны в своей деятельности по закону отрицательной индукции. Когда в каком-то определенном участке коры головного мозга начинается сильное возбуждение, то одновременно по индукции в других участках коры, не связанных с выполнением данной деятельности, возникает торможение, затухание или даже полное прекращение нервного процесса, в результате чего одни центры оказываются возбужденными, а другие – заторможенными. В некоторых случаях внимание в качестве физиологической основы имеет ориентировочный рефлекс, который возникает при появлении нового раздражителя. В возникновении и протекании внимания важную роль играют первая и вторая сигнальные системы в их взаимодействии. При внимании, связанном с физическим трудом, деятельность первой сигнальной системы играет ведущую роль, но она неотрывна от второй сигнальной системы и находится с нею в постоянном взаимодействии. Различают внимание произвольное, непроизвольное и послепроизвольное. Непроизвольное внимание играет немалую роль в процессе обучения. О непроизвольном внимании следует говорить в том случае, когда направленность и сосредоточенность сознания не обусловлены волевым актом человека. В появлении такого внимания играют роль привычки человека, соответствие раздражителя внутреннему состоянию организма, постоянное ожидание чего-либо и т. д. Непроизвольное внимание имеет в своей основе безусловный ориентировочный рефлекс, проявляющийся в постоянной готовности отвечать на вновь появившийся раздражитель. Одним из факторов, вызывающих процесс непроизвольного внимания, являются сильнодействующие раздражители. Очень сильные слуховые, зрительные, кожные, обонятельные, проприоцептивные, органические раздражители, действующие порознь на отдельные анализаторы или комплексно на ряд анализаторов, вызывают процесс непроизвольного внимания. К факторам, организующим процесс непроизвольного внимания, следует отнести контрастные раздражители. Непроизвольное внимание привлекают также эмоционально значимые раздражители. Объекты, которые вызывают чувство радости, удивления, эстетические чувства, чувства гнева и другие, вместе с тем вызывают и непроизвольное внимание. Произвольным вниманием называется такое внимание, которое возникает под влиянием сознательно поставленной цели и волевого усилия. Произвольное внимание обусловлено волевым актом человека и связано с сознательно поставленной целью. Произвольное внимание возникло в процессе трудовой деятельности. Произвольное внимание к чему-либо устанавливается в результате осознания необходимости быть внимательным именно к этому объекту или действию. В произвольном внимании отчетливо видна деятельность второй сигнальной системы. Решающая роль в жизни и деятельности человека принадлежит произвольному вниманию. В связи с этим его изучению и тренировке придается особое значение. У человека в раннем возрасте решающее значение в развитии произвольного внимания имеют школа и занятия, связанные с пребыванием в ней. Внимание взрослого человека развивается и совершенствуется вместе с личностью. Различают также внешненаправленное и внутринаправленное внимание. Внешненаправленное внимание – выделение объектов во внешней среде. Внутринаправленое внимание – выделение идеальных объектов из фонда самой психики. Активность внимания – произвольное внимание, непроизвольное, послепроизвольное. Направленность внимания (внутринаправленное и внешенаправленное внимание) состоит в том, что объекты имеющие в данное время для человека жизненное значение, привлекают к себе его внимание, а другие объекты, не имеющие такого значения, остаются вне его. 49 Сосредоточенность внимания (высокая, низкая, очень низкая) – это процесс углубления в деятельность, отвлечения от всего, что не имеет к ней отношения. Направленность и сосредоточенность внимания связаны с направленностью личности, ее убеждениями, интересами, зависят от способностей, особенностей темперамента и характера этой личности. Широта внимания (объем внимания, распределенность внимания) – равномерная распределенность сознания на несколько объектов. На этой стадии еще нет устойчивого внимания. Устойчивость внимания приобретает существенное значение, когда из имеющихся объектов выявляются наиболее значимые для данной деятельности. Объем внимания определяется количеством объектов, которые одновременно охватываются вниманием, которые человек может одновременно осознавать с одинаковой степенью ясности. Средний объем внимания у взрослых людей равен 4–6 знакам, а у детей – 3-4 знакам. При предъявлении слов – до 14 знаков. Объем внимания увеличивается по мере упражнения, предварительного ознакомления с объектами и приобретением знаний о них. Объем внимания зависит от профессиональной деятельности человека, его опыта, психического развития. Распределением внимания называется такая организация психической деятельности, при которой человек одновременно выполняет два и более различных действий – направленность сознания на наиболее значимые объекты. Распределение внимания – обязательное условие в ряде профессий, в том числе, в профессии медицинского работника. От умения распределять внимание часто зависит правильная организация и производительность труда. Распределение внимания – не врожденное качество, его можно развивать путем упражнений. Концентрация внимания – интенсивная направленность сознания на наиболее значимые объекты. Концентрация и объем внимания зависят как от особенностей личности и ее состояния, так и от характера деятельности, на которую направлено внимание, и от его объекта. Болезнь может снизить способность к концентрации внимания по разным причинам: из-за слабости клеток головного мозга, сниженной активности, астенизации. Это нередко отмечается и при некоторых соматических заболеваниях. Особенностью внимания является его устойчивость (устойчивое внимание, неустойчивое), т. е. возможность длительной концентрации внимания на определенном объекте. Чем более однообразны операции, предметы, входящие в действие, тем большего напряжения внимания требует это действие. Чем меньше отвлекающих возбудителей имеется в окружающей среде, в мыслях и переживаниях человека, в его организме (болевые ощущения и т. д.), тем легче сохраняется устойчивость внимания. В связи с этим в целях психогигиены на предприятиях, где работа требует напряженного внимания, следует устранять отвлекающие факторы. Устойчивости внимания способствует смена объектов деятельности и выполняемых действий. Однообразие всегда утомительно. Колебание внимания представляет собой периодически повторяющиеся отклонения от основного объекта внимания и возвращения к нему. Психологически это выражается в снижении внимания к основному объекту деятельности и возникновении внимания в направлении новых объектов. Однако с помощью волевого усилия, т. е. словесной сигнализации, внимание вновь возвращается к основному объекту деятельности, как только нервные клетки, выполняющие эту деятельность, за период тормозного состояния восстановят свою работу. Переключение внимания (легкое, трудное). Это произвольный перевод внимания с одного объекта или вида деятельности на другой объект или вид деятельности. Переключение внимания зависит от значимости того объекта или деятельности, в сторону которых изменяется направленность внимания. Оно зависит также от интереса: более интересные объекты или виды деятельности облегчают процесс переключения внимания в их сторону. Переключение внимания зависит от волевых качеств личности. Интенсивность внимания (высокая, низкая). Отвлекаемость внимания. Это непроизвольное перемещение внимания с одного объекта на другой. Отвлекаемость возникает при действии посторонних раздражителей на человека, занятого в этот момент какой либо деятельностью. Отвлекаемость может быть внешней или внутренней. 50 Внешняя Отвлекаемость возникает под влиянием внешних раздражителей, при этом произвольное внимание становится непроизвольным. Внутренняя Отвлекаемость внимания возникает под влиянием сильных переживаний, посторонних эмоций, при отсутствии интереса и чувства ответственности за то дело, которым в данный момент занят человек. Рассеянность. Рассеянностью называется неспособность человека сосредоточиться на чемлибо определенном в течение длительного времени – направленность сознания на параллельное выполнение нескольких действий. Рассеянность внимания – одно из состояний дезорганизованности сознания. Встречается два вида рассеянности: рассеянность мнимая и подлинная. Мнимая рассеянность – это невнимание человека к непосредственно окружающим предметам и явлениям, вызванная крайней сосредоточенностью его внимания на чем-либо одном. Мнимая рассеянность – результат большой сосредоточенности и узости внимания. Подлинная рассеянность – человек с трудом устанавливает и удерживает произвольное внимание на каком-либо объекте или действии. Для этого ему требуется значительно больше волевых усилий, чем человеку нерассеянному. Причиной подлинной рассеянности могут быть неврастения, малокровие, болезнь носоглотки, затрудняющая поступление воздуха в легкие и, следовательно, обедняющая кислородное питание мозговых клеток. Иногда рассеянность есть результат физического и умственного утомления и переутомления, результат тяжелых переживаний. Одной из причин подлинной рассеянности может быть перегрузка мозга с большим количеством впечатлений, а также разбросанность интересов. Рассеянность иногда возникает в результате смены впечатлений, когда человек не имеет возможности сосредоточиться на каждом из них в отдельности, а также в силу действия однообразных, монотонных, малозначимых раздражителей или в результате интоксикации организма. 6.2. Расстройства внимания Расстройства или нарушения внимания – патологические изменения направленности, избирательности психической деятельности. Выделяют такие виды расстройства внимания, как сужение объема внимания, неустойчивость внимания. К расстройствам внимания можно отнести определенные типы невнимательности. Нарушение переключав мости внимания – это нарушение лабильного перехода от одного стереотипа выполнения деятельности к другому, нарушение способности к оттормаживанию предшествующих способов деятельности. Нарушение переключаемости внимания выражено у различных категорий больных детей по-разному. Например, дети с шизофренией, отличающиеся лабильностью протекания мыслительной деятельности, свободно переключаются с объекта на объект. Но при выборе новых способов деятельности большое значение имеет их собственная мотивация. Легкость, с которой эти дети переключаются, отягощается потерей осмысленности, выхолощенностью действия. Умственно отсталые и больные эпилепсией испытывают значительные трудности при переключении с одного задания на другое. В их деятельности особенно ярко проявляется застреваемость или «соскальзывание» на уже знакомый способ решения задания. У них снижена способность к распределению внимания между разными видами деятельности. Они не могут сразу выполнять два задания, например, рисовать и рассказывать стихотворение. Сужение объема внимания – человек одновременно может воспринимать только небольшое число объектов. Неустойчивость внимания – нарушена концентрация внимания и наблюдается его отвлекаемость на побочные раздражители. Ослабление внимания проявляется в невнимательности. Первым типом невнимательности является рассеянность, определяемая малой интенсивностью внимания. Этот тип невнимательности наблюдается в норме у детей дошкольного возраста и у астенизированных больных. Второй тип невнимательности определяется высокой интенсивностью и трудной переключаемостью внутринаправленного внимания. Этот тип отмечается у лиц, одержимых какой-либо идеей, сосредоточенных на своих переживаниях. В болезненном состоянии он характерен для лиц со сверхценными и навязчивыми идеями. 51 Расстройство способности переключения внимания наблюдается при локальных поражениях органическим процессом лобных долей головного мозга. У таких больных возникшее действие неоднократно повторяется в результате затруднения в переключении внимания на новое действие (персеверация внимания). Наблюдаются и противоположные случаи, когда способность переключения внимания патологически усиливается. Это отмечается у маниакальных больных. Их внимание непрерывно переключается на вновь возникающие объекты внешнего мира, слова, сказанные окружающими, и т. д., в результате чего они ни на чем на достаточно длительное время не могут сосредоточиться. Третий тип невнимательности определяется не только весьма слабой интенсивностью концентрирования внимания, но еще более слабой его переключаемостью. Такого рода изменения внимания наблюдаются в старческом возрасте, при церебральном атеросклерозе, в условиях кислородного голодания. Необходимо отметить, что повышенная утомляемость особенно часто выражается в снижении внимания. Поскольку качество внимания зависит от многих условий, при его исследовании нужно учитывать: внимание в разных формах деятельности, изменение внимания в зависимости от утомления и общего состояния организма, эмоциональных переживаний и т. д. Большое распространение при исследовании внимания получил корректурный метод. Исследуемому человеку дается текст, в котором в каждой строчке предлагается вычеркнуть одну (иногда две) буквы. Исследование проводится 5-8 мин. Целесообразно проводящему исследование отмечать в тексте, сколько знаков вычеркнуть. По истечении времени подводят итог – количество правильно выполненных действий и сделанных ошибок. Важно обратить внимание на увеличение ошибок, что свидетельствует о нарастании утомления во времени, истощаемости нервных процессов. Кроме того, для оценки внимания используется счет. Например, дается ряд чисел от 1 до 25 и в каждом ряду имеются пропуски. Предлагается их заменить и восполнить. Можно исследовать истощаемость внимания, предлагая исследуемому вычитать от 100 по 7 или 13, с фиксацией времени выполнения задания, ошибок и т. д. Психологи также используют различные наборы таблиц. 7. Память 7.1. Общая характеристика памяти Память – один из важнейших процессов психики. Любая форма психической деятельности опирается на память. Память – это отражение объективной действительности, заключающейся в запоминании, сохранении о последующем узнавании и воспроизведении того, что было в нашем опыте. Память – это отражение прошлого опыта. Память человека тесно связана с его мышлением, волей, чувствами и другими психическими процессами. И. М. Сеченов считал память «основным усилием психической жизни», «краеугольным камнем психического развития». Память – психический процесс, позволяющий человеку сохранять и при определенных условиях восстанавливать огромное количество информации, полученной его мозгом извне и от собственного тела. Человек способен удержать в памяти не только то, что он ощущал и воспринимал, но и то, что он думал, переживал и делал. Память – процесс сложный. Она состоит из нескольких частных процессов, связанных друг с другом: запоминания, сохранения, узнавания и воспроизведения. Если же человек с большим трудом вое производит ранее запечатленную и удержанную его мозгом информацию, это означает, что происходит забывание – процесс противоположный запоминанию, но неизбежный в определенных условиях. Память человека тесно связана с его мышлением, волей, чувствами и другими психическими процессами. Мышление и воображение невозможны без деятельности памяти, которая хранит впечатления и знания, дает этим процессам материал для логической и образной переработки. Связь памяти с мышлением особенно ясно выражена в так называемой логической памяти, входящей в состав процесса 52 мышления. Связь с чувствами выражается в том, что человек испытывает удовольствие при успехе и неудовольствие при неудачах запоминания и воспроизведения. Существует также особый вид памяти – память на чувства, пережитые человеком. Запоминание и воспроизведение могут быть как непроизвольными, так и произвольными. Во втором случае видна связь памяти и воли. Память избирательна. В ней сохраняется не все, что прошло через сознание человека или вообще воздействовало на его мозг, а главным образом то, что связано с его потребностями, интересами, деятельностью. Память, как и другие психические процессы, есть субъективное отражение объективного мира. Значит, особенности и установки личности человека и его деятельность влияют на содержание, полноту и прочность его памяти. Физиологической основой памяти, по учению И. П. Павлова, является образование, сохранение и возобновление нервных связей в коре больших полушарий. Эти процессы протекают в соответствии с законами высшей нервной деятельности. Связи, возникающие в мозгу, отражают объективные связи, существующие между предметами и явлениями действительности. Они могут быть пространственными, временными, структурными, причинно-следственными и др. Запомнить – значит связать что-то с чемто, например, имя человека – с его внешним видом, дату исторического события – с содержанием события и т.п. В психологии подобные связи называют ассоциациями. Физиологической основой памяти являются следы ранее бывших нервных процессов, сохраняющихся в коре благодаря пластичности нервной системы. Любой вызванный внешним раздражением нервный процесс, будь то возбуждение или торможение, непроходит для нервной ткани бесследно, но оставляет в ней как бы «след» в виде определенных функциональных изменений, которые облегчают течение соответствующих нервных процессов при их повторении, а также их повторное возникновение при отсутствии вызвавшего их раздражителя. Физиологические процессы в коре головного мозга, имеющие место при воспоминании, по своему содержанию те же, что и при восприятии. Память требует работы тех же центральных нервных аппаратов, что и восприятие, вызванное непосредственным воздействием внешнего раздражителя на органы чувств. Различие заключается лишь в том, что при восприятии центральные физиологические процессы непрерывно поддерживаются раздражением рецепторов, а при памяти они представляют собой лишь «следы» имевших ранее место нервных процессов. И. М. Сеченов так описывает возникновение и значение этих следов: «От частоты повторения реального ощущения или рефлекса ощущение делается яснее, а через это и самое сохранение его нервным аппаратом в скрытом состоянии становится прочнее. Скрытый след сохраняется долее и долее, ощущение труднее забывается». Восприятие внешних предметов имеет в своей физиологической основе сложную деятельность многих нервных клеток в различных участках коры больших полушарий головного мозга, между которыми устанавливаются определенные связи. Эти временные связи отличаются известной системностью, поскольку они вызываются воздействием внешних явлений, которые сами представляют собой систему, а не хаотическую сумму раздражений. Благодаря этому в процессе повторных раздражений и ответных реакций в коре больших полушарий головного мозга образуются более или менее прочные и постоянные системы связей. Наличие этих временных связей и делает возможным процесс памяти: возбуждение, возникшее под влиянием какого-нибудь внешнего раздражителя в том или другом участке коры больших полушарий головного мозга, переходит по проторенным путям на другие участки коры, с которыми данный участок был связан в прошлой деятельности, в результате чего в нашем сознании всплывает образ виденного когда-то предмета. Нервные процессы, лежащие в основе памяти, могут быть вызваны не только раздражителями первой сигнальной системы (звуки, прикосновения, зрительные раздражения и т. д.), но и раздражителями второй сигнальной системы, т. е. словами, сигнализирующими о многообразных и сложных связях, образовавшихся в процессе предшествовавших восприятий. В своей деятельности человек чаще хранит воспоминания, вызванные именно словами в виде напоминания, приказания, объяснения, а не непосредственными воздействиями внешних предметов. Установившиеся в результате восприятия временные нервные связи не остаются неизменными. В процессе многообразной человеческой деятельности они изменяются и усложняются, вступая в новые связи с другими остаточными возбуждениями и реконструируясь, т. е. перестраиваясь под влиянием все время расширяющегося опыта. При этом сохраняющиеся в качестве «следов» нервные процессы не 53 являются точным повторением тех процессов, которые были при непосредственном восприятии, но имеют по преимуществу обобщенный характер. При воспоминании каждый раз имеется новый физиологический процесс, не являющийся точной копией того, который имел место при восприятии; поэтому воспроизведенное в памяти представление не есть точная копия ранее бывшего восприятия, а оказывается всегда несколько видоизмененным. Критерии классификации памяти: • По форме психической активности – произвольная и непроизвольная. • По процессам – запечатление, сохранение, воспроизведение, забывание. • По видам – а) по анализаторам – это зрительная, слуховая, двигательная, органическая, вкусовая и т. д.; б) по сигнальным системам и роли подкорковых образований – это образная, логическая и эмоциональная память; в) по способам запоминания – это прямая и опосредованная память. • По системам: сенсорная, кратковременная, оперативная и долговременная память. Сенсорная память – это память на образы предметов и явлений или их свойства, которые ранее действовали на наши органы чувств. Непосредственное запечатление сенсорных воздействий, т. е. сохранение наглядных образов в виде четкого, полного отпечатка чувственных воздействий объекта на очень короткий промежуток времени (0,25 с). Этот вид памяти обеспечивает непрерывность, целостность восприятия динамических быстроизменяющихся явлений. Сенсорная память делится на зрительную, слуховую, обонятельную, осязательную, вкусовую, смешанную. Двигательная – моторная память – это память на движения собственного тела. Эмоциональная память – это память на пережитые человеком эмоции и чувства. Словесно-смысловая (смысловая) или вербально-логическая – это память на мысли, выраженные словами. Память ассоциативна. Различают ассоциации по сходству, смежности и контрасту. И. П. Павлов выделил еще причинно-следственные ассоциации. Они имеют в основе логическое взаимодействие компонентов и уже являются переходом к сложным смысловым связям. Последние объединены и обобщены посредством слов в группы и целые системообразования, в которых обобщается наиболее существенное. Путем образования ассоциаций в процессе получения информации происходит запоминание, которое может носить непроизвольный характер. Непроизвольному запоминанию способствует сильное чувство (радость, страх, отвращение, особое физиологическое состояние и др.). Этот способ запоминания имеет определенное, положительное значение, на нем построена память в начальном периоде усвоения знаний. Основная роль в нашей жизни и деятельности принадлежит, произвольной форме запоминаний. Наиболее характерной чертой произвольного запоминания, кроме волевого акта, является обязательное присутствие мотива, решающей задачи. Закономерности непроизвольного запоминания: 1) зависимость от силы раздражителя, повышенная ориентация на его начало и конец; 2) зависимость от индивидуальной значимости раздражителя; 3) зависимость от эмоциогенных свойств раздражителя; 4) зависимость от включенности объекта в структуру деятельности. Закономерности произвольного запоминания: 1) Осознание значимости, цели запоминания; 2) Осознание смысла воспринимаемого; 3) Установление структурно-логических взамосвязей в материале запоминания; 4) Логическая реконструкция материала – обобщение, систематизация, установление смысловых ассоциаций. Механическое запоминание по всем своим качествам уступает смысловому: оно не столь прочно, воспроизведение запоминания, полученного с помощью механического способа, затруднено. К механическому запоминанию люди обращаются тогда, когда материал непонятен, либо отсутствует желание его усвоить. В большинстве случаев преимущество должно быть отдано смысловому методу ввода информации в наше сознание. При смысловом запоминании ярко выражена необходимость аналитико-синтетического разбора материала. Считается, что человек может в своей памяти закодировать 1013 битов информации. 54 Характерный вид активного целенаправленного запоминания – это заучивание. В бодрствующей нормальной нервной системе возникает до 3 млрд импульсов в секунду, из них 2 млрд поступают со стороны зрительного анализатора. Процесс сохранения. Различают два вида сохранения материала в памяти: кратковременный и долговременный. Кратковременная память опирается на способы запоминания, сформировавшиеся в долговременной памяти, и на приемы, выработанные в деятельности, которую она обслуживает. В свою очередь долговременная память использует приемы и способы запоминания, характерные для кратковременной памяти. Кратковременная и оперативная память –сохранение информации от нескольких секунд до 1–2 суток. Кратковременная память. Непосредственное запечатление совокупности объектов при однократном восприятии ситуации, фиксация объектов, попавших в поле восприятия. Кратковременная память обеспечивает первичную ориентировку при одномоментном восприятии обстановки. Время функционирования кратковременной памяти – 30 с. Объем – 5-6 предметов. Оперативная память. Это избирательное сохранение и актуализация информации, необходимой только для достижения цели данной деятельности. Продолжительность оперативной памяти ограничивается временем, необходимым для соответствующей деятельности. Долговременная память. Запоминание на длительный срок содержания, имеющего большую значимость. Объем долговременной памяти зависит от релевантности информации, т. е. от того, какой смысл информация имеет для данного индивида, для его ведущей деятельности. Удержание информации – многие месяцы и годы. Информация, использованная в деятельности, или исчезает из памяти, или из кратковременной памяти, переходит в долговременную память, закрепляясь в белковых молекулах нервных клеток. В оперативной памяти все подчинено задачам деятельности. Запоминание условий задачи в процессе ее решения – это результат не долговременной, а кратковременной памяти: при выполнении ряда последовательных действий важно сохранить в памяти лишь конечный результат предыдущего действия до получения следующего результата, в противном случае запечатленный материал может мешать решению задачи. Объем кратковременной памяти зависит от характера выполненной деятельности. Как правило, объем от 3 до 8 единиц. Механическая кратковременная память имеет большое значение для процессов отбора поступающих в головной мозг сведений из текущей жизни и работы. Запоминание этих сведений на короткое время позволяет из поступившей информации выбрать именно то, что должно сохраниться в памяти на долгое время. Если бы не было этого физиологического механизма отбора, то долгосрочная память перегружалась бы постоянно поступающей информацией, получаемой человеком из окружающего мира, что способствовало бы быстрому истощению центральной нервной системы. Замечено, что номера, фамилии, имена и другие индивидуальные названия хуже удерживаются в памяти, это объясняется тем, что при этом запоминание почти механическое и менее стойкое, а при запоминании нарицательных имен, особенно понятий, имеются более прочные смысловые связи. Если же этому способствуют сильные эмоции и активные стремления, то материал в памяти удерживается лучше. При забывании уходит из памяти все второстепенное. Существенное оказывается более прочным, сохраняется и полнее и более длительное время. О том, что в мозге почти всегда остаются следы после взаимодействия с предметами, образами и явлениями окружающего мира, свидетельствует тот факт, что даже при несистематическом повторении материала, казалось бы, уже забытое легко восстанавливается в памяти и при подкреплении может сохраняться на протяжении всей жизни. Процесс сохранения теснейшим образом связан с мышлением: материал систематизируется, отделяется второстепенное от главного, производится синтез и анализ с соответствующими выводами и обобщениями. Процесс воспроизведения информации. Воспроизведение в своей основе имеет процесс активации следов, оставленных в головном мозге человека при отражении им действительности. Воспроизводится именно то, что соответствует установкам человека, потребностям конкретной ситуации. Остальной мнестический материал остается до поры до времени в «кладовых» нашей памяти. Воспроизводится то, что было хорошо закреплено. 55 Способность воспроизведения зависит от состояния организма и, в частности, психики. Воспроизведение, связанное с преодолением трудностей называется припоминанием. Воспроизводимые образы предметов или явлений называются представлениями. Подобно запоминанию, различают воспроизведение произвольное и непроизвольное. Непроизвольному воспроизведению может способствовать сравнительно малозначащий факт, штрих (освещение, какой-то звук, сходные ситуации и т. д.). При непроизвольном воспроизведении одна из случайно оживленных ассоциаций как бы тянет за собой цепь так или иначе сопряженных с ней других связей. Произвольное воспроизведение имеет в жизни и деятельности человека основное значение. Обязательным является при этом определенный комплекс волевых усилий. Легкость, скорость, точность воспроизведения тесно связаны с рядом факторов: применялся ли смысловой метод запоминания, систематизирован ли был материал, имелись ли положительные эмоции и др. В психологии часто применяется термин «реминисценция» – непроизвольное воспоминание без осознания того, что это было ранее запечатлено. Из-за реминисценции запечатленные чужие мысли могут восприниматься как свои. Установление факта реминисценции важно при судебно-психиатрической экспертизе случаев плагиата. Скорости воспроизведения (эксфорирование) способствует процесс узнавания, тесно связанный с процессом воспроизведения. Процесс узнавания – это объединение по тем или иным признакам непосредственно воспринимаемого в настоящее время, с воспринятым ранее. Различают образный и словесно-логический типы памяти. Первую чаще можно наблюдать у деятелей искусства. Смысловая память Свойственна ученым. Наиболее часто встречается сочетание этих видов памяти. Своеобразную форму памяти представляет память эмоциональная, связанная с определенными переживаниями человека. Среди других типов памяти можно отметить зрительную, слуховую, в частности музыкальную, а также обонятельную, осязательную, вкусовую. Особый вид представляет собой двигательная память. Высокого уровня совершенства она достигает у балерин, людей, выполняющих сложные физические действия. Без этого вида памяти вообще невозможна целенаправленная деятельность. Перечисленные типы памяти в той или иной степени выраженности имеются у каждого человека. 7.2. Нарушения памяти Расстройства памяти – снижение или утрата способности запоминать, сохранять, узнавать и воспроизводить информацию. При различных заболеваниях могут страдать отдельные -компоненты памяти, такие как запоминание, удержание, воспроизведение. Наиболее частые расстройства: гипомнезия, амнезия и парамнезия. Первое – снижение, второе – выпадение памяти, третье – ошибки памяти. Кроме того, имеется гипермнезия – повышенная способность к запоминанию. Гипомнезия – ослабление памяти. Может быть врожденной, а в ряде случаев сопровождает различные аномалии психического развития. Встречается при астенических состояниях, возникающих при переутомлении, в результате перенесенных тяжелых заболеваний. При выздоровлении память восстанавливается. В пожилом возрасте при выраженном церебральном атеросклерозе и дистрофических нарушениях в мозговой паренхиме резко ухудшается запоминание и сохранение текущего материала. Напротив, события далекого прошлого в памяти сохраняются. Кроме расстройств запоминания и воспроизведения при травматических, интоксикационных и других поражениях мозга встречается полное выпадение из памяти определенных периодов жизни, называемое амнезиями. Амнезия – отсутствие памяти. Выпадение из памяти событий, происходящих в какие-либо отрезки времени, наблюдается при старческих психозах, тяжелых травмах мозга, отравлении окисью углерода и др. Амнезии по динамике протекания расстройств распределяются следующим образом: 1) Антероградная – забывается то, что было после заболевания, травмы. Больной не помнит ничего, начиная с того момента, когда развилось данное расстройство, антероградная амнезия может охватывать различные по длительности периоды. 56 2) Ретроградная – утрачивается память на события, предшествующие заболеванию, травме и др., когда забыаются события, происходившие в течении нескольких часов, дней, а иногда и лет до заболевания. Иногда больной человек забывает все, что предшествовало заболеванию. 3) Ретардированная – запаздывающая амнезия, когда некоторый период времени, события выпадают из памяти не сразу, лишь спустя время после болезненного состояния. 4) Фиксационная – резкое ослабление или отсутствие способности запоминать текущие события, однако при этом сохраняется способность воспоминать приобретенный ранее опыт. 5) Прогрессирующая – вначале исчезает память на наиболее поздно запечатленные события, факты, а на более ранние в последнюю очередь. При антероградной амнезии большую роль может играть патология процесса запоминания, в связи с чем некоторые авторы называют эту форму амнезии – амнезией фиксации. Такие амнезии, как отмечал С. С. Корсаков, возникают при остро протекающих заболеваниях, например при травмах головы и пр. В такого рода случаях после выздоровления, полного или относительного, соответствующий период жизни выпадает из памяти – это лакунарная амнезия. Выделяются также формы амнезии, соответствующие функциональным нарушения памяти. Например: постгипнотическая амнезия – забывание событий происходивших во время гипнотического сеанса; защитная амнезия – забывание(вытеснение) неприятного, травмирующего прошлого опыта, событий. С.С. Корсаков описал синдром, возникающий при хроническом алкоголизме и названный его именем. Корсаковский синдром. При данном нарушении памяти ухудшается запоминание текущих событий, утрачивается память на события недавнего прошлого. Больной человек не помнит, кто с ним сегодня беседовал, посещали ли его родные, что он ел за завтраком, не знает имен медицинских работников, постоянно его обслуживающих. Больные не помнят событий недавнего прошлого, неточно воспроизводят те события, которые произошли с ними много лет назад. Парамнезии. К расстройствам воспроизведения относятся парамнезии – конфабуляции, псевдореминисценции и криптомнезии. Конфабуляция. Заполнение пробелов памяти событиями и фактами, не имевшими места в действительности, причем это происходит помимо желания больных обмануть, ввести в заблуждение. Ложные обширные воспоминания с более или менее богатым сюжетом. Этот вид патологии памяти может наблюдаться у больных алкоголизмом при развитии корсаковского психоза, а также у больных старческим психозом, с поражением лобных долей головного мозга. Псевдореминисценции – искаженные воспоминания. Более простые ошибочные воспоминания обыденного характера типа: «вернул тебе долг». В литературе иногда называется «иллюзия памяти». Отличаются от конфабуляции большей устойчивостью, причем как о настоящем, больные рассказывают о событиях, которые были, возможно, в далеком прошлом, возможно, они их видели во сне или их никогда не было в жизни больных. Эти болезненные нарушения нередко наблюдаются у больных со старческими психозами. Криптомнезии. К криптомнезиям относят искажения памяти, при которых происходит отчуждение или присвоение запоминаний. Например, услышанное, прочитаное, увиденное в кино, театре, во сне вспоминается как имевшее место в действительности; реальные события в воспоминаниях предстают происшедшее с кем-то другим или как где-то прочитанное, увиденное во сне, кино и т. д. Гипермнезия – усиление памяти. Как правило, носит врожденный характер и заключается в особенности запоминать информацию в большем, чем в норме, объеме и на более длительный срок. Кроме того, может наблюдаться у больных в состоянии маниакального возбуждения при маниакальнодепрессивном психозе и маниакальном состоянии при шизофрении. К расстройствам памяти относят и ошибки узнавания. Дело в том, что при восприятии, которое включает в себя осмысление воспринятого, возникают по ассоциации воспоминания о таких же или только похожих восприятиях в прошлом, в связи с этим возникает чувство знакомости воспринятого и происходит отождествление данного предмета с прежними – узнавание. Ошибки узнавания происходят при неточности памяти или затрудненном восприятии. А при психических заболеваниях, связанных с расстройством сознания и других функций, имеют место ложные узнавания. Для психологии представляет интерес ошибочные воспоминания, зависящие от смешения сновидений с явью. Существующая четкая грань между переживаниями наяву и в сновидениях, может стираться, 57 при этом происходит перенос содержания сновидений полностью или частично в сознание, как реально происшедшее событие. Здесь наблюдаются следующие варианты ошибочных воспоминаний: обыденные по содержанию переживания сновидений кажутся происшедшими наяву; реальные события ошибочно относятся человеком к сновидению. Больные с различными видами расстройства памяти нуждаются в щадящем отношении к ним. Это особенно касается больных с амнезиями, так как резкое снижение памяти делает их совсем беспомощными. Понимая свое состояние, они боятся насмешек и упреков окружающих и чрезвычайно болезненно на них реагируют. При неправильных поступках больных медицинским работникам не следует раздражаться, а по возможности поправить их, ободрить и успокоить. Никогда не следует разубеждать больного с конфабуляциями и псевдореминисценциями, что его высказывания лишены реальности. Это вызовет только раздражение больного, и контакт с ним медицинского работника нарушится. 8. Мышление и интеллект 8.1. Мышление как психический процесс Мышление – это опосредованное и обобщенное отражение действительности, вид умственной деятельности, заключающейся в познании сущности вещей и явлений, закономерных связей и отношений между ними. Мышление представляет собой высшую форму отражения мира, обобщенное познание действительности, в котором важное значение имеет слово, речь. Познавательный процесс, начавшись с простого ощущения, продолжается далее в форме восприятия. Восприняв и сохранив воспринятое, сознательно оживив бывшие впечатления в виде представлений, человек далее совершает удивительное действие – мышление. Самое большое чудо – это способность мозга, беря за основу общие свойства предметов и явлений, вскрывая между ними связи и отношения, проводить обобщения. Первая особенность мышления – его опосредованный характер. Дело в том, что человек не может познать прямо, непосредственно, он познает косвенно, опосредованно: одни свойства через другие, неизвестное – через известное. Мышление всегда опирается на данные чувственного опыта – ощущения, восприятия, представления – и на ранее приобретенные теоретические знания. Косвенное познание и есть познание опосредованное. Опосредованный характер познания дает человеку огромные преимущества в том, что позволяет ему получать достоверные знания о том, что не может быть им воспринято. Вторая особенность мышления – его обобщенность. Именно через обобщение человек познает внутреннюю сущность явлений и взаимоотношений между ними. Обобщенное познание действительности с помощью мышления дает возможность человеку использовать установленные на основе предшествующей практики развития человеческие знания общих закономерностей и связей предметов и явлений окружающего мира. Мышление дает нам возможность предвидеть на основании этих знаний ход событий и результаты собственных действий. Ощущение и восприятие едины с мышлением. В настоящее время отечественными и зарубежными учеными установлено, что для поддержания оптимального тонуса коры и подкорковых образований головного мозга необходима постоянная импульсация, идущая от различных анализаторов, причем особое значение имеет поток импульсов, поступающих в мозг через различные органы чувств. Следует отметить, что одновременное выключение зрения и слуха, возникающее в результате патологического процесса, оказывает существенное влияние на весь процесс жизнедеятельности организма, развитие психики, сознания и личности человека. Люди, рожденные слепоглухонемыми, без специальной системы воспитания лишены возможности психического развития, какой-либо деятельности, так как в силу болезненного состояния не могут вступать в активное общение с людьми, познавать и перенимать их опыт. С физиологической стороны, процесс мышления представляет собой сложную аналитикосинтетическую деятельность коры больших полушарий головного мозга. В осуществлении процессов мышления принимает участие вся кора. Для процесса мышления прежде всего имеют значение те сложные временные связи, которые образуются между мозговыми концами анализаторов. Деятельность отдельных участков коры всегда 58 детерминируется внешними раздражениями, постольку образующиеся при одновременном возбуждении этих участков коры нервные связи отражают действительные связи в вещах. Эти закономерно вызываемые внешними раздражителями связи и составляют физиологическую основу процесса мышления. «Мышление, – писал И. П. Павлов, – ...ничего другого не представляет, как ассоциации, сперва элементарные, стоящие в связи с внешними предметами, а потом цепи ассоциаций. Значит, каждая маленькая, первая ассоциация – это есть момент рождения мысли». Вначале эти ассоциации имеют генерализованный характер, отражая реальные связи в их самом общем и недифференцированном виде, а иногда даже и неверно, по случайным, несущественным признакам. Лишь в процессе повторных раздражений происходит дифференцировка временных связей, они уточняются, закрепляются и становятся физиологической основой более или менее точных и правильных знаний о внешнем мире. Возникают эти ассоциации прежде всего под воздействием первосигнальных раздражителей, вызывающих соответствующие им ощущения, восприятия и представления об окружающей внешней среде. Реальные взаимодействия и взаимосвязи этих раздражителей обусловливают собой возникновение соответствующих временных нервных связей первой сигнальной системы. В осуществлении процесса мышления принимают участие нервные процессы в речевых центрах коры. Мышление опирается не только на первосигнальные связи. Оно обязательно предполагает деятельность второй сигнальной системы в ее неразрывной связи с первой сигнальной системой. Раздражителями здесь выступают уже не конкретные предметы окружающего мира и их свойства, а слова. Речь, будучи непосредственно связанной с мышлением, позволяет отразить в словах взаимосвязь и взаимообусловленность явлений, потому что слова являются не просто заместителями, сигналами предметов, а обобщенными раздражителями. Вторая сигнальная система – специально человеческая. Она возникает у человека в связи с его трудовой деятельностью и вызванной ею необходимостью общения с другими людьми, но возникает все же на базе первой сигнальной системы и находится с нею в органической связи. В этом взаимодействии главная роль принадлежит второй сигнальной системе. Ввиду обобщенного характера второсигнальных раздражителей – слов, позволяющих отражать объективные связи в их общей форме, вторая сигнальная система приобретает ведущее значение в сложных нервных процессах, подчиняя себе деятельность первой сигнальной системы. Взаимодействие первой и второй сигнальных систем в процессах мышления и состоит в том, что вторая сигнальная система в этом единстве занимает главенствующее положение и направляет процессы первой сигнальной системы. Слово преобразует первосигнальные нервные связи в обобщенные образы действительности, что позволяет человеку в процессах мышления оторваться от конкретных особенностей воспринимаемых явлений и мыслить существующие связи в их обобщенном виде, в форме понятий, а не в форме восприятий и представлений. Процесс мышления имеет в своей основе пути анализа и синтеза, сравнения и обобщения, абстракции и конкретизации, с последующим переходом к образованию понятий. Анализ – процесс мысленного расчленения целого (предмета или явления) на составные части, выделение отдельных частей, признаков, свойств. Синтез – мысленное соединение составных частей в единое целое. Скажем, медицинский работник на основании зрительного восприятия внешнего облика больного, пальпации, чтения биохимических и других анализов и т.п., ставит тот или иной диагноз. Это результат анализа и синтеза, обобщающий опыт медицины и медицинского работника, его теоретические знания, запечатленные как в речи, так и в образных представлениях. Хотя анализ и синтез – противоположные друг другу операции, они в то же время неразрывно связаны между собой, так как на отдельных этапах мыслительного процесса на первый план выступает либо анализ, либо синтез. В основе диагностики также лежат анализ и синтез, когда необходимо сопоставить разнородные симптомы болезни, а нередко и нескольких болезней. Сравнение – установление сходства или различия между объектами мышления. В процессе сравнения обнаруживаются те или иные существенные свойства предметов и явлений. Это одна из существенных сторон мышления. 59 Обобщение – это мысленное объединение предметов и явлений друг с другом на основе выделения общего и главного. Это может быть характерным и главным для определенного круга предметов и явлений, составляющих материал мышления. Например, все соматические заболевания разделяют на две группы: терапевтические и хирургические. В терапевтических выделяют сердечно-сосудистые, бронхолегочные, желудочно-кишечные, мочеполовые. В хирургических выделяют: грудную хирургию, легочную хирургию и др. В терапевтическом отделении могут быть больные с сосудистой патологией, пороками сердца, онкологическими заболеваниями, патологией сердца, почек и др. Если взять обобщенно онкологию, то она может быть подразделена на болезни, подлежащие консервативному, оперативному лечению, т. е. можно и обобщить по различным признакам с учетом возраста, пола, давности заболевания, профессии и др. Абстракция – отвлечение от отдельных конкретно-чувственно-образных свойств объекта. Абстракция связана с обобщением. При этом исключается все случайное, частное и несущественное в предмете, явлении. Примером абстракции является научное определение болезни (раковой, эндогенной и т. д.). Конкретизация – показ, раскрытие явления на примере действительно существующего в объективном мире предмета, явления. Основным элементом мышления является понятие. Понятие – это отражение в сознании человека общих и существенных свойств и качеств предметов и явлений. Процесс рождения понятий – это сложный процесс обобщения данных опыта, итогов всестороннего изучения предметов, явлений. Понятия формируются на основе восприятий и представлений. Разница между представлением и понятием состоит в том, что если представление отражает определенный предмет, то понятие – лишь общие и главные свойства однородной группы предметов. Система понятий – продукт общественно-исторического развития. Каждый человек приобретает понятия в процессе общения с другими людьми, но овладевает ими в меру своего умственного развития, знаний, опыта. Значение понятий для процесса мышления очень важно. Они являются тем инструментом, которым оперирует мышление. В результате мыслительной работы рождаются суждения, образуются умозаключения. Суждение – это утверждение или отрицание чего-нибудь. Например, «некоторые болезни неизлечимы» и «некоторые болезни излечимы». Говоря «нет» или «да», человек наряду с констатацией какого-то положения, явления устанавливает свое отношение к объекту суждения. Суждение является основным актом или формой, в которой совершается мыслительный процесс, ибо мыслить это прежде всего судить. Умозаключение – это вид суждения, логическое следствие сопоставления суждений, полученных в ходе предварительного мыслительного процесса. Умозаключение рождается вследствие сравнения двух или нескольких суждений. Весь процесс мышления по существу представляет собой цепь непрерывно следующих одно за другим суждений и умозаключений. Если в своем умозаключении человек идет от отдельных частных суждений к общему, то такое умозаключение носит название индуктивного. Например, различные факторы тепла, сильные положительные эмоции, введение сульфата магния вызывают покраснение кожи лица. Покраснение кожи связано с расширением кровеносных сосудов вследствие воздействия различных частных факторов. Индуктивному умозаключению противопоставляется дедуктивное. Дедукцией называется умозаключение, в котором на основании общих положений делаются выводы о данном конкретном случае. Виды мышления. В зависимости от того, какое место в мыслительном процессе занимают слово, образ или действие, как они соотносятся между собой, выделяют три вида мышления: конкретно-действенное (практическое), конкретно-образное и абстрактное. Конкретно (наглядно) действенное мышление направлено на решение конкретных задач в условиях производственной, конструктивной, организаторской и иной практической деятельности людей. Практическое мышление это прежде всего техническое, конструктивное мышление. Оно состоит в понимании техники и в умении человека самостоятельно решать технические задачи. Процесс технической деятельности есть процесс взаимодействий умственных и практических компонентов 60 работы. Особенности этого вида мышления: ярко выраженная наблюдательность, внимание к деталям, частностям и умение использовать их в конкретной ситуации, оперирование пространственными образами и схемами, умение быстро переходить от размышления к действию и обратно. Конкретно (наглядно) образное, или художественное мышление характеризуется тем, что отвлеченные мысли, обобщения человек воплощает в конкретные образы. Этот вид мышления чаще всего встречается у деятелей литературы и искусства. Процесс обобщения не ведет к исчезновению конкретно-чувственных образов предметов и явлений действительности. Предметы, явления сохраняют индивидуально-неповторимое своеобразие. В художественном мышлении образ воплощает глубокое обобщение, мысль, идею. Абстрактное, или словесно-логическое, мышление направлено в основном на нахождение общих закономерностей в природе и человеческом обществе. Абстрактное, теоретическое мышление отражает общие связи и отношения. Оно оперирует главным образом понятиями, широкими категориями, а образы, представления в нем играют вспомогательную роль. В мышлении ту или иную роль может играть интуиция. Например, опытный врач в ряде случаев приходит к правильному заключению о диагнозе как будто внезапно, путем «озарения». Однако существуют взгляды на интуицию как на особую мистическую способность и форму познания, оторванную от практики, несовместимую с логикой. Часто понятие интуиции рассматривается вместе с понятием инстинкта. С некоторых пор во многих странах, не исключая Россию, развиваются идеи так называемой парапсихологии, т. е. внечувственного познания, передачи мыслей от человека человеку без участия органов чувств. Пока трудно сказать, насколько эти теории оправданы, без научного подтверждения. 8.2. Понятие интеллекта В ряде психологических концепций интеллект отождествляют с системой умственных операций, со стилем и стратегией решения проблем, с эффективностью индивидуального подхода к ситуации, требующего познавательной активности, с когнитивным стилем и т. д. Интеллект – относительно устойчивая структура умственных способностей индивида, включающая в себя приобретенные знания, опыт и способность к их дальнейшему накоплению и использованию при умственной деятельности. Интеллектуальные качества человека определяются кругом его интересов, объемом знаний. В широком смысле интеллект – это умственные способности человека, совокупность всех познавательных процессов. В более узком смысле – ум, мышление. В структуре интеллекта человека ведущими компонентами являются мышление, память и способность к разумному поведению в проблемных ситуациях. Понятия «интеллект» и «интеллектуальные особенности» личности близки к более часто употребляемым понятиям – способности, общие и специальные способности. К общим способностям относятся, прежде всего, свойства ума, и поэтому часто общие способности называются общими умственными способностями или интеллектом. Можно привести некоторые определения интеллекта: интеллект как способность к обучению, интеллект как способность к абстрактному мышлению, интеллект как способность к адаптации и решению задач. Определение интеллекта как совокупности общих способностей связано с работами С. Л. Рубинштейна и Б. М. Теплова. Можно сказать, что интеллектуальные особенности личности играют большую роль в общей успешности деятельности. Способности рассматриваются как регуляторы деятельности, а интеллектуальная активность выделяется в такую единицу, в которой синтезируются умственные способности и мотивационная структура личности. Вообще, понятие «интеллект» в психологической литературе имеет по меньшей мере три значения: 1) общая способность к познанию и решению проблем, определяющая успешность любой деятельности и лежащая в основе других способностей; 2) система всех познавательных способностей индивида (от ощущения до мышления); 3) способность к решению проблем без внешних проб и ошибок (в уме), противоположная способности к интуитивному познанию. Интеллект, как полагал В. Штерн, есть некоторая общая способность приспособления к новым жизненным условиям. Приспособительный акт, по Штерну, – это решение жизненной задачи, осуществленной посредством действия с мысленным («ментальным») эквивалентом объекта, 61 посредством «действия в уме», или же, по Я. Д. Пономареву, «во внутреннем плане действия». Согласно Л. Полани, интеллект относится к одному их способов приобретения знаний. Но, на взгляд большинства других авторов, приобретение знаний (ассимиляция, по Ж. Пиаже) выступает лишь побочной стороной применения знаний при решении жизненной задачи. В целом развитый интеллект, по Ж. Пиаже, проявляется в универсальной адаптивности, в достижении «равновесия» индивида со средой. Любой интеллектуальный акт предполагает активность субъекта и наличие саморегуляции при его выполнении. По мнению М.К. Акимовой, основой интеллекта является именно умственная активность, в то время как саморегуляция лишь обеспечивает необходимый для решения задачи уровень активности. К этой точке зрения примыкает Э.А. Голубева, полагающая, что активность и саморегуляция являются базовыми факторами интеллектуальной продуктивности, добавляя к ним еще и работоспособность. Так или иначе, но во взгляде на природу интеллекта как на способность содержится рациональное зерно. Оно становится заметным, если взглянуть на эту проблему с точки зрения отношений сознательного и бессознательного в психике человека. Еще В.Н. Пушкин рассматривал мыслительный процесс как взаимодействие сознания и подсознания. На разных этапах решения проблемы ведущая роль от одной структуры переходит к другой. При интеллектуальном акте доминирует, регулирует процесс решения сознание, а подсознательное выступает в качестве объекта регуляции, т. е. в субдоминантном положении. Интеллектуальное поведение сводится к принятию правил игры, которые системе, обладающей психикой, навязывает среда. Критерием интеллектуального поведения является не преобразование среды, а открытие возможностей среды для адаптивных действий индивида в ней. По крайней мере, преобразование среды (творческий акт) лишь сопутствует целесообразной деятельности человека, а его результат (творческий продукт) есть «побочный продукт деятельности», по терминологии Пономарева, который осознается или не осознается субъектом. В.Н. Дружинин дает первичное определение интеллекта как некоторой способности, определяющей общую успешность адаптации человека к новым условиям. Механизм интеллекта проявляется в решении задачи во внутреннем плане действия («в уме») при доминировании роли сознания над бессознательным. В.Н. Дружинин излагает концепцию интеллекта с точки зрения «когнитивного ресурса». Существуют две экспликации содержания понятия «когнитивный ресурс». Первая – структурная – может называться моделью «отображение – экран». Предположим, что существует минимальная структурная единица, отвечающая за переработку информации, – когнитивный элемент. Подобные элементы находятся в связи каждый с каждым. Количество когнитивных элементов определяет успешность решения интеллектуальных задач. Сложность любой задачи связана с числом когнитивных элементов, представляющих ее в когнитивном ресурсе. Если множество элементов, требующихся для представления задачи больше, чем когнитивный ресурс, субъект не способен построить адекватную репрезентацию ситуации. Репрезентация будет неполной в каких-либо существенных деталях. Индивидуальный когнитивный ресурс может соответствовать задаче. В этом случае задача решается как частная, без попыток обобщения способов решения на другие. Наконец, индивидуальный когнитивный ресурс может превосходить ресурс, требуемый задачей. У индивида остается свободный резерв когнитивных элементов, который может быть использован для: 1) решения другой параллельной задачи («феномен Юлия Цезаря»); 2) привлечения дополнительной информации (включение задачи в новый контекст); 3) варьирования условий задачи (переход от одной задачи к множеству задач); 4) расширения зоны поиска («горизонтальное мышление»). М. А. Холодная выделяет минимум базовых свойств интеллекта: 1) уровневые свойства, характеризующие достигнутый уровень развития отдельных познавательных функций (как вербальных, так и невербальных) и презентации действительности, лежащие в основе процессов (сенсорное различие, оперативная память и долговременная память, объем и распределение внимания, осведомленность в определенной содержательной сфере и т. д.); 2) комбинаторные свойства, характеризующиеся способностью к выявлению и формированию разного рода связей и отношений в широком смысле слова – способность комбинировать в различных сочетаниях (пространственновременных, причинно-следственных, категориально-содержательных) компоненты опыта; 3) процессуальные свойства, характеризующие операциональный состав, приемы и отражение интеллектуальной деятельности вплоть до уровня элементарных информационных процессов; 4) 62 регуляторные свойства, характеризующие обеспечиваемые интеллектом эффекты координации, управления и контроля психической активности. Операциональное понимание интеллекта выросло из первичного представления об уровне умственного развития, определяющего успешность выполнения любых познавательных, творческих, сенсомоторных и прочих задач и проявляющегося в некоторых универсальных характеристиках поведения человека. С точки зрения современных представлений об интеллекте, не все задания могут быть хоть как-то с ним соотнесены. Но идея универсальности интеллекта как способности, влияющей на успешность решения любых задач, получила подкрепление в моделях интеллекта. Типичными вариантами многомерной модели, в которой предполагается множество первичных интеллектуальных факторов, являются модели Дж. Гилфорда (априорная), Л. Терстоуна (апостериорная) и, из отечественных авторов, – В. Д. Шадрикова (априорная). Эти модели можно назвать пространственными, одноуровневыми, поскольку каждый фактор может интерпретироваться в качестве одного из независимых измерений факторного пространства. Иерархические модели (Ч. Спирмена, Ф. Вернона, П. Хамфрейс) являются многоуровневыми. Факторы размещаются на разных уровнях общности: на верхнем уровне – фактор общей умственной энергии, на втором уровне – его производные и т. д. Факторы взаимозависимы: уровень развития общего фактора связан с уровнем развития частных факторов. Мышление является активной функцией интеллекта и совершенствуется по законам, логики. Такие мыслительные операции, как анализ, синтез, сравнение, суждение и умозаключение, являются самостоятельными категориями, но осуществляются на основе интеллектуальных возможностей, опыта и знаний. Мышление – это интеллект в действии. По характеру (глубине, широте охвата, самостоятельности, степени соответствия истине) суждений и умозаключений, являющихся конечными результатами процесса мышления и завершением сложных мыслительных операций, мы судим об интеллекте человека. 8.3. Нарушения мышления и интеллекта Нарушение мышления – нарушение интеллектуальной деятельности, возникающее при различных психических заболеваниях, локальных поражениях мозга и аномалиях психического развития. Как правило, принято выделять следующие виды патологии мышления: нарушение операциональной стороны мышления, нарушение динамики мышления, нарушение мотивационного компонента мышления. Нарушение операциональной стороны мышления: • Снижение уровня обобщения. Оно выражается в том, что в суждениях человека доминируют непосредственные представления о предметах и явлениях, устанавливаются сугубо конкретные связи между предметами; • Искажение процесса обобщения. Это нарушение является антиподом процесса снижения обобщения. Скажем, больные шизофренией отражают в своих обобщениях лишь случайную сторону явлений, предметное содержание которых ими не учитывается и искажается. Скажем, больные могут объединить такие разные предметы, как нож, вилку, стол, лопату по принципу твердости в одну группу. В суждениях больных шизофренией доминируют связи, неадекватные конкретным жизненным отношениям. Например сравнение «телега» и «сани» определяется как «видоизменение видимости». Одну из важнейших черт мышления представляет собой понимание. В понимании, как и в других мыслительных процессах, используются ассоциации. Когда человек сталкивается с новым для него предметом или явлением, с новыми обстоятельствами, перед ним встает задача понять их смысл и значение. Многие слова и фразы имеют не один смысл, не одно значение. Больные часто объединяют в группы разнородные понятия, скажем книгу и кресло, потому что книгу удобно читать в кресле, и т. д. У других больных с нарушением психики затрудняется оперирование символами – условными знаками типа пословиц, метафор и др. У здоровых людей доступность условного смысла зависит от их воспитания, образования, умственного развития в целом и других факторов. А больным с органическими поражениями центральной нервной системы и шизофренией часто недоступен иносказательный смысл пословиц, метафор. Это является следствием нарушения 63 мышления. Близки к нарушению оперирования условными знаками нарушения в понимании юмора. Неумный или малоразвитый человек часто не понимает шутки, юмора, а нередко толкует их превратно. У ряда больных, особенно шизофренией, неспособность понимать юмор, особенно шутки, бывает особенно выражена. В основе нарушения понимания шутки у больных, как правило, лежит та или иная форма нарушения смыслового анализа. При больших поражениях в области лобных долей мозга, отмечается патологическая склонность к «шутливости», однако «шутки» этих больных бывают плоскими, неуместными. Больной тяжелым соматическим заболеванием часто бывает неспособен понять и оценить шутку, высказанную медицинским работником с целью ободрения или успокоения. Нарушение динамики мыслительной деятельности: • Нарушение динамики мыслительной деятельности может выражаться в лабильности мышления – чередовании адекватных и неадекватных решений. Противоположное этому нарушение называется инертностью мышления, оно заключается в затрудненности переключения с одного способа работы на другой. Лабильность мышления выражается в чередовании обобщенных и конкретно-ситуационных сочетаний, подмене логических связей случайными сочетаниями; образованием одноименных групп. У больных возникает повышенная откликаемость на любой раздражитель, не направленный на них, а любая фраза может вызвать действия больных, неадекватные содержанию их деятельности. Инертность мышления противоположна по смыслу лабильности мышления, изменение условий затрудняет возможности обобщения материала. Характерны снижение операций обобщения и отвлечения, запаздывающие ответы. Нарушение выражается в неправильном подборе синонимов: «обман – вера», «голоса – ложь». Следо-вый раздражитель приобретает большее сигнальное значение, чем актуальный. Нарушение мотивационного (личностного) компонента мышления. Обнаруживается в искажении уровня обобщения, если больные опираются в своих суждениях на нереальные признаки и свойства предметов. Например, ложка объединяется с машиной «по принципу движения», кастрюля – со шкафом («у обоих есть отверстия»). Наиболее отчетливо это нарушение проявляется в разноплановости мышления и резонерстве. Разноплановость мышления – протекание суждения в разных руслах. Мышление больных течет как бы по различным руслам, происходит «минование сущности». Скажем, И. Ю. Левченко приводит такие примеры: больные могут объединять в группу машину, самолет, кровать, корабль, давая объяснение, что это «железные, предметы свидетельствующие о силе человеческого ума»; объединив шкаф, стол, этажерку, уборщицу и лопату в одну группу, больной поясняет, это таким образом: «мебель, это группа выметающих плохое из жизни; лопата эмблема труда, а труд несовместим с жульничеством». Резонерство – бесплодное мудрствование. Оно выражается в претенциозно-оценочной позиции больных к склонности большому обобщению по отношению к мелкому объекту суждений. Характерны многозначительность, неуместный пафос, часто используются инверсии и вводные слова. Разноплановость и резонерство находят отражение в речи, которая приобретает характер разорванности. Вообще, патологические нарушения мышления разнообразны, например, при патологии мышления наблюдаются отклонения в темпе мышления, это ускоренное и замедленное мышление. Замедленное мышление, кроме снижения темпа, обычно бедно и вязко. Под вязкостью мышления понимают трудность переключения с одной мыслительной задачи на другую. Нарушение критичности мышления. Нарушение критичности мышления может возникать в тех случаях, когда выпадают постоянный контроль за своими действиями и коррекция допущенных ошибок. Так, при выполнении больными экспериментальных заданий обнаруживается группа ошибок, связанных с бездумным манипулированием предметами, а также с безразличным отношением к собственным ошибкам. Больные шизофренией в основном безучастны к своим ошибкам, а больные эпилепсией остро переживают неправильные ответы и ошибки, но оценить качество ответа не могут. Основными характеристиками мышления (ассоциативного процесса) являются: 1) темп, скорость, 2) стройность (грамматическая и логическая), 3) целенаправленность и 4) продуктивность. В соответствии с этим психолог может обнаружить ускорение или замедление ассоциативного процесса, а также разорванность ассоциаций, паралогические компоненты, своеобразное нарушение 64 целенаправленности с преобладанием погруженности в мир собственных переживаний и использованием специфической символики. Кроме того, может наблюдаться нарушение продуктивности мышления, когда речь бессвязна, представляет набор логически несвязанных слов и предложений. Патология суждения включает главным образом навязчивые, сверхценные и бредовые идеи. Классификация нарушений мышления: I. По темпу 1. Ускорение (увеличение числа ассоциаций в единицу времени), (мания). 2. Замедление (уменьшение числа ассоциаций в единицу времени) (депрессия). II. По стройности 1. Разорванность (нет связи между мыслями и предложениями). 2. Бессвязность (нет связи между словами). 3. Инкогеренция (нет связи между слогами). 4. Вербигерация (стереотипное повторение одних и тех же слов или словосочетаний). 5. Паралогичное мышление (умозаключения строятся вразрез с логикой). 6. Амбитендентность мышления (одновременное возникновение взаимоисключающих идей). 7. Перерывы мышления (шперрунги). III. По целенаправленности 1. Резонерство (бесплодное мудрствование). 2. Обстоятельность («топтание» вокруг несущественных обстоятельств). 3. Персеверация (застревание на одной ассоциации). 4. Аутистическое мышление (одностороннее, захватывающее лишь внутренний мир больного). 5. Символизм (выводы строятся на основании случайных ассоциаций). IV. По продуктивности 1. Навязчивые идеи (мысли, возникающие помимо воли больного и воспринимаемые им как болезненные). 2. Сверхценные идеи (переоценка реальных фактов). 3. Бред (болезненно обусловленное ложное суждение, не поддающееся коррекции). 4. Неологизмы (возникновение необычных, непонятных слов). Патология мышления может проявляться в чрезмерном неадекватном символизме, когда больные люди вкладывают в обыденные слова и явления, воспринимаемые ими, особый символический смысл. Вообще, нарушения мышления являются одним из наиболее часто встречающихся симптомов при психических заболеваниях. Некоторые из них наиболее типичны для той или другой формы болезни. Нарушение мышления встречается не только при органических поражениях головного мозга и у психически больных, но и при ряде соматических заболеваний. При неврозах, а также у здоровых людей при переутомлении, встречается бесконтрольное течение мыслей – мантизм. Мантизм объясняется нарушением равновесия между процессами возбуждения и торможения в ЦНС, где в результате переутомления или по иной причине в соответствующих пунктах создаются очаги застойного, инертного возбуждения. А при ипохондрическом синдроме больной человек в результате нарушения мышления высказывает суждение о наличии у него определенного страдания. Это сопровождается депрессией, угнетающей волевые процессы. Иногда именно вследствие нарушения мышления больные склонны пессимистически оценивать свое состояние. Нарушение интеллекта Основными формами нарушения интеллекта являются: олигофрения (врожденное недоразвитие интеллекта) и деменция (приобретенное слабоумие). Олигофрения бывает различной степени выраженности. По степени тяжести различают дебильность, имбецильность, идиотию. Дебильность – легкая степень олигофрении. При дебильности сохраняются некоторые способности к обучению в специальных школах. У лиц, страдающих дебильностью, формируется речь, нередко они обладают неплохой механической памятью и способностью к счету. Способность к обобщению и абстракции снижена. Дебилы безынициативны и способны только к малоквалифицированному физическому труду. Имбецильность – средняя степень недоразвития интеллекта. Речь имбецилов бедна и косноязычна. Они практически необучаемы. С большим трудом они могут научиться писать несколько слов и 65 выучить цифры в пределах первого десятка. Двигательно они очень неловки и неуклюжи. Им можно привить навыки самообслуживания и санитарной гигиены и приспособить к несложной работе под постоянным контролем и наблюдением. Идиотия – тяжелая степень недоразвития. Психика и речь у этих больных практически полностью отсутствуют, они не способны овладеть навыками самообслуживания. Деменция – приобретенное слабоумие. Она разделяется на глобарную (тотальное, диффузное) и очаговую (лакунарное). При тотальном (полном) слабоумии отмечается не только грубое нарушение интеллектуальных способностей, но и распад личности. Резко нарушается память. Больные не могут использовать в своей деятельности прошлый опыт. Критика к своему состоянию у них отсутствует, они не соизмеряют свои поступки с требованиями долга и морали. Глобарная деменция может развиться в результате тяжелой травмы головного мозга, злокачественно протекающей гипертонической болезни с выраженным церебральным синдромом и повторными инсультами, в старческом возрасте. При частичном слабоумии интеллект нарушается частично, однако мыслительные процессы замедляются, отмечаются умеренное снижение памяти. Критическое отношение больных к своему состоянию сохранено. 9. Речь 9.1. Речь и язык как средство общения При всей общности понятий речи и языка их нельзя отождествлять. Речь возникает и развивается у человека в процессе его общения с окружающими людьми, благодаря которому он овладевает их языком. В процессе общения речь приобретает важнейшее значение для развития мышления, всей психической деятельности. Люди говорят и пишут на определенном языке. Не может быть речи вне языка, без языка. Язык – это исторически сложившаяся у отдельного народа или народности система средств общения, система лексических и грамматических форм, их изменений и сочетаний. Речевая деятельность – это процесс общения людей посредством языка. Речь – это язык на службе у конкретного человека. Язык и речь едины в том, что отражают две стороны одного и того же явления – общения людей. Однако, испытывая потребность в обмене мыслями с другими людьми, человек использует тот или другой язык, принадлежащий его народу. Язык – это всегда продукт народа, его истории. Речь представляет собой практическое использование людьми языка. Язык – это система средств общения людей друг с другом, способов выражения мысли; система знаков, служащая средством человеческого общения, мыслительной деятельности, способом выражения самосознания личности, передачи от поколения к поколению и хранения информации. Язык нужен людям не только для непосредственного общения, но и для хранения опыта многих поколений. Новорожденный ребенок застает уже готовый язык, на котором говорят окружающие его люди. В процессе развития ребенок овладевает языком, пользуется им при речевом общении и усваивает с его помощью знания и умения. Речь не существует вне языка, но и язык невозможен вне речи. Он «умирает», если люди перестают им пользоваться. К «мертвым» языкам относятся латынь, древнегреческий, древнеславянский, и др. Но речь нельзя отождествлять с языком. Язык развивается в общественно-исторических условиях, в процессе трудовой деятельности многих тысяч поколений, а речь человека развивается в условиях непосредственного общения людей в семье, в школе, на производстве. Язык не может подвергаться патологическим нарушениям, для речи отдельного человека это не исключено. Речь – сложившаяся исторически в процессе материальной преобразующей деятельности людей форма общения, опосредованная языком. Речь – это специфически человеческая форма деятельности, использующая средства языка. Речь тесно связана с мышлением. Человек не только выражает свои мысли и воспринимает мысли других людей с помощью речи, но он и думает словами. Неразрывная связь речи и мышления проявляется в значении слова. Однако слово не просто называет те или иные предметы, оно выделяет в этих предметах определенные признаки, по которым и осуществляется процесс обобщения предметов. Таким образом, обобщающее логическое мышление невозможно без речи. 66 Речь воздействует на процессы, происходящие в организме. Слово может вызвать учащенное сердцебиение, заставить покраснеть или побледнеть. Слово бодрит и угнетает, бросает в жар и в холод, может нанести тяжелые травмы нервной системе. И это понятно. Человек реагирует не только на непосредственные впечатления от вещей, но и на их словесные обозначения как «сигналы сигналов». Содержание и сила воздействия слов зависят от важности для личности обозначаемых ими явлений жизни. Речью обладают только люди. Голосовые реакции животных нельзя считать речью. Выполняя сигнальную функцию, они лишены предметного содержания, не обозначают сущности предмета, смысла явления. Тем более они не могут передать, от чего зависит то или иное явление, чем оно порождено. Голосовые реакции позволяют животным выражать свое состояние и сигнализировать о близости пищи, об опасности и т. д. Голосовые реакции животных не являются обобщениями и всегда стоят на уровне первой сигнальной системы. С усложнением трудовых отношений, развитием техники люди стали замечать однородные явления, предметы, действия, свойства предметов. Это породило первые обобщения и отвлечения от конкретного. Возникли понятия. По мере умножения форм трудовой деятельности и познания окружающего мира понятия обогащались содержанием и взаимными связями. Появление грамматических форм и категорий – высокая стадия развития речи в единстве с мышлением. Большое значение имеет смысловая сторона речи, она находит выражение не только в отдельных словах, но и в их соотношении, в системе слов, в которую слово в данный момент включено и требует единства речевого процесса. Функции речи Речь выполняет несколько функций: коммуникативную, или функцию сообщения; сигнификативную, или функцию обозначения; функцию выражения и функцию побуждения. Коммуникативная функция состоит в том, что с помощью слов и их сочетаний человек сообщает людям что-то о явлениях действительности и о себе самом, а также воспринимает через речь сообщения других людей. Коммуникативная функция речи непосредственно связана с сигнификативной: если слушатель не понимает обращенной к нему речи, сообщение бессмысленно, оно не несет в себе никакой информации, оно перестает быть для данной личности сообщением. Сигнификативная функция состоит в том, что речь обозначает реальные предметы, их свойства, действия, связи. У каждого слова есть свое значение. Называя словом конкретный предмет (эту сосну), мы одновременно обозначаем и класс предметов, к которому относится названный объект мысли (сосну вообще, дерево вообще). Это происходит потому, что каждое слово обобщает. Значение слова, точно так же, как и морфологический состав его, обусловлено историей развития языка. Изменения значений слов и грамматических форм речи зависят от ряда исторических условий развития общества. Функция выражения проявляется в том, что говорящий, сообщая что-либо другим людям, выражает посредством интонаций голоса – убыстрения и замедления речи и других эмоциональных средств – свое отношение к сообщению. Так, грусть выражается медленным темпом речи, некоторой разобщенностью звуков, длительными паузами и понижением голоса. Негодование, восторг, радость улавливаются слушателями по быстрому темпу речи, большей связности речевых звуков и большей звуковысотной амплитуде. Выразительность речи непроизвольна, хотя и может быть преднамеренной, управляемой. Функция побуждения выражается в том, что с помощью отобранных в речи слов и их сочетаний, а также интонаций говорящий побуждает людей к действию. Просьбы, приказы, убеждения, доказательства, внушение – все это формы речевого влияния, с помощью которых говорящий воздействует на слушателей. Физиологическую основу речи составляет вторая сигнальная система, условными раздражителями которой являются слова в их звуковой (устная речь) или зрительной форме (письменная речь). Следует отметить, что звуки и начертания слов, будучи вначале для отдельного человека нейтральными раздражителями, становятся условными речевыми раздражителями в процессе повторного сочетания их с первосигнальными раздражителями, вызывающими восприятия и ощущения предметов и их свойств. В результате они приобретают смысловое значение; становятся сигналами непосредственных раздражителей, с которыми сочетались. Образовавшиеся при этом временные нервные связи в дальнейшем укрепляются путем постоянных речевых подкреплений, делаются прочными и 67 приобретают двусторонний характер. Скажем, вид предмета немедленно вызывает реакцию его называния, и, наоборот, слышимое или видимое слово сейчас же вызывает представление обозначаемого этим словом предмета. Звуки, входящие в состав слов, являющихся условными раздражителями в устной речи, имеют сложное физическое строение, в них различают частоту колебания воздушных звуковых волр, амплитуду этих колебаний и их форму, представляющую собой характерное сочетание основного тона речевого звука и сопровождающих его обертонов. Частота колебаний воздушных волн ощущается как высота звука, их амплитуда – как сила или громкость звука, а форма колебаний – как тембр звука. Различают периферический и центральный механизмы речи. Произношение звуков речи обеспечивается периферическими механизмами – функцией голосовых связок, органов речевой артикуляции и дыхания. В регулировании и управлении речью принимают участие центральные механизмы, главным образом различные отделы коры больших полушарий головного мозга. При звучании устной речи необходимо учитывать различия в тембре. Тембр речи играет роль в ее выразительности, эмоциональной окрашенности. При некоторых заболеваниях тембры речи и звука существенно меняются, например при отдельных эндокринных заболеваниях. При неправильных положениях периферических органов речи страдает артикуляция. У ребенка в начальном периоде развития речи неправильное положение органов речи при произношении звука ведет к физиологическому косноязычию. В процессах речи участвует несколько анализаторов мозга – двигательный, слуховой, зрительный. Взаимная связь этих анализаторов меняется в зависимости от того, какой вид речи человек использует в данный момент: слушает речь, сам говорит, читает, пишет или только думает. Исследования показали, что при любом виде речи происходит явная или скрытая работа речевого аппарата, что говорит о рефлекторной природе речи. Речевая деятельность человека имеет условно-рефлекторную природу. Физиологически речь означает образование и функционирование второсигналъных условных рефлексов. Слово как раздражитель особого рода выступает при этом в трех формах: слышимое, видимое (написанное) и произносимое. Вне деятельности коры головного мозга речевой процесс невозможен. Речь несет информацию коре головного мозга, но эта информация не локализуется в мозговом конце одного какого-либо анализатора. Она вызывает нервные процессы и в других анализаторах. Деятельность второй сигнальной системы всегда означает согласованную работу слухоречевого, зрительно-речевого и речедвигательного анализатора. Виды речи Различают следующие виды речи: письменная и устная речь, последняя, в свою очередь, подразделяется на диалогическую и монологическую. Устная речь Речь, произносимая вслух, называется устной (экспрессивной) и служит целям общения. В экспрессивной речи, в ее содержании, темпе и ритме, в ее плавности отражается личность человека. По нарушениям речи можно судить о наличии определенных заболеваний. Например, больные, перенесшие энцефалит, говорят очень быстро или крайне медленно, с элементами скандирования. При некоторых органических и функциональных заболеваниях нервной системы плавность речи нарушается, появляется заикание. В основе его часто лежит страх перед слушателями, боязнь плохо выразить свои мысли и т. д. В повествовательной речи наиболее четко проявляется уровень речевого и интеллектуального развития. Показателем развития речи является активный словарь – запас слов, которые употребляет человек в своей речи. Пассивный словарь – это запас слов, которыми человек сам не пользуется в общении с людьми, но способен понять в чужой речи. У некоторых больных речь становится обедненной. Так, нередко бывает при поражениях лобных долей мозга, при агрофических заболеваниях мозга (Альцгеймера, прогрессивный паралич, органические заболевания мозга). Наиболее простой разновидностью устной речи является диалог, т. е. разговор, поддерживаемый собеседниками, совместно обсуждающими и разрешающими какие-либо вопросы. 68 Для разговорной речи характерны реплики, которыми обмениваются говорящие, повторения фраз и отдельных слов за собеседником, вопросы, дополнения, пояснения, употребление намеков, понятных только говорящим, разнообразных вспомогательных слов и междометий. Особенности этой речи в значительной мере зависят от степени взаимопонимания собеседников, их взаимоотношений. Сплошь и рядом в семейной обстановке педагог строит диалог совсем не так, как в классе при общении с учениками. Большое значение имеет степень эмоционального возбуждения при разговоре. Смущенный, удивленный, обрадованный, испуганный, разгневанный человек говорит не так, как в спокойном состоянии, не только употребляет иные интонации, но часто пользуется другими словами, оборотами речи. Вторая разновидность устной речи – монолог, который произносит один человек, обращаясь к другому или многим лицам, слушающим его: это рассказ учителя, развернутый ответ ученика, доклад и т. п. Монологическая речь имеет большую композиционную сложность, требует завершенности мысли, более строгого соблюдения грамматических правил, строгой логики и последовательности при изложении того, что хочет сказать произносящий монолог. Монологическая речь представляет большие трудности по сравнению с диалогической речью, ее развернутые формы в онтогенезе развиваются позднее. Не случайно встречаются взрослые люди, умеющие свободно, без затруднений беседовать, но затрудняющиеся, не прибегая к заранее написанному тексту, выступить с устным сообщением (докладом, публичным выступлением и т. п.), имеющим монологический характер. Письменная речь Письменная речь появилась в истории человечества много позднее устной речи. Письменная речь, по сравнению с разговорной, имеет свои особенности. Развитие письменной речи неразрывно связано с развитием самого речевого процесса. Письмо требует известной перестройки мыслительного и речевого процессов. Только на относительно высоком уровне развития письменной речи человек может строить ее так, что она по форме мало отличается от устной речи. В процессе жизни появляются индивидуальные особенности письма – почерк. Почерк в известной степени зависит от типа личности, ее состояния. Иногда по форме письма, по почерку можно в какой-то мере судить об особенностях личности, об эмоциональном состоянии писавшего. Внутреняя речь Кроме экспрессивной речи, выделяется внутренняя импрессивная речь. Можно сказать, что это речь про себя и для себя. Мышление, память, восприятие тесно связаны с внутренней речью. Важнейшее значение также имеет внутренняя речь в самосознании, в регулировании поведения. Внутренняя речь очень важна для процесса мышления, но ее нельзя отождествлять с мышлением. Значение и смысл внутренней речи определяются речевым опытом человека в общении с другими людьми. В связи с тем, что внутренняя речь не служит общению, она может быть значительно сокращенной, несколько другой структуры, чем громкая речь, в ней большую роль играют чувственные представления. При исследовании речи человеку предлагают повторять слова, простые и сложные предложения. Нарушения артикуляции обнаруживаются при повторении особо сложных для артикуляции фраз. Следует использовать названия часто и редко встречающихся предметов и их изображений, пересказ рассказа или описания сюжета картины, письмо под диктовку. Понимание речи можно проверять, давая простые и сложные словесные инструкции, которые больным следует выполнять. 9.2. Нарушения речи Существуют различные расстройства речи. Расстройства речи – это распад уже сложившейся речи у взрослых или нарушение ее нормального развития у детей, вызванные различными заболеваниями. Различия между устной и письменной речью могут быть усилены болезнью. При заболеваниях центральной нервной системы как органического, так и функционального характера может значительно нарушаться письмо, почерк. К расстройствам речи относят прежде всего нарушения артикуляции и фонации, такие как: гнусавость, картавость, шепелявость. Довольно распространенным дефектом речи является заикание. Заикание может проявляться как функциональный симптом, что может быть связано с эмоциональными нарушениями невротического характера. Бывает, что патологический механизм закрепляется и заикание приобретает стойкий 69 характер. К нарушения речи относят в частности – косноязычие. Косноязычие – неправильное произношение звуков речи, выражающееся в их искажении и замене. Причинами косноязычия могут быть анатомофизиологические отклонения речевых органов, нерезко выраженные изменения в строении артикуляционнного аппарата, подражание неправильному произношению. Распространенные виды косноязычия – ротацизм (неправильное произношение р), сигматизм (неправильное произношение шипящих и свистящих звуков), ламбдацизм (дефектное произношение л). При нарушении движения мышц, участвующих в произношении членораздельной речи, возникают расстройства произношения речевых звуков – дезартрии. Возникают в результате поражения ядер черепных нервов в стволе мозга, при перерыве путей идущих от коры головного мозга к ядрам черепных нервов. Иногда в клинике наблюдается временная функциональная потеря голоса, которая может зависеть от психогенных причин, чаще наблюдающее при истерии – афония (беззвучная речь). Полный же отказ от устной речи или внезапно развившаяся невозможность говорить называется мутизмом. Наиболее частые виды мутизма – истерический и шизофренический. При истерическом мутизме больной человек общается с окружающими с помощью письма, а при шизофреническом отказ от речи может распространяться и на письменную речь. Расстройства письменной речи называются аграфиями. Проявляется либо в полной утрате способности писать, либо в грубом искажении слов, пропусках слогов, букв, неспособности соединять буквы и слоги в слова и т. д. Например, для расстройства письменной речи характерно изменение почерка у больных шизофренией. Он приобретает черты вычурности: непривычное распределение букв и слов, обоснованные подчеркивания, росчерки и т. д. Афазия – нарушение речи, возникающее при локальных поражениях коры левого полушария мозга и представляющее собой расстройство различных видов речевой деятельности. Она вызывается очаговыми, локальными болезненными поражениями речевых зон коры головного мозга. У больных афазией нарушаются правильный подбор слов и составляющих их речевых звуков, а также грамматическое построение самостоятельной речи. Речь этих больных обеднена, запас употребляемых слов значительно ограничен. Происходит замена одних слов и слогов другими. Нарушаются связи между отдельными частями предложения. При этом могут отмечаться также расстройства чтения и письма. Афферентная моторная афазия – неспособность или заметно сниженная способность произносить слова. Замена одних звуков другими. Затруднена спонтанная речь. Больные стремятся говорить, но могут произнести лишь несколько слов или слогов или «не могу», «да» и т. д. Понимание обращенной речи у больных сохранено. Эфферентная афазия – нарушение кинестетической организации речевых актов, трудности переключения с одного слова или слога на другой. Динамическая афазия – нарушение последовательной организации речевого высказывания – проявляется в нарушении планирования речи, связной устной речи, трудностями актуализации слов, обозначающих действия. Сенсорная афазия характеризуется нарушением понимания речи окружающих. Отмечается грубое нарушение в письме. Исправить не могут, так как не в состоянии дифференцировать, например, буквосочетание «та» и «те». У больных сенсорной афазией, более чем при моторной афазии, нарушено понимание обращенной к ним речи. Больные нередко не только не понимают вопросов, но и самых простых жестов. Они говорят свободно, без напряжения и остановок для подыскивания слов, причем в речи, очень искаженной и малопонятной, допускаются многочисленные замены одних слов и слогов другими. Нередко речь превращается просто в набор слов. Для сенсорной афазии характерно речевое недержание (логорея). Акустико-мнестическая афазия – это нарушение слухоречевой памяти, проявляется в виде трудностей понимания речи при ее быстроте, предъявлении двух речевых сообщений, трудности в устной речи – поиск нужных слов. Оптико-мнестическая афазия – в основе лежит нарушение зрительной памяти, проявляется в виде затруднений в назывании предметов и их изображении при легкости называния действий. Семантическая афазия – нарушение понимания определенных логико-грамматических конструкций, например, отец брата, брат отца, весна перед летом и т. д., сочетается с нарушением счета. Амнестическая афазия – забывание названий предметов и явлений. 70 Парафазия – нарушение речевого высказывания, проявляющееся в неправильном употреблении отдельных звуков (букв) или слов в устной или письменной речи. Различают два вида парафазии: / ) литературная парафазия – ошибочная замена отдельных звуков или слогов в словах, в основе которой лежат сенсорные или моторные нарушения речи; 2) вербальная парафазия – замена одних слов другими, близкими по смыслу, что обусловлено мнестическими или семантическими нарушениями речи. Может проявляться как соединение отдельных элементов разных слов в одно – контаминация. Алалия («слухонемота») – это отсутствие или недоразвитие речи у детей при нормальном слухе и сохранности возможностей умственного развития. Причинами алалии бывают поврежения речевых зон коры головного мозга, возникающие во время родов, мозговые заболевания и травмы, перенесенные ребенком в доречевой период жизни. При моторной алалии ребенок не может говорить, а при сенсорной алалии – не понимает обращенной к нему речи. Уход за больными с расстройствами речи представляет определенные трудности: персонал часто не может понять больного и в то же время больной не понимает обращенный к нему вопрос. При уходе за такими больными от медицинского персонала требуется большое терпение, наблюдательность и чуткость. РАЗДЕЛ III. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЛИЧНОСТИ И ЕЕ АНОМАЛИИ 10. Психологическая характеристика личности 10.1. Общие представления о личности При социальном анализе личности различают понятия «человек» и «личность». Поэтому необходимо привести понятие «человек». Наиболее общим является такое: «Человек – это биосоциальное существо, обладающее членораздельной речью, сознанием, высшими психическими функциями (абстрактно-логическое мышление, логическая память и т. д.), способное создавать орудия и пользоваться ими в процессе общественного труда». Специфические человеческие способности и свойства (речь, сознание, трудовая деятельность и пр.) не передаются людям в порядке биологической наследственности, а формируются у них прижизненно, в процессе усвоения ими культуры, созданной предшествующими поколениями, и общественноисторического опыта. Описаны случаи и существуют данные, свидетельствующие, что если человеческие дети с самого раннего возраста развиваются вне общества людей, то они остаются на уровне развития животных, у них не формируются речь, сознание, мышление и т. д. Никакой личный опыт человека не может привести к тому, что у него самостоятельно сформируется логическое мышление, сложатся системы понятий. Люди каждого последующего поколения начинают свою жизнь в мире предметов и явлений созданных предшествующими поколениями. Участвуя в труде и различных формах общественной деятельности, они развивают в себе те специфические человеческие способности, которые сформировались у человечества. Понятие «человек» есть понятие природно-общественное, а понятие «личность» – социальное, т. е. оно связано не с физическим бытием человека, а с его определенными общественными свойствами. Каждая конкретная личность имеет индивидуальную функциональную структуру свойств. Отдельные свойства личности, обычно называемые чертами, нестабильные и подвержены изменениям под влиянием условий жизни, воспитания, болезни и др. Поэтому говорят о динамической структуре личности. Индивид – человек как единичное природное существо представитель вида Homo sapiens, носитель индивидуально своеобразных черт, таких как задатки, влечения и т. д. Индивид это отдельный представитель человеческой общности; выходящее за рамки биологической ограниченности существо, использующее орудия, знаки и через них овладевающее собственным поведением и психическими процессами. Индивид – биологический организм, носитель общих генотипических наследственных свойств биологического вида, т. е. индивидом мы рождаемся. Одна из наиболее характерных сторон личности – индивидуальность, под которой понимается 71 неповторимое сочетание психологических особенностей человека. Сюда относятся характер, темперамент, особенности протекания психических процессов, совокупность преобладающих чувств и мотивов деятельности, сформировавшиеся способности. В медицинской психологии личность изучается как элемент природной и социальной системы, но с той лишь особенностью, что здесь речь идет, прежде всего, о личности больного человека. Понятие «личность» многопланово, личность является объектом изучения многих наук: философии, социологии, психологии, эстетики, этики, педагогики и т. д. Каждая из этих наук изучает личность в своем специфическом аспекте. Можно привести несколько определений личности, принятых в психологии: 1. Индивид как субъект социальных отношений и сознательной деятельности. 2. Системное качество индивида, определяемое включенностью в общественные отношения, формирующееся в совместной деятельности и общении. 3. Личность – особое качество человека, приобретаемое им в социокультурной среде в процессе совместной деятельности и общении. Структура личности по К .К. Платонову: I. Подструктура направленности. Объединяет отношения и моральные черты личности, направленность личности, т. е. интересы, идеалы, убеждения. В формах направленности личности проявляются воспитание, отношения и моральные качества. II. Подструктура социального опыта. Включает в себя знания, навыки, умения, а также привычки, приобретенные в личном опыте, путем обучения. III. Психологическая подструктура – подструктура форм отражения. Охватывает индивидуальные особенности отдельных психических процессов, которые формируются в процессе социальной жизни. IV. Биологически обусловленная подструктура. Объединяет типологические свойства личности, темперамент, тип нервной системы, конституцию тела, половые и возрастные особенности, патологические изменения, которые в значительной степени зависят от физиологических и морфологических особенностей мозга. Отечественная психология считает, что через деятельность личность выступает как единое целое, а сознание служит ей как бы инструментом деятельности. Психологи знают, что в политической, как и в любой другой, деятельности определяющим стержнем является цель. Есть четкая цель – есть и конкретная деятельность, нет цели – неизбежны суета и имитация дела. Многие годы всякая инициатива снизу не получала поддержки, не могла реализоваться. И сегодня остаются актуальными проблемы убеждения и веры, интереса к созидательному, производительному труду, лидерства и др. Исследование общей структуры личности дает возможность сделать следующие выводы: 1) личность, ее свойства и качества зависят от общества, от всей системы общественных отношений; 2) по мере развития общества формируется и соответствующий данному политическому этапу уровень развития личности; 3) нельзя сформировать свойства и качества человека в отрыве от жизни, от реальной действительности, от реальных потребностей человека; 4) практика не подтвердила, что в человеке коллективизм сильнее индивидуализма; 5) нельзя сформировать у всех одинаковые потребности. Характеристика личности Человека как личность характеризует система обусловленных жизнью в обществе отношений, субъектом которых он является. Личность характеризуется глубинными смысловыми структурами, обусловливающими ее сознание и поведение, а также степенью осознанности своих отношений к действительности. Направленность – это совокупность устойчивых мотивов, ориентирующих поведение и деятельность личности, и относительно не зависимых от конкретных условий (интересы, склонности, убеждения, идеалы, мировоззрение). В направленности различают качества и формы. Качества направленности – это уровень, широта, интенсивность, устойчивость, а основное в качестве – действенность. Формы направленности: мировоззрение, идеалы и как высшая форма направленности – убеждения. Источником активности личности является потребность как внутреннее состояние нужды, выражающее его зависимость от конкретных условий существования. Мотив – это побуждение к деятельности, связанное с удовлетворением определенной потребности. 72 Принято выделять осознанные и неосознанные мотивы. Неосознанный мотив – осознание потребности не вполне соответствует подлинной нужде, вызывающей неудовлетворение. Человек не знает подлинной причины своего поведения. На формирование неосознанных мотивов оказывают влияние установки, внушения, фрустрации. К неосознанным мотивам относят влечение. Влечение – недостаточно отчетливо осознанная потребность, этап формирования мотивов поведения. Неосознанность влечений преходяща, потребность, в них представленная, либо угасает, либо осознается. Установка – неосознанное состояние готовности человека определенным образом воспринимать, оценивать и действовать по отношению к окружающим его людям или объектам. Интерес – одна из форм направленности личности – окрашенная положительной эмоцией, связана с проявлением познавательной потребности. Под мировоззрением понимается система взглядов на окружающую человека объективную реальность. Идеал – это высшая цель сознательных активных устремлений личности. Часто идеалы воплощаются в определенные конкретные образы. Убеждение определяется сочетанием мировоззрения со стремлением к его осуществлению, готовностью бороться за свое мировоззрение. В структуру убеждений входят компоненты мышления, эмоций и воли. Понять направленность личности – это прежде всего раскрыть устремления человека, цели, которые он ставит на своем жизненном пути, мотивы, которыми руководствуется в своих действиях и поступках, причины, побуждающие его к активной деятельности. В процессе индивидуального развития каждого человека происходит формирование его направленности, выражающейся в развитии потребностей, интересов, мировоззрения, убеждений и идеалов. Потребности являются исходной причиной, побуждающей человека к активным действиям, в которых выражается определенная его направленность. От рождения человек, как и все животные, нуждается в питании, сне, воздухе, питье и т. п. Это естественные потребности. Они являются необходимым условием существования организма животного и человека. Без удовлетворения естественных потребностей и животное и человек обрекаются на смерть. Формы и качества направленности связаны с опытом и знаниями, навыками, умением и привычками данной личности. Эта подструктура определяет уровень развития личности. Следующей подструктурой личности является темперамент – это особенности личности, характеризующие ее со стороны динамики психических процессов. Физиологической основой этих особенностей являются присущие нервной системе человека сила, скорость протекания, быстрота смены и уравновешенность основных нервных процессов – возбуждения и торможения. Индивидуальные особенности человека до известного времени остаются как бы в тени, пока они не станут необходимыми в системе межличностных отношений, субъектом которых выступит данный человек как личность. Индивидуальность есть только одна из сторон личности человека. При общей оценке личности имеет значение характер. Это сочетание наиболее устойчивых особенностей, существенных свойств личности, проявляющихся в поведении и определенном отношении человека к окружающей действительности, к самому себе. В медицинской практике большое значение имеет реакция личности на свою болезнь. Каждое заболевание, в особенности тяжелое и длительно текущее, может вызывать реакцию на грани невротических проявлений. Последние могут быть более выраженными, чем сама болезнь, при этом заостряются характерологические особенности, деформируются личностные свойства. 10.2. Темперамент Темперамент – одно из проявлений индивидуально-психологических особенностей личности. Под темпераментом понимают индивидуально-своеобразные свойства психики, определяющие динамику психической деятельности человека, которые одинаково проявляются в разнообразной деятельности, независимо от ее содержания, целей, мотивов, остаются постоянными в зрелом возрасте и в своей взаимной связи характеризуют тип темперамента. Темперамент человека проявляется в разных сферах психической деятельности. Особенно ярко он 73 выступает в эмоциональной сфере, в быстроте и силе эмоциональной возбудимости. Встречаются люди эмоционально отзывчивые, впечатлительные. Даже незначительные события находят у них эмоциональный отклик. Они горячо отзываются на события общественной жизни, работают с увлечением и страстью. С другой стороны, существуют люди с пониженной возбудимостью, маловпечатлительные. Только особенно важные события общественной и личной жизни вызывают у них радость, гнев, страх и т. п. К повседневным же событиям они относятся без волнения; работают энергично, спокойно. Одни быстро устанавливают свое внимание, быстро думают, говорят, запоминают. И наоборот, есть люди, характерной особенностью которых является медленное, спокойное протекание психических процессов. Они медленно думают, медленно говорят. Речь у них монотонная, маловыразительная. Медлительность обнаруживается у них и в других психических процессах, а также во внимании. Темпераментные различия проявляются и в особенностях моторики: в движениях тела, жестах, мимике. У одних людей движения быстрые, энергичные, жесты обильные, резкие, мимика выразительная. У других движения медленные, плавные, жесты скупые, мимика маловыразительная. Первым свойственна живость, подвижность, вторым – двигательная сдержанность. Темперамент сказывается в особенностях настроения и характере его смены. Одни люди чаще всего бывают жизнерадостными, веселыми; настроение у них сменяется часто и легко, другие же склонны к лирическим устойчивым, смена их плавная. Есть люди, у которых настроение сменяется резко, неожиданно. От темперамента зависит характер протекания психической деятельности: 1. Скорость возникновения психических процессов и их устойчивость например, быстрота ума, скорость восприятия, длительность сосредоточения внимания. 2. Психический темп и ритм. 3. Интенсивность психических процессов – активность воли, сила эмоций и т. д. 4. Направленность психической деятельности, т. е. направленность на определенные объекты, например, стремление к новым впечатлениям или обращенность к самому себе, к своим идеям и т. д. Темпераментом называется индивидуально-психологическая особенность личности, которая проявляется в степени эмоциональной возбудимости, в скорости и энергии протекания психических процессов, в скорости и выразительности движений, мимики и жестов и в особенностях смены настроений. Темперамент – это своеобразие динамики психической деятельности человека. Можно дать и такое определение темперамента: характеристика индивида со стороны его динамических особенностей, т. е. скорости, темпа и ритма психических процессов и психических состояний. Основоположником учения о темпераменте считают древнегреческого врача Гиппократа, жившего в V в. до н. э. Гиппократ утверждал, что в теле человека имеются четыре жидкости: желчь желтая и желчь черная, кровь и слизь. Эти жидкости смешаны между собой в определенной пропорции. Пропорцию или отношение четырех жидкостей в смешении Гиппократ назвал древнегреческим словом «кразис». Это слово впоследствии было переведено на латинский язык, словом temperamentum. Общеупотребительное слово «темперамент» произошло от указанного латинского термина. Гиппократ считал, что в смешении четырех жидкостей одна из них может преобладать. От преобладания в смешении определенной жидкости возникает тип темперамента. По Гиппократу, существует четыре основных типа темперамента – холерический, меланхолический, флегматический и сангвинический. Гиппократ к проблеме темпераментов подходил с медицинской точки зрения. Он считал, что тот или иной темперамент создает предрасположение к определенного рода заболеваниям. Учение Гиппократа по своему содержанию соответствовало уровню развития наук его времени и давно устарело. Однако имя Гиппократа будет всегда жить в истории науки о темпераменте. Его заслуга в том, что он первым выдвинул идею темперамента, которая существует свыше двух с половиной тысяч лет. Живучими оказались термины, введенные Гиппократом для обозначения отдельных видов темперамента: холерический, меланхолический, флегматический. Такие слова, как «темперамент», «сангвинический», хотя и не принадлежат самому Гиппократу, но появление их в науке связано с его учением. Учение Гиппократа о темпераменте вызвало большой интерес к этой проблеме у древних ученых – философов, врачей. Уже в древности появилось много различных учений о темпераменте (Аристотеля, Галена и др.). Некоторые из них утверждали, что от темперамента зависят и психические качества человека. 74 Основоположником психологических учений о темпераменте является немецкий философ И. Кант. Ярко написанные им характеристики четырех темпераментов (сангвинического, меланхолического, холерического и флегматического) долгое время считались классическими и оказали большое влияние на развитие учений о темпераменте в эмпирической психологии. Учение Канта о темпераменте и многочисленные теории темперамента, созданные психологами-эмпириками, основаны на идеалистической философии и не могут считаться научными. Кроме психологических теорий темперамента, было создано множество других – химических, физических, физиологических. Одни ученые искали основы темперамента в химическом составе тела и крови. Другие – в движении молекул тканей; третьи – в характере обмена веществ в организме, в скорости и силе движения крови в сосудах, в деятельности желез внутренней секреции и т. п. Э. Кречмер в 1921 г. предложил рассматривать зависимость психики от типа телосложения. Это конституционная типология. Выделено четыре конституционных типа: 1. Лептосоматик – характеризуется хрупким телосложением, высоким ростом, плоской грудной клеткой. Плечи узкие, нижние конечности длинные и худые. 2. Пикник – человек с ярко выраженной жировой тканью, чрезмерно тучный и неповоротливый, характеризуется малым или средним ростом, расплывшимся туловищем с большим животом и круглой головой на короткой шее. 3. Атлетик – человек с развитой мускулатурой, крепким телосложением, широкими плечами, узкими бедрами. 4. Диспластик – человек с бесформенным, неправильным строением (непропорциональным телосложением и др.). С названными типами строения тела Кречмер соотносит три выделенных им типа темперамента: шизотимик (замкнут, упрям, малоподвижен); иксотимик (спокойный, маловпечатлительный, с невысокой гибкостью мышления); циклотимик (его эмоции колеблются между радостью и печалью, он легко контактирует с людьми и реалистичен во взглядах). В 40-х гг. XX в. У. Шелдон также разработал свою конституциональную концепцию темперамента. Надо отметить, что в психологической науке большинство конституционных концепций стали объектом острой критики. Известный психолог X. Айзенк считает, что личность человека включает четыре уровня: I – уровень отдельных реакций; II – уровень привычных реакций; III – уровень отдельных черт личности; IV – уровень типичных черт: интро-экстраверсия, эмоциональная нестабильность (нейротизм), психопатические черты, интеллект. Нейротизм – это эмоционально-психологическая неустойчивость, подверженность психотравмам. У лиц с повышенным нейротизмом из-за излишней впечатлительности и обидчивости даже по пустякам может возникать эмоциональный стресс. Они долго переживают конфликты, «не могут взять себя в руки», часто подавлены, огорчены, раздражительны, тревожны, круг их друзей обычно сужается. Эти черты довольно стойкие и могут быть сглажены в процессе упорного самовоспитания. Экстраверсия в сочетании с повышенным нейротизмом обусловливает проявление темперамента холерика; «интроверсия плюс невротизм» определяет темперамент меланхолика; противоположность нейротизма – эмоциональная устойчивость, уравновешенность в сочетании с экстраверсией проявляется как сангвинистический тип. Научное решение проблемы темпераментов стало возможным только благодаря учению И. П. Павлова о типах высшей нервной деятельности. Темперамент – это те врожденные особенности человека, которые обусловливают динамические характеристики интенсивности и скорости реагирования, степени эмоциональной возбудимости и уравновешенности, особенности приспособления к окружающей среде. Нет хороших или плохих темпераментов – каждый из них имеет свои положительные стороны, поэтому главные усилия должны быть направлены не на переделку темперамента (что невозможно вследствие его врожденности), а на разумное использование достоинств и нивелирование отрицательных граней. Человечество издавна пыталось выделить типичные особенности психического склада различных людей, свести их к малому числу обобщенных портретов – типов темперамента. Такого рода типологии были практически полезными, так как с их помощью можно было предсказать поведение людей определенного темперамента в конкретных жизненных ситуациях. Возбуждение – это свойство живых организмов, активный ответ возбудимой ткани на раздражение. 75 Для нервной системы возбуждение – основная функция. Клетки, образующие нервную систему, обладают свойством проведения возбуждения из того участка, где оно возникло, в другие участки и на соседние клетки. Благодаря этому нервные клетки приобрели способность передавать сигналы от одних структур организма к другим. Возбуждение стало носителем информации о свойствах поступавших извне раздражений и вместе с торможением – регулятором активности всех органов и систем организма. Процесс возбуждения возникает лишь в при определенной интенсивности внешнего стимула, превышающего абсолютный порог возбуждения, свойственный данному органу. В ходе эволюции наряду с усложнением нервной системы совершенствовались и способы передачи возбуждения, при которых этот процесс распространяется до конца пути без какого-либо ослабления, что и позволяет возбуждению осуществлять регулирующую функцию в целостном организме. Процесс возбуждения вместе с торможением образует основу высшей нервной деятельности. Их динамика накладывает печать на все акты поведения, вплоть до самых сложных, а их индивидуальные особенности определяют тип высшей нервной деятельности. Торможение – это активный, непрерывно связанный с возбуждением процесс, приводящий к задержке деятельности нервных процессов или рабочих органов. В первом случае торможение называется центральным, во втором – периферическим. Перифирическое торможение было обнаружено в 1840 г. братьями Вебер, получившими задержку сердечных сокращений при ритмическом раздражении блуждающего нерва. Центральное торможение открыто И.М. Сеченовым 1863 г. Это открытие оказало глубокое влияние на изучение не только нейродинамики, но и регуляции психических процессов. В настоящее время выявлено два различных способа торможения клеточной активности: оно может быть либо результатом активации особых тормозных структур, либо возникать как следствие предварительного возбуждения клетки. Подвижность нервных процессов животного в лабораторных условиях определяется путем переделки положительного рефлекса в тормозной и обратно. Если в ряде опытов звуковой раздражитель подкреплять действием безусловного (пищей), а световой – не подкреплять, то у животного выработается положительный условный рефлекс на звук и тормозной – на свет. Если в последующих опытах поступать наоборот: световой раздражитель подкреплять действием безусловного (пищей), а звуковой – не подкреплять, то должна произойти переделка положительного условного рефлекса в тормозной и тормозного – в положительный. У животных с подвижной нервной системой такая переделка осуществляется относительно быстро и безболезненно; животным с малоподвижной нервной системой такая переделка дается с большим трудом. Скорость и легкость переделки положительных условных рефлексов в тормозные и тормозных в положительные является показателем подвижности нервных процессов. По признаку подвижности нервная система может быть подвижной или инертной. Подвижная нервная система характеризуется быстрым протеканием нервных процессов, быстрой и легкой сменой процесса возбуждения процессом торможения и наоборот. Характерной особенностью инертной нервной системы является относительно медленное протекание основных нервных процессов – возбуждения и торможения и затрудненность их взаимной смены. В зависимости от своеобразия сочетания указанных трех основных свойств нервных процессов – силы, равновесия и подвижности, возникают своеобразные типы нервной системы. Подчеркивая возможность самых разнообразных комбинаций основных свойств нервных процессов силы, равновесия и подвижности, И.П. Павлов утверждал, что в жизни чаще всего встречается четыре варианта этих свойств. Они обусловливают четыре основных типа высшей нервной деятельности. Научное объяснение природы темперамента дал И.П. Павлов в учении об основных свойствах нервной системы. Изучая высшую нервную деятельность животных, он установил, что собаки, отличающиеся по характеру образования и протекания условных рефлексов, отличаются и по темпераменту. На этом основании он пришел к выводу, что в основе темперамента лежат те же причины, что и в основе индивидуальных особенностей условно-рефлекторной деятельности, а именно свойства нервной системы – первичные признаки. Тип высшей нервной деятельности, по Павлову, – это сочетание основных свойств нервной системы (силы, уравновешенности и подвижности), которое определяет и индивидуальные особенности нервной условно-рефлекторной деятельности и темперамента. Под силой нервных процессов И.П. Павлов понимал работоспособность нервных клеток, их способность выносить длительное напряжение, не впадая в тормозное состояние (запредельное торможение). 76 Сила процесса возбуждения и торможения определяется работоспособностью нервных клеток. Сильная нервная система характеризуется высокими показателями силы возбуждения или торможения. Высокие показатели силы по возбуждению определяют выносливость, работоспособность нервной системы относительно процесса возбуждения. Выносливость, работоспособность относительно процесса торможения обеспечивают высокие показатели силы по торможению. Сильная нервная система способна вынести большое напряжение, слабая такого напряжения вынести не может, переходя в состояние запредельного торможения. Производным свойством, положенным И. П. Павловым в определение типа высшей нервной деятельности, является уравновешенность нервных процессов – возбуждения и торможения, степень соотношения показателей силы возбуждения и силы торможения, или их баланс. Равновесие вытекает из равенства показателей процессов возбуждения и торможения по силе, и такая нервная система является уравновешенной. Если же один из нервных процессов по силе преобладает над другим, то такая нервная система будет неуравновешенной. Свойством, определяющим тип высшей нервной деятельности, является подвижность основных нервных процессов – возбуждения и торможения, т. е. скорость смены возбуждения торможением, и наоборот. Нервная система человека и животного постоянно подвергается воздействиям окружающей среды, для которой характерны непостоянство и изменчивость. Уравновешенность организма со средой достигается только при условии, если оба нервных процесса – возбуждение и торможение – по скорости протекания и быстроте смены поспевают за колебаниями среды. И.П. Павлов определяет подвижность нервных процессов как способность «быстро, по требованию внешних условий, уступать место, давать преимущество одному раздражению перед другим, раздражению перед торможением и обратно». Физиологическая характеристика может быть представлена в следующем виде: I тип – сильный, уравновешенный, подвижный; II тип – сильный, неуравновешенный; III тип – сильный, уравновешенный, инертный; IV тип – слабый. И. П. Павлов всегда осторожно подходил к вопросу о возможности перенесения на человека данных, полученных путем экспериментов над животными. Однако учение о типах высшей нервной деятельности он считал возможным распространить на человека. И. П. Павлов считал, что тип высшей нервной деятельности проявляется в поведении и деятельности животного и человека. Тот отпечаток, который накладывает тип высшей нервной деятельности на поведение и деятельность человека, И. П. Павлов называл темпераментом и проводил параллель между четырьмя основными типами высшей нервной деятельности и темпераментами, существование которых было впервые подмечено Гиппократом. Кроме этих основных темпераментов, существует множество других индивидуальных, или смешанных. Наиболее изучены в психологии – четыре основных темперамента; индивидуальные, или смешанные, темпераменты исследованы недостаточно. Свойства темперамента: 1. Сензитивность определяется тем, какова наименьшая сила внешних воздействий, необходимая для возникновения какой-либо психической реакции человека, и какова скорость возникновения этой реакции. 2. Реактивность характеризуется степенью непроизвольности реакций на внешние или внутренние воздействия одинаковой силы (критическое замечание, обидное слово, резкий тон, даже звук). 3. Активность свидетельствует о том, насколько интенсивно (энергично) человек воздействует на внешний мир и преодолевает препятствия в достижении целей (настойчивость, целенаправленность, сосредоточение внимания). 4. Соотношение реактивности и активности определяет, от чего в большей степени зависит деятельность человека; от случайных внешних или внутренних обстоятельств (настроение, случайные события) или от целей, намерений, убеждений. Пластичность и фригидность свидетельствуют, насколько легко и гибко приспосабливается человек к внешним воздействиям (пластичность) или насколько инертно и косно его поведение. Темп реакции, характерная скорость протекания различных психических реакций и процессов, темп речи, динамика жестов, быстрота ума. 5. Темп реакций. Об этом свойстве мы судим по скорости протекания различных психических реакций и процессов, т. е. скорости движений, темпу речи, скорости запоминания, быстроте ума, находчивости. 6. Пластичность – ригидность. Легкость и гибкость приспособления человека к внешним 77 воздействиям – пластичность. Ригидность – инертность, косность поведения, привычек, суждений. 7. Экстраверсия, интроверсия определяют, от чего преимущественно зависят реакции и деятельность человека – от внешних впечатлений, возникающих в данный момент (экстраверт), или от образов, представлений и мыслей, связанных с прошлым и будущим (интроверт). 8. Эмоциональная возбудимость. Насколько слабое воздействие необходимо для возникновения эмоциональной реакции и с какой скоростью она возникает. Психологические характеристики основных типов темперамента вытекают из его психологической сущности и тесно связаны с его определением. Они раскрывают особенности эмоциональной возбудимости, скорости и энергии протекания психических процессов, особенности моторики, характер преобладающих настроений и особенности их смены. Характеристики раскрывают своеобразие динамики психической деятельности личности, обусловленное соответствующим типом высшей нервной деятельности. Учитывая сказанное, психологические характеристики основных типов темпераментов можно представить в следующем виде: 1. Сангвинический темперамент, в основе которого лежит сильный, уравновешенный, подвижный тип высшей нервной деятельности, характеризуется легкой эмоциональной возбудимостью, быстрым протеканием психических процессов, быстрыми, многочисленными, разнообразными движениями, обилием легких, изящных жестов, богатой мимикой, преобладанием веселого, жизнерадостного настроения, быстрой, безболезненной сменой настроений. 2. Холерический темперамент, в основе которого лежит сильный, неуравновешенный (с преобладанием по силе процесса возбуждения), подвижный тип высшей нервной деятельности, со стороны психологической характеризуется повышенной эмоциональной возбудимостью, стремительным, энергичным протеканием психических процессов, быстрыми, энергичными движениями, резкими жестами, выразительной мимикой, устойчивым бодрым настроением и резким переходом от одного настроения к другому. 3. Флегматический темперамент, в основе которого лежит сильный, уравновешенный, инертный тип высшей нервной деятельности. Характеризуется следующими особенностями: пониженной эмоциональной возбудимостью; медленным, спокойным протеканием психических процессов; медленными, немногочисленными движениями, редкими, невыразительными жестами, маловыразительной мимикой; ровными, устойчивыми настроениями и медленной и плавной их сменой. 4. Меланхолический темперамент, в основе которого лежит слабый тип нервной системы, характеризуется высокой эмоциональной возбудимостью (впечатлительностью), астеничностью чувств, медленным протеканием психических процессов, относительно быстрой утомляемостью, медленными движениями, слабой мимикой, немногочисленными, малоэнергичными со слабой выраженностью жестами, склонностью к грустным лирическим настроениям, медленной сменой настроений. Исследования Б. М. Теплова и В. Д. Небылицина показали, что структура основных свойств нервной системы много сложнее, а число комбинаций гораздо больше, чем представлялось ранее. Однако указанные четыре типа темперамента, как наиболее обобщенные могут быть использованы для изучения индивидуальности. По В. Д. Небылицину, выделяют так называемый тормозный тип, характеризующийся силой, подвижностью, неуравновешенностью, с преобладанием по силе процесса торможения. 10.3. Характер и его акцентуации Общее понятие о характере В. А. Крутецкий определяет характер как «индивидуально-своеобразное сочетание устойчивых и существенных психических особенностей (свойств, качеств) человека, обусловливающих образ его поведения в определенных жизненных условиях и обстоятельствах» Это определение, не раскрывая сущности характера, близко к определению характера в его же учебнике психологии: «Характер – это индивидуально-своеобразное сочетание существенных свойств личности, выражающих отношение человека к действительности и проявляющихся в его поведении, в его поступках». B. C. Мерлин дает такое определение характера: «Под характером в психологии понимают совокупность индивидуально-своеобразных психических свойств, которые проявляются в типичных для данной личности способах деятельности, обнаруживаются в типичных обстоятельствах и определяются отношениями личности к этим обстоятельствам ». 78 Определение свойств личности, по В. С. Мерлину: «Под психическими свойствами личности в психологии понимают только такие относительно устойчивые и постоянные свойства, которые отличают одного человека или одну группу людей от другого человека или другой группы людей. Первый основной вопрос, который возникает при определении предмета психологии личности, все ли такого рода психические свойства представляют собой свойства личности. В утвердительном или отрицательном ответе на него всегда содержится скрытая или явно выраженная теоретическая концепция личности». В. С. Мерлин сводит личность только к ее направленности и отношениям. Л. И. Божович: «Целостная структура личности определяется прежде всего ее направленностью». В.А. Крутецкий и А. Г. Ковалев так определяют характер: «Характер – это сложившаяся и укрепившаяся под влиянием жизненных воздействий и воспитания система отношений и поведения человека». Такого рода отождествление характера и личности, с одной стороны, и характера и направленности – с другой, имеет свои глубокие исторические корни Аристотель для обозначения деятельной, практической стороны личности пользовался словом «этос», означавшим нрав, обычай, образ мыслей. Теофраст первым ввел вместо термина «этос» термин «характер». И в современной зарубежной (западной) психологии до сих пор нет четкого разграничения понятий личности и характера. В России исторически сложившееся смешение -понятий было закреплено в монографии о характере Н. Д. Левитова «Вопросы психологии характера», больше говорившей о личности, чем о характере. Б. М. Теплов выделял три группы черт характера, черт, в которых выражается отношение человека к другим людям, к самому себе, к труду, и четвертую группу черт, образующих «психический склад личности». К первой группе он отнес, например, откровенность, ко второй – скромность, к третьей – трудолюбие и к четвертой – принципиальность. Как пишет К. К. Платонов: «Но ведь каждая из перечисленных, как и все указанные Б. М. Тепловым, да и другими авторами, «черт характера» не только может быть таковой, но и может быть столь слабо выражена, что не будет чертой характера а только чертой личности. Ведь выраженные трудолюбие и лень как полярные черты характера могут иметь степень выраженности, достаточной для того, чтобы, не считаясь с чертами характера, быть все же чертами личности. Наконец, есть люди, для которых и трудолюбие и лень столь нечетко выражены, что ни то ни другое не является у них свойством личности и сказать, что у них преобладает, просто невозможно». Все сказанное об этих чертах относится ко всем другим. Хотя каждая черта характера является чертой личности, далеко не каждая черта личности является чертой характера. Для того чтобы иметь основание считаться чертой характера, черта личности должна быть достаточно выражена, достаточно тесно связана с другими чертами характера в одно целое (которым и является характер), чтобы систематически проявляться в различных видах деятельности. Однако не все свойства характера в целом (доброта Обломова в произведении Гончарова) и есть его доминирующие свойства, как, например, лень, нерешительность, определяющие «обломовский характер», или оторванная от жизни мечтательность, определяющая «маниловщину» у Гоголя. В соответствии с этим пониманием характера его можно определить как ту часть структуры личности, в которую входят только черты личности, достаточно выраженные и достаточно связанные друг с другом как целое, чтобы постоянно проявляться в различных видах деятельности. Можно сказать, что характер – это каркас личности, с которым связаны и все остальные ее свойства, не входящие в этот каркас. Выраженность характера определяется выраженностью доминирующих его черт и связей между ними и целым, иногда в литературе называемым «ядром личности». Структурное понимание характера разрешает некоторые вопросы. К таким вопросам относится вопрос о связи характера и темперамента, по-разному понимаемый различными психологами. Платонов считает, что достаточно выраженные черты инертности, неуравновешенности и слабости', отличающие личность от «нормотипа» – сангвиника с выраженными чертами подвижности, уравновешенности и силы, входят в структуру характера. То же самое может быть отнесено и к выраженным привычкам, о которых говорят: «вторая натура». Слово «характер» – древнегреческого происхождения и в переводе на русский язык означает «черта», «примета», «признак», «особенность». Характер – индивидуальное сочетание устойчивых психических особенностей человека, обусловливающих типичный для данного субъекта способ поведения в определенных жизненных условиях и обстоятельствах. Каждый человек имеет свой особый, присущий только ему характер, в котором одни черты 79 выражены ярче, другие – слабее. Своеобразное сочетание черт характера и создает его индивидуальность. Поэтому в жизни нет людей, характеры которых были бы сходными. Характер формируется на протяжении всей жизни человека в соответствии с условиями жизни, практики и общественного опыта человека. В свою очередь характер оказывает влияние на формирование личности. На формирование характера и личности в целом огромное влияние оказывают воспитание и самовоспитание. По существу формирование личности продолжается всю жизнь, под влиянием окружающей микросреды (семья) и макросреды (коллектив). При этом помимо положительного примера семьи и окружающих большая роль принадлежит самовоспитанию, и если человек осознает недостатки своего характера или своих личностных свойств, то никогда не поздно их исправить. Характер человека формируется под влиянием совокупности общественных отношений, в которые включен человек и которые определяют образ его жизни. Характер – это индивидуальный тип психических реакций на действие непосредственных раздражений и впечатлений действительности. Индивидуальное и типичное в характере. Можно выделить 4 основные черты характера: 1. Отношение личности к другим людям и обществу в целом: коллективизм или индивидуализм, эгоизм, гуманность, чуткость и человеконенавистничество, жестокость и черствость, правдивость и лживость и пр. 2. Отношение к труду: трудолюбие и др. 3. Отношение к самому себе: требовательность и самоуспокоенность, самокритичность и преувеличенное самомнение, скромность и высокомерие, застенчивость и циничность. 4. Проявление волевых качеств: целеустремленность, колебания, отход от поставленной цели, самостоятельность или действия вопреки убеждению, решительность и неуверенность, настойчивость и несостоятельность, выдержка и самообладание, дисциплинированность и смелость, мужество, трусость и малодушие. Характер человека представляет собой слияние огромного количества черт, как индивидуальных, так и типичных. Черта характера – это наиболее устойчивая особенность личности, знание которой позволяет предугадать поведение человека в том или ином конкретном случае. Если человека характеризуют как выдержанного, решительного и находчивого, то можно заранее знать, как он будет поступать в самых сложных и ответственных обстоятельствах жизни. Наиболее трудный участок работы в коллективе обычно поручают тому человеку, который обладает такими чертами, как настойчивость, ответственность и инициативность. Следовательно, каждая черта характера выступает своего рода показателем поведения человека в тех или иных обстоятельствах. Любая черта характера – смелость, решительность, скромность, трудолюбие и т. д. – формируется в процессе деятельности, протекающей в определенных условиях. Одна и та же черта характера у различных людей проявляется по-разному. Например, смелость у одного бывает разумной, у другого – безрассудной; искренность может быть наивной, чистосердечной, напускной. Неповторимое своеобразие проявления одной и той же черты у людей объясняется тем, что в основе их лежат различные мотивы, побуждения, интересы и отношения. Это и придает чертам индивидуальность. Наряду с индивидуальными чертами, отражающими главным образом личную историю жизни человека, имеются черты, общие для характеров многих людей. Их называют типичными. Типичные черты отражают общие условия жизни и деятельности, воспитания и обучения, а также возраста, суждениям, смелость и настойчивость. Таким образом, в каждом характере представлено и индивидуальное, свойственное вот этому человеку, и типичное, свойственное данной группе людей или классу, возрасту, народу. Индивидуальное и типичное неразрывны в характере: типичное проявляется у каждого человека индивидуально. Исходя из того, что в характерах людей имеется общее, типичное, в психологии уже давно делается попытка классифицировать характеры на группы. В науке известны многие классификации, в том числе русских психологов А. Ф. Лазурского и П. Ф. Лесгафта, а также советских ученых Н Д. Левитова и А. Г. Ковалева. Однако ни одна из них не получила в науке общего признания, так как не найден основной критерий, по которому можно было бы классифицировать характеры людей на группы. 80 Своеобразное сочетание черт образует структуру характера. Это не механическое сочетание свойств личности, это сплав их, образующих единство – целостный характер человека. И. П. Павлов писал: «Если вы представите отдельные черты совершенно врозь, то, конечно, вы характера человека не определите, а нужно взять систему черт и в этой системе разработать, какие черты выдвигаются на первый план, какие еле-еле проявляются, затираются и т. д.». В структуру характера входят направленность личности, волевые и нравственные качества. Необходимо отметить, что определенное влияние на формирование отдельных патологических черт характера могут оказывать как наследственно-биологические факторы, так и особенности внешних условий. Акцентуации характера Как уже говорилось, в психологической и клинической практике существует понятие «акцентуированные личности», которые по сути являются не патологическими, а нормальными, но все же имеют определенные личностные «заострения». Последние даже скорее зависят не от природнобиологических свойств, а от факторов внешней среды, которые накладывают определенный отпечаток на образ их жизни. Можно сказать, что заложенная в человеке природная тенденция взаимодействует с факторами внешней среды (семья, школа, профессия и др.). Акцентуированные черты могут быть как однозначны, так и многозначны (комбинированные). Лица, обладающие этими чертами, могут быть социально адаптированы. Черты акцентуации отмечаются в различных психических сферах: в интеллектуальной деятельности, в направленности интересов и способностей, чувств и волевых проявлений. Акцентуация – индивидуальные черты характера, обладающие тенденцией к переходу в патологическое состояние. Акцентуации характера – преувеличенное развитие отдельных свойств характера в ущерб другим. В результате преувеличенного развития отдельных черт характера ухудшается взаимодействие с окружающими людьми. Сама выраженность акцентуации может быть различной, от легкой, заметной лишь ближнему окружению, до крайних вариантов, когда приходится задумываться, нет ли болезни – психопатии. Психопатия – болезненное уродство характера (при сохранении интеллекта человека), в результате которого резко нарушаются взаимоотношения с окружающими людьми, при этом психопаты могут быть даже социально опасны для окружающих. Однако в отличие от психопатии акцентуации характера проявляются непостоянно, а с годами могут и сгладиться. К. Леонгард выделяет 12 типов акцентуации, каждый из которых предопределяет избирательную устойчивость человека к одним жизненным невзгодам, при повышенной чувствительности к другим, что приводит к частым однотипным конфликтам и «нервным срывам». В благоприятных условиях, когда не попадают под удар именно слабые звенья личности, человек может стать незаурядным, например, акцентуация по так называемому экзальтированному типу может способствовать расцвету таланта артиста, художника. Акцентуации характера часто встречаются у людей в подростковом и юношеском возрасте, по разным оценкам от 50 до 80%. При этом скрытые акцентуации у подростков легче, чем явные, компенсируются и исчезают при правильном воспитании, а при ошибках воспитания переходят в явные. Нередко и медицинским работникам в своей деятельности приходится иметь дело с акцентуированными личностями и важно знать и предвидеть специфические особенности поведения таких людей. Определить тип акцентуации характера можно с помощью специальных психологических тестов, например с помощью теста Леон-гарда – Шмишека. Типы акцентуаций характера: Гипертимический (гиперактивный). Чрезмерно приподнятое настроение, всегда весел, разговорчив, очень энергичен, самостоятелен, стремится к лидерству, риску, авантюрам, не реагирует на замечания, игнорирует наказания, теряет грань дозволенного, не обладает самокритичностью. Необходимо сдержанно относиться к его необоснованному оптимизму и переоценке возможностей. Энергия подчас направляется на употребление спиртного, наркотиков, беспорядочную половую жизнь. Дистимичный. Постоянно пониженное настроение, грусть, замкнутость, немногословность, пессимистичность, тяготится шумным обществом, с сослуживцами близко не сходятся. В конфликты вступает редко, чаще является в них пассивной стороной. Ценит тех, кто дружит с ним и склонен подчиняться. 81 Циклоидный. Общительность циклически меняется (высокая в период повышенного настроения, и низкая в период подавленности). Эмотивный (эмоциональный). Чрезмерно чувствителен, раним, глубоко переживает малейшие неприятности, излишне чувствителен к замечаниям, неудачам, поэтому чаще пребывает в печальном настроении. Предпочитает узкий круг друзей и близких, которых понимает с полуслова. Редко вступает в конфликты, играет в них пассивную роль, обиды не выплескивает наружу. Демонстративный. Выражено стремление быть в центре внимания и добиваться своих целей любой ценой: слезы, обмороки, скандалы, болезни, хвастовство, наряды, необычные увлечения, ложь. Легко забывает о своих неблаговидных поступках. Поведение зависит от человека, с которым имеет дело, высока приспособляемость к людям. Возбудимый. Повышенная раздражительность, несдержанность, агрессивность, угрюмость, «занудливость», но возможны льстивость, услужливость (как маскировка). Склонность к хамству и нецензурной брани или молчаливости, замедленности в беседе. Активно и часто конфдиктует, ввязывается в ссоры с начальством, неуживчив в коллективе, в семье деспотичен и жесток. Застревающий «застревает на своих чувствах», мыслях, не может забыть обид, «сводит счеты»; налицо служебная и бытовая несговорчивость, склонность к затяжным склокам, в конфликтах чаще бывает активной стороной, четко определяет круг врагов и друзей. Проявляет властолюбие – «занудливость нравоучителя». Педантичный. Выраженная занудливость в виде «переживания» подробностей, на службе способны замучить посетителей формальными требованиями, изнуряют домашних чрезмерной аккуратностью. Тревожный (психастенический). Пониженный фон настроения, опасения за себя, близких, робость, неуверенность в себе, крайняя нерешительность, долго переживает неудачу, сомневается в своих действиях, редко вступает в конфликты, пассивная роль. Экзальтированный (лабильный). Изменчивое настроение, эмоции ярко выражены, повышенная отвлекаемость на внешние события, словоохотливость, влюбчивость. Интровертированный (шизоидный, аутистический). Малая общительность, замкнутость, в стороне ото всех, общение по необходимости, погружен в себя, о себе ничего не рассказывает, своих переживаний не раскрывает, хотя повышенно раним. Сдержанно, холодно относится к другим людям, даже к близким. Поведение, логика часто непонятны окружающим. Любит одиночество. В конфликты вступает редко – при попытке вторгнуться в его внутренний мир. Переборчивость в выборе супруга, поиск идеала. Эмоциональная холодность и слабая привязанность к близким. Экстравертированный (конформный). Высокая общительность, словоохотливость до болтливости, своего мнения не имеет, несамостоятелен, стремится быть как все, неорганизован, предпочитает подчиняться. Приказы начальства принимает без раздумий. В общении с друзьями и в семье уступает лидерство другому. 10.4. Отклоняющееся поведение личности Отклоняющееся поведение человека – это поведение, не соответствующее нормам, принятым обществом, членом которого он является. Норма – это явление группового сознания в виде разделяемых группой представлений и наиболее частных суждений членов группы о требованиях к поведению с учетом их социальных ролей, создающих оптимальные условия бытия, с которым эти нормы взаимодействуют и, отражая, формируют поведение. Различают нормы биологические, относящиеся к организму человека, и социальные, относящиеся к его поведению в группе людей. Нарушение социальных норм личностью влечет осуждение или даже наказание ее группой. Среди многих социальных норм (профессиональных, трудовых, эстетических, религиозных и т. д.) для отклоняющегося поведения особое значение имеют нравственные и правовые нормы В силу этого понятие отклоняющегося поведения нередко связывают только с поведением, нарушающим эти нормы. Однако понятие это значительно более широкое, и именно в этом широком и разностороннем плане существенно для теории личности. С позиции принципа единства сознания, личности и деятельности это широкое понимание отклоняющегося поведения. Поведение личностей, реализующее нарушение ими нравственных и правовых норм, наиболее чутко оценивается группами, в которые входят эти личности. И это не случайно, так как определяется самой 82 сущностью отклоняющегося поведения и сущностью нравственных и правовых норм. Нравственные нормы – это род социальных норм, ранее устанавливаемых обычаями и этикой, в том числе профессиональной, скажем – медицинской. Под отклоняющимся поведением иногда понимают только один из его типов: социально отклоняющееся и в своей наиболее выраженной форме – делинквентное поведение. Однако не только оно, но и другие виды отклоняющегося поведения (вызванные болезнями, адаптацией и дезадаптацией, наличием гиперспособностей и др.) дают материал для более глубокого понимания взаимодействия сознания, личности и деятельности. Отклонения поведения могут иметь причиной как социальные, так и биологические отклонения. Первые из них в наших условиях всегда являются следствием дефектов воспитания. Вторые могут вызываться как внешними условиями, так и болезнями. Отклоняющееся поведение больной личности Поведение больной личности всегда в той или иной мере отличается от поведения, считающегося нормальным. Наверное, не случайно на языке медицинских понятий «норма» и «здоровье» являются синонимами. Следует отметить, что личности бывают самые разные. В том числе не только здоровые, но и больные. «Болезнь» и «здоровье» – основные категории медицины. Общее учение о болезнях в медицине называется общей патологией Соответственно наряду с нормальной анатомией выделяют патоапатомию, с физиологией – патофизиологию, с психологией – патопсихолгию и т. д. Можно сказать, что термины «больная личность» и «патологическая личность», или как еще говорят – «патопсихологическая личность», – синонимы, говорящие, что такой личности свойственны психопатологические явления, изучаемые патопсихологией как отраслью медицинской психологии. Но она вместе с тем и отрасль психиатрии как медицинской науки, включающей, кроме того, и учения о систематике, этиопатогенезе, диагностике, лечении и профилактике психических заболеваний. По К. К. Платонову если эти учения для психиатрии заданы, то теорией личности они также должны учитываться, но уже не как заданные, а как данные ей психиатрией. По К. К. Платонову психологическая структура отклоняющегося поведения различной этиологии может быть похожей. Это положение сформулировано так: диагностическое значение любого отклоняющегося поведения может быть правильно оценено только при сопоставлении его этиопатогенеза с его структурой. В психологическую структуру отклоняющегося поведения могут входить все психологические явления, охватывающие все уровни личности – от биопсихического, психических процессов, до направленности. Скажем, невыраженные черты темперамента могут как заостряться, так и меняться на противоположные, пороги ощущений могут как понижаться, так и повышаться, адекватное восприятие может заменяться галлюцинациями и иллюзиями, а сами иллюзии как искаженное отражение проявляются не только как иллюзии восприятий, но и как иллюзии памяти, мышления, эмоций. Нарушение (отклонение) мышления может проявляться от иллюзорных суждений, сверхценных и навязчивых идей до бреда. Наличие того или иного из отклонений поведения должно учитываться как возможный симптом заболевания, как отклонение от биологической нормы, но утверждение о наличии определенного заболевания должно опираться не на отдельные симптомы, а на их синдром этиопатогенез и течение. С 70-х гг. прошлого века, когда получил распространение термин «акцентуированные личности», после выхода в свет книги К. Леонгарда, внимание к отклоняющемуся поведению личности стало повышаться не только в медицине, педагогике, но и в целом в учении о личности. К. Леонгард акцентуированными личностями называл различные, еще не ставшие патологией особенности характера (скрытые акцентуированные личности), или как теперь принято называть «акцентуации характера», которые являются предрасположенностью к неврозам и психопатиям. Леонгард предлагал сложную классификацию «акцентуаций характера», которая перекликается с учением о психопатиях П. Б. Ганнушкина и работами Л. Е. Личко. В связи с проблематикой отклоняющегося поведения больной личности необходимо отметить, что следует уделять большее внимание проблеме реабилитации больной личности. Реабилитация личности – это восстановление личностью потерянных вследствие заболевания способностей или компенсация их на основе пластичности. Это определение предусматривает две формы: как уровня реабилитации за счет полного восстановления временно сниженных или даже потерянных способностей и за счет их психологической 83 компенсации как проявления пластичности личности. Это имеет два значения. Первое – возмещение недостаточно развитых или сниженных по каким-либо причинам свойств личности другими, обеспечивающими нужные способности к определенной деятельности, как проявление пластичности личности. Второе – возмещение телесных или физиологических недостатков свойствами личности, обеспечивающими качество определенной деятельности. Пластичность личности – это свойство личности под влиянием взаимодействия внешних условий с ее направленностью соответственно изменяться, приспосабливаясь к требованию и возможностям этих условий. Проблема реабилитации личности – это основная проблема диалектического понимания и осуществления психологической трудовой экспертизы и трудоустройства инвалидов. Более того, можно утверждать, что с позиции именно этой проблемы предстоит еще очень много сделать в синтетической науке геронтологии как науке о старости и в теории и практике участия пенсионеров в коллективном труде. Необходимо различать понятия больная личность и личность больного, поскольку последняя может быть не только больной, но и здоровой, даже у тяжело больного человека. Учет же многовекового опыта медицинской диагностики полезен и при изучении здоровой личности, в частности при психодиагностике ее способностей. Дезадаптивное поведение. Поведение присуще только живым существам, а жизнь – это пластичное приспособление внутренних изменений к изменениям внешним, которое принято называть термином адаптация. Различают три вида адаптации и дезадаптации, связанных между собой: физиологическую, психологическую и социально-психологическую. Физиологическая адаптация – это свойство организма человека целесообразно перестраивать свои функции в соответствии с требованиями среды. Примером, поясняющим это явление, может служить адаптация глаза, скажем, через час пребывания в темноте, световая чувствительность глаза может стать в 200 000 раз больше первоначальной, а после засвета глаза несколько секунд человек ничего не видит. Эта и любая другая физиологическая дезадаптация проявляются в более или менее резко выраженной психологической дезадаптации и отклоняющемся поведении. Психологическая адаптация. Психологическую адаптацию отчетливо можно увидеть в случае проявления психологической дезадаптации. Примером этого могут быть явления напряженности, или стресса, – состояния, проявляющиеся как отклоняющееся поведение и как синдром физиологических (вегетативных и двигательных) и психических отклонений, вызванных новизной или сложностью условий деятельности. Как писал И. П. Павлов «Дело тут не столько в силе воздействующих раздражителей, сколько в новизне их. Это видно и в наших лабораторных опытах, главная реакция пассивно оборонительного рефлекса имеется не на силу, а на новизну. Раздражение может быть слабым, но оно должно быть новым». Необходимо отметить, что, во-первых, проблема напряженности и адаптации к вызывающим ее факторам существенна для психодиагностики, а во-вторых, она изучена в условиях обучения полетам лучше, чем в других видах деятельности, и полученные данные могут быть использованы в любых других условиях. Социально-психологическая адаптация – это адаптация личности к общению с новым коллективом Легкость и эффективность, полнота этого вида адаптации, зависят от особенностей коллектива. Однако, как показали исследования Г. С. Васильева, в не меньшей, а иногда и в большей степени они зависят от коммуникативных способностей личности как совокупности свойств личности, обеспечивающей эффективность ее общения с другими личностями и психологическую совместимость в совместной деятельности. Г. С. Васильев в структуре коммуникативных способностей выделяет три основные подструктуры и одну на них основную для всех трех, элементами которой являются коллективизм, профессиональность, стремление к общению, доброжелательность, скромность, требовательность к себе, опыт общественной деятельности, стеничность эмоций, активность, самообладание, сообразительносгь, организованность. Первая основная подструктура – это гностическая способность как способность человека понимать других людей. Ее элементы – стремление к пониманию других, умение слушать партнера по общению, наблюдательность. Вторая подструктура – это экспрессивная способность как способность к самовыражению своей личности. Ее элементы – стремление быть понятым другими, правдивость, культура речи, доверие к 84 партнерам. Третья подструктура – это интеракционная способность как способность адекватно влиять на партнеров общения. Ее элементы – требовательность, вежливость, такт, дисциплинированность, решительность. Надо отметить, что плохое развитие коммуникативных способностей, хотя бы у части членов коллектива, а также наличие у них психологической несовместимости – это предпосылка конфликтов. Конфликт – это вид общения, проявляющегося в виде отклоняющегося поведения его участников, в основе которого лежат различного рода реальные или иллюзорные, объективные или субъективные и в различной мере осознанные противоречия в целях общающихся личностей при попытках их разрешения на фоне эмоциональных реакций и состояний. Наличие или отсутствие конфликтов – основной фактор, определяющий качество психологического климата коллектива. Говоря о свойствах личности, затрудняющих адаптацию или определяющих дезадаптацию и тем приводящих к отклоняющемуся поведению, необходимо отметить, что развитие отечественной авиационной и космической психологии определило внимание к условиям деятельности, получившим название экстремальных, т. е. вызывающих в силу своей необычности для человека реакции и организма и личности, находящиеся на грани патологических нарушений. К данному времени хорошо изучено влияние таких экстремальных условий как гипоксия, пониженное и повышенное давление воздуха, ускорение, невесомость, повышенная и пониженная температура, сенсорный голод. Все эти условия деятельности человека являются факторами различных форм его отклоняющегося поведения, имеющих общее, определяемое различными степенями помрачения сознания, особенное, определяемое спецификой и степенью выраженности каждого фактора; единичное, определяемое особенностями организма и личности каждого индивида. Исследования адаптации к экстремальным условиям заострило внимание к явлению реадаптации, как вторичной адаптации к исходному состоянию. Например, у космонавтов есть индивидуальноразличный период адаптации к невесомости и столь же, а иногда и более различный период реадаптации после возвращения на Землю. Еще более сложна реадаптация водолаза после подъема с глубины, требующая постепенности, нарушение которой трагично. Это примеры физиологической реадаптации к экстремальным условиям Однако реадаптация может быть и психологическая, и социально-психологическая, притом сугубо индивидуальная. Примером первой являются различные темпы включения в привычную деятельность, скажем, утром, после сна, после отпуска. Примером второй, иногда называемой ресоциализацией, является включение в трудовой коллектив больного после его реабилитации или вышедшего па свободу по исполнении срока заключения. В качестве примера влияния на адаптацию и реадаптацию личности являются гипнотренировки в условиях внушенной невесомости, осуществленные и описанные Л. П. Гримаком. Следует отметить, что трудность, замедленность и неполнота адаптации личности (а иногда и организма) к измененным, и тем более к экстремальным, условиям проявляются у человека в форме дезадаптированного отклоняющегося поведения. А стойкая адаптация к длительным экстремальным или даже только к резко отличным от обычных условиям жизни и деятельности требует при возвращении к ним соответствующей реадаптации. В условиях дезадаптированного поведения отчетливо проявляются психосоматические взаимодействия, скрытые в норме. 11. Эмоции и воля в норме и патологии 11.1. Стенические и астенические эмоции Понятие эмоций. Эмоции – одна из важнейших сторон психических процессов, характеризующая переживание человеком действительности, отношение его к окружающему и к самому себе. Они имеют большое значение в регулировании психических и соматических процессов. Наши эмоции и чувства являются индикатором, мотиватором поведения, указывающим степень полезности раздражителя для жизнедеятельности (эмоции) или для взаимоотношения личности и 85 общества (чувства). При этом различные формы отношений человека к воспринимаемому располагаются между приятным и неприятным. Без эмоций невозможна высшая нервная деятельность. Эмоции есть и у животных, но чувства, особенно высшие, присущи человеку. К ним относятся только те эмоции, которые интеллектуализировались и определяются включением в структуру их работы второй сигнальной системы. По качественному уровню эмоциональной деятельности (чувств) проявляются особенности личности в целом, ее высшие потребности. Эмоции – психическое отражение в форме непосредственного пристрастного переживания жизненного смысла явлений и ситуаций, обусловленного отношением их субъективных свойств к потребностям субъекта. Эмоции это психический процесс, отражающий субъективное отношение человека к действительности и самому себе. Эмоции имеют ряд свойств: качество, содержание, направленность, длительность, выраженность, источник возникновения и т. д. Внешне эмоции проявляются мимикой, пантомимикой, особенностями речи и сомато-вегетативными феноменами. Мимика – координированные движения мышц лица, отражающие эмоции человека. Пантомимика (жестикуляция) – координированные движения тела и рук, которые сопровождают и выражают различные эмоциональные переживания и психические состояния. Параметрами речи, выражающими эмоциональные переживания, являются ее темп, сила и напряженность голоса, его интонации, тембр, звучность. Наибольшее значение имеет разделение эмоций в связи с удовлетворением общественных потребностей. Различают чувства интеллектуальные, моральные, эстетические и практические. Практические связаны с процессами трудовой деятельности, с решением различных практических задач. Высшие эмоции развиваются на соответствующей интеллектуальной базе, занимают по отношению к низшим господствующее положение. Низшие эмоции основаны на инстинктах (голод, жажда, чувство самосохранения и т. д.), еще они называются витальными. В зависимости от того, какое возникает со стороны человека отношение к объектам и явлениям, выделяются эмоции положительные (дружба, родительское чувство) и отрицательные (отвращение, антипатия, оскорбленное самолюбие и т. д.). Эмоции тесно связаны с возрастными кризами. Например – эмоциональная жизнь подростков очень неустойчива, что объясняется временной дисгармонией между корой и подкоркой, первой и второй сигнальными системами, свойственной периоду полового созревания. В течение жизни взрослого человека имеют место изменения типа его эмоциональности. Здоровый человек способен регулировать свои движения, действия, поступки. Значительно труднее руководить собственными эмоциями. В зрелом возрасте человек этого достигает. Резко изменяется эмоциональная деятельность в предстарческом и старческом возрасте. В этот возрастной период эмоции становятся более лабильными. Настроение чаще становится подавленным, с элементами тревожности. В старческом возрасте появляется слабодушие, быстрый переход от угнетенно-плаксивого настроения к ровному или несколько повышенному. Физиологические механизмы эмоций состоят как из филогенетически более древних процессов, протекающих в подкорковых центрах и вегетативной нервной системе, так и из процессов высшей нервной деятельности в коре головного мозга, при господстве последних. При сильном переживании какого-либо чувства у человека наблюдаются изменения многих жизненно важных физиологических функций: меняется частота и глубина дыхания, учащается или замедляется деятельность сердца, расширяются или суживаются кровеносные сосуды, усиливается или ослабляется функция желез внешней и внутренней секреции, меняется тонус мышц и обмен веществ в организме; другим становится выражение лица, голос, жесты, поза, движения человека. При выраженных эмоциональных состояниях человек бледнеет или краснеет, возникает тахикардия или брадикардия, гипотония или гипертония мышц, изменяется деятельность потовых, слезных, сальных и других желез. У испуганного человека расширяются глазные щели и зрачки, повышается артериальное давление. Иногда появляется «гусиная кожа», волосы «становятся дыбом» и др., т. е. при переживаниях происходят те или иные сосудисто-вегетативные и эндокринные сдвиги. Многие из этих реакций организма непроизвольны. Нельзя заставить себя не краснеть при гневе или не бледнеть при страхе. Физиологически эмоциональное переживание представляет собой целостную реакцию организма, в 86 регулировании которой принимают участие почти все отделы нервной системы. Все эмоциональные переживания в очень большой степени обусловлены физиологическими процессами, протекающими в подкорке и в вегетативной нервной системе, которые являются нервными механизмами сложных безусловных рефлексов, называемых инстинктами. «Кто отделил бы в безусловных сложнейших рефлексах (инстинктах) физиологическое соматическое от психического, т. е. от переживаний могучих эмоций голода, полового влечения, гнева и т. д.?!» (И. П. Павлов). Исследованиями доказано, что эмоции тесно связаны с деятельностью возбуждаемых через вегетативную нервную систему органов внутренней секреции. Особую роль при этом играют надпочечные железы, выделяющие адреналин. Попадая даже в очень небольших количествах в кровь, адреналин оказывает сильное воздействие на органы, иннервируемые симпатическим отделом вегетативной нервной системы. В результате и возникают характерные для эмоции сердечнососудистые и вазомоторные реакции, усиление и ослабление сердечной деятельности, сужение и расширение кровеносных сосудов, расширение зрачков, характерные кожные реакции, убыстрение свертывания крови при ранениях. Также нарушается деятельность органов пищеварения, происходит отток крови от органов брюшной полости, и, наоборот, усиленный приток ее к сердцу, легким, центральной нервной системе и конечностям, усиливается распад углеводов в печени и в связи с этим увеличивается выделение печенью сахара и т. д. Доказано, что при эмоциях возбуждения, боли и т. п. вегетативная нервная система стимулирует функцию надпочечных желез, в связи с чем происходит увеличенное выделение адреналина и значительное повышение процента содержания сахара в крови. В целом эмоции возбуждения имеют динамогенное значение, сопровождаясь огромным увеличением нервно-мышечной силы и энергии. Этим объясняется то, что в состоянии сильного эмоционального возбуждения человек способен проявить мышечную энергию, далеко превосходящую ту, которая обычна для него в спокойном состоянии. Это объясняется тем, что в состоянии эмоционального возбуждения за счет снижения деятельности внутренних органов в результате оттока от них крови к мышцам, легким и центральной нервной системе мобилизуются значительные резервы сахара, необходимые для усиленной мышечной деятельности. Способствует этому также быстрое снижение под влиянием адреналина мышечного утомления (в страхе и гневе человек не чувствует усталости), усиление сердечных сокращении и приведение в действие гораздо большего числа эффекторных нейронов, чем это возможно при волевом усилии в спокойном состоянии. Связанные с эмоциями нервные процессы в подкорке и в вегетативной нервной системе не могут рассматриваться как самостоятельные. Главной физиологической основой эмоций у человека являются процессы высшей нервной деятельности, совершающиеся в коре больших полушарий головного мозга. Большое значение при этом имеют процессы формирования, переделки и разрушения образующихся в коре динамических стереотипов нервной деятельности. Эмоциональные переживания являются субъективными отражениями этих сложных нервных процессов в коре. Эмоции являются по своей природе субъективными отражениями легкости или трудности протекания нервных процессов при переходе от одного динамического стереотипа к другому, противоположному. Большую роль в возникновении и течении эмоций играют временные связи второй сигнальной системы, благодаря которым те или иные эмоциональные состояния могут быть вызваны не воздействием непосредственных раздражителей, а словами. У человека механизмы второй сигнальной системы приобретают главное значение в эмоциональных процессах, благодаря им резко меняется характер и сложность эмоциональных переживаний. Вторая сигнальная система оказывает следующее влияние на развитие эмоций у человека: 1) через вторую сигнальную систему эмоции входят в сферу сознания человека и перестают быть только биологическими процессами, свойственными животным; 2) расширяется область эмоциональных переживаний, в которую включаются не только элементарные, физические чувства, как у животных, но и высшие человеческие эмоции – интеллектуальные, эстетические, моральные; 3) чувства человека приобретают общественный характер, поскольку через вторую сигнальную систему человек усваивает содержание, характер и способы выражения эмоций, сформировавшиеся у человека в процессе его общественно-исторического развития, в эмоциях получают отражение общественные отношения людей; 4) повышается в эмоциональных процессах роль представлений и понятий, в связи с чем совершенствуется и приобретает особый, человеческий характер эмоциональная память, эмоции начинают играть большую роль в деятельности воображения; 5) оказывается возможным 87 целенаправленная передача эмоционального опыта, а в связи с этим воспитание и развитие эмоций. Под действием внешних или внутренних раздражителей, связанных с удовлетворением определенной жизненной потребности организма, в кору полушарий приходит нервное возбуждение от рецепторов тела. Оно тут же распространяется по коре и нижележащим нервным центрам, в результате чего происходит немедленная перестройка физиологических функций дыхательной, сердечнососудистой, пищеварительной, секреторной, мышечной и других систем организма. Безусловнорефлекторная перестройка жизненно важных функций организма как бы заблаговременно готовит его к удовлетворению текущих потребностей. От внутренних органов и мышц тела немедленно идут обратные сигналы в большие полушария. В результате этого в коре возникает сложное взаимодействие нервных процессов, переживаемое как определенное эмоциональное состояние гнева, тревоги, радости, страха, стыда и т. п. Эмоциональное переживание служит источником произвольных и непроизвольных реакций, направленных на удовлетворение возникшей потребности. Каждое выполненное или задержанное действие вновь сигнализирует коре, что ведет к новым изменениям во взаимодействии процессов возбуждения и торможения в нервной системе; это переживается как новый оттенок чувства, и так – до полного удовлетворения потребности или временного отказа от нее. Таким образом, эмоции и чувства физиологически означают сложное взаимодействие между условными и безусловными рефлексами различных видов. Рефлекторное регулирование непроизвольных реакций организма осуществляется промежуточным, средним, продолговатым мозгом и мозжечком, включая центры вегетативной нервной системы. Подкорка постоянно оказывает влияние на кору большого мозга, что особенно отчетливо обнаруживается при сильных эмоциональных переживаниях. Возбуждение подкорки при эмоциях тонизирует кору, создавая условия для быстрого и прочного замыкания условно-рефлекторных связей. Активизирующее влияние подкорки на кору осуществляется с помощью ретикулярной формации, т. е. сетчатого нервного образования, расположенного в стволе мозга и тесно связанного с нервными центрами, регулирующими деятельность внутренних органов. У больных с органическими поражениями коры головного мозга и ослабленным процессом торможения очень часто возникают сильнейшие вспышки гнева, ярости, страха и других эмоций по ничтожным поводам. Сходное поведение наблюдается и у бесполушарных собак. Таким образом, в механизме протекания эмоций и чувств принимают участие процессы возбуждения и торможения в коре и подкорке, взаимодействующие друг с другом по законам взаимной индукции. Стенические и астенические эмоции По тому влиянию, которое оказывают эмоции на жизненные процессы в организме и на деятельность человека, различают активные, или стенические, и пассивные, или астенические эмоции. Стенические эмоции повышают жизнедеятельность организма; астенические эмоции, наоборот, угнетают и подавляют все жизненные процессы в организме. Примером стенических эмоций может быть чувство радости. У человека, испытывающего радость, происходит значительное расширение мелких кровеносных сосудов, в связи с чем улучшается и усиливается питание всех жизненно важных органов, особенно мозга. Такой человек не чувствует утомления, наоборот, испытывает сильную потребность в действиях и движениях. В состоянии радости различные люди могут жестикулировать, прыгать, плясать, бить в ладоши, издавать радостные восклицания, громко смеяться, совершать другие быстрые и энергичные движения. Повышенная двигательная активность связана у него с ощущением силы, он чувствует себя легко, бодро. Приток крови к мозгу облегчает его умственную и физическую деятельность: он много и оживленно говорит, быстро соображает, продуктивно работает, в его сознании возникают оригинальные мысли и яркие образы. Усиливается приток крови и к периферическим органам – кожа краснеет, становится гладкой и блестящей, повышается температура тела, глаза блестят, лицо становится оживленным, сияющим: одновременно повышается деятельность органов внешней секреции – на глазах появляются слезы, во рту увеличивается выделение слюны. Значительно улучшается деятельность органов питания: систематически испытывающий чувство радости человек приобретает энергичный, юный, цветущий вид. Примером астенической эмоции может быть противоположное радости чувство печали. В состоянии печали, благодаря деятельности вазомоторного аппарата, кровеносные сосуды сокращаются и возникает известная анемия кожи, внутренних органов и, главное, мозга. Лицо становится бледным, удлиняется, вытягивается, теряет свою полноту, приобретает резко выраженные заостренные черты, снижается 88 температура кожи, появляется ощущение холода и даже озноба. В связи с замедлением кровообращения возникает затрудненное дыхание, одышка. Пониженное питание мозга вызывает снижение деятельности произвольного двигательного аппарата: движения становятся медленными, вялыми, совершаются с трудом и неохотно, вследствие чего уменьшается продуктивность работы; походка становится медленной, человек не идет, а как бы «плетется». Резко снижается мышечный тонус: человек чувствует себя вялым, расслабленным, спина у него согнута, голова и руки опущены, нижняя челюсть иногда отвисает; голос становится слабым, беззвучным; появляется чувство сильной усталости, невозможности удержаться на ногах, стремление обо что-нибудь опереться. Анемия мозга приводит к снижению умственной работоспособности, мышление становится вялым, заторможенным («неподвижным»), человек испытывает сильное нерасположение к умственной деятельности. Длительное, систематическое чувство печали приводит к снижению всех жизненных процессов в организме, к нарушению питания внутренних органов и кожи: человек худеет, кожа его сморщивается, волосы быстро седеют, он выглядит не по возрасту рано постаревшим. Эмоциональные проявления В зависимости от непосредственной формы переживаний, направленности, длительности, выраженности, напряженности и источника возникновения, эмоциональные проявления делятся на: чувственный тон, настроение, чувство, страсть, аффект и эмоционально-стрессовые состояния. Чувственный тон – относительно постоянный, общий, недифференцированный эмоциональный фон, на котором протекают психические процессы. Он отражает степень и качество отношения человека к объекту в целом. Источником чувственного тона, не имеющего своего содержания, является непосредственное ощущение или восприятие отдельных объектов или мира в целом. Чувственный тон обеспечивает полноту, яркость непосредственного восприятия окружающей действительности и лежит в основе осознания субъективной принадлежности психических процессов. Настроение это длительное, относительно уравновешенное и устойчивое эмоциональное состояние, не достигающее значительной интенсивности и не имеющее существенных колебаний в течение достаточно длительного периода, окрашивающее отдельные психические процессы и поведение человека. Настроение определяет общий соматический тонус и общее состояние внешней среды. Продолжительность положительного или отрицательного настроения – от нескольких часов до нескольких дней и даже недель. Настроение обеспечивает соответствующий уровень жизнедеятельности. Если бы не было в эмоциональной деятельности уравновешивающего регулятора, обеспечивающего относительно стабильное настроение, то человек непрерывно находился бы во власти постоянно возникающих эмоций и чувств и был бы не способен к продуктивной деятельности. Подобные явления наблюдаются в клинике при болезненных расстройствах. Чувство – эмоциональное отношение, отличающееся относительно четкой ограниченностью во времени, интенсивностью переживаний и отражающее конкретную содержательную субъективную оценку человеком определенного объекта. Страсть – стойкое, сильное чувство, доминирующее над другими побуждениями человека и приводящее к сосредоточению на предмете страсти всех устремлений и сил. Причины формированния страсти разнообразны. Они могут определяться осознанными идейными убеждениями или исходить из телесных влечений, иметь патологическое происхождение. Страсть может быть принята, санкционирована личностью, а может осуждаться ею, переживаться как нечто нежелательное, навязчивое. Признаком страсти является ее действенность, слияние волевых и эмоциональных моментов. Изучая типологию той или иной личности, всегда можно прийти к выводу, что те или иные страсти играют огромную роль при выборе профессии. Сами страсти могут быть разделены на веселые, печальные и смешанные. Хронические болезни желудка, внутренностей, печени, поджелудочной железы, селезенки, меланхолия, ипохондрия больше всего производятся честолюбием, ревностью, завистью или продолжительным или глубоким горем. Из 100 больных раком 90 обязаны его возникновением грустным нравственым потрясениям. Страсть к учению, познанию производит много заболеваний: несварение желудка, трудное пищеварение, желудочные воспаления, бессонницу, геморрой, ипохондрию, нервную раздражительность, пагубно действуют на душу и тело. Четыре господствующих страсти делят между собой человеческую жизнь: обжорство – в детстве, любовь – в юношеском возрасте, честолюбие – в зрелом, скупость – в старости. 89 Страсти. В церковной психологии теория страстей рассматривается в следующем порядке. Дурное употребление чувств – это гедонизм, деятельность в сторону наслаждения. Телесные чувства становятся материальным субстратом страстей как крайних проявлений гедонизма. Душевным субстратом страсти является деятельность двух сил души: желательной и чувствительной. Для страсти характерна чрезмерность, повышенная деятельность желательной части души, желания, влечения, не оправданная нормальными физиологическими потребностями организма. Страсть есть неестественное влечение и пожелание. Сила страстного влечения и пожелания в сравнении с естественным влечением и желанием в том, что во влечениях участвует и другая часть души, именно раздражительная и чувствительная часть, тимос; это основная сила души, ее энергетический принцип. Вторая особенность страсти – чрезмерность, повышенный тонус чувства, превышающий нормальный физиологический уровень. В этой ненормальной, повышенной деятельности в страсти эти силы души, теряют свои первозданные черты разумности и естественности и становятся неразумными, составляя вместе неразумную человеческую душу. Усиление функций неразумной души в страстях совершается главным образом благодаря участию этой деятельности и самого ума, и, в значительной степени, фантазии. Ум и фантазия стимулируют и взвинчивают, с одной стороны, внешние чувства, то есть материальный, телесный субстрат страсти, а с другой – повышают тонус желательной и раздражительной части души, то есть душевный субстрат страсти. Ум сонаслаждается вместе с чувствами и душою и становится сам чувствительным и страстным. В противоестественную деятельность тела и души вовлекаются и силы духа. Воля начинает служить страстям и становится плотской, сластолюбивой (гедонической) волей, по Исааку, а энергия почти целиком уходит в страсть, не оставляя места для духовной деятельности. Высшие силы грубеют и уподобляются низшим; духовные силы уподобляются душевным, а душевные – телесным. Дух и душа уподобляются плоти, становятся пассивными, следуют увлечениям чувств и фантазии. Никодим Агиорит говорит, что «тело посредством чувств и чувственных наслаждений старалось сделать ум и дух плотью». Григорий Синайский и Максим Исповедник прибавляют к этим страстям еще надменность, расточительность, несправедливость, любовь к мирскому, привязанность человека к жизни, угнетенность и ненависть. Григорий Синайский выделяет особый вид духовных страстей в виде фантастических образований в интеллекте. Эти интеллектуальные страсти выплывают из подсознания в сознание в виде фантазмов в интеллектуально-имагинативном созерцании и составляют главное содержание спекулятивной мистики Востока и Запада, свидетельствуя о неполноте катарсиса и неполноценности концентрации ума в спекулятивной аскезе. В новой философии и психологии говорится о страсти, как об усиленном и привычном желании, как о склонности (Кант), диспозиции (Гербарт), связанной с представлением (помыслы), склонность к наслаждениям и желаниям (Бенеке), аффекте (Фихте), эмоции (Рибо), волевой привычке (Йодль). Вундт не отличает аффект от страсти. Хотя в этих определениях и есть некоторые указания на модификацию душевных движений, но ничего не говорится о генезисе страстей. Определение страстей должно вытекать из понимания сущности страсти, как это вытекает из процесса комплексообразования страсти. Сущность страстности заключается в повышенной гипертрофированной чувствительности тела и души (внешней и внутренней сущности), при гипертрофированном воображении (фантазии). По Максиму Исповеднику, предосудительность и противоестественность страсти заключается в беспокойстве, в смятении души и есть болезнь, а бесстрастие есть мир души. По Иоанну Лествичнику, страсть есть дурное, злое применение чувств, а это применение – от ума. В своем определении страсти Исаак исходит из понятия мира и отождествляет мир и страсти: «Мир есть имя собирательное, обнимающее собою страсти. Когда хотим наименовать страсти, называем их миром, когда хотим различать их, то называем их страстями. Страсти же суть части преемственности течения мира». Мир сей немыслим без страстей, и прекращение страстей означало бы конец сего мира и наступление нового века, мира иного. Поэтому аскетическое отрешение от мира есть отрешение от страстей, и наоборот. На основе древнецерковного учения о страстях можно дать следующее определение страсти. Страсть есть тримерический (духовно-душевно-телесный) комплекс, есть смешение катастатически измененных, метасхематизированных (извращенных), противоестественно 90 приложенных, гедонически-аффективно устремленных сил человеческой тримерии, соединенных по законам ассоциативной и условно-рефлективной деятельности. Из духовных страстей на первом месте стоят гордость, тщеславие и самолюбие, или себялюбие. Гордость. Гордость знаменует самую глубокую ступень человеческого падения, и крайним ее проявлением является противление Богу, теомахия. Классическим образцом является древний титанизм и прометеизм, не чуждый и обыкновенной генерации людей. Историческими примерами человеческой гордости, засвидетельствованными в Библии, являются построение Вавилонской башни, Навуходоносор, Камбиз и другие, поплатившиеся за гордость. В гордости себялюбие и эгоизм, самоуверенность и самоутверждение всего заметнее и интенсивнее. По аскетическому учению, гордость пагубнее всех других страстей и пороков. По Иоанну Лествичнику, «гордость есть отрицание Бога и источник гнева». Тщеславие. Эту страсть Нил Синайский считает началом заблуждения ума, пытающегося охватить Божественное в образах и формах. Поэтому рекомендуется в молитве полная бесформенность и бесчувственность ума. «Тщеславие и наслаждение -материя ума» (Марк Подвижник). Самолюбие. Исключительное значение о страсти в патогенезе выразил Нил Синайский: «Самолюбие – кормилица страстей». По Исааку, «прежде всех страстей – самолюбие». Исаак считает самолюбие основой, почвой, источником и корнем всех страстей. Самолюбие есть корень эгоизма и эгоцентризма, эрос, направленный на самого себя. Отчаяние. Когда ущемлены гордость и самолюбие и нет пищи для тщеславия, когда истощены силы ума и души, тогда приходит отчаяние. «Чувственный ум погружает себя в бездну отчаяния через помышления» (Григорий Нисский). Отчаяние связано с другими страстями, с унынием, малодушием, печалью. Корень отчаяния часто эвдемонический, от невозможности наслаждаться благами жизни, от переизбытка и неприятия страданий, от боязни жизненных испытаний. Отчаяние приводит иногда к самоубийству. Отчаяние также имеет свою метафизику в виде пессимизма, восточного и западного. В западном пессимизме преобладает эвдемонический мотив, а в восточном – неприятие страданий вообще. Леность. Леность и праздность суть состояния души и духа. По народной поговорке, леность есть мать пороков. Исаак говорит о праздности: «Остерегайтесь, возлюбленные, праздности, потому что в ней скрыта дознанная смерть... В оный день Бог будет судить нас не о псалмах, не оставление нами молитвы, но за то, что отпущением сего дается вход бесам. Найдя себе место в ленивой душе праздного, бесы толкают его на другие грехи». Леность осуждена и в евангельской притче о талантах. Чревоугодие. Нил Синайский ставит чревоугодие во главу всех страстей по следующим причинам: «Сухая диета создает трезвый рассудок, а жидкая затопляет ум. Перегруженный желудок рождает постыдные помыслы. Воздержание создает рассудительность, а приток крови вызывает отток духа». И Исаак говорит: «От чревоугодия рождается мятеж помыслов». Чревоугодник Фальстаф полон постыдных помыслов. Поэзия и искусство чревоугодия были, несомненно, воплощены в Лукулле. Сладострастие. Эта наиболее характерная для вожделевательной части души, страсть свойственна не только человеку, но и надземной, космической иерархии духов и князю мира сего, «сынам противления». «Вы хотите исполнять похоти отца вашего дьявола». Похоть, как и другие душевнотелесные страсти, усложнена участием наслаждения. В виде сластолюбия, сладострастия и любострастия похоть выражается в гиперсексуализме со всеми ее извращениями и ведет к греху прелюбодеяния. Инфернальный аспект сладострастия нашел свое предельное выражение в литературном типе Дон Жуана. Гнев. Среди тимических страстей на первое место древнецерковные писатели ставят гнев, по его разрушительному действию на весь душевный строй человека. Психологической подкладкой гнева является самолюбие. Когда ускользает источник самоуслаждения, когда есть препятствие к осуществлению личных целей и стремлений, когда воля приходит в столкновение с другой волей, возникает страсть гнева. Гнев исходит из эгоистических побуждений, определяется не разумом, а другими страстями. В основе гневной страсти (аффекта) лежит раздражительность как функция чувствительной части души-ти-моса, который очень чувствителен ко всем колебаниям ума. В страстной деятельности ума функция тимоса изменяется, превращаясь в раздражительность. Раздражительность, в свою очередь, помрачает ум. Получается противоестественный порочный круг. «Раздражительность есть непостоянное движение нрава и благопристойности в душе» – говорит Иоанн Лествичник. Психофизиологической основой раздражительности и гнева является беспорядочная деятельность 91 тимоса. Когда раздражительность достигает предельного физиологического уровня, наступает порыв гнева как срывная реакция. По своей стремительности и бурности гнев разрушителен. Он нарушает духовно-душевное равновесие больше, чем все другие страсти, вносит смятение, беспорядочность, устраняет рассудительность, ослепляет ум и притупляет все живые чувства, исключает терпение и кротость. Авва Дорофей говорит: «Волнение есть дым, который возбуждает и ослабляет сердце. Нужно потушить этот небольшой уголь (гнев), чтобы не вышло волнения. Где гнева нет, там прекращается борьба. Кто удержал гнев, тот удержал демона. Где симпатия, любовь и смирение, там нет гнева». Диадох говорит: «От гнева волнуется глубина души, и созерцательный ум страдает. Когда душа волнуется от гнева, то ум не может быть воздержным. Гнев больше других страстей потрясает душу». По Нилу Синайскому, «гнев есть отец безумия». Гнев опустошает душу (Марк Подвижник). Гнев связан с гордостью. Вспыльчивость есть мгновенное воспламенение сердца (Иоанн Лествичник). Печаль и уныние. После гневной реакции в виде ослабления и упадка душевной энергии могут возникнуть новые аффективные состояния печали и уныния. По аскетическому учению, печаль не может найти доступ в душу, если нет других страстей, свидетельствующих о любви или пристрастии к мирскому, склонности к удовольствиям, так как именно отсутствие всего этого может привести к печали и унынию. Кто связан печалью, тот побежден страстями. Печаль и уныние несовместимы с любовью к Богу и ближним, со спокойствием и кротостью. При эгоцентризме печаль может перейти в мрачную и безысходную тоску, ведущую к апатии, бездеятельности, отчаянию и духовной смерти. Если печаль регулируется разумом, то она выражается в сознании несовершенства жизни и человеческой природы и может служить стимулом к духовному совершенствованию. Есть «печаль по Богу», которая не расслабляет ум и душу, а напротив, ведет к духовной активности и подвижничеству. Иоанн Лествичник говорит: «Уныние есть изнеможение души, расслабление ума». Исаак говорит: «Уныние – от парения ума, а парение ума от праздности, чтения, суетных бесед, или от пресыщения чрева». Малодушие. Малодушие связано с унынием: «Когда угодно Богу подвергнуть человека большим скорбям, попускает ему впасть в руки малодушия. И оно порождает в человеке одолевающую его силу уныния, в котором ощущает он подавление души... Отсюда тысячи искушений: смущение, раздражение, хула, жалобы на судьбу, превратные помыслы, переселение от одного места в другое... Врачевание же всего этого одно: смиренномудрие сердца». Скорбь. Душевная скорбь сходна с малодушием и отчаянием. Добровольное же принятие на себя скорби есть путь к совершенству. «Всякий приступающий к перенесению скорби сперва укрепляется верою, а потом приступает к скорбям» (Исаак). Такая скорбь есть добродетель и в борьбе со страстями занимает одно из первых мест. «Скорби и опасности умерщвляют сладострастие, а покой питает и возвращает их». Ненависть. Диадох говорит: «Гнев и ненависть более всего потрясают душу. Пока в душе есть ненависть, гнозис (знание) невозможен». Аффект Физиологический аффект – это предельно выраженная, но кратковременная эмоция, сильное и относительно кратковременное эмоциональное состояние, связанное с резким изменением важных для субъекта жизненных обстоятельств, сопровождаемое резко выраженными двигательными проявлениями и изменениями функций внутренних органов. Аффект – это большой силы эмоциональная реакция, внезапно овладевающая человеком, протекающая с бурными пантомимическими, вегетативными проявлениями и сопровождающаяся проявлениями нарушения контроля над своими действиями. Аффект возникает в ответ на уже происшедшее событие. В основе аффекта лежит переживаемое человеком состояние внутреннего конфликта, порождаемого либо противоречиями между его влечениями, стремлениями, желаниями, либо противоречиями между требованиями, которые предъявляются человеку или он сам их себе предъявляет, и возможностями выполнить эти требования. Для состояния аффекта характерно сужение сознания, при котором внимание субъекта целиком поглощено породившими аффект обстоятельствами и навязанными им действиями. Аффект развивается в критических условиях при неспособности субъекта найти адекватный выход из опасных или неожиданно сложившихся ситуаций. Обладая свойствами доминанты, аффект тормозит не связанные с ним психические процессы и навязывает тот или иной стереотипный способ разрешения ситуации – оцепенение, бегство, агрессия и т. д. Аффект представляет собой такое состояние, когда возникающее чувство на короткое мгновение как 92 бы ускользает от влияния рассудка. Наблюдаются аффекты ярости, ревности, гнева, радости и др. Аффект обычно сопровождается бурной двигательной реакцией. В отличие от физиологического аффекта при ряде болезненных состояний наблюдается патологический аффект. Человек, находящийся в состоянии патологического аффекта, утрачивает способность руководить своими поступками, отдавать отчет в своих действиях и не помнит, что делал в период аффекта (амнезия). Он может совершить преступление, вплоть до убийства человека, вызвавшего у него такое состояние; покончить жизнь самоубийством. Патологический аффект наблюдается у лиц, страдающих психопатией, эпилепсией, органическим поражением головного мозга. Одной из аффективных реакций человека является ажитация, проявляющаяся в ответ на угрозу для жизни, аварийную ситуацию и другие психогенные факторы. Ажитация проявляется в форме сильного беспокойства, тревоги, потери целенаправленности в действии. При ажитации движения человека становятся суетливыми, при этом он способен выполнять только простые автоматизированные действия, появляется ощущение пустоты и отсутствия мыслей, нарушается возможность рассуждать, устанавливать сложные причинные связи между явлениями. Это сопровождается явными вегетативными нарушениями, такими как бледность, учащенное дыхание, сердцебиение, потливость, дрожание рук и т. п. Ажитация оценивается как препатологическое состояние в границах психологической нормы. Ажитация нередко воспринимается как растерянность в аварийных ситуациях среди профессий, связанных с риском, военных и т. д. Эмоционально-стрессовое состояние – это эмоциональная реакция, отражающая отношение человека к действительности в ситуациях, вызывающих эмоциональное напряжение. Эти состояния проявляются в определенной поведенческой реакции, которая называется эмоционально-стрессовой. Следует отметить, что при отдельных заболеваниях положительные эмоции благотворно действуют на течение болезни, а отрицательные эмоции утяжеляют течение заболеваний. 11.2. Патология эмоций и чувств Эмоциональные проявления могут носить и патологический характер. Этому способствуют различные причины. Источником патологических эмоций могут быть особенности характера и связанные с ними эмоциональные отношения. Например, робость как черта характера может существенно влиять на возникновение патологического состояния страха и тревоги, у требовательного человека неудовлетворение желаний может вызывать реакцию гнева, а у нетребовательного – уступчивость, подчинение; при этом, гнев может вызвать болезненное состояние перевозбуждения, а вслед за уступчивостью может возникнуть болезненная реакция нервной системы. Следует отметить, что эмоциональная патология имеет важное значение среди различных нарушений психики. Здесь необходимо отметить важность эмоциональной возбудимости, например, понижение эмоциональной возбудимости, до той степени, когда даже сильные раздражители не вызывают эмоций, что называется чувственной тупостью, противоположна ей повышенная эмоциональная возбудимость, когда даже слабые раздражители вызывают бурные эмоциональные реакции, что характерно для неврастении. К нарушениям эмоциональной сферы относят расстройства настроения, такие как: депрессия, дисфория, эйфория. Депрессия – аффективное состояние, характеризующееся отрицательным эмоциональным фоном, изменением мотивационной сферы, когнитивных представлений и общей пассивностью поведения. Субъективно человек в состоянии депрессии испытывает тяжелые, мучительные эмоции и переживания, такие как, подавленность, тоска, отчаяние. Влечения, мотивы, волевая активность снижены. На фоне депрессии возникают мысли о смерти, проявляется самоуничижение, суицидальные стремления. Помимо угнетенно-подавленного настроения, характерны идеаторная – мыслительная, ассоциативная – и двигательная заторможенность. Депрессивные больные малоподвижны. Большей частью сидят в уединенном месте, опустив голову. Различные разговоры для них тягостны. Самооценка снижена. Изменено восприятие времени, которое течет мучительно долго. Различают функциональные состояния депрессии, возможные у здоровых людей в рамках нормального психического функционирования, и патологические, являющиеся одним из психиатрических синдромов. Менее выраженное состояние называется субдепрессия. Субдепрессия – снижение настроения, не достигающее степени депрессии, наблюдается при ряде 93 соматических заболеваний и неврозах. Дисфория – пониженное настроение с раздражительностью, озлобленностью, мрачностью, повышенной чувствительностью к действиям окружающих, со склонностью к вспышкам агрессии. Встречается при эпилепсии. Дисфория наиболее характерна при органических заболеваниях головного мозга, при некоторых формах психопатий – эксплозивной, эпилептоидной. Эйфория – повышенное радостное, веселое настроение, состояние благодушия и беспечности, не соответствующее объективным обстоятельствам, при котором наблюдается мимическое и общее двигательное оживление, психомоторное возбуждение. Все окружающее воспринимается в светлых радужных тонах, все люди представляются очаровательными и добрыми. Другой симптом – это идеаторное возбуждение: мысли текут легко и быстро, одна ассоциация оживляет сразу несколько, память выдает богатую информацию, однако внимание неустойчивое, крайне отвлекаемое, в результате чего способность к продуктивной деятельности очень ограниченна. Третий симптом – это двигательное возбуждение. Больные в постоянном движении, за все берутся, но ничего не доводят до конца, мешают окружающим своими услугами и помощью. Неустойчивость эмоций проявляется как эмоциональная лабильность. Эмоциональная лабильность характеризуется легкой сменой настроения от несколько грустного к повышенному без какого-нибудь значительного повода. Она часто наблюдается при заболеваниях сердца и сосудов мозга или на фоне астении после перенесенных соматических заболеваний и пр. Эмоциональная амбивалентность характеризуется одновременным существованием противоположных эмоций. При этом наблюдается парадоксальное изменение настроения, например, несчастье вызывает радостное настроение, а радостное событие – грусть. Наблюдается при неврозах, акцентуациях характера и некоторых соматических заболеваниях. Наблюдается также амбивалентность чувств – несогласованность, противоречивость нескольких одновременно испытываемых эмоциональных отношений к некоторому объекту. Амбивалентность чувств в типичном случае обусловлена тем, что отдельные особенности сложного объекта по-разному влияют на потребности и ценности человека, особый случай амбивалентности чувств представляет собой противоречие между устойчивыми чувствами к предмету и развивающимися из них ситуативными эмоциями. Кроме того, может наблюдаться неадекватность эмоций, которая может иногда выражена при шизофрении, когда эмоция не соответствует вызвавшему ее раздражителю. Апатия – болезненное безразличие к событиям внешнего мира, своему состоянию; полная потеря интереса к какой-либо деятельности, даже к своему внешнему виду. Человек становится неряшливыми и неопрятными. К своим родным и близким люди при апатии относятся холодно, безучастно. При относительно сохранной мыслительной деятельности они теряют способность чувствовать. Формирование эмоций человека – важнейшее условие развития его как личности. Только став предметом устойчивых эмоциональных отношений, идеалы, обязанности, нормы поведения превращаются в реальные мотивы деятельности. Чрезвычайное разнообразие эмоций человека объясняется сложностью отношений между предметами его потребностей, конкретными условиями возникновения и деятельностью, направленной на их достижение. 11.3. Волевые процессы и их патология Необходимость природы есть первичное, а воля и сознание человека – вторичное, т. е. наши действия детерминированы (определены) событиями и явлениями, происходящими во внешнем мире. Свобода воли при этом понимается как возможность, способность принимать решение со знанием дела и осмысленно руководить своими действиями, предвидя их последствия. Эти положения находят научное обоснование в трудах И. М. Сеченова и И. П. Павлова об отражательной (рефлекторной) функции головного мозга, об опосредованном восприятии и осмысливании объектов действительности. Воля – это психический процесс, заключающийся в сознательной, целенаправленной, мотивированной, активной психической деятельности, которая связана с преодолением внешних и внутренних препятствий и направлена на удовлетворение потребностей человека. Волевой акт состоит из этапов последовательных, спланированных действий. Важнейшее значение в формировании акта воли имеет мотивационная сфера человека. Она представляет собой совокупность желаний, побуждений, приобретающих характер мотивов действий, 94 поступков и форм деятельности. Особенности данной сферы определяют направленность личности. Началом формирования воли является влечение. Влечения возникают на базе инстинктов – пищевого, оборонительного, полового и др. Когда влечение достаточно оформлено в сознании, выяснены пути и способы его удовлетворения, тогда оно носит название «желание». Эти психические импульсы относятся к более старым филогенетическим формациям. В процессе исторического развития человеческой личности воля сложилась как качество психики, сознательно направленное на преодоление препятствий. Непосредственные побуждения к деятельности приводят к действиям по невольному импульсу (мгновенная реакция на полученное воздействие) или в виде реакций отсроченного типа (действие обдуманное, возникающее на основе точного представления результата действия). Все действия делятся на произвольные и непроизвольные. Непроизвольные действия совершаются в результате возникновения неосознаваемых или недостаточно отчетливо осознаваемых побуждений. Произвольные действия предполагают осознание человеком цели и предварительное представление тех операций, которые могут обеспечить ее осуществление. Волевые действия представляют собой разновидность произвольных действий, которые требуют преодоления препятствий, стоящих на пути к достижению целей. Физиологические основы воли. Воля, как и другие психические процессы, является функцией мозга. Несмотря на значительную сложность физиологических механизмов волевых действий, наукой доказано, что волевые действия имеют условнорефлекторную природу. И. П. Павлов говорил, что «...механизм волевого движения есть условный ассоциационный процесс, подчиняющийся всем описанным законам высшей нервной деятельности». Все произвольные движения есть движения, приобретенные и заученные в процессе жизни и воспитания. Ни один человек не сможет произвольно выполнить действие, которого он не знает или не умеет выполнить. Скажем, как бы ни хотел неграмотный человек написать письмо, он этого не сделает, так как не умеет писать. Положение справедливо в отношении даже самых несложных произвольных действий. Этим действиям постепенно и незаметно для себя мы учимся в процессе жизни. Физиологический анализ показывает, что все волевые движения становятся таковыми лишь тогда, когда они заучены, причем чем более заучено движение, тем легче оно может быть выполнено как произвольное. Этим подчеркивается огромная роль в волевых действиях приобретаемых в течение жизни двигательных навыков. В механизме волевого акта важнейшую роль играет двигательный анализатор, корковые клетки которого (кинестетические клетки) имеют двустороннюю связь с двигательной областью коры и с корковыми частями всех других анализаторов: зрительного, слухового и пр. И. П. Павлов так характеризует эту связь: «...кинестетические клетки коры могут быть связаны, и действительно связываются, со всеми клетками коры, представительницами как всех внешних влияний, так и всевозможных внутренних процессов организма. Это и есть физиологическое основание для так называемой произвольности движений, т. е. обусловленности их суммарной деятельностью коры». Обусловленность волевых действий суммарной работой мозга означает, что действия человека могут быть вызваны не только непосредственными раздражениями, но и следами их, т. е. в результате оживления ранее образованных в коре нервных связей. Значит, представление о действии, мысль о нем может вызвать это действие без видимых внешних причин. Поэтому людям иногда кажется, что произвольные действия беспричинны. Таким образом, И. П. Павлов в общем механизме волевого действия особо подчеркивал значение уже образовавшейся системы временных нервных связей (ассоциаций) между корковыми концами всех анализаторов, т. е. того, что определяет суммарный характер ответной реакции. Волевое действие, будучи целенаправленным, означает наличие в коре больших полушарий стойкого очага оптимальной возбудимости на уровне второй сигнальной системы. Это обеспечивает длительное удержание цели действия, планирование предстоящего действия в соответствии с заданной целью и условиями, возможность оживления именно тех временных нервных связей, которые нужны для реализации цели и пр. Устойчивость очага оптимальной возбудимости зависит как от действия наличных раздражителей, так и от хранимой мозгом системы прошлых воздействий на него. Большую роль в механизмах волевого действия выполняет корковое торможение. Волевой акт выражается не только в способности что-то сделать, но и в способности воздержаться от того, чего не 95 следует делать. Центральное торможение было открыто И. М. Сеченовым и экспериментально изучено И. П. Павловым и его сотрудниками. Как правило, к основным волевым качествам человека относят: 1) решительность, самостоятельность, настойчивость, самообладание; 2) нерешительность, внушаемость, упрямство, волевая неустойчивость. Первый этап – возникновение побуждения, стремления к достижению определенной цели. Потом появляется сознание ряда возможностей достижения этой цели (2 этап) и сразу же за этим мотивы (3 этап), подкрепляющие или опровергающие эти возможности. Дальше начинается борьба мотивов (4 этап). Рассмотрев все «за» и «против», взвесив различные мотивы, с учетом конкретной обстановки, человек принимает решение (5 этап). Волевое действие заканчивается осуществлением принятого решения (6 этап). Продолжительность каждого из перечисленных этапов различна и зависит от особенностей личности и объективных причин выполнения принятого решения. Для того чтобы побуждение обратилось в действие, требуется решительность, т. е. способность делать окончательный выбор. Однако трудно бывает преодолеть этап борьбы мотивов и осуществлять принятое решение. Поэтому инициатива особенно важна при. выполнении принятого решения. Среди других качеств необходимых в момент неожиданных осложнений, следует отметить самостоятельность в решении и поступках, выдержку, самообладание и определенную самокритичность. Развитие воли, способности к волевой деятельности – процесс длительный. С раннего детства родители формируют у ребенка вначале самые простые (опрятность, самообслуживание и др.) и усложняющиеся по мере развития индивидуума навыки. Навыки – это автоматизированные компоненты сознательной деятельности, вырабатывающиеся при частом повторении каких-либо действий. Формирование навыков характеризуется устранением излишних движений и напряженности, объединением ряда частных действий в одно целостное действие. Навыки формируются в упражнении, т. е. в целенаправленном, многократно повторяющемся действии с целью его усовершенствования. На фоне уже приобретенных навыков действия становятся все более сознательными. Это уже волевые действия. В подростковом возрасте и в период зрелости по мере накопления знаний, появления новых интересов и потребностей волевые действия усложняются и совершенствуются. В самом начале волевого акта имеет место одновременное возникновение нескольких мотивов деятельности, вступающих в конкуренцию между собой. Это приводит к «борьбе мотивов». Далее осуществляется выбор одного из мотивов – принимается решение, определяется цель последующей деятельности. Вслед за принятием решения наступает облегчение, даже при отрицательном для личности содержании. Внушаемость – свойство волевой сферы, при наличии которого человек легко поддается чужим влияниям, а мотивы его действий определяются последними. Нерешительность – следствие задержки волевого акта на этапе борьбы мотивов или реализации принятого решения. Упрямство – особенность поведения, а в устойчивых формах черта характера индивида рассматривается как дефект волевой сферы индивида, выражающийся в стремлении во что бы то ни стало поступать по-своему, вопреки разумным доводам, просьбам, советам, указаниям других людей. Упрямство – неспособность, несмотря на разумное обоснование, отказаться от принятого ранее малопродуманного решения и плана действий. Волевая неустойчивость – неумение сдерживать неодобряемые самим человеком проявления чувств в виде раздражения, гнева, страха, ярости, отчаяния. Все сложные волевые акты проходят вначале путь простых актов. В них имеется элемент автоматизации т. е. заученное в процессе жизненного опыта действие. Заключительным этапом всякого волевого процесса является мышечное движение. Это движение может быть самым разнообразным: выполнение сложной детали на токарном станке, создание художественной картины, саркастическая улыбка в ответ на незаслуженное оскорбление и много других видов человеческой деятельности и , поведения. Во всякой деятельности большую роль играет заинтересованность человека в выполняемой работе. При выполнении неинтересной, скучной работы, не отвечающей склонностям человека, снижается интерес к ее выполнению, развивается быстрое утомление. Положительные эмоции значительно отдаляют период, когда появляется усталость. Это объясняется стимуляцией подкорковых образований, 96 которые в свою очередь тонизируют кору. Волевой акт включает в себя борьбу разнонаправленных мотивационных тенденций. Если в этой борьбе берут верх непосредственные побуждения, в том числе и нравственного порядка, деятельность осуществляется помимо ее волевой регуляции. Патология волевой сферы Практически на любом этапе волевого акта может возникнуть патология волевой сферы. Из волевых расстройств следует привести такие как, например, гипобулия, гипербулия, абулия. Наиболее часто среди нарушений волевых процессов встречается их снижение или гипобулия, которое может сопровождаться также снижением эмоционального фона. Гипобулия – понижение волевой активности. При гипобулии люди малоподвижны, стремлений к деятельности у них почти не возникает. Начав что-либо делать, они быстро прекращают работу не потому, -что наступает усталость, а в связи с отсутствием желания продолжать свое занятие. Гипобулия нередко сопровождается снижением эмоционального фона. Снижение волевой активности может наблюдаться у соматических больных при длительном пребывании в стационаре, при явлениях госпитализма и хронизации. При шизофрении наблюдается кататонический синдром – автоматическая подчиняемость больных, застывающих в стереотипной позе называется каталепсией. Люди страдающие гипобулией нуждаются в повышении к ним требовательности в отношении соблюдения лечебного режима. Их нужно активизировать при выполнении самых элементарных действий – своевременный прием лекарств, лечебные процедуры и т. д. Полезно давать таким больным несложные поручения, которые они должны выполнить под контролем персонала. Сложнее с амбулаторными больными. Основная тактика поведения с ними – внимательное и заботливое отношение. Абулия – нерешительность, ослабление воли, безволие. Патологическое нарушение психической регуляции действий. Характеризуется вялостью, отсутствием инициативы и побуждений к деятельности. Проявляется в неспособности принять решение и осуществить нужное действие, хотя необходимость его осознается. Начав какую-либо работу, больные люди ее быстро бросают. Данное нарушение следует отличать от слабоволия как черты характера, вызванной неправильным воспитанием и другими факторами, которая может быть устранена направленной тренировкой воли. При абулии человек прекращает всякую деятельность, утрачивает все желания. Он долго остается в постели или сидит в стереотипной позе. Тяжелая абулия, как правило, возникает при массивных поражениях лобных долей мозга, признак кататонической формы шизофрении, при кататоническом ступоре – состоянии полной обездвиженности и др. В зависимости от причины абулия может быть кратковременным, периодически возвращающимся или постоянным состоянием. Гипербулия – чрезмерная активность человека. Непродуктивная гипербулия наблюдается например, у больных, находящихся в маниакальной стадии маниакально-депрессивного психоза. Гипербулия может также возникать при некоторых соматических заболеваниях. Многие авторы относят к нарушениям волевых действий персерверации. Персерверации – циклическое повторение или настойчивое воспроизведение, часто вопреки сознательному намерению, какого либо действия, мысли или переживания. Встречаются на практике и такие нарушения как извращения волевой деятельности – парабулии, которые проявляются у человека в странных, иногда нелепых поступках. Материал об оценке волевых качеств пациента может дать тщательно собранный анамнез, а также наблюдение за больным: за выразительностью, точностью и быстротой движений, степень активности. Следует отметить, что неправильное воспитание делает человека менее способным к волевой деятельности. Незрелость эмоционально-волевой сферы – инфантилизм, выражается в несамостоятельности решений и действий, чувстве незащищенности, пониженной критичности индивида к себе и т. д. Проявляется в компенсаторных реакциях, таких как фантазирование, замещающее реальные поступки, эгоцентризм и др. Мы уже говорили о внушаемости и упрямстве. Противоположностью внушаемости в известной мере является упрямство в отличие от настойчивости в достижении поставленной цели. Под упрямством понимаются не обоснованные разумом действия или отказ от них. Резкая степень упрямства, носящая болезненный характер, называется негативизмом. С психологической точки зрения, негативизм – это немотивированное поведение субъекта, проявляющееся в действиях, намеренно противоположных требованием it ожиданиям других индивидуумов и социальных групп. Негативизм как ситуативная реакция или как личностная черта, за 97 исключением клинических случаев бессмысленного сопротивления, обусловлен потребностью субъекта в самоутверждении и защите своего «Я». Негативизм также является следствием эгоизма субъекта ч его отчуждения от нужд и интересов других людей. При клинических случаях негативизма больные но выполняют предложенных им заданий – действий (пассивный негативизм) или производят действия, противоположные заданным. Например, на предложение сесть больной встает, на просьбу открыть глаза – закрывает и т. д. Волевые действия у больных и связанные с ними движения могут искажаться различным образом (стереотипия, апраксия). Например, больной без надобности многократно повторяет одни и те же (стереотипные) действии, окажем, длительно, иногда повторно, вытирает полотенцем тарелки и т. п. Кроме того, могут нарушаться не только чисто волевые действия, но и автоматизмы, из-за чего больные теряют способность правильно работать с клавиатурой компьютера, играть в спортивные игры и др. При апраксиях нарушаются не отдельные движения, а возможность совершения действий в целом. Например, больной не может выполнить предложение дотронуться правой рукой до левого уха. При конструктивной апраксии больные теряют способность рисовать и копировать написанное. Особое место в патологии волевых процессов занимают патологические влечения. Например, патологическом влечении к поеданию несъедобных предметов, что наблюдается как временное явление у здоровых женщин при беременности, а также у детей, при шизофрении же отмечается часто. При психопатиях встречается патологическое влечение к постоянной перемене занятий и местожительства или просто к бродяжничеству – дромомания. Клептомания, или патологическое влечение к присвоению чужой собственности, встречается редко, и ее бывает трудно отличить от обычного воровства. В типичных случаях, однако, бросается в глаза, что клептоманы обычно не используют похищенных вещей и не извлекают из них выгоды. Создается впечатление, что само похищение является целью их действия. Нередко материально обеспеченные клептоманы похищают какие-нибудь мелочи, например пуговицы, пряжки, простые карандаши в магазине и т. д. Мы знаем случаи похищения обуви на одну ногу, вещей, не представляющих большой ценности. Клептоманов могут привлекать привлекать мелкие и блестящие предметы. Следует отметить, что при психопатиях бывает развита патологическая лживость. Например, пациенты рассказывают о себе различные небылицы: о фантастических приключениях, якобы происшедших с ними, выдают себя за других лиц и т. д. Нередко рассказы эти излагаются с эмоциональной окраской и довольно убедительными подробностями, производящими впечатление на слушателей. В отличие от обычной лжи, при патологической лживости зачастую не только не извлекается никакая выгода от рассказов, но, напротив, с такого рода «рассказчиками» происходят неприятности. Разнообразны патологические влечения, связанные с половым чувством. Сюда относятся мужской и женский гомосексуализм, при котором половое влечение направлено на лиц одного пола. При садизме половое влечение связано со стремлением причинять боль партнеру. При мазохизме половое удовлетворение возможно только, если доставляет боль. При педофилии половое влечение направлено на детей. При фетишизме объектами полового влечения становятся неодушевленные предметы: женские волосы, туфли, картины и статуи. Следует отметить, что не все еще достаточно изучено в этиологии половых извращений. Вообще, развитие воли у человека может сыграть большую положительную роль в компенсации различных дефектов, различных патологических осложнений развития. Описаны случаи когда благодаря огромной воле к жизни больной человек может преодолеть боль, слабость, страдания и оказать решающую помощь медицинским работникам в процессе лечения. 12. Стресс и фрустрация 12.1. Стресс: его природа и стадии Уже в 40-е гг. прошлого столетия в ряде научных работ были представлены результаты исследований стресса. Вульф (1955) определил стресс как «систему защитной реакции», когда изучал взаимодействие людей с «вредными» возбудителями. В своих ранних работах Г. Селье акцентировал внимание на биологических аспектах стресса и описал «общий адаптационный синдром», считая, что человек, находящийся в состоянии стресса, реагирует на него благодаря «объединенному унифицированному защитному механизму». 98 Адаптационный синдром – совокупность адаптационных реакций организма человека и животных, носящих общий защитный характер и возникающих в ответ на значительные по силе и продолжительности неблагопритные воздействия – стрессоры. В развитии адаптационного синдрома выделяют три стадии: 1) стадия тревоги – продолжается от нескольких часов до нескольких суток и' включает фазы шока и противотока, на фазе противотока происходит мобилизация защитных реакций организма; 2) стадия сопротивляемости – характеризуется повышением устойчивости организма к различным воздействиям; 3) стадия стабилизации состояния и выздоровление (адаптация), либо стадия истощения, которая может окончиться гибелью организма. Стресс: 1) неспецифическая физиологическая и психологическая реакция организма на любое предъявляемое к нему требование; 2) термин, используемый для обозначения обширного круга состояний человека, возникающих в ответ на разнообразные экстремальные воздействия (стрессоры). В зависимости от вида стрессора и характера его влияния выделяют различные виды стресса: физиологический и психологический. Психологический стресс подразделяется на информационный и эмоциональный. Информационный стресс возникает в ситуациях информационных перегрузок, когда человек не справляется с задачей, не успевает принимать верные решения в требуемом темпе при высокой степени ответственности за последствия принятия этих решений. Эмоциональный стресс появляется в ситуациях угрозы, опасности, обиды и пр. При этом различные формы эмоционального стресса, такие как импульсивная, тормозная, генерализованная приводят к изменениям в протекании психических процессов, эмоциональным сдвигам, трансформации мотивационной структуры деятельности, нарушениям двигательного и речевого поведения. Стресс может оказывать как положительное, так и отрицательное влияние на деятельность (дистресс), вплоть до ее полной дезорганизации. Стрессор: 1) фактор, вызывающий состояние стресса; 2) фактор, вызывающий изменения во внутренней среде человека или в окружающей среде. Различают физиологические стрессоры, например чрезмерная физическая нагрузка, высокая или низкая температура, болевые стимулы, затруднение дыхания и т. д., и психологические стрессоры, то есть факторы, действующие своим сигнальным значением – угрозой, опасностью, обидой, информационной перегрузкой и пр. Адаптация – приспособление строения и функций организма, его органов и клеток к условиям среды. Процессы адаптации направлены на сохранение гомеостаза. Уровень стресса-адаптации зависит от характера стрессора и степени его воздействия на деятельность человека. Первоначально понятие «стресс» возникло в физиологии для обозначения неспецифической реакции организма (общего адаптационного синдрома) в ответ на любое неблагоприятное воздействие. Г. Селье считал, что в момент действия любого по качеству и силе раздражителя (стрессора) в организме происходят глубокие изменения его биологического тонуса, т. е. возникает реакция стресса. Основными этапами стресса, по Селье, являются: стадия тревоги (понижение артериального давления и температуры тела, преимущественно щелочные реакции – алкалоз, повышение кровенаполнения капилляров, функциональная деструкция желудочно-кишечного тракта, гипогликемия и др.), стадия сопротивления (повышение артериального давления и температуры, на смену гипогликемии приходит гипергликемия и стадия истощения). Стадия стресса – это проявление общего адаптационного синдрома. Начальный этап стресса – эмоциональные реакции. В учении о стрессе Селье основную роль отводит гормонам «адаптации». Роли нервной системы уделяется мало внимания. Другая точка зрения представлена отечественной физиологией, основы которой разработаны И М. Сеченовым и И. П. Павловым, В эмоциональной деятельности анатомофизиологический субстрат эмоций представлен подкорковыми (в большей степени) и корковыми (в меньшей степени) механизмами. В коре головного мозга человека имеют представительство так называемые высшие эмоции – чувства, которые принимают непосредственное участие в руководстве эмоциональными реакциями в течение всего периода их существования. При этом высшие интеллектуализированные эмоции неразрывно связаны с социально-общественными факторами – уровнем воспитания, образования и культуры. Нервные механизмы являются их основой, а гуморальные сдвиги внутренней среды (стресс-синдром по Селье) представляются в виде их 99 промежуточных звеньев. Термин «стресс» употребляется довольно часто, поскольку многие испытывают его изо дня в день на протяжении всей жизни. Как это ни парадоксально, но он необходим для нормального развития и выживания. Определение стресса, данное Г. Селье в 1971 г.: «Это неспецифическая физиологическая и психологическая реакция организма на любое предъявленное к нему требование (агрессор)». Люди реагируют на жизненные события, основываясь на личном опыте и личной интерпретации этих событий. Реакция человека на стресс зависит от характера стрессора, возраста и пола, особенностей характера человека, окружающей среды. Усиление или ослабление стресса зависит от того, как каждый из нас его воспринимает. Что же означает «неспецифическая реакция»? Например, когда человеку жарко, он потеет, когда ему холодно, он дрожит; когда человек съел много сладкого и уровень глюкозы в крови значительно повысился, благодаря «выбросу» инсулина уровень глюкозы нормализуется. Физическая нагрузка предъявляет повышенные требования к мышцам и сердцу: в связи с тем, что мышцы нуждаются в большем количестве энергии, сердце бьется чаще и сильнее, улучшая кровоснабжение мышц. Эти реакции неспецифические, поскольку наблюдаются у всех здоровых людей. Лекарственные средства и гормоны, выделяемые железами внутренней секреции, обладают специфическим действием. Однако, независимо от того, какие изменения в организме они вызывают, все эти «агенты» предъявляют организму требования к перестройке. Это требование неспецифично, т. е. состоит в адаптации (приспособлении) к возникшей трудности, какой бы она ни была. Кроме специфического эффекта все воздействующие на человека «агенты» вызывают также и неспецифическую потребность – приспособиться к функции восстановления нормального состояния. Эти функции независимы от обычного (специфического) воздействия. Неспецифические требования, предъявляемые организму воздействием, и есть сущность стресса. Трудно себе представить, что холод, жара, лекарства, гормоны, печаль, радость вызывают одинаковые биохимические процессы. Однако исследования показывают, что некоторые реакции неспецифичны и одинаковы для всех видов воздействий. Стресс отрицателен и положителен, одновременно конструктивен и разрушителен. С одной стороны, помогает людям достигать максимального успеха, в то же время постоянно изнашивает организм человека. Стрессорный эффект зависит от интенсивности требований к приспособительной способности организма (адаптации). Любая нормальная деятельность может вызвать значительный стресс, не причинив никакого вреда. Способность организма поддерживать состояние относительного баланса или сохранять равновесие внутренней среды (гомеостаза) лежит в основе физиологического способа адаптации. Чем больше жизненное значение действующего на организм раздражения, тем больше выражена эта реакция, которая может быть местной или системной. Стресс проявляется специфическим синдромом, который Селье назвал адаптационным. Этот синдром имеет три стадии, или фазы: тревоги, резистентности и истощения. Теория Селье помогает понять роль эндокринных механизмов в психогенных реакциях. К сожалению, она недостаточно связывает эндокринные механизмы с нервными. Г. Селье выделял два типа физиологической реакции на стресс. Локальный адаптационный синдром и общий адаптационный синдром. Примером локального синдрома является – остановка кровотечения в результате свертывания крови, заживление раны, местная боль и воспаление. Локальный адаптационный синдром позволяет восстановить гомеостаз в определенной части тела. Физиологическая реакция на стресс всего организма в целом – общий адаптационный синдром, он состоит из нескольких фаз: 1. Фаза тревоги. При этой фазе человек пытается противостоять воздействию стрессора с помощью гормональных и нервных реакций, подсказывающих ему выбор типа поведения. Реакции могут продолжаться от нескольких минут до нескольких часов. 2. Фаза сопротивления. Возникает если действие стресссора продолжается. 3. Фаза стабилизации. Возникает в случае прекращения действия стрессора, сопровождается нормализацией функции нервной и эндокринной систем. Следует отметить, что если стрессор продолжает действовать, то возможно развитие заболевания или психического расстройства. Человек теряет способность сопротивляться, физиологические реакции истощаются. Под влиянием интенсивного стресса реакция тревоги, фазы сопротивления и истощения быстро сменяют друг друга. 100 Помимо физиологических, возможны психологические адаптационные реакции, помогающие человеку противостоять стрессору. На действие стрессора человек реагирует тревогой, напряжением и фрустрацией. Психологические адаптивные формы поведения – это тоже механизм адаптации к стрессу, они ориентированы либо на выполнение какой-либо задачи, либо на самозащиту, т. е. защиту собственного «Я». Психологические адаптивные формы поведения, ориентированные на выполнение задачи, предполагают способность человека к решению проблем. Например, атакующее поведение, избегание стресса, компромиссное поведение. Эти формы поведения помогают человеку противостоять стрессору, устраняя или преодолевая его либо физически, либо эмоционально. Поведение, ориентированное на самозащиту, обеспечивает психологическую защиту от стрессора на подсознательном уровне. Формы поведения, ориентированные на самозащиту: Компенсация: человек отвлекает себя от какого-либо недостатка, акцентируя свое поведение на достижениях в других областях. Так, пианист, лишенный возможности музицировать вследствие травмы кисти, становится прекрасным экскурсоводом. Конверсия: подсознательное подавление тревоги, вызвавшей «эмоциональный конфликт», и попытка объяснить себе этот «конфликт» симптомами, не имеющими видимых органических причин. Например, пациент, имеющий онкологическое заболевание, но не желающий признать это, объясняет слабость переутомлением и другими подобными причинами. Отрицание: сознательный отказ признать наличие стрессора, который может вызвать невыносимую эмоциональную боль. Например, человек отказывается верить, что с его близким случилось несчастье. Смещение: «выплескивание» на кого-то или на что-то связанных со стрессовой ситуацией эмоций, мыслей или желаний. В частности, человек, ухаживая долго за тяжелобольным родственником в домашних условиях, находясь с ним как бы в социальной изоляции, может нагрубить врачу или сестре, считая их виновными во всем. Идентификация: подражание в поведении качествам и действию другого человека, например, дети часто подражают родителям, друзьям. Регрессия: противостояние стрессу действиями и типом поведения, заимствованным из предыдущего этапа развития. Так, если человек в детстве испытывал чувство гнева, засыпал после этого и долго спал, то и во взрослом состоянии делает тоже самое. Различные люди вырабатывают различные способы и методы эмоциональной разрядки, ухода от затянувшихся отрицательных эмоций после конфликтов, неприятных событий, фрустраций. Каковы могут быть механизмы действия, преимущества и недостатки различных методов эмоциональной разрядки? Здесь необходимо иметь представление о физиологии стресса. Допустим, с человеком произошло неприятное событие, он не находит себе места, он рад отвлечься, но снова и снова перед глазами встают сцены случившегося. При этом можно выделить три физиологических механизма подобного состояния. 1. В коре головного мозга формируется интенсивный стойкий очаг возбуждения, доминанта, которая подчиняет себе всю деятельность организма, все поступки и помыслы человека. Для успокоения необходимо ликвидировать, разрядить эту доминпнту или создать новую, конкурирующую. Различные отвлекающие приемы такие как чтение книг, просмотр фильмов, переключение на занятие любимым делом и т. д. направлены на формирование конкурирующей доминанты. Чем увлекательнее дело, занятие, на которое пытается переключиться человек, тем легче ему создать конкурирующую доминанту. 2. Вслед за появлением доминанты развивается особая цепная реакция – возбуждается одна из глубинных структур мозга – гипоталамус, который заставляет близлежащую железу – гипофиз – выделить в кровь большую порцию адренокортикотропного гормона (АКТГ). Под его влиянием надпочечники выделяют адреналин и другие физиологически активные вещества (гормоны стресса), которые вызывают многосторонний эффект – сердце начинает сокращаться чаще и сильнее, повышается кровяное давление, это может проявиться головной болью, сердечным приступом, затрудненностью дыхания. Именно в эту фазу подготовляются условия для интенсивной мышечной нагрузки, однако современный человек обычно не пускает в ход скопившуюся мышечную энергию, поэтому у него в крови еще долго циркулируют биологически активные вещества, которые не дают успокоиться ни нервной системе, ни внутренним органам. А для нейтрализации гормонов стресса 101 лучший помощник мышечная нагрузка. 3. Из-за того, что стрессовая ситуация сохраняет свою актуальность, в кору головного мозга вновь и вновь поступают импульсы, поддерживающие активность доминанты, а в кровь продолжают выделяться гормоны стресса. Необходимо снизить для человека значимость несбывшегося желания или отыскать путь для его реализации. Оптимальным способом является взаимодействие с ситуацией: постараться разрешить конфликт, устранить разногласия, помириться и т. д., а если это невозможно, то необходимо логически переоценить значимость ситуации. Способами успокоения могут быть: общение с близким человеком, когда можно как говорят, «излить душу» – разрядить очаг возбуждения, переключение на другую тему; переключение на деятельность; отыскание путей разрешения ситуации или снижение ее значимости. Следует сказать, что различные исследования выявили некоторые стрессоры, возникающие у пациента при госпитализации и в течение заболевания, а также стрессоры, возникающие у персонала. Если пациент в период предоперационной подготовки получает всю необходимую информацию о цели и ходе предстоящей операции, течении послеоперационного периода, то его напряжение и волнение сводятся к минимуму. Многие исследователи изучали стресс на различных уровнях организации: физиологическую, психологическую, социальную. Они утверждают, что человек должен уметь определять стрессоры, влияющие на функционирование организма или изменяющие окружающую обстановку. Дело в том, что сведения о предстоящих событиях могут уменьшить напряжение, вызываемое неизвестностью. Окружающая обстановка часто является стрессовой пациента. Пациенты, госпитализированные для хирургического вмешательства, как правило, испытывают чувство страха и беспокойства, потому что воспринимают операцию как угрозу. Чтобы справиться со стрессорами, необходима психологическая помощь. Нужно давать человеку возможность высказаться по поводу своих тревог, помочь ему сформулировать ближайшие и отдаленные цели ухода. Можно перечислить некоторые поведенческие реакции, свидетельствующие о наличии стресса у человека: непрерывное хождение вперед-назад; снижение активности (пассивность, длительное пребывание в одной позе и т. п.); изменения в повседневной жизнедеятельности (например, снижение аппетита, нарушение работы кишечника); изменение восприятия реальности и социальных взаимоотношений; изменение отношения к работе. В условиях лечебного учреждения стрессорами могут быть изоляция от обычного окружения, большой поток информации, чрезмерный шум, изменение привычного жизненного стереотипа и т. п. Часто стрессором становятся манипуляции сестры, выполняемые без объяснения причин и целей, Физиологические показатели стресса: повышение или понижение артериального давления, учащенные пульс и дыхание, расширенные зрачки, потные ладони, холодные кисти и стопы; поникшая поза, усталость; плач; тошнота, рвота, понос; изменение аппетита, вздутие живота, изменение массы тела; изменение частоты мочеиспускания; патологические изменения при лабораторных, инструментальных и аппаратных исследованиях; беспокойство; трудное засыпание и частое пробуждение. Психологические показатели стресса: тревога, депрессия, вялость; злоупотребление лекарственными средствами; изменение привычек, связанных с питанием, сном, любимым занятием; психическое истощение, потеря самоуважения, раздражительность, отсутствие мотивации, эмоциональные вспышки и частая плаксивость; снижение работоспособности и качества работы, склонность к ошибкам, забывчивость, ухудшение внимания к деталям, рассеянность, грезы, неспособность сосредоточиться на выполнении задания, прогулы, учащение болезней, апатия, потеря интересов, подверженность несчастным случаям. 12.2. Понятие фрустрации Как уже упоминалось, на действие стрессора человек реагирует, в частности, фрустрацией. Фрустрация – это психическое состояние человека, вызываемое объективно непреодолимым или субъективно воспринимаемыми трудностями, возникающими на пути к достижению цели или к решению задачи, переживание неудачи. Фрустрация – психическое состояние, вызванное неуспехом в удовлетворении потребности, желания. Принято различать: фрустратор – причину, вызывающую фрустрацию; фрустрационную ситуацию 102 и фрустрационную реакцию. Состояние фрустрации сопровождается различными отрицательными переживаниями, такими как разочарование, раздражение, тревога, отчаяние и т. д. Фрустрация может возникать, например, в ситуациях конфликта, когда удовлетворение потребности наталкивается на непреодолимые или труднопреодолимые преграды. Высокий уровень фрустрации приводит к дезорганизации деятельности и снижению ее эффективности. Состояние фрустрации, как правило, достаточно неприятное и напряженное, чтобы не стремиться избавиться от него. Дело в том, что человек планируя свое поведение на пути к достижению поставленных целей, при этом, одновременно мобилизует блок обеспечения своих целей определенными действиями. В этом случае имеется в виду энергетическе обеспечение целенаправленного поведения. Перед этим запущенным в ход действием возникает некое препятствие – само психическое событие тормозится или прерывается, при этом в месте прерывания события происходит повышение психической энергии. Все это приводит к повышению активизации корковых образований, в частности ретикулярной формации. Именно этот пререизбыток нереализованной энергии вызывает чувство дискомфорта и напряжения, которое необходимо снять. А. И. Еремеева и Э. И. Киршбаум приводят такие условия возникновения фрустрации: 1) наличие потребности, мотива как конкретного проявления потребности, цели и первоначального плана действия; 2) наличие сопротивления, т. е. препятствия – фрустратора. Сами же препятствия могут быть нескольких видов: 1) пассивное внешнее сопротивление (физическая преграда, барьер, удаленность объекта потребности во времени и пространстве; 2) активное сопротивление (запреты, угрозы наказания, если субъект совершает или продолжает совершать, то, что ему запрещено); 3) пассивное внутреннее сопротивление (осознанные или неосознанные комплексы неполноценности, неспособность осуществить намеченное, расхождение между высоким уровнем притязаний и возможностями исполнения; 4) активное внутреннее сопротивление (угрызения совести – оправданы ли выбранные средства в достижении цели, моральна ли цель). Следует отметить, что возникновение фрустрации не только обусловлено объективной ситуацией, но также зависит от особенностей личности. Например, у детей фрустрация возникает в виде переживаемого «чувства крушения», когда целенаправленное действие наталкивается на препятствие. Причиной фрустрации могут быть неудача в овладении предметами, неожиданные запреты со стороны взрослых и др. Частые фрустрации ведут к формированию отрицательных черт поведения, к агрессивности, повышенной возбудимости. Поведение человека в состоянии фрустрации может быть самым разнообразным, оно зависит от многих факторов, таких как возрастные особенности, сила фрустратора, привлекательность цели, объем остановленной психической энергии. Вообще, фрустрацию можно рассматривать как одну из форм психологического стресса. Сама фрустрация сопровождается гаммой в основном отрицательных эмоций, таких как гнев, раздражение, чувство вины и т. д. Уровень фрустрации зависит от силы, интенсивности фрустратора, функционального состояния человека, попавшего во фрустрационную ситуацию, а также сложившихся в процессе становления личности устойчивых форм эмоционального реагирования на жизненные трудности. Надо отметить, что при изучении фрустрации важным понятием является фрустрационная толерантность – устойчивость к фрустраторам, в основе которой лежит способность человека к адекватной оценке фрустрационной ситуации и предвидение выхода из нее. Немецкий психотерапевт Беттхер (1973) выделяет две группы реакций на фрустраторы. Приведем одну из них: 1) препятствие усиливает мотивацию и человек не отказывается от своих целей, а продолжает с большей настойчивостью стремиться к ним, таким образом, препятствие интенсифицирует действия и повышает уровень активации; 2) препятствие вынуждает человека пересмотреть ситуацию в целом, сопоставить достигнутое с затратами, используемые средства и цели, изменить средства, сохранив цель, возможна также корректировка первоначальной цели. Приведенные поведенческие реакции остаются в пределах нормы, в целом сохраняется конструктивное поведение. Следует отметить, что если толерантность низка, человек реагирует на фрустраторы даже незначительной силы неадекватным поведением. Можно привести основные типы неконструктивного поведения: 1) агрессивное поведение, направленное на человека, который вызвал ситуации фрустрации; 2) агрессия выливается на предполагаемого виновника, а не настоящего, также агрессия может быть направлена на самого себя, на неодушевленные предметы; 3) самоуспокоение, т. е., человек усматривает в недостигаемых целях массу недостатков и отказывается от них. С. Розенцвейг – создатель теории фрустрации – составил психодиагностическую методику 103 определения типов реагирования, сведя все виды реакций к девяти типам. На основании этой методики можно, с известной долей вероятности, предполагать, как будет вести себя исследуемый человек в фрустирующих ситуациях и каковы его адаптивные возможности. Изучение фрустрации приобретает важное значение для медицинской психологии в связи с актуализацией задач формирования устойчивости личности к воздействию неблагоприятных жизненных факторов. Так или иначе, адаптивная личность формируется и развивается благодаря наличию препятствий как внутреннего плана, так и внешнего. Именно они стимулируют активность личности, расширяют спектр связей с окружающей действительностью, делают их глубже и дифференцированнее. 13. Патопсихология личности 13.1. Понятие патопсихологии Патопсихология – это раздел медицинской психологии, изучающий закономерности распада психической деятельности и свойств личности при болезнях. В патопсихологии анализ патологических изменений осуществляется на основе сопоставления с характером формирования и протекания психических процессов, состояний и свойств личности в норме. Собственно, в этом основное отличие патопсихологии, интегрирующей данные исследования в категориях психологической теории, от психопатологии – области психиатрии, изучающей патологию психики на основе общеклинических категорий, т. е. возникновение и исход болезни как клинически закономерная смена симптомов и синдромов. Патопсихология вскрывает характер протекания и особенности структуры психических процессов, приводящих к наблюдаемым в клинике симптомам. Патопсихология изучает психические расстройства в первую очередь экспериментальнопсихологическими методами. Прикладное значение патопсихологии в практике медицины проявляется в использовании полученных в эксперименте данных для дифференциальной диагностики расстройств психики, установления степени выраженности психического дефекта в интересах экспертизы, например военной, трудовой, судебной, а также оценки эффективности проводимого лечения по объективным характеристикам динамики психического состояния больных, анализа возможностей личности больного, с. точки зрения ее сохранных сторон и перспектив компенсации утраченных свойств в целях выбора оптимальных психотерапевтических мероприятий, проведения индивидуальной психологической реабилитации. Значение патопсихологических исследований для психологии заключается в возможности более глубокого познания закономерностей функционирования и развития нормальной психики, изучения категорий «психической нормы», «психического здоровья», а также факторов, активизирующих или тормозящих развитие личности в ходе онтогенеза и социогенеза. Основы современной патопсихологии заложены в трудах отечественных психологов, таких как А. Р. Лурия, Б. В. Зейгарник и др. Основным исследовательским методом патопсихологии является патопсихологический эксперимент (Б. В. Зейгарник), предполагающий использование любой диагностической процедуры в целях моделирования целосной системы познавательных процессов, мотивов и «отношений личности» (В. Н. Мясищев). Необходимо отметить, что неблагоприятные условия социального плана способствуют формированию патологического характера, т. е. патохарактерологическому раз витию личности. У таких лип, наблюдается определенный дефицит тормозного процесса и преобладает повышенная возбудимость. Они с трудом, особенно в подростковом возрасте, адаптируются в коллективе. У лиц тормозного типа преобладают тревожно-мнительные черты, они склонны к тревоге и сомнениям, у них часто отмечаются астенические декомпенсации, иногда выявляется истероидность в эмоциональных реакциях и поведении. Патохарактерологическое развитие может быть обусловлено длительно текущим болезненным процессом с преобладанием в клинической картине невротических или неврозоподобных реакций. Этот тип называют невротическим патохарактерологическим развитием личности. Особая форма развития отмечается у лиц, страдающих с детства слепотой, глухонемотой, грубыми дефектам!: (уродствами) лица. В силу своего дефекта, играющего доминирующую роль в общении с людьми, эту форму патохарактерологического развития называют депривационной (В. Ф. Матвеев). Особенностью патохарактерологического развития личности является относительная динамичность 104 личностных свойств, возможность коррекции патологических черт характера под влиянием благоприятных социальных факторов, значительного улучшения состояния здоровья и при проведении комплекса психокорригирующих и медикаментозных мероприятий. Большой вклад в изучение различных видов личностной патологии внесли выдающиеся отечественные ученые-клиницисты: П. М. Балинский, В. X. Кандинский, С. С. Корсаков, С. А. Суханов, П. Б. Ганнушкин, О. В. Кербиков. Значительную роль в учении об аномалиях психического развития – психопатиях сыграл П. Б. Ганнушкин. Он считал, что о психопатии можно говорить только в том случае, когда вся личность, во всех ее проявлениях представляется аномальной. Отдельные черты ее не дают основания, судить обо всем характере. П. Б. Ганнушкин впервые обосновал принцип динамичности в учении о психопатиях, рассматривая их как сплав врожденных и приобретенных особенностей личности. Особое место в психопатологии занимают вопросы, связанные с употреблением наркотиков. Эти психотропные вещества могут ускорять передачу сенсорных сигналов, либо ее блокировать или видоизменять, либо мешать выполнять нервным центрам их функции. При многократном применении эти вещества вызывают физическую и психологическую зависимость. Физическая зависимость возникает вследствие того, что наркотики влияют на нейромедиаторы мозга, вызывают такое изменение в функционировании нейромедиаторов, что организм не может обходиться без наркотиками если прекратить его введение сразу, то возникает синдром абстиненции, иногда со смертельным исходом. Психологическая же зависимость выражается в стремлении употреблять наркотик ради удовольствия или чувства удовлетворения, которое он доставляет. Употребление психотропных веществ приводит к развитию толерантности: организм становится все более устойчивым к их воздействию, и для достижения желаемого эффекта требуются все большие дозы, однако передозировка часто приводит к смерти. Вообще, психопатологические синдромы это совокупности отдельных симптомов нарушения психической деятельности. Проявление определенных психопатологических синдромов зависит от возраста человека, особенностей его психического склада, стадии болезни и т. д. Сочетание психопатологических синдромов создает клиническую картину различных психических заболеваний. Однако каждое заболевание характеризуется определенной совокупностью и типичной последовательностью – сменой синдромов. 13.2. Нарушения личности Нарушение личности не носит однозначного характера и может выражаться в изменении строения мотивов, их иерархии, в изменении смыслообразования, в нарушении самооценки и уровня притязания, нарушениях общения, самоконтроля и саморегуляции. Следует остановиться на тех личностных изменениях, анализ которых можно провести в наиболее разработанных в отечественной психологии теоретических понятиях. Согласно А. Н. Леонтьеву, анализ деятельности должен проводиться через изучение мотивов. Изменение мотивов мы часто наблюдаем у людей, страдающих некоторыми формами психических заболеваний. А. Н. Леонтьев подчеркивает тесную связь мотивов и потребностей. Отметив, что анализ потребностей может быть проведен через раскрытие их предметного содержания, он указывает, что «это преобразует психологическую проблему потребностей в проблему мотивов деятельности». Такой подход свидетельствует об иерархическом построении мотивов с разными потребностями. Усложнение мотивов, их опосредствование и иерархическое построение начинается у ребенка уже в дошкольном возрасте и продолжается в течение всей его жизни (Л. И. Божович). С возрастом мотивы теряют свой непосредственный характер и начинают опосредствоваться сознательно поставленной целью – происходит подчинение одних мотивов другим. Например, желание овладеть какой-нибудь профессией как общий мотив поведения включает в себя целый ряд частных: овладеть нужными знаниями, усвоить пределенные навыки и т. д. Эти цели, в свою очередь, разбиваются на ряд более мелких. Поэтому деятельность человека отвечает всегда не одной, а нескольким потребностям и соответственно побуждается несколькими мотивами. Однако в конкретной человеческой деятельности всегда можно выделить ведущий мотив. Наличие ведущего мотива не устраняет необходимости мотивов дополнительных, непосредственно 105 стимулирующих поведение; однако без ведущих мотивов содержание деятельности лишается личностного смысла. Именно ведущий мотив обеспечивает возможность опосредствования и иерархии мотивов. Иерархия мотивов является относительно устойчивой и этим обусловливает относительную устойчивость всей личности, ее интересов, позиций и ценностей. Клинический материал позволяет проследить закономерности изменения мотивационной сферы человека, которые приводят к смене позиций, интересов, ценностей личности. Такие закономерности можно обнаружить у детей с психическими заболеваниями, при которых процесс нарушения мотивов, установок и ценностей происходит достаточно развернуто. У таких больных могут изменяться характерологические черты: появляется раздражительность, придирчивость, грубость, выраженный негативизм. Происходит «сдвиг мотива на цель» (А. Н. Леонтьев), когда формируется новый мотив, побуждающий к новой деятельности. Изменения в содержании потребностей означают и изменения в строении личности. Сравнительный анализ самооценки больных с последствиями травмы головного мозга и больных хроническим алкоголизмом, проведенный Б. С. Братусем, показал, что у первых сохраняется адекватная самооценка при выполнении заданий, у вторых – нет. Они некритичны, и это сочетается с агрессией к тому, что мешает удовлетворению их патологической ведущей потребности в алкоголе. У больных меняется не только содержание потребностей и мотивов, меняется их структура: они становятся все менее опосредствованными. Только тогда, когда потребность становится опосредствованной (поставленной целью), возможно сознательное управление ею со стороны человека. У больных отсутствует возможность опосредствования потребности сознательной целью. Именно по этой причине их потребности становятся неуправляемыми и приобретают строение влечений. Деятельность теряет специфически человеческую характеристику: из опосредствованной она становится импульсивной. Формирование патологических потребностей и мотивов Искаженное отражение сознания собственной личности может привести к специфическим расстройствам, при пять характер изменения физического образа «Я». Превращение социальной потребности в патологическое влечение может быть проиллюстрировано состоянием больных нервной анорексией. У девушек, больных нервной анорексией (угнетение пищевого инстинкта), возникают аффективные переживания вследствие несоответствия «идеала красоты» с собственной внешностью. Переживания приводят к применению изнурительной диеты. Мотив к, похуданию первоначально не носит патологического характера. Голодание является лишь действием для осуществления некой духовной ценностной ориентации «быть красивой», «обладать красивой фигурой». Однако в дальнейшем эти действия по похуданию вступают в противоречие с органической природной потребностью в пище. При этом антивитальные действия не только не прекращаются, но сами преобразовываются в мотив (таким образом происходит сдвиг мотива на цель). Этот мотив становится доминирующим и смыслообразующим в иерархии мотивов. Учеба, которой девушка отдавала много сил, отходит на задний план, уступая место деятельности по похуданию. Нарушение смыслообразования Уже дети младшего школьного возраста осознают мотивы, ради которых они должны совершить действие. Однако часто эти мотивы остаются лишь знаемыми и не побуждают к действию (Л. И. Божович). Ребенок может знать, что для овладения будущей профессией надо хорошо учиться, но, несмотря на это понимание, мотив к учению не имеет достаточной побудительной силы и приходится подключать какие-то дополнительные мотивы. При определенных условиях знаемые мотивы могут перейти, в непосредственно действующие. Этот переход знаемых мотивов в побуждение связан с формированием мировоззрения подростка. В своих вершинных формах мотивы основываются на осознании человеком своих моральных обязанностей, задач, которые ставит перед ним общественная жизнь. Слияние обеих функций мотива – побуждающей и смыслообразующей – придает деятельности человека характер сознательно регулируемой. Ослабление и искажение этих функций приводят к нарушениям деятельности (например, больной, зная, что к близким надо хорошо относиться, оскорбляет или даже избивает мать). Становясь просто знаемым, мотив теряет свою как смыслообразующую, так и побудительную функцию. Смещение смыслообразующей функции мотивов, отщепление действенной функции от знаемой нарушает деятельность больных и является причиной деградации их поведения и личности. Нарушение подконтрольности поведения Одним из наиболее ярких проявлений нарушений личности является нарушение подконтрольности, 106 критичности поведения. Нарушение критичности может приобрести разные формы и выступать в структуре различных процессов: мышления, восприятия. Оно может выразиться в неправильной оценке своей личности, собственных действий, проявиться в некритичности к своим психопатическим переживаниям. Критичность образует «вершину личностных качеств человека» (И. И. Кожуховская). Какие бы формы некритичность ни принимала, она означает нарушение деятельности в целом. С. Я. Рубинштейн отмечает, что у больных с поражением лобных долей мозга в силу отсутствия стойкого отношения к продукту своей деятельности не возникает критического отношения к себе, отсутствует коррекция внутренних действий, не формируются профессиональные навыки. Если у больных детей нет стойкой и осознанной мотивации, нарушается целенаправленность их действий и суждений. Нарушение критичности может быть тесно связано с нарушением регуляции деятельности. Например, больной способен выполнить экспериментальное задание, требующее от него обобщения (классификацию на знакомом материале он выполняет), но навык выполнения задания остается неустойчивым, легко нарушается и заменяется актуализацией случайных ассоциаций. Нарушение произвольности, невозможность управления своими действиями обнаруживаются у больных при любом обследовании. Бездумное поведение больных при проведении эксперимента или в трудовой ситуации, отсутствие отношения к своей работе указывают на то, что действия испытуемых не подчинены личностным целям и не регулируются ими. Нередко нарушения критичности сочетаются с тенденцией к персеверациям (непроизвольные, назойливо повторяющиеся действия или движения). Выполнив какой-нибудь компонент сложного движения, больные не могут переключиться на другой компонент. А. Р. Лурия считал, что «влияние инертных действий, вызванных предшествующей инструкцией, является настолько сильным, что правильное выполнение задания заменяется фрагментами прежних действий». Например, больной, ведя пальцем по ходу реки на географической карте, продолжал это делать до тех пор, пока его не остановили. 13.3. Патопсихологические состояния Навязчивые состояния – непроизвольные, внезапно появляющиеся в сознании тягостные мысли, представления или побуждения к действию, воспринимаемые человеком как чуждые, эмоциональнонеприятные. Этот термин ввел немецкий психиатр Р. Крафт-Эбинг (1868). При тяжелых формах навязчивых состояний у больных наблюдаются парадоксальные формы реагирования: максимально усиленные защитные реакции против мнимых опасностей, при резком ослаблении адекватных инстинктивных форм реагирования на реальные вредности или угрозы. Скажем, больные с различными навязчивыми состояниями, могут спокойно реагировать на обнаруженное у них онкологическое заболевание. Такого рода состояния выделяются в интеллектуальной, эмоциональной фобии и моторной сферах. Они являются основным симптомом при некоторых неврозах, встречаются при шизофрении, психопатиях, органических поражения мозга. Иногда возникают у здоровых людей при утомлении и тревоге. Фобии проявляются как навязчивые неадекватные переживания страхов конкретного содержания, охватывающих субъекта в определенной обстановке и сопровождающихся вегетативными дисфункциями – обильный пот, сердцебиение и т. д. Различают такие фобии, как нозофобии – страх заболевания (канцерофобия, кардиофобия и т. д.); социофобии – страх покраснеть, страх публичных выступлений и т. д.; боязнь пространства (арафобия – боязнь открытых пространств, клаустрофобия – боязнь закрытых помещений). Следует отметить, если человек не обнаруживает отчетливого критического понимания беспочвенности и неразумности этих страхов, то чаще это не фобии, а патологические сомнения, бред. Пограничные состояния Пограничными состояниями обозначают слабые стертые формы нервно-психических расстройств, находящихся вблизи условной границы между психическим здоровьем и выраженной патологией. Выделяют пограничные состояния в узком смысле, это психогении без острых психотических расстройств (реактивные психозы, неврозы), психопатии, психические нарушения в экстремальных условиях деятельности. Кроме того, выделяют пограничные расстройства в широком смысле, т. е. в лечебно-практическом, например медленно начинающиеся вялотекущие формы шизофрении, мягкие формы циркулярного психоза (циклотимия), психосоматические расстройства, хронический алкоголизм 107 без выраженной деградации личности и т. д., когда больные не обнаруживают глубоких изменений психики. Психопатия – болезненное уродство характера (при сохранении интеллекта человека), в результате которого резко нарушаются взаимоотношения с окружающими людьми, вплоть до неприемлемости его и даже социальной опасности для окружающих. Основные нарушения при психопатии касаются эмоционально-волевой сферы. При психопатиях характерным является склонность к странному и необычному поведению, к резким изменениям настроения без соответствующих причин, что приводит к нарушению контакта психопатической личности с другими людьми и препятствует нормальной деятельности. Это накладывает отпечаток на всю жизнь психопата. О. В. Кербиков предложил разграничить психопатов на две группы: возбудимые и тормозные. К возбудимым психопатам относятся взрывчатые (эксплозивные) психопатические личности, которые в случае декомпенсации дают бурные реакции по ничтожному поводу, не выносят никаких препятствий их желаниям. При этом они выявляют тенденцию к агрессивным действиям по отношению к окружающим. Находясь в возбужденном состоянии, наносят себе повреждения, бьются головой о пол, рвут одежду и т. д. Патофизиологической основой является слабость коркового торможения. К тормозным психопатам относятся астенические, психастенические, истерические, паранойяльные личности. У этих лиц ослаблены или нарушены основные нервные процессы (возбуждение и торможение) с образованием быстро истощаемых или застойных очагов возбуждения. Следует отметить, что различные варианты патохарактерологического развития личности, как и разные степени выраженности декомпенсации психопатии и давности болезненного состояния, практически почти всегда встречаются в соматических отделениях (терапевтических, хирургических, акушерско-гинекологических и др.). Основной болезненный процесс нередко обостряет характерологические особенности. Такие больные повышенно требовательны, капризны, эмоционально несдержанны, грубят персоналу, допускают нарушения режима. Тактика персонала при общении с такими лицами должна быть сугубо индивидуальной. Для нормализации отношений достаточно бывает психотерапевтической беседы медицинской сестры, иногда целесообразно попросить врача, чтобы он побеседовал с таким больным. Таких больных в палате не должно быть более одного. Целесообразно под каким-либо благовидным предлогом разместить их в разных палатах. При выраженных декомпенсациях состояния необходимы консультация психиатра, назначение медикаментозных средств. Акцентуированные личности режима, как правило, не нарушают, однако на фоне основного заболевания у них могут развиться повышенная эмоциональная лабильность, обостриться навязчивые или ипохондрические переживания, которые также требуют внимания медицинского персонала. Неврозы – группа «пограничных» функциональных нервно-психических расстройств, проявляющихся в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических явлений. Клинически выделяют три основные формы неврозов: неврастения, истерия, невроз навязчивых состояний. В этиологии неврозов определенную роль играют факторы биологические (наследственность и конституция, длительные соматические заболевания); социально-психологические факторы (неблагоприятные семейные обстоятельства, неправильное воспитание и т. д.); психологические факторы (преморбидные особенности личности, психические травмы и т. п.). Характерно сочетание нарушений высшей нервной деятельности и соматовегетативные расстройства с субъективными переживаниями, такими, как повышенная тревожность, чувство неполноценности, переживаниями, связанными с конфликтной психотравмирующей ситуацией. В обычных жизненных условиях большое количество или частая смена сильных раздражителей могут вызвать расстройство и здоровой системы. Средние раздражители, которые не вызывают расстройств у здорового, могут оказаться сильными для людей с врожденной слабостью системы (коры) или при истощении нервной системы от различных экзогенных (внешних) и эндогенных (внутренних) вредных воздействий (инфекционных болезней, наследственных и хронических заболеваний, хронических отравлений, например, алкоголизма, и т. д.). Кроме двух типов уравновешенной нервной системы, соответствующих сангвиническому и флегматическому темпераментам, Павлов устанавливает и наличие двух других, неуравновешенных 108 типов, соответствующих холерическому и меланхолическому темпераментам. Возбудимый тип теряет способность торможения, в то время как он необыкновенно и чрезмерно возбудим, а тормозный тип теряет способность к возбудимости. Нельзя сводить всю этимологию неврозов только к расстройству равновесия между нервными процессами возбуждения и торможения, другими словами, нельзя сводить всю систему патогенеза неврозов и психозов только к телесным расстройствам, т. е. расстройствам функций головного мозга. С «энергетической точки зрения», неврозы основаны на аномалиях циркуляции нервного или психического тока энергии. Всякое расстройство обмена нервной энергии должно действовать на нервно-психические функции, и так оно и есть на самом деле. Под влиянием энергетической теории В. Оствальда и идей русского философа и филолога И. Грота, внесшего понятие энергии в психологию, Бехтерев построил хорошо обоснованную теорию психической энергии в своей книге «Психика и жизнь». Он говорит, что в душевной жизни мы имеем дело с субъективными явлениями, причину коих составляет особая, скрытая энергия, которая, в то же время, обусловливает и материальные изменения в мозге, идущие параллельно психическим процессам. Происхождение этой энергии остается для Бехтерева неизвестным, и он допускает превращение физических энергий в психическую энергию. По Бехтереву, физические энергии участвуют в питании мозга и в тех энергиях, которые воздействуют извне на органы внешних чувств. И в том, и в другом случае превращение физических энергий в энергию нервных центров идет параллельно с субъективными процессами в нашем сознании в виде общих чувств, ощущений и представлений. Бехтерев допускает и обратный процесс превращения латентной психической энергии в физикохимических процессах организма, например, в мышечной работе, в теплоте и химических процессах в виде «нервного тока». Это близко к точке зрения древних ятрософов, Гиппократа и Галена, когда говорит, что «латентная внутренняя энергия» происходит из энергии окружающей природы и в организме сама превращается в другие энергии. Неврастения – «нервная слабость». Вид невроза (астенический невроз), проявляется повышенной возбудимостью и раздражительностью в сочетании с быстрой утомляемостью и истощением. К. Ясперс отмечал следующие черты неврастении: «раздражительную слабость», описанную у старых авторов, чрезмерную чувствительность и возбудимость, мучительную чувствительность, ненормально легкую отзывчивость на всякое раздражение, с одной стороны, и ненормально быструю утомляемость и медленность восстановления, многочисленные неприятные ощущения и боли, чувство тяжести в голове, общую подавленность и разбитость, чувство слабости. Соматические расстройства при неврастении так явны, что Флери считает ее телесной болезнью, главным признаком которой является утомляемость и слабость. Неврастения является следствием перенапряжения, истощения нервной системы, переутомления. Невроз навязчивых состояний (психастения). Проявляется в стойких тревожных мыслях, страхах, нерешительности. Внутренние фрустрационные кофликты и противоречия обуславливают возникновение психастении. Для психастенического симптомо-комплекса Ясперс считает характерным отсутствие общей сопротивляемости против переживаний. Исчезает уверенность в себе и решимость; сомнение и фобия (боязнь) делают деятельность невозможной. Психастеник избегает общества, проводит время в самонаблюдении и самоанализе, копаясь в своих ощущения и чувствах, которым здоровый человек не уделяет внимания. Возникает страх перед всякой деятельностью, выбором, решением и действием. Мечтательность увеличивает стремление к одиночеству. Налицо отсутствие контроля ума, как и при неврастении, отсутствие желаний и стремлений, слабость или отсутствие воли и силы, гипобулия или абулия, имагинативность, то есть чрезмерная фантазия. Истерия – патологическое состояние психики человека, характеризующееся повышенной внушаемостью, слабостью сознательной регуляции поведения. Для истерии характерно несоответствие между малой глубиной переживаний и яркостью их внешних выражений, таких как громкие крики, плач, мнимые обмороки, выразительные жесты по поводу незначительных, в действительности маловолнующих истерика событий. Типичные проявления истерии – стремление любым способом привлечь к себе внимание, театральность поведения, «игра в переживания». Связь истерии с эмотивной жизнью сильнее, чем при неврастении, и ведет больных к эмотивному шоку. Эмотивный шок необходим для разрядки эмотивной насыщенности, интеллектуальной сфере наблюдается сужение поля сознания, поглощение сознания и психики в аффекте, легкая внушаемость и самовнушаемость. По Форелю, истерия есть диссоциативная слабость мозга, которая и обусловливает 109 легкую внушаемость и самовнушаемость, соматические расстройства при истерии и в другой сфере. Если это стремление выражается в словах и действиях, то обнаруживается театральная сущность субъекта, больной начинает играть роль. Постепенно он входит в свою роль, начинает верить в свое фальшивое Я, вкладывая в него другое, выдуманное содержание, и удивляется, что окружающие не находят в нем того, что он сам находит в себе. Отсюда и стремление к необыкновенному, фешенебельному, влечение к скандалу, шуму и различным крайностям в обыденной жизни. Ясперс говорит, что истерик чувствует себя несчастным, если его не замечают, хотя бы только на время, не уделяют ему внимание. Если у истерика нет ничего другого под рукою, то он пытается привлечь к себе хотя бы своей болезнью. Больные обманывают не только других, но и самих себя, теряя ощущение реальности и ставя фантазию на место действительности. Чем больше развивается истерическая театральность, тем меньше остается места для нормальных душевных движений. Ценно признание истерии как состояние психизма. Все низшие формы оккультного психизма: медиумизм, тантрический транс и другие родственные истерии и появляются на истерической почве. Для истерии характерно понижение интеллектуальной сферы с повышением тимизма и эпитимизма (функций раздражительной и вожделенной сферы). В духовной сфере характерны страсти тщеславия, самовлюбленность. Ипохондрия – состояние чрезмерного внимания к своему здоровью, страх перед неизлечимыми болезнями, например, канцерофобия, кардиофобия и т. д. При ипохондрии человек переоценивает тяжесть менее серьезного заболевания или убежден, что он страдает тяжелым недугом. В соответствии со степенью выраженности проявлений – от мнительности, до бредовой убежденности выделяют такие виды ипохондри, как обессивная, депрессивная и бредовая. Ипохондрия наблюдается при астеноневротических состояниях, психастенической психопатии, акцентуации характера, шизофрении и маниакально-депрессивном психозе. Головные боли, сердцебиения, чувство давления и слабости в брюшной полости, колотье в спине и груди, шум в ушах, мерцание век вырастают в серьезные болезни, внушают страх и ужас. Хотя ипохондрик телесно здоров, сам он считает себя больным. «Мнимый больной есть по своей сущности действительно больной» (К. Ясперс). Тяжелые случаи ипохондрии связаны с общим, философским пессимизмом. Ипохондрик видит все в черном свете и считает себя жертвой зла и несправедливости в мире. Различные «фобии», психическим субстратом которых является чувство страха, дополняют картину ипохондрии. Ипохондрия как симптом, а не отдельная болезнь, примыкает, с одной стороны, к неврастении, а с другой – к истерии. Кроме чувства страха для ипохондрии характерно ослабление жизненного тонуса. Психозы – глубокое расстройство психики, проявляющееся в нарушении отражения реального мира, возможности его познания, изменении поведения и отношения к окружающему. Проявления психоза могут сопровождаться бредом, помрачением сознания, грубыми нарушениями памяти, мышления, изменениями эмоциональной сферы, бессмысленными и бесконтрольными поступками и пр. Психозы могут возникать вследствие первичного поражения головного мозга и вторичного его поражения в результате инфекций, отравлений, внутренних болезней, могут являться следствием конституциональной и наследственной предрасположенности. Развитие психоза возможно и после психической травмы. Утверждение Павлова, что психозы суть лишь углубленные неврозы, справедливо. При неврозах налицо психические аномалии и потому иногда их называют психоневрозами. При психозах наблюдается более сильное снижение активности, сужение интеллектуального горизонта до минимума, фиксация привычных реакций, повышение аффективной раздражительности вплоть до мании. Вегетативные расстройства при них выражены еще сильнее. Легкими формами психозов считают шизотимию и циклотимию, соответствующие интровертированному и экстравертированному типу. Шизотимик груб, замкнут и угрюм, а циклотимик общителен. В основе психозов лежит, по Хасковцу, повреждение центра сознания, которое составляет часть мирового сознания. Дело не только в органических повреждениях или функциональном расстройстве высших центров, но и в психосоматических явлениях, аномалиях самого духа. Аутизм – крайняя форма психологического отчуждения, выражающаяся в уходе индивида от контактов с окружающей действительностью и погружение в мир собственных переживаний. Термин введен щвейцарским психиатром Э. Блейлером. Он ввел его для обозначения психических нарушений, связанных со сниженными возможностями больного произвольно управлять своим мышлением, отключаться от мучительных мыслей, сосредоточенных вокруг ограниченных тем и 110 желаний, проявляющихся в попытке избежать любых контактов, отсутствии потребностей в совместной предметной деятельности. Термин «аутизм» в норме используется для обозначения индивидуальных особенностей человека, заключающихся в большей ориентации на внутренние переживания и в большей зависимости мыслей от аффективных тенденций, ориентация на внутреннюю картину мира и внутренние критерии в оценке событий. Аутизм есть та форма ментального расстройства, которая рассматривается как нарушение контакта с действительностью. Все неприятности, затруднения и несовершенства действительности компенсируются мечтательностью, то есть с помощью фантазии. Человек создает себе свой собственный мир, в котором все желания и стремления получают удовлетворение и осуществление. Аутизм есть проявление своеобразной, патологической интроверсии. Процесс дезинтеграции человека и раздвоение личности с особенной наглядностью выступает в феноменах раздвоения личности и деперсонализации, научно изученных и клинически проверенных. Развитие учения о личности, о человеческом «Я» связано с появлением персоналистической психологии и философии, с отказом от атомистических, ассоциационистических и синтетических теорий «Я» в духе Локка, Юма, Гуссерля и большинства психологов XIX в., и в этом направлении современной психологии видное место занимают труды Т. К. Остеррайха и др. Речь идет о центрирующей роли «Я» в психических состояниях и деятельности. О «Я», лежащем в основе психической жизни. Постоянным является тотальное чувство в виде «чувства жизни» и «чувства личности». Расстройства и торможения этих жизненных чувств лежат в основе жалоб на потерю себя, потерю своего «Я», личности. Больные жалуются, что исчезает самосознание, они чувствуют себя автоматами, размывается чувство действительности. Отдельные элементы «Я» становятся автономными и это ведет, как бы к множественности «Я». У больных появляется вторичная система личности, которая ведет жизнь против воли индивидуума. Больные говорят о спутанности, нереальности мира чувств и мира восприятий. Субъект теряет господство над значительной частью своих душевных состояний. Появляется новое «Я», совершенно чуждое. Иногда возникает несколько новых «Я». Появляется теория о первичном и вторичном «Я» или учение о множественности личности, о главном и дочернем «Я», о дезинтеграции «Я». Патологические состояния отчужденности могут привести к полной деперсонализации. Субъект реагирует противоречиво. Возникают как бы два параллельных мыслительных ряда. Отмечается также раздвоение при психастении, истерии, медиумизме, парапсихических состояниях и шизофрении. Оно идет, или может идти параллельно с альтернированием – чередованием личности. Для деперсонализации характерны «ненастоящие чувства», т. е. идущие не из глубины «Я». Неясный, смутный мир, недействительный и призрачный. Человек и вещи представляются как фантомы, как будто туман перед глазами. Мир представляется измененным, мертвым и пустым, теневидным. Есть аналогия с «безындивидуальным состоянием» во время гипноза, точно на самом деле осуществляется «психология без души». Деперсонализация: 1) изменение самосознания для которого характерно ощущение потери своего «Я» и мучительное переживание отсутствия эмоциональной вовлеченности в отношении к близким, работе и т. д.; 2) выраженная в большей или меньшей степени объективная утрата индивидом возможности быть идеально представленным в жизнедеятельности других людей, обнаружить способность быть личностью. Деперсонализация возможна при психических заболеваниях и пограничных состояниях, в легкой форме она наблюдается у психически здоровых людей при эмоциональных перегрузках, соматических болезнях и т. д. РАЗДЕЛ IV. ЛИЧНОСТЬ И БОЛЕЗНЬ 14. Болезнь и здоровье 14.1. Историко-религиозные взгляды на происхождение и систематику болезней Искусство лечения поначалу было одной из секретных наук жречества, и тайна его происхождения скрыта. Все высшие формы знания были с самого начала в распоряжении жреческой касты. Храм был 111 колыбелью цивилизации. Жрецы, осуществляя свои божественные прерогативы, творили законы и следили за их исполнением, ставили правителей и управляли ими, обслуживали нужды живущих и направляли судьбы мертвых. Все ветви обучения были монополизированы жречеством, которое допускало в свой круг только тех, кто был интеллектуально и морально подготовлен к увековечиванию дара жречества. Любопытно в этой связи утверждение Платона из его диалога «Государство»: «...в Египте царю не позволяют править до тех пор, пока он не имеет жреческой власти, а если он принадлежит другому классу или же захватил трон силой, он должен принять жреческий сан». Кандидаты, стремящиеся стать членами религиозных орденов, проходили суровые испытания, для того чтобы доказать свои достоинства. Подобные процедуры назывались инициациями, или посвящениями. Те, кто проходил испытания успешно, назывались жрецами братьями, и их посвящали в секретные учения. Отметим, что у древних никогда не разделялись философия, наука и религия, и каждая из этих дисциплин считалась частью целого. Философия была научной и религиозной. Наука была философской и религиозной, а религия была философской и научной. Совершенная мудрость полагалась достижимой только на пути полной гармонии всех трех проявлений умственной и моральной активности. Хотя современные врачи полагают основателем своей науки Гиппократа, древние лекари считали основателем искусства лечения «бессмертного» Гермеса. Клемент Александрийский, описывая книги Гермеса, разделяет священные тексты на шесть разделов, один из которых, «Пастофорус», был посвящен медицинской науке. Смарагдовая (изумрудная) табличка, найденная в долине Хеврона, приписываемая Гермесу, является на самом деле, как полагают многие исследователи, химической формулой секретного ордена. Врачевание в разных проявлениях имеет давнее происхождение. Например, в папирусе Древнего Египта, датированном XVI в. до н. э., содержатся заклинания, которые могут оказать помощь при ста различных заболеваниях. По описанию Геродота, посетившего Египет в V в. до н. э., «медицина у египтян разделена на отделы; каждый врач занимается лишь определенным видом болезни, один лечит глаза, другой – голову, третий – зубы; есть и такие, которые заняты невидимыми болезнями». К «невидимым болезням» Геродот относил и многие болезни духа, болезни психические, которые уже в то время побуждали к поискам специальных методов подхода к больному и особых форм предупреждения болезненных изменений психики. Некоторые элементы медико-психологического, психогигиенического влияния можно проследить в особенностях подхода к больному врачей древности. Скажем, древнеегипетские врачи, внимательно обследуя больного, высоко ценили значение анамнеза, а исследованию подвергали не только «человеческое тело», не только то, что «выходит из него», но и особенности изменений духовной его жизни. В арсенале лечебных средств египетской медицины наряду с химическими, физическими и биологическими использовались и психические формы влияния на больного, в частности словесное, мимическое и пантомимическое воздействия. Одновременно с развитием медицины в Египте значительных успехов она достигла в Мессопотамии. Свод законов Хаммурапи (около 2000 лет до н. э.) включал наряду со многими иными и положения о медицинской этике. Эти законы высоко оценивали деятельность и звание врача. Врачебная этика поддерживалась не только значительными размерами вознаграждения, но и системой наказаний, которые применялись по отношению к врачам, совершившим проступки или обнаружившим свое невежество. Уже в мессопотамский период развития медицины были сформулированы законы, направленные на охрану здоровья, т. е. по сути дела законы, регламентирующие гигиенические, в том числе и психогигиенические нормативы оздоровления населения. Сирийский врач Сараджа в свое время говорил больному: «Смотри, нас трое: я, ты и болезнь. Если ты будешь на моей стороне, нам вдвоем будет легче одолеть ее». Со времен расцвета персидской медицины Зороастра (XI–XII вв. до н. э.) сохранилось описание тех идеальных качеств, к обладанию которыми должны стремиться все врачи. Некоторые из этих качеств, специально отмеченные персидской медициной, раскрывают ее эмпирические подходы к проблемам психогигиены, а следовательно, и к медицинской психологии. По указаниям древней персидской медицины, врач должен не только глубоко изучать медицину, 112 много читать и заниматься, накапливать возможно больший опыт по специальности, но и вырабатывать в себе умение выслушивать больного спокойно, болезнь его распознавать тщательно и старательно, а лечить добросовестно. При встрече с больным врач обязан пользоваться мягкой речью, быть на всем протяжении встречи с ним внимательным, сердечно, дружественно настроенным и делать все это для того, чтобы умышленно не затягивать болезнь, способствовать ее быстрейшему лечению, чтобы обеспечивать выздоровление больного и предупреждать рецидивы болезни. В период развития древней персидской медицины больших успехов достигла практическая гигиена. Большое внимание уделялось чистоте жилищ, очистке питьевой воды, профилактике заразных болезней, воспитанию чистоплотности. Например, муха в то время описывалась как одно из самых вредных существ. А в ряде законоположений того времени прямо указывалось на то, что правители Персии обязаны, кроме прочего, строить больницы, снабжать их врачами, лекарственными средствами и т. д. Следует отметить, что медицинские школы Персии выпускали врачей трех профилей: «исцелителей святостью», «исцелителей законом» и «исцелителей ножом». Гиппократ, знаменитый греческий врач, живший в V в. до н. э., отделил искусство врачевания от других наук храма и тем самым создал прецедент. Одним из следствий этого стало повсеместное распространение научного материализма. Древние люди осознавали взаимозависимость наук. Современные ученые этого не осознают, и, как следствие, неполные и незавершенные системы обучения стремятся утвердить индивидуализм. Мэнли П. Холл: «Трудности, с которыми сталкивается наука нынешнего времени, являются продуктом предосудительных ограничений, наложенных на науку теми, кто не хотел признать, что есть многое, превосходящее пять первичных органов или чувств человека». Гиппократ: «Медицина часто утешает, иногда облегчает, редко исцеляет». В этом «утешении» – глубокий медико-психологический смысл. В древнем мире люди были озабочены поддержанием своего здоровья гораздо больше, чем сегодня. Так, в Древней Греции достижение совершенства, основанное на идеале Платона, требовало здорового разума в здоровом теле. В своей работе «Республика» Платон утверждает: «...в хорошо устроенном и развивающемся обществе у каждого человека... нет времени, чтобы тратить свою жизнь на болезни и лечение... Нет ничего более худшего, чем такая суета вокруг своего здоровья. Нет ничего более изнурительного, чем болезнь дома, а также в армии и в любом гражданском заведении». Известный врач Гален (201-130 до н. э.) считал, что здоровье в абстрактном понимании – это идеальное состояние, которого никто не достигает. Он рассматривал здоровье как состояние разумного выполнения всех функций и отсутствие боли, не допуская даже небольшого недомогания. Мыслители Древнего Рима развивали передовые взгляды на межчеловеческие отношения. Цицерону принадлежат слова: «Существуют два первоначала справедливости: никому не вредить и приносить пользу обществу». Слова эти легли в основу и повседневного врачевания. Общение греков с персами обогащало опыт греческой медицины. Большого расцвета достигли медицинские школы (примерно в 350 г. до н. э.), а такая школа, как Джуди Шапур, превратилась позднее в крупнейший центр медицинского образования. Упадок греческой и римской культур сопровождался долгим периодом застоя в медицинской практике. В начале IX в. нашей эры значительно возрастает роль Багдада, куда и были приглашены многие педагоги школы Джуди Шапур. В медицинских школах Багдада получает распространение метод преподавания у постели больного, который сохранился и до наших дней. В связи с этим все большее значение приобретала необходимость осмысливания психологии взаимоотношений врача и больного. Возросло значение психологических критериев, и, в частности, необходимость разработки вопросов о том, каково значение психической индивидуальности больного в возникновении и течении болезней у него, каково значение психологических особенностей врача и больного в обеспечении наиболее полного контакта между ними, какова роль особенностей психики больного в формировании разных болезней. Медицинские школы Багдада пользовались авторитетом во всех высокоразвитых странах мира Представитель исламской медицины Рхазес (Абу-Бекр Мухаммед ибн Закария ар-Рази, (865-925 гг. н. э.) был не только основоположником современной больничной службы, основателем медицинских консультаций, но и мастером врачебной этики и психологических методов обеспечения здоровья людей. Другой выдающийся представитель восточной медицины того периода таджикский мыслитель и врач Авиценна (Абу Али Ибн-Сина, 980-1037 гг.) прославился своим «Каноном врачебной науки» – 113 «медицинской библией», опубликованным в 1020 г., переведенным на многие языки мира. Этим руководством на протяжении 700 лет пользовались медицинские школы Европы как самым известным учебником медицины, когда-либо изданным. Заслуги Авиценны чрезвычайно велики, надо подчеркнуть, что, как и его предшественники, Авиценна обеспечил дальнейшее эмпирическое развитие правил о взаимоотношениях врача и больного, науки о предупреждении болезней и, в частности, будущих разделов психогигиены. Ему принадлежит одно из наиболее ранних утверждений того, что «местом пребывания душевной силы и источником ее действия является мозг», что чрезмерное бодрствование портит натуру мозга и производит помешательство, что в результате уравновешивания характера достигается сохранение здоровья «одновременно как для души, так и для тела». Низами (1140-1203) в своей книге «Четыре беседы или рассуждения» подробно останавливается на характеристике качеств врача и считает неотъемлемыми для него благородство, чуткость характера, нежность и мудрость натуры, умение устанавливать известное из неизвестного, способность логически мыслить, глубоко правильно понимать и учитывать в лечении сложные переживания больного. В средние века вновь были собраны, систематизированы и уточнены долго игнорировавшиеся аксиомы и формулы герметической мудрости. Теофрасту Гогенгейму, называвшему себя Парацелъсом, мир обязан многими знаниями, в частности, древних систем медицины. Он был одним из немногих умов, искавших синтез искусства врачевания и философских религиозных систем язычества и христианства. Защищая свое право искать знание во всех частях земли и среди всех классов общества, Парацельс писал: «Я полагаю, что заслуживаю похвалы, а не хулы, что я искал знаний в странствиях. Ведь тот, кто хочет знать пути Природы, должен исходить их собственными ногами. То, что записано в книге Природы, записано буквами. Но листы этой книги – это разные земли. И если таковы Законы Природы, то и надо переворачивать эти листы». Парацельс был великим наблюдателем, и те, кто знал его, называли его вторым Гермесом или же Трисмегистом Швейцарии. Он исходил Европу из конца в конец и, может быть, ходил и по восточным землям, собирая суеверия и исследуя потерянные доктрины. От цыган он многое узнал о лекарственных растениях, от арабов – как делать талисманы и о влиянии небесных тел. Парацельс чувствовал, что лечение больных является гораздо более важным делом, нежели утверждение ортодоксальной медицинской доктрины, и поэтому он пожертвовал официальной медицинской карьерой. Господствующим в его мировоззрении было убеждение в том, что все в природе является благом для чего-нибудь. По этой причине он собирал плесень из склепов или росу в полночь. Он был истинным исследователем тайн Природы. Многие авторитеты придерживались мнения, что Парацельс был подлинным открывателем месмеризма, и что Месмер развил искусство врачевания в результате изучения трудов великого швейцарского врача Парацельс испытывал высочайшее презрение к модным в то время узким медицинским системам, и его убеждение в их неадекватности лучше всего выражено им самим в его причудливой манере «Но число болезней, которые происходят от некоторой неизвестной причины, превышает премного те болезни, которые происходят от медицинских причин, и для таких болезней наш врач не знает лекарств, поскольку, не зная причин, невозможно с болезнью справиться. Все, что врачи могут осмотрительно делать, это наблюдать больного и делать догадки, а пациент должен быть доволен, что предписанная медицина не делает ему вреда и не мешает его выздоровлению. Самые лучшие врачи это те, кто делает наименьшее зло. Но, к несчастью, некоторые отравляют своих пациентов ртутью, другие делают им кровопускания, доводящие больных до смерти. Есть такие врачи, в которых премногая ученость начисто вытесняет всякий здравый смысл, а другие врачи гораздо больше заботятся о своих доходах, нежели о здоровье своих пациентов. Болезнь не может приспосабливаться к знаниям врача; скорее, наоборот, врач должен понять причины болезни. Врач должен быть слугой Природы, а не ее врагом. Он должен вести и направлять ее в борьбе за жизнь и не воздвигать препятствия на пути к выздоровлению». Убеждение в том, что все причины болезней происходят от невидимой природы человека, есть фундаментальный принцип герметической медицины. По Парацельсу, имеется одна «жизненная субстанция» в Природе, на которой основаны все вещи. Она называется «археусом», или «жизненной силой», которая есть синоним «астрального света» или «духовного воздуха» древних. Относительно этой субстанции Элифас Леви писал: «Свет, этот творческий агент, вибрации которого являются движением жизни всех вещей, свет, скрытый в универсальном эфире, излучающийся из центров, которые, накопив его, направляют свет на движение и жизнь, образуя тем самым творящие токи, астрализованный свет в звездах, оживленный в животных, очеловеченный в людях, свет, который 114 растит все растения, заставляет блестеть металлы, производит все формы природы и уравновешивает все через законы универсальной симпатии, – это свет, который проявляет природу магнетизма, предсказанную Парацельсом, свет, который пропитывает кровь, будучи выделен из воздуха, когда тот вдыхается и распределяется легкими». По Парацельсу, беспорядок в этом «астральном теле» является причиной многих болезней. Парацельс учил, что человек с болезненным умом может отравить свою собственную «эфирную природу», и эта инфекция, нарушая естественный ток «жизненной силы», позднее проявится как физическая болезнь. Все растения и минералы имеют невидимую природу, состоящую из «археусов», но каждая проявляется по-своему. Парацельс, считая расстройства «эфирного двойника» наиболее важной причиной болезни, искал способы гармонизации его субстанции, приводя в контакт с другими телами, чья жизненная энергия могла бы снабдить необходимыми элементами и была достаточно сильной для преодоления болезни, существующей в ауре страдающего. Как только устранена невидимая причина, беспокойство быстро проходит. Оболочка для «археуса», или жизненная сила, называлась Парацельсом «мумией». По аналогии, многие авторы полагают, что примером «физической мумии» является вакцина, которая есть оболочка «полуастрального вируса». Все, что может служить медиумом для передачи «археуса», независимо от того, органическое или неорганическое оно, физическое или же частично духовное, именовалось «мумией». Наиболее универсальной формой «мумии», считался эфир, который современная наука принимает в качестве гипотетической субстанции, служащей посредником между жизненной энергией и органической или же неорганической субстанцией. Управление универсальной энергией невозможно, разве что через ее оболочку («мумию»). Хорошим примером является пища. Человек не запасает питания от мертвых животных или растений, но, вбирая в себя их структуры, он сначала получает контроль над «мумией» или «эфирным двойником» животного или растения. Получив контроль, человеческий организм затем направляет поток «археуса» для собственных целей. Парацельс говорит: «Все, что составляет жизнь, содержится в мумии, и, наделяя что-либо мумией, мы наделяем его жизнью». Как полагали средневековые врачеватели, в этом состоит секрет лечебных свойств талисманов и амулетов, потому что мумии субстанций, из которых они состоят, служат каналами между лицом, их носящим, и определенными манифестациями универсальной жизненной силы. Согласно Парацельсу, растения очищают атмосферу, принимая в себя окись углерода, выдыхаемую животными и людьми, но таким же образом растения могут перенимать от людей и животных болезни. Те низшие формы жизни, организмы и нужды которых отличны от людских, способны ассимилировать эти субстанции без вреда. Иногда же растения или животные умирают, жертвуя собой ради более разумных и, следовательно, более полезных созданий, которые при этом выживают. Парацельс считал, что в любом из этих случаев пациент постепенно выздоравливает. Когда низшая жизнь ассимилирует полностью чужую «мумию из пациента», она либо умирает сама, либо распадается в результате неспособности сделать это. В обоих случаях налицо лечебный эффект. Для определения того, какое растение или животное принимает «мумию» определенной болезни, необходимо много лет. Парацельс считал, что во многих случаях растения напоминали своими формами те человеческие органы, которым они могли служить наиболее эффективно. Медицинская система Парацельса была основана на теории, согласно которой устранение больной «эфирной мумии» из организма пациента и поглощение ее распадающейся вещью меньшего значения приводит к изменению потока «археуса» в человеческом организме, который заживляет и питает выздоравливающий организм, избавленный от болезни. После средневековья XV век оказался веком возрождения и прославился бурным расцветом искусств, развитием научной мысли и вместе с тем подъемом научной и практической медицины. Систематические начала анатомии, заложенные Везалием (1543), открытие кровообращения (1628) Вильямом Гарееем (1578-1657), а позднее исследования Морганьи об изменениях внутренних органов у больных (1761) закладывают научные основы понимания болезней. Многовековой период эмпирического лечения болезней, который фактически протекал даже без знания основ болезней, сменяется началом широкого изучения механизма болезней, их природы. В эпоху Ренессанса процветали итальянские медицинские школы в Падуе и Пизе, где обучалось много студентов из разных европейских стран. Одна из задач медицины того времени состояла в поисках дальнейшего улучшения принципов и практики медицинского обслуживания, в частности, 115 путем совершенствования подготовки медицинских работников. Быстрый рост медицинских школ и лечебных учреждений в странах Европы способствовал решению этих сложных задач. Наряду с физическими и биологическими методами лечения больного, применением достижений общей гигиены для предупреждения болезней, в охране здоровья человека все большее место занимают психологические методы устранения и исправления болезненных явлений и, в частности, методы психопрофилактики и психогигиены, хотя до систематики этих методов было еще далеко. После открытия в 1518 г. Линакром в Лондоне Королевского колледжа врачей и начала курса лекций по медицине в Оксфордском и Кембриджском университетах в Англии значительно укрепляются представления о врачевании. Локк и Сиденгам неоднократно обращались к систематизации качеств, необходимых студентумедику. Сиденгам специально подчеркивал роль психики в развитии болезней внутренних органов. Локк и Сиденгам учили, что студент должен совершенствовать в себе наблюдательность и индуктивный метод исследования, больше практиковаться в своем профессиональном мастерстве, познавать и понимать основные причины, законы и ограничения медицины, быть серьезным, пытливым, настойчивым, склонным к исследованию, к неустанным поискам причин. Вместе с тем он обязан всегда оставаться порядочным, душевным, заботливым, внимательным по отношению к больному. Углубление знаний о морфологической и патоморфологической основе болезней внутренних органов побуждает к поискам методов прижизненного исследования их у больных. Знаменитыми событиями XVIII и XIX вв. явилась разработка ставших традиционными методов перкуссии (Ауэнбургер, 1761), аускультации (Лаэннек, 1819) и пальпации (В. П. Образцов, 1887). В результате многовековые принципы распознавания болезней путем наблюдения больного дополнились методом активного непосредственного исследования врачом его организма. В свою очередь расцвет физиологии, особенно благодаря исследованиям И. Мюллера, Клода Бернара, И. М. Сеченова, обеспечил начало изучению функциональных изменений в организме и широкому использованию функциональных (инструментальных) методов в распознавании болезней (измерение артериального давления, определение функций кровообращения, дыхания, секреции желез желудка и др.), а позднее рентгенографии (1895), электрокардиографии (1903) и, наконец, электроэнцефалографии (1929). Параллельно обогащаются и сведения о психологии больного человека. В начале XIX века значительно возрастает авторитет французской медицинской школы. Крупнейшие представители ее: Морель, Маньян, Шарко, Бернгейм, Жане, Бабинский не только утверждали роль психики в развитии болезней внутренних органов, но и выполнили исследования, направленные на разработку закономерностей ее влияния. Герметическая теория возникновения болезней Согласно герметической философии, есть семь главных причин болезни. Первой из них являются дьявольские духи. Таковыми считаются создания, получающиеся в результате дегенеративных действий и существующие за счет жизненных энергий тех, к кому они прикрепляются. Второй причиной является расстройство согласования духовной природы и материальной природы: эти две природы, не будучи согласованы, производят умственные и физические отклонения. Третьей причиной является нездоровье или ненормальность умственного настроения. Меланхолия, ужасные эмоции, чрезмерные страсти, такие как похоть, алчность, ненависть, воздействуют на «мумию», а через нее на физическое тело, что приводит к язвам, раку, лихорадке, туберкулезу и другим заболеваниям. Еще древние рассматривали зародыш болезни как «мумию», оплодотворенную эманациями дьявольских влияний. Другими словами, зародыши являются миниатюрными созданиями, рождающимися от злых человеческих мыслей и действий. Четвертой причиной является то, что на Востоке называют кармой, т. е. законом Справедливости, который требует, чтобы личность платила сполна за несдержанность и проступки. Считалось, что врач должен быть очень осторожен при обращении к этому закону, никоим образом не вмешиваясь в планы Вечной Справедливости, Пятой причиной считались движение и аспекты небесных тел. Звезды не вызывают болезни, а скорее понуждают ее, приводят в действие. Герметисты учили, что сильный и мудрый человек управляет своими звездами, а слабый и плохой человек ими управляется. Эти пять причин болезней являются суперфизическими по своей природе. Они должны вычисляться дедуктивными и индуктивными заключениями и тщательным рассмотрением обстоятельств жизни и темперамента пациента. Шестой причиной болезней является неверное использование органов тела, как например, перегрузка 116 мускулов или сверхнапряжение нервов. Седьмой причиной является присутствие в системе посторонних субстанций, нечистот или препятствий. В этом аспекте рассматриваются воздух, солнце, диета и присутствие посторонних тел. В этот перечень не входят раны, нанесенные случайно, поскольку они не принадлежат собственно болезням. Часто раны являются средством выражения закона справедливости. Согласно учению герметистов, болезнь может быть предотвращена или успешно вылечена семью путями. Первый – это заклинания духов, когда врач приказывает злому духу выйти из пациента. Это основано на евангелической истории о человеке, одержимом демоном. Иисус вылечил человека, заставив дьявола оставить его и вселиться в стадо свиней. Средневековые врачеватели полагали, что иногда дьявольские духи входят в пациента по чьему-нибудь наущению с намерением навредить человеку. В этих случаях врач командует духам вернуться к тому, кто их наслал. Рассказывают о случаях, когда злые духи покидали тело через рот в виде облака дыма и в виде пламени из ноздрей. Утверждалось иногда, что духи покидали человека в виде птиц или насекомых. Второй метод лечения заключается в вибрации. Дисгармония тел нейтрализуется произнесением словестных формул, имен или же игрой на музыкальных инструментах и пением. Иногда больному показываются различные цвета, поскольку древние признавали, по крайней мере частично, принцип цветовой терапии, особенно в процессе выздоровления. Третий метод осуществляется с помощью талисманов, украшений, амулетов. Древние верили, что планеты контролируют функции человеческого тела и что украшениями из различных металлов можно бороться со злыми влияниями различных звезд. Четвертый метод заключается в лечении травами и лекарственными растениями. Хотя античные врачи использовали металлы в лечении, они все-таки не одобряли минеральных лекарств для внутреннего потребления. Поэтому травы были их любимым средством лечения. Подобно металлам, каждая трава и каждое растение приписывалось определенной планете. Диагносцировав по звездам болезнь, врачи предписывали лечение травами. Пятый метод лечения осуществляется молитвой. Все древние народы верили в заступничество Божества в облегчении человеческих страданий. Парацельс говорил, что вера должна лечить все болезни. Однако немногие люди обладают достаточной силой веры. Шестой метод, который скорее предотвращает болезнь, нежели лечит ее, это диета и установление правильного образа жизни. Человек, избегающий тех вещей, которые вызывают болезни, остается здоровым. Древние люди полагали, что здоровое состояние человека является нормой, а болезнь есть результат отказа человека следовать природе. Седьмым методом была «практическая медицина», состоящая, главным образом, в те времена из кровопускания, очищения организма и подобных приемов. Парацельс использовал все семь методов лечения, и даже его злейшие враги допускали, что он достигал фантастических результатов. Христианские воззрения на проблематику болезней Современный человек чаще всего совершенно не представляет, о чем говорит тот или иной термин. Между тем, по христианской традиции, болезни подразделяются на телесные, душевные и духовные. В библейские времена естественных причин болезней даже не ищут, кроме тех, которые очевидны: ранения, падения, одряхление и слепота при старости. Главная причина такого подхода в том, что болезнь обычно рассматривалась как наказание за грехи. Например, болезнь могла возникнуть у человека с Божия соизволения через посредство нечистой силы, как у Иова, когда «отошел сатана от лица Господня и поразил Иова проказою лютою от подошвы ноги его по самое темя его» (Иов. 2, 7). Причиной болезни могла также быть человеческая зависть. Так, у того же Иова мы встречаем: «глупца убивает гневливость, и несмысленного губит раздражительность» (Иов 5, 2) ; а с другой стороны, «кроткое сердце – жизнь для тела, а зависть – гниль для костей» (Притч. 14, 30). Ветхий Завет указывает в качестве причины болезни пресыщение. Книга премудрости Иисуса, сына Сирахова, взывает к нам из глубины веков: «Сын мой! В продолжение жизни испытывай твою душу, и наблюдай, что Для нее вредно, и не давай ей того. Не пресыщайся всякою сластью и не бросайся на разные снеди, ибо от многоядения бывает болезнь, и пресыщение доводит до холеры; от пресыщения многие умерли, а воздержный прибавит себе жизни» (Сирах. 37, 30-34). Однако в любом случае считается, что в конечном итоге болезнь ниспослана Богом за грехи. 117 Для религиозного сознания и мировосприятия главнейшее заключается в религиозной этике: что значит болезнь для того, кто болен? Почему болезнь, поражая тело, так или иначе задействует и душу человека? Целый ряд болезней и сошел на нет, им на смену пришли другие. Потому, несмотря на все колоссальные достижения медицины, Библия не занимается анатомией и физиологией, а прямо и четко указывает на земное в узком, а также в планетарном смысле этого слова, происхождение человека. Известно, что пропорция химических элементов человеческого тела и Земли примерно одна и та же. Человек – не инопланетянин, он не пришелец из других миров, он, можно сказать, – земля и в землю уходит. Телесные болезни – это те болезни, в основе которых лежит временное или постоянное изменение структуры тканей человека, приводящее к изменению нормальной работы органов и систем (сердечнососудистая, пищеварительная и др.), а значит, и к снижению или потере трудоспособности. Лечение таких болезней происходит в больницах и клиниках. По откровенному учению, тело, по сравнению с душой, есть низшая составная часть человеческой природы. Без души «оно мертво есть» (Иск. 2, 26), «есть прах», чем и было действительно до оживления душою и становится по разлучении души от тела (Еккл. 12, 7). Оно есть существенная составная часть природы человека, «храмина» (2 Кор. 5, 1, 4; ср. 2 Петр. 1, 14) и «сосуд души» (2 Кор. 4, 7). Человек может жить и действовать в настоящем видимом мире не иначе, как в теле; без тела он и не есть полный человек (бестелесные существа – ангелы, а телесные, но без богоподобной души – бессловесные животные). Тело предназначено быть неразлучным спутником и сотрудником души во всех ее отправлениях и действиях, быть ее служебным орудием. Писание призывает человека действовать «дондеже день есть», то есть пока продолжается земная жизнь, «егда никтоже может делати» (Ин. 9, 4). На всеобщем суде каждый получит доброе или злое соответственно тому, «яже с телом соде-ла» (2 Кор. 5, 10). В зависимости от духа оно может сделаться как сосудом греховной нечистоты и скверны (Иуд. 7 и 8 ст.), так и храмом Духа Божия (1 Кор. 3, 16-17). Союз души с телом, по свидетельству Откровения, есть союз вечный; смерть тела или разлучение от духа есть только явление временное, ибо все тела некогда воскреснут для вечной жизни с душою (Ин. 5, 25 и доп.; 1 Кор. 15, 20, 44). Все христиане призываются представить «телеса свои в жертву живу, святу, благоугодну Богови» (Рим. 12, 1; ср. 1 Сол. 5, 23). Таковые телеса прославляются Богом и до всеобщего воскресения, – в чудесах нетления святых мощей. С одной стороны, человек есть существо, образуемое единством духа и тела, иначе он был бы животным или трупом, либо духом или призраком. А с другой – эти начала отличаются друг от друга: тело творится из земли, а дух дается Богом. Следовательно, человек состоит из двух противоречивых начал, стоит на границе двух миров и объединяет их. «Афар» (др.-евр. – прах) – вещество, из которого Бог сотворил человека, мертвое безжизненное тело (труп). Однако хотя человек и дышит одним и тем же воздухом, что и презренные в Библии свинья и бродячий пес, и больше пяти минут не может прожить без этого воздуха, ибо «одно дыхание у всех, и нет у человека преимущества перед скотом» – человек был поставлен над миром. Творя человеческую природу, Бог действует особенным образом; то, что в богословии называется предвечным Советом Троицы, – как бы сосредоточиваясь, прежде чем эту человеческую природу сотворить. Человек потому способен и призван быть не только в мире, но и стоять над миром, что Сам Бог «вдохнул в лице его дыхание жизни». И вот это живое существо, наделенное образом Божиим, стало называться человеком. В Ветхом Завете тело и плоть обозначены одним словом «басар», в греческом же тексте Нового Завета для этих понятий есть два слова: «сома» – тело и «саркс» – плоть, то есть примерно то, что теперь в гистологии называется «тканью» и представляет собой нижестоящее понятие – структурную организацию тела. Тело есть совокупность слаженно действующих органов, состоящих из саркса, ткани. Плоть представляется составной частью нашего телесного существа, когда человек здоров. Об этом говорят в контексте такие библейские выражения, как «плоть и кровь», «кость и плоть», «сердце и плоть». А в болезненном состоянии человека слово «плоть» может обозначать все тело, как, например, у царя Давида: «Чресла мои полны воспалениями, и нет целого места в плоти моей» (Пс. 37, 8) или у апостола Павла, когда он жалуется на «пакостника плоти», пишет к Галатам: «Хотя я в немощи плоти благовествовал вам в первый раз, но вы не презрели искушения моего во плоти моей и не возгнушались им, а приняли меня...». Когда же апостол Павел в Послании к Коринфянам о духовном человеке противопоставляет его человеку плотскому, то здесь дуализм не антропологический, а нравственный. Сказать, что человек – плотский, значит характеризовать его с той стороны его земного, телесного, внешнего аспекта, которая дает ему возможность выражать себя только (или преимущественно) 118 посредством этой плоти. Наше тело, по Библии, не является простой совокупностью плоти и костей, плоти и крови, которой обладает человек во время своего земного существования. Тело не только объединяет все члены, его составляющие, – оно выражает личность в ее главных состояниях. Существование души после смерти даже в Царствии Божием не является полноценным состоянием личности. Поэтому тело должно воскреснуть, по слову Апостола, «тела ваши суть члены Христовы» и «храм живущего в вас Святого Духа» (1 Кор. 6; 15, 19). Тело – существенная часть человека, оно «храмина», «сосуд души». В теле человек имеет историческую жизнь, и с телом он войдет в будущую жизнь, так как оно будет воскрешено Богом для вечной жизни с душою. «Наступает время, и настало уже, когда мертвые услышат глас Сына Божия и, услышав, оживут» (Ин. 5, 25). Добро и зло человек делает с помощью тела, «ибо всем нам должно явиться пред судилище Христово, чтобы каждому получить соответственно тому, что он делал живя в теле, доброе или худое» (2 Кор. 5, 10). Душевные болезни – те, которые связаны с изменением состояния психики человека, не укладывающимся в общепринятые рамки человеческого поведения, мышления. Душа, психика – это необъяснимая и непостижимая человеческим умом некая жизненная сила, данная человеку свыше Богом. В Писании это начало называется то душой – «психе», «анима» (греч.),«непеш» (евр.), то духом – «пнеума» (греч.), «спиритус» (лат.), «руах» (евр.). Бытие в человеке такого начала ясно утверждается как в Ветхом, так и, особенно, в Новом Завете. [16]. В Ветхом Завете эта истина особенно ясно выражена в повествовании об образе сотворения души. По изображению Моисея, тогда как тело человека и души животных (Быт. 1, 20, 24) Бог создал из земли, и создал Своим творческим «да будет», при создании богоподобной человеческой души Он ничего не заимствовал из земных стихийных начал, а вместо этого употреблял одно Свое творческое дуновение (Быт, 2, 7). Екклезиаст, соответственно тому, как у бытописателя говорится о происхождении человека, так же говорит о его кончине: «И возвратится прах в землю, чем он и был; а дух возвратится к Богу, Который дал его». (Еккл. 12, 7). Это утверждается в многочисленных свидетельствах Ветхого Завета о бессмертии души, а также в изображении воскресения мертвых под видом возвращения души в тело. В Новом Завете о бытии души Иисус Христос говорил Своим ученикам: «не убойтеся от убивающих тело, души же не могущих уби-ти: убойтеся же паче могущего и душу и тело погубити в геенне» (Мф. 10, 28). О высоком, преимуществе души человеческой пред земным и чувственным Он говорит: «Кая бо польза человеку, аще мир весь приобрящет, душу же свою отщетит (повредит душе)? Или что даст человек измену (выкуп) за душу свою?» (Мф. 16, 26). И, наконец, мы помним, как в минуту смерти Своей Богочеловек Иисус Христос воззвал к Своему Отцу: «Отче, в руце Твои предаю дух Мой». (Лук. 23, 46). Апостол Иаков пишет: «тело без духа мертво есть» (Иак. 2, 26), чем показывает, что дух есть носитель жизни в человеке. Понятие «душа» в библейском смысле этого слова отличается от нашего обыденного понимания. В общем же, душа обозначает всего человека: поскольку он оживлен духом жизни, но душа не является «частью», образующей в соединении с телом человеческое существо. Собственно говоря, душа не обитает в теле, а выражается телом, которое, в свою очередь, как и плоть, обозначает всего живого человека. Поэтому понятия «жизнь» и «душа» часто оказываются равнозначными. Душа как субъект совпадает с нашим «Я» так же, как и библейские «сердце» или «плоть», но с большим оттенком внутренней углубленности и жизненной силы. Это «Я» выражается в различных видах деятельности, которые даже не всегда духовны. Так, например, в одной из притч Христовых богач говорит: «Скажу душе моей: душа! Много добра лежит у тебя на многие годы: покойся, ешь, пей, веселись». Но Бог сказал ему: «безумный! В сию ночь душу твою возьмут у тебя» (Лк. 12, 19-20). Душа – это символ жизни, но не ее источник. Источник жизни – Бог, действующий посредством Своего духа. Отличие человека от других тварей в том, что он органично соединяет в себе два мира – материальный и духовный. Потому процесс их разделения, или смерти, так страшен и томителен для человека, что он перестает быть человеком. Несомненно, душа нуждается в теле, а тело в душе. Душа несовершенна без тела, а тело несовершенно без души. Существует также тесная связь между духом и мозговой деятельностью. Всякая духовная деятельность связана с мозговой; всякая мозговая деятельность имеет духовный аспект. Человеческая душа, используя мозг, замутненный болезнью или пребывающий в состоянии опьянения, не сможет 119 рассуждать здраво. Так же, как и самый великий музыкант не смог бы исполнить шедевр на разбитом фортепиано. Душа не будет свободна в своем выборе, если ее парализует плохая работа организма. Существует разрываемая только смертью органичная связь между душой и телом. Через болезнь уже начинает проявляться власть смерти над человеком, и поэтому Библия касается, в основном, религиозного значения болезней. Душевные болезни относятся к разряду медицины, называемому психиатрией. Диагностикой и лечением душевных расстройств занимаются в специальных психиатрических домах, лечебницах и диспансерах. Духовные заболевания – те, при которых страдает дух человека, нередко еще и тело. Дух есть душа, обогащенная Божественной благодатью, несущая в себе частицу Божества. Святой Григорий Богослов говорит о присутствии в человеке «частицы Божества», нетварной благодати, «душа получает жизнь и благодать одновременно, ибо благодать это дыхание Божие, «Божественная струя», животворящее присутствие Духа Святого». Дух – не особое начало, та же душа, но только на высшей ступени ее жизни, на которой человек является существом нравственным и познающим Бога. Душевный человек, по мысли апостола Павла, – это человек, занятый одними плотскими или житейскими расчетами, поставивший задачей своей жизни достижение временных целей, покоя и счастья земного, потому что высшее земной жизни ему недоступно, не считается им и существенно важным: «Душевный человек не принимает того, что от Духа Божия, потому что он почитает это безумием; и не может разуметь, потому что о сем надобно судить духовно» (1 Кор. 2, 14). Духовный же человек – человек, преследующий цели высшие: уподобление себя Богу и прославление Его, и средства для достижения этих целей употребляющий также духовные: веру, таинства и благодать Св. Духа. Когда Откровение изображает человека состоящим из тела и души, или из тела и духа, то под духом и душою разумеет лишь только два разных названия одной и той же внутренней, невидимой стороны существа человеческого. В частности, в учении св. Павла душа и дух различаются не как две раздельносамостоятельные части духовной природы человека, но как только два направления или силы единой, неделимой души. Учение о двухсоставности, а не трехсоставности человеческой природы было общим учением всех знаменитейших отцов и учителей древней Церкви. «Ум (то же, что дух) в человеке», по словам св. Иоанна Дамаскина, «не что-либо отличное от нея (души), но чистейшая часть самой души. Ибо, что глаз в теле, то ум в душе». Появление мнений о трехчастном составе человека подвергалось решительному осуждению. Понятия дух, душа, тело используются в богословии лишь для разграничения нравственных понятий. Человек имеет добрый (здоровый) дух, когда живет по-христиански в соответствии со святыми Божиими заповедями, и злой (нездоровый, поврежденный), когда совершает грехи, живет греховной жизнью. Вследствие повреждения здорового духа душа становится одержимой нечистыми духами, а тело наследует различные болезни, нередко вызывающие у врачей затруднения в диагностике. Необходимо подчеркнуть, что, согласно Приказу Министерства здравоохранения и медицинской промышленности №245 от 13 июня 1996 г. «Об упорядочении применения методов психологического и психотерапевтического воздействия» и Основ законодательства об охране здоровья граждан (часть 6, пар. 57), запрещено проводить сеансы массового целительства, руководителям – не допускать использования и пропаганды методов и средств оккультно-мистического... происхождения. Проведение разрешенных методик... производится при наличии лицензии на данный вид деятельности... при условии тщательного отбора... специалистами, получившими сертификат по указанной специальности в установленном порядке. Здоровье и болезнь По христианскому учению, болезнь есть время посещения человека Богом. Происходит это невидимо и не всегда ощутимо, но непреложно. Господь приносит человеку болезнь телесную как горькое лекарство от недуга душевного и духовного. «Посылает Бог иное в наказание, как епитимью, иное в образумление, чтоб опомнился человек; иное, чтоб избавить от беды, в которую попал бы человек, если бы был здоров; иное, чтоб терпение показал человек и тем большую заслужил награду; иное, чтоб очистить от какой страсти, и для многих других причин». Святой Тихон Задонский учил об этом так: «Здравие тела отворяет человеку двери ко многим прихотям и грехам, но немощь тела затворяет. Во время болезни мы чувствуем, что жизнь человеческая подобна цветку, который тотчас засыхает, как скоро он распускается. . . Что наши дни исчезают как 120 тень, что наше тело сохнет подобно траве полевой, что жизнь самого крепкого человека есть только дыхание; что с каждым дыханием она сокращается, и что биение его пульса подобно ударам маятника, приближает его к последнему часу, который почти всегда бьет в такую минуту, когда он думает, что до сего часа еще долго. По христианской традиции, если человек чувствует и видит, что сам виноват то он должен начать с раскаяния и жаления пред Богом, что не поберег дар здоровья. Болезнь от Господа есть, и случайно ничего не бывает. «Болезнь смиряет, умягчает душу и облегчает ея тяжесть обычную от многих забот». Можно привести перечень некоторых заболеваний, с указанием их предположительных причин (страстей), которые, как правило, наблюдаются, приводимые в христианской литературе верующими врачами. Например: 1) нервные и психические болезни: эпилепсия – причинами могут быть жестокость, самонадеянность, нетерпение, упрямство, врачуется жалостью, надеждой, терпением; шизофрения – самомнение, своеволие, мечтательность, самолюбование, инфантильность, врачуется жалостью, надеждой, терпением; истерическая симптоматика – тщеславие; невротическая симптоматика – заносчивость; алкоголизм – проявление плотолюбия; депрессивные состояния – тоска, уныние, печаль, самосожаление; суицид – отцаяние, трусость, нетерпение; и т. д. ; 2) соматические заболевания: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки – опасливость; язвенная болезнь желудка – трусость; бронхиальная астма – напористость; ишемическая болезнь сердца – жестокость. 14.2. Систематика болезней Любая болезнь, какую бы часть тела, систему или орган она ни захватывала, всегда является болезнью не отдельного органа, не отдельной системы, а всего организма. Любая болезнь распознается на основании объективных признаков ее (симптомов), которые в структуре каждой отдельной формы болезни объединяются в комплекс симптомов (синдромы). В медицине исторически закрепилось правило: лечить следует не болезнь, а больного. Вместе с тем до настоящего времени медицина строится преимущественно на принципах органной или системной патологии. Следует отметить, что такому разделению способствует ряд обстоятельств. Во-первых – сила традиций в делении болезней. Сложившаяся система специализации врачей в связи с различием используемых приемов исследования разных болезней. Кроме того, относительная методическая простота такого деления, а также специализированный набор требуемых технических устройств при определенных болезнях, например, в хирургических, травматологических отделениях, а также различие эпидемиологических форм защиты, например, для больных с острозаразными болезнями и другими заболеваниями. В настоящее время, в связи с продолжающимся дроблением болезней и специальностей общее правило лечить больного, а не болезнь становится особенно важным медико-психологическим принципом деятельности любого врача независимо от его узкой специальности. Например такой специальности как, кардиолог, уролог, дерматолог, анестезиолог и др. В практической медицине сложилось и другое, общее деление болезней, рассмотрение которого представляется важным и существенным для понимания некоторых сторон медицинской психологии. В медицинской практике, литературе все болезни, можно сказать, условно делят на соматические, нервные и психические болезни. Соматические – внутренние болезни. Болезни при которых патологические изменения обнаруживают органы и системы человеческого тела. При этом, надо отметить, не делается различий в том, какие причины привели к болезненным изменениям. Хотя существует тенденция выделять из внутренних их болезни собственно соматические и болезни инфекционные. Или болезни собственно соматические и болезни эндокринные и др. Такое деление, впрочем, весьма условно, поскольку основанием для этого деления становятся самые различные критерии. Нервные болезни. В XIX в. «нервные болезни» были выделены из «внутренних болезней» в самостоятельную группу. Главным условием для этого послужили особенности форм патологии. В отличие от соматических, по преимуществу органных форм патологии, нервные болезни в своем большинстве имеют характер системных. При этом имеют в виду повреждение или нарушение тех или иных морфофункциональных систем, составляющих единую нервную систему человека. Особенность нервных болезней состоит, в частности, в том, что в основе их лежат нарушения афферентной – приводящей, чувствительной, или эфферентной – отводящей, двигательной проводимости в нервных 121 путях, вызванные повреждениями самих проводников на разном их уровне, или повреждением центральных – церебральных – мозговых центров их проекции. Нервные болезни являются болезнями нервной системы и мозга. Мозга спинного, продолговатого, головного, включая все его образования. Нервные болезни также объединяют формы патологии с различной этиологией. Этиология может быть инфекционной, вирусной, дегенеративной, сосудистой и др. Психические болезни. Необходимо отметить, что в истории врачевания также произошло вначале отделение «психических болезней» от «соматических», вместе с «нервными». Только позднее «психические болезни» были выделены из них в отдельную самостоятельную группу. В некоторых странах с XX по XXI в. до настоящего времени во врачебной специальности полного разделения нервных и психических болезней не произошло. Сам головной мозг в широком смысле слова является тоже «внутренним» органом, а болезни головного мозга все же являются предметом исследования не клиники внутренних болезней, а невропатологии, психиатрии и др. Как любой другой орган организма, головной мозг обнаруживает, естественно, функции биологические – физиологические. Интересно отметить, многие данные по изучению подростков, с раннего возраста вскормленных в логове животных, т. е. развивающихся вне человеческого общества, вне культурно-исторического воспитания, обнаружило все типичные биологические качества, определяемые современными методами. В то же время признаков самой развитой человеческой психики у таких детей и подростков выявлено не было. Отметим, что отличие психических болезней и состоит в преимущественном расстройстве специфически человеческих, субъективных, рассудочных форм деятельности человека. Они находят выражение в изменениях продуктивности целенаправленной деятельности человека, изменениях полноты, последовательности и адекватности психомоторики, содержания мимики, пантомимической выразительности, а также в неадекватных оценках окружающего и изменений, происходящих в самом себе. Кроме того, это находит выражение в субъективном переживании утраты былого самочувствия и смены его новыми состояниями. Все эти расстройства имеют в своей основе сложные биологические – физиологические изменения, которые в деталях медицинской наукой изучены еще недостаточно. Психические болезни представлены, в основном, формами так называемой большой психиатрии, т. е. психозами, и формами малой психиатрии. Также пограничными нервно-психическими расстройствами – аномальными реакциями, неврозами, аномальными развитиями и психопатиями. Вообще, с позиций целостного понимания организма человека вместе с ближайшим его окружением (И. М. Сеченов) следует считать, что каждая рассмотренная группа болезней отражает реальность лишь в том случае, если понимать, что речь идет преимущественно о «соматических», преимущественно о «нервных» и преимущественно о «психических» болезнях. А в других случаях эти термины приобретут метафизический или даже идеалистический характер. Такое представление на уровне модели позволяет лучше понять соматопсихические и психосоматические влияния, которые при некоторых болезнях могут выступать особенно отчетливо и играть главенствующую роль. При этом необходимо отметить, что целостное представление о жизнедеятельности организма раскрывается не только в нормальных проявлениях человеческого организма, но и в заболеваниях. Общие принципы выбора заболевшим человеком тех или иных типов психического реагирования на заболевания, закономерности формирования отношения к болезни сочетаются в клинике со специфическими особенностями психического состояния пациентов, у которых возникли различные заболевания. Можно говорить о влиянии самой болезни на характер реагирования на ее появление, течение, успешность лечения и исход. А типичность самой реакции на заболевание зависит от параметров болезни в такой же мере, как и от индивидуально-психологических особенностей человека. Важно отметить, что каждая болезнь для человека характеризуется набором специфических особенностей, затрагивающих значимые для пациента сферы жизнедеятельности. А последовательная и закономерная смена синдромов в целом определяет клинику и особенности течения болезни. Внутри составляющих болезнь, самих синдромальных картин сосуществуют и признаки соматического неблагополучия с симптомами изменений психики пациента. Параметры, на основании которых оценивается любая болезнь и формируется психологическое отношение к ней: 1. Вероятность летального исхода. 2. Вероятность инвалидизации и хронификации. 3. Болевая характеристика болезни. 4. Необходимость радикального или паллиативного лечения. 122 5. 6. 7. 8. Влияние болезни на возможность поддерживать прежний уровень общения. Социальная значимость болезни и традиционное отношение к заболевшим в микросоциуме. Влияние болезни на семейную и сексуальную сферы. Влияние болезни на сферу развлечений и интересов. 14.3. Понятие здоровья. основные критерии здоровья Профессионалы-специалисты ВОЗ и широкая общественность во многих странах мира считают, что здоровье не является абсолютным количеством. В 1947 г. ВОЗ определила здоровье как «состояние полного физического, психического и социального благополучия», а не просто отсутствие заболевания или неполноценности. Здоровье – это динамический процесс, который определяется субъективно и объективно. Это умение заботиться о себе. Здоровье – целостность личности с оптимальным функционированием организма в целом и умственной деятельности, адаптация к стрессам, вызванным болезнью, смертью, разводом, а также процессы непрерывного роста и становления личности. Под «здоровьем» А. Перри и П. Поттер понимают состояние, при котором человек использует во внешних условиях свои адаптационные способности. Здоровье – это не только отсутствие болезни. Здоровый человек имеет хорошее самочувствие в рамках физического, психосоциального и духовного аспекта. Существует много различных моделей, связанных с понятием «здоровье – болезнь». На состояние здоровья человека могут оказывать влияние факторы риска различных заболеваний, настоящее и предшествующее состояния, самочувствие в конкретный момент. Согласно одной из моделей, здоровым считается человек, у которого нет болезни. Самочувствие человека всегда субъективно. Так, например, болезненный от природы великий философ Иммануил Кант в своей работе «О власти души» писал, что воспринимает слабости и недуги своего тела так, как будто они его не касаются, он их просто игнорирует и ведет себя как совершенно здоровый человек. Понятия «здоровье – болезнь» относительны. Вспомним, что ранняя потеря слуха, зрения, зубов прежде считалась естественным процессом старения. Сегодня благодаря современным методам профилактики и лечения удается сохранить или восстановить эти функции. Многие люди через средства массовой информации узнают сведения о новых медицинских технологиях и предъявляют более высокие требования к уровню своего здоровья. Некоторые, несмотря на достаточно серьезное заболевание или нетрудоспособность, настаивают на том, что они «здоровы». Существуют и те, кто настаивает на том, что «нездоровы», хотя и не имеют никакого заболевания. Другая модель здоровья – это модель «высокого уровня хорошего самочувствия», при котором используется наиболее полно потенциал всей жизни. Это возможно с учетом единства разума, тела и духа. Поведение человека обусловлено в значительной степени его отношением к своему здоровью или болезни, представлением о ценности здоровья. В современном понимании здоровье определяется как полное физическое, психическое и социальное благополучие. Эти три компоненты здоровья неразрывно связаны. Утрата одного из них изменяет равновесие остальных. И если основным критерием социальности является соотношение личного и общественного в человеке, то нарушая привычный образ жизни и все то, что обеспечивает ощущение безопасности, болезнь может приводить к гипертрофии «Я». Также и изменять обычное для личности соотношение личных и общественных мотивов. А на этом фоне больной человек переживает изменения в привычных социальных связях, т. е. обращение к врачу, общение с медперсоналом и другими больными, отрыв от работы и производственных отношений, а в случае госпитализации – отрыв от семьи. Формирование психического настроя человека в значительной степени зависит от того, что несут с собой эти новые социальные связи. Принято отмечать, что для здоровья наиболее типичными являются несколько главных признаков: • Структурная и функциональная сохранность систем и органов человека. • Свойственная человеку индивидуальная высокая приспособляемость организма к типичной для него физической и общественной (социальной) среде. • Сохранность привычного для него самочувствия, которое всегда оказывается наиболее тонким барометром душевного и социального благополучия. 123 Вопрос о конкретных критериях психического здоровья изучен далеко не полно. Однако в самых общих чертах к ним правомерно в первую очередь относить: причинную обусловленность психических явлений, их необходимость, упорядоченность, соответственную возрасту человека зрелость чувства, постоянства места обитания, максимальное приближение субъективных образов отражаемым объектам действительности; гармонию между отражением обстоятельств действительности и отношением человека к ней. Также отмечается соответствие реакций физических, и также психических, силе и частоте внешних раздражений. Критический подход к обстоятельствам жизни. Способность самоуправления поведением в соответствии с нормами, установившимися в разных коллективах; адекватность реакций на общественные обстоятельства, социальную среду. Чувство ответственности за потомство и близких членов семьи; чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных обстоятельствах. Способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций. Самоутверждение в обществе без ущерба для остальных его членов. Способность планировать и осуществлять свой жизненный путь и др. Психическое здоровье Проблема психического здоровья волнует медиков и психологов всех стран мира. Большая роль в развитии психиатрии и правильном отношении к ней играет борьба с еще существующими предрассудками, предубеждениями и устаревшими взглядами. Отечественный психиатр О. В. Кербиков (1907-1965) писал: «Еще недавно на психические болезни смотрели как на что-то таинственное и вместе с тем безнадежное. Да сами психиатры в глазах широкой публики люди со «странностями», готовые у всех окружающих находить признаки психической ненормальности». Е. К. Краснушкин писал, что «коренным отличием психики соматически больного от психически больного является наличие сознания болезни у первого и отсутствие у второго. При истинных психозах сознание болезни может сохраняться обычно при легких проявлениях их или только в самом начале заболевания». Е. К. Краснушкин подчеркивал, что при психических заболеваниях отсутствие сознания болезни обусловлено разными причинами. Например, при прогрессивном параличе это следствие нарастающей слабости интеллекта, поражающей в первую очередь критическую самооценку больного; при маниакальном состоянии маниакально-депрессивного психоза – повышенный тонус всей психической и физической сферы личности, в далеко зашедших стадиях шизофрении – так называемая эмоциональная тупость. Скажем, если перед врачом-терапевтом или другим специалистом только при проведении экспертизы (трудовой и военной) ставится вопрос о том, болен человек или здоров, то перед психиатром этот вопрос возникает значительно чаще. Психическое здоровье это состояние душевного благополучия, характеризующееся отсутствием болезненных психических проявлений и обеспечивающее адекватную условиям окружающей действительности регуляцию поведения, деятельности. Необходимо отметить, что содержание понятия «психическое здоровье» не исчерпывается медицинскими и психологическими критериями. В нем также всегда отражены общественные и групповые нормы и ценности, регламентирующие духовную жизнь человека. Критерии психического здоровья Как подчеркивал С. С. Корсаков, чем более гармонично соединены все существующие свойства, составляющие личность, тем более она устойчива, уравновешена и способна противостоять влияниям, стремящимся нарушить ее целостность. Благополучие в психическом здоровье личности может быть нарушено доминированием определенных и негативных по своей сути черт характера, дефектами в нравственной сфере и неверным выбором ценностных ориентации. К основным критериям психического здоровья относят: соответствие субъективных образов отражаемым объектам действительности и характера реакций – внешним раздражителям, значению жизненных событий; адекватный возрасту уровень зрелости эмоционально-волевой и познавательной сфер личности; адаптивность в микросоциальных отношениях; способность к самоуправлению поведением, разумного планирования жизненных целей, поддержания активности в их достижении и др. Если перечислить наиболее часто называемые критерии психического здоровья, то можно сгруппировать их в соответствии с видами проявления психического, т. е. свойства, состояния, процессы. Среди свойств чаще всего называют – оптимизм, сосредоточенность, уравновешенность, 124 нравственность, адекватный уровень притязаний, чувство долга, умение прощать обиды, непразность, независимость, естественность, ответственность, чувство юмора, доброжелательность, терпеливость, самоконтроль и т. д. Сфера психических состояний: самообладание (эмоциональная устойчивость); зрелость чувств соответственно возрасту; умение совладать с такими негативными эмоциями, как страх, гнев, жадность, зависть и пр.; естественное и свободное проявление чувств и эмоций, сохранность оптимального самочувствия. Психические процессы: максимальное приближение субъективных образов к отражаемым объектам действительности, то есть адекватность психического отражения; адекватное восприятие самого себя, способность концентрации внимания на предмете; удержание информации в памяти, способность к логической обработке информации; критичность мышления; способность к творчеству, интеллектуальные умения; познание себя; управление мыслями. С другой стороны, следует отметить и характерные признаки психического нездоровья или неблагополучия, которые можно также сгруппировать по свойствам, состояниям и процессам. Такими свойствами личности являются: зависимость от вредных привычек; уход от ответственности за себя; уныние; пассивность; «духовная болезнь». Психические состояния: чувственная тупость; беспричинная злость; враждебность; ослабление высших и низших инстинктивных чувств; повышенная тревожность. Психические процессы: неадекватное восприятие собственного «Я»; снижение когнитивной активности; нелогичность; неорганизованность, стереотипность и некритичность мышления; повышенная внушаемость. Впрочем, определение критериев психического здоровья относится к числу сложных комплексных проблем таких наук как философия, социология, психология и медицина. 15. Психология соматического больного 15.1. Представление о психосоматике Психосоматика – это направление медицинской психологии, занимающееся изучением влияния психологических факторов на возникновение ряда соматических заболеваний. С древних времен известно, что чувства и переживания отражаются не только на душевном, но и на физическом состоянии человека. Мысль о неразрывном единстве психического и соматического была высказана еще Гиппократом. Литература античного мира, как и более поздних веков, полна примерами героев, умиравших от неразделенной любви, страха, тоски или угрызений совести. В литературе описаны случаи смерти в результате внезапного психического потрясения: в древние времена они касались нарушителей табу, позже – при фиктивном выполнении ритуала казни. А. Бомбар французский врач, переплывший в одиночестве океан, пришел к выводу, что 90% из потерпевших кораблекрушение гибнут от отчаяния. А. Логез приводит пример старой актрисы, которая живет ожиданием своего юбилея как дня возврата былой славы и после него тихо умирает. Многочисленные примеры больных, живших до того дня, когда сбудутся их мечты, и потом спокойно умиравших, свидетельствуют о том, что психогенные влияния способны не только приблизить смерть, но и отдалить ее. Еще Платон и Аристотель дали философское толкование подобным соматическим последствиям эмоций, идеалистически противопоставив два начала в человеке: «всякое расстройство психики или сомы является следствием диспропорции и нарушения равновесия между тем и другим». К началу XIX в. в изучении вопроса о взаимоотношениях психического и соматического четко обозначились два противоположных направления: сторонники первого исходили из доминирующею влияния психики и предложили термин психосоматика, второе направление считало более важным значение соматического фактора и противопоставило «психосоматике» термин «соматопсихика». Оба направления рассматривали сложную проблему взаимоотношений «тела и духа» упрощенно и схематично. XX в. ознаменовался появлением так называемой «психосоматической медицины», представители которой хотели подчеркнуть этим названием, что формальное разделение в медицине дисциплин, изучающих отдельно психику и отдельно внутренние заболевания, неправомерно и даже вредно. Психическое и соматическое в человеке всегда выступает в единстве в любом ответе на нарушение гомеостаза независимо от того, исходит оно из внешней или внутренней среды. В обоих случаях 125 раздражитель вызывает в мозге ответные реакции, которые активируют нейроэндокринную и вегетативную системы. Таким образом, психический фактор рассматривался как одно из звеньев общего патогенеза. Разделяя процессы на физиологические и психологические, мы лишь рассматриваем одно и то же явление в разных аспектах. Само же явление нераздельно. Поэтому «психосоматическая медицина» настаивает на том, что не существует отдельно ни соматических, ни психических болезней, а есть просто болезнь. Психосоматика изучает психогенез некоторых соматических болезней. Любое событие внешней среды, способно через воздействие на сенсорные системы вызвать в организме ответную реакцию напряжения. Эта теория вскрывала недостающее звено между психическими и соматическими явлениями. Аффект тоски, тревоги или страха переводится на язык физиологии и вызывает соматические последствия через нейро-вегетативно-эндокринную систему. При этом торможение внешнего (психомоторного или словесного) выражения тревоги может иметь патогенное значение, когда стимулы из центральной нервной системы отводятся в автономную область, и таким образом приводят к патологическим изменениям во внутренних органах. Психологический стресс может быть понят только с учетом того значения, которое имеет раздражитель для данной конкретной личности с точки зрения ее жизненного пути и психологического формирования. Если с физиологической точки зрения адекватность переживания «опасности» не имеет никакого значения, то для психологического понимания болезни и психотерапевтических воздействий анализ именно этого момента представляет большую важность. Психосоматическая медицина, по мнению представителей этого направления, продолжает развивать гиппократовские принципы. Она накопила немало интересных клинических и экспериментальных фактов, особенно в области тех заболеваний, в патогенезе которых психогения занимает основное место. Это такие заболевания: гипертоническая болезнь, язвенная болезнь, сахарный диабет, тиреотоксикоз, нервная анорексия, ревматоидный артрит, бронхиальная астма, нейродерматит, мигрень и др. Одним из центральных спорных вопросов психосоматики оказалась специфичность психологического стресса для определенной органической системы. Следует отметить, что на выделение в качестве самостоятельного раздела медицинской психологии претендует комплекс проблем, относящихся к исследованию природы, методов лечения и предупреждения так называемых психосоматических расстройств, значимость которых в структуре заболеваемости населения, по общепринятому мнению, постоянно возрастает. Ю. Ф. Поляков (1976) считает, что важно заменить дискуссии о возможном влиянии «психического» на «соматическое» вниманием к исследованиям, направленным на изучение роли психических процессов и состояний как факторов, опосредующих и регулирующих социально-средовые воздействия на соматическую сферу человека. Б. Д. Карвасарский считал, что «перспективными являются исследования психосоматических зависимостей путем использования методологии психофизиологического подхода, истоки которого содержатся в трудах И. М. Сеченова, И. П. Павлова, Н. Е. Введенского, А. А. Ухтомского. Значительным вкладом в разработку этой методологии явились труды В. М. Бехтерева и В. Н. Мясищева. Представители этого направления задолго до возникновения концепции стресса фактически изучали его психофизиологические и психосоматические закономерности, хотя и описывали полученные результаты в рамках иных понятийных схем. Естественно поэтому, что с возникновением и развитием концепции эмоционального стресса и осознанием ее значения для психосоматической проблемы интерес к этой методологии возрастает, она получает все большее распространение как в нашей стране, так и за рубежом. Применение психофизиологического эксперимента в сочетании с экспериментально-психологическим методом позволяет лучше изучить механизмы избирательных реакций отдельных соматических систем на социально-средовые воздействия». В психосоматической медицине основной вопрос – это вопрос о специфичности синдромов. В этом направлении существует несколько теорий: 1. Наследственно-конституционального предрасположения к повреждению тех или иных органов. 2. Конституционального предрасположения, явилось результатом раннего жизненного опыта (пренатального и младенческого периодов жизни). 3. Изменений личности в более поздний период, отразившихся на функциях органа. 4. Ослабления органа в результате травмы или инфекции. 5. Значения активной деятельности органа в момент психологического стресса. 6. Символического значения органа в системе личности. 126 7. Фиксации органа в результате задержанного психического развития. В России связь психического фактора с внутренними заболеваниями одним из первых подметил И. М. Сеченов, который писал, что «всякая болезнь тела сопровождается психическим расстройством в разнообразнейших формах». Для понимания механизма этой связи особое значение приобрели работы И. П. Павлова и его школы, изучавших этот вопрос с позиций кортико-висцеральных взаимоотношений. М. Быковым и И. Т. Курциным была показана возможность создания в эксперименте условных рефлексов внутренних органов и особенности формирования этих рефлексов. Этими и другими работами подтверждалась идея так называемого психофизиологического монизма, согласно которой не существует отдельно ни психических, ни физиологических процессов. Организм един в своем реагировании на раздражения, идущие из внешней или внутренней среды. Доказательством этому положению служил сам условный рефлекс – явление одновременно и физиологическое, и психическое. И. П. Павлов писал: «Для истинно научного понимания наших нервноиатологических симптомов и успешной борьбы с ними нужно расстаться со столь вкоренившимся в нас отграничением психического от соматического. Всюду и всегда необходимо идти к физиологическому основанию, как в отношении болезнетворных агентов, так и в отношении реакций на них со всеми их последствиями, т. е. переводить всю психогению и симптоматику на физиологический язык». И. П. Павлов считал, что сущностью психогении являются нарушения силы и подвижности основных нервных процессов, т. е. возбуждения и торможения, а также нарушение отношений между сигнальными системами, наступающее в результате психотравмы. Вегетативная дисфункция с преимущественной заинтересованностью того или другого органа имеет место при любой форме невроза. Можно сказать, что эмоциональность является связующим звеном между психической и висцеральной жизнью. Важно отметить, что представление о тесной взаимосвязи самочувствия человека с его психическим, прежде всего эмоциональным, состоянием является одним из важнейших в современной медицине и медицинской психологии. Влияние соматических факторов на психику еще недостаточно изучено. Термины «психосоматическая медицина», «психосоматические расстройства» стали употребляться с тем, чтобы подчеркнуть, что умозрительное разделение в медицине психики и соматики при некоторых условиях вредно. Подчеркивалось, что если в XIX в. был, достигнут несомненный успех в соматическом подходе к инфекционным болезням и метаболическим расстройствам, однако этого нельзя сказать о таких болезнях, как гипертоническая, язвенная, бронхиальная астма и др. И хотя они являются соматическими, но клинические наблюдения показывают, что важную роль в возникновении играют психогенные факторы. При изучении этих болезней возникают сложные противоречивые вопросы, связанные с этиологией и патогенетическими механизмами. Эти вопросы вероятно, все еще находятся на границе наших знаний о процессах жизнедеятельности человека. Исходя из различных психосоматических концепций, следует считать, что даже кратковременные или преходящие события могут оказать глубокое влияние на состояние организма путем изменения основных процессов, на которые они накладываются. Они также могут играть важную, но не обязательно доминирующую роль в этиологии расстройств наряду с другими факторами. Принято считать – объединяющим между психологической и соматической сферой является аффект, который может выражаться в форме тоски, постоянной тревоги, опасений. Если, скажем, внешние проявления этих аффектов предотвращаются, то патогенное действие их ведет к изменениям во внутренних органах или сосудистой системе. Таким образом, психосоматические болезни в отличие от психогенных могут характеризоваться некой тенденцией к саморазвитию. Возникнув психогенно, они могут вызывать в головном мозге ответные реакции, которые активизируют нейроэндокринную систему и вызывают тем самым функциональные изменения органов и систем. Это происходит уже независимо от продолжающейся психотравмирующей или стрессовой ситуации. П. К. Анохин в возникновении указанных болезней большую роль придает отрицательным эмоциям. Он считает необоснованным широко распространенный термин «задержанные эмоции», так как эмоциональный разряд, если он возник, задержать невозможно. Можно задержать его компоненты, подчиняющиеся корковому контролю, но сам разряд обязательно разрешится, включая периферические органы. «При длительных отрицательных эмоциях, – как говорил Г. Ф. Ланг, – происходит постепенное потенциирование, усиление какого-то преимущественно вегетативного пути, который делается перевозбужденным и появляется или гипертензивное состояние в отношении сосудов, или спастическое 127 состояние в отношении кишечника». П. К. Анохин развивает идею эмоционального комплекса, который является центральным в эмоциональной жизни человека. Этот комплекс обладает мощным в энергетическом отношении возбуждением и мобилизует не только то, что связано с ним адекватными связями в прошлом опыте. Будучи задержанным во времени, он может расширять свои территориальные связи с новыми корковыми синаптическими организациями. В этот цикл все с большей интенсивностью вовлекаются как вегетативные компоненты, например – сосуды и кишечник («медвежья болезнь»), так и соматические: мимика, речь, движения. П. К. Анохин разделяет компоненты эмоционального разряда на «управляемые» и «неуправляемые». Сам человек легко может подавить выражение эмоции на лице, но ему не удается это сделать в отношении сосудистого или кишечного компонента эмоций. Однако не все личности обладают способностью тормозить внешние проявления эмоций. Среди многообразия типов личностей встречаются такие, которые в силу особенностей воспитания и других факторов развития склонны тормозить внешние проявления эмоциональных реакций. Психосоматические расстройства и заболевания Выделяют несколько видов взаимодействия между психикой и соматикой, которые представляют интерес для врачей и психологов. Важным вопросом является влияние соматических заболеваний на психику больных. Острые и хронические инфекционные заболевания сопровождаются нарушениями психики в рамках невротических или психотических клинических картин. При соматопсихических нарушениях существует либо непосредственное влияние соматического заболевания на психику, например, астения при инфекции, либо тяжелое соматическое заболевание, которое выступает как психическая травма, а психические нарушения при этом являются психогенной реакцией. Чаще, однако, при соматопсихических нарушениях имеет место действие обоих этих механизмов. Реакцией личности на стресс или фрустрацию могут быть, с одной стороны, невротические расстройства, при которых преобладают психологические и психопатологические проявления, и психосоматические расстройства, проявляющихся, в первую очередь, соматическими эквивалентами психических расстройств – с другой. Эти группы нарушений демонстрируют различные способы переработки внутриличностного конфликта: психический и соматический. Невротический способ может проявляться как в условиях острого, так и в условиях хронического стресса. Психосоматический же способ в большей степени связан с хроническим воздействием фрустрации и стресса. Стресс в определенной жизненной ситуации может быть понят лишь тогда, если его рассматривать с точки зрения определенного человека-личности, так как то внутреннее значение, которое оно имеет для него, связано с его прошлым и уровнем психического развития. Отличительными особенностями являются и индивидуально-психологические свойства человека, склонного к одному из перечисленных способов переработки конфликта. Актуальность изучения психосоматических взаимовлияний можно аргументировать статистическими фактами. По данным разных исследований, не менее 30% больных, обращающихся с соматическими жалобами в поликлиники и стационары, имеют невротические симптомы, а 22% лиц с жалобами психосоматического характера отнимают до 50% рабочего времени врача. Под психосоматическими расстройствами понимаются симптомы и синдромы нарушений соматической сферы (различных органов и систем), обусловленные индивидуальнопсихологическими особенностями человека и связанные со стереотипами его поведения, реакциями на стресс и способами переработки внутриличностного конфликта. Существует несколько моделей формирования психосоматических расстройств: а) психофизиологическая, б) психодинамическая, в) системно-теоретическая, г) социопсихосоматическая. Основоположником изучения психофизиологических взаимосвязей считается И. П. Павлов, впервые описавший условные и безусловные рефлексы. Безусловные рефлексы соответствуют инстинктам и побуждениям и являются врожденными. Условные же рефлексы формируются вследствие научения с целью адаптации к окружающему миру. В экспериментах на животных можно добиться формирования «экспериментального невроза» в результате закрепления условно-рефлекторных связей. Принято было считать, что каждый орган человеческого тела имеет как бы свою психическую проекцию, что подчеркивалось еще с древних времен, когда органом любви считалась вначале печень, а затем сердце. Это нашло отражение в искусстве – скульптурах, живописи и др. того времени. Античный бог любви Амур пронзал своей стрелой сердце. На всех языках сердце связывается с выражением эмоций. Часто в обиходе употребляют такие выражения, как: «Сердце сжимается от страха», «на сердце тяжело или легко», «всем сердцем любит». А если человек эмоциональный, добрый, всех жалеет, то про 128 такого обычно говорят, что «он все принимает близко к сердцу». Эмоциональным переживаниям соответствуют также различные ощущения в сердце, которые связаны главным образом с изменением ритма сердца и другими вазомоторными явлениями. Е. К. Краснушкин (1885-1951 гг.) считал, что при эмоциональных состояниях наряду с изменением ритма сердечной деятельности происходят и изменения кровоснабжения сердечной мышцы, которыми и объясняются наблюдаемые при эмоциях ощущения. В. Кеннону принадлежат исследования по изучению влияния эмоций на физиологические функции. Им показано, что под влиянием эмоций происходит возбуждение симпатического отдела вегетативной нервной системы и усиленное выделение надпочечниками адреналина, который также оказывает симпатикотоническое действие, в результате чего происходит перераспределение крови, усиленный приток ее к сердцу, легким, центральной нервной системе, конечностям и отток от брюшной полости. Различают три группы психосоматических расстройств. Это конверсионные симптомы, функциональные синдромы (органные неврозы), психосоматические заболевания (психосоматозы). Под психосоматическими заболеваниями понимаются соматические болезни, основным этиологическим фактором которых являются психотравматизирующие переживания острого или затяжного характера. К ряду таких заболеваний относят часто бронхиальную астму, гипертоническую болезнь, стенокардию, язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, нейродермит, неспецифический хронический полиартрит. Важно отметить, что психологические факторы играют роль и при других заболеваниях, таких как мигрени, эндокринные расстройства, злокачественные новообразования. Однако при этом следует различать истинные психосоматозы, возникновение которых определяется психическими факторами и лечение которых должно быть направленно прежде всего на их устранение и коррекцию, чем занимается психотерапия и психофармакология. И остальные заболевания, включая инфекционные, на динамику которых психические и поведенческие факторы оказывают большое воздействие. Существует несколько теорий, объясняющих происхождение психосоматических заболеваний. Согласно одной из них, психосоматические заболевания являются следствием стресса, обусловленного длительно действующими и непреодолимыми психотравмами. Другая теория связывает возникновение психосоматических заболеваний с внутренним конфликтом между одинаковыми по интенсивности, но разнонаправленными мотивами индивида. Предполагается, что некоторые типы мотивационных конфликтов специфичны для отдельных форм психосоматических заболеваний. Так, гипертоническую болезнь связывают с наличием конфликта между высоким социальным контролем поведения и не реализованной потребностью индивида во власти. Нереализованная потребность вызывает агрессивность, проявить которую человек не может из-за социальных установок. Например, язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки связывают с неприемлемой для самовосприятия потребностью в защите и покровительстве. При этом в отличие от неврозов, в основе которых также лежит интрапсихический конфликт, при психосоматических заболеваниях происходит двойное вытеснение – не только неприемлемого для сознания мотива, но и невротической тревоги, но также и всего невротического поведения. Согласно третьей теории, неразрешимый конфликт мотивов, как и неустранимый стресс, порождает, в конечном итоге, психологическую реакцию капитуляции. То есть, отказ от поискового поведения, что создает наиболее общую предпосылку к развитию психосоматических заболеваний. Это может проявляться в виде явной или маскированной депрессии. А поражение тех или других органов и систем обусловлено генетическими факторами или особенностями онтогенетического развития, которые определяют, в частности, и недостаточность механизмов психологической защиты. Изменения в психосоматической регуляции лежат в основе возникновения психосоматических болезней, или психосоматозов. В общем виде механизм возникновения психосоматозов может быть определенным и представлен следующим образом. Психический стрессовый фактор, вызывает аффективное напряжение, активизирующее нейроэндокринную и вегетативную нервную систему с последующими изменениями в сосудистой системе и во внутренних органах. При этом, первоначально эти изменения носят функциональный, обратимый характер, однако при продолжительном и частом повторении они могут стать органическими, не обратимыми. Психосоматозы и лежащие в их основе психосоматические расстройства принято разделять на три группы. Первая группа – органические психосоматические заболевания, такие, как например, 129 гипертония, язвенная болезнь, бронхиальная астма и др., в развитии которых важную роль играют психогенные факторы. Вторая группа – это психосоматические функциональные расстройства, вегетативные неврозы. Третья группа – психосоматические расстройства связанные с особенностями эмоционально-личностного реагирования и поведения, это также склонность к травмам, алкоголизм и др. При конверсионных симптомах невротический конфликт получает вторичный соматический ответ и переработку (В. Пельдингер, Ф. Крегер). Симптом имеет символический характер, а демонстрация симптомов может пониматься как попытка разрешения самого конфликта. Отнесение конверсионных симптомов к психосоматическим можно назвать обоснованным, когда они не сопровождаются иными диссоциативными расстройствами, в частности психопатологическими, такими как амнезия, транс, и т. д. В ином же случае их необходимо рассматривать как невротические. А функциональные синдромы являются наиболее типичными и хорошо известными врачам общей практики. Они представляют собой набор симптомов, затрагивающих разные органы и системы, например, сердечно-сосудистую, желудочно-кишечную, дыхательную, мочеполовую и двигательную. Из расстройств сердечно-сосудистой системы типичными могут являться так называемые «неврозы сердца», известный чуть ли не всем синдром вегетативно-сосудистой дистонии и т. д. В понятие «невроза сердца», или функциональных нарушений сердечного ритма включают нарушения сердечной деятельности, проявляющиеся тахикардией, ощущением учащенного сердцебиения, сердечными спазмами и короткими аритмиями. Например, пациенты указывают на чувство сдавливания в области сердца, сопровождающееся одышкой, разнообразными парестезиями, страхом удушья и развития инфаркта миокарда. Наиболее распространенным считается и является синдром вегетативно-сосудистой дистонии. С учетом же разделения вегетативной нервной системы на симпатический и парасимпатические отделы и преобладания в клинической картине проявлений затронутости одного из них синдром вегетососудистой дистонии проявляется в двух формах. Это формы симпатикотоническая и вагоинсулярная. При симпатикотонической форме преобладают бледность и сухость кожи, похолодание конечностей, блеск глаз и легкий экзофтальм, неустойчивость температуры, склонность к тахикардии, тенденция к повышению артериального давления, мышечная дрожь, парестезии, зябкость, неприятные ощущения в области сердца. Для ваготонии могут быть характерны холодная, влажная, бледная кожа, гипергидроз и гиперсаливация, яркий красный дермографизм, брадикардия, тенденция к артериальной гипотонии, дыхательная аритмия, склонность к обморокам и прибавке в весе. Социопсихосоматика. По мнению некоторых авторов, социопсихосоматика начинается тогда, когда человек, который озабочен состоянием здоровья, болен или чувствует себя больным, во взаимодействии с врачом или медицинским работником осознает свою уязвимость, в том числе относительно своих человеческих и социальных проблем. Таким образом, психосоматическая болезнь является следствием неправильного развития отношений между индивидуумом и социальным структурами, в которые он включен. Важно отметить, что в конце XX – начале XXI в. наметилась определенная тенденция: в большинстве экономически развитых стран почти не встречаются особо опасные инфекции, резко сократились туберкулез и венерические заболевания, но зато гораздо большую роль играют неэпидемические и дегенеративные болезни, такие, как сердечно-сосудистые, злокачественные новообразования, а также нервно-психические расстройства. Само изменение качества болезней связано со многими отрицательными сторонами «западной цивилизации», такими, как нервное напряжение в связи с все возрастающими темпами жизни, в связи с компьютеризацией, автоматизацией и механизацией производства. Все это ведет к ограничению информации, с одной стороны, и гиганскому нарастанию ее – с другой. Кроме того, это также связано с применением в пищу различных продуктов неживотного, часто синтетического, генно-инженерного и химического происхождения. 15.2. Особенности психического состояния соматического больного Больной человек отличается от здорового человека тем, что у него наряду с изменениями функционирования внутренних органов и самочувствия качественно меняется психическое состояние. Среди переживаний больных характерно то, что больные высказывают тревожные мысли об опасной, смертельной болезни, несмотря на отрицание врачом такого рода заключения. Это может приводить к 130 развитию ипохондрического состояния. Опасения, тревога иногда определяют все поведение больного, при этом может развиться невроз в форме кардиофобии или канцерофобии. При кардиофобии больные опасаются оставаться одни дома, выходить без провожатого на улицу. В других случаях тревога больного связана с мыслями о возможности потери трудоспособности, инвалидизации. Бывает, у больных может существовать предвзятое мнение, о том, что обсуждать некоторые заболевания с врачом «неэтично» или «неприлично». К таким болезням относятся венерические, гинекологические заболевания, импотенция и др. При этом расстройства усугубляются и принимают хроническое течение, трудно поддающееся лечению. Нежелание обращаться к врачу-психиатру возникает из-за боязни, что кто-нибудь из знакомых об этом узнает чаще речь идет о различных пограничных состояниях. Больные люди, страдающие расстройствами в сексуальной сфере, стесняются признать наличие их даже перед близкими людьми. Это может приводить к переоценке болезни, к уходу в нее и к дальнейшему углублению нарушений. При выяснении отношения к болезни может быть важна оценка личности и поведения больного. Например, повышенная мнительность, впечатлительность больного. Это выясняется путем опроса больного и его родных, наблюдения поведения больного. При подавленном настроении больного необходимо попытаться выяснить его причины и морально поддержать его. Характер соматического заболевания может приводить к изменениям в психике больного. Например, при туберкулезе отмечается быстрая утомляемость и раздражительность, эмоциональная неустойчивость – то эйфория, то пониженное настроение. Больные с хроническими заболеваниями склонны придавать значение словам окружающих относительно их внешнего вида, а также работоспособности, изменений характера и т. д. Может быть достаточно одного подозрительного, с их точки зрения, взгляда окружающих, чтобы насторожить больного, усилить его сомнения. При острых заболеваниях, возможен большой диапазон расстройств в психической сфере больного – от легкой астении до выраженных психозов с глубоким помрачением сознания, бредовыми, галлюцинаторными переживаниями, двигательным возбуждением, другими симптомами. Нарушения психики могут наблюдаться также и при острых хирургических и терапевтических заболеваниях. Характерологические особенности отмечены у больных с различными физическими дефектами и аномалиями органов чувств. Сильные дефекты лица, глухота, слепота, искривление позвоночника и др. Одними из основных психических свойств таких больных являются повышенная ранимость, подозрительность и фиксация на своем дефекте. Они могут часто уединяются, так как в обществе им бывает тяжело. И им кажется, что на них смотрят, жалеют или осуждают. Более спокойно они себя чувствуют в кругу таких же больных. Следует отметить, что постоянная психическая напряженность создает основу для развития невротических реакций и депрессии. Можно проследить особенности поведения и возможные психологические реакции в рамках лечебной деятельности на протяжении ее нескольких этапов или фаз, во времени следующих один за другим. 1. Премедицинская фаза. В данной фазе появляются первые, еле заметные жалобы и признаки. Возникают вопросы: «Что делать?» «Чего мне не хватает?», «Не болен ли Я?», «Должен ли я пойти к врачу?». Человек размышляет, даже фантазирует, у него проявляется беспокойство. На этом этапе человек пытается бороться с болезнью. С этими вопросами связываются различные неопределенного характера, воспоминания, переживания и фантазии. При этом если больной поделится с кем-нибудь своими опасениями, то часто он получит противоположные советы от родственников, соседей и сотрудников. Иногда у больных отмечается и кажущаяся беззаботность. Постепенно у больного складывается определенное представление о заболевании. Об этой фазе в своей работе сообщает И. Харди. 2. Резкая перемена жизненного стиля. Наступает, как правило, при установлении нетрудоспособности или госпитализации. Речь часто идет о внезапном переходе от здоровья к болезни. А в других случаях речь идет о переходе в такую стадию болезни, когда больной бывает изолирован от работы, от семьи, не имеет уверенности в прогнозе и характере своего заболевания и его последствий для дальнейшей жизни. Это происходит независимо от того, касается ли это трудоустройства или ситуации в супружеской жизни и в семье. Часто больной пытается приобрести расположение медицинского персонала тем, что проявляет к ним симпатию и завязывает с ними психологический контакт. Медицинские работники часто такое поведение больного расценивают как назойливость и продуманную навязчивость, хотя в действительности речь идет о проявлении потребности найти уверенность и чувство безопасности и обеспечивать себе опору в тех людях, от которых зависит здоровье и даже жизнь больного. У людей, бывших до этого времени вполне здоровыми, встречаются 131 повышенная неуверенностью, опасения, страхи и тревога, так как болезнь для них явилась неожиданным психическим потрясением. 3. Активная адаптация. При этой фазе острые и мучительные симптомы болезни постепенно уменьшаются, а если они с начала заболевания имели более умеренный характер, то уже не беспокоят больного в такой степени. Пациент привыкает к ним, потому что приспособился к факту болезни. Он адаптируется также и к больничной среде. Поддерживает в себе надежду на выздоровление и создает при благоприятных условиях положительное отношение к медицинскому персоналу. По разным данным, примерно около 75% госпитализированных пациентов адаптируется до 5 дней. Быстрее всего адаптируются рабочие, а затем больные, госпитализируемые повторно. Причем, госпитализированные повторно, в большинстве своем привыкали к больничной среде уже в течение первого дня госпитализации. 75% больных рабочих сообщали, что им не мешает размещение в многоместной палате. И то же самое отметили 54% больных, занимающихся умственным трудом. С психологической точки зрения, адаптировавшийся больной является для медицинских работников серьезной и дальнейшей проблемой, если его заболевание улучшается соответственно ожиданиям больного. А если состояние его не улучшается и даже наступает ухудшение, то больной может переживать психическую декомпенсацию. 4. Психическая декомпенсация. У больного человека может возникать чувство обманутых надежд, в нем усиливаются отрицательные ощущения, которые он испытывал в начале болезни. Кроме того, возникают неуверенность и страх, он утрачивает веру в лечение, во врача и в медицинской персонал. При этом человек становится импульсивным, нетерпеливым и несправедливым, приобретает склонность провоцировать медицинский персонал, повторно обращается к нему по ничтожным поводам. Обращается к родственникам и знакомым, чтобы они «давили» на медицинский персонал. Бывает, требует перемены врача, лечения или больницы, сам углубляется в изучение своей болезни и пытается поучать врача. Опасность этой фазы заключается в конфликте между медицинским работником и больным. Конфликт развивается, как правило, с таким врачом или медицинской сестрой, которые кажутся больному невнимательными, ироничными, не щадящими или не слишком квалифицированными. Об этих качествах больной судит иногда на основании некоторых незначительных или случайных внешних проявлений. В таком случае бывает хорошо, если персонал оказывается способным понимать, предвидеть и овладеть позицией больного и не дает ему излишних поводов для усиливания его реактивности, что не всегда бывает легко сделать, и требует психологических знаний, опыта и большой наблюдательности. 5. Пассивная адаптация и капитуляция. Больной примиряется с тяжелой судьбой, перестает внутренне бороться за свое здоровье и способствовать лечению. Пациент становится равнодушным или негативно угрюмым. Факторы, способствующие формированию субъективного отношения к болезни: Субъективное отношение к болезни формируется на базе различных факторов, которые можно объединить в группы – социально-конституциональную и индивидуально-психологическую. Многие специалисты понимают под социально-конституциональными параметрами влияние пола, возраста и профессии человека, а под индивидуально-психологическими – свойства темперамента, особенности характера, качества личности мировоззрение и др. Эти факторы имеет свои определенные особенности. Пол. Пол человека вполне способен оказывать влияние на субъективное отношение к болезни и формирование типа реагирования на заболевание. К особенностям, имеющим определенные корреляции с полом человека, можно отнести такие, как лучшая переносимость женщинами болевого ощущения, состояний длительной ограниченности движений, обездвиженности. Это может объясняться психофизиологическими особенностями пола, а также и психологическими традициями роли женщины и мужчины в определенных общественных отношениях и культурах. Мужчины гораздо хуже, чем женщины, эмоционально переносят длительный период ограничения движений и полной обездвиженности. Это наблюдается в травматологических отделениях, когда пациент находится в вынужденной позе в течение нескольких месяцев. Надо сказать, что физическая болезнь или увечье часто меняют субъективную ценность различных частей тела. С психологической точки зрения, на самооценку человека и его ценностные представления о различных частях собственного тела могут оказывать психотравмирующие факторы при возникновении какого-либо дефекта в человеческом теле. 132 Следует отметить, что по результатам некоторых психологических экспериментов наиболее ценными для людей оказались нога, глаз и рука. При этом психически больные люди оценивали тело менее, чем нормальные испытуемые. Для женщин тело белее ценно, чем для мужчин. Другие исследования показали, что около 1000 мужчин и 1000 женщин должны были квалифицировать в соответствии с их значимостью 12 частей тела. Получили такие результаты – мужчины оценили как наиболее важные половой член, яички и язык. Оценка не зависела от возраста, только у старых людей оценка половых органов снижалась. А у женщин оценки оказались менее определенными. Лишь у тех, чей возраст перешагнул 70-летний рубеж, ценность языка оказывалась на первом месте. Кроме того, в процессе исследований, было отмечено, что ценность отдельных телесных качеств может изменяться под влиянием общественных процессов. Например, у японских женщин во время второй мировой войны в образе тела полностью обесценилась грудь, при этом идеальной считалась плоская грудная клетка, вероятно, потому, что женщины носили мужскую военную форму. А после окончания второй мировой войны под влиянием западной культуры образ тела совсем изменился. Так, в 50-х гг. японские женщины стремились иметь грудь в соответствии с так называемыми голливудскими стандартами. Возраст. Возрастные особенности человека важны при формировании субъективного отношения к болезни и становления определенного типа реагирования на нее. Например, есть данные, что для каждой возрастной группы существует свое представление о тяжести заболеваний. Некое распределение болезней по социально-психологической значимости и тяжести. Например, для детей, подростков, юношей наиболее тяжелыми в психологическом отношении оказываются болезни, которые изменяют внешний вид человека, делают его непривлекательным. Это связано с системой ценностей, расстановкой приоритетов, имеющихся у больного молодого человека. Для него наивысшую ценность приобретает удовлетворение основополагающей потребности такой, как удовлетворенность собственной внешностью. А наиболее тяжелые психологические реакции могут вызывать болезни, и не носящие с медицинской точки зрения угрозы для жизни человека. К ним относятся любые болезни, негативно изменяющие внешность – кожные, экземы, аллергии, калечащие травмы и операции, ожоги и т. д. Ни в каком другом возрасте не наблюдается более тяжелых психологических реакций человека на появление у него на коже лица фурункулов, угрей. Интересным примером отражения психологической значимости внешности для самоутверждения подростка и молодого человека, а также реагирования его на внешнюю непривлекательность может быть существование в этой возрастной группе такого психопатологического синдрома как дисморфомания. Под дисморфоманическим синдромом понимают ложную убежденность человека в наличии у него уродства, что чаще наблюдается у девушек. Ложная убежденность может распространяется на оценку полноты или диспропорций тела. Это убеждение толкает молодых людей на поиск способов похудение. Они часто истязают себя различными диетами, голоданием, физическими упражнениями, даже в тех случаях, когда фактически по медицинских критериям не обнаруживают признаков избытка веса. А некоторые пациентки могут быть убеждены в том, что у них уродливое строение лица, носа, глаз, ушей, ног, рук и т. д. Такие пациентки добиваются хирургической коррекции мнимого дефекта. Люди зрелого возраста психологически более тяжело будут реагировать на хронические и заболевания, ведущие к инвалидности. Это может быть связано с системой ценностей и отражает устремленность человека зрелого возраста удовлетворять социальные потребности, такие как потребность в благополучии, благосостоянии, независимости, самостоятельности. Самоудовлетворение этих потребностей может быть невозможным с появлением любой хронической или приводящей к инвалидности болезни. Психологически тяжелыми для лиц зрелого возраста являются также онкологические, хронические соматические болезни и т. д. Другой повышенно значимой группой заболеваний для зрелого человека считаются так называемые стыдные или неприличные болезни, к которым общество и сами больные часто относят венерические и психические заболевания. Психологическая реакция на них обусловлена чаще переживаниями по поводу того, как изменится социальный статус и авторитет заболевшего такой болезнью в случае, если об этом станет известно окружающим. Для некоторых людей стыдно болеть, например, геморроем. Есть группы населения, как правило, – люди, занимающие руководящие посты, для некоторых из них стыдными являются болезни сердца. Это, вероятно, может быть связано с возможностью продвижения по службе. А для пожилых и престарелых людей наиболее значимыми являются болезни, которые могут 133 привести к смерти. Скажем, инфаркт, инсульт, злокачественные опухоли страшны для них не тем, что могут приводить к потере трудоспособности и работоспособности, а тем, что ассоциируются у данной возрастной группы со смертельным исходом. Профессия. Человек часто оценивает тяжесть болезни, исходя из влияния симптомов заболевания на его настоящую и будущую трудоспособность. При этом значимым становится профессионально обусловленная ценность того или иного органа. Например, актер или певец может психологически более тяжело переносить ангину или бронхит, чем гастрит или язву желудка. Связано это с существенным влиянием симптомов болезни на качество исполнения профессиональных обязанностей. А скажем, для спортсмена или человека, занятого активным физическим трудом, более значимым может оказаться скорее остеохондроз позвоночника, нежели депрессия. Для человека творческой профессии – совсем наоборот. Вероятно, альпинист более остро будет переживать гипертоническую болезнь и церебральный атеросклероз с частыми кризами и симптомом головокружения, чем кондуктор в транспорте, и т. д. Особенности личности и темперамента. Необходимо отметить, что к значимым для выработки определенного типа психического реагирования на заболевание параметрам темперамента можно отнести такие, как эмоциональность, переносимость боли. Признак эмоциональности и ограничения движений, и обездвиженности, отражающий параметр активности. Субъективное чувство интенсивности ощущаемой боли оказывает влияние на степень сосредоточения внимания человека на этом ощущении и, как следствие, на ее переносимости. Отметим, что экстраверты и интроверты по-разному реагируют на боль. По мнению известного психолога Айзенка, экстраверты воспринимают все уровни стимуляции менее интенсивно, чем интроверты. Разное восприятие боли у людей зависит от различных болевых порогов, у разных людей. Например, у одного человека в силу его психофизиологических особенностей может быть низкий порог и он испытывает боль при небольшом повреждении или воздействии извне. А у другого – высокий порог, он чувствует боль только при серьезном повреждении. Часто порог болевой чувствительности может коррелировать с уровнем эмоциональности. В рамках известных типов темперамента некоторые исследования показали, что более низкие болевые пороги – у холерика и меланхолика по сравнению с сангвиником и флегматиком. Составной частью темперамента является параметр общей двигательной активности. Режим двигательной активности, подвижность, скорость движений, другие моторные характеристики человека обусловлены наследственными психофизиологическими факторами. Скажем, ограничение подвижности или обездвиженность, вызванные болезнью, могут служить психологической фрустрацией для людей, чей двигательный режим нацелен на быстроту действий и склонность к физическим нагрузкам. А некоторыми исследователями плохая переносимость вынужденного ограничения движений относится к свойствам экстраверсии или интроверсии. Особенности характера. Феноменологическая и синдромологическая особенность типа психического реагирования на заболевание зависит и от особенностей характера человека. А тип акцентуации может влиять на тип реагирования. Следует отметить, что субъективное отношение к болезни формируется также на основании семейного воспитании. В частности, воспитания отношения к болезням, способам переносимости болезней и т. д. Можно привести две противоположные семейные традиции воспитания субъективного отношения к болезням. Некоторые авторы называют такие традиции «стоическая» и «ипохондрическая». В одной из них ребенок постоянно поощряется за поведение, направленное на самостоятельное преодоление недугов, плохого самочувствия. Противоположна ей другая семейная традиция – формирование сверхценного отношения к здоровью. При этом родителями поощряется внимательное отношение к состоянию свою здоровья, тщательность в оценке болезненных проявлений, выявления у себя первых признаков заболевания. А в семье ребенок обучается при малейшем изменении самочувствия обращать собственное внимание и внимание окружающих на болезненные проявления. Можно сказать, что семейные традиции определяют своеобразную иерархию болезней по степени их тяжести. Например, к наиболее тяжелым болезням, могут относится не объективно тяжелые, а те, от которых чаще всего умирали или которыми чаще болели члены семьи. Вследствие этого субъективно наиболее значимой болезнью может оказаться гипертоническая болезнь, а не рак, инсульт, туберкулез или психическое заболевание. В семье, где есть прецеденты длительной и устойчивой ремиссии после лечения онкологического заболевания или даже выздоровление, подобная болезнь может оказаться менее психологически и даже психотравматически тяжелой, чем в семье с другой традицией, 134 основанной на собственных наблюдениях. Мировоззрение. Как уже отмечалось, к личностным особенностям, относят ценностные ориентации человека, его морально-нравственные критерии и другие социально обусловленные феномены. Из личностных особенностей, влияющих на формирование субъективного отношения к болезни, следует отметить мировоззрение. Психологические реакции на заболевание разнятся у глубоко верующих людей и атеистов. Верующие люди более психологически адекватно относятся к болезням, ведущим к смерти. А маловерующие и атеисты реагируют на появившуюся болезнь, которая может привести к утрате трудоспособности или даже к смерти, с обидой. Часто они начинают искать виновников заболевания, создают вокруг себя враждебную обстановку и сами психологически неадекватно реагируют. Можно выделить несколько мировоззренческих установок в отношении происхождения заболеваний. Болезнь рассматривается как кара, испытание, назидание другим, расплата за грехи предков и т. д. Эти трактовки происхождения болезней могут быть основаны на вере в связь между поведением человека, его нравственностью и возникновением у него недуга. К другой группой мировоззренческих установок можно отнести представление о болезнях, вызванных наследственными или средовыми причинами: болезнь как неизбежность, стечение обстоятельств или собственная ошибка и т. п. В рамках этого мировоззрения происхождение болезней рассматривается сквозь причину внешней или внутренней заданности. Скажем, многие люди убеждены в том, что «дурная наследственность» является фатальным фактором в генезе заболеваний. При этом все, что происходит с человеком, трактуется на принципе наследственно-конституциональной причины. Другая тенденция полностью отрицает значение наследственности и рассматривает возникновение болезни, основываясь на внешних факторах и поведении человека. Эти позиции отражают так называемую обывательскую ментальность и являются стойкими и консервативными. А такая позиция, как «сам виноват», может быть связана с «локусом контроля» человека. Существует и мировоззренческая оценка механизмов происхождения заболеваний, основывающаяся на мистическом подходе к процессам этиопатогенеза. Распространены так называемые народные представления – болезнь вследствие зависти, ревности, сглаза, порчи, магических воздействий. Это своего рода мифологическая или, как отмечают священнослужители, «языческая» установка. При этом подходе источники болезней видятся в предвзятом отношении родных, близких, окружающих, соседей, знакомых, родственников, сослуживцев к человеку, а также колдунов, «нехороших людей» и т. д. А сам процесс возникновения болезней рассматривается как экстраполяция «негативной» или «черной» энергии на реципиента. В наше время в России широко распространено мистическое истолкование происхождения болезней и отсутствие у многих пациентов научного подхода к анализу причин его заболевания. Следует отметить, что к особенностям личности, влияющим на выбор типа психологического реагирования на заболевание, относятся и различные суеверия. Разнообразие этих суеверий довольно широко и включает мистическое, магическое – иррациональное – истолкование истоков их болезни и др. Образование и культура. Уровень образования человека и уровень его культуры также оказывают влияние на оценку субъективной тяжести болезни. В особенности это относится к уровню медицинской образованности и культуры. В этом аспекте отрицательными в психологическом отношении оказываются крайности. Это и низкая медицинская культура, и высокая. Они с одинаковой вероятностью способны вызвать психологически тяжелые и даже неадекватные реакции. Механизмы же их будут различаться: в одном случае, это будет связано с недостатком информированности, знаний, в другом – с избытком информации о болезнях, их тяжести, течении, способах лечения и исходах болезней. Влияние болезни на психику человека Болезнь меняет восприятие и отношение больного к окружающим событиям, к самому себе, в результате болезни для него создается особое положение среди близких людей, иное положение в обществе. Наиболее общими изменениями психики у соматических больных можно считать перестройку интересов от внешнего мира к собственным ощущениям, к функциям собственного тела, к ограничению интересов. При этом происходят различные изменения всех сторон личности: меняются аффективная настроенность, мимика, речь. При серьезной угрозе жизни и благополучию может измениться восприятие времени в виде его ускорения или замедления. Каждая болезнь кроме типичных для нее клинических проявлений всегда сопровождается большими 135 или меньшими изменениями психики больного. В некоторых случаях, например, при органических поражениях центральной нервной системы, эндогенных психических болезнях и нейроинфекциях, изменения и расстройства психики могут быть обусловлены стойким и глубоким повреждением деятельности мозга. В других, в частности, при острых общих инфекционных заболеваний и при массивных острых экзогенных интоксикациях, например, алкоголем, наркотиками, ядами, нарушения психики могут быть вызваны преходящими изменениями деятельности головного мозга. Однако появление изменений психики при соматических болезнях не ограничивается этими двумя примерами. Любая болезнь, даже если она не сопровождается разрушительными изменениями в биологических формах мозговой деятельности, обязательно видоизменяет психику больного вследствие появления новых, отсутствовавших до болезни форм реагирования больного на болезнь. В таких случаях речь может идти о влиянии страхов, беспокойств, волнений больного на его личность. Аутопсихогении. Такого рода беспокойства имеют, как правило, сложный характер и включают в себя индивидуальные опасения. Например: «Чем мне угрожает болезнь?» Надо сказать, что эти опасения всегда тесно взаимосвязаны с опасениями, имеющими общественный характер. Например, в связи со сложившимся в обществе особым отношением к некой болезни, с особенностями ее социального звучания. Такой вариант опасений особенно ясно выступает при заразных, социально опасных болезнях, таких, как: СПИД, чума, холера, сифилис, туберкулез и др. В клинической картине болезней эти особенности опасений больного проникают одна в другую, а каждая из них может приобретать качественно особое значение. Например, даже ангина у члена семьи, в составе которой имеются дети, подверженные инфекционным болезням, сопровождается не только индивидуальными опасениями, но и беспокойством за возможное ее «социальное и общественное звучание» внутри семьи, школы, которую посещают дети, и других социальных групп. Изменения соматопсихического равновесия не бывают, однако, односторонними. Если их рассматривать как прямую связь в системе, то системе всегда сопутствует и обратная связь. Особенности взаимодействия прямой и обратной связи в общем и создают единство клиники соматической болезни. Обратная связь привносит новые качества, видоизменяя соматопсихическое равновесие в целом, а также особенности психики больного. Надо отметить, что общие тенденции формирования клиники психических расстройств определяются рядом обстоятельств, и в частности особенностями преморбидного состояния психики соматического больного. Преморбидное состояние – состояние, имевшее место до начала болезни. Преморбидное состояние психики соматического больного определяет не только факт возникновения нервно-психических расстройств в клинике внутренних болезней, но и особенности их клиники. По особенностям преморбидного состояния можно выделить три группы лиц: 1. Психически больные, находящиеся на разных этапах болезни, у которых болезнь внутренних органов может: а) усилить, усложнить течение психической болезни; б) спровоцировать новый приступ психической болезни или вызвать ее рецидив; в) привести к послаблению течения основного психического заболевания. 2. Психопатические личности в разных фазах развития психопатии. В целом имеет место следующая закономерность: чем более значительны, массивны аномалии личности, патологические изменения ее, тем с меньшей критикой оценивает больной свою соматическую болезнь и тем ниже становится возможность выбора эффективных форм помощи, и наоборот. Развившаяся у них соматическая болезнь сопровождается различными изменениями психики: а) клиническими явлениями декомпенсации самой психопатии; б) явлениями компенсации психопатических расстройств; в) формированием собственно соматогенных расстройств психики, в содержании которых преобладают радикалы изменений психики, типичные для клиники соответствующего варианта психопатии. 3. Психически здоровые лица. Их особенности психического реагирования индивидуально неодинаковы в связи с различием личности. Изменения у преморбидно психически здоровых лиц в первую очередь обусловлены особенностями ведущей причины болезни. Изменния психики при соматических болезнях. Изменения психики при соматических болезнях могут быть многообразны. Их рассматривают, как правило, в двух направлениях: 1) общие особенности изменений и расстройств психики при болезнях внутренних органов, 2) клиника психических расстройств при наиболее распространенных формах 136 болезней. Многие авторы считают, что ведущая причина изменений психики при болезнях внутренних органов может быть: 1) соматогенной; 2) психогенной. При психогенной причине она оказывается таковой, как правило, у сензитивных лиц, когда объективное значение основной внутренней болезни для психики несущественно, а изменения психики в большей степени обусловлены массивностью опасений больного или силой психологического конфликта между его побуждениями, потребностями и предполагаемым снижением, вследствие заболевания его возможностей. Эта причина потому, что для больного человека его желания, ожидания часто оказываются субъективно более значимыми, чем само достижение цели. Может это относится и к лицам, обладающим так называемым тревожно-мнительным характером. Клинические варианты изменений психики при соматических болезнях часто систематизируют таким образом: массивные расстройства психики, выступающие, в основном, на высоте болезней, сопровождающихся лихорадкой, которые нередко приобретают качества психоза – соматогенный, инфекционный. А наиболее частой и типичной формой таких расстройств является делирий – острый страх, дезориентировка в окружающем, сопровождающиеся зрительными иллюзиями и галлюцинациями. Пограничные формы нервно-психических расстройств, которые представляют собой наиболее распространенную клиническую картину расстройств психики при болезнях внутренних органов: 1. В случаях преимущественно соматического происхождения – неврозоподобные. 2. Преобладание психогенного характера их возникновения – невротические расстройства. Невротические расстройства – это такие нервно-психические расстройства, в возникновении которых ведущее значение принадлежит психическим травмам или внутренним психическим конфликтам. В основном, они возникают на соматически ослабленном, измененном фоне, в первую очередь у преморбидно расположенных к психогениям лиц. Их клинической структуре свойственны острота, выраженность болезненных переживаний, яркость, образность; болезненно обостренное воображение; усиленная фиксация на толковании измененного самочувствия, внутреннего дискомфорта, разлаженности, а также охваченность беспокойством за свое будущее. При этом остается сохранность критики, т. е. понимание этих расстройств как болезненных. Невротические расстройства, как правило, имеют временную связь с предшествующей травмой или конфликтом, а содержание болезненных переживаний часто связано с содержанием психотравмирующего обстоятельства. Им также нередко свойственно обратное развитие и послабление по мере отдаления времени психической травмы и ее дезактуализации. Большое значение для больного человека имеет его представление о болезни, основанное на самых многообразных сведениях. Надо помнить, что психика больного с начала заболевания оказывается в необычном состоянии. Все наши знания, наше поведение в процессе лечебной деятельности, более того, и само лечение будет неудовлетворительным, если в основу его не будут положены целостное понимание человеческого организма, учет всей сложности его физических и психических проявлений. Такой подход к состоянию больного на основе целостного понимания его организма всегда учитывает сложные взаимоотношения, которые существуют между психическим состоянием человека и его заболеванием. Психическое напряжение, конфликтные ситуации могут отражаться на соматическом состоянии больного и вызывать так называемые психосоматические заболевания. Соматическое же заболевание в свою очередь оказывает влияние на психическое состояние человека, на его настроение, восприятие окружающего мира, поведение и планы. При соматических заболеваниях, в зависимости от тяжести, длительности и характера болезни, могут наблюдаться психические нарушения, которые выражаются различными синдромами. Медицинская психология на основе психических нарушений изучает формы поведения соматически больного, особенности контактов с окружающим, пути воздействия на психику для лучшего осуществления терапевтических мероприятий. Отметим, что при соматических заболеваниях изменение психической деятельности выражается наиболее часто невротическими симптомами. При большой выраженности интоксикации и остроте развития болезни возможны соматогенные психозы, сопровождающиеся состояниями измененного сознания. Иногда такие соматические заболевания как гипертоническая болезнь, атеросклероз, 137 сахарный диабет и др. приводят к возникновению психоорганических расстройств. Длительное соматическое заболевание, необходимость месяцами и годами находиться в стационаре могут иногда приводить к изменениям личности в виде патологического развития, при котором возникают черты характера, ранее не свойственные этому человеку. Изменения характера у этих больных могут препятствовать или затруднять лечение, приводить их к инвалидности. Кроме того, это может создавать конфликты в лечебных учреждениях, вызывать отрицательное отношение окружающих к этим больным. В зависимости от особенностей психических нарушений при соматических заболеваниях строится беседа врача с больными, поведение медицинского персонала и вся тактика медицинских мероприятий. 15.3. Сознание болезни Следует отметить, что не случайно в литературе приводят термины о «сознании болезни», о «внешней» и «внутренней» ее картинах. Сознание болезни или внутренняя картина болезни – наиболее распространенные понятия. Е. К. Краснушкин пользовался в этих случаях терминами «сознание болезни», «представление болезни», а Е. А. Шевалев – «переживание болезни». Например, немецкий интернист Гольдшейдер писал об «аутопластической картине болезни», выделяя внутри ее две взаимодействующие стороны: сензитивную (чувственную) и интеллектуальную (рассудочную, интерпретативную). А Шильдер же писал о «позиции» в отношении болезни. Внутренняя картина болезни – возникающий у больного целостный образ своего заболевания, отражение в психике больного своей болезни. Понятие «внутренней картины болезни» было введено Р. А. Лурия, продолжившего развитие идей А. Гольдшейдера об «аутопластической картине заболевания», и в настоящее время широко используется в медицинской психологии. По сравнению с рядом сходных терминов медицинской психологии, таких как «переживание болезни», «сознание болезни», «отношение к болезни», понятие внутренней картины болезни является наиболее общим и интегративным. В структуре внутренней картины болезни выделены сензитивный и интеллектуальный уровень. Сензитивный уровень включает в себя совокупность болезненных ощущений и связанных с ними эмоциональных состояний больного, второй – знание о болезни и ее рациональную оценку. Сензитивный уровень внутренней картины болезни является совокупностью всех (интероцептивных и экстероцептивных) вызываемых заболеванием ощущений. Интеллектуальный уровень внутренней картины болезни связан с размышлениями больного по всем вопросам, связанным с заболеванием, и представляет таким образом реагирование личности на новые условия жизни. Наиболее распространенными методами исследования внутренней картины болезни являются клиническая беседа и специальные опросники. Следует отметить, что множество жалоб, предъявляемых больным, находится в явном противоречии с незначительностью, а иногда и отсутствием объективных расстройств во внутренних органах. В таких случаях болезненная переоценка больным своего состояния выявляет гипернозогнозию в сознании им болезни. Гипернозогнозия – «бегство в болезнь», «уход в болезнь». А анозогнозия – «бегство от болезни». Психический фактор в течении соматической болезни прослеживается, и в тех случаях, когда заболевание, скажем, возникающее на фоне аффективного напряжения, имеет под собой органическую основу в виде предшествующих изменений органа или системы. Примером таких заболеваний может являться, например, инфаркт миокарда, возникший вслед за аффективным переживанием у лица, страдающего атеросклерозом. Существуют определенные основания предполагать, что возникновение и течение даже инфекционных заболеваний, таких как туберкулез легких, рака также связано с психическим фактором. А началу этих заболеваний нередко предшествуют длительные психотравмирующие переживания. Динамика же туберкулезного процесса характеризует эту связь – обострения часто наступают под влиянием неудачно складывающихся обстоятельств жизни, разочарований, потрясений, утрат. Существуют интересные данные ряда отечественных авторов. Так, например, И. Е. Ганелина и Я. М. Краевский, изучив преморбидные особенности высшей нервной деятельности и личности больных коронарной недостаточностью, обнаружили имеющееся сходство. Чаще это были волевые, целеустремленные, работоспособные люди с высоким уровнем побуждения, а также и наклонностью к длительному внутреннему переживанию отрицательных эмоций. В. Н. Мясищев считает характерным для сердечно-сосудистых больных «социально-дисгармонический» тип личности, который 138 обнаруживается у 60% больных. Такая личность, ориентирована на себя, с концентрацией внимания и интересов на немногих, субъективно значимых аспектах. Такие лица, как правило, неудовлетворенны своей должностью, неуживчивы, особенно в отношениях с администрацией, повышенно обидчивы, самолюбивы. Наиболее подробно влияние соматической болезни на психику в нашей стране изучено Л. Л. Рохлиным, который, так же как и Е. К. Краснушкин, пользуется термином сознание болезни. Он включает в него три звена: 1) отражение болезни в психике, гнозис болезни, ее познание; 2) вызванные болезнью изменения психики больного и 3) отношение больного к собственному заболеванию или реакцию личности на болезнь. Первое звено – гнозис болезни. Оно основано на потоке интероцептивных и экстероцептивных ощущений, порождаемых болезнью и вызывающих соответственные эмоциональные переживания. При этом, данные ощущения сравниваются с имеющимися представлениями о болезни. Например, пользуясь зеркалом, человек пытается определить – больной или здоровый у него вид. Кроме того, он также внимательно следит за регулярностью своих естественных отправлений, их видом, отмечает появившуюся на теле сыпь, а также прислушивается к разнообразным ощущениям во внутренних органах. При этом человек отмечает все различные нюансы и изменения в его привычных ощущениях и теле. Однако здесь возможно и обратное явление. То есть асимптомные, в отношении психической сферы, соматические заболевания, когда поражения внутренних органов (туберкулез, пороки сердца, опухоли) обнаруживаются случайно при осмотре не подозревающих о своей болезни пациентов. После обнаружения болезни и осведомления о ней больных, у людей, как правило, возникают отсутствовавшие до того субъективные ощущения болезни. Этот факт Л. Л, Рохлин связывает с тем, что внимание, обращенное на больной орган, снижает порог интероцептивных ощущений, и они начинают доходить до сознания. Отсутствие сознания болезни в периоде, предшествовавшем ее обнаружению, автор объясняет тем, что интероцепция в этих случаях, повидимому, тормозится более мощными и актуальными раздражителями внешнего мира. Основываясь на существовании этих двух типов восприятия больным своего заболевания, Л. Л. Рохлин предлагает выделять: а) асимптоматический, анозогнозический, гипонозогнозический и б) гиперсензитивный варианты сознания болезни. Гиперсензитивный представляет определенные трудности для диагностики, так как искусство врача требует умения выделить истинные симптомы поражения органов, приукрашенные субъективным переживанием больного. Вторым звеном сознания болезни, по Л. Л. Рохлину, являются те изменения психики, которые вызываются соматической болезнью. Эти изменения автор делит на две группы: 1) общие сдвиги (астенизация, дисфории), свойственные почти всем больным при большинстве заболеваний, 2) специальные изменения, зависящие, в частности, от того, какая система поражена. Например: страх смерти у больных стенокардией и инфарктом миокарда, депрессии у больных, страдающих заболеваниями желудка, повышенная возбудимость и раздражительность при болезнях печени, вызванные обилием митероцептивной информации, поступающей в мозг из пораженного органа. Другими же детерминантами изменений эмоционального настроя больных Л. Л. Рохлин считает: 1) характер заболевания, например: возбужденность и снижение порогов чувствительности при лихорадочных состояниях и резких болевых синдромах, падение психического тонуса при шоковых состояниях, пассивность больных брюшным тифом, возбуждение при сыпном тифе и т. д.; 2) стадию болезни; 3) третьим звеном «сознания болезни» является реакция личности на свое заболевание. «Сознание болезни», «внутренняя картина» охватывает весь спектр переживаний больного человека, связанных с его болезнью. Сюда необходимо отнести: а) представления о значении для больного первых, ранних проявлений болезни; б) особенности изменения самочувствия в связи с усложнением расстройств; в) переживания состояния и его вероятных последствий на высоте болезни; г) представление о начинающемся улучшении самочувствия на этапе обратного развития болезни и восстановлении состояния здоровья после прекращения болезни; д) представление о возможных последствиях болезни для себя, для семьи, для деятельности; представление об отношении к нему в период болезни членов семьи, сотрудников по работе, медицинских работников. Не существует таких сторон жизни больного, которые бы не находили отражения в его видоизмененном болезнью сознании. Болезнь – это жизнь в измененных условиях. Особенности сознания болезни можно разделить на две группы: 139 1. Обычные формы сознания болезни представляют собой лишь особенности психологии больного человека. 2. Состояния сознания болезни, сопровождающиеся аномальными реакциями на нее, выходящими за рамки типичных реакций для данного человека. Надо отметить, что во многих случаях сказывается возникающее в ходе болезни несоответствие между сохраняющимися или даже растущими потребностями человека и сокращающимися его возможностями. Такого рода конфликт, особенно при затяжных и ведущих к инвалидности болезнях, может приобрести сложное содержание в связи с наложением противоречий между стремлением человека к скорейшему выздоровлению и его сокращающимися возможностями. Они могут порождаться последствиями болезни, в частности изменением его профессиональных и социальных возможностей. 15.4. Реакции личности на болезнь Реакции личности на соматическую болезнь у ряда больных могут носить патологический характер и проявляться в виде психогенных невротических тревожно-депрессивных реакций. У других больных эти реакции выражаются психологически адекватными переживаниями факта болезни. Нервнопсихические нарушения при соматических заболеваниях обычно складываются из психических соматогенных расстройств и из реакции личности на болезнь. В сложной структуре психических нарушений выраженность этих факторов различна. Например, при сосудистых заболеваниях, особенно при гипертонической болезни, атеросклерозе, эндокринных заболеваниях, решающая роль принадлежит именно соматогенным факторам. При других заболеваниях главная роль принадлежит личностным реакциям, это такие болезни и следствия их как обезображивающие операции, дефекты лица, потеря зрения, слуха и др. Реакция личности на болезнь находится в прямой зависимости от многих факторов: от характера заболевания, остроты его и темпа развития; представления об этом заболевании у самого больного; характера лечения и психотерапевтической обстановки; личности больного; отношения к болезни родственников, сослуживцев, знакомых, друзей. Варианты отношения к болезни Существуют различные варианты отношения к болезни, в основном определяемые особенностями личности больного человека. В качестве примера можно привести некоторые из них: астенодепрессивный, психастенический, ипохондрический, истерический и эйфорически-анозогнозический. Данная классификация дается по Л. Л. Рохлину. На наш взгляд, представленная классификация прослеживает зависимость реагирования на заболевание или отношения к болезни от личностных особенностей. 1) Депрессивно-астенический (астено-депрессивный). Наиболее частый, так как астенизация сопровождает большинство существующих заболеваний. Она проявляется в ослаблении побуждений к деятельности, эмоциональной невыносливости, ощущении общей разбитости, подавленности, беспредметной удрученности. Астенизированный больной не может активно бороться со своей болезнью, он повышенно чувствителен к ощущениям, идущим от внутренних органов, склонен к печали и длительным расслабляющим раздумьям о своих несчастьях. Астенизация психики очень способствует формированию неправильного отношения к болезни, а это, в свою очередь, негативно влияет на течение заболевания и снижает эффект от лечения. 2) Психастенический. Больной полон тревоги и страхов за будущее, он уверен в ее неблагоприятном исходе, полон навязчивых страхов – фобий, вопреки реально существующему положению дел и предсказаниям врача. 3) Ипохондрический. Проявляется мрачной углубленностью в мельчайшие детали проявления своего заболевания с изучением соответствующей медицинской литературы, а также самостоятельным толкованием своих «симптомов», настойчивым обращением за помощью к врачам разных специальностей и требованием непрерывного лечения. 4) Истерический. Связан с преувеличенной оценкой своей болезни, стремлением, так сказать, «жить» болезнью, поставить ее в центр внимания своего и окружающих людей. Связан с требованием особой заботы, возмущением «недооценкой», «недопониманием» страданий больного со стороны медперсонала и родных. Внешнее поведение таких больных характеризуется чрезмерной эмоциональностью, театральностью и сверхтрагичностью. 140 5) Эйфорически-анозогнозический. Больной игнорирует имеющийся недуг, не выполняет назначений врача, грубо нарушает режим и часто наносит ущерб своему здоровью. Часто приходится встречаться и с отрицанием больным самого факта болезни (анозогнозия). Отрицание или, применительно к психоаналитической терминологии – «вытеснение» болезни, чаще всего бывает при тяжелых опасных заболеваниях таких как онкологические заболевания, туберкулез, СПИД, психические заболевания и др. Такого рода больные либо вообще игнорируют заболевание, либо придают значение менее тяжелым симптомам и ими же объясняют свое состояние. Лечатся от той болезни, которой сами придают значение. Причиной возникновения реакции отрицания болезни в большинстве случаев является психологическая невыносимость действительного положения вещей, невозможность поверить больному в тяжелую и опасную болезнь. Реакция отрицания болезни может также наблюдаться у близких родственников больного. Наибольшее число людей правильно оценивает заболевание, выполняет назначение врача и соблюдает режим. А сильные, уравновешенные, психически зрелые личности обычно правильно реагируют и адекватно оценивают заболевание, стремятся найти выход из ситуации, созданной болезнью, преодолеть ее или приспособиться к ней. Но в этих случаях решающая роль принадлежит психотерапевтическим беседам. Иногда наблюдается сознательное стремление человека скрыть свои болезненные расстройства, называемое диссимуляцией. Диссимуляция наблюдается в основном при заболеваниях, которые сопряжены для человека с некоторыми объективно или субъективно невыгодными ситуациями. Чаще встречается при психозах. Диссимуляция противоположна симуляции – поведению направленному на имитацию болезни или ее отдельных симптомов. При этом мотивами могут быть – достижение льгот, уклонение от обязанностей, стремление обратить на себя внимание, потребность в помощи, опеке. Личностный смысл симуляции и цели могут быть осознанными и неосознанными. В последнем случае наблюдается у лиц с истерическими неврозами. Далее следует привести реакции на болезнь, зависящие, на наш взгляд, скорее от характера заболевания нежели от личности больного человека. Трагическое переживание болезни (гипернозогнозия). Это бывает чаще в тех случаях, когда заболевание возникло внезапно, резко нарушилась трудоспособность и весь жизненный стереотип, когда происходит коренное изменение в жизненных, общественных, любовных, профессиональных и производственных планах человека. Чаще такая реакция может наблюдается у спортсменов или у людей ранее физически здоровых. Тяжелые депрессивные реакции. Возникают обычно у тяжело больных людей, соматические заболевания которых приводят к выраженным изменениям внешнего вида. Нередки суицидальные мысли и даже попытки. В течение этих состояний большую роль играют психотерапевтические беседы с разъяснением причин состояния и перспектив лечения. Такие реакции наблюдаются при ранениях и ожогах лица, обезображивающих рубцах, при тяжелых экземах, нейродермитах и др. При этом у такого рода больных могут появиться патологические черты характера, такие как взрывчатость, шизоидность, ранимость и сензитивность. Паранойяльные переживания (бред). Возникает при значительном снижении слуха, реже зрения. Ипохондрическая фиксация на своем состоянии и ощущениях. Возникает у больных с затяжными хроническими тяжелыми заболеваниями на фоне астенических расстройств. У них появляется много различных жалоб, которые не соответствуют соматическому страданию. Больной становится хмурым, мрачным, депрессивно-раздражительным. Часто вид здоровых людей, их улыбки, смех, заботы вызывают у него раздражение. Такие больные могут также вступать в конфликт с персоналом. Истерические реакции. Проявляются иногда у вышеназванных больных. Выражаются истерическими формами поведения, когда своими жалобами больные стремятся привлечь внимание окружающих их людей. При этом, утешения и убеждения в том, что болезнь неопасная, легкая, нестрашная, нередко могут вызвать утяжеление истерических реакций. При некоторых заболеваниях личностная реакция на болезнь проявляется в заострении преморбидных особенностей личности. Многие авторы считают, что адекватность реакции на болезнь зависит от степени зрелости личности и интеллектуальных ее возможностей. Так, например, у инфантильных незрелых личностей с чертами детскости, часто наблюдаются вытеснения или отрицания болезни или, наоборот, «ухода в болезнь». У людей астенических, тревожно-мнительных, например, часто не очень серьезное заболевание вызывает 141 бурную реакцию тревоги. Заболевание вызывает и реакцию беспокойства с последующими депрессивно-ипохондрическими и стойкими расстройствами. Как отмечалось, реакция личности на болезнь зависит от возраста больного. На одну и ту же болезнь с одинаковым исходом у больных отмечается различная реакция. У молодых болезнь ведет к нарушению планов на будущее, у больных среднего возраста препятствует выполнению замыслов, пожилыми воспринимается как неизбежный конец. В соответствии с реакцией личности врач в беседе должен создать для больного новую жизненную установку, обязательно с учетом его возможностей. Личностные реакции зависят также от нарушений психической деятельности, которые вызваны соматическим заболеванием. Среди множества причин, определяющих тип реагирования на болезнь, Л. Л. Рохлин считает основными три: а) особенности личности и нервной системы больного: б) специфику заболевания; в) социальные факторы, действующие в момент заболевания (повышенная зависимость от отношения окружающих, вынужденная изоляция от деятельности, переживание ответственности за судьбу других членов семьи и т. д). На реакцию личности оказывает влияние: 1) характер диагноза, 2) изменение физической полноценности и внешности, 3) изменение положения в семье и обществе, 4) жизненные ограничения и лишения, связанные с болезнью, 5) необходимость лечения (амбулаторного, стационарного), операции и т. д. Типология реагирования на заболевание создана А. Е. Личко и Н. Я. Ивановым на основе оценки влияния трех факторов: 1. Природы соматического заболевания, 2. Типа личности, в котором важнейшую составную часть определяет тип акцентуации характера. 3. Отношение к данному заболеванию в референтной для больного группе. Эти типы объединены по блокам. Первый блок включает типы отношения к болезни, при которых социальная адаптация существенно не нарушается, гармоничный, эргопатический и анозогнозический типы. Во второй и третий блок включаются типы реагирования на болезнь, характеризующиеся наличием психической дезадаптации в связи с заболеванием. Второй блок включает типы реагирования преимущественно с интропсихической направленностью, т. е. это тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический и апатический тип. Эмоционально-аффективная сфера отношений у больных с этими типами реагирования клинически проявляется в дезадаптивном поведении и реакциях по типу раздражительной слабости, а также в тревожном, подавленном, угнетенном состоянии. Характеризуется «уходом в болезнь», отказом от борьбы за здоровье, выздоровление. Третий блок – типы реагирования с интерпсихической направленностью. Включает типы с таким сенсибилизированным отношением к болезни. Оно в большей степени зависит от преморбидных особенностей личности больных – это сензитивный, эгоцентрический, паранойяльный и дисфорический. Пациенты с этими типами отношения к болезни при различных эмоциональноаффективных реакциях на болезнь характеризуются и дезадаптивным поведением, которое может приводить к нарушению их социального функционирования. Следует отметить, что отношение к болезни, обладая характеристиками, присущими психологическим отношениям, содержит в себе когнитивный, эмоциональный и поведенческий компоненты. Когнитивный включает знание о болезни, ее осознание, понимание роли болезни и влияния на жизненное функционирование больного и предполагаемый прогноз. Эмоциональный – ощущение и переживание болезни и всей ситуации, связанной с ней. Поведенческий – это связанные с болезнью реакции, способствующие адаптации или дезадаптации к ней, а также выработку определенной стратегии поведения в жизненных ситуациях в связи с болезнью. Принятие роли больного, активная борьба с болезнью, игнорирование, пессимистические установки и пр. Типы психологического реагирования на заболевание (по А. Е. Личко): Гармоничный. Свойственна трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть, без оснований видеть все в мрачном свете. Однако и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации – переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному. При неблагоприятном прогнозе – сосредоточение внимания, забот, интересов на судьбе близких, своего дела. 142 При гармоничном типе психического реагирования важным является реализм в восприятии симптомов и понимании тяжести заболевания. Пациент должен опираться в своих реакциях на известные науке факты о возможности излечения от конкретной болезни, о происхождении симптомов и пр. При дисгармоничных типах психического реагирования активности человека противостоит пассивность, при которой пациент не прилагает собственных усилий для оздоровления. Пациент при пассивном отношении расценивает свой организм как некий аппарат, машину, механизм, вещь, которую он сдает в ремонт и ожидает починки. Значимым является и нежелание заболевшего обременять других, тяготами ухода за собой, что вытекает из принципиальных положений гармоничного характера и личности. Гармоничный пациент понимает, что с появлением у него болезни близкие ему люди обрели новую дополнительную заботу. И как гармоничный человек он не вправе требовать от них этой заботы. Он может лишь ожидать ее и принимать в том объеме, который они готовы ему предоставить. Тревожный. Свойственно непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Присущ поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных осложнениях, методах терапии, поиск неких авторитетов. В отличие от ипохондрии более интересуют объективные данные о болезни – результаты анализов, заключения специалистов, нежели собственные ощущения. Предпочитают больше слушать высказывания других, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение – тревожное, угнетенность – вследствие этой тревоги. Тревожный тип психического реагирования на заболевания базируется на появляющемся в связи с заболеванием, также изменении обыденного течения жизни. Тревога проецируется в будущее, вызвана опасениями, что болезнь может надолго и существенно изменить привычный стереотип жизни. Проявлением тревоги может быть повышенный интерес пациента к медицинской литературе, придирчивость к медицинскому персоналу, перепроверка получаемых от врачей сведений о болезни. Ипохондрический. Он сосредоточен на субъективных болезненных и других неприятных ощущениях. Характеризуется стремлением постоянно рассказывать о них окружающим. Преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Также преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, при требовании тщательного обследования, боязни вреда и болезненности процедур. Склонен к эгоцентризму. Не способен сдержаться при беседе с любым человеком и обращает внимание собеседника на необычность и тяжесть имеющихся болезненных признаков. Ипохондрик испытывает облегчение, если его собеседник относится к нему участливо и сочувственно. Кроме того, при таком типе реагирования появляется склонность к детализации своего самочувствия при его описании. Мотивом изложения собственных жалоб является страх упустить что-то важное, существенное для понимания врачом его состояния и правильной диагностики. Негативную реакцию ипохондрика вызывает недоверие к его жалобам со стороны окружающих, а также их упреки в симуляции и преувеличении тяжести расстройства с целью извлечь из этого выгоду. Меланхолический. Характеризуется удрученностью болезнью, неверием в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Депрессивные высказывания вплоть до суицидальных мыслей. Пессимистический, взгляд на все окружающее. Неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных. Меланхолический, или депрессивный тип реагирования на болезнь обусловлен имеющейся у пациента негативной информацией о возможности излечения от недуга. Он встречается и у медицинских работников в силу их разнообразных знаний, полученных в процессе обучения и практики. Нацеленность на худший исход приводит к пессимистической оценке будущего, неверию в возможность излечения и суицидальным намерениям. Апатический. Характерен полным безразличием к своей судьбе, к исходу болезни и результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Часто происходит утрата интереса ко всему, что ранее волновало. Полного безразличия у пациента не отмечается. Как правило, безразличие обусловлено депрессией и фиксацией на собственном состоянии. Пропадает интерес и активность в отношении всех сторон жизни за исключением здоровья. Собственно апатический – с утратой интереса ко всему – встречается крайне редко. Неврастенический. Это поведение по типу «раздражительной слабости». Раздражение, особенно при болях, при неприятных ощущениях, неудачах лечения и неблагоприятных данных обследования. 143 Раздражение часто изливается на первого попавшегося и завершается нередко раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость. Неспособность ждать облегчения. В последующем – раскаяние за беспокойство и несдержанность. Неврастенический – астенический тип реагирования является наиболее распространенным и неспецифическим ответом организма и личности на различные заболевания. Его основа – раздражительность, которая охватывает яркий свет, громкие звуки, резкие запахи, а также отношение окружающих. Пациент становится капризным, требовательным. Он ищет ласки, участия, успокоения. Склонен к вспышкам гнева, если его ожидания в отношении поведения окружающих не оправдываются. Обсессивно-фобический. Характерна тревожная мнительность, прежде всего, касающаяся опасений нереальных, маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных, но малообоснованных неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют более, чем реальные. Защитой от тревог часто становятся приметы и ритуалы. При обсессивно-фобическом реагировании на болезнь доминируют навязчивые мысли, опасения и особенно ритуалы. Пациент становится суеверным. Он придает особое значение мелочам, которые превращаются для него в своеобразные символы. Например, расценивает шансы своего излечения в зависимости от того, в каком порядке войдут в его палату врач и медицинская сестра; от того, троллейбус какого маршрута подойдет к остановке раньше. Невротические ритуалы связаны с повышенной тревожностью пациента и направлены на защиту от них. Сенситивный. Высокая озабоченность возможным неблагоприятным впечатлением, которое могут произвести на окружающих сведения о болезни. Опасения, что окружающие станут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно относиться, распускать сплетни, неблагоприятные сведения о причинах и природе его болезни. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни или неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим. Основой сенситивного отношения к болезни является рефлексивный стиль мышления. Кроме того, это ориентация на мнение и оценку окружающих. В связи с этим существенным становятся не собственные болезненные или неприятные ощущения вследствие болезни, а реакция на информацию о его болезни со стороны так называемой референтной группы. Пациенты склонны к извиняющемуся стилю поведения. Часто в ущерб своему здоровью стесняются обращаться к врачу или медицинской сестре, даже в случаях угрожающего для жизни состояния. Отмечается робость, застенчивость, повышенная скромность. Эгоцентрический. Можно сказать – «уход в болезнь». Это выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы о себе. Разговоры окружающих быстро переводятся на себя, свои страдания. В других людях, также требующих внимания и заботы, видят только неких конкурентов, относятся к ним неприязненно. Постоянно желание показать свое особое положение, исключительность в болезни. Этот тип реагирования иногда обозначают истерическим, поскольку основным мотивом поведения человека становится привлечение к собственной персоне внимания окружающих. «Бегство в болезнь» или «уход в болезнь» используется для упреков и шантажа окружающих. Жалобы описываются больными очень красочно и сопровождаются манерной жестикуляцией, а также разнообразной и выраженной мимикой. Эмоции носят часто гротескный характер. Эйфорический. Необоснованно повышенное настроение, часто наигранное. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Присутствует надежда на то, что «само все пройдет». Наличествует желание получать от жизни все, несмотря на болезнь. Легкость нарушений режима, при том, что эти нарушения могут неблагоприятно сказываться на течении болезни. Эйфорический тип отражает беспечность человека в отношении собственного здоровья. Пациент становится наигранно весел, болтлив, суетлив. Подобное реагирование может носить защитный характер, отражать характерологические особенности. Анозогнозический. Характерно активное отбрасывание мыслей о болезни, о возможных ее последствиях; непризнание себя больным; отрицание очевидного в проявлениях болезни, приписывание их случайным обстоятельствам, другим несерьезным заболеваниям; отказ от обследования и лечения. Анозогнозия встречается часто. Пациенты могут отражать внутреннее неприятие статуса больного, нежелание считаться с реальным положением вещей. Они могут отражать заблуждение человека по поводу значимости признаков болезни. Непризнание себя больным встречается, например, при алкоголизме, поскольку способствует уклонению от лечения. Эргопатический. «Уход от болезни в работу». При тяжести болезни и страданиях стараются во что 144 бы то ни стало продолжать работу. Трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, работе отдают все время. Пациенты стараются лечиться и подвергаться обследованию так, чтобы это оставляло возможность продолжения работы. Некоторые пациенты расценивают любой недуг как вызов своему «Я». Стараются не поддаваться болезни, активно перебарывают себя, преодолевают недомогание и боли. Позиция заключена в том, что нет такого заболевания, которого нельзя было бы преодолеть своими силами. Такие пациенты часто являются принципиальными противниками лекарств. Паранойяльный. У пациента присутствует уверенность в том, что болезнь является результатом чьего-то злого умысла. Подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения лечения, побочные действия лекарств халатности и даже злому умыслу врачей и персонала. Часты обвинения и требования наказаний в связи с этим. Паранойяльный (бредоподобный) тип реагирования часто отражает мировоззренческую позицию заболевшего. Пациент усматривает тайный смысл болезни и причин ее возникновения. Этот тип возникает преимущественно на базе личностных особенностей. 15.5. Больной и окружающая среда В данном аспекте целесообразна ссылка на Б. Д. Карвасарского, который приводит данные В. А. Ташлыкова и В. Я. Костеровой, изучивших эталонные и реальные оценки больными самих себя и других людей. Например, эталон медицинского работника у людей больных неврозами был связан с определенными личностными качествами. Это такие качества медицинского работника, как ум, внимательность, увлеченность работой, чуткость, тактичность, терпеливость, чувство долга, спокойствие, серьезность, чувство юмора. При этом для женщин наиболее значимыми оказались особенности темперамента и характера врача, которые обеспечивают хороший, эффективный эмоциональный контакт. Было обнаружено, что предпочтительным оказался так назывемый сопереживающий тип общения. А для мужчин главным качеством врача был профессиональный опыт при эмоционально-нейтральном типе общения. Наоборот, у больных, страдающих разными видами невроза, обнаружились определенные отличия в эталоне врача. Например, больные истерией предпочитали сопереживающий тип общения. Люди, больные неврастенией, предпочитали нейтральный тип общения. А люди, больные психастенией, отдавали предпочтение волевым качества врача. Подмечено, что разным типам пациентов импонируют разные врачи. Например, скромные люди предпочитают властных, грустные – жизнерадостных, эмоционально-холодные – отзывчивых, вздорные и хаотичные натуры – упорядоченных и дисциплинированных. Больные неврозом мужчины лучше себя чувствуют с врачом своего пола, для женщин пол врача существенного значения не имеет. Однако и мужчины и женщины предпочитают врачей более пожилого возраста. Можно сказать, что в последнее время предпочтительным считается не авторитетный тип взаимоотношений, а партнерство медицинского работника и больного в процессе лечения. Врач и пациент вместе намечают и обсуждают план лечения и его ожидаемые результаты. Пациент перестает быть только объектом тех или иных лечебных, в том числе и психотерапевтических манипуляций, но принимает в них самое активное участие. Это достигается включением его в различные формы социального взаимодействия в стационаре. Ответственность за правильные отношения между врачом и больным целиком лежит на враче. Обычно они складываются самой ситуацией, так как больной сам идет к врачу, он ищет его помощи и ждет ее, готовый чрезвычайно эмоционально реагировать на все хорошее, что получит от него, но также и на то, что вызывает его неудовлетворенность или разочарование. Иногда агрессивное отношение больного может свидетельствовать о большой внутренней напряженности и настойчивости в стремлении добиться выздоровления, а иногда является следствием раздражительности – усталости от заболевания. Такое поведение требует особого внимания и часто оказывается оправданным теми или иными причинами. Отрицательное отношение к врачу может формироваться в случае плохого психологического контакта, связанного с безразличием и формальным отношением к пациенту. Следует отметить, что случае неправильно сложившихся отношений между врачом и больным, больной должен иметь возможность и право переменить своего лечащего врача. Проблематика таких взаимоотношений важна не только для амбулаторных больных, но и в случаях госпитализации больного. Дело в том, что в больнице, госпитале контакт с чужими и незнакомыми 145 людьми становится близким, даже где-то интимным. И в этом случае, даже для здорового человека существует проблема психологической совместимости. Следует понять, насколько актуальной становится она для больного человека, часто утратившего в той или иной степени душевное равновесие и поэтому особенно нуждающегося в душевном тепле, психологической поддержке, эмпатии. И. Харди считает вопрос о группировке больных очень важным. Он приводит как положительный пример обычай, когда медицинская сестра либо другой больной вместе с новыми пациентами обходят все здание больницы, показывают различные службы, знакомят прибывшего больного с другими пациентами. Такая практика может облегчать для человека первый момент его пребывания в стационаре и дальнейшую психологическую адаптацию его в новых условиях. Следует отметить, что как правило в больничной палате создается свой коллектив с определенным микроклиматом, гармоничным или напряженным. Больные вступают друг с другом в различные взаимоотношения. Например, ходячие помогают лежачим и т. д. В процессе общения обсуждаются течение болезней, результаты лечения, политика, увлечения, семейные заботы и др. Определяется лидер. Часто им может оказаться хронический больной, уже имеющий опыт пребывания в больнице. Так как он лучше других осведомлен о ее порядках и разбирается во всех делах. Отметим, что от личностных особенностей и позиции лидера может зависеть эмоциональное благополучие палаты. При появлении психологической несовместимости между больными рождается недовольство, что очень вредит лечебному процессу. Причиной психологической несовместимости может являться различие темпераментов, характеров, личностных установок, привычек, образовательного уровня, интеллекта или культурного уровня. Поводом для конфликтов могут быть любые события больничной жизни. Одним из возможных способов устранения трений между больными и одновременно методом групповой психотерапии является беседа сестры в палате. Темой беседы могут служить порядки, сложившиеся в палате, привычки больных, их дисциплина, проблема приспособления к жизни и др. Такие беседы помогают разрешить определенные проблемы, наладить отношения, улучшить микроклимат. В тех случаях, если это не удается, И. Харди рекомендует по возможности перегруппировать больных, не открывая им настоящей причины этого события. Однако более рациональным может являться короткий анкетный или устный опрос в конце каждой недели с единственным вопросом. Например: «С кем бы вы хотели находиться в палате?» Психологически необходимо удовлетворение этих пожеланий, по возможности, до появления конфликтов. При решении такого вопроса как группировка больных, следует избегать помещения эмоционально лабильных лиц в одной палате с очень тяжелыми или умирающими больными. В амбулаторной практике отношения между больными имеют в общем меньшее значение. Лишь изредка здесь возникают между больными более глубокие контакты личного характера. Большинстве случаев больные повторно не встречаются, поэтому здесь не создается атмосфера доверия, благоприятствующая тому, чтобы люди делились друг с другом своими заботами и переживаниями. Более тесные контакты развиваются скорее там, где посетители поликлиники знакомы друг с другом, т. е. в деревнях, селах, станицах, аулах и в небольших городах. Развитию контактов препятствует также то обстоятельство, что больной, хотя и может завязать разговор, но может также уклониться от него. Ожидание, связанное с напряжением и страхом, например, на приеме у стоматолога, препятствует развитию беседы положительного содержания. Здесь скорее у больных проявляется тенденция поговорить о своих болях и опасениях. Это может оказывать неприятное действие на других больных, ожидающих приема, особенно тех, которые отличаются повышенной внушаемостью: их напряжение и страх при этом могут усилиться. В стационарных отделениях развиваются значительно более глубокие связи между больными, особенно между находящимися в одной палате. Развиваются взаимные симпатии и антипатии, почтение, удивление, сочувствие, доверие, но также и недоверие, неприязнь и пренебрежение по отношению к другим. Экстремальные отношения встречаются реже, чем обычная атмосфера взаимной солидарности и понимания. Взаимоотношения между больными в мужских палатах бывают более ровными, скорее товарищескими. Больные-мужчины ведут себя более самостоятельно, менее подчиненно по отношению к персоналу, свои проблемы они чаще решают сами. Контакты больных в женском отделении более неустойчивые, там обычно возникают мелкие группы, взаимоотношения между которыми поляризуются в виде открыто проявленных симпатий, с одной стороны, и ревностью, оговариванием и завистью – с другой. Взаимоотношения между больными и взаимоотношения больных с медицинским персоналом можно 146 использовать в интересах лечения. А источником трудностей во взаимоотношениях в отделении бывают, некоторые типы поведения больных. Госпитализм – это довольно широкое понятие, включающее в себя неблагоприятные, в первую очередь психические условия больничной среды и результаты их действия на психическое и физическое состояние больного. Госпитализм чаще всего наблюдается у детей и поэтому более разработан в отношении этого контингента больных. У детей он проявляется более выражение в связи с их психической и вегетативно-соматической незрелостью и неуравновешенностью. Наиболее часто встречающиеся влияния, ведущие к госпитализму, объединяют под названием психической депривации. Конечный и Боухал приводят следующее определение: психическая депривация – это состояние, развивающееся вследствие такой жизненной ситуации, где субъекту не предоставлены условия для удовлетворения его некоторых основных (витальных) психических потребностей в достаточной мере и в течение достаточно длительного времени. От фрустрации депривация отличается тем, что фрустрация – блокада уже активированной, следовательно, заранее удовлетворенной потребности, а при депривацип потребность вообще не была удовлетворена. Центр тяжести психической депривации может быть в сенсорной области, в эмоциональной области, которая для развития госпитализма имеет наибольшее значение. Депривация может развиться при следующих условиях: 1. Экстремальная изоляция экспериментального типа, например помещение исследуемых на несколько дней в кабину, как можно более изолированную от внешней среды. 2. Экстремальная социальная изоляция. Описаны случаи детей, выкормленных животными и выросших без контактов с людьми. Сюда относится также и длительное пребывание взрослых людей в одиночном заключении. 3. Воспитание в детском учреждении, например, в доме ребенка, в недельных яслях, длительное пребывание в больнице. Из неблагоприятных условий медицинских учреждений с длительным пребыванием детей (дом малютки, недельные ясли, больницы и разные медицинские учреждения для взрослых) можем привести следующие: бедный психический климат в среде, недостаток человеческого внимания к ребенку и к больному, недостаток эмоционального проявления со стороны персонала. Эти влияния вызывают, особенно у детей, так называемую эмоциональную недостаточность, оставляют их пассивными, не развивают у них нужных навыков, ловкости и умственных способностей. Бывают психические изменения, которые можно рассматривать как проявление регресса высшей нервной деятельности ребенка. Можно сказать, ребенок как бы возвращается в предыдущий этап своего развития, утрачивает некоторые вновь приобретенные навыки, например, гигиенические, такие как поддерживание чистоты тела, самостоятельное мочеиспускание и дефекацию, утрачивает ранее освоенную способность самостоятельно одеваться, есть; у него не развиваются речевые способности, говорит хуже и меньше. С эмоциональной стороны ребенок реагирует: а) депрессией, удрученностью и плачем; б) шумным злобным протестом, беготней, поисками матери; в) аутизмом, замкнутостью: тихо играет, «не узнает» мать, которая его навестит, что можно рассматривать, как подсознательное вытеснение – защиту перед эмоциональными потрясениями или как бессознательную попытку «наказать» мать за то, что она его оставила; г) неподходящая адаптация к среде учреждения: ребенок начинает потребительски ко всему относиться, использует наиболее приятные стороны окружающей среды, старается обратить на себя внимание персонала и понравиться ему, избегает возвращения в семью и школу; д) отупелость, которая иногда имеет выраженные моторные проявления регрессивного характера: монотонные, стереотипные кивательные движения, сосание пальцев, неартикулированные звуки и другие проявления подобной активности, несоответствующие возрасту ребенка. Профилактика госпитализма. Заключается в первую очередь в том, чтобы ребенок, насколько это позволяет его возраст и состояние здоровья, был «завоеван» для помощи при его обследовании и лечении. Ему должен быть объяснен режим дня и его место в жизни отделения, чтобы ребенок был в нужной мере занят игрой, работой, движением и реабилитацией, чтобы перемены происходили и у лежащих детей (например, перенос их на веранду, в сад), а прежде всего в том, чтобы пребывание в лечебном учреждении было как можно более коротким. В настоящих условиях особенно трудно воспитать положительное эмоциональное отношение у медицинских сестер и работников учреждения к 147 детям в первую очередь потому, что количество детей, нуждающихся в уходе, слишком велико и сестры чередуются при сменах, развитие отношений не может иметь естественный, плавный, постепенный характер. А как только ребенок спустя длительное время привыкнет к некоторым сестрам или работникам учреждения, он переходит в другое медицинское учреждение, например, из дома малютки в недельные ясли, оттуда в детский сад, и он бывает фрустирован разлукой со своей «мамой» из данного учреждения. Поэтому были созданы учреждения, которые по своей структуре напоминают семью, например, деревни „808” в Австрии, где в домике живет группа, состоящая из 10 детей с «отцом и матерью» или только с одной «матерью». Аналогичные учреждения начинают в настоящее время создавать и в Чехословакии. В имеющихся на сегодняшний день условия необходимо вести всех работников детских учреждений к тому, чтобы они при текущей работе использовали каждый случай погладить ребенка, улыбнуться ему, сказать несколько ласковых слов, особенно ребенку робкому, запуганному, молчаливому и угрюмому. Дети этого типа своим собственным поведением скорее подавляют положительное эмоциональное отношение к ним окружающих, а вследствие еще больше страдают и замыкаются сами, в результате чего возникает типичный порочный круг отрицательных или бедных эмоциональных взаимоотношений ребенка с окружающей средой. Наоборот, живые, веселые и симпатичные дети, которые, собственно и не требуют много эмоциональной заботы, притягивают сестер и врачей и становятся «любимцами отделения», что вызывает у других детей чувство собственной неполноценности и беспомощную зависть. С гигиенической стороны забота о больных в наших учреждениях находится в общем на очень высоком уровне, так что в этой области с условиями госпитализма мы будем встречаться только в виде исключения. Также и интеллектуальной развитие детей постоянно все лучше обеспечивается путем организации школ прямо в больницах. Проявление госпитализма наблюдается не только у детей. Он может поражать и взрослых, особенно больных пожилого возраста, находящихся повторно и в течение длительных периодов в больничной среде в связи с хроническими заболеваниями. Это связано с повышением средней продолжительности жизни и с недостаточным количеством мест в учреждениях социального обеспечения, которые при хорошем руководстве предоставляют все-таки больше эмоциональной и психической стимуляции, чем больницы. Но и там отсутствуют стимулы обычной жизни и то, что в жизнь старых людей приносит шум и движение молодого поколения. Если старый или хронически больной человек в течение длительного времени находится в больнице, его жизнь там и само заболевание становятся «стилем жизни», он отвыкает от жизни дома и прикладывает значительные усилия, чтобы вновь вернуться в больницу. Среди более молодых больных большую тенденцию к госпитализму проявляют невротики, некоторые психопаты и, особенно, вылеченные психотики, которых больница защищает от жизненных потрясений и ударов. Как правило, болезнь одного, из членов семьи нарушает нормальное функционирование всей семьи. Вся эта ситуация неизбежно отражается на взаимодействии других членов семьи, часто приводя к перераспределению социальных ролей. Заболевший член семьи вынужден «играть» роль больного, физическая беспомощность которого иногда резко противоположна его обычному положению в семье и жизненным позициям. Эта ситуация делает человека непривычно зависимым от отношения родных и создает определенные трудности для адаптации. Трудности, с другой стороны, усиливаются тем, что для самой семьи тяжелый больнойблизкий человек, а тем более – хронический больной, представляет большую психологическую нагрузку вместо обычной, получаемой от него поддержки, в том числе и материальной, и другой помощи. Это положение создает необходимость определенной перестройки в отношениях и обязанностях всех членов семьи. При этом для создания и поддержания эмоционального равновесия больного человека очень важен определенный микроклимат в семье. Он создается или поддерживается, хорошими дружелюбными отношениями. А спокойная забота, предъявление разумных и выполнимых требований к больному в семье, даже посильный труд, способны поддерживать оптимизм и душевное равновесие больного гораздо более, чем чрезмерные страхи и гиперопека и другие негативные факторы. Надо отметить, что паническая тревога и преувеличения вполне могут индуцировать больного и мешать его выздоровлению или реабилитации. Так же неблагоприятно могут действовать на больного эмоционально неуравновешенные, нетактичные родственники, друзья или знакомые. Часто бывает так, что навещая больного человека, близкого им по тем или иным причинам, дома или в больнице, эти люди могут травмировать 148 заболевшего, взволновать непродуманным поведением, вопросами, замечаниями или сведениями, которые им самим кажутся пустяковыми – незначащими, но для больного приобретают особое значение. Следует подчеркнуть что любая психологическая работа с родными больных может быть, и должна быть необходимой. Это дает не только положительный эффект для лечения, выздоровления, реабилитации, но и много сведений о больном, помогает ввести взаимоотношения между больным и членами его семьи в нужное русло, а также помогает включить всех людей из близкого окружения больного в систему психотерапевтических воздействий. Психология родственников бывает обусловлена их личностью, сформированной прежней жизнью и актуальным отношением к больному, т. е. теми интересами, которые он преследует в отношении к больному. Интерес большинства родственников обычно сосредоточивается на том, чтобы способствовать как можно более быстрому выздоровлению больного. Родственники часто бывают больше обеспокоены его болезнью, чем сам больной. В регулярном режиме больницы большинство больных принимают на себя определенные роли: поддержать и обновить основные жизненные силы, перенести боль, удовлетвотить основные потребности, такие, как питание и выделение. Если они доверяют врачу, то у них возникает ощущение, что больше того, что было сказано, сделать уже невозможно. Однако родственники часто бывают обеспокоены всевозможными разговорами, проблематичными сведениями как о болезни, так и о медицинском персонале, об уровне медицинского учреждения, в котором находится их больной и стараются что-нибудь предпринять в пользу больного. Если принять во внимание, что как больной, так и его родственники могут переживать ситуацию или спокойно, или испуганно, то наименее желательной комбинацией будет следующая: напуганный больной + напуганный родственник. При такой комбинации врач и персонал у соматического больного потратят больше времени на разговоры и психотерапевтическое влияние на больного и его родственников, чем на оказание самой медицинской помощи. Усиленное «давление родственников» на врача, независимо от того, идет ли речь о проявлениях заботы или недоверия, нередко объясняется «нечистой» совестью родственников, оправданным или неоправданным чувством, что они что-то недосмотрели и теперь стараются это дополнительно и подчеркнуто демонстративно возместить. В стремлении помочь больному родственники действуют более или менее приемлемым способом. Подходящим образом ведут себя те, которые посещают больного так часто, как это позволяет состояние его здоровья, не приносят ему ничего из того, что не разрешает медицинский персонал, например, еду, напитки, одежду, лекарства, не говорят с ним излишне много о его болезни и расстройствах, пытаются его отвлечь приятным и интересным разговором. С врачом они разговаривают коротко и по существу; если они бывают чем-нибудь недовольны или нуждаются в каком-нибудь объяснении, то обращаются к врачу или к его начальству, а не беспокоят больного своими сомнениями и предположениями. Но старания родственников, даже при добрых намерениях (особенно это относится к сверхзаботливым родителям больных) ведут иногда к развитию неправильных отношений. Ведомые чрезмерной любовью и заботливостью, не обращая ни на что внимания, они не придерживаются времени, выделенного для посетителей, демонстративно проявляют свое недовольство, приносят больному множество продуктов, которые больной не успевает съесть, что родственники расценивают как особенно беспокоящий их симптом заболевания. Иногда напуганные родственники «проецируются» в ситуацию больного. Например, они сами боятся операции и поэтому полагают, что «пациент операцию не перенесет». Тайно они приносят больному лекарства, о которых им стало известно, что они определенно лучше тех, которые назначил врач. Они разбирают с больным признаки заболевания, сообщают ему о дальнейших симптомах, которые должны были бы, по их мнению, еще проявиться при этой болезни. Иногда родственники пытаются ускорить выздоровление больного различными вмешательствами. Это в общем можно понять, если состояние больного бывает тяжелым. Но тяжесть состояния у каждого ответственного медицинского работника усиливает стремление как можно эффективнее помочь больному, а чужие ходатайства и вмешательства его только отрывает от работы, а иногда, если они ведутся с высоких позиций начальственным способом, и отбивают охоту помогать. Но количество вмешательств далеко не соответствует тяжести заболевания. Если все родственники работают, то за больным некому ухаживать. Если такого больного не удается вовремя поместить в лечебное учреждение для престарелых, то некоторые родственники стараются разрешить эту проблему путем госпитализации его в какое-нибудь отделение больницы. Часто можно понять такое поведение, но оно 149 может быть и проявлением расчетливости, например, у родственников, высокая заработная плата которых позволяет обеспечить домашний уход за больным путем найма сиделки или сестры за определенную плату. Социальное обследование поможет врачу выяснить такую ситуацию на основании действительных фактов, а не только в зависимости от субъективных желаний родственников больного. Разговор врача с родственниками больного. Сверхзаботливые родственники часто обременяют врача обширными расспросами и рассуждениями о состоянии и лечении больного. Однако при этом следует до определенной степени принимать во внимание индивидуальные различия между ними. Необходимо дать возможность говорливому и озабоченному родственнику высказаться для того, чтобы он не считал, что от него отмахиваются. Но врач должен незаметно перевести разговор в нужное направление: 1. Следует выяснить у родственников больного или у посетителя все, что необходимо знать врачу о больном в интересах диагноза и лечения. В этом смысле разговор не будет только потерей времени для врача и источником успокоения для родственников, но может предоставить и ряд ценных сведений. Особенно в психиатрии и неврологии врач может опираться на данные так называемого объективного анамнеза при таких заболеваниях, которые поражают психику, память и сознание больных. Однако больные этого типа попадают и к другим специалистам, достаточно только упомянуть о бессознательных состояниях различной этиологии. 2. Следует сказать родственнику больного все, что он должен знать о больном для того, чтобы он вел себя по отношению к больному соответствующим образом и тем самым помогал излечению. В данном случае речь идет о форме индивидуального медицинского воспитания родственников больных. Врач хорошо выполняет свою миссию лишь в том случае, если он интересуется, какая судьба ждет больного после выписки из больницы, кто и как будет о нем заботиться в дальнейшем. Возвращение в такие условия, где о больном некому заботиться, может означать угрозу для его здоровья, повторное поступление в стационарное отделение, а тем самым обесценивание усилий, приложенных врачом и медицинским персоналом для излечения больного. Обследование и лечение. Врач по праву считает обследование и диагностику неизбежной предпосылкой для дальнейшего плана лечения. В большом количестве медицинских дисциплин диагностика часто бывает более интересной, чем лечение; врач часто занимается диагностикой с большим интересом и забывает при этом о противоположной психологической точке зрения больного. Для больного обследование является задержкой при лечении, а до известной степени и личным беспокойством. Если период обследования затягивается, то уменьшается доверие больного к врачу и к медицинскому учреждению. Иногда больной не может понять (если ему вовремя не объяснили), почему врач не начинает его лечить, если он знает все симптомы болезни. Как правило, он не отличает симптоматические лекарства от этиопатогенетических. Необходимо отметить, что некоторым больным импонируют способы и методы шарлатанов, которые не задерживаются на обследовании, а после одного «проницательного взгляда» без размышления назначают свое «всеисцеляющее лечение». Если врач вынужден провести более подробное обследование, то он должен объяснить больному это обстоятельство, чтобы тот не имел ощущения, что обследование ведется без плана вследствие беспомощности врача. В дальнейшем можно применить симптоматическое лечение, если оно не нарушит результатов проводимого обследования для того, чтобы принести больному облегчение и сохранить его доверие. В некоторых экспериментах было показано, что эффективность действия лекарственных веществ может зависеть от психического состояния субъекта. Вера человека в положительное действие лекарств может завышать истинный лечебный эффект и тем самым давать повод для ошибок в понимании механизма действия лекарственного вещества. Это ввело в практику исследования вещество «плацебо». Плацебо – это контрольное вещество, которое по внешним свойствам – цвету, запаху, вкусу – сходно с реальным лекарственным препаратом. Так называемый эффект плацебо сказывается на всех людях. Однако он имеет определенный диапазон колебаний, который определяется степенью веры исследуемого или больного в этот эффект. В фармакологии и в отдельных медицинских дисциплинах тщательно разбирается прямое более или менее специфическое действие лекарств на различные патологические процессы. Речь идет о действии которое через внутреннюю среду влияет прямо, преимущественно биохимическим путем. Но имеет значение и другая, косвенная сторона воздействия лекарства, так называемое плацебо. С точки зрения учения о высшей нервной деятельности дело касается в сущности условно-рефлективного влияния лекарственных веществ. В последнее время это влияние было изучено в западных странах, где 150 в объяснении роли плацебо на действие лекарств были особенно заинтересованы фармацевтические фирмы и лаборатории. Плацебо включает в себя: а) действие первосигнальных эмоциональных раздражителей, например, вид лекарства, окраска его, величина, вкус, запах. Но здесь необходимо считаться с тем, что некоторые из этих свойств могут действовать и более прямым путем, например, горький вкус безусловным рефлективным путем повышает секрецию слюны и желудочного сока; б) действие вторичносигнальных словесных импульсов: словесное внушение связанное с применением определенного лекарства среди населения, репутация и поведение врача, назначившего лекарство. Шапиро определяет плацебо следующим образом: «Плацебо – это в первую очередь психологическое, физиологическое или психофизиологическое действие медикаментов или лечения, которое не состоит ни в какой или только в минимальной связи с фармакологическим действием лекарств или лечебных мероприятий». По его мнению, именно эффект действия плацебо в прошлом способствовал тому, что врач мог в обществе удержать свою позицию, несмотря на неуспешное фактическое лечение. Хотя сущность плацебо не была известна, сами того не зная, использовали его не только врачи, но также и колдуны, чародеи, шаманы, и до настоящего времени применяют его шарлатаны. Последние обычно придают неизвестному действию плацебо магическое или мистическое объяснение. Противоположное следствие незнания сущности плацебо носило механистическо-материалистический характер: в течение длительного времени сохранялась репутация лечебного эффекта известных и проверенных субстанций и трав, которые с фармакологической точки зрения были совершенно неэффективными. Действие лекарства Конечный и Боухал характеризуют следующим уравнением: Общее действие лекарства = прямое действие (фармакологическое) + действие плацебо. Из этого следует, что можно изготовить и применить «чистое плацебо», т. е. в сущности неэффективную субстанцию, которая обладает внешними свойствами лекарства, например, таблетки, содержащие небольшое количество глюкозы. Эффект плацебо дает не только фармакологическое лечение, но и другие методы лечения. Существует плацебо физических методов лечения, плацебо облучения различными лучами и волнами. Например, для лечения головных болей был применен невключенный ультразвуковой аппарат, оказавший на некоторых лиц удивительное действие. На практике результат действия плацебо может проявиться в том, что одно и то же лекарство, назначенное разными врачами, может давать различный эффект, что лекарство может благоприятно действовать и на такие болезни, которые не являются прямым показанием для его использования. 16. Психогении и ятрогении Многие исследователи в области психологии и медицины полагают, что психические конфликты в широком их понимании у человека занимают одно из ведущих мест в ряду причин болезней и особенно нервно-психических. В связи с данной проблемой, создание атмосферы, исключающей возникновение психотравмирующих обстоятельств, свободной от страха и опасений, является особенно необходимым. В предупреждении психических конфликтов особая роль принадлежит как тем лицам, которые вовлекаются в конфликт, так и тем, деятельность которых определяется постоянным общением с людьми. В первую очередь врачам, средним медицинским работникам, воспитателям и педагогам. Для обычного, повседневного врачебного приема большое, но не одинаковое значение имеет внушаемость больного. В одних случаях такая повышенная внушаемость способствует закреплению в его сознании советов, разъяснений и рекомендаций опытного авторитетного медицинского работника. В других случаях обостренная внушаемость больного, глубокое убеждение его в непререкаемом авторитете врача может повлечь за собой возникновение болезненного, реактивного состояния в первую очередь тогда, когда врач нарушает тактику общения с больным. В связи с этим вопрос о профессиональных психогениях, в первую очередь о ятрогениях, – один из важнейших для психопрофилактики. 151 16.1. Психогении Психогениями называются заболевания, единственной или основной причиной которых являются травматизирующие человека психические переживания. Психогении это нарушения, возникающие в организме и в психике под влиянием различных, обычно тяжелых для личности, психических травм. Психическая травма в генезе психопатий играет существенную, хотя и не единственную и не всегда первостепенную, роль. А. Н. Молохов формулирует четыре типа зависимости заболевания с психической травмой: 1) травма является единственной непосредственной причиной заболевания; 2) травма является только толчком для развития конституционального или иного заболевания; 3) травма осложняет или ухудшает течение уже имеющегося заболевания; 4) травма создает предрасположение к заболеванию психогенией в последующем. В психологической литературе часто попытки определения психической травмы наталкиваются на трудности. Дело в том, что не всякие отрицательные психические переживания могут быть квалифицированы как травма, а только наиболее тяжелые, такие переживания, с которыми данной личности трудно или даже невозможно примириться, которые серьезно нарушают нормальную динамику процессов возбуждения и торможения в центральной нервной системе, вызывают серьезные нарушения вегетативной сферы и основных функций организма, сердечно-сосудистой и гормональной деятельности, обмена веществ. Более мелкие отрицательные переживания тоже не проходят бесследно для человека и его психики, однако их воздействие может теряться в общей массе более сильных факторов, оказывающих влияние на человека и его психику. Психической травмой следует называть такие отрицательные переживания, которые могут быть причиной определенной клинической патологии. Необходимость различения травматизирующих переживаний от реакций на них очень важна, поскольку одинаковые переживания в одних случаях вызывают физиологическую, а в других – патологическую реакцию. Патологическая может быть невротической или психотической. Не следует забывать о значении мировоззрения, установки личности и характера для патогенностн психических переживании, что часто и определяет, приобретает ли событие или переживание характер психической травмы. В зависимости от индивидуальной особенности личности, скажем, смерть близкого человека или супружеская измена в одних случаях является тяжелой психической травмой, в других же нет. Если переживание и является психической травмой, то за ней может последовать или не последовать психогенное заболевание. Следует отметить, что в тех случаях, когда человек сознательно и добровольно подвергается психотравматизирующим переживаниям, они в значительной степени теряют свой патогенный характер. Психические травмы могут быть единичными и повторными, кратковременными и длительными. Существует определенная зависимость между характером психической травмы и типом патологической реакции на нее, например, длительно и исподволь действующие ситуационные психические травмы вызывают преимущественно неврозы и патологические развития личности, а кратковременные и сильные психические травмы, связанные с угрозой жизни и испугом при взрывах, пожарах, нападениях, стихийных бедствиях, чаще вызывают кратковременные патологические реакции. Такая психическая травма как гибель близких людей чаще всего вызывает реактивную депрессию, реже – сумеречные состояния сознания и почти никогда – реактивный параноид. Сексуальные травмы – измена одного из супругов или любовников – часто приводят к психогенному возбуждению со спутанностью сознания. Служебные же конфликты, несправедливые подозрения и обвинения часты среди причин параноидной (бредовой) формы реактивного психоза. Травмы, влекущие за собой непоправимый ущерб для личности, скажем, когда у человека при катастрофе погибает вся семья, наиболее патогенны. Обстоятельства, травмирующие определенную, конкретную личность, более патогенны, чем действующие на целый коллектив. Психотравма значительно более патогенна, когда человек подвергается ей на фоне общего благополучия окружающих. Элементы обиды и личной несправедливости в отношении пострадавшего приобретают здесь особое значение, повторные травмы более патогенны, чем единичные. Если при длительных или повторных психических травмах заболевание может развиваться постепенно или проявиться на определенном этапе травматизации, то при острых одномоментных травмах психогения развивается сразу или же после некоторого скрытого периода, продолжительность которого невелика и измеряется обычно днями. А что касается содержания психотравматизирующих переживаний, то оно весьма разнообразно и 152 связано с местом, временем, социальным и бытовым укладом жизни. В наше время наблюдаются болезненные переживания на фоне безработицы, разорения, снижения уровня жизни, что практически не выступало как причина 20 лет назад. Интересно отметить, что неврозы возникают обычно в ответ на затяжные, ситуационные психические травмы. По данным В. Н. Мясищева, основанным на изучении большого числа больных неврозами, затяжная психотравматизирующая ситуация имелась в анамнезе у 519, а острая психотравмирующая ситуация только у 19. А при реактивных психозах по разным данным, острая психическая травма имела место у 72% больных. Среди травм, вызвавших реактивные психозы, по разным данным одно из первых мест занимают семейно-сексуальные травмы, а на втором месте – травмы, связанные со смертью близких, далее следуют служебно-профессиональные травмы, потом следуют уголовные репрессии, их ожидание, а также угрозы жизни, испуг, что связано, вероятно, со спецификой современного развития страны. В возникновении психогений существенную роль играет определенная готовность к «психическому срыву», развивающаяся на фоне ослабленного организма после перенесенного заболевания, длительного нервного напряжения, специфических особенностей нервной системы и личностных черт. В клинике психических болезней психогении разделяются на две различные по своему составу группы: реактивные состояния (психогенные или реактивные психозы) и неврозы. Под влиянием психогенных факторов могут происходить различные нарушения в соматической сфере. Например: со стороны желудочно-кишечного тракта это тошнота, рвота, поносы, запоры, утрата аппетита, со стороны органов дыхания это одышка, удушье, кашель. В сердечно-сосудистой системе – психогенное повышение артериального давления, тахикардия, брадикардия, боли в сердце, нарушение ритма сердечной деятельности, ослабление сердечной деятельности вплоть до коллапса с потерей сознания, психогенные обмороки. Нередки случаи в практике, когда инфаркты и инсульты возникают у людей после тяжелых переживаний и психических потрясений. В мочеполовой сфере психогенные нарушения могут проявляться задержкой мочи, иногда ее недержанием. Половая слабость у мужчин и половая холодность у женщин наиболее часто имеют психогенную природу. Известны и другие случаи психогенных нарушений. Психогении возникают в связи с одномоментной, интенсивно воздействующей психотравмирующей ситуацией. Психогении могут быть результатом относительно слабого, но продолжительного травмирования. Взаимосвязь «души» и «тела», иначе психических процессов и организма, является основной проблемой философии и медицины. Впервые эта проблема нашла обоснование в трудах великих отечественных ученых-физиологов И. М. Сеченова, И. П. Павлова и их учеников. И. П. Павловым экспериментально доказана неразрывная связь между психическими и соматическими процессами. Общеизвестно, что сильные эмоции сопровождаются сердцебиением, при этом отмечается покраснение или побледнение лица (в зависимости от того, происходит ли спазм или расширение сосудов). Характер и интенсивность этих проявлений зависят от особенностей личности и организма. Психические влияния могут вызвать головную боль или другие функциональные нарушения в организме. Большинство зарубежных ученых рассматривают психосоматические нарушения с позиций психоанализа и сводят этиологию ряда болезней внутренних органов к влиянию сексуальных конфликтов. При этом широко используется введенное Фрейдом понятие «конверсии», означающее якобы имеющий широкое значение в патологии факт перехода энергии сексуальных влечений в болезненные нарушения различных органов тела. Большое число сторонников за рубежом в трактовке психосоматических сдвигов в организме имеет теория Г. Селье о стрессе. По мнению Селье, всякое раздражение (стрессор) вызывает напряжение – стресс. Эта реакция может быть локальной, но может быть и системной. Она тем более выражена, чем более жизненно значимо воздействующее на организм раздражение. Селье признает значение нервной системы и психики в возникновении общего адаптационного синдрома, но разрабатывает лишь эндокринно-соматическую сторону проблемы. Концентрация центрального нервного механизма расстройств, вызываемых сильными раздражителями, дана в учении Н. Е. Введенского, И. П. Павлова. Н. Е. Введенский вводит понятие о парабиозе. Чрезмерные по частоте, силе или длительности раздражения изменяют функциональное состояние центральной и периферической нервной системы, причем реакция организма вначале становится извращенной (парадоксальной), а в дальнейшем в фазе торможения вообще внешне не 153 обнаруживается (парабиоз – состояние, близкое к патологическому). И. П. Павлов и его сотрудники показали, что чрезмерно сильные раздражители, трудные задачи приводят к нарушению условно-рефлекторной деятельности, к срыву и сшибке. У животных при этом обнаруживаются похудание, одряхление, потеря аппетита, трофические нарушения кожных покровов, изъязвление поверхности внутренних органов. И. П. Павлов считал, что экспериментальные неврозы у животных являются аналогами психогенных заболеваний у людей. Типичным внутренним заболеванием, в котором особую роль играет психотравмирующий или перенапрягающий момент, является язвенная болезнь. Известен невроз ожидания, сущность которого заключается в том, что боязливое ожидание того или иного болезненного проявления вызывает его возникновение. Например, боязнь покраснения вызывает само покраснение, боязнь половой слабости вызывает импотенцию и т. д. Психическая травма нередко влечет за собой психовегетативные и психомоторные нарушения. Например, эмоция страха нередко сопровождается дрожанием тела и мышечной слабостью (подкашиванием ног и даже падением). Могут возникнуть психогенные параличи, которые имеют функциональный, преходящий характер. Сильное эмоциональное потрясение может повлечь за собой возникновение истерической слепоты. Нередко под влиянием тяжелых переживаний развиваются психогенные состояния с картинами настоящих психических заболеваний. Это психогенная депрессия, психогенный ступор и психогенный параноид. На границе между психозами и нервными расстройствами стоят неврозы, которые также имеют в основе психогению. Соматогении – это психические нарушения, вызванные соматическими заболеваниями. Они также называются соматогенными. Инфекции, интоксикации, заболевания внутренних органов часто являются источником психических нарушений. Например, может быть состояние тревоги и страха при заболеваниях сердца, особенно остро возникающее при приступах стенокардии. Инфекционные заболевания сопровождаются повышенной эмоциональной лабильностью, астенией. Ревматизм может привести к тяжелым психическим расстройствам. В отдельных случаях психогенные факторы могут комбинироваться с соматогенными, взаимно усиливая друг друга. Исследования К. М. Быкова с применением физиологического метода условных рефлексов освещают механизм влияния психических воздействий на внутренние органы и их функции. Были установлены корковые влияния на желчеотделение, желчевыделение и сокращение желчного пузыря, доказано было влияние корковых импульсов на движения кишечника, дефекацию, мочеиспускание, состав слюны. Также изучены корковые влияния на сердечно-сосудистую деятельность, и установлены отчетливые корковые влияния на легочную вентиляцию, газообмен, терморегуляцию и суточную периодику физиологических функций. По данным К. М. Быкова, образование временных связей возможно для всех органов, нет реакции целого организма на воздействие внешней или внутренней среды, в которой не участвовала бы кора головного мозга. Стимулы коры способны затормаживать ход любого процесса, а незначительный по силе корковый импульс может вызвать грандиозные сдвиги во всех органах и тканях. Исследованиями К. М. Быкова была установлена возможность воздействия на кору головного мозга различных внутренних органов, что открывает перспективы экспериментального н клинического изучения влияния соматических заболевании на психику. Психические и соматические болезни могут усиливать друг друга или, наоборот, находиться к антагонистических отношениях (А. Баркж, Е. К. Краснушкин). Изучение соматопатологии психических заболевании в связи с этим приобретает большое значение. Исключительная роль нервной системы в протекании большинства физиологических и патологических процессов не вызывает сейчас сомнения. Имеется лишь разница в трактовке ее действия. Связь и взаимодействие между высшими и низшими этапами, согласно учению И. П. Павлова и концепции К. М. Быкова, осуществляется в обоих направлениях – от центра к периферии и от периферии к центру. В этом взаимодействии участвуют кора, подкорка, анимальная и вегетативная нервная система, гуморальная регуляция и внутренние органы. Следует сказать, что механизмы возникновения неврозов были подробно изучены И. П. Павловым и его сотрудниками, в частности М. К. Петровой, Л. Г. Иванов-Смоленским и др. К ним относятся механизмы, имеющие значение и для понимания самой природы психогений. 1. Слишком сильные и сложные раздражители. Раздражители, которые связаны у человека как с первой, так и со второй сигнальными системами. Скажем, длительно действующие чрезмерные 154 световые и звуковые раздражители, например, производственные шумы, могут вызвать неврастению. Подобные же неврастенические реакции могут быть вызваны длительно действующей тряской или вибрацией. Здесь заболевание может быть вызвано функциональными первосигнальными раздражителями, которые не являются по существу психогенными. В психогениях же участвует в основном вторая сигнальная система. Иначе действуют сильные звуковые, вибрационные и другие раздражители при взрывах, орудийной стрельбе, землетрясениях. В этих случаях патогенно действующим фактором является не столько сам звук или сотрясение, как результаты его второсигнальной переработки, когда это уже не «звук», а угроза жизни. Острые травмы описанного типа могут вызывать как кратковременные патологические, психотические реакции, так и неврозы. Известие о смерти любимого человека также может рассматриваться как сверхсильный раздражитель. Реакцией на него может быть, например, ступор или реактивная депрессия. Под сложными раздражителями И. П. Павлов понимает слишком трудные и тонкие дифференцировки. Например, для собаки дифференцировка между кругом и эллипсом, когда эллипсы постепенно приближаются по форме к кругу. Подобное можно наблюдать у человека, например, при сложной и ответственной работе, при отсутствии подготовки и знаний, в сочетании с другими неблагоприятными условиями. В такого рода случаях чаще развиваются неврозы, но может иметь место и реактивный психоз, например, сумеречный, возникший при внезапном обострении описанной неблагоприятной ситуации. 2. Перенапряжение тормозного процесса. В применении к человеку здесь может идти речь о чрезмерном подавлении естественных желаний и стремлений, особенно при вынужденном торможении безусловных рефлексов. Примером могут служить неврозы у людей с вынужденным длительным половым воздержанием во время войны. А другой пример это срывы в виде патологических приступов ярости, буйство при чрезмерной дисциплинарной строгости в военных частях, тюрьмах. 3. Перенапряжение подвижности нервных процессов. Это состояние возникает при слишком резкой и частой смене тормозных и положительных раздражителей, при слишком частых переделках стереотипа. В зависимости от типа высшей нервной деятельности одни люди обладают большей подвижностью, другие меньшей. Кроме типа высшей нервной деятельности большое значение имеет и тренировка подвижности в результате воспитания и социальных воздействий. Когда же требования к подвижности оказываются слишком велики, то резкие изменения обстановки, условий жизни и деятельности могут вызвать нервный срыв. Результатом такого срыва могут быть различные психогенные заболевания, неврозы, острые психогенные реакции, реактивные психозы. 4. Столкновение противоположных процессов. Это одна из самых частых причин психогений. Речь идет о столкновении противоположных раздражителей положительного и тормозного, из которых каждый обладает достаточной силой. Такой процесс часто лежит в основе жизненных конфликтов у человека, что может привести опять-таки к неврозу или психозу. Собственно «сшибка» отличается от близкого к ней перенапряжения подвижности тем, что в первом случае происходит одновременное столкновение, а во втором – последовательная смена положительного и тормозного процессов. Чрезмерные по силе раздражители и резкие перенапряжения раздражительного и тормозного процессов могут привести к их истощению и развитию гипнотических фаз. Наличие больных пунктов в коре, очагов инертного возбуждения, парадоксальной и ультрапарадоксальной фаз – вот патофизиологические механизмы изменений, происходящих при психогенных заболеваниях. Термин «психогенные заболевания» принадлежит Зоммеру и вначале применялся только для истерических расстройств. В. А. Гиляровский для обозначения этих состояний пользовался термином «пограничные состояния», подчеркивая этим, что указанные расстройства как бы занимают пограничное место между психическим заболеванием и психическим здоровьем или соматическими и психическими заболеваниями. В развитии учения о психогенных расстройствах А. Н. Молохов выделял три периода: психологический, клинико-описательный и патофизиологический. На первом этапе большое значение придавалось различным психическим травмам без учета особенностей структуры личности и соматических осложнений. На втором этапе значение придается описанию клинических симптомов без достаточного учета личностных особенностей и психологических реакций и на третьем этапе делались попытки подменить клинические проявления патофизиологическими механизмами. Исследования показывают, что в возникновении психогенных расстройств играют роль преморбидные (доболезненные) особенности личности, степень зрелости основных структур ее, соматическая отягощенность, особенности высшей нервной деятельности, тип ее и темперамент, а 155 также качество психической травмы, ее длительность и значимость для больного. В последние годы имеются наблюдения, указывающие на определенные корреляции между этими показателями. Так, для некоторых личностей патогенными могут оказаться только ситуации «эмоционального лишения» и никакие конфликтные ситуации не приводят к болезненному состоянию Все психические травмы, вызывающие психогенное заболевание, можно разделить на три группы: 1. Психические травмы, которые условно можно назвать «эмоциональное лишение» При этом человек лишается объекта привязанности или оказывается вне ситуации, вызывающей эмоциональную реакцию (например, вдали от родины). 2. Различные конфликты. 3. Психические травмы, представляющие угрозу для жизни (землетрясение, наводнения, крушения и др.). В результате «эмоционального лишения», как правило, возникают болезненные симптомы, укладывающиеся в картину реактивной депрессии. Конфликты различной выраженности и глубины могут вызывать болезненные состояния более широкого диапазона и картина проявлений болезни при этом более разнообразная, от реактивных депрессий с истерическими расстройствами, реактивных параноидов и истерических психозов до невротических симптомов. Тяжелые внезапные психические травмы, связанные с угрозой для жизни больного, обычно ведут к возникновению аффективно-шоковых расстройств, которые могут выражаться ступором, аналогичным мнимой смерти, наблюдающейся у некоторых животных, или двигательным возбуждением, «двигательной бурей», также наблюдающейся у животных при угрозе жизни. Психическая травма может не только явиться причиной психогенного заболевания, но и спровоцировать эндогенный приступ (шизофрения, МДП) или вызвать декомпенсацию состояния при развитии сосудистого процесса (гипертоническая болезнь, атеросклероз), декомпеисировать состояние больного психопатией. Для отграничения психогенных заболеваний от психических нарушений другой природы К. Ясперс сформулировал критерии, которые заключаются в следующем: психогенными заболеваниями следует считать такие, которые развиваются непосредственно вслед за психической травмой; в содержании переживаний при них находит свое отражение психическая травма, вызвавшая болезнь; с исчезновением психической травмы или с ее дезактуализацией для больного психические нарушения исчезают. Эти критерии имеют значение до настоящего времени, но решающая роль принадлежит структуре болезненных расстройств. Исследования показывают, что структура психогенных заболеваний всегда характеризуется единством клинической картины. Ее обычно объединяют аффективные расстройства. Все продуктивные (бред, галлюцинации и др.) и невротические симптомы по содержанию прямо или косвенно связаны с аффективным (эмоциональным) состоянием больного. Психогенные заболевания могут проявляться в виде реактивных психозов, неврозов и психосоматических болезней. Ряд психиатров в группу психогенных расстройств относят и психопатию, исходя из того, что психопатия формируется в условиях психогенной ситуации или, правильнее, в условиях отрицательного воздействия социальной среды. В возникновении психогений существенную роль играет определенная готовность к психическому срыву, развивающаяся у пациента на фоне ослабленного из-за болезни организма, а также специфические особенности нервной системы и личностных черт. 16.2. Ятрогении Еще в начале 20-х гг. XX в. швейцарский психиатр Е. Влейлер подчеркивал, что разные формы недисциплинированного медицинского мышления» наблюдаются в ходе обследования больного, а также при распознавании ранних проявлений болезни, когда больной уже обеспокоен изменениями самочувствия и становится особенно предрасположенным к вольным, а иногда и ошибочным толкованиям своего меняющегося состояния. Этому способствуют предрассудки, продолжающие бытовать в сознании многих лиц, предубеждения, с которыми пациент идет на прием к врачу, элементы недоверия к возможностям медицины, а иногда и страхи перед предстоящей процедурой медицинского освидетельствования, лечением и т. д. Такие пагубные самовлияния больного называют эгогениями. 156 Е. Блейлер широко использовал термин «ятрогенный» для обозначения соответствующих состояний. Несколькими годами позже известный немецкий психиатр Бумке в статье «Врач как причина душевных расстройств» привел примеры неблагоприятных последствий влияния врача на психику больного и закрепил за такими психогенными заболеваниями название «ятрогении», т. е. нежелательные изменения психики и расстройства психики, порожденные врачом. Следует отметить, что чем более увеличивается количество новых сведений и возможностей медицины, чем разнообразнее становятся методы, тем больше ответственность врача и тем больше возможность того, что врач, или другой медицинский работник, в результате какой-нибудь неосведомленности причинит больному вред. Прежде чем перейти к понятию «ятрогения», принятому в отечественной медицине и психологии, следует привести термин ятропатогения, встречающийся в зарубежной литературе. Например, Р. Конечный и М. Боухал так расшифровывают данный термин – «это такой способ обследования, лечения или проведения профилактических мероприятий, в результате которых врач причиняет вред здоровью больного». В более широком смысле слова речь идет о нанесениии вреда больному медицинским работником. В этой связи употребляется также термин «соррогения», т. е. вред, наносимый медицинской сестрой, так же как в других отраслях употребляются термины «дидактогения», или «педагогения», т. е. нанесение вреда ученику педагогом в процессе обучения. Придерживаясь вышеприведенной трактовки, надо подробнее рассмотреть данный вопрос. Р. Конечный и М. Боухал пишут о ятрогении соматической (ятропатии), при которой может идти речь о причинении вреда лекарствами (аллергические реакции после применения антибиотиков), механическими манипуляциями (хирургические операции), облучением (рентгенологическое исследование и рентгенотерапия) и др. Надо сказать, что разбор ошибок в практике здравоохранения, проводимый специалистами, является необходимым для профилактики ятрогении и ятропатии. Если у какого-нибудь медицинского работника количество ошибок нарастает, уместно, чтобы его руководство оценило возможные психологические причины этой ситуации прежде, чем решиться прибегнуть к открытым замечаниям и дисциплинарным мерам. При этом у некоторых медицинских работников выявляются конфликты в личной или семейной жизни, квартирные или финансовые проблемы, а интерес, понимание и поддержка окружающих могут помочь облегчить им преодоление кризиса. Неблагоприятное изменение психики, возникающее в результате намеренного внушающего воздействия медицинского работника на пациента, способствующее возникновению психических травм, неврозов и т. д. называется ятрогенией. Понятие «ятрогения» можно охарактеризовать и таким образом – это заболевание или осложнение заболевания, вызванное тяжелыми переживаниями больного вследствие слов и действий врача или медицинской сестры, оказавших на больного отрицательное влияние. Психическая ятропатогения (собственно ятрогения) является типом, или относится к психогениям. Психогения означает психогенный механизм развития заболевания, т. е. развитие болезни, обусловленное психическими влияниями и впечатлениями, физиологически – в общем посредством высшей нервной деятельности человека. Ятрогения включает в себя вредное психическое воздействие врача на больного. Мы должны указать здесь на значение слова и всех средств контактов между людьми, которые действуют не только на психику, но и на весь организм больного. Скажем, Йорес подчеркивает, что врач обязан обращаться со своими словами осторожно, экономно, целенаправленно и продуманно. В. М. Бехтерев указывает, что у больных «эмоции ожидания» повышают готовность к возникновению новых условных рефлексов. Можно сказать, что больной живет в состоянии эмоциональной двусторонности, половинчатости: в нем чередуются чувства надежды и доверия с чувством страха и неуверенности. В значительной степени от влияния окружающей среды зависит, какой из этих компонентов перевесит. Следовательно, можно сказать, что ятрогения является какой-то «отрицательной психотерапией», врач и медицинский работник действуют не как лекарство, а как яд. От неуверенности и страха не защищают даже имеющиеся знания медицины. Но, с другой стороны, это не исключает возможности, что реальный взгляд даже на тяжелую болезнь у информированного и психически уравновешенного человека помогает ему перенести болезнь спокойно и терпеливо, и включиться в какую-нибудь работу, насколько это позволит болезнь, в качестве защиты против депрессии и малодушия. Источники ятрогении: 157 1) Некоторые ситуации и обстоятельства: неправильно проводимое медицинское просвещение и популяризация данных медицинской науки может стать коллективным источником психической ятрогении. 2) Личность медицинского работника, в первую очередь врача. Например, излишне беапелляционные высказывания, чрезмерное самомнение. Тип – «всезнающий врач». Такого рода личность легко внушает больному свои мнения и взгляды. 3) Личность больного. Например, боязливый, неуверенный, эмоционально ранимый; психически негибкий больной. Иногда роль личности больного бывает настолько выраженной, что при так называемом «ятрогенном поражении», может идти речь не о вине медицинского работника, а о «псевдоятрогении». Это происходит, скажем, если больной приводит выражения врача, которые он не говорил, или «вырывает» из пояснений врача только отдельные части. Есть и другие причины. Ятрогения может возникать, например, вследствие неосторожного комментирования медицинским работником особенностей заболевания пациента. Ятрогении – это психогенные реакции, вызванные неправильным непродуманным обращением медицинского работника с пациентом. Наиболее часто ятрогения наблюдается у больных с определенными особенностями личности (тревожность, мнительность, склонность к ипохондрическим реакциям), усиленными болезнью. Это показывает, как важно медицинскому работнику контролировать свои высказывания при беседе с больным, следить за своими жестами и даже мимикой. Например, часто кардиофобия может развиваться у лиц, склонных к невротическим реакциям, скажем, после того, как врач скорой помощи, вызванный при начавшихся у больного неприятных ощущениях в области сердца, предписывает строгий постельный режим. Позиция врача скорой помощи в таких случаях вполне оправданна, он стремится не пропустить серьезного сердечно-сосудистого заболевания. Однако больной человек может фиксировать внимание на действиях и словах врача. Вот почему при повторных посещениях врача необходим уже строго дифференцированный подход к состоянию больного человека. Известно немало случаев, когда в ятрогенных заболеваниях различной степени выраженности был повинен средний медицинский персонал. И. Харди называл такие ятрогении соррогениями. Сама процедура обследования больного не только обеспечивает распознавание болезни, но уже является началом влияния врача на больного, влияния благотворного и целебного или неблагоприятного и пагубного. Особым вниманием следует окружать больных в детском и престарелом возрасте. Отношение врача к ребенку, к больному зрелого возраста и старому даже при одинаковой болезни должно быть совершенно различным. Это обусловлено в первую очередь возрастными особенностями их психики. У детей нередко болезнь оказывается следствием внушения родителей, в частности результатом их болезненной обеспокоенности за судьбу ребенка. Следует помнить об особенной впечатлительности детей, о легкости возникновения у них боязливости и страха. Это способствует тому, что дети легко становятся охваченными страхом. В детской практике недопустимо угрожать возникновением или ухудшением болезни и тем более смертью. В связи с этим необходимо, в частности, всеми силами избегать, особенно в коллективе детей и подростков, ошибочно формулируемых и неправильно исполняемых приемов и форм санитарного просвещения, которые могут оказать ятрогенный эффект. Особенности психологии лиц старческого возраста сложны и многообразны. Они в большой степени обусловлены социально-психологическими особенностями. Однако особенности психологии лиц позднего возраста следует постоянно учитывать в медицинской деятельности. К таким особенностям обычно относятся: ухудшение общего состояния в связи с процессом инволюции (биологического старения организма), боязнь одиночества, страх перед возможной беспомощностью и др. Сознание происходящих перемен побуждает одних считать себя тяжелобольными и немощными, других – не обращать внимание на те же недуги. Задача врача при встрече с такими больными – выявить и использовать в интересах больного те сохранные функциональные системы или наиболее сохранные психические функции, которые могут быть использованы как им самим, так и больным для лучшей адаптации последнего к условиям болезни, для более полного его оздоровления. Следует отметить, что ятрогения опасна не только для больного человека, но и для членов его семьи, поскольку родственники (родители) при этом нередко считают себя виновными в возникновении у их 158 детей (членов семьи) нервно-психических расстройств. По М. Блейеру, наблюдение за развитием и течением ятрогенных расстройств является сложным делом в связи с тем, что врач не встречается с последствиями своих ятрогенных вмешательств. О них скорее узнают позднее его коллеги, чаще всего психиатры. По данным электрокардиолога Вильсона, диагноз «поражение сердечной мышцы», поставленный только на основании электрокардиографического исследования, на 90% представляет собой ятрогенный диагноз. Частыми результатами ятрогенного поражения бывают депрессивный невроз, фобический невроз, в первую очередь нозофобия (навязчивый страх перед серьезной болезнью), ипохондрические состояния (физические ощущения боли без соответствующих соматических данных, связанные с представлением больного о неясном или тяжелом заболевании). Наиболее тяжелыми, хотя и реже встречающимися последствиями ятрогении, бывают суицидальные мысли, суицидальные попытки и даже совершенные самоубийства. Как уже отмечалось, ятрогении представляют собой частный случай психогений (болезней, возникающих вследствие психической травмы). Внутри этой группы болезней наряду с собственно ятрогениями выделяют ятропатии и дидактогении. Дидактогениями называют все формы, отрицательного воспитательного влияния, вызванные ошибками воспитателей и педагогов. Следует сказать, что ятрогенией в более узком смысле можно называть неблагоприятные изменения психики больного, развивающиеся в результате ошибки медицинского работника, в частности несоответственного, ошибочного использования врачом психологических, словесных форм общения с больным. Возникает эффект повреждающего, ранящего значения слова. Как гласит пословица: «Слово не только лечит, но и калечит». 16.3. Ятропатии Соматическая ятрогения (ятропатия), возникшая не по вине медицинских работников, может произойти в результате неясностей и нерешенных проблем, вытекающих из современного уровня развития медицины, а также вследствие необычной и неожидаемой патологической реактивности больного, например, на лекарство, которое в других случаях не вызывает осложнений. В области ятропатии (соматической ятрогении) относительно легче установить причины поражения, чем при психической ятрогении. Иногда бывает очевидным, что они связаны с недостаточной квалификацией врача. Но они могут до известной степени вытекать из личности врача, его темперамента и характера, а также из его моментального психического состояния, например, неспособности концентрировать внимание при утомлении и поспешности. Например, причина вредного действия неудачно выбранного лекарства заключается в первую очередь не в самом лекарстве, а в том, кто его назначил. Ятропатиями называют отрицательные последствия для больного неправильных действий или назначений врача или необоснованного использования инструментально-лабораторных исследований в ущерб здоровью больного. Теперь следует перейти к такому важному для медицины и для медицинской психологии явлению, как тесная связь ятропатии и ятрогении. Изменения психики, возникающие ятрогенно, медицинские работники нередко ошибочно квалифицируют, например, как эпилепсию, астму, гастропатии, то как пограничные формы нервнопсихических расстройств, развившихся как будто бы спонтанно. В дальнейшем, начало лечения таких «болезней» нередко порождает патологические эффекты. Дело в том, что ошибочный диагноз может порождать ятрогению, а последующее лечение заболевания, основанное на ошибочном диагнозе порождает у больного человека – ятропатию. Позднее, если не исправляется врачебная ошибка, то формируется крайне неблагоприятный для больного человека порочный круг. Возникает усиливающий пагубный эффект от взаимодействия «ятрогения – ятропатия». Необходимо отметить, что появление новых лабораторных методик, аппаратов для функциональной диагностики являются большими достижениями современной медицины. Однако имеющие место 159 злоупотребление этими методами в ущерб врачебному обследованию больного недопустимо. В связи с этим можно привести слова немецкого терапевта Штрюмпеля: «Наша наука в результате увеличения числа диагностических вспомогательных методов стала в руках отдельных врачей скорее лабораторной наукой, чем частью практической и прикладной биологии». И. С. Четвериков писал: «Делает ли неправильно операцию хирург, не учитывая всех „за» и „против» оперативного вмешательства, лечит ли врач больного фармацевтическим препаратом, непереносимым данным больным даже в обычной дозировке, во всех этих случаях в ухудшении состояния больного, присоединении нового заболевания или смерти фактически повинен врач». Классификация ятропатии: 1. Ятропатия травматического происхождения. К ятропатиям травматического происхождения относят, случаи травмы ребенка во время родов, последствия неправильно выполненной хирургической операции, спинномозговой пункции, анестезии, результаты нарушения техники инъекций и др. 2. Ятропатия интоксикационного происхождения. К ятропатиям интоксикационного происхождения относят: ошибочный выбор лекарств, их дозы, осложнения, возникающие вследствие своевременно не выявленного врачом предрасположения больного человека к тем или иным токсическим (лекарственным) веществам; введение в организм больного ненужного для его лечения препарата. Сюда же следует относить последствия для населения непродуманного, массового использования фармакологических препаратов с целью самолечения; недооценку пагубных последствий токсического действия лекарств на организм, загрязнение систем и органов организма многообразными и беспорядочно принимаемыми фармацевтическими препаратами. 3. Ятропатии инфекционного происхождения. К ятропатиям инфекционного происхождения относят неблагоприятные последствия для населения после применения сывороток и вакцин, а также, различные осложнения, возникающие в связи с этим по вине медицинского работника. 4. Ятропатии организационного происхождения. Ятропатии организационного происхожения возникают вследствие неправильной организации обследования, лечения и ухода за больными людьми. 17. Психологические особенности лечебного режима 17.1. Лечебно-охранительный режим О значении человеческой и материальной среды для состояния и развития болезни можно рассуждать довольно много, описывая различные факторы влияния на заболевания, их развитие и течение. Как правило, рекомендуя лечение средой и лечебно-охранительный режим, исходят из данных психотерапевтических направлений, особенно тех, которые более глубоко занимаются изучением взаимоотношений между больным и персоналом, а также, как было сказано, из теории о высшей нервной деятельности, что имеет место в лечебно-охранительном режиме, где особое внимание уделяется влиянию непосредственных отрицательных и положительных, безусловных и условных факторов. Одним из первых учреждений, где начал вводиться лечебно-охранительный режим, была небольшая больница в Макарове (Украина), откуда произошло название «макаровское» движение. В странах Запада были также предприняты попытки лечить с помощью среды. В зависимости от местных условий и инициативы работников применялись различные формы такого лечения. Одной из таких форм является так называемый «терапевтический отель», построенный с целью устранения традиционного «больничного» характера учреждения. Лечебный режим, который складывается в учреждениях здравоохранения, может оказывать на течение и исход болезни не меньшее влияние, чем применение лекарственных средств. Следует отметить, что поступление человека в больницу приводит к изменению жизненного стереотипа, к отрыву больного от привычной среды, от любимых и дорогих людей, повседневных занятий. Это не только прерывает социальные связи, но и нарушает душевное равновесие больного, вызывает тревогу и беспокойство за состояние своего здоровья. Различные опасения за исход болезни в значительной степени связаны с личностными 160 особенностями заболевшего. При остро возникших заболеваниях страхи и опасения более конкретны и определенны. При хронически текущих заболеваниях возникают опасения сверхценного характера, а иногда и более выраженные психические изменения. Больные становятся замкнутыми, ипохондричными, у них нередко развиваются депрессивные состояния. Важное значение имеет правильное распределение больных по палатам, создание в этом микроколлективе благоприятного психологического климата. Это должно учитываться при организации лечебного режима. Отметим, что некоторые авторы вводят понятие дифференцированной системы взаимосвязанных терапевтических режимов: лечебный режим, терапия средой и организация терапевтического коллектива. Лечебный режим представляет собой организацию образа жизни пациента, способствующую скорейшему и наиболее полному выздоровлению. Наряду с условиями, в которых осуществляется лечение (амбулаторный, больничный режим), и общим лечебным распорядком режим включает способы использования средовых влияний (щажение, активация). Терапия средой в широком смысле понимается как использование средовых факторов для воздействия на больных с лечебной целью. В России в качестве всеобщего принципа организации лечения, базирующегося на принципах физиологического учения И. П. Павлова, утвердился так называемый лечебно-охранительный режим,, который сводится к созданию оптимальных условий пребывания больных в стационаре способствующих эффективности лечения и положительно влияющих на психику больных. К элементам лечебно-охранительного режима относятся: устранение всех неблагоприятных факторов обстановки; борьба с болью и страхом боли; отвлечение больного от ухода в болезнь; обеспечение максимальных условий для физиологического сна и отдыха, четкое соблюдение правил внутреннего распорядка. Важнейшим элементом лечебно-охранительного режима является строгое соблюдение психотерапевтических принципов общения медицинского персонала с больным. Лечебно-активирующее лечение применяется на той стадии болезненного процесса, когда острая симптоматика купировалась и активно включились компенсаторно-адаптационные силы организма. В острой фазе болезни необходимо соблюдение принципов лечебно-охранительного режима, таких как строгий постельный режим, успокаивающие меры медикаментозного и психотерапевтического характера, максимальная изоляция от различных внешних и особенно психогенных раздражителей. В переходном периоде при наметившейся тенденции к выздоровлению элементы охранительного режима, в числе которых физический и душевный покой, возможность пребывания в постели вне времени сна, должны сочетаться с элементами активирующего режима, такими как чтение, просмотр теле- и видеопрограмм, рукоделие и т. д. 17.2. Лечение средой и организация работы Небходимо отметить, что лечение с помощью среды имеет две главные тенденции: 1. Создать как можно больше положительных влияний, исходящих из среды, которые действовали бы на психику больного. 2. Устранить или до минимума ограничить отрицательные влияния, нарушающие гармонические функции нервной системы. Применение принципа лечебно-охранительного режима и создание лечебной среды в медицинском учреждении представляет определенные трудности. Кроме определенных материальных затрат, оно требует прежде всего постоянного продуманного воспитания и самовоспитания всех медицинских работников. Благоприятное влияние на психику больного оказывает хорошее санитарное состояние палат, коридоров, ванных, санитарных узлов, отсутствие неприятных запахов, своевременная уборка. Вкусно приготовленная и своевременно поданная пища, обстановка при приеме пищи и другие факторы имеют также большое значение для успешного лечения. Необходимо исключить различные шумы как в палатах, так и в коридорах. Для этих целей в коридорах следует настилать ковровые дорожки, заглушающие шум шагов, не допускаются громкие разговоры персонала друг с другом и с 161 больными, вызов персонала к больному должен осуществляется преимущественно световой сигнализацией. В стационарах должны быть созданы условия для прогулок пациентов по территории больницы, которую необходимо озеленить и благоустроить. При этом, в холодное время года пациенты должны получать в гардеробе свои теплые вещи для прогулок. Больному человеку должна быть по возможности обеспечена постоянная связь с семьей и близкими. Посетителей следует предупреждать о необходимости оберегать покой больного, не волновать его семейными или служебными неприятностями. Важным условием лечебного режима является наличие четкого распорядка дня и строгое его выполнение. Распорядок дня должен быть разработан в каждом специализированном отделении с учетом всех специфических условий этих отделений: хирургических, детских, инфекционных, психиатрических и др. В последние десятилетия прошлого столетия вместо рекомендаций максимального длительного постельного пребывания и ограничения подвижности больного стало выдвигаться требование его ранней активации, деятельного образа жизни. Более широко стали разрабатываться лечебнометодические мероприятия, обеспечивающие тренировку сохранных и восстановление нарушенных функций, а также меры по формированию у пациентов положительной эмоциональной настроенности на активную и сознательную борьбу с болезнью и преодоление трудностей. Важное значение в структуре любого режима имеет быт больных. Здесь, важно использование современной мебели, создание уюта, красивая, чистая одежда и белье и т. д. Может быть полезным проведением культурноразвлекательных мероприятий в послеобеденные и вечерние часы, например: видеофильмы, лекции, беседы, художественное чтение; естественно, при условии соблюдения покоя в отделении. Считается, что разработкой системы лечебного режима занимается врач, а проведением всех мероприятий – средние медицинские работники. В понятие терапевтическая среда, помимо таких факторов, как обстановка и внешние формы поведения персонала, входит система социальных отношений, складывающихся в стационаре и в ближайшем окружении больного. Здесь имеются в виду такие взаимоотношения между больными и персоналом, которые способствовали бы наилучшему взаимопониманию, вовлечению пациентов в лечебный процесс в качестве активных и сознательных его участников. Вопрос организации лечебного коллектива связан с определением оптимального состава пациентов в стационаре. Большинство исследователей полагают, что нецелесообразно помещать в палату больных людей с одинаковыми заболеваниями. Другие считают, что более правильно подбирать их по принципу психологической совместимости, в чем должен участвовать медицинский психолог. Это может создать более благоприятные условия для организации лечебного коллектива и терапии средой. Кроме того, в плане подбора и более рационального размещения в палатах больных людей по принципу психологической совместимости и психотерапевтического благоприятного воздействия более «сильных» личностей на более «пассивных» помощь могут оказывать медицинские сестры. Наблюдая больных вне часов их занятости лечебными процедурами, преимущественно во второй половине дня, медицинские сестры более точно, чем врач, могут изучить личностные и характерологические особенности пациентов. Необходимо подчеркнуть значение таких факторов, как тишина, хорошее освещение и оптимальный температурный режим в палатах. Психологически благоприятно воздействуют на пациента – тихая речь, бесшумная ходьба Надо сказать, что люди, перенесшие операцию, а также тяжелобольные крайне чувствительны к шуму, ко всем физическим раздражителям. Стук дверей, громкие шаги, другие шумы, в частности, шум колясок, на которых развозят пищу больным, и многое другое причиняют больным людям большие неприятности. Шум же особенно мешает в ночное время, так как известно, что у многих больных людей нарушен сон. Пациенты часто с большим трудом засыпают и легко пробуждаются даже от незначительного шума. Плохое освещение в больнице так же вредно, как и слишком яркий свет. Эта проблема еще нуждается в решении. В вечерние часы свет должен быть мягким (не слишком ярким и не тусклым) и в то же время позволять ориентироваться при обслуживании больных. Недопустимо беспричинное включение и выключение яркого света. В палате целесообразно в ночное время использовать неяркий синий свет. Важное значение имеет температура в палате. Она должна быть не ниже комнатной (18-20° С). 162 Больным, привыкшим к теплу, необходимо дать еще одно одеяло. Палаты нужно систематически проветривать, избегая при этом сквозняков. Целесообразно создание оптимальной температуры и в жаркие летние дни, так как больные тяжелее переносят жару, что ухудшает их состояние, в том числе и психологическое. Профессиональное равнодушие и профессиональные деформации тормозят последовательную реализацию того, что было сказано о лечении средой. Недостаточно лишь периодически одномоментно напоминать о приведенных принципах. Лечение средой необходимо начинать с распределения задач между отдельными сотрудниками, затем в процессе его проведения нужно систематически использовать обмен опытом и информацией между медицинским персоналом и больными о том, какие результаты принесли эти усилия. Реализация принципов лечения средой может стать неосуществимой из-за кажущихся мелочей, состоящих в том, что забывчивость, инертность и возвращение к старым профессиональным привычкам являются определенной нейрофизиологической и психологической закономерностью. Распределение обязанностей, планы и графики работы целесообразно припоминать путем вывешивания их на видном месте, где они обращают на себя внимание. А результатом трудовой способности и усилий персонала является хорошо отлаженная организация труда, которая осуществляется спокойно, в темпе и без нервозности. Спокойная, творческая обстановка переносится и на больных. Если же в ходе работы наступает критическая ситуация, болезнь сотрудника, неожиданный наплыв работы, то медицинские работники должны решить все таким образом, чтобы больные ничего не заметили. Надо сказать, что некоторая беспомощность и разбор возникших проблем в присутствии больных могут неблагоприятно отразиться на лечении. Правильная организация труда обеспечивает порядок, чистоту, покой, дает хорошие лечебные результаты. РАЗДЕЛ V. ПСИХОЛОГИЯ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА И БОЛЬНОГО 18.1. Особенности общения медицинского работника "и больного Общение – это сложный многоплановый процесс установления и развития контактов между людьми, порождаемый потребностями совместной деятельности и включающий в себя: обмен информацией, выработку единой стратегии взаимодействия, восприятие и понимание другого человека. Выделяют три уровня общения. Внутриличностное – мысленное общение человека с самим собой, когда он вырабатывает какие-то планы, развивает идеи, подготавливается к общению с кем-либо и т. д. Межличностное – общение между двумя и более людьми. Общественное – общение человека с большой аудиторией. Человек, адресующий информацию другому человеку (коммуникатор), а тот, кто ее принимает (реципиент). Стороны общения: Коммуникативная (передача информации). Общение включает в себя обмен информацией между участниками совместной деятельности, который может быть охарактеризован в качестве коммуникативной стороны общения. Общаясь, люди обращаются к языку как одному из важнейших средств общения. Интерактивная (взаимодействие). Обмен в процессе речи не только словами, но и действиями, поступками. Производя расчет у кассы универмага, покупатель и продавец общаются даже в том случае, если ни один из них не произносит ни слова: покупатель вручает кассиру товарный чек на отобранную покупку и деньги, продавец выбивает чек и отсчитывает сдачу. Перцептивная (взаимовосприятие). Очень важно, например, воспринимает ли один из партнеров по общению другого как заслуживающего доверия, умного, понятливого, подготовленного или же заранее предполагает, что тот ничего не поймет и ни в чем сообщенном ему не разберется. Существует единство совместной деятельности и общения. В совместной деятельности человек должен, по необходимости, объединяться с другими людьми, общаться с ними, устанавливать контакт, 163 добиваться взаимопонимания, получать должную информацию, сообщать ответную и т. д. В данном случае общение выступает как сторона, часть деятельности, как важнейший ее информативный аспект, как коммуникация (общение первого рода). В общении человек постоянно учится отделять существенное от несущественного, необходимое от случайного, переходить от образов единичных предметов к устойчивому отражению их общих свойств в значении слов. В общении закрепляются существенные признаки, которые присущи целому классу предметов и тем самым относятся и к конкретному предмету, о котором идет речь. Например. Говоря «газета», мы имеем в виду не только тот газетный лист, который держим в руках, но тем самым указываем, к какому классу предметов относится данный предмет, принимая во внимание его отличия от другой печатной продукции и т. д. Для осуществления целей общения и совместной деятельности мы должны пользоваться одной и той же системой кодификации и декодификации значений, т. е. говорить «на одном языке». Если коммуникатор и реципиент используют различные системы кодификации, то они не могут добиться взаимопонимания и успеха совместной деятельности. Библейская история о строительстве вавилонской башни, сорвавшемся вследствие неожиданного «смешения языков» строителей, отражает факт невозможности взаимодействия при блокировании процессов кодификации и декодификации, так как говорящие на разных языках люди не могут договориться друг с другом, что делает совместную деятельность неосуществимой. Обмен информацией становится возможен, если значения, закрепленные за используемыми знаками (словами, жестами, иероглифами и т. д.), известны участвующим в общении лицам. Значение – это содержательная сторона знака как элемента, опосредствующего познание окружающей действительности. Подобно тому, как орудие опосредствует трудовую деятельность людей, знаки опосредствуют их познавательную деятельность и общение. Для передачи друг другу значимой информации люди стали пользоваться членораздельными звуками, за которыми закреплялись определенные значения. Пользоваться членораздельными звуками для общения было удобно, особенно в тех случаях, когда руки были заняты предметами и орудиями труда, а глаза обращены на них. Передача мыслей посредством звуков была удобна и на значительном расстоянии между общающимися, так же как в темное, в тумане, в зарослях. Благодаря общению с помощью языка отражение мира в мозгу отдельного человека постоянно пополняется тем, что отражается или было отражено в мозгу других людей, происходит обмен мыслями, передача информации. Речь – это вербальная коммуникация. Слова могут быть произнесены вслух, про себя, написаны или же заменены у глухих людей особыми жестами, выступающими носителями значений. Так называемая дактилология, где каждая буква обозначается движениями пальцев, и жестовая речь, где жест заменяет целое слово или группу. Эмоциональное отношение, сопровождающее речевое высказывание, образует особый, невербальный аспект обмена информацией, особую, невербальную коммуникацию. К средствам невербальной коммуникации принадлежат жесты, мимика, интонации, паузы, поза, смех, слезы и т. д., которые образуют знаковую систему, дополняющую и усиливающую, а иногда и заменяющую средства вербальной коммуникации – слова. Например, своему другу, поведавшему о постигшем его горе, собеседник выражает свое сочувствие словами, сопровождаемыми знаками невербальной коммуникации: опечаленным выражением лица, понижением голоса, прижиманием руки к щеке и покачиванием головы, глубокими вздохами и т. д. Мимика не всегда сообщает то, что человек говорит. Иногда все тело участвует в передаче информации, например походка человека. Она может демонстрировать благополучие, гнев или наоборот сдержанность, страх. Можно получить много информации по выражению лица, мимики, жестам. Взгляд человека дополняет то, что не сказано словами, жестами, и часто именно взгляд придает подлинное значение произнесенной фразе, кроме того выразительный взгляд способен передать смысл не только сказанного, но недосказанного или невысказанного. В некоторых случаях взглядом можно сказать больше, чем словами. В языке жестов большую роль играют руки, руки могут передовать и эмоциональное состояние. Средства невербальной коммуникации являются таким же продуктом общественного развития, как и язык слов, и могут не совпадать в разных национальных культурах. Например, болгары несогласие с собеседником выражают кивком головы, который русский воспринимает как утверждение и согласие, а отрицательное покачивание головой, принятое у русских, болгары могут легко принять за знак 164 согласия. В разных возрастных группах для осуществления невербальной коммуникации выбираются различные средства. Так, дети часто используют плач как средство воздействия на взрослых и способ передачи им своих желаний и настроений. Существенно важное значение для усиления действия вербальной коммуникации имеет пространственное размещение общающихся. Скажем, реплика, брошенная через плечо, четко показывает отношение коммуникатора к реципиенту. Вербальное и невербальное общение может существовать одновременно. Например, происходит общение в виде беседы, оно может сопровождаться улыбкой, жестами, плачем и т. д. Вообще, восприятие сообщения во многом зависит от невербального общения. Общение как межличностное взаимодействие, это совокупность связей и взаимовлияний людей, складывающихся в процессе их совместной деятельности. Вступая в общение, т. е. обращаясь к кому-либо с вопросом, просьбой, приказанием, объясняя или описывая что-то, люди с необходимостью ставят перед собой цель оказать воздействие на другого человека, добиться от него желаемого ответа, выполнения поручения, понимания того, что он до тех пор не понимал. Цели общения отражают потребности совместной деятельности людей. Это не исключает случаев пустой болтовни, то есть фатического общения – бессодержательного использования коммуникативных средств с единственной целью поддержания самого процесса общения. Если общение не является фатическим, оно обязательно имеет или, во всяком случае, предполагает некоторый результат – изменение поведения и деятельности других людей. Межличностное взаимодействие представляет собой последовательность развернутых во времени реакций людей на действия друг друга. Большая роль в межличностном взаимодействии принадлежит социальным нормам. Диапазон социальных норм чрезвычайно широк – от образцов поведения, отвечающего требованиям трудовой дисциплины, воинского долга и патриотизма, до правил вежливости. Обращение людей к социальным нормам делает их ответственными за их поведение, позволяет регулировать действия и поступки, оценивая их как соответствующие или не соответствующие этим нормам. Ориентировка на нормы позволяет человеку соотносить формы своего поведения с эталонами, отбирать нужные, социально одобряемые и отсеивать неприемлемые, направлять и регулировать свои отношения с другими людьми. Усвоенные нормы используются людьми в качестве критериев, с помощью которых ведется сравнение их собственного и чужого поведения. Социальная роль – это относительно устойчивый шаблон поведения, выработанный в данном обществе для выполнения определенной объективной социальной функции, для реализации определенного социального статуса. Скажем, субъект выступает в роли учителя или ученика, врача или больного, взрослого или ребенка, начальника или подчиненного, матери или бабушки, мужчины или женщины, гостя или хозяина и т. д. И каждая роль должна отвечать совершенно определенным требованиям и определенным ожиданиям окружающих. Социальный статус – это совокупность прав и обязанностей человека, обусловленных его положением в определенной социальной системе и иерархии общественный отношений. Социальный статус отвечает на вопрос «Кто он?», например, психолог, инженер, врач, военный, а роль – «Что он делает?», какие социально-типические аспекты поведения проявляет? Социальный статус связан с системой социальных ожиданий, т. е. от человека ждут определенных действий, а он ждет от других определенного отношения к себе. Одни социальные ожидания выражены в четких правилах и инструкциях, другие подчас просто не осознаются. Если поведение человека расходится с социальным ожиданием, если он плохо выполняет свою социальную роль, то социальная группа, окружающие его люди применяют к нему социальные санкции, меры принуждения, скажем, насмешки, выговор, угрозы, неодобрение, бойкот и т. п. Социальные роли и ролевые связи осуществляются в соответствии с репертуаром ролей, «исполняемых» общающимися людьми. Один и тот же человек, как правило, выполняет различные роли, входя в различные ситуации общения. То, как роль исполняется, подвержено социальному контролю, обязательно получает общественную оценку, и сколько-нибудь значительное отклонение от образца осуждается. Например, родители должны быть добрыми, ласковыми, снисходительными к детским провинностям – это отвечает ролевым ожиданиям и социально одобряется, признается достойным всяческого поощрения. Но избыток, родительской ласки, всепрощения подмечается окружающими и подвергается решительному 165 осуждению. Существует определенный диапазон, в котором исполнение роли матери рассматривается как социально приемлемое. То же самое относится и к другим членам семьи, принадлежащим к старшему поколению. Что же касается ребенка, то ролевые ожидания, связанны с обязательным послушанием, уважением к старшим, отличной учебой, опрятностью, прилежанием и т. д. Необходимым условием успешности процесса общения является соответствие поведения взаимодействующих людей ожиданиям друг друга. Каждый человек, вступая в общение, в большей или меньшей степени точно приписывает обращающимся с ним людям определенные ожидания в отношении его поведения, слов и поступков. Если возникает ситуация, в которой принципы и убеждения субъекта вступают в резкое противоречие с тем, что от него, как он понимает, ожидают окружающие, он, проявляя принципиальность, может и не заботиться о том, насколько тактично его поведение. Дружеское общение. Особую форму общения людей являет собой дружеское общение. Дружба как устойчивая индивидуально-избирательная система взаимоотношений и взаимодействия, характеризующаяся взаимной привязанностью общающихся, высокой степенью удовлетворенности общением друг с другом, взаимными ожиданиями ответных чувств и предпочтительности. Проблема поиска дружеского общения и друга становится особенно актуальной в подростковом возрасте. Например, подростки сталкиваются с реальными трудностями, возникающими при сопоставлении истинного характера их взаимоотношений со стандартом кодекса дружбы. Иногда разочарования при выявлении несоответствия складывающихся отношений с идеалом дружбы порождают ссоры. Общение становится возможным только в том случае, если люди, вступающие во взаимодействие, могут оценить уровень взаимопонимания и дать себе отчет в том, что представляет собой партнер по общению. Участники общения стремятся реконструировать в сознании внутренний мир друг друга, понять чувства, мотивы поведения, отношение к значимым объектам. Субъекту непосредственно дан лишь внешний облик других людей, их поведение и поступки, используемые ими коммуникативные средства. Ему приходится проделать определенную работу для того, чтобы, опираясь на эти данные, понять, что представляют собой люди, с которыми он вступил в общение, сделать заключение об их способностях, мыслях, намерениях и т. д. С. Л. Рубинштейн писал: «В повседневной жизни, общаясь с людьми, мы ориентируемся в их поведении, поскольку мы как бы «читаем», то есть расшифровываем, значение их внешних данных и раскрываем смысл получающегося таким образом текста в контексте, имеющем внутренний психологический план. Это «чтение» протекает бегло, поскольку в процессе общения с окружающими у нас вырабатывается определенный более или менее автоматически функционирующий психологический подтекст к их поведению». Идентификация – это способ понимания другого человека через осознанное или бессознательное уподобление его характеристикам самого субъекта. В ситуациях взаимодействия люди строят предположения о внутреннем состоянии, намерениях, мыслях, мотивах и чувствах другого человека на основе попытки поставить себя на его место. Рефлексия – осознание субъектом того, как он воспринимается партнером по общению. Рефлексия входит в состав восприятия другого человека. Понять другого означает, в частности, осознать его отношение к себе как к субъекту восприятия. Восприятие человека человеком можно уподобить удвоенному зеркальному отражению. Человек, отражая другого, отражает и себя в зеркале восприятия этого другого. В процессах общения идентификация и рефлексия выступают в единстве. Если бы каждый человек всегда располагал полной, научно обоснованной информацией о людях, с которыми он вступил в общение, то он мог бы строить тактику взаимодействия с ними с безошибочной точностью. Однако в повседневной жизни субъект, как правило, не имеет подобной точной информации, что вынуждает его приписывать другим причины их действий и поступков. Причинное объяснение поступков другого человека путем приписывания ему чувств, намерений, мыслей и мотивов поведения носит название каузальной атрибуции или причинной интерпретации. Например – ошибочная причинная интерпретация медицинской сестрой поступков пациента делает затруднительным, а иногда и вообще невозможным нормальное взаимодействие. Каузальная атрибуция осуществляется чаще всего неосознанно – либо на основе идентификации с другим человеком, т. е. при приписывании другому человеку, тех мотивов или чувств, которые сам 166 субъект, как он считает, обнаружил бы в аналогичной ситуации. Либо путем отнесения партнера по общению к определенной категории лиц, в отношении которой выработаны некоторые стереотипные представления. Стереотипизация – классификация форм поведения и интерпретация (иногда без каких-либо оснований) их причин путем отнесения к уже известным или кажущимся известными явлениям, т. е. отвечающим социальным стереотипам. Стереотип – сформировавшийся образ человека, которым пользуются как штампом. Стереотипизация может складываться как результат обобщения личного опыта субъекта межличностного восприятия, к которому присоединяются сведения, полученные из книг, кинофильмов и т. п., запомнившиеся высказывания знакомых. При этом эти знания могут быть не только сомнительными, но и вовсе ошибочными, наряду с правильными заключениями могут оказаться глубоко неверные. Между тем сформировавшиеся на их основе стереотипы межличностного восприятия сплошь и рядом используются как якобы выверенные эталоны понимания других людей. Включение межличностного восприятия в процесс совместной социально ценной деятельности изменяет его характер, делает адекватной каузальную атрибуцию, устраняет отрицательное действие эффекта ореола. Общение с необходимостью предполагает рефлексию. На основании этой информации он непрерывно корректирует свое поведение, перестраивая систему своих действий и средств речевой коммуникации, чтобы быть правильно понятым и достичь должного результата. Субъективно говорящий может не обращать внимания на обратную связь, но неосознанно он постоянно ее использует. Роль обратной связи в общении особенно отчетливо осознается, если сама ее возможность оказывается, блокирована, по ряду причин. Если нет возможности зрительно воспринимать собеседника, обедняется жестикуляция, возникает скованность движения. Сигналы, получаемые при восприятии поведения собеседника, становятся основанием для коррекции последующих действий и высказываний субъекта. Нельзя представить себе процессы общения всегда гладко протекающими и лишенными внутренних противоречий. В некоторых ситуациях обнаруживается антагонизм позиций, отражающий наличие взаимоисключающих ценностей, задач и целей, что иногда оборачивается взаимной враждебностью – возникает межличностный конфликт. Социальная значимость конфликта различна и зависит от ценностей, которые лежат в основе межличностных отношений. В процессе совместной деятельности в качестве причин конфликтов могут выступать два рода детерминант: предметно-деловые разногласия и расхождения личностно-прагматических интересов. В том случае, если во взаимодействии людей, осуществляющих хорошо организованную, общественно ценную совместную деятельность, преобладают предметно-деловые противоречия, возникший конфликт, как правило, не ведет к разрыву межличностных отношений и не сопровождается нагнетанием эмоциональной напряженности и враждебности. В то же время противоречия в сфере личностно-прагматических интересов легко переходят в неприязнь и вражду. Отсутствие общего дела ставит людей, преследующих свои эгоистические цели, в ситуацию конкуренции, где выигрыш одного означает проигрыш другого. Это не может не обострять межличностные отношения. Бывают ситуации, когда расхождения в личностно-прагматических интересах прикрываются предметно-деловыми разногласиями или же когда длительные предметно-деловые разногласия постепенно приводят к личностной неприязни. При этом «задним числом» отыскиваются и фиксируются и расхождения в личностных интересах. Причиной возникновения конфликтов являются не преодоленные смысловые барьеры в общении, препятствующие налаживанию взаимодействия. Смысловой барьер в общении – это несовпадение смыслов высказанного требования, просьбы, приказа для партнеров в общении, создающее препятствие для их взаимопонимания и взаимодействия. Например, смысловой барьер во взаимоотношениях взрослых и ребенка возникает вследствие того, что ребенок, понимая правильность требования взрослых, не принимает этих требований, потому что они чужды его опыту, взглядам и отношениям. Преодоление смысловых барьеров оказывается возможным, если медицинский работник знает и принимает во внимание психологию больного, учитывает его интересы и убеждения, возрастные особенности, прошлый опыт, считается с его 167 перспективами и трудностями. Как и всякая отрасль психологии, имеющая практическое назначение, психология работы с больными может встретить сопротивление. Как отмечали Р. Конечный и М. Боухал: «Наиболее же часто приходится встречаться с «психологической слепотой», когда психологических явлений вообще не замечают, абсолютно не интересуются ими. Многие склонны рассматривать человека, в крайнем случае, в свете его рефлекторной деятельности, сквозь призму вегетативной нервной системы, не верят в важность эмоциональных проявлений, в возможность их патогенетического воздействия, и ведут себя подобно тому исследователю, который, повстречавшись с невиданным им до того животным, попросту констатировал: «Такого животного не существует». С психическими факторами приходится считаться повсюду, и особенно в практике лечебной деятельности. Сама психология присутствует везде, даже там, где ее, казалось бы, и быть не может. Существуют различные причины сопротивления, с которым часто приходится встречаться по отношению к различным вопросам психологии в работе с больными. 1. Подготовка врачей (и сестер) во всем мире прежде всего основана на изучении физической химии, патологии и анатомии. Однако недостаточность только этих познаний стала очевидной, и во многих странах пытаются изменить такое положение, включая изучение психологии, психиатрии и психотерапии в число обязательных предметов при подготовке медицинских работников. 2. Существенным представляется видимое, слышимое, ощутимое, осязаемое. 3. Распространенным является мнение, что к врачу следует обращаться только в том случае, если жалобы физически ощутимы. 4. О физических явлениях говорить значительно легче. 5. Выросла роль технических средств, Что способствует формированию механического подхода как у лечащего персонала, так и у самих больных, переоценке значения физических, технических данных и результатов. 6. Недостаток времени, перегруженность работой мешает более углубленно заниматься больными, используя и психологические методы. 7. Определенная традиция оказывает свое воздействие и на взгляды врачей. Жалующемуся больному пытаются помочь, прежде всего стремясь обнаружить физические недуги – психическим же симптомам придается гораздо меньшее значение, чем соматическим. 8. Для соответствующего применения психологии на практике каждому врачу, каждой сестре необходимо постоянно совершенствовать свои знания по психологии и психиатрии. Однако интерес к повышению квалификации в этом направлении все еще незначителен. 9. Наряду с мировоззрением и подготовкой врача в его деятельности большое значение имеют и особенности его собственной личности. Неблагоприятно воздействуют на установки личности врача или сестры психические расстройства, потрясения, неразрешенные конфликты, переживания и т. д. Часто оказывается недостаточно и пассивных психологических знаний: многие приводят цитаты из психологических источников, дают психологическое объяснение явлениям, но, несмотря на это, их поведение противоречит действительности, неспособны понять своих больных. Следует добавить, что и само соматическое заболевание действует на психику человека, вызывая различные опасения и страхи, которые, в свою очередь, могут ухудшить течение основного заболевания, состояние больного. Сердце, печень и другие органы, заболевают не изолированно, болезнь всегда затрагивает весь организм в целом. Важной задачей является внимательное отношение ко всем тем психическим процессам, которые происходят у больных, к их переживаниям, к реакциям, к связанному с болезнью поведению, к лечебным мероприятиям, которые необходимо проводить. Психологические особенности пациента в условиях лечебных взаимоотношений и взаимодействия приходят в соприкосновение с психологическими особенностями медицинского работника. Кроме того, лицами, вовлеченными в контакт с пациентом могут быть: врач, психолог, медицинская сестра, социальный работник. В лечебной деятельности формируется особая связь, особые отношения между медицинскими работниками пациентами, это отношения между врачом и больным, медицинской сестрой и больным. Образуется, по словам И. Харди, связь «врач, сестра, больной». Повседневная лечебная деятельность многими нюансами связана с психологическими и эмоциональными факторами. Отношения между врачом и больным являются основой любой лечебной деятельности. (И. Харди). 168 Целью же контактов между пациентом и медицинским работником является медицинская помощь, оказываемая одним из участников общения по отношению к другому. Отношения между врачом и пациентом обусловлены в определенной мере и условиями, в которых ведется лечебная деятельность. Исходя из основной цели лечебного взаимодействия, можно предположить неоднозначность важности контактов в системе взаимодействия медицинский работник – пациент. Однако не следует понимать, что существует заинтересованность в таком взаимодействии лишь со стороны пациента. Медицинский работник, по идее, в неменьшей степени заинтересован в оказании помощи больному, ведь эта деятельность является его профессией. У медицинского работника есть собственные мотивы и интересы взаимодействовать с пациентом, которые и позволили ему выбрать медицинскую профессию. Для того, чтобы процесс взаимоотношений пациента и медицинского работника был эффективным, необходимо изучать психологические аспекты подобного взаимодействия. Для медицинской психологии интересны мотивы и ценности врача, его представление об идеальном пациенте, а также определенные ожидания самого пациента, от процесса диагностики, лечения, профилактики и реабилитации, поведения врача или медицинской сестры. Можно говорить о значимости для эффективного и бесконфликтного взаимодействия пациента с медицинскими работниками такого понятия, как коммуникативная компетентность. Под этим термином понимают способность устанавливать и поддерживать необходимые контакты с другими людьми. Этот процесс подразумевает достижение взаимопонимания между партнерами по общению, лучшее понимание ситуации и предмета общения. Коммуникативная компетентность может рассматривается также как система внутренних ресурсов, необходимых для построения эффективного общения в определенном спектре ситуаций межличностного взаимодействия. Следует отметить что, коммуникативная компетентность является профессионально значимой характеристикой врача и медицинской сестры. Однако, несмотря на то, что в условиях клиники пациент вынужден обращаться за помощью к врачу, коммуникативная компетентность важна и для самого больного. Все это важно, потому что некомпетентность в общении хотя бы одной стороны в процессе общения способна нарушить диагностический и лечебный процесс. Поэтому лечебный процесс может и не привести к желаемым результатам. А неумение пациента наладить контакт с медицинским работником столь же негативно, сколь и нежелание медицинского работника установить эффективный контакт с любым пациентом. Однако вышеизложенное не позволяет снять ответственность за эффективное взаимодействие с пациентом, с самого медицинского работника. При хорошем контакте с врачом пациент скорее выздоравливает, а применяемое лечение имеет лучший эффект, гораздо меньше побочных действий и осложнений. Выделяют следующие виды общения (С. И. Самыгин): 1. «Контакт масок» – это формальное общение. Отсутствует стремление понять и учитывать особенности личности собеседника. Используются привычные маски (вежливости, учтивости, скромности, участливости и др.) Набор выражений лица, жестов, стандартных фраз, позволяющих скрыть истинные эмоции, отношение к собеседнику. В рамках диагностического и лечебного взаимодействия он проявляется в случаях малой заинтересованности врача или пациента в результатах взаимодействия. Это может происходить, к примеру, при проведении обязательного профилактического осмотра, в котором пациент чувствует себя несамостоятельным, а врач – не имеющим необходимых данных для проведения объективного и всестороннего обследования и вынесения обоснованного заключения. 2. Примитивное общение. Оценивают другого человека, как нужный или мешающий объект, если нужен – то активно вступают в контакт, если мешает – отталкивают. Подобный вид общения может встречаться в рамках манипулятивного общения врача и пациента в случаях, когда целью обращения к врачу становится получение каких-либо дивидендов. Например, больничного листа, справки, формального экспертного заключения и др. С другой стороны, формирование примитивного вида общения может происходить по желанию врача – в случаях, когда пациент оказывается человеком, от которого может зависеть благополучие врача (например, руководитель). Интерес с участнику контакта в подобных случаях пропадает сразу вслед за получением желаемого результата. 3. Формально-ролевое общение. Регламентированными оказываются и содержание, и средства общения, и вместо знания личности собеседника обходятся знанием его социальной роли. Подобный выбор вида общения со стороны врача может быть обусловлен профессиональной 169 перегрузкой. Например у участкового врача на приеме. 4. Деловое общение. Общение, учитывающее особенности личности, характера, возраста, настроения собеседника при нацеленности на интересы дела, а не на возможные личностные расхождения. При общении врача с пациентом такой вид взаимодействия становится неравным. Врач рассматривает проблемы больного с позиции собственных знаний и он склонен директивно принимать решения без согласования с другим участником общения и заинтересованным лицом. 5. Духовное межличностное общение. Подразумевает возможность затронуть в беседе любую тему, поделиться любой интимной проблемой каждому из участников общения. Диагностическое и лечебное взаимодействие не подразумевает такого контакта, по крайней мере, не предусматривает в силу профессиональной направленности исповедание медицинского работника. 6. Манипулятивное общение. Так же как и примитивное направлено на извлечение выгоды от собеседника с использованием специальных приемов. Многим может быть известен манипулятивный прием, чаще называемый «ипохондризацией пациента». Суть его заключается в преподнесении заключения врача о состоянии здоровья пациента в русле явного преувеличения тяжести обнаруженных расстройств. Целью такой манипуляции может быть: 1) снижение ожиданий пациента в успехе лечения в связи с избеганием медицинским работником ответственности в случае неожиданного ухудшения здоровья пациента; 2) демонстрация необходимости дополнительных и более квалифицированных воздействий со стороны медицинского работника с целью получения вознаграждения. Общение медицинского работника и пациента, в принципе, можно назвать вынужденным общением. Так или иначе, но основным мотивом встреч и бесед больного человека с медицинским работником становится появление у одного из участников такого взаимодействия проблем со стороны здоровья. Со стороны врача и медицинской сестры существует при этом вынужденность выбора субъекта общения, которая обусловлена его профессией, его социальной ролью. И если обращение пациента к врачу, обусловлено, как правило, поиском медицинской помощи, то заинтересованность врача в пациенте объясняется соображениями его профессиональной деятельности. Взаимодействие между пациентом и врачом не есть нечто навсегда заданное. Под воздействием различных обстоятельств они могут изменяться, на них могут повлиять более внимательное отношение к больному, более глубокое внимание к его проблемам. При этом сами хорошие отношения пациента и медицинского работника способствуют и большей эффективности лечения. И наоборот – положительные результаты лечения улучшают взаимодействие между пациентом и медицинским работником. В настоящее время многие специалисты считают, что необходимо постепенно из процесса общения и лексикона вывести такие понятия как «больной», заменив понятием пациент, ввиду того что само понятие «больной» несет определенную психологическую нагрузку. А обращения к заболевшим людям типа: «Как ваши дела, больной?», применять недопустимо, и необходимо стараться повсеместно заменять такого рода обращения к пациенту обращениями по имени, имени отчеству, тем более, что само имя для человека, его произножение, является психологически комфортным. В обиходе часто приходиться слышать о «хорошем» или «правильном» обращении с пациентом, и в противовес этому, к сожалению, приходиться слышать о «бездушном», «плохом» или «холодном» отношении к больным людям. Важно отметить, что различного рода жалобы, возникающие этические проблемы свидетельствуют об отсутствии необходимых психологических знаний, а также практики соответствующего общения с пациентами со стороны медицинских работников. Различия взглядов медицинского работника и больного Различия точек зрения медицинского работника и пациента могут быть обусловлены их социальными ролями, а также и другими факторами. Например, врач склонен искать, прежде всего, объективные признаки заболевания. Он старается ограничить анамнез до определения предпосылок для дальнейшего соматического исследования и т. д. А для пациента в центре внимания и интересов всегда стоит его субъективное, личное переживание болезни. В связи с этим, врач должен рассматривать эти субъективные ощущения как реальные факторы. Он должен также постараться прочуствовать или уловить переживания больного, понять и оценить их, отыскать их причины тревог и переживаний, поддерживать их положительные стороны, также использовать их для более эффективного содействия больному при его обследовании и лечении. Различия же во взглядах и точках зрения врача (медицинской сестры) и пациента вполне закономерны и предопределены, в данной ситуации, их различными социальными ролями. Однако 170 врачу (медицинской сестре) может быть необходимым следить за тем, чтобы эти различия не перешли в более глубокие противоречия. Поскольку эти противоречия могут поставить под угрозу взаимоотношения медицинского персонала и больного, и тем самым затрудняли бы оказание помощи больному, затрудняли лечебный процесс. Для преодоления различий во взглядах медицискому работнику необходимо не только выслушивать с большим вниманием пациента, но и постараться как можно лучше его понять. Что происходит в душе, мыслях больного человека? Врач должен откликнуться на рассказ пациента со всеми своими знаниями, разумом во всей полноте своей личности. Реакция медицинского работника должна быть резонансом на услышанное. Следует отметить, что предпосылкой возникновения положительных психологических отношений и доверия между медицинскими работниками и больными является квалификация, опыт и искусство врача и медицинской сестры. При этом, результатом расширяющихся и углубляющихся сведений в современной медицине является повышенное значение специализации, а также создание различных ответвлений медицины, направленных на определенные группы, заболеваний в зависимости от локализации, этиологии и способов лечения. Можно отметить, что при этом специализация несет с собой определенную опасность суженого взгляда врача на больного. Сама медицинская психология может помочь выровнять эти отрицательные стороны специализации благодаря синтетическому пониманию личности больного и его организма. А квалификация является только инструментом, больший или меньший эффект применения которого зависит от других сторон личности врача. Можно отметить определения доверия больного к врачу, данное Гладким: «Доверие к врачу – это положительное динамическое отношение больного к врачу, выражающее предыдущим опытом обусловленное ожидание, что врач имеет способности, средства и желание помочь больному наилучшим образом». Для проявления доверия к медицинскому работнику имеет значение первое впечатление, возникающее у пациента при встрече с ним. При этом значение для человека имеет актуальная мимика медицинского работника, его жестикуляция, тон голоса, выражения лица, вытекающие из предыдущей ситуации и не предназначенные для больного, употребление сленговых речевых оборотов, а также его внешний вид. Например, если больной человек видит врача неопрятного, заспанного, то он может потерять веру в него, часто считая, что человек, не способный заботиться о себе, не может заботиться и о других. Различные отклонения в поведении и во внешнем виде, пациенты склонны прощать только тем медицинским работникам, которых они уже знают и к которым испытывают доверие. Медицинский работник приобретает доверие больных в том случае, если он как личность гармоничен, спокоен и уверен, но не надменен. В основном, в тех случаях, когда его манера поведения – настойчивая и решительная, сопровождающаяся человеческим участием и деликатностью. Следует отметить, что принимая серьезное решение, врач должен представлять себе результаты такого решения, последствия его, для здоровья и жизни пациента и повышать в себе чувство ответственности. Особые требования к медицинскому работнику предъявляет необходимость быть терпеливым и владеть собой. Он должен всегда предусмотреть различные возможности развития заболевания и не считать неблагодарностью, неохотой лечиться или даже личным оскорблением со стороны больного, если состояние здоровья пациента не улучшается. Бывают ситуации, когда уместно проявить чувство юмора, однако без тени насмешки, иронии и цинизма. Такой принцип, как «смеяться вместе с больным, но никогда – над больным», известен многим. Однако некоторые больные не переносят юмора даже с добрым намерением и понимают его как неуважение и унижение их достоинства. Имеются факты, когда люди с неуравновешенными, неуверенными и рассеянными манерами постепенно гармонизировали свое поведение по отношению к другим. Это достигалось как путем собственных усилий, так и при помощи других людей. Однако это требует определенных психологический усилий, работы над собой, определенного критического отношения к себе, которая для медицинского работника есть, и должна быть само собой разумеющейся. Отметим, что медицинский работник – молодой специалист, о котором больные знают, что он обладает меньшим жизненным опытом и меньшей квалификацией, находится при поиске доверия больных в более невыгодном положении по сравнению со своими старшими коллегами, имеющими опыт работы. Но молодому специалисту может помочь сознание того, что этот недостаток преходящий, который можно компенсировать добросовестностью, профессиональным ростом и опытом. Несмотря на развитие положительных взаимоотношений врача к больному, эти отношения могут осложнять некоторые неблагоприятные черты темперамента врача, о влиянии которого говорилось 171 выше. Например, невыдержанные психологические проявления с избытком эмоциональности, например, гнева, или наоборот, замкнутость со слабыми эмоциональными реакциями и замедленность. Так или иначе, но основой положительных взаимотношений являются свойства личности врача. Пациент теряет доверие, а медицинский работник теряет авторитет, если у больного создается впечатление, что медицинский работник является тем, что называют в обиходе «плохой человек». Такое впечатление может возникнуть из различных наблюдений пациента. Например, больной слышит, как медицинский работник говорит о своих коллегах, видит, как он надменно относится к подчиненным и заискивает перед начальством, наблюдает недоступность критике, болтливость и т. д. Тщеславность может проявляться, например, в том, что врач не просит о консультации более опытного коллегу или даже преувеличивает больному тяжесть его заболевания, чтобы получить после выздоровления больного большее признание и восхищение, психологические дивиденды. Следует отметить, что личные недостатки медицинского работника могут привести пациента к мысли, что врач или медицинская сестра с такими качествами не будут добросовестными и надежными и при исполнении своих непосредственных служебных обязанностей. Вообще, уравновешенная личность медицинского работника является для пациента комплексом гармонических внешних стимулов, влияние которых принимает участие в процессе его лечения, выздоровления, реабилитации. Медицинский работник может воспитывать и формировать свою личность, в том числе и наблюдая за реакцией на свое поведение непосредственно. Скажем, по разговору, оценке мимики, жестов больного. Также и косвенно, когда о взгляде на свое поведение он узнает от своих коллег. Да и он сам также может помогать своим коллегам направлять их поведение, в сторону более эффективного психологического взамодействия с пациентами. Следует отметить, что при установлении контакта с больным имеет значение первое впечатление, составленное больным о враче. При этом оказывает влияние общая атмосфера медицинского учреждения и поведение всех его работников, то есть вспомогательного персонала, административных работников, регистратуры и т. д. При первом контакте с врачом у больного должно создаться впечатление, что врач хочет ему помочь. Значение первого впечатления в развитии отношений между врачом и больным подчеркивают различные авторы. Эмпатия – это свойство, имеющее значение для завязки полезного и эффективного терапевтического отношения. Это способность к совпадению с больным, проникновению через его поверхностные проявления, передачи его чувств, потребностей и интересов. Эмпатию следует отличать от симпатии, т. е. положительного эмоционального отношения. Эмпатия это в сущности процесс эмоционально нейтральный, ее можно применять с пользой (помочь больному), но и во вред, как свидетельствуют манипуляции рекламы, пропаганды, в сетевом маркетинге и т. д. Одной из предпосылок для развития положительного отношения является предоставление больному возможности свободного, не прерываемого рассказа о его переживаниях, проблемах, жалобах, заботах и опасениях. И даже если врач имеет ограниченное время для этого, он не должен показать, что очень занят. Врач должен своей личностью «резонировать на высказывания больного». Если больному не будет в необходимой мере предоставлена возможность высказаться, больной часто жалуется, что врач его «вообще не выслушал», а иногда уходит от него с ощущением, что не был обследован по всем правилам, хотя в действительности с соматической стороны и было сделано все небходимое. Со стороны больного при этом проявляется недовольство тем, что им пренебрегают как личностью. При этом, говорливый больной легче добивается возможности высказаться, более того, он может заинтересовать врача своим занимательным рассказом. Но фактически большую необходимость в том, чтобы высказаться испытывает скрытный, интровертированный тип, который в результате несмелости, стыда или преувеличенной скромности скрывает свои проблемы, жалобы, а иногда и симптомы заболевания. В результате этого может случиться так, что врач обследует и лечит на основе поверхностной информации. Основным компонентом отношения больного к врачу является доверие. Однако, приобретение доверия не вытекает только из психологической стороны отношений врача и больного, а имеет также и более широкую, социальную сторону. Врач может приобрести доверие больного и установить с ним в основном положительный контакт, если удовлетворит его, скажем, необоснованное требование об установлении нетрудоспособности. Он может этим способствовать тому, что больные такого типа будут обращаться именно к нему и «доверие» к нему возрастет. Развитие таких отношений обычно вытекает из взаимного удовлетворения интересов, с одной стороны, врача, с другой стороны – больных, которые 172 могут оказать врачу, в свою очередь, какую-нибудь услугу, и др. Если подобных случаев становится слишком много, то от этого страдает действенное и фактически необходимое обследование и лечение всех больных, которое должно проводиться в зависимости от их заболевания, а не общественного положения или возможностей. Иное положение наблюдается в тех случаях, когда взаимоотношения врача и больного имеют открытый характер «купли – продажи». Правила этих взаимоотношений заранее известны, они опубликованы в прейскурантах медицинских манипуляций и закреплены в письменном или устном контракте, которые заключают врач и больной на время предоставления лечебной помощи. Многие психотерапевты в этих условиях говорят, при этом, о значении больших и регулярно выплачиваемых гонораров для успешного лечения неврозов. Психологическая же проблема возникает в тех случаях, когда врач заметит, что взаимоотношения между ним и больным развиваются неблагоприятно. Тогда врачу не остается ничего другого, как вести себя сдержанно, терпеливо, не поддаваться на провокации, не провоцировать самому и стараться спокойствием и пониманием постепенно завоевать доверие больного. Таким образом создаем коррективный опыт, то есть отрицательные проявления больного корригируются при помощи собственных положительных проявлений, например, терпеливостью, тактом и толерантностью. И, наоборот, стереотипная, до сих пор, к сожалению, нередко стихийная, «естественная» реакция – злобой на злобу, иронией на иронию, беспомощностью на беспомощность, депрессией на депрессию, все это только усиливает порочное и проблематичное отношение больного и возможности конфликтов и различных недоразумений возрастают. Такое поведение подходящим образом характеризует выражение: «подливать масло в огонь». При этом именно такая «естественная» реакция представляет напрасную трату времени, в то время как противоположный подход, то есть принимать больного человека таким, какой он есть, на самом деле, экономит время врача и других медицинских работников, хотя и требует большего самообладания и более глубокого знания взаимосвязей и значения коррективного опыта, необходимых знаний в области психологии. Каждая профессия может способствовать развитию человека и совершенствовать его личные качества на пользу общества. Но профессия может также вызывать так называемые деформации, деформировать характер человека. Деформации могут вызывать в некоторых случаях лишь добродушное подшучивание, это такие особенности как скажем, профессорская забывчивость, рассеянность, а в других случаях деформации могут быть предметом иронии, сарказма и сатиры, это чиновничество и казенный бюрократизм. Необходимо отметить, что склонность к профессиональной деформации особенно часто наблюдается у тех профессий, представители которых обладают трудно контролируемой и трудно ограничиваемой властью. Часто от решений и воли этих людей зависит достоинство, существование, свобода и даже здоровье и жизнь других людей, как это бывает, например, у педагогов, судей, военнослужащих, работников спецслужб, а также медицинских работников. Отметим, что обладание властью приводит к общественной и психической деформации особенно в тех случаях, когда отсутствуют действенные обратные связи – общественный контроль, критика и возможность лишить носителя деформации власти. Порочный круг возникает, если механизмы контроля и критики в данной системе отсутствуют или они являются недостаточными и формальными, так что критика и выражение недовольства приобретают противозаконный, бунтарский характер. Врач, медицинский работник тоже обладает определенной властью над больными, следовательно, он тоже подвержен опасности деформации. По Йоресу, власть следует использовать только в добрых целях. Профессиональная деформация развивается, как правило, постепенно из профессиональной адаптации. Большое значение для профессиональной деятельности медицинского работника, да и представителя другой профессии имеет профессиональная адаптация. Профессиональная адаптация является необходимой для медицинского работника. У врачей, медицинских сестер и вспомогательного персонала, которые в начале своей профессиональной деятельности очень бурно переживали все события, тяжело влияющие на психику больных, например, страдания, смерть больных, операции, кровотечение, проявление психических заболеваний и т. д., постепенно развивается определенная эмоциональная сопротивляемость. В драматических ситуациях, когда жизнь больного находится под угрозой, врач скорее всего научится анализировать и оценивать положение, делать заключения и действовать. «Студенты-медики после нескольких часов или нескольких дней пребывания в секционном зале 173 выходят из более или менее значительного психического потрясения, возникшего у них при первом посещении помещения, где находилось много человеческих трупов, и приступают к деловому изучению анатомии» (Р. Конечный, М. Боухал). И хотя определенная степень эмоциональной сопротивляемости необходима, все же в сознании врачей и медицинских рабочиков навсегда должна сохраниться способность понимать больного как страдающего человека и уважительно относиться к мертвому телу. Это является необходимой составной частью не только человеческого но и профессионального уровня врача. Например, профессор патологической анатомии медицинского факультета в Брно Нейман не допускал, чтобы кто-нибудь появлялся в прозекторской в головном уборе и вел себя так, что это можно было расценивать как неуважение к мертвым. М. Боухал приводит этот пример в качестве контраста с теми случаями, когда и живым не оказывается необходимое и соответствующие уважение и не всегда щадится их достоинство. Многие отмечают, что поведение и некоторые выражения медицинских работников находятся на грани профессиональной адаптации и деформации. По В. Вондрачеку, уже на грани с кощунством находятся сравнения, выражающие элементарные ассоциативные связи и используемые для описания секретов и экскретов. Профессиональными деформациями являются и поведение и выражения медицинских работников, при которых под влиянием привычки проявляется черствость по отношению к больным в такой степени, что у не связанных с медициной создается впечатление бездушности и даже цинизма. Профессионально деформированный лечащий врач, ставящий диагноз хотя и точно, но при помощи различного диагностического оборудования, вызывает у больного впечатление незаинтересованности и безразличия, не осознавая этого. Следует отметить, что имеются и некоторые организационные и экономические обстоятельства, усиливающие деформированный подход к больному. Сложный механизм планирования и управления медицинскими учреждениями, необходимость капитального ремонта многих больниц и поликлиник затягивают процесс создания необходимых условий. Существуют и другие проблемы. Все это связано с характером профессиональной деформации, имеющим психологическое значение: причиной являются не плохие намерения или стремления вредить больному, а плохая, в течение длительного времени по существу неосознанная, привычка. Она проявляется также в своеобразном профессиональном жаргоне, применяемом при больных. 18.2. Способы повышения эффективности общения Необходимо отметить, что процесс общения часто становится неэффективным, это касается общественного и межличностного общения. Общение не должно ограничиваться только передачей информации. Элементы общения: 1) отправитель (тот, кто передает информацию); 2) сообщение (посылаемая информация); 3) канал – форма отправки сообщения (устная речь, неречевой метод, то есть мимика, жесты, поза, письменная речь); 4) получатель (тот, кому посылается сообщение); 5) подтверждение (способ, с помощью которого уведомляют отправителя, что сообщение получено). Каналы общения: Устная речь – получатель ее слышит. Неречевое сообщение – это мимика, жесты, позы, какие-то действия, которые получатель видит. Письменное сообщение – слова и символы, которые получатель прочитывает. В некоторых случаях используют несколько каналов общения. Например, устная речь, а затем письменное сообщении или устная речь, мимика, жесты и поза одновременно. Вопросы, которые задают отправитель и получатель информации, могут сделать устный канал общения как эффективным, так и неэффективным. В процедуре общения выделяют определенные этапы. 1. Потребность в общении (необходимость сообщить, или спросить информацию, повлиять на собеседника и т. п.) побуждает человека вступить в общение. 2. Ориентировка в целях общения (в своих целях и целях собеседника), во внешней ситуации общения. 3. Ориентировка в личности собеседника. Иногда ориентировка сводится к минимуму – люди общаются почти автоматически, готовыми фразами, не выбирая наилучших в данных условиях способов общения. Если человек попадает в новую ситуацию с малознакомым собеседником, ему 174 приходится ориентироваться в обстановке не только до общения, но и во время его, следя за реакциями собеседника, приходится «подстраиваться», на ходу нащупывать наиболее эффективные способы общения. 4. Планирование содержания общения. Человек представляет себе (обычно бессознательно), что именно он скажет. 5. Сознательно или бессознательно человек выбирает конкретные средства общения, речевые фразы, которыми будет пользоваться (решает как говорить, как вести себя и т. п.). 6. Восприятие и оценка ответной реакции собеседника. Контроль эффективности общения на основе установления обратной связи, корректировка направления, стиля, методов общения. Если какое-либо из звеньев акта общения нарушено, то говорящему не удается добиться ожидаемых результатов общения – оно окажется неэффегтивным. Данные умения называют, например, «социальным интеллектом», «дальновидностью в межличностных отношениях», «практическипсихологическим умом», коммуникабельностью. Эффективное общение зависит от многих факторов, в частности можно привести несколько правил небходимых для умения располагать к себе людей, и избегать лишних конфликтов. 1. Необходимо проявлять искренний интерес к другим людям. Человек не проявляющий интерес к своим близким, окружению, друзьям сослуживцам, часто переживает большие трудности в жизни и причиняет неприятности другим людям. 2. Стоит попытаться понять достоинства другого человека и искренне признать и похвалить его достоинства. Необходимо дать другому человеку почувствовать его значимость. 3. Вместо того, чтобы осуждать других людей, надо постараться понять, почему они поступают так, а не иначе. Это гораздо более эффективнее, чем критиковать. Критика в 99% случаях из ста бесполезна, так как ставит человека в позицию обороняющегося и побуждает искать для себя оправдание. 4. Небходимо стараться быть доброжелательным и приветливым, улыбаться. 5. Стоит обращаться к человеку по имени, отчеству. Для человека звук его имени является самым важным и приятным звуком человеческой речи. 6. Необходимо учитывать желания, вкусы, интересы вашего собеседника, вести разговор в круге его интересов. 7. Надо научиться быть хорошим слушателем, и поощрять других людей рассказывать о себе. 8. Необходимо проявлять уважении к мнениям другого, избегать говорить человеку, что он не прав. Для того, чтобы не наносить удар по чувству собственного достоинства и не понуждать его вступить в борьбу. Надо избегать фраз типа: «Я тебе докажу, что ты неправ». Стоит использовать мудрость Сократа: вступая в разговор, надо искать сходство во мнениях, не начинать его с тех вопросов, по которым имеется расхождение с собеседником. Надо постараться, чтобы собеседник с самого начала говорил «да». Выигрывая одно согласие за другим, легче добиться и полного взаимопонимания. 9. Стоит дать возможность собеседнику выговориться, ибо большинство людей, пытаясь убедить в чем-то другого человека слишком много говорят сами. Пусть собеседник говорит сам, отвечает на вопросы, думает сам и сам осознает притиворечия или свою неправоту. Нельзя прерывать собеседника, даже при несогласии с ним. Пусть собеседник чувствует, что найденное решение или идея принадлежат ему. 10. Надо попытаться увидеть многие вещи с точки зрения другого человека, поставить себя на его место. 11. Указывать человеку на его ошибки, необходимо, не нанося ему обиды. Стоит начать с признания достоинств, не давать общих отрицательных обобщений типа: «Ты всегда такой», «Вы безответственный». Нельзя критиковать при посторонних свидетелях (сослуживцы, родственники, друзья, собственные дети), это унижает человека. Общение можно сделать более эффективным задавая так называемые, «правильные вопросы». Вопросы могут быть: закрытые (общие), на которые ответ может быть односложным – «да» или «нет»; открытые (специальные), на которые можно получить более или менее подробный ответ. Например: закрытые вопросы начинаются со слов: «Вы можете?», «Вы хотите?», «Вам нужно?», «У Вас есть?», «Вы думаете, что?»; открытые вопросы начинаются со слов: «Скажите мне?», «Покажите мне?», «Что?», «Где?», «Когда?», «Почему?», «Как?» и т. д. Неправильно заданный вопрос может сделать общение неэффективным. Например, в процессе обучения можно задать вопрос: «Вы меня поняли?», и получить ответ – «Да». Однако, в действительности человек не хочет признаться в том, что он не все понял. В то же время, если спросить: 175 «Я хотел бы убедиться в том, что вы меня правильно поняли», можно получить подтверждение полученного сообщения и сделать общение более эффективным. Часто при наличии всех пяти элементов общения люди плохо понимают друг друга. Причины такого рода непонимания различны: сообщение передано или невнятно, или очень быстро, или очень тихо; неправильно выбран канал передачи сообщения; Вербальное общение предполагает два важных элемента: что вы говорите и как вы говорите. Оно должно быть ясным и кратким. Вербальное общение может быть эффективным, если: говорить медленно, с хорошим произношением, простыми короткими фразами; не злоупотреблять специальной терминологией. Если терминология является для пациента непонятной и он постесняется обратиться за выяснением, общение окажется неэффективным; необходимо выбирать скорость и темп речи при общении с конкретным больным. Нельзя говорить слишком медленно, или слишком быстро. Необходимо следить за интонацией своего голоса, убедиться, что она соответствует тому, что вы собираетесь сказать, выбирать нужную громкость. Надо убедиться в том, что вас поняли, задавая человеку открытые, а не закрытые вопросы. Юмор тоже может способствовать эффективному вербальному общению, но он должен использоваться с осторожностью. Некоторые зарубежные исследователи отмечают, что юмор помогает успокоить и снять напряжение и боль, обеспечивает эмоциональную поддержку и смягчает восприятие болезни. Существуют различные рекомендации, помогающие сделать и письменное общение более эффективным. Необходимо писать аккуратно, выбирать правильный размер и цвет букв – следует учитывать слабость зрения пациентов. Надо убедиться включена ли в записку вся необходимая информация, выбирая простые и понятные слова, подписывать сообщение. Писать следует грамотно, ошибки подрывают авторитет медицинского работника. При письменном общении важно умеет ли человек читать, понимает ли написанное, видит ли написанное, знает ли язык на котором написано сообщение. Немеющему читать следует рисовать картинки. Надо быть точным, внимательным и т. д. Одним из важных аспектов невербального общения является внешний вид. Если медицинский работник одет профессионально, пациент ему больше доверяет. Выражение лица также значительно влияет на общение с больными. Пациенты, как правило, смотрят на выражение лица сестры, когда она например, делает перевязку, отвечает на вопросы о тяжести заболевания и т. д. Эффективность общения зависит во многом зависит от умения думать, говорить, слушать, читать, писать. Невербальное общение осуществляется с помощью символов, жестов, мимики, поз, прикосновения. Такие невербальные способы общения, как прикосновение рукой к плечу, похлопывание по спине, объятия позволяют передать человеку привязанность, эмоциональную поддержку, ободрение. Как правило, люди в меньшей степени способны сознательно контролировать канал невербального общения, а устную речь контролировать легче, чем язык мимики и жестов. Многие люди осознают, что их мимика сообщает совсем не то, что они говорят. Например, открыв дверь квартиры своему знакомому, человек может сказать: «Прошу вас, заходите. Я рад вас видеть», тогда как выражение его лица говорит: «Я занят. Хорошо, если бы Вы не зашли». Поэтому этот канал невербального общения более достоверно выражает чувства и подразумеваемый смысл. Иногда все тело человека участвует в передаче сообщения. Походка человека – это тоже способ передачи сообщения и самовыражения. Например, человек смело и уверенно входящий в комнату, демонстрирует либо свое благополучие, либо чувство гнева. Медленно входящий в комнату демонстрирует сдержанность, страх или тревогу. Достаточно много информации можно получить выражению лица человека, по мимике, жестам. Мимика человека является очень богатым источником информации об эмоциональном состоянии. С помощью мимики можно передать состояния: удовольствие, радость, интерес, ажиотаж, гнев, ярость, пренебрежение, презрение, удивление, испуг, стыд, робость, унижение, страх, ужас, счастье, печаль. Многие психологи считают, что лицо человека – «это своеобразный центр приема и передачи социальных сигналов». Мимика придает человеку индивидуальный имидж. Как отмечают многие, самое выразительное в человеческом лице – глаза. Об этом свидетельствуют и многие поговорки и фразы: «читать душу по глазам», «сверкать глазами», «есть глазами», «недобрый взгляд», «прятать глаза» и т. д. Взгляд человека дополняет то, что недосказано словами и жестами, и 176 часто именно взгляд придает подлинное значение произнесенной фразе. Выразительный взгляд способен передать смысл не только сказанного, но и недосказанного или невысказанного. В некоторых случаях взглядом можно сказать больше, чем словами. Поэтому взгляд «глаза в глаза» – всегда важнейший канал невербального общения «Взгляд запускает и поддерживает общение на всех его этапах; значимость его особенно возрастает при доверительном общении «глаза в глаза». Следует отметить, что лицо часто достаточно долго сохраняет устойчивое выражение (печальное, безразличное, доброе и т. п.). Причем «центром», позволяющим собеседнику определить выражение лица, являются глаза. По данным исследований, более 50% времени общения собеседники смотрят в глаза друг другу. Выражение лица значительно влияет на общение с пациентом. Так, улыбка может быть знаком приветствия или одобрения, нахмуренные брови означают раздражение или неудовольствие. Исследования показывают, что лицо проявляет шесть основных чувств, удивление, страх, гнев, отвращение, счастье и печаль (Кнапп, 1978). Пациенты смотрят, обращают внимание на выражение лица медицинского работника, в связи с этим следует научиться контролировать выражение своего лица, особенно в случаях, вызывающих неприятные эмоции, чтобы смягчить чувство страха у пациента. В языке жестов большую роль играют руки, причем не только, когда говорящий показывает руками форму обсуждаемого предмета, указывает направление или комментирует какое-либо событие. Руки передают и эмоциональное состояние. Так, беспокойство может проявляться непрерывным движением рук, «заламыванием пальцев» и т. д. Положение тела пациента, его движения, также могут свидетельствовать как о физическом, так и о эмоциональном его состоянии. Хотя обе формы общения (вербальное и невербальное) и являются взаимодополняющими, многие исследователи полагают, что невербальные сигналы используются более эффективно, особенно когда нужно передать эмоциональное состояние человека. С другой стороны, вербальное общение – это обычное средство передачи фактической информации. Эффективность вербального общения во многом зависит от умения думать, говорить, слушать, читать и писать. Зоны, комфорта. Общение, в основном происходит в зонах комфорта. У каждого человека размер этой зоны свой. Так, у большей части людей размер «личной» зоны, общение в которой не вызывает дискомфорта от 0,46 до 1,2 м. В то же время медицинский работник «вторгается» не только в личную, но и в «интимную» зону, размер которой 15-46 см. Нужно внимательно относиться к зоне комфорта каждого, быть внимательным к проявлению пациентом и (или) его близкими чувства дискомфорта, связанного с вторжением в зону комфорта. Существую и такие зоны, как социальная – размер от 1,2 до 3,6 метра, и общественная зона – более 3,6 м. Независимо от того, какой канал общения использует человек, он должен стремиться к тому, чтобы задуманное им сообщение соответствовало переданному. Этому способствует уверенная манера общения. Если сообщение передано твердо и уверенно, вероятность того, что получатель сообщения согласится с ним, возрастает. Некоторые люди путают «уверенную манеру общения» с агрессивностью и грубостью, поэтому следует использовать ее избирательно и всегда думать о том, как это воспримут. В тех случаях, когда человек ведет себя агрессивно необходимо воспользоваться следующими рекомендациями: 1) не следует воспринимать чье-то агрессивное поведение как личное оскорбление: чаще всего люди «выплескивают» свои отрицательные эмоции на тех, кого чаще видят, даже если их расстроил кто-то другой; 2) нужно глубоко подышать: сделать глубокий вдох и посчитать до 10 или 20, пока не наступит успокоение; 3) можно выйти из помещения, если есть опасение сказать или сделать что-то неприятное (конечно, это можно сделать только в том случае, если пациент находится в безопасности); 4) можно сделать перерыв, совершив небольшую прогулку, выпив глоток воды; 5) можно рассказать о случившемся тому, кто пользуется вашим уважением; 6) следует вновь поговорить с человеком, проявившим неуважение. Мы можем дать несколько рекомендаций, позволяющих продолжать общение, несмотря на неловкость. Для этого следует: 1) сделать паузу на несколько секунд, чтобы успокоиться, перестать думать о своих чувствах и сконцентрироваться на сообщении собеседника; 2) проявить интерес к собеседнику, используя мимику, жест, прикосновение – если человек почувствует заинтересованность, то эта молчаливая поддержка может оказать больше эффекта, чем любые слова; 3) вновь пригласить человека к разговору, задав вопрос: «Как вы себя чувствуете?»; 4) просто слушать собеседника, поскольку иногда это единственное, что нужно человеку. Если сестра считает, что пациент нуждается в ответах на вопросы, а она не может этого сделать, следует найти того, кто ответит на вопросы; 5) говорить о своих переживаниях, о возникших недоразумениях с другим человеком, пользующимся 177 вашим доверием. Эффективное общение может оказать неоценимую помощь при социальной поддержке, изменить отношение человека к тем или иным событиям. Социальная поддержка осуществляется как вербальным, так и невербальным способом. Положительные высказывания по поводу внешнего вида человека и его одежды, благодарность за помощь и понимание, поощрение его успехов в самообслуживании, одобрение его поведения могут быть примерами вербальной социальной поддержки. Сюда относят также: прикосновение, объятие, улыбка, кивок головы, и т. д. Социальная поддержка при общении помогает закрепить поведение человека, которое положительно влияет как на его здоровье, так и на общее благополучие. Однако это не всегда сразу дает результаты, в этом случае небходимо продолжать пытаться, не разочаровываться в своих усилиях. 19. Психогигиена и психопрофилактика 19.1. Общие принципы психогигиены Отечественные медики, психологи и педагоги объединяют усилия с целью проведения бесед и консультаций по вопросам брака и семьи, по борьбе с алкоголизмом, наркоманией а также по вопросам психопрофилактической работы в отношении воспитания подрастающего поколения России. Психогигиена настолько тесно связана с психопрофилактикой, что в некоторых случаях почти невозможно разделить их объекты и предметы изучения. Психогигиена и психопрофилактика – области медицинской психологии, задачей которых является предоставление специализированной помощи практически здоровым людям с целью предотвращения нервно-психических и психосоматических заболеваний, а также облегчения острых психотравматических реакций (психогений). Психическое здоровье подразумевает благополучие всего организма. Психогигиенические мероприятия имеют профилактическое значение не только в отношении психогенных заболеваний, неврозов, психопатий, но и различных соматических заболеваний. Так, например, соблюдение требований психогигиены может играть значительную роль в предупреждении инфарктов и мозговых инсультов, развитии гипертонической болезни и возникающих на ее почве гипертонических кризов. Известную роль психогигиена может играть в предупреждении алкоголизма, наркомании и некоторых психозов. Сложные взаимоотношения психического и соматического здоровья делают необходимой тесную связь психогигиены с общей гигиеной. Например, гигиенический режим питания способен предупредить наступление атеросклероза сосудов головного мозга. Занятия физкультурой и спортом поддерживают здоровье и укрепляют нервную систему, а вместе с тем и психику. Психогигиена – система специальных мероприятий, имеющих задачей сохранение и укрепление психического здоровья человека. Внутри основных проблем психогигиены главное значение для медицинской психологии приобретают: 1) психология медико-генетических советов и консультаций; 2) психогигиена семьи, и в первую очередь той, в составе которой имеются лица с уродствами развития, рецидивирующими острыми или затяжными болезнями; 3) психогигиена лиц в кризовые периоды их жизни, включая пубертатный и климактерический периоды; 4) психогигиена брака и половой жизни; 5) психогигиена обучения, воспитания и труда медицинских работников; 6) психогигиена режима лечебных учреждений; 7) психогигиена встречи врача и больного в разных обстоятельствах. Важное значение имеет психогигиена беременных, рожениц, кормящих матерей, психогигиена детей младшего возраста (до 3-5 лет). Кроме того имеют значение такие вопросы как: 1) психогигиена больных, страдающих наиболее распространенными хроническими болезнями, больных с разными степенями инвалидности, с частными формами затяжных болезней в преклонном и старческом возрасте, больных в период их медико-социальной реабилитации; 2) психология больных с дефектами органов и систем (слепота, глухота, глухонемота и др.); 3) медико-психологический аспект трудовой, военной и судебной экспертиз. В психогигиене выделяют следующие разделы: 1) возрастная психогигиена; 2) психогигиена труда и 178 обучения; 3) психогигиена быта; 4) психогигиена семьи и половой жизни; 5) психогигиена коллективной жизни. Возрастная психогигиена Забота о психическом здоровье ребенка должна начаться с внутриутробного периода. В дальнейшем, важное значение приобретают правильный режим, кормление, выработка привычек, положительные примеры, привитие чувства ответственности, дисциплины, установок на труд, чувства товарищества. В школьные годы необходимо учитывать нагрузки и перегрузки. В период полового созревания серьезного психогигиенического подхода требуют вопросы выбора профессии, а также вопросы, связанные с сексуальной жизнью. В этом же возрасте большое значение имеет разъяснительная работа о вреде курения, алкоголя. Важны просвещение подростков в начале жизненного пути по вопросам пола и любви, выбор пути в жизни, оценка окружающего и др. Своеобразные психогигиенические проблемы возникают в пожилом и старческом возрасте. Они связаны с изменением привычного стереотипа, адаптацией пожилых лиц к новому социальному положению, зависимости от окружающих. Для здоровья пожилого человека важно правильное отношение к нему детей. Психогигиена труда и обучения Нужно различать общие и частные (специальные) вопросы. Например, если профессия соответствует интересам и подготовке человека, то труд – источник радости, удовлетворения, психического здоровья. Большое психогигиеническое значение имеет система правильных отношений внутри коллектива. Нормальный ритм учебного процесса, удовлетворение результатами своего труда, постоянное повышение профессионального уровня – важные факторы, позволяющие человеку испытывать удовлетворение и радость от своей учебы и работы. Необходимо изучать и, пользуясь научно обоснованными данными, улучшать гигиенические и психогигиенические условия людей работающих в различных отраслях и различных условиях труда. Эти вопросы разрабатываются представителями эргономики, особой научной дисциплины о труде, объединяющей данные психологии, физиологии, анатомии, гигиены, педагогики и других областей знания о человеке. Проблема сенсорного голода (недостаточность впечатлений, воздействий извне) особенно привлекает внимание представителей космической психологии и медицины. Развитие техники ставит перед психологией труда ряд новых проблем, которые должны решаться в тесной связи с новым разделом психологии – инженерной психологией. При решении вопросов НОТ необходимо в полной мере учитывать единство интересов производства и работающего человека. Одним из важных разделов психогигиены труда является гигиена интеллектуального труда. Здесь большое значение имеет разработка дифференцированных гигиенических- норм умственного труда для людей различных возрастов. Подлежит дальнейшему изучению вопрос об активном отдыхе, построенном в соответствии с условиями труда отдыхающего человека. Для работников умственного труда отдых целесообразно сочетать со спортом, посильным физическим трудом, прогулками. Психогигиена быта Прежде всего, это вопросы взаимоотношений людей в быту. В ряде случаев в конфликтах могут участвовать лица, страдающие невротическими расстройствами, психопатией, психически больные люди. Лечение и госпитализация таких людей – важное психогигиеническое мероприятие. Борьба с алкоголизмом и наркоманией составляет одну из задач общественной психогигиены. Серьезной проблемой психогигиены становится изучение влияния на организм человека телевидения, радио и других средств массовой информации. Психогигиена семьи и сексуальной жизни Любовь, дружба и взаимное уважение друг к другу старших членов семьи, справедливость в отношении младших, общность взглядов и интересов семьи, необходимая уступчивость в их взаимоотношениях – все это содействует созданию счастливой семьи, обеспечивает правильное воспитание детей. Неврозы особенно часто развиваются в неблагополучных семьях. В психогигиеническом аспекте брака важен возраст вступления в брак. Важно, чтобы до брака было достаточно времени, чтобы будущие супруги лучше узнали друг друга, особенности характера и привычек. Лица, решившие вступить в брак, должны знать о наследственности своего избранника. Существует немало болезней, передающихся по наследству. Одна из важнейших задач психогигиены – помощь в создании гармоничной половой жизни. Нарушения в этой области часто являются источником многих психических травм и нервных 179 расстройств. Неправильно построенная половая жизнь делается нередко мучительной тайной человека, источником внутренних и внешних конфликтов. Именно на почве отклонений в половой жизни и неумении видеть ее эстетическую сторону часто возникают такие расстройства половой функции, как половая слабость у мужчин и фригидность у женщин. Надо отметить, что половая распущенность, тесно связаны не только с общими чертами характера человека, но и с общим моральным обликом личности. Доминирующее значение половой жизни у отдельных людей следует считать признаком патологического развития личности. Медицинским работникам нужно расширять психотерапевтическую помощь при психогенных и непсихогенных нарушениях половой функции, при патологических отклонениях от нормального полового развития и удовлетворения полового влечения. Психогигиена коллективной жизни Взаимоотношения людей в семье, производственной бригаде, школьном классе, в общежитии, и в других каких-либо коллективах ставят вопрос о теснейшей взаимосвязи интересов человека с интересами окружающих. Как показал ряд исследований, при комплектовании трудовых коллективов, таких как бригады, команды, экспедиции и т. д. необходим учет взаимной совместимости участников по особенностям личности, иногда по возрасту, идейной направленности и др. Этой сложные вопросы, который каждый раз должен решаться в зависимости от стоящей задачи, от условий работы и многих других моментов. Особенно остро этот вопрос поднимается при отборе лиц, вынужденных жить в условиях изоляции (космические полеты, зимовки и т. п.). Большая роль, помимо психологов и психиатров, должна отводиться и медицинским работникам многих специальностей и, в частности, средним медицинским работникам. Психогигиена со времени ее зарождения была постоянно и непосредственно связана с психопрофилактикой, с предупреждением возникновения, формирования и развития психических болезней. Но если психопрофилактика больше нацелена на предупреждение возникновения конкретных психических расстройств, то цель психогигиены – формирование и поддержание психического здоровья. Со времени зарождения психогигиена связана не только с психопрофилактикой, но и с психотерапией. Поскольку психотерапия содержит многие приемы и методы, способствующие как лечению возникших заболеваний, так и коррекции нормальных качеств индивидуальности, нормальных качеств личности. Тесно сосуществуя с психопрофилактикой и психотерапией, непосредственно вытекая из общей гигиены, психогигиена представляет собой самостоятельный раздел медицинской науки со своими целями, задачами и приемами исследования. Разнообразие в понимании сущности психогигиены в настоящее время определяется в первую очередь особенностями методологических взглядов тех или иных ее представителей. Можно следующим образом классифицировать аспекты психогигиены. Психогигиена детства. Детство сопровождается последовательным усложнением впечатлительности ребенка. Значение впечатлений, роль которых сохраняется всю жизнь, особенно наглядно прослеживается до 12-14-летнего возраста. В этот период детства ребенок живет главным образом впечатлениями, а психическая деятельность его формируется в первую очередь на основе впечатлений объектов и явлений непосредственной деятельности. В отличие от этого подросток, начиная с 12-14-летнего возраста, строит свои суждения и умозаключения уже на основе не только непосредственных впечатлений действительности, но и пересочетании образов непосредственных впечатлений с образами памятных представлений. В связи с этим субъективное оперирование такими образами, рефлексия становятся более типичными для подростка и юноши, чем, в частности, и отличается их психика от психики ребенка. Психогигиена детства строится на особенных качествах психики ребенка и обеспечивает гармонию формирования его психики. Психогигиена игровой деятельности ребенка. Главная особенность деятельности ребенка сводится к тому, что она проявляется всегда в играх. Ни в каком возрасте игра не имеет такого значения для формирования психики, как в детском. Правильная последовательно усложняющая организация игровой деятельности ребенка это залог более последовательного и строгого формирования психики. Психогигиена воспитания. Формирование психики ребенка направляется не стихийно, не просто переживанием им непосредственных жизненных ситуаций. Такое формирование обеспечивается исторически сложившимися системами воспитания, которые в большей или меньшей степени используются в воспитательном потенциале семьи. Повседневная практическая жизнь, обилие 180 человеческих индивидуальностей, возможности возникновения аномалий в формировании психики это свидетельствует о том, что воспитание ребенка не может быть неорганизованным, оно направляется семьей и воспитателями учреждений и основывается на принципе последовательности, поэтапности. Воспитание – действенное орудие в формировании гармонической личности, в формировании психического здоровья при строгом учете всех достижений психогигиены воспитания. Психогигиена обучения. Воспитание представляет собой непрерывный процесс, который уже на ранних этапах жизни ребенка включает элементы обучения. Однако с началом посещения школы ребенком главным воспитателем его становится уже вся система обучения. Последнее не только обогащает объем его знаний и навыков, но, что более важно, правильно организованная система обучения оздоровляет психику, обеспечивает ее гармонию. Наоборот, дефекты обучения могут легко сказаться на надломе отдельных еще не развитых элементов психики ребенка, могут облегчить ретардацию или акселерацию развития отдельных элементов ее и, следовательно, привести к формированию аномальных черт личности. Психогигиена обучения – один из ведущих и существенных разделов психогигиены, обеспечивающий в особенно ранимом и подверженном разнообразным влияниям подростковом возрасте сохранность формирования психики. Психогигиена полового чувства. Сравнительно-возрастное рассмотрение психогигиены заставляет разграничить раздел психогигиены половой жизни на две части: на психогигиену полового чувства и собственно психогигиену половой жизни. Известно, что именно в подростковом возрасте, в пубертатном периоде развития организма ребенка, появляются первые, вначале нередко «неясные чувства» происходящих в организме изменений в связи с половым созреванием и началом половой зрелости. А у девочек этот период сопровождается иногда неожиданным для них появлением менструаций с вытекающими из этого психологическими последствиями. Начинающиеся у подростка сложные биологические изменения всегда сказываются на оценке им действительности, семьи, коллектива, общества. Практика свидетельствует о том, что все эти изменения протекают значительно менее болезненно и не нарушают гармонии формирующейся психики подростка, если последний разумно подготовлен к их началу, если ему оказана помощь со стороны взрослых, если его мироощущение коррегируется по мере возникновения у него этих неосознанных и непонятных в самом начале чувств. Психогигиена полового чувства с одной стороны, исследует, а с другой – разрабатывает мероприятия, направленные на поддержание формирующейся гармонии психики в пубертатном периоде развития ребенка. Психогигиена юношества. Юношеский возраст по систематике возрастов разными исследователями не всегда четко отграничивается от подросткового. Однако его отличают определенные особенности по сравнению с подростковым (отрочеством). Юношество – это переход к этапу формирования общественного сознания, общественного самосознания. Это переход к пониманию того, что любой элемент деятельности индивидуума, что любое качество, свойственное ему, не является уделом жизни и деятельности самого индивидуума, а порождается его коллективной, его общественной деятельностью, его общественной принадлежностью. Юношеский возраст (17-21 год), в отличие от отрочества, это период, когда человек выходит сферу самостоятельной жизни, самостоятельной деятельности. Это период, когда человек впервые приобретает права гражданства, приобретает качества полноценного члена общества, это период, когда человек впервые начинает отрываться от семьи, от сложившихся традиций в ней и формировать новое мировоззрение, представление о семье, а позднее и новую семью. Все эти особенности нуждаются в специфической коррекции, специфическом управлении ими для сохранения и поддержания наиболее передовых, наиболее совершенных, наиболее гармоничных качеств психики будущего. Психогигиена брака. Современные данные статистики свидетельствует о том, что в последние десятилетия в России и в ряде европейских стран, значительно увеличилось число разводов, что неудачно сложившийся брак играет большую роль в возникновении алкоголизма, преступности и др', Известно, что дети, воспитываемые в неполных семьях одним родителем, находятся в сложных обстоятельствах, которые часто отрицательно сказываются на их формирующейся психике. Многие факты показывают, что возникновение целого ряда пограничных форм патологии в неполных семьях имеет место значительно чаще, чем в гармоничных семьях. Существует настоятельная необходимость правильной подготовки к браку, созданию условий гармоничных браков, разработки системы мероприятий, направленных на упрочение гармонии сохраняющейся семьи. 181 Детальные меры психогигиены практически совпадают с конкретными формами психопрофилактики применительно к тем или иным жизненным обстоятельствам и возрастным периодам. 19.2. Психопрофилактика и ее методы В любой области медицины, будь то хирургия, терапия, инфекционные или другие болезни, российское здравоохранение большое внимание уделяет вопросам профилактики. При решении вопросов предупреждения различных психических расстройств и заболеваний профилактические мероприятия должны быть своевременно внедряться в жизнь и практику здравоохранения. Психопрофилактика представляет собой раздел общей профилактики и раздел медицинской психологии, который включает в себя мероприятия, направленные на предупреждение психических заболеваний. Задачами профилактики являются: 1) предотвращение действия на организм болезнетворной причины, 2) предупреждение развития заболевания путем раннего его диагностирования и лечения, 3) предупредительное лечение и мероприятия, предотвращающие рецидивы болезни и переход их в хронические формы. Первичная профилактика включает в себя также несколько подразделов: провизорную профилактику, целью ее является охрана здоровья будущих поколений; генетическую профилактику – изучение и прогнозирование возможных наследственных заболеваний, которая направлена также на оздоровление будущих поколений; эмбриональную профилактику, направленную на оздоровление женщины, гигиену брака и зачатия, охрану матери от возможных вредных влияний на плод и организацию родовспоможения; постнатальную профилактику, состоящую в раннем выявлении пороков развития у новорожденных, своевременном применении методов лечебно-педагогической коррекции на всех этапах развития. Вторичная профилактика. Под ней понимают систему мероприятий, направленных на предупреждение опасного для жизни или неблагоприятного течения уже начавшегося психического или другого заболевания. Вторичная профилактика включает раннюю диагностику, прогноз и предупреждение опасных для жизни больного состояний, раннее начало лечения и применения адекватных методов коррекции с достижением наиболее полной ремиссии, длительной поддерживающей терапии, исключающей возможности рецидива болезни. Третичная профилактика – система мероприятий, направленных на предупреждение возникновения инвалидности при хронических заболеваниях. В этом большую роль играет правильное использование лекарственных и других средств, применение методов лечебной и педагогической коррекции. Под психической профилактикой принято понимать систему мероприятий, направленных на изучение психических воздействий на человека, свойств его психики и возможностей предупреждения психогенных и психосоматических болезней. Все мероприятия, относимые к психической профилактике, направлены на повышение выносливости психики к вредным воздействиям. К ним относятся: правильное воспитание ребенка, борьба с ранними инфекциями и психогенными воздействиями, которые могут вызвать задержку психического развития, асинхронию развития, психический инфантилизм, которые делают психику человека неустойчивой к внешним воздействиям. Между психикой человека и его соматическим состоянием имеется тесная связь. Устойчивость психического состояния может оказывать влияние на соматическое состояние. Известно, что при большом эмоциональном подъеме редко возникают соматические заболевания (примером могут служить военные годы). Состояние соматического здоровья также может оказывать влияние на психику человека, вести к возникновению тех или иных расстройств или препятствовать им. В. А. Гиляровский писал, что роль нервного подъема в преодолении трудностей для организма и, в частности, вредностей для нервной системы должна быть использована в планировании работ психопрофилактического характера. Как уже говорилось, психогениями принято называть заболевания, вызванные психическими травмами. Термин «психогенные заболевания» принадлежит Зоммеру и вначале применялся только для истерических расстройств. В. А. Гиляровский для обозначения этих состояний пользовался термином «пограничные состояния», подчеркивая этим, что указанные расстройства как бы занимают пограничное место между психическим заболеванием и психическим здоровьем или соматическими и психическими заболеваниями. 182 По мнению многих специалистов, с нервно-психическими нарушениями и болезнями необходимо вести такую же усиленную борьбу, как и с инфекциями. В профилактике психических заболеваний большую роль играют общепрофилакгические мероприятия, такие, как устранение инфекционных заболеваний, интоксикаций и других вредных воздействий внешней среды. Все разделы психопрофилактики тесно связаны в тех случаях профилактики психических заболеваний, в которых речь идет о таких расстройствах, как реактивные состояния, в возникновении которых играют роль не только психогенные моменты, но и соматические расстройства. Методы психопрофилактики и психогигиены включают в себя психокоррекционную работу рамках консультативных центров, «телефонов доверия» и других организаций, ориентированных на психологическую помощь здоровым людям. Методы психопрофилактики включают, в частности, предупреждение обострений психического заболевания. Поэтому может быть необходимым изучение динамики нервно-психического состояния человека во время трудовой деятельности, а также в бытовых условиях. С помощью целого ряда психологических и физиологических методов ученые исследуют влияние различных профессиональных вредностей некоторых отраслей труда (факторы интоксикации, вибрации, значение перенапряжения в работе, самого характера производственного процесса и т. д.). В числе психопрофилактических мероприятий могут быть – массовые обследования с целью выявления так называемых групп риска и профилактической работы с ними, информация населения и т. д. Содержание и направленность конкретных психогигиенических и психопрофилактических мероприятий до сего времени остаются недостаточно разработанными. Некоторые авторы отмечают дискуссионность вопроса об обоснованности применения методов психотерапии в целях психогигиены и первичной профилактики. Это связано с пониманием одной из самых фундаментальных проблем психиатрии и медицинской психологии, т. е. проблемы соотношения психического здоровья и болезни, нормы и патологии. Многие авторы отмечают, что в качестве главного критерия психического здоровья стала рассматриваться способность к постоянному развитию и обогащению своей личности, к реализации таких фундаментальных личностных свойств, как социальность, самостоятельность и сознательность. Из такого понимания следует, как отмечал В. Н. Мясищев (1973), что основой психотерапевтического воздействия является в первую очередь процесс межличностного общения, в ходе которого для пациента и возникает возможность приобретения нового как познавательного, так и эмоционального опыта, необходимого ему для понимания своего внутреннего состояния, поведения и влияния последнего на других людей. Как индивидуальная, так и групповая патогенетическая психотерапия в наибольшей степени способствует решению указанных задач развития личности, что, по сути своей, и соответствует психогигиеническим и психопрофилактическим целям. Следует сказать, что учитывая близость проблемы эмоционального стресса, психогигиенических и психопрофилактических аспектов охраны психического здоровья, устранение болезненных форм нервно-психического напряжения в реальной жизни предполагает два возможных варианта: 1) устранение психотравмирующей ситуации, 2) изменение отношения к этой ситуации личности при условии, что сама ситуация сохраняется. А устранение же психотравмирующей ситуации предполагает также две возможности: 1) она объективно может быть изменена в желательном для личности направлении, 2) личность «уходит» из этой ситуации, «избегает» ее. Психотравмирующие ситуации чаще всего связаны с конфликтными нарушениями межличностных отношений. В случаях когда объектом системы психогигиенических и психопрофилактических мероприятий является отдельный индивид, содержание их должно включать обращение к лицам, которые так или иначе причастны к возникающим нарушениям межличностных отношений, обусловливающих травмирующую ситуацию. В реальной жизни это обычно члены семьи и сотрудники по работе. Когда же объектом этих мероприятий являются большие группы людей и когда могут быть выделены некоторые типовые особенности поведения, часто приводящие к возникновению типовых же психотравмирующих обстоятельств, устранение и предупреждение нервно-психического перенапряжения требует уже обращения к значительному числу людей путем использования средств массовой коммуникации. Это такие средства как телевидение, видео, кино, радио, лекции, семинары и пр. Эти формы важны в профилактике психических стрессов, вызываемых нарушениями межличностных отношений в условиях, как правило, более случайных, кратковременных форм 183 общения, имеющих место в повседневной жизни. Другим же путем устранения болезненных форм нервно-психического напряжения, является «уход» из травмирующей ситуации или избегание ее. Этот путь, представляющийся внешне рациональным, оказывается в свете опыта клиники неврозов, как правило, неэффективным. Во-первых, индивид нередко, по существу, не в состоянии «уйти» из травмирующей его ситуации, обусловливающей нервно-психическое перенапряжение. Типичным примером является нервно-психическое перенапряжение, возникающее при гибели близких людей, при личностных реакциях на тяжелые соматические, неизлечимые, уродующие заболевания и пр. Ситуация может характеризоваться не столько объективной, сколько субъективной невозможностью «ухода» из нее из-за морально-этических соображений, чувства долга, ответственности. В ряде случаев это обусловлено наличием уже психологического конфликта, в основе которого находится борьба противоречивых личностных тенденций. Например, при супружеском конфликте желанию одного из супругов уйти из семьи может противодействовать страх одиночества, страх потери имущества, социального престижа и т. д. Не всегда «уход» из ситуации выступает как достаточно целесообразное средство для устранения нервнопсихического перенапряжения, даже если это и возможно, так как оно при этом сохраняется и вне наличия психотравмирующих обстоятельств. Опыт лечения неврозов свидетельствует о том, что наибольшее значение в проблеме предупреждения и устранения болезненных форм нервно-психического напряжения имеют мероприятия, направленные не столько на устранение психотравмирующих обстоятельств, сколько на реконструкцию нарушенных отношений личности. Возрастает роль методов семейной психотерапии среди других средств психогигиены и психопрофилактики. Семейная психотерапия рассматривается как метод профилактики психогенных заболеваний, психопрофилактики применительно к лицам с повышенным риском суицидального поведения, при обусловленности его семейными дисгармониями, а также у больных с тяжелыми соматическими заболеваниями, в частности инфарктом миокарда – Зайцев В. П. (1975). Другие методы, направленные на устранение нервно-психического напряжения, может иметь своим основанием психотерапевтические воздействия, относимые к симптоматическим. Например, с помощью императивных внушений психотерапевт может пытаться уменьшить стрессовое значение психотравмирующих обстоятельств, повысить силу конструктивных противодействий личности этим обстоятельствам, уменьшить или снять отдельные болезненные проявления нервно-психического напряжения, включая его соматовегетативные корреляты. Метод аутогенной тренировки, получивший значительное распространение в психотерапевтической практике, направлен прежде всего на развитие способности к саморегуляции исходно непроизвольных функций организма, что может быть использовано для снятия или уменьшения нервно-психического перенапряжения. Аутогенная тренировка получила широкое применение для решения психогигиенических и психопрофилактических задач в производственных условиях, в спорте и т. д., еще во времена социализма. Например В. Е. Рожновым и А. А. Репиным разработана система психологической производственной тренировки для лиц морских профессий. Программа психопрофилактической подготовки, основанной на обучении методам саморегуляции в вариантах седативно-охранительного и энергетически активизирующего ее действия, создана А. Т. Филатовым и его сотрудниками для ряда специалистов в промышленности. При этом использовались электронные устройства, создающие возможности самоощущения, произвольного самоконтроля и управления соматовегетативными функциями с применением биологической обратной связи. А для решения задач психогигиены и психопрофилактики в спорте были разработаны комплексы приемов психической саморегуляции. Многими авторами подчеркивается, что речь идет не о механическом перенесении тех или иных суггестивных приемов в различные области социальной практики человека, а о создании специальных вариантов этих методов, учитывающих особенности деятельности в соответствующих областях. Следует отметить, что эффективность методов внушения, самовнушения, «поведенческих» приемов подтверждается многими авторами. Роль этих методов в устранении болезненных форм нервнопсихического напряжения может быть важной в тех случаях, когда в его развитии в качестве ведущей причины выступают обстоятельства, патогенная роль которых в малой степени детерминируется особенностями личности и историей формирования ее отношений. Чаще это кратковременные стрессы, так как причины их кроются в большей степени во внешних обстоятельствах, а не во внутренних психологических конфликтах, влекущих за собой обычно развитие хронического нервно-психического 184 напряжения. Большое место занимают методы психотерапии, не требующие непосредственного участия врачапсихотерапевта, психолога и использующие современные технические средства. В нашей стране и в особенности за рубежом получают распространение психотерапевтические сеансы в аудиозаписи, видеофильмы, которые предназначены для индивидуального пользования и могут транслироваться по радио и телевидению одновременно для больших групп людей (например, для отдельных палат и больниц в целом, санаториев и домов отдыха). Эти формы психотерапии оправдывают себя в той мере, в какой возможен отказ от обратной связи «больной – психотерапевт». К определенным достоинствам вариантов психотерапии можно отнести то, что в этих случаях опыт наиболее квалифицированных и искусных психотерапевтов может быть использован применительно к широкому кругу больных, а в ряде случаев и практически здоровых людей при решении задач психогигиены и психопрофилактики. К числу методов такого опосредованного психотерапевтического воздействия следует отнести библиотерапию и музыкотерапию – использование специально подбираемых литературных и музыкальных произведений для воздействия на личность, отношения, нервно-психическое состояние человека с психотерапевтической и психогигиенической целью. «Необходимо отметить важную роль при осуществлении задач охраны психического здоровья психогигиенических и психопрофилактических знаний, их широкой пропаганды, в особенности знаний сущности психогенных расстройств, роли личности и нарушения ее отношений в их возникновении» Б. Д. Карвасарский. Знание определенных гигиенических правил способствует сохранению соматического здоровья, знание правил психогигиены необходимо для здоровья психического. На значение организации и систематического проведения психогигиенического воспитания в психопрофилактике указывает Г. К. Ушаков (1978). Наряду с методами психотерапии, которые могут применяться для устранения и предупреждения болезненных форм нервно-психического напряжения, распространение получили психофармакологические средства. Это объясняется успехами фармакологии, и значительной распространенностью эмоционально-стрессовых реакций в связи с нарастающим темпом и напряжением современной жизни. Существуют причины, объясняющие повышенный интерес к медикаментозным средствам, которые могут быть использованы для воздействия на психическое состояние человека, в особенности в целях оптимизации его деятельности. Невозможность удовлетворения потребности в квалифицированной психотерапевтической помощи при нервно-психическом перенапряжении всех, кому она показана и где она может быть эффективной, прежде всего из-за больших временных затрат. Напротив, психотропные препараты характеризуются широкой доступностью и хотя бы в будущем можно надеяться на получение средств, отличающихся более высокой избирательной эффективностью и быстротой действия. Особенностью этой группы препаратов является их способность избирательно воздействовать на страх, тревогу, депрессию, астению. Как выбор, так и дозировка препаратов требуют знания показаний и противопоказаний к их применению в каждом случае, использование их целиком относится к компетенции медицинских работников. Следует подчеркнуть, что полное перенесение опыта применения препаратов в медицинской практике на область устранения и предупреждения длительного нервнопсихического напряжения у здоровых людей требует соответствующей проверки и проведения специальных исследований. В ряде случаев лишь система психотерапевтических и фармакотерапевтических воздействий обеспечивает наилучшие условия для устранения болезненных форм нервно-психического напряжения, соотношение же этих компонентов должно определяться с учетом конкретных обстоятельств. Следует при этом учитывать, что в то время как фармакотерапевтические средства обеспечивают скорее тактический непосредственный успех, психотерапия может способствовать стратегическому успеху, более длительному и устойчивому, с повышением общей стрессовой толерантности личности. Можно отметить основные направления деятельности врача и психолога, ответственных за отбор и психическое состояние лиц, деятельность которых протекает в экстремальных условиях. Психогигиеническая и психопрофилактическая подготовка коллективов для работы в экстремальных условиях во многом могла бы быть обеспечена путем исключения во время отбора лиц, отличающихся низкой стрессовой толерантностью. Значение профотбора как важного звена психогигиенических и психопрофилактических мероприятий подчеркивается К. К. Платоновым (1973), В. Е. Рожновым и А. А. 185 Репиным (1974), Ц. П. Короленко (1978) и др. При осуществлении профотбора в то же время необходимо иметь в виду замечание К. К. Платонова и Т. И. Тепенициной (1976) о том, что любое психическое свойство или черта личности, выступая в разных структурных сочетаниях, могут играть самые различные роли в деятельности человека. Оптимальная деятельность, и это особенно значимо для экстремальных условий, во многом определяется целевой установкой и мотивацией. В XXI веке, когда возрастает число людей, связанных с деятельностью в условиях эмоциональной напряженности, при одновременном повышении требовательности к их квалификации и при отсутствии абсолютной надежности прогнозирования стрессовой устойчивости, существенное значение приобретает проблема их психологической подготовки. Психологическая подготовка должна проводиться как в индивидуальной, так и прежде всего в групповой ее формах. При последней могут использоваться приемы моделирования различных ситуаций, в частности связанных с будущей деятельностью в экстремальных условиях, с последующей групповой дискуссией, направленной не только на коррекцию неправильных отношений, но главным образом на создание оптимальной мотивации ожидаемой деятельности, основанной на осознании единства общественно ценного и одновременно индивидуально личностно значимого содержания совместной деятельности. Могут быть использованы такие приемы групповой терапии, как психогимнастика, рецептивная музыкотерапия и др., приобретающие значение не только в период подготовки, но и. в качестве методов обучения к применению их уже в экстремальных условиях в будущем, наличных психологических конфликтов, лежащих вне сферы будущей деятельности, информирование об ожидаемых психологических трудностях, прежде всего индивидуально-значимых, рекомендации о наиболее адекватных для этих случаев типах компенсаторных реакций и др. Как подчеркивает О. Н. Кузнецов (1976), выдвинутый В. Н. Мясищевым принцип изучения адекватности личностных отношений к среде оказывается одинаково применимым при решении как терапевтических, так и психогигиенических и психопрофилактических задач медицинской психологии, объединяя в едином неразрывном подходе личностные проблемы экстремальной и медицинской психологии. Применение различных психогигиенических и психопрофилактических мероприятий непосредственно в экстремальных условиях во многом определяется конкретной обстановкой, в которой протекает деятельность группы, ее численностью, продолжительностью деятельности в особых условиях, наличием или отсутствием врача, психолога и пр. Наиболее полезным может оказаться использование тех индивидуальных и групповых методов, которые уже применялись в предварительном периоде. В то же время возрастает роль методов, основанных на внушении, и применения психотропных средств. Можно предполагать, что эффективность деятельности спецконтингентов в экстремальных условиях будет во многом определяться эффективностью всей системы психогигиенических и психопрофилактических мероприятий на различных этапах их подготовки. Специфика деятельности людей с развитием научно-технического прогресса требует комплексного подхода к проблеме охраны психического здоровья. Это предполагает, с одной стороны, тесное объединение гигиенических, психопрофилактических и лечебных мероприятий, и с другой – постоянное взаимодействие целого ряда смежных дисциплин: медицины, психологии, педагогики и др. На взаимосвязь оздоровительно-восстановительной практики и психологического формирования человека, психотерапии и социально-педагогических воздействий указывает Е. В. Шорохова (1978). Создание таких условий формирования личности, которые выступали бы действительными детерминантами ее всестороннего и целостного развития, по мнению А. Ф. Полиса (1978), представляет собой магистральный путь общественной психогигиены и психопрофилактики, имманентный предметно-деятельной сущности человека. 20. Основы психотерапии 20.1. Общее понятие о психотерапии Психологическая коррекция – это направленное психологическое воздействие на определенные психологические структуры с целью обеспечения полноценного развития и функционирования индивида. 186 Существует несколько точек зрения на соотношение понятий «психологическая коррекция» и «психотерапия». Одно из них заключается в признании полной идентичности этих двух понятий, однако при этом не учитывается, что психологическая коррекция, как направленное психологическое воздействие, реализуется не только в медицине. В медицине можно указать две основные области ее применения: психопрофилактика и психотерапия. Другая точка зрения основана на том, что психологическая коррекция призвана решать задачи психопрофилактики на всех ее этапах. Однако ограничение сферы применения психологической коррекции не верно. Скажем, в области неврозов полностью развести понятия «психическая коррекция» и «психотерапия», «лечение» и «профилактика» довольно трудно, так как невроз это заболевание в динамике, где не всегда можно отделит состояние предболезни от собственно болезни, а сам процесс лечения в значительной степени включает в себя и вторичную профилактику. В настоящее время в системе восстановительного лечения различных заболеваний шире реализуется комплексный подход, учитывающий наличие в этиопатогенезе биологического, психологического и социального факторов, каждый из которых нуждается в лечебных или корригирующих воздействиях f соответствующих его природе. Если, скажем, психологический фактор при том или ином заболевании выступает как один из этиологических, то его коррекция в значительной степени совпадает с содержанием психотерапии. Значение психологического фактора в этиопатогенезе того или иного заболевания обусловливает направленность методов психологической коррекции на решение собственно психотерапевтических задач. Задачи психологической коррекции могут варьироваться от направленности на вторичную и третичную профилактику основного заболевания и первичную профилактику возможных в качестве его последствий вторичных невротических расстройств при соматической патологии до практически полной их идентичности задачам психотерапии при неврозах. Скажем, в рамках различных личностноориентированных систем психотерапии. Необходимо подчеркнуть, что как психотерапия, так и психопрофилактика не ограничивают свою практику лишь методами психологической коррекции, что указывает на разноуровневый, динамический характер соотношения задач и методов психологической коррекции, психотерапии и психопрофилактики, которые взаимопересекаются. Психотерапия включает дифференцированный и чуткий подход к больному, влияние режима, но главное – комплекс мероприятий, направленных на воздействие словом, – логотерапию. Психотерапия – это комплексное лечебное вербальное и невербальное воздействие на эмоции, суждения, самосознание человека при многих психических, нервных и психосоматических заболеваниях. История психотерапии уходит в глубь веков – в древний Египет, Индию, Грецию. Систематическое изучение явлений внушения и гипноза началось с конца XVIII в. Вообще, психотерапию рассматривают как привлечение врачом всех возможностей лечебного влияния на больного, воздействуя через его эмоциональные реакции, используя интеллектуальные возможности и условно-рефлекторные связи с первосигнальным и второсигнальным значением. В каждом лечебном воздействии должен иметь место и психотерапевтический компонент. Но психотерапия существует и как самостоятельный метод лечения. При некоторых заболеваниях ей принадлежит решающая роль. Например. В медицинском папирусе Эберс (XVI в. до н. э.) вместе с 900 прописями целебных снадобий и зелий приводятся слова заклинаний, которые необходимо произносить, прикладывая лекарства к больным членам. Научно объяснить психические методы лечения попытался венский врач А. Месмер в конце XVIII в. Психическое воздействие он объяснил действием «магнетического флюида» – особой жидкости, как бы разлитой во вселенной и обладающей способностью передаваться от одного лица к другому. Развитие психотерапии как научно обоснованного метода начинается с XIX в и связано с именами В. А. Манассеина, С. П. Боткина, Г. А Захарьина, С. С. Корсакова, Левенфельда, Мебиуса, которые высказывали мнение о возможности психических воздействий при лечении различных заболеваний. В дальнейшем психотерапия развивалась в тесной зависимости от изучения гипноза. «Гипноз» – греческое слово, означающее сон. Название это предложено английским хирургом Джемсом Бредом в 1843 г. и прочно вошло в медицинскую практику. В данное время психотерапия не является однозначно понимаемой областью научных знаний и практических подходов, а представляет собой их сочетание и частично взаимодействие. Психотерапия отличается различными психологическими, медицинскими, антропологическими, 187 социоэкономическими, экологическими и философскими установками и чрезвычайно широким спектром применения. Впервые термин «психотерапия» был введен в конце XIX в. Тьюком в опубликованной им в 1872 г. книге «Иллюстрации влияния разума на тело». Общеупотребительным термин «психотерапия» становится только в 90-х гг. XIX в. в связи с развитием техники гипноза. Психотерапия, рассматриваемая как часть медицины, претендует на оплату расходов по лечению больных через органы здравоохранения и медицинские страховые компании. Результатом такого понимания психотерапии в современной немецкоязычной литературе стало часто используемое определение: «Психотерапия – это взаимодействие между одним или несколькими пациентами и одним или несколькими психотерапевтами (прошедшими соответствующее обучение и подготовку) с целью лечения нарушений поведения или болезненных состояний (преимущественно психосоциальной природы) психологическими средствами (в том числе путем коммуникации, как вербальной, так и невербальной) с применением доступных больным приемов, с вполне определенной целью и на основе теории нормального и аномального поведения». В англоязычной литературе этот термин также имеет медицинское значение. Это понятие употребляется для обозначения методов лечения, не использующих приемы психоанализа и отличающихся от психоаналитических способов терапии отказом от попыток исследования глубинных слоев психики больного. А для психотерапии с применением техник и приемов работы с глубинными слоями психики используется термин «психоанализ». Термин «психотерапия» не стал чисто медицинским понятием. Психотерапевты, не являющиеся врачами по образованию или роду деятельности, выдвигают иную философскую и психологическую модель психотерапии. Эта модель основана на первичном значении этого слова – «исцеление душой». Основная цель этого подхода – не излечение от психических расстройств, а помощь в процессе становления сознания и личности, при которой психотерапевт предстает спутником больного, другом, наставником. Условиями, необходимыми для успешной деятельности психотерапевта, являются не столько наличие у него специального (медицинского) образования, сколько безоценочное отношение к пациенту и принятие его таким, каков он есть, сострадание и сочувствие к нему, а также искренность и честность поведения. Следствием такого понимания психотерапии является распространение ее методов в различных областях в педагогике, социальной работе, практической психологии и пр. Об этом свидетельствует содержание Декларации по психотерапии, принятой Европейской ассоциацией психотерапии в Страсбурге 21 октября 1990 г. Согласно этой декларации: 1) психотерапия является особой дисциплиной из области гуманитарных наук, занятие которой представляет собой свободную и независимую профессию; 2) психотерапевтическое образование требует высокого уровня теоретической и клинической подготовленности; 3) гарантированным является разнообразие психотерапевтических методов; 4) образование в области одного из психотерапевтических методов должно осуществляться интегрально; оно включает теорию, личный терапевтический опыт и практику под руководством супервизора, одновременно приобретаются широкие представления о других методах; 5) доступ к такому образованию возможен при условии широкой предварительной подготовки, в частности, в области гуманитарных и общественных наук. Психотерапия отличается от других методов лечения по крайней мере тремя особенностями: 1) при ее проведении применяются психологические средства изменения личности, связанные с использованием основ психологии (в отличие от используемых в медицине, фармакологии, педагогике, социологии и юриспруденции); 2) применяются эти средства и методы профессионально, т. е. подготовленными специалистами и персоналом, действующим осознанно и целенаправленно, умеющим научно обосновывать свои действия, воспроизводить их в ходе психотерапии с различными пациентами и оценивать их; 3) с помощью психотерапии лечат лиц, страдающих расстройствами психики. Психотерапевтическое лечение специфично, оно основано на психологических методах воздействия на клинические феномены и отчасти на страдание и поэтому становится точкой пересечения ряда областей знания: медицины, психологии, социологии, педагогики и др. Можно сказать, что происходит экспансия психотерапии во внеклиническую среду (реадаптация и реабилитация после пребывания в лечебном учреждении, кабинеты социально-психологической помощи, семейных отношений и др.). Надо сказать, что учитывая многообразие концепций, подходов, методов, организационных моделей, социокуль-туральных феноменов, можно говорить о существовании психотерапии в трех основных сферах общественного сознания: 1) академической, которая предполагает разработку научно обоснованных подходов на базе научного 188 мировоззрения; 2) альтернативной, которая основывается на различных исторически обусловленных эзотерических учениях и религиозных системах; 3) интуитивной, которая является результатом влияния первых двух на обыденное сознание большинства общества и выражается в явлениях психологической культуры, в отношении к существующей практике оказания психотерапевтической помощи, в общественном мнении, а также в практике бытовой психотерапии и помощи в решениях психологических затруднений. При современном уровне развития медицины, широком использовании психотерапии в соматических клиниках определяющим становится принцип интеграции собственно психотерапевтических, психологических, социотерапевтических и биологических воздействий в системе лечения больного. Ведущие тенденции развития психотерапии в полной мере отражают общенаучное содержание понятия интеграции. С одной стороны, это тенденция к выделению психотерапии в самостоятельную область медицины, прежде всего из психиатрии, с другой – интегративные тенденции, активное использование в своем становлении не только медицинских, но и психологических, педагогических и других наук, а также интеграция в лечебной практике различных психотерапевтических направлений, подходов, методов и технических приемов. С учетом основных факторов психотерапии вне конкретных ее направлений и форм можно выделить формирующиеся модели интегративной психотерапии: гуманистическую, инструментальноинтеракционную и инструментально-техническую (Ташлыков В. А., 1992). В гуманистической модели интегративной психотерапии решающим фактором ее действенности может быть признана эмпатическая коммуникация «психотерапевт – пациент». В инструментально-интеракционной модели предпочтение отдается не техническим приемам, а использованию взаимоотношений «психотерапевт – пациент» как лечебного инструмента, однако психотерапевт занимает более активную позицию и берет на себя определенную долю ответственности и инициативы. Инструментально-техническая модель психотерапии интегративного типа, по сравнению с предыдущей, характеризуется дальнейшим возрастанием активности психотерапевта во взаимоотношениях с пациентом, более структурированным процессом психотерапии. В этой модели значение придается использованию разнообразных технических приемов и методов. В этом случае с пациентом обсуждаются альтернативные формы лечения, согласовываются цели психотерапии и ее методы, лечебный план, длительность и предполагаемые результаты терапии. В. Е. Рожнов (1983) разделял психотерапию на общую и частную, или специальную. Под общей психотерапией, понимают весь комплекс психических факторов воздействия на больного любого профиля с целью повышения его сил в борьбе с болезнью. Общая психотерапия включает комплекс психических воздействий на больного, направленный на повышение его сил в борьбе с болезнью, на создание охранительно-восстановительного режима, исключающего психическую травматизацию и ятрогению. При этом психотерапия является вспомогательным средством, создающим общий фон, на котором применяются другие виды лечения. Специальная, или частная, психотерапия применяется в клинике таких заболеваний, при которых психические методы лечения выступают на первое место и составляют то основное лечение, которым пользуется врач. С этой целью используются различные методики психотерапии. Б. Д. Карвасарский подразделяет психотерапию на: 1) методы личностно-ориентированной психотерапии; 2) методы суггестивной психотерапии; 3) методы поведенческой (условно-рефлекторной) психотерапии. Принято рассматривать психотерапию как симптомо-ориентированную и личностноориентированную. К первой традиционно относят гипнотерапию, аутогенную тренировку, различные виды внушения и самовнушения и др. Психотерапия, ориентированная на значительные личностные изменения, базируется на основных течениях современной психологии, и соответственно этому выделяются динамическое, поведенческое и гуманистическое направления. В данное время в России отмечается все большая интеграция психотерапии в здравоохранение, складываются основные системы оказания психотерапевтической помощи, предусматривающей развитие трех основных форм организации психотерапевтического обслуживания: 1) психотерапевтический кабинет, 2) психотерапевтическое отделение; 3) психотерапевтический центр. Выбор конкретного метода психотерапии, постановка и реализация психотерапевтических целей и задач в случае медицинской ее модели определяются взаимовлиянием конкретных клинических 189 показателей больного и болезни, особенностями его личности и других психологических характеристик, а также уровнем социально-психологической адаптации пациента, и структурно-организационной формой проведения психотерапии. Вариант проведения психотерапии и связанных с ней консультативно-диагностических мероприятий для приходящих пациентов или на дому без госпитализации. В условиях этапной формы организации психотерапевтической службы амбулаторной психотерапии в основном проводится в кабинетах психотерапии амбулаторных лечебно-профилактических учреждений как общего профиля (территориальные поликлиники, медико-санитарные части крупных промышленных предприятий), так и специализированных (психоневрологические диспансеры, территориальные центры психотерапии). Еще одна форма организации амбулаторной психотерапии – полустационарные психотерапевтические отделения, организуемые при территориальных психоневрологических диспансерах, центрах психического здоровья, психотерапевтических центрах. Вне территориальных психотерапевтических служб амбулаторная психотерапия проводится в кабинетах частнопрактикующих врачей, медицинских кооперативах и лечебно-диагностических учреждениях не муниципальных (не государственных) форм собственности. Особенность психотерапевтической специальности предполагает проведение психотерапии именно в амбулаторных условиях. Поэтому, в отличие от других медицинских специальностей, амбулаторный вариант оказания психотерапевтической помощи является основным. Преимуществами амбулаторной психотерапии по сравнению со стационарной являются: сохранение имеющегося уровня социальной адаптации, изменение системы отношений внутри реально существующих взаимосвязей и отношений с социальным окружением, отсутствие явлений госпитализма, особенно вероятных при неврозах из-за адаптивного характера клинических проявлений и имеющихся у больных тенденций к ограничительному поведению, доступность и приближенность к людям. Стационарно лечатся пациенты с хроническими и тяжелыми формами неврозов, осложненными органической патологией центральной нервной системы и соматическими заболеваниями, либо такие больные, социальное окружение которых представляет собой постоянный источник декомпенсации и настолько тяжелого эмоционального стресса, что амбулаторная психотерапия является невозможной. Реабилитация больного – это часто сложный процесс, требующий большого напряжения воли и врача, и больного. Нередко именно психогенная реакция больного на дефект вызывает большую потерю трудоспособности, чем сам дефект. Не каждый больной может легко смириться с дефектом, привыкнуть к нему, найти для себя пути компенсации. Во время Великой Отечественной войн и других войн можно было видеть, как сильные натуры усилием воли преодолевали значительные дефекты. Описание таких фактов нашло отражение даже в художественной литературе. Для успешной работы с больными необходимо использовать все виды психического воздействия: книги, журналы, кино, психотерапевтические беседы, но всегда учитывать возможности больного, его интересы, интеллектуальный уровень и жизненную установку. Совершенствование оказания психотерапевтической помощи предполагается на основе разработки специальных медицинских технологий, позволяющих с привлечением гибкой управленческой структуры и координации значительно повысить качество психотерапевтического обслуживания, преодолеть свойственную организации психотерапии раздробленность и дезинтегрированность учреждений и врачей, оказывающих психотерапевтическую помощь. Однако системы последней нуждаются в хорошо подготовленных специалистах. В 1995 г. Федеральным центром по психотерапии Министерства здравоохранения были разработаны требования к образовательному стандарту, определяющему минимальные сроки установленных видов подготовки и супервизии, с переходом в системе образования психотерапевтов от преимущественно информационного обучения к более совершенным формам: навыковое обучение; обучение на уровне клинического применения психотерапии; обучение, учитывающее индивидуальные особенности личности психотерапевта. В деятельность российских психотерапевтов практически в полном объеме вошли все известные в мировой психотерапии методы и подходы. Важным успехом в области психотерапии явилось введение в конце 90-х гг. прошлого столетия преподавания психотерапии и медицинской психологии в медицинских вузах, движение к совершенствованию психотерапии за счет использования при оказании психотерапевтической помощи бригадных форм работы с участием врача-психиатра, врачапсихотерапевта, медицинского психолога. 190 Общепризнанным является применение психотерапии при широком круге расстройств. В первую очередь это касается невротических состояний и других пограничных расстройств психогенной этиологии, некоторых форм психосоматических нарушений, реакций дезадаптации, кризисных состояний. Психотерапии применяется также у пациентов с личностными нарушениями, психическими расстройствами на этапах формирования медикаментозной ремиссии, с алкогольной и другими формами зависимости. Хотя психотерапия используется при широком круге заболеваний, этиопатогенетическое значение она приобретает преимущественно при психогениях, возникновение и течение которых обусловливается психическими (психологическими) факторами. В этой группе заболеваний психотерапия может выступать в виде единственного метода лечения или включаться в систему комплексного лечения. В отношении назначения психотерапии принято говорить о трех уровнях ее проведения: 1) профессиональная психотерапия осуществляется врачом-психотерапевтом, который является лечащим врачом и самостоятельно ведет пациента; 2) психотерапия как вспомогательный метод может проводиться как психотерапевтом-профессионалом, так и узким специалистом; 3) психотерапия в общемедицинской практике проводится всеми врачами, что позволяет реализовать биопсихосоциальный подход в медицине. Четкое определение уровня проведения психотерапии способствует обоснованному формулированию ее целей и задач, при этом как недооценка, так и переоценка возможностей психотерапии негативно сказываются на эффективности лечения и имидже психотерапевта и психотерапевтической службы. Распространено разграничение «большой» и «малой» психотерапии. К первой относят методы психоанализа и близких к нему школ, ко второй – рациональную психотерапию (беседы с больным), а также способы, основанные на внушении релаксации. В зависимости от условий, в которых проводится психотерапия, и врачебной подготовки психотерапевта различают психотерапию, проводимую врачом-специалистом, и пситхотерапию, осуществляемую домашним врачом и интернистом общего профиля. Различают психотерапию, проводимую в амбулаторных условиях, и психотерапию, осуществляемую в условиях стационара (последняя предполагает характерные условия лечения и применение определенных методов воздействия). На практике имеет также значение отличие групповой психотерапии от индивидуальной, поскольку каждая из них связана с определенными предпосылками в отношении показаний, подготовки психотерапевта и техники проведения сеансов. Ни один из существующих методов не является самым лучшим, разные методы преследуют разные цели и применимы не ко всем больным, а к определенным группам пациентов. Их выбор зависит от психотерапевта – от его личности, уровня подготовки и теоретической ориентации. 20.2. Основные направления и методы психотерапии Огромный вклад в развитие отечественной и мировой психотерапии внесли труды И. П. Павлова, его учеников и последователей. Физиологический механизм гипноза был вскрыт работами И. М. Сеченова, И. П. Павлова, Н. Е. Введенского, В. М. Бехтерева, К. И. Платонова. Психотерапия характеризуется как продуманное психическое воздействие на расстройства организма при помощи раздражителей социальной интеракции, имеющих определенный смысл и значение. Охрактеризовав психотерапию как таковую, надо определить ее цели: устранение, излечение расстройства, болезненного симптома. Однако, есть существенная разница в том, если, скажем «устранить» или «излечить». Если мы, например, устранили у больного человека навязчивую идею или фобию, то это еще не значит, что мы его вылечили. Психотерапевтический успех может оказаться временным, так как могут возникнуть другие навязчивые идеи. По существу дело касается двойной цели: избавиться от болезненного симптома или, как говорят, попытаться сделать реструктуризацию, реориентацию личности пациента в целом и тем самым надолго устранить болезненые симптомы. Психотерапия имеет своей задачей воздействие на психику больного для урегулирования нарушенной динамики нервных процессов, для более благоприятного протекания всех нервных и психических процессов. Для успеха психотерапии требуется перестройка отношения больного человека к сложившимся обстоятельствам, к окружающим, к своей болезни и болезненным проявлениям. При этом должна 191 учитываться возможность перестройки побуждений больного, направленности его интересов и форм поведения. Психотерапия – это лечебное мероприятие, воздействующее на вторую сигнальную систему, а через нее, н на весь организм больного. Психотерапия – это не только воздействие словом, хотя слово самый важный компонент этого воздействия. Имеет значение и мимика врача, и его поведение, и интонация, а также обстановка, в которой больной слышит слово врача. В экспериментах и клинике установлено, что слово подкрепляет воздействие несловесных факторов, и оно может терять силу, если не находит подкрепления в предыдущем опыте человека. Убедительные слова врача не будут достигать желаемого эффекта, если они противоречат основным позициям личности, противоречат его убеждениям. Большое значение для успеха психотерапии имеет правильный выбор наиболее нужных и действенных слов. Слово обозначает не только предмет, действие, качество, но выражает отношение говорящего, оно вызывает те или иные эмоции, может побуждать к деятельности или предотвращать ее. Психотерапевтическое влияние на больного обязан оказывать каждый медицинский работник. Но в специальных случаях этим занимается психотерапевт. Психотерапевтическое воздействие должно быть строго индивидуальным, т. е. с учетом причины болезни, специфики синдромов, особенностей личности больного и его взаимоотношений с окружающим миром. Больному в доступной форме рассказывается о причине болезни, ее развитии и путях к устранению или смягчению тех или иных нарушений. В период между лечебными процедурами психотерапии включаются различные оздоровительные и тренирующие мероприятия. В процессе бесед проводятся и меры по «перевоспитанию» личности, стимуляции и активизации ее на преодоление трудностей и на борьбу с заболеванием. Наибольшее развитие и признание получили 3 психотерапевтических направления и возникшие на их основе методы. Направления: 1) психоаналитическое (психодинамическое, динамическое) (динамическое направление в психотерапии), 2) бихевиористское (поведенческая психотерапия) и 3) гуманистическое (гуманистическое (экзистенциально-гуманистическое, опытное) направление в психотерапии). В этих трех направлениях психотерапии, ориентированных на личностные изменения, а не на один лишь симптом, наличие определенной личностной концепции позволило создать психотерапевтическую систему, характеризующуюся логической последовательностью взглядов, которая присуща и другим областям медицины. Это представление о норме (в психотерапии – о личности), о патологии (в психотерапии – о личностных изменениях) и логически вытекающее из этого представление о задачах и способах лечения. Так, психоанализ, рассматривающий в качестве основной детерминанты личностного развития и поведения первичные влечения и потребности, а невроз – как следствие их вытеснения в бессознательное и конфликта с сознанием, логически понятно определяет и основную задачу психотерапии – осознание этого конфликта. Для бихевиоризма личность есть поведение, а невроз – это неадаптивное поведение, возникшее в результате неправильного научения, поэтому основная задача психотерапии формулируется как обучение новым, адаптивным способам поведения. Гуманистическая психология рассматривает в качестве основной потребность личности в самоактуализации, а невроз – как результат блокирования этой потребности. Из такого понимания следует и задача психотерапии, которая заключается в приобретении пациентом нового эмоционального опыта, способствующего становлению адекватного целостного образа «Я», и возможностей для самоактуализации личности. Альтернативная психотерапия. Альтернативная психотерапия представляет собой одну из областей так называемой альтернативной медицины. Основным отличием ее является использование альтернативными целителями «концепций врачевания», существенно расходящихся с теми, которые приняты научной (академической, ортодоксальной) медициной. Понятие альтернативной медицины охватывает широкий спектр методов и практикующих целителей; чаще других к ней относят гомеопатию, акупунктуру, хиропрактику, деятельность хилеров, экстрасенсов и др. Альтернативной психотерапией как и альтернативной медициной в целом, занимаются врачи, имеющие высшее медицинское образование (пользующиеся ее методами исключительно или частично), 192 и лица, не имеющие медицинского образования, но в некоторых странах (США, Германия и др.) получающие разрешение на свою деятельность. За рубежом, особенно в развитых странах, альтернативная психотерапия, как правило, не носит широкого характера, так как не оплачивается страховыми компаниями, а если и оплачивается, то в пределах весьма ограниченного времени работы. Взаимоотношения между врачами и альтернативными целителями обычно антагонистические, деятельность последних в ряде стран объявлена вне закона. Кризис, переживаемый в последнее десятилетия нашей страной, резкое снижение качества медицинского обслуживания на фоне повышения «магического настроя», увлечение оккультизмом в обществе привели к взрыву альтернативного целительства, достигшего невиданных ранее масштабов. Мотивы обращения к «целителям» различны. Чаще всего указываются два основных: отсутствие положительных результатов при лечении у врача и нескладывающиеся взаимоотношения между пациентом и врачом, неудовлетворенность этими отношениями. Психоаналитическая психотерапия исходит из бессознательного механизма формирования психопатологической симптоматики (невротической, психосоматической) и вследствие этого направлена на перевод бессознательных влечений в сознание человека, их переработку и отреагирование. В классическом психоанализе выделяются такие психотерапевтические методики, как метод свободных ассоциаций, реакции переноса и сопротивления. При применении метода свободных ассоциаций человек продуцирует поток мыслей, воспоминаний детства, не поддающихся анализу и критике, а психотерапевт-психоаналитик оценивает их, рассортировывая в зависимости от значимости, стараясь выявить вытесненные из сознания патогенные детские переживания. Затем от пациента требуется отреагирование (катарсис) значимых переживаний с целью избавления от их негативного влияния на психическую деятельность. Сходным образом происходит процесс терапии при анализе сновидений, ошибочных действий (описок и оговорок) человека, за которыми, как считается в психоанализе, стоит символическое обозначение симптомов и проблем в связи с вытеснением их из сознания. Основным показанием для применения психоаналитической психотерапии является анализируемость пациента (феномен, сходный с гипнабельностью и внушаемостью в суггестивной психотерапии), зависящая от личностных особенностей пациента, в первую очередь, от интенсивности мотивации на длительный процесс терапии, а также от способности снять контроль над своими мыслями и чувствами и способности к идентификации с другими людьми. К противопоказаниям относят истерические личностные расстройства. Поведенческая психотерапия. Суть поведенческой психотерапии не купирование, т. е. лечение психопатологической симптоматики, внедрение в процесс этиопатогенеза заболевания, но научение и тренинг. Когнитивную психотерапию справедливее отнести к методам консультирования, чем к терапии. Это связано с формированием личностной позиции в большей степени с помощью методов диалога и партнерства между пациентом (клиентом) и терапевтом. Феноменологически-гуманистическое направление. Феноменологически-гуманистическое направление психотерапии близко к психологическому консультированию. Наиболее технически разработанной является гештальттерапия. К основным методикам гешальттерапии относятся: упражнения, направленные на расширение осознания с использованием принципа «здесь и теперь»; формирование завершенных гештальтов с помощью интеграции противоположностей; работа с мечтами и др. Через вегетативную систему осуществляется связь эндокринного аппарата с центральной нервной системой. Совокупность форм и подходов к врачеванию души, имеющих в основе мировосприятие, покоящееся на православной вере, духовном, аскетическом и литературном опыте Единой, Соборной и Апостольской Церкви (конфессионально определяемой как Православная). Выделяемая в самостоятельное направление, православная психотерапия определяется с религиозноконфессиональной тональностью, потому что в ее основании лежат опытно-теоретические знания православной антропологии, гомилетики, аскетическое и святоотеческое учение о духовной жизни, о страстях как источнике болезней, о подвижничестве как духовной брани, а также многовековой положительный опыт Церкви в деле душепопечения и понимание нравственного христианского долга в духе Святого Евангелия. Православная психотерапия естественным образом занимает свое место среди многообразия психотерапевтических теоретико-методических подходов, поскольку все они связаны прежде всего со своеобразием понимания природы человека и его назначения, а также вытекающих из этого характера человеческих отношений. Специфичность данного направления в том, что междисциплинарная 193 проблема, в центре которой стоит человек, помощь ему в выживании и спасение его решается в совокупности 3 аспектов, не только медицинского и социального, но и сотериологического. При полном приятии значения совокупности клинических, психологических, социальных и биологических факторов опытное знание о человеке подвижников христианского благочестия, отцов и учителей Церкви, запечатленное в их творениях в форме слов, гомилий, бесед или поучений, содержит категории и понятия, которые отличают его от аналогичных областей знания как от современной научной психотерапии и психологии, так и от инославных религиозных систем, например: состав человека (дух, душа, тело), человек как образ и подобие Божие, благодать, трезвение, обожение, спасение. Религиозно-конфессиональный признак психотерапии указывает не на использование религиозного опыта вообще в его социально-психологическом понимании, а только конкретного опыта православной духовности. По словам исследователя православной антропологии и аскетики архимандрита Киприана, «православное учение о человеке исходит в главном из трех источников ведения: Священное, Писание, непосредственные мистические прозрения и самостоятельные домыслы богословствующего разума». Главнейшим в богословии можно уверенно считать эмпирическое знание о человеке, аскетические опыты, гомилетику, практическое душепопечение, а крайне важные догматические и канонические направления богословской мысли имеют первенствующее значение в вероисповедных вопросах, которые структурируют религиозность души человеческой. С первых веков христианства постигался состав человека как образ и подобие Божие, психический механизм действующих в нем сил, формировалось учение о человеке, основанное больше на внутреннем самоуглублении, на изучении сокровенного мира души, чем на богословской диалектике и предпосылках античной философии. Накоплен положительный опыт, легший в основу проповеди спасения и пути подвижников. Наука нового времени прошла мимо многоценных психологических и антропологических знаний, достигнутых последователями Христа Спасителя. Аскетические опыты, практические труды в полной мере не наследовались и самой Церковью в новое и новейшее время (по исторической периодизации), а со стороны научных кругов они не только не изучались, но даже не критиковались и полностью игнорировались. Своеобразие православной психотерапии состоит в том, что необходимо говорить о двух ее формах сугубо церковной и научно-практической. В первом случае это констатация факта психотерапевтического воздействия практики церковного душепопечения, таинств, обрядов и дисциплины, установленных с апостольских времен, развитых в святоотеческий период и незначительно корректируемых на протяжении всей церковной истории. Во втором случае все виды помощи (консультирование, диагностика, профилактика, лечение) осуществляются профессиональными врачами и психологами в диапазоне психотерапевтических и общемедицинских мероприятий, при этом они не подменяют собой пастырское душепопечение и благодатные действия церковных таинств и обрядов, но их методико-теоретическая база аккумулирует глубинные знания как богословских, так и естественных наук Это есть выражение тенденции наладить взаимодействие с религиозным опытом в свете православной духовности, иными словами – постижение этого опыта самим психотерапевтом через личное воцерковление и гармонично следующее за этим деятельное благовествование, реализуемое через врачебное призвание. Обе формы являются осуществлением миссии Церкви в мире духовным «окормлением» народа Божия в первом случае и ее социальным служением во втором, поскольку православный врач – чадо Церкви и опыт человекозна-ния отцов и учителей Церкви не может быть трансформирован в некую психотехнику, культивируемую вне церковного общения. Епископ Варнава (Беляев), согласно церковному сознанию, так определил порядок в призывании врача: 1) раскаяться в душе своей во всех прежних грехах, без всякого самооправдания и самовыгораживания; 2) дать торжественное обещание исправить свою жизнь к лучшему; 3) призвать священника и закрепить, освятить эти новые душевные расположения в таинствах покаяния, елеосвящения и святого причащения; 4) наконец уж, чтобы не понуждать Господа на явное чудо и не давать повода к возрастанию в себе скверного тщеславия и гордости («Бог мне сам поможет»), смириться под крепкую руку Всевышнего и призвать земного врача. Православная психология, востребованная временем, предшествует этому порядку, она приготовляет человека к его восприятию, ее задача – привести страждущего к покаянию через осознание им психологических страстных механизмов болезни, через активизацию значимых эмоциональных 194 переживаний, через пробуждение резервных возможностей для восстановления в нем образа Божия. Методы психотерапии Психологические методы воздействия в психотерапии включают в первую очередь языковое общение, которое, как правило, реализуется во время специально организованной встречи психотерапевта с пациентом или группой пациентов. Большое значение уделяется и средствам невербальной коммуникации. В общем виде в психологический инструментарий психотерапии входят такие средства и формы воздействия, которые могут влиять на интеллектуальную деятельность пациента, на его эмоциональное состояние и поведение. Классификация методов психотерапии по Александрович: 1) методы, имеющие характер техник; 2) методы, определяющие условия, которые способствуют достижению и оптимизации целей психотерапии; 3) методы в значении инструмента, которым мы пользуемся в ходе психотерапевтического процесса; 4) методы в значении терапевтических интервенций (вмешательств). Различаются методы психотерапии, раскрывающие причины конфликтов, и методы, не раскрывающие их (имеются в виду различные позиции психотерапевтов в отношении неосознанных комплексов и конфликтов). Методы, раскрывающие причины конфликтов, в основном идентичны психоанализу или методам, ориентированным па психоанализ; они предполагают, что важную роль играет бессознательная составляющая личности. Для практического применения тех или иных методов психотерапии имеет значение их классификация по поставленным целям. Волберг различает 3 типа психотерапии: 1) поддерживающая психотерапия, целью которой является укрепление и поддержка имеющихся у больного защитных сил и выработка новых, лучших способов поведения, позволяющих восстановить душевное равновесие; 2) переучивающая психотерапия, целью которой является изменение поведения больного путем поддержки и одобрения положительных форм поведения и неодобрения отрицательных. Пациент должен научиться лучше использовать имеющиеся у него возможности и способности, однако при этом не ставится цель по-настоящему разрешить неосознаваемые конфликты; 3) реконструктивная психотерапия, целью которой является осознание интрапсихических конфликтов, послуживших источником личностных расстройств, и стремление достичь существенных изменений черт характера и восстановления полноценности индивидуального и социального функционирования личности. Наиболее известными и распространенными психотерапевтическими методами являются: суггестивные (гипноз и иные формы внушения), психоаналитические (психодинамические), поведенческие, феноменологически-гуманистические (к примеру, гештальттерапия), используемые в индивидуальной, коллективной и групповой формах. Вербальные и невербальные методы психотерапии, Это деление основано на преобладающем виде коммуникации и характере получаемого материала. Вербальные методы базируются на вербальной коммуникации и направлены преимущественно на анализ вербального материала. Невербальные методы опираются на невербальную активность, невербальную коммуникацию и концентрируются на анализе невербальной продукции. К вербальным методам групповой психотерапии обычно относят групповую дискуссию и психодраму, к невербальным – психогимнастику, проективный рисунок, музыкотерапию, хореотерапию и др. Формально разделение методов групповой психотерапии на вербальные и невербальные является оправданным, однако практически любое взаимодействие в группе включает как вербальный, так и невербальный компоненты. Учет и анализ невербального поведения и взаимодействия в процессе использования вербальных методов (например, групповой дискуссии) позволяет более полно и адекватно раскрыть содержание той или иной вербальной коммуникации. В связи с развитием психотерапевтических направлений, основывающихся прежде всего на непосредственных эмоциональных переживаниях, наметилось частичное отождествление термина «вербальный» с терминами «рациональный», «познавательный», «когнитивный» и противопоставление трех последних понятиям «невербальный», «эмоциональный», «опытный» (в смысле опыта непосредственного переживания). Разграничение методов групповой психотерапии носит в значительной степени условный характер и целесообразно лишь с точки зрения преобладающего типа исходной коммуникации. Психотерапевтическое убеждение. Метод наиболее способствующий образованию связи с больным, создает систему их взаимоотношений, оказывающую воздействие на эмоциональную сторону деятельности, на интеллект и личность больного в целом. 195 Такое воздействие обеспечивает наиболее широкие связи слов, произносимых врачом, с опытом больного, с его представлениями о болезни, жизненными установками и может подготовить его к разумной переработке всего сказанного врачом, может способствовать усвоению слов врача. Пользуясь методом психотерапевтического убеждения, врач может воздействовать не только на представления и взгляды больного на болезнь, но и оказать влияние на качества личности. В этом влиянии врач может использовать критику поведения больного, его неадекватную оценку ситуации и окружающих, но эта критика не должна оскорблять и унижать больного. Он всегда должен чувствовать, что врач понимает затруднения больного, сочувствует и испытывает к нему уважение, стремление помочь. Неправильное представление о болезни, о взаимоотношениях с окружающими, о нормах поведения формируются у человека годами и для их изменения требуется многократное разубеждение. Аргументы, приводимые врачом, должны быть понятны больному. Убеждая больного изменить сложившуюся ситуацию, необходимо учитывать его реальные возможности, жизненные установки, представление о морали и др. Беседа, проводимая с больным, должна вызывать у него эмоциональную реакцию, содержать элемент внушения, должна быть направлена на активное стимулирование, на перестройку его поведения. Пользуясь этим методом, врач в доступной для больного форме может сообщить о причинах болезни, механизмах возникновения болезненных симптомов. Для наглядности врач может пользоваться демонстрацией рисунков, таблиц, графиков, приводить примеры из жизни и литературы, но всегда должен учитывать принцип по сильности и доступности для больного тех фактов, которые сообщаются. Если врач использует неизвестный термин или говорит о непонятных закономерностях, то больной может не спросить, что это значит, боясь показать свою неграмотность или некультурность. Разговоры, недостаточно понятные больному, вместо пользы обычно причиняют вред, так как больной, аффективно настроенный к своей болезни, склонен оценивать непонятные слова врача не в свою пользу. Внушение. Подача информации, воспринимаемой без критической оценки и оказывающей влияние на течение нервно-психических и соматических процессов. Путем внушения вызываются ощущения, представления, эмоциональные состояния и волевые побуждения, а также оказывается воздействие на вегетативные функции без активного участия личности, без логической переработки воспринимаемого. Основным средством является слово, речь суггестора (человека, производящего внушение). Неречевые факторы (жесты, мимика, действия) обычно оказывают дополнительное влияние. Внушение, используемое в виде гетеросуггестии (внушения, производимого другим лицом) и аутосуггестии (самовнушения), направлено на снятие эмоциональных невротических симптомов, нормализацию психического состояния человека в кризисные периоды, после воздействия психических травм и как способ психопрофилактики. Эффективно применение суггестивных методов психотерапии для снятия психологических дезадаптивных типов реагирования индивида на соматическое заболевание. Используют косвенные и прямые способы внушения. При косвенном прибегают к помощи добавочного раздражителя. Классификация внушения: внушение как самовнушение; внушение прямое или открытое, косвенное или закрытое; внушение контактное и дистантное. В медицинской практике используются соответствующие приемы внушения в бодрствующем состоянии, в состоянии естественного, гипнотического и наркотического сна. Внушение в состоянии бодрствования присутствует в той или иной степени выраженности в каждой беседе врача с больным, но может выступать и в качестве самостоятельного психотерапевтического воздействия. Формулы внушения обычно произносятся повелительным тоном, с учетом состояния больного и характера клинических проявлений заболевания. Они могут быть направлены как на улучшение общего самочувствия (сна, аппетита, работоспособности и др.), так и на устранение отдельных невротических симптомов. Обычно внушения наяву предшествует разъяснительная беседа о сущности лечебного В. и убеждение больного в его эффективности. Эффект внушения тем сильнее, чем выше в глазах пациента авторитет врача, производящего внушение. Степень реализации внушения определяется также особенностями личности больного, выраженностью настроя, веры в возможность влияния одних людей на других с помощью неизвестных науке средств и способов. Внушение в бодрствующем состоянии. При этом методе психотерапевтического воздействия всегда имеется элемент убеждения, но решающая роль принадлежит именно внушению. При некоторых истерических расстройствах можно получить терапевтический эффект (однократный). Например, 196 осуществляется внушение в виде приказа: «Откройте глаза! Вы можете все хорошо видеть!» и т. д. Суггестивные методы. К суггестивным методам относят – разнообразные психологические воздействия с помощью прямого или косвенного внушения, т. е. вербального или невербального влияния на человека с целью создания у него определенного состояния или побуждения к определенным действиям. Внушение может сопровождаться изменением сознания пациента, создания специфического настроя к восприятию информации со стороны психотерапевта. Оказание суггестивного воздействия подразумевает наличие у человека особых качеств психической деятельности: внушаемости и гипнабельности. Внушаемость – это способность некритично (без участия воли) воспринимать получаемую информацию и легко поддаваться убеждению в сочетании с признаки повышенной доверчивости, наивности и иных черт инфантилизма. Гипнабелъность – это психофизиологическая способность (восприимчивость) легко и беспрепятственно входить в гипнотическое состояние, поддаваться гипнозу, т. е. изменять уровень сознания с формированием переходных между сном и бодрствованием состояний. Этим термином обозначается индивидуальная способность подвергаться гипнотическому воздействию, достигать гипнотического состояния той или иной глубины. Гипнабельность пациента имеет значение для определения показаний к различным видам внушения. П. И. Буль (1974) отмечает зависимость гипнабельности от внушаемости пациента наяву, особенностей личности пациента, обстановки, в которой протекает сеанс гипнотерапии, опыта врача-психотерапевта, его авторитета и степени владения техникой гипнотизации, а также степени «магического настроя» пациента. Гипноз – временное состояние сознания, характеризующееся сужением его объема и резкой фокусировкой на содержании внушения, что связано с изменением функции индивидуального контроля и самосознания. Состояние гипноза наступает в результате специальных воздействий гипнотизера или целенаправленного самовнушения. Французский невролог Ж. Шарко трактовал гипнотические явления, как проявление искусственного невроза, т. е. заболевания центральной нервной системы, психики. Его соотечественник Бернгейм утверждал, что гипноз – это внушенный сон. Гипноз рассматривается как частичный сон, в основе которого лежит условнорефлекторный тормозный процесс в корковых клетках. При этом с помощью – рапорта (словесной связи врача с пациентом) можно вызывать разнообразные реакции со стороны организма человека, находящегося в состоянии гипноза. Это возможно потому, что слово благодаря всей предшествующей жизни взрослого человека связано со всеми внешними и внутренними раздражителями, приходящими в большие полушария мозга, обо всех их сигнализирует, всех их заменяет и потому может вызвать все те действия, реакции организма, которые обусловливают эти раздражения. Раскрыв физиологические механизмы сна, переходных состояний и гипноза, И. П. Павлов дал научное объяснение всем явлениям, которые веками считались таинственными и загадочными. Учение И. П. Павлова о сигнальных системах, о физиологической силе слова и внушения стало основой для научной психотерапии. Выделяют три стадии гипноза: летаргическую, каталептическую и сомнамбулическую. При первой у человека возникает сонливость, при второй – признаки каталепсии – восковая гибкость, ступор (обездвижен-ность), мутизм, при третьей – полная отрешенность от реальности, снохождения и внушенные образы. Применение гипнотерапии является обоснованным при истерических невротических, диссоциативных (конверсионных) расстройствах и истерических личностных расстройствах. Рациональная психотерапия это метод, в котором используется логическая способность пациента проводить сопоставление, делать выводы, доказывать их обоснованность. В этом рациональная психотерапия противоположна суггестии, которая внедряет информацию, новые установки, предписания, минуя критичность человека. «Рациональной психотерапией я называю ту, которая имеет своей целью действовать на мир представлений пациента непосредственно и именно путем убедительной диалектики» – так определяет рациональную психотерапию Дюбуа. Цель воздействия рациональной психотерапии это искаженная «внутренняя картина болезни», создающая дополнительный источник эмоциональных переживаний для больного. Снятие неопределенности, коррекция противоречивости, непоследовательности в представлениях пациента, прежде всего касающихся его болезни – основные звенья воздействия 197 рациональной психотерапии. Изменение неправильных представлений больного достигается определенными методическими приемами. Существенное качество рациональной психотерапии это построение их на логической аргументации, оно прослеживается во всех ее модификациях и отличает ее от других методов психотерапии. Выделяются различные варианты рациональной психотерапии. При одних пациент подводится к определенному запрограммированному результату, при этом психотерапевт проявляет высокую активность в аргументации, опровергая неправильные доводы больного, побуждая его сформулировать нужные выводы. Большую роль в такой ситуации может сыграть методика сократовского диалога, при которой вопросы задаются таким образом, что предполагают только положительные ответы, на основе которых больной уже сам делает выводы. В рациональной психотрапии также идет обращение к логическому мышлению пациента, значительную роль отводят также отреагированию, поведенческому научению. Основными формами рациональной психотерапии являются: 1) Объяснение и разъяснение, включающие истолкование сущности заболевания, причин его возникновения с учетом возможных психосоматических связей, до этого, как правило, игнорируемых больными, не включаемых во «внутреннюю картину болезни»; в результате реализации этого этапа достигается более ясная, определенная картина болезни, снимающая дополнительные источники тревоги и открывающая пациенту возможность более активно самому контролировать болезнь; 2) убеждение – коррекция не только когнитивного, но и эмоционального компонента отношения к болезни, способствующая переходу к модификации личностных установок больного; 3) переориентация – достижение более стабильных перемен в установках: больного, прежде всего в его отношении к болезни, связанное с изменениями в системе его ценностей и выводящее его за пределы болезни; 4) психагогика – переориентация более широкого плана, создающая позитивные перспективы для пациента вне болезни. Гипнотерапия. Метод психотерапии, использующий гипнотическое состояние в лечебных целях. Широкое распространение гипнотерапии отражает ее лечебную эффективность при различных заболеваниях. Основные осложнения при гипнозе это потеря раппорта, истерические припадки, спонтанный сомнамбулизм, переход глубокого сомнамбулического гипноза в гипно. Успех лечения зависит от особенностей личности больного, также имеет значение повышенная внушаемость, подготовленность его к такой беседе, от авторитета врача, от веры в него самого больного. Гипнотерапия со времен Бреда и по настоящее время для вызывания гипнотического сна пользуется методом словесного внушения и иногда фиксации взора на блестящем предмете, в последующем для большего эффекта стали применять монотонные однообразные раздражители, воздействующие на зрительный, слуховой и тактильный анализаторы. Аутогенная тренировка. Активный метод психотерапии, психопрофилактики и психогигиены, направленный на восстановление динамического равновесия системы гомеостатических саморегулирующих механизмов организма человека, нарушенного в результате стрессового воздействия. Основными элементами методики являются тренировка мышечной релаксации, самовнушение и самовоспитание (аутодидактика). Активность аутогенной тренировки противостоит некоторым отрицательным сторонам гипнотерапии в ее классической модели – пассивному отношению больного к процессу лечения, зависимости от врача. Как лечебный метод аутогенная тренировка была предложена для лечения неврозов Шульцем в 1932 г. В нашей стране ее стали применять в конце 50-х гг. Лечебное действие Аутогенной тренировки, наряду с развитием в результате релаксации трофотропной реакции, характеризующейся усилением тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и способствующей нейтрализации стрессового состояния, основано также на ослаблении активности лимбической и гипоталамической областей, что сопровождается снижением общей тревожности и развитием антистрессовых тенденций у тренирующихся (Лобзин В. С., 1974). Выделяют две ступени аутогенной тренировки (по Шульцу): 1) низшая ступень – обучение релаксации с помощью упражнений, направленных на вызывание ощущения тяжести, тепла, на овладение ритмом сердечной деятельности и дыхания; 2) высшая ступень – аутогенная медитация – создание трансовых состояний различного уровня. 198 Низшую ступень, аутогеной тренировки, составляют шесть стандартных упражнений, которые выполняются пациентами в одной из трех поз: 1) положение сидя, «поза кучера» – тренирующийся сидит на стуле со слегка опущенной вперед головой, кисти и предплечья лежат свободно на передней поверхности бедер, ноги свободно расставлены; 2) положение лежа – тренирующийся лежит на спине, голова покоится на низкой подушке, руки, несколько согнутые в локтевом суставе, свободно лежат вдоль туловища ладонями вниз; 3) положение полулежа – тренирующийся свободно сидит в кресле, облокотившись на спинку, руки на передней поверхности бедер или на подлокотниках, ноги свободно расставлены. Во всех трех положениях достигается полная расслабленность, для лучшей сосредоточенности глаза закрыты. Проведение занятия может быть коллективно, по 4-10 человек в группе. До начала тренинга врач проводит разъяснительную беседу, рассказывает об особенностях нервной вегетативной системы, о ее роли и проявлениях в жизни человека. В доступной для больного форме дается объяснение особенностям двигательных реакций и особенно состояния мышечного тонуса в зависимости от настроения. Приводятся примеры мышечного напряжения при различных эмоциональных состояниях. При этом, небходимо, чтобыв больной отчетливо усвоил различие между функциями вегетативной нервной системы и анимальной. Он должен понять, что может произвольно совершать движения и не может заставить двигаться желудок или кишечник. Управлять некоторыми вегетативными функциями он должен научиться в процессе аутогенной тренировки. Тренировки больными проводятся – лежа, полулежа или сидя. В зависимости от заболевания избирается поза тренировки. Аутогенная тренировка требует длительной работы с больными, так как на отработку одного упражнения требуется две недели. Как правило врач встречается с больными два раза в неделю, чтобы проверить, как идет овладение упражнениями, разъясняет и новые. Пациент должен самостоятельно проводить по три занятия в день. После того, как больной овладеет низшей ступенью, можно переходить к направленному самовнушению против болезненных расстройств. Обычно эффект достигается после многомесячных домашних тренировок. Высшая ступень тренировки помогает больному управлять своими душевными переживаниями. Аутогенная тренировка может быть показана в тех случаях, в которых необходимо научить быстро истощающегося больного восстанавливать работоспособность, уменьшать или снимать душевное напряжение, функциональные расстройства внутренних органов и в тех случаях, когда надо научить больного владеть собой. Применяется при заикании, нейродермитах, сексуальных расстройствах, для обезболивания родов, устранения или смягчения предоперационных и послеоперационных эмоциональных наслоений. Аутогенная тренировка относится к активирующей психотерапии, так как при ее использовании человек сам проявляет активность и имеет возможность убедиться в своих возможностях. Групповая психотерапия (коллективная). Психотерапевтический метод, специфика которого заключается в целенаправленном исполъзования групповой динамики, т. е. всей совокупности взаимоотношений и взаимодействий, возникающих между участниками группы, включая и группового психотерапевта, в лечебных целях. Коллективная гипнотерапия была предложена В. М. Бехтеревым. При коллективной гипнотерапии усиливается внушаемость за счет взаимного внушения и подражания. Это необходимо учитывать при подборе группы для проведения коллективной гипнотерапии. Желательно, чтобы среди больных были высокогипнабельные и выздоравливающие, которые бы оказывали на остальных положительное влияние. Применение коллективной гипнотерапии дает возможность реализовать лечебные внушения большинству больных во время одного сеанса. Этот вид психотерапии широко используется и в амбулаторной практике. Принципиально групповая психотерапия не является самостоятельным направлением в психотерапии, а представляет собой лишь специфический метод, при использовании которого основным инструментом психотерапевтического воздействия выступает группа пациентов, в отличие от индивидуальной психотерапии, где таким инструментом является только психотерапевт. Музыкотерапия. Психотерапевтический метод, использующий музыку в качестве лечебного средства. Лечебное действие музыки на организм человека известно с древних времен. Первые попытки научного объяснения этого феномена относятся к XVII в., а широкие экспериментальные исследования – к XIX. Большое значение музыке в системе лечения психически больных придавали С. С. Корсаков, В. М. Бехтерев и другие известные русские ученые. 199 Арттерапия – метод психотерапии, заключающийся в использование искусства как терапевтического фактора. Значение метода возрастает в связи с повышением роли искусства в жизни современного человека: более высокий уровень образования, культуры обусловливает интерес к искусству. Вопрос о том, относится ли арттерапия к трудотерапии или психотерапии, различные авторы решают по-разному, поскольку в арттерапевтических занятиях сочетаются лечебные воздействия разного рода. При использовании арттерапии больным предлагаются разнообразные занятия художественноприкладного характера (резьба по дереву, чеканка, лепка, выжигание, рисование, изготовление мозаики, витражей, всевозможных поделок из меха, тканей и др.). Библиотерапия – лечебное воздействие на психику больного человека при помощи чтения книг. Лечение чтением входит как одно из звеньев в систему психотерапии. Методика библиотерапии представляет собой сложное сочетание книговедения, психологии и психотерапии – так определял В. Н. Мясищев. Начало использования чтения книг с лечебной целью относится к позапрошлому веку термин начал употребляться в 20-е гг. прошлого столетия в США. Определение, принятое Ассоциацией больничных библиотек США, гласит, что библиотерапия – это «использование специально отобранного для чтения материала как терапевтического средства в общей медицине и психиатрии с целью решения личных проблем при помощи направленного чтения». Функциональная тренировка. Это вариант психотерапии в бодрствующем состоянии. При лечении больных, которые, например, боятся выходить на улицу из-за страха, что что-то случится с сердцем или они могут внезапно умереть, применяют сложную систему тренировок. Например, постепенно расширяя участок, на котором больной решается совершать прогулки, врач убеждает больного, гуляя с ним вместе или давая ему задание пройти или проехать определенный отрезок пути. При дальнейшей работе используются достигнутые успехи и на них строится усложнение заданий. Этот тренинг следует рассматривать как активирующую и стимулирующую психотерапию. Основная задача психотерапии – восстановление потерянной больным активности, восстановление его способности к полноценной активной жизни, что всегда связано с правильной оценкой человеком своих возможностей. Психотерапевтическая тренировка имеет своей задачей как «непосредственное воздействие на нервную динамику, так и перестройку отношения больного к тренируемым функциям, к себе в целом. Игровая психотерапия – изучение детской игры путем наблюдения, интерпретации, структурирования и др. позволило осознать уникальность способа общения ребенка с окружающим его миром. Таким образом, игра была положена в основу метода лечения эмоциональных и поведенческих расстройств у детей, получившего название игровой психотерапии. Отсутствие у детей вербальных или понятийных навыков в необходимой мере не позволяет эффективно использовать по отношению к ним психотерапию, почти полностью основанную на проговаривании, как это имеет место в психотерапии взрослых. Дети не могут свободно описывать свои чувства, они способны иначе выражать свои переживания, трудности, потребности и мечты. 21. Специальные вопросы медицинской психологии 21.1. Психологические особенности экспертизы Возникновение комплексных экспертиз – закономерный результат научно-технического прогресса. В ходе развития научных знаний дифференциация и интеграция научно и диалектически взаимосвязаны. Первый процесс непрерывно приводит к все более узкой специализации научных знаний. Второй вызывает постоянное взаимодействие различных областей, определяет взаимное проникновение и синтез наук. Возникающие на стыках наук новые отрасли знания, различаясь своими предметами и методами, средствами познания, как правило, остаются связанными с базовыми науками направленностью на общий объект, который в результате исследуется все глубже и разностороннее. Известно, что такое изучение одного и того же объекта методами различных наук представляет собой комплексный метод исследования, комплексный подход к изучаемому объекту. Одну из самых сложных и ответственных комплексных проблем современной науки составляет проблема человека. Особое значение она имеет для юриспруденции, использующей при разработке своих научных положений достижения различных уровней знания о природе человека: от молекулярно200 биологического до социально-психологического. Динамика экспертных наук отражает общие тенденции развития соответствующих областей «материнских» знаний. Их дифференциация, появление новых методов исследования сопровождаются и расширением числа судебных экспертиз. Противоположная тенденция, выражающаяся в интеграции экспертных наук, привела к новой методологической разновидности и процессуальной форме применения экспертных знаний – к комплексным судебным экспертизам. В целом ряду наук о человеке большое место занимают психология и медицина. Особенно следует отметить такие конкретные науки, как психиатрия и медицинская психология. Общим объектом их научного изучения является психика человека, причем одна из ветвей медицинской психологии – патопсихология, как и психиатрия, исследуют в основном психическую патологию. Психология врачебно-трудовой экспертизы Это одна из сложных сторон медицинской психологии. При проведении экспертизы трудоспособности врач оказывается между двумя серьезными и до известной степени противоположными требованиями. С одной стороны, он должен удовлетворить больного, не навредить ему и одновременно соблюдать общественные нормы и требования, не делать ничего за счет общества. Для успешного решения конкретной ситуации врач с первого момента встречи с больным должен выяснить степень его ответственности перед обществом, понять, стремится ли больной к выздоровлению или имеет перед~ собой другие цели и проблемы, которые он предполагает решить при помощи болезни или просто «по случаю» болезни. Например, получить льготы, избежать конфликта на работе или добиться там каких-либо изменений в свою пользу, вызвать сочувствие мужа или жены, или просто отдохнуть, или наконец, добиться установления пенсии. Однако имеется разница между тем, когда больной в сущности неосознанно реагирует на свою болезнь (неосознанная целенаправленность) или когда он с полным сознанием намеренно использует ее в свою пользу. Это касается вопросов аггравации и симуляции. Данная проблематика может быть связана с проблемой трудовой мотивации. Айзенк приводит следующие разновидности трудовой мотивации : 1. Заинтересованность других работников в работе отдельного лица и в содружестве с ним. 2. Возможность роста на работе и повышения. 3. Стабильность положения на работе. 4. Величина заработной платы. 5. Выгодность рабочего времени (начало, конец смены), что особенно важно для женщин. 6. Общественный престиж работы. Хорошо оплачиваемая работа может быть и не очень притягательной. Несмотря на то, что труд врачей в Чехословакии ни в прошлом, ни в настоящее время не оплачиваются так, как это должно было бы соответствовать сложности и трудности их подготовки и квалификаций, профессия врача имеет довольно высокий общественный престиж. 7. Отпуск, его продолжительность, возможность взять его по собственному усмотрению в подходящее время. Экспертиза подразумевает исследование, и разрешение вопросов лицами, которые владеют знаниями в данной области. При врачебной экспертизе происходит освидетельствование лиц и изучение объектов врачами, которые имеют специальную медицинскую подготовку. Перед врачебной экспертизой может возникнуть вопрос о пригодности испытуемого к службе в армии, о его трудоспособности или об ответственности за совершенные правонарушения и способности предстать перед судом и нести наказание. В некоторых случаях врач может отказаться от участия в экспертизе и даже обязан отказаться от дачи заключения, если он не располагает достаточными данными для оценки всей ситуации: медицинскими документами, материалами обстоятельства дела, необходимыми для квалификации психического состояния испытуемого. Несмотря на различие задач, стоящих перед экспертами, от каждого из них требуется объективное обследование и заключение о состоянии здоровья в настоящее время или в тот момент, когда испытуемый совершил правонарушение. На основании заключения экспертизы делается вывод комиссией ВТЭК о трудоспособности больного, военно-медицинской комиссией – о пригодности к военной службе, судебно-психиатрической – о вменяемости или невменяемости испытуемого. Надо отметить, что критерии определения трудоспособности, вменяемости и пригодности к военной службе в большинстве случаев не совпадают. Например, призывник, страдающий эпилепсией с редкими 201 припадками, признается негодным к военной службе, но трудоспособным. Бывает так, что у врача при проведении экспертизы может возникнуть внутренний конфликт между желанием пощадить больного и необходимостью сказать полную правду о его здоровье. Врачу необходимо сделать все от него зависящее и избегать в своем заключении всякой жестокости выражений, щадить чувства больного, но это не значит, что эксперт должен делать ложное заключение. Если же врач уверен, что его заключение станет известно больному, то оно должно быть написано в деликатных тонах и выражениях. При любой экспертизе могут возникнуть психологически сложные ситуации как для врача, так и для испытуемого. Каждый эксперт не лишен человеческих чувств: сочувствия, жалости, сострадания и др. Эмоциональные реакции могут оказывать влияние на экспертное решение, влиять на оценку выявляемых факторов и симптомов болезни. А, скажем, сам испытуемый своим поведением, высказываниями, личными качествами, манерой поведения может вызвать у экспертов расположение или нерасположение. Испытуемый – человек, который подвергается обследованию для проведения экспертизы (судебной, трудоспособности, военной). Испытуемый в зависимости от характера экспертизы может излагать события определенным образом и утяжелять или ослаблять болезненные симптомы. В тех случаях, когда больной скрывает болезненное состояние, принято говорить о диссимуляции. Диссимуляция может наблюдаться при проведении всех вариантов экспертизы, но наиболее четко выступает при военной и трудовой экспертизе. Например, больной человек с тяжелым соматическим заболеванием, несмотря на то, что на словах как будто бы реально оценивает свое состояние, всеми силами стремится избежать инвалидности и смягчает проявления болезни или умышленно их скрывает. В этих случаях необходимо проводить разъяснительную работу не только экспертам, но и лечащим врачам, знакомить с перспективами лечения и возможными исходами заболевания. Отметим, что при судебно-психиатрической экспертизе диссимуляции встречаются редко, но если испытуемый по мотивам болезненного характера считает, что он должен нести наказание, то может наблюдаться диссимуляция психических расстройств. Это происходит например, при бреде самообвинения, который имеет место при депрессивных состояниях. Вообще, появление диссимуляции у психически больных, несмотря на опасность нераспознания ее и преждевременной выписки больного, указывает на появившуюся частичную критику к состоянию. Опасность же заключается в том, что больной, скажем, с бредом ревности, может скрыть бред, настоять на выписке и стать социально опасным. А депрессивный больной, скрывая суицидальные тенденции, после преждевременной выписки может совершить самоубийство. Надо сказать, что при некоторых органических заболеваниях в поведении отчетливо выступают истерические формы поведения и реагирования на трудные ситуации. Такие больные могут производить впечатление психопатических личностей, «ушедших в болезнь» и стремящихся получить инвалидность. Это может наблюдаться при производственном травматизме. В таких случаях необходим детальный анализ состояния с привлечением параклинических методов исследования. Бывает, что у эксперта возникает отрицательная эмоциональная реакция, если он видит у испытуемого демонстративные истерические реакции и установочное поведение. Истерические реакции могут иметь место на начальных этапах органического заболевания и как бы маскировать проявления такой тяжелой болезни, как опухоль головного мозга. Эксперту необходимо помнить, что никакое его собственное эмоциональное отношение не должно влиять на оценку состояния больного. Аггравация – сознательное утяжеление имеющихся болезненных симптомов. Она отличается от истерической симптоматики, в которой не всегда наблюдается умышленное сознательное утяжеление симптомов, а возникновение вегетативных сенсомоторных расстройств, имеет свои характерные механизмы. В некоторых экспертных случаях имеет место и то, и другое состояние, что, несомненно, вызывает диагностические и экспертные затруднения. Значение имеет доброжелательное сочувственное отношение к испытуемому, умение понять его ситуацию и состояние, умение разъяснить ему цели и задачи экспертизы. Симуляция в медицине – притворная, несуществующая болезнь. Эксперту необходимо знать, что воспроизведение полной картины заболевания, как правило, невозможно, могут воспроизводиться только отдельные симптомы болезни. Истинная симуляция психических заболеваний (здоровыми людьми) встречается сравнительно редко, чаще наблюдается 202 частичная симуляция, которая появляется на патологической основе. Больной либо утяжеляет имеющиеся расстройства (аггравация), либо стремится к умышленному продлению имевшихся ранее симптомов (мета-симуляция). Метасимуляция (продление заболевания) – сознательное целевое изображение симптомов уже закончившегося психического заболевания. При проведении экспертизы, в частности военной и судебно-психиатрической, необходимо учитывать и психологию родственников испытуемых, их аффективную настроенность к сложившейся ситуации. Например, родители трудного в поведении подростка, а затем юноши, считающие, что пребывание в армии окажет благотворное влияние на его поведение, давая врачу сведения, могут стремиться смягчить особенности его поведения и тем самым затруднить оценку эксперта состояния испытуемого. В этих случаях важным является решение вопроса, являются ли нарушения поведения испытуемого результатом болезненного процесса, задержки психического развития или дефектов воспитания. В других случаях родители испытывают страх перед разлукой с сыном, поскольку привыкли его чрезмерно опекать и, сообщая сведения о развитии сына, о его поведении, утяжеляют симптомы болезни и преподносят факты в определенном плане. Поэтому эксперт в беседе с родителями должен учитывать не только факты, которые они сообщают, но и особенности личности и эмоциональное состояние дающих сведения. Довольно часто через родителей и родственников можно влиять на установки испытуемого и его дальнейшее поведение и трудоустройство. Например, молодой человек, желающий построить военную карьеру, узнает, что по состоянию здоровья он не может поступить в военное учебное заведение, и заключение экспертов воспринимается им как крушение жизненных планов. В таких случаях большую роль играют беседы с врачом, психологом. Необходимо создание новой жизненной цели с учетом возможностей, склонностей и состояния здоровья человека. Определенные сложности возникают у экспертов, когда проводится военная экспертиза кадрового военнослужащего. В этих случаях должны учитываться все стороны деятельности испытуемого и особенности его болезни. Следует отметить, что анамнестические сведения, получаемые от родственников подэкспертного, всегда должны подвергаться анализу. В решении же вопроса эксперт должен руководствоваться картиной болезни, особенностями и динамикой болезненных симтомов. 21.3. Вопросы медико-психологической реабилитация и психология санитарного просвещения В результате лечебной деятельности врача больные обычно выздоравливают, их трудоспособность восстанавливается, они возвращаются в строй. Однако есть и такие заболевания, в случае которых выздоровление в его медицинском толковании не всегда означает полное восстановление здоровья. С точки зрения реабилитации больного всегда следует учитывать все те функции и способности, которые у него сохранились. На них следует опираться в ходе реабилитации. Задачи и возможности, используемые в этой работе, соответственно различным отраслям медицины также различны. Реабилитация – понятие, используемое для обозначения процесса восстановления (доброго имени), прежних прав, для обозначения различных мер возвращения больных и инвалидов к полезному труду. Процесс реабилитации не ограничивается относительно узкими рамками мероприятий, имеющих своей целью восстановление отдельных психических или высших корковых функций. Этот процесс понимается по Кабанову М. М., (1978) как системная деятельность, направленная на восстановление личного и социального статуса больного (полного или частичного) особым методом, главное содержание которого состоит в опосредовании через личность лечебно-восстановительных воздействий и мероприятий. Это обусловливает актуальность разработки, наряду с патопсихологией и нейропсихологией, важного для медицинской теории и практики раздела медицинской психологии, который может быть определен как психологические основы психотерапии и реабилитации. Актуальной задачей здесь становится разработка психологической теории психотерапии и психологических основ восстановительной терапии. По Рохлину Л. Л. эффективное использование психотерапии в лечебных, а также психогигиенических и психопрофилактических целях потребует дальнейшей разработки медико-психологических и социально-психологических основ психогигиены и психопрофилактики. Способы реабилитации различны. Наиболее важным из них служит лечебная деятельность, которую 203 ведет врач и которая направлена на излечение основного заболевания. Затем следуют различные методы и виды физиотерапии, лечебная физкультура, помогающая восстановлению двигательной способности. Трудовая терапия, помогая больному овладеть новыми формами трудовой деятельности, способствует его возвращению к деятельности. Оказывают помощь и советы в отношении выбора новой профессии, переквалификация. Задачей является забота о больном, о его судьбе и деятельность, соответствующая этим принципам. Многие авторы различают: 1) медицинскую реабилитацию, когда восстановить трудоспособность больного стремятся путем лечебной деятельности в ее клиническом толковании; 2) профессиональную реабилитацию, когда стремятся вернуть больному способность работать, прибегая к возможностям отчасти сохранившейся трудоспособности, пусть даже путем переквалификации; 3) социальную реабилитацию, когда возвращению больного в общество способствуют путем обеспечения соответствующих условий для его жизни в семье, должных материальных условий; 4) психологическую реабилитацию – применение различных дианогстических, лечебновосстановительных и психотерапевтических способов устранения последствий посттравматического стресса. Следует отметить, что психологическая реабилитация предполагает участие в ней самой личности, активизацию ее внутренних сил для восстановления нарушенных психических функций и эмоционально-волевой устойчивости. Медицинские работники, в какой бы отрасли медицины они ни трудились, должны быть знакомы с условиями и способами реабилитации, чтобы уметь помочь больным своего профиля вернуться к нормальной жизни. Необходимо и усвоение определенных взглядов на реабилитацию больных. Важную роль играет учет того, что подлежащие реабилитации больные борются со множеством психических проблем, и в этой борьбе им тоже нужна помощь. Первой такой проблемой является сам дефект, вызванный заболеванием. Очень часто душевные травмы оказываются гораздо более значительными, чем даже вызвавшая их ампутация конечности. Восприятие дефекта, привыкание к нему, принятие его часто достигается лишь в результате упорной и длительной психотерапии. В изменившихся условиях жить нелегко, от больного требуется определенная внутренняя перестройка, приспособление к новым условиям. Очень часто такие люди падают духом, опускают руки, отказываются от всякой борьбы, теряют веру в себя. У них может даже развиться комплекс неполноценности, они отказываются появляться среди людей, прекращают всякие связи, теряют активность. Возникает угроза полной изоляции их. Способы реабилитации во всех областях медицины зависят от характера болезни, ее последствий, от особенностей личности больного и его социальных условий. Разновидности этой деятельности многообразны. Во всем мире распространена и имеет важное значение та санитарно-просветительная работа, которую Всемирная организация здравоохранения считает одной из важнейших задач медицины. Различные лекций и выставок, статей и книг, фильмов и телевизионных передач призваны информировать о здоровом образе жизни, о предотвращении заболеваний, о раке, туберкулезе и о многом-многом другом, относящемся к здоровью людей. Просветительная работа, связанная с отдельными заболеваниями, часто имеет жизненно важное значение, например при сахарном диабете. В санитарно-просветительной работе участвуют как врачи, так и сестры. Эта работа имеет и свои препятствия и, можно сказать, «побочные действия». Франк л указывает на «коллективный ятрогенный невроз», поскольку в результате санитарнопросветительных лекций, передач и иных мероприятий нередки случаи возникновения канцерофобии, туберкулезофобии и других фобий. Известен и вред, возникающий в результате таких просветительных лекций и передач, реклам. Вызвать ипохондрическое состояние можно только у тех, кто к нему склонен, а для этого вовсе нет нужды в просветительных лекциях или передачах, достаточно и случайно подслушанного разговора, сплетен, переданных соседями, и пр. Только вред в таких случаях, безусловно, более велик. Что же касается возможности предотвращения вредного влияния просветительных мероприятий, то нужно знать аудиторию, знать, к кому будет обращен материал лекций, передач. Особенности личности, уровень образования и культуры, запас знаний лектора – факторы, которые способствуют тому, чтобы прозвучавшая в нужном месте лекция, передача оказала положительное воздействие. Стиль, тон лекции, искренний контакт со слушателями также способствуют правильному ее восприятию. 204 Опыт Всемирной организации здравоохранения показывает, что наилучшим методом просветительной работы служит непосредственное обсуждение соответствующего материала со слушателями. В ходе такой непосредственной беседы можно наблюдать и за ответной реакцией слушателей, за возникшими у них чувствами, возможно, страхами и опасениями. Лектор может непосредственно помочь рассеять эти возбуждающие ипохондрию фантазии, страхи, неправильное понимание, напряженность. Особое значение имеют и вопросы, задаваемые лектору, и ответы на них. Под реабилитацией понимают широкую систему мер, в которой биологическая терапия, психосоциальные методы лечения и мероприятия, направленные на социальное окружение и оптимизацию внешних условий адаптации больного, взаимосвязанно направлены на предотвращение или снижение стойких последствий заболевания и на восстановление или укрепление личного и социального статуса больных. М. М. Кабановым (1978) сформулированы четыре принципа реабилитации: 1. Принцип партнерства, содержанием которого является активное включение самого больного в лечебно-реабилитационный процесс, привлечение его к участию в восстановлении нарушенных болезнью функций или социальных связей. 2. Принцип разносторонности усилий с целью реализации реабилитационной программы; реабилитация понимается как сложный процесс, объединяющий усилия врача и сотрудничающих с ним специалистов, т. е. психолога, психотерапевта и других, и пациента, направленные на различные сферы функционирования последнего. Перестройка нарушенных отношений больного, восстановление полноценности его функционирования или приспособление его к оптимальному функционированию в различных сферах жизни – такова психологическая сторона реабилитации. 3. Принцип единства биологических и психосоциальных воздействий; реабилитация, будучи не только социальной, но и клинической проблемой, требует для своей реализации учета как психологической, так и биологической сущности болезни. 4. Принцип ступенчатости (переходности) проводимых воздействий и мероприятий; дифференцированный подход, многоступенчатость характерны для всех слагаемых реабилитационного процесса, собственно терапии, трудоустройства и т. д. Полноценная социальная адаптация должна учитывать ряд психологических и социальных факторов, таких как фиксация на болезни, нарушения самооценки, более низкая фрустрационная толерантность, утрата больным положения в семье и на производстве и др. В реабилитационном процессе, главным содержанием которого является опосредование через личность лечебно-восстановительных мероприятий, объектом психологических воздействий становятся отношения, установки, потребности, а также социальное функционирование пациента. При таком понимании реабилитации скажем психотерапия в ее многообразных формах, включая групповую и семейную, и социотерапия выступают в качестве важнейших и наиболее адекватных методов реализации реабилитационных программ. В различных областях медицины, при самых различных заболеваниях, существует ряд психологических аспектов, существенных для разработки проблем реабилитации. Приведем основные из них по Б. Д. Карвасарскому и ряду других авторов: 1) изучение личности больного, структуры нарушений и механизмов их компенсации, социальных позиций и ролевого поведения больного в различных группах, динамическая коррекция их с учетом задач и результатов восстановительного лечения; 2) социально-психологическое исследование общения больных, взаимоотношений больных в семьях и в лечебных группах и их динамики в процессе психокоррекционной, психотерапевтической и социотерапевтической работы; 3) исследование терапевтического коллектива, взаимоотношений больных и медицинских работников и разработка рекомендаций по оптимизации терапевтической среды; 4) оценка психологических факторов внетерапевтического социального окружения, оказывающих влияние как на формы организации терапевтической среды в медицинском учреждении, так и на способы и возможности реабилитации больных и совместное с врачами проведение мер, способствующих изменению влияний среды вчением психоза. Психогигиеническое просвещение населения Как вид санитарного просвещения психогигиеническое просвещение имеет свои особенности: 1. Оно должно быть как можно более психотерапевтично, должно быть пронизано психотерапевтическими воздействиями. 2. Успешность психогигиенического просвещения неразрывно связана с его дифференцированным проведением и методической продуманностью. 3. Наиболее важными задачами психогигиенического просвещения является создание у населения 205 правильного отношения к психически больным, их лечению и системе оказания им психиатрической помощи, а также к врачам-психиатрам и психиатрическим учреждениям самого различного профиля. Психогигиеническое просвещение осуществляется в основном двумя путями: оно ведется учреждениями общего санитарного просвещения или в его организации принимает активное участие врач психиатрического диспансера. Содержанием психогигиенического просвещения является пропаганда надлежащих, соответствующих современной науке представлений о психических болезнях, их причинах, возможностях и принципах их лечения, о методах их предупреждения и др. В задачи лиц, проводящих психогигиеническое просвещение, входит не только сообщение необходимых психологических знаний, но также преодоление самых различных предрассудков, суеверий, ложных, ошибочных взглядов, предубеждений. Представления же о психических болезнях и психически больных, отношение к ним имеют свои особенности в различные исторические эпохи в зависимости от социально-экономических условий и идеологических воззрений того или иного исторического периода, от уровня в нем общемедицинской и психиатрической науки. Было бы ошибкой недооценивать ложные представления, предрассудки и предубеждения в Отношении психически больных которые еще бытуют в обществе. Надо сказать, что в широких кругах населения еще весьма распространены совершенно неправильные взгляды на природу и сущность психической деятельности, психические расстройства, различные предрассудки о гипнозе, снохождении – «лунатизме», «летаргическом сне» и т. п. Бывает, что психические болезни трактуются как «дурной характер», «притворство», «злонамеренная деятельность». Психическое заболевание также часто скрывают, понимая его как что-то «постыдное», накладывающее «клеймо позора». Многие авторы считают, что не следует создавать у населения иллюзии, все и всегда психически больные полностью излечимы. Не следует также подробно описывать симптомы болезни и действие на них того или иного лекарственного препарата, так как это ведет к примитивному, упрощенному пониманию лечения без учета роли индивидуального фактора и вызывает требования больных или их родственников лечить именно этим лекарством, а не другим и т. д. Важное значение имеет в проведении психогигиенически-просветительных мероприятий также учет особой сложности построения их содержания, исходя из психотерапевтических и социальнопсихологических соображений. В ряде случаев недопонимание в таком плане при изложении содержания некоторых тем может привести неожиданно к обратным результатам в отношении поставленной в них цели. Примером может служить проведение лекций или бесед, в которых затрагиваются вопросы, относящиеся к психогигиене сексуальной жизни. В освещении этой темы должен быть проявлен, особенно если это относится к детской, подростковой и юношеской аудитории, психологический и педагогический такт. Санитарное просвещение – это лечебно-профилактическая деятельность, целью которой является привлечение населения как к индивидуальной профилактике и участию в лечении, так и к более широкой общественной профилактике, т. е. прежде всего создание здоровой жизненной среды. По содержанию важнейшими темами санитарного просвещения являются: психическая гигиена и профилактика неврозов, половое воспитание и охрана здоровья матери и ребенка. Форма санитарного просвещения может быть коллективной и индивидуальной. Некоторые формы коллективного санитарного просвещения действуют на более широкие слои населения, преимущественно на здоровых лиц, например, советы врача, передаваемые по радио и телевидению, публикуемые в печати, короткие фильмы и беседы могут действовать как недифференцированно – на более широкие слои общества, так и целенаправленно – на определенные избранные группы населения. Например, на рабочих в таких предприятиях, где их здоровье находится под угрозой, на группы больных определенным заболеванием, на больных одного стационарного отделения больницы. Индивидуальное санитарное просвещение, носящее в большей части характер короткого объяснения, за которым следует разговор, направлено на отдельного человека, чаще всего на больного и его родственников. Индивидуальное санитарное просвещение, безусловно, пронизывает лечебный процесс, в нем отражается многое из того, что было сказано о психологическом отношении врача, сестры и больного; Индивидуальное санитарное просвещение родственников имеет значение, особенно в деле охраны здоровья больного ребенка, об этом свидетельствует необходимость гармонизировать психику сверхзаботливых матерей. Санитарное просвещение во всех формах в различной степени способствует более широкой 206 общественной профилактике развития определенных болезней а также профилактике улучшения уже развившихся болезней и профилактике рецидивов уже излеченных болезней. Несмотря на то, что санитарное просвещение занимается такими темами, которые не носят выраженного психологического характера, оно всегда включает в себя психологическую проблематику, поскольку касается человеческих взаимоотношений, предоставляет людям информацию, рекомендации и советы и действует на них эмотивно. По отношению к санитарному просвещению имеет значение и психология медицинского работника: его взгляды и установки, которые могут войти в противоречие с его целями. Например, врач, который очень много курит, вряд ли будет эффективно выступать против курения; врач, который без меры употребляет алкоголь, не может убедительно подействовать на больных-алкоголиков. А врач, который не любит публично выступать, с трудом преодолеет нежелание беседовать с группой больных или выступить с лекцией на медицинскую тему. Медицинские работники лучше понимают пользу санитарного просвещения и, как правило, с интересом принимают в нем участие. Однако у пассивных в этом отношении медицинских работников мы встречаемся с психологической рационализацией. Например, отсутствие интереса или отвращение к санитарному просвещению они оправдывают, например, тем, что «курение, собственно, не вредит здоровью», «алкоголь – это лекарство», «санитарное просвещение все равно не приносит никакой пользы». Следует избегать крайностей. Во-первых, принуждения медицинских работников без учета их заинтересованности и способностей проводить «организационно и планомерно» санитарное просвещение – для того, чтобы можно было подать сводку о количестве проведенных мероприятий. Вовторых, недооценки того, что сами медицинские работники – хорошо или плохо – все же формально осуществляют санитарное просвещение при обычном контакте с больными, с их родственниками, при ответах на их вопросы, в рекомендациях о режиме жизни и питания после выписки из больницы. Литература Актуальные проблемы практической психологии. СПб., 1992. Ананьев Б. Г. Человек как предмет познания. Л.: Изд-во ЛГУ, 1968. Андреева Г. М. Социальная психология. М.: Изд-во МГУ, 1980. Банщиков В. М., Гуськов В. С., Мягков И. Ф. Медицинская психология. М..: Медицина, 1967. Басин Е. Я. К вопросу о взаимоотношениях искусствознания и психологии художественного творчества. Методология современного искусствознания. М., 1983. Басин Ф. В. Проблема «бессознательного» (о неосознаваемых формах высшей нервной деятельности). М., 1968. Бехтерев В. М. Избранные произведения. М., 1954. Бодалев А. А. Восприятие человека человеком. Л.,1965. Боткин Я. А. Принципы психотерапии. М., 1897. Быков К. М. Кора головного мозга и внутренние органы. М.-Л., 1944. Варнава (Беляев) епископ. Основы искусства святости. Т. 1-3. Нижний Новгород, 1995-1997. Введение в психологию. М.: Изд-во МГУ, 1995. Вольперт И. Е. Психотерапия. Л.-, 1972. Вопросы медицинской психологии и деонтологии / Под ред. Стукаловой Л. А., Виша И. М. Воронеж: ВМИ им. Н. Н. Бурденко, 1977. Гамезо М. В., Домашенко И. А. Атлас по психологии. М.: Просвещение, 1986. Ганнушкин П. Б. Избранные труды. М., 1964. Гиляровский В. А. О психотерапии на коллективах невротиков как особом методе, проводимом в Донской психиатрической лечебнице. Московский мед. журнал № 7, 1926. Громов А. П. Врачебная деонтология и ответственность медицинских работников. М.: Медицина, 1969. Гурьев Н. Д. Страсти и их воплощение в соматических и нервно-психических болезнях. Издание Макариев-Решемской Обители, 1998. Дьюи Д. Психология и педагогика мышления, Берлин.: Гос. изд-во РСФСР, 1922. Зейгарник Б. В. Патопсихология. М.: Изд-во МГУ, 1976. Кабанов М. М., Личко А. Е., Смирнов В. М. Методы психологической диагностики и коррекции в 207 клинике. Л., 1985. Канторович Н. В. Медицинская психология. Ташкент.: Медицина, 1971. Карвасарский Б. Д. Медицинская психология. Л.: Медицина, 1982. Карвасарский Б. Д. Психотерапия. М.: Медицина, 1985. Кербиков О. В. Избранные труды. М.: Медицина, 1971. Коломинский Я. Л. Человек: Психология. М.: «Просвещение», 1986. Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине. Авиценум. Прага, 1983. Корсаков С. С. Избранные произведения. М.: Медгиз, 1954. Краснушкин Е. К. Избранные труды. М.: Медицина, 1960. Кречмер Э. Медицинская психология. СПб: Союз, 1998. Кругликов Р. И. Принцип детерминизма и деятельность мозга. М.: Наука, 1988. Лакосина Н. Д., Ушаков Г. К. Учебное пособие по медицинской психологии. М.: Медицина, 1976. Лакосина Н. Д., Ушаков Г. К. Медицинская психология. М.: Медицина, 1984. Лебедев В. И, Личность в экстремальных условиях. М.: Политиздат, 1989. Лебединский М. С. Очерки психотерапии. М., 1971. Лебединский М. С., Мясищев В. Н. Введение в медицинскую психологию. Л.: Медицина, 1966. Левченко И. Ю. Патопсихология: теория и практика. М.: ACADEMIA, 2000. Леонгард К. Акцентуированные личности. Киев: Вища школа, 1981. Леонтьев А. Н. Деятельность, сознание, личность. М.: Политиздат, 1975. Ломов Б. Ф. Общение как проблема общей психологии. (Методологические проблемы социальной психологии). М., 1975. Лурия Р. А, Внутренняя картина болезней и ятрогенные заболевания. М.-Л.: Медгиз, 1939. Матвеев В. Ф, Основы медицинской психологии, этики и деонтологии. М.: Медицина, 1984. Менделевич В. Д. Клиническая и медицинская психология. М.: МЕДпресс., 1999. Менли П. Холл, Энциклопедическое изложение Герметической философии. Новосибирск: Наука, 1992. Мерлин В. С. Очерки теории темперамента. М.: Просвещение, 1964. Мохина И. В. Медицинская психология. Ростов н/Д.: Изд-во РГУ, 1978. Мухина С. А., Тарновская И. И. Теоретические основы сестринского дела. М., 1998. Мясищев В. Н. Личность и неврозы. Л.: Медгиз, 1960. Николаева В. В. Влияние хронической болезни на психику. М.: Изд-во МГУ, 1987. Павлов И. П. Общие типы высшей нервной деятельности животных и человека. Полное собр. соч. Т. 3. М.-Л.: Изд-во АН СССР, 1951. Петровский А. В., Брушлинский А. В., Зинченко В. П. и др. Общая психология. М.: Просвещение, 1986. Петровский В. А. Психология неадаптивной активности. РОУ, 1992. Платонов К. И. Слово как физиологичекий и лечебный фактор. М., 1962. Платонов К. К. Структура и развитие личности. М.: Наука, 1986. Платонов К. К. Методологические проблемы медицинской психологии. М.: Медицина, 1977. Психология / Под общ. ред. Загрудиной А. А. Минск: Вышейшая школа, 1970. Ратанова Т. А., Золотарева Л. И., Шляхта Н. Ф. Методы изучения и психодиагностика личности. М.: МГО-ПУ, 1997. Рубинштейн С. Л. Бытие и сознание. М., 1957. Рудик П. А, Психология. М.: Физкультура и спорт, 1964. Рысь Ю. И., Степанов В. Е., Ступницкий В. П. Психология и педагогика. Екатеринбург: Изд-во РЭА, Деловая книга, 1999 . Соколова Е. Т. Самосознание и самооценка при аномалиях личности. М.: Изд-во МГУ, 1989. Стреляу Я. Роль темперамента в психическом развитии. М.: Прогресс, 1982. Ташлыков В. А. Психология лечебного процесса. Л., 1984. Филимонов С. В. Церковь, больница, больной, СПб, 1999. Чеботарева Э. П. Врачебная этика. М.: Медицина, 1972. Харди И. Врач, сестра, больной. Будапешт: Изд-во Академии наук Венгрии, 1988. Шкуренко Д. А. Депрессивные состояния и роль практикующих психологов в оказании психологической помощи населению. Межвуз. сборн. научн. тр., Экономика и технология, М.: РЭА, 2000. 208 Эмоциональный стресс и пограничные нервно-психические расстройства / Под ред. Г. К. Ушакова и Б. Д. Карвасарского. Л., 1977. Ясперс К. Общая психопатология. М.: Практика, 1997. СОДЕРЖАНИЕ Предисловие ........................................................................................................................................................................................ 1 Раздел I. Введение в общую и медицинскую психологию ............................................................................................................. 2 1. Возникновение, развитие и становление психологии ................................................................................................................. 2 1.1. Историческое развитие психологической мысли...................................................................................................................... 2 1.2. Возникновение и развитие психологической науки. Зарубежные школы и концепции ....................................................... 6 1.3. Развитие психологии в России .................................................................................................................................................... 8 1.4. Становление медицинской психологии ................................................................................................................................... 10 2. Предмет, задачи и методы медицинской психологии .............................................................................................................. 12 2.1. Основные принципы отечественной психологии ................................................................................................................... 12 2.2. Предмет и задачи медицинской психологии ........................................................................................................................... 14 2.3. Методы психологии ................................................................................................................................................................... 17 3. Психика и сознание ........................................................................................................................................................................ 24 3.1. Психика как свойство мозга ...................................................................................................................................................... 24 3.2. Рефлекторная природа психики ................................................................................................................................................ 25 3.3. Сознание как высшая ступень развития психики ................................................................................................................... 26 3.4. Сон и сноведения ....................................................................................................................................................................... 28 3.5. Бессознательное ......................................................................................................................................................................... 31 3.6. Нарушения сознания .................................................................................................................................................................. 33 Раздел II. Познавательные процессы и их нарушения ................................................................................................................ 35 4. Ощущение и восприятие .............................................................................................................................................................. 35 4.1. Ощущение ................................................................................................................................................................................... 35 4.2. Боль ............................................................................................................................................................................................. 37 4.3. Нарушения ощущений ............................................................................................................................................................... 39 4.4. Восприятие и его нарушения .................................................................................................................................................... 39 5. Воображение и представления..................................................................................................................................................... 44 5.1. Воображение .............................................................................................................................................................................. 44 5.2. Представления ............................................................................................................................................................................ 46 6. Внимание ....................................................................................................................................................................................... 47 6.1. Понятие внимания...................................................................................................................................................................... 48 6.2. Расстройства внимания ............................................................................................................................................................. 51 7. Память ............................................................................................................................................................................................ 52 7.1. Общая характеристика памяти ................................................................................................................................................. 52 7.2. Нарушения памяти ..................................................................................................................................................................... 56 8. Мышление и интеллект ................................................................................................................................................................ 58 8.1. Мышление как психический процесс ...................................................................................................................................... 58 8.2. Понятие интеллекта ................................................................................................................................................................... 61 8.3. Нарушения мышления и интеллекта ........................................................................................................................................ 63 9. Речь................................................................................................................................................................................................. 66 9.1. Речь и язык как средство общения ........................................................................................................................................... 66 9.2. Нарушения речи ......................................................................................................................................................................... 69 Раздел III. Психологические свойства личности и ее аномалии ................................................................................................ 71 10. Психологическая характеристика личности ............................................................................................................................. 71 10.1. Общие представления о личности .......................................................................................................................................... 71 10.2. Темперамент ............................................................................................................................................................................. 73 10.3. Характер и его акцентуации.................................................................................................................................................... 78 10.4. Отклоняющееся поведение личности..................................................................................................................................... 82 11. Эмоции и воля в норме и патологии ......................................................................................................................................... 85 11.1. Стенические и астенические эмоции ..................................................................................................................................... 85 11.2. Патология эмоций и чувств ..................................................................................................................................................... 93 11.3. Волевые процессы и их патология ......................................................................................................................................... 94 12. Стресс и фрустрация ................................................................................................................................................................... 98 12.1. Стресс: его природа и стадии .................................................................................................................................................. 98 12.2. Понятие фрустрации .............................................................................................................................................................. 102 13. Патопсихология личности ........................................................................................................................................................ 104 13.1. Понятие патопсихологии ....................................................................................................................................................... 104 13.2. Нарушения личности ............................................................................................................................................................. 105 13.3. Патопсихологические состояния .......................................................................................................................................... 107 209 Раздел IV. Личность и болезнь ....................................................................................................................................................... 111 14. Болезнь и здоровье .................................................................................................................................................................... 111 14.1. Историко-религиозные взгляды на происхождение и систематику болезней .................................................................. 111 14.2. Систематика болезней ........................................................................................................................................................... 121 14.3. Понятие здоровья. основные критерии здоровья ................................................................................................................ 123 15. Психология соматического больного ...................................................................................................................................... 125 15.1. Представление о психосоматике .......................................................................................................................................... 125 15.2. Особенности психического состояния соматического больного ....................................................................................... 130 15.3. Сознание болезни ................................................................................................................................................................... 138 15.4. Реакции личности на болезнь ............................................................................................................................................... 140 15.5. Больной и окружающая среда ............................................................................................................................................... 145 16. Психогении и ятрогении........................................................................................................................................................... 151 16.1. Психогении ............................................................................................................................................................................. 152 16.2. Ятрогении ............................................................................................................................................................................... 156 16.3. Ятропатии ............................................................................................................................................................................... 159 17. Психологические особенности лечебного режима ................................................................................................................ 160 17.1. Лечебно-охранительный режим ........................................................................................................................................... 160 17.2. Лечение средой и организация работы ................................................................................................................................ 161 Раздел V. Психология взаимоотношений медицинского работника и больного .................................................................. 163 18.1. Особенности общения медицинского работника "и больного ........................................................................................... 163 18.2. Способы повышения эффективности общения ................................................................................................................... 174 19. Психогигиена и психопрофилактика ...................................................................................................................................... 178 19.1. Общие принципы психогигиены .......................................................................................................................................... 178 19.2. Психопрофилактика и ее методы ......................................................................................................................................... 182 20. Основы психотерапии............................................................................................................................................................... 186 20.1. Общее понятие о психотерапии ............................................................................................................................................ 186 20.2. Основные направления и методы психотерапии ................................................................................................................ 191 21. Специальные вопросы медицинской психологии .................................................................................................................. 200 21.1. Психологические особенности экспертизы ......................................................................................................................... 200 21.3. Вопросы медико-психологической реабилитация и психология санитарного просвещения ......................................... 203 Литература ....................................................................................................................................................................................... 207 Содержание ........................................................................................................................................................................................ 209 210