14. Трансплантации

Трансплантация костного мозга и стволовых клеток
Трансплантация костного мозга и стволовых клеток
представляет собой процедуру, позволяющую проводить лечение
рака очень высокими дозами прежде всего химиотерапевтических
средств, но иногда и радиоактивного излучения.
Поскольку такое лечение постоянно разрушает костный мозг, оно
в принципе представляется неосуществимым, ведь организм
утрачивает жизненно важную способность продуцировать клетки
крови. Однако, если после лечения в организм вновь ввести здоровые
костный мозг (вещество, продуцирующее кровь) или стволовые клетки
(клетки-предшественники в костном мозге, которые, развиваясь,
превращаются в клетки крови), возможны замена костного мозга и
восстановление его способности к кроветворению.
Поэтому пересадки костного мозга и стволовых клеток позволяют
проводить терапию высокими дозами для излечения конкретного рака,
когда более низкие дозы бессильны.
Существуют два вида трансплантации: аллогенная, при которой
используется костный мозг другого человека, и аутологическая,
предусматривающая использование костного мозга или стволовых
клеток самого пациента.
Аутологическая трансплантация не является таковой в истинном
смысле слова и иногда называется поддерживающей пересадкой
костного мозга или стволовых клеток.
Трансплантацию костного мозга можно назвать классической.
Цель удаления костного мозга заключается в получении содержащихся
в нем клеток-предшественников (стволовых клеток), которые в
процессе развития превращаются затем в различные компоненты
крови.
До начала любого интенсивного лечения костный мозг удаляют из
бедренных костей пациента или донора, после чего замораживают и
хранят до использования. Это называется извлечением. Позже после
завершения химиотерапии в сочетании с радиотерапией или без нее
костный мозг вводят обратно в организм капельным методом, подобно
переливанию крови. Мозг циркулирует по организму с кровотоком и, в
конечном счете, оседает в полостях костей, где начинается его рост и
возобновляется процесс кроветворения.
Были созданы вещества, известные как факторы роста. Они
представляют собой белки, стимулирующие образование больших
количеств клеток-предшественников (стволовых клеток), которые
проникают в кровь из костного мозга.
Использование факторов роста означает, что теперь не всегда
требуется извлекать костный мозг и вводить его обратно. Достаточно
получить из крови только стволовые клетки. Это имеет много
преимуществ. С помощью данного метода можно извлекать и вводить
обратно больше стволовых клеток, что обеспечивает более быстрое
восстановление количества клеток в крови и, следовательно, сокращает
время, в течение которого пациент, перенесший пересадку,
подвергается риску инфекции. Кроме того, получать стволовые клетки
из крови легче, чем костный мозг из костей, что устраняет
необходимость в анестезии.
Стволовые клетки обычно берут после курса химиотерапии (либо
во время начального лечения, либо для этой цели пропускают одну
дозу). При химиотерапии вводимые препараты вызывают сначала
снижение числа клеток в крови. Однако, через несколько дней их
количество увеличивается и начинается восстановление кроветворения.
Врачи используют этот момент для введения факторов роста,
чтобы получить максимальный эффект и обеспечить поступление в
кровь как можно большего количества стволовых клеток.
Пока нормальное проведение трансплантации возможно лишь со
стволовыми клетками самого пациента, а не донора. Врачи, безусловно,
не могут проводить химиотерапию человеку, не имеющему ракового
заболевания, поэтому извлечение стволовых клеток приходится
производить лишь с использованием факторов роста.
Аутологические трансплантации, однако, все чаще производят со
стволовыми клетками вместо пересадки костного мозга, и в недалеком
будущем подобная практика, по всей видимости, станет более
распространенной.
Трансплантаты могут успешно использоваться либо при
первичном раке костного мозга (например, при лейкозе), либо при раке
другой локализации, когда представляется вероятным, что очень
высокие дозы химиотерапевтических препаратов, иногда в сочетании с
облучением всего организма, могут повысить шансы на излечение.
Однако для пересадки подходит лишь очень небольшой процент
раковых больных. Ниже излагаются основные критерии такой
пригодности.
Злокачественные опухоли чувствительны к химиотерапии
обычными дозами, и уже получены хорошие ответные реакции на
медикаментозное лечение. Если обычная химиотерапия рака не дает
эффекта, можно утверждать, что успешное лечение более высокими
дозами окажется невозможным.
Есть подходящий донор для аллогенной трансплантации (костный
мозг берут у другого человека). Предназначенный для пересадки
костный мозг должен
быть иммунологически идентичным
(совместимым по HLA), в противном случае он нанесет вред организму
реципиента. Для большинства людей наиболее подходящими донорами
являются сибсы: вероятность соответствия костного мозга от брата или
сестры составляет 1:4. Однояйцовые близнецы имеют идентичную
HLA. Иногда можно найти подходящего человека через банк доноров.
При
аутологической
трансплантации
(когда
пациенту
пересаживают его собственный костный мозг) учитывается наличие
ракового поражения в костном мозге. Совершенно бессмысленно
вводить назад раковые клетки. Если в костном мозге присутствуют
мельчайшие количества таких клеток, перед повторным введением
костного мозга необходимо произвести его очистку. Этот метод,
однако, пока находится на экспериментальной стадии.
Человек, которому предстоит трансплантация, должен в целом
иметь хорошее самочувствие и быть достаточно молодым.
Аутологическая трансплантация обычно не рекомендуется лицам в
возрасте старше 65 лет; при аллогенной трансплантации верхний
возрастной предел составляет, как правило, 50 лет. Пересадку
стволовых клеток, связанную с несколько меньшим риском, можно
производить в более пожилом возрасте.
Процесс трансплантации состоит из четырех стадий.
Первоначальное лечение рака химиотерапевтическими и/или
радиотерапевтическими методами с целью максимально возможного
уменьшения ракового поражения. В идеале лица, которым
производится трансплантация, должны находиться в состоянии
ремиссии (т.е. у них не должен выявляться рак), поскольку при этом
наиболее высока вероятность того, что интенсивное лечение окажется
эффективным. Однако оно может быть успешным и при наличии
небольшого количества раковых клеток.
Получение костного мозга или стволовых клеток от пациента или
донора производится под общей анестезией. Шприцем из ряда точек
над бедренными костями и иногда грудинной костью извлекают около
1 л костного мозга. Это обычно требует кратковременного пребывания
в больнице, и после процедуры у пациента могут быть болезненное
состояние и ощущение слабости, поэтому в течение нескольких дней
ему требуются обезболивающие средства.
Стволовые клетки получают методом гемофореза, который
проводится в то время, когда количество выделившихся в кровоток
стволовых клеток наиболее высоко, что наблюдается после
химиотерапии и введения фактора роста, как указывалось ранее. В ходе
этого процесса кровь берут из одной руки и помещают ее в центрифугу
для отделения стволовых клеток. Затем оставшуюся кровь вводят
обратно в другую руку. Вся процедура продолжается около 3-4 ч и
абсолютно безболезненна.
Лечение проводится в больнице, длится обычно 4-5 дней и
предусматривает введение очень высоких доз химиотерапевтических
препаратов и иногда облучение всего организма. Во время пребывания
в больнице пациента, как правило, помещают в отдельную палату в
связи с повышенной чувствительностью к инфекции. Лечение
противораковыми препаратами обычно проводится с помощью трубки
Hichman (центральной трубки), которую вводят под анестезией. Эту
трубку можно также использовать для вливания жидкостей, взятия
проб крови и введения костного мозга или стволовых клеток. Для
предупреждения тошноты и рвоты пациентам дают противорвотные
препараты, а также, возможно, успокоительные средства, чтобы они не
ощущали большого дискомфорта.
Костный мозг или стволовые клетки вводят назад капельным
методом через центральную трубку, подобно переливанию крови, и
они с кровотоком доставляются к костям. Однако нормальное
кроветворение восстанавливается лишь через несколько недель, в
течение которых за пациентом тщательно наблюдают.
Низкое количество лейкоцитов делает пациентов крайне
уязвимыми к инфекциям, поэтому им регулярно вводят антибиотики.
Даже те присутствующие в коже и кишечнике бактерии, которые
оказывают благотворное воздействие на здоровых людей, могут
причинить вред и вызвать инфекцию у ослабленных больных.
Особенно внимательно необходимо следить за тем, чтобы не была
занесена инфекция извне, для чего ограничивают посещения пациента.
Низкое количество эритроцитов может стать причиной анемии и
сильной усталости. Пока не восстановится способность организма к
образованию достаточного количества форменных элементов крови,
необходимы ее регулярные переливания. Может возникнуть
потребность в трансфузиях тромбоцитов, чтобы предупредить
гематомы и кровотечения.
Даже после выхода из больницы за пациентом устанавливается
тщательное наблюдение, и он должен посещать врача для регулярных
проверок. Иногда по-прежнему требуются трансфузии крови или
тромбоцитов либо замена лекарственных препаратов. На нормальное
восстановление иммунной системы после трансплантации уходит
около года, но если самочувствие пациентов ухудшится, может
возникнуть необходимость в повторной госпитализации. В этот период
важно следить за здоровьем и о любых симптомах незамедлительно
сообщать в больницу, где проводилось лечение.
Основную опасность при всех видах трансплантации представляет
собой инфекция, вероятность которой особенно велика в первые 2-4
недели после процедуры, когда происходит восстановление костного
мозга. Для предупреждения и лечения любой инфекции следует
принимать антибиотики. В редких случаях, однако, даже при
использовании современных антибиотиков может возникнуть
обширная и летальная инфекция. Вероятность такого исхода невелика,
но все же вполне реальна.
При аллогенных трансплантациях существует также высокий риск
реакции "трансплантат против хозяина". Несмотря на подбор костного
мозга донора и реципиента, полная совместимость возможна только в
случае однояйцевых близнецов. Поэтому, как правило, возникает
некоторая реакция между клетками донора (трансплантат) и пациента
(хозяин). Для предупреждения реакции "трансплантат против хозяина"
обычно применяют лекарственные препараты, и симптомы при этом
бывают в целом легкими и включают кожные высыпания, диарею, а
также временное поражение печени. Однако иногда реакция может
быть тяжелой и даже угрожать жизни. Это может произойти в течение
нескольких месяцев после пересадки.
Еще одно соображение, которое необходимо полностью
проанализировать, если речь идет о возможной трансплантации, - это
интенсивность лечения. Люди, которым производится пересадка,
должны обладать высокой степенью физической и психической
устойчивости. Химио- и радиотерапия в больших дозах могут стать
причиной плохого самочувствия и сами по себе вызывать осложнения.
Для пациентов, достигших высшего возрастного предела, при котором
возможна пересадка, или имеющих плохое общее состояние здоровья,
опасно само лечение.
Трансплантации костного мозга (почти всегда аллогенные) играют
важную роль при лечении некоторых лейкозов как у взрослых, так и у
детей, особенно если первоначальное лечение дало хороший результат
и при этом существует высокий риск рецидива лейкоза. Высокие дозы
химиотерапевтических средств и излучения способствуют снижению
такого риска и повышают показатели выживания.
Пока нет неоспоримых доказательств того, что, благодаря
пересадкам, возрастают показатели излечения при других состояниях,
но можно с достаточным основанием предположить, что в
определенных обстоятельствах это возможно, например, у ряда лиц с
болезнью Ходжкина и лимфомами, не относящимися к болезни
Ходжкина. Среди больных с солидными опухолями было обнаружено,
что при некоторых тестикулярных раках лечение высокими дозами
дает хороший эффект, и сейчас эта возможность исследуется у больных
раком молочной железы по двум разным направлениям: при
адъювантной химиотерапии у женщин, подверженных высокому риску
рецидива, и у женщин с продвинутой стадией заболевания, у которых
хорошие результаты дала химиотерапия, а оставшиеся поражения
незначительны. В настоящее время продолжаются испытания по
оценке применения высоких доз химиотерапевтических препаратов при
пересадке костного мозга или стволовых клеток у больных раком
молочной железы, но пока ценность такого лечения не установлена.