МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА Тема: «Лабораторно-инструментальные методы исследования органов дыхания»

СТАВРОПОЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
АКАДЕМИЯ
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
для самостоятельной работы студентов III курса
Тема: «Лабораторно-инструментальные
методы исследования органов дыхания»
Ставрополь
Лабораторные методы исследования
Общий анализ крови
Позволяет
выявить
ряд
диагностически
важных
признаков:
нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ, появление токсической зернистости нейтрофилов, которые служат
критериями активности, а также в определенной мере степени выраженности
воспалительного процесса в бронхолегочной системе. Лейкопения в подобных
случаях может явиться прогностически неблагоприятным признаком.
Снижение уровня лимфоцитов в крови указывает на недостаточность иммунной
системы. При обильных или повторных легочных кровотечениях, а также в
случаях тяжелых острых и особенно хронических нагноительных заболеваний
легких, злокачественных новообразованиях может развиться анемия с падением
уровня гемоглобина в крови до 60-50 г/л и ниже. При хроническом
кислородном голодании, наоборот, часто развивается эритроцитов, приводящий
к сгущению крови с резким падением СОЭ до 2-3 мм/час.
Исследование мочи
При тяжелых формах легочной патологии часто выявляется наличие белка
(лихорадочная альбуминурия, «токсическая почка»). В норме белок в моче
обычными лабораторными методами не определяется. Протеинурия может
быть отражением легочно-сердечной недостаточности; при эффективном
лечении сердечными гликозидами и мочегонными препаратами она обычно
исчезает.
При
хронических
нагноительных
процессах
в
легких
(бронхоэктатическая болезнь, эмпиема плевры и др.) стойкие патологические
изменения в моче отражают развитие амилоидоза.
Исследование мокроты
1. Характер мокроты:
1.1. Слизистая (ОРЗ, катаральный бронхит, бронхиальная астма).
1.2. Слизисто-гнойная (хронический бронхит, пневмония). Представляет собой
смесь слизи и гноя с преобладанием слизи.
1.3. Гнойно-слизистая: содержит гной и слизь с преобладанием гноя
(хронический гнойный бронхит, бронхоэктатическая болезнь, абсцедирующая
пневмония).
1.4. Гнойная: не содержит слизи. Появляется в случае прорыва в дренирующий
бронх содержимого абсцесса легкого или эмпиемы плевры.
1.5. Слизисто-кровянистая: состоит из слизи с прожилками крови (массивная
пневмония, рак бронха).
1.6. Слизисто-гнойно-кровянистая: содержит все три составляющих,
равномерно перемешанных между собой (бронхоэктазы, туберкулез, рак
бронха).
1.7. Кровавое отделяемое (легочное кровотечение).
1.8. Серозная мокрота: наблюдается при отеке легких (левожелудочковая
недостаточность).
2. Консистенция:
2.1. Вязкая.
2.2. Густая.
2.3. Жидкая.
3. Количество мокроты: может варьировать в широких пределах.
3.1. Скудное количество мокроты выделяется при воспалении дыхательных
путей (ОРЗ, трахеит, бронхит).
3.2. Обильное количество мокроты (от 0,5 до 2л) выделяется обычно из
полостей в легочной ткани (абсцесс, эмпиема, мешотчатые бронхоэктазы,
кистозная гипоплазия), при отеке легких. При отстаивании большой порции
гнойной мокроты она разделяется на два слоя - гнойный и серозный (абсцесс
легкого) или три слоя - гнойный, серозный и слизистый (бронхоэктазы,
туберкулезная каверна).
4. Запах.
Свежевыделенная мокрота обычно не имеет запаха. Неприятный запах может
появляются при гнойных заболеваниях легких, распадающейся опухоли;
зловонный (гнилостный) запах отмечается при гангрене легкого.
5. Патологические включения:
5.1. Спирали Куршмана - слепки мелких бронхов: встречаются при
бронхиальной астме.
5.2. Кристаллы Шарко-Лейдена - образуются при распаде эозинофилов
(экзогенные формы бронхиальной астмы).
5.3. Гнойные пробки (пробки Дитриха) - встречаются при бронхоэктатической
болезни.
5.4. Некротизированные кусочки легкого (абсцесс, гангрена), кусочки
распадающейся опухоли, инородные тела.
Микроскопическое
обнаружить:
6.
исследование
мокроты
позволяет
6.1. Опухолевые (атипические) клетки.
6.2. Лейкоциты встречаются в любой мокроте; в слизистой - единичные (до 810 в поле зрения), в гнойной - сплошь покрывают все поле зрения. При
неспецифическом воспалении преобладают ней-трофилы, при туберкулезном лимфоциты.
6.3. Эритроциты единичные могут встречатся в любой мокроте; в большом
количестве обнаруживаются при кровохарканье и легочном кровотечении
(инфаркт легкого, распространенные пневмонии, бронхоэктатическая болезнь,
полостные образования в легочной ткани, отек легких).
6.4. Эозинофилы: обнаружение в мокроте более 20 процентов эозинофилов
позволяет предположить экзогенную форму бронхиальной астмы.
7. Микробиологическое обследование (бактериоскопия окрашенных
мазков, посевы мокроты на специальные питательные среды) позволяет
выявить и индентифицировать возбудителей легочной инфекции, а также
определить их чувствительность к антибактериальным препаратам.
Исследование плевральной жидкости
Увеличение объема плевральной жидкости (выпот) может быть следствием
воспаления плевральных листков (экссудат) или повышения давления в
кровеносных и лимфатических сосудах легких и «пропотевания» жидкой части
их содержимого в плевральную полость (транссудат). При исследовании
плевральной жидкости оценивают ее цвет и прозрачность (прозрачная, мутная,
геморрагическая), запах (при наличии анаэробной инфекции гнилостный).
Характер экссудата: серозный, серозно-фибринозный (туберкулез), гнойный,
гнилостный (эмпиема плевры), геморрагический (рак, инфаркт легкого),
хилезный (патология грудного лимфатического протока).
Дифференциальный диагноз трассудата и экссудата основывается на
следующих лабораторных тестах: относительная плотность транссудата ниже
1015, а содержание белка меньше 30 г/л; при воспалительных выпотах. Эти
показатели превосходят приведенные цифры.
Среди клеточных элементов при неспецифических воспалительных,
особенно гнойных процессах в выпоте преобладают нейтрофилы, при
туберкулезе - лимфоциты, аллергических заболеваниях - эозинофилы; при
опухолях, травмах грудной клетки - эритроциты. Диагностическое значение
имеет обнаружение в плевральном выпоте опухолевых клеток, микобактерий
туберкулеза (редко). Для идентификации возбудителя и определения его
чувствительности
к
антибиотикам
производят
микробиологическое
исследование плеврального пунктата.
Биохимические методы исследования
При болезнях органов дыхания применяются для выявления активного
воспалительного процесса (особенно при малосимптомном течении
заболевания),
определения
степени
активности,
выраженности
бронхолегочного воспаления, а также эффективности проведенного лечения. С
этой целью наиболее широко используется количественное определение
следующих биохимических показателей: уровень общего белка и белковых
фракций крови, С-реактивного белка, сиаловых кислот, серомукоида,
гаптоглобина, фибриногена крови.
Иммунологические методы
1. Кожные пробы.
1.1. Аллергические (для выявления специфического аллергена).
1.2. Туберкулиновые (для выявления инфицирования организма
туберкулезной инфекцией).
2. Серологические реакции: выявляют наличие специфических антигенов и
антител в сыворотке крови.
3. Определение уровня Т-, и В-лимфоцитов и их субпопуляций,
иммуноглобулинов в биологических жидкостях производится в
специальных иммунологических лабораториях.
Инструментальные методы исследования
Рентгенологические методы
Флюорография органов грудной клетки применяется преимущественно для
массового профилактического обследования населения.
Обзорная рентгенография легких в различных проекциях является самым
распространенным рентгенологическим методом диагностики болезней легких,
а также контроля за эффективностью проводимых лечебных мероприятий.
Томография - послойное рентгенологическое исследование легких.
Применяется по определенным показаниям для более точной диагностики
патологических тенеобразований в легких.
Рентгеноскопия органов грудной клетки в настоящее время в связи с
широким распространением графических методов используется относительно
редко, по узким показаниям (например, при необходимости динамического
наблюдения за течением патологического процесса в легких, а также для более
точной топической диагностики).
Бронхография - рентгеноконтрастный метод исследования бронхов и
полостных образований в легких; при этом в дыхательные пути предварительно
вводится рентгеноконтрастное вещество (йодолипол). Позволяет обнаружить
бронхоэктазы, абсцессы и каверны в легочной ткани, онкогенные сужения и
деформации бронхов.
Ангиография легких - исследование состояния легочных сосудов с
помощью контрастного вещества (кардиотраст), которое вводят через катетер
непосредственно в легочную артерию. Применяется при подозрении на
тромбоэмболию легочной артерии, при пороках развития легких.
Компьютерная и ядерно-магнитно-резонансная (ЯМР) томография наиболее совершенные, но пока еще труднодоступные для широкого
применения методы исследования, позволяющие дифференцировать очень
незначительно различающиеся ткани и изменения в них, что позволяет
выявлять различные патологические изменения в легких с высокой степенью
точности.
Эндоскопические методы
Трахеобронхоскопия - применяется для визуального изучения слизистой
оболочки трахеи и бронхов 1- 3 порядка. Производится специальным прибором
- бронхофиброскопом. Является важнейшим методом диагностики гнойных и
опухолевых заболеваний органов дыхания, а в ряде случаев и ценным
лечебным методом (санация бронхиального дерева, удаление инородных тел и
т. д.); позволяет с помощью специальных приспособлений производить
биопсию пораженных участков бронхов с последующим патоморфологическим
исследованием, особенно при подозрении на опухолевый процесс. Кроме
бронхоскопии, по специальным показаниям в ряде случаев может применяться
торакоскопия, медиастиноскопия.
Методы функциональной диагностики
Позволяют
выявлять
наличие
дыхательной
недостаточности,
устанавливать ее тип и степень выраженности. С этой целью в практической
медицине наиболее широко применяются спирометрия, спирография,
пневмотахометрия,
пневмотахография,
осуществляемые
с
помощью
специальных приборов. Для более углубленного изучения эффективности
газообмена определяют парциальное напряжение кислорода и углекислого газа
в крови методом «микро-Аструп».
Легочная вентиляция характеризуется рядом статических (легочные
объемы) и динамических (скоростных) показателей, среди которых ведущее
диагностическое значение имеют: дыхательный объем (ДО), число
дыхательных движений в 1 мин. (ЧДД), минутный объем дыхания (МОД=ДО х
ЧДД), жизненная емкость легких (ЖЕЛ), объем форсированного выдоха за
первую секунду (ОФВ1), индекс Тиффно, максимальная вентиляция легких
(МВЛ). Полученные данные оценивают по сравнению с так называемыми
должными величинами, учитывающими рост, массу тела, пол и возраст
человека и являющимися нормой для каждого исследуемого лица.
Вопросы, подлежащие изучению:
1. Разновидности рентгенологических видов исследования (рентгеноскопия,
рентгенография, томография, флюарография, ангиография, бронхография,
компьютерная томография).
2. Бронхоскопия: показания и противопоказания к исследованию.
Диагностические возможности метода.
3. Необходимость выполнения торакоскопии.
4. Показания к выполнению медиастиноскопии.
5. Оборудование, предназначенное для функциональной диагностики:
спирографы, спирометры, пневмотахографы, пикфлуометры.
6. Целесообразность выполнения пробы Вотчала-Тиффно.
7. Изучение эффективности газообмена методом «микро-Аструп».
8. Диагностические возможности пневмотахографии.
9. Необходимость широкого внедрения пикфлуометрии в оценке бронхиальной
проходимости у больных с бронхиальной астмой.
10. Бронхография в диагностике заболеваний легких.
11. Оценка активности воспалительного процесса в легких поданным общего
анализа крови и мочи.
12. Целесообразность выполнения острофазовых проб при воспалительных
заболеваниях легких.
13. Макро- и микроскопическая оценка мокроты при заболеваниях легких.
14. Показания и техника выполнения плевральной пункции. Возможные
осложнения и предупреждение их развития.
15. Дифференциальная диагностика транссудата и экссудата.
16. Иммунологические методы исследования в пульмонологии: аллергические
пробы, туберкулиновые, серологические реакции, иммунограмма.
17. Эозинофиллы – индикаторы тяжести аллергической реакции организме при
заболеваниях легких.
18. Микробиологические исследования в пульмонологии: бактериоскопия,
посевы мокроты на специальные средства.
19. Лабораторная диагностика туберкулеза (окраска по Цилю-Нильсену,
методы обогащения).
Рекомендуемая литература для преподавателей:
1. Лифшиц В.М., Сидельников В.И. Лабораторные тесты при заболеваниях
человека. М., 2003.
2. Медицинская лабораторная диагностика. Программы и алгоритмы.
С.-Петербург. 2001.