Прежде, чем перейти к рассмотрению отдельных
реклама
Украинский национальный медицинский университет им.А.А.Богомольца В.Г. Передерий, С.М. Ткач Клинические лекции по внутренним болезням В 2-х томах Том 1 /Кардиология, ревматология, пульмонология/ Киев - 1998 Клинические лекции по внутренним болезням 2 Клинические лекции по внутренним болезням в 2-х томах. Т.1./Кардиология, ревматология, пульмонология/ В.Г.Передерий, С.М.Ткач, Киев, 1998, 525 с. В лекциях изложены современные представления об этиологии, патогенезе, клинической картине, лечении и профилактике основных заболеваний внутренних органов. I том содержит лекции по болезням сердца и органов дыхания. Для студентов медицинских вузов, интернов и врачей -терапевтов. Рецензенты: Амосова Е.Н., д.м.н., профессор, зав.кафедрой госпитальной терапии N1 Украинского национального медицинского университета Лизогуб В.Г., д.м.н., профессор, зав.кафедрой факультетской терапии N2 Украинского национального медицинского университета Свинцицкий А.С., д.м.н., профессор, зав.кафедрой госпитальной терапии N2 Украинского национального медицинского университета Фещенко Ю.И., академик АМН Украины, директор НИИ пульмонологии и туберкулеза Ученый Совет Национального медицинского университета им.А.А.Богомольца рекомендует настоящие лекции в качестве учебного пособия по внутренним болезням /протокол N от 27.11.97/. ISBN С В.Г.Передерий, С.М.Ткач Клинические лекции по внутренним болезням 3 13 заведующим кафедрой факультетской терапии, работающим до нас и всем, кто в разные годы за более, чем 150летнюю историю ее существования работал или был как-то связан с ней, Посвящается! 4 Клинические лекции по внутренним болезням Клинические лекции по внутренним болезням 5 ПРЕДИСЛОВИЕ Уважаемые читатели! Очень легко писать предисловие к книге, которая, в чем я ни сколько не сомневаюсь, обречена на успех. Что позволяет мне сделать такое смелое заявление? Во-первых, то, что уже очень давно в Украине не издавались клинические лекции по внутренним болезням, которых с нетерпением ждут студенты и молодые врачи. Во-вторых, большинство используемых в учебном процессе учебников и пособий устарело и не отвечает требованиям сегодняшнего дня, а переводной американский учебник “Основы медицинских знаний и методы лечения по Дэвидсону” не может восполнить всего пробела по формированию клинического мышления у студентов и врачей, который мы имеем в настоящее время. В-третьих, это кафедра, из которой вышли настоящие лекции. За 153 года своего существования она видела столько новых идей, методов, классификаций, рекомендаций, учебников и учебных пособий, шедших не только в ногу со временем, но и опережавших его, что невольно думаешь: “Дух великих предков - Образцова, Стражеско, Яновского, Василенко, Иванова, Бурчинского незримо помогает их последователям и сегодняшним сотрудникам!” Наконец, в-четвертых, это - авторы. Один - достаточно молодой, но уже несколько лет читающий полный курс лекций по внутренним болезням доцент С.М.Ткач. Другой - профессор В.Г.Передерий, оригинальные подходы которого ко многим вопросам названий и определений болезней, их классификациям, особенностям клинического течения, лечения и профилактики нам хорошо знакомы по предыдущим публикациям. Монографии с его авторским участием - это всегда неожиданно, смело, интригующе интересно и необычайно полезно для врачей любой медицинской профессии всех поколений. Представляемые авторы, продолжая славную школу своих предшественников, остаются терапевтами в широком смысле этого слова. Поэтому именно исходя из общетерапевтических позиций и написаны представляемые на Ваш суд “Клинические лекции по внутренним болезням”. Здесь нет “суперглубины”, присущей Клинические лекции по внутренним болезням 6 монографиям и лекциям узких специалистов, однако есть глубина, достаточная для студентов, врачей и преподавателей всех возрастов и “узких” специальностей, которые заставила их выбрать сама жизнь, перепрофилировав отделения, где они работают в гастроэнтерологические, кардиологические, пульмонологические и т.д. К сожалению, разрыв терапии как единого целого, уже много лет служит плохую службу не только для врачей, но и, что самое главное, для больных. Поэтому “Клинические лекции по внутренним болезням”, написанные терапевтами В.Г.Передерием и С.М.Ткачом в лучших традициях своей кафедры, вселяет в меня уверенность в жизнестойкости терапии Украины завтрашнего дня. Особенно мне импонирует ориентир авторов на Международную классификацию болезней 10 пересмотра /МКБ-10/. Несмотря на то, что эта классификация ВОЗ является в первую очередь статистической, в ее разработке принимали участие ведущие специалисты мира в различных областях медицины, в связи с чем она основана на последних достижениях во всех медицинских дисциплинах. Применение в повседневной практике нашими врачами и студентами МКБ-10 пересмотра позволит им говорить с врачами других стран на одном языке, понимать и дополнять друг друга! Уверен, что многие читатели получат удовольствие уже от чтения первой вводной лекции, и этот интерес и удовольствие не оставят их до конца. Хочу пожелать студентам глубоко вникнуть в материал, разобраться со всеми спорными и до конца неясными вопросами как на лекциях, так и на практических занятиях, с тем, чтобы стать прекрасными врачами и, несмотря ни на что, получать удовольствие и удовлетворение от своей лечебной-профилактической и просветительской деятельности! С наилучшими пожеланиями Заслуженный деятель науки и техники Украины, Лауреат Государственной премии Украины профессор А.П.Пелещук Клинические лекции по внутренним болезням COДЕРЖАНИЕ Предисловие_________________________________ 5 К читателям__________________________________9 1.Вводная лекция____________________________ 11 Сердечно-сосудистые заболевания______________ 39 2.Артериальные гипертензии__________________ 41 3.Атеросклероз_______________________________ 85 Ишемическая болезнь сердца__________________113 4.Стенокардия_______________________________ 130 5.Инфаркт миокарда__________________________161 6.Некоронарогенные заболевания миокарда_____ 199 7.Ревматическая лихорадка____________________ 231 Приобретенные пороки сердца________________ 257 8.Митральные пороки сердца__________________ 259 9. Аортальные пороки сердца__________________ 289 10.Нарушения сердечного ритма_______________ 315 11.Сердечная недостаточность_________________ 355 Болезни органов дыхания_______________________389 12.Пневмонии_______________________________ 389 13.Хронические обструктивные заболевания легких___________________________________ 427 14. Бронхиальная астма_______________________ 457 Приложения_________________________________ 489 7 8 Клинические лекции по внутренним болезням Клинические лекции по внутренним болезням 9 К ЧИТАТЕЛЯМ Уважаемые читатели! Клинические лекции по внутренним болезням были нами написаны, конечно же, в первую очередь для студентов. Практически весь материал в настоящей книге изложен так, как читается на лекциях уже в течение нескольких лет. Однако в течение этих же лет мы постоянно испытывали чувство неудовлетворенности от того, что почти все лекции протекают в виде своеобразного монолога лектора и нет такой, как нам хотелось бы, обратной связи со студентами. А нам очень хочется, чтобы каждый студент, имея под рукой настоящей сборник, предварительно готовился бы к каждой лекции и был готов не к простому восприятию материала, а к общей дискуссии по разбираемой теме и совместному клиническому разбору больного. Уверены, что такой подход к лекциям со стороны студентов позволит не просто повысить уровень знаний, а научит многим клиническим умениям, так необходимым в их дальнейшей самостоятельной работе! Готовя эти лекции к публикации, мы также думали и о врачах, не только молодых и не только терапевтах /участковых, цеховых, кардиологах, пульмонологах, гастроэнтерологах и т.д./, но и врачах других специальностей, закончивших институт 3-5-10 и более лет назад и для которых знакомство с тем новым, что появилось в клинической медицине за последние годы, будет несомненно полезным. Особое значение при написании лекций мы придавали 2-м моментам. Первый - это ориентир читателей на современную и используемую в большинстве развитых стран мира Международную классификацию болезней 10-го пересмотра с тем, чтобы наши выпускники и врачи могли говорить на одном современном профессиональном языке с врачами любых других стран. Второй это постоянное совмещение понятий /определений, классификаций, схем и методов лечения и т.д./, принятых у нас с понятиями, принятыми в других, не русскоговорящих странах. Нам представляется, что врачи всех поколений должны объясняться одними и теми же терминами и понимать друг друга, независимо от возраста, стажа и квалификации. 10 Клинические лекции по внутренним болезням Хотим подчеркнуть, что представляемая книга - это не учебник по внутренним болезням, а клинические лекции, что позволило нам несколько уйти от тех академических правил построения и изложения материала, которое присуще учебникам. В отдельных лекциях представлен совершенно новый материал, который еще не прошел достаточного испытания временем /тем не менее широко использующийся в других странах/, что может иметь различную трактовку и не быть известным широкому кругу читателей. Особенно это касается вопросов классификаций, определений, схем и методов обследования и лечения больных. Надеемся на то, что часть прочитавших эти лекции, отметят недостаточно освещенные вопросы, сообщат нам свои замечания и пожелания. Особенно хотелось бы знать мнение студентов и преподавателей о том, каким материалом следовало бы дополнить эти клинические лекции с тем, чтобы они удовлетворили как можно большее число наших читателей. Приносим сердечную благодарность всем нашим официальным и неофициальным рецензентам: профессорам Амосовой Е.Н., Лизогубу В.Г., Свинцицкому А.С., академику АМН Украины Фещенко Ю.И., академикам Гончаруку Е.И., Спиженко Ю.П., членкорреспонденту АМН Широбокову В.П., профессору В.Г.Коляденко, без доброжелательных, умных, деликатных замечаний и тонкой критики которых, этим лекциям вряд ли бы удалось состояться в таком виде, в котором Вы их читаете! Авторы Клинические лекции по внутренним болезням 11 ВВОДНАЯ ЛЕКЦИЯ Уважаемые студенты! Вы пришли на первую лекцию по внутренним болезням, после окончания 3-х курсов общей подготовки: физики, различных курсов химии, биологии, патологической и нормальной анатомии и физиологии, фармакологии, пропедевтики внутренних болезней и других дисциплин. На каждой кафедре Вам говорили об их важности для врача любой медицинской специальности. Действительно, без знания этих фундаментальных дисциплин невозможно усвоить основополагающие клинические дисциплины, прежде всего такие, как терапия, акушество и гинекология, хирургия. Эти предметы являются интегрирующими и их изучение основано на достаточном знании базисных дисциплин. В свою очередь, эти дисциплины являются основополагающими для всех остальных, так называемых субспециальностей: пульмонологии, кардиологии, эндокринологии, нефрологии, гастроэнтерологии и многих других. Сейчас Вы еще молоды и большинство из Вас мечтает после окончания института быстро стать хирургами, нейрохирургами, эндокринологами, уролагами, гематологами, окулистами, ЛОРврачами, то есть так называемыми узкими специалистами. И это правильно. Но Вы должны особенно сейчас, во время осуществляемых реформ и перемен, держать в голове следующее: рынок, рыночные отношения в медицине, в которых мы еще плохо разбираемся и которые только зарождаются у нас в стране, в том числе такой большой раздел рыночных отношений, как медицинское страхование, диктует свои “правила игры”. Вы должны с ними быть знакомы уже сегодня, чтобы не испытать разочарования в недалеком будущем в выбранной Вами специальности. Поэтому, задача Ваших преподавателей, на наш взгляд, заключается не только в передаче Вам профессиональных знаний, а и в Вашей подготовке, ориентировке, насколько это возможно, в нашей быстро изменяющейся жизни вообще и в Вашей будующей медицинской деятельности в частности. В чем же, на сегодняшний день, состоят эти общие знания, тенденции развития образования, медицины и нашего общества в 12 Клинические лекции по внутренним болезням целом, в которых Вам необходимо ориентироваться? На этот и другие общие вопросы мы постараемся ответить Вам в ходе этой вводной лекции. А сейчас позвольте остановиться очень коротко на истории нашего университета и несколько шире - нашей кафедры, хотя бы кратко отметив выдающихся ее представителей и, конечно же, познакомить Вас с сегодняшним коллективом кафедры. Как Вам известно, университет св.Владимира в Киеве был открыт в 1835 году. Мы с Вами как раз и находимся на территории этого университета, а из окон аудитории видны его основные корпуса. Но медицинский факультет в Киевском университете был открыт только в 1841 году. Следует сразу подчеркнуть, что медицинские факультеты того времени, как и сейчас, не имели своих базовых клиник, что отрицательно сказывалось на подготвке врачей. Это понимали умные люди того времени. Поэтому и была задумана реформа высшего медицинского образования, у руля которой стоял великий Николай Иванович Пирогов! Кроме множества нововведений, он предложил и ввел в жизнь то положение, что медицинские факультеты должны были иметь свои клиники. Эта больница и эта аудитория были специально построены как факультетская клиника и кафедра и уже более 100 лет в этом зале почти ничего не меняется. Факультеты долгое время имели свои клиники, вплоть до 1952 года, когда медицинские университеты и институты вновь лишили своих клиник. Сама реформа стоила Н.И.Пирогову отставки, его отходу от дел и переезду к месту его последнего в жизни пристанища - селу Вишенки Винницкой губернии, где великий врач и ученый покоится и поныне. Как же тогда было построено медицинское обучение? Всего было 5 курсов. Терапию начинали с 3-го курса. В то время предмет, который Вы уже прошли и знаете как пропедевтику внутренних болезней, назывался общей терапией и семиотикой, то есть предполагалось, что студент должен овладеть основными методами исследования больного, такими как расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация. Причем не только должен был знать как это делается, а уметь это делать! Кроме того, студент обязан был выучить симптомы - семиотику важнейших болезней, сдать экзамен и только после этого имел право прийти в Клинические лекции по внутренним болезням 13 клинику - сначала факультетскую, а затем и госпитальную. Почему наша кафедра называется факультетской? Потому что была при медицинском факультете и ставила своей важнейшей задачей научить студентов врачебному мышлению и умению ставить диагноз. Сдать экзамен по факультетской терапии было очень трудно. Согласно имеющимся у нас архивным данным, это не удавалось каждому третьему студенту! Те, кому это удавалось, переходили на кафедру госпитальной терапии, основными задачами которой являлось научить студентов в сочетанном и многообразном течении болезней выделить, диагностировать основное заболевание, его осложнения и сопутствующие болезни, а также уметь лечить их! В самом понятии госпитальной клиники /от греческого слова госпиталь, что означает радушный, гостеприимный/, подразумевалось, что больного, страждущего человека в госпитале примут радушно, гостеприимно! Однако постепенно это слово ушло из нашего обихода, так же как из больниц ушло радушие, а им на смену пришла казенщина, бюрократизм и бездушие! Как уже было сказано, в 1952 году институты были лишены своих клиник. Ретроспективный анализ показывает, что это явилось крайне отрицательным моментом в деле подготовки врачей. И в настоящее время все это видят, понимают, но вот прошло уже почти 50 лет, а никто ничего менять не хочет. Почему? Об этом свидетельствует печальный опыт реформаторства в России вообще и Н.И.Пирогова, в частности. Политика и интересы разных медицинских и околомедицинских школ и группировок - это Вам не топографическая анатомия, наркоз, гипсовые повязки или другие открытия. Когда задеваются интересы многих людей, то в такой ситуации любой ясный, как божий день вопрос, начинают рассматривать во всевозможных комиссиях, многократно обсуждать и дискутировать, писать какие-то никому не нужные решения, проекты, предложения, согласования. В такой ситуации дело тихонечко умирает, а виноватых как не было, так и нет. То, что университетские клиники будут снова, мы уверены. Это только вопрос времени, так как медицинские факультеты смогут выжить, нормально работать и преподавать в рыночных условиях, только имея свои мощные, современные и высококвалифицированные клиники. 14 Клинические лекции по внутренним болезням Однако, вернемся непосредственно к истории нашей кафедры. Кафедра факультетской терапии существует с 1844 года. За это время ее возглавляли 13 заведующих. Это были известные, умные, богатые /до революции/ ученые и врачи, общественные деятели. Их имена и портреты Вы можете видеть в этой аудитории и в холле на специальном стенде. Как и в любом деле, не все заведующие кафедрой были равноценными людьми. Поэтому мы остановимся только на врачах и ученых с мировым именем, дела которых знали и знают во всем мире и которыми мы по праву гордимся! Первым в этом списке несомненно стоит Василий Парменович Образцов /1849-1920/. Необычайно интересна, порой интригующа и, наконец, трагична судьба этого великого человека и врача! Имея достаточно сложный характер /от себя добавим, что нам неизвестны при жизни неординарные люди с легким характером/, он только с 3-го захода получил кафедру, на которой Вы сейчас находитесь. В чем были сложности характера, спросите Вы? Ответ может быть следующим. В первую очередь, имел в молодости большое самомнение, любил говорить правду, порою забывая, что правда - очень сильное, но горькое лекарство, которое раздавать людям надо очень небольшими дозами, иначе навешают таких ярлыков, что сам себя не узнаешь. Вообще, он был умным, образованным, знающим человеком. Но “Горе от ума” - это известнейшая вещь во все времена и для всех народов, помните об этом. Во вторых, был очень большим жизнелюбом, изза чего даже однажды был вызван на дуэль. Это в 20-то веке! Вдумайтесь, что это был за человек и характер! Став заведующим кафедрой, В.П.Образцов сделал ее наиболее авторитетной не только в России, но и в Европе! Этому способствовало несколько действительно мировых открытий и сообщений. Например, глубокая, скользящая, методическая, систематическая пальпация по Образцову-Стражеско. Это сейчас мы знаем ценность этого метода, о котором написано в любом учебнике по внутренним болезням. А тогда, 100 лет назад? Вы знаете как все новое, особенно в медицине, пробивает себе путь. Тогда, на заре 20-го века многие называли это модой, которая, как известно, бывает смешной 2 раза: когда появляется и когда отходит. Но это была не мода, которой суждено было, только появившись, сразу умереть. Клинические лекции по внутренним болезням 15 Это был новый неизвестный и, как оказалось в дальнейшем, очень эффективный клинический метод, который и в наше время применяют врачи многих клинических специальностей во всем мире, вспоминая нашего В.П.Образцова. И еще одно выдающееся открытие - прижизненная диагностика тромбоза коронарный артерий /инфаркта миокарда/ и подробнейшее описание 3-х его основных клинических разновидностей ангинальной, астматической и гастральгической форм. В основном кардиология, немного меньше - гастроэнтерология и пульмонология - вот сфера научного и практического увлечения этого выдающегося терапевта. Ритм галопа, ритм перепела, положение о нормальном 3-м тоне - все это его заслуги. Заведовал нашей кафедрой В.П.Образцов с 1904 по 1918 год. Жизнь его закончилась трагически. Все потеряв в революцию, он перенес инсульт и, парализованный, умер в нищете в больнице для бедных, оставив нам в наследство, кроме своих выдающихся научных трудов и организованного им общества терапевтов, еще и роскошный особняк по бывшей улице Ленина, ныне Б.Хмельницкого, который, к сожалению пока находится в запустении и ждет своего покупателя. А ведь по праву он должен был бы принадлежать всем нам в виде дома врачей или под каким-либо другим названием! Феофил Гаврилович Яновский /1860-1928 гг./, академик АН УССР, заведовал кафедрой с 1921 по 1928 год. Предложил стеклянный стетоскоп, дал понятие диагностического значения пространства Траубе при плеврите, описал основные признаки рака легкого. Очень много нового внес в вопросы патогенеза, иммунитета, клиники и профилактики туберкулеза легких. Издал монографию “Туберкулез легких”, которая длительное время была настольной книгой отечественных фтизиатров. Киевский НИИ туберкулеза, пульмонологии и грудной хирургии по праву носит его имя. Стражеско Николай Дмитриевич /1876-1952 гг./, академик 3-х академий - прекрасный врач, большой дипломат, сумевший прожить все смутное время 30, 40 и 50-х годов в уважении и почестях. Был Героем Социалистического Труда. Имел прекрасную коллекцию картин. В науке занимался вопросами хронической инфекции, раневым сепсисом, аллергией, геронтологией, кардиологией, в частности, разработав теорию 16 Клинические лекции по внутренним болезням ревматизма и предложив совместно с В.Х.Василенко классификацию недостаточности кровообращения, которая является общепринятой у нас в стране уже более 60 лет. Описал так называемый “пушечный тон Стражеско” при полной атриовентрикулярной блокаде, издал прекрасную монографию “Строфантин как лечебное средство” и много других книг. Наконец, открыл в Киеве институт клинической медицины. Именно клинической медицины, а не кардиологии, как он называется в настоящее время, поскольку прекрасно понимал, что кардиология является хоть и важной, но небольшой частью внутренних болезней. Глубокий ученый и врач, он понимал, что нужен институт, интегрирующий все 5 основных разделов внутренней медицины и создал его, правда не надолго. Перепрофилированный в дальнейшем и трансформировавшийся из института клинической медицины в институт кардиологии, он сейчас носит имя Николая Дмитриевича Стражеско. Не знаем, насколько это правильно. Выдающийся человек задумал большое перспективное дело, осуществил его, а потомки переделали, выхолостив саму суть проэкта автора в угоду конъюнктуре 60-х годов и назвали именем Н.Д.Стражеско! Не знаем, правильно ли это. Знаем только: “Великие идеи - великие люди. Мелкие идеи мелкие люди!” Вадим Николаевич Иванов /1892-1962 гг./, академик 2-х академий - придерживался принципа “Содружество между физиологией и клиникой”. Широко занимался вопросами гастроэнтерологии, в частности вопросами лечения язвенной болезни и дуодено-гастрального рефлюкса. Одним из первых стал изучать биоритмы человека, которым сейчас уделяется большое внимание во всем мире. За ряд работ в онкологии, посвященных классификации, внедрению томографии и топографии рака желудка и легких, был удостоен Государственной премии СССР. И, наконец, Георгий Йосифович Бурчинский /1908-1993 гг./. Это был неординарный человек. По учебнику, им отредактированному и во многом написаннному самим, Вы продолжаете заниматься и в настоящее время! Много лет после окончания Киевского медицинского института /28 лет/ он провел в армии, однако сумел сохранить в себе в лучшем понимании этого слова поэзию, которую прекрасно знал и почти на каждой лекции Клинические лекции по внутренним болезням 17 вместе с медицинскими знаиями передавал студентам. За 24 года руководства кафедрой /1962-1986 годы/ создал школу украинских гастроэнтерологов из 22 кандидатов и 6 докторов наук. Стал Заслуженным деятелем науки и Лауреатом Государственной премии Украины. Я познакомился с ним очно только в 1986 году и меня всегда не переставала восхищать его неподдельная любовь к студентам вообще и студенткам в частности. Для них у него существовали только 2 оценки: 4 и 5! Это - в шутку. А если серьезно, то это был прекрасный клиницист, блестящий лектор и просто умный человек, работать рядом с которым было большим удовольствием. Многие преподаватели, с которыми Вы сейчас познакомитесь, были его учениками. Сегодняшний состав кафедры - это 12 преподавателей и научно-исследовательская лаборатория, где вместе с преподавателямя трудятся доктор биологических наук, кандидат медицинских наук и несколько лаборантов. Итак, на кафедре сегодня трудятся: один профессор - Ваш покорный слуга, еще один доктор наук, но не медицинских, а биологических - Бычкова Нина Григорьевна, в течение многих лет возглавляющая научную лабораторию кафедры. У меня нет никаких сомнений, что скоро мы будем поздравлять ее и со званием профессора! Работают шесть доцентов. Прежде всего это ветераны кафедры, старшее поколение: А.М.Спивак, Б.К.Рейнгардт, К.А.Миронова, Э.В.Литинская. Все они прекрасные врачи, учителя, в чем Вы сами скоро убедитесь. Но на кафедре они выполняют еще и другую работу, о которой я Вам сейчас расскажу. Алла Марковна Спивак - завуч кафедры, которая будет Вам очень нужна, если Вы будете пропускать занятия, захотите сдать досрочно или перенести экзамен, а также по многим другим учебным и учебно-методическим вопросам. Клавдия Александровна Миронова - отвечает на кафедре за работу с преподавателями, приезжающими на факультет повышения квалификации - ассистентами, доцентами и профессорами. Борис Константинович Рейнгардт будет читать Вам лекции по физиотерапии и курортологии, а если у кого-либо из Вас появится желание заниматься в научном терапевтическом кружке, то 18 Клинические лекции по внутренним болезням придется познакомиться с ним ближе, поскольку он его возглавляет уже в течение многих лет. Элла Владимировна Литинская - не только доцент, но также городской гастроэнтеролог и ответственная на кафедре за лечебную работу. Двое молодых доцентов. Сергей Михайлович Ткач относительно молодой, поскольку он доцент уже в течение нескольких лет. Читает, и на мой взгляд, очень неплохо, полный курс лекций. Автор нескольких монографий и соавтор лекций, которые Вы сейчас читаете. Я думаю, что Вы не успеете окончить университет, как он станет доктором медицинских наук и профессором. Самый молодой доцент кафедры - Морозова Земфира Валериановна. Ей предстоит еще очень многое в преподавательской и научной жизни - написать докторскую диссертацию, читать лекции, написать пару монографий и многое другое. Ассистенты кафедры. Их семеро. Почти “великолепная семерка”. Разные по возрасту, взглядам, квалификации, работоспособности, но объединенные общей любовью к медицине, преподаванию, студентам, своему вузу и кафедре. Прежде всего это ветераны кафедры - Алла Александровна Фомина и Тереза Михайловна Галецкая. То, что они ассистенты, а не, как минимум, доценты, вообще-то не беда. Их авторитет на кафедре, в коллективах больниц, где они работают, настолько высок, что они уже давно считаются доцентами по своим знаниям, врачебному опыту и учительскому мастерству! Молодые преподаватели - ассистенты. Это Людмила Алексеевна Высотюк, Марьяна Николаевна Селюк, Михаил Юрьевич Титов, Елена Юрьевна Губская, Вадим Петрович Шипулин. Все они кандидаты медицинских наук. Многие из них по-хорошему честолюбивы и я уверен. что большинство из них в скором времени станут не только доцентами и профессорами, но и бизнесменами, общественными деятелями и т.д. Почему я так в этом уверен? Потому что за сравнительно короткий срок /менее 10 лет/ через нашу кафедру непосредственно прошло, защитив кандидатские и докторские диссертации 26 молодых людей! Часть из них, к сожалению, уехали за рубеж. И Клинические лекции по внутренним болезням 19 хотя они работают в университетах или других престижных медицинских учреждениях Хельсинки, Нью-Йорка, Берлина и других городов, меня не покидает чувство сожаления, что их эрудиция, опыт, прекрасная работоспособность и настойчивость в достижении целей работает на другие страны и народы. Несколько преподавателей с нашей кафедры стали бизнесменами, ушли на другие кафедры или возглавили престижные международные организации, как например, Юрий Васильевич Субботин представитель ВОЗ в Украине. Думаю, что нам уже пришло время хотя бы раз в год проводить “день кафедры”, с тем, чтобы молодые и уже не очень молодые люди, прошедшие через нее и разлетевшиеся по Украине и другим странам мира, могли бы прийти на свою “альма матер”, где они получили получили первые “боевые” уроки жизни, позволившие им высоко взлететь в последующей жизни. Нам представляется, что это очень важно для поддержания связи времен. Чем занимается в научном плане наша кафедра? Основные приоритеты - это гастроэнтерология, иммунология, клиническая апробация зарубежных и отечественных лекарственных препаратов, вопросы преподавания. Учительское дело - это очень сложная, тяжелая и порой не очень благодарная работа, о которой существует много крылатых фраз, например: “Легче сделать самому, чем научить другого”, “Если человек умеет что-либо делать - он делает. Если ничего не умеет делать - он начинает учить других”. Заканчивая знакомство с нашей кафедрой, хочу еще раз подчеркнуть, что через нее прошло столько выдающихся личностей, что всех просто пересчитать даже трудно. Все они заслуживают самых лестных и приятных слов. Это и А.П.Пелещук, и Е.Л.Ревуцкий, и А.И.Грицюк, и В.Е.Кушнир, и многие, многие другие врачи и ученые, которые в разные годы были ординаторами, аспирантами, асситентами, доцентами и профессорами на этой удивительной кафедре! Что же мы будем преподавать Вам на 4 курсе и как? Система преподавания на кафедре не отличается от других кафедр нашего института. Это - ленточная система занятий и лекций, когда каждая группа приходит к нам 1 раз в неделю на практические 20 Клинические лекции по внутренним болезням занятия и 1 раз в неделю /по факультетам/ - на лекцию. Хорошая это система обучения или не очень? Все познается в сравнении. А сравнивать Вам, к сожалению, почти не с чем, так как Вы поступили в институт, когда модульная система образования, еще не родившись как следует, спокойно умерла. Давайте сразу договоримся, что же мы будем сравнивать между собой. Поскольку сейчас в нашем взаимозависимом мире любые внутренние национальные стандарты как на технику и технологии, так и на образование, утратили всякий смысл, мы просто обязаны сравнивать наш отечественный опыт, наши представления и понятия с общемировыми. Плохо подготовленный специалист всегда таит в себе множество угроз. Врач-недоучка - здоровью всех, кого он лечит, плохой учитель будущему наших детей. Неграмотный конструктор - миллионам народных денег, нашим домам или окружающей природе. Сейчас эта угроза приобрела грандиозные масштабы, поскольку плохой инженер или руководитель могут привести к национальным и планетарным трагедиям, таким как Чернобыль. Поэтому существует только один стандарт образования мировой стандарт, тем более, что Украина всеми силами старается войти в Европейский и Мировой дом. Это совершенно правильный, естественный процесс. И поэтому, Вы - молодое поколение, у которого вся профессиональная жизнь впереди, обязаны не только знать общемировые стандарты в медицинском образовании, но и стараться соответствовать им! Иначе шансы в конкуренции с выпускниками других стран у Вас будут минимальными или их не будет вовсе! Как же в Украине в целом обеспечивается этот мировой стандарт? Должны констатировать, что преподавание у нас сегодня идет также, как и в бывшем СССР. А может быть даже почти так же, как велось еще во времена Н.И.Пирогова, то есть 150 лет назад. Однозначно ответить на вопрос, хорошо это или плохо, безусловно, очень трудно. Может быть, хорошо, что мы не уходим от своих корней и традиций? Только надо очень хорошо разобраться в том, какие “корни” и традиции и зачем мы хотим их сохранить! Если мы хотим сохранить почти 100% успеваемость, большущую рабочую неделю у преподавателей и студентов, вновь ввести раннюю специализацию у студентов и интернов, то вряд ли Клинические лекции по внутренним болезням 21 это именно те традиции, которые необходимо сохранять! Например: нигде и никогда, кроме как у нас, нет и не было 99,5% успеваемости. Этот феномен раньше объясняли таким образом, что “...так мол требует Москва, вот если бы мы могли командовать сами...”. Сейчас можем, а успеваемость, тем не менее, выросла еще больше. Как это понимать? Уверены, что Вы, уже достаточно взрослые люди и понимаете этот феномен так же как и мы. Но в этой ситауции возникает один вопрос. Вам-то, студентам, зачем это надо? Зачем вам отметки без знаний? Что дадут Вам не подтвержденные знаниями дипломы в рыночном обществе? Чтобы Вы сами могли сделать какие-то собственные выводы, мы позволим себе порассуждать вместе с Вами о том, как построено в целом медицинское образование у нас в стране и сравнить с тем, как оно построено в других странах. И почему методика образования во многих так называемых “цивилизованных” странах изменилась в корне? Что это, там реформаторский зуд какой-то? Или это следствие объективных событий, которые стали основой радикальных перемен? Сначала несколько слов о том, как построена наша система высшего образования, с которой Вы уже прекрасно знакомы. Лекции, практические занятия, зачеты и экзамены, в том числе и государственные... Знания передаются, как и 150-200 лет назад от учителя к ученику! Для того, чтобы облегчить восприятие изложенного ниже, разберем простой пример. Все мы с Вами знаем, что раньше, начиная с 17-го века и заканчивая началом 20-го века были, в том числе и на нашей кафедре, так называемые профессора /и не только профессора/-энциклопедисты. Ученые и врачи, которые знали абсолютно все, что делается в их области знаний. Сейчас таких профессоров нет. Почему? С известной долей сарказма можно было бы сказать словами классика “...мелки в наш век пошли людишки...?”. Некоторые из сегодняшних корифеев могут обидеться, услышав это выражение. Сразу скажем, что мы никого обидеть не собирались и вообще не ставим это своей целью. Конечно же, нет, нет и нет! Не в людях дело, а в тех объективных условиях, которые сложились в 30-40-50 годах нашего столетия. Так, если в 18-19-м или начале 20-го века удвоение знаний в различных дисциплинах, особенно фундаментальных, 22 Клинические лекции по внутренним болезням происходило за 50-100 лет, то любой молодой человек, прийдя в школу, будь то начальная, средняя или высшая, за годы систематического обучения узнавал все, что было сделано в данной специальности до него и во время его обучения. Занимаясь самообразованием после окончания школы, любой человек мог все знать в своей дисциплине - то есть быть энциклопедистом! Начиная с 30-х годов нашего столетия, потом в годы 2-й мировой и, особенно, холодной войны, удвоение знаний в различных дисциплинах стало происходить в десятки раз быстрее: за 2-3-7 лет /особенно в таких дисциплинах, как биология, генетика, химия, иммунология, фармакология и др./, стремительно возрос поток новой научной информации, произошел информационный взрыв. Фундаментальные дисциплины, расщепляясь на десятки мелких, пораждали узкую специализацию и в образовании. Но одновременно набирал силу и противоположный процесс интеграция науки. На стыках смежных и отдаленных дисциплин одна за одной возникали точки бурного роста, где появлялись блестящие, воистину революционные открытия. Классическая система высшего медицинского образования базируется на лекционных курсах, в каждом из которых определенная дисциплина излагается профессором достаточно полно и последовательно. Однако быстрота обновления знаний сделала погоню за их полнотой бессмысленной. Сейчас, в конце 90-х годов, даже гений с феноменальной памятью и трудоспособностью не в силах уследить за неуклонно нарастающим потоком информации. Поэтому, учить так, как учили традиционно в школах и университетах, стало бессмысленно. Классический путь образования - от учителя к ученику рухнул в конце 60-х годов! И это произошло не потому, что кто-то этого захотел. Нет! Так распорядилось время, так распорядилась жизнь. Надо было не просто передать ученику какой-то стандартный набор знаний и выписать ему диплом. Пришло время, обучив его базисным знаниям в своей дисциплине, научить его умению решать поставленные сначало типовые, а затем и не типовые ситуационные задачи, постепенно подводя его к творчеству! Были придуманы и внедрены в жизнь цикловые, модульные, рейтинговые системы обучения и оценок, Клинические лекции по внутренним болезням 23 по которым и занимаются в настоящее время студенты большинства стран мира! Были резко увеличены расходы на образование, произошло обновление приборного парка, методов исследования, подлинная компъютеризация обучения, сбора и обработки информации, что потребовало и совершенно новых принципов обучения студентов. Возникла потребность в направленном обучении не только среди студентов, а и среди преподавателей за право обучения студентов в новых, кардинально изменившихся условиях, направленых в первую очередь на повышение качества обучения. Но, к сожалению, все это произошло там, в других странах. У нас же, к сожалению, традиции непосредственного образования, которые мы ни в коем случае не опровергаем, в настоящее время претворяются в жизнь все хуже и хуже. Абсолютно нет необходимого приборного парка, реактивов, лабораторных животных для полноценных лабораторных и практических занятий! О научной работе среди студентов, молодых ученых и всех других врачей речь может идти с большой натяжкой, ибо сложившиеся экономические и социальные условия позволяют действительно что-либо сделать лишь очень небольшому числу истинных энтузиастов. Из “дешевых” лабораторий, к сожалению, выходят “дешевые” работы и от этого нам никуда не деться! Об информационном взрыве мы периодически слышим, но между тем занимаемся и готовим студентов по учебникам и монографиям, устаревшим на несколько лет! Какие же еще моменты, кроме вышеприведенных привели к крушению классического образования: от учителя к ученику? Успехи учительского дела, которые стали бурно развиваться в конце 50-х годов, когда первым ответом США на блестящие успехи советской космической программы, было принятие в 1958 году Национального закона о высшем образвовании, благодаря которому сразу же же были более чем в 3 раза увеличены федеральные ассигнования на образование и науку! И что очень важно - была введена новая концепция в политику подготовки кадров, базирующаяся на следующем определении роли высшего образования в любой стране и изложенная в докладе специальной комиссии Управления по науке и технике США и Национального научного фонда Президенту страны в 1963 году: “Благосостояние 24 Клинические лекции по внутренним болезням нации и обороноспособность страны сейчас определяются вовсе не сырьем, не минеральными и другими природными ресурсами, и даже не капиталом. Решающим источником экономического роста все более становятся знания, а также индивидуальная и общественная способность их использования - носители и генераторы новых знаний ученые, конструкторы, инженеры, врачи и другие специалисты. Поэтому центр тяжести в политическом, военном, экономическом противостоянии мировых держав все сильнее смещается в сторону высшего образования. Страна, не обладающая системой образования, способной подготовить кадры высшей квалификации, неизбежно отстанет в технике и технологиях. В политическом соперничестве она также не имеет шансов на успех.” Чтобы нам с Вами было легче понять, в чем наши основные отличия в преподавании с западными странами, вспомним разработанные и принятые во всех цивилизованных странах 5 уровней знаний. Первый уровень: Представление. Второй уровень: Знание. Третий уровень: Умение. Четвертый уровень: Профессионализм /профессиональные навыки/. Пятый уровень: Творчество. Давайте попробуем разобрать их на простом примере. Вы знаете, что одним из первых и крайне важных методов обследования больного является расспрос. Мы уверены, что все сидящие в этом зале или читающие данную лекцию, представляют себе, что означает это слово. Но если сейчас спросить, как называется это слово на латинском языке или из каких частей состоит расспрос, то ответит уже не 100% сидящих в этом зале или читающих эту лекцию. По-просту говоря, представление о предмете всегда имеет большее число людей, чем действительно знают о нем. Третий уровень - это умение. Если кого-либо из Вас попросить не просто рассказать, как именно проводится расспрос, а провести его на конкретном больном, значительные затруднения испытает не только студент 4-го, но и более старших курсов, а нередко - и Клинические лекции по внутренним болезням 25 начинающий врач. Опыт показывает, что даже на государственных экзаменах на 6-м курсе всегда встречается достаточное число студентов-выпускников, с трудом проводящих обычный расспросс больного, которые теряются в присутствии посторонних /даже не врачей/, совершенно теряются при необходимости провести расспрос профессионально, или не дай бог - в более или менее экстремальной ситуации. Понятно, что в таких случаях говорить о 3, 4 и особенно 5-м уровне знаний творчестве, когда на основе хороших знаний, умений и профессиональных навыков, необходимо срочно решать вопрос, как помочь больному выжить в конкретных реальных условиях, говорить не приходится! Вы к сожалению мало самостоятельно в палатах докладываете больных, крайне редко Вас просят показать, что Вы умеете делать. Именно не рассказать как делается, а сделать. Можно отметить, что для многих студентов любого курса полной катастрофой является предложение экзаменатора послушать сердце или легкие “двойным” стетоскопом. Представления и знания - вот, что несут Вам большинство наших лекций и практических занятий. В клинике же или на участке, куда Вы прийдете работать, от Вас сразу же потребуют третий, четвертый и пятый уровень знаний, то есть умение, профессионализм и творчество! В большинстве во-время сориентировавшихся стран уже давно перешли на модульную систему обучения, очень много времени отвели на самостоятельную работу и ввели рейтинговую систему оценок, в конечном итоге оцинивающую каждого выпускника или начинающего практического врача по его умению оказать реальную медицинскую помощь. Сами понимаете, что после принятия такой системы образования и медицинской помощи, в любом случае, в выигрышном положении /во всех отношениях/ оказались врачи, чья профессиональная подготовка была выше. Не будем касаться технических возможностей западной медицины и нашей, отечественной. Это общеизвестный вопрос и не хотелось бы, чтобы Вы как и многие другие говорили и верили вот в такое выражение: “...нам бы их аппаратуру, лекарства и все остальные возможности, мы бы все сделали не хуже”. К сожалению, наша медицина, за исключением немногих блестящих 26 Клинические лекции по внутренним болезням самородков, не может ничем особенным похвастаться. И, по нашему мнению, это изначально лежит в различиях системы медицинского образования. Простейший пример: до конца 80-х годов за рубежом никто не знал и не понимал различий в научных званиях у нас стране и за рубежом. Более того, и сейчас многие не знают. Например, за рубежом до настоящего времени не понимают, что такое кандидат медицинских наук, а мы до сих пор не можем понять, что такое магистр! Они не понимают, что такое институт, а мы не понимаем, вернее, только сейчас начинаем понимать, что такое колледж! Никто в мире не понимал и не понимает, что такое среднее специальное медицинское образование и медицинское училище! Существуют понятия: начальное, среднее и высшее образование с его различными ступенями. Что такое среднее специальное образование никто в толк взять не может! Приведем один банальный пример. Два ученика практически одинаково закончили среднюю школу. Один из них поступил в медицинский университет, а другой - в медучилище. Через 3 года первый из них перешел на 4-й курс медуниверситета, а второй, после окончания медучилища с “красным дипломом”, вынужден вновь поступать на 1-й курс медицинского университета. Абсурд? Нонсенс. Но он до настоящего времени существует. Почему же все это нельзя состыковать, связать в единую систему высшего медицинского образования? Что нам мешает сделать это сейчас в Украине? Мы не можем Вам дать однозначный ответ. Или такой пример. Сразу после революции, истребив или разогнав собственную интеллигенцию, в частности врачей, советское правительство в начале 20-х годов столкнулось не только с разрухой, голодом, нищетой, но и с высочайшей детской смертностью и эпидемиями инфекционных болезней в грандиозных масштабах. Тогда временно /наше любимое и неистребимое слово - “временно”/ в мединститутах были открыты педиатрические и санитарно-гигиенические факультеты, которые должны были в короткие сроки насытить практическое здравоохранение педиатрами и санитарными врачами, которые во всем мире специализируются из врачей общей практики. До настоящего времени нигде в мире не существовало и не Клинические лекции по внутренним болезням 27 существует санитарно-гигиенических и педиатрических факультетов, кроме как в русскоговорящих странах. То, что введение таких факультетов в бывшем СССР было сделано временно, вскоре забылось и затем стало выдаваться как наше историческое достижение, которым мы искренне гордимся, но которое не дало нам никаких преимуществ перед другими странами. Но и это не самое главное! До сегодняшнего дня молодые люди, поступающие в институт в 17-18-летнем возрасте на санитарно-гигиенический или педиатрический факультет, практически навсегда для себя лично удаляются от Европейского дома и мирового сообщества, так как они не смогут конкурировать с выпускниками других стран даже по формальным признакам. Многие выпускники санитарно-гигиенического факультета, в отношении которых со времен СССР и до настоящего времени действует бывший приказ, запрещающим им, санитарным врачам, работать врачами-лечебниками, со временем осознав все сами, будут всеми правдами и неправдами, используя все дозволенные и недозволенные методы, переходить из санитарно-гигиенической службы в лечебную сеть, становясь врачами-рентгенологами, лаборантами, инфекционистами, физиотерапевтами и т.д. Разве это не очередной абсурд, кода человек, имея диплом врача, не имеет права работать врачом? Попробуйте объяснить это любому нормальному человеку!. Тем более, что, несомненно, вопросы гигиены, санитарии и первичной профилактики необычайно важны и необходимы каждому человеку. Давно известно, что капля профилактических мероприятий стоит бочек лекарств! Еще более важны, на наш взгляд, но мало обоснованы вопросы узкой специализации, которая привела к появлению огромного числа так называемыз узких специалистов. Поверьте, что при развитии нормального медицинского страхования, многие из них просто окажутся без работы! Почему? Потому, что столько узких специалистов просто не надо будет и потому, что за редчайшим исключением, ни один узкий специалист, проработавший в поликлинике 10-15 лет, будь-то окулист, ЛОР-врач, гематолог или физиотерапевт, не отважится стать семейным врачом. Ведь для этого необходимо не только возобновить, а и обновить огромный 28 Клинические лекции по внутренним болезням объем знаний по множеству дисциплин, среди которых основными всегда выступали и будут выступать терапия, хирургия и акушерство. Не зная их и нанеся физический, моральный, или материальный ущерб своему пациенту, можно попасть в долговую или уголовную тюрьму! Еще несколько принципиальных моментов. Первое - это сроки обучения до возможности самостоятельной работы врачом. У нас, сегодня, это 7 лет /6 лет института и 1 год интернатуры, хотя формально ужу в интернатуре Вы работаете самостоятельно/. Нигде, кроме русскоязычных стран /то есть бывшего СССР/, нет такого короткого курса обучения. Во всем цивилизованном мире минимальный срок обучения - 9 лет, а средний срок обучения до получения права работать в узкой специализации - 12 лет, то есть почти в 2 раза больше. Многочисленные врачи из Украинских диаспор, приезжающие в Украину из многих стран мира говорят медицинскому руководству примерно следующее: ”Объясните своим выпускникам, что, когда они приезжают к нам на стажировку, в командировку или просто по делам в США или Канаду и через год после окончания института говорят, что они нейрохирурги, урологи, оперирующие окулисты и т.д., их не только никто не понимает, - над ними смеются у них за спиной и нам очень стыдно за них. Объясните им, что через 1 год после окончания института ни в одной стране мира молодой врач не имеет права самостоятельной работы по сложнейшим узким специальностям.” Никто в большинстве стран мира не может этого понять, так же как не может понять и нашей практически 100% успеваемости. Следующий, важнейший, на наш взгляд, момент. В системе медицинского страхования ключевой фигурой является семейный врач. А у нас до 1992 года в номенклатуре медицинских специальностей такой дисциплины даже не значилось. И это совершенно понятно. Откуда же ему взяться? Из педиатров, которые лечат и наблюдают ребенка от рождения до 14 лет? Именно до 14 лет. Или лечебников /участковых врачей/, которые лечат и наблюдают пациентов с 18 лет и до смерти? Или из санитарно-гигиеническогих врачей, которые, как правило, вообще никого персонально не наблюдают? Или из стоматологов, которых мы тоже разделили на взрослых и детских, терапевтов, хирургов и Клинические лекции по внутренним болезням 29 ортопедов? Так откуда же возьмутся семейные врачи у нас? Ситуация эта не нова, она складывалась, начиная еще с 20-х годов. Но то, что ее необходимо менять, у нас нет никаких сомнений. Проанализировав создавшуюся ситуацию в Украине, в определенной степени изучив опыт других стран, проведя многочисленные совещания со всеми ректорами медицинских институтов, институтов усовершенстования врачей и фарминститута, получив их стопроцентное одобрение о необходимости проведения реформы всего медицинского образования, став инициатором принятия закона “Про освiту”, инициативная группа Минздрава Украины и Киевского мединститута разработали стратегию и тактику реформы. Основным ее кредом было “не создание украинского эксперимента”, а постепенный переход на среднеевропейский, вначале хотя бы количественный /о качестве подготовки у нас нет особых иллюзий/, а затем и качественный уровень. Тем более, что и первый, и второй Президенты Украины, так же как и министры здравоохранения говорят, что медицинское страхование - это наше будующее. Почти 2 года ушло на подготовительную работу: подготовку и составление учебных планов, программ, соответствующих постановлений Кабинета Министров, решений коллегий Минздрава, совещаний с ректорами и т.д. В 1992 году реформа не только высшего, но также среднего и последипломного, образования, началась А как она идет сейчас - судить Вам.. Что же удалось сделать за последующие годы? Были закрыты подготовительные отделения, то есть отменены льготы для поступления в вузы. Какие могут быть льготы в образовании? Ведь образование и льготы - это нонсенс. Были упразднены педиатрические и санитарно-гигиенические факультеты для того, чтобы подготовить врачей общей практики, резко изменена постдипломная подготовка. Она не просто увеличилась до 2-3-х лет /в зависимости от специальности/, но и изменилась качественно. Врачи стали проходить усовершенствование не в районных больницах, а на кафедрах институтов усовершенствования врачей. Сроки постдипломного обучения стали приближаться к минимальным мировым. Удалось сохранить кадровый потенциал профессорско-преподавательского состава, 30 Клинические лекции по внутренним болезням хотя еще до начала реформы было ясно, что ни столько врачей, ни столько институтов и факультетов усовершенствования, Украине не нужны. Но процесс любого сокращения, особенно в периферийных институтах, где количество рабочих мест ограничено, очень болезненный. Учитывая это, а также то. что в Высшей школе самая высокая педагогическая нагрузка на профессорско-преподавательский состав, с Кабинетом Министров было договорено, что, уменьшая набор студентов. но оставляя постоянным финансирование высших медицинских учреждений, мы постепенно /предполагалось - в течение 5 лет/ перейдем на среднеевропейскую педагогическую нагрузку. Была разработана и начала действовать ступенчатая система подготовки медицинских кадров, которая проводилась одновременно с реформой всего высшего образования в Украине. Исчезли понятия “среднее специальное образование”, которое стало 1-м уровнем высшего образования. Выпускники техникумов /медучилищ/ получали квалификацию - “младший специалист”. Появились новые учебные заведения - колледжи, выпускники которых имели 2-й уровень высшего образования и квалификацию - бакалавр. Такую же квалификацию могли получить студенты технических и гуманитарных вузов после 4-х лет обучения. Выпускники институтов и университетов получали 3-й уровень высшего образования и квалификацию специалиста. Обучение после окончания института в течение 1-2 лет и выполнение научной работы позволяло получить 4-й уровень высшего медицинского образования и диплом магистра. Такая система существует в большинстве стран мира, за исключением 1-го уровня /младший специалист/, но у нас эта категория выпускников наибольшая и мы должны были учитывать уже существующие особенности. В целом, ступенчатая система подготовки специалистов с высшим образованием соответствовала мировой системе. Сложнее было с высшим медицинским образованием. Оно во всех странах мира имеет свои особенности. Так, американская система имеет 2 ступени на додипломном этапе: после окончания средней школы в течение 4 лет студенты обучаются в колледже общего профиля и получают степень бакалавра наук и искусств, а те, кто хочет получить высшее медицинское образование, Клинические лекции по внутренним болезням 31 поступают в медицинские школы университетов /или медицинские факультеты/ и обучаются там еще 4 года, получая после этого диплом доктора медицины, что соответствует нашему диплому врача по специальности “Лечебное дело”. Те, кто хочет получить ученую степень магистра, обучаются еще 2 года и выполняют научную работу. На пути же к практической деятельности надо пройти не менее 1 года последипломного обучения, а, чтобы стать хирургом, терапевтом, дерматологом и т.д. - не менее 3-5 лет обучения в резидентуре. Ближе к нашей системе - обучение в Великобритании и других странах Европы, где студенты-медики учатся с 1 курса в течение 6-7 лет с длительной /3-5 лет/ последующей резидентурой /интернатурой/. Реформа высшего медицинского образования в Украине учитывала сложившуюся систему подготовки специалистов. Выпускники медицинских училищ имели 1-й уровень образования и квалификацию “младший специалист” /медицинская сестра, фельдшер и др./. Выпускники медицинских колледжей /созданы новые учебные заведения с 4-летним обучением/ имели 2-й уровень высшего медицинского образования и квалификацию “медицинская сестра - бакалавр/ - 1-й выпуск был в 1997 году. Выпускники медицинских институтов, академий, университетов получали 3-й уровень высшего образования и квалификацию врача. Для тех, кто склонен к научно-практической деятельности, была введена магистратура /1-2 года обучения/, а выпускники получали диплом магистра медицины по определенной специальности, а для большинства - обучение в интернатуре /2-3 года/ почти по 40 специальностям со сдачей экзамена на кафедрах. Сложность заключалась в том, что за рубежом существует специальность “сестринское дело” и квалификацию медицинской сестры-бакалавра выпускники университетов /колледжей/ получают после 4 лет обучения. После практической работы медицинские сестры продолжающие обучение в течение 2 лет в магистратуре, получают диплом магистра и занимают такие же высокие должности, как и врачи, но по своей специальности. Создание медицинских колледжей и было первым шагом на пути подготовки в Украине медицинских сестер с высшим образованием. Программы обучения 1-2 курсов в колледжах 32 Клинические лекции по внутренним болезням полностью совпадали с программами медицинских институтов. Поэтому те, кто хотел изменить сестринскую специальность на врачебную, мог продолжить обучение после 2-го курса в медицинском институте. Поскольку программы наших медицинских училищ, к сожалению, сильно упрощены, то в дальнейшем предполагалось создание для выпускников медучилищ дальнейшего обучения по индивидуальным учебным планам. Однако этого так и не было сделано. Таким образом, реформа предусматривала возможность для студентов медицинских институтов получения дипломов медицинской сестры /после 3 курса/, медицинской сестрыбакалвара /после 4 курса/ и соответствующей государственной аттестации. К сожалению, этого так же не было сделано. Поэтому сегодя, если студента отчисляют из института после 3-4 курса, то он никакой квалификации не имеет. Еще 2 кардинальных вопроса, которые были задуманы и введены в жизнь в 1993 году. Один из них “умер”, а второй пока живет, хотя и изменился почти до неузнаваемости. Что имеется ввиду? В первую очередь, отмена системы распределения после окончания института, как противоречащей имеющемуся на тот момент законодательству и сильно “отдающей” крепостным, вернее - социалистическим “правом”. Была разработана система контрактов областных, городских и районных отделов здравоохранения с выпускниками медицинских институтов. Для 1992 года это было совершенно непонятно. Вы знаете, что у ректора имеется 3 ключевых момента воздействия на студента: приемные экзамены, экзамены и распределение. Представьте себе, один “ключик” забирался. Облздравотделам оказались совершенно не нужными грамотно составленные контракты, защищающие такие права выпускника, как право на жилье, достойную и своевременную зарплату и т.д. Министерству, естественно, также оказался не нужным такой новый участок работы. Короче говоря, всем, руководящим этим процессом, это было не нужно /будь-то министерское, здравоохранительное или институтское звено/. Поэтому к 1995 году этот важный раздел работы был окончательно похоронен. Более того, в новой редакции Закона Украины об образовании “узаконена” отработка Клинические лекции по внутренним болезням 33 в течение 3-х лет по распределению тех выпускников, которые учились за государственные деньги. Еще один важнейший раздел реформы - введение компъютерных программ контроля знаний как на уровне интернатуры, так и получения соответствующей врачебной категории - второй, первой или высшей. Хотя до настоящего времени в других странах не понимают, что такое врач второй, первой или высшей категории? Это напоминает в известной степени живущие у нас в стране и поныне понятия: шоферлюбитель и шофер-профессионал. Скажите, пожалуйста, какая нам разница, кто нас везет на автомобиле или кто нас собъет любитель или профессионал? И почему, допустим, “самое дорогое”, как нас все время убеждали, жизнь и здоровье, мы должны доверять врачу без категории или врачу 2-й категории? Все это было придумано в эпоху социализма, в эпоху всеобщей уравниловки, чтобы хоть как-то разделить людей материально, придав этому видимость законности. Но мы продолжаем с этим абсурдом жить и сейчас. Если же вернуться к компъютерным программам, применяемым в институтах и факультетах усовершенствования врачей, следует сказать, что в том виде, как они сейчас осуществляются, они мало походят на то, что было задумано в 1991-1992 гг. Короче говоря, запущеннная с большим скрипом, неудовольствием, тихим возмущением и откровенным непониманием в 1992 году, совпав по времени с обвалом и жесточайшим кризисом в экономике, реформа медицинского образования, к 1995 году “благополучно скончалась”, хотя время от времени появляются отдельные “реанимационные” попытки что-либо сохранить. К сожалению, все это Вы уже почувствовали на себе. Например, огромное количество обязательных учебных часов - 3640 в неделю, хотя их должно быть не более 28 на первых 3-х курсах и не более 24 - на старших. Все остальное должно отводиться самостоятельной работе! Беконечные переходные планы и огромное количество учебных дисциплин с обучением 12-го уровня /хотя известно, что “быстро учить многому - это учить ничему”/, жесткое распределение и сверхкороткая интернатура по 34 Клинические лекции по внутренним болезням хирургическим и другим узким специальностям! Преподавателям обещали уменьшить учебную нагрузку, а увеличили ее до астрономических 1000 часов в году. Это совершенно недопустимо в Высшей школе, где преподаватель отличается от учителя средней и начальной школы, тем, что он - ученый! Разделите 1000 часов на количество рабочих дней в году и Вам сразу станет ясно, почему Ваши преподаватели вечно спешат и почти не занимаются настоящей научной работой. Многие факультеты усовершенствования врачей в Украине закрылись, большие трудности испытывают институты усовершенствования врачей. К сожалению. этот процесс, будет нарастать. Это все - Вам к сведению и размышлению о судьбе рефоматорства и реформаторов в России и Украине! Однако то, что реформа медицинского образования жизненно нужна народу Украины, который никогда не имел нормальной, как сейчас принято говорить, “цивилизованной” медицинской помощи, мы просто уверены. Более того, в ближайшем будущем будут предприняты новые попытки сделать ее и довести до конца, так как альтернативы медицинскому страхованию нет. Об этом свидетельствует мировой опыт. Во вступительно лекции мы всегда говорили о о формах медицинского образования в разных странах, правда не в таком большом объеме. Когда же мы стали писать эту вводную лекцию, встал вопрос: а следует ли вообще говорить и писать об этом? Что это даст студенту 4-го курса? Какую цель мы преследуем? Смутить Ваши души? Высказать свою точку зрения? Или еще зачем-то? Нам представляется, что для общего сведения и для Вашей общей эрудиции эти сведения могут быть полезны, ибо они предполагают раздумье и анализ происходящего, что для молодых людей крайне необходимо. Поэтому понимая, что эту часть лекции можно было бы и сократить, мы все-таки оставили ее для Ваших вопросов, раздумий, сомнений. Кроме того, мы думаем, что эти лекции будут читать не только молодые, но и “не очень молодые” врачи и преподаватели из разных институтов и регионов Украины. Это начинающие “молодые реформаторы” и им может быть в какой-то степени полезным в будущем знать приведенные очень сжато и коротко сведения о возможностях достаточно быстрого и простого Клинические лекции по внутренним болезням 35 совмещения наших сегодняшних понятий о медицинском образовании всех уровней с общемировыми. Это станет Вам еще более понятным, если мы скажем, что не только разные подходы в методике высшего образования беспокоят нас. Гораздо большее волнение мы испытываем в том, что многие наши общепринятые понятия, определения, названия болезней и их классификации не совпадают с общепринятыми во многих странах мира. Например: Гипертоническая болезнь или эссенциальная гипертензия? Ревматизм или ревматическая лихорадка? Язвенная болезнь или пептическая язва? Мы в большинстве случаев разговариваем на разных медицинских языках и это очень серьезная медицинская проблема. Поэтому на каждой лекции мы постараемся знакомить Вас с состоянием проблемы в других странах и тем, как это сопоставить с принятыми и живущими у нас понятиями, определениями, классификациями и т.д. Что же делает наша кафедра и что Вам следует ожидать у нас? У нас, как Вы уже поняли, старая и добрая кафедра с гуманистическими традициями и полной эмпатией к студентам. Напомним, что означает это слово - эмпатия. Есть несколько слов с этим корнем: симпатия, апатия, антипатия, которые Вам прекрасно знакомы, и, наконец, эмпатия, или сопереживание, которое большинству из Вас незнакомо. Это то чувство, без которого не может состояться не только хороший врач, но и просто человек! Войти в положение другого, понять и сопережить с ним вместе любые моменты его жизни, не только радостные, но и трагичные. Вот что такое эмпатия! У вас это чувство должно быть развито по отношению ко всем окружающим и конечно же к больным. У Вас впереди на нашей кафедре целый год, который пролетит очень быстро. За это время мы попытаемся помочь Вам приобрести весь необходимый объем знаний, умений и навыков, которые будут востребованы не только на экзаменах, но которые пригодятся Вам все оставшуюся врачебную жизнь. Если Вы правильно восприняли вводную лекцию, если Вы хотите иметь среднеевропейский уровень знаний, Вы должны стать самыми заинтересованными участниками лекций и практических занятий. Ибо в треугольнике ученик-учитель-книга, 36 Клинические лекции по внутренним болезням основа всего - ученик. Невозможно научить чему-либо человека, если он сам этого не хочет! Помните об этом, пока Вы еще студенты. Вы сами должны требовать от преподавателя желания научить Вас необходимым профессиональным навыкам! Если, при всем этом у Вас останется естественное для любого умного человека желание к постоянному самообразованию и самосовершенствованию, все будет хорошо! И все те прекрасные традиции нашей кафедры в отношении студентов, о которых Вы, несомненно, слышали, сохраняться! Год пролетит быстро. За это время Вам предстоит научиться очень многому. Когда экзаменатор ставит Вам 4, 5 или 3, а Вы сами понимаете, что не знаете даже на 2, это не доброта экзаментора или эмпатия к Вам. Это преступление перед Вашим будущим, перед Вашими будущими пациентами. Взвесьте все, о чем мы говорили, очень тщательно. Хотите стать врачом или просто иметь диплом? Для того, чтобы стать настоящим специалистом, надо знать и уметь очень многое! Терапия - это интеграционная дисциплина и ничем другим, кроме как ежедневным самозабвенным трудом, ее не одолеешь. Нам бы очень не хотелось, чтобы бы из Вас, к нашему большому сожалению, выросли “средние” врачи без фантазии, сомнений, полета мысли и вдохновения, то есть по существу своему конформисты. Напомним Вам, что: “конформизм приспособленченство, пассивное принятие существующего порядка вещей, господствующих мнений, отсутствие собственной позиции, беспринципное и некритическое следование любому образцу, обладающему наибольшей силой давления /мнение большинства, признанный авторитет, традиции и т.д./”. Поэтому, заканчивая первую вводную лекцию, нам хотелось бы, чтобы Вы, как и все другие молодые люди, решившие посвятить себя научнотворческой профессии /а клиническая медицина - это творчество, наука и искусство одновременно/, всегда оставались небольшими скептиками и помнили известное выражение двух выдающихся ученых, ставших Нобелевскими лауреатами в молодом возрасте Д.Уотсона и Ф.Крика: “Если молодой человек, решивший заниматься наукой, не вобъет себе в голову, что не только среди профессоров, но и академиков бывают не просто ограниченные люди, но и круглые дураки, он ничего не добъется!” Клинические лекции по внутренним болезням 37 А нам очень хочется, чтобы Вы добились гораздо большего, чем мы и другие Ваши преподаватели как во врачебном, научном, так и общечеловеческом плане! 38 Клинические лекции по внутренним болезням Для заметок ________________________________ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------________________ Клинические лекции по внутренним болезням _______________ _______СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Кардиология является большим разделом внутренних болезней и традиционно рассматривается как одна из наиболее актуальных в клиническом и социальном плане дисциплин. Это связано с тем, что в последние десятилетия заболевания сердечно-сосудистой системы получили глобальное распространение и заняли ведущее место среди всех причин утраты трудоспособности и смертности больных. Во многих странах мира в течение последних 25-30 лет проводились и проводятся многочисленные мультицентрические исследования /например, программы МОНИКА, СИНДИ и др./ по выяснению масштабов распространенности сердечно-сосудистых заболеваний, факторов риска, прогнозирования осложнений и, конечно же, возможностей снижения их отрицательных последствий. Итогом этих исследований и внедрения на их основе национальных программ действий явилось то, что в некоторых странах /США, Япония, Австралия, Новая Зеландия и др./ количество осложнений и смертельных исходов вследствие сердечно-сосудистых заболеваний удалось сократить в среднем на 35%. Например, в США осуществление 20-летней программы /1972-1992 гг./ привело к снижению смертности от инсультов на 56%, а от ИБС - на 40%. К сожалению, мы должны констатировать, что почти во всех постсоветских странах смертность от сердечно-сосудистых заболеваний не только не уменьшилась, но и значительно возросла. Ниже приведена таблица смертности вследствие сердечно-сосудистых заболеваний в странах Европы в 1990-1992 гг. /Eur.Heart J., vol.18, August 1997/. Как это не печально, среди всех европейских стран, вошедших в этот список, Украина по смертности от сердечно-сосудистых заболеваний находится на первом месте! 40 Клинические лекции по внутренним болезням СМЕРТНОСТЬ ОТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В СТРАНАХ ЕВРОПЫ /1990-92 гг., на 100 000 жителей/ Страна Мужчины Женщины Франция 330 122 Испания 399 180 Швейцария 447 162 Италия 453 180 Исландия 511 200 Греция 531 279 Бельгия 542 247 Голландия 542 215 Швеция 576 220 Португалия 593 305 Австрия 624 269 Дания 636 275 Германия 640 276 Норвегия 642 237 Словения 692 313 Англия и Уэльс 704 316 Ирландия 792 337 Финляндия 837 297 Румыния 1090 666 Литва 1117 494 Болгария 1160 633 Чехословакия 1163 512 Польша 1182 518 Венгрия 1242 587 Россия 1343 657 Эстония 1401 598 Латвия 1405 620 Украина 1490 830 Страшно подумать, но смертность мужчин вследствие середечно-сосудистых заболеваний в Украине почти в 4 раза, а женщин - почти в 7 раз выше, чем находящйеся на последнем месте Франции! Клинические лекции по внутренним болезням 41 В структуре общей смертности населения Украины смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составляет 56,5%! Этот показатель определяется главным образом, двумя причинами - ИБС и цереброваскулярными заболеваниями, удельный вес которых в структуре смертности от болезней системы кровообращения составляет соответственно 59,3% и 30,4%! Как уже было сказано, большинство стран мира имеют национальные программы борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В нашей стране такие программы только начинают действовать. Одной из первых таких программ является Национальная программа профилактики и лечения артериальной гипертензии, рассчитанная на 1997-2010 гг. Во многом благодаря этому, мы решили лекции по кардиологии открыть такой актуальнейшей темой, как артериальные гипертензии. АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ Артериальные гипертензии /повышенное артериальное давление/ - одно из состояний, относящихся во всем мире к так называемым “болезням века”, “болезням цивилизации”. Масштабы этой неинфекционной эпидемии впечатляющи! Около 20-25% всего взрослого человечества /практически каждый 4-5-й взрослый на земном шаре/ имеет повышенное артериальное давление /АД/, то есть страдает той или иной формой артериальной гипертензии /АГ/, причем чаще всего болеют наиболее работоспособные люди в возрасте 30-60 лет. К сожалению, АГ является одним из наиболее распространенных заболеваний и в Украине. В 1996 году только зарегистрировано более 5 млн. людей с АГ. Ежегодно при обращении в лечебнопрофилактические учреждения АГ впервые выявляется примерно у 430 тысяч пациентов! Результаты эпидемиологических исследований показывают, что в Украине реальное число людей с повышенным артериальным давлением /АД/ 42 Клинические лекции по внутренним болезням составляет примерно 13 млн.человек /примерно у половины из них регистрируется пограничный уровень АД/. Таким образом, количество больных АГ в Украине чрезвычайно велико и, к сожалению, стремительно растет! И это еще более тревожно, если принять во внимание, что по данным профилактических осмотров, всего лишь 35-40% людей, имеющих повышенное АД, знают об этом! И что еще более тревожно, это то, что только 25% от числа осведомленных о наличии у них АГ, принимают какие-либо меры по снижению и нормализации АД, а эффективно лечатся только 12-13%. АГ - один из основных факторов риска сердечнососудистых заболеваний. У людей с высоким АД частота возникновения ИБС - в 3-5 раз, а мозговых инсультов - в 7-10 раз чаще. Таким образом, тема сегодняшней лекции не просто актуальна, а чрезвычайно важна как в плане первичной профилактики, своевременной диагностики и выяснения причин АГ, так и в плане оказания квалифицированного лечения и профилактики осложнений. Прежде, чем мы приступим к разбору больного, позвольте остановиться на вопросах терминологии и некоторых понятиях, которые являются принципиально важными и которые необходимо знать для понимания сути настоящей лекции. В первую очередь, это касается термина “гипертония” и исходящего из него и укоренившегося в русскоязычных странах понятия. Термин “гипертоническая болезнь” принят, в основном, только у нас, как дань традициям, хотя по сути сам термин “гипертония” означает повышение тонуса мышц. Вместо термина “гипертоническая болезнь” в большинстве стран мира применяется термин “первичная (эссенциальная) гипертензия”. Само понятие “гипертензия” означает повышение внутрисосудистого или внутриполостного давления жидкости /крови, лимфы, спинномозговой жидкости и др./ и, конечно же, правильнее будет применять именно его. Однако традиции в терминах, и не только у нас в стране, очень стойки. Очень часто в своей будущей врачебной деятельности Вам будут напоминать: “Да, у них на Западе нет термина гипертоническая болезнь, но Клинические лекции по внутренним болезням 43 есть соответствующий диагноз эссенциальная гипертензия. Какая разница и следует ли вообще на это обращать внимание?” А какое, действительно, это имеет значение для нашей врачебной деятельности? Если никакого, то и говорить дальше не о чем. Но по нашему мнению, имеет, и даже очень большое. Давайте попробуем разобраться на простом примере. Когда на первичный прием к врачу попадает пациент, у которого имеются высокие цифры АД, увеличение левой границы относительной сердечной тупости и другие признаки гипертрофии левого желудочка, ему сразу же ставится диагноз гипертонической болезни II стадии и назначается соответствующее лечение. Cогласно нашим понятиям, это правильно. Но ведь диагноз “Эссенциальная гипертензия” означает повышение АД от неизвестных причин! То есть такой подход предполагает, что больному с высокими цифрами АД исключили все возможно доказуемые причины повышенного АД и только затем уже поставили этот диагноз и назначили симптоматическое лечение. Таким образом, речь идет не просто и не столько о совмещении наших понятий с общепринятыми в других странах, но, в первую очередь, о сути методики ведения и лечения больного. Хотим остановиться на одном вопросе, которому у нас в стране, к сожалению, практически не уделяется должного внимания. Это - сама процедура измерения АД, которая имеет свои правила и Вы должны их знать. Наиболее точные величины АД получают, используя ртутные сфигмоманометры. Перед измерением АД пациент несколько минут должен посидеть в теплой комнате, постараясь расслабиться. Перед измерением АД больной не должен использовать адреностимуляторы /например, сосудосуживающие капли в нос/, в течение 30 минут перед измерением - не должен курить и употрелять напитки, содержащие кофеин. АД можно измерять в положении лежа и сидя, однако важно, чтобы мышцы руки были расслаблены, а локтевая ямка расположена на уровне сердца /4-й межреберный промежуток/. АД следует определять хотя бы 2 раза с промежутком не менее, чем в 3 минуты, а если разница превышает 5 мм рт.ст. - то трижды, затем вычислияя средний уровень из всех 44 Клинические лекции по внутренним болезням измерений. Рекомендуется также измерять АД на обеих руках, в положении лежа и сидя. Если АД на разных руках различное, то учитывают более высокие показатели. В случаях если АД на руках повышено, особенно у молодых, необходимо определить АД на ногах / в связи с возможностью коарктации аорты/. У лиц с подозрением на ортостатическую гипотензию /особенно пожилых/ АД рекомендуется измерять стоя. Следует помнить о таком понятии, как “смотровая” АГ, то есть повышение АД в связи с эмоциональной реакцией на врачебный осмотр /”гипертензия белого халат”/, что может встречаться почти в 20% случаев. В таких случаях целесообразно измерять АД и в домашних условиях. А сейчас рассмотрим чрезвычайно важный вопрос, с которым нам необходимо разобраться, который надо знать и однозначно понимать. Это касается цифр нормального, так называемого пограничного и повышенного АД. Сразу скажем, что за последние 5 лет эти величины пересмотрены в сторону их снижения. Согласно рекомендациям ВОЗ /1994 г./, величинами нормального АД следует считать: систолическое АД - от 100 до 140 мм рт.ст., диастолическое - от 60 до 90 мм рт.ст. Все значения АД выше указанных пределов, то есть повышение систолического АД свыше 140 мм рт.ст., а диастолического - свыше 90 мм рт.ст., считаются артериальной гипертензией, причем эти цифры не зависят от пола, массы тела, возраста, места жительства, вероисповедания и т.д. Более того, в США, например, сейчас вводится такое понятие как “высокое нормальное АД” /130-140/85-90 мм рт.ст./и многие американцы начинают волноваться и предпринимать различные профилактические меры уже при АД 130/80 мм рт.ст. Поэтому Вы всегда должны быть насторожены, когда у молодого пациента 18-20 лет обнаружите такие цифры АД. В таких случаях всегда надо подумать, не начало ли это гипертензии и тщательно обследовать пациента на предмет всех возможных причин повышенного АД. В таблице 1 представлены нормальные, пограничные и повышенные цифры АД согласно рекомендациям ВОЗ и Клинические лекции по внутренним болезням 45 Международного общества по изучению гипертензии /1993 год/. Во многих учебниках Вы сможете увидеть и прочитать, что к нормальным цифрам АД относятся 100-139/60-89 мм рт.ст. На наш взгляд, это не имеет никакого значения, так как никто в клинике не может определить АД с точностью до 1 мм рт.ст. Таблица 1 КЛАССИФИКАЦИЯ УРОВНЕЙ АД У ВЗРОСЛЫХ /ВОЗ и Международное общество по изучению гипертензии/ КАТЕГОРИЯ СИСТОЛИЧЕСКОЕ ДИАСТОЛИЧЕСКОЕ АД, мм рт.ст. АД, мм рт.ст. НОРМАЛЬНОЕ АД < 140 <90 МЯГКАЯ АГ 140-180 90-105 Подгруппа: ПОГРАНИЧНАЯ АГ 140-160 90-95 УМЕРЕННАЯ И > 180 >105 ТЯЖЕЛАЯ АГ ИЗОЛИРОВАННАЯ >=140 <90 140-160 <90 СИСТОЛИЧЕСКАЯ АГ Подгруппа: ПОГРАНИЧНАЯ СИСТОЛИЧЕСКАЯ АГ После такого, достаточно большого вступления, поскольку данная тема этого заслуживает, позвольте перейти к больному. Больной А., 42 лет, сапожник /имеет частную сапожную мастерскую/ поступил в порядке неотложной помощи /направлен с участка/ в терапевтическое отделение с жалобами на головную боль, преимущественно в затылочной области, головокружение, мелькание “мушек” перед глазами /не может смотреть на яркий свет/, сопровождающееся тошнотой, слабость в правой руке, несколько “скованную” речь, периодическую колющую боль в области сердца, сердцебиение и перебои, подавленное угнетенное состояние. Считает себя больным в течение 2-х дней, когда после очередного конфликта с заказчиком и сильного нервного переживания, по дороге домой стал ощущать сильную /до 46 Клинические лекции по внутренним болезням тошноты/ головную боль. На остановке троллейбуса не смог сесть в него, так как “плохо слушалась правая нога”. Придя домой, попрежнему чувствовал себя плохо, сильно болела голова и немела правая нога и рука. Отмечает, что подобное состояние у него было 7-8 месяцев назад. Тогда он по совету жены выпил таблетку тазепама, 250 мл водки, три дня не ходил на работу и все прошло. Тогда свое состояние связал с физическим и психическим переутомлением /заканчивал строительство собственной мастерской, имелись проблемы со строителями в плане качества и оплаты работ/. В этот раз решил поступить также, однако транкилизаторов под рукой не оказалось, в связи с чем решил увеличить дозу спиртного и выпил около 400 мл водки. С трудом лег спать и утром едва мог встать с постели, сильно болела голова, плохо слушались правая рука и нога. Жена вызвала участкового врача, который после осмотра направил его в стационар с диагнозом: Гипертоническая болезнь 2-й стадии. Гипертонический криз. Рос и развивался нормально. Окончил среднюю школу, отслужил армию и стал работать сапожником, сначала в государственной мастерской, а с 1990 года открыл собственное дело. Отмечает, что любил свою работу, но перешел в частники, потому что трудно уживался в коллективе, особенно болезненно переносил замечания начальства и клиентов. Женат, имеет 2-х детей. Жена и дети здоровы. Туберкулез и вензаболевания отрицает. Курит до 2-х пачек дешевых сигарет в день. Практически ежедневно на протяжении последних 20 лет выпивает от 100 до 500 мл преимущественно водки. Артериальное давление никогда не измерял. Ведет малоподвижный образ жизни. Спортом и физкультурой никогда не занимался. Питается хорошо, однако со следующими особенностями. Утром пьет только кофе или чай, в обед, как правило, бутерброды и сладкую минеральную воду, а основной прием пищи приходится на вечер. Любит хорошо поесть и отдохнуть у телевизора. Считает себя практически здоровым, а заболевание связывает с перенапряжением. Отец больного умер 4 года назад, отчего точно не знает, так как жили отдельно /знает только, что перед смертью был в течение нескольких месяцев парализован/. Мать страдает избыточным Клинические лекции по внутренним болезням 47 весом и повышенным давлением, ежедневно принимает таблетки /какие точно - не знает/. При осмотре: состояние средней тяжести, сознание ясное, возбужден и свое состояние не воспринимает критически, речь несколько скандирована, положение активное. Рост - 177 см, масса тела - 110 кг. Кожные покровы чистые, гиперемия лица. Пульс - 90 в 1 минуту, ритмичный, напряженный, АД - 190/115 мм рт.ст. Границы относительной тупости сердца смещены влево /на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии/. Тоны сердца умеренно приглушены, акцент 2 тона над аортой, шумы не выслушиваются. В легких чистое везикулярное дыхание. Живот мягкий, при поверхностной и глубокой пальпации безболезненный, напряжения мышц не определяется. Печень у края реберной дуги. Симптом Пастернацкого - отрицательный с двух сторон. Периферических отеков нет. Слабоположительный симптом Бабинского справа. Физиологические отправления в норме. О чем можно думать после клинического обследования больного? Во-первых, что в 42 года это достаточно запущенный больной как в чисто медицинском, так и общечеловеческом плане! Малоподвижный образ жизни, большой избыточный вес, курение, постоянное переедание и ежедневный прием больших количеств этанола, отягощенная наследственность - это прямой путь любого пациента к наиболее распространенным “болезням века” - ИБС и гипертонической болезни. Во-вторых, он требует большого внимания к себе в вопросах воспитания. Почему? Потому, что не убедив его коренным образом изменить прежде всего образ жизни, назначив ему только фармакологическое лечение, мы мало чего добьемся. А вот вероятность того, что он очень скоро может стать инвалидом или умереть - очень высока /почти 100%/, поскольку уже сейчас артериальная гипертензия с /высоким диастолическим АД/ у него сопровождается неврологической симптоматикой. Еще раз подчеркнем, что артериальная гипертензия - понятие крайне широкое, собирательное. Она может быть физиологической и патологической, систолической и /или/ диастолической, кратковременной /преходящей/ и стойкой, самостоятельным заболеванием /эссенциальная гипертензия/ и 48 Клинические лекции по внутренним болезням одним из симптомов многих болезней /симптоматическая гипертензия/. Согласно ВОЗ, АГ рассматривается как болезнь при стойком хроническом повышении систолического и /или/ диастолического давления, при этом повышение диастолического АД имеет определяющее значение как для постановки диагноза и проведения лечения, так и при установлении прогноза. А сейчас позвольте напомнить Вам, какие же механизмы участвуют в регуляции АД и определяют его стойкое повышение. Итак, вспомним механизмы регуляции АД. В норме, несмотря на значительные колебания АД, в организме существуют некие сложные механизмы регуляции его уровня, стремящиеся вернуть давление к норме по окончании действия провоцирующих факторов. Поддержание постоянства высоты АД обеспечивается четким, строго регулирующим взаимодействием нервной гуморальной и эндокринной систем, а также почками. Таблица 2 ГУМОРАЛЬНЫЕ СИСТЕМЫ РЕГУЛЯЦИИ АД ГИПОТЕНЗИЯ НОРМА ГИПЕРТЕНЗИЯ ДЕПРЕССОРНЫЕ *Натрийуретические петиды /предсердный, мозговой, С-типа/ *Калликреин-кининовая система *Окись азота /NO/ *Простагландины ПГI2, ПГЕ2 *Гистамин *Ацетилхолин *Адреномедулин *Инсулин ПРЕССОРНЫЕ *Система ренин-ангиотензинальдостерон *Аргинини-вазопрессин *Катехоламины *Эндотелин *Тромбоксан А2 *Нейропептид Y *Ингибиторы Na-помпы Клинические лекции по внутренним болезням 49 Схематически основные гуморальные прессорные и депрессорные системы, регулирующие уровень АД, можно представить в виде своеобразных весов /таблица 2/. У здорового человека функциональная активность прессорных и депрессорных механизмов находится в динамическом равновесии. При повышении активности прессорных систем и/или недостатке депрессорных факторов, создаются условия для хронического повышения АД. Все известные прессорные системы, в зависимости от длительности эффекта /А.Гайтон/, делятся на системы быстрого реагирования /барорецепторы синокаротидной зоны, хеморецепторы, ишемическая реакция ЦНС, симпато-адреналовая система, смещение жидкости в капиллярах/, средней длительности /ренин-ангиотензинная вазоконстрикция/ и длительно действующие /почечная натрий-объем-зависимая и альдостероновая/. Действие систем быстрого реагирования начинается в первые секунды и продолжается несколько часов. Ренин-ангиотензинная система включается через несколько минут, действует несколько часов, после чего ее активность может быть как повышенной, так и пониженной. Натрий-зависимая и альдостероновая системы могут действовать как угодно долго. Наибольшее значение в патогенезе артериальной гипертензии отводится гуморальным факторам. Мощным непосредственным прессорным и вазоконстрикторным действием обладают катехоламины адреналин и норадреналин, вырабатывающиеся главным образом в мозговом слое надпочечников. Норадреналин, как основной адренергический медиатор, возбуждает альфа-адренорецепторы и действует более длительно. В основном сокращает периферические артериолы, что сопровождается повышением систолического и диастолического АД. Он относительно слабо действует на углеводный обмен и потребление кислорода, не расслабляет мышечные волокна бронхиол. Адреналин, возбуждая альфа- и бета-адренорецепторы, интенсивно, но кратковременно повышает АД, увеличивает содержание сахара в крови, усиливает тканевый обмен и потребность организма в кислороде, приводит к учащению сердечных сокращений. Адреналин разрушается быстро, норадреналин - медленнее. 50 Клинические лекции по внутренним болезням Рениновая система предназначена поддерживать АД и баланс натрия в организме, соответственно реагируя на изменение почечного кровотока. Ренин, секретируемый почками при ишемии экстагломерулярного комплекса, энзиматически расщепляет плазменный белок ангиотензиноген и активирует образование в печени ангиотензина I, который затем под влиянием специфических ферментов в легких превращается в активный октапептид - ангиотензин II, способный непосредственно повышать АД путем вазоконстрикции периферических сосудов и опосредованно - через повышение секреции корковым веществом надпочечников альдостерона, приводящего к увеличению содержания натрия и воды и повышению АД. Ангиотензин II играет ведущую роль в развитии АГ. Его основные эффекты, опосредованные через ангиотензиновые рецепторы I типа, представлены в таблице 3. Таблица 3 ОСНОВНЫЕ ЭФФЕКТЫ АНГИОТЕНЗИНОГЕНА II * Периферическая вазоконстрикция * Высвобождение альдостерона * Синтез и высвобождение корой надпочечников катехоламионов * Контроль гломерулярного кровотока * Прямой антинатрийуретический эффект * Стимуляция гипертрофии гладкомышечных клеток сосудов * Стимуляция гипертрофии кардиомиоцитов * Стимуляция гипертрофии мезангиальных клеток почек * Стимуляция синтеза коллагена /фиброз/ Среди депрессорных факторов важнейшее значение имеет система вазодилататорных простагландинов, калликреинкининовая система и предсердный натрий-уретический фактор. Простагландины /название связано с простатой, в которой они впервые были обнаружены/ - циклические ненасыщенные жирные кислоты, обладающие вазодилатирующим эффектом. Действие их противоположно эффектам ренин-ангиотензин-альдостероновой Клинические лекции по внутренним болезням 51 системы. В ответ на увеличение концентрации ангиотензина II почками выделяется простагландин Е2, который вызывает дилатацию почечных и других артерий, артериол и венул, уменьшают действие катехоламинов, вазопрессина и ангиотензина, снижают общее периферическое сопротивление сосудов /ОПС/. В патогенезе АГ большую роль играют также нарушения электролитного баланса организма. Поваренная соль в избыточном количестве увеличивает объем внеклеточной и внутрисосудистой жидкости, обуславливает набухание стенки артерий, способствуя этим сужению просвета артериол, повышает чувствительность гладкой мускулатуры к прессорным веществам и вызывает увеличение ОПС. Как прессорные, так и депрессорные системы воздействуют на уровень АД через одни и те же неспецифические гемодинамические механизмы, которыми являются сердечный выброс, объем циркулирующей крови /ОЦК/ и общее периферическое сопротивление /ОПС/. Острое и большей частью кратковременное повышение АД связано преимущественно с увеличением сердечного выброса, а стойкая и хроническая АГ - с увеличением ОЦК и ОПС сосудов. Прежде чем решить, какая именно АГ имеется у нашего больного, разберем несколько классификаций АГ. КЛАССИФИКАЦИИ АГ Как мы уже указывали во введении, в настоящее время во всех странах - участниках ВОЗ рекомендуется к применению единая Международная классификация болезней и причин смерти Десятого пересмотра /МКБ 10-го пересмотра/, принятая в 1990-92 гг. Использование МКБ ставит своей основной целью обеспечения терминологического единства и необходимого профессионального взаимопонимания между врачами разных стран. Классификация артериальных гипертензий согласно МКБ 10 пересмотра приведена в таблице 4. Первое, что бросается в глаза и вызывает удивление, это то, что появились новые термины, такие как гипертензивные болезни, почечная или сердечная гипертензивная болезнь. Ведь мы традиционно привыкли в первую очередь выделять одну- 52 Клинические лекции по внутренним болезням единственную гипертоническую болезнь /то есть эссенциальную гипертензию/, ее различные варианты /в частности, кардиальный, церебральный, почечный/, а затем уже думать о вторичных /симптоматических/ гипертензиях. Таблица 4 ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ БОЛЕЗНИ /I10-I15/ I10 Эссенциальная /первичная/ гипертензия I11 Сердечная гипертензивная болезнь I11.0 Сердечная гипертензивная болезнь с сердечной недостаточностью I11.9 Сердечная гипертензивная болезнь без сердечной недостаточности I12 Почечная гипертензивная болезнь I12.0 Почечная гипертензивная болезнь с почечной недостаточностью I12.9 Почечная гипертензивная болезнь без почечной недостаточности I13 Сердечная и почечная гипертензивная болезнь /кардиоренальная/ I15 Вторичная гипертензия I15.0 Реноваскулярная гипертензия I15.1 Вторичные гипертензии при почечных расстройствах I15.2 Вторичные гипертензии при эндокринных расстройствах I15.8 Другие вторичные гипертензии Приведенная выше классификация пока еще не нашла распространения и, по-видимому, только еще будет обсуждаться специалистами в нашей стране. Согласно Докладу комитета экспертов ВОЗ по контролю за гипертензией /1994/, классификация АГ при всей ее условности может быть проведена по 3-м признакам: уровню АД, этиологии и степени поражения органов-мишеней. Классификация АГ по уровню АД была приведена выше в таблице 1. Здесь мы приводим этиологическую классификацию АГ /таблица 5/. Клинические лекции по внутренним болезням 53 Таблица 5 ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ АРТЕРИАЛЬНЫХ ГИПЕРТЕНЗИЙ А.ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ /ПЕРВИЧНАЯ/ ГИПЕРТЕНЗИЯ Б.ВТОРИЧНЫЕ /СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ/ ГИПЕРТЕНЗИИ: I. Почечные /5-6%/: *Ренопаренхиматозные: острые гломерулонефриты; хронические нефриты; хронические пиелонефриты; обструктивные нефропатии; амилоидоз; диабетический гломерулосклероз; интерстициальный нефрит при подагре, гиперкальциемии; поликистоз почек; гидронефроз; опухоли почек; поражение почек при системных заболеваниях. *Реноваскулярные: фиброзно-мышечная дисплазия почечных артерий; атеросклероз почечных артерий; неспцифический аортоартериит; врожденные аномалии развития почечных артерий; тромбоз почечных артерий; сдавление почечных артерий извне. II. Эндокринные /2-3%/: *Надпочечниковые: болезнь и синдром Иценко-Кушинга, аденома коры надпочечников; двусторонняя гиперплазия коры надпочечников; первичный гиперальдостеронизм /синдром Кона/; феохромоцитома и хромафинные опухоли, расположенные вне надпочечников *Гипофизарные: акромегалия *Тиреоидные: тиреотоксикоз, гипотиреоз *Паратиреоидные: гиперпаратиреоз *Карциноидный синдром. III.Кардиоваскулярные /гемодинамические, 2%/: Коарктация аорты; атеросклероз и другие уплотнения аорты; аортальная недостаточность; полная А-В блокада; застойная сердечная недостаточность; эритремия; врожденные и травматические аневризмы; артериовенозные фистулы; открытый артериальный проток; болезнь Педжета /деформирующий остит/. IY. Нейрогенные /0,6%/ Энцефалиты; опухоли ЦНС; травмы, гематомы, абсцессы мозга; хроническая ишемия мозга при сужении сонных и позвоночных артерий; хронический дыхательный ацидоз. Y. Экзогенные: *Отравления: свинец, таллий, кадмий и др. *Лекарственные воздействия: кортикостероиды; вазопрессорные амины; минералокортикоиды; индометацин; ингибиторы МАО; контрацептивы и др. *При хронических алиментарных и бытовых воздействиях: “солевые”, алкогольные /при употреблении более 60 мл алкоголя в сутки/. VI.Поздний токсикоз беременных VI.АГ, индуцированные хирургическим вмешательством: постоперационная гипертензия 54 Клинические лекции по внутренним болезням Для того, чтобы выяснить причину стойкого повышения АД у нашего больного, а их, как Вы видите, может быть очень много, необходимо провести ряд дополнительных исследований. Среди последних можно выделить обязательные и вспомогательные, или исследования, проводящиеся по специальным показаниям /таблица 6/. Таблица 6 СХЕМА ДИАГНОСТИКИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ 1.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ *Анамнез, жалобы *Физикальное обследование *Измерение АД на руках и ногах *Кровь: общий анализ, креатинин, сахар, холестерин, К,Na *Моча: общий анализ, пробы по Зимницкому, Нечипоренко *Регистрация ЭКГ *Рентгеновские исследования сердца и легких *Глазное дно 2.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ / по показаниям / *УЗИ почек и надпочечников *ЭхоКГ *Триглицериды и холестерин липопротеидов высокой плотности в плазме крови *Уровень мочевой кислоты в плазме крови *Радиоизотопные исследования почек *Экскреторная урография *Ангиография сосудов почек *Компъютерная или ЯМР-томография мозга *Биопсия почек с гистологией *Моча: адреналин, норадреналин, 17-ОКС, ванилилминдальная кислота, альдостерон Обязательные исследования проводятся всем больным с повышенным АД, вспомогательные - при подозрении на симптоматическую /вторичную/ АГ, то есть гипертензию, являющуюся одним из симптомов самостоятельного Клинические лекции по внутренним болезням 55 конкретного заболевания. Симптоматические гипертензии встречаются примерно в 5-10% всех случаев АГ. Их существование можно заподозрить при стойком высоком АД /диастолическое АД обычно выше 110 мм рт.ст./, резистентном к лечению, при быстропрогрессирующей или злокачественной АГ, особенно у молодых /до 30-летнего возраста/, быстром прогрессировании АГ после 50 лет, при усугублении АГ, первоначально поддававшейся лечению, при отсутствии АГ в семейном анамнезе, соответствующих данных физикального осбледования. Казалось бы, у нас нет явных поводов думать о наличии у нашего пациента симптоматической АГ, хотя бы потому, что у него прослеживается семейный анамнез и постоянной гипотензивной терапии он не получал. Однако, мы считаем, что в первую очередь целесообразно с помощью дифференциальной диагностики исключить все возможные причины вторичных АГ, а потом уже устанавливать тяжесть и особенности течения, а также проводить лечение гипертонической болезни Как уже было указано, на долю симптоматических гипертензий приходится около 5-10% всех случаев. Наиболее часто гипертензивный синдром наблюдается при заболеваниях почек. Реноваскулярная гипертензия обычно возникает при одностороннем пораженни почечной артерии при ее атеросклерозе, фибромускулярной дисплазии или травме. Причинами, заставляющими заподозрить данную форму АГ, являются развитие высокой или злокачественной гипертензии в молодом возрасте /до 30 лет/, ее резистентность к гипотензивным средствам, травмы или операции на почке, признаки почечной недостаточности, гипертензия в сочетании с гипонатриемией, гипокалиемией. Диагноз устанавливается, в основном, при ангиографии почечных артерий. Ренопаренхиматозные АГ возникают наиболее часто при хронических болезнях почек /гломерулонефрит, пиелонефрит, поликистоз почек, мочекаменная болезнь, хроническая почечная недостаточность и др./, гипернефроме почки и остром гломерулонефрите. Во всех случаях в той или иной мере 56 Клинические лекции по внутренним болезням выражен мочевой синдром. Для гломерулонефрита характерна протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия, для пиелонефрита лейкоцитурия /с наличием “активных” клеток ШтейнгеймераМельбина/, умеренная протеинурия, бактериурия. При исследовании крови выявляются не характерные для эссенциальной гипертензии анемия, гипопротеинемия, гипергаммаглобулинемия, увеличение СОЭ. Хроническая почечная недостаточность проявляется олигурией, гипоизостенурией, повышением уровня креатинина и мочевины в крови, нарушением выделительной функции почек, определяемой при радиоизотопной ренографии с иод-гиппураном. В диагностике опухолей, камней или поликистоза почек незаменимы ультразвуковое исследование, экскреторная урография и компъютерная томография. Дисфункция различных эндокринных желез сопровождается АГ при тиреотоксикозе, синдроме Кушинга, синдроме Кона, феохромоцитоме. При синдроме и болезни Иценко-Кушинга в основе гипертензивного синдрома лежит повышенная секреция кортикостероидов, связанная с гиперплазией или опухолями коры надпочечников или передней доли гипофиза, а также длительный прием стероидов при лечении других заболеваний. Больные в таких случаях имеют характерный “кушингоидный” облик: округлое, лунообразное лицо с багрово-красным румянцем на щеках /матронизм/, своеобразное ожирение с отложением жира в области живота, шеи, над ключицами, в области 7-го позвонка при значительном похудании рук и ног, на коже - экхимозы, множественные акне и стрии, гинекомастия или вирилизм. У больных выражен остеопороз костей, нередко возникают язвы пищевого канала и развивается сахарный диабет. Специфическим методом диагностики является выявление повышенного уровня 17-кетостероидов в моче. Тиреотоксикоз также сопровождается АГ, в основном систолической, которая связана с повышением минутного объема крови и массы циркулирующей крови. Феохромоцитома - опухоль хромаффинной ткани чаще всего мозгового вещества надпочечников, проявляется приступами пароксизмального повышения АД в сочетании с повышением основного обмена, гипергликемией, глюкозурией и лейкоцитозом. Клинические лекции по внутренним болезням 57 Надежным методом диагностики является определение повышенного количества катехоламинов /адреналина и норадреналина/ и их метаболитов /ванилилминдальной кислоты/ в суточной моче. Диагноз подтверждается также при УЗИ почек и надпочечников. Синдром Конна /первичный гиперальдостеронизм/ налюдается при опухоли или двусторонней гиперплазии коры надпочечников и является причиной АГ примерно в 1% случаев. Диагноз основывается на сочетании клинических признаков АГ, приступов резчайшей мышечной слабости, гипокалиемии, полиурии, полидипсии, высоком уровне экскреции альдостерона с мочой, инструментальном выявлении опухоли надпочечника с помощью УЗИ или компъютерной томографии. Коарктация аорты - редкое врожденное сужение участка грудной или брюшной аорты, часто сочетается с другими врожденными состояниями, такими как синдром Тернера, открытый артериальный проток, дефект межпредсердной перегородки, двухстворчатый аортальный клапан и др. Обычно диагностируется в детском возрасте. Недостаток кровотока через суженный участок компенсируется развитием коллатерального кровообращения - расширением межреберных, внутренних грудных, поверхностной эпигастральной и других артерий. Характерно повышенное АД в сочетании с систолическим шумом по левому краю границы сердца, несинхронностью пульса на лучевой и бедренной артериях /пульсовая волна на бедренной артерии обычно запаздывает/, снижением пульса и АД на нижних конечностях, повышенной пульсацией расширенных коллатеральных сосудов, подтверждением при компътерной томографии или аортографии участка сужения аорты. Механизм гипертензии до конца не выяснен, но по-видимому связан с недостатком депрессорных барорецепторов аорты и активацией ренин-ангиотензиновой системы. Артериальные гипертензии центрального происхождения возникают обычно при воспалительных заболеваниях мозга и его оболочек /энцефалиты, арахноидиты/, опухолях мозга, его травматических повреждениях и, по-видимому, связаны с раздражением подкорковых областей, регулирующих сосудистый тонус. Гипертензия в этих случаях всегда сочетается с 58 Клинические лекции по внутренним болезням определенной неврологической симптоматикой, на основании которой, а также в сочетании с компъютерной томографией мозга возможна топическая диагностика. В последнее время все чаще встречается АГ, индуцированная длительным приемом некоторых медикаментов. До настоящего времени не выяснен, например, механизм возникновения АГ у 15% женщин, принимающих пероральные противозачаточные комбинированные /эстроген-прогестероновые/ средства. К симптоматической гипертензии приводит также прием кортикостероидов, вазопрессорных аминов, индометацина, ДОКСА и др. препаратов. Течение симптоматических гипертензий во многом определяется характером основного заболевания, его формой и особенностями течения. Важность своевременной диагностики обусловлена высокой эффективностью во многих случаях этиологического, в том числе оперативного лечения. Вернемся к нашему пациенту. Ему были проведены все обязательные дополнительные исследования, о которых мы говорили выше. Патологических изменений со стороны общих анализов крови и мочи, биохимии крови, анализов мочи по Нечипоренко и Зимницкому выявлено не было. Рентгенологически было обнаружено расширение сердца за счет левого желудочка, на ЭКГ - признаки гипертрофии левого желудочка. На глазном дне было выявлено расширение вен и сужение артерий сетчатки. Учитывая данные анамнеза /отец больного умер от инсульта, мать страдает АГ, медленное постепенное развитие заболевания/, отсутствие объективных и лабораторных признаков, которые бы могли указывать на симптоматический характер АГ, можно поставить диагноз: Эссенциальная гипертензия /гипертоническая болезнь/. ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ Итак, более чем в 90% случаев выявить причину развития АГ не удается. Такая АГ называется эссенциальной или первичной /гипертонической болезнью/. Гипертоническая болезнь или эссенциальная артериальная гипертензия - это стойкое /в большинстве Клинические лекции по внутренним болезням 59 случаев генетически обусловленное/ хроническое повышение систолического и/или диастолического давления на фоне длительного повышения активности прессорных систем и истощения депрессорных механизмов, сопровождающееся поражением органов-мишеней /сердце, головной мозг, почки, сетчатка/. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Это широко распространенное заболевание с частотой от 15 до 45% в разных возрастных группах /в среднем - 25%/. В качестве отдельной нозологической формы у нас в стране была выделена в 1922 г. Г.Ф.Лангом. Он же в 1948 г. выдвинул неврогенную теорию гипертонической болезни. Следует, однако, сказать, что до настоящего времени этиология и патогенез этого заболевания до конца не известны. В последние десятилетия в результате широкомасшатабных эпидемиологических исследований выявлены факторы, которые влияют на уровень АД и факторы риска /предвестники/ АГ. К факторам, влияющим на уровень АД относят возраст, пол, этнические особенности и социально-экономические факторы. По мере старения организма систолическое АД постепенно увеличивается, достигая к 7-8-му десятилетию в среднем уровня 140 мм рт.ст. Диастолическое АД также повышается с возрастом, однако не такими темпами, а нередко после 5-го десятилетия снижается. Начиная с подросткового возраста, у мужчин средний уровень АД становится более высоким, чем у женщин, но в более поздние периоды жизни эта разница сглаживается. Закономерно прослеживается связь уровня АД с социальноэкономическими факторами. Так, в странах послепереходнго периода, к которым относится и Украина, отмечается неуклонный рост распространенности АГ, причем наиболее часто высокий уровень АД встречается среди малообеспеченных групп населения и среди богатых людей. К факторам риска и предвестникам АГ относятся наследственная предрасположенность, особенности неонатального периода, повышенная масса тела и ожирение, различные алиментарные факторы, низкая физическая 60 Клинические лекции по внутренним болезням активность, повышенная частота сердечных сокращений, психосоциальные факторы и факторы окружающей среды. Говоря о наследственной предрасположенности, следует отметить, что ее удается проследить у 60-80% больных. Это находит подтверждение и в экспериментальных исследованиях полиморфизма гена ангиотензин-II-превращающего фермента и ангиотензиногена. Очень интересные данные получены при изучении особенностей неонатального периода. Например, чешскими исследователями показана обратная связь между уровнем веса новорожденных и уровнем АД как в детском, так и более взрослом возрасте /т.е., у недоношенных уровень АД впоследствии выше/. Наоборот, прямая связь установлена между уровнем АД и массой тела. Например, повышение веса на 10 кг сопровождается повышением систолического АД на 2-3 мм рт.ст., а диастолического АД - на 1-3 мм рт.ст. Говоря об алиментарных факторах, следует подчеркнуть, что четко установлена прямая связь между повышенным АД и потреблением соли и обратная - между уровнем АД и употреблением калия. Подсчитано также, что употребление 2, 3 или больше доз /в 1 дозе - 10 мл чистого этанола/ в день сопровождается повышением АД приблизительно на 1 мм рт.ст. Систолическое и диастолическое АД у лиц, ежедневно употребляющих алкоголь соответственно на 6,6 и 4,7 мм рт.ст. выше, чем у тех, кто употребляет алкоголь 1 раз в неделю. Одним из факторов риска АГ является гиподинамия, сидячий образ жизни и детренированность. У таких лиц риск возникновения АГ на 20-50% выше по сравнению с людьми, ведущими активный образ жизни. Роль психоэмоциональных и психосоциальных факторов в повышении АД изучается уже давно. Как уже было сказано, еще Г.Ф.Ланг предложил неврогенную теорию возникновения гипертонической болезни, согласно которой основным звеном в ее развитии является перенапряжение высшей нервной деятельности /хронический стресс/, возникающее под влиянием факторов внешней среды и ведущее к стойкому возбуждению вегетативных центров регуляции кровообращения. В подтверждение этому коротко расскажем Вам o великолепнейших опытах, Клинические лекции по внутренним болезням 61 продемонстрированных на обезьянах профессором Борисом Лапиным - директором Сухумского НИИ экспериментальной терапии еще в 1969 году. Известно, что у самцов обезьян полигамия - один самец живет с несколькими самками, но среди них, как правило, есть наиболее любимая. Эксперимент заключался в том, что у самца забирали его любимую самку и помещали к другому самцу через решетчатую загородку. А Вы знаете, что у животных, как и у человека есть три центра, которые им руководят - пищевой, половой и оборонительный. У самца, лишенного любимой самки, который все видел через решетку своими глазами, через 7-10 дней формировалась стойкая гипертензия! Наконец, в качестве факторов риска в последние годы рассматривают также некоторые факторы окружающей среды, такие как шум, загрязнение окружающей среды, жесткость воды. КЛАССИФИКАЦИЯ Сначала мы приведем старую традиционную классификацию, применяющуюся у нас в стране и основанную на МКБ-9. Согласно последней, гипертоническая болезнь классифицируется в зависимости от стадии, вариантов течения и темпов прогрессирования /таблица 7/. Таблица 7 КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ /на основе МКБ-9/ 1. Стадии гипертонической болезни /относятся только к доброкачественной АГ/: * I стадия /функциональная/ - транзиторное повышение АД без органического поражения сердца и сосудов; *II cтадия - стойкое стабильное повышение АД, сочетающееся с гипертрофией левого желудочка и изменениями сосудов глазного дна, но без признаков поражения других органов *III стадия - осложненная артериальная гипертензия /инфаркт, инсульт, сердечная недостаточность, почечная недостаточность/. 2.Течение: медленно прогрессирующее, быстро прогрессирующее, с обратным развитием 3.Клинические варианты: с преимущественным поражением сердца /кардиальный/, с преимущественным поражением мозга /церебральный/, с преимущественным поражением почек /почечный/, смешанный. 62 Клинические лекции по внутренним болезням С 1994 года ВОЗ рекомендует применять классификацию АГ в зависимости от поражения органов-мишеней. Эта классификация представлена в таблице 8. Таблица 8 КЛАССИФИКАЦИЯ АГ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ 1 стадия Объективные поражения органов-мишеней отсутствуют 2 стадия Присутствует как минимум один из признаков поражения органов-мишеней: *Гипертрофия левого желудочка /по данным рентгеноскопии, ЭКГ, ЭхоКГ/ *Генерализованное или фокальное сужение сосудов сетчатки *Микроальбуминурия, белок в моче и/или незначительное повышение концентрации креатинина в плазме крови /до 0,177 ммоль/л/ *Атеросклеротические изменения /бляшки/ по данным УЗИ или ангиографии /в сонных артериях, аорте, подвздошных и бедренных артериях/ 3 стадия Кроме перечисленных выше признаков поражения органов-мишеней имеются клинические проявления: *Сердце: стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность *Мозг: инсульт; транзиторные нарушения мозгового кровотока; гипертензивная энцефалопатия; *Сетчатка: кровоизлияния или экссудаты с отеком /или без отека/ зрительного нерва /характерно для злокачественной АГ/ *Почки: креатинин плазмы выше 0,177 ммоль/л, почечная недостаточность *Сосуды: расслаивающая аневризма аорты, окклюзивные поражения артерий с клиническими проявлениями Клинические лекции по внутренним болезням 63 Относительно новым в этой классификации является то, что к 3-й стадии относят такие осложнения, как стенокардия, сердечная недостаточность или транзиторные нарушения мозгового кровообращения. По нашему мнению, это может трактоваться неоднозначно и всегда должно требовать детализации диагноза /функциональный класс стенокардии, стадия сердечной недостаточности и т.д./. Стремительно прогрессирующее повышение АД, вызывающее повреждение сосудов сетчатки /кровоизлияния, экссудаты или отек дисков зрительных нервов/ называют злокачественной АГ независимо от абсолютного уровня АД. При этом диастолическое АД обычно превышает 140 мм рт.ст. Это особая форма заболевания, в основе которого лежат тяжелые поражения сосудов почек, а именно - фибриноидный некроз почечных артериол. При злокачественной АГ резкая активация ренин-ангиотензинальдостеронового механизма приводит к стойкому неконтролируемому повышению в первую очередь диастолического АД и быстрому развитию сосудистых осложнений и нефросклероза первично-сморщенной почки.С учетом обеих классификаций, мы можем уточнить диагноз у нашего пациента. Поскольку повышение АД у нашего больного сочетается с гипертрофией левого желудочка и изменением сосудов глазного дна, но не сопровождается сосудистыми осложнениями и поражением других органов, мы можем поставить диагноз: Гипертоническая болезнь /эссенциальная гипертензия/ 2 стадии, смешанный вариант, медленно прогрессирующее течение. КЛИНИКА Киническая картина артериальной гипертензии определяется степенью повышения АД, функциональным состоянием сердечнососудистой и нейроэндокринной системы, реологическими свойствами крови и т.д. К сожалению, наиболее часто гипертоническая болезнь протекает бессимптомно. Именно эта особенность гипертонической болезни определяет высокую частоту сосудистых осложнений, заканчивающихся инвалидизацией или летальным исходом. 64 Клинические лекции по внутренним болезням Часто, как и в представленном в начале лекции случае, повышение АД проявляется головной болью, головокружением, шумом в ушах, мельканием темных "мушек" перед глазами, болями в области сердца, тошнотой и рвотой, сердцебиением, ознобом, учащенным мочеиспусканием. Течение болезни характеризуется периодами затишья и обострения и возникновения гипертонических кризов, которые А.Л.Мясников охарактеризовал как "квинтэссенцию гипертонической болезни, ее сгусток", а В.Ф.Зеленин - как "вегетативную бурю". О гипертоническом кризе говорят в том случае, когда в течение гипертонической болезни или симптоматической гипертензии АД внезапно и резко повышается на несколько часов или дней, сопровождаясь рядом нервно-сосудистых, гормональных и гуморальных нарушений, ведущих к усугублению имеющихся или появлению новых признаков нарушения мозгового и/или коронарного кровообращения. Гипертонические кризы могут развиваться в любой стадии и при различных формах артериальной гипертензии. Появлению кризов могут способствовать различные факторы: нервное перенапряжение, отрицательные эмоции, изменение метеорологических условий, менструальный цикл у женщин. В зависимости от преобладающих патогенетических механизмов, они отличаются клиническими симптомами и тяжестью течения. Как Вы уже обратили внимание, в Международных классификациях болезней отдельной рубрики для гипертонических кризов нет. В нашей же стране традиционно с 1958 г. /Н.А.Ратнер/ выделяют 2 вида гипертонических кризов, которые можно определить как симпато-адреналовый и церебральный. В первом случае повышение главным образом систолического АД сочетается с повышенной ЧСС, нередко - с гипергликемией, сопровождается побледнением кожи, дрожью. Во втором случае повышено, в основном, диастолическое АД, ЧСС замедлена, гипергликемии нет. В таблице 9 суммированы основные дифференциально-диагностические различия между кризами 1 и 2 порядка. Кризы 1 вида развиваются остро, без предвестников, протекают достаточно легко и продолжаются недолго /до нескольких часов/. Они характеризуются резкой головной болью и Клинические лекции по внутренним болезням 65 головокружением, тошнотой и иногда - рвотой, возбуждением, чувством пульсации и дрожи во всем теле, потливостью, появлением на коже красных пятен, блеском глаз, учащенным мочеиспусканием. Таблица 9 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ Признаки Кризы 1-го типа Кризы 2-го типа Развитие Внезапное Постепенное Стадия ГБ Ранняя Поздняя Повышается Систолическое и Систолическое и АД пульсовое диастолическое Тип Гиперкинетический Эукинетический и гемодинамики гипокинетический Учащение Характерно Редко, или замедлен пульса Полиурия Часто Редко Общемозговые Выражены Выражены симптомы значительно Вегетативные реакции Часто Не характерны Осложнения /отек легких, инсульт, ИМ/ Реже Нередко Гиперкатехоламинемия за счет Адреналина Норадареналина Признаки гиперкоагуля- Выражены нерезко Резко выражены ции крови Кризы 2-го вида характеризуются менее острым началом, протекают более тяжело и длительно - от нескольких часов до 4-5 и более дней. Преобладают симптомы нарушения деятельности ЦНС: резкие головные боли, сонливость, общая оглушенность вплоть до спутанности сознания, тошнота и рвота, иногда парестезии, расстройства чувствительности и преходящие 66 Клинические лекции по внутренним болезням двигательные нарушения. Повышается систолическое и преимущественно диастолическое АД, в то время как пульсовое АД меняется мало. Часто наблюдаются боли в области сердца, одышка или удушье вплоть до приступов сердечной астмы и развития отека легких, изменения ЭКГ. У 50% больных в моче появляются белок, эритроциты и гиалиновые цилиндры. Установлено, что при кризах 1 вида у больных повышена секреция адреналина, а при кризе 2-го вида - норадреналина. С учетом вышеприведенной таблицы, можно сделать вывод, что у нашего пациента имеет место гипертонический криз 2-го типа, который невропатологи нередко рассматривают как преходящее нарушение мозгового кровообращения. ДИАГНОСТИКА Поскольку кардинальным признаком АГ является повышение АД выше установленных пределов, обозначенных в начале главы, формальная диагностика гипертензивного синдрома не трудна она осуществляется при повторных измерениях АД в состоянии покоя. Следует помнить, что АД подвержено колебаниям и меняется в течение суток. Самая низкая величина регистрируется ночью, к утру АД несколько повышается, затем с 8 часов несколько снижается в течение дня, а после 17 часов - вновь повышается. При каждом врачебном осмотре АД измеряют дважды, а если разница между полученными результатами превышает 5 мм рт.ст. - трижды. В случаях если АД на руках повышено, необходимо определить АД на ногах - особенно у молодых /в связи с возможностью коарктации аорты/. Как уже было указано, повышенным считают АД 140/90 мм рт.ст. и выше. и они подлежат специальному диспансерному наблюдению. Кроме повышенного АД, характерным признаком сформировавшейся гипертонической болезни является гипертрофия левого желудочка, выявление которой позволяет ставить 2-ю стадию гипертонической болезни. Вследствие этого, верхушечный толчок и левая граница сердца смещены влево, а в поздних стадиях и вниз. Аускультативно над аортой выслушивается акцент II тона. При прогрессировании сопутствующего атеросклероза систолический шум может Клинические лекции по внутренним болезням 67 выслушиваться над аортой. Рентгенологически обнаруживается увеличение левого желудочка и расширение аорты. При ЭКГ выявляются характерные признаки гипертрофии левого желедочка: левограмма, высокие зубцы R в отведениях V5-6 выше и больше по амплитуде чем в отведении V4, глубокие зубцы S в отведениях V1-2. При выраженной гипертрофии - может отмечаться уширение комплекса QRS, косонисходящее смещение сегмента ST ниже изолинии в V5-6, отрицательные зубцы Т в отведениях V5-6. Характерным объективным признаком поражения сосудов при гипертонической болезни являются изменения глазного дна. Определяются сужение и извилистость артерий сетчатки, расширение вен /симптомы Салюса и Гвиста/, геморрагии, дегенеративные очаги в сетчатке и в области соска зрительного нерва, иногда отслойка сетчатки и отек или атрофия зрительного нерва с потерей зрения. В таблице 10 суммированы основные диагностические критерии гипертонической болезни. Таблица 10 ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙБОЛЕЗНИ *Повышенное АД />140/90 мм рт.ст., зарегистрированное не менее чем при 2-х врачебных осмотрах/ *Перкуторное увеличение размеров левого желудочка *Аускультативно: акцент 2-го тона на аорте, *Рентгенологически: увеличение левого желудочка, *ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка /увеличение амплитуды зубцов R в левых грудных отведениях V5-6; R/V6/ + S/V1/ > 35 мм; отклонение электрической оси сердца влево *Эхокардиография: концентрическая или эксцентрическая гипертрофия левого желудочка *Изменения глазного дна /коррелируют с тяжестью гипертензии/ *Изменения мочи /микроальбуминурия, эритроцитурия/ 68 Клинические лекции по внутренним болезням В конце этого раздела еще раз напомним, что все-таки самый важный в практическом плане вопрос - это установление причины артериальной гипертензии, а именно, является она первичной или вторичной /симптоматической/. От правильного решения зависит характер лечения и в конечном итоге - судьба больного. ОСЛОЖНЕНИЯ Осложнения АГ и основные осложнения, возникающие на фоне гипертонических кризов представлены в таблицах 11 и 12. Таблица 11 ОСЛОЖНЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ 1.Со стороны сердечно-сосудистой системы: стенокардия и инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность /сердечная астма и отек легких/, расслаивающая аневризма аорты, внезапная смерть, хроническая сердечная недостаточность; 2.Со стороны ЦНС: инсульты, гипертоническая энцефалопатия; 3.Со стороны органов зрения: гипертоническая ангиоретинопатия 4.Со стороны почек: нефросклероз /первично-сморщенная почка/, острая и хроническая почечная недостаточность, инфаркт почки; 5.Со стороны других органов: кровоизлияния в другие органы. 6. Гипертонические кризы. Таблица 12 ОСЛОЖНЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА * Стенокардия * Инфаркт миокарда * Отек легких * Нарушения ритма сердца * Острая энцефалопатия * Внутримозговые или субарахноидальные кровоизлияния * Носовые кровотечения * Некроз стенок почечных сосудов гематурия, уремия Клинические лекции по внутренним болезням 69 Одним из самых тяжелых осложнений гипертонического криза является острое нарушение мозгового кровообращения. Нередко симптомы поражения головного мозга, в частности выраженная головная боль, головокружение, шум в ушах, нарушения сознания, выраженное в различной степени, вплоть до его полной потери, чувствительные и двигательные нарушения, появляются задолго до надвигающейся катастрофы. При отсутствии своевременной помощи и высоком АД общемозговые, очаговые и стволовые симптомы могут нарастать и приводить к смерти. При тяжело протекающих кризах с резким повышением АД и развитием сердечной астмы у части больных возникает отек легких. При сопутствующем стенозирующем коронаросклерозе артериальная гипертензия часто осложняется острой коронарной недостаточностью с развитием инфаркта миокарда. Основными симптомами в таких случаях является сильная длительная боль в прекардиальной области, часто сочетающаяся с различными нарушениями ритма. В начале развития инфаркта миокарда АД резко повышено, но в дальнейшем, особенно при трансмуральном инфаркте, значительно снижается. Довольно часто гипертонические кризы сопровождаются носовым кровотечением. В таких случаях общепринятые мероприятия /гемостатическая терапия, тампонада, холод/, проводятся параллельно с применением гипотензивных средств. ЛЕЧЕНИЕ Вопрос о том, необходима ли антигипертензивная терапия особенно часто стоит в тех случаях, когда повышение АД протекает бессимптомно. Ответ на него впервые был получен в 1967 году, когда исследования в США показали, что лечение мягкой, умеренной и тяжелой АГ позволяет уменьшить частоту развития осложнений в течение 5 лет с 55 до 18%. В дальнейшем было проведено еще много подобных исследований, на основании которых было установлено, что снижение диастолического АД только на 5-6 мм рт.ст. ассоциируется со снижением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 21%, уменьшением частоты фатальных и нефатальных инсультов на 42%, фатальных и нефатальных инфарктов миокарда - на 14%. 70 Клинические лекции по внутренним болезням Особенно велико значение антигипертензивной терапии у пожилых больных. Показано, что гипотензивная терапия у больных 70-79 лет с АД выше 180/90 мм рт.ст. уменьшает частоту нефатальных инсультов на 47%, суммарную смертность от сердечно-сосудистых заболеваний - на 40%, а общую смертность - на 43%. Следующий вопрос, который следует разобрать: когда, при каком и до какого уровня следует начинать антигипертензивную терапию. Тактика ведения больного после первичного установления повышенного АД и до назначения медикаментозного лечения представлена в таблице 13. Таблица 13 ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО И НАЧАЛА ЛЕЧЕНИЯ ПРИ АГ * Оценка образа жизни * Уровень АД, мм рт.ст. Рекомендации: <130/85 Повторное измерение АД через 2 года 130-140/85-90 Повторное измерение АД через 1 год 140-180/90-105 Подтверждается повторными измерениями АД в течение 3-х месяцев с последующим подбором терапии 180-210/105-120 Начало терапевтического вмешательства >210/120 Незамедлительное лечение Известно большое количество гипотензивных препаратов, различных рекомендаций и схем лечения АГ. Следует запомнить, что во всех случаях после первичного выявления повышенного АД, если только речь не идет о злокачественной или симптоматической АГ, высоких цифрах АД, необходимости экстренной терапии, лечение должно начинаться с немедикаментозных методов. Медикаментозная терапия показана, если после 3-6 месяцев наблюдения при мягкой АГ и выполнения больным рекомендаций по изменению образа жизни, у него будет сохраняться стойкое повышение АД выше 140 /90 мм рт.ст. Клинические лекции по внутренним болезням 71 В таблице 14 представлены основные мероприятия, направленные на изменение образа жизни, то есть немедикаментозное лечение АГ. Таблица 14 НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ /Модификация стиля жизни/ - Снижение веса при ожирении - Ограничение употребления насыщенных жиров и холестерина - Ограничение употребления алкоголя - Ограничение употребления поваренной соли до 6 г/сут - Нормализация режима труда и отдыха - Регулярные динамические физические нагрузки Все вышеприведенное относится и к нашему пациенту. Основным принципом питания для него должна стать нормализация массы тела и ограничение поваренной соли /не более 4-5 г в сутки/, а также отказ от алкоголя и курения. Большое значение придается рациональной диете. Резко ограничиваются или исключаются консервированные и острые продукты, крепкие мясные навары, острые приправы. Желательно включать в пищевой рацион больше продуктов, богатых солями калия /томаты, бананы, грейпфруты, картофель/ и солями магния /горох, фасоль, редька, свекла, сельдерей, цветная капуста, изюм, печень, швейцарский сыр/. Потребление кофе и крепкого чая резко ограничивают. Нашему больному, как никому, показаны также разгрузочные дни /1-2 в неделю/ и регулярные умеренные дозированные динамические физические нагрузки. Кроме того, можно рекомендовать различные сборы трав, обладающих гипотензивным, седативным и мочегонным эффектом, методы рефлексо - и физиотерапии. Только в случае недостаточного эффекта от немедикаментозных методов лечения в течение 3-6 месяцев и сохраняющемся повышении диастолического АД выше 95 мм рт.ст. переходят к медикаментозной терапии. 72 Клинические лекции по внутренним болезням Основные принципы медикаментозного лечения артериальной гипертензии представлены в таблице 15. Таблица 15 ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ 1.Лечение гипотензивными средствами должно проводиться непрерывно. Прерывистое лечение возможно только в ранних стадиях болезни. Полная резкая отмена большинства гипотензивных препаратов приводит к рецидиву гипертензии. 2.Все противогипертензивные лечебные режимы включают ограничение в пище поваренной соли /до 6 г в день/ и жидкости. 3.Выбор медикаментозных средств должен осуществляться с учетом типа гемодинамики, наличия или отсутствия коронарной недостаточности, нарушений ритма сердца, переносимости, поражения органов-мишеней, факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, сопутствующих заболеваний. 4.Недопустимо быстрое снижение АД до низкого уровня, особенно у больных пожилого возраста. 5.Основная цель лечения - снижение АД до 140/90 мм рт.ст. Эффективность лечения в основном оценивается по снижению диастолического АД: *Хороший терапевтический контроль - устойчивое снижение диастолического АД до 90 мм рт.ст. *Зона слабого терапевтического контроля - снижение диастолического АД до 110 мм рт.ст. *Терапевтический контроль отсутствует - если диастолическое АД выше 110 мм рт.ст. *Зона злокачественной гипертензии - стабильные величины диастолического АД выше 130-140 мм рт.ст. Очень важный во всех отношениях вопрос: до каких цифр снижать АД? К сожалению, до настоящего времени у нас в стране широко распространено такое понятие, как “рабочее давление”, то есть АД, при котором пациент чувствует себя комфортно, даже если оно повышено и что целью лечения является снижение АД именно до этого уровня. Исходя из современных позиций, это Клинические лекции по внутренним болезням 73 яляется серьезной ошибкой и пора от таких представлений отказываться. Целью лечения является снижение АД не до “рабочего уровня”, а максимально переносимое, желательно до 140/90 мм рт.ст., а у молодых людей с мягкой АГ - до 120-130/80 мм рт.ст. Статистика в США показывает, что лица в возрасте 35 лет с АД 130/90 мм рт.ст., не принимающие гипотензивных препаратов, умирают на 4 года раньше, с АД - 140/90 мм рт.ст. - на 9 лет, а с АД - 150/100 - на 16,5 лет раньше, чем лица того же возраста, регулярно принимающие гипотензивные средства. Cогласно рекомендациям ВОЗ /1993/, к основным гипотензивным средствам или средствам первой линии лечения относятся 5 основных групп препаратов: диуретики, бетаадреноблокаторы, альфа-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов /антагонисты Са/, ингибиторы АПФ и антагонисты ангиотензина II /таблица 16/. Таблица 16 КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПОТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ I. Бета-адреноблокаторы: кардиоселективные и неселективные, с ВСА и без ВСА, со свойствами альфаблокаторов/пропранолол, метопролол, атенолол, лабеталол и др./ II.Альфа-адреноблокаторы /празозин, теразозин/ III.Диуретики: - тиазидные /гипотиазид/ - тиазидоподобные /клопамид, хлорталидон/ - петлевые /фуросемид, этакриновая кислота, бринальдикс/ - калийсберигающие /верошпирон, триамтерен, амилорид/ IV.Антагонисты кальция /верапамил, дилтиазем, нифедипин/ V.Ингибиторы АПФ /ангиотензипревращающего фермента/ и ингибиторы ангиотензионогена II: каптоприл, эналаприл, лизиноприл, лозартан /козаар/ VI.Другие средства: - Центрального действия /клофелин, метилдопа/ - Периферического действия:симпатолитики /гуанетидин/, ганглиоблокаторы /пентамин, бензогексоний/ - Центрального и периферического действия: препараты раувольфии /резерпин, раунатин/ 74 Клинические лекции по внутренним болезням Поскольку большинство известных гипотензивных препаратов способствует задержке в организме натрия и воды, при лечении АГ широко используются диуретические средства. Механизм гипотензивного действия диуретиков - уменьшение объема циркулирующей крови, внеклеточной жидкости и снижение сердечного выброса, вазодилатирующий эффект. Для лечения АГ предпочтительнее использовать тиазидные диуретики /гипотиазид, бензотиазид и др./ в небольших дозах /12,5-25 мг гипотиазида в сутки/. Широкое использование получили комбинированные препараты гидрохлортиазида с калийсберегающим диуретиком, такие как модуретик. Петлевые диуретики, блокирующие реабсорбцию натрия в восходящем колене петли Генле /фуросемид, этакриновая кислота/ существенной роли в терапии АГ не играют, однако являются препаратами выбора у больных АГ с почечной недостаточностью. Калийсберигающие диуретики оказывают слабый натрийуретический и гипотензивный эффект, поэтому применяются обычно в комбинациях с другими диуретиками. следует помнить, что калийсберигающие диуретики нельзя назначать при уровне креатинина плазмы > 0,221 ммоль/л. Бета-адреноблокаторы - группа лекарственных препаратов. которые, связываясь с бета-адренорецепторами, блокируют влияние на них адренергических механизмов и снижают активность симпато-адреналовой системы. Основной механизм антигипертензивного эффекта бета-блокаторов - снижение сердечного выброса и уменьшение активности ренина в плазме крови. Выделяют несколько групп бета-адреноблокаторов: кардиоселективные и неселективные, с внутренней симпатомиметической активностью /ВСА/ и без нее. Кардиоселективные /метопролол, атенолол/ препараты имеют преимущество перед неселективными /пропранолол/ при назначении больным с бронхиальной астмой, сахарным диабетом, перемежающейся хромотой, поскольку блокируют только кардиальные бета-1-рецепторы. Среди бета-адреноблокаторов при ГБ наиболее часто применяются пропранолол /анаприлин, обзидан/, применяемый в дозах от 40 до 240 мг в день, метопролол /спесикор/ - по 50-200 мг в день, атенолол /тенормин/ - по 50-100 мг в день. Особенно показаны бета- Клинические лекции по внутренним болезням 75 адреноблокаторы при сочетании АГ со стенокардией и наджелудочковыми нарушениями ритма. Антагонисты кальция - верапамил, дилтиазем и нифедипин обладают мягким гипотензивным эффектом. Они подразделяются на 3 группы: фенилалкиламины /верапамил/, бензодиазепины /дилтиазем/ и дигидропиридины /нифедипин, амлодипин, исрадипин и др./. Эти препараты эффективно снижают АД, однако существенно отличаются по вазодилатирующим свойствам, влиянию на миокардиальную функцию и побочным эффектам. Наиболее часто из группы антагонистов СА применяются дилтиазем и верапамил, не потенцирующие симпатоадреналовую активность. Следует только помнить, что для достижения антигипертензивного эффекта необходимо использовать их достаточные дозы /240-480 мг в сутки/. Особенно эффективны они при сочетании со стенокардией и наджелудочковыми нарушениями ритма. Что касается дигидропиридинов /группа нифедипина/, то в настоящее время могут рекомендоваться только их пролонгированные формы, либо их сочетание с бета-блокаторами. Это связано с тем, что дигидропиридины наряду с выраженным сосудорасширяющим эффектом рефлекторно активируют симпато-адреналовую систему /особенно при использовании быстродействующх форм/, что приводит к тахикардии, головной боли, покраснению лица и другим эффектам. Поэтому препаратом выбора из этой группы является Адалат СЛ медленно высвобождающаяся форма нифедипина, обеспечивающая пролонгированный эффект и применящаяся по 20 мг 2 раза в день длительно. Специально проведенное плацебо-контролируемое многоцентровое исследование STONE, проведенное в течение 3-х лет на 1666 пожилых больных, показало, что применение этого препарата снижало частоту развития осложнений гипертонической болезни: частоту инсультов - в 2,3 раза, тяжелых аритмий - в 6,8 раза, развитие сердечно-сосудистой недостаточности - в 2,6 раза. Однако, поскольку были получены данные о неблагоприятном влиянии короткодействующих нифедипинов на выживаемость больных инфарктом миокарда, в настоящее время продолжается 76 Клинические лекции по внутренним болезням международная профилактическая программа, изучающая влияние нифедипина на продолжительность жизни больных АГ, частоту развития инфарктов, инсультов и др.осложнений. Особого внимания заслуживает группа ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, которые в настоящее время признаны одними из наиболее эффективных гипотензивных препаратов /каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл и др/. Их гипотензивный эффект обусловлен сосудорасширяющим действием, то есть снижением общего периферического сопротивления сосудов. Сердечный выброс и частота сердечных сокращений при этом изменяются мало, в связи с чем они очень эффективны при сопутствующей сердечной недостаточности. Гипотензивный эффект проявляется после приема одной дозы /иногда он очень выражен, особенно при комбинации ингибитора АПФ с диуретиком/. При продолжительном применении в течение первых нескольких недель эффект усиливается. Побочные реакции редки и возникают только при употреблении больших доз. Проявляются обычно утратой вкусовой чувствительности, которая в процессе дальнейшего лечения может восстановиться, сухим кашлем, гиперкалиемией. Наиболее известный препарат каптоприл применяется в начальной дозе 6,25-12,5 мг, а поддерживающая доза составляет от 25-50 мг в сутки в 2-3 приема. Еще один препарат этой группы - эналаприла малеат /Энап, Ренитек/ применяется по 10-20 мг в один или два приема. Необходимо отметить, что на сегодняшний день Ренитек является единственным оригинальным эналаприлом на рынке Украины, обеспечивающим высокий стандарт лечения ГБ, доказанный в крупных международных исследованиях. Одним из эффективных на сегодняшний день гипотензивных препаратов с наилучшей переносимостью, является первый представитель нового класса препаратов антагонистов ангиотензина II - лозартан /козаар/. Его механизм действия и основные свойства представлены в таблице 17. Клинические лекции по внутренним болезням 77 Таблица 17 МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ И ОСНОВНЫЕ СВОЙСТВА КОЗААРА /лозартан/ * Первый антагонист ангиотензина II * Селективно связывает рецепторы типа ангиотензина 1 типа и тем самым блокирует все физиологически значимые эффекты ангиотензина II * Не связывает и не блокирует рецепторы других гормонов или ионные каналы * Не ингибирует АПФ и, таким образом, не оказывает потенциирующего воздействия на брадикинин, вызывающего кашель * Не влияет на уровень ренина * Обеспечивает эффективный 24-часовый контроль АД при приеме препарата /50 мг/ 1 раз в сутки Из альфа-адреноблокаторов, которые включены в группу средств первой линии только в 1993 году, для длительного лечения хорошо зарекомендовали себя препараты празозин /средние дозы - 1-3 мг в день/, теразозин, доксазозин и др. По антигипертензивному эффекту они не уступают другим препаратам первого ряда, однако имеют существенный недостаток - нередко вызывают ортостатическую гипотензию. Зато альфаблокаторы, в отличие от всех других средств, обладают уникальным свойством улучшать показатели липидного и углеводного обмена, что делает их препаратами выбора у больных сахарным диабетом и дислипидемиями, а также у мужчин с аденомой предстательной железы. Согласно рекомендациям ВОЗ, каждый из представленных выше классов препаратов входит в так называемую первую линию лечения, то есть применяется в виде начальной монотерапии АГ. Однако каждый из этих классов имеет свои преимущественные показания и ограничения, представленные в таблице 18. Нижеприведенные группы препаратов в настоящее время считаются основными препаратами для лечения гипертонической болезни и могут применяться как в виде монотерапии, так и в различных комбинациях. Рекомендуемые комбинации препаратов первой линии лечения приведены в таблице 19. Клинические лекции по внутренним болезням 78 Таблица 18 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЫБОРУ НАЧАЛЬНОГО ПРЕПАРАТА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АГ Класс препаратов Диуретики Показания Бетаблокаторы Стенокардия, перенесенный ИМ, тахиаритмии, беременность Сердечная недостаточность , пожилой возраст, систолическая АГ Противопоказания Подагра Бронхиальная атсма и хронические обструктивны е заболевания легких, заболевания периферических сосудов, блокады сердца Ингибиторы Сердечная Беременность, АПФ недостаточность двусторонний , гипертрофия стеноз левого почечных желудочка, артерий перенесенный ИМ, диабет с микроальбуминурией АнтагонисСтенокардия, Беременность ты Са болезни периферических артерий, пожилой возраст, систолическая АГ, низкая толерантность к глюкозе АльфаГипертрофия блокаторы предстательной железы, низкая толерантность к глюкозе Ограничение применения Сахарный диабет, гиперлипидемия, беременность, повышенная сексуальная активность у мужчин Гиертриглицеридемия, инсулинзависимы й сахарный диабет, сердечная недостаточность, физически активные люди с атлетическим телосложением Люди с черным цветом кожи Застойная недостаточность кровообращения, блокады сердца Ортостатическая гипотензия Клинические лекции по внутренним болезням 79 Одной из наиболее эффективных комбинаций является сочетание ингибитора АПФ и диуретика, которые уже широко применяются у нас в стране. Препараты Энап-Н и Энап-HL содержат комбинацию эналаприла /10 мг/ и гидрохлортиазида /25 мг и 12,5 мг соответственно/ в одной таблетке. Такая комбинация обладает более сильным гипотензивным действием, чем каждый компонент в отдельности; при этом потеря калия, вызванная действием диуретика, уменьшается, поскольку эналаприл уменьшает выведение калия. Таблица 19 РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КОМБИНАЦИИ ГИПОТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ Базовый препарат Дополнительный препарат Диуретик -блокатор или ингибитор АПФ или -блокатор -блокатор -блокатор или дигидропиридиновый антагонист СА или диуретик Ингибитор АПФ Антагонист СА или диуретик В докладе Комитета экспертов ВОЗ по контролю за АГ четко сказано /пункт 10/, что вышеперечисленные группы препаратов являются препаратами выбора в лечении АГ. Все другие классы препаратов для длительного лечения АГ можно использовать только в отдельных случаях, например, при беременности или для лечения лиц с низким уровнем доходов. В нашей же стране в настоящее время эти “другие гипотензивные препараты” по-прежнему широко применяются, что, по-видимому, по-своему отображает уровень ее экономического состояния. Эти препараты утратили свое значение в лечении гипертонической болезни, в первую очередь, в связи с их частыми побочными эффектами при длительном применении. Однако, коль скоро эти препараты у нас еще применяются, коротко напомним о них. 80 Клинические лекции по внутренним болезням Из препаратов центрального действия еще совсем недавно наиболее часто использовался клофелин - по 0,000075-0,00015 г 1-3 раза в день. В настоящее время его применение ограничено изза таких побочных эффектов как выраженная сухость во рту, заторможенность, задержка в организме натрия и воды, синдром отмены. Метилдофа /допегит, альдомет/, уменьшающий количество серотонина и норадреналина в симпатических центрах головного мозга, применяется по 0,25-0,5 г 2-3 раза в день в основном при нефропатиях беременных с гипертензивным синдромом. К препаратам центрального действия относят нейролептики аминазин и дроперидол, а также дибазол, часто применяемые для купирования гипертонических кризов. Одним из наиболее эффективных антигипертензивных препаратов центрального действия является новый селективный антагонист имидазолиновых I-1 рецепторов - Физиотенс /моксонидин/. Длительность мощного антигипертензивного действия продолжается у 90% больных, позволяет принимать препарат 1 раз в сутки и по силе эффекта не уступает препаратам 1-го выбора. Несомненными преимуществами Физиотенса является отсутствие влияния на психическую деятельность и отсутствие “синдрома отмены”. Периферический симпатолитик октадин /гуанетидин, изобарин, исмелин/ обладает выраженным гипотензивным эффектом. Он может применяться в средней суточной дозе 25-75 мг, однако такие побочные эффекты, как ортостатическая гипотензия, тошнота, сонливость резко ограничивают его применение. Из препаратов раувольфии по-прежнему, особенно в составе комбинированных препаратов /адельфан и др./, применяется резерпин /0,0001/ и раунатин /таб.0,002/, которые нарушают депонирование норадреналина и серотонина и оказывают симпатолитическое, гипотензивное, седативное и ваготропное действие. Из периферических вазодилататоров иногда применяется апресин /гидралазин/, входящий в состав некоторых комбинированных препаратов /адельфан и др./, однако его применение ограничено тем, что он при длительном применении вызывает своеобразный “волчаночный” синдром. Зато в последние Клинические лекции по внутренним болезням 81 годы этот препарат нашел себе новое применение в лечение сердечной недостаточности. Такие вазодилататоры как диазоксид /гиперстат/ и нитропруссид натрия обладают выраженным гипотензивным эффектом и используются только в острых ситуациях, для неотложной терапии гипертонических кризов. Следует твердо помнить, что в каждом конкретном случае, лечение проводится индивидуально у каждого больного. АД необходимо снижать постепенно, препараты назначаются ступенчато, начиная с одного препарата, за исключением случаев злокачественной АГ. Комбинированное лечение малыми дозами 2х или более препаратов имеет преимущество перед монотерапией в больших дозах. Всегда следует избегать назначения неадекватных доз любого препарата. Ни в коем случае лечение нельзя прекращать резко, оно должно продолжаться в течение неопределенного срока, всю оставшуюся жизнь. Не следут менять установленную схему лечения без крайней необходимости. Лечение должно быть простым, при возможности - с приемом одной таблетки в день. Таблица 20 НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ОСНОВНЫХ ГИПОТЕНЗИВНЫХПРЕПАРАТОВ * Диуретики: гипокалиемия, гипонатриемия, снижение толерантности к углеводам, гиперурикемия, повышение уровня триглицеридов, снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности, сексуальные дисфункции, слабость * Антагонисты Са: головная боль, периферические отеки, чувство жара * Бета-адреноблокаторы: бронхоспазм, брадикардия, бессонница, негативный эффект на липидный профиль, снижение толерантности к углеводам,утомляемость, похолодание конечностей, обострение хронической сердечной недостаточности - Альфа-1-адреноблокаторы: ортостатическая гипотензия - Вазодилататоры: головная боль, задержка жидкости в организме - Ингибиторы АПФ: сухой кашель, нарушение вкусовых 82 Клинические лекции по внутренним болезням ощущений, гипотензия после приема первой дозы, ангиоэдема Эти принципы лечения АГ разработаны потому, что при длительном, особенно комбинированном применении, многие антигипертензивные препараты сопровождаются выраженными побочными эффектами. Основные побочные эффекты гипотензивных препаратов приведены в таблице 20. Поскольку пациент, с историей которого мы Вас познакомили Вас, поступил в отделение с тяжелым гипертоническим кризом, естественно, первым этапом лечения для него будет купирование криза, последующее наблюдение и, в зависимости от уровня АД, решение вопроса о тактике лечения. Вероятная угроза развития или наличие осложнений при гипертоническом кризе требуют экстренного терапевтического вмешательства и снижения АД в течение 1 часа. Такая ситуация возникает при возникновении отека легких, стенокардии или инфаркта миокарда, нарушении зрения, нарушении деятельности ЦНС, расслаивающей аневризме аорты, острых нарушениях ритма. В таких случаях главной целью является экстренное снижение диастолического АД до уровня хотя бы 100 мм рт.ст. Таблица 21 ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЭКСТРЕННОГО СНИЖЕНИЯ АД *Нитропруссид натрия - в/в кап. 50-100 мг на 250-500 мл 5% р-ра глюкозы со скоростью 10-20 кап. в минуту *Пентамин - в/в медленно 0,5-0,75 мл 5% р-ра в 20 мл изотонического р-ра хлорида натрия /под контролем АД, которое снижается на кончике иглы!/ *Нитроглицерин - в/в капельно 10-200 мкг/минуту *Пропранолол /обзидан/ в/в дробно 40-80 мг *Лабеталол - в/в струйно 20 мг *Клофелин - в/м или в/в 0,5-2,0 мл 0,01% р-ра *Фуросемид /лазикс/ - 20-60 мг в/в *Аминазин - в/в 1 мл 2,5% р-ра *Дибазол - в/в 6-12 мл 0,5% р-ра *Нифедипин /адалат/ - сублингвально или внутрь по 20-30 мг С этой целью применяются, в основном, периферические вазодилататоры, ганглиоблокаторы, мочегонные, клофелин. Клинические лекции по внутренним болезням 83 Лечение проводят под постоянным контролем АД во время инфузии препаратов. Большинство вышеприведенных препаратов /таблица 21/, введенных внутривенно, начинают действовать уже через несколько минут. Как правило, после купирования гипертонического криза, больного переводят на поддерживающие дозы гипотензивных средств, которые постепенно снижают. В случае с нашим пациентом, гипертонический криз был купирован в течение суток повторным сочетанным введением нескольких препаратов - дибазола, аминазина, лазикса, пентамина. С пациентом были проведены индивидуальные разъяснительные беседы о необходимости изменения образа жизни, ограничении потребления алкоголя, кофе, соли, в виде монотерапии назначен пропранолол в дозе 40 мг 2 раза в день. В течение 2-х месяцев такого поведения и лечения АД стабилизировалось на уровне 140/90 мм рт.ст., всвязи с чем практически исчезли имеющиеся жалобы. Заканчивая лекцию по артериальным гипертензиям, хотим еще раз напомнить, что их первичная диагностика - не самая сложная задача в медицине. Стоит только вовремя померить АД и после этого контролировать его регулярно. Своевременная диагностика АГ крайне необходима, поскольку повышает шансы на выживаемость огромному количеству людей. Еще раз подчернем важность этой проблемы, поскольку АГ явлются одним из важнейших факторов риска для таких распространенных и грозных заболеваний, сопровождающихся высокой смертностью, как ИБС и мозговые инсульты. 84 Клинические лекции по внутренним болезням Для заметок ______________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________ Клинические лекции по внутренним болезням 85 АТЕРОСКЛЕРОЗ Как уже говорилось в предыдущей лекции, сердечнососудистые заболевания прочно держат пальму первенства среди первоочередных социально-медицинских проблем в большинстве промышленных стран. Они получили поистине глобальное распространение, занимая ведущее место среди всех причин утраты трудоспособности и смертности больных. Такие сердечнососудистые болезни как атеросклероз, ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь уже давно получили название “болезни века”, поскольку доминируют в структуре заболеваемости и смертности и имеют наибольшую клиническую и социальную значимость. Рапространенность этих заболеваний и смертность от них впечатляют. Например, в США каждый год регистрируется около полутора миллионов инфарктов миокарда и более 520 тысяч смертей в результате ИБС, причем поражения сердца часто развиваются без каких-либо признаков стенокардии или иных клинических симптомов. Около 58 миллионов американцев имеют повышенное артериальное давление. Сердечно-сосудистые заболевания в среднем обходятся США примерно в 80 миллардов долларов ежегодно. К сожалению, в Украине, дела обстоят еще хуже. Только за последние 5 лет заболеваемость и смертность от сердечнососудистых заболеваний среди населения Украины увеличилась примерно на 5%, а численность населения уменьшилась на 2 миллиона человек. Вот почему врач должен знать не только симптоматику сердечно-сосудистых заболеваний, должен не только уметь вовремя поставить правильный диагноз и назначить соответствующее лечение, но и уделять огромное внимание первичной профилактике, то есть воздействию на те факторы риска, которые поддаются коррекции. Как уже было сказано, в странах, которых были приняты общенациональные программы первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, 86 Клинические лекции по внутренним болезням удалось добиться существенного снижения заболеваемости и смертности от них. В таблице 1 приведены основные факторы риска сердечнососудистых заболеваний и их осложнений. Таблица 1 ФАКТОРЫ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЙ - Возраст* - Мужской пол* - Отягощенная по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственность* - Повышенное систолическое АД - Повышенное диастолическое АД - Курение - Увеличение общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности - Снижение холестерина липопротеидов высокой плотности - Гипертрофия левого желудочка - Сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе* - Цереброваскулярные заболевания в анамнезе* - Сахарный диабет - Заболевание или вторичное поражение почек - Микроальбуминурия - Ожирение - Сидячий образ жизни _________________________________________________ * Немодифицируемые факторы риска Одним из основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, является повышенное содержание холестерина в крови, ведущее к развитию атеросклероза. Атеросклероз же является основной причиной ИБС и, значительно обойдя в настоящее время другие, является ведущей причиной смерти в западных странах в целом, а в Европе к тому же - имеет тенденцию к увеличению. Клинические лекции по внутренним болезням 87 В промышленно развитых странах атеросклероз является причиной почти 50% летальных исходов. В настоящее время заболевание приняло характер эпидемии, охватившей население высокоразвитых стран. Ежегодно в США от различных проявлений атеросклероза умирает от полумиллиона до 1 миллиона человек. Примерно у 20% взрослых американцев уровень общего холестерина повышенный /выше 6,5 ммоль/л/, а у 31% - пограничный /5,2-6,5 ммоль/л/. Каждые двое из троих мужчин прямо или косвенно погибают от заболеваний сердца, связанных с атеросклерозом. По этой же причине в Украине каждый второй мужчина не доживает до 60 лет! Таковы общие сведения аб атеросклерозе. А теперь разрешите представить Вам больного. Больной Л., 47 лет, следователь по особо важным делам республиканской прокуратуры, обратился на кафедру для консультации около 1 года назад со следующими тревожными для него вопросами. Его отец умер 22 года назад в возрасте 49 лет, а родной брат - умер 2 года назад в возрасте 48 лет. Оба ближайших родственника считали себя практически здоровыми, никогда не лечились и умерли внезапно после сердечных приступов. Приближаясь к этому трагическому возрасту, больной стал проявлять беспокойство по поводу своей судьбы. Из расспроса: и отец, и старший брат консультирующегося были избыточного веса, так же как и он сам, занимали руководящие административные должности: отец был директором крупного племенного совхоза, а брат - директором домостроительного комбината. Оба вели примерно одинаковый образ жизни - малоподвижный, с частыми, обильными застольями, выпивками и перееданием, испытывали постоянные стрессовые ситуации и никогда не уделяли себе внимания: не соблюдали режим труда и отдыха, не занимались физкультурой, курили до 2-х пачек сигарет в день. В последние годы жизни у обоих отмечалось повышенное АД, которое, впрочем, их не особенно беспокоило, в связи с чем они не предпринимали меры по его снижению. Сам консультирующийся уже в течение 2 лет, прошедших после смерти брата, старается изменить свой характер жизни: уменьшил курение до 1 пачки сигарет в день, специально ходит пешком по 88 Клинические лекции по внутренним болезням 30-40 минут в день. Пытается изменить характер питания, поскольку любит жирную /свинину, сметану, сыр, творог/ и сладкую пищу, а прием основного объема пищи у него приходится на вечерние часы. Жалоб активно не предъявляет, считает себя практически здоровым. Однако при активном расспросе удалось установить, что у пациента за последние 3 месяца 2 раза при физической нагрузке отмечалось нарушение ритма сердца в виде непродолжительных перебоев, которые проходили самостоятельно. Отмечает также, что в последнее время стал чаще мочиться - до 8-10 раз в сутки, причем два раза - ночью. Кроме указанного выше, из истории жизни можно отметить следующее: мать пациента страдает сахарным диабетом и ИБС, а двоюродный дядя по отцу умер в 53 года от инфаркта миокарда. Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Рост - 174 см, масса тела - 106 кг. Резко сутул, а при осмотре в глаза бросается, что у больного тонкие руки и ноги, а живот резко увеличен за счет жировой клетчатки. Периферические лимфоузлы не пальпируются, отеков нет. Небольшая пастозность обеих голеней. Пульс - 94 в 1 минуту, ритмичный, напряженный, АД - 180/100 мм рт.ст. Легкие: пальпаторно, перкуторно и аускультативно - без патологии. Сердце: верхушечный толчок не пальпируется, верхняя и правая границы относительной сердечной тупости в пределах нормы, левая - смещена на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в 5-м межреберье. Первый тон над верхушкой несколько ослаблен, шумы не выслушиваются, акцент 2-го тона справа у грудины во 2-м межреберье. Живот при пальпации мягкий, слегка болезненный в правом подреберье. Печень на 2 см выступает изпод реберного края. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный. Итак, что же мы должны сразу отметить у больного и что нас должно насторожить? Отягощенная наследственность по линии отца и матери, избыточный вес, детренированность, курение, чрезмерное употребление алкоголя, изменение пульса. повышенное АД и учащенное мочеиспускание. Поскольку мы видели больного в первый раз, то поставили предварительный диагноз: Атеросклероз. Ожирение II ст. Гипертоническая болезнь II ст.? Сахарный диабет? После этого Клинические лекции по внутренним болезням 89 ему было назначено обследование, к результатам которого мы вернемся позднее, так же как и к конкретному лечению нашего, уже можно с уверенностью сказать - больного! Что же такое атеросклероз? Атеросклероз это хроническое заболевание, характеризующееся системной липоидной инфильтрацией внутренней оболочки артерий эластического и смешанного типа с последующим отложением солей кальция и развитием в их стенке соединительной ткани, ведущим к сужению просвета сосудов и нарушению кровотока в органах. Атеросклероз болезнь в принципе непрерывно прогрессирующая, которая берет свое начало еще, как правило, в детском возрасте. С каждым годом жизни человека частота его обнаружения увеличивается. На вскрытии у лиц старше 60 лет те или иные проявления атеросклероза обнаруживаются в 100% случаев. Еще 30-40 лет назад крупнейший отечественный патолог академик И.В.Давыдовский высказал мнение о том, что атеросклероз - это неизбежный природно-видовой эволютивный процесс, связанный с возрастом. Тогда же ученый В.М.Дильман выдвинул концепцию о так называемых “болезнях компенсации”, согласно которой атеросклероз является неотъемлемым компонентом старения. В обеих случаях между процессами старения и атерогенезом ставился знак равенства. Однако достаточно большое количество ученых не склонны отождествлять процессы старения и атерогенеза, а рассматривают атеросклероз как патологический процесс, чаще поражающий лиц пожилого и старческого возраста, но встречающийся и у молодых, и у детей. В современном понимании атеросклероз - это одно из проявлений сложного дегенеративного сосудистого процесса, обьединенного термином “артериосклероз”. При атеросклерозе поражаются в основном артерии крупного и среднего калибра - аорта, коронарные, общие сонные, базилярные и позвоночные артерии, а также 90 Клинические лекции по внутренним болезням различные ножные артерии, главным образом, подвздошные и бедренные. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Объяснением причин возникновения атеросклероза занимались такие видные ученые минувших дней как Вирхов и Рокитанский, которые предполагали основной его причиной первичное повреждение сосуда с последующим воспалительным набуханием, процессами организации и образованием тромбов. Впервые термин “атеросклероз” был предложен известным немецким патологом Ф.Маршаном в 1904 году, однако в качестве самостоятельной нозологической формы стал применяться в клинической практике только спустя 30 лет. История учения об атеросклерозе неразрывно связана с именем академика Н.Н.Аничкова, который, будучи молодым ассистентом Военно-медицинской академии в Санкт-Петербурге совместно со старшекурсником медицинского факультета С.С.Халатовым /который, правда, был старше своего преподавателя и к тому времени уже успел закончить биофак/ в 1912-1913 гг. экспериментально на кроликах, которых они кормили холестерином, впервые воспроизвел атеросклероз и выдвинул обменную “холестериновую” теорию его возникновения, господствовавшую долгие годы. Cовременное учение о патогенезе атеросклероза значительно сложнее. Важную роль в развитии учения об атеросклерозе сыграла предложенная Д.Фредериксоном в 1967 году классификация дислипопротеидемий. В 1976 году М.Браун и Д.Гольдштейн установили, что на мембранах клеток существуют особые белки, которые были названы рецепторами липопротеинов низкой плотности /ЛПНП/. Эти рецепторы, которые в большинстве своем содержатся в печени, обеспечивают удаление из крови до 75% частиц ЛПНП. Уменьшение количества рецепторов ЛПНП приводит к повышению уровня этих липопротеинов в плазме и раннему атеросклерозу и ИБС. Дефицит этих рецепторов может быть как генетически обусловленным, так и приобретенным. Д.Гольдштейн и М.Браун установили, что при генетически наследуемой, так называемой “семейной Клинические лекции по внутренним болезням 91 гиперхолестеринемии”, которая встречается примерно у 1 из 500 человек, в основе атерогенеза лежит генетически детерминированный дефект конкретных генов в локусах В и С системы гистосовместимости HLA. За это открытие ученые в 1985 году получили Нобелевскую премию в области медицины и физиологии. У детей с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией уровень холестерина /ХС/ липопротеидов низкой плотности превышает нормальный в несколько раз /может достигать 10 г/л/, а клинические проявления ИБС возникают уже в 20-летнем возрасте даже при отсутствии каких-либо других факторов риска. При гетерозиготной форме семейной гиперхолестеринемии ИБС развивается несколько позднее, в 3040-летнем возрасте. Многочисленные эпидемиологические исследования, проведенные в США, позволили выдвинуть концепцию “факторов риска” сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом, нашедшую свое подтверждение среди большой популяции населения. Основные факторы риска возникновения атеросклероза представлены в таблице 2. Таблица 2 ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА АТЕРОСКЛЕРОЗА И ИБС 1.Немодифицируемые: *Возраст /мужчины > 45 лет, женщины > 55 лет и или раньше при ранней менопазуе и отсутствии заместительной терапии эстрогенами/ *Мужской пол *Генетическая предрасположенность 2.Модифицируемые: *Курение *Артериальная гипертензия /АД>140/90 мм рт.ст./ *Ожирение 3.Потенциально или частично обратимые: *Повышенный уровень ХС ЛПНП /> 4,1 ммоль/л/ *Сниженный уровень ХС ЛПВП /< 0,9 ммоль/л/ 4.Другие возможные факторы: *Низкая физическая активность 92 Клинические лекции по внутренним болезням *Психический и эмоциональный стресс Такие факторы как повышенный уровень холестерина /повышение ХС ЛПНП и снижение ХС ЛПВП/, курение и артериальная гипертензия, а также ожирение и сахарный диабет, полностью или частично поддаются коррекции и им следует уделять первоочередное внимание. Что касается пола и возраста, то следует отметить, что у женщин атеросклеротические проявления, как правило, обнаруживаются примерно на 10 лет позже, чем у мужчин, что связывают с защитным действием эстрогенных гормонов. Хотя атеросклероз является многофакторным заболеванием, сейчас твердо установлено, что центральную роль в процессе атерогенеза играет нарушение обмена липидов, что выражается в повышенном содержании в крови холестерина и триглицеридов. Холестерин /ХС/ представляет собой водонерастворимое жироподобное вещество, входящее в состав клеточных мембран, необходимое для синтеза желчных кислот и стероидных гормонов. В организм холестерин попадает экзогенным путем с животными жирами пищи /20-40%/ и образуется эндогенным путем в печени /60-80%/ при метаболизме глюкозы и алкоголя. Скорость синтеза эндогенного холестерина на начальных его этапах в значительной степени зависит от активности фермента 3-гидрокси-3-метилглютарил-коэнзим А-редуктазы /ГМГ-КоА-редуктазы/. Ингибирование активности этого фермента лежит в основе гиполипидемического действия наиболее эффективного класса противосклеротических препаратов - так называемых статинов. В организме липиды /холестерин и триглицериды/ связываются с транспортными белками, становятся водорастворимыми и циркулируют в крови в составе липопротеинов. Различают липопротеины высокой /ВП/, низкой /НП/ и очень низкой плотности /ОНП/. Основным атерогенным классом являются липопротеины НП, содержащие до 60-70% общего холестерина сыворотки, способные проникать и откладываться в артериальной стенке. На долю антиатерогенного Клинические лекции по внутренним болезням 93 класса - липопротеинов ВП приходится 20-30% общего холестерина. От соотношения липопротеинов низкой, очень низкой /ЛПОНП/ и высокой плотности во многом и зависит развитие атеросклероза. Если уровень ЛПОНП и ЛПНП в 3,5-4 раза превышает уровень ЛПВП, атеросклероз развивается практически во всех случаях. В последние годы установлено, что еще большее значение имеет рост концентрации так называемых аполипопротеинов - апоА и апоВ, являющихся носителями соответственно липопротеинов ВП и НП. При соотношении апоВ/апоА менее 1 атерогенность сыворотки крови меньше, а при величине более 1 атерогенность растет. В 1967 году Д.Фредриксоном была предложена классификация первичных дислипопротеинемий, согласно которой выделялось 5 основных типов гиперлипопротеинемий. Она легла в основу современной классификации гиперлипопротеинемий, утвержденную ВОЗ /таблица 3 /. Установлено, что наибольший риск развития атеросклероза и ИБС имеет место при II,III и IV типах гиперлипопротеидемий. Таблица 3 КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРЛИПОПРОТЕИНЕМИЙ/ВОЗ/ Тип IIВ Триглицериды плазмы Повышен или Понижен или Повышены нормальный нормальный Повышен Повышен Нормальный Повышен Повышен Повышены III Повышен I IIA Общий ХС плазмы ХС ЛПНП Повышен или Повышены нормальный Нарушения обмена ЛП Избыток хиломикронов Избыток ЛПНП Избыток ЛПНП и ЛПОНП Избыток остатков хиломикронов и ЛП промежуточной плотности 94 IV V Клинические лекции по внутренним болезням Повышен или Нормальный нормальный Повышен Нормальный Повышены Повышены Избыток ЛПОНП Избыток хиломикронов и ЛПОНП Гиперлипопротеинемии могут быть первичными и вторичными, которые не являются генетически обусловленными /при заболеваниях печени, сопровождающихся холестазом, гипотиреозе, плохо контролируемом сахарном диабете, почечной недостаточности и нефротическом синдроме, обусловленные приемом лекарств/. Основные причины вторичных гиперлипопротеинемий представлены в таблице 4. Таблица 4 ПРИЧИНЫ ВТОРИЧНЫХ ГИПЕРЛИПОПРОТЕИНЕМИЙ С повышенной концентрацией в крови Холестерина Триглециридов Гипотиреоз Нефротический синдром Холестатические болезни печени /ПБЦ/ Синдром Иценко-Кушинга Гиперпаратиреоз Порфирии Дисглобулинемия Алкоголизм Гипотиреоз Сахарный диабет Панкреатит Хроническая почечная Стресс недостаточность Беременность Синдром ИценкоПорфирия Кушинга Липодистрофия Прием диуретиков, Гипофизарная глюкокортикоидов, недостаточность бета-блокаторов Уремия Определенное значение в патогенезе атеросклероза имеют нарушения тромбоцитарного звена. Под влиянием особых липидов, так называемых простаноидов, активность тромбоцитов, тромбоцитарного фактора и других факторов свертывающей системы крови повышается, усиливается склонность к образованию тромботических наложений. Существует несколько гипотез начальных этапов атерогенеза. В настоящее время общепризнаны и тесно между собой связаны липидно-инфильтративная гипотеза атеросклероза и гипотеза Клинические лекции по внутренним болезням 95 “ответа на повреждение”, схематически представленные в таблице 5. Установлено, что отправной точкой развития атеросклеротического повреждения является поражение /injery/ любого вида эндотелиального разделительного слоя между потоком крови и стенкой сосуда. При этом эндотелиальное “поражение” может проявиться только в функциональном нарушении - без заметной анатомической деформации на эндотелиальных клетках. Таблица 5 СХЕМА ПАТОГЕНЕЗА АТЕРОСКЛЕРОЗА Повышение уровня ЛПНП в плазме, Снижение уровня ЛПВП в плазме Прилипание моноцитов Накопление макрофагов Инфильтрация интимы ЛПНП + Окисление ЛПНП Образование пенистых клеток Повреждение эндотелия Липидная полоска Прилипание тромбоцитов Продукция фактора роста тромбоцитов Пролиферация клеток Фиброзная бляшка Основные причины подобного рода функционального повреждения эндотелия в настоящее время известны. Это 96 Клинические лекции по внутренним болезням повышенный уровень липопротеинов в плазме, компоненты сигаретного дыма и повышенное артериальное давление. В настоящее время эндотелий сосудов рассматривается как метаболически высокоактивный “орган”, обладающий многочисленными функциями, обязательными для гомеостаза. Общая масса эндотелия сосудов составляет примерно столько же, сколько весит печень - около 2,5 кг. У каждого человека сосудистая стенка имеет определенные слабые места, подвергающиеся повышенному повреждению. Это бифуркации, места разветвлений и изгибов сосудов, подвергающиеся гемодинамическим ударам. В этих участках в первую очередь нарушается барьерная функция эндотелия и повышается его проницаемость, происходит агрегация и адгезия тромбоцитов, выделяющих фактор роста и способствующих пролиферации гладкомышечных клеток. Этот процесс сопровождается местным накоплением и инфильтрацией липидами участков сосудистой стенки /образованием так называемой “липидной полоски”/, локальным образованием коллагена и эластина, обуславливающих в дальнейшем образование атеросклеротической бляшки. Атеросклеротическая бляшка проходит несколько стадий морфогенеза. Ранние артериосклеротические повреждения /липоидоз/ могут возникать уже в детском и переходном возрасте. Макроскопически они представляют собой немного приподнятые полосообразные отложения жира на обычно гладкой стенке сосуда. Микроскопически они состоят из пропитанных холестерином макрофагов - так называемых “пенистых клеток” и гладкомышечных клеток, проникающих из средней мышечной оболочки сосуда в интиму. На следующей стадии - липосклероза в местах отложения липидов наблюдается реактивное разрастание соединительной ткани, образующей так называемую фиброзную крышку, восстанавливающую прочность сосудистой стенки. Под фиброзной крышкой нередко образуется некротическая зона с остатками клеток и распадом /атероматоз/, кристаллами холестерина и кальцинозом. Фиброзная атеросклеротическая бляшка на протяжении многих лет развивается “исподтишка” и симптомы появляются, как правило, при ее разрастании до 2/3 просвета сосуда. Однако Клинические лекции по внутренним болезням 97 длительное скрытое течение может клинически быстро осложниться острым окклюзионным тромбозом даже без продромальной симптоматики. Такая ситуация возникает, как правило при разрыве так называемых “молодых” атеросклеротических бляшек /с преимущественным преобладанием липидного компонента в ядре, занимающем более 50% общего объема/, расположенных эксцентрично и имеющих тонкую соединительнотканную капсулу. После разрыва бляшки может возникнуть либо внутриинтимальный тромбоз, который быстро организуется и в большинстве случаев не приводит к клиническим проявлениям, либо тромб, частично или полностью перекрывающий просвет сосуда. Разрыв атеросклеротической бляшки с полным или частичным тромбозом коронарной артерии - это патофизиологическая основа нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда и внезапной смерти. Кроме того, поступление в сосудистый кровоток атероматозного содержимого бляшки может привести к эмболии сосудов мозга или других органов. КЛАССИФИКАЦИЯ Согласно МКБ-10 пересмотра /Таб.6/, в рубрику 170 “Атеросклероз” включаются различные понятия, некоторые из которых представлены ниже. Таблица 6 КЛАССИФИКАЦИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА /МКБ-10/ 170 Атеросклероз 170.1 Атеросклероз почечных артерий /почка Голдблатта/ 170.2 Атеросклероз артерий конечностей /атеросклеротическая гангрена, склероз Менкеберга/ /170.9 Генерализованный атеросклероз Примечание: в данный раздел не включены атеросклероз церебральных, коронарных, мезентериальных и легочных сосудов, поскольку эти состояния рассматриваются отдельно, каждое в соответствующей рубрике. 98 Клинические лекции по внутренним болезням Четкому пониманию особенностей развития атеросклероза у нас в стране многие годы успешно служила классификация, предложенная в 1956 А.Л.Мясниковым /Таблица 7/. Таблица 7 КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА 1.Формы атеросклероза: А.Гемодинамические: а/при гипертонической болезни; б/ при ангиоспазмах; в/ при других вазомоторных нарушениях; Б.Метаболические: а/при конституционально-наследственных нарушениях липидного обмена; б/при алиментарных нарушениях; в/при эндокринных заболеваниях /сахарном диабете, гипотиреозе, недостаточности половых желез/; В.Смешанные формы 2.По локализации процесса: *Атеросклероз коронарных артерий; *Атеросклероз аорты; *Атеросклероз почечных артерий; *Атеросклероз мозговых сосудов; *Атеросклероз аорты; *Атеросклероз периферических артерий. 3.Периоды и стадии развития атеросклероза: 1.Начальный /доклинический/; 2.Период клинических проявлений: *Ишемическая стадия *Некротическая /тромбонекротическая/ стадия; *Фиброзная /цирротическая/ стадия 4.Характер течения атеросклероза: а/Фаза прогрессирования /активная/; б/Фаза стабилизации /неактивная/; в/Фаза регрессирования. В настоящее время эта классификация устарела и атеросклероз в основном классифицируется по локализации процесса, как в МКБ-10. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА Клинические лекции по внутренним болезням 99 Клиническая картина атеросклероза определяется преимущественной локализацией атеросклеротических бляшек и степенью обусловленных ими гемодинамических расстройств, а также осложнениями /прежде всего - тромбозом/. Основные клинические проявления атеросклероза представлены в таблице 8. Наиболее частой локализацией атеросклероза в артериальной системе является аорта и отходящие от нее крупные стволы. Атеросклероз коронарных артерий клинически проявляется острыми или хроническими формами ишемической болезни сердца, подробная характеристика которых будет представлена в соответствующем разделе. Таблица 8 КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА * ИБС /стенокардия, инфаркт миокарда, кардиосклероз, нарушения ритма и проводимости, сердечная недостаточность/ * Острые /инсульты/ или хронические нарушения мозгового кровообращения * Артериальная гипертензия * Тромбоз мезентериальных сосудов, “брюшная жаба” * Аневризма аорты * Перемежающаяся хромота, гангрена конечности Нормальные пограничные и повышенные уровни общего холестерина, ЛПНП и триглицеридов представлены в таблице 9. Таблица 9 УРОВЕНЬ ОБЩЕГО ХОЛЕСТЕРИНА А.Нормальный: < 200 мг% /< 5,2 ммоль/л/ Б.Пограничный: 200-240 мг% /5,2-6,2 ммоль/л/ В.Повышенный: > 240 мг% /6,2 ммоль/л/ При наличии ИБС и 2-х или более факторов риска, определяют липидный профиль УРОВЕНЬ ХОЛЕСТЕРИНА ЛПНП А.Нормальный: < 130 мг% /<3,4 ммоль/л/ Б.Пограничный: 130-160 мг%/3,4-4,1 ммоль/л/ В.Повышенный: > 160 мг%/>4,1 ммоль/л/ УРОВЕНЬ ХОЛЕСТЕРИНА ЛПВП 100 Клинические лекции по внутренним болезням Нормальный: < 35 % / < 0,90 ммоль/л/ УРОВЕНЬ ТРИГЛИЦЕРИДОВ А.Нормальный: < 200 мг% /<2,3 ммоль/л/ Б.Пограничный: 200-400 мг%/2,3-4,5 ммоль/л/ В.Повышенный: > 500 мг% />4,5 ммоль/л/ Фрамингемское групповое исследование на 350 тысячах мужчин, которое проводилось в течение 30 лет, показало. что опасность поражения коронарных сосудов постоянно возрастает, начиная с уровня холестерина 180 мг/дл /4,65 ммоль/л/. Риск резко возрастает, когда уровень холестерина поднимается выше 220-240 мг/дл /5,70-6,20 ммоль/л/ и увеличивается в 4 раза при превышении уровня 260 мг/дл /6,7 ммоль/л/, а это - 90% всех мужчин среднего возраста. Повышение уровня холестерина и липопротеидов низкой плотности находится в прямой связи с повышением смертности от последствий атеросклероза. Что касается триглицеридов, то в настоящее время они не относятся к “официальным” факторам риска ИБС. Медикаментозное лечение изолированной гипертриглицеридемии проводится только тогда, когда необходимо понизить риск возникновения панкреатита. Атеросклероз преимущественно восходящей части или дуги аорты приводит к снижению ее эластичности, поражению депрессорной рефлекторной зоны, что проявляется изолированной систолической гипертензией. При поражении сонных и церебральных сосудов появляется соответствующая неврологическая симптоматика, связанная с недостаточностью мозгового кровообращения и нередко заканчивающаяся инсультами. Атеросклероз брюшного отдела аорты и мезентериальных сосудов может клинически проявляться выраженным болевым синдромом в верхней половине живота /так называемой “брюшной жабой”/, купирующимся приемом нитроглицерина. В тяжелых случаях может возникнуть тромбоз мезентериальных сосудов, заканчивающийся гангреной кишечника и перитонитом. Основным проявлением атеросклероза почечных артерий является стойкая симптоматическая артериальная гипертензия. Клинические лекции по внутренним болезням 101 Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей проявляется болями в икроножных мышцах, перемежающейся хромотой, трофическими язвами и нередко - гангреной конечности. Наиболее частым и серьезным осложнением атеросклероза является тромбоз сосуда, ведущий к ишемическому некрозу. Еще одним грозным осложнением является аневризма какого-либо отдела аорты. При разрыве внутренней и средней оболочки аорты может возникнуть расслаивающая аневризма аорты, проявляющаяся сильнейшим болевым синдромом и шоковым состоянием, в подавляющем большинстве случаев заканчивающемся летально. ДИАГНОСТИКА АТЕРОСКЛЕРОЗА Диагностика атеросклероза, особенно на его ранних стадиях, является очень серьезной проблемой. Диагноз основывается на клинической симптоматике органных поражений, учете факторов риска и их сочетании, данных лабораторных исследований. Следует отметить, что верификация атеросклероза по имеющимся клиническим проявлениям ишемической болезни сердца и других заболеваний недостаточна, а раннее выявление гиперхолестеринемии и дислипидемии может свидетельствовать лишь об определенной генетической обусловленности. Большинство методов основаны на верификации значимого атеросклеротического поражения сосудов, уже сопровождающегося изменениями стенки и нарушениями гемодинамики. Это ангиографическое выявление сосудистых стенозов, диагностика нарушений кровотока с помощью допплеровской ультрасонографии и реоплетизмографии, рентгенологическое и ультразвуковое выявление кальцинатов /Таблица 10/. Таблица 10 ДИАГНОСТИКА АТЕРОСКЛЕРОЗА * Определение уровня холестерина и липидного спектра * Ангиография /выявление сосудистых стенозов/ * Ультразвуковое исследование сосудов /допплерография/ * Реоплетизмография 102 Клинические лекции по внутренним болезням * Обзорное рентгенологическое и ультразвуковое выявление кальцинатов в стенке сосудов Сейчас позвольте вновь вернутся к нашему пациенту и представить результаты проведенного ему обследования: Общие анализы крови и мочи - без изменений. Сахар крови - 7,82 ммоль/л. Общий холестерин сыворотки - 7,6 ммоль/л, уровень ЛПВП - 0,70 ммоль/л. ЭКГ: синусовая тахикардия, признаки гипертрофии левого желудочка, выраженные изменения с гипоксией миокарда. Рентгеноскопия легких и сердца: сердце увеличено за счет левого желудочка, легкие без особенностей. УЗИ: печень несколько увеличена за счет жировой инфильтрации, в желчном пузыре определяется конкремент до 1,5 см в диаметре, поджелудочная железа не увеличена, диффузно уплотнена, обе почки с уплотнением чашечно-лоханочных сегментов. Определяются единичные кальцинаты /1,0 см/ в брюшном отделе аорты. ЭхоКГ: полости сердца не расширены, гипертрофия задней стенки левого желудочка до 1,6 см. Таким образом, полученные данные практически подтверждают поставленный ранее диагноз. Гиперхолестеринемия и снижение липопротеинов высокой плотности в сочетании с определенными кальцинатами брюшного отдела аорты свидетельствуют о пока еще доклинической стадии атеросклероза, однако высокие цифры уровня холестерина /вспомните данные Фрамингемского исследования/ в сочетании с нарушениями ритма в анамнезе позволяют с увереностью говорить об атеросклерозе не только аорты, но и коронарных сосудов и атеросклеротическом кардиосклерозе. Стойкое повышение АД и признаки гипертрофии левого желудочка по результатам ЭКГ, рентгеноскопии и ЭхоКГ говорят о наличии гипертонической болезни II стадии. Определение гипергликемии натощак при повторных исследованиях свидетельствует о сахарном диабете. Таким образом, у больного имеются практически все основные факторы риска ишемической болезни сердца, от которой умерли его близкие родственники. Чтобы избежать их участи, ему необходимо предпринимать самые активные меры по лечению и Клинические лекции по внутренним болезням предупреждению процесса. прогрессирования 103 атеросклеротического ПРОФИЛАКТИКА Поскольку проблема атеросклероза имеет важнейшее социальное значение, на первом месте стоит исключительно серьезное отношение к своевременной профилактике этого состояния и, конечно, к лечению уже имеющихся проявлений. Вполне реальной терапевтической целью является замедление течения болезни в результате изменения образа жизни и медикаментозной поддержки. Каждому взрослому даже практически здоровому человеку необходимо ежегодно проверять уровень холестерина /он должен быть не более 200 мг/дл или 5,2 ммоль/л/. В развитых странах уровень общего холестерина и ЛПВП определяют всем лицам старше 20 лет /анализы проводят при стабильном весе и в отсутствие острых заболеваний, что может влиять на результаты анализов/. Особое внимание на этот показатель надо обращать курящим, страдающим избыточным весом и лицам с артериальной гипертензией. С учетом признания концепции факторов риска, в первичной профилактике основной упор делается на снижение уровня липидов путем изменения образа жизни, а именно избежание употребления животных, молочных жиров, снижение массы тела и активизация физической нагрузки организма. Содержание холестерина в крови поддается коррекции с помощью диеты, которая должна предусматривать снижение общего калоража пищи за счет животных жиров и богатых холестерином продуктов /яичный желток, субпродукты, сливочные жиры, мясо животных и др./. В рацион питания обязательно включаются продукты, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты /подсолнечное, кукурузное и соевое масло, рыбий жир, орехи/. Важно обеспечить организм достаточным количеством витаминов, минеральных солей и микроэлементов. В качестве источника белков рекомендуются мясо птиц и рыба, обезжиренное молоко и творог. Широко включаются фрукты и овощи, бобовые, злаки, витаминизированный хлеб. В пищу рекомендуется добавлять пищевые волокна, нормализующие работу кишечника и 104 Клинические лекции по внутренним болезням снижающие уровень холестерина плазмы /целлюлоза пшеничных отрубей, пектины, содержащиеся в продуктах из овса и сои/. В качестве пищевой добавки себя хорошо зарекомендовала гуаровая смола, представляющая собой растворимое в воде гелеобразующее пищевое волокно, снижающее уровень общего холестерина Подчеркнем, что медикаментозное лечение гиперхолестеринемии начинается только в том случае, если отсутствует эффект после соответствующей 6-месячной гипохолестеринемической диеты.. В настоящее время во многих странах принята поэтапная схема профилактики и лечения гиперхолестеринемий, которую мы приводим ниже /Таблица 11/. Таблица 11 ПОЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМИИ 1 этап /главный критерий - наличие или отсутствие ИБС/: * Всем лицам старше 20 лет определяют общий ХС и ЛВП * Дальнейшему обследованию подлежат лица при: - повышении уровня общего ХС > 240 мг% /6,2 ммоль/л/ - снижении уровня ЛВП < 35 мг% /0,9 ммоль/л/ - пограничном повышении уровня общего ХС /200-240 мг%/ />6,2 ммоль/л/ в сочетании с двумя и более факторами риска ИБС 2 этап - определение типа дислипопротеидемии: *исключение возможных причин вторичной дислипопротеидемии *тщательный сбор семейного анамнеза /при выраженной гиперхолестеринемии - исследование липидного спектра у родственников больного/ *выявление прямых /ксантомы, ксантелазмы, гепатоспленомегалия/ и косвенных /стенокардия, перемежающая хромота, панкреатит/ признаков дислипопротеинемий *оценка риска ИБС 3 этап - начало лечения: * изменение образа жизни - первоочередная мера - диета -физические упражнения /не реже 3 раз в неделю 30-40минутные тренировки, при которых ЧСС повышается до 7080% максимальной для соответствующего возраста/ - нормализация веса Клинические лекции по внутренним болезням 105 - прекращение курения * при отсутствии эффекта /уровень ЛНП не снизился/ в течение 6 месяцев/ назначаются гиполипидемические препараты 4 этап - медикаментозное лечение * основная цель - снижение уровня ЛНП < 130 мг% /3,4 ммоль/л/ или общего ХС < 200 мг%/5,2 ммоль/л/ * строгое соблюдение диеты обязательно * медикаментозное лечение продолжается без перерыва многие годы, иногда - всю жизнь * уровень ХС ЛНП измеряют 1 раз в 3 мес. 5 этап - при отсутствии эффекта от диетотерапии и гиполипидемических препаратов: * ЛНП-аферез * плазмаферез До настоящего врмени в литературе существуют разноречивые взгляды на целесобразность применения алкоголя в качестве профилактического антиатеросклеротического средства, хотя совершенно точно установлено, что умеренное потребление алкоголя /до 30-50 мл этанола в сутки/ снижает риск возникновения атеросклероза, ИБС и других болезней. Однако чистый этанол для широкого применения в качестве одного из обязательных компонентов лечения рекомендовать, на наш взгляд, нельзя, ввиду возможных побочных эффектов гипертриглицеридемии, артериальной гипертензии, опасности злоупотребления с переходом в алкоголизм. Тем не менее, занимаясь достаточно широко проблемой винограда и вина, именно красного вина в профилактике и лечении сердечно-сосудистых болезней, мы хотим остановиться на этом вопросе и попытаться подробнее ообъяснить этот удивительный феномен, который в мировой литературе получил название “Французский парадокс”. В последние несколько лет в 17 развитых странах мира, в которых смертность и инвалидность от сердечно-сосудистых заболеваний прочно стоит на первом месте, в рамках проекта ВОЗ проводится так называемый “Мониторинг частоты сердечнососудистых болезней и факторов, способствующих их развитию” /всемирно известная прогамма “MONICA”/. Оказалось, что в этих странах коэффициент смертности от ИБС прямо пропорционален количеству потребляемого жира, преимущественного молочного. 106 Клинические лекции по внутренним болезням Из всех исследуемых 17 развитых стран, только Франция оказалась исключением из общего правила. Более того, несмотря на высокое потребление насыщенных жиров, более высокое содержание холестерина в крови, чем в Англии, Австрии, Германии, Дании, коэффициент смертности от ИБС во Франции оказался в 2-2,5 раза ниже, чем в этих и других остальных странах. Этот удивительный феномен и был назван “Французским парадоксом”. Количество ИБС во Франции на одном из самых низких уровней в мире и сравнимо с Японией и Китаем, где ежегодная смертность от этого заболевания составляет 35-45 случаев на 100 000 населения. Когда были проанализированы причины, вызывающие этот удивительный парадокс, то стала очевидной его зависимость от потребления вина. Доказано, что алкоголь, принимаемый в умеренных дозах /30-50 мл в сутки/, может снизить риск развития ИБС до 40%. Однако, дальнейшие исследования показали, что одинаковое /в пересчете на этанол/ систематическое употребеление алкоголя в Белфасте, Глазго /Великобритания/ и Стенфорде /США/ в виде белых спиртов и пива, и в Тулузе /Франция/ в виде красного вина дают все-таки поразительно разное сокращение смерности от ИБС. В сравнении с Белфастом и Глазго, смертность от ИБС оказалась на 79% меньше! Проведенные исследования позволили сделать вывод, что только красное вино обладает защитным действием, в отличие от всех других видов алкогольных напитков. Было установлено, что в красных винах в роли защитного фактора выступает не столько винный спирт, cколько активные антиоксидантные вещества фенольной группы, способствующие окислению насыщенных жиров и снижающие химическую активность тромбоцитов. Даже удаление алкоголя из вина не сказывается на его защитном терапевтическом действии на стенки сосудов, а также на активность тромбоцитов. ЛЕЧЕНИЕ При клинически проявляющемся атеросклерозе основной целью является замедление течения болезни и предупреждение осложнений. Если пациенты готовы резко отказаться от “рискованного” поведения, то результаты сказываются уже спустя относительно короткое время. Если изменения стиля жизни Клинические лекции по внутренним болезням 107 недостаточно, оказывается медикаментозная поддержка. Согласно рекомендациям ВОЗ, лекарственная терапия должна начинаться при уровне холестерина плазмы выше 250 мг% /6,5 ммоль/л/, а при наличии ИБС или наличии нескольких факторов риска - при уровне 220 мг/дл /5,7 ммоль/л/. При выборе тактики медикаментозного лечения в первую очередь ориентируются на уровень ХС ЛПНП /таблица 12 /. Медикаментозная терапия гиперлипопротеинемий проводится путем назначения антиатерогенных /гиполипидемических/ средств. Основные гиполипидемические средства представлены в таблице 13. Таблица 12 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ АТЕРОСКЛЕРОЗА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ ХС ЛПНП В КРОВИ Клиническая характеристика Когда начинать лечение Цель лечения мг% ммоль/л мг% ммоль/л *ИБС отсутствует, < 2 факторов риска > 190 *ИБС отсутствует, > 2 факторов риска > 160 *Имеется ИБС или другие проявления атеросклероза > 130 > 4,9 < 160 < 4,1 > 4,1 < 130 < 3,4 > 3,4 < 100 < 2,6 Таблица 13 ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА 1.Основные препараты: *Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы: - Ловастатин, правастатин /по 20-80 мг в 1 прием на ночь/, симвастатин /5-40 мг в 1 прием на ночь/, флувастатин /20-40 мг 1 раз в день на ночь/, церивастатин /0,1;0,2;0,3 мг - 1-2 р/сутки/ * Никотиновая кислота - принимается по схеме * Секвестранты желчных кислот: Клинические лекции по внутренним болезням 108 - Холестирамин /квестран/, холестипол - по 12-15 г 2 раза в сутки перед едой смешав с соком или другой жидкостью - Гуарем - по 5 г 3 раза в день длительно 2.Другие препараты * Производные фибровой кислоты /фибраты/: - Гемфиброзил - по 600 мг 2 раза в день - Ципрофибрат - по 100-200 мг 1 раз в день * Пробукол - по 0,5 г 2 раза в день длительно Ниже /Таблица 14/ приводится клиническая характеристика гиполипидемических препаратов, чья эффективность доказана в контролируемых клинических исследованиях. Таблица 14 КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ Класс Препараты Показания Противопоказания Ингибиторы ГМГ-КоАредуктазы Симвастатин, ловастатин, правастатин, флувастатин, церивастатин Тяжелая гиперхолестеринемия, вторичная профилактика БИС, семейная гиперхолестеринемия Острые и хронические заболевания печени, сопутствующее лечение никотиновой кислотой Секвестранты желчных кислот Холестирамин Умеренная холестипол гиперхолестеринемия, первичная профилактика ИБС у молодых мужчин и женщин детородного возраста Семейная гиперхолестеринемия, высокий уровень триглицеридов /выше 200 мг%/ Никотиновая кислота Никотиновая кислота Острые и хронические заболевания печени, сахарный диабет, подагра, Большинство дислипопротеидемий Клинические лекции по внутренним болезням 109 язвенная болезнь Фибраты /проиводные фиброевой кислоты/ Гемфиброзил, ципрофибрат Семейная и смешанная гиперхолестеринемия, сахарный диабет,триглицеридемия Тяжелые нарушения функции печени и почек, ЖКБ К наиболее эффективным антисклеротическим препаратам относят ингибиторы HMG-СоА-редуктазы ловастатин /мевакор/, правастатин, флувастатин, симвастатин /Зокор/, церивастатин, увеличивающие активность рецепторов липопротеинов НП печени и скорость рецепторопосредованного удаления липопротеидов НП из плазмы крови. Препараты этой группы при длительном применении значительно снижают уровень холестерина и снижают смертность от ИБС. Это было доказано в известном исследовании, в котором впервые было установлено снижение общей летальности - исследовании 4S “Scandinavian Simvastatin Survival Study”, продолжавшемся 6 лет в 94 лечебных центрах Дании, Финляндии, Исландии, Норвегии и Швеции. В исследование, начатое в 1988 году двойным слепым методом, были включены 4444 пациента с ИБС /инфарктом миокарда или стенокардией в анамнезе/ и повышенным холестерином. Больные получали симвастатин /Зокор/ в дозе от 10 до 40 мг в сутки для снижения общего холестерина до диапазона от 115 до 200 мг/дл /3-5,2 ммоль/л/. Через 6 недель после начала лечения общий и холестерин ЛПНП снизились соответственно на 28 и 38 процентов, триглицериды на 15%, а липопротеиды высокой плотности увеличились в среднем на 8 процентов. Это благоприятное воздействие на параметры липидов сохранялось в течение всего хода исследования, которое продолжалось в среднем 5,4 года. За это время всего умерло 438 пациентов, причем в группе больных, получавших симвастатин, смертность оказалась почти на 1/3 ниже. Кроме этого, риск смерти от ИБС у этих больных также оказался ниже на целых 42 процента, а частота возникновения несмертельных инфарктов и инсультов - на 30 процентов ниже по 110 Клинические лекции по внутренним болезням сравнению с группой, получавшей плацебо. Таким образом, исследование 4S блестяще показало абсолютную пользу гипохолестеринемической терапии симвастатином /Зокором/ для продления жизни больным ИБС и положило конец дебатам о якобы неблагоприятных последствиях снижения холестерина. В настоящее время в клинической практике используется первый микродозовый статин - церивастатин, безопасность которого сравнима с плацебо. Секвестранты желчных кислот связывают в кишечнике желчные кислоты, таким образом препятствуя их всасыванию. В связи с этим активируется синтез новых желчных кислот из холестерина, уровень котрого соответственно снижается /на 4-5% после приема 1 ложечки или пакетика/. К побочным эффектам относятся симптомы раздражения ЖКТ, появление запоров или поносов. Механизм действия никотиновой кислоты до конца неясен, хотя установлено, что она тормозит синтез и секрецию липопротеинов в печени. Препарат в таблетках принимается во время или сразу после еды, запивая молоком, по схеме: в 1 неделю - по 100 мг 3 раза в день, 2 неделю - 200 мг 3 раза в день, 3 неделю - 300 мг 3 раза в день, 4 неделю - 500 мг 3 раза в день, при необходимости - на протяжении 5 недели - по 1 г 3 раза в день. Во время приема никотиновой кислоты нельзя употреблять алкоголь. К сожалению никотиновая кислота в большинстве случаев плохо переносится, вызывая покраснение лица, зуд кожи, тошноту. Эти явления можно уменьшить, используя пролонгированные формы никотиновой кислоты - таблетки по 250 мг. При использовании в больших дозах никотиновая кислота может оказывать нежелательное гепатотоксическое действие. К несомненным достоинствам никотиновой кислоты, наряду с ее эффективностью, относится ее дешевизна /это самый дешевый гиполипидемический препарат/. Фибраты /гемфиброзил, фенофибрат, ципрофибрат/ усиливают липолиз путем активации липопротеинлипазы крови и тормозят синтез ЛПОНП в печени. Особенно эффективны у больных с повышенным уровнем триглицеридов в крови. Среди нежелательных побочных эффектов следует отметить симптомы раздражения ЖКТ, образование холестериновых камней в Клинические лекции по внутренним болезням 111 желчном пузыре, гепатотоксическое действие, снижение потенции. Пробукол является антиоксиаднтом и тормозит процесс окисления ЛПНП, который считается одним из ведущих механизмов атерогенеза. Это единственный препарат, который способен вызывать регрессию ксантом у больных с наследственной гиперхолестеринемией. Принимается по 500 мг 2 раза в день перед приемом пищи и достаточно хорошо переносится. Среди нежелательных эффектов следует отметить диспепсические явления, удлинение интервала QT на ЭКГ. Продолжается изучение антисклеротического эффекта антагонистов кальция /нифедипина/. Так, например, в международном исследовании INTACT по изучению антиатерогенного действия нифедипина было продемонстрировано ангиографически подтвержденное снижение на 28% образования новых атеросклеротических бляшек у больных с поражением коронарных сосудов при лечении нифедипином короткого действия /Адалат/ в дозе 60 мг/сутки в течение 3-х лет. При высоком уровне холестерина нередко применяют эфферентные методы лечения, такие как гемосорбция и плазмоферез. Еще несколько лет назад было распространено мнение, что добиться регрессии, то есть обратимости атеросклероза даже с применением современных методов лечения и профилактики невозможно. В качестве основной цели лечения ставилась задача замедления и стабилизации атеросклеротического процесса, предупреждение образования новых атеросклеротических бляшек и тромбоза. Однако, в экспериментах на животных было показано, что при их переводе с богатой холестерином диеты на вегетарианскую в течение 20-40 месяцев содержание холестерина, эластина и коллагена в интиме коронарных артерий уменьшается соответственно на 60, 50 и 20%. После этого, в последние 10 лет возможность регрессии коронарного атеросклероза у больных ИБС под влиянием гиполипидемической диеты и медикаментозной терапии статинами быда подтверждена в нескольких многоцентровых коронарографических исследованиях. 112 Клинические лекции по внутренним болезням Таким образом, способность интенсивной гиполипидемической терапии вызывать регресс коронарного атеросклероза считается установленной. Однако, определяющее значение в отношении предотвращения нефатальных и фатальных коронарных катастроф все-же имеет стабилизация богатых липидами и подверженных разрыву и тромбозу атеросклеротических бляшек, а также уменьшение дисфункции измененного эндотелия. Для заметок ______________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Клинические лекции по внутренним болезням 113 _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Тема настоящей лекции посвящена чрезвычайно важной медицинской проблеме, которая, без сомнения, по своей актуальности выступает как проблема N1 во многих странах мира и которая характеризуется самой высокой распространенностью и смертностью. Эта проблема носит название ишемическая болезнь сердца /ИБС/ и является первоочередной медико-социальной проблемой в большинстве развитых, развивающихся и посткоммунистических стран. Из всех причин смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на долю ИБС приходится более половины /около 53%/. В возрасте 50-59 лет ИБС встречается примерно у 20% мужчин /то есть, у каждого пятого!/. Ежегодная летальность от ИБС колеблется в разных странах от 5 до 11%. В Украине мы имеем еще более впечатляющие цифры почти 57% пациентов страдают и умирают как середечнососудистые больные. К сожалению, процент этих больных имеет постоянную тенденцию к увеличению. Как обычно, в начале лекции мы представим и совместно с Вами разберем больного. 114 Клинические лекции по внутренним болезням Больной С., 52 лет, генеральный директор акционерного общества, поступил с жалобами на боли за грудиной, появляющееся периодически во время быстрой ходьбы /на расстояние около 200 м/, быстром подъеме на 2-й этаж или при физической нагрузке, из-за чего он вынужден останавливаться или прекращать работу. Нередко подобные боли возникают во время эмоциональных перенапряжений. Отмечает также периодическое онемение левой руки /кисти/. Боли и чувство онемения продолжаются обычно несколько минут и проходят после прекращения физической нагрузки. Между приступами считает себя практически здоровым. Считает себя больным на протяжении 5 лет, когда впервые стал замечать непонятное чувство распирания и сжатия за грудиной, возникающие после интенсивных физических нагрузок, эмоциональных волнений, а иногда - после переедания и выпивки. К врачам не обращался, но по совету друзей периодически в таких случаях принимал валидол, корвалол или реланиум. Считал, что это ему помогало. Несколько изменил свой образ жизни, стал отказываться от передания и ежедневных выпивок. В настоящее время беспокоит также то, что если 2-3 года назад эти явления возникали достаточно редко /1-2 раза в месяц/, в основном при значительной физической нагрузке, то последний месяц стали беспокоить чаще - 2-3 раза в неделю, возникать при меньших физических нагрузках и стали более продолжительными. Кроме учащения и увеличения времени приступов, во время последних стал появляться страх смерти. Всвязи с этим решил обратиться к врачу, обследоваться стационарно с тем, чтобы получить помощь и рекомендации по перспективам как в здоровье, так и в работе. Из истории жизни известно следующее. Рос и развивался нормально, окончил политехнический институт, по образованию инженер-механик. Все время работал в строительных организациях, затем начальником участка, треста. Последние 7 лет работает генеральным директором акционерного общества. Работа постоянно связана с людьми, заказчиками, налоговой инспекцией. Постоянно испытывает нервные перегрузки. Режим питания не соблюдает, основная часть приема пищи приходится на вечер. Отмечает ежедневный прием алкоголя на протяжении последних 5 лет. Много курит /по 1-2 пачки в день/ в течение 30 лет. Отец Клинические лекции по внутренним болезням 115 больного перенес инфаркт миокарда 7 лет назад, после чего постоянно лечится. Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, рост 176 см, масса - 105 кг. При внешнем осмотре ничего, кроме детренированности мышц, в глаза не бросается. Пальпация грудной клетки, межреберных промежутков, паравертебральных точек безболезненная. Небольшая пастозность нижних конечностей. Легкие: частота дыханий - 16 в 1 минуту, пальпаторно, перкуторно и аускультативно отклонений от нормы, за исключением незначительного снижения экскурсии легких по всем трем ориентировочным линиям /до 2-3 см/, нет. Сердечнососудистая ситема: пульс 92 в 1 мин., АД - 135/90 мм. Верхушечный толчок не пальпируется. Перкуторные границы сердца в пределах нормы. Аускультативно: 1 тон над верхушкой несколько приглушен, небольшой акцент 2-го тона над аортой, шумов нет. Живот при поверхностной и глубокой пальпации мягкий, безболезненный. Печень на 2 см выступает из-под нижнего ребрного края. Симптом Пастернацкого - отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. Вот те объективные данные, которыми мы располагаем после обследования больного. Что же сразу можно отметить? Ожирение как следствие злоупотребления пищей и алкоголем, небольшая тахикардия, незначительное увеличение печени, пастозность нижних конечностей. И, наконец, сжимающие боли за грудиной и в области сердца. Причину возникновения этих болей нам и следует установить. Любая боль в области сердца называется кардиалгией. Какие же причины могут вызывать боли в области сердца? Их достаточно много, они могут быть связаны как непосредственно с кардиальной патологией, так и с внесердечными заболеваниями. Подавляющее большинство причин кардиалгий приведено в таблицах 1 и 2. Таблица 1 ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ КАРДИАЛГИЯМИ *ИБС и ее разновидности *Нейроциркуляторная дистония; 116 Клинические лекции по внутренним болезням *Дисгормональная миокардиодистрофия; *Алкогольное поражения сердца; *Гипер- или гипотиреоз; *Пролапс митрального клапана; *Аортальные пороки сердца; *Митральные пороки сердца; *Гипертрофическая кардиомиопатия; *Миокардит; *Перикардит; *Расслаивающая аневризма аорты *Патологическое спортивное сердце и др. Для того, чтобы определиться, какова причина кардиалгии у нашего больного, мы должны хотя бы коротко охарактеризовать каждое из заболеваний, представленных в приведенных выше таблицах. Их курса пропедевтики внутренних болезней Вы должны помнить, что наиболее частая /более 50% всех кардиалгий/ причина - это ИБС. Однако, давайте сначала попробуем пройти по всем заболеваниям, представленным в таблицах 1 и 2 снизу вверх по степени частоты их встречаемости у больных и постараемся на основании уже имеющихся у нас данных поставить предварительный диагноз. Итак, внесердечные заболевания, сопровождающиеся кардиалгией /таблица 2/ Таблица 2 ВНЕСЕРДЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ КАРДИАЛГИЯМИ * Вертеброгенные кардиалгии при остеохондрозе шейного и грудного отделов позвоночника * Болезни пищевода * Болезни желудка * Болезни желчного пузыря и поджелудочной железы * Диафрагмальные грыжи * Заболевания плевры * Заболевания мышц грудной клетки, хрящей и ребер * Опоясывающий лишай Клинические лекции по внутренним болезням 117 Очень редко причиной интенсивных болей в грудной клетке может стать опоясывающий лишай, при котором интенсивные боли локализуются по ходу всего межреберного промежутка слева. Диагноз проясняется, в основном, после появления характерных герпетических высыпаний на коже па ходу межреберного промежутка. К редким причинам кардиалгий относят также синдром Титце /болезненное утолщение реберных хрящей у места присоединения грудины к хрящам 2-5 ребер, определяемое пальпаторно/, синдром скользящего ребра, синдром передней грудной мышцы, синдром передней лестничной мышцы. Плевральная боль при крупозной пневмонии, экссудативном или сухом плеврите, злокачественных опухолях плевры, спонтанном пневмотораксе может продолжаться сутками, иррадиировать в плечо и надпдечье, почти всегда связана с актом дыхания, сопровождается такими симптомами как повышение температуры, кашель с мокротой или без нее, одышка и кровохарканье. У больных с этой патологией будут соответствующие аускультативные и перкуторные данные, а также рентгенологические признаки. Ничего подобного у нашего больного нет. Достаточно тяжело отличить стенокардию от болевых ощущений, связанных с патологией пищевода /рефлюксэзофагит, кардиоспазм, опухоли и дивертикулы/, гастродуоденальной зоны /язвенная болезнь желдука и двенадцатиперстной кишки, рак желудка/, диафрагмы /грыжи пищеводного отверстия диафрагмы/. Как правило, эта боль по времени связана с приемом пищи, ее количеством и качеством, уменьшается /при пептической язве/ или усиливается после еды, может возникать при переходе в вертикальное положение тела /при диафрагмальной грыже/, сопровождается диспепсическими явлениями, /изжога, тошнота, отрыжки, рвота/, Точный диагноз устанавливается после гастрофиброскопии или рентгенологического исследования желудка /в том числе в положении больного лежа с опущенным головным концом/. У некоторых больных обострение калькулезного холецистита или панкреатита сопровождается загрудинной болью и изменениями ЭКГ. В таких случаях первоочередное 118 Клинические лекции по внутренним болезням значение придается данным ультразвукового исследования брюшной полости, которое обязательно надо будет провести нашему пациенту с целью дифференциальной диагностики. Прежде чем перейти к дальнейшему рассмотрению материала, мы хотим еще раз акцентировать Ваше внимание на том, что гастро-кардиальный синдром в клинике внутренних болезней - довольно распространенное явление. Поэтому, когда Вы в приемном покое или при выезде по скорой помощи видите больного с резкими болями в эпигастрии или разлитыми по всему животу, к тому же сопровождающимися тошнотой, рвотой, тахикардией, повышенными или пониженным АД, обморочным состоянием, Вы должны думать не только о гастродуоденальных заболеваниях /например, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, панкреатит, ЖКБ/, их осложнениях или банальном отравлении /что тоже может быть!/, но и обязательно о заболеваниях сердца. В первую очередь - о возможном инфаркте миокарда. Более детально об этом речь пойдет в следующей лекции. Сейчас же подчеркнем, что до принятия решения о проведении тяжелых диагностических или лечебных процедур /например, гастрофиброскопия или промывание желудка/, необходимо обязательно сделать ЭКГ! Вертеброгенные кардиалгии - это наиболее частая причина кардиалгий после ИБС. Возникают они в результате сдавления нервных корешков при остеохондрозе шейного и грудного отделов позвоночника. Если вспомнить, что во многих странах распространенность остеохондроза позвоночника у людей старше 40 лет приобрела характер эпидемии, то с целью дифференциальной диагностики в разбираемом нами случае возможно прийдется дополнительно провести рентгенографию шейного и грудного отделов позвоночника. Что же касается самой кардиалгии при остеохондрозе, то для нее характерными являются довольно интенсивные и продолжительные боли за грудиной и в левой половине грудной клетки, левой руке, левом надплечье или межлопаточной области, усиливающиеся при натяжениии нервов /сгибании или отведении рук при одновременном повороте головы, сгибании и разгибании шеи/, сопровождающиеся Клинические лекции по внутренним болезням 119 пальпаторной болезненностью мягких тканей, по ходу межреберных промежутков, болезненностью межостистых связок пораженных позвонков и соответстующих паравертебральных точек. Вышеописанного явного симптомокомплекса у нашего больного при обследовании выявлено не было. Как уже было сказано, диагноз остеохондроза подтвержадется рентгенологически, а положительный лечебный эффект получают под влиянием анальгезирующих и противовоспалительных препаратов, новокаиновых блокад, массажа. Итак, у разбираемого нами больного указанных заболеваний, по-видимому нет, поэтому перейдем к тем заболеваниям и состояниям, которые представлены в таблице 1 и которые также сопровождаются кардиалгиями. Сохраним тот же принцип, что и при рассматрении заболеваний в предыдущей таблице: будем рассматривать заболевания снизу вверх. Патологическое спортивное сердце - нашему больному не угрожает, так как он в течение всей жизни спортом не занимался, но в других случаях об этом надо помнить, особенно у молодых людей в возрасте 25-35 лет. При перикардите боль в области сердца носит длительный и постоянный характер, часто усиливается при дыхании. При экссудативныом перикардите боль уменьшается при положении больного сидя и усиливается в положении лежа на спине. Перкуторно можно выявить расширение границ сердца. а аускультативно - ослабление звучности тонов, а также шум трения перикарда. На ЭКГ выявляется стойкое повышение сегмента ST над изолинией во всех отведениях при сохраненных зубцах R и отсутствии патологических зубцов Q. Решающее значение в диагностике играет эхокардиография, позволяющая определить даже небольшое количество жидкости в полости перикарда. Миокардиты также сопровождаются кардиалгиями. Однако, боль при них длительная, продолжительная, часто постоянная, ноющего характера, без четкой иррадиации. Практически всегда болевой синдром при миокардитах сопровождается различными нарушениями ритма /брадикардия, тахикардия, экстрасистолия/, расширением границ сердца, изменением мелодии сердца и появлением шумов на верхушке, в той или иной степени 120 Клинические лекции по внутренним болезням выраженными признаками сердечной недостаточности. Почти всегда в анамнезе имеется указание на предшествующую вирусную или бактериальную инфекцию. Эти симптомы уменьшаются или исчезают после назначения патогенетической противовоспалительной терапии. При гипертрофической кардиомиопатии /обструктивной или необструктивной/ болевые ощущения в области сердца не столь четко связаны с физической нагрузкой, как при ИБС и иногда даже уменьшаются при холодной погоде. На ЭКГ часто может обнаруживаться патологический глубокий зубец Q в отведениях II, III, AVF, V3-6, которые могут принимать за следы перенесенного инфаркта миокарда. Аускультативно и при ФКГ определяется поздний систолический шум. Точная диагностика осуществляется с помощью эхокардиографии, которая позволяет установить утолщение межжелудочковой перегородки более 1,4 см. Клапанный стеноз устья аорты почти всегда сопровождается кардиалгиями, которые при выраженном стенозе носят характер типичной стенокардии. Диагноз аортального стеноза устанавливается на основании наличия характерного систолического ромбовидного шума над аортой, физикальных, электрокардиографических, рентгенологических и эхокардиогрфических признаков выраженной гипертрофии левого желудочка, обнаружения кальцинированных створок аортального клапана. Диагностика митрального порока сердца также основывается на типичных аускультативных данных и выявлении характерной гипертрофии левого и правого желудочков и признаков легочной гипертензии. Пролапс митрального клапана - выпадение в полость предсердия одной или двух створок митрального клапана, встречается чаще у лиц астенического телосложения и плоской грудной клеткой /уменьшенным передне-задним ее размером/. Боль при этом синдроме чаще локализуется в 3-4 межреберьях слева от грудины, может продолжаться длительно, усиливаясь после физических или эмоциональных нагрузок, может частично купироваться нитроглицерином. На ФКГ и при аускультации выявляется мезосистолический шум на верхушке, которому Клинические лекции по внутренним болезням 121 часто предшествует мезосистолический шелчок. Точный диагноз устанавливается с помощью эхокардиографии. Боли в области сердца - частое явление у лиц, страдающих алкоголизмом. Эти боли, как правило, появляются или усиливаются после запоев, носят постоянный характер. не иррадиируют. Диагностика алкогольного поражения сердца облегчается при одновременных признаках поражения печени, выраженных вегетативных нарушениях и других обьективных признаках алкоголизма, установлении связи между провоцирующим приемом алкоголя и возникновением тяжелых аритмий или других признаков поражения сердца. Боли в области сердца как при тиреотоксикозе, так и гипотиреозе, очень часто требуют требуют проведения дифференциальной диагностики с ИБС. При тиреотоксикозе, как правило, боли сопровождаются постоянной тахикардией, потливостью, нарушениями сна, повышенной эмоциональной лабильностью, тремором, различными глазными симптомами. Правильной диагностике помогают установление размеров и структуры щитовидной железы с помощью ультразвукового исследования, а также определение уровня тиреоидных гормонов /Т3, Т4 /в сыворотке крови. Очень часто кардиалгический синдром возникает у больных нейроциркуляторной дистонией /вегето-сосудистой дистонией/. Для этого состояния, кроме кардиалгического, характерны целый ряд других синдромов - тахикардиальный, астено-невротический, ипохондрический, вегетативный, синдром невротических дыхательных расстройств и др. Начало или обострение заболевания, как правило, связаны со стрессовыми ситуациями или гормональной перестройкой /при климаксе, беременности, абортах и т.д./. Лица с нейроциркуляторной дистонией почти никогда не чувствуют себя полностью здоровыми, хотя органической патологии сердца даже при длительном течении у них не выявляется. У больных этой категории, особенно при наличии неспецифических изменений ЭКГ, очень важно проведение всего комплекса нагрузочных функциональних проб. Одна из разновидностей нейроциркуляторной дистонии дисгормональная миокардиодистрофия, возникающая у женщин в 122 Клинические лекции по внутренним болезням преклимактерическом и климактерическом периоде, при фибромиоме матки. Больные жалуются на длительные колющие или ноющие, без определенной иррадиации, боли в области сердца. Боли часто связаны с нервно-психическим напряжением, сопровождаются приливами жара к голове, онемением пальцев ног и рук, сердцебиением, чувством нехватки воздуха. Здесь нам хотелось бы подчеркнуть, что климакс и климактерическое состояние характерно не только для женщин, но встречается и у мужчин, о чем следует помнить. Одним из основных критериев дифференциальной диагностики является несоответствие между интенсивностью и длительностью болей в области сердца и удовлетворительным состоянием функции кровообращения, чего не бывает при ИБС. При проведении дифференциальной диагностики следует обязательно помнить о том, что выявление одного или нескольких источников болей в грудной клетке само по себе не исключает диагноза ИБС, поскольку нередко стенокардия и кардиалгии сочетаются. Поэтому всякий раз необходимо активно искать признаки стенокардии и исключать их путем проведения специальных дополнительных исследований. Редко у больных с типичной клиникой стенокардии и положительными нагрузочными пробами при коронароангиографии не находят каких-либо изменений в коронарных артерий. В этих случаях говорят об ИБС при неизмененных коронарных артериях /так называемый “синдром икс”/. И, наконец, стенокардия. Для типичного течения стенокардии характерно, что боль, как правило, возникает за грудиной, носит сжимающий, давящий характер, бывает хоть и различной по интенсивности, но всегда заставляет больного обратить на себя внимание. Продолжительность боли - от нескольких секунд до 10 минут и более. Очень характерна иррадиация боли в левую половину туловища - левую руку и кисть, под левую лопатку, что имеет место у нашего больного. Появление приступов провоцирует усиление физической нагрузки, эмоциональные стрессы, выход из теплого помещения на холод, курение, переедание. Клинические лекции по внутренним болезням 123 Для возникновения ИБС и ее разновидности - стенокардии, характерны предшествующие факторы риска. О них мы уже говорили в предыдущей лекции /стр.94/. В несколько измененном виде, с подразделением на основные и второстепенные, факторы риска ИБС представлены в таблице 3. Многие из представленных факторов риска, как основных, так и второстепенных, присутствуют у нашего больного /возраст, курение, неблагоприятная наследственность, низкая физическая активность, избыточная масса тела, сложные психогенные факторы/. Все, что было приведено нами выше в клиническом плане, характерно для ИБС, ее клинической формы - стенокардии и полностью подходит для нашего больного. Казалось бы, имея только клинические данные, проведя такую тщательную первичную дифференциальную диагностику, даже без дополнительных исследований можно ставить диагноз, назначать соответствующее лечение и рекомендовать профилактические мероприятия. Однако, давайте договоримся, что только на основании клинических данных, мы будем ставить только предварительный диагноз, который в данном случае будет звучать следующим образом: ИБС: стенокардия напряжения. Подробный клинический диагноз, включая установление функционального класса, можно ставить только после всестороннего дополнительного обследования больного, о чем будет сказано ниже. Таблица 3 ФАКТОРЫ РИСКА ИБС ОСНОВНЫЕ: - Возраст /мужчины > 45 лет; женщины > 55 лет либо ранняя менопауза без заместительной терапии эстрогенами/ - Гиперхолестеринемия - повышение холестерина в сыворотке крови более 5,17 ммоль/л /200 мг%/; - Cнижение ХС ЛВП < 35 мг% /0,9 ммоль/л/; - Артериальная гипертензия - Курение - Неблагоприятная наследственность /ИМ либо внезапная 124 Клинические лекции по внутренним болезням смерть ближаших родственников в возрасте до 55 лет для мужчин и до 65 лет для женщин/. - Сахарный диабет ВТОРОСТЕПЕННЫЕ - Низкая физическая активность; - Избыточная масса тела - Психологические и социальные факторы - лица с поведенческим типом А /по Friedman и Rosenman/ - Питьевая вода - при низком содержании солей кальция /мягкая вода/; - Пероральные противозачаточные средства /эстрогены способствуют гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии, артериальной гипертензии, ожирению, нарушению свертываемости крови/. Не рекомендуются женщинам старше 35 лет, курящим, имеющим артериальную гипертензию, сосудистую патоолгию и тромбоэмболии в анамнезе. Сейчас же позвольте более подробно рассмотреть ИБС, ее клинические формы, этиологию и патогенез, критерии диагностики, варианты течения. Затем мы вернемся к нашему больному и на его примере обсудим лечение, а также первичную и вторичную профилактику этой “болезни века”. Ишемическая болезнь сердца /ИБС/ острая или хроническая дисфункция сердечной мышцы, обусловленная нарушением равновесия между энергетически-кислородной потребностью миокарда и коронарным кровотоком. Термин “ишемическая болезнь сердца” появился в отечественной литературе в конце 50-х-начале 60-х годов. Синонимом ИБС, часто встречающемся в зарубежной литературе, является термин коронарная болезнь. До этого пользовались термином “атеросклероз коронарных артерий”, который, исходя с современных позиций, полностью не раскрывает сущности заболевания. Внесение в отечественный реестр болезней международно признанной нозологической формы ИБС и переход на общепринятые определения привел к тому, что в начале 70 Клинические лекции по внутренним болезням 125 годов в нашей стране /тогда СССР/ было установлено, что, оказывается, у нас ИБС и ее осложнений не меньше, чем в других странах. Тогда же начались приниматься хоть какие-то меры по стабилизации количества заболевших ИБС, проводиться просветительная и научная работа. Однако, до настоящего времени сохраняется большое отставание от развитых стран как в доктринах здравоохранения, так и в диагностических и терапевтических методах, а особенно - хирургическом лечении ИБС. Известно, что не все случаи морфологически выявляемого атеросклероза коронарных артерий проявляются клиническими формами ИБС. Кроме того, возможно развитие ИБС и без стенозирующего коронаросклероза, например на фоне функционального ангиоспазма. Следует уточнить, что ишемические состояния миокарда, связанные с неатеросклеротическим поражением коронарных артерий /при системных заболеваниях соединительной ткани, кардиомиопатиях, бактериальном эндокардите и др./, а также с гемодинамическими сдвигами некоронарного генеза /при некоторых пороках сердца/, к ИБС не относятся и рассматриваются как вторичные синдромы в рамках соответствующих нозологических форм. До настоящего времени у нас в стране широко распространена клиническая классификация ИБС, предложенная группой экспертов ВОЗ в 1979 году с добавлениями ВКНЦ АМН СССР 1984 года /таблица 4/. Таблица 4 КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС 1. Внезапная коронарная смерть /первичная остановка сердца/. 2. Стенокардия. 2.1. Стенокардия напряжения 2.1.1. Впервые возникшая стенокардия 2.1.2. Стабильная стенокардия напряжения /с указанием функционального класса/ 2.1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения 2.2. Спонтанная стенокардия 126 Клинические лекции по внутренним болезням 2.2.1. Особая форма / вариантная стенокардия/ 2.3. Безболевая /”бессимптомная”/ стенокардия 3. Инфаркт миокарда. 3.1 Острый инфаркт миокарда 3.1.1 Крупноочаговый /трансмуральный/ 3.1.2 Мелкоочаговый 4. Постинфарктный кардиосклероз /перенесенный инфаркт/. 5. Нарушения сердечного ритма. 6. Сердечная недостаточность. В настоящее время начинает внедряться новая классификация ИБС. Согласно МКБ 10-го пересмотра, ИБС /рубрики I20-125/ включает в себя следующие состояния /таблица 5/. Таблица 5 ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА /I20-I25/ /МКБ 10-пересмотра/ I20 Стенокардия I21 Острый инфаркт миокарда I22 Повторный инфаркт миокарда I23 Некоторые текущие осложнения острого инфаркта миокарда I24 Другие острые ишемические болезни /состояния/ сердца I25 Хроническая ишемическая болезнь сердца Однако эта классификация до настоящего времени у нас в стране широко не обсуждалась и нашими кардиологами пока не применяется, хотя диагноз ХИБС широко используется в клиниках. Из материалов, представленных в таблицах 4 и 5 видно, что ИБС состоит из нескольких клинических форм. В таблице 4 таких форм всего 6. Сегодня мы подробно остановимся на 2-й клинической форме ИБС - стенокардии, которая является наиболее распространенной. Но прежде, чем перейти к этиологии и патогенезу ИБС, позволим себе хотя бы коротко охарактеризовать и первую форму ИБС - внезапную коронарную смерть. Клинические лекции по внутренним болезням 127 Внезапная коронарная смерть определяется как смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в течение 6 часов от начала сердечного приступа у здорового человека или больного, находившегося перед этим в удовлетоврительном состоянии. В большинстве случаев она связана с электрической нестабильностью миокарда и фибрилляцией желудочков или асистолией сердца. В США ежедневно внезапно умирают 1200 чел. Основным фактором риска внезапной смерти является нарушение функции левого желудочка. К факторам риска внезапной смерти относят также угрожающий инфаркт миокарда в 1-й час после появления симптомов, перенесенный инфаркт миокарда с нарушениями сердечного ритма и проводимости и наличием хронической недостаточности кровообращения, ИБС с несколькими факторами риска. Инфаркту миокарда, нарушениям сердечного ритма и сердечной недостаточности, то есть пунктам 3, 5, и 6 будут посвящены отдельные лекции, поскольку эти темы чрезвычайно актуальны и для жителей, и для врачей Украины. Сейчас же мы поговорим об этиологии и патогенезе ИБС. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Потребность миокарда в кислороде зависит от гемодинамической нагрузки сердечно-сосудистой системы, размеров сердца, интенсивности метаболизма в кардиомиоцитах. Доставка кислорода к миокарду определяется состоянием коронарного кровотока, который может нарушаться как при органических, так и при функциональных нарушениях в коронарных артериях. В зависимости от степени несоответствия между коронарным кровотоком и потребностями миокарда, проявления ИБС могут варьировать от незначительной безболевой ишемии миокарда до диастолической или систолической его дисфункции, проявляющейся приступами стенокардии и в критических случаях заканчивающейся инфарктом миокарда. 128 Клинические лекции по внутренним болезням Как уже было сказано, в основе ИБС лежит нарушение коронарного кровообращения. К факторам, определяющим расстройства коронарного кровообращения /таб. 6/ относят стенозирующий коронарный атеросклероз, спазмы коронарных артерий и образование преходящих внутрисосудистых коронарных агрегатов. Атеросклероз венечных артерий, преимущественно в проксимальных отделах, выявляется примерно у 95% больных ИБС. Коронаросклероз может варьировать от едва заметной пристеночной Таблица 6 бляшки до полной ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ окклюзии сосуда. Чем РАССТРОЙСТВА проксимальнее КОРОНАРНОГО поражение, тем большая КРОВООБРАЩЕНИЯ масса миокарда - Атеросклероз коронарных артерий подвергается ишемии в / 95% больных ИБС/ соответствующей зоне - Преходящий тромбоз коронарных васкуляризации. артерий После введения в - Спазм коронарных артерий практику селективной - Преходящие тромбоцитарные коронарографии агрегаты удалось увидеть и зарегистрировать картину спазма коронарной артерии и доказать патогенетическую роль ангиоспазма. Необходимо подчеркнуть, что у подавляющего большинства больных спазм коронарных артерий наблюдается на фоне органического поражения венечных сосудов атеросклеротическим процессом, который извращает реактивность артерий. Обязательным фактором нарушения коронарного кровотока является также повышенная агрегация тромбоцитов в просвете сосудов. Этому способствует нарушение физиологического равновесия между метаболитами арахидоновой кислоты простациклином и простагландином Е2, обладающих вазодилатирующим и антиагрегационным эффектом и тромбоксаном, являющимся мощным вазоконстриктором и стимулятором агрегации тромбоцитов. Клинические лекции по внутренним болезням 129 Для облегчения понимания материала, мы напомним Вам основные анатомические характеристики и особенности коронарного кровотока Особенности коронарного кровотока. Обе коронарные артерии по своему калибру примерно соответствуют лучевой артерии и отходят от корня аорты. Левая венечная артерия на расстоянии 2-х сантиметров от своего начала делится на переднюю нисходящую ветвь, спускающуюся к верхушке и на ramus circumflexus, направляющуюся к задней стенке левого желудочка. Правая венечная артерия по поперечной борозде направляется к задней поверхности сердца и снабжает кровью боковую и заднюю поверхность правого желудочка, заднюю часть левого желудочка и межжелудочковой перегородки, синоатриальный и атривентрикулярный узлы, пучок Гиса. Количество крови, протекающее через коронарные артерии невелико и составляет всего до 10% всей массы крови, выбрасываемой в аорту. Левая венечная артерия получает в 3 раза больше крови, чем правая. Чаще атеросклерозом поражается левая венечная артерия и ее передняя нисходящая ветвь.. Венечные артерии отличаются тем, что в них сравнительно рано и в большей степени развивается возрастная гиперплазия внутренней оболочки, которая часто становится толще средней мышечной оболочки. Атеросклероз поражает артерии и их ветви на протяжении от устий и до перехода ветвей вглубь сердечной мышцы, то есть поражаются в основном проксимальные отделы, расположенные под эпикардом. Еще одной особенностью коронарного кровотока является то, что венечные артерии анастомозируют между собой только своими сравнительно мелкими мышечными ветвями. Поэтому при быстром нарушении кровоснабжения оно может восстановиться за счет анастомозов только по периферии ишемизированного участка, тогда как в центре участка образуется некроз. При медленном же закрытии просвета даже одного из главных стволов кровоснабжения, возможности коллатерального кровообращения достаточно велики и инфаркт может не развиться. Следует помнить, что у больных ИБС, имеющих стенозирующий коронарный аетросклероз и развитые коллатерали, может развиваться феномен “межкоронарного обкрадывания”. При некоторых условиях 130 Клинические лекции по внутренним болезням /физическая нагрузка, прием медикаментов/ усиление кровотока в результате вазодилатации происходит в первую очередь в непораженных артериях, что сопровождается снижением кровотока в пораженной артерии ниже места стеноза. Тяжесть ишемического поражения миокарда у больных ИБС увеличивается при сопутствующей гипертрофии миокарда или дилатации полостей сердца различного генеза. Также усугубление ишемии вызывает повышенный метаболизм в миокарде, например при тиреотоксикозе. Как правило, прогрессирование ИБС связано с увеличением размеров атеросклеротических бляшек и появлением новых, их разрывами и изьязвлениями, окклюзией сосудов тромботическими элементами. Скорость прогрессирования во многом зависит от выраженности и сочетания различных факторов риска ИБС. Поскольку у нашего больного стоит предварительный диагноз: ИБС: стенокардия напряжения, мы сейчас и постараемся разобраться с определением стенокардии и дадим характеристику ее различных форм. Сразу подчеркнем, что стенокардия - это одна из наиболее частых и клинически значимых форм ИБС. СТЕНОКАРДИЯ Стенокардия - преходящие приступы загрудинной боли, вызываемые физической или эмоциональной нагрузкой, либо другими факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда /тахикардия, повышение АД/. Термин “стенокардия” /дословно - сжатие сердца/ был впервые применен В.Геберденом, который в 1768 г. описал классическую картину ангинозного приступа. Редко вместо термина “стенокардия” отечественные клиницисты применяют термин Клинические лекции по внутренним болезням 131 “грудная жаба”, что является неточным переводом латинского термина “angina pectoris” /angina означает сужение/. Однако данный термин не следует использовать у постели больного, исходя из деонтологических позиций, поскольку может вызывать у больного неприятную ассоциацию с жабой, лягушкой. Его использование нам представляется таким же нежелательным, как употребление термина “рак” у онкологических больных. Ниже /Таб.7/ мы приведем классификацию стенокардии согласно МКБ-10 пересмотра и охарактеризуем ее основные формы. Таблица 7 I 120 СТЕНОКАРДИЯ /МКБ- 10 пересмотра/ I120. Нестабильная стенокардия Стенокардия *Прогрессирующая стенокардия *Впервые возникшая стенокардия напряжения *Стенокардия покоя Промежуточнй коронарный синдром Прединфарктный синдром I120.1. Стенокардия с документированным спазмом /вариантная, вазоспастическая, стенокардия Принцметалла/ I120.8 Другие формы стенокардии КЛИНИКА СТЕНОКАРДИИ Стенокардия имеет характерные признаки, которые обязательно следует активно выявлять или уточнять при расспросе больных /таблица 8/. Локализация и иррадиация боли. Наиболее типична загрудинная локализация. Боль начинается внутри грудной клетки, чаще за верхней частью грудины и распространяется во все стороны. Реже боль локализуется слева от грудины, в эпигастрии, под левой лопаткой и левом плече. Характерна левосторонняя иррадиация боли - в левое плечо и руку, лопатку, шею, лицо, 132 Клинические лекции по внутренним болезням челюсть, зубы. Чем тяжелее приступ, тем обширнее зона иррадиации. Интенсивность боли. В типичных случаях боль интенсивна, иногда нестерпимая, сопровождающаяся страхом смерти, однако может заметно варьировать. Характер боли. Как правило, боль сжимающая, давящая, жгучая или режущая. Нередко ангинозный приступ воспринмается больным как трудно Таблица 8 определяемый ВОПРОСЫ, ПОДЛЕЖАЩИЕ дискомфорт в груди: УТОЧНЕНИЮ ПРИ БОЛЯХ В тяжесть, сжатие, ОБЛАСТИ СЕРДЦА: стеснение или * Локализация и иррадиация боли сдавление. Надежным * Интенсивность боли признаком является * Характер боли симптом “сжатого * Продолжительность боли кулака”, когда больной * Провоцирующие и облегчающие для описания своих факторы ощущений кладет свой кулак или ладонь на грудину. Если больной указывает локализацию и распространение боли одним пальцем, то эта боль вряд ли ангинозная. Продолжительность боли. Продолжительность ангинозного приступа при стенокардии почти всегда больше одной минуты и обычно меньше 15 минут. Приступ протекает короче и легче, если больной прекращает нагрузку или принимает нитроглицерин. Следует помнить, что болевой приступ, продолжающийся более 15 минут, требует вмешательства врача, так как может закончиться развитием инфаркта. Клинические лекции по внутренним болезням 133 Провоцирующие факторы /таблица 9/. Классический провоцирующий фактор - физическая нагрузка /производственная работа, бытовые нагрузки - ходьба по улице, подьем по лестнице, поднятие тяжестей/. Важен не вид, а продолжительность и интенсивность физической нагрузки, ее переносимость больными, степень их тренированности. Часто приступы стенокардии провоцируются также психоэмоциональны Таблица 9 м напряжением - как ФАКТОРЫ,ПРОВОЦИРУЮЩИЕ отрицательными, так ПРИСТУП СТЕНОКАРДИИ и положительными *Физические нагрузки /ходьба, бег, эмоциями. Любая подъем по лестнице, производственное психоэмоциональная напряжение/ нагрузка ведет к *Психоэмоциональные нагрузки активизации /стресс/ симпатико*Погодные воздействия /холод, ветер/ адреналовой *Обильный прием пищи системы, повышает *Курение частоту сердечных сокращений, АД и тем самым потребность миокарда в кислороде. При ИБС как ни при какой другой болезни реакция больного на внешние воздействия имеет важнейшее значение для диагностики, определения тяжести, прогноза и выбора лечения. Нередко приступ стенокардии возникает при половом акте, провоцируется обильным приемом пищи или дефекацией, особенно, если у больного запор! Важным провоцирующим фактором является также общее или локальное воздействие холода, способствующее системной вазоконстрикции. Часто приступы стенокардии возникают или учащаются при обострении сопутствующих заболеваний, чаще всего - некоторых заболеваний брюшной полости /диафрагмальные грыжи, болезни пищевода, желудка, желчевыводящей системы, поджелудочной железы/. Облегчающие факторы. Ангинозный приступ часто прекращается при простом прекращении нагрузки. Классическим средством, купирующим приступ стенокардии, является нитроглицерин. Следует помнить, что принятый под язык препарат начинает действовать через 1-2 минуты. Еще один 134 Клинические лекции по внутренним болезням важный признак - приступ быстрее купируется в вертикальном положении тела, если больной стоит или сидит. Заканчивая этот важный раздел клинического разбора стенокардии и имея определенный опыт лечения таких больных, хотели бы обратить внимание на следующее. Выслушав жалобы больного, каждый врач должен быть немного психологом, ибо у нас нет меры, которая помогла бы нам достоверно оценить указания больного на силу, остроту, продолжительность боли. Здесь очень много субъективного. В такой ситуации, по-видимому, лучше передовериться больному, его ощущениям, чем отнести все на “эмоции” или другой фон, которым окрашен, как Вам кажется, рассказ больного. Как и положено многим болезням, стенокардия начинается с первого приступа, что и является одной из клинических разновидностей стенокардии напряжения: Впервые возникшая стенокардия. Диагностируется при появлении первых симптомов стенокардии в течение последних 2-х месяцев. Больной подлежит дальнейшему наблюдению, так как течение может быть различным: перейти в стабильную стенокардию, регрессировать или принять прогрессирующее течение. Возможные исходы впервые возникшей стенокардии представлены в таблице 10. Следует помнить о том, что впервые возникшая стенокардия у любого больного - явление чрезвычайное. Поэтому наша санитарная пропаганда должна быть построена таким образом, чтобы больной в случае возникновения у него первого приступа стенокардии понимал, чем это чревато и вовремя обратился к врачу. А врач, в свою очердеь, должен объяснить ему все, что необходимо, провести все необходимые исследования и не допустить тех грозных исходов, которые представлены в таблице 10. Это представляется чрезвычайно важным, особенно в отсутствие семейного врача. Клинические лекции по внутренним болезням 135 Таблица 10 ВОЗМОЖНЫЕ ИСХОДЫ ВПЕРВЫЕ ВОЗНИКШЕЙ СТЕНОКАРДИИ Внезапная коронарная смерть Впервые возникшая стенокардия Инфаркт миокарда Фатальный исход Нефатальный исход Прогрессирующая стенокардия Спонтанная стенокардия Стабильная стенокардия напряжения Регрессия симптомов Стабильная стенокардия напряжения. Характеризуется стереотипными ангинозными приступами в ответ на одну и ту же физическую нагрузку и оканчивающимися при ее прекращении. Для характеристики тяжести состояния больных стенокардией напряжения во всем мире традиционно используется функциональная классификация Канадской ассоциации кардиологов. В ее основе лежит толерантность /переносимость/ больного к физическим и прочим нагрузкам. В зависимости от нагрузки, вызывающей болевой приступ, выделяют 4 функциональных класса /таблица 11/. Таблица 11 ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ КЛАССЫ СТЕНОКАРДИИ 1 класс /латентная стенокардия/. Больной хорошо переносит обычные физические нагрузки, без затруднений ходит на любые расстояния и поднимается по лестнице. Ангинозные приступы возникают только при непривычной чрезмерной нагрузке. Вне экстремальных нагрузок человек чувствует себя практически здоровым. 136 Клинические лекции по внутренним болезням П класс /легкая степень/. Небольшое ограничение обычной физической активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровной метсности и в нормальном темпе на расстояние более 500 м или при подьеме по лестнице более чем на 1 этаж. Вероятность возникновения приступов увеличивается при ходьбе в холодную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении, в утренние часы. Ш класс /средняя степень тяжести/. Вынужденное ограничение обычной физической активности. Приступы возникают при ходьбе по ровной местности в нормальном темпе на расстояние 100-500 м, при подьеме на 1 этаж. Нередко приступы возникают под влиянием одного психоэмоционального возбуждения, от холодного ветра, мороза. IY класс /тяжелая стенокардия/. Возникает при небольших физических нагрузках, при ходьбе по ровному месту до 100 м, при умывании, бритье, переноски 2-3 кг груза. Больные не могут ходить по лестнице. Часто ангинозные боли возникают и при физическом покое при повышении метаболических потребностей миокарда /тахикардия, повышение АД, увеличение венозного притока крови к сердцу в горизонтальном положении - так называемая stenocardia decubitus/. Прогрессирующая стенокардия. Внезапное изменение характера клинических проявлений стенокардии, привычного стереотипа боли под влиянием физических или эмоциональных нагрузок, учащение и утяжеление приступов, их возникновение в ответ на привычную хорошо переносимую нагрузку или в покое, уменьшение эффекта от приема нитроглицерина - все это указывает на прогрессирование ИБС. Если вернемся к нашему пациенту, то, поскольку первые приступы загрудинной боли появились еще 5 лет назад, а в течение последнего месяца участились, стали возникать при ранее хорошо переносимых физических нагрузках и стали более продолжительными, то предварительно можно еще более уточнить диагноз: ИБС: прогрессирующая стенокардия напряжения. Это очень серьезный диагноз, поскольку при определении такого состояния раньше использовался термин Клинические лекции по внутренним болезням 137 “предынфарктное состояние”. Однако, этот диагноз должен быть не только обязательно подтвержден с помощью различных инструментальных методов. В любом случае, после постановки такого диагноза, больной должен быть госпитализирован для наблюдения, исследования ЭКГ в динамике и определения дальнейшей тактики лечения, вплоть до хирургического. Спонтанная стенокардия. Характерным признаком спонтанной стенокардии является возникновение ангинозных приступов в покое без очевидной провокации или при выполнении физической нагрузки, обычно хорошо переносимой. Разновидностью данной формы является так назыавемая вариантная стенокардия /вазоспастическая стенокардия, особая форма стенокардии или стенокардия Принцметалла - по имени автора, впервые ее описавшего в 1959 г./. В новой МКБ 10пересмотра эта форма трактуется как стенокардия с документированным спазмом. При этой форме стенокардии приступы возникают обычно в одно и то же время, чаще ночью или ранним утром, хорошо поддаются действию нитроглицерина и нифедипина. ЭКГ-подтверждением вариантной стенокардии является быстропреходящий инфарктоподобный подьем сегмента ST над изолинией, нормализующийся после прекращения приступа. Коронарографическими исследованиями доказано, что в основе спонтанной стенокардии лежит преходящий спазм артерии и образование динамического коронарного стеноза. Безболевая форма /ишемия миокарда/. Стенокардия как клиническая форма ИБС может проявляться не только болевым синдромом, а проявляться атипично. Нередко в моменты ишемии удается зарегистрировать изменения ЭКГ и нарушения сократительной способности миокарда, которые не сопровождаются болевым синдромом. У некоторых больных единственным проявлением стенокардии бывает только боль в местах иррадиации /например, только в эпигастрии, руке или зубах/ и они считают такую боль самостоятельным страданием, не связанным с сердцем. Эквивалентом стенокардии может также быть изжога при быстрой ходьбе, приступы мышечной слабости левой руки и онемения 4-5-го пальцев левой кисти, приступы одышки без других проявлений сердечной недостаточности. 138 Клинические лекции по внутренним болезням Нестабильная стенокардия. В МКБ 10-пересмотра выделена в отдельную форму, куда входят впервые возникшая стенокардия напряжения, прогрессирующая стенокардия напряжения, спонтанная стенокардия, прединфарктная стенокардия. Чаще всего встречается прогрессирующая стенокардия напряжения, о которой мы уже упомянули выше. Нестабильная стенокардия может продолжаться несколько недель или месяцев и закончиться стабилизацией процесса или инфарктом миокарда. ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ Диагностика стенокардии /таб.12, 13/ основывается не только на тщательном анализе болевого синдрома в области грудной клетки /локализация, иррадиация, особенности начала, характер, интенсивность и длительность боли, провоцирующие и облегчающие факторы/ и выявлении факторов риска ИБС но и на инструментальном подтверждении ишемии миокарда с помощью ЭКГ и других методов, а также проведении дифференциальной диагностики с другими кардиалгиями. Еще раз подчеркнем, что типичная стенокардия - боль за грудиной, вызванная физической нагрузкой, проходящаяя во время отдыха или после приема нитроглицерина менее чем за 10 минут В диагностике стенокардии важнейшая роль принадлежит целенаправленному выяснению жалоб больного и анамнеза заболевания. Сбор данных анамнеза у больного с подозрением на стенокардию должен быть стандартизирован. С этой целью применяются специальные опросники /Rose, Wilhelmsen и Hagman и др./. Всем больным с Таблица 12 подозрением на КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА стенокардию СТЕНОКАРДИИ необходимо сразу 1. Боль за грудиной записать ЭКГ в 12 2. Выявление факторов риска ИБС отведениях. 3. ЭКГ в покое и на высоте приступа, Ишемия миокарда функциональные нагрузочные и вызывает так фармакологические пробы, другие называемые инструментальные методы диагностики первичные 4. Дифференциальная диагностика с нарушения другими кардиалгиями Клинические лекции по внутренним болезням 139 реполяризации, проявляющиеся изменениями конечной части желудочкового комплекса, не связанными с изменениями самого комплекса QRS. Сегмент ST смещается книзу, имея горизонтальное направление или образуя выпуклость в сторону смещения. Зубец Т может быть сниженным, уплощенным, двухфазным с отрицательной начальной фазой, а также отрицательным с заостренной вершиной /так называемый “коронарный” зубец Т/. Следует помнить, что вышеперечисленные изменения ЭКГ покоя не являются строго специфичными для ИБС. Они иногда могут наблюдаться не только при ишемии миокарда, но и при поражениях миокарда другого генеза - воспалительно-дистрофических процессах, электролитных нарушениях, интоксикациях, гипертрофии миокарда. Поэтому правильная трактовка изменений ЭКГ покоя возможна только при их сопоставлении с клиникой заболевания. Следует также четко помнить, что отсутствие изменений на ЭКГ в покое не исключает диагноза ИБС, так как в ряде случаев ЭКГ не изменена даже у больных с тяжелыми стенозирующими поражениями коронарных артерий. Таблица 13 ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ - ЭКГ 140 Клинические по внутренним болезням - Пробылекции с дозированной физической нагрузкой Исключительно - Фармакологические пробы важную информацию /дипиридамоловая, изопротереноловая, о патологическом эргометриновая/ процессе дает - Холтеровское мониторирование регистрация ЭКГ в - Чрезпищеводная стимуляция момент ангинозного предсердий приступа. У больных - Коронарография с неизмененной ЭКГ - Эхокардиография покоя в момент - Радионуклидные методы диагностики приступа можно /с таллием, технцием, йодоальбумином/ выявить - Прочие нагрузочные пробы горизонтальное /психоэмоциональная, холодовая, проба смещение сегмента с гипервентиляцией легких/ ST ниже изолинии /депрессия сегмента ST/, появление отрицательного зубца Т, преходящие нарушения ритма и проводимости. Патогномоничным признаком вариантной стенокардии является преходящий подьем сегмента ST в момент приступа. Вернемся опять к нашему пациенту. Приведем заключение ЭКГ: синусовый правильный ритм, 88 в 1 минуту, выраженные изменения миокарда с нарушением коронарного кровообращения /сегмент ST cмещен ниже изолинии на 2 мм в отведениях I, II, aVL, V4-6/. Таким образом, ЭКГ даже в состоянии покоя у нашего больного имеет выраженные изменения, свидетельствующие в пользу ИБС и стенокардии. В данном случае диагноз не вызывает сомнений. Однако, у больных с неопределенной симптоматикой, малосимптомным или бессимптомным течением заболевания, стертой или атипичной клиникой, для уточнения диагноза проводятся дополнительные исследовния. При отсутствии изменений ЭКГ покоя больным с подозрением на стенокардию проводят специальные нагрузочные пробы. Поскольку наиболее физиологичным стимулятором работы сердца является физическая нагрузка, наиболее распространены велоэргометрическая проба и проба на тредмиле /бегущей дорожке/, позволяющие строго дозировать физическую нагрузку. Клинические лекции по внутренним болезням 141 Возникающая во время пробы ишемия миокарда равнозначна тем изменениям, которые происходят в момент обычного для больного приступа. Пробы с дозированной физической нагрузкой /ДФН/ позволяют обьективно определить максимальную Таблица 14 нагрузку, которую больной может ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ КРИТЕРИИ ПРОБЫ С ДФН перенести без развития ишемии и * Возникновение приступа стенокардии дает весьма ценную информацию о связи * Появление тяжелой одышки или удушья болевых ощущений в грудной клетке с * Снижение АД * Депрессия или подъем состоянием сегмента ST более чем на 1 мм коронарного кровотока. Кроме того, на основании их результатов можно прогнозировать течение болезни и правильно спланировать лечение. Велоэргометрическая проба проводится по методике ступенеобразно непрерывно возрастающих нагрузок, начиная с минимальной мощности в 25 Вт в течение 3 минут. В дальнейшем при непрерывной работе нагрузка последовательно увеличивается на эту величину на каждой ступени вплоть до момента прекращения пробы. Регистрация ЭКГ, измерение частоты пульса и величины АД проводится по достижении больным каждой ступени мощности /то есть через каждые 25 Вт/. Положительные критерии пробы с ДФН представлены в таблице 14. Абсолютными противопоказаниями к проведению велоэргометрической пробы /таб.15/ служат: острый период инфаркта миокарда, прогрессирующая /нестабильная/ стенокардия, предынсультное состояние, острый тромбофлебит, недостаточность кровообращения IIБ-III ст., выраженная дыхательная недостаточность, стеноз устья аорты. Относительными противопоказаниями являются аневризма сердца или аорты, выраженная артериальная гипертензия, нарушения ритма сердца, обморочные состояния в анамнезе, лихорадочные заболевания. 142 Клинические лекции по внутренним болезням Таким образом, если вернуться к нашему больному, то любые нагрузочные пробы ввиду наличия у него прогрессирующей стенокардии, Таблица 15 противопоказаны. АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Пробы с ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОБЫ С ДЗФ дозированной *острый период инфаркта миокарда физической * нестабильная стенокардия нагрузкой * предынсультное состояние невозможно * острый тромбофлебит выполнить у лиц с * выраженная сердечная и дыхательная ортопедическими недостаточность дефектами, * стеноз устья аорты заболеваниями суставов, мышц, сосудов нижних конечностей, детренированных пациентов, при сопутствующей легочной недостаточности. Поэтому с целью диагностики ИБС иногда применяются фармакологические пробы, в основе которых лежит медикаментозное индуцирование преходящей контролируемой ишемии миокарда. С этой целью применяются проба с дипиридамолом /курантилом/ и изопротеренолом. Дипиридамоловая пробы основана на индуцировании феномена “межкоронарного обкрадывания”, а изопротетеноловая - на стимуляции бета-1 и бета-2-адренергических рецепторов, что ведет к повышению потребности миокарда в кислороде. Значительно реже проводятся эргометриновая, психоэмоциональная, холодовая пробы, проба с гипервентиляцией легких. В качестве нагрузочной пробы также иногда применяется чрезпищеводная электростимуляция предсердий. Неоценимую помощь в постановке диагноза оказывает амбулаторное холтеровское мониторирование. ЭКГ записывают на магнитную ленту с помощью специального портативного устройства, закрепляемого на поясе больного. В процессе исследования больной ведет дневник, в котором фиксирует приступы стенокардии и другие болезненные ощущения, время и характер выполняемых нагрузок. Специальный дешифратор позволяет подсчитать число эпизодов смещения сегмента ST за исследование, частоту сердечных сокращений или наршений ритма за любой отрезок времени. Применение холтеровского Клинические лекции по внутренним болезням 143 мониторирования позволило установить, что безболевые эпизоды ишемии встречаются значительно чаще, чем предполагалось ранее. Установлено, что приблизительно каждый второй-третий регистрируемый эпизод ишемии /по смещению ST/ является безболевым. Среди радионуклидных методов диагностики ИБС наибольшее практическое значение имеет метод определения перфузии миокарда с таллием-201. Этот радиоактивный препарат поглощается нормальным миокардом желудочков пропорционально кровотоку. У больных ИБС сцинтиграфия миокарда с таллием-201 позволяет выявить очаговые зоны нарушения перфузии в виде дефектов радионуклидного захвата. Радионуклидные методы диагностики ИБС за рубежом чрезвычайно распространены и рассматриваются как одни из самых информативных. К сожалению, у нас в стране они только начинают применяться. Наконец, информативным неинвазивным и безопасным методом диагностики ИБС, является эхокардиография, основанная на способности ультразвука проникать в ткани и отражаться от них. Эхокардиография позволяет точно определить размер полости левого желудочка, диаметр аорты, толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, выявить аномалии движения створок митрального и аортального клапанов, распознать образования в полостях сердца, обнаружить перикардиальный выпот. Кроме этого, у больных ИБС удается выявить локальные нарушения сократимости соответственно рубцовым или ишемическим зонам миокарда, проявляющиеся асинергией разных типов. Таблица 16 КРИТЕРИИ ВЫСОКОГО РИСКА ОСЛОЖНЕНИЙ ИБС -При ЭКГ- нагрузочной пробе: * депрессия сегмента ST > 2 мм * депрессия сегмента ST в течение 6 минут после прекращения нагрузки * депрессия сегмента ST в нескольких отведениях * подъем сегмента ST в отведениях, в которых нет патологического зубца Q * тахикардия > 120 в минуту 144 Клинические лекции по внутренним болезням * АД при нагрузке почти не меняется или снижается * возникновение желудочковой тахикардии - При сцинтиграфии миокарда с 201 Tl: * появление дефектов накопления на фоне низкой нагрузки - При стресс-ЭхоКГ: * фракция выброса < 35%* * увеличение фракции выброса при нагрузке менее чем на 5% * появление нарушений сократимости в нескольких сегментах ЛЖ - При холтеровском мониторинге ЭКГ: * частые и длительные эпизоды безболевой ишемии, несмотря на проводимую терапию, особенно при нестабильной стенокардии или после ИМ * ФРАКЦИЯ ВЫБРОСА - отношение ударного объема к конечно-диастолическому объему /в норме - 50-70%/ С помощью вышеперечисленных методов можно выделить группы больных с высоким риском возникновения осложнений /таб.16/, у которых тактика наблюдения и лечения будет более активной и которые будут являться первоочередными кандидатами на хиругическое лечение /аорто-коронарное шунитирование или балонную коронарную ангиопластику/. Поскольку у нашего пациента и в состоянии покоя была выявлена депрессия сегмента ST в нескольких отведениях, он автоматически попадает в группу высокого риска.. Безусловно, самым ценным методом диагностики ИБС, “золотым стандартом” является селективная коронарография, позволяющая получить информацию о рентгенологической анатомии коронарного русла, типе коронарного кровообращения, наличии или отсутствии стеноза и окклюзий коронарных артерий, наличии коллатералей. На основе данних коронарографии устанавливается число пораженных коронарных артерий, что позволяет определить риск для жизни и окончательно установить показания и противопоказания к аорто-коронарному шунтированию. Коронароангиография является наиболее информативным методом дифференциальной диагностики ИБС и других заболеваний сердца /таблица 17/. Таблица 17 ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ КОРОНАРОГРАФИИ Клинические лекции по внутренним болезням 145 * Высокий риск осложнений по данным клинического и неинвазивного обследования, в том числе при бессимптомном течении ИБС * неэффективность медикаментозного лечения стенокардии * нестабильная стенокардия, не поддающаяся медикаментозному лечению в течение 2-3 суток * постинфарктная стенокардия * невозможность оценить риск осложнений с помощью неинвазивных методов * предстоящая операция на открытом сердце у больного старше 35 лет Таким образом, учитывая наличие у нашего пациента высокого риска осложнений, ему показано проведение коронарографии, в зависимости от результатов которой и должен быть решен вопрос о дальнейшей тактике лечения - терапевтической или хирургической. В конце этого раздела, перед тем, как перейти к лечению, нам еще раз хотелось бы подчеркнуть наиболее важные отличия между стенокардией и кардиалгиями /таблица 18/. Таблица 18 ГЛАВНЫЕ РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ СТЕНОКАРДИЕЙ И КАРДИАЛГИЕЙ СТЕНОКАРДИЯ КАРДИАЛГИЯ Локализация За грудиной Область сердца Иррадиация Обе руки, челюсть Левая рука под лопатку Характер Сжимающий, Длительная тупая Приступообразный или острая кратковременная боль Продолжи2-5 минут Секунды или часы тельность Провоцирующие Во время физической После физической факторы нагрузки нагрузки, усталость, часто в постели Нитроглицерин 146 Клинические лекции по внутренним болезням купирует боль Да Дополнительные Нет симптомы Депрессия ST во Характерна, время нагрузки не меняется после Коронарография Изменена Нет Одышка, сердебиение, головокружение, Иногда, исчезает после бета-блокаторов Нормальная ЛЕЧЕНИЕ СТЕНОКАРДИИ Эффективное лечение стенокардии достигается путем устранения по возможности наибольшего числа факторов, как вызывающих стенокардию, так и предрасполагающих к возникновению приступа и осложнений, угрожающих жизни больного. Терапевтические мероприятия при стенокардии /таб.19/ включают: изменение образа жизни, противодействие факторам риска ИБС, назначение медикаментозных препаратов, хирургические и эндоваскулярные методы лечения. До назначения медикаментозного лечения врачу очень важно установить правильный контакт с больным, подробно обьяснить причину возникновения приступов и возможные последствия таким образом, чтобы больной не потерял оптимизма, обсудить факторы риска ИБС у данного больного и определить тактику их устранения. Обязательными слагаемыми любой программы лечения являются устранение физических и психоэмоциональных перегрузок, Таблица 19 прекращение курения, ЛЕЧЕНИЕ СТЕНОКАРДИИ нормализация массы *Борьба с факторами риска ИБС тела и соблюдение *Поэтапное медикаментозное определенной лечение: малоэнергетической - аспирин /160 мг/сут/ гипохолестериновой - монотерапия нитратами, бетадиеты с низким адреноблокаторами или содержанием соли. Для антагонистами кальция улучшения - при неэффективности функционального комбинированное назначение состояния сердечноантиангинальных средств сосудистой системы и * транслюминальная балонная коронарная ангиопластика * аорто-коронарное шунтирование Клинические лекции по внутренним болезням 147 физической работоспособности целесообразно проводить дозированные физические нагрузки соответственно функциональному классу больного. Это настолько же важно, насколько не допонимается врачами и не выполняется нашими пациентами. Не изменив образ жизни резко, бесповоротно отбросив малоподвижный образ жизни, переедание, злоупотребление алкоголем и высококалорийной рафинированной пищей, не занявшись физкультурой и т.д., уповая только на лекарства, больной и его лечащий врач никогда не добьются успеха! Диета должна быть построена таким образом, чтобы корригировать имеющиеся у больного нарушения липидного обмена, не допуская избыточного введения холестерина. Весь пищевой жир должен составлять 25-30%, а насыщенные жиры - до 8-10% энергетической ценности пищи. Отношение полиненасыщенных жирных кислот к насыщенным должно составлять 0,75-1,0, потребление холестерина - 200-250 мг/сут, употребление с пищей растительной клетчатки - 50 г/сут, что достигается введением в рацион достаточного количества овощей и фруктов. Полезны периодически назначаемые разгрузочные дни: овощные, фруктовые, молочные. При сопутствующей артериальной гипертензии и сердечной недостаточности резко ограничивается количество поваренной соли /до 4-5 г в сутки/. О важности и значении диеты для кардиологического больного свидетельствует один интересный факт. Все Вы слышали про самого известного американского кардиохирурга Майкла Дебейки. Так вот, став уже “патриархом” кардиохирургии и проведя соответствующие исследования, он пришел к выводу, что во-время начатая первичная или вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний, в первую очередь соответствующая диета, дают более значимое снижение смертности от осложнений ИБС, чем вся вместе взятая кариохирургия /а в США проводится огромное количество операций на сердце!/. С этой целью он даже издал в 1984 году книгу под названием “Живительная для сердца диета”, основную часть которой /после популярных сведений об ИБС/ составляют конкретные кулинарные рецепты. За короткое время эта книга 148 Клинические лекции по внутренним болезням стала бестселлером и выдержала много повторных изданий! Еще один крайне важный момент - курение должно быть полностью прекращено! Основной задачей медикаментозного лечения является избежание или ограничение необратимых повреждений миокарда путем неотложного и постоянного лечения. Основными принципами медикаментозного лечения стенокардии являются своевременное купирование приступа стенокардии, достижение ремиссии в периоды обострения ангинозного синдрома, предупреждение осложнений и прогрессирования, развития инфаркта миокарда и внезапной смерти. Основные пути достижения этой цели /таб.20/ - усиление коронарного кровотока, уменьшение потребности миокарда в кислороде, улучшение метаболизма в сердечной мышце, улучшение реологических свойств крови. Целью лечения является коррекция нарушенного миокардиального баланса между “предложением” и потребностью в кислороде путем медикаментозной перестройки детерминант миокардиальной Таблица 20 потребности в ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ О2 МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ /сократимость, СТЕНОКАРДИИ частота * Улучшение /усиление/ коронарного сердечных кровотока сокращений, * Снижение потребности миокарда в преди кислорода постнагрузка/. С * Улучшение реологических свойств крови помощью * Улучшение метаболизма в сердечной различных групп мышце медикаментов создается возможность понизить миокардиальный тонус в систолу и в диастолу и добиться перераспределения коронарного кровотока. Препараты для лечения стенокардии получили традиционное название антиангинальных средств. К основным “классическим” антиангинальным препаратам относятся нитраты, бетаадреноблокаторы и антагонисты калция /таблица 21/ Клинические лекции по внутренним болезням 149 Таблица 21 ОСНОВНЫЕ АНИТАНГИНАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ 1. Нитраты * Нитроглицерин -таблетки, капсулы, спритовый р-р, раствор для в/в введения - препараты депо-нитроглицерина /сустак, нитронг, тринитролонг/ - мази /нитродерм/ * Изосорбида динитрат /нитросорбид, изокет/ * Изосорбида мононитрат /оликард/ 2. Бета-адреноблокаторы 3. Блокаторы кальциевых каналов /антагонисты Са/ Кроме этих препаратов в лечении стенокардии применяются ингибиторы АПФ, антикоагулянты и дезагреганты, средства, воздействующие на метаболизм миокарда. Наиболее широкое применение в лечении стенокардии находят нитраты. Они оказывают многообразное воздействие на сердечно-сосудистую систему, в конечном итоге снижая потребность миокарда в кислороде путем уменьшения напряжения стенок миокарда и повышения доставки кислорода в ишемизированные зоны вследствие перераспределения коронарного кровотока и снятия спазма коронарных артерий. Нитраты снижают тонус вен и, следовательно, венозный возврат, уменьшая сердечный выброс и облегчая работу левого желудочка. Они вызывают снижение систолического АД, уменьшают конечное диастолическое давление и обьем левого желудочка, в результате чего уменьшается напряжение миокарда. Механизмы действия нитратов представлены в таблице 22. Таблица 22 МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ НИТРАТОВ НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ Центральная гемодинамика Периферическая гемодинамика Действие на коронарные сосуды *Снижение конечного *Уменьшение венозного *Расширение коллатесистолического и диа- возврата /дилатация вен/ ралей, перераспре- 150 Клинические лекции по внутренним болезням столического давления и постнагрузки /дилата- деление коронарного и напряжения миокар- ция артериол/ кровотока, устранеда ние спазма Снижение потребности Улучшение коронарного миокарда в О2 кровотока и работы сердца Улучшение коронарного кровотока Увеличение ЧСС Повышение работы сердца Самый известный препарат группы нитратов, так называемый “король” антиангинальных средств - это нитроглицерин, который применяется в медицине более 100 лет. Он стал своеобразным эталоном антиангинальных средств. Нитроглицерин наиболее эффективно прерывает приступ стенокардии. Применяется в виде таблеток по 0,5 мг или /реже/ в виде жикого препарата /1% спиртовый раствор, 2-3 капли на кусочек сахара/ под язык. Концентрация нитроглицерина в крови достигает максимума примерно через 5 минут и удерживается около 20 минут. Через 45 минут практически полностью выводится из организма. Нитроглицерин следует принимать в период нарастания боли, не дожидаясь развертывания приступа. В таких случаях эффект наступает быстрее, держится длительнее и препарат действует надежнее. В течение суток при хорошей переносимости может применяться многократно. С профилактической целью показан за несколько минут до выполнения провоцирующей приступ физической нагрузки или перед возможным эмоциональным напряжением, перед выходом из дома в морозную ветренную погоду, перед половым сношением и т.п. С целью продления антиангинального эффекта были созданы и широко применяются препараты депо-нитроглицерина /нитраты пролонгированного действия/ - сустак и нитронг /мите- по 2,6 мг, форте - по 6,4 мг нитроглицерина/, тринитролонг /в форме пластин для аппликации на слизистую оболочку десны/, нитросорбид /изосорбида динитрат/. Действие этих препаратов Клинические лекции по внутренним болезням 151 при однократном приеме продолжается индивидуально, в зависимости от чувствительности рецепторов сосудистой стенки к нитроглицерину, от 1 до 4-6 часов. Традиционная схема их применения предусматривает многоразовое назначение в течение суток /4-6 раз/. Эффективным препаратом изосорбита мононитрата является средство пролонгированного действия - Оликард 40 и Оликард 60 ретард, которые используются для длительного лечения стенокардии и применяются по 1 капсуле в день. В последние годы также широко применяются препараты депо-нитроглицерина для чрезкожного введения в виде специальных дермальных пластырей и мази. При применении нитратов достаточно часто возникают побочные явления в виде головной боли и головоркужения, шума в ушах, гипотензии, сердцебиения. Нитраты противопоказаны больным с закрытоугольной формой глаукомы, повышением внутричерепного давления, инсультом. При длительном непрерывном использовании нитратов может развиться нитратная зависимость, что может проявляться своеобразным синдромом отмены. Бета-адреноблокаторы были введены в клиническую практику в 1964 году и в настоящее время являются одними из основных антиангинальных средств. Бета-адреноблокаторы /таблица 23/ уменьшают частоту сердечных сокращений, систолическое давление и сократимость, особенно во время нагрузки, благодаря чему уменьшается потребность миокарда в кислороде и устраняется дисбаланс между потребностью миокарда и возможностями доставки кислорода к ишемизированным зонам, оказывают антиаритмический эффект. Таблица 23 ОСНОВНЫЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ * уменьшение ЧСС * замедление AV-проводимости * снижение АД * снижение сократимости миокарда и сердечного выброса * уменьшение работы сердца и потребления кислорода миокардом 152 Клинические лекции по внутренним болезням * повышение периферического сопротивления * бронхоспазм * торможение высвобождения инсулина /гипергликемия/ * снижение активности ренина плазмы * повышение уровня триглециридов * снижение уровня ЛПВП и увеличение индекса атерогенности * снижение агрегации тромбоцитов и свертываемости крови Бета-адреноблокаторы /таблица 24/ подразделяются на кардиоселективные, действующие преимущественно на сердечные бета-1-рецепторы и некардиоселективные, реагирующие как с бета-1-, так и с бета-2-рецепторами, находящимися в бронхах и периферических артериях. Кроме того, бета-блокаторы подразделяются в зависимости от способности проявлять собственную внутреннюю симпатикомиметическую активность /ВСА/. Таблица 24 КЛАССИФИКАЦИЯ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ Кардиоселективные без ВСА с ВСА атенолол талинолол метопролол ацебутолол бетаксолол Некардиоселективные без ВСА с ВСА пропранолол окспренолол тимолол пиндолол Со свойствами альфа-блокаторов - лабетолол, карведилол Препараты с таким свойством обладают незначительной кардиодепрессией /меньше урежают частоту сердечных сокращений, снижают сердечный индекс и атриовентрикулярную проводимость/ и меньшим негативным влиянием на липидный и углеводный обмены /повышение триглицеридов и снижение липопротеидов высокой плотности, гипогликемия/, не имеют симптоматики отвыкания. Бета-блокаторы различаются между Клинические лекции по внутренним болезням 153 собой также по степени мембраностабилизирующего /хининоподобного/ антиаритмического эффекта. Своеобразный эталон среди бета-блокаторов - пропранолол, обладает высокой антиангинальной активностью и применяется в дозах от 20 мг до 240 мг в сутки /в зависимости от переносимости и показателей гемодинамики/. Основные показания для назначения бета-блокаторов стабильная и нестабильная стенокардия напряжения и покоя, особенно сочетающаяся с артериальной гипертензией, тахикардиями и тахиаритмиями. Основные противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов представлены в таблице 25. Таблица 25 ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ БЕТА-БЛОКАТОРОВ 1.Абсолютные: *бронхиальная астма * AV-блокада 2-й степени и выше * синдром слабости синусового узла * брадикардия менее 50 в минуту * артериальная гипотония при снижении систолического АД менее 100 мм рт.ст. * застойная сердечная недостаточность 2.Относительные: *перемежающаяся хромота * инсулинзависимый сахарный диабет * язвенная болезнь в активной фазе Третьей основной группой антиангинальных средств являются антагонисты кальция. Основной механизм их действия /таблица 26/ - блокада повышающегося при ишемии тока ионов кальция внутрь миокардиальных и гладкомышечных клеток сосудов и ослабление процессов возбуждения и сокращения. Таблица 26 МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ АНТАГОНИСТОВ Са Клинические лекции по внутренним болезням 154 НИФЕДИПИН Устранение спазма коронарных артерий ВЕРАПАМИЛ Дилатация Уменьшение артерий, сократимости снижение миокарда постнагрузки и АД Улучшение коронарного кровообращения Уменьшение работы сердца Уменьшение проводимости и возбудимости миокарда Антиаритмическое действие Это приводит к нормализации нарушенного из-за ишемии процесса расслабления миокарда в диастолу и снижению диастолического давления левого желудочка, расширению периферических сосудов и снижению посленагрузки, устранению спазмов в местах атеросклеротических сужений и расширению коллатералей. В таблице 27 представлены основные классы антагонистов кальция. Таблица 27 КЛАСИФИКАЦИЯ АНТАГОНИСТОВ КАЛЬЦИЯ - Фенилалкиламины (верапамил, изоптин, фаликар, лекоптин) - Бензотиазепины (дилтиазем) - Дигидропиридины (нифедипин, исрадипин, амлодипин) - Тетралины (пазикор) Наиболее широкое применение в клинике получили нифедипин /адалат/ - по 10-20 мг 3-4 раза в день и его пролонгированные формы - Адалат SL и осмоадалат, верапамил - по 40-80 мг 3 раза в день, дилтиазем. Все более широко применяются производные дигидропиридинов 2-го поколения - амлодипин, никардипин, исрадипин. Наиболее выраженный эффект антагонисты кальция оказывают при сочетании стенокардии с артериальной гипертензией и тахикардиями /верапамил, дилтиазем/. Клинические лекции по внутренним болезням 155 Cреди ингибиторов агрегации тромбоцитов значительно укрепила свои позиции ацетилсалициловая кислота, которая даже при низкодозированной терапии /30-100 мг в сутки/ эффективно подавляет тромбоцитарный синтез тромбоксана и простациклина, не оказывая клинически значимого побочного действия на слизистую оболочку желудка. Достоверно установлено, что аспирин в низких дозах снижает риск возникновения инфаркта миокарда и летальность. Поэтому во многих странах аспирин в настоящее время рассматривается как средство базисной терапии ИБС, которое может применяться годами. Эффективно в качестве специфического ингибитора функции тромбоцитов зарекомендовали себя антагонист аденозиндифосфата - тиклодипин /по 250 мг 2 раза в сутки/ и ингибитор фосфодиэстеразы трапидил. Показания к приему антикоагулянтов при ИБС ограничиваются левожелудочковыми аневризмами, сопутствующей мерцательной аритмией и состояниями после аорто-коронарного шунтирования. Из средств метаболической защиты миокарда велика популярность рибоксина /инозие-F/, до настоящего времени широко назначаемого практическими врачами больным с сердечно-сосудистой патологией /хотя его эффективность при стенокардии вызывает большие сомнения!/. Безусловно, очень сложно разобраться в таком могообразии средств и методов медикаментозной терапии. Поэтому, эксперты ВОЗ унифицировали подходы к лечению стенокардии и представили все это в виде ступенчатой схемы лечения /таблица 28/. Таблица 28 СХЕМА СТУПЕНЧАТОГО НАЗНАЧЕНИЯ АНТИАНГИНАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ Ступень Характер и объем Функциональный антиангинальной терапии класс стенокардии I II III IV 1-я Монотерапия: а/ нитраты + б/ бета-адреноблокаторы + - 156 Клинические лекции по внутренним болезням в/ антагонисты кальция + Сочетание 2-х препаратов: а/ нитраты+бета-блокаторы + + б/ нитраты+антагонисты Са + + в/ бета-блокаторы+ антагонисты Са + 3-я Сочетание 3-х и более препаратов: а/нитраты + бета-блокаторы + + + антагонисты Са б/нитраты + сердечные + гликозиды и диуретики Адекватная антиангинальная терапия предполагает собой дифференцированное сочетанное применение основных антиангинальных средств по ступенчатой методике: 1 ступень монотерапия нитратами, бета-адреноблокаторами или антагонистами кальция; 2 ступень - сочетание вышеуказанных препаратов и 3 ступень - применение 3-х препаратов и более. Поскольку нашему пациенту поставлен диагноз ИБС: прогрессирующая стенокардия напряжения, он должен быть госпитализирован для динамического наблюдения, повторных исследований ЭКГ и определения тактики лечения. При отсутствии у него острой ситуации /острого инфаркта миокарда/ и стабилизации состояния при соблюдении строгого постельного режима, можно будет рассматривать вопрос о плановом назначении антиангинальной терапии. Однако, поскольку пациенту поставлен диагноз прогрессирующей стенокардии, являющейся разновидностью нестабильной стенокардии, одну монотерапию проводить опасно. Целесообразно назначить 2 антиангинальных препарата /в данном случае, учитывая склонность к повышению АД, препарат нитроглицерина и бетаадреноблокатор/, а также обязательно - гепарин /сначала внутривенно капельно, а затем - подкожно/. В виду высокого риска осложнений, больному показано проведение коронарографии, которая определит дальнейшую тактику лечения - медикаментозную или хирургическую. 2-я Клинические лекции по внутренним болезням 157 При недостаточной эффективности медикаментозной терапии, нестабильной стенокардии, стенозе ствола левой коронарной артерии или трехсосудистом поражении проводится хирургическое лечение - операция аорто-коронарного шунтирования, заключающаяся в наложении анастомоза между аортой и участком коронарной артерии ниже места сужения или окклюзии /обычно накладывается 3-4 шунта/. У подавляющего числа больных выраженный антиангинальный эффект сохраняется в течение нескольких лет даже в условиях обычной физической активности. Также с 1977 года применяется такой метод “малой” хирургии, как транслюминальная коронарная ангиопластика /балонная дилатация коронарных артерий/, заключающаяся в дилатации стенозированных участков артерии специальным балонным катетером. При этом восстановление перфузии и улучшение состояния достигается примерно в 80-90% случаев. Однако, частота рестенозов при этом все-же достаточно велика и в повторной ангиопластике через 1 год нуждаются до 40% больных. Более эффективным является введение во время этой процедуры в артерию специальных приспособлений - стентов, позволяющих более длительное время удерживать ее в расширенном состоянии. Таблица 30 СХЕМА КУРАЦИИ БОЛЬНОГО НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ Быстро прогрессирующая стенокардия Стенокардия покоя Постинфарктная стенокардия Госпитализация в ОИТ, ЭКГ-мониторинг Аспирин, гепарин, нитраты, бета-адреноблокаторы Стабилизация состояния, приступов нет Прекратить введение гепарина, разрешить Состояние нестабильное, приступы сохраняются Приступы возобновляются Коронарография 158 Клинические лекции по внутренним болезням выходить в коридор. Оценить функцию ЛЖ Умеренная или тяжелая дисфункция ЛЖ Нет Нагрузочная проба Невысокий риск Высокий риск Выписка Коронарная Лечение аспирином хирургия и антиангинальными средствами, наблюдение Примерная схема ведения больного с нестабильной стенокардией, применяющаяся в США, приведена в таблице 30. Согласно этой схеме, нашему пациенту, поскольку у него имеется высокий риск осложнений, необходимо проводить коронарографию и в зависимости от ее результатов решать вопрос о целесообразности кардиохирургического лечения. При стабилизации состояния можно рекомендовать схему ведения больного, рекомендуемую Американской ассоциацией кардиологов /таблица 31/. Таблица 31 СХЕМА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ Стабильная стенокардия Проведение нагрузочной пробы, оценка функции левого желудочка и риска осложнений Риск осложнений низкий или проба отрицательная Медикаментозное лечение: аспирин, нитраты, бетаадреноблокаторы, антагонисты Са, ингибиторы HMG-CoA-редуктазы Риск осложнений высокий Коронарография Клинические лекции по внутренним болезням Терапия эффективна, Качество жизни удовлетворительное Продолжение терапии, Наблюдение 159 Терапия неэффективна Коронарная хирургия /АКШ или ангиопластика/ Вы прекрасно знаете, что большие и малые методы коронарной хирургии у нас в стране сейчас только завоевывают “путевку в жизнь”. Между тем, в так называемых цивилизованных странах, они уже давно принименяются как альтернативные методы лечения стенокардии, во всех тех случаях, когда терапевтические методы мало или неэффективны. Причем, следует подчеркнуть, никакого ограничения по возрасту, будь-то 75 или 80 лет, не существует. Если говорить о процентном соотношении различных методов лечения стенокардии, проводимых в так назыавемых “цивилизованных” странах, то оно подразделяется примерно следующим образом: консервативное лечение - 25%, аортокоронарное шунтирование - 25%, транслюминальная коронарная ангиопластика - 50%. Говоря о перспективных плановых терапевтических методах, то, поскольку, несмотря на достаточно длительный анамнез, лечение ИБС практически не проводилось, безусловно следует рекомендовать выполнение тех общих мероприятий, о которых мы говорили выше: изменение образа жизни, полный отказ от курения и употребления алкоголя, обязательная нормализация массы тела, изменение характера питания, дозированные физические тренировки.Прогноз у больных стенокардией основывается на данных анамнеза, таких клинических проявлениях ИБС как кардиомегалия, сердечная недостаточность и определенные формы аритмий, результатах инструментального исследования /в том числе коронарографии/, противодействии факторам риска ИБС и тактике лечения. Чем больше степень и распространенность стенозирующих поражений коронарных артерий, тем хуже прогноз. 160 Клинические лекции по внутренним болезням Для заметок ______________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Клинические лекции по внутренним болезням 161 _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ 162 Клинические лекции по внутренним болезням _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ ИНФАРКТ МИОКАРДА Настоящая лекция посвящена одному из наиболее грозных заболеваний в клинике внутренних болезней, до настоящего времени характеризующемуся чрезвычайно высокой смертностью и продолжающему ежегодно уносить в развитых странах миллионы человеческих жизней. Инфаркт миокарда /ИМ/ - важнейшая клиническая форма ИБС, обусловленная развитием одного или нескольких очагов ишемического некроза в сердечной мышце в результате абсолютной недостаточности коронарного кровообращения. Заболеваемость инфарктом миокарда имеет огромное социальное значение, так как поражаются, в основном, люди трудоспособного возраста, чаще мужчины /в возрасте от 40 до 50 лет - примерно в 5 раз чаще женщин/. ИМ является одной из основных причин ранней инвалидизации или смерти. В США ИМ поражает каждый год около 1,3 миллионов человек, а ежегодная смертность от него превышает 600 тыс. человек. В отличие от большинства развитых стран, где заболеваемость и смертность от ИМ в последние годы снизилась, в Украине они, к сожалению имеют тенденцию к росту. Так, например с 1989 по 1993 год Клинические лекции по внутренним болезням 163 заболеваемость острым ИМ возросла с 110 до 117 на 100 000 населения, а смертность - с 22,1 до 22,2 на 100 000 населения. Летальность максимальна в первые 2 часа /на которые приходятся около 50% всех смертных случаев!/ и даже после поступления в стационар /если не применяются тромболитики/ составляет от 13 до 27% в течение 28 дней. Применение тромболитиков в ранней стадии ИМ /до 4-6 часов/ позволяет уменьшить летальность до 510%. Главным фактором, влияющим на частоту летальности при остром ИМ, остается возраст больных. Летальность резко возрастает в группе больных старше 60 и, особенно, 70 лет. Основными причинами смерти в остром периоде ИМ являются острая сердечно-сосудистая недостаточность /включая кардиогенный шок/ и разрыв сердца, на которые приходится около 75% всех летальных исходов. В настоящее время с помощью ряда инвазивных и неинвазивных методов выделяют группы высокого риска /таблица 1/, у которых повышен риск летального исхода и у которых в остром периоде рекомендуется придерживаться более активной тактики восстановления перфузии. Таблица 1 КРИТЕРИИ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ПРОГНОЗА ПРИ ОСТРОМ ИМ * Пожилой возраст * Сопутствующий сахарный диабет * Артериальная гипотония * ЧСС > 100 в минуту * Застойная сердечная недостаточность * Обширный ИМ /подъем ST в 5 и более отведениях/ * Частая желудочковая экстрасистолия или желудочковая тахикардия * Снижение фракции выброса < 40% * Механические дефекты /разрыв стенки левого желудочка или межжелудочковой перегородки, острая митральная недостаточность/ * Аневризма левого желудочка 164 Клинические лекции по внутренним болезням После перенесенного ИМ в течение 1-го года умирает примерно каждый десятый больной, причем половина из них внезапно. Первое описание ИМ было проведено в 1882 году петербургским врачом В.М.Кернигом. Огромная заслуга в изучении ИМ принадлежит выдающимся отечественным клиницистам, длительно работавшим на нашей кафедре и в разное время возглавлявшим ее, - В.П.Образцову и Н.Д.Стражеско. Они в 1909 году наиболее полно и четко описали и доложили на Х съезде российских терапевтов клиническую картину тромбоза коронарных артерий в виде 3-х его классических форм: status anginosus, status asthmaticus, status gastralgicus. В США ИМ был описан Г.Херриком в 1912 году. Как обычно, в начале лекции мы представим и разберем больного. Больной Р., 52 лет, учитель средней школы поступил переводом из кардиологического ценнтра, где находился в течение 4-х недель. В настоящее время жалуется на небольшую одышку при ходьбе в спокойном темпе на расстояние свыше 300 м, общую слабость. При поступлении в отделение кардиореанимации, куда был доставлен специализированной кардиобригадой скорой помощи, предъявлял жалобы на резчайшую боль за грудиной, иррадиирующую в обе руки, под левую лопатку, не купирующуюся нитроглицерином. Боль имела постоянный характер, сопровождалась чувством страха смерти и лишь слегка уменьшилась после в/в введения промедола. Из анамнеза заболевания известно следующее: считает себя больным на протяжении последних 2-х лет, когда стал отмечать периодическое повышение АД до 170-180/100 мм рт.ст., головные боли, тяжесть в затылке, однако к врачам специально не обращался и не лечился. За 10 дней до поступления в кардиоцентр, после очередной сильной психоэмоциональной перегрузки на работе появились боли за грудиной сжимающего характера, иррадиирующие в левую руку. Боли сначала были кратковременными, протекали в виде приступов по 2-3 минуты, проходили самостоятельно. По совету сотрудников принимал валидол под язык и валериану по 2 др. 3 раза в день, однако существенного улучшения не было. За 6 часов до госпитализации, Клинические лекции по внутренним болезням 165 после очередного разбирательства конфликта в коллективе, вновь появились боли за грудиной с иррадиацией в левую руку и резкая головная боль в затылочной области. Постепенно загрудинная боль усилилась и стала невыносимой. Больной принимал валидол, анальгин, однако боли только усилились, появилась тошнота, его “бросило в пот”, в связи с чем была вызвана скорая помощь и больной госпитализирован в кардиоцентр. Из истории жизни следует отметить следующее: рос и развивался нормальною Окончил университет. имеет старших брата и сестру. Отец умер от инфаркта в 58 лет, мать страдает стенокардией на протяжении 10 лет. Брат работает штукатуром м сердечно-сосудистыми заболеваниями не страдает. Курит по 1/2 пачки сигарет в день. Алкоголь употребляет в виде крепких напитков, 2-4 раза в месяц и по праздникам. Любит жирную пищу. Спортом никогда не занимался, ведет малоподвижный образ жизни. Объективно /из выписки кардиологического центра/: при поступлении в реанимационное отделение состояние тяжелое. Бледность кожных покровов, которые покрыты холодным потом, цианоз губ. Частота дыханий 26 в 1 минуту. Пульс - 110 в 1 минуту, аритмичный, слабого наполнения, АД - 80/40 мм рт.ст. Тоны сердца ослабленной звучности, частые экстрасистолы /12 в 1 минуту/. В легких чистое везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, периферических отеков нет. Итак, налицо, нестерпимые боли в грудной клетке, сопровождающиеся нарушением общего состояния и нарушениями гемодинамики, падением АД. О каких заболеваниях следует думать в подобных случаях? Можно ли сразу предположительно ставить диагноз острого инфаркта миокарда? Опыт показывает, что хотя первичная оценка опытным врачом клинической ситуации в большинстве случаев является верной, все-равно возможны диагностические ошибки. Поэтому, как обычно, предварительный диагноз требует лабораторного и инструментального подтверждения. Одно из самых важных положений, которое мы убедительно просим Вас запомнить: даже при малейшем подозрении на острый ИМ должна быть выполнена стандартная ЭКГ, которая в подавляющем большинстве 166 Клинические лекции по внутренним болезням случаев позволит даже на догоспитальном этапе правильно поставить диагноз острого ИМ. И еще один важный момент: до проведения ЭКГ и уточнения диагноза больной должен сохранять абсолютный постельный режим. Иногда сходный болевой синдром могут давать заболевания, представленные в таблице 2 и частично рассмотренные в предыдущей лекции: некупирующийся приступ стенокардии, инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, расслаивающая аневризма аорты, острый перикардит, острый панкреатит, прободение язвы желудка, спонтанный пневмоторакс. Таблица 2 ПРИЧИНЫ ОСТРЫХ НЕСТЕРПИМЫХ БОЛЕЙ В ГРУДИ 1. Болезни сердца: *Острый инфаркт миокарда *Стенокардия *Острый перикардит *Острый миокардит 2. Болезни сосудов /аорты и легочной артерии/: *Расслаивающая аневризма аорты *Тромбоэмболия легочной артерии 3. Болезни легких: *Спонтанный пневмоторакс *Плеврит и плевропневмония 4. Болезни брюшной полости, сопровождающиеся клиникой “острого живота”: *Острый панкреатит *Острый холецистит *Прободная язва Какое же заболевание из представленных в таблице 2 можно заподозрить у нашего пациента? Расслаивающая аневризма аорты возникает обычно на фоне длительной артериальной гипертензии, характеризуется интенсивной болью за грудиной, мигрирующей в спину, поясницу, Клинические лекции по внутренним болезням 167 брюшную полость, сопровождается снижением артериального давления, ослаблением пульса на лучевых артериях, шумом над аортой, снижением сегмента ST и зубца Т на ЭКГ. Тромбоэмболия легочной артерии обычно возникает на фоне тромбофлебита вен нижних конечностей, после операций или длительного постельного режима. Характерна резкая боль без типичной локализации в сочетании с внезапно наступившей выраженной одышкой, снижением артериального давления, набуханием шейных вен, акцентом П тона над легочной артерией. При ЭКГ обнаруживают глубокие зубцы S1 и Q3, блокада правой ножки пучка Гиса, Р-pulmonale. При остром перикардите боль в грудной клетке, как правило, связана с положением тела и дыханием, сопровождается одышкой, увеличением абсолютной тупости сердца /при экссудативном перикардите/ и шумом трения перикарда. Характерным изменением на ЭКГ является конкордантное смещение сегмента ST вверх с дугой, обращенной книзу. Рентгенологически выявляется увеличение границ сердца и его вялая пульсация. Диагноз экссудативного перикардита легко подтверждается при эхокардиографии. Спонтанный пневмоторакс характеризуется резкой, внезапно наступившей болью в боку или области сердца и нарастающей одышкой, ослаблением дыхания и тимпанитом на пораженной стороне, отсутствием характерных изменений ЭКГ, рентгенологическим выявлением газа в плевральной полости. При остром панкреатите боли локализуются в надчревье и носят опоясывающий характер, иррадиируют в спину, часто сопровождаются не приносящей облегчения многократной рвотой, метеоризмом, болезненностью при пальпации в эпигастральной области, повышением уровня диастазы, воспалительными сдвигами со стороны крови. Прободение язвы сопровождается "кинжальной" болью в эпигастрии, исчезновением печеночной тупости, наличием свободного газа в брюшной полости при рентгеноскопии, данными гастрофиброскопии. Как Вы видите, явных признаков перечисленных заболеваний, за исключением, пожалуй расслаивающей аневризмы аорты, у пациента нет. 168 Клинические лекции по внутренним болезням В нашем конкретном случае больному еще на догоспитальном этапе кардиологической спецбригадой скорой помощи была срочно снята ЭКГ, на которой в I, aVL, V5-6 отведениях было выявлено дугообразное смещение интервала ST выше изолинии и отрицательный зубец Т, частые желудочковые экстрасистолы. Таким образом, на основании типичной клинической картины /тяжелого ангинозного статуса/ и данных ЭКГ уже на догоспитальном этапе больному был поставлен диагноз: ИБС: острый инфаркт миокарда в области передне-боковой стенки левого желудочка, осложнившийся желудочковой экстрасистолией и кардиогенным шоком. Кардиологическая спецбригада выполнила необходимые первичные лечебные мероприятия /о них мы расскажем ниже/, доставила пациента в ургентное кардиологическое отделение, где он был помещен в блок интенсивной кардиологической терапии и реанимации. Поскольку ИМ - неотложное состояние, при котором судьба больного порою решается за считанные секунды, важно запомнить некоторые дополнительные клинические признаки, наличие которых позволит заподозрить острый ИМ /таблица 3/. Таблица 3 УРГЕНТНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ИМ /при тяжелом ангинозном состоянии расспрос больного редуцирован/ - Неожиданная, мучительная, длительно некупирующаяся /более 15-20 минут/ нитроглицерином боль за грудиной, часто сопровождающаяся падением АД - Необычная для больного интенсивная упорная боль/ либо в эпигастрии, либо в обеих руках, либо в области нижней челюсти/ - Внезапное возникновение тяжелых нарушений ритма сердца или острой левожелудочковой недостаточности - Неожиданное, острое /но не внезапное, не мгновенное/ существенное ухудшение состояния тяжелобольного, сопровождающееся падением АД - Остро возникшая блокада ножки пучка Гиса или деформация комплекса QRS Клинические лекции по внутренним болезням 169 Перед тем как продолжить разбор больного, напомним основные вопросы этиологии, патогенеза, терминологии и классификации ИМ. В подавляющем большинстве случаев /более 85% всех инфарктов/ непосредственной причиной развития ИМ является тромбозная закупорка коронарного сосуда “набухшей” атеросклеротической бляшкой, ее разрыв и локальный коронароспазм. При этом обнажаются коллагеновые волокна, происходит активация тромбоцитов, запускается каскад реакций свертывания, что приводит к острой окклюзии коронарной артерии. При нормальном функционировании системы свертывания крови в ответ на чрезмерное тромбообразование сразу же активируется фибринолитическая система. Однако многочисленными исследованиями установлено, что у больных острым ИМ в большинстве случаев она угнетена. Поэтому степень ее функционирования и активности во многом определяют успех лечения больных острым ИМ. Напомним, что центральным компонентом фибринолитической системы является плазминоген, являющийся неактивным предшественником плазмина - протеолитического фермента с выраженной фибринспецифичностью. Активация плазминогена, приводящая к образованию плазмина и последующему растворения тромба, является сложным процессом, зависящим от многих факторов. Известно несколько активаторов плазминогена, наибольшее значение из которых играет тканевой, являющийся основным медиатором фибринолиза. Детальное изучение тонких патофизиологических механизмов тромбообразования позволило создать целый ряд препаратов, обладающих тромболитическими свойствами и разработать основы тромболитической терапии острого ИМ, являющуюся в настоящее время наиболее эффективным методом лечения больных. Основные механизмы тромбогенеза схематически представлены в таблице 4. Таблица 4 МЕХАНИЗМЫ ТРОМБОГЕНЕЗА Повреждение стенки Адгезия Разрыв /трещина/ 170 сосуда Клинические лекции по внутренним болезням тромбоцитов бляшки или субинтимальная геморрагаия Агрегация тромбоцитов Тромбопластин Протромбин Тромбин Фибриноген /растворимый/ Фибрин /нерастворимый/ Тромб КЛАССИФИКАЦИЯ Говоря о классификации, сначала представим Вам классификацию ИМ на основе МКБ-10 и рекомендуемую ВОЗ /таблица 5/. Обращаем Ваше внимание, что в рубрику: Острый ИМ входит только подтвержденный всеми необходимыми диагностическим методами инфаркт миокарда, продолжительность которого не превышает 28 дней. Таблица 5 121 ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА /МКБ-10/ 121.0 Острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки * передней стенки * передне-верхушечный * передне-боковой * передне-перегородочный 121.1 Острый трансмуральный инфаркт миокарда нижней стенки * нижней стенки * дифрагмальный * нижне-боковой * нижне-задний 121.2 Острый трансмуральный инфаркт миокарда других локализаций * верхушечно-боковой Клинические лекции по внутренним болезням 171 * базальный боковой * высокий боковой * боковой стенки * задней стенки * задне-боковой * задне-базальный * задне-перегородочный * перегородочный 121.4 Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда /нетрансмуральный инфаркт миокарда/ В зависимости от глубины и распространенности различают крупноочаговый и мелкоочаговый ИМ. При крупноочаговом ИМ поражение обычно распространяется на всю толщу миокарда и такую форму поражения называют трансмуральным /или проникающим/ ИМ. Поскольку ЭКГ-критерием трансмурального ИМ является патологический зубец Q, а тактика ведения и последующий прогноз у больных принципиально отличаются, в последние годы широко распространена практическая классификация острых ИМ на 2 формы: сопровождающиеся появлением зубца Q /трансмуральный или Q-инфаркт/ и инфаркты без зубца Q /мелкоочаговый или “субэндокардиальный” ИМ/. В зависимости от отведений ЭКГ с патологическими изменениями уточняется локализация инфаркта /передней, задней или боковой стенки/. По клиническому течению выделяют несколько периодов ИМ: острейший /первые 2 часа заболевания/, острый /до 10 дней/, подострый /4-8 недель/ и постинфарктного кардиосклероза /до 6 мес./. В диагнозе также обязательно указываются особенности течения /рецидивирующий, повторный/ и осложнения /нарушения ритма и проводимости, кардиогенный шок, сердечная недостаточность, тромбоэмболии и др./. КЛИНИКА Как и в случае с нашим пациентом, более, чем у половины больных ИМ, выявляется так называемое прединфарктное состояние, продолжающееся от 1 дня до 3-4-х недель. Как 172 Клинические лекции по внутренним болезням правило, проявляется в виде прогрессирующей стенокардии напряжения - внезапном увеличении частоты, тяжести и продолжительности приступов стенокардии в ответ на обычную для данного больного нагрузку, необходимости увеличения количества принимаемых таблеток нитроглицерина, трансформации стенокардии напряжения в стенокардию покоя, присоединении одышки и тахикардии. Клиническая картина /Таблица 6/ острейшего и острого периода многообразна и является отражением тех глубоких изменений, которые развиваются в ответ на некробиотические процессы в миокарде. Они обусловлены нарушением анатомической и функциональной целостности миокарда, электрической нестабильностью сердца, резким снижением сократительной способности сердца и другими осложнениями. Таблица 6 ВАРИАНТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА * Ангинозный - наиболее частый и типичный вариант, проявляющийся status anginosus * Астматический - по типу сердечной астмы или отека легких, без выраженного болевого синдрома * Абдоминальный - боли /или иррадиация болей/ в врхней части живота, диспепсические явления * Аритмический - различные острые нарушения ритма при отсутствии типичного ангинозного приступа * Цереброваскулярная форма - протекает в виде обморока или инсульта, возможны очаговые симптомы, помрачение сознания, головокружение, рвота /вследствие одновременного тромбоза или спазма коронарных и мозговых артерий/ * ИМ с атипичным болевым синдромом - при локализации болей в правой половине грудной клетки, спине, руках * Безболевая или малосимптомная форма ИМ - определяется, как правило, по ЭКГ Наиболее частым и типичным признаком /в 70-90%/ развивающегося ИМ является status anginosus - неожиданный тяжелый и продолжительный приступ мучительной, со страхом Клинические лекции по внутренним болезням 173 смерти, боли за грудиной. В отличие от обычной стенокардии, боль не снимается приемом нитроглицерина, а иногда и наркотиками. Больные возбуждены, нередко испытывают страх смерти. Цвет кожных покровов бледный, слизистые оболочки цианотичны. Чаще характерна тахикардия, однако иногда может отмечаться брадикардия или другие нарушения ритма. Тоны сердца ослабленной звучности, иногда выслушивается протодиастолический ритм галопа. Как видите, начало и последующее течение заболевания у нашего больного вполне укладывается в типичный ангинозный вариант острого ИМ. Однако не у всех больных ИМ миокарда начинается в виде типичного ангинозного приступа. Первым клиническим проявлением ИМ может быть приступ сердечной астмы или отек легких /status asthmaticus/, чаще встречающийся у пожилых больных /примерно 10% всех случаев ИМ/. Реже ИМ /чаще при диафрагмальной локализации/ проявляется сильными болями в надчревной области, тошнотой, рвотой, парезом кишечника. Такая форма, называемая status gastralgicus, может симулировать клинику острого живота и требует тщательного проведения дифференциальной диагностики. В редких случаях ИМ может впервые проявится внезапным возникновением тяжелых нарушений ритма сердца, симптомами нарушения мозгового кровообращения, неожиданно возникшей интенсивной болью атипичной локализации /например, в обеих руках, в области нижней челюсти/. При благоприятном течении к концу 1-х суток острота болевого синдрома, как правило, стихает. Повышение температуры тела является проявлением так называемого резорбционно-некротического синдрома, обычно она не превышает субфебрильных цифр и продолжается до 6-7 дней. Клиническое течение неосложненного ИМ в подостром периоде и периоде рубцевания оносительно спокойное, однако нередко могут наблюдаться боли в области сердца и различные преходящие нарушения ритма. ДИАГНОСТИКА 174 Клинические лекции по внутренним болезням Достоверность диагностики ИМ основывается на триаде признаков - характерной клинической картине, характерных изменений ЭКГ и убедительной гиперферментемии /Таблица 8/. ЭКГ-диагностика ИМ /Таблица 7/. К патогномоничным изменениям ЭКГ при Таблица 7 крупноочаговом ИМ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО относятся формирование ИНФАРКТА МИОКАРДА патологического, стойко 1.Классические критерии: сохраняющегося зубца Q * Характерная клиническая или комплекса QRS, а картина также имеющие характерную динамику * Характерные изменения ЭКГ изменения сегмента ST * Гиперферментемия или зубца Т, 2.В сомнительных случаях: сохраняющиеся более * Экстренная коронарография *Эхокардиография суток. Характерным признаком крупноочагового трансмурального ИМ является отсутствие в грудных отведениях зубца R и наличие зубца QS, который непосредственно переходит в куполообразный ST и отрицательный T. При мелкоочаговом инфаркте миокарда изменения касаются только сегмента ST и зубца Т, а патологического зубца Q не образуется. Таблица 8 ЭКГ-критерии определенного инфаркта миокарда *зубец Q в I,aVL-отведениях 20% и более от R, отрицательный зубец Т *зубец Q во II,III, aVF-отведениях не менее 25% от RIII и не менее 0,03 с *зубец QS в V2-3 c отрицательным Т *зубец Q в V4-5 не менее 4 мм, в V6 - не менее 2 мм с отрицательным Т *подъем сегмента ST с последующим его снижением и формированием отрицательного зубца Т Клинические лекции по внутренним болезням 175 В самые ранние часы повышается сегмент ST и зубец Т, которые отражают повреждение миокарда. Напомним Вам, что у нашего пациента были именно такие ЭКГ-изменения. В ближайшие часы сегмент ST куполообразно приподнимается над изолинией, зубец Т становится отрицательным и деформируется комплекс QRS. Основным ЭКГ-признаком некроза является формирование глубокого и широкого зубца Q, который считается патологическим, если его амплитуда превышает 1/4 амплитуды зубца R, а продолжительность превышает 0,04 сек. В дальнейшем начальная часть желудочкового комплекса приобретает вид QR или QS, а зубец Т становится равнобедренно отрицательным. Через 1-2 недели сегмент ST постепенно спускается к изолинии, а отрицательный "коронарный" зубец Т сохраняется длительное время. Если через 2 недели сегмент ST остается выше изолинии, это может свидетельствовать о формировании аневризмы сердца. В таблице 9 отражена динамика изменений ЭКГ при ИМ. Таблица 9 ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЙ ЭКГ ПРИ ИМ Время от начала ЭКГ-изменения инфаркта Первые часы, Увеличение высоты зубца Т или “сверхострая фаза” уширение комплекса QRS с увеличением его амплитуды; подъем сегмента ST Через 2 часа от Формируется патологический зубец Q, начала ИМ и в начинается снижение снижение сегмента течение 12-24 час. ST и формирование отрицательного зубца Т /реципрокные изменения в противоположных отведениях/; Сохранение депрессии ST более 12 часю отражение распространенного поражения миокарда Через 4-7 дней /до 2- Происходит возврат сегмента ST на х недель/ изолинию; Сохранение подъема сегмента ST более 2-х недель - признак формирования аневризмы 176 Клинические лекции по внутренним болезням Локализация инфаркта миокарда проводится на основе анализа изменений ЭКГ в 12 общепринятых отведениях /Таблица 10/. Таблица 10 ЛОКАЛИЗАЦИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА Локализация инфаркта Отведения, в которых наблюдаются изменения ИМ передней стенки *Передне-боковой I, aVL, V5-V6 *Передне-перегородочный V1-3, I, aVL *Передне-верхушечный V3-4 *Распространенный передний I,aVL,V1-V6 ИМ задней стенки: *Задне-боковой II,III,aVF,V5,6,I,aVl *Задне-диафрагмальный III,aVF,II,I,aVL,V1-4 *Задне-базальный Увеличение R в V1-3 и реципрокные изменения в виде депрессии сегмента ST в V1-2. Деформация комплекса QRS и зубца Т в V7-9 *Распространенный задний ИМ боковой стенки II,III, aVF, V5-9 I,II,aVL,V5-6 Лабораторная биохимическая диагностика ИМ. При тяжелом повреждении и деструкции миокарда происходит выброс ферментов из ткани сердца и повышение их активности в крови. Биохимическими маркерами миокардиального некроза служат повышенный уровень креатинфосфокиназы /КФК/ и ее МВизофермента /наиболее специфичный маркер, повышающийся уже через 4- 6 часов и нормализующийся к исходу 2-3-х суток/, повышение уровня лактатдегидрогеназы /ЛДГ/ и ее фракции ЛДГ1, миоглобина, аспартатаминотрансферазы /АсАт/, которые нормализуются к 3-8 дню. Кроме того, в первые дни появляется умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, положительная реакция на Среактивный протеин. К концу 1-недели количество лейкоцитов Клинические лекции по внутренним болезням 177 снижается, тогда как СОЭ начинает повышаться /так называемый симптом перекреста/. Все эти изменения, а также некоторые дополнительные, представленные в таблице 11, являются отражением так называемого резорбционного синдрома. У нашего пациента после поступления в блок интенсивной терапии также были взяты анализы, из которых на себя обращали внимание повышенное число лейкоцитов - до 10,2 тыс. в 1 мкл, сдвиг лейкоцитарной формулы до 12% палочкоядерных нейтрофилов, повышение уровня АсАт до 1,53 мкмоль/л. Вы можете сделать вывод, что эти данные свидетельствуют в пользу острого ИМ. Таблица 11 СРОКИ ПОВЫШЕНИЯ В КРОВИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ РЕЗОРБЦИОННО-НЕКРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПОКАЗАТЕЛЬ НАЧАЛО МАКСИМУМ ПРОДОЛЖИ- Повышение температуы Лейкоцитоз 1-2 сутки 2-3 сутки 7-10 дней 2-3 суток 3-7 дней СОЭ Несколько часов 2-3 день 8-12 суток 3-4 нед АсАт 8-12 час. 2-3 суток АлАт 8-12 час. 72 часа ЛДГ 8 часов 3 суток ЛДГ1 3 суток КФК Первые часы 4 часа МВ-КФК Альдолаза 4 часа 1 сутки 12-20 часов 48 часов НОРМА ТЕЛЬНОСТЬ 1 сутки Не выше 37 С 4-8х109/л Не выше 1015 мм/час 7-8 дней 0,10-0,40 ммоль/ч/л 5-6 дней 0,1-0,68 ммоль/ч/л 10-12 дней 0,8-4,0 ммоль/ч/л Около 1 до 31-33% месяца 3-4 сутки 1,2 ммоль/ч/л 2-3 сутки 7-8 дней 0,2-1,2 178 Клинические лекции по внутренним болезням С-реактив- 1-е сутки ный белок Фибриноген 48 часов 13-18 дней 28 дней мкмоль/ч/л отсутству-ет 3-5 сутки 1-2 недели 2-4 г/л ОСЛОЖНЕНИЯ Клиническое течение инфаркта миокарда чрезвычайно часто отягощается различными осложнениями /таблица 12/, которые во многом определяют его течение и прогноз. Внезапная смерть обычно возникает в первые минуты или часы развития ИМ, на ее долю приходится от 30 до 60% всех летальных исходов при этом заболевании. Наиболее частой причиной внезапной смерти является острое нарушение сердечного ритма в виде фибрилляции желудочков или асистолии. Клинически проявляется потерей сознания, остановкой дыхания, отсутствием пульса на крупных сосудах. В некоторых случаях развиваются судороги, через 30-60 секунд после остановки сердца расширяются зрачки. На ЭКГ при фибрилляции вместо желудочковых комплексов регистрируются беспорядочные волны различной величины и формы, следующие одна за одной без всяких интервалов. Таблица 12 ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА - Остановка сердца /внезапная смерть/ - Нарушения ритма /желудочковые и наджелудочковые/ и проводимости /синусовая брадикардия и блокады сердца/ - Острая сердечная недостаточность /различной степени выраженности/ - Разрыв сердца /свободной стенки или межжелудочковой перегородки/ - Митральная регургитация - Острая аневризма сердца - Постинфарктная стенокардия - Рецидив ИМ - Тромбозы и эмболии - Желудочно-кишечное кровотечение -Парез ЖКТ Клинические лекции по внутренним болезням 179 - Нарушения мочеиспускания - Психические нарушения - Синдром Дресслера - Хроническая аневризма сердца - Хроническая сердечная недостаточность Нарушения ритма и проводимости сердца являются наиболее частыми осложнениями ИМ, встречаются примерно у 90% больных в остром периоде. Особенно часты и опасны желудочковые нарушения ритма, являющиеся одной из основных причин смерти /желудочковая экстрасистолия встречается примерно в 70-80%, пароксизмальная желудочковая тахикардия - в 10%, а фибрилляция - в 6-7% случаев/. Менее опасны и легче подвергаются коррекции синусовые нарушения ритма /синусовая тахикардия - примерно у 50% больных/, предсердная экстрасистолия /20-30% всех случаев/ и мерцательная аритмия. Более редко /в основном при заднедиафрагмальных инфарктах/ развивается полная поперечная блокада /около 5% всех больных/. Острая сердечно-сосудистая недостаточность чаще возникает при ИМ передней стенки левого желудочка и проявляются в виде сердечной астмы, отека легких и кардиогенного шока. Во всем мире наибольшее распространение получила классификация острой сердечной недостаточности по Killip /1967 г./, представленная в таблице 13. Таблица 13 КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА Степень сердечной Частота Смертность недостаточности 1.Клинических признаков сердечной недостаточности нет 33% 6% 2.Умеренная сердечная недостаточность /влажные хрипы над нижними отделами легких с обеих сторон, 180 Клинические лекции по внутренним болезням появление ритма галопа/ 3.Острая левожелудочковая недостаточность /отек легких/ 4.Кардиогенный шок 38% 17% 10% 19% 38% 81% Кардиогенный шок - тяжелейшее осложнение острого ИМ, встречающееся у 10-15% больных. Диагноз кардиогенного шока устанавливается в случаях снижения систолического АД < 90 мм рт.ст. в сочетании с появлением признаков периферической вазоконстрикции, снижении мочеотделения < 20 мл/час, спутанности сознания. В результате резкого снижения сократительной способности миокарда уменьшается минутный объем, увеличивается выброс в кровь катехоламинов, ангиотензина и глюкокортикоидов, повышается общее периферическое сопротивление, развивается вазоконстрикция в области внутренних органов, кожи и мышц, происходит централизация кровообращения, возникает метаболический ацидоз. При шоке артериальное систолическое давления снижается ниже 90 мм рт.ст., тахикардия обычно превышает 100110 уд/мин.. Кожа бледная, с цианотичным оттенком, больной покрыт холодным потом, пульс частый, нитевидный. Больной не способен адекватно оценить свое состояние, сознание часто затемнено. Как видите, в плане появления осложнений, наш пациент также является типичным - у него зафиксированы желудочковые экстрасистолы и развитие кардиогенного шока /в частности, снижение АД до 80/40 мм рт.ст., и тахикардия - до 110 в минуту/. Сердечная астма и отек легких развиваются как следствие острой левожелудочковой недостаточности у 10-15% больных. Вследствие перенаполнения кровью легочных вен и капилляров и повышения проницаемости сосудов, жидкая часть крови пропотевает в альвеолы. Вначале жидкость накапливается в стенках альвеол /интерстициальный отек/, а затем и в просвете самих альвеол /альвеолярный отек/, что значительно утяжеляет состояние больного и ухудшает прогноз. Клинические лекции по внутренним болезням 181 Выделяют 3 степени тяжести отека легких. 1 степень интерстициальный отек легких проявляется сердечной астмой. Больные принимают вынужденное положение, у них появляется чувство страха, определяется цианоз, в легких выслушиваются рассеянные сухие хрипы. 2-я степень - альвеолярный отек легких, проявляется удушьем, в легких появляются влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы в нижних отделах. При 3-й степени удушье резко выражено, дыхание клокочущее, отделяется большое количество пенистой, с розовым оттенком мокроты, над всей поверхностью легких выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. Разрыв сердца является 3-м по частоте осложнением ИМ и причиной смерти у 10-15% больных ИМ. Большинство больных погибают в результате быстро нарастающей тампонады сердца и развития необратимого шока. Реже, чем разрыв сердца, встречается отрыв папиллярной мышцы. Острая аневризма сердца возникает при трансмуральном инфаркте в период миомаляции и представляет собой ограниченное выпячивание стенки сердца. Тромбоэмболические осложнения развиваются в остром и подостром периоде, чаще всего между 2 и 15-м днями заболевания. По данным аутопсий, локализация тромбоэмболий в порядке убывания следующая: пристеночный тромб полостей сердца, тромбоэмболия сосудов легких, почек, селезенки, головного мозга, мезентериальных и подвздошных сосудов, артерий нижних конечностей. Возникновению тромбоэмболий способствуют острые или хронические аневризмы сердца, нарушения свертывающей и противосвертывающей систем крови, острые нарушения ритма, длительный постельный режим вследствие развившейся сердечной недостаточности. Следует отметить, что в последние годы тромбоэмболические осложнения встречаются значительно реже, что связано с распространением тромболитической терапии и ранней активизацией больных. Клиническая картина тромбоэмболии легочной артерии /ТЭЛА/ зависит от калибра пораженного сосуда. При тромбоэмболии основного ствола легочной артерии наступает мгновенная смерть. При закупорке крупной ветви легочной 182 Клинические лекции по внутренним болезням артерии возникает симптомокомплекс острого легочного сердца с острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью: выраженная одышка, цианоз, коллапс, холодный липкий пот, частый нитевидный пульс. В случае благоприятного исхода в первые сутки после ТЭЛА развивается картина инфаркта легкого и так называемая инфаркт-пневмония. Клиническая картина характеризуется болями в грудной клетки, связанными с актом дыхания, одышкой, кашлем и кровохарканьем, цианозом, застойными явлениями в легких, нередко - серозногеморрагическим выпотом. На ЭКГ выявляются признаки острого легочного сердца: глубокие зубцы S,T и Q в отведении III, отрицательный зубец Т в отведения III, aVF. Повышается активность "легочного" изофермента - ЛДГ3. Рентгенологически выявляются признаки инфаркт-пневмонии, симптом "ампутации" корня, гипертрофия правого желудочка. Тромбоэмболия почечной артерии проявляется сильными болями в пояснице, артериальной гипертензией, олигурией, гематурией. Тромбоэмболия мезентериальных сосудов проявляется клиникой острого живота, сильными болями в животе, парезом кишечника, дегтеобразным стулом, летально заканчиваясь почти в половине случаев. Тромбоэмболия церебральных артерий сопровождается острым нарушением мозгового кровообращения с соответствующей неврологической симптоматикой. Хроническая аневризма сердца и тромбоэндокардит развитие фиброзных изменений в зоне обширного ИМ с последующим выпячиванием сердечной стенки и нередко тромбированием полости аневризмы. Основными клиническими проявлениями хронической аневризмы сердца яляются признаки прогрессирующей недостаточности кровообращения по левожелудочковому типу с одышкой, акроцианозом, застойными явлениями в легких, приступами сердечной астмы и отека легких. Объективно в 3-4-м межреберьях кнаружи от левой среднеключичной линии визуально можно определить патологическую прекардиальную пульсацию. Расширяется зона сердечной тупости, тоны сердца ослаблены. ЭКГ-признаком аневризмы сердца является застывший характер монофазной Клинические лекции по внутренним болезням 183 кривой, характерной для острого периода ИМ /комплекс QS, смещение интервала ST и инверсия зубца Т в соответствующих отведениях/. Рентгенологически определяется закругленное выбухание стенки левого желудочка. В постановке диагноза аневризмы большое значение имеют также эхокардиография и вентрикулография. Постинфарктный синдром Дресслера был описан в 1956 году. Встречается примерно у 2-3% больных в период со 2-й по 11ю неделю ИМ. Характеризуется симптомокомплексом в виде перикардита, плеврита и пневмонита. Считается, что в его основе лежат аутоиммунные процессы, связанные с накоплением в крови антикардиальных аутоантител. Клинически проявляется лихорадкой, болями в области сердца различной интенсивности и характера. Нередко появляются признаки плечевого периартрита и поражения кожи. Изменения со стороны крови характеризуются лейкоцитозом, эозинофилией, повышением СОЭ, альфа-2- и гамма-глобулинов, С-реактивного белка. Повторные инфаркты миокарда возникают после рубцевания предыдущего инфаркта, то есть не менее чем через 1-2 месяца, характеризуются тяжелым течением и высокой летальностью. Частота повторных ИМ колеблется от 17 до 70% по отношению ко всем случаям ИМ. Постинфарктная сердечная недостаточность может протекать в виде "скрытой" и выраженной форм. Латентная недостаточность кровообращения выявляется только при проведении специальных функциональных нагрузочных проб. Клинически сердечная недостаточность проявляется в основном по левожелудочковому типу. ЛЕЧЕНИЕ Одним из основных принципов лечения является предупреждение возможного ИМ. Все больные с нестабильной стенокардией /прединфарктным состоянием/ подлежат обязательной госпитализации с назначением строгого постельного режима, болеутоляющих, антиангинальных средств, тромболитиков и антикоагулянтов в возможно более ранние сроки. 184 Клинические лекции по внутренним болезням В случае развития острого ИМ наиболее ответственным периодом в его лечении являются первые 2 часа после развития острой коронарной недостаточности. Ниже мы приведем основные принципы лечения острого ИМ, основываясь в первую очередь на целевых рекомендациях по лечению острого ИМ, выпущенных в 1995 году и рекомендуемых к применению Европейским обществом кардиологов. Согласно им, лечение может быть условно разделено на 3 последовательные фазы: 1.Неотложное лечение, ставящее своей основной целью эффективное обезболивание или лечение остановки сердца 2.Раннее лечение, ставящее своей основной целью проведение реперфузионной терапии для ограничения зоны ИМ и предупреждения ранних жизнеопасных осложнений, таких как нарушения ритма и проводимости, острая сердечная недостаточность. 3.Дальнейшее лечение, направленное на лечение поздних осложнений и профилактику повторных ИМ и смерти. У нас в стране на начальном, как правило, догоспитальном этапе квалификационное лечение осуществляется специализированными кардиологическими бригадами станции скорой помощи и представлены в таблице 14. Таблица 14 ПЕРВЫЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА: - Купирование болевого приступа путем внутривенного введения /нередко повторного/ наркотических препаратов, бета-адреноблокаторов или нитроглицерина - Стабилизация гемодинамики - Активное лечение желудочковых аритмий - Седативная терапия - Экстренная госпитализация больного Одна из схем купирования болевого синдрома в острейшем периоде ИМ представлена в таблице 15. Таблица 15 СХЕМА КУПИРОВАНИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА Клинические лекции по внутренним болезням 185 ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА 1. Фентанил /2 мл 0,005% р-ра/ + дроперидол /если не снижено АД -1-4 мл/ или Морфин /1 мл 1% р-ра/ + атропин /0,5 мл 0,1% р-ра/ в/в 2.Нитроглицерин 1 таб. под язык, повторно через 5-7 минут или Нитроглицерин в/в капельно под контролем АД /среднее АД, которое равно сумме диастолического и 1/3 пульсового АД, должно быть не ниже 80 мм рт.ст./; 3.При тахикардии и повышенном АД - пропранолол в/в медленно в дозе 5-10 мг /со скоростью 1 мг/мин/, атенолол /510 мг в/в, затем по 100 мг 1 раз в сутки/, метопролол /5 мг в/в трижды с интервалом 2-3 минуты, затем внутрь по 50-100 мг 2 раза в сутки/ 4.Оксигенотерапия 5.Постельный режим Больному дается нитроглицерин сублингвально по 1-2 таблетки каждые 10-15 минут. При отсутствии эффекта проводится нейролептанальгезия: в/в введение 1-2 мл 0,005% р-ра фентанила в сочетании с 1-2 мл 0,25% р-ра дроперидола. При отсутствии данных препаратов можно вводить другие наркотические анальгетики - морфин, омнопон. Однако следует помнить, что они угнетают дыхательный центр и снижают артериальное давление, могут вызывать рвоту и парез желудочнокишечного тракта. Во многих зарубежных странах первую неотложную помощь, как правило, оказывают представители так называемых парамедицинских специальностей - службы спасения, полиции, пожарных. В случае с нашим пациентом, еще на догоспитальном этапе врач кардиологической бригады с целью купирования болевого синдрома дал больному увлажненный кислород, ввел в/в больному смесь фентанила и дроперидола, 5000 ЕД гепарина, начал в/в капельное введение допамина, ввел 60 мг преднизолона. Бетаблокаторы не вводились ввиду наличия кардиогенного шока и низкого АД. Проведенные мероприятия улучшили состояние больного /уменьшился болевой синдром/ и позволили 186 Клинические лекции по внутренним болезням транспортировать его в стационар. Мы можем сделать вывод, что догоспитальном этапе тактика и поведение врача скорой помощи было правильным. От эффективности купирования ангинозного приступа, первоначального предупреждения имеющихся и возможных осложнений, а также своевременности госпитализации больного, во многом зависит его дальнейшая судьба. Поэтому в возможно более ранние сроки больной должен быть транспортирован в блок интенсивной терапии и реанимации специализированного стационара. Основные принципы лечения острого инфаркта миокарда в блоке интенсивной терапии и реанимации /так назыаемое раннее лечение ИМ/ представлены в таблице 16. После доставки пациента в специализированный блок интенсивной терапии и подтверждения диагноза ИМ, проводится постоянное ЭКГ-мониторирование больного и производится катетеризация одной из центральных вен. Продолжается терапия до полного устранения боли. При необходимости повторно применяются наркотические аналгетики. Таблица 16 ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ИМ В БЛОКЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 1.Полное купирование болевого синдрома 2.Как можно более раннее начало тромболитической терапии /при типичном ангинозном приступе - в течение 4-6 часов после его начала, подъеме сегмента ST или остро возникшей блокаде ножек пучка Гиса, отсутствии противопоказаний/ 3.Назначение аспирина - 160-325 мг внутрь при поступлении /разжевать/, затем по 1 таб. 1 раз в сутки 4.Гепаринотерапия /в/в 5-10 тысяч ЕД, затем со скоростью 1 тыс.ЕД в час в течение 2-х суток, затем п/к по 5 тысяч ЕД каждые 6 часов под контролем тромбопластинового времени /должно быть выше нормы в 1,5-2 раза/ 5.Лечение осложнений 6.Профилактика сердечной недостаточности и других осложнений 7.Ингибиторы АПФ /каптоприл - от 6,25 мг Клинические лекции по внутренним болезням 187 постепенно увеличивая до 50 мг 2 раза в день; эналаприл - 5 мг 1 раз в сутки/ - начиная с 3-5 дня 8.Экстренная транслюминальная коронарная ангиопластика Один из основных современных и наиболее эффективных методов лечения острого ИМ - это срочная реперфузия с помощью тромболитических препаратов /стрептокиназа, урокиназа, рекомбинантный активатор плазминогена/. Данный метод широко применяется с 1989 года, когда известным американским кардиологом E.Браунвальдом была предложена и обоснована концепция “открытой коронарной артерии” /хотя клиническая эффективность тромболитической терапии была впервые доказана еще в 1978 году известным советским кардиологом Е.И.Чазовым, продемонстрировавшим растворение коронарного тромба после внутрикоронарного введения фибринолизина/. В настоящее время невыполнение тромболизиса считается одним из 3-х основных факторов, увеличивающих летальность при остром ИМ /наряду с наличием сахарного диабета и передней локализацией ИМ/. С помощью тромболитической терапии, начатой на начальной стадии ИМ /в течение 4-6-ти часов от предполагаемого начала инфаркта/, в 50-70% случаев удается добиться реперфузии инфарктной зоны. Таблица 17 ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА ПОКАЗАНИЯ: - Острый инфаркт с зубцом Q и подъемом сегмента ST на 1 мм и более не менее чем в двух смежных отведениях ЭКГ и давностью от 30 минут до 4-6 часов; - Острый инфаркт с зубцом Q продолжительностью до 12 часов при условии продолжения ангинозных болей; - Отсутствие абсолютных противопоказаний; - Согласие больного. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: 1.АБСОЛЮТНЫЕ: 188 Клинические лекции по внутренним болезням - Кровотечения - Проведенные сложные операции, пункции крупных артерий или перенесенные тяжелые травмы в период за 3 нед. до ИМ - Инсульты - Признаки геморрагического диатеза - Повышенная чувствительность к тромболитикам 2.ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ: - Беременность и 14 дней после родов - Высокий риск кровотечения - Состояние после травматичной сердечно-легочной реанимации и др./ - Высокая неконтролируемая артериальная гипертензия - Хронические болезни печени с портальной гипертензией - Острый панкреатит - Тяжелые поражение почек - Тяжелый диабет - Открытые формы туберкулеза В первую очередь проведение тромболитической терапии при ИМ показано у пациентов, начинающих лечение в течение первых 4 часов после начала ангинозного приступа, имеющих ИМ передней стенки левого желудочка, в возасте менее 75 лет. Показания и противопоказания для проведения тромболитической терапии представлены в таблице 17. Тромболитическая терапия не должна проводиться в следующих случаях: при нормальной ЭКГ, изменениях только зубца Т, депрессии сегмента ST, сроках ИМ более 12 часов. Не допускается также повторное использование стрептокиназы или антистреплазы в течение 2-х лет /из-за иммуногенности/. Основные тромболитические препараты при остром ИМ показаны в таблице 18. Таблица 18 ТРОМБОЛИТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ ПРИ ОСТРОМ ИМ -СТРЕПТОКИНАЗА /1,5 млн ЕД в/в на 100 мл 5% глюкозы или 0,9% физраствора в течение 1 часа/ -ТКАНЕВОЙ АКТИВАТОР ПЛАЗМИНОГЕНА /альтеплаза/100 мг в течение 3-х часов в/в или в/коронарно АНТИСТРЕПЛАЗА - 30 ЕД в/в в течение 3-5 минут Клинические лекции по внутренним болезням 189 УРОКИНАЗА - 2 миллиона ЕД в/в болюсно Одним из современных тромболитиков, обладающих высокой эффективностью, является рекомбинантный тканевой активатор плазминогена - Актилизе, который высоко эффективен при обширных ИМ передней стенки, гемодинамической и электрической нестабильности миокарда. Актилизе является гликопротеидом, который активирует превращение плазминогена непосредственно в плазмин. При внутривенном введении Актилизе остается относительно неактивным в кровеносной системе до тех пор, пока не вступит во взаимодействие с фибрином сгустка. Поскольку Актилизе обладает высоким сродством к фибрину, то, связываясь с ним, он активирует превращение плазминогена в плазмин, что приводит к растворению фибринового сгустка. В отличие от других аналогичных препаратов, риск развития системных кровотечений после введения Актилизе крайне мал. Кроме того, Актилизе не обладает антигенными свойствами, в связи с чем он может вводиться повторно. Следует подчеркнуть, что Актилизе является препаратом выбора в тех случаях, если в предыдущие 1-2 года у больного применялись стрептокиназа или антистреплаза. Согласно схеме лечения, до начала введения альтеплазы необходимо в/в ввести 5000 ЕД гепарина. Стрептокиназа является наиболее дешевым тромболитиком, препаратом выбора у пожилых больных /старше 75 лет/ и и при тяжелой артериальной гипертензии, не требует предварительного введения гепарина. Критерии эффективности системного или внутрикоронарного тромболизиса представлены в таблице 19. Таблица 19 КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТРОМБОЛИЗИСА -Купирование или значительное уменьшение болевого синдрома - Нормализация или значительное уменьшение подьема 190 Клинические лекции по внутренним болезням сегмента ST - Значительное повышение уровня КФК /на 40-100%/ - Появление реперфузионных артимий К осложнениям тромболитической терапии /в случаях применения стрептокиназы, антистреплазы/ относятся побочные реакции в виде головной боли, аллергических реакций, подъемов температуры тела, ознобов и кровотечений. С целью профилактики реокклюзии /реинфаркта/ после успешного тромболизиса, проводится в/в введение гепарина со скоростью 1000 ЕД в час в течение 24-48 часов, поддерживая время свертывания крови в 1,5-2 раза выше нормы. С этой же целью, даже при подозрении на ИМ, назначается аспирин /сначала 325 мг разжевать, затем внутрь по 75-325 мг в сутки/. Принципы ведения больных острым ИМ после тромболизиса представлены в таблице 20. Подчеркнем, что в настоящее время такие широко использующиеся ранее в лечении острого ИМ препараты как магнезия, поляризующая /глюкозо-калиевая/ смесь, сердечные гликозиды, нифедипин, введение лидокаина с профилактической целью не используются, поскольку некоторые из них неэффективны, а другие - могут вызвать нежелательные жизнеопасные осложнения. Таблица 20 ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ТРОМБОЛИЗИСА 1.Бета-адренолокаторы без внутренней симпатомиметической активности /пропраноло, атенолол, метопролол, тимолол/: * показаны всем больным при отсутствии противопоказаний * первое введение проводится в/в, затем - per os под контролем АД и ЧСС 2.Нитраты: *показаны больным при рецидивирующих ангинозных болях, артериальной гипертензии, признаках сердечной недостаточности 3.Ингибиторы АПФ: Клинические лекции по внутренним болезням 191 *показаны всем больным с признаками дисфункции левого желудочка /фракция выброса < 40%, признаки сердечной недостаточности при отсутствии противопоказаний Особенности лечения больных мелкоочаговым ИМ / ИМ без зубца Q/. Известно, что ИМ без зубца Q /мелкоочаговый ИМ в нашей терминологии/ не дает столько осложнений в остром периоде, как Q-ИМ, связи с чем летальность при нем значительно ниже. Однако, выживание таких больных в течение ближайших 35 лет не отличается от такового при трансмуральном ИМ. Это связано с тем, что ИМ без зубца Q является как-бы “незавершенным” ИМ и у таких больных сохраняются различные формы ишемии миокарда с клиническими признаками стенокардии. Общепринято, что тромболитическая терапия, а также коронарная ангиопластика при мелкоочаговых ИМ не проводится. Больным в остром периоде обычно назначаются обезболивающие средства, аспирин, в/в гепарин и нитроглицерин, а также бета-блокаторы, а при отсутствии достаточного эффекта антагонисты кальция недигидропиридинового ряда /верапамил и дилтиазем/. ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННОГО ИМ При начальных явлениях острой сердечной недостаточности /1-2 степень по Киллипу/ основным методом лечения, кроме патогенетической /тромболитической/ терапии, является в/в применение диуретиков /фуросемида в дозе 40-120 мг, иногда больше/. Следует отметить, что фуросемид оказывает не только диуретичесий эффект, за счет которого уменьшается ОЦК, снижается давление наполнения в левом желудочке, уменьшаются явления отека легких, но также оказывает и прямой эффект на сосуды легких, что приводит к снижению давления в легочной артерии, вторичным гемодинамическим эффектам и в конечном итоге - к облегчению работы сердца. В случаях рефрактерной сердечной недостаточности суточная доза фуросемида может доходить до 500 мг. При отсутствии эффекта от фуросемида при умеренной сердечной недостаточности применяется нитроглицерин в/в. Начальная доза составляет 0,25 мкг/кг/мин. и каждые 5 минут 192 Клинические лекции по внутренним болезням увеличивается таким образом, чтобы АД снизилось на 15 мм рт.ст., однако не более, чем 100 мм рт.ст у пациентов, которых до возникновения ИМ артериальное давление было нормальным, либо не ниже 120 мм рт.ст. у больных с предшествующей артериальной гипертензией. После купирования признаков отека легких терапию нитроглицерином следует продолжать еще в течение 18-20 часов. В случаях недостаточного эффекта и прогрессирования отека легких доза диуретиков увеличивается, вводится 1 мл морфина, проводится ингаляция кислорода с положительным давлением на выдохе, на конечности накладываются венозные жгуты. Данный метод хотя и является старым, однако позволяет эффективно снизить давление наполнения в легких, ОЦК и преднагрузку. В некоторых случаях при повышенном венозном и артериальном давлении и выраженном отеке легких проводят прямое кровопускание до 300-500 мл. В вопросе о целесообразности назначения сердечных гликозидов в острейшем и остром периодах ИМ имеются противоречивые мнения. Большинство кардиологов считают их применение противопоказанным, всвязи с высокой опасностью провоцирования фатальных желудочковых нарушений ритма. При отсутствии эффекта от проводимых мероприятий и сохранении признаков отека легких, назанчают инотропные препараты, в первую очередь - допамин в дозе 1-3 мкг/кг/мин., который селективно расширяет артериолы, улучшает кровоток в почках и вызывает диуретический эффект. Если эффект от совместного введения нитроглицерина и допамина недостаточен, применяется добутамин в дозе 2,5 мкг/кг/мин., который может применяться длительно /от нескольких часов до нескольких дней/, оказывает прямой вазодилатирующий эффект и повышает сердечный выброс. При прогрессировании отека легких, снижении парциального давления в артериальной крови ниже 60 мм рт.ст и отсутствии эффекта от 100% оксигенации кислородом всегда встает вопрос о проведении искусственной вентиляции легких. При развитии кардиогенного шока тактика лечения в первую очередь заключается в поодержании АД. Для этого дозированно в/в вводятся солевые растворы /по 200-300 мл в Клинические лекции по внутренним болезням 193 течение 20-30 мин./. Во всех случаях введение солевых растворов комбинируется с введением инотропных препаратов, в первую очередь - добутамина /однако его доза не должна превышать 10 мкг/кг/мин./, либо комбинация добутамина с допамином. При первых проявлениях кардиогенного шока следует срочно решать вопрос о проведении тромболитической терапии или экстренной транслюминальной коронарной ангиопластики, что при успешном проведении позволяет повысить выживаемость больных почти в 2 раза. В первую очередь ангиопластика помогает молодым больным и у тех, у которых она была проведена не позднее, чем через 6 часов после первых симптомов ИМ. В наиболее тяжелых случаях кардиогенного шока, а также при разрывах сердца и митральной регургитации в западных странах очень часто применяется такой метод механической поддержки насосной функции левого желудочка как внутриаортальная балонная контрпульсация. Данный метод заключается во введении специального тонкостенного полиуретанового баллончика объемом 30-50 мл на катетере в нисходящую грудную аорту ниже левой подключичной артерии и занимает 80-90% ее объема. Этот баллончик периодически раздувается и сдувается в противофазе с сокращениями сердца, то есть контрпульсирует. Раздуваясь в начале диастолы, баллончик проталкивает кровь в аорту в дистальном и проксимальном направлениях. Благодаря соответственному повышению диастолического давления в аорте улучшается как коронарный кровоток /напомним, что кровоснабжение миокарда осуществляется в диастолу/, так и перфузия периферических тканей. При возникновении желудочковых нарушений ритма /экстрасистолия, пароксизмальная желудочковая тахикардия/ препаратом выбора является лидокаин в начальной дозе 1 мг/кг в/в, а затем половина этой дозы повторяется каждые 10 минут до максимума 4 мг/кг. В случаях отсутствия эффекта от лидокаина применяется новокаинамид, являющийся альтернативой лидокаину. 10% р-р новокаинамида - вводится в/в медленно под контролем АД по 1 мл каждые 5 минут до исчезновения желудочковых нарушений ритма или достижения общей дозы 1000 мг /10 мл 10% р-ра/. Кроме того может применяться пропранолол индерал/ - по 5 мг в/в медленно в течение 5 минут, 194 Клинические лекции по внутренним болезням мексилетин - в/в по 6-10 мл 2,5% р-ра в 10 мл изотонического рра в течение 2-5 минут. Еще раз подчеркнем, что в настоящее время профилактическое введение лидокаина не проводится, поскольку он повышает риск возникновения асистолии и летальности на 30-40%. В случае развития клинической смерти на фоне фибрилляции желудочков следует сразу же проводить экстренную дефибрилляцию. Если нет возможности выполнить ее немедленно, то сначала проводят прекардиальный удар и немедленно начинают закрытый массаж сердца и искусственное дыхание в соотношении компрессия/вентиляция 5:1, в/в, эндотрахеально или внутрисердечно вводится 0,5-1 мл 0,1% р-р адреналина, в возможно более ранние сроки проводится электрическая дефибрилляция с последовательно увеличивающимися разрядами /200, 200, 300, 360 Дж/ каждые 1-2 минуты. По возможности проводят интубацию больного и осуществляют в/в доступ /если он не был осуществлен ранее/. Адреналин при отсутствии эффекта вводится в/в каждые 2-3 минуты, обязательно в/в также вводятся антиаритмический препарат /лидокаин/ и бикарбонат натрия. В случаев проведения дефибрилляции в первые минуты после возникновения фибрилляции, восстановление ритма сердца возможно у 60-80% больных. В тех случаях, когда на ЭКГ диагностируется асистолия /прямая изолиния/, продолжают сердечно-легочную реанимацию и дополнительно вводится 1 мл 0,1% р-ра атропина /введение можно повторить через 5 минут/. В случаях развития полной атриовентрикулярной блокады, сопровождающейся появлением приступов МорганьиАдамса-Стокса, артериальной гипотензии и признаков левожелудочковой недостаточности основным методом лечения является эндокардиальная кардиостимуляция в ускоренном режиме. При отсутствии возможности ее проведения применяются лекарственные средства, направленные на ускорение ритма желудочков: 0,5-1,0 мл 0,1% р-ра атропина в/в, изопротеренол /изадрин/ в/в капельно /1 мг препарата растворяется в 250 мл 5% р-ра глюкозы и вводится со скоростью Клинические лекции по внутренним болезням 195 0,25 мл в минуту/, алупент /в/в по 1 мл 0,05% р-ра в 20 мл изотонического раствора/. В заключение этого раздела вернемся вновь к нашему пациенту. Поскольку у него течение ИМ с самого начала осложнилось кардиогенным шоком и желудочковой экстрасистолией, основные мероприятия после доставки больного в стационар были направлены именно на борьбу с этими осложнениями. После катетеризации подключичной вены, больному достаточно длительно, в течение нескольких часов /до стабилизации гемодинамики/ продолжалась внутривенная капельная инфузия добутамина, повторно вводились наркотические анальгетики /морфин/, гепарин, лидокаин. Тромболитическая терапия не проводилась, поскольку пациент поступил в блок более чем через 4 часа после появления первых симптомов ИМ. Несмотря на то, что тромболитическая терапия не проводилась, к исходу 1-х суток состояние больного стабилизировалось, болевой синдром был полностью купирован, АД стабилизировалось на уровне 100-110/60 мм рт.ст., ЧСС не превышала 90 в 1 минуту, желудочковые экстрасистолы сократились до 1-2 в минуту. Говоря о ведении больных в более поздних периодах заболевания, следует подчеркнуть, что за последнее десятилетие режимы активизации больных ИМ коренным образом пересмотрены в сторону их резкого сокращения. Большинство больных острым ИМ должны оставаться в блоке интенсивной терапии и реанимации на протяжении первых 12-48 часов, поскольку за это время становится понятным, будет ли ИМ осложняться. В неосложненных случаях пациент может вставать с постели уже к концу первых суток и ему разрешается самостоятельное питание и самообслуживание. На 2-3-е сутки пациентам разрешается ходить по ровной поверхности до 200 м, а на протяжении последующих нескольких дней - подниматься по лестнице. Однако, конечно же, те больные, у которых ИМ осложнился сердечной недостаточностью или серьезными нарушениями ритма вынуждены оставаться в постели значительно более длительный период, а их последующая физическая активность расширяется 196 Клинические лекции по внутренним болезням постепенно, в зависимости от существующих симптомов и выраженности признаков поражения миокарда. При отсутствии противопоказаний на этом этапе к лечению подключаются ингибиторы АПФ, например эналаприл /Ренитек/ в дозе 5 мг 1-2 раза в день. Постепенно расширяется режим физической реабилитации. На момент Таблица 21 выписки их Критерии адекватности физической стационара больной нагрузки в период реабилитации: должен достичь -Отсутствие ухудшения состояния такого уровня после физической нагрузк физической -Отсутствие ангинозных приступов во активности, чтобы время нагрузки мог самостоятельно -Отсутствия повышения себя обслуживать, систолического АД выше чем на 30 мм подниматься по -Отсутствие учащения ЧСС выше 110 в лестнице на 1 этаж, 1 мин. совершать прогулки до 2 км в 2 приема в течение дня без отрицательных реакций. На санаторном этапе реабилитации /специализированные отделения местных санаториев/ продолжается физическая, психологическая и профессиональная реабилитация больных. Большое значение придается постепенному расширению двигательного режима путем ступенчато возрастающих физических нагрузок. Основные критерии адекватности таких нагрузок представлены в таблице 21. После завершения санаторного этапа в условиях поликлиники определяются сроки адаптации к условиям обычного режима /обычно 3 недели: 1 неделя - в домашних условиях, 2-я перемещение в городских условиях и 3-я - пробный выход на работу/, характер медикаментозного лечения и сроки диспансерных осмотров. ПРОГНОЗ Оценка риска перед выпиской является неотъемлемой частью дальнейшего прогноза, в зависимости от которого должны формироваться индивидуальные терапевтические программы для пациентов, выживших после острого ИМ. Клинические лекции по внутренним болезням 197 Таблица 22 ОЦЕНКА РИСКА ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА 1.Критерии высокого риска: - Пожилой возраст /выше 70 лет/ - Застойная сердечная недостаточность - Фракция выброса левого желудочка ниже 40% - Наличие постинфарктной стенокардии покоя или минимального напряжения - Невозможность выполнения теста с физической нагрузкой - Наличие предшествующего ИМ - Сопутствующий сахарный диабет - Сопутствующая АГ или “обезглавленная гипертензия” 2.Критерии среднего риска: - Возраст 55-70 лет - Существование нескольких факторов рисков - Умеренно выраженная или латентная сердечная недостаточность 3.Критерии низкого риска: - Молодой возраст - Нераспространенные ИМ - Отсутствие сердечной недостаточности Эта оценка зависит как от клинических данных, включая возраст, прешествующие факторы риска, предыдущие ИМ, сахарный диабет, гемодинамические нарушения и аритмии во время острой фазы, так и от функциональный исследований. Основные группы пациентов в зависимости от степени риска, представлены в таблице 22. Больным с высоким и средним риском, наряду с вторичной профилактикой, которая направлена на борьбу с основными факторами риска ИБС - гиподинамию, ожирение, артериальную гипертензию, курение и др., должна проводиться медикаментозная поддержка. Доказано, что длительное применение после перенесенного ИМ таких препаратов, как аспирин /в дозе 75-160 мг в сутки/, бетаблокаторов, верапамила и дилтиазема /при отсутствии сердечной недостаточности/, нитратов /особенно при сопутствующей стенокардии напряжения/, ингибиторов АПФ, а также 198 Клинические лекции по внутренним болезням гиполипидемических препаратов /в первую очередь - статинов/ позволяет снизить частоту возникновения реинфарктов и достоверно снижает летальность у этой категории больных. Для заметок _______________________ ______________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Клинические лекции по внутренним болезням 199 _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ 200 Клинические лекции по внутренним болезням _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ НЕКОРОНАРОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МИОКАРДА Вспоминая ретроградно свою врачебную деятельность, вынуждены констатировать, что в результате развития узкой специализации больные с так называемыми некоронарогенными поражениями миокарда оказывались не в самом выгодном положении. В кардиологии среди всей массы заболеваний сердца и сосудов привилегированное положение имеют 2 заболевания ИБС и гипертоническая болезнь, что, возможно, действительно правильно, если исходить из масштабов проблемы. Однако, больные с патологией миокарда, диагностика и лечение которой очень сложны, как правило, попадают в общетерапевтические отделения, которые оснащены аппаратурой и снабжаются Клинические лекции по внутренним болезням 201 медикаментами наименее достаточно! Чтобы пояснить свою мысль, приведем пример из практики. Больная М., 32 лет, инженер-экономист, обратилась на консультацию в апреле этого года. Предъявляла жалобы на боли в области верхушки сердца, приступы сердцебиения и перебоев в работе сердца. Боли были ноющими, тупыми, без иррадиации, иногда /не закономерно/ были связаны с физической нагрузкой. Кроме этого беспокоила одышка при небольшой физической нагрузке, слабость, недомогание, неустойчивое настроение, “ком” в горле, “нервная дрожь”. Считает себя больной в течение 7-8 лет, когда стала отмечать небольшое снижение веса, боли в области сердца, недомогание, быструю утомляемость. Связывала это с рождением ребенка. К врачам обращается в течение последних 5 лет, так как ее состояние внушает ей усиливающуюся тревогу. Многократно обследовалась в различных кардиологических стационарах, в том числе - в институте кардиологии. В многочисленных выписках представлены следующие диагнозы: Ревматизм? Инфекционно-аллергический миокардит? Миокардиодистрофия невыясненной этиологии. Вегетососудистая дистония. Гипертоническая болезнь 1 стадии. Астеноневротический синдром. Из стационаров выписывалась практически без улучшения. Последние 2 месяца стала отмечать перебои в работе сердца, которые вначале ее не беспокоили, но за последние 10 дней усилились и стали тревожить больную, что и послужило причиной ее обращения к врачу. При объективном исследовании обращал на себя внимание испуганный, тревожный взгляд больной. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, несколько снижена масса тела. На вопрос, не ограничивает ли она себя в питании, отвечала, что мечтает поправиться, но с началом болезни постепенно теряет в весе. Лимфоузлы не увеличены, пальпируются единичные подчелюстные, не спаянные с кожей и подкожной клетчаткой. Щитовидная железа при осмотре не видна, при пальпации увеличена за счет обеих долей /2-3 степени/. Пульс - 110 в минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, АД 130/90 мм рт.ст. Верхушечный толчок сердца пальпируется в 5-м межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, без особенностей. Перкуторные границы сердца не 202 Клинические лекции по внутренним болезням смещены. Первый тон на верхушке несколько усилен, выслушивается короткий систолический шум. Над легкими перкуторно - ясный легочный звук, аускультативно - везикулярное дыхание. Живот при поверхностной и глубокой пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Периферических отеков нет. Физиологические отправления в норме. Нами первоначально был заподозрен тиреотоксикоз, который впоследствии подтвердился при проведении специальных дополнительных исследований и больная была отправлена на лечение к эндокринологам. Вот Вам наглядный пример того, как длительное время кардиологи не могли поставить правильный диагноз, забывая о том, что больная с солирующей сердечной симптоматикой может страдать эндокринологической патологией. Между тем, запомните, что больные с тиреотоксикозом страдают и умирают как сердечные больные. Мы никого не хотим обидеть, но считаем, что узкая специализация в терапии /гепатология, кардиология, нефрология, эндокринология, пульмонология и т.д./ нередко уводит узкого специалиста только в свою область, отдаляя его от правильной постановки диагноза и лечения. Поэтому, каждый врач, специализирующийся в какой-либо узкой области терапии, все-же по духу, образованию и клиническому мышлению, в первую очередь должен быть общим терапевтом. Это относится и к кардиологии, где нередко, исключив диагноз ИБС и гипертонической болезни, не дают ответа, что же дальше делать больному. Хотим подчеркнуть, что все те заболевания сердца, которые не связаны с нарушением коронарного кровообращения или повышением АД, хотя и встречаются реже, однако зачастую диагностируются и лечатся труднее. Поэтому мы выделили в отдельную лекцию группу некоронарогенных поражений миокарда и считаем, что Вы должны обратить на нее серьезное внимание. Итак, что же такое некоронарогенные поражения миокарда? Это группа различных по этиологии и патогенезу, преимущественно диффузных поражений сердечной мышцы воспалительного /миокардиты/, дистрофического /миокардиодистрофии/ или дегенеративного /кардиомиопатии/ характера, проявляющихся нарушениями ее сократимости, Клинические лекции по внутренним болезням 203 возбудимости, проводимости, и в тяжелых случаях протекающих с кардиомегалией, недостаточностью кровообращения, аритмиями. Еще раз подчеркнем, что в данную группу традиционно не включаются поражения миокарда, обусловленные артериальной гипертензией, ИБС, ревматизмом, врожденными пороками сердца и системной легочной гипертензией. Согласно классификации ВОЗ /1980/, заболевания миокарда делятся на 3 группы /таблица 1/: Таблица 1 КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ МИОКАРДА I.Кардиомиопатии: 1.Дилатационная; 2.Гипертрофическая; 3.Рестриктивная. II.Специфические заболевания миокарда: 1.Инфекционные - вирусный миокардит; - риккетсиозный миокардит; - бактериальный миокардит; - грибковый миокардит; - протозойный миокардит; - метазойный миокардит; 2.Метаболические заболевания миокарда: - эндокринные /тиреотоксикоз, гипотиреоз, адренокортикальная недостаточность, феохромоцитома, акромегалия/; - семейные болезни “накопления” и инфильтрации /гемохроматоз, гликогенозы и др./; - “дефицитные” состояния /нарушение обмена калия, дефицит магния, анемия, бери-бери, нарушения питания и др./; - амилоидоз; 3.Системные заболевания: - заболевания соединительной ткани /системная красная волчанка, системная склеродермия, узелковый периартериит, ревматоидный полиартрит, дерматомиозит/; - инфильтрации и гранулемы /саркоидоз, лейкозы/; 204 Клинические лекции по внутренним болезням 4.Наследственно-семейные заболевания: - мышечные дистрофии и нейро-мышечные заболевания; 5.Аллергические и токсические поражения миокарда: - лекарственными препаратами /сульфаниламиды, антибиотики и др./, алкоголем, радиацией; III.Неклассифицируемые заболевания миокарда: - заболевания, не вошедшие в вышеприведенные группы /гистиоцитарная кардиомиопатия, миокардит АбрамоваФидлера и др./. МИОКАРДИОДИСТРОФИИ В широком смысле слова понятие “миокардиодистрофия” является собирательным, объединяющим различные по этиологии поражения миокарда. В той или иной мере дистрофические процессы выражены при миокардитах и пороках сердца, недостаточности кровообращения, артериальной гипертензии и других состояниях. В узком понимании этого термина, предложенного в 1936 г. Г.Ф.Лангом, в нашей стране миокардиодистрофии традиционно рассматриваются как вторичные метаболические обратимые поражения сердечной мышцы некоронарогенной и невоспалительной природы, приводящие к недостаточности сократительной и других основных функций сердца. Согласно классификации ВОЗ, они попадают во 2, 4 и частично 5-ю группы специфических заболеваний миокарда. Следует отметить, однако, что во многих странах миокардиодистрофия в качестве самостоятельной нозологической формы не выделяется. ЭТИОЛОГИЯ В качестве этиологических факторов развития миокардиодистрофий выступают следующие состояния /Таблица 2/: Таблица 2 ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ МИОКАРДИОДИСТРОФИЙ Клинические лекции по внутренним болезням 205 - Авитаминозы /бери-бери, цинга, пеллагра, рахит/; - Анемии /острые и хронические/; - Эндокринно-обменные нарушения /сахарный диабет, тиреотоксикоз, гипотиреоз, адренокортикальная недостаточность, феохромоцитома, ожирение, патологический климакс/; - Инфекции /острые и хронические/; - Эндогенные интоксикации /при печеночной и почечной недостаточности, хронических гнойных процессах, раковая интоксикация/; - Экзогенные интоксикации: а/ острые /барбитураты, амитриптилин, сердечные гликозиды, фосфорорганические соединения/; б/ хронические /никотин, алкоголь/; в/ профессиональные /свинец, бензол и др./; - Физическое перенапряжение /острое и хроническое/; - Нарушения питания; - Физические факторы /радиация, вибрация, невесомость, перегревание/; - Нервно-мышечные заболевания /миастения, прогрессирующая мышечная дистрофия/; - Нейрогенные воздействия /повышенные стрессовые воздействия, симпатикотония/; - Послеродовые влияния. ПАТОГЕНЕЗ Патогенез развития миокардиодистрофий многогранен. Большое значение имеют электролитные нарушения. Например, в патогенезе развития калиевой дистрофии миокарда /при почечной недостаточности, острых и хронических инфекциях, сахарном диабете, гиперкортицизме, хронической недостаточности коры надпочечников/ большую роль играет изменение внутри- и внеклеточного градиента калия, нарушение его транспорта и возврата в клетку. Повышение концентрации кальция внутри кардиомиоцитов /при интоксикациях, гипоксии и ишемии/ нарушает расслабление миофибрилл, снижает диастолическую релаксацию миокарда и приводит к снижению сократительной функции сердца. При катехоламиновых дистрофиях миокарда /при стрессах, тиреотоксикозе, патологическом климаксе, 206 Клинические лекции по внутренним болезням феохромоцитоме/ чрезмерное адренергическое воздействие на сердце сопровождается повышением перекисного окисления липидов и повреждениям мембран кардиомиоцитов и лизосом, приводит к выделению лизосомальных протеолитических ферментов и нарушению ферментных систем катионного транспорта. Важным звеном в патогенезе миокардиодистрофий является нарушение белкового обмена с изнашиванием сократительных белков, снижением утилизации и ресинтеза макроэргических фосфатов, что приводит к нарушению преобразования химической энергии АТФ в механическую энергию мышечного сокращения. Особенно необходимо остановиться на алкогольных миокардиодистрофиях, при которых в результате усиления метаболизма катехоламинов под влиянием алкоголя возникают тахикардия и аритмии, повреждение миокарда и связывание адренергических рецепторов сердца, которые перестают регулировать величину сердечного выброса и способствуют декомпенсации сердечной деятельности. Эти процессы сопровождаются нарушениями электролитного обмена и жировой инфильтрацией кардиомиоцитов, приводящей к кардиомегалии и застойной сердечной недостаточности. В отличие от алкогольного поражения печени, развитие алкогольной миокардиодистрофии не всегда зависит от тяжести и длительности злоупотребления алкоголем. Этот вопрос нам представляется важным по нескольким причинам. Во-первых, в настоящее время резко возросло употребление низкосортного алкоголя. Во-вторых, наши собственные и литературные данные свидетельствуют о том, что употребление алкоголя снижает содержание калия не только в крови, но и в сердечной мышце. Это особенно важно для жителей Киева и Украины, поскольку замещение недостающего калия при наличии радиоактивного цезия, происходит именно за счет последнего! Помните об этом, так же как и о том, что не все боли в области сердца или нарушения ЭКГ и сердечного ритма - это ИБС! Изменения обмена при миокардиодистрофиях могут иметь разную степень выраженности - от легких и обратимых, до тяжелых, приводящих к резкому нарушению сердечной деятельности. Обычно устранение патологической причины ведет Клинические лекции по внутренним болезням 207 к постепенной нормализации ультраструктур миокардиальной клетки, что обусловлено внутриклеточными регенераторными процессами. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА Клиническая картина миокардиодистрофий может быть многообразной - от латентного течения до тяжелой степени сердечной недостаточности. Иногда в результате острой развившейся дистрофии миокарда возможна внезапная смерть. Так, в 1984 г. А.Г.Дембо впервые описал смерть спортсмена в конце марафонской дистанции, причиной которой явилась острая контрактурная дистрофия миокарда вследствие физического перенапряжения. В последние годы такие случаи встречаются почти на всех крупных соревнованиях по марафону. Уверены, что и Вы знаете или слышали о тех нередких случаях, когда после тяжелого физического перенапряжения на тренировке или соревнованиях среди спортсменов наблюдались случаи внезапной смерти. Особенно важно помнить о том, что при хроническом течении на ранних стадиях миокардиодистрофия клинически может не проявляться. При прогрессировании патологического процесса появляются одышка и сердцебиение при небольшой физической нагрузке, быстрая утомляемость и снижение работоспособности. Нередко больных беспокоят упорные кардиалгии, требующие проведения дифференциальной диагностики со стенокардией. Иногда первыми проявлениями миокардиодистрофии выступают нарушения ритма, чаще всего - экстрасистолия или реже - мерцательная аритмия /при тиреотоксикозе и алкогольном поражении сердца/. В наиболее тяжелых случаях увеличиваются размеры сердца, появляется приглушенность тонов или ритм галопа, систолический шум в результате относительной недостаточности или пролапса митрального клапана на почве дистрофических изменений папиллярных мышц, признаки недостаточности кровообращения. Основным методом объективной диагностики является ЭКГ, при которой чаще всего отмечаются изменения конечной части желудочкового комплекса в виде восходящей депрессии сегмента 208 Клинические лекции по внутренним болезням ST и различных изменений зубца Т /негативизация, сглаженность, деформация/, а также снижение вольтажа комплекса QRS, укорочение интервала Q-T, нарушения ритма и проводимости. Следует подчеркнуть, что клиническая картина и изменения ЭКГ при миокардиодистрофиях неспецифичны, подобные изменения могут фиксироваться и при более тяжелых поражениях миокарда миокардитах и кардиомиопатиях, а также атеросклеротическом кардиосклерозе. Поэтому дифференциальная диагностика требует тщательного изучения анамнеза и обследования больных, выявления внесердечных причин миокардиодистрофии. Определенную помощь при этом оказывает ЭКГ с фармакологическими пробами /калиевой, пробой с бетаадреноблокаторами или адреностимуляторами/. Например, при калиево-дефицитной миокардиодистрофии, в отличие от миокардита, после введения препаратов калия отмечается значительное улучшение или нормализация ЭКГ. При катехоламиновых миокардиодистрофиях, положительная динамика ЭКГ отмечается после введения 40-80 мг пропранолола /индерала/. ЛЕЧЕНИЕ Клинические лекции по внутренним болезням 209 Лечение миокардиодистрофии начинают с устранения причины, то есть лечения основного заболевания. Например, при эндокринных миокардиодистрофиях проводится оперативное лечение гормонально-активных опухолей /диффузный токсический зоб, феохромоцитома/ или заместительная гормональная терапия /гипотиреоз, сахарный диабет/. Основные принципы лечения миокардиодистрофий представлены в Таблица 3 таблице 3. Больным ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ рекомендуется МИОКАРДИОДИСТРОФИЙ полный отказ от - Лечение основного заболевания алкоголя и курения, - Полноценное белково-витаминное /В/ исключается питание физическое и - Отказ от алкоголя и курения, психоэмоциональное повышенного потребления соли перенапряжение. - Коррекция нарушений сердечной Режим варьирует от деятельности /сердечная ограничения недостаточность, аритмии/; физических нагрузок - Средства, нормализующие до временного метаболичесские процессы в соблюдения миокраде постельного режима. /рибоксин, инозие-F, витамины гр.В/. Диета должна быть богата витаминами и белками. При ожирении калорийность пищи резко снижается, назначаются разгрузочные дни. При алиментарной дистрофии назначается усиленное питание. Коррекция электролитных нарушений проводится назначением препаратов калия /калия хлорид, панангин или аспаркам/ и богатыми солями калия продуктами /изюм, курага, чернослив, капуста, печеный картофель/. При нарушениях ритма препаратами выбора являются бета-адреноблокаторы /пропранолол и др./ в индивидуально-подобранных дозах. Широко испольуются средства, улучшающие метаболические процессы в миокарде: рибоксин /инозие-F/, оротат калия, глио-сиз, витамины группы В, кокарбоксилаза, анаболические стероиды. В редких случаях при развитии сердечной недостаточности назначаются мягко действующие сердечные гликозиды /адонизид, изоланид/ в небольших дозах. 210 Клинические лекции по внутренним болезням МИОКАРДИТЫ Следующая, клинически более значимая, группа болезней это миокардиты. Миокардиты некоронарогенные воспалительные заболевания сердечной мышцы инфекционной, инфекционноаллергической или инфекционно-токсической природы. Для того, чтобы облегчить восприятие материала, приведем клинический случай из практики. Больная Н., 34 лет, поступила в терапевтическое отделение по направлению участкового врача с жалобами на общую слабость, одышку с преимущественно затрудненным вдохом в покое, боли в области сердца, сердцебиение и перебои в деятельности сердца, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Считает себя больной около 1 месяца, когда заболела гриппом, который протекал тяжело, с высокой температурой /до 40С/, выраженными головными болями, резкой общей слабостью. В течение 1 недели была на больничном листе, лечилась дома домашними средствами и панадолом. Через 1 неделю температура тела нормализовалась и, несмотря на плохое самочувствие, выраженную общую слабость, больная приступила к работе. Однако, в течение последующей недели состояние постепенно ухудшалось, появилась одышка, которая раньше больную никогда не беспокоила, боли в области сердца, небольшие отеки на голенях, усилилась общая слабость. Из-за прогрессирующей одышки к концу 2-й недели больная не могла спать в горизонтальном положении. Повторно обратилась к участковому терапевту, больной была проведена ЭКГ, при которой выявлены изменения /отрицательный зубец Т/ и больная направлена в стационар. Анамнез жизни без особенностей, в течение жизни болела только простудными заболеваниями. Замужем, имеет 2-х здоровых детей. Родители живы, хроническими заболеваниями не страдают. Работает бухгалтером, с профессиональными вредностями не связана. Аллергологический анамнез без особенностей. Объективно: состояние тяжелое, положение вынужденное ортопноэ. Частота дыханий 28 в 1 минуту, пульс - 110 в 1 минуту, слабого наполнения. АД - 100/70 мм рт.ст. Кожные покровы Клинические лекции по внутренним болезням 211 чистые, акроцианоз губ и кончика носа. Щитовидная железа при осмотре не видна, пальпаторно - не увеличена. Шейные и подмышечные лимфоузлы не пальпируются. Верхушечный толчок сердца смещен влево, определяется в 5-м межреберье по передней подмышечной линии. Перкуторные границы сердца расширены влево до передней подмышечной линии, вправо - до срединноключичной линии. При аускультации: тоны сердца приглушены, выслушивается ритм галопа, 1 тон над верхушкой ослаблен. Над нижней поверхностью обеих легких - небольшое укорочение перкуторного тона, голосовое дрожание не изменено. При аускультации в легких выслушиваются застойные хрипы в нижнезадних отделах с обеих сторон. Живот мягкий, слегка болезненный в правом подреберье, где пальпируется выступающий из-под реберной дуги на 4-6 см нижний край печени. Отеки обеих голеней и стоп. О каком заболевании можно думать в данном случае? Характер жалоб /инспираторная одышка, боли в области сердца, сердцебиение и перебои/, а также данные объективного исследования /ритм галопа, ослабление 1 тона, увеличение печени, периферические отеки/, позволяет думать о заболевании сердца, а именно о поражении /воспалении/ сердечной мышцы и наличии застойной сердечной недостаточности. Какова же причина? Поскольку в данном случае очевидна связь с перенесенным гриппом, логично предположить, что это следствие токсического влияния вируса гриппа на сердечную мышцу, приведшая к ее воспалению - миокардиту. Следует, однако, помнить, что схожую картину могут давать такие состояния как ревмокардит, инфекционный эндокардит, ИБС и инфаркт миокарда, кардиомиопатии. Детальная дифференциальная диагностика этих состояний будет проведена после выполнения ЭКГ и других инструментальных и лабораторных методов исследования. До получения этих результатов больной можно поставить предварительный диагноз: Острый диффузный миокардит вирусного /грипп/ генеза. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГНЕНЕЗ Согласно вышеприведенной в таблице 1 этиологической классификации, миокардиты входят в 1, 3 и 5-ю группы 212 Клинические лекции по внутренним болезням специфических заболеваний миокарда. Существует также этиопатогенетическая классификация миокардитов /Таблица 4/, согласно которой выделяют: Таблица 4 ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ МИОКАРДИТОВ 1.Инфекционные и инфекционно-токсические миокардиты: - вирусные /грипп, вирусы Коксаки, ЕСНО, полиомиелита и др./; - бактериальные /дифтерия, скарлатина, туберкулез, брюшной тиф/; - риккетсиозные /сыпной тиф, лихорадка Ку/; - спирохетозные /сифилис, лептоспироз/; - паразитарные /токсоплазмоз, трихинеллез/; - грибковые /кандидоз, актиномикоз, аспергиллез/. 2.Аллергические /иммунологические/ миокардиты: - инфекционно-аллергический; - идиопатический; - лекарственный; - сывороточный; - ожоговый; - нутритивный; - при системных заболеваниях соединительной ткани; - трансплантационный. 3.Токсико-аллергические миокардиты: - тиреотоксический; - алкогольный; - уремический. Данные о распространенности миокардитов весьма разноречивы, так как четких диагностических критериев и прижизненной морфологической диагностики нет, а клиническая картина вариабельна. По-видимому, миокардиты встречаются чаще, чем диагностируются. Они выявляются примерно в 3-5% всех патологоанатомических исследований. Особенно часто миокардиты обнаруживают при ЭКГ-исследовании во время или Клинические лекции по внутренним болезням 213 после спорадических или эпидемических вирусных инфекций и их частота составляет в этом случае 6-8%. Основным этиологическим фактором миокардитов является вирусная инфекция /вирусы гриппа, Коксаки, ЕСНО и др./. Особое место в происхождении миокардитов занимают вирусы Коксаки В, составляющие среди всех неревматических миокардитов в настоящее время от 30 до 50%. После попадания в миокард вирусы начинают интенсивно реплицироваться, непосредственно повреждая миокард, нарушая его антигенную структуру и активируя реакции клеточного и гуморального иммунитета. Это сопровождается усиленным синтезом вирусонейтрализующих антител классов IgM и IgG, которые препятствуют репликации вирусов и способствуют их элиминации. В большинстве случаев вирусы фагоцитируются и выводятся из организма в течение 10-14 дней. Однако в поврежденных клетках миокарда еще довольно длительное время могут сохраняться тяжелые нарушения нуклеинового обмена, способствующие выработке аутоантител класса G, перекрестно реагирующих с неповрежденными клетками миокарда. Таким образом запускается и поддерживается аутоиммунное воспаление миокарда, способствующее хронизации болезни. Большое значение в патогенезе миокардитов играют нарушения микроциркуляции, что проявляется в повышении проницаемости сосудов, появлении сосудистых стазов и отека миокарда, облегчающих проникновение в клетки миокарда как инфекционных агентов, так и иммунных комплексов. Развитию и поддержанию аутоиммунного воспаления способствуют определенные нарушения /генетические или приобретенные/ иммунного статуса, в частности - снижение функциональной активности Т-супрессоров, тормозящих аутоиммунные реакции. Поражение миокарда может быть очаговым и диффузным, что во многом определяет тяжесть миокардита. При диффузных миокардитах патологические изменения наблюдаются в основном в мышечных клетках миокарда /паренхиматозное воспаление/, а при очаговых - в межуточной соединительной ткани /интестициальные миокардиты/. После перенесенных миокардитов в миокарде на месте очагов некроза развивается фиброзная ткань и формируется миокардитический кардиосклероз. 214 Клинические лекции по внутренним болезням КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА Существует клиническая классификация миокардитов /Таблица 5/, согласно которой выделяют следующие варианты течения: Таблица 5 КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ МИОКАРДИТОВ 1.малосимптомный 2.псевдокоронарный /болевой/ 3.декомпенсационный /с нарушением кровообращения/ 4.аритмический 5.псевдоклапанный /с признаками дисфункции клапанов/ 6.тромбоэмболический 7.смешанный. При декомпенсационном варианте основным признаком миокардита является развитие острой или хронической сердечной недостаточности. Чаще всего это проявляется слабостью, одышкой, сухостью во рту, шумом и звоном в ушах, сердцебиением, учащенным, иногда - нитевидным пульсом, аритмией. Характерны снижение АД, бледность кожных покровов, приглушенность тонов сердца, расширение перкуторной сердечной тупости. Подобное течение заболевания наблюдается у нашей больной. Нередко мокардит начинается с появления кардиалгии, одышки, аритмии и изменений ЭКГ в виде увеличения зубца Т, смещения сегмента ST выше изолинии и деформации комплекса QRS, что вызывает необходимость проводить дифференциальный диагноз с острым инфарктом миокарда. При псевдоклапанном варианте миокардита, который проявляется кардиомегалией и систолическим шумом в результате возникающей относительной недостаточности или пролапса створок митрального клапана, нередко возникают трудности в дифференциации с митральным пороком сердца. В пользу миокардита свидетельствует уменьшение систолического шума после назначения кардиотонических средств, преобладающее увеличение желудочков, снижение амплитуды сокращений желудочков, отсутствие отчетливой систолической пульсации Клинические лекции по внутренним болезням 215 левого предсердия, нормальное движение створок митрального клапана, определяемое на ЭхоКГ. Во многих случаях диагноз миокардита не представляет трудностей, поскольку изменения со стороны сердца сочетаются с клинико-лабораторными признаками воспаления. Упрощает диагностику развитие этой симптоматики у больного, недавно перенесшего или переносящего острое воспалительное или бактериальное заболевание. Наиболее частыми жалобами при миокардите являются боли в области сердца, сердцебиение, перебои, общая слабость, одышка. С целью упрощения диагностики миокардитов обычно выделяют 3 основные группы диагностических признаков: 1/признаки, свидетельствующие о нарушении сократительной способности миокарда; 2/соответствующие изменения ЭКГ /нарушения ритма, проводимости, реполяризации/; 3/повышение активности кардиоспецифичных ферментов /ЛДГ и ЛДГ1, КФК/. Критерии диагностики миокардитов /Таблица 6/ были впервые предложены Нью-Йоркской кардиологической ассоциацией в 1964 году и в настоящее время включают в себя следующие признаки: Таблица 6 ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ МИОКАРДИТОВ /Нью-Йоркская ассоциация кардиологов/ 1.Предшествующая инфекция, доказанная клиническими и лабораторными данными /включая выделение возбудителя/ или другое основное заболевание /например, лекарственная аллергия и др./; 2.Синусовая тахикардия /иногда - брадикардия/; 3.Ослабленный 1 тон; 4.Нарушения ритма и проводимости, ритм галопа; 5.Увеличение размеров сердца; 6.Застойная сердечная недостаточность; 7.Патологические изменения ЭКГ /нарушения реполяризации, ритма и проводимости/; 8.Повышение активности сывороточных ферментов и изоферментов /ЛДГ и ЛДГ1, КФК/. 216 Клинические лекции по внутренним болезням Такие признаки, как лихорадка, лейкоцитоз и повышение СОЭ и сиаловых кислот, в качестве критериев собственно миокардита не учитываются, так как могут быть следствием заболевания, являющегося причиной миокардита. Предшествующую ОРВИ верхних дыхательных путей можно выявить примерно у 80% больных гриппозным миокардитом и 65% больных миокардитом Коксаки. При постановке диагноза миокардита обязательными признаками считаются наличие патологических изменений ЭКГ и динамика этих проявлений в процессе лечения. Наиболее частыми патологическими изменениями ЭКГ являются нарушения реполяризации /примерно в 80% случаев/, нарушения ритма /52%/, замедление внутрижелудочковой проводимости /10%/ и сочетание этих изменений /в 35-40% случаев/. Такие критерии, как повышение активности кардиоспецифичных ферментов отмечается более чем у 90% больных, снижение сердечного выброса /по данным эхокардиографии/ - у 60%, тахикардия и ослабленный 1 тон - у 35% пациентов. Приведем результаты дополнительных методов исследования у нашей больной. ЭКГ: синусовая тахикардия, снижение вольтажа комплекса QRS во всех отведениях, отрицательный зубец Т в грудных отведениях. Рентгеноскопия ОГК: легочные поля прозрачны, небольшое усиление легочного рисунка, сердце увеличено в размерах за счет всех отделов. ЭхоКГ: клапанный аппарат сердца без структурных изменений, гипертрофии стенок сердца нет, определеяется выраженная дилатация полостей сердца. Общ.ан.крови: эр. 4,0x1012/л, Нв - 132 г/л, лейк.-5200, лейкоцитарная формула не изменена, СОЭ - 12 мм/час. Среактивный протеин - ++, общий белок - 80 г/л, альбумины - 50%, глобулины - 50%, альфа-1 - 6%, альфа-2 - 9%, бета-12%, гамма 23%. Титры антистрептолизина-О и антистрептогиалуронидазы не повышены. Общий анализ мочи - без патологии. Как видно из представленных данных, лабораторные показатели, за исключением С-реактивного белка, почти нормальные. Однако, определяются выраженные изменения, свидетельствующие о поражении миокарда по ЭКГ /синусовая тахикардия, снижение вольтажа зубцов, нарушения Клинические лекции по внутренним болезням 217 реполяризации/ и рентгенологическим и ЭхоКГ-данным /увеличение всех отделов сердца/. Таким образом, практически все диагностические критерии миокардита /за исключением повышенной активности сывороточных ферментов, которая у больной не изучалась/ оказываются положительными. Данные ЭКГ для инфаркта миокарда не характерны. Ревмопробы и данные ЭхоКГ позволяют исключить наличие ревматическогр порока сердца. Все это дает основание подтвердить первоначально поставленный диагноз острого диффузного вирусного /постгриппозного/ миокардита. Выделяют также большие и малые диагностические критерии миокардитов /Таблица 7/. Таблица 7 ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ МИОКАРДИТОВ 1.БОЛЬШИЕ: *Появление в течение 10 дней после перенесенной инфекции: - Застойная сердечная недостаточность - Кардиогенный шок - Синдром Морганьи-Адамса-Стокса - Патологические изменения ЭКГ - Повышение активности миокардиальных ферментов 2.МАЛЫЕ: - Стойкая тахикардия, ритм галопа, ослабление 1 тона - Лабораторное подтверждение перенесенной вирусной инфекции - Результаты эндомиокардиальной биопсии К большим критериям относят предшествующую инфекцию и появление в течение 10 последующих дней застойной сердечной недостаточности, кардиогенного шока, синдрома МорганьиАдамса-Стокса, патологических изменений ЭКГ и повышение активности миокардиальных ферментов. В качестве малых симптомов рассматриваются лабораторное подтверждение перенесенной вирусной инфекции /положительные реакции нейтрализации, РТГА, и РСК/, стойкая тахикардия, ослабление 1 тона, ритм галопа, а также результаты эндомиокардиальной биопсии. Для диагностики легкой формы миокардита 218 Клинические лекции по внутренним болезням достаточно наличия двух больших симптомов или одного большого и двух малых. Наличие же в числе критериев одного из трех первых вышеуказанных признаков /застойная сердечная недостаточность, кардиогенный шок или приступы Морганьи-Адамса-Стокса/ дают основание ставить среднетяжелую или тяжелую форму миокардита. Диагноз очагового миокардита может быть подтвержден с помощью сцинтиграфии с 67Ga, который, обладая афинностью к активированным лимфоцитам, моноцитам и нейтрофилам, накапливается в воспалительных инфильтратах и делает их радиологически выявляемыми. В современных кардиологических клиниках для уточнения характера патологического процесса и проведения дифференциального диагноза с кардиомиопатиями применяется эндомиокардиальная биопсия, предложенная в 1962 г. P.Kohn. Основными гистоморфологическими признаками миокардита являются лимфоцитарные инфильтраты и миоцитарные некрозы. Течение миокардитов может быть различным. Выделяют острое, абортивное, рецидивирующее, латентное и хроническое течение. Наиболее тяжело протекает так называемый идиопатический миокардит Абрамова-Фидлера, для которого характерна стойкая рефрактерная недостаточность кровообращения, тяжелые нарушения ритма и тромбоэмболические осложнения и который в большинстве случаев заканчивается летально. Ретроспективное изучение клинической картины идиопатического миокардита позволяет сделать вывод, что С.С.Абрамов и А.Фидлер наблюдали два различных заболевания - алкогольную дилатационную кардиомиопатию /С.С.Абрамов/ и острый вирусный интерстициальный миокардит /А.Фидлер/. В настоящее время эту форму миокардита рассматривают как полиэтиологическое и полиморфное заболевание, как тяжелую малообратимую форму некоронарогенного поражения миокарда. Прогноз и исходы миокардитов. У большинства перенесших миокардит полное выздоровление наступает в течение 1 года от начала болезни. Однако у многих болных длительное время сохраняются или навсегда остаются определенные изменения ЭКГ, указывающие на развитие очагового миокардиосклероза. Клинические лекции по внутренним болезням 219 При тяжелом течении миокардита повышен риск внезапной смерти, возникающей в половине всех случаев в результате фибрилляции желудочков. Очень редко летальный исход возможен при тяжелом течении миокардита в результате рефрактерной некурабельной недостаточности кровообращения или тромбоэмболических осложнений. ЛЕЧЕНИЕ К основным принципам лечения /Таблица 8/ миокардитов относятся ликвидация инфекционного фактора, противовоспалительная терапия, направленная на аутоиммунные и аллергические процессы, уменьшение повреждающего действия антимиокардиальных антител, восстановление и поддержание гемодинамики, воздействие на метаболизм миокарда. Существенную роль играют выработка рациональных режимов двигательной активности и реабилитации. Таблица 8 ЛЕЧЕНИЕ МИОКАРДИТОВ 1. Этиотропное лечение - Антибактериальные средства, антитоксин /при дифтерийном миокардите/, санация инфекционных очагов; - Противовирусное лечение /эффективность применения интерферона и его производных невысока/; 2. Патогенетическое лечение: - Нестероидные противовоспалительные средств /салицилаты, индометацин, вольтарен, сулиндак/; - Стероидные гормоны /только при тяжелом течении / - Иммуномодуляторы /левамизол, нуклеинат натрия, производные тимуса/; 3. Симптоматическое лечение: - Лечение нарушенных функций миокарда /сердечные гликозиды, антиаритмические средства, мочегонные, средства метаболического воздействия/. Этиотропная терапия наиболее эффективна при инфекционных миокардитах. При бактериальных миокардитах назначают антибиотики и проводят санацию очагов инфекции. Лечение при 220 Клинические лекции по внутренним болезням вирусной инфекции до настоящего времени нельзя признать успешным, так эффективность существующих противовирусных препаратов /интерферона/ при миокардитах невелика. В качестве средств патогенетической терапии чаще всего используются нестероидные противовоспалительные средства: индометацин или диклофенак /по 75-150 мг в сутки/, которые по силе противовоспалительного эффекта в указанных дозах приближаются к глюкокортикоидам. Реже применяются менее эффективные ибупрофен /600 мг в сутки/ или ацетилсалициловая кислота /до 3-4 г в сутки/. Нестероидные противовоспалительные средства обычно назначаются в течение 5-6 недель и с учетом их ульцерогенного эффекта принимаются после еды, нередко - в сочетании с антацидными препаратами. Иногда дополнительно или в качестве самостоятельной терапии /хотя их эффеективность вызывает сомнения/ используются производные аминохинолинового ряда - делагил /плаквенил/ в суточной дозе 0,25-0,5 г. Хинолиновые препараты дают эффект не менее чем через 2-3 недели от начала лечения и применяются длительно, месяцами, а при рецидивирующем течении - до 1 года непрерывного приема. Длительный прием этих препаратов может сопровождаться изменениями со стороны глазного дна и отложениями пигмента в роговице глаза. При тяжелом течении миокардитов, примерно у 10% больных используются кортикостероидные препараты. Их эффективность особенно четко проявляется при аллергических миокардитах в сочетании с другими аллергическими синдромами - артритом, дерматитом, васкулитом, эозинофильным легочным инфильтратом. Начальная доза преднизолона обычно составляет 1 мг/кг/сутки, с постепенным снижением дозы вплоть /в зависимости от активности воспаления/ до полной отмены и переходом на прием делагила. Показанием для назначения кортикостероидов является также тяжелое поражение миокарда, проявляющееся кардиомегалией и рефрактерной к лечению сердечной недостаточностью. По поводу эффективности иммуномодулирующих препартов однозначного мнения нет. В любом случае иммунокорригирующую терапию можно начинать только после развернутого иммунологического обследования, включая Клинические лекции по внутренним болезням 221 чувствительность к иммуномодуляторам in vitro. При соответствующих показаниях влияние на иммунную фазу воспаления можно осуществлять назначением левамизола/по 150 мг в день 2 дня подряд с интервалами в 5-7 дней/, повышающего функциональную активность Т-лимфоцитов и снижающего аутоантителообразование или других препаратов /нуклеинат натрия, препараты тимуса/. Из средств, воздействующих на метаболизм миокарда, применяются такие препараты, как рибоксин и оротат калия, анаболические стероиды, кокарбоксилаза. При развитии выраженной недостаточности кровообращения показана постепенная дигитализация малыми дозами сердечных гликозидов /дигоксин, изоланид/. Одновременно назначаются препараты калия /панангин, аспаркам/ в сочетании с верошпироном или другими диуретиками. В случаях рефрактерной недостаточности кровообращения используются периферические вазодилататоры - нитраты пролонгированного действия /нитросорбид по 20 мг 3-4 раза в день/, молсидомин /корватон/ по 4 мг 4-6 раз в день. При конкретных нарушениях ритма показано назначение соответствующих антиаритмических средств /амиодарона, бета-адреноблокаторов, верапамила, ритмилена и др./. Лечение миокардитов должно быть достаточно длительным, с назначением постельного режима на 1-2 месяца и последующим постепенным восстановлением физической активности. КАРДИОМИОПАТИИ Еще одна группа некоронарогенных поражений миокарда, наиболее тяжелая из всех как в плане диагностики и клинических проявлений, так и в плане лечения, - это кардиомиопатии. По предложению W.Brigden /1957/ и J.Goodwin /1961/, под термином “кардиомиопатии” следует рассматривать самостоятельные первичные формы поражения сердца неясной или спорной этиологии с прогрессирующим неблагоприятным течением, которые не могут быть отнесены к миокардиту и миокардиодистрофии и не являются следствием артериальной гипертензии, врожденных заболеваний, поражений клапанов, венечных артерий, перикарда. 222 Клинические лекции по внутренним болезням Согласно принятому ВОЗ /1983/ определению, кардиомиопатии - это невоспалительные некоронарогенные заболевания миокарда неизвестной или неясной этиологии, которые разделяются на 3 формы: дилатационную, гипертрофическую и рестриктивную /последняя в Европе практически не встречается/. Каждая из этих форм является самостоятельным заболеванием. Частота дилатационных кардиомиопатий в Западном полушарии - 7-10 случаев на 100000 населения в год. В слаборазвитых странах этот уровень значительно выше и в некоторых из них достигает 30% и более всех смертей в результате заболеваний сердца. Классификация кардиомиопатий представлена в таблице 9. Таблица 9 КЛАССИФИКАЦИЯ КАРДИОМИОПАТИЙ 1.Дилатационная /застойная/ кардиомиопатия: характеризуется расширением полостей левого и/или правого желудочков с нарушением их систолической функции и выраженной застойной сердечной недостаточностью; 2.Гипертрофическая кардиомиопатия: характеризуется первичной гипертрофией кардиомиоцитов, не связанной с усиленной работой сердца и анатомически проявляется ассиметрической или концентрической гипертрофией левого желудочка /чаще гипертрофируется перегородка, чем свободная стенка/, с обструкцией путей оттока или без нее, при обычно не расширенной полости левого желудочка; 3.Рестриктивная кардиомиопатия: особая редкая форма поражения миокарда, характеризующаяся снижением растяжимости миокарда, уменьшением наполнения левого желудочка и снижением сердечного выброса. К ней относятся эндокардиальный фиброз, распространенный в тропических регионах, фиброэластоз эндокарда, встречающийся у новорожденных и маленьких детей, а также эозинофильный париетальный фибропластический эндокардит Леффлера. Клинические лекции по внутренним болезням 223 ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Этиология и патогенез кардиомиопатий до настоящего времени окончательно не ясны, однако большинство исследователей ведущую роль в их возникновении придают генетическим факторам. Описана так называемая “семейная кардиомиопатия” /J.Evans, 1949/, наследуемая по аутосомнодоминантному типу в трех поколениях. У 75% больных гипертрофической кардиомиопатией вдвое чаще, чем в общей популяции, выявляется генетический маркер - антиген DR4 системы HLA, а наследственный характер прослеживается более, чем у 50% больных. В отдельных случаях установлена связь гипертрофической кардиомиопатии с семейной атаксией Фридрейха и нейрофиброматозом. Предполагается, что наиболее значимыми факторами, предрасполагающими к возникновению дилатационной кардиомиопатии, является вирусная инфекция, беременность и послеродовый период, наследственная предрасположенность /примерно у 10% больных/. В качестве одного из этиологических факторов дилатационной кардиомиопатии также рассматривается алкоголь. Считается, что алкогольная миокардиодистрофия склонна в трансформацию в дилатационную кардиомиопатию. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА Клиническая картина кардиомиопатий очень сходна с симптоматикой миокардитов, поэтому прижизненная дифференциальная диагностика этих состояний весьма затруднена. При дилатацитонной кардиомиопатии /ДКМП/ основными клиническими признаками /Таблица 10/ являются: кардиомегалия, упорная и резистентная к терапии застойная сердечная недостаточность, а также разнообразные ранние нарушения ритма и проводимости /от желудочковых и предсердных аритмий до сложно сочетающихся нарушений атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости. Нередко дилатационная кардиомиопатия проявляется внезапной тромбоэмболией, причиной которой служат тромбофлебиты, пристеночные внутрисердечные тромбозы. 224 Клинические лекции по внутренним болезням Таблица 10 КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ДКМП 1.Клинические: - Кардиомегалия - Глухость сердечных тонов, 3-4-й патологические тоны, систолический шум митральной недостаточности - Застойная недостаточность кровообращения /на менее, чем у 90% больных/ - Тяжелые нарушения ритма и проводимости - Тромбоэмболический синдром 2.ЭКГ-признаки: - Признаки гипертрофии обоих желудочков - Внутрижелудочковые блокады - Нарушения ритма и проводимости - Изменения сегмента ST-T - Глубокие зубцы Q и QS 3. Рентгенологические: - Значительное увеличение всех камер сердца 4.ФКГ-признаки: - Снижение амплитуды 1-го тона, систолический шум над верхушкой 5. Эхокардиография: - Резкая дилатация полостей сердца - Тотальная гипокинезия межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка - Увеличение конечного систолического и диастолического объемов левого желудочка - Значительное снижение ударного объема и фракции выброса 6.Радионуклидные методы, коронарография и вентрикулография: - Снижение сердечного выброса и фракции выброса - Тотальная гипокинезия стенок желудочков - Интактные коронарные сосуды Каких-либо специфических лабораторных данных нет. На ЭКГ фиксируются снижение вольтажа, деформация комплекса QRS, Клинические лекции по внутренним болезням 225 характерная для блокад ножек пучка Гиса, патологические зубцы Q, различные нарушения ритма. При эхокардиографии определяется увеличение систолического и диастолического диаметра левого желудочка с относительным уменьшением толщины его задней стенки и снижением амплитуды ее движений, свидетельствующих о снижении сократительной функции. Нередко в полости желудочков определяются тромбы. Прогноз при дилатационной кардиомиопатии неблагоприятный и при уменьшении фракции сердечного выброса до 35% больные обычно не проживают более 2-х лет. О критической стадии дилатации сердца свидетельствует увеличение конечного систолического объема более 190 мл и диастолического - более 260 мл. Клинические проявления гипертрофической кардиомиопатии /ГКМП/ могут быть разнообразными /Таблица 11/. Нередко заболевание длительное время протекает бессимптомно и выявляется случайно при врачебных осмотрах в связи с обнаружением грубого систолического шума, нарушений ритма или изменений ЭКГ. О гипертрофической кардиомиопатии всегда следует думать при выявлении у лиц молодого и среднего возраста немотивированных артериальной гипертензией, ИБС, пороками сердца или спортивными наргрузками гипертрофии и перегрузки левого желудочка, кардиомегалии, нарушений ритма и проводимости, а также при отсутствии объясняющих эти изменения анамнеза. Гипертрофическая кардиомиопатия может быть причиной внезапной смерти или терминальных нарушений ритма, требующих реанимационных мероприятий. При ассиметрической гипертрофии межжелудочковой перегородки с субаортальным стенозом клинический симптомокомплекс может быть таким же, как и при органическом /ревматическом, атеросклеротическом/ клапанном стенозе устья аорты. Во многих случаях дифференциальный диагноз возможен только на основании данных ЭхоКГ, при которой выявляется подклапанное клювовидное утолщение межжелудочковой перегородки до 1,7-2 см и более. 226 Клинические лекции по внутренним болезням Таблица 11 КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ГКМП 1.Клинические: - Приступы стенокардии - Синкопальные состояния, нарушения ритма - Грубый систолический шум на верхушке - 4-й тон сердца 2.ЭКГ-исследование: - Признаки гипертрофии левого желудочка - Патологические зубцы Q в V5-6 - Глубокие отрицательные зубцы Т в левых грудных отведениях - Различные экстрасистолы, пароксизмы желудочковой тахикардии 3.Рентгенологическое исследование: - Увеличение размеров левого желудочка - Восходящая часть аорты не расширена 4.ФКГ: систолический шум на верхушке и в 4-м межреберье слева от грудины 5.ЭхоКГ: - Ассиметричная гипертрофия и гипокинез межжелудочковой перегородки - Увеличение толщины задней стенки ЛЖ - Уменьшение размера полости ЛЖ 6.Радионуклидные методы, коронарография и вентрикулография: - Сужение полости ЛЖ - Гипертрофия пораженного миокарда - Неизмененные коронарные артерии Диагностика рестриктивной кардиомиопатии затруднена отсутствием кардиомегалии и многообразием клинических вариантов застойного симптомокомплекса. На ранних этапах большую помощь в диагностике оказывает обнаружение эозинофилии и признаков активного иммунного воспаления. При преобладании правожелудочкового поражения, рестриктивную Клинические лекции по внутренним болезням 227 кардиомиопатию приходится дифференцировать с констриктивным перикардитом и развивающимся при нем псевдоциррозом Пика. Диагноз кардиомиопатии может быть поставлен только после исключения кардиальных и экстракардиальных заболеваний и состояний, которые могли бы привести к гипертрофии и/или дилатации полостей сердца. Нередко дифференциальная диагностика кардиомиопатий и миокардитов и верификация диагноза возможна только после проведения эндомиокардиальной биопсии, которую впервые предложил P.Kohn в 1962 г. При морфологическом изучении биоптатов диагностическими критериями кардиомиопатий являются гипертрофия или истончение мышечных волокон и изменения ядер, очаговый фиброз, интерстициальный отек, гипертрофия эндокарда. Для миокардитов характерна инфильтрация лимфоцитами интерстициальной ткани в сочетании с дегенеративными и/или некротическими изменениями мышечных волокон. Диагностическую ценность при миокардитах представляет положительный эффект противовоспалительной терапии кортикостероидами, в то время как при кардиомиопатиях терапия преднизолоном неэффективна. ЛЕЧЕНИЕ Основные принципы лечения кардиомиопатий представлены в таблице 12. При дилатационной кардиомиопатии лечение направлено на уменьшение явлений застойной сердечной недостаточности, устранение нарушений сердечного ритма и предупреждение тромбоэмболических нарушений. С учетом систолического характера застойной сердечной недостаточности, основным средствами ее лечения являются диуретики, кардиотонические препараты и периферические вазодилататоры. Диуретики высокоэффективны в отношении уменьшения симптомов перегрузки объемом, связанной с задержкой Na и воды, включая ортопноэ. Однако, уменьшение внутрисосудистого объема жидкости обычно сопровождается рефлекторной стимуляцией ренин-ангиотензиновой и смипато-адреналовой 228 Клинические лекции по внутренним болезням систем. В свзяи с этим, диуретики обычно применяются в комбинации с сердечным гликозидами и/или ингибиторами АПФ. Таблица 12 ЛЕЧЕНИЕ КАРДИОМИОПАТИЙ 1. Терапевтическое лечение: - Бета-адреноблокаторы /в больших дозах, в основном при гипертрофической кардиомиопатии/; - Симптоматическое лечение сердечной недостаточности: *ингибиторы АПФ *диуретики *периферические вазодилататоры *сердечные гликозиды /только при ДКМП, при обструктивной гипертрофической кардиомиопатии сердечные гликозиды противопоказаны / *негликозидные кардиотоники 2. Хирургическое лечение: - Пересадка сердца /в США к настоящему времени осуществлено более 20000 трансплантаций сердца с 70-90% выживаемостью/; - Миотомия гипертрофированной перегородки. Традиционно назначаемые больным дилатационной кардиомиопатией сердечные гликозиды безусловно эффективны лишь в случаях сопутствующей мерцательной артмии. Их клиническая эффективность при застойной сердечной недостаточности и синусовом ритме долгое время являлось предметом дискуссии. В последние годы считается, что в таких случаях они могут применяться только в сочетании с ингибиторами АПФ и диуретиками, причем предпочтение отдается дигоксину в маленьких дозах /0,125-0,375 мг в сутки/. Более детально о лечении застойной сердечной недостаточности мы будем говорить в соответствующей лекции. В последние годы активно изучается клиническая эффективность селективных бета-блокаторов в лечении ДКМП /метопролола, карведилола, бисопролола/, однако эти препараты можно применять только после стабилизации состояния больных с Клинические лекции по внутренним болезням 229 помощью стандартной терапии ингибиторами АПФ, диуретиками и дигоксином. При нарушениях ритма, которые часто встречаются при ДКМП /пароксизмальная тахикардия - в 40-60%, мерцательная аритмия - в 25-30% случаев/, предпочтение отдают амиодарону /кордарону/, который, обладая высокой противоаритмической активностью, существенно не ухудшает сократимость миокарда и обладает свойствами периферического вазодилататора. В связи с частыми тромбоэмболическими осложнениями /у 1044% больных ДКМП, причем в 7-11% случаев они служат причиной летального исхода/ во всех случаях мерцательной аритмии, а также при наличии в анамнезе хотя бы одного тромбоэмболического эпизода /независимо от ритма сердца/, больным показано лечение непрямыми антикоагулянтами. В странах с высокоразвитой кардиохирургией дилатационная кардиомиопатия является показанием к трансплантации сердца. Показаниями к трансплантации являются тяжелая рефрактерная сердечная недостаточность и плохой ближайший прогноз, отсутствие неконтролируемой инфекции, пептической язвы желудка, тяжелой почечной и печеночной недостаточности, а также других сопутствующих заболеваний. В настоящее время максимальная выживаемость после пересадки сердца составляет 20 и более лет. К настоящему времени в мире выполнено уже более 20000 операций трансплантации сердца. При современной иммуносупрессивной терапии выживаемость больных в течение года достигает 90%, в течение 5 лет - 70-80%, а более 65% больных спустя год после операции возвращаются к труду. При гипертрофической кардиомиопатии препаратами выбора являются бета-адреноблокаторы /пропранолол 120-240 мг/сутки/, которые уменьшают внутрижелудочковый градиент давления и способствуют увеличению наполнения левого желудочка, а также оказывают антиаритмическое действие. К сожалению, возможность их применения ограничена степенью выраженности сердечной недостаточности и низким АД. Применяется также антагонист кальция верапамил /изоптин 120-240 мг/сутки/ и антиадренергический препарат кордарон /200-600 мг/сутки/. Сердечные гликозиды при субаортальном стенозе противопоказаны, так как могут увеличивать систолическую 230 Клинические лекции по внутренним болезням обструкцию кровотока. При высоком внутрижелудочковом градиенте давления /более 50 мм рт.ст./ применяется хирургическая резекция межжелудочковой перегородки с одновременным протезированием митрального клапана. На ранних стадиях рестриктивной кардиомиопатии при выраженной эозинофилии используют глюкокортикоиды и иммунодепрессанты. Салуретики и периферические вазодилататоры назначают по показаниям, а для предупреждения тромоэмболий используют антикоагулянты и антиагреганты. Клинические лекции по внутренним болезням 231 Для заметок ______________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ 232 Клинические лекции по внутренним болезням _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Клинические лекции по внутренним болезням 233 РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА Тема сегодняшней лекции - ревматизм. Однако, Вы обратили внимание, что в название лекции вынесена ревматическая лихорадка. Почему? Для того, чтобы ответить на этот вопрос, следует для начала определиться в понятиях, терминах. Если Вы возьмете несколько наших учебников и руководств, даже выпущенных в последние годы, то почти во всех еще встретите термин “ревматизм”. Термин же “ревматическая лихорадка” распространен в большинстве зарубежных стран. Как же нам понимать и состыковать эти два понятия? Что это - синонимы или различные заболевания? Имеет ли это вообще какое-то значение? Частично ответ на этот вопрос можно получить, разбирая последнюю Международную классификацию /МКБ-10 пересмотра/, согласно которой выделяют острые /таблица 1/ и хронические /таблица 2/ формы ревматизма. Таблица 1 ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА /I00-I02/ /МКБ-10 пересмотра/ I00 Ревматическая лихорадка без вовлечения сердца I01 Ревматическая лихорадка с вовлечением сердца I01.0 Острый ревматический перикардит I01.1 Острый ревматический эндокардит I01.2 Острый ревматический миокардит I01.8 Другие острые ревматические поражения сердца /различные сочетания вышеприведенных поражений или панкардит/ I02 Ревматическая хорея I02.0 Ревматическая хорея с вовлечением сердца I02.9 Ревматическая хорея без вовлечения сердца Согласно современным представлениям, ревматическая лихорадка является синонимом острого ревматизма и изначально рассматривается как острый воспалительный процесс с обычным максимальным пределом продолжительности до 6 месяцев. У нас же в русскоговорящих странах по-прежнему сохраняется термин “ревматизм” с выделением фаз и степеней активности /активная, 234 Клинические лекции по внутренним болезням неактивная/, то есть сохраняется подход к этому заболеванию как к неизбежному хроническому заболеванию с рецидивирующим течением. К сожалению, такой подход не нацеливает практическиъх врачей на изначальное вылечивание пациентов с первичной ревматической атакой, а автоматически переводит их в категорию хронических больных. Таблица 2 ХРОНИЧЕСКИЕ РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА I05 Ревматические болезни митрального клапана I05.0 Митральный стеноз I05.1 Митральная недостаточность I05.2 Митральный стеноз с недостаточностью I06 Ревматические болезни аортальных клапанов I06.0 Ревматический аортальный стеноз I06.1 Ревматическая аортальная недостаточность I06.2 Ревматический аортальный стеноз и недостаточность I07 Ревматические болезни трехстворчатого клапана I08 Множественные поражения клапанов I09 Другие ревматические поражения сердца I09.0 Ревматический миокардит I09.1 Хронический эндокардит, вальвулит I09.2 Хронический ревматический перикардит Современный же подход изначально предполагает, что острая ревматическая лихорадка /или острый ревматизм/ должна быть вылечена на первой стадии ревматического процесса. Согласно рекомендациям ВОЗ, установлен срок, в течение которого больной с первичным острым ревматизмом должен быть вылечен - 6 месяцев. Благодаря таким представлениям, в развитых странах проблема ревматизма уже давно решена и не является такой актуальной как в развивающихся странах, в том числе и в Украине. Таким образом, вопрос “Ревматизм или ревматическая лихорадка?” - это не просто философский или академический вопрос, поскольку его правильное понимание помогает решать сугубо практические задачи. Клинические лекции по внутренним болезням 235 Различие подходов к определению понятия “ревматизм” и принципам последующего лечения четко отражается в эпидемиологических данных о его распространенности в развитых и развивающихся странах. Так, если в развитых странах распространенность хронических ревматических болезней сердца /пороков сердца/, являющихся следствием вовремя не вылеченной ревматической лихорадки, примерно равняется 5 на 100 000 населения, то в развивающихся странах она колеблется от 100 до 1000 на 100 000 населения! В Украине в 1997 году на диспансерном учете стояло 275 000 больных ревматическими пороками сердца, что составило 650 больных на 100 000 населения. Таким образом, хотя ревматизм и регистрируется во всех климато-географических зонах мира, однако преимущественно распространен в развивающихся и слабо-развитых странах. Заболеваемость острым ревматизмом колеблется от 1-2 в развитых странах до 60 на 10000 детского населения в развивающихся странах и напрямую связано с уровнем социально-экономического развития страны. А сейчас позвольте представить больного. Больной С., 15 лет, ученик 9-го класса, поступил в клинику с жалобами на высокую температуру до 38,5, озноб, боли в коленных суставах, усиливающиеся при небольших движениях в постели, припухлость обеих коленных суставов, общую слабость, плохой сон и аппетит. Считает себя больным в течение 3-х дней, когда после купания в холодной речке /температура воды была 1516 градусов/ и переохлаждения, к вечеру поднялась температура до 38,5С, стало першить в горле, появился озноб и недомогание. Вместе с родителями решил, что это очередная ангина, принял аспирин, надеясь что все пройдет, как во всех предыдущих случаях. Однако на следующий день появилась небольшая боль и припухлость вначале левого, а затем и правого коленного сустава. Вызванный участковый врач, осмотрев больного, обнаружил гиперемию зева, высокую температуру, припухлость и резкую болезненность обеих коленных суставов, после чего направил пациента в стационар. Из анамнеза жизни известно, что рос и развивался нормально. Часто болел ангинами - по 3-4 раза в год. Последнюю ангину перенес около 2-х недель назад, никаких 236 Клинические лекции по внутренним болезням медикаментов не принимал, только полоскал горло раствором фурацилина. Объективно: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение в постели - вынужденное /из-за болезненности боится делать движения в коленных суставах/, температура тела 38,3 С. Правильного телосложения, несколько пониженного питания, кожные покровы бледные, влажные, горячие на ощупь. Мышцы развиты удовлетворительно. Обa коленных суставов отечны, кожа над ними гиперемирована, движения в суставах резко болезненны и ограничены, при пальпации определяется баллотирование надколенника. Отмечается также болезненность при движениях в тазобедренных суставах. Пульс в покое - 96 в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД - 95/55 мм рт.ст. Частота дыханий - 20 в 1 минуту. Верхушечный толчок в 5-м межреберье на 0,5-1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, не изменен. Левая граница относительной сердечной тупости смещена на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье. При аускультации над верхушкой сердца выслушивается ослабление 1 тона и мягкий систолический шум, а над легочной артерией акцент 2 тона. Над легочными полями перкуторно - ясный легочный тон. В легких чистое везикулярное дыхание. Живот мягкий, при ориентировочной и глубокой пальпации мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Зев гиперемирован, миндалины выступают из-под дужек, рыхлые, с гнойными пробками. Итак, на первом плане стоит выраженный суставной синдром, сопровождающийся лихорадкой. О каких заболеваниях мы должны помнить в такой ситуации? Наиболее частые поражения суставов, сопровождающиеся болями и относящиеся к клинике внутренних болезней представлены в таблице 3. Каждый из нижеперечисленных артритов имеет свои определенные характерные особенности, однако для них характерны такие симптомы как утренняя скованность, стойкая тугоподвижность и нарушения функции суставов, остеопороз, стойкие деформаци или анкилоз, одностороннее поражение крупного сустава либо двустороннее поражение мелких суставов, Клинические лекции по внутренним болезням 237 возникновение после инфекционного заболевания. Как видите, подобных симптомов у нашего пациента нет. Таблица 3 ЗАБОЛЕВАНИЯ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ СУСТАВНЫМ СИНДРОМОМ *Ревматизм *Ревматоидный артрит *Спондилартрит и другие заболевания соединительной ткани *Псориатический артрит *Подагрический артрит *Инфекционные артриты /туберкулезный, гонококковый, бруцеллезный и др./ *Инфекционно-аллергические /постинфекционные/ артриты *Реактивные артриты *Деформирующий остеоартроз При остром полиартрите, особенно с симметричным поражением крупных суставов, сопровождающемся лихорадкой и впервые возникшим у молодого человека после перенесенной ангины, Вы в первую очередь должны заподозрить такое заболевание как острый ревматизм /ревматическую лихорадку/ в виде ревматического полиартрита. Основное отличие ревматического полиартрита от ревматоидного артрита - мигрирующий характер первого и стойкость второго. Итак, уже только на основании жалоб, анамнеза и первичного осмотра больного, выявления суставного синдрома в сочетании с лихорадкой, мы заподозрили ревматизм. Суставной синдром у больного сопровождается изменениями со стороны сердечнососудистой системы, о чем свидетельствуют тахикардия в покое, расширение границ сердца, ослабление 1 тона и систолический шум над верхушкой. Можем ли мы только на основании уже имеющихся симптомов поставить окончательный диагноз ревматизма? Безусловно, нет, поскольку эти симптомы неспецифичны и могут встречаться при многих других заболеваниях. Конечно же, для уточнения и постановки окончательного диагноза необходимы 238 Клинические лекции по внутренним болезням дополнительные лабораторные исследования. Однако, выявление 2-х кардинальных симптомов острого ревматизма - кардита и полиартрита, в сочетании с характерным анамнезом, позволяет диагноз острого ревматизма при первом знакомстве с больным поставить почти наверняка. Острый ревматизм /болезнь Сокольского-Буйо/ и ревматическая лихорадка - синонимы. Под этими понятиями подразумевается системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся в связи с острой фарингеальной инфекцией /бетагемолитическим стрептококком группы А/ у предрасположенных лиц, главным образом детей и подростков /7-15 лет/. Согласно представлениям ВОЗ, под термином “Ревматизм и ревматические болезни” понимают разные по происхождению группы заболеваний, имеющих общие черты и закономерности развития, относящиеся к системным поражениям соединительной ткани с преимущественно иммунологическим механизмом развития, протекающие со стойким или преходящим суставным синдромом. Кроме ревматизма, это такие заболевания соединительной ткани, как системная красная волчанка, системная склеродермия, дерматомиозит, узелковый периартериит, многообразные артриты и артрозы, болезни позвоночника воспалительного и дегенеративного характера и так называемые болезни мягких тканей /околосуставных/ - периартриты, бурситы, миозиты и др. Несмотря на разное происхождение ревматических болезней, почти все они в ранней фазе развития могут иметь сходную клиническую картину /боли в суставах, их дефигурация, затруднение движений/, что требует от врача знания клинических симптомов, умения тщательно собрать анамнез, детально обследовать больного, используя современные методы. Значимость ревматизма определяется многими факторами, но в первую очередь тем, что он является основной и наиболее частой причиной приобретенных пороков сердца. Клинические лекции по внутренним болезням 239 ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Основной этиологический фактор ревматической лихорадки /РЛ/ бета-гемолитический стрептококк группы А. Этиологическая роль бета-гемолитического стрептококка доказана эпидемиологическими наблюдениями, а также нахождением у подавляющего числа больных высоких титров противострептококковых антител - АСЛ-О, АСГ, АСК, антидезоксирибонуклеазы В. Вирулентность стрептококка определяется М-протеином клеточной стенки, Т-протеином /фактор типоспецифичности стрептококка/, гиалуроновой кислотой капсулы, являющейся важнейшим фактором проницаемости тканей, гемолизинами стрептолизинами О и S, стрептокиназой, гиалуронидазой, протеиназой, дезоксирибонуклеазой В. Экзоферменты стрептококка могут непосредственно вызывать тканевые повреждения, например, гиалуронидаза - деполимеризацию гиалуроновой кислоты, стрептокиназа - активацию кининовой системы. Однако для развития острого ревматизма необходимо наличие и других факторов, представленных в таблице 4. Таблица 4 ЭТИОЛОГИЯ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ Для возникновения необходимо сочетание 3-х факторов: 1.Бета-гемолитический стрептококк группы А /патогенность определяется М-протеином и гемолизинами стрептолизинами S и О/ - является пусковым фактором 2.Генетически наследуемый иммунный статус /доказана семейная отягощенность, наличие специфического 883-го аллоантигена В-лимфоцитов, являющегося генетическим маркером восприимчивости к ревматизму, преобладание определенных локусов гистосовместимости - HLA B5, B27, B35,DR5,DR7/ 3.Предрасполагающие факторы 240 Клинические лекции по внутренним болезням Хотя известно около 70 серотипов стрептококка, у подавляющего большинства из них ревматогенных факторов не найдено. Только бета-гемолитический стрептококк, описанный в 1884 году Розенбахом, содержит особый ревматогенный фактор, определяющий развитие ревматизма. Поскольку ревматическая лихорадка возникает только у 0,3-3% лиц, перенесших острую стрептококковую инфекцию, в качестве второй причины рассматривают наследственную предрасположенность к ревматизму, а именно генетически наследуемый определенный иммунный статус. Это доказано семейной отягощенностью по данному заболеванию, наличием генетического маркера восприимчивости к ревматизму В-лимфоцитарного аллоанитигена 883, преобладанием определенных антигенов главного комплекса гистосовместимости /HLA/, таких как А11,В5,В35,DR5,DR7 и др. Разработана также концепция о генетической детерминированности перекрестной реактивности между В-лимфоцитами, тканями сердца и антигенами стрептококка. По-видимому, для возникновения заболевания необходим еще и такой компонент, как внешние и/или внутренние провоцирующие факторы. Основные этапы патогенеза ревматического процесса представлены в таблице 5. Таблица 5 ЭТАПЫ ПАТОГЕНЕЗА РЕВМАТИЗМА 1. Иммунный /аутоиммунный/: - формирование иммунных комплексов Аг+Ат+комплемент - прямое цитотоксическое воздействие гемолизинов, “обнажение” антигенной структуры миокарда, выработка аутоантител /общность антигенной структуры Fcфрагментов клеточной стенки стрептококка с кардиомиоцитами дает перекрестную реакцию/ 2. Сосудистый /нарушение микроциркуляции и процессов свертываемости крови приводит к возникновению микротромбозов и микронекрозов/ 3.Вторичная реакция воспаления /преобладание пролиферативных или экссудативных реакций/ Клинические лекции по внутренним болезням 241 В сложном патогенезе развития таких классических проявлений ревматизма, как ревмокардит, артрит, хорея, наибольшее значение придается иммунному воспалению. Схематически можно выделить 3 этапа. На первом - иммунном, происходит образование иммунных комплексов /антиген+антитело+комплемент/. Наиболее важным моментом иммунного этапа следует считать ведущую роль перекрестно реагирующих антигенов - антигенных компонентов стрептококка и тканей организма. В настоящее время установлено сходство антигенной структуры /а точнее Fc-фрагментов/ стрептококков группы А и кардиомиоцитов /между компонентами стрептококковой мембраны и сарколеммными антигенами, стрептококками и компонентами предсердно-желудочкового пучка, стрептококковыми мембранами и цитоплазматическими нейрональными антигенами у детей острой ревматической хореей/. Общность антигенной структуры приводит к тому, что иммунные комплексы фиксируются на кардиомиоцитах или на эндокарде. В результате стрептококкового воздействия “обнажается” межклеточное основное вещество лизосомальных ферментов, которые, с одной стороны, осуществляют деградацию продуктов тканевого распада, а при избыточной их активности вызывают тканевую деструкцию. В последствие в результате вырабатываемых воспалительными клетками пептидов активируются фибробласты и формируется рубцовая ткань. Патоморфология. Мы уже указали, что одной из отличительных характеристик ревматического процесса является преимущественное поражение соединительной ткани. Напомним, что соединительная ткань выполняет многообразие функций опорную /составляет скелет, кожу и интерстиций всех органов и тканей/, трофическую /синтез коллагена, липидов, простагландинов, регуляция проницаемости, водного обмена, иммунных процессов/, защитную /барьерная функция кожи, серозных оболочек и капсул внутренних органов/ и репаративную /ликвидация дефектов ткани, возникающих в результате травм, воспаления, нарушения циркуляции и др./. Следует указать, что все элементы соединительной ткани находятся во взаимосвязи и взаимозависимости, поэтому любое нарушение в структурной 242 Клинические лекции по внутренним болезням системе, возникающее при патологическом процессе, приводит к изменению функциональной активности соединительной ткани в целом и обуславливает системность процесса. Основным проявлением ревматизма является воспаление сердечных оболочек - кардит /частота его достигает 100%/, морфологическим маркером которого служат ашофф-талалаевские гранулемы. Они чаще всего располагаются в периваскулярной соединительной ткани или в интерстиции миокарда /преимущественно левого желудочка/, а также в эндокарде, адвентиции сосудов. По частоте поражения на первом месте стоит митральный клапан, затем аортальный и, наконец, трехстворчатый. При максимальной степени воспаления преобладает экссудативный компонент, при умеренной продуктивный тип реакции, часто имеющий очаговый характер. В миокарде чаще всего развивается склероз соединительнотканных прослоек, в который могут вовлекаться и волокна проводящей системы. Ревматический полиартрит встречается у 90-95% больных и характеризуется преимущественнно экссудативным воспалением без остаточных проявлений, спаек, деформаций. Подкожные ревматические узелки возникают только в острой фазе и характеризуются развитием гранулем и фибриноидного некроза подкожного коллагена. Серозные оболочки постоянно вовлекаются в процесс при высокой активности процесса, давая картину серозного, серозно-фибринозного и фибринозного воспаления. В легких могут наблюдаться изменения, которые расцениваются как ревматический пневмонит. В основе большей части изменений нервной системы лежат васкулиты, приводяшие к атрофическим и дистрофическим изменениям ганглиозных клеток, главным образом подкорковых узлов, что имеет место при хорее. КЛИНИКА Основные клинические проявления острого ревматизма представлены в таблице 6. Ревматический кардит, частота которого достигает 100%, является самым частым признаком ревматизма, одним из ее основных критериев, определяющим нозологическую Клинические лекции по внутренним болезням 243 специфичность и исход заболевания. В патологический процесс вовлекаются все оболочки сердца, однако более часто и на ранних этапах - миокард и эндокард. Ревматический панкардит в настоящее время встречается крайне редко. Поражение миокарда проявляется обычными симптомами миокардита: одышкой и сердцебиением, повышением температуры тела, тахикардией или различными нарушениями ритма, увеличением границ сердца, ослаблением звучности сердечных тонов, систолическим шумом, иногда - ритмом галопа, снижением вольтажа на ЭКГ, удлинением интервала Р-Q, изменениями зубца Т. Таблица 6 КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ РЕВМАТИЗМА - ПОЛИАРТРИТ: припухлость, гиперемия, нарушение функции и выраженные боли преимущественно в крупных суставах, типичная летучесть /мигрирующий характер/ болей, симметричность поражения, отсутствие необратимых изменений. - КАРДИТ: увеличение размеров сердца или отдельных его отделов, появление шумов, признаков недостаточности кровообращения, нарушений ритма, характерные изменения ЭКГ. Наиболее часто поражается митральный клапан. - ХОРЕЯ /хорея Сиденхема, малая хорея, пляска Святого Вита/: внезапное появление гиперкинезов, дизартрия, нарушение координации движений, мышечная слабость, эмоциональная нестабильность. Симптомы ”дряблых плеч”, с-м Филатова, “хореическая рука”. - ПОДКОЖНЫЕ УЗЕЛКИ: маленькая безболезненная припухлость в области костных образований, на разгибательных поверхностях локтевых, коленных, пястнофаланговых суставов, в области лодыжек, вдоль остистых отростков позвонков. - КОЛЬЦЕВИДНАЯ /КРАЕВАЯ/ ЭРИТЕМА: розовая эритематозная сыпь на туловище и проксимальных отделах конечностей с четко очерченными краями и бледным центром; исчезает или уменьшается при надавливании 244 Клинические лекции по внутренним болезням Симптомы поражения эндокарда зависят от вовлечения в патологический процесс того или иного клапана. Чаще поражается митральный клапан с формированием стеноза или недостаточности, реже - аортальный, еще реже - трехстворчатый или несколько клапанов. Перикардит отмечается примерно в 30% случаев, протекает, как правило, стерто, с незначительным количеством выпота, в связи с чем его диагностика затруднена. В таких случаях наибольшее диагностическое значение имеет эхокардиография, позволяющая выявиь небольшое количество жидкости в полости перикарда. В связи с трудностями диагностики поражения каждой из оболочек сердца, в клинике распространен термин “ревмокардит” как обобщающее понятие поражения сердца при ревматизме. Одним из главных клинических проявлений и диагностических критериев ревматизма является ревматический полиартрит, в основе котрого лежит острое экссудативное воспаление преимущественно крупных суставов/ коленных, голеностопных, локтевых, плечевых, реже - лучезапястных/. Характерны симметричность поражения, мигрирующий характер поражения /летучесть болей/, припухлость, гиперемия и дефигурация суставов с выраженным болевым синдромом и нарушением функции, быстрый эффект после назначения ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительных средств. Обычно ревматический полиартрит /в отличие от ревматоидного артрита/ подвергается полному обратному развитию без стойких остаточных явлений. Ревматическая хорея /малая хорея, хорея Сиденхема, “пляска Святого Вита”/ является “абсолютным” признаком ревматизма, хотя встречается не часто. Развивается главным образом у детей и подростков, чаще девочек, и беременных женщин, заболевших ревматизмом. Клиническая симптоматика весьма характерна. Проявляется внезапным изменением психического состояния, развитием эгоистичности, агрессивности, эмоциональной неустойчивости, пассивности или рассеянности, утомляемости. Одновременно возникает двигательное беспокойство с гиперкинезами, гримасничье, дизартрия, нарушения почерка, невозможность удержать предметы сервировки за столом, некоординированные беспорядочные движения. Нередко Клинические лекции по внутренним болезням 245 развивается выраженная мышечная гипотония и мышечная слабость, вследствие чего больной не может сидеть или ходить. Описываются симптомы “дряблых плеч”/при поднимании больного за подмышки голова глубоко погружается в плечи/, Черни /втяжение подложечной области при вдохе/, “глаз и языка Филатова” /невозможность одновременно закрыть глаза и высунуть язык/, “хореической руки” /сгибание в лучезапястном и разгибание в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах вытянутой вперед руки. Поражение кожи проявляется кольцевидной эритемой и ревматическими узелками, которые считаются патогномоничными симптомами, хотя встречаются редко. Кольцевидная эритема бледно-розовые едва заметные высыпания в виде тонкого кольцевидного ободка с четким наружным и менее четким внутренним краями, локализующиеся обычно на плечах и туловище, реже - на ногах, шее, лице. Кожная сыпь не сопровождается какими-либо субъективными ощущениями и обычно проходит бесследно. Ревматические узелки - плотные, малоподвижные, безболезненные образования размером от просяного зерна до фасоли, располагаются на разгибательных поверхностях локтевых, коленных, пястно-фаланговых суставов, в области лодыжек, остистых отростков позвонков. Появляются незаметно для больных и быстро подвергаются обратному развитию без остаточных явлений. Ревматическое поражение легких проявляется главным образом при остром течении в виде ревматической пневмонии или легочного васкулита, характеризуется усилением одышки, иногда кровохарканьем, обилием разнокалиберных влажных хрипов при отсутствии притупления перкуторного звука. Ревматический плеврит - одно из проявлений полисерозита, сопровождается болями при дыхании, шумом трения плевры в зоне накопления экссудата, повышением температуры тела и достаточно быстро исчезает под влиянием противовоспалительного лечения. Поражения почек при ревматизме разнообразны - от преходящего постинфекционного токсического нефрита до гломерулонефрита и застойной почки при тяжелой сердечной недостаточности. 246 Клинические лекции по внутренним болезням Абдоминальный синдром характеризуется внезапным появлением диффузных или локальных болей в животе, сопровождающихся тошнотой, рвотой, нарушениями стула, болезненностью и мышечным напряжением при пальпации. В основе лежит ревматический перитонит. ДИАГНОСТИКА Согласно рекомендациям ВОЗ /1989/, начальное обследование больного с подозрением на ревматизм включает культивирование материала из зева, определение титров антител к стрептококкам, рентгенографию органов грудной клетки, электрокардиографию и определение реактантов острой фазы воспаления - С-реактивного белка и/или СОЭ. Для исключения бактериального эндокардита необходимо произвести бактериологическое исследование крови. Таблица 7 ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РЕВМАТИЗМА /Американская ассоциация кардиологов /1965/ с дополнениями А.И.Нестерова /1973/: I.Основные /большие/ проявления: 1/ кардит; 2/ полиартрит; 3/ хорея; 4/ подкожные ревматические узлы; 5/ кольцевидная эритема; 6/ ревматический анамнез /указание на хронологическую связь болезни с недавно перенесенной носоглоточной стрептококковой инфекцией, повторные ангины, наличие ревматизма среди членов семьи; 7/ эффективность терапии антиревматическими препаратами ex juvantibus, проводимой в течение 3-5 дней. II.Дополнительные проявления: А.Общие: 1/ повышение температуры; 2/ адинамия, быстрая утомляемость, раздражительность, слабость; 3/ бледность кожных покровов и вазомоторная лабильность; 4/ потливость; 5/ носовые кровотечения; 6/ абдоминальный синдром; 7/ артралгии; 8/ ревматизм в анамнезе. Б.Специальные /лабораторные/: 1/лейкоцитоз; 2/ диспротеинемия, повышение содержания альфа-2- и гаммаглобулинов, гиперфибриногенемия, повышение СОЭ, появление Клинические лекции по внутренним болезням 247 С-реактивного белка; 3/ патологические серологические показатели /повышение титров АСЛ-О, АСК, АСГ; 4/ повышение проницаемости капилляров; 5/ удллинение интервала PR на ЭКГ. Вышеприведенные диагностические критерии ревматизма впервые были сформулированы советским педиатром А.А.Киселем /1940/ в виде пяти “абсолютных” признаков: ревматические узелки, кольцевидная эритема, хорея, мигрирующий полиартрит и кардит. Позже Jones /1944/ выделил их как основные критерии ревматизма. До настоящего времени в клинике применяются диагностические критерии ревматизма Американской ассоциации кардиологов /1965/, в основу которой положены критерии КиселяДжонса, с дополнениями А.И.Нестерова /1973//Таблица 7/. Обнаружение у больного двух основных критериев или одного основного и двух дополнительных достаточно для постановки диагноза ревматизма. Это положение справедливо только в случаях, если основными проявлениями являются хорея, кольцевидная эритема или ревматические узелки. Во всех остальных случаях требуется большее число как основных, так и дополнительных критериев. Для облегчения диагностики А.И.Нестеровым в 1976 г. была также предложена синдромная диагностика первичного ревматизма /таблица 8/: Таблица 8 СИНДРОМНАЯ ДИАГНОСТИКА РЕВМАТИЗМА 1.Клинико-эпидемиологический синдром /данные, свидетельствующие о связи заболевания со стрептококковой инфекцией/; 2.Клинико-иммунологический синдром: а/ немотивированная задержка восстановления общего состояния после перенесенной носоглоточной инфекции, утомляемость, сердцебиение, артралгии, непостоянный субфебрилитет; б/ признаки, связанные непосредственно со стрептококком /повышение титра антистрептолизина-О - тест положителен у 80% больных, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы; наиболее чувствительные тесты антистрептозим-тест, определение антистептодезоксирибонуклеазы и сердечно-реактивного антигена эффективны в 95% случаев/; в/ биохимические признаки воспаления /диспротеинемия, увеличение СОЭ, появление С-реактивного белка/. 248 Клинические лекции по внутренним болезням 3.Кардиоваскулярный синдром /клиническое, инструментальнографическое, рентгенологическое подтверждение кардита/. Важным этапом диагностики, имеющим определяющее значение при назначении лечения, является уточнение активности и тяжести острого воспалительного процесса. При этом наибольшее диагностическое значение придается уровню повышения СОЭ и С-реактивного белка. С учетом вышеприведенных сведений, становится понятно, что для уточнения диагноза нашему пациенту следует провести общий анализ крови, так называемые ревмопробы /общий белок и белковые фракции, С-реактивный белок, сиаловый тест, фибриноген, титры антистрептококковых антител/ и ЭКГ. Приводим результаты дополнительных исследований. Общий анализ крови: эр.-4,5х1012/л, Hb-152 г/л, лейк.9,8х109/л, э-3%, п.-10%, с.-66%, лимф.-17%, мон.-4%, СОЭ-40 мм/час. Общий анализ мочи - без изменений. Ревмопробы: общ.белок - 87 г/л, альб.-40,5%, глоб.-59,5%, альфа-1 - 8,8%, альфа-2 - 14,8%, бета - 15,3%, гамма - 20,8%, альбуминоглобулиновый коэффициент - 0,7, С-реактивный протеин ++++, сиаловые кислоты - 0,320, АСЛ-О - 1:100. Данные ЭКГ: синусовый правильный ритм, снижение вольтажа, удлинение интервала P-Q до 0,22 мм. Как видите, у пациента имеются выраженные изменения лабораторных показателей, то есть положительные дополнительные признаки. Поэтому, в сочетании с основными признаками, это дает нам полное основание поставить диагноз: Острая ревматическая лихорадка с вовлечением сердца, острый ревматический миокардит, полиартрит. Хронический декомпенсированный тонзиллит. Как мы уже сказали в начале лекции, в нашей стране и других русскоязычных странах до настоящего времени применяется рабочая классификация ревматизма, предложенная А.И.Нестеровым еще в 1964 году /таблица 9/, согласно которой выделяются активная и неактивная фазы процесса. В течении активной фазы болезни выделяют 3 степени аткивности /таблица10/: максимальная/III ст./, умеренная /II ст./ и минимальная /I ст./. Клинические лекции по внутренним болезням 249 Таблица 9 РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РЕВМАТИЗМА 1.Фаза /активная и неактивная/ и степень активности ревматизма /1,2 и 3 степени/; 2.Клинико-анатомическая характеристика поражения: - С поражением сердца: первичный ревмокардит без порока клапанов; возвратный ревмокардит с пороком клапанов /каким/; ревматизм без явных изменений сердца /для активной фазы/; ревматический миокардиосклероз; порок сердца /для неактивной фазы/; - С поражением других органов и систем: полиартрит, серозиты, хорея, энцефалит, менингоэнцефалит, церебральный васкулит, нефрит, гепатит, пневмония, поражения кожи, иридоциклит,тиреоидит; 3.Характер течения процесса: острое, подострое, затяжное, непрерывно-рецидивирующее, латентное; 4.Недостаточность кровообращения /I,IIA,IIБ,III/. Таблица 10 СТЕПЕНИ АКТИВНОСТИ РЕВМАТИЗМА Максимальная степень активности /3 ст./ характеризуется яркими общими и местными проявлениями с наличием лихорадки, преобладанием экссудативного компонента воспаления в пораженных органах и системах /острый полиартрит, панкардит, серозиты и др./. В крови определяется нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ до 40 мм/час и выше, положительная реакция на С-реактивный белок /+++/ или /++++/, соответственное нарастание содержания глобулинов, фибриногена, серомукоида, гексоз, показателя ДФА-реакции, высокие титры АСЛ-О, АСГ, АСК. Умеренная степень активности /2 ст./ протекает без выраженного экссудативного компонента, с умеренной лихорадкой или без нее, со слабо - или умеренно выраженными признаками кардита. Количество лейкоцитов может быть нормальным, СОЭ - 20-40 мм/час, умеренно повышены другие лабораторные показатели. Минимальная активность /1 ст./: клинические симптомы выражены слабо, с преимущественно моносиндромным характером поражения, минимальным отклонением или нормальными лабораторными показателями. 250 Клинические лекции по внутренним болезням Неактивная фаза болезни характеризуется последствиями перенесенных проявлений ревматизма в виде миокардиосклероза, сформированного порока сердца. Согласно отечественной классификации, диагноз в данном случае будет звучать так: Ревматизм, активная фаза, активность 2 степени, первичный ревмокардит, полиартрит, острое течение, НК0. Хронический декомпенсированный тонзиллит. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Основные заболевания, с которыми следует дифференцировать острый ревматизм, представлены в таблице 11. Таблица 11 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ - Первичный туберкулез - Хроническая очаговая инфекция /тонзиллиты, заболевания придаточных пазух носа, холецистит, пиелонефрит и др./ и связанная с ней миокардиодистрофия - Бактериальный эндокардит - Септицемия - Тиреотоксикоз - Неревматические миокардиты - Полиартриты другой этиологии /ревматоидный, гонококковый, инфекционно-аллергический/ - Нарушение центральных механизмов регуляции температуры тела Ревматический полиартрит необходимо дифференцировать от реактивных инфекционных артритов /иерсиниозный, сальмонеллезный, туберкулезный, гонококковый/, ювенильного ревматоидного артрита, псориатического артрита. Как уже было сказано выше, для ревматического полиартрита характерны мигрирующий характер поражения суставов, относительно быстрый переход с одного сустава на другой, поражение крупных суставов, симметричность поражения. По сравнению с другими системными болезнями не отмечается тугоподвижности, Клинические лекции по внутренним болезням 251 нарушения функции, остеопороза, стойких деформаций или анкилоза. Основное отличие ревматического полиартрита от ревматоидного - мигрирующий характер первого и стойкость второго. Первичный ревмокардит следует дифференцировать с многочисленными неревматическими миокардитами /вирусными, бактериальными и др./, для которых характерны: связь с вирусными инфекциями, укорочение или отсутствие латентного периода после перенесенной инфекции, возникновение в среднем и пожилом возрасте, постепенное развитие болезни, отсутствие суставного синдрома в начале заболевания, слабая выраженность лабораторных признаков активности воспаления при выраженных клинических проявлениях кардита. Иногда возникает необходимость проведения дифдиагностики с миокардитом Абрамова-Фидлера, для которого характерна рефрактерная прогрессирующая сердечная недостаточность, нарушения ритма, гипотония и глухость сердечных тонов, значительное увеличение размеров сердца. В детском возрасте затяжное течение ревмокардита приходится дифференцировать от пролапса митрального клапана, диагноз которого достаточно легко установить эхокардиографически. Достаточно трудна дифференциальная диагностика вялотекущего ревмокардита с вегето-сосудистой дистонией /дисгормональной миокардиодистрофией/, при которой субъективные проявления болезни преобладают над объективными. В дифференциальной диагностике ревматической и туберкулезной лихорадки решающее значение придается характерным рентгенологическим изменениям при туберкулезе и положительным туберкулиновым пробам. При возвратном ревмокардите на фоне сформированного аортального порока очень трудно исключить бактериальный эндокардит, для которого характерны: длительная ремиттирующая лихорадка с ознобами, проливными потами, бледностью кожных покровов, симптомами деформации ногтей или ногтевых фаланг /по типу барабанных палочек/, увеличение печени и селезенки, наклонность к тромбоэмболиям, бактериемия. 252 Клинические лекции по внутренним болезням При подозрении на септическое состояние, большое значение имеет выявление первичных очагов инфекции, результаты посева крови на стерильность. ЛЕЧЕНИЕ Главная задача лечения после установления диагноза ревматической лихорадки /острого ревматизма/ - вылечить воспалительный процесс на первом этапе, то есть не дать ему перейти в хроничекую форму. Лечебная программа при остром ревматизме представлена в таблице 12. Всем больным с острым ревматизмом показана госпитализация для подтверждения диагноза, начального лечения и ознакомления больного с сущностью болезни. Режим больного зависит от наличия ревмокардита и степени его активности. При активном кардите и артрите назначается постельный и сидячий режим, который отменяется только после стихания активности процесса, когда реактанты острой фазы нормализуются или приближаются к норме. Согласно рекомендациям ВОЗ, больному разрешают двигаться, если СОЭ стабилизировалось на уровне ниже 25 мм/час и уровень С-реактивного белка сохраняется в норме в течение 2 недель. Таблица 12 ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО РЕВМАТИЗМА 1. Постельный режим 2. Антибиотикотерапия /пенициллинотерапия/ 3. Нестероидные противовоспалительные средства: /индометацин, диклофенак, сулиндак/ 4. Глюкокортикоиды /только при тяжелом течении/ 5. Делагил /0,25/ или плаквенил/0,2/ - при вялотекущем процессе 6. Иммуномодуляторы /левамизол, препараты вилочковой железы и др./- по иммунологическим показаниям, после определения чувствительности in vitro 7. Эфферентные методы лечения /гемосорбция, плазмаферез и др./ Клинические лекции по внутренним болезням 253 Питание больного назначается соответственно столу N10 с достаточным количеством полноценных белков /не менее 1 г на 1 кг массы тела/, витамина С и калия, ограничением поваренной соли. Поскольку ревматическая лихорадка этиологически связана со стрептококковой инфекцией, первый компонент лечения двухнедельная пенициллинотерапия в суточной дозе 1,5-3 млн.ЕД, после чего переходят на препараты пролонгированного действия бициллин-3 по 600 000 ЕД 1 раз в неделю в течение 1,5-2 месяцев, а затем бициллин-5 по 1 500 000 ЕД 1 раз в месяц не менее 2-5 лет. В последние годы предлагается вместо пенициллина сразу применять бициллин-5 в дозе 1 500 000 ЕД в/м сначала 1 раз в 2 недели /1,5-2 месяца/, а затем - 1 раз в 3-4 недели круглогодично, как при вторичной профилактике. Такая схема позволяет поддерживать необходимую бактерицидную концентрацию пенициллина в крови и не связана с необходимостью частых инъекций. При непереносимости препаратов группы пенициллина их можно заменить антибиотиками группы цефалоспоринов /средняя доза - 2 г в сутки/ или эритромицином /1-1,5 г в сутки в течение 2-3 недель/. К этиотропной терапии относится и санирование выявленных очагов инфекции. В качестве средств патогенетической терапии применяют стероидные и нестероидные противовоспалительные средства. Следует отметить, что в настоящее время глюкокортикоиды применяются значительно реже, показания к назначению преднизолона ограничены, в основном, наиболее тяжелыми случаями кардита, полисерозита и хореи /начальная суточная доза - 20-30 мг, длительность - 5-6 недель/. Согласно рекомендациям ВОЗ, глюкокортикоиды следует применять лишь для лечения тяжелого и угрожающего жизни кардита. Значительно более широкое применение нашли нестероидные противовоспалительные средства - индометацин и вольтарен /по 50 мг 3 раза в день после еды/ длительно при хорошей переносимости, постепенно снижая дозу до 2-3 таблеток в сутки. Реже в настоящее время применяются менее активные ацетилсалициловая кислота и ибупрофен, в основном - при минимальной активности процесса. К сожалению применение 254 Клинические лекции по внутренним болезням почти всех противовоспалительных средств несколько ограничивается их ульцерогенным эффектом и способностью вызывать диспептические явления. При необходимости длительного приема эти препараты сочетают с кислотоснижающими препаратами - блокаторами протонной помпы /омепразол, пантопразол/, Н2-гистаминоблокаторами /ранитидин, фамотидин/, антацидами /маалокс/ или сукральфатом /вентер/. При затяжном течении дополнительно или в качестве монотерапии применяются противовоспалительные препараты аминохинолинового ряда делагил или плаквенил /соответственно по 0,25 и 0,2 г 2 раза в день/ длительно - до 6-12 месяцев. Основными побочными эффектами делагила являются пигментная дегенерация сетчатки, кожные сыпи, цитопенический синдром, диспептические явления. При своевременной диагностике и адекватном лечении острая ревматическая лихорадка у 90% больных стихает в течение 6-12 недель. Симптоматическое лечение проводят в зависимости от видов осложнений ревматизма. При развитии недостаточности кровообращения назначаются диуретики, периферические вазодилататоры, небольшие дозы сердечных гликозидов /с большой осторожностью/ Решение об оперативном лечении хронического тонзиллита решается сугубо индивидуально, но показания в активной фазе очень сужены /тонзиллэктомия проводится на фоне пенициллинотерапии только при гнойном расплавлении миндалин, не поддающемся консервативной терапии/. В неактивной фазе оперативное лечение назначается не ранее чем через 6 месяцев после окончания активного процесса. Профилактика. Первичная профилактика включает комплекс индивидуальных и общественных мер, направленных на предупреждение первичной заболеваемости - улучшение жилищных условий, борьба со скученностью в детских садах, школах, общественных учреждениях, казармах с целью уменьшения стрептококкового воздействия, закаливание организма. Самый важный момент первичной профилактики, направленный на предупреждение первой ревматической атаки - Клинические лекции по внутренним болезням 255 раннее и эффективное лечение ангины и других острых стрептококковых заболеваний верхних дыхательных путей. Согласно рекомендациям ВОЗ /1989/, с этой целью всем взрослым и детям с массой тела более 30 кг в случаях стрептококковой инфекции верхних дыхательных путей рекомендуется назначать феноксиметилпенициллин по 0,25 г 4 раза в сутки в течение 10 дней, либо вводить 1 200 000 ЕД бициллина-5 /в одной инъекции/. В случаях аллергии к пенициллину, назначается эритромицин - по 0,25 г 4 раза в день. После окончания лечения сразу же приступают к профилактике повторных случаев /таблица 13/. Существует 2 подхода к данной проблеме. Таблица 13 ПРОФИЛАКТИКА РЕВМАТИЗМА I.Первичная: - своевременное распознавание и эффективное лечение остро протекающей А-стрептококковой инфекции; санитарногигиенические мероприятия, снижающие возможность стрептококкового инфицирования населения; укрепление защитных сил организма. II.Вторичная /направлена на предупреждение рецидивов и прогрессирования болезни/: 1.Круглогодичная бициллинопрофилактика /по 1500000 ЕД бициллина-5 ежемесячно/: *Всем лицам перенесшим достоверный ревматический процесс с явлениями кардита - до достижения ими 25-летнего возраста, но не менее 5-ти лет; *Всем лица, перенесшим достоверный ревматический процесс без признаков кардита - как минимум в течение 5 лет после последней атаки и до достижения или 18-летнего возраста, а иногда и больше; 2.Бициллинопрофилактика в зависимости от нарастания титра АТ к сердечнореактивному антигену 3.Текущая профилактика /по 1500000 ЕД бициллина-5 в сутки в/м однократно или по 0,25 г феноксиметилпенициллина в сутки внутрь в течение 10 дней/ - всем больным ревматизмом и членам семей больных при ОРЗ и ангинах; 256 Клинические лекции по внутренним болезням Первый - традиционно применяющееся, рекомендуемое ВОЗ длительное назначение бициллина-5 /ежемесячно по 1 500 000 ЕД до достижения 25-летнего возраста, но не менее 5 лет/. Второй подход - периодическая бициллинопрофилактика в периоды повышения титра антител к сердечнореактивному антигену /определяется каждые 3 месяца/. При возникновении острого респираторного заболевания, ангины, обострения хронической инфекции, осуществляется текущая профилактика, состоящая из 10-дневного лечения пенициллином по той же схеме, как при ангине. Беременным женщинам, перенесшим ревматизм или имеющим его активные проявления, бициллин-5 назначают с 8-10недельного срока беременности вплоть до родов, а в дальнейшем в зависимости от степени активности и особенностей течения ревматического процесса. Правильно проводимая профилактика снижает частоту рецидивов примерно в 40 раз /Mayeed H. et al.,1986/. Для оценки трудоспособности после перенесенной острой ревматической лихорадки решающее значение имеет наличие или отсутствие порока сердца, выраженность гемодинамических нарушений и степень недостаточности кровообращения. Клинические лекции по внутренним болезням 257 Для заметок ______________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ 258 Клинические лекции по внутренним болезням _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Клинические лекции по внутренним болезням 259 _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА Пороки сердца - врожденные или приобретенные аномалии и деформации клапанов сердца, отверстий или перегородок между камерами сердца, нарушающую внутрисердечную и системную гемодинамику, предрасполагающие к развитию острой или хронической недостаточности кровообращения. Приобретенные пороки сердца встречаются довольно часто, в среднем у 0,5-10 /в зависимости от уровня развития страны/ человек на 1000 населения, что составляет около 20% среди всех органических поражений сердца. На врожденные пороки сердца приходится всего 1-2%. Основные причины приобретенных пороков сердца представлены в Таблица 1 таблице 1. ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ Основная ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА причина * Ревматизм /в 2/3 случаев поражается приобретенных митральный клапан/. пороков сердца ревматизм, в 2/3 * Инфекционный эндокардит * Системные заболевания соединительной случаев ткани поражающий * Атеросклероз и ИБС митральный клапан. Менее * Сифилис часто в качестве * Травмы. причин приобретенных пороков выступают инфекционный эндокардит, атеросклероз и ИБС, системные заболевания соединительной ткани, сифилис и травматические повреждения клапанов. Наиболее часто поражается митральный клапан - 70-80% всех пороков /на изолированное поражание митрального клапана 260 Клинические лекции по внутренним болезням приходится около 50% всех пороков/, затем аортальные, сравнительно редко - трехстворчатый и клапаны легочной артерии. Приобретенные пороки сердца встречаются у людей разных возрастных групп. Интересно, что соотношение ревматизма и атеросклероза как основных причин пороков у мужчин до 60 лет - 4:1, а после 60 лет - 1:6. Известно, что примерно каждый 2-й больной с пороком сердца нуждается в оперативном лечении. Данные Украинского НИИ сердечнососудистой хирургии свидетельствуют о том, что в Украине, к сожалению, оперируется примерно только каждый 3-4-й пациент. Во многом это связано с ошибками диагностики пороков, которые достигают 40%. Основные механизмы нарушения гемодинамики при пороках сердца. При формировании порока сердца возникает перегрузка определенных его отделов и меняется гемодинамика. Сужение отверстий /митральный стеноз, стеноз устья аорты/ создают преграду нормальному кровотоку, при этом на расположенные перед сужением отделы падает дополнительная нагрузка и в них повышается внутриполостное давление /перегрузка сопротивлением/. Возникает так называемый градиент /перепад/ давления - разница давлений выше и ниже места сужения. При нагрузке у больного со стенозом минутный объем кровообращения почти не увеличивается, так как сердце не в состоянии преодолеть резко возрастающее сопротивление. При недостаточности клапанов в результате неполного смыкания створок клапана часть крови во время систолы возвращается обратно и возникает перегрузка объемом тех отделов сердца, в которые происходит регургитация крови. Поэтому нарушения гемодинамики при стенозе и недостаточности клапана имеют существенные различия. При стенозе избыточная работа сердца расходуется на преодоление сопротивления путем повышения давления. При недостаточности клапана повышенные энергетические затраты вызваны перекачиванием дополнительного количества крови при неизменном сопротивлении изгнанию. Таким образом, при стенозе наблюдается систолическая перегрузка, или изометрическая гиперфункция, а при недостаточности клапана - диастолическая перегрузка, или изотоническая гиперфункция. Клинические лекции по внутренним болезням 261 При стенозе по мере увеличения минутного объема сердца доля бесполезной работы неуклонно прогрессирует и возможности нарастания минутного объема сердца резко ограничены. При недостаточности же количество бесполезной работы по мере увеличения минутного объема сердца существенно не возрастает и при небольшой недостаточности клапана остается возможность увеличения минутного объема сердца. Таким образом, умеренная недостаточность клапана является относительно благоприятным пороком. Поскольку порок сердца развивается обычно в течение довольно длительного времени, внутрисердечная гемодинамика нарушается постепенно и ее изменения носят компенсаторный характер. Основной механизм компенсации - гипертрофия и дилатация перегруженных отделов сердца. При перегрузке сопротивлением гипертрофия развивается раньше, чем при перегрузке объемом. Развивающаяся параллельно с гипертрофией тоногенная дилатация носит компенсаторный характер, так как обеспечивает выполнение механизма Франка-Старлинга усиление сокращений сердца в ответ на дополнительное растяжение миокарда. При стойких или прогрессирующих гемодинамических расстройствах, изнашивании, фиброзе и кальцинозе клапанов, активном воспалительном процессе в эндокарде и миокарде, компенсаторные резервы исчерпываются, наступает миогенная дилатация, при которой механизм ФранкаСтарлинга не работает, возникает недостаточность кровообращения. Выявление гипертрофии различных отделов сердца с помощью различных методов исследования - это важнейший этап диагностики пороков. Однако, не меньшее диагностическое значение придается рутинному методы обследования больных пальпации, перкуссии и аускультации сердца. МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ Позвольте представить Вам больного. Больная П., 22 лет, студентка 4-го курса исторического факультета Национального университета, поступила в клинику с 262 Клинические лекции по внутренним болезням жалобами на одышку при умеренном физическом напряжении, сердцебиение, кашель с небольшим количестовм мокроты, повышенную утомляемость. Считает себя больной с детства, примерно с 4-5-летнего возраста, когда начала часто /по 3-4 раза в год/ болеть ангинами. Ангины протекали достаточно легко, проходили после амбулаторного лечения /сульфаниламиды, полоскания/, поэтому к врачам за 15 лет практически не обращалась. В возрасте 15 лет, весной, после очередной ангины, появились резкие боли и припухлость крупных суставов /сначала коленных, затем локтевых/. Лечилась в стационаре с диагнозом: Острый ревматизм, ревматический полиартрит. Тогда же впервые стал подозреваться порок сердца. После лечения состояние улучшилось, больной предложили удалить миндалины, однако она отказалась и в течение последующих 5 лет чувствовала себя удовлетворительно, профилактического лечения /в связи с переездом в другой город/ не получала, стационарно не лечилась. Около 1 года назад после тяжелой ангины появились одышка и сердцебиение при ходьбе, кашель, несколько раз после физической нагрузки наблюдалась выраженная одышка и в мокроте отмечались прожилки крови. Постепенно одышка и кашель усиливались, а около 2 недель назад после переохлаждения и очередной ангины стали выраженными и постоянными, одышка стала беспокоить и в покое, появилось кровохарканье и сердцебиение, сохранялась субфебрильная температура тела, в связи с чем больная была вынуждена обратиться в поликлинику, откуда сразу и направлена на стационарное лечение. Росла и развивалась нормально. Кроме частых ангин и детских заболеваний, ничем не болела. Вредные привычки отрицает. Родители живы, живут в Киевской области, считают себя практически здоровыми. Объективно: общее состояние вполне удовлетворительное, больная пониженного питания /складка на уровне пупка - 1 см/, отмечается некоторый инфантилизм. Акроцианоз, цианотический румянец. Температура тела 37,2 С. В покое частота дыханий 20 в минуту, при перемене положения тела в постели - учащается до 30 в 1 минуту. Отмечается выбухание грудной клетки в области сердца, заметная на глаз пульсация в 3-4 межреберьях слева и в надчревной области. Верхушечный толчок не изменен. Пульс - 90 Клинические лекции по внутренним болезням 263 в 1 минуту, ритмичный, на левой левой лучевой артерии слабее, чем на правой. АД - 100/60 мм рт.ст. Пальпаторно над верхушкой определяется диастолическое дрожание /”кошачье мурлыканье”/ грудной стенки. Левая граница сердца - в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, правая - на 2 см кнаружи от правой стернальной линии, верхняя - по нижнему краю 2-го ребра по левой парастернальной линии. При аускультации над верхушкой выслушивается усиленный хлопающий 1 тон, раздвоение 2 тон и пресистолический шум, над легочной артерией выслушивается акцент и раздвоение 2 тона. В легких на фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушиваются единичные сухие рассеянные хрипы в нижних отделах с обеих сторон. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень на 4 см выступает из-под реберного края, край мягкий, закругленный. Пастозность обеих голеней. Итак, о каких заболеваниях можно думать на основании жалоб, анамнеза и объективного статуса? Больная в 15 лет уже перенесла первую атаку ревматизма. Несомненно, что одышка и тахикардия в покое, увеличение печени и пастозность голеней чаще всего свидетельствуют о наличии в той или иной мере выраженной сердечной недостаточности. Она может быть связана как непосредственно с заболеваниями самого сердца, так и с экстракардиальными причинами. Сердечной недостаточности будет посвящена отдельная лекция. Однако уже сейчас без труда можно сказать, что в данном случае она связана с поражением сердца. Об этом свидетельствует, кроме жалоб, увеличение границ сердца, выявление диастолического дрожания грудной стенки, явное изменение мелодии сердца, а именно изменение звучности тонов, появление шумов и дополнительных тонов. 264 Клинические лекции по внутренним болезням Однако, в данном случае имеется еще один серьезный симптом, который требует изначального проведения дифференциальной Таблица 2 диагностики. Речь ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ идет о КРОВОХАРКАНЬЯ кровохарканьи. * Туберкулез Основные причины * Рак легкого кровохарканья * Бронхоэктатическая болезнь приведены в таблице * Митральный пороки сердца 2. Как видно из * Легочная гипертензия таблицы, * Тромбоэмболия легочной артерии кровохарканье может быть связано как с заболеваниями легких /туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, рак легкого/, так и с заболеваниями сердца /митральные пороки/. Для того, чтобы подтвердить или исключить легочные причины кровохарканья, в первую очередь, необходимо провести рентгенологическое исследование легких. Его данные мы представим ниже. Сейчас же, только на основании анамнеза и данных объективного исследования, предварительно можно сделать вывод, что уже одно выявление признаков сердечной недостаточности у молодой женщины в сочетании с увеличением границ сердца, изменением мелодии сердца и выслушиванием сердечного шума, позволяет без особого труда заподозрить наличие порока сердца. Еще раз напомним об исключительной важности грамотно проведенной аускультации, как одного из основных методов первичной диагностики пороков сердца. На основании аускультации сердца, при которой традиционно оценивают последовательность, звучность, ритмичность тонов сердца, наличие дополнительных тонов и шумов, отображающих нарушения внутрисердечной гемодинамики, в большинстве случаев можно не только заподозрить, но правильно установить предварительный диагноз порока сердца. Из курса пропедевтики Вы знаете, что возникновение сердечных шумов зависит от особенностей внутрисердечной гемодинамики, морфологических особенностей сердца и крупных сосудов, реологических свойств крови. Напомним Вам, что шумы могут Клинические лекции по внутренним болезням 265 быть физиологическими, функциональными /возникающими без анатомических дефектов клапанного аппарата/ и органическими /возникающими при анатомических изменениях клапанов сердца и крупных сосудов/. Физиологические шумы почти всегда систолические, выслушиваются чаще у детей, носят изменчивый и лабильный характер. Функциональные шумы могут быть связаны с изменением внутрисердечной гемодинамики без анатомических дефектов клапанов, а также с изменением реологических свойств крови, например при анемиях, тиреотоксикозе, лихорадочных состояниях. Мышечные шумы, возникающие при патологии в сердечной мышце /в частности, папиллярных мышцах клапанов/, только условно можно назвать функциональными. В некоторых случаях, диастолические функциональные шумы могут быть отображением серьезных далеко зашедших изменений гемодинамики, например протодиастолический шум ГрэхемаСтила на легочной артерии /шум относительной недостаточности клапанов легочной артерии, характерный для высокой легочной гипертензии при митральном стенозе/, пресистолический шум Флинта при недостаточности аортальных клапанов. Органические шумы характеризуются громкостью, постоянством, определенным тембром, локализацией и проведением. Наиболее частые причины систолического шума митральная недостаточность и стеноз устья аорты, диастолического - митральный стеноз и недостаточность полулунных клапанов аорты. В данном случае аускультативная картина, на основании которой в большинстве случаев основывается предварительный диагноз, состоит из трехчленного ритма и пресистолического шума, что известно как “ритм перепела” и является характерным признаком митрального стеноза. Однако, сразу подчеркнем, что, основываясь только на аускультативных данных, можно допустить диагностическую ошибку. Иногда при аортальной недостаточности может также выслушиваться так называемый функциональный пресистолический шум Флинта, имитирующий митральный стеноз. Однако, поскольку гемодинамика при этих пороках меняется неодинаково, большую помощь в уточнении характера порока будет иметь выявление признаков увеличения 266 Клинические лекции по внутренним болезням определенных отделов сердца. Смещение границ сердца вверх и вправо, а также выявление пульсации в надчревье у нашей больной свидетельствует об увеличении левого предсердия и правого желудочка, что характерно для митрального стеноза. В то же время, левая граница сердца у нашей пациентки в пределах нормы, а при аортальной недостаточности она должна быть смещена влево и вниз. Поэтому, уже на основании этих данных можно поставить предварительный диагноз: Ревматизм, активная фаза /степень активности требует уточнения/, эндомиокардит, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. Это один из наиболее частых приобретенных пороков сердца, формирующийся чаще у женщин в молодом возрасте, встречается примерно у 5 больных на 1000 населения. Митральный стеноз относится к числу наиболее неблагоприятно протекающих приобретенных пороков /больные без операции живут в среднем 40-45 лет, только 20-25% больных переживают 50-летний возраст/. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Основная причина возникновения митрального стеноза ревматизм /формируется примерно у 40% больных ревмокардитом, из них 60% составляют женщины/. Значительно реже митральный стеноз развивается при инфекционном эндокардите, волчаночном эндокардите Либмана-Сакса, ревматоидном артрите. Очень редко бывает врожденным, в таких случаях почти всегда сочетается с другими поражениями /коарктацией аорты, субаортальным стенозом, фиброэластозом миокарда/. Сочетание митрального стеноза и дефекта межпредсердной перегородки носит название синдрома Лютембаше. Частота митрального стеноза среди школьников в странах третьего мира достигает 6 на 1000. Нарушения гемодинамики при митральном стенозе схематично представлены в таблице 3. Таблица 3 НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ МИТРАЛЬНОМ СТЕНОЗЕ Гипертрофия и дилатация ЛП Мерцательная аритмия, тромбоэмболии Клинические лекции по внутренним болезням 267 Повышение давления в ЛП Венозная легочная гипертензия Застой в малом круге кровообращения Артериальная легочная гипертензия Гипертрофия и дилатация ПЖ Относительная недостаточность трехстворчатого клапана, дилатация правого предсердия Застой в большом круге Митральный клапан в норме состоит из 2-х створок, фиброзномышечного кольца, папиллярных мышц и отходящих от них к краям створок сухожильных нитей - хорд, которые препятствуют выворачиванию створок клапана в полость левого предсердия во время систолы желудочков. В норме площадь левого атриовентрикулярного отверстия равна 4-6 кв.см. Клинические проявления появляются обычно при сужении площади отверстия до 2-х кв.см., а резкое ограничение физической активности происходит при сужении площади менее 1 кв.см. В норме давление в левом предсердии составляет 5-6 мм рт.ст., а диастолический градиент давления на митральном клапане - 1-2 мм рт.ст. Сужение левого атриовентрикулярного отверстия создает барьер на пути кровотока и изменяет внутрисердечную гемодинамику. При сужении митрального отверстия до 1 кв.см. давление в левом предсердии и впадающих в него легочных венах значительно повышается - до 25-30 мм рт.ст. при увеличении диастолического градиента до 30-40 мм рт.ст. В результате повышенного внутриполостного давления мышца левого предсердия гипертрофируется и полость его дилатируется. Через суженое отверстие кровь из предсердия поступает в левый желудочек в меньшем объеме, под более высоким давлением и более длительно, то Таблица 4 есть время ПРИЧИНЫ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ МИТРАЛЬНОМ СТЕНОЗЕ 1/ пассивная ретроградная передача увеличенного давления в левом предсердии; 2/ констрикция легочных аретриол /рефлекс Китаева/; 3/ облитерирующие изменения в легочном сосудистом русле. 268 Клинические лекции по внутренним болезням опорожнения левого предсердия удлиняется. В итоге наполнение левого желудочка кровью уменьшается, что влечет за собой снижение ударного и минутного объемов. Вследствие пассивной ретроградной передачи повышенного давления в левом предсердии на легочные вены, а затем и капилляры, возникает легочная гипертензия и повышается давление в легочной артерии /Таблица 4/. Критический уровень давления в легочных капиллярах - 30 мм рт.ст. При его превышении создается опасность просачивания жидкости в альвеолы и развитие отека легких. На данном этапе в результате раздражения барорецепторов левого предсердия и легочных вен включается еще один защитный компенсаторный механизм рефлекторное сужение артериол малого круга, что носит название рефлекса Китаева. Активное сужение артериол может увеличивать уже имеющуюся легочную гипертензию до 150-180 мм рт.ст. /вместо 30 мм рт.ст. в норме/. Градиент давления между легочной артерией и левым предсердием резко увеличивается, однако левое предсердие и легочные капилляры оказываются защищенными от избыточного наполнения кровью. Длительный спазм легочных артериол постепенно приводит к их склерозированию, сопутствующим изменениям в легочной ткани и недостаточности кровообращения в малом круге. Высокая легочная гипертензия приводит к значительной гипертрофии, последующей дилатации правого желудочка и расширению легочной артерии с постепенным формированием относительной недостаточности ее клапанов. При исчерпывании компенсаторных возможностей правого желудочка наступает его тоногенная дилатация и относительная недостаточность трехстворчатого клапана. Итогом вышеуказанных гемодинамических нарушений является декомпенсация кровообращения в большом круге. КЛИНИКА При нерезком стенозе /уменьшении площади отверстия до 2,52 кв.см./ жалобы могут отсутствовать и физическая активность больных существенно не ограничена. Первыми жалобами, свидетельствующими о пассивной легочной гипертензии, являются одышка и кашель с небольшим количеством мокроты, а также сердцебиение и повышенная утомляемость. Причины Клинические лекции по внутренним болезням 269 пассивной легочной гипертензии представлены в таблице 4. При дальнейшем сужении митрального отверстия и увеличении легочной гипертензии могут появляться кровохарканье и приступы сердечной астмы, что и наблюдалось у нашей больной. Редко первыми проявлениями митрального стеноза являются отек легких, тромбоэмболические осложнения или мерцательная аритмия. Кардиалгии возникают примерно у 10% больных. Их появление связывают со сдавлением левой коронарной артерии увеличенным левым предсердием, недостаточным кровоснабжением гипертрофированного правого желудочка и его давлением на переднюю грудную клетку. Характерные проявления митрального стеноза представлены в таблице 5. Таблица 5 ХАРАКТЕРНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА - Одышка и кашель - Приступы сердечной астмы, отек легких - Кровохарканье - Акроцианоз, facies mitralis - Кардиалгии /только у 10% больных/, тахикардия - Pulsus differens - Увеличение границ сердца вверх /за счет левого предсердия/ и вправо /за счет правых отделов/ - Диастолическое дрожание грудной стенки /"кошачье мурлыканье"/ - Аускультативные данные: "ритм перепела" /диастолический шум с пресистолическим усилением, хлопающий 1 тон на верхушке, щелчок открытия митрального клапана/, акцент 2 тона над легочной артерией, диастолический шум Грэхема-Стила /шум относительной недостаточности клапанов легочной артерии при высокой легочной гипертензии/. Характерным внешним признаком выраженного митрального стеноза является акроцианоз и так называемое facies mitralis цианотический румянец на щеках. В случае возникновения порока 270 Клинические лекции по внутренним болезням в молодом возрасте, гипертрофированный правый желудочек может деформировать переднюю грудную клетку с развитием “сердечного горба”. Характерны тахикардия, а в выраженных случаях - мерцательная аритмия и pulsus differens /cимптом Попова-Савельева/ - ослабление пульса на левой руке за счет сдавления левой подключичной артерии увеличенным левым предсердием. Именно этот симптом выявляется и у нашей пациентки. Артериальное давление, как правило, остается в пределах нормальных цифр. При пальпации в области верхушки сердца определяется диастолическое дрожание грудной клетки /"кошачье мурлыканье"/ - своеобразное пальпаторное ощущение шума, возникающего при прохождении крови через суженое митральное отверстие. Если установить основание ладони на область верхушки, а кончики пальцев - подключичную область, можно определить симптом “двух молоточков” последовательное ощущение усиленного 1 тона над верхушкой и пульсации легочной артерии во 2-3 межреберье слева от грудины. При перкуссии определяется увеличение границ сердца вверх /за счет левого предсердия/ и вправо /за счет правых отделов/. Аускультативная картина /таблица 6/ очень характерна и обладает высокой диагностической ценностью. Над верхушкой сердца выслушивается усиленный, хлопающий 1 тон, возникающий в результате ускоренного сокращения недостаточно наполненного Таблица 6 левого желудочка и АУСКУЛЬТАТИВНЫЕ ПРИЗНАКИ более быстрого МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА смыкания * Диастолический шум на верхушке фиброзированных /протодиастолический или створок пресистолический/ митрального * Хлопающий 1 тон на верхушке клапана. После 2-го * Щелчок открытия митрального тона клапана /удвоение 2 тона на верхушке/ выслушивается щелчок открытия * Акцент 2 тона на легочной артерии митрального клапана, возникающий в результате колебания резко открывающихся створок под воздействием поступающей под высоким давлением крови из левого предсердия. Чем больше Клинические лекции по внутренним болезням 271 степень стеноза и давления в левом предсердии, тем раньше открывается митральный клапан и звук открытия выслушивается ближе к 2-му тону. Он обычно отстоит от 2-го тона на 0,04-0,12 с. Следующий признак - диастолический шум, который может звучать по-разному в зависимости от степени порока. В типичных случаях он имеет пресистолическое усиление, возникающее из-за ускорения кровотока через стенозированное отверстие под воздействием систолы предсердий. Вышеописанные аускультативные феномены /диастолический шум с пресистолическим усилением, хлопающий 1 тон на верхушке, щелчок открытия митрального клапана/ вместе образуют своеобразную мелодию, получившую название “ритм перепела”. К дополнительным аускультативным признакам являются акцент 2го тона и убывающий диастолический шум Грехема-Стилла на легочной артерии, отражающий относительную недостаточность ее клапанов в результате гипертрофии и дилатации правого желудочка, наступившей вследствие высокой легочной гипертензии. При появлении мерцательной аритмии, аускультативная картина резко меняется и становится не характерной для того или иного порока сердца. Поэтому мерцательную аритмию иногда и называют бредом сердца /delirium cordis/. Итак, такой подробный анализ клинической картины заболевания у представленной пациентки позволяет сделать предварительный вывод, что у нее имеются все классические признаки стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. Для подтверждения предварительного диагноза, уточнения степени выраженности стеноза, проведения окончательной дифференциальной диагностики и определения тактики лечения, необходимо провести ряд инструментальных исследований, которые /таблица 7/ позволят верифицировать диагноз. Таблица 7 ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА - ЭКГ /P-mitrale - расширенный двугорбый зубец Р в I,II отведениях/; 272 Клинические лекции по внутренним болезням - ФКГ/графическая регистрация аускультативных проявлений, удлинение интервала Q-1 тон свыше 0,07 с; - Рентгенологическое исследование сердца /сглаживание талии сердца за счет увеличенного левого предсердия, расширения дуги легочной артерии, увеличения правых камер сердца; отклонение контрастированного пищевода назад по дуге малого радиуса/; - Эхо-КГ /однонаправленное движение обеих створок митрального клапана - патогномоничный признак, увеличение диаметра левого предсердия и правого желудочка/ При ЭКГ выявляются признаки гипертрофии левого предсердия - расширенный двугорбый зубец Р в I, II отведении /Рmitrale/ и правого желудочка, различные нарушения ритма. ФКГ графически отображает аускультативные проявления, интервал Q1 тон удлиняется свыше 0,07 с /что свидетельствует о запаздывании закрытия митрального клапана в связи с повышенным давлением в левом предсердии/. На ФКГ также регистрируется звук открытия митрального клапана - OS /opening snap/. Чем короче интервал 2 тон-OS /он находится в пределах 0,06-0,12 с/, тем более выражен митральный стеноз. При рентгенологическом исследовании выявляется сглаживание талии сердца за счет увеличенного левого предсердия, расширения дуги легочной артерии и увеличения правых отделов сердца. При контрастировании пищевода бариевой взвесью - пищевод отклоняется по дуге малого радиуса /до 6 см/. Наибольшую диагностическую ценность имеет эхокардиография, при которой обнаруживается патогномоничный признак стеноза - однонаправленное движение обеих створок митрального клапана, а также его кальциноз и ограничение подвижности, увеличение диаметра левого предсердия и правого желудочка. Вернемся вновь к нашей пациентке и представим некоторые данные дополнительных исследований. Данные ЭКГ: ритм синусовый правильный, правограмма, интервал PQ- 0,20, зубец Р в отведениях I,II, aVL зазубрен, уширен. При ФКГ: регистрируется OS - щелчок открытия митрального клапана, интервал Q-1 тон Клинические лекции по внутренним болезням 273 более 0,07 сек. Рентгеноскопия: корни легких застойно расширены, сердце митральной конфигурации, контрастированный пищевод отклоняется по дуге малого радиуса. Как видите, данные рентгенологического исследования легких позволяют исключить такие возможные причины наблюдавшегося у больной кровохарканья, как туберкулез, рак легкого и бронхоэктатическая болезнь. Общий анализ крови: Эр.-4,0х1012/л, Нв - 140 г/л, лейк.6,8х109/л, СОЭ - 22 мм/час. Ревмопробы: сиаловые кислоты 0,220; общ.белкок - 80 г/л, альб.-46%, глоб.-54%, альфа-1- 6%, альфа-2- 12%, бета - 13%, гамма - 23%; С-реактивный белок +. Эти данные /диспротеинемия, гиперальфа-2- и гамма-глобулинемия, повышенный уровень сиаловых кислот и С-реактивного белка/ свидетельствуют о том, что у больной имеется активный воспалительный процесс /1 степень активности/. Таким образом, с учетом всех вышеприведенных данных можно подтвердить диагноз: Ревматизм, а/ф, 1 ст. активности, вялотекущий эндомиокардит, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, недостаточность кровообращения ПА ст. Насколько опасен такой диагноз и к чему это может привести? Опасен, в первую очередь, своими осложнениями, которые представлены в таблице 8. Таблица 8 ОСЛОЖНЕНИЯ МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА 1.Со стороны малого круга кровообращения: - Сердечная астма и острый отек легких - Кровохарканье, легочное кровотечение - Аневризма легочной артерии - Инфекционные бронхо-легочные осложнения /бронхит/ 2.Со стороны большого круга кровообращения: - Хроническая недостаточность кровообращения 3.Нарушения сердечного ритма и проводимости: - Мерцательная аритмия - Другие нарушения ритма и проводимости 4.Тромбоэмболические осложнения 5.Прочие осложнения /парез гортани, сдавление левого основного бронха/. 274 Клинические лекции по внутренним болезням Сердечная астма и отек легких при митральном стенозе являются проявлением не левожелудочковой /в результате острого ухудшения сократительной способности миокарда левого желудочка/, а левопредсердной /в результате высокой легочной гипертензии/ недостаточности. Хотя клинически они проявляются одинаково, неотложное лечение при митральном стенозе будет заключаться не в кардиотонической терапии, а в разгрузке малого курга кровообращения и снижении легочной гипертензии. Кровохарканье является результатом гипертензии в малом круге кровообращения и диапедеза эритроцитов, то есть их выхода через неповрежденную стенку сосудов, а также разрыва варикозно расширенных сосудистых анастомозов между венами малого круга и бронхиальными венами большого круга. Иногда может достигать степени легочного кровотечения. Частые повторные бронхиты и пневмонии возникают вследствие длительного застоя крови в легких и нарушения их вентиляционной и дренажной функций. Одно из наиболее частых и типичных осложнений митрального стеноза - мерцательная аритмия, связанная с развитием дистрофических процессов в миокарде гипертрофированного и растянутого сначала левого, а затем и правого предсердия. Дилатированное левое предсердие и измененные клапаны являются источником тромбов, попадающих через левый желудочек и аорту в сосуды большого круга кровообращения /сосуды головного мозга, почек, селезенки, нижних конечностей, кишечника/. Развитию тромбоэмболических осложнений всегда способствует мерцательная аритмия. Очень редкое осложнение - парез левой голосовой связки изза механического сдавления левого возвратного нерва увеличенным левым предсердием. Проявляется симптомом Ортнера - осиплостью голоса. ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Диагноз митрального стеноза устанавливается с учетом жалоб и клинических проявлений порока, которые можно разделить на Клинические лекции по внутренним болезням 275 прямые и косвенные признаки. К прямым признакам /таблица 9/ относятся: 1/клапанные признаки /усиленный хлопающий 1 тон, щелчок открытия митрального клапана, диастолический шум, диастолическое дрожание; 2/левопредсердные /перкуторные, рентгенологические, ЭКГ-признаки увеличения левого предсердия/; 3/Эхо-КГ-признаки митрального стеноза. Косвенные признаки свидетельствуют о расстройстве гемодинамики в малом и большом кругах кровообращения: 1/признаки застоя в малом круге /одышка, приступы сердечной астмы, кашель, кровохарканье, расширение легочной артерии/; 2/правожелудочковые /инструментальные признаки гипертрофии и дилатации правого желудочка, признаки правожелудочковой недостаточности/. Таблица 9 ДИАГНОСТИКА МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА 1.Прямые признаки /клапанные симптомы/: - Усиленный хлопающий 1 тон - Щелчок открытия митрального клапана - Диастолический шум, диастолическое дрожание - Эхо-КГ-признаки митрального стеноза 2.Косвенные признаки: *Левопредсердные: -перкуторные, рентгенологические, ЭКГ- и Эхо-КГ признаки увеличения левого предсердия; -ЭКГ-синдром гипертрофии ЛП *Легочные /признаки застоя в малом круге/: -одышка, приступы сердечной астмы, кашель, кровохарканье, расширение легочной артерии/; *Правожелудочковые: - пульсация в эпигастрии за счет ПЖ - инструментальные признаки гипертрофии и дилатации ПЖ и ПП - ЭКГ-синдром гипертрофии ПЖ и ПП - признаки правожелудочковой недостаточности/. 276 Клинические лекции по внутренним болезням Существует ряд состояний, при которых можно ошибочно диагностировать митральный стеноз или, наоборот, пропустить его /таблица 10/. Гипердиагностика может быть связана с миксомой левого предсердия, первичной легочной гипертензией, дефектом межпредсердной перегородки, недостаточностью аортальных клапанов, изолированным стенозом правого атриовентрикулярного отверстия /редко/. Миксому сердца - доброкачественную опухоль, чаще всего располагающуюся в левом предсердии, можно заподозрить на основании приступов удушья и обмороков, усиливающихся в вертикальном положении при подвижной опухоли, когда она прикрывает левое атрио-вентрикулярное отверстие, упорных рецидивирующих отеков легких и появлении меняющейся мелодии митрального стеноза в вертикальном положении больного. Диагноз митрального стеноза особенно трудно поставить у больных с пороками аортального клапана. При аортальной недостаточност Таблица 10 и может ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА выслушиваться МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА широко Выраженная митральная недостаточность известный Аортальная недостаточность /шум Флинта/ функциональн Изолированный стеноз правого A-V ый отверстия/редко/ диастолически Туберкулез, бронхоэктазы, ХНЗЛ й Первичная легочная гипертензия /пресистоличес Дефект межпредсердной перегородки кий/ шум - Миксома левого предсердия Флинта, возникающий вследствие приподнимания передней митральной створки возвратной волной крови из аорты и образованием из-за этого функционального сужения митрального отверстия. В отличие от митрального стеноза, шум не сочетается с усиленным 1 тоном и щелчком открытия митрального клапана, а, наоборот, сопровождается ослаблением 1 тона, выраженной гипертрофией левого желудочка и другими известными признаками аортальной недостаточности. Клинические лекции по внутренним болезням 277 Диастолический шум Грехема-Стила может сопровождать врожденные пороки сердца с увеличенным легочным кровотоком /дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток/, первичную легочную гипертензию. В таких случаях значение имеет указание на заболевание с детства, отсутствие щелчка открытия митрального клапана и хлопающего 1 тона, для них не характерна мерцательная аритмия. За щелчок открытия митрального клапана можгут быть неправильно приняты 3 тон или расщепление 2-го тона. В таких случаях диагностические трудности разрешает ФКГ. У лиц старших возрастных групп могут возникнуть диагностические трудности при мерцательной аритмии на фоне атеросклеротического атеросклероза. Кроме анамнеза, следует обращать внимание на признаки гипертрофии левого желудочка при ИБС, отсутствие диастолического шума и тона открытия митрального клапана. Следует подчеркнуть, что практически во всех затруднительных случаях правильно поставить или исключить диагноз митрального стеноза позволяет эхокардиография. ЛЕЧЕНИЕ Поскольку основной причиной формирования митрального стеноза является ревматизм, первым приницпом лечения является своевременное и адекватное /полное/ лечение ревматической инфекции. Вовремя начатое лечение ревматизма, о котором говорилось в предыдущей лекции, может не только затормозить, но и полностью остановить воспалительный процесс и, соответственно, формирование и прогрессирование порока. Отсутствие или не вовремя начатое противоревматическое лечение, повторные ревматические атаки приводят к тому, что с каждой атакой степень и выраженность порока увеличиваются. К сожалению, следует констатировать, что основной и единственный радикальный метод лечения этого порока митральная комиссуротомия, это уже, по сути, лечение осложнений основного заболевания. Для того, чтобы определить показания и противопоказания к операции, А.М.Бакулевым и Е.Д.Дамиром разработана хирургическая классификация 278 Клинические лекции по внутренним болезням митрального стеноза по стадиям /таблица 11/, в зависимости от расстройств системной и легочной гемодинамики: Таблица 11 СТАДИИ МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА 1 стадия - аускультативные признаки порока при полной компенсации кровообращения; 2 стадия - начальные признаки нарушения в малом круге кровообращения /одышка при обычной физической нагрузке/; 3 стадия - выраженные признаки нарушения кровообращения в малом круге, начальные признаки застоя в большом круге; 4 стадия - выраженный застой в малом и большом кругах кровообращения, симптомы выраженного “изнашивания” миокарда, мерцательная аритмия; 5 стадия - терминальная “дистрофическая”, соответствующая 3 стадии недостаточности кровообращения. Поскольку у нашей пациентки имеются выраженные признаки легочной гипертензии и начальные признаки застоя в большом круге кровообращения /увеличение печени/, однако нет мерцательной аритмии, ей, по-видимому, еще можно ставить 3-ю стадию митрального стеноза. Митральная комиссуротомия показана больным с “чистым” или превалирующим стенозом 2,3 и 4 стадий. Следует подчеркнуть, что нужно стремиться к проведению операции при 23 стадиях, так как в этих случаях функциональные исходы значительно лучше, а летальность ниже, чем при коррекции 4 стадии порока. Средняя летальность после комиссуротомий колеблется в пределах 1-5% и напрямую связана со стадией /тяжестью/ порока. Таким образом, тактика в отношении нашей пациентки однозначна: наряду с лечением активного ревматизма и Клинические лекции по внутренним болезням 279 противорецидивным лечением консультация кардиохирургов и оперативная коррекция порока. Только вовремя выполненная комиссуротомия может вернуть ее к полноценной жизни. Операция при митральном стенозе 1 стадии не показана ввиду его благоприятного течения без существенных нарушений гемодинамики. Такие больные подлежат диспансерному наблюдению. При 5 стадии порока операция также не показана, так как функциональные возможности миокарда уже исчерпаны и наступили необратимые изменения жизненно важных органов. В таких случаях медикаментозное лечение направлено, в основном, на лечение осложнений, коррекцию гемодинамических нарушений и сердечных аритмий. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА Митральная недостаточность /за рубежом часто митральная регургитация/ относится к часто встречающимся порокам, хотя значительная митральная недостаточность встречается гораздо реже митральных стенозов. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Может быть органической /при деформации и укорочении створок/ и относительной /при неизмененных створках и дисфункции других элементов клапана - папиллярных мышц, фиброзного кольца, хорд/. В 75-80% случаев имеет ревматическую природу и тогда в подавляющем большинстве случаев сочетается с митральным стенозом. Кроме того, органическая митральная недостаточность может возникать при инфекционном эндокардите, бородавчатом эндокардите ЛибманаСакса при системных заболеваниях соединительной ткани, как следствие неудачно выполненной комиссуротомии. Функциональная /относительная/ митральная регургитация может сопутствовать резкой дилатации левого желудочка при Клинические лекции по внутренним болезням 280 аортальных пороках /"митрализация" аортальных пороков/, дилатационной кардиомиопатии, аневризме левого желудочка, возникать как осложнение ИБС и инфаркта миокарда, возникать при кальцификации и пролапсе митрального клапана, синдроме Марфана, эндомиокардиальном фиброзе. Нарушения гемодинамики при митральной недостаточности представлены схематично в таблицах 12 и 13. Таблица 12 НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ МИТРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Гипертрофия и Застой в малом круге дилатация ЛЖ кровообращения Объемная перегрузка ЛЖ и ЛП Дилатация левого предсердия Мерцательная аритмия Венозная легочная гипертензия Гипертрофия и и дилатация правых отделов сердца Застой в большом круге кровообращения В норме левый желудочек за одно сокращение выбрасывает в аорту около 70-80 мл крови. В случае неполного закрытия левого атрио-вентрикулярного отверстия, во время систолы желудочков кровь поступает не только в аорту, но частично возвращается обратно в левое предсердие. Регургитация до 5 мл не имеет практического значения. Клинические проявления могут возникать при регургитации не менее 10 мл. В результате регургитации крови левое предсердие переполняется кровью, полость его расширяется и гипертрофируется. Во время диастолы в левый желудочек поступает увеличенный объем крови /обычный Клинические лекции по внутренним болезням 281 предсердный объем + объем регургитации/, что приводит к его дилатации и гипертрофии в результате перегрузки объемом. Компенсаторная гипертрофия левого желудочка длительно обеспечивает компенсацию порока за счет механизма ФранкаСтарлинга. Левое предсердие при митральной недостаточности дилатируется в большей степени, однако среднее давление в левом предсердии и легочная гипертензия ниже, чем при стенозе, так как в диастолу вся кровь беспрепятственно уходит в левый желудочек и давление в предсердии падает. По мере течения порока левое предсердие теряет способность к полному опорожнению, развивается пассивная легочная гипертензия, что приводит к гипертрофии и расширению правого желудочка, которая заканчивается прогрессирующей правожелудочковой декомпенсацией. Следует подчеркнуть, что порок длительно компенсируется за счет мощного левого желудочка, однако при исчерпывании его резервов декомпенсация кровообращения наступает и прогрессирует очень быстро. Таблица 13 ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ МИТРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ *Регургитация до 5 мл не имеет практического значения; *Клинические проявления - при регургитации в левое предсердие не менее 10 мл; *Длительная компенсация порока /обеспечивается гипертрофированным левым желудочком по механизму Франка-Старлинга/; * Более выраженная чем при стенозе дилатация левого предсердия при меньшей легочной гипертензии; * Быстрое прогрессирование при декомпенсации КЛИНИКА Учитывая, что гемодинамические нарушения в основном ложатся на наиболее сильный в функциональном отношении левый желудочек, митральная недостаточность длительно может протекать без субъективных ощущений и клинических проявлений и выявляться только при объективном исследовании. По мере прогрессирования порока на стадии легочной гипертензии и 282 Клинические лекции по внутренним болезням снижении сократительной способности левого желудочка появляются одышка, сердцебиение, иногда кашель и кровохарканье, боли в области сердца, боли и тяжесть в правом подреберье из-за увеличенной печени и периферические отеки. Следует отметить, что кардиалгии выражены чаще, чем при митральном стенозе, вследствие относительной недостаточности кровоснабжения гипертрофированного левого желудочка и его давления на переднюю грудную стенку. Клинические проявления митральной недостаточности представлены в таблице 14. Таблица 14 КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ МИТРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ - Немотивированная одышка, сердцебиение, кашель и кровохарканье появляются в основном при декомпенсации порока; - Кардиалгии /выражены чаще, чем при митральном стенозе/; - Верхушечный толчок /визуально и пальпаторно/ смещен влево и вниз; - При значительной гипертрофии правого желудочка появление сердечного толчка и эпигастральной пульсации; - Перкуторное увеличение зоны относительной сердечной тупости влево, вверх и вниз; - Аускультативно: на верхушке ослабление 1 тона и систолический/чаще убывающий/ шум, проводящийся в левую подмышечную область, акцент и расщепление 2 тона над легочной артерией, появление 3 тона /при выраженной митральной недостаточности/. При осмотре больных определяется акроцианоз и facies mitralis, иногда - выпячивание в области сердца - “сердечный горб”. Верхушечный толчок визуально и пальпаторно смещен влево и вниз, нередко появляется видимый сердечный толчок и эпигастральная пульсация за счет гипертрофированного правого желудочка. Перкуторная зона относительной сердечной тупости увеличивается влево, вверх и вниз за счет дилатации и Клинические лекции по внутренним болезням 283 гипертрофии левых отделов сердца, а в далеко зашедших стадиях еще и вправо. Наиболее важный аускультативный признак митральной недостаточности - “дующий” систолический шум на верхушке, который проводится в левую подмышечную область или вдоль левого края грудины и обусловлен регургитацией крови в левое предсердие через дефект клапана. Чем больше выраженность порока, тем громче шум. Как правило, шум занимает всю систолу, начинается одновременно с 1 тоном, заглушая его и заканчивается после 2 тона. Вследствие отсутствия “периода закрытых клапанов”, 1 тон на верхушке ослаблен, а иногда при выраженной недостаточности даже исчезает. Еще один аускультативный признак - появление на верхушке патологического 3 тона, обусловленного колебаниями стенок левого желудочка при поступлении повышенного количества крови из предсердия /на ФКГ он отстоит от 2 тона не менее 0,12 с/. При развитии легочной гипертензии появляется акцент 2 тона над легочной артерией, выраженный меньше, чем при митральном стенозе. На поздних стадиях порока при объективном исследовании выявляются признаки застоя в малом и большом кругах кровообращения. ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Прямые и косвенные симптомы митральной недостаточности представлены в таблице 15. Таблица 15 ДИАГНОСТИКА МИТРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 1.Прямые и косвенные симптомы /синдром регургитации/: *Систолический шум на верхушке *Ослабление 1 тона на верхушке, частое наличие 3 тона *Акцент 2 тона над легочной артерии *Выявление турбулентного систолического потока в полости левого предсердия при допплерэхокардиографии 284 Клинические лекции по внутренним болезням 2.Косвенные симптомы: *Увеличение левого желудочка /усиление верхушечного толчка, расширение сердца влево, признаки гипертрофии и дилатации ЛЖ, выявляемые с помощью ЭКГ, рентгена, ЭхоКГ/ *Увеличение левого предсердия и его систолическое расширение Инструментальная диагностика. При ЭКГ-исследовании обнаруживаются признаки гипертрофии левого желудочка /высокие зубцы R в V5-6 больше 25 мм, глубокие зубцы S в V1-2 больше 30 мм, снижение сегмента ST и отрицательные зубцы Т в V4-6/, отклонение электрической оси сердца влево, а при появлении легочной гипертензии - признаки гипертрофии правого желудочка, различные нарушения сердечного ритма. Фонокардиография позволяет уточнить характеристику систолического шума, тонов сердца. Рентгенологически отмечается значительное увеличение размеров сердца за счет левых, а затем и правых отделов сердца, признаки застоя в малом круге. Патогномоничным для митральной недостаточности является симптом “коромысла” - толчкообразное расширение левого предсердия во время систолы желудочков. При контрастировании пищевода в косых проекциях он отклоняется по дуге большого радиуса /более 12 см/. При эхокардиографии выявляются лишь косвенные признаки порока: гипертрофия и дилатация левого желудочка и левого предсердия, увеличение амплитуды движения межжелудочковой перегородки, кальциноз створок клапанов. Более точную диагностику дает специальное ультразвуковое исследование сердца - допплерэхокардиография, позволяющая выявить прямой признак порока - регургитацию через митральное отверстие. Ввиду большой практической важности и различной хирургической тактики, точной диффференциальной диагностики требует митральная недостаточность и митральный стеноз. Неправильная диагностика приводит к неоправданным, бесполезным вмешательствам, которые больной может не Клинические лекции по внутренним болезням 285 перенести. Основные дифференциально-диагностические признаки митральных пороков приведены в таблице 16. Кроме того, митральная недостаточность требует проведения с такими состояниями, как: стеноз устья аорты, трикуспидальная недостаточность, врожденные пороки /дефект межпредсердной и межжелудочковой перегородок, коарктация аорты, стеноз легочной артерии/, пролапс митрального клапана /таблица 17/. Уже одно знание основных характеристик систолического шума при этих состояниях в большинстве случаев позволяет точно провести дифференциальный диагноз. Таблица 16 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МИТРАЛЬНЫХ ПОРОКОВ Клинические признаки Одышка Митральный стеноз Выраженная, возникает в начале Часто Часто Появляется рано Кровохарканье Отек легких Недостаточность кровообращения АД Склонность к гипотонии 1 тон на верхушке Усилен, хлопающий 2 тон на легочной Резко артерии акцентирован Интервал Q-1 тон Более 0,07 с Щелчок открытия Выражен митрального клапана Шумы на верхушке Диастолический, с пресистолическим усилением Электрокардиография: Отклонение электрической оси сердца Вправо Зубец Р Р-mitrale Гипертрофия желудчков Правого Рентгеноскопия ОГК: Застойные явления в легких Резко выражены Левое предсердие Умеренно увеличено Левый желудочек Правый желудочек Не увеличен Увеличен Митральная недостаточность Менее выражена, возникает поздно Редко Редко Появляется поздно Нормальное Ослаблен Умеренно акцентирован Менее 0,07 с Не выражен Систолический, проводится в подмышечную область Влево Нередко не изменен Левого Умеренные Значительно увеличено, пульсирует Значительно увеличен Не увеличен 286 Клинические лекции по внутренним болезням Симптом "коромысла" Эхокардиография: Однонаправленное движение створок Отсутствует Характерно Положительный Отсутствует Так, при трикуспидальной недостаточности, систолический шум выслушивается лучше слева у основания грудины и усиливается при вдохе /симптом Риверо-Карвалло/, сопровождается систолическим венным пульсом на шее, систолической пульсацией печени /симптом Фридрейха/, гипертрофией правых отделов сердца. При стенозе устья аорты грубый систолический шум выслушивается во втором межреберье справа от грудины и проводится на сонные артерии, а на ФКГ имеет “ромбовидный” характер. При дефекте межжелудочковой перегородки Таблица 17 систолический ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА шум МИТРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ продолжается в течение всей - Стеноз устья аорты - Трикуспидальная недостаточность систолы, - Врожденные пороки /ДМЖП, ДМПП, однако коарктация аорты, стеноз легочной артерии/ локализуется не на - Относительная митральная верхушке, а в недостаточность /кардиомиопатии, ИБС, гипертоническая болезнь/ 4-5 межреберьях у - Пролапс митрального клапана края грудины. Такое патологическое состояние, как пролапс митрального клапана, требует более подробного описания. Это не настоящий порок сердца, а своеобразная дисфункция митрального клапана, при которой одна или обе створки во время систолы желудочков выворачиваются в полость левого предсердия, в связи с чем может возникать небольшая митральная регургитация. Внедрение в клиническую практику эхокардиографии позволило установить, что пролапс митрального клапана встречается в популяции примерно у 4%. Согласно клапанной теории, пролапс возникает в результате миксоматозной дегенерации и снижении плотности коллагеновых структур клапана, вследствие чего снижается его Клинические лекции по внутренним болезням 287 механическая прочность и створки начинают выворачиваться в левое предсердие даже при нормальном давлении в левом желудочке. В пользу клапанной теории свидетельствует наличие пролапса у больных с врожденными заболеваниями соединительной ткани /синдромы Марфана, Дауна, Шерешевского-Тернера/. Согласно миокардиальной теории, пролапс митрального клапана является вторичным и возникает в результате снижения тонуса миокарда левого желудочка и папиллярных мышц, что может наблюдаться при ИБС, кардиомиопатиях, миокардиодистрофиях. В большинстве случаев пролапс митрального клапана протекает бессимптомно и выявляется лишь при целенаправленном обследовании больных. Типичным признаком является аускультативная картина в виде систолического щелчка /клика/ и позднего систолического шума. Увеличения границ сердца и нарушений гемодинамики, как правило, не выявляется. Диагноз подверждается при ФКГ и верифицируется при эхокардиографии, во время которой определяется систолическое смещение и провисание одной или двух створок митрального клапана в полость левого предсердия в виде “гамака”. Течение и прогноз пролапса митрального клапана в подавляющем большинстве случаев благоприятные, однако иногда он может осложняться различными нарушениями ритма. Течение. Как уже указывалось выше, в целом митральная недостаточность обладает благоприятным течением и не всегда удается четко провести градацию по стадиям в заивисимости от тяжести. Можно выделить 3 основных стадии порока: - 1 стадия - период полной компенсации клапанного дефекта /жалобы могут отсутствовать, одышка только при выраженной физической нагрузке, систолический шум средней интенсивности и умеренная гипертрофия левых отделов сердца/; - 2 стадия - период пассивной венозной легочной гипертензии /немотивированные одышка и сердцебиение при адекватной физической нагрузка, кашель и иногда кровохарканье, приступы сердечной астмы, выраженная гипертрофия левых отделов, ослабление звучности 1 тона, акцент 2 тона на легочной артерии, появление 3 тона/; 288 Клинические лекции по внутренним болезням - 3 стадия - правожелудочковая недостаточность, соответствующая 3 стадии недостаточности кровообращения по Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко. Прогноз недостаточности митрального клапана зависит от выраженности анатомических нарушений и связанных с ними гемодинамических расстройств, течения ревматического процесса. Исследования показывают, что в среднем после начала диспансерного наблюдения через 5 лет остаются в живых 80% больных, а к 10 годам - 60%. Осложнения зависят от выраженности и стадии порока и встречаются не так часто, как при митральном стенозе. Наиболее значимые осложнения кровохарканье, приступы сердечной астмы, мерцательная аритмия, более редко - тромбоэмболии. ЛЕЧЕНИЕ Медикаментозная терапия, в первую очередь, направлена на лечение основного заболевания /ревматизм, бактериальный эндокардит/, а также на коррекцию нарушений сердечного ритма и гемодинамических расстройств по общепринятым методикам. В далеко зашедших стадиях митральная недостаточность протекает тяжело, представляя непосредственную угрозу жизни больных. В таких случаях консервативное лечение малоэффективно и основные надежды возлагаются на хирургические методы протезирование митрального клапана /чаще всего используется шаровой протез типа Старра-Эдвардса/. Летальность при таких операциях, проводящихся в условиях искусственного кровообращения, достаточно высока - от 8 до 20%. Это связано с тем, что большинство больных поступают на операцию в стадии правожелудочковой недостаточности, когда уже имеются глубокие дистрофичекие изменения миокарда, печени и других органов, однако риск операции все же меньше, чем опасность самой болезни. Клинические лекции по внутренним болезням 289 Для заметок ______________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ 290 Клинические лекции по внутренним болезням _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ ______________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Клинические лекции по внутренним болезням 291 _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ АОРТАЛЬНЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА Пороки аортальных клапанов по частоте занимают 2 место после митральных. При этом аортальный стеноз составляет от 5 до 20% всех приобретенных пороков сердца. В начале лекции в нескольких словах напомним строение аортального клапана. Он состоит из 3-х полулунных створок, которые крепятся к фиброзному аортальному кольцу. Непосредственно над аортальными клапанами в начальном отделе аорты располагаются три расширения - синусы Вальсальвы, в которые створки клапанов "вкладываются" во время изгнания крови из желудочка. Во время диастолы обратным движением крови происходит закрытие клапанов и заполнение синусов. В правом и левом синусах от аорты отходят коронарные артерии, соответственно створки аортальных клапанов определяются как правая и левая коронарные, а также некоронарная задняя. В норме площадь аортального отверстия около 3 кв.см. АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ Разберем историю болезни одного пациента. Больной Л., 48 лет, поступил в клинику по направлению медсанчасти завода. Жалуется на сжимающие боли в области сердца и за грудиной, а также обморочные состояния, возникающие при существенной физической нагрузке /подъем в быстром темпе на 2-3 этажа/. В состоянии покоя и небольшой физической нагрузке никаких жалоб не возникает. Указанные жалобы беспокоят больного около 6 месяцев, постепенно усиливаются. К врачу обратился впервые. Из анамнеза известно, что часто болел ангинами, один раз воспалением легких. При осмотре: общее состояние 292 Клинические лекции по внутренним болезням удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы бледноватые. Пульс - 64 в 1 минуту, ритмичный, слабого наполнения. А/Д - 105/70 мм рт.ст. При пальпации области сердца по передней подмышечной линии определяется усиленный верхушечный толчок, нерезкое систолическое дрожание грудной клетки в области восходящей аорты. Левая граница относительной сердечной тупости достигает передней подмышечной области в 6м межреберье. При аускультации: 1 тон над верхушкой ослаблен, во 2-м межреберье справа от грудины выслушивается грубый систолический шум, выслушивающийся даже через ладонь, положенную на область сердца, проводящийся в 5-ю точку, на сонные артерии и между лопатками, 2 тон над аортой ослаблен. В других органах изменений не выявлено. О каких заболеваниях можно первоначально думать в данном случае? Типичные сжимающие боли за грудиной, возникающие при физической нагрузке, в первую очередь позволяют заподозрить ИБС и стенокардию. Для ее подтверждения необходимо будет провести ЭКГ. Однако, в данном случае имеется очень характерный симптом, а именно: сочетание этих болей с обморочными состояниями и их провоцирование физической нагрузкой. Можно предположить, что существует недостаточность не только коронарного, но и церебрального кровотока. Безусловно, в данном случае будет также необходима консультация невропатолога. Но уже одно сочетание вышеуказанных симптомов позволяет заподозрить наличие препятствия достаточному кровотоку на уровне устья аорты, поскольку там берут свое начало коронарные артерии. Об этом свидетельсвтуют и данные физикальных методов обследования: пульс слабого наполнения, увеличение размеров сердца и усиление верхушечного толчка, систолическое дрожание грудной клетки и, особенно, грубый систолический шум, выслушивающийся над аортой и проводящийся на сонные артерии. Из предыдущей лекции Вы помните, что 2 основные причины систолического шума - это стеноз устья аорты и недостаточность митрального клапана. Можно ли на основании только физикальных данных разграничить эти 2 порока? В большинстве случаев на этот вопрос можно ответить утвердительно. Хотя при обеих заболеваниях увеличивается левый Клинические лекции по внутренним болезням 293 желудочек, при митральной недостаточности одновременно увеличивается и левое предсердие. Однако в нашем случае верхняя граница сердечной тупости, формируемая левым предсердием, не смещена, однако левая граница, образуемая левым желудочком, смещена значительно - влево и вниз. Это очень характерно для аортальных пороков. При обеих заболеваниях также будет выслушиваться систолический шум и ослабление 1 тон над верхушкой. Однако, при митральной недостаточности систолический шум выслушивается над верхушкой и проводится в подмышечную область. В данном же случае грубый интенсивный систолический шум выслушивается над аортой и проводится по ее ходу, включая сонные артерии. Таким образом, уже первичный анализ данных анамнеза, перкуссии и аускультации позволяет заподозрить такой порок сердца как стеноз устья аорты. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Основные причины аортального стеноза представлены в таблице 1. Приобретенный аортальный стеноз чаще всего возникает на почве ревматического вальвулита, при котором створки срастаются по краям, деформируются, утолщаются и в них часто наблюдается отложение солей кальция. Реже данный порок обусловлен атеросклеротическим кальцинозом клапана и бактериальным эндокардитом. Кроме клапанного стеноза, встречаются также Таблица 1 надклапанный и ЭТИОЛОГИЯ АОРТАЛЬНОГО подклапанный СТЕНОЗА /субаортальный/ стеноз, Ревматический вальвулит которые могут быть Атеросклеротический кальциноз врожденными или клапанов возникать при - Инфекционный эндокардит гипертрофической - Гипертрофическая кардиомиопатии. кардиомиопатия Нарушения гемодинамики при аортальном стенозе схематически представлены в таблице 2. Гемодинамические проявления стеноза аорты возникают при уменьшении площади отверстия до 1,0-0,75 кв.см., а критический его размер - около 0,5 кв.см. Снижение 294 Клинические лекции по внутренним болезням минутного объема кровообращения наступает при сужении клапанного отверстия на 75%, но сохранение даже 15-20% от его нормальной величины еще совместимо с жизнью. Расстройства гемодинамики обусловлены прогрессирующим затруднением прохождения крови из левого желудочка в аорту во время систолы. Если во время систолы в нормальных условиях давление в левом желудочке и аорте практически одинаковое, то при стенозе устья аорты внутрижелудочковое давление резко повышается и возникает градиент давления на клапане, который может достигать значительных величин - 150 мм рт.ст. Степень повышения внутрижелудочкового давления пропорциональна степени сужения аортального отверстия. Таблица 2 НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ АОРТАЛЬНОМ СТЕНОЗЕ Повышение давления в ЛЖ Гипертрофия ЛЖ Снижение минутного объема Синкопальные состояния Митрализация порока Венозная легочная гипертензия Застой в малом круге Дилатация правых отделов сердца Декомпенсация ПЖ Застой в большом круге В таблице 3 представлены основные механизмы компенсации при аортальном стенозе. Повышение давления в полости желудочка в сочетании с удлинением систолы левого желудочка Клинические лекции по внутренним болезням 295 являются компенсаторными механимами, обеспечивающими увеличение скорости прохождения крови через суженое аортальное отверстие. В результате усиленной работы левого желудочка возникает выраженная гипертрофия левого желудочка, благодаря которой длительное время обеспечивается нормальный уровень ударного и минутного объемов крови. Масса сердца у больных с аортальным стенозом в некоторых случаях в 3-4 раза превышает нормальную величину. По мере истощения резервов миокарда, развивается тоногенная, а затем и миогенная дилатация с увеличением конечного диастолического давления, что приводит к относительной недостаточности митрального клапана /так называемая "митрализация" порока/ и застою крови в левом предсердии с Таблица 3 последующей МЕХАНИЗМЫ КОМПЕНСАЦИИ "пассивной" /венозной/ ПРИ АОРТАЛЬНОМ СТЕНОЗЕ легочной *Удлинение систолы левого гипертензией. Вскоре желудочка присоединяется и * Возрастание давления в полости правожелудочковая левого желудочка, обеспечивающее недостаточность, увеличение скорости прохождения возникновению которой способствуют крови через суженное отверстие * Выраженная гипертрофия левого дегенеративные изменения миокарда желудочка правого желудочка, тесно связанного с левым. Отличительной особенностью гемодинамики при аортальном стенозе является выраженная недостаточность коронарного кровообращения, возникающая вследствие нескольких причин: вовлечения в патологический процесс околоклапанного пространства и устьев венечных артерий, возникновения инжекторного эффекта /отсасывания крови из венечных артерий по принципу водоструйного насоса при выходе крови в аорту с большой скоростью из узкого клапанного отверстия/, несоответствия венечного кровотока большой массе гипертрофированного миокарда. 296 Клинические лекции по внутренним болезням КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА Значительные компенсаторные возможности левого желудочка, на который ложится основная нагрузка при аортальном стенозе, обусловливает его длительное бессимптомное течение. Нередко больные узнают о выраженном стенозе устья аорты случайно при профилактических осмотрах. Первые жалобы обычно связаны с неадекватностью минутного объема кровообращения к увеличению нагрузки. Среди них следует выделить повышенную утомляемость, головокружение и обмороки, связанные с недостаточностью церебрального кровообращения, а также ангинозные боли. Именно такие жалобы имеются у нашего пациента. По мере снижения сократительной способности левого желудочка возникает одышка при неадекватной нагрузке или в покое, приступы сердечной астмы и нередко - отек легких. В поздних стадиях порока появляются тяжесть и боли в правом подреберье, периферические отеки, являющиеся результатом правожелудочковой декомпенсации. При осмотре больного можно выявить бледность кожных покровов /в результате уменьшения сердечного выброса и спазма сосудов кожи/ или цианоз. При выраженном стенозе отмечается тенденция к снижению систолического и пульсового артериального давления, pulsus parvus et tardus /с уменьшенным наполнением и медленным нарастанием пульсовой волны/. Верхушечный толчок усилен и смещен влево и иногда - вниз. При пальпации грудной клетки над аортой нередко можно определить систолическое дрожание, обусловленное завихрениями крови при прохождении через суженное аортальное отверстие. Перкуторная сердечная тупость смещается влево и вниз, вследствие чего сердечная талия /угол между левым предсердием и левым желудочком/ подчеркнута. В таблице 4 представлены основные аускультативные Таблица 4 признаки АУСКУЛЬТАТИВНЫЕ ПРИЗНАКИ стеноза устья АОРТАЛЬНОГО СТЕНОЗА аорты. * Грубый интенсивный систолический Кардинальн шум в точке Боткина или 2-м межреберье ый справа от грудины, проводится на сосуды аускультативн шеи и яремную ямку, на верхушку сердца * 1 тон сохранен или несколько ослаблен * 2 тон ослаблен или не определяется Клинические лекции по внутренним болезням 297 ый признак аортального стеноза - грубый “скребущий” систолический шум с эпицентром во 2 межреберье справа у грудины или в точке Боткина. Шум хорошо проводится на сонную и подключичную артрии, носит нарастающе-убывающий характер /crescendo-decrescendo/, вследствие чего на ФКГ имеет характерный “ромбовидный” вид. Как видите, у нашего пациента, наряду с типичными жалобами, имеются все характерные проявления аортального стеноза. Какова его причина, в данный момент сказать трудно. Можно подозревать как ревматическую /на основании частых ангин в анамнезе/, так и склеротическую его этиологию, либо наличие гипертрофической кардиомиопатии. Однако для того, чтобы более детально выяснить этот вопрос, необходимы дополнительные инструментальные исследования. В таблице 5 представлены основные клинические, в том числе инструментальные, проявления аортального стеноза. На ЭКГ при выраженном стенозе появляются признаки гипертрофии и систолической перегрузки левого желудочка, нередко проявления коронарной недостаточности /отрицательные зубцы Т в I-II и левых грудных отведениях/. Характерные для стеноза устья аорты признаки можно получит при сфигмографии сонной артерии замедление подъема пульсовой волны с появлением зазубрин на ее восходящей части и вершине /"петушиный гребешок"/ и сглаженностью дикротической волны. Поскольку шум при аортальном стенозе носит нарастающеубывающий характер /crescendo-decrescendo/, на ФКГ он имеет характерный “ромбовидный” вид. Вследствие ригидности и уменьшения подвижности полулунных створок и снижения давления в аорте 2 тон ослабляется или исчезает совсем. 1 тон может быть ослаблен или раздвоен. Рентгенологически выявляется увеличение левого желудочка без выраженной дилатации, расширение восходящей части аорты и обызвествление аортальных клапанов. Сердце приобретает форму “сидящей утки”. В поздних стадиях увеличивается и правый желудочек. При эхокардиографии выявляются плотные кальцинированные створки с уменьшением степени их раскрытия, 298 Клинические лекции по внутренним болезням гипертрофия стенок левого желудочка. С помощью допплерэхокардиографии проводится вычисление градиента давления между левым желудочком и аортой. Для определения градиента давления на клапане и решения вопросе об операции в случаях выраженного стеноза проводят катетеризацию и зондирование полостей сердца. Считается, что аортальный стеноз выражен, если градиент систолического давления на уровне клапана аорты выше 60 мм рт.ст. Таблица 5 КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АОРТАЛЬНОГО СТЕНОЗА 1. Субьективные проявления: - Одышка при неадекватной нагрузке - Головокружения и обмороки /связаны с недостаточностью мозгового кровообращения/ - Ангинозные боли - Тяжесть в правом подреберье и отеки 2. Обьективная симптоматика: - Бледность кожи или цианоз - Pulsus parvus et tardus - Систолическое дрожание над аортой при пальпации - Перкуторное смещение границы сердца влево - Некоторое снижение систолического и повышение диастолического АД - Аускультативные проявления: *Грубый систолический шум над аортой с максимумом во 2 межреберье справа, нарастающе - убывающего характера, хорошо проводится на сонную артерию *Ослабление 2 тона над аортой 3. Инструментальные данные: - ЭКГ: признаки гипертрофии и систолической перегрузки левого желудочка, проявления коронарной недостаточности /отрицательные зубцы Т в I-II и левых грудных отведениях/ - ФКГ: ромбовидный систолический шум; - Рентгенография: увеличение левого желудочка без выраженной дилатации, расширение восходящей части аорты, обызвествление клапанов Клинические лекции по внутренним болезням 299 - Эхо-КГ: выявление плотных кальцинированных створок, уменьшение степени их раскрытия - Катетеризация и зондирование полостей сердца: для определения градиента давления на клапане и решения вопроса об операции. Приведем данные дополнительных методов исследования нашего пациента. Общие анализы крови и мочи в пределах нормы, ревмопробы отрицательные /С-реактивный белок отрицательный, сиаловый тест - 0,120, альбуминов - 56%, глобулинов - 44%, титры антистептококковых антител не повышены/. Рентгеноскопия грудной клетки: легкие без особенностей, сердце аортальной конфигурации. На ЭКГ левограмма, признаки гипертрофии левого желудочка. На ФКГ “ромбовидный” высокоамплитудный систолический шум над аортой, ослабление 2 тона. При ЭхоКГ - кальциноз аортальных клапанов, выраженная гипертрофия задней стенки левого желудочка /до 1,8 см/ и межжелудочковой перегородки /до 1,6 см/. Как видим, с помощью инструментальных данных диагноз аортального стеноза подтверждается, однако окончательно об его этиологии сказать трудно. При ЭхоКГ исключен диагноз гипертрофической кардиомиопатии /субаортального стеноза/, в настоящее время нет также признаков активного ревматизма, также как нет и указаний на него в анамнезе. По-видимому, можно думать о склеротической природе порока. В завершение этой части лекции еще раз напомним критерии диагностики аортального стеноза /таблица 6/. Таблица 6 КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ АОРТАЛЬНОГО СТЕНОЗА 1.Клапанные /прямые/ признаки: - систолический /ромбовидный/ шум на аорте и сонных артериях - ослабление или исчезновение 2 тона на аорте - уменьшение степени раскрытия и утолщение створок аортальных клапанов при Эхо-КГ - турбулентность аортального потока /допплер-ЭхоКГ/ 2.Левожелудочковые /косвенные/ признаки: - усиленный верхушечный толчок, смещенный вниз и влево - аортальная конфигурация сердца, напряженная пульсация 300 Клинические лекции по внутренним болезням левого желудочка /рентгенографически/ - гипертрофия левого желудочка /ЭКГ, Эхо-КГ, рентген/ 3.Симптомы, связанные со снижением сердечного выброса: - повышенная утомляемость - головокружение, обмороки, стенокардия - низкое систолическое АД - малый медленный пульс Течение.Благодаря большим компенсаторным возможностям левого желудочка, жалобы у больных появляются довольно поздно. Нередко бессимптомный период длится 10-15 лет. Однако с возникновением субъективной симптоматики состояние больных довольно быстро ухудшается: с момента появления одышки продолжительность жизни в среднем составляет 4-5 лет, ангинозных болей - 4-5 лет, обмороков при нагрузке - 3-4 года. При градиенте давления на клапане 50 мм рт.ст. без операции в течение 5 лет погибают почти все больные. Характерных для стеноза устья аорты осложнений нет. При возникновении правожелудочковой декомпенсации большинство больных не переживают 2-хлетний период. В зависимости от выраженности клинических проявлений, выделяют следующие стадии аортального стеноза /таблица 7/: Таблица 7 СТАДИИ АОРТАЛЬНОГО СТЕНОЗА 1 стадия - полная компенсация, проявляется только аускультативно; 2 стадия - скрытая недостаточность кровообращения /одышка, головокружение при неадекватной физической нагрузке, наряду с аускультативными данными появляются признаки гипертрофии левого желудочка/; 3 стадия - относительная коронарная недостаточность /ангинозные боли, прогрессирующая одышка, обмороки при физической нагрузке, выраженная гипертрофия левого желудочка, ЭКГ-признаки коронарной недостаточности/; 4 стадия - выраженная левожелудочковая недостаточность; 5 стадия - терминальная. На основании анализа жалоб и данных дополнительных методов исследования можно предположить, что у нашего Клинические лекции по внутренним болезням 301 пациента имеется 3 стадия течения аортального стеноза. Однако, более точно поставить диагноз можно только после проведения специального инвазивного кардиохирургического исследования зондирования полостей сердца. ЛЕЧЕНИЕ Радикальное лечение стеноза устья аорты - хирургическое протезирование аортального клапана. Показания к хирургическому лечению возникают при градиенте систолического давления на клапане выше 60 мм рт.ст. при относительно удовлетворительной функции миокарда /то есть во 2, 3 и частично в 4 стадии порока/. Однако, при градиенте, превышающем 150 мм рт.ст., дистрофические изменения миокарда настолько выражены, что риск хирургического вмешательства очень велик. Наш пациент был проконсультирован в кардиохирургической клинике, ему было проведено зондирование полостей сердца, подтвержден диагноз аортального стеноза с градиентом давления на клапане - 130 мм рт.ст. и предложено оперативное лечение. Медикаментозное лечение порока предусматривает коррекцию гемодинамических расстройств и устранение нарушений сердечного ритма. Лечение сердечной недостаточности у больных аортальным стенозом имеет некоторые особенности, так сердечные гликозиды при этом пороке могут повышать градиент давления между левым желудочком и аортой, а также усугублять имеющуюся коронарную недостаточность. Поэтому предпочтение отдается периферическим вазодилататорам и мочегонным средствам. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА Недостаточность аортального клапана и его комбинированные поражения составляют 3-20% всех приобретенных пороков сердца. До 75% больных составляют лица мужского пола. 302 Клинические лекции по внутренним болезням ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Аортальная недостаточность может быть органической /в результате деструкции полулунных створок/ и относительной. Органическая недостаточность наиболее часто развивается на почве ревматизма /60-80% всех случаев/, бактериального эндокардита, сифилитического аортита, диффузных заболеваний соединительной ткани, кальциноза клапана, тупой травмы грудной клетки с частичным отрывом аортальных створок. Относительная недостаточность может возникать в результате значительного увеличения полости левого желудочка /при ИБС, дилатационной кардиомиопатии, артериальной гипертензии/ или заболеваний корня аорты с его расширением /аортиты, расслаивающая аневризма аорты, аневризма синусов Вальвсальвы, синдром Марфана и др./. Таблица 8 ЭТИОЛОГИЯ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 1. Органическая недостаточность: - Ревматизм /60-80% всех случаев/ - Инфекционный эндокардит - Сифилитический аортит - Кальциноз аортальных клапанов - Диффузные заболевания соединительной ткани - Тупая травма грудной клетки 2. Относительная недостаточность: - При значительном увеличении полости левого желудочка /ИБС, дилатационная кардиомиопатия, артериальные гипертензии /; - При заболеваниях корня аорты с его расширением /аортиты, расслаивающая аневризма аорты, аневризма синусов Вальсальвы, синдром Марфана/. В качестве примера представим историю болезни одной пациентки. Больная Н., 22 лет, поступила в клинику с жалобами на одышку в покое, сердцебиение, головокружение, повышение температуры до 38,5 С, сопровождающуюся ознобами, Клинические лекции по внутренним болезням 303 потливость, резкую обущую слабость. В 14-летнем возрасте больная перенесла острую ревматическую лихорадку, после которой сформировался ревматический порок сердца в виде митральной недостаточности. После этого постоянно находилась под диспансерным наблюдением, до 20-летнего возраста проводилась круглогодичная бициллинопрофилактика, однако последние 2 года, после переезда в другой город, какого-либо лечения не получала. Чувствовала себя хорошо, одышка беспокоила только при небольшой физической нагрузке. Состояние ухудшилось около 1 месяца назад после аборта: через 3 дня температура тела повысилась до высоких цифр, усилилась одышка, появились ознобы, сердцебиение и боли в области сердца. При осмотре: состояние тяжелое, температура 38,5 С, частота дыханий 30 в 1 минуту. Правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы бледные, с сероватым оттенком. Видна усиленная пульсация сонных артерий. Подмышечные и шейные лимфоузлы не увеличены. Пульс 96 в 1 минуту, ритмичный, высокий, скорый. В такт с пульсом видны ритмичное покачивание головы, а также сужение и расширение зрачков. АД - 170/40 мм рт.ст. Правая граница относительной сердечной тупости на 2 см смещена кнаружи от правого края грудины, верхняя - достигает второго межреберья, левая - по передней подмышечной линии в 6м межреберье. Верхушечный толчок усилен, определеяется в 5 и 6-м межреберье по передней подмышечной линии. Аукультативно: 1 тон над верхушкой ослаблен, здесь же выслушивается систолический шум, проводящийся в подмышечную область, Во 2-м межреберье справа от грудины и в точке Боткина выслушивается продолжительный протодиастолический шум. 2-й тон над аортой ослаблен, над легочной артерий - акцентирован. В легких единичные рассеянные сухие хрипы с обеих сторон. Печень на 4 см выступает из-под реберной дуги, ее край уплотнен и болезненен при пальпации. В положении на правом боку пальпируется мягкий, слегка болезненный край селезенки, выступающий из-под реберной дуги на 3 см. Небольшие отеки на обеих голенях. Итак, о каком заболевании можно думать в данном случае? Один диагноз уже имеется и он нам известен еще из данных 304 Клинические лекции по внутренним болезням анамнеза. Это недостаточность митрального клапана ревматического генеза. О том, что этот порок имеется у больной также свидетельствуют такие объективные данные, как увеличение границ сердца /в том числе вверх/, ослабление 1 тона и наличие систолического шума над верхушкой, который проводится в правую подмышечную область, акцент 2 тона над легочной артерией. С чем же связано внезапное ухудшение состояния после аборта? Поскольку у больной уже был ревматизм, то в первую очередь логично предположить, что имеет место рецидив заболевания - так называемый возвратный ревмокардит. Но, по-видимому, одним возвратным ревматизмом, в данном случае дело не обходится. Налицо септическое состояние: высокая лихорадка с ознобами, снижение питания, бледность кожных покровов с сероватым оттенком, тахикардия, увеличение печени и селезенки, возникшие после хирургической манипуляции. Обращает на себя внимание появление симптомов, которых ранее у больной не наблюдалось и которые не характерны только для митральной недостаточности: скорый и быстрый пульс, синхронное с пульсом покачивание головы, сужение и расширение зрачков, повышение систолического и снижение диастолического АД. Из лекции по артериальным гипертензиям Вы уже знаете, что подобные изменения АД чрезвычайно характерны для такого порока сердца как недостаточность полулунных клапанов аорты. О том что он имеется у больной также свидетельствуют и такие данные, как: смещение верхушечного толчка влево и вниз, а также появление протодиастолического шума над аортой. Какова же причина такого быстрого появления и формирования аортальной недостаточности у нашей больной? Ее можно предположить уже при первом осмотре больной. Раньше это состояние называлось подострый септический эндокардит или sepsis lenta. Сейчас это заболевание известно как бактериальный /инфекционный/ эндокардит. Это тяжелое воспалительное заболевание эндокарда, обусловленное возникновением септицемии /чаще всего золотистый стафилококк, зеленящий стрептококк, энтерококки/ после какого-либо провоцирующего события /в нашем случае аборт/. Инфекционный эндокардит следует подозревать в каждом Клинические лекции по внутренним болезням 305 случае лихорадки неизвестного генеза, сопровождающейся шумом в сердце. Классический признак инфекционного эндокардита - это изменение характера уже имеющегося или появление нового шума в сочетании с постоянной лихорадкой. Излюбленная локализация воспалительного процесса при инфекционном эндокардите - это аортальный клапан. Находящийся в крови микроб оседает и колонизируется на сердечных клапанах /чаще всего - аортальных/, приводит к их быстрой деструкции и формированию порока. В нашем конкретном случае для возникновения эндокардита имелись все условия - уже существующий ревматический порок сердца, рано и необоснованно прекращенная бициллинопрофилактика, хирургическая манипуляция /аборт/, после которой не проводилась антибиотикопрофилактика. Итак, у больной имеются признаки недостаточности полулунных клапанов аорты. Разберем этот порок более детально. Особенности патогенеза и гемодинамики. Нарушения гемодинамики обусловлены регургитацией крови из аорты в левый желудочек во время диастолы /Таблица 9/. Таблица 9 НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Снижение коронарного и мозгового кровотока Аортальная регургитация Увеличение систолического объема Снижение диастолического АД Дилатация и гипертрофия ЛЖ, митрализация порока Повышение давления в ЛП Дилатация и гипертрофия ЛП, гипертензия в ЛП 306 Клинические лекции по внутренним болезням Венозная легочная гипертензия Застой в малом круге Артериальная венозная гипертензия Гипертрофия и дилатация правых отделов сердца Застой в большом круге В зависимости от выраженности порока в левый желудочек может возвращаться от 5 до 50% и более систолического объема крови. При дефекте створок 0,5 кв.см обратный ток крови из аорты в левый желудочек может составлять от 2 до 5 л/мин. Вследствие длительной компенсации гемодинамических нарушений порок длительное время протекает бессимптомно. Компенсация обеспечивается: возрастанием систолического объема левого желудочка, объем которого может достигать 200 мл и более; гипертрофией и тоногенной дилатацией левого желудочка /вес сердца может достигать 1 кг и выше/; удлинением систолы, укорочением диастолы и сопутствующей тахикардией; снижением периферического сосудистого сопротивления. Механизмы компенсации кровообращения при аортальной недостаточности приведены в таблице 10. Таблица 10 МЕХАНИЗМЫ КОМПЕНСАЦИИ ПРИ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ * Порок длительно протекает бессимптомно вследствие длительной компенсации, которая обеспечивается: - возрастанием систолического обьема левого желудочка/может достигать 200 мл и более/; - гипертрофией и тоногенной дилатацией левого желудочка /вес сердца может достигать 1 кг и выше/; - удлинением систолы; - укорочением диастолы и сопутствующей тахикардией; - снижением периферического сосудистого сопротивления. Клинические лекции по внутренним болезням 307 Поступление увеличенного объема крови в аорту во время систолы, а затем быстрый ее отток обратно во время диастолы сопровождается резким колебанием давления в артериальной системе. Систолическое давление повышается, а диастолическое снижается, вследствие чего пульсовое давление значительно увеличивается. Декомпенсация гемодинамических нарушений связана с развитием миогенной дилатации левого желудочка и снижением его сократительной функции, относительной митральной недостаточностью и перегрузкой левого предсердия с застоем крови сначала в малом, а затем и в большом круге кровообращения. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА Аортальная недостаточность длительное время может протекать бессимптомно и нередко порок выявляется случайно при профилактических осмотрах. Наиболее ранней и частой жалобой явяляется сердцебиение и неприятное ощущение биения сердца, усиливающиеся в положении лежа. В результате резких колебаний артериального давления возникает ощущение “распространенной пульсации” артерий, особенно сонных артерий. Из-за ухудшения кровоснабжения головного мозга появляются головные боли пульсирующего характера, головокружение и склонность к обморочным состояниям. К типичным жалобам относятся ангинозные боли в области сердца, обусловленные ухудшением коронарного кровообращения. По мере развития декомпенсации и снижения сократительной функции миокарда появляется и усиливается одышка, которая может беспокоить и в покое, возникают приступы сердечной астмы, а в поздних стадиях появляются симптомы правожелудочковой недостаточности - тяжесть и боли в правом подреберье и периферические отеки. При объективном исследовании в развернутых стадиях порока характерна бледность кожных покровов, видимая усиленная пульсация сонных артерий /”пляска каротид”/, а также пульсация других крупных артерий /подключичных, височных, плечевых/. Характерен симптом Мюссе - синхронное с 308 Клинические лекции по внутренним болезням пульсом покачивание головы, синхронное с пульсом сужение и расширение зрачков /симптом Ландольфи/, псевдокапиллярный пульс Квинке /пульсирующее изменение окраски ногтевого ложа при надавливании на конец ногтевой пластинки или пульсация пятна гиперемии после растирания кожи лба/. Как Вы помните, именно симптомы Мюссе и Ландольфи выявлялись у нашей пациентки. Все эти симптомы связаны с резкими колебаниями давления в артериальной системе. Иногда внешний вид больного с аортальной недостаточностью определяется как homo pulsans “пульсирующий человек”. Изменения артериального давления имеют важнейшее диагностическое значение и проявляются увеличением систолического, снижением диастолического /вплоть до нуля/ и соответственно значительным увеличением пульсового давления. Ориентировочно считается, что если при наличии основных признаков порока диастолическое давление составляет менее половины систолического, то аортальная недостаточность значительна. На нижних конечностях систолическое давление значительно выше, чем на верхних. Пульс характеризуется быстрым нарастанием и спадом пульсовой волны - pulsus celer et altus. Обычно отмечается тахикардия. Верхушечный толчок - усиленный и разлитой, смещен влево и вниз в шестое межреберье. Перкуторная сердечная тупость также расширяется влево и вниз. При аускультации /таблица 11/ основным признаком порока является звучный убывающий диастолический шум мягкого, “дующего” характера с эпицентром над аортой во 2 межреберье справа от грудины, который хорошо проводится по току крови влево и вниз /в 3-4 межреберье по левому краю грудины/. Вследствие переполнения левого желудочка кровью и отсутствия периода замкнутых клапанов, 1 тон над верхушкой и 2 тон над аортой ослабевают. Довольно часто над аортой кроме диастолического шума выслушивается систолический шум изгнания, возникающий от тока крови через поврежденный клапан. Дополнительные аускультативные симптомы связаны с митрализацией порока, то есть возникновением вследствие дилатации левого желудочка относительной недостаточности митрального клапана, которая проявляется появлением дующего Таблица 11 АУСКУЛЬТАТИВНЫЕ ПРИЗНАКИ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ * Диастолический шум на аорте, проводящийся вдоль левого края грудины к верхушке * Приглушенный 1 тон на верхушке * Ослабление или исчезновение 2 тона на аорте * Пресистолический шум Флинта Клинические лекции по внутренним болезням 309 систолического шума над верхушкой сердца. Еще один своеобразный аускультативный феномен - пресистолический шум Флинта, возникающий вследствие приподнимания передней створки митрального клапана регургитационной волной и образования относительного функционального сужения митрального отверстия. Такую ситуацию очень важно отличать от истинного митрального стеноза, при котором, кроме пресистолического шума, будет выслушиваться усиленный хлопающий 1 тон и щелчок открытия митрального клапана. При аортальной недостаточности можно также выявить своеобразные аускультативные явления над крупными сосудами /бедренной, локтевой артерии/ - двойной тон Траубе и шум Дюрозье. Основные клинические проявления аортальной недостаточности представлены в таблице 12. Инструментальное исследование позволяет уточнить характер гемодинамических нарушений. При ЭКГ определяется смещение электрической оси влево и признаки гипертрофии левого желудочка, а при митрализации порока - признаки гипертрофии левого предсердия, нередко - мерцательная аритмия. На ФКГ диастолический шум регистрируется на высокочастотном диапазоне, имеет убывающую интенсивность к концу диастолы /decrescendo/, определяется ослабление обеих тонов сердца. При рентгенологическом исследовании выявляются гипертрофия и расширение левого желудочка, дуги и восходящей части аорты, которые формируют типичную аортальную конфигурацию сердца в форме “сидячей утки”. Эхокардиографическое исследование позволяет подтвердить увеличение левого желудочка, а также установить увеличение систолической экскурсии задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки, высокочастотное диастолическое трепетание передней створки митрального клапана /под воздействием волны регургитации/. Наиболее информативным исследованием является допплерэхокардиография, при которой непосредственно регистрируется регургитация крови в левый желудочек и ее степень. В случае инфекционного эндокардита при ЭхоКГ на аортальном клапане выявляются вегетации, что является одним из его достоверных диагностических признаков. 310 Клинические лекции по внутренним болезням Таблица 12 КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 1. Субьективные проявления: * В стадии компенсации длительное время протекает бессимптомно, затем проявляется рядом субьективных расстройств: - Сердцебиение и неприятное ощущение биения сердца, усиливающиеся в положении лежа; - Ощущение “распространенной пульсации” артерий; - Головные боли пульсирующего характера, головокружения и склонность к обморочным состояниям; - Боли в области сердца стенокардитического характера. * В стадии декомпенсации: - Одышка /первый признак снижения сократительной функции миокарда/; - Приступы сердечной астмы вплоть до отеков легкого; - Периферические отеки /в поздних стадиях/. 2. Обьективная симптоматика: - Бледность кожных покровов; - Видимая усиленная пульсация крупных артерий; - Cимптом Мюссе /синхронное с пульсом качание головы/ - Симптом Ландольфи /сужение и расширение зрачков/; - Pulsus celer et altus /пульс Корригена/; - Псевдокапиллярный пульс Квинке; - Усиленный, видимый на глаз верхушечный толчок; - Перкуторное смещение границ сердца влево и вниз; - Низкое диастолическое и повышенное пульсовое АД; - Двойной тон Траубе над крупными артериями; - Шум Дюрозье на бедренной артерии; 3. Аускультативные проявления: - Ослабление 1 тона над верхушкой и 2 тона над аортой; - Звучный убывающий диастолический шум над аортой, который хорошо проводится по току крови влево и вниз /лучше всего выслушивается во 2 межреберье справа от грудины и в 3 межреберье слева/; - Пресистолический шум Флинта /шум функционального митрального стеноза/; - При митрализации порока - иногда систолический шум. Клинические лекции по внутренним болезням 311 Ниже представлены характерные данные инструментальных методов исследования /таблица 13/ при аортальной недостаточности. Таблица 13 ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ -ЭКГ: смещение электрической оси влево и признаки гипертрофии левого желудочка /высокий зубец R и смещение книзу сегмента ST в V4-V6, глубокий S и смещение кверху сегмента SТ в V1-V2; - ФКГ: высокочастотный характер диастолического шума; -Рентгенография: гипертрофия и расширение левого желудочка, подчеркнутость талии сердца, тень сердца в форме “сидячей утки”; -ЭхоКГ: увеличенная систолическая экскурсия ЗСЛЖ и МЖП, высокочастотное трепетание передней створки митрального клапана; -Допплерография: наиболее чувствительный метод в количественной оценке аортальной недостаточности. Представим данные дополнительных методов исследования у нашей пациентки. Общ.ан.крови: эритроциты - 3,5х1012/л, Нв - 100 г/л, лейкоциты - 8,2х109/л, СОЭ - 40 мм/час. Общ.ан.мочи: уд.вес 1012, белок - 0,033 г/л, лейкоциты - 10-12 в п/зрения, эритроциты, цилиндры - нет. Биохимия крови: обш.билирубин - 24,1 ммоль/л, тимоловая проба - 6 ед, АсАт - 0,74, АлАт - 0,64 мкмоль/л. Креатинин - 99 мкмоль/л. Общ.белок - 87,2 г/л, альбумины 42,8%, глобулины - 57,2%, альфа1 - 8,9%, альфа2 - 17,4%, бета 11,9%, гамма - 18,4%, альбуминово-глобулиновый коэффициент 0,7. Сиаловые кислоты - 0,320. Реакция Вассермана отрицательная. Результаты посева крови: высеян S.aureus. ЭКГ: синусовый правильный ритм, признаки гипертрофии и перегрузки левого желудочка /R V5 + S V1 > 35 мм в сочетании с депрессией сегмента ST в V5-6/. ФКГ: высокочастотный диастолический шум на аорте. Рентгенография ОГК: легочные поля прозрачные, корни легких застойно расширены, сердце значительно увеличено в 312 Клинические лекции по внутренним болезням размерах /по типу “бычьего” сердца/. ЭхоКГ: выраженная гипертрофия /до 1,6 см/ и повышенная экскурсия ЗСЛЖ и МЖП. Таким образом, на основании анализа анамнеза, жалоб, данных объективного и дополнительного исследований можно поставить диагноз: Инфекционный эндокардит, недостаточность аортального клапана, развившиеся на фоне возвратного ревмокардита, митральной недостаточности 3-й степени, НК IIА-Б. В таблице 14 еще раз систематизированы основные диагностические критерии аортальной недостаточности. Таблица 14 ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 1.Клапанные /прямые/ признаки: - диастолический шум в 3-4 межреберье у левого края грудины - ослабление /исчезновение/ 2 тона - поток регургитации /допплерэхокардиография/ - отсутствие полного смыкания стоврок, утолщение и деформация аортальных клапанов, увеличенная систолическая экскурсия ЗСЛЖ и МЖП, трепетание передней створки митрального клапана /ЭхоКГ/ 2.Левожелудочковые /косвенные/ признаки: - гипертрофия левого желудочка /ЭКГ, ЭхоКГ/ - увеличение левого желудочка /рентген, ЭхоКГ/ - объемная перегрузка левого желудочка, увеличенный сердечный выброс /ЭхоКГ/ 3.Периферические симптомы: - повышенное систолическое, низкое диастолическое и высокое пульсовое АД - боли в области сердца - высокий скорый пульс - двойной тон Траубе и двойной шум Дюрозье на периферических сосудах - капиллярный пульс Течение. Как уже указывалось, для аортальной недостаточности характерно относительно благоприятное течение Клинические лекции по внутренним болезням 313 с длительной компенсацией кровообращения. Однако, при декомпенсации наступает быстро прогрессирующее ухудшение и продолжительность жизни таких больных ограничивается 2-7 годами /после возникновения одышки - 5-6 лет, ангинозных болей - 4-5 лет, правожелудочковой недостаточности - 2-3 года/. С целью определения прогноза, показаний и противопоказаний к операции, в течении аортальной недостаточности условно выделяют 5 стадий /таблица 15/: Таблица 15 СТАДИИ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 1 стадия - полная компенсация /начальные симптомы порока при отсутствии жалоб/; 2 стадия - скрытая недостаточность кровообращения /характерные физикальные данные, повышенное пульсовое давление, умеренная гипертрофия левого желудочка/; 3 стадия - субкомпенсация /значительное снижение физической активности, появление ангинозных болей, диастолическое давление составляет менее половины систолического, ЭКГ признаки коронарной недостаточности; 4 стадия - декомпенсация /выраженная одышка и ангинозные приступы при незначительной нагрузке, митрализация порока/; 5 стадия - терминальная /недостаточность кровообращения III cтадии/. В случае с нашей пациенткой точно определить стадию аортальной недостаточности сложно, поскольку она сформировалась недавно /около 1 месяца назад/ и сочетается с текущим инфекционным эндокардитом. Поэтому в данном случае о стадии течения можно будет говорить только после вылечивания инфекционного эндокардита. ЛЕЧЕНИЕ Проводится этиотропное лечение ревмокардита, бактериального эндокардита или сифилиса. При инфекционном эндокардите антибиотики обязательно должны назначаться с учетом результатов исследования чувствительности к ним возбудителя, в больших дозах, приемущественно внутривенно. В 314 Клинические лекции по внутренним болезням случае с нашей пациенткой первоначально был назначен в/в ампициллин по 2 г каждые 4 часа. После установления чувствительности S.aureus к цефазолину, последний был назначен в дозе 2 г в/в каждые 8 часов. Одним из современных методов лечения сформировавшейся выраженной аортальной недостаточности является хирургическая операция - протезирование клапана. Показания к ней возникают в Ш и IV стадиях аортальной недостаточности. При I и II хирургическое лечение не показано, так как риск операции значительно превышает риск самого заболевания. В V стадии оперативное лечение бесперспективно. После операции протезирования клапана пожизненная антикоагулянтная терапия является абсолютно обязательной. При коррекции гемодинамических нарушений сердечные гликозиды назначаются ограничено и с осторожностью, преимущество отдается периферическим вазодилататорам /например, нитраты пролонгированного действия/ и мочегонным средствам. Для заметок Клинические лекции по внутренним болезням 315 ______________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ 316 Клинические лекции по внутренним болезням _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ НАРУШЕНИЯ Клинические лекции по внутренним болезням 317 СЕРДЕЧНОГО РИТМА Знать и понимать сущность нарушений ритма сердца чрезвычайно важно для любого врача, тем более - врача общей практики, участкового или семейного. К сожалению, на старших курсах имеются лишь отдельные студенты, которые помнят о таких уникальных функциях сердца как автоматизм, возбудимость, проводимость и сократимость. А об этом надо не просто помнить, а хорошо понимать, что в зависимости от нарушений любой из перечисленных функций сердца или их различных комбинаций возникает тот или иной вид аритмии, которую необходимо соответствующим образом диагностировать и корригировать. Как часто возникают нарушения сердечного ритма? Гораздо чаще, чем они регистрируются врачами. Во многом это объясняется тем, что часть аритмий, особенно экстрасистолий и блокад, зачастую ярко клинически не проявляются, всвязи с чем ускальзывают от внимания больного. А уровень нашей диспансеризации, особенно в настоящее время, Вам хорошо известен. Следует подчеркнуть, что все нарушения сердечного ритма не являются отдельными нозологическими формами, а представляют собой симптомы различных патологических состояний, хотя в большинстве случаев и связанных с болезнями сердца, но нередко встречающихся и при внесердечных заболеваниях. Иногда аритмии выступают в качестве очень опасных для жизни больного ургентных состояний и, таким образом, при многих заболеваниях могут выходить на первое место при ведении и лечении больных. Можно констатировать, что истинная частота аритмий не поддается точной оценке. Поэтому о частоте возникновения тех или иных видов аритмий судят по степени их встречаемости при тех или иных заболеваниях. Исходя из вышесказанного, для того, чтобы помочь Вам в усвоении этой сложной и важной темы и прежде, чем перейти к разбору больного и непосредственно нарушениям ритма, позвольте остановиться на 2-х вопросах. Первый - строение и функции проводящей системы сердца. Второй - это механизмы 318 Клинические лекции по внутренним болезням возникновения аритмий. Многое из того, что будет освещаться в этих 2-х вопросах, Вы уже изучали на предыдущих курсах. Поэтому на этих вопросах мы остановимся достаточно коротко. СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИИ ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ СЕРДЦА Автоматизм - способность сердца вырабатывать импульсы, вызывающие возбуждение. Сердце способно спонтанно активироваться и вырабатывать электрические импульсы. В норме наибольшим автоматизмом обладают клетки синусового узла /узел Киса-Флака/, расположенного в верхней части правого предсердия между устьями полых вен. Он представляет собой пучок специфической сердечно-мышечной ткани длиной 10-20 мм и шириной 3-5 мм, в состав которой входят 2 вида клеток: Рклетки /pale - бледные/, генерирующие электрические импульсы для возбуждения сердца и Т-клетки, осуществляющие проведение импульсов от синусового узла к предсердиям. Основная функция синусового узла - это генерация электрических импульсов нормальной периодичности с частотой 60-80 в 1 мин. Поскольку синусовый узел обладает наибольшим автоматизмом, его называют водителем ритма 1-го порядка. На обычной ЭКГ возбуждение синусового узла графически не отображается. Возбудимость - это способность сердца возбуждаться под влиянием импульсов, возникающих в центрах автоматизма. Проводимость - способность сердца проводить импульсы от места их возникновения до сократительного миокарда. В норме импульсы, возникшие в синусовом узле, достигают миокарда предсердий и распространяются по 3 межузловым трактам, соединияющим синусовый узел с атриовентрикулярным соединением: переднему /пучок Бахмана/, среднему /пучок Венкебаха/ и заднему /пучок Тореля/. Скорость прохождения импульса по миокарду предсердий составляет около 1 м/с. Из предсердий импульс попадает в атриовентрикулярный узел /узел Ашоффа-Тавара/, расположенный в нижней части правого предсердия справа от межпредсердной перегородки рядом с устьем коронарного синуса, над местом прикрепления внутренней створки трикуспидального клапана. Его длина 5-6 мм, толщина Клинические лекции по внутренним болезням 319 1,5-2 мм. Атриовентрикулярный узел также состоит из Р- и Тклеток. Вместе с прилегающими к нему в нижних отделах предсердий и в начальной части пучка Гиса клетками, обладающими собственным автоматизмом, он объединяется в атриовентрикулярное соединение, которое способно вырабатывать импульсы с частотой 40-60 в 1 минуту и поэтому называемое водителем ритма /центром автоматизма/ 2-го порядка. Основные функции атриовентрикулярного узла замедление /скорость прохождения возбуждения замедляется в 510 раз/ и фильтрация подходящих к нему импульсов. Это создает возможность для окончания возбуждения и сокращения предсердий до того, как начнется возбуждение желудочков. Следует отметить, что проведение импульса через атриовентрикулярный узел может осуществляться как в направлении к желудочкам, так и в направлении к предсердиям, то есть ретроградно, причем с одинаковой скоростью. Пучок Гиса /атриовентрикулярный пучок/ начинается из хвоста атриовентрикулярного соединения и состоит из пенетрирующего и ветвящегося сегментов. Длина пучка 10-20 мм, ширина - от 1 до 4 мм. Начальная /пенетрирующая/ часть проходит через центральное фиброзное тело в межжелудочковой перегородке вблизи обоих атриовентрикулярных колец. Она не имеет контактов с сократительным миокардом и поэтому очень мало чувствительна к поражениям коронарных артерий. Дистальная часть пучка Гиса образует ветвящийся сегмент, который представлен правой и левой ножками пучка Гиса, причем левая ножка короче правой. Правая ножка, являющаяся продолжением пучка Гиса, проходит по правой стороне межжелудочковой перегородки к мышце правого желудочка. Левая ножка сначала проходит коротким стволом по левой половине межжелудочковой перегородки, а затем делится на переднюю /передне-верхнюю/, снабжающую волокнами переднюю и в меньшей мере боковую стенку левого желудочка, и заднюю /задненижнюю/, которая дает волокна задней стенке левого желудочка, а также нижним отделам боковой стенки. Наиболее тонкими и легко повреждаемыми сегментами являются правая ножка и передняя ветвь левой ножки. 320 Клинические лекции по внутренним болезням Скорость распространения возбуждения по пучку Гиса наиболее высока и составляет 3-4 м/с. Так как ножки пучка Гиса и их разветвления также обладают функцией автоматизма и способны генерировать импульсы с частотой 15-40 в 1 минуту, их называют центрами автоматизма /водителями ритма/ 3-го порядка. Конечные разветвления правой и левой ножек пучка Гиса постепенно переходят в волокна Пуркинье, которые непосредственно связываются с сократительным миокардом желудочков, пронизывая всю мышцу сердца. Поступающий по ним импульс вызывает возбуждение и сокращение миокарда желудочков сердца. Таким образом, следующая функция сердца, сократимость это способность сердца сокращаться под воздействием импульсов. Наконец, еще одна основная функция сердца - тоничность, заключается в способности сердца сохранять свою форму в диастоле. Волокна Пуркинье также обладают функцией автоматизма и при определенных условиях способны генерировать импульсы с частотой 15-30 в 1 минуту. Таким образом, в сердце имеется множество клеток, обладающих функцией автоматизма, но в норме существует только один водитель ритма, обладающий наибольшим автоматизмом и дающий возбуждение для всего сердца. Это синусовый узел. Автоматические центры 2- и 3-го порядка проявляют свою автоматическую функцию только в патологических условиях: либо при снижении автоматизма синусового узла, либо при собственном повышении автоматизма. Следует помнить, что в сердце могут существовать добавочные анатомически обособленные пути проведения, по которым возбуждение распространяется с большей скоростью и которые могут играть большую роль в возникновении различных аритмий. Известно 3 таких дополнительных пути. Предсердножелудочковый пучок Кента соединяет свободные стенки предсердий и желудочков /или межкамерные перегородки предсердий и желудочков/. При наличии такого дополнительного пучка возникает ЭКГ-картина феномена Вольфа-ПаркинсонаУайта. Волокна, связывающие верхнюю часть пучка Гиса или Клинические лекции по внутренним болезням 321 нижнюю часть атриовентрикулярного соединения с миокардом желудочков, называют пучком Махайма. Наконец, пучок Джеймса - это путь, соединяющий предсердие или синусовый узел либо с атриовентрикулярным соединением, либо с пучком Гиса. Этот дополнительный путь лежит в основе синдрома укорочения интервала PQ. МЕХАНИЗМЫ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА В норме импульс, возникший в синусовом узле, распространяется на предсердия и желудочки, вызывая их сокращения. Проходя на своем пути центры автоматизма 2- и 3-го порядков, импульс каждый раз вызывает разрядку этих центров. Поэтому в норме эктопические /то есть расположенные вне синусового узла/ водители ритма не вызывают сокращений сердца. Нормальное распространение импульса из синусового узла по предсердиям и желудочкам приводит к регистрации обычных зубцов P, QRS и Т. Признаки нормального синусового ритма представлены в таблице 1. Таблица 1 ХАРАКТЕРИСТИКИ НОРМАЛЬНОГО СИНУСОВОГО РИТМА *Наличие зубца Р синусового происхождения, постоянно предшествующего комплексу QRS *Постоянное и нормальное расстояние PQ /0,12-0,20 с/ *Постоянная форма зубца Р во всех отведениях /зубец Р положителен в I,II,aVF, отрицателен в aVR отведении/ *Частота ритма 60-85 в 1 минуту /в зарубежной литературе - до 100 в 1 минуту/ *Постоянное расстояние Р-Р или R-R Основные электропатофизиологические механизмы аритмий представлены в таблице 2. Для того, чтобы лучше понять механизмы нарушения ритма, следует вспомнить также такие понятия как рефрактерность и аберрантность. Рефрактерность - это невозможность возбужденных клеток миокарда снова активироваться под влиянием 322 Клинические лекции по внутренним болезням дополнительного импульса. Например, во время систолы клетки сердца не возбуждаются, то есть они рефрактерны к раздражению. Различают состояние абсолютной и относительной рефрактерности. Во время абсолютного рефрактерного периода сердце не может возбуждаться и сокращаться независимо от силы поступающего к нему импульса /на ЭКГ в основном соответствует продолжительности комплекса QRS и сегмента ST/. Во время относительного рефрактерного периода сердце сохраняет способность к возбуждению, если сила поступающего к нему импульса сильнее, чем обычно /на ЭКГ соответствует зубцу Т/. Во время диастолы рефрактерность отсутствует, в связи с чем проводящая система сердца и миокард способны возбуждаться. Таблица 2 ОСНОВНЫЕ ЭЛЕКТРОПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ АРИТМИЙ I.Наршуения механизмов формирования импульсов 1.Нарушение автоматизма синусового узла и латентных центров автоматизма 2.Формирование патологического автоматизма 3.Механизмы осцилляторной /триггерной/ активности II.Нарушение проведения импульсов 1.Удлинение рефрактерности и затухающее проведение в проводящей системе сердца 2.Анатомическое /органическое/ повреждение проводящей системы сердца 3.Феномен повторного входа возбуждения /re-entry/ III.Комбинированные механизмы нарушения образования и проведения импульсов Аберрантность /аберрантное проведение/ - патологическое проведение импульса по предсердиям или желудочкам. Аберрантное проведение возникает в тех случаях, когда импульс, поступающий в какой-либо отдел сердца, застает один или несколько пучков в состоянии рефрактерности, что приводит к изменению распространения возбуждения по этому отделу сердца. Наиболее часто наблюдается аберрантное внутрижелудочковое проведение, под которым понимают Клинические лекции по внутренним болезням 323 патологическое проведение импульса по ножкам пучка Гиса, когда одна из них еще не вышла из состояния рефрактерности. Неравномерное распространение возбуждения по разным ножкам приводит к изменению формы комплекса QRS в тех случаях, когда ожидается регистрация нормального желудочкового комплекса ЭКГ. Такие деформированные и уширенные комплексы QRS могут наблюдаться при любом суправентрикулярном нарушении ритма, включая синусовый ритм, ритм из атриовентрикулярного соединения, предсердные и желудочковые экстрасистолы, предсердную и атриовентрикулярную тахикардию, мерцание и терпетание предсердий. Таким образом, эти нарушения ритма могут быть связаны с неодинаковым рефрактерным периодом ножек пучка Гиса. Нередко причиной нарушений сердечного ритма является нарушение функции автоматизма, что может привести не только к изменению ЧСС, но и служит причиной многочисленных эктопических нарушений ритма. Повышение автоматизма эктопических центров 2- и 3-го порядка может быть связано с воспалением, гипоксией, склерозом, электролитными или метаболическими нарушениями. Возникновение и поддержание многих видов тахиаритмий обусловлено механизмом повторного входа возбуждения /феномен re-entry/. Основой для поддержания непрерывной циркуляции импульса между возбудимыми структурами миокарда становится продольное разделение проводящих путей на 2 тракта и более с различными электрофизиологическими свойствами. Круговое движение импульса может возникать в различных структурах миокарда, включая синусовый узел, предсердия, ножки пучка Гиса и волокна Пуркинье. Другими механизмами нарушений ритма являются электрическая альтернация /чередование различных комплексов/, скрытое или сверхнормальное проведение импульса, атриовентрикулярная диссоциация /существование двух независимых ритмов: одного - для предсердий, другого - для желудочков/. 324 Клинические лекции по внутренним болезням После такого достаточно длинного вступления и прежде, чем мы перейдем к рассмотрению причин возникновения аритмий, позвольте представить больного. Больной Н., 56 лет, директор и один из основных акционеров закрытого акционерного общества, проживает в Киеве. Поступил в клинику в плановом порядке для обследования и лечения с жалобами на умеренные, не иррадиирующие боли в области верхушки сердца, одышку при небольшой физической нагрузке /на 2-й этаж поднимается медленно/. Временами /примерно 1 раз в 2 недели/ отмечает приступы сердцебиения, сопровождающиеся чувством замирания и трепетания сердца, продолжающиеся от нескольких минут до нескольких часов, что внушает больному определенные опасения. Эти непонятные для больного приступа появляются внезапно без видимых причин и так же внезапно прекращаются. Возникновение приступов сердцебиения, как правило, сопровождается тошнотой, неприятными ощущениями в эпигастрии, иногда - головокружением. Часто эти приступы заканчиваются обильным мочеиспусканием. Последние несколько дней таких приступов, как раньше у больного нет, однако он стал ощущать постоянные перебои в работе сердца, хотя и выраженные не в такой степени. Считает себя больным в течение 3-х месяцев, когда после продолжительного времени без отпуска, выходных и физических нагрузок /с 1991 года, когда закрылись обкомы КПСС, где он работал зав. промышленным отделом/, он вынужден был возглавить коммерческое предприятие и дело, в котором совсем ничего не понимал. Большие финансовые обороты, отсутствие квалифицированного персонала, постоянно меняющаяся законодательная база вынуждали его во все вопросы вникать самому. В 1997 году он почувствовал, что ему необходим отдых, так как появились непостоянные, не иррадиирующие боли в области сердца, головные боли, слабость, недомогание, плохой сон. До этого в течение последних 3-4 лет не часто /1-2 раза в месяц/, в основном после злоупотребления кофе, отмечал кратковременное чувство замирания сердца. Однако, поскольку это чувство возникало редко, быстро проходило, не доставляло ему особых неудобств, он считал. что это один из признаков переутомления. В последнее время ночной сон не приносил отдыха, по утрам вставал не отдохнувшим, утомленным, с Клинические лекции по внутренним болезням 325 подавленным настроением, а временами - аргессивный. В связи с этими явлениями решил в августе провести полноценный отпуск у моря. Купил путевку в один из санаториев Крыма и с первых дней начал активно оздоравливаться. Регулярно купался, делал зарядку, принимал ванны и сеансы массажа, по вечерам ходил в среднем темпе по пересеченной местности не менее 7-8 км. Хотя вначале /1-ю неделю/ было очень тяжело, сильно болели мышцы рук, ног, живота и спины, больной, желая оздоровиться, усилием воли за 24 дня выполнил всю запланированную программу. За это время похудел на 4-5 кг, субъективно стал чувствовать себя несколько лучше, однако за 2 дня до отъезда из санатория, после приема очередной ванны у него внезапно появился приступ сердцебиения с тошнотой, головокружением, слабостью, вплоть до обморочного состояния. Процедура была прекращена, к больному вызван врач, однако к моменту его прихода пациент уже чувствовал себя сравнительно удовлетворительно и приступ сердцебиения прекратился. Больной помнит, что тогда врач зафиксировал только учащенное сердцебиение и пульс до 100 в минуту. Больной уехал домой, а через 2 недели после приезда подобный приступ повторился. В этот раз он был более длительным - до 30 минут, сопровождался теми же явлениями и самостоятельно прекратился. После этого такие приступы повторялись еще 3 раза с разницей во времени от 5 до 15 дней и проходили самостоятельно. К врачам специально по этому поводу не обращался. Около недели назад после очередного приступа впервые почувствовал, что ощущение перебоев осталось и после прекращения приступа, хотя субъективно переносилось значительно легче. Однако в течение последующих дней усилилась одышка, в связи с чем и был вынужден обратиться к врачу. После клинического обследования и снятия ЭКГ был направлен в общетерапевтический стационар. Из истории жизни необходимо указать на следующее. Рос и развивался нормально. Окончил школу, политехнический институт, работал на заводе мастером, освобожденным секретарем ВЛКСМ, затем инструктором в Радянском райкоме КПСС, затем зав.отделом Киевского обкома КПСС и, наконец, стал бизнесменом. Заболеваний детского возраста не помнит, Туберкулез и вен.заболевания отрицает. Жилищно-бытовые условия за весь период жизни хорошие. Мать жива, страдает 326 Клинические лекции по внутренним болезням хронической ИБС. Отец умер в 63 года от острой сердечной недостаточности. Женат, имеет 2- х здоровых детей. Курит до 2-х пачек хороших сигарет в день. Алкоголь употребляет почти каждый день, однако в количествах до 150-200 мл коньяка или водки в день. Ежедневный прием алкоголя оправдывает не желанием, а производственной необходимостью. До всего происходящего с ним в настоящее время считал себя практически здоровым. Однако сейчас его состояние внушает ему определенную тревогу. Объективно: общее состояние средней тяжести, сознание ясное положение активное. Рост 177 см, вес 94 кг. Периферических отеков нет. Пульс аритмичный, 102 в 1 минуту, дефицит пульса 18 в 1 минуту, АД - 150/90 мм рт.ст. Верхушечный толчок не пальпируется, перкуторные границы сердца не смещены. Ритм сердца неправильный, частота сердечных сокращений - до 120 в 1 минуту, оба тона сердца непостоянной звучности. В легких на фоне несколько ослабленного везикулярного дыхания единичные сухие хрипы. Живот мягкий, безболезненный при поверхностной и глубокой пальпации. Печень на 2-3 см выступает из-под реберной дуги, с заостренным безболезненным краем. Симптом Пастернацкого - отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. Что же можно заподозрить у данного пациента, основываясь только на данных анамнеза и объективного исследования? Анамнестические данные настолько типичны, что диагностика не вызывает особых затруднений. Больной 56 лет, с избыточной массой тела, резко выраженной гиподинамией, постоянным курением, ежедневным приемом алкоголя, уже имел в анамнезе экстрасистолию /чувство замирания сердца, отмечаемого больным в течение последних лет, несомненно является отдельными экстрасистолами/. Существует крылатое выражение: “Экстрасистолия ласточка мерцательной аритмии”. Имея экстрасистолию в течение нескольких лет, больной не только не предпринимал никаких мер, а наоборот всем своим образом жизни усугублял имеющиеся у него факторы риска сердечных заболеваний. Переход экстрасистолии в мерцательную аритмию произошел тогда. когда больной не оценил своего состояния, дал достаточно большую и неадекватную физическую нагрузку, Клинические лекции по внутренним болезням 327 вследствие чего “компенсированное” до тех пор сердце не выдержало и “ответило” мерцательной аритмией. То, что у разбираемого больного имеется мерцательная аритмия, нет никакого сомнения даже без дополнительного ЭКГобследования. Об этом же очень убедительно говорят данные объективного обследования сердечно-сосудистой системы: тоны сердца на верхушке различной звучности, аритмичны, что нередко описывается как бред сердца - delirium cordis, отмечается разница между частотой сокращений сердца и числом пульсовых волн на периферии, что, как Вам хорошо известно, называется дефицитом пульса. Как Вам уже известно из курса пропедевтики, мерцательная аритмия проявляется в виде пароксизмальной /чаще всего тахисистолической/ или постоянной формы. У нашего больного мерцательная аритмия началась в виде пароксизмов, протекала типично и достаточно тяжело переносилась. Удивляет то, что несколько врачей осматривали его во время или после приступа пароксизма мерцательной аритмии и ни один из них не убедил его в необходимости дальнейшего обследования и лечения. Хорошо известно, что пароксизмальная форма мерцательной аритмии, как правило, переходит в постоянную форму. Именно это и случилось /достаточно быстро/ у нашего пациента, в связи с чем он оказался в клинике. Таким образом, постановка диагноза мерцательной аритмии у нашего больного действительно не вызвала особых затруднений. Однако необходимо разобраться в том, что послужило причиной возникновения мерцательной аритмии и каковы оставшиеся компенсаторные возможности сердца у данного больного. ЭТИОЛОГИЯ АРИТМИЙ Как уже было сказано, аритмии могут быть связаны как с заболеваниями сердца, так и быть следствием некардиальных заболеваний или каких-либо внешних воздействий. Основные причины возникновения аритмий в обобщенном виде представлены в таблице 3. Сама таблица требует небольших комментариев. Из представленных в ней данных видно, что заболевания сердца хотя и занимают достаточно весомое место в возникновении аритмий, 328 Клинические лекции по внутренним болезням тем не менее экстракардиальные причины, особенно различные, ставшие привычками постоянные интоксикации /табак, алкоголь, кофе/ и другие болезни и состояния, занимают достаточно большой удельный вес среди всех причин нарушений сердечного ритма. Таблица 3 ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ АРИТМИЙ 1.Патологические состояния сердечно-сосудистой системы, приводящие к структурным и метаболическим изменениям миокарда и расстройствам регуляции сердечной деятельности /наиболее часто - ИБС, ревматические пороки сердца, некоронарогенные поражения миокарда, артериальная гипертензия/; 2.Некардиальная патология, способствующая нарушениям метаболизма и регуляции деятельности сердца /нарушения нервно-рефлекторной, гуморальной, эндокринной регуляции, электоролитного обмена, кислотно-щелочного равновесия/: - Заболевания ЖКТ /диафрагмальные грыжи, ЖКБ и др./ - Эндокринные заболевания /тиреотоксикоз и др./ - Поражения ЦНС - Интоксикации 3.Физические и химические воздействия, вызывающие нарушение регуляции сердечной деятельности: - Аритмогенное действие лекарств - Гипоксия - Гипо- и гипертермия - Механические воздействия /травмы, вибрация/ - Ионизирующие излучения, СВЧ-, КВЧ-поле 4.Повышенная чувствительность к кофеину, никотину, алкоголю и т.д. Какова же причина у нашего больного? Мы уже достаочно говорили об этом выше, но повторим, что чрезмерные перегрузки, нездоровый образ жизни, адинамия, другие факторы риска ИБС, включая привычные интоксикации, привели к развитию атеросклероза, возникновению атеросклеротического кардиосклероза и, как следствие, появлению аритмии. Клинические лекции по внутренним болезням 329 КЛАССИФИКАЦИЯ Существует несколько классификаций нарушений ритма и проводимости. Подавляющее большинство из них основано на данных ЭКГ, позволяющих выявить и разграничить аритмии, связанные с нарушением образования импульса, его проведения и комбинированные нарушения ритма. Ниже приводится одна из таких классификаций /таблица 4/. Таблица 4 КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ /по М.С.Кушаковскому и Н.Б.Журавлевой, 1981, в модификации В.В.Мурашко и А.В.Струтынского, 1987/ I.Нарушения образования имупльса А.Нарушения автоматизма синусового узла /номотопные аритмии/: 1.Синусовая тахикардия 2.Синусовая брадикардия 3.Синусовая аритмия 4.Синдром слабости синусового узла Б.Эктопические /гетеротопные/ ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров/: 1.Медленные выскакивающие комплексы и ритмы: а/ предсердные б/ из атриовентрикулярного соединения в/ желудочковые 2.Миграция суправентрикулярного водителя ритма 3.Ускоренные эктопические ритмы /непароксизмальные тахикардии/: а/ предсердные б/ из атриовентрикулярного соединения в/ желудочковые В.Эктопические /гетеротопные/ ритмы, преимущественно не связанные с нарушениями автоматизма /механизм re-entry и др./: 1.Экстрасистолия /предсердная, из AV-соединения, желудочковая/ 2.Пакросизмальная тахикардия /предсердная, из AV- 330 Клинические лекции по внутренним болезням соединения, желудочковая/ 3.Трепетание предсердий 4.Мерцание /фибрилляция предсердий/ 5.Трепетание и мерцание /фибрилляция/ желудочков II.Нарушения проводимости 1.Синоатриальная блокада 2.Внутрипредсердная блокада 3.Атиовентрикулярная блокада /I,II,III степени/ 4.Внутрижелудочковые блокады /блокады ветвей ножек пучка Гиса/: а/одной ветви б/двух ветвей в/трех ветвей 5.Асистолия желудочков 6.Синдромы преждевременного возбуждения желудочков а/синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта /WPW/ б/синдром укорочения РQ III.Комбинированные нарушения ритма 1.Парасистолия 2.Эктопические ритмы с блокадой выхода 3.Атриовентрикулярная диссоциация Вышеприведенной классификацией пользуются, в основном, врачи-функционалисты, которые, как правило, непосредственно не контактируют с больным и не принимают участия в процессе его лечения. Для клиницистов же целесообразно пользоваться классификаций аритмий по клиническим признакам. Одна из таких классификаций /по А.С.Сметневу с соавт., 1989/ представлена в таблице 5. Из представленных таблиц видно, что число различных нарушений ритма настолько велико, что в рамках одной лекции все их подробно разобрать не представляется возможным. И вряд ли в этом есть смысл для врача общей практики. Хорошее знание нормальной ЭКГ и ее вариаций достаточно свободно позволяет в большинстве случаев ориентироваться, диагностировать и лечить наиболее широко распространенные в клинике нарушения ритма. Поэтому мы ограничимся только теми двумя видами аритмий, которые наиболее часто встречаются в клинической практике. Это Клинические лекции по внутренним болезням 331 прежде всего экстрасистолия и мерцательная аритмия, на долю которых приходится более 80% всех нарушений ритма. Таблица 5 КЛАССИФИКАЦИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ АРИТМИЙ I.Экстрасистолия 1.Наджелудочковые экстрасистолы 2.Желудочковые экстрасистолы II.Ускоренные эктопические ритмы сердца 1.Предсердный ритм 2.Ритм AV-соединения 3.Идиовентрикулярный ритм III.Тахиаритмии 1.Наджелудочковые: - синусовая тахикардия - предсердные тахикардии - мерцательная аритмия - AV-тахикардии 2.Желудочковые - желудочковые тахикардии - трепетание и фибрилляция желудочков IV.Дисфункция синусового узла 1.Синусовая брадикардия 2.Синоатриальная блокада II степени V .Нарушение атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости 1.AV-блокады 2.Внутрижелудочковые блокады 3.Предвозбуждение желудочков Как уже подчеркивалось, рассмотрение конкретных видов нарушений сердечного ритма невозможно без хорошего знания нормальной ЭКГ-кривой, ее основных характеристик, которые Вы обязаны знать из предыдущих курсов физиологии, патфизиологии, пропедевтики внутренних болезней и которые мы еще раз напоминаем в таблице 6. 332 Клинические лекции по внутренним болезням Таблица 6 ХАРАКТЕРИСТИКА НОРМАЛЬНОЙ ЭКГ Зубцы и ПродолжиХарактеристика интервалы тельность, сек Зубец Р меньше Положителен в отведениях 0,11 I,II,aVF, отрицателен в aVR, может быть отрицательным или двуфазным в отведениях III, aVL, V1-2 Интервал PQ 0,12-0,20 Зубец Q меньше Небольшой зубец Q /ширина < 0,04 0,04 с, амплитуда < 2 мм/, бывает во всех отведениях, кроме aVR, V1-2 Зубец QR меньше V1-2 0,03 Зубец QR меньше V5-6 0,05 Зубец S меньше 0,05 Комплекс 0,06-0,10 Переходная зона грудных QRS отведений /отведение, в котором амплитуды положительной и отрицательной части комплекса QRS одинаковы/ обычно находится между V2 и V4 Сегмент ST Обычно на изолинии. В отведениях от конечностей возможны депрессия до 0,5 мм, подъем до 1 мм Зубец Т 0,10-0,25 Положителен в отведениях I,II, V3-6; отрицателен в aVR, V1. Может быть положительным, уплощенным, отрицательным или двуфазным в отведениях III, aVL, aVF, V1-2 Интервал 0,30-0,45 Длительность обратно QT пропорциональна ЧСС: QT= QT измер./RR Клинические лекции по внутренним болезням 333 ЭКСТРАСИСТОЛИЯ Самое распространенное нарушение сердечного ритма экстрасистолическая аритмия, которая с различной частотой может регистрироваться при различных заболеваниях миокарда. Точных данных о частоте их появления нет. Установлено, что примерно у половины людей со здоровым сердцем при суточном мониторировании могут выявляться редкие “функциональные” предсердные или желудочковые экстрасистолы. Среди всех экстрасистол наджелудочковые регистрируются примерно в 30%, желудочковые - в 60%, а их сочетания - в 10% случаев. Экстрасистолы - это преждевременные возбуждения и сокращения всего сердца или его отделов, импульс для которых обычно исходит из различных участков проводящей системы сердца /предсердий, AV-соединения или желудочков/. В зависимости от этого, экстрасистолы делятся на 2 большие группы: наджелудочковые /предсердные и исходящие из AVсоединения/ и желудочковые. Экстрасистолы могут возникать в ранней диастоле после предшествующего сокращения /ранние экстрасистолы/, в середине диастолы или в конце ее, в момент регистрации очередного зубца Р или интервала PQ /поздние экстрасистолы/. После экстрасистол наблюдается удлиненная по сравнению с обычной пауза - неполная или полная компенсаторная пауза. По частоте, регулярности, форме различают экстрасистолы: единичные - менее 5 в 1 минуту; частые - 6 и более в 1 минуту /более 10% от общего количества сердечных сокращений/; парные - следующие друг за другом 2 экстрасистолы; ранние - зубец Р экстрасистолы наслаивается на зубец Т предшествующего комплекса QRS; поздние - желудочковые экстрасистолы возникают в позднюю фазу диастолы предшествующего сокращения желудочков; вставочные - экстрасистолы располагаются в середине интервала RR основного ритма; политопные - имеется несколько очагов эктопической активности; полиморфные - комплексы QRS имеют различную форму; 334 Клинические лекции по внутренним болезням аллоритмия - закономерное повторение экстрасистол через определенное количество сокращений основного ритма /бигеминия, тригеминия, квадригимения/. Экстрасистолы в большинстве случаев больными ощущаются субъективно в виде одиночных или следующих друг за другом отдельных “перебоев” в деятельности сердца. Именно такие ощущения возникали у нашего пациента задолго до появления мерцательной аритмии, однако он не придавал им значения и продолжал усугублять свое состояние! Наджелудочковые экстрасистолы чаще бывают результатом внесердечных внешних причин, таких как психоэмоциональные перегрузки, состояние тревоги, злоупотребление алкоголем, курение, прием крепкого чая или кофе и заметных перемен в физическое состояние пациентов не вносят. Нередко единичные предсердные экстрасистолы фиксируют и у практически здоровых людей. Однако, наджелудочковые экстрасистолы могут быть и проявлением кардиальной патологии, например, миокардитов или атеросклеротического кардиосклероза, легочного сердца. Диагностика экстрасистолии осуществляется на основании жалоб больных на ощущение “перебоев” в работе сердца, неритмичности пульса и сердечных сокращений и, конечно же, в первую очередь, данных ЭКГ. Ниже в таблице 7 представлены ЭКГ-признаки наджелудочковых экстрасистолий. Таблица 7 ЭКГ-ПРИЗНАКИ НАДЖЕЛУДОЧКОВЫХ ЭКСТРАСИСТОЛ I.ПРЕДСЕРДНЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛЫ * Внеочередной несинусовый зубец Р, за которым следует нормальный или аберрантный комплекс QRS * Интервал PQ от 0,09 до 0,20 с * Наполная компенсаторная пауза /интервал между пред- и постэкстрасистолическими зубцами Р меньше удвоенного интервала РР/ * При блокированной предсердной экстрасистоле комплекс QRS отсутствует II.AV-УЗЛОВЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛЫ 1.С одновременным возбуждением предсердий и Клинические лекции по внутренним болезням 335 желудочков: * Зубец Р не определяется * Внеочередной обычно не уширенный комплекс QRS * Неполная компенсаторная пауза 2.С предшествующим возбуждением желудочков: * Внеочередной не уширенный комплекс QRS * Следующий за ним зубец Р /отрицательный во II,III,aVF и положительный в aVR отведениях/ * Интервал RP /время ретроградного проведения/ обычно равен 0,06-0,08 с и не превышает 0,12 с * Полная компенсаторная пауза 3.Экстрасистолы из пучка Гиса /стволовые/: * Внеочередной неизмененный комплекс QRS * Следующий за ним положительный зубец Р * Полная компенсаторная пауза Желудочковые экстрасистолы по сравнению с наджелудочковыми прогностически более неблагоприятны. Хотя они также могут иметь рефлекторную природу /например, при заболеваниях билиарной системы, диафрагмальных грыжах/ или возникать в результате электролитного дисбаланса, однако, чаще являются признаком повреждения миокарда или его последствия. В связи с этим, при выявлении желудочковой экстрасистолии всегда следует проводить целенаправленное комплексное обследование для уточнения их природы. Наиболее часто желудочковые экстрасистолы встречаются при ИБС /как при остром инфаркте миокарда, так и хронических формах/, некоронарогенных поражениях миокарда, приобретенных клапанных пороках сердца, гипертонической болезни. Следует помнить о том, что существует тесная корреляция между выявлением желудочковых экстрасистол и частотой внезапной смерти. Более чем у 80% больных, умерших внезапно, регистрировалась желудочковая экстрасистолия. В таких случаях очень высок риск ее перехода в желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков. Основные ЭКГпризнаки желудочковой экстрасистолии представлены в таблице 8. 336 Клинические лекции по внутренним болезням Таблица 8 ЭКГ-ПРИЗНАКИ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ЭКСТРАСИСТОЛИИ * Появление внеочередного уширенного />0,12 с/ и деформированного комплекса QRS * Сегмент ST и зубец Т дискордантны комплексу QRS * В экстрасистолическом комплексе зубец Р отсутствует * Полная компенсаторная пауза * При экстрасистолах из правого желудочка комплекс QRS деформирован по типу блокады левой ножки пучка Гиса; при экстрасистолах из левого желудочка - по типу блокады правой ножки пучка Гиса Учитывая клиническую важность желудочковой экстрасистолии B.Lown, M.Wolf предложена система их градаций /таблица 9/, разработанная для инфаркта миокарда. Таблица 9 КЛАССИФИКАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ ЭКСТРАСИСТОЛ 1.Редкие одиночные мономорфные экстрасистолы - менее 30 в час; до 5 в 1 минуту; 2.Частые одиночные мономорфные экстрасистолы - более 30 в час; свыше 6 в 1 минуту; 3.Политопные полиморфные желудочковые экстрасистолы; 4.”Повторные” формы желудочковых экстрасистол: А.Парные экстрасистолы /”куплеты”/; Б.Групповые /”залпы/ по 3 и более в ряд желудочковых экстрасистол/; 5.Ранние желудочковые экстрасистолы типа “R на Т” Экстрасистолы 3-5-й градаций следует рассматривать как угрожающие в отношении развития желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков. Одним из важных методов диагностики желудочковой экстрасистолии и других нарушений ритма является холтеровское Клинические лекции по внутренним болезням 337 /суточное/ мониторирование, которое позволяет не только диагностировать те или иные нарушения ритма, но и определеить их истинную частоту за весь период мониторирования в целом и в определенное время суток, а также связать их с физической нагрузкой или другими факторами. При отсутствии возможности провести суточное мониторирование, в качестве скрининга используют анализ обычной ЭКГ в течение 3 минут. Если за это время регистрируется более 2-х желудочковых экстрасистол, то при проведении мониторирования обычно отмечают частые экстрасистолы. Поскольку при предсердных и желудочковых экстрасистолах подходы к ведению и лечению больных отличаются, очень важно правильно во-время их отдифференцировать друг от друга. Один из алгоритмов топической диагностики экстрасистол приведен в таблице 10. Таблица 10 АЛГОРИТМ ТОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ЭКСТРАСИСТОЛ Экстрасистолическая волна Нет Имеется QRS после экстрасистолы Не изменен Предсердная экстрасистола Изменен Экстрасистола из AV-соединения Ширина QRS Меньше 0,14 с Больше 0,14 с Компенсаторная пауза Неполная Экстрасистола из AV-соединения Полная Желудочковая экстрасистола 338 Клинические лекции по внутренним болезням с аберрантным проведением Какая изначально была экстрасистолия у нашего больного сейчас определить просто невозможно, да и это не имеет для него особого значения, ибо экстрасистолия перешла в свою следующую фазу - мерцательную аритмию. Для того, чтобы было более понятно, почему это произошло, необходимо хотя бы кратко напомнить о нарушениях проводимости /блокады сердца/ и пароксизмальных тахикардиях. БЛОКАДЫ СЕРДЦА Если мы мысленно представим себе проводящую систему сердца, описанную в начале лекции и вспомним, что возникнувший в синусовом узле импульс быстро достигает атриовентрикулрного соединения, где происходит его физиологическая задержка. Однако при ряде патологических состояний именно здесь может формироваться не просто более длительная задержка проведения импульса, но и полное прекращение его прохождения, то есть формирование атриовентрикулярных /поперечных/ блокад различной степени. В зависимости от степени задержки проведения импульса поперечные блокады делятся на неполные /1 и 2 степени/ и полную /3 степени/. В физиологических условиях после предсердно-желудочкового узла возбуждение идет по пучку и ножкам пучка Гиса. В случаях торможения или полного прекращения прохождения импульса на этом уровне могут возникать полные или неполные блокады ножек пучка Гиса /или продольные блокады/. Атриовентрикулярная блокада 1 степени диагностируется только электрокардиографически на основании удлинения интервала PQ более 0,20 сек. Атриовентрикулярная блокада 2 степени делится на 2 типа. Тип Мобитц I /периодическая, Венкебаховская блокада/, характеризуется прогрессирующим удлинением интервала PQ с последующим выпадением /через 3-5 сокращений/ желудочкового Клинические лекции по внутренним болезням 339 комплекса QRS и появлением так называемых периодов Самойлова-Венкебаха. Тип Мобитц II /постоянная/ характеризуется регулярным внезапным выпадением комплекса QRS /чаще после каждого 2 или 4 зубца Р, соотношение Р:QRS - 2:1, 4:1/. Как правило блокада типа Мобитц 2 отображает нижнеузловую блокаду и считается развернутой формой билатеральной блокады пучка Гиса. Клиническое значение этого типа блокады гораздо серьезнее, чем предыдущих типов блокад, поскольку в случаях выпадения подряд нескольких комплексов QRS модет возникнуть желудочковая асистолия, клинически проявляющаяся типичным приступом Морганьи-Адамса-Стокса, вплоть до смертельного исхода. Атриовентрикулярная блокада 3 степени /или полная поперечная блокада/ характеризуется потерей связи между возбуждением предсердий и желудочков, вследствие чего они сокращаются каждые в своем ритме /то есть, предсердия - более часто, под влиянием импульсов из синусового узла, а желудочки более медленно - под влиянием импульсов, исходящих из центров автоматизма 2 или 3 порядка/. Электрокардиографически проявляется тем, что число регулярных зубцов Р больше числа регулярных комплексов QRS, частота которых обычно 30-40 в 1 минуту, интервал РQ варьирует /АВ-диссоциация/, а зубец Р периодически наслаивается на комплекс QRS. Комплексы QRS могут быть нормальными /идиоузловыми/ или уширенными /идиовентрикулярными/, причем чем ниже расположен центр автоматизма, тем шире комплекс QRS. Клиническое значение полной поперечной блокады также велико, так как оно потенциально опасно для жизни, особенно в момент перехода неполной АВ-блокады в полную, что часто осложняется фибрилляцией желудочков. АВ блокада 1 степени и типа Мобитц 1, как правило, не требуют специального лечения, за исключением, пожалуй, тех случаев, когда они вызваны дигиталисной интоксикацией. В таких случаях эффективным бывает применение препаратов атропина, изопротеренол /изадрин/ в таб.по 5 мг каждые 2 часа. В отличие от них блокада типа Мобитц 2 практически во всех случаях требует установления искусственного водителя ритма, так как отражает нижнеузловую блокаду. 340 Клинические лекции по внутренним болезням Полная АВ-блокада в принципе является относительно доброкачественной и самоограничивающейся. Терапевтический подход зависит от частоты желудочкового ритма, точного места блокады и степени выраженности симптомов. Как правило, в случаях, когда частота желудочкового ритма выше 40 в 1 минуту, активного лечения нетребуется. Необходимость имплантации постоянного искусственного водителя ритма возникает при снижении частоты желудочкого ритма ниже 40 в 1 минуту и появлении обморочных состояния, приступов Морганьи-АдамсаСтокса. Поскольку в практике общего терапевта достаточно часто /чаще, чем АВ-блокады/ встречаются блокады ножек пучка Гиса, ниже мы приведем их основные ЭКГ-характеристики /таблица11 /. Таблица 11 БЛОКАДА ЛЕВОЙ ВЕТВИ ПУЧКА ГИСА 1.Продолжительность комплекса QRS 0,10-0,11 с /неполная блокада/ или 0,12 с и более /полная блокада/ 2.Широкий, зазубренный или сглаженный зубец R или Мобразный комплекс QRS в отведениях V5-6, типа rS или QS в отведениях V1-2 3.Дискордантное изменение сегмента ST: снижение сегмента ST и отрицательный зубец Т в отведениях с доминирующим зубцом R /I,aVL,V5-6/, приподнятый сегмент ST и положительный зубец Т в отведениях с преимущественно отрицательным комплексом QRS /III,V1-3/ 4.Увеличение времени возбуждения желудочков или интервала QR /0,05 и более в отведениях V5-6/ 5/Отклонение электрической оси сердца влево БЛОКАДА ПРАВОЙ ВЕТВИ ПУЧКА ГИСА 1.Продолжительность комплекса QRS 0,10-0,11 с /неполная блокада/ или 0,12 с и более /полная блокада/ 2.Кривая RSR” или М-образный, или зазубренный комплекс QRS в отведениях V1-2 и широкая кривая RS с широким сглаженным зубцом S в отведениях V5-6 3.Снижение сегмента ST и отрицательный зубец Т в отведениях с доминирующим зубцом R /III,V1-2/, приподнятый сегмент ST в отведениях с приемущественно отрицательным комплексом QRS /I,aVL,V5-6/ Клинические лекции по внутренним болезням 341 4.Увеличение времени возбуждения желудочков или интервала QR /0,03 с и более в отведениях V1-2/ 5.Отклонение электрической оси сердца вправо Говоря о клиническом значении блокад ножек пучка Гиса отметим, что в большинстве случаев они свидетельствует о диффузном поражении миокарда, однако, остро возникшие блокады ножки пучка Гиса нередко бывают первым ЭКГпроявлением острого инфаркта миокарда. Кроме однопучковых блокад нередко встречаются и двухпучковые, ЭКГ-признаки которых представлены в таблице. На такие блокады следует обращать большее внимание, поскольку они иногда трансформируются в трехпучковую и полную поперечную блокаду. Таблица 12 Блокада правой и левой передней ветви пучка Гиса: 1.Резкое отклонение электрической оси влево /больше - 30/, при этом R1>RII и SIII>RIII и RII 2.Типичные признаки блокады правой ножки в грудных отведениях /широкий, деформированный положительный QRS в правых грудных и отрицательный в левых грудных отведениях, дискордантность ST-T/ Блокада правой и левой задней ветви пучка Гиса: 1.Резкое отклонение электрической оси вправо 2.Типичные признаки блокады блокады правой ножки в грудных отведениях ПАРКОСИЗМАЛЬНЫЕ ТАХИКАРДИИ Наиболее частыми причинами пароксизмальных нарушений ритма являются тяжелые поражения миокарда, пороки сердца, синдром предвозбуждения желудочков /Вольфа-ПаркинсонаУайта/, иногда - рефлекторные воздействия при поражениях других органов.Выделяют суправентрикулярные и желудочковые пароксизмальные тахикардии. Клинически онихарактеризуются внезапным появлением приступа сердцебиения, часто сопровождающегося болями в области сердца, головокружением, иногда - кардиальной астмой /вплоть до отека легких/ и др. Хотя известно, что дифференциальный диагноз между 342 Клинические лекции по внутренним болезням суправентрикулярными и желудочковыми тахиаритмиями чрезвычайно важен с точки зрения их лечения и прогноза, часто очень тяжело, а иногда и невозможно четко разграничить их друг от друга. Однако существуют классические ЭКГ-признаки наджелудочковых и желудочковых тахиаритмий, которые приведены в таблице 13. Таблица 13 ПРЕДСЕРДНАЯ ТАХИКАРДИЯ 1.Частота сокращений предсердий 120-250 в 1 мин. 2.Комплексам QRS предшествуют предсердные комплексы 3.Форма комплексов QRS, как правило, суправентрикулярная АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ ТАХИКАРДИЯ 1.Частота сердечных сокращений свыше 140 в 1 мин. 2.Предсердные комплексы на ЭКГ обычно не видны, реже регистрируются ретроградные зубцы Р позади желудочковых комплексов /”псевдозубец” S во II отведении и/или “псевдозубец r” в отведении V1/ ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ 1.Частота сердечных сокращений 140-200 в 1 минуту 2.Широкие /чаще более -0,14 с/, однофазные или двуфазные /расщепленные/ комплексы QRS 3.АV-диссоциация /в 50% случаев/ 4.Наличие проведенных или сливных комплексов QRS /регистрируется при невысокой ЧСС - 120-140 в 1 минуту/ 5.Отклонение электрической оси сердца вверх /левее - 30 и правее +120/ 6.Альтернация желудочковых комплексов 7.Изменение формы комплексов QRS при исходном нарушении внутрижелудочковой проводимости МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ По распространенности мерцательная аритмия /МА/ стоит на втором месте вслед за экстрасистолией. По данным американских кардиологов, более чем у 1 миллиона жителей США в тот или иной период жизни возникают пароксизмы МА. Мерцательная аритмия связана с повышенным риском осложнений /в 5-7 раз Клинические лекции по внутренним болезням 343 возрастает опасность инсульта/ и снижением качества жизни /снижение переносимости физической нагрузки/. Ее синонимами являются мерцание предсердий, фибрилляция предсердий, абсолютная аритмия, delirium cordis. При мерцательной аритмии отсутствует возбуждение и сокращение предсердий как целого, а имеется возбуждение и сокращение отдельных волокон предсердий, напоминающих рябь на воде. Число хаотических возбуждений предсердий составляет от 350 до 700 в 1 минуту. В связи с тем, что в AV-узел в единицу времени поступает различное количество разных по силе импульсов и часть из них застают его в рефрактерной фазе, только часть импульсов, беспорядочно бомбардирующих AV-узел, поступает к желудочкам, вызывая их возбуждение и беспорядочные сокращения. Большинство авторов считают, что в основе мерцательной аритмии лежит механизм повторного входа волны возбуждения в большей части миокарда предсердий /macro re-entry/ или на ограниченном участке /micro re-entry/. Мерцательная аритмия и трепетание предсердий может возникнуть в любом возрасте, однако частота ее с возрастом увеличивается и в основе, как правило, лежит органическое повреждение миокарда, чаще всего ИБС. Примерно в 30% случаев причиной мерцательной аритмии являются приобретенные пороки сердца и другие некоронарогенные поражения миокарда. У лиц молодого возраста обнаружение мерцательной аритмии в первую очередь должно ориентировать на мысль о 2-х заболеваниях: ревматическом пороке сердца /в подавляющем большинстве случаев - митральном стенозе/ и тиреотоксикозе. В пожилом возрасте мерцательная аритмия обычно является следствием атеросклеротического кардиосклероза, реже - тиреотоксикоза и легочного сердца. Различают острую пароксизмальную форму МА /при длительности до 2-х недель/ и хроническую. В зависимости от частоты сердечных сокращений выделяют: тахисистолическую форму - при ЧСС более 90 в 1 минуту; брадисистолическую форму - при ЧСС менее 60 в 1 минуту; нормосистолическую форму - при ЧСС 60-90 в 1 минуту. 344 Клинические лекции по внутренним болезням Диагностика МА не представляет больших сложностей. При пароксизмальной форме больные обычно внезапно ощущают ухудшение самочувствия, возникновение “беспорядочных сердцебиений”, неравномерность пульсовых волн, нередко возникает одышка и боли в области сердца. Если пароксизм МА не является осложнением таких грозных состояний, как острый ИМ или тромбоэмболия легочной артерии, АД существенно не меняется. При осмотре обнаруживаются аритмичность пульса и сердечных сокращений, меняющаяся звучность 1 и 2-го тонов. При тахисистолической форме МА часто определяется так называемый “дефицит пульса” /то есть, разница между ЧСС и частотой периферического пульса/, имеющий важнейшее диагностическое значение и коррелирующий с тяжестью состояния пациентов. Мерцательная аритмия может приводить к тромбообразованию в предсердиях /чаще в ушках предсердий/ и эмболиям в различные сосудистые области. Снижение наполнения желудочков, отсутствие полноценных систол предсердий и гемодинамически неэффективное сокращение желудочков после короткой диастолы при тахисистолической форме МА приводит к уменьшению минутного объема сердца на 25-30% и развитию сердечной недостаточности в 60-70% случаев. Основные клинические симптомы при МА представлены в таблице 14. Таблица 14 КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА МА I.Пароксизмальная форма /как правило, тахисистолическая/: * Внезапное сердцебиение, слабость, ощущение тупых ударов, чувство сдавливания, дискомфорт в области сердца, страх, возбуждение; * Неправильный сердечный ритм и неодинаковая звучность сердечных тонов; * Неправильный пульс различного наполнения; * Дефицит пульса; * Замедление ЧСС и отсутствие купирующего эффекта после вагусных проб; Клинические лекции по внутренним болезням 345 * Полиурия /спастический мочевой синдром/ после приступов; * Признаки сердечной недостаточности /одышка, сердечная астма или отек легких, увеличение печени, периферические отеки/; * Ишемическая депрессия сегмента ST на высоте тахиаритмии и после купирования приступа; * Признаки основного заболевания /митральные пороки, ИБС, тиреотоксикоз, легочное сердце и др./ II.Постоянная форма: * Одышка, кашель, быстрая утомляемость при незначительной физической нагрузке и другие проявления сердечной недостаточности; * Сердецебиение и ощущение перебоев, тупых ударов в области сердца, особенно после небольших физических усилий; * Склонность к головокружениям, обморокам, общая слабость; * Бессимптомное течение при замедленной или нормальной ЧСС; * Признаки основного заболевания Как видите, большинство из представленных выше признаков присутствовало у представленного больного. Диагноз МА у него был подтвержден при проведении ЭКГ. ЭКГ диагностика МА несложна. Основные ЭКГ признаки мерцания предсердий представлены в таблице 15. Таблица 15 ЭКГ-ПРИЗНАКИ МЕРЦАНИЯ ПРЕДСЕРДИЙ * Ритм “неправильно неправильный”, интервалы R-R нерегулярные * Отсутствие зубцов Р * Беспорядочные мелко-средне- или крупноволновые колебания изолинии /волны f/: - Крупноволнистая форма: волны f крупные, амплитудой более 1 мм, частотой 350-450 в 1 мин. /характерна для гипертрофии левого предсердия при митральном стенозе/ - Средневолнистая форма: волны f меньшей амплитуды и большей частоты - 450-550 в 1 мин./характерна для 346 Клинические лекции по внутренним болезням дилатации левого предсердия при митральном стенозе, легочном сердце/ - Мелковолнистая форма: амплитуда волн f очень мала, ингода они на ЭКГ не видны, частота составляет 550-700 в 1 мин./характерна для атеросклеротического кардиосклероза, тиреотоксикоза, миокардитов/ Предсердные волны f лучше всего видны во II,III,aVF отведениях и правых грудных отведениях V1-2. Желудочковые комплексы QRS, как правило, не изменены. В нелеченных случаях частота сокращения желудочков обычно составляет 100-120-150 в 1 минуту. Частота ритма при МА на ЭКГ определяется как средняя частота из 10 сердечных циклов или как средняя частота при измерении наибольшего и наименьшего расстояния R-R. Интервалы PQ и QT не высчитываются. Мерцание предсердий может сочетаться с полной поперечной блокадой, что носит название феномена Фредерика. Дифференциальный диагноз МА проводится с частыми политопными и групповыми предсердными экстрасистолами, синусовой тахикардией, суправентрикулярной формой пароксизмальной тахикардии, трепетанием предсердий и осуществляется в первую очередь на основе ЭКГ. При трепетании предсердий, которое наблюдается значительно реже МА, в связи с отсутствием возбуждения предсердий как целого, зубец Р не регистрируется, а имеются пилообразные волны F с частотой 220-350 в 1 минуту, наиболее отчетливо определяемые в отведениях II,III,aVF или V1. В связи с возникающей функциональной AV-блокадой, к желудочкам обычно проводится только каждый 2,3,4,5-й и т.д. импульс. Поэтому каждому комплексу QRS предшествует строго определенное число предсердных волн F - 2-3-4-5-6. При наджелудочковой паркосизмальной тахикардии, в отличие от МА, органического заболевания сердца обычно нет, начало приступа всегда возникает внезапно и четко улавливается больными, отмечается математически правильность /с абсолютно правильными интервалами R-R/ сердечного ритма с ЧСС, как правило, выше 150 в 1 минуту без дефицита пульса, часто приступ прекращается после вагусных проб. Клинические лекции по внутренним болезням 347 ЛЕЧЕНИЕ Для лечения нарушений сердечного ритма используются фармакологические, электрические, хирургические, физические /рефлекторные/ методы. Выбор лечебной тактики при нарушениях сердечного ритма с одной стороны зависит от той клинической ситуации, которая создается аритмией, а с другой - учитывает основное заболевание, на фоне которого возникла аритмия. Успешное лечение основного патологического процесса, как правило, сопровождается и устранением нарушений сердечного ритма. До настоящего времени не существует универсального антиаритмического средства. Классификация современных антиаритмических средств представлена в таблице 16. Таблица 16 КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ /по Е.К.Chung, 1979, с добавлениями А.С.Сметнева, 1985/ Класс Препараты Электрофизиологический эффект Ia Хинидин, Стабилизируют клеточную мембрану, новокаинамид, препятствуют входу ионов Na+ в дизопирамид клетку, замедляя 0-фазу потенциала /ритмилен/, действия, подавляют эктопический этмозин, этацизин, автоматизм, увеличивают аймалин эффективный рефрактерный период, /гилуритмал/ замедляют проведение, пролонгируют реполяризацию, снижают АД и сердечный выброс. Iб Лидокаин, Незначительно угнетают 0-фазу мексилетин, потенциала действия, подавляют дифенин автоматизм, уменьшают эффективный рефрактерный период и реполяризацию, ускоряют проведение по AV-соединению и волокнам Пуркинье Iс Пропафенон, Сильно угнетают 0-фазу потенциала лоркаинид, действия, увеличивают проводимость, флекаинид слабо влияют на реполяризацию II -адреноблокаторы Снижают активность симпатоадреналовой системы, блокируют бета-рецепторы III Амиодарон Увеличивают потенциал действия и 348 IV Клинические лекции по внутренним болезням /кордарон/, орнид эффективный рефрактерный период /бретилия тозилат/, соталол Антагонисты Блокируют медленные кальциевые кальция: каналы клеточной мембраны верапамил, дилтиазем В вышеприведенную классификацию не включены многие другие препараты, использующиеся в лечении аритмий, такие как соли калия, сердечные гликозиды, некоторые холинолитики /атропин и др./, бета-адреностимуляторы /изадрин и др./, так как эти препараты обладают широким спектром действия и не могут быть отнесены к собственно антиаритмическим средствам. Для практических целей удобно пользоваться классификацией антиаритмических средств /таблица 17/, учитывающей их преимущественную эффективность при тех или иных аритмиях в зависимости от топической характеристики /М.С.Кушаковский, 1987/: Таблица 17 КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ 1.Средства, преимущественно эффективные при наджелудочковых тахиаритмиях: верапамил, бета-адреноблокаторы, сердечные гликозиды; 2.Средства, преимущественно эффективные при желудочковых тахиаритмиях: лидокаин, тримекаин, мексилетин, фенитоин, орнид, флекаинид, ритмилен; 3.Средства, примерно в равной степени эффективные при наджелудочковых и желудочковых тахиаритмиях: хинидин, новокаинамид, этмозин, этацизин, препараты калия, амиодарон, гилкритмал; 4.Средства, блокирующие добавочные предсердножелудочковые пути или удлиняющие их период рефрактерности /при синдроме WPW/: гилуритмал, ритмилен, амиодарон, пропафенон. Клинические лекции по внутренним болезням 349 Нередко в лечении аритмий применяются одновременно несколько антиаритмических препаратов, что позволяет снижать дозу каждого из них для для уменьшения риска осложнений. Однако, некоторых комбинаций антиаритмических средств следует избегать. Не рекомендуется совместный прием препаратов Ia и Ic классов /опасность развития блокад/, II и III классов /угнетение активности синусового узла и ухудшение AVпроводимости/, препараты II и IV классов при внутривенном введении /опасность возникновения брадикардии и асистолии/. Лечение экстрасистолической аритмии. Наджелудочковые экстрасистолы, как правило. хорошо переносятся больными и специального лечения не требуют. Рекомендуется избегать кофе, крепкого чая, приема алкоголя, иногда назначаются седативные препараты. Антиаритмические препараты назначают только в тех случаях. когда больные субъективно плохо переносят экстрасистолы или они могут провоцировать приступы пароксизмальных тахиаритмий. В таких случаях эффективны препараты Ia и Ic класса /хинидин, аймалин, новокаинамид и др./, нередко в сочетании с препаратами, урежающими сердечный ритм /бета-блокаторы, верапамил, сердечные гликозиды/. Препараты Iб класса /лидокаин, мекситил/ в лечении наджелудочковых экстрасистол не используются. Лечение желудочковой экстрасистолии в первую очередь зависит от конкретной причины, вызвавшей ее появление. При так называемых “безопасных” аритмиях, не вызывающих нарушений гемодинамики у лиц без признаков органического поражения сердца, обусловленных нервно-рефлекторными влияниями, повышением активности симпато-адреналовой системы и другими воздействиями, не создающими угрозы для жизни, абсолютных показаний для проведения антиаритмической терапии нет. При опасных для жизни желудочковых экстрасистолах высоких градаций /по Б.Лауну/, требуется безотлагательное медикаментозное лечение. Как уже было сказано, в таких случаях выбор препарата осуществляется в зависимости от клинической ситуации. Наиболее опасным является возникновение частых желудочковых экстрасистол в остром периоде ИМ. В таких случаях препаратом выбора является лидокаин, который вводится в/в аккордно /в виде 350 Клинические лекции по внутренним болезням болюса/ 100 мг, а затем для поддержания эффекта в/в капельно со скоростью около 100 мг/час. Применяются также бета-блокаторы, препараты калия. При желудочковой экстрасистолии, не требующей ургентных мер, обычно применяют препараты Ia, Iб и III классов: этмозин /в/в 2-6 мл 2,5% р-ра; внутрь по 0,15-0,2 г 3 раза в день/ или этацизин /0,05 г 3 раза в день/, амиодарон /0,2 г 2-3 раза/день/, новокаинамид, дизопирамид /ритмилен/, мекситил /600-800 мг/сут/. Лечение, как правило, продолжается 2-4 недели в соответствии с течением основного заболевания, являющегося причиной аритмии. Критерием успешного лечения является уменьшение числа экстрасистол на 70% по сравнению с исходными результатами мониторирования ЭКГ в одинаковых условиях. Эффективными препаратами для перорального симтоматического лечения предсердных и желудочковых экстрасистол являются Нео-гилуритмал, содержащий 20 мг праймалина в 1 таблетке /по 1 таб. 3-4 раза в день/ и комбинированный препарат Пульснорма, содержащий аймалин, хинидиноподобный препарат депазан, противогистаминный препарат антазолин и фенобарбитал /применяется по 2 драже 3-4 раза в день/. Назначение антиаритмических препаратов следует сочетать с препаратами калия /аспаркам по 1-2 таб. 3 раза в день/. В случаях развития желудочковой экстрасистолии при дигиталисной интоксикации препараты калия назначаются внутривенно, в сочетании с в/в введением лидокаина, в/м введением унитиола и назначением дифенина по 1 т. 3 раза в день. Лечение мерцательной аритмии. Лечение пароксизмальной формы МА направлено на устранение возникшего пароксизма /восстановление синусового ритма/ и его предупреждение. Лечение постоянной форма МА в основном направлено на урегулирование частоты желудочкового ритма. В таблицах 18 и 19 представлены основные показания и относительные противопоказания к восстановлению синусового ритма при МА. С помощью различных методов в большинстве случаев синусовый ритм удается восстановить. Однако, к сожалению, в Клинические лекции по внутренним болезням 351 половине всех случаев в течение года возникают повторные рецидивы. Остро возникший пароксизм мерцательной тахиаритмии, сопровождающийся выраженными нарушениями гемодинамики, обычно является показанием к срочной электроимпульсной терапии. Однако купирование пароксизма возможно и медикаментозным путем. Таблица 18 ПОКАЗАНИЯ К ВОССТАНОВЛЕНИЮ СИНУСОВОГО РИТМА ПРИ МА * Пароксизмальная форма МА * МА небольшой давности /до 6 мес./ * Отсутствие выраженной дилатации левого предсердия /не более 4,5 см в диаметре/ при митральном пороке * Возникновение или прогрессирование признаков сердечной недостаточности /при отсутствии дилатации полостей сердца/ * МА после комиссуротомии /спустя 2-3 или более месяцев/ * Выраженная субъективная непереносимость МА * Повторные тромбоэмболии * Отсутствие противопоказаний Таблица 19 ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К КУПИРОВАНИЮ МА * Дигиталисная интоксикация * МА в сочетании с полной AV-блокадой, синдромом слабости синусового узла * Активный воспалительный процесс в миокарде * Большая давность МА /более 1 года/ * Выраженная дилатация полостей сердца и сердечная недостаточность с тяжелыми изменениями миокарда * Эмболии в течение последних 2-х месяцев * Возраст старше 65-70 лет * Нелеченный тиреотоксикоз 352 Клинические лекции по внутренним болезням Медикаментозное восстановление синусового ритма. Препаратами выбора являются антиаритмические средства Iа класса.. При длительности пароксизма до 2-х суток эти препараты эффективны в 70-90% случаев. При длительности пароксизма более 2-х суток препараты всех классов эффективны только в 20-30% случаев. Лечение обычно начинают с в/в медленного введения новокаинамида или дизопирамида /ритмилена/, в остальных случаях используют хинидин в порошках перорально. Новокаинамид - вводят в/в медленно /опасность резкой гипотонии!/ по 100 мг каждые 5 минут до дозы 1 г. Скорость введения не должна превышать 50 мг/мин. В связи с опасностью резкой гипотонии и коллапса его сочетают с в/в введением 0,5 мл 1% р-ра мезатона. При приеме внутрь первая доза составляет 1-1,5 г, а затем по 0,5 г через 1-3 часа до купирования МА или общей дозы 4-5 г. Противопоказан при AV-блокадах II-III ст., синоатриальных блокадах, острой блокаде ножек пучка Гиса, острой сердечной недостаточности, хронической недостаточности кровообращения IIA-III ст., гипотонии, тяжелой почечной недостаточности. Основными осложнениями являются резкая гипотония, желудочковые нарушения ритма. Дизопирамид - по эффективности приближается к новокаинамиду и хинидину, однако, в отличие от них, у него выражен холинолитический и отрицательный инотропный эффект. Обычно вводится в/в медленно в дозе 150 мг в течение 5 минут. При приеме внутрь разовая доза составляет от 0,1 до 0,4 г, максимальная суточная доза - до 1,6 г. Противопоказан при кардиогенном шоке, острой сердечной недостаточности, AVблокадах II-III ст., синдроме слабости синусового узла, гипотонии, в сочетании с хинидином или пропранололом. С целью купирования пароксизма мерцательной тахиаритмии могут применяться и сердечные гликозиды: 1 мл 0,025% р-ра дигоксина вместе с 20 мл 4% р-ра калия хлорида в 150 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно. Хинидин - показан при МА и трепетании предсердий, особенно после электроимпульсной терапии с целью удержания ритма, реже - при лечении экстрасистолий и всех вариантов Клинические лекции по внутренним болезням 353 тахиаритмий /за исключением желудочковой тахикардии, связанной с удлинением интервала QT/. Существует несколько схем применения хинидина. Обычно сначала дают первую пробную дозу - 0,1 г. Лечение начинается при хорошей переносимости с приема 0,4-0,6 г, а затем по 0,2 г через каждый час /общая доза от 1 г в 1-е сутки постепенно возрастает до 2-2,5 г на 4-5-е сутки /. Противопоказан при AV-блокадах II-III ст., тромбоцитопенической пурпуре, беременности, остром ИМ, сердечной недостаточности, дигиталисной интоксикации. Лечение всегда прекращается при появлении признаков хинидинового отравления, к которым относятся: диспепсические расстройства и ЭКГ-признаки /уширение комплекса QRS, удлинение интервала QT, депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т, желудочковые нарушения ритма и проводимости. Гилуритмал /содержащий 50 мг аймалина/ эффективен в лечении пароксизмов мерцания предсердий, а также при суправентрикулярных тахикрадиях при WPW-синдроме, тяжелых желудочковых тахиаритмиях и фибрилляции желудочков. Вводится медленно в течение 15-20 минут /в дозе не превышающей 10 мг Аймалина в 1 минуту. Одним из эффектвных антиаритмических препаратов, обладающий уникальным сочетанием свойств препаратов 2 и 3-го класса, является соталол /в Украине зарегистрирован фирмой Solvay Pharma под названием гилукор/. Показан для симптоматического и неотложного лечения AV-тахикардий, наджелудочковых нарушений ритма, особенно в сочетании с синдромом преждевременного возбуждения желудочков /WPWсиндром/, пароксизмов мерцательной аритмии. Особенно хороший эффект оказывает в тех случаях, когда указанные нарушения ритма сочетаются с артериальной гипертензией и ИБС. Возвращаясь к нашему пациенту отметим, что у него была предпринята попытка восстановления ритма с помощью хинидина в течение 4-х дней по вышеприведенной схеме, однако она успеха не принесла. Электроимпульсная терапия /ЭИТ/. В тех случаях, когда отсутствуют выраженные нарушения гемодинамики и антиаритмическая терапия не приводит к восстановлению синусового ритма, показана плановая ЭИТ. Противопоказаниями к 354 Клинические лекции по внутренним болезням плановой ЭИТ являются насыщение сердечными гликозидами /ЭИТ проводят не ранее, чем через 3 дня после их отмены/, гипокалиемия /при содержании калия в плазме крови ниже 3,5 ммоль/л/, тромбоэмболические осложнения. При отсутствии противопоказаний, за 3 дня до ЭИТ отменяют сердечные гликозиды и диуретики, назначают хлорид калия /6 г/сут/; за сутки до процедуры назначается пробная доза хинидина /0,2 г/, если больной ранее его не принимал; назначают гепарин в течение 5-ти суток: первые сутки - 40 тыс. ЕД /по 10 тыс.ЕД каждые 6 час. в/м/, 2-3-е сутки - 30 тыс.ЕД., 4 сутки - 20 тыс.ЕД, 5-е сутки - 10 тыс.ЕД. Если в ближайшем анамнезе /1 мес./ есть тромбоэмболические осложнения, за 2 недели до ЭИТ и 1 неделю после нее назначают антикоагулянты непрямого действия /до поддерживающего снижения уровня протромбина 50-60%/. За 1 час до ЭИТ назначают промедол /1 мл/ и атропин /0,5 мл/, непосредственно перед ней вводят в/в седуксен /2 мл/, а затем тиопентал натрия /20-30 мл 2-2,5% р-ра/ до исчезновения реснитчатого и корнеального рефлексов. Начинают с разряда 100 Дж, энергия 2-го разряда - 200 Дж, третьего - 360 Дж. Если синусовый ритм после этого не восстанавливается, вводят в/в новокаинамид /500-750 мг в/в/, а затем повторяют разряд 360 Дж. У разбираемого пациента в плановом порядке после соответствующей подготовки была проведена ЭИТ и после первого разряда в 100 Дж у него восстановился синусовый ритм. После восстановления синусового ритма продолжается прием препаратов Iа класса и антикоагулянтов непрямого действия. В тех случаях. если восстановления синусового ритма добиться не удалось, назначаются медикаментозные средства: постоянный прием верапамила, дилтиазема или бета-адреноблокатора либо сочетание дилтиазема с дигоксином. Профилактика повторного возникновения пароксизмов МА. При редких приступах /1 раз в месяц и реже/ постоянного приема антиаритмических препаратов обычно не требуется. В таких случаях следует подобрать препарат /или комбинацию препаратов/ для самостоятельного купирования пароксизма МА /например, хинидин в сочетании с верапамилом или пропранололом/. При частых пароксизмах для постоянного приема наиболее эффективен амиодарон /кордарон/, Клинические лекции по внутренним болезням 355 эффективность которого достигает 70-80%, а также препараты Ia /хинидин, дизопирамид, новокаинамид/ или Iс групп /этацизин, аллапинин/. Препараты Ia группы обычно сочетают с приемом дигоксина, бета-блокаторов, верапамила. При невозможности устранения МА при ее постоянной форме с целью урежения частоты сердечного ритма назначаются поддерживающие дозы сердечных гликозидов или их сочетание с бета-адреноблокаторами. 356 Клинические лекции по внутренним болезням Для заметок ______________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Клинические лекции по внутренним болезням 357 _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Прежде, чем перейти к рассмотрению отдельных вопросов сердечной недостаточности, напомним некоторые моменты клинической физиологии. Сначала несколько цифр. Подсчитано, что за 70 лет жизни сердце совершает 2600000000 сокращений. В течение часа здоровое сердце, средний вес которого составляет всего 300 г, перекачивает в сосуды и органы около 300 л крови, в течение суток - около 7200 л, в течение года - 2628000 л, а за 70 лет - около 140 тыс.тонн. Для осуществления такой колоссальной бесперебойной работы необходимо соответствующее колоссальное количество энергии. Кислород утилизируется в митохондриях в процессе окислительного фосфорилирования и выработки АТФ. Главными субстратами и поставщиками энергии для сердца являются жирные кислоты, глюкоза и лактат. В состоянии покоя около 60% общей потребности сердца в кислороде осуществляется за счет метаболизма жирных кислот, 28% - за счет глюкозы, 11% - за счет лактата и 1% - за счет пирувата. В условиях гипоксии или ишемии миокарда главным энергетическим субстратом является внеклеточная глюкоза или внутриклеточный гликоген. Основную роль в обеспечении такой обязательной характеристики сердечной мышцы, как сократимость, играют ионы Са и изменение их концентрации внутри клетки. Объем крови у взрослых составляет в среднем 5 л /при гематокрите 45%/, причем около 1,5 л находится в сердце и легких /так называемый, центральный объем крови, состоящий из 900 мл крови, находящейся в легочных артериях, капиллярах и венах и 358 Клинические лекции по внутренним болезням 600 мл, находящихся в сердце/. Конечно-диастолический объем /КДО/ левого желудочка составляет около 140 мл, ударный выброс /объем/ /УО/ - около 90 мл, следовательно, конечно-систолический объем /КСО/ - около 50 мл. Одна из важнейших клиникоинструментальных характеристик сердца - фракция выброса /эжекции/, выражается соотношением УО к КДО и в норме составляет от 50 до 70%. Все вышеперечисленные показатели можно определить не только при прямых инвазивных исследованиях, но и с помощью такого неинвазивного метода как эхокардиография, что сейчас широко распространено. Безусловно, эффективно осуществлять функцию кровообращения способно только здоровое сердце. Однако, вследствие его болезней, а также заболеваний других органов, часто развивается состояние, именуемое недостаточностью кровообращения или сердечной недостаточностью. Как можно совершенно просто представить себе, что такое сердечная недостаточность? Если количество крови, притекающей к сердцу такое же как и оттекающей от него - работа сердца достаточная. Если же крови притекает больше, чем оттекает работа сердца недостаточна. Чем больше будет несоответствие между притекающим и оттекающим объемами крови, тем больше и будет выраженность сердечной недостаточности /1,2 или 3 степени/ со всеми вытекающими отсюда последствиями. Сердце это один из 3-х наиболее известных и изученных насосов человеческого организма. Так как этот насос состоит из левой и правой частей, то и сердечная недостаточность может быть по левожелудочковому или правожелудочковому типу, либо тотальная. А сейчас позвольте представить Вам больного. Больной С., 62 лет, пенсионер, в прошлом водитель автобуса, доставлен в терапевтическое отделение в порядке скорой помощи 3 дня назад с жалобами на удушье, кашель с небольшим количеством розовой мокроты, периодические сжимающие боли за грудиной, отеки нижних конечностей, тяжесть в правом подреберье. Считает себя больным в течение 10 лет, когда впервые появились и стали постоянно беспокоить приступообразные сжимающего характера боли за грудиной, иррадиирующие под левую лопатку, возникающие при небольшой Клинические лекции по внутренним болезням 359 физической нагрузке, выходе на улицу в холодную погоду. Обследовался в кардиологическом отделении, где был поставлен диагноз: ИБС, стабильная стенокардия напряжения, 2 ФК. Периодически лечился амбулаторно и стационарно в течение 9 лет, однако постоянно антиангинальных препаратов не принимал, продолжал курить, имел избыточный вес, не занимался физкультурой. Все это привело к тому, что 1 год назад у больного развился трансмуральный инфаркт миокарда. Лечился в инфарктном отделении, после выписки прошел реабилитацию и чувствовал себя удовлетворительно. Однако, около 6 месяцев назад, наряду с болями в сердце, появилась /сначала при небольшой физической нагрузке/ и стала постепенно прогрессировать одышка, которая последние 2 месяца наблюдалась в покое и резко ограничивала физическую активность больного /с трудом передвигался по комнате, а основное время сидел или лежал/. Кроме этого, появились тупые боли в правом подреберье и стали отекать нижние конечности. По рекомендации участкового врача стал принимть по 1 таб. дигоксина 2 раза в день, стал чувствовать себя лучше, особенно тогда, когда 2 раза в неделю по утрам дополнительно принимал мочегонное /фуросемид/. Одышка уменьшилась, стала лучше отходить моча, мог выполнять небольшую физическую нагрузку. Принимал дигоксин несколько месяцев, однако последние 2 недели появивились тошнота и боли в эпигастрии. Не посоветовавшись с врачом, так как чувствовал себя весьма удовлетворительно, самостоятельно прекратил прием дигоксина и мочегонных. Через несколько дней одышка и отеки вновь усилились, однако к врачу не обратился. После непредвиденной психоэмоциональной перегрузки /свидание с детьми по поводу раздела жилплощади/ одышка резко усилилась и через 3-4 часа достигла степени удушья. Была вызвана скорая помощь, врач которой диагностировал отек легких как осложнение ИБС, постинфарктного кардиосклероза и хронической сердечной недостаточности, имевшихся у больного. Был в/в введен коргликон, лазикс и панангин, после чего удушье прекратилось и больной доставлен в терапевтическое отделение. Через 30 минут после госпитализации в отделении приступь удушья возник вновь. 360 Клинические лекции по внутренним болезням Объективно: общее состояние тяжелое, положение в постели вынужденное, полусидячее, с приподнятым головным концом. Резко выражен акроцианоз губ, кончика носа, мочек ушей. ЧД - 40 в 1 минуту, пульс - 110 в 1 минуту, ритмичный, слабого наполнения. АД - 100/60 мм рт.ст. Верхушечный толчок не пальпируется. Левая граница относительной сердечной тупости на 3 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, верхняя - по нижнему краю 2-го ребера по левой парастернальной линии. Тоны сердца глухие, в 5-й точке выслушивается ритм галопа. Над нижними отделами легких перкуторно - укорочение перкуторного тона. Аускультативно - на фоне резко ослабленного и смешанного дыхания в нижних отделах легких множество мелко - и среднепузырчатых влажных хрипов. Живот слегка вздут, болезненный даже при поверхностной пальпации в правом подреберье, где отчетливо пальпируется нижний край печени, выступающий из-под реберной дуги на 6-8 см, закругленный, болезненный при пальпации. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный. Отеки обеих голеней и стоп. Бригадой скорой помощи еще дома была снята ЭКГ, на которой определялись рубцовые изменения миокарда без признаков острой ишемии: двуфазный зубец Т в V2-4, отрицательный зубец Т в V5-6, комплекс QS в V2-4. Итак, у больного возник приступ удушья. Основные 2 причины удушья - это приступы кардиальной и бронхиальной астмы. Их дифференциальный диагноз детально будет приведен в лекции по бронхиальной астме. Сейчас же предварительно можно предположить, что в данном случае имеет место кардиальная астма и ее крайнее выражение - острый отек легких. Об этом свидетельствует анамнез болезни /перенесенный инфаркт миокарда, приступы стенокардии, постепенное прогрессивное ухудшение состояния/, одышка - до 40 в 1 минуту, множество влажных хрипов в легких, тахикардия, глухость сердечных тонов и ритм галопа. Кроме того, у больного имеются периферические отеки и увеличена печень. Все эти признаки дают все основания полагать, что в данном случае имеет место хроническая недостаточность кровообращения как осложнение ИБС и постинфарктного кардиосклероза. Клинические лекции по внутренним болезням 361 Для начала следует определиться с терминами и определениями. В западных странах практически всегда применяется термин сердечная недостаточность, что в русскоязычных странах традиционно считается эквивалентным термину хроническая недостаточность кровообращения /ХНК/. Однако ХНК - понятие значительно более широкое, чем сердечная недостаточность, поскольку включает в себя еще и сосудистые нарушения. Существует множество определений сердечной недостаточности /СН/ и хронической недостаточности кровообращения /ХНК/. Приведем некоторые из них. Сердечная недостаточность - патологическое состояние, при котором нарушение функции сердца приводит к его неспособности перекачивать кровь со скоростью, необходимой для обеспечения метаболических потребностей организма и/или это наблюдается только при давлении наполнения /левого или правого желудочка/ (Е.Браунвальд, 1992/. Сердечная недостаточность - клинический синдром, в основе которого лежит нарушение сократительной функции сердца. Для этого синдрома характерно снижение /в связи с одышкой и быстрой утомляемостью/ толерантности к физической нагрузке /Д.Кон, 1995/. Недостаточность кровообращения патологическое состояние, при котором сердечно-сосудистая система не способна доставлять органам и тканям необходимое для их нормального функционирования количество крови в покое или при предъявлении к системе кровообращения повышенных требований /В.Василенко и соавт.,1974/. Как уже было сказано, традиционно недостаточность кровообращения подразделяется на сердечную и сосудистую, острую и хроническую. В рамках данной лекции мы будем говорить прежде всего о середчной недостаточности. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Основные причины хронической недостаточности кровообращения представлены в таблице 1. Следует сказать, что существует достаточно много классификаций ХНК и сердечной недостаточности, основанных на 362 Клинические лекции по внутренним болезням различных признаках. Например еще Г.Ф.Ланг выделял следующие причины СН: 1/ переутомление /при артериальных гипертензиях, пороках сердца/; 2/ нарушение кровоснабжения миокарда /атеросклероз коронарных артерий, анемии/; 3/ непосредственные внешние влияния на миокард /инфекции, интоксикации и др./; 4/ нервно-трофические и гормональные изменения /при эндокринных заболеваниях/. Таблица 1 ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ХНК /Согласно “Пособию по кардиологии клиники Мейо”, 1996/ 1.Нарушение регуляции сосудистого тонуса А.Артериальная гипертензия Б.Легочная гипертензия 2.Нарушение регуляции объема циркулирующей крови /ОЦК/ А.Повышение ОЦК Б.Снижение ОЦК 3.Снижение уровня оксигемоглобина, изменение его характеристик 4.Состояния, сопровождающиеся повышением минутного объема крови /тиретоксикоз, анемия, артерио-венозные шунты и др. 5.Сердечная недостаточность А.Болезни перикарда Б.Приобретенные пороки сердца В.Врожденные пороки сердца Г.Опухоли, травмы сердца Д.Нарушения сердечного ритма и проводимости Е.Миокардиальная недостаточность: *Кардиомиопатии /дилатационная, гипертрофическая, рестриктивная/ *ИБС *Инфильтративные поражения миокарда Клинические лекции по внутренним болезням 363 *Воспалительные поражения миокарда В наиболее общем виде многочисленные причины сердечной недостаточности представлены в таблице 2. Говоря о конкретных нозологических формах, то в подавляющем большинстве в качестве основной причины сердечной недостаточности, выступает ИБС /примерно в половине всех случаев/, далее идут артериальная гипертензия, кардиомиопатии, патология клапанов сердца, миокардиты, эндокринная и другая патология, причем отмечается ее широкая вариабельность в разных странах. Таблица 2 ПРИЧИНЫ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ I. Оказывающие прямое повреждающее действие на миокард: 1/ физического характера /травмы, поражение электрическим током/; 2/ химического /биохимического/ генеза /передозировка лекарственных и нелекарственных средств, высокие концентрации биологически активных веществ адреналина, тироксина/; 3/ биологического происхождения /токсины, вирусы, бактерии и др./. II. Вызывающие функциональную перегрузку сердца: 1/ чрезмерное количество притекающей к сердцу крови /увеличение преднагрузки/; 2/ повышение сопротивления изгнанию крови из полостей сердца в аорту или легочную артерию /увеличение постнагрузки/; 3/ непосредственные изменения со стороны сердца /уменьшение массы сократительного миокарда в результате его ишемии, инфаркта миокарда, кардиосклероза; клапанные пороки сердца/ или сосудистого русла /артериовенозный сброс, полицитемия, гиперволемия/; 4/ нейро-гуморальная дисрегуляция сердечной деятельности /повышение симпатических влияний на миокард/. 364 Клинические лекции по внутренним болезням Можно выделить целый ряд факторов, которые способствуют появлению или обострению уже имеющейся сердечной недостаточности. Кроме указанных заболеваний, сердечная недостаточность может появиться и усилиться при беременности /особенно на фоне существующего порока сердца/, почечной недостаточности /за счет задержки жидкости в организме/, появлении аритмий, возникновении простудных заболеваний или воспаления легких /что особенно часто отмечается у пожилых людей/, после в/в введения больших объемов жидкости, при анемиях, тиреотоксикозе, чрезмерных физических нагрузках и эмоциональных стрессах, в неблагоприятных условиях внешней среды /высокая влажность, жара/. Особенно следует помнить о таком факторе, как невыполнение больным врачебных рекомендаций /низкий комплайенс/, что особенно характерно для пациентов постсоветских стран /например, самовольное прекращение или нерегулярный прием препаратов для лечения СН или артериальной гипертензии, нарушение диеты, повышенное потребление соли, алкоголя и т.д./. Таблица 3 МЕДИКАМЕНТЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ПОЯВЛЕНИЮ ИЛИ ОБОСТРЕНИЮ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 1.Препараты с отрицательным инотропным эффектом: *Бета-адреноблокаторы *Некоторые антагонисты кальция /верапамил, дилтиазем/ *Некоторые противоопухолевые препараты /доксорубицин, рубомицина гидрохлорид/ *Некоторые антиаритмические препараты /дизопирамид, новокаинамид, этацизин, пропафенон/ *Некоторые трициклические антидепрессанты /амитиптилин/, фенотиазиновые нейролептики /аминазин/, препараты лития 2.Препараты, вызывающие задержку натрия и воды в организме: Клинические лекции по внутренним болезням 365 *Некоторые нестероидные противовоспалительные средства /ибупрофен, бутадион, пирабутол, индометацин/ *Гормональные препараты /эстрогены, андрогены, кортикостероиды/ *Вазодилататор миноксидил 3.Неправильное назначение препаратов с положительным инотропным действием /сердечные гликозиды, добутамин/ больным с гипертрофической кардиомиопатией и диастолической дисфункцией Еще один немаловажный фактор, способствующий появлению или обострению СН, которому, к сожалению, многие врачи уделяют недостаточно внимания. Это - необоснованное или плохо контролируемое назначение препаратов, обладающих отрицательным инотропным действием, задерживающим жидкость в организме и др. В связи с важностью этого вопроса, в таблице 3 приведены основные препараты, прием которых может способствовать появлению или обострению сердечной недостаточности. Следует также помнить о том, что проведение лучевой терапии на область средостения /в дозе свыше 4000 рад/ может также способствовать появлению сердечной недостаточности. Несмотря на широкий спектр причин, которые лежат в основе возникновения сердечной недостаточности, ее развитие проходит несколько этапов: начальный /когда имеется первичное поражение миокарда или сердце начинает подвергаться повышенному гемодинамическому напряжению/, второй этап /процесс адаптации, включающий гипертрофию, дилатацию и ремоделирование/ и конечный /когда изменения становятся необратимыми/. Вследствие этих изменений формируется систолическая и/или диастолическая дисфункция левого желудочка с появлением клинических признаков СН. При хронической гемодинамической перегрузке сердца может возникать пергрузка объемом и перегрузка сопротивлением. Перегрузка объемом, при которой отмечается изотоническая гиперфункция, наблюдается, в основном при регургитационных пороках сердца. Перегрузка давлением /изометрическая 366 Клинические лекции по внутренним болезням гиперфункция/ наблюдается при стенотических пороках сердца, артериальной гипертензии, гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, первичной легочной гипертензии. При перегрузке давлением /например, при стенозе устья аорты/, сердце вынуждено работать против повышенного сопротивления, затрачивая дополнительную энергию. При этом повышается внутримиокардиальное напряжение и рано возникает гипертрофия миокарда. Пока компенсаторные механизмы не истощены, гипертрофированный миокард справляется с повышенным сопротивлением. При декомпенсации полости сердца расширяются и снижается сердечный выброс. При перегрузке объемом /например, при аортальной недостаточности/, наоборот, сердечный выброс /из-за перерастяжения желудочков в диастолу/ увеличивается, происходит ранняя дилатация желудочка, а затем - запаздывающая гипертрофия, повышение диастолического давления в левом желудочке и вторичная перегрузка давлением левого предсердия. При преобладании дилатации сердца, нарушения гемодинамики обусловлены, в первую очередь, нарушением систолической сократительной функции миокарда. При гипертрофии сердца начальным звеном в патогенетической цепи развития сердечной недостаточности является нарушение процесса диастолического расслабления миокарда, то есть диастолическая дисфункция желудочков, так называемый “синдром незавершенной диастолы”. Соответственно этому, за рубежом в последнее время, из-за принципиальных подходов к лечению, всю сердечную недостаточность делят на 2 вида: систолическую и диастолическую. При первичном поражении миокарда, которое может быть локализованным /например, постинфарктный кардиосклероз/ и генерализованным /при дилатационных кардиомиопатиях/ большое значение играет асинергия - дискоординация мышечных сокращений /например, акинезия или гипокинезия участка постинфарктного кардиосклероза и гиперкинезия интактных участков/. В последние годы большое значение в формировании СН придают механизму ремоделирования левого желудочка, то есть изменению формы и толщины его стенок. Этот механизм Клинические лекции по внутренним болезням 367 хорошо демонстрируется на примере инфаркта миокарда. После возникновения большого ИМ через несколько дней ифарцированная зона истончается и растягивается, вплоть до развития аневризмы, вследствие чего левый желудочек в зоне ИМ приобретает эллиптическую конфигурацию. Однако одновременно отмечается гиперфункция и развитие гипертрофии неповрежденных участков миокарда, вследствие чего возникает его диастолическая дисфункция. Эти процессы поддерживают ненормальную геометрию левого желудочка, приводят к нарушению его сократительной способности. Со временем /недели, месяцы/ неповрежденные участки миокарда также истончаются, вследствие чего левый желудочек приобретает форму шара. Как только вследствие той или иной причины /чаще всего ИМ/ снижается сердечный выброс и минутный объем крови, в организме сразу же включаются компенсаторные мезанизмы, направленные на его увеличение. Они до поры до времени задерживают развитие хронической сердечной недостаточности, иногда - на долгие годы. Наиболее важные механизмы компенсации представлены в таблице 4. Таблица 4 КОМПЕНСАТОРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 1.Гипертрофия миокарда /приводит к уменьшению нагрузки на единицу массы сердечной мышцы/; 2.Механизм Франка-Старлинга /усиление систолы при диастолической перегрузке/; 3. Рефлекс Бейнбриджа с полых вен и предсердий. 4. Повышение фукнции симпатической нервной системы в ответ на снижение перфузии органов и тканей /облегчает условия функционирования сердечно-сосудистой системы за счет акселерации метаболических процессов, тахикардии, мобилизации крови из депо/; 5.Активация системы ренин-ангиотензин-альдостерон /в ответ на снижение почечного кровотока/ 6.Стимуляция секреции предсердного натрийуретического фактора и антидиуретического гормона 368 Клинические лекции по внутренним болезням 7.Вазоконстрикция 8.Задержка натрия и воды, увеличение ОЦК На определенном этапе компенсаторные механизмы истощаются и возникает сердечная недостаточность. Биофизически это проявляется снижением максимальной скорости сокращения и расслабления мышечных волокон, уменьшением мощности сокращений на единицу массы мышцы сердца, нарушением синхронности сокращений желудочков, снижением эффективности использования кислорода, возникновением дефицита богатых энергией фосфорных соединений, снижением транспорта креатинфосфата и интенсивности реакций анаэробного гликолиза. Общая схема развития систолической /застойной/ сердечной недостаточности может в общих чертах может быть представлена в виде замкнутого круга /таблица 5/. Таблица 5 СХЕМА РАЗВИТИЯ СИСТОЛИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Снижение насосной функции сердца Снижение сердечного выброса Снижение минутного объема Снижение АД Повышение активности симпато-адреналовой системы, вазоконстрикция почечных сосудов Ухудшение кровоснабжения почек Активизация системы ренин-ангиотензин-альдостерон Повышение реабсорбции Na, увеличение продукции АДГ Задержка жидкости, повышение ОЦК Увеличение венозного возврата к сердцу Клинические лекции по внутренним болезням 369 Увеличение диастолического наполнения левого желудочка Дилатация сердца и снижение сердечного выброса КЛАССИФИКАЦИЯ Существует несколько классификаций сердечной недостаточности. Согласно МКБ-10 пересмотра /таблица 6/, выделяют следующие виды: Таблица 6 I50 СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ /МКБ-10/ I50.0 Застойная сердечная недостаточность /Правожелудочковая недостаточность, вторичная по отношению к левожелудочковой/ I50.1 Левожелудочковая недостаточность /Острый отек легких, сердечная астма/ I50.9 Бивентрикулярная недостаточность ВОЗ рекомендует использовать классификацию, предложенную Нью-Йоркской ассоциацией кардиологов, предполагающей деление сердечной недостаточности на 4 класса /таблица 7/. Таблица 7 КЛАССИФИКАЦИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ /Нью-Йоркская ассоциация кардиологов/ I класс - компенсированная сердечная недостаточность с минимальным нарушением функций миокарда, при которой выделяют 2 подласса: IА - гипертрофия миокарда при нормальном минутном объеме сердца и отсутствии циркуляторных расстройств в покое, выявляемая только в условиях нагрузки при специальном инструментальном исследовании; 370 Клинические лекции по внутренним болезням IБ характеризуется преходящими циркуляторными расстройствами в условиях нагрузки. II класс частично декомпенсированная сердечная недостаточность /с небольшой дисфункцией миокарда и сохраненным минутным объемом кровообращения, при небольшом увеличении конечного диастолического давления и давления в легочной артерии, повышающихся при физической нагрузке/; Ш класс - частично необратимая, характеризуется дальнейшим нарастанием гемодинамических нарушений и выраженными, но частично компенсируемыми клиническими проявлениями, застоем в малом и большом кругах кровообращения; IV класс - дальнейшее прогрессирование застойных явлений, полностью необратимая сердечная недостаточность. Достоинством данной классификации является возможность перехода из более высокого класса в более низкий. Достаточно спорным в этой классификации является отнесение гипертрофии миокарда к I классу, поскольку при некоторых состояниях /артериальная гипертензия, "спортивная" гипертрофия сердца/ гипертрофия возникает достаточно рано и вряд ли в ранних стадиях характеризуется сердечной недостаточностью. У нас в стране принята классификация хронической недостаточности кровообращения, предложенная Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко и утвержденная еще в 1935 г. на ХII Всесоюзном съезде терапевтов, согласно которой выжеляют 3 стадии. Таблица 8 ХРОНИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ /по Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко, 1935, принята ХII Всесоюзным сьездом терапевтов/ 1 стадия - начальная, скрытая, при которой субъективные и объективные признаки сердечной недостаточности /одышка, тахикардия, повышенная утомляемость, легкий цианоз/ в покое отсутствуют, а появляются лишь при физической нагрузке; 2 стадия - выраженная, длительная; характеризуется снижением трудоспособности, признаками недостаточности кровообращения Клинические лекции по внутренним болезням 371 в большом и/или малом круге в состоянии покоя. Подразделяется на два периода: Период А - характеризуется недостаточностью одного /левого или правого/ сердца: застоем крови в малом круге при недостаточности левого сердца или преходящей правожелудочковой недостаточностью /небольшое увеличение и болезненность печени, периферические отеки, появляющиеся к вечеру и исчезающие к утру/; Период Б - характеризуется глубокими нарушениями гемодинамики и застоем в обеих кругах кровообращения, постоянным значительным увеличением и болезненностью печени и массивными периферическими отеками; 3 стадия - терминальная, дистрофическая, характеризующаяся глубокими расстройствами гемодинамики и необратимыми нарушениями обмена веществ в сердце и других органах, при которой полная компенсация невозможна. С клинической точки зрения она более удачная. По-видимому это самая “живучая” классификация, принятая в медицине вообще. И мы по праву гордимся, что эта классификация, рожденная на нашей кафедре, прошла испытание временем. Нам представляется, что из-за ее простоты, понятности и доступности, она еще много лет будет применяться врачами во многих, особенно русскоговорящих странах. Обратите внимание, что наиболее “живучие” в медицине классификации, никогда не превышают цифры 3. Казалось бы, зачем выделять во 2 или 3 стадиях подстадии А и Б? Почему бы не продолжить деление на 4, 5 и 6 стадии? Мы задумывались над этим и пришли к выводу, что врачебный ум устроен так, что ему легче всего запомнить все до цифры 3. По-видимому, не надо этому сопротивляться. Так и известный кардиолог Мухарлямов Н.М. в 1978 предложил усовершенствованную классификацию, где в 3 стадии также выделил 2 периода: период А - частично необратимая стадия с выраженными застойными явлениями в большом и малом кругах кровообращения, низким сердечным выбросом, выраженной дилатацией полостей сердца, однако частично компенсируемой /уменьшение анасарки и застоя во внутренних органах/ при адекватном лечении; период Б - полностью 372 Клинические лекции по внутренним болезням необратимая стадия. Эта классификация представлена в таблице 9, однако она более громоздка и поэтому редко применяется. Таблица 8 КЛАССИФИКАЦИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ /Н.М.МУХАРЛЯМОВ с соавт. 1978/ По происхождению Перегрузка давлением По сердечному циклу Систолическая недостаточность Клинические варианты Преимущественно левожелудочковая Перегрузка объемом Диастолическая недостаточность Преимущественно правожелудочковая Первичномиокардиальная /метаболическая/ Смешанная недостаточнось Тотальная Гиперкинетичес-кая Колаптоидная Сокращенный синусовый ритм Брадикардия По стадиям I: период А период Б II: период А период Б III: период А период Б КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА Основные клинические проявления сердечной недостаточности представлены в таблице 9. Таблица 9 КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ I. РАННИЕ - ТАХИКАРДИЯ /компенсаторный механизм на ранних этапах/ - ОДЫШКА /требует уточнения характера/ II. БОЛЕЕ ПОЗДНИЕ - ЦИАНОЗ - ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ОТЕКИ - УВЕЛИЧЕННАЯ, БОЛЕЗНЕННАЯ ПЕЧЕНЬ - ОРТОПНОЭ - ВЛАЖНЫЕ ХРИПЫ В ЛЕГКИХ - НАБУХАНИЕ ВЕН ШЕИ - АНАСАРКА /асцит, гидроторакс, выраженные отеки в подкожной клетчатке и на теле/ - КАХЕКСИЯ Клинические лекции по внутренним болезням 373 Первыми клиническими проявлениями хронической сердечной недостаточности являются тахикардия и одышка при нагрузке. Тахикардия обусловлена повышением функции симпатической нервной системы и рефлексом Бейнбриджа и на ранних этапах является компенсаторным механизмом, направленным на поддержание нормальной насосной функции сердца. При прогрессировании сердечной недостаточности тахикардия утрачивает свои защитные компенсаторные свойства, становится постоянной и истощает миокард. Одним из классических признаков сердечной недостаточности является одышка. Одышка - ощущение затрудненного, неполноценного дыхания, чувство нехватки воздуха. Она зачительно раньше субъективно ощущается пациентом, чем диагностируется объективно врачом в виде учащенного дыхания с поверхностными или углубленными дыхательными движениями. Однако следует помнить, что одышка и ее крайняя степень удушье, могут быть симптомами не только сердечно-сосудистых, но и многих других заболеваний. Причиной одышки является накопление недоокисленных продуктов в крови, нарушение диффузии кислорода в легких и раздражение дыхательного центра. Иногда одышка сочетается с кашлем при физической нагрузке или по ночам, возникающим вследствие венозного застоя в бронхах, реже наблюдается кровохарканье. При осмотре обращает на себя внимание изменение цвета кожных покровов - цианоз, обусловленный повышением концентрации восстановленного гемоглобина. При сердечной недостаточности цианоз “холодный”, в отличие от “теплого” цианоза при дыхательной недостаточности. На более поздних этапах клинические проявления зависят от преобладания нарушений гемодинамики левого или правого желудочка. При преимущественном нарушении сократительной функции левого желудочка в нижних отделах легких могут выслушиваться “застойные” влажные хрипы, появляться приступы сердечной астмы, нередко заканчивающиеся переходом в альвеолярный отек легких. При преимущественно правожелудочковой недостаточности первым клиническим признаком застоя служит увеличение печени, затем появляются отеки на ногах, а в последствии 374 Клинические лекции по внутренним болезням жидкость может скапливаться не только в подкожной клетчатке, но и в полостях организма с развитием анасарки. Появление увеличенной печени свидетельствует о переходе сердечной недостаточности во 2-ю стадию. Болезненность печени при пальпации связана с растяжением глиссоновой капсулы. При прогрессировании заболевания край печени уплотняется и заостряется, что свидетельствует о развитии кардиального цирроза печени и перехода сердечной недостаточности в третью стадию. Отеки на ранних стадиях сердечной недостаточности могут быть скрытыми, поскольку задержка даже 5 л жидкости в организме клинически может не обнаруживаться. В патогенезе отеков большое значение имеет повышенное гидростатическое давление в венах большого круга кровообращения, задержка в организме жидкости и натрия, повышение проницаемости капилляров. На поздних стадиях развития сердечной недостаточности из-за снижения почечного кровотока нарушается функция почек. Это проявляется снижением диуреза, никтурией, повышением относительной плотности мочи, появлением в ней белка и эритроцитов. В терминальной стадии сердечной недостаточности глубокая гипоксическая дистрофия развивается во всех органах, нарушается белковый и электролитный баланс, кислотно-щелочное равновесие, наступает кахексия. Основные диагностические критерии сердечной недостаточности представлены в таблице 12. Наряду с клиническими признаками, которые являются основными диагностическими критериями, дополнительные сведения в пользу сердечной недостаточности можно получить при рентгеноскопии сердца и крупных сосудов, а также ЭхоКГ. Следует сказать, что в настоящее время ЭхоКГ является одним из основных методов диагностики сердечной недостаточности, в том числе ее ранних стадий, когда клинические проявления не выражены или сомнительны. Так, в зависимости от величины фракции выброса /ФВ/, отражающей дисфункцию левого желудочка, диагностируют степень выраженности СН. При ФВ > 45% середчная недостаточность Клинические лекции по внутренним болезням 375 отсутствует, при ФВ 35-45% диагностируют легкую степень, 2535% - средней тяжести и менее 25% - тяжелую степень. Какая же стадия недостаточности кровообращения у нашего больного? Поскольку имеются признаки бивентрикулярной недостаточности /кардиальная астма, застойные хрипы в легких/, а печень значительно увеличена /на 6-8 см выступает из-под реберного края/ и болезненна, имеются периферические отеки, то в данном случае можно говорить о недостаточности кровообращения IIБ ст. Таким образом, полностью диагноз можно сформулировать следующим образом: ИБС: стабильная стенокардия напряжения, 4 ФК, постинфарктный кардиосклероз, НК IIБ ст. Острая левожелудочковая недостаточность /отек легких/. Таблица 12 ДИАГНОСТИКА СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ: - одышка при физической нагрузке /на ранних стадиях/ и в покое - тахикардия, нарушения ритма сердца - застойный хрипы в легких - цианоз - увеличение печени - периферические отеки РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ - увеличение размеров сердца и магистральных сосудов в зависимости от основного заболевания - признаки застоя в легких ЭКГ: различные изменения в зависимости от основного заболевания /мерцательная аритмия и другие нарушения ритма и проводимости, патологический зубец Q, изменения сегмента ST и зубца Т, гипертрофия левого желудочка, низкий вольтах/ ЭхоКГ: - признаки основного заболевания /ИБС, пороки сердца, кардиомиопатии и т.д./ - признаки нарушенной гемодинамики /увеличение полостей сердца, регургитация при относительной недостаточности/ 376 Клинические лекции по внутренним болезням - снижение общей сократимости желудочков /уменьшение ударного объема сердца, сердечного индекса, фракции выброса и т.д./ и/или снижение диастолической функции желудочков. Основные осложнения представлены в таблице 13. ОСЛОЖНЕНИЯ сердечной недостаточности Таблица 13 ОСЛОЖНЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ * Нарушения ритма сердца /чаще всего мерцательная аритмия/ * Отек легких * Застойная пневмония * Тромбоэмболии большого и малого круга кровообращения * Внезапная смерть * Кардиальный цирроз печени * Хроническая почечная недостаточность /застойная почка/ * Нарушения мозгового кровообращения ЛЕЧЕНИЕ Основные принципы и методы лечения сердечной недостаточности представлены в таблицах 14 и 15. На тактику и выбор лечения хронической сердечной недостаточности влияют такие факторы, как: 1/.характер основного заболевания; 2/.сопутствующие состояния и осложнения /нарушения ритма, анемия, гипоксия и т.д./; 3/.выраженность недостаточности кровообращения; 4/.характер нарушений гемодинамики. Таблица 14 ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ * Выявление и устранение провоцирующих факторов /в том числе некоторых лекарственных средств, алкоголя/ * Нормализация сердечного выброса * Борьба с повышенной задержкой жидкости в организме /воздействие на почечное звено/ * Снижение периферического сосудистого тонуса * Снижение смпато-адреналовых влияний на сердце * Улучшение кровоснабжения и метаболизма миокарда Клинические лекции по внутренним болезням 377 Немедикаментозному лечению сердечной недостаточности следует уделять очень большое внимание. Большое значение имеют санитарно-просветительные беседы с больным, объяснение ему причины возникновения СН, симптомов, свидетельствующих о ее прогрессировании, общего плана лечения, необходимости полного отказа от курения, ограничения приема соли и алкоголя, необходимости ежедневного контроля за весом, информация членов семьи о возможности внезапной смерти больного. К обязательным компонентам немедикаментозного лечения относят: физический и психический покой, нормализация сна, низкосолевую диету /ни в коем случае количество соли не должно превышать 3 г в сутки/, при избыточном весе - низкокалорийную диету, а при сочетании с ИБС - гипохолестеринемическую диету. В случаях лечения салуретиками, в диету следует включать продукты, богатые калием. Желательно, чтобы больной бросил пить, в любом случае ежедневная доза спиртного не должна превышать 30 г алкоголя. Следует избегать резких перепадов температур, повышенной влажности и пронизывающего ветра. Крайне нежелательны для больного любые простудные заболевания или пневмония. Таблица 15 ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ I. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ: - Ограничение привычных физических нагрузок - Диетический и водно-солевой режим /5-6-разовое питание с употреблением легкоусвояемой, витаминизированной пищи, ограничениие употребления жидкости до 1-1,2 л и соли - до 2 г/сутки/ - Снижение веса при ожирении /назначение разгрузочных дней/ - Оптимальный кислородный режим II. ФАРМАКОТЕРАПИЯ - Диуретики - Ингибиторы АПФ и антагонисты ангиотензина II - Сердечные гликозиды /дигоксин, дигитоксин, изоланид, строфантин, коргликон/ Клинические лекции по внутренним болезням 378 - Периферические вазодилататоры - Негликозидные средства с положительным инотропным действием - Антиаритмические средства - Антикоагулянты - Метаболические средства III.МЕХАНИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ ЖИДКОСТИ /торакоцентез, парацентез, диализ, ультрафильрация/ IY. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Точки приложения медикаментов на основные моменты патогенеза при СН представлены в таблице 16. Говоря о медикаментозных методах лечения сердечной недостаточности, следует подчеркнуть, что в последние годы в этой области произошли определенные изменения. Если раньше в качестве основных средств лечения СН рассматривали сердечные гликозиды, то в настоящее время они “отодвинуты” на 3-е место, пропустив вперед диуретики и ингибиторы АПФ. Таблица 16 ТОЧКИ ПРИЛОЖЕНИЯ МЕДИКАМЕНТОВ НА ОСНОВНЫЕ ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА ПРИ СН Снижение сократительной функции ЛЖ Повышение ОПСС Вазодилататоры Ингибиторы АПФ Выраженная вазоконстрикция Задержка Nа и воды Диуретики Сердечные гликозиды Уменьшение минутного объема Ремоделирование ЛЖ -блокаторы Нейрогуморальные изменения: Симпатической активности Активности ПНФ и АДГ Активности системы РААС Клинические лекции по внутренним болезням 379 Ингибиторы АПФ Диуретики - проверенные временем эффективные средства лечения как острой, так и хронической сердечной недостаточности, способствующие выведению избыточного количества натрия и воды, которое возникает на определенной стадии развития сердечной недостаточности. Следует сказать, что эта цель должна достигаться постепенно. Оптимальная скорость уменьшения отеков, хорошо переносимая больными, должна составлять около 1 л в сутки, т.е. потеря массы за этот срок может достигать примерно 1 кг. Диуретики оказывают действие на различные участки нефрона. Местом действия самого популярного и эффективного диуретика - фуросемида является восходящая часть петли Генле, тиазидных диуретиков - лишь часть восходящей петли Генле, которая расположена в кортикальном слое. Спиронолактон, триамтерен и амилорид оказывают действие в дистальной части канальца и оказывают калийсберегающий эффект. Выбор эффективной поддерживающей дозы, схемы назначения диуретиков осуществляется в процессе наблюдения за результатом лечения путем изменения схемы применения диуретика /ежедневный прием, через день, несколько раз в неделю или реже/. При небольшой задержке жидкости назначают умеренные диуретики - гипотиазид /таб.0,025 и 0,1/, оксодолин /гигротон, хлорталидон/, бринальдикс /клопамид/. При тяжелой сердечной недостаточности обязательно назначается один из петлевых диуретиков - фуросемид /20 - 320 мг/сутки/ или этакриновая кислота /урегит/ - в дозе 25-200 мг/сутки. В острых ситуациях эти препараты назначаются внутривенно. Нередко при выраженной сердечной недостаточности и большой задержке жидкости одного диуретика бывает недостаточно. В таких случаях прибегают к комбинированному назначению диуретиков из различных групп или комбинированных препаратов. Следует помнить, что длительное беспрерывное лечение тиазидовыми диуретиками /гипотиазид/ или фуросемидом, как правило, 380 Клинические лекции по внутренним болезням сочетается с возникновением той или иной степени выраженности гипокалиемии. в таких случаях целесообразно эти препараты комбинировать с калийсберегающими диуретиками /верошпирон, альдактон - до 100 мг/сут/ и препаратами калия. Имеются и комбинированные формы диуретиков, такие как триампур /25 мг триамтерена+12,5 мг гипотиазида/, модуретик /5 мг амилорида+50 мг гипотиазида/. Спектр нежелательных реакций среди разных групп диуретиков существенно не отличается. Это такие проявления, как: ортостатическая гипотензия, гипокалиемия, гипомагниемия, гипонатриемия, урикемия, гиперкальциемия, гипергликемия, гиперхолестеринемия, импотенция, слабость, аллергические кожные высыпания. Общим противопоказанием для назначения салуретиков является тяжелый сахарный диабет. Блокаторы АПФ - каптоприл, эналаприл, лизиноприл наиболее эффективные вазодилалаторы для лечения застойной недостаточности кровообращения. Эти препараты, снижая образование ангиотензина II, вазопрессина и норадреналина, оказывают вазодилатирующее действие, уменьшают давление наполнения желудочков и правопредсердное давление, умеренно увеличивая середчный выброс. Очень важно, что при длительном применении эти эффекты не только не уменьшаются. но сохраняются или даже нарастают. Следует, однако, помнить, что ингибиторы АПФ у некоторых больных могут вызывать значительную артериальную гипотензию, в связи с чем их дозу следует подбирать очень осторожно. Начальная доза каптоприла 6,25-12,5 мг, а его эффективные дозы - 25-50 мг 3 раза в день, хотя не все больные их переносят из-за артериальной гипотензии. Постоянные дозы эналаприла составляют 2,5-20 мг 2 раза в день, лизиноприла - 10-40 мг 1 раз в день. Как уже было сказано выше, в последние годы ингибиторы АПФ, наряду с сердечными гликозидами и диуретиками, рассматриваются как первая линия терапии застойной сердечной недостаточности. В таблице 17 представлены основные принципы назначения ингибиторов АПФ /согласно рекомендациям ВОЗ/ при застойной сердечной недостаточности. Таблица 17 Клинические лекции по внутренним болезням 381 ПРИНЦИПЫ НАЗНАЧЕНИЯ ИНГИБИТОРОВ АПФ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С ДИСФУНКЦИЕЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА /РЕКОМЕНДАЦИИ ВОЗ / Лечение начинается при: - Подтвержденной сердечной недостаточности - Систолическом АД > 90 мм рт.ст. - Отсуствии противопоказаний для терапии ингибиторами АПФ - Нормальных биохимических анализах крови - Назначается осторожно при состояниях высокого риска* - Сначала назначается пробная низкая доза В процессе лечения - Прекращается употребление калиевых добавок и калиевых диуретиков - Пациент информируется о возможном головокружении - Доза постепенно титруется /увеличивается/ в течение месяца - Через 1 неделю, 3 и 6 мес. проверяется биохимия крови * СОСТОЯНИЯ ВЫСОКОГО РИСКА ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ - Ш и IV класс СН /одышка при незначительной нагрузке и в покое/ - Пациенты, принимающие 80 мг фуросемида - Низкое систолическое давление /< 90 мм рт.ст./ - Низкая концентрация Na в плазме /< 130 ммоль/л/ или высокая концентрация калия /> 5,5 ммоль/л/ - Почечная недостаточность /креатинин > 200 мкмоль/л/ - Тяжелый атеросклероз, подозрение на стеноз почечной артерии - Хронические обструктивные заболевания органов дыхания и легочное сердце. В 1997 году закончено крупное многоцентровое исследование по изучению эффективности нового класса препаратов ангиотензина II /Козаар/ у больных с недостаточностью кровообращения. Полученные результаты превзошли все ожидания. В течение года использование Козаара позволило 382 Клинические лекции по внутренним болезням снизить общую смертность на 46% в сравнении с каптоприлом /кроме того, в обеих группах назначался дигоксин, фуросемид по показаниям/. Один из основных принципов лечения середечной недостаточности - это нормализация сердечного выброса. Основные средства, с помощью котрых можно этого достичь - это сердечные гликозиды и негликозидные инотропные средства. Сердечные гликозиды вещества растительного происхождения, которые обладают выраженным кардиотоническим действием и относятся к одним из основных средств лечения недостаточности кровообращения различной этиологии. Безусловно, они являются препаратами выбора при сердечной недостаточности, сочетающейся с мерцательной аритмией. Основные представители сердечных гликозидов м негликозидных инотропных средств представлены в таблице 18. Основой применения сердечных гликозидов при недостаточности кровообращения является оказываемый ими кардиотонический эффект. Этот эффект состоит в том, что они увеличивают силу и скорость сокращения сердечной мышцы, оказывая положительное инотропное действие. Таблица 18 НОРМАЛИЗАЦИЯ СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА ПРИ СН 1.Сердечные гликозиды: * Водорастворимые /короткого действия/: - Строфантин К - амп. 0,05% - 1,0 - Коргликон - амп. 0,06% - 1,0 * Жирорастворимые /длительного действия/: - Дигоксин /ланикор/ - таб. 0,00025, амп. 0,025% -1,0; 2,0 - Целанид /изоланид/ - таб. 0,00025, амп. 0,02% - 2,0 - Дигитоксин - таб. 0,0001 2.Негликозидные инотропные средства: * Стимуляторы бета1-рецепторов: - Допмин /допамин, дофамин/ - амп. 40 мг - Добутамин - фл. 20 мл Кардиотонический эффект является результатом прямого действия гликозидов на сократительный миокард, он сохраняется Клинические лекции по внутренним болезням 383 при имплантации искусственного водителя сердца, на денервированном изолированном сердце и даже на отдельной миокардиальной клетке. сокращающейся в условиях культуры тканей. Механизм влияния сердечных гликозидов на миокард до настоящего времени дискутируется. однако большинство авторов считают. что рецептором кардиотонического действия гликозидов является магнийзависимая натрий-калиевая аденозинтрифосфатаза /Na-K-ATF-аза/, активность которой они угнетают. В результате этого угнетается транспортная система натрия и калия, повышается внутриклеточное содержание кальция, что способствует усилению сердечных сокращений. Основные фармакологические эффекты сердечных гликозидов представлены в таблице 19. При лечении гликозидами основной задачей является назначение адекватной дозы препарата, необходимой для осуществления кардиотонического эффекта и не вызывающей явления гликозидной интоксикации. Действие и токсичность гликозидов определяются способностью препаратов кумулировать. В результате кумуляции и достигается тот уровень гликозида, который необходим для получения оптимального инотропного эффекта. Наибольшей кумуляцией в организме обладает дигитоксин /до 14 дней/. Процесс насыщения организма сердечным гликозидом принято называть дигитализацией, которая в зависимости от клинической ситуации может проводиться быстрым, средним или медленным методом. Таблица 19 ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ 1. Повышение сократительной функции - положительное инотропное действие 2. Уменьшение частоты сердечных сокращений отрицательное хронотропное действие 3. Замедление проводимости в А-V соединении отрицательное дромотропное действие 4. Повышение возбудимости - положительное батмотропное действие 384 Клинические лекции по внутренним болезням 5.Опосредованное и прямое диуретическое действие При быстрой дигитализации оптимальную терапевтическую дозу вводят в первый день лечения в один прием или в три приема через равные промежутки времени, а на следующий день переходят на поддерживающую дозу. Преимуществом данного метода является быстрота наступления желаемого эффекта, недостатком - высокий риск развития дигиталисной интоксикации. Данный метод противопоказан при остром инфаркте миокарда или выраженном митральном стенозе. В последние годы большинство клиницистов предпочитают средний темп насыщения. когда в первый день дают 50% насыщающей дозы. остальную часть - в последующие 2-3 дня, а затем переходят на поддерживающую дозу. Клиническими признаками адекватности дигитализации служат улучшение субъективного состояния больного и улучшение или исчезновение признаков недостаточности кровообращения. Поскольку застойная сердечная недостаточность в преобладающем большинстве случаев представляет собой хроническое состояние, требующее пожизненного медикаментозного лечения, поддерживающую дозу гликозида принимают внутрь. Чаще всего с этой целью используют дигоксин /таб.0,00025/ - от 1/2 до 1 таб. в день. При необходимости достижения быстрого эффекта используют строфантин /0,5-1 мл 0,05% р-ра/ или коргликон /1 мл 0,06% р-ра/. Помимо влияния на сократительную функцию, гликозиды замедляют ритм сердца, угнетают атрио-вентрикулярную проводимость и повышают возбудимость миокарда, что в подавляющем большинстве случаев является отрицательным моментом, поскольку способствует появлению экстрасистолии и при некоторых состояниях /например, при остром инфаркте миокарда/ создает угрозу развития фибрилляции желудочков. Противопоказания для назначения сердечных гликозидов представлены в таблице 20. Таблица 20 ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ Клинические лекции по внутренним болезням 385 НАЗНАЧЕНИЯ ГЛИКОЗИДОВ: - брадикардия менее 55 в мин. - AV блокада 1 ст. и выше - острый инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия - желудочковые экстрасистолы - синдромы WPW, слабости синусового узла и Морганьи-Адамса-Стокса - гипокалиемия и ХПН - микседема - все проявления дигиталисной интоксикации Кроме того, выделяют состояния, при которых применять сердечные гликозиды нецелесообразно. К таким состояниям относятся: митральный стеноз без мерцательной аритмии, обструктивная гипертрофическая и рестриктивная кардиомиопатии, хронический констриктивный перикардит, аортальная недостаточность. Поскольку между терапевтической и токсической дозами интервал очень мал, во многих случаях /почти у 50% больных/ возможна дигиталисная интоксикация, чаще всего проявляющаяся желудочно-кишечными /тошнота, рвота, боли в животе/ или кардиальными /замедление АV-проводимости, желудочковая экстрасистолия по типу бигимении/ симптомами. В таких случаях гликозиды временно отменяют и назначают препараты калия в составе поляризующей смеси или панангин. По-видимому, для нашего больного первоначально назначенная и впоследствии не уменьшенная доза дигоксина /1 таб. 2 раза в день/ оказалась токсической, что проявилось желудочно-кишечными симптомами. Однако, последующий полный отказ от приема гликозидов привел к ухудшению состояния, в том числе - к возникновению отека легких. После выведения больного из состояния отека легких ему впоследствии была проведена дигитализация средними темпами, назначены поддерживающие дозы мочегонных и лечение ингибитором АПФ /об этом детальнее будет сказано ниже/. Негликозидные средства с положительным инотропным эффектом /допамин, амринон/, как правило, применяются только 386 Клинические лекции по внутренним болезням для краткосрочного лечения сердечной недостаточности, в основном с целью неотложной терапии. Еще одно направление лечения сердечной недостаточности, которое является одним из перпективных и широко разрабатывается в последние годы, это снижение периферического сосудистого тонуса путем применения периферических вазодилататоров и кардиоселективных бетаадреноблокаторов. Использование вазодилататоров преследует цель изменить тонус сосудов артериального или венозного круга кровоообращения. Уменьшение тонуса крупных или мелких артерий либо артериол приводит к уменьшению сопротивления сердечному выбросу, что увеличивает степень укорочения сократительных волокон миокарда, уменьшает конечный систолический объем и способствует нарастанию фракции выброса. Из группы вазодилататоров для лечения сердечной недостаточности используются нитропрепараты, гидралазин /апрессин/, нитропруссид, празозин. Учитывая доступность и малое число побочных действий при длительном применении, терапию вазодилататорами предпочтительнее начинать с нитропрепаратов. Наиболее часто используется нитросорбид и изосорбид /Оликард/. Эффективная доза у больных сердечной недостаточностью обычно несколько выше, чем у больных стенокардией /60-80 мг нитросорбида в сутки/. В этом плане предпочтительно принимать препараты изосорбида мононитрата пролнгированного действия - Оликард 40 и Оликард 60 /содержащие соответственно по 40 и 60 мг/ всего 1 раз в сутки. Средняя суточная доза гидралазина, обеспечивающая желаемый гемодинамический эффект, составляет около 300 мг/сутки. К вспомогательным методам лечения сердечной недостаточности относится назначение препаратов, улучшающих метаболизм миокарда /витамины группы В, рибоксин, АТФ, оротат калия/, хотя эффективность их сомнительна. Таблица 21 АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ - НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ *низко-солевая диета Клинические лекции по внутренним болезням 387 *отказ от курения и алкоголя *регулярная умеренная физическая активность - ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ: *Стандартная терапия: Диуретик+ингибитор АПФ+дигоксин *При непереносимости ингибиторов АПФ и низком сердечном выбросе: Гидралазин + изосорбида динитрат *При сохранении застоя в легких: - Добавить нитраты и усилить диуретическую терапию /комбинация петлевого диуретика с тиазидным или спиронолактоном/ - Дигоксин+изосорбид/гидралазин/ *При отсутствии эффекта - Госпитализация и в/в введение препаратов Выбор медикаментозной терапии основывается на степени выраженности сердечной недостаточности и носит этапный характер. В начальной стадии сердечной недостаточности бывает достаточно ограничить физическую нагрузку и потребление поваренной соли. Медикаментозное лечение обычно начинается с монотерапии диуретиками, ингибиторами АПФ или сердечными гликозидами. При отсутствии эффекта, а также в тяжелых стадиях недостаточности кровообращения прибегают к комбинированному назначению препаратов. В таблице 21 представлен ВОЗовский алгоритм лечения тяжелой рефрактерной сердечной недостаточности. При рефрактерной сердечной недостаточности, наряду с комбинированным применением медикаментов, прибегают к в/в введению препаратов. Так, например, в/в введение диуретиков почти всегда эффективнее, чем прием аналогичных доз внутрь. Более того, короткий курс в/в терапии диуретиками уменьшает отек кишечника, что ведет к улучшению всасывания различных препаратов для приема внутрь и повышению их эффективности. Нередко при тяжелой сердечной недостаточности, особенно при подготовке к оперативному лечению, прибегают к специальным методам лечения, таким как диализ, ульрафильтрация крови, электрокардиостимуляция в специальном режиме DDD, внутриаортальная балонная контрпульсация либо 388 Клинические лекции по внутренним болезням вспомогательное кровообращения /как этап подготовки к трансплантации сердца/. Такие методы удаления жидкости как лечебная плевральная пункция, парацентез, кровопускание или наложение жгутов на конечности могут на время уменьшить одышку и асцит, а также отеки и застой в легких. При рефрактерной сердечной недостаточности и выраженной дисфункции левого желудочка /при снижении фракции выброса менее 20%/ на фоне ИБС проводятся различные хирургические методы реваскуляризации миокарда, наиболее широкое распространение из которых получила операция аортокоронарного шунтирования. Однако, следует помнить, что она проводится только при условиях наявности жизнеспособного миокарада и адекватных “в техническом плане“ для шунтирования коронарных сосудов. Действенным способом лечения отдельных больных в терминальной стадии сердечной недостаточности, при неэффективности интенсивной медикаментозной терапии и нецелесообразности выполнения другого вмешательства /коронарного шунтирования, протезирования клапанов, коронарной балонной ангиопластики/ является трансплантация сердца. Обязательные условия трансплантации сердца: возраст моложе 60 лет, поздняя стадия заболевания сердца /3-4 класс по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации/, психосоциальная адаптированность, неэффективность всех других методов лечения и отсутствие тяжелых несердечных заболеваний, способных нарушить восстановление после операции или привести к посттрансплантационным осложнениям. В послеоперационном периоде проводится мощная иммуносупрессивная терапия, направленная против отторжения трансплантата и включающая циклоспорин, азатиоприн и кортикостероиды. К посттрансплантационным осложнениям относятся острое и хроническое отторжение трансплантата, инфекции, обусловленные подавлением иммунитета, побочные эффекты иммуносупрессивных средств и посттрансплантационная коронарная артериопатия. Клинические лекции по внутренним болезням 389 По данным регистра Международного общества по трансплантации сердца и легких, в который занесено 21942 больных, которых прооперировали за период с 1967 по 1992 год, средняя выживаемость составила 79,1%, 67,8% и 55,8% на протяжении соответственно 1 года, 5-ти и 10 лет. В лучших клиниках эти показатели еще выше и достигают 90% в первый год и до 80% через 5 лет. Как правило, функциональные возможности после трансплантации значительно улучшаются и более 65% реципиентов возвращаются к прежней профессиональной деятельности. Для заметок ______________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ 390 Клинические лекции по внутренним болезням _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Клинические лекции по внутренним болезням 391 _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Результаты эпидемиологических исследований, проведенных в начале 90-х годов, свидетельствуют о тревожных тенденциях в отношении распространенности заболеваний легких. Установлено, что в общей клинической практике на респираторную группу заболеваний приходится около 25% от общего числа обращающихся за медицинской помощью больных. Имеется ввиду патология как нижних, так и верхних дыхательных путей. На долю же только пневмоний приходится не менее 10% всех госпитализаций. В Великобритании в начале 90-х годов ежегодно отмечалось около 750 тысяч больных пневмониями /при населении около 50 миллионов человек/, а в США, по данным Национального института здоровья, - не менее 3-х миллионов в 392 Клинические лекции по внутренним болезням год /при населении около 260 миллионов человек/. К сожалению, эти цифры имеют тенденция к увеличению. Хронические обструктивные заболевания легких /ХОЗЛ/, под которыми понимают хронический обструктивный бронхит, эмфизему легких и бронхиальную астму, занимают 5-е место среди причин смертности в Северной Америке и являются одной из немногих причин смертности, частота которой с каждым годом возрастает! Таким образом, заболеваемость болезнями легких, в силу самых разнообразных причин, к сожалению, имеет стойкую тенденцию к увеличению и даже та мощная кампания, которая проводится в западных странах по борьбе с курением, пока, вопреки распространенному мнению о том, что уменьшение курения сделало ХОЗЛ исчезающей проблемой, радикально на заболеваемость бронхолегочными заболеваниями пока не повлияла! Что касается Украины, то нам пока неизвестны широкомасштабные эпидемиологические исследования в этом направлении, хотя, по данным НИИ фтизиатрии и пульмонологии, ситуация с распространенностью бронхолегочных заболеваний у нас в стране близка к мировой и даже обгоняет ее! В предлагаемых Вашему вниманию 3-х последующих лекциях будут представлены основные бронхолегочные заболевания. Первое, в чем нам с Вами следует хорошо разобраться, это пневмонии. Очень интересный, сложный и важнейший вопрос для врача любой клинической специальности, тем более, что увеличение летальности от пневмоний отмечается повсеместно в мире! Особенно высока летальность при так называемых госпитальных пневмониях, при которых в ряде случаев она достигает 40-50%. У лиц, перенесших пневмококковую пневмонию, стал регистрироваться высокий процент штаммов, резистентных практически ко всем группам антибиотиков. В этой связи сразу же следует указать на динамическую природу чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам, диктующую необходимость изменения схем лечения в среднем каждые 2-3 года! Клинические лекции по внутренним болезням 393 Итак, после такого небольшого вступления к проблеме бронхолегочных болезней, позвольте перейти к конкретной теме и, как обычно, начать ее с клинического разбора больного. ПНЕВМОНИЯ Больной Д., 26 лет, рабочий-монтажник АО по строительству гражданских объектов, постоянный житель Киева, поступил в терапевтическое отделение в порядке скорой помощи. При поступлении предъявлял жалобы на чувство жара с высокой температурой /до 39,5 С/, приступообразный кашель с выделением небольшого количества “ржавой” мокроты, выраженные боли в грудной клетке справа, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании, одышку, профузный пот, выраженную общую слабость и недомогание. Считает себя больным в течение 2-х дней. Несмотря на то, что был июнь-месяц, на работе промок под проливным дождем и переохладился на сквозняке. Уже по дороге домой ощутил познабливание, общую слабость, недомогание. Считая, что банально простудился, прийдя домой, провел “домашнее лечение”: принял горячий душ, таблетку цитрамона и 150 г перцовки. Однако уже к утру появился болезненный кашель и колющая боль в правой половине грудной клетки, которые постепенно усиливались. Продолжая думать, что у него обычная простуда, решил остаться дома, полагая, что скоро все пройдет. Однако, если утром состояние было еще более или менее удовлетворительным, то к вечеру наступло значительное ухудшение. Температура повысилась до 40С, значительно усилились слабость и недомогание, появилась головная боль, кашель стал резко болезненным, стала отходить в небольших количествах мокрота с ржавым оттенком. На следующий день состояние еще более ухудшилось и при попытке подняться с постели, у больного возникло обморочное состояние. Был вызван участковый врач и карета скорой помощи. После врачебного осмотра каретой скорой помощи больной был доставлен в стационар. 394 Клинические лекции по внутренним болезням Из истории жизни известно, что считал себя практически здоровым, никакими инфекционными и другими, кроме редких ОРЗ, заболеваниями не болел. Туберкулез, венерические заболевания у себя и в семье отрицает. Наследственность не отягощена. Контакты с птицами, грызунами, животными отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. В течение последних 10 лет курит до 2-х пачек недорогих сигарет в день. Объективно: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение вынужденное, старается лежать на правом боку и щадит при дыхании правую половину грудной клетки. Кожные покровы бледные, влажные. Число дыхательных движений - 32 в 1 минуту, дыхание поверхностное, при дыхании раздуваются крылья носа, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. При пальпации грудной клетки межреберные промежутки безболезненные. Голосовое дрожание справа ниже 5го ребра усилено. При перкуссии грудной клетки справа, начиная с нижнего края 5-го ребра - тупой перкуторный звук по всем ориентировочным линиям. Экскурсия легких по лопаточной и среднеключичной линиям - 1,5 см. Аускультативно на фоне ослабленного везикулярного, бронхо-везикулярного и бронхиального дыхания - в месте тупости /соответственно нижней доле правого легкого/ выслушивается шум трения плевры. Пульс - 104 в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительных свойств, АД - 105/60 мм рт.ст. Ритм сердца правильный, тоны сердца над верхушкой несколько ослаблены, шумы не выслушиваются. Живот при поверхностной и глубокой пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Периферических отеков нет. Физиологические отправления в норме. Итак, о каком заболевании можно думать, исходя из полученных данных анамнеза и первичного физикального исследовния? Поскольку у молодого, ранее здорового человека, имеет место внезапно появившаяся высокая температура с симптомами интоксикации, в первую очередь следует думать о вирусной или бактериальной инфекции. Поскольку данное заболевание возникло летом, когда эпидемий вирусных заболеваний обычно не бывает, вряд ли следует сразу думать о гриппе, поскольку даже в межэпидемическом периоде его частота не превышает 4-7% всех острых респираторных заболеваний. Клинические лекции по внутренним болезням 395 Однако о возможности заболевания гриппом или другой острой респираторной вирусной инфекцией /респираторносинтициальным вирусным заболеванием, парагриппом, аденовирусной инфекцией и др./ даже в межэпидемическом периоде следует помнить всегда. Кроме того, нередко подобное состояние дают острые воспалительные заболевания почек или органов брюшной полости. В данном случае высокая температура тела и интоксикация сопровождаются выраженными симптомами, указывающими на вовлечение дыхательной системы, а именно: одышка, болезненный кашель с выделением небольшого количества “ржавой” мокроты и боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании и кашле. Из курса пропедевтики Вы помните, что кашель рефлекторный акт, наиболее частой причиной которого является раздражение слизистой оболочки дыхательных путей попавшими туда посторонними телами или патологическими продуктами /чаще всего - мокрота/. Различают кашель постоянный, периодический и приступообразный, с хорошим отделением мокроты /продуктивный кашель/ и без нее /непродуктивный, сухой кашель/. Самая частая причина продуктивного кашля - это воспалительные заболевания легких и бронхов. Болезненный кашель, сопровождающийся болями в грудной клетке при дыхании и отставанием ее в акте дыхания, очень характерны для воспалительного процесса, затрагивающего плевру. У нашего пациента имеются также некоторые характерные физикальные данные, свидетельствующие о наличии у него воспалительного процесса в бронхолегочной системе. Это усиленное голосовое дрожание и выраженное укорочение /вплоть до бедренной тупости/ перкуторного тона и выслушиваемое бронхиальное дыхание в месте проекции нижней доли правого легкого. Из курса пропедевтики Вы также должны помнить, что подобные изменения возникают тогда, когда происходит выраженное уплотнение легочной ткани, что наиболее часто бывает при пневмонии. Кроме того, при аускультации легких выслушивается шум трения плевры, свидетельствующий о ее вовлечении в патологический процесс. Безусловно, и на первом этапе диагностики возможны определенные ошибки, с целью избежания которых больному 396 Клинические лекции по внутренним болезням будут проведены дополнительные исследования /их мы представим ниже/. Однако уже на основании данных анамнеза и осмотра с наибольшей вероятностью можно заподозрить такое заболевание как воспаление легких, то есть пневмонию. Пневмония - это острое, как правило, инфекционное заболевание преимущественно респираторной части легких /респираторные бронхиолы и альвеолы/ с наличием в альвеолах экссудата, содержащего нейтрофилы, которое рентгенологически проявляется инфильтративным затемнением легких. Об актуальности этой проблемы уже немного говорили. Еще раз напомним, что на долю пневмоний приходится не менее 10 процентов всех госпитализаций. До настоящего времени, несмотря на казалось бы потрясающие успехи в ее лечении, пневмония остается одной из наиболее частых причин смерти, особенно у пожилых и ослабленных больных. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ В свое время выдающимся швейцарским терапевтом Р.Хегглиным, написавшим знаменитое руководство по дифференциальной диагностике внутренних болезней, еще в 1965 году было предложено деление пневмоний на первичные и вторичные. Это означало, что под первичной пневмонией понималась пневмония у человека с ранее здоровыми органами дыхания инфекционного происхождения, при отсутствии заболеваний других органов и систем, которые могли бы привести к пневмонии или способствовать ее возникновению. Под вторичной пневмонией предполагалась такая пневмония, которая возникает на фоне ХНЗЛ, опухолей легких, как осложнение инфекционных болезней, сердечно-сосудистых заболеваний с застоем в малом круге кровообращения, а также других заболеваний, снижающих устойчивость к инфекции. Основные типы вторичных пневмоний и их причины представлены ниже /Таблица 1/. Таблица 1 ТИПЫ ВТОРИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ Клинические лекции по внутренним болезням НАИМЕНОВАНИЕ ПНЕВМОНИИ Ателектаз-пневмония Аспирационная Токсигенная Ингаляционная Инфаркт-пневмония Гипостатическая пневмония Параканкрозная Послеоперационная Посттравматическая Лучевая 397 ПЕРВИЧНЫЙ ПРОЦЕСС Обтурация бронха, коллапс доли Аспирация пищи, инородных предметов рвотных масс Ожог парами бензина, хлора, боевыми отравляющими веществами и др. Вдыхание ядовитых дымов, аэрозолей Инфаркт легкого Гиповентиляция, фиксированное положение лежа Рак легкого Хирургическое вмешательство Травма грудной клетки Период разгара лучевой болезни Вторичные пневмонии по сравнению с первичными встречаются достаточно редко. Несколько чаще встречаются пневмонии смешанного характера, при которых имеется определенный пусковой фактор /о которых мы упомянули в таблице1/, то есть состояние /например, как травма грудной клетки, аспирация рвотных масс и др./, на фоне которого легче происходит инфицирование и возникает пневмония. Основная масса пневмоний представлена первичными пневмониями инфекционного генеза. Пневмонии относятся к числу заболеваний, при которых сезонный фактор играет значительную роль. Хотя, с одной стороны, пневмонии встречаются в любое время года, с другой стороны, их этиологическая структура имеет сезонную очерченность. Так, заболеваемость пневмококковыми пневмониями наиболее высока в холодные периоды года, а легионеллезными пневмониями, наоборот, в летние и осенние месяцы /в этот период наиболее высока интенсивность путешествий/. Пневмонии, вызываемые гемофильной палочкой, наиболее часто регистрируются в течение всей осени, зимы и 398 Клинические лекции по внутренним болезням начала весны. Возникновение пневмоний также находится в большой зависимости от эпидемиологических вспышек респираторных вирусных заболеваний, вызываемых респираторно-синцитиальным вирусом, вирусами гриппа и парагриппа, аденовирусной инфекцией. Особое место в этиологии пневмоний занимает микоплазменная инфекция, вспышки которой в Европе последние 4 года отмечаются особенно часто. Таблица 2 ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ПНЕВМОНИЙ ВОЗБУДИТЕЛЬ Средний процент высеваемости при пневмонии Пневмококк /Streptococcus pneumoniae/ 34-51% Микоплазма /Mycoplasma pneumoniae/ 4-18% Гемофильная палочка /Haemophilus influenzae/ 3-6% Вирус грппа А 6-7% Хламидии /Chlamidia psittaci/ 2-3% Легионелла /Legionella pneumophila/ 1-2% Золотистый стафилококк 1-2% Гемолитический стрептококк 1-2% Клебсиелла 1-2% Возбудитель не установлен 22-33% Данные о частоте выделения различных микроорганизмов при пневмониях, представляемые различными авторами, нередко очень сильно отличаются друг от друга. Мы приведем данные о средней распространенности возбудителей пневмонии, верифицированных микробиологически в 80-90-е годы в различных странах Европы, в том числе в России. Эти данные представлены в таблице 2. Как видно из данных, представленных в таблице 2, ведущая этиологическая роль при пневмониях принадлежит пневмококку. На его долю приходится почти половина всех пневмоний. Однако, если сравнить сегодняшние цифры с данными десятидвадцатилетней давности, то можно отметить, что за относительно короткий промежуток времени удельный вес пневмококковых пневмоний снизился с 80 до 35-50%. Это частично можно Клинические лекции по внутренним болезням 399 объяснить тем, что были идентифицированы ранее не известные возбудители, такие как Legionella pneumoniae /выделена в 70-е годы/, Chlamidia psittaci /выделена в 80-90-е годы/ и другие. Однако, несмотря на значительные успехи в верификации возбудителей пневмонии, все же в среднем в 30% случаев этиология этого заболевания остается неустановленой. Научный прогноз дает нам право говорить о том, что в ближайшие годы будут описаны новые возбудители пневмонии. Таким образом, наиболее частой причиной пневмонии является пневмококк. В настоящее время известно более 30 его разновидностей, из которых особое патогенное значение имеют I,II,III серотипы. Пневмококк относится к группе эндотоксинобразующих бактерий. Это значит, что в процессе своей жизнедеятельности он лишен факторов агрессии и оказывает свое токсическое воздействие на макроорганизм только после лизиса защитной антифагоцитарной капсулы и гибели микроорганизма. В связи с этим, пневмококки могут обитать в верхних дыхательных путях здоровых людей, а в некоторых условиях, например, при переохлаждении или острой респираторной вирусной инфекции, проникать в периферические отделы бронхиального дерева или еще глубже - в кровеносное русло, вызывая крупозную пневмонию. Инфицирование легочной ткани наиболее часто происходит бронхогенным путем и значительно реже - гематогенным или лимфогенным. У здорового человека легкие, несмотря на то, что постоянно контактируют с загрязненной внешней средой, являются практически стерильными, что обеспечивается их мощной защитой. К ней относят так называемый мукоцилиарный клиренс, сурфактант, альвеолярные макрофаги, антиферментную протеиновую систему, множественные неспецифические иммунологические /естественные антитела, комплемент/ и специфические иммунологические гуморальные /секреторный IgA, циркулирующие IgG, IgM/ и клеточные /лимфоциты, макрофаги/ факторы. Поэтому для подавления такой мощной защиты необходимы некоторые внешние или внутренние способствующие факторы. К таковым относят острые респираторные вирусные инфекции, сильное переохлаждение, тяжелое алкогольное опьянение, 400 Клинические лекции по внутренним болезням аспирация пищи или рвотных масс, травмы грудной клетки, иммунодефицитные состояния, контакт ослабленного пациента с больным пневмонией или бактерионосителем, что особенно характерно для так называемых внутрибольничных пневмоний, детский или пожилой возраст, курение, хронические болезни сердца, легких, почек, желудочно-кишечного тракта, контакт с птицами, животными и грызунами, путешествия. Пневмококк поражает людей любого возраста, но наиболее часто - детей и пожилых лиц. В этих возрастных группах /дети раннего возраста и лица старше 60 лет/ пневмонии протекают не только наиболее тяжело, но и наиболее часто ошибочно диагностируются. Это касается как гипо-, так и гипердиагностики. Несколько слов об очень популярном в студенческой среде явлении - курении и его роли в этиологии бронхолегочных заболеваний. Курение является одним из наиболее агрессивных внешних факторов, способствующих возникновению различных легочных заболеваний. Наиболее ранним проявлением легочной патологии у курящего является бронхит. Нарушение мукоцилиарного клиренса, повышение хемотаксиса макрофагов и нейтрофилов, их распад приводят к возрастающей протеолитической активности и, как следствие этого, - к разрушению эластического состава легких. Эти патологические процессы существенно ослабляют указанные выше механизмы защиты органов дыхания, предрасполагают к колонизации патогенных микроорганизмов и тем самым способствуют возникновению пневмоний. Реконвалесценция у курящего человека, перенесшего пневмонию, обычно носит затяжной характер. Всегда у курящего человека с подозрением на пневмонию, особенно - повторную, следует проводить более углубленное диагностическое обследование. Относительно больного, который был Вам представлен, это имеет непосредственное значение. Он пока еще молод, однако курит много и достаточно длительно /около 10 лет/, что несомненно сыграло отягощающую роль в возникновении как самой пневмонии, так и тяжести ее течения. Необходимо также помнить, что эпидемиологические исследования по раку легких показывают, что среди 1000 курящих старше 45 лет рак легких наблюдается у 3-5 человек! Клинические лекции по внутренним болезням 401 К факторам риска относятся также: хронические заболевания сердца /пороки сердца, диффузный или постинфарктный кардиосклероз, осложняющиеся застойной сердечной недостаточностью/, легких /бронхиты, бронхиальная астма, профессиональные заболевания легких и др./, болезни пищевода, желудка, печени, почек /особенно при формировании почечной недостаточности/. Декомпенсация многих хронических заболеваний человека наступает именно из-за перенесенного воспаления легких. Несколько слов об иммунодефицитных состояниях любой природы, возникающих у людей в наше время достаточно часто. Иммунодефициты не только являются фактором риска пневмоний, но и настолько изменяют их течение, что позволило выделить пневмонии при иммунодефицитных состояниях в отдельную особую группу. Лечебная программа при этой форме пневмоний требует особого подхода в выборе как противомикробной, так и иммунокорригирующей терапии. При атипично протекающих пневмониях следует интересоваться контактом больного с птицами, грызунами, животными, которые могут стать источником возбудителей пневмоний, особенно вирусных. В настоящее время не принято рассматривать этиологию и патогенез всех пневмоний в общем, поскольку подавляющее большинство из них имеют не только свои этиологию и патогенез, но и отличительную патоморфологию, клиническую картину и другие особенности. В связи с этим, возникает необходимость рассматривать каждую разновидность пневмонии отдельно. Во многих, особенно, зарубежных руководствах, в том числе в МКБ 10-пересмотра, которую мы приведем ниже, прослеживается тенденция рассматривать пневмонии только как сугубо инфекционное заболевание. Все остальные состояния, например, вызванные токсическим воздействием внешних агентов или той же аспирацией желудочного содержимого, относят к другим рубрикам, в частности - к так называемым пневмонитам. Однако, такой односторонний подход, на наш взгляд, не совсем верен, поскольку у трети больных пневмонией /как это было показано в таблице 2/ не удается выявить инфекционный агент, который мог бы быть признан этиологическим. Некоторые химические и 402 Клинические лекции по внутренним болезням физические агенты чаще всего вызывают пневмонию в сочетании с инфекционными агентами. Поэтому, например, у нас в стране по-прежнему традиционно выделяются не только инфекционные пневмонии, но и остается возможность для постановки диагноза, например, токсических или лекарственных пневмоний. Итак, мы будем рассматривать пневмонию как полиэтиологическое заболевание, чаще вызываемое пневмоническим стрептококком, который больше у нас известен как пневмококк, различные штаммы которого поразному влияют на распространенность, тяжесть течения и осложнения пневмонии. Кроме этого, еще раз напомним, что каждая пневмония, вызванная определенным микроорганизмом, например, золотистым стафилококком, клебсиеллами или микоплазмами, стрептококками, вирусами гриппа, эшерихиями, протеем, синегнойной или гемофильной палочками, хламидиями, риккетсиями Бернета, легионеллой пневмофилла и т.д., имеют свои характерные своеобразные клинические проявления, на основании которых можно изначально заподозрить тот или иной этиологический агент. Это тем более важно помнить и знать, потому что микробиологическая и вирусологическая диагностика в наших медицинских учреждениях в настоящее время практически не проводится из-за различных причин. Поэтому каждый клиницист должен больше расчитывать на свои знания и опыт! Перед тем, как перейти к рассмотрению клинических особенностей различных пневмоний, разберем некоторые известные и спорные вопросы классификации. КЛАССИФИКАЦИЯ В начале этого раздела приведем классификацию пневмоний по Н.С.Молчанову /с дополнениями других авторов/, предложенную еще 30 лет назад, но у нас в стране применяющуюся и поныне /Таблица 3/. Таблица 3 КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ /по Н.С.Молчанову, с дополнениями О.В.Коровиной и Е.В.Гембицкого/ Клинические лекции по внутренним болезням 403 ПО ЭТИОЛОГИИ: бактериальные, вирусные, орнитозные, риккетсиозные, микоплазменные, грибковые, смешанные, аллергические, неустановленной этиологии ПО ПАТОГЕНЕЗУ: первичные, вторичные /гипостатические, контактные, аспирационные, травматические, послеоперационные, на фоне обострения ХНЗЛ, при инфекционных заболеваниях, токсические, термические/ ПО КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ: паренхиматозные /крупозные и очаговые/, интерстициальные; ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ И ПРОТЯЖЕННОСТИ: односторонние /лево- или правосторонние/, среди них тотальные, долевые, сегментарные, дольковые; двусторонние - также с указанием протяженности процесса ПО ТЯЖЕСТИ ПРОЦЕССА: крайне тяжелые, тяжелые, средней тяжести, легкие и абортивные формы; ПО ТЕЧЕНИЮ: острые, затяжные. Как мы уже сказали, эта классификация у нас в стране применяется и до настоящего времени. Мы также считаем, что она не потеряла своего значения. Однако, современные международные представления о пневмониях несколько отличаются от отечественных, поэтому, мы считаем, что Вам их также необходимо знать. Так, например, в международной классификации болезней /МКБ/ 10 пересмотра применительно к пневмонии нет такого понятия как “острая”, поскольку экспертами ВОЗ выделение хронической пневмонии как самостоятельного заболевания не предусмотрено. Поэтому, как это ни странно будет звучать для многих врачей со стажем, в настоящее время от этого излишнего уточнения можно отказываться. Некоторые отечественные авторы считают, что термин “хроническая пневмония” можно оставить только для определения редких случаев карнифицирующей пневмонии. Ниже /Таблица 4/ мы представляем основные разделы классификации пневмоний согласно МКБ 10-го пересмотра, в основе которой положен этиологический принцип. Таблица 4 404 Клинические лекции по внутренним болезням КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ /МКБ 10-го пересмотра/ J10 Гриппозная бронхопневмония /при идентифицированном вирусе/ J12 Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках J12.0 Аденовирусная пневмония J12.1 Респираторно-синцитиально-вирусная пневмония J12.2 Парагриппозная пневмония J12.8 Другие вирусные пневмонии J13 Пневмококковая пневмония J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках J15.0 Пневмония, вызванная Klebsiella pneumonie J15.1 Пневмония, вызванная Pseudomonas J15.2 Пневмония, вызванная стафилококком J15.3 Пневмония, вызванная стрептококком группы В J15.4 Пневмония, вызванная другими стрептококками J15.5 Пневмония, вызванная Escherichia coli J15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грам-отрицательными бактериями J15.7 Пневмония, вызванная микоплазмами J15.8 Другие бактериальные пневмонии J17 Пневмонии при болезнях, классифицированных в других рубриках /бактериальных, вирусных, паразитарных, микозах, орнитозе и др./ J18 Пневмония при неуточненном возбудителе В последние годы предложен еще один новый подход к классификации пневмоний, предложенный неоднократными симпозиумами Американской легочной ассоциации, Американского, Канадского и Росийского торакальных обществ. Согласно этому подходу, все пневмонии разделяются на коммунальные /так называемые “домашние”, то есть приобретенные вне стационара/, нозокомиальные /госпитальные, внутрибольничные, которые развиваются не менее чем через 2 дня после поступления в стационар/, пневмонии у иммунокомпроментированных больных /или пневмонии у “ослабленного” хозяина/ и атипичные /Таблица 5/. Таблица 5 КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ Клинические лекции по внутренним болезням 405 /Американская легочная ассоциация/ 1.”Домашние” /коммунальные/ пневмонии 2. Внутрибольничные /нозокомиальные/ пневмонии 3. Пневмонии у “ослабленного хозяина /иммунокомпроментированного больного/: * Пневмония алкоголика * Постгриппозная пневмония * Аспирационная пневмония * Пневмония, осложнившая хронический бронхит 4. Атипичные пневмонии Причиной “домашних” пневмоний чаще всего является пневмококк, микоплазма и респираторные вирусы, госпитальных пневмоний - грамотрицательная /клебсиеллы, гемофильная палочка/ или анаэробная микрофлора, а также стафилококки, атипичных пневмоний - легионеллы, хламидии или грибы. Если мы вновь вернемся к современным классификациям, представленным в таблицах 4 и 5, то увидим, что разграничения пневмоний по размерам поражения легких /долевая, очаговая, дольковая/ там нет. Правильно ли это? По-видимому, такое разграничение пневмоний не следует игнорировать. Ведь локализация и размеры пневмонического воспалительного инфильтрата важны не только для диагностических целей и своевременного распознавания таких местных осложнений, как абсцедирование или парапневмонический плеврит, но также в наиболее тяжелых случаях и для направленной эндобронхиальной терапии. Еще одно понятие, представленное в классификации Н.С.Молчанова, требует уточнения. Это - интерстициальная пневмония. В последние годы многие авторы как у нас в стране, так и за рубежом, высказывали сомнение в ее рассмотрении как самостоятельной нозологической формы. Для нее характерно несоответствие между скудными данными физикального исследования легких и рентгенографически выявляемыми изменениями. Другими словами, интерстициальную пневмонию называют “пневмонией рентгеновских лучей”, то есть выявляемую сугубо рентгенологически. Однако, данные последних лет 406 Клинические лекции по внутренним болезням свидетельствуют о том, что интерстициальная пневмония все-таки имеет свои отличительные клинические признаки, хотя и является редким и трудным диагнозом, требующим специального рентгенологического /обычно томографического/ подтверждения. По течению, согласно отечественным классификациям, пневмонии делят на острые и затяжные. К затяжным относят пневмонии, не разрешающиеся в течение 4-х недель. При постановке развернутого диагноза пневмонии целесообразно также выделять период болезни. Обычно выделяют острый период /первые 5-7 дней/, подострый /8-14 дни/ и период клинического выздоровления /начиная с 3-й недели болезни/. Термин “крупозная пневмония”, предложенный еще С.П.Боткиным, в современной научной литературе не используется. Но стоит ли от него отказываться? Ведь мы в своей клинической практике достаточно часто встречаемся с заболеванием, имеющим все классические симптомы пневмонии, названной С.П.Боткиным крупозной, а иначе говоря, по современной классификации - пневмококковой лобарной /долевой/ плевропневмонией. Ее отличительные признаки также будут представлены ниже. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПНЕВМОНИЙ Как уже было сказано выше, пневмококковая пневмония, вызываемая пневмококками I-III типов, общеизвестна у нас в стране как плевропневмония или крупозная пневмония и относится к “домашним” пневмониям. В основе заболевания лежит токсическое повреждение альвеокапиллярной мембраны и возникающий вследствие этого отек пораженного участка легкого - сегмента, доли или нескольких долей. Патоморфологически в течении крупозной пневмонии выделяют следующие классические стадии: 1.стадия бактериального отека; 2.стадия опеченения /”красного” и “серого”/; 3.стадия разрешения. Первая стадия продолжается около 2-х дней и характеризуется микробным отеком ткани легкого, постепенно распространяющимся и захватывающем всю долю. Как правило, в отечной жидкости находится большое количество пневмококков. Клинические лекции по внутренним болезням 407 Примерно у 25% больных пневмококки можно обнаружить в первые часы болезни и в крови. На 2-й стадии заболевания, которая обычно начинается на 3-й день заболевания и продолжается 5-7 суток, происходит диапедез эритроцитов и лейкоцитарная /нейтрофильная/ инфильтрация пораженного участка легкого /нескольких сегментов, доли/, а также выпадение в альвеолы фибрина, вследствие чего внутриальвеолярный экссудат становится плотным и напоминает по консистенцию ткань печени. Иногда поэтому эту стадию называют стадией гепатизации или опеченения. Обязательным компонентом этой стадии является фибринозный плеврит. На 3-й стадии в результате активации протеолитических ферментов нейтрофилов и фибринолитической системы легкого происходит постепенное рассасывания фибрина и других компонентов экссудата. Сроки этой стадии различны - в среднем 2-3 недели. Особенностями клиники крупозной пневмонии являются: острое, с потрясающим ознобом, начало заболевания, раннее появление выраженных болей в грудной клетке и кашля, при котором со 2-3 суток начинает отходить характерная “ржавая” или кровянистая мокрота. Нередко в начале заболевания появляются herpes nasalis et labialis, гиперемия щеки на стороне поражения, отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания. При физикальном обследовании на первой стадии заболевания определяются: укорочение перкуторного тона и некоторое усиление голосового дрожания над пораженной долей, а также шум трения плевры и начальная крепитация /crepitatio indux/ своеобразное характерное потрескивание на высоте вдоха, возникающее вследствие разлипания спавшихся альвеол. При типичном течении и адекватном лечении пневмококковой пневмонии к началу 2-й стадии состояние улучшается, температура снижается. Физикальными отображениями этой стадии являются резко усиленное голосовое дрожание и тупой звук при перкуссии, а также бронхиальное дыхание /вследствие выраженного уплотнения ткани легкого и нарушения дыхательной перистальтики бронхов/ над пораженным участком легкого. Влажные хрипы и крепитация для этой стадии не характерны. 408 Клинические лекции по внутренним болезням На 3-й стадии, когда начинается разжижение экссудата и альвеолы начинают приобретать воздушность, вновь появляется крепитация /так называемая crepitatio redux/. Параллельно происходит уменьшение выраженности всех патологических симптомов. Если мы вновь проанализируем анамнез заболевания и данные объективного исследования у нашего больного, то на основании острого начала с высокой температурой, одышки, болей в грудной клетке при дыхании, болезненного кашля с выделением ржавой мокроты, отставания в акте дыхания правой половины грудной клетки, усиленного голосового дрожания, наличия бронхиального дыхания и шума трения плевры, можно поставить предварительный диагноз: Плевропневмония /крупозная/ в нижней доле правого легкого, острый период /стадия опеченения/. Безусловно, постановка такого диагноза требует проведения дополнительных исследований и, в первую очередь, рентгенологического исследования легких. Представим данные дополнительного исследования больного. Общий анализ крови: эр. 3,9х1012/л Нв - 140 г/л, лейкоциты 15,1х109/л, э-0, ю-2%, п.-18%, с.-65%, лимф.-13%, мон.-2%, СОЭ 40 мм/час. Общ.ан.мочи: уд.вес - 1015, белок - 0,033 г/л, лейкоциты - 5-6 в п/зр., эритр. - нет. Анализ мокроты: вязкая, лейкоциты - 8-10 в п/зр., эритр. - 3-4 в п/зр., при бактериоскопии мазка мокроты выявлена грамположительная кокковая флора. При посеве крови: обнаружен рост пневмококка. Результаты рентгенографии: справа, книзу от линии, идущей от ости лопатки вниз кнаружи до IV ребра по средней подмышечной линии и заканчивающейся у VI ребра по среднеключичной линии, диффузное гомогенное затемнение, сливающееся с диафрагмой. На остальном протяжении справа и слева легочные поля прозрачны. Небольшое усиление легочного рисунка, больше справа. Таким образом, на основании данных анамнеза и объективного исследования, проанализированных выше, а также данных лабораторных методов /высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, анэозинофилия, повышение СОЭ до 40 мм/час, наличие в мокроте грамположительной кокковой флоры, высевание из крови пневмококка/ и данных рентгенологического исследования Клинические лекции по внутренним болезням 409 /гомогенное затемнение в проекции нижней доли правого легкого/, можно поставить диагноз: Пневмококковая плевропневмония в нижней доле правого легкого. Ниже /таблица 6/ мы еще раз приведем характерные отличительные признаки крупозной пневмонии. Таблица 6 ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ КРУПОЗНОЙ ПНЕВМОНИИ Особенности Тотальное поражение доли или сегмента, патогенеза: раннее вовлечение плевры Клинические Острое начало, озноб, боль при дыхании, признаки: высокая температура тела и ее критическое падение, отчетливость и цикличность аускультативных и перкуторных изменений, ржавая мокрота РентгенологиГомогенная инфильтрация доли или ческие критерии: сегмента, отчетливая плевральная реакция ГематологиНейтрофильный лейкоцитоз ческие /более 15х106/л/, изменения выраженный сдвиг формулы влево /более 15% палочкоядерных нейтрофилов, появление метамиелоцитов/, анэозинофилия Лабораторные Фибриногенемия /> 12 мкмоль/л/, олигурия, показатели: появление в моче белка и цилиндров, высевание пневмококка Как правило, при пневмококковой пневмонии, в отличие от некоторых других, не отмечается деструкции воспаленной ткани легкого, в связи с чем она в подавляющем большинстве случаев полностью разрешается в течение 4-х недель. Хотя пневмококковая пневмония встречается наиболее часто и протекает типично, следует помнить и об особенностях течения других пневмоний. Одной из наиболее тяжелых является стафилококковая пневмония. Ее отличительной особенностью является быстрое развитие гнойных деструктивных осложнений, в первую очередь абсцедирования с последующим образованием тонкостенных воздушных полостей. Это связано с тем, что стафилококки являются экзотоксинпродуцирующими бактериями, продуцирующими лецитиназу, фосфатазу, гемолизины и 410 Клинические лекции по внутренним болезням коагулазы, которые способствуют деструкции легочной ткани. К факторам риска развития стафилококковой пневмонии относятся сахарный диабет, недавно перенесенный грипп и пребывание в стационаре. Течение стафилококковой пневмонии более тяжелое, чем пневмококковой пневмонии. Она протекает с высокой лихорадкой, одышкой и болями в грудной клетке, выделением гнойной мокроты, выраженной интоксикацией. Физикальные данные соответствуют соответствуют очаговой пневмонии и характеризуются участками укорочения перкуторного тона, иногда - тимпанита, над которыми выслушиваются звучные влажные мелкопузырчатые хрипы. Рентгенологически обычно выявляются разнокалиберные очаговые и сливные затемнения, очень часто - с очагами деструкции. При формировании абсцесса выявляется его характерный рентгенологический признак полость с уровнем жидкости. Иногда, в случае вскрытия абсцесса в плевральную полость, возникает эмпиема плевры. Особой тяжестью течения отличается также пневмония, вызванная клебсиеллой пневмонии /палочкой Фридлендера/. Она является типичной “пневмонией у ослабленного хозяина”. Ее особенностями являются чрезвычайно частое возникновение у алкоголиков и ослабленных, иммунокомпроментированных больных, стариков, частое поражение верхних долей, характерная кровянистая мокрота /типа “красного смородинового желе”, липучая, “прилипающая к небу”, имеющая запах горелого мяса, в которой можно обнаружить грамотрицательную капсулированную палочку/, раннее развитие деструкции ткани легкого с развитием абсцессов. Микоплазменная пневмония, вызываемая микоплазмой пневмонии, по распространенности находится на 2-3 месте среди всех пневмоний. Этот микроорганизм, открытый Eaton и соавт. в 1944 году, является очень вирулентным и может вызывать разнообразные поражения дыхательных путей - от слабо выраженного ринофарингита до тяжелой пневмонии. Характерными особенностями являются самая большая продолжительность заболевания до госпитализации /1-2 недели, в течение которых больные жалуются на выраженную общую слабость, познабливание, сухой кашель, саднение за грудиной, субфебрильную температуру/. В случае развития пневмонии Клинические лекции по внутренним болезням 411 повышается температура тела и возникают резко выраженные симптомы интоксикации, которые преобладают над легочными симптомами. По своим физикальным и рентгенологическим данным, микоплазменная пневмония настолько напоминает пневмококковую пневмонию, что первоначально после открытия Mycoplasma pneumoniae, его назвали pleuropneumonia-like organism, то есть микроорганизм, вызывающий заболевание, подобное плевропневмонии. Наиболее частой причиной вирусных пневмоний является вирус гриппа. Характерными особенностями являются возникновение в периоды эпидемий, острое начало, симптомы резко выраженной интоксикации - сильная головная боль, гипертермия, боли в глазных яблоках и мышцах. В случае развития пневмонии она носит геморрагический характер, поэтому одним из симптомов является раннее /в первые сутки/ появление кровохарканья. Легочные симптомы, в том числе физикальные данные весьма скудные и всегда выражены меньше симптомов интоксикации. Характерным признаком гриппозной /и других вирусных/ пневмонии является отсутствие лейкоцитоза и повышенного СОЭ, что так характерно для бактериальных пневмоний. Течение гриппозной пневмонии всегда тяжелое и может закончиться летальным исходом вследствие дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОНИИ Диагностика пневмонии базируется на совокупности анамнестических, физикальных, лабораторных и рентгенологических данных. Из данных дополнительных методов исследования в зарубежных клиниках первоочередное внимание уделяется исследованию мокроты. Принято, что у всех больных с продуктивным кашлем следует проводить посев мокроты и бактериоскопию мазка, окрашенного по Граму и Циль-Нильсону. Если в мазке мокроты, окрашенному по Граму, обнаруживается гомогенная или почти гомогенная популяция бактерий с большим количеством полинуклеаров, то скорее всего эти бактерии и являются причиной пневмонии. Однако надежная бактериологическая диагностика не всегда возможна. Это связано 412 Клинические лекции по внутренним болезням с тем, что в мокроте очень часто обнаруживается микрофлора, вегетирующая в ротоглотке. Даже у здоровых в различных местах ротоглотки может обнаруживаться от 10 до 100 миллионов бактерий в 1 мл слюны. Именно такая контаминация мокроты этими микроорганизмами и делает ненадежным исследование мокроты, особенно ее посевы. Для уменьшения числа возможных ошибок больной должен быть хорошо проинструктирован о порядке сбора мокроты. Исследование должно проводиться максимально быстро - в первые 1-2 часа после сбора материала. Нередко для лучшего отхождения мокроты проводят ингаляцию аэрозолем теплого физиологического раствора. Всем больным с подозрением на пневмонию обязательно изучают общий анализ крови и, в первую очередь, лейкоцитарную формулу. Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево и повышение СОЭ, как правило, свидетельствуют о бактериальной инфекции. Однако, у пожилых больных, при иммунодефиците, а также вирусной инфекции, уровень лейкоцитов может оставаться нормальным или снижается. Рентгенография грудной клетки также показана всем больным с подозрением на пневмонию и позволяет подтвердить диагноз, хотя обнаруживаемые изменения могут быть неспецифичными. В большинстве случаев установить этиологию пневмонии рентгенологические данные не позволяют, однако имеют особую ценность для диагностики парапневмонических выпотов, абсцессов, полостей и т.д. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОНИЙ В таблице 7 представлены основные заболевания, с которым следует проводить дифференциальный диагноз при пневмониях. Таблица 7 ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ, ТРЕБУЮЩИЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИК С ПНЕВМОНИЕЙ * Грипп и другие ОРЗ * Острый бронихт * Хронический бронхит Клинические лекции по внутренним болезням 413 * Экссудативный плеврит * Ателектаз * Туберкулез легкого * Нообразование легкого Ошибочная диагностика вместо пневмонии гриппа и других ОРЗ наблюдается достаточно часто, особенно в периоды эпидемий гриппа на ранних этапах поликлинического наблюдения /до 50% всех случаев/. Острый бронхит является достаточно массовым заболеванием, чей удельный вес среди неспецифических заболеваний легких у взрослых достигает 55%. Он обычно возникает после перенесенного ОРЗ /чаще всего респираторно-синтициальная вирусная инфекция/ или одновременно с ним. Ведущей жалобой при остром бронхите является приступообразный кашель, вначале сухой, а затем - с отделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Повышение температуры тела при остром бронхите обычно кратковременное /2-3 дня/ или она остается нормальной. Перкуторный звук над легочными полями как правило не меняется. У больных отмечается усиленное везкулярное /жесткое/ дыхание, а также сухие или влажные хрипы /реже/. Калибр хрипов зависит от уровня поражения бронхов: при воспалении крупных бронхов обычно выслушиваются сухие басовые и влажные крупнопузырчатые хрипы, а при преимущественном воспалении мелких бронхов - дискантовые и мелко- и среднепузырчатые. Какие-либо изменения лейкоцитарной формулы и СОЭ обычно отсутствуют. Рентгенологически выявляется усиление легочного рисунка вследствие перибронхиального отека без инфильтративных теней. Длительность клинических проявлений при остром бронхите значительно меньше - от 7 до 14 дней с последующим выздоровлением. При проведении дифференциальной диагностики пневмонии и хронического бронхита встречаются 2 вида ошибок. Первое - это гиподиагностика пневмониий у больных хроническим бронхитом, когда картину развившейся пневмонии неверно трактуют как обострение хронического бронхита. Второе - это гиподиагностика хронического бронхита у больных пневмонией, что особенно 414 Клинические лекции по внутренним болезням часто наблюдается у курильщиков. Проблема взаимоотношения бронхита и пневмонии достаточно сложна. Изестно старое крылатое выражение: “...всегда трудно достоверно решить, где кончается бронхит и начинается пневмония”, абсолютно верное и в наши дни. В настоящее время, особенно у нас в стране, где заболеваемость туберкулезом уже приобрела характер эпидемии, по-видимому, в первую очередь следует дифференцировать пневмонию именно с этим заболеванием. Это достаточно сложный процесс, основанный на тщательном анализе данных анамнеза /важны указания о наличии туберкулеза или бациллоносительства у больного или в семье/, клинической картины /классическое выражение: “при туберкулезе много видно и мало слышно, а при пневмонии, наоборот, много слышно и мало видно”/, анализа крови /для пневмонии более характерны нейтрофильный лейкоцитоз, эозинопения, лимфоцитопения и повышение СОЭ/ и рентгенологического обследования. Основные рентгенологические различия туберкулезного процесса и пневмонии представлены в таблице 8. Кроме этого, определенное значение имеет изучение туберкулиновой чувствительности /проба Манту/, хотя следует помнить, что гиперергические туберкулиновые пробы могут наблюдаться у 20% больных пневмонией. В сложных диагностических случаях нередко прибегают к бронхоскопии с биопсией и цитоморфологическим исследованием материала. Таблица 8 ОСНОВНЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ РАЗЛИЧИЯ ПНЕВМОНИИ И ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ИНФИЛЬТРАТА ПРИЗНАК ТУБЕРКУЛЕЗИНФИЛЬТРАТ НЫЙ ПРИ ИНФИЛЬТРАТ ПНЕВМОНИИ Излюбленная Верхняя доля Нижняя доля локализация Форма Округлая Неправильная Интенсивность Выражена Слабая тени Контуры Четкие Размытые Клинические лекции по внутренним болезням Очаговость 415 Очень характерна Отсутствует, однородная тень Очаги обсеменения Очень характерны Отсутствуют по периферии или в виде свежих вдали мягких теней Изменение Не характерно Характерно легочного рисунка /усиление легочного рисунка/ Дорожка к корню Характерна Отсутствует или слабо выражена Увеличение корней Отсутствует Характерно, часто легких двустороннее Динамика 6-9 месяцев и более 1-3 недели рассасывания или распад Однако, следует запомнить, что единственно достоверным, патогномоничным доказательством туберкулезной этиологии заболевания является обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте. А вообще, для того, чтобы подчеркнуть трудности дифференциальной диагностики пневмонии и туберкулеза, упоминавшийся выше выдающийся интернист Р.Хегглин считал, что следует установить правило: каждый легочный процесс считать туберкулезным до тех пор, пока не будет совершенно точно выявлена принадлежность его к другой группе заболеваний, а для этого упорно и настойчиво всеми доступными способами искать микобактерии туберкулеза в мокроте, промывных водах и других субстратах. Экссудативные плевриты нередко на ранних этапах диагностики принимают за пневмонию, поскольку они имеют много общих клинических признаков /сильные боли в грудной клетке, одышка, укорочение перкуторного тона, ослабление дыхания, затемнение в нижних отделах легких/. Небольшое количество жидкости в плевральной полости нередко бывает очень трудно обнаружить рентгенологически. В таких случаях затруднения легко разрешает ультразвуковое исследование легких, которое выявляет наличие уже 150-200 мл выпота в плевральной 416 Клинические лекции по внутренним болезням полости. Кроме того, для экссудативного плеврита не характерен кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты. В дифференциальной диагностике пневмонии и рака легкого следует учитывать характерные для последнего длительный анамнез, курение, кровохарканье, синдром “малых признаков” /похудание, немотивированная слабость, снижение аппетита/. Решающее значение все-же, естественно, придается данным рентгенологического и томографического исследования /в том числе - компъютерной томографии/, а также бронхоскопии с биопсией. Кроме заболеваний легких, следует помнить и о других заболеваниях, представленных в таблице 9, при которых часто наблюдается гиподиагностика пневмонии. Таблица 9 НЕЛЕГОЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ТРЕБУЮЩИЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ С ПНЕВМОНИЕЙ * ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия, сердечная недостаточность * Гипертоническая болезнь * Тромбоэмболия легочной артерии * “Острый живот” * Межреберная невралгия В первую очередь, это заболевания сердечно-сосудистой системы, особенно у пожилых больных. Нередко у таких больных клиническое состояние расценивается как инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь или кардиосклероз с хронической недостаточностью кровообращения, а на самом деле у больного крупозная пневмония. Безусловно, в таких случаях ЭКГ и рентгенографию легких следует проводить параллельно. Тромбоэмболия легочной артерии /ТЭЛА/ - грозное осложнение различных заболеваний, встречающееся достаточно часто, дающее до 30% смертности, причем диагноз при жизни устанавливается только лишь у каждого третьего больного. Подозрение на ТЭЛА всегда должно вызывать появление острого легчного поражения у больного, страдающего тромбофлебитом нижних конечностей и малого таза, больных с пороками сердца, Клинические лекции по внутренним болезням 417 гипертонической болезнью, сердечной недостаточностью 2-3 степени, у лиц в послеоперационном периоде, после родов, при травмах, особенно нижних конечностей, у больных с новообразованиями. Прямых дифференциально-диагностических признаков ТЭЛА и пневмонии нет. Следует помнить, что при пневмонии преобладают инфекционно-токсические симптомы, тогда как при ТЭЛА - картина шока и удушье. Такому классическому симптому ТЭЛА, как кровохарканье, в последнее время придают меньшее значение, да и встречается он редко. В случае развития инфаркта легкого значение имеет рентгенологическое исследование, при котором можно выявить расширение корня легкого с диффузным обеднением периферического рисунка, множественность фокусов и наличие застойного фона в легких при кардиогенных инфарктах, их подплевральное и перисциссуральное расположение. Ценным признаком в пользу ТЭЛА является ЭКГ-регистрация остро возникшей перегрузки правых отделов сердца, что проявляется комплексами типа SIQIII или SI-III, отрицательным зубцом Т в правых грудных отведениях. Кроме заболеваний середечно-сосудистой системы, пневмония /обычно - крупозная/ может симулировать картину “острого живота” и служить поводом к ненужному оперативному вмешательству. Чаще всего причина такого рода ошибок кроется в неполноте обследования, прежде всего - рентгенологического. Поэтому, горький опыт многих поколений врачей требует, чтобы каждый больной с признаками “острого живота” подлежал обязательному осмотру не только хирурга, но и терапевта, который и принимает решение об обязательном проведении рентгенологического обследования /при необходимости - в 2-х проекциях/. ОСЛОЖНЕНИЯ ПНЕВМОНИИ Основные осложнения пневмонии представлены в таблице 9. Таблица 9 ОСЛОЖНЕНИЯ ПНЕВМОНИИ * Плеврит /фибринозный или выпотной/ - у 20% больных * Инфекционная деструкция легких /абсцедирование или 418 Клинические лекции по внутренним болезням гангрена/ * Острая дыхательная недостаточность * Острый респираторный дистресс-синдром /токсический отек легких/ * Острое легочное сердце * Инфекционно-токсический шок * Гнойные процессы /медиастинит, перикардит, менингит/ * Инфекционно-аллергический миокардит Экссудативные плевриты - самое частое осложнение пневмонии. Если плеврит возникает в разгаре болезни, он называется парапневмоническим, а если на исходе пневмонии метапневмоническим. О появлении плеврита обычно свидетельствуют такие клинические признаки, как смена притупления тупостью, резкое ослабление дыхания и голосового дрожания в нижних сегментах легких, исчезновение пространства Траубе при левосторонней локализации процесса, появление треугольника Грокко-Раухфуса на здоровой стороне, смещение органов средостения в здоровую сторону. Как уже указывалось выше, небольшие количества выпота /менее 300 мл/ при рентгенологическом исследовании могут не выявляться и тогда диагностическим методом выбора является ультразвуковое исследование, при котором легко наметить оптимальную точку для плевральной пункции. До настоящего времени нередко встречаются осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы в виде коллапса, острого легочного сердца, острого респираторного дистресс-синдрома /токсического отека легких/, инфекционно-аллергического миокардита. Примерно у 3-4% больных долевыми пневмониями, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, а также больных сахарным диабетом и алкоголиков встречаются гнойные осложнения. Чаще всего абсцедируют вирусно-бактериальные пневмонии. Чаще всего абсцесс диагностируют только после прорыва в бронх, выделения зловонной гнойной мокроты и появления характерного уровня жидкости. Клинические лекции по внутренним болезням 419 ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИИ Программа лечения пневмонии включает в себя: 1/ общие мероприятия; 2/ антимикробную терапию; 3/ неспецифическую терапию; 4/ реабилитационные мероприятия. Общие мероприятия - это принятие решения о госпитализации, соблюдение определенного режима и диеты. У нас в стране по-прежнему принято положение, что каждый больной с пневмонией должен быть госпитализирован. В большинстве зарубежных стран до 40-50% больных пневмониями лечатся амбулаторно. Согласно рекомендациям Американской легочной ассоциации /АЛА/, госпитализации подлежат обычно лица старше 60 лет с сопутствующими заболеваниями /хронические обструктивные заболевания легких, сахарный диабет, хронические болезни печени, хроническая почечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, истощение/, в случаях нарушений психического статуса, при подозрении на аспирационную пневмонию, а также при таких физикальных признаках тяжести состояния как: частота дыханий свыше 30 в минуту, АД ниже 90/60 мм рт.ст., температуре тела свыше 38,3С, наличии внелегочных осложнений /менингит, септический артрит/, нарушении сознания. Кроме того, прямым показанием для госпитализации служат неблагоприятные социально-бытовые условия больного. В случае назначения амбулаторного лечения больной должен быть изолирован от окружающих, поскольку опасность заражения окружающих лиц реальна. На все время лихорадки назначается постельный режим, а после снижения температуры пациент переводится сначала на сидячий, а затем и палатный режим. При односторонней пневмонии желательно положение в постели - на здоровом боку, однако обязательны и повороты в постели, а также движения конечностями. При отсутствии противопоказаний назначается обильное горячее питье, соки, минеральная вода, отвары потогонных трав. В питании временно ограничивается соль. “Краеугольным камнем” лечения пневмонии является антимикробная терапия, которая должна назначаться как 420 Клинические лекции по внутренним болезням можно раньше /в 1-й час после установления диагноза/ и проводиться всем без исключения больным. В настоящее время существует 2 подхода к назначению антибиотиков. Первый подход - назначение этиотропной терапии в случае установления конкретного возбудителя. Хотя данный подход является идеальным, хорошо известны трудности быстрого определения возбудителя пневмонии. Поэтому во всем мире сложилась практика начинать терапию эмпирически и лишь потом при необходимости корригировать лечение по результатам поиска возбудителя. Такой подход получил название эмпирическая антимикробная терапия /ЭАМТ/. Основные положения ЭАМТ, которые мы представим ниже, большинством наших практических врачей со стажем /тех врачей, которые о них хотя бы слышали/ воспринимаются как “несерьезное” и “неправильное” лечение, поскольку в странах СНГ до настоящего времени сохраняются совершенно другие подходы. Следует, однако, отметить, что ЭАМТ - это не “лечение вслепую”, поскольку в основе такого подхода лежат строго научные данные о наиболее частых и редких возбудителях пневмонии в зависимости от возраста больных, тяжести болезни и наличия серьезных сопутствующих заболеваний. Принципы ЭАМТ были разработаны Американской легочной ассоциацией /АЛА/ и представлены в 1993 году как Консенсус по коммунальной пневмонии АЛА Американского торакального общества. Сразу оговоримся, что ЭАМТ предназначена в первую очередь для лечения “домашних” пневмоний, которые занимают наибольший удельный вес. В 1995 году были подведены первые итоги новой программы и подтверждена обоснованность всех представленных рекомендаций. Следует сказать, что новые подходы к лечению коммунальных пневмоний оказались настолько необычными, что даже в США они с трудом внедрялись в широкую врачебную практику. У большинства практикующих врачей со стажем сложились свои определенные стереотипы в лечении пневмоний, они больше доверяют своему опыту и тем положениям, которые длительно господствовали в США. Клинические лекции по внутренним болезням 421 Впрочем, это закономерное явление, которое является типичным и для нашей страны. Хотя этот метод лечения пневмоний в нашей стране еще не применяется и подавляющее большинство врачей о нем даже не слышали, мы все-же решили представить Вам основные положения ЭАМТ. Согласно этим принципам, наиболее ответственным этапом в успешном лечении пневмонии является выбор первого антибиотика, а стратегия выбора определяется такими факторами, как: возможная этиология пневмонии, возраст больного, тяжесть болезни и наличие сопутствующих заболеваний. Согласно этому, выделяется 4 категории больных коммунальной пневмонией /таблица 10/: Таблица 10 КАТЕГОРИИ БОЛЬНЫХ КОММУНАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ 1.Амбулаторные больные пневмонией в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний; 2.Амбулаторные больные пневмонией с сопутствующими заболеваниями и/или 60 лет и старше; 3.Госпитализированные больные с тяжелой пневмонией; 4.Госпитализированные больные с крайне тяжелой пневмонией. Выбор первого антимикробного препарата проводится в зависимости от категории больных. Варианты выбора и наиболее частые возбудители в каждой категории представлены в таблицах 11-14. Таблица 11 АМБУЛАТОРНЫЕ БОЛЬНЫЕ ПНЕВМОНИЕЙ 60 ЛЕТ И МОЛОЖЕ БЕЗ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ /Категория 1/ ВОЗБУДИТЕЛИ ТЕРАПИЯ 1.Наиболее частые: 1.Макролиды: пневмококк,микоплазма, *эритромицин /0,5 г 3-4 раза в респираторные вирусы, день за 2 часа до еды/; хламидии, гемофильная *мидекамицин /Макропен/ - по 0,4 г 422 Клинические лекции по внутренним болезням палочка 2.Редкие /около 1%/: легионелла, стафилококк, грибы, аэробные грамотрицательные бациллы Примечание: примерно у 1/31/2 части больных возбудитель выявить не удается 3 раза в сутки *кларитромицин /0,5 г 2-3 раза в день/ *азитромицин /сумамед/ - 0,5 г 1 раз в день *рокситромицин /рулид/ - 0,15 г 2 раза/день При аллергии или непереносимости макролидов: 2.Тетрациклины: *тетрациклин /0,5 г 4 раза в день/ *доксициклин /0,1 г 2 раза в день/ *метациклин /0,3 г 2 раза в день/ Таблица 12 АМБУЛАТОРНЫЕ БОЛЬНЫЕ ПНЕВМОНИЕЙ С СОПУТСТВУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И/ИЛИ 60 ЛЕТ И СТАРШЕ /Категория 2/ ВОЗБУДИТЕЛИ ТЕРАПИЯ 1.Наиболее частые: 1.Цефалоспорины 2-го поколения: пневмококк, респираторные *цефуроксим /0,75-1,5 г 3 р./сутки вирусы, гемофильная в/м/ палочка, аэробные ИЛИ грамотрицательные 2.Бета-лактам+бета-лактамный бациллы, стафилококк ингибитор: 2.Редкие: /около 1%/: *амоксиклав /1 т. 3-4 раза в день/ легионелла, грибы, В качестве монотерапии или при моракселла легионеллезной этиологии в сочетании с: 3.Макролиды /эритромицин/ Таблица 13 ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫЕ БОЛЬНЫЕ С ТЯЖЕЛОЙ ПНЕВМОНИЕ /Категория 3/ ВОЗБУДИТЕЛИ ТЕРАПИЯ 1.Наиболее частые: 1.Цефалоспорины 3 поколения: пневмококк, гемофильная *цефатоксин /клафоран/ - по 1-2 г палочка, полимикробная 2 раза/сутки в/м, в/в флора /включая анаэробы/, *цефтазидим /фортум/ - по 1 г 2-3 аэробные грамотрицательные раза/сутки в/м, в/в бактерии, легионелла, ИЛИ стафилококк, хламидия, 2.Бета-лактам+беталактамазный Клинические лекции по внутренним болезням респираторныевирусы 2.Редкие /около 1%/: микоплазма, моракселла, эндемичные грибы 423 ингибитор *амоксиклав Если доказана легионеллезная этиология, дополнительно: 3.Макролид /эритромицин/ 4.Рифампицин В таблице 14 приведены критерии 4-й категории больных с пневмонией, требующей лечения в отделении интенсивной терапии. Таблица 14 КРИТЕРИИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БОЛЬНОГО ПНЕВМОНИЕЙ В ПАЛАТУ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 1.Частота дыхания - свыше 30 в 1 минуту; 2.Тяжелая острая дыхательная недостаточность; 3.Необходимость в искусственной вентиляции легких; 4.Рентгенологически: двусторонний или с поражением нескольких долей с одной стороны инфильтрат, а также увеличение его размера на 50% и более в течение 48 часов со времени поступления; 5.Признаки шока: АД < 90/60 мм рт.ст., диурез менее 20 мл/час или менее 80 мл за 4 часа, если нет других причин олигурии; 6.Необходимость введения вазопрессоров в течение более 4 часов; 7.Бактериемия Наличие хотя бы одного из вышеперечисленных признаков является показанием для помещения больного в палату интенсивной терапии и назначения лечения, представленного в таблице 15. Таблица 15 ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫЕ БОЛЬНЫЕ С КРАЙНЕ ТЯЖЕЛОЙ ПНЕВМОНИЕЙ /Категория 4/ ВОЗБУДИТЕЛИ ТЕРАПИЯ 1.Наиболее частые: пневмококк, 1.Макролиды /эритромицина легионелла, аэробные фосфат/ - по 1 г в/в каждые 6 грамотрицательные бациллы, часов 424 Клинические лекции по внутренним болезням микоплазма, респираторные вирусы 2.Редкие /около 1%/: гемофильная палочка, эндемичные грибы + 2.Цефалоспорин 3 поколения /фортум/ ИЛИ 3.Хинолоны *ципрофлоксацин /Ципринол, квинтор, ципробай, цифран/ Если подозревается псевдомонас, дополнительно: 4.Аминогликозиды /гентамицин/ Как можно видеть из представленных выше таблицы, во все схемы лечения входит эритромицин. Применение эритромицина называют стратегией против “большой четверки” - пневмококков, микоплазмы, вирусов и легионеллы. В случае микоплазменной или легионеллезной пневмонии эритомицин очень эффективен. Если у больного вирусная пневмония, то эритромицин неэффективен, однако сравнительно безвреден по сравнению с другими антибиотиками, так как не вызывает суперинфекции. Наконец, если пневмония вызвана пневмококком. что бывает наиболее часто, то эритромицин будет достаточно эффективен, хотя по воздействию на пневмококк, безусловно, уступает пенициллину. Но ведь поэтому эта терапия и называется эмпирической. Кроме того, резистентность пневмококков к эритромицину, в отличие от пенициллина, отмечается редко. Он также является препаратом выбора при аллергии к пенициллину. Кроме пневмококка, микоплазмы, легионеллы, эритромицин эффективен также и против хламидии, гемофильной палочки, стафилококка /в том числе продуцирующего пенициллиназу/. Поэтому он и был избран в качестве препарата выбора у больных 1-й категории коммунальной пневмонии, а также входит в состав схем лечения больных других категорий. Следует отметить. что в настоящее время во всем мире сохраняется “эритромициновый бум”, который начался еще в конце 70-х годов. К преимуществам эритромицина, кроме того, что он обладает широким спектром действия и безопасен, относится и то, что он недорог. Клинические лекции по внутренним болезням 425 При эффективной ЭАМТ первые признаки улучшения отмечаются в течение 48-72 часов. Поэтому еще одним принципом ЭАМТ является то, что первые 72 часа, если нет резкого ухудшения состояния, ее менять не следует. В таблице 16 представлены основные критерии эффективности лечения пневмонии. Таблица 16 КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ 1.Клинические: *Снижение температуры тела /у ранее здоровых лиц она длится 2-4 дня, быстрее всего нормализуется при пневмококковой пневмонии/; *Уменьшение или исчезновение признаков интоксикации, улучшение общего состояния; 2.Нормализация лейкоформулы /лейкоцитоз обычно нормализуется на 4-й день; 3.Уменьшение степени гнойности мокроты; 4.Положительная динамика аускультативных и рентгенологических данных: *Аускультативные изменения /бронхиальное дыхание, крепитация, хрипы/ дольше 7 дней сохраняются примерно у 40% больных/; *Рентгенологические изменения разрешаются значительно медленнее клинических проявлений. После начала лечения весьма характерно начальное ухудшение рентгенологической картины. Наиболее быстро разрешается микоплазменная пневмония. При пневмококковой пневмонии у ранее здоровых лиц моложе 50 лет рентгенологическое разрешение инфильтрата к 4-й неделе наблюдается только у 60% больных. Согласно рекомендациям экспертов АЛА, длительность ЭАМТ составляет при: 1.бактериальных /прежде всего пневмококковых/ пневмониях 7-10 дней; 2.микоплазменных и хламидийных пневмониях - 10-14 дней; 3.легионеллезной пневмонии - 14 дней; 4.пневмонии у иммунокомпроментированных лиц - 21 день. При стафилококковой и абсцедирующей терапии требуется еще более длительная терапия. 426 Клинические лекции по внутренним болезням Длительность стационарного лечения пневмонии в США характеризуют следующие данные: у больных моложе 60 лет - в среднем 5,7 дня, в возрасте 60-79 лет - 9,8 дня, у лиц старше 79 лет - 11,3 дня. Последние годы, после внедрения ЭАМТ, в США госпитализируются только 15-20% больных пневмонией /только 34 категории/, а их долечивание проводится амбулаторно. Еще раз подчеркнем, что эффективность ЭАМТ доказана многоцентровыми научными исследованиями, хотя, безусловно, эмпирический подход имеет свои недостатки перед этиотропной, нацеленной на конкретного возбудителя, терапией. Выбор антибиотика при целенаправленной антибактериальной терапии при пневмонии приводится в таблице 17. Следует подчеркнуть, что особенно настойчиво следует проводить поиск возбудителя у больных с внутрибольничными инфекциями, которые являются одной из важнейших проблем современной медицины, встречаются примерно в 5-10 случаях на каждую 1000 госпитализаций в стационар и дает летальность от 13 до 55%. Наиболее частыми возбудителями нозокомиальных /внутрибольничных/ пневмоний являются грамотрицательные микроорганизмы /Psedomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Esherichia coli и др./ и Staphylococcus aureus, реже - пневмокок, легионелла и анаэробные бактерии. Данный микробный пейзаж при госпитальных инфекциях отличается от внебольничных еще и высокой частотой штаммов, резистентных к большинству традиционных антибиотиков. В складывающейся ситуации все большее значение приобретают антибактериальные препараты из класса фторхинолонов, которые обладают широким спектром действия, активностью по отношению к мультирезистентным штаммам, хорошо переносятся и имеют небольшое число побочных эффектов. Наиболее известный препарат этой группы - ципрофлоксацин /Ципробай/, который идеально распределяется в тканях бронхолегочной системы, проникает в бронхиальный секрет, мокроту и фагоциты, имеет длительный период полувыведения и поэтому назначается 2 раза в сутки, тем самым создавая удобство для медицинского персонала. Ципробай при пневмониях применяется 2 раза в день перорально или в/в по 250-500 мг /в зависимости от степени тяжести/. Клинические лекции по внутренним болезням 427 Таблица 17 ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПНЕВМОНИИ ВОЗБУДИТЕЛЬ ПНЕВМОНИИ Пневмококк Стафилококк Псевдомонас /синегнойная палочка/ Микоплазма, риккетсии, орнитоз Гемофильная палочка Клебсиелла /палочка Фридлендера/ Легионелла Пневмоциста ПРЕПАРАТЫ ВЫБОРА Бензилпенициллин - по 0,5-2 млн.ЕД в/м, в/в равными дозами каждые 4-6 часов; Ампициллин - по 0,5 г 4 раза в сутки в/м Эритромицин - по 0,5 г 4 раза в сутки, 1 г в/в каждые 8 часов или другие макролиды /сумамед, рулид и др./ Оксациллин - по 0,5-1 г 4 раза в/м, в/в Ванкомицин - по 1 г в/в 2 раза в сутки Ципрофлоксацин - 250-500 мг 2 раза в сутки в/в или внутрь Гентамицин - по 80 мг 2 раза в сутки в/м, в/в Карбенициллин - по 4-8 г в/м каждые 4-6 часов Фортум, клафоран Доксициклин - по 0,1 г 2 раза в день внутрь Ампициллин - по 0,25-0,5 г 4 раза в сутки в/м Цефалоспорины 3-го поколения /цефтриаксон, клафоран, фортум/-по 1 г 2 раза в сутки в/м, в/в Эритромицин - по 0,5 г 4 раза в день, 1 г в/в 3 раза в сутки Ко-тримоксазол /бисептол, бактрим/ - по 1 таб. 4 раза в день, 3-10 мл в/в 2 раза в день Неэтиотропная /неспецифическая/ терапия включает в себя проведение дезинтоксикации /реополиглюкин, 5% р-р глюкозы/, противовоспалительной терапии /после снижения температуры тела - индометацин или диклофенак по 0,025 г 3 раза в день/, глюкокортикоидов /только у больных тяжелой пневмонией - 3-4 категории тяжести/, ненаркотических противокашлевых средств при частом сухом кашле /тусупрекс, либексин/, отхаркивающих растительных средств /термопсис, алтей, солодка/ и муколитиков /бромгексин, ацетилцистеин, амброксол/, теплых щелочных 428 Клинические лекции по внутренним болезням ингаляций, иммуномодуляторов при замедленном разрешении пневмонии /тактивин, тимоген, диуцифон/. Большинство летальных исходов при пневмониях наблюдаются в первые 3 дня от начала заболевания и в основном связаны с такими ее осложнениями как бактериемия и инфекционно-токсический шок, острая дыхательная недостаточность. В случае развития острой дыхательной недостаточности проводится оксигенотерапия, назначаются бронходилататоры /эуфиллин по 10 мл 2,4% р-ра 2-3 раза и более в сутки/, преднизолон /30-90 мг и более в сутки/, специальный вид дыхания с положительным давлением в конце выдоха, диуретики /лазикс/ в случае развития некардиогенного отека легких. При возникновении бактериального шока назначаются большие дозы глюкокортикоидов, дезинтоксикационная терапия плазмозамещающими растворами, гидрокарбонат натрия, аскорбиновая кислота. Начальная доза антибиотиков в таких случаях снижается вдвое, так как высока вероятность ухудшения состояния вследствие интенсивного распада бактериальных тел. В заключении раздела о лечении пневмоний вновь вернемся к нашему пациенту и назначим ему лечение. Поскольку у больного диагностирована пневмококковая пневмония, мы можем проводить целенаправленную антибактериальную терапию, назначив в/м инъекции ампициллина по 0,5 г 4 раза в день. С дезинтоксикационной целью на протяжении 2-3 дней до улучшения состояния назначим в/в капельные вливания 5% р-ра глюкозы с витаминами и коргликоном. Из отхаркивающих средств можно назначить бромгексин или растительные средства /алтей/. Если у пациента не возникнет каких-либо осложнений или заболевание не приобретет затяжной характер, пневмония у него должна разрешиться в течение 14-21 дня. С самого начала болезни мы должны ему проводить реабилитацию в виде активных поворотов в постели и движений конечностями, дыхательной гимнастики, массажа грудной клетки, ЛФК в палате, а затем в зале, в последствие - различных методов физиотерапии. По данным американских авторов, летальность при пневмонии 1 категории составляет 1-5%, при 2-й - менее 5%, 3-й - 5-25% /обычно больные погибают в первые 7 дней/, 4-й - около 50% Клинические лекции по внутренним болезням 429 /основная причина гибели в первые дни - инфекционнотоксический шок, а в последующем - гнойные осложнения/. Следует сказать, что цифры летальности в наших странах в несколько раз ниже вышепредставленных, так как все тяжелые пневмонии у больных с сопутствующей патологией расцениваются как осложнения этой патологии и поэтому не регистрируются. Профилактика пневмоний заключается в следовании принципам здорового образа жизни, прекращении курения, ликвидации очагов инфекции /в том числе своевременное лечение больных зубов/, лечения острых респираторных вирусных инфекций, обязательной изоляции заболевших пневмонией. Для заметок ______________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ 430 Клинические лекции по внутренним болезням _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Клинические лекции по внутренним болезням 431 _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ ________________________________________________________ ______________________________________________________ ХРОНИЧЕСКИЕ ОБСТРУКТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ /ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ И ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ/ Хроническая обструктивная болезнь легких патологическое состояние, характеризующееся формированием 432 Клинические лекции по внутренним болезням хронической обструкции воздухоносных путей вследствие хронического бронхита /ХБ/ и/или эмфиземы легких /ЭЛ/. Хронические обструктивные заболевания легких широко распространены. Подсчитано, что ХБ страдает примерно 14-20% мужского и около 3-8% женского взрослого населения, однако только у относительно небольшого их числа заболевание приводит к стойкой нетрудоспособности. Данные о распространенности эмфиземы легких основаны в основном на результатах патологоанатомических исследований, поскольку надежных общепризнаных критериев прижизненной диагностики эмфиземы не существует. Примерно у 2/3 мужчин и 1/4 женщин, как правило, выявляются в той или иной мере выраженные признаки эмфиземы. При вскрытии умерших старшего возраста /после 70 лет/ эмфизема обнаруживается практически во всех случаях. В связи с высокой распространенностью, растущей заболеваемостью и смертностью, огромным экономическим ущербом, который они наносят обществу, хронические обструктивные заболевания легких являются серьезной медико-социальной проблемой. Только в США ущерб от них оценивается почти в 2 миллиарда долларов в год. В развитых странах хронические обструктивные заболевания легких входят в десятку ведущих причин смерти /являются пятой ведущей причиной смерти после заболеваний сердца, рака, инсультов и несчастных случаев/, а темп их роста опережает все остальные заболевания. В то время как в развитых странах смертность от сердечно-сосудистых заболеваний снизилась на 3540%, смертность вследствие хронических обструктивных заболеваний легких возросла на 20-25% и постоянно растет. Тревожным является также факт преимущественного увеличения смертности среди женщин, которая почти в 4 раза превысила мужскую смертность и, по всей видимости, связана с ростом привычки к курению. После такого малообнадеживающего вступления позвольте представить Вам больного. Больной Ч., 48 лет, по профессии ювелир, поступил в терапевтическое отделение по направлению участкового врача с жалобами на кашель с трудно отделяемой мокротой слизистогнойного характера /около 50-100 мл мокроты в сутки/, одышку при незначительной физической нагрузке, потливость, Клинические лекции по внутренним болезням 433 субфебрильную терапию, общую слабость, отечность голеней. Считает себя больным в течение последних 8-10 лет, когда периодически /по 2-3 раза в год/ стали беспокоить периоды одышки и кашля с мокротой, продолжавшиеся по 3-4 недели. Лечился самостоятельно отварами отхаркивающих трав, меньше курил и во всех случаях отмечал улучшение. В периоды между такими обострениями чувствовал себя удовлетворительно и поэтому специально к врачу не обращался. Последние 4 года кашель с мокротой стал постоянным /уменьшался только на 3-4 месяца в теплое время года/. Дважды лечился в санатории в Крыму, после чего кашель и одышка почти не беспокоили по 3-4 месяца. Около 6 месяцев назад отмечалось очередное обострение, после чего состояние стало постепенно ухудшаться, усилилась одышка, которая стала беспокоить и в покое, в связи с чем значительно снизилась физическая активность больного. Около 1 месяца назад появились тупые боли в правом подреберье и небольшие отеки голеней, которые сначала появлялись только к вечеру, а последние 2 недели стали постоянными. Последние 3 недели с трудом выполнял работу, а 3 дня назад состояние еще более ухудшилось, повысилась температура тела и усилился кашель с мокротой. Больной был вынужден обратиться к участковому врачу, который направил его в стационар. Из анамнеза жизни установлено, что с детства часто болел простудными заболеваниями, дважды в детском возрасте после гриппа переносил тяжелое воспаление легких. С 16-летнего возраста курит, долгое время курил по 1,5-2 пачки сигарет в день, в настоящее время - до 1 пачки сигарет в день. Свое заболевание связывает с профессиональными вредностями /постоянно работает с металлами и кислотами в запыленном помещении/. Аллергологический анамнез не отягощен. Туберкулез, вен.заболевания, инфекционный гепатит отрицает. Отец умер от рака легкого в 53 года. Мать жива, болеет бронхиальной астмой. Объективно: состояние средней тяжести, диффузный цианоз кожных покровов с малиновым оттенком, акроцианоз с тем же оттенком. Одышка экспираторного характера в покое /частота дыханий - 28 в 1 минуту/. Одутловатость и пастозность лица, инъецированность склер, набухание вен шеи и верхних конечностей. При незначительном физическом напряжении 434 Клинические лекции по внутренним болезням одышка усиливается, больной вынужден принимать положение с упором на верхние конечности. Грудная клетка обычной формы. При усилении одышки дыхание и свистящие хрипы слышны на расстоянии. Пульс - 96 в 1 минуту, ритмичный, АД - 140/85 мм рт.ст. Перкуторно - границы абсолютной сердечной тупости не определяются, правая граница относительной сердечной тупости по правой парастернальной линии в 4-м межреберье. При аускультации - ритм сердца правильный, тоны сердца на верхушке значительно приглушены, акцент 2-го тона на легочной артерии. Над легкими укороченный перкуторный звук с коробочным оттенком. Экскурсия легких по всем ориентировочным линиям с обеих сторон не превышает 2 см. При аускультации в легких на всем протяжении с обеих сторон на фоне ослабленного везикулярного дыхания и бронховезикулярного дыхания выслушиваются рассеянные крупнопузырчатые влажные и сухие свистящие и жужжащие хрипы. Живот мягкий, слегка болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень на 4-6 см выступает из-под реберной дуги, край ее плотный, закругленный. Небольшая отечность обеих голеней и стоп. Физиологические отправления в норме. О каком заболевании можно думать в данном случае? Жалобы на кашель с мокротой, одышку, повышение температуры тела, слабость, потливость свидетельствуют о том, что у больного с наибольшей вероятностью имеется воспалительный процесс в бронхолегочной системе - пневмония или бронхит. Отсутствие острого начала заболевания, длительный анамнез /включая один из основных факторов риска - курение/ и постепенное ухудшение состояния позволяют заподозрить хронический воспалительный процесс. Перкуторно над легкими не определяется какого-либо локального укорочения перкуторного тона, а при аускультации не выслушивается бронхиального дыхания или крепитации, что характерно для пневмонии. Наличие большого числа рассеянных сухих жужжащих и свистящих, а также крупнопузырчатых влажных хрипов в сочетании с одышкой и удлиненным выдохом свидетельствует о поражении бронхов, а именно - затруднении бронхиальной проходимости, то есть - бронхообструкции. Коробочный оттенок перкуторного тона над легкими, бочкообразная форма грудной клетки, ослабление везикулярного Клинические лекции по внутренним болезням 435 дыхания характерны для эмфиземы легких. Из предыдущих лекций Вы знаете, что одышка в сочетании с акроцианозом, увеличением печени и отечностью нижних конечностей являются характерными признаками недостаточности кровообращения. Безусловно, уточненный клинический диагноз можно будет поставить после проведения дополнительных лабораторных и инструментальных исследований. Однако уже на основании жалоб, анамнеза и данных физикального обследования можно поставить предварительный диагноз: Хронический бронхит в стадии обострения. Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность. Легочно-сердечная недостаточность. Хронический бронхит - патологический процесс, характеризующийся избыточной продукцией слизи бронхиальными железами, приводящей к появлению продуктивного кашля по меньшей мере в течение 3 месяцев ежегодно на протяжении 2 последних лет, при исключении других причин продуктивного кашля /бронхоэктазы, абсцесс, туберкулез, рак легкого и т.д./. В современном понимании ХБ это эндобронхит, проявляющийся длительной гиперсекрецией. Эмфизема - стойкое расширение воздухосодержащих пространств дистальнее терминальных бронхиол, сопровождающееся нарушением целостности межальвеолярных перегородок. Хронический бронхит /ХБ/ и эмфизема легких /ЭЛ/ - это два относительно самостоятельных заболевания, в большинстве случаев протекающих одновременно и обуславливающих развитие хронической обструкции бронхов. Следует отметить, что до настоящего времени многие практические врачи неверно рассматривают эмфизему легких только как осложнение хронического обструктивного бронхита. Однако пришло время пересмотреть эти представления и относиться к эмфиземе легких как к самостоятельной нозологической форме, так, как этого требует МКБ 10-го пересмотра /Таблица 1/. Таблица 1 436 Клинические лекции по внутренним болезням КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА И ЭМФИЗЕМЫ /МКБ-10/ J41 Простой и слизистой-гнойный хронический бронхит J41.0 Простой хронический бронхит J41.1 Слизистой-гнойный хронический бронхит J41.8 Смешанный J43 Эмфизема J43.0 Синдром МакЛеода /односторонняя эмфизема/ J43.1 Панлобулярная эмфизема /панацинарная эмфизема/ J43.2 Центрилобулярная эмфизема J44 Другие хронические обструктивные болезни легких J44.8Хронический астматический /обструктивный/ бронхит ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Основные причины ХБ представлены в таблице 2. Курение - основная, наиболее важная причина развития хронического бронхита и эмфиземы легких. Длительное курение приводит к нарушению двигательной активности реснитчатого эпителия слизистой оболочки бронхов, снижает функциональную активность Таблица 2 альвеолярных ФАКТОРЫ РИСКА макрофагов, что ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА сопровождается *Курение гипертрофией и *Атмосферные полютанты гиперплазией *Инфекционные агенты слизеобразующих *Профессиональные факторы желез. Кроме того, *Наследственная табакокурение предрасположенность способствует гиперреактивности бронхов и может сопровождаться повышением бронхиального сопротивления, вплоть до бронхоконстрикции и бронхообструкции. Однако взаимоотношения курения и ХОЗЛ более сложны, чем ее обычно представляют. Несмотря на тесную взаимосвязь между ними, самого по себе курения недостаточно для развития заболеваний. ХОЗЛ возникают лишь у меньшинства /около 15%/ длительно курящих лиц, что заставляет предполагать наличие другого, неизвестного фактора, способствующего Клинические лекции по внутренним болезням 437 повреждению дыхательных путей. Согласно “голландской гипотезе”, для развития ХОЗЛ при курении необходима генетическая предрасположенность к повреждению бронхолегочного аппарата. Проблему усложняет также тот факт, что есть небольшое число никогда не куривших людей, страдающих не полностью обратимыми обструктивными заболеваниями дыхательных путей, которые ничем не отличаются от подобных болезней, вызванных курением. Инфекционные агенты. До настоящего времени вопрос о возможной связи острых респираторных инфекций с возникновением и прогрессированием хронического бронхита окончательно не решен. Большинство ученых склоняются к мысли, что повторные острые респираторные заболевания играют роль одного из ведущих факторов риска развития хронической бронхиальной обструкции. В частности, это доказано для риновирусной инфекции. Другие же вирусы, бактерии или микоплазмы у больных ХБ чаще выявляют не в периоды обострений, а в периоды ремиссии. В настоящее время также установлено, что перенесенная в детстве тяжелая вирусная пневмония может стать своего рода пусковым моментом в формировании бронхообструктивного синдрома, преимущественно на уровне мелких бронхов. Атмосферные поллютанты. Эпидемиологические исследования показывают, что заболеваемость и летальность среди больных ХБ выше в высокоиндустриальных, урбанизированных регионах. Установлено, что обострения ХБ четко связаны с выбросами в атмосферу таких веществ как двуокись серы /SO2/ и азота /NO2/. Так, хорошо известен печально знаменитый Лондонский смог 1952 года, унесший в течение нескольких дней около 4000 жизней. Профессиональные факторы. Распространенность ХБ значительно выше среди рабочих, которые в силу своей профессиональной деятельности контактируют с органической и неорганической пылью /хлопковой, мучной, асбестовой, кварцевой, угольной/ или токсическими газами /аммиаком, хлором, озоном, кислотами, газами, образующимися при газо- и электросварке/. 438 Клинические лекции по внутренним болезням Семейные и генетические факторы. Хотя семейная предрасположенность к возникновению ХБ известна уже давно, конкретные генетические механизмы семейных случаев ХБ до настоящего времени не установлены. Что касается эмфиземы легких, то у некоторых больных с ее ранним развитием, сывороточная концентрация альфа1-антитрипсина, являющегося неспецифическим маркером острофазового воспаления, значительно снижена или он вообще отсутствует. Конкретные механизмы развития и прогрессирования эмфиземы легких при дефиците альфа1-антитрипсина остаются неизвестными. Предполагается, что альфа1-антитрипсин оказывает ингибирующее влияние на эластазу и ряд других протеолитических ферментов, способных повреждать легочную ткань. При повторных эпизодах острых респираторных инфекций или воздействии поллютантов на трахеобронхиальное дерево из лейкоцитов высвобождается большое количество протеаз, которые, не встречая соответствующего противодействия со стороны антипротеаз, вызывают повреждение легочной ткани. Как видите, у нашего пациента имеется сразу несколько факторов риска возникновения ХБ - длительное курение, профессиональные вредности, вирусные пневмонии в детском возрасте и отягощенная наследственность. К сожалению, пациент за все время болезни не противодействовал этим факторам и не удивительно, что ХБ у него неуклонно прогрессировал. Патофизиологические и патоморфологические изменения. В результате длительного патогенного воздействия компонентов табачного дыма или других ингалированных частиц, в бронхах возникают изменения, приводящие к угнетению защитных механизмов бронхов. Структурные и функциональные нарушения /гиперсекреция слизи, изменение ее реологических свойств, повреждение и уменьшение числа клеток мерцательного эпителия/ приводят к снижению мукоцилиарного клиренса, способствуют присоединению вторичной бронхогенной инфекции, чему нередко способствуют повторные ОРВИ, еще более угнетающие защитные механизмы бронхов. Присоединяющаяся бактериальная инфекция, присутствуя в бронхиальном дереве постоянно, проникает в глубокие отделы бронхов, приводя к развитию панбронхита, перибронхита, иногда - бронхоэктазов. Клинические лекции по внутренним болезням 439 Характерным признаком ХБ является гиперплазия и гипертрофия слизеобразующих желез, локализующихся в подслизистой оболочке крупных бронхов. К числу характерных патоморфологических изменений на уровне дистальных мелких бронхов относятся гиперплазия клеток Гоблета, отек и клеточная инфильтрация слизистой оболочки и подслизистой основы, перибронхиальный фиброз, мукоидная закупорка бронхов, гиперплазия мышечных волокон. Основные механизмы бронхиальной обструкции при ХБ представлены в таблице 3. Таблица 3 МЕХАНИЗМЫ БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ БРОНХИТЕ 1/воспалительные изменения стенок бронхов /отек, клеточная инфильтрация/; 2/избыточное количество слизи в бронхиальном дереве гиперкриния; 3/бронхоспазм; 4/гиперпластические и фиброзные изменения бронхов с их стенозированием и облитерацией; 5/экспираторный коллапс мелких бронхов вследствие снижения и утраты легкими эластических свойств; 6/гипотоническая дискинезия трахеи и крупных бронхов из-за утраты эластических свойств мембранозной части, что приводит к ее пролабированию в просвет дыхательных путей. При эмфиземе в патологический процесс вовлекаются воздухосодержащие структуры легких, расположенные дистальнее терминальных бронхиол. Выделяют 2 основных морфологических варианта ЭЛ - центрилобулярную /центриацинарную/ и панлобулярную /панацинарную/, хотя они часто обнаруживаются одновременно. При центрилобулярной ЭЛ патологическое расширение и повреждение ограничиваюся в основном респираторными бронхиолами и альвеолярными ходами, тогда как периферические отделы долек легочной ткани остаются относительно сохранными, в связи с чем уровень вентиляционно-перфузионных взаимоотношений может длительное время оставаться 440 Клинические лекции по внутренним болезням достаточным. Такой вид ЭЛ наиболее часто возникает как осложнение ХБ. При пананацинарной ЭЛ, которая иногда называется первичной и связана с дефицитом 1-антитрипсина, в патологический процесс вовлекаются как центральные, так и периферические отделы ацинусов, поэтому в таких случаях дыхательная недостаточность наступает значительно быстрее. Современные патофизиологические представления позволяют рассматривать больных ХОЗЛ как страдающих от различной комбинации 5 основных патофизиологических процессов. Проявления болезни у каждого больного зависят от того, какой из указанных ниже процессов доминирует: 1.Воспалительное сужение мембранозных бронхиол; 2.Протеолитическое разрушение соединительнотканного каркаса легких, что приводит к уменьшению объема паренхимы; 3.Уменьшение площади альвеолярной поверхности и капиллярного ложа; 4.Перераздувание легких воздухом, вызванное потерей эластичности; 5.Повышенное сопротивление легочных сосудов, обусловленное вазоконстрикцией и уменьшением поверхности капиллярного ложа. Самыми ранними нарушениями при вызванных курением ХОЗЛ являются воспалительные изменения стенок дыхательных путей и альвеолярных перегородок, характеризующиеся повышенной микроваскулярной проницаемостью, отеком и притоком клеток воспаления. На этой стадии прекращение курения, применение противовоспалительных препаратов или антиоксидантов, либо использование других лечебных мер способно остановить прогрессирование обструкции дыхательных путей. Если же процесс прогрессирует, то обструкция дыхательных путей нарастает, приводя в большинстве случаев к необратимым изменениям в легких и формированию в дальнейшем легочной недостаточности. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА Основной симптом ХБ - кашель с мокротой, который в начале болезни появляется только по утрам, усиливается в холодное и сырое время года, уменьшается или полностью Клинические лекции по внутренним болезням 441 исчезает летом. Кашель возникает вследствие гиперсекреции слизи и продвижения мокроты в район кашлевых рефлексогенных зон /бифуркация трахеи, места деления крупных бронхов/ и является важным механизмом очищения бронхов от избытка секрета. По мере прогрессирования ХБ кашель становится постоянным, возникает в течение всего дня и ночью. В периоды обострения количество мокроты увеличивается и она приобретает слизисто-гнойный характер. Характерными признаками обострения ХБ являются потливость, особенно по ночам, ”симптом “влажной подушки”, слабость и недомогание, усиление кашля, количества и гнойности мокроты, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, появление и/или усиление одышки. Одышка - важнейший признак хронической бронхиальной обструкции, основные признаки которой представлены в таблице 4. Таблица 4 ПРИЗНАКИ ХРОНИЧЕСКОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ * Одышка при физической нагрузке, усиливающаяся при воздействии раздражителей; * Надсадный малопродуктивный кашель; * Слабый кашлевой толчок; * Удлинение фазы выдоха при спокойном и форсированном дыхании; * Сухие свистящие хрипы на выдохе; * Симптомы обструктивной эмфиземы легких Одышка обычно возникает постепенно, носит преимущественно экспираторный характер и медленно прогрессирует, усиливаясь при обострениях ХБ, в сырую погоду, при падении атмосферного давления. Как правило, после откашливания мокроты одышка уменьшается. При ХБ и ЭЛ механизмы бронхиальной обструкции принципиально отличаются. При ХБ в основе бронхообструкции лежит бронхоспазм, отек слизистой оболочки, деформация стенок и т.д., поэтому обструкция проявляет себя не только на выдохе, но и на вдохе. В основе бронхиальной 442 Клинические лекции по внутренним болезням обструкции при панацинарной ЭЛ - спадение мелких бронхов на выдохе, так как на выдохе стенки бронха не поддерживаются эластической тягой разрушенных альвеол. Вследствие этого при усилении выдоха они легко спадаются, быстро прекращая поток воздуха и выдох. Сами же бронхи не изменены, поэтому вдох и свободен. Для больного ЭЛ чрезвычайно характерным является дыхание через губы, сложенные в “трубочку”. Существует интересное образное сравнение: первичные “эмфизематики” - это “розовые пыхтелки”, а “бронхитики” - это “синюшные одутловатики”. Объективная симптоматика зависит от формы ХБ и может варьировать от минимальных проявлений /в случае простого необструктивного бронхита/ до выраженных проявлений /при гнойно-обструктивном ХБ/. В фазе ремиссии ХБ при объективном обследовании патологические симптомы со стороны органов дыхания, как правило, не определяются. В фазе обострения простого необструктивного ХБ обычно при аускультации выслушивается жесткое, бронховезикулярное дыхание и небольшое количество сухих хрипов на вдохе и выдохе, а симптомы интоксикации не выражены. При гнойнообструктивном ХБ, наоборот, симптомы интоксикации /слабость, потливость, повышенная температура тела/ в сочетании с дыхательной недостаточностью выходят на первое место. В таких случаях аускультативно могут выявляться разнообразные феномены - ослабленное или жесткое дыхание, сухие свистящие и разнокалиберные влажные хрипы, шум трения плевры. Ранняя диагностика ХБ затруднена, поскольку многие курильщики не придают значение привычному кашлю и обращаются за медицинской помощью тогда, когда уже выражены признаки дыхательной недостаточности. Кроме того, согласно критериям ВОЗ, диагноз ХБ можно ставить в тех случаях, когда клиника ХБ продолжается не менее 2-х лет. Классическими признаками ЭЛ являются: выраженная одышка, цианоз, бочкообразная грудная клетка, расширение и выбухание надключичных впадин, уменьшение дыхательной экскурсии легких, коробочный перкуторный звук над легкими, уменьшение границ сердечной тупости, ослабление дыхания. Клинические лекции по внутренним болезням 443 Один из эффективных методов ранней диагностики различных нарушений дыхания, в том числе хронической бронхиальной обструкции - это исследование функции внешнего дыхания при помощи спирографического исследования. Нормальные величины легочных объемов и результатов спирометрических тестов представлены в таблице 5. Таблица 5 ПОКАЗАТЕЛИ ВЕНТИЛЯЦИИ У ЗДОРОВЫХ ЛИЦ *Частота дыхания /ЧД/ - 10-20 в 1 мин.; *Дыхательный объем /ДО/ - 0,3-0,8 м /15-20% ЖЕЛ/; *Минутный объем дыхания /МОД/ - 4-10 л/мин.; *Резервный объем вдоха /Ровд/ - 1,2-1,5 л /50% ЖЕЛ/; *Резервный объем выдоха /Ровыд/ - 1-1,5 л /30% ЖЕЛ/ *Должная жизненная емкость легких /ДЖЕЛ/ - 3-5 л; *Объем форсированного выдоха за 1-ю секунду /ОФВ1/ - более 65% от ЖЕЛ; *Остаточный объем легких /ООЛ/ - 1-1,5 л /20-30% от ЖЕЛ; *Общая емкость легких /ОЕЛ - 5-7 л Наиболее ценным методом функциональной диагностики легких служит анализ единичного форсированного выдоха, который называют форсированной жизненной емкостью легких /ФЖЕЛ/, который может быть меньше ЖЕЛ при медленном выдохе. Около 80% этого объема обследуемый выдыхает в течение 1 с. Это количество воздуха называют форсированным объемом выдоха /ФОВ1/. При обструктивной болезни легких, например при ХБ и ЭЛ, ФЖЕЛ уменьшена в связи с тем, что до того, как больной сделает полный выдох, дыхательные пути закрываются, ограничивая выдох. Кроме того, ФОВ1 заметно уменьшен, так же как и процентное отношение ФОВ/ФЖЕЛ. Причиной этому служит высокое сопротивление дыхательных путей, замедляющее скорость выдоха. В большинстве случаев одышка при физической нагрузке сопровождается снижением ОФВ1 до 50% от его нормальных величин, а стойкое снижение ОФВ1 < 25% закономерно ассоциируется с появлением одышки в 444 Клинические лекции по внутренним болезням состоянии покоя. Кроме замедления скорости воздушной струи, при ХБ и ЭЛ повышаются также ОЕЛ за счет ООЛ. Выраженные проявления бронхообструктивного синдрома всегда ухудшают прогноз. Считается, что только около 30% больных ХБ и ЭЛ с выраженными нарушениями бронхиальной проходимости переживают 5-летний период наблюдения. Данные рентгенологического исследования при ХБ малоинформативны. Обычно выявляется мелкосетчатый пневмосклероз, признаки легочной гипертензии /расширение крупных ветвей легочной артерии, гипертрофия правого желудочка/ и эмфиземы легких /большие, тотально светлые легкие, значительное обеднение легочного рисунка на периферии и в нижних отделах, низкое стояние диафрагмы/. Более информативно при ХБ бронхографическое исследование, при которой можно выявить ряд характерных симптомов, в том числе деформацию стенок бронхов и отдифференцировать его от бронхоэктатической болезни. Наиболее информативным исследованием при ХБ является бронхоскопия, позволяющая установить вид ХБ, оценить его выраженность и протяженность, провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями. С помощью ЭКГ определяются характерные для хронических обструктивных заболеваний легких признаки гипертрофии правого желудочка. В клинической практике наблюдаются различные сочетания ХБ и ЭЛ, определяющие особенности клинической картины и течения болезни. В настоящее время принято выделять два принципиально различных типа хронических обструктивных болезней легких - эмфизематозный /преобладание эмфиземы/ и бронхитический /преобладание бронхита/. Их клиническая характеристика представлена в таблице 6. Таблица 6 КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТИПОВ ХРОНИЧЕСКОЙ БРОНХООБСТРУКТИВНОЙ ПАТОЛОГИИ Эмфизематозный Бронхитический /типА/ /преобладание /типВ/ /преобладание Клинические лекции по внутренним болезням Начало заболевания эмфиземы/ С прогрессирующей одышки в 30-40 лет Конституция Масса тела Астеническая Снижена Цианоз Одышка Не выражен Выраженная, относительно постоянна Присоединяется после развития одышки, сухой Скудная, слизистая Обычно в конечных стадиях Кашель Мокрота Эпизоды дыхательной недостаточности Увеличение объема грудной клетки Ослабленное дыхание Хрипы в легких Рентгенография органов грудной клетки ОЕЛ 445 Характерно бронхита/ С продуктивного кашля, одышка после 50 лет Пикническая Склонность к полноте Выражен Умеренная, усиливается при обострении Предшествует появлению одышки, с мокротой Обильная, гнойная Повторные на всем протяжении течения заболевания Не характерно Характерно Не характерно Отсутствуют Повышенная пневматизация буллезные изменения в легких, сердце небольших размеров Характерны Усиление легочного рисунка преимущественно в базальных отделах, увеличение сердца в размерах Не увеличена или снижена Увеличено в большей степени 50-55 Увеличена Сопротивление Увеличено на выдохе Показатель 35-45 гематокрита/%/ 446 Легочная гипертензия в покое Легочное сердце Клинические лекции по внутренним болезням Отсутствует или минимально выражена Редко, обычно на поздних стадиях Отчетливо снижена Эластичность легких Морфологичес- Панацинарная кие изменения в эмфизема. Бронхит легких нерезко выражен или отсутствует Умеренно выражена Часто Не изменена Возможна центриацинарная эмфизема. Выраженный бронхит Преобладание эмфиземы. По своим морфологическим признакам ЭЛ преимущественно панацинарная. У пациентов данной категории ведущей жалобой выступает выраженная одышка с удлинением выдоха, усиливающаяся при незначительной физической нагрузке и сопровождающаяся малопродуктивным кашлем. В акт дыхания вовлекается вспомогательная мускулатура, нередко для облегчения дыхательных экскурсий больной использует положение ортопноэ с наклоненным вперед туловищем, опершись руками о колени или край кровати. Шейные вены, набухающие в момент вдоха, быстро спадаются при выдохе. Перкуторный тон с коробочным оттенком, размеры сердечной тупости уменьшены или она вовсе не определяется. При аускультации - дыхание ослаблено, а в конце выдоха выслушиваются незвучные сухие хрипы высокого тембра. Общая емкость легких и остаточный объем повышены, жизненная емкость легких и объем форсированного выдоха - снижены. Рентгенологически определяется низкое стояние куполов диафрагмы, ослабление легочного рисунка по периферии, расширение ретростернального пространства. Клиническими особенностями этого типа патологии является сравнительно позднее развитие правожелудочковой декомпенсации и гиперкапнической дыхательной недостаточности, более редкое развитие эпизодов респираторной инфекции. Как уже было сказано, больных с таким типом патологии нередко называют Клинические лекции по внутренним болезням 447 “розовыми пыхтельщиками”. Симптомы болезни обычно появляются на 5-10 лет позже, чем при бронхитическом типе патологии, а больные умирают на 5-10 лет позже. Преобладание бронхита. Для бронхитического типа патологии характерны более молодой возраст. Как правило, это заядлые курильщики, которых в течение многих лет беспокоит кашель с отхождением мокроты. Поначалу продуктивный кашель появляется только в зимнее время, однако с годами прогрессирует, становится практически постоянным. Возрастает частота, выраженность и продолжительность повторных обострений бронхолегочной инфекции. Нередко непосредственным поводом для обращения к врачу оказывается появившаяся одышка при небольшой физической нагрузке, когда при обследовании уже обнаруживаются выраженные признаки нарушения бронхиальной проходимости. В типичных случаях для больного характерны избыточная масса тела, выраженный цианоз слизистых оболочек и кожных покровов. Частота дыханий в условиях покоя обычно нормальная или слегка повышена, вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Перкуторный звук над легкими обычно не изменен, а перкуторная граница сердечной тупости смещена влево, указывая на гипертрофию левого желудочка. При аускультации выслушиваются сухие хрипы разного тембра, меняющиеся по локализации и интенсивности после покашливания или глубокого дыхания. При присоединении правожелудочковой декомпенсации на первый план в картине заболевания выходят цианоз и отечный синдром. В связи с этим, эту категорию больных нередко называют “синюшными одутловатиками” или “голубыми сопельщиками”, они часто подвержены повторным приступам острой дыхательной недостаточности. Рентгенологически у них положение и контуры диафрагмы обычные, отмечается усиление легочного рисунка, примущественно в базальных отделах легких, небольшое увеличение сердца. Характерным также является вторичный эритроцитоз с повышением гематокритного числа до 50% и выше, что представляет собой компенсаторный механизм, направленный на коррекцию хронической дыхательной недостаточности. Нередко клинически он проявляется упорными головными болями и чувством тяжести в глове. Выраженный эритроцитоз 448 Клинические лекции по внутренним болезням обуславливает повышение вязкости крови, что в свою очередь ведет к прогрессированию легочной гипертензии. При патологоанатомических исследованиях обычно обнаруживаются признаки выраженного эндобронхиального воспаления на уровне крупных и мелких бронхов, а сопутствующая ЭЛ, как правило центриацинарная, выражена незначительно. Клиническая классификация ХБ, применяющаяся у нас в стране, представлена в таблице 7. Таблица 7 КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ХБ 1.Формы: * Простой * Гнойный * Обструктивный * Гнойно-обструктивный 2.Течение болезни: * Латентное * С редкими обострениями * С частыми обострениями * Непрерывно-рецидивирующее течение 3.Фаза процесса: * Обострение * Ремиссия 4.Осложнения: * Эмфизема легких * Кровохарканье *Дыхательная недостаточность * Вторичная легочная гипертензия: а/ транзиторная стадия б/ стабильная стадия без недостаточности кровообращения в/ стабильная стадия с недостаточностью кровообращения. Вернемся к нашему пациенту и приведем данные дополнительных методов исследования. Общ.ан.крови: эр.4,4х1012/л, Нв-170 г/л, лейк.-7,6х109/л, э.-2%, с.-62%, п.-6%, лимф.-26%, мон.-4%, СОЭ-24 мм/час. Общ.ан.мочи: без патологии. Анализ мокроты: слизисто-гнойного характера, при отстаивании делится на 2 слоя, при микроскопии - лейкоциты покрывают все поле зрения. Биохимия крови: без патологии. ЭКГ: правограмма, синусовый правильный ритм, выраженные Клинические лекции по внутренним болезням 449 изменения миокарда, признаки гипертрофии правого желудочка. Рентгеноскопия легких:усиление легочного рисунка в базальных отделах, признаки диффузного пневмосклероза, корни легких расширены с обеих сторон. Исследование функции внешнего дыхания: пиковая скорость выдоха составляет 60% от должной, жизненная емкость легких уменьшена, общая и остаточная емкости - увеличены. С учетом данных дополнительного исследования и представленной выше клинической классификации ХБ, можно поставить клинический диагноз: Хронический гнойнообструктивный бронхит в стадии обострения. Вторичная эмфизема легких. Диффузный пневмофиброз. Дыхательная недостаточность П ст. Легочно-сердечная недостаточность П ст. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, сопровождающимися хроническим продуктивным кашлем и одышкой. Эти заболевания представлены в таблице 8. Таблица 8 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА * Бронхиальная астма * Бронхоэктатическая болезнь * Диссеминированные заболевания легких * Туберкулез легких * Рак легких * Заболевания сердца с легочной гипертензией /митральные пороки сердца, дефект МЖП/ * Первичная легочная гипертензия * Психоневроз Сложна дифференциальная диагностика хронического обструктивного бронхита и бронхиальной астмы, поскольку бронхиальная астма также входит в понятие “обструктивные болезни легких”. Основной отличительной особенностью бронхиальной астмы является обратимость бронхиальной обструкции /спонтанная или в результате лечения/. Основные дифференциально-диагностические признаки хронического 450 Клинические лекции по внутренним болезням обструктивного бронхита и бронхиальной астмы представлены в таблице 9. Таблица 9 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ХРОНИЧЕСКОГО ОБСТРУКТИВНОГО БРОНХИТА И БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Признаки ХОБ БА Аллергия Не характерна Характерна Кашель Постоянный, Приемущественно разной приступообразный интенсивности Одышка Постоянная, без Приступы резких колебаний экспираторной одышки Суточные Менее 10% Более 10% изменения ОФВ1 Обратимость Не характерно Характерно бронхиальной обструкции Эозинофилия крови Не характерно Характерно и мокроты В большинстве случаев дифференциальный диагноз ХБ с ограниченными /бронхоэктатическая болезнь, очаговые формы туберкулеза легких, рак легких/ и диффузными заболеваниями органов дыхания /пневмокониозы, саркоидоз, системные заболевания соединительной ткани и др./ основывается на данных соответствующей рентгенологической картины и проводится методом исключения. В затруднительных случаях проводят специальные рентгенологические методы - томографию легких или бронхографию, а также бронхофиброскопию, являющуюся наиболее информативным методом. Заболевания сердца, сопровождающиеся легочной гипертензией сопровождаются соответствующей физикальной симптоматикой, признаками венозного застоя в легких, снижением сократительной функции левого желудочка, которые при ХБ не наблюдаются. Клинические лекции по внутренним болезням 451 Психоневроз может сопровождаться навязчивым кашлем без признаков поражения органов дыхания. Одышка, часто ощущаемая больными с истерическим неврозом, характеризуется ими как чувство нехватки воздуха, не связана с физической нагрузкой и не сопровождается вентиляционными нарушениями. ЛЕЧЕНИЕ Рациональная терапия при ХБ и ЭЛ проводится в зависимости от выраженности бронхиальной обструкции и функционального состояния аппарата внешнего дыхания. Лечение проводится индивидуально с учетом формы, фазы, течения болезни, предполагает возможность обратимости бронхолегочных патологических изменений, должно начинаться в возможно более ранние сроки и должно быть непрерывным. Основные принципы лечения гнойного ХБ представлены в таблице 10. Таблица 10 ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНОГО ХБ 1.Устранение этиологических факторов ХБ 2.Антибактериальная терапия, включая эндобронхиальное введение лекарств 3.Улучшение дренажной функции бронхов: *Отхаркивающие *Бронходилататоры *Позиционный дренаж, массаж грудной клетки *Фитотерапия 4.Дезинтоксикационная терапия 5.Гепаринотерапия 6.Оксигенотерапия 7.Лечение легочной гипертензии 8.Иммунокоррегирующая терапия 9.Физиотерапия, лечебная физкультура, дыхательная гимнастика 10.Санаторно-курортное лечение /в стадии ремиссии/. Прекращение курения - обязательное условие успешного лечения, направленного на профилактику развития и прогрессирования бронхообструктивного синдрома, особенно на ранних стадиях заболевания. Однако прекращение курения трудно осуществимая задача. Даже после осуществления специальных программ борьбы с курением, частота рецидивов в течение 1 года достигает 80%. Для достижения даже такого 452 Клинические лекции по внутренним болезням ограниченного успеха программ борьбы с курением должны учитываться факторы, учитывающие привычку к курению, такие как стереотипы поведения, влияние окружающей среды, а для многих - и химическая зависимость. Использование никотиновых жвачек и дермальных пластырей может быть полезной дополнительной мерой для некоторых больных, страдающих зависимостью от никотина. Некоторым больным может быть также назначено лечение, направленное на развитие отвращения к никотину. Например, клонидин, применяемый внутрь или трансдермально, может уменьшить никотиновую зависимость. Гипноз, “кодирование”, акупунктура или лазеротерапия, по нашему мнению, имеют успех в большей степени коммерческий, нежели терапевтический. Большое значение придается исключению или максимальному ограничению контактов больного с профессиональными или бытовыми поллютантами, к числу которых относятся прежде всего аэрозоли - дезодоранты, лаки для волос, инсектициды. Известно, в частности, что применение лака для волос в аэрозоле способно вызывать бронхообструкцию даже у лиц с интактной бронхолегочной системой. Клинические признаки бронхолегочной инфекции служат показанием для назначения антибиотиков. Поскольку наиболее часто в периоды обострения из мокроты чаще всего высеваются гемофильная палочка и пневмококки, обычно назначается ампициллин или тетрациклин в течение 10-14 дней в обычной дозировке. Очень эффективен также ципрофлоксацин /Ципробай - 250-500 мг внутрь/, который, в отличие от других антибиотиков не ингибирует мукоцилиарный клиренс, нарушение которого является одним их патогенетических механизмов развития ХБ. В случаях гнойно-обструктивного ХБ, при отсутствии достаточного эффекта от приема антибиотиков, часто применяется эндобронхиальная санация. Она может производиться путем эндотрахеальных вливаний или во время фибробронхоскопии. Наиболее часто ее производят с помощью гортанного шприца или резинового катетера, вливая лекарственную смесь непосредственно в трахею. Сначала вводят 30-50 мл теплого /37С/ физраствора, а после откашливания мокроты вводят либо раствор фурациллина 1:5000 /небольшими порциями по 3-5 мл во Клинические лекции по внутренним болезням 453 время вдоха, всего 50-100 мл/, либо 0,5% раствор диоксидина, либо 3-5 мл разведенного антибиотика. Пациентам с явлениями бронхиальной гиперсекреции безусловно показан бронхолегочный дренаж. Для разжижения мокроты широко используются различные отхаркивающие средства, основные группы которых представлены в таблице 11. Таблица 11 ЛЕЧЕНИЕ ОТХАРКИВАЮЩИМИ СРЕДСТВАМИ 1.Средства, стимулирующие отхаркивание *Рефлекторно действующие фитопрепараты /настой травы термопсиса, настой корня ипекакуаны, корень солодки, корень алтея, глицирам, мукалтин и др./ *Препараты резорбтивного действия /3% р-р калия йодида, трава чабреца, пертуссин, терпингидрат, нашатырно-анисовые капли, настойка эвкалипта/ 2.Муколитические препараты *Протеолитические ферменты /трипсин, химотрипсин, химопсин, дезоксирибонуклеаза для ингаляций/ *Аминокислоты с SH-группой /ацетилцистеин, карбоцистеин/ *Мукорегуляторы /бромгексин, амброксол, лазольван-ретард/ 3.Регидратанты слизистого секрета /щелочные минеральные воды, натрия гидрокарбонат в виде ингаляций/ Рефлекторно действующие препараты при приеме внутрь раздражают рецепторы желудка, что рефлекторно раздражает центр блуждающего нерва в продолговатом мозге. Это сопровождается увеличением секреции слизистых желез бронхов и усилением перистальтики бронхов. Поскольку действие этих препаратов непродолжительное, а повышение разовой дозы вызывает рвоту, необходимы частые /каждые 2 часа/ приемы оптимальных доз. Препараты резорбтивного действия, всасываясь в ЖКТ, затем выделяются слизистой оболочкой бронхов, увеличивая бронхиальную секрецию, разжижая мокроту и облегчая отхаркивание. Муколитические препараты обладают способностью разжижать мокроту, влияя на ее физико-химические свойства. 454 Клинические лекции по внутренним болезням Следует помнить, что лечение протеолитическими ферментами нередко сопровождается такими побочными реакциями как бронхоспазм и аллергические реакции. Одной из новых генераций муколитических препаратов являются мукорегуляторы, которые влияют не только на бронхиальный секрет. но и на синтез гликопротеидов эпителием бронхов, усиливая синтез сурфактанта. Один из таких препаратов бромгексин /бисольвон/, вызывает деполимеризацию мукополисахаридных фибрилл мокроты, регенерацию реснитчатых клеток мерцательного эпителия, оказывает секретомоторное действие и стимулирует выработку сурфактанта. Еще один препарат - амброксол /ласольван/, является метаболитом бромгексина и обладает сходным действием. Эти препараты применяются как внутрь в таблетках или каплях, так и парентерально, а также используются для ингаляций и считаются лучшими отхаркивающими средствами. Если кашлевой механизм неэффективен или больной изнурен мучительным кашлем, весьма эффективен постуральный /позиционный/ дренаж и массаж грудной клетки. Важнейший раздел лечения хронического обструктивного бронхита - применение бронхорасширяющих препаратов. Основные бронходилататоры представлены в таблице 12. Метилксантины /эуфиллин, теофиллин/ ингибируют фосфодиэстеразу и аденозиновые рецепторы бронхов, способствуя накоплению цАМФ и вызывая бронходилатацию. Кроме бронходилатирующего действия, эти препараты также снижают давление в легочной артерии, стимулируют мукоцилиарный клиренс, стимулируют продукцию глюкокортикоидов надпочечниками и оказывают слабый диуретический эффект. Таблица 12 БРОНХОРАСШИРЯЮЩИЕ СРЕДСТВА 1.Метилксантины /эуфиллин - 2,4% р-р 10 мл в 10 мл физр-ра в/в медленно или кап.; в таблетках по 0,15 г 3-4 раза в день/; 2.Симпатомиметики: * Неселективные /эфедрин - по 0,025 г 3 раза в день /; * Селективные 2-адреностимуляторы /сальбутамол, Клинические лекции по внутренним болезням 455 тербуталин, вентолин, астмопент, беротек в дозированных аэрозолях - по 1-2 ингаляции 3-4 раза в день/; 3.Холинолитики: * Неселективные /атропин, платифиллин/; * Атровент /в виде дозированного аэрозоля по 2 вдоха каждые 6-8 часов/ 4.Комбинированные: *Беродуал /комбинация беротека и атровента - по 1-2 ингаляции 3-4 раза в день/; * Теофедрин /1/2 таб. 2-3 раза в день, бронхолитин - по 1 стол.ложке 4 раза в день/ Симпатомиметики стимулируют -адренорецепторы, что сопровождается увеличением активности аденилциклазы, накоплением цАМФ и бронхорасширяющим эффектом. Назначение неселективных препаратов /эфедрин, бронхолитин и др./ ограничивают их побочные эффекты, такие как тахикардия и другие нарушения ритма, артериальная гипертензия. В этом плане имеют значительное преимущество и значительно более широко используются селективные 2-адреностимуляторы /сальбутамол, вентолин, тербуталин и др./. Из холинолитиков в последнее время наибольшее применение получил атровент в виде дозированного аэрозоля /по 2 ингаляции каждые 6-8 часов/, практически лишенный побочных эффектов. Роль и место глюкокортикоидов в комплексной терапии больных ХБ и ЭЛ на сегодняшний день окончательно не определены. У некоторых больных /примерно у 10-20%/ их применение дает быстрый и выраженный противовоспалительный и бронходилатирующий эффект. В первую очередь, это больные, у которых в мокроте или периферической крови обнаруживается эозинофилия. Общие правила назначения глюкокортикоидов следующие: 1/.препараты назначаются лишь в тех случаях, когда неэффективны бронходилататоры; 2/.начальная доза стероидов в перерасчете на преднизолон составляет 30 мг/сутки /1 раз в день утром/; 3/.эффективность лечения контролируется спирометрическими показателями и показателями газового Клинические лекции по внутренним болезням 456 состава крови /при отсутствии их отчетливой положительной динамики лечение прекращается/; 4/.после достижения клиникофункционального улучшения доза препарата уменьшается до минимально возможной, способной поддерживать достигнутый эффект. Таблица 13 СХЕМА ФАРМАКОТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКИХ ОБСТРУКТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ Ингаляционный холинолитик /Атровент/ Недостаточное улучшение + Ингаляционный 2-стимулятор /Беротек, Беродуал/ Без изменений Недостаточное улучшение Отменить 2-стимулятор + Теофиллин длительного действия Без изменений Отменить теофиллин Хороший результат Продолжить лечение Хороший результат Продолжить лечение Недостаточное улучшение + Кортикостероид Хороший результат Улучшение Без изменений Отменить кортикостероид Продолжить лечение Продолжить лечения, постепенно снижая дозу до минимально возможного уровня Схема последовательного назначения бронходилататоров и глюкокортикоидов при обструктивных заболеваниях легких представлена в таблице 13. Основными показаниями для назначения гепарина при ХБ являются: наличие обратимой бронхиальной обструкции, легочной гипертензии, дыхательной недостаточности, активного воспаления Клинические лекции по внутренним болезням 457 в бронхах, значительное повышение вязкости мокроты. Назначаемый в дозе 5-10 тыс.ЕД 2-3 раза в день под кожу живота гепарин предупреждает дегрануляцию тучных клеток, повышает активность альвеолярных макрофагов, оказывает противовоспалительное, антитоксическое, диуретическое действие и способствует снижению легочной гипрертензии. С дезинтоксикационной целью в периоды обострения гнойно-обструктивного ХБ рекомендуется обильное питье /щелочные минеральные воды, клюквенный морс, отвары шиповника, липовый чай/, а также внутривенное капельное 5% рра глюкозы или физиологического раствора. В тех случаях, когда у больных ХБ и ЭЛ формируется стойкая и выраженная гипоксемия и присоединяется декомпенсированное легочное сердце, показана длительная кислородная терапия, позволяющая повысить толерантность к физическим нагрузкам, снизить давление в малом круге кровообращения, уменьшить явления правожелудочковой недостаточности. Поскольку у значительной части больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких /особенно при преобладании ХБ/ отмечается стойкая гипоксемия в ночные часы, особое значение приобретает ночная кислородотерапия. С целью уменьшения симптомов легочной гипертензии рекомендуется назначение антагонистов кальция /коринфар, кордафен/, нитраты /нитросорбид - по 20 мг 4 раза в день в течение 3-4 недель/, молсидомин /корватон/. С целью улучшения функционирования системы местной бронхопульмональной защиты, после предварительного изучения иммунного статуса и определения чувствительности к иммуномодуляторам, проводится иммунокоррегирующая терапия. В зависимости от чувствительности in vitro, назначается левамизол /по 150 мг в день в течение 2-3 дней с последующим 4дневным перерывом на протяжении 2-3 месяцев/, препараты тимуса /Т-активин, тималин/, нуклеинат натрия /по 0,2 г 3 раза в день в течение 2-4 недель/. Иммунокоррегирующими свойствами обладают также УФО /ультрафиолетовове облучение крови/, лазерное облучение крови, плазмаферез. Используются также средства, повышающие неспецифическую резистентность 458 Клинические лекции по внутренним болезням организма - экстракт элеутерококка, настойка женьшеня, пантокрина, эхинацеи. Физиотерапевтические методы лечения включают в себя ингаляционную аэрозольтерапию, УВЧ-терапию, индуктотермию, микроволновую терапию. Обязательно проводится лечебная физкультура, включающая дренажные упражнения и различные виды дыхательной гимнастики. Санаторно-курортное лечение является обязательным компонентом комплексного лечения и проводится в стадии ремиссии при осутствии явлений дыхательной недостаточности на курортах Южного берега Крыма, Анапы, Геленджика, Кисловодска и др. Прежде чем закончить лекцию по ХОЗЛ, назначим конкретное лечение разбираемому нами больному: 1.При поступлении: * Постельный режим; * Стол N10; * Обильное щелочное питье; * Позиционный дренаж; * Ampicillini-Na - по 0,5 г в/м 4 раза в день в течение 10-14 дней; * Sol.Strophantini 0,05% - 0,5 Sol.Euphyllini 2,4% - 10,0 Sol. Lasyx - 2,0 Sol.Kalii chloridi 4% - 20,0 Sol.Natrii hydrochloridi 0,9% - 400,0 в/в капельно 1 раз в день N5-7; * Heparini - 5000 ЕД 2 раза в день под кожу живота; * Bromgexini - по 2 таб. 3 раза в день; 2.При улучшении состояния /уменьшение продуктивного кашля и одышки, симптомов интоксикации, нормализация температуры, исчезновение отеков и уменьшение в размерах печени/: * Сальбутамол или атровент - по 1 ингаляции 3 раза в день; * Бромгексин - по 1 таб. 3 раза в день; * Фуросемид - по 1 таб. 2 раза в неделю по утрам; * Нуклеинат натрия - по 0,2 г 3 раза в день; Клинические лекции по внутренним болезням 459 * Массаж грудной клетки; * Лечебная физкультура, дыхательная гимнастика; 3.После достижения ремиссии: * Длительная фитотерапия комплексами лекарственных трав с разными механизмами действия антисептическим, противовоспалительным, отхаркивающим, бронхолитическим; * Изменение характера работы, полный отказ от курения; * Санаторно-курортное лечение на южном берегу Крыма; * Длительная лечебная физкультура. Для заметок ______________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ 460 Клинические лекции по внутренним болезням _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Клинические лекции по внутренним болезням 461 _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА В начале лекции представляем клинический случай. 462 Клинические лекции по внутренним болезням Больная И., 37 лет, поступила в терапевтическое отделение по скорой помощи в связи с некупирующимся в амбулаторных условиях приступом удушья, сопровождающимся кашлем с трудно отделяемой мокротой, выраженной одышкой с преимущественно затрудненным выдохом в покое. Из анамнеза известно, что считает себя больной с 18-летнего возраста, когда впервые появилась необычная реакция: каждую весну во время цветения растений у больной в течение 1-2-х месяцев наблюдался выраженный насморк и слезотечение, повышалась температура тела. Тогда же при обследовании ЛОР-врачом был поставлен диагноз искривления носовой перегородки, хронического полипозного /вазомоторного/ ринита и по его рекомендациям больная во время обострения пользовалась сосудосуживающими носовыми и глазными каплями /нафтизин, галазолин/. Через 4-5 лет впервые без видимой причины неожиданно возник приступ удушья, который быстро прошел после приема 1 таблетки теофедрина. Однако, после этого приступы удушья стали беспокоить больную 1-2 раза в месяц. Одновременно с этим стала замечать, что приступы провоцировались различными внешними причинами: некоторыми запахами, косметическими средствами, духами, дезодорантами. Как и раньше, состояние ухудшалось весной, в периоды цветения растений. Последние 10 лет находится на диспансерном учете, неоднократно лечилась стационарно, в том числе в аллергологическом отделении. Заболевание постепенно прогрессирует. Последние 2 года приступы удушья возникают не реже 1-2 раз в неделю, появились ночные приступы удушья, для купирования которых пользуется специальными ингаляционными препаратами /Сальбутамол, Беротек/. Выраженное ухудшение состояния началось 2 дня назад, когда приступы удушья участились, впервые приступ удушья не удалось купировать повторными ингаляциями /до 10 ингаляций в день/ указанных средств и пришлось вызывать скорую помощь. После в/в введения эуфиллина и преднизолона удушье прекратилось, однако через несколько часов возникло вновь. Повторно вызванная карета скорой помощи повторила в/в введение лекарств и доставила больную в стационар. Клинические лекции по внутренним болезням 463 Аллергологический анамнез отягощен, отмечались аллергические реакции на анальгин, новокаин, аспирин. Дважды после приема аспирина начинался приступ удушья. При осмотре: состояние средней тяжести, умеренный диффузный цианоз кожных покровов, выраженная одышка экспираторного типа, частота дыханий - 20 в 1 минуту, выдох удлинен, на расстоянии слышны свистящие сухие хрипы. Положение в постели вынужденное, с упором на верхние конечности, в акте дыхания заметно участие мышц шеи и грудной клетки. Пульс - 88 в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительных свойств, АД - 140/80 мм рт.ст. Перкуторно не определяется зона абсолютной сердечной тупости. Аускультативно: ритм сердца правильный, тоны сердца приглушены, небольшой акцент 2-го тона над легочной артерией. Над легкими - перкуторный легочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно: ослабленное везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, масса рассеянных сухих свистящих хрипов. Живот мягкий, безболезненный. Печень у реберного края. Периферических отеков нет. Возникают ли затруднения в предварительной постановке диагноза в данном случае? По-видимому, никаких. На первом плане у больной выступают приступы удушья, которое по гречески называется астмой. Итак, речь пойдет об астме. Известно много заболеваний органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, ЦНС и других органов, которые могут сопровождаться преходящим или стойким удушьем. В таблице 1 приведены основные причины пароксизмального удушья. Из цикла лекций по кардиологии Вы помните, что одним из проявлений сердечной недостаточности, а именно, левожелудочковой недостаточности, является такой клинический синдром как сердечная астма и ее крайнее выражение - отек легких. Таблица 1 ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ПАРОКСИЗМАЛЬНОГО УДУШЬЯ 464 Клинические лекции по внутренним болезням 1.Болезни органов дыхания: *Бронхиальная астма *Обструктивный бронхит *Опухоли бронхов /аденома, карциноид/ *Инородное тело в бронхе *Спонтанный пневмоторакс *Аномалии развития трахеи и бронхов *Бронхоаденит 2.Болезни сердечно-сосудистой системы: *Тромбоэмболия ветвей легочной артерии *Поражения сердечной мышцы /инфаркт миокарда, аневризма левого желудочка, кардиосклероз, миокардит, кардиомиопатия/ *Пороки сердца *Острые нарушения ритма сердца /тахиаритмии/ *Гипертонический криз *Узелковый периартериит 3.Другие болезни: *Острый нефрит *Кровоизлияние в мозг *Эпилепсия *Отравление героином *Сепсис *Горная болезнь *Истерия В клинической практике кардиальная астма встречатеся наиболее часто, особенно у пожилых людей. В молодом и среднем возрасте чаще встречается бронхиальная астма. В клиническом плане, особенно для начинающих врачей, важно уметь разграничивать кардиальную и бронхиальную астмы, поскольку во всех случаях лечение будет принципиально отличаться. Ниже в таблице 2 мы приводим классические дифференциально диагностические признаки этих 2-х видов удушья. Таблица 2 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ КАРДИАЛЬНОЙ И БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Клинические лекции по внутренним болезням Клиникоанамнестическ ие данные Возраст Предшествующ ие заболевания Причины приступа Характер приступа Цианоз Мокрота Пульс 465 Приступ бронхиальной астмы Приступ сердечной астмы Чаще молодой и средний Хронические бронхолегочные заболевания, вазомоторный ринит, поллиноз, другие аллергические заболевания Контакт с аллергеном, обострение воспалительного процесса в органах дыхания, психогенные и метеорологические факторы Пароксизм экспираторной одышки, свистящего дыхания и кашля Диффузный /центральный/ Вязкая, “стекловидная”, отделяется с трудом Чаще пожилой ИБС, гипертоническая болезнь, пороки сердца, кардиомиопатия, миокардит, гломерулонефрит Физическое и психическое напряжение, подъем АД, острый инфаркт миокарда, тахиаритмии Инспираторный или смешанный характер одышки, чувство нехватки воздуха Акроцианоз Жидкая, пенистая, иногда розовая, легко отделяемая Часто аритмичный, слабого наполнения Влажные хрипы преимущественно в нижних отделах легких с обеих сторон Частый, ритм правильный Аускультативн Множество рассеянных ые данные сухих свистящих и жужжащих хрипов, в том числе дистанционных, на фоне удлиненного выдоха Перкуторные Уменьшены Увеличены размеры сердца Размеры Не изменены Часто увеличены печени Периферически Не характерны Характерны е отеки Лечебный От бронхолитиков От мочегонных, эффект сердечных гликозидов, морфина Внимательно проанализировав приведенную таблицу, правильно поставить предварительный диагноз не составит большого труда. Наличие приступов экспираторного удушья и 466 Клинические лекции по внутренним болезням кашля с трудно отделяемой вязкой мокротой у женщины среднего возраста с отягощенным аллергологическим анамнезом, длительный анамнез с периодами обострения в периоды цветения растений, непереносимость многих запахов и аспирина, которые провоцируют приступы, коробочный перкуторный тон над легкими и уменьшение размеров сердечной тупости, множество дистанционных, рассеяных сухих свистящих и жужжащих хрипов на фоне удлиненного выдоха, выраженный эффект после применения бронходилататоров, - все это свидетельствуют в пользу того, что пациентка страдает бронхиальной астмой. Хотя термин “астма” был известен еще Гиппократу, а Аретей в 3-2 веке до н.э. уже предпринял попытку выделить две ее формы /связанную с физической нагрузкой и вызываемую холодом/, несмотря на необозримое количество научных работ, опубликованных во всем мире по этой проблеме и несомненные успехи в некоторых вопросах патогенеза и лечения, приходится констатировать, что этиология, патогенез и лечение БА еще далеки от своего разрешения. Несколько слов об истории изучения БА. Уже упоминалось о том, сколь древен термин “астма”. Однако предположение о том, что местом развития БА являются бронхи, было высказано лишь Ван Гельмонтом, жившим в 1577-1644 гг. Неврогенным спазмом бронхиальных мышц объяснял приступ астмы Р.Лаэннек /1825/ и наш М.Я.Мудров /1826/. Классическое описание клинической картины приступа БА принадлежит отечественному ученому Г.И.Сокольскому /1838/. Много внимания проблеме БА уделял С.П.Боткин /1887/, считавший, что одной из ее причин является хронический бронхит. В последующем отечественными учеными Е.О.Манойловым /1912/ и Н.Ф.Голубовым /1915/ была обоснована анафилактическая теория БА. Данная проблема всегда считалась актуальной, хотя истинную распространенность и заболеваемость БА трудно оценить. Это связано с тем, что в разных странах применяются различные диагностические критерии. Тем не менее, считается, что распространенность БА в разных странах колеблется от 1 до 8%. В последние 20-30 лет количество больных БА во всем мире увеличивается и что не менее важно - течение ее утяжеляется. Клинические лекции по внутренним болезням 467 Основные причины роста заболеваемости БА - прогрессивно возрастающая аллергизация населения в связи с развитием городов, загрязнением окружающей среды, химизацией сельского хозяйства, постоянно увеличивающимся использованием различных химических веществ в производстве и быту. Несомненно, играет роль и широкое применение в лечебной практике антибиотиков, вакцин, сывороток. Наиболее высокий уровень заболеваемости БА зарегистрирован в США, Австралии и Новой Зеландии, где около 5% взрослых и 7-10% детей болеют астмой. БА может развиться в любом возрасте, однако чаще всего она дебютирует в раннем возрасте. Около половины всех случаев БА приходится на на возраст до 10 лет и около 1/3 - на возраст до 40 лет. В детстве мальчики заболевают БА примерно в 2 раза чаще. Значительно чаще заболевают дети родителей, страдающих БА или другими аллергическими заболеваниями. В возрасте 30 лет число мужчин и женщин, больных астмой, примерно равное. Примерно около 30% больных БА вынуждены регулярно пользоваться противоастматическими препаратами. Каждый 4-5 больной страдает тяжелой формой БА, в связи с чем вынужден пользоваться несколькими препаратами, в том числе гормонами. Общепринятого определения БА не существует. Приведем одно из определений, адаптированное к требованим ВОЗ: Бронхиальная астма - хронический рецидивирующий воспалительный процесс в дыхательных путях преимущественно аллергической природы, который ведет к их гиперреактивности, лабильной обструкции и появлению респираторных симптомов /пароксизмы одышки или удушья, вплоть до астматического статуса, свистящего дыхания и кашля/. Хорошо известно, что кардинальным признаком БА является приступ экспираторного удушья. Однако в последние годы многие ученые исключают обязательность приступов экспираторного удушья как необходимого клинического признака БА и считают, что она может проявляться лишь дыхательным дискомфортом. 468 Клинические лекции по внутренним болезням Так, например, в “Докладе о Международном консенсусе по проблемам диагностики и лечения астмы” /1992, США/, БА определяется как: “полиэтиологическое, индуцированное различными экзогенными, реже эндогенными агентами, называемыми “индукторами”, хроническое персистирующее воспаление дыхательных путей, преимущественно бронхов, с участием тучных клеток, эозинофилов, Т-лимфоцитов, фибробластов, эпителиальных, эндотелиальных и других клеточных элементов, развивающихся обычно на фоне атопического синдрома и в связи с наследственной предрасположенностью к астме и приводящее к гиперреактивности бронхов, которая, провоцируемая различными факторами, именуемыми “триггерами”, вызывает острый генерализованный бронхоспазм, подострый отек слизистой бронхов, хроническое формирование слизистых пробок и необратимую перестройку бронхиальной стенки, что клинически проявляется экспираторным диспноэ разной степени выраженности - от дыхательного дикомфорта до приступа удушья, а функционально - генерализованной бронхиальной обструкцией, как правило, обратимой спонтанно или под воздействием лечения бронходилалаторами или противовоспалительными средствами”. В этом большом определении сформулирована практически вся сущность БА. КЛАССИФИКАЦИЯ Существует много классификаций бронхиальной астмы. Мы приведем некоторые из них. В таблице 3 представлена классификация БА на основе МКБ-10. В основе этой классификации БА лежит принцип, предложенный еще в 1921 году F.Rackemann, который предложил все формы БА поделить на 2 большие группы: внешнюю /extrinsic/, при которой имеется установленный внешний провоцирующий фактор, и внутреннюю /intrinsic/, при которой такого /или таких/ фактора нет. Во многих странах мира пользуются именно этой классификацией. Безусловным достоинством этой классификации является простота и удобство использования, что особенно важно для начинающих врачей. Клинические лекции по внутренним болезням 469 Таблица 3 КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ /МКБ 1О--го пересмотра/ J45 Астма J45.0 Преимущественно аллергическая астма /Аллергическая, атопическая, внешняя аллергическая астма, сенная лихорадка с астмой/ J45.1 Неаллергическая астма /Идиосинкразийная астма, внутрення неаллергическая астма/ J45.8 Смешанная астма J45.9 Астма, неуточненная В нашей стране со времен СССР осталась классификация А.Д.Адо и П.К.Булатова, которая значительно обширнее. Таблица 4 КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ /по А.Д.Адо, П.К.Булатову, с дополнениями Г.Б.Федосеева/ 1.Этапы развития БА 1.Биологические дефекты у практически здоровых людей 2.Состояние предастмы 3.Клинически сформировавшаяся БА II. Формы БА /в формулировку клинического диагноза не включаются/: 1.иммунологическая форма 2.неиммунологическая форма III. Клинико-патогенетические варианты БА: 1.атопический /с указанием аллергизирующего аллергена или аллергенов/ 2.инфекционно-зависимый /с указанием инфекционных агентов/ 3.аутоиммунный 4.гормональный /с указанием эндокринного органа, функция которого изменена, и характера дисгормональных изменений/ 5.нервно-психический 6.выраженный адренергический дисбаланс 470 Клинические лекции по внутренним болезням 7.первично измененная реактивность бронхов, которая формируется без участия измененных реакций иммунной, эндокринной и нервной систем, может проявляться под влиянием физических, химических, механических ирритантов и инфекционных агентов /удушье при физической нагрузке, воздействии холода, медикаментов, в том числе аспирина и т.д./ IV. Тяжесть течения БА: 1.легкое течение 2.течение средней тяжести 3.тяжелое течение V.Фазы течения БА: 1.обострение 2.затухающее обострение 3.ремиссия VI. Осложнения: 1.легочные /эмфизема легких, легочная недостаточность, ателектаз, пневмоторакс/ 2.внелегочные /миокардиодистрофия, легочное сердце, сердечная недостаточность и т.д./ Безусловно, для использования такой громоздкой классификации требуется большой опыт и в представленном виде она применяется, в основном, в специализированных отделения. Большинство же врачей выделяют 2 формы БА - атопическую и инфекционно-зависимую. На практике атопическая /аллергическая/ форма БА устанавливается тогда, когда достоверно устанавливается сенсибилизация организма к определенному аллергену. Если имеются признаки, указывающие на участие инфекционных аллергенов, то диагностируется инфекционно-зависимая форма БА. Подчеркнем, что в настоящее время широко использовавшийся ранее термин “инфекционно-аллергическая астма” применяться не должен, поскольку участие инфекционной аллергии в патогенезе БА остается недоказанным. Использующийся сейчас термин “инфекционно-зависимая астма” предполагает, что вирусы /риновирусы, респираторно-синтициальный вирус/, Клинические лекции по внутренним болезням 471 повреждая эпителий бронхов, прямо или косвенно сенсибилизируют ирритант-рецепторы, которые при действии на них раздражителей, находящихся во вдыхаемом воздухе, вызывают бронхоспазм. Основанная на этиологическом принципе классификация не помогает в плане выбора оптимальной терапии, за исключением вопроса о целесообразности проведения специфической гипосенсибилизации, которая, как известно, может проводиться только при минимальной симптоматике в бесприступный период заболевания. Для того, чтобы оптимизировать терапию, в 1992 - 1995 гг. была предложена классификация БА в зависимости от степени тяжести заболевания, которая оценивается комплексно путем определения клинической симптоматики, выраженности бронхообструкции и ее обратимости, а также объемом терапии, необходимой для контроля заболевания. Согласно этой классификации состояние больного определяется ступенями /таблица 5/. Таблица 5 КЛАССИФИКАЦИЯ БА ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ Ступень Клиническая симптоматика до начала лечения Первая *Кратковременные /интер- симптомы возникают миттиру эпизодически, менее 1 раза в ющая неделю БА/ *Ночные приступы удушья возникают реже 2 раз в месяц *В период между обострениями симптомы отсутствуют *ПСВ > 80% от прогнозируемого значения. Разброс показателей - до 20%. Вторая *Обострения чаще 2 раз в /легкое неделю персис- *Обострения вызывают тирую- нарушения активности и щее сна течение/ *Ночные приступы чаще 2 Лечение Непостоянный прием лекарств: *Ингаляционные 2стимуляторы короткого действия /беротек/ “по требованию”, но не более 3 раз в неделю *Ингаляционные 2стимуляторы короткого действия или кромолин /интал/ перед физической нагрузкой или предстоящим воздействием антигена Ингаляционные противовоспалительные средства ежедневно: *Ингаляционные кортикостероиды /ингакорт/ по 200-500 мкг или 472 Клинические лекции по внутренним болезням раз в месяц *ПСВ = 60-80% от прогнозируемого значения недокримил *Ингаляционные 2стимуляторы короткого действия “по требованию”, но не чаще 3-4 раз в днеь *При необходимости: увеличение дозы ингаляционного кортикостероида до 400-750 мкг, а при отсутствии эффекта переход на третью ступень Третья Ежедневные симптомы. Еженевная /средне- Обострения могут противовоспалительная тяжелая приводить к ограничению терапия: БА/ физической нагрузки и сна. *Ингаляционный Ночные симптомы чаще 1 кортикостероид /Ингакорт/ раза в неделю. Ежедневный ежедневно по 800-1000 мкг прием 2-агонистов *Теофиллины короткого действия. пролонгированного ПСВ или ОФВ1 - 60-80% от действия должных. Суточный разброс *Пероральные 2показателей - 30%. стимуляторы длительного действия при частых ночных приступах /Спиропент/ *Ингаляционные холинолитики /Атровент/ *Ингаляционные 2стимуляторы короткого действия “по требованию”, но не чаще 3-4 раз в день Четвер- *Частые обострения *Все препараты 3-й ступени, тая *Постоянное наличие а также: /тяжесимптомов *Кортикостероиды лая *Частые ночные приступы перорально /через день или форма астмы 1 раз в день/ БА/ *Резкое ограничение физической нагрузки *ПСВ < 60% от прогнозируемого значения. Разброс показателей - 30% . Примечание: *ПСВ - пиковая скорость выдоха *Если на любой ступени получен хороший лечебный эффект, то возможен осторожный переход на более низкую ступень *Подбирается минимум необходимого объема терапии для поддержания достигнутого эффекта Клинические лекции по внутренним болезням 473 *Больной должен знать о симптомах ухудшения астмы и мерах, которые следует предпринять в таких случаях ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ БА традиционно рассматривается как болезнь с ведущим аллергическим механизмом. Поэтому аллерген, вызвавший сенсибилизацию, можно рассматривать в качестве этиологического агента БА. Тем не менее, БА представляет собой гетерогенное заболевание, при котором трудно разграничить ее этиологический и патогенетический компоненты. Аллергическая /атопическая, внешняя/ астма часто бывает связана с персональным и/или семейным аллергическим заболеванием, чаще всего - вазомоторным ринитом, так называемой сенной лихорадкой /поллинозом/, различного рода уртикарными высыпаниями на коже /крапивницей/, экземой. У таких больных в сыворотке крови закономерно выявляется повышение IgE и наблюдаются положительные кожные реакции на введение экстрактов антигенов воздушной среды и положительные провокационные пробы при ингаляции специфических антигенов. Распространено мнение, что у таких больных имеется генетически обусловленная функциональная недостаточность Т-супрессоров, что приводит к неконтролируемому синтезу IgE, который является реагином и обеспечивает реакцию гиперчувствительности немедленного /анафилактического/ типа. Неаллергическая /идиосинкразийная, внутренняя/ астма встречается у большей части больных. У таких пациентов в анамнезе нет указаний на индивидуальное или семейное аллергическое заболевание, кожные пробы отрицательны, а уровень сывороточного IgE не превышает норму. Как правило, у лиц, заболевших в раннем возрасте, преобладают аллергические формы БА, а у лиц, которые впервые заболели в более позднем возрасте - идиосинкразийные или смешанные. Следует хорошо запомнить, что кардинальным признаком любой формы БА, и, вероятно, ее первым пусковым механизмом является наследственная или приобретенная 474 Клинические лекции по внутренним болезням гиперчувствительность трахеобронхиального дерева к различного рода стимулам. Основные группы раздражителей, усиливающих чувствительность дыхательных путей и вызывающих или способствующих их преходящей обструкции, перечислены в таблице 6. Таблица 6 ОСНОВНЫЕ РАЗДРАЖИТЕЛИ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА 1.Аллергены: *Бытовые /домашняя и библиотечная пыль, перо подушки/ *Дермальные /волос человека, шерсть животных/ *Пищевые *Пыльцевые *Грибковые *Клещевые 2.Фармакологические раздражители: *Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства *-адреноблокаторы /пропранолол/ *Сульфаниламиды *Красители /тартразин/ 3.Факторы окружающей среды /климатические условия, способствующие концентрации в атмосфере загрязнителей и антигенов/ 4.Производственные отходы: *Соли тяжелых металлов /платина, хром, никель и др./ *Химические вещества и полимеры *Древесная и растительная пыль *Биологические ферменты /моющие детергенты и ферменты поджелудочной железы/ 5.Инфекции *Вирусы /респираторно-синтициальный вирус, вирусы гриппа и парагриппа/ *Бактериальные /???/ 6.Физическая нагрузка 7.Эмоциональные факторы Аллергены. Большинство аллергенов, вызывающих астму, находятся в воздухе. Для того, чтобы возникла Клинические лекции по внутренним болезням 475 гиперчувствительность трахеобронхиального дерева, количество аллергенов и время контакта с ними должны быть очень большими. Однако, если сенсибилизация все-же наступила, в дальнейшем достаточно разрешающей дозы, даже следовых количеств антигена, чтобы наступило обострение болезни. Аллергическая астма с сезонными обострениями чаще характерна для детей и лиц молодого возраста. Несезонная форма астмы чаще бывает результатом бытовой аллергии к перьям и шерсти животных, пыли и другим антигенам, постоянно присутствующим в окружающей среде. Роль пищевых аллергенов установить очень трудно, поскольку пациенты часто могут не замечать астмогенного действия пищевых продуктов, так как между временем их употребления и развитием бронхоспазма может проходить большой срок. Общеизвестными пищевыми аллергенами считаются мед, цитрусовые, орехи, бобовые, белки коровьего молока и яиц, крабы и рыбные продукты. Установлено, что даже очень малые частицы антигена преодолевают легочный барьер, вступают в контакт с молекулами IgE тучных клеток поверхностного эпителия бронхов, что приводит к дегрануляции тучных клеток и высвобождению медиаторов /гистамин, брадикинин, лейкотриены, простагландины, тромбоксан А2, медленно реагирующая субстанция/. В результате этого повышается проницаемость бронхиальных капилляров и возникает немедленная прямая реакция со стороны гладких мышц дыхательных путей в виде бронхоспазма, а также отека слизистой. Фармакологические раздражители. Классическим препаратом, способным провоцировать острые приступы бронхоспазма, является ацетилсалициловая кислота. Типичный аспиринозависимый дыхательный синдром обычно встречается у 10-20% взрослых больных БА и часто сочетается с вазомоторным ринитом и гиперпластическим /полипозным/ риносинуситом. Механизм аспириновой астмы до конца не изучен. Считается, что он связан с нарушением метаболизма простагландинов, их дисбалансом и повышением синтеза простагландина F2, обладающего выраженным бронхоконстриктивным эффектом. Кроме аспирина, провоцировать приступы БА могут и другие нестероидные противовоспалительные средства - индометацин, напроксен, ибупрофен, мефенамовая кислота, фенилбутазон. 476 Клинические лекции по внутренним болезням Способность провоцировать приступы бронхоспазма у больных БА характерна и для бета-адреноблокаторов, даже селективных и даже при местном применении /например, закапывание в глаза при глаукоме/. Некоторые сульфаниламиды широко используются в пищевой и фармацевтической промышленности в качестве консервантов, что еще более обостряет данную проблему. Факторы окружающей среды. БА чаще встречается в тех районах, климатические особенности которых способствуют возрастанию концентрации в атмосфере загрязнителей и антигенов, регионах с развитой тяжелой промышленностью, высокой плотностью населения, частыми перепадами температуры и застоем воздушных масс/. Производственные отходы. Бронхоспазм может быть обусловлен острым и хроническим воздействием разнообразных соединений, использующихся в промышленности: солей тяжелых металлов /платина, хром, никель/, древесной и растительной пыли /дуб, кедр, мука, зерна зеленого кофе, какао и др./, производственных химических веществ и полимеров, моющих детергентов, различных красок и растворителей, с которым человек сталкивается не только во время работы, но и дома. Инфекции. Широко распространенное у нас в стране мнение о том, что в развитии приступов БА большую роль играет бактериальная инфекция, в последнее время не нашла подтверждения. Даже вирусы, вызывающие респираторные заболевания /респираторно-синтициальный вирус, риновирус, вирус гриппа и парагриппа/, в настоящее время рассматриваются не как этиологические факторы, а как факторы, способствующие действию “индуторов”, то есть “прокладывающие” путь аллергическим и неспецифическим раздражителям. Таким образом, в настоящее время следует считать, что инфекционные агенты не являются этиологическими факторами БА, а инфекционно-воспалительный процесс органов дыхания лишь провоцирует действие других, экзогенных и эндогенных факторов этиологии и патогенеза БА при генетической обусловленности заболевания. Физическая нагрузка. Может провоцировать так называемую “астму физического усилия”. Считается, что в основе бронхоспазма при этом виде астмы лежат температурные Клинические лекции по внутренним болезням 477 изменения, возникающие в бронхах в результате усиления вентиляции и последующего охлаждения и сухости вдыхаемого воздуха. Поэтому вдыхание холодного воздуха даже при небольшой физической нагрузке может спровоцировать бронхоспазм, в то время как горячий влажный воздух может смягчить приступ или даже купировать его. Эмоциональные факторы. Общеизвестно, что психологические факторы могут ухудшать или улучшать состояние больных астмой. Такая зависимость выявляется примерно у половины больных БА. Считается, что это связано с нарушением /повышением/ тонуса блуждающего нерва. Кроме этого, к факторам, способствующим развитию БА, относят метеорологические факторы, желудочно-пищеводный рефлюкс, беременность. Анализ патогенеза БА на клеточном уровне позволяет выделить следующие моменты. Известно, что тучные клетки способны продуцировать в избыточном, неадекватном количестве биологически активные вещества /гистамин, серотонин, эозинофильный хемотаксический фактор анафилаксии, медленно реагирующая субстанция и др./. Уже в первой иммунологической стадии устанавливается нестабильный метаболизм тучных клеток, возникающий под влиянием указанных выше “индукторов” и “триггеров” и связанный с фиксацией на их поверхности IgE и других реагинов. Этот процесс завершается аллергической реакцией 1 анафилактического типа, наступлением второй патохимической стадии и выбросом биологически активных веществ: первичных, синтезированных до наступления реакции и вторичных, синтез которых завршается или осуществляется после формирования иммунного комплекса /антиген + реагины/ на поверхности клетки. К первичным медиаторам относят: гистамин, серотонин, эозинофильный хемотаксический фактор анафилаксии, гепарин и др. К вторичным относятся медленно реагирующая субстанция, фактор, активирующий тромбоциты и др. На третьей патофизиологической стадии эффекты указанных биологически активных веществ реализуются в виде возникновения генерализованной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоспазмом, отеком слизистой оболочки бронхов и гиперсекрецией бронхиальной слизи. 478 Клинические лекции по внутренним болезням К типичным морфологическим проявлениям БА относят: 1.Обтурацию просвета дыхательных путей /от главных бронхов до мелких субсегментарных/ густой, вязкой, слизистой или слизисто-гнойной /при наличии вторичной инфекции/ мокротой, источником которой является гиперсекреция желез слизистой и ослизнение выстилающего эпителия; 2.Дискинезия дыхательных путей, проявляющаяся как в виде спастического сокращения, так и паралитического расширения бронхов; 3.Острое эмфизематозное вздутие легких; 4.Нарушение проницаемости аэрогистогематического барьера, включающее расширение и полнокровие всей сосудистой системы бронхов, отек слизистой оболочки, резкое набухание базальной мембраны с диффузной эозинофильной инфильтрацией всех слоев бронхиальной стенки. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Для астмы характерна триада симптомов: нарушения дыхания, кашель и хрипы. Наиболее ярко все три симптома проявляются в момент приступов, которые чаще возникают в ночное время. Около 75% больных БА /независимо от ее формы/ в периоды обострения просыпаются между 1 часом ночи 5 часами утра из-за усиления бронхоспазма. По-видимому, это связано с суточными колебаниями тонуса блуждающего нерва, уровня эндогенных катехоламинов и гистамина. Однако, приступы могут возникть в любое время суток, появляться или усиливаться при воздействии специфического аллергена, под влиянием физической нагрузки, при эмоциональной нагрузке или во время вирусной инфекции. Типичный клинический признак БА - приступ экспираторного удушья, как правило, начинается с периода предвестников. При аллергической БА - это обычно проявляется появлением симптомов конъюнктивита, ринита или фарингита после контакта с аллергеном. После этого больной начинает испытывать чувство сдавления в грудной клетке, нередко появляется сухой кашель. Дыхание становится жестким, в обеих фазах дыхания становятся слышны хрипы, выдох удлиняется, дыхание учащается, несколько повышается АД и частота пульса. Клинические лекции по внутренним болезням 479 Развившийся приступ удушья характеризуется экспираторной одышкой. Сначала происходит быстрый и прерывистый вдох, за которым следует продолжительный, очень затрудненый активный выдох. Продолжительность фазы выдоха в 3-4 раза превышает продолжительность фазы вдоха, вследствие чего частота дыханий может не увеличиваться. Вследствие этого легкие быстро перерастягиваются, грудная клетка как-бы застывает в положении вдоха, увеличивается ее передне-задний размер. В акте дыхания начинают принимать участие вспомогательные мышцы верхнего плечевого пояса, брюшной стенки. Для того, чтобы облегчить выдох, больные принимают вынужденное положение с наклоном туловища вперед и упором на руки для фиксации плечевого пояса. Клинически определяются признаки острого вздутия легких: коробочный перкуторный тон, опущение нижних границ легких и уменьшение их подвижности, уменьшение или исчезновение зоны абсолютной сердечной тупости, ослабление дыхательных шумов. На фоне ослабленного везикулярного дыхания и удлиненного выдоха выслушиваются разнотембровые сухие свистящие хрипы, нередко слышные на расстоянии /дистанционные хрипы/. Окончание приступа чаще всего знаменуется кашлем с появлением густой “стекловидной” мокроты, принимающей форму дистальных отделов дыхательных путей /спирали Куршмана/, в которой при микроскопическом исследовании обнаруживаются эозинофилы и кристаллы Шарко-Лейдена. В фазе ремиссии БА никакой патологической симптоматики со стороны органов дыхания не определяется. Течение БА во многом определяется возрастом, в котором развилось заболевание. У подавляющего большинства детей, у которых заболевание развилось в раннем детском возрасте, впоследствии в предпубертатном периоде наступает спонтанная ремиссия. У лиц, заболевших в молодом или среднем возрасте, течение может быть различным. Примерно у 30% наступает спонтанная ремиссия, 30% - БА протекает волнообразно с периодами обострения и длительными ремиссиями и у 30% - БА имеет тенденцию к прогрессированию, тяжелому течению с тяжелыми осложнениями. ДИАГНОСТИКА 480 Клинические лекции по внутренним болезням В типичных случаях правильно поставить диагноз БА только на основании клинической картины в момент острого приступа не составляет большого труда. В затруднительных или атипично протекающих случачях БА, дополнительную помощь оказывают инструментальные и лабораторные исследования. Критерии диагностики БА представлены в таблице 7. Таблица 7 КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ *Приступы пароксизмального удушья /одышки/, кашля и “свистящего” дыхания *Наличие БА у кровных родственников *Наличие полипоза носа, вазомоторного ринита, признаков респираторной, пищевой или лекарственной аллергии *Обратимые обструктивные нарушения функции внешнего дыхания /более чем на 25% от исходных после применения адреномиметиков/ *Эозинофилия крови *Наличие в мокроте эозинофилов, спиралей Куршмана и кристаллов Шарко-Лейдена Характерными изменениями со стороны крови являются эозинофилия /повышение числа эозинофилов более 5%/, повышение в сыворотке IgE, хотя эти признаки и не являются специфичными. В мокроте обычно определяется повышенное число эозинофилов, спирали Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена. На ЭКГ в периоды обострения болезни можно выявить признаки, свидетельствующие о перегрузке правых отделов сердца, а на рентгенограмме - признаки эмфиземы или острого вздутия легких. Всем больным необходимо исследовать функцию внешнего дыхания /спирография, пневмотахометрия, запись кривой “потокобъем”/ для того, чтобы установить наличие, уровень и степень нарушения бронхиальной проходимости. Характерным признаком является снижение объема форсированного выдоха за 1 секунду менее 65% ЖЕЛ, увеличение остаточного объема легких более Клинические лекции по внутренним болезням 481 25% от ЖЕЛ. Все показатели спирограммы сравнивают с должными. Объем форсированного выдоха /пиковая скорость выдоха/ менее 80% от должной свидетельствует о 1 тепени тяжести БА. Для того, чтобы установить обратимость бронхообструктивного синдрома, проводят функциональные пробы с бронхолитиками /симпатомиметики или холинолитики/. Полное восстановление бронхиальной проходимости после применения бета-2-адреномиметика или улучшение показателей спирометрии более чем на 25% по сравнению с исходными свидетельствует об обратимости бронхиальной обструкции и делает диагноз БА высоко вероятным. С помощью специального аллергологического исследовани /провокационные кожные пробы с различными антигенами/ можно выявить повышенную чувствительность к различным аллергенам, хотя она не всегда коррелирует с тяжестью клинических проявлений. Такие пробы можно проводить только в периоды ремиссии. Вернемся к нашей пациентке и приведем данные дополнительных методов исследования: Общ.ан.крови: эр.4,2х1012/л, Нв-170 г/л, лейк.-5,6х109/л, э.-7%, с.-60%, п.-4%, лимф.-26%, мон.-4%, СОЭ-15 мм/час. Общ.ан.мочи: без патологии. Анализ мокроты: вязкая, слизистого характера, при микроскопии определяются спирали Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена, эозинофилы - 5-6 в п/зрения. Биохимия крови: без патологии. ЭКГ: синусовый правильный ритм, выраженные изменения миокарда. Рентгеноскопия легких: повышенная прозрачность обеих легочных полей. Исследование функции внешнего дыхания: пиковая скорость выдоха составляет 70% от должной, жизненная емкость легких уменьшена, общая и остаточная емкости - увеличены. Из представленных данных можно сделать вывод, что у больной имеется эозинофилия крови и мокроты, характерные для аллергических заболеваний, спирали Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена, признаки эмфиземы легких и вентиляционный тип недостаточности внешнего дыхания с нарушением бронхиальной проходимости 1 степени, характерные для БА. Таким образом, на основании анамнеза, типичной клинической картины и дополнительных данных, можно поставить диагноз: 482 Клинические лекции по внутренним болезням Бронхиальная астма, аллергическая /внешняя, атопическая/ форма, течение средней тяжести, фаза обострения. Полипозный ринит. Дыхательная недостаточность 1 степени. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Основные различия кардиальной и бронхиальной астмы, между которыми чаще всего на практике приходится проводить дифференциальную диагностику при синдроме удушья, были приведены в начале лекции. Однако существует еще много /около 50/ заболеваний, которые проявляются или сопровождаются удушьем или другими нарушениями внешнего дыхания. Закупорка или сужение верхних дыхательных путей опухолью, инородным телом или отек гортани нередко могут имитировать астму. В таких случаях определяется стридорозное дыхание и жесткие хрипы, локализующиеся в области трахеи. Диффузные хрипы в обеих легких отсутствуют. Однако иногда дифференциальная диагностика может быть затруднена, что требует проведения непрямой ларинго- и бронхоскопии. При хроническом бронхите, в отличие от БА, бронхообструктивный синдром сохраняется относительно стойко даже на фоне бронхолитической и стероидной терапии, отсуствуют бессимптомные периоды, в мокроте нет эозинофилов. На практике часто, в основном у молодых женщин, встречаются функциональные нарушения нервной системы с нарушением регуляции дыхания по типу истерической гипервентиляции - так называемая “истероидная астма”. При этом грудная клетка находится в бурном движении, а частые дыхательные движения могут сопровождаться стоном, судорожным плачем или надрывным смехом. В отличие от БА вдох и выдох усилены - “дыхание загнанной собаки”. Цианоза и каких-либо клинических признаков бронхиальной обструкции нет, в легких выслушивается чистое везикулярное дыхание. Очень трудным бывает проведение дифференциального диагноза БА с рецидивирующей эмболией легочных сосудов, особенно у молодых женщин, принимающих контрацептивы. В таких случаях назначают бронхолитики и антикоагулянты, отменяют контрацептивы. Клинические лекции по внутренним болезням 483 Приступы бронхоспазма могут сопровождать карциноидные опухоли /карциноид кишечника или бронха/, узелковый периартериит, системные васкулиты, эозинофильные пневмонии, экзогенный аллергический альвеолит, при которых дифференциальная диагностика затруднена и требует всестороннего тщательного обследования. ОСЛОЖНЕНИЯ Наиболее грозным осложнением БА является астматический статус - тяжелый затяжной некупирующийся приступ, характеризующийся выраженной стойкой и длительной бронхиальной обструкцией, нарастающей дыхательной недостаточностью, нарушением дренажной функции бронхов и формированием резистентности к симпатомиметикам. Очень часто развитию астматического статуса способствует передозировка симпатомиметиков, когда в организме в повышенных количествах образуются промежуточные продукты их метаболизма с бетаадреноблокирующим эффектом. Иногда развитие статуса провоцирует быстрая или нерациональная отмена глюкокоритикоидных препаратов, новый контакт с массивной дозой аллергена, введение бета-адреноблокатора. В развитии астматического статуса выделяют 3 стадии /таблица 8/. Первая стадия схожа с затяжным приступом удушья, но у больного формируется рефрактерность к симпатомиметикам, введение Таблица 8 которых даже СТАДИИ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА ухудшает 1 стадия - относительной компенсации состояние. Резко /стадия резистентности к нарушается симпатомиметикам/ дренажная 2 стадия - стадия “немого легкого” функция легких, 3 стадия - гиперкапническая перестает астматическая кома отходить мокрота, приступ продолжается более 12 часов, однако газовый состав крови меняется незначительно. На 2 стадии нарушения дренажной функции бронхов еще более усугубляются, их просвет забивается густой слизью, 484 Клинические лекции по внутренним болезням вследствие чего формируется так называемый синдром “немого легкого”. При этом над определенными участками легкого, в которых бронхи полностью обтурированы, перестают выслушиваться дыхательные шумы. В результате прогрессирующей гиповентиляции резко нарушается газовый состав крови, развивается артериальная гипоксемия и гиперкапния с респираторным и метаболическим ацидозом. Состояние больных становится крайне тяжелым. Больные заторможены, кожные покровы цианотичны и покрыты липким потом, тахикардия обычно превышает 120 в минуту. На 3 стадии развивается гиперкапническая и гипоксемическая кома, что проявляется резкими нарушениями ЦНС, являющимися причиной летального исхода. Редким осложнением БА является спонтанный пневмоторакс. При длительном и упорном течении БА развиваются эмфизема легких и легочное сердце с соответствующими проявлениями легочно-сердечной недостаточности. ЛЕЧЕНИЕ Можно выделить следующие 4 основных принципа лечения БА: 1/ Купирование приступа бронхиальной астмы /ликвидация бронхоспазма/; 2/ Лечение астматического статуса 3/; Плановое лечение бронхиальной астмы /подавление аллергического воспаления в бронхиальном дереве/; 4/ Поддерживающее лечение в фазе неустойчивой ремиссиию. I. КУПИРОВАНИЕ НЕОСЛОЖНЕННОГО ПРИСТУПА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Применяется, в основном, 3 группы лекарственных препаратов: 1.Селективные 2-адреномиметики /в виде дозированных аэрозолей/ избирательно стимулируют 2-адренорецепторы бронхов, что сопровождается расслаблением гладкомышечной мускулатуры бронхов и бронходилатирующим эффектом. Клинические лекции по внутренним болезням 485 * Алупент /астмопент, орципреналин/ - действие начинается через 1-2 минуту после ингаляции /1-2 глубоких вдоха/, приступ купируется через 15-20 минут, продолжительность действия - 3 часа. В течение суток ингаляцию можно повторять 4 раза; * Сальбутамол - максимум эффекта наступает через 30 минут, продолжатеся 2-3 часа; * Тербуталин - максимум действия наступает через 45-60 минут, продолжается не менее 5 часов; * Беротек /фенотерол/ - максимум действия через 45 минут, продолжительность действия - 5-7 часов, применяется наиболее часто; * Беродуал - сочетание 2-адреностимулятора и холинолитика ипратропиума бромида. Вышеуказанные препараты широко распространены в повседневной практике, являются препаратами выбора при начинающемся приступе БА и часто используются больными как метод самолечения. До появления селективных 2-адреностимуляторов с успехом использовались такие неселективные адреномиметики как адреналин и эфедрин. Однако, наряду с бронходилатирующим эффектом, эти препараты обладают и побочными действиями /повышение АД, тахикардия, возбуждение, увеличение потребности миокарда в кислороде и провоцирование ишемии/, что в настоящее время ограничивает их применение, особенно у пожилых больных. Поэтому эти препараты используются в основном при развитии астматического статуса. 2.Метилксантины /эуфиллин, теофиллин/ - обладают выраженным бронходилатирующим эффектом за счет ингибирования фосфодиэстеразы, повышения уровня цАМФ в гладкой мускулатуре и секреторном аппарате бронхиального дерева. Являются препаратами 2-й линии в купировании приступов БА. Если через 15-30 минут после повторного применения дозированных аэрозолей приступ БА не купируется, прибегают к в/в введению 10 мл 2,4% р-ра эуфиллина /обычно в сочетании с 1 мл 0,06% р-ра корлгикона/. 3.Холинолитики /атропин, метацин, платифиллин/ применяются с вспомогательной целью. Оказывают умеренный бронхорасширяющий эффект путем блокады мускариновых 486 Клинические лекции по внутренним болезням рецепторов и уменьшения высвобождения ацетилхолина. Хорошо зарекомендовал себя синтетический холинолитик атровент, применяемый в дозированных аэрозолях. Нередко в повседеневной практике при легких приступах БА больные самостоятельно используют комбинированные препараты - теофедрин и солутан. Обычно указанных выше мероприятий вполне достаточно для купирования неосложненного приступа БА. Однако, если после повторного применения эуфиллина приступ купировать не удается, прибегают к в/в введению глюкокортикоидов /30-60 мг в/в/. II. ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА В случае постановки диагноза астматического статуса первым мероприятием является струйное или капельное в/в введение больших доз глюкокортикоидов /90-150 мг преднизолона, 250 мг гидрокортизона/. При улучшении состояния больного в/в введение преднизолона продолжается в поддерживающих дозах по 30 мг каждые 3-4 часа. Лечебный эффект глюкокортикоидов связан с мощным противовоспалительным и противоотечным действием, восстановлением чувствительности 2-адренорецепторов, усилением бронходилатирующего эффекта эндогенных катехоламинов, уменьшением дегрануляции тучных клеток. При недостаточном эффекте дополнительно используют в/в введение 0,5 - 1 мл 5% р-ра эфедрина или 0,1% р-ра адреналина. Параллельно продолжается в/в капельное введение 2,4% рра эуфиллина /в течение суток можно вводить не более 6 ампул препарата/ и проводится инфузионная терапия, направленная на ликвидацию дыхательного ацидоза и восстановления объема циркулирующей крови. С этой целью в/в капельно вводится 5% р-р глюкозы, реополиглюкин, 4% р-р натрия гидрокарбоната. Для профилактики развивающегося ДВС-синдрома п/к применяется гепарин - по 5-10 тыс.ЕД 2-4 раза в сутки. Для уменьшения гипоксемии проводится ингаляция увлажненного кислорода. В случае неэффективности мероприятий на стадии “немого легкого” после увеличения первоначальных доз Клинические лекции по внутренним болезням 487 глюкокортикоидов в 2-3 раза, производится эндотрахеальная интубация, больного переводят на искусственную вентиляцию легких и проводят санационную бронхоскопию с посегментарным промыванием бронхов теплым раствором натрия хлорида или соды с последующим отсасыванием бронхиального содержимого. III.ПЛАНОВОЕ ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ. Основные направления планового лечения БА представлены ниже в таблице 9. Таблица 9 ПЛАНОВОЕ ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ 1.Этиологическое лечение: *Элиминационная терапия *Изоляция больного от окружающих аллергенов *Помещение больного в безаллергенную палату 2.Патогенетическое лечение: *Специфическая гипосенсибилизация /введение установленного аллергена строго по схеме, в постепенно возрастающих дозах/; *Неспецифическая гипосенсибилзация /лечение гистаглобулином, нтеросорбция, разгрузочнодиетическая терапия/; *Бронходилататоры /эуфиллин, бетаадреностимуляторы/; *Стабилизаторы тучных клеток /интал, кетотифен/ *Антигистаминные препараты; *Глюкокортикоиды; *Иммуномодуляторы; *Отхаркивающие средства; 3.Немедикаментозные методы лечения: *Эфферентные методы /гемосорбция, иммуносорбция, плазмаферез, УФО и лазерное облучение крови/; *Физиотерапевтические методы; *Массаж грудной клетки /различные виды/; *Дыхательная гимнастика; *Спелеотерапия 488 Клинические лекции по внутренним болезням Этиологическое лечение можно проводить только после выявления аллергенов, вызывающих гиперчувствительность трахеобронхиального дерева с помощью специфических аллергологических реакций. На ранних стадиях БА полное прекращение контакта с аллергеном может быть очень эффективным и привести к выздоровлению больного. При гиперчувствительности к пыльце растений необходимо максимально сократить возможные контакты с пыльцой, особенно в периоды цветения растений, вплоть до перемены места жительства на временный или постоянный срок. Поскольку основными аллергенами домашней пыли являются грибки и клещи, то в случаях гиперчувствительности к домашней пыли рекомендуется убирать из квартиры ковры, плюшевые игрушки, ворсовые шерстяные и ватные одеяла, являющиеся основными местами скопления клещей. Матрацы следует покрывать моющимся непроницаемым пластиком и подвергать влажной уборке 1 раз в неделю. Необходимо регулярно менять постельное белье, мыть обои и проводить уборку с помощью пылесоса, книги держать на застекленных полках. При гиперчувствительности к шерсти домашних животных нельзя их заводить в квартирах. В случаях пищевой аллергии необходима элиминационная диета. При наличии профессиональных вредностей меняется место или условия работы. В некоторых специализированных клиниках применяются безаллергенные палаты, снабженные системой тонкой очистки воздуха от аэрозольных смесей /пыль, туман, пыльца растений и т.д./. При аллергических ринитах, которые рассматриваются как состояние предастмы, важное место занимает лекарственная терапия, особенно с помощью нового поколения современных антигистаминных препаратов. Один из наиболее эффективных препаратов этой группы - назальный спрей Аллергодил /оригинальный препарат фирмы ASTA MEDICA AG/ - первый эффективный антигистаминный назальный спрей, предназначенный для борьбы с сезонным и круглогодичным аллергическим ринитом. Кроме подавления выделения гистамина, Аллергодил оказывает также противовспалительное действие в отношении дыхательного тракта, сокращает выделение Клинические лекции по внутренним болезням 489 лейкотриенов, подавляет высвобождение внутриклеточного кальция и свободных кислородных радикалов, не оказывая при этом токсического эффекта. Эффект после введения Аллергодила отмечается уже через 15 минут и сохраняется около 12 часов. Одно впрыскивание Аллергодила проводится в каждую ноздрю 2 раза в сутки. При длительном применении не отмечается привыкания организма к этому препарату и его можэно комбинировать с любыми другими лекарственным средствами. Специфическая гипосенсибилизация создание устойчивости к действию аллергена, ответственного за гиперсенсибилизацию, путем его профилактического введения в постепенно и строго индивидуально повышаемых дозах, начиная с субпороговых /обычно - 0,1 мл/. Используемые для специфической иммунотерапии, специально приготовленные аллергены при их введении блокируют или снижают образование IgE и других реагинов и соединение их с антигеном, снижают чувствительность клеток-мишеней аллергических реакций к аллергенам и медиаторам аллергии. Данный вид терапии эффективен в 70-80% случаев атопической астмы, однако следует помнить, что он проводится только вне обострения БА, то есть в период ремиссии. Неспецифическая гипосенсибилизация проводится обычно гистаглобулином, одна ампула которого содержит 0,1 мкг гистамина и 6 мг гамма-глобулина из человеческой крови. Методика лечения заключается в п/к введении постепенно возрастающих доз препарата, начиная с 1 мл. Механизм действия заключается в выработке противогистаминных антител и повышении способности сыворотки инактивировать гистамин. Как и специфическая гипосенсибилизация, этот вид лечения проводится только в период ремиссии. С целью неспецифической гипосенсибилизации применяют также такие виды лечения как разгрузочно-диетическая терапия, энтеросорбция /прием энреросгеля или энтеросорбента СКН/, применение адаптогенов /экстракт элеутерококка, настойка женьшеня, сапарал и др./. Глюкокортикоиды для планового лечения БА назначаются только в самых тяжелых случаях, при отсутствии эффекта от остальных методов лечения. Основные механизмы их действия представлены в таблице 10. 490 Клинические лекции по внутренним болезням Таблица 10 МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ ПРИ БА *Стабилизация тучных клеток *Блокада образования IgE-реагинов *Подавление поздней астматической реакции *Стабилизация лизосомальных мембран *Антигистаминные эффекты *Уменьшение отека слизистой бронхов *Повышение активности эндогенных катехоламинов *Повышение чувствительности -адренорецепторов бронхов к бронхорасширяющим эффектам адреномиметиков Обычно используются препараты короткого действия /преднизолон, метилпреднизолон, урбазон/. Лечение начинают с ежедневного назначения 40-80 мг преднизолона, после уменьшения симптомов первоначальная доза постепенно уменьшается до поддерживающей, которая должна удерживаться ниже 10 мг и приниматься в первой половине дня. Следует помнить, что перевод больного БА на постоянный прием гормонов это ответственный шаг, поскольку в случаях глюкокортикозависимой БА отменить их полностью невозможно. Внезапная отмена глюкокортикоидов после их длительного применения приводит к быстрому появлению синдрома отмены, возобновлению приступов удушья, вплоть до развития астматического статуса. Длительное применение глюкокортикоидов, безусловно, может сопровождаться возникновением многочисленных побочных эффектов, основные из которых представлены в таблице 11. Таблица 11 ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ * Появление кушингоидного синдрома /лунообразное лицо, ожирение преимущественно в области груди, живота, шейного отдела позвоночника, акне, гирсутизм, багровофиолетовые стрии на коже, атрофия мышц * Остеопороз, в том числе позвоночника /возможны Клинические лекции по внутренним болезням 491 переломы позвоночника/ * Ульцерогенный эффект /появление или обострение пептических язв желудка или 12 п.к./ * Гипергликемия /развитие стероидного сахарного диабета/ * Артериальная гипертензия * Появление отеков вследствие задержки натрия и воды * Активизация туберкулезного процесса * Психозы, эмоциональная лабильность * Задняя субкапсулярная катаракта * Угнетение функции надпочечников Для того, чтобы уменьшить эти многочисленные побочные эффекты, в последние годы рекомендуется после достижения ремиссии с помощью пероральных глюкокортикоидов, переходить на их ингаляции, оказывающие активное местное действие, однако практически лишенные системных побочных эффектов. К ингаляционным глюкокортикоидам 1 поколения относится бекотид /бекломет/, содержащий в 1 дозе 50 мкг препарата. Для купирования приступов БА бекотид не применяется, так начинает оказывать эффект только через несколько дней после начала лечения. Обычная терапевтическая доза бекотида-50 составляет 400 мкг в день, разделенные на 2-4 разовые дозы /2-4 вдоха/. При тяжелом течении БА суточная доза может повышаться до 10001500 мкг. Одним из современных методов лечения БА, направленных на патохимическую фазу воспаления, является применение препаратов, предупреждающих дегрануляцию тучных клеток - так называемых стабилизаторов тучных клеток. Наиболее известным препаратом этой группы является интал /хромогликат натрия/, выпускающийся в капсулах по 20 мг и применяющийся в виде ингаляций /1-2 капсулы 4 раза в день/ с помощью специального ингалятора - спинхалера. Длительность действия интала - 5-6 часов, курс лечения составляет не менее 4 недель. Лечение инталом оказывается эффективным примерно у 50% больных БА. Еще более эффективными препаратами этой группы являются тайлед /недокромил натрия/, дитек /комбинация беротека и интала/, кетотифен /задитен/. 492 Клинические лекции по внутренним болезням Введение ингаляционных препаратов /глюкокортикоидов, 2адреностимуляторов, атровента, интала/ лежит в основе так называемой ступенчатой терапии бронхиальной астмы в зависмости от степени тяжести, с 1993 года рекомендуемой к использованию ВОЗ /она представлена в таблице 5, в классификации БА по степени тяжести/. При “ступенчатом” подходе к лечению БА переход на следующую ступень свидетельствует о том, что при правильном т полном объеме лечения на предшествующей ступени заболевание не удалось контролировать. При достижении стабильных результатов на последующей ступени лечения и полном отсутствии симптомов БА может возникнуть вопрос о некоторой избыточности лекарственной терапии и возвращении на предшествующую ступень терапии. Такой подход обеспечивает гибкую систему терапии, что очень важно в лечении хронического заболевания, каким является БА, протекающего зачастую с непредсказуемыми обострениями. Антигистаминные средства, блокирующие Н1-гистаминовые рецепторы /димедрол, супрастин, тавегил, диазолин и др./, хотя и не решают проблему БА в виду малой эффективности, однако могут применяться в комплексной терапии атопической БА, особенно в случаях поливалентной аллергии. Иммуномодулирующая терапия назначается обычно при затяжном, трудно поддающемся лечению течении БА, при отсутствии достаточного эффекта от применения других средств, а также при наличии инфекции в бронхопульмональной системе. С целью иммунокоррекции могут применяться препараты тимуса /тималин, Т-активин/, нуклеинат натрия. С этой же целью применяются различные методы эфферентной терапии гемосорбция, иммуносорбция, плазмаферез, лимфацитоферез, лазерное облучение и УФО крови. Из физиотерапевтических методов лечения БА могут применяться ультразвуковая лекарственная аэрозольтерапия, электрофорез бронхолитиков на межлопаточную область, УФО грудной клетки эритемными дозами, УВЧ, амплипульстерапия, индуктотермия, микроволновая терапия, магнитотерапия. Одним из интересных и эффективных методов лечения БА легкого и среднетяжелого течения является спелеотерапия - Клинические лекции по внутренним болезням 493 лечение больных БА в соляных пещерах /шахтах/. Основным лечебным фактором микроклимата соляных пещер является естественный сухой аэрозоль натрия хлорида, а также комфортный постоянный температурно-влажностный режим, гипобактериальная и гипоаллергенная среда. В нашей стране спелеологический стационар давно действует в пос. Солотвино /Закарпатская обл./. В лечении больных БА, особенно в фазе ремиссии, должны использоваться и другие методы немедикаментозной терапии, повышающие неспецифическую резистентность организма, такие как иглорефлексотерапия, массаж, закаливание, различные виды дыхательной гимнастики. Говоря о первичной профилактике БА, следует помнить о возможной генетической предрасположенности и не рекомендовать вступать в брак между собой лицам, страдающим БА, поскольку у их детей будет высока степень риска возникновения БА. С целью профилактики БА или ее обострений должно проводиться своевременное лечение ОРЗ, борьба с загрязнением окружающей среды и профессиональными вредностями. 494 Клинические лекции по внутренним болезням Для заметок ______________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Клинические лекции по внутренним болезням 495 _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Клинические лекции по внутренним болезням ПРИЛОЖЕНИЯ НЕКОТОРЫЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЗДОРОВОГО ЧЕЛОВЕКА Общий анализ крови Эритроциты: мужчины женщины Гемоглобин: мужчины женщины Цветной (цветовой) показатель Ретикулоциты Тромбоциты Лейкоциты: базофилы эозинофилы Палочкоядерные нейтрофилы Сегментоядерные нейтрофилы Моноциты Лимфоциты Скорость оседания эритроцитов (СОЭ): мужчины женщины Гематокрит: мужчины женщины 4—5.1012/л 3,9—4,7.1012/л 135—180 г/л 120—140 г/л 0,85—1,15 2—10 % 180—320.109/л 4—9,0.109/л 0—0,065.109/л (0—1 %) 0,02—0,30 • 109/л (0,5—5,0 % ) 0,04—0,30-109/л (1—6%) 2,0—5,50-109/л (47—72%) 0,09— 0,60 -109/л (3—11 %) 1,2—3,0-109/л (19—31%) 2—10 мм/ч 2—15 мм/ч 40—48 % 36—42 % БЕЛКИ ПЛАЗМЫ КРОВИ Общий белок Альбумины 65—85 г/л 35—50 г/л (52—65%) Глобулины: 23—35 г/л (35 - 48 %) альфа1 1—4 г/л (2,5—5%) альфа2 4—12 г/л (7—13%) бета 5—II г/л (8—14%) гамма 5—16 г/л (12—22%) Клинические лекции по внутренним болезням А/Г-коэффициент 497 1,2—2,0 Иммуноглобулины: G 50—112,5 мкмоль/л М 0,6—2,5 мкмоль/л А 5,6—28,1 мкмоль/л Е 0,3—30 нмоль/л ПИГМЕНТНЫЙ ОБМЕН Билирубин (метод Ендрашика) общий 8,5—20,5 мкмоль/л свободный (не прямой, неконъюгированный) 1,7—17,11 мкмоль/л связанный (прямой, конъюгированный) 0,86—5,1 мкмоль/л ЛИПИДНЫЙ ОБМЕН Липиды (общее содержание) 5—7 г/л Триглицериды 0,59—1,77 ммоль/л Фосфолипиды: общие 1,53—3,63 г/л Холестерин общий 2,97—8,79 ммоль/л Липопротеиды: очень низкой плотности (пребеталипопротеиды) 1,5—2,0 г/л (0,63—0,69 ммоль/л) низкой плотности (бета-липопротеиды) 3—4,5 г/л (3,06—3,14 ммоль/л) высокой плотности (альфалипопротеиды) 1,25—6,5 г/л (1,13—1,15 ммоль/л) Хиломикроны 0—0,5 г/л (0—0,1 ммоль/л) УГЛЕВОДНЫЙ ОБМЕН Глюкоза (метод Хагедорна-Иенсена) 4,44—6,66 ммоль/л Ортотолуидиновый метод 3,3—5,5 ммоль/л Галактоза 111—943,6 мкмоль/л МИНЕРАЛЬНЫЕ КОМПОНЕНТЫ КРОВИ Железо крови 8,53—28,06 мкмоль/л Калий крови (плазма) 3,8—5,2 ммоль/л Натрий крови (плазма) 138—217 ммоль/л Кальций крови (плазма) 0,75—2,5 ммоль/л Клинические лекции по внутренним болезням 498 Хлориды крови 97—108 ммоль/л АЗОТИСТЫЕ ВЕЩЕСТВА КРОВИ Азот остаточный (небелковый) 14,28—25 ммоль/л Мочевина 3,33—8,32 ммоль/л Креатинин 53—106,1 мкмоль/л Креатин: мужчины 15,25—45,75 мкмоль/л женщины 45,75—76,25 мкмоль/л Мочевая кислота женщины 0,12—0,38 ммоль/л мужчины 0,12-0,46 ммоль/л ФЕРМЕНТЫ КРОВИ Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) <7 ммоль/(ч.л) Альдолаза 0,2—1,2 ммоль/(ч.л) Альфа-амилаза (диастаза) крови 12—32 г/(ч.л) Аспартатаминотрансфераза (АСТ) 0,1—0,45 ммоль/(ч.л) Аланинаминотрансфераза (АЛТ) 0,1—0,68 ммоль/(ч.л) Холинэстераза 160—340 ммоль/(ч.л) Щелочная фосфатаза 0,5—1,3 ммоль/(ч.л) Креатинкиназа 0,152—0,305 ммоль/(ч.л) Липаза 0,4—30 ммоль/(ч.л) КОАГУЛОГРАММА Протромбиновый индекс 80—100 % Время рекальцификации плазмы 60—120 с Тромботест IV—V степень Фибриноген 5,9—11,7 мкмоль/л Фибриноген В Отрицательный Фибринолитическая активность 183—263 мин Толерантность плазмы к гепарину 3—6 (7—II) мин Время свертывания крови по Ли-Уайту 5—10 мин Длительность кровотечения по Дюка До 4 мин Ретракция кровяного сгустка 44—65 % (индекс ретракции 0,3—0,5) РАЗЛИЧНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ a1-cеромукоид 12,47—31,75 мкмоль/л Клинические лекции по внутренним болезням Тимоловая проба До 5 ЕД Сиаловая кислота 550—790 мг/л С-реактивный белок отрицательный Антистрептолизин-О (АСЛ-О) 250 ЕД Антистрептогиалуронидаза (АСГ) 250 ЕД Относительная плотность мочи 1,016—1,022 Альфа-амилаза (диастаза) в моче 28—160 г (ч.л) 499 Креатинин мочи: мужчины 6,8—17,6 ммоль/сут женщины 7,1—15,9 ммоль/сут Форменные элементы мочи: по методу Каковского—Аддиса: лейкоциты До 2х106/сут эритроциты До 1х106/сут цилиндры До 2х10/4сут по Нечипоренко: лейкоциты До 4х106/л эритроциты До 1Х106/л Основной обмен: абсолютное выражение 6500-7000 кДж в процентах к должному ±10 % ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ А. Статические параметры системы внешнего дыхания. 1. ДО — дыхательный объем — 0,25—0,5 л. 2. РО вд — резервный объем вдоха (обозначается приростом объема вдоха) — 1,5—2,0 л. 3. Р0 выд — резервный объем выдоха (обозначается приростом объема выдоха) — 1,5—2,0 л. 4. ООЛ — остаточный объем легких — 100 мл—1,5 л. 5. ФОЕ — функциональная остаточная емкость (характеризует степень эластичности ткани легкого) — 2,5—3,0 л. 6. ЖЕЛ (жизненная емкость легких): мужчины — 3,5—4,5 л; женщины — 2,5—4,0 л. 7. ОЕЛ — общая емкость легких — 4,5—6,5 л 500 Клинические лекции по внутренним болезням ОЕЛ=ЖЕЛ+ООЛ — объем газа, находящегося в легких при максимальном вдохе. Б. Динамические параметры системы внешнего дыхания. 1. Дыхательный ритм — 12—18 дыхательных движений в 1 мин. 2. МОД (минутный объем дыхания) — объем воздуха, поступающего в легкие: в покое — 6—8 л/мин, при максимальных физических нагрузках — 50—60 л/мин, у спортсменов — 120—180 л/мин; МОД=ДО.ЧД. 3. МВЛ (максимальная вентиляция легких) — объем воздуха, поступающего в легкие за 1 мин. при форсированном дыхании; в норме равна 80—200 л/мин; резко снижается при заболеваниях органов дыхания и сердечно-сосудистой системы; у спортсменов — 120—200 л/мин. 4. ОФВ (объем форсированного выдоха) — показатель бронхиальной проходимости, равный объему выдохнутого воздуха за 1 с при максимально возможной скорости выдоха; для мужчин 20— 60 лет — 70—85 %. 5. МСвд — максимальная скорость вдоха; МСвыд — максимальная скорость выдоха; МСвыд=4—8 л/с. 6. МДП — мертвое дыхательное пространство; МДП=АМДП+ФМДП, где АМДП — 0,12—0,18 л — часть пространства воздухоносных путей (полости рта, глотки, трахеи, бронхов), не участвующая в газообмене. ФМДП — воздух альвеол, получающих недостаточное количество крови и не участвующих в газообмене. 7. АВ — альвеолярная вентиляция; АВ = (ДО — МДП) . ЧД и составляет 70—80 % общей вентиляции легких. 8. ЭВ — эффективная вентиляция — интегральный показатель, который характеризует соотношение объема воздуха, принимающего участие в газообмене, к объему воздуха, вентилирующего легкие за счет мышечных усилий. ЭВ = АВ/МОД.100. 9. Общее потребление кислорода 0,2 л/мин. 10. МПК—максимальное потребление кислорода — объем кислорода, потребляемого организмом за 1 мин. при предельно форсированном дыхании; МПК=3—5 л/мин или 50—60 мл/мин, на 1 кг/массы тела. 11. ДК — дыхательный коэффициент — соотношение объемов выделенного СО2 и потребляемого О2. ДК при окислении углеводов — 1,0; белков — 0,8; жиров — 0,7; смешанной пищи — 0,82—0,87. Клинические лекции по внутренним болезням 501 ПОКАЗАТЕЛИ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ (НОРМАТИВЫ) Зубцы и интервалы Длительность, с Высота и глубина (мм), направленность Зубец Р 0,07—0,10 0,5—2,5 (не более 1/6—1/8 в зубца Р в станотведениях); вверх (положительный) Интервал Р—Q 0,12—0,20 Изоэлектричен Зубец Q 0,03—0,04 дартных 0—3 (не более 1/4 последующего зубца R в стандартных отведениях) Зубец R (положителен) 6—24; вверх Зубец S (отрицателен) 0—6; вниз Интервал QRS 0,06—0,1 Сегмент ST Изоэлектричен, смещаемость не более 0,5 мм) Зубец Т 0,1—0,25 Интервал S—Т 0,24—0,55 Зубец U (положителен) 0,09—0,16 3—5 (не более 1/з—1/4 зубца R в cтандартных отведениях); вверх (положителен) 2—5, вверх ПОКАЗАТЕЛИ ФОНОКАРДИОГРАММЫ Тон Длительнос ть и частота колебаний Амплитуда (мм) Временное соотношение тонов с зубцами ЭКГ I 0,09—0,16 с (30—120 Гц) На верхушке сердца; I тон больше II тона в 1,5—2 раза Интервал Q— I тон — 0,04—0,06с II 0,06—0,10 с На основании сердца; II На 0,02 с опережает или Клинические лекции по внутренним болезням 502 (70—150 Гц) тон больше I тона в 2 и более раз на 0,04 с опаздывает по отношению к зубцу Т на ЭКГ III (непост оянны й) 0,04—0,06 с (10—50 Гц) 2—5 На 0,12—0,18 с после II тона; предшествует зубцу Р на ЭКГ IV (непост оянны й) 0,03—0,1 с 3—5 На 0,06—0,15 с после начала зубца Р на ЭКГ или за 0,05—0,06 с до 1 тона на ФКГ Отклонения от приведенных усредненных нормативов могут быть обусловлены различными причинами (особенностями методик и т. д.). Клинические лекции по внутренним болезням ПРИМЕРНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ БОЛЬНЫХ В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ 1.Каждому пациенту, впервые обратившемуся в поликлинику или поступившему в стационар: Измерение артериального давления на левой и правой плечевых артериях Общий анализ крови Общий анализ мочи Анализ кала: копрограмма Анализ крови на сахар Исследование крови на RW (реакция Вассермана) Рентгеноскопия грудной клетки Осмотр гинеколога. У мужчин старше 40 лет — осмотр уролога для исключения заболеваний предстательной железы) Определение группы крови Электрокардиограмма У лиц старше 40 лет — осмотр окулиста для исключения глаукомы Консультация стоматолога 2. Лиц с длительной субфебрильной температурой тела: Измерение температуры тела через каждые 3 ч. Клинический анализ крови и мочи. Проба мочи по Нечипоренко. Биохимическое исследование крови: «С»—реактивный белок, протеинограмма, уровень сиаловых кислот, формоловая реакция. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, желудка, кишечника. Электрокардиограмма (ЭКГ). Реакция Манту. Клинические лекции по внутренним болезням 504 Консультация: отоларинголога, стоматолога, гинеколога, уролога (для исключения очагов инфекции). Консультация эндокринолога. Рентгенография придаточных пазух носа и челюстей (для исключения гранулирующего периодонтита). Дуоденальное зондирование с бактериологическим исследованием желчи. Исследование гемокультуры на стерильность. Мазок из зева. Исследование крови на ВИЧ-инфекцию. 3. Ревматизм (острая ревматическая лихорадка): Измерение температуры тела через каждые 2 ч. Клинический анализ крови и мочи. Биохимические исследования крови и мочи: уровень сиаловых кислот, ДФА-реакция, «С» — реактивный белок, общий белок крови, белковые фракции крови; при необходимости — формоловая реакция, латекс-тест, мукопротеиды, гликопротеиды, фибриноген. Посев крови на стерильность (при необходимости). Мазок из зева на стрептококк. Определение титра антител: антистрептолизина «О» (АСЛ-О); антистрептокиназы (АСК); антистрептогиалуронидазы (АСГ). Электрокардиография (ЭКГ). Фонокардиография (ФКГ). Эхокардиография (ЭхоКГ). Рентгенография сердца. Проба Нестерова— Кончаловского. Консультация: отоларинголога, стоматолога, гинеколога (для исключения очагов инфекции), невропатолога для исключения ревматического поражения ЦНС и сосудов головного мозга. Другие ревматические болезни: Общий анализ крови + тромбоциты. АНАЛИЗ крови на LE-клетки. Клинические лекции по внутренним болезням 505 Общий анализ мочи. Анализ синовиальной жидкости. Анализ мочи: креатинин и мочевая кислота. Иммунологические исследования: АСЛ-О, АСГ, АСК, антиДНКаза В, Hbs-антиген, RW, СРБ, иммуноглобулины (IgA, IgM, IgE, IgD); реакция латекс—агглютинации и Ваалера— Розе; антинуклеарный фактор; антитела к нативной ДНК; криоглобулины; циркулирующие иммунные комплексы. Биохимическое исследование крови: общий белок и белковые фракции, фибриноген, серомукоид, КФК, АсАТ, АлАТ, креатинин, мочевая кислота. Рентгенологическое исследование внутренних органов и суставов (ревматоидный артрит — снимки суставов кистей и стоп; болезнь Бехтерева — илеосакральное сочленение, подагра — 1 плюсне-фаланговый сустав). Сцинтиграфия. Тепловидение. ЭКГ. ФКГ. ЭхоКГ. 5. Ишемическая болезнь сердца: Инфаркт миокарда Общий анализ крови+гематокрит в первые три дня ежедневно, затем 1 раз в 7 дней. Биохимические исследования крови: АсАТ, АлАТ, ЛДГ, креатининфосфокиназа, электролиты крови (калий, натрий), «С»— реактивный белок, белковые фракции крови, холестерин, лецитин, В-липопротеиды, сахар. Коагулограмма. Электрокардиограмма: в первые 10 дней—ежедневно, а затем 1 раз в 2—3 дня. Эхокардиография. Клинические лекции по внутренним болезням 506 Стенокардия Общий анализ крови и мочи. Биохимические исследования крови (те же, что и в разделе 1, п. 2). Коагулограмма. Электрокардиограмма; при показаниях — ЭКГ с нагрузкой: проба Мастера, велоэргометрия, исследования на тредмиле, чреспищеводная электрокардиостимуляция. Коронарография (по показаниям). Рентгенография шейного и грудного отделов позвоночника. По показаниям — консультация невропатолога, ортопеда. Рентгенологическое исследование пищевода, желудка. 6. Гипертоническая болезнь Измерение АД на обеих плечевых артериях ежедневно, в первые дни — 2—3 раза в день. Измерение АД на нижних конечностях. АН. крови общий+гематокрит. АН. крови: мочевина, креатинин, холестерин, триглицериды, сахар, калий, натрий. АН. мочи: общий, по Зимницкому, Нечипоренко, на суточный белок, бактериурию, качественное изучение лейкоцитов. Коагулограмма. Рентгенологическое исследование сердца, легких. Исследование глазного дна. ЭКГ. Экскреторная урография. Электроэнцефалография. Реография мозга, печени, легких, конечностей, Эхокардиография. Гемодинамика с исследованием объема плазмы крови. Исследования по показаниям: Клинические лекции по внутренним болезням 507 Раздельный почечный кровоток и прессорно-депрессорная система. Радиоизотопное исследование почек и надпочечников. Ультразвуковое сканирование почек. Контрастная ангиография. Ретропневмоперитониум с томографией почек и надпочечников. Селективная флебография надпочечников. Флуоресцентная ангиография глаз. Компьютерная томография. БИОПСИЯ почек, гистология биоптата. АН. крови на: ренин, ангиотензин, альдостерон с функциональными пробами, простагландины, гидрокортизон, мочевую кислоту, АкТТ. АН. мочи на: адреналин, норадреналин, ДОФА, дофамин, ВМК и др., натрий, калий, альдостерон, 17-кетостероиды, 17гидроксистероиды, кинины. 7. Хроническая недостаточность кровообращения Суточный диурез, подсчет выпитой за сутки жидкости. Исследование венозного давления. Исследование артериального давления (ежедневно). Биохимические исследования (в зависимости от основного заболевания пробы на активность ревматического процесса, белковые фракции крови, электролиты (калий, натрий) в крови, остаточный азот, мочевина, креатинин, билирубин крови, АсАТ, АлАТ, холестерин, лецитин, альфа- и беталипопротеиды. Коагулограмма. Электрокардиограмма (в динамике). 8.Пневмонии Ежедневный подсчет пульса, частоты дыхания, измерение артериального давления. Клинические лекции по внутренним болезням 508 Измерение температуры тела через каждые 2 ч в течение 3—5 дней. Общий анализ крови. АН. крови: белковые фракции крови, «С» — реактивный белок, сиаловая кислота, серомукоид, гаптоглобин, фибриноген. Общий анализ мочи. Исследование мокроты: общий анализ, бактериоскопический анализ. Посев мокроты с определением чувствительности микробной флоры к антибиотикам. Рентгенологическое исследование легких при поступлении и при выписке. Электрокардиограмма. Консультация отоларинголога для исключения очагов инфекции 9. Хронические обструктивные заболевания легких Общие анализы крови, мочи. Анализ мокроты: суточное количество, бактериоскопический анализ, исследование на чувствительность к антибиотикам, исследование на БК не менее 3 раз, исследование на атипичные клетки. Биохимическое исследование крови: «С» — реактивный белок, общий белок, белковые фракции крови, сиаловая кислота, серомукоид, гаптоглобин, фибриноген. Исследование плеврального выпота (при необходимости). ЭКГ. Рентгенография (томография, бронхография, компьютерная томография, селективная ангиопульмонография — по показаниям). Спирография, пневмотахометрия. По показаниям: Перфузионная пульмоносцинтиграфия, ангиопульмосцинтиграфия, позитивная Клинические лекции по внутренним болезням 509 пульмоносцинтиграфия, ингаляционная бронхосцинтиграфия, бронхорадиометрия. Бронхофиброскопия, торакоскопия, медиастиноскопия. Неэндоскопическая биопсия (трансцервикальная, трансторакальная). Микробиологическое исследование (крови, из очага, бронхиального содержимого, плеврального экссудата). Вирусологическое исследование: метод прямой и непрямой иммунофлюоресценции; серологическая диагностика. Иммунологическое исследование: количество лимфоцитов, сывороточные иммуноглобулины, фагоцитарная активность лейкоцитов. 10. Бронхиальная астма Атопический клинико-патогенетический вариант: — кожные аллергические пробы; — провокационные пробы (назальные ингаляционные, конъюнктивальные) — по показаниям; — элиминационные диеты с ведением пищевого дневника с последующей провокацией. Инфекционно-зависимый вариант болезни: — клинический анализ крови; — биохимическое исследование крови — белок и белковые фракции, СРБ, ДФА, кислой фосфатазы; — цитологическое исследование мокроты; — рентгенограммы .придаточных пазух носа; — бронхоскопия с исследованием содержимого бронхов; — консультация ЛОР-специалиста, стоматолога; — уточнение этиологии воспаления: определение и подсчет количества бактерий в содержимом бронхов с изучением их чувствительности к антибиотикам; определение бактериальной сенсибилизации Клинические лекции по внутренним болезням 510 (внутрикожной пробы с бактериальными аллергенами, клеточные методы диагностики, провокационные пробы), микологическое исследование; вирусологическое исследование. Аутоиммунный клинико-патогенетический вариант: — внутрикожная проба с аутолимфоцитами; — определение активности кислой фосфатазы в сыворотке крови. Дисгормональный клинико-патогенетический вариант: — определение уровня суммарных 11-ОКС, их связанной и свободной фракций в плазме крови; — цитологическое исследование влагалищного мазка; — измерение ректальной температуры в период менструального цикла; — радиоиммунологические методы определения содержания эстрогенов и прогестерона в плазме крови. «Аспириновая астма» и «астма физического усилия»: — проба с физической нагрузкой; — проба с ингаляцией ацетилхолина, карбахолина, метахолина, гистамина, ПГЕ2a, обзидана и др. бронхоконстрикторов. Клинические лекции по внутренним болезням 511 ПРИМЕРНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ ДЛЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ Острая ревматическая лихорадка Бактериальный эндокардит (острый, подострый). Миокардиты неревматической этиологии (инфекционно-аллергические, токсико-аллергические, аллергические и др.). Системная красная волчанка. Ревматоидный артрит. Кардиомиопатии (застойная, гипертрофическая). Тиреотоксикоз. Туберкулез. Хронические ревматические болезни сердца Недостаточность митрального клапана Относительная недостаточность митрального клапана. Миокардиодистрофия. Миокардиосклероз, склероз папиллярных мышц. Миокардит. Недостаточность трикуспидального клапана. Митральный стеноз. Относительное сужение левого антривентрикулярного отверстия. Пролапс митрального клапана. Стеноз правого антриовентрикулярного отверстия. Шаровидный тромб левого предсердия. Недостаточность полулунных клапанов аорты. Сифилитический аортрит. Бактериальный эндокардит. Аневризма аорты. Атеросклероз аорты. Стеноз устья аорты. Клинические лекции по внутренним болезням 512 Атеросклероз аорты. Субаортальный стеноз. Бактериальный эндокардит. Миокардиты. Ревматизм. Системная красная волчанка. Миокардит инфекционно-аллергический. Перикардит экссудативный. Кардиомиопатия (застойная). Миокардиодистрофия Тиреотоксикоз. ИБС, кардиосклероз. Нейроциркуляторная дистония по кардиальному типу. Системные заболевания соединительной ткани. Системная красная волчанка. Узелковый периартериит. Ревматоидный артрит. Острая ревматическая лихорадка. Системная склеродермия. Дерматомиозит. Геморрагический васкулит. Перикардиты. Ревматизм. Системная красная волчанка. Узелковый периартериит. Синдром Дресслера. Туберкулез. Уремия. Злокачественные новообразования. Геморрагический васкулит. Карциноматоз внутренних органов. Клинические лекции по внутренним болезням 513 Нарушения ритма сердца. Синусовая аритмия. Синдром слабости синусового узла. Мерцательная аритмия. Экстрасистолическая аритмия. Блокады (синоаурикулярная, антриовентрикулярная II степени). Миграция водителя ритма. Экстрасистолическая аритмия. Мерцательная аритмия. Блокады (синоаурикулярная, антриовентрикулярная II степени). Синдром слабости синусового узла. Мерцательная аритмия. Экстрасистолическая аритмия (политопные, групповые экстрасистолы). Миграция водителя ритма. Синусовая аритмия, слабость синусового узла. Блокады. Нарушения проводимости. Экстрасистолическая аритмия. Слабость синусового узла. Синусовая брадикардия. Эпилепсия. Проходящее нарушение мозгового кровообращения. Гипертоническая болезнь. Почечные, реноваскулярные симптоматические гипертензии. Эндокринные гипертензии (феохромоцитома, синдром Кона, синдром и болезнь Иценко—Кушинга, акромегалия, гипертиреоз, климактерический синдром Киммельштиль— Клинические лекции по внутренним болезням 514 Вильсона). Гемодинамические гипертензии (объемные процессы головного мозга, энцефалиты). Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия. 1.Кардиалгия некоронарогенного происхождения. Шейный остеохондроз, спондилез. Межреберная невралгия. Левосторонний плексит. Миокардиты. Сухой перикардит. Плеврит (базальный левосторонний). Диафрагмальная грыжа. Заболевания пищевода. Кардиофобия, истерия. Инфаркт миокарда. Те же заболевания, что и при стенокардии. Перфоративная язва желудка. Острый панкреатит. Печеночная колика. Брюшная жаба. Почечная колика. Бронхиальная астма. Тромбоэмболия легочной артерии. Пневмонии. Крупозная пневмония. Очаговая пневмония. Атипичные пневмонии. Плеврит (сухой, экссудативный). Острый, хронический бронхит. Абсцесс легких. Клинические лекции по внутренним болезням Рак легких. Туберкулез легких. Метастазы в легких. Инфаркт легкого. Хронический бронхит. Острый бронхит. Пневмонии. Туберкулез легких. Рак легких. Бронхиальная астма. Атопическая и инфекционно-аллергическая астма. Кардиальная астма. Истерическая астма. Церебральная астма. Уремическая астма. Плевриты. Пневмония. Межреберная невралгия. Рак легких (ателектаз). Туберкулез легких. Гемоторакс. Транссудат (при правожелудочковой недостаточности). Недостаточность кровообращения. Нефротический синдром. Микседема. Отеки при раке. Декомпенсированное «легочное сердце». KRKA 515 Клинические лекции по внутренним болезням 516 SL0VENIA ЭНАП /ENAP/ Эналаприл /Еnalaprilum/ СОСТАВ И ФОРМА ВЫПУСКА: 1 таблетка содержит 5, 10 или 20 мг эналаприла малеата; 20 таблеток в упаковке. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА: ингибитор АПФ, нарушающий каталитическую трансформацию ангиотензина I в ангиотензин II, мощный эндогенный вазодепрессорный агент. Блокада АПФ эналаприлатом сопровождается выраженным антигипертензивным эффектом, связанным с периферической вазодилатацией, уменьшением в крови ангиотензина II и альдостерона, угнетением прессорных /симпато-адреналовой/ и активацией депрессорных /калликреин-кининовая, простагландиновая/ систем организма, повышением секреции сосудистого эндотелиального фактора. Препарат вызывает постепенное снижение систолического и диастолического АД без изменения ЧСС и МОК, уменьшает гипертрофию левого желудочка, улучшает коронарный кровоток, повышает устойчивость миокарда к гипоксии и снижает частоту аритмий, опасных для жизни пациента. При инфаркте миокарда препарат способствует уменьшению размеров зоны некроза, улучшает метаболизм сердечной мышцы и снижает чатоту аритмий, связанных с реперфузией. Систематическое применение эналаприла улучшает качество жизни и снижает смертность при АГ и БИС, сердечной недостаточности. Не оказывает негативного влияния на метаболизм глюкозы и липидный обмен, не вызывает нарушений половой функции. ПОКАЗАНИЯ: гипертоническая болезнь, симптоматическая АГ, вызванная поражением паренхимы почек /ХПН, диабетическая нефропатия/, сердечная недостаточность. ПРИМЕНЕНИЕ: при лечении АГ Энап назначают в дозе 5 мг сутки однократно; при необходимости дозу увеличивают до 10-20 мг. Если одновременно назначены диуретики, дозу препарата Клинические лекции по внутренним болезням 517 снижают до 2,5 мг/сут. При лечении застойной сердечной недостаточности начальная доза составляет 2,5 мг/сут в 1-2 приема; при необходимости дозу увеличивают, добиваясь полного клинического эффекта. Обычно поддерживающая доза при застойной сердечной недостаточности составляет 5-20 мг/сут, максимальная - 40 мг/сут в 1-2 приема. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: повышенная чувствительность к эналаприлу или его метаболитам, ангионевротический отек в анамнезе, порфирия, период беременности и лактации. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: возможны головокружение, головная боль, повышенная утомляемость, тошнота, диарея, гипотензия, ортостатические реакции, сухой кашель, кожная сыпь, ангиоэдема, изменение вкусрвых ощущения, анемия, лейкопения, тромбоцитопения, изменение тембра голоса, редко - повышение уровня креатинина и трансаминаз, протеинурия, холестатическая желтуха. KRKA Клинические лекции по внутренним болезням 518 SL0VENIA ЭНАП H/HL /ENAP H/HL/ СОСТАВ И ФОРМА ВЫПУСКА: Энап Н - 1 таблетка содержит 10 мг эналаприла малеата и 25 мг гидрохлортиазида; 20 таблеток в упаковке. Энап HL - 1 таблетка содержит 10 мг эналаприла малеата и 12,5 мг гидрохлортиазида; 20 таблеток в упаковке. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА: комбинированный гипотензивный препарат, содержащий ингибитор АПФ эналаприл и тиазидный диуретик гидрохлортиазид. Эналаприл за счет блокады превращения ангиотензина I в ангиотензин II угнетает ренин-ангиотензин-альдостероновую систему и снижает повышенное АД. Гидрохлортиазид - активный салуретик, обладающий гипотензивным эффектом. Комбинация гидрохлортиазида и эналаприла характеризуется более сильным гипотензивным действием, чем каждый компонент в отдельности; при этом потеря калия, вызванная действием диуретика, уменьшается. ПОКАЗАНИЯ: эссенциальная и симптоматическая АГ, когда требуется комбинированное лечение. ПРИМЕНЕНИЕ: по 1-2 таблетке 1 раз в сутки. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: повышенная чувствительность к одному из компонентов препарата, ангионевротический отек в анамнезе, тяжелое нарушение функции почек /уровень креатинина в сыворотке крови выше 265 ммоль/л, тяжелые нарушения функции печени, период беременности и кормления грудью. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: возможны диспепсические явления, головокружение, головная боль, сухой кашель, кожная сыпь, судороги отдельных мышц, ангионевротический отек, транзиторное повышение уровня мочевины в крови. KRKA Клинические лекции по внутренним болезням 519 SL0VENIA ХИКОНЦИЛ /HICONCIL/ Amoxicillinum СОСТАВ И ФОРМА ВЫПУСКА: 1 капсула содержит 250 или 500 мг амоксициллина тригидрата; 16 или 100 капсул в упаковке; 5 мл суспензии /1 мерная ложка/ содержат 125 мг амоксициллина тригидрата; 60 мл суспензии для приема внутрь во флаконе. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА: антибиотик группы полусинтетических пенициллинов с широким спектром бактерицидного действия. Активен в отношении грамотрицательных /Haemophilus influezae, Bordetella pertussis, Neisseria gonorrhoeae, большинство штаммов сальмонеллы, шигеллы/ и грамположительных /гемолитические и негемолитические стрептококки и стафилококки, пневмококки, клостридии, энтерококки/ микроорганизмов. Не действует на бактерии, продуцирующие пенициллиназу. ПОКАЗАНИЯ: инфекции, вызванные возбудителями, чувствительными к амоксициллину: ангины, средний отит, инфекции органов дыхания и пищеварительной системы /в том числе в составе комплексной терапии H.pylori/, кожи и мягких тканей, урогенитальные инфекции, сепсис и т.д. ПРИМЕНЕНИЕ: принимают внутрь с достаточным количеством жидкости 3 раза в сутки, независимо от приема пищи. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: повышенная чувствительность к препарату. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: возможны аллергические реакции /кожная сыпь, крапивница, отек Квинке, ринит, конъюнктивит, лихорадка, редко - анафилактический шок/; диспепсические явления; супреинфекции, вызванные устойчивыми к препарату микроорганизмами. KRKA Клинические лекции по внутренним болезням 520 SL0VENIA ЦИПРИНОЛ /CIPRINOL/ Ciprofloxacinum СОСТАВ И ФОРМА ВЫПУСКА: 1 таблетка содержит 250 или 500 мг ципрофлоксацина гидрохлорида; 10 таблеток в упаковке. 10 мл р-ра для инфузий /1 ампула/ содержит 100 мг ципрофлоксацина лактата; 5 ампул в упаковке. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА: синтетический антибактериальный препарата широкого спектра действия группы фторхинолонов. Оказывает бактерицидное действие на большинство грамотрицательных и на некоторые грамотрицательные микроорганизмы, в том числе устойчивые к другим антибактериальным препаратам. К ципрофлоксацину in vitro чувствительны следующие грамотрицательные бактерии: эшерихия коли, шигеллы, сальмонеллы, клебсиелы, энтеробактерии, протей, иерсинии, морганеллы, псевдомонас, нейсерии, легионеллы, бруцеллы, хламидии, микобактерии туберкулеза и др. Из граположительных бактерий in vitro чувствительны различные штаммы стретококков и стафилококков. ПОКАЗАНИЯ: инфекции, вызванные чувствительными к ципрофлоксацину микроорганизмами, в том числе инфекции почек и мочевых путей/пиелонефриты, уретриты, включая гонорейные/, респираторного тракта /непневмококковые пневмонии, острые и хронические бронхиты, бронхоэктатическая болезнь/, инфекции уха, горла, носа, генитальные инфекции, абдоминальные и гепатобилиарные инфекции /перитонит, внутрибрюшные абсцессы, холециститы, холангиты/, инфекции костей и суставов /остеомиелит/, инфекции кожи и мягких тканей, тяжелые системные инфекции /сепсис/. ПРИМЕНЕНИЕ: таблетки принимают внутрь не разжевывая, запивая небольшим количеством жидкости. В/в препарат вводят Клинические лекции по внутренним болезням 521 путем короткой инфузии, предварительно раствоврив препарата в 50 мл изотонического р-ра натрия хлорида. Пациентам с неосложненными инфекциями почек и мочевых путей препарат назначают внутрь по 250 мг 2 раза в день или в/в по 200 мг 2 раза в сутки в течение 3-5 дней. При осложненных случаях препарат назначают по 500 мг 2 раза в сутки или в/в по 400 мг 2 раза в сутки в течение 1-2 недель. Для лечения острой гонореи достаточно одноразового перорального приема 250-500 мг Ципринола или его в/в введение в дозе 100 мг. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: повышенная чувствительность к ципрофлоксацину или другим фторхинолонам. Препарат не следует назначать детям и подросткам, а также женщинам в период беременности и кормления грудью. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: возможны тошнота, рвота, боль в животе, метеоризм, анорексия, диспепсия, диарея, головокружение, головная боль, повышенная утомляемость, нарушение зрения, диплопия, изменение вкуса, шум в ушах, бессонница, психические расстройства, отек Квинке, анафилактический шок, изменения АЛ и нарушения ритма. Клинические лекции по внутренним болезням 522 KRKA SL0VENIA СУСТАК МИТЕ СУСТАК ФОРТЕ таблетки с продленным действием СОСТАВ: 1 таблетка Сустак мите модержит 2,6 мг нитроглицерина 1 таблетка Сустак форте содержит 6,4 мг нитроглицерина ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА: нитроглицерин расширяет венечные сосуды сердца, оказывая непосредственное действие на гладкую мускулатуру. Этот эффект особенно выражен на системных венах, а также на коронарных и коллатеральных сосудах сердца. В больших дозах препарат расслабляет мускулатуру бронхов и желчных путей, снижает кровяное давление. Таблетки Сустак приготовлены по специальной технологии, обеспечивающей равномерное освобождение нитроглицерина: часть нитроглицерина всасывается быстро /через 10 мин./; оставшаяся часть препарата всасывается медленно и обеспечивает продленное действие. ПОКАЗАНИЯ: предотвращение приступов стенокардии напряжения при ишемической болезни сердца. ПРИМЕНЕНИЕ: препарат принимают внутрь /не разжевывая/. Необходим индивидуальный подбор доз препарата. Суточная доза составляет 20-80 мг в зависимости от тяжести БИС. Суточную дозу делят на 3-4 приема. ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: покраснение лица, головные боли, понижение АД. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: кровоизлияния в мозг, повышение внутричерепного давления, выраженная гипотензия, стеноз устья аорты, закрытоугольная форма глаукомы. Клинические лекции по внутренним болезням Передерий В.Г., профессор, зав.кафедрой факультетской терапии N1 Национального медицинского университета. Автор более 200 научныхработ, 16 монографий, среди которых: ”Взаимодействие пищи и лекарств”, “Популярная иммунология”, “Иммунный статус, методы оценки и принципы медикаментозной коррекции иммунных нарушений”, “Язвенная болезнь или пептическая язва?” и многих др. Лауреат премии им.Ф.Г.Яновского Национальной Академии наук за 1997 г. Член Европейского гастроэнтерологического 523 Ткач С.М., доцент кафедры факультетской терапии N1 Национального медицинского университета. Автор и соавтор более 100 научных работ, в том числе таких, как “Источники и биологические эффекты ионизирующего излучения”, Язвенная болезнь или пептическая язва?”. Член Фармакологиечского комитета МЗ Украины, ответственный секретарь Украинского научного общества терапевтов. Клинические лекции по внутренним болезням 524 клуба с 1988 г. Под его руководством защищено 26 кандидатских и докторских диссертаций. S SOLVAY SOLVAY PHARMA Название корпорации СОЛВЕЙ берет свое начало с середины XIX столетия и происходит от фамилии онователя небольшого завода по производству соды. Сегодня - это большая группа фирм со штаб-квартирой в Брюсселя, основные заводы-производители находятся в Голландии, Франции, Германии.
