Сестринское обследование дыхательной системы
реклама
УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА ДЛЯ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ МЕДСЕСТЕР (материалы для чтения) ГЛАВА 10. СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Учебные цели 7. Понять структуру и функционирование дыхательной системы. 2. Усвоить физические принципы газообмена. 3. Собирать полный и точный анамнез у пациента с дыхательным расстройством. 4. Тщательно и четко обследовать больного с дыхательным расстройством, для того чтобы получать достоверную объективную информацию. 5. Ясно, аккуратно и логично регистрировать анамнез и физикальные данные пациента с дыхательным расстройством. 6. Дифференцировать патологию от нормы при сборе анамнеза и физикальном обследовании у пациентов с расстройствами дыхания. 7. Описывать процедуры и исследования, используемые для определения и диагностики расстройств дыхательной системы. 8. Описывать подготовку пациентов к диагностическим исследованиям системы дыхания и уход за ними. Дыхательная система обеспечивает гомеостаз углекислого газа и кислорода посредством вентиляции легочных альвеол и поддержания постоянной концентрации диоксида углерода в артериальной крови. Данный уровень вентиляции также поддерживает и гомеостаз кислорода, так как в норме он выше, чем требуется для насыщения гемоглобина кислородом. Дыхание можно подразделить на процессы: 1) вентиляции альвеол; 2) транспорта углекислоты между альвеолами и клетками тканей или диффузии; 3) поддержания артериального гомеостаза диоксида углерода и, в меньшей степени, концентрации кислорода или перфузии. Оценка состояния дыхательной системы включает обследование носа, пазух, рта, горла, трахеобронхиальных путей, легких и грудной клетки. В частности, обследование грудной клетки и легких обычно производится совместно с сердечно-сосудистой системой. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ Анатомия дыхательных путей Дыхательные пути обычно подразделяют на верхние и нижние. К верхним дыхательным путям (рис. 10—1) относятся: нос, околоносовые пазухи и глотка. Слизистая носа подогревает и увлажняет вдыхаемый воздух, а волоски и слизь фильтруют содержащиеся в нем частицы пыли. Все это защищает бронхиальное дерево от дегидратации, загрязнения и раздражения. Слизистая верхней части носа содержит обонятельные рецепторы, способные различать множество растворенных веществ и которые ответственны за чувство обоняния. Околоносовые пазухи — это слепо-оканчивающиеся полости, соединяющиеся с носовой полостью и выстланные носовой слизистой (рис. 10—2). Среднее ухо соединено с носоглоткой посредством евстахиевых труб, также выстланных слизистой. Пазухи и среднее ухо восприимчивы к инфекциям носа и гортани, которые передаются в них через слизистые оболочки. Распространение инфекции в среднее ухо и пазуху сосцевидного отростка особенно опасно, так как может привести к потере слуха или распространиться дальше на мозговые оболочки. Глотка простирается от задней части носа до пищевода и гортани. Анатомически она подразделяется в соответствии с локализацией: носоглотка около носа, ротоглотка около рта и гортанная часть глотки около гортани. В глотке сосредоточено много мышц, позволяющих перекрывать какуюлибо часть, обеспечивая прохождение воздуха при вдохе или выдохе, а также пищи или воды при глотании или рвоте. Два этих действия никогда не происходят одновременно, так как пища, попав в трахею, может заблокировать ее, явившись причиной смерти от асфиксии. В норме отверстия глотки расслаблены для дыхания и закрываются комплексом рефлексов во время глотания или рвоты (см. гл. 12). За исключением носа и глотки дыхательный тракт выстлан реснитчатым цилиндрическим эпителием, реснички которого обеспечивают поступательное движение слизи, секретируемой бокаловидными клетками. Секретируемая слизь дыхательных путей содержит антитела IgA, защищающие легкие от некоторых эндемичных инфекционных агентов, а также задерживает твердые частицы, которые могут быть удалены из дыхательного дерева путем перемещения в глотку ресничками цилиндрического эпителия. Нижние дыхательные пути состоят из гортани, трахеи, бронхиального дерева и легких (рис. 10-3). Гортань (голосовая коробка) представляет собой мощную хрящевую трубку, формирующую верхний край трахеи. Две пары связок выступают в ее просвет. Нижняя пара является истинными голосовыми связками и может вибрировать, издавая звуки различных частот, такие как пение или речь. Верх гортани прикрыт нависающим хрящом, называемым надгортанником. Это происходит вследствие рефлекторного сокращения мышц во время глотания или рвоты. Трахея является трубкой, усиленной С-образными гиалиновыми хрящевыми кольцами, сохраняющими ее просвет открытым. Внизу она разветвляется на правый и левый главные бронхи. (Аспирированные инородные объекты обычно попадают в правый бронх, потому что он больше и расположен более вертикально.) Каждый из главных бронхов разветвляется на вторичные и третичные бронхи и бронхиолы. Просветы всех этих трубок также остаются проходимыми благодаря хрящевым кольцам. Бронхиолы делятся на более крупные и более мелкие трубочки, вплоть до мельчайших — альвеолярных ходов, ведущих в альвеолы, непосредственно составляющие массу легких. Правое легкое состоит из трех долей, левое — из двух. Легочная ткань очень эластична, а сами легкие всегда растянуты, заполняя грудную полость с обеих сторон средостения. Это создает отрицательное (субатмосферное) давление во внутриплевральном (внутригрудном) пространстве. При попадании воздуха в эту полость легкое значительно уменьшается в размере. Бронхиальное дерево распределяет воздух между альвеолами различных долей и сегментов легких. Площадь поверхности альвеол приблизительно в 40 раз превышает поверхность кожи и состоит из двух слоев плоского эпителия, разделенных тонким интерстициальным пространством. Бронхиальное дерево обеспечивает чрезвычайно большое пространство для газообмена между альвеолярным газом и кровью. Легочная вентиляция Благодаря легочной вентиляции отработанный воздух альвеол перемешивается со свежим атмосферным, в результате чего из крови удаляется избыток углекислоты взамен необходимого для метаболизма кислорода. Вентиляция альвеол происходит в результате чередующегося снижения и повышения давления воздуха в легких, вследствие увеличения и уменьшения их объема, так что воздух нагнетается и выдавливается из альвеол. Поскольку легкие прижаты к стенкам грудной клетки и диафрагмы внутриплевральным давлением, их объем изменяется в соответствии с размерами грудной полости. Для вдоха объем груди (и легких) увеличивается посредством сокращения внешних межреберных мышц, расширяющих тем самым межреберное пространство и диаметр груди, и движения диафрагмы книзу, за счет чего увеличивается вертикальный размер грудной клетки. Все это снижает внутрилегочное давление, и воздух в силу большего атмосферного давления устремляется в легкие до момента выравнивания показателей давлений снаружи и внутри. Выдох обычно представляет собой пассивный процесс. Расслабления внешних межреберных мышц и диафрагмы достаточно для того, чтобы за счет эластичности легочной ткани и поверхностного напряжения альвеол грудная клетка и легкие уменьшились в объеме, повысив тем самым внутрилегочное давление и изгнав воздух из легких. Однако в ситуации усиленного метаболизма и напряжения дыхательной системы выдох может быть усилен сокращением внутренних межреберных мышц, а при необходимости дальнейшего форсирования — и мышц живота. В покое частота дыхания взрослого человека составляет 8—16 в мин. Объемы легких Максимальное количество воздуха, которое человек может вдохнуть или выдохнуть, называют жизненной емкостью легких. Этот объем можно разделить на три компонента: 1. Дыхательный объем — это объем воздуха, поступающий в легкие или из них при нормальном дыхании. При усилении метаболической активности он увеличивается. 2. Резервный объем вдоха — это объем воздуха, который человек в состоянии принудительно вдохнуть после окончания естественного вдоха. 3. Резервный объем выдоха — это объем воздуха, который человек в состоянии принудительно выдохнуть после естественного выдоха. Пропорция жизненной емкости легких изменяется при физической нагрузке за счет увеличения дыхательного объема относительно двух последних. Соотношения между этими тремя объемами, жизненной и общей емкостью легких представлены на рис. 10—4. После того как выдохнуто предельно возможное количество воздуха, его некоторое количество все же остается в альвеолах. Последнее называется остаточным объемом. Когда грудная клетка открыта и легкие уменьшаются в размере, остающийся при этом в них воздух называют минимальным объемом. Лишь легкие плода и новорожденного не содержат воздуха вообще. Другим важным легочным объемом является анатомическое мертвое пространство, которое представлено воздухом, находящимся в дыхательных путях и не участвующим в газообмене с кровью. Анатомическое мертвое пространство составляет примерно 30% от дыхательного объема и содержит отработанный альвеолярный воздух в конце выдоха. Этот же воздух в первую очередь попадает в альвеолы при следующем вдохе, поэтому если анатомическое мертвое пространство увеличено, например вследствие искусственной вентиляции, свежий воздух не будет поступать в альвеолы до тех пор, пока дыхательный объем не будет увеличен до размеров естественного анатомического мертвого пространства и интубационной трубки. При больших размерах последней существует вероятность того, что свежий воздух не попадет в альвеолы вообще и произойдет асфиксия. По этой причине интубационные трубки не должны превышать в длину приблизительно 10 дюймов (1 дюйм=2,54 см). Некоторые болезни, такие как эмфизема, увеличивают анатомическое мертвое пространство. У больных при этом повышается минутный объем (объем вдыхаемого воздуха в минуту) даже при минимальных нагрузках, а также они могут оказаться в состоянии дыхательного дистресса при волнении даже без физической нагрузки. ДИФФУЗИЯ ГАЗОВ Физические принципы 1. Газ диффузно проникает из области с большим давлением в область с меньшим давлением. Концентрация дыхательных газов обычно измеряется в мм рт. ст. Парциальное давление кислорода в альвеолах выше, чем в крови, в связи с чем он диффундирует из альвеол в кровь. Напротив парциальное давление кислорода в крови выше, чем в капиллярах тканей, поэтому кислород проникает из капилляров в ткани. Обратное верно для градиентов концентраций углекислого газа, который движется в противоположном направлении. 2. Количество газа, диффундирующего из одной области в другую, зависит не только от концентрационных градиентов, но также и от преодолеваемого расстояния. Отечные и застойные явления в легких увеличивают расстояния при транспорте газов, уменььцая тем самым количество кислорода и углекислоты, переносимые между тканями и их капиллярами, а также альвеолами и их капиллярами. 3. Парциальное давление газа зависит от пропорции газа, обнаруживаемого в смеси, и общего давления самой смеси. Рисунок 10-4. При нормальном дыхании в покое легкие вдыхают около 500 мл воздуха (дыхательный объем - ДО). При форсированном вдохе можно вдохнуть около 3300 мл воздуха дополнительно (резервный объем вдоха - РО вд). После нормальных вдоха и выдоха приблизительно 1000 мл воздуха может быть выдохнуто дополнительно (резервный объем выдоха - РО выд). Жизненная емкость легких - это количество воздуха, которое может быть форсированно выдохнуто после максимального вдоха, что отражает максимальное количество вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Остаточный объем - это воздух, который остается в альвеолах после максимального выдоха. Так например, при атмосферном давлении 760 мм рт. ст. кислород составляет 21% воздуха, а его парциальное давление (Ро2) — 21% от 760, что является 159,6 мм рт. ст. Ро2 в альвеолах снижается до приблизительно 100 мм рт. ст. (13%), так как вдыхаемый атмосферный воздух смешивается с застойным воздухом анатомического мертвого пространства и выравнивается с концентрацией кислорода в капиллярах. Парциальное давление диоксида углерода в альвеолах возрастает примерно до 40 мм рт. ст. (5%), тогда как в атмосфере оно лишь 0,3 мм рт. ст. (0,0004%). Рог в альвеолах и, следовательно в артериальной крови, чувствительно к атмосферному давлению. К примеру, ныряльщики испытывают высокие давления, и если пропорции кислорода и азота не снижены, они будут страдать от токсического действия этих газов. Напротив лица, летающие на больших высотах, испытывают недостаток кислорода до тех пор, пока не увеличится пропорция кислорода в воздухе или не повысится давление в салоне самолета. 4. Парциальное давление газа, растворенного в жидкости, определяется парциальным давлением смеси, окружающей жидкость. Поэтому если парциальное давление диоксида углерода (Рсо2) в альвеолах в конце вдоха составляет 40 мм рт. ст., то Рсо2, растворенного в капиллярной крови альвеол, будет таким же. 5. Общее количество газа, растворенного в жидкости, зависит как от его растворимости, так и от парциального давления. При высоком атмосферном давлении в жидкостях тканей растворяется большее количество кислорода, диоксида углерода и азота. При резком снижении давления, например в случае быстрого подъема ныряльщика с большой глубины, большинство растворенных газов выделяется из жидкостей организма в виде пузырьков и может блокировать мелкие кровяные сосуды. Аноксия тканей, вызванная закупоркой сосудов, и вздутие вследствие накопления воздуха в карманах различных органов причиняют сильную боль. Слишком быстрое снижение давления может даже явиться причиной смерти, если ныряльщик не будет помещен в гипербарическую камеру. Транспорт диоксида углерода кровью Механизмы контроля дыхания поддерживают вентиляцию так, чтобы парциальное давление углекислоты в артериальной крови составляло приблизительно 40 мм рт. ст., что поддерживает рН 7,45. Рсо2, венозной крови — обычно на уровне 46 мм рт. ст., что обеспечивает рН 7,35. Эта разница рН возникает из-за изменения концентрации ионов водорода, вызванной изменением концентрации углекислоты, так как диоксид углерода обратимо взаимодействует с водой, образуя карбоновую кислоту: С02 + Н20 = Н2С03 = Н+ + НСОзФермент карбоновая ангидраза ускоряет течение этой жизненно важной реакции. Накопление диоксида углерода также приводит к увеличению концентрации ионов водорода и кислотности, а недостаток диоксида углерода приводит к снижению ионов водорода. Избыток ионов водорода может удаляться в другие буферные системы организма, ответственные за поддержание гомеостаза рН. К примеру, гемоглобин является белковым буфером. Ионы водорода, образуемые диоксидом углерода, проникают в эритроциты и связываются гемоглобином; образующийся при этом бикарбонат диффундирует из эритроцитов и замещается ионами хлора, проникающими в эритроцит. Преимущество этой буферной системы состоит в том, что она обеспечивает высвобождение кислорода из гемоглобина. Дыхательная система делит ответственность за поддержание гомеостаза рН с почками. Легочная вентиляция обеспечивает снижение концентрации диоксида углерода и, следовательно, карбоновой кислоты, в то время как концентрация ионов водорода увеличивается за счет продуктов метаболизма. Диоксид углерода переносится кровью в трех формах: 1. Приблизительно 10% растворено в водных средах организма в виде собственно углекислоты и карбоновой кислоты. 2. Около 70% превращается в бикарбонат. 3. Примерно 20% переносится венозной кровью в связанном виде с дезоксигенированным гемоглобином, становящимся карбгемоглобином. Моноксид углерода (СО, угарный газ) имеет гораздо большее, чем кислород и диоксид углерода сродство к гемоглобину. Соединение гемоглобина с моноксидом углерода, образующее ярко-красный карбоксигемоглобин, в обычных условиях необратимо. Даже небольшие количества моноксида углерода, вдыхаемые на протяжении длительного времени, захватывают значительное количество гемоглобина, делая его непригодным для транспорта кислорода, что в итоге может явиться причиной смерти. Красный карбоксигемоглобин и вазодилатация, вызванная гипоксией тканей, продуцируют характерное для отравившихся моноксидом углерода порозовение кожи. При этом отсутствие лечения гипербарической оксигенацией может привести к смерти или тяжелым неврологическим нарушениям. Транспорт кислорода кровью Кислород переносится кровью в двух формах: 1) растворенным в воде (0,3 мл/дл крови); 2) связанным гемоглобином (20 мл/дл крови). Лишь растворенный кислород может проникать через клеточные мембраны и в интерстициальную жидкость для питания клеток. Растворенного кислорода организма было бы недостаточно для жизнеобеспечения, если бы он постоянно и быстро не восстанавливался из огромного резервуара, представленного гемоглобином. Гемоглобин имеет несколько характеристик, делающих его идеальным для транспорта кислорода: 1.0дин грамм гемоглобина способен удерживать 1,34 мл кислорода, таким образом, 100 мл крови с нормальным содержанием гемоглобина в 15 г может перенести приблизительно 20 мл кислорода. 2. Гемоглобин либо захватывает, либо выделяет кислород в зависимости от Р02 окружающей среды (рис. 10—5). Взаимодействие гемоглобина с кислородом стимулируется и рН среды: кислород высвобождается при низких значениях, как это происходит в тканях, и захватывается при высоких, что наблюдается в легких. Сродство гемоглобина к кислороду также несколько повышается в легких ввиду низкой температуры, обеспечиваемой поступающим воздухом. При этом оно понижается в условиях повышения температуры в тканях за счет активного метаболизма, особенно при лихорадке или энергичной работе. Кривая насыщения гемоглобина кислородом (рис. 10—6) показывает, что когда Ро2 превышает 90 мм рт. ст., например в легких, гемоглобин насыщен полностью, и кривая приобретает форму плато. Поэтому даже гипервентиляция не может существенно увеличить максимальное количество кислорода, которое может перенести кровь. Рисунок 10-5. Транспорт кислорода кровью Рисунок 10-6. Кривая насыщения гемоглобина кислородом. При данном давлении кислорода гемоглобин принимает тем больше кислорода, чем выше рН крови, обеспечивающего большее насыщение ГОМЕОСТАЗ ДИОКСИДА УГЛЕРОДА И КИСЛОРОДА Дыхательная система имеет как внутренний, так и внешний механизмы контроля над вентиляцией и, соответственно, гомеостазом крови, диоксида углерода и кислорода. Вентиляция контролируется также корой головного мозга, что позволяет дыхательной системе адекватно функционировать во время таких видов произвольной активности, как речь, пение, игра на музыкальных инструментах и надувание шаров. Внутренние механизмы контроля Легкие имеют существенные резервные возможности газообмена. В норме капиллярно-альвеолярный газообмен происходит быстрее, чем кровь проходит альвеолярные мембраны. Большее количество времени уходит на газообмен в менее идеальных условиях, например, когда Ро2 в альвеолах снижается (на большой высоте или при некоторых респираторных заболеваниях) или когда значительно увеличивается содержание диоксида углерода в венозной крови (при чрезмерных нагрузках или лихорадке). Кровоток в легких распределяется по сегментам в соответствии с Ро2 в альвеолах. Так как парциальное давление в сегменте легкого зависит от вентиляции альвеол, большая часть крови шунтируется в связи со слабой вентиляцией или сокращением отдельных сегментов в пользу интенсивно вентилируемых. Увеличение уровня вдыхаемого воздуха в норме увеличивает число хорошо вентилируемых альвеол и, соответственно, количество альвеол, принимающих участие в газообмене. В состоянии покоя существенное влияние на легкие оказывает гидростатический градиент давления. Его значение ниже в капиллярах верхних отделов легких, в связи с чем газообмен в них не происходит в полном объеме, так как через них проходит меньшее количество крови. Однако при возрастании кровяного давления в легких увеличивается и объем крови, протекающей через верхние сегменты, что интенсифицирует и газообмен в них. Внешние механизмы контроля Внешние механизмы, включенные в гомеостаз диоксида углерода и кислорода, в основном касаются рефлекторного контроля частоты и глубины (дыхательного объема) легочной вентиляции и, следовательно, минутного объема. При напряжении центр контроля дыхания стимулирует также и центр сердечно-сосудистой регуляции, тем самым увеличивая сердечный выброс (т.е. кровоток через легкие). Легочная вентиляция контролируется дыхательными центрами мозжечка и моста головного мозга. Эти центры воспринимают импульсы от других отделов мозга, а также от периферических рецепторов и координируют деятельность дыхательных скелетных мыши (диафрагмы и межреберных мышц). Без какой-либо внешней стимуляции дыхательный центр задает врожденный дыхательный ритм посредством чередующихся стимуляции и ингибирования двух областей моста, одна из которых ответственна за вдох другая - за выдох, Данный РИТМ мониторируется рецепторами растяжения, которые Усиливают частоту генерации импульсов по мере наполнения легких воздухом. Раздувание легких рефлекторно блокируется при их перерастяжении. Увеличение Ро2 является наиболее действенным дыхательным стимулом. Оно влияет как на глубину, так и на частоту дыхания и воздействует на дыхательный центр непосредственно через нейроны мозжечка и опосредованно через хеморецепторы каротидных тел. Увеличение ионов водорода в спинномозговой жидкости также стимулирует дыхание, хотя и в меньшей степени. В нормальных условиях концентрация кислорода в артериальной крови не опускается ниже достаточной (50 мм рт. ст.) для стимуляции дыхания. Однако, если это происходит, стимуляция осуществляется опосредованно через хеморецепторы каротидных тел. Данная рефлекторная стимуляция не увеличивает значительно дыхательный объем и включается лишь после адаптации к высотам или в случаях притупления чувствительности к рефлекторному снижению концентрации диоксида углерода при хронических респираторных заболеваниях. При резком падении уровня артериального кислорода церебральная функция может оказаться угнетенной так быстро, что дыхательный центр не успеет среагировать на рефлекторные стимулы от каротидных тел. На дыхательный центр также могут влиять и другие стимулы. Раздражители, улавливаемые чувствительными рецепторами эпителия дыхательных путей, могут вызывать кашель и чихание. Глотание и рвота блокируют дыхание. Дыхательный центр ответственен за стимуляцию, исходящую от таламуса (боль может временно заблокировать или стимулировать дыхание) и от гипоталамуса (сильные эмоции могут стимулировать или угнетать дыхание). Реакции на боль и эмоции имеют значительные индивидуальные вариации. Произвольный контроль вентиляции Дыхание можно контролировать произвольно только тогда, когда дыхательный центр не стимулируется высокими артериальными концентрациями диоксида углерода. Задержка дыхания (произвольное апноэ) возможна лишь до момента достижения Рсо2 критических значений, когда дыхательный центр возобновляет дыхание. Гипервентиляция, снижающая концентрацию диоксида углерода в артериальной крови, позволяет задерживать дыхание на промежуток времени в два—три раза дольше, чем обычно, так как Рсо2 при этом требуется большее количество времени для достижения критической величины. Напротив интенсивные нагрузки сокращают на несколько секунд время задержки дыхания, потому что выделение углекислоты достаточно велико и быстро достигает критического значения. Формы произвольной вентиляции для речи и пения требуют более глубокого, чем в норме дыхания, так как предполагают выдох по меньшей мере в течение одного—двух законченных предложений или музыкальных каденций. Однако после высоких нагрузок или при остром респираторном дистрессе концентрация диоксида углерода может стимулировать дыхание до такой частоты, что плавная речь становится невозможной, и сообщения могут состоять из одного—двух слов. СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ АНАМНЕЗ Больные с респираторными расстройствами обращаются за помощью в связи с различными жалобами, включающими кашель, нехватку воздуха, боли в груди и одышку. Причиной некоторых симптомов могут быть не столько дыхательные, сколько кардиологические расстройства или иммунные нарушения. Адекватный сбор анамнеза у больного с респираторным расстройством включает обследование задействованных систем и идентификацию наблюдаемого (симптомов, предъявляемых больным) путем изучения различных характеристик. Необходимо оценить следующие специфические данные: начало, продолжительность, частоту, факторы, облегчающие и ухудшающие состояние, ускоряющие события, локализацию, качество, количество, ассоциированные симптомы и хронологию событий. Является значимым и отсутствие симптомов, наличие которых больной у себя отрицает, так как это дает сведения другим специалистам, о чем пациент был расспрошен. Запись «проблемы нет» не говорит о том, что симптомы отсутствуют. Ниже перечислены потенциальные симптомы, о наличии которых следует спросить пациента. В дополнение к специфичным симптомам необходимо выяснить наличие предшествовавших травм или операций на груди; использования кислородных или вентиляционных установок и таких обследований, как аллергологическое, исследование функции внешнего дыхания, кожные туберкулиновые реакции, рентгенография грудной клетки. При сборе анамнеза жизни следует обратить внимание на туберкулез, бронхит, эмфизему, астму и муковисцидоз. Потенциальные симптомы, ассоциируемые с дыхательными расстройствами Кашель (продуктивный или сухой) Боль в груди Цианоз Дисфагия (затруднения при глотании могут приводить к аспирации) Диспноэ Кровохарканье Мокрота Стридорозное дыхание Другие анамнестические сведения, которые необходимо собрать, включают хронические заболевания, госпитализации, операции, травмы или несчастные случаи, иммунизации, лечение (в том числе медикаментозное) в настоящее время, аллергии, привычки. К опасным заболеваниям, оказывающим воздействие на дыхательную систему, относятся сердечно-сосудистые болезни, рак и инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Записывая сведения о госпитализациях, уточняйте больницу, лечащего врача и сроки пребывания в стационаре. К иммунизации относятся последняя противостолбнячная прививка, вакцинация против гепатита и любая вакцинация для выезда за рубеж. Предыдущая вакцинация БЦЖ также имеет значение у больного с респираторным расстройством. К другим видам иммунизации, особенно у пожилых и иммунологически ослабленных лиц, относятся вакцинации от пневмонии и от гриппа. Следует уточнять результаты кожных тестов на туберкулез (реакция Манту) и регистрировать эту информацию. Записывая сведения о приеме лекарственных препаратов, уточняйте названия лекарств, кто их назначил, по каким показаниям, с какого времени, в какой дозировке и как часто больной принимает их. К привычкам, на которые следует обратить внимание, относятся прием алкоголя, курение, употребление стимулирующих и запрещенных препаратов, кофеина и физические упражнения. В наследственном (семейном) анамнезе важное значение имеют туберкулез, муковисцидоз, эмфизема, аллергия, астма, атопический дерматит и онкология. При наличии заболеваний следует указывать название болезней и степень родства к пациенту (например, рак легких, отец; муковисцидоз, тетя по линии матери). Наследственный анамнез обычно включает дедушек и бабушек, родителей, дядей и тетей, братьев и сестер, супругов и детей. Оценка дыхательной системы ОБЩИЙ ПОДХОД Требует большего времени, чем для молодых взрослых. Следует четко произносить слова, так как пожилые могут плохо слышать. Необходимо помнить, что нарушения зрения, общения или движений могут мешать хорошему контакту. Давайте только ясные и четкие инструкции. СБОР АНАМНЕЗА По возможности используйте короткие и понятные вопросы, предоставляя некоторый выбор; например, «Боль в груди тупая, острая, ноющая или простреливающая?» При необходимости повторяйте вопросы. Будьте готовы к тому, что вопросы могут быть неправильно поняты из-за плохого слуха или нарушенного восприятия. ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Само по себе физикальное обследование не имеет отличий, однако подход к больному должен быть таковым, чтобы необходимая информация была получена, не причиняя дискомфорта больному и не смущая его. Необходимо создать условия с минимальным шумом, без отвлекающих факторов, не следует перебивать больного. Следует обследовать максимально возможное количество позиций. Со старением ассоциируется кифоз. Возможно снижение подвижности грудной клетки. Дыхание может оказаться более поверхностным. Как следствие ателектаза или фиброзных изменений легких могут выслушиваться хрипы и крепитация даже при отсутствии дыхательных или сердечно-сосудистых расстройств. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Сестра проводит оценку соответствующих систем на основании анамнестических и патофизиологических данных. У некоторых больных симптоматика имеет более сложный характер, чем у других. поэтому обследование соответственно варьирует. Общее обследование обычно включает оценку состояния кожных покровов, дыхания, сердечно-сосудистой и пищеварительной деятельности. Общее обследование важно у каждого пациента, так как оно формирует общее представление исследователя о состоянии здоровья обследуемого. Физиологические изменения в дыхательной системе На протяжении жизни дыхательная система всегда подвержена повреждениям, вызываемым инфекциями, вредностями окружающей среды и аллергическими реакциями. Все это зачастую более разрушительно, чем естественное снижение функции при старении. Возрастные изменения включают повышенную восприимчивость к инфекциям из-за снижения защитных свойств, которыми в норме обладает интактный слизистый барьер, снижения эффективности бронхиальных ресничек и изменений в строении соединительной ткани легких и грудной клетки. В процессе вдоха у пожилых лиц больше задействована диафрагма, и сам процесс дыхания требует больших усилий, особенно в положении лежа. С возрастом снижается жизненная емкость легких, а вдох и выдох становятся продолжительнее из-за снижения эластичности легочной ткани и увеличения жесткости грудной стенки. Хотя общий дыхательный объем существенно не изменяется, возрастает остаточный объем; и хотя альвеолярное парциальное давление кислорода обычно также не меняется, альвеолярно-капиллярный градиент несколько увеличивается. Общее обследование Общее обследование включает измерение роста, веса, оценку жизненно важных функций, биологического возраста (в сравнении с хронологическим), состояния питания, внешнего вида и осанки. Следует отмечать все видимые недостатки и дополнительные изменения. Также необходимо записывать, чувствует ли больной себя комфортно или находится в состоянии дистресса. Кожные покровы Необходимо исследовать и пальпировать кожу на предмет тепла, цвета, влажности, тургора, повреждений и кровоснабжения. Следует осмотреть ногти, отмечая наличие или отсутствие уплотнений. Необходимо оценивать также их рост, форму, состояние ногтевого ложа, цвет и толщину. Изменения цвета кожи и характеристик ногтей могут иметь отношение к нарушениям оксигенации вследствие респираторных расстройств. Дыхательная система Укрепление здоровья Профилактика заболеваний Программа отказа от курения Контроль за осложнениями заболеваний дыхательных путей Избегать пассивного курения и нахождения в прокуренных помещениях Чистый воздух окружающей среды, свободный от промышленных загрязнений, автомобильных выхлопов и сельхозхимикатов Предотвращение контактов с аллергенами Использование средств защиты от поллютантов Контроль за хроническими заболеваниями Изоляция и избегание путем следования предписаниям медикоинфекционных и контагиозных охранительного режима [астма, заболеваний хроническое обструктивное заболевание легких, бронхоэктаз, синусит) Ранняя диагностика и лечение заболеваний дыхательных путей Гимнастика и аэробика на переносимом уровне Иммунизация групп риска (против гриппа и пневмонии) Профилактика травм (падений, автомобильных аварий и других несчастных случаев) Сердечно-сосудистая система Осмотрите перикардиальное пространство на наличие подъемов, выступов, пульсаций. Пропальпируйте на предмет дрожания или апикальных импульсов. С помощью аускультации отметьте частоту, ритм, первый (Т1) и второй (Т2) сердечные тоны, а также галопирующие ритмы (патологические тоны — ТЗ и Т4), шумы и другие посторонние звуки. Дыхательная система Исследуйте шею на предмет положения трахеи, втянутостей грудино-ключично-сосцевидной или трапециевидной мышц, а также надключичной мышцы при вдохе. Втяжение этих мышц свидетельствует о задействовании дополнительной мускулатуры. Обследуйте грудную клетку, обращая внимание на ее конфигурацию, симметричность и объем движений. Осмотрите больного спереди, сбоку и сзади, внимательно сопоставляя соотношение переднезаднего (ПЗ) диаметра к поперечному (или латеральному). В норме ПЗ диаметр меньше поперечного (или латерального) (рис. 10—7А). Однако у больных, длительно болеющих хроническим обструктивным заболеванием легких, размер ПЗ диаметра может возрастать и сравняться с поперечным (например, бочкообразная форма грудной клетки). У таких пациентов ребра утрачивают 45-градусный угол и принимают более горизонтальное положение; развивается небольшой кифоз грудного отдела позвоночника, угол грудины становится более выступающим. У пожилых лиц увеличение ПЗ диаметра, приводящее к бочкообразной форме грудной клетки, может быть вторичным проявлением остеопороза (рис. 10—7Б). Проверьте, нет ли кифоза, лордоза, сколиоза, килевидной или впалой груди. Обратите внимание на наличие или отсутствие втягиваний межреберных промежутков при вдохе. Наличие последних указывает на респираторный дистресс и не наблюдается в норме. Рисунок 10-7. Передне-задний (ПЗ) диаметр грудной клетки (А) здорового мужчины и (Б) при бочкообразной грудной клетке. Пропальпируйте грудную клетку, оценивая ее эластичность, состояние мышц, наличие или отсутствие новообразований. Стоя позади пациента и расположив ладони с обеих сторон позвоночника на уровне восьмого ребра, охватывая латеральные отделы груди, попросите больного глубоко вдохнуть и оцените грудное растяжение (дыхательную экскурсию). Ваши ладони должны двигаться вместе с грудной клеткой. По мере расхождения своих больших пальцев обратите внимание на симметричность движений (рис. 10—8). Оцените голосовое дрожание. Последнее представляет собой пальпируемую вибрацию, передаваемую на стенку груди в результате речи. Стоя позади пациента, расположите ладонные поверхности кончиков пальцев у него на спине. Систематически двигайте пальцами в то время, когда больной будет произносить такие слова, как «тридцать три», «трактор». Перемещайте ладони из стороны в сторону, для того чтобы оценить симметричность. Локтевая сторона ладони может заменять кончики пальцев (рис. 10—9). Если дрожание трудно определить, попросите больного говорить громче. Оно может также варьировать в связи с голосом, кривизной и толщиной грудной клетки. Рисунок 10-8. Движения грудной клетки. Проведите общую перкуссию из стороны в сторону, сверху донизу, в передненижних, латеральных и задних отделах (рис. 10-10,10-11). Нормальным перкуторным тоном периферических отделов легких считается резонанс — ясный легочный звук. При перкуссии ребра звук бывает более тупым, чем резонирующим. Гиперрезонанс - коробочный звук, патологичен для взрослых лиц и встречается у больных с длительным анамнезом хронического обструктивного заболевания легких. Рисунок 10-9. Пальпация для определения голосового дрожания с применением ладонных поверхностей (А) и локтевой части кистей (Б). Для определения уровня диафрагмы при вдохе и выдохе, а также объема ее движений можно измерить экскурсию диафрагмы или подвижность нижнего легочного края. Попросите больного глубоко вдохнуть и задержать дыхание. Глубокое дыхание обычно смещает диафрагму книзу. Производите перкуссию вдоль линии лопатки, пока резонанс не сменится тупым звуком. Отметьте точку этой перемены. Уровень тупого звука означает уровень диафрагмы. Позвольте пациенту дышать нормально несколько раз, а затем попросите выдохнуть насколько возможно полно и удержать дыхание. Выдох смещает диафрагму кверху. Перкутируйте вдоль лопаточной линии до тех пор, пока резонанс не сменится глухим звуком. Уровень глухого звука укажет на верхний край движений диафрагмы. Отметьте и эту точку. Измерьте расстояние между отметками. Повторите манипуляции на противоположной стороне (рис. 10-12). Экскурсия диафрагмы обычно составляет 3—5 см билатерально. Рисунок 10-10. Непрямая перкуссия. Проведите аускультацию периферических легочных полей. Дайте больному инструкцию дышать ртом медленно и глубоко. Будьте осторожны, чтобы не привести к гипервентиляции пациента. Рисунок 10-1 1. Предлагаемая последовательность перкуссии и аускультации. Стетоскоп следует перемещать в соответствии с приведенной нумерацией Слушайте системно, перемещаясь от верхушек к основаниям, латерально и назад. Если пациент ослаблен или стар, можете начать с оснований, для того чтобы избежать обследования этих областей в момент, когда больной изнурен и не в состоянии дышать глубоко. Обращайте внимание на напряжение, интенсивность, локализацию, качество и продолжительность вдоха и выдоха. В периферических легочных полях звуки нормального дыхания низкого напряжения и слабой интенсивности; их называют везикулярными с большим (более долгим) вдохом по сравнению с выдохом. Звуки бронховезикулярного дыхания в норме могут выслушиваться в первом-втором межреберном пространстве, вдоль края грудины и над верхним правым задним легочным полем. Эти звуки среднего напряжения с одинаковым выдохом и вдохом. Звуки бронхиального дыхания в норме могут выслушиваться над рукояткой грудины, при этом имеют высокие напряжение и громкость; вдох меньше (короче по продолжительности), чем выдох. Звуки трахеального дыхания очень громкие, очень высокого напряжения, прослушиваются только над трахеей и имеют долгую фазу выдоха (рис. 10—13). Наличие бронховезикулярных или трахеобронхиальных звуков в периферических легочных полях ненормально. Отсутствие или снижение дыхательных звуков может быть следствием поверхностного дыхания, ожирения, бочкообразной грудной клетки или наличия жидкости в легочной ткани. Рисунок 10-12. Экскурсия диафрагмы. Рисунок 10-13. Нормальные аускультативные звуки. Выслушайте и отметьте наличие или отсутствие любых дополнительных дыхательных звуков — побочных дыхательных шумов. Последние являются патологическими и включают хрипы, крепитацию, стридор и шум трения плевры (ШТП). Оценивая дыхательные шумы, опишите их тип, локализацию и время появления. Хрип — это короткий, непродолжительный звук, выслушиваемый чаще при вдохе. Хрипы обычно сравнивают с открыванием «липучих» застежек или трением волос между пальцами. Их причиной является прохождение воздуха через жидкость, находящуюся в дыхательных путях и альвеолах. Примерами заболеваний, при которых выслушиваются хрипы, являются пневмония, отек легких и застойная сердечная недостаточность. Стридор — это продолжительный звук, выслушиваемый чаще при вдохе и описываемый как музыкальный или свистящий. Стридорозное дыхание возникает при прохождении воздуха через суженные бронхи, например при астме или попадании инородного тела в дыхательные пути. Последние могут также быть сужены вследствие секреции, спазма, опухоли или глотания. При выслушивании стридо-ра попросите больного откашляться и проверьте, не исчезло ли стридорозное дыхание. Причиной стри-дора, проходящего с откашливанием, обычно является секреция. У больных астмой стридор слышен как на вдохе, так и на выдохе. Шум трения плевры — это громкие трущиеся или скрипящие звуки, вызываемые трением воспаленных висцеральной и париетальной плевральных оболочек и выслушиваемые в конце вдоха и в начале выдоха. Время от времени голосовые звуки могут аномально передаваться через легкие. При обнаружении усиления голосового дрожания, притупления при перкуссии или ослабления звуков дыхания при аускультации оцените передачу звуков голоса на наличие бронхофонии, эгофонии или шепотной пекторилоквии. Для того чтобы оценить наличие бронхофонии, проведите аускультацию в предполагаемой области уплотнения в то время, когда пациент будет произносить «тридцать три». В норме слова будут приглушенными и неопределяемыми. Над областью уплотнения интенсивность голосовых звуков возрастает и можно определить слова. Для оценки эгофонии следует провести аускультацию над предполагаемой областью уплотнения в момент произношения больным «и, и, и, и, и». У здоровых лиц звуки приглушены и неопределяемы. В зоне консолидации «и, и, и» будет звучать как «эй, эй, эй». Определять наличие шепотной пекторилоквии следует аускультацией области предполагаемой консолидации при произнесении пациентом букв или чисел шепотом (например «шестьдесят шесть»). В норме звуков нет или они едва слышимы. При наличии уплотнения звуки определяемы и четко слышны. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ РЕНТГЕНОГРАФИЯ Рентгенограмма грудной клетки Обзорная рентгенография грудной клетки применяется для выявления, диагностики и оценки изменений при дыхательных расстройствах. Здоровая легочная ткань рентгенопрозрачна, поэтому жидкость, инородные тела, опухоли и другие патологические отклонения выглядят на рентгенограммах как плотные контрасты. Наиболее часто снимки выполняются в передне-задней (ПЗ) и латеральной (особенно левой латеральной или ЛЛ) проекциях, однако для визуализации специфических характеристик возможно проведение рентгенографии в косой, латерально лежачей или апикальнолордотической проекциях. Для визуализации легочных структур с целью оценки легочной экскурсии, движений диафрагмы или если требуется визуализация узловых кальцификатов, возможно применение флюороскопии. Последняя позволяет видеть легкие и диафрагму и обеспечивает продолжительное прохождение рентгеновских лучей через тело больного, в результате чего тени структур отображаются на снимках. Эту процедуру назначают только при наличии потребности в визуализации движений грудной клетки, так как в этом случае пациент подвергается экспозиции большей дозы радиации, чем при обычной рентгенографии. Подготовка пациента. Объясните больному смысл процедуры. Затем попросите его снять любые металлические предметы, находящиеся между шеей и грудью, и переодеться в больничную одежду. Томография (секционная рентгенография, ппаниграфия, ламинаграфия) Томография является вариантом стандартной рентгенографии грудной клетки, дающим сфокусированные рентгенологические виды отдельных слоев или плоскостей легочной ткани. Поскольку томография является источником высокой радиационной нагрузки, ее обычно применяют лишь для подробного исследования новообразований, повреждений и эмфиземы. Подготовка больного к исследованию такая же, как и для обычной рентгенограммы. Попросите пациента оставаться неподвижным в положении лежа. Эзофагограмма (глотание бария и рентгенография пищевода) Рентгенография пищевода применяется для обнаружения нарушений в глоточной мускулатуре и нарушений положения пищевода, что может свидетельствовать о лимфаденопатии средостения или метастазах в пищеводе. Снимки грудной клетки выполняются после перорального приема больным сульфата бария или гастрографина. Подготовка пациента. Проинформируйте больного о том, что исследование позволяет увидеть функционирование глотки и пищевода. Затем сообщите ему о том, что начиная с полночи, предшествующей обследованию, необходимо воздержаться от еды, а также, что процедура требует принятия двух микстур бария. Объясните также, что больной будет лежать на наклонном столе, а снимки будут производиться в различных положениях. Попросите снять все металлические предметы с области обследования. Проинструктируйте больного о том, чтобы он следил за перистальтикой кишечника в течение 2—3 дней после обследования, так как барий может вызывать запоры. Бронхография (бронхограмма) Бронхография — это редко применяемая процедура, хотя она остается определяющим исследованием при диагностике бронхоэктазов. Рентгеноконтрастный йод вводится в трахеобронхиальное дерево с помощью катетера. Подготовка пациента. Сестра информирует больного о том, что исследование помогает выявить бронхиальную патологию. Следует проверить историю болезни пациента на наличие чувствительности к анестетикам, йоду, контрастным веществам. Рот больного исследуют на предмет воспаления слизистых, отсутствия зубов или наличия коронок на них. Регистрируется присутствие мостов и протезов. Сестра инструктирует больного о тщательной гигиене полости рта и удалении протезов перед исследованием. Если процедура производится под местным обезболиванием, пациенту необходимо сообщить, что анестетик будет распылен в его гортани, чтобы предотвратить возникновение рвотного рефлекса. Больного также предупреждают о том, что возможно возникновение некоторого затруднения дыхания во время процедуры и может возникнуть кашель. При этом необходимо заверить пациента, что дыхательные пути не окажутся блокированными, и его организм будет получать достаточное количество кислорода. Поскольку релаксация облегчает интубацию, больного обучают релаксационным техникам и дыханию ртом, а также велят обследуемому воздерживаться от приема пищи за 12 ч до процедуры. Сестра получает информированное согласие пациента и затем проводит назначенную премедикацию, убедившись, что обследуемый приступает к процедуре натощак. Постпроцедурный уход. Пациенту не следует принимать что-либо вплоть до восстановления рвотного рефлекса (обычно 2—8 ч). Если у больного болит горло, предложите ему жидкие полоскания и таблетки после восстановления рвотного рефлекса. Наблюдайте за жизненными функциями, дыханием и окраской кожных покровов, для того чтобы заметить признаки респираторного дистресса и кровотечения, а также осуществляйте мониторинг на предмет появления признаков пневмонии, бронхоспазма или ателектаза. Легочная ангиография Легочная ангиография используется для визуализации сосудов легких и поэтому оказывается полезной для выявления онкологических состояний или обструкции легочных сосудов. Эта процедура позволяет диагностировать легочную эмболию, когда не представляется возможным использовать другие методы. Катетер вводят в легочную артерию через периферическую вену, обычно в локтевой ямке. Показатели давления и образцы крови получают в правой половине сердца и в легочной артерии. Затем вводят контрастное вещество и быстро производят рентгенографию. Подготовка пациента. Сообщите больному, что процедура позволяет увидеть сосуды легких и проинструктируйте его о необходимости отказа от пищи, за исключением маленьких глотков воды за 4—6 ч до обследования. Проверьте историю болезни на наличие гиперчувствительности к контрастным веществам или моллюскам. Проинформируйте врача о наличии сенсибилизации, так как ему придется либо отменить процедуру, либо провести ее с назначением преднизолона и дифенингидрамина (бенадрила) до и во время исследования. После получения информированного согласия медсестра укладывает больного и обрабатывает место предполагаемой инъекции. Постпроцедурный уход. Проводите мониторинг жизненно важных функций каждые 15 мин, при этом пациент должен находиться в постели в течение 2—4 ч после процедуры. Следите за давящей повязкой на месте инъекции на предмет кровотечения и за выделительной функцией, так как контрастное вещество может стать причиной нефротоксических реакций. Наблюдайте за такими признаками тромбофлебита на месте инъекции, как тепло, напряжение, одутловатость и покраснение. Швы, наложенные на месте венесекции, снимают через 4—5 дней после процедуры. Компьютерная томография Компьютерную томографию (КТ) грудной клетки применяют для дифференцирования кальцификатов от опухолей, а также для выявления мелких периферических узлов и выпотов. Она особенно информативна при визуализации повреждений ворот легких и средостения, которые сложно оценивать с помощью обычной рентгенографии. Компьютерная томография производится с или без инъекции контрастного вещества и предоставляет кросс-секционные (послойные) снимки грудной клетки за счет прохождения узкого пучка рентгеновских лучей через компьютерный сканнер (рис. 10— 14). Радиационная экспозиция при этом минимальна. Подготовка пациента. Проинформируйте больного о том, что исследование обеспечивает детализированную визуализацию грудной клетки. При использовании контрастного вещества расскажите о необходимости отказа от пищи за 4 ч до процедуры. Рисунок 10-14. Положение для компьютерной томографии (КТ) грудной клетки Проверьте историю болезни на предмет чувствительности к препаратам йода. Сообщите, что инъекция вещества может сопровождаться ощущениями тепла, покраснения и солоноватого вкуса, которые носят временный характер. Убедите пациента в необходимости лежать неподвижно внутри большого, шумного, в форме кольца рентгеновского аппарата. Проинструктируйте больного о необходимости снять все металлические предметы с области рентгеноскопии. Исследование занимает приблизительно 20—45 мин. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ Магнитно-резонансная томография используется для выявления эмболии легочной артерии, отека легких, опухолей корней легких и лимфатических узлов. Магнитно-резонансная томография создает четкое изображение мягких тканей, по детальности и контрастности превосходящее компьютерную томографию и позволяющее отличать сосудистые структуры от лимфатических узлов средостения. Эта методика позволяет дифференцировать опухоли, кисты, абсцессы. Магнитно-резонансная томография эта методика, при которой тело человека помещается в магнитное поле. Изменения этого поля регистрируются на экране компьютера. При подготовке пациента объясните ему, что данное исследование позволит увидеть в деталях органы, расположенные внутри грудной клетки. Расскажите пациенту, что его поместят на передвижной стол, который затем задвинут в специальный цилиндр. Предупредите, что во время исследования будут различные звуки и шумы, достаточно громкие, но не/Вызывающие неприятных ощущений. При желании пациент может использовать специальные ушные пробки. Все металлические предметы, такие как ювелирные изделия или заколки для волос, должны быть убраны перед исследованием. Проведение магнитно-резонансной томографии противопоказано для пациентов с имплантированным искусственным водителем ритма. Также магнитное поле может вызвать смещение и поломку хирургических клипс и искусственных клапанов сердца. Во время проведения исследования пациенты с металлическими зубными пломбами и мостами могут испытывать неприятные ощущения при контакте слизистой полости рта с металлическими поверхностями. Если пациенту во время исследования проводится внутривенная инфузия, спросите у персонала магнитно-резонансной лаборатории, не нарушит ли магнитное поле работу инфузомата. Процедура занимает около 60 мин, поэтому предупредите пациента, чтобы он помочился перед исследованием. РАДИОИЗОТОПНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Сцинтиграфия легких Сцинтиграфия легких помогает выявить тромбоэмболию легочной артерии и обструктивные заболевания легких. Эта методика используется также для проведения вентиляционно-перфузионных исследований. Камера регистрирует накопление радиоактивного препарата в легких после внутривенного введения макроагрегатов альбумина, нагруженных технецием-99м, для исследования перфузии легких; после вдыхания через маску смеси воздуха и ксенона для исследования легочной вентиляции. При сканировании перфузии легких регистрация накопления препарата производится при первом глубоком вдохе; далее регистрация производится при возобновлении дыхания (фаза вымывания радиоактивного препарата). Данные сканирования должны быть сопоставлены с показателями газов крови и результатами исследований функции легких из-за ограниченной специфичности этого исследования. Исследование вентиляции и перфузии легких в экстренных случаях может быть проведено у беременных с использованием сниженной дозы радиоактивного препарата. Для сопоставления результатов проводится обзорная рентгенография грудной клетки до или после сцинтиграфии легких. Объясните пациенту суть исследования. Во время проведения сканирования пациент будет слышать щелчки, никаких болевых ощущений он не почувствует. Если пациент испытывает боль или одышку в положении лежа, часть исследования может быть проведена в положении сидя, кто-то может находиться рядом с пациентом во время процедуры. При проведении вентиляционной сцинтиграфии пациенту придется дышать через вентиляционную трубку или маску. Объясните пациенту, что поглощенная им доза радиации минимальна. Беременные пациенты должны подписать согласие на проведение исследования. Процедура обычно занимает 30—60 мин. ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Бронхоскопия, биопсия бронхов Бронхоскопия — это прямая визуализация гортани, трахеи, бронхов при использовании гибкого бронхоскопа. Бронхоскоп вводится через носовую или ротовую полости, трахеостомическую или эндотрахеальную трубки (рис. 10—15). Бронхоскопия проводится для диагностики заболеваний дыхательных путей, для оценки динамики патологического процесса, для сбора секрета, для удаления слизистых пробок и инородных тел. Для получения материала для цитологии через бронхоскоп проводятся биопсийные щипцы или катетер. Бронхоскопия противопоказана пациентам, страдающим бронхиальной астмой, недавно перенесшим инфаркт миокарда, с нестабильной стенокардией, с неконтролируемой аритмией, с легочной гипертензией, с выраженной анемией, а также пациентам, находящимся на искусственной вентиляции легких или на спонтанной вентиляции в режиме положительного давления в конце выдоха. При проведении бронхоскопии возможны следующие осложнения: реакция на местный анестетик, бронхоспазм, аспирация, гипоксемия, кровотечения, пневмоторакс, развитие инфекционного процесса. Пациент ложится на спину, проводится местная анестезия носоглотки и ротоглотки раствором лидокаина (ксилокаина), после этого вводится бронхоскоп. Наносится также раствор анестетика капельно на надгортанник и голосовые связки для подавления кашлевого рефлекса и уменьшения болевых ощущений. Рисунок 10-15. Бронхоскопия. Бронхоскоп проведен через трахею в бронхах. Пациент должен быть расслаблен, дышать носом. Во время процедуры медсестра контролирует показатели жизнедеятельности. Подготовка пациента. Объясните пациенту, что исследование проводится для оценки патологии дыхательной системы. Убедите его, что во время процедуры дыхательные пути не будут перекрыты. Скажите, что будут введены препараты, подавляющие кашель. Пациент должен не есть в течение 6—8 ч перед процедурой. Пациент должен подписать согласие на проведение исследования. Введите назначенные препараты. Обычно для ослабления эффектов активации блуждающего нерва, с которыми связаны брадикардия, аритмия, гипотензия, а также для подавления кашлевого рефлекса и для успокоения пациента вводятся атропин и седативные препараты. Удостоверьтесь, что пациент перед процедурой снял очки, контактные линзы, зубные протезы. Уход за пациентом после процедуры. Пациент должен находиться на боку до тех пор, пока не сможет откашливать секрецию. Контролируйте основные параметры жизнедеятельности в течение 2-4 ч (в зависимости от принятого протокола). При аускультации легких обратите внимание на появление ослабленного дыхания, что может свидетельствовать о развитии пневмоторакса. Следите за появлением признаков и симптомов бронхоспазма, ларингоспазма, аритмии. После биопсии в течение нескольких часов может отхаркиваться розовая мокрота. При появлении открытого легочного кровотечения и затрудненного дыхания немедленно доложите врачу. Не допускайте употребления жидкости до восстановления рвотного рефлекса. Рекомендуйте пациенту воздерживаться от кашля, курения, разговора, прочищения горла в течение первых часов после процедуры. Полоскания теплым физиологическим раствором и специальные рассасывающиеся таблетки помогут снять болезненные ощущения в горле. Медиастиноскопия Медиастиноскопия — это эндоскопическое исследование средостения для изучения и проведения биопсии лимфатических узлов. Исследование проводится под общей анестезией через вкол в области надключичной впадины. Необходимо строгое соблюдение асептики и антисептики. Данная процедура позволяет диагностировать карциному средостения, лимфому, саркоидоз, а также определить стадию рака легких. Подготовка пациента. Объясните пациенту, что данная процедура позволяет оценить пространство между легкими. Пациент должен воздерживаться от принятия пищи с полночи перед исследованием. Он также должен подписать согласие на проведение исследования. Удостоверьтесь, что у пациента была определена группа крови и что заготовлена кровь на случай экстренной торакотомии или кровотечения. После процедуры следите за симптомами развития пневмоторакса, кровотечения, инфекционного процесса, повреждения левого возвратного гортанного нерва. Торакоцентез Торакоцентез проводится для получения плеврального выпота на анализ, для удаления избыточного плеврального выпота, для введения лекарственных препаратов. Полученное содержимое подвергают визуальному осмотру, определяют консистенцию, содержание глюкозы, белка, клеточных элементов и амилазы. Проводят цитологическое исследование полученного содержимого на содержание злокачественных клеток, а также посев на патогенную микрофлору. При проведении торакоцентеза врач вводит иглу большого диаметра через грудную клетку в плевральную полость (рис. 10—16). Процедура проводится со строгим соблюдением асептики и антисептики. Пациент располагается сидя на кровати, руки и плечи упираются на прикроватный столик. Если пациент не может сидеть, его укладывают на непораженную сторону. Во время процедуры необходимо следить за давлением и пульсом пациента. Подготовка пациента. Объясните пациенту суть процедуры, обратите его внимание на то, что он должен сохранять неподвижность во время торакоцентеза, так как внезапное движение может травмировать висцеральный листок плевры. Предупредите пациента, что во время процедуры он может испытывать чувство давления в грудной клетке. Пациент должен подписать согласие на проведение процедуры. Необходимо получить набор инструментов для торакоцентеза. Уход за пациентом после процедуры. Для того, чтобы закрылось место пункции, пациент должен лежать на противоположной стороне в течение 1 ч. Рисунок 10-16 .Торакоцентез. Проверяйте основные показатели жизнедеятельности и не пропустите появления кровохарканья. Проверьте наличие симптомов возможных осложнений, таких как пневмоторакс, шок, подкожная эмфизема, гнойная инфекция. Биопсия легких (биопсия плевры) Биопсия структур трахеобронхиального дерева может быть проведена путем чрезкожной пункции или с помощью бронхоскопа. Пункционная биопсия позволяет получить кусочки тканей легкого или плевры. Кусочки ткани добываются, как правило, для выявления злокачественной опухоли. Если забор ткани производится через бронхоскоп, то подготовка пациента к биопсии такая же, как и к бронхоскопии. Если планируется чрезкожная пункционная биопсия, то подготовка пациента такая же, как и к торакоцентезу. ФУНКЦИЯ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ Спирометрия Спирометрия позволяет измерить объемы и резервы легких, а также скоростные характеристики дыхания (см. сопутствующие таблицы). Результаты теста оцениваются по их отклонению от нормальных значений в соответствии с возрастом, ростом, весом и полом пациента. Спирометрия используется для диагностики заболеваний легких, для определения степени нетрудоспособности, для предоперационной оценки функции дыхания, а также для оценки эффекта бронходилататоров и для выявления заболеваний легких у людей, работающих на вредном производстве. Результаты спирометрии менее 80% от нормальных значений рассматриваются, как патологические, а менее 50% от нормальных значений указывают на плохое функционирование системы дыхания. Во время спирометрии пациент сидит прямо и дышит в трубку, соединенную со спирометром. Используется специальный зажим для носа, чтобы часть воздуха не терялась. Пациент должен избавиться от тесной одежды перед исследованием. Пациент должен четко выполнять все ваши инструкции, только в этом случае результаты теста будут точными. Анализ объемной скорости дыхания (пневмотахография) Анализ объемной скорости дыхания связывает показатели немедленной скорости выдоха с тем объемом легких, при котором осуществляется этот выдох, во время ускоренных вдоха и выдоха (форсированный объем легких). Анализ объемной скорости дыхания более информативен, чем обычная спирометрия. Определение диффундирующей емкости легких Для определения диффундирующей емкости легких пациент вдыхает за один вдох определенное количество моноксида углерода, затем измеряется концентрация моноксида углерода в крови. Диф- фундирующая емкость — это способность газов проникать через альвеолярно-капиллярную мембрану. Диффундирующая емкость легких снижается при интерстициальных заболеваниях легких, эмфиземе, эмболии легочной артерии. Максимальное давление вдоха Максимальное давление вдоха — это давление, создаваемое при максимальном вдохе в закрытой системе. Вдох производится при наличии остаточного объема. Эта характеристика используется для диагностики нейромышечных заболеваний. Пульсовая оксиметрия Пульсовая оксиметрия — это быстрый и удобный метод постоянного слежения за насыщением кислородом артериальной крови (Sa02). Хотя он не заменяет измерения газов артериальной крови, он представляет собой менее дорогую методику определения насыщенности крови кислородом и является более точным, чем визуальная оценка. Пульсовая оксиметрия измеряет, какой процент гемоглобина насыщен кислородом. Единственный кислород, доступный для клеточного дыхания, это кислород, отделившийся от гемоглобина. Если парциальное давление кислорода, измеряемое при анализе газов артериальной крови, нормальное, то количество гемоглобина, насыщенного кислородом, также будет нормальным. Стандартный пульсовой оксиметр представляет собой фотоэлектрический прибор с двумя диодами, испускающими луч света через пигментированный наружный слой кожи, ткани, ногти, венозную и артериальную кровь. Фотодетектор на противоположной стороне улавливает красные и инфракрасные лучи, испускаемые диодами, и измеряет только то количество света, которое поглощено оксигенированным и деоксигенированным гемоглобином в пульсирующем артериальном ложе (деоксигенированный гемоглобин поглощает больше красную часть спектра, а оксигенированный больше инфракрасную часть). У современных оксиметров есть плоские датчики, которые могут быть установлены в центральных точках тела, таких как область сонных артерий; они измеряют отраженный свет, а не проходящий. Постоянное слежение за насыщением крови кислородом также может осуществляться с помощью фиброптического датчика, введенного в артерию. Определения объемов легких Общая емкость легких - это максимальный объем воздуха, который может заполнить легкие. Жизненная емкость легких - наибольшее количество воздуха, которое можно выдохнуть после максимального вдоха. Емкость вдоха - максимальное количество воздуха, которое можно выдохнуть после нормального вдоха. Функциональная остаточная емкость - объем воздуха, который остается в легких после нормального выдоха. Описание скоростных характеристик дыхания Максимальная скорость дыхания - объем форсированного выдоха в первую секунду после полного вдоха; важна при оценке обструкции дыхательных путей; линейно снижается с возрастом и у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких. Максимальная скорость середины выдоха - средний объем потока в середине форсированного выдоха; помогает ранней диагностике поражения мелких бронхов. Максимальная форсированная вентиляция легких или максимальная дыхательная емкость легких -объем воздуха, проходящий через легкие за определенный промежуток времени при дыхании с максимально возможной частотой и глубиной, выражается в л/мин. Этот показатель отражает силу дыхательной мускулатуры, сопротивление дыхательных путей, координацию дыхания. Методика, которая продолжает совершенствоваться, заключается в проведении пучка света через фиброптическое волокно на кончик катетера, обработанного чувствительными, индикаторными составами. Устройство, напоминающее камеру, регистрирует отраженный свет, который проходит через один из индикаторных реагентов, и показывает уровень рН и содержание диоксида углерода. Такие датчики могут также измерять содержание кислорода, электролитов, кардиоспецифических ферментов. Подготовка пациента. После того как медсестра объяснит пациенту, что оксиметрия позволяет измерять содержание кислорода в крови, она должна укрепить оксиметр на одном из перечисленных мест: пальце ноги или руки, носу, мочке уха, лбу. Клеящиеся датчики для взрослых и детей и датчики- прищепки для взрослых могут быть прикреплены к указательному, среднему и безымянному пальцам. У новорожденных, детей и взрослых клеящиеся датчики могут быть прикреплены к большому пальцу ноги, если у пациента нет нарушений кровообращения нижних конечностей. Носовой датчик укрепляется на хрящевой области, под переносицей. ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ Мокрота собирается для посева патологической культуры, для определения ее чувствительности к антибиотикам, для проведения цитологического исследования. Результаты анализа мокроты позволяют установить диагноз, определить контагиозность заболевания, выбрать соответствующую тактику лечения. Если у больного туберкулезом в обычном или окрашенном мазке обнаруживаются кислотоустойчивые бациллы туберкулеза, то считается, что этот больной может быть заразным. Если бациллы туберкулеза выявляются только при посеве мокроты, а в мазках их нет, то считается маловероятным, что этот больной может заразить других людей. Мокрота поступает из легких и бронхов. Она может быть получена при отхаркивании пациента или при помощи ряда непрямых методов, таких как трахеальное отсасывание, эндотрахеальная аспирация, транстрахеальная аспирация, бронхоскопическое удаление, аспирация желудочного содержимого. Аспирация желудочного содержимого проводится пациентам с подозрением на туберкулез натощак с помощью назогастрального зонда. При прямом способе получения мокроты объясните пациенту, что он должен прочистить нос и глотку, прополоскать полость рта, для того чтобы уменьшить попадание микрофлоры из этих полостей в мокроту. Попросите пациента сделать несколько глубоких вдохов, а затем покашлять, напрягая диафрагму. Пациент должен сплюнуть мокроту в стерильный контейнер. Перед тем, как отнести контейнер в лабораторию, убедитесь, что там мокрота, которая должна быть слизистой по консистенции, а не слюна. После сбора мокрота должна быть немедленно отнесена в лабораторию, так как в теплой среде количество микроорганизмов быстро увеличивается. Если пациент не может глубоко откашляться, используйте аэрозольные препараты для стимуляции кашля. Мокрота лучше отделяется при повышенном потреблении жидкостей. Также мокроту лучше собрать при пробуждении пациента, перед тем, как он успеет ее проглотить. ПОСЕВ МИКРОФЛОРЫ ГЛОТКИ Посев микрофлоры глотки в первую очередь проводится для выявления бета-гемолитического стрептококка группы А (БГСГА), чтобы можно было назначить соответствующее лечение фарингита. Также посев микрофлоры глотки позволит выявить носителей Neisseria meningitidis, выделить Clamidia trachomatis, Neisseria gon-orrheae, Corynebacterium diphthiriae, как причины болей в горле. Corynebacterium diphthiriae выращивается на среде Леффлера или на теллуритовом агаре, Neisseria gonorrheae — на среде Таэра-Мартина. Обычная микрофлора выращивается на овечьей крови с агаром, предварительные результаты могут быть получены через 12—24 ч. Чувствительность посевов микрофлоры в выявлении возбудителя составляет 95—99%, специфичность — 90%. При рецидивирующем инфекционном процессе результаты посевов микрофлоры менее информативны, так как микрорганизмы оказываются заключенными глубоко в лимфоидной ткани и могут не попасть в собранный материал. Новые экспресс-тесты на выявление БГСГА позволяют получить результат через 10-30 мин. Экспресс-диагностика БГСГА основана на латексной агглютинации, ферментсвязанной иммуносорбентной оценке (ELISA) или коагуляции. ELISA-тест также проводится для экспресс-диагностики хламидиоза. Поскольку эти тесты не такие чувствительные к выявлению БГСГА, как бактериологический посев, то в случае отрицательного результата экспресс теста и наличия клинических проявлений инфекционного процесса рекомендуется провести посев на микрофлору глотки. Подготовка пациента. Объясните пациенту, что это исследование позволит выявить возбудителя заболевания. Попросите пациента запрокинуть голову, тампоном пройдитесь по обеим миндалинам и по задней стенке глотки. Во время сбора мазка язык должен быть отведен в сторону, для того чтобы нормальная флора полости рта не попала в мазок. При проведении мазка у пациента с подозрением на Neisseria gonorrheae медсестра должна использовать полимерный (дакроновый) тампон, так как хлопок подавляет рост этого возбудителя. После взятия мазка тампон немедленно помещается в помеченную пробирку и отправляется в лабораторию. КОЖНЫЕ ТЕСТЫ Кожные туберкулиновые тесты (реакция Манту) Реакция Манту позволяет выявить людей, инфицированных Micobacterium tuberculosis. Этот тест не позволяет отличить активный инфекционный процесс от пассивного. С помощью туберкулинового шприца введите со средней силой 0,1 мл очищенного протеинового деривата (PPD) во внутреннюю сторону предплечья. Шприц должен располагаться практически параллельно поверхности руки, срез иглы смотрит вверх. При правильном внутрикожном введении PPD на поверхности предплечья образуется выпуклое возвышение. Через 48-72 ч осмотрите область инъекции на наличие уплотнения. Необходимо измерить наибольшую ширину уплотнения, но не покраснения (эритемы). Наличие эритемы без уплотнения не учитывается. Неправильная трактовка или ложно отрицательный результат возможен, если медсестра ввела препарат не внутрикожно, а подкожно, если измеряется область эритемы, а не уплотнения. Тест может быть ложно отрицательным, если были нарушены правила хранения препарата и он разрушился под действием света, нагревания, бактериального загрязнения, а также если ослабленный пациент не способен выработать реакцию гиперчувствительности. На туберкулиновую реакцию влияют сопутствующие онкологические заболевания, терапия иммунодепрессантами, саркоидоз, недостаточное питание, пожилой возраст, недавняя иммунизация живой культурой. По этой причине для некоторых пациентов рекомендуется проведение двухэтапного теста, при котором повторная туберкулиновая проба ставится через 1—4 недели после первой. Второго кожного теста достаточно для активации иммунологического ответа и появления положительной реакции (феномен усиления) у инфицированных микобактериями пациентов с ослабленным иммунитетом. Подготовка пациента. Объясните пациенту, что этот тест позволит установить инфицированность микобактериями туберкулеза и что результаты будут известны через 48—72 ч. Трактовка результатов Положительная реакция = уплотнение 10 мм и более. Сомнительная реакция = уплотнение от 5 до 9 мм. У индивидов, находящихся в близком контакте с больными туберкулезом, данная реакция рассматривается как положительная. Отрицательная реакция = от 0 до 4 мм. Дальнейшего наблюдения не требуется. Реакция Шика Реакция Шика используется для определения иммунитета к дифтерии. Во внутреннюю поверхность одного предплечья внутрикожно вводится 0,1 мл очищенного дифтерийного токсина, в другую руку вводится инактивированный очищеный дифтерийный токсин для контроля. Результаты оцениваются через 24 ч, затем через 48 ч и через 4 дня и 7 дней после пробы. При положительной реакции в течение 24 ч в месте пункции развивается уплотнение, которое может быть диаметром более 2 см. Положительная реакция означает, что у пациента отсутствует иммунитет от дифтерии. ПОКАЗАТЕЛИ СЫВОРОТКИ КРОВИ Многие лабораторные показатели, такие как общий анализ крови, лейкоформула, газы артериальной крови, уровень альфа-антитрипсина, могут быть использованы для диагностики болезней органов дыхания, оценки выраженности патологического процесса, определения этиологии заболевания. Общий анализ крови и лейкоформула описаны в гл. 22. В табл. 10—1 представлено общее описание техники забора крови для исследования газов артериатьной крови. Таблица 10-1, Исследования показателей крови и сыворотки в оценке дыхательной системы Определение Цель/Описание Нормальные значения > 250 мг/дл Альфа-антитрипсин - это белок плазмы крови, являющийся основным ингибитором плазменного трипсина и ферментного протеолиза. Недостаточность альфа-антитрипсина у взрослых приводит к серьезным заболеваниям легких. Измерение уровня этого белка показано при появлении признаков эмфиземы легких в молодом возрасте и у пациентов с семейным анамнезом данного заболевания. Газы артериальной крови Газы артериальной крови показывают адекватность легочной вентиляции и метаболических процессов. Артериальная кровь собирается в шприц с гепарином, из которого предварительно удален весь воздух. Полученная кровь помещается в лед и немедленно отправляется в лабораторию. Место пункции прижимается, по крайней мере, на 5 мин после забора крови. ВОПРОСЫ ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ 1.. Опишите роль дыхательной системы в поддержание гомеостаза. 2. Как кислород транспортируется в системе кровообращения? 3. Покажите связь между историей заболевания, физикальными находками и патофизиологией дыхательных расстройств. 4. Дайте характеристику дополнительным дыхательным шумам. 5. Опишите явные признаки дыхательной недостаточности, видимые при общем осмотре. 6. Опишите подготовку и уход за пациентом, которому назначена бронхоскопия. 7. Расскажите, как получают посев микрофлоры глотки. Уровень альфа-антитрипсина ГЛАВА 11. СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВАХ В этой главе представлен обзор процедур и оборудования, применяемых при лечении пациентов с проблемами, касающимися органов дыхания. Пациенты с дыхательными расстройствами могут страдать от неэффективного очищения дыхательных путей, неэффективного дыхания или нарушений газообмена. Тесные взаимодействия медсестры и врача-пульмонолога обеспечивают условия оптимального ухода за больным. Далее конспективно описаны дыхательные процедуры, традиционно применяемые при лечении больных со специфическими респираторными расстройствами или дисфункциями, описанными в гл. 12 и 13. ДЫХАТЕЛЬНЫЕ УПРАЖНЕНИЯ Нормальный вдох представляет собой активный процесс с задействованием диафрагмы и внешних межреберных мышц. Грудная стенка при этом выступает вперед, а диафрагма опускается, смещая органы брюшной полости. Выдох в покое — это пассивный или релаксационный процесс. Необходимое для последнего время вдвое превышает время вдоха; соотношение вдоха и выдоха (вд:выд) в норме составляет 1:2. Любые изменения дыхания, вызываемые болезнью, травмой или хирургическим вмешательством, могут указывать на потребность в дыхательных упражнениях. Неэффективное дыхание может проявляться следующим образом: ~ снижение дыхательных звуков в легочных сегментах; ~ гипопноэ (уменьшение объема легких), тахипноэ (увеличение частоты дыхания свыше 20 в мин), брадипноэ (урежение частоты дыхания менее 6 в мин); ~ вовлечение дополнительных мышц при дыхании (шеи, плеч, живота и межреберных); ~ парадоксальные дыхательные движения (живот выступает при выдохе и впячивается при вдохе) ~ диспноэ (больной жалуется на нехватку воздуха) в покое или при нагрузке; ~ беспокойство, тревога, потливость (потоотделение в покое); ~ тахикардия (частота сердечных сокращений свыше 100 ударов в мин). Дыхательные упражнения обеспечивают оптимальные вентиляцию и газообмен. Обычно их назначают в таких стабильных состояниях больного, как послеоперационный период или при восстановлении после обострения хронических респираторных проблем. Существует вероятность того, что кашель и глубокие дыхательные упражнения, равно как ранняя подвижность пациента, предотвращают ателектаз и усиливают продукцию слизи лучше, чем другие грудные физиотерапевтические техники (ГФТ) (Thomlow DK, 1995). Медсестра помогает достигать желаемых результатов путем объяснения, демонстрации, помощи и поддержки. Возможно применение более одного дыхательного упражнения. В обязанности медсестры входит оценка способности больного выполнять упражнения, необходимая модификация последних и оценка клинического реагирования пациента. Для диафрагмального дыхания (осуществляется мануальная помощь) расположите больного в положении полу-Фоулера или сидя с рукой медсестры или самого больного на эпигастральной области. Проинструктируйте пациента по возможности глубоко дышать носом и медленно выдыхать ртом. Рука медсестры при этом служит видимым указателем поддерживания эффективных движений диафрагмы во время вдоха и выдоха. Со временем пациент должен самостоятельно осуществлять мониторинг контролируемых движений диафрагмы придыхании. При необходимости упражнение выполняется около 10 раз в ч. Для дыхания с сопротивлением (стимуляция рецепторов растяжения) больной принимает положение полу-Фоулера или сидячее положение с рукой медсестры, расположенной на латеральной части грудной клетки. Больной делает глубокий вдох, стараясь вытолкнуть руку сестры наружу. Последняя осуществляет аккуратное сопротивление грудной стенке при вдохе. Для упражнения задержки вдоха (зевоты) пациент может находиться в любом положении. Больной делает глубокий вдох и задерживает дыхание на 3—5 сек. Затем сестра дает указание выдохнуть. Выдох зачастую способствует откашливанию. Для дыхания через поджатые губы больной также может располагаться в любом положении. Медсестра кладет руку на эпигастральную область. По мере того как пациент выдыхает через поджатые губы, сокращая мышцы живота, она осторожно надавливает вверх и внутрь для того, чтобы подержать диафрагму. Это упражнение полезно при лечении больных с ХОЗЛ при наличии задержки воздуха в легких. Дыхание через поджатые губы обеспечивает положительное давление в дыхательных путях, поддерживая последние и альвеолы открытыми дольше при выдохе. ПРИНУДИТЕЛЬНАЯ СПИРОМЕТРИЯ Принудительный спирометр (ПС) является установкой, традиционно используемой для мониторинга способности глубоко дышать, и представляет собой цилиндр с отметками объема на внешней поверхности и индикатором или поплавком, который поднимается, когда пациент вдыхает через спирометр. ПС назначается больным с риском развития или с развившимся ателектазом (альвеолярным коллапсом). Принудительную спирометрию обычно назначают после операций, особенно на грудной клетке или верхней части брюшной полости. Такие факторы, как рентгенологические признаки ателектаза, наличие хронических дыхательных и нейромышеч-ных расстройств в анамнезе, ожирение, курение, неподвижность и ограничение секреции, также предопределяют необходимость размещения ПС у постели больного. От пациентов требуются внимательность, готовность сотрудничать, мотивация, способность понимать инструкции, глубоко дышать и задерживать дыхание по команде. Лечение принудительным спирометром не показано больным, которые имеют или могут увеличить нормальный легочный объем. Принудительный спирометр (ПС) играет важную роль в профилактике постоперационных осложнений в легких. В идеальном варианте пациентов следует обучить пользоваться ПС до операции. Тем самым можно определить дооперационный дыхательный объем и ориентироваться на него, как на послеоперационую цель. После хирургического вмешательства больной должен быть способен вдыхать через прибор хотя бы I л воздуха в первые 48 ч начала лечения. Обучающая инструкция для пациентов ПРИНУДИТЕЛЬНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СПИРОМЕТРА 1. Сядьте насколько возможно прямо. 2. Возьмите в рот наконечник. 3. Вдыхайте по возможности медленно и глубоко и следите за подъемом индикатора спирометра. 4. Если это возможно, задержите глубокий вдох до счета «5». 5. Выньте наконечник изо рта и медленно выдохните. 6. С каждой успешной попыткой стремитесь задерживать воздух на все большее время. 7. Повторите процедуру 10 раз и прокашляйтесь после последнего выдоха. УХОД ЗА ПАЦИЕНТОМ Ранние исследования лечения ПС показали, что наилучшие результаты достигаются при частом применении установки (Schwartz D.B., 1993). Дополнительно, для обеспечения полноценного распределения воздуха в легких, очень важно задерживать дыхание в конце вдоха. Для более подробной информации читайте инструкцию по обучению пациентов. ОЦЕНКА ПРИНУДИТЕЛЬНОЙ СПИРОМЕТРИИ В качестве мониторинга ПС-терапии медсестра записывает показатель максимального объема воздуха, который пациент смог вдохнуть, просит его откашляться в конце сеанса, а также проводит аускультацию легочных полей до и после процедуры, для того чтобы выявить изменения легочных звуков, возникшие в результате глубокого дыхания. Осложнения бывают нечасто и относительно невелики. Наиболее частой жалобой при ПСдыхании является боль в области швов или кашель. Чтобы уменьшить боль и предотвратить расхождение краев раны или эвисцерацию, места швов при кашле следует шинировать подушкой или одеялом. При слишком быстром последовательном вдыхании с сопротивлением (гипервентиляция) больные могут жаловаться на головокружение и дрожание конечностей. Максимальное количество воздуха, которое пациент может вдыхать в состоянии покоя (жизненная емкость), день ото дня должно увеличиваться по мере восстановления функции дыхательных мышц или наполнения легких воздухом. При улучшении состоЛиШ больного частоту сеансов можно уменьшать. ПС не нужна при амбулаторном лечении и чистых дыхательных аускультативных звуках, сильном кашле, а также отсутствии пульмонологических проблем. Лечение считается эффективным, когда ателектаз или осложнения купируются или отсутствуют. Иногда больные испытывают затруднения в пользовании установкой ПС, хотя способны глубоко дышать. В такой ситуации приемлемой альтернативой дыханию через ПС является обучение пациента глубокому дыханию и откашливанию. ДЫХАНИЕ С ПЕРЕМЕННЫМ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ Для дыхания с переменным положительным давлением (ДППД) используют аппарат, обеспечивающий дыхание под давлением, физически расширяющим легкие и грудную клетку, имитируя спонтанное дыхание. И хотя применение ДППД значительно сократилось, его можно назначать у некоторых пациентов с развившимся ателектазом, некупируемым такими менее интенсивными техниками, как ПС или глубокое дыхание. Эти больные могут оказываться неспособными глубоко дышать и эффективно откашливаться из-за хронической обструкции дыхательных путей, нейромышечных ограничений или сокращения растяжимости легочной ткани. В редких случаях ДППД применяют у больных с острой дыхательной недостаточностью в качестве метода переменной механической вентиляционной поддержки с целью предотвращения интубации и продолжительной искусственной вентиляции. ЭФФЕКТИВНОЕ ОТКАШЛИВАНИЕ Очень важна роль медсестры в инструктировании и помощи больному в осуществлении эффективного кашля. К факторам, влияющим на способность кашлять, относятся: 1. Положение — позиция сидя наиболее эффективна и комфортна. 2. Боль — пациент может нуждаться в обезболивании перед упражнением с кашлем. Боль ограничивает степень подвижности грудной клетки, что может приводить как к ателектазу, так и к ограничению объема воздуха, необходимого для выведения секретов. 3. Поддержка в области раны — шинирование болезненной области аккуратным надавливанием руки помогает больному кашлять. Пациента можно обучить «обнимать» подушку. 4. Сухость во рту — затрудняет откашливание. Орошение рта с помощью кусочков льда или глотков воды облегчает кашель. В план лечения больного могут быть включены различные кашлевые техники. Для контролируемого кашля больного инструктируют сделать медленный глубокий вдох, задержать дыхание на несколько секунд и затем кашлянуть два-три раза. Это действие имеет целью перемещение секретов из меньших в большие дыхательные пути, так как кашель осуществляется на различных уровнях легких. Резкий кашель, известный так же как форсированная техника выдоха (ATS, 1995), требует от больного глубоко дышать и затем, с открытым ртом, произвести серию резких выдохов. После нескольких повторений этого маневра следует попробовать покашлять. Эту процедуру иногда проводят в случаях, когда боль лимитирует нормальный кашель, однако это затруднительно в случаях острого диспноэ или обострения ХОЗЛ (ATS, 1995). Кашель при поддержке четырех действий разработан для больных с ограниченными возможностями мышц выдоха. Медсестра усиливает работу последних посредством надавливания рукой ниже мечевидного отростка вверх и внутрь в момент попыток пациента кашлять. По возможности во время усиления кашля больному следует наклониться вперед. Эти два движения увеличивают абдоминальное давление и смещение диафрагмы кверху, что способствует выведению секретов. ОЦЕНКА КАШЛЯ Медсестра отмечает следующую информацию: интенсивность кашля (сильный или слабый); звучание (влажный или сухой); частоту (прерывистый или продолжительный). При отхождении мокроты сестра также описывает ее цвет, количество, консистенцию (густая или жидкая) и наличие крови. Следует аускультативно определить, улучшаются ли легочные звуки после откашливания в результате увеличившейся аэрации или очищения дыхательных путей. У больных, которые не способны эффективно откашливать мокроту, производят отсасывание. ФИЗИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Физическая терапия грудной клетки (называемая также физиотерапией или ФТГ) назначается больным, имеющим затруднения в очищении дыхательных путей кашлем, и при аспирации Обструкция дыхательных путей секретами может приводить к ателектазу или пневмонии. Хотя ФТГ обычно проводится сестрой, ее традиционно выполняют в пульмонологических или физиотерапевтических отделениях. ФТГ включает два компонента: постуральный дренаж и терапевтические перкуссию и вибрацию. ПОСТУРАЛЬНЫЙ ДРЕНАЖ Постуральный дренаж (ПД) выполняется посредством расположения пациента таким образом, чтобы обеспечить отхождение слизи вследствие гравитации. Больного укладывают в соответствии с локализацией накопления слизи в сегменте или доле легкого. Рисунок 11-2. Позиции для постурального дренажа. А - передний апикальный сегмент; Б - задний апикальный сегмент; В - передний сегмент; Г - правый задний сегмент; Д - левый задний сегмент; Е - правая средняя доля; Ж - левый язычок; 3 - передние сегменты; И - правый латеральный сегмент; К - левый латеральный сегмент; Л - задние сегменты; М - верхние сегменты. (1 дюйм -2,54 см) Такие позиции изображены на рис. 11-2. Больного обычно располагают в соответствующей позиции по меньшей мере на 5 мин или на столько, сколько он может выдержать. При этом рекомендуется глубоко дышать в заданном положении и откашливаться в вертикальном. Постуральный дренаж назначают больным с затруднениями очищения дыхательных путей от секретов из-за обструкции или избыточной продукции слизи. К признакам обструкции дыхательных путей относятся снижение легочных звуков с хрипами или бульканьем, учащение частоты дыхания, тахикардия, лихорадка, снижение насыщаемости кислородом и слабый, непродуктивный кашель у больного с бронхиальной патологией или легочным абсцессом в анамнезе. Рентгенография грудной клетки выявляет ателектаз или пневмонию (инфильтраты). Иногда стационарных больных укладывают на специализированные кровати, обеспечивающие автоматическую латеральную ротационную (переворачивание с бока на бок) терапию, направленную на мобилизацию легочной секреции, вследствие чего последняя либо откашливается пациентом, либо аспирируется медсестрой . Лечение постуральным дренажем наиболее часто назначается больным с такими хроническими легочными заболеваниями, как бронхоэктазы или муковисцидоз (кистозный фиброз—КФ). Постуральный дренаж не замедляет течение КФ. Однако при его выполнении вследствие сдерживания секреции уменьшается прохождение воздуха через легкие. В некоторых случаях у больных со стабильным КФ это может заменять сеансы или программы физических упражнений для лечения заболеваний легких. Постуральный дренаж часто назначают сразу после ингаляционного бронхорасширяющего лечения, либо в качестве монотерапии. Стандартная процедура продолжается не менее получаса и производится до 3—4 раз в день. Постуральный дренаж можно назначать столько, сколько способен выдержать пациент с избыточной секрецией. Постуральный дренаж противопоказан больным с повышенным внутричерепным давлением; травмами головы, шеи, груди или позвоночника; сердечно-сосудистой недостаточностью; отеком легких; значительными плевральным выпотом и эмпиемой; эмболией легких; неконтролируемой гипертензией; вздутым животом; после оперативных вмешательств на пищеводе; а также с кровью в мокроте вследствие рака легких. Постуральный дренаж следует выполнять до еды или по меньшей мере через час после нее. Если больной получает питание через зонд, его следует перекрыть не менее чем за полчаса до ФТГ. Больные с выраженными обструктивными заболеваниями легких или кардиологические больные могут плохо переносить некоторые из позиций ПД. ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ/ВИБРАЦИЯ Терапевтическая перкуссия обычно проводится в то время, когда больной находится в различных положениях ПД. Физиотерапия грудной клетки показана пациентам, у которых выделяется свыше 25 см/кв мокроты ежедневно. Проводящая процедуру медсестра располагает пакет на ладонной поверхности кисти. Для выведения слизи из дыхательных путей она ритмично и попеременно хлопает по той части грудной стенки, за которой расположен дренируемый легочный сегмент. Обычно, особенно у пожилых пациентов, хлопки производятся через постельное или нательное белье; в качестве прокладки можно использовать полотенце. Вибрация производится размещением рук на грудной клетке больного посредством мягкого надавливания и «подрагивания» во время выдохов. Перкуссия и вибрация противопоказаны больным с недавними эпидуральными инъекциями, спинальной анестезией, с водителем ритма, кожным трансплантатом на груди, ожогами, инфекциями, открытыми ранами, подкожной эмфиземой, контузией легких, бронхоспазмом, вызванным обострением астмы, остеомиелитом ребер, остеопорозом, коагулопатией, подозрением на туберкулез легких или с жалобами на боли в груди. ОЦЕНКА ФИЗИОТЕРАПИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Медсестра регистрирует замечания пациента, касающиеся лечения, наравне с показателями жизнедеятельности, параметрами дыхания, психическим состоянием, цветом кожи и отхождением мокроты. После лечения больному обычно необходимо полежать 30—60 мин. Возможны следующие осложнения: гипоксемия (снижение насыщения крови кислородом), гипотензия, легочное кровотечение, боль, рвота и аспирация желудочных выделений, бронхоспазм или аритмия. Сестра отмечает любую из вышеперечисленных проблем или осложнений ФТГ и немедленно информирует об их возникновении врача. АСПИРАЦИЯ (ОТСАСЫВАНИЕ МОКРОТЫ) Отсасывание назначают в случаях, когда больной не способен выводить мокроту кашлем. Его также используют для получения образцов мокроты при невозможности больного ее откашлять. При искусственной вентиляции катетер отсоса пропускают через интубационные трубки. В противном случае его вводят через нос и продвигают в трахею. Даже в случае распоряжения производить отсасывание с заданной частотой, например каждый час, для блага больного сестра может выполнять его реже. Оценивая состояние пациента, сестра проводит отсасывание только при необходимости. Инструкция для выполнения последнего приведена ниже. Закрытая трахеальная отсасывающая катетерная система (ЗТОС) представляет собой относительно новую технологию для отсоса секрета дыхательных путей у больных с механической вентиляцией. ЗТОС состоит из отсасывающего катетера, размещенного в закрытой пластмассовой втулке, которую можно проводить внутри эндотрахеальной или трахеостомической трубок. ЗТОС присоединена непосредственно к вентиляционному контуру (рис. 11—3); в противоположность стандартному открытому отсасыванию вентиляция при его работе не прерывается. Важно содержать катетер и отсасывающую трубку в оптимальном состоянии. Для этого сестра регулярно должна обрабатывать их стерильным солевым раствором после каждой процедуры отсасывания. Катетерную систему обычно заменяют каждые 24 ч. Рисунок 1 1-3. Закрытая трахеальная отсасывающая катетерная система. ОСЛОЖНЕНИЯ АСПИРАЦИИ Так как из легких наряду с секретом катетером отсасывается и воздух (включая кислород), могут возникать гипоксемия или ателектаз. Предоставление возможности больному глубоко вдохнуть 100% кислород или ручная подача кислорода с помощью вентиляционного мешка может минимизировать степень дезоксигенации и предотвратить ателектаз. При прямом контакте катетера с тканями может быть поврежден эпителий дыхательных путей. Отсасывание может провоцировать неукротимый кашель, который может привести к рвоте и аспирации желудочного содержимого, а также спровоцировать сокращение глоточных, гортанных и бронхиальных мышц. В дополнение к этому прямая стимуляция тканей дыхательных путей, иннервируемых блуждающим нервом, может стать причиной сердечных аритмий (внеочередных сокращений желудочков или брадикардии). Процедура также может повлечь временное повышение внутричерепного давления. Большинство из этих проблем можно избежать или минимизировать ограничением продолжительности и частоты отсасывания. На протяжении многих лет традиционной сестринской практикой для очистки интубационного оборудования от густой слизи являлся лаваж или введение в трубку 5-10 см3 стерильного солевого раствора. Данная технология была поставлена под сомнение недавними исследованиями, которые показали, что порция раствора не очищает от слизи и. более того, может переместить микроорганизмы по стенкам вентиляционного оборудования в легкие. Таким образом, рутинная практика лаважа солевым раствором может оказаться вредной, в связи с чем ее следует избегать. Медсестре необходимо быть внимательной для предотвращения контаминации катетеров и оборудования с целью недопущения легочной инфекции. До и после отсасывания тщательно регистрируются показатели жизнедеятельности больного. ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ Оксигенотерапию применяют у больных, страдающих от гипоксемии (низкого артериального парциального давления кислорода). Обнаружение у дышащих атмосферным воздухом больных с острой патологией артериального парциального давления кислорода (Po2) меньше 60 мм рт. ст. и насыщения кислородом гемоглобина менее 90% является лабораторным показанием к назначению терапии кислородом . Ослабленные пожилые и хронические больные могут выдерживать и более низкие уровни оксигенации без нарушения функций или клинических признаков респираторного дистресса. Кислород также может быть назначен больным с гипертензией легочной артерии или страдающим от гипоксемии при нагрузках или во сне. Настороженность в плане гипоксемии следует проявлять у больных с необъяснимыми беспокойством, диспноэ, тахикардией, вовлечением в дыхание вспомогательных мышц, спутанностью сознания, нарушениями мышления и дезориентацией. Цианоз (синеватый оттенок) лица, губ или языка также может указывать на низкое содержание кислорода. Однако гипоксемия может иметь место и при отсутствии цианоза. Она может быть вторичной по отношению к изменениям прохождения воздуха или крови через легкие. Такие вызывающие альвеолярное шунтирование (кровоток в легких осуществляется при отсутствии потока воздуха) болезни, как пневмония, дыхательная обструкция и отек легких, также могут приводить к снижению парциального давления кислорода в крови. Гипоксемии способствуют и такие создающие альвеолярное мертвое пространство (воздушный поток при отсутствии кровотока) состояния, как кровопотеря, сердечная недостаточность, легочная эмболия. В дополнение к этому, Рао2, ниже предполагаемого может быть вызвано гиповентиляцией и гиперметаболизмом. У многих больных имеются подобные сердечно-сосудистые проблемы различной степени выраженности. Простое назначение кислорода, без тщательного обследования на предмет выявления причин гипоксемической ситуации, может оказаться недостаточным. Оксигенотерапию обычно назначают на ранних этапах лечения серьезных травм, острого инфаркта миокарда и сразу после оперативных вмешательств или экстубаций. СИСТЕМЫ ПОДАЧИ КИСЛОРОДА В условиях стационара подача больному кислорода регулируется с помощью расходомера, вмонтированного в специальный выход в стене. Он состоит из крана или ручки и прозрачной трубки с отметками на внешней поверхности, соответствующими обычно литрам в минуту. Внутри трубки плавает шарик, являющийся индикатором скорости подачи газа пациенту. Кран или ручку поворачивают до соответствия индикатора назначенному потоку газа (рис. 11-4). Рисунок 11-4. Кислородный расходомер. Один конец установки кислородного лечения прикрепляют к расходомеру, а второй накладывают на лицо больному. Выбор аппарата кислородной терапии зависит от фракционной концентрации вдыхаемого кислорода (Flo2 или процента кислорода, выраженного в виде десятичной дроби), необходимого для лечения гипоксемии. Системы лечения кислородом подразделяются на три вида: высокообъемные, резервуарного типа и низкообъемные. Первые подают весь газ, необходимый для дыхания пациента. Эти системы поддерживают постоянную концентрацию кислорода, которая не нарушается дыханием больного. Высокообъемные системы обычно используют для лечения больных в критических состояниях, либо с эндотрахеальными или трахеотомическими трубками. Резервуарные системы представляют собой кислородные маски, разработанные для поддержания объема газа, который больной может вдохнуть в случае, если объем вдыхаемого им газа выше объема прибора. Низкообъемные системы обеспечивают лишь часть потребности пациента в воздухе. Больной вдыхает атмосферный воздух наряду с аппаратным, в результате чего концентрация кислорода оказывается между 100% и 21% (в атмосферном воздухе). Эти аппараты обычно более просты в обслуживании, удобны для применения больным и менее дороги в сравнении с высокообъемными. Наиболее часто применяемой для подачи кислорода установкой является носовая канюля, относимая к низкообъемным аппаратам. Примеры и характеристики используемых обычно для подачи кислорода приборов приведены на рис. 11—5 и в табл. 11-1. Через расходомер кислород проходит в виде сухого газа. Больной, получающий кислород через носовую канюлю, может жаловаться на сухость в носу, першение в горле, носовое кровотечение, густую мокроту и другие проблемы, связанные с дегидратацией верхних дыхательных путей. Сестре следует быть настороженной на предмет признаков или симптомов сухости дыхательных путей, если больной получает свыше 5 л кислорода в мин. Увлажнитель (пластиковая емкость, наполненная водой) может быть прикреплен у основания измерительного прибора, хотя в большинстве случаев этого не требуется. ОСЛОЖНЕНИЯ ОКСИГЕНОТЕРАПИИ Осложнения при подаче дополнительного кислорода связаны непосредственно с кислородом, как лекарством, и со спецификой подающей газ установки. Вдыхание кислорода с концентрацией свыше 50% в течение 24-48 ч может стать причиной прямой травмы легочной ткани или кислородной токсичности. К ранним признакам токсичности относится кашель, беспокойство, заторможенность, рвота, диспноэ, а также загрудинные боли, ощущения жжения или сдавления. Вне зависимости от положения сильного, развиваются радиографические изменения в грудной клетке, представляющие собой билатеральные, диффузные, «пушистые» инфильтраты, образующие картину, напоминающую отек легких. Несмотря на вдыхание пациентом высоких концентраций кислорода, газоанализ артериальной крови выявляет гипоксемию. Вдыхание высоких концентраций кислорода с каждым вздохом также способствует снижению уровня азота. В свою очередь отсутствие стабилизирующего влияния азота может способствовать эффекту «вымывания» в альвеолах и создавать предрасположенность к коллапсу. Такое состояние называют абсорбционный ателектаз. У некоторых больных с хроническими обструктивными заболеваниями дыхательных путей, обусловленными хронической ретенцией диоксида углерода, терапия кислородом может вызывать гиповентиляцию. Рисунок 1 1-5. Установки подачи кислорода неинтубированным больным. А - носовая канюля; Б - маска Вентури; В - простая кислородная маска; Г - маска без частичного дыхания (с односторонним клапаном). В целом, кислородное лечение следует титровать таким образом, чтобы больной получал лишь количество, необходимое для купирования гипоксемии, и прекращать сразу, как только это позволяет клиническое состояние больного. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ОКСИГЕНОТЕРАПИИ Концентрация (или поток) кислорода титруется до достижения Рао2, свыше 60 мм рт. ст. или насыщения более 90%. Классической методикой оценки успешности лечения кислородом является определение газов артериальной крови (ГАК). Перед измерением ГАК сестра выжидает 20—30 мин после изменения Flo2. У больных, не имеющих обструктивного заболевания дыхательных путей, определение ГАК можно производить через 10 мин после изменения Flo2 или подачи кислорода. С недавних пор появились портативные пульсовые оксиметры, сделавшие определение насыщения гемоглобина кислородом в периферической крови (Sрo2) рутинной методикой выявления степени оксигенации. Такие клинические состояния, как двигательные артефакты, патология гемоглобина, искусственное освещение, низкая скорость кровотока, пигментация кожи и маникюр могут влиять на точность этих приборов. Таблица 11-1. Аппараты подачи кислорода неинтубированным пациентам Установка Flo2 Скорость подачи Вниманию медсестры (л/мин) Носовая канюля 0,22-0,50 0,25-5,0 Flo2 варьирует в зависимости от дыхания, при гиповентиляции отмечаются высокие значения. Инструментарий может раздражать нос, а поток газа вызывать сухость. Оцените состояние ноздрей, лица и ушей на признаки повреждений от сдавления. При появлении повреждений помогают прокладки и ослабление креплений. Наиболее распространенная и простая установка подачи кислорода. Маска Вентури 0,24-0,50 4-12 Обеспечивает постоянное Flo2 независимо от дыхания больного Flo2 устанавливается регулировкой впускных сопел, прикрепленных к впускной трубке маски. Скорость потока, необходимая для создания специфического Flo2 , маркирована на соплах. Перерывы для еды и разговоров тревожными больными переносятся недостаточно хорошо. Убедитесь в том, что места притока газа не блокированы или не накрыты, Flo2 будет возрастать. Высокие скорости потока кислорода могут вызывать дегидратацию дыхательных путей и густую мокроту. Простая кислородная маска 0,35-0,55 5-10 Маска с частичным дыханием 0,40-0,60 5-10 Маска без частичного дыхания 0,60-1,0 5-10 Для эффективного функционирования маска должна прилегать плотно. В случае рвоты высока вероятность аспирации желудочного содержимого. Неадекватная скорость подачи кислорода может приводить к задержке С02. Используется кратковременно или при неотложных ситуациях. Неудобная и плохо переносится тревожными больными. Мешок служит в качестве резервуара кислорода. Маску с частичным дыханием характеризует отсутствие одпостороннего клапана между мешком и маской. Установите такую скорость подачи воздуха, чтобы быть уверенной в том, что мешок не спадается полностью при вдохе пациента. Если маска отсоединится от источника воздуха, больной может задохнуться. Маску без частичного дыхания характеризует наличие одностороннего клапана между мешком и маской. Необходимо осуществлять мониторинг пульсовым оксиметром. Используют у больных в критических состояниях При длительной экспозиции высокого Flo2 возможна кислородная токсичность. Остальные предосторожности такие же, как и для простой маски. Другим ограничением применения методики является тот факт, что Spo2, — слабый индикатор гипероксемии, когда Рао2, выше нормального (или необходимого). К тому же на Spo2, существенно не влияет анемия У больного может быть низкое содержание кислорода в крови, которое не отразится на показателях Spo2,. В общем, Spo2, выше 92% у светлокожих и 94% у темнокожих пациентов свидетельствует о том, что их Рао2 выше 60 мм рт. ст. В дополнение к записи Spo, сестра отмечает дату и время измерения, положение тела больного, уровень активности, объем кислорода или Flo2, и клинические проявления ТЕРАПИЯ КИСЛОРОДОМ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ После выписки некоторые больные могут нуждаться в кислородотерапии и дома. Поскольку оксигенотерапия является одной из наиболее распространенных процедур респираторной поддержки, очень важно, чтобы пациент или лицо, обеспечивающее уход, были знакомы как с использованием, так и с обслуживанием оборудования, включая четкое исполнение назначенного лечения (см Обучающую инструкцию для пациентов). Предотвращение или смягчение побочных реакции на хроническую гипоксемию (низкое давление кислорода в крови) и предоставление больному возможности оптимально функционировать — две важные задачи домашней оксигенотерапии. Обучающая инструкция для пациентов ЛЕЧЕНИЕ КИСЛОРОДОМ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ Ваш доктор может назначить Вам кислород, только если Вы в нем нуждаетесь. Он является лекарством и поэтому должен использоваться строго в соответствии с назначениями. Точно выполняйте распоряжения врача. Слишком много кислорода может навредить. В РАСПОРЯЖЕНИИ ВРАЧА ДОЛЖНА СОДЕРЖАТЬСЯ СЛЕДУЮЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ: • Скорость потока (точная). • Прием кислорода — постоянный, ночной или при нагрузке. Убедитесь в том, что Вы правильно поняли врача. • Объемы подачи кислорода наиболее часто колеблются от 1/2 до 4 л/мин. Назначения свыше 5 л применяются редко. КАК Я МОГУ СКАЗАТЬ, КАКОЙ ОБЪЕМ КИСЛОРОДА Я ПОЛУЧАЮ? • Если Вы получаете кислород в стационаре, там имеется специальный измерительный прибор. • Если Вы собираетесь получать кислород дома, с оборудованием Вас ознакомит Ваша служба домашнего обеспечения кислородом. ПРАВИЛА БЕЗОПАСНОСТИ Помните, что кислород не взрывается, однако усиливает горение пламени, • В любой комнате, где применяется кислородная установка, запрещено курение. • Кислородное оборудование должно располагаться на расстоянии не менее 10 футов |1 фут=30,48 см] от любых источников открытого огня; к ним относятся кухонные Плиты, камины, водонагреватели. • Храните Ваше оборудовании не ближе 10 футов от электроприборов, которые могут давать искры. • Не используйте жирные лосьоны, кремы для лица, смазки, бальзамы для губ и нефтепродукты для кислородного оборудования. Эти вещества огнеопасны. ХРАНЕНИЕ И ТРАНСПОРТИРОВКА КИСЛОРОДА • Кислород должен храниться в хорошо проветриваемом помещении вдали от источников прямого теплового или солнечного воздействия. Угол комнаты или другие места «не на дороге» являются оптимальными для предотвращения случайных повреждений. • Не пытайтесь ремонтировать кислородное оборудование и не позволяйте его использовать необученным лицам. При возникновении проблем всегда вызывайте обслуживающий персонал. • Резервуары с кислородом должны быть защищены цепью, веревкой или подставкой. Во время прогулок держите малые резервуары аккуратно. • Когда кислородом не пользуетесь, храните его закрытым. ПЕРЕДВИЖЕНИЯ С КИСЛОРОДОМ Спланировав время заранее, Вы можете осуществить безопасное и радостное путешествие. Планируя поездку: • Прежде всего, встретьтесь с врачом перед путешествием. * Попросите врача четко написать или напечатать назначения на случай, если Ваши лекарства окажутся утерянными или украденными. * получите у доктора письменную выписку из истории болезни на случай ухудшения самочувствия и необходимости и обращения к другому врачу.. • Медицинский «тревожный» браслет или цепочка на шее может оказаться хорошей идеей. Этот процесс включает идентификацию диагноза с указанием выраженности первичных или вторичных состояний, следствием которых является поражение легких. Оксигенотерапию успешно применяют при лечении легочной гипертензин, рекуррентной застойной сердечной недостаточности, эритроцитозе (повышенном количестве красных кровяных телец вследствие гипоксии), нарушениях когнитивных процессов и синдроме апноэ во сне. В дополнение к идентификации диагноза для выявления потребности требуются и лабораторные показания в виде анализа артериальных газов крови или пульсовая оксиметрия в соответствующих условиях исследования (в покое или при нагрузке). Компании, осуществляющие обслуживание при оксигенотерапии на дому, не могут проводить эти исследования в силу потенциального конфликта интересов и возможных злоупотреблений этих служб. По этой причине для большинства стационарных больных определение потребности рутинно производится незадолго до выписки. Назначение передается в службу домашнего обеспечения кислородом либо медсестрой, либо социальным работником. Подача кислорода в домашних условиях осуществляется одним из трех способов: баллоны со сжатым газообразным кислородом, системы с жидким кислородом (ЖК) и кислородные концентраторы или обогатители. Преимущества и недостатки каждой из этих систем перечислены в табл. 11—2. В большинстве случаев потребности пациента в соответствующей системе удовлетворяет служба домашнего обеспечения кислородом. СПОСОБЫ ПОДАЧИ КИСЛОРОДА В домашних условиях наиболее используемой из всех систем подачи кислорода является носовая канюля. Другие, подобные описанным для стационарного применения, маски могут быть использованы, но это не распространено. Однако в соответствии с потребностью пациента стандартная кислородная канюля иногда не может обеспечить подачу достаточного количества кислорода и ограничивает подвижность больного в связи с типом и размером требуемого портативного источника кислорода. В связи с ограничениями, связанными с продолжительностью потока через носовую канюлю, с целью разрешения некоторых из этих проблем было разработано несколько методов консервации кислорода. Резервуарные установки Первая категория сохраняющих кислород установок (СКУ) включает резервуар в качестве части системы носовой канюли. Небольшие количества кислорода сохраняются во время выдоха и добавляются в нормальный поток воздуха во время вдоха. Таблица 11-2. Преимущества и недостатки трех основных систем подачи кислорода в домашних условиях Система Преимущества Недостатки Цилиндр со сжатым кислородом Хорош для использующих небольшие Большие цилиндры тяжелы и громоздки. Высокое объемы. Нет перерасхода и потерь. давление может создавать угрозу безопасности (2200 Пак). Хранение кислорода не ограничено. Широкая доступность. Обеспечивают ограниченный объем кислорода. Могут требоваться частые заправки. Система с жидким кислородом Обеспечивает больше количества кислорода. Имеет низкое давление (20-25 Пак) . Портативные устройства могут быть пополняемы из резервуара (обеспечивают до 8 ч работы на уровне 2 л в мин). Применимы для реабилитации. Потеря кислорода при неработающей системе. Специфика подачи ЖК. Низкая температура ЖК может представлять угрозу безопасности. Концентратор кислорода Нет перерасхода и потерь. Имеет низкое давление (15 Пак) Стоимость оправдана при длительной потребности в обеспечении кислородом. Исключает необходимость средств подачи кислорода. Нарушения энергоснабжения приводят к недееспособности. Необходим запасной кислород. Не может применяться для вентиляции или с другими установками высокого давления, Концентрация кислорода снижается с увеличением скорости подачи. Потребление системой электроэнергии может оказаться существенным. Кислород подается либо из проксимального резервуара в виде усов, либо из резервуарной системы в форме брелка (рис. 11-6, 11-7). Рисунок 1 1-6. Канюля с резервуаром. Считается, что этот тип СКУ обеспечивает более эффективную подачу газа при использовании меньшего количества кислорода из портативного источника в амбулаторных условиях или при нагрузках, сохраняя при этом больного подвижным. Из-за внешнего вида установки у некоторых больных возникают проблемы с ее принятием. Установки подачи кислорода по потребности В качестве альтернативы применения резервуара, удерживающего кислород во время выдоха, импульсная или установка подачи по потребности использует питающуюся от батарей чувствительно-клапанную систему, выпускающую кислород в ответ на усилие вдоха больного. Основными преимуществами такой установки являются сберегание кислорода и возможность длительного применения портативного источника кислорода. К недостаткам относятся возможные сбои в работе системы и необходимость рутинной замены или зарядки батареи, а также шум, возникающий при активации устройства, создающий дискомфорт для больных. Транстрахеальное лечение кислородом Транстрахеальный кислородный (ТТо2) катетер представляет собой тонкую трубку с тефлоновым по- крытием, установленную в трахею хирургическим путем (рис. 11-8). ТТо2 катетер обычно применяют у амбулаторных больных, не желающих пользоваться носовой канюлей или в качестве жизненно необходимой меры. К. другим преимуществам ТТо2 относятся сохранение удовлетворительных вкусовых и обонятельных способностей, аппетита и внешнего облика. Больные с ТТо2, катетером часто поддерживают адекватную окситенаиию и способны снижать потребности в объеме кислорода более чем вполовину в сравнении с носовой канюлей. К осложнениям ТТо2 терапии относятся воспаление, кровотечение, инфицирование места, где установлен катетер, и густая мокрота. Катетер необходимо регулярно чистить от секрета, иначе приток кислорода окажется перекрытым. В связи с этим использующий ТТо2 катетер больной должен иметь мотивацию и быть в состоянии обслуживать систему. УВЛАЖНЯЮЩАЯ ТЕРАПИЯ Увлажняющей терапией является добавление влаги в форме водяного пара или аэрозолей в поток газа, назначенного больному. Увлажняющая терапия также способствует разжижению секретов. Чаще установки (эндотрахеальная и трахеостомическая трубки) используются для увлажнения высокообъемного кислорода, назначаемого больным с искусственной вентиляцией. Пузырьковые увлажнители используются для добавления влаги в низкообъемные кислородные системы. В некоторых учреждениях эти установки применяют с резервуарами или масками Вентури. Как упоминалось, эти установки добавляют сравнительно мало влаги в поток вдыхаемого воздуха, в связи с чем представляют незначительный клинический интерес. У больных с искусственной вентиляцией обычно используют увлажнитель проходящего типа (рис.11-9). Этот аппарат пропускает газ для вентиляции через толщу воды. Для дальнейшего повышения относительной влажности подаваемых газов установка обычно подогревает их. Вырабатываемые при этом молекулярные частицы воды невидимы невооруженным глазом, однако чрезвычайно важны как увлажнители вдыхаемых газов у больных с назначениями высоких объемов. Другой увлажняющей установкой, применимой у искусственно вентилируемых больных, является тепло- и влагообменник (ТВО), известный также как конденсаторный увлажнитель или искусственный нос. ТВО представляет собой небольшой сосуд с таким размещенным в нем материалом, как бумага, шерсть или поролон, который вставлен в вентиляционный контур. Поролон или бумага задерживает влагу и тепло во время выдоха пациента в установку. Когда же прибор подготавливает следующий вдох, он подает задержанные влагу и тепло обратно в дыхательные пути больного. Аппарат удаляет избыток воды, часто образующийся в трубках; однако он может быть закупорен слизью и может высушивать секрет, влияя тем самым на эффективность вентиляции. Рис. 11-9 Увлажнитель Conchatherm IV объёма. Рис. 11-10 Небулайзер большого Дополнительная влажность может быть обеспечена производящей аэрозоли установкой, называемой небулайзер. Большинство используемых в клинической практике небулайзеров представляют собой сосуды с водой, использующие для приготовления аэрозольной смеси кислород или воздух под давлением. В зависимости от размера резервуара для жидкости эти приборы классифицируют набольшие и малые. Небулайзеры большого объема применяют для постоянного или длительного приготовления жидкостей (рис. 11 — 10). Небулайзеры малого объема используют для подачи лекарственных средств в дыхательные пути и легкие (см. раздел об аэрозольной терапии). В установках большого объема в качестве жидкости применяют стерильную дистиллированную воду. Однако у больных с реактивными заболеваниями дыхательных путей она может быть заменена на полунормальный (0,45%) солевой раствор. Приборы обычно используют тогда, когда больной вдыхает кислород или воздух через трахеотомическую или эндотрахеальную трубку без помощи вентилятора с положительным давлением. Части небулайзеров. прикрепляющие их трубки к вентиляционной системе больного, имеют Т-образную форму, или форму хомута. Больной может дышать из небулайзерной системы большого объема через маску или из воздушной палатки. Все эти системы подают больному воду в виде пара или аэрозоля. У больных без искусственных дыхательных путей назначение некоторого количества безвкусного аэрозоля (например, воды) через маску или палатку является дискутабельным. Стимулирование больного пить воду более экономично и столь же эффективно в разжижении секреции, как и небулайзер или аэрозоль. Сестре всегда следует консультироваться у врача о наличии каких-либо ограничений, лимитирующих прием воды во время пребывания в стационаре и после выписки. АЭРОЗОЛЬТЕРАПИЯ НЕБУЛАЙЗЕРЫ МАЛОГО ОБЪЕМА Лекарственные вещества могут назначаться в виде аэрозолей, которые больному следует вдыхать в трахеобронхиальное дерево и, возможно, в альвеолы (табл. 11—3). Существует два вида разработанных для этих целей небулайзеров: малого объема (НМО) и ингаляторы с дозировочной шкалой (ИДШ). Некоторые из НМО имеют внешний источник газа, например сжатый кислород или воздух. Наиболее распространенными из лекарств, подаваемых ИДШ, являются бронходилататоры — агенты, увеличивающие просвет дыхательных путей. Такие антибиотики как пентамидин (применяется для лечения инфекций, вызываемых Pneumocystis carinii), также могут назначаться посредством ИДШ. В идеальном варианте аэрозоли ИДШ вдыхаются больными через наконечник, прикрепленный к небулайзерному баллончику. Другие установки, такие как маски, применяют у истощенных больных, которые не в состоянии выполнять инструкции или не способны пользоваться наконечником для рта. Для больных с трахеотомической или эндотрахеальной трубкой существуют специальные переходники. К другому типу производящих аэрозоли установок, используемых в клинической практике, относится электрический ультразвуковой небулайзер (УЗН). Существуют высоко- и низкообъемные модели УЗН. Последние могут использоваться для приготовления таких же лекарственных форм, как и в пневматических небулайзерах. УЗН в сравнении с пневматическими являются более дорогими и подверженными поломкам. Их обычно применяют в домашних условиях и в незначительном количестве в клинической практике. УХОД ЗА ПАЦИЕНТОМ Перед первым сеансом с пациентом следует обсудить цель лечения простым доступным языком. Во время лечения больных просят вдыхать через рот настолько медленно, насколько это возможно. До, во время и после лечения следует проводить аускультацию грудной клетки с целью оценки изменений дыхательных звуков, возникающих в ответ на терапию. Также регистрируют пульс и частоту дыхания до и после лечения. Больному велят откашлять мокроту до и после процедуры. При этом отмечают силу кашля, количество и цвет выделений. Дополнительно, при использовании бронходилататоров, может быть проведено измерение максимальной скорости выдоха (МСВ) до и после лечения. Для проведения мониторинга в домашних условиях больные с астмой часто пользуются небольшими ручными расходомерами. Большинство бета-агонистических бронходилататоров начинают действовать через 5 мин и достигают максимального эффекта через 30—45 мин после начала терапии. В случае проведения мониторинга пульсовым оксиметром обычно регистрируют Spo2 до, во время и после лечения. При наличии сердечного мониторирования сестре следует четко сообщать врачу о возникавших во время или немедленно после лечения аритмиях. Больного расспрашивают о любых субъективных ощущениях, касающихся улучшения дыхания, отхождения мокроты или таких побочных эффектах, как сердцебиение, нервозность или тревога. Таблица 11-3. Фармакологический обзор: лекарственные средства в виде аэрозолей Обучающая инструкция для пациентов I I ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИДШ \ Сестра обеспечивает больного следующей инструкцией: 1. Возьмите ингалятор. 2. Встряхните его, чтобы перемешать лекарство и распылитель. 3. Снимите крышку с наконечника. 4. Сохраняйте голову и баллон в вертикальном положении, располагая указательный палец наверху, а большой — снизу. 5. Аккуратно выдохните через рот. 6. Поднесите наконечник ко рту, оставляя его примерно в половине дюйма от лица. Широко раскрыв рот, удерживая язык ниже открытого ингалятора, надавите на крышку баллона, начинайте медленно и глубоко вдыхать и прекратите давление на крышку баллона указательным пальцем. 7. Отведите ингалятор ото рта. 8. Задержите дыхание но 10 с или на максимально возможное время. 9. Если назначены две ингаляции, выдержите трехминутную паузу перед второй. Это позволит первой порции расширить дыхательные пути, вследствие чего вторая порция проникнет более глубоко. Дайте больному возможность продемонстрировать правильное применение ИДШ на макете. ИНГАЛЯТОРЫ С ДОЗИРОВОЧНОЙ ШКАЛОЙ Ингалятор с дозировочной шкалой (ИДШ) представляет собой находящийся под давлением баллончик, выпускающий аэрозоль, содержащий лекарственное вещество в виде суспензии, растворенной в газовом потоке фторуглерода. Его удерживают между средним и большим пальцами руки и для получения одной дозы аэрозоля надавливают указательным пальцем. Эффективность подачи лекарств этими установками у больных, правильно ими пользовавшихся, оказывается такой же, как и при использовании небулайзеров малого объема. В дополнение к этому, терапия ИДШ более дешева, требует меньше времени и удобнее, чем применение НМО. В связи с этим последний метод аэрозольного лечения применяется лишь у больных, не способных контролировать дыхание или выполнять инструкции, а также у лиц, высказывающих предпочтение НМО. Больным с выраженным респираторным дистрессом лечение также обычно начинают с НМО до стабилизации их состояния. К наконечнику ИДШ крепится спейсер в форме трубки, емкости или мешка, действующий в качестве искусственного расширителя ротоглотки. Он не препятствует испарению распыленного газа, но задерживает крупные аэрозольные частицы, которые воздействовали бы на глотку при ее отсутствии. Однако поскольку большинство больных испытывают затруднения в правильном применении ИДШ, спейсеры используются у всех больных, проходящих стационарное лечение. Применение спейсеров позволяет избежать некоторых проблем координирования дыхательных усилий больного с мануальной активацией ИДШ. К тому же оно помогает поддерживать постоянство в обучении больного и обеспечении ИДШ-терапии различными специалистами по уходу. Спейсеры необходимы при ингаляционной кортикостероидной терапии в качестве средств снижения или исключения ротоглоточных инфекций, вторичных по отношению к топической иммуносупрессии. Больному необходимо ополаскивать рот водой после каждой ингаляции кортикостероида. При ИДШ-терапии обязательны подробные и повторные инструктажи пациентов. Некоторые исследования выявили недостаточную осведомленность в правилах применения ингаляторов среди работников службы ухода, а также неправильное обращение с ИДШ среди больных. Крайне важна роль медсестры как в обеспечении больных инструкциями, так и повторном инструктировании (см. обучающие наставления для больных). Демонстрирование и тренировки с макетами ИДШ, а также составление письменной инструкции вместе с больным являются оптимальными обучающими методиками. Пациента также обучают определять количество остающегося в баллоне лекарства посредством его погружения в емкость с водой, Большинство ИДШ- контейнеров снабжено визуальной системой определения количества остающегося в баллоне лекарства. Оценка состояния больного такая же, как и при лечении, осуществляемом НМО. ОЦЕНКА АЭРОЗОЛЬТЕРАПИИ Лечение оценивают вопреки его первоначальной цели. Терапию бронходилататорами назначают для облегчения приступа удушья или симптомов респираторного дистресса у больного. Последний должен купироваться в течение нескольких минут после начала лечения, что проявляется снижением частоты дыхания или улучшением звуков дыхания. Лечение считается эффективным, если улучшаются состояние, симптоматика, дыхательные звуки или скорость предельного выдоха больного. Побочные реакции НМО лечения зависят от распыляемого лекарства. К наиболее часто описываемым жалобам относятся тремор, тревога, инсомния, головная боль, тошнота, кашель и неприятный привкус во рту. Серьезные осложнения возникают нечасто, а небольшие проблемы обычно разрешаются в течение 30— 60 мин после лечения. Не существует ограничений частоты аэрозольной терапии, а бета-агонисты даже применяют в небулайзерах продолжительно для лечения больных с тяжелой астмой. ГЛАВА 13. СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ ВЗРОСЛОМУ ЧЕЛОВЕКУ С ПАТОЛОГИЕЙ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Учебные цели 1. Объяснить основные нарушения физиологических процессов при различных заболеваниях нижних дыхательных путей. 2. Описать принципы самопомощи для пациентов с бронхиальной астмой. 3. Провести различия между дыхательной недостаточностью, обусловленной недостаточной оксигенацией и связанной с нарушением вентиляции, описать патофизиологические механизмы и лечение. 4. Рассмотреть симптомы, связанные с заболеваниями нижних дыхательных путей (НДП), и сестринские вмещательства, направленные на облегчение этих симптомов. 5. Обсудить факторы риска развития рака легких, хронического обструктивного заболевания легких, воспалительных заболеваний нижних дыхательных путей, например, пневмонии и туберкулеза легких. 6. Разработать план обучения пациента, страдающего хроническим обструктивным заболеванием легких вне обострения. 7. Разработать план ухода за пациентом, испытывающим приступы бронхиальной астмы. 8. Описать признаки острой дыхательной недостаточности. 9. Описать показатели, которые необходимо контролировать у пациентов с обострением хронического обструктивного заболевания легких, астмой или дыхательной недостаточностью. 10. Обсудить принципы ухода за пациентом с туберкулезом легких, 11. Обсудить принципы ухода за пациентом с острой пневмонией. 12. Рассмотреть цель терапии пациентов, страдающих раком легкого. 13. Рассмотреть принципы помощи пациентам после повреждения грудной клетки с множественными переломами ребер и пневмотораксом, Нижние дыхательные пути (НДП) обеспечивают газообмен и вентиляцию, которые могут нарушиться при многих патологических состояниях. Основные заболевания НДП можно разделить на шесть категорий: хронические обструктивные заболевания легких, бронхиальная астма, рестриктивные заболевания легких, инфекционно-воспалительные процессы, рак легкого и травматические повреждения. При безуспешном лечении любого из этих заболеваний может развиться дыхательная недостаточность. Этиологические факторы и клинические проявления заболеваний НДП разнообразны. В основе нарушений функции дыхательной системы лежат следующие механизмы: нарушение вентиляции, нарушение диффузии газов в кровь, несоответствие вентиляции и перфузии, шунтирование крови. С клинической точки зрения, у пациентов с острым заболеванием бронхов и легких возможны нарушения проходимости дыхательных путей, изменения частоты и глубины дыхания, нарушения оксигенации, а также беспокойство. При хронических заболеваниях НДП клинические признаки те же, но выраженные в меньшей степени. Пациенты с хроническими заболеваниями НДП должны уметь справляться со своими симптомами и жить несмотря на тяжесть своего заболевания. Тщательный сестринский уход помогает им в этом. ХРОНИЧЕСКИЕ ОБСТРУКТИВНЫЕ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ ОПРЕДЕЛЕНИЕ Хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) - широкий термин, введенный для обозначения состояний, которые характеризуются хронической обструкцией по отношению к выдыхаемому воздуху. У пациентов с ХОБЛ при быстром форсированном выдохе затруднена эвакуация воздуха из легких. Примерами ХОБЛ являются эмфизема легких и хронический бронхит. Эти два заболевания имеют характерные для них особенности, однако у большинства пациентов вначале отмечаются симптомы, общие для них обоих. Тактика лечения эмфиземы и хронического бронхита одинакова. ХОБЛ — хронический, прогрессирующий процесс с периодическими обострениями. Во время обострения симптомы заболевания усиливаются, состояние напоминает таковое при остром процессе. В стадии ремиссии симптомы Выражены в меньшей степени, клиническая картина в целом стабильна. Эмфизема — увеличение воздушных пространств дистальнее терминальных бронхиол, обусловленное деструкцией стенки альвеол (рис. 13—1). В результате деструкции соединительной ткани легких происходит увеличение воздушных пространств и разрушение морфофункциональной единицы газообмена. Считают, что механизм деструкции связан с дисбалансом между протеолитическими ферментами, разрушающими ткань легких, и ингибиторами протеаз, инактивирующими протеолитические ферменты. Это гипотеза протеазно-антипротеазного дисбаланса. Повышенное количество протеаз (например, эластазы), разрушающих ткань легкого, высвобождается из нейтрофилов и макрофагов. Хронический бронхит — состояние, проявляющееся повышенным образованием слизи. Диагностические критерии данного заболевания включают повышенную продукцию трахеобронхиального секрета в течение дня на протяжении не менее 3 месяцев в году в течение 2 лет подряд при отсутствии других причин хронического кашля, таких как туберкулез, рак легкого или застойная сердечная недостаточность. Рис. 13-1. Изменения легких при эмфиземе. В норме объем трахеобронхиального секрета невелик и колеблется от 10 до 150 мл/сут — все эти выделения удаляются из дыхательных путей посредством мукоцилиарного транспорта. Избыток трахеобронхиального секрета превышает возможности мукоцилиарного транспорта и поэтому эвакуируется в виде мокроты. В норме мокрота отсутствует. Хронический бронхит сопровождается увеличением или гиперплазией бронхиальных слизистых желез; предполагают, что выбухание этих желез в просвет дыхательных путей вызывает их обструкцию. ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ В последние годы ХОБЛ вышли на четвертое место среди причин смерти в США. Факторы риска ХОБЛ включают курение, возраст, пол, социально-экономические условия жизни, наследственную предрасположенность, воздействие факторов внешней среды. Наиболее важный фактор риска — курение; ХОБЛ развиваются у 80—90% курящих людей. Хронический бронхит развивается примерно у половины курильщиков, а обструкция дыхательных путей, нарушающая трудоспособность, возникает у 15% курильщиков. У мужчин-курильщиков риск хронического бронхита увеличивается в 5,3 раза, а у курящих женщин — в 4,2 раза. Старение играет существенную роль в развитии ХОБЛ. В норме, согласно исследованиям, дыхательная функция легких у здоровых людей снижается с возрастом. Объем воздуха, выдыхаемого в первую секунду форсированного выдоха (ОФВ1), у здоровых людей ежегодно уменьшается на 25—30 мл. Помимо уменьшения ОФВ1, у пожилых людей повышена вероятность заболеть ХОБЛ. Повышенная восприимчивость может быть результатом большей подверженности воздействию причинных факторов. Возможно также, что ХОБЛ является медленно прогрессирующим процессом, который начинает проявляться лишь после 30—40 лет. Кроме того, риск ХОБЛ возрастает у людей с небольшими доходами, низким уровнем образования, низким профессиональным статусом. Специфическая связь между отдельными факторами риска и развитием ХОБЛ недостаточно изучена. Возможно, имеет место влияние массивного воздействия вредных факторов окружающей среды, курения, употребления алкоголя. В настоящее время смертность от ХОБЛ среди представителей белой расы выше, чем среди представителей других рас. В некоторых семьях хронический бронхит и ХОБЛ встречаются чаще. Редкое заболевание — врожденная недостаточность ингибитора альфа1-протеиназы — приводит к повышению риска эмфиземы легких; но этим заболеванием страдает лишь 1% среди ХОБЛ в США. Считается, что остальные случаи семейных ХОБЛ обусловлены взаимодействием наследственных факторов и условий внешней среды. Воздействие разнообразных факторов внешней среды — химикатов и пыли — может повысить риск возникновения ХОБЛ. Например, у углекопов частота ХОБЛ повышена. У людей, работающих в атмосфере, загрязненной органической пылью, например, зерновой или древесной, происходит сенсибилизация этими факторами и развивается профессиональная бронхиальная астма. Специалисты считают, что есть и другие профессиональные вредные факторы, но не все из них идентифицированы. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ Нарушения газообмена Известно три механизма нарушения газообмена при ХОБЛ: 1) несоответствие вентиляции и перфузии легочной ткани; 2) шунтирование крови в легочных капиллярах; 3) нарушение диффузии газов. При ХОБЛ в стадии ремиссии на первый план выходит несоответствие между вентиляцией и перфузией. Однако при обострении ХОБЛ, вызванном инфекцией, отмечается и шунтирование крови в легочных капиллярах. Несоответствие вентиляции и перфузии легочной ткани Несоответствие вентиляции и перфузии легочной ткани — главная причина гипоксемии (снижение оксигенации артериальной крови). Эффективный газообмен определяется соответствием между вентиляцией альвеол и кровотоком в легочных капиллярах. Взаимоотношение между альвеолярной вентиляцией и перфузией обозначают как отношение V/Q. В норме отношение V/Q составляет 0,8, а изменения этого отношения в различных отделах легкого вызывают гипоксемию. При ХОБЛ в зонах деструкции альвеол, где отсутствует капиллярное русло, отношение V/Q повышается. В этих отделах при неизменной вентиляции сокращается капиллярная перфузия. Отношение V/Q снижается в тех отделах легких, где дыхательные пути частично закрыты слизью, где имеется бронхоспазм или гипертрофия гладких мышц дыхательных путей. Рост отношения V/Q можно объяснить эмфиземой легких, а падение отношения V/Q связано с патологическими изменениями, характерными для хронического бронхита. Однако во многих случаях хронический бронхит сопутствует эмфиземе легких — именно этим сочетанием можно объяснить, почему в одних отделах легких отношение V/Q повышено, в других — понижено. При ХОБЛ нарушение вентиляции обусловлено снижением эффективности работы дыхательных мышц. В этих случаях в связи с обструкцией дыхательных путей повышается сопротивление воздуху, и дыхательные мышцы должны обеспечить большее давление для вентиляции легких. Кроме того, из-за переполнения легких воздухом дыхательные мышцы оказываются в невыгодных условиях и их усилия, необходимые для вентиляции легких, становятся неэффективными. Шунтирование крови в легочных капиллярах При ХОБЛ шунтирование крови возникает в том случае, когда определенная фракция сердечного выброса проходит через капиллярное русло легких без оксигенации. Такое положение значительно нарушает газообмен, так как не обогащенная кислородом кровь перетекает в артериальное русло. Шунтирование не столь выражено при ХОБЛ в стадии ремиссии, но характерно при обострении заболеваний под влиянием инфекции, возможно, в результате увеличения количества легочного секрета, полностью закрывающего отдельные сегменты альвеол. Нарушения диффузии газов Традиционно считалось, что диффузия при ХОБЛ значительно нарушается. Предполагали, что при эмфиземе легких уменьшение площади поверхности альвеол приводит к снижению диффузии. При хроническом бронхите диффузия нарушается из-за скопления бронхиального секрета и удлинения в связи с этим пути, проходимого воздухом при диффузии в кровь. В настоящее время полагают, что нарушение диффузии газов не играет важной роли в патогенезе ХОБЛ. ОСЛОЖНЕНИЯ К осложнениям ХОБЛ относят острую дыхательную недостаточность, легочное сердце, пневмоторакс, буллезную эмфизему. Острая дыхательная недостаточность возникает при обострении ХОБЛ, когда вентиляция и оксигенация не обеспечивают потребности организма даже в состоянии покоя. Острая дыхательная недостаточность характеризуется значительным уменьшением Ра02 и/или повышением РаС02 со снижением рН. Обычно Ра02 не превышает 55 мм рт. ст., а РаС02 составляет не менее 50 мм рт, ст. Легочное сердце — расширение правого желудочка из-за его перегрузки, вызванной заболеванием легких. При гипоксемии возникает сужение сосудов легких, повышается легочное сосудистое сопротивление, и правому желудочку приходится преодолевать высокое давление в легочной артерии. Высокое легочное сосудистое сопротивление обусловлено также деструкцией капиллярного русла при эмфиземе, сдавлением легочных капилляров вследствие повышенного давления в альвеолах. Лечение легочного сердца включает постоянную ингаляцию кислорода при небольшой скорости его подачи. При периферических отеках назначают диуретики, а сердечные гликозиды используют лишь при сочетании легочного сердца с недостаточностью левого желудочка. Спонтанный пневмоторакс при ХОБЛ возникает редко, но может вызвать серьезные нарушения. Клинические проявления пневмоторакса зависят от объема воздуха, попавшего в грудную клетку, и тяжести ХОБЛ. При пневмотораксе жизненная емкость легких уменьшается, усиливается артериальная гипоксемия. При хроническом бронхите или эмфиземе легких возможно образование гигантских булл (пузырей). Эти структуры содержат воздух, располагаются в паренхиме легких и связаны с высоким риском спонтанного пневмоторакса. Очень большие буллы сдавливают близлежащую легочную ткань и нарушают ее функцию. Тяжесть клинических проявлений при образовании булл связана с размером булл и массивностью сдавления легочной ткани. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Анамнез По мере прогрессирования ХОБЛ симптомы становятся более выраженными. Однако это наблюдается не у всех пациентов. В некоторых случаях тяжелого течения ХОБЛ симптомы весьма скудны, тогда как иногда при небольшой обструкции возникают выраженные симптомы. В большинстве случаев симптомы развиваются исподволь и при нерезко выраженных изменениях в легких клинические проявления могут отсутствовать до тех пор, пока ХОБЛ не станет прогрессировать (см. вставку). На ранних стадиях заболевания возможен продуктивный кашель, небольшая одышка при интенсивной физической нагрузке. Однако из-за постепенного нарастания симптомов многие пациенты не придают им значения, считая их «признаками старения». В конце концов одышка становится столь выраженной, что пациенты вынуждены резко сократить свою обычную активность. ХОБЛ постепенно приводит к инвалидности. Обычно пациенты бывают не в состоянии спускаться и подниматься по лестнице, ходить на большие расстояния или перемещаться с той же скоростью, что и окружающие. Из-за этих трудностей пациенты ограничивают свою двигательную активность и вынуждены оставаться дома. Прогрессирование симптомов при ХОБЛ Кашель и выделение мокроты по утрам Небольшая одышка при значительной физической нагрузке Сильный кашель с выделением мокроты (кашель курильщиков) Одышка при физической нагрузке Стойкий кашель с большим количеством мокроты Одышка при незначительной физической нагрузке Невозможность выполнять домашнюю работу Быстрая утомляемость В связи с резким ограничением социальной активности, отдыха и развлечений пациенты оказываются в изоляции. Возникает угроза экономической независимости и семейной жизни этих пациентов. Приходится переходить на другую работу, обращаться за пособием по нетрудоспособности, раньше выходить на пенсию. Постепенно становится труднее даже работать по дому, например, подстригать газоны и убирать пыль. При этом существенно изменяется роль в семье и распределение обязанностей по дому среди членов семьи. Пациенты с ХОБЛ отмечают трудности психосоциальной адаптации к такому состоянию, жалуются на подавленное настроение, появление напряжения и тревоги, а также депрессии. Во многих случаях при ХОБЛ отмечается потеря веса. Для пациентов, теряющих в весе, характерны высокие уровни заболеваемости и смертности. Недостаточность питания приводит к слабости дыхательной мускулатуры, уменьшению сопротивляемости дыхательной системы против инфекционных агентов. Кроме того, пациенты с ХОБЛ предрасположены к частым обострениям, которые провоцируются инфекционно-воспалительными процессами бронхов и легких. Многие пациенты отмечают 1—2 обострения в год, со снижением массы тела, усилением одышки и кашля, увеличением объема гнойной мокроты, без лихорадки. Физикальное обследование Пациенты с обострением ХОБЛ часто обращаются за Экстренной медицинской помощью по поводу декомпенсации дыхания. В таких случаях дыхание резко затруднено, дыхательные движения быстрые и неглубокие, с участием дополнительных дыхательных мыши. Иногда одышка бывает столь выраженной, а пациенты - столь тревожны, что дыхание в положении лежа невозможно. Кожные покровы бледные. При ХОБЛ в стадии ремиссии пациенты приходят на прием без признаков острой декомпенсации дыхания. При тяжелом течении ХОБЛ грудная клетка становится бочкообразной, передне-задний размер ее увеличен. Этот симптом у пациентов выражен в различной степени (рис. 13—2). Отмечается также гипертрофия дополнительных дыхательных мышц шеи и верхней части грудной клетки. В некоторых случаях определяется цианоз, но этот признак не всегда точно отражает нарушение оксигенации. У пациентов с тяжелым течением ХОБЛ при аускуль-тации грудной клетки можно выявить ослабление дыхательных шумов и приглушение тонов сердца. В стадии ремиссии можно выявить единичные грубые сухие хрипы при вдохе и редкие крепитирующие хрипы, время выдоха удлинено и превышает 4 с. При обострении ХОБЛ побочные дыхательные шумы усиливаются, а крепитирующие хрипы можно услышать над всей поверхностью обоих легких. Рис. 13-2. Пациент с тяжелым ХОБЛ. Сильно развиты дополнительные дыхательные мышцы; грудная клетка бочкообразная. Лабораторные показатели ХОБЛ диагностируют на основании показателей функции внешнего дыхания. Уменьшение объема выдоха выражается в снижении ОФВ1. При повышении сопротивления дыхательных путей для выдыхания воздуха требуется более высокое внутрилегочное давление. При таком высоком давлении небольшие дыхательные пути малого калибра спадаются еще до опорожнения альвеол, поэтому воздух задерживается в легких. В этих случаях дополнительные усилия, направленные на выдох, увеличивают объем воздуха, остающийся в легких, и уменьшают объем выдыхаемого воздуха. Увеличение легочных объемов обусловливает раздутие грудной клетки. При ХОБЛ увеличивается общая емкость легких и остаточный объем дыхания, а жизненная емкость не изменяется или уменьшается. На ранних стадиях ХОБЛ общая емкость легких не меняется по сравнению с нормой, остаточный объем дыхания незначительно увеличивается, а жизненная емкость легких несколько уменьшается. На ранних стадиях ХОБЛ при исследовании газового состава крови отмечается незначительная или умеренная гипоксемия с уровнем Ра02 от 67 до 79 мм рт. ст. и нормальным РаС02. По мере прогрессирования заболевания нарастает гипоксемия и может наступить гиперкапния. При обострении ХОБЛ показатели газового состава крови ухудшаются — уменьшается Ра02 и нарастает РаС02. На ранних стадиях ХОБЛ при рентгенографии легких патологические изменения обычно отсутствуют. При ХОБЛ рентгенография грудной клетки позволяет лишь грубо оценить степень эмфизематозного изменения легких. Рентгенологические признаки выраженной эмфиземы — повышенная прозрачность легочных полей, низкое расположение и уплощение диафрагмы, увеличение загрудинного воздушного пространства. Сосудистый рисунок легких в этих случаях обычно обеднен. При хроническом бронхите не существует специфических рентгенологических признаков. РАБОТА МЕДИЦИНСКОЙ КОМАНДЫ ХОБЛ представляет собой неизлечимый хронический прогрессирующий процесс. Главная цель лечения этих заболеваний — улучшить качество жизни пациентов за счет облегчения или устранения симптомов и увеличить ш активность. Консервативное лечение направлено на уменьшение препятствия току воздуха и уменьшение выраженности симптомов с помощью препаратов. Хирургические вмешательства при эмфиземе включают иссечение больших булл, которые сдавливают функционирующую легочную ткань. После таких операций уменьшается одышка и повышается функциональный резерв легких. В настоящее время применяется операция по уменьшению объема легких (пневмэктомия, не путать с удалением легкого — пульмонэктомией), которая уменьшает выраженность симптомов и вызывает улучшение показателей газового состава крови. Во время этой операции удаляют раздутые участки легочной ткани. Такая операция показана в тех случаях, когда эмфизема выражена неравномерно, поражает лишь некоторые отделы легких, но она неэффективна при диффузной эмфиземе, затрагивающей значительную часть легких. В терминальной стадии заболевания жизнь пациенту может спасти пересадка легкого. К этой операции прибегают в последнюю очередь, учитывая высокую ее стоимость, сложность подбора донорского органа и необходимость пожизненной иммуносупрессивной терапии в послеоперационном периоде. При лечении ХОБЛ используются три основных класса бронхорасширяющих средств: холинолитики, бета—адреномиметики и метилксантины. Расширение бронхов уменьшает обструкцию дыхательных путей и облегчает выдох, но в некоторых случаях такое лечение не дает эффекта. Это наблюдается при необратимой обструкции дыхательных путей. Все три класса бронхорасширяющих средств могут вызвать сердечно-сосудистые осложнения, нервозность и тремор, поэтому эти препараты не подходят для постоянного применения, если не вызывают расширение бронхов и не улучшают самочувствие. При обострениях ХОБЛ бронхорасширяющие средства вводят внутривенно. Для лечения ХОБЛ применяют также кортикостероиды, муколитики и отхаркивающие средства, антибиотики, вакцины против гриппа и пневмонии. Комбинация кортикостероидов и внутривенного введения аминофиллина применяется в лечении обострений ХОБЛ. Часто при обострении ХОБЛ применяют антибиотикотерапию короткими курсами. Иногда врач выдает пациенту рецепт на антибиотики и рекомендует начать прием их при первых же признаках инфекции дыхательных путей или при изменении цвета мокроты на желтый или зеленый. Пациент должен информировать врача о течении заболевания. При ХОБЛ рекомендуют ежегодное введение вакцины против гриппа. При Ра02 ниже 55— 60 мм рт. ст. назначают оксигенотерапию. Такая практика используется как у пациентов вне обострения, так и при обострении ХОБЛ. Чтобы разжижать бронхиальный секрет и способствовать его отхаркиванию, применяют аэрозоли, позволяющие доставить лекарство или водяные пары непосредственно к месту скопления бронхиального секрета и добиться его разжижения. Взвесь жидких или твердых чаши можно ввести в легкие с помощью специального небулайзера, заправленного сжиженным газом. Бронхорасширяющие средства или муколитики обычно вводят в легкие с помощью небулайзера, так как этот способ более эффективен, чем введение посредством ингалятора-дозатора. СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ При госпитализации пациента с обострением ХОБЛ необходимо регулярно исследовать газообмен, характер дыхания, очищение дыхательных путей вплоть до появления эффекта от лекарственной терапии. Изменения характера дыхания свидетельствуют о нарушениях легочной вентиляции. Например, учащение дыхания и уменьшение его глубины указывает на ухудшение легочной вентиляции. Нарушение координации дыхательных движений грудной клетки и живота — признак повышенной дыхательной нагрузки или утомления дыхательных мышц. Эффективность легочной вентиляции можно оценить не только по характеру дыхания, но и по уровню Расо2. При недостаточной легочной вентиляции этот показатель превышает 40 мм рт. ст. или нормальный для пациента уровень. Важно помнить, что у многих пациентов с ХОБЛ уровень углекислоты в крови повышен и в стадии ремиссии. В этих случаях хеморецепторы дыхательного центра адаптированы к повышенным уровням углекислоты, и за счет гипоксии происходит стимуляция дыхания. Когда концентрация углекислоты превышает уже установившийся уровень, возникает острая гиповентиляция. Кроме того, о недостаточной оксигенации крови у таких пациентов свидетельствует также всякое нарушение психического состояния. Необходима осторожность, чтобы не ввести этим пациентам избыточное количество кислорода и таким образом не прервать гипоксическую стимуляцию дыхательного центра. ЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ Должен ли нуждающийся пациент с ХОБЛ, не прекращающий курение, получать уход и лечение бесплатно? Допустимо ли отказывать в уходе и лечении богатому пациенту в такой же ситуации? Как должна реагировать медсестра, если пациент с ХОБЛ сообщает, что во время следующей госпитализации будет отказываться от интубации, несмотря но то, что экстубация проходила достаточно легко при предшествующих госпитализациях? У всех госпитализированных пациентов выполняют пульс-оксиметрию для определения насыщения крови кислородом в покое и при физической нагрузке. Пульс-оксиметр представляет собой портативный прибор, позволяющий неинвазивным путем, с помощью датчика, закрепляемого к уху или пальцу, определять уровень оксигемоглобина. О снижении насыщения гемоглобина при любом виде деятельности говорят в тех случаях, когда оно уменьшается более чем на 3%, или уровень оксигемоглобина ниже 85%. Однако показания оксиметра менее точны по сравнению с показателями газового состава крови, поэтому изменения, выявляемые при пульс-оксиметрии, необходимо верифицировать путем определения газового состава крови. К другим признакам непереносимости физической нагрузки относятся выраженная одышка, внезапная бледность и пот, выраженное чувство страха, снижение координации движений, затрудненные дыхательные движения с учащением дыхания, значительное повышение частоты сердечных сокращений и артериального давления. Учащение сердечных сокращений более 85% прогнозируемого максимального числа сердечных сокращений (этот показатель составляет 220 в мин минус возраст пациента в годах) считается чрезмерным и требует немедленного прекращения физической активности. Очищение дыхательных путей от секрета оценивают с помощью аускультации грудной клетки. Наличие секрета в крупных дыхательных путях выявляют по сухим или влажным хрипам, которые выслушиваются на вдохе и выдохе. Сухие хрипы можно обнаружить при ХОБЛ в самом начале вдоха. Они обычно представляют собой прерывистые, имеющие взрывной характер, громкие высокочастотные шумы, которые меняются или исчезают после кашля. Влажные хрипы, или низкочастотные дыхательные шумы вызваны слизью или жидкостью в крупных дыхательных путях, часто выслушиваются на выдохе, могут периодически менять расположение и характер в зависимости от количества и движения слизи в дыхательных путях. Усиление одышки может быть первым клиническим признаком обострения ХОБЛ, в течение которого становится выраженной и сохраняется даже в покое. Одышка — это субъективное ощущение нехватки воздуха. Иногда пациенты описывают это ощущение как стеснение в грудной клетке, невозможность вдохнуть достаточно глубоко или невозможность выдохнуть воздух. Выраженность одышки меняется в течение обострения — в первые дни она наиболее выражена. Медсестра контролирует одышку примерно так же, как и интенсивность боли. Для этого пользуются шкалой Борга (Borg), показанной на рис. 13-4. При контроле за одышкой важно регистрировать выраженность одышки в зависимости от отдельных видов деятельности. Например, у пациента может не быть одышки, когда он сидит спокойно в кресле, но одышка возрастает при ходьбе по комнате. Одышка 0 Не ощущаю совсем 0,5 1 2 3 Почти неощутимая Очень незначительная Незначительная Умеренная 4 5 6 7 8 9 10 Довольно выраженная Выраженная Сильно выраженная Сильно выраженная (почти максимальная) Максимальная Рис. 13-4. Шкала Борга. Пользуясь этой 10-балльной шкалой, оцените, насколько сильно вы в настоящий момент ощущаете нехватку воздуха? Во время обострения одышка обычно связана с тревогой. У пациентов могут быть тревожные предчувствия, они испытывают напряжение, страх оказаться в одиночестве, иногда даже панику. В некоторых случаях тревога может не проявляться явно, а трансформироваться в требовательное или враждебное поведение. СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ Основные сестринские диагнозы, связанные с обострением ХОБЛ, можно сформулировать следующим образом: ~ недостаточное очищение дыхательных путей, обусловленное увеличением бронхиальной секреции и неэффективным кашлем; ~ неэффективное дыхание из-за нарушенной механики дыхания и усиленной работы дыхательных мышц; ~ нарушение газообмена в результате несоответствия легочной вентиляции и перфузии. ~ низкая толерантность к физической нагрузке из-за уменьшения доставки кислорода к тканям. ~ тревога, связанная с одышкой; ~ расстройство режима сна и отдыха; ~ нарушение питания из-за недостаточного поступления питательных веществ, обусловленного анорексией и частым кашлем. ПЛАНИРОВАНИЕ/ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ Основные цели сестринских мероприятий у пациентов с обострением ХОБЛ — поддержание достаточной оксигенации крови, легочной вентиляции, эффективное очищение дыхательных путей. В связи с этим можно перечислить основные ожидаемые результаты: ~ дыхательные шумы ясные, хрипов нет; ~ эффективный кашель, подтвержденный отсутствием влажных хрипов при аускультации; ~ частота дыхания в покое от 12 до 20 в мин; ~ симметричная экскурсия грудной клетки; ~ работа дыхательных мышц уменьшилась, что подтверждается уменьшением участия дополнительных дыхательных мышц и отсутствием сжатия губ и раздувания ноздрей; ~ Рао2 на нормальном для пациента исходном уровне; ~ пациент сообщает об уменьшении одышки по стандартной шкале, не испытывает дискомфорт при дыхании; пациент сообщает о снижении тревоги: ~ уменьшение напряжения мышц лица, верхних и нижних конечностей; ~ пациент сообщает, что после сна просыпается отдохнувшим; ~ поддерживается стабильная масса тела. ВЫПОЛНЕНИЕ ПЛАНА Медсестра несет основную ответственность за специфические мероприятия, направленные на эвакуацию бронхиального секрета, обеспечение эффективного дыхания, поддержание нормальной оксигенации крови. К этим мероприятиям относятся эффективный кашель, дыхательные упражнения и релаксация, а также другие аспекты сестринского ухода, обеспечивающие комфорт и психологическую адаптацию. Пациента обучают также навыкам ухода за собой. Лекарственная терапия Чтобы уменьшить сопротивление дыхательных путей, медсестра выдает по назначению врача антибиотики, бронхорасширяющие средства, а также стероиды (табл. 13—1). При выраженных побочных эффектах оправдана смена лекарств; но в острой фазе заболевания пациентам необходимо продолжать прием препаратов, даже если они вызывают нервное возбуждение и тремор. В этих случаях пациентам важно установить причину дискомфорта. В самом начале лечения препараты вводят внутривенно, а затем, по мере стабилизации состояния, переходят на пероральный и ингаляционный путь введения. Многие пациенты из-за выраженной одышки не могут принимать достаточное количество жидкости и пищи, поэтому им необходимо дополнительное внутривенное введение жидкостей и питательных растворов. Очищение дыхательных путей Мероприятия, направленные на очищение дыхательных путей, предполагают разжижение бронхиального секрета для облегчения его отхаркивания. К таким мероприятиям относят глубокое дыхание, перкуссионный массаж грудной клетки и приемы откашливания. Здесь мы остановимся на методике глубокого дыхания. Эвакуация бронхиального секрета способствует поддержанию комфортного состояния; пациенты сообщают об уменьшении одышки после отхаркивания секрета. Очищение дыхательных путей можно стимулировать посредством назначения средств, расширяющих бронхи, перед выполнением приемов откашливания. Бронхорасширяющие средства уменьшают сопротивление дыхательных путей и поэтому увеличивают мощность струи воздуха, образующуюся при кашле. Терапия бронхорасширяющими средствами при ХОБЛ Изменение фармакокинетики лекарств у пожилых пациентов, часто встречающиеся у них сопутствующие хронические заболевания увеличивают риск, побочных эффектов бронхорасширяющих средств при лечении ХОБЛ. Например, у пожилых пациентов, принимающих теофиллин, следует чаще контролировать концентрацию препарата в крови, чем у молодых. Побочные эффекты антиадренергических бронхорасширяющих средств — задержка мочи и снижение остроты зрения — могут причинять множество неудобств пожилым пациентам. Ипратропиум бромид, вводимый ингаляционно, обеспечивает необходимый лечебный эффект при минимальном системном побочном действии. Пожилым пациентам следует соблюдать осторожность при употреблении бронхорасширяющих средств, отпускаемых без рецепта. Эти препараты обычно содержат альфа- и бета-адреномиметики (адреналин и эфедрин), которые могут усугубить нередко наблюдающиеся у них заболевания, например, артериальную гипертензию или сахарный диабет. Хотя ингаляторы-дозаторы вызывают меньше побочных эффектов, пожилые пациенты могут испытывать трудности при пользовании ими в связи с нарушенной дыхательной активностью. Из-за ухудшения двигательных функций, уменьшения объема движений в суставах рук пожилым пациентам трудно эффективно использовать ингалятор. Таблица 13-1. Препараты, принимаемые при ХОБЛ Препараты Путь введения Действие Побочные эффекты Холинолитики Ингалятор-дозатор Расширение бронхов Зависит от конкретного препарата Бета2-адреномиметики Ингалятор-дозатор Расширение бронхов Тахикардия, тремор Метилксантины Внутривенно; Расширение бронхов Токсическое действие на желудочновнутрь кишечный тракт; бессонница; аритмии сердца; судороги Кортикостероиды Ингалятор-дозатор; Противовоспалитель- Основные эффекту обусловлены внутрь; внутривенно ное длительным приемом кортикостероидов: снижение иммунитета, атрофия мышц и др. Мощная струя воздуха очищает дыхательные пути. Хронический продуктивный кашель может беспокоить, раздражать и утомлять пациентов, но принимать лекарства, подавляющие кашель (например, кодеин), следует с осторожностью. Подавление продуктивного кашля приводит к скоплению бронхиального секрета. Осторожность необходима также при употреблении антигистаминных препаратов, так как они вызывают сгущение секрета, который становится труднее отхаркивать. В некоторых случаях одышка уменьшается, когда пациенты встают, наклонясь вперед и держась руками за неподвижный предмет. Такое положение придает устойчивости грудной клетке и облегчает дыхание. При вертикальном положении туловища под действием силы тяжести органы брюшной полости смещаются вниз, облегчая глубокий вдох. При горизонтальном положении тела органы брюшной полости давят на диафрагму, облегчая выдох. Рекомендовать то или иное положение пациенту следует исходя из его состояния. Пациенты, которые лечатся в больнице, могут принять удобное для них положение, сев на край кровати, перегнуться через прикроватный столик или поднять головной конец кровати. Оксигенотерапия При обострении ХОБЛ часто необходимо увеличить фракцию вдыхаемого кислорода (Fio2), чтобы поддержать достаточную оксигенацию крови и тканей, пока подбирается основная терапия антибиотиками, бронхорасширяющми препаратами, кортикостероидами. Введение кислорода со скоростью 1-2 л/мин через носовую канюлю достаточно для насыщения артериальной крови кислородом. В большинстве случаев уровень Рао2 60 мм рт. ст. позволяет обеспечить необходимое насыщение гемоглобина кислородом. При даче кислорода пациенту с ХОБЛ медсестра должна контролировать уровень углекислого газа в крови. В некоторых случаях при ХОБЛ на фоне вдыхания повышенных концентраций кислорода происходит накопление углекислого газа. Причина этого — прекращение гипоксической стимуляции дыхательного центра, когда повышенный уровень углекислоты в крови не влияет на легочную вентиляцию. Изменения легочной вентиляции и перфузии также могут привести к накоплению углекислого газа в крови. Важно осознавать опасность, связанную с накоплением углекислоты, но в экстренной ситуации медсестре не следует только по этой причине отказываться от введения кислорода. Отдых и активность При обострении ХОБЛ пациентам рекомендуют ограничить физическую активность, чтобы уменьшить потребление кислорода и интенсивность легочной вентиляции. Постепенно, по мере улучшения дыхания и повышения толерантности к нагрузкам, уровень физической активности восстанавливают. Питание При обострении ХОБЛ часто происходит потеря аппетита. Медсестре необходимо подумать, как обеспечить достаточное поступление питательных веществ. Можно рекомендовать пациенту частый прием небольших порций пищи, есть любимые блюда, пользоваться пищевыми добавками (например, молочный коктейль с высоким содержанием белка). Если потребуется консультация диетолога, то медсестре следует попросить присутствовать во время консультации супругу пациента, так как нарушения аппетита часто сохраняются после выписки из больницы. Дыхательные упражнения Дыхательные упражнения могут уменьшить одышку. Пациентам рекомендуют дышать со сжатыми губами, чтобы увеличить время выдоха, уменьшить частоту дыхания и увеличить дыхательный объем. По мере улучшения состояния некоторые пациенты испытывают облегчение, овладевая приемами релаксации, позволяющими справляться с нарушением дыхания, которое обусловлено тревогой. Постепенная релаксация и аутотренинг позволяют усилить контроль пациента над дыханием. Ощущение одышки пугает пациента и членов его семьи, так как они считают, что одышка обусловлена недостаточным поступлением в легкие кислорода. Таких пациентов следует успокоить, а сообщая уровень Sao2, сказать, что смерть им не угрожает (если этот показатель находится в пределах нормы или допустимых колебаний). Также важно объяснить пациенту и членам его семьи суть лечения и обосновать его. Это придает им уверенности в том, что лечение проводится правильно. Присутствие членов семьи часто придает пациентам уверенности; медсестре следует быть с ними приветливой и относиться к ним доброжелательно. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ/ДОКУМЕНТИРОВАНИЕ При обострении ХОБЛ состояние пациента оценивают часто, пока оно не стабилизируется. Признаки улучшения состояния — уменьшение усилий при дыхании, восстановление нормальной частоты и глубины дыхания, стабилизация показателей газового состава крови, отсутствие одышки в покое и небольшая одышка при физической нагрузке. Пациент достаточно расслаблен, восстанавливается сон, после которого пациент чувствует себя отдохнувшим. В медицинских документах медсестра отражает динамику клинического улучшения, отмечая изменение характера дыхания, дыхательных шумов, мокроты, одышки и утомляемости. Кроме того, в документах необходимо отразить также процесс обучения пациента, понимание им сути заболевания и процесса лечения. П Р И Н Ц И П Ы УХОДА НА ДОМУ ХРОНИЧЕСКОЕ ОБСТРУКТИВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ЛЕГКИХ Целью сестринского ухода на дому в основном является: обучение пациента режиму приема или введения лекарств (в зависимости от тяжести заболевания и его прогрессирования); поддержание комфортного состояния пациента при прогрессировании заболевания; использование вспомогательной механической вентиляции легких. Важное значение имеет также устранение и профилактика инфекционно-воспалительных процессов. ЦЕЛИ ПРИ ВЫПИСКЕ Пациент или тот, кто за ним ухаживает, должны: Продемонстрировать знание предписанного режима и графика приема лекарств, мер по профилактике нарушений дыхания. Продемонстрировать действия, обеспечивающие проходимость дыхательных путей и уменьшающие риск инфекции. Описать мероприятия, направленные на поддержание адекватного питания и водного баланса. СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Оцените психическое и эмоциональное состояние, влияние стрессовых факторов на дыхание и образ жизни, внутренние резервы и способность справляться с трудностями, реагировать на лечение и воздействия окружающей обстановки. Оценивая состояние дыхания, обратите внимание на: частоту и глубину дыхания, наличие одышки, участие дополнительных дыхательных мышц, удлинение фазы выдоха, утомляемость, способность откашливать мокроту; аускультативную картину — характер дыхательных шумов, наличие сухих и влажных хрипов, коробочный звук при перкуссии, голосовое дрожание. Выясните переносимость физической нагрузки, определите частоту пульса и дыхания до и после нагрузки, наличие одышки; обратите внимание на дополнительные усилия, затрачиваемые на дыхание при физической нагрузке. Уточните время сна и отдыха, влияние ежедневной физической активности на общее состояние. Выясните, нет ли повышения температуры, боли в грудной клетке, изменения цвета мокроты на желтый или зеленый, повышение вязкости мокроты. Выясните, в какой степени пациент знаком с планом лечения, как он выполняет его. Выясните, знает ли пациент о симптомах возможных осложнений; проверьте, нет ли этих симптомов в момент осмотра. Уточните, как пациент чувствует себя в домашней обстановке. ПЛАНИРОВАНИЕ А. Обучение пациента 1. Определить механизмы преодоления и поощрять использование во время периодов одышки наиболее эффективных из них, например, методов релаксации, музыки, терапии образами, аутотренинга. 2. Избегать стрессовых ситуаций, чрезмерной физической активности, а также лекарств, которые устраняют тревогу, но подавляют дыхание. 3. Обеспечить постуральный дренаж легких, применять перкуссионный массаж грудной клетки, избегая положений тела, которые тяжело переносятся пожилыми людьми. 4. Рекомендовать прием 10-12 стаканов жидкости в течение дня, придерживаться режима физических нагрузок в пределах переносимости пациентом. 5. Рекомендовать глубокое дыхание, упражнения для откашливания мокроты (дыхание с поджатыми губами, брюшное дыхание), положение во сне, позволяющее облегчить дыхание и экскурсии грудной клетки. 6. Рекомендовать прием внутрь бронхорасширяющих средств, использование небулайзера небольшого объема и ручного ингалятора-дозатора (всегда должен быть с собой), прием кортикостероидов внутрь или через ручной ингалятор-дозатор. 7. Рекомендовать введение кислорода через носовую канюлю из баллона, концентратора или системы с жидким кислородом. 8. Рекомендовать отказ от курения или участие в программе помощи, если это необходимо. 9. При необходимости обратиться за помощью к пульмонологу, воспользоваться услугами агентства по продаже медицинского оборудования длительного пользования. 1 0. Сообщать врачу об одышке, не поддающейся медикаментозной коррекции, невозможности откашливать мокроту, спутанности сознания, изменениях психического статуса. 1 1. Объяснить цель анализа при взятии крови для определения концентрации теофиллина. 12. Рекомендовать ношение сигнального браслета, ношение в сумке специальной карты, где указаны заболевание и принимаемые лекарства. 13. Рекомендовать отдых после каждого эпизода физической активности, чередовать периоды деятельности с отдыхом, увеличивать нагрузки каждые 2-3 дня, использовать бронхорасширяющие средства. 14. Рекомендовать использование приспособлений, облегчающих выполнение физической работы. 15. Предупредить о необходимости избегать контактов с возможными источниками инфекции. 16. Объяснить принципы лечения антибиотиками и кортикостероидами. 1 7. Напомнить о хроническом характере заболевания, важности устранения симптомов для стабилизации процесса, участия в этом самого пациента и членов его семьи. 18. Проинструктировать о видах деятельности и навыках, необходимых для достижения целей и ожидаемых результатов. 1 9. Рассказать о методах невербальной коммуникации и значении прикосновений. 20. Ознакомить с симптомами, о которых необходимо сообщать врачу (изменение характера мокроты, быстрая утомляемость, одышка, лихорадка, боль или стеснение в груди, необходимость повышения дозы кислорода или принимаемых препаратов). 21. Рекомендовать мероприятия, направленные на изменение окружающей обстановки для профилактики осложнений. Б. Инструкции для членов семьи или лица, осуществляющего уход за пациентом 1. Поддерживать спокойную обстановку и проявлять заботу во время эпизодов одышки; оставаться с пациентом; предотвратить или устранить стрессовые ситуации. 2. Развить и использовать эффективные навыки преодоления тревоги. 3. Выяснять вопросы, касающиеся лекарств, оборудования и заболевания, если имеющиеся знания недостаточны для того, чтобы приспособиться к хроническому течению заболевания и длительному лечению. 4. Консультироваться с врачом при невозможности уменьшить тревогу пациента, при выраженных нарушениях дыхания. 5. Выполнять изометрические упражнения, укрепляющие диафрагму и межкостные мышцы, для укрепления мышц туловища ежедневно поднимать вес в 1,5 кг. 6. Во время сна принимать удобное положение и использовать подушки или клин из пенорезины. 7. Соблюдать режим приема лекарств; избегать лекарств, отпускаемых без рецепта, если они не назначены врачом; сообщать врачу о побочном действии лекарств. 8. Подавать кислород со скоростью 2-3 л/мин, соблюдая необходимые предосторожности. 9. Избегать воздействия веществ, загрязняющих воздух дома и на улице (например, вещества, содержащиеся в пульверизаторах, дым, смог и взвешенные частицы в воздухе, шерсть домашних животных и другие аллергены). 10. Увлажнять воздух дома, ежемесячно менять фильтры в кондиционере и печи. 1 1. Измерять пульс до и после физической нагрузки; отмечать учащение на 10 или более ударов/мин. 12. Использовать стул в душе, подлокотники, вспомогательные средства при одевании, специальные ручки для поддержки; помогать при ходьбе, если необходимо, усадить пациента в кресло-коляску. 13. Предоставить покой пациенту, если начатые им действия вызвали одышку и утомили его. 14. Измерить температуру тела, если у пациента появился озноб и изменился цвет мокроты; известить об этом врача. 15. Запретить курить в присутствии пациента и оградить его от контакта с людьми, страдающими инфекцией верхних дыхательных путей. 16. Часто мыть руки, особенно перед проведением процедур, перед едой, после использования бумажных салфеток во время кашля и отхаркивания мокроты. 1 7. Всем членам семьи необходимы прививки от пневмонии и гриппа. 18. Выбрасывать использованный расходный материал в водонепроницаемый пакет. 1 9. Вводить назначенные препараты в указанное время; приобретать препараты после полного их использования. 20. Советоваться с врачом перед употреблением лекарств, отпускаемых без рецепта. 21. Своевременно выявлять симптомы дыхательной недостаточности (беспокойство, спутанность сознания, тахикардия, цианоз, артериальная гипотензия, нарушения двигательной активности) и принимать соответствующие меры. ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ УХОДА Преемственность лечения ХОБЛ в стадии ремиссии важна для улучшения качества жизни, обучения навыкам ухода за собой, устранения симптомов, расширения физической активности и увеличения возможностей, поддержки при внесении изменений в образ жизни. Вне обострения ХОБЛ пациенты чувствуют себя значительно лучше, могут вести достаточно активный образ жизни. В этот период следует обращать внимание на нарушение показателей газообмена, одышку при физической нагрузке (снижение толерантности к нагрузкам), неэффективное очищение дыхательных путей, недостаточное питание, трудности в социальной адаптации, Нарушения газообмена У некоторых пациентов при ХОБЛ вне обострения отмечается гипоксемия. В наиболее тяжелых случаях гипоксемия возникает в покое, у многих пациентов она отмечается лишь при физической нагрузке. Если насыщение крови кислородом снижено в покое, необходимо вдыхание кислорода на дому круглосуточно. Рекомендации для пациентов, гипоксемия у которых возникает при физической нагрузке, менее четкие, но в этих случаях переносимость нагрузок также возрастает при использовании кислорода при особенно энергичной деятельности. Пациенты обычно против применения кислорода в домашних условиях, так как, по их мнению, это «как костыль», зловещий признак их заболевания. Они могут отказываться от использования кислорода из боязни привыкнуть к нему, думая, что если они будут обходиться без него, пока это возможно, то проживут дольше и будут чувствовать себя лучше. Однако это не так. При выраженной гипоксемии выживаемость и качество жизни выше у тех пациентов, которые постоянно вдыхали кислород. Важно выслушать опасения пациента и предоставить ему информацию, необходимую для принятия правильного решения. Существует три способа хранения кислорода дома: используя баллон со сжатым кислородом, жидкий кислород и концентраторы кислорода. У каждого способа есть свои преимущества и недостатки. Выбор того или другого способа зависит от предпочтений пациента. Система с жидким кислородом характеризуется максимальной портативностью для пациентов, ведущих активный образ жизни, тогда как концентраторы кислорода удобнее тем, кто постоянно находится дома. Концентраторы кислорода — наиболее эффективная система доставки кислорода, и в настоящее время разработаны ее модели, которые отличаются небольшими размерами и компактностью. Одышка Одышка один из симптомов ХОБЛ в стадии ремиссии. Этот симптом обычно возникает при любой физической нагрузке, наклонах, при поднятии тяжелых предметов. Способов полностью устранить одышку нет, но уменьшить ее можно с помощью различных приемов и методик, например, дыхания с поджатыми губами, релаксационной терапии. Очищение дыхательных путей Очищение дыхательных путей — серьезная проблема, с которой часто сталкиваются многие пациенты с ХОБЛ в стадии ремиссии. Во многих случаях оказывается достаточным глубокое дыхание и эффективные приемы откашливания, тогда как перкуссионный массаж грудной клетки и постуральный дренаж целесообразно применять лишь у пациентов, у которых образуется большое количество мокроты. Необходимо, чтобы пациенты умели контролировать отхаркивание мокроты и понимали его важность. Следует обучить их оценивать характер мокроты и сообщать медсестре о результатах своих наблюдений. Если мокрота теряет свою прозрачность, но остается белой, то это не должно служить поводом для беспокойства, но если она приобретает желтый или зеленый цвет, что указывает на обострение инфекции нижних дыхательных путей, то об этом следует сообщить медсестре. Количество мокроты может меняться, и важно сообщать при значительном увеличении или уменьшении ее объема, если это сопровождается лихорадкой или усилением одышки. Толерантность к физической нагрузке Физическое состояние пациентов быстро ухудшается, если они избегают нагрузок из-за одышки. Поэтому при неосложненной ХОБЛ необходимо выбрать вид физической активности, который нравится пациенту и которого он будет регулярно придерживаться. Можно рекомендовать прогулки или «езду» на велотренажере, при этом последняя, в отличие от прогулок, может быстро наскучить пациенту. Пациенты отмечают улучшение состояния от регулярных упражнений максимально переносимой интенсивности. Регулярное выполнение дыхательных упражнений может повысить силу и выносливость дыхательных мышц, тренировать дыхательные мышцы можно, преодолевая при дыхании нагрузку сопротивлением или давлением. Психосоциальная адаптация Как при любом хроническом заболевании, при ХОБЛ возможны трудности, связанные с психосоциальной адаптацией пациента. Они связаны с длительными периодами подавленного настроения, высоким уровнем тревоги, напряжением в семье. По мере усугубления заболевания пациенты с ХОБЛ и члены семьи должны перераспределить семейные обязанности, касающиеся ведения домашнего хозяйства, поддержания чистоты и порядка, материального обеспечения. Сделать это бывает нелегко, так как пациентам приходится отказываться от привычной для них роли, которая во многом поддерживает у них высокую самооценку. Перестраивая свою жизнь, пациенты нуждаются в психологической поддержке. Им необходима информация об общественных службах, которые могут обеспечить им более независимое существование и уменьшить нагрузку на членов семьи. Например, местные клубы для пожилых людей обеспечивают возможность социальных контактов для пациентов, которые весь день проводят дома, в то время как их супруг (супруга) работает. Многие больницы создают группы поддержки, которые снабжают информацией пациентов с ХОБЛ и помогают им общаться друг с другом. При ходатайстве лечащего врача в таких организациях могут выдать пациентам специальные пропуска для парковки, чтобы им было удобнее делать покупки. Местные организации могут обеспечить доставку пищи тем, кто не может готовить самостоятельно. Положение медсестры позволяет ей информировать пациентов о возможностях общественных организаций и при необходимости направить к социальному работнику. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Определение Бронхиальная астма характеризуется: 1) обратимой обструкцией дыхательных путей; 2) воспалением дыхательных путей и 3) гиперчувствительностью дыхательных путей. Этиология и эпидемиология Этиологические факторы бронхиальной астмы недостаточно изучены, но очевидно, что это заболевание может развиваться в результате воздействия различных веществ. В одних случаях бронхиальная астма обусловлена реакцией на специфические аллергены, в других — возникает вследствие воздействия химических веществ в воздухе на рабочем месте, например, пыли, газов, паров, дыма. В таких случаях говорят о профессиональной бронхиальной астме. Бронхиальная астма может не иметь явной причины. Для аллергической бронхиальной астмы характерны возраст пациентов до 30 лет, часто указания в семейном анамнезе на аллергию. В более старшем возрасте бронхиальная астма имеет неаллергическую природу; но факты показывают, что аллергические реакции не проходят бесследно, и в более зрелом возрасте возникает смешанная инфекционно -аллергическая бронхиальная астма. Патофизиология. Предполагают, что основное звено в механизме развития бронхиальной астмы — воспаление дыхательных путей, даже при незначительных ее клинических проявлениях. Как обструкция, так и гиперчувствительность дыхательных путей обусловлены их воспалением. Приступ бронхиальной астмы характеризуется обструкцией дыхательных путей, вызванной бронхоспазмом, отеком слизистой оболочки дыхательных путей и скоплением вязкой, густой слизи, которая закупоривает дыхательные пути. При аллергической бронхиальной астме гиперчувствительность обусловлена классической lgE-опосредованной воспалительной реакцией. При бронхиальной астме, обусловленной воздействием раздражающих факторов окружающей среды, холодного воздуха, а также инфекцией дыхательных путей и физической нагрузкой, возникает более генерализованная гиперчувствительность, вызванная воспалением дыхательных путей. Патологические изменения дыхательных путей в итоге нарушают газообмен и легочную вентиляцию вследствие изменения вентиляционно-перфузионного отношения, затрудненной диффузии, гиповентиляции и отчасти шунтирования крови. Изменения вентиляционно-перфузионного отношения вызваны различной степенью обструкции дыхательных путей в разных отделах легких, при этом часть крови перераспределяется в те отделы легких, которые недостаточно вентилируются. Диффузия газов затруднена из-за избыточного скопления секрета в дыхательных путях. Шунтирование крови происходит в зонах ателектазов. На ранних стадиях бронхиальной астмы отмечается тенденция к гипервентиляции легких, однако по мере развития болезни, когда работа дыхательных мышц оказывается недостаточной для преодоления дыхательной нагрузки, происходит гиповентиляция. Степень и распространенность патологических изменений дыхательных путей обусловливают тяжесть течения приступа бронхиальной астмы - от симптомов незначительной обструкции дыхательных путей до дыхательной недостаточности и смерти. Клинические проявления При бронхиальной астме отмечается генерализованная гиперчувствительность дыхательных путей, на фоне которой различные физические, химические и фармакологические агенты могут спровоцировать астматический приступ. Однако эти агенты не вызывают нарушений дыхания у других людей. Наиболее часто встречающимися аллергенами являются пыль, пыльца, перхоть животных, определенные виды пищи и пищевых добавок. К раздражающим веществам относят автомобильные выхлопные газы, промышленные загрязняющие вещества, табачный дым, пары.
