ПРОЕКТ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ

Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации
ПРОЕКТ
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДЛЯВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ
ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
2014
1
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) – группа острых
инфекционных
заболеваний,
вызываемых
вирусами
и
характеризующихся поражением различных отделов дыхательного
тракта. Принципы диагностики, лечения и предупреждения
распространения инфекций общие для всех ОРВИ (за исключением
гриппа, который имеет отличительные особенности эпидемиологии и
профилактики).
МКБ-10. • J00 Острый назофарингит [насморк] • J02 Острый фарингит • J04
Острый ларингит и трахеит • J05 Острый обструктивный ларингит [круп] и
эпиглоттит • J06 Острые инфекции верхних дыхательных путей
множественной и неуточнённой локализации •
1. Возбудители ОРВИ: риновирусы, коронавирусы, респираторный
синцитиальный вирус, вирусы парагриппа, вирусы гриппа, аденовирусы,
энтеровирусы
Эпидемиология
ОРВИ - самая распространённая острая инфекционная патология.
ОРВИ типичные антропонозы. Источник инфекции - больной, реже
носитель. Основной механизм передачи - воздушно-капельный, причём
преимущественный путь распространения - капельный. Возбудители
ОРВИ в капельках мокроты и слизи устойчивы во внешней среде и могут
распространяться контактным путём через руки. Большинство ОРВИ не
имеют чёткой сезонности, хотя заболеваемость выше в холодное время года.
Группы риска – дети, подростки и взрослые, мужчины и женщины всех
возрастов. Ребенок может болеть ОРВИ 5-8 раз в течение года.
Факторы, которые достоверно повышают риск ОРВИ
 Холодное время года
 Тесный контакт с больным ОРВИ
 Тесный контакт с детьми младшего возраста
 Рукопожатие с больным человеком
 Внесение вируса руками на слизистую носа или глаз
 Контакт с инфицированными предметами
 Посещение детского дошкольного учреждения
Факторы, которые предположительно повышают риск ОРВИ
 Нахождение вблизи больного (передача воздушно-капельным путем)
 Поцелуи
2
 Эмоциональные перегрузки
Факторы, которые не влияют на риск ОРВИ
 Охлаждение
 Тонзиллэктомия
2. Классификация.
Общепринятой классификации ОРВИ нет. Выделяют ведущий клинический
синдром (ринит, фарингит, ларингит, трахеит, тонзиллит) с указанием
тяжести заболевания и осложнений. Например, «ОРВИ (ларинготрахеит)
легкой степени тяжести».
3. Принципы и алгоритм клинико-лабораторной и инструментальной
диагностики заболевания у взрослых, детей, лиц пожилого возраста,
беременных и др. групп пациентов в амбулаторных условиях.
Диагноз ОРВИ ставят по клинической картине (насморк, боль в горле,
головная боль, кашель и субфебрильная температура, общее недомогание,
охриплость голоса, снижение аппетита, конъюнктивит, отсутствие тяжелых
общих проявлений). Лихорадка чаще наблюдаются у детей и, как правило,
длится от 1 до 3 дней. Симптомы поражения верхних дыхательных путей
обычно достигают максимума к 3-5 дню и разрешаются в течение 14
дней. Легкий кашель может сохраняться от 2 до 3 недель.
Если через 5 дней от начала заболевания общее состояние не улучшается, не
снижается температура тела, следует искать бактериальные осложнения или
пересмотреть диагноз ОРВИ.
Лабораторное подтверждение диагноза не требуется.
Дифференциальный диагноз.
Все инфекционные и неинфекционные заболевания, сопровождающиеся
лихорадкой, катаральными явлениями и респираторным синдромом.
Опасные симптомы.
Обструкция верхних и нижних дыхательных путей.
Пациенты с эпиглоттитом, крупом или перитонзиллярным / заглоточным
абсцессом могут иметь признаки обструкции верхних дыхательных путей
(стридор, одышку, цианоз, слюни с надгортанника). Обструкция нижних
3
дыхательных путей средней и тяжелой степени возможна при пневмонии,
хронической обструктивной болезни легких, бронхиальной астме, инородном
теле, заболевании сердца. Такие пациенты нуждаются в госпитализации.
Сильная головная боль
Сильная головная боль (обычно описываемая как худшая головная боль в
жизни) может указывать на субарахноидальное кровоизлияние, осложнения
синуситов, таких как тромбоз кавернозного или клиновидного синусов,
менингит, энцефалит. Пациенты с такими симптомами требуют немедленной
госпитализации.
5. Критерии ранней диагностики.
В большинстве случаев ОРВИ имеют сходную клиническую картину,
складывающуюся из симптомов общей интоксикации и респираторного
синдрома.
Анамнез
Указание на контакт с больным ОРВИ.
Клиническая картина
Синдром общей интоксикации: головная боль, слабость, снижение аппетита,
реже рвота и повышение температуры. Продолжительность синдрома общей
интоксикации при ОРВИ чаще всего не превышает 5 дней. Сохраняющаяся
более 5–7 дней лихорадка нередко бывает связана с присоединением
вторичных бактериальных осложнений.
Катаральный синдром:
гиперемия тканей зева, ринит, гиперемия
конъюнктив глаза и век, в том числе с явлениями конъюнктивита
(фарингоконъюнктивальная лихорадка при аденовирусной инфекции),
катаральный тонзиллит (ангины с наложениями, что типично только для
аденовирусной инфекции).
Респираторный синдром
Ларингит - грубый «лающий» кашель, охриплость, осиплость голоса
(дисфония), возможно развитие обструкции верхних дыхательных путей
(круп или стенозирующий ларинготрахеит): одышка, преимущественно
инспираторная; тяжесть состояния больного в таких случаях определяется
выраженностью дыхательной недостаточности.
Трахеит - частый «надсадный» кашель, нередко сопровождающийся
болями за грудиной.
Бронхит - кашель сухой или влажный, аускультативно: жёсткое
дыхание, сухие или влажные рассеянные хрипы. Возможно развитие
обструкции нижних дыхательных путей (обструктивный бронхит,
бронхиолит): экспираторная одышка, тахипноэ, шумное, свистящее дыхание,
аускультативно — сухие свистящие и влажные разнокалиберные хрипы, при
4
перкуссии — коробочный оттенок звука. Тяжесть состояния пациента
определяется выраженностью дыхательной недостаточности.
6. Осложнения заболевания.
Бактериальная пневмония, гнойные отиты, синуситы, инфекция
мочевыводящих путей, активация хронических очагов бактериальных
инфекций.
7. Общие принципы терапии в амбулаторных условиях.
Этиотропная терапия ОРВИ не разработана, лечение в основном
симптоматическое. Проведение и интерпретация результатов исследований,
посвященных лечению ОРВИ, затруднены индивидуальными различиями
симптомов у разных больных и их субъективным характером.
Эхинацея
Выводы в медицинской литературе не рекомендуют использование
эхинацеи в профилактике ОРВИ. Некоторые предварительные исследования
показывают, что эхинацея может сократить длительность ОРВИ, однако эти
данные
немногочисленны.
Методы
приготовления эхинацеи
не
стандартизированы, и фактическая доза в конкретных продуктах колеблется
в широких пределах. Таким образом, эхинацея не может быть рекомендована
для профилактики и лечения ОРВИ [доказательство высокого качества] .
Витамин С
В медицинской литературе нет никаких твердых доказательств, что
высокие дозы витамина С помогают сокращать продолжительность ОРВИ.
Таким образом, высокие дозы витамина С не должны быть рекомендованы
для лечения ОРВИ.
«Иммуномодуляторы»
В РФ для лечения и профилактики ОРВИ предлагаются препараты,
влияющие на иммунитет, так называемые «иммуномодуляторы». Средства,
влияющие на иммунитет, относятся к специализированной помощи, поэтому
здесь не рассматриваются.
Антибактериальная терапия
Антибактериальная терапия не показана для лечения неосложненной
ОРВИ.
Симптоматическая терапия.
5
Базисная терапия: постельный режим до нормализации температуры
тела, молочно-растительная, обогащенная витаминами диета, обильное питье
(горячий чай, клюквенный или брусничный морс, щелочные минеральные
воды (боржоми с молоком и др.).
Лихорадка при ОРВИ чаще всего не требует лечения. Сама по себе
величина лихорадки не определяет тяжести заболеванияю.
Жаропонижающая терапия проводится исходно здоровым детям при
температуре тела выше 39°С и детям
группы риска (даже при
субфебрильной температуре) при ухудшении состояния, ознобе, миалгии,
нарушении самочувствия, бледности кожных покровов и других проявлениях
токсикоза («бледный вариант лихорадки»).
Группа риска по развитию осложнений при лихорадочных реакциях:
возраст до 2 месяцев, фебрильные судороги в анамнезе, заболевания ЦНС,
хроническая
патология
органов
кровообращения,
наследственные
метаболические заболевания.
Препараты выбора для купирования лихорадки: парацетамол 10-15
мг/кг и ибупрофен 5–10 мг/кг (разовые дозы). Повторное использование
жаропонижающих препаратов возможно не ранее, чем через 4–5 часов после
первого приема.
Недопустимо применение ацетилсалициловой кислоты (АСК) и ее
производных из-за угрозы развития синдрома Рея - острого состояния,
возникающего у детей и подростков (чаще в возрасте 4–12 лет) на фоне
лечения лихорадки вирусного происхождения АСК–содержащими
препаратами. Синдром Рея
проявляется быстро прогрессирующей
энцефалопатией (вследствие отека головного мозга) и развитием жировой
инфильтрации печени, сопровождается повышением уровня АСТ, АЛТ в
сыворотке крови (более 3 норм) при нормальном уровне билирубина.
При затруднении носового дыхания (рините) назначают промывание
носа физраствором, сосудосуживающие препараты местно (ксилометазолин,
нафазолин) не более 5 дней, детям - отсасывание слизи.
При синдроме бронхиальной обструкции показаны бронхолитические
препараты (аминофиллин, сальбутамол, фенотерол).
Для облегчения симптомов трахеита (сухого надсадного кашля)
применяют противокашлевые средства центрального (кодеин, бутамират,
глауцин, окселадин) и периферического (преноксиндиазин, леводропропиз)
действия.
6
8. Показания к консультации специалистов.
При подозрении на другое инфекционное заболевание – консультация
инфекциониста, при гнойном синусите или отите – консультация
оториноларинголога.
9. Показания к госпитализации больного.
Госпитализация в стационар для пациентов (взрослых и детей) в следующих
ситуациях:

Если состояние пациента оценивается как тяжелое

Если у пациента есть симптомы и признаки серьезного заболевания и /
или осложнений (в частности, пневмония, мастоидит, гнойный синусит,
неврологические симптомы)

Если пациент с высоким риском серьезных осложнений из-за уже
существующих сопутствующих заболеваний.
Это пациенты с
серьезными сердечными, легочными, почечными, печеночными или
нервно-мышечными заболеваниями, муковисцидозом, получающие
иммуносупрессивную терапию, и маленькие дети, которые родились
преждевременно.

Если пациент старше 65 лет с ОРВИ имеет два или более из
следующих критериев или старше 80 лет с ОРВИ имеет один или более
из следующих критериев:
o Госпитализация в предыдущем году
o Тип 1 и тип 2 диабета
o Признаки застойной сердечной недостаточности
o Текущее использование оральных глюкокортикоидов
10. Профилактика. Обучение пациентов.
Пациент с ОРВИ наиболее заразен в начале заболевания и во
лихорадочного периода [доказательство высокого качества].
время
Срок изоляции больного ОРВИ - 7 дней. При возникновении заболеваний в
детских коллективах за контактными устанавливают наблюдение на 7 дней.
В помещениях необходима ежедневная влажная уборка и проветривание 2–3
р/сут.
Пациенты и ухаживающий персонал должны носить медицинские защитные
маски.
Мытье рук или использование дезинфицирующих средств для рук
рекомендуется для предотвращения распространения ОРВИ [доказательство
высокого качества].
7
Для младенцев и детей ясельного возраста:
•
Предотвратить контакты ребенка с больными ОРВИ.
•
Предотвратить обмен игрушками и соской больного ребенка с другими
детьми. Мыть игрушки и соску ребенка горячей водой с мылом, чтобы
уменьшить возможность передачи вируса.
•
Научить ребенка правильно и часто мыть руки.
•
Просить посетителей мыть руки перед контактом с ребенком.
Дети, посещающие дошкольные учреждения, чаще болеют ОРВИ. Поэтому
родители должны убедиться в том, что детей в детском саду их ребенка учат
правильному мытью рук и другим правилам гигиены.
Поощрять и поддерживать матерей продолжать грудное вскармливание в
течение соответствующего периода, потому что человеческое молоко
содержит ингредиенты, которые помогают защитить детей от инфекций.
12. Прогноз.
Как правило, выздоровление.
14. Список литературы.
1. Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых
респираторных заболеваний (ОРЗ); лечению пневмонии у детей. Главный
редактор академик РАМН и РАН А.А. Баранов. Опубликовано 22 января
2014
http://www.rosminzdrav.ru/documents/8021-klinicheskie-rekomendatsii-podiagnostike-i-lecheniyu-ostryh-respiratornyh-zabolevaniy-orz-lecheniyupnevmonii-u-detey
2. Общая врачебная практика по Джону Нобелю. Книга первая. Под
редакцией Дж. Нобеля с.311-314.
3. Respiratory tract infections
Centre for Clinical Practice. Respiratory tract infections - antibiotic prescribing.
Prescribing of antibiotics for self-limiting respiratory tract infections in adults and
children in primary care. London (UK): National Institute for Health and Clinical
Excellence (NICE); 2008 Jul. 121 p. (Clinical guideline; no. 69). [67 references]
http://www.guideline.gov/content.aspx?id=14319&search=respiratory+tract+infect
ions#top
8