Таб.1. 23. Этиология внебольничных пневмоний у детей
реклама
Методическое пособие по педиатрии 1 ББК УДК 616-053.2: 616\18-005 Методическое пособие подготовлено: Быковым В.О., Водовозовой Э.В., Душко С.А., Губаревой Г.Н., Кузнецовой И.Г., Кулаковой Е.В., Леденевой Л.Н., Мироновой Э.В., Поповой Т.А. Стременковой И.В, Щетининым Е.В, Методическое пособие написано в соответствии с требованиями «Программы для студентов по «Педиатрии» педиатрических факультетов. В пособии содержатся современные данные об этиологии, патогенезе, клинике, принципах диагностики и лечения важнейших заболеваний и детей младшего и старшего возраста, а также у новорожденных детей. Методическое пособие рассчитано на студентов педиатрического факультета, интернов, клинических ординаторов. Рецензент: Ставропольская государственная медицинская академия, 2010 2 ПРЕДИСЛОВИЕ В настоящее время для обучения студентов педиатрических факультетов вопросам педиатрии широко используются учебники Н.П. Шабалова «Детские болезни» и «Неонатология». Отдавая должное качеству изложения материала, охвату всех разделов педиатрии, наличию современной информации по этиологии, патогенезу и лечению заболеваний в тоже время необходимо указать и некоторые недостатки указанных учебников, связанных в первую очередь с не всегда обоснованным обилием предлагаемой для освоения информации. Многолетний опыт преподавания студентам педиатрического факультета «детских болезней» свидетельствует о том, что не все разделы существующих учебников по «Педиатрии» и «Неонатологии» одинаково доступны для восприятия студентами. Указанные проблемы настоятельно требуют создания методических пособий для студентов, которые бы не подменяя собой, существующие учебники облегчали бы освоение обучающимися сложных разделов педиатрии. Разработанное сотрудниками Ставропольской медицинской академии методическое пособие по педиатрии включает в себя материал, соответствующий требованиям «Программы для студентов по «Педиатрии» педиатрических факультетов. В первой части пособия представлены заболевания детей младшего и старшего возраста, освещенные с современных позиций и требований консенсусов, национальных программ, руководств и методических указаний, выпущенных в последние годы. Вторая часть методического пособия посвящена вопросам неонатологии. Авторы надеется, что данное пособие будет полезным при обучении студентов педиатрии. 3 ЧАСТЬ I. БОЛЕЗНИ ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО И СТАРШЕГО ВОЗРАСТА Глава I. Аномалии конституции ДИАТЕЗЫ (аномалии конституции) являются наиболее спорной проблемой в педиатрии. В последние годы преобладает точка зрения, согласно которой диатезы - это своеобразная «дань традиции». Более того, данное понятие сохранилось только в отечественной педиатрии. За рубежом, в МКБ-10 шифры для данной патологии не предусмотрены. В настоящее время в понятие конституция вкладывается следующий смысл – это совокупность гено- и фенотипических свойств и особенностей (морфологических, биохимических и функциональных) организма, определяющих возможность его защитноприспособительных реакций, направленных на сохранение гомеостаза, т.е. здоровья. В то же время, здоровье всегда индивидуально и обусловлено, в том числе, и метаболическими особенностями детского организма. Особенности обмена веществ могут быть относительно одинаковыми у разных людей, что позволяет классифицировать их, различать их виды. Это и есть диатезы – или аномалии конституции, т.е. генетически детерминированные особенности обмена веществ (метаболическая индивидуальность), определяющие своеобразие адаптивных реакций организма и предрасполагающие к развитию определенных заболеваний. Известно, что факторы риска формирования многих заболеваний заключаются не только в воздействии окружающей среды, но подчас, в большей мере, в конституциональных особенностях организма. Полагают, что большинство хронических заболеваний имеет в своей основе конституцию больных. В этом смысле диатезы рассматривают как предболезни. Выделение того или иного вида диатеза помогает в разработке рекомендаций по первичной профилактике, возможных в будущем, заболеваний. Т.О. диатез – это предрасположенность, предболезнь, преднедостаточность тех или иных метаболических механизмов. Определить предрасположенность и степень риска возникновения заболевания значительно сложнее, чем поставить диагноз уже развившегося заболевания, даже в случаях его минимальных проявлений. 4 Предрасположенность (диатез) к заболеваниям определяется особенностями структуры и функции одной или нескольких систем организма: иммунной, ЦНС, нервно-гуморальной и т. д. Амплитуда колебания «нормального» функционирования организма очень индивидуальна. Крайние показатели нормы и компенсированные дефекты метаболизма и составляют сущность предрасположенности (диатеза). В тех случаях, когда организм не может обеспечить адаптацию к меняющимся условиям внешней среды, предрасположенность реализуется заболеванием. В настоящее время выделяют около 20 диатезов, объединенных в группы: I. Иммунопатологические: атопический, аутоиммунный, лимфатический, инфекционно-аллергический. II. Дисметаболические: мочекислый, оксалатный, диабетический, геморрагический, адипозодиатез. III. Органотопические: нефротический, интестинальный, гипертонический, кардиоишемический, атеросклеротический. IV. Нейротопические: психо-астенический, вегето-дистонический. В самые последние годы описан энергетический диатез. Педиатры чаще всего сталкиваются с четырьмя диатезами: аллергическим (атопический), экссудативно-катаральным, лимфатикогипопластическим, нервно-артритическим. Экссудативно-катаральный и аллергический диатезы имеют во многом сходную клиническую картину (оба могут реализоваться как атопический дерматит) и этиологические моменты, но различаются по патогенезу. Профилактику заболеваний, к которым предрасположены некоторые дети можно вести исходя из: 1) выделения групп риска по развитию тех или иных заболеваний, или 2) отнесения таких детей к тому или иному диатезу. В настоящее время все большее распространение получает выделение групп риска (группа здоровья IIА и IIБ) по развитию хронической патологии. Т.О. в настоящее время диатезы являются основанием для отнесения этой категории детей к той или иной группе риска. Профилактика заболеваний, к которым предрасположены дети с диатезами, должна начинаться до рождения ребенка. Еще до беременности необходимо позаботиться о лечении хронической генитальной и экстрагенитальной патологии у будущей матери. Беременная женщина должна соблюдать рациональную диету. Важное значение играет устранение с первого месяца беременности профессиональных вредностей, избыточного пребывания на солнце, прекращение активного и 5 пассивного курения, неблагоприятного воздействия различный излучений, медикаментов. Следует иметь в виду, что пролонгированное естественное вскармливание является важным фактором при предупреждении многих заболеваний. Вопросы питания детей с диатезами являются ключевыми для предотвращения развития таких заболеваний как атопический дерматит, бронхиальная астма, пищевая аллергия. Важное место питание занимает и в предотвращении развитий обменных заболеваний. Существенным моментом предупреждения развития заболеваний является контроль за состоянием окружающей среды. Хорошо известно, что частые инфекционные заболевания, аллергические болезни напрямую связаны с неблагополучием в состоянии окружающей среды. Повышение адаптации организма к неблагоприятным факторам окружающей среды, инфекциям особенно важно для детей с такими диатезами, как лимфатико-гипопластический и экссудативно катаральный. Укрепление иммунологической реактивности организма таких детей путем закаливания, организации рационального образа жизни, применения адаптагенов, иммуномодуляторов поможет уменьшить частоту инфекционных заболеваний и патологических состояний к которым были предрасположены дети с диатезами. Вопросы к экзамену. Понятие о конституции человека, конституциональных типах, диатезах. Современные направления профилактики развития заболеваний, связанных с диатезами. ЭКССУДАТИВНО-КАТАРАЛЬНЫЙ (псевдоаллергический) ДИАТЕЗ (ЭКД) – своеобразное состояние организма, сопровождающееся наклонностью кожи и слизистых к возникновению инфильтративно-десквамотозных процессов, лимфоидной гиперплазией, лабильностью водно-солевого обмена, особенностями обмена гистамина, белка и углеводов. Эпидемиология. ЭКД встречается у 40-60% детей первого года жизни. Этиология и патогенез. В основе ЭКД лежит наследственная предрасположенность к особенностям обмена веществ, водноэлектролитного баланса. Формированию указанных особенностей способствуют: патология беременности, заболевания матери, патология ЦНС у ребенка. В результате формируется своеобразие функций вегетативной нервной системы (ваготония с повышением уровня ацетил- 6 холина), мастоцитарной системы (повышенная либерация медиаторов воспаления), регуляции внутриклеточных функций кальция, своеобразие структуры соединительной ткани и сосудистой стенки. Морфофункциональная незрелость ЖКТ приводит к неполному расщеплению пищи, нарушениям всасывания, гиперпродукции IgE. При ЭКД имеют место многочисленные особенности обменов, которые проявляются: тенденциями к гипопротеинемии, гипергликемии, гиперлипидемии, дисфункции надпочечников (дискортицизм), формированию нестабильности клеточных мембран, снижению барьерной функции кишечника, снижению активности ферментов кишечника, анаэробному типом обмена веществ, неполноценности соединительной ткани, нарушению обмена трансферрина, лабильности водноэлектролитного обмена. Патогенез ЭКД в некоторых аспектах похож на механизмы развития атопического дерматита, однако при ЭКД отсутствует иммунологическая стадия, а есть лишь патохимическая и патофизиологическая. Характерны гистаминазные и либераторные нарушения (избыточный синтез гистамина, недостаточная активность гистаминазы), а так же нарушения в обмене циклических нуклеотидов (нарушения синтеза цАМФ и ц-ГМФ). 7 Факторы, способствующие формированию ЭКД Незрелость ЖКТ Наследственная предрасположенность Патология беременной Патология НС у ребенка Формирование у ребенка особенностей обмена веществ, вводноэлектролитного баланса, иммунологической реактивности Снижение барьерной функции кишечника Формирование нестабильности клеточных мембран Низкая активность гистаминазы Дозозависимость Тенденция к гипопротеинемии, гипергликемии, гиперлипидемии Пастозность, рыхлость, избыточная масса тела Высвобождение гистамина Формирование дисфункции надпочечников Нарушения вегетативной НС (вегетодистония) Избыток секреции, усиленный выброс гистамина Развитие кожных и других проявлений экссудативно-катарального диатеза Рис. 1.1. Схема патогенеза ЭКД Исследования при ЭКД не требуются. Анамнез, клиника. Начальные появления ЭКД обнаруживаются уже в первые месяцы жизни. Дети с ЭКД имеют избыточную массу тела. Кожа отличается бледно-розовой окраской. При прикладывании к коже кисти руки на ней остаются отпечатки ладоней, свидетельствующие о выраженной лабильности сосудистых реакций. Характерны пастозность (не отеки!) и снижение тургора мягких тканей. Часто возникают опрелости, которые носят упорный характер даже при хорошем уходе за ребенком. Отмечается неравномерная прибавка в массе тела. Периодически возникает поллакиурия и/или склонность к олигурии. Наиболее частыми кожными проявлениями при ЭКД являются: 8 1) пастозность кожи щек, которая сопровождается легким шелушением; 2) гнейс, молочный струп; 3) преходящая эритема кожи щек, ягодиц. Основной особенностью кожных проявлений считается их обратимость при применении элиминационных мероприятий, гипоаллергенной диеты. К 3-4 годам проявления ЭКД проходят. Несвоевременное и неадекватное проведение у ребенка с ЭКД лечебно-профилактических мероприятий приводит к трансформации ЭКД в атопический дерматит. Диагноз ЭКД устанавливают при наличии характерных клинических проявлений. Лабораторные исследования бывают необходимы для проведения дифференциального диагноза. Дифференциальный диагноз ЭКД проводят в первую очередь с атопическим дерматитом (табл. 1.1). Табл. 1.1. Дифференциальный диагноз экссудативно катарального диатеза и атопического дерматита Признак Атопия в анамнезе или наследственная предрасположенность Зуд кожных покровов Реакция немедленного типа при кожном тестировании с аллергенами Высокий уровень IgЕ в сыворотке крови Дозозависимость (количество съеденной пищи) Кожные проявления Экссудативно катаральный диатез Редко (10-15%) Атопический дерматит Не характерно Не характерна Характерно Характерно Не характерен Характерен Характерно Не характерно Гнейс, молочный струп, опрелости, сухость кожи. Кожный синдром нестойкий, локальный Стойкая гиперемия или преходящая эритема, папуловезикулезные высыпания на эритематозном фоне с экссудацией или инфильтра- 9 Характерно - цией, лихинификации * лихинификация – утолщение и усиление кожного рисунка Лечение, задачи лечения: предупреждение развития атопического дерматита и других аллергических заболеваний. Схема лечения: Обязательное лечение: уход, диета, воспитание. Вспомогательное лечение: антигистаминные препараты, ферменты, витамины, препараты кальция, кетотифен, местное лечение. Показания для госпитализации. Дети с ЭКД наблюдаются амбулаторно. Диета: гипоаллергенная с исключением облигатных аллергенов. Питание детей с ЭКД должно проводиться с учетом следующих положений: а) необходимо обеспечить детям с ЭКД длительное грудное вскармливание (хотя бы до 4-6 месяцев). б) детей со слабой чувствительностью к белкам коровьего молока можно кормить кисломолочными смесями (НаН кисломолочный, Бифилин, ацидофильная смесь Малютка и др.); в) если при исключении из рациона белков коровьего молока сохраняются проявления ЭКД необходимо исключить реакции на глютен (белок злаков). В этом случае следует назначить продукты, не содержащие глютен (каши НаН, Хумана, Хайнц); г) первый прикорм вводят с 5-6 месяцев в виде гипоаллергенных каш промышленного производства. Наименее аллергогенными являются: кукурузная и гречневая каши; д) второй прикорм – овощного пюре (кабачки, патиссоны, капуста, картофель). Объем картофеля не должен превышать в составе овощного пюре 20%. Вначале дают прикорм одного вида овощей, затем его состав постепенно расширяют каждые 3-4 дня; е) мясное пюре начинают вводить в 6-7 месяцев: постная говядина и свинина, конина, белое мясо индейки; ж) третий прикорм – в 7-8 месяцев – второе овощное или овощекрупяные блюда (кабачки, тыква, гречка); з) требования к обработке продуктов: картофель вымачивают 12-14 часов, крупы – 1-2 часа, мясо дважды проваривают; и) исключают: яйца, копчености, печень, рыбу, икру, морепродукты, сыры острые и плавленые, грибы, орехи, кофе, шоколад, газированные напитки, мед. Медикаментозное лечение. В лечении ЭКД используют антигистаминные препараты: I поколения (супрастин, диазолин, фенкарол, тавегил по 2 мг/кг массы тела в сутки в 3 приёма в течение 10-14 дней); II 10 поколения (зиртек с 6 месяцев 5-10 капель 1 раз в сутки натощак в течение от 14 дней до 6 месяцев) ксизал; эриус, кестин, телфаст с 4-х летнего возраста по 1 таблетке 1 раз в день утром. Антилибераторы, мембраностабилизаторы показаны при упорном течении ЭКД (кетотифен 0,05 мг/кг массы тела в сутки в 2 приёма во время еды); циннаризин – по 12,5 мг 3 раза в день, длительно в течение нескольких месяцев. Местное лечение включает ванны с ромашкой, отрубями, чередой. Показаны индифферентные мази без гормонов (например, нафтолановая). Детям с ЭКД необходимо ограничить необоснованное применение медикаментозных средств. Показан индивидуальный подход к проведению профилактических прививок. Прогноз. При соблюдении требований к питанию, уходу, окружающей среде, проведении адекватных лечебных мероприятий прогноз благоприятный. Вопросы к экзамену. Экссудативно-катаральный диатез: этиология, патогенез, проявления, лечебно-профилактические мероприятия, прогноз. ЛИМФОТИКО-ГИПОПЛАСТИЧЕСКИЙ ДИАТЕЗ (ЛГД) ЛГД – врожденная генерализованная иммунопатия с нарушением одновременно клеточного и гуморального иммунитета и дисфункцией эндокринной системы. При ЛГД отмечается: гиперплазия ретикулярной стромы вилочковой железы и лимфатических узлов, и гипоплазия хромаффинной ткани, ретикулоэпителиального аппарата, аорты, сердца, гладкой мускулатуры, половых желез, а главное – гипофункция надпочечников. Из всех диатезов ЛГД наименее востребованный практическим здравоохранением. С практических позиций большее практическое значение имеет синдром увеличенной вилочковой железы (СУВЖ). Предрасполагающие факторы. По данным Л.В. Володиной к группе риска рождения ребенка с ЛГД относятся женщины, имеющие следующие заболевания: 1) эндокринные – ожирение, сахарный диабет; 2) аллергические – бронхиальная астма, поллиноз, аллергодерматоз, рецидивирующая крапивница, отек Квинке, инсектная и медикаментозная аллергия, фотодерматоз; 3) гнойно-септические – абсцессы, гнойный аппендицит, гнойный отит, фурункулез, рецидивирующий блефарит, длительное заживление ран. 11 Эпидемиология. Частота ЛГД изучена недостаточно. Увеличение вилочковой железы II–III степени чаще встречается у детей первого года, а I степени - у детей старше года. Этиология. Причины развития ЛГД мультифакториальные. Чаще всего они обусловлены неблагоприятными воздействиями на плод в периоде эмбрио- и фетогенеза (неблагоприятные воздействие факторов внешней среды, заболевания матери, неблагоприятное течение беременности и родов), что приводит к нарушениям формирования органов иммунной и эндокринной систем. Матери детей с СУВЖ имеют хронические очаги инфекции, аллергические заболевания, эндокринную патологию, отягощенный акушерский анамнез, неблагоприятное течение беременности (гестоз 2-й половины), патологию в родах. В некоторых случаях СУВЖ может быть генетически детерминированным, а также может развиваться при интранатальном поражении плода и в периоде постнатального онтогенеза. Патогенез. Неблагоприятные факторы, воздействующие на плод во время беременности, приводят к формированию нарушений в функционировании гормональной системы. В результате развивается дисфункция гипофиза, щитовидной железы, гипоталамуса (по принципам прямой и обратной связи). У детей с ЛГД выявляется снижение уровня кортизола в крови. Низкому уровню кортизола соответствует низкий уровень АКТГ, что свидетельствует о нарушении регуляции коры надпочечников гипоталамо-гипофизарной системой. Система иммунитета у детей раннего возраста с ЛГД функционирует с большим напряжением, что создает предпосылки для ее быстрого истощения. Иммунная недостаточность при ЛГД характеризуется избыточной пролиферацией и задержкой созревания Т-лимфоцитов в тимусе. У детей с ЛГД как в острый период интеркурентных заболеваний, так и в период реконвалесценции отмечается высокий лимфоцитоз и более низкие показатели IgG, а в период выздоровления и IgA. Также снижено содержание лизоцима, комплемента в сыворотке крови, фагоцитарная активность нейтрофилов. Нарушения в иммунной системе являются одним из факторов формирования повышенной частоты инфекционных заболеваний у ребенка. Исследования. Общий анализ крови и мочи, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ вилочковой железы, иммунограмма. 12 Анамнез, клиника. У большинства детей с ЛГД отмечаются округлые формы тела, легкая пастозность тканей, относительно крупные черты лица, гипертелоризм, запавшая переносица, короткая шея, широкая грудная клетка, широкие плечи, широкие ладони и стопы, относительно короткие и широкие пальцы, светлая окраска волос и глаз, слабо развитая мускулатура и сниженная физическая активность. Особенностями роста и развития детей с ЛГД являются асинхронизм развития и созревания, наиболее выраженный на 1-м году жизни. Характерна бледность кожных покровов с мраморным рисунком, повышенная гидрофильность тканей. У многих детей с ЛГД выявляют генерализованную гиперплазию лимфатических узлов и скоплений лимфоидных тканей, гипертрофию миндалин и аденоидов, возникающую при инфекционных заболеваниях, вакцинации, и сохраняющуюся длительно после выздоровления. Ребенок с ЛГД отличается спокойствием, замедленной реакцией на болевые раздражители, снижением возбудимости ЦНС. С возрастом – отсутствуют претензии на лидерство. Отмечается склонность к рецидивирующим (затяжным) или хроническим воспалительным заболеваниям (частые ОРИ, аденоидиты, синуситы, хронические тонзиллиты, длительные субфебрилитеты). У детей раннего возраста с ЛГД отмечается высокая частота атопического дерматита. Со стороны ЦНС чаще встречаются такие синдромы как гипертензионно-гидроцефальный, судорожный, мышечной гипотонии, вегетативно-висцеральных дисфункций. Нередко возникает нарушение терморегуляции вслед за перенесенным инфекционновоспалительным заболеванием в виде длительного (от 2 нед. до 2-3 мес.) субфебрилитета. Эти дети угрожаемы по развитию аутоиммунных состояний, лимфом, лейкозов, бронхиальной астмы, сахарного диабета. Отмечается высокий риск синдрома внезапной смерти, имеется предрасположенность к туберкулезу. Возможны анафилактоидные реакции на вакцины, некоторые лекарственные средства. Диагноз ЛГД устанавливается на основании особенностей клиники: 1) внешний вид: избыточная полнота, пастозность тканей (не отеки!), бледность кожных покровов, снижение тургора тканей, некоторая гиподинамия и эмоциональная вялость, диспропорции телосложения (короткая шея и туловище, относительно длинные конечности); 2) лимфопролиферативный синдром: лимфополиаденопатия, гиперплазия небных и глоточных миндалин, разрастание аденоидов, тимомегалия; 3) склонность к надпочечниковой недостаточности; 13 4) сердечно-сосудистый синдром: приглушенность тонов, функциональный систолический шум на сосудах шеи, тенденция к тахикардии, тенденция к снижению АД; 5) аллергические (неатопические) симптомы: артралгии; 6) синдром сдавления жизненно важных органов у детей с тимомегалией: осиплость голоса, низкий тембр, «петушиный крик» при плаче, запрокидывание головы во время сна, шумное дыхание, жесткое дыхание (тимическая астма); 7) гипопластический синдром (редко): гипоплазия половых органов, сердца, аорты, щитовидной и паращитовидных желез, хромаффинной ткани надпочечников. Диагноз СУВЖ основывается на выявлении при рентгенологическом (ультразвуковом) исследовании увеличенной вилочковой железы. Лабораторные исследования В анализах крови отмечается повышение общего количества лимфоцитов; Иммунограмма: снижение уровня Т-лимфоцитов и более высокое содержание В-лимфоцитов. Выявляется более низкий уровень Тлимфоцитов-супрессоров, что приводит к повышению иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8). Функциональная активность Влимфоцитов ниже показателей у здоровых детей. Уровень IgG часто снижается, содержание IgE - повышается. Дифференциальный диагноз Табл. 1.2. Основные направления дифференциальной диагностики при ЛГД Признак Увеличение вилочковой железы Снижение уровня ферритина в крови Повышенная частота инфекционных заболеваний Лимфополиаденопатия Исключаемая патология ВПС, врожденные и приобретенные кардиты, ложная кардиомегалия, кардиомиопатии Железодефицитная анемия Первичные и вторичные иммунодефицитные состояния, запаздывание созревания иммунной системы, «часто болеющие дети» Лимфогранулематоз, лимфомы, лейкозы, туберкулез, болезнь кошечьих царапин, токсоплазмоз, инфекционный мононуклеоз, инфекции при иммунодефицитах, гистиоцитоз Х, саркоидоз, ОРВИ, болезни накопления 14 Лечение, задачи лечения: предупреждение неблагоприятных реакций организма на стрессы, инфекции, оперативные вмешательства; уменьшение частоты инфекционных заболеваний. Схема лечения. Обязательное лечение: диета, режим, адаптогены, витамины. Вспомогательное лечение: иммуномодуляторы, бактериальные лизаты, глюкокортикоиды. Показания для госпитализации: необходимость проведения углубленного обследования. Диета. Борьба за грудное вскармливание. В случае его отсутствия использование адаптированных кисломолочных или гипоаллергенных смесей («NAN ГА» и «Nutrilon ГА»). Постепенно и осторожно вводятся овощи и фрукты, нежирные сорта мяса, рыбы. Режим. Необходим оптимальный двигательный режим, пребывание на свежем воздухе, массаж. Исключение сильных раздражителей (оральный путь введения медикаментов, применение щадящих процедур и т.д.) Медикаментозное лечение. Иммуномодуляторы (Тактивин - от 6 месяцев до 14 лет препарат назначают подкожно из расчета 2–3 мкг на 1 кг массы тела в течение 7-10 дней; тимоген – интраназально детям до 1 года по 10 мкг, 1-3 лет – по 10-20 мкг, 4-6 лет по 20-30 мкг, 7-14 лет 50 мкг в течение 3-10 дней;). Повторные курсы Тактивина до 4 раз в год. Терапию Тактивином проводят под контролем иммунограммы. Витамины: А курсом 30 дней; В1 курсом 15-30 дней; В5 курсом 1015 дней; В15 –, курсом 2-3 месяца; С – курсом 15-30 дней; В15 - курсом 2-3 месяца. Профилактика ОРИ также включает: ограничение контактов с больными детьми, курсы виферона (мазь) 2 раза в день в нос в течение 10 дней каждого месяца 3 месяца; имунорикс - детям старше 3 лет: по 400 мг (1 флакон) один раз в сутки вне приема пищи в течение 20 дней и более., аскорбиновая кислота и витамины группы В; эхинацею – детям 1-6 лет по 5-10 капель, 6-12 лет по 10-15 капель, старше 21 лет по 20 капель 3 раза в сутки, продолжительностью не менее 8 недель. Показано применение бактериальных лизатов местного (ИРС-19, имудон) и системного действия (бронхомунал, рибомунил и др.). При проведении плановых оперативных вмешательств у детей с СУВЖ рекомендуют применение малых доз (25 мг) гидрокортизона непосредственно перед оперативным вмешательством. 15 Фитотерапия. Назначают травы и растения, обладающие десенсибилизирующим эффектом: ромашка, тысячелистник, черника, черемша, почки и соцветия березы. С целью стимуляции функций коры надпочечников используют настой листьев черной смородины, корень солодки. Рекомендуются адаптогены: пантокрин - внутрь по 10-15 капель или 1/4-1/2 таблетки 2-3 раза в день, запивая водой, за 20-30 мин до еды или через 3 ч после еды. Курс лечения составляет 3-4 недели, заманиха, левзея, настойка женьшеня по 1 капле на год жизни 3 раза в день 10 дней и др. При тимомегалии: фитотерапия (ромашка, тысячелистник, почки и соцветия березы, черемша, черника, облепиховое масло). При выраженной тимомегалии - короткие курсы глюкокортикоидов. Вакцинопрофилактика у детей с СУВЖ имеет свои особенности. Для детей с увеличенной вилочковой железой I–II степени остаются те же показания и противопоказания, что и для здоровых детей. Однако, учитывая высокую частоту перинатальной энцефалопатии, в т.ч. гипертензионно-гидроцефального синдрома, у этого контингента детей показано назначение диакарба по схеме. Вакцинацию следует проводить на фоне гипоаллергенной диеты и гипосенсибилизирующей терапии за 3 дня до и 3 дня после прививки. Дети с СУВЖ III степени требуют наблюдения и временного медицинского отвода от профилактических прививок сроком на 3–6 месяцев. Этим детям рекомендуется повторное обследование для уточнения размеров вилочковой железы. При уменьшении размеров вилочковой железы в период клинического благополучия показана вакцинация на фоне гипоаллергенной диеты и гипосенсибилизирующей терапии. Вакцинация у детей с СУВЖ разной степени требует рациональной тактики подготовки и проведения с учетом индивидуальных особенностей ребенка. У детей с СУВЖ III степени рекомендуют курс иммунокорригирующей терапии Тактивином. После курса Тактивина реакцию Манту можно делать не ранее, чем через 2 месяца, так как возможен ложноположительный результат. После проведения иммунокорригирующей терапии вакцинация показана не ранее чем через 1-2 месяца после ее окончания. Дети с ЛГД и СУВЖ требуют диспансерного наблюдения иммунолога и эндокринолога. Прогноз при ЛГД определяется особенностями клинических проявления диатеза, степенью иммунологических нарушений, эффективностью лечебно-профилактических мероприятий. Обычно при ЛДГ прогноз благоприятный. 16 Вопросы к экзамену. Лимфатический диатез: этиология, патогенез, проявления, лечебно-профилактические мероприятия, прогноз. НЕРВНО-АРТРИТИЧЕСКИЙ ДИАТЕЗ (НАД) (урекимический или мочекислый диатез) - наследственно обусловленный, энзимодефицитный синдром с нарушением пуринового обмена и повышением синтеза мочевой кислоты. Характерна неустойчивость углеводного и липидного обмена, кетоацидоз, нарушение ацетилирования. Эпидемиология. НАД встречается у 2-5% детей. Этиология НАД связана с наследственно обусловленным дефектом пуринов, нарушениями питания у матерей во время беременности (избыток мяса), и у детей раннего возраста. В наследственном анамнезе выявляется повышение возбудимости ЦНС и нарушение активности энзимов, обеспечивающих метаболизм пуриновых и пиримидиновых оснований и ацетилирующей способности печени: артриты, моче- и желчекаменная болезнь, подагра, СВД, мигрень и др. Патогенез. Гиперурикемия повышает возбудимость ЦНС, усиливает чувствительность стенки сосудов к действию катехоламинов, оказывает диабетогенное действие, способствует камнеобразованию (см. рис. 1.2.). Исследования. Общий анализ крови и мочи, определение уровня мочевой кислоты в крови, исследование показателей КОС. Анамнез клиника. НАД наиболее ярко проявляется в детей в возрасте 6-7 лет. В анамнезе: плохая прибавка в массе тела, неустойчивый стул, снижение аппетита. Часто отмечается белый быстрый дермографизм, тахикардия, субфебрилитет, симпатикотония. Дети с НАД предрасположены к развитию гипотрофии, рвоте, психоневрозам, инфекционно-метаболическому артриту, дисметаболическим нефропатиям, интерстициальному нефриту, сахарному диабету. Нервно-психический синдром: повышенная возбудимость, хорееподобные гиперкинезы, тики, ночные страхи, эмоциональная лабильность, ускоренное развитие психики и речи (дети – вундеркинды); Мутация гена, регулирующего ферменты обмена Повышенный распад пуринов при гемолитических заболеваниях 17 Повышенное поступление пуринов в организм с продуктами питания Гиперурикемия ЦНС Невра стенический синдром Система мочевыделения Стимуляция мозговой деятельности Суставы Белковый обмен Артралгии Салурия, нефролитиаз Ацетонемическая рвота Рис. 1.2. Схема патогенеза НАД Углеводный обмен Бронхоспазмы, мигрени, колики, запоры, кожные проявления Дисметаболический синдром: извращение аппетита, анорексия, медленная прибавка массы тела, «беспричинные» повышения температуры, транзиторные аритмии, приглушенность тонов сердца, симптомы ацетонемических кризов (внезапная, частая, циклическая рвота с развитием обезвоживания, повышением температуры, появлением запаха ацетона), болевые симптомы (боли в животе, дизурические проявления, боли в мышцах разгибателях, мигрени, невралгии, артралгии, реже артриты). Спастический синдром: склонность к повышению артериального давления, бронхоспазмы, головные боли, запоры, кардиалгии. Диагноз. НАД диагностируют по наличию нарушений обмена веществ в анамнезе, выявлению клинических проявлений диатеза. Лабораторные данные. Маркерами НАД являются: уратурия и высокий уровень мочевой кислоты в крови. В общем анализе крови встречается эозинофилия. При исследовании КОС выявляют ацидоз. Дифференциальный диагноз Табл. 1.3. Дифференциальный диагноз нервно-артритического диатеза (основные направления) Признак Гиперкинезы Исключаемая патология Ревматизм, интоксикации, хорея подражания, ги- 18 Тики Эмоциональная лабильность Боли в животе Дизурические проявления Мигрень Анорексия Рвота с развитием обезвоживания перкинетическая форма ДЦП, хорея Гентингтона, болезнь Вильсона-Коновалова, опухоль мозга, синдром Леша-Нихана, пароксизмальный хореоатетоз Экзогенные перегрузки в школе, миоклонии, синдром Жиль де Ла Туретта, синдром китайского болванчика Вегетативная дисфункция, соматические заболевания, минимальная мозговая дисфункция, интоксикации, прием наркотиков, и т.д. Глистная инвазия, пиелонефрит, гастрит, гепатит, панкреатит, и т.д. Цистит, инфекция мочевых путей, дисметаболическая нефропатия, пиелонефрит Повышение внутричерепного давления, повышение АД, эпилепсия, нейроинфекции, опухоли мозга, головная боль при соматических и инфекционных заболеваниях Нарушения питания, острые и хронические заболевания органов пищеварения, ЖДА, наследственные дегенеративные поражения мозга, обменные заболевания, хронические интоксикации, сердечные недостаточность, ХПН, острые и хронические инфекционные заболевания Острые кишечные инфекции, острая надпочечниковая недостаточность, сахарный диабет, инвагинация кишечника, пиелонефрит, язвенная болезнь, холецистит Лечение, задачи лечения: нормализация обмена мочевой кислоты, предупреждение негативного влияния мочевой кислоты на внутренние органы. Схема лечения: Обязательное лечение: диета, режим. Вспомогательное лечение: витаминотерапия, седативная терапия, нормализация обмена мочевой кислоты. Показания для госпитализации: ацетонемическая рвота, необходимость углубленного обследования. Диета: а) ограничение в рационе: телятины, птицы, субпродуктов (печень, сердце, мозги, почки, легкие), колбасных изделий, грибов (белые, шампиньоны), рыбных бульонов, студня, щавеля, шпината, ревеня, петрушки, спаржи, цветной капусты, полированного риса, ов- 19 сяной крупы, соусов, бобов, рыбы, кофе, какао, крепкого чая, пряностей, специй; - обильное щелочное питье, особенно во вторую половину дня (с 1 месяца 1 чайная ложка теплого дегазированного боржоми на кг массы на сутки); - клюква, лимоны; - витамин В6 в утренние часы; - цитратная смесь; б) в период ацетонических кризов рекомендуют: яблочные, арбузные, картофельные и другие разгрузочные дни; в) рекомендуют в диете: молоко, молочные продукты, овощи (кроме запрещенных), фрукты и ягоды, мучные и крупяные изделия, варенье, мед, сахар, сливочное и растительное масла. Режим охранительный: достаточный отдых, ограничение чрезмерных психо-эмоциональных нагрузок, гимнастика, водные процедуры. Седативная терапия (травы: валериана, хвощ, мята, пустырник, при необходимости - медикаментозная терапия). Транквилизаторы (при отсутствии эффекта от фитотерапии) - сибазон, диазепам, седуксен – максимальная суточная доза для детей 10 мг 2-3 раза в день курсом по 10-14 дней. При выраженной гиперурикемии у детей старше 10 лет показаны: этамид – детям школьного возраста по 1/2-1 таблетке 4 раза в сутки, курс лечения 10-12 дней, спустя 5-7 дней курс повторяют, лечение проводят под контролем лабораторных исследований мочи; бутадион – детям до 6 месяцев не назначают, 6-12 месяцев разовая доза 0,01 г, 13 лет 0,02 г, 3-4 лет 0,03г., 5-6 лет 0,04 г, 7-9 лет 0,05-0,06 г., 10-14 лет 0,08-0,1 г 3 раза в день во время еды, курс лечения 15-30 дней; аллапуринол –10-20 мг/кг в сутки, принимают внутрь 3 раза в день после еды, запивая большим количеством воды, в течение 2-4 недель; оротовая кислота – внутрь за 1 час до или через 4 часа после еды по 0,25-0,3 г 23 раза в день, колхицин – для профилактики 1 мг вечером, курс 3 месяца, применяется у детей старше 12 лет. Прогноз при НАД определяется выраженностью проявлений диатеза, степенью нарушений обмена мочевой кислоты, реакцией ребенка на проведение лечебно-профилактических мероприятий. Вопросы к экзамену. Нервно-артритический (мочекислый) диатез: этиология, патогенез, проявления, лечебно-профилактические мероприятия, прогноз. 20 Глава II. Аллергические заболевания АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ (атопическая экзема, синдром атопической экземы/дерматита) (АД) – хроническое воспалительное заболевание кожи, сопровождающееся зудом, которое начинается в раннем детском возрасте, может продолжаться или рецидивировать в зрелом возрасте и приводит к физической и эмоциональной дезадаптации ребенка и членов его семьи. АД развивается у лиц с наследственной предрасположенностью и часто сочетается с другими аллергическими заболеваниями. Эпидемиология. Частота АД возросла за последние 3 десятилетия и составляет в развитых странах 10-15% у детей в возрасте до 5 лет и 15-20% у школьников. Этиология АД многофакторна и полиэтиологична по своей природе. АД развивается у 81% детей, если больны оба родителя, и у 56% если болен один из родителей. Аллергены, значение которых в развитии АД научно доказано: Пищевые: молоко, яйцо, орехи, соя, пшеница, ракообразные, рыба. Пыльцевые: пыльца, плесневые грибы (споры), пылевые клещи, перхоть животных, тараканы. Бактериальные: бактерии, staphylococcus aureus, стрептококки. Грибковые: pitorosporum ovale, trichophyton. Неаллергенные триггеры АД: климат; высокие значения температуры и влажности; химические раздражающие вещества (средства для стирки, мыла, химические вещества для уборки помещений, лосьоны с отдушкой); пища, оказывающая раздражающий эффект (острая, кислая); эмоциональный стресс; хронические заболевания; инфекция; нарушение сна; психосоциальные стрессоры. Патогенез При контакте организма с аллергеном образуются IgE антитела, которые фиксируются на тучных клетках в различных органах (период сенсибилизации). При повторном попадании аллергена в организм происходит активация Т-лимфоцитов, которые вырабатывают интерлейкины (IL4, IL5, IL13), цитокины. IL4 является ведущим фактором в переключении синтеза В клетками не обычных иммуноглобулинов, а IgE. В результате реакции антиген + антитело выделяются биологически активные вещества (медиаторы аллергии). Главным медиатором аллергии является гистамин. Гистамин оказывает свое действие через стимуляцию гистаминовых рецепторов (Н 1, Н2, Н3, Н4). В результате развиваются клинические проявления аллер- 21 гии: зуд, сыпи, гиперемия, формирование волдырей. Описываемые изменения относят к ранней аллергической реакции. Через 4-6 часов после воздействия аллергена развивается поздняя аллергическая реакция. В развитии этого компонента аллергии принимают участие базофилы, эозинофилы, Т-лимфоциты, а так же вещества, выделяемые этими клетками. В результате формируется хроническое аллергическое воспаление. Воздействие аллергена на организм Активация Th2 клона CD4 + Т-лимфоцитов Выработка IL4, IL5, IL13 Гиперпродукция IgE Образование комплекса IgE + аллерген при его повторном поступлении Выделение биологически активных веществ: гистамин, серотонин, брадикинин, лейкотриены и др. Стресс, дисфункция центральной и вегетативной НС. Повышение нейропептидов, продукция цитокинов Аллергическое воспаление кожи Зуд, расчесы Атопический дерматит Рис. 1.3. Схема патогенеза АД 22 Инфекция: staphylococcus aureus, Pityrosporum Рабочая классификация АД Возрастные периоды болезни: - I возрастной период - младенческий (до 2-х лет); - II возрастной период - детский (от 2-х лет до 13 лет); - III возрастной период - подростковый и взрослый (от 13 лет и старше). Стадии болезни: - стадия обострения (фаза выраженных клинических проявлений, фаза умеренных клинических проявлений); - стадия ремиссии (неполная и полная ремиссия). Эпидемиология процесса: ограниченно-локализованный; распространенный; диффузный. Степень тяжести процесса: легкое течение; средней тяжести; тяжелое течение Исследования. Общий анализ крови и мочи, копрограмма, УЗИ паренхиматозных органов, кожные пробы, кал на яйца глист, определение общего IgE. По показаниям: анализ мочи по Нечипоренко, коагулограмма, определение АлАТ, АсАТ, глюкоза крови, при частых обострениях показано иммунологическое исследование и определение специфических IgE; ЭХОЭГ, ЭЭГ, УЗИ, рентгенография придаточных пазух и грудной клетки, постановка кожных проб (не ранее 3 лет при удовлетворительном состоянии кожи). Специалисты: аллерголог (установление диагноза, проведение аллергообследования, подбор и коррекция терапии, обучение пациента), дерматолог (диагноз, дифдиагноз, подбор и коррекция местной терапии, обучение), диетолог (индивидуальное питание), гастроэнтеролог (диагностика и лечение гастропатологии), ЛОР (выявление и санация очагов инфекции), психоневролог (коррекция поведенческих нарушений), медицинский психолог (обучение технике релаксации, снятие стресса, модификация поведения). Исследования амбулаторно, приказ МЗ РФ №268: общий анализ крови, консультация аллерголога. По показаниям: исследование кала на глисты и простейшие, определение общего и специфических IgE, тромбоциты крови, глюкоза крови, посев кала на флору, копрограмма, кожные пробы. Анамнез, клиника. Клиническая картина АД зависит от возраста ребенка. У детей первого года жизни выделяют два типа течения заболевания. Себорейный тип характеризуется наличием чешуек на волосистой части головы, которые появляются уже в первые недели жизни, либо 23 протекает как дерматит в области кожных складок. В дальнейшем возможна трансформация в эритродермию. Нумулярный тип возникает в возрасте 2-6 месяцев и характеризуется появлением пятнистых элементов с корочками; характерная локализация – щеки, ягодицы и/или конечности. Также часто трансформируется в эритродермию. Дошкольный возраст: у 50% детей, страдающих детской экземой, кожные проявления нивелируются к 2 годам жизни. У оставшейся половины характерная локализация процесса – кожные складки. Школьный возраст: характерная локализация – кожные складки. Отдельная форма АД в этом возрасте – ювенильный ладонноподошвенный дерматоз, при котором кожный патологический процесс локализуется на ладонях и стопах. Для этой формы АД характерна сезонность: обострение симптомов в холодное время года и ремиссия в летние месяцы. При наличии дерматита стоп необходимо помнить, что дерматофитии у детей наблюдают очень редко. АД с локализацией в области ягодиц и внутренней поверхности бедер обычно появляется в возрасте 4-6 лет и сохраняется в подростковом возрасте. Фазы атопического дерматита: Острая фаза (зуд, эритематозные папулы и везикулы, на фоне кожной эритемы, часто сопровождающиеся значительными экскориациями и эрозиями, выделением серозного экссудата). Подострая фаза (кожная эритема, экскориации, шелушение), в том числе - на фоне уплотнения (лихенификации) кожи. Хроническая фаза (утолщенные бляшки, лихенификация, фиброзные папулы). Диагноз. Диагностические критерии АД делят на основные и дополнительные. Основные критерии: зуд, экзема (острая, подострая, хроническая): с типичными морфологическими элементами и локализацией, характерной для определенного возраста (лицо, шея и разгибательные поверхности у детей 1 года жизни и старшего возраста; сгибательные поверхности, пах и подмышечные области – для всех возрастных групп); с хроническим или рецидивирующим течением. Дополнительные критерии: наличие дерматита (или дерматит в анамнезе) в области сгибательных поверхностей конечностей (локтевые и подколенные сгибы, передняя поверхность лодыжек); наличие у ближайших родственников бронхиальной астмы или поллиноза; распространенная сухость кожи; начало дерматита до 2-х летнего возраста. Лабораторно-инструментальные методы исследования: 24 - определение содержания общего IgE в сыворотке крови (тест не является диагностическим); - кожные тесты (PRIK-тест, скарификационные пробы, внутрикожные пробы) выявляют IgE-опосредованные аллергические реакции, их проводят при отсутствии острых проявлений АД у больного; - элиминационную диету и провокационный тест с пищевыми аллергенами обычно выполняют для подтверждения диагноза пищевой аллергии особенно к злаковым и коровьему молоку; - определение аллергеноспецифических IgE АТ в сыворотке крови (РАСТ, ИФА и др.) предпочтительно для пациентов с ихтиозом, принимающих антигистаминные препараты или антидепрессанты, с сомнительными результатами кожных тестов или при отсутствии корреляции клиники и результатов кожных тестов, с высоким риском развития анафилактических реакций на определенный аллерген при проведении кожного тестирования. Для оценки тяжести клинических симптомов АД в настоящее время наиболее широко используют шкалы SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis), EASY (Eczema Area and Severity Index), SASSAD (Six Area Six Sign Atopic Dermatitis Severity Score). В нашей стране широкое распространение получила шкала SCORAD (рис. 1.4), которая учитывает распространённость кожного процесса (А), интенсивность клинических проявлений (В) и субъективных симптомов (С). A. Распространённость кожного процесса — площадь поражённой кожи, которую рассчитывают по правилу «девятки» (см. рис.1.4, в скобках указана площадь поверхности для детей до 2 лет). Для оценки также можно использовать правило «ладони» (площадь ладонной поверхности кисти принимают равной 1% всей поверхности кожи). B. Для определения интенсивности клинических проявлений подсчитывают выраженность 6 признаков (эритема, отёк/папулы, корки/мокнутие, экскориации, лихенификация, сухость кожи). Каждый признак оценивают от 0 до 3 баллов (0 - отсутствует, 1 - слабо выражен, 2 - выражен умеренно, 3 - выражен резко; дробные значения не допускаются). Оценку симптомов проводят на участке кожи, где они максимально выражены. Общая сумма баллов может быть от О (кожные поражения отсутствуют) до 18 (максимальная интенсивность всех 6 симптомов). Один и тот же участок поражённой кожи можно использовать для оценки выраженности любого количества симптомов. C. Субъективные симптомы - зуд кожных покровов и нарушения сна - оценивают у детей старше 7 лет. Пациенту или его родителям предлагается указать точку в пределах 10-сантиметровой линейки, соответствующую, по их мнению, степени выраженности зуда и нару- 25 шений сна, усреднённую за последние 3 сут. Сумма баллов субъективных симптомов может колебаться от 0 до 20. Общую оценку рассчитывают по формуле: А/5 + 7В/2 + С. Общая сумма баллов по шкале SCORAD может составлять от 0 (клинические проявления поражения кожи отсутствуют) до 103 (максимально выраженные проявления АД). Рис. 1.4. Определение степени тяжести АД Укажите площадь поражения (%) А: Эпидемиология. В: Интенсивность Критерий Общий балл Выраженность (балл) 0 1 2 3 Эритема Отёк/папула Корки/мокнутие Экскориации Лихенификация 0 – отсутствует 1 – слабо 2 – умеренно 3 – сильно * - сухость кожи оценивается вне очагов островоспалительных изменений и участков лихенификаций С: Субъективные симптомы 26 Зуд + нарушение сна = А/5 + 7В/2 + С = Способ расчета Табл. 1.4. Оценка степени тяжести АД Легкое течение Ограниченные участки поражения кожи, слабая эритема или лихенизация, слабый зуд кожи, редкие обострения 1-2 раза в год Средне-тяжелое Распространенный характер поражения кожи с умеренной экссудацией, гиперемией и/или лихенизацией, умеренный зуд, более частые обострения 3-4 раза в год с короткими ремиссиями Тяжелое течение Диффузный характер поражения кожи в выраженной экссудацией, гиперемией и/или лихенизацией, постоянным сильным зудом и практически непрерывное рецидивирующее течение В практической работе для постановки диагноза «АД», как правило, достаточно определения клинических параметров. Первым и обязательным клиническим параметром является зуд. Из остальных четырех параметров необходимо установить не менее трех. К ним относятся: - характерная локализация поражения кожи; - наличие у ближайших родственников атопического заболевания; - распространенная сухость кожи; - появление дерматита в возрасте до 2-х лет. В расшифровке диагноза «АД» наибольшее практическое значение имеют две характеристики: фаза заболевания, тяжесть кожного поражения. Степень тяжести АД можно также определить по продолжительности периодов обострения и ремиссии, выраженности зуда, распространенности кожного процесса, увеличению периферических лимфатических узлов (табл. 1.4). 27 Дифференциальный диагноз АД проводится с: иммунодефицитами, красным плоским лишаем, инфекциями и инвазиями, метаболическими заболеваниями, розовым лишаем Жильбера, вульгарным ихтиозом, неопластическими заболеваниями, дерматитами, многоформной экссудативной эритемой, экссудативно-катаральным диатезом (см. «Экссудативно-катаральный диатез»). Лечение, задачи лечения: уменьшение выраженности симптомов болезни; обеспечение длительного контроля над заболеванием, путем предотвращения или снижения тяжести обострения; изменение естественного течения заболевания. Полное излечение пациента в некоторых случаях невозможно. Схема лечения: Основные направления терапии АД: устранение причинных факторов, вызывающих обострение (диета, гипоаллергенный быт), лечебно-косметический уход за кожей; наружная противовоспалительная терапия, антигистаминные препараты. Вспомогательное лечение: энтеросорбция, лечебный плазмаферез, фототерапия, цитостатики, антибиотики, витамины, иммуномодуляторы, пробиотики. Показания к госпитализации: обострение АД, сопровождающееся нарушением общего состояния; распространенный кожный процесс, сопровождающийся вторичным инфицированием; рецидивирующие кожные инфекции; неэффективность стандартной противовоспалительной терапии; необходимость проведения аллергологического обследования. Диета при АД должна исключать продукты, роль которых в развитии АД доказана. Для детей первого года жизни оптимальным питанием является грудное молоко. При его отсутствии при легких проявлениях АД используют адаптированные смеси с низкой степенью гидролиза (гипоаллергенные смеси – НаН гипоаллергенный, Хипп ГА, Хумана ГА и др.). При выраженных проявлениях АД показано назначение смесей на основе высокой степени гидролиза белка (Алфаре, Нутрилон Пепти ТСЦ, Нутрамиген и др.). Прикормы детям с АД рекомендует водить на 1 месяц позже, чем здоровым. Наружная терапия АД включает в себя уход за кожей (увлажнение и смягчение) и использование лекарственных средств, наносящихся на кожу. Наружная терапия АД является обязательной частью лечения. Основными задачами наружной терапии при АД являются: а) купирование зуда и воспаления; б) повышение барьерной функции кожи, восстановление водно-липидного ее слоя; в) проведение адекватного ухода за кожей. Уход за кожей должен осуществляться в зависимости от фазы АД: 28 1. Острая и подострая фазы с мокнутием кожи: - показано применение влажно-высыхающих повязок, примочек, орошений термальной водой; - пораженные участки кожи следует своевременно очищать от гноя, корок, чешуек; - купание детей в эту фазу дерматита не противопоказано, если соблюдаются все правила купания; - при невозможности купания, применяют очистку кожи специальными мицелловыми растворами (Далианж); - использование кремов и мазей в этой фазе АД не показано, так как их применение может спровоцировать мокнутие. 2. Острая и подострая фазы без мокнутия кожи: - ежедневное купание с последующим использованием кремов с ненасыщенной текстурой; - из средств ухода за кожей предпочтение отдается орошениям термальной водой, использованию эмульсий предпочитаются специальное мыло, гель, мусс. 3. Хроническая фаза: - основным является применение достаточного количества увлажняющих и главным образом смягчающих средств; - обязательным является нанесение увлажняющих/смягчающих средств после купания (табл. 1.10); - некоторым больным, имеющим выраженную сухость кожи, можно рекомендовать неоднократную ванну (душ) в течение дня для усиления гидратации кожи с последующим нанесением на нее увлажняющих/смягчающих средств. Для наружной терапии АД применяют: топические глюкокортикоиды (ТГК), Элидел, традиционные лечебные средства (анилиновые красители, нафталан, деготь, ихтиол, АСД фракция III). В зависимости от остроты воспалительного процесса для лечения применяют: лосьоны, болтушки, кремы, гели, липогели, мази. Правила выбора лекарственных препаратов при АД представлены в табл. 1.5. Табл. 1.5. Выбор лекарственной формы нестандартных наружных противовоспалительных препаратов Характер воспалительного процесса Лекарственная форма Острое воспаление с мокнутием Примочки, аэрозоли, влажновысыхающие повязки, лосьоны, растворы 29 Острое воспаление без мокнутия Подострое воспаление Водные болтушки, кремы, липокремы, пасты, аэрозоли Кремы, липокремы, пасты Мази согревающие компрессы мази с кератолитическими средствами Кремы с добавлением увлажняющих средств, липосомальные кремы, лосьоны Хроническое воспаление, инфильтрация и лихенизация в очагах Ремиссия, скрытое течение В настоящее время для наружной терапии применяют или топические глюкокортикостероиды или нестероидные противовоспалительные препараты (табл. 1.6). Табл. 1.6. Выбор препарата для наружной противовоспалительной терапии. Ступенчатая терапия АД (EAACI\AAAAI) Тяжелый АД, не поддающийся лечению Умеренные и выраженные симптомы АД Легкие и умеренные симптомы АД Только сухость кожи Системные иммуносупрессоры Топические ГКС Антигистаминные препараты 2-го поколения Фототерапия Системные антигистаминные препараты 2-го поколения тГКС средней и высокой активности При стабилизации – ингибиторы кальциневрина (2-я линия) (Элидел) Системные антигистаминные препараты 2-го поколения тГКС средней и высокой активности При стабилизации – ингибиторы (1.я линия) кальциневрина (2-я линия) на чувствительные участки кожи (Элидел) Увлажняющие средства, элиминация триггеров Из ГКС наиболее часто применяют Элоком, Адвантан, Локоид. Указанные препараты выпускают в разных формах. Принципы назначения разных форм ГКС представлены в табл. 1.7. 30 Табл. 1.7. Принципы наружной терапии АД Эмульсия ОСТРАЯ СТАДИЯ Эритема Отек Везикулы Выраженный зуд Крем ПОДОСТРАЯ СТАДИЯ Мазь Жирная мазь ХРОНИЧЕСКАЯ СТАДИЯ Вскрытие везикул Экссудация Корки Шелушение Шелушение Лихенификация Дисхромия Методика применения ТГКС - наружные кортикостероиды назначают в период выраженного обострения АД; - ограничить длительность такого лечения несколькими днями; - не применять высокоактивные глюкокортикостероиды для лечения детей, особенно раннего возраста (табл. 1.8); - на кожу лица и складок не наносить высокоактивные глюкокортикостероиды; - наносить кортикостероидные препараты только на наиболее пораженные участки кожи; - исключить длительное применение кортикостероидов. Табл. 1.8. Классификация топических глюкокортикоидов по степени активности Класс (степень активности) IV (очень сильные) III (сильные) II (средней силы) I (слабые) Наименование препарата Клобетазол Флутиказон, Целестодерм В, Элоком, Адвантан, Локоид, Триамцинолон Алкометазон Гидрокортизон, Преднизолон 31 Табл.1.9. Минимальный разрешенный возраст применения наружных ГКС Препарат Адвантан Афлодерм С какого возраста можно применять с 6-месячного с 6-месячного Локоид с 6-месячного Элоком с 6 месяцев Частота использования (доза) 1 раз в сутки 1 -3 раза в сутки 1-3 раза в сутки (обычно не более 30-60 г в неделю) 1 раз в сутки Противопоказаниями к применению наружных кортикостероидов являются: 1. Туберкулезный или сифилитический процессы в области нанесения препарата; 2. Вирусные заболевания, в том числе простой герпес, ветряная оспа, опоясывающий лишай в области нанесения препарата; 3. Кожные реакции на вакцинацию в области нанесения препарата; 4. Наличие повышенной чувствительности к компонентам препарата. Табл. 1.10. Средства дерматологической косметики для ухода за сухой и атопичной кожей (выборочно) Программа Гигиена Увлажнение Питание Атодерм Мусс и мыло Атодерм Крем Атодерм РР; Крем Гидрабио Локобейз Репеа Локобейз липокрем Термальная вода Урьяж, крем Гидролипидик Крем Атодерм, крем Атодерм РР Локобейз Лаборатория Урьяж Мыло, гель Cu-Zn 32 Локобейз Репеа Локобейз липокрем Крем Эсмольянт, Эсмольянт Экстрем Противовоспалительное средство Крем Атодерм РО Цинк Спрей, крем CuZn; крем и гель Прурисед Лаборатория Дюкре Мыло, гель Реальба Молочко Экзомега Крем Экзомега Лосьон Сителиум, крем Эпителиаль Системная терапия АД представлена антигистаминными препаратами, стабилизаторами тучных клеток. Антигистаминная терапия – важный этап лечения АД. Антигистаминные препараты I поколения (димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил и др.) из-за выраженных побочных явлений для лечения применяются все реже. Табл. 1.11. Основные возрастные дозы антигистаминных препаратов Препарат Аллергодил Доза Путь введения, кратность Не назначают до 6 лет. Взрослым по 1т (2мг) До 6 лет: 0,2 мг/кг. 6-12 лет: 5 мг в сутки Внутрь на ночь Димедрол До 1 года: 0,002-0,005, от 2 до 5 лет: 0,002-0,005 от 2 до 5 лет: 0,005 -0,0015, от 6 до 12 лет6 0,015-0,03 Внутрь, в/в, в/м, п/к 1-3 раза Кларитин 2-12 лет 5 мг (1/2 таб. или 1ч.л) Внутрь 1 раз Супрастин В зависимости от возраста по ¼1/3-1/2 таблетки Внутрь 2-3 раза, в/м, в/в Кетотифен В зависимости от возраста по 1/31/2-1 т или 0,05 мг/кг Внутрь 2 раза Пипольфен 1-2 года, 0,0025г (суточная 0,00750,01г), 3-4 года, разовая 0,005г (суточная 0,015г), 5-6 лет, разовая 0,0075-0,01г (Суточная 0,0250,03г), 7-9 лет, разовая 0,01г (суточная 0,03г), 10-14 лет, разовая 0,015(суточная 0,045г), Инъекции: 500мкг- 1мг/кг при в/м введении, при в/в- 1/3 дозы от в/м. Внутрь 3-4 раза Парентерально: 3-5 раз. Гисманал 33 Внутрь 1 раз Зиртек Перитол Лоратадин Дезлоратадин 2-6 лет: 2,5 -5 мг (таблетки, капли) Старше 6 лет: 10 мг (таблетки, капли) 6 мес.- 2 года 400 мкг/кг/ сутки, 26 лет: 6мг/сутки, 6-14 лет: 12 мг сутки. Детям старше 2 лет. При массе более 30 кг – 10 мг. С 1 г до 5 лет по 1,25 мг; с 6 лет до 11 лет – 2.5 мг 1-2 раза 3 раза 1 раз в сутки 1 раз в сутки Предпочтение при лечении АД следует отдавать препаратам II поколения: Лоратадин, Дезлоратадин, Цетиризин, Фексофенадин. Антибактериальная терапия Местное применение антибактериальных препаратов разумно в очагах, колонизированных staphylococcus aureus. Системное применение антибиотиков может быть оправдано у пациентов с подтвержденной бактериальной инфекцией кожи на больших участках. Комбинированная терапия: тридерм, фуцирокт, фуцидин Г. Системная иммуномодулирующая терапия применяется в случаях тяжелого течения АД, рефрактерного к стандартной терапии местными средствами. Системные глюкокортикоиды преднизолон (перорально) или триамцинолон (внутримышечно) можно назначать короткими курсами для купирования тяжелых обострений АД. Течение АД чаще всего волнообразное, рецидивирующее. Исходы. У 60% детей с АД симптомы заболевания со временем полностью исчезают. У остальных детей проявления АД сохраняются и рецидивируют на протяжении всей жизни. АД может быть частью так называемого аллергического марша, когда последовательно после АД развивается бронхиальная астма, а затем поллиноз. Прогноз при АД зависит от возраста детей. Считают, что дети, заболевшие АД на 1-м году жизни имеют лучший прогноз заболевания. С другой стороны, нередко при раннем развитии АД заболевание протекает тяжелее. Неблагоприятное влияние на прогноз оказывают другие сопутствующие заболевания (поллиноз, аллергический ринит). Профилактика 34 Табл. 1.12. Рекомендации по первичной профилактике пищевой аллергии у детей раннего возраста с высоким риском развития аллергии Стратегия профилакМетод или мероприятие тики Идентификация ребенка Установление наличия в семье атопии высокого риска пренатально или в раннем постнатальном периоде Исследования Повышенный уровень IgE в крови Исключение воздействия пищевых аллергенов на ребенка В периоде беременности Не рекомендуется В грудном возрасте Диета кормящей матери с исключением яиц, коровьего молока, орехов, дополнительным введением 1500 мг кальция в сутки В питании ребенка Грудное вскармливание желательно до 6ти месяцев Восполнять дефицит грудного молока гипоаллергенной гидролизованной смесью Прикорм вводить с 6-ти месячного возраста, начиная с наименее аллергенных продуктов Вводить 1 раз в неделю или в месяц, если ребенок переносит: С 9-12 месяцев (коровье молоко, с 1 года куриные яйца, с 3-х лет орехи, рыбу) Исключить воздействие Всем, кто контактирует с ребенком, не неблагоприятных неспе- курить ни до его рождения, ни после цифических факторов Устранить все возможные загрязнения воздуха Устранить риск вирусных инфекций (сохранять грудное вскармливание!) Вопросы к экзамену. Атопический дерматит. Этиология Патогенез. Классификация (стадии развития, периоды и фазы болезни, возрастные клинические формы, распространенность поражения и тяжесть течения). Основные клинико-этиологические и клинико-патогенетические варианты. Методы диагностики. Оценка степени тяжести (SCORAD). Дифференциальный диагноз. Современные подходы к терапии. Течение. Исходы. Прогноз. Профилактика. 35 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА (БА) – хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затрудненного дыхания в результате бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов. Бронхиальная обструкция (под влиянием лечения или спонтанно) обратима. Нарушение бронхиальной проходимости проявляется одышкой, свистящими хрипами в легких, нередко слышимыми на расстоянии, кашлем, чувством стеснения в груди. Факторы, влияющие на риск развития БА, можно разделить на факторы обуславливающие развитие заболевания (внутренние) и факторы, провоцирующие появление симптомов. Некоторые факторы относятся к обеим группам. Эпидемиология. БА астма является весьма распространенным заболеванием и встречается с частотой 1,5-10%. Факторы риска. Вероятность развития БА увеличивается, если в анамнезе имеется: атопический дерматит, аллергический риноконъюнктивит, отягощенный семейный анамнез по БА или другим аллергическим заболеваниям. Классификация. Выделяют четыре степени тяжести БА: легкая интермиттирующая, легкая персистирующая, среднетяжелая персистирующая, тяжелая персистирующая. По течению: период обострения, период ремиссии. Ремиссия может быть полной и неполной. Тяжесть обострения: легкая, средней тяжести, тяжелая, крайней тяжести (астматический статус). Этиология. Различают три основные группы причин, способствующих развитию БА: предрасполагающие (отягощенный аллергический анамнез, атопия, гиперреактивность бронхов); причинные (аллергены, вирусные инфекции, медикаменты); вызывающие обострение (триггеры): инфекции, неблагоприятные метеоусловия, табачный дым, стресс, физическая нагрузка. Сенсибилизацию дыхательных путей вызывают различные аллергены: бытовые, эпидермальные, пищевые, грибковые, пыльцевые. В последние годы возрастает значение промышленных аллергенов. Патогенез Морфологической основой бронхиальной гиперреактивности при БА является аллергическое хроническое воспаление стенки дыхательных путей, характеризующееся наличием слизи в просвете бронхов, содержащей различные клеточные элементы, дисплазией и десквама- 36 цией эпителия, увеличением числа бокаловидных клеток, утолщением базальной мембраны, инфильтрацией собственной мембраны слизистой оболочки лимфоидными клетками и гранулоцитами с преобладанием эозинофилов в инфильтрате и секрете. Основным иммунологическим маркером сенсибилизации является повышение уровня общего IgЕ в сыворотке крови больного и наличие специфических IgЕ антител к аллергенам. Существенная часть IgЕ фиксирована на тучных клетках и базофилах. Тучная клетка занимает одно из ведущих мест в аллергической реакции. В результате активации тучной клетки комплексами антиген + антитело происходит высвобождение медиаторов аллергии (гистамин и др.), а также образование новых медиаторов (простагландины, лейкотриены и др.). Под действием этих медиаторов развивается немедленный ответ – острый бронхоспазм, отек слизистой бронхов, гиперсекреция бронхиальной слизи. Эти же медиаторы ответственны и за продолжительную активацию эозинофилов, нейтрофилов, тромбоцитов и Т-лимфоцитов, за формирование воспаления в тканях и развитие отсроченной реакции. Снижение уровня кальция в межклеточной среде ведет к подавлению синтеза лейкотриенов. При БА эозинофилы часто обнаруживаются в большом количестве в жидкости бронхоальвеолярного лаважа. При обострении заболевания выявляются признаки активации эозинофилов и повышенной секреции ими медиаторов (основной протеин, эозинофильный катионный протеин, эозинофильный нейротоксин, цитокины, хемокины и др.). При БА выявляется вторичная недостаточность антиоксидантных ферментов, что может привести к увеличению уровня свободных радикалов, которые способны индуцировать секрецию хемокинов, что приводит к усилению инфильтративного компонента воспаления. Имеет место выраженная корреляционная зависимость концентрации оксида азота в воздухе, выдыхаемом больными БА, не принимающими кортикостероидные препараты, и интенсивностью воспаления в дыхательных путях. Этот показатель высоко чувствителен для контроля за эффективностью базисной терапии. Особенностью детской БА является наличие диссоциативных нарушений внутри нейро-иммуно-эндокринного комплекса. Частота интра- и перинатальной патологии у детей с БА достигает почти 80%. Тканевая гипоксия, возникающая при патологическом течении беременности и родов, приводит к нарушению синтеза ферментов, макроэргических соединений, нарушению энергетического обмена. Патологическое течение родов может приводить к поражению стволовых 37 структур мозга, регулирующих функции респираторной системы, что способствует формированию бронхолегочной патологии. Дисбаланс функционального состояния симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы играет большую роль в патогенезе БА. Для многих больных характерно преобладание парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и извращенные реакции на адреналин. На функциональное состояние эффекторных клеток бронхов и легких оказывают влияние аутоантитела против адренергических рецепторов. Исследования. Общий анализ крови и мочи, кал на яйца глист, кожные пробы, показатели функции внешнего дыхания (пикфлоуметрия – после 6 лет, спирография - после 6 лет, пробы с бронхолитиками, проба с функциональной нагрузкой). Больные с БА должны быть обследованы на наличие аллергического ринита. По показаниям: определение общего и специфических IgЕ, иммунологическое обследование, рентгенография грудной клетки и придаточных пазух, ЭКГ, ЭХО-КГ, бронхоскопия (по особым показаниям), исследование мокроты. Исследования амбулаторно, приказ МЗ РФ № 301: исследование неспровоцированных легочных объемов, консультация аллерголога. По показаниям: ЭКГ, консультация пульмонолога, КТ органов грудной клетки, бронхоскопия, определение уровня кислорода в крови, кожные пробы. Анамнез, клиника. В анамнезе у детей с БА выявляются различные аллергические заболевания. В периоде обострения выявляется малопродуктивный кашель, экспираторная одышка, вздутие грудной Сенсибилизация различными группами аллергенов Наследственно обусловленный повышенный уровень IgE Образование комплекса IgE + аллерген Фиксация комплекса на тучной клетке, базофилах бронхов Дегрануляция тучных клеток и базофилов Выделение медиаторов воспаления: гистамин, цитокины, липидные медиаторы и др. 38 Са++ Активация Th2 клеток Выделение IL4, IL 13, IL 5 Синтез IgE Активация эозинофилов Дисссоциативные нарушения нейро-иммуно-эндокринного комплекса Выделение медиаторов эозинофилов: протеины, ферменты, цитокины, хемокины, липидные) Формирование хронического аллергического воспаления дыхательных путей с гиперреактивностью бронхов Рис.1.5. Схема патогенеза БА клетки, коробочный оттенок перкуторного звука, рассеянные сухие хрипы, иногда вынужденное положение ребенка. Симптомы БА могут усиливаться ночью. Эквивалентами приступа БА может быть спастический ночной кашель. У детей раннего возраста описывают следующие особенности БА: внутриутробная сенсибилизация плода; сенсибилизация пищевыми аллергенами у детей первого года жизни; сенсибилизация пыльцевыми аллергенами у детей 3-4 лет; наличие фоновой патологии (ПЭП, атопический дерматит, острые аллергические реакции, повторные ОРИ, рецидивирующий обструктивный бронхит). Диагноз 39 Анамнез, отягощенный по аллергии (+)* Аускультация, ПСВ во время визита Во время визита симптомы отсутствуют Тест с физической нагрузкой Пикфлоуметрия в домашних условиях Наличие симптомов во время визита (свистящие хрипы при аускультации, падение ПСВ, симптомы длительной обструкции) Диагноз БА Тест с ингаляционным бронходилататором Исключение контакта с причинно-значимым аллергеном Провокационный тест с метахолином или гистамином Назначение противовоспалительных средств Рис. 1.6. Алгоритм диагностики бронхиальной астмы (Enidence Based Medicine – согласно медицине, основанной на доказательствах) * - аллергодиагностика обязательна для всех пациентов с подозрением на бронхиальную астму Наличие типичного приступа - достаточное основание для диагностики БА. При отсутствии приступов значение играет выявление в анамнезе повторных эпизодов затрудненного свистящего дыхания, признаков обструкции бронхов, ночного кашля, положительного аллергологического анамнеза. Диагностика БА у детей младшего возраста основывается в первую очередь на клинических признаках, оценке симптомов и данных физикального обследования. О высокой вероятности диагноза БА говорят: частые эпизоды свистящих хрипов (больше 1 в месяц), кашель или хрипы, вызванные физической нагрузкой, кашель по ночам в отсут- 40 ствие ОРИ, отсутствие сезонных изменений хрипов, а так же сохранение симптомов в возрасте старше 3 лет. Для подтверждения диагноза БА у детей в возрасте до 5 лет используют пробное лечение бронхолитиками короткого действия и ингаляционными стероидами. Улучшение на фоне этой терапии и ухудшение после ее прекращения говорит в пользу диагноза БА. Степени тяжести БА диагностируют на основании следующих признаков. Ступень 1: интермиттирующая бронхиальная астма: короткие обострения; симптомы реже 1 раза в неделю; ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц; ОФВ1 или ПСВ>80% от должных значений; вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 < 20%. Ступень 2: легкая персистирующая бронхиальная астма: симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день; обострения могут влиять на физическую активность и сон; ночные симптомы чаще 2 раз в месяц; ОФВ1 или ПСВ > 80% от должных значений; вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 = 20-30%. Ступень 3: персистирующая бронхиальная астма средней степени тяжести: ежедневные симптомы; обострения могут влиять на физическую активность и сон; ночные симптомы чаще 1 раза в неделю; ежедневный прием ингаляционных β2-агонистов короткого действия; ОФВ1 или ПСВ от 60 до 80% от должных значений; вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1>30%. Ступень 4: тяжелая персистирующая бронхиальная астма: ежедневные симптомы; частые обострения; частые ночные симптомы; ограничение физической активности; ОФВ1 или ПСВ<60% от должных значений; вариабельность показателей ПСВ или ОФВ 1>30%. Тяжесть обострения БА диагностируется на основании: учащения дыхания, участия вспомогательной мускулатуры, интенсивности свистящего дыхания, выраженности вздутия грудной клетки, ЧСС, вынужденности положения, изменения поведения, степени ограничения физической активности, объема терапии (препараты и способы их введения). Табл. 1.13. Критерии тяжести приступа бронхиальной астмы Признаки Физическая ак- Легкий Сохранена Среднетяжелый Тяжелый Ограничена Резко снижена, по- 41 Астматическое состояние Резко снижена или отсутству- тивность Ограничена, произносит отдельные фразы Разговорная речь Сохранена Сфера сознания Не изменена, иногда возбуждение Возбуждение Частота дыхания Нормальная или дыхание учащенное до 30% нормы Выраженная экспираторная одышка. Более 3050% от нормы Участие вспомогательной мускулатуры Частота пульса ложение вынужденное ет Затруднена Отсутствует Возбуждение, испуг «дыхательная паника» Резко выраженная экспираторная одышка более 50% от нормы Спутанность сознания, коматозное состояние Тахипноэ или брадипноэ Выражено Резко выражено Парадоксальное торакоабдоминальное дыхание Увеличена Увеличена Резко увеличена Брадикардия Дыхание при аускультации Свистящие хрипы, обычно в конце выдоха Выраженное свистящее на вдохе и выдохе или мозаичное проведение дыхания Резко выраженное свистящее или ослабление проведения дыхания «Немое легкое», отсутствие дыхательных шумов ПСВ (%) от нормы или наилучших 70-90% 50-70% Менее 50% Нерезко выражено 42 значений больного Pa CO2 SaO2 Объем бронхоспазмолитической терапии в последние сутки, особенно в последние 4-6 часов <35 мм рт. ст. > 95% Бронхоспазмолитическая терапия не проводилась или использовались низкие/ средние дозы препаратов <35-40 мм рт. ст. 90-95% Бронхоспазмолитическая терапия не проводилась или использовались низкие / средние дозы препаратов > 40 мм рт. ст. < 90 % Использовались высокие дозы препаратов. Возможна передозировка адреномиметиков и/или теофиллина Использовались высокие дозы препаратов. Возможна передозировка адреномиметиков и/или теофиллина Лабораторные исследования Дополнительные исследования необходимы для определения степени тяжести, характера сенсибилизации, механизмов развития БА. Спирометрия, пикфлоуметрия позволяют оценить наличие и степень выраженности нарушений функции внешнего дыхания. Рентгенологическое исследование выявляет эмфизему, а в некоторых случаях ателектазы, пневмонию, признаки пневмоторакса. В мокроте можно выявить эозинофилы, спирали Куршмана. Кожные тесты, исследование специфических IgE подтверждают аллергическую природу БА и характер сенсибилизации. Дифференциальный диагноз БА необходимо проводить с синдромом хронической аспирации пищи, инородным телом, муковисцидозом, облитерирующим бронхиолитом, аномалиями бронхолегочной системы, сердечной недостаточностью, бронхолегочной дисплазией, обструктивными бронхитами (см. «Бронхиты», табл. 1.18). При наличии следующих симптомов следует заподозрить отличное от БА заболевание (Педиатрия, клинические рекомендации, 2009). Данные анамнеза: - появление симптомов заболевания в возрасте до 2 лет; - респираторный дистресс-синдром и/или применение ИВЛ; - неврологическая дисфункция в неонатальном периоде; - отсутствие эффекта от применения бронхолитиков; - свистящие хрипы, связанные с кормлением или рвотой; 43 - затруднения глотания и/или рецидивирующая рвота; - диарея; - плохая прибавка массы тела; - сохранение потребности в оксигенотерапии более 1 нед после обострения заболевания. Физикальные данные: - деформация пальцев рук в виде «барабанных палочек»; - шумы в сердце» - стридор; - очаговые изменения в легких; - крепитация при аускультации; - цианоз. Результаты лабораторных и инструментальных исследований: -очаговые или инфильтративные изменения на рентгенограмме органов грудной клетки; - анемия; - необратимая обструкция дыхательных путей; - гипоксемия. Лечение, задачи лечения. Основная цель терапии БА у детей - достижение стойкой (устойчивой) ремиссии, предупреждение прогрессирования заболевания, исключение побочных эффектов противоастматических средств; предотвращение связанной с БА смертности. Схема лечения. Основные направления в терапии БА: элиминационные мероприятия; превентивная (контролирующая) терапия; фармакотерапия острого периода болезни; аллерген-специфическая терапия; реабилитация; обучение пациентов. Вспомогательные методы: физиолечение, спелеотерапия, лазеротерапия, антигистаминные препараты, специфическая иммунотерапия причинно-значимыми аллергенами, методы регулируемого дыхания, иглорефлексотерапия, психотерапия, борьба с полипрагмазией. Тактика лечения и профилактики БА определяется характером воспалительного процесса. План лечения обострения должен основываться на данных диагностики БА и динамики клинических проявлений. Необходимо подобрать схему лечения, дозы препаратов, технологии их применения. Показания для госпитализации: невозможность или неэффективность (в течение 1-3 ч) лечения в домашних условиях; дети из группы высокого риска по развитию осложнений; необходимость установления природы обострений и подбора средств терапии при впервые возникших симптомах БА. 44 Показания к переводу в ОИТАР: не купирующийся приступ БА более 6 часов, резистентность к симпатомиметикам, другие признаки астматического состояния. Программа ведения ребенка, больного БА включает: разработку индивидуальных планов медикаментозной терапии; разработку индивидуальных планов купирования обострений БА; мониторинг состояния ребенка с периодическим исследованием показателей функции внешнего дыхания и/или данных пикфлоуметрии и ведением дневника симптомов; просвещение и обучение больных детей и членов семьи; использование немедикаментозных методов терапии. При лечении БА используются: а) препараты, купирующие приступ заболевания, б) средства, предупреждающие развитие симптомов БА. Препараты, купирующие приступ заболевания: короткодействующие β2-агонисты (сальбутамол, беротек, тербуталин, фенотерол и др.), антихолинергические препараты (ипратропиум бромид), короткодействующие теофиллины (аминофиллин). Более 4 раз в сутки эти препараты применять не рекомендуют. Средства, предупреждающие развитие симптомов БА: глюкокортикоиды (ингаляционные - бекламетазон, будесонид, флутиказон, флютиказон, триамцинолон); таблетки или сиропы - гидрокортизон, метилпреднизолон, преднизон), кромоны (интал, тайлед), β2-агонисты длительного действия (формотерол, сальмотерол, тербуталин), теофиллины длительного высвобождения (теопек, ретард, теотард, ретафил), антилейкотриеновые препараты (монтелюкаст, зафирлукаст). Первоочередным мероприятием при лечении БА является купирование приступа (табл. 1.14). Табл. 1.14. Лечение бронхиальной астмы у детей на догоспитальном этапе Диагноз Медикаментозная терапия Результат Бронхиальная астма легкий приступ Вентолин через небулайзер в течение 510 минут или Беродуал через небулайзер в течение 510 минут Оценить терапию через 20 минут При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию Купирование приступа 45 Бронхиальная астма среднетяжелое обострение Бронхиальная астма тяжелое обострение Бронхиальная астма Астматический статус бронхолитика Вентолин через небулайзер в течение 510 минут или Беродуал через небулайзер в течение 510 минут и Преднизолон перорально или Пульмикорт через небулайзер в течение 5-10 минут Оценить терапию через 20 минут При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика Вентолин через небулайзер в течение 510 минут или Беродуал через небулайзер в течение 510 минут и Преднизолон внутривенно или перорально или Пульмикорт через небулайзер в течение 5-10 минут Вентолин через небулайзер в течение 510 минут или Беродуал через небулайзер в течение 510 минут и Преднизолон перорально или Пульмикорт через небулайзер в течение 5-10 минут Интубация трахеи, ИВЛ Купирование приступа Госпитализация в стационар Госпитализация детей в стационар Госпитализация в ОРИТ Препараты для снятия приступа БА лучше вводить ингаляционно, через небулайзер. К преимуществам небулайзерной терапии относят: легкость техники ингаляции, высокую эффективность лечения, быстрое улучшение состояния больного, возможность точного дозирования препарата и изменения дозы при необходимости. 46 При легком приступе БА используют препараты β2-агонистов, ипратропиума бромида (или их комбинации) вводимые ингаляционно. После ликвидации острого легкого приступа БА необходимо продолжить применение указанных препаратов еще 1-2 дня. Если ребенок получает базисную терапию (недокромил натрия, кромогликат натрия, ингаляционные кортикостероиды), следует продолжить прием препаратов. Необходимо контролировать состояние ребенка, исследовать ПСВ с помощью пикфлоуметра. При средне-тяжелом приступе БА, при отсутствии эффекта от применения β2-агонистов и/или ипратропиума бромида, возможно введение эуфиллина в/в струйно медленно в течение 10-15 минут на изотоническом растворе хлористого натрия. После ликвидации приступа БА продолжают бронхоспазмолитическую терапию каждые 4 часа бодрствования еще 1-2 дня. Возможен перевод ребенка на пролонгированные бронхолитики (β2-агонисты, метилксантины) до нормализации клинических и функциональных данных. Если ребенок получает базисную терапию (недокромил натрия, кромогликат натрия, ингаляционные кортикостероиды), продолжить их прием, увеличить дозу препарата в 1,5-2 раза на 7-10 дней, или использовать комбинированные препараты (противовоспалительный препарат + бронхоспазмолитик). При тяжелом приступе БА через небулайзер вводят β2-агонисты периодически с интервалом 20 минут в течение часа, затем каждые 1-4 часа, или проводят длительную небулизацию. Бронхоспазмолитический эффект может быть усилен добавлением ипратропиума бромида или использованием комбинированного препарата. Если больной не может создать пик потока на выдохе п/к вводится адреналин 0,01 мл/кг/доза или 1:1000 (1 мг/мл) (максимальная доза до 0,3 мл). Одновременно с бронхоспазмолитиками вводятся системные глюкокортикостероиды парентерально или внутрь в дозе 5 мг/кг. Повторное введение глюкокортикостероидов при недостаточном эффекте через 6 часов. Оксигенотерапия через маску или носовой катетер. При недостаточном эффекте от указанной терапии вводят эуфиллин внутривенно (при необходимости капельно). После ликвидации тяжелого приступа БА продолжают бронхоспазмолитическую терапию каждые 4 часа бодрствования. β2-агонисты короткого действия применяют еще 3-5 дней в форме дозирующего аэрозоля или через небулайзер. Следует назначить системные кортикостероиды парентерально или per os на 3-5 дней в дозе 1-2 мг/кг/сут до купирования бронхиальной обструкции. Перевести пациента на пролонгированные бронхолитики (β2-агонисты, метилксантины). Если 47 ребенок получает базисную терапию (ингаляционные кортикостероиды) - продолжить прием, увеличить дозу препарата в 1,5-2 раза на 7-10 дней. Препараты лучше вводить с помощью небулайзера. Необходимо несколько дней наблюдать за состоянием больного с мониторированием ПСВ с помощью пикфлоуметра, и пульсоксиметрией. Эффективность проводимого лечения оценивается по следующим вариантам: «Хороший» ответ - состояние стабильное, уменьшилась одышка и количество сухих хрипов в легких; ПСВ увеличилось на 12-15% от исходного. «Неполный» ответ - состояние нестабильное, симптомы в прежней степени, в легких сохраняются участки с плохой проводимостью дыхания, нет прироста ПСВ. «Плохой» ответ - симптомы прежней степени или нарастают, ПСВ ухудшается (см. также прил. 1). Основные принципы интенсивной терапии БА: оксигенотерапия с поддержанием SaO2 более 95%; продолжение терапии β2-агонистами; использование системных глюкокортикостероидов парентерально до 10 мг/кг/сут или per os; применение метилксантинов (эуфиллин) в/в 4,5-5 мг/кг в течение 20-30 минут, в последующем - непрерывная инфузия в дозе 0,6-0,8 мг/кг/час или дробно в соответствующих дозах через каждые 4-5 часов под контролем концентрации теофиллина в крови. Инфузионная терапия при БА включает изотонический раствор хлорида натрия и 5% раствор глюкозы в соотношении 1:1. Объем жидкости для введения рассчитывают в соответствии с физиологическими потерями (в среднем 50 мл/кг/сут). Количество внутривенно вводимой жидкости у детей раннего возраста составляет 10-20 мл/кг массы, общий объем -150-300 мл, скорость введения 30-45 мл/час (10-15 капель в минуту), длительность инфузии в зависимости от объема. При проведении интенсивной терапии необходимо осуществлять мониторинг жизненных функций: ЧСС, ЧДД, ЭКГ, пульсоксиметрия, РаО2, РаСО2. Астматический статус – самое тяжелое проявление БА. Астматический статус необходимо диагностировать при некупируемом приступе БА на протяжении 6 часов и более; при развитии резистентности к симпатомиметическим средствам; нарушении дренажной функции бронхов; возникновении гипоксемии (РО2 < 60 мм рт. ст.), гиперкапнии (РСО2 >60 мм рт. ст.). 48 Причинами развития астматического статуса могут быть: ОРИ, неадекватная терапия приступа БА, передозировка симпатомиметиков, надпочечниковая недостаточность. В клинической картине астматического статуса выделяют 3 стадии. I стадия – относительной компенсации - характеризуется клиникой тяжелого приступа БА с нарушениями бронхиальной проходимости и резистентностью к симпатомиметикам. Характерно нарастание эмфиземы, тахикардии. Артериальное давление повышается. Больной становится беспокойным, появляется акроцианоз. При лабораторном исследовании выявляют: гипоксемию, гиперкапнию, респираторный или метаболический ацидоз. II стадия – декомпенсации - характеризуется нарастанием дыхательной недостаточности, нарастанием спазма и отека слизистой оболочки бронхов. В легких при аускультации перестают выслушиваться дыхательные шумы («молчание в легких»). При сохраняющейся тахикардии начинает снижаться артериальное давление. При лабораторном исследовании выявляют нарастающие проявления гипоксемии, гиперкапнии, респираторного или метаболического ацидоза. III стадия – гипоксическая кома – проявляется тяжелой дыхательной недостаточностью, синдромом «молчания» в легких, генерализованным цианозом, потерей сознания, падением артериального давления, сердечной недостаточностью. Лечение астматического статуса проводится в зависимости от стадии заболевания. При I стадии астматического статуса вводят в/в 2,4% раствор эуфиллина из расчета 4-6 мг/кг на 250-500 мл 5% раствора глюкозы. Проводят ингаляции 2% раствора соды или 3% раствора калия йодида. Внутривенно вводят изотонический раствор натрия хлорида в дозе 4060 мл/кг. Больные должны получать увлажненный кислород, витаминные препараты (кальция пантотенат, витамины В 5, В6, С). Для коррекции ацидоза применяют соду. При отсутствии эффекта от перечисленной терапии назначают преднизолон по 1-2 мг/кг/сутки. Для профилактики бактериальных осложнений показаны антибиотики. При II стадии астматического статуса увеличивают дозу преднизолона до 3-5 мг/кг. Для коррекции гипокалиемии внутривенно вводят раствор калия хлорида. При признаках недостаточности кровообращения показаны инотропные дозы допамина, сердечные гликозиды, мочегонные. При отсутствии эффекта от перечисленного лечения решается вопрос о проведении лечебной бронхоскопии. При III стадии астматического статуса проводят адекватную вентиляцию легких и посиндромную терапию, направленную на под- 49 держание деятельности сердца, коррекции электролитных нарушений. Дозы преднизолона увеличивают до 4-8 мг/кг. При потере сознания начинают дегидратационную терапию (маннитол, мочегонные, дексаметазон, сернокислая магнезия). Базисная терапия БА направлена на купирование проявлений аллергического воспаления и предупреждение приступов БА. В настоящее время принят ступенчатый подход к проведению лечения. Сущностью ступенчатого лечения является увеличение или уменьшение объема терапии в зависимости от контроля симптомов БА. Для лучшего контроля за БА более предпочтительна комбинированная терапия (ингаляционный глюкокортикоид + β 2-агонист длительного действия). В качестве комбинированных препаратов наиболее часто используют Симбикорт (будесонид/формотерол) и Серетид (флутиказон/сальмотерол). Препараты и методы, которые не следует использовать при приступе БА: антигистаминные препараты, седативные препараты, фитопрепараты, горчичники, банки, сульфат магния, препараты кальция, муколитики, антибиотики, пролонгированные бронхолитики. Табл.1.15. Объем базисной терапии у детей младше 5 лет в зависимости от степени тяжести БА Степень тяжести Ступень 1, интермиттирующая БА Ступень 2, легкая персистирующая БА Ступень 3, среднетяжелая персистирующая БА Ступень 4, Препараты базисной терапии Препараты выбора Альтернативные препараты Нет необходимости Низкие дозы ИГК Средние дозы ИГК Высокие дозы ИГК+ один или более следующих пре- 50 Теофиллин с медленным высвобождением Кромоны Антилейкотриеновый препарат Средние дозы ИГК+ теофиллин с медленным высвобождением Средние дозы ИГК + ингаляционный, длительно действующий β2-адреномиметик Высокие дозы ИГК Средние дозы ИГК + антилейкотриеновый препарат паратов при необходимотяжелая персистиру- сти: теофиллин с медленным ющая БА высвобождением, ингаляционный, длительно действующий β2-адреномиметик, антилейкотриеновый препарат, системный ГК Табл. 1.16. Объем базисной терапии у детей 5 лет и старше в зависимости от степени тяжести БА Степень тяжести Ступень 1, интермиттирующая БА Препараты базисной терапии Альтернативные препараПрепараты выбора ты Нет необходимости Теофиллин с медленным высвобождением Низкие дозы ИГК Кромоны Антилейкотриеновый препарат Средние дозы ИГК+ пеНизкие/средние дозы роральный, длительно Ступень 3, ИГК + ингаляционный, действующий β2среднетяже- длительно действующий адреномиметик лая персиβ2-адреномиметик Высокие дозы ИГК стирующая средние дозы ИГК + Средние дозы ИГК + анБА теофиллин с медленным тилейкотриеновый препавысвобождением рат Ступень 2, легкая персистирующая БА Ступень 4, тяжелая персистирующая БА Высокие дозы ИГК + ингаляционный, длительно действующий β2адреномиметик + один или более следующих препаратов при необходимости: теофиллин с медленным высвобождением, антилейкотриеновый препарат пероральный длительно 51 действующий β2адреномиметик, системный ГК Немедикаментозные методы лечения БА включают: диетотерапию, респираторную терапию, массаж и вибромассаж; лечебную физкультуру, спелеотерапию, горноклиматическое лечение, физиотерапию, фитотерапию, психотерапию. Эффективность немедикаментозных методов лечения БА изучена недостаточно. Перечисленные методы характеризует выраженная постепенность наступления положительного эффекта, слабая эффективность (по сравнению с медикаментозными методами лечения). К положительным моментам следует отнести возможность уменьшения зависимости от длительного применения медикаментов. Осложнения БА: ателектазы, медиастинальная и подкожная эмфизема, спонтанный пневмоторакс, эмфизема легких, легочное сердце, асфиксия. Профилактика. Выделяют три уровня профилактики БА: первичный, вторичный, третичный. Первичная профилактика своей задачей ставит предупреждение развития аллергической сенсибилизации. Основными мероприятиями первичной профилактики БА являются: предупреждение патологического течения беременности, исключение (ограничение) пассивного курения, сохранение естественного вскармливания до 4-6 месячного возраста. Вторичная профилактика направлена на предупреждение развития у детей БА с генетически детерминированным высоким риском развития атопии, а также у детей с атопическим дерматитом и другими аллергическими заболеваниями. Основное мероприятие: превентивная терапия цитеризином. Третичная профилактика предусматривает предупреждение прогрессирования БА и неблагоприятного ее исхода при помощи адекватных мер лечебного и реабилитационного характера. Основные мероприятия: элиминационный режим, гипоаллергенная диета, профилактика ОРИ, санация очагов инфекции, рациональное использование медикаментов при лечении интеркурентных заболеваний. Важное значение имеют: лечение гастроэзофагеального рефлюкса, регулярная базисная терапия, лечение ожирения. 52 Вопросы к экзамену. Бронхиальная астма. Факторы риска. Классификация. Патогенез. Клинические проявления в приступном периоде. Осложнения в приступном периоде. Патогенез и клиника астматического статуса. Осложнения при длительном течении астмы, протекающей с частыми рецидивами. Диагностика. Функция внешнего дыхания. Принципы лечения. Лечение в приступном периоде. Базисная терапия. Аллергенспецифическая иммунотерапия. Неотложная терапия астматического статуса. Профилактика. Глава III. Заболевания органов дыхания БРОНХИТЫ Бронхит (Б) – острое воспаление слизистой оболочки бронхов, вызываемое различными инфекционными, реже физическими или химическими факторами. Эпидемиология. Б являются одними из самых частых проявлений ОРИ. Частота острого Б составляет 200-400 на 1000 детского населения. Обструктивные формы Б встречаются у 20-30% от всех детей, болеющих Б. Этиология. Б чаще всего вызываются вирусами - рино-, РС, короновирусами, парагриппа и метапневмовирусами. У старших детей возможна микоплазменная этиология заболевания, а у детей первых месяцев жизни – хламидийная. Часто выделение бактерий в мокроте не дает оснований говорить о бактериальной этиологии Б, т.к. речь идет о неинвазивном размножении флоры без характерных для микробного воспаления признаков. В этих случаях применение антибиотиков не влияет на течение Б. Бактериальные Б развиваются у детей с нарушениями очищения бронхов (инородное тело, стеноз гортани, интубация, трахеостома, привычная аспирация пищи, муковисцидоз). Бактериальная этиология Б встречается у 10-15% детей и представлена пневмококками, стафилококками, гемофильной палочкой. Роль загрязнения воздуха (промышленные газы, пассивное курение, печи, дровяные и газовые плиты) связана с развитием гиперреактивности бронхов, особенно у детей первых 6 лет жизни; заболеваемость Б - наиболее чуткий индикатор загрязнения воздуха. Патогенез. Развитию Б предшествует воздействие на организм предрасполагающих факторов (охлаждение или перегревание, загряз- 53 ненный воздух, пассивное курение, снижение иммунитета, очаги хронической инфекции и др.). Инфекция (чаще вирусы) попадают в организм воздушно-капельным путем. Размножение вирусов происходит в клетках дыхательной системы. При различной этиологии Б в патогенезе имеются особенности, связанные с этиологией заболевания. В развитии воспалительного процесса в стенке бронхов принимают участие интерлейкины, простагландины, клеточные медиаторы, нервная система, Основными проявлениями воспаления бронхов, являются отек, гиперемия слизистой, повышенная выработка слизи, нарушение мукоцилиарного клиренса. Классификация: острый (простой) Б, обструктивный Б, бронхиолит, рецидивирующий (обструктивный, необструктивный) Б. Исследования. По показаниям: общий анализ крови и мочи, серологическое исследование, посев с миндалин на микрофлору, посев на дифтерию, рентгенологическое исследование грудной клетки, иммунофлюоресцентное исследование слизи носоглотки на антигены вирусов, ЭКГ, ЭХОЭГ. Исследования амбулаторно, приказ МЗ РФ № 259: анализ крови (тройка). По показаниям: рентгенография легких, общий анализ крови. Анамнез, клиника Острый Б. В анамнезе контакты с больными ОРИ. Клинические проявления простого Б складываются из: 1) клиники респираторного синдрома (гиперемия зева, кашель, насморк, конъюнктивит и др.). Особенности респираторного синдрома зависят от этиологии заболевания (вирусы гриппа, аденовирусы, микоплазма и т.д.). 2) Бронхолегочной синдром характеризуется: чаще нормальным перкуторным звуком над легкими, жестким дыханием, рассеянными разнокалиберными (средне- и крупнопузырчатые) влажными и сухими хрипами. Количество хрипов изменяется при кашле. Отсутствует локальность изменения аускультативных и перкуторных данных. Кашель – обязательный признак Б. Вначале заболевания он сухой, затем становится влажным. Мокрота серозно-слизистая. Одышки практически не бывает. 3) Интоксикационный синдром: капризность, снижение эмоционального тонуса, легкая бледность кожи, ухудшение аппетита. 54 Предрасполагающие факторы: охлаждение или перегревание, загрязненный воздух, пассивное курение, снижение иммунитета, очаги хронической инфекции у ребенка или у членов семьи, неблагоприятные бытовые условия, патология перинатального периода, фоновая патология и т.д. Этиологические факторы: вирусы, бактерии, микоплазмы, хламидии Грипп Аденовирусная инРС-инфекция фекция Воздушно-капельный путь передачи инфекции Проникновение вируса через слизистую дыхательных путей Репродукция вируса в клетках дыхательной системы Выработка провоспалительных медиаторов. Вирусемия, токсические и токсикоаллергические реакции. Развитие воспалительных процессов в органах дыхательной системы. Попадание вируса в кровь, развитие вирусемии. Поражение эндотелия сосудов (экссудативный тип воспаления, с выпадением фибрина). Некроз эпителия→ активация тромбокиназы → образование фибрина → появление пленчатых налетов. Попадание вируса в кровь, развитие вирусемии. Распространение вируса бронхогенно или гематогенно на нижние дыхательные пути. Развитие многоклеточного сосочкообразного разрастания эпителия (формирование БОС). Повреждение эпителия дыхательных путей, угнетение барьерных свойств стенки бронхов, нарушение нервной регуляции и трофики бронхиального дерева Тучная клетка, базофил, макрофаг → арахидоновая **** кислота → выработка гистамина, ФАТ*, простагландинов, цитокинов, лейкотриенов Нервная система: активация: а) системы NANC** б) холинергической системы в) симпатической системы Увеличение проницаемости сосудов, сокращение бронхов, секреция слизи, хемотаксис 55 Развитие воспалительных изменений в стенке бронхов Рис. 1.7. Схема патогенеза бронхитов * ФАТ - Фактор активации тромбоцитов (усиливает выработку слизи, вызывает спазм мускулатуры бронхов); ** - NANC – неадренергически-нехолинэнергическая система; *** - мукоцилиарный клиренс – способность бронхиального дерева к самоочищению (реснитчатый эскалатор); **** - арахидоновая кислота синтезируется из мембранных фосфолипидов. Ее метаболитами являются простагландины, лейкотриены. Диагноз простого Б чаще всего клинический. Дополнительные методы исследования необходимы для проведения дифференциального диагноза в первую очередь с пневмонией. Лабораторные исследования Рентгенологические данные: усиление легочного рисунка, отсутствие теней очаговой инфильтрации, малоструктурность корней легкого. Гемограмма. Изменения в крови отражают этиологию заболевания. При вирусном процессе вначале Б отмечается незначительный лейкоцитоз, затем – лейкопения, лимфоцитоз, моноцитоз. СОЭ обычно ускорено незначительно (15-19 мм/ч). Исходы при остром Б – выздоровление через 10-14 дней. Осложнения развиваются редко. Обструктивный Б – острый бронхит, протекающий с синдромом диффузной бронхиальной обструкции. Обструктивный бронхит встречается преимущественно у детей первых 4-х лет жизни. Респираторный синдром (смотри «острый Б»). Бронхолегочной и бронхообструктивный синдромы: жесткое дыхание без локальных изменений, удлинение выдоха, свистящее дыхание (хрипы, слышные на расстоянии), разнообразные сухие хрипы преимущественно на выдохе, разнокалиберные рассеянные влажные хрипы. Изменение аускультативной картины после кашля. При обструктивном Б обязательным является наличие бронхообструктивного синдрома, степень выраженности которого различна (табл. 1.17). Степень дыхательной недостаточности чаще всего выражена в меньшей степени, чем степень бронхообструктивного синдрома. 56 Табл.1. 17. Шкала оценки тяжести обструктивного синдрома Ба лл ы Частота дыхания Свистящие хрипы Степень выраженности эмфиземы Участие вспомогательной мускулатуры 0 Соответствует возрастной норме Нет нет Нет 1 1-2 мес. < 50 2-12 мес. < 40 1-5 лет < 30 6-8 лет < 25 Терминальные на выдохе (асультативно) Грудная клетка визуально не вздута, локальный коробочный перкуторный звук + 1-2 мес. 50-60 2-12 мес. 40-50 1-5 лет 30-40 6-8 лет 25-30 На выдохе и на вдохе Грудная клетка визу- ++ ально умеренно вздута, коробочный перкуторный звук над всей поверхностью умеренный 3 1-2 мес. < 60 Слышны Грудная клетка визу- +++ 2-12 мес. < 60 на ально резко вздута, 1-5 лет < 40 расстоявыраженный коро6-8 лет < 30 нии бочный перкуторный звук Примечание: бронхообструктивный синдром отсутствует - 0-1 балл; бронхиальная обструкция Ι степени - 2-4 балла; бронхиальная обструкция ΙΙ степени - 5-8 баллов; бронхиальная обструкция ΙΙΙ степени: 9-12 баллов. 2 Интоксикационный синдром (смотри «острый Б»). Диагноз обструктивного Б клинический. Дополнительные методы исследования необходимы для проведения дифференциального диагноза в первую очередь с пневмонией. Лабораторные исследования Рентгенологические данные: вздутие легких (эмфизема), инфильтрация корней легких. Гемограмма – смотри «острый Б». Исход при обструктивном Б чаще благоприятный. Выздоровление наступает обычно через 10-14 дней. В некоторых случаях заболевание может принять затяжной или рецидивирующий характер. Возможна 57 трансформация в бронхиальную астму. В редких случаях при тяжелом течении наблюдается неблагоприятный исход. Бронхиолит – воспалительное заболевание нижних дыхательных путей с преимущественным поражением мелких бронхов и бронхиол. Бронхиолитом болеют в основном дети первых месяцев жизни. Этиология – РС-вирусы, вирусы парагриппа и др. Клиника бронхиолита складывается из: респираторного, интоксикационного бронхообструктивного синдромов. Главными особенностями заболевания являются: одышка (часто выраженная) экспираторного характера (чаще), субфебрильная температура, обилие влажных мелкопузырчатых хрипов над всей поверхностью легких, вздутие легких. Диагноз бронхиолита клинико-рентгенологический. Лабораторные исследования Рентгенологические данные: вздутие легких, усиление бронхолегочного рисунка, мелкие ателектазы, мелкие очаговые инфильтративные тени. Гемограмма – смотри «острый Б». Исход при бронхиолите зависит от степени тяжести заболевания При тяжелом варианте бронхиолита возможен неблагоприятный исход. Осложнения (пневмония, пневмоторакс) развиваются редко. Рецидивирующий бронхит – бронхит, который повторяется не реже 2-3 раз в год при длительности заболевания не менее 1-2 лет. Патогенез. В основе патогенеза лежит повышенная чувствительность бронхиального дерева к вирусной инфекции, аллергическая предрасположенность, дисплазия соединительной ткани (пролапс митрального клапана, разболтанность суставов, повышенная эластичность кожи), морфо-функциональная незрелость стенки бронхов. Анамнеза, клиника. Обострение необструктивного рецидивирующего бронхита (РНОБ) протекает как острый бронхит с признаками ОРИ. Вне рецидивов клинические проявления отсутствуют. Болеют дети 1-5 года жизни. Причина обострений – ОРИ. Обострение рецидивирующего обструктивного бронхита (РОБ) протекает как обструктивный бронхит. Особенности: более длительное течение рецидива бронхита. Часть случаев РОБ трансформируется в бронхиальную астму. Фактором риска такой трансформации являются: высокий уровень в крови IgE, положительные кожные пробы, атопия в анамнезе, три и более эпизодов обструктивного синдрома. 58 Диагноз. Анамнестические критерии: заболевание в большинстве случаев развивается после (или во время) ОРИ. Клинические признаки: респираторный синдром (гиперемия слизистой зева, ринит), кашель в начале заболевания сухой, постепенно становится влажным, мокрота отделяется легко, имеет слизистый, реже слизисто-гнойный характер (при бактериальном характере воспалительного процесса). Синдром дыхательной недостаточности отсутствует или выражен умеренно на высоте патологического процесса. Бронхолегочный синдром: неизмененный перкуторный звук либо коробочный оттенок; жесткое дыхание, сухие, крупно- и среднепузырчатые влажные хрипы, выслушиваемые с обеих сторон на вдохе, количество которых изменяется при кашле, иногда выслушиваются единичные мелкопузырчатые влажные хрипы. Симптомы интоксикации в виде снижения эмоционального тонуса (капризность, негативные реакции), легкой бледности кожи. Температура может быть нормальной или субфебрильной. Длительность лихорадки не превышает 2-3 дней, но при микоплазменной и аденовирусной инфекции лихорадка может сохраняться до 8-10 дней. У детей старше 5 лет диагноз РОБ не применяется. В последние годы отношение к диагнозу РОБ становится все более негативным1. Дифференциальный диагноз проводят с бронхиальной астмой, муковисцидозом, эзофагогастральным рефлюксом, длительно стоящим инородным телом. Главный отличительный признак бронхиальной астмы – наличие приступообразного появления бронхообструкции. Табл. 1.18. Клинические критерии дифференциальной диагностики бронхиальной астмы и обструктивного бронхита у детей раннего возраста с бронхообструктивным синдромом на фоне ОРВИ (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей, 2006) Признаки Возраст Бронхиальная Обструктивный астма бронхит Старше 1,5 года Младше 1 года Согласно «Классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей», 2009 диагноз «рецидивирующий обструктивный бронхит» не предусмотрен. 1 59 Проявления бронхообструктивного синдрома Ранее бронхообструктивный синдром отмечался Наследственная отягощенность аллергическими заболеваниями, в том числе наличие бронхиальной астмы по материнской линии Наличие в анамнезе аллергических реакций на пищевые продукты, медикаменты, профилактические прививки Избыточная бытовая антигенная нагрузка, наличие сырости, плесени в жилом помещении В 1-е сутки ОРВИ На 3-й день ОРВИ и позднее 2 и более раз Не отмечался или был однократно Имеется Нет Отмечено Нет Имеется нет Табл. 1.19. Дифференциальный диагноз бронхитов (Баранов А.А. с соавт., 1997) Симптомы Температура тела Простой бронхит Чаще субфебрильная, может быть нормальной Интоксикация Отсутствует или слабо выражена Кашель Сухой, затем продуктивный с отхождением слизистой мокроты ОбструктивБронный бронхит хиолит Чаще субфебрильная, может быть нормальной; фебрильная при микоплазменной и аденовирусной инфекции Выражена больше, чем при простом бронхите, кратковременная Кашель сухой, мокрота отделяется плохо, вязкого характе- 60 Кашель малопродуктивный, упорный приступообразный, нередко имеет спастический Бронхопневмония Фебрильная или субфебрильная, сохраняется длительно Выражена значительно, нарастает в динамике болезни, при осложнениях может развиться токсикоз Динамика от сухого до влажного кашля, глубокие кашлевые толчки со слизистой или слизисто-гнойной мокротой Одышка Отсутствует Форма грудной клетки Данные перкуссии Не изменена ра «обертон» Экспираторная с участием вспомогательной мускулатуры Вздутие грудной клетки Нормальный перкуторный звук, редко с коробочным оттенком Коробочный перкуторный звук разной степени выраженности Жесткое дыхание. Диффузные средне – и крупнопузырчатые хрипы, сухие хрипы. При кашле – хрипы изменяются. Быстрая положительная динамика Показатели периферической крови Лейкопения, лимфоцитоз; нормальная или слегка ускоренная (15-19 мм/ч) СОЭ Дыхание с удлиненным выдохом, жесткое, сухие свистящие хрипы, реже – разнокалиберные влажные хрипы. Изменчивость хрипов при кашле. Быстрая положительная динамика Лейкопения, лимфоцитоз; нормальная или слегка ускоренная (15-19 мм/ч) СОЭ Рентгенологические данные Усиление бронхососудистого рисунка за счет периваскулярной и Вздутие легких, усиление бронхососудистого рисунка Данные аускуль тации 61 ДН смешанного типа разной степени Может не изменяться Коробочный перкуторный звук разной степени выраженности Дыхание с удлиненным выдохом. Обилие мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов над всей поверхностью легких. Укорочение перкуторного звука соответствует очагу поражения, коробочный оттенок над другими участками. Ослабленное, жесткое, бронхиальное дыхание. Часто локальные его изменения! Мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участке. Длительность (5-6 дней) сохранения изменений Лейкопения, лимфоцитоз; нормальная или слегка ускоренная (15 -19 мм/ч) СОЭ Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ более 20 мм/ч. Нередко анемия. Изменения зависят от этиологии пневмонии Инфильтрация паренхимы очагового, сегментарного, очаговосливного, долево- Вздутие легких, усиление бронхососудистого перибронхиальной инфильтрации, расширение корней легких и легочного рисунка. Мелкие ателектазы, мелкие тени инфильтрации го характера Лабораторные исследования Рентгенограмма легких выявляет усиленный легочный рисунок при отсутствии очаговых тканей, малоструктурность корней легких; эмфизематозные изменения (при РОБ). Анализ крови: нормальное или незначительное увеличение содержания лейкоцитов, может быть лейкопения, лимфоцитоз, моноцитоз, СОЭ не изменена у большинства больных. Исходы. У детей без положительного индивидуального и семейного аллергологического анамнеза рецидивы Б постепенно могут исчезнуть. При наличии положительного аллергологического анамнеза у 50% детей возможно развитие бронхиальной астмы. Лечение. Задачи лечения: воздействие на этиологические причины заболевания (вирусы, бактерии, микоплазмы); купирование проявлений Б (кашель, лихорадка, интоксикация и др.). Схема лечения. Обязательными при лечении Б являются: обильное питье (около 100 мл/кг в сутки), массаж с дренажом грудной клетки. Вспомогательная терапия: этиологическая (противовирусная - при среднетяжелых и тяжелых проявлениях ОРИ, антибактериальная терапия), и симптоматическое лечение. Показания для госпитализации: затянувшееся течение Б, наличие серьезной фоновой патологии, выраженность бронхообструктивного синдрома, выраженность дыхательной недостаточности (для бронхиолита), по социальным причинам. Показания для назначения антибиотиков при Б: 1) гипертермия более 3-х дней, 2) наличие клинической картины бронхиолита и пневмонии, 3) ранний возраст больного (особенно дети первого года жизни), 4) наличие выраженных симптомов интоксикации, 5) затянувшееся течение заболевания, 6) подозрение на микоплазменную или хламидийную этиологию Б. Препаратами первого ряда при Б являются: амоксициллин, амоксициллин/клавуланат (например, Амоксиклав, Уназин), азитромицин (Сумамед), кларитромицин (Клацид, Клеримед, Фромилид). Фузафунгин (аэрозоль «Биопарокс»), кроме антибактериального действия 62 уменьшает экссудацию и улучшает мукоцилиарный клиренс. Основой симптоматической терапии является назначение отхаркивающих и муколитических препаратов в зависимости от характера кашля и мокроты. В качестве противовоспалительной терапии применяют фенспирид (Эреспал). При выраженной лихорадке показаны жаропонижающие средства. Лечение лихорадки При наличии «бледной гипертермии» больному назначают парацетамол в разовой дозе 10-15 мг/кг или ибупрофен в разовой дозе 5-10 мг/кг. Табл. 1.20. Критерии назначения жаропонижающих средств при лихорадке Группы детей Благоприятный тип лихорадки, «розовая лихорадка» Выше 39,0-39,5 оС Неблагоприятный тип лихорадки, «бледная» лихорадка Выше 38,0 оС Здоровые дети в возрасте старше 2 мес. Дети из групВыше 38,0-28,5 оС Выше 37,5 оС пы риска* * В группу риска по развитию осложнений включают: детей в возрасте до 2-х месяцев при наличии температуры выше 38 оС, с фебрильными судорогами в анамнезе, с хронической патологией органов кровообращения, с наследственными метаболическими заболеваниями. Табл. 1.21. Муколитическая терапия при бронхитах Препарат Показания к применению Противопоказания и ограничения к применению Препараты центрального действия Бронхолитин, коСухой навязчивый Продуктивный кашель, деин, кодипронт, кашель, сопровожранний возраст, продионин, глауцин дающийся болевым дуктивный кашель у гидрохлорид, бутасиндромом (плеврит, детей с заболеваниями мират (Синекод), коклюш) ЦНС, отек легких, тусупрекс, Пансивеинородные тела, аспирарин (Седотуссин) ция 63 Увлажняющие Ингаляции хлорида Непродуктивный ка- Сухой плеврит, иноили бензоната нашель родные тела дыхательтрия, соды, хлорида ных путей, аспирация аммония, эвкалипжидкостей, отек легких та, бальзама Эвкабала, водного пара Обволакивающие Экстракты эвкаНепродуктивный ка- Нет липта, акации, лакшель при заболеварицы, дикой вишни, ниях дыхательных липы, глицерин, мед путей Местноанастезирующие Бензокаин, циклаин, проведение медиВсе другие ситуации Татракаин цинских манипуляций на дыхательных путях Отхаркивающие2 Бронхикум эликсир, Заболевания дыхаПродуктивный кашель, Бронхоцин, Гексап- тельных путей у де- ранний возраст ребенка, невмин, Геделикс, тей старше 3 лет. высокий риск развития Глицерам, Грудной Кашель, ассоцииро- аспирации, бронхорея сбор (№1 - №3), ванный с бронхослюбой этиологии, отек Грудной эликсир, пазмом легких Доктор Мом, Колдрекс, Мукалтин, Пектуссин, Термопсис, Туссин Муколитики Ацетилцистеин, Кашель, обусловлен- В зависимости от прекарбоцистеин, бром- ный трудностью отпарата гексин, карбоцихождения густой и стеина лизиновая вязкой мокроты соль (Флуифорт), амброксол (Лазолван), дорназе, Месна, Традиционные отхаркивающие средства недостаточно эффективны, а у детей младшего возраста могут вызвать рвоту 2 64 Фенспирид (Эреспал) Бронхолитин, стоптусин, синекод, лорейн, солутан Противовоспалительные ОРЗ, бронхиты, Все другие ситуации Комбинированные препараты ОРЗ, бронхиты, ино- Непродуктивный кагда бронхоспазм шель При отсутствии эффекта от применения парацетамола (ибупрофена) применяют литические смеси, включающие: дипразин (пипольфен) 2,5% раствор в дозе 0,15-0,3 мг/кг внутривенно или внутримышечно, дроперидол 0,25% раствор в дозе 0,05-0,15 мг/кг массы, анальгин 50% раствор в дозе 5 мг/кг (0,1 мл/год жизни). Физические методы охлаждения (холод к голове и на крупные сосуды, растирание уксусно-спиртовым раствором) применяют только после введения сосудорасширяющих препаратов. Противовирусная терапия при Б назначается в случаях среднетяжелого или тяжелого течения ОРВИ в первые дни заболевания. Наиболее часто для этой цели используют: Арбидол, Циклоферон, Альгирем (Римантадин), Анаферон детский, Афлубин, Виферон. Особенности лечения острого Б Лечение острого Б обычно проводится амбулаторно. Постельный режим назначают до нормализации температуры. Диета, обогащенная витаминами и молочно-растительная пища (для детей в возрасте старше 1 года). Обильное питье. Антибактериальная, противовирусная, противокашлевая терапия назначаются по принципам, изложенным выше. Антигистаминные препараты показаны: при наличии фоновых аллергических заболеваний, у больных с обильной жидкой мокротой. Особенности лечения обструктивного Б Лечение обструктивного Б отличается от лечения острого Б только терапией обструктивного синдрома. Бронхоспазмолитическая терапия (шаг 1): β2-агонисты - сальбутамол (Вентолин), формотерол (Форадил), фенотерол (Беротек). Препараты можно вводить через небулайзер. Показано применение холиноблокатора атровента (ипратропиум бромид). При отсутствии эффекта – через 20-40 минут вводится повторная доза препаратов. Шаг 2: повторная доза β2-агонистов + ингаляционные глюкокортикоиды. Шаг 3: стероиды внутримышечно (дексаметазон 0,5-0,75 мг/кг или преднизолон 3-5мг/кг). 65 Поддерживающая терапия: β-адреномиметик (аэрозоль, перорально), в том числе с ипратропия бромидом (Беродуал), и/или эуфиллин по 4-5 мг/кг 3-4 раза в сутки. Особенности лечения бронхиолита Питание не изменяют, или объем питания может быть уменьшен. При признаках обезвоживания 1-2-й степени показана оральная регидратация (регидрон, Оралит и др.). Инфузионная терапия назначается при клинике эксикоза 2-й степени. Принципы инфузионной терапии: ограничение суточной жидкости потребления на 20-30-50% (в зависимости от степени тяжести состояния). Внутривенно вводится 1/3 часть от рассчитанного объема. Оксигенотерапия – основа лечения бронхиолита с признаками дыхательной недостаточности II-III степени. Принципы лечения ДН изложены в разделе «пневмония». Купирование бронхообструктивного синдрома проводится по принципам, изложенным в разделе «обструктивный бронхит». При выраженном беспокойстве можно осторожно назначить седативную терапию. При тяжелом течении бронхиолита за рубежом применяют аэрозоль рибавирина непрерывным или интермиттирующим методом. Симптоматическое лечение проводится по принципам лечения простого Б. Особенности лечения рецидивирующего бронхита (РБ) Схема лечения РОБ и РБ. Обязательным является: обильное питье (около 100 мл/кг в сутки), массаж с дренажом грудной клетки, бронхоспазмолитическая терапия (при РОБ), лечение выявленной сопутствующей патологии, кетотифен, бактериальные вакцины, кромоны. Вспомогательная терапия: этиологическая (противовирусная - при среднетяжелых и тяжелых проявлениях ОРИ), антибактериальная и симптоматическая. Лечение рецидивирующего обструктивного бронхита при его обострении проводится по тем же правилам, что и лечение «Обструктивного бронхита». Базисным лечением при рецидивирующем обструктивном бронхите является кетотифен по 0,05 мг/кг/сут в течение 3-6 месяцев. Вместо кетотифена можно использовать: интал, Тайлед, дитек, беротек (через небулайзер). При недостаточном эффекте в лечение следует добавить ингаляции стероидов (лучше через небулайзер). При частых обострениях Б и ОРИ назначают рибомунил. Из отхаркивающих и муколитических препарат наиболее предпочтителен Лазолван или АЦЦ. 66 Антигистаминные препараты при РОБ и РБ показаны только при наличии сопутствующих аллергических заболеваний. Показанием для применения антибиотиков является появление обильной гнойной мокроты и выявление сопутствующего тонзиллита и синусита. В качестве противовоспалительной терапии показано назначение фенспирида (Эреспала) в дозе 4 мг/кг. Уменьшению частоты ОРИ способствуют бактериальные лизаты. Табл. 1.22. Бактериальные лизаты (бактериальные вакцины) Препарат Путь введения Бронхомунал Перорально Рибомунил ИРС-19 Имудон До 7 Старше Схема применения лет 7 лет 3,5мг 7,0 мг 0,25 0,5мг мг Интраназально 1 нажатие (1 доза) 1 раз в день – в течение 10 дней каждого из 3 мес. 1 раз в день – в течение 4 дней из каждых 3 нед. 2 раза в день – в течение 2 нед. табл. для рас- 1 табл. сасывания 6-8 раз в день в течение 10-20 дней Перорально Применение физиотерапевтических процедур не оказывает существенного влияния на течение рецидива Б. Профилактика Б соответствует профилактическим мероприятия при ОРИ: санитарно-оздоровительные меры, специфическая и неспецифическая профилактика. Наиболее эффективными профилактическими мерами являются: разобщение здоровых и больных детей, мытье рук, закаливание. С профилактической целью можно применять бактериальные лизаты (ИРС 19, Имудон, бронхомунал, рибомунил), Арбидол, Анаферон детский и др.; иммуномодуляторы. Вопросы к экзамену. Бронхиты. Этиология. Патогенез бронхитов. Роль инфекционных, физических и химических факторов в развитии бронхитов. Роль загрязнения атмосферного воздуха, пассивного и активного курения. Классификация. Острые бронхиты: острый (простой) бронхит, острый бронхиолит, рецидивирующий бронхит, обструктивный бронхит. Первичные и вторичные бронхиты. Особенности клинической картины. Течение бронхитов. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Исходы. Профилактика. 67 ПНЕВМОНИЯ (П) – острое инфекционное заболевание легких, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов с внутриальвеолярной экссудацией. Эпидемиология. П в РФ встречается у 4-17 детей на 1000 детского населения. При использовании только клинических критериев диагностики заболеваемость П увеличивается до 20-80 на 1000 детей. Этиология. Основным возбудителем П у детей является стрептококк пневмонии (пневмококк). На этиологию П у детей существенное влияние оказывают: место инфицирования, возраст ребенка, наличие легочных осложнений, иммунодефицитные состояния. Ведущими бактериальными возбудителями типичных П у детей в возрасте 1-6 месяцев являются: кишечные палочки и другие представители грамотрицательной кишечной микрофлоры, стафилококки. Реже типичные П в этом возрасте вызываются гемофильной палочкой (10%) и маракселлой. Основными возбудителями атипичных П являются: хламидия трахоматис и микоплазмы. Во всех возрастных группах в15% случаев П вызываются вирусами. Таб.1. 23. Этиология внебольничных пневмоний у детей Возбудитель 0-3 мес 3 мес 5 лет Старше 5 лет Осложненная Аспирация -Str. pneumoniae H. influenzae Streptococcus viridans Staphilococcus aureus M. catarrhalis Enterobacteriaceae spp Streptococcus pyogenes M.pneumoniae Chlamydphilla/ Chlamydia U.urealyticum Анаэробы + + +++ ++ + +++ + +++ ++ +++ ++ + +++ + + + +++ + + + + + +++ +/- +++ +++ ++ + + ++ + +/- + + ++ + + ++ - + +/- - - +/- ++ 68 Внебольничные П у детей в возрасте от 6 месяцев до 6 лет. Основные бактериальные возбудители типичных П: стрептококк пневмонии (более 50%), гемофильная палочка (до 10%). Атипичные П в этом возрасте вызываются микоплазмами (10%) и еще реже – хламидиями. Внебольничные П в возрасте от 7 до 15 лет вызываются как вирусами, так и бактериями. Основными бактериальными возбудителями типичных П являются: пневмококки (40%) и редко - гемофильная палочка и стрептококки. Атипичные П в этом возрасте чаще всего вызываются микоплазмами (20-40%) и редко – хламидиями (7-24%). У детей с иммунодефицитами П вызываются: вирусами (ЦМВ, герпеса и др.), грибами, пневмоцистами. Классификация По этиологии: бактериальная, вирусная, грибковая, паразитарная, хламидийная, микоплазменная, смешанная. По месту инфицирования: внебольничная, внутрибольничная (после 48-72 часов после госпитализации). Также выделяются: Аспирационная (при заболеваниях, сопровождающихся рефлюксом, дисфагией, у больных с нарушением сознания); Вентиляционная – развивается у пациентов на ИВЛ: ранняя – в первые 5 суток и поздняя – после 5 суток ИВЛ; У новорожденных: внутриутробные (которые проявились в первые 72 часа жизни), постнатальные. По клинико-рентгенологическим данным: очаговая пневмония, моно- или полисегментарная, очагово-сливная, долевая (крупозная), интерстициальная). По степени тяжести: средней тяжести и тяжелая. Тяжесть пневмонии определяется выраженностью клинических проявлений и наличием осложнений. Осложнения: легочные: булла, абсцесс, плевриты, пневмоторакс, пиопневмоторакс, абсцесс. Внелегочные осложнения: ДВС-синдром, недостаточность кровообращения, инфекционно-токсический шок. По течению: острое (до 1,5 мес.), затяжное (1,5-6 месяцев). Патогенез. В основе патогенеза П лежит снижение иммунитета, часто развивающееся вследствие вирусных заболеваний. Важную роль играет также нарушение мукоцилиарного клиренса (см. «Бронхиты»). В настоящее время выделяют следующие основные механизмы развития П: 1. Микроаспирация секрета ротоглотки; 69 2. Вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы; 3. Гематогенное распространение микроорганизмов из внелогочного очага инфекции; 4. Непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов. Экзогенный путь инфицирования (пневмококки, микоплазма) Аспирация пищи Предшествующее воздействие вируса на респираторный тракт Эндогенный путь инфицирования (стафилококки, стрептококки, протей, кишечная палочка Инфекционный агент воздействие на эндотелий капилляров Бронхогенный путь распространения инфекции торможение функции реснитчатого эпителия нарушение мукоцилиарного клиренса возникновение сегментарного ателектаза нарушение функции нейтрофилов, макрофагов, Т-лимфоцитов развитие пневмонического фокуса нарушения в малом круге кровообращения (прекращение капиллярного кровотока, патологического шунтирование) уменьшение газообмена, нарушение диффузии газов Недостаточность функции внешнего дыхания гипоксемия Нарушение метаболических процессов Фиксация железа гипокапния ДВС Нарушения КОС, микроэлементного баланса Нарушение белкового, углеводного, жирового, пигментного обмена 70 Эндокринные нарушения токсикоз гипоксия гиперкапния анемия Нарушения микроциркуляции шок Ацидоз парез кишечника Органные поражения Рис. 1.8. Схема патогенез пневмонии * ССАДГ – синдром стимуляции антидиуретического гормона. Факторами, предрасполагающими к микроаспирации являются: - возраст до 6 мес.; - энцефалопатии; - дисфагия (срыгивание, рвота, гастроэзофагеальный рефлюкс); - синдром бронхиальной обструкции; - механизм нарушения защитных барьеров (зонд, интубация, трахеомаляция, повторная рвота при парезе кишечника, тяжелых заболеваниях; - ИВЛ; - развитие критического состояния вследствие основного заболевания; - пороки развития сердца, легких; - нейромышечная блокада. Исследования. Общий анализ крови и мочи, рентгенография органов грудной клетки. По показаниям: посев мокроты на флору, (включая M.pneumoniae, а также U.urealyticum у новорожденных), исследование показателей КОС, определение хламидий в слюне и других биологических жидкостях, спирограмма, экспресс диагностика вирусных антигенов иммунофлюоресцентным методом, определение титра антител к хламидиям, микоплазмам. Исследования амбулаторно, приказ МЗ РФ № 263: общий анализ крови, рентгенография легких. По показаниям: микробиологическое исследование мокроты (включая M.pneumoniae, а также U.urealyticum у новорожденных), серологические исследования на инфекции и вирусы, томография легких. Анамнез, клиника. Примерно у половины детей развитию П предшествует ОРИ. Наиболее характерные признаки П: температура тела более 38 0С в течение 3-х суток и более, одышка, втяжение уступчивых мест грудной клетки, кашель, интоксикация. Фебрильная температура важный признак П. Температура ниже 38 0С с 95% с большой вероятностью свидетельствует против П – кроме атипичных. Отсутствие лихорадки у ребенка старше 6 месяцев ставит под сомнение наличие П. Без применения антибиотиков лихорадка держится более трех дней. Одышка выявляется тем чаще, чем обширнее поражение легких (20-60%). Цианоз очень редкий признак дыхательной недостаточности. 71 Интоксикационный синдром: плохой аппетит, возбуждение или апатия, нарушение сна, плаксивость, бледность, тахикардия. Синдром респираторно-катаральных изменений: насморк, кашель, конъюнктивит и др. Особенности его проявлений зависят от этиологии предшествующей ОРИ (встречается в 40-50% случаев). Аукультативно-перкуторные изменения: изменение перкуторного звука выявляется тем чаще, чем обширнее зона пневмонической инфильтрации (при долевых процессах – в 75%). Ослабленное дыхание, локальное жесткое дыхание, бронхиальное дыхание над зоной инфильтрата – 70%, локальные мелкопузырчатые хрипы – менее 50%, рассеянные влажные хрипы – 25%, рассеянные сухие хрипы – 10%. Внимание! У 20-30% при П отсутствуют локальные перкуторные и аускультативные изменения. Отсутствие у пациента локальных изменений со стороны легких не исключает наличия П. В зависимости от этиологии и клинических проявлений П условно делят на типичные и атипичные. Табл. 1.24. Признаки типичных и атипичных внебольничных пневмоний у детей первых месяцев жизни (В.К. Таточенко, 2006) Признак Лихорадка Одышка Пневмония типичная Выражена, Т 38 0С Нет или незначительная Влажный, нечастый Кашель Катар Конъюнктивит Лимфаденит Хрипы Перкуссия Рентгенологическая картина Возбудитель Часто отсутствует Отсутствует Отсутствует Нет или локализованные Часто укорочение Чаще односторонний очаг или инфильтрат; вовлечение плевры Кишечная палочка, стафилококки, реже пневмококк, H. influenzae 72 Пневмония атипичная Нет или субфебрильная Выражена Начинается с кашля, кашель стокато, упорный, нарастающий Отсутствует или скудный В анамнезе, и при микоплазмозе При хламидиозе Рассеянные Коробочный звук Двусторонние множественные очаги с поражением интерстиция C. trachomatis, M. pneumoniae, U. urealyticum Осложнения (см. «классификация пневмоний»). Особенности клиники П разной этиологии Пневмококковые пневмонии. Крупозная П у детей старшего возраста характеризуется температурой 40 0С и выше, ознобом. Возможен кашель с ржавой мокротой. Нередко наблюдают герпетические высыпания, покраснение щеки на стороне поражения, боли в грудной клетке. Возможно расстройство сознания (бред, страхи). При исследовании легких выявляют локальные перкуторные (укорочение); аускультативные (ослабление дыхание, бронхофония, непостоянные крепитирующие хрипы) изменения. При рентгенологическом исследовании обнаруживают чаще одностороннее, как лобарное, так и очаговые (в т.ч. шаровидные) тени или затемнения 1-2 сегментов. В анализе крови - лейкоцитоз выше 1520×109/л со сдвигом формулы крови влево, увеличение СОЭ до 20-40 мм/ч и выше. Пневмококковые П у детей младшего возраста протекают при небольшом объеме инфильтрата, с умеренным токсикозом. Часто отсутствует одышка. При массивных инфильтратах в процесс вовлекается плевра (син – и метапневмонические плевриты). Иногда развивается пиопневмоторакс и внутрилегочные тонкостенные полости (буллы). В анализах крови наблюдают лейкоцитоз выше 15-20×109/л со сдвигом формулы крови влево, увеличение СОЭ до 20-40 мм/ч и выше. Стафилококковые пневмонии чаще формируются у детей первых месяцев жизни, а также у больных иммунодефицитами. При внутрибольничном заражении стафилококки вызывают П особенно у детей, получавших пенициллин. Характерно наличие предшествующего ОРИ. При исследовании легких выявляют укорочение перкуторного звука, локальные изменения дыхания, рассеянные влажные и сухие хрипы (признак гнойного бронхита). У таких больных часто развивается выраженный пневмонический токсикоз, одышка, кашель, стонущее дыхание. При плевральной пункции в случаях развития плеврита можно обнаружить сливкообразный гной. При рентгенологическом исследовании вначале выявляется нечетко ограниченный инфильтрат, который быстро увеличивается в размерах; признаки плеврита; воздушные полости (иногда с уровнем жидкости). В анализе крови нередко обнаруживают лейкоцитоз выше 25×109/л, увеличение СОЭ выше 30-40 мм/ч. 73 Стрептококковыми пневмониями болеют дети 2-7 лет. Характерно острое начало, фебрильная температура, токсикоз. При исследовании легких нередко имеет место отсутствие четких перкуторных признаков, малое количество хрипов. Со стороны сердца возможно развитие атриовентрикулярной блокады. При рентгенологическом исследовании выявляют множественные округлые очаги инфильтрации в разных фазах (от инфильтрации до абсцесса), увеличение прикорневых лимфатических узлов; выраженный интерстициальный компонент воспаления (рассеянные небольшие очаги, часто с полостями). Часто выявляют двусторонний плеврит с жидким гноем. В крови можно обнаружить увеличение титров АСЛ – О. Пневмониями, вызванные гемофильной палочкой болеют дети до 5 лет. Для этой этиологии П характерно острое начало, фебрильная температура, токсикоз. При рентгенологическом исследовании выявляют очаги инфильтрации, иногда плевральный выпот геморрагического характера. В анализах крови - нормальное число лейкоцитов и СОЭ. Антибиотики типа пенициллина неэффективны. Микоплазменные пневмонии чаще наблюдают у детей школьного возраста. Характерна сезонность заболеваемости, увеличение числа больных каждые 4-5 лет. В клинической картине характерным является упорный кашель, высокая температура при относительно нетяжелом состоянии. У многих детей имеет место постепенное начало заболевания, скудные катаральные проявления. При исследовании легких выслушиваются рассеянные мелкопузырчатые хрипы, чаще асимметричные. При рентгенологическом исследовании обнаруживается негомогенная инфильтрация обоих легких, часто асимметричная. В анализах крови наблюдают отсутствие лейкоцитоза, нормальное или умеренно повышенное СОЭ. Хламидийные пневмонии характерны для детей первых 6 месяцев жизни. В анамнезе у матери фиксируют выделения из гениталий во время беременности или эрозии. У детей на первом месяце жизни возможны конъюнктивиты. Температура обычно нормальная. Характерен нарастающий кашель (стокато – коклюшеподобный, без реприз). При исследовании легких выявляют одышку без клинических признаков бронхиальной обструкции. При аускультации в легких выслушивают рассеянные влажные хрипы. 74 При рентгенологическом исследовании обнаруживают вздутие и усиление легочного рисунка, множество мелких очажков (напоминает картину милиарного туберкулеза). В анализе крови часто выявляют выраженный лейкоцитоз (выше 20-30×109/л) и эозинофилию (выше 5%). Вирусные пневмонии могут развиться при тяжелой форме гриппа (клиника геморрагического инфаркта легкого), аденовирусной инфекции, РС-инфекции, парагриппе. Клиника этих П трудноотличима от клиники бронхита. Диагноз вирусной П оправдан при выявлении на рентгенограмме негомогенной пневмонической инфильтрации без четких контуров, при отсутствии в крови сдвигов, характерных для бактериальных П. Диагноз. При постановке диагноза П учитывают: нарушение общего состояния, повышение температуры тела (лихорадка более трех дней), наличие кашля, одышку различной степени выраженности и характерные физикальные проявления (локальные нарушения дыхания и перкуторного звука). Рентгенологическое подтверждение базируется на выявлении очаговых или инфильтративных изменений на рентгенограмме. На этапе верификации диагноза допускается постановка диагноза острой П только по клиническим признакам. Следует помнить, что мелкие (менее 1-2 см в диаметре), разрозненные очаги инфильтрации, как правило, не выявляются при рентгенологическом исследовании легких. При этом придается большое значение изменениям в динамике со стороны крови - ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. Лабораторные исследования При П наиболее характерными являются следующие гематологические сдвиги: лейкоцитоз выше 10×109/л – выявляют у 50% больных. Высокий лейкоцитоз характерен для деструктивной П, П, вызванной хламидией трахоматис. П с низким числом лейкоцитов наблюдают при выделении микоплазмы и гемофильной палочки. Для П характерна СОЭ выше 20 мм/ч. Отсутствие гематологических изменений не позволяет исключить П. Рентгенологическое исследование. Гомогенная тень (полисегментарная, долевая очаговая) характерна для бактериальных П; тяжистые, негомогенные тени – для атипичных П (микоплазма). По форме пневмонической тени очень трудно судить о ее этиологии. 75 Диссеминированный процесс у грудных детей характерен для хламидиоза или пневмоцистоза; у детей старшего возраста – для стрептококковой этиологии П. Очагово-сливные плотные тени с выбухающей границей характерны для деструктивных П; при наличии вогнутой границы – говорят о наличии ателектатического компонента. Прикорневые затемнения – реакция корней на ОРИ или туберкулезный бронхоаденит. Диагноз «прикорневая пневмония» неправомочен. Рентгенологический контроль показан только при массивных и осложненных П, а также при отсутствии эффекта от лечения. При неосложненных П повторная рентгенограмма выполняется в случаях полного клинического эффекта не ранее чем через 3-4 недели (т.к. рассасывание пневмонического инфильтрата происходит именно в эти сроки). Наличие бронхиальной обструкции с высокой степенью вероятности исключает типичную этиологию П. Эти проявления возможны при атипичных П и внутрибольничном заражении. Важное место в диагностике П принадлежит определению этиологического агента (возбудителя) путем бактериоскопии и посевов мокроты и промывных вод бронхов. Обнаружение бактериального агента из верхних дыхательных путей не обязательно свидетельствует о том, что он является возбудителем П. Начало осмотра: Т0 > 380 > 3 дней и/или одышка и/или втяжение грудной клетки (без обструкции) Нет Нет Локальные симптомы: укорочение перкуторного звука и/или ослабленное или бронхиальное дыхание и/или локальные хрипы Да Асимметрия влажных хрипов нет Признаки токсикоза Да Нет ОРВИ 76 Рентгенография или начало лечения Рис. 1.9. Диагностический алгоритм пневмоний (по В.К. Таточенко, 2006 г) Посевы крови на стерильность выявляют возбудителя в 10-20% случаев, а при наличии плеврита в 40%. Посевы мокроты из трахеи полуколичественным методом дают хорошие результаты для пневмококков, но не для гемофильной палочки и стафилококков. Выделение атипичных патогенов из дыхательных путей свидетельствует о наличии инфекции или носительстве, однако, не обязательно говорит о ее роли в развитии П. Нарастание титров АТ к пневмотропным микроорганизмам не имеет диагностического значения из-за феномена поликлональной активации иммунной системы. Для подтверждения роли атипичной флоры имеет значение выявление антител класса IgM, однако, это происходит только на второй-третьей неделе заболевания. В повседневной практике методы этиологической диагностики рекомендуются только при рефрактерных к лечению случаях, а также при внутрибольничном инфицировании. У всех детей с ОРЗ и кашлем классифицируют как имеющие (В.К. Таточенко, 2006): 1. Вероятно тяжелую П при наличии хотя бы одного из следующих симптомов, независимо от уровня температуры: -учащение дыхания при отсутствии обструкции; -втяжение межреберий в отсутствие обструкции; - стонущее кряхтящее дыхание; - цианоз носогубного треугольника; Признаки токсикоза (больной вид, отказ от еды и питья, сонливость, нарушение сознания, резкая бледность при повышенной температуре). 2. Вероятно имеющие П – при отсутствии указанных в п. 1 признаков, при наличии хотя бы одного из следующих симптомов: 3. – температура > 38 0С более 3 дней; 4. Локальные физикальные признаки пневмонии; 5. Асимметрия хрипов, особенно при наличии конъюнктивита и других симптомов микоплазменной инфекции. 77 В тех случаях, когда П развивается на фоне других различных заболеваний легких, сердца, крови, после травм, ранений, отравлений и т.д. устанавливается диагноз вторичной П: инфаркт-пневмонии, гипостатические, застойные П, аспирационные и т.д. Дифференциальный диагноз П проводят с различными заболеваниями как системы дыхания, так и другими инфекционными заболеваниями. Выраженное преобладание признаков интоксикации, особенно в начале заболевания, делает необходимым дифференциальный диагноз с такими инфекционными заболеваниями как тифы, ангины и др., первичной манифестацией которых является общая интоксикация. Необходимо помнить о туберкулезе легких, особенно в тех случаях, когда при рентгенологическом исследовании выявляется инфильтрат округлой или овальной формы с четкими контурами в верхних долях легких на фоне петрификатов. При этом в мокроте и в промывных водах с бронхов могут определяться микобактерии туберкулеза. Наличие респираторно-катаральных проявлений требует исключения ОРИ, бронхитов (см. табл. 1.19). При появлении выраженных инфильтративных изменений в легких, следует исключить экссудативный плеврит и опухоли, для чего необходимы дальнейшее инструментальное (рентгенологическое, бронхологическое) и лабораторное обследование. При затяжном течении П ее следует дифференцировать с застойными явлениями в легких кардиального генеза, со злокачественными новообразованиями легких, особенно в тех случаях, когда имеется обструкция бронха. Табл. 1.24. Дифференциальный диагноз пневмонии Признак Лихорадка Пневмония Характерна Интоксикация Дыхательная недостаточность Ограничение экскурсии грудной клетки Тупой звук при перкуссии Резко ослабленное или отсутствующее дыхание Имеется В зависимости от варианта пневмонии Не характерно Не характерен (часто укорочение) Локальное ослабление дыхания 78 Гнойный плеврит Характерна, выражена Выражена В зависимости от объема выпота Характерно Характерен Характерно Анализ крови Различная степень выраженности воспалительных изменений Рентгенологические данные Инфильтративные изменения в легких в зависимости от формы Не характерно Смещение органов средостения Большая степень выраженности изменений по сравнению с пневмонией Затемнение ребернодиафрагмального угла В здоровую сторону Лечение. Задачи лечения: санация возбудителя, купирование дыхательной недостаточности, лечение изменений, развившихся в различных органах и системах (токсикоз, сердечно-сосудистая недостаточность, нарушения КОС и т. д.). Схема лечения. Обязательным при П является назначение антибиотиков и оксигенотерапия (при ДН II-III степени). Вспомогательное лечение: режимные моменты, рекомендации по питанию, симптоматическое (синдромальное) лечение. Показания для госпитализации: дети первого полугодия жизни; осложненная П; признаки гипоксии или выраженной дегидратации; наличие тяжелой сопутствующей патологии; отсутствие эффекта от стартовой антибактериальной терапии в течение 36-48 часов; госпитализация по социальным показаниям. Принципы антибактериальной терапии пневмоний 1. Стартовая антибактериальная терапия назначается эмпирически (без выделения возбудителя) сразу после установления диагноза или при наличии подозрения на П. 2. Назначаемый антибактериальный препарат должен быть эффективным против всех наиболее вероятных возбудителей П. При выборе препарата необходимо опираться на все имеющиеся данные, касающиеся возможной этиологии заболевания (бактериологическое мониторирования для данного региона, методические рекомендации и т. д.). 3. Предшествующая у больного антибактериальная терапия в значительной степени изменяет микробный пейзаж у больного, что необходимо учитывать при назначении лечения (см. ниже). 4. Показаниями для замены антибактериального препарата является отсутствие эффекта от лечения (см. ниже). 5. При выделении возбудителя у больного при назначении антибиотика следует опираться на вид возбудителя, и/или результаты исследования чувствительности возбудителя к антибиотикам. 79 Табл. 1.25. Выбор стартового препарата при внебольничной пневмонии у детей (Методические рекомендации по пневмонии, 2009) Возраст, форма 1-6 мес., типичная (фебрильная, с инфильтративной или очаговой тенью) 1-6 мес., атипичная (афебрильная с диффузными изменениями) 6 мес. – 15 лет, типичная, неосложненная (гомогенная тень) 6-15 лет, атипичная, (негомогенная тень) 6 мес. – 15 лет, осложненная плевритом или деструкцией Антибиотики Стартовый Замена при неэфпрепарат фективности Внутрь: защищенный Парентерально: цепенициллин, фалоспорины II-III в/в : Цефазолин или поколения, ванкомиоксациллин + аминогли- цин, карбопенемы козид в/в, в/м; Внутрь: современный Внутрь: макролид * ко-тримоксазол Внутрь: амоксициллин или/и современный макролид (при непереносимости лактамов) Амоксициллин /клавуланат, цефалоспорины I-II поколения Внутрь: современный макролид Доксициклин (старше 12 лет) Парентерально: пенициллин, ампициллин, или цефазолин. До 5 лет - цефуроксим, амоксициллин/клавулановая кислота Парентерально: цефалоспорины II-ΙΙΙ поколения * Современные макролиды: азитромицин, кларитромицин, мидекамицин, рокситромицин, спирамицин. Табл. 1.26. Стартовая терапия при внутрибольничной пневмонии (В.К. Таточенко, 2009) Терапия до пневмонии Вероятный возбудитель 80 Рекомендуемые препараты Не проводилась Амокси- ампициллин Пневмококк, микоплазма Стафилококк, микоплазма Макролид Н. Influenzae , устойчивый пневмококк Е, coli, др. гр-отр. флора, резистентный стафилококк Цефазолин, оксациллин, линкомицин Аминогликозид Пневмококк, Не ферментирующая флора. Резистентный стафилококк Аминогликозид Резистентная гр-отр. + цефалоспофлора, резистентный рин II-III стафилококк Парентерально: ампициллин, цефазолин. Внутрь: макролид. В/м, в/в: оксациллин, амоксициллин/клавуланат. Внутрь: макролид Внутрь, в/м, в/в: амоксициллин/клавуланат, цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим. , линкомицин, цефазолин Парентерально: амоксициллин/клавуланат, цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, аминогликозид, ванкомицин, комбинации препаратов Парентерально: ампициллин, при отсутствии эффекта: цефалоспорины ІІІ-ІV поколения, тикарциллин/клавуланат, рифампицин, карбопенем, ванкомицин, по жизненным показаниям фторхинолоны Парентерально: цефепим, карбопенем, тикарциллин/ клавуланат, рифампицин, ванкомицин, по жизненным показаниям фторхинолоны или аминогликозиды в высоких дозах 6. При внебольничных П стартовыми препаратами являются пенициллины т.к. основные возбудители П (пневмококк, гемофильная палочка) остаются чувствительными к ним. 7. При внутрибольничных П необходимо определение микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам. 8. У детей, получающих лечение в амбулаторных условиях, не следует использовать инъекционные формы антибиотиков. 9. При тяжело протекающих П антибиотики следует вводить внутривенно. 10. Пользоваться сочетаниями антибиотиков следует при неясной этиологии заболевания или при тяжелом течении П. 81 11. После получения эффекта от парентерального введения антибиотиков следует переходить на оральные их формы (ступенчатый метод лечения). 12. Необходимо соблюдать наиболее оптимальные сроки лечения П (см. ниже). 13. Антибактериальная терапия не нуждается в сопроводительном лечении антигистаминными и противогрибковыми препаратами. 14. В амбулаторных условиях для лечения П не использую гентамицин. Чувствительность бактериальных возбудителей к антибиотикам. В настоящее время пневмококки остаются чувствительными к пенициллину. Чувствительность их к гентамицину почти отсутствует, а к бисептолу – снижена. Гемофильная палочка: чувствительна к амоксициллину, цефалоспоринам ΙΙ-ΙV поколений. Стафилококк ауреус: сохранена чувствительность к оксациллину, защищенным пенициллинам, линкосамиду, макролидам, аминогликозидам. Хламидии и микоплазмы: высокочувствительны к макролидам, тетрациклинам. Полный эффект лечения: падение температуры тела ниже 37,5 0С через 24-48 ч при неосложненной и через 3-4 суток при осложненной П на фоне улучшения общего состояния и аппетита, уменьшения одышки. В эти сроки рентгенологические изменения не нарастают или уменьшаются. Частичный эффект: сохранение фебрильной температуры тела после указанных выше сроков при уменьшении выраженности токсикоза, одышки, улучшении аппетита и отсутствии отрицательной рентгенологической динамики. Наблюдается обычно при деструктивных П и/или при метапневмоническом плеврите. Смена антибиотика не требуется. Отсутствие эффекта: сохранение лихорадки при ухудшении общего состояния и/или нарастании патологических изменений в легких или плевральной полости (увеличение объема выпота или его цитоза). При хламидиозе, пневмоцистозе отмечается нарастание одышки и гипоксемии. Отсутствие эффекта требует смены антибиотика. Длительность стартовой антибактериальной терапии. Показанием к переходу на альтернативные препараты являются отсутствие клинического эффекта от препарата первого выбора в течение 82 36-48 часов при нетяжелой и 48-72 часов при тяжелой П, а также развитие серьезных нежелательных лекарственных реакций. Длительность антибактериальной терапии должна быть достаточной для подавления жизнедеятельности возбудителя. При адекватном выборе антибиотика для этого достаточно 6-7 дней. Считают, что антибактериальное лечение следует продолжить еще 2-3 дня после наступления эффекта от проводимого лечения. Лучше всего поддаются лечению пневмококковые П (6-7 дней), хуже П, вызванные гемофильной палочкой (10-14 дней). Наибольший срок лечения у деструктивных П – несколько недель. Табл. 1.27. Ступенчатая антибактериальная терапия пневмоний у детей Стартовый препарат Азитромицин в/в для детей старше 15 лет) Амоксициллин клавуланат в/в Цефуроксим в/в, в/м Цефтриаксон в/в Препараты замены Сумамед per oss Макролиды: Амоксициллин кла- Азитромицин вуланат per oss Медикамицин Цефуроксим per oss Джозамицин Цефтриаксон per oss Лечение дыхательной недостаточности включает следующие основные компоненты: 1. Восстановление проходимости дыхательных путей. 2. Ингаляцию кислорода. 3. ИВЛ. 4. Улучшение дренирования мокроты. 5. Коррекцию сопутствующих нарушений. При I степени ДН необходимость в оксигенотерапии отсутствует. Достаточно проветривания помещений, пребывания ребенка на верандах, в коридорах. При ДН II оксигенотерапия показана. При ее проведении необходимо учитывать следующие положения: 1. Концентрация кислорода в составе кислородо-воздушной смести должна быть минимально достаточной. 2. Кислород больному ребенку должен поступать согретым и увлажненным. 3. Режимы оксигенотерапию зависят от способа доставки кислорода к пациенту, выраженности дыхательной недостаточности, наличия и характера осложнений. Улучшение дренирования мокроты включает применение: муколитиков (Эреспал, лазолван и др.), использование механического удаления мокроты (санация верхних дыхательных путей, санация трахеи при наличии интубационной трубки). 83 Коррекция сопутствующих нарушений включает: а) ликвидацию острой сердечной недостаточности (ограничение объема жидкости, сердечные гликозиды, мочегонные, допамин с кардиотоническим эффектом), б) устранение обезвоживания организма (смотри инфузионная терапия П), в) восстановление адекватного функционирования системы микроциркуляции, улучшение реологических свойств крови и ее транспортной функции (допамин в дозе 1-3 мкг/кг/мин, никотиновая кислота по 0,5-1 мл внутривенно однократно; кавинтон по 1 мг/кг внутривенно капельно); г) воздействие на свертывающие свойства крови (применение гепарина при гиперкоагуляции в дозе 50-100 ЕД/кг /сутки внутривенно равномерно). Гидратация при П должна проводиться осторожно и преимущественно перорально. Объем суточной жидкости у детей с П должен быть меньше, чем СЖП (суточная жидкость поддержания), но не менее 700-1000 мл. Показания для проведения инфузионной терапии: выраженный эксикоз, коллапс, нарушения микроциркуляции, угроза развития ДВСсиндрома. Объем внутривенно вводимой жидкости не должен превышать 20-30 мл/кг/сутки. В составе инфузионных сред коллоидные растворы должны составлять 1/3 от общего объема. Введение ингибиторов протеаз (контрикал, Трасилол, гордокс) показано только в первые три дня развития заболевания, т.к. затем они не эффективны. Исходы. П – серьезное заболевание, исходы при которой зависят от: возраста ребенка, этиологии П, жилищных условий, наличия фоновой патологии (недоношенность, гипотрофия, анемия, заболевания нервной системы и др.). У части детей с П развиваются легочные и внелегочные осложнения. В России 50-70% всех летальных исходов при П связано с госпитальными пневмониями. Летальность от внебольничных П зависит от несвоевременной госпитализации и неадекватного лечения. Профилактика П включает предупреждение ОРИ, гриппа, соблюдение режима туда и отдыха, рациональное питание, занятие физкультурой, систематическое проветривание помещений, достаточное пребывание на свежем воздухе. Большое внимание должно уделяться своевременному выявлению и устранению экзогенных и эндогенных факторов риска развития П. Важная роль должна отводиться неспецифической профилактике, повышающей устойчивость организма к неблагоприятным факторам внешней среды, в частности к переохлаждению. Этому способствует 84 закаливание и активное физическое воспитание, рациональное питание. Для профилактики внутрибольничных П необходимо изменить подходы к госпитализации детей с ОРИ и устранить необоснованное профилактическое использование антибиотиков. Одной из эффективных мер профилактики является вакцинация. Вакцинация против гриппа снижает не только заболеваемость гриппом, но и смертность, в первую очередь, от гриппа и П. Применение вакцины против инфекции, вызванной Н. influenzae типа В (в Российской Федерации зарегистрирована вакцина Акт-Хиб), у детей первых месяцев жизни сокращает на 80% заболеваемость тяжёлой П данной этиологии и на 22-26% заболеваемость всеми тяжёлыми П. Полисахаридная пневмококковая вакцина (в Российской Федерации зарегистрирована вакцина Пневмо-23) иммуногенна лишь у детей старше 2 лет; у взрослых её эффективности составляет 83% в отношении «вакцинных» серотипов, 74% - всех серотипов пневмококка, у детей - 94% в отношении инвазивных форм пневмококковой инфекции. Применение этой вакцины рекомендуют детям из группы риска тяжёлого течения пневмококковой инфекции (с врождённой аспленией или удалённой селезёнкой; с нейтропенией; с дефицитом компонентов комплемента; страдающим хронической ликвореей). Вопросы к экзамену. Острые пневмонии. Этиология. Патогенез. Классификация. Внебольничные и внутрибольничные пневмонии. Клиническая картина. Критерии тяжести. Диагностика. Рентгенологические признаки. Течение. Показания к госпитализации больных острой пневмонией. Лечение. Особенности антибактериальной терапии внутри- и внебольничных пневмоний. Исходы. Профилактика. ЛЕГОЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПНЕВМОНИЙ Согласно действующей классификации пневмоний к легочным осложнениям относят: буллы, абсцесс, плевриты, пневмоторакс, пиопневмоторакс. В тоже время для обозначения перечисленных патологических состояний на практике часто пользуются понятиями «острая бактериальная деструкция легких» (ОБДЛ), «острая деструктивная пневмония» (ОДП), и др. Этиология (см. «Парапневмонический выпот и эмпиема»). 85 Классификация. Из множества предложенных классификаций бактериальных деструкций легких наиболее приемлема следующая: I. Острая бактериальная деструкция. По генезу - первичная (аэробронхогенная), вторичная (гематогенная). По клинико-рентгенологическим формам: деструкция с внутрилегочными осложнениями: а) абсцессы; б) буллы; деструкции с плевральными осложнениями: а) пиоторакс (плащевидный, тотальный (эмпиема плевры), отграниченный; б) пиопневмоторакс и пневмоторакс (напряженный, ненапряженный, отграниченный). По течению - острое, затяжное, септическое. II. Хронические формы (исходы острой деструкции): хронический абсцесс, хроническая эмпиема плевры, приобретенные кисты плевры. Деструктивная пневмония чаще всего проявляется буллами, пиопневмотораксами, абсцессом, пиотораксом. Патогенез деструктивных пневмоний ОРВИ (респираторные вирусы) 1. Нарушение мукоцилиарного клиренса Аспирационное инфицирование 2. Нарушение системы альвеолярных макрофагов 3. Нарушение системы местного иммунитета (IgA) 4. Нарушение системы гуморального иммунитета Активация пневмококков Ингаляционное (неаспирационное) инфицирование Активация условно-патогенной флоры Развитие инфекционно-воспалительного процесса в легких Деструкция (полость или полость с гноем) Прорыв гноя в бронх (дренирующий бронх) Спадение полости облитерация Нефункционирующий дренирующий бронх 86 формирование хронического распространение процесса на плевру Эпителизация полости Формирование кистообразной полости (выздоров- Рис. 1.10. Схема патогенеза деструктивной пневмонии Исследования (см. «Парапневмонический выпот и эмпиема»). Анамнез, клиника 1.Буллы – тонкостенные воздушные полости, развивающиеся на разных этапах пневмонического процесса. Буллы выявляются исключительно рентгенологически и имеют различные размеры, форму, которая может быстро изменяться (игра буллы). В этих полостях чаще нет гноя, что обусловливает благоприятную клиническую картину. К моменту образования булл больные перестают лихорадить, улучшается аппетит, нормализуется картина периферической крови. Дыхательных нарушений, как правило, не наблюдается. В большинстве случаев буллы со временем самостоятельно исчезают. 2. Абсцесс легкого характеризуется фебрильной температурой, проявлениями дыхательной недостаточности, интоксикацией (бледность кожного покрова с мраморным рисунком, вялость, сонливость). Физикальная картина представлена снижением дыхательных экскурсий на стороне поражения, укорочением перкуторного звука в проекции пораженной доли. Поскольку при наличии абсцесса легкого бывает, как правило, выражен реактивный плеврит, то данные аускультации и перкуссии могут соответствовать картине пиоторакса (см. ниже). Диагностика абсцесса легкого в фазе инфильтрации затруднительна. В фазе сформировавшегося абсцесса - диагноз рентгенологический. 3. Пневмоторакс. В основе пневмоторакса лежит разрыв легкого или пристеночной буллы. Выделяют скрытый и напряженный пневмотораксы. В анамнезе выявляется различная бронхолегочная патология. При напряженном пневмотораксе клиническая картина развивается внезапно и характеризуется одышкой, беспокойством, вздутием пораженной половины грудной клетки, цианозом. В некоторых случаях появляется кашель, проявления сосудистого коллапса. При объективном исследовании выявляют выраженный тимпанит и резко ослабленное дыхание на стороне поражения, отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания, смещение органов средостения в здоровую сторону. 87 Скрытый пневмоторакс выявить клинически очень трудно из-за небольшого количества воздуха в плевральной полости. 4. Пиопневмоторакс представляет собой результат прорыва воздуха из легкого в плевральную полость, пораженную эмпиемой. Выделяют напряженный и скрытый вариант пиопневмоторакса. Напряженный пиопневмоторакс клинически проявляется кардиореспираторной катастрофой. Основные симптомы: боль в грудной клетке, диспноэ, выраженная дыхательная недостаточность, цианоз, тахикардия, нитевидный пульс, снижение артериального давления, лихорадка, выраженная интоксикация. Пораженная половина грудной клетки вздута, дыхание над ней или резко ослаблено или отсутствует. Перкуторно над гноем тупой звук. Над скоплением воздуха - тимпанит. Границы сердца смещены в здоровую сторону. Скрытый пиопневмоторакс проявляется картиной гнойного плеврита и появлением воздуха в плевральной полости (см. ниже). Диагноз Буллы диагностируют исключительно по результатам рентгенологического исследования (различного размера и формы воздушная тонкостенная полость). Пневмоторакс. Напряженный пневмоторакс диагностируют на основании характерных клинических проявлений и подтверждают результатами рентгенологического исследования, при котором выявляют наличие воздуха в плевральной полости, отсутствие легочного рисунка, в различной степени коллабированное легкое, смещение органов средостения в здоровую сторону. Ограниченный пневмоторакс выявляют только по результатам рентгенологического исследования (небольшое количество воздуха в плевральной полости). Абсцесс легкого. Данная форма легочной деструкции может иметь несколько вариантов: абсцесс, заполненный гноем (не с сообщающийся с бронхиальным деревом), абсцесс с уровнем жидкости (при дренировании полости абсцесса через бронх). При рентгенологическом исследовании выявляют полость с уровнем гноя и выраженной пиогенной оболочкой. Пиопневмоторакс. Диагноз напряженного пиопневмоторакса устанавливается на основании описанной характерной клинической картины и подтверждается результатами рентгенологического исследования, при котором выявляют затемнение реберно-диафрагмального синуса, уровень жидкости, над которым имеется воздух. Легкое коллабировано. Средостение смещено в здоровую сторону. Диагноз скрытого (ненапряженного) пиопневмоторакса – рентгенологический. 88 В анализе крови для всех форм деструктивной пневмонии характерно снижение гемоглобина и эритроцитов, лейкоцитоз со сдвигом нейтрофильной формулы влево, высокая СОЭ. Дифференциальный диагноз Абсцесс легкого. Инфильтративную фазу абсцесса по рентгенограмме трудно отдифференцировать от пневмонического инфильтрата, однако округлость форм и более интенсивное затемнение в центре позволяют с большей уверенностью говорить об абсцедировании. Абсцесс с уровнем жидкости следует дифференцировать с нагноившейся врожденной кистой легкого. Пневмоторакс дифференцируют с большими воздушными полостями (буллами), лобарной эмфиземой, диафрагмальной грыжей. Пиопневмоторакс необходимо дифференцировать с пневмотораксом. Буллы дифференцируют с врожденными и приобретенными кистами, ограниченным пневмотораксом, кистозной гипоплазией легкого. Лечение, задачи лечения: декомпрессия (при напряжении в плевральной полости), купирование воспалительных изменений в плевре и легких; эрадикация возбудителя. Схема лечения. Обязательное лечение: антибактериальная терапия, борьба с интоксикацией, лечение дыхательной недостаточности, обеспечение эффективного бронхиального дренажа (муколитики, дренирующее положение, вибромассаж), дренирование плевральной полости в режиме активной аспирации (при напряжении в плевральной полости). Вспомогательное лечение: хирургическое лечение, диетотерапия, режим, санационная бронхоскопия, иммунозаместительная терапия, энзимотерапия, витаминотерапия. Показания для госпитализации: все дети с осложнениями пневмонии подлежат госпитализации. Особенности терапии см. в разделе «Парапневмонический выпот и эмпиема». Парапневмонический выпот и эмпиема. Парапневмоническим (синпневмоническим) плевритом называют плеврит, который возник одновременно с пневмонией. Метапневмоническим плевритом называют плеврит, который развился на фоне обратного развития пневмонии. В развитии метапневмонического плеврита принимают участие иммунопатологические процессы. Эмпиема – гнойное воспаление плевры. 89 Эпидемиология. Парапневмонический выпот и эмпиема встречаются с частотой 3,3 на 100 000 детей. Парапневмонический выпот и эмпиема более часто встречаются у мальчиков, чем у девочек, более часто поражаются новорожденные и дети раннего возраста. Более часто заболевание возникает зимой и весной, что, вероятно, связано с его инфекционной природой. Предрасполагающие факторы: иммунодефициты, аспирация, состояние после хирургического вмешательства и травмы. У здорового ребенка плевральный выпот обычно возникает вторично по отношению к острой бактериальной пневмонии и реже в результате хронических инфекций, таких как легочный туберкулез. Этиология. Установлено, что эмпиема вызывается вируснобактериальными ассоциациями, вирусным компонентом которых наиболее часто являются вирусы гриппа, парагриппа и аденовирусы. Из бактерий, чаще выделяют золотистый стафилококк, пневмококк, Haemophilus influenzae, пиогенный стрептококк и Klebsiella рnеumоniae. У трети детей эмпиема вызывается анаэробами, в том числе бактероидами, анаэробными палочками и Fusobacterium. Частота выделения возбудителей в плевральном выпоте составляет около 17%. Даже при использовании новейших молекулярных методов, этиологический фактор обнаруживается только в 75% случаев. Патогенез. Инфекция, поражает примыкающее легкое или сосудистую ткань и активирует иммунную защиту и воспаление плевры. Возрастающая проницаемость сосудов позволяет клеткам, участвующим в воспалительном процессе (нейтрофилы, лимфоциты и эозинофилы), мигрировать в плевральную полость. В процессе принимает участие ряд цитокинов, таких как интерлейкин-1 (ИЛ1), ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α, ФАТ (фактор активации тромбоцитов), вырабатываемых мезотелием, ограничивающим плевральную полость. Результатом является экссудативная стадия плеврального выпота. В полости плевры накапливается прозрачная жидкость с малым количеством лейкоцитов (простой парапневмонический выпот). Вторая стадия плеврита фибринозно-гнойная. В плевральной полости начинается отложение фибрина, что ведет к развитию перегородок и ограниченных полостей. Повышается количество лейкоцитов, жидкость сгущается (осложненный парапневмонический выпот), что в конечном итоге приводит к образованию гноя (эмпиема). Третья стадия – организация - фибробласты инфильтрируют плевральную полость, тонкая внутриплевральная мембрана реорганизуется в толстую и неэластичную. Эти плотные плевральные мембраны могут привести к неподвижности легкого, нарушению его функции, а также 90 к появлению постоянной полости, потенциально открытой для инфекции. В этом случае может произойти спонтанное заживление, либо развитие хронической эмпиемы. Исследования. См. «Пневмония». Начальное обследование при подозрении на выпот в полость плевры включает: рентгенограмму органов грудной клетки, УЗИ органов грудной клетки, бактериологическое исследование крови (включая анаэробную флору), посев мокроты (при возможности), АСЛО, развернутый анализ крови с подсчетом эритроцитов, лейкоцитов и лейкоформулой, электролиты крови, общий белок сыворотки крови, С-реактивный белок (по показаниям). Анамнез, клинка. Существуют два варианта начала заболевания. Первый вариант: у ребенка присутствуют классические симптомы пневмонии. При появлении плеврального выпота эти симптомы усиливаются. Может возникать боль в груди, ребенок принимает вынужденное положение на пораженной стороне. У ребенка с парапневмоническим выпотом или эмпиемой обычно выявляют типичную картину пневмонии (кашель, локальные аускультативные и перкуторные изменения, недомогание, потеря аппетита), хотя возможно и более тяжелое состояние, чем обычно, иногда появляется плевральная боль в груди. Воспаление в нижних долях легких может сопровождаться болью в животе. Характерны лихорадка, выраженная интоксикация, признаки дыхательной недостаточности. При объективном осмотре плевральный выпот диагностируется по одностороннему тупому звуку при перкуссии, ослаблению (отсутствию) дыхания и сколиозу. Также может появиться цианоз из-за нарушения вентиляционно-перфузионного соотношения. Выпот часто виден на рентгенограмме органов грудной клетки. Второй вариант возможен у детей, которым поставлен диагноз пневмония, но они не получали обычного в этом случае лечения. Если ребенок продолжает температурить или его состояние не улучшается в течение 48 часов после начала лечения пневмонии, необходима переоценка состояния с учетом возможного развития осложнений. К моменту выздоровления при исследовании больного обязательно выявляется ослабление дыхания и притупление перкуторного звука над пораженной областью, это происходит из-за утолщения плевры и не должно становиться причиной для беспокойства. Диагноз. У детей, которым уже поставлен диагноз «пневмония» выраженная лихорадка и отсутствие положительной динамики в течение 48 часов после начала антибиотикотерапии может быть сигналом возможности выпота в плевральную полость. Лабораторные исследования 91 При рентгенологическом исследовании выявляется затемнение реберно-диафрагмального угла – это ранний признак появления плеврального выпота, уровень жидкости может быть восходящим к латеральной стенке грудной клетки в переднее-задней проекции. Если снимок выполняется в положении лежа на спине (у маленьких детей), жидкость представлена как гомогенное затемнение целого легкого. Только по результатам рентгенографии невозможно дифференцировать эмпиему и плевральный выпот. Рентгенологическая картина приходит в норму к 3-6 месяцам. УЗИ также может выявить присутствие жидкости в плевральной полости. Хотя УЗИ и не может подтвердить наличие инфекции, тем не менее, позволяет оценить размеры выпота, дифференцировать свободную и осумкованную жидкость (оценивается ее эхогенность). Также при помощи ультразвука выявляются истончения плевры, дифференцируются вторичные и туберкулезные выпоты (например, присутствие небольших узелков на поверхности плевры). В некоторых сложных случаях показано КТ. Общий анализ крови не позволяет выявить различия у детей с бактериальной и вирусной этиологией заболевания. Наиболее часто выявляют лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, увеличение СОЭ. Исследование плевральной жидкости. Необходимо произвести посев плевральной жидкости, и цитологическое ее исследование. Если в жидкости присутствуют лимфоциты, необходимо исключить туберкулез и злокачественные новообразования. Парапневмонический плевральный выпот сопровождается появлением полиморфноядерных лейкоцитов. Преобладание лимфоцитов должно настораживать в отношении туберкулеза или злокачественных новообразований. Лечение, задачи лечения: купирование воспалительных изменений в плевре и легких; эрадикация возбудителя; эвакуация содержимого из плевральной полости. Схема лечения. Обязательное лечение: лечебно-диагностическая плевральная пункция, антибактериальная терапия, инфузионная терапия, антипиретики. Вспомогательное лечение: режим, диета, иммунокорригирующая терапия, противовоспалительная терапия, оксигенотерапия, интраплевральная фибринолитическая терапия. Показания для госпитализации. Все дети с подозрениями на заболевания плевры должны быть госпитализированы. Начальные мероприятия. Внутривенное введение жидкости показано в тех случаях, если ребенок находится в состоянии дегидратации или не может или не хочет 92 пить. Основой дезинтоксикационной терапии является управляемая инфузионная гемоделюция. Главные компоненты инфузионной терапии: коллоиды (инфукол, реамберин), кристаллоиды (10-15мл/кг массы тела), растворы глюкозы. Антибиотикотерапия. Стартовая терапия назначается эмпирически. Во всех случаях антибиотики должны вводиться внутривенно. У детей с ослабленным иммунитетом назначают препараты с широким спектром действия. Внутривенное введение антибиотиков продолжается до понижения температуры тела ребенка или до удаления дренажа. Затем назначаются препараты для орального применения, такие как ко-амоксиклав (60-90 мг/кг сут в 3 приёма в/в или внутрь) на период 1-4 недели или дольше, если остаются проявления заболевания. Пневмония. Неудачное лечение в течение 48 часов. На фоне полного благополучия. Клинически подозревается парапневмонический выпот. Рентгенография органов грудной клетки Выпот в плевральную полость? Консультация детского хирурга Плевральная пункция, исследование плеврального содержимого Массивная антибактериальная терапия Хирургическое лечение, активное дренирование плевральной полости Дренирование плевральной полости Повышенная эхогенность или осумкованная жидкость на УЗИ. Густой гной. Положительная динамика Удалить дренаж Фибринолитическая терапия 93 Отрицательная динамика Переход на ступенчатую терапию, выписка Повторный осмотр детского хирурга, позднее хирургическое вмешательство Рис. 1.11. Алгоритм диагностики и лечения плевральной инфекции у детей Дифференциальный диагноз Табл. 1.28. Дифференциальный диагноз плевритов Признак Сухой плеврит Серозный плеврит Гнойный плеврит Боли в грудной клетке Лихорадка Резко выражена Слабая, умеренная Слабая, умеренная Пиопневмоторакс напряженный Слабая, умеренная Зависит от причины заболевания Зависит от основного заболевания 37,5-38,5 0С 39-40,5 0С 39-40,5 0С Состояние больного Одышка Легкая Смещение средостения Перкуссия Нет Легкое укорочение звука Средней, тяТяжелое Тяжелое или жести или очень тяжелое тяжелое – зависит от количества выпота, этиологии Степень ДН зависит от количеРеспираторная ства плеврального выпота катастрофа В здоровую сторону, степень смещения зависит от количества выпота воздуха (при пиопневмотораксе) От легкого укорочения до тупости 94 От легкого укорочения до тупости От легкого укорочения до тупости. Тимпанит над воз- Аускультация духом Резкое ослабРезкое ослабление или отление или отсутствие дысутствие дыхания, иногда хания, иногда шум трения шум трения плевры плевры Выраженные воспалительные изменения в крови, свойственные пиемическим очагам Шум трения плевры, ослабление дыхания Изменения зависят от этиологии и характера сопутствующей пневмонии и ОРВИ Утолщение плевры Резкое ослабление или отсутствие дыхания, иногда шум трения плевры Умеренные изменения (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ) Затемнение ребернодиафрагмального синуса, выявление жидкости в латеропозиции, смещение средостения в здоровую сторону Затемнение ребернодиафрагмального синуса, выявление жидкости в латеропозиции, смещение средостения в здоровую сторону Микроскопия выпота Цвет Выпот отсутствует Нет Лимфоциты, полинуклеары Нейтрофилы Цитоз Отсутствует Сливкообразный, мутный, иногда с хлопьями или геморрагическим компонентом Более 5000 в 1 мкл, нейтрофилы Белок - Светложелтый, прозрачный Менее 3000 в 1 мкл, лимфоциты, полинуклеары Ниже 30 г/л Гемограмма Рентгенография 95 Выше 30 г/л Затемнение ребернодиафрагмального синуса, выявление жидкости в латеропозиции, смещение средостения в здоровую сторону, уровень жидкости над гноем, коллабирование легкого Нейтрофилы Доза антибиотиков не должна быть чрезмерной во избежание пенетрации плевры. При плеврите на фоне внебольничной пневмонии назначают: Цефуроксим, Ко-амоксиклав, Пенициллин, Амоксициллин, Клиндамицин. При аллергических реакциях на пенициллин назначается клиндамицин. Установлено, что анальгетики (анальгин 50% 0,1 мл на год жизни) и антипиретики (ибуклин 20-40 мг/кг/сут в несколько приемов) способствуют более быстрому купированию проявлений плеврита. Иммунокорригирующая терапия. Показания для назначения: дети младшего возраста, тяжелое течение заболевания, выраженные клинико-лабораторные проявления иммунологической вторичной недостаточности. Назначают: иммуноглобулины для внутривенного введения, переливание гипериммунной антистафилококковой или иной плазмы (10 мл/кг массы тела). Интраплевральная фибринолитическая терапия сокращает срок госпитализации и рекомендована для использования при осложненных плевральных выпотах (густая жидкость или ее осумкование) или эмпиеме. Фибринолитики могут лизировать фибриновые перемычки при осумкованных эмпиемах и открывать лимфатические поры. С этой целью за рубежом применяется Урокиназа. Физиотерапия при данной патологии положительного эффекта не дает. С противовоспалительной целью показан Вобэмзим (1 таблетка на 6 кг массы тела/сут за 30 минут до еды 1 месяц), а при лихорадке жаропонижающие средства. Особенности лечения метапневмонического плеврита. При признаках прогрессирования пневмонии следует заменить антибактериальную терапию. Показано назначение ибупрофена или индометацина, применение которых сокращает лихорадочный период. При отсутствии признаков деструкции возможно использование глюкокортикоидов. Лечение больного проводится совместно с детским хирургом. Хирургическое лечение показано в том случае если эмпиема находиться в стадии организации, и если ее симптомы достоверны. Если у пациента имеется обширный выпот или ребенок находится в неудовлетворительном состоянии (респираторный дистресс-синдром и недостаточная оксигенация), рекомендуется немедленно перевести ребенка для дальнейшего лечения в хирургическое (реанимационное) отделение. Консервативное лечение плевральной инфекции состоит из антибиотикотерапии изолированно или в комбинации с простым дрениро- 96 ванием. Многие небольшие парапневмонические выпоты поддаются антибиотикотерапии без необходимости дальнейшего вмешательства. Выпот, сдавливающий легкое и нарушающий его функцию у температурящего ребенка требует проведения дренирования или рассмотрения возможности раннего хирургического вмешательства. Для контроля за постановкой дренажа или проведением торакоцентеза используется УЗИ. Дренаж перекрывают, если извлечено жидкости более 10 мл/кг. Окончательной ясности в вопросе о целесообразном объеме эвакуируемой жидкость нет. У взрослых считают, что дренаж должен быть перекрыт на 1 час, если извлечено 10 мл/кг жидкости. У взрослых, также как и у старших детей и подростков, не следует эвакуировать более 1,5 литров жидкости одномоментно, или скорость дренирования не должна превышать 500 мл/час. Исходы. Прогноз для детей, перенесших эмпиему, обычно благоприятный. Проведенные исследования показали, что, несмотря на различия в подходах к лечению, большинство детей полностью выздоравливают, и функция легких у них приходит в норму. Вопросы к экзамену. Легочные осложнения пневмоний. Особенности развития, клинической картины, рентгенологических изменений при легочной деструкции. Диагноз. Дифференциальный диагноз. Особенности лечения легочных деструкций. Исходы. ИНФЕКЦИОННЫЙ ТОКСИКОЗ (ИТ) – особый синдром, развивающийся в результате инфекционного процесса и характеризующийся фазовыми изменениями ЦНС, нарушениями периферического кровообращения, органными, электролитными и метаболическими сдвигами. Нейротоксикоз – особая реакция организма на инфекционное заболевание. Ведущие проявления нейротоксикоза – неврологические расстройства и нарушения периферического кровообращения. Отсутствуют выраженные признаки обезвоживания. Факторы риска развития ИТ: недоношенные дети, наличие в анамнезе судорог и других перинатальных поражений нервной системы, искусственное вскармливание, перенесенное за несколько недель до данного заболевания ОРИ, ранний возраст. 97 Этиология. Наиболее часто ИТ развивается при гриппе, аденовирусной инфекции, парагриппе. Реже – при пневмонии, сепсисе, менингите, энцефалите. Патогенез Воздействие вирусов, токсинов бактерий Активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы Гиперсимпатикотония Спазм периферических сосудов, централизация кровообращения Нарушения в микроциркуляторном русле Нарушение кровообращения в мозге и внутренних органах Парез сосудов, децентрализация кровообращения Интерстициальные отеки Отек мозга Сердечнососудистая недостаточность ДВСсиндром Циркуляторная гипоксемия, повреждение клеточных мембран Отекнабухание мозга К О М П Е Н С А Ц И Я III стадия ДВСсиндрома Нарушение функции жизненно важных органов (почки, легкие, печень и др.), декомпенсированный ацидоз Рис. 1.12. Схема патогенеза инфекционного токсикоза 98 С У Б К О М П Е Н С А Ц и я Д Е К О М П Е Н С А Ц И Я Классификация. Выделяют три степени тяжести токсикоза (табл. 1.29). Табл.1.29. Степени тяжести токсикоза Степень тяжести токсикоза степень тяжести степень тяжести степень тяжести Нарушение периферического кровообращения Компенсированное Субкомпенсированное Декомпенсированное Степень тяжести поражения нервной системы Прекома Среднемозговая кома Кома стволовая, терминальная Исследования. Общий анализ крови и мочи, электролиты крови, показатели КОС, коагулограмма, ЭКГ, ЭхоКГ, исследования, направленные на выявление патологии почек, печени, надпочечников, и др. Анамнез, клиника. Развитию ИТ всегда предшествует какое либо инфекционное заболевание. Клиника ИТ складывается из нескольких синдромов (см. рис. 1.13). 99 Клиника заболевания, при котором развился токсикоз Инфекционный токсикоз Неврологические расстройства Нарушения микроциркуляторного русла Клиника поражения органов мишеней, клиника полиорганной недостаточности Клиника синдромов инфекционного токсикоза: гипертермический, судорожный Клиника нарушения электролитного баланса, КОС Рис 1.13. Клинические проявления при инфекционном токсикозе В зависимости от ведущего синдрома выделяют различные варианты ИТ: инфекционно-токсический шок, синдром Рейе, гемолитикоуремический синдром, синдром Уотерхауза-Фридериксена, гипертермический синдром. Табл.1.30. Классификация нарушений периферического кровообращения (Папаян А.В. с соавт., 1979) Показатели Пульс Компенсированная ( степень) Умеренное учащение до 150-180 в 1 мин Субкомпенсированная ( степень) Учащение до 180-220 в 1мин 100 Декомпенсированная ( степень) Тахикардия (свыше 220 в 1 мин) сменяется брадикардией и брадиаритмией. Ум. учащение до 60-70 в мин 38-39,5оС Гипервентиляция (80 и чаще в 1 мин) Гипертермия 40оС и выше Не нарушено Уменьшение разницы Кожа Нормальной окраски или гиперемирована Бледная, мраморность кожи на конечностях Симптом «белого пятна» Отрицательный или слабо положительный Положительный Диурез Олигурия со снижением почасового диуреза до 510 мл/ч Снижение до 2-3 мл/ч Дыхание Температура Соотношение ректальной и кожной температуры Артериальное давление Повышено за счет систолического Метаболический ацидоз ВЕ = 7 ммоль/л Гематокрит Повышен на 0,05-0,07 л/л ЭКГ и ФКГ Удлинение Q-T Гипертензия с повышением диастолического давления ВЕ = -10 ммоль/л и более. Снижение рН до 7,25-7,20 Повышен более чем на 0,07 л/л Удлинение QТ; укорочение ТР, зубец Т сливается с Р 101 Определяется на крупных артериях. Тахипноэ сменяется брадипноэ Гипертермия. В период терминальной комы гипотермия Уменьшение разницы до 0,5оС Мраморность кожи на конечностях и туловище, геморрагическая сыпь, гипостазы Резко положительный или двухфазный Анурия Гипертензия сменяется гипотензией рН = 7,20-7,00 Информативность снижается в связи с присоединяющейся анемией Брадиаритмия. Признаки прекращения сердечной деятель- ДВСсиндром Эффект от оксигенотерапии Гиперкоагуляция, фаза тромбогеморрагического синдрома Благоприятный Гиперкоагуляция, фаза тромбогеморрагического синдрома Отсутствует ности. Смещение SТ ниже изолинии, отрицательный Т в левых грудных отведениях Гипокоагуляция, фаза тромбогеморрагического синдрома Отсутствует Табл. 1.31. Классификация неврологических расстройств при токсикозах (по Папаяну. АВ. и Цыбулькину Э.К., 1979) Неврологические расстройства Прекома: ирритативная фаза сопорозная фаза Среднемозговая (мезэнцефалодиэнцефальная) кома Стволовая, (бульбарная) кома Терминальная кома Судороги Отсутствуют Сознание Мышечный тонус, двигательная активность Сохранено, возбуждение Сохранено, заторможено Не изменен, беспокойство, гиперкинезы Закономерных изменений нет, двигательная заторможенность Повышен, двигательный автоматизм Отсутствует Отсутствует Отсутствует Сухожильные рефлексы Повышены 102 Снижен, двигательная активность отсутствует Снижен, двигательная активность отсутствует Вегетативная нервная система Признаки повышенной активности симпатической части вегета- Отсутствуют Типичны Повышены Гиперрефлексия Редки, чаще связаны с клиническими признаками гипоксии Гипорефлексия Отсутствуют Арефлексия тивной нервной системы с расстройствами периферического кровотока - степени Резкое повышение тонуса симпатической части вегетативной нервной системы с расстройствами периферического кровотока - степени Признаки угнетения обеих частей вегетативной нервной системы, сосудистый коллапс Признаки угнетения кровообращения и дыхания Табл. 1.32. Модифицированная шкала Глазго для детей младшего возраста Признак Характер ответа Открывание глаз Спонтанное На речь На боль Нет ответа Гуление Раздраженный крик Крик на боль Стоны на боль Нет ответа Нормальные спонтанные движения Отдергивание на прикосновение Отдергивание на боль Ненормальное сгибание Вербальный ответ Двигательная реакция 103 Оценка в баллах 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 Ненормальное разгибание Нет ответа 2 1 Диагноз ИТ основывается выявлении основных проявлений этого синдрома: неврологических нарушений и расстройств микроциркуляции. Лабораторные исследования при ИТ необходимы для выявления органных поражений и определения их функционального состояния. Дифференциальный диагноз ИТ проводят с нейроинфециями, энцефалитическими реакциями, сепсисом, течением инфекционных заболеваний. Таб. 1.33. Дифференциальный диагноз инфекционного токсикоза (Баранов А.А., соавт, 1997) Клинический признак Сознание Температура Судороги Инфекционный токсикоз Энцефалитическая реакция Энцефалит От сопора до комы (при разной степени токсикоза) Фебрильная Вне судорог – ясное или сомнолентность От ясного до комы От субфебрильной до фебрильной Генерализованные, чаще клонико-тонические Кратковременный Отсутствуют От нормальной до фебрильной Делирий Характерны для Ι-ΙΙ степени токсикоза Не характерен Аритмия дыхания При токсикозе ΙΙΙ степени Нарушение гемодинамики Внутричерепное давление Патологиче- При токсикозе ΙΙΙ степени Отсутствуют Выражены при поражении ствола Четкие При токсикозе ΙΙ-ΙΙΙ степени Нормальное или несколько повышено Двусторонние, Нормальное или несколько повышено Чаще односто- Двусторонние, 104 Чаще очаговые Отсутствует ские рефлексы Очаговая симптоматики Содержание белка в СМЖ Цитоз СМЖ несколько дней кратковременные Отсутствует ронние, стойкие Четко выражена Чаще повышено (при токсикозе ΙΙ-ΙΙΙ степени) Отсутствует Чаще повышено Течение Остаточные явления Несколько дней При перенесенной тяжелой гипоксии Несколько дней Отсутствуют Сочетание неврологических нарушений с нарушениями сознания Обязательный признак Только неврологические нарушения Нормальное или повышенное При менингоэнцефалите Длительное Часто очаговый неврологический дефект Преимущественно неврологическое нарушения Отсутствует Отсутствует Лечение, задачи лечения: лечение основного заболевания, нормализация нарушений периферического кровообращения, устранение гиперсимпатикотонии, устранение гипоксии, купирование неврологических нарушений, лечение синдромов ИТ, лечение полиорганной недостаточности. Схема лечения: Обязательное лечение: ликвидация гиперсимпатикотонии, нормализация микроциркуляции и гемодинамики, купирование проявлений полиорганной недостаточности, коррекция КОС и электролитных нарушений, терапия заболевания, вызвавшего развитие ИТ. Вспомогательное лечение: диета, элиминация токсинов, профилактика ДВС-синдрома, поддержание энергетического обеспечения метаболизма, лечение синдромов ИТ. Диета при ИТ проводится по принципам, изложенным в разделе «Пневмония». Показания для госпитализации: все дети с ИТ должны быть госпитализированы. ИТ Ι степени 105 Интенсивный этап лечения решает следующие задачи: проведение нейровегетативной блокады, поддержание энергетического обеспечения метаболизма, нормализация микроциркуляции и гемодинамики, элиминация токсинов. 1. Нейровегетативная блокада: пипольфен 2,5% раствор по 0,15 мл/кг массы тела внутримышечно или внутривенно каждые 6-8 часов. 2. Коррекция гемоциркуляторных нарушений. а) воздействие на сосудистый тонус: папаверин 2% раствор по 1-2 мг/год жизни внутримышечно или внутривенно. В последующем вводят эуфиллин 2,4% раствор по 6 мг/кг массы тела внутривенно каждые 6 часов на растворе глюкозе. б) воздействие на сосудистую проницаемость и стабилизация клеточных мембран: аскорбиновая кислота 5% раствор по 1 мл внутривенно однократно. 3. Улучшение реологических свойств крови: трентал по 10 мг/кг массы тела внутривенно. 4. Коррекция водно-электролитных нарушений. Суточное количество жидкости при ИТ Ι степени назначается в объеме СЖП (суточной жидкости потребления). Основной путь введения жидкости – оральный. В качестве растворов для орального введения используют: Оралит, регидрон, цитроглюкосалан. 5. Коррекция дыхательной недостаточности. 6. Нормализация метаболизма в нейронах головного мозга: пирацетам 20% раствор по 50-100 мг/кг массы тела внутривенно в растворе глюкозы 3-4 раза в сутки. 7. Элиминация эндо- и экзотоксинов: смекта, полифепан. 8. Лечение синдромов, характерных для ИТ Ι степени: а) гипертермический синдром: парацетамол по 10-15 мг/кг на прием; физическое охлаждение. При отсутствии эффекта от антипиретиков применяют литические смеси, включающие димедрол, пипольфен, папаверин, анальгин. б) судорожный синдром: 0,5% раствор седуксена в разовой дозе 0,3-0,5 мг/кг (но не более 10 мг на одно введение); 20% раствор оксибутирата натрия по 50-100 мг/кг; 25% раствор магния сульфата по 0,2 мл/кг внутримышечно. При отсутствии эффекта назначают гексенал 5% раствор по 3-5 мг/кг внутримышечно. 9. Лечение заболевания, при котором развился синдром ИТ. Инфекционный токсикоз ΙΙ степени Интенсивный этап лечения решает следующие задача: проведение нейровегетативной блокады, поддержание энергетического обеспече- 106 ния метаболизма, нормализация микроциркуляции и гемодинамики, элиминация токсинов. 1. Нейровегетативная блокада – дроперидол 0,25% раствор по 0,050,1 мл/кг массы тела внутривенно, только после ликвидации гиповолемии. Препарат вводят каждые 8-10 часов. 2. Коррекция гемоциркуляторных нарушений: пентамин 5% раствор по 0,05-0,1 мг/год внутривенно, однократно (противопоказан при гиповолемии). Затем вводят 2,4% раствор эуфиллина по 4-6 мг/кг массы тела внутривенно на растворе глюкозы каждые 6 часов. 3. Воздействие на сосудистую проницаемость и стабилизация клеточных мембран: преднизолон по 1-10 мг/кг/сутки внутривенно каждые 4 часа. 4. Улучшение реологических и коагуляционных свойств крови: никотиновая кислота по 0,5-1,0 мл внутривенно, однократно; кавинтон по 1 мг/кг массы тела внутривенно капельно; гепарин (при выявлении признаков гиперкоагуляции) по 50-200 ЕД/кг массы тела в сутки внутривенно, равномерно; плазма свежезамороженная по 5-8 мл/кг массы тела внутривенно, капельно, однократно. Для профилактики ДВСсиндрома также применяют курантил 0,5% раствор по 2-3 мг/кг/сутки внутривенно. 5. Коррекция вводно-электролитных и метаболических расстройств. Суточный объем жидкости уменьшается на 25% от СЖП. Примерно половина рассчитанного объема водится внутрь, остальная часть жидкости вводится внутривенно. Выбор кровезамещающих растворов определяется клиническими проявлениями токсикоза (отек мозга, сердечная недостаточность, и т.д.). В состав инфузионных сред следует включить растворы калия хлорида (4-7,5-10%). Количество вводимого калия рассчитывается по номограмме Абердина. Рассчитанное количество калия вводится только капельно, равномерно в течение суток. Препараты кальция (хлорид кальция, глюконат кальция) назначают из расчета 0,25-0,15 мл/кг/сутки. 6. Коррекция дыхательной недостаточности: оксигенотерапия. 7. Нормализация метаболизма в нейронах головного мозга: пирацетам 20% раствор по 50-100 мг/кг массы тела внутривенно в растворе глюкозы 3-4 раза в сутки. 8. Элиминация экзо- и эндотоксинов: а) лазикс по 1-3 мг/кг в сутки внутривенно; б) альбумин 10% по 10 мл/кг массы тела внутривенно капельно. 9. Для уменьшения активности лизосомальных ферментов показаны протеолитические ферменты: трасилол и контрикал (внутривенно капельно в дозе 500 ЕД/кг на 50-100 мл 5% раствора глюкозы). 107 10. Лечение синдромов, развивающихся при токсикозе ΙΙ степени: гипертермический синдром, судорожный синдром, сердечная недостаточность. При сердечной недостаточности показаны сердечные гликозиды внутривенно (0,05% раствор строфантина или 0,06% раствор коргликона по 0,1-0,2 мл 1-2 раза в сутки). 10. Лечение заболевания, при котором развился синдром инфекционного токсикоза. Инфекционный токсикоз ΙΙΙ степени Реанимационный этап решает следующие задачи: стабилизация центральной гемодинамики, восполнение ОЦК, ранняя искусственная ИВЛ, коррекция жизнеугрожающего синдрома. 1. Коррекция гемоциркуляторных нарушений, нормализация системной гемодинамики: преднизолон по 5-10 мг/кг массы тела внутривенно одномоментно. 2. Далее необходимо внутривенно ввести свежезамороженную плазму или альбумин по 10-20 мл/кг массы тела капельно или кристаллоиды (физраствор) в дозе 30 мл/кг/час (до стабилизации показателей гемодинамики). 3. Допамин. В дозе 2-5 мкг/кг/мин препарат нормализует нарушения микроциркуляции и обладает диуретическим эффектом. В дозе 6-9 мкг/кг/мин допамин оказывает инотропное действие (кардиостимулирующий эффект). В дозе свыше 10 мкг/кг/мин допамин повышает уровень артериального давления. Допамин разводят 5% раствором глюкозы или физиологическим раствором до общего объема 100 мл. В этом случае параметр введения 1 мл/час соответствует скорости введения препарата 1 мкг/кг/мин. Интенсивный этап лечения решает следующие задача: проведение нейровегетативной блокады, поддержание энергетического обеспечения метаболизма, нормализация микроциркуляции и гемодинамики, элиминация токсинов. 1. Нейровегетативная блокада (неглубокая): дроперидол 0,25% раствор по 0,05 мл/кг массы тела внутривенно, только после ликвидации гиповолемии. Препарат вводят каждые 8-10 часов. 2. Воздействие на сосудистый тонус: эуфиллин 2,4% раствор по 46 мг/кг массы тела внутривенно каждые 6 часов. 3. Улучшение реологических и коагуляционных свойств крови: кавинтон по 1 мг/кг массы тела внутривенно капельно. 4. Гепарин (при гиперкоагуляции) по 50-100 ЕД/кг тела в сутки внутривенно, равномерно. 5. Коррекция водно-электролитных нарушений. Суточный объем жидкости уменьшается на 50% от СЖП. Весь рассчитанный объем 108 жидкости вводится внутривенно. В состав инфузионных сред следует включить растворы калия хлорида (4-7,5-10% растворы). Количество вводимого калия рассчитывается по номограмме Абердина. Рассчитанное количество калия вводится только капельно, равномерно в течение суток. Препараты кальция (хлорид кальция, глюконат кальция) назначают из расчета 0,25-0,15 мл/кг/сутки. Выбор кровезамещающих растворов определяется клиническими проявлениями токсикоза (отек мозга, сердечная недостаточность, и т.д.). 6. Лечение синдромов, развивающихся при токсикозе ΙΙΙ степени: инфекционно-токсический шок, острая сердечная недостаточность. 7. Нормализация метаболизма в нейронах головного мозга: пирацетам 20% раствор по 50-100 мг/кг массы тела внутривенно в растворе глюкозы 3-4 раза в сутки. 8. Элиминация экзо- и эндотоксинов: а) лазикс по 1-3 мг/кг в сутки внутривенно; б) альбумин 10% по 10 мл/кг массы тела внутривенно капельно, в) плазмаферез по схеме. 9. Лечение заболевания, при котором развился синдром инфекционного токсикоза. Вопросы к экзамену. Первичный инфекционный токсикоз. Причины. Патогенез. Клинические синдромы. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Показания и особенности инфузионной терапии. Коррекция сердечно-сосудистых расстройств и дыхательной недостаточности. ХРОНИЧНКИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ БРОНХОЛЕГОЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ХНБЛЗ) представляют собой хронический воспалительный процесс, имеющий в своей основе необратимые морфологические изменения в виде деформации бронхов и пневмосклероза в одном или нескольких сегментах, бронхоэктазов и сопровождающийся рецидивами воспаления в бронхах или легочной ткани. Этиология. К формированию ХНБЛЗ проводят: ателектазы различного генеза, включая врожденные; аспирация инородных тел, хроническая аспирация пищи. Неблагоприятному исходу процесса способствуют ранний возраст, сопутствующие заболевания, поздно начатое и неправильное лечение. Из эндогенных факторов следует назвать врожденные микродефекты бронхиальных структур, иммунодефицит, цилиарную дисфункцию. 109 Патогенез ХНБЛЗ разработан недостаточно. Центральное место в патогенезе ХНБЛЗ занимает инфекция. В результате развития и персистирования воспалительного процесса развивается повреждение цилиарного эпителия бронхов, гиперплазия бокаловидных клеток, разрушение реснитчатого эпителия. Следствием длительных воспалительных изменений является формирование необратимых расширений бронхов с выраженными структурными изменениями их стенок и функциональной неполноценностью. Страдает функция бронхов – нарушение мукоцилиарного клиренса, часто присоединяется бронхиальная обструкция. Неблагоприятная экология Нарушения иммунитета Нарушения местной защиты Наследственная предрасположенность Аспирационный синдром Нарушение дренажной функции бронхов Аномалии бронхолегочной системы Инфекция: бактерии, вирусы Повреждение цилиарного эпителия бронхов, гиперплазия бокаловидных клеток, разрушение реснитчатого эпителия Повышение выработки медиаторов воспаления Усиление и углубление воспалительного процесса в бронхах Развитие гнойного эндобронхита Ухудшение дренажной функции бронхов, развитие бронхиальной обструкции Рис. 1.14. Схема патогенеза ХНБЛЗ Между этиологическими факторами ХНБЛЗ, воспалением и бронхиальной обструкцией существует взаимосвязь («порочный круг», рис. 110 1.15). Бактериальная инфекция Воспаление Колонизация бактериями Размножение бактерий Гиперсекреция Бронхиальная обструкция Нарушение дренажной функции бронхов Нарушение защитных механизмов Рефлекторные механизмы Застой слизи Бронхоспазм (аллергия) Рис. 1.15. «Порочный круг» при ХНБЛЗ (Середа Е.В., 2002) Классификация Хроническая патология легких у детей включает: 1. Инфекционно-воспалительные болезни легких; 2. Врожденные пороки развития бронхолегочной системы; 3. Наследственные болезни легких; 4. Поражения легких при других наследственных заболеваниях; 5. Аллергические болезни легких. Инфекционно-воспалительные болезни легких представлены: хроническим бронхитом, бронхоэктатической болезнью. Хронический бронхит (ХБ) – хроническое распространенное воспалительное поражение бронхов. ХБ рассматривается в настоящее как самостоятельная нозологическая единица. Первичный ХБ – хроническое распространенное воспалительное поражение бронхов, протекающее с повторными обострениями. В МКБ-10 выделяют: простой, слизисто-гнойный, неуточненный ХБ. ХБ может быть и вторичным (синдром при основной патологии). Бронхоэктатическая болезнь (БЭБ) – приобретенное хроническое воспалительное заболевание бронхолегочной системы, характеризующееся гнойно-воспалительным процессом в расширенных деформированных бронхах с инфильтративными и склеротическими изменения- 111 ми в перибронхиальном пространстве. БЭБ – это самостоятельная нозологическая форма. Под термином «бронхоэктазы» понимают необратимые расширения бронхов, которые могут локализоваться или охватывать целые отделы бронхиального дерева. Любая форма бронхоэктазов связана с бактериальной инфекцией. Основную роль в появлении бронхоэктазов играет повреждение бронхиальной стенки инфекцией. БЭБ, как отдельную нозологическую форму, следует отличать от бронхоэктазов, развивающихся при других заболеваниях. К ним относят: врожденные аномалии бронхолегочной системы, синдром Вильямса-Кембелла, трахеобронхомегалию, муковисцидоз, первичные иммунодефициты, первичную цилиарную дискинезию, синдром Картагенера, дефицит альфа-1антитрипсина, синдром Элерса-Данлоса, синдром Марфана. Пороки развития бронхолегочной системы представлены пороками развития легких: агенезия легких, аплазия легких, секвестрация легких, кисты легких, гипоплазия легких. Распространенные пороки развития стенки трахеи и бронхов включают: трахеобронхомегалию, трахеобронхомаляцию, синдром Вильямса-Кембелла, бронхиолоэктатическую эмфизему. Ограниченные пороки развития стенки трахеи и бронхов представлены: врожденными стенозами, врожденной лобарной эмфиземой, дивертикулами трахеи и бронхов, добавочными бронхами; пороками отдельных бронхов; трахеобронхопищеводными свищами. Исследования: общий анализ крови и мочи, посев мокроты на флору и цитологическое исследование мокроты, биохимический анализ крови (общепринятые исследования), исследование газов крови, спирограмма (дети старше 5 лет); проба с бронхолитиком; рентгенография органов грудной клетки, бронхоскопия (с анализом бронхиального содержимого), исследование кала на яйца глист. По показаниям: определение иммуноглобулинов в крови, рентгенография придаточных пазух носа, ЭХО-КГ, проба Манту, потовая проба, пневмосцинтиграфия, бронхография, биопсия слизистой бронха с исследованием реснитчатого эпителия, КТ, ЯМР, ангиопульмонография, анализ на ά1-антитрипсин, анализ пота на хлориды. Анамнез, клиника. В анамнезе у детей с ХНБЛЗ выявляют неоднократные пневмонии одной локализации, перенесенную тяжелую пневмонию типа стафилококковой, затяжное течение сегментарной пневмонии, особенно в раннем возрасте; указания на врожденные пороки развития бронхолегочной системы, инородное тело бронхов, ателектазы у недоношенных детей, иммунодефицитное состояние, бронхолегочную дисплазию после ИВЛ, мукоциллиарную недостаточность, перенесенные в тяже- 112 лой форме коклюш и корь. Возможно выявление лихорадки, отставания в росте, недостаточной прибавку в массе тела, ограничение физической активности. Характерны жалобы на упорный кашель чаще по утрам, ночью, с отхождением мокроты (в том числе и в отсутствии ОРИ). Количество мокроты может варьировать от небольшого (20-50 мл в сутки) до 100-150 мл, при наличии бронхоэктазов мокрота может быть слизисто-гнойная или гнойная. Симптомокомплекс хронической интоксикации, гипоксии — быстрая утомляемость, снижение работоспособности, нарушение концентрации внимания, ослабление памяти, бледность, тени под глазами, могут быть признаки дистрофии, наличие «барабанных палочек», «часовых стекол», асимметричная деформация грудной клетки. Бронхолегочный синдром: выявляется укорочение звука при перкуссии локального характера или мозаичность картины. При аускультации на фоне жесткого дыхания наличие стойких локальных разнокалиберных влажных и сухих разнотембровых хрипов. 1. ХБ характеризуется наличием длительного кашля с мокротой, постоянством выслушивания влажных и сухих хрипов над легкими. 2. БЭБ характеризуется кашлем с большим количеством гнойной мокроты. Отмечается отставание детей в физическом развитии. Часто выявляют различные варианты деформации грудной клетки. Типичны разной степени выраженности дыхательная недостаточность, барабанные палочки, часовые стекла. Характерны жесткое дыхание, разнокалиберные влажные хрипы, трескучие хрипы типа «пулеметного треска», дистанционные хрипы. Диагноз 1. Диагноз ХБ устанавливается на основании клиники и подтверждается при помощи, бронхоскопии, спирографии, бронхографии, компьютерной томографии. При этом следует исключить все другие причины формирования хронической бронхолегочной патологии. Первичный ХБ диагностируется при наличии кашля с мокротой, постоянных хрипов в течение 3 месяцев и более. На протяжении года должно быть не менее 3 обострений. Общая продолжительность заболевания 2 года и более. Необходимо исключить заболевания, протекающие с вторичным бронхитом, который является компонентом хронических заболеваний легких и бронхов (муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия, пороки развития бронхолегочной системы и др.). 2. Диагноз БЭБ устанавливается с учетом оценки клиники. Помимо собственно документации наличия бронхоэктазов (бронхоско- 113 пия, бронхография, КТ) при рентгенологическом исследовании выявляют деформацию легочного рисунка, перибронхиальные уплотнения, ячеистый легочной рисунок, кольцевидные тени, смещение органов средостения. Необходимо провести дифференциальный диагноз между собственно БЭБ и бронхоэктазами, как проявлением основной патологии. Лабораторные исследования Общий анализ крови - при обострении ХНБЛЗ регистрируют лейкоцитоз нейтрофильного характера, увеличение СОЭ. При рентгенологическом исследовании при ХБ выявляют: усиление и деформацию легочного рисунка без локального пневмосклероза. Бронхоскопия при ХБ - картина простого, слизисто-гнойного эндобронхита. При ХБ имеется деформация бронхов различной степени выраженности и распространенности. При первичном ХБ выявляют изменения в слизистом и подслизистом слое бронхов с гиперплазией желез. Бронхоскопия при БЭБ выявляет различные варианты бронхоэктазов, деформации бронхов и воспалительных изменений. Бронхография при ХБ обнаруживает деформацию стенок бронхов, их втяжение и выбухание, искривление и оголенность бронхиальных стволов. При этом локальный пневмосклероз не выявляется. Существенным является положение, согласно которому трансформация ХБ в бронхоэктазы не происходит. Бронхография при БЭБ - деформация бронхиального дерева, расширение дистальных участков бронхов, наличие цилиндрических и мешотчатых бронхоэктазов. Спирография - нарушение функции внешнего дыхания рестриктивного, обструктивного или смешанного характера. Анализ мокроты - наличие нейтрофилов, макрофагов, бактерий, (чаще грамотрицательная флора, устойчивая к антибиотикам). Бактериологическое исследование мокроты - чаще всего выделяют гемофильную палочку, β-гемолитический стрептококк, пневмококк, разные виды стафилококков нередко идентифицируют микоплазмы как самостоятельно, так и в ассоциации с другими микроорганизмами. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с: туберкулезом; наследственной бронхолегочной патологией; врожденными аномалиями бронхолегочной системы; поражениями легких при системных заболеваниях; рецидивирующими бронхитами. Таб. 1.34 Дифференциальный диагноз хронического бронхита 114 Признак Хронический бронхит Ведущий этиологический признак Кашель с мокротой Табачный дым Рецидивирующий бронхит Эпизод ОРВИ Наличие на протяжении 3- мес. и более Тоже 2 года и более В течение 3-4 недель 2- 4 недели Не менее 1,5-2 лет картина простого, слизисто-гнойного, эндобронхита, деформация бронхов различной степени выраженности и распространенности Изменения в слизистом и подслизистом слое бронхов с гиперплазией желез Проявления эндобронхита Гемофильная палочка, βгемолитический стрептококк и др. Рецидивы продолжаются до 7-9-12 лет Пневмококк, гемофильная палочка и др. в 45% Рецидивы прекращаются через 2-3 года Хрипы в легких Общая продолжительность заболевания Бронхоскопия Микроскопия слизистой Бактериологическое исследование мокроты Течение Изменения неоднозначны Лечение, задачи лечения: купирование (снижение интенсивности) воспалительных проявлений, удлинение периода ремиссии, повышение качества жизни пациента, предупреждение прогрессирования заболевания и формирования осложнений. Схема лечения. Обязательными при ХНБЛЗ являются: антибактериальная терапия, муколитическая терапия, позиционный дренаж, вибрационный массаж грудной клетки, противовоспалительное лечение, ЛФК. Вспомогательное лечение: режим, диета, лечение бронхообструктивного синдрома, физиотерапия, лечебная бронхоскопия, мукорегуляторы, фитотерапия, эндобронхиальное введение антибиотиков, хирургическое лечение. Показания для госпитализации: тяжелые обострения ХНБЛЗ, 115 осложненное течение заболевания, наличие тяжелой фоновой патологии, необходимость углубленного обследования, госпитализация по социальным показаниям. При обострении БЭБ, ХБ назначается постельный или полупостельный режим, диета с повышенным количеством белка (мясо, творог) и жиров (сливочное масло, рыбий жир). Антибактериальная терапия при ХП и БЭБ применяется во всех случаях обострений заболевания. Показания для антибактериальной терапии при лечении ХБ: обострение ХБ или его высокая активность вне обострения; развитие пневмонии или обострение легочного очага инфекции; присоединение микоплазменной или хламидийной инфекции; при симптомах, подозрительных на наличие бактериальной инфекции; при возникновении внелегочного очага бактериального процесса (синусит, отит и др.). Табл. 1.35. Муколитические препараты при лечении ХНБЛЗ Препарат Дозировка Внутрь после еды: детям до 2лет 100 мг 2 раза в N-ацетилцистеин день, 2-6 лет – 100 мг 3 раза в день, старше 6 лет – АЦЦ, Мукобене, 200 мг 2-3 раза в день. В ингаляциях – 150-300 мг Мукомист и др. на процедуру. Месна, Мистаброн В ингаляциях – дозировки индивидуальные Сироп 2%. Детям 2-5 лет – по 100 мг (по 5 мл – 1 ч. Карбоцистеин ложка) 2 раза в день, старше 5 лет по 5 мл 3 раза в Флюдитек день Карбоцистеина Сироп 450 мг/5мл: внутрь 2-3 раза в сутки детям 1лизиновая соль 5 лет - по 2,5 мл (225 мг). 5-12 лет – о 5п мл (450 Флуифорт мг), старше 12 лет – по 15 мл. Таблетки 30 мг, раствор для приема внутрь и для ингаляций 7,5 мг/мл, сироп 15 мг/5 мл, 30 мг/5 мл. Амброксол Внутрь детям до 5 лет – 7,5 мг, 5-12 лет – 15 мг, Лазолван старше 12 лет – 30 мг 2 – 3 раза в день. Принимают Медовен после еды, запивая небольшим количеством жидкоФервекс от кашля сти. Ингаляции: младше 5 лет – по 2 мл, старше 5 лет – 2-3 мл 1-2 раза в день. Пульмозим В ингаляциях по 2,5 мг 1-3 раза в день через небу- 116 Дорназа альфа лайзер. Эндобронхиально по 1-2 ампулы на процедуру. Антибактериальная терапия строится с учетом результатов высева возбудителя из мокроты. При отрицательных результатах посевов лечение проводится с учетом наиболее вероятного возбудителя заболевания. Антибиотикотерапию можно начинать с защищенных пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов. При нетяжелых обострениях возможно оральное применение препаратов (см. также «Лечение пневмонии»). При недостаточной эффективности лечения показаны лечебные бронхоскопии, эндотрахеальное введение антибиотиков. Важное место в лечении обострений ХБ и БЭБ занимает постуральный дренаж, который проводят 3-4 раза в день по 10-15 минут до еды. Муколитическая терапия при ХНБЛЗ направлена на разжижение и удаление мокроты. Для этих целей рекомендуют применение муколитиков (табл. 1.35). Лечение синдрома бронхиальной обструкции при ХНБЛЗ представляет сложную проблему. При проведении этого лечения предпочтение следует отдавать пролонгированным препаратам, к которым относят β2-агонисты длительного действия (Форадил, и др.). Физиотерапия при ХНБЛЗ включает УВЧ, микроволновую терапию, лекарственный электрофорез. При катаральных проявлениях в легких, обструкции, гиповентиляции применяют электрофорез с платифиллином. При сильном кашле - электрофорез с 0,1% раствором дионина. В периоде стихания воспалительных изменений назначают индуктотермию или ультразвуковую терапию. Санаторное лечение закрепляет результаты терапии обострения, улучшает предоперационную подготовку и реабилитацию после операции и включает в себя: ЛФК, подвижные игры, прогулки, спортивные упражнения. Из средств фитотерапии применяют: зверобой, цветы ромашки, трава багульника и др. Показано использование позиционного дренажа, вибромассажа грудной клетки, ЛФК. Оперативное лечение рекомендуется при наличии хорошо отграниченного участка пневмосклероза с бронхоэктазами, а также (паллиативная операция) при обширных проявлениях, негативно влияющих на развитие ребенка. При тяжелых двусторонних процессах удаление наиболее пораженных сегментов уменьшает степень интоксикации и способствует физическому развитию ребенка. 117 Исходы. Прогноз при ХНБЛЗ зависит от вида заболевания и распространенности бронхолегочных изменений. Наиболее благоприятный прогноз при ХБ. Улучшение состояния и течения заболевания наблюдается в подростковом возрасте. Прогноз при БЭБ более серьезный, чем при ХБ. Улучшение состояния с возрастом наблюдают только у 1/3 пациентов. Однако и прогрессирования заболевания также не происходит. Полного выздоровления даже после оперативного вмешательства нет. Наиболее серьезный прогноз при кистозной гипоплазии легкого. На протяжении наблюдения сохраняются клинические проявления заболевания. Профилактика ХНБЛЗ включает в себя весь комплекс мер, используемых при острых пневмониях (улучшение жилищных условий, рациональное питание, закаливание, лечение фоновой патологии и др.). Особое место занимает использование пневмококковых вакцин. Важным является своевременное удаление инородных тел, раннее распознавание и лечение ателектазов. Вопросы к экзамену. Хронический бронхит. Бронхоэктатическая болезнь. Этиология. Патогенез. Клиническая картина. Диагностика. Показания к бронхологическому исследованию. Бронхологические методы исследования: бронхоскопия, бронхография. Неинвазивные методы исследования: рентгенологическое исследование легких, компьютерная томография (КТ), ядерно-магнитная резонансная томография (ЯМРТ). Радиоизотопные методы исследования. Дифференциальный диагноз. Лечение. Немедикаментозные методы лечения. Показания к хирургическому лечению. Исходы. Профилактика. Глава IV. Белково-энергетическая недостаточность ГИПОТРОФИЯ (Г) - хроническое расстройство питания, характеризующееся дефицитом массы по отношению к росту. В настоящее время для обозначения этого состояния все чаще употребляются термины: белково-энергетическая недостаточность, синдром недостаточности питания. Эпидемиология Г изучена недостаточно. Частота Г зависит от экономического развития страны. В России тяжелая Г диагностируется у 2% детей. Легкие формы Г часто пропускаются. Классификация. По времени возникновения различают пренатальную (внутриутробную, врождённую) и постнатальную (приобретенную) Г. 118 По степени тяжести выделяют Г первой, второй и третьей степени. При Г I степени дефицит фактической массы по отношению к долженствующей с учётом роста ребенка составляет 10-20%, при Г II степени - 20-30%, при Г III степени - больше 30%. Период заболевания: начальный, прогрессирования, реконвалесценции. Первичные Г имеют в своей основе белково-энергетическая недостаточность. Вторичные Г сопровождают врожденные и приобретенные заболевания. Гипостатура – вариант дистрофии с равномерным отставанием массы тела и роста от возрастных норм. Основными клинико-патогенетическими вариантами Г являются: алиментарный маразм, квашиоркор, маразм-квашиоркор. Этиология. К развитию Г могут привести различные экзогенные и эндогенные факторы, которые, как правило, сочетано, обуславливают либо недостаточное поступление пищи в организм, либо недостаточное её усвоение. Этиологические факторы зависят от времени возникновения и соответственно формы Г: пренатальной или постнатальной. Причины развития пренатальной Г, условно, можно разделить на три группы: 1. Преплацентарные: конституциональные особенности матери (инфантилизм, астеническое телосложение, возраст моложе 18 лет или старше 35 лет); сердечно-сосудистые, почечные, эндокринные и другие заболевания матери; токсикозы беременности; предшествующие медицинские аборты; недостаточное питание матери во время беременности; неблагоприятные социально-экономические, производственные или экологические условия, вредные привычки матери (курение, алкоголизм, наркомания); аномалии васкуляризации матки. 2. Плацентарные: тромбозы, гематомы, инфаркты плаценты, её гипоплазия, кальциноз, фиброз, плацентит. 3. Постплацентарные: аномалии пуповины, многоплодная беременность, врождённые пороки развития плода, внутриутробная инфекция, наследственные факторы (хромосомные заболевания, моногенные синдромы, семейная аутосомно-доминантная предрасположенность к гипотрофии). Многие этиологические факторы (преплацентарные и плацентарные) реализуются через хроническую плацентарную недостаточность, которая приводит к развитию хронической гипоксии плода и задержке физического развития. 119 Среди экзогенных факторов, вызывающих развитие постнатальной Г, существенное значение имеют алиментарные факторы - количественный недокорм. Не менее важную роль в возникновении Г играют и качественные нарушения питания (качественный «недокорм»): дефицит витаминов и микроэлементов, недостаток или избыток какого-либо пищевого вещества (белка, жира или углеводов). При повышенной белковой нагрузке снижается утилизация белка, в организме накапливаются азотистые продукты, аминокислоты, аммиак, возникает ацидоз, что ведёт к появлению дистрофических изменений в мозговой ткани и паренхиматозных органах. Особенно неблагоприятен избыток белка на фоне недостатка углеводов. Последнее наблюдается при длительном кормлении молочными смесями и известно как «молочное расстройство питания». Злоупотребление кашами может стать причиной так называемого «мучного расстройства питания», которое проявляется либо в виде паратрофии (пастозная форма), либо Г (атрофическая и гипертоническиспастическая формы). Иногда Г является следствием длительного водного голодания. К развитию Г часто ведут острые и хронические инфекционные заболевания (вирусные инфекции, сепсис, кишечные инфекции, отоантрит, и т.д.); существенное значение имеет дисбиоз кишечника. Вредное влияние на питание ребёнка оказывают нарушение режима и дефекты ухода. Причинами развития наиболее тяжелых форм пренатальной Г в настоящее время чаще являются эндогенные факторы: синдром мальабсорбции, пороки развития желудочно-кишечного тракта и других органов, наследственные нарушения обмена веществ (галактоземия, фруктоземия, некоторые аминоацидопатии и т.д.), иммунодефицитные состояния, эндокринные заболевания (адреногенитальный синдром), патология центральной нервной системы. Патогенез Основой патогенеза Г является хроническая стрессовая реакция (Е. В. Неудахин, 1992). У детей с пренатальной Г повышено образование стрессреализующих гормонов: адреналина, СТГ, глюкокортикоидов. Однако при тяжёлой степени Г появляются признаки истощения коры надпочечников. Продукция инсулина и минералокортикоидов снижена. Увеличение синтеза глюкокортикоидов и снижение минералокортикоидов и инсулина характерно для хронической стрессовой реакции. При этом быстро расходуются углеводы, а для энергетического обеспече- 120 ния механизмов долговременной адаптации более активно используются липиды. По данным исследований В.Ф. Дёмина у новорожденных с пренатальной Г отмечается продолжительная гиперлипидемия за счёт нейтрального жира, эфиров холестерина и фосфолипидов. Эфиры холестерина необходимы для продукции ряда биологически активных веществ, в том числе – глюкокортикоидов; фосфолипиды для образования клеточных мембран и сурфактанта. Характер эндокринных и метаболических изменений, типичных для хронической стрессовой реакции, делает обоснованным понятие «стрессовый плод» по отношению к плоду с пренатальной Г. Хроническая стрессовая реакция у плода и новорожденного с пренатальной Г обуславливает гиповолемию, централизацию кровообращения и гипердинамическую реакцию миокарда, гипогликемию, уменьшение содержания гликогена в печени и сердце, гипокальциемию и гипомагниемию, метаболический ацидоз, накопление продуктов перекисного окисления липидов, полицитемию и повышение уровня гематокрита, гиперкоагуляционный синдром (у этих детей более высокий риск развития ДВС-синдрома), нарушение микрогемоциркуляции, возникновение иммунодепрессии. Хронический стресс уменьшает опасность развития у новорожденных с пренатальной Г I и II степени синдрома дыхательных расстройств вследствие усиленного образования сурфактанта, но повышает риск возникновения кровоизлияний в мозг и лёгкие, а также некротического энтероколита. У детей раннего возраста с постнатальной (приобретённой) и смешанной (пренатально-постнатальной) Г также определяются изменения, характерные для хронической стрессовой реакции. Результаты исследования вегетативного гомеостаза свидетельствуют о стадийности и зависимости выраженности изменений от степени Г: при I и II степенях отмечается нарастающая симпатикотония и усиливающаяся активность центрального контура регуляции, при III степени – «срыв адаптации», децентрализация регуляции с переходом на автономные уровни и преобладание парасимпатических влияний. Для детей с Г I и II степеней характерна дисфункция коры надпочечников с повышенной продукцией глюкокортикоидных фракций и пониженной - проминералокортикоидных (маркёр хронической стрессовой реакции). У детей с Г III степени наблюдается гипофункция (истощение) коры надпочечников. О состоянии хронического стресса свидетельствует и переход обмена веществ с преимущественно углеводного на преимущественно липидный, в результате чего используется нейтральный жир подкож- 121 но-жировой клетчатки для энергетического обеспечения функций организма и образования фосфолипидов, необходимых клеточным мембранам. Для сердечно-сосудистой системы у детей раннего возраста с Г характерна склонность к централизации кровообращения на фоне гиповолемии, гипердинамическая реакция миокарда, лёгочная гипертензия, спастическое состояние прекапиллярных артериол, нарушение микрогемоциркуляции с развитием «сладж»-синдрома в микрососудах. Гемодинамические расстройства патогенетически связаны с хронической стрессовой реакцией. Стрессовым влиянием можно объяснить и развитие гиперкоагуляции и иммунодепрессии. Т.О., Г - это проявление патофизиологической (хронической стрессовой) реакции организма, в связи с чем она должна рассматриваться как клиническим синдромом, а не как нозологическая единица. Анамнез, клиника Основными клиническими синдромами при Г являются: недостаточная упитанность, трофические расстройства, снижение пищевой толерантности, изменение функционального состояния ЦНС, нарушение иммунологической реактивности. Г I степени проявляется умеренным похуданием ребёнка (дефицит массы тела 10-20%), что выражается в истончении подкожного жирового слоя, прежде всего на туловище. У детей отмечается бледность кожных покровов и слизистых оболочек, снижение тургора тканей и мышечного тонуса. Рост не нарушается. Аппетит и стул обычно остаются нормальными. Функции внутренних органов и психомоторное развитие не изменяются. При Г II степени заметно ухудшается состояние ребёнка. Кожные покровы приобретают сероватый оттенок, становятся сухими. Из-за низкой эластичности кожа легко собирается в складки, особенно на внутренней поверхности бёдер. Тургор тканей и тонус мышц снижены. Подкожный жировой слой отсутствует на туловище и конечностях. Дефицит массы (20-30%) сопровождается отставанием в росте на 1-3 см. У детей плохой аппетит, снижена толерантность к пище. Они раздражительны или беспокойны. Обращают на себя внимание задержка в психомоторном развитии. У больных легко возникают инфекционно-воспалительные очаги в ушах, зеве, легких. Часто наблюдается анемия. Характер стула зависит от особенностей питания. 122 Факторы, способствующие развитию гипотрофии: хромосомные заболевания, врожденные заболевания, алиментарный фактор, острые и хронические инфекционные заболевания, дисбактериоз кишечника, нарушения режима, дефекты ухода, синдром мальабсорбции, врожденные пороки развития, наследственные нарушения обмена, эндокринные заболевания, поражение ЦНС. Гипотрофия I и II степени. Нарастающая симпатикотония и усиливающаяся активность центрального контура регуляции. Повышение образования стресс-реализующих гормонов (АКТГ, адреналин, глюкокортикоиды) Дисфункция коры надпочечников с повышенной продукцией глюкокортикоидов и снижением минералокортикоидов (маркер хронической стрессовой реакции). Быстрое расходование углеводов. Развитие гипогликемии и уменьшение содержания гликогена в печени и сердце. Переключение обмена веществ с преимущественно углеводного на преимущественно липидный. В результате для энергетического обеспечения организма используется нейтральный жир подкожно-жировой клетчатки. Развитие гипокальциемии и гипомагниемии. Развитие метаболического ацидоза. Увеличение в крови продуктов перекисного окисления липидов Полицитемия и повышение уровня гематокрита Сердечно-сосудистая система – склонность к централизации кровообращения, которая возникает на фоне гиповолемии и проявляется компенсаторной реакцией в виде увеличения сократительной способности миокарда, легочной гипертензией, спастическим состоянием прекапиллярных артериол, Нарушением микроциркуляции с появлением «сладж-синдрома». Стрессовые влияния - угнетение иммунитета (угнетение клеточного звена иммунитета) Гипотрофия III степени Срыв адаптации, децентрализация регуляции с переходом на автономные уровни. Истощение (гипофункция коры надпочечников) Изменение функционального состояния ЦНС Рис. 1.16. Схема патогенеза гипотрофии Белковый стул (при перекорме молоком, творогом) обычно скудный, сухой, плотный, крошковатый с гнилостным запахом и щелочной реакцией, состоит в основном из известковых и магнезиевых солей. 123 Мучнистый стул обычно жидкий с кислой реакцией, с примесью зелени и слизи. При копрологическом исследовании определяется много внеклеточного крахмала, перевариваемой клетчатки, нейтрального жира и жирных кислот, слизи и лейкоцитов. Голодный стул скудный, сухой, иногда крошковидный, обесцвеченный с гнилостным, зловонным запахом. В копрограмме много слизи, лейкоцитов, внеклеточного крахмала, нейтрального жира и жирных кислот. Часто развивается дисбиоз кишечника. При Г III степени состояние ребёнка тяжёлое. Подкожный жировой слой отсутствует везде, даже на лице (дефицит массы тела более 30%). Лицо треугольной формы («лицо Вольтера»). Кожа с сероватоцианотичным оттенком, сухая, иногда с трещинами. Эластичность кожи и тургор тканей резко снижены. Может появиться пастозность тканей. Дефицит роста достигает 4-6 см. У многих детей имеются признаки стоматита, молочницы. Функции внутренних органов (лёгких, сердца, печени, почек) значительно нарушены. Аппетит отсутствует, отмечается выраженная жажда. Терморегуляция расстроена. У больных часто возникают гнойно-воспалительные очаги, могут развиваться септические состояния. Стул «голодный». Значительно угнетены функции центральной нервной системы. При пренатальной Г отмечается дефицит массы тела по отношению к длине и массе соответственно сроку гестации. Гипостатура в последние годы стала встречаться значительно чаще. Эта форма Г развивается у детей с врожденными и наследственными заболеваниями, а так же в тех случаях, когда повреждающие факторы оказывали длительное воздействие на организм ребенка. Возможно формирование гипостатуры с момента рождения. Заболевание проявляется бледностью и сухость кожных покровов, снижением тургора тканей. Главной отличительной особенностью гипостатуры является пропорциональное отставание массы тела и роста по отношению к возрасту. Трофические нарушения кожи и подкожножировой клетчатки выражены значительно слабее, чем у детей с Г при аналогичном дефиците массы тела. Как и при Г при гипостатуре имеет место проявления поражения ЦНС, признаки нарушения обмена веществ, метаболический ацидоз, снижение защитных реакций организма. При гипостатуре организму ребенка в большей степени, чем при Г удается приспособиться к существованию в новых условиях. В тоже время обменные нарушения, патология со стороны нервной системы имеют более стойкий характер, что проявляется плохими результатами лечения. 124 Квашиоркор – вариант Г, возникающий после отлучения ребенка от груди и переводе на растительную пищу, в результате чего развивается белковое голодание. Квашиоркор встречается на 2-4 году жизни. Инфекция ↑ уровня TNF-α , IL-1 ↑ уровня IL6 Дефицит белка в диете Резкое снижение висцерального пула белка (альбумина, липопротеидов и др.) Изменение белковосинтетической функции печени Гормональные нарушения Отеки Жировая инфильтрация печени Повышение синтеза белков острой фазы Рис. 1.17. Схема патогенеза квашиоркора (Педиатрия, национальное руководство, 2009) Основными особенностями квашиоркора являются: атрофия мышц с сохранением подкожно-жирового слоя, депигментация и посеребрение волос, выпадение волос, генерализованные отеки (лунообразное лицо), увеличенный в размерах живот, гепатоспленомегалия. Характерны выраженная задержка физического и психического развития, проявления рахита. При лабораторном исследовании выявляют тяжелую анемию, гипопротеинемию. Диагноз Г у детей базируется на данных клиники, оценке показателей дефицита массы тела с учётом роста. Дефицит массы определяется по формуле: Д = (ДМ – ФМ)/ДМ × 100, где Д - дефицит массы тела в %; ДМ долженствующая масса с учётом роста; ФМ - фактическая масса. Для оценки степени Г можно пользоваться таблицами центильных распределений массы по длине тела. При диагностике пренатальной Г используются данные клиники, оценочные таблицы Г. М. Дементьевой, В. Н. Ильина. На практике пренатальная Г у доношенных новорожденных часто диагностируется по массо-ростовому показателю, который в норме должен быть в пределах от 60 до 80; при Г I степени 125 - 59-55; при II степени - 54-50; при III степени - меньше 50. Помимо выявления Г, определения степени её тяжести, при осмотре ребёнка в большинстве случаев приходится решать вопрос: синдромом какого заболевания является Г у данного ребёнка? От этого зависит организация лечения. Лабораторные критерии Г Полицитемия, гиперкоагуляционный синдром, компенсированный (при Г I-II ст.) и декомпенсированный при Г III ст. Гипогликемия, гипокальциемия и гипомагниемия, гипокалиемия, склонность к гипернатриемии. Дислипидемия (гиперлипидемия за счет триглицеридов, фосфолипидов и эфиров холестерина при гипотрофии I-II ст. и за счет триглицеридов и НЭЖК при гипотрофии III ст.). Повышение в моче уровней глюкокортикоидных гормонов и снижение минералокортикоидных при Г I-II ст.; снижение глюкокортикоидов и минералокортикоидов при Г III ст. Гиперкатехоламинемия, гипоинсулинемия. Угнетение иммунитета: уменьшение Т-лимфоцитов, повышение фагоцитарной активности нейтрофилов при I-II ст. Г и снижение – при III ст. Изменения копрограммы: при молочном расстройстве питания: щелочная реакция кала, повышение уровня кальция и магния. При мучном расстройстве: кислая рН кала, повышение уровня внеклеточного крахмала, перевариваемой клетчатки, жирных кислот, слизи и лейкоцитов; признаки дисбиоза кишечника. ЭКГ: метаболические нарушения в миокарде желудочков. КИГ: признаки симпатикотонии при Г I-II ст. и ваготонии – при Г III ст. ЭХО КГ: компенсаторное увеличение сократительной способности миокарда при Г I-II ст. снижение сократительной способности миокарда при Г III ст. В качестве скрининга Г используют показатели белкового обмена: протеинограмму (снижение белка и альбумина), уровень мочевины в крови (снижение), абсолютное количество лимфоцитов в периферической крови (снижение). Дифференциальный диагноз Г проводят с гипостатурой, квашиоркором, нанизмом, конституциональной низкорослостью. Табл. 1.36. Дифференциальный диагноз гипотрофии Признак Гипотрофия Гипостатура 126 Квашиоркор Нанизм Дефицит массы тела Дефицит длины тела есть есть есть есть При Г 2-3 ст. Выражен есть есть Подкожножировой слой истончен нет нет Тургор тканей Изменен согласно степени Г Истончен в меньшей степени, чем дефицит массы Изменен в меньшей степени, чем дефицит массы Часто сохранен Не изменен Трофика тканей Нарушена в зависимости от степени Г Нарушена Не нарушена Мышечный тонус Снижен с соответствии со степенью Г Выражена меньше, чем степень дефицита массы тела Снижен меньше, чем дефицит массы Атрофия мышц Нет Психомоторное развитие (п/мр) Нарушено в зависимости от степени Г При Г 3-й ст. Редко В зависимости от степени Г Отставание в п/мр. развитии Часто Характерно Встречаются Нет Гепатомегалия Отеки Поражение внутренних органов Отслойка эпидермиса, депигментация волос Не характерно Изменено в меньшей степени, чем дефицит массы редко Редко Изменены в меньшей степени, чем дефицит массы Не характерно характерно Нет нет Нет нет Лечение, задачи лечения: восстановление дефицита массы тела, купирование клинических и параклинических проявлений Г, предупреждение развития осложнений. Схема лечения. Обязательное лечение: диета, уход, режим, коррекция водно-электролитных нарушений, витаминотерапия, стимулирующее лечение, ферментотерапия. Вспомогательное лечение: частичное парентеральное питание, биопрепараты, β-адреноблокаторы, анаболические гормоны, санация очагов хронической инфекции, борьба с гиподинамией. 127 Показания для госпитализации: При Г I степени лечение обычно проводится в амбулаторных условиях, а при Г II и III степени - в стационаре. В первую очередь осуществляются мероприятия по установлению причин, приведших к развитию Г (инфекционные, хронические заболевания ЖКТ, наследственные и врожденные энзимопатии, эндокринные заболевания, органические заболевания ЦНС). Большое внимание должно уделяться организации правильного режима дня, уходу за ребёнком. Для детей с Г наиболее оптимальной является температура воздуха 24-25 °C при относительной влажности 60-70%. Согласно рекомендациям ВОЗ (2003) выделяется 10 шагов по выхаживанию детей с Г: 1. предупреждение/лечение гипогликемии; 2. предупреждение/лечение гипотермии; 3. предупреждение/лечение дегидратации; 4. коррекция электролитного баланса; 5. предупреждение/лечение инфекции; 6. коррекция дефицита микронутриентов; 7. осторожное начало кормления; 8. обеспечение прибавки массы тела и роста; 9. обеспечение сенсорной стимуляции и эмоциональной поддержки; 10. дальнейшая реабилитация. Табл.1.37. Этапы выхаживания детей с белково-энергетической недостаточностью Шаги 1. гипогликемия 2. гипотермия 3. дегидратация 4. электролиты 5. инфекция 6. микронутриенты 7. осторожное питание 8. прибавка массы 9. сенсорный стимул 10. реабилитация Ф А З А стабилизация 1-2 день 3-7 день ХХХХХХ ХХХХХХ ХХХХХХ ХХХХХХ ХХХХХХ ХХХХХХ Без железа ХХХХХХ ХХХХХХ ХХХХХХ 128 ХХХХХХ реабилитация 2-6 неделя ХХХХХХХХ С железом ХХХХХХХХ ХХХХХХХХ ХХХХХХХХ Первый шаг. При сохраненном сознании и уровне глюкозы в крови менее 3 ммоль/л ребенку вводят 50 мл 10% раствора глюкозы через зонд и орально. Кормление начинают с 25% от обычного разового объема питания каждые 30 минут на протяжении 2-х часов. При наличии нарушения сознания (или гипогликемические судороги) внутривенно водят 10% раствор глюкоза из расчета 5 мл/кг. Всем детям с гипогликемией назначают антибиотики широкого спектра действия. Второй шаг. Согревание ребенка начинают при ректальной температуре ниже 35,5 0С (лучистое тепло, теплая одежда). Третий шаг. При наличии выраженных проявлений эксикоза начинают оральную регидратацию раствором ReSoMal (с пониженным содержание натрия) из расчета 5 мл/кг каждые 30 минут в течение 2 часов. В последующие 4-10 часов раствор вводят по 5-10 мл/кг/час, постепенно заменяя его на грудное молоко или молочную смесь. Кормление проводят каждые 2 часа без ночного перерыва. Общее количество вводимой ребенку жидкости составляет 130 мл/кг/сутки, а при выраженных отеках – 100 мл/кг/сутки. Количество жидкости, необходимой для внутривенного введения, будет равно: СЖП + жидкость возмещения обезвоживания минус (количество съеденной пищи + объем выпитой жидкости). Основная часть жидкости вводится внутривенно в виде 10% раствора глюкозы. Четвертый шаг. Коррекция гипокалиемии проводится из расчета 3-4 ммоль/кг/сутки; магния – 0,4-0,6 ммоль/кг/сутки. При возможности для коррекции электролитов следует использовать специальный электролитно-минеральный раствор. Пятый шаг. Своевременное предупреждение и лечение инфекции, которое проводится по общим принципам. Шестой шаг. Коррекция дефицита железа начинается не ранее 2-й недели лечения в дозе 3 мг/кг/сутки. Доза цинка – 2 мг/кг/сутки; меди – 0,3 мг/кг/сутки; фолиевой кислоты – 5 мг (в первый день), затем – 1 мг/сутки. В последующем переходят на витамино-минеральные комплексы. Возможно отдельное назначение витаминных препаратов: С, У, кальция пантотената, пиридоксина, ретинола. Седьмой и восьмой шаги. Парентеральное питание на первом этапе лечения представлено препаратами аминокислот (Аминон, Альвезин), и концентрированными растворами глюкозы. Жировые эмульсии (Интралипид, Липофундин) начинают применять с 5-7 дня лечения в дозе 10-15 мл/кг/сут. При тяжелых формах гипотрофии энтеральное питание начинают с кормления через зонд со скоростью поступления смеси не более 3 мл/мин (калорийная нагрузка не более 1 129 ккал/мл). Вначале следует использовать смеси на основе полного гидролиза белка (Алфаре, Нутрамиген, Прогестермил). Смеси (при тяжелой Г) должны содержать небольшое количество лактозы. Длительность периода зондового питания в зависимости от пищевой толерантности продолжается от нескольких дней до нескольких недель. Зондовое кормление постепенно отменяют и оставляют его только на ночное время. При достижении объема дневного кормления в 50-70% постоянное зондовое кормление отменяют. При Г I и II степени диетотерапия проводится с выделением: а) адаптационного периода (определение толерантности к пище); б) репарационного периода (промежуточный, этап коррекции); в) периода усиленного питания; г) переход на рациональное питание. Диета является основой рационального лечения Г у детей раннего возраста. При её осуществлении необходимо соблюдать следующие принципы: 1. Использование на начальных этапах лишь легко усвояемой пищи (женское молоко, адаптированные смеси); 2. Систематический контроль питания с расчётом объёма пищи и пищевой нагрузки по белкам, жирам, углеводам и калориям. этап диетотерапии: определение толерантности ребенка к пище (адаптационный период, этап разгрузки, этап минимального питания). Задачи этапа диетотерапии: - определение толерантности ребенка к пище; - выведение из организма токсинов и недоокисленных продуктов обмена. Суточный объем питания в первый день диетотерапии уменьшается от 20 до 80% в зависимости от степени Г (чем больше степень Г, тем с меньшего объема пищи начинается кормление на данном этапе). При III степени Г продолжительность адаптационного периода может колебаться от 10 до 14 дней. Если разовая доза становится больше 50 мл, переходят на 8-разовое кормление (см. «первый» и «третий» шаги). Адаптационный период заканчивается увеличением суточного объёма пищи до необходимого количества (1/5 массы). В качестве основной смеси используют или грудное молоко (донорское молоко) или адаптированную смесь. Все виды прикормов и иных пищевых добавок на этом этапе кормления отменяют. Количество кормлений увеличивают (см. «первый» и «третий» шаги) в зависимости от степени Г и аппетита. 130 Продолжительность этапа определения толерантности ребенка к пище составляет 3-5-7-10 дней (в зависимости от степени Г). Чем выше степень Г - тем длительнее этот этап кормления. На протяжении данного этапа постепенно (за 3-5-7-10 дней) увеличивается количество вводимой пищи, и к окончанию этапа доводят его до полного объема (рассчитанного тем или иным методом). Недостающая часть питания возмещается глюкозо-солевыми растворами. В связи с тем, что ежедневное количество молока (смеси) увеличивается, количество вводимой жидкости постепенно уменьшается. К моменту окончания этапа минимального питания ребенок должен получить полный необходимый объем пищи и прекратить получать внутривенные вливания и потребление жидкости через рот. Полный объем пищи дается ребенку еще в течение 2-3 дней, после чего переходят ко этапу лечебного питания. этап диетотерапии - промежуточный этап (этап коррекции дефицита основных пищевых ингредиентов). П и т а н и е 4 день 5 день Питье ривенно Рассчитанный 3 день 100% объема пи- 2 день СЖП щи 90% от необходимого объема 50% от рассчитанного об-ма 1день объем внут- Ж и д к 131 о с т ь Рис.1. 18. Схема питания и восполнения объема жидкости при гипотрофии 2-й степени на Ι этапе диетотерапии (пример) Задачи этапа: восполнение дефицита в питании у больного недостающих пищевых ингредиентов. Методика проведения 2-го этапа. Для определения дефицита пищевых ингредиентов необходимо провести расчет питания. Принципы расчета питания. На 1-й неделе переходного периода количество белков и углеводов рассчитывается на фактическую массу +5% от нее, а жиры – на фактическую массу тела. На 2-й неделе белки и углеводы рассчитываются на фактическую массу +10% от нее, а жиры – на фактическую массы тела. На 3-й неделе белки и углеводы рассчитываются на фактическую массу тела +15% от нее, а жиры – на фактическую массу тела. На 4-й неделе белки и углеводы рассчитываются на приблизительно долженствующую массы тела (фактическая + 20% от нее), а жиры на фактическую массы тела. Недостающее количество белка, жира, углеводов вводится постепенно (в течение 5-7 дней - для каждого ингредиента) в следующей последовательности: белки углеводы жиры. Дефицит белка компенсируется: смесями с повышенным содержанием белка, творогом, белковыми модулями; дефицит жиров: жировыми модульными эмульсиями, сливками, растительным или сливочным маслом; углеводов – сахарным сиропом, кашами. Все пищевые добавки применяют в соответствии с возрастом. После ликвидации дефицита всех ингредиентов, ребенку можно ввести положенные по возрасту (отмененные ранее) прикормы. В периоде усиленного питания содержание белков и углеводов постепенно увеличивается и их начинают рассчитывать на долженствующую массу тела, а жиры на среднюю между фактической и долженствующей. При Г II ст. диета омолаживается (на 2-3 месяца). Для расчета питания необходимо воспользоваться следующей таблицей: Табл. 1.38. Расчет питания Показатель Белки Должен получать на 1 кг массы тела Должен получать всего Жиры 132 Углеводы Калории Получает всего Дефицит Для заполнения первой строки таблицы необходимо воспользоваться данные таблицы потребности в пищевых ингредиентах детей при Г (табл. 1.39). Для заполнения строки 3 необходимо высчитать количество белка, жира, углеводов, содержащихся в получаемом ребенке суточном объеме смеси. «Дефицит» - разность данных строки 2 и 3. Табл. 1.39. Схема диетотерапии больного с гипотрофией (Баранов А.А. с соавт, 1997) Задачи этапов диеты Разгрузка и минимальное питание Длительность этапа в днях 3-5-7-10 (в зависимости от степени Г) Количество пищи от суточного объема (1) Потребность в белках (г/кг) Потребность в жирах (г/кг) Потребность в углеводах (г/кг) Калорийность (ккал/кг) 1/3-1/2-2/3-3/41 (в зависимости от степени Г) 0,7-1,5-2,0 (в зависимости от степени Г) 2,0-3,0-4,0 (в зависимости от степени Г) 8,0-10,0-11,0 (в зависимости от степени Г) 60-80-100 диетотерапии - промежуточный этап КорКорКоррекрекция рекция ция жиуглевобелка ров дов 5-7 5-7 5-7 (всего 15-20 дней) Усиленное питание 1 1 1 1 4,0 4,0 4,0-4,5 4,0-4,5 4,0-4,5 5,0-6,0 5,0-6,0 6,0-6,5 11,012,0 12,013,0 13,0-14,0 15,016,0 100110 110120 120-130 130140 133 До выведения из Г этап диетотерапии – этап усиленного питания продолжается до выведения ребенка из состояния Г. На выведение ребенка из Г уходит несколько недель. Каждую неделю необходимо проводить коррекцию диеты, которая приближается к норме за счёт постепенного расширения ассортимента продуктов, увеличения суточного объёма, уменьшения числа кормлений. Девятый шаг – сенсорная стимуляция и эмоциональная поддержка. Дети с Г нуждаются в хорошем уходе, ласковом обращении, массаже, ЛФК, регулярном купании, прогулках на свежем воздухе. Десятый шаг - дальнейшая длительная реабилитация - предусматривает возвращение к рациональному питанию, согласно возрасту и утвержденных рекомендаций. В этом периоде необходимо продолжить сенсорную и эмоциональную поддержку, адекватную иммунопрофилактику, витаминную и минеральную коррекцию, по показаниям проводить стимулирующую терапию. Большое внимание уделяется ферментотерапии. Используется Креон, абомин, панкреатин, фестал, панзинорм, мексаза и другие ферменты. Назначаются препараты, обладающие анаболическим эффектом: рибоксин, оротат калия, L-карнитин, перитол, анаболические гормоны (последние, под контролем костного возраста), апилак в свечах, инсулин с глюкозой. Среди лекарственных негормональных средств с анаболическим эффектом особое место занимают препараты, содержащие L-карнитин. Препарат применяется за 30 минут до еды детям до 1 года по 0,03-0,075 г 3 раза в сутки, от 1 года до 6 лет – по 0,1 г 2-3 раза в сутки. Продолжительность курса – 1 месяц. При сопутствующем дисбиозе кишечника применяются биопрепараты: Биовестин, Ацилакт, Аципол, Бактиспорин, Бактисубтил, Биобактон, Биоспорин, Биофруктолакт, Бифацид, Бифидумбактерин сухой, Бифидумбактерин-форте, Бификол, Бифилин, Бифиформ, Дюфалак, Колибактерин, Линекс, Лактофильтрум, Примадофилюс, Нутрилин-В, Флонивин БС. В комплексном лечении этих детей используются витамины (особенно токоферол, фолиевая кислота, один из препаратов витамина В 12 - кобамамид); витамино-минеральные комплексы: Алвитал, Алфавит, Биовиталь гель, Веторон Вибовит, Бэби Мультитабс, Бэби Мультитабс Малыш, Пангексавит, Пиковит, Центрум детский + Са, Центрум детский- экстраватамин С, Юникап Ю. Осложнения. Задержка физического и нервно-психического развития ребенка. Инфекционные осложнения (пневмонии, бронхиты, ОРИ, 134 кишечные инфекции, отиты и др.), баллонная и жировая дистрофия печения, развитие мальдигистии и мальабсорбции, гиповолемический шок, сердечно-сосудистая недостаточность, синдром внезапной смерти. Профилактика Г у детей должна начинаться с укрепления здоровья женщины до беременности и во время беременности. При развитии Г у плода проводится её лечение с использованием сигетина, βсимпатомиметиков, эстрогенов, диатермии, сосудорасширяющих препаратов, улучшающих маточно-плацентарное кровообращение, а также мембраностабилизирующих средств. В профилактике постнатальной Г большое значение имеет рациональное естественное вскармливание, организация правильного режима и ухода за ребёнком, предупреждение и своевременное лечение заболеваний, осложняющихся развитием Г. Г – социальная болезнь, и, следовательно, для ее профилактики важны повышение уровня жизни населения и доступность медицинской помощи для всех слоев населения. Вопросы к экзамену. Хронические расстройства питания. Классификация. Этиология. Патогенез. Клиническая картина. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Лечение. Диетотерапия. Использование специальных лечебных продуктов питания. Профилактика. Глава V. Рахит, нарушение фосфорно-кальциевого обмена РАХИТ (Р). В настоящее время под Р понимают нарушение минерализации растущей кости, обусловленное временным несоответствием между потребностями растущего организма в фосфатах и кальции и недостаточностью систем, обеспечивающих их доставку в организм ребенка. Р является самым частым заболеванием, связанным с нарушением фосфорно-кальциевого гомеостаза, у детей 1-го года жизни. Р и гиповитаминоз D это неоднозначные понятия! В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) Р включен в раздел болезней эндокринной системы и обмена веществ (шифр Е55.0). При этом не отрицается значение гиповитаминоза D в его развитии. Развитие костных признаков Р у детей раннего возраста обусловлено быстрыми темпами роста, высокой скоростью моделирования скелета и дефицитом в растущем организме фосфатов и кальция при не- 135 совершенстве путей их транспорта, метаболизма и утилизации (гетерохрония созревания). Поэтому в настоящее время Р относят к пограничным состояниям. Эпидемиология. Частота Р у детей остается неизученной в связи с изменениями представлений о характере данной патологии. При исследовании уровня кальцитриола у детей с клиникой Р снижение уровня витамина D в крови было выявлено только у 7,5% обследованных детей. По данным современных авторов Р встречается у детей раннего возраста с частотой от 1,6 до 35%. Факторы, способствующие развитию Р: 1. Высокие темпы роста и развития детей, повышенная потребность в минеральных компонентах (особенно у недоношенных детей); 2. Дефицит кальция и фосфатов в пище; 3. Нарушение всасывания кальция и фосфатов в кишечнике, повышенное выделение их с мочой или нарушение утилизации их в кости; 4. Снижение уровня кальция и фосфатов крови при длительном алкалозе, дисбалансе цинка, магния, стронция, алюминия, обусловленных различными причинами; 5. Экзогенный и эндогенный дефицит витамина D; 6. Сниженная двигательная и опорная нагрузка; 7. Нарушение физиологического соотношения остеотропных гормонов - паратгормона и кальцитонина. Этиология Фосфорно-кальциевый обмен в организме обусловлен: 1. всасыванием фосфора и кальция в кишечнике; 2. взаимообменом их между кровью и костной тканью; 3. выделением кальция и фосфора из организма – реабсорбция в почечных канальцах. Все факторы, приводящие к нарушению обмена кальция, частично компенсируются вымыванием кальция из костей в кровь, что приводит к развитию остеомаляции или остеопорозов. Суточная потребность в кальции детей грудного возраста равна 50 мг на 1 кг массы. Важнейшим источником кальция являются молочные продукты. Всасывание кальция в кишечнике зависит не только от его количества в пище, но и от его растворимости, соотношения с фосфором (оптимальное 2:1), присутствия желчных солей, уровня pH (чем более выражена щелочная реакция, тем хуже всасывание). Главным регулятором всасывания кальция является витамин D. Основная масса (более 90%) кальция и 70% фосфора находится в костях в виде неорганических солей. В течение всей жизни костная ткань находится в постоянном процессе созидания и разрушения, обу- 136 словленном взаимодействием трех типов клеток: остеобластов, остеоцитов и остеокластов. Кости активно участвуют в регуляции метаболизма кальция и фосфора, поддерживая их стабильный уровень в крови. При снижении уровня кальция и фосфора крови (произведение Ca × P является постоянной величиной и равно 4,5-5,0) развивается резорбция кости за счет активации действия остеокластов, что увеличивает поступление в кровь этих ионов; при повышении данного коэффициента происходит избыточное отложение солей в кости. Половина содержащегося в крови кальция связана с белками плазмы (главным образом с альбумином). Связанный с белками плазмы кальций является резервом для сохранения необходимого уровня ионизированного кальция. Выделение кальция и фосфора почками идет параллельно содержанию их в крови. При нормальном содержании кальция его выделение с мочой незначительное, при гипокальциемии это количество резко уменьшается, гиперкальциемия увеличивает содержание кальция в моче. Основными регуляторами фосфорно-кальциевого обмена наряду с витамином D являются паратиреоидный гормон (ПГ) и кальцитонин (КТ) – гормон щитовидной железы. Под названием «витамин D» понимают группу веществ (около 10), содержащихся в продуктах растительного и животного происхождения, обладающих влиянием на фосфорно-кальциевый обмен. Наиболее активными из них являются эргокальциферол (витамин D2) и холекальциферол (витамин D3). Эргокальциферол в небольших количествах содержится в растительном масле, ростках пшеницы; холекальциферол – в рыбьем жире, молоке, сливочном масле, яйцах. Физиологическая суточная потребность в витамине D величина достаточно стабильная и составляет 400-500 МЕ. В период беременности и кормления грудным молоком она возрастает в 1,5, максимум в 2 раза. 137 Рис. 1.19. Схема регуляции фосфорно-кальциевого обмена в организме Нормальное обеспечение организма витамином D связано не только с поступлением его с пищей, но и с образованием в коже под влиянием УФ-лучей. При этом из эргостерола (предшественник витамина D2) образуется эргокальциферол, а из 7-дегидрохолестерола (предшественник витамина D3) – холекальциферол. 138 печень 25-гидроксилаза 25(ОН)D-кальцифедеол почки кальцифедеол 1-ά-гидроксилаза 1,15(ОН)2-витамин-D-гормон - Кальцитриол Низкий уровень кальция в крови Комплекс: кальцитриол + альфа-глобулин Обеспечение минерализации скелета Транспортная форма → активные метаболиты витамина D: кальцитриол, 24, 25-диоксикальциферол Обеспечение мышечной деятельности Взаимодействие с рецепторами клетокмишеней Предотвращение тетании Участие в сокращении мышц Образование комплекса: рецептор + кальцитриол Синтез белка БСК Захват кальция из кишечника Мобилизация кальция из костей Щелочная фосфатаза коллаген Синтез белковой стромы кости Реабсорбция кальция, фосфора, аминокислот, цитратов в почках Рассасывание диафиза кости Минерализация скелета Рис. 1.20. Биотрансформация витамина D При достаточной инсоляции (достаточно 10-минутного облучения кистей рук) в коже синтезируется необходимое организму количество витамина D. При недостаточной естественной инсоляции: климатогеографические особенности, условия проживания (сельская местность или промышленный город), бытовые факторы, время года и др. недостающее количество витамина D должно поступать с пищей или в виде лекарственных препаратов. У беременных женщин витамин D откладывается в виде депо в плаценте, что обеспечивает новорожденного некоторое время после рождения антирахитическими веществами. Витамины D2 и D3 обладают очень малой биологической активностью. Физиологическое действие на органы-мишени (кишечник, кости, почки) осуществляется их метаболитами, образующимися в печени и 139 почках в результате ферментативного гидроксилирования. В печени под влиянием гидроксилазы образуется 25- гидроксихолекальциферол 25(OH)D3-кальцидиерол. В почках в результате еще одного гидроксилирования синтезируется дигидроксихолекальциферол – 1,25-(OH)2D3кальцитриерол, являющийся наиболее активным метаболитом витамина D. Кроме этих двух основных метаболитов в организме синтезируются другие соединения витамина D3 – 24,25(OH)2D3, 25,26(OH)2D3, 21,25(OH)2D3, действие которых изучено недостаточно. Основная физиологическая функция витамина D (т.е. его активных метаболитов) в организме – регуляция и поддержание на необходимом уровне фосфорно-кальциевого гомеостаза организма. Это обеспечивается путем его влияния на всасывание кальция в кишечнике, на отложение его солей в костях (минерализация костей) и реабсорбцию кальция и фосфора в почечных канальцах. Механизм всасывания кальция в кишечнике связан с синтезом энтероцитами белка связывающего кальций (БСК). Синтез БСК индуцируется кальцитриолом через генетический аппарат клеток, т.е. по механизму действия 1,25(OH)2D3 аналогичен гормонам. В условиях гипокальциемии витамин D временно увеличивает резорбцию костной ткани, усиливает всасывание кальция в кишечнике и реабсорбцию его в почках, повышая тем самым уровень кальция в крови. При нормокальциемии он активирует деятельность остеобластов, снижает резорбцию кости и ее кортикальную порозность. В последние годы показано, что клетки многих органов имеют рецепторы к кальцитриолу, который тем самым участвует в универсальной регуляции ферментных внутриклеточных систем. Активация соответствующих рецепторов через аденилатциклазу и ц-АМФ мобилизует кальций и его связь с белком-кальмодулином, что способствует передаче сигнала и усиливает функцию клетки, и соответственно, всего органа. Витамин D стимулирует реакцию пируват-цитрат в цикле Кребса, обладает иммуномодулирующим действием, регулирует уровень секреции тиреотропного гормона гипофиза, прямо или опосредованно (через кальциемию) влияет на выработку инсулина поджелудочной железой. Вторым важнейшим регулятором фосфорно-кальциевого обмена является паратгормон (ПГ). Продукция данного гормона паращитовидными железами усиливается при наличии гипокальциемии, и, особенно, при снижении в плазме и внеклеточной жидкости концентрации ионизированного кальция. Основными органами-мишенями для парат- 140 гормона являются почки, кости и в меньшей степени желудочнокишечный тракт. Действие паратгормона на почки проявляется увеличением реабсорбции кальция и магния. Одновременно снижается реабсорбция фосфора, что приводит к гиперфосфатурии и гипофосфатемии. Считается также, что паратгормон повышает способность образования в почках кальцитриола, усиливая тем самым абсорбцию кальция в кишечнике. В костной ткани под влиянием паратгормона кальций костных апатитов переходит в растворимую форму, благодаря чему происходит его мобилизация и выход в кровь, что сопровождается развитием остеомаляции и даже остеопороза. Таким образом, паратгормон является основным кальцийсберегающим гормоном. Он осуществляет быструю регуляцию гомеостаза кальция, постоянная регуляция обмена кальция – функция витамина D и его метаболитов. Образование ПГ стимулируется гипокальциемией, при высоком уровне кальция в крови его продукция уменьшается. Третьим регулятором кальциевого обмена является кальцитонин (КТ) – гормон, вырабатываемый С-клетками парафолликулярного аппарата щитовидной железы. По действию на гомеостаз кальция он является антагонистом паратгормона. Его секреция усиливается при повышении уровня кальция в крови и уменьшается при понижении. Диета с большим количеством кальция в пище также стимулирует секрецию кальцитонина. Этот эффект опосредуется глюкагоном, который таким образом является биохимическим активатором выработки КТ. Кальцитонин защищает организм от гиперкальциемических состояний, снижает количество и активность остеокластов, уменьшая рассасывание костей, усиливает отложение кальция в кости, предотвращая развитие остеомаляции и остеопороза, активирует выведение его с мочой. Предполагается возможность ингибирующего влияния КТ на образование в почках кальцитриола. На фосфорно-кальциевый гомеостаз, кроме трех выше описанных (витамин D, паратгормон, кальцитонин), оказывает влияние множество других факторов. Микроэлементы Mg, Al являются конкурентами кальция в процессе всасывания; Ba, Pb, Sr и Si могут замещать его в солях, находящихся в костной ткани; гормоны щитовидной железы, соматотропный гормон, андрогены активируют отложение кальция в кости, снижают его содержание в крови, глюкокортикоиды способствуют развитию остеопороза и вымыванию кальция в кровь; витамин А является антагонистом витамина D в процессе всасывания в кишечнике. Однако негативное влияние этих и многих других факторов на 141 фосфорно-кальциевый гомеостаз проявляется, как правило, при значительных отклонениях содержания этих веществ в организме. Регуляция фосфорно-кальциевого обмена в организме представлена на рис 1.19. Патогенез Основными механизмами патогенеза Р являются: 1. Нарушение всасывания кальция и фосфатов в кишечнике, повышенное выделение их с мочой или нарушение утилизации их в кости. 2. Снижение уровня кальция и фосфатов в крови и нарушение минерализации кости. Этому способствуют: длительный алкалоз, дефицит цинка, магния, стронция, алюминия. 3. Нарушение физиологического соотношения остеотропных гомонов – паратгормона и кальцитонина. 4. Экзо- и эндогенный дефицит витамина D, а также более низкий уровень метаболита витамина D. Этому способствуют: заболевания почек, печени, кишечника, дефекты питания. Нарушения фосфорно-кальциевого обмена у детей раннего возраста чаще всего проявляются гипокальциемиями различного происхождения с клиническими проявлениями со стороны костномышечной системы. Наиболее частым заболеванием является Р. Причиной гипокальциемии может быть дефицит витамина D и нарушения его метаболизма, обусловленные временной незрелостью ферментных систем органов (почки, печень), регулирующих этот процесс. Реже встречаются первичные генетически детерминированные заболевания почек, желудочно-кишечного тракта, паращитовидных желез, костной системы, сопровождающиеся нарушениями фосфорнокальциевого гомеостаза со сходной клинической картиной. Классификация (см. табл. 1.40). Табл. 1.40. Классификация рахита Степень тяжести 1-я (легкая) 2-я (средней тяжести) 3-я (тяжелая) Период болезни Начальный Разгара Реконвалесценции Остаточных явлений Характер течения Острое Подострое Рецидивирующее (практически не встречается) Исследования: общий анализ крови и мочи, щелочная фосфатаза крови, кальций и фосфор крови, рентгенография костей. 142 Клиника. В настоящее время считают, что у детей при Р I степени обязательным является только наличие костных изменений. Т.О. ранее описываемые при этой степени тяжести рахита неврологические изменения к Р не относятся. Для Р II степени характерны выраженные изменения со стороны костей: лобные и теменные бугры, четки, деформация грудной клетки, часто варусная деформация конечностей. Рентгенологически отмечается расширение метафизов трубчатых костей их чашеобразная деформация. Для Р III степени характерны грубые деформации черепа, грудной клетки, нижних конечностей, задержка развития статических функций. Кроме этого определяются: одышка, тахикардия, увеличение печени. Начальные признаки Р – размягчение краев большого родничка, краниотабес. Вопрос о так называемых начальных признаках Р в виде потливости, беспокойства, вздрагивания и др. окончательно не решен. Период разгара – признаки остеомаляции костей или остеоидной гиперплазии, остеопороз. Наиболее выраженные клинические и рентгенологические изменения совпадают с выраженной гипофосфатемией. Период реконвалесценции – обратное развитие клиники Р. При рентгенологическом исследовании появляется четкая линия обызвествления, в метафизарной зоне, нормализуется уровень фосфатов, сохраняется небольшая гипокальциемия, и умеренное повышение уровня щелочной фосфатазы. Течение Р – острое и подострое, При остром течении преобладают проявления остеомаляции, а при подостром течении – остеоидной гиперплазии. Проявлениями остеомаляции являются: размягчение краев большого родничка, краниотабес, рахитический кифоз, искривление конечностей, рахитическая деформация грудной клетки. К признакам остеоидной гиперплазии относят: рахитические четки, лобные и затылочные бугры, «нити жемчуга» и др. Диагноз. В амбулаторных условиях для постановки диагноза Р достаточно клинических проявлений. Лабораторное подтверждение Р I степени – небольшая гипофосфатемия и повышение активности щелочной фосфатазы. Лабораторное подтверждение Р II степени – снижение уровня фосфатов, кальция, повышение активности щелочной фосфатазы. Лабораторное подтверждение Р III степени – при рентгенологическом исследовании отмечается грубая перестройка рисунка и развития костей, расширение и размытость зоны метафизов, возможны пе- 143 реломы или смещения. В крови определяются выраженные снижение уровней фосфатов и кальция, повышение уровня щелочной фосфатазы. Единственным надежным признаком диагностики Р является снижение уровня витамина D в крови (определение уровня 25-ОН-D3). Дифференциальный диагноз Р проводят с: D-резистентными формами рахита, D-зависимыми формами рахита I и II типа, фосфатдиабетом, синдромом де Тони-Дебре-Фанкони, почечным тубулярным ацидозом, остеопорозом. Табл. 1.41. Дифференциальный диагноз рахита Признаки Витамин Dдефицитный рахит Фосфатдиабет Почечный тубулярный ацидоз Возможно аутосомнорецессивный или аутосомнодоминантный 6 мес-2 года Болезнь деТони-ДебреФанкони Тип наследования Нет Доминантный. Сцепленный с Ххромосомой Сроки манифестации Первые клинические проявления 1,5-3 месяца Старше 1 года Поражение костной системы Выраженная деформация нижних конечностей, браслеты, гипотония, Полиурия, полидипсия, плаксивость, боли в мышцах, гипотония Прогрессирующая варусная деформация конечностей Полиурия, полидипсия, гипотония до атонии, адинамия, увеличение печени, Беспричинные повышения температуры, полиурия, полидипсия, боли в мышцах Лихорадка, прогрессирующие множественные костные деформации, увели- Специфические признаки Краниотабес, лобные и затылочные бугры, браслетки, деформация конечностей 144 аутосомнорецессивный или аутосомнодоминантный Старше 1-2лет запоры, вальгусная деформация голеней Снижение роста и массы чение печени, снижение АД, запоры Снижение роста и массы Норма Чаще норма Резко снижен норма норма Метаболический ацидоз норма снижен снижен снижен Резкий метаболический ацидоз норма Резко снижен снижен снижен Резкий метаболический ацидоз выражена Резко выражена норма умеренная выраженная значительная Острый системный остеопороз. Нечеткость контуров метафизов, концентрическая атрофия кости Незначительный значительная Остеопороз, трабекулярная исчерченность в дистальных и проксимальных отделов диафизов Удовлетворительный эффект при высоких дозах Физическое развитие Без особенностей Кальций крови Фосфор снижен Калий Натрий КОС норма Норма Чаще ацидоз Аминоацидурия Фосфатурия Кальциурия Рентгенограмма костей скелета есть Бокаловидные расширения метафизов Грубые бокаловидные расширения метафизов, утолщение коркового слоя периоста Эффект от лечения витамином D Хороший эффект Удовлетворительный эффект при высоких дозах снижен есть снижена Дефицит роста при нормальной массе Норма 145 Остеопороз – снижение костной массы и нарушение структуры костной ткани – может быть связан не только с Р, но и с другими факторами. Причинами остеопороза являются: эндокринно метаболические нарушения; нарушения питания и пищеварения; применение ряда лекарственных препаратов (гормоны, противосудорожные, антациды, гепарин); генетические факторы (несовершенный остеогенез, синдром Марфана, гомоцистинурия); длительная иммобилизация; злокачественные опухоли; хроническая почечная недостаточность. В этих случаях диагноз Р неправомерен, несмотря на клиническую схожесть. Лечение. Задачи лечения: восстановление дефицита витамина D в организме, коррекция нарушения фосфорно-кальциевого обмена, купирование проявлений Р (деформация костей, мышечная гипотония, дисфункции внутренних органов). Схема лечения. Обязательные мероприятия: препараты витамина D, режим, солнечные и воздушные процедуры. Вспомогательное лечение: диета, витаминотерапия, водные процедуры, массаж препараты кальция. Показания для госпитализации: необходимость углубленного обследования (проведение дифференциального диагноза), отсутствие эффекта от назначения препаратов витамина D. Режим, соответствующий возрасту ребенка, длительное пребывание на воздухе с достаточной инсоляцией (не менее 2-3 часов ежедневно). Диета - естественное вскармливание, при искусственном вскармливании использование адаптированных смесей, соответствующих возрасту ребенка. Важным является своевременное введение прикормов. Табл. 1.42. Лекарственные препараты витамина D Наименование препарат Аквадетрим Витамина D3, Водный раствор Видехол, масляный раствор D3, 0,125% Видехол, масляный раствор, 0,25% Раствор эргокальциферола (витамина D2) масляный р-р, 0,0625% Раствор эргокальциферола (витамин D2) в масле в капсулах 146 Содержание витамина D 1 мл – 30 капель; 1 капля – 500 МЕ 1 капля 500 МЕ 1 капля -1000 МЕ 1 капля – 625 МЕ 1 капсула – 500 МЕ Драже эргокальциферола (витамина D2) Раствор эргокальциферола (витамин D2 в масле, 0,125% Раствор эргокальциферола (витамин D2 в масле, 0,5% Оксидевит (кальцитриол, 1,25(ОН)2D2 Рыбий жир в капсулах (Норвегия), Меллер 1 драже – 500 МЕ 1 капле – 1250 МЕ 1 капля - 5000 МЕ 1 капсуле – 1 мкг 0,00025 мг 1 капсула – 52 МЕ В настоящее время практически все педиатры согласились с тем, что специфическое лечение Р целесообразно проводить малыми лечебными дозами витамина D. Суточная доза витамина D при I-II степени Р при этом составляет 1500-2000 МЕ, курс – 100000–150000 МЕ; при II-III степени – 3000-4000 МЕ, курс 200000-400000 МЕ. Это лечение проводится в период разгара, подтвержденного биохимическими данными (снижение в крови кальция и фосфора, повышение щелочной фосфатазы). По окончании курса при необходимости целесообразно перейти на профилактическую (физиологическую) дозу витамина D. Рекомендованные в прошлом ударный, полуударный методы, повторные лечебные курсы в настоящее время не используются. При проведении специфической терапии следует осуществлять контроль за уровнем кальция в крови путем регулярной (1 раз в 10-14 дней) постановки реакции Сулковича (степень кальциурии). Табл. 1.43. Современные кальцийсодержащие препараты Страна производитель Название Содержание Ca Препараты, содержащие карбонат кальция УПСАВИТ кальций 1250 Франция Аддитива кальций 1250 Польша Кальций-D3-Никомед 1250+D3 200 ед. Норвегия Витрум кальций 1250+D3 200 ед. США Идеос 1250+D3 400 ед. Франция Витакальцин 624 Словакия Остеокеа 1000 Великобритания Ca-Сандос форте 1250 Швейцария Комплексные препараты Остеогенон Са 178, Р 82, факторы Франция роста Витрум остеомаг Ca, Mg, Zn, Cu, D3 США 147 Берокка Ca и Mg Кальций СЕДИКО Кальцинова Ca, Mg и витамины Ca, D3, вит. С Ca, P, вит. D, А, С, В6 Швейцария Египет Словения Препараты кальция показаны недоношенным, детям, находящимся на естественном вскармливании, курсами по 2-3 недели. Дозу подбирают в зависимости от возраста, тяжести Р и степени обменных нарушений. Препараты витамина D целесообразно сочетать с витаминами группы В (В1, В2, В6), С, А, Е. Для уменьшения выраженности вегетативных расстройств показано применение препаратов калия и магния (панангин, аспаркам) из расчета 10 мг/кг/сут на протяжении 3-4 недель. Профилактика. В настоящее время неспецифическая антенатальная профилактика Р заключается в создании беременной женщине оптимальных условий для роста и развития плода: рациональное питание с достаточным поступлением не только белков, жиров, углеводов, но и микро- и макроэлементов (в том числе кальция и фосфора), витаминов (в том числе витамина D); запрещение беременной принимать токсические (особенно для плода) вещества – табак, алкоголь, наркотики; исключение возможностей контактов беременной с другими токсическими веществами – химические, лекарства, пестициды и пр. Беременная женщина должна вести физически активный образ жизни, максимально возможно (не менее 4-5 часов в сутки) быть на свежем воздухе, соблюдать режим дня с достаточным отдыхом днем и ночью. В этом случае нет необходимости дополнительного назначения беременной витамина D. Антенатальная специфическая профилактика Р путем назначения 200-400 МЕ витамина D в сутки с 32 недели беременности в течение 8 недель (проводить только в зимний или весенний период года). Беременным из группы риска специфическая профилактика Р проводится независимо от сезона года. Постнатальная неспецифическая профилактика Р включает в себя: естественное вскармливание; своевременное введение прикорма (лучше начинать с овощного пюре), соков; ежедневное пребывание на свежем воздухе, свободное пеленание, массаж, гимнастика, световоздушные и гигиенические ванны. Физиологическая потребность ребенка в витамине D составляет 200 МЕ в сутки. Постнатальная специфическая профилактика Р проводится детям только в период поздняя осень – ранняя весна в дозе 400 МЕ в сутки, 148 начиная с 4-х недельного возраста. Дополнительное введение витамина D на 2-м году жизни нецелесообразно. Смеси, используемые при искусственном вскармливании, содержат все необходимые витамины и микроэлементы в физиологических дозах, в связи с чем нет необходимости в дополнительном введении витамина D. Детям с малыми размерами родничка предпочтительнее использовать неспецифические методы профилактики Р. Для недоношенных детей вопрос о профилактическом назначении витамина D должен решаться только после оптимизации потребления с пищей кальция и фосфора. Установлено, что у недоношенных детей гиповитаминоз D практически не выявляется. В развитии остеопении у них решающее значение имеет дефицит кальция и фосфатов. Традиционно считают, что профилактическая доза витамина D для недоношенных детей составляет 400-1000 МЕ в сутки. Вопросы к экзамену. Рахит. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиническая картина. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Профилактика. СПАЗМОФИЛИЯ (С) - своеобразное состояние детей раннего возраста, имеющих признаки рахита, обусловленное нарушением минерального обмена, гипофункцией паращитовидных желез, проявляющееся признаками повышенной нервно-мышечной возбудимости и наклонностью к судорогам. Эпидемиология. С встречается почти исключительно у детей в возрасте первых 2-х лет, примерно у 3,5-4% всех детей. Патогенез. Нарушения минерального обмена при С выражены более резко, чем при рахите и характеризуются некоторыми особенностями. Показателями изменений обмена являются гипокальциемия, резкая гипофосфатемия, гипомагниемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гиперкалиемия и алкалоз. Дефицит кальция развивается за счет снижения содержания свободного и связанного кальция. Основными обменными нарушения при С являются гипокальциемия и алкалоз, которые объясняются снижением функции паращитовидных желез. Основные клинические проявления С (спазмы и судороги) объясняются резким недостатком кальция и вызванной этим повышенной возбудимостью нервов. Дополнительными факторами, способствующими возникновению судорог, считают недостаток натрия и хлора, а также выраженный недостаток магния и повышенную концентрацию калия (т.к. натрий понижает возбудимость нервно-мышечной системы). Возникновение судорог можно объяснить и недостатком витамина В1, ко149 торый имеется при С. При его выраженном дефиците возникают резкие нарушения в гликолитической цепи с образованием пировиноградной кислоты, которая играет большую роль в возникновении судорог. С встречается в любые сезоны года, но чаще развивается весной. Провоцировать приступ С могут развитие какого-либо заболевания с высокой температурой, частая рвота при желудочно-кишечных болезнях, а так же сильный плач, возбуждение, испуг и др. При этих состояниях может наступить сдвиг в кислотно-щелочном равновесии в сторону алкалоза, с созданием условий для проявлений С. Классификация (Е.М. Лепский, 1945): 1. Скрытая форма; 2. Явная форма (ларингоспазм, карпо-педальный спазм, эклампсия). Исследования. Определение содержания кальция и фосфора плазмы крови; определение активности щелочной фосфатазы плазмы крови, исследование КОС, ЭКГ. Анамнез, клиника. В анамнезе при С можно выявить раннее неправильное искусственное вскармливание, злоупотребление коровьим молоком, мучными продуктами, отсутствие профилактики рахита. Приступ С провоцируют лихорадочные состояния, частая рвота при желудочно-кишечных заболеваниях, испуг, возбуждение, сильный плач, повышенная ультрафиолетовая радиация. У ребенка со С при осмотре должны быть выявлены признаки рахита. Признаки скрытой С (симптомы повышенной возбудимости нервно-мышечного аппарата): а) симптом Хвостека - легкое поколачивание по месту выхода лицевого нерва (между скуловой дугой и углом рта) вызывает сокращение или подергивание мышечной мускулатуры соответствующей стороны лица; б) перонеальный симптом Люста - поколачивание позади и немного ниже головки малоберцовой кости вызывает тыльное сгибание и отведение стопы кнаружи; в) симптом Труссо - сдавление сосудисто-нервного пучка на плече вызывает судорожное сокращение мышц кисти – «рука акушера»; г) симптом Маслова - укол в пятку вызывает остановку дыхания вместо его учащения (проводится под контролем пневмограммы); д) Симптом Эрба - размыкание катода, приложенного к срединному нерву, вызывает мышечное сокращение при силе тока менее 5 мА. Признаки явной С: 150 а) ларингоспазм - внезапное затруднение на вдохе с появлением своеобразного шумного дыхания. При более выраженном сужении голосовой щели - испуганное выражение лица, ребенок раскрытым ртом «ловит воздух», цианоз кожи, холодный пот на лице и туловище. Спустя несколько секунд появляется шумный вдох и восстанавливается нормальное дыхание. Приступы ларингоспазма могут повторяться в течение дня; б) карпо-педальный спазм - тоническое сокращение мышц конечностей, особенно в кистях и стопах, от нескольких минут до нескольких дней, которые могут рецидивировать. При длительном спазме на тыле кистей и стоп появляется упругая отечность. Спастическое состояние может распространяться и на другие группы мышц: глазные, жевательные (временное косоглазие или тризм), прогностически неблагоприятны спазмы дыхательных мышц (инспираторные или экспираторные апноэ), реже - спастическое состояние сердечной мышцы (остановка сердца и внезапная смерть). Встречаются спазмы гладкой мускулатуры внутренних органов, что приводит к расстройству мочеиспускания, дефекации; в) эклампсия - клонико-тонические судороги с вовлечением в процесс поперечно-полосатых и гладких мышц всего тела; приступ начинается с подергиваний мимических мышц, затем присоединяются судорожные сокращения конечностей, дыхательных мышц, возникает цианоз. Сознание теряется обычно в начале приступа. Продолжительность приступа от нескольких минут до нескольких часов. Тонические и клонические судороги могут быть изолированными, сочетанными или последовательными. Клонические судороги чаще наблюдаются у детей на первом году жизни, тонические - у детей старше года. Диагноз С основывается на выявлении у ребенка с рахитом признаков явной или скрытой С. Лабораторные данные: а) биохимическое исследование крови - гипокальциемия (до 1,2-1,5 ммоль/л) на фоне относительно повышенного уровня неорганического фосфора. б) увеличение цифр числителя или уменьшение знаменателя в формуле Дьердя: Р04 -- НС03 –К+ Са++ Mg++ H+ Дифференциальный диагноз С проводят с заболеваниями, проявляющимися гипокальциемией: хронической почечной недостаточностью, гипопаратиреозом, синдромом мальабсорбции, приемом препаратов, снижающих уровень кальция Табл. 1.44. Дифференциальный диагноз спазмофилии 151 Признак Спазмофилия Да Характерно Гипопаратиреоз Да Нет ХПН Хроническая диарея нет нет +/- характерно Ув. мочевины, креатинина Симптомы повышенной нервномышечной возбудимости Уровень ПТГ↓, фосфор ↑ Кальций крови ↓ Нет Нет Да Нет Да Да Да Да Нет Нет Нет Да Да Да Да Да Судороги Рахитические изменения костей +/Остеопороз Синдром мальабсорбции Возможны Остеопороз Лечение. Задачи лечения: нормализация нервно-мышечной возбудимости, показателей минерального обмена; купирование судорог и других проявлений С, лечение рахита. Схема терапии Обязательные мероприятия: купирование гипокальциемии, посиндромная терапия проявлений С, лечение рахита. Вспомогательные методы лечения: режим, диета, витаминотерапия. Показания для госпитализации: судороги, эклампсия, ларингоспазм. Режим: максимально ограничить или крайне осторожно выполнять неприятные для ребенка процедуры. Диета: исключение коровьего молока на 3-5 дней, углеводистое питание, постепенный переход на сбалансированную, соответствующую возрасту пищу. При эклампсии: хлорид или глюконат кальция 10% раствор, 2-3 мл, внутривенно микроструйно. Оксибутират натрия 50-100 мг/кг внутривенно медленно или дроперидол 0,25% раствор 0,1 мг/кг, внутривенно 152 медленно или седуксен 0,5% раствор, 0,15 мг/кг, внутримышечно или внутривенно, или сернокислая магнезия 25% раствор, 0,8 мл/кг, внутримышечно, но не более 8,0 мл. При карпо-педальном спазме: внутрь хлорид или глюконат кальция, фенобарбитал, бромиды. При ларингоспазме: брызнуть на больного холодной водой, надавить пальцем на корень языка, по показаниям - искусственное дыхание, медикаментозная терапия, как при эклампсии. После оказания неотложной помощи: препараты кальция внутрь, хлористый аммоний 10% раствор, 1 ч.л. 3 раза в день, витамин D 4000 ME ежедневно с 4-5 дня; витаминотерапия. Профилактика С в первую очередь связана с выявлением и лечением рахита. Важным является рациональное вскармливание ребенка. Особое внимание обратить на раннее введение в питание продуктов коровьего молока. Необходимо не допускать сильный плач, испуг. Вопросы к экзамену. Спазмофилия как синдром гипокальциемии на фоне острого рахита. Патогенез. Клиническая картина. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Исходы. Профилактика. ГИПЕРВИТАМИНОЗ ВИТАМИНА D (ГД) возникает при передозировке витамина D или при индивидуальной повышенной чувствительности к нему. Эпидемиология. В настоящее время благодаря пересмотру подходов к профилактике и лечению рахита ГД у детей встречаются редко. Патогенез. Высокие дозы витамина D обладают токсическим действием на клеточные мембраны. Высокие дозы витамина D способствуют повышению в крови уровня кальция. Избыток кальция в организме приводит к его отложению в стенках сосудов внутренних органов (почки, сердце), что сопровождается нарушением функции пораженных органов. Классификация (табл. 1.45). Исследования. Общий анализ крови и мочи. Определение в крови уровней фосфора, кальция, кальцитонина, паратиреоидного гормона. Рентгенологическое исследование костей. Проба Сулковича. По показаниям проводят исследования, необходимые для выявления патологии сердца, печени, почек (УЗИ почек, мозга, ЭКГ, рентгенография костей, общий анализ крови, общий анализ мочи, печеночные пробы и др.). Консультации специалистов: уролог, нефролог, невролог, кардиолог. 153 Анамнез, клиника. Выраженная клиническая картина ГД отмечается при приеме суммарной дозы витамина D более 1 млн. МЕ, при сочетании приема витамина D с УФО или рыбьим жиром, а также при сочетании с большими дозами кальция в летнее время, у детей на искусственном вскармливании. Большое значение имеет длительность приема выше названной дозы (существовавший ранее ударный метод лечения рахита). Повышенная чувствительность к витамину D отмечается у детей, матери которых получали его во время беременности. Описаны случаи повышенной индивидуальной чувствительности к витамину D. Клинически ГД проявляется картиной острого токсикоза (прием больших доз витамина D в течение 2-3 недель) или хронической интоксикации (прием витамина D на протяжении 6-8 месяцев и более). Табл. 1.45. Классификация гипервитаминоза D у детей (Барлыбаева И.А., Струкова В.И., 1976) Степень тяжести Клинические проявления Период Течение I легкая Без токсикоза. Снижен аппетит. Раздражительность, нарушение сна. Задержка нарастания массы. Увеличение секреции Са с мочой. Проба Сулковича +++ Начальный Разгар Реконвалесценция Остаточные явления: кальциноз различных органов и сосудов, их склероз с развитием коарктации аорты, стеноза легочной артерии, хроническая почечная недостаточность и др. Острое – до 6 месяцев II II средне тяжелая Умеренный токсикоз. Снижен аппетит, рвота, задержка или падение массы. Гиперкальциемия, гипофосфатемия, гиперцитремия, гипомагниемия. Проба Сулковича +++ или ++++ 154 Хроническое - свыше 6 месяцев Выраженный токсикоз. Упорная рвота, значительная потеря массы, присоединение осложнений (пневмония, пиелонефрит, миокардит и др.). Резкие изменения биохимических показателей Са, Mg, P. Примечание: ГД может протекать с преимущественным поражением нервной системы, ЖКТ, почек, сердечно-сосудистой системы. III тяжелая Острая интоксикация витамином D проявляется клиникой нейротоксикоза или кишечного токсикоза: рвота, тошнота, обезвоживание, анорексия, гипотрофия, астения, запоры, полиурия, полидипсия. Поражение нервной системы варьирует от легкой заторможенности до тяжелых коматозных состояний с судорогами. Хроническая интоксикация витамином D характеризуется раздражительностью, нарушением сна, слабостью, появлением признаков гипотрофии, преждевременным закрытием большого родничка, изменениями со стороны сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем, печени. Проявления поражения сердечно-сосудистой системы варьируют от небольших функциональных нарушений до тяжелого миокардита с развитием недостаточности кровообращения. На ЭКГ выявляют расширение комплекса QRS, удлинение интервала PQ, сглаженность зубцов P и T в V1 и V2; описаны случаи нарушения атриовентрикулярной проводимости; может быть ЭКГ картина инфаркта миокарда. Как правило, при ГД отмечается повышенное артериальное давление. Поражение печени проявляется повышением активности сывороточных трансаминаз, диспротеинемией, повышением в крови холестерола, снижением альфа- и повышением бета- липопротеидов; патологическими типами гликемических кривых. Поражение почек может быть как в виде небольших дизурических явлений, так и в виде лейкоцитурии, незначительной гематурии, протеинурии, острой почечной недостаточности. Из-за частого присоединения инфекции возможно развитие пиелонефрита. У части детей может появиться нефрокальциноз, оксалатно-кальциевый уролитиаз. В далеко зашедших случаях формируется хроническая почечная недостаточность. Диагноз ГД основывается на данных анамнеза (прием высоких доз витамина D), выявлении клинических проявлений заболевания. 155 Лабораторные исследования при ГД находят повышение уровня в крови и в моче фосфора и кальция, компенсаторное увеличение уровня кальцитонина и снижение паратиреоидного гормона, ацидоз. На рентгенограммах костей обнаруживаются расширение и уплотнение зон препараторного обызвествления. Степени тяжести ГД диагностируют на основании следующих критериев: Первая степень – уровень кальция в крови стабильно на верхней границе, интенсивное выделение его с мочой (реакция Сулковича ++), в клинической картине умеренные проявления токсикоза, полиурия, полидипсия, снижение веса. Вторая степень – уровень кальция в крови выше нормы, но не превышает 12 мг%, с мочой его выделяется много (реакция Сулковича +++ или ++++), в клинической картине выраженные явления токсикоза, полиурия, дистрофия. Третья степень – уровень кальция в крови более 12 мг%, тяжелый токсикоз и обязательное поражение почек. Дифференциальный диагноз ГД проводят с: интоксикациями различного генеза, (сопровождающиеся рвотой, снижением аппетита, падением массы тела), кальцинозом внутренних органов, заболеваниями почек (в том числе и ХПН). Лечение. Задачи лечения: прекращение поступления в организм витамина D и препаратов кальция, купирование проявлений токсикоза, лечение патологических синдромов и проявлений ГД, предупреждение развития нефрокальциноза, пиелонефрита, ХПН. Схема лечения. Обязательные мероприятия: отмена витамина D и препаратов кальция, инфузионная терапия, мочегонные средства. Вспомогательные методы лечения: глюкокортикоиды, кальцитонин, витамины А и Е. Показания для госпитализации: лечение проводится в стационаре. Режим: ограничение инсоляции. Диета с уменьшением в питании продуктов, содержащих большое количество кальция (молоко, сыры, творог и др.). Лечение гиперкальциемических состояний заключается в отмене витамина D и препаратов кальция, назначении фитина для уменьшения всасывания кальция в кишечнике. Показано обильное введение жидкости (внутрь, внутривенно). При выраженной гиперкальциемии назначают препараты кальцитонина, наиболее популярным из которых считается синтетический кальцитонин лосося – миакальцик. По показани- 156 ям могут быть применены стероидные гормоны, гипотензивные средства. Осложнения. При ГД могут развиваться: кальциноз различных органов и сосудов, их склероз с развитием коарктации аорты, стеноза легочной артерии, хроническая почечная недостаточность, пиелонефрит, комы. Исходы. Последствиями ГД часто являются нефропатии: хронический пиелонефрит, интерстициальный нефрит, тубулопатии, нефрокальциноз. В тяжелых случаях возможен исход в ХПН. Профилактика ГД в первую очередь сводится к ограничению использования высоких доз витамина D, исключению из арсенала врача спиртовых препаратов витамина D, исключению случаев передозировки витамина D и медикаментозных отравлений препаратом. Вопросы к экзамену. Гипервитаминоз D. Причины. Классификация. Клиническая картина. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Лечение. Исходы. Профилактика. Глава VI. Болезни почек и мочевых путей ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ Острый гломерулонефрит (ОГН) – острое диффузное иммунновоспалительное поражение почек, преимущественно клубочков, возникающее после бактериального, вирусного или паразитарного заболевания, спустя некоторый латентный период (период сенсибилизации). Чаще ОГН протекает с нефритическим синдромом, имеет циклическое течение. ОГН нередко отождествляют с постстрептококковым гломерулонефритом (ОПСГН). Эпидемиология. По данным эндемического исследования, проведенного в 13 территориях России частота ОГН в детской популяции составляет 33:100 000. Болеют дети обоего пола, чаще в возрасте 6-12 лет, преимущественно мальчики. Заболевание встречается, как правило, в спорадическом варианте, число заболевших ОГН растет. Предрасполагающими факторами развития ОПСГН являются: отягощенная наследственность в отношении инфекционноаллергических заболеваний; повышенная семейная восприимчивость к стрептококковой инфекции; наличие у ребенка хронических очагов инфекции; гиповитаминозы, гельминтозы; частые ОРИ; охлаждения и 157 метеорологические факторы; вакцинации; прием аллергенов; наличие HLA антигенов, DRw4, DRw6, B12. Этиология ОГН инфекционная. Заболевание вызывают вирусные болезни (австралийский антиген, инфекционный мононуклеоз, ЦМВИ, Вирус Коксаки В4); бактериальные болезни (подострый бактериальный эндокардит, стрептококковая, стафилококковая инфекция, брюшной тиф); паразитарные болезни (малярия, шистосомоз, токсоплазмоз). ОПСГН возникает после стрептококковых заболеваний (ангина, импетиго, скарлатина, рожа, лимфаденит и др.). Заболевание вызывают нефритогенные штаммы β-гемолитического стрептококка группы А (1, 2, 4, 12, 18, 25, 49 и др. типы). Этиология ОПСГН подтверждается высевом из очага стрептококка, обнаружением в крови антигенов и антител – АСО, антигиларунидазы, антистрептокиназы. Патогенез ОПСГН предусматривает образование иммунных комплексов, состоящих из противострептококковых антител и стрептококков. В иммунных реакциях принимают участие комплемент, пропердин, медиаторы воспаления, факторы клеточного иммунитета. В результате активации свертывающей системы развивается локальный ДВС-синдром. Главными следствиями развившегося воспалительного процесса в почках являются снижение клубочковой фильтрации, и формирование основных синдромов ОПСГН – мочевого, отечного и гипертензионного. Макрогематурия развивается за счет повышения сосудистой, капиллярной и тканевой проницаемости, активации гиалуроридара, приводящей к деполимеризации гиалуроновой кислоты, входящей в состав основного вещества соединительной ткани и межклеточного вещества стенки сосудов – per diaрidesum эритроциты проникают в мочу, затем в процесс вовлекаются свертывающие системы тромбоцитов (их агрегация) и плазменные факторы (фактор XII, Хагемана), разворачивается местный ДВС-синдром, приводящий к макрогематурии. Повышение артериального давления в своей основе имеет активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что приводит к усилению секреции АДГ гипофиза, что лежит в основе увеличения ОЦК. Отеки при ОПСГН развиваются за счет стимуляции альдостерона, под действием которого увеличивается реабсорбция и задержка в организме натрия, воды. В развитии отеков также имеет значение повышение сосудистой и тканевой проницаемости за счет воспаления. Накопление натрия в сосудистом русле повышает осмолярность плазмы, что способствует повышению секреции АДГ и повышению к 158 нему чувствительности дистальных канальцев и еще большей задержки воды и развитию гиперволемии. Дополнительному увеличению содержание натрия в организме способствует увеличение содержания ангиотензина II и альдостерона. Важное значение также имеет активация кинин-каллекрииновой системы, что приводит к повышению сосудистой проницаемость и выходу жидкости из крови в тканевое пространство, с перераспределением жидкости и скоплением ее в рыхлой клетчатке. Патогенез быстро возникающих нефротических отеков включает первичную задержку натрия и воды, активацию кининкаллекрииновой системы и гиалуронидазы с тотальным повышением сосудистой проницаемости с последующим выходом жидкой части крови в межтканевое пространство. При медленно возникающих отеках развивается повреждение клубочка, которое приводит к протеинурии, снижению коллоидноосмотического давления плазмы за счет уменьшения объема циркулирующей крови. Увеличение реабсорбции натрия, повышение секреции АДГ (вазопрессина) приводит к задержке воды в организме (в сосудистом русле, в результате чего развивается гиперволемия и увеличение жидкости в интерстициальном пространстве. Патогенез Стрептококк Иммунные комплексы Клеточный иммунитет (макрофаги, Т-клетки), Ig,Е Увеличение ОЦК Нарушение ССС Снижение клубочковой фильтрации Антитела Дополнительные системы: комплемент, пропердин, локальная активация гемокоагуляции, медиаторы воспаления, ПГ, лейкотриены, интерлейкины, др. иммуногенетические факторы ГломеруАнтитела к гломерулярной лонефрит базальной мембране Повышение АД Нарушение ЦНС Олигурия 159 Отеки Мочевой синдром Рис. 1.21. Патогенез ОПСГН (Коровина Н.А с соавт., 1990) Морфология ОПСГН (эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит – по классификации ВОЗ) характеризуется увеличением клубочков в размерах, выявлением в мезангии больших плотных депозитов субэпителиального (С3-компонент, IgA); признаками эндокапилярного пролиферативного воспаления. Табл. 1.46. Классификация первичного гломерулонефрита у детей (Винница, 1976) Форма гломерулонефрита 1. Острый: а) с острым нефритическим синдромом, б) с нефротическим синдромом, в) с изолированным мочевым синдромом, г) нефротический синдром с гематурией и (или) гипертензией. 2. Хронический: а) гематурическая форма, б) нефротическая форма, в) смешанная форма Активность почечного процесса Период начальных проявлений Период обратного развития Переход в хронический гломерулонефрит Состояние функции почек Без нарушения функции почек; С нарушением функции почек; Острая почечная недостаточность Период обострения Период частичной ремиссии Период полной клиниколабораторной ремиссии Без нарушения функции почек; С нарушением функции почек; Хроническая почечная недостаточность 3. Подострый (злокачественный) гломерулонефрит Наряду с клинической классификацией гломерулонефритов существует морфологическая классификация, позволяющая уточнить прогноз заболевания, повысить эффективность лечения. Классификация первичных гломерулонефритов по морфологии (ВОЗ, 1980) А. Небольшие изменения гломерул; 160 Б. Фокальные и/или сегментарные поражения (только с небольшими изменениями в остальных клубочках). В. Диффузный гломерулонефрит: 1. мембранозный гломерулонефрит (мембранная нефропатия); 2. диффузный пролиферативный гломерулонефрит: а) мезангиопролиферативный гломерулонефрит; б) эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит; 3. мезангиокапиллярный (мембранознопролиферативный) гломерулонефрит: 1-й тип «классический»; 2-й тип лобулярный. 4. гломерулонефрит с плотными депозитами (болезнь плотных депозитов, мезангиокапиллярный гломерулонефрит), 2-й тип; 5. гломерулонефрит с полулуниями (экстракапиллярит); а) склерозирующий гломерулонефрит. Исследования: общий анализ крови и мочи, анализ мочи по Нечипоренко, длительность кровотечения, время свертывания, тромбоциты, протеинограмма, общие липиды, холестерин, триглицериды, креатинин, мочевая кислота; определение в крови калия, кальция, натрия, хлоридов, трансаминаз; серомукоид, щелочная фосфатаза, глюкоза крови, коагулограмма, показатели КОС, средние молекулы, группа крови и резус-фактор, титры АСЛО, ЦИК, суточная экскреция белка, оксалатов, кальция, фосфора, глюкозы, калия, натрия; проба по Зимницкому, проба Реберга, копрограмма, кал на скрытую кровь, ЭКГ. По показаниям: β-липопротеиды, мочевина крови, маркеры гепатита, билирубин крови, иммунограмма, морфология мочевого осадка, посев мочи на флору, УЗИ паренхиматозных органов, радиоизотопная ренография, экскреторная урография, рентгенография органов грудной клетки, проба Манту, ФГДС, вирусологическое обследование, исследование в моче ферментов (холинэстераза, щелочная фосфатаза и др.). Анамнез, клиника. Выделяют два варианта течения ОПСГН – циклическое (типичное) и ациклическое (моносимптомное). В типичных случаях анамнез позволяет выявить предшествующее стрептококковое поражение зева, кожи и т. д. Через 2-4 недели после перенесенной инфекции (латентный период), отмечается ухудшение общего состояния, уменьшение диуреза, потемнение мочи, появление головной боли, отеков на лице, голенях, иногда на животе, пояснице. Может быть кратковременное повышение температуры, тошнота, реже рвота, боли в поясничной области, иногда признаки эклампсии. 161 Объективно: ребенок бледен (за счет ангиоспазма), отеки, локализованные на лице и голенях. Отеки бывают «скрытыми» (выявляются положительной пробой Макклюра-Олдрича). Со стороны сердечно-сосудистой системы обнаруживается тахикардия, реже брадикардия, приглушенность тонов, расширение границ относительной сердечной тупости, ослабление I тона на верхушке, усиление 2-го типа на аорте и легочной артерии, расширение границ сердца (за счет повышения артериального давления). В некоторых случаях развивается недостаточность кровообращения. Моча цвета «мясных помоев» (макрогематурия). Олигурия диагностируется у половины детей, через 3-7 дней отмечается восстановление диуреза. В периоде обратного развития симптомов появляется полиурия, купируются отеки, исчезает артериальная гипертензия, экстраренальные проявления заболевания (головные боли, нарушение самочувствия и др.). В последнюю очередь исчезает гематурия. Полное восстановление морфологических изменений в почках происходит через 1-2 года. Ациклический вариант ОПСГН протекает, часто с изолированным мочевым синдромом. Заболевание характеризуется постепенным началом при отсутствии субъективных симптомов и экстраренальных проявлений. Через несколько лет может сформироваться хронический гломерулонефрит в различных формах. Основными клиническими вариантами ОПСГН являются: нефротический и нефритический синдромы (см. ниже). Диагноз ОПСГН основывается на выявлении перенесенной стрептококковой инфекции и латентного периода после нее. Характерная триада симптомов (гематурия, умеренные отеки, повышение артериального давления) дает основание заподозрить ОГН. Лабораторные исследования Общий анализ мочи. При ОПСГН чаще всего выявляют гематурию, а в начале заболевания и лейкоцитурию. Лейкоцитурия - маркер иммунно-воспалительного процесса в почках. Для ОГН характерной находкой является цилиндрурия (гиалиновые, зернистые, эритроцитарные). У многих больных обнаруживается протеинурия до 1-2 г/л/сутки. В анализе крови: увеличение СОЭ, нейтрофилез; при наличии инфекционного очага – лейкоцитоз, умеренная анемия. Биохимические исследования. Наблюдается диспротеинемия за счет умеренной гипоальбуминемии, гипер-α2 и γ-глобулинемии. При развитии выраженной олигурии у части больных в крови повышается уровень мочевины и креатинина, что рассматривается как нарушение 162 функции почек острого периода. Возможно развитие ОПН. При серологическом исследовании у 60-90% больных повышаются титры антистрептолизина О. Анти-М-протеиновые антитела появляются через 4-6 недель после перенесенной стрептококковой инфекции и сохраняются длительно. У 90% больных в крови повышаются ЦИК. В течение первых двух недель заболевания снижается уровень С2, С3, С4, фракций комплемента, который продолжается 4-6 недель. Нарушения в системе свертывания характеризуются: увеличением протромбинового индекса, снижением уровня антитромбина III, угнетением фибринолитической активности, появлением в крови продуктов деградации фибриногена. При УЗИ можно выявить незначительное увеличение почек в размерах, повышение их эхогенности. Нефритический синдром – это симптомокомплекс, включающий экстраренальные симптомы (отеки или пастозность, повышение артериального давления, изменения со стороны сердца, ЦНС) и ренальные (олигурия, гематурия, протеинурия до 1г в сутки, цилиндрурия) проявления. В период начальных проявлений ОГН может наблюдаться нарушение функции почек, иногда развивается ОПН. Нефротический синдром – симптомокомплекс, характеризующийся олигурией до анурии, массивной протеинурией (более 50 мг/кг/24 ч или более 3г/24 ч), гипо- и диспротеинемией (уменьшением альбуминов ниже 25 г/л, а также γ- глобулинов, увеличением α2 и β глобулинов), гиперлипидемией и гиперхолестеринемией, что соответствует понятию полный нефротический синдром (НС). «Неполный» НС протекает без отеков. НС встречается при двух формах гломерулонефрита: нефротической и смешанной. Диагностические трудности возникают при латентном, ациклическом варианте течения заболевания. Биопсия почки - прижизненное морфологическое исследование почечной ткани с помощью чрезкожной пункции (закрытая биопсия) или оперативным методом (открытая, полуоткрытая биопсия). Показания для биопсии при ОПСГН: атипичные проявления гломерулонефрита, возраст до 3 лет, анурия, высокая азотемия, несоразмерная клинической картине; нарушения роста, гломерулонефрит в семье, длительное сохранение симптомов (задержка ремиссии), признаки системного заболевания, длительно сохраняющиеся гематурия и протеинурия. Дифференциальный диагноз ОПСГН проводится с: хроническим гломерулонефритом, наследственным нефритом, геморрагическим васкулитом, транзиторным мочевым синдромом на фоне острого ин- 163 фекционного заболевания, острым пиелонефритом, ревматизмом, системной красной волчанкой, ревматоидным артритом, инфекционным эндокардитом, интерстициальным нефритом, быстро прогрессирующим гломерулонефритом, IgA нефропатией (болезнь Берже), гемолитико-уремическим синдромом. Табл. 1.47. Дифференциальный диагноз острого и хронического гломерулонефрита (Маковецкая Г.А., 1987, с изменениями) Признаки Клинические: Возраст к началу болезни Связь со стрептококковой, вирусной инфекцией Развитие болезни Симптомы интоксикации: Головная боль Недомогание Анорексия Усталость Отеки Артериальная гипертензия Острый нефрит (нефритическая форма) Хронический нефрит (гематурическая форма) Чаще у детей старшего школьного возраста 5-12 лет Прослеживается у 60% больных Через 2-3 недели после перенесенного стрептококкового или вирусного заболевания Прослеживается как в начале болезни, так и в период обострения Чаще постепенное: 1) как исход острого заболевания возможно после длительного латентного периода 2) как первичнохроническое незаметное Отмечается иногда То же Имеется у части больных То же У 60-80% больных У 1/3-1/4 больных, кратковременная Отмечается и вне обострения Жалобы отсутствуют То же То же Могут отсутствовать При развитии ХПН Микрогематурия У 50% больных Имеется Макрогематурия У 30-40% Цилиндрурия Встречаются эритроцитарные цилиндры Отсутствует вне обострения Может не отмечаться Изменения в моче: 164 Протеинурия 0,5-1,0 в сутки 0,5-4,0 в сутки Цилиндрурия Эритроцитарные цилиндры В дебюте свыше 1020 Может не быть Снижена значительно Снижена на 25-30% при длительном лечении Нет Стойкая, у 1/3 больных Нет Относительная плотность мочи Клубочковая фильтрация Олигурия Анемия Лейкоцитоз Увеличение СОЭ Имеется в дебюте Наблюдается редко Отмечается у 15-30% больных Отмечается у 75% больных Ниже 1017 Вне обострения СОЭ не увеличена Биохимические показатели крови: Гипопротеинемия Отсутствует Имеется Гиперфибриногенемия Уровень серомукоида Гиперхолестеринемия Осложнения: Острая сердечная недостаточность Гипертензионная энцефалопатия Почечная недостаточность Отмечается у всех больных Повышен Вне обострения не отмечается Нет повышения Нет У 15-30% больных Развивается у 1% больных Развивается у 2% больных Возможно развитие ОПН Развивается реже, только в терминальной фазе Не развивается Возможно развитие ХПН Табл. 1.48. Дифференциальный диагноз острого гломерулонефрита и геморрагического васкулита (Игнатова М.С., с соавт., 1975, Фокеева В.В. 1989 с изменениями) Симптомы Клинические: -возраст к началу заболевания Острый гломерулонефрит Геморрагический гломерулонефрит 5-12 лет Чаще до 7 лет 165 -связь со стрептококковой инфекцией -связь с вирусной инфекцией Прослеживается часто Прослеживается Симптомы интоксикации (головная боль, недомогание, гипертермия) Часто Прослеживается часто Редко Отеки Артериальная гипертензия Боли в животе Боли и припухлость суставов У 60-80% больных У 60-80% больных Редко Нет Редко Не бывает У 50% больных У 2/3 больных Поражение кожи (геморрагическая папулезная сыпь, преимущественно на конечностях вокруг суставов, ягодицах) Не бывает Практически всегда Лабораторные изменения в моче: -протеинурия Появляются сразу Появляются через 1-3 недели от начала заболевания. У 1/3 больных до 0,66 г/л -гематурия Часто, до макрогематурии У 1/2 больных, чаще микрогематурия Олигурия Клубочковая фильтрация Имеется Значительно снижена в дебюте Редко В дебюте, как правило, не изменена Часто до 1 г/л Не прослеживается Табл. 1.49. Дифференциальный диагноз острого гломерулонефрита и пиелонефрита (Маковецкая Г.А. 1987 с изменениями) Показатель Время появления Возраст пациента Повышение АД Отеки Лихорадка Дизурия Острый гломерулонефрит Через 2-3 нед. после инфекции Чаще 5-12 лет У 60-80% У 60-80% Редко Отсутствует 166 Острый пиелонефрит Через 7-12 дней после ОРВИ, или во время Любой Отсутствует Отсутствуют Имеется Часто Болезненность при поколачивании Протеинурия Гематурия Лейкоцитурия Цилиндрурия Бактериурия Проба Зимницкого Клубочковая фильтрация УЗИ С-реактивный белок Повышение содержания мочевины - Характерно В зависимости от формы До макрогематурии Микропротеинурия (в среднем не выше 0,33 г/л) В дебюте микролейкоцитурия (лимфоциты, моноциты) Гиалиновые, Эритроцитарные Отсутствует Не изменена Снижена Увеличение площадей почек, визуализация пирамид +++ В дебюте может повышаться Микрогематурия у 1/3 больных Характерна, нейтрофильная Лейкоцитарные Характерна У 1/2 нарушение ритма мочеотделения и снижение концентрационной способности В тяжелых случаях Деформация чашечнолоханочной системы, эктазия лоханки и чашечек +, ++, +++ При развитии ХПН Лечение. Задачи лечения: эрадикация стрептококковой инфекции, купирование ренальных и экстраренальных проявлений ОПСГН. Схема лечения. Обязательные мероприятия: постельный режим, диета, антибактериальная терапия. Вспомогательное лечение: средства симптоматической терапии (мочегонные, гипотензивные), витаминотерапия, антигистаминные средства, эуфиллин, дезагреганты, мембраностабилизирующие препараты, антиоксиданты. Показания для госпитализации: лечение ОГН проводится в стационаре. Режим. Строгий постельный режим показан при экстраренальных симптомах и макрогематурии. Расширение режима показано при ликвидации гипертензии, отеков и уменьшении гематурии. Возможность перевода на расширенный режим решают по отсутствию жалоб, гипертензии и улучшению мочевого осадка. 167 Диета. Жидкость назначают из расчета диуреза предыдущего дня и потерь на перспирацию (15мл/(кг/сут) или 400 мл/(м 2/сут)) для школьников. С увеличением диуреза количество выпиваемой жидкости увеличивают. Ограничение натрия хлорида (бессолевой стол) назначают при олигурии и гипертензии. При нормализации артериального давления и увеличении диуреза разрешено подсаливание пищи (0,5-1,0 г/сут). Нормальное количество натрия хлорида (50 мг/(кг/сут)) при благоприятном варианте течения заболевания ребенок может получать с 4-5-й недели. В дебюте ОПСГН назначают стол 7а (по Певзнеру) сроком на 3-5 дней. На 3-5-7 день назначают переходный стол 7б. В рационе увеличивается количество белка и жира. В последующем больного переводят на стол 7в. Соль добавляют в готовые блюда. Ограничение белка показано при олигурии и гипертензии. На период 5-7 дней сокращают потребление белка (до 1,0-0,5 г/(кг/сут)). Целесообразно также некоторое ограничение животных белков в течение 23 недель. Калорийность сохраняют за счет увеличения в диете углеводов и жиров. При олигурии показано ограничение калия. Из-за опасности гиперкалиемии исключают фруктовые или овощные соки. Противопоказаны калийсберегающие препараты. После схождения отеков целесообразно обогащение диеты калием (печеный картофель, фрукты и др.). Больным с ОПСГН необходима антибактериальная терапия предпочтительно антибиотиками пенициллинового ряда (полусинтетические пенициллины типа амоксициллина или макролиды в обычных дозах). При отсутствии очагов инфекции длительность антибактериальной терапии 7-10 дней. При наличии очагов хронической инфекции по окончании курса антибактериальной терапии (4-6 недель) можно применять бициллин-5 или бициллин-1. Длительность бициллинотерапии до 6 месяцев. Бициллин-5 или бициллин-1 вводят 1 раз в 3 недели в дозировках: дошкольники – бициллин-5 – 750000 ЕД., бициллин-1 – 600000 ЕД.; школьники соответственно 1500000 ЕД и 1200000 ЕД. Патогенетическая терапия ОГН может быть представлена в следующем виде (табл. 1.50). Табл. 1.50. Патогенетическая терапия ОГН с острым нефритическим синдро- с нефротическим синдромом Форма ОГН изолированным мочевым синдромом 168 нефротический синдром с гематурией и (или) мом Антиагреганты: курантил Антикоагулянты: гепарин Никотиновая кислота Эуфиллин Трентал гипертензией Преднизолон Препараты, уменьшающие побочные эффекты стероидов: аспаркам, панангин, антациды Антиагреганты: Курантил, трентал, никошпан Мембраностабилизаторы: ксидифон, димефосфон, карсил, эссенциале, коринфар Витаминотерапия: а, В6, Е, С, рутин Антигистаминные препараты Антиагреганты Антикоагулянты Преднизолон Цитостатики Для улучшения почечного кровотока применяют антиагреганты (курантил, персантил), которые назначают на 3-4 недели 2-3 раза в день в суточной дозе 1,5-3,0 мг/кг/сут. Гепаринотерапия показана при: наличии признаков гиперкоагуляции; симптомов внутрипочечного (локального) внутрисосудистого свертывания крови (быстрое снижение функции почек при уменьшении содержания фибриногена и повышении содержания продуктов деградации фибрина в сыворотке крови); наличии ДВС-синдрома; выраженном отечном синдроме; выраженной гиперлипидемии. Методы проведения гепаринотерапии: парентеральное введение (подкожно, внутримышечно) методом электрофореза (300 ЕД/кг) и методом аэрозоля (500 ЕД/кг), 100-200 ЕД/кг суточная доза в 4 инъекции. Препарат следует отменять постепенно под контролем показателей коагулограммы. Никотиновая кислота активирует фибринолитическую систему крови, препятствует агрегации тромбоцитов, обладает сосудорасширяющим действием. Используют электрофорез 1% раствора никотиновой кислоты на область почек. Процедуры проводят ежедневно, число процедур 7-10. Эуфиллин увеличивает просвет сосудов почек, дает легкий мочегонный эффект, уменьшает общее периферическое сопротивление. Препарат назначают на 1-2 недели в порошках или таблетках 3 раза в день в суточной дозе: до 9 лет – 15-18 мг/(кг/сут); 9-12 лет – 10-12,5 мг/(кг/сут); старше 12 лет – 10 мг/(кг/сут); трентал, никошпан. Назначают витамины А, группы В, Е в возрастных дозах; мембраностабилизаторы - ксидифон, димефосфон, карсил. 169 Мочегонные при ОПСГН используют редко. Диуретики показаны при массивных отеках, артериальной гипертензии, гипертонической энцефалопатии. С целью увеличения диуреза назначают фуросемид (лазикс) в дозе 1,5-2,0 мг/кг внутримышечно или внутривенно 1-2 раза в сутки, затем еще 3 дня препарат вводят через рот в 1 приём. Гипотензивные препараты показаны при уровне диастолического давления выше 95 мм рт. ст. и при гипертонической энцефалопатии. При высокой гипертензии препаратами выбора являются каптоприл (капотен). Каптоприл назначается в суточной дозе 0,3 мг/кг/сут. Доза может быть увеличена до 2,0 мг/кг/сут в течение 3-5 дней. Возможно внутривенное введение 2,4% раствора эуфиллина на физиологическом растворе вместе с лазиксом (1-4 мг/кг). Основа лечения артериальной гипертензии – диуретики и антагонисты кальция. При угрозе эклампсии внутримышечно применяют 1% раствор дибазола и 5% раствор папаверина (по 0,1 мг/кг/сут) и 1% раствор фуросемида (1,0-2,0 мг/кг). При эклампсии для получения быстрого гипотензивного эффекта вводят диазоксид внутривенно струйно как можно быстрее в дозе 2-5 мг/кг (максимальная доза 100 мг) или метилдофа внутривенно в дозе 5-10 мг/кг (введение метилдофа можно повторять через 20-60 минут). Для снятия судорог назначают 0,5% раствор седуксена (реланиума) в дозе 0,3-0,5 мг/кг внутримышечно или натрия оксибутирата в дозе 100-150 мг/кг, 10% кальция глюконат внутривенно. Лечение проводится на фоне оксигенотерапии. Гемодиализ при ОПСГН показан в случае отсутствия реакции на лазикс, нарастании мочевины > 20-24 ммоль/л, калия > 7 ммоль/л, фосфора > 2 ммоль/л, < натрия до 130 ммоль/л, рН крови > 7,25. Особое внимание необходимо уделить санации очагов инфекции. Тонзилэктомия проводится через 6 месяцев после начала ремиссии ОПСГН. При ОГН с изолированным мочевым синдромом основой лечения являются антибиотики пенициллинового ряда, макролиды в сочетании с антиагрегантами. При ОГН с нефритическим синдромом основой лечения являются антибиотики пенициллинового ряда, макролиды в сочетании с антиагрегантами и прямыми антикоагулянтами. Осложнения. При ОПСГН возможно развитие: ангиоспастической энцефалопатии, острой почечной недостаточности, острой сердечнососудистой недостаточности. 170 Исходы. Выздоровление наступает в 85-90%. Летальный исход редко (<1%). В 10-15% случаем ОГН трансформируется в хронический гломерулонефрит. Прогноз ближайший и отдаленный при ОПСГН с нефритическим синдромом благоприятный. Вопросы к экзамену. Гломерулонефриты. Классификация. Острый гломерулонефрит. Этиология. Патогенез. Особенности клинической картины в зависимости от преобладающего синдрома. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Показания к иммуносупрессивной терапии. Исходы. Прогноз. ХРОНИЧЕСКИЕ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ Хронический гломерулонефрит (ХГН) – группа гломерулопатий, различных по морфологическим, клиническим, иммунологическим проявлениям, имеющая разную этиологию, патогенез и исходы. ХГН могут являться следствием неизлеченного ОГН или иметь первично-хроническое течение заболевания, длящееся больше 1 года. Эпидемиология ХГН неуточнена. По данным Американских авторов среди пациентов с ХГН только 10-15% составляют больные с относительно своевременно диагностированным ХГН. Этиология. Инфекционные факторы развития ХГН: микробные возбудители (β -гемолитический стрептококк, стафилококк, возбудители туберкулеза и др.); вирусные: (вирусы гриппа, ЦМВ, гепатитов В и С, герпеса, Эпштейн-Барра, кори, краснухи). Механические и физические воздействия: травма, инсоляция, переохлаждение. Аллергические и токсические воздействия: аллергия (особенно пищевая), лекарственные факторы (препараты ртути, йода, золота, пенициллин, наркотики, сульфаниламиды), вакцинации. От 15 до 26,3% больных с ХГН имели в анамнезе ОГН. В последние годы установлена связь между определённым фенотипом HLAсистемы и формированием ХГН. Патогенез. В патогенезе ХГН играют роль: генетическая предрасположенность; сочетание нескольких факторов риска; приобретенные дефекты иммунной системы. Провоцируют проявления клинических и параклинических признаков воспаления в почках повторные охлаждения, вакцинации, вирусные и бактериальные инфекции, гепатит В, β -гемолитический стрептококк, хронический сепсис, малярия и др. 171 Чаще всего при ХГН развиваются изменения по III типу аллергической реакции с образованием циркулирующих иммунных комплексов (ИК), которые откладываются в клубочках. После образования ИК в реакцию вступает комплемент и некоторые его фракции. Депозиты ИК могут располагаться в различных отделах капиллярах клубочка. Отсюда формируются разные типы нефрита и морфологические изменения. В процессе удаления ЦИКов из организма образуется ряд медиаторов, способствующих фагоцитозу и их перевариванию. Если ЦИКов много развивается их повреждающее действие. ЦИКи повреждают ткань почки, активируют медиаторы воспаления – гуморальные (систему комплемента, коагуляцию, кинины, метаболиты арахидоновой кислоты) и клеточные (нейтрофилы, тромбоциты, моноциты, макрофаги, лимфоциты). Прогрессирование ХГН является следствием нарушенного взаимодействия между собственными клетками клубочка и клетками пришедшими в клубочек. Активированные моноциты и макрофаги выделяют биологически активные вещества, метаболиты О2, коллагеназу, которые повреждают ткани. Прогрессированию гломерулонефрита способствуют: иммунные механизмы, системная и внутрипочечная гипертензия, ишемия почки, протеинурия, гиперлипидемия, гиперкальциемия, гиперфосфатемия, высокобелковая диета. Воспалительная реакция в почках протекает с пролиферацией (гиперклеточность) и расширением мезангиального матрикса. Накопление гломерулярного матрикса при длительном течении ХГН сопровождается склерозированием и облитерацией клубочка. Склеротические изменения в интерстиции повышают постгломерулярное сопротивление кровотоку, уменьшают почечный кровоток, повышают внутриканальцевое гидростатическое давление и тем самым снижают почечную фильтрацию. Хемокины, эндотелин привлекают в интерстициальное пространство макрофаги и другие клетки воспаления, факторы фиброгенеза, что ведет к интерстициальному фиброзу. Воздействие этиологических факторов (инфекция, механическое и физическое воздействие, аллергия, токсические воздействия, наследственные факторы) иммунологически обусловленный ХГН иммунологически необусловленный ХГН Метаболические изменения иммунокомплексный механизм (80-90%), 172 подоцитов аутоиммунный механизм нарушение заряда гломерулярной базальной мембраны Повреждение эндотелия капилляров клубочков Нарушение целостности клубочкового фильтра Экссудативнопролиферативные изменения, агрегация тромбоцитов, развитие локальной гиперкоагуляции Потеря с первичной мочой белка, липидов Развитие белковой и жировой дегенерации тубулярных клеток Клинико-морфологические варианты хронического гломерулонефрита Рис. 1.22. Схема патогенеза ХГН Классификация. Единая классификация ХГН отсутствует. В России принята клиническая классификация гломерулонефритов (см. «Острый гломерулонефрит»). Международные классификации основаны на иммуноморфологических критериях (см. «Острый гломерулонефрит»). Дополнительно к Отечественной классификации гломерулонефритов выделяют: рецидивирующее течение ХГН, прогрессирующее течение, быстропрогрессирующее течение. В зависимости от чувствительности к стероидам выделяют: гормоночувствительный нефротический синдром (ГЧНС), гормонорезистентный нефротический синдром (ГРНС), часто рецидивирующий нефротический синдром, гормонозависимый нефротический синдром (ГЗНС). Исследования. Общий анализ мочи с определением суточной протеинурии; протеинограмма, общий анализ крови, липидограмма, определение в крови уровня электролитов, иммунограмма, вирусологическое и бактериологическое исследование, биопсия почки (см. табл. 173 1.51). Определение антинейтрофильных цитоплазматических антител и антител к гломерулярной базальной мембране (диагностика БПГН). Табл. 1.51. Показания к выполнению биопсии почки у детей с ХГН (Рациональная фармакотерапия у детей раннего возраста, 2007) Клинические синдромы или заболевания Показания для биопсии почек Нефротический синдром Протеинурия ГРН, СНС на первом году жизни, вторичный нефротический синдром Персистирующая протеинурия более 1 г/сут, снижение функции почек, подозрение на системную или семейную патологию Подозрение на наследственные заболевания, длительная гломерулярная гематурия, протеинурия более 1 г/сутки Прогрессирование заболевания через 6-8 недель от манифестации (нарастание протеинурии, стойкая АГ, снижение функции почек) Для уточнения диагноза, снижение функции почек, ОПН Гематурия Острый нефритический синдром Системные заболевания: васкулиты, нефрит, при СКВ БПГН ХПН Во всех случаях Для уточнения характера поражения почек с целью уточнения прогноза заболевания после заместительной терапии (в случае выраженного снижения СКФ и отсутствия уменьшения размеров обеих почек) Анамнез, клиника. У части детей в анамнезе выявляются проявления острого гломерулонефрита. Основными признаками ХГН являются: повышение артериального давления, отеки, мочевой синдром. Дети с ХГН часто предъявляют жалобы на: боли в пояснице, утомляемость, головную боль, головокружение, дизурию (в то числе: учащённое мочеиспускание, болезненное мочеиспускание), боли в области сердца, сердцебиение. При объективном исследовании можно выявить: отёки (от пастозности до анасарки), изменения сердечно-сосудистой системы (гипертензия, систолический шум на верхушке, признаки гипертрофии лево- 174 го желудочка, метаболические изменения миокарда), иногда признаки ХПН. В зависимости от сочетания основных признаков ХГН выделяют следующие клинические его варианты: гематурический, нефротический, смешанный. Основными проявлениями нефротического синдрома являются: массивные отеки, протеинурия выше 3 г/л в сутки, диспротеинемия (снижение уровня γ- глобулинов, повышение α2-глобулинов), гиперлипидемия (гиперхолестеринемия, повышение уровня общих липидов). Ведущими признаками гематурического варианта ХГН считают: стойкую гематурию (как микро- , так и макрогематурию), небольшую протеинурию (до 1-2 г/л в сутки), анемию. В некоторых случаях встречается пастозность век, повышение артериального давления. Для смешанной формы ХГН характерны: тяжелое состояние больных, неуклонно прогрессирующее течение заболевания, стойкая артериальная гипертензия, массивные отеки, гипокомплементемия (снижение С3 и/или С4 фракции комплемента), частое развитие ХПН. Особенности различных вариантов ХГН Нефротический синдром с минимальными изменениями (НСМИ, НС) – симптомокомплекс, включающий массивную протеинурию (более 2-3 г/л/сут), гипоальбуминемию (ниже 25 г/л), гиперлипидемию и массивные отеки. Эпидемиология. НС встречается с частотой 0,5 на 10000 детского населения. НСМИ является особенностью детей раннего и дошкольного возраста (1,5-7 лет), чаще болеют мальчики 2:1 и дети с отягощенным аллергологическим анамнезом. Этиология. НС развивается вследствие нарушения проницаемости почечных клубочков. Наиболее частой причиной НС у детей является нефрит с минимальными изменениями (НСМИ). Кроме этого НС развивается при гломерулонефритах, внутриутробных инфекциях, системных заболеваниях соединительной ткани, геморрагических васкулитах. При НСМИ выявляются ассоциации с антигенами NLA В12, В13, ДR-5, DR-7. При атопическом НСМИ выявляется высокий уровень IgG в сыворотке крови. Патогенез. Поражение капсулы Шумлянского-Боумена могут иметь различные механизмы. У части детей имеет место наследственно обусловленное поражение подоцитов. В некоторых случаях повреждение гломерулярного барьера происходит вследствие развития патологических иммунологических реакций, в основе которых лежит формирование иммунных комплексов. У части детей повреждение 175 клубочков происходит за счет отложения IgM, или развития склеротических изменений. Следствием перечисленных механизмов является появление массивной протеинурии. Протеинурия – чаще альбуминурия, обусловлена утратой зарядно-селективной функции клубочкового фильтрационного барьера. Гипопротеинемия приводит к снижению онкотического давления в крови. Развивающаяся гиповолемия способствует перемещению Na+ и Н2О в межклеточное пространство через валюмоосмоцепторы. Активация системы ренин – ангиотензин – альдостерон приводит к задержке Na+ , воды и усилению отеков. Компенсаторное увеличение синтеза АДГ ведет к увеличению ОЦК, что способствует уменьшению диуреза. Клиническая классификация первичного ГН с НС (в соответствии с классификацией Н. Сперанского с соавт., 1996, с дополнениями М.С. Игнатовой, Ю.Е. Вельтищева, 1982). Клинические формы ГН с НС: Нефротическая (клинически «чистый» НС). Смешанная (НС в сочетании с гематурией и /или артериальной гипертензией). Активность ГН: III (экстраренальные проявления: отёки, артериальная гипертензия, максимальная выраженность мочевого синдрома и обменных сдвигов); II (умеренно выраженные мочевой синдром и обменные нарушения); I (минимальные мочевой синдром и обменные нарушения); 0 (нормализация всех показателей). Течение: Циклическое (без рецидивов); Рецидивирующее; Непрерывно рецидивирующее; Торпидное; Быстропрогрессирующее. Функции почек: ПН 0, ПН I, ПН IIа, ПН IIб (эквивалент ранней фазы ХПН), ХПН – хроническая почечная недостаточность. Классификация НС с позиций чувствительности к глюкокортикоидной терапии (International Study of Kidney Disease in Children, 1981). 176 Гормоночувствительный НС (ГЧНС) – полная клиниколабораторная ремиссия у больных наступает при лечении преднизолоном. Исключить вариант ГЧНС можно только в том случае, если проводилось лечение преднизолоном в дозе 2 мг/кг/сут или 60 мг/м2 (не более 80 мг/сут) в течение 6 недель. Гормонорезистентный НС (ГРНС) – когда при лечении преднизолоном в дозе 2 мг/кг/сут или 60 мг/м2 (не более 80 мг/сут) в течение 6 недель не исчезает протеинурия. Часторецидивирующий НС (ЧРНС) – рецидивы ГЧНС возникают 4 и более раз в год, или 2 и более раз в 6 месяцев, при условии соблюдения правильных режимов лечения. Гормонозависимый НС (ГЗНС) – обострения ГЧНС развиваются при снижении дозы преднизолона, или в течение 2 недель после его отмены (при правильном лечении). НС с частичной гормоночувствительностью - вариант ГЧНС, когда при лечении преднизолоном в адекватных дозах наблюдается исчезновение отёков, уменьшение протеинурии, но полной ремиссии не наступает. Исследования (см. «Гломерулонефриты»). Анамнез, клиника. Характерно внезапное начало заболевания. Отеки появляются постепенно, при относительно удовлетворительном состоянии. Отеки обнаруживаются чаще на лице, веках (ошибочный диагноз - отек Квинке, или расценивается как прибавка в весе), на нижних конечностях, следы от носков, обуви. Отеки могут быть периферическими, полостными. Отеки – рыхлые, мягкие, асимметричные, подвижные. При массивных отеках наблюдаются трещины кожи с выходом транссудата. Артериальное давление чаще в норме или повышение давления кратковременное, в случаях, когда гипоальбуминемия достигает 5-8-10г/л (централизация кровообращения при развившемся гиповолемическом шоке). Иногда бывает разжиженный стул из-за отека слизистой оболочки кишечника. Диагноз. Исследование мочи. Суточная протеинурия от 3-6 до 20 г/сутки и больше. Относительная плотность мочи 1026-1030. Иногда в моче выявляют гематурию (6-10%), лейкоцитурию (4-9%). Общий анализ крови увеличение СОЭ до 50-70 мм/час. Протеинограмма. Уровень общего белка в сыворотке снижен, гипоальбуминемия достигает 20-5 г/л (норма 35-50 г/л), гипер-α2, βглобулинемия. Другие исследования. Высокая гиперлипидемия. Иногда развивается гиперфибриногенемия – угроза тромботических осложнений. 177 Нарушение функции почек происходит только при тяжелых вариантах течения заболевания. Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГ) встречается в 7-10% всех почечных биопсий, проведенных в связи с протеинурией. В патогенезе ФСГ лежит дефект функции Т-лимфоцитов, повышенная продукция лимфокинов (интерлейкина-2), гиперлипидемия, липидурия. Структурные изменения гломерулярной базальной мембраны, интрагломерулярные отложения гиалина и липидов, пролиферация мезангиальных клеток, разрастание мезангиального матрикса, склеротическая адгезия в капсуле Боумена приводит к образованию участков гиалиноза и склероза в клубочках. Болезнь встречается чаще у мальчиков 6-7 лет. В клинической картине характерна массивная протеинурия, микрои макрогематурия (80%), у 20-50% детей отмечается повышение артериального давления. Через 3-5 лет появляется нарушение функции почек с исходом в терминальную стадию ХПН. Мембранозная нефропатия встречается у 7% детей с ГН. В патогенезе играют роль ЦИК, образование аутоантител, направленных против поверхностных клеточных антигенов, находящихся в подоцитах. При морфологическом исследовании выявляют диффузное утолщение стенок капилляров клубочков. Мембранозный ГН у детей клинически проявляется как нефротическая форма ХГН с полным нефротическим синдромом или с изолированным мочевым синдромом (выявляемым случайно), или НС с микрогематурией. Неполный НС постепенно усиливается и приводит к развитию полного НС. У 30% больных имеется связь между ХГН и антигенами вируса гепатита В, приемом медикаментов. Мезангиопролиферативный гломерулонефрит встречается у 40-60% больных ХГН. Особенности патогенеза. Данный нефрит имеет иммунокомплексный механизм. Характерна гипокомплементемия. Дефицит в системе комплемента приводит к персистенции антигена и образованию иммунных комплексов. Выявляется селективное поражение тромбоцитов с образованием тромбоксанов (простагландины А2 и В2), приводящих к склерозу гломерул. 178 Особенности клиники: у 1/3 больных преобладает острое начало в виде нефритического синдрома с последующим рецидивированием гематурии и протеинурии или формированием смешанной формы. Имеется связь с перенесённой инфекцией. У 2/3 детей заболевание возникает незаметно, длительно протекает латентно с протеинурией, гематурией, отёками. Чаще выявляется у детей 10-12 лет. У 1/3 больных обнаруживается снижение почечных функций. При морфологическом исследовании выявляют пролиферацию мезангиальных клеток, расширение мезангия, отложение иммунных комплексов. Мезангиокапиллярный гломерулонефрит характеризуется пролиферацией мезангиальных клеток и расширением мезангия, утолщением и расщеплением стенок капилляров вследствие интерпозиции в них мезангия. Ведущими клиническими симптомами являются нефритические отёки, микро- и макрогематурия, гипертензия, которая ухудшает прогрессирование ХГН. Иногда в дебюте нефрита развивается нефротический синдром. Характерным является длительное снижение содержания в крови С3 и С4 фракций комплемента. Данный вариант ХГН имеет прогрессирующее течение с формирование ХПН в течение 10 лет у половины больных. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (БПГН) Экстракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит с полулуниями, подострый злокачественный гломерулонефрит (БПГН) – это синонимы одного заболевания, сущностью которого является чрезвычайно высокая активность гломерулонефрита, быстрое развитие и прогрессирование почечной недостаточности. БПГН – может быть как самостоятельным заболеванием, так и являться проявлением других нефропатий. БПГН, развивающийся как самостоятельное заболевание, называется первичным. Вторичный БПГН является проявлением инфекционных, системных заболеваний, опухолевых процессов. Различают 3 формы первичного БПГН: а) нефрит с антителами против антигенов гломерулярной базальной мембраны, б) иммунокомплексный БПГН, в) БПГН без иммунных комплексов. В основе патогенеза БПГН лежит образование антител против базальной мембраны почек, или поражение мембраны иммунными комплексами. При иммунокомплексном варианте поражение мембраны 179 активирует сосудисто-тромбоцитарное и гемокоагуляционное звенья гемостаза, а также фибринолитическую систему, что приводит к изменению структуры эндотелия, образованию тромбов в сосудах почек. В результате происходит разрушение структуры базальной мембраны. Морфологически при БПГН выявляется картина пролиферативного экстракапиллярного нефрита с образованием полулуний. Клиника. Первые признаки БПГН нередко появляются после перенесённого острого инфекционного заболевания, чаще стрептококковой этиологии. Первыми симптомами нефрита являются отёки, макрогематурия, а так же повышение артериального давления. Повышение артериального давления обычно носит стойкий, выраженный и прогрессирующий характер. В дебюте заболевания сразу появляется олигоанурия, которая может быстро приводить к ОПН. У большей части больных в клинической картине заболевания преобладает нефротический вариант гломерулонефрита с гематурией и стойким повышением артериального давления. Со стороны крови обычно выявляется анемия и выраженная активность воспалительного процесса. Течение БПГН непрерывно-прогрессирующее. При выявлении в биоптате полулуний прогноз у больного обычно неблагоприятный. Диагноз. В типичных случаях диагноз ХГН устанавливается на основании особенностей клиники (нефротический синдром, гематурия, смешанная форма) и результатов исследования мочи (протеинурия, гематурия, цилиндрурия). Существенное значение при постановке диагноза имеет определение степени активности воспалительного процесса (выраженность воспалительных изменений со стороны крови, степень изменений в протеинограмме и т. д.). Для подтверждения наличия нефротического синдрома важное значение имеет выявление гиперлипидемии или гиперхолестеринемии. Для оценки иммунологической активности ХГН изучают изменения в иммунограмме (снижение фракций комплемента, повышение уровней ЦИК, изменение уровней иммуноглобулинов и др.). Вирусологическое и бактериологическое исследование при ХГН в некоторых случаях позволяет уточнить генез заболевания, установить этиологию очагов хронической инфекции, своевременно диагностировать присоединение осложнений. Дифференциальный диагноз ХГН необходимо проводить с: острыми гломерулонефритами, интерстициальным нефритом, наследственным нефритом, гломерулонефритами, развившимися на фоне системных заболеваний соединительной ткани. 180 Табл. 1.52. Дифференциальный диагноз признаки острого и хронического гломерулонефрита (Маковецкая Г.А. 1987, с изменениями) Признаки Клинические: - возраст к началу болезни, - связь со стрептококковой и вирусной инфекцией, - развитие болезни Симптомы интоксикации: - головная боль, - усталость, -недомогание, - анорексия Отёки Артериальная гипертензия Лабораторные изменения: - макрогематурия, - микрогематурия, - протеинурия, - цилиндрурия, Острый нефрит (нефритическая форма) Хронический нефрит (гематурическая форма) 5-10 лет Прослеживается у 60% больных, Прослеживается как в начале болезни, так и в период обострения. Чаще постепенное: 1) как исход острого заболевания возможно после длительного латентного периода, 2) как первичнохроническое, незаметное Через 1-2 недели после перенесённого стрептококкового или вирусного заболевания Отмечается всегда Отмечается всегда Отмечается всегда Имеется у части больных У 60-80% больных У 1/3-1/4 больных, кратковременная У 50% больных Имеется 0,5-1,0 г в сутки встречается, эритроцитарные 181 Характерна Характерна Жалобы отсутствуют Жалобы отсутствуют Могут отсутствовать При развитии ХПН Отсутствует вне обострения Имеется 0,5-4 г в сутки Может не отмечаться - относительная плотность мочи Нормальная Снижена - клубочковая фильтрация, - лейкоцитоз, - увеличение СОЭ Снижена на 2530% Имеется Наблюдается в начале заболевания У 15-30% больных У 75% больных Снижена значительно Нет Стойкая у 1/3 больных Нет Вне обострения СОЭ не увеличена Биохимические показатели крови: - гипопротеинемия, - гипергаммаглобулинемия Обычно имеется У всех больных - гиперфибриногенемия Есть Имеется Имеется Вне обострения нет - уровень серомукоида, - гиперхолестеринемия, - уровень лизолецитина Осложнения: -острая сердечная недостаточность, - гипертензионная энцефалопатия, - почечная недостаточность Повышен Повышен Повышен Нет повышения У 15-30% больных Не повышен У 5% больных, У 2% больных, редко в терминальной фазе, не развивается, Возможно развитие ОПН возможно развитие ХПН - олигурия, - анемия, Лечение. Задачи лечения: купирование воспалительных изменений в почках (удаление антигена из внешней среды или организма больного, воздействие на иммунную систему больного, торможение медиаторов воспаления (комплемента, активности протеаз клеток, тромбоцитов, кининов, лимфокинов, гистамина, простагландинов)); ликвидация основных синдромов ХГН (отечный, гипертензионный и др.), лечение поражений ЦНС, сердечно-сосудистой системы; предупреждение осложнений гломерулонефрита и формирования ХГН. Перед назначением терапии ХГН необходимо учесть: 1. тяжесть клинической симптоматики; 2. степень активности процесса; 182 3. особенности течения и проявления заболевания; 4. результаты предшествующего лечения; 5. результаты проведенного дифференциального диагноза. Схема лечения. Обязательные мероприятия: режимные мероприятия, диета, цитостатики и глюкокортикоиды; при гиперкоагуляции применяют гепарин и антиагреганты; НПВС (при отсутствии почечной недостаточности). Вспомогательное лечение: диуретики и гипотензивные препараты; при гематурии - Σ-аминокапроновая кислота или дицинон, делагил, лечение осложнений заболевания. Показания для госпитализации: ХГН лечится в специализированных отделениях. Режим. Больные с ХГН находятся на постельном режиме до нормализации артериального давления, исчезновения (уменьшения) отеков. Диета при обострении ХГН предусматривает ограничение объема жидкости, поваренной соли, количества белка (при снижении функции почек) на 2-4 недели. Жидкость назначается по диурезу предыдущего дня с учетом экстраренальных потерь (около 500 мл для детей школьного возраста). При малосимптомном течении заболевания ограничения режима и диеты нецелесообразны. Особенности медикаментозной терапии ХНГ зависят от клиники заболевания, формы, морфологического варианта, функционального состояния почек, наличия осложнений. Основными компонентами патогенетической терапии ХГН являются: глюкокортикоиды, гепарин, цитостатики, антиагреганты, ингибиторы АПФ, гиполипидемические препараты (статины). Перечисленные препараты назначаются чаще всего в различных сочетаниях в зависимости от формы заболевания и морфологического варианта ХГН. Схематично лечение ХГН можно представить в следующем виде (табл. 1. 53). Табл. 1.53. Патогенетическая терапия ХГН гематурическая форма Антиагреганты Антикоагулянты Препараты, улучшаю- Форма ХГН нефротическая форма Преднизолон, метилпреднизолон* Циклоспорин А Иммуномодуляторы: 183 смешанная форма Антиагреганты Антикоагулянты Преднизолон, щие реологию крови и кровоток Мембраностабилизаторы Противовоспалительные препараты: плаквенил, резохин * см. рис. 1.23. левамизол Мембраностабилизаторы: кетотифен (при наличии аллергии) Цитостатики: хлорбутин, циклофосфан метилпреднизолон Плазмаферез Особенности лечения различных морфологических вариантов ХГН Гормонорезистентный нефротический синдром с минимальными изменениями, мезангиопролиферативный гломерулонефрит: циклофосфамид 10-12 мг/кг в течение 3-4 недель, затем поддерживающая доза на 6-12 месяцев. Циклофосфамид назначают совместно с преднизолоном по 1 мг/кг на протяжении 6-12 месяцев с постепенным снижением дозы. Возможно сочетание преднизолона с циклоспорином, или преднизолона с микофенолата мофетилом. Фокальный сегментарный гломерулосклероз: преднизолон 1 мг/кг на протяжении до 12 месяцев альтернирующим курсом с постепенным снижением дозы до полной отмены вместе с циклоспорином. Так же применяют сочетание циклофосфамида и преднизолона длительностью до 6-12 месяцев. В некоторых случаях показана пульстерапия метилпреднизолоном в стартовой дозе 30 мг/кг внутривенно. При отсутствии эффекта от иммуносупрессивной терапии назначают ингибиторы АПФ в виде монотерапии или в комбинации с антагонистами рецепторов ангиотензина II – каптоприл, эналоприл, лозартан. 184 1-й эпизод НС Преднизолон 2 мг/кг/24 ч 6 нед. (при частичной чувствительности + МП в/в 30 мг/кг №3), затем 1,5 мг/кг/48 ч 6 нед. Первые 2-3 рецидива ГЧНС Преднизолон 2 мг/кг/24 ч до исчезновения протеинурии в 3-х ан. мочи, затем 15 мг/кг/48 ч 4 нед. ГРНС Биопсия почечной ткани ЧРНС и ГЗНС Так же преднизолон + левамизол 2,5 мг/кг/48 ч 6-12 мес. Или: так же преднизолон + кетотифен 1,0-3,0 мг/24 ч 4-6 мес. (при наличии аллергии) Редкие рецидивы ГЧНС Лечится так же, как первые 23- рецидива Редкие рецидивы ГЧНС Лечатся так же, как первые 2-3 рецидива ЧРНС и ГЗНС Так же преднизолон + хлорбутин 0,15-0,2 мг/кг/24 ч. 8-10 нед. или : так же преднизолон + циклофосфан 25 мг/кг/24 ч 8-12 нед. Редкие рецидивы ГЧНС Лечатся так же, как, как первые 2-3 рецидива ЧРНС и ГЗНС Биопсия почечной ткани Рис. 1.23. Алгоритм патогенетической терапии нефротического синдрома при первичном гломерулонефрите (Методическое пособие для врачей, 2001) Мембранопролиферативный гломерулонефрит: преднизолон в дозе 1 мг/кг альтернирующим курсом с постепенной отменой препарата. Общая длительность лечения до 1 года. Описаны схемы лечения, включающие сочетание циклофосфамида и преднизолона, преднизолона и циклоспорина. Во всех случаях предусматривается лечение от 9 до 12 месяцев. Экстракапиллярный гломерулонефрит с полулуниями: показано назначение плазмафереза в сочетании с циклофосфамидом в дозе 12 мг/кг. Затем назначается терапия, включающая циклофосфамид, преднизолон, гепарин, дипиридамол. Посиндромная терапия 185 Для коррекции артериальной гипертензии используют: каптоприл, эналоприл, вальсартан, лозартан, амлодипин, нифедипин. Ингибиторы АПФ назначают не только для коррекции артериальной гипертензии, но и при отсутствии эффекта от иммуносупрессивной терапии. Для лечения отечного синдрома используют: фуросемид по 1-2 мг/кг 1-2 раза в сутки (длительность терапии определяется индивидуально). При отеках, рефрактерных к фуросемиду назначают альбумин 20% по 0,5-1,0 г/кг внутривенно капельно. После введения альбумина вновь назначают фуросемид в виде монотерапии или в сочетании со спиролактоном в дозе 1-2 мг/кг 2-3 раза в сутки. Следует иметь в виду, что длительная терапия глюкокортикоидами и цитостатиками имеет большое количество серьезных осложнений. К острым осложнениям глюкокортикоидной терапии относят: эйфорию, депрессию, нарушение сна, задержку жидкости. Хронические осложнения глюкокортикоидной терапии проявляются: ожирением, миопатией, появлением стрий, атрофией кожи, задержкой роста, остеопорозом, гирсутизмом и др. Применение цитостатиков приводит к: тошноте, рвоте, поносу, алопеции, инфекциям, тремору, тромбоцитопении, повышению уровня креатинина и др. Осложнения. Осложнениями ХГН могут быть резкие нарушения водно-электролитного обмена, ОПН, отек мозга, отек сетчатки глазного дна с расстройством зрения. Возможен гиповолемический шок, почечная эклампсия. В некоторых случаях имеет место присоединение инфекционных заболеваний: перитонит, сепсис, рожа, пневмонии; развитие тромбоэмболических осложнений, ХПН. Профилактика ХГН предусматривает предупреждение рецидивов заболевания (ограничение физической нагрузки, стрессов, переохлаждений, уменьшение числа инфекционных заболеваний, санация очагов хронической инфекции). Прогноз при ХГН зависит от клинико-морфологического варианта заболевания, особенностей его течения, наличия или отсутствия осложнений, чувствительности или рефрактерности к лечению. При наличии ХГН с изолированным гематурическим синдромом или при гормоночувствительном варианте нефротического синдрома прогноз благоприятный. У больных с фокально-сегментарным гломерулосклерозом средний срок развития ХПН составляет 6-8 лет. Даже после трансплантации почки у этих больных может развиться рецидив заболевания. При быстропрогрессирующем гломерулонефрите, при наличии полулуний более чем в 50% клубочков, без проведения интенсивной те- 186 рапии выживаемость не превышает 6-12 месяцев. При поражении меньшего числа клубочков прогноз при проведении интенсивной терапии существенно улучшается. Вопросы к экзамену. Хронический гломерулонефрит. Патогенез. Классификация. Морфологические критерии, характеризующие хронизацию процесса. Особенности клинической картины в зависимости от формы. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Течение. Лечение. Осложнения. Исходы. Прогноз. ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ (ИМВП). Под термином ИМВП понимают инфицированность мочевых путей без четкого указания уровня поражения мочевой системы. ИМВП у детей любого возраста характеризуется воспалительным процессом, сопровождающимся появлением в моче лейкоцитурии и бактериурии (или изолированной бактериурии). Различают симптоматическую бактериурию (когда имеются симптомы интоксикации, дизурии, болевой, абдоминальный синдром) и асимптоматическую бактериурию – когда нет клинических проявлений, и ИМВП протекает скрыто, или является случайной находкой при обследовании детей. Частота симптоматической и асимптоматической (чаще) ИМВП в период новорожденности: 0,5%-2,0%. После 1-го месяца жизни происходит снижение частоты ИМВП у мальчиков достигая 1-2% в раннем возрасте, 0,5% в дошкольном возрасте, 0,1% - в пубертатном периоде. Классификация ИМВП (J.Winbtrg, 1987) I. Неосложненная ИМВП: асимтоматическая; симптоматическая; II. Осложненная ИМВП: асимтоматическая; симптоматическая. III. Уровни инфицирования и поражения при ИМВП (пиелонефрит, цистит, уретрит). Под осложненной формой ИМВП понимают инфицирование мочевых путей, возникающее на фоне нарушения уродинамики, как правило, обусловленной аномалиями их развития (рефлюксы, нейрогенный мочевой пузырь, и др.). Неосложненная ИМВП обусловлена транзиторной (функциональной) обструкцией мочевых путей. Диагностически значимым для ИМВП считается присутствие колоний микроорганизмов одного вида в моче: - 100000 микробных тел в 1 мл мочи; - 10000 колоний микроорганизмов одного вида в 1 мл мочи, взятой катетером; 187 - любое количество колоний в 1 мл мочи, полученной путем надлобковой пункции. ПИЕЛОНЕФРИТ (ПН) – неспецифическое микробновоспалительное заболевание почек с преимущественным поражением канальцев, чашечно-лоханочной системы и интерстиция. Эпидемиология. Острый ПН занимает второе место после ОРИ по данным ВОЗ (от 12 до 54 на 1000 детского населения). В структуре заболеваний мочевой системы микробно-воспалительные заболевания почек составляют 70-80%. На первом году жизни мальчики и девочки болеют почти одинаково. Одной из причин частого ПН у мальчиков является физиологический фимоз. 85% детей заболевают ПН в первые 6 месяцев жизни, 30% - в период новорожденности. Заболеваемость на втором году жизни понижается, а затем снова возрастает на третьем году жизни и школьном и пубертатном периоде. Девочки (за исключением детей первого года жизни) болеют чаще в силу анатомо-физиологических особенностей строения мочеполовой системы, особенностей их гормонального фона. У мальчиков после года заболевание чаще развивается на фоне аномалий мочевыводящих путей. Этиология. Основной возбудитель ПН – кишечная палочка (до 90%). Грамположительные микроорганизмы являются этиологическим фактором в 8,4%. Смешанная флора наблюдается у 12-25% больных. Изучается роль хламидийной инфекции, уреаплазмы, микоплазмы в развитии ПН. Вирусная инфекция способствует обострению персистирующей бактериальной инфекции. При длительной антибактериальной терапии возможна грибковая этиология ПН. На характер микрофлоры оказывают влияние: возраст ребенка, пол, условия инфицирования (больничное, внебольничное), состояние иммунной системы, особенности питания, состояние экологии, аномалии развития мочевой системы и др. Патогенез. Развитию ПН способствуют: I. Эндогенные факторы риска развития ПН: ранний возраст ребенка, особенности главного комплекса гистосовместимости, аномалии развития мочевых путей, отягощенная наследственность, недоношенность, перинатальные заболевания ЦНС, аномалии конституции, функциональные заболевания ЖКТ, и мочевой системы, нарушения иммунитета, салурия, эндокринные заболевания, железодефицитная анемия. 188 II. Экзогенные факторы риска развития ПН: неблагоприятные условия экологии, нарушения питания, частые ОРИ, глистная инвазия, вредные привычки родителей, мастурбация, ранняя половая жизнь и т.д. Важным моментом в развитии ПН является выраженность патогенных свойств микроорганизмов (адгезия, выделение уреазы и т. д.); Факторы уропатогенности бактерий (E. Coli): - реснички Р-фимбрии, которые дают возможность прикрепляться к уроэпителию, могут перемещаться против тока мочи; - К-антигены бактерий препятствуют опсонизации и фагоцитозу; - О-антигены определяют эндотоксический эффект; - эндотоксин снижает перистальтику мочевых путей вплоть до полной блокады, функциональной обструкции. Таким образом, адгезия бактерий к уроэпителию препятствует их механическому вымыванию из мочевых путей, эндотоксический эффект ведет к нарушению уродинамики, облегчает ретроградное передвижение микробов. В итоге - возбудители колонизируют почки, вызывают альтерацию почечной ткани, т. е. участвуют в формировании всех звеньев патогенеза. Пути инфицирования почек: а) восходящий в 80% (при обструктивном ПН); б) гематогенный (у новорожденных, у старших детей при остеомиелите); в) лимфогенный (при кишечных инфекциях, дисбактериозе). Этапы патогенеза пиелонефрита 1-й этап. Преморбидный – пребывание уропатогенов в исходном биотоке, накопление в организме потенциальных возбудителей инфекции. 2-й этап. Транслокации – миграция уропатогенов в почки. Преодоление микроорганизмами иммунобиологических барьеров хозяина, прорыв микрофлоры в кровяное русло, лимфоток → гематогенная, лимфогенная диссеминация, заканчивающаяся инфицированием почки. 3-й этап. Колонизация – заселение уропатогенами почек. 4-й этап. Альтерация – инициация воспалительного процесса в почках (клиника воспаления). Продукция бактериями гистоповреждающих субстанций. 5-й этап. Санация – элиминация уропатогенов из почек, или этап персистенции. В 80% случаев ПН развивается на фоне аномалии верхних и нижних мочевых путей при нарушении уродинамики. Классификация 189 Табл.1. 54. Классификация пиелонефрита у детей (Всесоюзный симпозиум «Пиелонефрит у детей», 1980) Формы пиелонефрита 1. Первичный 2. Вторичный: а) обструктивный б) необструктивный (тубулопатии, обменные нарушения, почечный дизэмбриогенез) 1. Острый 2. Хронический: а) рецидивирующий б) латентный Активность болезни 1. Активная стадия (I, II, III степени активности). 2. Частичная клиниколабораторная ремиссия. 3. Полная клинико-лабораторная ремиссия Функции почек 1. Сохранение функции почек 2. Нарушение функции почек (ПН I, II, III) 3. Хроническая почечная недостаточность Исследования. Общий анализ крови и мочи, моча на бактериурию, посев мочи, морфология мочевого осадка анализы мочи по Нечипоренко, Амбурже, Аддиса-Каковского. В сложных случаях проводят исследования мочи на: хламидии, микоплазмы, уреаплазмы методами полимеразной цепной реакции (ПЦР, бактериологические методы, серологические методы); грибы (на среду обогащения Сабуро); вирусы (методами ПЦР, серологическими, вирусологическими); микобактерии туберкулеза (посев мочи, методы экспресс-диагностики). Обязательные лабораторные исследования для характеристики функционального состояния почек: уровень креатинина, мочевины в крови; проба Зимницкого (у детей до 4-5 лет «свободная» проба Зимницкого); клиренс эндогенного креатинина, исследование рН, титруемой кислотности, экскреции аммиака); контроль диуреза; ритм и объем спонтанных мочеиспусканий. Обязательные инструментальные исследования при микробновоспалительных заболеваниях мочевой системы: - Измерение артериального давления; - УЗИ органов мочевой системы; - Рентгено-контрастные исследования (цистография, экскреторная урография). Консультации специалистов (по показаниям): уролога, детского хирурга; окулиста; невропатолога; оториноларинголога; стоматолога; фтизиатра. 190 Дополнительные методы диагностики Мазок из влагалища у девочек, соскоб на энтеробиоз. У детей грудного возраста при остром течении ПН с признаками поражения ЦНС, сердечно-сосудистой системы, печени, почек - биохимический анализ крови (трансаминазы, калий, натрий, хлориды); кислотно-основное состояние; КТ, МРТ, радионуклидные исследования и др. Анамнез, клиника. В анамнезе детей с ПН часто встречаются «беспричинные» повышения температуры, длительные субфебрилитеты, беспокойство, плач при мочеиспускании, дизурические расстройства, анорексия, срыгивания, рвота, проявления энуреза, боли в области поясницы, частые ОРИ, кишечные инфекции, дисбиозы кишечника. Клиника ПН, зависит от возраста, наличия аномалий развития мочевой системы, обменных и иммунных нарушений, этиологии заболевания. Описаны два основных варианта течения ПН 1. Острое начало, с относительно бурным развитием всех симптомов болезни. 2. Постепенное, последовательное появление основных признаков заболевания. У детей старшего возраста могут отмечаться все симптомы заболевания. Лихорадка – один из важнейших признаков ПН. Температура может повышаться до высоких цифр, носить упорный характер, без катаральных явлений в зеве, сопровождаться многократной рвотой, головной болью, слабостью, утомляемостью. Иногда температура длительно субфебрильная. Дизурические симптомы могут быть самого различного характера от энуреза до недержания мочи днем, императивные позывы, поллакиурия, натуживание, прерывистое мочеиспускание чаще при обструкции нижних отделов мочевыводящих путей. Болевой симптом характеризуется разнообразием. Иногда боли слабо выражены, могут быть односторонними. У маленьких детей боли локализуются в околопупочной области, с иррадиацией боли в спину, лопатку, по ходу мочеточников, паховую область, бедро. Интенсивность болей свидетельствует о резко выраженном отеке почки с нарушением гемо- и уродинамики. Возможно внезапное появление болей при нарушении оттока мочи при уретерогидронефрозе, мегауретере, пузырно-мочеточниковом рефлюксе, спазме мускулатуры, при подвижной почке (боль при беге, быстрой ходьбе). Мочевой синдром проявляется помутнением мочи, изменениями в анализах мочи. 191 Объективно: интоксикационные проявления, боли (болезненность при поколачивании в поясничной области, болезненная пальпация живота, особенно по ходу мочеточников, с напряжением мышц брюшной стенки). Пастозность век, голеней, тени вокруг глаз. Повышение артериального давления не характерно, но оно может появиться при прогрессировании хронического ПН. Для хронического ПН характерна субфебрильная температура в течение длительного времени с периодами подъема до фебрильных цифр. Течение или рецидивирующее, или латентное. Рецидивы протекают как острый ПН. При латентном течении - умеренные явления интоксикации и изменения в анализах мочи. У новорожденных детей и у детей раннего возраста в клинике ПН преобладают неспецифические проявления: интоксикация, повышение температуры, бледность, снижение аппетита, рвота или срыгивания, плохая прибавка в массе тела, поносы. Дизурические симптомы представлены беспокойством или плачем перед или вовремя мочеиспускания, натуживанием, прерывистой струей мочи. У детей в возрасте 1,5-2 лет ПН также может протекать малосимптомно, с преобладанием общеинтоксикационных проявлений заболевания. Иногда выявляется задержка мочи. Среди детей 4-5 лет выявляют те или иные проявления болевого синдрома (чаще недифиренцированная боль); клиника дизурических проявлений становиться ярче, общеинтоксикационные проявления угасают. У детей старшего возраста ПН проявляется болевым синдромом (в животе, поясничной области, над лобком), дизурическими симптомами, различными вариантами лихорадки, проявлениями интоксикации. Диагноз ПН устанавливается при наличии дизурических проявлений, интоксикации, лихорадки, бактериурии (более 10 .5 кое/мл микробных тел одного вида), нейтрофильной лейкоцитурии, снижения секреции водородных ионов (Н+) и солей аммония, титруемых кислот. В некоторых случаях выявляются признаки нарушения функционального состояния почек (изостенурия, гипостенурия); повышение в крови уровня мочевой кислоты, а в моче уровней уратов, оксалатов. УЗИ почек - дает информацию в отношении размеров, формы почек, плотности паренхимы, соотношения коркового и мозгового вещества, размеров собирательной системы и строения мочевого пузыря. При ПН отмечается увеличение размеров почек с диффузным поражением за счет интерстициального отека. УЗИ позволяет выявить камни в почках и мочевом пузыре, дистопию и аномалию развития лоханок, 192 мочеточников, мочевого пузыря, уменьшение размеров почек при склерозировании паренхимы. Рентгенологическое обследования детей с ПН Показания к проведению урографии: ИМВП; опухоли в животе; немотивированные боли в животе; гипертензия; врожденные аномалии, которые могут сочетаться с аномалиями почек; признаки и симптомы поражения нижних мочевых путей; нефролитиаз; подозрение на пороки развития мочевой системы по результатам УЗИ. Показания к проведению микционной цистографии: мочевая инфекция; микрогематурия; боли в животе неясной этиологии; дизурические явления, поллакиурия, затрудненное и редкое мочеиспускание; различные варианты энуреза; патология верхних мочевых путей; аномалии наружных половых органов; атрезия анального отверстия и прямой кишки; повреждение мочевого пузыря и уретры; динамическое наблюдения после травмы нижних мочевых путей; опухоль живота и таза; заболевания нервной системы, вызывающие расстройства мочеиспускания; динамическое наблюдение в ходе консервативного и после хирургического лечения рефлюкс-нефропатии; изменения на УЗИ мочевого пузыря с опорожнением. При микционной цистографии выявляют нарушения пассажа мочи, рефлюксы, обструкцию уретры, признаки нейрогенного мочевого пузыря. При экскреторной урографии - проявления ПН, обструкции ПУС, пороки развития почек, мочеточников, снижение функции почек. Степень активности ПН определяет по выраженности воспалительных изменений со стороны крови и мочи и других показателей активности воспалительного процесса. Табл. 1.55. Классификация степеней активности пиелонефрита (Всесоюзный симпозиум «Пиелонефрит у детей», 1980) Степень активности III Клинические симптомы Токсикоз, лихорадка, тошнота, дизурические расстройства, пастозность век Лабораторные показатели кровь моча Лейкоцитоз со сдвигом влево, ↑ СОЭ, ↓ в крови альбуминов, ↑ αглобулинов, βлипопротеидов 193 Массивная нейтрофильная лейкоцитурия, истинная бактериурия. Может быть гематурия, протеинурия, аминоацидогенез ↓ Умеренная диспротеинемия, ↑ β -липопротеидов, ДФА, умеренный лейкоцитоз, ↑ СОЭ Умеренная нейтрофильная лейкоцитурия. Бактериурия, функция аминоацидогенеза ↓ I Симптомы интоксикации, температура нормальная или периодически субфебрильная Нет Не изменены 0 Нет Не изменены Пиурия определяется только при количественном исследовании мочи, бактериурии нет. Функция аминоацидогенеза нормальная или незначительно ↓ Нормальный анализ мочи даже после провокационной преднизолновой пробы II Диагноз острого ПН правомочен в течение 6 месяцев от начала заболевания. Диагноз «первичный ПН» используется в тех случаях, когда при применении современных методов исследования не выявляется какаянибудь аномалия или другие изменения. В диагнозе ПН необходимо указывать степень активности воспалительного процесса (таб. 1.55). Дифференциальный диагноз ПН необходимо проводить с: гломерулонефритом, туберкулезом почек, тубулопатиями, интерстициальным нефритом, инфекцией мочевыводящих путей, циститом, вульвовагинитом, баланопоститом, острым аппендицитом. Табл.1.56. Дифференциальный диагноз пиелонефрита и острого цистита (Маковецкая Г.А., 1987, с изменениями) Признак Повышение температуры тела выше 38 °С Симптомы интоксикации Поллакиурия Цистит Не характерно Пиелонефрит Характерно Не наблюдаются Наблюдается Наблюдаются часто Не наблюдается 194 Императивные позывы на мочеиспускание Императивное недержание мочи, энурез Ощущение жжения во время мочеиспускания и после мочеиспускания Задержка мочи Боли в пояснице СОЭ С-реактивный белок Протеинурия Признаки вагинита Концентрационная функция почек Обнаружение в моче бактерий, покрытых антителами (метод иммунофлюоресценции) Рентгенологические признаки Отмечаются всегда Не отмечаются Отмечаются часто Не наблюдаются Отмечаются часто Не наблюдаются Наблюдается у маленьких детей Не наблюдаются Не изменена Наблюдается Отрицательный Отсутствует Наблюдаются у 1/3 больных девочек Не изменена Не наблюдается Паренхима почек не изменена. Дисфункция мочевого пузыря Наблюдаются Повышена (20-25 мм/ч и выше) Положительный Наблюдается Не наблюдаются Может быть снижена Наблюдается Изменения чашечно-лоханочной системы; различные анатомические и функциональные дефекты верхних и нижних мочевых путей Лечение. Задачи лечения: борьба с инфекционным процессом, восстановление уродинамики и функций почек, повышение сопротивляемости организма, предупреждение хронизации процесса и развития осложнений. Схема лечения. Обязательные мероприятия: увеличение объема потребляемой жидкости, режим принудительных мочеиспусканий, антибактериальная терапия. Вспомогательное лечение: режим, диета, дезинтоксикационная терапия, фитотерапия, физиолечение, стимулирующие средства, интер- 195 фероны, антиоксиданты, мембраностабилизаторы, витаминотерапия. Показания для госпитализации: наличие выраженной интоксикации и лихорадки, значительный болевой синдром, нарушение функции почек, повышение артериального давления, отсутствии эффекта от проводимого амбулаторно лечения, необходимость проведения углубленного обследования. Режим постельный, длительностью 3-5 дней при наличии: интоксикации, лихорадки, озноба, болевого синдрома, выраженных дизурических расстройств. По мере нормализации температуры, уменьшения или ликвидации экстраренальных симптомов, улучшения мочевого осадка режим расширяют. Диета при экстраренальных проявлениях ПН должна быть с ограничением белка (до 1,5 /кг) и натрия хлорида (2-3 г/сут.). Показан дополнительный прием жидкости: - до 7 лет – 500-700 мл; - 7-10 лет – 700-1000 мл; - старше 10 лет – 1,0-1,5 л – клюквенный или брусничный морс, отвар из сухих яблок и груш. Рекомендуется прием слабощелочных минеральных вод (типа Славяновской, Смирновской) из расчета 2-3 мл/кг массы на прием в течение 20 дней, 2 курса в год. При ликвидации экстраренальных симптомов используют диету с некоторым ограничением животных белков и жиров, исключением экстрактивных веществ, ограничением масла. Важно соблюдение режима «регулярных» мочеиспусканий (через 2-3 часа в зависимости от возраста). Антибактериальная терапия при ПН является основой лечения. Стартовая антибактериальная терапия назначается эмпирически на основании знаний об этиологии заболевания. Эффективность антибактериальной терапии оценивают через 3 дня после назначения препарата. При отсутствии эффекта (клиника, результаты исследования мочи) проводят изменение лечения. Коррекцию терапии желательно проводить с учетом результатов бактериологического исследования мочи. В настоящее время в периоде обострения ПН рекомендуется в качестве стартовой терапии назначения защищенных пенициллинов (например, амоксиклав, Уназин), вводимых парентерально (внутривенно или внутримышечно в течение 3-7 дней с последующим переходом на ступенчатую терапию. Для стартовой терапии ПН так же используют цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим, цефипим) и аминогликозиды (гентамицин, 196 амикацин нетилмицин). Аминогликозиды в амбулаторных условиях не используют. При тяжелых вариантах ПН эмпирическая антибактериальная терапия представлена: сочетаниями защищенных пенициллинов и аминогликозидов; сочетанием цефалоспоринов III-IV поколений и аминогликозидов; карбопенемами; пиперациллином/тазобактамом; тикарциллином/клавуланатом; фторхинолонами (только по жизненным показаниям), сочетанием ванкомицина и цефалоспоринов III-IV поколений; сочетанием ванкомицина и амикацина. При стихании воспалительного процесса для лечения ПН используют защищенные пенициллины, цефалоспорины III поколения в оральных формах. При лечении первого эпизода мочевой инфекции достаточно курса защищенного амоксициллина длительностью 5-7-10 дней. Препаратами выбора являются: амоксициллин/клавуланат, (например, амоксиклав), фосфомицин. Альтернативные препараты: цефуроксим, аксетил, нитрофурантоин, налидиксовая кислота. При асимптоматической бактериурии антибактериальная терапия не проводится. Длительность антибактериальной терапии должна быть оптимальной, до полного подавления активности возбудителя (при остром ПН 2-3 недели); при обострении хронического ПН в условиях стационара антибактериальные препараты обычно назначаются непрерывно в течение 4 недель со сменой препарата каждые 7-10-14 дней. Показанием для применения противорецидивной терапии являются: наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса, рецидивы инфекции мочевых путей, первый эпизод инфекции мочевых путей до момента исключения аномалии развития мочевой системы (в среднем 1 месяц после достижения ремиссии в условиях антибактериальной терапии). Длительность профилактического лечения определяется индивидуально и может достигать 5 лет. Для длительной антимикробной профилактики применяют: фуразолидон, фурагин по 1 мг/кг, амоксиклав по 10 мг/кг, налидиксовую кислоту 15-20 мг/кг 1 раз в сутки, оксихинолин. Возможно длительное применение комбинированных растительных лекарственных средств (трава золототысячника, листья розмарина, корень любистока и др.). Комбинированная антибактериальная терапия при ПН должна использоваться по строгим показаниям: тяжелое течение заболевания, необходимость расширить спектр антимикробного действия, наличие полирезистентности микроорганизмов к антибиотикам, подозрение на участие в воспалительном процессе внутриклеточных возбудителей (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы). 197 В остром периоде ПН при выраженном синдроме эндогенной интоксикации показана инфузионно-корригирующая терапия. Состав и объем инфузионной терапии зависят от стояния больного, показателей гомеостаза, диуреза и других функций почек. Антиоксидантная терапия назначается по мере стихания микробного воспалительного процесса в почечной ткани, через 3-5 дней от начала антибактериальной терапии и проводится в течение 3-4 недель. Используют: витамин Е из расчета 1-2 мг/кг массы в сутки в зависимости от возраста; бета-каротин (Веторон по 1 капле на год жизни в зависимости от возраста ежедневно 1 раз в сутки в течение 4 недель); аскорбиновую кислоту (при отсутствии оксалурии и других противопоказаний); препараты, содержащие селен (триовит, селцинк и др.). Средства, улучшающие почечный кровоток: (эуфиллин) – по показаниям. Иммуномодулирующая терапия в фазе максимальной активности не назначается и показана при стихании микробно-воспалительного процесса. Для лечения используют препараты рекомбинантного интерферона (виферон, реаферон). Виферон-1 (150 000 МЕ) назначается детям моложе 7 лет ректально по 1 свече дважды в день в течение 7-10 дней, затем прерывисто 2-3 раза в неделю в течение 4-6 недель. Виферон-2 (500 000МЕ) назначается детям старше 7 лет по 1 свече ректально дважды в день (курсовое лечение аналогично детям раннего возраста). Лизоцим применяют перорально из расчет 5 мг/кг массы тела в сутки (не более 1 (200 мг в сутки) в течение 10-20 дней или внутримышечно из расчета 2-5 мг/кг массы. Бактериофаги показаны при упорном высеве однотипного возбудителя из мочи и кала при стойкой изолированной бактериурии. Фитотерапия при ПН используется при прекращении непрерывной антибактериальной терапии; при поддерживающей антибактериальной терапии в дни, свободные от приема антибиотика, уросептика. Наиболее часто применяют: зверобой, толокнянку, шалфей, полевой хвощ, ромашку, шиповник, горец птичий. Физиотерапия (см. «профилактика ПН»). Лечебные мероприятия при обструктивном пиелонефрите Лечение проводится совместно с детским урологом или детским хирургом. Решается вопрос о показаниях к оперативному лечению, катетеризации мочевого пузыря и др. Выбирая антибактериальные препараты у детей с обструктивным ПН, необходимо учитывать состояние функции почек и нефротоксичность антибиотиков. 198 Использование аминогликозидов при выраженной обструкции не показано. В случае назначения этих препаратов при небольшой обструкции лечение должно проводиться с индивидуальным подбором дозы и мониторингом суточной концентрации препарата в крови. При снижении клубочковой фильтрации более 50% по пробе Реберга дозы этих препаратов должны быть уменьшены на 25-75%. При ликвидации экстраренальных симптомов антибактериальную терапию продолжают уросептиками (препараты налидиксовой кислоты, оксихинолина и др.) курсами по 10-14 дней со сменой препараты. Общая продолжительность непрерывной антибактериальной терапии 6-8 недель, при быстрой ликвидации клинических и лабораторных признаков активности – 4-6 недель. При завершении непрерывной терапии в течение 3-6-9 месяцев продолжают поддерживающую терапию уросептиками ежемесячно по 7-10 дней, чередуя с отварами трав; или круглогодично по 1/3 суточной дозы уросептиков перед сном. При выраженной активности обструктивного ПН с проявлениями синдрома эндогенной интоксикации, наряду с этиотропным лечением, важное значение имеет инфузионно-корригирующая терапия и нормализация уродинамики. Необходимо на несколько дней (2-4) катетеризировать мочевой пузырь. Показано назначение препаратов, улучшающих почечную гемодинамику (эуфиллин). При отсутствии острой задержки мочи возможно проведение «почечного дренажа» (назначается в утренние часы водная нагрузка в соответствии с возрастом и через 1 час фуросемид из расчета 1 мг/кг массы тела в сочетании с препаратами калия). При выявлении артериальной гипертензии – решение вопроса о назначении гипотензивных препаратов. Осложнения: апостематозный нефрит, некроз почечных сосочков, карбункул почки, нефрогенная гипертония, нефролитиаз, вторично сморщенная почка, ХПН. Профилактика ПН включает: 1. санацию очагов инфекции: - при экстраренальных симптомах консервативная терапия тонзиллита, отита, аденоидов; - при ликвидации экстраренальных симптомов санация полости рта; - при отсутствии экстраренальных симптомов, улучшении мочевого синдрома, при отсутствии нарушения функции почек проводят дегельминтизацию; - аденотонзиллэктомия показана не ранее 6 месяцев после достижения клинико-лабораторной ремиссии. 199 2. Физиотерапевтическое лечение: В активную стадию: СВЧ (противовоспалительный, улучшающий почечный кровоток эффект). - в периоде стихания: ЭВТ (противовоспалительный, улучшающий почечный кровоток эффект); ультразвук (противовоспалительный, увеличивающий клубочковую фильтрацию эффект); - в клинико-лабораторную ремиссию, для профилактики рецидива: тепловые процедуры (аппликации парафина, озокерита на область почек); аппликации грязи на область почек; электрофорез 1% раствора фурадонина; лечебные ванны (хлоридно-натриевые, минеральные, термальные) питье бутылочных минеральных вод (слабоминерализированные минеральные воды – гидрокарбонатно-кальциевомагниевые). Противорецидивное лечение показано в случаях: наличия ПМР, рецидивов инфекции МВП, первого эпизода ИМВП до момента исключения аномалии развития мочевой системы (в среднем 1 месяц после достижения ремиссии в условиях антибактериальной терапии). Длительность профилактического лечения определяется индивидуально и может достигать 5 лет. Для длительной антимикробной профилактики применяют: фурагин по 1 мг/кг, ко-тримоксазол 2 мг/кг, амоксиклав (Уназин), Канефрон. Фитотерапия (см. выше). Исходы и прогноз ПН. Исходом хронического ПН является вторично-сморщенная почка при которой вначале происходит повышение клубочковой фильтрации (компенсаторная гипертрофия почечной паренхимы), а затем снижение клубочковой фильтрации (стадия декомпенсации). При прогрессировании ПН уменьшается масса действующих нефронов, появляются признаки ХПН. Прогноз при ПН зависит от своевременности диагностики, рациональности лечения и соблюдения диеты, правильности проводимого противорецидивного лечения, и своевременности урологической коррекции обструкции, наличия сопутствующих заболеваний. Прогноз неблагоприятный при дизметаболических нарушениях, осложнившихся интерстициальным нефритом и ХПН. Прогноз в отношении полного выздоровления ставится осторожно при условии нормальных показателей функции почек, отсутствии изменений в анализах мочи, отрицательных исследованиях на степень бактериурии на протяжении 5лет наблюдения за больным. 200 нералоэндокринные забокортикоилевания, дов (марпоражение кер хроЦНС. нической стрессовой Вопросы к экзамену. Пиелонефрит. Понятие об инфекции мочевых реакции). путей. Этиология. Предрасполагающие факторы (аномалии развития поБыст чек и мочевыводящих путей, нарушения метаболизма и другие). Патогерое расхо- нез. Классификация. Клиническая картина. Диагностика. Значение УЗИ почек для ранней диагностики. Показания к проведению рентгенологичедование ских исследований (цистография, внутривенная урография). Дифференциуглеводов. альный диагноз. Лечение. Подбор и длительность применения препаратов Развитие антибактериального действия. Исходы. Осложнения. Прогноз. Профилактика обострений. гипогликемии и уменьшение соГлава VII. Заболевания желудочно-кишечного тракта держания гликогена ДИСКИНЕЗИИ СИСТЕМЫ ЖЕЛЧЕВЫДЕЛЕНИЯ в печени и (ДСЖВ) - комплекс клинических симптомов (Римский консенсус, сердце. Рим, 1999), развившихся в результате моторно-тонической дисфункПе- ции желчного пузыря и желчевыводящих путей, без признаков оргареключе- нического их поражения (воспаление, камни). Кинетика и биохимизм желчи ние обмеВ норме желчный пузырь выполняет важные функции (табл. 1.57) на веществпо обеспечению нормального пищеварения и выделению желчи. с преимущественно Табл. 1.57. Функции желчного пузыря углеводСубстраты ного на Функция Накопительная Желчь преиму- Концентрационная Всасывание воды щественно Реабсорбционная Аминокислоты, альбумин, неорганические велипидный. щества Передвижение желчи В резуль- Сократительная Слизь, ферменты, электролиты тате для Секреторная Ферментативная Ускорение действия панкреатической липазы энергетиГормональная Выделение антихолецистокинина ческого Регуляторная Поддержание состава желчи обеспечения оргаПоследовательность основных функций жёлчного пузыря следуюнизма ис- щая: пользуется 201 нейтральный жир подкожножировой – накопление в полости жёлчного пузыря жёлчи, секретируемой печенью; – концентрирование накапливаемой жёлчи с целью создания резерва веществ, достаточного для упреждающего обеспечения пищеварения с участием жёлчи; – периодическое, с должным упреждением выделение в двенадцатиперстную кишку жёлчи с необходимой концентрацией её компонентов, в должные интервалы времени и в необходимых для нормального пищеварения количествах. Нормальная работа желчевыделительной системы обеспечивается центральной и вегетативной нервными системами, регуляторными пептидами (холецистокинин, ацетилхолин, оксид азота, нейропептид Y, соматостатин, эндорфины, половые гормоны, нейротензин). Для нормального желчеотделения необходимы следующие условия: 1. ненарушенная функция печени, адекватный синтез и секреция желчных кислот; 2. сохранение концентрационной функции желчного пузыря; 3. сохранение моторной функции желчного пузыря; 4. адекватное функционирование сфинктерного аппарата билиарной системы; 5. отсутствие проявлений дуоденостаза. Благодаря координации сократительной способности желчного пузыря и сфинктера Одди обеспечивается наполнение желчного пузыря в промежутках между приемами пищи. Желчь представляет собой сложную биологическую жидкость. Основные компоненты желчи - желчные кислоты, холестерин, фосфолипиды и желчные пигменты. Желчные кислоты образуются в клетках печени из холестерина. Холестерин частично находится в желчи в чистом виде. Для того чтобы удержать холестерин от кристаллизации необходим лецитин. Лецитин сам по себе или вместе с желчными кислотами образует особые молекулярные структуры (мицеллы и везикулы), которые позволяют транспортировать холестерин от печени к кишечнику, не давая ему выпадать в виде кристаллов. Существует индекс литогенности желчи, в котором учитываются взаимоотношения этих трех компонентов: холестерина, желчных кислот и лецитина. Нарушение биохимизма желчи сопровождает развитие всех заболеваний системы желчевыделения. Особенности нарушения физико-коллоидного состояния желчи, концентрация ее составных частей могут играть роль при постановке диагноза. Эпидемиология. ДСЖВ занимают второе место в структуре всех гастроэнтерологических заболеваний в детской практике после хронического гастродуоденита. Частота ДСЖВ составляет от 50-60% до 9095% при различных заболеваниях органов пищеварения. Изолирован- 202 ные ДСЖВ встречаются у детей раннего и дошкольного возраста. Этиология. Основными причинами развития ДСЖВ являются: неврозы, депрессии, стрессы, отрицательные эмоции, нарушения вегетативной нервной системы, заболевания системы пищеварения, аномалии развития билиарной системы, расстройства нервно-гуморальной регуляции, аллергия, холецистэктомия. Причины первичных дискинезий: стресс, нейрогуморальные нарушения, заболевания ЖКТ, очаги хронической инфекции. Вторичные дискинезии развиваются при: эндокринных заболеваниях, гепатитах, циррозах, хроническом холецистите, язвенной болезни. Исследования: общий анализ крови и мочи, холестерин крови, билирубин и его фракции, трансаминазы, щелочная фосфатаза, копрограмма, УЗИ (так же УЗИ с функциональными пробами), ФГДС. По показаниям: определение амилазы крови и мочи, классическое и фракционное дуоденальное зондирование, ЭКГ, холецистография, контрастная внутривенная холангиохолецистография, рентгенография органов грудной клетки, бактериологическое исследование желчи, РПХГ, определение HBsAg, Золотой стандарт исследования – манометрия сфинктера Одди с раздельным канюлированием панкреатического и желчного сегментов (сложное и небезопасное исследование). Исследования амбулаторно, приказ МЗ РФ № 262: УЗИ печени и желчного пузыря, определение уровня трансаминаз. По показаниям: ЭКГ, общий анализ крови, глюкоза крови, холецистография, холангиография, ФГДС, билирубин крови и его фракции, щелочная фосфатаза. К скрининговым методам диагностики относят: биохимическое исследование крови, УЗИ органов брюшной полости, ЭФГДС. К уточняющим методам исследования относят: УЗИ с функциональной пробой, динамическую холесцинтиграфию, ЭРХПГ, медикаментозные тесты с холецистокинином и морфином. Патогенез. Основными причинами развития ДСЖВ являются нарушения вегетативной нервной системы, патологические висцеровисцеральные рефлексы, возникающие в результате заболеваний ЖКТ. Нарушениям моторики желчных путей способствуют изменение уровней нейромедиаторов и гуморальных факторов (холецистокинин), повышение давления в 12.п.к. вследствие спазма сфинктера Одди. В результате нарушений в системе регуляции функций желчного пузыря и протоков, развиваются нарушения в работе сфинктерного аппарата, координации в работе сфинктеров и желчного пузыря, что приводит к нарушениям желчевыделения, застою желчи в билиарном тракте. Описаны более десяти вариантов дискоординации работы 203 желчного пузыря и сфинктера Одди. Следствием моторных нарушений являются нарушение биохимизма желчи, и других функций желчного пузыря, присоединение хронического холецистита, формирование желчнокаменной болезни, нарушение дисбиоза кишечника. Нарушение нейрогуморальных механизмов Нарушение продукции регулирующих гормонов Заболевания ЖКТ Спазм сфинктеров Аномалии ЖП и протоков Дуоденобилиарный рефлюкс Застой желчи в билиарном тракте Нарушение опорожнения ЖП Гипертрофия стенки ЖП, дилатация Дискинезия Распад желчной мицеллы Выпадение в осадок компонентов желчи Образование камней Воздействие протеолитических ферментов ПЖ на слизистую билиарного тракта, деконъюгация желчных кислот Холецистит, холангит, реактивный гепатит Желчнокаменная болезнь Нарушение процессов переваривания и всасывания, избыточный рост бактерий в кишечнике Рис. 1.24. Схема патогенез ДЖВС Повышение интрадуоденального давления Классификация функциональных расстройств билиарного тракта (Рим, II). Тип нарушений: а) по локализации – дисфункция желчного пузыря, дисфункция сфинктера Одди; б) по этиологии – первичные, вторичные; в) по функциональному состоянию – гипофункция, гиперфунк- 204 ция. Классификация дискинезий желчевыделительной системы . Этиопатогенетическая характеристика: первичные; вторичные. . Тип нарушения моторики: гипертонически-гиперкинетический (гипермоторный); гипотонически-гипокинетический (гипомоторный); диссоциированный. . Тип течения: латентное; с редкими обострениями; с частыми обострениями. V. Стадия: ремиссия; обострение. V. Отдельные формы: дискинезия желчного пузыря (гипер- и гипотония, увеличение объема при сохранении эвакуаторной функции); дискинезия сфинктеров (гипертонус сфинктера Одди, диссинергия сфинктеров Одди и Люткенса). Анамнез, клиника. В анамнезе детей с ДЖВС чаще всего выявляются: болевой синдром, диспепсические жалобы, астеновегетативные проявления. Следует иметь в виду, что при ДЖВС у 82% больных имелись нарушения интранатального периода с последующим развитием гипертензионно-гидроцефального синдрома, синдрома малых мозговых дисфункций, гипервозбудимости, эписиндрома. 64% детей находились на раннем и к тому же неправильном искусственном вскармливании; у 59% имелись указания на частые инфекции, в том числе и кишечные, бесконтрольное применение антибиотиков. Клинические проявления различных форм патологии системы желчевыделения схожи. Характерны боли в области правого подреберья, приступообразные, колющие или ноющие, усиливающиеся при ходьбе и провоцируются погрешностями в диете. Часто выявляются пузырные симптомы: Ортнера, Керра, Егорова, френикус-симптом и др. Характер астеновегетативных проявлений очень разнообразен и зависит от вида вегетативных нарушений (ваготония или симтпатотония). У таких детей часто выявляют: двигательную расторможенность, потливость, гиподинамию, сердцебиения, замкнутость, самообвинение. Диспептические проявления представлены: снижением аппетита, тошнотой, рвотой, отрыжкой, горечью во рту, изменениями частоты стула и т.д. Диагноз. Анализ крови – при ДСЖВ изменения, как правило не выявляются. Наличие воспалительных изменений в анализе крови требует исключения холецистита и других заболеваний воспалительного характера. Биохимическое исследование крови – при холестазе увеличивается уровень общего и прямого билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы, ЛДГ, иногда незначительное повышение уровней трансаминаз. 205 УЗИ – для оценки функционального состояния протоков и сфинктерного аппарата метод является малоинформативным. Динамическая холесцинтиграфия – позволяет выявить: начальные функциональные изменения в желчных путях, рефлюксы в желчные протоки, определить нефункционирующий желчный пузырь, выявить нарушение оттока желчи. Дуоденальное зондирование – имеет историческое значение. Гипермоторная дискинезия. Анамнез: постепенное начало заболевания. Связь с нервно-эмоциональным напряжением, гипокинезией, гипотонией, гиподинамией, дисгормональными нарушениями, инфекциями, наличием заболеваний ЖКТ, наследственная предрасположенность. Боли в правом подреберье без иррадиации, кратковременные, колющие, схваткообразные, связанные с физическим перенапряжением и отрицательными эмоциями. У детей старшего возраста боли иррадиируют в спину и под правую лопатку. Боли проходят или самостоятельно, или после приема спазмолитиков. Следует иметь в виду, что при всех вариантах дискинезии болевые ощущения могут вообще отсутствовать, а кинические проявления заболевания могут маскироваться проявлениями основной патологии в системе пищеварения. Подтверждающими признаками этой дискинезии являются: особенности анамнеза и болевого синдрома, продолжительность заболевания до 1 года, нормальная температура тела. Со стороны крови и других исследований отсутствуют признаки воспалительного характера. При УЗИ выявляют спазм сфинктера Одди, гиперкинезию желчного пузыря (сокращение желчного пузыря после приема желчегонного завтрака более чем на 60% от первоначального объема на 30 минуте). При спазме протоков желчный пузырь сокращается на 10-20 минуте. Результаты УЗИ часто и необоснованно выявляют гипомоторную дискинезию, в силу несовершенства существующей методики исследования. Большее диагностическое значение имеют результаты манометрии сфинктера Одди, сцинтиграфии. Однако эти методы исследования пока не нашли широкого применения. Гипомоторная дискинезия. Проявления заболевания возникают при нарушении режима питания, переохлаждении. Характерны тупые, длительные, ноющие боли, тошнота, отрыжка изжога. Длительность заболевания более 2-3 лет. Подтверждающими признаками гипокинетической дискинезии являются выявление при УЗИ гипотонии сфинктера Одди, гипокинезии 206 желчного пузыря (сокращение желчного пузыря после приема желчегонного завтрака менее 40% от первоначального объема на 40 минуте). УЗИ желчного пузыря с функциональной пробой необоснованно часто выявляет гипомоторные дискинезии. В связи с этим у детей предпочтительное использовать гепатобилиарную сцинтиграфию с фармакологическими тестами. При исследовании щелочной фосфатазы и γ – глютамилтранспептидазы выявляют их повышение (признаки холестаза). Дисфункция сфинктера Одди (билиарный тип) характеризуется приступообразными болями в эпигастрии и правом подреберье; положительными пузырными симптомами; повышением уровня трансаминаз в крови; расширением общего желчного протока; замедленным выведением контраста при ЭПРХГ. Косвенным признаком повышения тонуса сфинктера Одди является диаметр общего желчного протока более 10 мм и задержка контраста в нем более 45 мин. О дисфункции панкреатического протока говорит его расширение до 5 мм и замедленная эвакуация контраста из просвета. На основании общепринятых методов диагностики можно установить только нарушения моторики желчного пузыря. Дифференциальный диагноз ДЖВС проводится с хроническим холециститом, заболеваниями желудка, 12 п.к., поджелудочной железы (см. «Хронический холецистит», табл. 1.56). Лечение. Задачи лечения: восстановление продукции желчи, нормализация тонуса сфинктерного аппарата и давления в 12 п.к., предупреждение развития воспалительных заболеваний системы пищеварения. Схема лечения: Обязательные мероприятия: режимные моменты, диета, использование психотерапевтических методов, миоспазмолитики (при гипермоторной ДЖВС), холецистокинетики (при гипомоторной ДЖВС). Вспомогательное лечение: физиотерапия, фитотерапия, желчегонные средства, иглорефлексотерапия, ферменты, гепатопротекторы. Показания для госпитализации: дискинезии ЖВС преимущественно лечатся амбулаторно. Госпитализация показана при вторичных дискинезиях. Режим (соответствует тяжести и периоду заболевания). Диета - стол № 5. Следует увеличить число приемов пищи до 5-6 раз в день. Исключить: экстрактивные вещества, пряности, копчености, маринады, жирные блюда, шоколад, какао, кофе. Рекомендовать: овощные салаты, винегреты, яйца всмятку, сыр, творог, вегетарианские супы, отварное мясо и рыбу, компоты, фруктовые соки. 207 При гиперкинезии не рекомендованы: холодные продукты, сало, свинина, торты, пирожные, сливки, сметана, яйца. При гипокинезии показаны: хлеб с отрубями, черный (ржаной) хлеб, фрукты, овощи в большом количестве, сливки, сметана, яйца. При повышении тонуса сфинктеров билиарной системы. Рекомендуют: покой, сухое тепло на место проекции желчного пузыря. Миотропные препараты: нитроглицерин под язык 2,5-5 мг (ребенку 7-12 лет), 5-10 мг 1 раз в сутки (ребенку старше 12 лет). Эффективны спазмолитики растительного происхождения: холагол (5-20 капель на прием на сахаре), хофитол (1 таблетка внутрь), гепабене. Для лечения и предупреждения приступов боли используются ношпа, галидор или платифиллина гидротартрат курсами не более 3-х дней. Дюспаталин можно давать более длительно. К средствам, устраняющим гипертонус желчного пузыря относят: платифиллин, Гимекромон (1/2 табл. ребенку 5-10 лет); 1 табл. ребенку 15 лет. Препарат назначается 3 раза в день за 30 мин. до еды, курсом 2 недели. Для стимуляции желчеобразования используют холеретики, препараты, содержащие желчь или желчные кислоты: холензим, аллохол, циквалон, оксафенамид. При назначении препаратов, содержащих желчные кислоты, следует помнить, что они противопоказаны (кроме урсосана) при гепатитах, циррозах, язвенной болезни, эрозиях слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, панкреатитах, заболеваниях не связанных со стеатореей. Эффективны новые комплексные растительные препараты: гепабене, Силимарин, сибектан. Сибектан можно комбинировать с желчегонными препаратами т.к. он может нивелировать отрицательные эффекты последних. Показаны тюбажи по Демьянову с минеральной водой, минеральные воды средней минерализации 2 раза в день по 3 мл/кг на прием, физиотерапия, санаторно-курортное лечение. ЛФК, ферментные препараты (при наличии клиники дуоденальной гипертензии, нарушении пищеварения) - Креон, мезим-форте, пензистал. При функциональных нарушениях системы желчевыделения часто рекомендуют гепатопротекторы растительного происхождения: гепабене (при сочетании ДЖВС с поражениями печени), ЛИВ-52, гепатофальк, планта. Дифференцированный подход к лечению ДСЖВ представлен в табл. 1.58. 208 Табл. 1.58. Лечебные мероприятия при дисфункциональных расстройствах билиарного тракта (А.М. Запруднов, 2010) Лечебные мероприятия Дисфункциональные расстройства Гипертония Гипотония Желчегонные Холеретики Холекинетики Синтетические: циквалон, окса- Истинные: холензим, аллохол и фенамид; растительные: олиме- др. тин, хофитол Растительные: гепабене, фламин Спазмолитики Быстродействующие нитраты Растительные препараты ком(нитроглицерин), миотропные: бинированного действия: геплатифиллин, дротаверин, мебе- пабене, хофитол верин, гимекромон. Растительные: холагол, холагогум Наркотические: дроперидол, нельзя морфин! Минеральные воды Низкой концентрации: Славяновская, Смирновская, Арзни, Ессентуки №4 в подогретом до 40-42 0С виде, по 180200 мл за 15-30 мин до еды 3 раза в день, курсом 3-4 нед. Высокой минерализации (Ессентуки №17, Моршанская, Баталинская и др. температурой 18-20 0С, по 180-200 мл за 15-30 мин. до еды 3 раза в день, курсом 3-4 недели Физиотерапия Электрофорез с сульфатом магния, новокаином, папаверином, индуктотермия на область правого подреберья, ультразвук высокой интенсивности на место проекции желчного пузыря, электросон, гальванический воротник по Щербаку, электрофорез с оксибутиратом натрия на область симпатических шейный узлов. Ультразвук низкой интенсивности, синусоидальные модулированные токи на место проекции желчного пузыря, электрофорез с хлористым кальцием или прозерином на область правого подреберья, электросон, гальванизация хлористым кальцием, раствором брома на воротниковую зону Профилактика. Активный образ жизни, санация очагов инфекции, рациональное питание. Лечение заболеваний, лежащих в основе дискинезии (патология ЖКТ, аллергия, вегетативные нарушения и т.д.). 209 Вопросы к экзамену. Болезни желчных путей. Классификация. Функциональные нарушения желчевыводящих путей (нарушения кинетики и биохимизма желчи). Механизмы формирования. Типы дискинезий. Клинические проявления. Диагностика. Функциональные методы исследования (дуоденальное зондирование, холецистография. ретроградная холангиопанкреатография, УЗИ). Показания. Дифференциальный диагноз. Особенности лечения в зависимости от типа дискинезий. Профилактика. ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ (ХХ) – хроническое воспаление стенки желчного пузыря преимущественно бактериального происхождения. ХХ может быть первичным, или следствием перенесенного острого. Эпидемиология. ХХ относительно редкое заболевание. Встречается у 6-15% детей, страдающих заболеваниями ЖКТ. Этиология. Наиболее частые причины ХХ - бактериальная инфекция (кишечная палочка, кокки, энтерококки и др.). Значение в развитии ХХ имеют: нарушения питания, физическое и нервно-психическое перенапряжение, аллергия, эндокринная патология, гельминтозы. Исследования: общий анализ крови и мочи, холестерин крови, билирубин и его фракции, трансаминазы, щелочная фосфатаза, копрограмма, УЗИ (так же УЗИ с функциональными пробами), ФГДС. По показаниям: определение амилазы крови и мочи, классическое и фракционное дуоденальное зондирование, ЭКГ, холецистография, контрастная внутривенная холангиохолецистография, рентгенография органов грудной клетки, бактериологическое исследование желчи, РПХГ, определение HBsAg, Исследования амбулаторно, приказ МЗ РФ № 262: УЗИ печени и желчного пузыря, определение уровня трансаминаз. По показаниям: ЭКГ, общий анализ крови, глюкоза крови, холецистография, холангиография, ФГДС, билирубин крови и его фракции, щелочная фосфатаза. Патогенез. Пути распространения инфекции. Восходящий путь (при гипотонии сфинктера Одди, ахлоргидрии). Гематогенный путь: при хроническом тонзиллите, нарушении функции тонкокишечного эпителия и печени. Лимфогенный путь - при аппендиците, пневмонии, воспалительных заболеваниях брюшной полости. Важными факторами, способствующими развитию ХХ, является: 210 дискинезия билиарной системы, нарушение биохимизма желчи, рефлюксы, аномалии развития желчного пузыря, сопутствующая патология органов пищеварения. Снижение в желчи уровня IgA, нарушения иммунологической реактивности, снижение концентрации желчных кислот (уменьшается бактерицидность желчи), облегчают развитие воспалительных изменений в желчном пузыре. Аутоиммунный компонент патогенеза способствует хронизации течения воспалительного процесса. Воспалительный процесс локализуется обычно в области шейки желчного пузыря. Предрасполагающие факторы: инфекция, аллергия, обменные нарушения, гиподинамия, нарушения питания Этиологические факторы: нарушение моторики ЖВП, рефлюксы, аномалии развития, камни в желчном пузыре, гастродуоденит Снижение специфических и неспецифических факторов защиты Нарушение оттока и биохимического состава желчи Застой желчи в ЖП и желчных протоках Проникновение в ЖП инфекции различными путями Нарушение бактерицидности желчи Повреждение стенки ЖП Формирование воспалительного процесса в ЖП Рис. 1.25. Схема патогенеза ХХ Классификация болезней желчевыделительной системы (по А.В. Мазурину, 1984, в модификации): I. Функциональные нарушения: Дискинезия: а) гипотоническая, гипокинетическая, б) гиперто- 211 ническая, гиперкинетическая; в) смешанная. 1. Дискриния желчного пузыря; II, Механические нарушения: а) врожденные аномалии; б) гиперплазия лимфатических желез; в) микрокалькулез; г) синдром холестаза. III, Воспалительные заболевания: а) холецистит: с сохранением функции желчного пузыря, - отключенный (нефункционирующий) желчный пузырь; б) холангит, в) холецистохолангит; IV. Заболевания большого дуоденального сосочка и общего желчного протока: а) функциональные: гипотония; гипертония; б) воспалительные; в) обтурационные. V. Постхолецистэктомический синдром; VI. Обменные заболевания: желчекаменная болезнь; VII. Паразитарные: описторхоз, эхинококкоз, гельминтозы; VIII. Опухолевые образования. IX. Травматические повреждения. Анамнез, клиника. Проявления ХХ включают: болевой синдром, диспептические проявления, положительные пузырные симптомы, интоксикацию, лихорадку, астеновегетативные симптомы. При сборе анамнеза необходимо уточнить особенности питания (жирная, жаренная пища), установить факторы, способствующие развитию заболевания; имеющиеся заболевания ЖКТ (гепатиты, заболевания желудка и др.). Выявить особенности болевого синдрома, особенности диспептических проявлений, лихорадки. Болевой синдром при ХХ зависит от степени тяжести заболевания. В легких случаях боли могут быть не резко выраженными. Возможна их иррадиация в правое плечо и правую лопатку. Первичнохроническое течение заболевания характеризуется подострым течением, слабо выраженным болевым синдромом, преобладанием диспепсических расстройств (тошнота, рвота), наличием субфебрильной температуры. Диагноз ХХ устанавливается на основании: болевого синдрома (см. критерии дискинезии), диспепсических, общеинтоксикационных проявлений, повышения температуры (чаще субфебрильная). Лабораторные исследования Со стороны периферической крови изменения воспалительного характера (исключить другие причины воспалительных изменений!). Биохимические исследования выявляют: диспротеинемию (повышение уровня α-1, α-2, β, γ глобулинов), повышение уровней тимоловой пробы, фибриногена, СРБ, аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, γ –глютамилтранспептидазы. 212 При УЗИ - стенка желчного пузыря толщиной более 3 мм, повышение ее плотности, большое количество хлопьев в желченном пузыре, дополнительные эхосигналы в паренхиме печени вокруг желчного пузыря. Желчный пузырь увеличивается в размерах более чем на 5 мм 2 от верхней границы нормы для пациентов данного возраста. Для ХХ характерно наличие паравезикулярной эхонегативности. При термографии находят зоны повышенной энергетической яркости в области пузыря. Дуоденальное зондирование. В желчи при микроскопии выявляют: слизь, обломки лейкоцитов, снижение уровня щелочной фосфатазы. При бактериологическом исследовании желчи обнаруживают более 100000 тысяч микробных тел в 1 мл желчи. Дифференциальный диагноз проводят с дискинезиями желчных путей, заболеваниями желудка, поджелудочной железы. Табл. 1.58. Дифференциальный диагноз дискинезий и хронического холецистита Признак Дискинезия ЖВП Температура тела Интоксикация Характер болей Норма Нет В зависимости от вида дискинезии 1-3 года Хронический холецистит Субфебрилитет Имеется Боли обычно слабой интенсивности 4-5 лет и более Нет Есть Нет Выявление вариантов дискинезии Характерны Не характерны Возможна Уплотнение и утолщение стенки ЖП Характерны Характерны Длительность заболевания Воспалительные изменения в крови Диспротеинемия УЗИ желчного пузыря Моторные нарушения «Воспалительные» изменения в желчи Лечение. Задачи лечения: 1. борьба с инфекцией (антибактериальная терапия); 2. противовоспалительная терапия (коррекция побочных проявлений воспаления); 3. борьба с болью; 4. коррекция дискинезии системы желчевыделения; 5. ликвидация нарушений пищеварения. 213 Схема лечения. Обязательные мероприятия: режим, диета, антибактериальная терапия (кроме легких обострений). Вспомогательное лечение: желчегонные средства, спазмолитики, ферменты, физиотерапия, гепатопротекторы, коррекция нарушений пищеварения, иммунокорригирующая терапия, витаминотерапия. Показания для госпитализации: тяжелое состояние больного, выраженный болевой синдром, сочетанный характер поражения ЖКТ, невозможность проведения обследования и лечения в амбулаторных условиях, отсутствие эффекта от проведенной амбулаторно терапии. При выраженной лихорадке и интоксикации – постельный режим. Диета № 5 или 5а. При наличии температуры, интоксикации, очагов хронической инфекции показана антибактериальная терапия. Особенности антибактериальной терапии при ХХ. Антибактериальная терапия назначается только в период обострения заболевания. Стартовая антибактериальная терапия назначается эмпирически с учетом наиболее вероятных возбудителей заболевания. Используемые препараты должны создавать в желчи лечебную концентрацию. Хорошо поступают в желчь при отсутствии обструкции желчных путей следующие антибиотики: азлоциллин, мезлоциллии, доксициклин (детям старше 7 лет), современные макролиды (например, азитромицин), цефтриаксон. Для лечения ХХ так же можно использовать: ампициллин, цефазолин, линкомицин, меропенем, хлорамфеникол. При легких обострениях возможно использование бактрима, нитрофурановых препаратов или даже ведение больного без применения антибактериальных средств. Длительность антибактериальной терапии 10-12 дней. После снятия воспалительных изменений в желчном пузыре показано назначение холеспазмолитика Одестона. Ферментные препараты (при наличии клиники дуоденальной гипертензии и нарушений пищеварения) – Креон, мезим-форте, пензистал. Коррекция болевого синдрома: Дюспаталин, дротаверин, платифиллина гидротартрат, атропина сульфат. При выраженном болевом синдроме показаны анальгетики – анальгин, трамал. Нарушение оттока желчи ликвидируют применением холеретиков (стимулируют образование и выделение желчи) и холекинетиками (усиливают поступление желчи в 12 п.к.). Желчегонные препараты применяют с учетом нарушений моторики билиарной системы. Холеретики показаны в период стихания воспалительного процесса и в фазе ремиссии (например, хофитол по 1-2-3 капсулы 3 раза в день перед едой). В случаях выявления осадка или сгущения желчи в желчном пузыре показаны урсофальк, урсосан по 10-15 мг/кг в сутки на 2-3 месяца. 214 Физиолечение включает: грязевые аппликации на область правого подреберья (10 процедур), электрофорез с магнием. Осложнения ХХ: желчекаменная болезнь, калькулезный холецистит, перихолецистит, вторичные изменения печени (гепатит), нарушение полостного пищеварения, атрофический дуоденит, дуоденогастральный рефлюкс, рефлюкс-гастрит, хронический панкреатит. Течение. По течению выделяют острые и хронические варианты холециститов. Острый холецистит – самое частое осложнение желчнокаменной болезни. Хроническое течение холецистита обычно первичное (без предшествующего острого холецистита). Возможно монотонное или рецидивирующее течение ХХ. Очень редко встречается непрерывно-рецидивирующее течение ХХ. Исходы. В детском возрасте ХХ протекает достаточно благоприятно. По мере увеличения длительности заболевания увеличивается частота сопутствующих заболеваний ЖКТ, возможно развитие желчнокаменной болезни. Профилактика. Активный образ жизни, санация очагов инфекции, рациональное питание. Важно проводить лечение заболеваний, лежащих в основе дискинезии желчных путей (патология ЖКТ, аллергия, вегетативные нарушения и т.д.), а также организация своевременного лечения дискинезий системы желчевыделения. Медикаментозное растворение камней (при наличии). Вопросы к экзамену. Холециститы. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиническая картина. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Течение. Исходы. Лечение. Профилактика. ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (ЖКБ) – обменное заболевание системы желчевыделения, характеризующееся образованием камней в желчном пузыре или в желчных протоках. Эпидемиология. Частота ЖКБ в детском возрасте неизвестна. Чаще болеют девочки. В нашей стране среди взрослых ЖКБ встречается у 10-20% населения. Факторы, способствующие появлению камней: наследственные факторы (нарушение обмена фосфолипидов, экскреции желчи в канальцы, регуляции липидного состава желчи и крови), аномалии развития системы желчевыделения, особенности питания, неблагоприятное влияние ксенобиотиков, дисбиозы кишечника, гиподинамия, воздействие невротизирующих факторов, токсикомания, алкоголь, курение. 215 Развитию ЖКБ так же способствуют: синдром короткой кишки; длительное парентеральное питание без энтерального компонента; цирроз печени; гемолитическая анемия; искусственные клапаны сердца; паразитарная инвазия желчных путей; быстрое похудание; сахарный диабет; ожирение. Классификация. У детей общепринятой классификации нет. Для практических целей может быть использована классификация ЖКБ, принятая съездом Научного общества гастроэнтерологов России в 2002 г. І стадия – начальная или предкаменная; - густая неоднородная желчь; -формирование билиарного сладжа с наличием микролитов; с наличием замазкообразной желчи; сочетание замазкообразной желчи с микролитами; ІІ стадия – формирование желчных камней: - по локализации: в желчном пузыре; в общем желчном протоке; печеночных протоках; -по количеству конкрементов: одиночные, множественные; - по клиническому течению: латентное, с наличием клинических симптомов – болевая форма с типичными желчными коликами; - диспепсическая форма; под маской других заболеваний; ІІІ стадия – хронический рецидивирующий калькулезный холецистит; ІV стадия – осложнения. Этиология и патогенез. Камнеобразование - стадийный процесс с периодами активного роста и затихания. Факторы, приводящие к образованию желчных камней: а) выработка желчи, перенасыщенной холестерином (литогенная желчь); б) избыточная секреция холестерина в желчь; в) сниженная секреция фосфолипидов и желчных кислот; г) желчный стаз; д) инфекция желчевыводящих путей; е) гемолитическая анемия. В основе патогенеза ЖКБ лежит повышение литогенности желчи. Основными нарушениями при развитии ЖКБ являются нарушение синтеза и обмена холестерина, изменение соотношения желчных кислот, дискинезии системы желчевыделения. На первом этапе камнеобразования происходит нарушение синтеза печеночных ферментов, следствием чего являются избыточное количество холестерина и недостаточное количество желчных кислот, чему также способствует дисбиоз кишечника. В образовании ядра будущего камня принимают участие: муцин, гликопротеиды, нарушения моторики желчных путей. 216 В механизме образования пигментных камней принимают участие накопление в желчи меди и железа. Черные пигментные камни образуются при сочетании ЖКБ с циррозами печени, гемолитическими желтухами, ВПС. Коричневые пигментные камни образуются в случае вторичного инфицирования желчных путей. Аномалии развития желчных путей Наследственно детерминированные нарушения Обмен веществ Особенности вегетативной нервной системы Гиперсимпатикотония ЖКБ, болевая форма Асимпатикотония ЖКБ, бессимптомное течение Ваготония ЖКБ под «маской» сопутствующих заболеваний Рис. 1.26. Схема патогенеза холелитиаза (по Харитоновой Л.А., 1998) Состав камней, локализация. Чаще всего камни при ЖКБ у детей билирубиновые. Холестериновые камни рентгеннегативные. Возможны кальциевые, пигментные камни. Наиболее часто у детей камни локализуются в области дна желчного пузыря, а наиболее редко – в холедохе. Нарушение обрабования и танспорта холестерина и желчных кислот Гиперсекреция мукоидных субстанций Дестабилизация везикул ХС + ЖК на ХС + ФЛ Кристаллизация холестерина с образованием конгломератов желчных камней 217 Рис. 1.3. Патогенез холестеринового литиаза (Запруднов А.М., 2010). Примечание: ХС – холестерин; ЖК – желчные кислоты; ФЛ – фосфолипиды. Аномалии и пороки развития ЖВС Нарушение синтеза билирубина и энтеропатической циркуляции жечных кислот Холестаз Повышение концентрации свободного билирубина Образование прочных нерастворимых связей с солями Ca, Mg, Fe Образование агломератов пигментных желчных камней Рис. 1.3. Патогенез билирубинового литиаза (Запруднов А.М., 2010). Исследования (см. «Хронический холецистит»). Так же необходимо определение щелочной фосфатазы, лейцинаминопептидазы, γ-ГТ, исследование липидограммы (с определением триглицеридов, фосфолипидов и НЭЖК). КТ не имеет преимуществ перед УЗИ. При подозрении на конкременты в желчных протоках, аномалии развития желчевыводящих путей проводится магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ). У взрослых «золотым стандартом» диагностики ЖКБ является ЭРХПГ. Ограничение к использованию данного метода у детей – инвазивность, травматичность. По диагностическому значению МРХРГ является аналогом ЭРХПГ. При отключенном желчном пузыре выполняют сцинтиграфию желчных путей. Анамнез, клиника. При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на наличие факторов риска развития ЖКБ; постепенное или острое развитие заболевания. Установить возможность связи ЖКБ с длительным приемом медикаментов, наличие аномалий желчного пузыря, дискинезий, особенности питания (пища с большим содержанием холестерина, сахарозы), наличие нарушений вегетативной нервной системы, стрессы, наследственную предрасположенность (до75%), 218 наличие сопутствующих заболеваний органов пищеварения, в том числе и дисбиоза кишечника. ЖКБ чаще всего протекает бессимптомно (латентная форма). Латентная форма – это одна из фаз течения ЖКБ, которая может длиться долго. Встречается у 50% детей с ЖКБ. Диспептическая хроническая форма проявляется чувством тяжести в эпигастрии и области правого подреберья, изжогой, метеоризмом, неустойчивым стулом. Обострение ЖКБ связано в погрешностями в диете (жирная, жаренная пища, острые блюда и т. д.). Болевая хроническая форма - боли носят ноющий характер, локализуются в области правого подреберья и иррадиируют в правую лопатку. Положительные пузырные симптомы (Егорова, Ортнера, френикуссимптом). Характер болей зависит от размера камней. Детей, у которых имеются неподвижные камни, беспокоят тупые, ноющие боли в правом подреберье. Имеется связь болевого синдрома с состоянием вегетативной нервной системы. Так, у ваготоников боли чаще носят приступообразный характер. Желчная колика (5-7% детей) - внезапно возникающие высокоинтенсивные боли в правом подреберье. Приступ болей провоцируется погрешностью в диете, стрессом, физической нагрузкой. Характерны тошнота, рвота, положительные пузырные симптомы. Диагноз. При наличии клиники печеночной колики диагноз ЖКБ не представляет трудностей. В остальных случаях камни являются случайной находкой при УЗИ. Лабораторные исследования Общий анализ крови. При развитии холецистита или холангита появляется лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг формулы крови, увеличение СОЭ. Дуоденальное зондирование (микроскопия, биохимическое исследование желчи). При дуоденальном зондировании в порции В обнаруживают мелкие камни, песок, кристаллы. Индекс литогенности (ИЛ) частное от деления количества холестерина в желчи на количество холестерина, которое может быть растворено при данном соотношении желчных кислот, лецитина и холестерина. ИЛ = 1 - желчь ненасыщенная (нелитогенная). При биохимическом исследовании: повышение уровня в крови билирубина, холестерина, ЛАП, желчных кислот. Показатели липидного обмена - основное исследование при ЖКБ: уровень общих липидов снижается; триглицеридов, неэстерифицированных жирных кислот, фосфолипидов – повышается. 219 УЗИ. При УЗИ в просвете желчного пузыря выявляется округлое, подвижное плотное образование, за которым имеется «акустическая» тень. Камни в желчных путях и желчном пузыре можно также выявить при помощи холецистографии, холецистохолангиографии. Обзорная рентгенография области желчного пузыря выявляет конкременты с частотой менее 20%. МРХПГ (магнито-резонансная холангиопанкреатография) – выявляет конкременты в желчных протоках, в том числе и в печеночных, аномалии развития желчных путей. Сцинтиграфия желчных протоков – используется для диагностики «отключенного» желчного пузыря. Дифференциальный диагноз ЖКБ проводится с язвенной болезнью 12 п.к., хроническим гастродуоденитом, хроническим панкреатитом, хроническим холециститом. Следует иметь в виду, что похожую на конкременты ультразвуковую картину могут давать дефекты заполнения желчного пузыря, особенности складчатости желчного пузыря, наличие сладжа, артефакты, связанные с дыхательными движениями. В сомнительных случаях следует повторить исследование. При выявлении камней в желчном пузыре необходимо проведение дополнительных исследований для исключения: гемолитических анемий, мальабсорбции, гепатитов; исключить длительное применение фуросемида. Необходимо выполнить обследование на гельминты. Лечение. Задачи лечения: создание условий для уменьшения воспалительного процесса, улучшения оттока желчи, уменьшения склонности к дальнейшему камнеобразованию. Схема лечения. Обязательные мероприятия: режим, диета, препараты желчных кислот, улучшение оттока желчи, хирургическое лечение (при наличии показаний). Вспомогательное лечение: использование гепатопротекторов, хирургическое лечение, литотрипсия. Диета - стол № 5. Показано употребление большого количества растительной клетчатки, витамина С, уменьшение количества белка и жиров. Пищу рекомендуют принимать небольшими порциями 5-6 раз в день. Показания для госпитализации – обострение ЖКБ. Режим: (см. «Хронический холецистит»). Лечение зависит от формы заболевания и степени операционного риска. Лечению подлежат больные с выраженной клинической симптоматикой. При бессимптомном течении ЖКБ показано только дис- 220 пансерное наблюдение. У большей части больных при наличии хронической рецидивирующей формы ЖКБ приступ удается купировать консервативными методами лечения. Для улучшения оттока желчи используют: парафиновые и озокеритовые аппликации, индуктотермию на область печени, электрофорез магния и спазмолитиков. При длительном использовании медикаментов показаны гепатопротекторы: гепабене, хофитол, эссенциале. Пероральное растворение камней применяется только тогда, когда соблюдаются нижеперечисленные правила: 1) ранняя стадия заболевания, 2) размеры конкрементов не более 10 мм, 3) сохранение сократительной способности желчного пузыря, 4) неосложненное течение ЖКБ. Противопоказаниями для применения консервативной терапии являются: 1) наличие острого и хронического холецистита, 2) желчная колика, 3) отключенный желчный пузырь, 4) ожирение ІІІ степени, 5) хронический гепатит и цирроз печени, 6) хроническая диарея, 7) холедохолитиаз. При тяжелом течении ЖКБ литолитическая терапия проводится в тех случаях, когда неблагоприятный риск оперативного вмешательства выше риска летального исхода ЖКБ. Медикаментозное растворение камней эффективно только при наличии ренгенонегативных (холестериновых) камней. С этой целью применяют урсодил (урзофалк) длительно (на протяжении до 2-х лет). Хенофалк принимают на протяжении 1 года и более. Этот метод эффективен только у 25% больных. При наличии билиарного сладжа эффективность лечения до 70%. Существует несколько схем приема препаратов. Успешный литолиз не гарантирует от рецидивов камнеобразования. Эффективность лечения оценивается в первые 3 месяца каждые 4 недели по данным УЗИ и биохимического исследования, а затем 1 раз в 6 месяцев. Лечение печеночной колики: тепловые процедуры (грелки на поясничную область или живот, горячие ванны). С целью купирования болей назначают спазмолитики: мебеверин, но-шпа, пинаверия бромид на протяжении 2-4 недель. Противопоказания к назначению консервативного лечения: осложненное течение ЖКБ, отключенный желчный пузырь, ожирение III степени, хронические гепатиты и циррозы, хроническая диарея. 221 Хирургическое лечение ЖКБ проводится с учетом возраста ребенка, величины и места расположения камней, длительности заболевания, особенностей клиники. Плановое оперативное вмешательство показано в возрасте от 3 до 12 лет при наличии диспептической формы ЖКБ и желчной колики. В возрасте 12-15 лет хирургическое вмешательство проводят только по экстренным показаниям. В настоящее время получили широкое распространение эндоскопические операции. Продолжают выполняться и открытые операции - холецистомия, холецистэктомия, холедохолитотомия. В последние годы предложены альтернативные методы лечения ЖКБ: 1) прямое контактное растворение камней метил-(тред)бутиловым эфиром. Широкому распространению метода препятствует большое число осложнений, частые рецидивы, необходимость наличия опыта у врача. Продолжает накапливаться материал по возможности применения при ЖКБ экстракорпоральной литотрипсии (дробление камней ударной волной). Осложнения ЖКБ: деструктивный холецистит, холангит, механическая желтуха, вторичный билиарный цирроз печени, острый панкреатит, стриктура большого дуоденального сосочка, билиарная непроходимость кишечника, абсцесс печени, отключенный желчный пузырь и т. д. Течение и прогноз. Радикальная операция при ЖКБ обеспечивает полное или почти полное выздоровление. При проведении органосберегающих операций процент рецидивов ЖКБ достаточно высок. Если оперативное вмешательство проведено в период ремиссии, то риск летального исхода составляет около 2%. При ранней диагностике ЖКБ и проведении адекватного лечения прогноз благоприятный. Профилактика. Литогенность желчи значительно повышается при погрешностях в диете; дефиците в рационе витамина С; уменьшению экскреции холестерина в желчь способствует дозированная ходьба. Малоподвижный образ жизни способствует камнеобразованию. Наиболее эффективны для профилактики рецидива ЖКБ урсофальк, хенофалк. Лучшая профилактика осложнения ЖКБ - своевременное оперативное лечение. Для профилактики рецидивов камнеобразования используют: прием достаточного количества жидкости, дробное (не менее 4 раз) питание, снижение массы тела, профилактический прием урсодеоксихолевой кислоты, коррекцию дискинезий желчной системы. 222 Вопросы к экзамену. Желчнокаменная болезнь. Патогенез. Факторы, способствующие появлению камней. Клиническая картина. Диагностика. Значение рентгенологического и ультразвукового исследования в диагностике холелитиаза. Дифференциальный диагноз. Течение. Лечение. Неотложная терапия при желчнокаменной колике. Показания к хирургическому лечению. Исходы. Профилактика. ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРОДУОДЕНИТ (ХГД) – хроническое воспалительное заболевание преимущественно антрального отдела желудка и 12 п.к., сопровождающееся нарушением регенерации слизистой оболочки желудка, расстройствами пищеварения и моторики. Хронический гастрит – хроническое рецидивирующее очаговое или диффузное воспаление слизистой (подслизистой) оболочки желудка с нарушением процессов регенерации, склонностью к прогрессированию, развитию атрофии и секреторной недостаточности, сопровождающееся нарушениями пищеварения и обмена веществ. Эпидемиология. ХГД самая частая патология органов пищеварения и составляет 80% от всех заболеваний желудочно-кишечного тракта. Частота ХГД (гастрита) у школьников составляет 4-20%. Хронический гастрит, как и дуоденит в изолированном виде встречается редко – у 10-15% детей. Факторы риска ХГД: раннее искусственное вскармливание, неполноценное по составу и нерегулярное питание, злоупотребление острой или горячей пищей, плохое пережевывание пищи, наследственная предрасположенность. Этиология. Причины вызывающие ХГД: инфекции (хеликобактерии), нарушения питания, заболевания других органов системы пищеварения, эндокринная патология. Выделяют экзогенные и эндогенные этиологические факторы ХГД. К экзогенным факторам относят: нарушение питания, длительный прием медикаментов, инфекции (хеликобактерии). Хеликобактерная инфекция (НР) принимает участие в развитии ХГД в более чем в 70% случаев. НР при поверхностных поражениях слизистой оболочки желудка и 12 п.к. выявляется у 30-80% детей, а при эрозивно-язвенных процессах - у 90-100%. К эндогенным факторам причисляют: заболевания других органов системы пищеварения, эндокринную патологию, нарушения ЦНС, заболевания обмена веществ. На долю аутоиммунного гастрита приходится 40% всех случаев заболеваний у детей. 223 Патогенез ХГД предусматривает воздействие алиментарного, кислотно-пептического, аллергического, аутоиммунного и наследственных факторов. Перечисленные факторы, оказывая повреждающее воздействие на слизистую оболочку желудка, подготавливают условия для присоединения НР – основного этиологического момента в развитии ХГД. НР обладает уникальной способностью проникать через защитные барьеры слизистой оболочки путем продуцирования уреазы. Вокруг бактерий создается защитная щелочная оболочка, в результате чего НР проникают в крипты и железы слизистой оболочки желудка. Считают, что НР не только вызывает классический антральный гастрит, но и запускает аутоиммунные механизмы патогенеза гастрита. НР вызывает следующую цепочку патологических изменений в слизистой оболочке: воспаление → атрофия → дисплазия → MALTлимфома (мальтома) или рак. Помимо аутоиммунных механизмов в развитии ХГД принимают участие и другие компоненты иммунной системы. Происходит увеличение синтеза некоторых антител, активация Т-лимфоцитов, продукция γ- интерферона, цитокинов, белков теплового шока и др. Результатом развившегося воспалительного процесса является нарушение секрето- и кислотообразования, выработки слизи, повреждение эпителия, микроциркуляторные расстройства. Предрасполагающие и этиологические экзо- и эндогенные факторы: наследственная отягощенность, нарушения питания, влияние медикаментов, инфекции, интоксикации, местные сосудистые и гипоксические состояния Нарушение трофики слизистой оболочки Присоединение НР НрНННр Повреждение эпителия Расстройства регенерации эпителия, дистрофические изменения СОЖ Аутоиммунные нарушения Дуоденогастральный рефлюкс Нарушение секрето- и кислотообразования, выработки слизи, повреждение эпителия, микроциркуляторные расстройства 224 Хронический гастрит Рис. 1.27. Схема патогенеза ХГД Классификация хронического гастрита, дуоденита, гастродуоденита у детей (2001г) 1. По происхождению: А) первичный (экзогенный): 2. Этиологические факторы: 1) инфекционный (H. Pylori (НР), другие бактерии, вирусы, грибы); 2) токсический (реактивный): этиологические факторы – химический, радиационный, лекарственный, алкогольный, никотиновый, стрессовые состояния. 3. Топография: гастрит (антральный, фундальный, пангастрит); дуоденит (бульбит, постбульбарный пандуоденит); гастродуоденит. 4. Формы поражения желудка и 12-перстной кишки. По характеру эндоскопической картины: а) эритематозный/ экссудативный, б) нодулярный, в) с эрозиями (с плоскими или приподнятыми эрозиями), г) геморрагический, д) с атрофией, е) смешанный. 5. По характеру морфологических изменений в слизистой оболочке желудка: а) поверхностный, б) диффузный. По характеру поражения: 1) с оценкой степени: воспаления, активности, атрофии, кишечной метаплазии, H. pylori. Без оценки степени: субатрофия, специфические, неспецифические. 6. Характер кислотной продукции желудка*: а) неизмененная, б) пониженная, в) повышенная. 7. По периодам заболевания: 1) обострение, 2) период неполной ремиссии, 3) полная клиническая ремиссия, 4) клинико эндоскопическая ремиссия, 5) клинико-эндоскопическиморфологическая ремиссия. 8. В) вторичный (эндогенный): 9. Этиологические факторы: аллергия, болезнь Крона, гранулематоз, целиакия, при системных заболеваниях, саркоидоз. 10. Формы поражения желудка и 12-перстной кишки. Морфологически: Степени тяжести: норма (0), слабая (1+), средняя (2+), сильная (3+). * Исследование кислотообразующей функции желудка потеряло былое диагностическое значение. Классификация хронического гастрита (Сидней, 1990) . Морфологический. 225 Эндоскопическая характеристика: а) эритематозный (поверхностный), эрозивный, геморрагический; б) атрофический (умеренный, выраженный); 2. Гистологическая характеристика: а) воспаление с эрозиями, кровоизлияниями; б) атрофический (умеренный, выраженный); в) нарушение клеточного образования – метаплазия эпителия. . Этиологический: 1. Связанный с желудочным хеликобактером (тип В); 2. Аутоиммунный (тип А); 3. Реактивный (тип С) *. . Топографический: антральный; фундальный; пангастрит. V. Активность: отсутствует; умеренная; выраженная. 1. * Под гастритом С понимают рефлюкс дуоденального содержимого. Иногда выделяют смешанный тип гастрита - присоединение аутоиммунных поражений к бактериальному гастриту. Исследования: общий анализ крови и мочи, протеинограмма, билирубин крови, амилаза мочи, ФГДС, УЗИ органов брюшной полости. По показаниям: анализ кала на скрытую кровь, исследования на хеликобактер, анализ желудочного сока, ЭКГ, рентгенография желудка, гистология и цитология биоптата. Исследования амбулаторно, приказ МЗ РФ № 248: измерение АД, ФГДС, общий анализ крови, исследование на НР. По показаниям: биопсия слизистой желудка и 12 перстной кишки, кал на скрытую кровь, рентгеноскопия желудка и 12 перстной кишки, рН-метрия, УЗИ желчного пузыря и поджелудочной железы. Анамнез, клиника. При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на: характер болей, их локализацию, связь с приемом пищи, временем суток; наличие и характер диспептических проявлений. Проявления ХГД состоят из болевого, диспептического, астеновегетативного синдромов. Боли при ХГД могут быть постоянными или периодическими. Боли локализуются в эпигастральной или пилородуоденальной области. В некоторых случаях боли возникают ночью или натощак, уменьшаются после приема пищи или антисекреторных препаратов. Боли в животе или слабые или средней интенсивности, чаще связаны с приемом пищи. Диспептические проявления при ХГД представлены: тошнотой, изжогой, тяжестью в эпигастрии, отрыжкой, изжогой, неприятным вкусом во рту, урчанием, переливанием жидкости в животе, метеоризмом, запорами или неустойчивым стулом. Многие дети с ХГД предъявляют жалобы вегетативного характера: 226 головные боли, повышенную потливость, тахикардию, одышку, нарушение аппетита, и др. Характер вегетативных проявлений зависит от типа вегетативных нарушений. При объективном обследовании выявляют: боли в эпигастральной области, положительный симптом Менделя, наличие сопутствующих проявлений патологии желудочно-кишечного тракта и вегетативной нервной системы. У детей с ХГД имеет место бледность кожных покровов, повышенная потливость, сухость и обложенность языка белым налетом. Диагноз ХГД клинико-инструментальный. Клинические проявления ХГД при постановке диагноза имеют ориентировочное значение. Лабораторные исследования Изменения банальных лабораторных показателей не характерны при ХГД. ФГДС позволяет определить степень гиперплазии или атрофии слизистой оболочки, обнаружить воспалительные изменения (отек, гиперемия, повышение продукции слизи и жидкости, различные варианты рефлюксов), уточнить фазу заболевания, эффективность лечения. Основной метод диагностики ХГД - прижизненная гастробиопсия, которая помогает установить форму заболевания (поверхностный ГД, с поражением желез без атрофии или с атрофией, степень и тяжесть процесса, его динамику, выявить этиологию заболевания). Исследование функционального состояния желудка с помощью фракционного исследования желудочного содержимого, внутрижелудочной рН-метрии позволяет судить о кислотообразующей и кислотонейтрализующей функциях желудка. Диагностическая ценность методов исследования НР. Выделение культуры НР – чувствительность метода 33-97%, специфичность – 100%. Гистологический метод – чувствительность – 86-99%, специфичность – 86-100%. Обнаружение НР в слюне (метод ИФА) - чувствительность – 66%, специфичность – 98%. Уреазный тест - чувствительность – 65%, специфичность – 75-100%. Подходы к определению степени тяжести ХГД. Для этой цели используют только морфологические критерии. 1. Воспаление - количество воспалительных клеток в слизистой оболочке желудка. 2. Атрофия – утрата клеточных желез (вне зависимости от выраженности воспаление). 3. Кишечная метаплазия – не всегда признак предракового состояния. 4. Активность воспаления – степень нейтрофильной инфильтрации собственной пластинки и межэпителиальных пространств слизистой оболочки желудка. 5. Степень обсемененности НР в гистопрепарате при его окраске по Граму или Гимзе. 227 Дифференциальный диагноз ХГД проводят с: функциональной диспепсией, эзофагитами, язвенной болезнью, холепатиями, панкреатитами. Основой дифференциальной диагностики являются дополнительные исследования. При наличии клинических проявлений, указывающих на заболевание желудка (боли, чувство переполнения в подложечной области, тошноту, и т.д.) и при отсутствии признаков органических заболеваний (по данным ФГДС, биопсии) устанавливается диагноз функциональной диспепсии. См. также табл. 1.45. Лечение. Задачи лечения: эрадикация инфекции, восстановление слизистой оболочки желудка, нормализация функционального состояния клеток слизистой оболочки, ликвидация нарушений пищеварения и моторики, предупреждение прогрессирования заболевания, лечение сопутствующих поражений ЖКТ. Схема лечения. Обязательные мероприятия: эрадикация хеликобактера (при его наличии), подавление повышенной кислотности желудочного содержимого, коррекция болевого синдрома (при наличии). Вспомогательное лечение: диета, восстановление слизистой оболочки желудки и двенадцатиперстной кишки, прокинетики, ферменты, миоспазмолитики, коррекция вегетативных нарушений, прием минеральных вод, физиотерапия. Показания к госпитализации: впервые выявленная патология ЖКТ, сочетанный характер заболевания, выраженность болевого и диспептического синдромов, отсутствие эффекта от амбулаторного лечения, невозможность проведения обследования и лечения в амбулаторных условиях. Лечение ХГД с секреторной недостаточностью включает применение диеты в стадии обострения. Стол №1 назначается на 1-2 недели. Затем постепенно переходят к столу № 2 (сокогонный стол, который назначают на 2 месяца). Важно соблюдать регулярность питания, тщательность прожевывания пищи. Строгое соблюдение диеты не обязательно. Заместительная терапия включает натуральный желудочный сок, плантаглюцид в течение 3-4 недель, абомин в течение 3-4 недель, 1% раствор соляной кислоты с пепсином на протяжении 1 месяца, ферменты (прил. 1) в течение 3-4 недель. Для улучшения трофических и регенераторных процессов рекомендуют назначать: липоевую кислоту 0,5% раствор по 1-2 мл, пантотенат кальция по 2 мл 10-20% раствора, ККБ по 50 мг, рибофлавина мононуклеотида по 1мл 1% раствора курсами по 7 дней, витамин U 0,05г 2 раза в день на протяжении 7 дней. Фитотерапия включает сок подорожника, облепиховое масло, настои трав трилистника, тысяче- 228 листника, мяты, ромашки, курсами по 30-60 дней. В качестве средств симптоматической терапии при гастрите с повышенной кислотообразующей функцией показаны: антациды и адсорбенты (викалин, викаир, ротер, альмагель, фосфалюгель, маалокс, сукральфат). Курсы лечения этими препаратами от 2 до 6 недель. Антациды не рекомендуют применять совместно с другими препаратами (возможно нарушение их абсорбции и повреждение защитной оболочки). Антисекреторные средства: атропин (7-10 дней), платифиллин (2 недели), метацин (2 недели); блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин, зантак, ранисан). Курс лечения этими препаратами составляет 4-6 недель. Во избежание синдрома отмены эти препараты необходимо отменять постепенно. Ингибиторы протонной помпы (омепразол, лансопразол, рабепразол и др.) при лечении ХГД назначают по 1 мг/кг. Основное показание для применения блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов и ингибиторов протонной помпы – высокая кислотообразующая функция желудка. Омепразол не применяют вместе с другими антисекреторными препаратами из-за повышения риска возникновения инфекций пищеварительного тракта. При наличии симптомов, связанных с нарушением моторики желудка и/или повышенной чувствительности желудка к растяжению, чувстве быстрого насыщения, переполнения, вздутия и тяжести в эпигастральной области показаны прокинетики (метоклопрамид по 10 мг 3 раза в день за 20 минут до еды). Показаниями для применения прокинетиков (метоклопрамид, мотилиум) также являются: дуоденостаз, дуоденогастральный рефлюкс, гастростаз. В качестве цитопротекторов назначают: биогастрон, ликвиритон (34 недели), оксиферрискарбон (20-30 дней), сукральфат, облепиховое масло (30-40 дней), солкосерил. При болях показаны спазмолитики – Дюспаталин, папаверин, дротаверин, платифиллин, атропин, метацин. При выявлении изменений вегетативного статуса по ваготоническому типу применяют: беллатаминал, белласпон, в сочетании со стимуляторами ЦНС растительного происхождения (элеутерококк, женьшень, плоды лимонника). При выявлении симпатотонии назначают: валериану, триоксазин, феназепам, нозепам, диазепам. Минеральные воды (Ессентуки №4 и № 17, Арзни, Боржоми, Славяновская и др.) по 100-150 мл курсами по 30-40 дней, 2-3 курса в течение года. 229 Физиолечение: при упорном болевом синдроме рекомендуют ультразвук (8-10 процедур) и гелий-неоновый лазер на эпигастрий (4-5 сеансов), КВЧ. В фазу стихания процесса используют: электросон (1215 процедур), эндоназальный электрофорез с тиамином, электрофорез с новокаином, платифиллином, кальцием, цинком на область эпигастрия (курс 10-12 процедур). Начиная со 2-й недели обострения показаны: синусоидальные модулированные токи, ДМВ-терапия. В стадию стихания обострения назначают: аппликации озокерита, торфа, гальваногрязевые процедуры. Антихеликобактерная терапия. Показаниями к назначению антихеликобактерной терапии являются: язвенная болезнь желудка и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки независимо от фазы заболевания, НР-ассоциированный гастрит, атрофический гастрит, наличие инфицированных H. Pylori прямых родственников, а так же в некоторых случаях при наличии функциональной диспепсии (эффективность такого лечения пока не доказана). Схемы лечения НР при ХГД представлены в табл. 1.57. После эрадикационного лечения воспалительные изменения в слизистой оболочке исчезают в течение 2-6 месяцев. Эффективность эрадикационной терапии можно повысить добавлением в лечение энтеросорбентов (СУМС, альгисорб и др.), иммуномодуляторов (деринат, виферон и др.). В период проведения эрадикационной терапии на срок не менее 4 недель возможно назначить пробиотики (бифидумбактерин форте, линекс, хилак форте и др.). Табл. 1.59. Схемы лечения хеликобактерной инфекции (Формулярная система, выпуск IX, 2008) Терапия первой линии 1. Омепразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол + Кларитромицин Метронидазол 2. Омепразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол (все 2 раза в сутки)+ Амоксициллин 2 раза в сутки) Кларитромицин (2 раза в сутки) Квадротерапия (терапия второй линии) 1. Омепразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол (все препараты 2 раза в сутки) + субцитрат/субсалицилат висмута (4 раза в сутки) + метронидазол (3 раза в сутки) + тетрациклин (4 раза в сутки) * терапию первой линии проводят сразу после установления диагноза ЯБ независимо от периода болезни (обострение, ремиссия) и осложнений. Продолжительность курса лечения 7-14 дней (14-ти дневный курс более предпочтительнее). 230 Профилактика. Рациональное питание, соблюдение требований гигиены, нормализация режима труда и отдыха, предупреждение обострений заболевания, своевременное лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта. Вопросы к экзамену. Гастриты. Гастродуодениты. Хронический гастрит. Хронический гастродуоденит. Роль пилорического хеликобактера. Патогенез. Классификация. Клинические проявления. Диагностика. Функциональные методы исследования желудочной секреции (зондовые, беззондовые методы). Внутрижелудочная рН-метрия. Показания к рентгенологическому исследованию. Эзофагогастродуоденоскопия. Дифференциальная диагностика. Лечение. Особенности лечения гастрита хеликобактерной этиологии. Профилактика. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (ЯБ) - хроническое рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию и вовлечению в процесс других органов пищеварения. ЯБ является полиэтиологическим заболеванием, в возникновении которого играют роль: Helicobacter pilori (НР), нарушение взаимоотношений между факторами агрессии и факторами защиты в желудке, наследственная предрасположенность. Установлена взаимосвязь между ЯБ и ХГД. Эпидемиология. Частота ЯБ составляет 1 случай на 600 детей. В последние годы отмечается как увеличение количества детей с ЯБ, так и «омоложение» заболевания. Инфицированность НР у детей 5-7 лет составляет 40-50%. Этиология. Нарушение нейрогуморальной функции желудка, дефекты питания, стрессы, отрицательные эмоции, наследственная предрасположенность, хеликобактерная инфекция. Патогенез. В основе патогенеза ЯБ лежит нарушение взаимоотношений между факторами агрессии и факторами защиты. Факторы агрессии: соляная кислота, пепсины, гистамин, желчные кислоты, дуоденогастральный рефлюкс. Факторы защиты: слизь, щелочи, регенераторная способность слизистой оболочки желудка, простагландины. Под влиянием нервно-психических нарушений, заболеваний системы пищеварения, эндокринных заболеваний, алиментарных факторов происходит сдвиг в сторону факторов агрессии, что приводит к повреждению слизистой оболочки. Важным моментом в патогенезе ЯБ является колонизация слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori. Под влиянием Helicobacter 231 pylori происходит запуск каскадных реакций цитокинового ряда IL-8 с модулированием хемотаксиса, хемокинеза, агрегацией и высвобождением ферментов из нейтрофилов, что усугубляет повреждение эпителия слизистой оболочки желудка. Влияние Helicobacter pylori приводит к замедлению миграции эпителия в случае образования дефекта, с последующей стимуляцией апоптоза. Это усиливает гибель клеток в краях язв и затрудняет их заживление. Снижение уровня эпидермального фактора роста при персистенции Helicobacter pylori вызывает задержку репарации, уменьшение синтеза простагландинов (PGE2), что приводит к нарушению микроциркуляции и трофики тканей. Психосоматические факторы Эндокринные факторы Деятельность желудочно-кишечных гормонов Биогенные амины Пищевая аллергия Иммунологические нарушения Расстройство регуляции желудка и 12 п к. Нарушение естественной резистентности слизистой оболочки желудка Повышение активности кислотнопептического фактора Инфицированность НР Гипоксия Морфологические нарушения СОЖ Наследственность и особенности конституции Язвенная болезнь Рис. 1.28. Схема патогенез ЯБ Дуоденогастральный рефлюкс Нарушение муцинообразоваДействие ния детергентов Нарушение регенерации СОЖ Классификация язвенной болезни (Мазурин А.В., 1984)* 1. Клинико-эндоскопическая стадия: а) свежая язва, б) начало эпителизации язвенного дефекта, в) заживление язвенного дефекта слизи- 232 стой оболочки при сохранившемся дуодените, г) клинико-эндоскопическая ремиссия. 2. Фаза течения: а) обострение, б) неполная клиническая ремиссия, в) клиническая ремиссия. 3. По локализации: а) желудок, б) двенадцатиперстная кишка (луковица и постбульбарный отдел), в) двойная локализация. 4. Форма: Неосложненная. Осложненная: а) кровотечение, б) пенетрация, в) перфорация, г) стеноз привратника, д) перивисцерит. 5. Функциональная характеристика: Кислотность желудочного содержимого и моторика: а) повышены, б) понижены, в) нормальные. 6. Сопутствующие заболевания: а) панкреатит, б) гепатит, в) энтероколит (колит), г) эзофагит, д) холецистохолангит. * В диагнозе следует указывать результаты исследования на хеликобактер. Исследования: общий анализ крови и мочи, копрограмма, ФГДС, ЭКГ. По показаниям: протеинограмма, трансаминазы, щелочная фосфатаза, сывороточное железо, анализ кала на скрытую кровь, исследование на хеликобактер, анализ желудочного сока, рентгенография желудка, УЗИ органов брюшной полости, цитологическое исследование биоптата. Исследования амбулаторно, приказ МЗ РФ №241: ФГДС, общий анализ крови, измерение АД. По показаниям: УЗИ желчного пузыря и поджелудочной железы, контрастная рентгенография желудка и 12 перстной кишки, исследование кислотообразующей функции желудка, рН-метрия, кал на скрытую кровь, биопсия слизистой желудки и 12 перстной кишки, тромбоциты крови, исследования на НР. Анамнез, клиника. При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на: рвоту (особенно «кофейной гущей»), вздутие живота, дегтеобразный стул, связь боли с приемом пищи, наличие ритмичности болей, голодные (ночные) боли, интенсивность болей, склонность к запорам. В анамнезе выявляют нарушение режима, питания, стрессы, заболевания желудка у близких родственников. Основным проявлениям ЯБ является болевой синдром, для которого характерны: выраженность болей, «язвенноподобный» ритм болей (голод – боль – прием пищи – облегчение болей), наличие ночных и голодных болей (для ЯБДПК). Выделяют ранние боли (появляются через 0,5-1 ч после еды и сохраняются в течение 1-2 часов). Характерны для язв тела желудка. Поздние боли возникают через 1,5-2 часа после еды. Эти боли постепенно усиливаются по мере продвижения желудочного содержимо- 233 го в 12 п.к. (характерны для язв тела желудка). Голодные (ночные боли) возникают через 1,5-2 часа после еды, постепенно усиливаются по мере продвижения желудочного содержимого в 12 п.к., исчезают после очередного приема пищи. Характерны для язв 12 п.к. У детей боли не во всех случаях имеют описанные признаки. Для ЯБ характерны диспептические проявления: изжога (частый и ранний признак), отрыжка, тошнота, запоры. У многих детей с ЯБ выявляются симптомы вегетативной дисфункции: непереносимость закрытых помещений, чувство нехватки воздуха, нарушения сна, повышенная потливость и др. При объективном исследовании выявляется болезненность или в области эпигастрия, или в области проекции луковицы 12 п.к. (в зависимости от локализации язв). Для язвенной болезни характерно цикличное течение заболевания, сезонность обострений (весна и осень) Обострения чаще появляются после стрессов, нарушения питания, изменений погоды. Диагноз ЯЗ устанавливается на основании учета данных анамнеза, клинических проявлений и результатов инструментальных исследований. У детей самая частая локализация ЯБ у детей - луковица двенадцатиперстной кишки. Лабораторные исследования Общий анализ крови выявляет в некоторых случаях признаки постгеморрагической анемии. Анализ кала на скрытую кровь – положительная реакция при язвенном кровотечении. ФГДС. Диагноз ЯБ подтверждается выявлением при ФГДС язвенного дефекта. УЗИ – позволяет уточнить структурные изменения стенки желудка и прилегающих тканей. Рентгенологическое исследование имеет вспомогательное значение (уступает по чувствительности данным ФГДС). Внутрижелудочная рН-метрия часто выявляет повышенную или сохраненную кислотообразующую функцию желудка. Тесты для выявления НР (см. «хронический гастродуоденит»). Дифференциальный диагноз ЯБ необходимо проводить со стрессовыми язвами (психоэмоциональные и физические травмы, оперативные вмешательства, шок, обморожение, тяжелое течение инфекционных заболеваний и т.д.). Лекарственные язвы развиваются при применении кортикостероидов, НПВС, резерпина, кофеина, цитостатиков и др. Вторичные симптоматические язвы возможны при: циррозе пече- 234 ни, хроническом гепатите, хроническом панкреатите, гиперпаратиреозе. Дифференциальный диагноз также необходимо проводить с ХГД, функциональной диспепсией. Табл. 1.60. Дифференциальный диагноз язвенной болезни и ХГД Признак Боль Ритмичность болей Интенсивность болей Диспептические проявления Вегетативные нарушения Общий анализ крови ФГДС Язвенная болезнь 12 п.к. Ночная, голодная Мойнигановский ритм болей Высокоинтенсивные Характерны ХГД Часто связанная с приемом пищи Не характерно Слабые, умеренные Характерны Характерны Характерны Иногда постгеморрагическая анемия Выявление язвенного дефекта Часто без изменений Воспалительные изменений разной локализации Лечение. Задачи лечения: ликвидация язвенного дефекта, восстановление нарушенного пищеварения и моторики, предупреждение развития осложнений, лечение сопутствующих заболеваний органов пищеварения. Схема лечения. Обязательные мероприятия: антихеликобактерная терапия, антациды, купирование болей, режим. Вспомогательное лечение: диета, хирургическое лечение, лечение осложнений, прокинетики, фитотерапия, физиолечение, иглорефлексотерапия, прием минеральных вод, витаминотерапия, ЛФК. Показания для госпитализации: впервые выявленная ЯБ (или подозрение на ЯБ), осложненное течение ЯБ, сочетанное течение ЯБ, отсутствие эффекта от амбулаторного лечения, частые рецидивы заболевания. При обострении заболевания показан постельный режим. Диетические питание при ЯБ включает последовательное использование вариантов диеты № 1, а затем диеты № 5. Не доказано, что 235 строгое соблюдение противоязвенных диет способствует более быстрому заживлению язвы и предупреждает рецидивы. В период обострения заболевания пищу принимают до 5 раз в день с ограничением экстрактивных веществ, термическим щажением. По мере улучшения состояния диета расширяется. Медикаментозная терапия ЯБ при выявлении (так и без выявления!) Helicobacter pilori проводится по схемам, используемым при лечении хронического НР-ассоциированного гастродуоденита. Используют или тройные схемы эрадикационной терапии или схемы квадротерапии (таб. 1.57). Более предпочтительно использовать 14-и дневный курс лечения. После применения эрадикационной терапии показаны препараты, нейтрализующие соляную кислоту (антациды или блокаторы). При обострении ЯБ без сопутствующих заболеваний органов пищеварения и осложнений допустимо проводить только курс эрадикации Helicobacter pilori без последующей монотерапии антацидами или блокаторами, что сокращает стоимость лечения и его сроки. После окончания антихеликобактерной терапии лечение продолжают с использованием антисекреторных препаратов до заживления язвы. В том числе используют омепразол (не менее 2 недель), ранитидин или фамотидин в течение 4-7 недель. При обострении неосложненной ЯБ 12 п.к. используют Н2блокаторы (ранитидин, фамотидин) или ингибиторы протонной помпы (омепразол, лансопразол) в течение 4 недель. При отсутствии заживления курс лечения продолжают еще 4 недели. При обострении неосложненной язвы желудка курс лечения указанными препаратами составляет 4-8 недель. При отсутствии Helicobacter pilori назначают антацидные средства на 4-6 недель; Н2-блокаторы (циметидин, ранитидин, фамотидин) на 46 недель; биологические препараты (бифилакт, лактобактерин), биодобавки, обогащенные витаминами С, Е сульфатом цинка. Если симптомы болезни сохраняются дольше 6 недель, то препараты принимают на ночь еще 3-12 месяцев; также назначают сукральфат курсом 4-6 недель; омепразол (или париет3) при длительно незаживающей язве, склонности к обострениям. При тошноте или чувстве тяжести в эпигастрии – метоклопрамид, веро-метоклопрамид, домперидон, мотилиум. При спастических болях в животе – Дюспаталин, дротаверин, дро- Ингибиторы протонного насоса по эффективности превосходят другие антисекреторные средства. 3 236 таверин НС, дротаверин форте, инъекции платифиллина, но-шпафорте. Фитотерапия: а) обострение ЯБ (начиная с периода эпителизации язвенного дефекта) - отвары и настои ромашки аптечной, валерианы, мяты перечной, кровохлебки лекарственной, тысячелистника, шиповника; б) ремиссия (стадия сформированного рубца) - аир болотный, алтей лекарственный, зверобой, сушеница топяная, подорожник большой, крапива двудомная. Физиолечение (общие методики) применяют во все периоды заболевания. Местные процедуры (гальванизация, лекарственный электрофорез) показаны начиная со 2-й стадии болезни. Тепловые процедуры (парафин, озокерит) назначают в период заживления язвенного дефекта. Для рассасывания рубцов используют электрофорез с лидазой или террилитином. Осложнения: кровотечение, перфорация язвы, пенетрация язвы, деформация и стеноз привратника, малигнизация язвы. Кровотечение самый частый вид осложнения ЯБ. Незначительные кровотечения могут протекать скрыто. Массивные кровотечения проявляются геморрагическим шоком (бледность, головокружение, снижение АД, тахикардия, шум в ушах), кровавой рвотой, меленой, снижением уровня гемоглобина и эритроцитов в крови. Перфорация язвы может протекать по нескольким вариантам. При перфорации в свободную брюшную полость появляются сильные («кинжальные») боли, признаки перитонита (доскообразный живот, симптомы раздражения брюшины, пареза кишечника), заостряются черты лица, появляются признаки обезвоживания. Диагноз подтверждается с помощью рентгенологического исследования. Деформация и стеноз привратника чаще всего развиваются при ЯБ 12 п.к. Легкие и умеренные варианты этого осложнения клинически могут не проявляться. В более тяжелых случаях наблюдается чувство полноты и распирания в подложечной области, рвота (приносящая облегчение), потеря массы тела. Данное осложнение диагностируется при помощи ФГДС или рентгенологического исследования. Пенетрация – проникновение язвы в соседние органы, возникает при значительной величине язвенного дефекта (10-15 мм). Проявляется упорным болевым синдромом, рвотой, не приносящей облегчения, изжогой, лейкоцитозом, увеличением СОЭ, повышением температуры тела. Неотложная помощь при кровотечении включает: холод, голод, покой. Область желудка обкладывают пузырями со льдом, промывают желудок ледяными растворами. Показана экстренная ЭФГДС для вы- 237 явления локализации кровотечения с последующим применением методов терапевтического, эндоскопического и эндоваскулярного гемостаза. При снижении ОЦК показано переливание эритроцитарной массы, кровезаменителей. Терапевтической лечение заключается в назначении омепразола в течение первых суток в дозе 20-40 мг внутривенно 3 раза в сутки; фамотидина по 10-20 мг или ранитидина по 25-50 мг 4 раза в сутки. При наличии геморрагических эрозий показан вентер по 1-2 г. При отсутствии эффекта от указанной терапии рекомендуется хирургическое лечение. Профилактика. Соблюдение режима питания, труда и отдыха, требований гигиены. Важным является профилактика рецидивов ЯБ. В настоящее время эррадикационная терапия проводится с использованием 3х- и 4х-компонентных схем (таб. 1.57). Из антисекреторных препаратов, помимо антацидов, гастроцепина, показано назначение Н 2гистаминоблокаторов II (ранитидин, фамотидин) и III поколений (аксид, роксатидин). Их применение целесообразно для непрерывной профилактики на фоне рецидивирующего течения ЯБ, язвенных кровотечений, трудно рубцующихся язв, гиперацидных состояний, эрозивного поражения слизистой нескольких отделов желудочнокишечного тракта. Антисекреторной направленностью обладают блокаторы протонного насоса (омепразол), синтетические простагландины (энпростил, арбопростил), энкефалины (даларгин). В комплексной противорецидивной терапии ЯБ используются регуляторы моторики желудочно-кишечного тракта: прокинетические средства (церукал, мотилиум, цизаприд), эндогенные опиоиды (тримебутин), полипептиды (даларгин), антихолинергические соединения нового поколения (риабол, бускопан). Из ферментных препаратов применяют микросферы панкреатина – Креон. В зависимости от выраженности адаптационно-метеотропного синдрома, противорецидивные циклы лечения включают седативные средства, малые транквилизаторы. Детям, перенесших хирургическое вмешательство, оформляют инвалидность. Прогноз серьезный при наличии множественных язвенных дефектов или язв располагающихся ниже луковицы 12 п.к. 238 Вопросы к экзамену. Язвенная болезнь. Этиология. Классификация. Клинические проявления. Диагностика. Методы выявления пилорического хеликобактера. Лечение язвенной болезни. Осложнения. Клинические проявления. Диагностика. Неотложная помощь при кровотечении и прободении язвы. Показания к хирургическому лечению. ПОНОСЫ НЕИНФЕКЦИОННОЙ ТОКСИКОЗ С ЭКСИКОЗОМ ЭТИОЛОГИИ. Понос (диарея) – учащение стула свыше возрастной нормы и появление жидкой консистенции кала. Частота стула у детей грудного возраста в норме при грудном вскармливании составляет 3-5 раз в сутки, при искусственном вскармливании – 1-3 раза. Диарея считается острой, если длительность заболевания не превышает 2-3 недель. Эпидемиология. Распространенность диарей среди детей очень высокая. На протяжении жизни практически у каждого ребенка отмечаются эпизоды дисфункции кишечника. Этиология. Основными причинами поносов являются инфекции (вирусы, бактерии и др.). Наиболее частыми причинами поносов неинфекционной этиологии являются заболевания системы пищеварения, пиелонефриты у детей раннего возраста, дисбиозы кишечника, аллергия, заболевания эндокринной и нервной системы, глистные инвазии, муковисцидоз, целиакия, дисахаридазная недостаточность и др. Диарея развивается при усиленной перистальтике кишечника и ускоренном продвижении его содержимого; нарушении всасывания жидкости в кишечнике; усиленной продукции кишечного секрета. Нередко диарея является проявлением заболевания внутренних органов. Патогенез. В патогенезе любой диареи можно выделить 4 механизма: гиперсекреторный, гиперэкссудативный (инвазивный), гиперосмолярный, гипер- и гипокинетический. Все механизмы диареи часто сочетаются между собой. Табл. 1.61. Патогенетическая характеристика диарей Тип поноса Патогенетические механизмы Гиперсекре- Пассивная секре- Особенности стула Обильный, во- 239 Возбудители торная диарея Гиперэкссудативная (инвазивная) диарея Гиперосмолярная диарея Гипер- и гипокинетическая диарея ция води и электролитов преобладает над всасыванием Гиперэкссудация белка в просвет кишки с последующим «сбросом» воды и электролитов дянистый, в копрограмме нет лейкоцитов Ротавирусы Жидкий, необильный, кровь, слизь, в копрограмме лейкоциты Сальмонеллы, шигеллы, кампилобактер, некоторые штаммы кишечной палочки и др. Задержка воды в кишечнике в результате накопления осмотически активных веществ Нарушение скорости передвижения кишечного содержимого Полифекалия, стеаторея Жидкий или кашицеобразный, необильный Не выявляются Не определяются Острые расстройства пищеварения у детей раннего возраста. Расстройства пищеварения (мальдигистия) – синдром, характеризующейся нарушением пищеварения вследствие дефицита пищеварительных ферментов в желудке, 12 п.к., тонком кишечнике. Клиническая картина синдрома мальдигистии зависит от уровня поражения пищеварительного тракта. Табл. 1.62. Основные причины расстройств пищеварения у детей Синдром недостаточности пищеварения Желудочное 12 п.к. Тонкий кишечник Дискинезия желуд- Панкреатиты Уремия ка Заболевания печени Тиреотоксикоз Острый гастрит и системы желчеГлистные инвазии Гастрит при инвыделения Энтериты фекционных забоНедостаточность Нарушение желчеобралеваниях желудочного пище- зования варения Нарушения желудочного и панкреатического пи- 240 щеварения Клиника. Наиболее частыми проявлениями синдрома мальдигистии являются: тошнота, рвота, метеоризм, диарея, отрыжка воздухом или пищей, снижение аппетита. Табл.1.63. Клинические особенности диарей (Струтынский А.В., 1997) Вид Энтеральные (воспаление слизистой оболочки тонкой кишки) Колитические (чаще при поражении слизистой оболочки дистальных отделов кишки) Желудочные (при снижении секреторной функции желудка, сопровождающихся нарушениями переваривания белков и быстрым опорожнением желудка) Панкреатические (при снижении внешнесекреторной функции поджелудочной железы) Клинические особенности Умеренное учащение стула (до 4-6 раз в сутки), очень обильные испражнения, в которых содержатся остатки непереваренной пищи. Характерна стеаторея («жирный кал»). Диарея нередко сопровождается болями вокруг пупка Очень частый стул (10-15 раз в сутки), сопровождающийся тенезмами (болезненными позывами к дефекации). Испражнения скудные, часто с примесью слизи и крови Умеренное учащение стула (до 4-6 раз в сутки), испражнения жидкие, темного цвета, с остатками непереваренной пищи, нередко с неприятным гнилостным запахом (нарушение переваривания белков), со слизью. Диарея часто сопровождается чувством переполнения и тупыми распирающими болями дистензионного характера в эпигастральной области Умеренное учащение стула. Испражнения обильные (полифекалия), кашицеобразные или жидкие, со слизью. Характерны стеаторея и неприятный гнилостный запах. Диарея сопровождается болями в верхней половине живота, иногда опоясывающего характера, метеоризмом, часто значительным похуданием К основным проявлениям острых неинфекционных диарей у детей раннего возраста относят: простую диспепсию, непереносимость белка коровьего молока, функциональную диарею малышей, вторичную лактазную недостаточность. 241 ДИСПЕПСИЯ ПРОСТАЯ заболевание, развивающееся преимущественно у детей первого года жизни. Данный диагноз в настоящее время практикующими педиатрами используется редко. Этиология: погрешности в питании ребенка (обильное частое кормление, перекорм, недокорм, пища, не соответствующая возрасту, быстрый переход на искусственное вскармливание, перегрузка жиром, углеводами или белком), нарушение режима, ухода (перегревание, отнятие от груди в жаркое время года). Диспепсия чаще наблюдается у ослабленных детей, страдающих экссудативным диатезом, рахитом, гипотрофией. В основе заболевания - снижение ферментативной деятельности желудочно-кишечного тракта, усиление бродильных процессов с образованием большого количества газов, снижение всасывательной функции кишечника. Клиника. Начало чаще острое; появляется срыгивание, иногда рвота, снижается аппетит. Стул 8-10 раз в сутки, жидкий, с кислым запахом, желто-зеленого цвета с небольшим количеством слизи, в каловых массах белые комочки омыленных жиров (похожие на частички рубленого белка куриных яиц). Выражен метеоризм, поэтому ребенок периодически бывает беспокоен, плачет, после отхождения газов быстро успокаивается. Общее состояние страдает мало, температура нормальная. Интенсивность прибавки веса несколько замедляется. Лечение. Необходимо выяснить причину, вызвавшую диспепсию, и устранить причины, приведшие к развитию заболевания. В первые день лечения диспепсии можно пропустить одно или два кормления, и обеспечить ребенку обильное питье (см. «оральная регидратация»). В последующие дни количество пищи постепенно доводят до возрастной нормы (под контролем стула). При длительном употреблении продуктов с повышенным содержанием белка развивается гнилостный вариант диспепсии. В этом случае необходимо ограничить: мясо, рыбу, сыр, творог, бобовые, орехи, яйца, крупы (манную, овсяную, гречневую). Гнилостные процессы подавляют: черника, яблоки, черная смородина, редька, гранат и др. При избыточном размножении дрожжеподобных грибков из питания исключают: виноград, свежий хлеб, кефир, сыр. При бродильной диспепсии не рекомендуют: цельное молоко, кисломолочные продукты, белые каши, картофельное пюре, кисели, бананы, виноград, огурцы. Медикаментозная терапия должна проводиться под контролем результатов копрограммы. Для лечения часто используют панкреатические ферменты (Креон, мезим форте и др.), пробиотики (линекс, хилак 242 форте, пробиформ и др.) При метеоризме, болях в животе показаны тепло на живот, согревающий компресс, Эспумизан, укропная вода, газоотводная трубка. Прогноз. При правильном, своевременном лечении течение и исход заболевания благоприятный. ТОКСИКОЗ С ЭКСИКОЗОМ Наиболее частыми причинами развития токсикоза с эксикозом являются острые кишечные инфекции с диареей секреторного типа (ротавирусная инфекция, эшерихиоз, кишечные инфекции, вызванные условно-патогенной флорой и др.). Патогенез кишечного токсикоза Входные ворота инфекции – ротовая полость. После попадания возбудителя в дистальные отделы толстого кишечника, происходит их размножение и гибель. Микроорганизмы выделяют токсические продукты, которые вызывают морфологические изменения в кишечнике, а при попадании в кровь развитие инфекционного токсикоза. Ведущим моментом в развитии кишечного токсикоза является потеря жидкости и электролитов с жидким стулом и рвотой из-за увеличенной проницаемости кишечного барьера. Усилению потерь жидкости способствует лихорадка, одышка, рвота. Потери жидкости приводят к уменьшению объема плазмы, внеклеточной сосудистой жидкости, нарушению реологии крови, гиповолемическому шоку. Важным элементом патогенеза кишечного токсикоза является поражение нервной системы (воздействие токсинов на сосуды мозга), в результате которого формируется симпатикотония. Дисфункция вегетативной нервной системы, непосредственное воздействие токсинов на мышцу сердца приводят к поражению сердечно-сосудистой системы (снижение сократительной способности миокарда, тонуса сосудов, кратковременное повышение АД, развитие коллаптоидных состояний при тяжелом течении заболевания). Гиперсимпатикотония способствует усилению функции коры надпочечников с последующим развитием централизации и децентрализации кровообращения. В результате распада тромбоцитов выделяется серотонин, что приводит к развитию местного спазма сосудов и усилению циркуляторных расстройств. Измененный эндотелий сосудов активирует тканевой тромбопластин, что приводит к активации свертывающей системы крови и развитию ДВС-синдрома. Наряду с токсемией в патогенезе имеют значение местные воспалительные изменения в кишечнике. Воспалительный процесс сопро- 243 вождается активацией специфической и неспецифической иммунологической реактивности. В некоторых случаях формируется вторичная иммунная недостаточность. При удовлетворительном состоянии иммунитета заболевание заканчивается выздоровлением. Исследования. Посев кала, в том числе и на специальные среды, серологическое обследование, копрограмма с обязательным определением рН кала, нагрузочные пробы с лактозой и сахарозой, глюкозой и галактозой, тест с D-ксилозой, биопсия слизистой тонкого кишечника, УЗИ печени и поджелудочной железы, колоноскопия, исследование кала на лямблии, яйца глистов. Анамнез, клиника. Клинические проявления каждого из заболеваний, сопровождающегося диареей достаточно специфичны. Общими для всех заболеваний с диареями являются: изменения характера стула, развитие обезвоживания, поражение отдельных органов и систем, в том числе и функциональная недостаточность кишечника. Синдром острой кишечной недостаточности проявляется появлением метеоризма, уменьшением частоты стула (или его задержкой), усилением рвоты, нарастанием токсикоза, появлением признаков пареза кишечника. Табл. 1.64. Степени кишечного токсикоза Признаки ЦНС Кожа Температура Пульс АД I степень токсикоза Ирритативносопорозное нарушение сознания Бледно- пепельноцианотичная окраска губ и ногтевых лож 39,0-39,5оС, соотношение между кожной и ректальной температурой в норме Умеренная тахикардия Повышение систолического АД II степень токсикоза Кома I-II степени, судороги III степень токсикоза Кома II-III степени Бледная, цианоз слизистых Серо- цианотичная, мраморность, симптом белого пятна Неуправляемая гипертермия или гипотермия До 40 оС, уменьшение разницы между кожной и ректальной температурой Выраженная тахикардия Повышение диастолического АД 244 Относительная брадикардия Снижение АД ЧДД Тахипноэ Тахипноэ Тахипноэ или брадипноэ Парез кишечника Значительно увеличены в размерах Живот Парез кишечника Размеры печени и селезенки В пределах нормы или незначительное увеличение Парез кишечника Увеличены в размерах Диурез КОС Олигурия Олигоанурия Анурия, ГУС Латентный ацидоз Смешанный ацидоз ДВСсиндром Гиперкоагуляция Появление кожного геморрагического синдрома Декомпенсированный смешанный ацидоз Гипокоагуляция, паренхиматозные кровотечения Эксикоз (обезвоживание) развивается у детей при быстрой потере массы тела в результате поносов, рвоты, недостаточного поступления в организм жидкости, пареза кишечника и т.д. Эксикоз приводит к потере электролитов. В результате уменьшается объем плазмы, внеклеточной сосудистой жидкости, нарушается реология крови, что приводит к недостаточности кровообращения по типу ангидремического гиповолемического шока. Клиническая картина эксикоза определяется величиной потери массы тела. Выделяют 3 степени дегидратации (табл. 1.62.) Степени тяжести эксикоза Эксикоз I степени: потеря жидкости 50 мл/кг (или 5% от массы тела). Нарушения периферической микроциркуляции отсутствуют. Эксикоз II степени: потеря жидкости 60-90 мл/кг (6-9% массы тела). Развивается субкомпенсированные нарушения микроциркуляции. Эксикоз III степени: потеря жидкости составляет 100-150 мл/кг (потеря массы тела 10% и выше). Появляются признаки нарушения центральной гемодинамики. Табл. 1.65. Характеристика эксикоза у детей Признак Стул I степень До 5 раз в сут- II степень До 10 раз в сутки 245 III степень Свыше 10 раз в ки 1-2 раза Среднетяжелое Повторная Тяжелое Умеренная Резко выраженная Эластичность тканей Слизистые оболочки Большой родничок Глазные яблоки Тоны сердца АД Сохранена снижена Влажные Сухие Норма Суховатые, слегка гиперемированные Слегка запавший Норма Мягкие Запавшие Ясные Резко приглушены Снижено Тахикардия Цианоз Отсутствует Слегка приглушены Систолическое норма, диастолическое повышено Умеренная Отсутствует Умеренный Сознание, реакции на окружающее Не нарушены Возбуждение, или вялость Резко выраженный Отсутствует Реакция на боль Голос Диурез Дыхание Температура тела ДВСсиндром рН ВЕ Выражена Ослаблена Отсутствует Норма Сохранен Норма Ослаблен Снижен Нормальная или повышенная Отсутствует Часто повышенная 1-я фаза Часто афония Резко снижен «Токсическое» Часто ниже нормы 2-3-я фазы Норма Норма 7,3 и ниже Ниже 10 Резко снижен Ниже 20 Рвота Общее состояние Жажда Норма, слегка повышено Умеренное тахипноэ 246 сутки Многократная Очень тяжелое Может отсутствовать Резко снижена Втянут Выраженная Существует несколько вариантов потерь жидкости и электролитов при обезвоживании: соледефицитный (гипотонический, внутриклеточный); вододефицитный (гипертонический, тотальная дегидратация); соразмерная потеря воды и солей (изотонический, (внеклеточный)). Табл.1. 66. Виды дегидратации Вариант дегидратации Признак Соледефицитный (гипотонический, внутриклеточный) Вододефицитный (гипертонический, тотальная дегидратация) Соразмерная потеря воды и солей (изотонический, (внеклеточный) Особенности обезвоживания Причины Потеря солей, приток воды в клетку Поносы, рвоты, ХПН Потери воды Соразмерные потери вода + соли Поносы, рвота, ятрогения Жажда Беспокойство Сухость слизистых Повышение температуры Сухожильные рефлексы Мышечный тонус Вялость Нарушение сознания Уровень натрия отсутствует Не характерно выражена характерно выражена выражено характерно характерно выражено характерно характерно снижены повышены Зависит от этиологии заболевания Не изменены Снижен Снижен выражена +++ Не характерна + Не характерна ++ снижен повышен нормальный Поносы, рвота, одышка, усиленное потоотделение, избыточное введение солей, сахарный диабет 247 Общий белок Гематокрит Гемоглобин Диурез Норма повышен Повышен на 1012% повышен повышен Умеренно повышен повышен повышен повышен Олигоанурия Снижен Повышен или снижен Диагноз. Необходимо установить причину диареи (кишечные инфекции, неинфекционные причины и др.). При отрицательных результатах посевов кала бактериальная этиология диарей доказывается обнаружением в копрограмме повышенного количества лейкоцитов; результатами серологических исследований. Выявить нарушения водно-электролитного баланса можно на основании: а) дефицита массы тела, развившегося за последние дни; б) выявления клинических проявлений эксикоза; в) определения гемоконцентрационной триады в плазме крови: гемоглобин, гематокрит, общий белок; г) измерения почасового, суточного диуреза, относительной плотности мочи; д) выявления дефицита (избытка) электролитов в крови; е) исследования осмолярности (осмолярность определяется или прямым методом (измерение температуры замерзающей жидкости) или по формуле: Сосм = 1,86АNa + Ck + Сглюкозы + С мочевины, где С – концентрация веществ (натрий, калий, глюкоза, мочевина). Или Сосм = (СNa + 5) × 2.). Лабораторные исследования Определение уровней натрия и калия позволяет уточнить вид дегидратации. Уровень гематокрита указывает на степень обезвоживания. ЦВД является суммарным показателем гемодинамики и эффективности работы сердца. Уровень креатинина свидетельствует о функциональном состоянии почек. Показатели протеинограммы с одной стороны позволяют говорить о степени дегидратации, а с другой – о нарушениях белкового обмена. 248 Дифференциальный диагноз основных причин острых диарей представлен в табл. 1.67. Табл. 1.67. Основные причины острых диарей Понос + + боли в правой подвздошной области, положительные симптомы раздражения Аппендицит брюшины, рвота, ослабление перистальтики, tо + связь с употреблением в пищу молока, Аллергия к белку корорвота, обезвоживание, плохой аппетит, вьего молока эозинофилия Бактериальные диареи + рвота, обезвоживание, tо, токсикоз, судороги, нарушение сознания, иногда кровь в стуле, гной + водянистый стул со слизью без примеВирусные диареи си крови,tо + рвота, увеличение печени, темная моча, Вирусный гепатит желтуха + клиника заболевания, вызвавшего дисДисбактериоз кибактериоз, характерные результаты микшечника робиологического исследования кала и копрограммы + боли в животе, tо, дизурия, интоксика- Инфекция мочевых путей ция, лейкоцитурия + боль в животе, рвота, водянистый стул, Лактазная недостаточвздутие живота, гипотрофия, рН кала ность менее 5,5 + хронический ремитирующий энтерит Лямблиоз кишечника + стеаторея, рецидивирующий понос, Муковисцидоз гипотрофия, частые бронхолегочные заболевания + сильная боль в животе опоясывающего характера, рвота, лихорадка, положиОстрый панкреатит тельные симптомы Кача, Мейо-Робсона и др., связь с травмой, инфекцией + анамнез! Рвота, боль в животе, озноб и Пищевая токсиколихорадка, водянистый стул, нарушение инфекция сознания, коллапс + плохой аппетит, рвота, увеличение жи- 249 вота в размерах, полифекалия, стеаторея Целиакия (возраст – старше 6 мес.) Понос у новорожденных детей + нарушение диеты (!), срыгивание, взду- Алиментарные диспептие живота, беспокойство, отсутствие сии интоксикации + упорная рвота, большое количество в Врожденная лактазная кале воды, отсутствие патологических недостаточность примесей, рН кала менее 5,5, лактозурия, гипотрофия + клиника основного заболевания (ОКИ), Вторичная лактазная вздутие живота, беспокойство, кислый недостаточность запах кала, отсутствие в копрограмме воспалительных изменений + меконеальный илеус в анамнезе, рвота, Муковисцидоз дегидратация, стеаторея, легочные проявления + в анамнезе асфиксия, сепсис, кровь в стуле, вздутие и напряжение живота, Некротизирующий энтетромбоцитопения, ацидоз, перфорация роколит кишок, шок, выявление при рентгенологическом исследовании пневмотоза, уровней жидкости и др. Табл.1. 68. Дифференциальная диагностика эксикоза Заболевание Адреногенитальный синдром Гипотрофия Признаки, позволяющие заподозрить заболевание Рвота с первых недель жизни, гипотрофия, понос, гипертрофия клитора Постепенная потеря массы, а затем задержка роста, снижение тургора, наличие причины Необходимые минимальные исследования Определение в крови натрия, хлора, калия, 17-ОКС, глюкозы, ЭКГ, эндокринолог Оценка показателей физического развития. Определение в крови глюко- 250 Необходимые результаты Гипонатриемия, гипохлоремия, гиперкалиемия, повышение 17ОКС в крови Дефицит массы тела более 10%, трофические нарушения кожи и Острая надпочечниковая недостаточность (нарушение питания, пороки развития, инфекции и др.) Лихорадка, рвота, снижение АД, нарушение дыхания, олигурия, понос, гипотония, снижение массы тела, кома зы, протеинограммы, копрограммы; анализ крови Анализ крови и мочи, глюкоза крови, калий, натрий волос, анемия, стеаторея, диспротеинемия Гипонатриемия, гиперкалиемия, гипогликемия, резкий лейкоцитоз со сдвигом влево, снижение в крови уровня кортизола и 17ОКС, повышение уровня АКТГ в крови Лечение, задачи лечения: восстановление исходной массы тела (ликвидация эксикоза), коррекция гомеостаза, этиопатогенетическая терапия основного заболевания. Схема лечения: Обязательное лечение: регидратационная терапия, диетотерапия, восстановление электролитного баланса, коррекция КОС. Вспомогательное лечение: нормализация белкового обмена, восстановление биоценоза кишечника. Показания для госпитализации: наличие кишечного токсикоза, эксикоз II-III степени, невозможность проведения лечения в амбулаторных условиях, необходимость проведения углубленного обследования. Диета назначается с учетом возраста, степени тяжести состояния, особенностей заболевания. Оральная регидратация При Э I степени: регидратационную терапию назначают всем больным при выявлении признаков Э. Оральная регидратация проводится в два этапа. Первичная регидратация - направлена на возмещение дефицита воды и солей, имеющегося на момент начала лечения. Для проведения оральной регидратации используют регидрон, глюкосолан, гастролит и др. При легкой степени Э назначают внутрь ребенку растворы по 40-50 мл/кг в течение 4-х часов. При Э II степени: оральную регидратацию проводят в объеме 60-90 мл/кг в течение 6 ч. При Э III степени регидратацию начинают с парентерального введения растворов и продолжают перорально. Общий объем жидкости 251 для регидратации при тяжелом обезвоживании составляет 100-120 мл/кг за 8 часов. Выбранные растворы дают через короткие промежутки времени малыми порциями. Грудным детям - по 2-3 чайные ложки (или 10-15 мл из рожка), а более старшим детям - 1-2 столовых ложки через каждые 3-5 мин. Первичная оральная регидратация проводится без учета типа дегидратации. Если регидратация еще не наступила, а у ребенка появилась отечность век, следует прекратить введение растворов и поить ребенка кипяченой водой, слабым чаем или рисовым отваром. Когда отек век исчезнет, вновь продолжают прием глюкозо-солевого раствора. Показателем эффективности первичной регидратации служит исчезновение признаков обезвоживания. Поддерживающая регидратация направлена на возмещение продолжающейся потери воды и солей, обусловленной поносом и рвотой. Одновременно с первичной регидратацией проводят компенсацию текущих потерь жидкости из расчета детям в возрасте до 2 лет по 50100 мл, а детям старше 2 лет по 100-200 мл глюкозо-солевого раствора после каждой дефекации или через 20-30 мин после рвоты. Инфузионная терапия показана в следующих случаях: наличие токсикоза с эксикозом II-III степени, неукротимая рвота, неэффективность оральной регидратации, кома, судороги, признаки гиповолемического шока. Задачи инфузионной терапии: 1. обеспечение нормального объема водных пространств и секретов; 2. восстановление и поддержание водно-электролитного баланса; 3. восстановление нормальных свойств крови (текучесть, свертываемость, оксигенация); 4. детоксикация, в том числе форсированный диурез; 5. длительное и равномерное введение лекарств; 6. осуществление парентерального питания; 7. нормализация иммунитета. Варианты венозного доступа: а) пункция вены; б) венесекция (необходимость непрерывного введения препаратов в течение 3-7 суток; в) катетеризация крупных вен (бедренная яремная, подключичная); - необходимость длительного введения препаратов (в течение 1-4 недель). 252 Методы внутривенного введения: прерывистое (струйное), непрерывное (капельное) введение растворов с помощью: а) одноразовых капельниц, б) перистальтических и шприцевых насосов. Препараты для инфузионного введения включают: Объемозамещающие препараты: а) искусственные плазмозаменители (растворы глюкозы, растворы крахмала, гемодез, реополиглюкин и др.). б) естественные плазмозаменители: нативная плазма, свежезамороженная плазма, сухая плазма, 5,10, 20% растворы альбумина, криопреципитат, протеин, эритроцитарная масса, взвесь отмытых эритроцитов, тромбомасса, лейкомасса. Показания для использования препаратов этой группы: возмещение объема циркулирующей крови, возмещение объема циркулирующей плазмы, возмещение объема эритроцитов или других компонентов плазмы, сорбция токсинов, обеспечение реологической функции крови, для получения осмодиуретического эффекта. Важная особенность действия препаратов этой группы: чем больше их молекулярная масса, тем дольше они циркулируют в сосудистом русле. Гидрокиэтилкрахмал выпускается в виде 6 или 10% раствора (инфукол, стабизол) имеет довольно высокую молекулярную массу (200-400 кД) и способен циркулировать в сосудистом русле до 8 суток. Основное показание для применения – терапия шока. Полиглюкин (декстран 60) имеет молекулярную массу 60000 Д. Способен циркулировать в сосудистом русле до 7 суток. Основное показания для применения – лечение шока. Реополиглюкин (декстран 40) имеет молекулярную массу 40000 Д. Способен циркулировать в сосудистом русле до 1 суток. Применяется для терапии шока. Один из лучших реопротекторов. Гемодез (6% раствор поливинилового спирта) имеет молекулярную массу 8000-12000 Д. Время действия – 12 часов. Механизм действия – сорбент, обладает умеренными дезинтоксикационными свойствами, и осмодиуретическим эффектом. Альбумин – почти идеальное объемозамещающее средство, особенно при шоке. Самый мощный естественный сорбент для гидрофобных токсинов. Плазма, кровь и ее компоненты – используются при наличии дефицита соответствующего компонента в крови. Кристаллоиды: а) препараты глюкозы 5 и 10% растворы. Имеют осмолярность 278 и 555 мосм/л. Осмолярность этих растворов обеспечивается сахаром, который быстро метаболизируется, что приводит к 253 снижению осмолярности введенного раствора, и как следствие, к угрозе развития гипоосмолярного синдрома. Физиологический раствор (0,85% раствор хлорида натрия содержит много хлора, по сути, не является физиологическим). Кислый, изоосмолярный. б) комбинированные кристаллоиды: растворы Рингера, РингераЛокка, Хартмана, лактосоль, ацесоль, дисоль, трисоль (содержат ионы натрия, кальция, хлора, лактата) наиболее близки по составу к жидкой части плазмы и адаптированы к лечению детей. Осмолярность 261-329 мосм/л. Изоосмолярные. При составлении программы инфузионной терапии рекомендована следующая последовательность действий: 1. Установить диагноз, наличие и степень эксикоза, его вариант, состояние сердечно-сосудистой, мочевыделительной, центральной нервной систем, особенности электролитного обмена. 2. С учетом диагноза определить: а) цели и задачи инфузионной терапии (дезинтоксикация, регидратация, лечение шока, поддержание водного баланса, восстановление микроциркуляции, диуреза, введение лекарств). б) методы (струйно, капельно). в) доступ к сосудистому руслу (пункция, катетеризация, постановка линии). г) средства инфузионной терапии (капельница, шприцевой насос). 3. Провести расчет жидкости на определенный отрезок времени: 6ч, 12ч, 24 ч. 3.1. Определить собственно объемы инфузионной терапии. 4. Установить избыток или дефицит электролитов. 5. Соотнести расчетную потребность в воде и электролитах с их количеством в инфузионных растворах. 6. Выбрать стартовый раствор для инфузионной терапии. 7. Определить необходимость введения препаратов специального назначения (эритроцитарная масса, плазма, альбумин, плазмозаменители и т. д.). 8. Расчет текущих патологических потерь: а) точное измерение текущих патологических потерь (взвешивание пеленок, сбор мочи и кала, рвотных масс). б) ориентировочный расчет текущих (прогнозируемых) патологических потерь по существующим нормативам (см. табл. 1.70). 254 9 . Расчет жидкости возмещения обезвоживания. Внимание! Для проведения инфузионной терапии учитывается только дефицит массы тела, который развился за последние 1-2 дня. Эксикоз I степени: потеря жидкости 50 мл/кг. Эксикоз II степени: потеря жидкости 60-90 мл/кг. Эксикоз III степени: потеря жидкости составляет 100-150 мл/кг. Расчет у детей с нормо- и гипотрофией ведется на фактическую массу тела. При гипертрофии (ожирение) общее количество жидкости у детей на 15-20% меньше, чем у худых детей и одинаковая потеря массы тела у них соответствуют более высокой степени дегидратации. Общие правила составления программы инфузионной терапии 1. Коллоидные растворы содержат соли натрия и относятся к солевым растворам и их объем должен учитываться в общем объеме солевых растворов. 2. В сумме коллоидные растворы не должны превышать 1/3 общего суточного объема жидкости для инфузионной терапии. 3. У детей младшего возраста соотношение растворов глюкозы и солей составляет 2:1 или 1:1; в старшем возрасте количество солевых растворов увеличивается (1:1 или 1:2). 3.1. Вид дегидратации оказывает влияние на соотношение глюкозосолевых растворов в составе инфузионных сред. 4. Все растворы необходимо разделить на порции («капельницы»), объем которых для глюкозы обычно не превышает 10-15 мл/кг и 7-10 мл для коллоидных и солевых растворов. В емкость для одного капельного введения не должно помещаться больше ¼ рассчитанного на сутки объема жидкости. Более 3-х капельных введений в сутки провести ребенку нереально. Принципы инфузионной регидратационной терапии При инфузионной регидратационной терапии выделяют 4 этапа: 1. противошоковые мероприятия (1-3 часа); 2. Возмещение внеклеточного дефицита жидкости (1-2-3 суток); 3. поддержание водноэлектролитного баланса в условиях продолжающихся патологических потерь (2-4 дня и более); парентеральное питание (полное или частичное) или лечебное энтеральное питание. Расчет объемов жидкостей для инфузионной терапии. Для поддержания состояния гомеостаза необходимо обеспечить баланс между вводимой в организм жидкостью и жидкостью, которую организм выводит в виде мочи, пота, кала, с выдыхаемым воздухом. Количество и характер потерь меняется в зависимости от характера заболевания. 255 Количество жидкости, необходимое для возмещения физиологических потерь организма у детей разного возраста, не одинаковое. Таб.1. 69. Возрастная потребность в жидкости и электролитах для детей Возраст 1-й день жизни 2-й день жизни 3-й день жизни 4-й день жизни 5-й день жизни С 6-го дня жизни 1-й год жизни 2-й год жизни 3 года-5 лет 6-10 лет С 10 лет Натрий Калий Кальций Магний Хлорид Фосфат Потребность в воде в мл/кг 50-70 70-90 80-100 100-120 130 130 100-140 80-120 80-100 60-80 50-70 Электролиты ммоль/кг/сут 3-5 1-3 0,1-1 (3 ммоль для недоношенного набирающего массу) 0,1-0,7 3-5 0,5-1 (0,25 для недоношенного, набирающего массу) Физиологическая потребность в натрии у детей раннего возраста составляет 3-5 ммоль/кг; у детей старшего возраст 2-3 ммоль/кг; Потребность в калии равна 1-3 ммоль/кг; Потребность в магнии составляет, в среднем 0,1 ммоль/кг. Потребность в жидкости и электролитах, необходимых для возмещения физиологических потерь, может быть рассчитана несколькими методами. Суточную жидкость поддержания (потребность в жидкости) можно рассчитать несколькими способами: 1) на основе учета площади поверхности тела (существует корреляция между этими показателями); 2) энергетическим методом (существует зависимость между энергетическими потребностями и массой тела). Минимальная потребность в 256 воде составляет 100-150 мл/100 ккал; 3) по номограмме Абердина (или таблицам, сделанным на ее основе – табл. 1.69). При некоторых патологических состояниях потери воды и/или электролитов могут значительно увеличиваться или уменьшаться. Табл. 1.70. Текущие патологические потери. Состояния, изменяющие потребность в жидкости Состояние Лихорадка Гипотермия Рвота неукротимая Понос Сердечная недостаточность Отек легких Усиленное потоотделение Гипервентиляция Повышение влажности воздуха Почечная недостаточность Парез кишечника Фототерапия Высокая температура среды Повышение метаболизма ИВЛ новорожденных (при хорошем увлажнении) Потребность в жидкости Увеличение на 10 мл/кг на каждый градус повышения температуры Снижение на 10 мл/кг на каждый градус снижения температуры Увеличение потребности на 20-30 мл/кг/сут Увеличиваются на 25-50 мл/кг/сутки Уменьшение потребности на 25-50% в зависимости от степени недостаточности Уменьшение потребности до 20-30 мл/кг/сут Увеличение потребности на 10-25 мл/100 ккал Увеличение потребности до 50-60 мл/100 ккал Уменьшение потребности на 0-15 мл/100 ккал Уменьшение потребности до 15-30 мл/кг/сутки Увеличение потребности на 25-50 мл/кг/сутки Увеличение потребности на 15-30% Увеличение потребности на 50-100% Увеличение потребности на 25-75% Уменьшение потребности на 20-30 мл/кг от суточной потребности Для покрытия потребности в жидкости необходимо учесть физиологическую потребность в жидкости (1500-1800 мл/м2) или рассчитанную по таблицам (табл. 1.69), или энергетическим методом и добавить к ним потери жидкости, выявленные у больного. 257 Общие принципы расчета необходимой жидкости: СЖ = СЖП+ ЖВО+ЖВТПП, где СЖ – рассчитываемая суточная жидкость, СЖП – суточная жидкость поддержания, ЖВО – жидкость возмещения обезвоживания, ЖВТПП - жидкость возмещения текущих патологических потерь. Противошоковые мероприятия При шоке показатели центральной гемодинамики необходимо восстановить за 2-4 часа путем введения жидкости в объеме 3-5% от массы тела. Средняя скорость введения растворов не должна превышать 15-20 мл/кг/час. При децентрализации кровообращения инфузию начинают с введения бикарбоната натрия. Затем вводят 5% раствор альбумина или плазмозамещающие растворы (реополиглюкин, гидроксиэтилкрахмал), а затем или параллельно солевые растворы. Применение растворов глюкозы на данном этапе возможно только после восстановления показателей центральной гемодинамики. Возмещение внеклеточного дефицита жидкости Суточная жидкость = суточная жидкость поддержания (СЖП) + ЖВО (жидкость возмещения обезвоживания) + ЖВТПП (жидкость возмещения текущих патологических потерь. ЖВО + ЖВТПП – это суммарные патологические потери. Рассчитанный объем патологических потерь следует вводить на протяжении 2-3 дней. Следовательно, на первые сутки лечения необходимо взять ½ или 1/3 от рассчитанного объема патологических потерь. Скорость введения жидкости на данном этапе составляет 4-6 мл/кг/час. Гипертоническая дегидратация (внутриклеточное обезвоживание). Неотложные противошоковые мероприятия (1 фаза). Лечение начните с введения альбумина4 в дозе 5 мл/кг (или физиологический раствор по 20 мл/кг в течение 20-30 минут). Соду вводить в соответствии с показателями КОС, или при наличии признаков децентрализации кровообращения. 2-я фаза (1-24 часа) - снижение уровня Na+ в плазме: вводить глюкозо-солевые растворы (раствор Рингера с 5% глюкозой, Рингер с лактатом и др.) в количестве СЖП + 1/3-1/2 объема жидкости возмещения патологических потерь. Дефицит воды восполнять медленно! (опасность отека мозга). Соотношение глюкозо-солевых растворов у детей в возрасте до 2-х месяцев - 4-6 : 1; в возрасте 2-11 мес. - 4-5 : 1; в возрасте старше 1-го года - 2-3 : 1. Калий целесообразно добавить в состав инфузионных сред после стабилизации диуреза. 4 При отсутствии альбумина можно использовать плазму. 258 3-я фаза (2-е-3-е сутки): возмещение потерь воды - глюкозосолевые растворы в соотношении 1 : 1 в количестве СЖП + остаток объема жидкости возмещения патологических потерь. Изотоническая дегидратация. Лечение такое же, как и при гипотонической дегидратации. Неотложные (противошоковые) мероприятия (1 фаза) начать с введения альбумина по 5 мл/кг (или раствор Рингера с лактатом, 0,9% раствор натрия хлорида с 5% раствором глюкозы). При отсутствии выраженных нарушений микроциркуляции альбумин можно заменить солевым раствором. 2-я фаза (1-24 часа): вводить глюкозо-солевые растворы в количестве СЖП + 1/2-1/3 объема жидкости возмещения обезвоживания. 3-я фаза (2-3е сутки): глюкозо-солевые растворы в количестве СЖП + остаток жидкости возмещения патологических потерь. Соду вводить по показателям КОС. Соотношение глюкозо-солевых растворов для детей до 2-х месяцев - 3-4 : 1; в возрасте 2-11 мес. - 2-3 : 1; в возрасте старше 1-го года - 1 : 1. Гипотоническая дегидратация. Неотложные (противошоковые) мероприятия начинайте с введения альбумина в дозе 5 мл/кг. 2-я фаза (1-36 часов): вводите глюкозо-солевые растворы в количестве СЖП + объем жидкости возмещения патологических потерь. Соотношение глюкозо-солевых растворов у детей до 2-х месяцев - 2-3 : 1; в возрасте 2-11 мес. - 1-2 : 1; у детей старше 1-го года 1 : 2-3. Соду вводят по показателям КОС. При бессимптомных гипотонических дегидратациях половину инфузионных растворов вводите в течение 8 часов, а оставшуюся часть - в последующие 16 часов. При лечении Э необходимо контролировать: 1) ЧСС, 2) ЧД, 3) температуру тела, 4) АД, ЦВД, 5) массу тела до начала инфузионной терапии, 6) массу тела после окончания инфузионной терапии, 7) гематокрит (ежедневно), 8) общий анализ мочи, 9) уровень диуреза (должен быть не менее 1-1,5 мл/кг в час). Критерии адекватности терапии эксикоза: восстановление диуреза, уменьшение гематокрита, исчезновение неврологической симптоматики, нормализация деятельности ССС. Интоксикация – неспецифическая реакция организма на действие различных по происхождению токсинов, различающаяся относительным динамическим равновесием и определенной стабильностью во времени. Эта реакция представлена комплексом защитноприспособительных реакций организма, направленных на элиминацию токсина из организма. 259 Дезинтоксикационная терапия, по сути, включает в себя весь комплекс лечебных мероприятий, направленных на борьбу с заболеванием, но прежде всего это выведение из организма токсических субстанций, циркулирующих в крови. Этот вид интенсивной терапии может проводиться с использованием внутренних ресурсов организма ребенка – интракорпораной детоксикации, удаления содержимого с последующим очищением полости ЖКТ, либо путем очищения крови вне организме – экстракорпоральной детоксикации. Оральная дезинтоксикация – прием во внутрь кипяченой воды, фруктовых отваров, растворов Оралита, Регидрона в дозе 100 мл/кг в сутки. Инфузионная внутривенная дезинтоксикация проводится с помощью глюкозо-солевых растворов (чаще в соотношении 2:1 или 1:1). Ее объем зависит от степени интоксикации: при I степени половину объема можно ввести внутривенно капельно за 2-3 часа; при II степени этот объем вместе с жидкостью для возмещения плазмы вводят за 4-6 (до 8 часов), а остальную часть – до конца 1-х суток (медленно), при III степени 70-90% суммарного объема жидкости вводят внутривенно равномерно в течение 1-х суток, далее в зависимости от динамики клинических проявлений интоксикации с обязательным добавлением мочегонных средств. При тяжелой интоксикации и отсутствии органической ОПН показано применение форсированного диуреза с помощью внутривенной инфузии глюкозо-солевых растворов в объеме 1,0-1,5 физпотребности в сочетании с лазиксом в разовой дозе 1-2 мг/кг, маннитолом (10% раствор в дозе 10 мл/кг) с таким расчетом, чтобы объем введенной жидкости был равен диурезу. Скорость введения жидкости – 8-10 мл/кг/час. Для инфузионного введения используют препараты кратковременного действия – раствор Рингера или другие официнальные смеси электролитов в сочетании или с 5%, или с 10% растворами глюкозы. Для удержания необходимого ОЦК в состав инфузии включают реополиглюкин по 10 мл/кг. В том случае, если не происходит желаемого увеличения диуреза, в лечение добавляют лазикс в дозе 1-3 мг/кг. Метод форсированного диуреза противопоказан при наличии сердечной недостаточности, нарушении функции почек. Для усиления эффекта дезинтоксикации можно использовать: реоглюман, альбумин; энтеросорбенты: смекта, энтеродез, полисорб, энтеросгель, уголь активированный, Карболонг, Полифепан, Холестирамин Альгисорб, СУМС-1. 260 Показаны также средства, улучшающие функцию гепатоцитов (гепатопротекторы) – эссенциале, урсосан, силибинин, лактулоза, орнитин, моторную функцию желчных путей (холеретики, энтерокинетики, спазмолитики) – но-шпа, галидор, мебеверин, т др. Табл. 1.71. Общая схема дезинтоксикационной терапии (Учайкин В.Ф.с соавт., 2005) Этап терапии Степень интоксикации I II III Этиотропная терапия Противовирусная терапия и антибиотики - ± + Гипериммунные препараты Антидоты (при отравлении) Восстановление эффективной гемодинамики: нормализация ОЦК, АД, ЦВД, и перфузии тканей; создание гемодилюции Ликвидация гипоксии: аэротерапия ± ± ± + ± + + + Кислородотерапия Переливание эритроцитарной массы Детоксикация: Оральная Инфузия, парентеральная экстракорпоральная ± - + ± +, ИВЛ ± + ± - + - + + + - Препараты иммуноглобулинов: Пентаглобин, Иммуноглобулин, иммуноглобулин нормальный для внутривенного введения, Цитотект, Гепатект. Вопросы к экзамену. Неинфекционная диарея. Острые расстройства пищеварения у детей раннего возраста. Простая диспепсия. Причины. Клиническая картина. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Профилактика. Токсикоз с эксикозом. Этиология. Патогенез. Фазы развития. Виды и степень обезвоживания. Клиническая картина. Диагностика. Осложнения. Исходы. Основные направления терапии. Оральная и парентеральная регидратация. Диетотерапия больных с диареями. Профилактика. 261 Глава IX. Заболевания сердечно-сосудистой системы ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА (ОРЛ) постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванных β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно–сосудистой системе (кардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающееся у предрасположенных лиц, главным образом, молодого возраста (7–15 лет), в связи с аутоиммунным ответом организма на антигены стрептококка и перекрестной реактивностью со схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии). Эпидемиология. ОРЛ встречается во всех климатогеографических странах мира. По данным ВОЗ (1989) среди детей и подростков в различных странах мира ОРЛ составила 0,3-18,6 на 1000 детского населения. Распространенность ОРЛ и ревматических пороков сердца в РФ у детей и подростков составляет 0,3-0,8 и 1,3 на 1000 соответственно. Рост первичной заболеваемости в 1989 и в 1994г.г. произошел, преимущественно, в Северо–Кавказском регионе, особенно в республиках Ингушетия и Дагестан. Этиология, патогенез и патоморфология ОРЛ ОРЛ развивается после назофарингеальной и скарлатинозной стрептококковой инфекции. Установлено, что ОРЛ развивается в 0,3% случаев после спорадической носоглоточной БГСА инфекции и в 3% случаев – после эпидемической. Так называемые «ревматические штаммы» А-стрептококка (М-5, М-6, М-18, М-24) обладают высокой контагиозностью. Эти штаммы имеют в составе клеточной стенки специфический белок - М-протеин, который подавляет их фагоцитоз. Кроме того, эти штаммы обладают тропностью к носоглотке и способностью перекрестно реагировать с различными тканями макроорганизма-хозяина (феномен молекулярной мимикрии). ОРЛ развивается у генетически предрасположенных лиц, имеющих аллоантиген В-лимфоцитов, определяемый моноклональными антителами D8/17, локусы системы HLA (DR5- DR7, Cw2- Cw3), а также группу крови – А(II) и В (III), фенотип кислой фосфатазы (СС). 262 Для возникновения ОРЛ необходимо длительное персистирование БГСА или его антигенов, обладающих токсическими свойствами (стрептолизины О и S), стрептокиназы, гиалуронидазы, дезоксирибонуклеазы-В и др.) в организме. Антигены стрептококка оказывают на сердце прямое или опосредованное (иммунопатологическое) кардиотоксическое действие. В ответ на А-стрептококковую инфекцию в организме развивается устойчивая гипериммунная реакция с образованием антистрептококковых антител – антистрептолизина – О (АСЛ-О), антистрептогиалуронидазы (АСГ) и др. Антитела и образующиеся иммунные комплексы активируют систему комплемента (особенно С1, С4). Иммунные комплексы в соединении с комплементом (ЦИКи) и антитела разносятся циркуляцией и фиксируются в тканях сердца и сосудах других органов, вызывая их повреждение и высвобождение фармакологически активных веществ, которые играют важную роль в углублении иммунных нарушений. Само по себе иммунное воспаление способствует повреждению тканей. Кроме того, в органах-мишенях развивается сосудисто-экссудативная фаза острого воспаления. В фазу неспецифического экссудативного компонента воспаления вырабатывается большое количество иммунорегуляторных цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-5, ИЛ-7, ИЛ-10 и др.) которые, связываясь с рецепторами клеток, способствуют клональной пролиферации Т-лимфоцитов и росту числа Влимфоцитов, в итоге приводя к активации макрофагов и моноцитов. Активация макрофагов/моноцитов способствует увеличению синтеза провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО, ФНО), обладающих способностью усиливать синтез метаболитов арахидоновой кислоты по липооксигеназному пути и повышать образование лейкотриенов, которые, в свою очередь, приводят к увеличению продукции ИЛ-1 и ФНО. Эти цитокины играют важную роль не только в развитии локального иммунного воспаления при ОРЛ, но и вызывают системные эффекты: повышение температуры тела, нарушение сна, появление генерализованной миалгии, артралгии, головной боли, похудания, синтез острофазовых белков, являющихся показателями остроты/тяжести ревматического процесса. Таким образом, выраженность неспецифического экссудативного компонента воспаления при ОРЛ, исходом которой является системная дезорганизация соединительной ткани и васкулиты с развитием умеренного фиброза, определяет остроту течения ревматического процесса. β-гемолитический стрептококк группы А 263 ферменты, токсины Образование противострептококковых антител и формирование иммунных комплексов и Повреждение соединительной ткани эндо-, мио-, перикарда, других органов и сосудов по типу гиперчувствительности немедленного типа Образование аутоантител к соединительной мио-, перикарда, других органов и систем, сосудов ткани эндо-, Длительная иммунная реакция по типу гиперчувствительности замедленного типа Иммунное и неиммунное воспаление эндо-, мио-, перикарда, других органов и сосудов Рис 1.32. Схема патогенеза ОРЛ Патоморфологические изменения при ревмокардите бывают двух видов: специфические (гранулёма Ашофф-Талалаева) и неспецифические, с развитием очаговых и диффузных лимфогистиоцитарных и лейкоцитарных инфильтратов. Ревматическая гранулёма развивается только в трех оболочках сердца. Неспецифические экссудативно-пролиферативные изменения возникают вокруг гранулёмы, а также в сосудах, с развитием васкулита, в том числе в коронарных сосудах (коронарит). Ревматический процесс дезорганизации соединительной ткани характеризуется 4-я стадиями: 1. стадия мукоидного набухания (единственная обратимая стадия при своевременно начатом лечении); 2. стадия фибриноидного набухания и некроза (может заканчиваться фиброзом миокарда, минуя гранулематозную стадию); 3. стадия формирования гранулёмы Ашофф-Талалаева (гранулёма представляет собой скопление молодых макрофагальных клеток, в центре которых расположены пролифелирующие и гипертрофированные гистиоциты. Макрофаги и гистиоциты расположены вокруг продуктов дезорганизации соединительной ткани и фибриноидных масс 264 («цветущая» гранулёма). В дальнейшем исчезают фибриноидные глыбки («увядающая» гранулёма), затем происходит рубцевание («рубцующаяся» гранулёма); 4. Стадия склероза (фиброза) характеризуется развитием рубца. Ревматическое поражение оболочек сердца называют ревмокардитом и оно чаще представлено сочетанным их поражением. Ревматический эндокардит может быть: простой эндокардит (вальвулит Талалаева), острый бородавчатый эндокардит, возвратный бородавчатый эндокардит, фибропластический эндокардит. По частоте поражения клапанов на первом месте находится митральный (65-70%), на втором – одновременное поражение митрального и аортального (25%), на третьем – аортальный (5-10%) . Ревматический перикардит является признаком высокой активности процесса, бывает серозным или серозно-фибринозным. Миокардиты чаще бывают экссудативные, очагового или диффузного характера, так как преобладают реакции гиперчувствительности немедленного типа. Васкулит при ОРЛ может быть экссудативным, экссудативнопролиферативным, продуктивным. При артрите клиническая манифестация отмечается только при экссудативной форме. Преобладают артриты крупных и средних суставов. В околосуставной ткани формируются очаги фибриноида с лимфо-макрофагальной реакцией (ревматические узелки). Особенностью ревматических артритов является то, что никогда не развиваются анкилозы (как при ревматоидных артритах), так как никогда не поражаются суставные хрящи. Ревматическое поражение ЦНС отмечается в двух видах: 1. ревматических васкулитов; 2. малой хореи, при которой поражаются ядра стриопаллидум, при этом сосуды не вовлекаются в процесс. Ревматические васкулиты с поражением ЦНС могут развиваться в любом возрасте, малая хорея – только у детей. Ревматический гломерулонефрит (ГН) чаще бывает очагового характера. При поражении легких иммунное воспаление отмечается в периваскулярной и перибронхиальной соединительной ткани с развитием асептической ревматической серозной или серозно-дескваматозной пневмонии. В селезенке и лимфатических узлах возникает гиперплазия Взависимых зон. При декомпенсации эти иммунные реакции угнетают- 265 ся, лимфатические узлы и селезенка могут быть опустошены (лимфоидное опустошение). Классификация ОРЛ (Ассоциация ревматологов России 2003, г. Саратов). Клинические формы: острая ревматическая лихорадка (ОРЛ); повторная ревматическая лихорадка; клинические проявления: основные: кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки. дополнительные: лихорадка, артралгия, абдоминальный синдром, серозиты. Исходы: выздоровление, хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС) без порока сердца; хроническая ревматическая болезнь сердца с пороком сердца и сердечной недостаточностью; Недостаточность кровообращения: (по Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко) стадии: 0, I, IIА, IIБ, III. По классификации NYHA функциональные классы: 0, I, II, III, IV. Исследования: общий анализ крови и мочи, протеинограмма, трансаминазы в крови, серомукоид, фибриноген, СРБ, ревматоидный фактор, титры АСЛО, АСГ, анти-ДНК-аза-В, антистрептогиалуронидаза, ЭКГ, ФКГ, ЭХО-КГ с допплеранализом. По показаниям: рентгенография суставов, иммунограмма. При вовлечении в процесс сердца показано определение показателей коагулограммы. Исследования амбулаторно, при приобретенном пороке сердца, приказ МЗ РФ №379: измерение АД, ЭКГ, рентгенография сердца с контрастированием пищевода, ЭХО-КГ, общий анализ крови, СРБ, фибриноген крови. По показаниям: рентгенография легких, протеинограмма, посев крови на стерильность, титры антистрептолизинов О, ФКГ. Анамнез, клиника. ОРЛ обычно начинается через 2-6 недель после перенесенного стрептококковой ангины или фарингита, сопровождается лихорадкой и интоксикацией. У детей младшего возраста заболевание обычно манифестирует кардитом, у детей старшего возраста – артритом. Поражение сердца. Кардит – ведущий синдром ОРЛ (90–95% случаев), который определяет тяжесть течения и исход заболевания. Основополагающим компонентом ревматического кардита считается вальвулит. Внимание! Для первичного ревматического вальвулита не характерны признаки кардиомегалии и застойной сердечной недостаточности. Клинические признаки вальвулита митрального клапана: глухость первого тона над верхушкой; систолический шум средней интенсивно- 266 сти, жестковатый, «дующего тембра», занимающий ½ - 2/3 систолы, связанный с I тоном, проводящийся экстракардиально. Клинические признаки вальвулита аортального клапана: диастолический шум малой интенсивности и мягкого тембра - «льющийся» шум, примыкающий ко второму тону и занимающий 1/3 – ½ диастолы. Шум лучше выслушивается во втором-третьем межреберье справа от грудины или на середине грудины. Характерно умеренное снижение диастолического и увеличение пульсового АД. Важнейшая особенность вальвулита при первой атаке ОРЛ – четкая положительная динамика под влиянием активной антиревматической терапии. В преобладающем большинстве случаев на фоне лечения происходит нормализация частоты сердечных сокращений, восстановление звучности тонов, уменьшение интенсивности систолического и диастолического шумов, сокращение границ сердца, исчезновение симптомов недостаточности кровообращения. Особенностью современного течения ревмокардита является умеренная или слабая манифестация миокардита, который проявляется умеренной тахикардией, ослаблением или приглушением I тона над верхушкой, наличием мягкого систолического шума над верхушкой и в V точке, занимающего ½ систолы, без выраженной кардиомегалии и застойной сердечной недостаточности. Миокардит является постоянным проявлением ревмокардита. Ревматический эндомиокардит с вовлечением в процесс митрального клапана характеризуется появлением грубого дующего систолического шума, связанного с ослабленным I тоном, который выслушивается на верхушке и проводится в левую подмышечную область, усиливается после физической нагрузки. При поражении аортального клапана появляется диастолический шум вдоль левого края грудины. Ревматический перикардит возникает при тяжелом кардите, встречается крайне редко (в 2,5% случаев). Отмечается стойкое сердцебиение и одышка в покое, боли в сердце. Боли носят загрудинный и давящий характер. Верхушечный толчок разлитой, границы сердца расширены преимущественно влево и вверх, оба тона значительно приглушены. Может выслушиваться шум трения перикарда (при фибринозном перикардите). Поражение суставов. Ревматический полиартрит (60–100% случаев) – мигрирующий полиартрит преимущественно крупных и средних суставов (коленных, голеностопных, реже – локтевых, плечевых, лучезапястных). Артрит, как правило, сочетается с кардитом и реже (10–15% случаев) протекает изолированно. Характерно: симметричность поражения суставов, кратковременность (3-7 дней), быстрая и 267 полная регрессия воспаления под влиянием противовоспалительной терапии, отсутствие остаточных явлений. Редко возникают другие полисерозиты: плеврит, асептический экссудативный перитонит, гепатит, нефрит и другие проявления. Поражение ЦНС. Ревматический церебральный васкулит проявляется в виде менингоэнцефалита. Малая хорея чаще встречается у девочек, в пубертатном периоде, клинически проявляется пентадой синдромов, наблюдающихся в различных сочетаниях: гиперкинезы, мышечная гипотония (вплоть до дряблости мышц с имитацией параличей), нарушение статики и координации, сосудистая дистония и эмоциональная лабильность. Гиперкинезы проявляются беспорядочными, нестереотипными, насильственными движениями в различных группах мышц. При этом отмечается неловкость движений, невнятность речи, изменения почерка. Чаще гиперкинезы бывают двусторонними, усиливаются при волнении и исчезают во сне. Выполнение координационных проб затруднено. Характерна мышечная гипотония различной степени выраженности. Отмечается неустойчивость настроения плаксивость, раздражительность. Поражение кожи. Кольцевидная (аннулярная) эритема встречается у 7-19% больных, в виде бледно-розовых кольцевидных высыпаний на боковых поверхностях туловища, реже на руках и ногах (но не на лице!). Сыпь не возвышается над поверхностью кожи, исчезает при надавливании. Она имеет транзиторный мигрирующий характер, быстро исчезает без остаточных явлений (пигментаций, шелушения, атрофических изменений). Диагностическое значение аннулярной эритемы в настоящее время уменьшилось, так как она нередко возникает при других инфекционно-аллергических заболеваниях. Табл. 1.81. Критерии Киселя-Джонса, применяемые для диагностики ОРЛ (в модификации АРР, 2003) Большие критерии Малые критерии Данные, подтверждающие предшествующую инфекцию БГСА Кардит Артрит Хорея Кольцевидная эритема Клинические: Артралгии Лихорадка (более 38 оС) Лабораторные: (повышение острофазовых показателей): СОЭ, С-реактивного белка; Положительная культура стрептококка группы А, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения антигена стрептококка 268 Подкожные ревматические узелки Инструментальные: Удлинение интервала P-R на ЭКГ Признаки митральной и/ или аортальной регургитации при ДЭхоКГ группы А Повышение или повышающиеся титры противострептококковых антител Ревматические узелки – это плотные безболезненные образования размером от нескольких мм до 1-2 см, локализуются у мест прикрепления сухожилий в области коленных, локтевых суставов, в области лодыжек, ахилловых сухожилий, остистых отростков позвонков. У детей встречаются при возвратной РЛ. Диагноз. Для диагностики ОРЛ применяются диагностические критерии Киселя–Джонса (табл. 1.81). Критерии приведены с учетом последнего пересмотра Американской ревматологической ассоциацией (АКА) (1992г.) и модификаций, предложенных Ассоциацией ревматологов России (АРР) в 2003 г. Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документировано подтверждающими предшествующую инфекцию БГСА, свидетельствуют о высокой вероятности ОРЛ. Особые случаи: Изолированная («чистая») хорея – при исключении других причин (в том числе синдром PANDAS (pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with group A streptococcal infections); Поздний кардит – растянутое во времени (более 2 месяцев) развитие клинических и инструментальных симптомов вальвулита – при исключении других причин; Повторная ОРЛ на фоне хронической ревматической болезни сердца (ХРБС) или без нее. Критерии активности ревматического процесса. Клинические проявления болезни зависят от степени активности ревматического воспаления. Выделяют три степени активности: минимальную (I), умеренную (II), максимальную (III). Минимальная степень активности характерна для постепенного начала ОРЛ, температура тела остается нормальной, при этом лабораторные показатели либо в пределах возрастной нормы, либо имеются незначительные отклонения в части из них. Подтвердить минимальную степень активности возможно при динамическом обследовании больного. Важно помнить, что именно при минимальной степени ак- 269 тивности и затяжном течении ОРЛ клапанный порок формируется в 33,5 раза чаще, чем при высокой степени активности процесса. Умеренная степень активности характеризуется постепенным началом, субфебрильной температурой тела, умеренным или слабо выраженным кардитом, полиартралгиями, хореей. Рентгенологических отклонений от нормы часто не определяется. Лабораторные показатели активности воспаления изменены умеренно или незначительно. Клапанный порок сердца формируется также чаще, чем при остром течении и высокой степени активности процесса. Выраженная степень активности проявляется яркими признаками болезни с острым началом, с выраженным экссудативным компонентом воспаления в пораженных органах (полиартрит, панкардит, полисерозит, множественные висцериты), высокой лихорадкой. Картина острого кардита характеризуется расширением полостей сердца и снижением сократительной функции миокарда, что подтверждается инструментальными методами исследования. Лабораторные показатели воспаления и противострептококкового иммунитета значительно выше нормы. Лабораторные исследования Для выявления активной БГСА инфекции важно обнаружить повышенные или (что важнее) повышающиеся при повторном исследовании (через 3 недели) титры противострептококковых антител (АСЛО, антидезокси-рибонуклеазы В и антистрептогиалуронидазы (АСГ). Выявление БГСА при бактериологическом исследовании мазка и из зева и носа не позволяет дифференцировать активную инфекцию от стрептококкового носительства. Рентгенологическое исследование: при вальвулите митрального клапана определяется митральная конфигурация сердца за счет выполнения «талии» сердца ушком левого предсердия и увеличения размеров обеих левых камер сердца. При вальвулите аортального клапана выявляется аортальная конфигурация сердца. На ЭКГ при эндомиокардите могут быть такие неспецифические признаки, как: синусовая тахи- или брадикардия, реже миграция водителя ритма, экстрасистолия, АВ-блокады I–II степени, нарушения процессов реполяризации желудочков. При вальвулите митрального клапана могут быть признаки острой перегрузки левого предсердия; при вальвулите аортального клапана – признаки диастолической перегрузки левого желудочка. На ДЭхоКГ признаками вальвулита являются рыхлость и утолщение эхосигнала от пораженного клапана, ограничение их подвижности, 270 при тяжелом кардите - снижение фракции выброса левого желудочка (ниже 60%). Гематологические сдвиги: лейкоцитоз выше 11×109/л и повышение СОЭ более 20 мм/ч – у больных с умеренной степенью выраженности ОРЛ. Высокий лейкоцитоз и повышение СОЭ более 40 мм/ч характерны для тяжелой степени выраженности ОРЛ. Также соответствуют степени тяжести заболевания и другие острофазовые показатели: СРБ, серомукоид, диспротеинемия с гипоальбуминемией и гиперглобулинемией. Внимание! При изолированной малой хорее лабораторные показатели могут быть в пределах возрастной нормы, несмотря на выраженные клинические проявления. Дифференциальный диагноз Первичный ревмокардит необходимо дифференцировать с: приобретенными неревматическими кардитами (вирусные миокардиты), которые могут возникать в возрасте от 1мес. до 17 лет. В этих случаях в анамнезе отмечается частая связь с вирусной носоглоточной инфекцией (чаще энтеровирусной или аденовирусной), короткий «светлый» промежуток между заболеваниями; наличие в анамнезе предшествующих аллергических заболеваний, особенно у детей младшего возраста; жалобы на сердцебиение (внимание! ЧСС не соответствует степени лихорадки), одышка при физической нагрузке или в покое, кардиалгии, выраженная астенизация. В дебюте заболевания можно выявить повышение температуры до субфебрильных и фебрильных цифр. Объективно: тоны сердца приглушены на верхушке (преимущественно I тон), часто выявляется экстрасистолия, систолический шум митральной регургитации; при сопутствующем перикардите – шум трения перикарда. При наличии СН: тахикардия, ритм «галопа», слабый пульс, отеки, пастозность, набухание шейных вен, гепатомегалия, влажный кашель (чаще ночной), хрипы в легких. Гематологические сдвиги могут быть минимальными (лейкоцитоз, повышение СОЭ) или показатели гемограммы могут оставаться без изменений. Отмечается повышение КФК, КФК-МВ, тропонина I, ЛДГ, АсАТ. На ЭКГ: синусовая тахикардия, экстрасистолия, удлинение интервала PR и QT. Рентгенологически: кардиомегалия, застойные явления в легких. На ДЭхоКГ: глобальная гипокинезия (наиболее типичный признак), систолическая дисфункция левого желудочка (снижение фракции выброса), увеличение конечно-диастолического и конечно- 271 систолического размеров левого желудочка, перикардиальный выпот, отсутствие вальвулита. При сравнении с ОРЛ – более медленная положительная динамика клинических и ЭКГ признаков под влиянием терапии (торпидность). Идиопатический пролапс митрального клапана (ПМК) чаще встречается у девочек, с астеническим телосложением, высоким ростом, имеющими признаки дисплазии соединительной ткани: воронкообразная деформация грудной клетки, гипермобильность суставов, нарушение осанки, сколиоз, готическое нёбо, прогнатизм, миопия, раннее развитие плоскостопия и др. В анамнезе у большинства таких детей отмечается раннее начало ангин, формирование хронического тонзиллита. Жалобы многочисленные, вегетативного характера (головокружение, слабость, сердцебиение, одышка, головная боль, кардиалгии, связанные с эмоциональным перенапряжением, которые проходят самостоятельно или после приема настойки валерианы). Объективно, при аускультации сердца выслушивается систолический щелчок (лучше в вертикальном положении), позднесистолический шум (лучше выслушивается в положении лёжа). Наиболее отчетливо выявляется сочетание систолического щелчка с позднесистолическим шумом после физической нагрузки. Нет клинических признаков сердечной недостаточности, кардиомегалии, тоны сердца звучные. Гематологические сдвиги отсутствуют, в биохимическом анализе крови нет увеличения острофазовых показателей. На рентгенограмме – малые размеры сердца, выбухание дуги легочной артерии. При ДЭхоКГ – утолщенность «лохматость» створок митрального клапана, выгибание одной или обеих створок в полость левого предсердия, митральная регургитация 1-2 степени (при отсутствии недостаточности митрального клапана). Малую хорею (в сочетании с поражением сердца, суставов и, особенно изолированную) необходимо дифференцировать с: неврозом навязчивых движений (тиками). В анамнезе у таких детей – перинатальная (постгипоксическая или посттравматическая) энцефалопатия, психоэмоциональная лабильность, хронические очаги инфекции в носоглотке. Клинически: после острого стресса отмечается возникновение стереотипных и повторяющихся движений мышц лица (подергивание или нахмуривание бровей, мигание, зажмуривание глаз, шмыганье носом, стереотипные жевательные движения) или верхних, реже нижних конечностей, при сохранении нормального мышечного тонуса. Гематологические сдвиги отсутствуют, в биохимическом анализе крови нет увеличения острофазовых показателей. Положительная динамика при лечении седативными препаратами. 272 Для синдрома PANDAS (pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with group A streptococcal infections), характерна психоневрологическая симптоматика. В анамнезе: предшествующая стрептококковая инфекция носоглотки. Клинически: характерно острое начало у детей в возрасте до 12 лет и приступообразное течение; сочетание навязчивых мыслей и навязчивых движений (хореиформных гиперкинезов: быстрых, хаотических движений дистальных частей конечностей и лица). Параклинически: выделение БГСА в мазке из зева и серологическое подтверждение инфекции (повышение титров антистрептолизина – О и анти–ДНК–азы В). Назначение адекватной противострептококковой антибиотикотерапии (пенициллины или оральные цефалоспорины) приводит к быстрому и полному выздоровлению. Ревматический полиартрит необходимо дифференцировать с реактивными артритами, которые развиваются после носоглоточной, кишечной инфекции, инфекции мочевыводящих путей. Клинически: короткий «светлый» промежуток между этими заболеваниями (от нескольких дней до 1-1,5 недель), нередко повышение температуры, моноартриты, чаще крупных или средних суставов нижних конечностей, не характерен «летучий» характер артритов. Гематологические сдвиги умеренные (лейкоцитоз, повышенная СОЭ). Выделение возбудителей: стрептококков, стафилококков в мазках из зева и носа, хламидий (в мазках из конъюнктивы, в моче), сальмонелл, шигелл, иерсений (в кале) а также серологическое подтверждение перенесенной инфекции. Рентгенологически: признаки артрита, без деструктивных изменений. При проведении этиотропной и противоспалительной терапии - быстрое обратное развитие заболевания, с восстановлением функции, без деформации суставов. Лечение. Задачи лечения: эрадикация БГСА, подавление активности ревматического процесса, предупреждение формирования приобретенных пороков сердца, купирование застойной недостаточности кровообращения, ликвидация экстракардиальных проявлений заболевания. Схема лечения. Обязательные мероприятия: соблюдение этапности лечения, режим, антибиотики, НПВС/гормоны, препараты хинолинового ряда. Вспомогательное лечение: диета, антигистаминные средства, витаминотерапия. Показания для госпитализации: все пациенты с ОРЛ. Режим: постельный на 2-3 недели, до появления стойкой положительной клинической и лабораторно-инструментальной динамики; 273 далее режим расширяется до полупостельного, затем – до тренирующего. Диета – содержание белка не менее 1г/кг массы тела, ограничение поваренной соли. Показано включение в рацион продуктов, содержащих соли калия и магния. Лечение ОРЛ включает три этапа: стационарное лечение, лечение в местном кардиоревматологическом санатории, лечение в условиях поликлиники (см. «профилактика ОРЛ). Этиотропная терапия направлена на эрадикацию (уничтожение) БГСА. Всем больным с ОРЛ назначают препараты пенициллина. Табл. 1.82. Схема применения антибиотиков при непереносимости некоторых из них Бензилпенициллин в/м, 10 сут; при непереносимости пенициллинов: макролиды (азитромицин, вильпрофен, кларитромицин, рокситромицин, мидекамицин, спирамицин, эритромицин); при непереносимости макролидов: Линкозамиды (клиндамицин, линкомицин) Табл. 1.83. Дозы основных антибиотиков, применяемых при этиотропной терапии ОРЛ Препарат Бензилпенициллин Азитромицин Кларитромицин Доза, возраст пациента 1,5–4 млн ЕД/сут, детям старше 12 лет 400–600 тыс. ЕД /сут, детям младше 12 лет 0,5 г/сут (со 2-го дня – 0,25 г/сут), детям старше 12 лет Путь введения, кратность, длительность в/м, в 4 приема, 10 сут. 12 мг/кг/сут, детям младше 12 лет 0,5 г/сут детям старше 12 лет 15 мг/кг/сут детям младше 12 лет Внутрь, 1 раз (за 1 час до еды); 5 сут. Внутрь (до еды), в 2 приема, 10 сут. Внутрь, в 2 приема, 10 сут. 274 в/м, в 4 приема, 10 сут. Внутрь, 1 раз (за 1 час до еды); в 1-й день; 2-5-й день – по 0,25 г/сут, 1 раз в день Мидекамицин (макропен) Рокситромицин Спирамицин Эритромицин Клиндамицин 1,2 г/сут. детям старше 12 лет 50 мг/кг/сут. детям младше 12 лет 0,3 г/сут. детям старше 12 лет 5 мг/кг/сут. детям младше 12 лет 6 млн ЕД/сут. детям старше 12 лет 3 млн ЕД/сут. детям младше 12 лет 1,5 г/сут. детям старше 12 лет 40 мг/кг/сут. детям младше 12 лет 0,6 г/сут. детям старше 12 лет 20мг/кг/сут. детям младше 12 лет Линкомицин 1,5 г/сут. детям старше 12 лет 30 мг/кг/сут. детям младше 12 лет Внутрь (до еды), в 3 приема, 10 сут. Внутрь (до еды), в 3 приема, 10 сут. Внутрь (за 15 мин. до еды), в 2 приема, 10 сут. Внутрь (за 15 мин. до еды), в 2 приема, 10 сут. Внутрь, в 2 приема, 10 сут. Внутрь, в 2 приема, 10 сут. Внутрь (за 1 час до еды), в 3 приема, 10 сут. Внутрь (за 1 час до еды), в 3 приема, 10 сут. Внутрь (запивать большим количеством воды) в 4 приема, 10 сут. Внутрь (запивать большим количеством воды) в 3 приема, 10 сут. Внутрь (за 1-2 часа до еды), в 3 приема, 10 сут. Внутрь (за 1-2 часа до еды), в 3 приема, 10 сут. Патогенетическая терапия (противовоспалительная терапия) Показания для назначения преднизолона: тяжелый или умеренно выраженный ревмокардит (панкардит), хорея, полисерозиты; максимальная или умеренно выраженная активность воспалительного процесса (СОЭ ≥ 30мм/ч). Преднизолон назначают по 20 мг/сут (детям старше 12 лет), по 0,70,8 мг/кг/сут (детям младше 12 лет), в 1 прием, утром, до еды, примерно, на протяжении 2-х недель. Далее дозу снижают по 2,5 мг/сут, каждые 5-7 дней, вплоть до отмены, курс 1,5-2 мес. Сопутствующие препараты при назначении преднизолона: антациды (альмагель, маалокс, вентер) и препараты калия (аспаркам, панангин). Показания для назначения НПВС (диклофенак): слабовыраженный кардит; ревматический артрит без кардита, минимальная активность процесса (СОЭ < 30 мм/ч), а также: при необходимости в длительном 275 лечении после стихания высокой активности ОРЛ, повторная РЛ на фоне ревматического порока сердца. Симптоматическая терапия включает лечение СН: дигоксин, капотен, фуросемид, гипотиазид, верошпирон. При лечении малой хореи используют этиотропную, патогенетическую терапию ОРЛ, в сочетании с антипсихотическими средствами и нейроптиками (галоперидол, диазепам), применяют также барбитураты (фенобарбитал), ноотропы (мексидол, фенибут), а также витамины группы В (нейромультивит, мильгамма). Исход и прогноз РЛ связан с частотой формирования ревматического порока сердца (РПС). Частота формирования РПС после первой атаки ОРЛ у детей составляет 20–25%, причём максимальная частота формирования РПС отмечается в течение первых 3-х лет после ОРЛ. Преобладают изолированные пороки сердца, чаще митральная недостаточность. Реже формируется недостаточность аортального клапана, митральный стеноз и митрально–аортальный порок. У больных, перенесших первую атаку ОРЛ в возрасте 23 лет и старше, сочетанные и комбинированные РПС формируются в 90% случаев. Примерно у 7– 10% детей после перенесенного кардита формируется пролапс митрального клапана. Дети и подростки, имеющие РПС, относятся к группе среднего риска по возникновению вторичного инфекционного эндокарда. Первичная профилактика ОРЛ I этап: общие мероприятия: обеспечение правильного физического развития ребенка; полноценное витаминизированное питание; закаливание с первых месяцев жизни; выполнение комплекса санитарногигиенических правил; борьба со скученностью в школах, детских учреждениях. II этап - борьба со стрептококковой инфекцией - проводится ранняя диагностика БГСА; лечение острого тонзиллита, вызванного БСГА: в/м, однократно - бензатина бензилпенициллин; или внутрь, в течение 10 сут. - амоксициллин, феноксиметилпенициллин, цефадроксил. При непереносимости указанных препаратов назначают макролиды, внутрь, в течение 10 сут. (см. табл. 1.83). При обострении хронического тонзиллита, вызванного БСГА, применяют: внутрь, в течение 10 сут. – амоксициллин/клавуланат, цефуроксим. При непереносимости бета-лактамных антибиотиков: внутрь, в течение 10 сут. – клиндамицин, линкомицин. Вторичная профилактика РЛ Проводится экстенциллином, ретарпеном (бензатином бензилпенициллином) в дозе: 600 000 ЕД детям массой тела до 25 кг; 1 200 000 ЕД 276 детям с массой более 25 кг; 2 400 000 ЕД подросткам и взрослым 1 раз в 3 недели или бициллином-1 в той же дозе, но 1 раз в неделю. При непереносимости пенициллинов пролонгированного действия рекомендуется своевременно применять макролиды 10-ти дневным курсом в каждом случае БСГА тонзиллита/фарингита. Длительность бициллинопрофилактики устанавливается индивидуально: 1. у больных, перенесших ОРЛ без кардита (хорея, артрит) - в течение 5 лет или до 18-летнего возраста по принципу «что дольше»; 2. у больных, перенесших ОРЛ с кардитом, без формирования порока – в течение 10 лет или до 25-летнего возраста по принципу «что дольше»; 3. у больных, перенесших ОРЛ с кардитом, с формированием порока – пожизненно. Профилактика вторичного инфекционного эндокардита: проводится пациентам с РПС при медицинских манипуляциях в области полости рта, пищевода, дыхательных путей: амоксициллин внутрь 2 г (детям старше 12 лет), 50 мг/кг (детям младше 12 лет), однократно, за 1 час до процедуры или ампициллин в/в или в/м, в той дозе, однократно, за 30 мин. до процедуры. При непереносимости пенициллинов: клиндамицин внутрь 600 мг (детям старше 12 лет), 20 мг/кг (детям младше 12 лет), однократно, за 1 час до процедуры; цефадроксил или цефалексин внутрь 2г (детям старше 12 лет), 50 мг/кг (детям младше 12 лет), однократно, за 1 час до процедуры или клиндамицин в/в 600 мг (детям старше 12 лет), 20 мг/кг (детям младше 12 лет), однократно, за 30 мин. до процедуры; цефазолин в/в или в/м 1г (детям старше 12 лет), 25 мг/кг (детям младше 12 лет), однократно, за 30 мин. до процедуры. При непереносимости линкозамидов и цефалоспоринов: азитромицин внутрь 500 мг (детям старше 12 лет), 15 мг/кг (детям младше 12 лет), однократно, за 1 час до процедуры; кларитромицин внутрь 500 мг (детям старше 12 лет), 15 мг/кг (детям младше 12 лет), однократно, за 1 час до процедуры. Профилактика вторичного инфекционного эндокардита: проводится пациентам с РПС при медицинских манипуляциях в области желудочно-кишечного и урогенитального трактов: амоксициллин внутрь 2 г (детям старше 12 лет), 50 мг/кг (детям младше 12 лет), однократно, за 1 час до процедуры или ампициллин в/в или в/м, в той дозе, однократно, за 30 мин. до процедуры. При непереносимости пенициллинов: ванкомицин в/в капельно, 1г, в течение 1-2 ч, однократно (введение необходимо завершить за 30 мин. до процедуры). 277 Хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС) заболевание сердца, возникающее после ОРЛ и характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или формированием порока сердца (стеноз и/или клапанной недостаточности). Распространенность ХРБС среди детей и подростков составляет 28 и 60 на 100 000 соответственно, среди взрослого населения – 226 на 100 000. Клиническая картина, течение, диагностика, дифференциальный диагноз и исходы при ХРБС практически аналогичны данным, характерным для ОРЛ. Однако существуют и некоторые особенности ХРБС. Так, в частности, при повторных ревматических атаках отмечаются следующие особенности течения процесса: - уменьшается частота и выраженность экстракардиальных проявлений заболевания; - увеличивается тяжесть кардиальной патологии, частота развития приобретенных пороков сердца; - увеличивается количество больных с развитием недостаточности кровообращения при возвратных ревмокардитах. Недостаточность кровообращения нарастает при снижении активности ревматического процесса, на фоне нарастающих дистрофических и склеротических изменений в сердечной мышце; - медленная нормализация лабораторных, в том числе и иммунологических показателей. Исходы. Наиболее частым исходом ОРЛ и ХРБС является формирование такого приобретенного порока сердца, как митральная недостаточность. По современным данным недостаточность митрального клапана составляет 61-70% всех пороков ревматического происхождения. На втором месте среди приобретенных пороков сердца стоит изолированная недостаточность аортального клапана (до 10%). Реже формируется более неблагоприятный по гемодинамическим показателям приобретенный порок - стеноз митрального клапана (до 3%). Еще реже, чем стеноз митрального клапана среди приобретенных пороков сердца, встречается изолированный стеноз аортального клапана (до 1%). При ХРБС часто происходит формирование сочетанного приобретенного порока – уже к имеющейся недостаточности аортального клапана, после повторной атаки РЛ, присоединяется стеноз устья аорты. Недостаточность митрального клапана, как и другие ревматические приобретенные пороки сердца, формируется в течение нескольких лет, в среднем от 3-х до 5-ти. При этом пороке происходит смор- 278 щивание, укорочение и неполное смыкание створок митрального клапана. Изменяется и подклапанный аппарат: укорачиваются сухожильные нити, склерозируются сосочковые мышцы. Гемодинамика. При недостаточности митрального клапана во время систолы происходит постоянный обратный ток крови из левого желудочка в левое предсердие. Мышца левого предсердия из-за перегрузки гипертрофируется. В дальнейшем происходит дилатация полости левого желудочка и гипертрофия его мышцы. Далее происходит повышение давление в левом предсердии и в малом круге кровообращения. Повышение нагрузки на правый желудочек приводит к его гипертрофии. В последнюю очередь происходит дилатация и гипертрофия правого предсердия. Недостаточность митрального клапана проходит несколько стадий формирования - от минимальной до максимальной, в зависимости от степени выраженности порока сердца. Особенностью недостаточности митрального клапана является то, что при умеренной степени недостаточности может длительно сохраняться состояние компенсации митрального клапана. Клиника. I степень недостаточности митрального клапана клинически характеризуется: расширением границ относительной сердечной тупости влево и вверх, аускультативно определяется ослабление I тона, дующий систолический шум органического характера, р. max. – на верхушке сердца. При II, и, особенно при III степени недостаточности митрального клапана – отмечается выраженное расширение всех трех границ относительной сердечной тупости, подтверждаемое на рентгенограмме органов грудной полости и ДЭхоКГ, усиление и смещение верхушечного толчка влево и вниз. I тон приглушен, при развитии сердечной недостаточности выслушивается III тон, II тон на легочной артерии акцентуирован. При развитии декомпенсации порока происходит уменьшение акцента II тона на легочной артерии. Диагноз Инструментальные методы исследования ДЭхоКГ – (золотой стандарт диагностики порока) позволяет выявить степень недостаточности митрального клапана, морфологические изменения его клапанов. ЭКГ – признаки перегрузки и гипертрофии различных отделов сердца, аритмии: экстрасистолию, фибрилляцию предсердий. Осложнениями недостаточности митрального клапана являются фатальные аритмии при декомпенсации порока и инфекционный эндокардит. При тяжелом поражении митрального клапана проводят кла- 279 паносохраняющую операцию – аннулопластику с использованием полужесткого искусственного кольца. Стеноз левого атрио-вентрикулярного отверстия. Порок чаще всего формируется при атипичном течении РЛ. При митральном стенозе происходит склеивание, а затем срастание соприкасающихся между собой створок митрального клапана. Створки утолщаются, становятся плоскими, укорачиваются. Также происходит утолщение и укорочение подкапанных структур. Клапан приобретает вид воронки, которая суживается у выходного отдела левого желудочка и расширяется в полости левого предсердия. Гемодинамические нарушения возникают при уменьшении площади митрального отверстия в 2-3 раза. При этом резко затрудняется продвижение крови в диастолу из левого предсердия в левый желудочек, левое предсердие гипертрофируется. Повышенное давление в левом предсердии способствует повышению давления в малом круге кровообращения. В свою очередь легочная гипертензия ведет к гипертрофии правого желудочка, далее к его дилатации и формированию правожелудочковой недостаточности. Клиника. Наиболее ранним клиническим симптомом этого порока сердца является одышка, особенно при физической нагрузке, из-за развития гипертензии в малом круге кровообращения. В дальнейшем при физической нагрузке могут возникать сухой кашель, иногда с примесью крови и жалобы ребенка на выраженные боли в области сердца, сердцебиение. Нарастает отставание в физическом развитии. Объективно: верхушечный толчок ослаблен, в третьем-четвертом межреберье слева от грудины возможно диастолическое дрожание; границы относительной сердечной тупости расширены вправо и вверх, I тон на верхушке громкий, хлопающий, «пушечный», диастолический шум на верхушке. II тон резко усилен или раздвоен на легочной артерии. САД снижено, снижено пульсовое АД, пульс малого наполнения и напряжения. Диагноз стеноза левого атрио-вентрикулярного отверстия основывается на данных клинического обследования и подтверждается результатами дополнительных исследований. Инструментальные методы исследования ДЭхоКГ- (золотой стандарт диагностики порока) позволяет выявить степень стеноза, дилатацию и гипертрофию правого желудочка, левого предсердия. 280 На рентгенограмме органов грудной полости – кардиомегалия за счет увеличения левого предсердия и правого желудочка, выбухание дуги легочной артерии, признаки легочной гипертензии. ЭКГ – ЭОС отклонена вправо, признаки гипертрофии левого предсердия и правого желудочка. Ранний признак стеноза - изменение зубца Р: вначале он высокий и широкий, позже он расщепляется в I, II стандартных отведениях и в AVL, в отведениях V1 и V2 зубец Р двухфазный (+,-). Прогноз для пациентов, имеющих стеноз митрального клапана серьезен, так как адаптационные механизмы левого предсердия и правого желудочка значительно ограничены. При прогрессировании стеноза митрального клапана проводится оперативная коррекция в виде баллонной вальвулопластики или митральной комиссуротомии. Недостаточность аортального клапана Изменения гемодинамики при этом пороке связаны с обратным током крови из аорты в левый желудочек в период диастолы из-за неполного смыкания створок аортального клапана. При ревматическом поражении клапана аорты створки его уплотняются, сморщиваются и в диастолу становится невозможным их полное смыкание. В левом желудочке происходит так называемая «тоногенная» дилатация его полости. Повышенная работа левого желудочка ведет к развитию гипертрофии миокарда, которая также как и дилатация являются в начальной стадии порока компенсаторным фактором. При прогрессировании порока высокое диастолическое давление в левом желудочке приводит к застою крови в левом предсердии и повышении в нем диастолического давления. Это, в свою очередь, ведет к формированию гипертензии в малом круге кровообращения. Застойные явления в легких вначале приводят к усиленной работе правого желудочка и далее к недостаточности правых отделов сердца и застою в большом круге кровообращения. При выраженной декомпенсации порока может возникнуть острая левожелудочковая недостаточность. Клиника. На первом этапе компенсации порока (за счет усиленной работы левого желудочка), пациент жалоб не предъявляет, нет периферических симптомов. Объективно определяется некоторое усиление верхушечного толчка и небольшое расширение левой границы относительной сердечной тупости. Аускультативно в V точке выслушивается нежный, льющийся диастолический шум аортальной недостаточности. В дальнейшем, при прогрессировании аортальной недостаточности, когда компенсация порока осуществляется главным образом за счет усиленной работы правого желудочка), у пациента возникают жалобы 281 на одышку (из-за гипертензии в малом круге кровообращения), сердцебиения, боли в области сердца сжимающего характера (недостаточность коронарного кровообращения). Из-за значительного уменьшения кровоснабжения головного мозга возникают выраженные головные боли, головокружения, обмороки. Возникают периферические симптомы: псевдокапиллярный пульс (симптом Квинке), высокий и быстрый пульс, феномен «бесконечного» пульса, над бедренной артерией определяется феномен двойного патологического шума Дюрозье. Кожные покровы бледные. При декомпенсации цвет кожи приобретает пепельный оттенок. Отмечается пульсация сонных артерий - «пляска каротид». Может появиться симптом Мюссе – ритмичное покачивание головой синхронно с пульсом. Верхняя граница артериального давления повышается, а нижняя граница падает вплоть до нуля. При этом на нижних конечностях систолическое артериальное давление (САД) может быть значительно выше, чем на нижних. Верхушечный толчок усилен, разлитой, смещен влево и вниз. Границы относительной сердечной тупости значительно расширены влево. Аускультативно: во II межреберье справа - диастолический шум аортальной недостаточности, может выслушиваться грубый систолический шум относительного стеноза аорты. На верхушке – систолический шум относительной недостаточности митрального клапана, иногда – диастолический шум Флинта. Диагноз Инструментальные методы исследования Рентгенография органов грудной полости - выявление «аортальной» конфигурации сердца, с подчеркнутой талией. ДЭхоКГ - подтверждает диагноз недостаточности аортального клапана. ЭКГ - отклонение ЭОС влево, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка без его систолической перегрузки. Прогноз. Отличительной способностью данного порока сердца является то, что порок у детей и подростков может быть длительно компенсированным, без возникновения жалоб. В более старшем возрасте, при появлении жалоб у пациента, без хирургического лечения продолжительность жизни может составить 3-5 лет. Протезирование аортального клапана проводится в более ранние сроки аортальной недостаточности; хорошие результаты хирургического лечения у 75% больных сохраняются до 10 лет. Аортальный стеноз. При ревматизме изолированный стеноз аорты возникает крайне редко, чаще происходит присоединение стеноза 282 аорты к уже имеющейся недостаточности аортального клапана. Стеноз аортального клапана, как и недостаточность аортального клапана, в 3-4 чаще встречается у лиц мужского пола, чем у женского. Гемодинамика. В результате сращения между собой полулунных створок аортального клапана в области комиссур, создается препятствие оттоку крови из левого желудочка в аорту во время систолы. Развивается концентрическая гипертрофия левого желудочка с незначительным расширением его полости, между аортой и полостью левого желудочка возникает градиент давления, который может достигать 50 мм. рт. ст. и более. Компенсаторно возникает удлинение систолы левого желудочка и брадикардия. Порок может оставаться компенсированным до 15-20 лет, из-за мощной сократительной способности гипертрофированного левого желудочка. Признаки коронарной недостаточности возникают задолго до развития сердечной недостаточности. При декомпенсации возникает снижение сократительной способности левого желудочка, его дилатация, недостаточность кровообращения в малом круге кровообращения, левожелудочковая сердечная недостаточность. При имеющейся выраженной левожелудочковой сердечной недостаточности, при значительном расширении фиброзного кольца митрального клапана возникает недостаточность митрального клапана, так называемая «митрализация» аортального порока, что еще в большей степени вызывает легочную гипертензию. С момента возникновения левожелудочковой недостаточности гибель пациента может наступить в течение 2-3-х лет из-за прогрессирования СН и/или развития фатальной аритмии. Клиника. При данном виде порока долгое время у пациента отсутствуют жалобы. Они возникают при значительном сужении аортального устья: быстрая утомляемость, слабость при умеренной физической нагрузке, головокружение, обмороки при нагрузке или быстрой перемене положения тела, боли в сердце (из-за коронарной недостаточности), одышка, сначала при физической нагрузке, а затем в покое. Объективно. Кожа бледная, так называемая «аортальная» бледность – из-за сниженного сердечного выброса и компенсаторной вазоконстрикторной реакции периферических сосудов. При выраженном стенозе аортального клапана пульс слабого наполнения и напряжения. АД: САД - понижено, ДАД – повышено, пульсовое давление – уменьшено. При усиленном сокращении левого желудочка у пациентов может наблюдаться «двойной» верхушечный толчок, в дальнейшем верхушечный толчок не только усилен, но и смещен влево и вниз. На основании сердца определяется систолическое дрожание; граница относительной сердечной тупости смещена влево. Аускультативно – тоны 283 сердца ослаблены, во II межреберье справа от грудины выслушивается грубый громкий систолический шум органического характера, проводится на сосуды шеи и спину. Иногда этот систолический шум приобретает «дистанционный» характер, по шкале Levin – 5 - 6 степени интенсивности, т.е. слышен на расстоянии от больного. Диагноз Инструментальные методы исследования ЭКГ – отклонение ЭОС влево, признаки гипертрофии левого желудочка, иногда признаки полной или неполной блокады левой ножки пучка Гиса. Рентгенография органов грудной полости: в стадии декомпенсации определяется «аортальная» конфигурация сердца, с выраженной талией сердца и постстенотическим расширением аорты, при легочной гипертензии – признаки застоя крови в легких по венозному и артериальному руслу. ДЭХоКГ – выявляет все признаки, характерные для стеноза аорты. Прогноз. При тяжелом течении порока 25% больных умирают на первом году жизни (у взрослых). Неблагоприятными прогностическими признаками являются такие клинические проявления как, обмороки, боли в сердце ишемического характера, левожелудочковая недостаточность. При появлении этих признаков необходима хирургическая коррекция порока. При протезировании механическими клапанами необходим пожизненный прием антикоагулянтов, при протезировании биологическими протезами – повторная операция по замене клапана показана через 12-15 лет. Вопросы к экзамену. Ревматическая лихорадка. Этиология. Современные взгляды на патогенез заболевания. Значение неспецифического экссудативного компонента воспаления, определяющего остроту течения процесса. Основные критерии диагноза (Киселя-Джонса-Нестерова). Дополнительные критерии диагноза. Критерии активности ревматического процесса. Классификация ревматической лихорадки. Основные клинические проявления: кардит, полиартрит, хорея, аннулярная эритема, ревматические узелки. Острая ревматическая лихорадка. Острая ревматическая болезнь сердца. Клиническая картина. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Течение. Исходы. Повторная ревматическая лихорадка. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Клиническая картина. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Течение. Исходы. Экстракардиальные поражения при острой и повторной ревматической лихорадке. Клинические проявления. Диагностика. Течение. Этапное лечение ревматической лихорадки. Лечение острого периода. Особенности лечения хореи. Санаторное лечение. Первичная и вторичная профилактика ревматической лихорадки. Приобретенные пороки сердца: недостаточность митрального клапана, стеноз левого атрио-вентрикулярного 284отверстия, недостаточность аортального клапана, аортальный стеноз. Гемодинамические нарушения. Сроки формирования пороков. Клинические проявления. Диагностика. Прогноз. ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА (ВПС) Эпидемиология. ВПС выявляют у 5-8 детей на 1000 живорожденных. Этиология. Установить конкретные причины формирования ВПС у ребенка чрезвычайно трудно. Формирование ВПС связывают с: заболеваниями хромосомного аппарата, неблагоприятными воздействиями факторов внешней среды, внутриутробными инфекциями, неблагоприятными воздействиями во время беременности (курение, алкоголь, наркотики, медикаменты, заболевания матери). Известно, что синдромальные причины при ВПС выявляется у 6-40% детей, а моногенная природа ВПС – у 8%. Патогенез. Указанные выше факторы в периоде внутриутробного развития приводят к формированию патологических структур сердца, вызывая образование различных дефектов: отсутствие закрытия фетальных коммуникаций, гипертрофии или аплазии желудочков, дефекты клапанного аппарата, неестественные сужения сосудов и т.д. В большинстве случаев к моменту рождения гемодинамика существенно не страдает, и ее декомпенсация появляется через любое время после рождения. Классификация Табл. 1.84. Классификация врожденных пороков сердца (по Marder с дополнениями (Мутафьян О.А. с соавт. ,2005г.)) Особенности гемодинамики Обогащение малого круга кровообращения Без цианоза С цианозом Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП), Открытый артериальный проток (ОАП), Аномальный дренаж легочных вен (АДЛВ), Неполная атриовентрикулярная коммуникация (неполная АВК) Транспозиция магистральных сосудов (ТМС), Главный легочной ствол (ГЛС), Общий артериальный ствол (ОАС), Единственный (общий) желудочек сердца (ЕЖС) 285 Обеднение малого круга кровообращения Изолированный стеноз легочной артерии (ИСЛА) Препятствие кровотоку в большом круге кровообращения Стеноз аорты (СА), Коарктация аорты (КоА) Декстракардия, Аномалия расположения сосудов, Сосудистое кольцо - двойная дуга аорты (ДДА), Болезнь Толочинова - Роже Степень легочной гипертензии: Iа, Iб, II, IIIа, IIIб, IV Транспозиция магистральных сосудов + стеноз легочной артерии (ТМС +СЛА), Тетрада Фалло (ТФ), Трикуспидальная атрезия, Болезнь Эбштейна, Общий артериальный ствол ложный (ОАС ложный) Без существенных нарушений гемодинамики САД ЛА/САД Ао, в % До 30; Более 30; Менее 70; Более 70; Менее 100; Более 100 Фаза течения порока: - первичной адаптации; относительной компенсации; терминальная. Степень недостаточности кровообили функциональный класс ращения: 0, Iа, Iб, IIа, IIб, IIIа, IIIб (по NYHA) 0, 1, 2, 3, 4 Осложнения: дистрофия, анемия, рецидивирующая пневмония, инфекционный эндокардит, тромбоэмболический синдром, нарушение ритма и проводимости ВПС, при которых для поддержания жизни ребенка до хирургической коррекции нет необходимости поддерживать фетальную коммуникацию (открытый артериальный проток) называются дуктуснезависимыми, например: дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки и др. ВПС, при которых для поддержания жизни ребенка до хирургической коррекции (радикальной или гемодинамической) порока необходимо поддерживать фетальную коммуникацию (открытый артериальный проток) являются дуктус-зависимыми пороками сердца, к кото- 286 рым относятся: атрезия легочной артерии, тотальный аномальный дренаж легочных вен, критический стеноз аорты (клапанный, надклапанный и подклапанный), коарктация или перерыв дуги аорты, транспозиция магистральных артерий и др. Лечение, задачи лечения: хирургическая коррекция анатомического дефекта, лечение недостаточности кровообращения, купирование и профилактика осложнений. Схема лечения. Обязательные мероприятия: хирургическое лечение ВПС, лечение недостаточности кровообращения. Вспомогательное лечение: оксигенотерапия, диета, режим, витаминотерапия, кардиотрофики, санация очагов хронической инфекции. Показания для госпитализации: необходимость углубленного обследования, декомпенсация ВПС, развитие жизнеугрожающих состояний (аритмии, легочная гипертензия). Лечение недостаточности кровообращения. При развитии недостаточности кровообращения показано ограничение соли, покой. Медикаментозное лечение: сердечные гликозиды, мочегонные. Строфантин детям до 2-х лет назначаются в дозе насыщения 0,01 мг/кг, а детям старше 2-х лет - в дозе 0,007 мг/кг. Доза насыщения для коргликона детям до 2-х лет равна 0,013 мг/кг, а детям старше 2-х лет - 0,01 мг/кг. Поддерживающая доза для строфантина и коргликона равна разовой дозе. Доза насыщения для дигоксина детям до 2-х лет равна 0,06-0,07 мг/кг (внутрь) и 0,04 мг/кг (внутривенно). Детям старше 2-х лет доза насыщения равна 0,05-0,06 мг/кг (внутрь) и 0,03-0,04 мг/кг (внутривенно). Поддерживающая доза для дигоксина детям до 2-х лет составляет ¼-1/5 от дозы насыщения, а детям старше 2-х лет - 1/5-1/6. Противопоказаниями для применения сердечных гликозидов являются брадикардия, АВ-блокада, желудочковая пароксизмальная тахикардия, анурия, коарктация и стеноз аорты, тетрада Фалло. Допамин (с кардиотоническим эффектом) – 4 мкг/кг/мин и более в течение 4-48 часов и добутамин в дозе 2-10 мкг/кг/мин. При легочном сердце: оксигенотерапия, эуфиллин, блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин, амлодипин), а при любой этиологии недостаточности – ингибиторы АПФ или антагонисты ангиотензина 2 (вальсартан, кандесартан). При задержке натрия и воды – мочегонные (альдактон, фуросемид, гипотиазид и др.). При ВПС, сопровождающихся уменьшением легочного кровотока применяют: миотропные спазмолитики (дротаверин), β адреноблокаторы (пропранолол, метопролол, бисопролол). При недостаточности кровообращения показана оксигенотерапия через «усы» или носоглоточный катетер; при отеке легкого применяет- 287 ся оксигенотерапия в сочетании с пеногасителями. Профилактика осложнений ВПС: 1) лечение хронической недостаточности кровообращения (дигоксин, мочегонные, вазодилататоры). Дозы и схемы препаратов подбираются в специализированном отделении; 2) лечение и профилактика респираторных заболеваний (ИРС-19, рибомунил, Бронхомунал, антибактериальные препараты); 3) лечение анемии (особенности при наличии анемии у детей с синими ВПС препаратами железа, меди, витаминами группы В, фолиевой кислотой для поддержания Hb на уровне 160 г/л и более); 4) обеспечение больных с синими ВПС в межприступном периоде достаточным объемом жидкости (1-1,5 литра), назначение обзидана по 0,5-1 мг/кг/сутки; 5) профилактика инфекционного эндокардита (ранняя диагностика и лечение инфекций у ребенка с ВПС, санация очагов инфекции, профилактическое назначение антибиотиков). Вопросы к экзамену. Врожденные пороки сердца. Причины. Классификация. Понятие о дуктус-зависимых и дуктус-независимых пороках сердца. Врожденные пороки сердца бледного типа Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) – врожденный дефект перегородки, возникший вследствие недоразвития межжелудочковой перегородки (МЖП) на различных её уровнях, в результате чего формируется сообщение между левым и правым желудочками. Эпидемиология. ДМЖП встречается в 1,5–3,5 случаев на 1000 доношенных новорожденных и в 4,5–7 случаях у недоношенных новорожденных. Среди ВПС частота ДМЖП составляет 15-20%. Перимембранозные (в мембранозной части перегородки) дефекты составляют примерно 80% всех ДМЖП. Мышечные дефекты составляют 5-20% изолированных ДМЖП. Этиология. ДМЖП имеет мультифакториальное происхождение. Генетические факторы риска: высокая частота кардиальных аномалий в генеалогическом анамнезе у родителей. Материнские факторы риска: диабет, фенилкетонурия, алкоголизм матери. 288 Механизм формирования ДМЖП изучен недостаточно. Полагают, что перимембранозный дефект возникает изза нарушенного слияния отделов сердца вследствие транзиторного нарушения кровообращения в развивающейся перегородке; мышечные дефекты – следствие гибели клеток в перегородке. Гемодинамика зависит от величины ДМЖП, количества, расположения, Рис. 1.33. Схема ДМЖП продолжительности заболевания, степени легочной гипертензии, степени компенсаторной гипертрофии миокарда правого и левого желудочков сердца, соотношения сосудистых сопротивлений большого и малого кругов кровообращения. После рождения, при малых дефектах (0,2–1,0 см) и физиологически высоком сопротивлении сосудов малого круга кровообращения, сброс крови слева-направо небольшой, и осуществляется только в систолу, легочный кровоток превышает системный только в 1,2–1,5 раза. Диастолическая перегрузка левого желудочка, вызывает его гипертрофию. При средних и больших дефектах (2–3 см) величина сброса крови зависит от разницы сопротивлений в большом и малом кругах кровообращения. Обычно развивается гипертрофия левого желудочка. Повышение давления в левом предсердии и легочных венах благодаря нейрогуморальному механизму (рефлекс Китаева) ведет к спазму легочных сосудов, предохраняющего легкие от «затопления» их кровью. Увеличение легочного сосудистого сопротивления вызывает систолическую перегрузку правого желудочка. Правый желудочек, позже и правое предсердие гипертрофируются. Анамнез, клиника. При малых дефектах МЖП физическое развитие ребенка не страдает. Систолический шум выслушивается при интеркурентных заболеваниях или случайно в III-IV межреберьях слева от грудины, иррадиирует вправо и влево от грудины, и на спину. При средних и больших дефектах дети отстают в физическом развитии, у них возникает гипотрофия; у большинства пациентов в анамнезе затяжные и рецидивирующие пневмонии, бронхиты. С первых недель жизни отмечаются признаки недостаточности кровообращения: затруднения при сосании, возникновение одышки, бледности, потливости (за счет выделения кожей задержанной жидкости), перорального цианоза. 289 У детей с большим ДМЖП (из-за гиперволемии малого круга кровообращения) возникает постоянная одышка, усиливающаяся при кормлении, плаче, перемене положения тела. При физикальном обследовании визуально определяется сердечный «горб», за счет увеличения правого желудочка (грудь Дэвиса). Верхушечный толчок разлитой, усиленный, определяется патологический сердечный толчок, у 2/3 больных - систолическое дрожание в 3-4 межреберье слева от грудины, свидетельствующее о сбросе крови в правый желудочек. Границы относительной сердечной тупости расширены в обе стороны, особенно влево. Выслушивается грубый скребущего тембра интенсивный систолический шум, максимально в 3-4 межреберье слева от грудины и у мечевидного отростка. Характерна иррадиация шума влево и вправо от грудины и на спину. Спонтанное закрытие дефекта наблюдается часто у детей до года и значительно реже после двух лет. Диагноз ДМЖП основывается на выявлении органического шума максимально в 3-4 межреберье слева от грудины и у мечевидного отростка, признаков недостаточности кровообращения, кардиомегалии, наличия рецидивирующих бронхолегочных заболеваний. Лабораторные исследования ЭКГ. Определяется отклонение ЭОС вправо, признаки комбинированной гипертрофии желудочков. Рентгенологически выявляется гиперволемия по малому кругу кровообращения, увеличение размеров сердца за счет обоих желудочков и предсердий. Отмечается выбухание дуги легочной артерии по левому контуру сердца. ДЭхоКГ. Двухмерная ДЭхоКГ с цветовым картированием позволяет определить размер и локализацию ДМЖП. С помощью допплерографии дополнительно получают гемодинамические показатели: давление в правом желудочке, давление в легочной артерии, межжелудочковый градиент. Дифференциальный диагноз ДМЖП необходимо проводить с пороками, протекающими с обогащением малого круга кровообращения: с первичным ДМПП, АВК, ОАП с легочной гипертензией. Лечение. Лечение недостаточности кровообращения проводится по общим принципам (см. выше). Показаниями к хирургической коррекции порока являются сердечная недостаточность, задержка физического развития, повторные респираторные инфекции. В этих случаях операцию проводят, начиная с первого полугодия жизни. У детей старше года хирургическое вмеша- 290 тельство показано при соотношении легочного и системного кровотоков 2:1 и более. При больших дефектах без сердечной недостаточности, но с повышением легочного артериального давления по данным допплерографии необходима как можно более ранняя радикальная операция в возрасте до 1-го года. Проводится пластика заплатой из ксеноперикарда. В последние годы при мышечных, особенно множественных и в некоторых случаях при перимембранозных дефектах используется методика чрезкатетерного закрытия ДМЖП с помощью окклюдера Amplatzer. Паллиативная операция по сужению легочной артерии проводится только в случае сопутствующих пороков и аномалий, затрудняющих радикальную коррекцию ДМЖП. Осложнения. При средних и больших дефектах МЖП гиперволемия малого круга кровообращения сопровождается компенсаторным спазмом сосудов легких и повышением давления в легочной артерии. Длительная легочная гипертензия и гиперволемия малого круга кровообращения приводит к морфологическим изменениям в стенке легочных артериол, сосудов мелкого и среднего калибра. Развивается хронический артериит, фиброз и склероз стенок сосудов, их запустевание. В конечной склеротической стадии легочной гипертензии происходит расширение ствола легочной артерии, давление в легочной артерии может превышать 60-70% от системного артериального давления. Давление в правом желудочке повышается и становится больше, чем в левом. Сброс крови через дефект становится перекрестным, а затем право-левым, развивается синдром Эйзенменгера – осложнение терминальной фазы течения ДМЖП средних и больших размеров в перимембранозной части. Для него характерны: - тяжелая легочная гипертензия с высоким общелегочным сопротивлением; - веноартериальный сброс крови через дефект («смена шунта») с появлением цианоза; - расширение ствола легочной артерии и запустевание периферических сосудов малого круга кровообращения; обеднение периферического легочного рисунка на рентгенограмме органов грудной полости в прямой проекции («синдром ампутации»), выбухание дуги легочной артерии; Клинически – исчезновение систолического шума и систолического дрожания в третьем-четвертом межреберьях слева от грудины; появление диастолического шума недостаточности клапана легочной артерии (шум Грехема–Стилла); акцент II тона на легочной артерией – 291 признак высокой легочной гипертензии. Появляются признаки хронической гипоксии - деформация фаланг пальцев («барабанные палочки») и ногтей («часовые стекла»). При небольших дефектах в мышечной части МЖП сброс крови в правый желудочек небольшой и гемодинамической перегрузки малого круга кровообращения не наступает. Осложнения после операции. Атриовентрикулярные блокады, блокады ножек пучка Гиса. Также возможна недостаточность трикуспидального клапана, реканализация дефекта, остаточная легочная гипертензия, инфекционный эндокардит. Профилактика. При малых хирургических манипуляциях (удаление зуба, аденотомия, тонзиллэктомия) у непрооперированных больных и после паллиативной и радикальной коррекции порока проводится профилактика инфекционного эндокардита. Вопросы к экзамену. Дефект межжелудочковой перегородки. Вариант Толочинова-Роже. ДМЖП в мембранной части. Клинические проявления, сроки выявления. Гемодинамические осложнения порока (синдром Эйзенменгера). Диагностика. Показания к раннему паллиативному варианту хирургического лечения. Сроки проведения радикальной кардиохирургической коррекции порока. Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) – врожденное аномальное сообщение между двумя предсердиями. Эпидемиология. Частота ДМПП – 0,1-0,53/1000 новорожденных. Преобладают пациенты женского пола (2:1). Среди всех ВПС ДМПП выявляется у 10-12%. В зависимости от характера и степени недоразвития первичной и вторичной межпредсердных перегородок и эндокардиальных валиков, выделяют первичные, вторичные дефекты и полное отсутствие межпредсердной перегородки (единственное общее предсердие, трёхкамерное сердце). Этиология. Первичный ДМПП возникает из-за недоразвития первичной межпредсердной перегородки и сохранения первичного сообщения между предсердиями; это, как правило, большой по размеру дефект (1/3-1/2 часть перегородки), который локализуется в нижней части перегородки. Данный порок наиболее часто сочетается с синдромом Дауна (трисомия 21). Вторичный ДМПП возникает в результате недоразвития вторичной межпредсердной перегородки и в большинстве случаев находится в центре межпредсердной перегородки. Данный порок часто сочетает- 292 ся с клапанным стенозом легочной артерии. Изолированный вторичный ДМПП часто наследуется по аутосомно-доминантному типу. Возможны комбинации первичных и вторичных ДМПП. В некоторых случаях происходит формирование единственного предсердия. Открытое овальное окно (ООО) является межпредсердной коммуникацией, через него во время внутриутробного развития кровь из нижней полой вены направляется непосредственно в левое предсердие. При рождении давление в левом предсердии выше, чем в правом, клапан овального окна прижимается к овальному окну и возникает его физиологическое закрытие. К концу первого месяца жизни ООО при недоразвитии клапана овального отверстия или его дефекте сохраняется у 7-3%, к году у 2%. ООО обнаруживается у 15% взрослых пациентов. Гемодинамика. Основой нарушения гемодинамики является сброс крови через дефект слева-направо, из-за большего давления в левом предсердии, чем в правом. Это вызывает объемную перегрузку правого желудочка в диастолу и гиперволемию малого круга кровообращения. У детей раннего возраста направление шунта может легко меняться из-за преходящего повышения давления в правом предсердии (при заболевании органов дыхания, крике, сосании) с возникновением преходящего цианоза. Длительная объемная перегрузка правых камер сердца приводит к их дилатации и постепенному развитию умеренной гипертрофии правого желудочка. При ДМПП легочная гипертензия развивается достаточно редко, так как отсутствует прямое влияние нагнетающего эффекта левого желудочка. Анамнез, клиника. У детей с небольшим первичным дефектом межпредсердной перегородки порок протекает бессимптомно и выявляется только по наличию шума. Физическое развитие детей нормальное, они занимаются спортом, удовлетворительно переносят нагрузки. Во втором десятилетии жизни могут появиться одышка после физической нагрузки, повышенная утомляемость, головокружения, обмороки. Легочная гипертензия и сердечная недостаточность формируются к 20 годам. 293 У грудных детей выслушивается небольшой систолический шум изгнания слева от грудины. В более старшем возрасте выслушивается расщепление II тона на легочной артерии и небольшой систолический шум во втором-третьем межреберье слева от грудины. Шум связан с функциональным стенозом легочной артерии, возникающим из-за увеличенного кровотока при неизмененном фиброзном кольце легочной артерии. При большом или среднем по размеру первичном дефекте манифестация порока возможна как в периоде новорожденности (одышка, тахикардия), так и в возрасте 1-2 лет. Отмечается бледность, гипотрофия, умеренное отставание в физическом развитии. Характерна склонность к частым ОРИ, бронхитам и пневмониям. При осмотре выявляется кардиомегалия с расширением границ относительной сердечной тупости вправо и вверх, реже – влево. Возможна деформация грудной клетки в виде центрального сердечного горба из-за дилатации и гипертрофии правого желудочка. Аускультативно I тон усилен, II тон усилен и расщеплен над легочной артерией, систолический шум средней интенсивности и продолжительности выслушивается во втором-третьем межреберье слева от грудины. У детей старшего возраста дополнительно может выслушиваться короткий диастолический шум относительного стеноза трикуспидального клапана (шум Кумбса), в связи с увеличенным кровотоком через трикуспидальный клапан. Дети со вторичным ДМПП не имеют клинической симптоматики. У подростков отмечается снижение толерантности к физическим нагрузкам. У взрослых при ООО возможно формирование право-левого шунта при легочной гипертензии или при сочетании ООО с гипоплазией правого желудочка, со стенозом трикуспидального клапана. При этом через право-левый шунт может возникать парадоксальная эмболия сосудов головного мозга с развитием нарушений зрения, гемиплегией, нечленораздельной речью у больных с тромбозом глубоких вен или повышенной свертываемостью крови. Первичный ДМПП не подвергается спонтанному закрытию. Спонтанное закрытие небольшого (чаще до 3 мм) вторичного дефекта межпредсердной перегородки возможно как у детей до 1 года, так и в более поздние сроки. ООО может спонтанно закрыться у детей до 2-х лет или может сохраняться в течение всей жизни без каких-либо симптомов заболевания. Диагноз ДМПП устанавливается при наличии кардиомегалии, наличия систолического шума средней интенсивности и продолжи- 294 тельности во втором-третьем межреберье слева от грудины. В анамнезе частые бронхолегочные и простудные заболевания. Лабораторные исследования ЭКГ. ЭОС отклонена вправо, признаки гипертрофии правого желудочка, гипертрофия правого предсердия; у 2/3 больных – неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Рентгенологически выявляется усиление легочного рисунка. При больших дефектах в прямой проекции сердце увеличено за счет правого желудочка, талия сердца сглажена за счёт выбухания легочной артерии, в косых и левой боковой выявляется увеличение правых камер сердца. ДЭхоКГ. Двухмерная ЭхоКГ выявляет перерыв эхосигнала в зоне межпредсердной перегородки, градиент давления между предсердиями; цветное допплеровское картирование определяет направление шунта. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с изолированным стенозом легочной артерии, триадой Фалло, ДМЖП, аномальным дренажом легочных вен, аномалией развития трехстворчатого клапана Эбштейна. Очень часто возникает вопрос, есть ли отличия между открытым овальным окном (ООО) и ДМПП? В настоящее время детские кардиологи небольшие дефекты межпредсердной перегородки (до 5-6мм), локализующиеся в области овальной ямки обозначают как «ООО», а дефекты более 6мм или при других локализациях – как ДМПП. Лечение. Показания к хирургической коррекции порока: сердечная недостаточность, отставание в физическом развитии, легочные заболевания. Гемодинамическое показание к операции – соотношение легочного кровотока к системному более чем 2:1. При эффективности консервативной медикаментозной терапии операцию можно отложить до 3-5-летнего возраста (максимально – до 8-10 лет). Вторичные дефекты закрываются ушиванием; первичные ДМПП закрывают заплатой из аутоперикарда или синтетической ткани с использованием торакотомии и искусственного кровообращения. Эндоваскулярная пластика дефекта с помощью окклюдеров возможна только при вторичном ДМПП размером до 25-40 мм, вокруг которого имеется кайма перегородки, шириной до 10 мм. Осложнения ДМПП появляются на склеротической стадии легочной гипертензии в виде синдрома Эйзенменгера (легочная гипертензия, с расширением ствола легочной артерии и сменой шунта справаналево, с появлением постоянного цианоза). Характерным для этого состояния является сочетание расширенного ствола легочной артерии 295 и формирование относительного функционального стеноза легочного клапана на фоне возросшего ударного объема правого желудочка. На поздних стадиях ДМПП с синдромом Эйзенменгера происходит дистрофия и склероз миокарда правого желудочка, что приводит к развитию сначала правожелудочковой, а затем тотальной сердечной недостаточности. Осложнения после операции: острая сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца, инфекционный эндокардит, резидуальный шунт. Возможные осложнения при катетерной окклюзии дефекта: перфорация стенки сосуда, окклюзия сосуда, неполное закрытие дефекта, инфекционный эндокардит. Вопросы к экзамену. Дефект межпредсердной перегородки. Гемодинамические нарушения. Сроки выявления. Клиническая картина. Лечение. Исходы. Открытый артериальный проток (ОАП) – наличие аномального сосудистого сообщения, при котором кровь из аорты поступает в легочную артерию. Эпидемиология. Частота ОАП – 0,14-0,3/1000 живорожденных. Среди всех ВПС ОАП встречается в 6-7% случаев. ОАП страдают преимущественно девочки. В 5-10% ОАП сочетается с другими ВПС. В одних случаях он рассматривается как компенсирующий порок (при тетраде Фалло, стенозе легочной артерии, предуктальной коарктации аорты, атрезии аорты); в других случаях как порок, усиливающий гемодинамические нарушения: при постдуктальной коарктации аорты, ДМЖП, ДМПП. Этиология. В норме ОАП обеспечивает фетальное кровообращение. Обычно проток отходит от дуги аорты, дистальнее отхождения левой подключичной артерии и впадает в легочную артерию в области её бифуркации или вблизи места отхождения левой легочной артерии. Закрывается проток в первые 2 недели жизни. Если этого не происходит, говорят о пороке сердца. У недоношенных детей формирование ОАП связано с незрелостью дуктальной ткани и повышенной концентрацией простагландинов. У доношенных детей это предположительно связано с хронической гипоксией, внутриутробной задержкой развития. Гемодинамика. После первого вдоха и раскрытия легочных сосудов давление в легочной артерии быстро снижается при одновремен- 296 ном увеличении давления в большом круге кровообращения. Праволевый сброс крови резко уменьшается. По мере падения общего легочного сопротивления возникает двунаправленный, а затем левоправый поток крови через ОАП. У новорожденных «перекрестный» сброс крови может возникать при плаче, натуживании, сосании, из-за высокого давления в легочной артерии. В первые месяцы жизни левоправый сброс осуществляется только в систолу, в дальнейшем, когда и диастолическое давление в аорте превышает давление в легочной артерии, лево-правый шунт приобретает постоянный систолодиастолический характер, что приводит к той или иной степени легочной гиперволемии. При длинном и узком протоке сброс крови небольшой, гиперволемия малого круга кровообращения умеренная. Развивается умеренная дилатация левого желудочка, длительно отсутствует легочная гипертензия. При коротком и широком протоке сброс крови значительный, что приводит к выраженной гиперволемии малого круга кровообращения. «Балластный» объем крови, циркулирующий в малом круге кровообращения, возвращаясь в левые отделы сердца, вызывает перегрузку объемом и дилатацию левого предсердия, левого желудочка и расширение восходящей аорты. Эффективный ударный объем, поступающий на периферию большого круга кровообращения уменьшен на величину сброса в легочную артерию. Кровоток в аорте и большом круге кровообращения имеет «пульсирующий» характер, напоминает кровоток при недостаточности аортального клапана. В сонных артериях в систолу кровоток нормальный, а в диастолу существенно снижается, происходит «диастолическое обкрадывание» мозгового кровотока. Анамнез, клиника. При узких и длинных ОАП пациенты развиваются нормально до 56-летнего возраста, когда впервые появляются жалобы и клиническая манифестация порока. Единственным проявлением ВПС у них является непрерывный систолодиастолический шум на основании сердца, с максимумом на легочной артерии. У детей раннего возраста шум может быть только умеренным систолическим. 297 При коротком и широком протоке клиническая симптоматика появляется в первые месяцы жизни. Отмечается постоянная бледность кожных покровов, в результате синдрома «обкрадывания» большого круга кровообращения. При натуживании, кашле, крике, сосании появляется транзиторный цианоз. Дети отстают в массе и в физическом развитии, у них часто развиваются рецидивирующие бронхиты и пневмонии. После 3-5 лет наблюдаются обмороки, боли в сердце, сердцебиение, одышка после физической нагрузки. Область сердца может быть деформирована в виде левостороннего сердечного горба, верхушечный толчок, усилен, разлитой, приподнимающий. У некоторых детей на основании сердца пальпируется систолическое или систолодиастолическое дрожание; границы относительной сердечной тупости расширены влево и вверх. При аускультации I тон громкий, II тон может быть перекрыт по интенсивности характерным непрерывным интенсивным (4-6 степени по шкале Levin), скребущим систолодиастолическим «машинным» шумом. Максимально шум выслушивается на основании сердца, проводится вдоль левого края грудины, иррадиирует на спину между верхним углом лопатки и позвоночником. При длительном существовании порока с большим сбросом может возникнуть диастолический шум на верхушке сердца из-за митрального стеноза. Периферический пульс высокий, скачущий. Систолическое артериальное давление (САД) нормальное или повышено, за счет большого выброса в аорту. Диастолическое АД (ДАД) значительно снижено (феномен «бесконечного пульса») за счет одновременного тока крови в легочную артерию и нисходящую аорту, пульсовое АД значительно повышено. Характерна выраженная пульсация сонных артерий («пляска каротид») и сосудов ногтевого ложа («капиллярный пульс»). Наиболее тяжелыми периодами течения порока являются фаза первичной адаптации порока у новорожденных детей, и терминальная фаза легочной гипертензии у детей старшего возраста, которые сопровождаются выраженной сердечной недостаточностью. Продолжительность жизни при естественном течении порока 25–40 лет, к 45 годам умирают 42% больных, к 60-годам – 50–70% больных. Диагноз. ОАП устанавливается при наличии грубого систолического, а затем систоло-диастолического шума во 2-3 межреберье слева, акцента 2 тона над легочной артерией, недостаточности кровообращения, снижение диастолического артериального давления. Лабораторные исследования 298 ЭКГ. Отклонение электрической оси влево, признаки перегрузки левого желудочка, увеличение левого желудочка, нарушения обменных процессов в миокарде. Рентгенологически: выявляется усиление легочного рисунка, соответствующее величине артериовенозного сброса, расширение или выбухание ствола легочной артерии. Талия сердца сглажена, увеличены левые отделы сердца. ДЭхоКГ. При сканировании из высокого парастернального или супрастернального доступа визуализируется проток, направление шунта. По косвенным признакам судят о величине шунта. Дифференциальный диагноз проводят с ДМЖП, неполной атриовентрикулярной коммуникацией, у старших детей - с сочетанным аортальным пороком. Лечение. Специфическая консервативная терапия возможна только у недоношенных детей, путем внутривенного введения трех доз за 48 часов ингибитора синтеза простагландинов (индометацина в дозе 0,2; 0,1; 0,1 мг/кг). При отсутствии эффекта через 24 часа возможно дополнительное трехкратное введение препарата в дозе по 0,1 мг/кг с интервалом 24 часа. Результативность лечения – 70 - 80%. Показанием к хирургическому лечению является наличие ОАП. У маленьких детей прибегают к клипированию сосуда. У старших детей производят перевязку сосуда. Оптимальные сроки операции – от 6-12 месяцев – до 3–5 лет. Послеоперационная летальность составляет менее 1%. Устранение порока проводится и эндоваскулярным методом – с помощью специальных спиралей (при диаметре протока до 3мм); при более крупных отверстиях (до 6 мм) применяют несколько спиралей или специальные окклюдеры. Осложнения при ОАП. Длительная перегрузка малого круга кровообращения приводит к формированию легочной гипертензии, которая способствует формированию гипертрофии правого желудочка и правого предсердия, смене шунта на право-левый, артериальной гипоксемии, хронической правожелудочковой или тотальной сердечной недостаточности. При небольших протоках возможно развитие бактериального эндокардита. Редко развивается такое осложнение как аневризма ОАП с её разрывом, тромбозом или инфицированием. Послеоперационные осложнения: кровоизлияния, повреждения сосудов, травмирование возвратного ларингеального и диафрагмального нервов, инфекционный эндокардит, застойная сердечная недостаточность. 299 Возможные осложнения транскатетерной окклюзии протока: остаточный шунт, миграция спирали, гемолиз и тромбоз бедренных сосудов, через которые проводился катетер. Прогноз. После хирургической коррекции порока, при отсутствии осложнений, развитие таких детей нормальное. У недоношенных детей с большим ОАП часто, в короткие сроки развивается бронхолегочная дисплазия. Вопросы к экзамену. Открытый артериальный проток. Особенности гемодинамических нарушений. Клинические проявления. Лечение. Сроки и показания к хирургической коррекции. Прогноз. Врожденные пороки сердца с препятствием к выбросу из желудочков Изолированный стеноз легочной артерии (ИСЛА) – ВПС, при котором происходит обструкция выходного тракта правого желудочка. Частота ИСЛА составляет - 8–12% от всех ВПС. В сочетании с другими пороками сердца ИСЛА встречается у более 50% всех детей с ВПС. Различают три основных анатомических варианта порока: 1. Клапанный стеноз легочной артерии (наиболее частый вариант порока), при котором сужение клапана происходит из-за срастания створок по комиссурам. Клапан при этом имеет аномальное строение, например двустворчатый или диспластичный. 2. Подклапанный (инфундибулярный) стеноз выходного отдела правого желудочка. Сужение непосредственно под клапаном легочной артерии образуется за счёт концентрической гипертрофии мышц выходного отдела правого желудочка или за счёт фиброзно-мышечной перегородки с отверстием различного диаметра. 3. Надклапанный (постклапанный) СЛА составляет 1,4% всех ИСЛА; его часто связывают с синдромом краснухи. После участка сужения часто возникает тонкостенный участок постстенотического расширения легочной артерии. Гемодинамика. При сужении площади выходного отверстия до 10 мм2 или до 40% от должной величины порок протекает относительно удовлетворительно, без существенных нарушений гемодинамики. 300 При более выраженном сужении компенсаторно возникает гипертрофия правого желудочка и повышение давления в его полости. Повышение давления в правом желудочке вызывает относительную недостаточность трикуспидального клапана, повышение давления в правом предсердии, возникает возможность открытия овального окна. Через ООО происходит праволевый сброс крови, приводящий к снижению насыщения кислородом артериальной крови. Степень стеноза с возрастом относительно увеличивается в связи с ростом ребенка и увеличением полостей сердца. При длительном существовании ИСЛА гипертрофированный миокард правого желудочка диффузно склерозирован, нарушен коронарный кровоток. Легочный кровоток существенно уменьшается при выраженных степенях стеноза и декомпенсации правого желудочка. При критическом легочном стенозе выраженные нарушения гемодинамики наблюдаются сразу после рождения в виде правожелудочковой недостаточности и артериальной гипоксемии. Системный выброс существенно снижается при резко уменьшенном возврате крови к левым отделам. При открытом овальном окне системный выброс может сохраняться на удовлетворительном уровне. Анамнез, клиника. Картина порока многообразна и зависит от степени стеноза и выраженности нарушений гемодинамики. При небольшой обструкции у ребенка жалоб нет, физическое развитие не страдает, цианоз отсутствует. Патология сердца может проявляться только систолическим шумом, который выявляется случайно. Выраженный стеноз проявляется рано, с жалоб ребенка на одышку и боли в сердце при физической нагрузке. Дети отстают в физическом развитии. У многих образуется правосторонний «сердечный горб»; во II межреберье слева от грудины определяется систолическое дрожание. Границы сердца расширены влево за счёт правого желудочка и вверх. II тон над легочной артерией не определяется; вдоль левого края грудины выслушивается грубый интенсивный систолический шум, с максимумом во втором межреберье слева от грудины, проводящийся на сосуды шеи и на спину. В последующем формируется правожелудочковая недостаточность, появляются симптомы «часовых стекол» и 301 «барабанных палочек». В некоторых случаях возникают головокружения и синкопальные состояния, связанные с аритмиями или ригидным сердечным выбросом в ответ на физическую нагрузку. Критический легочный стеноз характеризуется ранней правожелудочковой недостаточностью (увеличенная плотная печень, отёки), одышкой, центральным цианозом, синдромом низкого сердечного выброса (угнетение ЦНС, холодные цианотичные конечности, метаболический ацидоз). Недостаточность кровообращения рефрактерна к медикаментозной терапии. Диагноз ИСЛА устанавливается при выявлении грубого систолического шума изгнания во 2 межреберье слева, и правожелудочковой сердечной недостаточности. Лабораторные исследования ЭКГ выявляет резкое отклонение ЭОС вправо, гипертрофию миокарда правого желудочка и правого предсердия, признаки нарушения коронарного кровотока в правом желудочке. Рентгенологически при критическом стенозе выявляется обедненный легочный рисунок, при умеренном – он может быть не изменен. При стенозе без шунта (ООО) тень сердца расширена за счет гипертрофии правого желудочка и увеличенного правого предсердия. При клапанном стенозе из-за постстенотического расширения легочной артерии выбухает дуга легочной артерии. Кардиомегалия выявляется у больных, имеющих большой межсистемный сброс или недостаточность трикуспидального клапана. ДЭхоКГ выявляет турбулентный кровоток на клапане легочной артерии, наличие градиента давления между правым желудочком и стволом легочной артерии. Определяется гипертрофия правого желудочка и межжелудочковой перегородки, нарушение открытия легочного клапана, утолщенные створки которого дугообразно выбухают в легочный ствол. На уровне межпредсердного сообщения возможен сброс справа налево. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с ДМПП, частичным аномальным дренажом легочных вен, триадой Фалло. Лечение. Медикаментозное лечение малоэффективно. У новорожденных для поддержания легочного кровотока и оксигенации возможно использование простагландинов. Показания к оперативному лечению порока: - появление одышки и признаков правожелудочковой сердечной недостаточности при физических нагрузках; 302 - увеличение давления в правом желудочке до 70-80 мм рт. ст. и градиента давления между правым желудочком и легочной артерией до 40-50 мм рт. ст. Оптимальным для проведения операции является ранний школьный возраст, хуже результаты операции получаются в возрасте до 3-х лет и после 15 лет. При критическом или выраженном стенозе операция сможет быть выполнена по экстренным показаниям уже в первые месяцы жизни. Операции на открытом сердце показаны при выраженной дисплазии клапана, наличии инфундибулярного стеноза, требующего резекции. У пациентов раннего возраста с «критическим стенозом» проводят чрезкожную транлюминальную баллонную вальвулопластику. Осложнения обусловлены острой правожелудочковой недостаточностью, возникающей в результате неадекватного устранения стеноза. После операции возможно возникновение: рестенозирования легочной артерии, развития клапанной недостаточности легочной артерии. Прогноз. Дети с легким и умеренным стенозом имеют благоприятный прогноз, стеноз у этих пациентов обычно не прогрессирует. У детей с тяжелым стенозом легочной артерии с возрастом отмечается прогрессирование порока. В первые 6 месяцев умирают 4% больных, имеющих критическую обструкцию клапана, при естественном течении порока до 15 лет доживает 95% больных. Дальнейшее течение зависит от осложнений: инфекционного эндокардита, сердечной недостаточности. Вопросы к экзамену. Стеноз легочной артерии. Гемодинамические нарушения. Клиническая картина. Диагностика. Лечение. Прогноз. Стеноз аорты (СА) – ВПС, при котором нарушается отток крови из левого желудочка в большой круг кровообращения в результате наличия препятствия в выходном отделе левого желудочка (инфундибулярный подклапанный стеноз), на уровне клапана (клапанный стеноз), в восходящей части аорты (надклапанный стеноз). Эпидемиология. Частота СА составляет 0,04-0,48/1000 новорожденных; 2-8% среди всех ВПС и 2,5% среди критических ВПС. Наиболее часто встречается клапанный стеноз (до 70% всех СА); реже – подклапанный (до 20%). Клапанный и надклапанный СА в 3 раза чаще встречаются у мальчиков. Этиология. Клапанный СА образуется за счёт сужения клапанного кольца или за счёт сращения между собой по комиссурам створок аор- 303 тального клапана, который может быть трехстворчатым, двустворчатым и одностворчатым. При клапанном стенозе может возникнуть постстенотическое расширение аорты. Подклапанный СА образуется фиброэластической мембраной или фибромышечным валиком, исходящим из межжелудочковой перегородки. При надклапанном СА чаще встречается сужение аорты по типу «песочных часов», реже - диффузное сужение восходящей аорты на протяжении или сужение фиброзной диафрагмой. Постстенотического расширения аорты обычно не отмечается. Гемодинамика. СА затрудняет выброс крови в аорту. В результате возникает компенсаторная гипертрофия левого желудочка; его усиленная работа создает градиент систолического давления на клапане; позволяющий сохранить достаточный выброс. При выраженном и длительно существующем стенозе наряду с гипертрофией миокарда левого желудочка возникает дефицит коронарного кровообращения, формируется эндомиокардиальный фиброэластоз. При распространении ишемии на папиллярные мышцы может развиться недостаточность митрального клапана. Турбулентный поток крови обусловливает фиброзирование аортального клапана и часто приводит к формированию аортальной недостаточности с формированием застойной сердечной недостаточности. У новорожденных с критическим аортальным стенозом в первые дни после рождения может возникнуть синдром низкого сердечного выброса. При резком снижении артериального давления кровь поступает в большой круг кровообращения из легочных артерий через ОАП. Возникает центральный цианоз, симулирующий «синий» порок. При синдроме низкого сердечного выброса из-за отсутствия выраженной гипертрофии левого желудочка градиент давления на аортальном клапане бывает небольшим, что создает иллюзию небольшого стеноза. Различают три степени СА: - небольшой СА – градиент систолического давления менее 40 мм рт. ст., градиент среднего давления менее 20 мм рт. ст.; 304 - умеренный СА – градиент систолического давления до 75 мм рт. ст., градиент среднего давления до 50 мм рт. ст.; - выраженный СА – градиент систолического давления более 75 мм рт. ст., градиент среднего давления более 50 мм рт. ст.; Анамнез, клиника. Клинические признаки клапанного СА могут проявиться в любом возрасте. При небольшом СА порок может протекать бессимптомно и проявляться только систолическим шумом с максимумом во втором-третьем межреберье справа от грудины; который хорошо проводится на сосуды шеи. При умеренном СА отмечается повышенная утомляемость, приступы сердцебиения, снижение толерантности к физическим нагрузкам. При выраженном СА дополнительно появляются обморочные состояния (из-за нарушения периферического кровотока), боли в сердце, связанные с относительной коронарной недостаточностью гипертрофированного миокарда при интенсивной нагрузке. При СА возможна внезапная смерть из за острой коронарной недостаточности и аритмий. Сердечная недостаточность долго не проявляется из-за хороших компенсаторных возможностей левого желудочка. Однако если она развилась, состояние больных и прогноз жизни резко ухудшаются, летальный исход возможен в пределах 2-3 лет. Объективно – область сердца не изменена, границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы, т.к. развивается концентрическая гипертрофия левого желудочка (уменьшение объёма камеры сердца без её расширения). Пальпаторно: систолическое дрожание во втором межреберье справа от грудины при клапанном и надклапанном стенозе и в третьем-четвёртом межреберье слева – при подклапанном стенозе. Аускультативно – грубый «скребущего» характера систолический шум во втором межреберье справа от грудины при клапанном и надклапанном стенозе и в третьем-четвёртом межреберье слева – при подклапанном стенозе. Шум хорошо проводится на сосуды шеи. Систолическое артериальное давление и пульсовое давление снижается по мере прогрессирования стеноза. В соответствии с этим снижается наполнение пульса. При надклапанном стенозе выявляется феномен асимметрии артериального давления между правой и левой руками более 10 мм рт. ст. При этом артериальное давление на правой руке значительно выше, чем на левой. Диагноз СА устанавливается при наличии систолического дрожания во втором и в третьем-четвёртом межреберье справа от грудины, 305 грубого «скребущего» характера систолического шума во втором и в третьем-четвёртом межреберье слева межреберье справа от грудины. Лабораторные исследования ЭКГ. При тяжелом клапанном СА выявляется: - гипертрофия левого желудочка; - систолическая перегрузка и перенапряжение миокарда левого желудочка по типу strain: депрессия сегмента ST более 2 мм в левых отведениях и инверсия зубца Т. Депрессия сегмента ST и зубца Т, возникающая или усиливающаяся при физической нагрузке, свидетельствует о развитии умеренного градиента давления между левым желудочком и аортой. При умеренных и легких стенозах ЭКГ обычно нормальная. Рентгенологически при тяжелом СА и левожелудочковой сердечной недостаточности выявляется усиление легочного рисунка по венозному руслу. В прямой проекции сердце имеет характерную «аортальную» конфигурацию - хорошо выражена талия сердца, верхушка закруглена и приподнята над диафрагмой. При клапанном СА по правовому контуру определяется постстенотическое выбухание восходящей аорты. Во 2-ой косой проекции определяется увеличение левого желудочка за счёт наслоения заднего контура сердца на позвоночник и расширение восходящей аорты. ДЭхоКГ при клапанном СА выявляет выбухание створок в просвет аорты с турбулентным потоком крови через клапан. При подклапанном СА выявляется фиброзная или фиброзномышечная обструкция выводного отдела левого желудочка. При надклапанном СА определяется обструкция в виде «песочных часов» с уменьшением восходящего отдела аорты, при наличии фибромышечной диафрагмы, диаметр восходящего отдела аорты не изменен, в просвете сосуда определяется мембрана сразу над синусами Вальсальвы. Ранним признаком развивающейся сердечной недостаточности является диастолическая дисфункция левого желудочка. Дифференциальный диагноз проводят с КоА, СЛА, ДМЖП, ДМПП, с гипертрофической кардиопатией – идиопатическим гипертрофическим субаортальным стенозом, с приобретенным стенозом аортального клапана. Лечение. Показанием к операции являются: - «критический» СА у детей раннего возраста с систолическим градиентом давления в системе «левый желудочек - аорта» более 80 мм рт. ст. (III стадия), с клиническими проявлениями левожелудочковой или тотальной сердечной недостаточности; 306 - выраженный стеноз с градиентом систолического давления от 50 – до 80 мм рт. ст. (II стадия) с жалобами на ангинозные боли в сердце, обмороками и синкопальными состояниями, возникающими при физической нагрузке. У новорожденных при критическом СА проводят медикаментозную терапию, до стабилизации состояния (ИВЛ, мочегонные, допамин 6-8 мкг/кг/мин). При дуктус-зависимом кровообращении проводят инфузию простагландинов группы Е и далее баллонную дилатацию клапанного стеноза. При клапанном СА баллонная вальвулопластика или вальвулотомия по комиссурам на открытом сердце являются паллиативными, т.к. после этого клапан часто становиться несостоятельным в плане его запирательной функции и со временем прогрессирует аортальная недостаточность. У 50-70% больных в дальнейшем проводится протезирование клапана. При подклапанном СА проводится полная резекция фиброэластической мембраны, а при фибромышечном стенозе – резекция фиброзной ткани с частичной миотомией. При развитии аортальной недостаточности у пациентов в возрасте 10-21 года проводится протезирование аортального клапана. При надклапанном СА проводится аортотомия и резекция места надклапанной обструкции. При диффузном сужении аорты проводится реконструктивная операция. Осложнения до операции: прогрессивный стеноз устья коронарных артерий; инфекционный эндокардит; внезапная смерть. Осложнения после операции: прогрессирование послеоперационной недостаточности аортального клапана, рестеноз, инфекционный эндокардит, недостаточность кровообращения, летальный исход операции при диффузном надклапанном сужении аорты, ятрогенный дефект межжелудочковой перегородки, атриовентрикулярный блок. Прогноз. При легком и умеренном надклапанном стенозе жизненный прогноз благоприятный. При тяжелом надклапанном стенозе послеоперационная выживаемость составляет за 15 лет 85%. При субаортальном стенозе внезапная сердечная смерть у неоперированных больных наблюдается у 2-10% больных. При естественном течении субаортального стеноза более, чем у 60% развивается аортальная регургитация. Субаортальный стеноз может вновь появиться после успешно проведенной хирургической резекции. Поздняя послеоперационная смертность возникает при резидуальном субаортальном стенозе и повторных хирургических вмешательствах. Высокая частота рецидивов (10–50% за 10-летний период) 307 наблюдается, если у пациента градиент субаортальной обструкции до операции превышал 50 мм рт. ст.; если возраст пациента менее 10 лет. Вопросы к экзамену. Стеноз аорты. Гемодинамические нарушения. Клиническая картина. Диагностика. Лечение. Прогноз. Коарктация аорты (КоА) – ВПС при котором имеется сужение или полный перерыв аорты, наиболее часто в области перешейка, немного дистальнее отхождения левой подключичной артерии. В 2% случаев расположение КоА бывает в грудном отделе аорты на уровне диафрагмы или в брюшном отделе на уровне почек. Эпидемиология. КоА встречается в 6-15% от всех ВПС, как изолированный порок, и в сочетании с другими ВПС (чаще всего с двустворчатым аортальным клапаном, аортальным стенозом, ДМЖП). КоА выявляется в 3–5 раз чаще у мальчиков. У каждого четвертого пациента с КоА имеется аномалия ЖКТ, мышечной, скелетной и мочевыделительной систем. Этиология. Согласно гемодинамической теории КоА возникает в результате уменьшения потока крови через дугу и перешеек аорты. Во внутриутробном периоде перешеек получает относительно меньшее количество крови. Нисходящая аорта получает кровь из правого желудочка через артериальный проток. Левый желудочек снабжает кровью восходящую аорту и брахиоцефальные артерии, и лишь небольшая часть крови поступает к перешейку. Такие ВПС как ДМЖП, двустворчатый аортальный клапан, аортальный стеноз уменьшают левожелудочковый объём и также приводят к формированию КоА. Этим объясняется частое сочетание КоА с этими ВПС. Если к 2,5-3 месяцам жизни ребенка диаметр перешейка не превысит 80% от диаметра нисходящей аорты на уровне диафрагмы, то это рассматривается как КоА. По отношению к ОАП различают три варианта локализации КоА в области перешейка: 1. предуктальный – проксимальнее места отхождения ОАП; 2. юкстадуктальный – на уровне отхождения ОАП; 3. постдуктальный - дистальнее места отхождения ОАП. При постдуктальной КоА протяженность участка сужения может быть чуть больше 1мм, в виде «песочных часов». При предуктальной КоА протяженность участка сужения чаще бывает 1-2 см, по типу гипоплазии перешейка аорты. 308 Гемодинамика. Перегрузка левого желудочка при КоА развиваться постепенно или остро, что приводит к его гипертрофии. У 15-20% детей грудного возраста дополнительно развивается эндомиокардиальный фиброэластоз из-за гипертрофии желудочков с развитием относительной коронарной недостаточности и хронической ишемии миокарда. При остром развитии клиники КоА быстро развиваются застойные явления и шок. При постепенном развитии КоА компенсаторно формируются артериальные коллатерали (подключичные, межреберные, внутренние грудные и др.). Коллатеральное кровообращение улучшает выживаемость больных. В организме ребенка устанавливается два режима кровообращения: проксимальнее и дистальнее места сужения аорты. Проксимальнее места сужения аорты возникает артериальная гипертензия. Повышается САД, ДАД и среднее гемодинамическое артериальное давление. Величина артериального давления может достигать 200 мм рт. ст. Это обусловлено не только механическим фактором – нарушением оттока крови из восходящей аорты, но и действием вазоренального фактора – активацией ренин-ангиотензинальдостероновой системы на фоне почечной ишемии. Также активируется симпатическая нервная система, приводящая к увеличению числа сердечных сокращений и артериального давления. Повышается уровень вазопрессина, который способствует задержке свободной жидкости в организме и повышает ОЦК. Из-за перегрузки сопротивлением вслед за гипертрофией левого желудочка, возникает гипертрофия левого предсердия. Дистальнее места сужения аорты устанавливается режим артериальной гипотензии. САД в сосудах нижней половины тела и нижних конечностях становится равно или ниже, чем в сосудах верхних конечностей. Однако ДАД может быть повышенным во всех участках аорты, а пульсовое артериальное давление – уменьшенным. По мере взросления ребенка коллатеральные сосуды претерпевают изменения. Они становятся широкими, извитыми. Извилистость межреберных артерий приводит к деформации краёв нижних ребер (узуры). Возникают аневризмы аорты, подключичных артерий, сосудов головного мозга. При сочетании КоА и ОАП изменения гемодинамики зависят от степени стеноза аорты, локализации и ширины ОАП. При постдуктальной КоА создается высокий градиент давления между аортой и легочной артерией, что приводит к большому сбросу крови через ОАП и гиперволемии малого круга кровообращения. 309 Быстро развивается лёгочная гипертензия. В этом случае также быстро развивается систолическая артериальная гипертензия. ДАД снижено из-за большого лево-правого шунта. При предуктальной КоА и ОАП шунт лево-правый, также развивается гиперволемия малого круга кровообращения. Смена шунта на право-левый возможна при высокой лёгочной гипертензии и выраженной КоА. При этом развивается цианоз нижней половины туловища и нижних конечностей. При сочетании КоА с ДМЖП сброс крови в правый желудочек большой и лёгочная гипертензия развивается быстрее и принимает злокачественный характер. САД в восходящей аорте длительно остается умеренно повышенным из-за уменьшения её кровенаполнения. Сочетание КоА с фиброэластозом эндомиокарда сопровождается выраженной кардиомегалией за счёт дилатации и гипертрофии левого желудочка и левого предсердия, ранней, рефрактерной к терапии недостаточности кровообращения, нарушениями ритма сердца, тромбоэмболическими осложнениями. Анамнез, клиника зависят от степени КоА, сопутствующих аномалий, сроков появления артериальной гипертензии, осложнений коарктации аорты. Кроме того, клиническая картина порока сильно различается у больных раннего возраста и у более старших детей. Большинство детей с КоА рождается с нормальной массой тела или с умеренной пренатальной гипотрофией. Рано появляются признаки сердечной недостаточности: быстрая утомляемость при кормлении, беспокойство, бледность. При гиперволемии малого круга кровообращения отмечаются рецидивирующие пневмонии. Одышка резко выражена, в легких выслушиваются стойкие мелкопузырчатые застойные хрипы. Верхушечный толчок усилен, разлитой. Границы относительной сердечной тупости расширены в поперечнике. Второй тон усилен над легочной артерией, при сердечной недостаточности часто возникает трёхчленный ритм галопа. Шумовая симптоматика при КоА у грудных детей не характерна, особенно при сердечной недостаточности. Во втором-третьем 310 межреберье слева от грудины может выслушиваться систолический или систолодиастолический шум ОАП. На радиальных, сонных и локтевых артериях пульс хорошего наполнения и напряжения, а на бедренных артериях и на сосудах тыла стопы у 2/3 больных пульсация резко ослаблена или отсутствует. Однако при дифференцированном цианозе пульс на ногах и бедренных артериях может быть лишь умеренно ослабленным (при выраженной предуктальной КоА и смене шунта на право-левый). САД на руках на 30-60% выше нормы, артериальное давление на ногах снижено. У старших детей КоА часто обнаруживается случайно в школьном возрасте при измерении артериального давления. До выявления артериальной гипертензии дети обычно жалоб не предъявляют и развиваются в соответствии с возрастом. Характерны жалобы на боль и слабость в мышцах нижних конечностей, иногда на судороги в икроножных мышцах, особенно после интенсивных физических нагрузок связанные с синдромом артериальной гипотензии в нижней половине тела. При физической нагрузке также отмечаются сжимающие и колющие боли в сердце из-за коронарной недостаточности и ишемии гипертрофированного левого желудочка. САД на верхних конечностях превышает возрастную норму на 3080% и значительно повышается после физической нагрузки. ДАД повышенно умеренно. Пульсовое давление значительно увеличено до 80100 мм рт. ст. Из-за артериальной гипертензии развивается ангиопатия сетчатки. САД на ногах снижается на 20-40 мм рт. ст. и становиться меньше, чем на руках. ДАД остается нормальным, пульсовое давление значительно снижено. Верхушечный толчок резко усилен, приподнимающий. Границы относительной сердечной тупости умеренно расширены влево и вверх за счёт левого желудочка и левого предсердия. Второй тон над аортой усилен за счёт гипертензии в восходящей аорте. Выслушивается средней интенсивности систолический шум вдоль левого края грудины. Шум проводится на сосуды шеи и на спину между левой лопаткой и позвоночником на уровне II-V грудных позвонков (т.е. на уровне КоА), особенно при задержке дыхания на выдохе. Диагноз КоА устанавливается при выявлении артериальной гипертензии, снижении АД на нижних конечностях, наличии средней интенсивности систолического шума вдоль левого края грудины. Лабораторные исследования ЭКГ выявляет признаки перегрузки левого желудочка с явлениями его субэндокардиальной ишемии, отклонение ЭОС влево. Сочетание КоА с другими ВПС проявляется усилением гипертрофии левых или 311 правых отделов сердца в зависимости от характера порока и степени легочной гипертензии. Относительно часто выявляются признаки перегрузки левого или правого предсердий. Рентгенологические признаки у детей старшего возраста включают узурацию нижних краев ребер. Сердце может иметь шаровидную конфигурацию с приподнятой верхушкой. У детей грудного возраста отмечаются признаки кардиомегалии, венозного застоя в легких. Сердце в основном имеет «аортальную» конфигурацию, но может быть и овоидной формы. ДЭхоКГ визуализирует область сужения аорты, определяет градиент давления в участке сужения сосуда, выявляет сопутствующие сердечные аномалии. Дифференциальный диагноз КоА проводят с гипертрофической кардиомиопатией, артериальной гипертензией, клапанным стенозом аорты. Лечение. Основным показанием к операции у грудных детей является наличие КоА с недостаточностью кровообращения. До операции проводится терапия дигоксином, при низком сердечном выбросе – допамином, при застойной сердечной недостаточности – диуретиками. У новорожденных с предуктальной КоА применяют простагландины группы Е для сохранения открытого артериального протока. У детей старшего возраста до операции артериальную гипертензию корригируют β-адреноблокаторами. Постоперативная гипертензия устраняется путем в/в введения нитропруссида или βадреноблокаторов - эсмолола. Многие пациенты после операции нуждаются в продолжении гипотензивной терапии несколько месяцев или лет ингибиторами АПФ, иногда в комбинации с β-адреноблокаторами. Операция заключается в резекции суженного участка аорты с анастомозом конец-в-конец. Осложнения. КоА является «пожизненным» заболеванием, осложнения могут наблюдаться как до операции, так и через много лет после хирургического лечения. Наиболее частые осложнения: рекоарктация аорты, аневризма аорты, мозговые аневризмы с разрывом и высокой смертностью, паралич, гипертрофическая кардиомиопатия у новорожденных детей с критическим сужением аорты, аритмии, инфекционный эндокардит. Прогноз. Изолированная КоА приводит к смерти у более 40% детей в течение первого года жизни. При сочетании КоА с другими ВПС умирают до 90% детей, несмотря на медикаментозную терапию. Основные причины смерти – недостаточность кровообращения и почечная недостаточность. 312 У детей, у которых не была выполнена хирургическая коррекция порока средняя продолжительность жизни составляет 35 лет. Меньше, чем 20% без хирургической коррекции доживает до 50 лет. Факторы, которые влияют на смертность: возраст пациента, масса тела, наличие или отсутствие значимых сердечно-сосудистых аномалий, артериальная гипертензия, внутричерепные кровоизлияния, разрыв или расслоение аортальной стенки, инфекционный эндокардит, застойная сердечно-сосудистая недостаточность. Если КоА устранена хирургическим путем в возрасте до 14 лет, то 20-летняя выживаемость составляет 91%; если – после 14 лет – 79%. После хирургической коррекции КоА 97–98% пациентов имеют СН I степени (I ФК по NYHA), так как у них наблюдается нарушенная диастолическая функция и гипертрофия левого желудочка, несмотря на хорошие гемодинамические показатели в покое. Во время беременности у женщин с неоперированной КоА высокий риск осложнений как у матери так и у плода. Материнская смертность составляет в этих случаях 3–8%. Даже, если КоА была своевременная устранена, у беременной сохраняется высокий риск расслоения аорты, разрыва церебральных аневризм в третьем триместре беременности из-за гемодинамических и гормональных изменений в этот период. Все беременные женщины, у которых в анамнезе была КоА, представляют собой группу риска по течению беременности. Наличие значительной КоА, в том числе резидуальной или повторной, является противопоказанием к беременности. Вопросы к экзамену. Коарктация аорты. Гемодинамические нарушения. Клиническая картина. Диагностика. Лечение. Прогноз. Полная транспозиция магистральных сосудов (ПТМС) – ВПС, при котором аорта отходит от морфологически правого желудочка и несёт венозную кровь к тканям организма, а легочная артерия отходит от морфологически левого желудочка и несёт артериальную кровь к лёгким. Эпидемиология. Частота ПТМС составляет 12-20% среди всех ВПС, и 23% среди критических ВПС. ПТМС чаще обнаруживается у мальчиков. С большой частотой ПТМС сопутствуют ДМЖП, стеноз легочной артерии, аномалии коронарного кровообращения. 313 Гемодинамика. Во внутриутробном периоде, в отсутствии функционирования малого круга кровообращения ПТМС практически не влияет на развитие плода. Ребенок рождается в срок, с хорошим весом. После рождения, при данном пороке аорта, отходящая от правого желудочка, несёт венозную кровь, которая, пройдя системный круг, возвращается через полые вены в правое предсердие. Артериальная кровь лёгочной артерии, отходящей от левого желудочка, пройдя через лёгкие, возвращается в левое предсердие. Большой и малый круг кровообращения разобщены. В большом круге кровообращения постоянно циркулирует кровь с низким содержанием кислорода, а в малом круге кровообращения – с высоким. Жизнь возможна при наличии коммуникаций между ними: ОАП, ДМЖП, ДМПП. Шунтирование крови при ТМС всегда двухстороннее. При рождении в связи с падением лёгочного сосудистого сопротивления происходит веноартериальный сброс крови через ОАП. Резко возрастает объём циркулирующей крови в малом круге кровообращения, что приводит к сбросу крови слева направо через ДМПП. Двунаправленный сброс крови происходит при наличии ДМЖП: справа налево - во время систолы и слева направо – во время диастолы. При сопутствующем стенозе лёгочной артерии или высокой лёгочной гипертензии шунтирование через ДМЖП происходит в другом порядке: слева направо – в систолу и справа налево – в диастолу. Значительная гиперволемия малого круга кровообращения возникает при большом диаметре ОАП или ДМЖП. При наличии ДМЖП у больных с ПТМС высокая лёгочная гипертензия развивается быстрее (уже к 3-4месяцам), чем при бледных пороках с обогащением малого круга кровообращения и быстро приобретает склерозирующий характер. Компенсаторно у пациентов с ПТМС развивается полицитемия, полиглобулия, коллатеральное кровообращение через бронхиальные сосуды лёгких, увеличивается объём циркулирующей крови. В связи с тем, что правый желудочек функционирует в режиме большого круга кровообращения, против высокого периферического сопротивления в аорте, он значительно гипертрофируется. Гипертрофия левого желудочка наступает позже из-за увеличенного легочного кровотока и перегрузки объёмом. Более быстрая и выраженная гипертрофия левого 314 желудочка наступает при сопутствующем стенозе лёгочной артерии. Однако все эти механизмы не могут компенсировать выраженной артериальной гипоксемии и гипоксии. У больных с ПТМС существует резкий контраст между газовым составом крови в легочных венах и аорте. В крови, оттекающей от легких рО2 составляет 100-110 мм рт. ст., рСО2 – 15-25 мм рт. ст. В большого круга кровообращения рО2 крови составляет 35–37 мм рт. ст., рСО2 – около 45 мм рт. ст. Поэтому уже через несколько часов после рождения ребенка развивается дефицит кислорода, возрастают анаэробный метаболизм и продукция лактата, истощаются запасы гликогена. Развиваются метаболический ацидоз и нарушения функции клеток. Анамнез, клиника. ПТМС, проявляется уже в роддоме цианозом. Тяжесть цианоза зависит от количества коммуникаций. Самый тяжёлый цианоз («чугунный») отмечается при наличии только ООО. Быстро прогрессирует гипотрофия и отставание в физическом и психомоторном развитии. Появляются признаки хронической гипоксии – изменения концевых фаланг пальцев и ногтей («барабанные палочки» и «часовые стёкла»). Кардиомегалия развивается к месячному возрасту из-за гипертрофии и дилатации правого желудочка. Границы сердца расширены в поперечнике. У более старших детей развивается центральный сердечный горб. Определяется систолическое дрожание. I тон на верхушке громкий, II – акцентирован, особенно при ДМЖП. Шум проявляется не всегда в первые дни жизни, и соответствует по топике сопутствующей коммуникации. При ТМС с ДМЖП и подклапанным стенозом лёгочной артерии, так же как и при тетраде Фалло, могут наблюдаться гипоксемические кризы. Генез этих кризов, как и при тетраде Фалло, связан со спазмом мышц выходного отдела левого желудочка, при котором резко нарушается и без того сниженный легочный кровоток и усиливается гипоксемия. Развивается ранняя рефрактерная сердечная недостаточность. Диагноз ПТМС основывается на выявлении у ребенка с цианозом и недостаточностью кровообращения кардиомегалии, органических шумов различной локализации (компенсирующие ВПС). Лабораторные исследования ЭКГ: ЭОС отклонена вправо. Отмечаются признаки гипертрофии правого желудочка и правого предсердия. При наличии ДМЖП и ОАП – определяются признаки гипертрофии левого желудочка. Рентгенологически при ПТМС легочный рисунок чаще всего усилен по артериальному руслу, особенно при ТМС в сочетании с ДМЖП и ОАП. Определяется кардиомегалия (по форме сердце чаще напоминает «яйцо, лежащее на боку»). Сосудистый пучок в переднезадней 315 проекции узкий, в боковой – широкий. При сочетании ТМС с ДМЖП и подклапанным стенозом легочной артерии лёгочный рисунок обеднён. Оба желудочка увеличены, однако кардиомегалия менее выражена, чем при большом ДМЖП и гиперволемии малого круга кровообращения. ДЭхоКГ выявляет аорту, отходящую от правого желудочка и лёгочную артерию, отходящую от левого желудочка. Нередко обнаруживаются сопутствующие аномалии: ДМЖП, ОАП, стеноз легочной артерии, аномалии коронарного кровообращения. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с тетрадой Фалло, атрезией лёгочной артерии, общим артериальным стволом, тотальным аномальным дренажом лёгочных вен. Лечение ПТМС на первом этапе направлено на предупреждение закрытия ОАП, особенно при ТМС с ДМЖП и обструкцией выводного тракта левого желудочка (проводится инфузия простагландина Е1). Также важно корригировать метаболический ацидоз и анемию, сердечную недостаточность, объем циркулирующей крови. У новорожденных с выраженной гипоксемией проводится паллиативная операция под контролем ультразвука – закрытая атриосептостомия с помощью специального баллона (процедура Рашкинда) для увеличения межпредсердного сообщения. В случаях ригидной межпредсердной перегородки возможно применение ножевой атриосептостомии или дилатация отверстия баллоном высокого давления. Показанием для радикальной оперативной коррекции является сам порок с выраженной гипоксемией. К вмешательствам, полностью устраняющим гипоксемию, относятся операция анатомической коррекции порока (артериальное переключение с реимплантацией венечных артерий, операция Жатене) и операция Мастарда и Сеннинга (предсердное переключение или гемодинамическая коррекция) в пределах первого месяца жизни. При наличии ДМЖП или лёгочного стеноза нагрузка на левый желудочек сохраняется. Поэтому анатомическая коррекция с закрытием ДМЖП возможна и в более поздние сроки (в 3-6 мес.). Операция по предсердному переключению заключается в том, что в условиях искусственного кровообращения и регулируемой гипотермии проводится атрисептопластика. При этом создается канал для дренирования крови из легочных вен и коронарного синуса через трикуспидальный клапан в правый желудочек, а крови из полых вен через митральный клапан – в левый желудочек, переводя ПТМС в корригированную. 316 У детей более старшего возраста с ДМЖП и выраженным легочным стенозом выполняют операцию Растелли. Коррекция заключается в том, что создается внутрисердечный «туннель» для оттока крови из левого желудочка в аорту и имплантируется кондуит между правым желудочком и лёгочным стволом. Осложнение. После гемодинамической коррекции (предсердное переключение) системным остаётся правый желудочек. При данном типе операции не бывает долговременного хорошего результата. В условиях высокого давления насосная функция правого желудочка постепенно снижается, нарушается функция трикуспидального клапана, и при этом часто возникают нарушении ритма. Прогноз. 30% детей с ПТМС умирают на первой неделе, 50% - в периоде новорожденности и 90% - в течение первого года жизни, до двух лет доживают не более 7% больных. При сочетании ПТМС с большим ДМЖП и умеренным стенозом лёгочной артерии (что является наилучшей корригирующей комбинацией), при естественном течении порока больные доживают до 4-5 лет. Основными причинами смерти являются тяжёлая гипоксия и ацидоз, сердечная недостаточность, застойно-бактериальные пневмонии. Вопросы к экзамену. Транспозиция магистральных артерий. Анатомические варианты порока. Гемодинамические нарушения. Сроки выявления. Клиническая картина. Диагностика. Сроки хирургического лечения. Врожденные пороки сердца с цианозом Тетрада Фалло (ТФ) – многокомпонентный ВПС, включающий в себя стеноз выводного отдела правого желудочка, ДМЖП, декстрапозицию аорты и гипертрофию правого желудочка. Эпидемиология. Частота ТФ составляет 11-13% среди всех ВПС по клиническим данным, и 4% среди критических ВПС. ТФ входит в десятку наиболее распространённых ВПС. В 40% случаев ТФ сочетается с другими сердечными аномалиями. Этиология. В основе нарушений эмбриогенеза лежит ротация артериального конуса против часовой стрелки и смещение конусной перегородки вперед и влево. Это не позволяет соединиться аорте с межжелудочковой перегородкой (МЖП) и формирует ДМЖП, а устье аорты оказывается расположенным над МЖП («сидящая верхом» над перегородкой аорта). Кроме того, смещение конусной перегородки вперёд и влево приводит к сужению и обструкции выходного тракта правого желудочка. 317 Декстрапозиция аорты при ТФ является не истинной, а вторичной и рассматривается как смещение её устья вправо по отношению к межжелудочковой перегородке. При этом фактически аорта часто отходит не только от левого, но и правого желудочка. Гипертрофия правого желудочка формируется как компенсаторный механизм из-за систолической перегрузки сопротивлением. Гемодинамика. Из четырёх компонентов порока определяющим является степень стеноза выходного отдела правого желудочка. Наиболее частым вариантом обструкции правого желудочка выявляется изолированный инфундибулярный стеноз. Реже отмечается сочетание инфундибулярного стеноза и клапанного стеноза лёгочной артерии. Стенозирование легочной артерии расценивается как умеренное при уменьшении диаметра устья лёгочной артерии и её ствола менее 80% диаметра устья аорты. При уменьшении этих параметров менее 50% диаметра аорты – как тяжёлый стеноз. При умеренной выраженности стеноза, из-за малого сопротивления кровотоку сосудов лёгких, кровь из правого желудочка поступает в лёгочную артерию и не сбрасывается в аорту и в левый желудочек через ДМЖП. На начальных этапах течения порока из-за более высокого давления в левом желудочке возможен лево-правый сброс крови через ДМЖП. По мере роста ребенка на первом году жизни, увеличения размеров камер сердца и ударного объёма крови, значительно возрастает относительная степень стеноза лёгочной артерии. Это приводит к существенной систолической перегрузке сопротивлением правого желудочка, и он гипертрофируется. При большом ДМЖП систолическое внутрижелудочковое давление в нём сравнивается с давлением в левом желудочке. К 6-10 месяцем жизни сначала появляется транзиторный сброс крови справа налево (при крике, натуживании, сосании), а затем формируется постоянный право-левый шунт с развитием артериальной гипоксемии. Величина шунта в зависимости от степени стеноза может составлять от 30% до 80% минутного объёма малого круга кровообращения. При этом развивается гиповолемия малого круга кровообращения. Левое предсердие из-за недогруженности малого круга кровообращения гипоплазировано. 318 В фазе первичной адаптации при значительном стенозе лёгочной артерии, выживаемость детей зависит от наличия ОАП, через который кровь из аорты поступает в малый круг кровообращения и степени развития коллатерального кровообращения. При ТФ существует также и гемическая компенсация артериальной гипоксемии за счёт высокой полицитемии (эритроцитемии) и увеличения содержания гемоглобина. При физической нагрузке увеличивается минутный объем кровотока и венозный возврат крови к правому желудочку, что ещё больше увеличивает степень относительного стеноза и способствует большему сбросу крови справа налево через шунт. Это приводит к усилению гипоксемии. При длительном существовании некорригированного порока из-за высокого давления в правом желудочке и дистрофических изменений в миокарде (обычно после 3-6 лет) возможно развитие сердечной недостаточности. Анамнез, клиника. На внутриутробное развитие плода ТФ не оказывает существенного влияния, дети рождаются с нормальной длиной и массой тела. В первые 4-6 недель у них нет ни цианоза, ни отдышки, сосание и прибавка в массе тела удовлетворительные. Первым признаком порока может быть систолический шум легочного стеноза или шум незаращенного ОАП. После 6-8 недель появляются одышка и бледность при сосании и плаче. Цианоз вначале транзиторный, после года цианоз быстро нарастает и у 60-70% больных становится постоянным и тотальным. Его интенсивность варьирует от бледнофиолетового до сине-малинового или чугунно-синего. Цианоз не связан с недостаточностью кровообращения, а обусловлен повышенным содержанием в артериальной крови восстановленного гемоглобина. Хроническая гипоксия органов приводит к их дисфункции, отставанию в физическом и умственном развитии. У большинства больных имеются изменения концевых фаланг конечностей в виде «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стёкол». Также часто встречаются нарушения со стороны костно-мышечной системы: уплощение грудной клетки, сколиоз, неправильный рост зубов, слабо развитая мышечная масса. При физикальном обследовании пульс удовлетворительного наполнения, САД умеренно снижено. Во втором-третьем межреберье пальпируется систолическое дрожание, возможна эпигастральная пульсация. Границы сердца могут быть умеренно расширенными в поперечнике. Первый тон не изменен, второй тон ослаблен над лёгочной артерией (из-за гиповолемии малого круга кровообращения). Во 319 втором-третьем межреберье слева выслушивается грубый, скребущий систолический шум лёгочного стеноза. Шум проводится на сосуды шеи и в межлопаточное пространство. Шум ДМЖП в третьем-четвёртом межреберье слева от грудины может быть очень умеренным или вообще не выслушиваться из-за малого градиента давления между желудочками. На спине в межлопаточном пространстве может выслушиваться систолодиастолический шум коллатерального кровотока. Характерным клинико-гемодинамическим синдромом при ТФ является одышечно-цианотический приступ. Первые приступы возникают на 3-6 месяце жизни, и учащаются к 1-3 годам. Внезапно, после физической или эмоциональной нагрузки возникает резко выраженная одышка (до 70-80 в 1 минуту у детей младшего возраста), усиливается тотальный тёмно-фиолетовый цианоз. Возможно развитие комы и судорог. Приступы различны по тяжести и продолжительности – от 10-15 секунд до 2-3 мин и обычно спонтанно прекращаются. После приступа больные жалуются на резкую слабость. Иногда отмечаются нестойкие гиперкинезы. В редких случаях могут быть тяжелые нарушения мозгового кровообращения и летальный исход. Генез приступов связывают с мышечным спазмом в инфундибулярном отделе правого желудочка, который приводит к почти полной обструкции выходного тракта и сбросу всей венозной крови через ДМЖП и резчайшей гипоксемии. К 4-6 годам частота и интенсивность приступов уменьшается или они полностью исчезают. Диагноз ТФ устанавливается у детей с тотальным цианозом, одышечно-цианотическими приступами и выслушиванием шумов в сердце органического характера. Лабораторные исследования ЭКГ. ЭОС отклонена вправо. Признаки гипертрофии правого желудочка, а затем правого предсердия. Рентгенологически при ТФ определяется форма сердца в виде «деревянного башмачка». Сердце, как правило, небольших размеров из-за отсутствия дилатации полостей. Лёгочный рисунок обеднён. ДЭхоКГ позволяет выявить ДМЖП, смещение аорты, стеноз лёгочной артерии, степень его выраженности, увеличение толщины межжелудочковой перегородки и передней стенки правого желудочка. При ДЭхоКГ обнаруживается турбулентный поток крови через ДМЖП и в лёгочной артерии, градиент давления между правым желудочком и лёгочной артерией. 320 Дифференциальный диагноз необходимо проводить с атрезией лёгочной артерии, общим артериальным стволом, аномалией Эбштейна, единственным желудочком сердца, двойным отхождением магистральных сосудов от правого желудочка. Лечение при ТФ направлено на коррекцию гипотрофии, анемии, улучшение реологических свойств крови (назначение антиагрегантов и антикоагулянтов). При одышечно-цианотическом приступе проводят оксигенотерапию, подкожно вводят кордиамин, промедол, капельно трансфузию «поляризующей смеси», при судорогах – ГОМК; при развитии гипоксической комы – анаприлин. Для профилактики гипоксических приступов назначают β-адреноболкаторы (обзидан, индерал, анаприлин). При некупирующемся одышечно-цианотическом приступе экстренно проводят паллиативную операцию – наложение системно-лёгочного анастомоза. Радикальную операцию, как правило, выполняют в сроки от 6 месяцев до 3-х лет. Цель операции – закрыть ДМЖП и устранить обструкцию выходного отдела правого желудочка. Некоторые кардиохирурги прибегают к радикальной операции до 3-6 месяцев, независимо от симптоматики. Осложнения. При ТФ возможны такие осложнения как абсцесс головного мозга, кровоизлияние в головной мозг, бактериальный эндокардит. Осложнения радикальной операции: остаточный стеноз лёгочной артерии, реканализация ДМЖП, нарушения ритма и проводимости, в том числе внутрижелудочковые (полная блокада правой ножки пучка Гиса, частичная блокада левой ножки пучка Гиса). При развитии полной АВ-блокады – проводится имплантация электрокардиостимулятора. Прогноз. Средняя продолжительность жизни неоперированных больных с ТФ –12 лет. На первой неделе жизни погибают около 6% больных; к концу первого года жизни – до 25%; к 40 годам – 95%. В старшем возрасте основные причины смерти - сердечная недостаточность, аритмии, внезапная смерть. Паллиативные операции хоть и удлиняют продолжительность жизни, однако не улучшают прогноз. После радикальной операции, проведенной без послеоперационных осложнений, прогноз у пациентов удовлетворительный. Послеоперационная выживаемость к 36 годам составляет 85%. 321 Вопросы к экзамену. Тетрада Фалло. Анатомические составляющие порока. Гемодинамические нарушения. Сроки выявления. Клиническая картина. Причины отсутствия сердечной недостаточности. Изменения показателей периферической крови. Диагностика. Сроки выявления цианоза. Лечение. Купирование одышечно-цианотических приступов. Показания к кардиохирургической коррекции. Атрио-вентрикулярная коммуникация, открытый атриовентрикулярный канал (АВК) – ВПС, составными компонентами которого являются первичный дефект межпредсердной перегородки, расщепление створок митрального и трикуспидального клапанов, дефект межжелудочковой перегородки. Порок может быть частичным и полным. При полной АВК определяются оба септальных дефекта и единый атриовентрикулярный клапан. При частичной АВК – первичный ДМПП с разделенными отверстиями для митрального и трикуспидального клапанов, которые сформированы на одном уровне (в норме трикуспидальный клапан смещён верхушке сердца). АВ-клапаны, при этом варианте порока, прикреплены к верхнему краю межжелудочковой перегородки. Расщепление створки митрального клапана может быть в виде небольшого диастаза или доходить до её основания. От краев расщепления нередко отходят дополнительные хорды, прикрепленные к межжелудочковой перегородке, также возможны аномалии папиллярных мышц. Эпидемиология. Частота АВК среди всех ВПС составляет 3-4%, и 6% среди критических ВПС. У 60-70% детей с АВК выявляется полная форма порока, 50% этих больных имеют синдром Дауна. Гемодинамика. При частичной АВК нарушения гемодинамики определяются регургитацией на митральном клапане и шунтированием крови через дефект межпредсердной перегородки. В большинстве случаев имеется большой сброс крови слева направо, гиперволемия малого круга кровообращения и объемная перегрузка обоих желудочков. В период систолы желудочков происходит обратный 322 сброс крови из левого желудочка в левое предсердие из-за недостаточности митрального клапана, а затем из левого предсердия в правое предсердие через ДМПП. Умеренная легочная гипертензия может быть следствием как постоянной гиперволемии в малом круге кровообращения, так и венозного застоя при малых размерах ДМПП, приводящих к повышенному давлению в левом предсердии. Высокая легочная гипертензия развивается на поздних стадиях заболевания. При полной форме АВК нарушения гемодинамики определяются недостаточностью атриовентрикулярных клапанов и шунтированием крови через дефекты межпредсердной и межжелудочковых перегородок. При этой форме порока нагрузка на сердце возникает уже внутриутробно и может приводить к появлению сердечной недостаточности и водянке плода. Из-за большого лево-правого сброса крови, которая вновь поступает в легочную артерию, развивается объемная перегрузка правых и левых отделов сердца. Давление в правом и левом желудочках рано становится равным, что приводит к раннему развитию высокой легочной гипертензии. Клиника. При частичной форме АВК клиническая симптоматика определяется в первую очередь степенью митральной недостаточности. При её небольшой величине порок протекает как простой ДМПП, но проявляется в более ранние сроки. При значительной регургитации клапана, уже в периоде новорожденности могут появиться признаки выраженной сердечной недостаточности, возникают ОРИ, со склонностью к затяжному течению, дети с первых месяцев жизни отстают в физическом развитии. При общем предсердии у детей развивается умеренный цианоз. При физикальном обследовании определяется левосторонний сердечный горб, систолическое дрожание в IV межреберье и/или над верхушкой сердца. Аускультативно выслушивается два шума: шум относительного стеноза лёгочной артерии во II межреберье слева от грудины (шум изгнания) и на верхушке и вдоль левого края грудины систолический шум митральной недостаточности. При полной форме АВК основное ухудшение наступает к концу первого месяца жизни, когда снижается резистентность легочных сосудов и нарастает легочный кровоток. Сразу после рождения ребенка отмечается быстрая утомляемость при кормлении, потливость, нарастают признаки сердечной недостаточности. Дети отстают в физическом развитии, у них возникают повторные ОРИ и пневмонии. Как правило, рано формируется сердечный горб. При нагрузке происходит кратковременная смена шунта на право-левый сброс крови, что сопро- 323 вождается появлением цианоза. При физикальном обследовании, пальпаторно определяется систолическое дрожание. Аускультативно – тоны сердца усилены, при развитии высокой легочной гипертензии выслушивается акцент второго тона над легочной артерией, вдоль левого края грудины грубый систолический шум (дефект межжелудочковой перегородки), систолический шум клапанной недостаточности, проводящийся в левую аксилярную область. Однако шум недостаточности митрального клапана может быть перекрыт шумом ДМЖП. Высокая легочная гипертензия (синдром Эйзенменгера) развивается уже к концу первого года жизни, а концу второго возникают необратимые изменения в сосудах лёгких. Особенно подвержены этим изменениям больные с трисомией по 21 паре хромосом - болезни Дауна в связи с тем, что АВК сочетается с хронической бронхолегочной патологией. Причинами смерти при АВК являются тяжелая сердечная недостаточность, высокая легочная гипертензия, фатальные аритмии. Диагноз АВК можно заподозрить при наличии сердечной недостаточности, горба, грубых систолических шумов, цианоза. Лабораторные исследования ДЭхоКГ. Диагностика частичной и полной формы АВК в основном основывается на данных ДЭхоКГ. При частичной форме АВК определяется первичный ДМПП, атриовентрикулярные клапаны расположены на одном уровне, расщепление передней створки митрального клапана и регургитация на нем. Количественно оценивается давление в правом желудочке и лёгочной артерии и степень регургитации на митральной клапане. При полной АВК также выявляется полная морфологическая и гемодинамическая характеристика порока: первичный ДМПП, ДМЖП, наличие общего атриовентрикулярного клапана (со створкой, пересекающей межжелудочковую перегородку). Определяется направление шунта, давление в правом желудочке и лёгочной артерии и степень регургитации на митральном и трикуспидальном клапанах. Рентгенологически при частичной форме АВК лёгочный рисунок варьирует; характерно его усиление, как по артериальному, так и по венозному руслу. Форма сердца различна. Выраженная митральная недостаточность сопровождается увеличением левого предсердия и левого желудочка. При небольшой степени преобладают признаки увеличения правого предсердия. При полной форме АВК легочный рисунок значительно усилен по артериальному руслу, меньше - по венозному. Могут выявляться признаки высокой лёгочной гипертензии, тень сердца увеличена в размерах за счёт всех камер сердца. 324 ЭКГ при частичной форме АВК выявляет отклонение электрической оси влево, в том числе и у новорожденных. Левограмма чаще всего сочетается с признаками перегрузки правого желудочка. В случае значительной недостаточности митрального клапана начинают преобладать признаки перегрузки левого предсердия и левого желудочка. При полной форме АВК обнаруживают отклонение электрической оси сердца влево в сочетании с выраженными перегрузками обоих желудочков и левого предсердия. Дифференциальный диагноз неполной формы АВК проводят с врожденной митральной недостаточностью, с полной формой АВК. При полной форме АВК – с большим дефектом межжелудочковой перегородки, единственным желудочком сердца. Лечение. Медикаментозное лечение при АВК направлено на купирование признаков сердечной недостаточности с включением в схему лечения дигоксина, при необходимости – ингибиторов АПФ и мочегонных препаратов. Плановое хирургическое вмешательство при неполной форме АВК показано в возрасте 1-2 лет. При выраженной митральной недостаточности или общем предсердии – хирургическая коррекция проводится раньше. Коррекция заключается в пластике дефекта межпредсердной перегородки и реконструкции расщепленных створок митрального и трикуспидального клапанов. Хирургическое лечение при полной форме АВК возможно только в раннем возрасте (чаще в первые месяцы жизни), до развития синдрома Эйзенменгера. Суть радикальной операции состоит в том, что проводится разделение общего атриовентрикулярного канала на митральную и трикуспидальную части, закрытие одной или двумя заплатами септальных дефектов. Осложнения. При выраженных формах порока высока вероятность быстрого развития сердечной недостаточности, возникновений нарушений ритма сердца, инфекционного эндокардита. Прогноз при АВК остается неудовлетворительным. При естественном течении порока в течение первых шести месяцев жизни погибает до 27% больных, до конца первого года жизни – 40%. В течение последующих четырёх лет умирают ещё 10%. В единичных случаях больные доживают до зрелого возраста, однако являются тяжелыми инвалидами. После адекватно выполненной радикальной операции, при полном АВК в раннем детстве, в последующие годы жизни требуются повторные операции по реконструкции атриовентрикулярных клапанов. Прогноз определяется размерами ДМПП и степенью митральной недоста- 325 точности. Прогноз после радикальной оперативной коррекции при неполном АВК удовлетворительный, выживаемость больных через 20 лет составляет 94%. Остаточная митральная регургитация не влияет на прогноз, в редких случаях требуется повторная операция на клапане или его протезирование. Послеоперационная летальность при полной форме АВК составляет 50%. Вопросы ЧАСТЬ к экзамену.II. Атрио-вентрикулярная коммуникация (АВК). НЕОНАТОЛОГИЯ Особенности гемодинамики. Клинические проявления. Сроки выявления и оперативной коррекции. Исходы. Часть II. НЕОНАТОЛОГИЯ Глава VIII. Болезни системы крови ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ Анемии – патологические состояния, сопровождающиеся снижением уровня гемоглобина (Hb) и количества эритроцитов (RBC) в единице объема крови. Анемия диагностируется по критериям ВОЗ у детей до 5 лет при Hb менее 110 г/л, у детей старше 5 лет – при Hb менее 120 г/л, у подростков девочек - при Hb менее 120 г/л, у подростков мальчиков - при Hb менее 130 г/л. RBC – менее объективный показатель анемии, чем Hb (при ЖДА снижается только в 20 % случаев), т.к не всегда коррелируют со степенью снижения Hb. На практике основным критерием анемии и степени ее тяжести является показатель гемоглобина. Железодефицитная анемия (ЖДА) – приобретенное полиэтиологичное заболевание, сопровождающееся микроцитарной, гипохромной, норморегенераторной анемией, снижением сывороточного железа, ферритина, повышением ОЖСС вследствие дефицита железа в организме, в результате нарушения его поступления, усвоения или патологических потерь, клиническими проявлениями которой являются сочетание анемического и сидеропенического синдромокомплексов. Эпидемиология. Важной частотной характеристикой является тот факт, что ЖДА составляет 90% всех анемией детского возраста. Латентный дефицит железа регистрируется у каждого 2-го ребенка до 3-х лет жизни. В детской популяции распространенность дефицита железа у детей до 15 лет составляет 12-17%; у детей раннего возраста - 6070%. По мнению экспертов ВОЗ, если распространенность ЖДА пре- 326 вышает 40%, проблема перестает быть медицинской и требует принятия решения на государственном уровне. Первый пик заболеваемости приходится на детей первых 2-х лет жизни, второй - на подростковый возраст. ЖДА чаще регистрируется в социально и экономически неблагополучных странах. Этиология. Антенатальные причины дефицита железа у детей: 1. нарушение маточно-плацентарного кровообращения, плацентарная недостаточность; 2.фетоматеринские и фетоплацентарные кровотечения; 3. синдром фетальной трансфузии при многоплодной беременности; 4. недоношенность, многоплодие; 5. глубокий и длительный дефицит железа в организме беременной. Интранатальные причины: 1.фетоплацентарная трансфузия; 2. преждевременная или поздняя перевязка пуповины; 3. интранатальные кровотечения из-за травматических акушерских пособий или аномалий развития плаценты и сосудов пуповины. Постнатальные причины: 1. алиментарный дефицит железа, вследствие несбалансированного питания; 2. повышенные потребности в железе у детей с бурными темпами роста; 3. нарушение кишечного всасывания, снижение абсорбции (наследственные и приобретенные синдромы мальабсорбции, хронические заболевания кишечника, глистные инвазии); 4. повышенные потери железа при хронических кровотечениях (хроническая постгеморрагическая анемия); 5. инфекционно–воспалительные заболевания, сопровождающиеся торможением включения железа в гем, снижением выработки транспортного белка трансферрина, повышением утилизации железа в систему цитохромов и макрофагов, депрессией эритроидного ростка костного мозга (вирусемия, токсемия, бактериемия), что приводит к перераспределению железа и вскрывает латентный дефицит железа; 6. нарушение обмена железа на фоне эндокринной патологии и гормональных изменений (пре - и пубертатный гормональный дисбаланс, гипотиреоз, дисфункция яичников). Патогенез. Метаболизм железа. Железо, содержащееся у человека, принято делить на гемовое, находящееся в связи с протопорфиринами, включающее в свою структуру гем, и негемовое, связанное с белками и другими органическими веществами. Распределение железа в организме: 1. 70% общего количества железа в организме – гемовое, входит в состав гемопротеинов- гемоглобин, миоглобин, цитохромы, пероксидазы, каталазы. 327 2. Группа негемовых ферментов – ксантиноксидаза, НАД Ндегидрогеназа, аконитаза. Эти железосодержащие ферменты локализуются в основном в митохондриях, играют важную роль в процессе окислительного фосфорилирования, транспорте электронов, их синтез зависит от обеспечения тканей железом. 3. Транспортная форма железа: трансферрин - переносящий 3-х валентное железо к эритроцитам костного мозга или в места депонирования, основное место синтеза трансферрина – клетки печени; лактоферрин – железосодержащий белок женского молока, способствует высокой степени абсорбции. Всасываемость железа из материнского молока составляет 48,8% (благодаря лактоферрину), из коровьего – только 19,5%. 4. Депонированное железо может находится в двух формах – ферритин (70%) и гемосидерин (30%). Формирование запасов железа у новорожденного происходит в последний триместр беременности. Запасы железа при рождении составляют 250-300 мг. Ежедневная физиологическая потребность детского организма в железе 0,5-1,2 мг/сут (всасывается только 10% алиментарного железа), у взрослого – 1,5-2 мг/сут. Железосодержащий белок женского молока – лактоферрин, способствует высокой степени абсорбции. Всасываемость железа из материнского молока составляет 48,8% (благодаря лактоферрину), из коровьего – только 19,5%. Всасывание железа. Процесс абсорбции железа до конца не изучен, происходит главным образом в двенадцатиперстной кишке и начальном отделе тощей кишки. По поводу влияния валентности железа на его всасывание в ЖКТ нет однозначного мнения. В желудке желудочный сок и соляная кислота в какой-то мере способствуют восстановлению окисной формы (Fe+3) в закисную (Fe+2). В процессе пищеварения железо попадает в энтероцит двенадцатиперстной кишки. Определенная роль при всасывании железа принадлежит лигандам (соляная, аскорбиновая и янтарная кислоты) и специфическим белкам ферроредуктазе, мобилферрину, интегрину, апоферритину под контролем градиента всасывания. В плазме железо связывается с белком переносчиком – трансферрином, который транспортирует железо преимущественно в костный мозг, где оно проникает в эритрокариоциты, а трансферрин возвращается в плазму. Железо попадает в митохондрии, где и происходит синтез гема. Экскреция железа с мочой и калом составляет 0,7 мг в сутки. 328 Железо лучше всасывается из мясных продуктов, содержащих гемовое железо, и значительно хуже из растительных, содержащих негемовое железо. Нутриенты, усиливающие всасывание железа: аскорбиновая, янтарная, пировиноградная кислоты, фруктоза, сорбит, алкоголь; тормозящие всасывание: кальций, оксалаты, фосфаты, фетаты, танин. Патогенез. Основным патогенетическим фактором является недостаток в организме железа (сидеропения) с последующим нарушением синтеза гемоглобина и уменьшением его содержания в эритроците. Развивается гипохромия эритроцитов со снижением цветового показателя. Значительно снижается содержание гемоглобина в эритроците (MCH). Нарушение образования гемоглобина приводит к уменьшению среднего объема эритроцитов (MCV), что сопровождается микроцитозом. Уменьшается средний диаметр эритроцитов, хотя встречаются эритроциты нормального размера и небольшое количество макроцитов, т.е. выражен анизоцитоз (RDW). В костном мозге выявляется эритроидная гиперплазия с преобладанием полихроматофильных или оксифильных нормобластов. Истощение запасов железа приводит к расстройству окислительно-восстановительных реакций в тканях, что обуславливает поражение кожи, слизистых оболочек, дистрофию ЖКТ, угнетение действия многих ферментов, содержащих железо. Классификация ЖДА. По степени тяжести: легкая: 90 > Hb < 110 г/л; средней тяжести 70 > Hb < 89 г/л; тяжелая - Hb менее 70 г/л. По стадиям железодефицитного состояния: прелатентный дефицит железа; латентный дефицит железа; манифестный дефицит - ЖДА. Прелатентный дефицит железа характеризуется истощением его тканевых запасов. Уровень транспортного фонда железа и гемоглобин в пределах нормы. Клинические проявления отсутствуют. Латентный дефицит железа характеризуется его дефицитом и уменьшением транспортного его фонда, без снижения гемоглобина и развития анемии. Характеризуется наличием сидеропенического синдромокомплекса. Манифестный дефицит железа (ЖДА) – проявляется наличием анемического и сидеропенического синдромокомплексов. Анамнез, клиника. При сборе анамнеза у детей с ЖДА необходимо выявить причины ее развития (см. «этиология»). Клиническая картина зависит от степени и стадии дефицита железа. Табл. 1.72. Клинические проявления ЖДА Сидеропенический синдромокомплекс 329 Анемический синдромо- (обусловлен снижением активности железосодержащих ферментов) Эпителиальный синдром – трофические нарушения кожи, ногтей, волос, слизистых оболочек полости рта и ЖКТ (сухость кожи, ломкость ногтей, койлонихии, атрофия слизистой носа, желудка, пищевода, глоссит, гингивит, стоматит). Извращение вкуса (пристрастие больного к глине, мелу, сырому мясу, тесту, пельменям и т.д.) и обоняния (пристрастие больного к резким запахам лака, краски, ацетона, выхлопных газов автомобиля и т.д.). Мышечная гипотония - ночное и дневное недержание мочи, императивные позывы при кашле, смехе. Мышечные боли в икроножных мышцах вследствие дефицита миоглобина. Астеновегетативный синдром – снижение когнитивных функций, замедление темпов выработки условных рефлексов, снижение концентрации внимания, ухудшение памяти, задержка интеллектуального развития, негативизм, эмоциональная неустойчивость, утомляемость, головные боли. Синдром вторичного иммунодефицита – частые ОРИ и кишечные инфекции (снижение содержания Т-лимфоцитов, неспецифических факторов защиты, секреторных иммуноглобулинов). комплекс (обусловлен развитием гипоксии) Бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек; Сердечно-сосудистые нарушения (головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, приглушенность тонов, систолический шум на верхушке, одышка, обмороки, тахикардия). Исследования. Анализы, подтверждающие наличие ЖДА: общий анализ крови, выполненный «ручным» методом с определением уровня цветового показателя, количества ретикулоцитов и морфологией эритроцитов; показатели гематологического анализатора: среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), средний объем эритроцитов (MCV), показатель анизоцитоза (RDW); биохимическое исследование 330 крови: сывороточное железо (СЖ); сывороточный ферритин (СФ); общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС); латентная железосвязывающая способность сыворотки (ЛЖСС); коэффициент насыщения трансферрина (КНТ). Исследования, уточняющие причины ЖДА: биохимическое исследование крови: фракции билирубина, АсАт, АлАт, ЛДГ (как показатели цитолиза), ЩФ, мочевина, креатинин; протеинограмма; копрограмма, кал на я/глист, реакция Грегерсена; ОАМ; УЗИ органов брюшной полости; эндоскопическое исследование (по показаниям); пункция костного мозга (по показаниям); консультации узких специалистов (по показаниям). Диагноз ЖДА основывается на основании клинических проявлений заболевания и результатов лабораторных исследований. Лабораторные исследования Табл. 1.73. Лабораторные критерии железодефицитной анемии Показатель Гемоглобин (г/л): 6 мес. – 6лет 6-14 лет Пубертатный возраст: Мальчики Девочки ЦП MCV (фл) MCH (пг) MCHC (г/л) RDV (%) Железо сыворотки (мкмоль/л) ОЖСС (мкмоль/л) ЛЖСС (мкмоль/л) Насыщение трансферрина железом (%) Ферритин сыворотки (мкг/л) Норма Латентный дефицит железа ЖДА не ниже 110 не ниже 115120 не ниже 110 не ниже 115120 <110 <120 не ниже 130 не ниже 120 0,85 – 1,05 80 – 94 27 - 31 32 -36 не более 14,5 10,6-33,6 не ниже 130 не ниже 120 0,85 – 1,05 80 – 94 27 - 31 32 -36 >14,5 <10,6 <130 <120 <0,85 < 80 < 27 < 32 >14,5 <10,6 40,6-62,5 не менее 47 > 63 > 47 > 63 > 47 не менее 17 30-36 ~ 17 < 30 < 17 < 30 331 Дифференциальный диагноз ЖДА проводится с: дефицитными анемиями (витамин В12- и фолиеводефицитными); наследственными (врожденными) гемолитическими анемиями (талассемия, наследственный микросфероцитоз); апластическими анемиями; сидеробластными (сидероахрестическими) анемиями (табл. 1.74). Табл.1.74. Дифференциальный диагноз некоторых анемий Показатели Эритроциты Гемоглобин Цветовой показатель Ретикулоциты Морфология эритроцитов Тромбоциты Лейкоциты Лейкоцитарная формула Сывороточное железо ОЖСС Железодефицитная В12 и фолиеводефи- Талассеанемия цитные анемии мия Снижены Снижены Снижены Снижение показателя соответствует степени тяжести Снижен Снижен Снижен Снижение показателя соответствует степени тяжести Снижен Повышен Снижен Норма Анизоцитоз, пойкилоцитоз, микроцитоз, гипохромия эритроцитов Снижены Анизоцитоз, макроцитоз, базофильная зернистость эритроцитов, тельца Жоли, кольца Кебота Повышены Мишеневидные эритроциты, анизоцитоз, микроциты, базофильная пунктация эритроцитов, тельца Жолли, полихромазия Норма Снижены Норма Норма Снижены Норма Соответствует возрасту ребенка, возможен лейкоцитоз со сдвигом до нейтрофилов, миелоцитов, как показатель гуморальной активности процесса Снижено Норма Повышено Повышено Норма Сывороточный ферритин Уровень билирубина и его фракций Снижен Норма Анемический синдром Присутствует Норма 332 Норма или повышен за счет непрямой фракции Присутствует Норма или снижено Повышен Повышен за счет непрямой фракции Присутствует Желтушный синдром Спленомегалия Отсутствует Нет Отсутствует Нет Присутствует Есть Лечение. Задачи 1-го этапа лечения: устранение причин лежащих в основе ЖДА; коррекция изменений, развившихся при дефиците железа; нормализация гемоглобина и начало формирования депо железа; задачи 2-го этапа – формирование депо железа. Схема лечения. Обязательные мероприятия: назначение препаратов железа. Вспомогательное лечение: режим, диета, витаминотерапия в сочетании с микроэлементами. При лечении ЖДА необходимо иметь в виду, что возместить дефицит железа без лекарственных железосодержащих препаратов невозможно. Терапия ЖДА должна проводиться преимущественно препаратами железа для перорального применения. Излечением от ЖДА считается преодоление тканевой сидеропении и восстановление запасов железа, а не достижение нормальной концентрации гемоглобина. Это должно быть доказано с помощью нормализации концентрации сывороточного ферритина. Гемотрансфузии при ЖДА должны проводиться строго по жизненным показаниям. Режим – рациональная физическая нагрузка, длительное пребывание на свежем воздухе. Диета. Полноценная и сбалансированная по основным ингредиентам диета, которая покрывает физиологическую потребность организма в элементарном железе (у детей раннего возраста в среднем 1 мг, у детей старшего возраста и у взрослых 1,5–2,5 мг. При искусственном вскармливании целесообразно использовать обогащенные железом смеси (Беби, Нэнни, Фрисомел, Симилак с железом, Бебелак, Нутрилон и т. д.). Прикормы в этом случае вводятся на 1 месяц раньше, чем обычно. Препараты железа назначаются внутрь или парентерально, предпочтение отдается пероральному методу введения, как наиболее физиологичному. Препараты железа делятся на 2 группы: а) ионные (Fe (II)) железосодержащие препараты (солевые соединения железа); б) неионные (Fe (III)), представленные гидроксид – полимальтозным и гидроксид-сахарозным комплексами (предпочтительны). Количество элементарного железа в препаратах различно. 333 Табл. 1.75. Препараты, прменяемые для лечения ЖДА и содержание в них элементарного железа. Препараты (Fe (II)) (пероральные формы) Актиферрин Ферроплекс Тардиферон Сорбифер Дурулес Тотема Фенюльс Препараты (Fe (III)) Феррум Лек Мальтофер Мальтофер Фол Венофер Форма выпуска Содержание элементарного железа Капсулы Капли Сироп Драже Таблетки Таблетки Раствор для внутрь Капсулы 34,5 мг в капсуле 9,48 мг в 1 мл 34 мг в 1 мл 10 мг в 1 драже 80 мг в 1 таблетке 100 мг в 1 таблетке 5 мг в 1 мл приема Сироп Жевательные таблетки Раствор для в/м введения Сироп Жевательные таблетки Раствор для приема внутрь Жевательные таблетки Раствор для в/в введения 45 мг в 1 капсуле 10 мг в 1 мл 100 мг в 1 таблетке 50 мг в 1 мл 10 мг в 1 мл 100 мг в 1 таблетке 50 мг в 1 мл 100 мг в 1 таблетке 100 мг в 1 мл Табл. 1.76. Возрастные терапевтические дозы пероральных препаратов железа для лечения ЖДА у детей (ВОЗ, 1989) Возраст ребенка Суточная доза элементарного железа Солевые препараты железа Дети до 3 лет 3 мг/кг Дети старше 3 лет 45 -60 мг Подростки До 120 мг Препараты железа на основе ГПК трехвалетного железа Любой возраст 5 мг/кг 334 Проблемы применения ионных солевых препаратов железа: возможность передозировки и даже отравлений вследствие неконтролируемого организмом всасывания; взаимодействие с другими лекарственными препаратами и пищей; выраженный металлический привкус во рту; окрашивание эмали зубов и десен, иногда стойкое; частый отказ пациентов отлечения (до 30-35% от начавших лечение), т.е. низкая комплаентность. Свойства и преимущества препаратов железа на основе гидроксид-полимальтозного комплекса (ГПК) трехвалентного железа: высокая эффективность; высокая безопасность, отсутствие риска передозировки, интоксикации и отравлений; отсутствие потемнения десен и зубов; приятный вкус; отличная переносимость, определяющая высокую крмплаентность; отсутствие взаимодействия с другими лекарственными средствами и продуктами питания; наличие антиоксидантных свойств. Длительность основного курса лечения препаратами железа составляет 6-10 недель (I этап купирующей терапии по Шабалову Н.П.) в зависимости от степени тяжести. Продолжительность профилактического курса с целью создания депо железа в организме (II этап ферротерапии по Шабалову Н.П.) составляет: - при анемии легкой степени 6-8 недель (1,5 -2 мес) - при анемии средней степени тяжести 8-10 недель (2- 2,5 мес) - при анемии тяжелой степени 10 – 12 недель (2,5 – 3 мес). При латентном дефиците железа препараты железа используются только в половинной терапевтической дозе. Парентеральный путь введения препаратов железа должен использоваться по строгим показаниям. Парентеральные препараты железа в лечении ЖДА показаны: 1. при тяжелой форме ЖДА; 2. при непереносимости пероральных препаратов железа; 3. при резистентности к лечению пероральными ферропрепаратами в течение 3-х недель и более; 4. при наличии язвенной болезни или операций на ЖКТ, даже в анамнезе; 5. при анемии, ассоциированной с хроническими болезнями кишечника (неспецифический язвенный колит, хронический энтероколит, болезнь Крона); 6. при хронической болезни почек в лечении и профилактике анемии в преддиализный и диализный периоды; 7. при проведении аутодонорства перед операцией; 335 8. при необходимости быстрого насыщения организма железом. Расчет общего дефицита железа согласно стандартом оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями производят по формуле: Общий дефицит железа (мг) = 0,24 × МТ (кг) × (Hb норма (г/л) – Hb больного (г/л)) + Депо железа (мг), где МТ – масса тела, 0,24 – коэффициент, депо железа у пациента менее 35 кг – 15 мг/кг, целевой Hb 130 г/л, более 35 кг – 500 мг, целевой Hb 150 г/л. Зная общий дефицит железа в организме (мг) и количество железа в 1 ампуле препарата можно рассчитать необхлдимое количество ампул на курс лечения по формуле: количество ампул для введения = общий дефицит железа / кол-во железа в 1 ампуле (мг). Расчет курсовой и суточной дозы препаратов для парентерального введения производят по формулам: 1. Курсовая доза железа в мг = МТ × (78-0,35× Hb), где МТ масса тела (кг); Hb – гемоглобин ребенка (г/л). 2. Курсовая доза железа в мг (формула Лавкович) = 2/3 МТ× (100-Hb × 0,6), где МТ - масса тела (кг), Hb – гемоглобин ребенка (г/л), 0,6- коэффициент. Курсовое количество инъекций определяется по формуле: количество инъекций = КДП : СДП, где КДП – курсовая доза препарата (мл), СДП – суточная доза препарата (мл). При резком снижении уровня гемоглобина с заместительной целью показано переливание эритроцитарной массы (табл. 1.77). Табл. 1.77. Критический уровень гемоглобина, при котором требуется гемотрансфузия по жизненным показаниям Возраст, клиника 1 сутки жизни 2-6 сутки жизни 7-28 сутки жизни До 3 лет Детям старшего возраста Уровень гемоглобина (г/л) < 130 < 130 < 100 < 60 < 40 -60 Расчет дозы эр. массы 10 -15 мл/кг 150 -250 мл Критерии эффективности лечения препаратами железа: 1. появление ретикулоцитарного криза в гемограмме на 7-10 день лечения; 2. достоверный прирост гемоглобина через 3-4 недели (на 10 г/л по отношению к их исходным значениям); 336 3. полная нормализация клинико–лабораторных показателей к концу курса лечения (основного и профилактического). Рефрактерность ЖДА к препаратам железа обусловлена или неадекватностью назначенной терапии или неверно установленным диагнозом. Параллельно с препаратами железа показано назначение поливитаминов (мультитабс, юникап, ол-амин, санасол, биовиталь и т.д.) с микроэлементами (кобальт, марганец, медь, никель и т.д.) в жидких и таблетированных формах согласно возраста курсом 2-3 недели. Профилактика железодефицитных состояний у детей Первичной профилактикой дефицита железа является правильное, полноценное питание. Вторичная профилактика – это активное выявление латентного дефицита железа и ЖДА в процессе диспансеризации, медицинских осмотров. 1. Антенатальная профилактика: согласно рекомендациям ВОЗ препарат железа в дозе 60 мг/кг в сутки применяют во II и III триместрах беременности и в течение 3 месяцев лактации (режим саплиментации). В меню беременной женщины следует рекомендовать включение продуктов, богатых белком - до 120 г в день (мясо, печень, сыр, рыба), фруктами, овощами, витаминами и микроэлементами. Абсорбция железа снижается при избыточном употреблении большого количества молока и растительных продуктов. 2. Постнатальная профилактика: К неспецифическим профилактическим мероприятиям ЖДА относятся: естественное вскармливание со своевременным введением блюд прикормов: овощное пюре ассорти (картофель, свекла, морковь, капуста, кабачки и т.д.), протертую говяжью или телячью печень, смешанную с овощным пюре с 5 месяцев, мясной фарш с 7 месяцев и т.д. В рационе следует ограничить белые каши (манную, рисовую, толокняную), отдавая предпочтение гречневой, ячменной, перловой, из проса. Варить каши следует на воде или, лучше на овощном отваре. Специфические профилактические мероприятия (прием препаратов железа) детям из группы риска (недоношенным, рожденным от многоплодной беременности и т.д.) необходимо начинать с 2-х месячного возраста, продолжая ее до конца первого года жизни; доношенным детям из группы риска с 4 месяцев в течение 3-6 мес. Профилактическая доза препаратов железа для детей до 3-х лет жизни составляет 1-1,5 мг/кг в сутки, для детей старше 3 лет - 1/3 – ½ 337 суточной терапевтической дозы элементарного железа (по Шабалову Н.П.). Декретированные сроки контроля гематологических показателей для подтверждения эффекта терапии: гемоглобин ежемесячно в течение периода диспансерного наблюдения (1 год), через 1, 3, 4 и 6 месяцев от начала терапии контроль уровня сывороточного железа, ОЖСС и ферритина. Вакцинация проводится после нормализации уровня гемоглобина (при сниженном гемоглобине прививки иммунологически неэффективны). Прогноз. Прогноз заболевания благоприятный, излечение должно наступать в 100% случаев. Так называемые «рецидивы» заболевания возможны при: использовании низких доз препаратов железа; неэффективности пероральных ферропрепаратов; уменьшении длительности лечения больных; лечение больных хронической постгеморрагической анемией с неявленным и неустановленным источником кровопотери. Вопросы к экзамену. Железодефицитная анемия. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиническая картина. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Использование специальных продуктов (для кормящих матерей и младенцев) с целью профилактики ЖДА. Гемолитические анемии Гемолитические анемии – группа заболеваний, сопровождающихся повышенным разрушением эритроцитов и сокращением продолжительности их жизни. Гемолитические анемии развиваются вследствие дефицита или нарушений структуры белка мембраны (микросфероцитоз, овалоцитоз-эллиптоцитоз, стоматоцитоз, пиропойкилоцитоз); нарушения липидов мембраны (окантоцитоз и др.); нарушения активности пентозофосфатного цикла, обмена нуклеотидов, глютатиона; дефектов структуры цепей глобина; повреждения оболочки эритроцита механическим, химическим, иммунным или иным путем. Удельный вес гемолитических анемий среди других заболеваний крови составляет 5,3%, а среди анемических состояний – 11,5%. НАСЛЕДСТВННЫЙ МИКРОСФЕРОЦИТОЗ (болезнь Минковского-Шоффара) – гемолитическая анемия, в основе которой лежат структурные или функциональные нарушения мембранных 338 белков (спектрина, анкирина) с последующей трансформацией эритроцитов в микросфероциты. Эпидемиология. Частота наследственного микросфероцитоза 1:5000 в популяции или 2,2:10 000 детского населения без существенных половых различий. Классификация. 1. По течению: хроническое – характеризуется обострениями (криз) и ремиссией – клинической и клиникогематологической; латентное – течение субклиническое за счёт компенсаторных реакций костного мозга; гемолитические кризы (регенераторные - с нормальной реакцией костного мозга) и (арегенераторные - с истощением компенсаторных возможностей). 2. По степени тяжести: легкая форма – гемолиз и спленомегалия выражены умеренно; уровень спектрина 75-90% от нормы; среднетяжелая форма – умеренная анемия + желтуха + спленомегалия; уровень спектрина 35-50%; тяжелая – тяжелая анемия + желтуха + спленомегалия, костные деформации, задержка физического развития; уровень спектрина менее 35%, больные трансфузионно-зависимы. Этиология. В основе данной анемии лежит молекулярный дефект мембраны эритроцита, что приводит к снижению их осмотической стойкости и уменьшению продолжительности жизни эритроцита. Наследование в 70% случаев по аутосомно-доминантному типу; в 30% случаев - аутосомно-рецессивно или в результате спонтанных мутаций. Ген локализован на коротком плече 8 хромосомы. Провоцирующими факторами гемолитического криза являются: предшествующие инфекционные заболевания, прививки, психогенный стресс, возможно спонтанное возникновение криза. Патогенез Тип гемолиза при наследственном микросфероцитозе – внутриклеточный (деструкция эритроцитов происходит преимущественно в селезенке). Основные этапы патогенеза Первичен генетически детерминированный дефект белков мембраны эритроцита (спектрина и анкирина), которые обеспечивают в норме его двояковогнутую форму Аномальные белки обуславливают нарушение транспорта катионов, повышение активности «натрий - калиевого насоса», повышение проницаемости мембраны (калий покидает клетку, а натрий поступает в клетку, повышая ее гидрофильность) 339 Происходит активация гликолиза, повышение метаболизма липидов и фосфолипидов мембраны эритроцитов Наступает дефектность ферментных систем эритроцита Уменьшается образования АТФ (аденозинтрифосфата) Регистрируется осмотическое набухание клетки, снижение осмотической стойкости эритроцитов, изменение объема клетки (стадия сфероцита-микросфероцита), с утратой способности к деформации, с несоответствием объема сфероцитов и капилляров синусов селезенки Гемолиз внутриклеточный (в селезенке) Фагоцитарая гиперреактивность селезенки, метаболический стресс с пониженным снабжением эритроцитов глюкозой, уменьшением pH эритроцитов – с последующей трансформацией селезенки из «кладбища» в «бойню» Анемия и гипоксия Гиперцеллюлярная, гиперрегенераторная реакция костного мозга с ретикулоцитозом; Усиленное образование и экскреция желчных пигментов (желчнокаменная болезнь). Рис. 1.29. Схема патогенеза наследственного сфероцитоза Срок жизни эритроцитов в норме 80-120 дней, а при анемии Минковского-Шоффара -8-10 дней. Анамнез, клиника. В период криза характерна классическая гемолитическая триада: 1. Анемический синдром с общеанемическим симптомокомплексом – бледность кожных покровов и видимых слизистых, одышка, тахикардия, вялость, адинамия. 2. Желтушный синдром – желтушное окрашивание кожи (лимонный, шафрановый цвет), иктеричность склер, слизистой оболочки полости рта. 3. Спленомегалия. Возможна гепатомегалия – вследствие холестаза, холангита, частично - гемолиза. Функции печени обычно не нарушены. У 50% пациентов развивается желчнокаменная болезнь. 340 Так же регистрируются синдромы: билирубиновой интоксикации: лихорадка, миалгии, артралгии, рвота, тошнота, потеря аппетита; синдром повышенной стигматизации (более 6-7 стигм): аномалии костной системы с нарушением процессов окостенения и расширением диплоэтических пространств (башенный, квадратный череп, высокое готическое небо, деформированные зубные дуги, широкая переносица, седловидный нос, синдактилия, полидактилия и т.д.). Задержка физического, психического развития. Исследования. Анализы, подтверждающие наличие гемолитической анемии: общий анализ крови с определением ретикулоцитов, биохимический анализ крови: «гемолитический комплекс», включающий определение билирубина и его фракций, гаптоглобина, свободного гемоглобина плазмы. Анализы, уточняющие форму гемолитической анемии: осмотическая резистентность эритроцитов, морфологическая характеристика эритроцитов, эритроцитометрия и построение прямой Прайс-Джонса. Диагноз наследственного микросфероцитоза основан на совокупности данных генеалогического анамнеза, клинических проявлений и подтверждается результатами лабораторных исследований. Лабораторные исследования 1. общий анализ крови: анемия со снижением уровня гемоглобина и эритроцитов; 2. по цветовому показателю: анемия нормохромная или гиперхромная; 3. по количеству ретикулоцитов: гиперрегенераторная (с высоким ретикулоцитозом более 5%); 4. по морфологии эритроцитов: микросфероцитарная (микросфероциты более 10-15%). 5. гематологический автоматический анализ: MCV (средний объем эритроцита) на нижней границе нормы; MCH (среднее содержание гемоглобина в эритроците) – в пределах нормы; MCHC (средняя концентрация гемоглобина в эритроците) – в пределах нормы; RDV (показатель анизоцитоза) – в отсутствии гемолиза в пределах нормы, при кризе увеличивается. 6. Биохимической анализ крови: повышение общего билирубина (за счёт непрямых фракции), уровня ЛДГ и щелочной фосфатазы. 7. Прочие необходимые методы исследования в алгоритме диагностики гемолитических анемий: сывороточное железо и сывороточный ферритин (в пределах нормы или повышен); прямая и непрямая проба Кумбса (отрицательна); гемоглобинемия (отрицательна); содержание в эритроцитах ферментов: Г6ФД, пируваткиназы и т.д. в преде- 341 лах нормы; морфология гемоглобина (отсутствуют патологические формы) в пределах нормы; АсАт, АлАт, проба Вельтмана, сулемовая, тимоловая в пределах нормы. 8. Осмотическая резистентность эритроцитов: минимальная снижается (в норме гемолиз у здоровых детей начинается в 0,48-0,52% растворе NaCl, у больных в 0,6-0,7%,), максимальная повышается или в пределах нормы (гемолиз заканчивается у здоровых детей в 0,40,35% растворе NaCl, у больных в 0,3-0,25%). 9. Исследование мочи: уробилинурия - положительны качественная и количественная реакции; гемоглобинурия и желчные пигменты в моче – отрицательны. 10. Повышенный уровень стеркобилина (при исследовании его уровня в суточном количестве кала). 11. Пункция костного мозга: нормобластический тип гемопоэза, гиперплазия эритроидного ростка без нарушения процессов дифференцировки. Лабораторными признаками внутриклеточного гемолиза являются: снижение гемоглобина, эритроцитов, увеличение числа ретикулоцитов и концентрации непрямого билирубина. Биохимическими признаками внутриклеточного гемолиза являются: повышение концентрации непрямого билирубина. Специфические параклинические маркеры анемии Минковского – Шоффара: микросфероцитоз в диагностически значимых цифрах и снижение минимальной осмотической резистентности. Дифференциальный диагноз наследственного микросфероцитоза проводят с другими гемолитическими анемиями (энзимодефицитные, иммунные, талассемия); гепатитами различной этиологии; гемолитической болезнью новорожденного; синдромом Жильбера. Табл. 1.78. Дифференциальный диагноз некоторых гемолитических анемий Показатели Эритроциты Гемоглобин Цветовой показатель Наследственный микросфероцитоз Энзимодефицитные (дефицит Г-6-ФД) анемии Аутоиммунная гемолитическая анемия Снижены Снижены Снижены Снижение показателя соответствует степени тяжести Снижен Снижен Снижен Снижение показателя соответствует степени тяжести Норма Норма Норма 342 Ретикулоциты Морфология эритроцитов Тромбоциты Лейкоциты Лейкоцитарная формула Уровень и активность Г-6ФД в сыворотке крови Проба Кумбса Осмотическая стойкость эритроцитов Уровень билирубина и его фракций Анемический синдром Желтушный синдром Спленомегалия Повышены Анизомикросфероцитоз Повышены Повышены Анизоцитоз Полихромазия Шизоциты Норма Норма Норма Норма Норма Норма Соответствует возрасту ребенка, возможен лейкоцитоз со сдвигом до нейтрофилов, миелоцитов, как показатель гуморальной активности процесса Норма Снижено Норма Отрицательная Минимальная снижается Отрицательная Норма Положительная Норма Повышен за счет непрямой фракции Повышен за счет непрямой фракции Присутствует Норма или повышен за счет непрямой фракции Присутствует Присутствует Отсутствует Есть Нет Присутствует Присутствует Есть Лечение. Задачи лечения в периоде обострения: 1) купирование анемического синдрома; 2) коррекция билирубиновой интоксикации; 3) профилактика осложнений. Схема лечения. Обязательные мероприятия: заместительная гемокомпонентная терапия, дезинтоксикационно-инфузионная терапия, глюкокортикоиды при апластическом компоненте криза, плазмаферез (по показаниям), профилактика осложнений. Вспомогательное лечение: диета, режим, спленэктомия. Режим – строгий постельный на весь острый период. Диета – стол № 5 (печеночный) по Певзнеру. В рацион включают продукты, обладающие липотропным (творог, отварное нежирное мясо, рыба, гречка) и холекинетическим действием (растительное масло, яйца, мед). Водный режим: обильное питье - 5% глюкоза, минеральная вода (боржоми, ессентуки №17, ессентуки №4), в зависимости от возраста до 1,5 л жидкости в сутки. 343 Терапия периода гемолитического криза направлена на купирование анемического синдрома, синдрома билирубиновой интоксикации и профилактику осложнений: 1. Заместительная гемокомпонентная терапия показана при снижении гемоглобина ниже 70 г/л. Используют эритроцитарную массу в дозе 5-10 мл/кг веса или отмытые эритроциты, детям раннего возраста, старшего - 100-200 мл. Во избежание изоиммунных реакций у детей раннего возраста переливание эритроцитарной массы проводят путем подбора по пробе Кумбса. 2. Дезинтоксикационно-инфузионная терапия, направленная на купирование билирубиновой интоксикации включает внутривенное капельное введение реополиглюкина, 5% или 10% раствора глюкозы. В капельницу могут быть добавлены: ККБ, цитохром или аскорбиновая кислота, мембраностабилизаторы: раствор витамина Е, рибоксин, эссенциале. Расчет вводимой жидкости согласно возрасту. Для профилактики дисхолии, дискинезии желчных путей, желчнокаменной болезни: спазмолитики и желчегонные, урсосан, одестон, ношпа, аллохол, холосас, тюбажи, фолиевая кислота. Глюкокортикостероиды показаны только в тяжелых случаях, при арегенераторных, апластических кризах парентерально по 1-2 мг/кг до стабилизации криза (повышают выживаемость костного мозга в условиях гипоксии). Плазмаферез по показаниям. При синдроме эндогенной перегрузки железом и развитии трансфузионного гемосидероза показано проведение хелаторной терапии – десферал в суточной дозе 25-50 мг/кг в сутки в/в, п/к, в/м; эксиджад перорально в суточной дозе ориентировочно 40 мг/кг. Лечение в период ремиссии. Витаминотерапия – витамины Е, А, В5 и С внутрь в терапевтических дозах курсами по 10-14 дней 3-4 раза в год. Фитотерапия (печеночный сбор) в индивидуальном режиме 2-3 раза в год, курсом 3-4 недели. При холестазе и для профилактики желчнокаменной болезни – мисклерон, холестирамин, липоевая кислота (липомид) курсами по 1 мес. 2-3 раза в год. Гепатопротекторы: эссенциале, рибоксин. Хирургическое лечение. При отсутствии эффекта от консервативной терапии показана спленэктомия. Оптимальный срок оперативного вмешательства в возрасте 5-10 лет. Показания к спленэктомии: частые гемолитические кризы, в т.ч. арегенераторные; синдром гиперспленизма; выраженная хроническая гипербилирубинемия; желчнокаменная болезнь. 344 Показания к эндоваскулярной окклюзии сосудов селезенки: тяжелые формы заболевания, частые гемолитические кризы, в т.ч. арегенераторного характера; выраженная гипербилирубинемия (риск развития билирубиновой энцефалопатии) у детей до 5 лет. Перед проведением хирургического вмешательства рекомендовано введение поливалентной пневмококковой вакцины, дополнительно рекомендована менингококковая вакцина. При невозможности вакцинации назначают бициллин-5 1 раз в месяц в/м в течение 5 лет. Осложнения. У детей старшего возраста возможно развитие желчнокаменной болезни вследствие нарушения пигментного обмена; гемосидероза; хронического гепатита; цирроза печени. В раннем возрасте возможна ядерная желтуха с неблагоприятным прогнозом. Прогноз. При рациональном ведении больного и своевременно проведенной спленэктомии вполне благоприятный для жизни. После спленэктомии вследствие развития вторичного иммунодефицита возможна склонность к инфекционным заболеваниям. Вопросы к экзамену. Наследственный сфероцитоз. Патогенез. Клиническая картина. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Неотложная помощь при гемолитическом кризе. Показания к спленэктомии и эндоваскулярной окклюзии сосудов селезенки. Осложнения. Прогноз. ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА (ИТП) – клинико-гематологический синдром, относящийся к группе геморрагических диатезов, иммунопатологических заболеваний, с наличием на поверхности тромбоцитов и мегакариоцитов антитромбоцитарных и антимегакариоцитарных антител. ИТП характеризуется снижением тромбоцитов менее 150,0 ×109/л (по мировым стандартам менее 100,0×109/л) и качественной их неполноценностью, с петехиально-экхимозным типом кровоточивости, при повышенном или нормальном содержании мегакариоцитов в костном мозге. Эпидемиология. Частота ИТП достигает до 125 на 1 млн. взрослого и детского населения; 4,5-7,5 на 100 000 детского населения. Сезонность: зима и весна, реже осень, лето. Встречается в любом возрасте, но чаще у дошкольников и школьников с преобладанием девочек в 2-3 раза в пубертатном возрасте. Этиология ИТП не установлена. Это подчеркивается в названии болезни – идиопатическая, то есть возникающая без видимых причин. 345 Заболевание в 80-88% случаев сопровождается наследственной тромбоцитопатией с качественной неполноценностью тромбоцитов по дезагрегационному типу. ИТП наследуется по аутосомно-доминантному типу, особенно при аутоиммунных вариантах. Конституциональная особенность реализуется в иммунопатологический процесс, приводящий к ИТП. Факторы, предшествующие заболеванию: - перенесенные вирусные и бактериальные инфекции; - профилактические прививки; - пищевая и лекарственная аллергии; -глистная инвазия, дисбактериоз у детей раннего возраста; - УФО-инсоляция, прием лекарств, ингибирующих свойства тромбоцитов, физические и психические травмы. Гаптеновые тромбоцитопении появляются через 2-3 недели после воздействия провоцирующих факторов (иммунная перестройка организма). Краткая информация о тромбоцитах, дифференцировке мегакариоцитарного ростка Тромбоциты – бесцветные двояковогнутые образования, диаметром 0,5-4 мкм, образуются в костном мозге из мегакариоцитов. Из одного мегакариоцита формируются 3-4 тыс. кровяных пластинок. Продолжительность жизни тромбоцитов 8-12 суток. Описаны суточные колебания уровня тромбоцитов от 150,0 до 400,0×109/л (днем их больше, ночью меньше). При прилипании тромбоцитов к поврежденным сосудам они образуют 2-20 отростков, за счет которых и происходит прикрепление. При ИТП продолжительность жизни тромбоцитов сокращается с 7-10 дней до нескольких часов. Известно 12 пластиночных факторов, участвующих в сосудистотромбоцитарном гемостазе. Участие тромбоцитов в гемостазе определяется следующими функциями: 1. ангиотрофической – способностью поддерживать нормальную структуру и функцию микрососудов; 2. вазоконстрикторной – способностью поддерживать спазм поврежденных сосудов путем секреции (реакции высвобождения вазоактивных веществ – адреналина, норадреналина, серотонина); 3. адгезивной функцией – приклеивание тромбоцитов к субэндотелию; 4. агрегационной функцией – способность склеиваться друг с другом и образовывать комья из набухших тромбоцитов; 346 5. способностью закупоривать поврежденные сосуды путем образования тромбоцитарной тромба. Патогенез. ИТП – иммунопатологический процесс. Ведущая концепция патогенеза – иммунологическая с синтезом антитромбоцитарных (в селезенке) и анти мегакариоцитарных антител. Концепция подтверждается присутствием этих антител в сыворотке крови и на мембране тромбоцитов и мегакариоцитов, имеющих специфические рецепторы. Антитела представлены IgG (в основном) и IgM, или ассоциацией IgG + IgM, что сопровождается повышенным разрушением, лизисом тромбоцитов с их секвестрацией в селезенке. Верификация класса антител позволяет прогнозировать эффект лечения ( при IgM – эффект от применения стероидов, при IgG - эффект гормонов сомнителен, при IgG + IgM – рефрактерная форма). Гетероиммунная (гаптеновая) тромбоцитопеническая пурпура сопровождается изменением антигенной структуры тромбоцита, с образованием антител в ответ на изменение структуры тромбоцитов под воздействием вирусов, лекарств, препаратов, т.е. при образовании нового комплексного антигена, который формируется под влиянием вирусов, медикаментов (гаптен) или других чужеродных антигенов (тромбоцит + вирус, тромбоцит + гаптен). В основе патогенеза аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры (хроническое течение) лежит срыв иммунологической толерантности к собственному антигену. Иммунологическая толерантность – специфическая неспособность иммунной системы реагировать на определенную группу антигенов. При дефиците Т-супрессоров Влимфоциты реагируют на собственные антигены, и начинается аутоиммунный процесс, в иммунограмме повышается количество ЦИК, снижается содержание Т-лимфоцитов, повышается содержание Влимфоцитов, нарушается хелперно-супрессорный контроль Тлимфоцитов над В-лимфоцитами. Н.П. Шабалов считает, что наличие у больных ИТП наследственного изменения качественных свойств тромбоцитов ведет к стимуляции фагоцитарной активности макрофагов селезенки, усилению пролиферации клона В-лимфоцитов, ответственных за синтез антитромбоцитарных аутоантител. Второе звено патогенеза ИТП – развитие функциональных нарушений сосудистой стенки. В результате нарушений ангиотрофической функции тромбоцитов, сосудистый эндотелий становится порозным, ломким, повышенно проницаемым для форменных элементов. Следствием перечисленных механизмов является нарушение первичного сосудисто-тромбоцитарного гемостаза за счет количественной 347 (тромбоцитопения) и качественной (тромбоцитопатия) неполноценности тромбоцитарного звена. Происходит нарушение образования тромбоцитарного тромба. Вторично страдает I фаза свертывания коагуляционного гемостаза за счет дефицита III фактора свертывания – тромбоцитарного тромбопластина, со снижением темпов тромбопластинообразования. Формируется сдвиг свертывающей системы в сторону гипокоагуляции: удлинение времени длительности кровотечения, снижение индекса ретракции сгустка, активация фибринолиза, снижение показателей адгезии тромбоцитов, агрегации тромбоцитов. Антитромбоцитарные антитела имеют и антимегакариоцитарную направленность. Количество мегакариоцитов в костном мозге при ИТП увеличено, росток мегакариоцитарный раздражен, тромбоцитопоэз не эффективен, мегакариоциты заблокированы аутоантителами, встречаются недеятельные формы. Классификация: По форме: I. Врожденная (наследственная). II. Приобретенная: неиммунная (1-2%); иммунная (изоимунная, трансиммунная, гетероиммунная, аутоиммунная). Первичная – идиопатическая (гетероиммунная, аутоиммунная). Вторичная – симптоматическая. По периоду: криз (клинико-гематологический, обострение); ремиссия (клиническая, клинико-лабораторная). По течению: острая (до 6 месяцев); хроническая (более 6 месяцев) с частыми рецидивами, с редкими рецидивами, непрерывнорецидивирующая. Анамнез, клиника. В анамнезе при ИТП перенесенные ОРИ, профилактические прививки, прием медикаментов, аллергические реакции, глистная инвазия и т.д. Ведущий синдром ИТП – геморрагический, представленный геморрагической экзантемой, энантемой и кровотечениями. Характерными чертами геморрагической экзантемы являются: 1. полиморфность сыпи по размеру – от петехий до экхимозов (с компонентом «вишневой косточки»); 2. полихромность по цвету – геморрагии различной окраски от красновато-синеватых до зеленых и желтых - «шкура леопарда»; 3. несимметричность высыпаний (лицо, туловище, конечности); 4. спонтанность возникновения (чаще по ночам и неадекватность травме). 348 Характерны положительные эндотелиальные пробы на ломкость сосудов (проба жгута, щипка, молоточка). В их генезе лежит нарушение ангиотрофической функции тромбоцитов за счет их дефицита. Геморрагическая энантема характеризуется высыпаниями на слизистых конъюнктивы и полости рта, явлениями геморрагического гингивита, плач «кровавыми» слезами. Варианты кровотечений (влажная пурпура) при ИТП: луночковые, носовые, маточные, желудочно-кишечные, почечные. Кровоточивость проявляется при снижении количества тромбоцитов менее 50 ×109/л. Угроза серьезных кровотечений возникает при тромбоцитопении менее 30×109/л. Исследования. Общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов, пункция костного мозга, гемостазиограмма с уточнением характеристики сосудисто-тромбоцитарного гемостаза (количество тромбоцитов, длительность кровотечения, качественные свойства тромбоцитов). По показаниям: биохимическое исследование крови (билирубин и его фракции, креатинин, мочевина), протеинограмма, группа крови и резус-фактор, общий анализ мочи, иммунограмма, ЭКГ, УЗИ брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки, уточнение вариантов оппортунистических инфекций. Диагноз ИТП устанавливают на основании геморрагического синдрома с проявлениями геморрагической экзантемы, энантемы и кровотечений и данных дополнительных методов исследования. Лабораторные исследования Гемограмма: тромбоцитопения (характеризует степень тяжести течения болезни: легкая - уровень тромбоцитов 70-60×109/л, среднетяжелая - 50-30×109/л, тяжелая – менее 30,0×109/л. Снижение показателей гемоглобина и эритроцитов трактуется как вариант постгеморрагической анемии. Гемостазиограмма: нарушение функции тромбоцитов с гипокоагуляционным сдвигом – снижение показателя адгезии до 20% (норма 30-40%), удлинение времени агрегации тромбоцитов до 25 сек (норма 16-20 сек), а также удлинение длительности кровотечения (норма по пробе Дьюка 40сек - 4 мин, по Айви 1–7 мин). Коагулограмма: снижение или отсутствие ретракции кровяного сгустка (норма 48-75%, косвенное повышение фибринолитической активности крови (норма 15±2%); возможно замедление времени рекальцификации плазмы (норма 60-120 сек). 349 В костномозговом пунктате: признаки раздражения мегакариоцитарного ростка, с нарушением отшнуровки тромбоцитов от мегакариоцитов. Исследование костного мозга является обязательным. Дифференциальный диагноз ИТП проводят с острым лейкозом, апластическими анемиями, наследственными тромбоцитопатиями, симптоматическими тромбоцитопеническими пурпурами. При остром лейкозе ведущими клиническими синдромами (кроме геморрагического) являются: гиперпластический, анемический, интоксикационный, костно-суставной, вторичного иммунодефицита и гнойно-септических наслоений. В гемограмме, кроме тромбоцитопении, обнаруживается анемия, лейкопения или лейкоцитоз, лимфоцитоз, бластемия, лейкемический «провал». В миелограмме – бластоз, редукция всех ростков кроветворения. При апластических анемиях ведущими синдромами являются: анемический, геморрагический, вторичного иммунодефицита с гнойносептическими наслоениями. При наследственных вариантах анемии характерно наличие пороков развития. В ОАК: анемия, тромбоцитопения, лейкопения с абсолютной нейтропенией, лимфоцитоз. В миелограмме: количество бластов соответствует норме (0-5%), угнетение всех ростков кроветворения со значительным снижением их клеточности. Трепанобиопсия – опустошение и жировое перерождение костного мозга. Табл. 1.79. Дифференциальная диагностика гемофилии, идиопатической тромбоцитопенической пурпуры и геморрагического микротромбоваскулита (ГМТВ) Показатели Тип кровоточивости Плазменные факторы Количество тромбоцитов Свертываемость крови Длительность кровотечения Гемофилия А, В, С ИТП ГМТВ Гематомный Петехиальноэкхимозный Васкулитопурпурный Дефицит VIII или IХ или XI фактора Снижение активности тромбопластического фактора (III) N N Снижено N Удлинено N N или укорочено N Удлинено N 350 Миелограмма Продолжительность жизни тромбоцитов Эндотелиальные пробы на ломкость сосудов Качественные свойства тромбоцитов (адгезия, агрегация) Тест АПТВ (АЧТВ) Ретракция кровяного сгустка N Увеличение количества мегакариоцитов N N Резко снижена N - + - N Снижены N стойкая гипокоагуляция N N N Снижена N Задачи лечения: нормализация уровня тромбоцитов в крови, купирование проявлений ИТП. Схема лечения. Обязательные мероприятия: базисная патогенетическая терапия включает коррекцию иммунопатологического процесса – кортикостероиды, иммуноглобулины, интерфероны, спленэктомия (в тяжелых случаях). Вспомогательное лечение: режим, диета, терапия геморрагического синдрома, улучшение адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов, санация хронических очагов инфекции. Лечение только в специализированном отделении. Режим: в период повышенной кровоточивости постельный. Диета: стол №11 по Певзнеру, у детей с отягощенным аллергологическим анамнезом – гипоаллергенный стол с исключением облигатных аллергенов (цитрусовые, шоколад, кофе, пряности, продукты с пищевыми красителями и консервантами). Общие мероприятия по остановке кровотечений (гемостатическая терапия): -∑-аминокапроновая кислота (∑-АКК) – блокирует активатор плазминогена, угнетает фибринолиз, усиливает активность фактора Хагемана, повышает адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов. Назначают в виде 5% раствора внутрь или в/в капельно в суточной дозе 0,2 г/кг массы тела; 351 - дицинон (этамзилат) слабый стимулятор адгезии тромбоцитов, назначают парентерально в виде 12,5% раствора или внутрь, разовая доза 8-10 мг/кг; - адроксон, хромадрен, адреноксил – улучшают микроциркуляцию, стимулируют гемостатическую функцию тромбоцитов. Используют 0,025% раствор в/м, разовая доза 0,5-1 мл 3 раза в день в течение 1-2 недель; - при выраженных кровотечениях: свежезамороженная плазма по 510 мл/кг (содержит все факторы свертывания), тромбомасса из расчета 4-6 Ед/кг (1 доза 200 Ед – 25 мл), по показаниям тромбоконцентрат 3-5 и более доз (1 доза 200 мл – 50000 тромбоцитов); - эритроцитарная масса (отмытые эритроциты) используют с заместительной целью при тяжелой анемии из расчета детям до 3-х лет 1015 мл/кг, более старшего возраста – 100-250 мл. Местные мероприятия по остановке кровотечений - в зависимости от локализации кровотечения: а) гемостатическая губка, фибриновая пленка; б) тампоны, смоченные 5% раствором аминокапроновой кислоты, тромбина, адроксона, 1-5% раствором феррокрила, женским молоком, 1-0,5% раствором перекиси водорода с 1-2 кап. адреналина; в) передняя тампонада носа должна быть рыхлой, задняя противопоказана из-за риска травматизации и некроза тканей; г) при упорных носовых кровотечениях для регенерации слизистой полости носа показано: масла чайного дерева, туи, абрикосовое, миндальное. Терапия, направленная на иммунопатологический процесс включает: кортикостероиды, иммуноглобулины, препараты альфа 2интерферона, роферона, лейкинферона, спленэктомию. Показания для назначения кортикостероидов: генерализованные проявления кожной геморрагической экзантемы, влажная пурпура (кровотечения), кровоизлияния в сетчатку глаза, головной мозг. Глюкокортикостероидная терапия может проводиться следующими методами: 1. непрерывный метод - преднизолон по 2-5 мг/кг в сутки, максимальная доза применяется в течение 2-3 недель с последующим постепенным снижением дозы (1/2-1/4 таблетки раз в 3 дня) и отменой препарата; 2. прерывистый метод («качелей») – стартовая доза преднизолона 2-5 мг/кг в сутки, препарат дается курсами по 5-7 дней (2-3 подхода с постепенным снижением стартовой дозы); 352 3. при выраженном геморрагическом синдроме возможна пульстерапия метилпреднизолоном в суточной дозе 15-30 мг/кг в течение 35 дней перфузором или в/в капельно. Эффективность кортикостероидной терапии 85-90%. В настоящее время при лечении ИТП используют иммуноглобулины: сандоглобулин, веноглобулин, иммуноглобулин человеческий для внутривенного введения. Курсовая доза нормального человеческого иммуноглобулина 2 г/кг (суточная доза 0,4 г/кг в течение 5 дней). Эффективность лечения связана с блокадой антитромбоцитарных антител и системы макрофагов, модуляцией хелперной и супрессорной активности Т-лимфоцитов. Эффект достигается в 40-60%. Для усиления эффекта иммуноглобулины комбинируют с глюкокортикоидами. Особое место в лечении принадлежит анти-D-резусному иммуноглобулину. Препарат снижает активность Т-лимфоцитов, блокирует Fc-рецепторы тромбоцитов. Лечебная доза препарата 25-75 мг/кг массы в/в на протяжении 2-5 дней резус-положительным детям. Иммунокорригирующую терапию при ИТП проводят препаратами интерферона – интрон А, роферон А, реаферон. Их можно использовать при острой ИТП только через 3 месяца от начала заболевания при отсутствии эффекта от предшествующей терапии. Механизм действия интерферонов до конца не известен. Считают, что препараты угнетают продукцию IgG. Доза интерферонов 500-1000 МЕ (до 5 лет) и 1-2 млн. МЕ детям более 12 лет 2-3 раза в неделю – 3 месяца п/к, курс лечения может быть продлен до 6-12 месяцев. Препараты, улучшающие адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов при ИТП назначаются 2-3 раза в год, курсами по 2-3 недели: дицинон (этамзилат) 0,5-0,25 3 раза в день во внутрь или 12,5% раствор 2-4 мг (1-2 мл) в/м, в/в – 5-14 дней; рибоксин 0,05-0,2 23 раза в сутки – 2-3 недели; витамин В5 (пантотенат кальция) 0,025 2-3 раза в день – 2 недели; раствор ∑-аминокапроновой кислоты 0,2г/кг/сут – 2 недели; жженая магнезия 0,15-0,5 2-3 раза в день – 2-3 недели. Спленэктомия показана при ИТП не поддающейся коррекции базисными препаратами, при угрожающих жизни кровотечениях, хронизации процесса, но не ранее чем через 1 год с момента дебюта заболевания. Другие методы хирургической коррекции: альтернативой спленэктомии является эндоваскулярная окклюзия селезенки (с поэтапным выключением 90-95% паренхимы органа). 353 Для лечения хронической ТП по показаниям применяют Даназол синтетический препарат андрогенного действия в дозе 10-20 мг/кг в течение 3-х и более месяцев. Эффект нестойкий. Хроническая ТП часто бывает резистентна к проводимой традиционной иммуносупрессивной терапии (глюкокортикоиды, иммуноглобулины). В настоящее время обсуждается возможность применения препарата Мабтера (ритуксимаб). Показаниями для применения плазмафереза являются: персистирующая тромбоцитопения, жизнеугрожающие кровотечения, отсутствие эффекта от спленэктомии. Цитостатическая терапия показана при отсутствии эффекта от спленэктомии (винкристин в дозе 1,5 мг/м2 в/в струйно 1 раз в неделю). Осложнения. Кровоизлияния в головной мозг и внутренние органы; ДВС-синдром; угрожающие жизни кровотечения; постгеморрагическая анемия. Течение ИТП у абсолютного большинства больных характеризуется наступлением полной клинико-гематологической ремиссии (в 92,5% случаев). При незначительно выраженном геморрагическом синдроме и нерезких изменениях в дополнительных данных возможна выжидательная позиция т.к. в 10-15% случаев регистрируется спонтанное выздоровление. Прогноз при ИТП для жизни благоприятный. Летальность не превышает 2-3%. Вопросы к экзамену. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Классификация. Этиология. Патогенез. Клиническая картина. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Течение. Осложнения. Лечение. Неотложная помощь при кровотечениях. Показания к спленэктомии. Другие методы хирургической коррекции. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ (ГВ) (геморрагический иммунный микротромбоваскулит, анафилактоидная пурпура, капилляротоксикоз, болезнь Шенлейн-Геноха) – иммунокомплексное заболевание с гиперергическим генерализованным асептическим воспалением сосудов микроциркуляторного русла, пристеночным микротромбообразованием – системным васкулитом сосудов кожи, суставов и внутренних органов. ГВ относится к группе геморрагических диатезов – вазопатий. Эпидемиология. ГВ встречается у детей в возрасте от 6 мес. до 14 354 лет (чаще 2-8 лет). Частота ГВ у детей дошкольного возраста 25:10000 населения. В других возрастных группах 2-2,5:10000. Мальчики болеют чаще, чем девочки (2:1). ГВ чаще развивается в весенний и зимний периоды. Снижение заболеваемости ГВ в старшем школьном возрасте связано с адаптацией организма к факторам внешней среды. Этиология. К этиологическим и провоцирующим факторам при ГВ относят: перенесенную острую инфекцию (стрептококковая, вирусная и др.), обострение хронических очагов инфекции, персистенцию HBsAg, паравирусная В19; вакцины, пищевую, лекарственную аллергию, аллергическую настроенность организма, укусы насекомых, глистную инвазию, переохлаждение, физические и эмоциональные перегрузки. Патогенез Факторы, способствующие развитию ГВ, парааллергические реакции антиген антитело Комплекс антиген + антитело Отложение в мелких сосудах циркулирующих низкомолекулярных ЦИК Активация компонентов системы комплемента Выброс биологически активных веществ Развитие асептического воспаления, деструкция стенок сосудов Прикрепление тромбоцитов к поверхности эндотелия, активация фактора Хагемана Образование фибриновых и тромбоцитарных депозитов, ухудшение реологии крови, пристеночное микротромбообразование Повышение проницаемости сосудов, эндотелиоз, тромбозы, разрывы капилляров, формирование геморрагического синдрома 355 Системный васкулит сосудов кожи, суставов и внутренних органов Рис. 1.30. Схема патогенеза ГВ В основе патогенеза ГВ лежит иммунокомплексное поражение сосудов в системе микроциркуляции – III тип иммунологических реакций. Выделяют следующие фазы патогенеза: 1 фаза: иммунологическая. Иммунологическим нарушениям предшествует период сенсибилизации. В условиях преобладания антигена, и дефицита С2-комплемента образуются низкомолекулярные высокоафинные патологические комплексы, запускающие иммунный процесс. Комплексы не подвергаются фагоцитозу, активируют комплемент. 80% ЦИК представлены IgA, 20% IgG (тяжелый прогноз). 2 фаза: патохимическая. Иммунные комплексы, оседая на шоковый орган – сосудистую стенку микроциркуляторного русла активируют систему комплемента, свертывающую, каллекриин-кининовую систему с выбросом медиаторов воспаления (гистамин, серотонин, брадикинин, ацетилхолин, медленно действующая субстанция анафилаксии, интерлейкины), лейкоцитарный хемотаксис, плазменные ферментные системы и т.д. – провоцируют асептическое воспаление, эндотелиоз с гибелью клеток сосудистой стенки - эндотелиоцитов. В сосудах имеют место периваскулярный отек, лейкоцитарная инфильтрация, локальный некроз, экссудативно-деструктивные изменения, дезорганизация коллагена, повышение проницаемости, блокада микроциркуляции, провоцирующие порозность сосудистой стенки. Активированные антигенами лимфоциты и моноциты скапливаются в участках поражения, образуя периваскулярные гранулемы, с высвобождением цитокинов, лизосомальных энзимов, усиливая дезорганизацию сосудистой стенки и способствуя микротромбообразованию. 3 фаза: патофизиологическая. Асептическое воспаление с повреждением эндотелия сосудов (коллагена) приводит к активации фактора Хагемана (ХII фактор) - фактора контакта, с запуском системы свертывания коагуляционного гемостаза (I фаза – образование кровяной и тканевой протромбиназ, II фаза – образование тромбина, III фазы – образование фибрина, который составляет основу микротромба). Нарушения в системе гемостаза - гиперкоагуляция - «тромбогенный сдвиг» - играют первостепенную роль в патогенезе ГВ, определяя всю тяжесть органных поражений. 356 Снижается антиоксидантный потенциал, усиливается пероксидация, что приводит к усилению свертывания крови и угнетению фибринолиза. Тромбоциты обладая ангиотрофической функцией несут питательные вещества сосудистой стенке, прикрепляются к поверхности эндотелия и запутываясь в нитях фибрина подвергаются адгезии и агрегации, формируя тромбоцитарные депозиты. Нарушается соотношение системы тромбоксан – простациклин в группе тромбоцитарных факторов свертывания с преобладанием тромбоксана, с повышением уровня фактора Виллебранда, что также способствует адгезии и агрегации тромбоцитов, нарушению реологических свойств крови в сторону гиперкоагуляции. Параллельно страдает противосвертывающая система крови с дефицитом первичных, естественных антикоагулянтов - антитромбина III, протеина S и С, что еще более усугубляет проблему гиперкоагуляции. Аутоиммунный механизм патогенеза развивается при несостоятельности иммунной системы, в тех случаях, когда депозиты (продукты) асептического воспаления сосудов выступают в роли аутоантигенов. На них вырабатываются аутоантитела, что ведет к развитию аутоиммунной агрессии, с каскадным запуском вышеназванных фаз патогенеза (развивается хроническое рецидивирующее течение заболевания). Таким образом, компонентами гиперергического асептического воспаления сосудов являются: микротромбоз, эндотелиоз, депозиция в стенке сосудов иммунных комплексов, клеточная пролиферация с присутствием в сосудах фибрина, фибриногена, агрегатов тромбоцитов, Ig A, M и G. Классификация По форме: простая (кожный синдром или ассоциация с другим синдромом); смешанная (кожный, суставной, абдоминальный, почечный синдромы); редкие локализации и другие сочетания. В последние годы принято выделять: невисцеральную форму (кожный, суставной); висцеральную форму (легочный, сердечный, почечный, абдоминальный, церебральный синдромы). По степени активности: I степень - легкая степень тяжести (1-2 синдрома, минимальная гуморальная активность); II степень - средняя степень тяжести (2-3 синдрома, средняя степень гуморальной активности); III степень - тяжелая степень тяжести (3-4 синдрома, высокая гуморальная активность). 357 По остроте процесса: молниеносное (purpura fulminans), острое (4-5 недель), подострое (6-12 недель), затяжное (3-8 месяцев), хроническое, рецидивирующее (непрерывно-волнообразное в течение 9 месяцев и более с промежутками не более 1 месяца). Анамнез, клиника. ГВ развивается через 2-3 недели после воздействия причинных факторов (аллергическая природа, иммунная перестройка организма). Синдром кожной экзантемы (кожный синдром) встречается в 100% случаев. В генезе кожного синдрома – асептическое воспаление сосудов дермы. Характерно: макуло-папулезная, папулезногеморрагическая сыпь, симметричная, полиморфная по размеру (от мелких до крупных, сливающихся элементов иногда с компонентом некроза в центре), с преимущественной локализацией на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, в области ягодиц (диагноз «в штанах»), редко на лице, шее, области груди, живота. Сыпь при надавливании не исчезает, оставляет после себя пигментацию, которая постепенно исчезает. Тип кровоточивости при ГВ - васкулито-пурпурный. Суставной синдром при ГВ регистрируется в 50-76% случаев. В генезе синдрома лежит периартикулярный отек с геморрагиями, серозным выпотом в суставы. Поражаются преимущественно крупные суставы с признаками воспаления – отечность, болезненность, гиперемия, ограничение объема движений, характерна летучесть от нескольких часов до 4-5 суток. Абдоминальный синдром выявляется с частотой 62-70%. В генезе болей: спазм отдельных сегментов ЖКТ с нарушением моторики, возможен тромбоз сосудов брыжейки. На слизистой желудка и кишечника выявляются геморрагические высыпания, микрокровоизлияния. Обширные субсерозные кровоизлияния ведут к некрозу стенки кишечника с развитием инвагинации, перфорации, динамической кишечной непроходимости, которые сопровождаются болями в животе, рвотой, диареей. Возможна манифестация «острого живота», рвота и стул с кровью, «поза лягушки». Продолжительность синдрома от нескольких часов до 3-4 недель. Ангионевротические отеки при ГВ развиваются по типу отека Квинке и регистрируются в 25% случаев, чаще наблюдаются у детей раннего и дошкольного возраста. Локализация: лицо, волосистая часть головы, тыльная поверхность стоп, кистей, голеней, бедер. Обратное развитие отеков на 2-3 сутки, оставляя после себя синюшную окраску кожи, создавая впечатление подкожного кровоизлияния. 358 Почечный синдром чаще развивается у детей старшего возраста, в 22-65%. Легкий вариант почечного синдрома проявляется микрогематурией. Тяжелый вариант протекает по типу острого иммунокомплексного гломерулонефрита (через 3 месяца с момента дебюта заболевания) с микро- или макрогематурией, протеинурией, цилиндрурией, иногда артериальной гипертензией. Возможно развитие ОПН. Исход в хронический гломерулонефрит и ХПН отмечается в 25% случаев у детей школьного возраста. Прогноз в этих случаях неблагоприятен. Редкие висцеральные варианты ГВ регистрируются в 1-2% случаев: церебральный, легочный, сердечный синдромы. Церебральный васкулит при ГВ проявляется: головной болью, заторможенностью, раздражительностью, плаксивостью, невралгиями, миалгиями, асимметрией сухожильных рефлексов, симптомами поражения черепно-мозговых нервов. В тяжелых случаях – энцефалитический, менингеальный синдромы, эпилептиформные судороги. Проявления церебрального васкулита сохраняются от нескольких часов до 23 суток. Легочный синдром - иммунокомплексное поражение с сосудистым компонентом по типу пневмонита; возможен вариант стенозирующего ларинготрахеита. Синдром поражения сердечно - сосудистой системы проявляется миокардиодистрофией, кардиопатиями. Температура в остром периоде ГВ у большинства детей колеблется от субфебрильной до фебрильной на фоне запускающих процесс интеркурентных заболеваний. Исследования: развернутый анализ крови, биохимический анализ крови: трансаминазы, определение уровней мочевины, креатинина, ЛДГ, протеинограмма, титр антистрептококковых антител (АСГ, АСЛО), ДФА; содержание в крови калия, натрия, кальция, фосфора – по показаниям; коагулограмма; иммунограмма, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко и Зимницкому, анализ кала на скрытую кровь, исследование на гельминты, микробиологическое исследование биосубстратов по показаниям. Инструментальные методы исследования: ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография органов грудной полости (по показаниям). Консультации специалистов (ЛОР, окулист, стоматолог). Диагноз ГВ устанавливается на основании характерных клинических проявлений: симметричные геморрагические высыпания на конечностях и ягодицах, артралгии, или полиартрит с интенсивными болями в крупных суставах; выраженные приступообразные боли в животе в сочетании с рвотой, умеренная протеинурия, микрогематурия 359 или проявления гломерулонефрита, возникшие через 2-4 недели после появления клиники ГВ. Изменения лабораторных показателей для постановки диагноза не имеют существенного значения. Лабораторные исследования: В общем анализе крови возможны признаки гуморальной активности – лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ, эозинофилия, сдвиг формулы влево. В анализах мочи встречаются: гематурия, протеинурия, цилиндрурия (при наличии почечного синдрома). В биохимическом анализе крови: признаки гуморальной активности - диспротеинемия с увеличением α2- и β-фракций глобулинов, гипопротеинемия; появление островоспалительных реакций – Среактивный белок, сиаловые кислоты, серомукоид, ДФА, ЛДГ, КФК; при явлениях почечной недостаточности - повышение уровня креатинина, мочевины. Коагулограмма выявляет тенденцию к гиперкоагуляционному сдвигу (укорочение времени свертывания крови, рекальцификации плазмы, нарастание фибриногена, изменение протромбинового индекса, степени тромботеста и т.д.) Гемостазиограмма обнаруживает активацию тромбоцитов (гипертромбоцитоз), снижение в плазме антитромбина III, гиперфибриногенемию, тромбинемию, повышение фактора Виллебранда, тромбогенные сдвиги, депрессию фибринолиза со снижением плазмина, повышением РКФ (растворимых комплексов фибрина) и ПДФ (продуктов деградации фибрина), что требует исключения ДВС-синдрома. Иммунограмма выявляет повышение уровня ЦИК, IgG или IgA, снижение содержания комплемента, иногда дисбаланс между Т- и Влимфоцитами с уменьшением Т-лимфоцитов, повышением Влимфоцитов, нарушением хелперно–супрессорного контроля Тлимфоцитов над В-лимфоцитами и т. д. ЭКГ (при синдроме поражения сердечно-сосудистой системы) позволяет обнаружить: сглаженность зубцов Р и Т в стандартных и грудных отведениях, умеренное удлинение систолического показателя, преходящую неполную предсердно-желудочковую блокаду. Дифференциальный диагноз ГВ следует проводить прежде всего с другими геморрагическими диатезами: тромбоцитопенической пурпурой, гемофилией (см. табл. 1.76), а также с ревматизмом, системной красной волчанкой, аллергическими васкулитами с геморрагическим компонентом, септическими состояниями, менингококковой инфекцией, хроническим агрессивным гепатитом. 360 Лечение. Задачи лечения: ликвидация повышенного тромбообразования, купирование нарушений микроциркуляции и гиперкоагуляции, предупреждение развитий осложнений ГВ. Схема лечения. Обязательные мероприятия (базисная терапия): ограничение двигательной активности, гипоаллергенная диета, дезагрегантные средства, антикоагулянты, антигистаминные препараты, инфузионная терапия, антибактериальные препараты, кортикостероидная терапия. Альтернативное лечение: НПВС, мембраностабилизаторы, цитотоксические средства. Симптоматическая терапия: санация хронических очагов инфекции, дегельминтизация, спазмолитики, обезболивающие, лечение сопутствующей фоновой патологии. Режим. В острый период ГВ – постельный до исчезновения высыпаний, при улучшении состояния - полупостельный, щадящий, тренирующий, общий. При нарушениях режима возможно появление повторных высыпаний, известных как «ортостатическая пурпура». Диета: гипоаллергенная на весь период пребывания в стационаре, с исключением экстрактивных веществ – облигатных аллергенов (яйцо, шоколад, какао, овощи и фрукты - от желтого до красного цвета и т.д.). В первую неделю острого периода заболевания ограничиваются мясные, рыбные, молочные блюда. В дальнейшем, при выписки, в течение месяца, сохраняется строгая гипоаллергенная диета, а в течение 1 года – постепенное расширение диеты. При абдоминальном синдроме показана диета №1, при почечном - №7 (в остром периоде). Базисная терапия: 1 звено базисной терапии ГВ – гепаринотерапия, направленая на лизис фибрина, составляющего главную основу микротромба. Дозы и длительность применения гепарина определяются клинической формой - средняя стартовая разовая доза 100-120-150 ЕД/кг веса, суточная доза 200-400 ЕД/кг/сутки, режим введения - каждые 6 часов подкожно или в/в. Общий курс лечения составляет от 2-3 до 4-6 недель. Показан контроль времени свертывания крови каждые 3-4 дня. При получении клинико-гематологического эффекта проводят постепенное снижение разовой дозы гепарина и количества введений. Оценка эффективности лечения осуществляется и по данным коагулограммы - поддержание нормокоагуляции или умеренной гипокоагуляции. При дефиците антитромбина III показано назначение свежезамороженной плазмы или гепаринезированной плазмы в суточной дозе 10-15 мл/кг. 361 При стабилизации процесса возможно применение низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин) пролонгированного действия. Препараты вводятся 1 раз в сутки, выпускаются в разовых шприцах в концентрации 2850-5700 МЕ, что соответствует 0,2 и 0,6 мл фраксипарина. 2 звено терапии - антиагрегантная/дезагрегантная терапия направлена на улучшение микроциркуляции, лизис тромба, купирование блокады агрегации тромбоцитов. Патогенетически оправдано назначение средств, улучшающих микроциркуляцию: эуфиллин в разовой дозе 1,5-2,5 мг/кг 2-3 раза в сутки; никотиновая кислота, которая также является активатором фибринолиза в дозе 3-5 мг/кг/сутки; дибазол 0,5-1 мг/год жизни. Эти препараты расширяют периферические сосуды, улучшают кровоснабжение ткани; курантил 3-5 мг/кг/сутки, трентал 5-10 мг/кг/сутки, тиклид 100-250 мг/сутки, агапурин 150 мг в сутки курсом 3-4 недели, при нефритах до 6 месяцев. При выраженной гиперкоагуляции возможно назначение 2-х препаратов с различными механизмами действия (курантил + аспирин, курантил + трентал), в тяжелых случая возможно введение препаратов парентерально. Антиагрегантным действием также обладает индометацин (метиндол) в суточной дозе 2-3 мг/кг/сутки, курс не более 2-х недель. Препарат также эффективен при суставной форме ГВ, однако обладает ульцерогененым и нефротоксическим эффектами. Мембраностабилизаторы показаны как средства обладающие угнетающим действием на свободнорадикальные реакции, активирующие неспецифические факторы защиты: витамин Е 5-10 мг/кг, ретинол 1,52 мг/кг, рутин 3-5 мг/кг, димефосфон 50-75 мг/кг. Терапия глюкокортикоидами используется при тяжелых вариантах ГВ с 3-4 синдромами, распространенной кожной пурпурой с некрозами, тромбогеморрагическим компонентом, при тяжелом абдоминальный синдром, волнообразном течении пурпуры, нефрите с макрогематурией или нефротическим компонентом. Суточная доза преднизолона 1-2 мг/кг. Длительность применения и схема отмены определяются клинической картиной - 7-14 дней (21 день при нефрите). Схема отмены по 5 мг в 1-3 дня, при нефрите – 5 мг в 5-7 дней. Перед применением кортикостероидов по показаниям (неэффективность антиагрегантной и антикоагулянтной терапии, гепаринорезистентные формы, повышение ЦИК) возможно назначение плазмафереза 3-4-7 сеансов. Замещение плазмы проводятся альбумином, реополиглюкином, физиологическим раствором. За сеанс удаляют до 50% 362 объема ОЦК (первые 3-4 сеанса ежедневно, затем с перерывом в 1-3 дня). Антигистаминная терапия целесообразна при наличии в анамнезе пищевой и лекарственной аллергии. Используемые препараты: тавегил, диазолин, фенкарол и т. д. в суточной дозе 2-4 мг/кг в течение 714 дней. Антибактериальная терапия показана при сопутствующей фоновой инфекции; обострении хронических очагов инфекции; упорном волнообразном течении кожной пурпуры (exjuvantibus); формировании нефрита. Наиболее эффективны: макролиды (сумамед, клацид); цефалоспорины в течение 5-7 дней, при почечном синдроме до 1 месяца. Инфузионная терапия назначается для улучшения периферической микроциркуляции; при выраженном тромбогеморрагическом компоненте пурпуры, ангионевротических отеках, абдоминальном синдроме. Вводятся среднемолекулярные плазмозаменители – реополиглюкин, реомакродекс из расчета 10-20 мл/кг в/в капельно медленно; при тяжелом абдоминальном синдроме показано введение глюкозоновокаиновой смеси 1:2 (глюкоза 10 мл/год жизни + новокаин 0,25% 20-30 мл); в случае реактивного панкреатита при абдоминальном синдроме - введение ингибиторов протеолитических ферментов и системы кининов – контрикал 20-40 тыс. ЕД в сутки, трасилол50-100 тыс. ЕД в сутки (осторожно). Локальные воздействия на места высыпаний: аппликации на 30-40 минут мазей «Гепарин», «Гепароид». При суставном синдроме: местно компрессы с 25-33% раствором димексида; аппликации с мазями (бутадионовой, ибупрофеновой и т.д). Для коррекции суставного синдрома из группы нестероидных противовоспалительных средств предпочтителен ортофен – суточная доза 1-2 мг/кг, длительность лечения по показаниям. В лечении иммунокомплексного гломерулонефрита (гематурическая, нефротическая, смешанная формы) в отделении нефрологии применяются производные хинолина – плаквенил, обладающие противовоспалительным, противосклеротическим, иммуносупрессивным эффектом. Терапевтический эффект через 6-12 недель от начала лечения. Суточная доза 4-6 мг/кг на ночь, курс лечения 4-12 месяцев. Лечение под контролем окулиста (ретинопатия) – осмотр 1 раз в месяц. При неэффективности назначенного лечения, при быстропрогрессирующем нефрите с макрогематурией, при наличии противопоказаний к назначению кортикостероидных препаратов показано назначение цитостатической терапии (азатиоприн в стартовой дозе - 2 363 мг/кг/сут в течение 6 недель с переходом на дальнейшую поддерживающую терапию – 1 мг/кг/сут в течение 6 мес.). Энтеросорбция показана при всех формах ГВ. Механизм действия: связывание биологически активных веществ и токсинов в просвете кишечника. Используются: полифепан, альгисорб, энтеросгель и т.д. в возрастной дозировке. Цикл энтеросорбции от 10-14 дней до 1-2 месяцев. Осложнения: нефропатия, иммунокомплексный гломерулонефрит, инвагинация, некроз кишечной стенки с развитием перитонита, ДВСсиндром, острая постгеморрагическая анемия, геморрагический панкреатит, ОПН, ХПН. Течение ГВ характеризуется вариабельностью, цикличностью. Заболевание может самостоятельно купироваться или переходить в длительную ремиссию и неожиданно рецидивировать, приобретая хронический характер. Прогноз: при отсутствии поражения почек, церебрального синдрома – благоприятный. При почечном синдроме прогноз определяется степенью выраженности и ведущим синдромом гломерулонефрита. При осложнениях и purpura fulminas прогноз неблагоприятный. Вопросы к экзамену. Геморрагический васкулит. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиническая картина в зависимости от формы геморрагического васкулита. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Течение. Осложнения. Лечение. Прогноз. Диспансерное наблюдение. ГЕМОФИЛИЯ (Г) – геморрагическое заболевание, относящееся к группе геморрагических диатезов (коагулопатий), возникающее в следствие генетически-обусловленного снижения активности фактора VIII (гемофилия А) или фактора IX (гемофилия В) свертывания крови. Эпидемиология. Г в большинстве стран регистрируется у 10-14 человек на 100000 мужчин, примерно у одного из 10000 новорожденных мальчиков. Соотношение между гемофилией А (ГА) и гемофилией В (ГВ) 4:1. Этиология. Г характеризуется андротропизмом, проявляется только у лиц мужского пола, однако возможна Г у женщин, если оба родителя имеют рецессивный ген Г. Правила наследования Г: «от деда к внуку через внешне здоровую мать». Женщина является носителем дефектных генов, передает их своим сыновьям, манифестируя заболевание. В 30-40% случаев Г носит спорадический характер, обуслов- 364 ленный случайной мутацией гена. «Семейные формы» Г характеризуются одинаковым типом дефицита фактора и степенью тяжести в поколении. Гены, кодирующие факторы VIII и IX, находятся в дистальном отделе длинного плеча Х-хромосомы. Имеются единичные описания сочетанного первичного снижения активности факторов VIII и IX свертывания крови. Такое состояние обозначается, как сочетанная гемофилия. Ингибиторная (осложненная) форма Г (ИФГ) регистрируется в 1015% случаев, обусловлена образованием блокирующих антител (ингибитора) к факторам свертывания VIII или IX. ИФГ является грозным осложнением терапии. Нормальные значения факторов VIII и IX в крови в общей популяции варьирует от 50% до 200%. Нормальный показатель средней активности 100%. Классификация. Классификация гемофилии по типам: - снижение активности ф. VIII – гемофилия А - снижение активности ф. IX – гемофилия В - сочетанное снижение активности ф. VIII и ф. IX – сочетанная гемофилия Классификация по тяжести (основана на определение активности ф. VIII и ф. IX в плазме пациента): - тяжелая форма – менее 1% - среднетяжелая форма – 1%-5% - легкая – более 5% и менее 50%. Классификация в зависимости от наличия и активности ингибитора: - неосложненная гемофилия (нет лабораторных признаков ингибитора или ингибитор менее 0,6 БЕ) - ингибиторная гемофилия: - низко реагирующий – активность ингибитора никогда не превышала 5 БЕ; - высоко геагирующий – активность ингибитора хотя бы раз была выше 5 БЕ. Клинической классификации гемофилии нет. Патогенез. В генезе Г лежит наследственный дефект синтеза факторов свертывания крови (VIII, IX), в результате чего нарушается I фаза коагуляционного гемостаза, в основном внутренний путь, с образованием кровяной протромбиназы. Тип кровоточивости – гематомный. 365 Анамнез, клиника. Для Г характерен отягощенный семейный анамнез в плане кровоточивости по материнской линии и личный анамнез с информацией геморрагических проявлений у пациента. Основные специфические проявления Г с ведущим геморрагическим синдромом (наиболее информативны при тяжелой и среднетяжелой формах гемофилии): - геморрагическая экзантема – тип кровоточивости гематомный; - кровоизлияния в крупные суставы – гемартрозы (75-85%) с последующими деформациями, нарушением подвижности, формированием анкилозов, гипотрофией мышц на стороне пораженного сустава; - гематомы мягких тканей различных локализаций (20-45%), в т.ч. забрюшинные гематомы (15-20%); - кровотечения при проведении инвазивных вмешательств (90100%); - кровотечения при смене и после экстракции зубов (80-90%); - гематурии (14-20%). Реже при Г отмечаются: - кровотечения из слизистых оболочек (носовые и десневые) (менее 10%); - желудочно-кишечные кровотечения (8%); - кровоизлияния в органы брюшной полости (менее 5%); - внутричерепные кровоизлияния (менее 5%). Кровотечения при Г часто «отсроченные» - через 1-4 часа после травмы или механического повреждения, что обусловлено первичной реакцией сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в первые 2 часа кровотечения с последующим включением неполноценного коагуляционного звена гемостаза. Возрастная эволюция клиники Г зависит от степени ее тяжести: в периоде новорожденности наблюдаются кефалогематома, кровоизлияния в области ягодиц при ягодичном предлежании, поздние кровотечения из пупочного канатика. В периоде новорожденности манифестация Г сравнительно редка, вследствие передачи ребенку от матери факторов свертывания при рождении и присутствии тканевого тромбопластина в материнском молоке. На первом году жизни и в дальнейшем кровотечения возникают при прорезывании зубов, травмах уздечки языка, и слизистой полости рта, обрезании крайней плоти и других инвазивных вмешательствах, регистрируются гематомы мягких тканей. Гемартрозы (самое частое и наиболее специфичное проявление Г) в ассоциации с межмышечными гематомами становятся ведущими симптомами в возрасте от 1 до 8 лет. Гемартрозы носят спонтанный 366 характер (при тяжелой форме) или являются следствием травмы. Острый гемартроз сопровождается признаками воспаления с болевым синдромом, обусловленным повышением внутрисуставного давления, увеличением в объеме, локальной гипертермией и гиперемией кожи, иногда флюктуацией сустава. Рецидивирующие гемартрозы приводят к формированию деформирующей артропатии с последующим развитием геморрагически-деструктивных остеоартрозов (анкилозов). При Г отмечаются кровотечения различной локализации: гематурия чаще встречается у детей старше 5 лет. Причины гематурии чаще связаны с травмой поясничной области, сопровождаются макрогематурией, болями в поясничной области (вплоть до почечной колики). Желудочно-кишечные кровотечения характерны для детей старшего возраста, чаще связаны с эрозивно-язвенной патологией ЖКТ. Исследования. Общий анализ крови и мочи; коагулограмма/гемостазиограмма; содержание в крови уровней активности антигена факторов VIII и IX, фактора Виллебранда; рентгенологическое исследование суставов; пренатальная диагностика; группа крови, резусфактор; биохимическое исследование крови (АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ, сывороточное железо, ОЖСС, сывороточный ферритин). Необходимо помнить, что у детей первых 6 месяцев активность ф. IX в норме может быть ниже, чем у взрослых, поэтому анализ необходимо повторить после 6-12 месяцев жизни. Диагноз. Критериями диагноза Г являются: - отягощенная наследственность (за исключением мутационных форм); - андротропизм – клиническое проявление патологии у лиц мужского пола; - гематомный тип кровоточивости отсроченного характера. Лабораторные исследования: Коагулограмма/гемостазиограмма выявляет гипокоагуляционный сдвиг (удлинение времени свертывания крови по Сухаревой или ЛиУайту, при сохранной нормальной длительности кровотечения по Дьюку или Айви; гипокоагуляция по тесту АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) и аутокоагуляционному тесту, снижение активности одного из плазменных факторов VIII или IX или XI для уточнения варианта гемофилии, наличие или отсутствие уровня ингибиторов дефицитного фактора). Рентгенологическое исследование суставов - признаки геморрагически-деструктивных остеоартрозов. Клинико-рентгенологическая классификация геморрагическидеструктивных остеоартрозов: 367 I стадия (ранняя) - утолщение и уплотнение суставной капсулы, умеренный остеопороз. II стадия - умеренное сужение суставной щели без нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, признаки остеопороза. III стадия - суставная щель сужена, местами нарушена конгруэнтность суставных поверхностей, появление краевых узур (изъязвлений), деструкция хрящевой ткани с образованием кист, нарастанием остеопороза. IV стадия - суставы резко деформированы, суставные поверхности уплощены, эпифизы расширены за счет гиперостозов, диафизы уменьшены, суставная щель резко сужена. V стадия - полная потеря функции сустава, суставная щель плохо контурируется на рентгенограмме, часто заращена соединительной тканью. Инновационные методы диагностики: - молекулярно-генетическое обследования с картированием Ххромосомы и установления дефекта локуса гена, кодирующего синтез соответствующих факторов свертывания. - пренатальная диагностика: определение антигена факторов VIII и IX и их свертывающей активности с уточнением кариотипа плода и ДНК из плацентарной ткани путем пункции хориона и раннего амниоцентеза (10-14 неделя гестации); сонография с 15-16 недель гестации; по показаниям пункция пуповины после 17 недель гестации. Критерии диагноза: активность ф. VIII или ф. IX менее 50%; нормальная активность других факторов свертывания; отсутствие данных о приобретенном геморрагическом состоянии вследствие появления ингибитора к ф. VIII или ф. IX. Дополнительный критерий (может быть у 1/3-2/3 больных) – наличие в семейном анамнезе геморрагического состояния, наследование которого сцеплено с полом. Дифференциальный диагноз Г проводят с: тромбоцитопенической пурпурой, наследственными и приобретенными тромбоцитопатиями (см. табл. 1.67). Лечение. Задачи лечения: своевременная адекватная заместительная терапия, направленная на создание гемостатического потенциала, позволяющая восполнить уровень дефицитного фактора в плазме; предотвращение развития осложнений. Схема лечения: обязательное лечение: использование концентратов факторов свертывания. Вспомогательное лечение: местная гемостатическая терапия, иммобилизация, физиотерапия, массаж, ЛФК, внутрисуставное введение гидрокортизона по показаниям, хирургическая коррекция. 368 Показания для госпитализации: опасные или угрожающие жизни кровотечения/кровоизлияния различной локализации, прежде всего в головной и спинной мозг, обширные хирургические вмешательства. Всемирная организация здравоохранения и Всемирная Федерация гемофилии предлагают следующие виды лечения пациентов с Г: 1. домашнее (в амбулаторных условиях): а) профилактический метод; б) по факту возникновения кровотечения (по требованию); 2. стационарное лечение. Профилактический метод – наиболее прогрессивный, улучшающий качество жизни. Больные Г получают фактор свертывания крови по бесплатным рецептам. Его целью является поддержание активности дефицитного фактора на уровне 5% и выше от нормы. Лечение начинают в возрасте от 1 до 2 лет, или сразу после возникновения первого гемартроза. Используют концентраты факторов свертывания из расчета 25-40 МЕ/кг 3 раза в неделю при ГА и 2 раза в неделю при ГВ (с учетом периодов полувыведения). Длительность профилактического лечения Г в большинстве случаев пожизненная. Лечение по факту возникновения кровотечения – препарат вводится сразу после травмы, или при малейших признаках начинающегося кровоизлияния. Методика расчета дозы факторов VIII/IX определяется по формулам: Ребенку до года = масса тела (кг) × желаемый уровень (%); Ребенку после года = масса тела (кг) × желаемый уровень (%)× 0,5. Расчет необходимой дозы фактора свертывания VIII или IX основан на эмпирических данных о том, что 1 МЕ фактора VIII, введенного на 1 кг массы тела пациента, повышает содержание фактора VIII в плазме больного на 2%, а 1 МЕ фактора IX повышает содержание фактора IX на 1%. Препараты вводятся внутривенно струйно. Рекомендуемые дозы VIII/IX факторов в конкретных случаях разные и зависят от клинической ситуации: а) острый гемартроз, гематома, носовое кровотечение – 10-20 МЕ/кг каждые 12 часов (при ГА) и каждые 18 часов (при ГВ) в течение 2-х суток, затем каждые 24 часа до прекращения кровотечения и исчезновения болей; б) экстракция зубов – производится после однократного введения фактора из расчета 10-20 МЕ/кг за 30 минут до манипуляции, затем каждые 12 часов (при ГА) и каждые 18 часов (при ГВ) до полного заживления раны; 369 в) кровотечения из слизистых оболочек полости рта – 20-40 МЕ/кг каждые 8-12 часов с последующим удалением сгустка крови; г) почечное кровотечение – в дозе 40 МЕ/кг каждые 12-18 часов до прекращения кровотечения; д) забрюшинная гематома, желудочно-кишечное кровотечение – в дозе 40 МЕ/кг в течение 3-х дней каждые 8 часов (при ГА) и каждые 18 часов (при ГВ), затем поддерживающая терапия в течение 14 дней каждые 24 часа. По показаниям госпитализация в стационар; е) кровоизлияние в спинной или головной мозг и другие, угрожающие жизни кровотечения и кровоизлияния – срочная госпитализация в стационар. Стационарное лечение Г (неотложная помощь при кровотечениях): опасные для жизни кровотечения и обширные оперативные вмешательства требуют введения фактора из расчета 50-100 МЕ/кг каждые 8 часов (при ГА) и каждые 18 часов (при ГВ) в течение 3 дней, затем поддерживающая терапия в течение 14 дней с интервалом в 24 часа. В настоящее время на Российском фармацевтическом рынке присутствует достаточное количество концентратов факторов VIII и IX известных фирм-производителей: 1. Зарегистрированные на территории РФ плазматические концентраты фактора свертывания крови VIII: октанат, гемоктин СДТ, коэйт ДВИ, иммунат, эмоклот ДИ, гемофил М и т.д.; 2. Зарегистрированные на территории РФ рекомбинантные концентраты фактора свертывания крови VIII: рекомбинат, когенейт ФС и т.д.; 3. Зарегистрированные на территории РФ плазматические концентраты фактора свертывания крови IX: октанайн Ф, иммунин, аймафикс ДИ и т.д. Показания к пункции сустава: первичный, массивный гемартроз, рецидивирующий гемартроз. После аспирации крови из сустава в его полость вводят гидрокортизон гемисукцинат в дозе 50-100 мг через день, для пролонгированного лечения – дипроспан (эффективность данного метода лечения окончательно не установлена). При отсутствии факторов свертывания при ГА и ГВ используют свежезамороженную плазму (СЗП) - содержит все факторы свертывания. В 1 дозе СЗП в среднем содержится 50-100 МЕ фактора VIII и IX. Вводится СЗП из расчета 1 доза на 10 кг веса больного. Гемостатическая местная терапия: гемостатическая губка, фибриновая пленка, биологический антисептический тампон и др.; тампоны смоченные 5% раствором аминокапроновой кислоты, тромбина, 370 адроксона, 1-5% раствором феррокрила, женским молоком, 1-0,5% раствором перекиси водорода с 1-2 кап. адреналина и т.д.; передняя тампонада носа должна быть рыхлой, задняя противопоказана из-за риска травматизации и некроза тканей. При упорных носовых кровотечениях для регенерации слизистой полости носа показаны: масла чайного дерева, туи, абрикосовое, миндальное. Параллельно с заместительной терапией проводятся физиотерапевтические процедуры. В острый период при кровоизлияниях в суставы и мышцы предпочтительнее УВЧ-терапия в щадящем режиме, затем электрофорез и фонофорез гидрокортизона сукцината, 1% ЕАКК, димексида. При остаточных явлениях – магнитотерапия и грязелечение. Через 1 неделю после комплексного лечения показана ЛФК. Современные инновационные технологии лечения Г - генная терапия, предусматривает: 1. применение рекомбинантных факторов свертывания, полученных генно-инженерным путем (исключен риск передачи инфекционных агентов); 2. пересадка больному гена, отвечающего за синтез фактора VIII/IX. Осложнения: ингибиторная форма Г; вторичный ревматоидный синдром; вирусные гепатиты; постгеморрагическая железодефицитная анемия; кровоизлияния в ЦНС и внутренние органы; кровотечения (почечное, желудочно-кишечное и др.). Лечение осложнений. 1). Современная терапия ингибиторной формы Г включает назначение антиингибиторных свертывающих комплексов - Фэйба в дозе 50-100 ед/кг (максимальная разовая доза 100 ед/кг) каждые 8-12 часов или внутривенная инфузия рекомбинантного активного фактора VII (Новосевен) по 90-120 мкг/кг каждые 2-6 часов до купирования кровотечения. 2). При анкилозах и контрактурах показано хирургическое лечение (протезирование суставов, оперативная коррекция – операция синовэктомия и др.). Профилактика проявлений Г представляет трудную задачу. В основе профилактики для улучшения качества жизни и предупреждения кровотечений лежит профилактический метод лечения Г (введение факторов свертывания). Неспецифические мероприятия профилактики предусматривают обучение родителей и ребенка правилам поведения и охранительному режиму с ориентацией ребенка на интеллектуальные виды работы и отдыха; индивидуальный подход мед. персонала к обоснованию назначений внутримышечных инъекций. Течение Г зависит от степени тяжести, т.е. процентного содержания нормальной активности фактора в крови (VIII, IX, XI), адекватно- 371 сти заместительной терапии, в том числе и с использованием современных препаратов. Заболевание носит хронический рецидивирующий характер. Тип тяжести и вариант Г генетически детерминирован. Прогноз при соблюдении режима и адекватной, своевременной терапии осложнений – благоприятный. При ингибиторной форме – сомнительный. Вопросы к экзамену. Гемофилия. Классификация. Этиология. Патогенез. Критерии тяжести гемофилии. Клинические проявления в разные возрастные периоды. Диагностика. Течение. Дифференциальный диагноз. Лечение (препараты факторов свертывания, подходы к лечению гемартрозов). Неотложная помощь при кровотечениях. Осложнения. Профилактика осложнений. Прогноз. ЛЕЙКОЗЫ Гемобластозы – злокачественные новообразования, субстратом которых являются клетки кроветворной ткани (лейкозы, лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы, гистиоцитарные опухоли). Лейкозы (Л) – злокачественные опухоли системы гемопоэза, характеризующиеся бесконтрольной пролиферацией кроветворных клеток, шоковый орган – красный костный мозг, патоморфологический субстрат – бластные клетки. Эпидемиология. По данным ВОЗ (2000г) в экономически развитых странах злокачественные новообразования занимают второе место в структуре смертности детей. В структуре онкопатологии первое место занимают гемобластозы (52,8%), ведущее место принадлежит Л. Л встречаются с частотой 4-5 случаев на 100 000 детского населения. Среднегодовой показатель заболеваемости Л в Европе колеблется от 35 на 100 000 детского населения. Частота врожденных Л (особая форма острых Л) – 4,7 на 1 млн. живых новорожденных. Пик заболеваемости – «младенческий пик» лимфобластным Л приходится на возраст от 2-4 лет (по данным других авторов 3-5 лет) - 50% заболевших, у 10 -15% заболевание диагностируется в возрасте старше 10лет, а у 1-2 % в возрасте до года. Пик заболеваемости миелобластным Л приходится на старший возраст. Мальчики болеют Л чаще, чем девочки 1,2:1 и заметно доминируют в возрасте 3-5 лет, в дальнейшем заболеваемость имеет примерно одинаковый уровень. 372 Этиология. Существует несколько подходов к этиологии Л: вирусно-генетическая концепция (ведущая); мутационно-генетическая концепция, воздействие физических, химических факторов. Вирусно-генетическая концепция Аспекты вирусной этиологии: 1. У большинства экспериментальных животных, способных болеть Л (птицы, грызуны, куры, свиньи, крупный рогатый скот, обезьяна-шимпанзе) выделен вирус Л, который назван онкорновирусом. 2. В эксперименте на животных доказано, что вирус генетически детерминирован и передается по вертикали через половые клетки. 3. Опухолеродные вирусы принадлежат: к 4-м семействам ДНКсодержащих вирусов (герпесвирусы, аденовирусы, Коксо-вирусы и т.д.) и к 1-му семейству РНК-содержащих вирусов (онкорновируса ретровирусы). 4. Доказано, что онкорновирусы в основном представлены ретровирусами (РНК-содержащие) и работают при помощи обратной транскриптазы. РНК-содержащий ретровирус взаимодействует с ДНКклетки хозяина – шоковым органом - стволовой клеткой или клеткой предшественницей лимфопоэза или миелопоэза. Доказательства вирусной этиологии Л у людей весьма скупы. По немногочисленным данным отечественной и иностранной литературы верифицирован ретровирус человека (HTLV-1), вызывающий Тклеточный Л; в 1982г. - открыт второй ретровирус-HTLV-2. В 1983г.1984г. выделен вирус HTLV-3-4., аналогичный вирусу СПИДа. Аспекты генетической концепции этиологии: 1. Экспериментальные модели лейкемогенеза предполагают, что для развития Л необходимы, как минимум, два независимых последовательно действующих мутагенных фактора. Значительное число острых Л у детей могут быть «инициированы» еще антенатально – внутриутробно (1 эпизод), однако для полной реализации опухолевого процесса необходимо воздействие последующих постнатальных факторов (2 эпизод). 2. Генетический компонент концепции этиологии Л также подтверждается увеличением заболеваемости у детей при некоторых генетических нарушениях (врожденные хромосомные аномалии). Филадельфийская (Rh) хромосома с транслокацией с 9 на 22 пару, с укорочением или обрывом длинного плеча – является маркером ХМЛ. Роль теории спонтанной мутации (мутационно-генетическая концепция) в этиологии Л заключается в следующем: в определенной хромосоме, в зоне гена, ответственного за пролиферацию и дифференцировку клеточной линии, мутация возникает лишь в условиях повы- 373 шенной мутабельности клеток организма (высокая пролиферативная активность клеток предшественников иммунопоэза у новорожденных и детей младшего возраста). К факторам риска, повышающим вероятность заболевания Л относятся: физические факторы (радиация, рентгеновские гамма-лучи); химические и лекарственные препараты, канцерогены - бензидины, пестициды, нитрозосоединения, летучие органические растворители – бензол, лакокрасочные промышленные яды, курение, алкоголь, наркотики; условно-токсические и токсические природные элементы: никель, мышьяк и т.д. Попадая в организм, в малых количествах, указанные факторы оказывают специфическое канцерогенное действие, снижают активность ДНК- полимеразы, угнетают обмен нуклеиновых кислот, связываются со специфическими участками гена, вызывают мутацию или активизацию онкогенов. Итак, Л относится к заболеваниям генетически детерминированным: Онкогены – клеточные геномы, передающиеся вертикально антенатально (присутствуя в половых клетках у человека, и у животных), приводят к первому событию злокачественного роста – образованию мутантных, трансформированных клеток, которые либо уничтожаются, либо их рост сдерживается защитными силами организма (генрегулятор, система супрессоров-репрессоров). Второе событие: вторая мутация в трансформированном, измененном клоне клеток возможна только при ослаблении иммунных защитных сил организма (постнатально). Полагают, что наиболее вероятным фактором, вызывающим «второе событие» – «повторную мутацию», являются вирусные инфекции. Патогенез Ведущая концепция патогенеза – теория опухолевой прогрессии, клональная теория. Условно в патогенезе Л можно выделить следующие этапы: 1. этап повышенной мутабельности нормальных клеток; 2. латентный период; 3. доброкачественную стадию (моноклональная пролиферация); 4. этап независимой прогрессии (злокачественная стадия). Онкорновирусы Эндо- и экзоканцерогены Облучение Слабость контролирующих иммунных сил 374 Соматическая мутация клеток-предшественниц кроветворной ткани Нарушение пролиферации клеток с сохранением дифференцировки (моноклональный доброкачественный опухолевый рост) Вторичные мутации, связанные с нестабильностью клеточного генома Нарушение пролиферации и дифференцировки (поликлональный злокачественный опухолевый рост) Накопление критической массы опухолевых клеток Угнетение плацдарма нормального кроветворения в костном мозге Прогрессия клона опухолевых клеток Метастазирование в органы и ткани, (гиперпластический пролиферативный синдром) Анемический, геморрагический, иммунодефицитный синдромы Дизрегуляции кроветворения, устойчивость к лечебным мероприятиям Рис. 1.31. Схема патогенеза лейкозов Основные этапы опухолевой прогрессии в патогенезе гемобластозов: 1. При воздействии эндо - и экзоканцерогенов РНК- содержащий онкорновирус, при слабости контролирующих иммунных сил, устремляется к клетке – мишени - ДНК - содержащей стволовой клетке (родоначальнице кроветворения). Работая с помощью обратной транскриптазы (ретровирус), считывает информацию и вызывает патологическую мутацию стволовой клетки и клеток предшественниц, изменяя «ген-геном» клетки. 2. Стволовая клетка, подвергающаяся мутации с измененным геном - генотипом, воспроизводит себе подобные патологические клоны, на 375 первом этапе опухоль моноклональная (нет признаков полиморфизма, атипизма). Моноклональная опухоль первого этапа доброкачественная. 3. Второй этап – поликлональной трансформации – делает опухоль злокачественной. Клоны клеток, прилежащие к стволовой клетке более дифференцированы и менее злокачественны, клоны клеток все дальше отстоящие от стволовой, менее дифференцированы и более злокачественны. С каждым последующим клоном растет нестабильность генетического аппарата клеток (клеточный полиморфизм, нарушается созревание, возникают атипичные элементы). 4. Пролиферация патологических клеток, идет в режиме геометрической прогрессии, подчиняясь закону митотического деления клеток, выделяются пролиферирующая субпопуляция – фракция роста и дремлющая – тормозная (спящая субпопуляция). В итоге кроветворные клетки теряют способность к дифференциации, сохраняют способность к неконтролируемой пролиферации, превращаясь в бластные клетки; они вырабатывают ингибиторы нормального кроветворения, организм «борется за свою скорейшую гибель». 5. Угнетение ростков кроветворения (лейкозного торможения) проявляются редукцией – опустошением, депрессией эритроидного, мегакариоцитарного и гранулоцитарного ростков с развитием синдромов: анемического, геморрагического, иммунодефицита с гнойносептическими наслоениями. А. Майер (1973г.) построив математическую модель пролиферации, вычислил время (от 6 месяцев – 1,5-3 лет), необходимое для выработки из одной патологической клетки целого лейкемического клона массой 1 кг – более 1000 млрд. клеток (это условный пороговый критический рубеж манифестации клинических проявлений). Итак, закономерности опухолевой прогрессии человеческих гемобластозов представлены рядом правил: 1. гемобластозы в своем развитии проходят 2 стадии – моноклоновую - доброкачественную и поликлоновую – злокачественную; 2. редуцируются (угнетаются) нормальные ростки кроветворения; 3. происходит смена дифференцированных клеток - бластными, что сопровождается их качественными изменениями, с каждым последующим клоном растет нестабильность генетического аппарата; 4. опухолевые клетки теряют ферментативную специфичность и становятся морфологически и цитохимически недифференцируемыми – поликлоновая стадия; 5. экстрамедуллярные метастазы отражают появление новых клонов, имеющих разную чувствительность к химиопрепаратам; 376 6. появление резистентности опухоли к ранее эффективному цитостатическому лечению означает качественно новый этап ее развития. Классификация FAB – классификация Л (создана специалистами Франции, Америки, Великобритании 1976, 1996-1999 г). В ее основе лежат морфологические, цитохимические, иммунологические (иммунофенотипические) признаки бластных клеток. По морфологической характеристике: Острые лейкозы (ОЛ) делятся: - лимфобластные ОЛЛ (L1, L 2, L3) – 75-85%; - нелимфобластные (миелобластные) ОнеЛЛ (М0-М7) – 15-20%. Варианты: М0 – недифференцируемый; М1 – миелобластный без созревания; М2 – миелобластный с созреванием; М3 – промиелоцитарный; М4 – миеломонобластный; М5 – монобластный; М6 – эритромиелоз; М7 – мегакариоцитарный. Хронические лейкозы (ХЛ): - миелобластный ХЛ; - лимфобластный ХЛ; Выделение ОЛ и ХЛ основано на способности опухолевых клеток к дифференцировке (созреванию). Хронический вариант Л диагностируется, если опухолевая клетка способна к дифференцировке. Острый вариант Л диагностируется, в тех случаях когда первично мутировавшая гемопоэтическая клетка не способна к дифференцировке, а может лишь воспроизводить саму себя, степень зрелости ее минимальна. По иммунологической характеристике: по иммунофенотипическим антигенным маркерам – лимфобластные ОЛ делятся на две основные группы: В и Т линейные (В-клеточные – 70%, Т-клеточные – 20%, Оклеточные (стволовые) - 10%) – в основе деления лежит верификация СД - маркеров (определенный набор рецепторов) на мембране клеток предшественниц с гемопоэза. Нелимфобластные (ОнеЛЛ) - иммунологически определяются по экспрессии 2 и более миеломоноцитарных маркеров. Бифенотипические ОЛ – линейная принадлежность регистрируется по лимфоидным и миелоидным маркерам. Стадии ОЛ: - начальная стадия (латентный период); 377 - стадия развернутых клинических проявлений; - терминальная стадия; - ремиссия; - бессобытийная выживаемость (5 и более лет) – выздоровление; - рецидивы по сроку: суперранние, ранние, поздние; по опухолевому субстрату: изолированные, комбинированные. Начальная стадия – в среднем занимает 3-6 месяцев. В этот период идет нарастание массы опухоли (107-1010), которые себя не проявляют. Возможны изменения в анализе крови: анемия, лейкопения с нейтропенией, или лейкоцитоз. Стадия развернутых клинических проявлений – характеризуется проявлением клинической картины, характерной для ОЛ. Численность лейкозных клеток в опухоли составляет 1012 клеток. Ремиссия: полная клинико-гематологическая характеризуется полным отсутствием клинической симптоматики, количество бластных клеток в костном мозге не более 5%. Восстановление 3-х ростов гемопоэза; нормализация показателей крови. Бессобытийная выживаемость (выздоровление) – состояние полной клинико-гематологической ремиссии и отсутствие признаков болезни на протяжении 5 лет. Рецидив – обусловлен возвратом лейкозного процесса в результате выхода остаточных лейкозных популяций клеток из-под контролирующего действия терапии. Рецидивы в зависимости от локализации и распространенности: 1. изолированные: костно-мозговой, нейролейкоз, тестикулярный (лейкемическая инфильтрация яичек); 2. комбинированные: костно-мозговой + нейролейкоз; костномозговой + тестикулярный; костно-мозговой + нейролейкоз + тестикулярный. Рецидивы в зависимости от времени возникновения: 1. суперранние – в течение 18 мес. от момента постановки диагноза; 2. ранние – от 18 до 30 мес.; 3. поздние – более 30 мес. от начала заболевания; Терминальная стадия: характерна неэффективность полихимиотерапии (ПХТ), прогресс Л с полным истощением нормального кроветворения. Анамнез, клиника. Учитывая генетическую детерминированность онкозаболеваний необходимо изучение генеалогического анамнеза. Генетическая детерминированность онкозаболеваний уточняется через 378 проведение цитогенетического (молекулярно-генетического) исследования. Острая лимфобластная лейкемия (ОЛЛ) – злокачественное заболевание, которое возникает в результате клональной пролиферации и накопления пула (критической массы) незрелых лимфоидных клеток. Основой клинической симптоматики ОЛЛ являются процессы гиперплазии, пролиферации, бластной трансформации опухолевой ткани. 1. Гиперпластический синдром – обусловлен инфильтрацией бластными клетками лимфатических узлов, печени, селезенки, почек, миокарда, легких и др. органов. Варианты гиперпластического синдрома: Лимфаденопатия (40-60%) (регионарная или генерализованная), л/узлы плотные, безболезненные при пальпации, не спаянные между собой и окружающими тканями; чаще всего увеличиваются л/узлы заднешейные, переднешейные, подчелюстные, реже – паховые, подмышечные и средостения (увеличение лимфоузлов средостения нередко протекает с синдромом сдавления: одышка, синюшность кожи, отечность шеи, набухание и пульсация сосудов); Язвенно-некротический синдром + гиперплазия миндалин, десен и язвенно-некротические изменения в полости рта, обусловленные инфильтрацией бластными клетками слизистой оболочки и подслизистого слоя; Лейкемиды – это инфильтрация кожи L-клетками в виде красновато-синеватых папулообразных бляшек. Характерны для миелобластного лейкоза; Гепатоспленомегалия (80%) (наиболее характерна для ОЛЛ). 2. Геморрагический синдром (50-60%) - возникает вследствие редукции мегакариоцитарного ростка бластными клетками и сопровождается симптоматической тромбоцитопенической пурпурой. Тип кровоточивости петехиально-экхимозный. Проявляется кожногеморрагической экзантемой, энантемой, кровотечениями (носовыми, луночковыми, маточными, почечными, гемотораксом и т.д.), с нарушением сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза. Наиболее выражен при миелобластном лейкозе. 3. Анемический синдром с общеанемическим симптомокомплексом – вследствие угнетения - редукции эритроцитарного ростка кроветворения – бледность кожи, слизистых оболочек, систолический шум, тахикардия, слабость, повышенная утомляемость. 4. Костно-суставной синдром – (оссалгии) связан со скоплением лейкемических клеток поднадкостнично (отслаивая кость от надкост- 379 ницы) или в костно-мозговых полостях с разрушением компактного вещества кости, что приводит к остеопорозу кортикального и мозговых отделов, патологическим переломам, субпериостальным костным образованиям. 5. Синдром иммунодефицита (синдром гнойно-септических наслоений и язвенно-некротических осложнений) - вследствие угнетения лейкемоидной инфильтрацией гранулоцитарно - моноцитарного ростка. Проявляется пневмониями, фурункулезом, лакунарной ангиной, плевритами и язвенно-некротическим поражением не только слизистой полости рта, желудка и кишечника, но и мягких тканей окружающих прямую кишку (парапроктит). 6. Синдром нейролейкемии (5-8%) – неврологическая симптоматика обусловлена прорывом бластных клеток через гематоэнцефалический барьер с диффузной инфильтрацией ими белого вещества и оболочек мозга. Имеют место: головная боль, судороги, различные варианты локальной неврологической симптоматики, тошнота, рвота, головокружение. 7. Интоксикационный – паранеопластический. Генез лихорадки у онкологического больного обусловлен преобладанием катаболических процессов (лизис бластных клеток) над анаболическими с выбросом пирогенных аминов, прежде всего интерлейкина-1. Синдром также сопровождается: общим дискомфортом, вялостью, адинамией, потерей веса, снижением работоспособности. 8. Поражение почек, сердца, легких и т.д. – обусловлено лейкемической инфильтрацией, специфическим воспалением и кровоизлияниями в эти органы. Острая нелимфобластная лейкемия ОнеЛЛ (OMЛ) – злокачественное заболевание, возникающее в результате нарушения дифференцировки гемопоэтических клеток на уровне миелоидных клеток – предшественниц. Клинические проявления практически не отличаются от таковых при ОЛЛ: отмечаются интоксикационный, анемический, геморрагический и пролиферативный синдромы; необходимо отметить особенность течения геморрагического синдрома, который доминирует и часто осложняется ДВС – синдромом с массивными профузными кровотечениями. Исследования. Развернутый анализ крови, пункция костного мозга (миелограмма), морфоцитохимический анализ (ШИК-реакция, реакция на миелопероксидазу, липиды, неспецифическую эстеразу), иммунофенотипирование клеток, цитогенетическое (молекулярногенетическое) исследование, HLA-типирование (по показаниям), био- 380 химический анализ крови (протеинограмма, остаточный азот, мочевина, креатинин, билирубин и его фракции, АСТ, АЛТ, ЩФ, ЛДГ; К, Na, Ca, мочевая кислота), общий анализ мочи; исследование ликвора, рентгенографическое исследование, УЗИ органов брюшной полости, КТ, МРТ грудной и брюшной полости, головы (по показаниям), ЭКГ, ЭхоКГ (по показаниям), вирусологическое исследование (ЦМВ, ТОХО, герпес, ВИЧ, гепатит В и С), определение группы крови и резус-фактор, осмотр узких специалистов (ЛОР, окулист, невропатолог). Диагноз ОЛ устанавливается на основании данных анамнеза, клиники (см. выше) и комплекса лабораторных исследований. Лабораторные исследования 1. Развернутый клинический анализ крови: анемия нормохромная, нормоцитарная, гипорегенераторная; тромбоцитопения; количество лейкоцитов может быть в норме, снижено, повышено; наличие бластов – бластемия (лейкемический вариант); «лейкемический провал» - отсутствие переходных форм между бластами и зрелыми клетками в лейкоцитарной формуле. 2. Миелограмма: содержание бластных клеток от 30% до 100%; пунктат мономорфный, угнетение ростков кроветворения (гранулоцитарного, эритроидного, мегакариоцитарного). 3. Морфоцитохимический анализ: с использованием световой и электронной микроскопии, распознаются варианты OЛЛ и OMЛ. Морфоцитохимическое исследование является абсолютно обязательным. Цитохимические реакции представлены: а). ШИК или PAS реакция (на гликоген) при OЛЛ - положительная и гранулярная; при OMЛ - отрицательна, характерна диффузная или диффузно-гранулярная реакция; б). Реакции на миелопероксидазу, липиды, неспецифическую эстеразу и т.д. при ОЛЛ отрицательны, при миелобластных вариантах заболевания – положительны. 4. Метод иммунофенотипирования клеток: выявление мембранных СD-маркерных антигенов: Т–клеточные OЛЛ; В–клеточные и пре–В–клеточные; О–клеточные. 5. Цитогенетическое исследование: молекулярно–генетическое исследование с определением наличия транслокаций, хромосомных аберраций, ПЦР - реакция. Патология хромосом при ОЛЛ определяется у 70-80% больных, при ОнеЛЛ – у 60-70% больных. Данный метод важен в проблеме прогноза и определение тактики ведения больного. 6. HLA- типирование: показано при трансплантации костного мозга. 381 7. Исследование ликвора для выявления нейролейкемии – при нейролейкемии возможны бластоз, лимфоцитарный цитоз, положительные белковые пробы. 8. Рентгенография органов грудной клетки позволяет выявить увеличение медиастинальных лимфатических узлов, специфическое поражение легких. Рентгенография трубчатых костей (по показаниям остеосцинтиграфия) в некоторых случаях обнаруживает деструктивноочаговые изменения, диффузное разряжение костной структуры, периостозы, изменения со стороны надкостницы. Рентгенография позвоночного столба – возможны изменения по типу «рыбьей косточки». Дифференциальный диагноз Л следует проводить с: а) лейкемоидными реакциями при тяжелых бактериальных инфекциях, лекарственной болезни, отравлениях (отсутствуют пролиферативный синдром и другие синдромы; в анализах крови и миелограмме отсутствуют маркеры Л); б) инфекционным мононуклеозом, инфекционным лимфоцитозом (ангина, лихорадка, гепатоспленомегалия, болезненные при пальпации и увеличенные лимфоузлы). В анализах крови, миелограмме отсутствуют маркеры Л; в) апластическими анемиями с тотальным или избирательным поражением гемопоэза (отсутствует пролиферативный синдром, в анализах крови верифицируется анемия, лейкопения, гранулоцитопения, тромбоцитопения, как следствие аплазия костного мозга, отсутствует бластемия; в миелограмме бластные клетки в пределах нормы, пунктат полиморфный, уменьшение % клеточности костного мозга, аплазия тотальная или парциальная). Во всех сомнительных случаях, требующих проведение дифференциальной диагностики, показано исследование костного мозга (в некоторых случаях из 3 точек – мультизональное). Лечение. Задачи лечения: максимально полное уничтожение – эрадикация лейкозного клона клеток. Схема лечения: Обязательные мероприятия: комбинированное назначение цитостатических препаратов, действующих на разные фазы клеточного цикла (согласно закону митотического деления клеток). Вспомогательное лечение: сопроводительная поддерживающая терапия, заместительная терапия при наличии выраженного геморрагического и анемического синдромов, трансплантация костного мозга и стволовых кроветворных клеток. Показания для госпитализации: лечение Л проводится в специализированных стационарах и отделениях. 382 Лечение Л осуществляется по унифицированным программам, принятым во всем мире, которые позволили лейкемию из фатального заболевания (бессобытийная выживаемость 5-10% на предыдущих схемах лечения) поднять процент выздоровления, благодаря современным технологиям, до 70-80-90%. В России используют программы, разработанные ведущими гематологами мира и России: программа BFM (Берлин-Франкфурт-Мюнстер), программы ALL-MB-2002 (Москва-Берлин), MLL-Baby-2007, ALL-MB-2008 и т.д. Перед началом терапии проводится рандомизация пациентов с выделением групп: стандартного, среднего и высокого риска, что связано с особенностями терапии. В группе высокого риска лечение отличается большей интенсивностью. Расчет дозы препаратов производится на м2 поверхности тела по данным номограммы. Перед каждым введением химиопрепарата врач-гематолог должен иметь информацию о содержании лейкоцитов, гранулоцитов, тромбоцитов, эритроцитов, гемоглобина и уровне общего билирубина. Вне зависимости от протокола лечения основными этапами терапии являются: - индукция – предполагает максимально быстрое сокращение опухолевой массы и достижение полной ремиссии (уменьшение количества лейкемических клеток на 99 – 99,9%); - консолидация – закрепление достигнутого противоопухолевого эффекта, полное уничтожение лейкемических клеток, оставшихся после индукции; - реиндукция – повторные курсы индукции на фоне поддерживающей терапии; - профилактика нейролейкемии – распределяется на все периоды лечения – индукцию, консолидацию, поддерживающую терапии; - поддерживающая терапия – продолжение цитостатического воздействия в малых дозах (начинается с момента достижения ремиссии и продолжается до окончания общей длительности лечения 2 года). Схема лечения больного стандартной группы риска по современному протоколу ALL-МВ-2008 Индукция (продолжительность с 1 по 36 день лечения) Дексаметазон – 6 мг/м2 per os на Цитостатический эффект, бловесь курс лечения кирует размножение бластных или клеток Метилпреднизолон – 60 мг/м2 per os на весь курс лечения + Винкристин 1,5 мг/м2 в/в 1 раз в Тормозит синтез РНК, блокирует 383 неделю + митозы клеток Рубомицин 45 мг/м2 в/в на 8-й день терапии и на 22-й день – по Противоопухолевый антибиотик показаниям + Эндолюмбальное введение метатрексата + цитозара + преднизолона 1 раз в неделю №6 в возрастной дозировке Консолидация (состоит из 3-х фаз: S1 – с 7 по 12 неделю, S2 – c 15 по 20 неделю и S3 – с 23 по 28 неделю) 6-меркаптопурин – 50 мг/м2 per os ежедневно + Блокируют компоненты Метатрексат – 30 мг/м2 в/м 1 раз клеточного цикла в неделю L-аспарагиназа 10000 Ед/м2 в/м Подавляет включение нуклео1 раз в неделю тидов в ДНК После каждой из фаз проводятся 2-х недельные курсы реиндукции Реиндукция (13-14, 21-22, 29-30 недели лечения) Дексаметазон – 6 мг/м2 per os на весь курс лечения + Винкристин 1,5 мг/м2 в/в 1 раз в неделю + Эндолюмбальное введение метатрексата + цитозара + преднизолона №3 на 13, 21 и 29 неделях лечения в возрастной дозировке (профилактика нейролейкемии). Поддерживающая терапия (начинается с 31-33 недели лечения и продолжается до конца лечения (2 года) Представлена курсами полихимиотерапии – (6 недель терапии) 6-меркаптопурин – 50 мг/м2 per os ежедневно + Блокируют компоненты клеМетатрексат – 30 мг/м2 в/м 1 раз в точного цикла неделю + Эндолюмбальное введение метатрексата + цитозара + преднизолона №4 на 37, 45, 53 и 61 неделях лечения в возрастной дозировке (профилактика нейролейкемии) Профилактика нейролейкемии. Эндолюмбально вводятся метатрексат + цитозар + преднизолон в возрастных дозировках в периоды индукции №6, консолидации с курсами реиндукции №3 и поддерживающей терапии №4 на первом году лечения. 384 Лечение нейролейкемии. Дети с поражением ЦНС рандомизируются по промежуточной и высокой группе риска с проведением шести дополнительных люмбальных пункций в период консолидации (три – на фазе S2 и три - на фазе S3). Дополнительно проводят краниальное облучение головного мозга в дозе 18 Гр. Как и для профилактики эндолюмбально вводится метотрексат + цитозар + преднизолон (дозирование препаратов проводится соответственно возрасту ребенка). Сопроводительная терапия направлена на профилактику синдрома острого лизиса опухоли, профилактику инфекционных заболеваний и включает посиндромную, инфузионную, антибактериальную, микостатическую, многокомпонентную заместительную гемокомпонентную терапию (эритроцитарная масса, тромбомасса, тромбоконцентрат). Для коррекции лейкопении применяются рекомбинантные заместительные факторы – граноцит, нейпоген, лейкомакс, иммуноглобулины. Декретированные сроки проведения пункций костного мозга: 1-й день протокола – для верификации диагноза, 15 и 36 дни протокола для подтверждения клинико-лабораторной ремиссии и перехода к консолидации. Принципы терапии ОнеЛЛ практически не отличаются от таковых при ОЛЛ, но имеют совсем иные протоколы лечения (OML-BFM2002). Этапы терапии включают индукцию, раннюю и позднюю интенсификацию, поддерживающую и профилактику нейролейкемии. Лечение ОнеЛЛ гораздо сложнее и связано с частым возникновением опасных для жизни осложнений. Особенности лечения рецидива Л. Для оптимизации лечения детей с рецидивом ОЛЛ разработан протокол ALL-REZ BFM 2002. Полихимиотерапия короткими интенсивными курсами, между которыми имеются короткие свободные от лечения интервалы, зарекомендовала себя, как успешная форма индукционной и консолидирующей терапии. Она сопровождается профилактическим (лечебным) облучением головного мозга и поддерживающей терапии. Новые методы лечения: - комбинации новых цитостатических средств; - аллогенная трансплантация костного мозга; - генная инженерия. Критерии полной ремиссии: - отсутствуют клинические проявления патологического процесса; - отсутствие бластных клеток в периферической крови; - содержание бластных клеток в костном мозге не превышает 5 %; 385 - соотношение гранулоцитарного, эритроидного и мегакариоцитарного ростков приближается к нормальному. Осложнения терапии Л: - вторичный цитопенический синдром – анемия, лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения; - панкреатопатии, язвенные поражения ЖКТ, токсические и вирусные гепатиты, геморрагический цистит, поражение кожи (эритема, эрозии) и слизистых оболочек, нейротоксичность, эндогенный гиперкортицизм – гипергликемия (ожирение, артериальная гипертензия); - токсические и вирусные миокардиты, кардиопатии; - ДВС-синдром, кровотечения; - инфекционные (бактериальные, вирусные, грибковые) стоматиты, бронхиты, пневмонии, энтероколиты, сепсис; - синдром острого лизиса опухоли; - энцефалопатии, нейропатии – тошнота, рвота, сонливость, головная боль, нарушение суточного ритма температуры, нарушение двигательных и тактильных функций. Течение острого Л носит прогрессирующий характер и зависит от варианта Л, стадии процесса, возраста ребенка в совокупности клинико-параклинических характеристик заболевания. Прогноз зависит от варианта Л, пола, возраста. Благоприятный прогноз (шансы на выздоровление более 80%) – возраст от 2 до 10 лет; неблагоприятный до 1 года; дискутабельный в пубертатном периоде. По данным мировой литературы бессобытийная выживаемость (5 лет) при OЛЛ – 70-80%, при OMЛ –30-40%. За рубежом перед началом лечения Л проводится молекулярногенетическое исследование, для определения прогноза заболевания и выбора тактики терапии. Вопросы к экзамену. Острый лимфобластный лейкоз. Современные представления об этиопатогенезе злокачественных заболеваний кроветворной системы. Классификация. Диагностика лейкозов (морфологические, цитохимические, цитогенетические методы, метод иммунофенотипирования). Клиническая картина. Дифференциальный диагноз. Течение. Осложнения. Лечение (программная полихимиотерапия, лучевая и сопроводительная терапия). Профилактика и лечение нейролейкоза. Особенности лечения рецидива лейкоза. Показания к трансплантации костного мозга (ТКМ). Прогноз. Острый миелобластный лейкоз. Клиническая картина. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Течение. Осложнения. Современные подходы к терапии. Показания к трансплантации костного мозга. Прогноз 386 ЧАСТЬ 2 Глава I. Введение в неонатологию Неонатология – раздел медицинской науки, изучающий физиологию и патологию детей первого месяца жизни. Неонатология – наука о выхаживании новорожденных: изыскании оптимальных методов диагностики и лечения болезней у детей первых четырех недель жизни, реабилитации больных новорожденных, создании в неонатальном периоде условий, необходимых для формирования состояния здоровья во всей последующей жизни. Именно в перинатальном периоде (период с 28 недель внутриутробной жизни человека по 7-е сутки жизни после рождения) высокоэффективна первичная и вторичная профилактика очень многих хронических заболеваний человека. Периоды внутриутробного развития плода Гестационный возраст — продолжительность срока беременности, которую высчитывают от первого дня последней менструации и выражают в полных днях или полных неделях. При отсутствии данных о последней менструации оценку гестационного срока проводят по дате последней менструации, первого шевеления плода, и данным объективного наблюдения за беременной и ультразвукового обследования плода. Масса тела при рождении – исследуется в течение первого часа жизни (т.е. до того, как после рождения произойдет потеря массы). Измерение длины новорожденного (плода) производится при вытянутом его положении на горизонтальном ростомере. Независимо от гестационного возраста на основании результата первого взвешивания выделяют следующие категории детей: 1) ребенок с низкой массой тела при рождении - ребенок любого возраста гестации, имеющий при рождении массу тела менее 2500 г; 2) ребенок с очень низкой массой тела при рождении - ребенок любого возраста гестации, имеющий при рождении массу тела менее 1500 г; 3) ребенок с экстремально низкой массой тела при рождении - ребенок любого возраста гестации, имеющий массу тела при рождении менее 1000 г. Доношенным считается ребенок, родившийся при сроке беременности 37-42 недели. Большинство доношенных имеют массу тела от 2500 до 4000 г и длину тела от 46 до 52 см. Недоношенным считается ребенок, родившийся до окончания 37й недели беременности. Массу тела менее 2500 г и длину тела менее 387 45 см имеют 70-80 % недоношенных детей; массу и рост, характерные для доношенных новорожденных – 20-30%. Недоношенные дети характеризуются морфофункциональной незрелостью. Морфологические признаки недоношенности - непропорциональное телосложение, голова относительно больших размеров с преобладанием мозговой части, открытые швы черепа, малый и боковой роднички, низкое расположение пупочного кольца, слабое развитие подкожно-жировой клетчатки, обильное лануго, низкий рост волос на лбу, недоразвитие ногтей; мягкие ушные раковины, сгибающиеся пополам; у мальчиков отмечается недоопущение яичек, у девочек - половая щель зияет, недоразвитие грудных желез и отсутствие их физиологического нагрубания. Переношенным считается ребенок, родившийся при сроке беременности 42 недели и более. Его масса и длина тела могут значительно превышать показатели доношенных детей, однако в ряде случаев он может иметь относительно низкие антропометрические показатели, что связано с прогрессирующей плацентарной недостаточностью. Морфологические признаки переношенности сухость, шелушение, мацерация кожи, прокрашивание меконием пуповины, оболочек последа, в ряде случаев наличие ядер окостенения проксимального эпифиза большеберцовой и плечевой кости. Живорождение - полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери при любой продолжительности беременности и наличии любого из четырех признаков жизни (дыхания, сердцебиения, пульсации пуповины, произвольных движений мускулатуры) независимо от того, перерезана ли пуповина и отделилась ли плацента. Мертворождением называют смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности при отсутствии дыхания и любых других признаков жизни у плода. Статистические показатели. Несмотря на официальный переход органов здравоохранения Российской Федерации на рекомендованные ВОЗ критерии живорождения и мертворождения, коэффициент мертворождаемости в нашей стране вычисляется только по отношению к плодам, родившимся после 27-й недели гестации. Живорожденные в период от 22-й до 27-й недели гестации и умершие на первой неделе жизни фактически учитываются как самопроизвольные выкидыши. 388 Согласно действующим нормативным документам, отраслевому статистическому учету подлежат все дети, родившиеся живыми и мертвыми, имеющие массу при рождении 500 г и более, независимо от наличия признаков жизни. Вместе с тем дети массой 500 г и менее, родившиеся при сроке беременности 22 недели и менее, могут быть зарегистрированы в органах ЗАГС как живорожденные только в том случае, если они прожили 7 суток после рождения. Перинатальная смертность - число мертворожденных (дети, родившиеся мертвыми при сроке беременности более 28 недель) + число умерших в первую неделю жизни (6 дней, 23 часа 59 минут) на 1000 родившихся живыми и мертвыми. Младенческая смертность – число детей, умерших в возрасте до 1 года из 1000 живорожденных. Перинатальная и неонатальная заболеваемость и смертность Анализ заболеваемости новорожденных в России (Л.П. Суханова, 2006) в течение последних лет выявил устойчивый рост показателя общей заболеваемости преимущественно за счет роста числа заболевших доношенных детей. Заболеваемость недоношенных детей увеличилась несколько меньше. Рост заболеваемости новорожденных происходил преимущественно за счет внутриутробной гипоксии и асфиксии при рождении, а также врожденной гипотрофии. На третьем месте по показателю заболеваемости у новорожденных - неонатальная желтуха. По темпам роста распространенности патологии новорожденных в течение 1991-2002 гг на первом месте - гематологические нарушения (5,2 раза), на втором - врожденная гипотрофия - (3,8 раз), на третьем внутриматочная гипоксия и асфиксия при рождении (2,8). Далее идет внутриутробная инфекция (2,7), родовая травма (1,6) и врожденные аномалии развития (1,6 раз). Табл. 2.1. Заболеваемость новорожденных в России в 19982002 годах (на 1000 родившихся живыми) (Л.П. Суханова, 2006) Заболевания Общая заболеваемость Заболело доношенных Заболело недоношенных Врожденные аномалии Гипотрофия Родовая травма 1998 382 326 824,1 30,22 67,92 31,3 389 1999 380 349,3 867,5 29,34 78,75 41,7 2000 393,4 345,1 932,5 29,43 81,43 41,1 2001 229,9 357,1 981,6 30,32 85,87 42,6 2002 399,4 364 978,1 29,67 88,87 41,9 Гипоксия внутриутробная 171,79 175,54 176,3 169,2 170,9 и асфиксия в родах 1 4 Респираторный дистресс22,48 17,39 18,06 17,81 18,67 синдром в т.ч. РДС у доношенных 9,49 5,73 6,26 5,86 6,15 Внутриутробные инфек23,43 25,01 24,55 24,25 24,03 ции -в т.ч. сепсис 0,42 0,59 0,50 0,44 0,35 Гемолитическая болезнь 10,35 9,32 8,89 8,41 8,68 новорожденных Гематологические нару9,31 10,00 10,44 11,30 11,78 шения За последние годы отмечается рост в России частоты неонатальной желтухи. Рост частоты неонатальной желтухи связан в том числе и с увеличением частоты внутриутробной гипоксии и асфиксии при рождении. Рост в РФ гемолитической болезни новорожденных в 1,4 раза в 2002 году в сравнении с 1991 годом также может обусловить увеличение частоты билирубиновой энцефалопатии у новорожденных. Частота респираторного дистресс-синдрома возросла в течение 1999-2002 гг с 14,4‰ до 18,7‰. Частота инфекционной патологии, специфичной для перинатального периода увеличилась у новорожденных в 2002 году в сравнении с 1991 годом в 2,7 раз и составила 24,0‰. В 2002 году структура заболеваемости новорожденных в России выглядела следующим образом: на 1 месте - гипоксия, на втором - гипотрофия, на третьем - неонатальная желтуха, на четвертом - родовая травма, на пятом - аномалии развития. Табл. 2.2. Заболеваемость новорожденных по федеральным округам России в 2002 году (на 1000) (Л.П. Суханова, 2006) Патология Общая заболеваемость -доношенных - недоношенных Гипотрофия Родовая травма - в т.ч. ВЧК Россия ЮФО Заболеваемость (на 1000) 399,4 372,9 364 342,4 985,2 987,7 88,87 74,45 41,89 37,21 1,67 2,87 390 Гипоксия Респираторные нарушения -в т.ч. РДС -из них РДС-недоношенных -РДС-доношенных -врожденная пневмония Инфекции, специфичные -в т.ч. сепсис Гематологические нарушения ГБН Желтуха неонатальная Врожденные аномалии 170,94 36,34 18,67 223,65 6,15 7,6 24,03 0,35 11,78 8,68 68,99 29,67 187,12 37,88 17,18 238,51 6,17 11,58 19,14 0,25 11,35 11,1 46,6 21,46 Табл. 2. 3. Структура перинатальной смертности в РФ, в расчета на 1000 новорожденных, выраженная в % (Цибульская И.С., 2005) Патология Внутриутробная гипоксия и асфиксия при рождении РДС и другие респираторные состояния Врожденные аномалии (пороки развития) Инфекционные болезни, специфические причины для перинатального периода Пререходин… эндокринные и метаболические нарушения Родовые травмы Причины смерти не установлены Другие причины смерти % 50,8 15,4 12,7 5,3 4,9 3,3 2,0 0,1 Неонатальная смертность - число умерших детей в течение полных 28 суток жизни из 1000 живорожденных. Ранняя неонатальной смертности – количество детей, умерших в первые полные 7 суток жизни (168 часов) на 1000 живорожденных. Зрелость плода - готовность органов и систем плода к внеутробной жизни при рациональной организации питания и окружающей среды. Зрелость новорожденного определяется по морфологическим и функциональным признакам. Морфофункциональная незрелость может быть обусловлена анатомическим недоразвитием органных структур вследствие неблагоприятного влияния факторов 391 внешней среды на организм женщины и плода во время беременности. Постнатальная оценка степени морфофункциональной зрелости/незрелости плода проводится на основании ряда оценочных таблиц Петрусса, Дубовича, Балларда и др. Признак Баллы –1 0 1 2 3 4 5 Кожа Липкая, рыхлая, прозрачная Прозрачная, красная, пропитанная Тонкая, розовая, выражена венозная сеть С поверхностной "шелухой" или сыпью, слабо выраженная венозная сеть Трескающаяся, венозная сеть почти не выражена Пергаментоподобная, трескающаяся, венозная сеть не выражена Грубая, трескающаяся, морщинистая Лануго нет Отсутствует Обильное Редеет Голые участки Большей частью отсутствует Подошвенные складки Пяткапалец 40-50 мм: –1 < 40 мм: –2 незаметна > 50 мм Складок нет Слабо выраженные, красные Лишь на передней трети подошвы На передних двух третях подошвы Многочисленные на всей подошве Едва заметна Плоская «Зерниареола стая» без соска ареола, сосок 1 – 2 мм Выступающая ареола, сосок 3 – 4 мм Полностью сформированная ареола, сосок 5– 10 мм Начинает изгибаться, незначительная эластичность Полностью изогнута, довольно плотная, очень хорошая эластичность С сильным хрящом, ухо плотное Грудная железа Глаз/уш- Веки Плоская, ная рако- сомкнуты неэлавина Неплотно стичная –1 Плотно – 2 Частично изогнута, хорошая эластичность 392 Максимальная оценка Табл. 2.4. Оценка гестационного возраста ребенка по совокупности морфологических критериев (Боллард Дж. и соавт., 1991) Гениталии ♂ Мошонка Мошонка плоская, пустая, гладкая нет морщин Гениталии ♀ Клитор выступает, половые губы ровные Яичко опускается, борозды на мошонке слабо выражены Клитор и малые губы выступают Яичко опущено, борозды хорошо выражены Большие Большие и малые губы губы выступавыстуют больпают ше одинаково Общая оценка морфологической зрелости 393 Яички «подвешены», глубокая складчатость мошонки Клитор и малые губы полностью прикрыты Табл.2.5. Оценка нейромышечной зрелости новорожденного (Боллард Дж. и соавт., 1991) Табл.2.6. Гестационный возраст в зависимости от суммарной оценки морфологической и нейромышечной зрелости Очки –10 –5 0 5 10 15 Гестационный возраст, нед 20 22 24 26 28 30 20 32 Очки 25 30 35 40 45 50 Гестационный возраст, нед 34 36 38 40 42 44 Перинатальный период - период, начинается с 28-й недели беременности, включает период родов и заканчивается через 7 суток жизни новорожденного. Заболевания, возникающие в перинатальном периоде, нередко обозначают термином «перинатальная патология». Клинические проявления перинатальных заболеваний могут сохраняться в течение нескольких месяцев. Особенность перинатальных заболеваний состоит в том, что они являются следствием воздействия на плод патогенных факторов, тесно связанных с экстрагенитальной и акушерской патологией матери. 394 По времени воздействия неблагоприятных факторов на организм плода перинатальный период может быть условно разделен на определенные периоды: 1. Антенатальный период - начинается с момента образования зиготы и заканчивается началом родов. 2. Интранатальный период - с начала родовой деятель ности до рождения ребенка. Интранатальный период, имеет чрезвычайно важное значение для здоровья плода и новорожденного, так как осложнения в процессе родов приводят к неблагоприятным последствиям в виде тяжелой асфиксии плода и родовой травмы. 3. Неонатальный период - начинается от момента рождения и заканчивается через 28 суток после рождения. Выделяют ранний неонатальный период - от момента рождения до конца первой недели жизни - 6 суток 23 ч 59 мин и поздний неонатальный период - от 7 суток до 27 суток 23 ч 59 мин. В раннем неонатальном периоде на организм ребенка могут продолжать оказывать неблагоприятное влияние некоторые антенатальные факторы (биохимические последствия хронической внутриутробной гипоксии плода, цитопатогенное действие антител матери при иммунном конфликте, инфекционный процесс, связанный с врожденной инфекцией), а также воздействовать факторы, специфичные для неонатального периода (дефицит сурфактанта, дыхательная недостаточность, госпитальная инфекция и др.). В зависимости от сроков возник новения внутриутробной патологии различают следующие ее формы : Гаметопатии – патологические изменения в половых кле тках, произошедшие до оплодотворения и приводящие к спо нтанному прерыванию беременности, врожденным порокам ра звития, наследственным заболеваниям. Бластопатии - повреждение зиготы в первые две недели после оплодотворения, вызывающие гибель зародыша, внематочную беременность, пороки развития с нарушением формирования оси зародыша (симметричные, асимметричные и не полностью разделившиеся близнецы, аплазия почек и др.). Эмбриопатии - повреждения зародыша от момента прикрепления его к стенке матки (15-е сутки после оплодотворения) до формирования плаценты (75-е сутки внутриутробной жизни), проявляющиеся пороками развития отдельных органов и систем, тератомами (эмбриоцитомами), прерыванием беременности. Фетопатии - заболевания плода, возникающие с 76-х суток (12й недели) внутриутробной жизни до начала родов. Отдельно, как 395 часть антенатального периода, выделяют ранний фетальный (76-180-е сутки) и поздний фетальный (с 28-й недели бере менности до начала родовой деятельности) периоды. Проявлениями фетопатии в ранний фетальный период являются врожденные пороки развития вследствие персистирования эмбриональных структур (урахуса, кишечного свища, открытого артериального протока или овального окна), эмбриональных щелей (расщелины губы, неба, позвоночника, уретры), а также развитие симметричной формы задержки внутриутробного развития вследствие гипоплазии органов и тканей. Различные неблагоприятные воздействия на плод в позднем фетальном периоде приводят к нарушению процессов морфофункционального созревания плода. Хроническая маточно-плацентарная недостаточность обусловливает асимметричную форму задержки внутриутробного развития плода; иммунные и инфекционные факторы вызывают острые врожденные заболевания (гемолитическая болезнь плода, гепатиты, пневмонии, миокардиты, энцефалиты и др.). Вопросы к экзамену. Введение в неонатологию. Понятие о периодах внутриутробного развития плода, перинатальном и неонатальном периоде. Критерии доношенности, недоношенности и переношенности. Шкала Дубовица. Баллард. Критерии морфофункциональной зрелости. Структура перинатальной и неонатальной заболеваемости и смертности. Глава II. Организация медицинского обслуживания новорожденных в родильном доме В зависимости от уровня материально-технического оснащения, штатного расписания и подготовленности медицинских кадров все родовспомогательные учреждения и педиатрические стационары по уровню оказываемой неонатальной помощи могут быть разделены на три группы. 1. Учреждения первого функционального уровня, в задачу которых входит профилактика, прогнозирование и распознавание угрожающих новорожденному ребенку состояний; оказание комплекса первичной и реанимационной помощи в момент рождения или при остром возникновении неотложных состояний в периоде новорожденности; проведение в течение нескольких часов (или нескольких суток) интенсивной (посиндромной) терапии; поддерживающая терапия и выхаживание недоношенных детей со стабильными функ- 396 циями дыхания и кровообращения до их планового перевода на второй этап выхаживания. К учреждениям первого уровня относятся большинство физиологических и часть специализированных родильных домов и акушерских отделений, а также палаты новорожденных при небольших педиатрических стационарах. 2. Учреждения второго функционального уровня, в задачу которых помимо перечисленных выше входит проведение этио тропной, патогенетической и интенсивной терапии новорожденных (нетребующей длительной ИВЛ) при любой патологии, за исключением заболеваний, требующих экстренного хирургического вмешательства. К учреждениям второго уровня относятся специализированные родильные дома, располагающие отделением реанимации новорожденных, а также стационары для новорожденных при детских больницах, имеющие в своем составе палаты (блоки) реанимации и интенсивной терапии. 3.Учреждения третьего функционального уровня, в задачу которых входит оказание всех видов медицинской помощи ново рожденным независимо от характера патологии и массы тела детей при рождении. Хирургическая помощь оказывается новорожденным на базе перинатального центра или детской больницы в зависимости от условий в регионе. К учреждениям третьего уровня могут относиться перинатальные центры, располагающие помимо службы пренатальной диагностики отделениями реанимации новорожденных и выхаживания недоношенных детей, а также неонатальные центры при крупных (многопрофильных) детских больницах. Организация медицинского обслуживания новорожденных в родильном доме основывается на соответствующих приказах и инструкциях Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Приказ Минсоцразвития России № 808н от 2 октября 2009г «Об утверждении порядка оказания акушерскогинекологической помощи»). Согласно приказу Минсоцразвития РФ № 808н в зависимости от коечной мощности, оснащения, кадрового обеспечения учреждения здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь в период родов и в послеродовом периоде, разделяются на три группы по возможности оказания медицинской помощи: первая группа – учреждения здравоохранения, количество родов в которых не превышает 500 в год, имеющие в своей структуре о тделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии для женщин и новорожденных (профилизированные по видам патологии родильного дома, а также межрайонные перинатальные центры); 397 вторая группа - учреждения здравоохранения, количество родов в которых составляет от 500 до 1500 в год, имеющие в своей структуре отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии для женщин и новорожденных (профилизированные по видам патологии родильного дома, а также межрайонные перинатальные центры); третья группа – государственные (областные, краевые, республиканские, федеральные) учреждения здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь женщинам в период беременности и родов, имеющие в своем составе отделения реанимации для женщин и новорожденных, отделение патологии новорожденных. Показаниями для госпитализации беременных женщин в учреждение здравоохранения той или иной группы является группа риска беременной. Группа риска устанавливается на основании наличия или отсутствия экстрагенитальной патологии, специфических осложнений гестационного процесса, течения и исходов предыдущих беременностей, патологические положения плода, наличие у плода ЗВУР и др. Беременные женщины с низкой степень риска госпитализируются в акушерские стационары первой группы; беременные женщины со средней степенью риска – в учреждения здравоохранения второй группы, а при наличии у беременной высокой степени риска они госпитализируется в учреждение здравоохранения третьей группы. Приложение №5 приказа № 808н регулирует организацию деятельности родильного дома. Рекомендуется следующая структура родильного дома: 1. Комната-фильтр; 3. Физиологическое родовое отделение в составе: - смотровая; - предродовая палата; - родовой зал (индивидуальный родовой зал); - операционный блок (предоперационная, операционная, материальная); - палаты для родильниц; -палаты совместного пребывания матери и ребенка; -манипуляционная; - процедурный кабинет. 4. Отделение анестезиологии и реанимации; 5. Обсервационное отделение (набор помещений такой же, как и в физиологическом родовом отделении); 6. Физиологическое отделение для новорожденных; 398 7. Палата (пост) интенсивной терапии и реанимации новорожденных (количество реанимационных коек определяется из расчета 4 койки на 1000 родов); 8 Кабинет вакцинопрофилактики новорожденных; 9. Отделение патологии беременности; 10. Гинекологическое отделение; 11. Подразделения, принимающие участие в обследовании, лечении, питании, снабжении и др. Приложением № 6 приказа МЗ России № 808н определены штатные нормативы родильных домов (отделений). В педиатрическом стационаре должность врача-неонатолога устанавливается из расчета 1 должность на 25 коек для новорожденных детей физиологического отделения. В акушерских обсервационных отделения - 1 должность врачанеонатолога полагается на 15 коек для новорожденных детей. На 10 коек для недоношенных новорожденных детей положена 1 ставка врача-неонатолога. Дополнительно для обеспечения круглосуточной неонатальной помощи устанавливается до 5 должностей врачей-неонатологов сверх перечисленных. При наличии отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных показана 1 должность врача-реаниматологаанестезиолога. На каждые 3 койки в отделении реанимации и интенсивной терапии устанавливается 1 круглосуточный пост. При наличии отделения патологии новорожденных и недоношенных детей положен врач-невролог, врач-офтальмолог. На 30 коей в отделении для новорожденных детей положен заведующий отделением. При наличии отделения для недоношенных детей заведующий положен на 15 коек. Одна палатная медицинская сестра положена на 15 коек для новорожденных в физиологическом отделении; на 10 коек в обсервационном отделении (но не менее 1 поста); на 4 койки по посту интенсивной терапии или в отделении реанимации и интенсивной терапии). В отделении совместного пребывания матери и детей положена 1 медицинская сестра на каждые 10 коек. Также выделяется средний медицинский персонал для обеспечения работы процедурного кабинета, обслуживания молочной комнаты, проведения неонатального и аудиологического скрининга, поддержки грудного вскармливания. 399 Палата для совместного пребывания матери и ребенка для новорожденных физиологического родового отделения должна быть оснащена стеновыми панелями для подключения медицинской аппаратуры, передвижными кроватками для новорожденных, кроватками с подогревом, инкубаторами, пеленальными столами с подогревом, кислородными палатками, источниками лучистого тепла, установкой для фототерапии, электронными весами для новорожденных, инфузионными насосами, полифункциональными мониторами, пульсоксиметрами, глюкометром, прибором для транскутального определения билирубина, электроотсосом, оборудованием для аудиологического скрининга, дозаторами для жидкого мыла и средств дезинфекции и диспенсорами для бумажных полотенец, электронным термометром для изменения ректальной температуры новорожденным, настенным термометром, молокоотсосом, функциональной кроватью для взрослых, бактерицидной лампой. Совместное пребывание родильницы и ее новорожденного обеспечивает активное участие матери в уходе за новорожденным ребенком (пеленание, туалет кожных покровов и слизистых оболочек, кормление). Мать и ребенка размещают в полубоксах обычного, неспециализированного родильного дома (до 70% расчетных коек послеродового отделения). Рядом с матерью располагают тумбочки или полочки для хранения белья новорожденного (25 пеленок) и размещения на них лотка с набором медикаментов по уходу за кожей и слизистыми оболочками новорожденного (2% спиртовой раствор кислоты борной - 10 мл, 2% мазь таниновая -10 г). В каждую палату медицинская сестра отделения новорожденных приносит бикс со стерильным материалом (ватным шарики, бинты, палочки с ватой) и меняет бикс и набор медикаментов по мере использования, но не реже 3 раз в сутки. Противопоказаниями к совместному пребыванию матери и ребенка являются поздние гестозы беременных, экстрагенитальные заболевания в стадии декомпенсации, оперативные вмешательства в родах, стремительные и затянувшиеся роды, длительный (более 18 ч) безводный промежуток в родах, разрывы или разрезы промежности, недоношенность и незрелость новорожденного, длительная внутриутробная гипоксия плода, внутриутробная гипотрофия плода II-III степени, внутричерепная и другие виды родовых травм, асфиксия плода при рождении, аномалии развития и уродства внутренних органов, гемолитическая болезнь новорожденного. Перевод родильницы и ее новорожденного в палату совместного пребывания осуществляется дежурным акушером-гинекологом и нео- 400 натологом через 2 ч после родов и осмотра новорожденного. Новорожденного в палату к матери доставляет дежурная акушерка и передает его медицинской сестре отделения новорожденных детей. Первый туалет новорожденного ребенка и уход за ним в 1-е сутки осуществляет медицинская сестра отделения новорожденных и мать. Медицинская сестра обучает мать особенностям ухода за новорожденным, учит ее пользоваться стерильным материалом и дезинфицирующими средствами. Контроль за культей пуповины и пупочной ранкой осуществляет врач-педиатр или (по его назначению) медицинская сестра. Кормление новорожденных детей, их докорм осуществляются под контролем медицинской сестры. Сцеживание грудного молока у матери, его пастеризацию организует и контролирует специально выделенная медицинская сестра. Приказам № 808н от 2 октября 2009 г утверждено положение от организации деятельности перинатального центра. Первичный туалет новорожденного Индивидуальный комплект для новорожденного в родильном доме включает: одеяло, 3 пеленки, стерильный набор для пе рвичной обработки новорожденного (2 зажима Кохера, пластиковый зажим для пуповинной культи, шелковую лигатуру, ма рлевые салфетки, палочки с ватой для обработки пуповины, п ипетки и ватные шарики для обработки глаз, бумажную ленту для измерения длины тела, окружности головы и груди, клеенчатые браслеты для записи информации о новорожденном, ба ллон или катетер для отсасывания слизи из верхних дыхател ьных путей). При рождении головки у ребенка, с факторами риска рожд ения в асфиксии, производят отсасывание слизи из полости рта. В остальных случаях санация верхних дыхательных путей пр оизводиться после пересечения пуповины и помещения новорожденного на реанимационный столик. Перевязку пуповины осуществляют в два этапа. Первый этап – пересечение пуповины. В течение первых 15 секунд после рождения на пуповину накладывают два зажима Кохера (пе рвый на расстоянии 10 см от пупочного кольца, а второй – на 2 см кнаружи от него). Участок пуповины между зажимами обр абатывают 96% раствором спирта (0,5% спиртовым раствором хлоргексидина) и пересекают. Остаток пуповины протирают спиртом, отжимают пальцами. При вторичной обработке – наложение пластмассового зажима на пуповинный остаток осуществляют на 401 расстоянии 0,5-1,0 см от пупочного кольца. На расстоянии 1,5 см от места наложения зажима пуповинную культю пересекают, а ее срез обрабатывают 5% раствором калия перманганата, а затем накладывают стерильную марлевую повязку. Однако, е сли в дальнейшем предполагается проведение катетеризации п упочной вены (при резус-отрицательной крови матери или изосенсибилизации ее по системе АВ0, при низкой массе тела мл аденца при рождении, при тяжелом состоянии новорожденных), а также при объёмной сочной пуповине, затрудняющей налож ение пластикового зажима, на пуповину целесообразно наклад ывать шёлковую лигатуру. Для удаления избыточной первородной смазки используют стерильное растительное масло из индивидуального флакона разового пользования. После того, как младенца обсушили, здорового ребенка сл едует прикрыть теплой пеленкой для согревания и положить на живот матери. В течение первых 15–30 мин жизни большинство детей начинают искать сосок материнской груди. Профилактика инфекционных заболеваний глаз у новорожденных проводится во время первичного туалета новорожденного закапыванием в конъюнктивальный мешок однократно одной капли раствора 2% нитрата серебра или трехкратно с интервалом 10 минут по одной капле раствора сульфацила натрия 20% (глазные капли) или закладыванием за нижнее веко с помощью стеклянной палочки однократно тетрациклина гидрохлорида 1% или эритромицина фосфата 10 000 ед в 1 г (глазная мазь, полоска длиной от 0,5 до 1см). Кроме того, допускается закапывание в конъюнктивальный мешок однократно одной капли раствора протаргола 1% или раствора колларгола 1% (глазные капли (Приказ МЗ РФ №149 от 05.05.2000 г.) Девочкам для профилактики гонореи в родильном зале в п оловую щель закапывают однократно 1 каплю 2% раствора ни трата серебра или 20% сульфацила натрия по одной капле трехкратно с интервалом 10 минут. Браслетки с информацией о ребенке закрепляют на запястьях ребенка. Перевод из родзала в детское отделение осуществляют через 1 час после рождения. Начиная с родзала и далее все медицинские манипуляции с новорожденным проводятся после получения письменного и нформированного согласия матери. Уход за новорожденными детьми 402 Для здорового новорожденного ребенка очень важно создать оптимальный индивидуальный режим. Чередование сна и бодрствования наряду со своевременным кормлением ребенка способствует нормальной деятельности всех систем организма. Новорожденному ребенку, исходя из его состояния здоровья, можно назначать режим «свободного вскармливания», который предполагает кормление «по требованию ребенка». При таком режиме мать кормит ребенка исключительно грудным молоком по требованию, днём и ночью, не менее 8–10 раз в сутки и чаще (в том числе и в ночное время). Интервал между кормлениями при этом должен составлять не более 5 часов. Ребенок может требовать, чтобы его кормили в несколько приемов, отдыхая в промежутках между сосанием, иногда предпочитает непрерывное кормление. Если младенец самопроизвольно бросает грудь, следует сделать перерыв, затем предложить ему ту же самую грудь, чтобы убедиться, что он получил «заднее» молоко. Если новорожденный отказывается, надо предложить вторую грудь; если он снова откажется, значит, он сыт. При такой практике кормления новорожденного у матери устанавливается быстрая и достаточная выработка грудного молока, а ребенок отличается более спокойным поведением; его потребность в пищевых веществах удовлетворяется полностью, что обеспечивает качественное и полноценное физическое и нервно-психическое развитие. При свободном вскармливании новорожденный, как правило, не нуждается в дополнительном введении жидкости (кроме особых случаев – в жаркое время года, при обильных срыгиваниях, во время заболеваний и т.д.). Обычно в домашних условиях к концу периода новорожденности, когда у матери устанавливается достаточная лактация, а ребенок способен в каждое кормление высасывать необходимое количество молока, у него вырабатывается индивидуальный режим кормления (от 6-8 до 10-12 раз в сутки), обычно без ночного перерыва. Ко времени выписки новорожденного из роддома необходимо подготовить помещение, где он будет находиться и предметы ухода за ним. Перед выпиской в комнате должна быть проведена генеральная влажная дезинфицирующая уборка. Кроватку следует поместить в самом светлом и теплом месте комнаты, но не у батареи и не на сквозняке. Постоянное пребывание ребенка в коляске нежелательно. Для того чтобы верхняя половина туловища новорожденного была несколько приподнята (примерно на 300), головной конец матраца слегка приподнимается – под него подклады- 403 вают плоскую подушку или сложенное одеяло. Но ни в коем случае не под голову младенца! Температура в комнате, где находится новорожденный, должна быть в пределах 22 0С, для недоношенного или ребенка с гипотрофией – 23-24 0С. Проветривать комнату следует через каждые 3 часа по 1020 минут в любое время года. Заранее для новорожденного ребенка должны быть приготовлены: - ванночка для купания, миска для умывания и тазик для подмывания ребенка, кувшин для воды, при отсутствии централизованной подачи горячей воды – термос; - три градусника: для измерения температуры тела, воздуха, воды; - резиновые баллончики: один для очистительной клизмы, другой – для очистки носовых ходов от слизи и корочек; - газоотводная трубка; - две кастрюли: одна для кипячения сосок, другая - для кипячения бутылочек; - 3-5 бутылочек с делениями (в случае искусственного вскармливания), чашечка и ложка (при докармливании сцеженным молоком); - стеклянные банки с крышками для стерильной ваты, сосок, ложечки; - емкость для сбора грязного белья. Для ежедневного ухода за новорожденным и его туалета мать должна иметь: - детский крем (в случае использования разовых подгузников фабричного производства необходим защитный крем под подгузник) или прокипяченное, а затем процеженное растительное масло, или детскую присыпку; - 2% спиртовый раствор бриллиантового зеленого; - детское мыло или гель для мытья с 1-го дня жизни; - разовые салфетки для ухода за лицом и телом или жидкость, очищающая для новорожденных; - ножницы, пипетки (для носа и глаз); - 4-6 детских простыней; - 3 пододеяльника; - 2 тонких и одно теплое одеяло; - 20 тонких пеленок размером 100100 см; - 10 фланелевых пеленок; - 25-30 подгузников размером 6065 см из марли или выношенной х/б ткани или разовые подгузники фабричного производства соответствующего размера; 404 - 10-12 распашонок, из них 6-8 хлопчатобумажных, 4-6 фланелевых; - 2-3 чепчика или косынки. Новорожденному необходим ежедневный туалет. Обработку пупочной ранки необходимо проводить до полной ее эпителизации. В акушерском стационаре или детском отделении туалет пупочной ранки проводят неонатолог (педиатр) или медсестра. Дома пупочную ранку обрабатывает мать ребенка, предварительно помыв руки с мылом под проточной водой, туалет пупочной ранки осуществляют 2 раза в сутки (при проведении утреннего туалета новорожденного и после вечернего купания). Пинцетом со стерильным ватным шариком (стерильными ватными палочками) или марлевым тампоном, смоченным 3% раствором перекиси водорода, очищается дно пупочной ранки (при химических ожогах пупочной ранки перекись водорода следует заменить 0,02% раствором фурациллина), необходимо удалить корочки со дна и краев ранки. После подсушивания сухим ватным шариком пупочная ранка смазывается 2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого (на дому), 95% этиловым спиртом и 5% раствором калия перманганата (в акушерском стационаре), не трогая кожу вокруг пупочного кольца. При избыточном отделяемом из ранки на нее можно наложить стерильную повязку с 5-10% NaCl или 25% MgSO4. При использовании в акушерском стационаре разрешенных для обработки пупочной ранки пленкообразующих препаратов (Лифузоль и др.) последующий туалет пупочной ранки не проводится и после выписки новорожденного. Обработка кожи Опрелости (пеленочный дерматит) чаще возникают при нарушении ухода в области ягодиц, половых органов, нижней части живота, в естественных складках. степень характеризуется покраснением кожи; степень - яркая краснота с эрозиями; степень - сливающиеся эрозии, язвочки. Лечебно-профилактические мероприятия при опрелостях включают: 1) предотвращение контакта кожи с выделениями ребенка (моча, кал); 2) устранение механических факторов (трение); 3) уменьшение воздействия физических факторов (влага); 4) исключение применения в уходе за кожей раздражающих и сенсибилизирующих веществ. При степени опрелости ребенка ежедневно купают в кипяченой воде (36-37 °С) с добавлением раствора калия перманганата (1:10000), 1% раствором танина, с отваром цветов ромашки, травы череды, крах- 405 мала (100-150 г на ванночку), липового цвета, дубовой коры (в неонатальном периоде не применяют), чистотела (кроме новорожденных младенцев). Длительность ванны 5-7 минут. После ванны кожу промокают досуха, затем складки кожи в местах ее трения, а также за ушами обрабатывают прокипяченным растительным маслом, детским кремом, мазью, содержащей дексапантенол (Д-пантенол, бепантен и др.), или припудривают присыпками (тальк с цинком, детская). При посещении поликлиники и во время ночного сна рекомендуют подгузники фабричного производства. Лучше использовать подгузники с повышенной поглощающей способностью и доступом воздуха (Pampers Baby Dry Extra, Дышащие Pampers Premiums). При степени опрелостей показаны локальные воздушные ванны продолжительностью вначале 10-15 минут, а затем 20-25 мин 2-3 раза в день. Участки опрелостей можно обрабатывать феном в течение 3-5 минут 3-5 раз в день, ультрафиолетовыми лучами. При мацерации не следует применять маслянистые вещества. Обработка эрозий проводится 1% водным раствором анилиновых красителей или болтушкой, содержащей оксид цинка. Показаны влажные примочки с 1-2% раствором танина, 0,25% раствора азотнокислого серебра, 0,5% раствора резорцина каждые 2 часа в течение 10-15 минут. Обязательны лечебные ванны с отварами трав или калием перманганатом. При степени опрелостей дополнительно используют цинковую мазь, облепиховое масло, мази (гели) Солкосерил, Деситин, Драполен. Ежедневный туалет новорожденных проводится утром, и включает умывание, промывание глаз, туалет носа, обработку пуповинного остатка или туалет пупочной ранки (см. «обработка пупочной ранки»), подмывание. Слизистая полости рта нуждается в обработке лишь при появлении у младенца стоматита. Младенца 1-го месяца жизни следует умывать кипяченой водой (32-34 °С) 2-3 раза в день. Глаза ребенка обрабатываются двумя стерильными ватными шариками (марлевыми салфетками), смоченными физиологическим раствором хлорида натрия, 0,02% раствором фурациллина, кипяченой водой, отваром ромашки, спитым чаем. Протирают глаза от наружного угла к переносице, для каждого глаза используют свою салфетку. В связи с опасностью ожогов глаз кристаллами марганца не следует рекомендовать при проведении туалета глаз новорожденному на дому использование 0,5% (слабо-розового) раствора KMnO4. Недопустимо применение грудного молока матери для обработки глаз. Носовые ходы прочищают по отдельности при наличии сухих корочек в носу с помощью гибких ватных жгутиков, смоченных в про- 406 стерилизованном растительном масле или грудном молоке матери. Ватный фитилек вводится вращательными движениями на 1-1,5 см вглубь носового хода, удаляется также с помощью вращательных движений. Подмывание ребенка проводится теплой проточной водой с использованием детского мыла. Подмывание производится в направлении от половых органов к заднему проходу. После подмывания кожу следует промокнуть, затем смазать кожные складки детским кремом или простерилизованным растительным маслом. Подмывание проводят во время утреннего туалета, после каждого опорожнения кишечника и мочеиспускания, а также перед каждым кормлением. При отсутствии возможности подмыть ребенка (в поликлинике, на прогулке) можно пользоваться влажными салфетками для детей. Культю пуповины с наложенным на нее пластиковым одноразовым зажимом вначале обрабатывают 70% этиловым спиртом, а затем 5% раствором калия перманганата. Культя пуповины высыхает и мумифицируется без повязок, перевязывания или бандажей. Если пуповинный остаток «сочный», плохо мумифицируется, то в первые дни врач накладывает у основания пуповинной культи дополнительную шелковую лигатуру, а медсестра во время каждого пеленания обрабатывает пуповину раствором 5% раствором KMnO4. В случае загрязнения пуповинный остаток промывают чистой водой и высушивается стерильной ватой или марлей. Применение для обработки пуповины препаратов йода недопустимо. После отпадения пуповинного остатка ведение пупочной ранки осуществляется открытым методом (см. «обработка пупочной ранки») либо с помощью пленкообразующих препаратов, с предварительной обработкой пупочной раны 0,5% раствором хлоргексидина глюконата в 70% этиловом спирте. Профилактические прививки В настоящее время (Приказ МЗ РФ № 673 от 30.10.2007) проведение первой прививки против гепатита В рекомендовано всем новорожденным детям независимо от риска интранатального инфицирования вирусом гепатита В. Первое введение вакцины против гепатита В проводится всем новорожденным в течение первых 24 ч жизни. Для иммунизации новорожденных в большинстве случаев используется детская дозировка вакцины с содержанием 10 мкг HBsAg в 0,5 мл суспензии. Новорожденным и грудным детям вакцину вводят внутримышечно, при сниженной свертываемости крови подкожно, в переднебоковую поверхность бедра. Побочные реакции 407 при применении вакцины против гепатита В редки и слабо выражены. Могут наблюдаться симптомы в месте инъекции вакцины (гиперемия, болевая реакция) и субфебрильная температура. Новорожденным, родившимся у матерей с острым гепатитом В, матерей - ранних реконвалесцентов гепатита В и матерей с наличием в крови HBsAg, показано проведение активно-пассивной иммунизации. Для этого раннюю вакцинацию против гепатита В необходимо сочетать с ранним (не позднее чем через 12 ч после рождения) внутривенным введением человеческого иммуноглобулина, содержащего высокие титры антител против антигенов вируса гепатита В (неогепатект в настоящее время проходит регистрацию) в разовой дозе 2 мл независимо от массы тела и гестационного возраста ребенка, скорость инфузии не более 1 мл/час. Сведения о первой прививке, полученной в родильном доме (дата, доза, серия, срок годности), указывают в обменной карте родильницы. В дальнейшем данные о проведенной вакцинации вносят в историю развития ребенка (форма 112/у) и карту проф илактических прививок (форма 063/у). В медицинских документах также отражают характер и сроки общих и местных реакций, если они возникли. Перед выпиской из роддома проводят инструктаж родильницы о дальнейшей вакцинации ребенка, которая согласно действующим инструкциям проводится в возрасте 3 и 6 месяцев жизни. Для иммунизации новорожденных у матерей-носителей вируса и больных гепатитом В необходимо применять другую схему вакцинации после выписки из родильного дома: в 1, 2 и 12 месяцев жизни. Вакцинация туберкулезной микобактерией (штамм КальметтаГерена) (БЦЖ или БЦЖ-М) проводится на третьи-седьмые сутки жизни ребенка. Таким образом, вакцинация против гепатита В и вакцинация БЦЖ проводятся в разные сутки жизни. Вакцину БЦЖ (ослабленные живые бактерии с ослабленной вирулентностью) вводят подкожно в дозе 0,05 мг в объеме 0,1 мл в левое плечо на границе верхней и средней трети после предварительной обработки кожи 70% этиловым спиртом. В истории развития новорожденного врач отмечает отсутствие противопоказаний к вакцинации, а процедурная медсестра указывает дату вакцинации, серию вакцины, срок годности. Показаниями для отсрочки вакцинации БЦЖ являются гнойновоспалительные заболевания кожи и другие острые заболевания, сепсис, генерализованные внутриутробные инфекции, клинически выраженные перинатальные энцефалопатии, гемолитическая болезнь новорожденных, недоношенность при массе менее 2000 г, врожденные фер- 408 ментопатии и иммунодефицитные состояния. Сроки вакцинации таких детей – через 1-3 месяца после клинического выздоровления по согласованию с фтизиатрами. При выписке мать обязательно предупреждают, что в месте введения вакцины у ребенка через 4-6 недель возникнет папула, везикула или пустула диаметром 5-10 мм, которую не следует ничем обрабатывать. Выписку детей из детского отделения родильного дома проводят на 4-6-е сутки жизни при неосложненном течение послеродового периода у родильницы и раннего неонатального периода у новорожденного (при хорошем состоянии кожи и пупочной ранки, положительной динамике массы тела ребенка), не отпавшая пуповинная культя не является основанием для задержки новорожденного в родильном доме. В последние годы в родильных домах, в которых широко практикуется метод совместного пребывания, отмечается тенденция к более ранней выписке матери и ребенка. Скрининг. Во время нахождения в родильном доме всех новорожденных обследуют для исключения фенилкетонурии, адреногенитального синдрома, муковисцидоза, галактоземии и врожденного гипотиреоза. Для ранней диагностики этих заболеваний на 5-е сутки жизни проводят забор капиллярной крови ребенка, которую наносят на фильтровальную бумагу и пересылают в медико-генетическую лабораторию. В медико-генетических лабораториях (второй этап скрининга) используют пробу Гатри для определения фенилаланина в плазме, основанную на способности фенилаланина нейтрализовать β2фенилаланин, который тормозит рост культуры Bac. subtilis. При повышенном содержании фенилаланина происходит усиленный рост микробных колоний вокруг бумажных дисков, пропитанных несколькими каплями крови больного. Повышение уровня фенилаланина в крови до 0,04 г/л является положительным тестом на фенилкетонурию. Больным считают ребенка, у которого при положительной реакции мочи на фенилпировиноградную кислоту в крови содержится не менее 0,015-0,02 г/л фенилаланина. Содержание в крови тиреотропного гормона выше 40 мМЕ/л и тироксина (Т4) ниже 60 нмоль/л достоверно свидетельствует о наличии врожденного гипотиреоза. Повторному обследованию до 3-4недельного возраста подвергаются дети, имеющие клинические симптомы, сходные с врожденным гипотиреозом, независимо от результатов первого обследования. В родильных домах проводится аудиологический скрининг новорожденных. В ряде территорий нашей страны (включая г. Ставрополь) 409 исследование слуха новорожденных проводится путем регистрации и анализа звуковой вызванной отоакустической эмиссии (ЗВОАЭ ). Вопросы к экзамену. Организация медицинского обслуживания новорожденных в родильном доме. Первичный туалет и последующий туалет новорожденного. Вскармливание новорожденных в родильном доме. Неонатальный скрининг на ФКУ и гипотиреоз и др. Выписка из родильного дома, сроки вакцинации против вирусного гепатита В. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НОВОРОЖДННЫХ ДЕТЕЙ НА ВТОРОМ ЭТАПЕ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Положение об отделениях для новорожденных и недоношенных детей. Существующий Приказ МЗ СССР № 440 от 20 апреля 1983 года «О дополнительных мерах по совершенствованию медицинской помощи новорожденным детям» устарел. В настоящее время обсуждается проект нового приказа по организации оказания медицинской помощи новорожденным на втором этапе и в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Основными задачами отделений для больных новорожденных и недоношенных детей являются: Оказание квалифицированной диагностической и лечебной помощи больным доношенным и недоношенным новорожденным, создание оптимальных условий выхаживания для этих детей; В крупных городах оказание специализированной медицинской помощи новорожденным детям (хирургическая, неврологическая, инфекционная); Проведение организационно-методической работы и повышение квалификации педиатров по вопросам неонатологии; Анализ заболеваемости и смертности новорожденных детей. Отделения для новорожденных недоношенных детей должны быть полностью изолированы от всех других отделений и служб детской больницы. Коечный фонд отделения патологии новорожденных и недоношенных детей (ОПННД) определяется потребностью территории (не менее 10 коек на 1000 родов в территории), но составляет не менее 30 коек. В ОПННД поступают дети из акушерских стационаров территории при наличии противопоказаний для выписки домой, а также дети из 410 отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных для дальнейшего лечения и выхаживания. Контингенты новорожденных, подлежащих переводу в ОПННД, а также сроки перевода должны определяться исходя из нормативноправового акта, разработанного в территории. Протокол разрабатывается с учетом оснащенности ЛПУ региона, их отдаленности от ОПННД и наличия в территории других отделений патологии новорожденных. В нормативно-правовом акте указываются условия и критерии целесообразности транспортировки, а также критерии готовности и неготовности к транспортировке. Перевод в отделения для новорожденных и недоношенных детей осуществляется при условии их транспортабельности и обязательного согласования с заведующим отделением. Больные новорожденные дети переводятся в ОПННД из физиологического и обсервационного отделений акушерских стационаров в следующие сроки: С инфекционно-воспалительными заболеваниями – в день установления диагноза; С хирургической патологией (врожденные аномалии внутренних органов, травмы, атрезия пищевода, отсутствие ануса и т.д.) – в срочном порядке; Сроки перевода недоношенных детей решаются индивидуально при условии их транспортабельности с 3-5 дня жизни ребенка; по экстренным показаниям в любом возрасте, но после 168 часов от рождения – обязательно (для всех групп недоношенных детей); Транспортировка новорожденных детей проводится в специально выделенной и оборудованной санитарной машине, оснащенной транспортным кувезом в сопровождении медицинского персонала, подготовленного к оказанию неотложной помощи новорожденным детям. Состав отделения для новорожденных детей 1. Боксированные палаты; 2. Индивидуальные палаты совместного пребывания матери с ребенком (не менее 30% от коечного фонда отделения). Перечень помещений отделения: 1. бокс для приема новорожденного, переводимого из другого стационара; 2. палаты для новорожденных с прозрачными перегородками между ними – по требованию; 3. изолятор с тамбуром - не менее двух; 4. индивидуальные палаты совместного пребывания матери с ребенком - не менее 30% от коечного фонда отделения; 5. процедурная; молочный кабинет; 411 6. комната для сцеживания грудного молока; 7. ординаторская; 8. комната среднего медицинского персонала; 9. кабинет заведующего; 10. кабинет старшей медсестры; 11. кабинет сестры-хозяйки; 12. помещение для хранения медикаментов и расходного материала; 13. помещение для обработки оборудования и предстерилизационной обработки инвентаря; 14. помещение для хранения чистой аппаратуры; 15. помещение для хранения чистого белья; 16. помещение для временного хранения грязного белья; 17. санузлы и душевые для персонала; 18. комната для предметов уборки и хранения дезинфицирующих средств; 19. гардеробная для персонала с санпропускником; 20. комната для бесед с родителями; 21. комната для отдыха родителей (палаты для матерей); 22. комната для проведения функциональных исследований; 23. помещение для физиотерапии; 24. помещение для медицинского осмотра родителей (фильтр); 25. буфетная для матерей; 26. санузел и душевая для родителей; 27. комната для выписки детей. Организация работы отделений новорожденных и недоношенных детей Все палаты и помещения для ОПННД должны иметь подводку горячей и холодной воды, подводку кислорода, стеновые панели для подключения медицинской аппаратуры, стационарные бактерицидные излучатели, положенную мебель и оборудование. Санитарно-противоэпидемические мероприятия в отделении регламентируется СанПином 2.1.3.1375-03 «Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных учреждений». Помещение для приема больных детей. Оборудование: телефон, инвентарь для осмотра (весы, ростомер, пеленальный стол, бактерицидная лампа и т.д.), медикаменты и оборудование для оказания неотложной помощи, оснащение для проведения туалета новорожденного ребенка. 412 Перед осмотром новорожденного ребенка персонал моет руки теплой проточной водой в течение 2 минут. Руки вытирают стерильной пеленкой или одноразовой ветошью. У новорожденных детей, поступающих в ОПННД, осматривают кожные покровы, зев, измеряют температуру. Осмотр новорожденных детей проводится на пеленальном столике. После осмотра пеленальный стол орошают 0,03% форэкс-хлор дисолидом. После осмотра инструменты (термометры) обеззараживают помещением в 0,1% раствор форэкс-хлор дисолида на 60 минут. Шпатели используют одноразовые. После осмотра ребенка с гнойничковыми заболеваниями руки необходимо обеззаразить растворами бактерицидных препаратов (фориклин, форэсепт или 0,5% раствором хлоргексидина). Приемное помещение в этом случае обрабатывают (внеочередной раз) дезинфицирующими растворами (орошение 0,03% форэкс-хлор дисолида). Мать больного ребенка при поступлении принимает душ. После приема женщина надевает чистое белье (принесенное из дома) и сменную обувь. Душевое помещение после помывки женщины промывают горячей водой. Боксированная палата Каждый бокс должен иметь предбоксник. Оборудование бокса: подводка холодной и горячей воды, раковина для обработки рук персонала и подмывания детей, дозаторы для жидкого мыла и средств дезинфекции и диспенсоры для бумажных полотенец, ванна, бактерицидные излучатели, централизованная поводка кислорода, стеновые панели для подключения медицинской аппаратуры, кроватки, кувезы, электронные весы для взвешивания, баки с клеенчатыми мешками для сбора грязного белья, пеленальный стол, электроотсос, настенный термометр. За боксом закрепляются предметы ухода: термометры, соски, грелки, газоотводные рубки. Температура воздуха в палатах (боксах) – 22-24 оС, влажность 60%. Проветривание палат осуществляется через фрамугу не реже 6 раз в сутки. Перед пеленанием детей медицинская сестра моет руки с мылом, надевает специальный халат, клеенчатый фартук, стерильную маску, руки перед обслуживанием каждого новорожденного моет с мылом повторно. После пеленания и подмывания детей клеенчатый фартук орошают 0,03% форэкс-хлор дисолидом и насухо протирают стерильной ветошью. Перед взвешиванием ребенка на весы стелют чистую пеленку. После взвешивания ребенка весы протирают дезраствором. 413 В первые две недели жизни для пеленания новорожденных используют или одноразовые пеленки, или пеленки, обработанные в паровом стерилизаторе. Ежедневную влажную уборку боксов проводят не реже 3-5 раз в сутки с использование дезрастворов. После влажной уборки боксы проветривают и облучают бактерицидными лампами не более 30 минут. Во время облучения лицо ребенка прикрывают пеленкой. Генеральная уборка боксов проводится каждые 7 дней. Не выписанных детей переводят в чистый бокс. При уборке используют 0,03% форэкс-хлор дисолид с добавлением моющего средства. После обработки дезраствором помещение закрывают на 1 час и затем моют водой стерильной ветошью. После окончания генеральной уборки включают бактерицидные лампы на 1,5-2 часа. Обработка кувезов проводится каждые 2-3 дня. Кормление детей проводится непосредственно в боксах. Перед кормлением мать ребенка надевает халат, косынку. В предбокснике мать дважды моет руки с мылом и затем моет с мылом грудь. Комната для сцеживания грудного молока Оборудование: горячая и холодная вода, стулья, тумбочка, стерильная посуда, молокоотсос, холодильник, скамейки для ног, стерильный материал, пинцеты. Для сцеживания молока каждой матери выдают прокипяченную сухую кружку или стакан. До сцеживания и после сцеживания женщина моет грудь с мылом. Посуду для сбора грудного молока прикрывают стерильными марлевыми салфетками. Сбор молока осуществляют лишь при необходимости кормления новорожденных из бутылочки или через зонд молоком его биологической матери. Помещение для сбора молока убирается влажным способом 3 раза в день. Комната для стерилизации грудного молока Первый отсек: стол для чистой посуды, стол для грязной посуды, оборудование для санитарной обработки детской посуды, сетки для бутылочек. Второй отсек: сушильный шкаф, газовая (электрическая плита). Третий отсек: хранение стерильной посуды, хранение пастеризованного грудного молока. Бутылочки с молоком кипятят в водяной бане не более 5-7 минут от момента закипания воды. После пастеризации бутылки охлаждают до комнатной температуры и хранят в холодильнике при температуре +4 оС. Срок хранения молока не более 6 часов. Молоко от матерей с маститом сбору не подлежит. 414 Санитарно-противоэпидемические мероприятия в ОПННД Источниками инфицирования новорожденных детей являются больные лица или носители возбудителей инфекции: медицинский персонал (в первую очередь медсестры), матери, студенты, другие новорожденные. Распространение инфекции происходит воздушно-капельным путем, контактным (руки, предметы ухода, инструментарий), пищевым путем. Комплекс санитарно-противоэпидемические мероприятия в ОПННД включает: 1. госпитализацию детей с учетом сроков заболевания и канала поступления (участок, родильный дом); 2. применение эффективных методов обеззараживания рук медицинского персонала; 3. использование разового расходного материала; 4. организацию централизованной стерилизации белья новорожденных, перевязочного материала, инструментов, и т.д.; 5. периодические, плановые (1 раз в год) дезинфекцию и ремонт отделения. Лица, поступающие на работу в ОПННД, проходят обязательный медицинский осмотр и диспансерное наблюдение. При возникновении внутрибольничной инфекции проводится внеочередное бактериологическое обследование медперсонала, медицинского оборудования и инструментария. Перед выходом на работу весь медицинский персонал ежедневно проходит осмотр старшей медицинской сестры – термометрия, осмотр зева и кожи. Лица с признаками ОРЗ, кожными гнойничковыми заболеваниями к работе не допускаются. Спецодежду персонал отделения меняет ежедневно. Используются одноразовые маски. Их смена производится каждые 4 часа работы. О каждом случае поступления (возникновения) в ОПННД больных с инфекционной патологией сообщается в СЭС (подается экстренное извещение). При возникновении в ОПННД 3-х и более случаев внутрибольничной инфекции в течение 1-10 дней врач-эпидемиолог проводит эпидемиологическое расследование и принимает необходимые меры по локализации инфекции. Правила хранения чистого белья, сбора грязного белья и обработка транспорта 415 Чистое белье хранится в специальном помещении на полках (стеллажах), завернутое в наволочки или простыни комплектами по 50 штук. Грязное белье разбирается и сортируется в специальном помещении. Перед разбором грязного белья сотрудница надевает спецодежду (халат, фартук, резиновую обувь, маску, перчатки). Разобранное белье складывают в два хлопчатобумажных мешка с завязками и перевозят в прачечную. После разбора грязного белья санитарка принимает душ. Автотранспорт после перевозки грязного белья обрабатывается раствором хлорной извести. Вопросы к экзамену. Второй этап выхаживания новорожденных. Глава III. Адаптация, пограничные состояния НЕОНАТАЛЬНАЯ АДАПТАЦИЯ И ПЕРЕХОДНЫЕ (ПОГРАНИЧНЫЕ) СОСТОЯНИЯ Родовой акт – завершение беременности, период, когда человек совершает «самое короткое и самое опасное путешествие в своей жизни». Переход к внеутробному существованию служит испытанием зрелости всех функциональных систем независимого жизнеобеспечения плода и тех функций, которые до рождения выполнял материнский организм . Переход к постнатальной жизни сопровождается изменением физиологических, биохимических, иммунологических и гормональных функций. Нарушения процесса адаптации ставят под угрозу жизнь и состояние здоровья ребенка. Состояния, отражающие процесс приспособления (адаптации) к родам, новым условиям жизни, называют переходными (пограничными, транзиторными) состояниями новорожденных. Пограничные состояния развиваются не у каждого ребёнка. Пограничными эти состояния называют не только потому, что они возникают на границе двух периодов жизни (внутриутробного и внеутробного), но и потому, что они при определенных условиях (прежде всего в зависимости от гестационного возраста при рождении, особенностей течения внутриутробного периода и родового акта, условий внешней среды после рождения, ухода, вскармливания, наличия у ребенка заболева- 416 ний) могут принимать патологические черты или трансформироваться в заболевания. Одной из главных особенностей периода новорожденности является процесс адаптации. Период новорожденности завершается окончанием периода адаптации к условиям внеутробной жизни, и исчезновением пограничных (транзиторных, адаптивных) состояний. Длительность периода адаптации колеблется у доношенных новорожденных от 2,5 до 3,5 недель, а у недоношенных детей – еще более длительно. Для удобства Комитет экспертов ВОЗ предложил считать неонатальным периодом первые 4 недели внеутробной жизни (первые 28 дней). В раннем неонатальном периоде выделяют следующие этапы адаптации: - первые 30 мин жизни – фаза экстренной адаптации (острая респираторно-гемодинамическая адаптация); - 1-6 ч – фаза острой адаптации (период аутостабилизации, синхронизации основных функциональных систем в условиях внеутробной жизни); - конец 1-2-х суток внеутробной жизни – фаза суперкомпенсации (период напряженной метаболической адаптации в связи с переходом на анаболические характеристики обмена веществ, лактотрофным типом питания); - с 3-х по 5-е сутки жизни - фаза спада; - с 6-7-х суток – конец неонатального периода - фаза восстановления морфофункциональных нарушений. Важнейшие проявления постнатальной адаптации новорожденного: а) ранняя послеродовая адаптация: Напряжение и последующее транзиторное угнетение нейроэндокринной системы новорожденного – родовой стресс; Первый вдох и резкое снижение сосудистого сопротивления в малом круге кровообращения; Функциональное закрытие общего артериального (боталлова) протока и овального окна, полная изоляция большого и малого кругов кровообращения; Начало ритмичного дыхания; Начало функционирования системы сурфактанта легких; Включение антиоксидантных систем легких, других органов (тканей); 417 Включение жизненно важных рефлекторных реакций – сосания, глотания и др., реакций нервной системы и сенсорных реакций (зрение, слух) на внешние раздражители; Перестройка процессов биоэнергетики, начало собственных процессов термогенеза и терморегуляции; Переход от постоянного поступления питательных веществ к прерывистому; Быстрое истощение запасов гликогена и утилизация жира (и кетоновых тел) в качестве источника энергии. б) поздняя неонатальная адаптация: Становление гомеостатической функции почек – выведение избытка ионов водорода (нелетучих органических кислот), воды, азотистых соединений, натрия, калия, кальция, неорганических фосфатов; Микробная колонизация кожи, полости рта, кишечника, дыхательных путей; Защитная депрессия клеточной иммунной системы, пассивный гуморальный иммунитет; Адаптация к пищевым ингредиентам, синтез и активация ферментов расщепления и всасывания; Включение собственных систем детоксикации в печени (полиморфной системы цитохром-р450-оксидаз, глюкуронил-трансферазы, сульфат-трансферазы, глютатион-трансферазы). Родовой катарсис. Ребенок в первые секунды жизни обездвижен, не реагирует на болевые, звуковые, световые и другие раздражители, у него отсутствует мышечный тонус, не вызываются глоточный, сосательный, сухожильный и другие рефлексы. У плода в родах резко повышен уровень энкефалинов и эндорфинов, которые оказывают выраженное обезболивающее действие. Это рассматривается как защитная реакция, ограждающая его от болевых нагрузок и дефицита кислорода – потенциально повреждающих факторов родового стресса. Синдром «только что родившегося ребенка» связан с выбросом большого количества катехоламинов надпочечниками и параганглиями ребенка в процессе родов и обилием внешних и внутренних раздражителей. На 20-30 секунде после рождения здоровый ребенок делает глубокий вдох, громко кричит и принимает характерную сгибательную позу. В течение 5-10 минут после рождения он активен, ищет сосок и энергично сосет, если приложить его к груди. Спустя некоторое время малыш успокаивается и засыпает. Импринтинг (от англ. imprint - оставлять след, запечатлевать, печатать) – предполагаемое по аналогии с животными пограничное состоя- 418 ние, проявляющееся в запечатлении в памяти новорожденного отличительных черт воздействующих на него жизненно важных объектов. Транзиторная неврологическая дисфункция описана А.Б. Пальчиком у части неврологически здоровых новорожденных детей. У таких детей в 1-2 е сутки жизни преобладают симптомы угнетения ЦНС, которые уменьшаются к 4-м суткам. Отмечаются преходящее косоглазие, иногда плавающие движения глазных яблок, снижение реакции на осмотр, нестойкий тремор, незначительное изменение амплитуды периостальных рефлексов, незначительное повышение или снижение мышечного тонуса, снижение рефлексов Моро, Галанта, шагового и опоры (в целом сочетание не более 2 признаков). К 4-ой неделе жизни отмечается исчезновение симптоматики. Транзиторная гипервентиляция и особенности акта дыхания в раннем неонатальном периоде. Плод на последнем месяце внутриутробной жизни совершает около 40-50 дыхательных движений в минуту (при закрытой голосовой щели), что облегчает поступление крови к сердцу. Активация системы внешнего дыхания у зрелого новорожденного происходит обычно на 20-30 секунде жизни. Нарастание в родах гипоксемии, гиперкапнии, ацидоза и других метаболических изменений, а также температурная, проприоцептивная, тактильная и т.д. стимуляция после рождения активируют ретикулярную формацию, которая, возбуждает дыхательный центр, приводя к появлению пе р во го вд о х а. П о л н о е р а с п р а в л е н и е л е г к и х у здорового новорожденного обычно происходит при первых вдохах. Расправлению легких способствует феномен «воздушной ловушки», возникающий при отмечающемся в первые 3 часа жизни дыхании по типу гасп (глубокий вдох и затрудненный выдох), крик. Становление функции внешнего дыхания сопровождается освобождением легких от жидкости и прекращением ее секреции; расширением легочных артериальных сосудов и снижением сосудистого сопротивления в легких, увеличением легочного кровотока, закрытием фетальных шунтов между малым и большим кругом кровообращения. Транзиторная физиологическая гипервентиляция проявляется в первых 2-3 дня жизни. Данный механизм купирует метаболического ацидоза, отмечающийся при рождении. Транзиторное кровообращение. После начала дыхания артерии пуповины спазмируются. Плацентарный кровоток уменьшается или прекращается. Происходит снижение давления в правом предсердии при одновременном его повышении в левом, что приводит к закрытию овального окна. Анатомическая облитерация отверстия происходит 419 позже, через несколько месяцев или лет. Вскоре после рождения сопротивление кровотоку в большом круге кровообращения становится выше, чем в лёгких, направление кровотока через открытый артериальный проток (ОАП) меняется, создавая шунт крови слева направо. Такое состояние циркуляции называют переходным кровообращением. Оно продолжается примерно сутки, затем артериальный проток спазмируется. В течение этого периода возможно поступление крови как слева направо, так и наоборот. Наличием транзиторного кровообращения и возможностью право-левого шунта можно объяснить цианоз нижних конечностей у некоторых здоровых новорождённых в первые часы жизни. Анатомическое закрытие боталлова протока может происходить ко 2-8-й нед. жизни. Анатомическое закрытие венозного протока начинается на 2-й и наиболее активно происходит на 3-й неделе. Транзиторная полицитемия (эритроцитоз) встречается у 2–5% здоровых новорожденных первых дней жизни и характеризуется увеличением общего количества циркулирующих эритроцитов, повышением гематокрита венозной крови выше 65% (капиллярной крови – 70% и выше), увеличением вязкости крови и замедлением кровотока. Транзиторная гиперволемия. К факторам, приводящим к увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК), относят: 1. резорбцию легочной жидкости в кровь и лимфу сразу после рождения; 2. активацию секреции антидиуретического гормона; 3. позднее (через 3 минуты) пережатие пуповины, приводящее к увеличению объема плацентарной трансфузии до 80%. Транзиторная гиперволемия исчезает во вторую половину первых суток жизни. Транзиторное нарушение метаболизма миокарда – это пограничное состояние, развивающееся у подавляющего большинства новорожденных сразу после рождения, связанное с перестройкой кровообращения. На ЭКГ регистрируют признаки перегрузки предсердий, правого желудочка, снижение вольтажа зубцов, нарушение процессов реполяризации, а у части детей и блокаду правой ножки пучка Гиса. Транзиторная гиперфункция желез внутренней секреции (гипофиза, надпочечников, щитовидной железы) встречается у всех здоровых новорожденных в первые часы и дни жизни. После рождения отмечают колебания уровня активности адреналовой и глюкокортикоидной функции надпочечников, с максимумом в первые часы жизни. Снижение активности гормонов надпочечников происходит к 3-14 дню жизни. 420 Уровни тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) в пуповинной крови и у новорожденного в первые минуты жизни ниже, чем в крови матери, а уровень тиреотропного гормона (ТТГ) в 3 раза выше у ребенка. Более того, в течение первых 30 минут жизни, концентрация ТТГ у здорового новорожденного повышается в 5-6 раз, а затем резко снижается в последующие 3 часа, оставаясь достаточно высокой по сравнению с концентрацией в пуповинной крови. Основной причиной активации функции гипофиз-тиреоидной оси после рождения следует считать охлаждение в первые минуты жизни. Полагают, что транзиторное повышение активности надпочечников и щитовидной железы играет важную роль в процессе адаптации. Транзиторная недостаточность околощитови дн ы х ж е л е з при одновременной волнообразной активации синтеза щитовидной железой кальцитонина - пограничное состояние, отмечаемое у всех здоровых новорожденных. Уровни кальция и кальцитонина у новорожденных более высокие, чем в крови матери, тогда как паратгормона - гораздо более низкие. Половой (гормональный) криз встречается у 2/3 новорожденных (чаще у девочек, редко у недоношенных). Его развитие связано с реакцией организма новорожденного на освобождение от материнских эстрогенов. Основные проявления полового криза: Нагрубание молочных желез (физиологическая мастопатия) появляется с 3-4-го дня жизни и достигает максимума к 7-8-10 дню жизни, затем постепенно степень нагрубания уменьшается. Увеличение молочных желез симметричное, кожа над ними иногда слегка гиперемирована. При пальпации железы иногда бывают выделения беловатомолочного цвета по своему составу приближающиеся к молозиву. Данное пограничное состояние специального лечения не требуется, но при выраженном нагрубании показан обычный туалет. Десквамативный вульвовагинит – характеризуется обильным слизистым отделяемым серовато-беловатого цвета из половой щели у 60-70% девочек в первые три дня жизни, которое постепенно исчезает. Необходимы обычные гигиенические мероприятия (подмывание, туалет). Кровотечение из влагалища (метроррагия) возникает на 5-8 день жизни у 5-10% девочек, хотя скрытую кровь во влагалищной слизи можно обнаружить у всех девочек с десквамативным вульвовагинитом. Длительность влагалищного кровотечения 1-3 дня, объем 0,5-1 мл, специального лечения не требуется. Милиа - беловато-желтоватые узелки размером 1-2 мм, которые несколько возвышаются над уровнем кожи и локализуются чаще на 421 крыльях носа, переносице, в области лба и подбородка. Узелки - это сальные железы с обильным секретом и закупоренными выводными протоками. Они исчезают обычно без лечения через 1-2 недели. У мальчиков вокруг сосков и мошонки возникает гиперпигментация кожи, отек наружных половых органов, умеренный гидроцеле, исчезающие без лечения на 2-й неделе жизни. Транзиторные особенности функции почек связаны с воздействием различных факторов на незрелые почки, что приводит к напряжению компенсаторных механизмов и проявляются следующими состояниями: а) транзиторная олигурия – проявляется уменьшением объема мочи менее 15 мл/кг/сутки. Олигурия возникает вследствие недостаточного поступления жидкости, что чаще связано со становлением лактации у матери в первые 3 дня жизни; б) транзиторная протеинурия встречается у всех новорожденных впервые дни жизни и является следствием повышенной проницаемости эпителия почечных клубочков и канальцев; в) мочекислый инфаркт развивается у 1/3 детей на 1-й неделе жизни в результате отложения мочевой кислоты в виде кристаллов, преимущественно в просвете собирательных трубочек почек. В анализах мочи кроме кристаллов мочевой кислоты находят гиалиновые и зернистые цилиндры, лейкоциты, эпителий. В основе мочекислого инфаркта лежит катаболическая направленность обмена веществ и распад большого количества клеток (в основном лейкоцитов); образование из ядер нуклеиновых кислот пуриновых и пиримидиновых оснований, конечным этапом метаболизма которых и является мочевая кислота. Изменения в моче исчезают к 7-10 дню жизни без лечения. Транзиторный дисбактериоз – развивается у всех новорожденных. При неосложненном течении беременности плод стерилен. В момент рождения кожу и слизистые оболочки ребенка заселяет флора родовых путей матери. Источниками инфицирования являются руки медперсонала, воздух, предметы ухода, молоко матери. При этом первичная бактериальная флора кишечника и кожи, слизистых оболочек представлена не только такими бактериями, как бифидобактерии, молочнокислые стрептококки, сапрофитный стафилококк, но и условнопатогенными стафилококками, кишечной палочкой с измененными ферментативными свойствами, различными штаммами протея, грибами, которые в небольшом количестве могут быть также естественными симбионтами взрослого человека. Выделяют следующие фазы бактериального заселения кишечника новорожденных: 422 - I фаза (10-20 ч после рождения) – асептическая; - II фаза (3-5-й день жизни) – фаза нарастающего инфицирования, происходит заселение кишечника бифидобактериями, кокками, грибами и т.д.; - III фаза (конец 1-й – 2-я недели после рождения) – стадия трансформации, вытеснения других бактерий бифидофлорой, которая становиться основой микробного пейзажа. Молоко матери –источник бифидофлоры, поэтому раннее прикладывание к груди матери защищает кишечник ребенка от обильного заселения патогенной флорой. Заселению кожи младенца сапрофитным стафилококком способствует раннее выкладывание ребенка на живот матери (в родзале), совместное пребывание матери и ребенка. Транзиторный катар кишечника (физиологическая диспепсия новорожденных, переходный катар кишечника) – переходное состояние, развивающееся у практически всех новорожденных в середине 1-й недели жизни. Первородный кал (меконий) - густая, вязкая масса темнозеленого (оливкового) цвета, выделяется в течение 1-2 дней. На 3-й день жизни появляется переходный стул - негомогенный как по консистенции (комочки, слизь, жидкая часть), так и по окраске (участки темно-зеленого цвета чередуются с зеленоватыми, желтыми и даже беловатыми), более водянистый (пятно воды на пеленке вокруг каловых масс), а при микроскопии обнаруживают слизь, лейкоциты - до 30 в поле зрения, жирные кислоты. На 5-6-е сутки жизни стул становится кашицеобразным, желтым. Транзиторные особенности обмена веществ включают такие пограничные состояния как катаболическую направленность обмена, транзиторную гипераммониемию, транзиторную гипертирозинемию, активацию гликолиза, гликогенолиза, липолиза; транзиторную активацию перекисного окисления липидов, транзиторный ацидоз, транзиторную гипокальциемию и гипомагниемию. Катаболическая направленность обмена - переходное состояние, характерное для всех детей первых 3 дней жизни при котором калораж высосанного молока не покрывает даже потребности основного обмена (50 ккал/кг в сутки). Транзиторная потеря первоначальной массы тела возникает, в основном, вследствие недостаточного поступления молока и воды в первые дни жизни. Максимальная убыль первоначальной массы тела (МУМТ) чаще наблюдается на 3-4-й день жизни. В оптимальных условиях вскармливания и выхаживания у здоровых доношенных новорожденных МУМТ не превышает 6% (допустимые колебания от 3 до 10%). Значениям МУМТ 14-15% массы тела и более способствуют: недоно- 423 шенность, большая масса тела при рождении, затяжные роды, родовая травма, гипогалактия у матери, высокая температура и недостаточная влажность воздуха в палате новорожденных и др. МУМТ больше, чем 10% у доношенного свидетельствует или заболевании, или о нарушениях в выхаживании ребенка. При значительной потере массы тела выявляются проявления эксикоза, часто сопровождающиеся повышением температуры тела (транзиторная лихорадка). Восстановление массы тела у здоровых доношенных новорожденных наступает к 5-6 дню жизни, у недоношенных – в течение 2-3 недель. Раннее прикладывание ребенка к груди матери, грудное вскармливание «по требованию» - главные методы восстановления массы тела новорожденного. Транзиторная гипертермия (транзиторная лихорадка) возникает на 3-5-й день жизни и проявляется повышением температуры до 38,5-39 °С и выше. Ребенок беспокоен, жадно пьет, у него отмечаются признаки эксикоза. Развитию этого состояния способствуют: обезвоживание, перегревание, катаболическая направленность обмена и др. Лечение включает физическое охлаждение ребенка, назначение дополнительного питья в виде кипяченой воды в объеме 50-100 мл. Транзиторное нарушение теплового баланса возникает вследствие несовершенства процессов теплорегуляции, повышения или понижения температуры окружающей среды, неадекватной адаптивным возможностям ребенка. Особенностями процесса терморегуляции у новорожденных являются: высокая теплоотдача по отношению к теплопродукции; ограниченная способность увеличивать теплоотдачу при перегревании и теплопродукцию в ответ на охлаждение; неспособность давать типичную лихорадочную реакцию, т. е. перестраивать тепловой гомеостаз так, как это отмечается при лихорадке у взрослых из-за нечувствительности мозга новорожденного к лейкоцитарному пирогену и большой концентрации в крови аргинин-вазопрессина, снижающего температуру тела. Транзиторная гипотермия возникает при рождении, когда ребенок попадает в температурные условия окружающей среды, отличные от внутриутробных. К 5-6 часам жизни происходит ее восстановление. Позднее восстановление температуры тела указывает на недостаточную активность компенсаторно-приспособительных реакций ребенка. В целях профилактики переохлаждения ребенка после рождения осторожно обтирают стерильной пеленкой, помещают на подогреваемый столик под лучистый источник тепла, поддерживают температуру воздуха в родильном зале не меньше 24-25 °С, укутывают в стерильную подогретую пеленку. 424 Транзиторные изменения кожных покровов возникают почти у всех новорожденных на 1-ой неделе жизни и проявляются в виде: - простой эритемы (физиологический катар кожи) - покраснение кожи, которая возникает после удаления первородной смазки. Покраснение в первые часы имеет слегка цианотичный оттенок, на 2-е сутки оно становится наиболее яркой, далее интенсивность ее постепенно уменьшается и к концу 1-й недели жизни исчезает; у недоношенных эритема более выражена и держится дольше - до 2-3 недель; - физиологического шелушения кожных покровов – бывает крупнопластинчатым, мелким или отрубевидным. Возникает на 3-5 день жизни после простой эритемы. Обильное шелушение чаще отмечается у переношенных детей. Лечение не требуется, изменения проходит самостоятельно; - родовой опухоли – отек предлежащей части вследствие венозной гиперемии, самостоятельно исчезающий в течение 1-2 дней. Иногда на месте родовой опухоли имеются мелкие кровоизлияния (петехии), которые также исчезают самостоятельно; - токсической эритемы – псевдоаллергическая реакция, возникающая на 1-5-й день жизни и характеризующаяся появлением эритематозных, пятен с папулами или пузырьками в центре, локализующихся преимущественно на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, ягодицах, туловище и лице. Высыпания отсутствуют на ладонях, стопах и слизистых оболочках. Чаще через неделю после появления сыпь бесследно исчезает. Состояние детей обычно не нарушается, температура нормальная. Лечение не требуется. Физиологическая желтуха (транзиторная гипербилирубинемия) регистрируется у 60-70% новорожденных. Развивается вследствие гемолиза эритроцитов, содержащих фетальный гемоглобин и недостаточной конъюгационной способности печени. Желтушное окрашивание кожи возникает через 24-36 часов после рождения (при уровне билирубина свыше 68 мкмоль/л), усиливается у доношенных до 4-5 дня и начинает угасать к 7-10 дню, полностью исчезая к 3-й неделе жизни. Максимальная концентрация общего билирубина составляет у доношенных новорожденных ≤256 мкмоль/л на 3–4-е сутки (у недоношенных ≤171). При физиологической желтухе общий билирубин крови повышен за счёт непрямой фракции, в клиническом анализе крови отмечают нормальные значения гемоглобина, эритроцитов, ретикулоцитов. Относительная доля прямой фракции сывороточного билирубина менее 20%. Никаких других отклонений кроме желтого окрашивания кожных покровов и повышения уровня сывороточного билирубина за счет непрямой фракции у ребенка не обнаруживают. 425 Лечение транзиторной гипербилирубинемии показано во всех случаях отклонения от «нормального» течения желтухи (длительность более 3-х недель, «волнообразное» течение, высокие уровни билирубина (см. выше), относительное увеличение прямой фракции билирубина)). К методам лечения относят: фототерапию, частичное заменное переливание крови, выпаивание или внутривенное ведение растворов. Транзиторные особенности неонатального гемостаза и гемопоэза. В системе гемостаза к моменту рождения имеется относительно низкая активность факторов свертывания, зависящих от витамина К (II, VII, IX, X), возрастающая на 2-3 день жизни и обусловленная низкой синтетической функцией печени. Низкая активность факторов может быть причиной развития геморрагической болезни новорожденных. Нормальное содержание гемоглобина в пуповинной крови составляет 165 г/л, с колебаниями от 150 до 200 г/л. После рождения уровень гемоглобина постепенно падает до 100-110 г/л к 3 месяцам у доношенных («физиологическая анемия») и 70-90 г/л к 6-10 неделям у недоношенных («анемия недоношенных детей»). Транзиторный неонатальный иммунодефицит. Одним из пограничных состояний у всех новорожденных является транзиторный иммунодефицит. Иммунитет формируется в ранние сроки гестации и к моменту рождения доношенного ребенка он не достаточно зрел, и имеет много особенностей: - повышенное количество Т-лимфоцитов и Т-супрессоров; - нормальное содержание В-лимфоцитов и иммуноглобулинов класса G; - пониженная концентрация в крови фибронектина и гаммаинтерферона, при нормальном уровне лимфокинов; - пониженная концентрация в крови компонентов как классического, так и альтернативного пути активации комплемента; - повышенное количество нейтрофилов в крови, при снижении их пролиферации и пула хранения в костном мозге, низкая способность костного мозга выбрасывать в кровь нейтрофилы при тяжелых инфекциях, сепсисе; - сниженная двигательная активность нейтрофилов (хемотаксис, хемокинез) и фагоцитоза. Причинами транзиторного иммунодефицита являются: родовой стресс, массивная антигенная атака сразу после рождения, физиологичное для детей первых дней жизни голодание, транзиторный дисбиоценоз на фоне не вполне сформировавшихся естественных барьеров кожи 426 и слизистых, окончание поступления гуморальных факторов иммунитета через плаценту. Неонатальный иммунодефицит наиболее выражен в первые трое суток, что и определяет особую опасность инфицирования именно в это время. Течение адаптационного периода, развитие тех или иных пограничных состояний у новорожденного во многом определяется наличием отклонений в состоянии здоровья матери, течением беременности, родов. Это позволяет выделить группу высокого риска срыва адаптации, в которую включают: -недоношенных и переношенных детей; -новорожденных от многоплодной беременности; -новорожденных с синдромом задержки внутриутробного развития; - детей от матерей с сахарным диабетом; - детей перенесшие хроническую или острую внутриутробную гипоксию; - младенцев, рожденных при быстрых родах или извлеченных путем операции кесарева сечения. При сохранении признаков переходных состояний у новорожденных более указанных сроков их следует расценивать как патологические и принимать меры для дополнительного обследования ребенка и лечения. Вопросы к экзамену. Ранняя неонатальная адаптация доношенного новорожденного, метаболические и клинические аспекты. Физиологические (пограничные) состояния адаптационного периода. Патогенез. Клинические проявления. Мероприятия по коррекции. Глава IV. Задержка внутриутробного развития ЗАДЕРЖКА ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ (ЗВУР) является синонимом акушерскому диагнозу «внутриутробная задержка роста плода», который устанавливается при выявлении отставаний параметров пода от средних размеров, соответствующих его гестационному возрасту. Эпидемиология. В Российской Федерации частота случаев ЗВУР варьируется от 3,5 до 17%, в США – от 3 до 7%, в странах Западной Европы - около 4%. По данным перинатальной диагностики частота случаев ЗВУР недоношенных детей составляет 15,7-22%. Это связано 427 с наличием общих патогенетических механизмов внутриутробной задержки роста плода и невынашивания беременности. К факторам риска ЗВУР относят: - неблагоприятные социально-экономические условия – низкий социально-экономический статус родителей; недоступность медицинской помощи; профессиональные вредности родителей; вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики); недостаточное питание матери во время беременности; недостаточную прибавку массы тела матери в течение беременности; низкую массу тела матери; - хронические заболевания матери – хроническая артериальная гипертензия; диабет; хронические заболевания; аутоиммунные заболевания; тяжелая анемия; врожденные пороки сердца с признаками недостаточности кровообращения; - врожденные инфекции – вирусные (краснуха, цитомегалия); бактериальные (листериоз, туберкулез, сифилис); протозойные (токсоплазмоз, малярия); - отягощенный акушерский анамнез – рождение детей с признаками ЗВУР; мертворождения; возраст матери менее 16 и старше 35 лет; - осложнения данной беременности – гестоз (преэклампсия); кровотечение во втором и третьем триместрах; переношенная беременность; аномалия пуповины и плацентации; многоплодие; - врожденные пороки развития плода – трисомия по 13, 18, 21-й хромосомам; синдром Тернера; дефекты нервной трубки; врожденные пороки сердца. Этиология и патогенез. В развитии эмбриона и плода условно выделяют три фазы: 1) первые 16 недель беременности - процессы, происходящие в тканях, в основном связаны с гиперплазией клеток; 2) вторые 16 недель (с 16-й по 32-ю неделю) - наряду с гиперплазией клеток происходит увеличение их размеров (клеточная гипертрофия); 3) последние 8 недель беременности - гипертрофические процессы доминируют над гиперпластическими. При раннем возникновении ЗВУР уменьшается относительное количество клеток, что клинически проявляется симметричным отставанием фетометрических параметров от нормативных показателей. Позднее развитие ЗВУР типично для асимметрической формы и характеризуется меньшими темпами гипертрофии клеток, что приводит к относительному уменьшению размеров тех органов, масса которых увеличивается преимущественно в поздние сроки беременности (например, печени). 428 Около 10% случаев ЗВУР связано с патологическим кариотипом, еще 10% - с врожденной инфекцией (цитомегаловирусной инфекцией, краснухой, токсоплазмозом, сифилисом). В остальных случаях причиной ЗВУР является маточноплацентарная недостаточность, связанная с соматической или акушерской патологией матери. ЗВУР – реакция плода на воздействие неблагоприятных факторов. Среди механизмов, лежащих в основе формирования ЗВУР, большую роль отводят хронической фетоплацентарной недостаточности, проявляющейся нарушением маточноплацентарного и плодового кровотока, в результате чего нарушается диффузия кислорода, мочевины и углекислоты. Нарушение фетоплацентарного кровотока ведет к недостаточному снабжению плода кислородом, энергетическими и пластическими веществами, к нарушению гормонального гомеостаза. Между степенью снижения плацентарного кровотока, весом плаценты и ЗВУР плода есть прямая связь. Развитие плаценты замедляется раньше, чем рост плода. У курящих матерей формирование ЗВУР связано еще и со снижением уровня оксигемоглобина в крови в результате повышенного образования карбоксигемоглобина. Установлена прямая зависимость между снижением уровня эстриола в крови и моче беременной и замедлением роста плода. В развитии ЗВУР играет роль и инсулиноподобный фактор роста -1 (соматомедин). У новорожденных со ЗВУР его содержание в плазме снижено. Имеются данные о связи антифосфолипидного синдрома у беременной и формированием ЗВУР плода. К неблагоприятным воздействиям на плод приводят внутриутробные инфекции, употребление беременной алкоголя, наркотиков, некоторых медикаментов (вальпроевая кислота) и химических веществ. Классификация По характеру изменений фетометрических параметров в акушерской практике выделяют симметричную и асимметричную формы ЗВУР, а по сроку возникновения – раннюю и позднюю формы. В неонатологической практике выделяют: гипотрофический, гипопластический и диспластический варианты ЗВУР. По степени тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая. Исследования. Общий анализ крови и мочи, гематокрит, показатели КОС, глюкоза крови, билирубин и его фракции, протеинограмма, электролиты крови (калий, натрий, кальций, магний), УЗИ, консультации окулиста, невролога, ортопеда. 429 Анамнез, клиника. Диагноз ЗВУР может устанавливаться у детей любого гестационного возраста. В анамнезе у детей со ЗВУР необходимо выявить причинные факторы (см. выше). При осмотре таких детей отмечаются клинические признаки пониженного питания, отставание балльной оценки морфофункциональной зрелости от гестационного возраста приблизительно на 2 недели. Обычно эти дети склонны к большой потере первоначальной массы и к более медленному ее восстановлению, однако при тяжелой степени ЗВУР транзиторная потеря первоначальной массы тела небольшая (13%) и даже может отсутствовать совсем. Для детей с ЗВУР характерны затяжное течение и выраженность физиологической желтухи, медленное заживление пупочной ранки, отсутствие проявлений гормонального кризиса. После периода гипервозбудимости у этих младенцев часто отмечается симптомокомплекс «энергетической недостаточности», проявляющийся снижением в крови уровня глюкозы, кальция, магния. Даже нормальное течение родов при наличии ЗВУР у плода часто оказывается травматичным для ребенка, поэтому у них часто развиваются асфиксия, родовая травма головного и спинного мозга. У детей с ЗВУР могут отмечаться явления полицитемии, гипокальциемии, гипербилирубинемии, а также гипомагниемии, гипонатриемии, гипогликемии. В раннем неонатальном периоде возможны расстройства дыхания, проявления дефицита витамина К (геморрагическая болезнь новорожденного) и присоединение инфекции. Гипотрофический вариант ЗВУР (асимметричная форма, пренатальной гипотрофии) устанавливаются при рождения детей с низкой массой и нормальными показателями длины тела и окружности головы. При этом массо-ростовой показатель будет снижен, а масса тела будет находиться ниже 10-го перцентиля по отношению к длине тела ребенка. В норме массо-ростовой показатель у до - ношенных детей составляет 60-80. При гипотрофии I степени – 59-55; II степени – 5450; III степени – менее 50. Оценка степени тяжести этого варианта проводится по степени дефицита массы тела, толщине подкожножирового слоя, тургору тканей, окружности головы и наличию трофических расстройств кожи. Асимметричная форма чаще развивается в поздние сроки беременности. У подавляющего большинства детей с этой формой ЗВУР антенатальных поражений мозга нет, масса и структура его соответствуют гестационному возрасту. Этот вариант в англоязычной литературе еще называют асимметричной ЗВУР или феноменом «экономичного мозга» (brain-sparing), так как масса тела уменьшена непропорционально по отношению к длине тела и окружности головы. Эти дети выглядят 430 худыми, у них окружность живота меньше окружности головы за счет уменьшения размеров печени и истощения запасов гликогена. Гипопластический вариант (симметричная форма) ЗВУР. Выявляется у новорожденных, имеющих равномерное отставание массы, длины тела и окружности головы от нормативных для данного срока гестации. Все параметры физического развития у этих детей снижены на 1,5 и более сигмы (ниже 10-го перцентиля), массо-ростовой индекс в пределах нормы. Такие дети выглядят пропорционально сложенными, но маленькими. Соотношение между окружностями головы и груди не нарушено, края швов и родничков мягкие, податливые, швы не закрыты, часто отсутствует точка окостенения в головке бедра. Диспластический вариант ЗВУР диагностируется у детей, имеющих помимо отставания массы еще и нарушение пропорций тела, поэтому типичными проявлениями для этого варианта ЗВУР являются наличие пороков развития, нарушений телосложения, дизэмбриогенетические стигмы (диагностическое значение имеет обнаружение у больного пяти и более стигм). Для таких детей характерны тяжелые неврологические расстройства, обменные нарушения, склонность к развитию анемии и инфицированию. Диагноз. Пренатальная диагностика ЗВУР основана на сопоставлении индивидуальных фетометрических показателей, полученных в результате ультразвукового исследования плода, с нормативными значениями. В антенатальном периоде учитывается: - недостаточное увеличение веса тела у беременной; - остановка или недостаточное увеличение размеров плода (по данным УЗИ); - изменение площади и объема плаценты и снижение маточноплацентарного и плодового кровотока; - наличие признаков внутриутробного страдания плода: изменения ЧСС, отсутствие акцелераций, возникновение децелерации, стойкая брадикардия – по данным кардиотокографии с проведением нестрессового теста; - учащение или усиление дыхательных движений плода (по данным УЗ-сканирования) (норма 30-70/мин. при сроке 36-40 нед.); - повышенный уровень АФП и ХГЧ в крови женщины во II-III триместрах беременности; - низкое содержание свободного эстриола в плазме крови и в моче беременной, а также плацентарного лактогена в плазме крови. У новорожденных ЗВУР устанавливают на основании сопоставления параметров его физического развития при рождении с должен- 431 ствующими параметрами для гестационного возраста, при котором ребенок родился, оценка морфологического индекса зрелости В зависимости от региона проживания, наличия многоплодия, а, начиная с 33 недель гестации и пола, средние показатели массы и длины тела могут значительно варьировать. Для оценки младенцев от матерей, проживающих в Ставропольском крае целесообразнее использовать таблицы, разработанные в этом регионе. Табл.2.7. Основные параметры физического развития недоношенных младенцев при рождении в зависимости от гестационного возраста, родившихся при одноплодной беременности (Кулакова Е.В. и соавт., 2006) (М ) М М Окружность головы, см М 26 970,4 190,42 35,2 3,33 23,9 2,40 20,5 2,17 27 1077,7 209,23 35,2 3,75 25,3 3,28 22,3 1,97 28 1160,2 269,62 36,7 4,29 26,3 2,21 20,9 2,97 29 1370,0 240,12 38,9 2,84 27,3 1,49 24,2 1,28 30 1626,5 301,44 41,3 3,48 28,4 2,47 26,0 2,79 31 1710,2 330,7 42,2 2,91 30,1 1,93 26,9 2,50 32 1890,9 432,20 43,8 3,01 30,4 1,82 26,4 1,90 Срок гестации, нед. Масса тела, г Длина тела, см Окружность груди, см М Табл.2.8. Основные параметры физического развития мальчиков при рождении в зависимости от гестационного возраста, родившихся при одноплодной беременности (Кулакова Е.В., 2007) (М ) Срок гестации, нед. 33 34 35 36 Масса тела, г М 2189,4 2441,1 2540,2 2777,5 327,96 350,60 435,48 427,81 Длина тела, см М 45,2 46,5 47,5 48,3 2,21 1,71 2,14 2,31 432 Окружность головы, см М 32,2 32,6 32,9 33,2 1,13 1,33 1,25 1,52 Окружность груди, см М 27,9 28,0 29,3 31,2 0,77 3,34 1,67 2,30 37 38 39 40 41 42 3140,4 3305,1 3457,8 3560,5 3597,5 3632,6 459,60 416,17 420,18 419,46 431,90 376,40 50,2 50,9 51,4 52,1 52,2 52,8 2,32 2,09 1,99 2,12 2,18 2,11 34,2 34,6 34,9 35,2 35,3 35,6 1,39 1,15 1,18 1,25 1,09 1,13 32,2 33,0 33,5 33,9 33,6 34,3 2,11 2,17 1,72 1,94 2,34 1,66 Табл. 2.9. Основные параметры физического развития девочек при рождении в зависимости от гестационного возраста, родившихся при одноплодной беременности (Кулакова Е.В., 2007) (М ) Срок гестации, нед. 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 Масса тела, г М 2018,8 2240,5 2401,2 2661,5 3011,9 3209,8 3316,5 3390,7 3428,9 3511,8 377,81 451,08 386,09 376,76 434,5 433,04 416,57 395,68 405,66 416,22 Длина тела, см М 44,8 45,8 46,5 47,6 49,3 50,2 50,6 51,1 51,5 52,0 2,23 2,44 2,37 2,16 2,16 2,33 2,04 1,99 2,04 2,33 Окружность головы, см М 30,9 31,7 32,6 32,9 33,7 34,2 34,4 34,5 34,9 35,2 1,75 1,83 1,36 1,29 1,35 1,21 1,22 1,12 1,18 1,61 Окружность груди, см М 26,4 28,0 29,5 30,6 31,5 32,5 33,0 33,1 33,9 33,4 3,20 2,76 1,04 1,79 2,14 2,41 1,81 1,44 1,75 1,29 Во многих западных странах для диагностики ЗВУР специалисты пользуются перцентильными кривыми Любченко (L.O. Lubchenko). Диагноз ЗВУР устанавливают на основании антропометрических данных у детей, имеющих недостаточную массу тела при первом взвешивании по отношению к нормативной для данного гестационного возраста. Диагноз ЗВУР считается правомерным, если масса тела ребенка при рождении более чем на 1,5 стандартных отклонения ниже среднего для данного гестационного возраста значения (или ниже 10го перцентиля). С учетом степени снижения основных параметров физического развития выделяют три степени ЗВУР у новорожденных: - I степень, легкая, снижение массы тела на 1,5-2 стандартных отклонения (или ниже 10-го центиля), при нормальной или умеренно сниженной длине тела (росте). У 80% таких детей размеры окружности 433 головы не выходят за пределы нормальных колебаний для гестационного возраста. У всех этих детей есть клинические признаки гипотрофии. - II степень - снижение как массы тела, так и длины более 2 стандартных отклонений (ниже 3-го центиля). У 75% таких детей уменьшена окружность головы. Эти дети имеют вид пропорционально маленьких детей. Клинические признаки гипотрофии отсутствуют, но чаще есть увеличение стигм дизэмбриогенеза. - III степень, тяжелая, - снижение всех параметров физического развития (на 3 и более стандартных отклонений или ≤ 1-го центиля), наличие диспропорции телосложения, трофические нарушения кожных покровов, масса стигм дизэмбриогенеза. Чем значительнее отклонение массы тела ребенка от нормативных значений, тем хуже как перинатальный, так и отдаленный прогноз. Ранняя диагностика ЗВУР, как в антенатальном, так и в постнатальном периодах очень важна, в связи с тем, что его наличие ведет к повышению риска внутриутробной и интранатальной смерти плода, нарушению адаптации ребенка в неонатальном периоде и различным отклонениям в состоянии здоровья в последующие годы жизни. Лечение, задачи лечения: предупреждение холодового стресса, геморрагической болезни новорожденного, полицитемии, гипогликемии, гипокальциемии, инфекционных осложнений. Схема лечения: Обязательное лечение: введение витамина К, пребывание в кувезе, энтеральное питание при наличии возможности. Вспомогательное лечение: купирование электролитных нарушений, гипогликемии, полицитемии. Показания для госпитализации в ОПН: наличие II-III степени ЗВУР, диспластический вариант ЗВУР. Методы лечения ЗВУР зависят от этапа развития плода и новорожденного. Пренатальный период. В современном акушерстве выделяют два основных подхода к профилактике и лечению ЗВУР в пренатальном периоде: 1) улучшение кровотока в системе мать-плацента-плод (воздействие на периферическую и органную гемодинамику, коррекция сосудистого тонуса, реологических и гемостазиологических нарушений); 2) патогенетическое лечение сопутствующих заболеваний матери, усугубляющих плацентарную недостаточность. Широкое распространение в нашей стране получила схема лечения плацентарной недостаточности и ЗВУР, разработанная Г. М. Савельевой. Схема лечения предусматривает комплексную терапию беремен- 434 ных как в условиях женской консультации, так и в акушерском стационаре. Среди методов фармакологического лечения плацентарной недостаточности ЗВУР в настоящее время в акушерских клиниках используются следующие препараты: бета-адреномиметики, кровезаменители, гепарин, трентал, гормоны, аспирин, солкосерил/актовегин. Вместе с тем с точки зрения доказательной медицины ни один из предложенных способов пренатальной профилактики и лечения ЗВУР не является достаточно эффективным. Среди мероприятий по пренатальной профилактики ЗУВР большое внимание уделяется полноценному питанию беременной. Однако недоедание редко служит единственной причиной ЗВУР, а использование различных биологических и пищевых добавок не оказывает существенного влияния на перинатальные исходы. Тем не менее, если у беременной выявляются дефицит питания и гиповитаминозы, то их, безусловно, необходимо своевременно корректировать. Сроки и методы родоразрешения беременной с ЗВУР определяют с учетом биофизического профиля плода и динамики фетометрических показателей на фоне проводимой терапии. Ранний неонатальный период. На первом этапе лечение детей с ЗВУР во многом сходно с лечением недоношенных детей. Сразу после рождения такие дети должны быть помещены под источник лучистого тепла, учитывая их склонность к быстрому охлаждению. Необходимость в первичных реанимационных мероприятиях и объем интенсивной терапии определяются путем оценки тяжести состояния при рождении и на основании данных динамического наблюдения в первые часы жизни. При удовлетворительном состоянии (наличие сосательного рефлекса, отсутствие выраженных неврологических изменений, нормальная моторная функция желудочно-кишечного тракта) ребенка с массой тела выше 2000 г прикладывают к груди в родзале, детей с массой свыше 1800 г начинают кормить сцеженным грудным молоком из бутылочки, в остальных случаях начинают зондовое кормление сцеженным материнским молоком не позднее чем через два часа после рождения. Необходимое количество молока определяют по тем же правилам, что и для недоношенных детей. Детям с массой тела выше 2 кг расчет питания можно проводить по формуле: Vраз = 3 х m(кг) х n, где n - количество дней жизни. С 11 дня жизни расчет можно вести объемным методом – 1/5 от массы тела. В дальнейшем режим вскармливания (исключительно грудное, грудное + докорм из бутылочки, кормление из бутылочки, зондовое и парентеральное питание), а также сроки 435 прикладывания к груди у новорожденных, не приложенных в родзале, зависят от способности младенца высасывать и удерживать необходимый объем питания, от массы тела при рождении, состояния новорожденного, сопутствующих заболеваний и осложнений. Всем детям с ЗВУР независимо от тяжести состояния при рождении в первые часы жизни парентерально вводится 1-2 мг витамина К. Дальнейший объем терапии зависит от наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. У детей со ЗВУР в раннем неонатальном периоде достаточно часто выявляется гипогликемия, гипокальциемия и синдром сгущения крови. В комплекс лечения входят также лечение трофических, церебральных расстройств, коррекция ортопедических нарушений. Прогноз зависит от клинического варианта ЗВУР и степени его тяжести. При гипотрофическом и гипопластическом варианте ЗВУР I степени дети, как правило, догоняют своих сверстников по физическому развитию к концу первого или началу второго полугодия. Психомоторное развитие их может отставать. Инфекционная заболеваемость не превышает заболеваемости сверстников без ЗВУР. При ЗВУР II степени большинство детей догоняют по физическому развитию сверстников к году, у некоторых имеются повышенная инфекционная заболеваемость и отставание психомоторного развития по темпам в первые 2 года жизни. В дальнейшем может развиваться железодефицитная анемия, рахит, легкая мозговая дисфункция (невротические реакции, инфантилизм психики, невропатические расстройства). У детей с ЗВУР III степени, а также с диспластическим ее вариантом прогноз часто неблагоприятный. В первые 3 года отмечается отставание физического и психомоторного развития. У 10-15% таких детей развиваются признаки органического поражения ЦНС (детский церебральный паралич, эпилепсия, прогрессирующая гидроцефалия, олигофрения). У этих детей уже в неонатальном периоде очень высокая инфекционная заболеваемость, у каждого 3-4-го ребенка развивается бактериальная инфекция. Смертность среди доношенных детей со ЗВУР превышает таковую у новорожденных с нормальным физическим развитием. Новорожденные со ЗВУР подвержены инфекционно-воспалительным заболеваниям. ЗВУР плода и новорожденного вносит существенный вклад в развитие критических форм патологии и детской инвалидности. Основные причины инвалидности обусловлены тяжелым повреждением ЦНС – ДЦП, эпилепсия, прогрессирующая гидроцефалия. 436 У детей со ЗВУР отмечено отставание в физическом развитии в раннем и подростковом возрасте, иногда сохраняется устойчивая гипотрофия. Профилактика ЗВУР предусматривает лечение генитальной и экстрагенитальной патологии у беременных женщин, ликвидацию вредных привычек (курение, алкоголь, наркотики), своевременное лечение осложнений беременности, генетическое консультирование, нормализацию питания беременной, уменьшение вредного влияния факторов внешней среды. Вопросы к экзамену. Задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР). Причины. Патогенез. Классификация. Клинические проявления. Методы пренатальной и постнатальной диагностики ЗВУР плода. Лечение в пренатальном и постнатальном периодах. Особенности постнатального развития детей с ЗВУР. Глава V. Гипоксия плода и асфиксия новорожденного В акушерской и педиатрической практике термины «гипоксия плода» и «асфиксия новорожденного» включают патологические состояния, проявляющиеся расстройствами деятельности жизненно важных систем (ЦНС, кровообращение, дыхание), развивающиеся вследствие острой или хронической кислородной недостаточности и метаболического ацидоза (Савельева Г. М., 1981). В клинической практике термином «асфиксия новорожденного» обозначают клинический синдром, проявляющийся в первые минуты жизни новорожденного затруднением или отсутствием дыхания. При этом отмечается угнетение ЦНС и острая сердечная недостаточность. Факторы риска и причины гипоксии Многочисленные факторы риска возникновения кислородной недостаточности у плода и новорожденного включают 3 большие группы (Федорова М. В., 1982). К первой группе относят состояния, приводящие к развитию гипоксемии и гипоксии у беременной: анемия, врожденные пороки сердца, хронические заболевания легких, массивное кровотечение в период беременности и в родах. Развитию гипоксемии у беременной способствуют неполноценное питание, курение, неблагоприятная экологическая обстановка. Вторую, наиболее обширную группу факторов риска, составляют состояния, приводящие к нарушению (снижению) плодо-материнского 437 кровообращения, среди них основное значение имеет плацентарная недостаточность, при которой внутриутробная гипоксия наблюдается у 75-90% плодов. Плацентарная недостаточность наиболее часто развивается при таких экстрагенитальных заболеваниях беременной, как гипертоническая болезнь, артериальная гипотония, ожирение, хронический пиелонефрит, анемия, а также при осложнениях беременности – гестозах, нефропатии с частотой 25-45%. Переношенная беременность также сопровождается нарушением плодо-материнского кровообращения и развитием гипоксии плода в 50% случаев. К акушерским факторам, наиболее часто приводящим к тяжелой асфиксии, относится сдавление пуповины, несоответствие размеров головки плода и таза, тазовое предлежание. Сдавление пуповины, играющее немаловажную роль в возникновении асфиксии, встречается в 30% всех родов. Третья группа риска перинатальной асфиксии включает заболевания плода (иммунологическая несовместимость крови матери и плода, внутриутробные инфекции, родовая травма ЦНС). Этиология и патогенез Хроническая гипоксия плода развивается при осложненном течении беременности, фето-плацентарной недостаточности или при заболеваниях беременной, протекающих с гипоксемией (пороки сердца, тяжелая анемия, хронические болезни легких). Острая гипоксия (асфиксия) чаще возникает в процессе родов в результате нарушения маточно-плацентарного кровообращения при преждевременной отслойке плаценты, пролапсе пуповины, аномальном предлежании плода и плаценты, гипертонусе и разрывах матки, острой гипоксии у роженицы, а также вследствие замедления кровотока при сжатии головки плода и полости малого таза. У плода гипоксия приводит к сдвигу реакцию крови и тканей в кислую сторону, развивается метаболический ацидоз, снижается активность ферментов, обеспечивающих «синтез роста», нарушается функция миокарда. Появляются тахикардия и децелерация сердечного ритма, экстрасистолии. Регистрируется положительный – нереактивный – нестрессовый тест. Кратковременная умеренная внутриутробная гипоксия вызывает включение механизмов компенсации, направленных на поддержание адекватной оксигенации тканей плода. Увеличивается выброс глюкокортикоидов, число циркулирующих эритроцитов в объеме циркулирующей крови. Возникает тахикардия, некоторое повышение систоли- 438 ческого давления без увеличения сердечного выброса. Увеличивается двигательная активность плода и частота «дыхательных» движений грудной клетки при закрытой голосовой щели, что также способствует компенсации гемодинамических нарушений. Продолжающаяся гипоксия приводит к активации анаэробного гликолиза. Нарастающий дефицит кислорода заставляет организм снизить оксигенацию кишечника, кожи, печени, почек; происходит перераспределение кровообращения с преимущественным кровоснабжением жизненно важных органов (головной мозг, сердце, надпочечники). Централизация кровообращения, в свою очередь, усугубляет тканевой метаболический ацидоз (резко увеличивается в крови уровень лактата). Развивается снижение двигательной активности плода, частотной активности на ЭЭГ, числа «дыхательных» экскурсий грудной клетки, появляется брадикардия. Тяжелая и/или длительная гипоксия влечет за собой срыв механизмов компенсации, что проявляется, прежде всего, истощением симпато-адреналовой системы и коры надпочечников, артериальной гипотензией, брадикардией, коллапсом. Патологический ацидоз увеличивает проницаемость сосудистой стенки и клеточных мембран. Это, в свою очередь, приводит к гемоконцентрации, сладжированию эритроцитов, образованию внутрисосудистых тромбов, выходу жидкой части крови в интерстициальное пространство, гиповолемии. Повышение проницаемости клеточных мембран вызывает дисэлектролитемию (гиперкалиемию, гипомагниемию, гипокальциемию), что может спровоцировать синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Гипоксическая энцефалопатия, которая является грозным клиническим проявлением тяжелой асфиксии, возникает, прежде всего, вследствие ишемии ткани головного мозга (артериальная гипотензия при артериальном давлении на локтевой артерии менее 50 мм рт. ст., тромбозы венул и артериол, нарушение венозного оттока из-за отека головного мозга), дисэлектролитемии, мелких кровоизлияний в ткань мозга и субарахноидальное пространство. Наличие таких кровоизлияний не служит главным прогностическим признаком, как в остром периоде, так и для дальнейшего нервно-психического развития. Поражения головного мозга обусловлены не только изменениями его в момент гипоксии, но и могут возникать в процессе реанимации ребенка, в постгипоксическом периоде, что объясняют накоплением в крови и тканях избытка свободных радикалов и продуктов перекисного окисления липидов («кислородный парадокс» - токсичность избытка кислорода после периода длительной гипоксии), протеолитических 439 ферментов, ионов кальция, и др. Отсюда возникает опасность чрезмерно активной, неконтролируемой оксигенотерапии в неонатологии. Неблагоприятное течение беременности и родов Соматическая патология матери Снижение парциального давления кислорода и повышение концентрации углекислого газа Болезни плода Нарушение маточноплацентарного кровообращения Компенсаторная активация надпочечников, увеличение ОЦК, числа эритроцитов, возбуждение дыхательного центра Централизация кровообращения, патологическое шунтирование крови, развитие ДН, сердечной недостаточности Истощение механизмов компенсации, децентрализация кровообращения, развитие декомпенсированного ацидоза, увеличение проницаемости сосудистой стенки, нарушение микроциркуляции, гиповолемия Отек мозга Поражение сердца, печени, почек, легких и др. Клиника гипоксически-ишемической энцефалопатии, полиорганной недостаточности, ДВС, иммуносупрессия Рис. 2.1. Схема патогенеза асфиксии Классификация. Выделяют средней тяжести, или умеренную, и тяжелую асфиксию. Исследования 440 Объем лабораторных исследований, необходимый для подтверждения диагноза, определения степени тяжести, выявления ранних постасфиктических осложнений: общий анализ крови и мочи, уровень гематокрита, глюкоза крови, сахар мочи, электролиты плазмы, общий белок, мочевина сыворотки крови, коагулограмма, показатели КОС, парциальное давление газов крови (РаО2, РаСО2). Объем лабораторных исследований, необходимый для проведения дифференциального диагноза: посевы крови, кала, мочи, любого отделяемого из местного очага, из слухового прохода, кожи; билирубин сыворотки, трансаминазы. Анамнез, клиника. При сборе анамнеза необходимо выявить патологические состояния (антенатальные и интранатальные факторы риска), приведшие к развитию асфиксии (см «Факторы риска, этиология»). Клиника умеренной (средней тяжести) асфиксии при рождении: нормальное дыхание не установилось в течение 1-й минуты после рождения, частота сердцебиений 100 и более в минуту, незначительное снижение мышечного тонуса, слабая реакция на раздражение. Оценка по шкале Апгар 4-6 баллов. Табл. 2.10. Шкала Апгар Признак Кожа 0 баллов Бледная, цианотичная Сердцебиение Гримаса или рефлекторная возбудимость* Мышечный тонус Отсутствует Не определяется Низкий (ребенок вялый) 1 балл Туловище розовое, цианоз конечностей Менее 100 Гримаса 2 балла Розовая Более 100 Крик или активные движения Хороший тонус (активные движения) Регулярное Слабая флексия (слабые движения) Дыхание Отсутствует Редкое, неритмичное * Проверяется с помощью одного из двух приемов: реакция на катетер при отсасывании содержимого ротоглотки или пяточный рефлекс Аршавского. Общее состояние ребенка при рождении расценивается как средней степени тяжести. Выявляются умеренная вялость, спонтанная двига- 441 тельная активность, реакция на осмотр и раздражение слабая. Физиологические рефлексы угнетены, крик малоэмоциональный, акроцианоз или общий цианоз кожи. При оксигенации кожа розовеет. Со стороны сердца - тахикардия, тоны сердца звучные или слегка приглушены. Дыхание ритмичное (после первичного апноэ), в легких непостоянные разнокалиберные влажные хрипы. В первые же часы жизни со стороны ЦНС появляется гипервозбудимость – тремор, раздраженный крик, нарушение сна, гиперестезии и гиперакузии, спонтанный рефлекс Моро. Выявляют изменения физиологических рефлексов и мышечного тонуса. Описанные нарушения преходящие и носят функциональный характер, являясь следствием метаболических нарушений и преходящей внутричерепной гипертензии. Состояние нормализуется к 3-5 суткам жизни. Тяжелая первичная асфиксия – оценка по шкале Апгар 1-3 балла, пульс при рождении менее 100 ударов в минуту, дыхание отсутствует или затруднено, кожа бледная, мышцы атоничны. Состояние ребенка при рождении тяжелое. Мышечный тонус, спонтанная двигательная активность, реакция на осмотр снижены или отсутствуют. Физиологические рефлексы угнетены. Цвет кожных покровов бледный или цианотичный, при оксигенации восстанавливается медленно. Тоны сердца глухие, выслушивается систолический шум. Физикальные данные над легкими вариабельны. Меконий отходит до или во время родового акта. Клиническая картина может соответствовать гипоксическому шоку (бледность или землистость кожи, симптом «белого пятна» 3 секунды и более, АД снижено, дыхание отсутствует, реакции на осмотр нет, адинамия, арефлексия, атония, миоз или мидриаз, нистагм, тоны сердца глухие, систолический шум, в легких разнокалиберные влажные хрипы, гепатомегалия, вялая перистальтика кишечника). Динамика неврологической картины вялая. Степень гипоксии и толерантность нервной системы к гипоксическому воздействию у каждого новорожденного индивидуальны, в связи с чем и тяжесть церебральных расстройств также различна. Диагноз гипоксии плода в антенатальном периоде основывается на следующих признаках: - наличие факторов риска в анамнезе беременной; - нарушение частоты сердцебиений плода (тахи- или брадикардия); - нереактивный нестрессовый тест: отсутствие учащения сердцебиений плода (акцелераций). У здоровых плодов наблюдается 2 и более акцелераций в среднем на 15 ударов в минуту с продолжительностью периода акцелерации 15 секунд. При наличии нереактивного нестрессового теста рекомендуется провести стрессовый тест, т. е. оценку 442 сердечной деятельности плода в ответ на спонтанные или стимулированные сокращения матки; - наличие поздних децелераций (урежений сердцебиения плода) в ответ на сокращения матки за период более чем 50% сокращений указывает на фетальную гипоксию. Эти тесты могут быть выполнены с помощью стандартных электронных мониторов. С помощью УЗИ диагностика гипоксии плода осуществляется на основании анализа оценки «биофизического профиля плода»; при этом кроме частоты сердечных сокращений, по данным УЗИ, оцениваются общая активность плода, частота и характер дыхательных движений оценивается состояние маточно-фетального кровообращения. Диагноз асфиксии устанавливается на основании клинических данных, в частности, оценки по шкале Апгар, а также динамики основных клинико-лабораторных параметров. Все эти дети подлежат мониторному наблюдению. Мониторинг делят на клинический, лабораторный, аппаратный (см. «Исследования»). При асфиксии средней тяжести суммарная оценка по шкале Апгар на 1-й минуте составляет 4-6 баллов (при этом обязательно снижение оценки дыхания), но к 5-й минуте оценка по шкале Апгар должна достигнуть 8-10 баллов. Такую же динамику оценки по шкале Апгар могут иметь и депрессивные дети, без асфиксии, что, однако, не влияет на характер реанимационных мероприятий ребенку при рождении. Общепринято, что только оценка по шкале Апгар не может быть единственным критерием асфиксии, т.к. низкая оценка по Апгар через 1 минуту после рождения не всегда является синонимом асфиксии. Например, оценка по шкале Апгар на 1-й минуте при асфиксии новорожденных и медикаментозной депрессии снижается за счет разных признаков. При асфиксии оценка снижается за счет дыхания, рефлекторной возбудимости, сердцебиений и цвета кожных покровов, в то время как при медикаментозной депрессии цвет кожных покровов и сердцебиения не страдают, а оценка за мышечный тонус снижается в обоих случаях. Если причины кардиореспираторной депрессии ребенка при рождении четко установлены и дальнейшая динамика клиники (после оказания, конечно, адекватной экстренной помощи при рождении) подтверждает ее, то диагноз асфиксия нецелесообразен. Тяжелую асфиксию диагностируют у ребенка, имеющего оценку по шкале Апгар через 1 минуту после рождения 1-3 балла и если через 1 или через 5 минут после рождения оценка по шкале Апгар менее 7 баллов. Обязательным является снижение балльной оценки за дыхание и тесно связанной с ней оценки за рефлекторную возбудимость. 443 Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар осуществляется на 1-й и 5-й минутах после рождения: у большинства новорожденных сумма баллов составляет 7-10. При количестве баллов 7 и ниже на 5-й минуте жизни оценку проводят далее каждые 5 минут ( на 10-й, 15-й и 20-й минутах) до достижения оценки 8 баллов или до достижения 20 минут жизни. Оценка по шкале Апгар на 5-й минуте имеет более достоверно прогностическое значение чем сумма баллов на 1-й минуте. Нейросонография у доношенного ребенка выявляет ишемические поражения чаще в области серого вещества (кора, базальные ганглии), иногда гипоксические некрозы могут развиться и в белом веществе. У недоношенных – обнаруживают признаки перивентрикулярной лейкомаляции. Перивентрикулярный некроз приводит к классической кистозной фазе, к пассивной внутренней гидроцефалии. Часто можно увидеть отек или набухание мозгового вещества, что приводит к повышению эхогенности отдельных групп ядер базальных ганглиев, внутренней капсулы, перивентрикулярных зон. Может появиться на 46 сутки жизни гипоксически-ишемический некроз в виде разрозненных мелкоочаговых участков с повышенной эхогенностью. Критерии диагностики тяжелой асфиксии: оценка по шкале Апгар через 5 минут – 3 балла и ниже; клинические признаки полиорганной недостаточности (хотя бы два признака + резистентный к инотропным препаратам шок, т.е. необходимость введения допамина и/или добутрекса при инфузионной терапии более 1 часа на фоне адекватной ИВЛ и согревания ребенка). Критерии диагностики среднетяжелой асфиксии: оценка по шкале Апгар через 5 минут менее 6 баллов + признаки шока II степени, проявляющиеся в необходимости проведения ИВЛ, потребности в инфузионной терапии в сочетании с инотропными препаратами. Дифференциальный диагноз асфиксии проводят с состояниями, вызывающими кардиореспираторную депрессию, с острыми кровопотерями, внутричерепными кровоизлияниями, пороками развития мозга, с болезнями сердца, легких, диафрагмальной грыжей, спинальными травмами. Табл. 2-11. Дифференциальный диагноз асфиксии и внутричерепных кровоизлияний Признак Асфиксия Факторы риска Характерные для асфиксии 444 Внутричерепные кровоизлияния Характерные для родовых травм Наличие периода благополучия Внезапное ухудшение состояния Постгеморрагическая анемия Нарушения терморегуляции Очаговая неврологическая симптоматика Быстрое нарастание признаков внутричерепной гипертензии Прогрессирующее ухудшение состояния Данные УЗИ, КТ Исследование ликвора Не характерно Характерно Не характерно Характерно Не характерно характерно Возможно Характерно Не характерна Встречается Не характерно Характерно Не характерно Встречается Ишемические поражения мозга (повышение эхогенности мозговых структур) Изменение уровня белка, давления Наличие, топика, особенности кровоизлияний Повышение белка, эритроциты, макрофаги, ксантохромия, повышение давления Лечение. Задачи лечения: восстановление проходимости дыхательных путей, самостоятельного адекватного дыхания и сердечной деятельности, предупреждение полиорганной недостаточности. В РФ для выведения ребенка из состояния асфиксии в родильном зале с 2010 года проводится на основании Методического письма «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям» от 21 апреля 2010 г № 15-4/2-3204). Предлагается следующая последовательность первичная реанимационная помощь новорожденным. На каждых родах должен присутствовать медицинский работник, умеющий оказывать первичную реанимацию новорожденным. Для оказания эффективной реанимационной помощи родовспомогательное учреждение должно быть оснащено современным оборудованием. Навыками оказания первичной реанимационной помощи детям при асфиксии должны владеть все, принимающие участие в родах. 445 Необходимо прогнозировать рождение ребенка в состоянии асфиксии. Прогнозирование проводят на основе анализа анте- и интранатальных данных. Антенатальные факторы риска развития асфиксии новорожденных: - сахарный диабет; -гестоз (преэкслампсия); - гипертензивные синдромы; -резус-сенсибилизация; -мертворожденность в анамнезе; -клинические признаки инфекции у матери; - кровотечение во ІІ или ІІІ триместрах беременности; - многоводие; -маловодие; - многоплодная беременность; - задержка внутриутробного роста плода; - употребление матерью наркотиков и алкоголя; -применение матерью лекарственных препаратов, угнетающих дыхание новорожденного; -наличие аномалий развития, выявленных при пренатальной диагностике; -аномальные показатели кардиотокографии накануне родов. Интранатальные факторы риска: -преждевременные роды (срок менее 37 недель); - запоздалые роды (срок более 42 недель); -операция кесарева сечения; - отслойка плаценты; - выпадение петель пуповины; - патологическое положение плода; -применение общего обезболивания; - аномалии родовой деятельности; - наличие мекония в околоплодной жидкости; -нарушение ритма сердца плода; - дистоция плечиков; - инструментальные роды (акушерские щипцы, вакуум-экстракция). Необходимо обеспечить готовность персонала и оборудования к проведению реанимации. В родильном зале должен быть обеспечен оптимальный температурный режим (не ниже + 24 0С). При рождении недоношенного ребенка в сроке гестации 32 недели и менее в родильном зале должна присутствовать реанимационная бригада. 446 После рождения ребенка необходимо зафиксировать время и провести оценку новорожденного по шкале Апгар на 1 и 5 минутах после рождения. При продолжающейся реанимации более 5 минут третью оценку провести через 10 минут после рождения. Первичная реанимация не проводится в случае получения следующей информации: 1) ребенок доношенный?; 2) околоплодные воды чистые, явные признаки инфекции отсутствуют?; 3) новорожденный дышит и кричит?; 4) у ребенка хороший мышечный тонус? При ответе на все вопросы «ДА» ребенка выкладывают на грудь матери. В остальных случаях показано проведение реанимационных мероприятий. Первичные реанимационные мероприятия начинают при наличии у ребенка показаний и при условии наличия хотя бы одного признака живорождения: самостоятельное дыхание, сердцебиение (ЧСС), пульсация пуповины, самопроизвольное движение мышц. Схема проведения реанимационных мероприятий у детей, родившихся доношенными и недоношенными в настоящее время разная. Этапы первичной реанимации для детей, родившихся после завершение 32 недели беременности После рождения ребенка в состоянии А его укладываю на реанимационный столик и для профилактики гипотермии обтирают, также убирают все мокрые одеяла и покрывала. На оценку состояния мышечного тонуса, дыхания, ЧСС, обтирание должно уходить не более 30 секунд. Ребенку необходимо придать положение на спине, со слегка запрокинутой головой. При наличии патологических типов дыхания или отсутствии дыхания необходимо выполнить восстановление проходимости дыхательных путей (после перемещения ребенка на реанимационный столик). Манипуляция показана детям, у которых в течение 10 с не появилось самостоятельное адекватное дыхание, или имеется большое количество отделяемого. Продолжительность санации не более 5 секунд. При меконеальных околоплодных водах проводят интубацию трахеи с последующей санацией через интубационную трубку. Если после обсушивания и санации дыхательных путей самостоятельное дыхание не появилось, следует провести тактильную стимуляцию (не более 10-15 с). При отсутствии или нерегулярном дыхании, ЧСС менее 100 в минуту начинают ИВЛ. ИВЛ можно проводить через маску или интубационную трубку. Для проведения ИВЛ используют саморасправляющиеся или поточнорасправляющиеся мешки, ИВЛ с Т-коннектором, 447 традиционным аппаратом ИВЛ. При проведении ИВЛ через лицевую маску необходимо установить параметры ИВЛ (РIР 25-30 в минуту; РЕЕР +5 см. вод. ст. 21% кислород). В таком режиме ИВЛ проводят в течение 30 секунд. Если масочная ИВЛ затягивается более 3-5 минут необходимо установить желудочный зонд. При ЧСС более 100 в минуту и после появления регулярного дыхания в течение 3 минут ИВЛ прекращают. При ЧСС от 60 до 100 в минуту ИВЛ продолжают 21% кислородом через маску. При отсутствии эффекта (нет экскурсии грудной клетки) кратковременно увеличивают PIP до 35 см Н2О у недоношенных и до 40-50 см Н2О у доношенных детей. При недостаточной эффективности масочной ИВЛ санируют дыхательные пути, проверяют положение маски, изменяют положение головы, увеличивают давление на вдохе до максимально допустимого для детей данного возраста. При центральном цианозе (SаО2 менее 80%), сохраняющемся более 5 минут жизни оксигенотерапию продолжают, а при необходимости ребенка переводят на ИВЛ. При ЧСС менее 60 в минуту ребенка интубируют. При отсутствии эффекта (через 30 с) начинают непрямой массаж сердца с продолжением ИВЛ через интубационную трубку 100% кислородом. Непрямой массаж сердца проводится в соотношении с частотой ИВЛ 3 : 1. При повышении ЧСС выше 60 в минуту прекращают непрямой массаж сердца и продолжают ИВЛ до восстановления самостоятельного дыхания. Концентрацию кислорода увеличивают постепенно на 10-20% каждую минуту до нормализации ЧСС. При отсутствии эффекта от перечисленных мероприятий (ЧСС менее 60 в минуту) выполняют катетеризацию пупочной вены, с последующим внутривенным введением (или эндотрахеально) адреналина в дозе 0,1-0,3 мл/кг. При эндотрахеальном введении доза адреналина – 0,3-1,0 мл/кг. В это время необходимо продолжить непрямой массаж сердца и ИВЛ 100% кислородом. 1. При сохраняющейся брадикардии (ЧСС менее 60 в минуту) внутривенно последовательно вводят адреналин (введение можно повторять каждые 5 минут), физиологический раствор (в дозе 10 мл/кг), соду по 4 мл/кг 4% раствора. После стабилизации ЧСС более 100 в минуту и улучшения состояния ребенка переводят в палату интенсивной терапии. Если через 10 минут от начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме у ребенка отсутствует сердцебиение реани- 448 мационные мероприятия прекращают (оценка в «0» баллов по шкале Апгар). Алгоритм проведения первичных реанимационных мероприятий у недоношенных детей, родившихся до завершения 32 недели беременности После рождения ребенка в состоянии А его укладываю на реанимационный столик под источник лучистого тепла и для профилактики гипотермии обтирают, также убирают все мокрые одеяла и покрывала. На оценку состояния мышечного тонуса, дыхания, ЧСС, обтирание должно уходить не более 30 сек. Ребенку необходимо придать положение на спине, со слегка запрокинутой головой. У недоношенных, родившихся до 28 недели беременности, используют дополнительные меры по предупреждению гипотермии (термоустойчивый пластик (пакет) пищевого класса)). На правое предплечье новорожденного накладывают датчик SаO2. По показаниям проводится санация дыхательных путей. Важным этапом оказания реанимационной помощи является своевременная оценка дыхания и ЧСС. При наличии регулярного дыхания и ЧСС более 100 в минуту начинают проведение СРАР 21% кислородом с РЕЕР +5-6 см. Н2О. Показаниями для проведения СРАР являются: недоношенность (27-32 недели). СРАР в родильном зале проводится при помощи биназальных канюль, назальной или лицевой маски. При необходимости следует пошагово увеличивать концентрацию кислорода на 10-20% в минуту, если SаО2 ниже 80% на 5 минуте жизни и 85% на 10 минуте. При отсутствии дыхания, дыхании типа гаспс, при нерегулярном дыхании или ЧСС менее 100 в минуту начинают ИВЛ через маску. При сроке беременности 29-30 недель первые вдохи проводят с PIP 20 см Н2О. В случае отсутствия экскурсии грудной клетки PIP можно увеличить до 25 см Н2О (не превышая это значение). У новорожденных детей гестационного возраста 31-32 недели при проведении масочной ИВЛ давление при первых вдохах можно увеличить до 30-35 см Н2О, если при более низких значениях PIP нет экскурсии грудной клетки; при переводе ребенка на ИВЛ через интубационную трубку следует изменить PIP таким образом, чтобы экскурсия грудной клетки отмечалась, но не была чрезмерной. При ЧСС менее 60 в минуту следует заинтубировать ребенка и проводить ИВЛ 21% кислородом в течение 30 секунд. При сохране- 449 нии низких значений ЧСС начинают непрямой массаж сердца, ИВЛ 100% кислородом. При сохранении ЧСС менее 60 в минуту проводят катетеризацию пупочной вены, введение адреналина, продолжают непрямой массаж сердца, ИВЛ 100% кислородом. При отсутствии эффекта повторяют введение адреналина, начинают введение физиологического раствора. При ЧСС от 60 до 100 в минуту начинают ИВЛ через лицевую маску 21% кислородом. При недостаточной эффективности – проводят санацию верхних дыхательных путей, проверяют положение маски, изменяют положение головы, немного переразогнув шею, увеличивают давление на вдохе до максимально допустимого для данного гестационного возраста. При отсутствии эффекта проводят интубацию (если она ранее не была выполнена), продолжают ИВЛ 40% кислородом в течение 30 секунд. Концентрацию кислорода постепенно увеличивают (см. выше). При отсутствии эффекта (ЧСС менее 60 в минуту переходят к медикаментозной терапии (см. выше). При ЧСС более 100 в минуту и после появления регулярного дыхания ИВЛ прекращают. При этом ориентируются на показатели SaО2; процент дополнительного кислорода изменяют (увеличивать или уменьшать на 10-20% в минуту), если уровень SaО2 ниже 80% на 5 минуте жизни, ниже 85% на 10 минуте или превышает 95% на любом этапе реанимационных мероприятий. Если, несмотря на эффективную ИВЛ маской, при ЧСС более 100 в минуту в течение 5-10 минут, дыхание не восстановилось, рассматривают вопрос об интубации. Перевод ребенка с ИВЛ на СРА осуществляют на основании эффекта от введения сурфактанта, после перевода ребенка в палату интенсивной терапии. Профилактическое введение сурфактанта проведите при наличии: -недоношенности менее 27 недель; - новорожденным, родившимся на 27-29 неделях беременности, матери которых не получили курс антенатальной профилактики РДС глюкокортикоидными препаратами; - новорожденным, родившимся в сроки 27-29 недель беременности, потребовавшим интубации трахеи в родильном зале; - детям, родившимся на 30-31 неделе беременности и потребовавшим интубации и перевода на ИВЛ, в связи с тяжелыми дыхательными нарушениями. Особенности проведения ИВЛ у глубоконедоношенных детей 450 - наличие устройства контроля давления в дыхательных путях; - обязательное подержание РЕЕР + 4-6 см Н2О; - возможность плавной регулировки доставляемой концентрации О 2 от 21 до 100%; - непрерывный мониторинг ЧСС и SaО2. Стартовые параметры ИВЛ: PIP – 20 см Н2О; РЕЕР – 5 см Н2О, частота 40-60 вдохов в минуту. При неэффективности давление на вдохе можно увеличить до 25 см Н2О у детей, родившихся на сроке 29-30 недель беременности, и до 30-35 см Н2О у детей, родившихся на сроке более 30 недель беременности. ИВЛ у детей, родившихся после 28 недель беременности, начинать с 30-40% кислорода, а у детей, родившихся ранее 28 недель беременности, с 30-40% кислорода. При необходимости плановую инфузию начинают через 40-50 минут после рождения. При наличии массивной кровопотери инфузионную терапию следует начинать сразу по окончанию первичных реанимационных мероприятий. Объем инфузионной терапии в первые сутки жизни для доношенного ребенка (при наличии гиповолемии!) составляет 60-65 мл/кг/сут - т.е. больше, чем физиологическая потребность ребенка в жидкости. У недоношенных детей с массой менее 750 г объем инфузионной терапии в 1-й день жизни может быть увеличен до 100-150 мл/кг. При признаках отека легких, сердечной недостаточности объемы вводимой жидкости сократите до 80% от физиологической потребности. Жидкость необходимо вводить перфузором равномерно в течение суток. При шоке скорость внутривенного введения растворов должна определяться степенью тяжести процесса, вводимый струйно объем может достигнуть 10 мл/кг. В качестве основного инфузионного раствора у доношенных детей обычно используют 10% раствор глюкозы. Применение 5% раствора глюкозы у доношенных детей нежелательно, т.к. при этом снижается энергетическая емкость инфузионной среды. Тактика ведения новорожденных после завершения первичных реанимационных мероприятий Сразу по окончании комплекса реанимационных мероприятий детей, родившихся в состоянии асфиксии, переводят из родильного зала в палату интенсивной терапии (ПИТ). Во время транспортировки очень важно обеспечить адекватный температурный режим и продолжить респираторную терапию. К моменту перевода ребенка из родильного зала в ПИТ должны быть подготовлены к работе кувез или 451 источник лучистого тепла, оборудование для респираторной терапии, пульсоксиметр или полифункциональный монитор. Если ребенок не имел показаний к катетеризации пупочной вены в родильном зале, в течение 20-30 мин от момента поступления (после согревания, стабилизации АД и ЧСС) проводят катетеризацию одной из периферических вен, через которую осуществляют инфузионную терапию. В случае нестабильных показателей центральной гемодинамики (низкое среднее АД, выраженная тахикардия или брадикардия, положительный симптом бледного пятна) проводят экстренную катетеризацию пупочной вены и осуществляют противошоковую терапию. Для детей, родившихся в асфиксии, очень важна профилактика постнатальной гипоксии, поддержание нормального температурного режима, стабильного артериального давления и нормогликемии. Поддержание адекватного температурного режима проводится при помощи источников лучистого тепла или кувезов. Объем жидкости, требуемый новорожденному ребенку, зависит от величины потребляемой организмом энергии. На фоне проводимой противошоковой терапии подбирают адекватную респираторную терапию, для обеспечения адекватной оксигенации тканей РаО2 поддерживается на уровне 50 мм рт. ст., а SaO2 на уровне 91-94%. После завершения комплекса первичных реанимационных мероприятий для оценки степени гиповолемии у новорожденных с массой > 2500 г при рождении следует ориентироваться на результаты теста с разовой объемной нагрузкой 0,9% раствором натрия хлорида в дозе 10 мл/кг в течение 10 мин, который проводят под контролем ЧСС, насыщения гемоглобина кислородом и АД. Если на фоне введения физиологического раствора состояние ребенка улучшается, то инфузию следует продолжить в течение последующих 20 мин до достижения объема 20 мл/кг. Целесообразность переливания свежезамороженной плазмы или эритроцитной массы, необходимость использования вазопрессорных и инотропных препаратов, гидрокарбоната натрия, препаратов для коррекции электролитных нарушений определяются после проведения теста с объемной нагрузкой и в зависимости от результатов исследования КОС, содержания гемоглобина и уровня гематокрита, уровня электролитов сыворотки крови. При отсутствии или недостаточной эффективности введения 0,9% раствора натрия хлорида необходимо наладить постоянную инфузию допамина, индивидуально подбирая дозу путем увеличения с 4–5 мкг/(кг × мин) до 8–10 мкг/(кг × мин) у глубоко недоношенных и 10– 15 мкг/(кг × мин) у доношенных детей. При повышении АД до сред- 452 них нормативных значений (АД ср (мм рт. ст.) = гестационный возраст (нед.) + 5) следует продолжить непрерывную инфузию допамина в минимально необходимой дозе на фоне поддерживающей инфузионной терапии 5–10% раствором глюкозы. При недостаточной эффективности проводимого лечения возможно добавление в терапию постоянной инфузии добутамина в дозе 2–10 мкг/(кг × мин). У глубоко недоношенных детей при отсутствии эффекта возможно внутривенное введение 1–2 мг/кг гидрокортизона (повышает эффективность допамина у этой категории больных) с повторным введением препарата через 12 ч (при необходимости). В случае неэффективности предшествующих мероприятий выполняют непрерывную инфузию адреналина в дозе 0,1–1,0 мкг/(кг × мин). Табл.2.12. Ориентировочная потребность в жидкости новорожденных детей в зависимости от массы тела (в мл/кг/сут) Возраст, масса Доношенные и недоношенные (m>2000 г) Недоношенные (m>15001999 г) Недоношенные (m>12501499 г) Недоношенные (m>10001249 г) Недоношенные (m>750999 г) 1 сут. 2 сут. 3 сут. 60 80 60 110 4-7 сут. 130 14-28 сут. 130-160 80 110 110 130-160 70 90 120 120 130-170 70 100 130 130 140-170 70 100 140 140 150-180 Потребность в электролитах у доношенных и недоношенных новорожденных детей с массой тела при рождении > 1500 г: - потребность в Na 2-3 ммоль/кг/сут. (со вторых суток жизни); - потребность в К - 2-3 ммоль/кг/сут. (при условии адекватного диуреза – начиная со вторых суток жизни); - потребность в кальции – 1,5-2,25 мэкв/кг/сут. (30-45 мг/кг/сут.). Классической является формула объема расчета жидкости для поддерживающей инфузионной терапии: Vинф.=V физ.потр. - (Vкормл. + Vпитья) Жидкость и электролиты вводятся равномерно внутривенно (через центральную венозную линию, пупочный катетер , иглу-бабочку) в 453 течение суток. Основной инфузионной средой у новорожденных, родившихся с m >1000 г, является водный раствор глюкозы 10% т.к. при введении в объеме 60-80 мл/кг/сут раствор этой концентрации способен обеспечить минимальную потребность новорожденных детей в глюкозе (4-6 мг/кг/мин). У детей с m<1000 г.в связи с относительным гипоинсулинизмом (морофо-функциональная незрелость β-клеток поджелудочной железы) используют 5% раствор глюкозы. Поддерживающая терапия новорожденных детей старше 72 часов жизни (при адекватном диурезе) может иметь базовый раствор следующей прописи: [75 мл (10% глюкоза) + 23 мл (изотонический раствор натрия хлорида) + 2 мл 75% раствор калия хлорида] × массу тела ребенка (в кг). При необходимости со 2-3 суток жизни начинают парентеральное питание, добавляя растворы кристаллических аминокислот для новорожденных и грудных детей (аминовеноз педиатрический, аминовен инфант 6%, 10%, ваминолакт или другие) из расчета 0,5 г/кг/сут., с постепенным увеличением дозы до 2-2,5 г/кг/сут (3-3,5 для глубоконедоношенных в стабильном состоянии). Для повышения калорийности питания используют 10-20% растворы жировых эмульсий (липовеноз, липофундин, интралипид) в начальной дозе 0,5 г/кг/сут с постепенным повышением до 2-4 г/кг/сут или увеличением концентрации растворов глюкозы. За счет липидов должно обеспечиваться 30-40% суточной потребности в энергии. При легочной гипертензии используют сернокислую магнезию (250 мг/кг в/в капельно в двукратном объеме 5% глюкозы), оксид азота (селективный легочной вазодилататор). При синдроме утечки воздуха обеспечивается максимальная синхронизация ребенка с респиратором и проводится обезболивание наркотическими анальгетиками (промедол, фентанил), дренирование воздуха из плевральной полости. При развитии судорог необходимо проводить антиконвульсантную терапию (тиопентал натрия в/в, оксибутират натрия, диазепам), профилактику нарушений электролитного гемостаза и глюкозы. Показаниями для назначения антиконвульсантов являются: свыше 2-х эпизодов кратковременных судорог в течение 1 часа или один эпизод судорог длящийся более 3-х минут. При доказанном отеке мозга общий объем жидкости уменьшается на 20% от среднесуточной потребности. В некоторых случаях вводится фуросемид, маннитол. Для профилактики бактериальной инфекции у детей, с инвазивными методами лечения (пролонгированная аппаратная ИВЛ, назальный CPAP, катетеризация центральной вены) назначается антибактериаль- 454 ная терапия (ампициллин + аминогликозид, альтернативой является введение цефотаксима + аминогликозида). Схема может меняться с учетом результатов бактериологического обследования амниотических вод, биоценоза влагалища матери и микробиологического мониторинга в родовспомогательном учреждении. Самым эффективным способом профилактики прогрессирования поражения ЦНС является адекватное проведение лечения, направленного на поддержание основных жизненно-важных функций организма ребенка. С позиций доказательной медицины нет убедительных данных, свидетельствующих об эффективности в плане профилактики инвалидности применения в ближайшем постасфиктическом периоде различных церебропротекторов и ноотропных препаратов (пирацетам, кортексин, глиатилин, пантогам). Их применение оправдано лишь в рамках контролируемых научных исследований. Восстановительная терапия проводится на II этапе лечения новорожденных. Прогноз. В случаях быстрого восстановления жизненно-важных функций организма ребенка на фоне проводимых первичных реанимационных мероприятий прогноз благоприятный. Оценка по шкале Апгар < 4 баллов через 5 минут после рождения говорит о неблагоприятном ближайшем и отдаленном прогнозе. Смертность в раннем неонатальном периоде, а также риск развития в будущем ДЦП и умственной недостаточности у таких детей в 10 раз выше, чем у остальных новорожденных. Наиболее неблагоприятен прогноз для жизни и здоровья детей, родившихся в асфиксии, в случае развития шока. ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ИШЕМИЯ У детей, перенесших асфиксию, даже при своевременно проведенных реанимационных мероприятиях нередко формируются постгипоксические поражения ЦНС. В последние годы для обозначений состояний, связанных с кислородным голоданием, отдают предпочтение термину, более полно отражающему суть заболевания – гипоксическиишемическая энцефалопатия. В основу термина положен ведущий патогенетический признак – гипоксия, основные изменения, происходящие в мозге – ишемия (вплоть до кровоизлияния), а объект воздействия асфиксии – головной мозг (энцефалон) новорожденного ребенка. Классификация гипоксических поражений ЦНС представлена в таблице 2.13. Табл. 2.13. Гипоксические поражения ЦНС Патогенети- Нозологическая Основные клинические симпто- 455 ческая характеристика форма . А) Р 91.0 Церебральная ишемия 1) Церебральная ишемия степени (легкая) 2) Церебральная ишемия степени (средней тяжести) Церебральная ишемия степени (тяжелая) мы и синдромы () Возбуждение и/или угнетение ЦНС (не более 5-7 суток) () Угнетение ЦНС и/или возбуждение (более 7 дней) (2) Судороги (3) Внутричерепная гипертензия (4) Вегетативно-висцеральные нарушения (1) Прогрессирующая потеря церебральной активности свыше 10 дней Угнетение кома Угнетение возбуждение судороги Угнетение судороги кома (2) Судороги (возможен эпистатус) (3) Дисфункция стволовых отделов мозга (4) Декортикация (5) Децеребрация (6) Вегетативно-висцеральные нарушения (7) Прогрессирующая внутричерепная гипертензия Церебральная ишемия 1-й степени (легкая) развивается на фоне интранатальной гипоксии или легкой асфиксии при рождении. Клиника. В клинической картине у доношенных детей преобладает возбуждение ЦНС, у недоношенных - угнетение. Длительность сохранения клинических проявлений не более 5-7 суток. Диагноз При лабораторном исследовании выявляют: умеренную гипоксемию, гиперкарбию, ацидоз. Инструментальные исследования - НСГ, КТ, МРТ патологических изменений не выявляют. ДЭГ обнаруживает компенсаторное повышение скорости по магистральным артериям мозга. 456 Церебральная ишемия ΙΙ-й степени (средней тяжести) развивается на фоне внутриутробной гипоксии плода, асфиксии средней тяжести при рождении; других патологических состояний. Клиника. В клинической картине отмечается угнетение или возбуждение ЦНС, или смена фаз церебральной активности (длительностью более 7 дней). Судороги у недоношенных чаше тонические или атипичные (судорожные апноэ, стереотипные спонтанные оральные автоматизмы, трепетание век, миоклонии глазных яблок, «гребущие» движения рук, «педалирование» - ног); у доношенных - мультифокальные клонические; приступы обычно кратковременные, однократные реже повторные; внутричерепная гипертензия (транзиторная, чаще у доношенных); вегетативно-висцеральные нарушения. Диагноз. При лабораторном обследовании выявляют нарушения метаболизма (гипоксемия, гиперкарбия, ацидоз более выраженные и стойкие). При инструментальном обследовании: НСГ — локальные гиперэхогенные очаги в мозговой ткани (у недоношенных чаще в перивентрикулярной области; у доношенных субкортикально); МРТ - очаговые повреждения в паренхиме мозга определяются в виде изменения характера магнитно-резонансного сигнала на Т1 и Т2взвешенных изображениях; КТ-головного мозга - локальные очаги пониженной плотности в мозговой ткани (у недоношенных чаще в перивентрикулярной области; у доношенных субкортикально и/или кортикально); ДЭГ - признаки гипоперфузии в средней мозговой артерии у доношенных, и передней мозговой артерии у недоношенных. Увеличение диастолической составляющей скорости кровотока, снижение индекса резистентности. Церебральная ишемия ΙΙΙ-й степени (тяжелая) развивается после перенесенной внутриутробной гипоксии плода и/или тяжелой перинатальной асфиксии, на фоне ВПС, тяжелых формы СДР, гиповолемического шока и др. Клиника. В клинической картине прогрессирующая потеря церебральной активности - свыше 10 дней (в первые 12 часов жизни глубокое угнетение или кома, в период с 12-24 кратковременное нарастание уровня бодрствования, с 24-72 часов - нарастание угнетения или кома): - повторные судороги, возможен эпистатус; - дисфункция стволовых отделов мозга (нарушения ритма дыхания, зрачковых реакций, глазодвигательные расстройства); 457 - поза декортикации или децеребрации (зависит от обширности поражения); - выраженные вегетативно-висцеральные нарушения; - прогрессирующая внутричерепная гипертензия. Диагноз. Лабораторные исследование: стойкие метаболические нарушения. Инструментальные исследования: НСГ — диффузное повышение эхогенности мозговой паренхимы характерно для доношенных. Повышение эхогенности перивентрикулярных структур - характерно для недоношенных. Сужение боковых желудочков. В последующем образуются кистозные перивентрикулярные полости (ПВЛ) у недоношенных и появляются признаки атрофии больших полушарий головного мозга с пассивным расширением ликворных пространств. КТ — снижение плотности мозговой паренхимы, сужение ликворных пространств, мультифокальные кортикальные и субкортикальные очаги пониженной плотности, изменение плотности базальных ганглиев и таламуса — преимущественно у доношенных, перивентрикулярные кистозные полости — у недоношенных (уточнить у рентгенолога). МРТ — поражения в паренхиме мозга определяются в виде изменения магнитно-резонансного сигнала на Т1 и Т2-взвешенных изображениях. ДЭГ - паралич магистральных артерий мозга с переходом в стойкую церебральную гипоперфузию. Снижение диастолической скорости кровотока, изменение характера кривой (лизинговый или маятникообразный ее характер). Увеличение индекса резистентности. Ю. И. Барашнев выделяет 4 клинических варианта гипоксическиишемических изменений у новорожденных. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия низкого перинатального риска (ГИЭ-1) Выявляемые неврологические изменения носят транзиторный и вполне обратимый характер и не отражаются на последующем постнатальном развитии ребенка. В первые часы после рождения отмечается угнетение, сменяющееся вскоре повышенным возбуждением, более низким порогом рефлекса Моро. Сухожильные рефлексы оживлены, клонус стоп. Большой родничок мягкий, краниальные швы не изменены, хорошо выражен сосательный рефлекс. Появление судорог (что несвойственно этому варианту ГИЭ) свидетельствует о гипогликемии. ЭЭГ в пределах нормы. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия повышенного перинатального риска (ГИЭ-2) 458 При более выраженных гипоксических воздействиях гемодинамические расстройства отличаются от нормы. Клинически наступившие изменения мозговой ткани все еще носят транзиторный характер, но продолжительность их обнаружения может достигать 1-2-3-х недель. В первые 12 часов после рождения новорожденные бывают сонливы или «загружены». Какие-либо усилия вызывают реакцию раздражения. Мышечная гипотония сочетается со снижением спонтанной двигательной активности. У части этих детей в последующем могут обнаруживаться минимальные мозговые дисфункции. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия высокого перинатального риска (ГИЭ-3) При более длительном и массивном воздействии гипоксии происходят более глубокие нарушения гемодинамики. Мозговой кровоток еще более нарушается. Клиническая симптоматика приобретает все более грубый и стойкий характер. Это может быть связано с худшими условиями кровоснабжения мозга, нарастанием сосудистого отека, появлением мультифокального некроза и очаговых повреждений головного мозга. Особенно важен период между 48 и 72 часами (так называемый критический интервал). В этот период времени может быть два исхода: улучшение или ухудшение. Тяжесть неврологических расстройств может быть связана с нарастающим отеком мозга и появлением судорог. Ухудшение состояния может наступать из-за присоединения вторичной гипонатриемии (недостаток антидиуретического гормона) и гипераммониемии (гипоксическое поражение печени). Появление судорог или длительный ступор ассоциируется с плохим прогнозом. На ЭЭГ – эпилептиформая активность или снижение вольтажа. В конце 3-х суток могут появиться признаки ухудшения или улучшения состояния. Улучшение состояния характеризуется появлением сознания, нормализацией цикла сон-бодрствование, повышением возбудимости. Рефлекс Моро приходит к норме, судороги урежаются или исчезают, ЭЭГ - нормализуется. На основе этих мозговых расстройств в последующем возникают различные по степени тяжести неврологические дефекты. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия, связанная с критическими состояниями (ГИЭ-4) В основе клинической картины – кома. Дыхание нерегулярное или периодическое. Жизнь сохраняется лишь принудительной вентиляцией легких. В первые 12 часов после рождения характерны апноэ и судороги. Адинамия. Арефлексия. Атония. Эта клиническая картина может быть связана с ишемическим некрозом на границе со спинным мозгом. В течение первых суток может наблюдаться эпистатус, что можно 459 зафиксировать на ЭЭГ. На КТ – церебральные инфаркты. Дисфункция ствола мозга наступает в промежутке 24-72 часа, что приводит к потере зрачкового рефлекса, остановке дыхания. Большинство таких новорожденных погибает в первые сутки жизни, что связано с отеком мозга. У оставшихся в живых в дальнейшем наблюдается грубая психоневрологическая симптоматика в виде задержки психофизического развития и инвалидности с детства. Восстановительный период гипоксически-ишемического поражения ЦНС продолжается с 1 до 12 месяцев у доношенных и до 2-х лет – у недоношенных. В этом периоде отмечают: синдром гипервозбудимости, судорожный синдром, синдром двигательных нарушений (центральные или периферические парезы, экстрапирамидные или мозжечковые расстройства), гидроцефальный синдром, задержку психомоторного и доречевого развития, нарушение формирования корковых функций. Лечение, задачи лечения: Обязательные мероприятия. Основными лечебными мероприятиями до первичной стабилизации состояния больных новорожденных детей являются: мониторинг (динамическая оценка) состояния жизненно важных функций, поддержка адекватной температуры тела, поддержание адекватной оксигенации и вентиляции легких, поддержание адекватного кровообращения, поддержание гомеостаза, профилактика геморрагических осложнений и лечение ранних неонатальных инфекций. Вспомогательное лечение. Противосудорожная терапия, коррекция КОС, гипогликемии, гипокальциемии, гипомагниемии, терапия отека мозга, нарушений ликвородинамики. Лечение острого периода. Судороги, связанные с асфиксией, проявляются в первые 48 часов жизни. Однократные и кратковременные судороги, как правило, не требуют специальной терапии. Антиконвульсанты назначаются при возникновении более трех эпизодов кратковременных судорог в течение 1 часа или при продолжительности эпизода судорог более 3 минут. У детей, находящихся на ИВЛ противосудорожную терапию начинают с введения фенобарбитала внутривенно по 15-20 мг/кг (доза насыщения). При отсутствии фенобарбитала вводят ГОМК по 150-200 мг/кг внутривенно. Для детей без ИВЛ доза ГОМК – 50-100 мг/кг. При неэффективности ГОМК можно использовать диазепам (реланиум) в дозе 0,5 мг/кг. Продолжительность применения антиконвульсантов может быть ограничено острым периодом. Противосудорожные препараты вводят на фоне инфузионной терапии, профилактики гипомагниемии и гипокальциемии. Применение осмо- 460 диуретиков при отеке мозга должно быть ограничено т.к. чаще имеет место гипердиагностика этого состояния. Чаще встречается венозный застой, затруднение венозного оттока. Применение вазоактивных и ноотропных препаратов почти всегда необоснованно. Лечение восстановительного периода Гидроцефально-гипертензионный синдром. Применяют диакарб, начиная с 20 мг/кг до 80 мг/кг, лазикс. Судорожный синдром. Фенобарбитал по 10 мг/кг 2-3 раза в день, при некупируемых судорогах добавляют дифенин в той же дозе; финлепсин по 10-40 мг/кг/сутки в 3-4 приема (для детей с различными сроками гестации); вальпроевая кислота по 10-30 мг/кг в сутки в 1-3 приема (для дошкольников); магне В6 по 2-5 мг/кг в сутки, витамин В6 – при устойчивых судорогах. При тяжелых состояниях показан трентал по 5-10 мг/кг в 2 введения внутривенно капельно; пирацетам по 50-100 мг/кг в 2 введения внутривенно; глиатилин 0,5-1,0 мл в сутки внутривенно или внутримышечно; кортексин по 0,1 мг/кг в сутки внутримышечно; пантогам 10% раствор по 20-40 мг/кг 2 раза в сутки в первой половине дня; фенибут по 10-20 мг/кг в 2 приема при состоянии средней тяжести. К возрасту 1 месяц в лечение добавляют: актовегин по 0,2-0,3 мг/кг внутримышечно, энцефабол по 5 мл/сутки, глицин по 10-20 мл/сутки, мультитабс Бэби по 1 мл/сутки, мультитабс-В комплекс по ¼ таблетки 2 раза в день. В возрасте после 1 месяца, при наличии вегетативных состояний показаны: глиатилин, кортексин, семакс. При наличии васкулитов, гипоталамических дисфункций – аскорутин, 20% раствор элькара. При астеническом синдроме применяют препараты янтарной кислоты, семакс, белитин, мультитабс. При атрофии зрительного нерва – актовегин, пикамилон, витамины группы В. При нейросенсорной тугоухости назначают: глиатилин, кортексин, инстенон, бетасерн, церебрум - композит. При мозжечковой недостаточности показаны: убрегид, оксазил, прозерин, глиатилин, пирацетам, ноотропил, луцетам, гормоны. При нарушении интеллекта – глиатилин, акатинол, цереброл, энцефабол, энербол, церебролизин, церебролизат, кортексин. При лептоменингите, гидроцефальном синдроме с внутричерепной гипертензией – лидаза, гулизоль, церебрум-композит, тималин, препараты магния, диакарб, фуросемид, верошпирон, гормоны, ангиопротекторы (инстинон, нейромультивит), препараты, способствующие миелинизации (глиатилин, глицин, дибазол, витамины А, Е, В 1, В12, нейромультивит). Показания для госпитализации: тяжелые и средней тяжести вари- 461 анты заболевания, отсутствие эффекта от амбулаторного лечения, необходимость этапного лечения, декомпенсация по гипертензионногидроцефальному синдрому, судороги, появление очаговой симптоматики. Осложнения. Последствия асфиксии, проявляющиеся поражением внутренних органов В исследовании J.M.Perlman и соавт. (1989) показано, что только у 34% детей, родившихся в асфиксии, не было выявлено патологии со стороны внутренних органов. Наиболее часто (в 50% случаев) наблюдалось повреждение почек (острая почечная недостаточность, острый канальцевый некроз, синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона), у 25% - поражение сердца, у 23% - патология легких (легочная гипертензия, легочное кровотечение, отек легких, синдром аспирации околоплодных воды), а также ишемическое поражение печение и кишечника с развитием некротизирующего энтероколита. Острая почечная недостаточность чаще всего развивается вторично при асфиксии или при других заболеваниях ребенка и не связана с заболеваниями почек. Очень часто она развивается у детей с низкой массой тела при рождении и характеризуется следующими признаками: олигоанурией – диурез менее 0,5 мл/кг/час первые двое суток и далее менее 1 мл/кг/час; метаболическим ацидозом; повышением уровня креатинина, мочевины, остаточного азота; гиперкалиемией; артериальной гипертензией. Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона – аргинин-вазопрессина – транзиторная дисфункция эндокринной системы наблюдается у детей рожденных в тяжелой асфиксии. К клиническим проявлениям синдрома относят: олигурию, отек мозга, судороги, мышечную гипотонию, гипорефлексию, гиподинамию, гипотермию, гипонатриемию, избыточные прибавки массы тела или отсутствие ее снижения в первые дни жизни. Это напоминает проявления ОПН у пациента с перинатальным гипоксическим поражением головного мозга. Синдром характеризуется выраженной гипонатриемией (110-120 ммоль/л), снижением осмолярности крови и повышением осмолярности мочи и требует временного ограничения жидкости. Синдром транзиторной ишемии миокарда чаще возникает у новорожденных, родившихся с массой тела более 2500 г в асфиксии, и проявляется ишемическими изменениями папиллярных мышц, субэндокардиальных слоев, дисфункцией миокарда. У таких детей выявляется акроцианоз или общий цианоз, тахикардия, приглушение тонов сердца, систолический шум по левому краю грудины или на верхушке, увеличение печени и селезенки, влажные хрипы в легких. В наиболее тяже- 462 лых случаях развивается кардиогенный шок. На ЭКГ выявляется снижения ST-сегмента, уплощения зубца Т; в части случаев выявляются аномальный зубец Q и признаки нарушения внутрижелудочковой проводимости. При ЭХО-КГ обнаруживают нарушение функции миокарда со снижением его сократительной способности и удлинением систолы, увеличение левых и правых отделов сердца и дискинезию стенки левого желудочка. При допплерографии на фоне нормальной структуры сердца выявляется снижение сократительной способности левого желудочка со снижением сердечного выброса. В сыворотке крови повышена активность креатинфосфокиназы. Синдром артериальной дистонии (как гипо-, так и гипертонии) представляет собой нередкое следствие гипоксии плода и новорожденного. Системная гипотензия у детей, родившихся в асфиксии, чаще всего является проявлением кардиогенного шока. Появляется все большее число доказательств того, что гипоксические воздействия на сердечно-сосудистую систему не всегда преходящи и могут быть прослежены в дальнейшие возрастные периоды. К таким отдаленным последствиям перинатальной асфиксии могут быть отнесены легочная гипертензия, аритмии, возможно, риск синдрома внезапной смерти. Синдром мекониальной аспирации является также одним из проявлений асфиксии у доношенных и переношенных новорожденных, которые испытывали интранатальную гипоксию на фоне антенатальной. Описание синдрома изложено в главе «Неинфекционные заболевания системы дыхания». Синдром персистирующей фетальной циркуляции или синдром легочной артериальной гипертензии (ЛАГ) развивается в результате перинатальной гипоксии чаще у доношенных детей в первые сутки жизни. В большинстве случаев причиной ЛАГ является спазм сосудов малого круга кровообращения, обусловленный гипоксией. Общий артериальный проток и межпредсердное овальное окно остаются открытыми. Как у плода сохраняется право-левый шунт. Для синдрома ЛАГ характерны генерализованный цианоз, расстройства дыхания, систолический шум в области сердца (у 50% детей), признаки гипертрофии правого желудочка на ЭКГ, эхографические признаки легочной гипертензии, гипоксемия, не купирующаяся 100% кислородом. Снижение кровообращения кишечника и возникновение участков ишемии при асфиксии новорожденных рассматривается в качестве одного из патогенетических механизмов некротизирующего энтероко- 463 лита новорожденных. Поэтому у детей, родившихся в тяжелой асфиксии, исключается энтеральное питание в течение 5-7 дней. Нарушение функции печени при тяжелой асфиксии характеризуется увеличением в крови уровня трансаминаз, снижением протромбинового индекса, развитием гипогликемии в связи с быстрым исчезновением запасов гликогена. Нарушение продукции факторов свертывания крови наряду с имеющимся при асфиксии поражением сосудов и снижением продукции тромбоцитов в костном мозге являются причиной развития ДВС-синдрома. Исходами гипоксически-ишемического ЦНС могут быть: выздоровление; задержка психофизического и речевого развития (нарушение формирования корковых функций - задержка моторного, психического, доречевого развития в сочетании с очаговыми микросимптомами); эпилепсия. Патологический вариант развития (формирование двигательного дефекта в виде центральных или периферических парезов, экстрапирамидных и мозжечковых расстройств, грубых нарушений корковых функций, симптоматической эпилепсии, гидроцефалии, иных расстройств, способствующих нарушению адаптации ребенка в социальной среде). Вопросы к экзамену. Гипоксические поражения ЦНС. Понятие о внутриутробной гипоксии плода и острой асфиксии плода и новорожденного. Внутриутробная гипоксия: причины, патогенез, методы пренатальной диагностики и коррекции. Острая асфиксия: причины, патогенез. Шкала Апгар для оценки степени тяжести острой асфиксии. Реанимационные мероприятия. Церебральная ишемия. Классификация. Этиология. Патогенез. Клиническая картина. Диагностика. Лечение в острый и восстановительный период. Осложнения. Исходы. Роль исследования ликвора, нейросонографии (НСГ), компьютерной томографии (КТ), ядерно-магнитной резонансной томографии (ЯМРТ) в диагностике и дифференциальном диагнозе гипоксических поражений ЦНС. Глава VI. Родовая травма. Интранатальные повреждения нервной системы РОДОВАЯ ТРАВМА 464 Под родовой травмой понимают нарушение целостности органов и тканей у новорожденного ребенка, сопровождающихся в некоторых случаях расстройствами их функции. Эпидемиология. Частота родовых травм окончательно не установлена. Факторы, предрасполагающие к развитию родовых травм: - акушерские пособия (выходные или полостные акушерские щипцы, акушерские манипуляции); - патологические предлежания плода; - несоответствия размеров головы ребенка размерам таза; - аномалия развития плода; - патология родовой деятельности; - недоношенность, переношенность; - ригидность половых путей матери; -врожденные заболевания костной системы; - острая и хроническая гипоксия плода и новорожденного. Классификация. - травматическое повреждение мягких тканей; - травмы черепа, позвоночника; - переломы других костей; - травматические повреждения мышц; - повреждение периферических нервов; - травматические повреждение внутренних органов. Наиболее частыми родовыми повреждениями мягких тканей являются: петехии, экхимозы, ссадины, адипонекроз, родовая опухоль. Родовая опухоль – припухлость мягких тканей головы при головном предлежании или на месте наложения вакуум-экстрактора. При осмотре на коже обнаруживаются петехии, экхимозы; кожа синюшного цвета. Проявления родовой опухоли лечения не требуют, она исчезают самостоятельно через 1-3 дня. Кефалогематома – кровоизлияние под надкостницу любой из костей черепа. Появляется в первые сутки жизни. Кефалогематома пальпируется в виде плодного образования, которое не пульсирует. В некоторых случаях можно выявить флюктуацию. Размеры кефалогематомы сильно варьируют. В первые дни кефалогематома может увеличиваться в размерах, а начиная с 2-3 недели жизни уменьшается. При постановке диагноза следует помнить, что кефалогематома никогда не переходит на соседнюю кость. Дифференциальный диагноз кефалогематомы следует проводить с: родовой опухолью (рассасывается через 2-3 дня), мозговыми грыжами. 465 Лечение кефалогематомы может быть консервативным и оперативным. Детей с кефалогематомами в первые 3-4 дня кормят сцеженным грудным молоком. Показано введение витамина К. Если кефалогематома имеет размеры более 6-8 см, то к концу первой недели жизни ее пунктируют и отсасывают содержимое. Исходами кефалогематомы являются: полное рассасывание, обызвествление, иногда нагноение. Переломы скелета Общими для переломов скелета являются: болевой синдром и нарушение функции поврежденной конечности. Перелом ключицы считается одним из наиболее частых повреждений костей. Данный вид перелома развивается во время родов при прохождении плечевого пояса при головном предлежании и при отведении рук при тазовом предлежании плода. Основными симптомами перелома ключицы являются отсутствие свободного движения руки на стороне повреждения, крепитация и деформация кости при пальпации. На стороне перелома отсутствует рефлекс Моро и выявляется спазм грудинно-ключично-сосцевидной мышцы со сглаживанием надключичной ямки. При переломе по типу зеленой ветки двигательная активность, как и рефлекс Моро, может сохраняться. Первым признаком перелома иногда является костная мозоль, которую случайно выявляют после первой недели жизни. Лечение состоит в иммобилизации руки. Прогноз благоприятный. Вдавление лобных, теменных, височных костей происходит в результате длительного давления во время родов при узком тазе женщины или при энергичном наложении акушерских щипцов. Кожные покровы над костными вдавлениями не изменены. При осмотре можно выявить деформации костей в виде желоба, ложки, воронки. Вдавления костей чаще всего представляют собой косметический дефект. Перелом костей черепа, глазницы сопровождается обширной атипичной кефалгематомой. При пальпации в некоторых случаях можно выявить трещину и крепитацию костей. Окончательный диагноз устанавливается с помощью рентгенографии. При отсутствии внутричерепных повреждений прогноз благоприятный. При переломах длинных костей верхних конечностей обычно отсутствуют свободное движение конечности и рефлекс Моро. Перелом может сопровождаться повреждением соответствующего нерва. Лечение перелома заключается в иммобилизации и фиксации руки к грудной клетке, применении треугольной шины и повязки Вельпо, а так же гипсовой повязки. 466 Переломы костей носа Наиболее частой родовой травмой носа является отделение хрящевой части носовой перегородки от борозды сошника и колонки. При клиническом осмотре отмечается асимметрия носовых ходов и уплощение носа. Частым признаком перелома является нарушение носового дыхания, которое сохраняется длительно. Лечение заключается налаживании поступления воздуха через рот. Для решения вопроса об оперативном лечении показана консультация хирурга. Парез лицевого нерва. Повреждение периферических нервов. Паралич или парез лицевого нерва (повреждение лицевого нерва) по периферическому типу у новорожденного ребенка возможен при самостоятельных родах у женщин с узким тазом и при родах с наложением щипцов. На пораженной стороне у ребенка носогубная складка сглажена, веки полностью не смыкаются. При плаче рот оттягивается в здоровую сторону. Паралич лицевого нерва по центральному типу возможен при внутричерепных гематомах. Восстановление происходит через 2-3 месяца. Прогноз благоприятный. Перелом бедра возникает вследствие извлечения за тазовый конец при осложненных ягодичных родах, при кесаревом сечении (извлечение за ножку), при неправильно проведенных акушерских манипуляциях. Встречаются диафизарные переломы и эпифизеолизы. При осмотре новорожденного можно выявить вынужденное положение конечности, ее деформацию (ножка согнута в коленном и тазобедренном суставах, приведена), отек мягких тканей бедра. При эпифизеолизе характерны сглаженность контуров тазобедренного сустава, резкое ограничение активных движений, значительное беспокойство ребенка при пассивных движениях, крепитация отломков. Возможно наличие патологической подвижности на протяжении бедренной кости. При рентгенологическом исследовании при диафизарном переломе имеется смещение отломков по длине и под углом. Рентгенологические изменения при эпифизеолизе появляются на 10-12-й день в виде массивной костной мозоли и подвывиха в тазобедренном суставе. Лечение при переломе бедренной кости заключается в вытяжении обеих нижних конечностей даже при одностороннем переломе: ноги фиксируются при помощи 8-образной повязки к балканской раме. Шинирование показано при переломах предплечий и нижних конечностей. При срастании переломов обычно образуется обширная костная мозоль. В отдаленные сроки после эпифизеолиза может отмечаться 467 нарушение роста конечности и формирование варусной деформации бедра. Прогноз при переломах конечностей благоприятный. Вывих и отрыв эпифиза редко обусловлены родовой травмой. Верхний эпифиз бедренной кости может быть отделен при ручном родовспоможении в случае тазового предлежания плода и акушерском повороте его. При этом наблюдается отек, незначительное укорочение конечности, ограничение двигательной активности, боли при пассивном движении ею и внешняя ротация ее. Диагноз устанавливается после рентгенологического исследования. При незначительных травмах прогноз достаточно благоприятный; при значительных смещениях образуется coxa vara. Кривошея развивается при повреждении грудинно-ключичнососцевидной мышцы. Повреждение мышцы может происходить при естественных родах, особенно при ягодичном предлежании, при наложении акушерских щипцов, ручных пособиях. Реже может возникнуть повреждение трапециевидной, дельтовидной, жевательной мышц. В месте повреждения мышцы образуется вздутие величиной с лесной орех, твердой консистенции. В некоторых случаях причинами врожденной кривошеи являются внутриутробные патологические процессы, приводящие к образованию фиброзного миозита. Повреждение мышц обычно диагностируют на 1-2 неделе жизни на основании появления наклона головы в больную сторону с одновременным поворотом лица в здоровую. Иногда обнаруживается асимметрия черепа, лица, ушных раковин, сколиоз позвоночника. Разрывы и гематомы грудинно-ключично-сосцевидной мышцы лечатся консервативно – массажем, назначением пассивных движений головой, созданием корригирующего положения головы (подвязыванием подушечки или искусственного воротника), применением сухих компрессов на шею. Показан электрофорез с йодистым калием. При врожденной кривошее в некоторых случаях прибегают к хирургическому лечению. Родовые травмы внутренних органов составляют примерно 30% от общего числа родовых травм, являющихся причиной смерти новорожденных. Обычно в родах повреждаются печень, надпочечники и почки. Повреждения внутренних органов чаще случаются у крупных или недоношенных детей при стремительных или затяжных родах, сопровождающихся хронической или острой гипоксией. Травме печени способствует ее увеличение (при гемолитической болезни, внутриутробных инфекциях) и необычное расположение. Даже при небольшой 468 травме печени постепенно увеличивающаяся гематома ведет к обширной отслойке капсулы, а затем ее разрыву с последующим кровотечением в брюшную полость. Повреждение печени клинически проявляется бледностью кожи, вялостью, вздутием, асимметрией, напряженностью и болезненностью живота, рвотой желчью. Для выявления гематомы необходимо проведение УЗИ, КТ. Необходимо контролировать динамику изменения гематологических показателей. При повреждении почки состояние ребенка вскоре после рождения прогрессивно ухудшается, появляются кровь в моче, срыгивания, рвота, припухлость в поясничной области, бледность кожных покровов. Кровоизлияние в надпочечники характеризуется внезапно появившимися резко выраженной общей слабостью, мышечной гипотонией, рвотой, развитием коллапса и анемии. При подозрении на повреждение внутренних органов необходим срочный перевод ребенка в хирургический стационар, проведение обследования, направленного на выявление поражения органа, наличия и степени тяжести постгеморрагической анемии, функционального состояния пораженного органа. Нередко требуется хирургическое вмешательство и реанимационные мероприятия в условиях стационара. Прогноз при повреждениях внутренних органов новорожденных серьезный. Вопросы к экзамену. Родовая травма. Этиология. Патогенез. Клинические формы. ТРАВМАТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ СПИННОГО МОЗГА Эпидемиология. Травматические поражения спинного мозга встречаются у 1% доношенных новорожденных. Предрасполагающие факторы: гипоксия, коагулопатии, сосудистые мальформации спинного мозга. Этиология и патогенез. Плод в процессе рождения испытывает большие перегрузки, особенно его краниоспинальные отделы. Перегрузки обусловлены вращательными, сгибательными и разгибательными движениями вокруг продольной и поперечной оси. Голова плода при этом претерпевает изменения своей конфигурации соответственно потребностям прохождения через родовые пути. Время для внутреннего разворота, в особенности при быстрых и стремительных родах, бывает крайне ограниченным, а сам разворот – не всегда удачным. В то 469 же время изгоняющие плод силы неумолимо воздействуют на туловище, позвоночник плода, а его голова встречает сопротивление ригидных мышц родовых путей, тазового дна. Особенно часто возникают повреждения шейного отдела спинного мозга за счет нефизиологического вытяжения голова и шеи плода. Приблизительно 75% таких повреждений сочетаются с вагинальными родами в головном предлежании. Повреждение локализуется чаще в нижнем цервикальном отделе и в верхнем грудном (тракция спинного мозга). Грубая тяга и ротация приводят к повреждению сосудов вертебробазилярной системы, структур каудального отдела ствола, шейных сегментов спинного мозга, корешков. Это, в свою очередь, влечет за собой повреждения синусов и впадающих в них вен, что способствует возникновению внутричерепных кровоизлияний. При несоответствии размеров таза роженицы и окружности головы плода возможно сдавление ствола мозга и возникновение стволового синдрома (острые вазомоторные расстройства, шок, нарушение дыхания, вторичная асфиксия). Аналогичные ситуации могут возникать при использовании акушерских пособий. Выдавливание приводит к грубым повреждениям мозга с явлениями ишемии, бульбарными и бульбоспинальными нарушениями. В то же время при менее грубых тракциях повреждения могут ограничиваться отеком спинного мозга при сохранении его анатомической целости. Такие расстройства могут носить транзиторный характер и не иметь существенных неврологических последствий. Посмертные исследования позволяют обнаружить эпидуральные, субдуральные и интрамедуллярные кровоизлияния, особенно в нижних цервикальных и верхних торакальных сегментах. Наряду с этим могут встречаться вторичный остеодизостоз, разрыв тенториума и внедрение ствола мозга в большое затылочное отверстие. Новорожденные с повреждениями ствола мозга выживают крайне редко. Исследования. Общие анализы крови и мочи; рентгенография позвоночника в 2-х проекциях; рентгенография органов грудной клетки; краниография; УЗИ головного мозга; исследование показателей КОС; электролиты крови, исследование ликвора. По показаниям: электромиография, КТ, МРТ, ультразвуковая допплерография. Осмотры специалистов: окулист, невролог, травматолог. Анамнез, клиника. Клиническая картина спинальной родовой травмы очень полиморфна и зависит от степени и уровня повреждения. При травме легкой степени в основе неврологических расстройств лежат гемоликвородинамические нарушения с преобладанием отека. 470 На первый план выступают транзиторные изменения мышечного тонуса, спонтанной двигательной активности и рефлекторной деятельности. Эти нарушения в течение нескольких дней исчезают. При более выраженном отеке мозга наступающая функциональная блокада приводит к нарушениям проводимости, мышечной гипертонии, гиперрефлексии и нарушениям чувствительности ниже уровня поражения. Восстановление функций происходит по мере исчезновения отека. Чрезвычайно опасными оказываются те состояния, при которых в патологический процесс вовлечены верхние сегменты шейных отделов спинного мозга. В остром периоде травмы они могут быть причиной тяжелых дыхательных расстройств. При тяжелых формах спинальной травмы в основе неврологических расстройств лежат кровоизлияния. Эпидуральные кровоизлияния чаще всего возникают в верхнешейном и шейно-грудном отделах спинного мозга (40-85%) и способствуют синдрому компрессии, приводящему к грубым дыхательным расстройствам. Субдуральные кровоизлияния встречаются реже (10-14%). Они представляют опасность для жизни новорожденного, так как излившаяся кровь затекает из полости черепа в спинномозговой канал и охватывает спинной мозг в виде муфты на большом протяжении. Такие катастрофические ситуации развиваются при разрыве мозжечкового намета, сосудов и оболочек головного мозга. Клинические проявления при субдуральных, интрадуральных и субарахноидальных кровоизлияниях нередко напоминают менингит. Общая скованность больного, тяжелые радикулярные явления, нарушения дыхания – основные симптомы, представляющие непосредственную угрозу для жизни. При верхне-шейной локализации повреждения на первый план в остром периоде выступают шок и стволовые симптомы. После купирования острой фазы заболевания обнаруживаются бульбарные расстройства и явления тетрапареза. Самым тяжелым вариантом спинальной травмой является частичный разрыв или полный разрыв спинного мозга в шейном отделе или же в верхней части грудного отдела. При этом главными симптомами оказываются нарушения проводимости спинного мозга, вялые параличи и спастический синдром ниже уровня повреждения, расстройства функции сфинктеров. 471 Повреждения на уровне сегментов С5-С6 вызывают парез или паралич Эрба-Дюшенна (мышечная гипотония руки, невозможность отведения плеча, сгибания предплечья и его ротации). При повреждении на уровне сегментов С7-D, возникает паралич Дежерина-Клюмпке (паралич мышц предплечья и кисти, симптомы Горнера – сужение зрачка на стороне паралича). При повреждениях грудного отдела спинного мозга (D1-D2) главным симптомом является нарушение функции мышц грудной клетки, участвующих в акте дыхания. При этом обнаруживается также парез нижних конечностей по спастическому типу. Повреждение спинного мозга в пояснично-крестцовой области ведет к вялому парезу нижних конечностей, принимающих позу «лягушки». Наряду с этим происходит нарушение функции тазовых органов (недержание мочи и кала). Диагноз (при травматическом поражении спинного мозга) устанавливается на основании достаточно характерной клинической картины и оценки факторов риска. Физикальные исследования выявляют: снижение системного АД, брадикардию, гипотермию. Лабораторные исследования: метаболические нарушения (при тяжелом СДР). Инструментальные исследования: МРТ – визуализируется область и характер повреждения. Электронейромиография – признаки денервации скелетных мышц на уровне поражения. СМЖ – при кровоизлияниях, надрывах, разрывах – жидкость геморрагическая, при ишемии повышен уровень белка. Дифференциальный диагноз – исключить скрытые пороки развития (spina bifida occulta) или другие экстрамедуллярные повреждения с помощью рентгенографии позвоночника и МРТ. Лечение. Иммобилизация поврежденного отдела позвоночника и спинного мозга иммобилизирующими укладками (воротничок Шанца, полихлорвиниловые кроватки и т. д.). Полный покой, щадящее пеленание, подмывания и т. д. При шоке – дополнительная оксигенация вплоть до ИВЛ, инфузионная терапия для коррекции ОЦК с использованием препарата инфукол 6% или свежезамороженной плазмы. Обезболивание: парацетамол, анальгин с димедролом (очень осторожно), дроперидол, реланиум, трамал, коррекция водноэлектролитного баланса. 472 Вазотропная терапия (трентал, кавинтон, оксибрал) проводится в раннем восстановительном периоде, одновременно с витаминами В 1, дибазолом в микродозах, физиолечением (электрофорез с эуфиллиномпапаверином на шейный отдел поперечно, массаж, ЛФК). Прогноз. При легком поражении спинного мозга восстановление происходит в первые 4-6 недель. При среднетяжелом поражении спинного мозга восстановление происходит в первые 6-12 месяцев жизни. В дальнейшем могут наблюдаться синдром периферической спинальной недостаточности, развитие раннего остеохондроза, сколиоз. При тяжелых поражениях спинного мозга прогрессирующая дыхательная недостаточность часто приводит к летальному исходу в периоде новорожденности. У выживших детей наблюдаются грубые неврологические дефекты в виде миатонического синдрома, спастического тетрапареза, вялого нижнего парапареза с тазовыми нарушениями. Эти дети попадают в разряд часто болеющих детей из-за поражения дыхательной мускулатуры и сниженного иммунитета. Вопросы к экзамену. Родовая травма спинного мозга. Особенности клинической картины. Диагностика. Значение рентгенологических методов диагностики. Дифференциальный диагноз. Лечение. Прогноз. ИНТРАНАТАЛЬНЫЕ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (ИНПНС) - этот вид патологии нервной системы, обусловленный механическими повреждениями в процессе родов, который принято называть родовой травмой. Эпидемиология. Частота внутричерепных родовых травм остается неутонченной в связи со сложностями диагностики и неоднозначностью трактовки результатов вскрытий умерших детей. Как причина гибели плода внутричерепные кровоизлияния не превышают 3,2%, а как причина смерти в ранний неонатальный период - 2,5%. Этиология. Причинами внутричерепных родовых травматических кровоизлияний считают: несоответствие размеров головы плода и костей таза матери, нарушение биомеханизма родов (стремительные роды, затяжные роды, патологические предлежания плода), ошибки при ведении родов, неправильно выполняемые акушерские пособия. Патогенез внутричерепных кровоизлияний мульфакторный. В некоторых случаях развитие внутричерепных кровоизлияний связано с ошибками при приеме родов. Чаще же всего родовые травмы возни- 473 кают как следствие аномальных предлежаний плода или трудностей его извлечения, или и того и другого. По существу, речь идет о механическом повреждении тканей плода в процессе родов в результате действия силы на головку плода, область шеи и другие отделы позвоночника, превосходящие пределы выносливости мозговых структур, сосудов, оболочек, корешков, нервных сплетений. В результате сдавления, размозжения и разрыва тканей возникают внутричерепные кровоизлияния. Определенное значение в патогенезе внутричерепных кровоизлияний имеют: гипоксия, коагулопатии, сосудистые мальформации. Классификация. К внутричерепной родовой травме относятся следующие внутричерепные кровоизлияния: -Эпидуральные; -Супратенториальные субдуральные; -Субдуральные точечные; -Инфратенториальные субдуральные; -Супратенториальные субарахноидальные; -Интрацеребеллярные; -Интравентрикулярные кровоизлияния у доношенных детей. Исследования. Общий анализ крови и мочи, уровень гематокрита, нейросонография, компьютерная томография, ядерная магнитная резонансная томография, доплерография сосудов головного мозга, исследования ликвора, биохимические исследования (уровень билирубина и его фракций, калий, кальций, магний, натрий), консультация окулиста, консультация нейрохирурга. По показания проводят исследования на ВУИ. Клиника. В обобщенном варианте клинику внутричерепных кровоизлияний можно представить в следующем виде (Шабалов Н.П., 2004). 1. Внезапное ухудшение состояния с развитие синдрома угнетения (или приступов гипервозбудимости), приступов апноэ; 2. Изменение характера крика и потеря коммуникабельности (при осмотре); 3. Появление выбухания и напряжения большого родничка; 4. Аномальное движение глазных яблок; 5. Нарушения терморегуляции (гипо- или гипертермия); 6. Вегетативные расстройства (рвота, срыгивания, мраморность, тахипноэ, тахикардия и др.); 7. Псевдобульбарные двигательные расстройства, судороги, мышечная гипотония; 474 8. Прогрессирующая постгеморрагическая анемия и гипербилирубинемия; 9. Метаболические и электролитные нарушения. Лечение, задачи лечения: обеспечение адекватной легочной вентиляции, коррекция полиорганной недостаточности, решение вопроса о необходимости хирургического лечения. Медикаментозное лечение собственно внутричерепных кровоизлияний до настоящего времени не разработано. Необходимость применения при лечении тех или иных медикаментов дискутируется. Основными направлениями при лечении внутричерепных кровоизлияний являются: охранительный режим, температурная защита, адекватная оксигенотерпия, посиндромная и симптоматическая терапия. Важное место в лечении внутричерепных кровоизлияний занимает нормализация нарушенной ликвородинамики с помощью проведения вентрикуло-субгалеального дренирования или использования медикаментозных способов лечения. Характер медикаментозного лечения зависит от: локализации кровоизлияния, его тяжести, характера сопутствующей патологии, наличия и особенностей электролитных нарушений. Кормление детей проводят с учетом степени тяжести состояния. Наиболее часто в первые дни о используют или парентеральное питание, или кормление через зонд. Хирургическое лечение данной категории детей показано при наличии быстрого нарастания клинических проявлений заболевания, при субдуральных гематомах, при кровоизлиянии в заднечерепную ямку. Осложнения. Постгеморрагическая анемия, постгеморрагическая гидроцефалия, остановка дыхания и сердцебиения в результате дислокации ствола головного мозга. Исходами внутричерепных родовых травм могут быть: гибель новорожденного, выздоровление; задержка психофизического и речевого развития (нарушение формирования корковых функций - задержка моторного, психического, доречевого развития в сочетании с очаговыми микросимптомами); эпилепсия. Патологический вариант развития (формирование двигательного дефекта в виде центральных или периферических парезов, экстрапирамидных и мозжечковых расстройств, грубых нарушений корковых функций, симптоматической эпилепсии, гидроцефалии, иных расстройств, способствующих нарушению адаптации ребенка в социальной среде). Эпидуральные (экстрадуральные) кровоизлияния 475 Этиология. Основной причиной этих кровоизлияний новорожденных является перелом височных костей черепа с разрывом средней менингеальной артерии. У новорожденных экстрадуральные кровоизлияния возникают редко, при извлечении плода с помощью щипцов. Клиника экстрадурального кровоизлияния обнаруживается не сразу, латентный период после родов может достигать нескольких часов. Основными симптомами считают появление выбухания большого родничка и внутричерепную гипертензию. Вслед за этими симптомами выявляются признаки стволовой недостаточности. Диагноз экстрадурального кровоизлияния клинически можно заподозрить при появлении после латентного периода признаков ВЧГ. Линейный или вдавленный перелом костей черепа обнаруживается при краниографии или же может быть заподозрен при обнаружении крови в спинномозговой жидкости, полученной при пункции родничка. Достоверный прижизненный диагноз возможен при компьютерной томографии при которой обнаруживается одностороннее или двустороннее скопление крови в экстрадуральном пространстве выше фронтальной и темпоральной доли. Лечение. Основой лечения является своевременное хирургическое вмешательство с целью удаления скопления крови (см. также общие принципы лечения внутричерепных кровоизлияний). Супратенториальные субдуральные кровоизлияния возникают между твердой и мягкой мозговыми оболочками (мягкой и паутинной). Этиология. Этот вид кровоизлияний возникает при сдавлениях черепа и его деформациях, когда происходит смещение костей во время затяжных родов с преждевременным отхождением вод. Такие ситуации могут возникать при стремительных родах, при несоответствии размеров головы плода и таза роженицы, затруднениях при выведении головы, при наложении щипцов, извлечении плода за тазовый конец. Эпидемиология. Субдуральные кровоизлияния чаще встречаются у крупных доношенных и переношенных новорожденных. В середине 40-х годов 20-го века субдуральные кровоизлияния составляли приблизительно половину всех внутричерепных кровоизлияний и расценивались как основная причина неонатальной смертности, обусловленной несовершенной акушерской техникой. Патогенез. В процессе родов на плод действуют разнонаправленные силы: давление дна и стенок матки и мягкие и костные части родового канала. При головном предлежании голова «ввинчивается» в таз и конфигурируется. Образуются разрывы швов, переломы костей 476 черепа, разрывы вен. Особый риск представляет асинклитическое вставление головы. Большие скопления крови в субдуральном пространстве возникают при разрыве вен, впадающих в верхний сагиттальный и поперечный синусы, сосуды мозжечкового намета. При повреждении сагиттального синуса, разрыве впадающих в него вен супратенториальное кровоизлияние обычно локализуется в области передних центральных извилин. При этом нередко возникают кровоизлияния в мягкую мозговую оболочку. Анамнез, киника. В клинической картине на первый план выступает повышенная возбудимость, менингеальные симптомы и судороги. Большие скопления крови в субдуральном пространстве приводят к повышению внутричерепного давления, что проявляется выбуханием и напряжением большого родничка. Состояние ребенка прогрессивно ухудшается, возникают фокальные и мультифокальные судороги, появляются стволовые симптомы. Параллельно с этим могут наступать кровоизлияния в сетчатую оболочку глаза, что считается патогномоничным симптомом для субдуральной гематомы. При парасагиттальной локализации гематомы возможен нижний парапарез, а нисходящее распространение процесса способствует возникновению гемипареза. Псевдобульбарные нарушения (трудности сосания и глотания, слабый крик, отсутствие ряда физиологических рефлексов и др.) возможны при вовлечении в процесс паренхимы мозга. Диагноз. Субдуральное кровоизлияние лучше диагностируется при компьютерной томографии, чем при УЗИ. При траксиллюминации черепа выявляют ограниченный очаг пониженного свечения над гематомой. Дифференциальная диагностика: менингиты, менингоэнцефалиты, пороки развития головного мозга (см. табл. 2.14). Лечение. Основной лечебной процедурой является субдуральная пункция, которая проводится в условиях строгой асептики. Цель пункции состоит не в полном освобождении от скопившейся крови, а в снижении внутричерепной гипертензии и в облегчении механизма реабсорбции. Дренаж может повторяться ежедневно. Если же спустя 10 дней количество жидкости в гематоме не уменьшается, устанавливается постоянный дренаж. Через несколько месяцев происходит разрастание соединительной ткани, и гематома трансформируется в твердую структуру, неразличимую в твердой мозговой оболочке. См. также общие принципы лечения внутричерепных кровоизлияний. Инфратенториальные субдуральные кровоизлияния 477 Этиология. Эти кровоизлияния возникают при затяжных родах с лобным предлежанием, когда тенториум и фалькс испытывают чрезмерные воздействия и происходит разрыв тенториума на границе с фальксом. Патогенез. Разрыв в месте соединения сагиттального синуса с большой церебральной веной и прямым синусом приводит к повреждению тенториальной вены и венозного синуса. В результате возникает кровоизлияние в субдуральном пространстве fossa posterior и наступает сдавление мозжечка и продолговатого мозга. Анамнез, клиника. В клинической картине сразу же после рождения обращает на себя внимание чрезвычайная тяжесть состояния новорожденного: резкая вялость, адинамия, переходящая в сопор и кому, приступы вторичной асфиксии, тонические судороги и бульбарные расстройства. Сдавление ствола мозга приводит к сердечнососудистым и дыхательным нарушениям. Грубые нарушения дыхания возникают в течение первых 12 часов жизни. Для этих детей характерен высокий и хриплый крик, затруднения при грудном вскармливании, угнетение сосательного рефлекса, рвота. При нарастании тяжести состояния обнаруживается расширение зрачков (паралич III нерва), косоглазие и нистагм (VI нерв). Большая часть детей с такими кровоизлияниями погибает. Диагноз основывается на анализе данных анамнеза и клинических проявлений. При исследовании спинномозговой жидкости обнаруживается ксантохромия с увеличением уровня белка, который сохраняется длительно. К проведению люмбальной пункции следует подходить очень осторожно (риск усиления кровотечения). Диагноз инфратенториального субдурального кровоизлияния подтверждается результатам УЗИ, МРТ и компьютерной томографии. Дифференциальный диагноз проводят с менингоэнцефалитами, гипоксически-ишемическими поражениями головного мозга в сочетании с геморрагическим поражением (см табл. 2.14). Внутримозжечковые кровоизлияния в большинстве случаев связаны с трудными, затяжными родами. Первые симптомы кровоизлияния обнаруживаются после рождения в виде приступов апноэ и выраженной гипотонии. Большой родничок бывает напряжен, в спинномозговой жидкости обнаруживаются свежие эритроциты. Диагноз устанавливается при компьютерной томографии (субдуральная гематома в fossa subduralis). У выживших доношенных детей отмечается умственная отсталость, гипотония, церебральная атак- 478 сия. У недоношенных детей внутримозжечковые кровоизлияния сочетаются с перивентрикулярно-внутрижелудочковыми геморрагиями. Лечение - хирургическое удаление крови для снижения внутричерепного давления. См. также общие принципы лечения внутричерепных кровоизлияний. Внутрижелудочковые кровоизлияния у доношенных новорожденных встречаются редко. Этиология. Этот вид кровоизлияний чаще всего возникает при разрыве сосудов plexus chorioideus и обычно связан с затрудненным выведением головки плода и других аномалиях родового акта, которые сопровождаются сдавлением и деформацией черепа. Травматические воздействия нередко сочетаются с гипоксией. Патогенез. Механическое сдавление черепа в родах. Участки «микроразрывов» в белом веществе и коре, распространяющиеся на стенки боковых желудочков. Анамнез, клиника. В клинической картине на первый план выступают общие симптомы: бледность кожных покровов, приступы вторичной асфиксии, крупноразмашистый тремор, нарушения терморегуляции, дыхательные расстройства, сердечно-сосудистые нарушения. В течение 1-2 суток возникают судороги. Большой родничок бывает напряжен, спинномозговая жидкость содержит свежие и выщелоченные эритроциты, макрофаги, повышенное содержание белка. На глазном дне могут выявляться кровоизлияния, сетчатая оболочка глаз нередко отечна. У детей, оставшихся в живых формируется гидроцефалия и другие отдаленные последствия. Диагноз внутрижелудочковых кровоизлияний подтверждается при инструментальных исследованиях. УЗИ – вентрикуломегалия, неравномерное повышение эхогенности сосудистых сплетений, деформация их контуров и увеличение размеров. Эхопозитивные тромбы в просветах желудочков. КТ, МРТ, ДГ – неинформативны. СМЖ – давление повышено, кровь в ликворе, повышение белка, смешанный плеоцитоз. Вторичные нарушения КОС и водноэлектролитного баланса. Дифференциальный диагноз: менингиты, менингоэнцефалиты, пороки развития головного мозга, сосудистые аномалии головного мозга (см. табл. 2.14). Лечение включает интенсивную посиндромную терапию (см. см. также общие принципы лечения внутричерепных кровоизлияний). 479 Супратенториальные субарахноидальные кровоизлияния Этиология. Эти кровоизлияния могут встречаться у новорожденных детей при вагинальных родах, носящих затяжной характер, осложненных преждевременным отхождением вод, длительным стоянием головки плода в родовых путях, с применением родоразрешающих пособий. Патогенез. Причиной субарахноидальных кровоизлияний является нарушение целостности менингеальных сосудов, которые локализуются как в теменно-височных областях больших полушарий головного мозга, так и в области мозжечка. Субарахноидальные кровоизлияния могут быть фокальными и диффузными. При субарахноидальнопаренхиматозных кровоизлияниях обнаруживают симптомы раздражения и повреждения вещества мозга. Анамнез, клиника. Клиническая картина характеризуется преобладанием синдрома гипервозбудимости, гиперрефлексии, частыми срыгиваниями, выбуханием большого родничка, появлением менингеальных симптомов. Наряду с этим отмечается горизонтальный нистагм, симптом Грефе. При кровоизлияниях в заднем отделе верхней лобной извилины наблюдается содружественный поворот глаз, головы, туловища в сторону, противоположную очагу, с переходом в общие клонические судороги. Раздражение рядом расположенной зоны вызывает фокальные судороги, начинающиеся с насильственных ритмических открываний рта, высовывания языка. При раздражении ниже расположенной зоны мозга, в области задних отделов средней лобной извилины, могут наступать изолированные клонические подергивания глаз в сторону, противоположную очагу. Диагноз субарахноидального кровоизлияния подтверждается при инструментальных исследованиях. КТ- обнаруживается кровь в субарахноидальном, супратенториальном и инфратенториальном пространствах. При люмбальной пункции в спинномозговой жидкости выявляют присутствие крови, реактивный плеоцитоз, повышение уровня белка; к 3-6 суткам увеличенное содержание макрофагов. В общем анализе крови - постгеморрагическая анемия. Дифференциальный диагноз: менингиты, менингоэнцефалиты, гипоксически-ишемические поражения ЦНС (см. табл. 2.14). Лечение включает интенсивную посиндромную терапию. См. также общие принципы лечения внутричерепных кровоизлияний Внутримозговые кровоизлияния 480 Этиология. Затяжные или быстрые роды, особенно на фоне внутриутробной гипоксии. Выраженная деформация головы. Форсированное извлечение плода. Патогенез. Эти кровоизлияния возникают чаще при нарушениях целостности концевых ветвей передних и задних мозговых сосудов, а также ветвей v.cerebri magna. Среди причин (помимо травм и асфиксии), вызывающих внутримозговые кровоизлияния, возможны нарушения вязкости крови, артериовенозные пороки развития опухоли и др. В некоторых случаях не удается выявить каких-либо повреждающих факторов. В тех ситуациях, когда внутримозговые кровоизлияния возникают в височной области, в их появлении бывают повинны акушерские щипцы. Анамнез, клиника. Внутримозговые кровоизлияния проявляются внезапно развившимися фокальными судорогами в течение первой недели жизни. Наиболее часто в клинической картине превалируют такие общие симптомы как отсутствие внешних реакций, угнетение врожденных рефлексов, плавающий нистагм. При этом нарушено сосание и глотание, выражена мышечная гипотония, гипорефлексия. Общее состояние осложняется появлением тонических судорог, приступов вторичной асфиксии, брадикардии и др. Диагноз внутримозговых кровоизлияний подтверждается при инструментальных исследованиях. НСГ – ассиметричные, гиперэхогенные участки в полушариях мозга. При массивной гематоме – признаки компрессии гололатерального желудочка и смещения межполушарной щели. В мозжечке – гиперэхогенные очаги. КТ, МРТ более информативны. Дифференциальный диагноз: тяжёлые гипоксическиишемические поражения головного мозга, врождённые пороки развития головного мозга. Табл. 2.14. Дифференциальный диагноз внутримозговых кровоизлияний Признак Внутримозговые Бактериальные мекровоизлияния нингиты Ступор ± гипервозбуВозможно Возможно димость Кома Возможна Возможна Судороги Характерно Характерно Выбухание большого Характерно Характерно родничка 481 Ригидность мышц затылка Лихорадка/гипотермия Гиперестезия Анемия Нарушение функции черепных нервов Исследование ликвора Данные УЗИ , КТ Возможно Характерно Возможна Возможна Возможна Возможно характерно Возможна Возможна Возможно Повышение, белка, ксантохромия, эритроциты, макрофаги Ассиметричные, гиперэхогенные участки в мозге Повышение уровня белка, нейтрофильный цитоз Характерные изменения отсутствуют Лечение – интенсивная терапия. В ряде случаев возникающая гематома нуждается в хирургической эвакуации для снижения внутричерепного давления. В раннем восстановительном периоде показана вазотропная терапия (трентал, оксибрал, кавинтон), ноотропы (пирацетам, пантокальцин, кортексин), витамины В6, В1. При необходимости следует продолжить дегидратационную терапию (диакарб, фуросемид), противосудорожную терапию (фенобарбитал, вальпроат натрия). Исходы. Если ребенок выживает, то со временем область кровоизлияния превращается в фокальную энцефаломаляцию. Исходом заболевания бывает и контралатеральная гемиплегия. В височной области черепа (при использовании акушерских щипцов) могут выявляться вдавления и перелом костей, причем при компьютерной томографии одновременно фиксируются как само кровоизлияние, так и костный перелом. В последующем на месте кровоизлияния может образовываться порэнцефалическая киста, а возникший гемипарез сочетается с судорогами. Вопросы к экзамену. Внутричерепная родовая травма. Клиническая картина. Диагностика. Роль НСГ, КТГ и ЯМРТ в диагностике поражения ЦНС. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Лечение. Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия при родовой травме. Показания к хирургической коррекции. Исходы. Прогноз. 482 ИНТРА- И ПЕРИВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ НЕТРАВМАТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА Внутричерепные кровоизлияния (субарахноидальные, внутримозговые и интра- и перивентрикулярные кровоизлияния) могут развиваться не только в результате механического повреждения крупных вен и дупликатур черепа, но и нарушения процессов коагуляции или гипоксии. Эпидемиология. Частота внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) зависит от ряда факторов. ВЖК I степени часто выявляют у недоношенных детей со сроком гестации 25-29 недель. Перивентрикулярные кровоизлияния выявляются в 25-30% случаев; при сроке гестации 30-32 недели – в 15-20% случаев, при сроке гестации 32-34 недели – в 10% случаев, при сроке гестации 34-36 недель – менее чем в 5% случаев. ВЖК II степени развивается преимущественно у недоношенных в 35-65% случаев. На долю ВЖК III степени приходится 12-17% всех случаев ВЖК. Этиология. ВЖК чаще всего развиваются у недоношенных или незрелых новорожденных. Ведущие причины – остро возникающие эпизоды гипоксии и гиперкарбии плода и новорожденного, сопровождающиеся колебаниями системного АД и изменениями интенсивности мозгового кровотока, повторные приступы апноэ; дыхательные расстройства; ИВЛ; введение гиперосмолярных растворов. Развитию ВЖК способствует и повышенное церебральное венозное давление, а также нарушения в системе гемостаза. Патогенез. Важное значение в развитии ВЖК имеет наличие в перивентрикулярных зонах мозга герминативного (зародышевого) матрикса. В этих зонах у недоношенных и незрелых новорожденных (у 95% детей до 36 недель гестации) сохраняются эмбриональные сосуды, имеющие примитивное строение и низкую механическую прочность. Существенную роль в развитии ВЖК играют затруднения венозного оттока из перивентрикулярных областей, нарушение гемостаза, реология крови, резкие колебания осмолярности сыворотки крови и др. При малом по объему кровоизлиянии гематомы имеют линейную форму, изолированы и локализуются в области герминативного матрикса, т. е. в перивентрикулярной области. При прогрессировании кровотечения происходит прорыв крови через эпиндиму и распространение в полость боковых желудочков, а затем с током ликвора по всей ликворопроводящей системе. Попадание крови и продуктов ее распада в мягкие мозговые оболочки сопро- 483 вождается развитием асептического воспаления. Это приводит к снижению резорбции ликвора и развитию гипорезорбтивной, медленно прогрессирующей гидроцефалии. При значительном кровотечении в желудочковой системе мозга образуются тромбы и формируется быстро прогрессирующая обструктивная гидроцефалия, обусловленная блокадой ликворопроводящих путей. Классификация внутрижелудочковых кровоизлияний (нетравматические) (Национальное руководство по неонатологии под ред. Володина, М., 2007г) ВЖК I степени (субэпендимальное, перивентрикулярное); ВЖК II степени (перивентрикулярное, интравентрикулярное); ВЖК III степени (субэпендимальное, перивентрикулярное; интравентрикулярное; ВЖК IV степени – с прорывом в паренхиму мозга. По течению: 1 Бессимптомное (ВЖК I степени), 2. Волнообразное и катастрофическое (ВЖК II степени), 3. Катастрофическое – ВЖК III-IV степени. Исследования. Общий анализ крови и мочи, уровень гематокрита, нейросонография, компьютерная томография, ядерная магнитная резонансная томография, доплерография сосудов головного мозга, исследования ликвора, биохимические исследования (уровень билирубина и его фракций, калий, кальций, магний, натрий), консультация окулиста, консультация нейрохирурга. По показания проводят исследования на ВУИ. Анамнез, клиника. ВЖК I степени часто протекает бессимптомно, с отсутствием специфических неврологических нарушений. ВЖК II- IV степени может протекать волнообразно или катастрофически. Волнообразное течение: характеризуется периодической сменой фаз церебральной активности, приступами повторных апноэ, мышечной гипотонией, атипичными судорожными приступами. Катастрофическое течение: кратковременное двигательное возбуждение внезапно сменяется прогрессирующим угнетением церебральной активности с переходом в кому. Глубокое апноэ, нарастающий цианоз с бледностью и «мраморностью» кожных покровов. Судороги тонические, «опистотонус», грубые глазодвигательные расстройства (страбизм, расходящееся косоглазие, нистагм, симптом «заходящего солнца» и т. д.). Брадиаритмия, падение системного АД, нарушение терморегуляции. 484 Диагноз. Для ВЖК характерны: выбухание большого родничка, мышечная гипотония, исчезновение сосательного и глотательного рефлексов, приступы апноэ, патологическая глазная симптоматика (нистагм, неподвижность взора, отсутствие реакции зрачков на свет и др.), снижение артериального давления, судороги, повышение температуры. ВЖК I степени Лабораторные исследования: - транзиторные метаболические нарушения; Инструментальные исследования: - НСГ - гиперэхогенные участки, одно- или двусторонней локализации в таламокаудальной вырезке или в области головки хвостатого ядра. Сроки трансформации субэпендимальной гематомы в псевдокисту – 10-14 дней и более; - КТ, МРТ – без диагностических преимуществ; - ДГ – без патологии. ВЖК II степени Лабораторные исследования: Быстрое падение Нt и Нb. Нарушение метаболизма: гипоксия, гиперкарбия, ацидоз, гипокальциемия, колебания уровня глюкозы в сыворотке крови. Инструментальное исследование: НСГ - изменения зависят от времени проведения исследования: на начальных стадиях гиперэхогенные зоны в области герминативного матрикса, затем вентрикуломегалия, в последующем эхопозитивным образования (тромбы в просветах желудочков). В отдельных случаях блокада ликворных путей с развитием острой гидроцефалии. КТ, МРТ – диагностических преимуществ перед НСГ не имеют. ДГ - флюктуация кровотока в главных артериях мозга до развития интравентикулярного кровотечения, после кровоизлияния стабилизация кровотока, при прогрессировании гидроцефалии (через 10-12 дней) – нарастающая гипоперфузия. СМЖ – с примесью крови, реактивный плеоцитоз, повышение уровня белка, снижение глюкозы, повышение давления. ВЖК III степени Лабораторные исследования: критическое падение Ht и Нb; тяжелые, трудно поддающиеся коррекции, нарушения метаболизма (гипоксия, гиперкарбия, ацидоз, электролитные нарушения), ДВС-синдром. Инструментальные исследования: НСГ - обширная гиперэхогенная область перивентрикулярной локализации (геморрагический инфаркт в лобно-теменной области), боковой желудочек на стороне поражения практически не визуализиру- 485 ется. Позднее появляется вентрикуломегалия и деформация бокового желудочка за счет формирования порэнцефалической постгеморрагической кистозной полости. Часто в просвете желудочков визуализируются тромбы в комбинации с дилатацией желудочков. В дальнейшем появляются явления асептического вентрикулита и гемосидероза перивентрикулярной области. Очень часто формируется окклюзионная гидроцефалия. КТ, МРТ – диагностического преимущества не имеют. ДГ – на начальных стадиях – снижение систолодиастолической скорости кровотока и увеличение индекса резистентности. СМЖ – значительная примесь крови в ликворе. Реактивный плеоцитоз, повышение уровня белка, повышение давления. Дифференциальный диагноз: тяжелая степень церебральной гипоксии – ишемия, неонатальные формы менингита, с другими формами внутричерепных кровоизлияний, пороки развития головного мозга (см. табл. 2.25). Лечение - обеспечение оптимальных условий выхаживания (температурный режим, влажность, максимальная защита от всех видов внешних раздражителей), минимальная агрессивность лечения; - проведение адекватной легочной вентиляции; - поддержание стабильного уровня системной и церебральной гемодинамики; - постоянный мониторинг биохимических отклонений; - профилактика и лечение судорог. Для предотвращения пери- и интравентрикулярных кровоизлияний у недоношенных детей следует избегать значительных колебаний системного АД и резких изменений и интенсивности церебрального кровотока, что требует ранней интубации детей с РДС, минимум манипуляций с детьми, избегания быстрого введения значительных объемов жидкости, использования нейромышечных блокаторов у интубированных детей и наркотических анальгетиков. Частоту и тяжесть ВЖК снижают такие препараты, как ибупрофен и индометацин, используемые у детей с функционирующим артериальным протоком. Для коррекции гемостаза используются производные витамина К и этамзилат. При тяжелых ВЖК с развитием окклюзии показано нейрохирургическое пособие. В некоторых случаях эффективными являются люмбальные пункции и медикаментозное коррекция продукции ликвора (диакарб). 486 При развитии синдрома гиперперфузии мозга показано применение сернокислой магнезии, маннита, глицина, витамина В 6, финлепсина. Исход. ВЖК I степени – благоприятный. ВЖК II степени - неблагоприятный, до 50% детей остаются с неврологическими дефектами. Характерна высокая частота летального исхода в первые дни жизни. Еще более неблагоприятный прогноз имеет место при ВЖК III-IV степени. Осложнения: постгеморрагическая анемия, постгеморрагическая гидроцефалия, остановка дыхания и сердцебиения в результате дислокации ствола головного мозга. Вопросы к экзамену. Внутричерепные кровоизлияния гипоксического генеза. Классификация. Этиология. Патогенез. Клиническая картина. Диагностика Лечение. Осложнения. Исходы. Показания к хирургической коррекции. ПОРАЖЕНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Паралич лицевого нерва Этиология. Асимметрии лица, обнаруживаемые у новорожденных, имеют разное происхождение. В одних случаях речь идет о врожденной аплазии мышц или о синдроме Мёбиуса с фациальной диплегией. Чаще всего поражение лицевого нерва, диагностируемое у 50-60% новорожденных, имеет травматическую природу. Патогенез. Парез или паралич лицевого нерва обычно наступает при сдавлении его акушерскими щипцами или костями таза матери (узкий таз), при переломе височной кости или костей основания черепа. Чаще паралич возникает у детей, рожденных в лицевом предлежании. Место сдавления обычно локализуется в околоушной области или в зоне выхода нерва из foramen stylomastoideus. Паралич, как правило, бывает односторонним. При переломе височной кости может произойти и внутричерепное повреждение нерва. Клиника. На пораженной стороне глаз у ребенка бывает открыт или полуприкрыт, носогубная складка сглажена, угол рта опущен. Асимметрия лица особенно заметна при плаче или крике. Общее состояние оказывается ненарушенным, акт сосания и глотания не изменены. В большинстве случаев парезы лицевого нерва не нуждаются в лечении и самостоятельно проходят в течение первого месяца жизни. Дифференциальный диагноз следует проводить с синдромом Мёбиуса – врожденная гипоплазия лицевых мышц с аутосомно- 487 рецессивным типом наследования. Данный синдром часто сочетается с поражением ядер III, VI, XII пары нервов. Поражение чаще двустороннее. Амимия. Глаза не закрываются даже во сне. Страбизм. Рот полуоткрыт. Могут быть другие аномалии: эпикант, микрофтальм, синдактилия, отсутствие пальцев, деформация ушных раковин. Психофизическое развитие удовлетворительное. Лечение. При выраженном лагофтальме для предохранения глаз от высыхания рекомендуется смазывать веки борным вазелином. При стойких параличах назначаются аппликации нейтральной мази, лечение витамином В1 и дибазолом. Паралич плечевого сплетения Эпидемиология. Встречается у 0,5-2,6 на 1000 живорожденных доношенных. Этиология и патогенез. Повреждения плечевого сплетения у новорожденных, как правило, связаны с травмой во время патологически протекающих родов. В одних случаях это чрезмерная тяга за голову плода, сдавление шеи или неправильное наложение щипцов. В других случаях причиной повреждения могут быть неправильное положение плода в матке и связанные с этим акушерские манипуляции (извлечение плода при узком тазе, при тазовом предлежании и др.). Если насилие было незначительным, то все ограничивается мелкими кровоизлияниями и отеком вокруг нервного ствола и внутри влагалища нерва. При более грубых воздействиях на плод может наступить разрыв нервов, надрыв и даже полный отрыв корешков спинного мозга. Чаще всего поражение плечевого сплетения бывает односторонним и реже поражает обе конечности. Клиническая картина заболевания зависит от локализации повреждения. Существуют три вида паралича плечевого сплетения. Клиника 1. Верхний паралич плечевого сплетения (паралич ЭрбаДюшенна) - наиболее распространенный вид паралича. При нем бывают повреждены нервные волокна, идущие от V-VI шейного сегмента. В патологический процесс обычно вовлекаются следующие нервы и мышцы: n. axillaris (m. deltoideus), n. musculocutaneus (mm. biceps et brachialis), n. radialis (mm. brachioradialis, supinator brevis), n. suprascapularis (m. infrascapularis). Это приводит к атрофии мышц плеча и предплечья, к невозможности подъема плеча до горизонтальной линии, сгибания предплечья, супинации предплечья и кисти. Пораженная конечность новорожденного вяло свисает вдоль туловища и ротирова- 488 на несколько внутрь, плечо опущено книзу. Рефлексы с двуглавой мышцы не вызываются, парализованная конечность не участвует в рефлексе Моро, но хватательный рефлекс частично бывает сохранен. Иногда в патологический процесс вовлекаются IV-III шейные корешки, что сопровождается поражением диафрагмального нерва (n. phrenicus). В таких случаях помимо паралича конечности наблюдаются респираторные расстройства (учащенное дыхание, цианоз, икота, одышка), особенно при беспокойстве и крике. 2. Нижний паралич плечевого сплетения (паралич ДежеринаКлюмпке) встречается достаточно редко и обусловлен вовлечением в патологический процесс VII-VIII шейного и I-II грудного корешков. Имеет место поражение локтевого нерва, внутренних костных нервов плеча и предплечья, а также срединного нерва. Рука новорожденного свисает, отсутствуют движения в мышцах кисти и предплечья, не вызываются сухожильные рефлексы, хватательный рефлекс, но рефлекс Моро вызывается. У большинства детей обнаруживается симптом Горнера (опущение века, сужение зрачка и западение глазного яблока на пораженной стороне). Это происходит при травме шейного симпатического нерва, берущего начало от боковых рогов спинного мозга на уровне сегментов С8-D12. 3. Общий паралич плечевого сплетения развивается в результате сочетанного повреждения всех отделов плечевого сплетения и встречается редко. В патологический процесс вовлекается спинной мозг. Наблюдается полная обездвиженность пораженной руки, потеря болевой чувствительности в средней и нижней ее части. На парализованной стороне не удается вызвать сухожильные рефлексы, рефлексы Моро и Робинзона. Диагноз носит клинико- инструментальный характер. Электронейромиография – спонтанная биоэлектрическая активность в режиме покоя отсутствует, при активном мышечном усилии регистрируется интерференционный тип кривой со сниженной амплитудой колебаний в паретичных мышцах. Дифференциальный диагноз параличей верхних конечностей проводят с: переломом ключицы, эпифизиолизом, остеомиелитом плеча, врожденными миопатиями. Табл. 2.15. Дифференциальный диагноз паралича Дюшена-Эрба с остеомиелитом плеча Признак Паралич ДюшенаЭрба 489 Остеомиелит плеча Припухлость, гиперемия сустава Лихорадка Болезненность при пассивных движениях Признаки кривошеи Положение конечности Воспалительные изменения в крови Рентгенография плечевого сустава Нет Характерна Отсутствует Не характерна Характерна Характерна Характерны Приведена к туловищу, разогнута в локтевом суставе, повернута внутрь Отсутствуют Не характерны Характерное изменение положения отсутствует Изменения в суставе отсутствуют. Возможны травматические позвоночника Расширение суставной щели. В дальнейшем деструкция кости Характерны Лечение. При травматических повреждениях плечевого сплетения лечение назначается рано. Необходима иммобилизация конечности на 7-10 суток с приданием ей физиологического положения. Спустя 2 недели назначается легкий массаж и разрешаются осторожные пассивные движения. Часто назначают электрофорез по Ратнеру с эуфиллинпапаверином. В тяжелых случаях можно использовать вазотропную терапию (трентал, кавинтон, оксибрал). К электрофорезу с йодом, хлористым кальцием прибегают через месяц. В реабилитации используется также витамин В1, дибазол, актовегин. Наиболее эффективным считается комбинированное лечение (медикаментозное, физиотерапевтическое, ортопедическое). К хирургическому лечению показано при тяжелых нарушениях функции конечности. Исход заболевания наиболее благоприятен при верхнем параличе плечевого сплетения. У большинства детей восстановление функции начинается через несколько дней, и паралич исчезает быстро. При параличе Дежерина-Клюмпке выздоровление не наступает или же бывает частичным. Мышцы руки подвергаются атрофии, возникают трофические изменения и пр. 490 Вопросы к экзамену. Родовая травма периферической нервной системы. Клиническая картина. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Глава VII. Недоношенные дети Ребенок считается недоношенным если он родился при сроке беременности 36 недель и менее (или менее 258 дней от первого дня менструального периода). Большинство недоношенных детей рождается массой тела менее 2500 г. Эпидемиология. Частота рождения недоношенных детей в разных странах колеблется от 4 до 16%. В России частота рождения недоношенных детей 5-7%. Среди недоношенных около 80% составляют дети, родившиеся при сроке беременности 32-36 недель. Большинство детей, рождающихся при сроке беременности менее 32 недель, имеют очень низкую массу тела при рождении, и частота рождения таких детей в большинстве стран не превышает 2% (в России менее 1%). Частота невынашивания беременности четко коррелирует с социально-экономическим уровнем жизни в стране в целом и условиями жизни отдельных семей. На долю недоношенных детей приходится 60-70% ранней неонатальной смертности. С недоношенностью связан высокий риск перинатальных повреждений ЦНС (внутрижелудочковые кровоизлияния, перивентрикулярная лейкомаляция и др.), ведущих к тяжелым неврологическим последствиям, риск патологии легких, не только в перинатальном периоде, но и в последующие годы жизни (бронхолегочная дисплазия), риск нарушения зрения и слуха (ретинопатия недоношенных, тугоухость), причем величина риска тем выше, чем меньше масса тела при рождении и чем меньше срок беременности. Перинатальная смертность этих детей более чем в 16-20 раз превышает показатель смертности детей с массой тела при рождении выше 2500г. Причины рождения недоношенных детей: 1. Социально-биологические: возраст матери менее 17 и более 30 лет, инфекционные заболевания матери, аборты, неполноценное питание во время беременности; 2. Социально-экономические: профессиональные вредности, образовательный ценз, вредные привычки; 3. Клинические факторы: экстрагенитальные заболевания матери, антифосфолипидный синдром у матери, оперативные вмешательства 491 во время беременности, гестозы, психологические и физические травмы. 4. Экстракорпоральное оплодотворение. Классификация Дети с массой тела – 2500-1500 г – дети с низкой массой тела при рождении (НМТ). Дети с массой тела – 1499-1000 г дети с очень низкой массой тела при рождении (ОНМТ). Дети с массой тела менее 1000 г – дети с экстремально-низкой массой тела (ЭНМТ). Показатели массы и длины тела новорожденных в зависимости от гестационного возраста (табл. 2.4.) Признаки недоношенности Недоношенные дети имеют большое количество признаков недоношенности, выраженность которых зависит от ее степени. Пропорции у недоношенного ребенка особые – голова относительно большая и составляет 1/3 от длины тела. Конечности относительно короткие. Пупок расположен несколько выше над лоном. Кожа тонкая, морщинистая, темно-красного цвета, обильно покрыта сыровидной смазкой и пушком (lanugo). При значительной степени недоношенности на коже живота просматриваются сосуды разного калибра. Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо. Соски и околососковые области грудных желез едва заметны. Ушные раковины плоские, легко деформируются, прижаты к голове. Ногти тонкие, у глубоконедоношенных детей не доходят до краев ногтевых лож. Роднички черепа открыты. Кости черепа на первых неделях жизни находя друг на друга, тонкие, поддатиливые. Швы черепа в дальнейшем открываются. У девочек отмечается зияние половой щели в результате недоразвития больших половых губ. У мальчиков яички не опущены в мошонку. Морфологическую и функциональную незрелость организма, его органов и систем отражает оценочная шкала Ballard, и др (см. «ЗВУР). Особенности внутренних органов и систем недоношенных Нервная система. В связи с анатомо-физиологической незрелостью нервной системы недоношенных поражение ЦНС у них и период адаптации имеют свои особенности. Для недоношенных детей характерны слабость и быстрое угасание физиологических рефлексов (у глубоко недоношенных – включая сосательный и глотательный); замедленная реакция на раздражения; несовершенство терморегуляции; мышечная гипотония. Реакция на раздражения отличается генерализованностью, слабостью активного торможения, иррадиацией процесса 492 возбуждения. Незрелость коры обуславливает преобладание подкорковой деятельности: движения хаотичны, возможны вздрагивания, тремор рук, клонус стоп. Повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера приводит к высокому риску развития билирубинового и инфекционного поражения ЦНС. Вследствие незрелости механизмов терморегуляции недоношенные дети легко как охлаждаются, так и перегреваются. У них нет адекватного повышения температуры тела на инфекционные заболевания, они легко перегреваются в кувезах. Перегреванию также способствует недоразвитие потовых желез. Дыхательная система у недоношенного ребенка, характеризуется незрелостью. Дыхание поверхностное, аритмичное, ослабленное; ЧДД - 28-76/мин, объем дыхания по сравнению с доношенными детьми снижен. Периодическое дыхание у недоношенных детей может сохраняться до 3-месечного возраста. Наблюдают недостаточное развитие альвеол, легочных сосудов, сниженное содержание сурфактанта, низкая растяжимость легких, что ведет к недостаточному их расправлению, частому развитию синдрома дыхательных расстройств, сохранению фетального ателектаза, развитию гемодинамических расстройств. Сердечно-сосудистая система. Пульс у недоношенного лабилен, слабого наполнения, частотой 120-160 в минуту. При глубокой недоношенности встречается пульс типа эмбриокардии. Тоны сердца могут быть относительно приглушены; при открытых фетальных коммуникациях (боталлов проток, овальное окно) выслушиваются шумы. Артериальное давление у недоношенных ниже, чем у доношенных - систолическое – 50-80 мм рт. ст., диастолическое -20-30 мм рт. ст. Транзиторная дисфункция миокарда (перегрузка предсердий и правого желудочка, снижение вольтажа зубцов, нарушение процессов реполяризации и блокада правой ножки пучка Гиса), у недоношенных сохраняется на протяжении 2-3 недель. На ЭКГ у таких детей выявляют признаки правограммы и высокий зубец Р в сочетании с относительно низким вольтажем и сглаженностью интервала S-T. При инфекционных заболеваниях у недоношенных легко развивается недостаточность кровообращения, различные варианты кардиопатий. Желудочно-кишечный тракт. Для недоношенных характерен большой язык, отсутствие на лице жировых комочков Биша. В слюне отмечается низкое содержание лизоцима и высокая активность амилазы. Желудок недоношенного ребенка имеет малые размеры (2 мл/кг массы тела). Характерно преобладание тонуса пилорического сфинк- 493 тера над кардиальным. Активность пищеварительных ферментов снижена. Для кишечника недоношенного характерна сниженная перистальтика, монотонный характер моторики, снижение секреции иммуноглобулинов и высокий уровень пептидаз. Система желчевыведения имеет склонность к дискинезии желчевыводящих путей по гипотоническому типу и снижению продукции желчных кислот. Транзиторная потеря массы тела у недоношенных может достигать 10-14% и восстанавливаться к концу 3-й недели жизни. Стерильная фаза в кишечнике у недоношенных, как правило, продолжается 1-е сутки жизни, а фаза заселения удлиняется до 2 недель. Нормализация кишечной флоры занимает несколько месяцев. Иммунная система недоношенного ребенка находится в состоянии супрессии. Гуморальные защитные реакции обеспечиваются в основном материнскими антителами, да и не в полной мере. Система комплемента недостаточно активна, как и многие другие факторы неспецифического и специфического иммунитета. Недоношенный новорожденный проявляет слабую резистентность к условнопатогенной, грамотрицательной флоре; склонность к генерализации процесса, септическим состояниям и высокую чувствительность к вирусным инфекциям, которые часто протекают малосимптомно. Особенности функционирования органов и систем недоношенного ребенка требуют особого подхода к проведению родов, выхаживанию, профилактики нарушений адаптации, лечению различных патологических состояний. Выхаживание недоношенных Для обеспечения лечебно-охранительного режима при лечении и выхаживании недоношенных детей необходимо придерживаться следующих правил: в палате не должно быть чрезмерно яркого освещения, при проведении манипуляций следует использовать локальное освещение; важно соблюдение режима тишины; в палате, где лежат дети, нельзя громко разговаривать, включать музыку; персонал своевременно должен реагировать на звуковые сигналы мониторов; приборы, создающие повышенный уровень шума, в частности, компрессоры, должны быть вынесены за пределы палаты; следует избегать по возможности болезненных процедур, а при проведении инвазивных манипуляций использовать обезболивание (в 494 т.ч. анальгезия 25% раствором сахарозы или глюкозы per os – за 2 минуты до процедуры и несколько раз во время процедуры по 2 мл или до процедуры на язык 5-10 мл, затем во время процедуры соскапустышка); для фиксации датчиков, игл-бабочек, катетеров, эндотрахеальных трубок целесообразно использовать атравматичный лейкопластырь, специальные пленки; при использовании обычного пластыря перед снятием смочить его водой или маслом; для ежедневного ухода за кожей целесообразно использовать детское масло на основе растительных и эфирных масел или вазелина, которое оказывает дезинфицирующее, смягчающее и увлажняющее действие); уход за кожей у глубоконедоношенных детей следует проводить без использования спиртового раствора йода, водного раствора KMnO4 т.к. при обработке ран, пуповинного остатка могут появиться ожоги, развиться болевой синдром); избегать длительного вынужденного положения ребенка, периодически его поворачивать, использовать сгибательное положение, которое наиболее физиологично. Ощущение комфорта и безопасности для недоношенного ребенка можно обеспечить выхаживанием в «гнезде». Важным моментом при выхаживании недоношенного является согревание. Дополнительное согревание недоношенного можно обеспечить несколькими способами: кувез, кроватки с подогревом, открытые реанимационные системы, метод «кенгуру». Показаниями для согревания недоношенного является неспособность младенца поддерживать температуру тела. При любом вышеперечисленном методе согревания новорожденного с ОНМТ или ЭНМТ для уменьшения теплопотерь необходимо использовать шерстяные шапочки и носки. При выхаживании недоношенных в инкубаторе оптимальной следует считать ту температуру, при которой у ребенка сохраняется нормальная температура тела. В первые 10 дней жизни для ребенка с массой тела < 1000 г оптимальной температурой воздуха в кувезе, как правило, считается 36-37 °С. Для недоношенных с массой 1000-1500 г, оптимум составляет 35-36 °С, при массе > 1500 г – 34-35 °С. За каждые последующие 7-10 дней жизни температура в кувезе обычно снижается на 0,5-1°С. Применение инкубатора позволяет уменьшить незаметные потери воды, обусловленные испарением с поверхности тела, с этой целью в кувезах поддерживают влажность воздуха около 60%. 495 Негативным последствием использования инкубаторов является возрастание риска госпитальной инфекции у новорожденных, т.к. в кувезе создаются благоприятные условия для размножения микрофлоры. При проведении специальных мероприятий, таких как интубация трахеи, катетеризация центральных вен, операция заменного переливания крови, открытые реанимационное системы более предпочтительны чем кувезы. При выхаживании младенцев, не нуждающихся в создании повышенной влажности, но нуждающихся в свободном доступе для проведения манипуляций, могут быть использованы кроватки с подогревом. Выхаживание методом «кенгуру» можно проводить у недоношенных, находящихся в удовлетворительном состоянии, с массой тела при рождении выше 1100 г и сроком гестации более 30 недель, и наличием хотя бы слабых признаков сосательного рефлекса. Ребенка оставляют голеньким, но в подгузнике, помещают между грудями матери, обеспечивая контакт «кожа к коже». Вскармливание недоношенных Для вскармливания недоношенных детей используют: энтеральное (в т.ч. зондовое кормление, частичное или полное) и парентеральное питание. Потребность в энергии у недоношенных детей представлена в табл. 2.16, 2.17 Табл. 2.16. Рекомендуемое потребление энергии и белка, необходимое для достижения скорости роста плода во внутриутробном периоде (Ziegler E.E., 2006) Масса тела в период измерения, г 500–700 700–900 900–1200 1200–1500 1500–1800 1800–2200 Энергия, ккал/сутки Парентеральное введение 89 92 101 108 109 111 Энтеральное введение 105 108 119 127 128 131 496 Белок/энергия, г/100 ккал ПарентеЭнтеральное ральное введение введение 3,9 3,8 4,1 3,7 3,5 3,4 3,1 3,1 2,9 2,8 2,7 2,6 Табл. 2.17. Сводные данные по питательным потребностям недоношенных детей (Шабалов Н.П., 2004) Условный период Нутриенты Транзиторный Период метаболиче- 1-ый год период ской и клинической жизни стабилизации С 1 по 7 день С 8 дня до выписки После выжизни из отделения интен- писки из сивной терапии отделения Белки г/кг (9-12% 1,0 - 3,0 от общего калоража) 36 - 4,5 (<1000 гр.) 2,2 3,0 - 3,6 (>1000 гр.) 2,7 - 3,5 (ППП*) Жиры г/кг (400,5 - 3,6 55% от общего калоража при ЭП; 25-40% при ППП* Углеводы (35-55% 5,0 - 20,0 от общего кало25-40 % - при ража при ЭП; 50 ППП*) 60 % - при ППП*) 4,5 - 6,8 4,4- 7,3 7,5-15,5 7,5- 15,5 * полное парентеральное питание Энтеральное питание Проведение энтерального питания (ЭП) возможно при: отсутствии пороков развития, требующих экстренного хирургического вмешательства; отсутствии расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта (вздутие живота, желудочное кровотечение, заброс желчи в желудочное содержимое и др.); наличии активной перистальтики; нормальном отхождении мекония. Организация энтерального питания недоношенного строится на строго индивидуальном подходе с учетом гестационного возраста; особенностей соматического и неврологического статуса, гемодинамических показателей, способности удерживать и усваивать грудное молоко или молочную смесь. 497 Табл. 2.18. Подходы к организации энтерального питания недоношенных (Н.П. Шабалов., 2005) Гестационный возраст Соматическое состояние, неврологический статус (НС) Более 33- Стабиль34 ное, НС недель соответ(зрелый ствует геэффек- стационнотивный му возрасту сосательный рефлекс, скоординированный с глотанием и дыханием) 29 - 32 Стабильнедели ное, НС соответствует сроку гестации Первое энтеральное введение нутриента Начальный объем первого кормления С первых часов после рождения (1/2-3 часа) 3-5-7 мл, за- 7 раз тем разовый /сут объем увеличиваем каждый день на 3-5 мл Грудное вскармливание или кормление из чашечки, или из рожка (менее физиологично) Через 3 – 12 часов после рождения 2-3 мл, затем 8 возможно раз/су ежедневное т увеличение разового объема на 1-3 мл Оро- или назогастральный постоянный зонд, болюсное (разовое введение молока) 498 ЧаМетоды стота кормления кормлений или при увеличении объема продолженное (капельное, микроструйное) 28 СтабильЧерез 18-26 0,5-1 мл, еже- 8 недель и ное, НС часов после дневное уве- раз/су менее соответрождения личение разо- т ствует срового не более ку гестации чем на 1 мл Не зависит от срока гестации Патологи- Индивидуческий альное реневрологи- шение ческий статус Орогастральный постоянный зонд, продолженное введение с начальной скоростью 0,5 мл/час или менее Табл. 2.19. Режимы энтерального питания недоношенных детей (Володин Н.Н., 2007) Масса тела Первое кормление: грудное молоко или смесь в концентрации 1/4 РеПоследующие комендуемый кормления: груддля молоко доношенное или ный детей ресмесь без развежим свободного дения кормления для недоношенных Окончательный чаще режим,всего 150 неприемлем. мл/кг: грудное молоко или смесь без разведения Общее время до перехода на полное ЭП <1000 1-2 мл/кг каждые 1-2 ч или постоянное зондовое введение Увеличивать на 1 мл в кормление (каждые 2 ч) максимум до 5 мл 10-15 мл каждые 2 ч 1001-1500 1501-2000 1-3 мл/кг 3-4 мл/кг каждые 2 ч каждые 2-3 ч >2000 10 мл/кг (смесь без разведения) каждые 3 ч Увеличивать Увеличивать Увеличивать на 1 мл в на 2 мл в на 5 мл в кормление кормление кормление (каждые 2 (каждые 2-3 (каждые 3 ч) макч) максимум ч) максимум до 15 до 20 мл симум до 20 мл мл мл мл, 20-28 28-37 мл 37-50 каждые 2-3 каждые 3 ч далее по ч потребности каждые 3-4 ч 1-14 дней или 7-10 дней более 499 5-7 дней 3-5 дней Возможные варианты питания ребенка в зависимости от гестационного возраста и наличия заболеваний: При достаточном количестве грудного молока: – грудное вскармливание; – женское молоко с обогащенным белково-минеральным фортификатором (до достижения массы 3000-4000 г); – женское молоко + назначение глицерофосфата кальция; При недостаточном количестве грудного молока: – грудное молоко + специализированная смесь для недоношенных детей (а также СЗВУР, недостаточная прибавка массы тела, необходимость уменьшить объем питания); –специализированная смесь для недоношенных детей. Специализированные смеси для недоношенных детей, имеют в названии приставку «пре– (premature)». Состав специализированных смесей откорригирован в соответствии с повышенными питательными потребностями по особым ингредиентам. Для новорожденных, находящихся в очень тяжелом состоянии для начального энтерального питания при отсутствии грудного молока можно использовать смеси на основе полного гидролиза сывороточного белка (около 30% от общего объема питания). При отсутствии или недостаточности грудного молока в дальнейшем недоношенным детям целесообразно назначение смесей с добавлением пребиотических волокон-олигосахаридов. При необходимости введения дополнительных продуктов питания необходимо проводить расчеты питания на их откорригированный возраст и принимать индивидуальные решения с учетом особенностей состояния ребенка. Усилители женского молока: «Пре-Семп», Семпер, Швеция, S-26SMA», Вайет Ледерли, США. Смеси на основе полного гидролиза белка: «Алфаре» (Нестле, Швейцария), «Нутрилон Пепти ТСЦ» (Нутриция, Голландия). Зондовое кормление. Показания для проведения зондового питания: отсутствие сосательного и/или глотательного рефлекса вследствие выраженной морфо-функциональной незрелости; тяжелая внутриутробная или постнатальная инфекция, сопровождающаяся интоксикацией; внутричерепная родовая травма, родовая травма шейного отдела позвоночника, спинного и продолговатого мозга; ишемическигипоксическое поражение центральной нервной системы (внутричерепное кровоизлияние, отек мозга); пороки развития твердого и мягкого неба, верхней губы; тяжелая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Противопоказания для зондового питания: ближайший послеопе- 500 рационный период после хирургических операций на желудочнокишечном тракте; язвенно-некротический энтероколит, парез кишечника, мелена новорожденных, состояние тяжелой гипоксии, некорригируемая ИВЛ, наличие грубых нарушений водно-электролитного и кислотно-основного равновесия, использование миорелаксантов при ИВЛ. Зонд недоношенному ребенку вводится через нос или рот. Размеры зонда подбираются в зависимости от массы тела ребенка. Необходимо удостовериться, что зонд находится в желудке. Для этого провести оттягивание поршнем шприца желудочного содержимого. При обычном (дробном) зондовом питании, под действием силы тяжести, длительность кормления должна составлять не менее 10-15 мин. При постоянном зондовом питании объем и скорость введения питания назначается врачом (см. «алгоритм зондового питания»). При дробном кормлении после окончания введения молока постоянный зонд промывают 1-2 мл стерильной воды. Используемые в настоящее время мягкие зонды (силикон, полиуретан, бесфтолатный поливинилхлорид) целесообразно устанавливать не менее, чем на 7-14 дней и дольше, поскольку частое извлечение и установка зонда неприятны для ребенка и могут вызвать осложнения. После кормления следует поместить ребенка на правый бок или с приподнятым головным концом. Необходимое количество молока для зондового кормления рассчитывают калорийным методом. Суточный объем пищи = количество ккал в сутки масса тела (кг) 100 Суточный объем пищи количество ккал в сутки масса тела (кг ) 100 калорийнос ть в 100 г продукта Выделяют несколько этапов зондового питания. I. Адаптация к объему питания. Гастральное дробное (7-8 раз в сутки) питание: недоношенным с ОНМТ в первые 2 кормления дают стерильную воду или 5% раствор глюкозы, далее половинное грудное молоко. Детям с ЭНМТ, как правило, можно начинать энтеральное питание с этапа гастрального непрерывного питания с начальной скоростью инфузии 1 мл/кг/час. Объем первых 2-3 кормлений определяется исходной массой тела (табл. 413). В дальнейшем объем питания увеличивают. При появлении признаков замедленного опорожнения желудка дробное кормление заменяют непрерывным, оставляя объем и темп его 501 увеличения прежним. Одновременно начинают стимуляцию деятельности кишечника: медикаментозную (прозерин 0,05% 0,05-0,1 мл 13 раза в сутки, мотилиум 0,5-1 мг/кг 2-3 раза в сутки, кальция пантетонат 0,025 4 раза в сутки, KCl и др.), физиотерапевтическую (лекарственный электрофорез, импульсные токи), механическую (газоотводная трубка, клизма). Показание к переводу на непрерывное дуоденальное питание – сохраняющиеся 12 часов признаки дисфункции желудочно-кишечного тракта. Суточный объем и темп его увеличения прежние. Если на фоне указанных мероприятий в течение 12 часов сохраняются явления дисфункции кишечника, следует начинать непрерывное дуоденальное питание минимальным объемом, сочетая его с парентеральным. Возможен перевод на полное парентеральное питание в течение нескольких суток. При появлении признаков непереваривания грудного молока или энтеритного синдрома дробное кормление заменяют на непрерывное с добавлением медикаментов (панкреатин 0,1 3 раза в сутки). При отсутствии положительной динамики грудное молоко частично заменяют элементной смесью. Суточный объем и темп его увеличения – по схеме. Сохраняющиеся указанные нарушения служат показателем для «разгрузки» энтерального питания на 1–2 сут. с переводом больного на сочетанное зондовое или полное парентеральное питание. В настоящее время даже детям с ОНМТ или ЭНМТ пытаются организовать грудное вскармливание. При наличии грудного молока этапы полного зондового питания и отмены зондового питания необходимо проводить с учетом Протокола грудного вскармливания недоношенных (цит. по Шабалову Н.П.), который предусматривает 4 этапа. На 1м этапе – во время с зондового кормления сцеженным грудным молоком (этап полного зондового питания) ребенку дают сосать пустышку. 502 1. Начальный этап зондового питания Гастральное дробное питание Оценка толерантности желудочнокишечного тракта через 9-12 час Непереносимость объема (срыгивания, рвота, застой пищи – аспират из желудка > 2 мл/кг, вздутие живота) Непереносимость состава (патологический характер стула, энтеритный синдром) Гастральное непрерывное питание Оценка толерантности желудочнокишечного тракта через 9-12 час Непереносимость состава Дуоденальное непрерывное питание Оценка толерантности желудочнокишечного тракта через 9-12 час Непереносимость объема Хорошая толерантность больного к объему и/или составу зондового питания Замена материнского молока элементной смесью Неперено- Продолжать писимость тание в подобранном режисостава ме, увеличивая объем до потребности новорожденного в воде Полное парентеральное питание 503 На 2-м этапе – у младенца с глотательным рефлексом (этап отмены зондового питания) осуществляют непитательное прикладывание к груди на 5-10 минут наряду с продолжающимся зондовым кормлением. На 3-м этапе – ребенок сосет и трубочку для кормления и сосок грудной железы одновременно. На 4-м этапе – ребенок высасывает норму молока из груди, таким образом, осуществляется переход не к искусственному, а к грудному вскармливанию. Рис. 2.2. Алгоритм зондового питания критически больных новорожденных (А.К. Любшис, 1987) 2. Этап полного (сбалансированного) зондового питания Обеспечение возрастных энтеральных потребностей в энергии и основных пищевых ингредиентах с учетом особенностей постреанимационного метаболизма. Отсутствие стабильной прибавки массы тела Энергетическая или белковая дотация энтерального питания Смена питательной смеси Положительная динамика кривой массы тела Продолжать в подобранном режиме и составе питательной смеси Улучшение состояния больного. Возможность и адекватность сосательного акта. Алиментарная калориметрия, специальное обследование больного 504 3. Этап отмены зондового питания Упрощение состава питательной смеси, метода и режима питания Постепенное приучивание ребенка к сосанию из рожка (дополнительное зондовое питание) Искусственное вскармливание Контроль эффективности питания недоношенных младенцев: ежедневное взвешивание (для детей с массой <750 г возможно взвешивание 1 раз в неделю с тщательным учетом гидробаланса); измерение окружности головы еженедельно, измерение длины тела ежемесячно; контроль уровня глюкозы (у здоровых через 2 часа после рождения, у больных через 30 минут после рождения; далее через каждые 4-6 часов до достижения возраста 48 часов), ежедневное измерение при интенсивном лечении уровня мочевины, K+, Na+, Ca2+ (сыворотки и мочи), альбумина, КОС; у условно здоровых и хорошо растущих недоношенных детей эти показатели следует исследовать еженедельно. Парентеральное питание (ПП) показано при наличии противопоказаний к энтеральному питанию: крайне тяжелое состояние недоношенного ребенка (независимо от гестационного возраста), пороки развития ЖКТ, выраженный геморрагический синдром. ПП не физиологично. ЭП следует вводить, когда ребенок сможет усваивать хотя бы минимальные количества молока («трофическое» питание). Ранее введение ЭП, преимущественно нативного материнского молока, даже по 1–3 мл за кормление не вносит существенного вклада в энергообеспечение, однако улучшает продвижение пищи по пищеварительному тракту, ускоряет процесс перевода ребенка на энтеральное питание за счет стимуляции желчеотделения, снижает вероятность развития холестаза. При применении ПП количество вводимых аминокислот увеличивают с 0,5 до 2,5 г/кг в сутки, при стабильном состоянии для глубоконедоношенных детей дозу аминокислот увеличивают до 3,0–3,5 г/кг в сутки. Жиры начинают вводить постепенно, начиная с 0,5 г/кг в сутки. Суточная доза липидов 0,5–1,0 г/кг восполняет потребность в незаменимых жирных кислотах. Полная суточная доза жиров – 2–4 г/кг. Вве- 505 дение этой дозы обеспечивает энергетические потребности роста, весовую прибавку и снабжение организма оптимальным количеством ω6 и ω-3 незаменимых жирных кислот. Полная суточная доза глюкозы – 12–15 г/кг, энергетическое обеспечение составляет до 80–110 ккал/кг. Необходимую дозу глюкозы рассчитывают по скорости ее утилизации (скорость у недоношенных – 4,0–5,0 мг/кг в минуту в первые сутки жизни, затем постепенно увеличивается на 0,5–1,0 мг/кг до максимального уровня 11–12 мг/кг в минуту). Оценка эффективности применения ПП при критических состояниях у новорожденных: при отсутствии патологии почек используют метод оценки инкремента мочевины (разница концентрации мочевины до введения и после введения аминокислот). Чем ниже инкремент, тем выше эффективность ПП. Особенности развития недоношенных детей Физическое развитие недоношенных детей зависит от степени недоношенности (табл. 2.14). Чем меньше масса и длина тела при рождении, тем интенсивнее увеличиваются эти показатели в течение года. Длина тела недоношенного к концу первого года жизни достигает 6575 см, т.е. увеличивается на 30-35 см (у доношенных – на 25 см). В тоже время недоношенные дети в первые 2-3 года жизни отстают от доношенных сверстников. Выравнивание показателей физического развития происходит на 2-3 году жизни, а в некоторых случаях и в возрасте 5-6 лет. Табл. 2.20. Средняя месячная прибавка массы у недоношенных детей Возраст, мес. Масса при рождении, г 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 800-1000 180 400 600-700 600 550 750 500 500 50 450 Среднемесячная прибавка, г 1001-1500 1501-2000 2001-2500 250 650 600-700 600-700 750 800 950 600 55 500 506 300 700-800 700-800 800-900 800 700 600 700 450 400 400 800-1000 700-800 700-800 700 700 700 700 700 400 50 300 500 400 11 450 350 400 350 12 Отдаленные последствия недоношенности Осложнения неонатального периода отмечаются у 40-50% детей с низкой массой тела. Одна треть таких детей не проявляет нормальной и необходимой для постнатальной реакции адаптации гипофизарноадреналовой системы на родовой стресс – плазматический уровень кортизола у них снижен сразу после рождения, и лишь у одной трети уровень этого адаптивного стероида в крови повышен. У детей с низкой массой тела при рождении особенно велик риск возникновения таких заболеваний, как перинатальные энцефалопатии (внутричерепные кровоизлияния, гипоксически-ишемические энцефалопатии), синдром дыхательных расстройств, общий отечный синдром, гипербилирубинемия и «ядерная желтуха», некротизирующий энтероколит, анемия, а также пневмония, сепсис, менингит. Особенно высока у таких детей частота поражения ЦНС, в том числе внутрижелудочковых кровоизлияний, которые являются одной из главной причин летальности в неонатальном периоде и инвалидности в последующие годы. Гипоксически-ишемические поражения мозга (малые инфаркты, очаги размягчения, перивентрикулярная лейкомаляция) у выживших детей представляют собою одну из главных причин психоневрологических нарушений, минимальных мозговых дисфункций, повышений судорожной готовности в процессе роста ребенка. Частота детского церебрального паралича, зарегистрированного к 2 годам жизни, составляет у них 14-16% при частоте около 0,2% среди всех новорожденных. Около 60% выживших недоношенных детей имеют нейросенсорные или неврологические нарушения, а 52% требуют повторных госпитализации по поводу различных заболеваний в течение первых 2 лет жизни. Относительный риск умственной отсталости с IQ менее 85 составляет 2,8-3,0. Ретинопатия (ретролентарная фиброплазия) выявляется у 25% детей с низкой массой тела, У большинства из них в последующие периоды жизни регистрируются снижение остроты зрения, а у 4-5 % детей с очень низкой массой тела – слепота. Тугоухость и нейросенсорная глухота (порог слуховой чувствительности снижен до 30 децибел) регистрируется примерно у 20% таких детей, причем у 2-4 % –имеет место выраженная глухота. Тугоухость часто является причиной задержки развития речи. 507 У детей, родившихся с низкой массой тела, особенно часто развивается респираторной дистресс-синдром и формируется бронхолегочная дисплазия - важнейшая причина хронической дыхательной недостаточности в раннем возрасте. Среди выживших детей с экстремально низкой массой тела частота бронхолегочной дисплазии достигает 70%. У 60% детей, родившихся с низкой массой тела, в школьном возрасте отмечены аномалии поведения, возникают серьезные проблемы обучения, связанные со сниженными познавательными функциями ЦНС. Низкая иммунологическая реактивность детей с низкой массой тела определяет их высокую склонность к инфекционно-воспалительным заболеваниям - пневмонии, септицемии, менингитам. Примерно 1/3 детей с очень низкой массой тела при рождении становятся инвалидами детства. У недоношенных детей в 10-12 раз чаще выявляют пороки развития. Недоношенные новорожденные и дети с низкой массой тела при рождении составляют группу наибольшего риска перинатальных потерь и инвалидности в дальнейшем. В силу незрелости всех органов и систем течение неонатального периода и адаптации у недоношенных детей имеет свои особенности. Период адаптации к внеутробной жизни у недоношенных новорожденных завершается к концу 1-го месяца жизни. У данного контингента детей отмечают выраженную незрелость основных механизмов антибактериальной защиты. Течение приспособленного периода к внеутробной жизни у детей со сроком гестации менее 34-нед нередко сопровождается электролитным дисбалансом. Хроническая внутриутробная и постнатальная гипоксия, нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера – факторы, определяющие большую чувствительность ЦНС к гипербилирубинемии по сравнению с доношенными детьми. У недоношенных, особенно со сроком гестации менее 30 недель, обнаруживают транзиторный гипотиреоз. Микробиоценоз кишечника у детей, родившихся раньше срока, определен микрофлорой родовых путей матери, госпитальной флорой, характером вскармливания и антибактериальной терапии; формирование его не завершается к исходу неонатального периода (предпосылка для возникновения бактериальной инфекции). Профилактика преждевременного рождения детей предусматривает охрану здоровья будущей матери (предупреждение формирования 508 хронических заболеваний, абортов, генитальной патологии, борьба с вредными привычками, полноценное питание беременной и др.). ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ НЕКОТОРЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ У НЕДОНОШЕННЫХ Гипоксически-ишемическая энцефалопатия у недоношенных имеет более серьезный прогноз, чем у доношенных детей. В остром периоде постасфиктических состояний у недоношенных часто развиваются: бронхолегочная дисплазия, некротически-язвенный энтероколит, внутрижелудочковые кровоизлиянии, инфекционные осложнения. Значительно чаще, чем у доношенных детей развивается полиорганная недостаточность. Большая часть недоношенных детей требует проведения реанимационных мероприятий уже в родильном зале. Неблагоприятные исходы энцефалопатий у недоношенных с низкой массой тела регистрируются значительно чаще, чем у доношенных Так, грубая задержка психомоторного развития, слепота, нарушения слуха выявляются в возрасте 1 года в 47% случаев. Для детей, родившихся с экстремально низкой массой тела резко повышается риск тяжелых поражений нервной системы. Продолжительность жизни у таких детей ниже, чем у здоровых сверстников. В тоже время вероятность благополучного исхода у детей с экстремально низкой массой тела при рождении в настоящее время повысилась. Типичным осложнение гипоксических состояний у недоношенных детей является перивентрикулярная лейкомаляция. Специфических для этого патологического состояния клинических проявлений нет. У таких детей выявляют мышечную гипотонию, судороги, гипорефлексию и др. По данным УЗИ (по de Vries L.S., 1994) выделяют следующие стадии этого состояния: - первая степень – преходящее повышение эхоплотности перивентрикулярных зон более 7 дней; - вторая степень – повышение перивентрикулярной эхоплотности в сочетании с мелкими локальными фронтопариетальными кистами; - третья степень – повышенная перивентрикулярная эхоплотность в сочетании с обширными перивентрикулярными кистозными поражениями; - четвертая степень – повышенная перивентрикулярная эхоплотность с распространением в белое вещество мозга и кистами белого вещества. У детей, перенесших перивентрикулярную лейкомаляцию часто выявляют ДЦП, расстройства интеллекта, стойкие двигательные нарушения. 509 Для недоношенных детей с массой тела при рождении менее 1500 г характерно формирование ретинопатии недоношенных. В развитии этого патологического состояния важное значение имеет повреждающая роль гипоксии, недостаточность антиоксидантной защиты недоношенного и патологическое влияние на зрение высоких концентраций кислорода. Развитие детей, родившихся недоношенными имеет существенные особенности. Одним из важнейших факторов, оказывающих неблагоприятное влияние на развитие недоношенных детей, является срок гестации. Важную роль в формировании прогноза у недоношенных принадлежит качеству оказания медицинской помощи недоношенным детям. У детей, родившихся с экстремальной низкой массой тела, физическое развитие детей в возрасте 3 и 5 лет существенно отстает от физического развития доношенных. В тоже время к 8-9 годам грубые отставания в физическом развитии постепенно сглаживаются. Неблагоприятное влияние на физическое развитие детей, родившихся недоношенными, оказывает ЗВУР. При его наличии нарушения роста бываю более значительными. К школьному возрасту эти различия сохраняются. Структура соматической патологии у детей родившихся недоношенными следующая. На первом месте стоит патология органов дыхания. Несколько реже эта категория детей страдает заболеваниями нервной системы, анемиями, инфекционными болезнями и заболеваниями органов пищеварения. Неблагоприятное влияние на частоту перечисленной патологии оказывает наличие ЗВУР. Гипогликемия новорожденных у недоношенных детей выявляется в 4 раза чаще, чем у доношенных детей. Еще чаще гипогликемия обнаруживается при сочетании недоношенности с ЗВУР. Неонатальная гипокальциемия часто развивается у недоношенных (89% у детей с очень низкой массой тела) в первые 3 дня жизни. Поздняя неонатальная гипокальциемия у недоношенных связана в развитием рахита, нарушениями минерализации костей, недостаточным поступлением кальция с питанием. В связи с недостатком кальция у недоношенных может развиться остеопения. Главным признаком в этом случае является низкое содержание минерального компонента. Вместе с дефицитом кальция у недоношенных детей часто развивается и дефицит магния. На 3-4 неделе жизни у недоношенных детей, находящихся на искусственном вскармливании, возможно развитие позднего ацидоза 510 недоношенных, что сопровождается одышкой, плохой прибавкой в массе тела эксикозом. Особенности проявлений внутричерепных кровоизлияний у недоношенных детей. Родовые травмы у недоношенных встречаются чаще, чем у доношенных. У многих недоношенных детей возможно бессимптомное течение родовых травм, или наличие слабо выраженной клинической картины. Одной из особенностей является преобладание в клинической картине дыхательных расстройств, что требует проведения дифференциального диагноза с СДР, пневмониями. Многие варианты внутричерепных кровоизлияний у недоношенных детей протекают достаточно однотипно, с преобладанием синдрома общего угнетения, выраженной мышечной гипотонией, угнетением сосательного и глотательного рефлекса, частыми срыгивания и рвотам. В других случаях, наоборот, преобладают симптомы возбуждения, частое развитие гидроцефального синдрома. Анемия у недоношенных требует более раннего лечения и упорного лечения. При уровне гематокрита менее 40%, количестве эритроцитов менее 3,9 млн., и гемоглобине ниже 130 г/л показано переливание эритроцитарной массы. Синдром дыхательных расстройств встречается тем чаще, чем ниже срок гестации. Так при сроке гестации менее 27 недель СДР развивается у 80-90% недоношенных, в то время как при сроке гестации 37 недель и более – у 1-2%. Клинические проявления СДР у недоношенных детей имеют ярко выраженные особенности: «хрюкающий выдох», раздувание щек, парадоксальное дыхание. Клиника СДР нередко сочетается с внутрижелудочковыми кровоизлияниями, перивентрикулярной лейкомаляцией, геморрагическим синдромом, полиорганной недостаточностью. Лечение СДР у недоношенных включает создание температурной защиты, использование сурфактанта (в том числе и в профилактических целях). Для определения тактики дыхательной терапии при СДР у недоношенных используют гипероксидный тест (исследование напряжения кислорода в крови после ингаляции 60% кислорода). Одной из причин, утяжеляющих течение СДР, пневмонии является функционирование боталлова протока. Для коррекции указанных нарушений используют введение индометацина, ипубруфена или хирургическое закрытие артериального протока. Бронхолегочная дисплазия – патологическое состояние, связанное с кислородозависимостью недоношенных детей. Данное патологическое состояние развивается тем чаще, чем ниже масса ребенка при рождении. Считают, что бронхолегочная дисплазия – это вариант хрониче- 511 ской обструктивной болезни легких. К ранним проявлениям этого заболевания относят постепенно развивающуюся зависимость ребенка от кислорода, невозможность перехода к более низким параметрам оксигенотерапии. Дыхательная недостаточность часто протекает по обструктивному типу. Типичны приступы апноэ, эпизоды брадикардии. При рентгенологическом исследовании в легких выявляют плотные очаги (участки фиброза), чередующиеся с эмфизематозными участками («пчелиные соты»). Характерным является кардиомегалия с размытыми контурами сердца. Пневмонии у недоношенных детей развиваются значительно чаще чем у доношенных. Основными особенностями пневмоний у недоношенных считают: 1. появление в дебюте пневмонии срыгиваний, рвоты, приступов апноэ, падения массы тела, вялости, адинамии, снижения мышечного тонуса; 2. очень редкое повышение при пневмонии температуры (возможна гипотермия); 3. аускультативные и перкуторные изменения при пневмонии у недоношенных весьма скудные. Достаточно часто наблюдают пенистое выделение изо рта, рассеянные крепитирующие хрипы; 4. преобладание в клинической картине проявлений дыхательной недостаточности с развитием респираторно-метаболического ацидоза и токсикоза; 5. частое вовлечение в патологический процесс ЦНС (декомпенсация гипоксически-ишемической энцефалопатии); 6. при пневмонии у недоношенных очень часто в патологический процесс вовлекаются сердечно-сосудистая система (кардиопатии, недостаточность кровообращения); желудочно-кишечный тракт (парез кишечника, нарушения переваривания и всасывания); система гемостаза (геморрагический синдром, ДВС-синдром, поздняя геморрагическая болезнь новорожденного); 7. пневмонии у недоношенных часто сопровождаются формирование гипотрофии, отечным синдромом, склеремой, аспирацией пищи; 8. у недоношенных детей при пневмониях часто выявляются гипогликемия, гипокальциемия, гипомагниемия, гипокалиемия, анемия; 9. исходы пневмоний недоношенных значительно более серьезны, чем у доношенных детей. Гипербилирубинемические состояния у недоношенных детей развиваются чаще и протекают тяжелее, чем у доношенных. В частности одним из факторов риска развития билирубиновой энцефалопатии является масса тела при рождении 1500 г и менее. У недоношенных де- 512 тей гипербилирубинемия чаще, чем у доношенных требует проведения лечебных мероприятий (фототерапия, заменное переливание крови). Сепсис недоношенных детей представляет собой серьезную проблему в неонатологии. В отличие от доношенных детей, сепсис у недоношенных чаще вызывается грамотрицательными микроорганизмами. В клинической картине сепсиса у недоношенных преобладает подострое течение заболевания с появлением в первые дни заболевания таких неспецифических проявлений как: плохой аппетит, снижение сосательного рефлекса, снижение массы тела, появление приступов апноэ и эпизодов брадикардии, мышечной гипотонии, гипорефлексии, срыгиваний, рвоты, дисфункции кишечника, генерализованных отеков, снижения температуры тела, длительного сохранения желтухи. Для недоношенных детей характерен гипоергический вариант течения сепсиса. Основными проявлениями этого варианта течения сепсиса являются: лейкопения, выраженная анемия нормохромного характера, относительный нейтрофилез, моноцитопения, снижение количества эозинофилов, снижение уровня фибриногена, склонность к гипокоагуляции, склонность к развитию отеков, частое выявление пневмонии, инфекции мочевых путей. Вопросы к экзамену. Недоношенные дети. Понятие о недоношенности. Причины недонашивания. Критерии недоношенности. Группы недоношенных детей в зависимости от массы тела и гестационного возраста при рождении. Факторы, способствующие повышенной заболеваемости и летальности недоношенных. Физическое и нервно-психическое развитие недоношенных детей. Выхаживание и вскармливание недоношенных детей с различной массой тела в родильном доме и на втором этапе выхаживания. Принципы кувезного содержания. Особенности ухода. Расчет питания. Методика вскармливания. Используемые смеси для недоношенных детей. Онтогенетические особенности иммунной системы недоношенных детей в зависимости от гестационного возраста, влияющие на течение инфекционного процесса. Особенности клинической картины, течения, диагностики и лечения инфекционных заболеваний (врожденных инфекций, пневмоний, гнойносептических заболеваний). Выхаживание и вскармливание больных недоношенных новорожденных. Особенности клинической картины, течения, диагностики и лечения гипоксических и травматических поражений нервной системы у недоношенных новорожденных. Выхаживание. Вскармливание. системы у недоношенных новорожденных. Выхаживание. Вскармливани е. 513 Глава VIII. Гемолитическая болезнь новорожденных ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО (ГБН) – изоимунная гемолитическая анемия, возникающая в случаях несовместимости крови матери и плода по эритроцитарным антигенам, при этом антигены локализуются на эритроцитах плода, а антитела на них вырабатываются в организме матери. Эпидемиология. В России ГБН диагностируют примерно у 0,6% новорожденных. Этиология. Конфликт возникает, если мать антигенотрицательная, а плод антиген–положительный. При несовместимости по резус-фактору мать резус-отрицательная, а плод резусположительный. При групповой несовместимости у матери 0(I) группа крови, а у плода А(II) или В(III). Значительно реже ГБН обусловлена несовместимостью плода и матери по другим антигенным системам (Kell, Duffi, Kidd и др.). Патогенез. К ГБН по резус-факторам чаще приводит сенсибилизация резус-отрицательной матери к резус-D-антигену, значительно реже встречаются гемато-иммунологический конфликт по другим антигенам этой системы (С, с, е). Для этого необходимо попадание крови ребенка в кровоток матери. Сенсибилизирующими факторами являются прежде всего предыдущие беременности, в том числе закончившиеся абортами. Поэтому ГБН по резус-фактору, как правило, развивается у детей, родившихся от повторной беременности. При конфликте по группе крови этой закономерности не отмечено, и ГБН может возникнуть уже при первой беременности, но при нарушении барьерных функций плаценты, связанных с наличием у матери соматической патологии или гестоза. Эритроциты плода регулярно обнаруживаются в 514 кровотоке матери, начиная с 16-18-й недели беременности, но общее количество из не превышает 0,1-0,2 мл. Наиболее выраженная трансплацентарная трансфузия происходит во время родов (3-4 мл крови плода). Проникшие в кровоток матери эритроциты плода, содержащие отсутствующий у матери D-антиген, стимулируют первичный иммунный ответ, результатом которого является синтез Rh-антител, относящихся к иммуноглобулинам класса М, которые не могут проникать через плаценту. В дальнейшем синтезируются антитела класса G, которые через плаценту проникают и вызывают гемолиз эритроцитов плода. При отечной форме ГБН гемолиз начинается с 18-22 недель беременности, что приводит к выраженной анемии плода. В результате развивается тяжелая гипоксия плода, которая вызывает глубокие метаболические нарушения и повреждения сосудистой стенки, происходит снижение синтеза альбумина. Альбумин и вода перемещаются из крови плода в интерстиций ткани, что сопровождается массивными отеками. Повреждение сосудистой стенки, гипоальбуминемия лежат в основе развивающейся недостаточности кровообращения. Гепатоспленомегалия развиваются в результате эритроидной метаплазии органов. Гепатоспленомегалия является причиной высокого стояния диафрагмы, что приводит к гипоплазии легких. При желтушной форме ГБН гемолиз начинается незадолго до родов, что приводит к значительному повышению уровня непрямого билирубина, который накапливается в головном мозге, в частности, в ядрах мозга. Большое количество непрямого билирубина в печени связаться не может, что приводит к нарушению экскреции желчи. Анемическая форма ГБН развивается в случаях поступления небольших количеств материнских антител в кровоток плода перед родами. Гемолиз не носит интенсивного характера, а печень новорожденного ребенка достаточно активно выводит свободный билирубин. Классификация. В зависимости от вида конфликта выделяют: - несовместимость эритроцитов матери и плода по резусфактору; - несовместимость по системе АВ0; - несовместимость по редким факторам крови; По клиническим проявлениям выделяют: - отечная форма (гемолитическая анемия с водянкой); - желтушная форма (гемолитическая анемия с желтухой); - анемическая форма (гемолитическая анемия без желтухи и водянки). 515 По степени тяжести желтухи в желтушной форме различают легкую, средней тяжести и тяжелую степень. По наличию осложнений выделяют осложненную (ядерная желтуха, синдром сгущения желчи, геморрагический синдром, поражение почек, надпочечников и др.) и неосложненные формы ГБН. Исследования. Общий анализ мочи, развернутый анализ крови, уровень билирубина крови и его фракции, протеинограмма, трансаминазы (АсАТ, АлАТ), холестерин, щелочная фосфатаза, ретикулоциты, определение резус-принадлежности матери и ребенка, определение группы крови матери и ребенка, определение титров антирезусных и групповых (α или β) антител, реакция Кумбса. Табл. 2.21. Исследование беременной и плода при подозрении на ГБН Обследование Показатель Характерные изменения при ГБ плода Иммунологическое обследование беременной Определение титра антирезус - АТ УЗИ Измерение объема плаценты Измерение количества околоплодных вод Измерение размеров плода Допплерометрия плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока Артерия пуповины Наличие титра АТ и их динамика (повышение или снижение) Увеличение толщины плаценты Многоводие Гепатоспленомегалия увеличение размеров живота по сравнению с размерами головки и грудной клетки. Асцит Повышение систоло-диастолического отношения и индекса резистентности Повышение скорости кровотока Средняя мозговая артерия Электрофизиологические методы Кардиотокография с определением показателя состояния плода 516 Монотонный ритм при среднетяжелой и тяжелой формах ГБ и «синусои- Исследование околоплодных вод (при амниоцентезе Кордоцентез и исследование крови плода Величина оптической плотности билирубина Гематокрит Гемоглобин Билирубин Непрямая проба Кумбса Группа крови плода Rh-фактор плода дальный» ритм при отечной форме ГБ плода Повышение снижен снижен повышен положительная любая положительная Табл. 2.22. Обследование при подозрении на ГБН Обследование Биохимический анализ крови Показатель Билирубин (общий, прямой, непрямой) Холестерин Общий анализ крови Гаммаглутамилтрансфераза (ГГТ), ЩФ Гемоглобин Эритроциты Цветной показатель Ретикулоциты Нормобласты Лейкоциты 517 Характерные изменения при ГБН Гипербилирубинемия за счет непрямой фракции; увеличение прямой фракции при осложнении синдром сгущения желчи (холестаз) Гипопротеинемия и альбуминемия уменьшают транспорт СБ к печени повышен при холестазе (осложнение) Активность повышена при холестазе Снижен. Анемия гиперрегенаторная, нормо- или гиперхромная кол-во уменьшено N или повышен Повышены Повышены М.б. повышены в ответ на гипоксию или рано начавшийся гемолиз Rhпринадлежность при возможной Rh – сенсибилизации Группа крови при возможной АВОсенсибилизации Определение титра АТ Прямая реакция Кумбса Тромбоциты Rh-принадлежность матери Rh-принадлежность ребенка М.б.понижено кол-во Отрицательная Группа крови матери Группа крови ребенка Чаще 0 (I) Преимущественно А(II) или В(III), АВ (IV) - реже Анти-резус или групповые Есть Иммунные в любом титре или естественные в титре 1024 и выше Положительная Отрицательная Резус-конфликт АВ0-конфликт Положительная Анамнез, клиника. В анамнезе: медицинские аборты, самопроизвольные выкидыши, внематочная беременность, роды, инвазивные диагностические методы исследования. Для всех форм ГБН характерным является наличие: бледности кожных покровов и слизистых оболочек, увеличение печени и селезенки. Для отечной формы ГБН характерны: массивные отеки, развитие геморрагических проявлений, сердечно-легочная недостаточность, выраженная гепатоспленомегалия, отсутствие выраженной желтухи. Желтушная форма ГБН проявляется появлением желтухи при рождении или в первые сутки жизни, гепатоспленомегалией. По мере увеличения уровня билирубина нарастают вялость, сонливость, появляются изменения в неврологическом статусе. При отсутствии своевременного лечения может развиться билирубиновая энцефалопатия, которая протекает стадийно. В I (обратимой) стадии появляются прогрессирующая вялость, нарушение сосания, приступы апноэ. Обычно в связи с кратковременностью ее не успевают зафиксировать, но у недоношенных младенцев смерть может наступить уже в этой стадии. II стадия носит название ядерной желтухи и проявляется на 3-4 день жизни опистотонусом, ригидностью мышц затылка, судорогами, сопровождающимися апноэ и сердечными аритмиями, «мозговым» криком, выбуханием большого родничка, появлением симптома «захо- 518 дящего солнца», вертикальным нистагмом. Чаще в эту стадию ребенок погибает. III стадия. В дальнейшем состояние выживших детей улучшается (период мнимого благополучия). IV стадия. Повторное ухудшение состояния наступает через несколько недель, когда начинают формироваться тяжелые и необратимые изменения со стороны нервной системы, к особенностям билирубиновой энцефалопатии следует формирование тугоухости и глухоты (механизм избирательного поражения VIII пары ЧМН до сих пор остается неясным). В зависимости от выраженности анемии и гипербилирубинемии выделяют три степени тяжести данной формы ГБН. Для анемической формы характерны: относительно легкое течение заболевания, бледность кожных покровов, снижение уровня гемоглобина и эритроцитов до 2 мес. жизни (максимально на 2-3-й неделе жизни), вялость, адинамия, тахикардия, гепатоспленомегалия. Диагноз. Ранняя диагностика ГБН по резус-фактору во время беременности может осуществляться на основании наличия в сыворотке крови матери антирезус-антител. Прогностически неблагоприятным считается появление в крови беременной анти-D-антител класса G (неполных резус-антител) и рост их титра в динамике выше 1:8 – 1:16, «скачущие» титры. При этом необходимо углубленное изучение функционального состояния плода с использованием ультразвуковых методов (утолщение плаценты, многоводие, увеличение размеров живота у ребенка) и амниоцентеза (определение в околоплодной жидкости уровня билирубина, общего белка, глюкозы и др.). ГБН может быть установлена на основании клинических и лабораторных данных как при рождении (исследование в пуповинной крови уровней гемоглобина и билирубина, выявление положительной пробы Кумбса или групповых иммунных антител, повышение в крови молодых форм эритроцитов – эритробласты, нормобласты, высокого ретикулоцитоза), так и в первые часы жизни. При исследовании уровня билирубина существенным является определение его значений в динамике с расчетом почасового прироста билирубина. Тяжесть ГБН определяется по совокупности степени выраженности в момент рождения основных симптомов: отечности, желтухи и анемии. Оценка состояния ребенка, равная 1-3 баллам, соответствует легкой форме гемолитической болезни, 4-6 баллам – средней тяжести, от 7 до 9 баллов – тяжелой форме заболевания. 519 Табл. 2.23. Критерии степени тяжести гемолитической болезни (Сидельникова В.М., Антонов А.Г., 2004). Основные клинические признаки Анемия (содержание гемоглобина в крови пуповины, г/л) Желтуха (содержание билирубина в крови пуповины, мкмоль/л) Отечный синдром Степень тяжести гемолитической болезни I II III ≥150 149-100 ≤100 (≥ 15 г %) (15,1-10,0 г (≤10 г%) %) ≤85,5 (≤5,0 мг %) 85,6-136,8 (5,1-8,0 мг%) ≥136,9 (≥8,1 мг%) Пастозность подкожной клетчатки Пастозность и асцит Универсальный отек Дифференциальный диагноз ГБН проводят с другими гемолитическими анемиями, конъюгационными желтухами новорожденных (болезнь Криглера-Найяра, Люцей-Дрискола и др.), массивными кровоизлияниями в замкнутую полость, внутриутробными инфекциями (фетальный гепатит), полицитемией. Для исключения гемолитических анемий (сфероцитоз, талассемия и др.) необходим тщательный сбор анамнеза, определение осмотической резистентности эритроцитов, морфологии эритроцитов, уровня ферментов эритроцитов, типов гемоглобина. Табл. 2. 24. Дифференциальный диагноз ГБН Признак Сроки появления желтухи Увеличение печени Анемия Характер повышения ГБН по резусфактору При рождении или в первые сутки Характерно Фетальный гепатит 1 неделя Физиологическая желтуха 2-3 день Характерно Нет Характерна Непрямой Может быть Вначале непрямой, затем Нет Непрямой 520 билирубина Печеночные ферменты Ретикулоциты крови Тест Кумбса Норма Резко повышены Положительный прямой Повышены Норма или незначительное повышение Отрицательный Норма Норма Отрицательный Лечение. Задачи лечения: сохранение беременности до срока достижения плодом жизнеспособности, снижение выраженности гемолиза, коррекция анемии и гипербилирубинемии, лечение легочносердечной недостаточности, профилактика ядерной желтухи и тяжелой анемии. I. Гемолитическая болезнь плода Немедикаментозное лечение: плазмаферез, реокоррекция, иммунокоррекция. Медикаментозное лечение: кордоцентез с внутриутробной трансфузией эритроцитарной массой в сроки беременности 24-35 недель. Показанием для кордоцентеза является: отягощенный акушерский анамнез, положительный резус-фактор плода, положительные УЗпризнаки гемолитической болезни плода, повышение уровня билирубина в околоплодных водах, наличие титра антител 1:32 и выше, снижение Hb и Ht более чем на 15% от нормы для данного гестационного срока беременности. Используют только «отмытые» эритроциты 0(I) группы крови, резус – отрицательные. II. Гемолитическая болезнь новорожденного Цели лечения: Лечение гипербилирубинемии, коррекция анемии и посиндромная терапия, направленная на восстановление функций различных органов и систем. В роддоме новорожденных для лечения переводят в палату интенсивной терапии. Немедикаментозное лечение. Вопрос о грудном вскармливании решают индивидуально, изучая тяжесть анемии, общее состояние ребенка и матери. Несовпадение крови матери и ребенка по группе или резус-фактору не является противопоказанием к раннему прикладыванию к груди, если во время беременности определялся титр антител. Длительное отлучение ребенка от груди с легкой формой ГБН не обосновано, т.к. количество антител, получаемых с материнским молоком, в первые дни жизни, как правило, незначительное из-за малого 521 объема молока, а в последующем начинается естественное разрушение антител. Основным методом лечения гипербилирубинемии при ГБН является фототерапия. В основе фототерапии лежит способность молекул билирубина под действием световой энергии изменять химическую структуру и связанные с ней физико-химические свойства. Билирубин поглощает световую энергию преимущественно в синей области видимого спектра (длина волны 450-460 нм). Под воздействием света в коже токсичные формы билирубина превращаются в менее токсичные (15% люмибилирубин и 85% водорастворимые изомеры непрямого билирубина), которые удаляется из организма с мочой. Показания к началу светолечения изложены в табл. 2.25. Табл. 2.25. Показания к проведению фототерапии у новорожденных в зависимости от уровня непрямого билирубина, МТ и возраста (Формулярная система) Масса тела, г <1000 1000-1500 1500-2000 2000-2500 >2500 24 ч 85 85 121 121 130 Уровень НБ, мкмоль/л 48 ч 72 ч 4-7 сут 103 121 120-170 121 150 170 137 170 205 171 205 205 171 221 221 Исключение составляют дети, у которых желтуха появилась в течение первых суток жизни, в том числе вследствие гемолитической болезни новорожденного. Фототерапия этой категории детей независимо от их гестационного возраста должна начинаться с момента появления желтухи. Наиболее часто в качестве источника света используют люминесцентные лампы синего света. Для домашнего лечения могут быть использованы «фотоодеяла». В последнем случае свет к коже ребенка передается от мощных галогеновых ламп при помощи световодов. Принципы проведения фототерапии следующие: 1. Доза облучения должна быть не менее 8 мкВт/см2/нм; 2. Нельзя нарушать требования инструкции к аппарату о рекомендуемом расстоянии от источника света до ребенка; 3. Во время фототерапии ребенок должен находиться в кувезе или ОРС (каждые 2 часа следует измерять температуру тела, если кувез не поддерживает режим автоматической регулировки по кожной температуре); 4. При проведении фототерапии необходимо 522 защищать глаза и половые органы (у мальчиков); 5. Каждые 2-6 часов необходимо изменять положение ребенка относительно источника света, поворачивая младенца вверх животом или спиной; 6. Фототерапию целесообразно проводить постоянно, делая перерывы лишь для кормления и гигиенического ухода за новорожденным, длительностью не менее 3-5 суток. Так как реакция превращения водонерастворимого изомера непрямого билирубина в водорастворимые изомеры обратима при прекращении сеанса фототерапии. 7. Суточный объем вводимой ребенку жидкости необходимо увеличить на 1 мл/кг/час (у детей с очень низкой массой тела – на 0,5 мл/кг/час) по сравнению с физиологической потребностью ребенка. 8. В случае частичного или полного парентерального питания детей использование жировых эмульсий должно быть ограничено до момента устранения угрозы билирубиновой энцефалопатии. Всем детям, получающим фототерапию, необходимо ежедневно проводить биохимический анализ крови на билирубин (при угрозе билирубиновой энцефалопатии – каждые 6-12 ч). Следует помнить, что фототерапия может сопровождаться побочными явлениями: пятнисто-папулезная сыпь на коже, учащение стула, появление бронзового оттенка кожи, эксикоз. В опытах на лабораторных животных было показано потенциальное повреждающее действие яркого света на сетчатку глаза и семенники яичек, что обусловило необходимость защиты глаз и половых органов во время сеансов светолечения. Показанием к прекращению фототерапии является отсутствие признаков патологического прироста билирубина, при этом концентрация общего билирубина в сыворотке крови должна быть ниже значений, послуживших основанием для начала фототерапии. Спустя 12 часов после окончания фототерапии необходимо контрольное исследование билирубина крови. Фототерапия обязательно сочетается с дополнительным введением жидкости (дополнительное выпаивание или инфузионная терапия при невозможности выпаивания ребенка). В состав инфузионных сред включают 10% раствор декстрозы, по показаниям (геморрагический синдром, гипоальбуминемия) могут вводиться свежезамороженная плазма, 5% раствор альбумина. Операция заменного переливания крови (ОЗПК) показана при отечной форме ГБН и при неэффективности фототерапии для лечения желтушной формы. Существует раннее ОЗПК, которое выполняют в первые двое суток жизни, и позднее ОЗПК – с третьих суток жизни. 523 Показаниями к раннему ОЗПК являются: уровень билирубина в пуповинной крови выше 68 мкмоль/л; почасовой прирост билирубина у доношенных детей более 9 мкмоль/л; у недоношенных детей – более 8 мкмоль/л. Показанием к позднему ОЗПК служит критический уровень билирубина: у доношенного ≥342 мкмоль/л, у недоношенного зависит от массы тела при рождении и возраста. Табл. 2.26. Показания к ЗПК у недоношенных новорожденных в зависимости от уровня НБ, МТ и возраста* МТ, г Уровень НБ, мкмоль/л 3-й сутки <1000 137 1000-1249 171 1250-1499 205 4-е сутки 171 171 221 5-е сутки 171 171 221 6-е сутки 171 205 221 7-е сутки 171 221 221 1500-1749 1750-1999 221 221 257 274 257 274 257 291 274 291 2000-2499 296 308 308 308 342 >2500 308 315 342 342 342 * При наличии факторов риска развития билирубиновой энцефалопатии ОЗПК следует проводить при более низких цифрах непрямого билирубина: оценка по шкале Апгар на 5-й минуте ≤3 баллов; уровень сывороточного белка < 50 г/л (сывороточного альбумина ≤25 г/л); уровень глюкозы крови ниже 2,2 ммоль/л; наличие генерализованных инфекционных заболеваний или менингита; РаО2 < 40 мм рт. ст. длительностью >1 часа; рН артериальной крови < 7,15 длительностью > 1 часа; ректальная температура ≤35 °С; ухудшение неврологического статуса на фоне гипербилирубинемии. При тяжелой врожденной форме ГБН (бледность, желтушное прокрашивание пуповины, кожи, отеки) используют технику частичного ОЗПК. До определения группы крови и Rh-фактора вводят эритроциты 0(I), Rh- из расчета 45 мл/кг. При изолированном резус-конфликте для ОЗПК используют резусотрицательную одногруппную с кровью ребенка эритроцитарную массу и свежезамороженную плазму (возможно использование плазмы АВ (IV). 524 При изолированном групповом конфликте используют эритроцитарную массу, совпадающую с группой крови матери (чаще всего 0 (I) группы), совпадающей по резусу с кровью ребенка и плазму АВ (IV), или одной группы с группой крови ребенка. При сочетании резус-конфликта и конфликта по группе крови используют резус-отрицательную эритроцитарную массу 0 (I) группы и плазму АВ (IV) или одной группы с кровью ребенка. При несовместимости крови матери и крови плода по редким факторам, ребенку необходимо переливать кровь от индивидуально подобранного донора. У детей, не имеющих признаков гемолитической болезни, операция заменного переливания крови выполняется свежеприготовленной донорской эритроцитарной массой той же группы и резус-фактора, что и группа крови и резус-фактор ребенка, и донорской плазмой той же группы крови. В группу риска входят дети с: морфо-функциональной незрелостью, кефалогематомами, нуждающиеся в реанимационных мероприятиях, наследственными гемолитическими анемиями Табл. 2.27. Тактика лечения новорожденных с гемолитической болезнью по группе крови в первые 24 ч жизни Показатель Фототерапия при постоянном наблюдении Заменное переливание крови >140 Фототерапия и подготовка к заменному переливанию крови 120 – 140 Концентрация гемоглобина в капиллярной крови новорожденного в первые 24 ч жизни, г/л. Изменение концентрации билирубина в капиллярной крови новорожденного в первые 24 ч жизни, мкмоль/л в час <6,8 6,8 – 8,5 >8,5 525 <120 Для проведения ОЗПК необходима замена двух объемов циркулирующей крови ребенка (160 – 180 мл/кг у доношенных и 180 мл/кг для недоношенных детей). Соотношение эритроцитарной массы и плазмы зависит от исходного уровня гемоглобина перед началом ОЗПК, обычно составляя 2 : 1. Для ОЗПК необходимо использовать только свежеприготовленную эритроцитарную массу (срок хранения не более 72 ч). ОЗПК проводится через пупочную вену, куда вводится катетер. В вену пуповины катетер вводится заполненным физиологическим раствором, содержащим 0,5-1 Ед/мл гепарина. В возрасте старше 4-х дней и/или наличии противопоказаний к катетеризации пупочной вены ОЗПК проводят через любую другую центральную вену, к которой может быть обеспечен надежный и безопасный доступ. Перед ОЗПК исследуют уровень билирубина, определяют совместимость крови донора и ребенка. ОЗПК начинают с выведения крови. Дробными порциями по 10-20 мл (у глубоконедоношенных и тяжелобольных новорожденных - по 5-10 мл) медленно выводят кровь ребенка и замещают ее попеременно эритромассой и плазмой донора в эквивалентном количестве (через каждые 2 шприца введенной эритромассы вводят один шприц плазмы). В ходе операции вводятся препараты кальция, 10% глюкоза. По окончанию ОЗПК исследуют кровь на билирубин. В самом конце операции в пупочный катетер вводят антибиотик широкого спектра действия (в половине от суточной дозы). Ребенок, перенесший ОЗПК, входит в группу риска по гипогликемии, гипокальциемии, гиперкалиемии, метаболическому ацидозу, бактериальным инфекциям, гемодинамическим расстройствам. В связи с этим наблюдение за такими детьми должно проводиться в условиях поста (палаты) интенсивной терапии. Для предупреждения реактивной гипогликемии детей, которые перенесли ОЗПК удовлетворительно, необходимо как можно раньше (в течение ближайших 0,5–1 ч) начинать поить 5% раствором глюкозы, а детям в тяжелом состоянии – продолжать внутривенное введение 10% раствора глюкозы. Катетеризация пупочной вены, проведение ОЗПК повышает риск инфицирования, что требует строгого соблюдения правил асептики и антисептики в процессе операции и при уходе за пупочной ранкой в послеоперационном периоде. При возникновении угрозы пупочного сепсиса показана антибактериальная терапия. После ОЗПК уровень билирубина в сыворотке крови повышается (за счет перехода его из тканей), что может потребовать проведения повторной ОЗПК. 526 Все дети после ОЗПК требуют продолжения фототерапии. Медикаментозная терапия. Для предотвращения и остановки гемолиза используют стандартный иммуноглобулин для внутривенного введения в первые 2 часа жизни или позже, но сразу при постановке диагноза ГБН, из расчета 1 г/кг каждые 4 часа; или 500 мг/кг каждые 2 часа в течение суток; или 500 мг/кг ежедневно в течение 3-х дней, или 800 мг/кг 1 раз в сутки на протяжении 3-х дней. Использование фенобарбитала для лечения ГБН сейчас не рекомендуют (поздний эффект, угнетение ЦНС). При тяжелой анемии, обусловленной ГБН (уровень Hb венозной крови менее 120 г/л) проводят раннее заменное переливание крови. При развитии поздней анемии используют эпоэтин альфа (с учетом уровня ретикулоцитов), который вводят 3 раза в неделю в дозе 200 мЕ/кг подкожно в течение 2–3 недель. При дефиците железа на фоне эпоэтина подключают препараты железа 2 мг/кг внутрь. Осложнения синдром сгущения желчи, ядерная желтуха, поздняя анемия. Наиболее тяжелые осложнения развиваются во время или после ОЗПК: аритмии, остановка сердца, тромбоэмболия, тромбозы, тромбоцитопении, гиперкалиемия, гипокальциемия, гипогликемия, ацидоз, развитие вирусной и бактериальной инфекции, гипотермия, некротический энтероколит. Прогноз. При отечной форме ГБ до сих пор чаще всего развивается перинатальная гибель плода. При желтушной форме прогноз зависит от своевременности проведенной ОЗПК и степени поражения ЦНС. При анемической форме прогноз наиболее благоприятный. Перинатальная смертность при ГБН составляет 2,5%. У 4,9% детей после ГБН сохраняется отставание в физическом развитии. Патология ЦНС развивается у 8% детей. 527 Вопросы к экзамену. Гемолитическая болезнь новорожденного (ГБН). Этиология. Классификация. ГБН вследствие несовместимости по резус-фактор. Патогенез. Клинические формы. Пре- и постнатальная диагностика. Дифференциальный диагноз. ГБН вследствие несовместимости по системе АВО (по группе крови). Патогенез. Клинические формы. Пре- и постнатальная диагностика. Дифференциальный диагноз. Пренатальные и постнатальные методы лечения ГБН. Заменное переливание крови (ЗПК): показания, выбор группы крови и резус-фактора донорских препаратов крови. Осложнения. Консервативные методы терапии. Фототерапия: показания, осложнения. Использование иммуноглобулинов. Исходы ГБН. Специфическая профилактика. Глава IX. Инфекционные заболевания новорожденных СЕПСИС (С) – Неонатальный С – генерализованное инфекционное заболевание с ациклическим течением, вызванное условнопатогенной бактериальной микрофлорой, в основе которого лежит дисфункция иммунной системы организма с развитием очага (очагов) гнойного воспаления или бактериемии, системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности у детей первого месяца жизни. Эпидемиология. Данные о распространенности С противоречивые. Считают, что С развивается у 0,1-0,8% новорожденных. Особенно часто С встречается у недоношенных и у детей, находящихся на лечении в реанимационных отделениях – до 14%. Установлено, что один документированный случай сепсиса приходится на 11-23 случаев, когда новорожденным назначают лечение, исходя из подозрения на наличие сепсиса (Gerdes J.S., 1991). Этиология. В антенатальном период наиболее частыми возбудителями С являются: стрептококки группы В, E. Coli, S. Agalactucae. В интранатальном периоде С вызывают: S. Agalactucae, E. Coli, S. Aureus. Для постнатального периода характерны: S. Aureus, E. Coli, Klebsiella spp., S. Pyogenis и др. Табл. 2.28. Наиболее вероятные возбудителя сепсиса в зависимости от локализации первичного очага инфекции Локализация первичного очага Пупочная ранка Наиболее вероятные возбудители S. Aureus, E. Coli 528 Легкие. В том числе ИВЛ-ассоциированный сепсис Кишечный Абдоминальный (хирургический) Кожа Риноконъюктивальная область Ротоносоглотка Среднее ухо Мочевые пути Внутривенный тер кате- S. pneumonie, K. pneumonie, S. Aureus et epidermidis, H. Influenzae тип В, Ps. Aeruginosae (при ИВЛ), Actnetobacter spp (при ИВЛ) Enterobacteriocease spp., Enterobacter spp., Enterobacteriocease spp., Enterobacter spp., Ps. Aeruginosae, Анаэробы S. Aureus et epidermidis S. pyogenis et viridas S. pyogenis et viridas S. pyogenis et viridas, E. Coli, H. Influenzae E. Coli, Enterobacteru Enterococcus spp., Aureus et epidermidis S. Aureus et epidermidis S. Патогенез. Входными воротами С у новорожденных чаще всего является пупочная ранка. В других случаях инфекция может попадать через кожу, ЖКТ, места инъекций, легкие и др. В месте попадания инфекции развивается первичный гнойный очаг. Развития бактериемии является важным этапом патогенеза С. Существенным моментом при этом является недостаточная активность иммунной системы новорожденного. Выделяющиеся при развития воспалительного процесса цитокины, катехоламины, кинины и другие биологически активные вещества приводят к формированию системного воспалительного ответа (реакции). На первом этапе этих изменений происходит повышение периферического сопротивления, АД, снижение капиллярной перфузии тканей. В дальнейшем развиваются гиповолемия, нарушение утилизации глюкозы, избыточная активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Падение уровня СТГ, неадекватный выброс АКТГ, снижение функциональной активности щитовидной железы лежат в основе усугубления системного воспалительного ответа, что приводит к формированию полиорганной недостаточности. Важным моментом в развитии С является формирование ДВСсиндрома, который присутствует при этом заболевания практически во всех случаях. ДВС-синдром является одним из основных причин развития гемокоагуляционного и септического шоков. 529 Полиорганная недостаточность, вторичная иммунная недостаточность, способствуют формированию вторичных гнойных очагов. Первичный гнойный очаг Развитие бактериемии Активация защитных систем организма Иммунная система повышение уровня эндотоксина Белки комострой плефазы восмент паления Формирование системной воспалительной реакции каллекриинкининовая система Избыточная активация гипоталамогипофизарно-надпочечниковой системы. Активация нейтрофилов Падение уровня Снижение функциональной активности щитоСТГ АКТГ видной железы Формирование полиорганной недостаточности ДВСсиндром неадекватный выброс Декомпенсация функции жизненно важных органов и систем 530 Медиаторный хаос Формирование вторичных гнойных очагов свертывающая и противосвертывающая системы Рис. 2.3. Схема патогенез сепсиса Классификация. Единой классификации сепсиса новорожденных в России в настоящее временя нет. Выделяют ранний (врожденный С), при котором проявления заболевания появляются в первые 3 дня жизни ребенка и поздний С, который развивается после 3-го дня жизни. В зависимости от условий инфицирования выделяют внебольничный и внутрибольничный С. В диагнозе С так же указывают этиологию заболевания, входные ворота (пупочная ранка, кожа, легкие, ЖКТ и др.). По клинической форме выделяют: септицемию и септикопиемию. Проявлениями полиорганной недостаточности являются: септический шок, острая легочная недостаточность, острая сердечная недостаточность, острая почечная недостаточность, острая кишечная непроходимость, острая надпочечниковая недостаточность, отек мозга, вторичная иммунная дисфункция. Исследования. Общий анализ крови (с подсчетом тромбоцитов) и анализ мочи, посев крови, а также посевы из гнойных очагов (экссудата, мочи, ликвора и др.); протеинограмма; коагулограмма; общий билирубин, трансаминазы крови; копрограмма; рентгенография органов грудной клетки, УЗИ; уровни мочевины и креатинина в крови; парциальное давление газов крови (РаО2, РаСО2), SaO2; показатели КОС; ЭКГ, ЭхоКГ; уровень кортизола в крови, уровень тиреотропного гормона (ТТГ); С-реактивный белок, иммунограмма, прокальцитонин сыворотки, интерлейкин-8 в сыворотке крови. Клиника С зависит от формы заболевания, возраста, этиологии, и т.д. Для оценки степени тяжести С целесообразно использование различных шкал. Характерной клинической картины С у новорожденных нет. Клинику неонатального С можно описать следующим образом: младенец плохо выглядит, плохо дышит и плохо усваивает питание. При раннем неонатальном С отмечают патологические прибавки массы тела, отеки, в том числе плотные (склерема), геморрагический синдром и тромбозы, раннее появление и быстрое прогрессирование желтухи, дыхательные расстройства в отсутствии выраженных рентгенографических изменений, чаще гипотермия, гепатоспленомегалия, срыгивания и рвота, олигурия. В этом случае возможна манифестация септическим шоком. При позднем неонатальном С выявляют более постепенное начало с формированием типичного септического габитуса: серый оттенок ко- 531 жи, усиление мраморного рисунка, патологические потери массы или плоская весовая кривая, затяжное течение желтухи, диспептические расстройства, неврологические и дыхательные нарушения, геморрагический синдром, нарушения кровообращения. Первичный септический очаг при раннем неонатальном С как правило отсутствует. Первичный септический очаг у детей позднего неонатального периода чаще всего проявляется поражением пупочных сосудов (<25%), заболеваний легких (20-25%) и кишечника (не менее 20%), другие локализации входных ворот не превышают 2-6%. В некоторых случаях установить входные ворота С не удается (криптогенный С). Септицемия характеризуется наличием у детей «общих» проявлений заболевания, бактериемией, признаками токсикоза и полиорганной недостаточности, геморрагического синдрома. Септицемия – форма С с наличием не более одного очага гнойной инфекции (входные ворота). Характерно фульминантное развитие клинических симптомов, системной воспалительной реакции и ПОН при отсутствии метастатических пиемических очагов. Септикопиемия – форма С с наличием двух (входные ворота и метастатический пиемический очаг) и более очагов гнойной инфекции, с высевом однотипного возбудителя. Септикопиемия проявляется наличием у детей «общих» признаков заболевания, бактериемией, симптомами токсикоза и полиорганной недостаточности, а так же клиникой септикопиемических очагов. Наиболее частыми пиемическими очагами у детей периода новорожденности являются: гнойный менингит, остеомиелит, абсцедирующая пневмония, флегмона новорожденного, абсцессы кожи. Септический шок – С с гипотензией, сохраняющейся, несмотря на адекватное волемическое возмещение, и нарушением тканевой перфузии, полиорганной недостаточностью. Клиника раннего С у новорожденных, вызванного гемолитическим стрептококком группы В: развитие С в первые дни жизни, апноэ, снижение АД, персистирующее фетальное кровообращение, заболевания легких, неотличимые от РДС, масса тела при рождении менее 2500 г, низкая оценка по шкале Апгар, лихорадка у матери, преждевременные роды, длительный безводный период. Диагностика С включает три этапа. Первый этап постановки диагноза – предположение о наличии заболевания. Диагностика раннего неонатального С затруднительна изза отсутствия специфических для этого периода проявлений. В первую очередь необходимо установить наличие инфекционного заболевания 532 вообще и постараться выявить местную воспалительную реакцию (входные ворота) с учетом инфекционного статуса матери. Второй этап диагностики – выявление дисфункции жизненно важных органов и систем и оценка степень нарушения их функции. Очень существенным моментом в диагностике С является выявление признаком полиорганной недостаточности (ПОН). Полиорганная недостаточность – характеризуется выраженным нарушением функции не менее чем 2-х органов с учетом возрастных критериев. Синдромы органной недостаточности изложены в табл. 2.29. Табл. 2.29. Клинические и лабораторные критерии органной недостаточности при сепсисе новорождённых (Неонатология. Национальное руководство) Нарушения Клинические Лабораторные функций систем органов Дыхательная Тахипноэ или брадипноэ paO2 <60 мм рт. ст. недостаточ- Цианоз периоральный, общий spO2 <90% ность Аускультативно ослабленное paO2 /fiO2 <300 дыхание, возможна крепита- Респираторный или смеция шанный ацидоз Необходимость в ИВЛ или РЕЕР СердечноТахикардия или брадикардия Изменение центрального сосудистая Расширение границ сердца венозного давления, давнедостаточ- Нарушения ритма ления заклинивания лёность Артериальная гипотензия гочной артерии Увеличение печени, отёки Снижение фракции выНеобходимость гемодинами- броса ческой поддержки Снижение сердечного выброса Изменения по данным ЭКГ метаболического характера Почечная Олигурия Увеличение в крови уровнедостаточ- Анурия ня креатинина и/или моность Отёки чевины Снижение диуреза 533 Печёночная недостаточность Недостаточность системы гемостаза Недостаточность системы органов пищеварения Снижение СКФ и канальцевой реабсорбции воды и натрия, гиперкалиемия Протеинурия Увеличение печени Повышение уровня АСТ, Желтуха АЛТ Нарушение синтетической функции печени Нарушение конъюгации билирубина или синдром холестаза Удлинение ПВ Удлинение АЧТВ Склонность к спонтанной Увеличение ПВ или кровоточивости, кровоточи- АЧТВ вости из мест инъекций, Удлинение тромбинового тромбозы времени, повышение содержания растворимых комплексов фибринфибриноген мономеров, продуктов деградации фибрина, удлинение АКТ, положительный этаноловый тест Депрессия фибринолиза Снижение уровня протеина С Тромбоцитопения Анемия Срыгивания, рвота Рентгенологические приЗастой в желудке, неусвоение знаки пареза кишечника ЭП или НЭК Диарея Дисбактериоз Парез кишечника Желудочно-кишечные кровотечения Патологические примеси в стуле (слизь, зелень, кровь) Ишемия или инфаркт тонкой кишки 534 Нарушения функций нервной системы Синдром угнетения безусловно-рефлекторной деятельности Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости Неонатальные судороги Кома Ультразвуковые признаки ишемического поражения ЦНС Признаки отёка мозга на НСГ Признаки гипертензионно-гидроцефального синдрома на НСГ УЗ-признаки ВЖК Нарушения биоэлектрической активности коры головного мозга Небольшое повышение уровня белка при нормальном или повышенном цитозе СМЖ Недостаточ- Потеря массы тела Гипогликемия (вначале ность желёз Признаки надпочечниковой гипергликемия) внутренней недостаточности Транзиторное снижение секреции Отёчный синдром уровня кортизола (в Синдром транзиторной недо- начальной фазе шока мостаточности гормонов щито- жет быть гиперкортизовидной железы лемия) Снижение уровня Т3, Т4, особенно при шоке Нормальный или повышенный уровень ТТГ, при шоке — снижение уровня ТТГ Снижение уровня СТГ, особенно при шоке Третий этап диагностики — оценка системной воспалительной реакции организма новорождённого. Важным моментом диагностики С на первом этапе является выявление признаков СВР (SIRS). Системная воспалительная реакция (СВР) – общебиологическая неспецифическая реакция организма человека в ответ на действие повреждающего эндогенного или экзогенного фактора. Признаки СВР: длительная (свыше 3 дней) лихорадка (t>37,5°С) или прогрессирующая гипотермия (t<36,2°С) при соблюдении соответствующего температурного режима; изменения в ОАК (см. табл. 2.30); повышение С- 535 реактивного белка в сыворотке крови > 6 мг/л; повышение уровня прокальцитонина в сыворотке крови >2 нг/мл; повышение уровня интерлейкина-8 в сыворотке крови >100 пг/мл. Табл. 2.30. Изменения состава периферической крови, характерные для воспалительной реакции у новорождённых Показатель Возраст ребён- Значение, при котока ром правомочно использовать соответствующий показатель (x109/л) Лейкоцитоз 1–2 дня > 30 000 3–7 дней > 20 000 >7 дней > 15 000 Лейкопения < 5000 Нейтрофилёз 1–2 дня > 20 000 3–7 дней > 7000 > 7 дней > 6000 Нейтропения 1–2 дня < 5000 3–7 дней < 2000 > 7 дней < 1500 Увеличение количества юных 1–2 дня > 5000 форм нейтрофилов с 3-го дня > 1500 Нейтрофильный индекс (от- ≥0,2 ношение количества юных форм к общему количеству нейтрофилов) Этиологическая диагностика С включает бактериологические исследования биологического материала для установления этиологии, т.е. посев крови, СМЖ (по клиническим показаниям), аспирата из трахеи, мочи, отделяемого из гнойных очагов. Следует помнить, что результаты микробиологического исследования мазков из зева, конъюнктивы, кожных покровов, мочи, кала (если они не являются первичными гнойно-воспалительными очагами) не могут использоваться для этиологического диагноза С. С до настоящего времени остается клиническим диагнозом, выделение возбудителя при бакпосевах крови не 536 является абсолютным критерием диагностики С, хотя бактериемия предполагается всегда. С в неонатальном периоде необходимо предполагать в 2 ситуациях: 1. В первые трое суток жизни наличие тяжелого инфекционного токсикоза и хотя бы трёх из перечисленных признаков СВР. 2. У новорожденных детей старше 3-дневного возраста при наличии первичного инфекционно-воспалительного очага (связанного с окружающей средой) и хотя бы 3 из перечисленных признаков СВР. Предположительный диагноз – показание для немедленного назначения эмпирической антибактериальной терапии, а также проведения всего необходимого объёма лечебных мероприятий. Целесообразно в течение 5–7 дней либо подтвердить, либо отвергнуть диагноз предполагаемого С. Исчезновение признаков системного воспалительного ответа параллельно с санацией очага инфекции и, тем более, отсутствие связи клинических проявлений системного воспалительного ответа с инфекцией, свидетельствует против диагноза «сепсис». Диагноз «сепсис» можно установить сразу при наличии первичного септического очага и метаст