ОТВЕТЫ - Неотложные состояния в педиатрии

Общие вопросы.
1. Возраст, в котором дети подвержены наибольшему риску летальных
исходов вследствие травм:
а) первые 1-1,5 года жизни;
б) от 18 месяцев до 4 лет;
в) дошкольники;
г) учащиеся 1-7 классов;
д) подростки.
2. Наиболее частый вид детского травматизма:
а) родовой;
б) бытовой;
в) школьный;
г) спортивный.
3. Принципы профилактики травматизма у детей и подростков:
а) просвещение в области дорожной безопасности;
б) жесткие скоростные ограничения на дороге;
в) знакомство детей с продуктами бытовой химии не ранее 6 лет;
г) использование индивидуальных плавсредств;
д) запрет езды на велосипеде без сопровождения ответственного лица.
4.
Профилактика
дорожно-транспортных
происшествий-
частой
причины травматизма:
а) обучение детей правилам поведения на дороге, в машине, общественном
транспорте;
б) обязательное введение обучение правилам дорожного движения в учебный
процесс;
в) строительство детских площадок вдали от дорог;
г) детей до 9 лет обязательно должны сопровождать взрослые;
1
д) использование кресла при перевозке детей.
5. Роль поликлиники в профилактике детского травматизма:
а) лекции и индивидуальные беседы с родителями;
б) предупреждение о правильном хранении медикаментов;
в) учет детей с повышенным риском получения травм;
г) обучение правилам поведения на дороге;
д) совершенствование физического развития.
6. Профилактика термических поражений у детей:
а) использование индивидуальных средств защиты от огня;
б) не допускать детей к источникам открытого огня;
в) присутствие старших рядом с ребенком во время запуска петард,
поджигания бенгальских огней;
г) учить детей правильному обращению со спичками и зажигалками;
д) устанавливать плиты достаточно высоко.
Черепно-мозговая травма.
1. Перечислите анатомо-физиологические особенности, позволяющие
детям относительно легко переносить ушибы и травмы головы:
1.
эластичность костей черепа
2.
эластичность кровеносных сосудов
3.
наличие родничков
4.
узкая и небольшая затылочная цистерна
5.
связи с венозными синусами и венами покрова черепа
2. Что позволяет заподозрить черепно-мозговую травму у ребенка:
1.
анизокория
2.
птоз
3.
двусторонние судороги
4.
смещение срединных структур мозга (эхоэнцефалография)
2
5.
двигательные расстройства
3. Укажите
клинические
проявления
закрытой
черепно-мозговой
травмы с кратковременной потерей сознания:
1.
рвота
2.
ретроградная амнезия
3.
повышение температуры тела
4.
лабильность пульса и АД
5.
брадикардия
4. На что указывают такие симптомы, как утрата сознания до 30-40
мин, появление признаков пареза лицевого, подъязычного, глазного
нервов в сочетании с нарушением речи:
1.
сотрясение головного мозга
2.
ушиб головного мозга легкой степени
3.
ушиб головного мозга среднетяжелой степени
4.
ушиб головного мозга тяжелой степени
5.
сдавление головного мозга
5. Для закрытой черепно-мозговой травмы с глубокой комой и
декомпенсацией витальных функций характерно:
1.
мышечная гипотония
2.
гиперрефлексия
3.
брадипноэ
4.
патологические типы дыхания
5.
высокие цифры АД
6.
гипотония
7.
арефлексия
6. Какие
симптомы
указывают
на
сдавление
головного
мозга
вследствие кровотечения и образования гематомы при черепномозговой травме:
1.
нарастающая в интенсивности головная боль
2.
ретроградная амнезия
3
3.
симптом “очков”
4.
гомолатеральный мидриаз с контрлатеральным гемипарезом
5.
нарушение сознания после светлого промежутка
6.
повторная рвота
7.
спонтанный разгибательный и сгибательный синергизм
8.
судороги
9.
парезы
10.
потливость
11.
ликворея
12.
брадикардия
7. Определите
прогностически
неблагоприятные
симптомы
при
черепно-мозговой травме у детей:
1.
тошнота, рвота
2.
снижающаяся частота пульса
3.
судороги
4.
головные боли
5.
арефлексия
6.
длительное двигательное беспокойство
7.
недержание мочи и кала
8.
пара-, моно-, гемиплегии
9.
гиперрефлексия
8. Укажите наиболее характерный симптом перелома основания
черепа:
1.
потеря сознания
2.
рвота
3.
очаговая неврологическая симптоматика
4.
оторинорея
5.
кровотечение из носа и наружного слухового прохода
4
9. Сопоставьте клинические симптомы и топику поражения при
травмах носа:
1.
подкожная эмфизема в области носа ___
2.
слезотечение ___
3.
кровотечение ___
4.
ликворея ___
а.
повреждение слизистой оболочки носа
б.
нарушение целостности придаточных пазух носа
в.
травма глазницы и слезовыводящих путей
г.
разрушение решетчатой кости
10. Какие симптомы патогномоничны для сотрясения головного мозга:
1.
кратковременная потеря сознания, рвота в первые часы после травмы,
ретроградная амнезия
2.
потеря сознания через 2-3 ч после травмы, очаговая неврологическая
симптоматика
3.
повышение температуры тела, рвота, общемозговой синдром
4.
глубокая кома после незначительной травмы головы
5.
гемипарез
при
сохранении
сознания,
синдром
повышенного
внутричерепного давления
11. Какие
симптомы
патогномоничны
для
эпи-
и
субдуральной
гематомы:
1.
кратковременная потеря сознания, рвота в первые часы после травмы,
ретроградная амнезия
2.
острая потеря сознания, очаговая неврологическая симптоматика,
менингеальные знаки
3.
“светлый промежуток”, гомолатеральный мидриаз, контрлатеральные
симптомы пирамидных нарушений
4.
общемозговая
симптоматика,
менингеальные
знаки,
повышение
температуры тела
5.
тетраплегия, нарушение функции тазовых органов, ясное сознание
5
12. Определите необходимость проведения спинномозговой пункции при
черепно-мозговой травме у детей на догоспитальном этапе:
1.
необходима при признаках сдавления головного мозга
2.
не проводится
3.
проводится при наличии ликвореи
4.
необходима при наличии менингеальных симптомов
5.
проводится при поражении черепных нервов
13. Определите необходимость введения аминокапроновой кислоты при
черепно-мозговой
травме,
сопровождающейся
ликвореей
с
кровотечением:
1.
должна вводиться
2.
введение противопоказано
14. Барбитураты при черепно-мозговой травме:
1.
показаны
2.
противопоказаны
15. Определите необходимость введения допамина при тяжелой черепномозговой травме:
1.
целесообразно
2.
противопоказано
16. Определите необходимость в/в введения коллоидов при черепномозговой травме:
1.
противопоказано
2.
целесообразно
17. Определите необходимость применения осмотических диуретиков
(маннитола) при черепно-мозговой травме на догоспитальном этапе:
1.
введение противопоказано
2.
целесообразно
18. Определите необходимость применения фуросемида (лазикс) при
черепно-мозговой травме на догоспитальном этапе:
1.
необходимо
6
2.
малоцелесообразно
19. Определите необходимость применения винпоцетина (кавинтон) при
черепно-мозговой травме:
1.
нецелесообразно
2.
целесообразно
20. Определите
необходимость
введения
ноотропных
препаратов
(пирацетама) при черепно-мозговой травме:
1.
нецелесообразно
2.
целесообразно на догоспитальном этапе
3.
применяют в отсроченный период
21. Определите абсолютные (А) и относительные (Б) клинические
показания для перевода ребенка с черепно-мозговой травмой на ИВЛ:
1.
апноэ
2.
острое нарушение ритма дыхания
3.
патологический тип дыхания
4.
тахипноэ
5.
клинические признаки нарастающей гипоксемии и/или гиперкапнии на
фоне восстановления проходимости дыхательных путей
6.
клинические признаки нарастающей гипоксемии и/или гиперкапнии на
фоне оксигенотерапии
7.
клинические признаки нарастающей гипоксемии и/или гиперкапнии на
фоне ликвидации гиповолемии
8.
клинические признаки нарастающей гипоксемии и/или гиперкапнии на
фоне вспомогательной вентиляции легких через маску
9.
клинические признаки нарастающей гипоксемии и/или гиперкапнии на
фоне купирования грубых нарушений метаболизма
10.
судорожный синдром
11.
гипертермия
12.
болевой синдром
7
22. Определите дозу допамина при снижении артериального давления
более 10% от возрастной нормы у детей с черепно-мозговой травмой:
1.
1-4 мкг/кг
2.
5-8 мкг/кг
3.
10-12 мкг/кг
23. Определите необходимость применения гемостатических препаратов
при черепно-мозговой травме у детей:
1.
обязательно
2.
имеет отрицательное значение
24. Определите,
что
целесообразно
использовать
при
повышении
систолического артериального давления более 150 мм рт.ст. у детей с
черепно-мозговой травмой:
1.
пропранолол (обзидан)
2.
натрия нитропруссид
3.
папаверин с дибазолом
4.
нифедипин
5.
нимодипин
25. Определите необходимость применения метоклопрамида (церукал)
для купирования тошноты и рвоты при черепно-мозговой травме:
1.
необходимо ввести
2.
не используют
26. Определите необходимость применения вазопрессоров при снижении
артериального давления более 10% от возрастной нормы у детей с
черепно-мозговой травмой:
1.
используют
2.
не применяют
27. При черепно-мозговой травме без клинической симптоматики отека
головного мозга применение преднизолона:
1.
показано
2.
не показано
8
28. Что следует сделать на догоспитальном этапе при черепно-мозговой
травме, вызванной проникающим инородным телом, с размозженным
мозговым детритом:
1.
необходимо удалить
2.
не удаляют
29. Укажите, в каких клинических ситуациях на догоспитальном этапе
противопоказано использование наркотических анальгетиков:
1.
острая сердечная недостаточность
2.
коллапс
3.
черепно-мозговая травма
4.
подозрение на повреждение органов брюшной полости (“острый
живот”)
5.
острая дыхательная недостаточность
6.
острая печеночная недостаточность
7.
острая почечная недостаточность
30. Определите необходимые неотложные мероприятия при черепномозговой травме у пациентов с сохраненным сознанием:
1.
уложить пациента с приподнятой головой и верхней частью туловища
2.
наркотические анальгетики
3.
оксигенотерапия
4.
седация
5.
интубировать трахею и проводить ИВЛ
6.
маннитол
7.
метамизол натрия (анальгин)
8.
восстановление и поддержание проходимости верхних дыхательных
путей
31. Определите
последовательность
и
необходимость
неотложных
мероприятий при черепно-мозговой травме у пациентов с потерей
сознания:
1.
уложить пациента с приподнятой головой и верхней частью туловища
9
2.
метамизол натрия (анальгин)
3.
оксигенотерапия
4.
дексаметазон
5.
диазепам (седуксен, реланиум)
6.
интубация трахеи и проведение ИВЛ
7.
кальция хлорид
8.
наркотические анальгетики
9.
диуретики
10.
инфузионная терапия
11.
викасол, дицинон, аминокапроновая кислота
32. Укажите, как осуществляют транспортировку детей с черепномозговой травмой в сознании (А) и без сознания (Б):
1.
с приподнятым головным концом
2.
в положении “лягушки”
3.
в боковом положении, вполоборота
4.
в горизонтальном положении
5.
с приподнятым ножным концом
33. При брадикардии у ребенка с черепно-мозговой травмой кордиамин:
1.
необходимо ввести
2.
противопоказано вводить
34. Назовите особенности
клинической
картины
черепно-мозговой
травмы у детей в отличие от взрослых:
1. преобладание общемозговых симптомов над очаговыми
2.
отсутствие менингеальных симптомов у детей младшего возраста при
субарахноидальных кровоизлияниях
3.
часто отек головного мозга
4.
плохой регресс неврологических симптомов
5.
часты внутричерепные гематомы
10
35. Назовите особенности
клинической
картины
черепно-мозговой
травмы у детей первого года жизни:
1.
судорожная готовность
2.
нарушение сна
3.
вегетативные нарушения
4.
преобладанием очаговых симптомов над общемозговыми
5.
пронзительный крик или кратковременное апноэ в момент травмы
36. К наиболее информативным симптомам черепно-мозговой травмы
следует отнести:
1.
симптом Бэттла – кровоизлияние в кожу сосцевидного отростка
височной кости
2.
симптомы повышения внутричерепного давления
3.
бледность кожных покровов
4.
симптом «очков» – кровоизлияние в периорбитальную клетчатку
5.
кровотечение из носа
6.
гипопноэ
7.
ликворея
8.
головная боль
37. Назовите
стволовые
признакам
очаговых
нарушений при черепно-мозговой травме у детей:
1.
анизокария
2.
дисрефлексия
3.
нарушение реакции зрачка на свет
4.
судороги
5.
мышечная атония
6.
миоз
7.
мидриаз
8.
парез взора вниз
11
неврологических
38. Укажите полушарные и краниобазальные признаки очаговых
неврологических нарушений при черепно-мозговой травме у детей:
1.
дисрефлексия
2.
парезы
3.
параличи
4.
судороги
5.
нарушение реакции зрачка на свет
6.
речевые нарушения
7.
поражение черепно-мозговых нервов
Спинно-мозговая травма.
1. Укажите клинические проявления тяжелой травмы позвоночника у
детей:
1.
острая дыхательная недостаточность
2.
нарушения гемодинамики
3.
потеря сознания
4.
наружные повреждения в области позвоночного столба
5.
изменение расстояния между остистыми отростками
6.
картина “лестницы” и горба
7.
парезы и нарушения чувствительности
8.
нарушения терморегуляции
2. Для клинической картины нетяжелой травмы позвоночника у детей
характерно:
1.
жалобы на боли в спине без четкой локализации
2.
боли усиливаются при движении
3.
боли исчезают в покое
4.
типичная осанка (сидит неестественно прямо)
5.
возможно затруднение дыхания
12
3. Укажите, к чему приводит повреждение позвоночника на уровне С1С2:
1.
остановка дыхания
2.
парез диафрагмы
3.
парез межреберных мышц
4.
летальный исход
5.
развитие “спинального шока”
4. Укажите, к чему приводит повреждение позвоночника на уровне С3С5:
1.
остановка дыхания
2.
парез диафрагмы
3.
парез межреберных мышц
4.
парез брюшной мускулатуры
5.
развитие “спинального шока”
5. Укажите наиболее типичные места компрессионных переломов
позвоночника у детей:
1.
первый-второй грудной позвонок
2.
поясничная область
3.
шейный отдел
4.
крестец
5.
третий-пятый грудной позвонок
6. Какие мероприятия проводят при подъеме пациента с травмой
позвоночника:
1.
вначале перекладываются нижние конечности
2.
вначале перекладывается верхняя часть туловища
3.
используется прием “одним движением” с фиксацией головы
7. Что
используется
для
обезболивания
позвоночника и спинного мозга у детей:
1.
промедол
2.
метамизол натрия (анальгин)
13
при
повреждениях
3.
ацетилсалициловая кислота
4.
атропин
5.
закись азота
6.
кетамин (кеталар)
7.
трамадол (трамал)
8.
папаверин
9.
все вышеперечисленное
8. Какая терапия проводится для поддержания гемодинамики при
спинальном шоке:
1.
инотропная
2.
инфузионная
9. Определите необходимость применения новокаиновой блокады при
травме позвоночника:
1.
не применяется
2.
обязательно проводится
10. Определите
последовательность
необходимых
неотложных
мероприятий при травме позвоночника с повреждением С3-С5:
1.
интубация трахеи и проведение ИВЛ
2.
оксигенотерапия через маску
3.
повышение АД
4.
понижение АД
5.
преднизолон
6.
седация
7.
новокаиновая блокада
8.
зонд в желудок
9.
катетеризация мочевого пузыря
10.
уложить на щит
11.
шейный воротник
14
11. Определите наиболее целесообразный метод ИВЛ у пациента с
травмой шейного отдела позвоночника и костей черепа:
1.
экспираторный “рот в рот”
2.
чрескожная высокочастотная струйная ИВЛ
3.
транстрахеальная ИВЛ через мешок АМБУ
4.
низкочастотная транстрахеальная ИВЛ
12. Укажите положение тела пациента во время транспортировки при
травме позвоночника с признаками спинального шока:
1.
с приподнятым ножным концом
2.
вполоборота
3.
в одной плоскости на щите
4.
с опущенным головным концом
13. В каком положении следует транспортировать пациента при неясном
диагнозе и подозрении на переломовывих позвоночника:
1.
на спине
2.
на боку
3.
в положении Трендельбурга
4.
в том, котором обнаружен пациент
5.
на животе
14. Возможная
причина
летального
исхода
у
пациентов
со
спинномозговой травмой на догоспитальном этапе:
1.
восходящий отек при травме шейного отдела спинного мозга и
развитие стволовых нарушений
2.
изменение положения тела (поворот, подъем верхней части туловища),
что приводит к перераспределению кровотока и остановке сердца
3.
нарушение трофики тканей
4.
нарушение чувствительности и двигательной активности ниже уровня
поражения
5.
гипотермия из-за нарушения терморегуляции
6.
паралич дыхательных мышц и дисритмия дыхания
15
15. Укажите
патогномоничные
симптомы
подвывиха
шейных
позвонков:
1.
наклон головы в сторону болезненности и поворот в противоположную
сторону
2.
запрокидывание головы кзади и резкое напряжение мышц шеи
3.
боль при глотании, наклон и поворот головы в сторону подвывиха
4.
наклон и поворот головы в сторону болезненности
5.
болезненность шеи с одной из сторон, наклон и поворот головы в
противоположную сторону
16. Назовите осложненные повреждения позвоночника и спинного мозга:
1.
повреждение диска
2.
гематомиелия
3.
стабильный перелом позвонков
4.
ушиб спинного мозга
5.
гематорахис
17. Клиническая картина перелома тел позвонков характеризуется:
1.
кифотической деформацией
2.
напряжением длинных мышц спины и локальной болезненностью в
зоне перелома
3.
болью при нагрузке по оси позвоночника
4.
вынужденное положение пострадавшего на животе
5.
отсутствие болезненности при подъеме головы или ног
18. Укажите симптомы, характерные для переломов поперечных (А),
суставных (Б), остистых (В) отростков и дужек (Г) позвонков:
1.
ограничение движений, локальная болезненность и припухлость в
зоне перелома по средней линии позвоночника
2.
усиление болей при сгибании и ослабление при разгибании
позвоночника
3.
усиление болей при сгибании или повороте в здоровую сторону
4.
сколиоз с выпуклостью в здоровую сторону
16
5.
гематома в зоне перелома
6.
ограничение движений, локальная болезненность и припухлость в
зоне перелома по паравертебральной линии позвоночника
19. Назовите симптомы, типичные для переломов шейного отдела
позвоночника:
1.
пострадавший втягивает шею
2.
пострадавший вытягивает шею
3.
поддерживает свою голову руками при ходьбе
4.
наклоняет голову в здоровую сторону
5.
запрокидывает голову назад
20. Укажите, какие симптомы наблюдаются при переломах грудного и
поясничного отдела позвоночника:
1.
стремление распрямить позвоночник
2.
стремление согнуть позвоночник
3.
вытянуть позвоночник
4.
пострадавшему легче сидеть, чем стоять
5.
поза Томпсона
Травма грудной клетки.
1. Распределите повреждения органов грудной клетки в порядке
возрастающей частоты их встречаемости у детей:
а.
разрыв легкого
б.
ушиб сердца
в.
ушиб легкого
г.
трахеобронхиальные разрывы
д.
гематома легкого
е.
разрыв диафрагмы
ж.
частичные разрывы крупных сосудов
1 - ; 2 - ; 3 - ; 4 - ; 5 - ; 6 - ; 7-
17
2. Перечислите жизнеугрожающие осложнения при повреждениях
грудной клетки:
1.
обструкция дыхательных путей
2.
закрытый пневмоторакс
3.
патологически подвижная грудная клетка
4.
напряженный пневмоторакс
5.
массивный гемоторакс
6.
тампонада сердца
3. Укажите неотложные мероприятия при появлении крепитации в
подкожно-жировой клетчатке у пациентов с травмой грудной клетки:
1.
обследование на наличие пневмоторакса
2.
экстренно дренировать плевральную полость
3.
обеспечить удаление воздуха из подкожно-жировой клетчатки
4.
рентгенография грудной клетки
5.
ИВЛ
6.
оксигенотерапия
4. Укажите, какие мероприятия проводят при тупой травме грудной
клетки с проникающим ранением на догоспитальном этапе:
1.
дренаж с аспирацией по строгим показаниям
2.
закрытие дефекта стерильным воздухонепроницаемым материалом
3.
перевод открытого пневмоторакса в закрытый
4.
дренирование плевральной полости
5.
перевод закрытого пневмоторакса в открытый
5. Укажите, что следует делать на догоспитальном этапе при открытых
повреждениях грудной клетки с проникающими инородными телами,
если нет открытого пневмоторакса (А) и при его наличии (Б):
1.
подлежат скорейшему удалению
2.
не подлежат удалению
18
6. Экстренная интубация трахеи и перевод на ИВЛ при травме грудной
клетки необходимы при:
1.
нарушениях ритма сердца
2.
болях при дыхании
3.
“нестабильной” грудной клетке
4.
открытом пневмотораксе
5.
тахипноэ
6.
напряженном пневмотораксе
7. Определите вид вентиляции легких при “нестабильной” грудной
клетке:
1.
ИВЛ с повышенным давлением в конце выдоха
2.
спонтанное дыхание под постоянным положительным давлением
3.
обычная ИВЛ 100% О2
8. Укажите, как укладывается при транспортировке пациент при
травме грудной клетки:
1.
горизонтально на спине
2.
на стороне поражения с приподнятым головным концом
3.
на противоположной поражению стороне горизонтально
4.
с приподнятым ножным концом
9. Определите необходимость проведения антиаритмической терапии
при травме грудной клетки с подозрением на ушиб сердца:
1.
не проводится
2.
проводится в любом случае
3.
проводится при развитии артериальной гипотензии в связи с
брадикардией
4.
проводится при развитии артериальной гипотензии в связи с
желудочковой тахикардией
10. Определите, что необходимо сделать при травме грудной клетки с
кровотечением в полость перикарда:
1.
проводится пункция при подозрении на гемоперикард
19
2.
пункция перикарда не проводится
3.
необходима экстренная пункция перикарда при прогрессирующем
ухудшении состояния и физикальной симптоматике со стороны сердца
11. Укажите, как проводится экстренная пункция перикарда у детей с
гемоперикардом при травме грудной клетки:
1.
прокол проводится перпендикулярно к поверхности грудной клетки
2.
прокол слева от мечевидного отростка по направлению к плечевому
суставу
3.
прокол под мечевидным отростком по направлению к середине
ключицы
12. При открытой травме грудной клетки с флотацией средостения
асептическая окклюзионная повязка:
1.
накладывается
2.
не накладывается
13. Укажите, какие повреждения наиболее типичны:
1.
при
дорожно-транспортных
происшествиях,
когда
водитель
и
пассажиры находятся в салоне автомобиля
2.
при падении с высоты
3.
при нанесении удара в грудь
4.
при сдавлении груди
а.
травматическая асфиксия
б.
травмы реберного каркаса превалируют над повреждениями
внутренних органов
в.
переломы ребер на ограниченном участке и травма сопредельных
органов груди
г.
в равной степени выявляют повреждения грудной клетки и
внутренних органов
14. Назовите симптомы открытого пневмоторакса:
1.
одышка
2.
бледность кожных покровов
20
3.
чувство страха смерти
4.
тахикардия
5.
резкое ограничение дыхательных движений
15. Определите необходимые мероприятия неотложной помощи при
изолированных повреждениях грудной клетки:
1.
восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей
2.
оксигенотерапия
3.
седативная терапия
4.
обезболивание
5.
противошоковые мероприятия
6.
положение пациента на противоположной поражению стороне
7.
иммобилизация
8.
эуфиллин
9.
глюкокортикостероиды
10.
небулайзерная терапия
Травма органов брюшной полости.
1. Как классифицируют повреждения живота:
1.
открытые
2.
тупые
3.
глубокие
4.
поверхностные
2. Какие синдромы принято выделять при травме живота:
1.
внутреннего кровотечения
2.
абдоминальной боли
3.
раздраженного кишечника
4.
перитонеальный
5.
мальабсорбции
21
3. Для
клиники
изолированного
перитонеального
синдрома
при
закрытых повреждениях органов брюшной полости характерно:
1.
низкое АД
2.
повторная рвота
3.
отрицательный симптом “белого пятна”
4.
заостренные черты лица
5.
напряжение мышц передней брюшной стенки
4. Перечислите органы, повреждение которых приводит к развитию
синдрома острой абдоминальной боли:
1.
трещины и надрывы селезенки
2.
разрыв желудка
3.
разрыв толстой кишки
4.
повреждение поджелудочной железы
5.
повреждение забрюшинной части двенадцатиперстной кишки
5. Для проникающих ранений брюшной полости характерно:
1.
кровотечение
2.
перфорация полого органа
3.
отрицательные симптомы раздражения брюшины
4.
геморрагический шок
5.
эвисцерация содержимого брюшной полости
6. Для
синдрома
внутреннего
кровотечения
повреждениях органов брюшной полости характерно:
1.
выраженная жажда
2.
свободная жидкость в брюшной полости
3.
отрицательный симптом Щеткина–Блюмберга
4.
олигурия
5.
возбуждение
6.
болевой синдром
7.
адинамия
8.
темная кровь в стуле
22
при
закрытых
9.
гематурия
10.
брадикардия
7. Отсутствие перистальтики кишечника после тупой травмы живота
указывает на:
1.
внутреннее кровотечение
2.
развитие перитонита
3.
травму паренхиматозного органа брюшной полости
4.
травму полого органа брюшной полости
5.
травму нервно-рефлекторного аппарата живота
8. Что необходимо сделать при эвентрации содержимого брюшной
полости после проникающего ранения брюшной полости:
1.
как можно скорее возвратить обратно в брюшную полость
2.
оставить снаружи, накрыть влажной салфеткой
3.
расправить петли кишечника, после чего возвратить обратно
9. На догоспитальном этапе при проникающем ранении живота
инородное тело:
1.
необходимо удалить
2.
не удаляют
10. Определите
последовательность
неотложных
мероприятий
при
закрытом повреждении органов брюшной полости с внутренним
кровотечением:
1.
наркотические анальгетики
2.
инфузионная терапия
3.
транспортировка в позе “лягушки”
4.
оксигенотерапия
5.
пузырь со льдом на живот
6.
контроль уровня АД и частоты пульса
7.
все вышеперечисленное
11. Что характерно для клинической картины травмы мочевого пузыря:
1.
боли в животе в надлобковой области
23
2.
болезненные позывы на мочеиспускание
3.
гематурия
4.
быстро нарастающие симптомы раздражения брюшины
5.
отсутствие обратного тока жидкости, используемой для промывания
мочевого пузыря через катетер
12. Какие симптомы патогномоничны для внебрюшинного разрыва
мочевого пузыря:
1.
гематурия, дизурия, паравезикальная гематома
2.
пиурия, гематурия, повышение температуры тела
3.
боли в животе, тошнота, пиурия
4.
рвота, острая задержка мочи
5.
гематурия, олигурия, почечная колика
13. Какие симптомы патогномоничны для внутрибрюшинного разрыва
мочевого пузыря:
1.
острая задержка мочи, паравезикальная гематома
2.
гематурия
3.
симптомы раздражения брюшины
4.
почечная колика
5.
перелом костей таза и задержка мочи
6.
олигурия
7.
притупление перкуторного звука в отлогих местах боковых отделов
живота
14. Укажите абсолютные признаки проникающего ранения живота:
1.
эвентрация
2.
истечение из раны желудочного или кишечного содержимого
3.
симптомы раздражения брюшины
4.
резкое снижение артериального давления
5.
истечение из раны мочи или желчи
24
15.
Назовите клинические признаки повреждений полых органов
живота:
1.
положительный симптом Менделя
2.
положительный симптом Джойса
3.
отрицательный симптом Кларка-Спижанского
4.
положительный симптом «белого пятна»
5.
положительный симптом Пастернацкого
Травма опорно-двигательного аппарата.
Синдром длительного сдавления.
1. Перечислите клинические симптомы вывиха у детей:
1.
боль в области сустава
2.
деформация сустава
3.
активные движения сохранены
4.
фиксированное, пружинящее положение конечности
5.
нарушение физиологической оси конечности
6.
при пальпации – пустая суставная впадина
7.
невозможность движения в суставе
8.
ограничение функции сустава
2. Перечислите клинические проявления растяжения
суставных связок:
1.
резко ограничена функция травмированной конечности
2.
местно отек мягких тканей
3.
пальпация чаще безболезненна
4.
при разрыве – непрекращающаяся боль
5.
крепитация
3. Опишите клиническую картину при вывихе ключицы:
1.
плечевой сустав уплощен
2.
пораженное плечо несколько приподнято
3.
определяется припухлость
25
и разрыва
4.
активные движения в плечевом суставе сохранены
5.
невозможно отвести руку на 90
4. Сопоставьте клиническую картину с вариантом вывиха бедра у
детей:
1.
при переднем вывихе бедра ___
2.
при заднем вывихе бедра ___
а.
бедро согнуто в тазобедренном суставе, отведено и повернуто кнаружи
б.
бедро согнуто в тазобедренном суставе и приведено внутрь
5. Укажите, что характерно для подвывиха головки лучевой кости,
типичного для детей в возрасте от 1 до 3 лет:
1.
пальпация болезненна только в области головки лучевой кости
2.
возможны активные движения в локтевом суставе
3.
нет изменения контуров локтевого сустава
4.
пассивные сгибание и разгибание не вызывают беспокойства ребенка
5.
супинация безболезненна
6. В каком направлении производят вправление подвывиха головки
лучевой кости у детей:
1.
супинация с последующим сгибанием руки в локтевом суставе до
прямого угла
2.
пронация с последующим сгибанием руки в локтевом суставе до
прямого угла
3.
производят тягу по оси предплечья с последующим сгибанием руки в
локтевом суставе до прямого угла
7. Укажите разновидности переломов у детей:
1.
открытые переломы
2.
полные переломы со смещением отломков
3.
внутрисуставные переломы
4.
смещения суставных концов кости с разрывом капсулы
5.
множественные переломы
26
8. Распределите
признаки
перелома
конечности
по
следующим
категориям:
1.
абсолютные признаки перелома ___ ___ ___
2.
относительные признаки перелома ___ ___ ___
а.
отек или гематома
б.
крепитация
в.
деформация конечности
г.
нарушение функции
д.
боль
е.
патологическая подвижность
9. Определите
вероятность
развития
геморрагического
шока
вследствие образования гематомы в области перелома конечности у
ребенка:
1.
невозможно
2.
высоковероятно
10. Укажите варианты переломов костей таза у детей:
1.
передние
2.
без нарушения тазового кольца
3.
задние
4.
краевые
5.
с нарушением тазового кольца
11. Что характерно для переломов костей таза у детей:
1.
часто наблюдается обширная гематома забрюшинного пространства
2.
часто сочетается с повреждением органов таза и брюшной полости
3.
риск развития анемии при этом виде перелома невелик
4.
редко наблюдается развитие шокового состояния
12. Определите минимальный объем неотложной помощи при переломах
и вывихах у детей на догоспитальном этапе:
1.
наркотические анальгетики
2.
метамизол натрия (анальгин)
27
3.
транспортная иммобилизация
4.
экстренная госпитализация
5.
сердечные гликозиды
6.
диазепам (седуксен)
7.
глюкокортикостероиды
13. Что используют для иммобилизации при переломах ключицы и
лопатки у детей на догоспитальном этапе:
1.
косынку
2.
вакуумную шину
3.
шину Крамера
4.
повязку Дезо
14. Как накладываются шины для иммобилизации при переломах в
области суставов у детей:
1.
в положении сгибания
2.
в положении разгибания
15. Какие препараты используют для седации и обезболивания при
переломах костей таза у детей:
1.
с быстрым периодом полувыведения
2.
пролонгированного действия
3.
седацию и обезболивание не проводят
4.
местная новокаиновая блокада
5.
обработка кожи над местом перелома лидокаином
16. Определите необходимость проведения новокаиновой блокады при
переломе костей таза:
1.
показана
2.
не применяется
17. Что применяют для обезболивания при переломах ребер у детей:
1.
наркотические анальгетики
2.
ненаркотические анальгетики
3.
новокаиновую блокаду
28
4.
нестероидные противовоспалительные средства
5.
барбитураты
18. В каких ситуациях применяют повязку Дезо у детей:
1.
перелом ключицы
2.
перелом ребер
3.
перелом плечевой кости
4.
перелом шейного отдела позвоночника
5.
перелом костей предплечья
19. Определите характер иммобилизации при переломах конечности у
детей в условиях “скорой помощи”:
1.
иммобилизируют сустав ниже линии перелома
2.
иммобилизируют сустав выше линии перелома
3.
при открытом переломе накладывают асептическую повязку
4.
анестезия не проводится вследствие затруднения последующей
дифференциальной диагностики
5.
проводят репозицию смещенных отломков
20. Как осуществляют транспортировку ребенка с переломом костей таза
на “скорой помощи”:
1.
в положении на боку
2.
в положении на спине с вытянутыми ногами
3.
в положении “лягушки”
4.
полусидя
5.
на животе
6.
в горизонтальном положении на щите
21. Определите показания для госпитализации в
переломах трубчатых костей у детей:
1.
в любых случаях
2.
для дифференциального диагноза с вывихами
3.
при угрозе перфорации кожи отломками кости
4.
при сосудисто-нервных расстройствах в конечности
29
стационар при
5.
при открытых переломах
6.
при смещениях
7.
травмы бедренной кости
22. Когда проводят госпитализацию в стационар при повреждении
коленного сустава у детей:
1.
всегда
2.
по необходимости
23. Вправление травматического вывиха бедренной кости у детей
производят:
1.
в стационаре
2.
на догоспитальном этапе при постановке диагноза
24. Впервые возникший вывих плечевой кости у детей вправляют:
1.
в стационаре
2.
на догоспитальном этапе при постановке диагноза
25. Показаниями для госпитализации при растяжении связочного
аппарата сустава у детей являются:
1.
наличие припухлости мягких тканей вокруг сустава
2.
боли
3.
гемартроз
4.
ограничение объема движения
26. В каком положении следует фиксировать руку новорожденного
ребенка с переломом ключицы и травмой плечевого сплетения на
догоспитальном этапе:
1.
можно не фиксировать
2.
фиксация к туловищу
3.
повязка Дезо
4.
фиксация с заведением руки за спину
5.
с отведением плеча под углом 90
30
27. Определите положение, в котором надо фиксировать палец при
подкожном разрыве сухожилий разгибателя:
1.
в положении полного разгибания во всех межфаланговых суставах
2.
при переразгибании в суставах пальца
3.
в положении сгибания в проксимальном и переразгибания в
дистальном межфаланговом суставе
4.
при максимальном сгибании во всех суставах пальца
28. Определите необходимые мероприятия неотложной помощи у детей
при синдроме длительного сдавления до высвобождения конечности:
1.
обкладывание конечности льдом
2.
транспортная иммобилизация
3.
инфузионная терапия
4.
наложение жгута
5.
наркотические анальгетики
6.
диазепам (седуксен)
7.
тугое бинтование конечности
8.
допамин
29. Определите
последовательность
необходимых
мероприятий
неотложной помощи при синдроме длительного сдавления после
высвобождения конечности у детей на догоспитальном этапе:
1.
тугое бинтование конечности
2.
транспортная иммобилизация
3.
обкладывание конечности льдом
4.
жгут на конечность
5.
наркотические анальгетики
6.
инфузионная терапия
7.
диазепам (седуксен)
8.
допамин
9.
транспортировка на щите
10.
антибиотики
31
11.
госпитализация в хирургическое отделение
12.
диуретики
30. Какие неотложные мероприятия проводят при развитии острой
почечной недостаточности у детей с синдромом длительного сдавления:
1.
осмодиуретики
2.
салуретики
3.
реополиглюкин
4.
рефортан
5.
глюкоза
6.
допамин
7.
препараты калия
31. Укажите, что относится к сочетанной травме:
1.
одновременное повреждение двух и более органов различных
анатомических областей
2.
одновременное повреждение трех и более органов различных
анатомических областей
3.
одновременное
повреждение
двух
и
более
органов
одной
анатомической области
4.
повреждения, нанесенные несколькими ранящими орудиями
32. Чем характеризуется множественная травма:
1.
одновременное повреждение двух и более органов различных
анатомических областей
2.
одновременное повреждение трех и более органов различных
анатомических областей
3.
одновременное
повреждение
двух
и
более
органов
одной
повреждение
трех
и
более
органов
одной
анатомической области
4.
одновременное
анатомической области
32
33. Дайте определение понятию «политравма»:
1.
одновременное повреждение двух и более органов различных
анатомических областей
2.
одновременное повреждение двух и более анатомических областей,
хотя бы одно из которых является тяжелым
3.
повреждения, нанесенные разными ранящими факторами
4.
одновременное повреждение нескольких органов одной анатомической
области
34. Укажите признаки челюстно-лицевой травмы:
1.
деформация нижней челюсти
2.
отрыв и смещение альвеолярного отростка с экстракцией зубов
3.
односторонний или двусторонний экзофтальм
4.
патологическая подвижность альвеолярного отростка верхней челюсти
5.
птоз
35. Определите
порядок
очередности
проведения
неотложных
медицинских мероприятий при политравме:
Очередность
Вид травмы
1.
__
а.
травма живота
2.
__
б.
черепно-мозговая
3.
__
травма
4.
__
в.
травма грудной клетки
г.
спинальная травма
Ранения и ушибы мягких тканей.
1. Перечислите клинические проявления ушиба мягких тканей у детей:
1.
кровотечения в окружающие ткани
2.
отек в месте повреждения
3.
расхождение краев раны
4.
боль в месте повреждения
5.
повреждение кожного покрова в месте нанесения удара
33
2. Как меняется цвет кожных покровов у ребенка после ушиба:
1.
при давности не более 1 сут ________
2.
давностью 1-5 сут ________
3.
давностью 5-7 дней ________
4.
давностью 7-10 дней ________
5.
давностью 10-14 дней __________
6.
через 2-4 нед __________
а.
желтый
б.
рассасывание очага
в.
пурпурный
г.
коричневый
д.
синевато-пурпурный
е.
зеленый
3. Что является показанием для госпитализации ребенка с ушибом
мягких тканей:
1.
ушибы, сопровождающиеся размозжением тканей
2.
быстро нарастающая гематома
3.
расстройства кровообращения в участках, расположенных дистальнее
места травмы
4.
раны, проникающие в подкожно-жировую клетчатку и мышцы
5.
все вышеперечисленное
4. Прижатием
подключичной
артерии
в
надключичной
останавливают кровотечение из раны:
1.
в области грудной клетки
2.
плеча и предплечья
3.
боковой поверхности живота
4.
шеи
5. При каких кровотечениях у детей накладывают жгут:
1.
при венозном
2.
из культи конечности
34
области
3.
при капиллярном
4.
при образовании гематомы в месте перелома
5.
при артериальном
6. Что следует сделать с инородными телами при колотых ранах,
затрудняющими транспортировку ребенка:
1.
удалить
2.
по возможности укоротить
7. Определите 5 правил наложения жгута при кровотечениях у детей:
1.
выше раны
2.
ниже раны при венозном кровотечении
3.
на кожу
4.
на одежду или прокладку
5.
на 30 мин
6.
на 120 мин
7.
остановка кровотечения при первых 1-2 турах
8.
закрепление жгута с отметкой даты и времени
8. Определите минимальный объем медицинской помощи при ранениях
у детей:
1.
остановка кровотечения
2.
наркотические анальгетики
3.
ненаркотические анальгетики
4.
викасол
5.
асептическая повязка
6.
кальция хлорид
7.
транспортная иммобилизация и придание определенного положения
тела, обусловленного повреждением
9. Определите
последовательность
необходимых
мероприятий
неотложной помощи при укушенных ранах у детей на догоспитальном
этапе:
1.
промыть раны водой
35
2.
промыть раны 3% раствором перекиси водорода и обработать йодом
3.
наложить асептическую повязку
4.
удалить размозженные ткани
5.
наложить глухой шов
6.
ввести вакцину против вируса бешенства
7.
ввести противостолбнячную сыворотку
8.
обеспечить консультацию хирурга
10. Обширные
раны
от
укусов
животных
с
кровотечением
на
догоспитальном этапе необходимо:
1.
ушивать
2.
тампонировать стерильными салфетками с наложением повязки
3.
после туалета оставить открытыми, обеспечив остановку кровотечения
зажимами
11. Каким образом временно останавливают кровотечение в верхней
половине грудной клетки из подключичных сосудов:
1.
жгут на верхний отдел грудной клетки
2.
кровоостанавливающий зажим
3.
связывание ремнем рук за спиной
4.
прижать место кровотечения пальцем
5.
провести тампонаду раны
12. Что необходимо сделать при наличие кровотечения при травме
наружного слухового прохода:
1.
туалет раны
2.
ввести тампон в слуховой проход
3.
наложить повязку на голову
4.
вышеперечисленные мероприятия нецелесообразны
36
Неотложные состояния в офтальмологии.
1. Определите
последовательность
неотложных
мероприятий
при
химическом ожоге век и глазных яблок:
1.
наркотические анальгетики
2.
диазепам (седуксен)
3.
метамизол натрия (анальгин)
4.
длительное и обильное промывание конъюнктивального мешка
кипяченой водой или нейтрализующим раствором
5.
инстилляция 0,5% раствора дикаина в конъюнктивальную полость
6.
инстилляция 0,25% раствора цинка сульфата
7.
закапывание 1% раствора атропина
8.
левомицетиновая мазь за веки
9.
инстилляция 2% раствора борной кислоты
2. Определите необходимые мероприятия неотложной помощи при
ранениях глазного яблока у детей на догоспитальном этапе:
1.
удаление
травмирующих
конъюнктиву
визуально
определяемых
нефиксированных инородных тел
2.
закапывание 10-30% раствора сульфацил-натрия (альбуцид)
3.
рыхлая асептическая повязка на оба глаза
4.
транспортировка в офтальмологическое отделение на боку на стороне
повреждения
5.
наркотические анальгетики
6.
антибиотики
7.
гидрокортизоновая мазь
8.
противостолбнячная сыворотка
3. Определите
последовательность
необходимых
мероприятий
неотложной помощи при термических ожогах век и глазного яблока у
детей на догоспитальном этапе:
1.
закапывание анестезирующих препаратов
2.
наркотические анальгетики
37
3.
закапывание дезинфицирующих веществ
4.
асептическая бинокулярная повязка
5.
транспортировка в офтальмологическое отделение
6.
госпитализация в ожоговый центр
7.
гидрокортизоновая мазь
4. Когда следует применять закапывание анестезирующих препаратов
при инородных телах конъюнктивы и роговицы:
1.
перед удалением инородного тела
2.
после удаления инородного тела
5. Укажите симптомы, характерные для тяжелой контузии глазного
яблока:
1.
снижение зрения
2.
деформация зрачка
3.
гипотония глаза
4.
гипертония глаза
5.
заполнение кровью передней камеры
6. Определите клинические признаки электроофтальмии:
1.
клиническая картина развивается сразу после воздействия
2.
клиника отсрочена во времени
3.
светобоязнь
4.
блефароспазм
5.
слизистое или гнойное отделяемое в полости конъюнктивы
7. Назовите заболевания, при которых применимо понятие «красный
глаз» с болевым синдромом:
1.
острый кератит
2.
острый конъюнктивит
3.
язва роговицы
4.
эписклерит и склерит
5.
острый иридоциклит
38
ОТВЕТЫ.
Общие вопросы.
1.
- д.
2.
- б.
3.
- а, б, г.
4.
- а, в, д.
5.
- а, б, в, д.
6.
- б, в, д.
Черепно-мозговая травма.
1.
(1,2,3,5). Благодаря эластичности костей черепа и кровеносных
сосудов, наличию родничков, широкой и большой затылочной цистерны,
венозных
синусов
и
вен
покрова
черепа
дети
относительно
удовлетворительно переносят и хорошо компенсируют ушибы головы и
черепно-мозговую травму.
2.
(1,2,4,5). Под черепно-мозговой травмой понимают открытые или
закрытые
механические
повреждения
черепа
и
внутричерепного
содержимого (головного мозга, мозговых оболочек, ликворных путей,
сосудов, черепно-мозговых нервов). При закрытых черепно-мозговых
травмах отсутствуют нарушения целостности кожных покровов и волосистой
части головы. Международная классификация черепно-мозговой травмы
выделяет
сотрясение
головного
мозга,
разрыв
и
контузию,
субарахноидальное и субдуральное кровоизлияние. На практике используют
такие понятия, как сотрясение головного мозга и ушиб легкой, средней и
тяжелой степени, а также ушиб со сдавлением гематомой или осколками
черепа. Соответственно, такие клинические симптомы, как анизокория, птоз,
двигательные
расстройства,
(нейроэхограмма)
в
а
также
сомнительных
смещение
случаях
сигнала
позволяют
М-эхо
проводить
дальнейшую диагностику в плане подтверждения или исключения травмы
костей черепа и головного мозга.
39
Вследствие травмы головного мозга, как правило, появляются различные
нарушения сознания, терморегуляции, кровообращения, дыхания, водноэлектролитного баланса, КОС. Дыхание угнетается в связи с гипоксией,
сдавлением, отеком, ишемией мозга или при прямом повреждении
дыхательного центра, состоянием комы, при нарушении кашлевого рефлекса
и функции мерцательного эпителия, аспирации крови и ликвора с частичной
обтурацией
дыхательных
путей,
а
также
вследствие
гипертермии,
обусловленной повышением интенсивности потребления кислорода.
3.
(1,2,4).
При
черепно-мозговой
травме
у
детей
может
быть
кратковременная потеря сознания, рвота, ретроградная амнезия. Имеются
жалобы на головную боль, усиливающуюся при движении глазных яблок,
реже – головокружение. При физикальном осмотре обращают на себя
внимание
бледность
кожных
покровов,
вялость,
заторможенность,
дезориентация во времени и месте при общем удовлетворительном
состоянии. Вегетативная дисфункция проявляется в виде повышенной
потливости, чувства прилива крови к голове, лабильности пульса и АД. У
детей с сотрясением головного мозга АД чаще бывает снижено. Брадикардия
свидетельствует о прогрессирующей внутричерепной гематоме. Температура
тела при легкой травме головного мозга обычно остается нормальной, при
субарахноидальном кровоизлиянии отмечают субфебрильную температуру, а
при диэнцефальной форме тяжелого ушиба мозга она повышается до 4042°С. В условиях догоспитального этапа этих пациентов с черепно-мозговой
травмой условно относят к группе угрожающих состояний, включающей
изменения сознания с сохранением бодрствования, ретроградную амнезию, а
также такие симптомы как тошнота, рвота, головокружение, кровотечение
и/или ликворея из слухового прохода, повреждения мягких тканей лица,
симптом “очков”.
40
4.
(2). Ушиб головного мозга легкой степени отличается от сотрясения
более длительной утратой сознания – до 30-40 мин и, возможно, появлением
признаков пареза лицевого, подъязычного, глазного нервов с развитием
гемианопсии в сочетании с нарушением речи. Считается, что у детей
сотрясение головного мозга имеет более легкое течение и лучший исход
вследствие хороших компенсаторных возможностей. Сразу после травмы
при сотрясении головного мозга отмечается кратковременная потеря
сознания до 10 мин или сознание остается ненарушенным. Могут быть рвота,
головная боль, головокружение, общая слабость. Вероятно развитие
ретроградной или антероградной амнезии, то есть утрата памяти на
предшествовавшие травме события или произошедшие непосредственно
после окончании расстройства сознания. Наблюдаются бледность кожных
покровов, заторможенность, дезориентация во времени и пространстве,
оживление безусловных рефлексов, таких как спонтанное сосание, жевание и
др. У маленьких детей общая заторможенность в последующий период
может смениться двигательным беспокойством. Явной неврологической
симптоматики очагового поражения обычно не бывает. В некоторых случаях
отмечают повышение сухожильных и периостальных рефлексов на одной из
сторон или сглаженность носогубной складки. При ушибе головного мозга
кроме клинической симптоматики сотрясения регистрируются очаговые
симптомы, обусловленные повреждением различных отделов головного
мозга: нарушения чувствительности, развитие парезов и параличей,
асимметрия глубоких рефлексов, поражения лицевого и подъязычного
нервов, нарушения речи, гемианопсия. При ушибе головного мозга легкой
степени утрата сознания непродолжительная – до 30-40 мин, а очаговые
симптомы имеют полушарное происхождение. При ушибе головного мозга
средней
тяжести помимо
общемозговых
и оболочечных симптомов
происходит длительная потеря сознания в течение нескольких часов;
положительные симптомы Брудзинского, ригидность затылочных мышц,
очаговые полушарные симптомы сочетаются с умеренно выраженными
41
стволовыми. При этом нарушаются зрачковые и глазодвигательные реакции,
защитные корнеальные рефлексы. При ушибе головного мозга тяжелой
степени потеря сознания отмечается до нескольких суток и более, теряются
болевая
чувствительность,
защитные
корнеальные
и
ротоглоточные
рефлексы, появляются симптомы поражения черепно-мозговых нервов,
угнетение дыхания, кровообращения, непроизвольные мочеиспускание и
дефекация.
5.
(1,3,4,6,7). Закрытая черепно-мозговая травма с глубокой комой – это,
прежде всего, тяжелые степени ушиба и сдавления головного мозга с
нижнестволовыми нарушениями. В клинической картине наблюдают кому с
мышечной гипотонией, арефлексию, постепенно нарастающее брадипноэ.
Появляются патологические типы дыхания. Отмечается брадикардия с
проградиентным снижением вначале высокого АД. Данных пациентов с
черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе условно относят к
группе больных, имеющих клинику, которая требует экстренных действий. В
эту группу входят пациенты с такими клиническими проблемами, как
нарушения дыхания и кровообращения, потеря сознания, симптомы
сдавления
мозга
(нарушения
двигательной
активности,
повышенный
мышечный тонус, спонтанный разгибательный и сгибательный синергизм,
судорожные припадки, парезы, повышение вегетативной активности),
тахипноэ,
тахикардия,
гипертермия,
повреждения
носоглотки,
сопровождающиеся кровотечением и/или ликвореей, а также кровотечения в
ротовую полость (опасность аспирации!).
6.
(1,4,5,6,7,8,9,12). При внутричерепных гематомах, характер которых на
догоспитальном этапе определить трудно, к признакам ушиба головного
мозга присоединяются симптомы его сдавления. Они представлены
перекрестной очаговой симптоматикой: появление мидриаза на стороне
поражения,
контрлатеральных
парезов
42
и
параличей.
Отмечается
брадикардия, могут быть односторонние судороги. К ведущим симптомам,
указывающим на сдавление головного мозга у ребенка, относятся появление
спонтанного разгибательного и сгибательного синергизма, судорог, парезов,
нарушение
сознания
после
“светлого
промежутка”.
Клиническая
симптоматика ушиба головного мозга со сдавлением обусловливается
сдавлением головного мозга вследствие вдавленных переломов костей свода
черепа или, чаще, в связи с кровоизлияниями в полость черепа, при
повреждении
кровеносных
сосудов,
с
образованием
гематом
(эпи-,
субдуральных и внутримозговых) и развитием острого отека. Особенностью
данного вида черепно-мозговой травмы является регистрация “светлого
промежутка” после травмы, когда отмечается возвращение сознания на
небольшой период времени с быстрой повторной потерей. Развиваются
гемиплегия, анизокория, брадикардия с переходом в тахикардию, при
углублении степени тяжести комы вновь появляется брадикардия с
нарушениями дыхания и кровообращения. При эпидуральном кровоизлиянии
отмечается “светлый промежуток” от нескольких часов до суток. В этот
период могут наблюдаться галлюцинации, бред, быстро нарастающая по
интенсивности головная боль, повторная рвота, возбуждение сменяется
угнетением и последующей потерей сознания. Регистрируется анизокория на
стороне
гематомы
за
счет
сдавления
глазодвигательного
нерва
и
контрлатеральный гемипарез. Часто отмечают напряжение и усиление
пульсации височной артерии и появление плотной припухлости в области
височной впадины на стороне поражения. Нарастают другие симптомы
ушиба головного мозга, а если гематома не устранена, появляется
симптоматика
стволовых
нарушений.
Эпидуральные
кровоизлияния
появляются вследствие повреждения основного ствола и ветвей средней
оболочечной
артерии
или
вены
или
сфенопариетального
синуса.
Субдуральное кровоизлияние возникает в результате разрыва крупных вен
пиальной оболочки и отрыва пахионовых грануляций. Кровоизлияния у
детей обычно распространяются на одно или оба полушария мозга. При
43
субдуральных гематомах “светлый промежуток” продолжается от одних
суток, чаще в течение 5-7 дней, до 3 нед. Соответственно, наблюдают
выраженное
повышение
внутричерепного
давления,
проявляющееся
головными болями, рвотой, повышением АД с брадикардией, застойными
дисками зрительных нервов. Развиваются эпилептические припадки или
эпилептиформные приступы, парезы конечностей. Нарастают общемозговые
симптомы,
вплоть
до
развития
комы.
При
внутримозговых
и
внутрижелудочковых кровоизлияниях у детей на фоне общемозговых
симптомов ушиба головного мозга катастрофически быстро развиваются
тонические судороги с децеребрационной ригидностью.
7.
(2,3,5,6,7). К прогностически неблагоприятным симптомам при
черепно-мозговой травме у детей относятся снижающаяся частота пульса,
судороги, длительное двигательное беспокойство, недержание мочи и кала,
арефлексия.
8.
(4). Наиболее характерным симптомом перелома основания черепа
является оторинорея, тогда как кровотечения из носа и наружного слухового
прохода могут быть обусловлены переломом костей лицевого черепа.
9.
(1 - б; 2 - в; 3 - а; 4 - г). Кровотечение при травмах носа связано с
повреждением слизистой оболочки, ликворея может быть при переломе
решетчатой кости, слезотечение – при сочетанных травмах глазницы и
слезовыводящих
путей;
развитие
подкожной
эмфиземы
у
таких
пострадавших обусловлено нарушением целостности придаточных пазух
носа.
10.
(1). Для сотрясения головного мозга патогномоничны кратковременная
потеря сознания, рвота в первые часы после травмы, ретроградная амнезия.
Такие симптомы, как потеря сознания через 2-3 ч после травмы, очаговая
44
неврологическая симптоматика, указывают на ушиб головного мозга и
развитие
кровоизлияния.
Повышение
температуры
тела,
рвота,
общемозговой синдром характерны для инфекционных поражений головного
мозга и его оболочек. Глубокая кома после незначительной травмы головы
скорее
связана
с
заболеваниями,
протекающими
с
нарушениями
метаболизма, или развивается на фоне внутримозгового кровоизлияния
вследствие разрыва измененных церебральных сосудов. Гемипарез при
сохранении сознания и синдром повышенного внутричерепного давления
более характерны для опухоли головного мозга.
11.
(3). Для эпи- или субдуральной гематомы патогномоничны “светлый
промежуток”, гомолатеральный мидриаз, контрлатеральные симптомы
пирамидных нарушений. Другие представленные симптомокомплексы не
связаны с посттравматическим развитием кровоизлияния в подоболочечные
пространства. Кратковременная потеря сознания, рвота в первые часы после
травмы, ретроградная амнезия указывают на сотрясение головного мозга.
Острая
потеря
сознания,
очаговая
неврологическая
симптоматика,
менингеальные знаки более характерны для геморрагического инсульта, а
общемозговая симптоматика, менингеальные знаки, повышение температуры
тела – для инфекционного поражения головного мозга и его оболочек.
Тетраплегия,
нарушение
функции
тазовых
органов,
ясное
сознание
указывают на патологию спинного мозга.
12.
(2).
Спинномозговая
пункция
как
лечебно-диагностическое
мероприятие при черепно-мозговой травме у детей на догоспитальном этапе
не проводится.
13.
(2). При черепно-мозговой травме, сопровождающейся ликвореей с
примесью крови, введение аминокапроновой кислоты противопоказано. Это
обусловлено непредсказуемым эффектом от ее введения вследствие
45
повышения
тромбообразования
в
месте
повреждения,
нарастания
внутричерепного давления из-за нарушения оттока крови и вероятностью
провоцирования ДВС-синдрома.
14.
(1). Барбитураты, такие как тиопентал натрия в дозе 2-4 мг/кг в/м,
гексенал до 15 мг/кг в/в, нембутал 10 мг/кг в/в с последующим
поддержанием наркоза в дозе 1-4 мг/кг/ч, фенобарбитал 15-20 мг/кг в/в, при
черепно-мозговой
травме
могут
оказать
положительный
эффект,
обусловленный снижением интенсивности окислительно-восстановительных
процессов до 40-45% от исходного уровня. При этом барбитураты, снижая
уровень электрической активности нейронов, не оказывают влияния на
основную
метаболическую
активность
мозга,
что
способствует
как
стабилизации необходимого уровня перфузионного давления в головном
мозге, так и уменьшению величин внутричерепного давления за счет
сужения сосудов. При артериальной гипотензии с целью нормализации
перфузионного давления в головном мозге применяют норадреналин в дозе
0,5-1 мкг/кг/мин.
15.
(1). При тяжелой черепно-мозговой травме введение допамина может
дать положительный эффект, поскольку он улучшает перфузионное давление
в головном мозге за счет расширения сосудов. Для достижения этого эффекта
допамин применяют в дозе 1-4 мкг/кг/мин в/в капельно; если имеется
артериальная гипотензия, то его доза повышается до 5-8 мкг/кг/мин, более
высокие дозы – 10-12 мкг/кг/мин могут привести к артериальной гипертензии
и параллельному подъему внутричерепного давления, что нежелательно.
16.
(1).
При
черепно-мозговой
травме
в/в
введение
декстранов
(реополюглюкин, полиглюкин, желатиноль), компонентов плазмы крови,
жировых
эмульсий
увеличивают
имеет
отрицательное
внутричерепную
значение,
гипертензию.
46
Для
поскольку
они
предотвращения
гиповолемии следует быстро восполнить объем циркулирующей крови
(ОЦК). Для восполнения ОЦК у пострадавших с черепно-мозговой травмой
на месте происшествия оптимально использовать 0,9% раствор хлорида
натрия. Наряду с 0,9% раствором хлорида натрия препаратами выбора для
восполнения ОЦК и стабилизации гемоциркуляции в настоящее время
являются 6% и 10% растворы гидроксиэтилкрахмала (Инфукол ГЭК,
Волювен, Гемохес, Рефортан ГЭК, Венофундин и др.) или 10% раствор
альбумина (Плазбулин 20, Постаб) в дозе 20мл/кг. Обязательно обеспечение
постоянного венозного доступа (периферический катетер). Скорость инфузии
определяется степенью расстройства гемодинамики. После стабилизации АД
(80-100 мм рт. ст.) инфузионную терапию продолжают в режиме капельного
введения кристаллоидными растворами. Характер водного баланса и
принципы его поддержания при черепно-мозговой травме зависят от
состояния пациента. В большинстве случаев при небольших повреждениях
головы водную нагрузку через рот или вводимую в/в сокращают на 1/3 от
возрастной нормы. Если состояние пациента с таким вариантом водного
режима остается стабильным в течение 24-36 ч, то объем получаемой
жидкости увеличивают до нормы. У больных с более серьезными
повреждениями основной задачей является поддержание оптимальных
величин внутричерепного давления. Однако решить ее можно только при
адекватной центральной гемодинамике и перфузии жизненно важных
органов. Для этой группы пострадавших ограничение водной нагрузки
приобретает принципиальное значение. Сокращение её объема до 1/2 или
даже 1/3 от суточной потребности будет оправданным, если при этом
поддерживается нормальный сердечный выброс и адекватная тканевая
перфузия, доказательством чего является диурез не ниже 0,5 мл/кг/ч.
17.
(1). Применение осмотических диуретиков, например маннитола в дозе
0,5-1,5 г/кг, вводимого в/в в виде 15-20% раствора на 5% растворе глюкозы,
на ранних этапах лечения пациентов с черепно-мозговой травмой на
47
догоспитальном этапе не рекомендуется из-за непредсказуемости эффекта в
отсроченный период, когда отмечается увеличение ликворопродукции с
гипергидратацией головного мозга, или из-за развития “синдрома рикошета”
с повышением внутричерепного давления и отека головного мозга. Для
купирования отека мозга при появлении признаков внутричерепной
гипертензии (головная боль, нарастание неврологической симптоматики при
достаточной оксигенации и стабильном АД) применяют осмотические
диуретики. При адекватном применении осмотических диуретиков у детей с
черепно-мозговой травмой эффект ограничения жидкости усиливается и
проявляется в более короткие сроки.
18.
(2). Применение фуросемида (лазикс), обычно вводимого из расчета
0,5-1 мг/кг в/в, в/м, при черепно-мозговой травме на догоспитальном этапе
нецелесообразно, если нет явной клинической симптоматики повышения
внутричерепного давления (отек диска зрительного нерва, расширение
артериол и вен при офтальмоскопии глазного дна), развития симптома
Кушинга (повышение АД с постепенным нарастанием брадикардии,
проградиентная
головная
боль).
Фуросемид
(лазикс)
становится
необходимым в лечении черепно-мозговой травмы для дегидратации через
несколько часов после ее возникновения, чаще к концу суток, в дозе 2-3
мг/кг/сут. Для быстрого снижения внутричерепного давления, как правило,
используют осмотические диуретики совместно с фуросемидом.
19.
(2).
При
черепно-мозговой
травме
использование
винпоцетина
(кавинтон) может быть целесообразным не в острый период, а в отсроченные
сроки после ее возникновения, в силу необходимости поддержания
перфузионного давления в головном мозге при снижении внутричерепного
давления, для которого характерны такие клинические симптомы, как
тошнота, рвота, головокружение при перемене положения тела в сочетании
со снижением АД и учащением пульса. Кавинтон расширяет сосуды
48
головного мозга за счет блокады фосфодиэстеразы в клетках, что
увеличивает его перфузионное наполнение кровью и нормализует уровень
внутричерепного давления. Кавинтон применяют в/в капельно у подростков
по 5-10 мг в виде 0,5% раствора или внутрь в таблетках по 5 мг 2-3 раза в
сутки.
20.
(3). При черепно-мозговой травме введение ноотропных препаратов, в
частности пирацетама, рекомендуется в отсроченный период после ее
возникновения, учитывая нарушения метаболизма клеток головного мозга.
Применяют 20% раствор пирацетама (ноотропил) по 5 мл у подростков в/в
или в капсулах по 400 мг 3-4 раза в день (30-50 мг/кг/сут) или энцефабол по
50, 100 или 200 мг 3 раза в день. С целью нейропротекции назначают
этилметилгидроксипиридина
ноотропного
действия,
противоэпилептическим
сукцинат
(мексидол),
обладает
эффектом,
является
который,
кроме
антигипоксическим
и
мембранопротектором
и
анскиолитиком.
21.
(А - 1-3,5-9; Б - 4). К абсолютным клиническим показаниям для
перевода ребенка с черепно-мозговой травмой на ИВЛ относятся апноэ,
острое нарушение ритма дыхания, патологические типы дыхания: Чейна–
Стокса, Куссмауля, Биота, в том числе агональное, а также клинические
признаки
нарастающей
гипоксемии
и/или
гиперкапнии
на
фоне
восстановления проходимости дыхательных путей и оксигенотерапии, после
ликвидации гиповолемии, при проведении вспомогательной вентиляции
легких через маску и после купирования грубых нарушений метаболизма.
Относительным показанием для перевода пострадавших с черепно-мозговой
травмой на ИВЛ является тахипноэ более 40 в минуту у подростков. Развитие
судорожного синдрома, гипертермия и болевой синдром отражают тяжесть
общего состояния детей, но не являются прямыми показаниями к ИВЛ.
49
22.
(1). При артериальной гипотензии свыше 10% от возрастной нормы у
детей с черепно-мозговой травмой можно применить допамин (допмин,
дофамин) в дозе 1-4 мкг/кг/мин в/в капельно. Это обеспечивает поддержание
перфузионного давления в головном мозге за счет расширения сосудов и
повышения его кровенаполнения.
23.
(2). Применение гемостатических препаратов, таких как менадиола
натрия бисульфат (викасол), этамзилат (дицинон) при черепно-мозговой
травме имеет отрицательное значение. Это связано с повышенным
микротромбообразованием
в
месте
повреждения
и
возможностью
внутричерепного тромбоза венозных синусов, что чревато нарушением
оттока крови, повышением внутричерепного давления, развитием на этом
фоне отека головного мозга и его дислокации. Почти обязательное прежде
введение кальция хлорида в настоящее время рекомендуется ограничить
только случаями явной гипокальциемии. Показано, что хлорид кальция
способствует развитию реперфузионных нарушений метаболизма нейронов,
может быть причиной нарушения сократимости миокарда.
24.
(2,5). При артериальной гипертензии более 150 мм рт.ст. у детей при
черепно-мозговой травме рекомендуется использовать натрия нитропруссид,
уменьшающий накопление кальция в сосудистой стенке, и такого блокатора
кальциевых каналов, как нимодипин. Эти препараты обеспечивают более
стабильное
перфузионное
давление
в
головном
мозге
на
фоне
медикаментозного снижения системного АД за счет устранения спазма и
вазодилатации сосудов головного мозга, причем не только артериол, но и
вен. Последнее имеет существенное значение, поскольку нарушение оттока
крови из полости черепа неблагоприятно влияет на течение черепномозговой травмы. Кроме этого отмечается положительное влияние NO
(окиси азота), являющейся продуктом обмена натрия нитропруссида, на
поддержание стационарного устойчивого метаболизма клеток головного
50
мозга. Применение гипотензивных препаратов других фармакологических
групп, в частности -адреноблокаторов, вначале сопровождается развитием
спазма сосудов головного мозга на фоне снижения АД, что является
компенсаторным процессом для поддержания церебрального кровотока. Это
оказывает неблагоприятный эффект на адекватное перфузионное давление
крови у пациентов с повышением внутричерепного давления. Натрия
нитропруссид (нанипрусс, ниприд) вводят в/в капельно со скоростью 0,58 мкг/кг/мин длительно, что требует постоянного мониторного контроля за
уровнем АД и частотой пульса. Препарат не рекомендуется сочетать с
другими
гипотензивными
средствами.
При
передозировке
натрия
нитропруссида, возникающей при его инфузии более 3 сут или при введении
большой
дозы,
развиваются
симптомы
интоксикации
цианидами,
проявляющиеся нарушением тканевого дыхания. Нимодипин (брейнал,
нимотоп) применяют в/в капельно в дозе 7,5 мкг/кг/ч в течение 2 часов у
подростков или по 30 мг внутрь в таблетках. Основное показание –
субарахноидальное кровоизлияние. Противопоказаниями к применению
нимодипина и нитропруссида натрия являются ОГМ и повышение
внутричерепного давления.
25.
(2). Поскольку при черепно-мозговой травме тошнота и рвота
обусловлены центральными, а не периферическими влияниями на пусковые
хемочувствительные зоны продолговатого мозга и рвотный центр, особенно
в условиях повышения внутричерепного давления, метоклопрамид (реглан,
церукал), являясь дофаминолитиком, может способствовать угнетению ЦНС.
В силу того, что он оказывает дофаминсенсибилизирующее действие,
возможно также повышение АД. В связи с этим для купирования тошноты и
рвоты при черепно-мозговой травме метоклопрамид вводить нежелательно,
если не применялись меры для снижения внутричерепного давления, такие
как гипервентиляция и диуретики. Однако в сравнении с другими
препаратами, снижающими чувствительность хемочувствительных зон
51
продолговатого мозга и рвотного центра (атропин, аминазин), у реглана
угнетение ЦНС и другие побочные эффекты наименее выражены. В связи с
этим
возможно
его
осторожное
применение
в
случае
рвоты
при
недостаточной эффективности препаратов, понижающих внутричерепное
давление, в дозе 0,1-0,2 мг/кг в/м в виде 0,5% раствора (ампулы по 2 мл).
26.
(2). Как альтернативный метод поддержания мозгового перфузионного
давления при систолическом АД менее 90-95 мм рт.ст. у детей школьного
возраста, менее 80 мм рт.ст. у детей дошкольного возраста и 70 мм рт.ст. в
раннем возрасте предложено при черепно-мозговой травме применять
вазопрессоры, такие как норадреналин 0,1-0,5-1 мкг/кг/мин или фенилэфрин
(мезатон) 0,1-0,5 мкг/кг/мин в/в, без существенного ограничения приема
жидкости и резкого снижения внутричерепного давления при назначении
салуретиков, маннитола и гипервентиляции. На догоспитальном этапе этот
метод широко не применяется.
27.
(2). При черепно-мозговой травме преднизолон или дексаметазон
применять в основном не рекомендовано, в отличие от спинномозговой
травмы, когда преднизолон вводят из расчета 5 мг/кг, а дексаметазон – 0,20,5 мг/кг, поскольку нет убедительных данных об их положительном
клиническом эффекте в первом случае. Однако при симптоматике ОГМ эти
препараты включают в перечень неотложных мероприятий, таких как
введение диуретиков, применение ИВЛ и гипервентиляции.
28.
(2). При черепно-мозговой травме проникающие инородные тела и
размозженный мозговой детрит на догоспитальном этапе не удаляют.
29.
(3,4,5). В связи с возможным угнетением дыхательного центра при
черепно-мозговой травме и острой дыхательной недостаточности, а также в
связи с опасностью нивелирования клиники катастрофы в брюшной полости
52
использование для обезболивания на догоспитальном этапе наркотических
анальгетиков противопоказано. Кроме этого у детей во всех возрастных
группах не применяют морфин, а до 6 мес. жизни – и другие наркотические
анальгетики, такие как промедол, омнопон, петидин, фентанил. Среди
побочных эффектов морфина следует отметить тошноту, рвоту и угнетение
дыхания. Препараты морфина могут вызывать небольшое снижение АД,
которое компенсируется повышением ЧСС, в связи с чем объем сердечного
выброса не меняется. Гиповентиляция после введения наркотических
анальгетиков
вначале
бывает
бессимптомной.
Опасность
скрытой
гиповентиляции возрастает на фоне оксигенотерапии, когда гиперкапния
остается незамеченной. Обезболивание при повреждениях позвоночника,
спинного мозга и черепно-мозговой травме в необходимых случаях
проводится с помощью 50% раствора метамизола натрия (анальгин) из
расчета 10 мг/кг (0,1 мл/год жизни) или путем ингаляционной анальгезии с
помощью закиси азота. При черепно-мозговой травме, в том числе на
начальных этапах реанимации, используют барбитураты короткого действия:
тиопентал натрия из расчета 2-5 мг/кг на введение, нембутал 10 мг/кг в/в или
гексобарбил (гексенал) до 15 мг/кг в/в капельно как для седации, так и как
противосудорожные препараты, например при интубации трахеи. В
последнем случае барбитураты применяют после введения 0,1% раствора
атропина сульфата 10 мкг/кг, так как вследствие повышения тонуса n. vagus
воздействие на рефлексогенные зоны ротоглотки и гортани может привести к
остановке сердца.
30.
(1,3, 4,7,9). Неотложные мероприятия при черепно-мозговой травме у
детей с сохраненным сознанием на догоспитальном этапе:
 положение с приподнятой на 15-30 головой, при позывах на рвоту –
горизонтально с повернутой в сторону головой или в стабильном боковом
положении (вполоборота);
53
 восстановление и поддержание проходимости верхних дыхательных
путей;
 оксигенотерапия 30-50% О2, при нормальной или легкой гиповентиляции
смесь кислорода с закисью азота 1:3-1:4;
 седативная терапия при необходимости с помощью диазепама (седуксен)
0,3 мг/кг в/м;
 при сильных болях, если не применялась ингаляция закиси азота,
анальгетики ненаркотического ряда – 50% раствор метамизола натрия
(анальгин) 0,1 мл/год жизни (10 мг/кг) или трамадол (трамал) 2-3 мг/кг в/в
или в/м;
 асептическая повязка на раны;
 госпитализация и/или консультация травматолога, невропатолога и
нейрохирурга.
31.
(6,3,10,5,4,9,). Последовательность неотложных мероприятий при
черепно-мозговой травме у детей с потерей сознания на догоспитальном
этапе:
 интубация трахеи и ИВЛ в режиме легкой гипервентиляции при
угнетении дыхания, судорожном синдроме, коме II-III степени;
 оксигенотерапия;
 при развитии шока – инфузионная терапия с применением кристаллоидов,
например 0,9% раствора натрия хлорида или 6% и 10% растворов
гидроксиэтилкрахмала (Инфукол ГЭК, Волювен, Гемохес, Рефортан ГЭК,
Венофундин и др.), так как в данных условиях декстраны могут усилить
ОГМ. Скорость введения 10 мл/кг/ч, добиваясь повышения систолического
АД до нижней границы его возрастной нормы: более 70 мм рт.ст. – в грудном
возрасте, 80-85 мм рт.ст. – у дошкольников, 90-95 мм рт.ст. – у школьников;
 при судорогах – диазепам (седуксен) 0,3-0,5 мг/кг или мидазолам 0,1-0,15
мг/кг в/в, в/м;
54
 дексаметазон 0,5 мг/кг или преднизолон 5 мг/кг в/в или в/м для
профилактики и лечения отека мозга;
 при
наличии
клиники
повышения
внутричерепного
давления
(проградиентное утяжеление головной боли, рвота, тошнота, повышение
системного АД, урежение пульса, отечные диски зрительных нервов при
офтальмоскопии) – фуросемид (лазикс) 1 мг/кг в/м (только при отсутствии
артериальной гипотензии и данных о сдавлении мозга) или осмодиуретики –
15-20% раствор маннитола на 5% растворе глюкозы в дозе 0,5-1,5 г/кг в/в
 накладывается асептическая повязка на раны;
 препараты, повышающие активность свертывающей системы крови, –
викасол, кальция хлорид, дицинон, адроксон, а также аминокапроновую
кислоту, препятствующую фибринолизу, не вводить! Поскольку это может в
силу повышения тромбообразования из-за повреждения тканей привести к
развитию ДВС-синдрома или тромбозу венозных синусов головного мозга,
нарушению церебрального кровообращения, повышению внутричерепной
гипертензии, отеку головного мозга и его дислокации с летальным исходом;
 контроль гипертермии с помощью физических методов охлаждения со
снижением температуры тела до 38С, а при развитии злокачественной
гипертермии – применение дантролена 1 мг/кг в/в в условиях стационара;
 госпитализация в отделение реанимации с нейрохирургией и травмой.
32.
(А - 1; Б - 3). Транспортировку пациентов с тяжелой черепно-мозговой
травмой с потерей сознания из-за опасности возникновения рвоты с
последующей аспирацией кислого содержимого желудка в дыхательные пути
(синдром Мендельсона) и при отсутствии возможности защиты дыхательных
путей (зонд в желудок для декомпрессии, воздуховод, интубация трахеи)
осуществляют в положении на боку, вполоборота или горизонтально с
поворотом головы набок.
55
33.
(2). При брадикардии у ребенка с черепно-мозговой травмой
кордиамин вводить противопоказано из-за его проконвульсивного эффекта.
34.
(1,2,3). Клиническая картина черепно-мозговой травмы у детей имеет
ряд отличий от таковых у взрослых: преобладание общемозговых симптомов
над очаговыми, отсутствие менингеальных симптомов у детей младшего
возраста при субарахноидальных кровоизлияниях, часто отек головного
мозга, хороший регресс неврологических симптомов, относительная редкость
внутричерепных гематом. У детей младшего возраста часто отсутствует
потеря сознания в момент легкой травмы, у детей старшего возраста потеря
сознания
при
легкой
травме
бывает
только
в
половине
случаев.
Особенностью клинического течения травмы головного мозга в детском
возрасте
нередко
является
отсутствие
выраженных
неврологических
симптомов в момент осмотра или через несколько часов после сотрясения
головного мозга или его ушиба легкой степени.
35.
(1,2,3,5). К особенностям клинической картины черепно-мозговой
травмы у детей первого года жизни следует отнести то, что острый период
характеризуется
кратковременностью,
преобладанием
общемозговых
симптомов, а иногда отсутствием общемозговых и очаговых симптомов. Для
правильной постановки диагноза следует учитывать следующие симптомы:

пронзительный крик или кратковременное апноэ в момент травмы;

судорожная готовность;

появление двигательных автоматизмов (сосательного, жевательного и
др.);

срыгивание и рвота, которая возникает нередко только после приема
пищи;

вегетативные нарушения (гипергидроз, тахикардия, лихорадка);

нарушение сна.
56
36.
(1,2,4,6,7,8). К наиболее информативным симптомам черепно-мозговой
травмы следует отнести:

симптом Бэттла – кровоизлияние в кожу сосцевидного отростка
височной кости;

симптом «очков» - кровоизлияние в периорбитальную клетчатку;

симптомы повышения внутричерепного давления: рефлекс Кушинга
(артериальная гипотензия, брадикардия, гипопноэ – уменьшение амплитуды
и
частоты
дыхания),
угнетение
сознания,
расширение
зрачков,
патологические позы;

изменение зрачковых рефлексов: с одной стороны – свидетельство
гомолатерального кровоизлияния с изменением структур головного мозга,
двустороннее расширение зрачков – аноксическое поражение головного
мозга либо двустороннее ущемление

головная боль

потеря сознания

ликворея
Кровотечение из носа и бледность кожных покровов не является
патогномоничными признаками черепно-мозговой травмы.
37.
(1,2,3,5,6,7). К стволовым признакам неврологических нарушений при
черепно-мозговой травме относятся: анизокария, парез взора вверх, нистагм,
миоз или мидриаз, нарушение реакции зрачка на свет, а также мышечная
атония, дисрефлексия.
38.
(2,3,4,6,7). Полушарные и краниобазальные признаки неврологических
нарушений при черепно-мозговой травме – это парезы и параличи,
клонические или клонико-тонические судороги, поражение черепных нервов
и речевые расстройства.
57
Спинномозговая травма.
1.
(4,5,6,7). Травма позвоночника – перелом позвонков с повреждением
или без повреждения спинного мозга вследствие механического воздействия.
Переломы
позвоночника
составляют
до
17%
всех
травм
опорно-
двигательного аппарата. Причинами их возникновения наиболее часто
служат дорожно-транспортные происшествия (около 30%) и падения с
высоты.
К
основным
клиническим
проявлениям
тяжелой
травмы
позвоночника относятся наружные повреждения в области позвоночного
столба, изменение расстояния между остистыми отростками, картина
“лестницы” и горба, парезы и нарушения чувствительности.
2.
(2,4,5). Общее состояние ребенка при изолированных травмах
позвоночника, как правило, расценивается как нетяжелое. Имеются жалобы
на боли в спине с четкой их локализацией. Боли усиливаются при движении
и исчезают в покое. Для повреждения грудного отдела позвоночника
характерны жалобы на задержку дыхания в момент травмы и последующее
его затруднение. При осмотре обращает внимание типичная поза ребенка: он
сидит неестественно прямо, несколько откинув голову и корпус назад.
Пальпаторно или при перкуссии можно установить точную локализацию
наибольшей болезненности, соответствующую поврежденным позвонкам.
3.
(1,4).
Повреждение
позвоночника
на
уровне
С1-С2
обычно
заканчивается остановкой дыхания и летальным исходом.
4.
(2,3).
Повреждение
позвоночника
на
уровне
С3-С5
возникает
приблизительно у 1/3 детей со спинальной травмой. Оно проявляется
потерей активности диафрагмы, межреберной и брюшной мускулатуры.
Дополнительные дыхательные мышцы шеи и плечевого пояса остаются
интактными, так как их иннервацию обеспечивают XI пара черепно-
58
мозговых нервов и спинальные нервы С3-С5. Однако активности этой
мускулатуры недостаточно для поддержания газообмена в легких.
5.
(1). Для детей типичны компрессионные переломы первого-второго
грудного позвонка, реже – переломы поясничного отдела позвоночника и
крайне редко – в шейном отделе позвоночника. Частота повреждений
шейного отдела позвоночника у взрослых составляет 55%, грудного (T1 – TX)
– 15%, грудо-поясничного (TXI – LI) – 15%, поясничного отдела – 15%.
6.
(3). При подъеме пациента с травмой позвоночника используется прием
“одним движением” с фиксацией головы. При этом ребенка одновременно
поднимают 3-4 человека за ноги, в области таза, грудного отдела
позвоночника и головы, сохраняя положение тела в одной горизонтальной
плоскости.
Нельзя
допускать
прогибания
спины!
Транспортировку
осуществляют на лопастных носилках или на жестком щите. Категорически
запрещено переносить пациента с травмой позвоночника на носилках типа
«волокуши» без использования щита. При подозрении на травму шейного
отдела позвоночника необходимо фиксировать шею пострадавшего, для
этого используют специальный шейный воротник, например воротник
Шанца.
7.
(1,2,4,5,6,7). Для обезболивания при повреждении позвоночника и
спинного мозга применяют анальгин, закись азота ингаляционно, промедол с
атропином, кетамин (кеталар), трамадол (трамал). Такие препараты, как
ацетилсалициловая кислота, в силу возможных при травмах кровотечениях, и
папаверин,
используемый
в
качестве
спазмолитика
и
нарушающий
проведение электрического импульса в сердце, применять не следует.
8.
(1). При спинальной травме поддержание гемодинамики осуществляют
в большей степени за счет допамина в дозе 5-8 мкг/кг/мин в/в или
59
норадреналина 0,5-1 мкг/кг/мин в/в, а не массивной инфузионной терапии,
которая
ограничивается
введением
реополиглюкина
10
мл/кг.
При
неадекватной инфузионной терапии спинального больного может произойти
как массивная перегрузка жидкостью из-за подозрения на гиповолемию, так
и, наоборот, гиповолемия, вызванная массивной кровопотерей, которая
может быть не распознана, поскольку считается, что гипотензия в данной
ситуации является “нормой”.
9.
(1). Новокаиновая блокада при травме позвоночника не применяется,
поскольку увеличивается отек ткани спинного мозга и его сдавление.
10.
(11,10,1,3,5,6,8,9). Травма позвоночника с повреждением С3-С5 требует
проведения интубации трахеи с последующей ИВЛ на догоспитальном этапе,
так как развивается угнетение дыхания. Для синхронизации дыхания в/в
вводят диазепам (седуксен) 0,3 м/кг в/в, в/м. При этом следует помнить, что
позвоночник у таких пациентов нестабилен и его повороты, а также сгибание
чрезвычайно
опасны,
поскольку
обычные
механизмы
постуральных
рефлексов утрачены и сопровождаются остановкой сердца. Ребенок должен
быть уложен на щит строго горизонтально с легкой тракцией позвоночника и
применением
шейного
воротника.
Необходим
контроль
состояния
гемодинамики, поскольку для спинальных травм характерно развитие
артериальной гипотензии, что требует проведения инфузионной терапии с
применение
реополиглюкина
10
мл/кг/ч,
способствующего
также
уменьшению тяжести травматического отека спинного мозга за счет разницы
осмотического давления в сосудах и поврежденной ткани, и введения
допамина в дозе 5-8 мкг/кг/мин в/в. В отличие от черепно-мозговой травмы
использование на догоспитальном этапе дексаметазона (дексазона) в дозе 0,5
мг/кг, преднизолона 5 мг/кг или метилпреднизолона в дозе 30 мг/кг,
вводимого в/в в течение 15 мин, а затем через 45 мин в/в капельно из расчета
5,4 мг/кг/ч в течение 24 ч, при острой спинальной травме улучшает прогноз,
60
поскольку предотвращает развитие отека и сдавление спинного мозга в месте
повреждения. Целесообразно отсасывание содержимого желудка через зонд,
который необходимо оставить для декомпрессии. Перед длительной
транспортировкой ребенка необходима катетеризация мочевого пузыря и
удаление мочи. Все дети с подозрением на травму позвоночника подлежат
экстренной госпитализации в травматологическое отделение. Новокаиновая
блокада при переломе позвоночника противопоказана.
11.
(2). Методом выбора ИВЛ у пациентов с травмой шейного отдела
позвоночника и костей черепа в настоящее время рекомендуют считать
чрескожную высокочастотную инжекционную ИВЛ, которая позволяет
обеспечивать
достаточный
объем
вентиляции
и
является
менее
травматичной. Однако другие методы, такие как экспираторная ИВЛ “рот в
рот” во время первичной СЛР, транстрахеальная ИВЛ, применение мешка
АМБУ,
при
соблюдении
осторожности
в
отношении
недопущения
дополнительной травматизации шейного отдела позвоночника, также
допустимы и эффективны.
12.
(3). При спинальной травме, когда имеется значительная гипотензия,
пациент должен находиться в горизонтальном положении на щите, учитывая
опасность дополнительной травматизации позвоночника при перемене
положения тела и усугубления нарушений гемодинамики. Обязательно
наложение иммобилизационного воротника, применение лопастных носилок
и
вакуумного
матраса.
При
переломах
тел
позвонков
положение
пострадавшего – на спине, при повреждении дуг и отростков позвонков –
предпочтение отдается положению на животе.
13.
(4).
При
неясном
диагнозе
и
подозрении
на
переломовывих
позвоночника пациент транспортируется в положении, в котором обнаружен,
на щите с шейным воротником.
61
14.
(1,2,6). Летальный исход у пациентов со спинномозговой травмой на
догоспитальном этапе возможен в связи с такими причинами, как
восходящий отек при травме шейного отдела спинного мозга с развитием
стволовых нарушений, остановка сердца при изменении положения тела
(поворот, подъем верхней части туловища) из-за перераспределения
кровотока, паралич дыхательных мышц, что приводит к дисритмии дыхания.
15.
(5). Наклон и поворот головы в сторону, противоположную месту
болезненности шеи, характерны для подвывиха шейных позвонков.
16.
(2,4,5). Повреждения позвоночника и спинного мозга классифицируют
по следующим критериям:

По целостности покровов: открытые, закрытые

По нарушению целостности кости и мягких тканей (перелом
позвонков, повреждения связок, дисков, мышц)

По
локализации
повреждения:
шейный,
грудной,
поясничный,
смещению:
стабильные,
крестцовый, копчиковый отдел позвоночника

По
тенденции
к
горизонтальному
нестабильные (вывихи, подвывихи, переломовывихи)

По сопутствующей неврологической симптоматике: неосложненные,
осложненные.
К осложненным травмам позвоночника относят травмы с повреждением
спинного мозга: сотрясение, ушиб, сдавление. Сдавление спинного мозга
может быть костными обломками, вывихнутым позвонком, кровоизлиянием
в вещество мозга (гематомиелия) или под оболочки (гематорахис).
17.
(1,2,3). Клиническая картина перелома тел позвонков: кифотическая
деформация
(с
выстоянием
остистого
отростка
неповрежденного
и
западением отростка травмированного позвонка), напряжение длинных
62
мышц спины и локальная болезненность в зоне перелома, совпадающая с
болью при нагрузке по оси позвоночника, при подъеме головы или ног,
кашле, попытке сесть. Положение пострадавшего вынужденное (на спине).
18.
(А – 3; Б – 4,6; В – 1,2; Г – 5,6). При переломах поперечных, суставных
и остистых отростков позвонков отмечается ограничение движений,
локальная болезненность и припухлость в зоне перелома: по средней линии
(остистый отросток) или паравертебральной (перелом дужек, поперечных и
суставных отростков). Боли при нагрузке по оси позвоночника не типичны.
При переломах остистых отростков – усиление болей при сгибании и
ослабление при разгибании позвоночника. При переломах поперечных
отростков – усиление болей при сгибании или повороте в здоровую сторону,
иногда сколиоз с выпячиванием в поврежденную сторону. При переломах
суставных отростков – сколиоз с выпуклостью в здоровую сторону.
Переломы дужек позвонков характеризуются гематомой в зоне перелома и
болезненностью при движениях.
19.
(2,3). При переломах шейного отдела позвоночника больные, стремясь
уменьшить нагрузку на сломанный позвонок, вытягивают шею, так
называемый симптом «гусиной шеи». Пострадавший иногда поддерживает
голову руками при ходьбе, обхватывая её с боков или за затылок и
подбородок «несет свою голову».
20.
(1,3,5). При переломах грудного или поясничного отдела позвоночника
пострадавший стремиться распрямить и вытянуть позвоночник, из-за этого
фигура становится неестественно прямая «как кол проглотил». Попытка
сесть вызывает боль в спине, поэтому пострадавший упирается руками в
невысокую опору (кровать, кушетка, стол), распрямляет позвоночник и
приподнимает таз (поза Томпсона).
63
Травма грудной клетки.
1.
(1 - б; 2 - г; 3 - д; 4 - а; 5 - в; 6 - е; 7 - ж). Травма груди – изолированное
или комплексное повреждение целостности кожных покровов, костного
каркаса, внутренних органов груди. Выделяют закрытую травму груди и
открытую (ранения). При тяжелой травме груди в первую очередь страдает
грудная стенка. До 65% случаев тяжелой травмы груди сопровождается
тяжелыми повреждениями реберного каркаса: множественные переломы
ребер,
разрывы
межреберных
мышц,
сухожилий,
сосудисто-нервных
сплетений с массивными кровотечениями в подкожное, межмышечное и
внутриплевральное
пространство
груди.
По
частоте
встречаемости
различные повреждения грудной клетки распределяются следующим
образом:
ушиб
легкого,
разрыв
легкого,
гематома
легкого,
трахеобронхиальные разрывы, ушиб сердца, разрыв диафрагмы, частичные
разрывы крупных сосудов.
2.
(1,3,4,5,6). К серьезным осложнениям при повреждении грудной
клетки, смерть от которых может последовать в первые минуты, относят
обструкцию дыхательных путей, открытый и напряженный пневмоторакс,
патологически подвижную грудную клетку, так называемая “нестабильная”
или флотирующая грудная клетка, массивный гемоторакс и тампонада
сердца. При травме грудной клетки, как и других органов и систем,
необходимо уточнить механизм повреждения. Клиническая симптоматика
при травме грудной клетки складывается из жалоб на боли при дыхании,
наличия диспноэ, развития цианоза, нарушений ритма сердца, шока.
Аускультативно над легкими определяются патологические дыхательные
шумы или отсутствие дыхания. Под термином “нестабильная грудная
клетка”
понимается
состояние,
обусловленное
множественными
или
оскольчатыми переломами ребер и грудины, что сопряжено внезапной
декомпенсацией дыхания и сердечной деятельности. К ведущим симптомам
“нестабильной”
(патологически
подвижной)
64
грудной
клетки
относят
появление парадоксального дыхания, вовлечение вспомогательных мышц в
акт дыхания, тахипноэ, поверхностное дыхание, цианоз, тахикардию,
снижение АД, постепенное развитие угнетения сознания.
3.
(1,4,6). При крепитации в подкожно-жировой клетчатке у пациентов с
травмой грудной клетки необходимо целенаправленно искать другие
клинические признаки пневмоторакса, такие как отсутствие дыхательных
шумов над одной из половин грудной клетки, коробочный оттенок
перкуторного звука, отставание в акте дыхания и сглаженность межреберных
промежутков на стороне поражения, а при синдроме внутригрудного
напряжения – сдвиг в “здоровую” сторону перкуторных границ абсолютной
сердечной
тупости,
рентгенографии
а
также
грудной
характерные
клетки.
данные
Проводится
при
проведении
оксигенотерапия.
При
отсутствии угнетения дыхания необходимости в проведении ИВЛ обычно не
возникает.
4.
(1,2,3,4). В результате тупой травмы грудной клетки может развиться
проникающее ранение или образоваться дефект грудной клетки. Опасность
открытых повреждений грудной клетки заключается в маятникообразных
движениях воздуха и флотации средостения при дыхании. Проводят
интубацию
трахеи,
ИВЛ,
оксигенацию,
инфузию
противошоковых
жидкостей – реополиглюкин, кристаллоиды 10-20 мл/кг/ч; растворы
гидроксиэтилкрахмала (Инфукол ГЭК, Волювен, Гемохес, Рефортан ГЭК,
Стабизол ГЭК и др.) у детей старше 10 лет с соблюдением осторожности при
их введении, так как возможны анафилактические реакции. Закрытие
дефекта грудной клетки производят путем наложения окклюзионной
повязки, для этого используют воздухонепроницаемый материал (клеенка),
переводя открытый пневмоторакс в закрытый. Наклейку тщательно
фиксируют, а в плевральную полость вводят дренаж с активной аспирацией
по Бюлау. Проведение пункции плевральной полости открытой иглой или с
65
проведением дренажа по Бюлау на догоспитальном этапе целесообразно при
напряженном пневмотораксе. При развитии напряженного пневмоторакса с
воздушной тампонадой сердца необходимо перевести его в открытый. Для
этого у детей проводится пункция плевральной полости в третьем
межреберье по передней подмышечной линии. У подростков пункцию
рекомендуется проводить во втором межреберье по среднеключичной линии
под местной анестезией, предваряя продвижение иглы струей 0,5%
новокаина по верхнему краю третьего ребра. Желательно использовать не
металлическую иглу, а пластиковую венозную канюлю, которая легко может
быть зафиксирована лейкопластырем как микродренаж в месте пункции. В
случае длительной транспортировки это позволяет подключить такой
микродренаж к системе для в/в вливаний, опустив ее противоположный
конец до дна пластиковой бутылки или банки. В эту емкость на высоту 7-10
см наливают воду, создавая, таким образом, водозапорный клапан. В
настоящее время рекомендуется применение клапанного торакостома
односторонней
проводимости.
лепесткового
клапана
Устройство
односторонней
состоит
из
проводимости,
дренажа
и
который
последовательно соединен с емкостью для сбора крови и воздуха. При
возникновении противодавления, противотока лепестки клапана смыкаются,
и кровь, воздух обратно в плевральную полость не поступает. По мере
освобождения плевральной полости от крови и/или воздуха легкое
постепенно расправляется, это приводит к купированию острой легочносердечной недостаточности.
5.
(А-2, Б-1). При открытых повреждениях грудной клетки, проникающие
инородные тела на догоспитальном этапе не подлежат удалению в том
случае, если нет открытого пневмоторакса. Если он есть, то необходимо
перевести открытый пневмоторакс в закрытый. С этой целью при
возможности удаляют инородное тело и накладывают асептическую
герметизирующую (окклюзионную) повязку на рану.
66
6.
(3). В случае травмы грудной клетки с множественными переломами
ребер необходимы экстренная интубация трахеи и проведение ИВЛ, так как
“нестабильная” патологически подвижная грудная клетка способствует
рефлекторной остановке сердца.
7.
(2). “Нестабильная” или “флотирующая” грудная клетка возникает при
множественных переломах ребер (5 и более) по двум или нескольким
анатомическим линиям. Флотация хорошо выражена при передних и
переднебоковых клапанах. При объективном осмотре выявляют выраженную
деформацию грудной клетки, на вдохе участок грудной клетки западает, при
выдохе – приподнимается. Патологическую подвижность грудной клетки
преодолевают при вентиляции легких по методу спонтанного дыхания под
положительным давлением в конце выдоха (4-6 см вод. ст.). В этом случае
легкие “шинируют” сломанные ребра, ограничивая их подвижность, и
уменьшают связанную с ней боль.
8.
(2). При изолированной травме грудной клетки пациент укладывается
на стороне поражения с приподнятым головным концом. Транспортировку
ребенка первых лет жизни лучше осуществлять на руках в положении сидя
или полусидя. Нужно дать возможность пострадавшему занять наиболее
удобное для него положение и зафиксировать это положение, что, как
правило, значительно уменьшает болевой синдром.
9.
(3,4). При травме грудной клетки с подозрением на ушиб сердца
антиаритмическая терапия на догоспитальном этапе проводится при
отрицательном влиянии аритмии на гемодинамику, проявляющемся в
снижении АД менее величин, соответствующих нижней границы возрастной
нормы, что наблюдается при желудочковой тахикардии или брадикардии
67
менее 50 уд./мин. В данном случае обязательны ЭКГ-диагностика и
последующий контроль за ритмом сердца.
10.
(3). При травме грудной клетки с кровотечением в полость перикарда
(гемоперикард) необходима экстренная пункция перикарда только при
прогрессирующем ухудшении состояния и физикальной симптоматики со
стороны сердца, такой как проградиентное ослабление тонов сердца, смена
тахикардии на брадикардию, падение АД, наполнение вен шеи и других
признаках тампонады сердца. Существует несколько способов пункции
перикарда. Пункция перикарда под мечевидный отросток (способ Марфана)
– в настоящее время самый известный и наиболее часто используемый.
11.
(2). В настоящее время наиболее часто применяют следующие способы
пункции перикарда:

Способ Куршмана – прокол в пятом или шестом межреберье слева,
отступя на 4-6 см от края грудины. Иглу продвигают косо внутрь почти
параллельно поверхности грудной клетки;

Способ Пирогова, Делома – пункция у внутреннего края четвертого и
пятого межреберного промежутка слева у края грудины;

Способ Ларрэ – пункция под седьмой реберный хрящ у мечевидного
отростка в полусидячем положении на глубину 1,5-2 см через кожу,
подкожную клетчатку, медиальный край прямой мышцы живота. Далее иглу
отклоняют книзу параллельно грудной клетке, проникают кверху и внутрь
еще на 2-3 см и прокалывают перикард;

Способ Марфана – пункция под мечевидный отросток. Более удобно
полусидячее положение пострадавшего. Пункция косо снизу вверх строго по
средней линии под мечевидный отросток на 4 см . Затем троакар
поворачивают косо книзу и проникают в перикард. При проведении пункции
перикарда у детей по способу Марфана имеются возрастные особенности.
Так, у подростков прокол проводят слева от мечевидного отростка по
68
направлению к середине ключицы. У детей раннего возраста рекомендуют
направлять иглу в сторону плечевого сустава. Продвигая иглу, постоянно
подтягивают поршень шприца на себя до появления крови. У подростков до
перикарда игла проходит расстояние около 5 см, в раннем возрасте – 3-4 см.
12.
(1). При открытой травме грудной клетки (ранении грудной клетки) с
флотацией
средостения
накладывается
асептическая
окклюзионная
(герметизирующая) повязка, выполняется клапанный дренаж.
13.
(1-б, 2-г, 3-в, 4-а). Частота и локализация повреждений грудной клетки
зависят от механизма травмы. При дорожно-транспортных происшествиях,
когда водитель и пассажиры находятся в салоне автомобиля, чаще всего
происходят повреждения реберного каркаса (в 90-95% диагностируются
переломы ребер), повреждение внутренних органов груди выявляют в 5060% случаев. При падении с высоты в равной степени выявляют
повреждения грудной клетки и внутренних органов (сердце, аорта, легкие).
При нанесении удара в грудь – переломы ребер на ограниченном участке и
травма сопредельных органов груди. При сдавлении груди (давка в толпе,
синдром длительного сдавления) развивается клиника травматической
асфиксии, при которой происходит сдавление крупных сосудов в грудной
полости (аорта, верхняя полая вена) с развитием венозного застоя и
последующим разрывом капилляров верхней половины туловища.
14.
(1,3,4,5). При открытом пневмотораксе наблюдается одышка, цианоз,
частый пульс, беспокойство, чувство страха смерти. В связи с возможным
повреждением внутренних органов и сосудов грудной стенки, аорты, полых
и легочных вен могут быть признаки внутреннего кровотечения, эмфиземы
средостения,
нарастающей
легочно-сердечной
недостаточности,
пневмоторакса и/или гемоторакса. Для проникающего ранения грудной
клетки характерны боль, резкое ограничение дыхательных движений,
69
затрудненное дыхание, различные по тяжести гемодинамические нарушения,
кровохарканье различной интенсивности и продолжительности, эмфизема
тканей грудной клетки, средостения и смежных областей, смещение органов
средостения в противоположную от места ранения сторону. Кроме этого, при
проникающих
ранениях
груди
у
пострадавших
может
наблюдаться
клиническая картина повреждения различных органов грудной клетки.
15.
(1,2,3,4,5,7). Неотложная помощь при изолированных повреждениях
грудной клетки у детей включает:
 восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей;
 интубация трахеи и ИВЛ под положительным давлением на выдохе при
множественных переломах ребер;
 оксигенотерапия 50% О2;
 при возбуждении и беспокойстве – седативная терапия: диазепам
(седуксен) 0,3 мг/кг или мидазолам 0,1-0,15 мг/кг в/в, в/м;
 для обезболивания – промедол (омнопон) в виде 1-2% раствора 0,1 мл/год
жизни в/м в сочетании со спирто-новокаиновой блокадой – 5 мл 2% раствора
новокаина и 1 мл 70 этилового спирта;
 инфузионная противошоковая терапия при нарушениях гемодинамики –
кристаллоиды, растворы гидроксиэтилкрахмала (Рефортан ГЭК, Стабизол
ГЭК и др.) у детей старше 10 лет, первые 5-10 мл вводят медленно, так как
при применении этих растворов возможны анафилактические реакции,
реополиглюкин 10-20 мл/кг/ч;
 положение на спине или на стороне поражения с приподнятым на 30
корпусом;
 иммобилизирующая повязка на грудную клетку;
 экстренная госпитализация в стационар хирургического профиля.
70
Травма органов брюшной полости.
1.
(1,2). Повреждения живота делят на открытые (проникающие) и
закрытые (тупая травма). Проникающие ранения, вызванные холодным или
огнестрельным оружием, могут сочетаться с повреждением любого органа
или сосуда брюшной полости. Тупые травмы – это результат падения с
высоты, автотравмы, сдавления, реже – при ударе по животу или спине. По
анатомическому признаку следует различать повреждения паренхиматозных
органов, полых органов и сосудов.
2.
(1,2,4).
При
травме
живота
выделяют
синдром
внутреннего
кровотечения, перитонеальный и синдром абдоминальной боли. Четкая
выраженность какого-либо синдрома говорит об определенном характере
повреждения. Мальабсорбция и раздражение кишечника, проявляющиеся
нарушениями стула в виде его разжижения и учащения, не связаны с травмой
живота
и
обусловлены
недостаточностью
кишечных
ферментов,
нарушениями биоценоза кишечника и приемом неадекватной по возрасту
пищи, нарушениями ее термической и механической переработки или
употреблением пряностей.
3.
(2,4,5). Для клинической картины изолированного перитонеального
синдрома характерно следующее. В первые часы после травмы ребенок
находится
в
шоке.
Общее
состояние
очень
тяжелое.
Выражены
гемодинамические нарушения, главным образом в виде недостаточности
периферического кровообращения. Отмечаются бледность, “мраморность”
кожных покровов, холодные конечности, положительный симптом “белого
пятна” с его сохранением более 5-7 с, частый, слабого наполнения пульс,
тахипноэ. Уровень АД, как правило, сохраняется в пределах возрастной
нормы: у подростков систолическое АД выше нижней границы допустимых
колебаний – 95 мм рт.ст., в дошкольном возрасте – выше 80-85 мм рт.ст., в
грудном возрасте – более 70 мм рт.ст. Ребенок адинамичен, вяло
71
сопротивляется осмотру врача, черты его лица заострены. Почти всегда
имеется повторная рвота. Местные симптомы никогда не бывают типичными
настолько,
чтобы
обеспечить
возможность
топической
диагностики
повреждений. Отмечается болезненность при пальпации и напряжение мышц
(дефанс) передней брюшной стенки, в первые часы после травмы – над
местом повреждения, позднее, при развитии перитонита, – по всему животу.
Это один из ранних и постоянных симптомов травмы кишечника.
4.
(1,4,5). Синдром острой абдоминальной боли типичен для ушиба
передней брюшной стенки, трещин или надрывов селезенки, повреждений
поджелудочной железы, забрюшинной части двенадцатиперстной кишки.
Особенностью этого синдрома является то, что общие симптомы выражены
незначительно и не доминируют в общей клинической картине. Основной
жалобой и локальным симптомом являются достаточно четко локализуемые
боли в животе, которые усиливаются при пальпации передней брюшной
стенки. Признаков раздражения брюшины, характерных для разрывов полых
органов (желудок, кишечник), при первичном осмотре обычно выявить не
удается.
5.
(1,2, 4,5). Клиническая картина проникающих ранений живота
определяется тем. Какие органы (полые или паренхиматозные) повреждены
или имеется сочетанное повреждение полых и паренхиматозных органов.
Огнестрельные ранения живота редко бывают без повреждения внутренних
органов. При проникающих ножевых ранениях внутренние органы не
повреждаются в 10-30% случаев (лезвие ножа скользит между петлями
кишечника, не повреждая их). Более чем в половине случаев повреждаются
полые органы. Изолированное повреждение паренхиматозных органов
бывает редко, чаще встречается сочетанное повреждение полых и
паренхиматозных органов живота, при этом в 75% случаев повреждаются два
и более органа. Проникающие ранения нередко осложняются кровотечением
72
или перфорацией полого органа и проявляются ранними признаками
геморрагического шока или симптомами раздражения брюшины. Иногда
проникающие ранения живота приводят к эвисцерации (эвентрации)
содержимого брюшной полости.
6.
(1,2,4,6,7,8).
В
клинической
практике
синдром
внутреннего
кровотечения чаще всего проявляется при сочетанных повреждениях
паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Этот синдром развивается только при обширных разрывах паренхиматозных
органов. Состояние ребенка очень тяжелое. Он может быть без сознания, но
чаще заторможен и адинамичен. Имеется жажда. Характерна нарастающая
бледность кожных покровов. Больной покрывается липким холодным потом.
Пульс частый, нитевидный. АД быстро снижается. Дыхание учащено,
поверхностное. Отмечается олигурия. В более поздние сроки – темная кровь
в стуле. Симптоматика может развиваться молниеносно либо бывает
растянута
на
несколько
часов.
Местные
симптомы
проявляются
иррадиирующими болями в животе, локальной болезненностью при
пальпации
передней
брюшной
стенки,
напряжением
ее
мышц
и
положительным симптомом Щеткина–Блюмберга. При перкуссии живота
уже в первые часы после травмы в брюшной полости определяют свободную
жидкость. Печень и селезенка имеют плотную капсулу, под которой может
накапливаться кровь. Через некоторое время после травмы (часы и даже
сутки), происходит разрыв капсулы и развивается типичная картина
повреждения паренхиматозного органа с внутрибрюшным кровотечением.
Это так называемые двухэтапные разрывы паренхиматозных органов,
которые сразу после травмы сложны в диагностике, так как симптоматика
внутреннего кровотечения возникает отсрочено.
7.
(2,4,5). Отсутствие перистальтики кишечника после тупой травмы
живота у детей указывает на развитие перитонита. Повреждения полых
73
органов способствуют быстрому развитию перитонита. Выраженность
симптомов перитонита зависит от локализации и размера повреждения
кишечника. Имеется закономерность – чем дистальнее разрыв кишечной
трубки,
тем
агрессивнее
протекает
перитонит.
При
повреждении
паренхиматозного органа на первый план выступает клиническая картина
внутрибрюшного кровотечения. Травма живота вызывает рефлекторную
защиту со стороны кишечника – снижение перистальтики кишечника (парез).
Вздутие живота сразу после травмы не всегда свидетельствует о
повреждении внутренних органов, а может быть связано с травмой нервнорефлекторного
аппарата–
симптом
Хайнеке-Лежара.
При
этом
аускультативно определяется снижение шумов перистальтики кишечника
вплоть до их полного отсутствия.
8.
(2). В случае эвисцерации (эвентрации) содержимого брюшной полости
необходимо находящиеся снаружи органы покрыть стерильной марлевой
салфеткой, смоченной изотоническим раствором, до момента проведения
оперативного лечения. При этом необходимо предотвратить скручивание
кишечника.
9.
(2). На догоспитальном этапе инородные тела, проникающие в полость
живота, у детей не подлежат удалению.
10.
(2,4,5,6). На время транспортировки пострадавшего с внутренним
кровотечением при закрытом повреждении брюшной полости проводят
обезболивание кетамином (калипсол, кеталар) 2-5 мг/кг в/м в виде 1% или
5% раствора или в/в 0,5-2 мг/кг вместе с мидазоламом 0,1 мг/кг. Следует
иметь в виду, что кетамин несовместим с барбитуратами. Введение
наркотических
анальгетиков
противопоказано
из-за
необходимости
дальнейшей госпитальной диагностики. Осуществляют доступ к вене и
проводят инфузионную терапию: кристаллоиды, такие как 0,9% раствор
74
натрия хлорида, дисоль, 5-10% раствор глюкозы или желатиноль, 10-20
мл/кг/ч. Введение реополиглюкина нецелесообразно, поскольку он снижает
агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, что способствует кровотечению.
Транспортировка на носилках в положении с приподнятым ножным концом
на 10-15. Проводят оксигенотерапию 50% О2. На живот – пузырь со льдом.
Обязателен мониторинг АД и пульса.
11.
(1,2,3,5).
Для
клинической
картины
травмы
мочевого
пузыря
характерно то, что она не всегда ярко выражена. У пострадавшего
отмечаются боли в животе, в надлобковой области, болезненные и
безрезультатные позывы на мочеиспускание, иногда с выделением малых
порций мочи, окрашенной кровью. Такие симптомы, как вздутие живота и
притупление в пологих местах брюшной полости, появляются поздно.
Симптомы раздражения брюшины нарастают постепенно. Специфическим
симптомом является отсутствие обратного тока жидкости, используемой для
промывания мочевого пузыря через катетер.
12.
(1). Для внебрюшинного разрыва мочевого пузыря характерными
признаками
является
гематурия,
дизурия,
паравезикальная
гематома.
Присоединение пиурии и повышения температуры тела, а также болевой
синдром без явлений гематурии свидетельствуют о воспалительном
заболевании мочевыводящих путей.
13.
(3,6,7). Если имеются симптомы раздражения брюшины, олигурия,
появление притупления перкуторного звука в отлогих местах боковых
отделов живота, то это патогномоничные симптомы внутрибрюшинного
разрыва мочевого пузыря.
14.
(1,2,5). Проникающий характер ранения живота не вызывает сомнений,
когда имеются абсолютные признаки проникающего ранения – выпадение из
75
раны (эвентрация) органов брюшной полости, истечение желудочного или
кишечного
содержимого,
мочи,
желчи.
Все
остальные
симптомы
проникающего ранения живота являются относительными. Для ранений
желудка и кишечника характерны симптомы быстро развивающегося
перитонита, для ранений печени, селезенки, почек и сосудов – клиническая
картина
острой
кровопотери.
К
ранним
относительным
симптомам
относятся: напряжение передней брюшной стенки (дефанс), исчезновение
или резкое снижение экскурсии живота, симптомы раздражения брюшины,
бледность
кожных
покровов
и
слизистых
оболочек,
тахикардия,
артериальная гипотензия. К поздним симптомам проникающего ранения
живота относят вздутие живота, сухой язык, рвоту, нитевидный пульс, резкое
снижение АД. Выявление этих симптомов позволяет говорить об уже
развившемся перитоните и острой массивной кровопотере.
15.
(1,2). Клиническими признаками повреждений полых органов живота
являются признаки раздражения брюшины. Истечение крови, желчи, мочи,
кишечного содержимого в брюшную полость сопровождается болями
разлитого характера без четкой локализации. Интенсивность болевого
синдрома и признаки раздражения брюшины постепенно нарастают. При
повреждении полых органов живота выявляют:

напряжение мышц передней брюшной стенки (мышечный дефанс);

симптом Менделя – боль возникает при легком постукивании
кончиками пальцев по передней брюшной стенке;

симптом Мортона – давление на переднюю брюшную стенку вызывает
боль;

симптом Щеткина-Блюмберга – после мягкого надавливания пальцами
на переднюю брюшную стенку и быстрого отпускания возникает резкая
боль;

по мере накопления жидкости в отлогих отделах живота перкуторно
начинает определяться притупление. После выявления тупости перкуссию
76
проводят, повернув пациента на другой бок. Притупление при этом тоже
перемещается, но на меньшей площади (за счет фиксированных сгустков
крови) – симптом Бэлленса. Если притупление в боковом отделе живота не
смещается при повороте пострадавшего, это свидетельствует о наличии
забрюшинной гематомы или кровоизлиянии в корень брыжейки – симптом
Джойса;

всего
газ, вышедший из желудка или кишечника, концентрируется чаще
под
правым
куполом
диафрагмы,
следствием
чего
является
исчезновение печеночной тупости – симптом Кларка-Спижарского;

вынужденное положение пострадавшего, который лечит на левом боку
с поджатыми к животу ногами. При попытке перевернуть больного на спину
или на правый бок, он возвращается в прежнее положение – симптом
Розанова или симптом «ваньки-встаньки». При этом пациенты отмечают
сильную боль в левом плече – симптом Кера.
Получение крови по зонду, заведенному в просвет желудка или 12-перстной
кишки. Кровь на перчатке или в просвете кишечника при пальцевом
ректальном исследовании – признак повреждения толстой кишки.
Травма опорно-двигательного аппарата.
Синдром длительного сдавления.
1.
(1,2,4,5,6,7). Вывих – стойкое смещение суставных концов костей по
отношению друг к другу с частичным (неполный вывих, подвывих) или
полным (вывих) нарушением соприкосновения суставных поверхностей.
Вывихи сопровождаются разрывом суставной капсулы, повреждением
связок, мышц, сухожилий, суставных хрящей. Вывихнутой принято называть
дистальный отдел кости. Исключением является вывих позвонков, где
вывихнутым считают проксимальный из смещенных позвонков, а также
ключицы, где выделяют вывих стернального и акромиального конца.
Клиническими симптомами вывиха являются боль в области сустава,
деформация сустава, фиксированное, пружинящее положение конечности,
77
нарушение физиологической оси конечности, обнаружение при пальпации
пустой суставной впадины, невозможность движения в суставе. Из
перечисленных симптомов к абсолютным признакам вывиха у детей
относятся
фиксированное,
пружинящее
положение
конечности,
при
пальпации – пустая суставная впадина и невозможность движения в суставе.
2.
(1,2,4). Клиническими проявлениями растяжения и разрыва суставных
связок являются резко ограниченная функция травмированной конечности,
местный отек мягких тканей, а при разрыве – непрекращающаяся боль.
3.
(1,3,5). Вывихи акромиального конца ключицы встречаются гораздо
чаще. Механизм вывиха – прямая травма: падение на приведенное плечо или
удар по надплечью. При вывихе ключицы плечевой сустав уплощен, плечо
несколько опущено, при полных вывихах ключицы надплечье выглядит
короче.
В
области
акромиального
конца
ключицы
определяется
болезненность, припухлость, активные движения в плечевом суставе
ограничены, особенно при попытке отвести руку на 90. Выявляется
пружинящее сопротивление и подвижность периферического конца ключицы
– симптом «клавиши».
4.
(1 - А; 2 - Б). Вывих бедра происходит при приложении значительной
механической силы (катастрофы, дорожно-транспортные происшествия).
Вывихи бедра у детей по характеру деформации, в соответствии со
смещением головки бедра, можно разделить на передние и задние. При
переднем вывихе положение больного вынужденное на спине или с
поворотом в больную сторону, бедро согнуто в коленном и тазобедренном
суставе, отведено и ротировано кнаружи. При задних вывихах может быть
травма седалищного нерва, перелом заднего края вертлужной впадины.
Характерно вынужденное положение пострадавшего на спине, бедро согнуто
в тазобедренном суставе и приведено внутрь.
78
5.
(1,3,4). В детском возрасте возможны варианты вывихов в любом
суставе, в 70% случаев они приходятся на повреждения в области локтевого
сустава. Подвывих головки лучевой кости является сугубо “детской”
проблемой. Он типичен для детей в возрасте от 1 до 3 лет и имеет
специфический механизм развития травмы: рука ребенка, находящаяся в
вытянутом положении, подвергается резкому растяжению за кисть по
продольной оси конечности вверх и вперед при падении ребенка, которого
тащит за руку взрослый. Травмированная конечность имеет типичное
положение: предплечье слегка согнуто в локтевом суставе, пронировано,
рука свисает вдоль туловища. Изменения контуров сустава нет. Пальпация
болезненна только в области головки лучевой кости. Активные движения в
локтевом суставе отсутствуют, пассивные – не вызывают беспокойства
ребенка, попытки супинации резко болезненны. Часто отсутствуют активные
движения в плечевом суставе.
6.
(1). Лечение подвывиха головки лучевой кости обычно проводят
амбулаторно в травматологическом пункте или поликлинике. Врач садится
лицом к ребенку. Левой рукой захватывает и фиксирует его плечо в области
локтевого сустава. Правой рукой берет больного за кисть и лучезапястный
сустав поврежденной кисти, одновременно производит тягу по оси
предплечья и супинацию, с последующим сгибанием руки в локтевом
суставе до прямого угла. В момент окончания сгибания обычно ощущается
щелчок, характерный для вправления головки луча. После вправления
ребенок сразу перестает беспокоиться, и вскоре у него восстанавливаются
движения в локтевом суставе.
7.
(1,2,3). Открытые переломы опасны из-за возможного наружного
кровотечения и инфицирования раны, поэтому первая помощь при них
должна быть такой же, как при ранениях: иммобилизация, временная
79
остановка кровотечения и асептическая повязка. Полные переломы со
смещением отломков вызывают выраженный болевой синдром и требуют
особенно тщательной иммобилизации и анестезии. Внутрисуставные
переломы всегда сочетаются с гемартрозом, сопровождаются быстро
нарастающим отеком и гематомой, что может быть причиной сосудистонервных расстройств в дистальном отделе конечности. Это обязательно надо
учитывать, чтобы иммобилизация не усугубляла ситуацию. Множественные
переломы у детей опасны из-за возможного развития травматического шока.
В подавляющем числе случаев переломы представлены повреждением
длинных трубчатых костей. В момент травмы иногда пациент слышит
характерный хруст в месте повреждения и ощущает сильную боль.
Положение конечности вынужденное, активные и пассивные движения резко
ограничены.
При
осмотре
выявляется
деформация
и
укорочение
поврежденного сегмента, что обусловлено отеком, кровоизлиянием и
смещением отломков. Пальпация болезненна, особенно по линии перелома.
8.
(1 - б,в,е; 2 - а,г,д). Абсолютными признаками перелома кости являются
деформация
конечности
и
“ненормальная”
подвижность
в
месте
предполагаемого перелома, а также крепитация. Помимо оценки абсолютных
и относительных признаков перелома необходимо обратить внимание на
расстройства чувствительности и нарушения кровообращения ниже места
перелома конечности.
9.
(2). Развитие геморрагического шока у ребенка вследствие образования
гематомы в области перелома конечности высоковероятно. Кровопотеря,
связанная с гематомой вследствие перелома, часто недооценивается. Так, при
переломе предплечья объем кровопотери в гематому у подростков может
составить до 400 мл, плеча – 800 мл, голени – 1000 мл, бедра – 2000 мл, а при
повреждении костей таза – до 5000 мл.
80
10.
(2,4,5). Переломы костей таза у детей делятся на краевые и с
нарушением или без нарушения целостности тазового кольца. Переломы с
нарушением
тазового
кольца
обычно
являются
сочетанными
и
сопровождаются признаками шока.
11.
(1,2). Переломы костей таза у детей относят к тяжелым видам травмы.
Это объясняется особенностями анатомического строения таза и частыми
сочетанными повреждениями органов таза и брюшной полости. Кроме этого
при подобных переломах у детей наблюдается обширная гематома
забрюшинного пространства, сопровождающаяся нарастающей анемией и
шоком.
12.
(1,2,3,4). Минимальный объем неотложной помощи при переломах и
вывихах у детей на догоспитальном этапе состоит из обезболивания 50%
раствором анальгина 0,1 мл/год жизни или у детей старше 6 мес – 1-2%
раствором промедола (омнопона) 0,1 мл/год жизни в/м, транспортной
иммобилизации и экстренной госпитализации.
13.
(1,4). Для иммобилизации переломов ключицы и лопатки верхнюю
конечность
фиксируют
с
помощью
повязки
Дезо
или
используют
косыночную повязку (предплечье согнуто под углом 90-100°), при этом в
подмышечную область предварительно помещают ватно-марлевый валик.
14.
(1). При переломах в области суставов шины для иммобилизации
накладывают в положении физиологического сгибания конечности.
15.
(1,4). Для седации и обезболивания при переломах костей таза
используют препараты с быстрым периодом полувыведения: мидазолам 0,10,2 мг/кг и кетамин (кеталар, калипсол) 1-2 мг/кг в/в или 2-6 мг/кг в/м. Сразу
81
после госпитализации и постановки топического диагноза рекомендуется
провести местную новокаиновую блокаду.
16.
(1). Новокаиновая блокада переломов костей таза у детей показана и
проводится следующим образом: вкол иглы делают на 1-1,5 см медиальнее
передневерхней ости подвздошной кости. Новокаин в виде 0,5% раствора
2,5-5 мл/кг вводят вперед и, скользя вдоль крыла подвздошной кости,
проникают до уровня внутренней подвздошной ямки на глубину 6-8 см.
Анестетик необходимо ввести с каждой стороны тазового кольца.
17.
(2,3,4). При переломах ребер у детей для обезболивания рекомендовано
применять
ненаркотические
анальгетики,
например
25-50%
раствор
метамизола натрия (анальгин) 10 мг/кг в/м, или такие нестероидные
противовоспалительные средства, как ибупрофен 10 мг/кг, кеторолак
(кеторол, торадол) в виде 3% раствора в/м 0,5-2 мг/кг/сут детям старше 1 года
и у подростков, а также диклофенак (вольтарен) в/м 2,5% раствор 1-2-3 мл
или внутрь из расчета 0,5-2 мг/кг/сут у подростков, в сочетании со спиртоновокаиновой блокадой: 5 мл 2% раствора новокаина и 1 мл 70 этилового
спирта. Наркотические анальгетики рекомендуется применять осторожно,
поскольку из-за уменьшения подвижности грудной клетки медикаментозное
угнетение дыхания может привести к развитию гиперкапнии.
18.
(1). Повязку Дезо применяют при переломах ключицы, лопатки. При
переломах костей плечевого сустава и плечевой кости иммобилизацию
проводят лестничной шиной Крамера, затем поврежденную конечность
подвешивают на косынке или фиксируют повязкой Дезо.
19.
(1,2,3). При переломе костей конечности у детей на догоспитальном
этапе иммобилизации подлежат два сустава – один выше, другой ниже линии
перелома. При внутрисуставных переломах – три: поврежденный сустав и
82
два смежных с ним. При переломах крупных сегментов (плечо, бедро)
иммобилизируют как минимум три смежных сустава. Перед наложением
транспортной шины необходимо ввести в/в, в/м 50% раствор метамизола
натрия (анальгин) из расчета 0,1 мл/год жизни с 1% раствором
дифенгидрамина (димедрол) 0,1 мл/год жизни или такие наркотические
анальгетики как 1-2% раствор тримеперидина (промедол) или омнопона 0,1
мл/год жизни , 5% раствор трамадола (трамал) 1-1,5 мг/кг. Необходим
контроль АД, частоты пульса, дыхания, активности сознания, чтобы не
пропустить вероятное развитие травматического шока. У детей при
переломах костей конечности со смещением отломков репозицию проводят
под общим обезболиванием в стационаре.
20.
(3,6). Госпитализация пострадавших детей с переломами костей таза
производится в хирургическое или реанимационное отделение в зависимости
от тяжести состояния. Транспортировку осуществляют в горизонтальном
положении на щите в позе “лягушки” с валиком в подколенных ямках. Под
таз подкладывают круговой валик или стягивают таз поясом, шиной
Крамера. При тяжелых нестабильных повреждения тазового кольца
применяют
лечебно-транспортный
тазовый
пояс
или
используют
противошоковый костюм «Каштан», надувая его нижние секции.
21.
(3,4,5,6,7). При переломах трубчатых костей госпитализация показана
только при угрозе перфорации кожи отломками кости, при сосудистонервных расстройствах в конечности, открытых переломах, смещениях,
травме бедренной кости, переломах обеих костей голени и предплечья. В
более легких случаях ребенок транспортируется в травматологический пункт
и наблюдается в детской поликлинике у врача-хирурга.
22.
(1). При повреждении коленного сустава у детей госпитализацию
проводят всегда, поскольку вследствие сопутствующих повреждений сосудов
83
возможно развитие нарушения кровообращения в конечности и гангрены, а
также тяжелых нарушений его функции (анкилоз), предотвратить которые
можно только при проведении оперативного лечения травмы.
23.
(1). Травматический вывих бедренной кости вправляют только в
стационаре, что обусловлено необходимостью использования общего
обезболивания и последующего контроля врача-травматолога.
24.
(1). Вывихи плеча составляют около 50% всех вывихов. Впервые
возникший вывих плечевой кости у детей вправляют в стационаре, что
связано с уточнением условий возникновения вывиха и постановкой
клинического диагноза. Вывихи плеча могут сопровождаться повреждением
сосудов и нервов плечевого сплетения, что проявляется стреляющими
болями,
анестезией
в
зоне
дельтовидной
зоны
с
нарушением
чувствительности и движений пальцев кисти, отсутствием или ослаблением
пульсации на артериях руки. Нередко встречается сочетание вывиха с
переломом плечевой кости (отрыв бугорков, перелом головки, шейки) или
лопатки (суставной впадины, клювовидного или акромиального отростка).
25.
(3). При растяжении связочного аппарата сустава госпитализация у
детей показана только в случае развития гемартроза. Лечению в стационаре
подлежат дети с нарушениями свертывающей системы крови, так как
растяжение связок часто сопровождается разрывом суставной сумки или
надрывом мышц.
26.
(5). Руку новорожденного ребенка с переломом ключицы и травмой
плечевого сплетения следует фиксировать в положении отведения плеча под
углом 90. Лечение перелома ключицы проводят в родильном доме.
Выписывают на 7 сутки под наблюдение участкового педиатра и
травматолога, при его отсутствии – хирурга или ортопеда.
84
27.
(3). При подкожном разрыве сухожилий разгибателя палец надо
фиксировать в положении сгибания в проксимальном и переразгибания в
дистальном межфаланговом суставе, придав положение “писчего пера”.
28.
(5,6,4). При длительном, в течение нескольких часов, придавливании, в
основном нижних конечностей, неизбежно развитие синдрома длительного
сдавления.
В
ранний
период
после
пострадавшего
ребенка
отмечается
освобождения
быстрое
развитие
конечности
у
шокоподобной
клинической картины: выраженное беспокойство, тяжелый болевой синдром,
побледнение кожных покровов, тахикардия, падение АД. Освобожденная
конечность синюшного цвета, увеличивается в объеме за счет отека, при этом
возможно образование пузырей с геморрагической жидкостью. В связи с
быстрыми темпами утяжеления состояния детей с синдромом длительного
сдавления
необходимо
проведение,
по
возможности,
следующих
мероприятия до освобождения конечности от сдавления:
 для предотвращения болевого шока вводятся наркотические анальгетики,
такие как 1-2% раствор тримеперидина (промедол) или омнопона 0,1 мл/год
жизни в/в, в/м или п/к, 5% раствор трамадола (трамал) 1-1,5 мг/кг в/в или в/м;
 целесообразна седация диазепамом (седуксен, реланиум) 0,1-0,3 мг/кг в/м
или введение 2,5% раствора прометазина (пипольфен), 1% раствора
дифенгидрамина (димедрол) 0,1 мл/год жизни;
 “артериальный” жгут на срок до 30 мин, затем его необходимо распустить
на 1 мин и повторно наложить на 30 мин;
 после этих мероприятий разрешить поднять тяжесть и освободить
конечности пострадавшего.
29.
(5,7,4,1,2,3,9,6,8,10,11).
помощи
при
Мероприятия
синдроме длительного
85
неотложной
сдавления
после
медицинской
освобождения
конечности
у
детей
необходимо
проводить
в
следующей
последовательности:
 если
ребенок
предварительных
был
освобожден
мероприятий,
то
без
проведения
для
необходимых
обезболивания
вводятся
наркотические анальгетики, такие как 1-2% раствор тримеперидина
(промедол) или омнопона 0,1 мл/год жизни, 5% раствор трамадола (трамал)
1-1,5 мг/кг в/в или в/м, затем проводится седация диазепамом (седуксен,
реланиум) 0,1-0,3 мг/кг в/м или вводится 1% раствор дифенгидрамина
(димедрол) 0,1 мл/год жизни;
 накладывается “артериальный” жгут на срок до 30 мин, затем его
необходимо распустить на 1 мин и повторно наложить на 30 мин вплоть до
поступления ребенка в стационар;
 после освобождения конечности рекомендуется ее тугое пеленание в
дистально-проксимальном направлении до нижних туров жгута;
 необходим тщательный осмотр для выявления переломов, и следует
обеспечить транспортную иммобилизацию с помощью шин;
 для снижения интенсивности распада тканей и нарастания отека
конечность обкладывают льдом;
 ребенок должен быть уложен на щит в горизонтальном положении,
поврежденная конечность должна быть приподнята на 15-30;
 для
предотвращения
развития
шока
и
с
целью
улучшения
микроциркуляции в почечной ткани из-за повышенной нагрузки на почки,
обусловленной массивной миоглобинурией, особенно при длительной
транспортировке, в/в капельно вводится реополиглюкин или кристаллоиды:
0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, дисоль со скоростью от
10 мл/кг/ч и выше под контролем АД;
 инфузионную терапию необходимо сочетать с микроструйным введением
допамина (допмин, дофамин) 1-4 мкг/кг/мин при сохраненном АД или 5-8
мкг/кг/мин при явлениях шока;
86
 при длительной транспортировке целесообразно ввести пенициллин 100
000 ЕД/кг в/м для предотвращения септических осложнений;
 госпитализация в хирургический стационар или отделение реанимации.
Аналогичные
неотложные
мероприятия
проводят
при
позиционном
синдроме, развивающимся при длительном пребывании пострадавшего в
одном положении с придавливанием конечности.
30.
(1,2,3,4,5,6). При острой почечной недостаточности у детей с
синдромом длительного сдавления (“краш” почке) показано использование
диуретиков, лучше маннитола, более эффективного в данном случае, чем
фуросемид (лазикс), так как необходимо предотвратить канальцевый некроз
в связи с массивной миоглобинурией. Маннитол применяется в дозе 1 г/кг в
виде 15-20% раствора в/в капельно, фуросемид (лазикс) – 3 мг/кг/сут. Для
выведения
продуктов
тканевого
распада
необходима
инфузия
реополиглюкина, 5-10% раствора глюкозы и солевых растворов 10 мл/кг с
поддержанием диуреза не менее 1,5-2 мл/кг/ч, а также длительное
применение препаратов, улучшающих микроциркуляцию, таких как допамин
(допмин, дофамин) в дозе 1-4 мкг/кг/мин в/в капельно. В связи с развитием у
пациента с острой почечной недостаточностью гиперкалиемии, необходимо
проводить
ЭКГ-мониторирование,
введение
препаратов
калия
противопоказано!
31.
(1). Под сочетанной травмой понимают одновременное повреждение
двух и более органов различных анатомических областей: травмы черепа и
грудной клетки; опорно-двигательного аппарата и органов брюшной
полости.
32.
(3). Множественная травма – это повреждение двух и более органов
одной анатомической области, например, множественные переломы костей,
травма паренхиматозных и полых органов брюшной полости и т.д.
87
33.
(2). Политравма – одновременное повреждение двух и более из семи
анатомических областей тела (голова, шея, грудь, живот, конечности, таз,
позвоночник), хотя бы одно из которых является тяжелым. До 70% случаев
политравм обусловлено дорожно-транспортными происшествиями, 25%
случаев – падением с высоты. Летальность при политравме высокая (15-40%)
и обусловлена острой кровопотерей в сочетании с шоком, развитием
мозговой комы (при черепно-мозговой травме), острой дыхательной
недостаточностью (при сочетанной травме груди), а также апноэ и
обструкцией дыхательных путей рвотными массами, кровью и инородными
телами. Повреждения, причиненные разными травмирующими орудиями –
механическими,
термическими,
радиационными,
называются
комбинированной травмой. Комбинированные травмы являются одной из
трех больших групп политравмы, в которую также входят сочетанные и
множественные травмы.
34.
(1,2,3,4).Признаки челюстно-лицевой травмы – деформация нижней
челюсти в виде западения подбородка (двусторонний перелом нижней
челюсти), нарушение прикуса, отрыв и смещение альвеолярного отростка с
экстракцией зубов, ранения слизистой оболочки полости рта. Для переломов
верхней челюсти характерны деформация лица за счет удлинения средней
зоны лица и его асимметрии, патологическая подвижность альвеолярного
отростка
верхней
челюсти,
кровотечение,
ликворотечение
из
носа,
односторонний или двусторонний экзофтальм за счет ретробульбарного
кровоизлияния.
35.
(1 - в; 2 - а; 3 - б; 4 - г). При политравме лечение начинают с травмы
грудной клетки. Причины развития острой дыхательной недостаточности при
травме груди – нарушение проходимости дыхательных путей, компрессия
одного или обоих легких вследствие пневмоторакса, нарушение экскурсии
88
при «нестабильной» грудной клетке (флотирующая грудь). Далее по порядку
следуют мероприятия по лечению травмы живота, черепно-мозговой травмы,
спинальной травмы и повреждений конечностей. Следует подчеркнуть, что
после устранения жизнеугрожающих состояний необходимо остановить
продолжающееся массивное наружное кровотечение. Общее состояние
пострадавшего с политравмой оценивают в соответствии со шкалой ком
Глазго, уровнем систолического давления и частотой дыхания.
Ранения и ушибы мягких тканей.
1.
(1,2,4). Клиническими проявлениями ушиба мягких тканей являются
кровотечения в окружающие ткани, отек и боль в месте повреждения.
2.
(1 - в; 2 - д; 3 - е; 4 - а; 5 - г; 6 - б). Цвет кожного покрова после ушиба
меняется следующим образом: при давности ушиба не более 1 сут он
пурпурный, в течение 1-5 сут – синевато-пурпурный, к 5-7 дню становится
зеленым, через 7-10 дней – желтым, через 10-14 дней – коричневым, а
рассасывание очага наблюдается через 2-4 нед.
3.
(1,2,3,4). Показаниями для госпитализации ребенка с ушибом мягких
тканей являются ушибы, сопровождающиеся размозжением тканей, быстро
нарастающая
гематома,
расстройства
кровообращения
в
участках,
расположенных дистальнее места травмы.
4.
(2). Прижатием подключичной артерии в надключичной области
останавливают кровотечение из ран плеча и предплечья.
5.
(2,5). Наложение кровоостанавливающего жгута применяют при
кровотечении из культи конечности при травматической ампутации и
артериальном кровотечении.
89
6.
(2). Инородные тела в колотых ранах, затрудняющие транспортировку
пациента, следует, по возможности, укоротить, но не удалять.
7.
(1,4,5,7,8). Кровоостанавливающий жгут при кровотечениях у детей
накладывают следующим образом:
 выше раны;
 на одежду или прокладку;
 на 30 мин, затем жгут распускают и при необходимости повторно
накладывают на такое же время;
 необходимо добиться остановки кровотечения при первых 1-2 турах;
 закрепить жгут с отметкой даты и времени наложения жгута.
8.
(1,2,3,5,7). Минимальный объем неотложной помощи при ранах у детей
на догоспитальном этапе состоит из остановки кровотечения, обезболивания
с помощью 50% раствора метамизола натрия (анальгин) 0,1 мл/год жизни в/м
или 1-2% раствора тримеперидина (промедол) или омнопона 0,1 мл/год
жизни в/м у детей старше 6 мес., наложения асептической повязки,
транспортной иммобилизации с приданием определенного положения тела,
обусловленного характером повреждения.
9.
(2,3,8). При укушенных ранах на догоспитальном этапе необходимо их
промыть 3% раствором пероксида (перекиси) водорода и обработать йодом,
наложить асептическую повязку. Необходимо обеспечить своевременное
проведение антирабической прививки и профилактику столбняка. С этой
целью укушенный ребенок доставляется в травматологический пункт, при
тяжелой травме – в стационар.
10.
(2). Обширные раны от укусов животных с кровотечением на
догоспитальном этапе тампонируют стерильными салфетками с наложением
90
повязки. Первичная хирургическая обработка раны проводится в стационаре,
где ребенку проводится профилактика бешенства и столбняка.
11.
(3). Для временной остановки кровотечения из подключичных сосудов
наиболее целесообразно связать руки в области плеч за спиной.
12.
(3). При наличии кровотечения при травме наружного слухового
прохода его туалет, введение тампона для остановки кровотечения и
наложение кровоостанавливающей повязки считаются нецелесообразными,
так как необходима свободная эвакуация крови. Накладывается асептическая
повязка на голову, поскольку величина кровопотери при данном виде травмы
небольшая.
Неотложные состояния в офтальмологии.
1.
(4, 1,5,7,8). Неотложная помощь при химическом ожоге глаз у детей и
подростков проводится в следующей последовательности:
 длительное и обильное промывание конъюнктивального мешка кипяченой
водой или нейтрализующим раствором с помощью резиновой груши. При
химических ожогах глаз промывание проводится с помощью шприца
струйно в медиальный угол;
 наркотические анальгетики: 1% раствор тримеперидина (промедол),
омнопона 0,1 мл/год жизни в/в, в/м у детей старше 6 мес.;
 инстилляция 0,5% раствора дикаина в конъюнктивальную полость;
 первичную обработку кожи век с рассечением пузырей проводят по
необходимости;
 закапывание 1% раствора атропина;
 закладывание 5% левомицетиновой мази за веки.
2.
(1,2,3,4). Неотложная помощь при ранах глазного яблока у детей на
догоспитальном этапе:
91
 удаление
травмирующих
конъюнктиву
визуально
определяемых
нефиксированных инородных тел;
 закапывание 3-5 капель 10-30% раствора сульфацил-натрия (альбуцид) в
латеральный угол поврежденного глаза;
 рыхлая асептическая повязка на оба глаза;
 транспортировка в офтальмологическое отделение на боку на стороне
повреждения;
 применение
антибиотики
таких
и
препаратов,
гормональные
как
мази,
наркотические
на
анальгетики,
догоспитальном
этапе
нецелесообразно;
 противостолбнячная сыворотка вводится в условиях стационара.
3.
(1,2,3,4,5). Неотложную помощь при термических ожогах век и
глазного яблока у детей на догоспитальном этапе необходимо распределить в
следующей последовательности:
 закапывание анестезирующих препаратов: 3-5 капель 0,25% раствора
тетракаина (дикаин), 2-5% раствора прокаина (новокаин), 2% раствора
лидокаина (ксикаин);
 наркотические анальгетики: 2% раствор тримеперидина (промедол), 0,1
мл/год жизни в/м;
 закапывание дезинфицирующих препаратов: 10% раствора сульфацилнатрия (альбуцид) или 0,2% раствора хлорамфеникола (левомицетин);
 асептическая бинокулярная повязка;
 транспортировка в офтальмологическое отделение.
4.
(1). Местные анестезирующие препараты: 0,25% раствор тетракаина
(дикаин), 2-5% раствор прокаина (новокаин) или 2% раствор лидокаина по 35 капель при инородных телах конъюнктивы и роговицы рекомендуется
применять только после их удаления. Инородное тело удаляют уголком
марлевой салфетки или влажным ватным тампоном.
92
5.
(1,2,3,5). Контузия глазного яблока относится к закрытой травме глаза,
которые возникают вследствие повреждений тупыми предметами. По
степени тяжести различают легкие, среднетяжелые и тяжелые контузии
органа зрения. При тяжелой контузии глазного яблока у пострадавшего
выявляется значительное (более чем в два раза) снижение зрения, обширные
кровоизлияния под конъюнктиву (гипосфагмы), частичное или полное
заполнение кровью передней камеры (гифема), если зрачок виден (чаще
зрачка не видно, так как «глаз залит кровью»), то наблюдается деформация
зрачка вследствие отрыва корня радужки (иридодиализ). Гипотония глаза
(«мягкий глаз») возникает в случае подконъюнктивального разрыва склеры,
при этом раны капсулы глаза не видно, но имеются тяжелейшие повреждения
внутренних структур.
6.
(2,3,4). Электроофтальмия– воздействие на роговую оболочку глаза
ультрафиолетовых лучей (электросварка, вольтовой дуги, бактерицидной
лампы, яркого солнечного света, отраженного от снежной или водной
поверхности). Клиническая картина электроофтальмии возникает не сразу,
как правило, через 3-4 часа после воздействия. Наблюдается выраженная
светобоязнь,
блефароспазм,
слезотечение,
выраженная
инъекция
конъюнктивы. Госпитализации больного ребенка не требуется. Следует
организовать консультацию офтальмолога. Лечение состоит в закапывании в
глаза 2% раствора прокаина (новокаин) или лидокаина, холодных примочек
на веки ношение темных (солнцезащитных) очков.
7.
(1,3,4,5). Понятие «красный глаз» с болевым синдромом применяют к
следующим заболеваниям органа зрения:

острый кератит – воспалительный процесс роговицы, причиной
которого является микротравма роговицы, вирусные и бактериальные
инфекции;
93

язва роговицы, которая в большинстве случаев является осложнением
кератитов;

эписклерит и склерит – воспаление белочной оболочки глазного
яблока;

острый иридоциклит – воспаление радужки и цилиарного тела.
Вышеперечисленные заболевания характеризуются типичными жалобами
больного на боли в области глаза, при физикальном осмотре выявляется
инъекция склер и/или синюшная (фиолетовая) окраска пораженного участка
глаза. Острые конъюнктивиты – воспаление слизистой оболочки век и
глазного яблока, которые обусловлены различной микрофлорой, но со
стороны больного не сопровождаются жалобами на боль в глазу. В связи с
этим, острые конъюнктивиты, а также кровоизлияния в конъюнктиву
объединяют в группу «красный глаз» без болевого синдрома.
ТЕСТЫ (продолжение)
1.
Определите
порядок
очередности
проведения
неотложных
медицинских мероприятий при множественной травме:
Очередность
Вид травмы
1. …
а. травма живота
2. …
б. черепно-мозговая травма
3. …
в. травма грудной клетки
4. …
г. спинальная травма
2. Что позволяет заподозрить черепно-мозговую травму у ребенка:
1.
анизокория
2.
птоз
3.
двусторонние судороги
4.
смещение срединных структур мозга (Эхо-энцефалография)
5.
двигательные расстройства
94
3. Какие симптомы указывают на сдавление головного мозга, вследствие
кровотечения и образования гематом при черепно-мозговой травме:
1.
головная боль
2.
ретроградная амнезия
3.
симптом “очков”
4.
гомолатеральный мидриаз с контрлатеральным гимипарезом
5.
нарушение сознания после светлого промежутка
6.
тошнота, рвота
7.
спонтанный разгибательный и сгибательный синергизм
8.
судороги
9.
парезы
10.
потливость
11.
ликворея
12.
брадикардия
4. Укажите наиболее характерный симптом перелома основания черепа:
1. потеря сознания
2. рвота
3. очаговая неврологическая симптоматика
4. оторинорея
5. кровотечение из носа и наружного слухового прохода.
5. Какие симптомы патогномоничны для сотрясения головного мозга:
1. кратковременная потеря сознания, рвота в первые часы после травмы,
ретроградная амнезия
2. потеря сознания через 2-3 часа после травмы, очаговая неврологическая
симптоматика
3. повышение температуры тела, рвота, общемозговой синдром
4. глубокая кома после незначительной травмы головы
5.
гемипарез
при
сохранении
сознания,
внутричерепного давления
95
синдром
повышенного
6. Какие симптомы патогномоничны для эпи- и субдуральной гематомы:
1. кратковременная потеря сознания, рвота в первые часы после травмы,
ретроградная амнезия
2. острая потеря сознания, очаговая неврологическая симптоматика,
менингеальные знаки
3. ”светлый промежуток”, гомолатеральный мидриаз, контрлатеральные
симптомы пирамидных нарушений
4.
общемозговая
симптоматика,
менингеальные
знаки,
повышение
температуры тела
5. тетраплегия, нарушение функции тазовых органов, ясное сознание
7. Определите абсолютные (А)
и относительные (Б) клинические
показания для перевода ребенка с черепно-мозговой травмой на ИВЛ:
1.
апноэ
2.
острое нарушение ритма дыхания
3.
патологический тип дыхания
4.
тахипноэ
5.
клинические
признаки
нарастающей
гипоксемии
и/или
гиперкапнии на фоне восстановления проходимости дыхательных путей
6.
клинические
признаки
нарастающей
гипоксемии
и/или
нарастающей
гипоксемии
и/или
гипоксемии
и/или
гиперкапнии на фоне оксигенотерапии
7.
клинические
признаки
гиперкапнии на фоне ликвидации гиповолемии
8.
клинические
признаки
нарастающей
гиперкапнии на фоне вспомогательной вентиляции легких через маску
9.
клинические
признаки
нарастающей
гипоксемии
гиперкапнии на фоне купирования грубых нарушений метаболизма
10.
судорожный синдром
11.
гипертермия
12.
болевой синдром
96
и/или
8. Укажите, в каких клинических ситуациях на догоспитальном этапе
противопоказано использование наркотических анальгетиков:
1.
острая сердечная недостаточность
2.
коллапс
3.
черепно-мозговая травма
4.
подозрение на повреждение органов брюшной полости (“острый
живот”)
5.
острая дыхательная недостаточность
6.
острая печеночная недостаточность
7.
острая почечная недостаточность
9.
Определите
последовательность
необходимых
неотложных
мероприятий при черепно-мозговой травме у пациентов с сохраненным
сознанием:
уложить пациента с приподнятой головой и верхней частью
1.
туловища
2.
метамизол натрия
3.
оксигенотерапия
4.
дексаметазон
5.
седация
6.
интубировать трахею и проводить ИВЛ
7.
маннитол
8.
наркотические анальгетики
9.
восстановление
и
поддержание
проходимости
верхних
дыхательных путей
10.
лазикс
10.
Определите
последовательность
необходимых
неотложных
мероприятий при черепно-мозговой травме у пациентов с потерей
сознания и клиникой, требующей экстренных действий:
1.
уложить пациента с приподнятой головой и верхней частью
туловища
97
2.
метамизол натрия
3.
оксигенотерапия
4.
дексаметазон
5.
седация
6.
интубировать трахею и проводить ИВЛ
7.
маннитол
8.
наркотические анальгетики
9.
лазикс
10.
кристаллоиды
11.
коллоиды
12.
викасол, дицинон, хлористый кальций
11. Укажите, как осуществляют транспортировку детей с черепномозговой травмой в сознании (А) и без сознания (Б) :
1. с приподнятым головным концом
2. в положении “лягушки”
3. в боковом положении, вполоборота
4. в горизонтальном положении
5.
с приподнятым ножным концом
12. Укажите клинические проявления тяжелой травмы позвоночника у
детей:
1.
острая дыхательная недостаточность
2.
нарушения гемодинамики
3.
потеря сознания
4.
наружные повреждения в области позвоночного столба
5.
изменение расстояния между остистыми отростками
6.
картина “лестницы” и горба
7.
парезы и нарушения чувствительности
8.
нарушения терморегуляции
98
13.
Определите
последовательность
необходимых
неотложных
мероприятий при травме позвоночника с повреждением С3 - С 5:
1.
интубация трахеи и проведение ИВЛ
2.
оксигенотерапия через маску
3.
повышать артериальное давление
4.
понижать артериальное давление
5.
преднизолон
6.
седация
7.
вытяжение
8.
зонд в желудок
9.
катетеризация мочевого пузыря
10.
уложить на щит
11.
шейный воротник
14. Укажите положение тела пациента во время транспортировки при
травме позвоночника с признаками спинального шока:
1.
с приподнятым ножным концом
2.
вполоборота
3.
в одной плоскости на щите
4.
с опущенным головным концом
15. Укажите, какие мероприятия проводят при тупой травме грудной
клетки с проникающим ранением на догоспитальном этапе:
1. дренаж с аспирацией по строгим показаниям
2. закрытие дефекта стерильным воздухонепроницаемым материалом
3. перевод открытого пневмоторакса в закрытый
4. дренирование плевральной полости
5. все вышеперечисленное
16. Экстренная интубация трахеи и перевод на ИВЛ при травме грудной
клетки необходима при:
1.
нарушениях ритма сердца
2.
болях при дыхании
99
3.
“нестабильной грудной клетке”
4.
открытом пневмотораксе
5.
тахипноэ
6.
напряженном пневмотораксе
17. Определите вид вентиляции легких при “нестабильной” грудной
клетке:
1. ИВЛ с повышенным давлением в конце выдоха (ПДКВ)
2. спонтанное дыхание под постоянным положительным давлением
3. обычную ИВЛ 100% кислородом
18. Укажите, как укладывается пациент при травме грудной клетки:
1.
горизонтально на спине
2.
на стороне поражения с приподнятым головным концом
3.
на противоположной поражению стороне горизонтально
4.
с приподнятым ножным концом
19. При открытой травме грудной клетки с флотацией средостения
асептическая окклюзионная повязка:
1.
накладывается
2.
не накладывается
20.
Определите
последовательность
необходимых
мероприятий
неотложной помощи при изолированных повреждениях грудной клетки:
1.
восстановление и поддержание проходимости дыхательных
путей
2.
оксигенотерапия
3.
седативная терапия
4.
обезболивание
5.
противошоковые мероприятия
6.
положение пациента на противоположной поражению стороне
7.
иммобилизация
8.
эуфиллин
9.
кортикостероиды
100
10.
небулайзерная терапия
11.
аспирация слизи из ротоглотки
21. Для клиники изолированного перитонеального синдрома при
закрытых повреждениях органов брюшной полости характерно:
1. низкое артериальное давление
2. повторная рвота
3. отрицательный симптом “белого пятна”
4. заостренные черты лица
5. напряжение мышц передней брюшной стенки
22.
Для
синдрома
внутреннего
кровотечения
при
закрытых
повреждениях органов брюшной полости характерно:
1. выраженная жажда
2. свободная жидкость в брюшной полости
3. отрицательный симптом Щеткина-Блюмберга
4. олигурия
5. возбуждение
6. болевой синдром
7. адинамия
8. темная кровь в стуле
9. гематурия
10.брадикардия
23. Что необходимо сделать при эвисцерации содержимого брюшной
полости после проникающего ранения брюшной полости:
1. как можно скорее возвратить обратно в брюшную полость
2. оставить снаружи, покрыв влажной салфеткой
3. расправить петли кишечника, после чего возвратить обратно
24. На догоспитальном этапе при проникающем ранении живота
инородное тело:
1.
необходимо удалить
2.
не удаляют
101
25. Определите последовательность неотложных мероприятий при
закрытом повреждении органов брюшной полости с внутренним
кровотечением:
1. наркотические анальгетики
2. инфузионная терапия
3. транспортировка в позе “лягушки”
4. оксигенотерапия
5. пузырь со льдом на живот
6. контроль уровня АД и частоты пульса
7. все вышеперечисленное
26. Что характерно для клинической картины травмы мочевого пузыря
:
1. боли в животе в надлобковой области
2. болезненные позывы на мочеиспускание
3. гематурия
4. быстро нарастающие симптомы раздражения брюшины
5. отсутствие обратного тока жидкости, используемой для промывания
мочевого пузыря через катетер
27. В течение какого периода времени следует проводить орошение
холодной водой при ожогах кожи у детей младшего и грудного возраста
на догоспитальном этапе:
1. 30 минут
2. 40 минут
3. 1 час
4. Кратковременно
28. Укажите, при какой площади ожога кожи  степени для
обезболивания у детей применяются ненаркотические анальгетики:
1.
менее 9%
2.
9-15%
3.
более 15%
102
29. Укажите, при какой площади ожога кожи  степени для
обезболивания применяются наркотические анальгетики:
1.
9-15%
2.
более 15%
3.
до 9%
30. Укажите дозу 2% р-р новокаина, используемого для обезболивания
ожоговой поверхности:
1.
не более 1,0 мл\кг
2.
до 3 мл\кг
3.
до 5 мл\кг
31. Определите необходимость введения мочевого катетера при ожогах
половых органов и промежности на догоспитальном этапе:
1.
целесообразно
2.
проводится в стационаре
3.
не проводится
32.
Определите
последовательность
необходимых
мероприятий
неотложной помощи при ожоговой травме без симптоматики развития
ожогового шока:
1.
реополиглюкин
2.
гемодез
3.
промедол
4.
метамизол натрия
5.
пипольфен, димедрол
6.
орошение ожоговой поверхности холодной водой до осмотра
медработников
7.
влажная асептическая повязка
8.
преднизолон
9. освобождение обожженных участков тела от одежды
10.вскрытие образовавшихся волдырей
103
33. Определите последовательность мероприятий неотложной помощи
при химическом ожоге глотки, гортани и пищевода:
1. наркотические анальгетики
2. седуксен
3. метамизол натрия
4. валокордин
5. атропин
6. промывание желудка водой
7. растительное масло
8. оксигенотерапия
9. папаверин
34. При прохождении электротока через головной мозг (А), сердце (Б),
печень (В), гортань (Г), легкие (Д), почки (Е), мышцы (Ж), кожу (З),
сосуды (И) наблюдается:
1. болевой синдром
2. бронхоспазм
3. мгновенная смерть
4. сердечные аритмии, фибрилляция желудочков
5. острая печеночная недостаточность
6. ларингоспазм
7. коллапс
8. паралич диафрагмы
9. паралич дыхательной мускулатуры
10.почечная недостаточность
11.некроз в месте входных ворот электротока
12.западение ткани в месте выходных ворот электротока и обугливание
35. Какие клинические дифференциально-диагностические симптомы в
зависимости от степени тяжести электротравмы наблюдаются у детей:
I степень -
1. нарушения ритма сердца
II степень -
2.
104
ларингоспазм
и
явления
III степень-
острой
дыхательной
IV степень-
недостаточности
3. ребенок
в
сознании,
но
заторможен
4. кома
5. явления клинической смерти
6. возбуждение или оглушенность,
но в контакт вступает легко
7.
36.
Определите
последовательность
выраженный болевой синдром
необходимых
неотложной помощи при электротравме у детей:
1. освободить от действия электрического тока
2. ингибиторы протеолиза
3. бронхолитики
4. обезболивание
5. инфузионная терапия
6. кортикостероиды
7. электрическая дефибрилляция
8. интубация трахеи и ИВЛ
9. седация
10. антиаритмическая терапия
11. холинолитики
12. фасциотомия
13. асептическая повязка
14. кардиостимулирущая терапия
37. Перечислите клинические симптомы вывиха у детей:
1. боль в области сустава
2. деформация сустава
3. активные движения сохранены
4. фиксированное, пружинящее положение конечности
105
мероприятий
5. нарушение физиологической оси конечности
6. при пальпации - пустая суставная впадина
7. невозможность движения в суставе
8. ограничение функции сустава
38. Перечислите клинические проявления растяжения и разрыва
суставных связок:
1. резко ограничена функция травмированной конечности
2. местно отек мягких тканей
3. пальпация чаще безболезненна
4. при разрыве – непрекращающаяся боль
39. Распределите признаки перелома конечности по следующим
категориям:
1. абсолютные признаки перелома __ __ __
2. относительные признаки перелома __ __ __
а. отек или гематома
б. крепитация
в. деформация конечности
г. нарушение функции
д. боль
е. патологическая подвижность
40. Определите минимальный обьем неотложной помощи при переломах
и вывихах у детей на догоспитальном этапе:
1. наркотические анальгетики
2. метамизол натрия
3. транспортная иммобилизация
4. экстренная госпитализация
5. сердечные гликозиды
6. диазепам
7. кортикостероиды
106
41. Как накладываются шины для иммобилизации при переломах в
области суставов у детей:
1. в положении сгибания
2. в положении разгибания
42. Как осуществляют транспортировку ребенка с переломом костей
таза на “03”:
1. в положении на боку
2. в положении на спине с вытянутыми ногами
3. в положении “лягушки”
4. полусидя
5. на животе
6. в горизонтальном положении на щите
43. Определите показания для госпитализации при переломах трубчатых
костей:
1. в любых случаях
2. для дифференциального диагноза с вывихами
3. при угрозе перфорации кожи отломками кости
4. при сосудисто-нервных расстройствах в конечности
5. при открытых переломах
6. при смещениях
7. травмы бедренной кости
44. Когда проводят госпитализацию при повреждении коленного сустава
у детей:
1. всегда
2. по необходимости
45. Показания для госпитализации при растяжении связочного аппарата
сустава:
1. наличие припухлости мягких тканей вокруг сустава
2. боли
3. гемартроз
107
4. ограничение объема движения
46. Что является показанием для госпитализации ребенка с ушибом
мягких тканей:
1. ушибы, сопровождающиеся размозжением тканей
2. быстро нарастающая гематома
3. расстройства кровообращения в участках, расположенных дистальнее
места травмы
4. раны, проникающие в подкожно-жировую клетчатку и мышцы
5. все вышеперечисленное
47. Определите 5 правил наложения жгута при кровотечениях у детей:
1. выше раны
2. ниже раны при венозном кровотечении
3. на кожу
4. на одежду или прокладку
5. на 30 минут
6. на 120 минут
7. остановка кровотечения при первых 1-2 тура
8. закрепление жгута с отметкой даты и времени
48. Определите минимальный обьем медицинской помощи
при
ранениях у детей:
1. остановка кровотечения
2. наркотические анальгетики
3. ненаркотические анальгетики
4. викасол
5. асептическая повязка
6. хлористый кальций
7. транспортная иммобилизация и придание определенного положения тела,
обусловленного повреждением
108
49.
Определите
последовательность
необходимых
мероприятий
неотложной помощи при укушенных ранах у детей на догоспитальном
этапе:
1. промыть раны водой
2. промыть раны 3% р-ром перекиси водорода и обработать йодом
3. наложить асептическую повязку
4. удалить размозженные ткани
5. наложить глухой шов
6. ввести вакцину против вируса бешенства
7. ввести противостолбнячную сыворотку
8. обеспечить консультацию хирурга
50. Определите необходимые мероприятия неотложной помощи у детей
при синдроме длительного сдавливания до освобождения конечности:
1. обкладывание конечности льдом
2. транспортная иммобилизация
3. трансфузионная терапия
4. наложение жгута
5. наркотические анальгетики
6. седуксен
7. тугое бинтование конечности
8. допамин
51.
Определите
последовательность
необходимых
мероприятий
неотложной помощи при синдроме длительного сдавливания после
освобождения конечности:
1. тугое бинтование конечности
2. транспортная иммобилизация
3. обкладывание конечности льдом
4. жгут на конечность
5. наркотические анальгетики
6. трансфузионная терапия
109
7. седуксен
8. допамин
9. транспортировка на щите
10.антибиотики
11.госпитализация в хирургическое отделение
12.диуретики
52.
Определите
последовательность
необходимых
мероприятий
неотложной помощи при травме и ранах глазного яблока у детей на
догоспитальном этапе:
1. удаление визуально определяемых нефиксированных инородных тел
2. закапывание 10-30% р-ра сульфацил натрия
3. рыхлая асептическая повязка на оба глаза
4. транспортировка в офтальмологическое отделение на боку на стороне
повреждения
5. наркотические анальгетики
6. антибиотики
7. гормональная мазь
8. противостолбнячная сыворотка
ОТВЕТЫ (продолжение)
1.
(1-в, 2-а, 3-б. 4 - г). При множественной травме лечение начинают с
травмы грудной клетки, далее по порядку следуют травма живота, черепномозговая травма, спинальная травма и повреждения конечностей.
2.
(1,2,4,5). Под черепно-мозговой травмой понимают открытые или
закрытые повреждения головы, вследствие ударов предметами. При
закрытых черепно-мозговых травмах отсутствуют нарушения целостности
кожных
покровов
и
волосистой
части
головы.
Международная
классификация черепно-мозговой травмы выделяет сотрясение головного
110
мозга,
разрыв
и
контузию,
субарахноидальное
и
субдуральное
кровоизлияние. На практике используют такие понятия как сотрясение
головного мозга и ушиб легкой, средней и тяжелой степени, а также, ушиб со
сдавлением гематомой или осколками черепа.
Соответственно, такие
клинические симптомы как анизокория, птоз, двигательные расстройства, а
также, смещение сигнала М-эха (нейроэхограмма) в сомнительных случаях,
позволяют проводить дальнейшую диагностику в плане подтверждения или
исключения травмы костей черепа и головного мозга. Вследствие травмы
головного мозга, как правило, появляются различные нарушения сознания,
терморегуляции, кровообращения, дыхания, водно-электролитного баланса,
кислотно-основного состояния. Дыхание угнетается в связи с гипоксией,
сдавлением, отеком, ишемией мозга или при прямом повреждении
дыхательного
центра,
бессознательного
состояния,
при
нарушении
кашлевого рефлекса и функции мерцательного эпителия , аспирации крови и
ликвора с частичной обтурацией дыхательных путей, а также, вследствие
гипертермии, обусловленной повышением интенсивности потребления
кислорода.
3.
(4,5,7,8,9,10,12). При внутричерепных гематомах, характер которых на
догоспитальном этапе определить трудно, к признакам ушиба головного
мозга присоединяются симптомы его сдавления. Они предоставлены
перекрестной очаговой симптоматикой: появление мидриаза на стороне
поражения,
контрлатеральных
парезов
и
параличей.
Отмечается
брадикардия, могут быть односторонние судороги. К ведущим симптомам,
указывающим на сдавление головного мозга у ребенка относятся появление
спонтанного разгибательного и сгибательного синергизма, судорог, парезов,
нарушение
сознания
после
“светлого
промежутка”.
Клиническая
симптоматика ушиба головного мозга со сдавлением обусловливается
сдавлением головного мозга вследствие вдавленных переломов костей свода
черепа или, чаще, в связи с кровоизлияниями в полость черепа, при
111
повреждении кровеносных сосудов, с образованием гематом, - эпи-,
субдуральных и внутримозговых, и развитии острого отека. Особенностью
данного вида черепно-мозговой травмы является регистрация “светлого
промежутка” после травмы, когда отмечается возвращение сознания на
небольшой период времени и с быстрой повторной потерей. Развиваются
гемиплегия, анизокория, брадикардия с переходом в тахикардию, при
углублении степени тяжести комы -
вновь появление брадикардии с
нарушениями дыхания и кровообращения.
 При эпидуральном кровоизлиянии отмечается “светлый промежуток” от
нескольких часов до суток. В этот период могут наблюдаться галлюцинации,
бред,
быстро нарастающая по интенсивности головная боль, повторная
рвота, возбуждение сменяется угнетением и последующей потерей сознания.
Регистрируется анизокория на стороне гематомы за счет сдавления
глазодвигательного нерва и контрлатеральный гемипарез. Часто отмечают
напряжение и усиление пульсации височной артерии и появление плотной
припухлости в области височной впадины на стороне поражения. Нарастают
другие симптомы ушиба головного мозга, а если гематома не устранена,
появляется
симптоматика
стволовых
нарушений.
Эпидуральные
кровизлияния появляются вследствие повреждения основного ствола и
ветвей средней оболочечной артерии или вены или сфенопариетального
синуса.
 Субдуральное кровоизлияние
возникает в результате разрыва крупных
вен пиальной оболочки и отрыва пахионовых грануляций. Кровоизлияния у
детей обычно распространяются на одно или оба полушария мозга. При
субдуральных гематомах “светлый промежуток” продолжается от одних
суток, чаще в течение 5-7 дней до 3 недель. Соответственно, наблюдают
выраженное
повышение
внутричерепного
давления,
проявляющееся
головными болями, рвотой , повышением артериального давления с
брадикардией, застойными дисками зрительных нервов. Развиваются
112
эпилептические
припадки
или
эпилептиформные
приступы,
парезы
конечностей, Нарастают общемозговые симптомы вплоть до развития комы.
 При внутримозговых и внутрижелудочковых кровоизлияниях у детей на
фоне общемозговых симптомов ушиба головного мозга катастрофически
быстро развиваются тонические судороги с децеребрационной ригидностью.
4. (4). Наиболее
характерным симптомом перелома основания черепа
является оторинорея, тогда как кровотечение из носа и наружного слухового
прохода могут быть обусловлены переломом костей лицевого черепа.
5. (1). Для сотрясения головного мозга патогномоничны кратковременная
потеря сознания, рвота в первые часы после травмы, ретроградная амнезия.
Такие симптомы как потеря сознания через 2-3 часа после травмы, очаговая
неврологическая симптоматика указывают на ушиб головного мозга и
развитие
кровоизлияния.
Повышение
температуры
тела,
рвота,
общемозговой синдром характерны для инфекционных поражений головного
мозга и его оболочек. Глубокая кома после незначительной травмы головы
скорее
связана
с
заболева-ниями,
протекающими
с
нарушениями
метаболизма, или развивается на фоне внутримозгового кровоизлияния,
вследствие разрыва измененных церебральных сосудов. Гемипарез при
сохранении сознания и синдром повышенного внутричерепного давления
более характерны для опухоли головного мозга.
6. (3). Для эпи- или субдуральной гематомы патогномоничны ”светлый
промежуток”, гомолатеральный мидриаз, контрлатеральные симптомы
пирамидных нарушений. Другие представленные симптомокомплексы не
связаны с посттравматическим развитием кровоизлияния в подоболочечные
пространства. Кратковременная потеря сознания, рвота в первые часы после
травмы, ретроградная амнезия указывают на сотрясение головного мозга.
Острая
потеря
сознания,
очаговая
113
неврологическая
симптоматика,
менингеальные знаки более характерны для геморрагического инсульта, а
общемозговая симптоматика, менингеальные знаки, повышение температуры
тела - для инфекционного поражения головного мозга и его оболочек.
Тетраплегия,
нарушение
функции
тазовых
органов,
ясное
сознание
указывают на патологию спинного мозга.
7. (А-1-3,5-9, Б-4). К абсолютным клиническим показаниям для перевода
ребенка с черепно-мозговой травмой на ИВЛ относятся апноэ, острое
нарушение ритма дыхания, патологические типы дыхания, - Чейн-Стокса,
Куссмауля, Биота, в том числе агональное, а также, клинические признаки
нарастающей гипоксемии и/или гиперкапнии
на фоне восстановления
проходимости дыхательных путей и оксигенотерапии, после ликвидации
гиповолемии, при проведении вспомогательной вентиляции легких через
маску и после купирования грубых нарушений метаболизма. Относительным
показанием для перевода пострадавших с черепно-мозговой травмой на ИВЛ
является тахипноэ более 40 в минуту у подростков. Развитие судорожного
синдрома, гипертермия и болевой синдром отражают тяжесть общего
состояния детей, но не являются прямыми показаниями к ИВЛ.
8.
(3,4,5). В связи с возможным угнетением дыхательного центра при
черепно-мозговой травме и острой дыхательной недостаточности, а также, в
связи с опасностью нивелирования клиники катастрофы в брюшной полости
использование для обезболивания на догоспитальном этапе наркотических
анальгетиков противопоказано. Кроме этого, у детей во всех возрастных
группах не применяют морфий, а до 6 месяцев жизни - и другие
наркотические анальгетики, такие как промедол, омнопон, петидин,
фентанил. Среди побочных эффектов морфина следует отметить такие как
тошнота, рвота и угнетение дыхания. Препараты морфия могут вызывать
небольшое снижение АД, которое компенсируется повышением частоты
сердечных сокращений, в связи с чем обьем сердечного выброса не меняется.
114
Гиповентиляция после введения наркотических анальгетиков вначале бывает
бессимптомной. Опасность скрытой гиповентиляции возрастает на фоне
оксигенотерапии, когда гиперкапния остается незамеченной. Обезболивание
при повреждениях позвоночника, спинного мозга и черепно-мозговой травме
в необходимых случаях проводится с помощью 50% р-ра анальгина из
расчета 10 мг/кг (0,1 мл/год) или путем ингаляционной анальгезии с
помощью закиси азота. При черепно-мозговой травме используют, в том
числе, на начальных этапах реанимации, барбитураты короткого действия,
такие как тиопентал натрия, - из расчета 2-5 мг/кг на введение, нембутал 10
мг/кг в/в или гексенал - до 15 мг/кг в/в капельно, как для седации, так и как
противосудорожные препараты, например, при интубации трахеи. В
последнем случае барбитураты применяют после применения 0,1% р-ра
атропина 10 мкг/кг, так как вследствие повышения тонуса вагуса воздействие
на рефлексогенные зоны ротоглотки и гортани может привести к остановке
сердца.
9.
(1,9,3,5,2,10). Неотложные мероприятия при черепно-мозговой травме
у детей с сохраненным сознанием на догоспитальном этапе необходимо
распределить в следующей последовательности:
 положение с приподнятой на 15 - 30 головой, при позывах на рвоту горизонтально с повернутой в сторону головой или в стабильном боковом
положении (вполоборота)
 восстановление и поддержание проходимости верхних дыхательных путей
 оксигенотерапия 30-50% кислорода, при нормальной
или легкой
гиповентиляции смесь кислорода с закисью азота 1:3-1:4
 седативная терапия при необходимости с помощью седуксена 0,3 мг/кг в/м
 при сильных болях, если не применялась ингаляция закиси азота,
анальгетики ненаркотического ряда - 50% р-р анальгина 0,1 мл/год в/м
 при
наличии
клиники
повышения
внутричерепного
давления,
-
прогредиентном утяжелении головной боли, рвоты, тошноты, повышения
115
системного артериального АД, урежения пульса, отечных дисках зрительных
нервов при офтальмоскопии - лазикс 1 мг/кг в/м
 дексаметазон 0,2-0,5 мг/кг или преднизолон 2-5 мг/кг, исходя из тяжести
состояния, хотя необходимость введения данных препаратов при черепномозговой травме, в отличие от травмы позвоночника и спинного мозга, в
настоящее время ставится под сомнение, поскольку на вазогенный отек
головного мозга в отличие от травматического отека спинного мозга они
явно не влияют
 при снижении внутричерепного давления, которое проявляется тошнотой,
рвотой, головокружением при перемене положения тела, снижением
систолического артериального давления менее 90-95 мм рт.ст. у подростков,
учащением
пульса,
и
отсутствии
изменений
на
глазном
дне,
свидетельствующих о вазомоторной гиперемии головного мозга - положение
горизонтальное, диуретики не вводить
 асептическая повязка на раны
 госпитализация и/или консультация травматолога, невропатолога и
нейрохирурга.
10.
(6,3,4,10,9,5). Последовательность неотложных мероприятий при
черепно-мозговой травме у детей с потерей сознания на догоспитальном
этапе :
 интубация трахеи и ИВЛ в режиме легкой гипервентиляции
при
угнетении дыхания, судорожном синдроме, коме  степени
 оксигенотерапия
 дексаметазон в/в 0,5 мг/кг
 при развитии шока - инфузионная терапия с применением кристаллоидов,
например, - 0,9% р-ра натрия хлорида, так как декстраны могут в данных
условиях усилить отек головного мозга. Скорость введения 10 мл/кг/час,
добиваясь повышения систолического артериального давления до нижней
116
границы его возрастной нормы, - более 70 мм рт.ст. в грудном возрасте, 8085 - у дошкольников, 90-95 - у школьников
 при
наличии
клиники
повышения
внутричерепного
давления,
-
прогредиентном утяжелении головной боли, рвоты, тошноты, повышения
системного артериального АД, урежения пульса, отечных дисках зрительных
нервов при офтальмоскопии - лазикс 1 мг/кг в/м
 осмодиуретики (маннитол) лучше не вводить, так как начальное
увеличение церебрального кровотока в ответ на их введение, проникновение
в поврежденнные участки мозга может, в данных условиях, наоборот
привести к отеку и дислокации головного мозга
 при судорогах - седуксен 0,3-0,5 мг/кг или мидазолам 0,1-0,15 мг/кг
 асептическая повязка на раны
 препараты, повышающие активность свертывающей системы крови, викасол, хлористый кальций, дицинон, адроксон, а также, аминокапроновую
кислоту, препятствующую фибринолизу, - не вводить! , так это может
привести, в силу повышения торомбообразования из-за повреждения тканей,
к развитию ДВС синдрома, или тромбозу венозных синусов головного мозга,
нарушению
церебрального кровообращения, повышению внутричерепной
гипертензии, отеку головного мозга и его дислокации с летальным исходом
 контроль гипертермии с помощью физических методов охлаждения со
снижением Т до 38С, а при развитии злокачественной гипертермии применение дантролена 1 мг/кг в/в в условиях стационара
 госпитализация в отделение реанимации с нейрохирургией и травмой
11.
(А-1, Б-3). В связи с опасностью возникновения рвоты, с последующей
возможной аспирацией и развитием пневмонитов и пневмоний у пациентов с
нарушениями сознания из-за аспирации кислого содержимого желудка в
дыхательные пути (синдром Мендельсона), при отсутствии возможности
защиты дыхательных путей (зонд в желудок для декомпрессии, воздуховод,
интубация трахеи) у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой, или
117
когда она не проводится, транспортировку осуществляют в положении на
боку, - вполоборота, или горизонтально с поворотом головы набок. В
остальных случаях при
черепно-мозговой травме более целесообразно
транспортировать ребенка в положении с приподнятым головным концом.
12.
(4,5,6,7). К основным клиническим проявлениям тяжелой травмы
позвоночника относятся наружные повреждения в области позвоночного
столба, изменение расстояния между остистыми отростками, картина
“лестницы” и горба, парезы и нарушения чувствительности.
13.
(11,10,1,3,5,6,7,8,9,10). Травма позвоночника с повреждением С 3 - С 5
требует
проведения интубации трахеи с последующей ИВЛ на
догоспитальном этапе, так как развивается угнетение дыхания. Для
адаптации ребенка к аппарату ИВЛ можно применить седуксен 0,3 м/кг в/в,
в/м. При этом, следует помнить, что позвоночник у таких пациентов
нестабилен и его повороты, а также сгибание, чрезвычайно опасны, так как
обычные механизмы постуральных рефлексов утрачены, и сопровождаются
остановкой сердца. Поэтому, ребенок должен быть уложен на щит строго
горизонтально с легкой тракцией позвоночника и применением шейного
воротника.
 Необходим контроль состояния гемодинамики, поскольку для спинальных
травм характерно развитие артериальной гипотензии, что требует проведения
инфузионной терапии с применение реополиглюкина 10 мл/кг в час,
способствующего, также, уменьшению тяжести травматического отека
спинного мозга за счет разницы осмотического давления в сосудах и
поврежденной ткани, и введение допамина в дозе 5-8 мкг/кг в минуту
 В отличие от черепно-мозговой травмы использование преднизолона 5
мг/кг на догоспитальном этапе или метилпреднизолона в дозе 30 мг/кг,
вводимого в/в в течение 15 минут, а затем через 45 минут - в/в капельно из
расчета 5,4 мг/кг/ч в течение 24 часов,
118
при острой спинальной травме
улучшает прогноз, поскольку предотвращает развитие отека и сдавление
спинного мозга в месте повреждения
 Целесообразно отсасывание содержимого желудка через зонд, который
необходимо оставить для декомпрессии
 Перед длительной транспортировкой ребенка необходима катетеризация
мочевого пузыря и удаление мочи
 Все дети с подозрением на травму позвоночника подлежат экстренной
госпитализации в траматологическое отделение.
14.
(3). При спинальной травме, когда часто имеется значительная
артериальная гипотензия и предполагается положение с приподнятым
ножным или опущенным головным концом во время транспортировки,
пациент должен находиться в горизонтальном положении на щите, учитывая
опасность дополнительной травматизации позвоночника при перемене
положения тела и усугубления нарушений гемодинамики. При этом
рекомендуется мягкая мануальная тракция шеи для стабилизации шеи и
достижения проходимости дыхательных путей и применение шейного
воротника.
15.
(5). В результате тупой травмы грудной клетки может развиться
проникающее ранение или образоваться дефект грудной клетки. Опасность
открытых повреждений грудной клетки заключается в маятникообразных
движениях воздуха и флотации средостения при дыхании. Проводят
интубацию трахеи, ИВЛ оксигенацию, инфузию противошоковых жидкостей
- реополиглюкин, кристаллоиды 10-20 мл/кг/час, рефортан или стабизол у
детей старше 10 лет с соблюдением осторожности при их введении, так как
возможны анафилактические реакции. Закрытие дефекта грудной клетки
производят
воздухонепроницаемым
материалом
(клеенкой),
переводя
открытый пневмоторакс в закрытый. В плевральную полость вводят дренаж с
активной аспирацией по Бюлау. Проведение пункции плевральной полости
119
открытой иглой или с проведением дренажа по Бюлау на догоспитальном
этапе целесообразно только при напряженном пневмотораксе. При развитии
напряженного пневмоторакса с воздушной тампонадой сердца необходимо
перевести его в открытый. Для этого у детей проводится пункция
плевральной полости в 3 межреберье по передней подмышечной линии. У
подростков
пункцию
рекомендуется
проводит
в
2
межреберье
по
среднеключичной линии под местной анестезией, предваряя продвижение
иглы струей 0,5% новокаина по верхнему краю 3 ребра. Желательно
использовать не металлическую иглу , а пластиковую венозную канюлю,
которая легко может быть зафиксирована лейкопластырем как микродренаж
в месте пунции. Это позволяет, в случае длительной транспортировки,
подключить такой микродренаж к системе для в/в вливаний, опустив ее
противоположный конец до дна пластиковой бутылки или банки. В эту
емкость на высоту 7-10 см наливают воду, создавая, таким образом,
водозапорный клапан.
16.
(3). В случае травмы грудной клетки с множественными переломами
ребер необходимы экстренная интубация трахеи и проведение ИВЛ, так как
“нестабильная” патологически подвижная грудная клетка способствует
рефлекторной остановке сердца.
17.
(2). Патологическую подвижность грудной клетки преодолевают при
вентиляции легких по методу спонтанного дыхания под положительным
давлением 4-6 см водного столба. В этом случае легкие “шинируют”
сломанные ребра, ограничивая их подвижность, и уменьшают связанную с
ней боль.
18.
(2). При травме грудной клетки пациент укладывается на стороне
поражения с приподнятым головным концом
120
19. (1). При открытой травме грудной клетки с флотацией средостения
накладывается асептическая окклюзионная повязка.
20.
(1,2,3,4,5,7,11). Неотложная помощь при изолированных повреждениях
грудной клетки у детей проводится в следующей последовательности:
 восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей
 интубации трахеи и ИВЛ под положительным давлением на выдохе при
множественных переломах ребер
 оксигенотерапия 50% О2
 при возбуждении и беспокойстве седативная терапия - седуксен 0,3 мг/кг
или мидазолам 0,1-0,15 мг/кг
 для обезболивания - промедол (омнопон) 1-2% р-р 0,1 мл/год в/м в
сочетании со спирто-новокаиновой блокадой - 5 мл 2% р-ра новокаина и 1 мл
70 спирта
 инфузионная противошоковая терапия при нарушениях гемодинамики кристаллоиды, рефортан или стабизол у детей старше 10 лет, вводя первые 510
мл
медленно,
так
как
возможны
анафилактические
реакции,
реополиглюкин 10-20 мл/кг/час
 положение на спине или на стороне поражения с приподнятым на 30
корпусом
 иммобилизирующая повязка на грудную клетку
21.
(2,4,5). Для клинической картины изолированного перитонеального
синдрома характерно следующее:
находится
в
шоке.
Общее
в первые часы после травмы ребенок
состояние
очень
тяжелое.
Выражены
гемодинамические нарушения, главным образом, в виде недостаточности
периферического кровообращения. Отмечаются бледность, “мраморность”
кожных покровов, холодные конечности, положительный симптом “белого
пятна” с его сохранением более 5-7 секунд, частый, слабого наполнения
пульс, тахипное. Уровень АД, как правило, сохраняется в пределах
121
возрастной нормы - у подростков систолическое АД выше нижней границы
допустимых колебаний 95 мм рт.ст., в дошкольном возрасте - выше 80-85 мм
рт.ст., в грудном возрасте более 70 мм рт.ст. Ребенок адинамичен, вяло
сопротивляется осмотру врача, черты его лица заострены. Почти всегда
имеется повторная рвота. Местные симптомы никогда не бывают типичными
настолько,
чтобы
обеспечить
возможность
топической
диагностики
повреждений. Отмечается болезненность при пальпации передней брюшной
стенки, в первые часы после травмы - над местом повреждения, позднее, при
развитии перитонита, - по всему животу - один из ранних и постоянных
симптомов травмы кишечника.
22.
(1,2,4,7,8).
В
клинической
практике
синдром
внутреннего
кровотечения, чаще всего, проявляется при сочетанных повреждениях
паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Этот синдром развивается только при обширных разрывах паренхиматозных
органов. Состояние ребенка очень тяжелое. Он может быть без сознания, но
чаще заторможен и адинамичен. Имеется жажда. Характерна нарастающая
бледность кожных покровов. Больной покрывается липким холодным потом.
Пульс частый, нитевидный. АД быстро снижается. Дыхание учащено,
поверхностное. Отмечается олигурия. В более поздние сроки - темная кровь в
стуле. Симптоматика может развиваться молниеносно, либо бывает
растянута
на
несколько
часов.
Местные
симптомы
проявляются
иррадиирущими болями в животе, локальной болезненностью при пальпации
передней брюшной стенки, напряжением ее мышц и положительным
симтомом Щеткина-Блюмберга. При перкуссии живота уже в первые часы
после травмы в брюшной полости определяют свободную жидкость.
23.
(2). В случае эвисцерации содержимого брюшной полости необходимо
находящиеся снаружи органы покрыть марлевой салфеткой, смоченной
122
изотоническим раствором, до момента проведения оперативного лечения.
При этом, необходимо предотвратить скручивание кишечника.
24.
(2). На догоспитальном этапе инородные тела, проникающие в полость
живота, у детей не подлежат удалению.
25.
(2,4,5,6). На время транспортировки пострадавшего с внутренним
кровотечением при закрытом повреждении брюшной полости проводят
обезболивание кетамином (калипсол, кеталар) 2-5 мг/кг в/м 1% или 5% р-ра,
или в/в 0,5-2 мг/кг вместе с мидазоламом 0,1 мг/кг. Следует иметь ввиду, что
кетамин
несовместим
анальгетиков
с
барбитуратами.
противопоказано
из-за
Введение
наркотических
необходимости
дальнейшей
госпитальной диагностики. Осуществляют доступ к вене и проводят
инфузионную терапии - кристаллоиды, такие как 0,9% р-р натрия хлорида,
дисоль, 5-10% р-р глюкозы или желатиноль - 10-20 мл/кг/час. Введение
реополиглюкина
тромбоцитов
нецелесообразно,
и
эритроцитов,
поскольку
что
он
снижает
способствует
агрегацию
кровотечению.
Транспортировка на носилках в положении с приподнятым ножным концом
на 10-15. Проводят оксигенотерапию 50% О2. На живот -пузырь со льдом.
Обязателен мониторинг артериального давления и пульса.
26.
(1,2,3,5).
Для
клинической
картины
травмы
мочевого
пузыря
характерно то, что она не всегда ярко выражена. У пострадавшего
отмечаются боли в животе, в надлобковой области, болезненные и
безрезультатные позывы на мочеиспускание, иногда с выделение малых
порций мочи, окрашенной кровью. Такие симпитомы, как вздутие живота и
притупление в пологих местах брюшной полости, появляются поздно.
Симптомы раздражения брюшины нарастают постепенно. Специфическим
симптомом является отсутствие обратного тока жидкости, используемой для
промывания мочевого пузыря через катетер.
123
27.
(4). У детей старшего возраста и у взрослых при ожогах орошение
холодной водой 15-20С проводят в течение 30 минут. Эффект сохраняется
около 2-х часов. У детей грудного и младшего возраста из-за опасности
гипотермии использование данного метода обезболивания ограничено.
Кроме этого, орошение холодной водой не должно влиять на скорость
проведения других мероприятий.
28.
(1). При ожоге кожи  степени тяжести у детей для обезболивания
применяется 50% р-р анальгина 0,1мл/год и 1% р-р димедрола или 2,5% р-р
пипольфена 0,1 мл/год, если площадь поражения менее 9%.
29.
(1). При ожоге кожи  степени тяжести у детей для обезболивания
применяются 1-2% р-р промедола или омнопона 0,1 мл/год или 5% р-р
трамала 1-1,5 мг/кг, если площадь поражения более 9%.
30.
(1). Учитывая возможность всасывания новокаина через обожженную
поверхность
и
вероятность
развития
интоксикации
у
детей
для
обезболивания ожоговой поверхности используется 2% р-р новокаина в дозе
не более 1,0 мл\кг.
31.
(1). При длительной транспортировке,
вследствие развития
отека
тканей при ожогах половых органов и промежности, целесообразно уже на
догоспитальном этапе введение катетера в мочевой пузырь.
32.
(4,5,6,7). При ожогах у детей без симптоматики развития шока
неотложная помощь распределяется в следующей последовательности:
 до осмотра медработников охлаждение места ожога и окружающей
поверхности
кожи
нейтральной
жидкостью
(водой),
до
момента
исчезновения боли, но не менее 10 минут для того чтобы остановить процесс
124
повреждения кожи, у подростков орошение проводится 30 минут; у детей
грудного возраста в связи с опасностью переохлаждения широко применять
данный метод не рекомендуется
 освобождение поврежденных участков кожи от одежды до того как она
остынет, не снимая ее, а срезая не прилипшую одежду вокруг участка
повреждения;
не
вскрывая
пузырей,
чтобы
не
создавать
условия
инфицирования
 для обезболивания вводят 50% р-р анальгин в/м не менее 10 мг/кг
 2,5% р-р пипольфена или 1% р-р димедрола 0,1 мл/год в/м
 влажная асептическая повязка с 0,25-0,5% р-ром новокаина или р-ром
фурациллина
33.
(1,5,6,7). Неотложная помощь при химическом ожоге глотки, гортани и
пищевода распределяется в следующей последовательности:
 1-2% р-р промедола (омнопона), 5% р-р трамала 1-1,5 мг/кг в/м
 для снижения спазма гладких мышц стенки пищевода и гортани - 0,1% р-р
атропина 10-15 мкг/кг или 2% р-р папаверина 0,1 мл/год в/м
 промывание ротовой полости, пищевода и желудка водой 18С, прием
через рот растительного масла по 2-3 столовых ложки, кусочков льда.
34. (А-3 , Б-4, В-5 , Г-6 , Д-2,8,9 , Е-10 , Ж-1,10 ,
3- , И-1,7).
При
прохождении электротока через головной мозг может наступить мгновенная
смерть, обусловленная блокадой центров регуляции функций жизненно
важных органов и систем; через сердце - сердечные аритмии, фибрилляция
желудочков, что также приведет к летальному исходу; через печень - острая
печеночная недостаточность; гортань - ларингоспазм; легкие - бронхоспазм,
паралич диафрагмы паралич дыхательной мускулатуры; почки - почечная
недостаточность.
Поражение
электротоком
скелетной
мускулатуры
сопровождается выраженным болевым синдромом из-за их спазма, а в связи
с массивным освобождением миоглобина из поврежденных мышц может
125
развиться острая почечная недостаточность, причем чаще, чем при ожогах.
Тяжелые электротравмы вызывают острый рабдомиолиз, сопровождающийся
значительным повышением уровня сывороточного креатинина в сочетании с
гиперкалиемией, гиперфосфатемией и миоглобинурией. Кроме этого,
вследствие рабдомиолиза, растет уровень калия в крови и развивается
миоглобинурия. При прохождении электротока через кожу его действие
проявляется ожогами кожи различной степени тяжести, вплоть до некроза
подлежащих тканей и костей. При электротравме возникают глубокие
степени ожога на всю толщу кожи, четко отделенные от окружающих тканей.
Входная рана при электротравме обуглена и западает, имеется отечность
проксимально расположенных тканей. На месте выходной раны (заземление)
развивается распространенный некроз. Поражение
сосудов электротоком
приводит к тяжелому болевому синдрому из-за спазма, далее развивается
коллапс, вследствие вазодилятации, обусловленной поражение рецепторов
сосудистой стенки, что отражает развитие болевого шока.
35.
( - 6;  - 1, 3, 7;  - 2,4;  - 5). Выделяют 4 степени тяжести
электротравмы:
 При электротравме  степени тяжести
ребенок находится в сознании,
возбужден, либо, наоборот, оглушен. Отмечается тоническое сокращение
мышц конечности. АД в пределах возрастной нормы или несколько
повышено. Боль в области ожога кожи
в местах входа и выхода
электрического тока.
 При  степени тяжести электротравмы развивается тяжелый болевой
синдром, сознание может отсутствовать Может развиться симптоматика
болевого шока. АД снижено, возможны различные нарушения ритма сердца,
проявляющиеся как тахи-, так и брадикардией, вследствие нарушения
проведения электрического импульса в сердце. Вероятно появление судорог
и дыхательной недостаточности. Ожоги более обширные и глубокие.
Периферические неврологические расстройства вторичны и связаны с
126
сосудистыми
нарушениями,
ожогами
или
с
прямым
воздействием
электрического тока
 При  степени тяжести электротравмы
ребенок находится в коме,
имеются нарушения ритма сердца, артериальная гипотензия, острая
дыхательная недостаточность, может развиться ларингоспазм
 При  степени тяжести электротравмы может наступить клиническая
смерть, вследствие фибрилляции желудочков сердца.
36.
(1,8,9,4,5,14,6,10,3,2,13,12).
Неотложная
помощь
при
поражении
электрическим током у детей проводится в следующей последовательности:
 прекратить контакт с источником электрического тока, при этом, провода
снимают деревянными, пластиковыми и резиновыми предметами, ребенка
уложить горизонтально, освободить грудную клетку от одежды
 провести сердечно-легочную реанимацию при явлениях клинической
смерти
-
ИВЛ
экспираторным
методом,
непрямой
массаж
сердца,
электрическую дефибрилляцию 2 Дж/кг, затем интубацию трахеи и ИВЛ
аппаратным методом или с помощью дыхательного мешка
 при легком поражении дать горячий чай, настойку валерианы или
валокордина 1 капля/год, анальгин 10 мг/кг per os , а при судорожном
синдроме - применить седуксен 0,3-0,5 мг/кг или мидозалам 0,1-0,15 мг/кг
 при болевом синдроме- 50% р-р анальгина 0,1 мл/год в/м или 1% р-р
промедола (омнопона) 0,1 мл/год
 при шоке или коллапсе - доступ к вене и инфузия кровезаменителей, таких
как реполиглюкин, 0,9% р-р хлорида натрия, 5% р-р глюкозы, рефортан,
стабизол, со скоростью от 10 мл/кг/час и выше
 для улучшения микроциркуляции в почках применить допамин 1-4 мкг/кг
в минуту под контролем АД, так как возможно его некоторое снижение или в
дозе 5-8 мкг/кг в минуту при артериальной гипотензии
 с заместительной целью - преднизолон 2-5 мг/ в/в, в/м
127
 для купирование сопутствующих нарушений ритма сердца вводится
лидокаин (ксилоцитин) 1% р-р 1-1,5 мг/кг при желудочковой тахикардии и
угрожаемых желудочковых экстрасистолах. При суправентрикулярной
тахикардии - 0,25% р-р изоптина 0,1 мг/кг осторожно в/в медленно под
контролем АД
или 0,06% р-р корглюкона (0,05% р-р строфантина или
дигоксин) 0,05-0,1 мл/год, если проведен ЭКГ контроль. При брадикардии,
обусловленной нарушениями проведения - 0,1% р-р атропина 10-15 мкг/кг
 при сохраняющихся явлениях бронхоспазма - 2,4% р-р эуфиллина 2-4
мг/кг, под контролем АД и частоты пульса, так как возможно усугубление
артериальной гипотензии и тахикардии
 после завершения основных мероприятий целесообразно подключение
инфузии такого ингибитора протеолитических ферментов как контрикал
1000ЕД/кг в/в капельно, для предотвращения повреждающего действия
продуктов распада поврежденных тканей
 обработка обожженной кожи аэрозолем пантенола или асептическая
повязка
 проведение фасциотомии при стабилизации общего состояния при
нарастающем отеке мышц, выраженном болевом синдроме.
 при поражении молнией неотложная помощь соответствует таковой при
электротравме.
37.
(1,2,4,5,6,7). Клиническими симптомами вывиха являются боль в
области
сустава,
деформация
сустава,
фиксированное,
пружинящее
положение конечности, нарушение физиологической оси конечности,
обнаружение при пальпации
пустой суставной впадины, невозможность
движения в суставе. Из них, к абсолютным признакам вывиха у детей
относятся
фиксированное,
пружинящее
положение
конечности,
при
пальпации - пустая суставная впадина и невозможность движения в суставе.
128
38.
(1,2,4). Клиническими проявлениями растяжения и разрыва суставных
связок являются резко ограниченная функция травмированной конечности,
местный отек мягких тканей, а при разрыве непрекращающаяся боль.
39.
(1-б, в, е; 2-а, г, д). Абсолютными признаками перелома кости являются
деформация
конечности
предполагаемого
и
перелома,
“ненормальная”
а
также,
подвижность
крепитация.
в
Помимо
месте
оценки
абсолютных и относительных признаков перелома необходимо обратить
внимание на расстройства чувствительности и нарушения кровообращения
ниже места перелома конечности.
40.
(2,3.4). Минимальный объем неотложной помощи при переломах и
вывихах у детей на догоспитальном этапе состоит из обезболивания с
помощью 50% р-ра метамизола натрия 0,1 мл/год или, у детей старше 6
месяцев,
1-2% р-ра промедола (омнопона) 0,1 мл/год в/м, транспортной
иммобилизации и экстренной госпитализации.
41.
(1). При переломах в области суставов шины для иммобилизации
накладывают в положении физиологического сгибания конечности.
42.
(3). Госпитализация пострадавших детей с переломами костей таза
производится в хирургическое или реанимационное отделение в зависимости
от тяжести состояния. Транспортировку осуществляют в горизонтальном
положении на щите в позе “лягушки” с валиком в подколенных ямках.
43.
(3,4,5,6,7). При переломах трубчатых костей госпитализация показана
только при угрозе перфорации кожи отломками кости, сосудисто-нервных
расстройствах в конечности, открытых переломах, смещениях и травме
бедренной кости. В более легких случаях ребенок транспортируется в
травмпункт и наблюдается в детской поликлинике у врача-хирурга.
129
44.
(1). При повреждении коленного сустава у детей госпитализацию
проводят всегда, поскольку вследствие сопутствующих повреждений сосудов
возможно развитие нарушения кровообращения в конечности и гангрены, а
также тяжелых нарушений его функции (анкилоз), предотвратить которые
можно только при проведении оперативного лечения травмы.
45.
(3). При растяжении связочного аппарата сустава госпитализация у
детей показана только в случае развития гемартроза.
46.
(5). Показаниями для госпитализации ребенка с ушибом мягких тканей
являются
ушибы,
нарастающая
сопровождающиеся
гематома,
расстройства
размозжением
тканей,
кровообращения
в
быстро
участках,
расположенных дистальнее места травмы, раны, проникающие в подкожножировую клетчатку и мышцы.
47.
(1,4,5,7,8). Кровоостанавливающий жгут при кровотечениях у детей
накладывают следующим образом:
 выше раны
 на одежду или прокладку
 на 30 минут, затем жгут распускают и при необходимости повторно
накладывают на такое же время
 необходимо добиться остановки кровотечения при первых 1-2 турах
 закрепить жгут с отметкой даты и времени
48.
(1,3,5,7). Минимальный объем неотложной помощи при ранах у детей
на догоспитальном этапе состоит из остановки кровотечения, обезболивания
с помощью метамизола натрия 50% р-р 0,1 мл/год в/м или 1-2% р-ра
промедола (омнопона) 0,1 мл/год в/м у детей старше 6 месяцев, наложения
130
асептической
повязки,
транспортной
иммобилизации
с
приданием
определенного положения тела, обусловленного характером повреждения.
50.
(5,6,4). При длительном в течение нескольких часов придавливании, в
основном , нижних конечностей неизбежно развитие синдрома длительного
сдавливания.
пострадавшего
В
ранний
ребенка
период
после
отмечается
освобождения
быстрое
развитие
конечности
у
шокоподобной
клинической картины: выраженное беспокойство, тяжелый болевой синдром,
побледнение кожных покровов, тахикардия, падение АД. Освобожденная
конечность синюшного цвета увеличивается в объеме за счет отека, при этом
возможно образование пузырей с геморрагической жидкостью. В связи с
быстрыми темпами утяжеления состояния детей с синдромом длительного
сдавливания
необходимо
проведение,
по
возможности,
следующих
мероприятия до освобождения конечности от сдавления:
 для предотвращения болевого шока вводятся наркотические анальгетики,
такие как 1-2% р-р промедола или омнопона 0,1 мл/год в/в, в/м или п/к, 5% рр трамала 1-1,5 мг/кг в/в или в/м
 целесообразна седация седуксеном 0,1-0,3 мг/кг в/м или введение 2,5% рра пипольфена, 1% р-ра димедрола 0,1 мл/год
 артериальный жгут на срок до 30 минут, затем его необходимо распускать
на 1 минуту и повторно накладывать на 30 минут
 после этих мероприятий
разрешить поднять тяжесть и освободить
конечности
51.
(5,7,4,1,2,3,6,9,10,11). Мероприятия неотложной медицинской помощи
при синдроме длительного сдавливания после освобождения конечности у
детей необходимо проводить в следующей последовательности:
 если
ребенок
предварительных
был
освобожден
мероприятий,
то
без
для
проведения
необходимых
обезболивания
вводятся
наркотические анальгетики, такие как 1-2% р-р промедола или омнопона 0,1
131
мл/год, 5% р-р трамала 1-1,5 мг/кг в/в или в/м, а затем, проводится седация
седуксеном 0,1-0,3 мг/кг в/м или вводится 1% р-р димедрола 0,1 мл/год
 накладывается артериальный жгут на срок до 30 минут, затем его
необходимо распускать на 1 минуту и повторно накладывать на 30 минут,
вплоть до поступления ребенка в стационар
 после освобождения конечности рекомендуется ее тугое пеленание в
дистально-проксимальном направлении до нижних туров жгута
 необходим тщательный осмотр в отношении выявления переломов и
обеспечение транспортной иммобилизации с помощью шин
 для снижения интенсивности распада тканей и нарастания отека
конечность обкладывают льдом
 ребенок должен быть уложен на щит в горизонтальном положении,
поврежденная конечность должна быть приподнята на 15-30
 для
предотвращения
развития
шока
и
с
целью
улучшения
микроциркуляции в почечной ткани, в связи повышенной нагрузкой на
почки, обусловленной массивной миоглобинурией, особенно при длительной
транспортировке, в/в капельно вводится реополиглюкин или кристаллоиды, 0,9% р-р натрия хлорида, 5% р-р глюкозы, дисоль со скоростью от 10 мл/кг в
час и выше под контролем АД
 инфузионную терапию необходимо сочетать с микроструйным введением
допамина 1-4 мкг/кг/мин при сохраненном АД или 5-8 мкг/кг в минуту при
явлениях шока
 при длительной транспортировке целесообразно ввести пенициллин 100
000 ЕД/кг в/м для предотвращения септических осложнений
 госпитализация в хирургический стационар или отделение реанимации
 аналогичные неотложные мероприятия проводят при позиционном
синдроме, развивающимся при длительном пребывании пострадавшего в
одном положении с придавливанием конечности.
132
52. (1-4). Неотложную помощь при травме и ранах глазного яблока у детей на
догоспитальном
этапе
необходимо
распределить
в
следующей
последовательности:
 удаление
травмирующих
коньюктиву
визуально
определяемых
нефиксированных инородных тел
 закапывание 3-5 капель 10-30% р-ра сульфацил натрия в латеральный угол
поврежденного глаза
 рыхлая асептическая повязка на оба глаза
 транспортировка в офтальмологическое отделение на боку на стороне
повреждения
 применение
таких
препаратов
как
наркотические
анальгетики,
антибиотики и гормональные мази на догоспитальном этапе нецелесообразно
 противостолбнячная сыворотка вводится в условиях стационара у
непривитых детей в дозе 3000МЕ
независимо от возраста по методу
Безредка, после введения 1,0 мл столбнячного анатоксина, повторно у этих
детей через 1 месяц после травмы и через 9-12 месяцев он вводят в дозе 0,5
мл.
Детям после второй и третьей вакцинации, а также привитым против
столбняка, если после первой ревакцинации прошло более 6 месяцев, а после
второй более 12 месяцев, вводят только столбнячный анатоксин 0,5 мл. Если
после первой вакцинации против столбняка прошло более 15 суток,
анатоксин вводят в дозе 0,5 мл,
а если менее 15 суток, то необходимо
помимо анатоксина ввести противостолбнячную сыворотку в дозе 3000МЕ
по методу Безредка.
133