КОТИРОВОЧНАЯ ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В ЗАПРОСЕ КОТИРОВОК № 21 от 24.02.2012г.

Приложение № 2
к извещению о проведении
запроса котировок
№ 21 от 24.02.2012г.
ФОРМА котировочной заявки
№ котировочной
заявки
Дата поступления
Точное время
поступления
«______»___________2012 г.
КОТИРОВОЧНАЯ ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В
ЗАПРОСЕ КОТИРОВОК № 21 от 24.02.2012г.
Дата: ______________________
Кому: _________________________________________________________________________________________
Уважаемые господа!
Изучив Ваш запрос котировок, мы
(название участника: полное наименование юридических лиц, ФИО для физических лиц)
в лице
(должность и ФИО уполномоченного лица)
действующего на основании
(Устава, доверенности или др. документов)
юридический адрес:
(для юридических лиц)
адрес регистрации:
(для физических лиц)
почтовый адрес:
(для юридических лиц и физических лиц)
фактический адрес:
(для юридических лиц и физических лиц)
Банковские реквизиты участника:
Контактный телефон _____________ / факс_____________________________________
Эл. почта ________________________________
Соглашаемся со всеми условиями, указанными в Вашем запросе котировок № 21 от 24.02. 2012 г., в количестве,
объемах и по ценам, указанным ниже:
№
Наименование
характеристика и требования к Ед. изм. Кол-во Цена Стоимость,
п/п предмета запроса
товару и условия исполнения
единицы (руб.)
котировок
контракта
товара,
(ассортимент)
(руб.)
1
2
3
1 кларбакт
кларитромицин
2 кларитромицин
кларитромицин
3 амписид
4 вильпрафен
5 хемомицин
6
тержинан табл
вагин
7 пимафуцин
8
9
10
11
пимафуцин
пимафуцин
эритромицин
азитромицин
4
5
Таблетки, покрытые оболочкой
уп.
250 мг №10
Таблетки, покрытые пленочной
уп
оболочкой 250 мг №10
6
50
50
ампициллин+сульба
таблетки 375 мг №20
уп
ктам
Таблетки, покрытые оболочкой
джозамицин
уп
500 мг №10
порошок для приготовления
азитромицин
суспензии для приема внутрь
уп
200 мг|5 мл, 10 г
208
тержинан
80
натамицин
натамицин
натамицин
эритромицин
азитромицин
табл. вагин. №10
уп
суппозитории вагинальные 100
уп
мг. №3
2 % крем 20 г.
уп
таблетки 100 мг табл №20
уп
1% мазь 15 г
уп.
таблетки 250мг N6
уп.
10
20
80
20
10
60
60
7
8
12 зитролид
азитромицин
капсулы 0.25 N6
порошок для приготовления
бензилпенициллина
13 бензилпеницилин
раствора для инъекций1000000
натриевая соль
ЕД фл
14 клотримазол
клотримазол
крем 1% 20 г, туба
15 гризеофульвин гризеофульвин
таблетки 125 мг №20
таблетки вагинальные 100 мг.
16 клотримазол
клотримазол
№6
17 кандид
клотримазол
крем 1% 20 г, туба
18 флуконазол
флуконазол
капсулы 150 мг №1
19 итразол
итраконазол
капсулы 100 мг №14
20 микозорал
кетоконазол
2 %мазь 15г
21 тербизил
тербинафин
крем 1% 15г
22 термикон
тербинафин
таблетки 250 мг №14
23 термикон
тербинафин
крем 1% 10г
24 тербифин
тербинафин
крем 1% 10г
25 флуконазол
флуконазол
капсулы 50 мг. №7
26 фунготербин
тербинафин
крем 1% 15г
27 экзифин
тербинафин
таблетки 250 мг №16
28 экзифин
тербинафин
крем 1% 10г
раствор для внутривенного и
29 гентамицин
гентамицин
внутримышечного введения, 40
мг/мл, ампулы 2 мл №10
30 гентамицин
гентамицин
мазь 0,1%15г
сульфацил
31
сульфацетамид
20% гл.капли 1.3мл N2
натрий
тетрациклиновая
32
тетрациклин
мазь глазная 1%, 3 г
гл.мазь
33 доксициклин
тетрациклин
капсулы 100 мг. №10
лиофилизат для приготовления
34 доксициклин
тетрациклин
раствора для инфузий 100 мг №1
раствор для инфузий 2 мг/мл,
35 зивокс
Линезолид
300 мл
таблетки диспергируемые 100
36 юнидокс солютаб тетрациклин
мг. №10
тетрациклиновая
37
тетрациклин
мазь 3% туба 15г
мазь
раствор д/инфузий 0.5% р-р
38 метрогил
метронидазол
100.0
39 метронидазол
метронидазол
таблетки 250 мг. №20
40 метронидазол
метронидазол
свечи вагин. №10
41 трихопол
метронидазол
таблетки 250 мг. №20
42 тинидазол
тинидазол
таблетки 500 мг. №4
43 орнидазол
орнидазол
таблетки 500 мг. №10
Хлорамфеникол+Ме
44 левомеколь
мазь 40.0 г.
тилурацил
таблетки покрытые оболочкой
45 плаквенил
гидроксихлорохин
0,2 г № 60
таблетки покрытые оболочкой
46 иммард
гидроксихлорохин
0,2г №30
уп.
30
фл.
8000
уп.
уп
5
100
уп
30
уп
уп
уп
уп
уп
уп
уп
уп
уп
уп
уп
уп
20
45
45
50
30
20
30
30
70
40
50
60
уп
20
уп
80
уп.
15
уп.
5
уп.
100
уп.
150
фл.
5
уп.
60
уп.
60
уп
600
уп.
уп
уп.
уп
уп
100
30
20
48
65
уп.
45
уп
5
уп
10
Предлагаемая цена договора _________ (____________________________________________) руб.
Цена должна включать в себя стоимость товара, расходы по изготовлению продукции, расходы на доставку до места
назначения, разгрузку, хранение, страхование, уплату таможенных пошлин, налогов, включая НДС, сборов и других
обязательных платежей.
В случае признания нашей организации победителями запроса котировок, обязуемся подписать договор с ГАУЗ
Республиканский кожно-венерологический диспансер и направить его Заказчику, в течение 8 (восьми) дней со дня
получения проекта договора и протокола рассмотрения и оценки котировочных заявок от Заказчика. Проект договора и
протокол направляется Заказчиком на электронный адрес организации, признанной победителем запроса котировок.
Мы согласны с тем, что в случае если по результатам рассмотрения и оценки котировочных заявок мы будем
признаны участником, предложившим такую же, как и победитель в проведении запроса котировок, цену договора, или
участником размещения заказа, предложение о цене договора которого содержит лучшие условия по цене договора,
следующие после предложенных победителем в проведении запроса котировок, а победитель в запроса котировок будет
признан уклонившимся от заключения договора, заказчик вправе обратиться к нам с предложением о заключении
договора.
До подготовки и оформления договора настоящая котировочная заявка вместе с протоколом рассмотрения и
оценки котировочных заявок о признании нас победителями запроса котировок, будут выполнять роль обязательного
договора между нами.
Мы признаем, что направление заказчиком запроса котировки и представление поставщиком котировочной
заявки не накладывает на стороны никаких дополнительных обязательств.
______________________________________________________________________________________
(Должность, ФИО и подпись участника запроса котировок)
М.П.
Дата: