Программа к практическим занятиям для студентов 3
реклама
ВВЕДЕНИЕ Дисциплина «Топографическая анатомия и оперативная хирургия» относится к циклу математических и естественнонаучных дисциплин. По своей структуре состоит из двух разделов: топографической анатомии и оперативной хирурги. Топографическая анатомия – это учение о взаимном расположении и взаимоотношении органов и тканей по областям человеческого тела. Задачей топографической анатомии является изучение строения человеческого тела по областям, при этом рассматриваются все анатомические элементы данной области в их совокупности и во взаимоотношениях. Оперативная хирургия – это учение о хирургических операциях. В задачи оперативной хирургии входит разработка и изучение хирургических доступов к органам, техники операций и правил пользования хирургическим инструментарием. Целью изучения дисциплины является анатомо-хирургическая подготовка студента, необходимая для последующих занятий на клинических кафедрах и при самостоятельной врачебной деятельности. ФОРМИРОВАНИЕ КОМПЕТЕНЦИЙ Процесс изучения дисциплины направлен на формирование у выпускника следующих компетенций: Общекультурные компетенции: ОК-1 – способность и готовность анализировать социально-значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медикобиологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной деятельности. Профессиональные компетенции: - общепрофессиональные: ПК-1 – способность и готовность реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами, средним и младшим медицинским персоналом, взрослым населением и подростками, их родителями и родственниками; ПК-2 – способность и готовность выявлять естественнонаучную сущность проблем, возникающих в ходе профессиональной деятельности, использовать для их решения соответствующий физико-химический и математический аппарат; ПК-3 – способность и готовность к формированию системного подхода к анализу медицинской информации, опираясь на всеобъемлющие принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с использованием теоретических знаний и практических умений в целях совершенствования профессиональной деятельности. ПК-5 – способность и готовность проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты современных лабораторноинструментальных исследований, морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного материала, написать медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного; - в диагностической деятельности: ПК-16 – способность и готовность анализировать закономерности функционирования отдельных органов и систем, использовать знания анатомо-физиологических основ, основные методики клинико-иммунологического обследования и оценки функционального состояния организма взрослого человека и подростка, для своевременной диагностики заболеваний и патологических процессов; - в научно-исследовательской деятельности: ПК-31 - способности и готовности изучать научно-медицинскую информацию, отечественный и зарубежный опыт по тематике исследования. 3 ПК-32 - способности и готовности к участию в освоении современных теоретических и экспериментальных методов исследования с целью создания новых перспективных средств, в организации работ по практическому использованию и внедрению результатов исследований. В результате изучения дисциплины студент должен: Знать: 1. общий принцип послойного строения человеческого тела; 2. топографическую анатомию конкретных областей; 3. клиническую анатомию внутренних органов, клетчаточных пространств, сосудисто-нервных образований, костей и крупных суставов, слабых мест брюшной стенки; 4. коллатеральное кровообращение при нарушении проходимости магистральных кровеносных сосудов; 5. зоны двигательной и чувствительной иннервации крупными нервами; 6. возрастные особенности строения, формы и положения органов; 7. наиболее частые встречаемые пороки развития – их сущность и принципы хирургической коррекции; 8. показания, технику выполнения простых экстренных хирургических вмешательств хирургическим инструментарием: - первичная хирургическая обработка ран; - оперативные вмешательства при гнойных заболеваниях кисти; - шейная вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому; - резекционная трепанация черепа; - трахеостомия; - вскрытие абсцесса любой области; - ушивание проникающей раны плевральной полости; - дренирование плевральной полости; - аппендэктомия; - ушивание раны брюшной стенки; 9. сущность операции, показания, основные этапы более сложных экстренных и плановых хирургических вмешательств: - костно-пластическая трепанация черепа; - радикальная мастэктомия; - ушивание раны сердца; - ревизия органов брюшной полости; - резекция кишки; - формирование желудочно-кишечных анастомозов; - резекция желудка по способу Бильрот -1; Бильрот-2; по способу в модификации Гофмейстера-Финстерера; - гастростомия по Витцелю, Топроверу и Кадеру; - холецистэктомия; - спленэктомии; - нефрэктомии; - формирование желчно-пузырного свища; - шов печени; - формирование свища мочевого пузыря; - основные этапы ампутации конечностей; - операции по поводу нарушенной внематочной беременности. Уметь: 1. использовать знания по топографической анатомии: - для обоснования диагноза; - для выбора рационального доступа; - для способа хирургического вмешательства; 4 - для предупреждения интраоперационных ошибок и осложнений, обусловленных возрастными и топографо-анатомическими особенностями области; 2. пользоваться общим и некоторым специальным хирургическим инструментарием; 3. выполнять на биологическом (учебном) материале отдельные хирургические приемы и операции: - послойное разъединение мягких тканей: кожи; подкожной клетчатки; фасции; мышц; париетальной брюшины; - завязать узел: простой (женский); морской; двойной хирургический; аподактильный; - послойно зашивать кожную рану; - наложить швы на рану мышцы; - снять кожные швы; - выполнять блокады: тазовую по Школьникову-Селиванову; по ЛукашевичуОберсту; - выполнять блокады плечевого; локтевого, тазобедренного, коленного суставов; - выполнить венесекцию; - обнажить: бедренную; переднюю и заднюю большеберцовую; плечевую; лучевую; локтевую артерии; - сшить нерв; сухожилие; - перевязать кровеносный сосуд; - выполнить экзартикуляцию фаланг пальцев кисти и стопы; - ушить рану желудка, тонкой кишки; мочевого пузыря, прямой кишки; - сделать разрез для вскрытия панариция; - сделать разрезы для вскрытия флегмон кисти; - сделать разрезы для вскрытия флегмон стопы. Владеть: 1. хирургическим инструментарием общего и специального назначения; 2. техникой выполнения экстренных хирургических вмешательств. 5 Занятие № 1 (вводное) ТЕХНИКА МЕСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ. РАЗЪЕДИНЕНИЕ И СОЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ. ИНСТРУМЕНТАРИЙ ОБЩЕГО ПОЛЬЗОВАНИЯ Техника местного обезболивания Виды местного обезболивания. Концентрация раствора новокаина. Общие правила проведения послойной инфильтрационной анестезии (феномен «лимонной корочки», феномен «ползучего инфильтрата»). Инструменты для проведения обезболивания. Разъединение тканей Позиция скальпеля. Общие правила рассечения мягких тканей (кожи, подкожной жировой клетчатки, собственной фасции). Правила разъединения мышц. Критерии правильно проведенного разреза. Соединение тканей Виды иглодержателей. Хирургические иглы, их характеристика и назначение. Правила зашивания операционного разреза. Виды швов. Шовный материал. Инструментарий общего пользования Инструменты для разъединения тканей. Кровоостанавливающие инструменты. Вспомогательные инструменты. Инструменты для соединения тканей. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Перечислите виды местной анестезии. 2. Какой принцип анатомического строения положен в основу метода тугого ползучего инфильтрата по А. В. Вишневскому? 3. Из каких двух этапов состоит любая операция? 4. В чем основное отличие инструментов общего пользования от инструментов специального назначения? 5. На какие четыре группы (по назначению) делятся инструменты общего пользования? 6. В какой позиции фиксируются брюшистый и остроконечный скальпели? 7. При выполнении каких разрезов применяется положение скальпеля: а) в виде смычка; б) по способу писчего пера; в) наподобие столового ножа? 8. Перечислите виды ножниц. 9. Какие ткани можно рассекать ножницами? 10. Для фиксации каких тканей применяются: а) хирургические пинцеты; б) анатомические пинцеты? 11. В каком случае фасция рассекается по желобоватому зонду? 12. Перечислите виды кровоостанавливающих зажимов. 13. При соединении каких тканей применяются: а) колющие круглые иглы; б) режущие трехгранные иглы? 14. Какими иглами пользуются для наложения сосудистого шва? 15. Какими узлами завязываются нити? 16. Перечислите виды хирургических швов. 17. Когда оперативный доступ и оперативный прием совпадают? 18. Какую операцию следует считать радикальной? 19. Что такое «операция выбора»? 20. В чем отличие экстренных операций от срочных? 21. Какие цели преследует паллиативная операция? 6 22. Что означают хирургические термины: «-томия», «-стомия», «-эктомия», «-пексия», «-анастомоз»? 23. Какому объему оперативного вмешательства на органе соответствуют термины: «экстирпация», «резекция», «ампутация»? ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Занятие № 2 НАДПЛЕЧЬЕ (подключичная, подмышечная, дельтовидная области) Общая характеристика верхней конечности. Наружные ориентиры надплечья. Подключичная область Наружные ориентиры. Границы. Слои. Фасции (их топография и роль в образовании клетчаточных пространств). Фасциально-мышечный слой и его отношение к подмышечной полости. Треугольники подключичной области, их границы и прикладное значение. Сосуды и нервы. Субпекторальные клетчаточные пространства, их топография и связь с подмышечной полостью. Подмышечная область Общая характеристика. Наружные ориентиры. Границы. Слои. Подмышечная полость, ее стенки, основание и вершина. Трех- и четырехсторонние отверстия (их границы; сосуды и нервы, проходящие через них). Содержимое подмышечной полости. Клетчаточные образования, их топография и связь с соседними областями. Лимфатические узлы. Топография основного сосудисто-нервного пучка соответственно треугольникам подключичной области. Ветви подмышечной артерии. Нервы, возникающие из пучков плечевого сплетения. Дельтовидная область Внешние ориентиры. Границы. Слои. Поддельтовидное клетчаточное пространство и его связь с соседними областями. Поддельтовидная синовиальная сумка. Сухожилия. Сосуды и нервы. Артериальный анастомоз. ИНФОРМАЦИОННАЯ ЧАСТЬ В подключичной области могут развивать субпекторальные флегмоны, которые локализуются в субпекторальных клетчаточных пространствах. Источником флегмон является гнойное поражение подключичных лимфоузлов (аденофлегмона). Пути распространения гноя: а) в клетчатку подмышечной области при расплавлении ключично-грудной фасции на уровне ключично-грудного и подгрудного треугольников; б) в плевральную полость через межреберные промежутки. Флегмоны подмышечной области возникают вследствие гнойного воспаления лимфоузлов, принимающих лимфу от верхней конечности и молочной железы. Отсюда гнойный процесс может распространиться: а) в поддельтовидное клетчаточное пространство – через четырехстороннее отверстие; б) в субпекторальное клетчаточное пространство – по ходу сосудов и нервов, прободающих ключично-грудную фасцию; в) в лопаточную область – через трехстороннее отверстие; г) на плечо по ходу сосудов и нервов; д) на шею в надключичную ямку по ходу подключичной артерии и плечевого сплетения. Причиной флегмоны поддельтовидного клетчаточного пространства может быть остеомиелит проксимального эпифиза плечевой кости и гнойный артрит. Гнойный процесс может распространяться: а) в подмышечную полость через четырехстороннее отверстие; б) в подостное и надостное ложе лопатки по ходу сухожилий одноименных мышц; 7 КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Как проводится нижняя граница подключичной области? 2. Назовите переднюю и заднюю границы подмышечной области. 3. Что образует стенки подмышечной полости: а) переднюю; б) заднюю; в) внутреннюю; г) наружную? 4. Перечислите три отдела подмышечной артерии. 5. Назовите границы ключично-грудного треугольника. 6. Назовите границы подгрудного треугольника. 7. Какие мышцы образуют стенки трехстороннего отверстия: а) сверху; б) снизу; в) снаружи? 8. Какие анатомические образования ограничивают четырехстороннее отверстие: а) сверху; б) снизу; в) изнутри; г) снаружи? 9. Какая мышца разделяет трех- и четырехстороннее отверстия? 10. По ходу каких сосудов расположены и откуда принимают лимфу: а) латеральные подмышечные лимфатические узлы; б) грудные лимфатические узлы; в) центральные подмышечные лимфатические узлы; г) верхушечные (подключичные) лимфоузлы? 11. Перечислите ветви подмышечной артерии, отходящие: а) в первом треугольнике; б) во втором треугольнике; в) в третьем треугольнике. 12. На какие ветви делится подлопаточная артерия? 13. Какая артерия проходит через четырехстороннее отверстие? 14. Какая артерия проходит через трехстороннее отверстие? 15. С какой стороны от подмышечной артерии располагается одноименная вена? 16. Как расположено плечевое сплетение по отношению к подмышечной артерии в первом треугольнике? 17. Какие нервы возникают: а) из наружного пучка плечевого сплетения; б) из внутреннего пучка плечевого сплетения; в) из заднего пучка плечевого сплетения? 18. Какой нерв сопровождает заднюю артерию, окружающую плечевую кость? 19. Какой нерв плечевого сплетения занимает самое медиальное положение в основном сосудисто-нервном пучке? 20. Какая вена прободает ключично-грудную фасцию? 21. Ветви какой артерии, отходящей от подмышечной, проходят из глубины к обеим грудным мышцам, прободая ключично-грудную фасцию? 22. Какие нервы (ветви плечевого сплетения), прободая ключично-грудную фасцию, подходят к обеим грудным мышцам? 23. Какая фасция образует дно подмышечной полости? 24. Как сообщается клетчатка подмышечной полости с поддельтовидным клетчаточным пространством? 25. Как сообщается клетчатка подмышечной полости с клетчаткой подостного костнофиброзного ложа лопатки? 8 26. По ходу каких сосудов и нервов, прободающих ключично-грудную фасцию, клетчатка подмышечной полости сообщается с субпекторальным клетчаточным пространством? Занятие № 3 НАДПЛЕЧЬЕ (лопаточная область). ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ. ОБЛАСТЬ ПЛЕЧА ЛОКТЕВАЯ ОБЛАСТЬ. ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ. Лопаточная область Наружные ориентиры. Границы. Слои. Поверхностные мышцы. Костно-фиброзные ложа надостной и подостной ямок, их содержимое. Сосудисто-нервные пучки, их составные элементы, топография. Коллатеральные дуги, образующие межсистемные артериальные анастомозы (составные элементы этих анастомозов, их топография). Клетчаточные пространства лопаточной области и их сообщение с соседними областями (наружным треугольником шеи, поддельтовидным пространством, подмышечной полостью). Плечевой сустав Кости, образующие сустав. Свод сустава. Мышцы, прикрывающие сустав с разных сторон. Синовиальные сумки. Суставная капсула. Связки, укрепляющие суставную сумку. Слабое место в капсуле сустава, предрасполагающее к возникновению вывихов. Завороты полости плечевого сустава. Область плеча Границы. Слои. Поверхностные вены и нервы. Фасциальные ложа. Фасциальные футляры переднего ложа. Основной сосудисто-нервный пучок переднего ложа, его составные элементы и их топография. Расположение срединного нерва по отношению к плечевым сосудам на разных уровнях плеча. Топография мышечно-кожного и локтевого нервов. Ветви плечевой артерии и их топография. Содержимое заднего фасциального ложа плеча. Сосудисто-нервный пучок. Канал лучевого нерва. Практическое значение особенностей топографии лучевого нерва на плече. Локтевая область Внешние ориентиры. Границы. Слои. Поверхностные вены и нервы. Виды анастомозов между венами. Отношение вен к поверхностной и собственной фасциям. Практическое значение вен локтевого сгиба. Отношение собственной фасции к мышцам. Мышцы, формирующие локтевую ямку. Дно локтевой ямки. Добавочное сухожилие двуглавой мышцы плеча. Медиальный сосудисто-нервный пучок (составные элементы, топография). Деление плечевой артерии. Латеральный сосудисто-нервный пучок (составные элементы, топография). Деление лучевого нерва. Место выхода в локтевую ямку мышечно-кожного нерва. Артерии, формирующие коллатеральные дуги в передней локтевой области. Задняя локтевая область. Слои. Синовиальные сумки. Взаимоотношения собственной фасции с костными образованиями области. Топография локтевого нерва. Артерии, формирующие коллатеральные дуги. Локтевой сустав Кости, образующие локтевой сустав. Суставы, входящие в него. Ориентиры линии локтевого сустава. Слабые места сустава. Особенности топографии полости локтевого сустава, их прикладное значение. ИНФОРМАЦИОННАЯ ЧАСТЬ Клетчаточное пространство лопаточной области сообщается: а) в верхнем отделе с подтрапециевидным клетчаточным пространство наружного треугольника шеи; б) латерально – с поддельтовидным клетчаточным пространством; в) по ходу огибающей лопатку артерии с клетчаткой подмышечной области. 9 При воспалении плечевого сустава – гнойном артрите – может произойти разрыв капсулы плечевого сустава в области её слабых мест: передне-нижнего (подмышечного) заворота, подлопаточного заворота, межбугоркового заворота. При этом гной распространяется в подлопаточное костно-фиброзное ложе, в подмышечную впадину, переднее ложе плеча и поддельтовидное клетчаточное пространство. Кроме того, к подмышечному завороту непосредственно примыкает подмышечный нерв, который может повреждаться при передне-нижних вывихах плеча. Клетчатка локтевой ямки сообщается со всеми клетчаточными пространствами предплечья и задней областью плеча. Полость локтевого сустава узкая, в связи с этим сообщения между передним и задним отделом полости происходит посредством узких щелей в боковых отделах её, и при нагноении в суставе образуются выпячивания с боков от локтевого отростка, а набухшая синовиальная оболочка отделяет переднюю часть суставной полости от задней. Поэтому вскрытие сустава с целью дренирования производится двумя разрезами – и спереди и сзади. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Перечислите клетчаточные пространства надплечья. 2. Какие клетчаточные пространства разъединяет ключично-грудная фасция? 3. Кпереди или кзади открыта предлопаточная щель? 4. С каким клетчаточным пространством надплечья сообщается клетчатка надостного костно-фиброзного ложа лопатки? 5. С какими двумя ветвями подключичной артерии анастомозирует артерия, огибающая лопатку? 6. Как проводится верхняя граница плеча? 7. Как определяется нижняя граница плеча? 8. Как определяется граница между передней и задней областью плеча? 9. Перечислите мышцы переднего фасциального ложа плеча. 10. В каком фасциальном ложе плеча располагается основной сосудисто-нервный пучок? 11. Какой нерв проходит между двуглавой и плечевой мышцами? 12. С какой стороны от медиальной межмышечной перегородки располагается локтевой нерв: а) в верхней трети плеча; б) в нижней трети плеча? 13. Перечислите ветви плечевой артерии. 14. Какая ветвь плечевой артерии сопровождает лучевой нерв на плече? 15. Какие две коллатеральные артерии являются продолжением глубокой артерии плеча? 16. Какая ветвь плечевой артерии сопровождает локтевой нерв на плече? 17. Какой сосуд и нерв располагаются над собственной фасцией в нижней трети медиальной поверхности плеча? 18. Какой участок капсулы плечевого сустава не укреплен мышцами? 19. Чем объясняется частота нижне-медиальных вывихов в плечевом суставе? 20. Какая подкожная вена идет вдоль наружного края двуглавой мышцы? 21. С какой стороны от плечевой артерии лежит срединный нерв: а) в верхней трети плеча; б) в средней трети плеча; в) в нижней трети плеча? 22. Как образован канал лучевого нерва на плече? 23. Как проводятся верхняя и нижняя границы локтевой области? 24. Какая мышца ограничивает локтевую ямку: а) снаружи; б) изнутри? 25. Какие мышцы образуют дно локтевой ямки? 10 26. С какой стороны от плечевой артерии располагается срединный нерв в локтевой ямке? 27. Из какой межмышечной щели (между какими мышцами) в локтевую ямку выходит наружный кожный нерв предплечья? 28. Между какими мышцами в локтевой области проходит лучевой нерв? 29. Как называется конечная ветвь глубокой артерии плеча, сопровождающая лучевой нерв в локтевой области? 30. С какой артериальной ветвью анастомозирует возвратная лучевая артерия? 31. С какой артериальной ветвью анастомозирует передняя возвратная локтевая артерия? 32. Какие артериальные ветви анастомозируют в области локтевого отростка? Занятие № 4 ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ. КИСТЬ (области запястья, пясти и пальцев). ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ (флегмоны, панариции). Область предплечья Границы. Слои. Поверхностные вены и нервы. Фасциальные ложа передней поверхности предплечья и их содержимое. Послойная топография мышц. Особенности строения собственной фасции. Мышечные борозды. Наружный сосудисто-нервный пучок (составные элементы, топография). Внутренний сосудисто-нервный пучок (составные элементы, топография). Топография срединного нерва. Топография переднего и заднего межкостных сосудисто-нервных пучков. Пространство Пирогова – Парона и его прикладное значение. Кисть Границы. Деление на области. Внешние ориентиры. Ладонная поверхность кисти. Особенности строения кожи, подкожной жировой клетчатки и собственной фасции. Ладонный апоневроз и комиссуральные отверстия. Мозольные абсцессы и комиссуральные флегмоны. – Запястная область. Запястный канал, лучевой и локтевой каналы запястья (их строение, содержимое). – Область пясти. Фасциальные ложа ладони, их границы и содержимое. Среднее ложе. Сосуды и нервы. Запретная зона Канавела. Топография поверхностной и глубокой ладонных артериальных дуг, их проекция. Синовиальные влагалища и синовиальные мешки ладони, их топография. Клетчаточные пространства ладони, их связь с клетчаткой предплечья, пальцев и тылом кисти. – Пальцы. Особенности строения подкожной жировой клетчатки на концевой, средней и основной фалангах. Сосуды и нервы. Костно-фиброзные каналы. Синовиальные влагалища, их строение и значение в распространении воспалительных процессов на кисти. Операции при гнойных заболеваниях Разрезы при панарициях. Разрезы при тендовагинитах II, III, IV пальцев. Разрезы при тендовагините I пальца и лучевом тенобурсите. Разрезы при тендовагините V пальца и локтевом тенобурсите. Разрезы при V-образной (перекрестной) флегмоне. ИНФОРМАЦИОННАЯ ЧАСТЬ На передней поверхности предплечья находятся два крупных клетчаточных пространства. Первое, наиболее крупное, это межмышечная щель между II и III слоями мышц (здесь проходит срединный нерв). В нижней трети это пространство сообщается с другим клетчаточным пространством – пространством Пирогова—Парона, располагающимся между III и IV слоями мышц. Сюда может распространиться гной при лучевом и локтевом тенобурсите. 11 Гнойный тендовагинит – воспаление синовиальных влагалищ II-III-IV пальцев. При тендовагините сосуды и нервы сухожилия сдавливаются, в результате чего может произойти некроз сухожилия. При прорыве гноя воспалительный процесс переходит на одно из клетчаточных пространств кисти. Гнойный тенобурсит – воспаление синовиальных ладонных сумок. Распространение процесса может происходить по одному из трёх направлений: а) гной из одного мешка может перейти на другой с развитием так называемой U-образной (перекрестной) флегмоны; б) при разрыве синовиальных мешков гнойный процесс может распространиться в клетчаточные пространства кисти; в) проксимально гной распространяется в пространство Пирогова—Парона. Флегмоны тыльной поверхности кисти могут быть поверхностными и подапоневротическими. Последние наиболее опасны, так как они имеют тенденцию к распространению в сторону предплечья, и при этих флегмонах может произойти омертвение сухожилий разгибателей, находящихся в подапоневротическом пространстве. Панариций – гнойное воспаление клетчатки пальца. По локализации различают: кожный, подкожный, сухожильный, костный, суставной панариций. Из-за особенностей строения (клетчатка пронизана вертикальными соединительно-тканными волокнами, разделяющими её на ячейки, которые идут от кожи к надкостнице концевой фаланги и к фиброзным каналам сухожилий на основной и средней фаланге), гнойный процесс распространяется не по периферии, а в глубину и осложняется остеомиелитом или тендовагинитом, в зависимости от локализации первичного очага. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Какие мышцы ограничивают локтевую борозду предплечья: а) снаружи; б) изнутри? 2. Какие мышцы ограничивают лучевую борозду предплечья: а) снаружи; б) изнутри? 3. Перечислите мышцы передней поверхности предплечья, относящиеся: а) к первому слою; б) ко второму слою; в) к третьему слою; г) к четвертому слою. 4. Под какими мышцами находится пространство Пирогова—Парона? 5. Кнаружи от какой мышцы проходит локтевая артерия? 6. Назовите самую латеральную мышцу третьего слоя. 7. На какой мышце лежит срединный нерв в средней трети предплечья? 8. Назовите самую латеральную мышцу первого слоя. 9. Между какими мышцами располагается срединный нерв в дистальном отделе предплечья? 10. Кнутри от какой мышцы располагается лучевая артерия? 11. Кнутри от какой мышцы лежит локтевая артерия? 12. С какой стороны от локтевой артерии лежит одноименный нерв? 13. Какой нерв сопровождает лучевую артерию? 14. С какой стороны от лучевой артерии лежит сопровождающий ее нерв? 15. Можно ли в нижней трети лучевой борозды отыскать поверхностную ветвь лучевого нерва? 16. Сколько комиссуральных отверстий на ладони? 17. Перечислите фасциальные ложа ладони. 18. К какой пястной кости прикрепляется латеральная межмышечная перегородка? 19. К какой пястной кости прикрепляется медиальная межмышечная перегородка? 20. Какие две клетчаточные щели выделяют в среднем фасциальном ложе ладони? 12 21. При какой локализации воспалительный процесс из подкожной клетчатки ладони может распространиться в подапоневротическое клетчаточное пространство? 22. Что проходит в лучевом канале запястья? 23. Как образован: а) запястный канал; б) лучевой канал запястья; в) локтевой канал запястья? 24. Сколько сухожилий проходит в запястном канале? 25. Что проходит в локтевом канале запястья? 26. Кожу ладонной поверхности каких пальцев иннервирует: а) срединный нерв; б) локтевой нерв? 27. К какой фаланге прикрепляется: а) поверхностный сгибатель пальцев; б) глубокий сгибатель пальцев? 28. Что такое «запретная зона»? 29. Какой нерв иннервирует приводящую мышцу первого пальца? 30. Что образует стенки среднего ладонного фасциального ложа: а) переднюю; б) заднюю; в) наружную; г) внутреннюю? 31. Что, кроме клетчатки, находится в поверхностной (подапоневротической) клетчаточной щели? 32. Куда в дистальном направлении может распространиться воспалительный процесс из подсухожильной клетчаточной щели? 33. С каким клетчаточным пространством сообщается подсухожильная клетчаточная щель в проксимальном направлении? 34. На каком уровне начинаются и оканчиваются синовиальные влагалища II–IV пальцев? 35. Как называется синовиальная оболочка: а) выстилающая стенки костно-фиброзного канала; б) покрывающая сухожилие? 36. По каким анатомическим образованиям сосуды и нервы подходят к сухожилиям в пределах фиброзных каналов? 37. Сколько сухожилий: а) в лучевой синовиальной сумке; б) в локтевой синовиальной сумке? 38. В каком фасциальном ложе ладони проходят сухожилия: а) длинного сгибателя I пальца; б) длинного сгибателя V пальца? 39. Что такое V-образная флегмона? 40. Почему воспалительный процесс в подкожной клетчатке ладонной поверхности пальцев распространяется не по плоскости, а в глубину? 41. Каким видом панариция может осложниться подкожный панариций: а) концевой фаланги; б) средней фаланги; в) основной фаланги? 42. При тендовагините II–IV или I и V пальцев быстрее может наступить некроз сухожилия? 43. Куда может распространиться воспалительный процесс при гнойном расплавлении: а) ладонного отдела лучевого синовиального мешка; б) ладонного отдела локтевого синовиального мешка? 44. Куда может распространиться воспалительный процесс при разрыве синовиальных мешков в проксимальном отделе? 13 45. Как проводятся разрезы: а) при подкожном панариции концевой фаланги; б) при тендовагините II–IV пальцев; в) при тендовагините V пальца; г) при тендовагините I пальца? 46. В чем состоит различие разрезов (при их внешнем сходстве) на средней и основной фалангах при подкожном панариции и тендовагините? 47. Как вскрывается: а) проксимальный конец лучевой синовиальной сумки; б) проксимальный конец локтевой синовиальной сумки? ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Занятие № 5 БЕДРО (передняя область) Поверхностные слои. Поверхностные сосуды. Лимфатические узлы. Собственная фасция бедра и ее производные. Овальная ямка. Мышечная и сосудистая лакуны, их границы и содержимое. Бедренное кольцо. Бедренный канал. Бедренный (скарповский) треугольник. Границы. Подвздошно-гребешковая ямка. Топография бедренного нерва и бедренных сосудов на протяжении. Ветви бедренной артерии. Ветви глубокой артерии бедра. Бедренно-подколенный (гунтеров) канал: строение, содержимое. Топография элементов сосудисто-нервного пучка на протяжении. Запирательный канал, его строение и содержимое. Запирательная артерия и ее анастомозы. ИНФОРМАЦИОННАЯ ЧАСТЬ На бедре сформированы три фасциальных футляра, которые содержат переднюю, медиальную и заднюю группы мышц. В пределах футляров, в свою очередь, имеются прослойки клетчатки, клетчаточные щели, являющиеся местами локализации воспалительных процессов и путями распространения гнойных затеков. В переднем фасциальном ложе различают поверхностную и глубокую клетчаточную щели. Поверхностная клетчаточная щель расположена под широкой фасцией и поверхностными мышцами (m. tensor fasciae latae, m. rectus femoris, m. sartorius), для которых эта фасция образует плотные замкнутые футляры. Клетчатка под m. tensor fasciae latae вверху над большим вертелом переходит в клетчатку под большой ягодичной мышцей. Клетчатка, расположенная под m. rectus femoris, над шейкой бедра переходит в клетчатку под средней и малой ягодичными мышцами. Глубокая клетчаточная щель находится под широкими мышцами бедра, между ними и костью. Это параоссальная клетчатка. Поверхностные флегмоны могут возникнуть при инъекции лекарств в наружную поверхность бедра. Глубокие флегмоны возникают при остеомиелите бедра и прорыве гноя из верхнего заворота коленного сустава при гнойном гоните. Возможна локализация гнойников и в толще самих мышц. В медиальном фасциальном ложе воспалительные процессы возникают при остеомиелите костей таза, распространении гнойного процесса из тазовой клетчатки по запирательному каналу, из поясничной области через lacuna musculorum по ходу m. iliopsoas, из клетчатки основного сосудистого пучка по ходу прободающих ветвей глубоких бедренных сосудов. 14 Передний слабый участок расположен между lig. iliofemorale и lig. pubofemorale. К этому участку прилежит bursa iliopectinea, расположенная под m. iliopsoas. Очень часто она сообщается с полостью сустава. Прорвавшись в эту сумку или, свободно в нее проникнув, гной далее выходит за пределы сумки под m. iliopsoas. Из-под медиального края m. iliopsoas процесс переходит на ложе приводящих мышц, из-под латерального края в поверхностное субфасциальное пространство бедра. Второй слабый участок капсулы сустава – нижний. Он прикрыт наружной запирательной мышцей. Отсюда гнойный процесс по ходу мышцы распространяется латерально под квадратную мышцу бедра и через щель между квадратной и нижней близнечной (по ходу ветвей ramus posterior a. bturatoriae) под большую ягодичную, а медиально – в ложе приводящих мышц и через запирательный канал в полость таза. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Назовите границы передней области бедра: а) верхнюю; б) нижнюю; в) наружную (какой мышце соответствует); г) внутреннюю (какой мышце соответствует). 2. Какой нерв выходит под кожу в точке, расположенной книзу и несколько кнутри от передней верхней ости? 3. Какой нерв проникает на бедро через сосудистую лакуну рядом с бедренной артерией? 4. Какая поверхностная ветвь бедренной артерии: а) идет латерально в направлении передней верхней ости; б) направляется медиально; в) идет в направлении к пупку? 5. Что ограничивает овальную ямку снаружи? 6. Где расположены и из каких областей принимают лимфу: а) поверхностные паховые лимфатические узлы; б) поверхностные подпаховые лимфатические узлы; в) глубокие паховые лимфатические узлы? 7. Что ограничивает мышечную лакуну: а) спереди; б) сзади; в) изнутри? 8. Что ограничивает сосудистую лакуну: а) спереди; б) сзади; в) снаружи; г) изнутри? 9. Что проходит через мышечную лакуну? 10. Что проходит через сосудистую лакуну? 11. Каково практическое значение мышечной лакуны при распространении гнойников? 12. Что ограничивает бедренное кольцо: а) снаружи; б) изнутри; в) спереди; г) сзади? 13. Что образует стенки бедренного канала: а) переднюю; б) заднюю; в) наружную? 15 14. Назовите стенки бедренного треугольника: а) верхнюю; б) наружную; в) внутреннюю. 15. Какие мышцы образуют дно бедренного треугольника? 16. С какой стороны от бедренной артерии располагается одноименная вена в верхней половине бедренного треугольника? 17. Перечислите ветви глубокой артерии бедра. 18. С какими артериями анастомозирует медиальная артерия, окружающая бедренную кость? 19. С какой артерией анастомозирует восходящая ветвь латеральной артерии, окружающей бедренную кость? 20. Как образован запирательный канал? 21. Какая мышца расположена впереди бедренных сосудов в средней трети бедра? 22. Что образует стенки гунтерова канала: а) наружную; б) переднюю; в) внутреннезаднюю? 23. Какой нерв сопровождает сосуды в гунтеровом канале? 24. Что проходит через верхнее отверстие приводящего (гунтерова) канала? 25. Что проходит через переднее отверстие приводящего (гунтерова) канала? 26. Что проходит через нижнее отверстие приводящего (гунтерова) канала? 27. Укажите взаимное расположение бедренных сосудов в приводящем (гунтеровом) канале. 28. Какие фасциальные образования отграничивают мышцы бедра? 29. Перечислите ветви бедренной артерии, анастомозирующие с ягодичными артериями. 30. Куда может распространиться воспалительный процесс из-под подвздошно-берцового тракта? Занятие № 6 ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ. ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ. БЕДРО (задняя область). ОБЛАСТЬ КОЛЕНА. КОЛЕННЫЙ СУСТАВ Общая характеристика нижней конечности. Границы, деление на области. Фасциальные вместилища. Внешние ориентиры. Ягодичная область Границы. Костно-связочная основа. Большое и малое седалищные отверстия. Внешние ориентиры. Слои. Особенности строения подкожной жировой клетчатки. Взаимоотношения собственной фасции с подлежащими мышцами. Характер нагноительного процесса в толще большой ягодичной мышцы. Мышечные слои. Сосуды и нервы, проходящие через над- и подгрушевидное отверстия, их топография. Содержимое малого седалищного отверстия. Анастомозы верхней и нижней ягодичных артерий с ветвями бедренной артерии. Пути распространения гнойных процессов из-под большой ягодичной мышцы в соседние области. Тазобедренный сустав Кости, образующие сустав. Мышцы, прикрывающие сустав с разных сторон. Линия Розера—Нелатона. Проекция тазобедренного сустава. Капсула сустава, связки. Слабые участки капсулы. Задняя область бедра Границы. Слои. Мышцы. Проекция седалищного нерва и его топография на протяжении. 16 Область колена Общая характеристика. Границы. Наружные ориентиры. Поверхностные слои. Синовиальные сумки. Фасциальные ложа заднего отдела области. Подколенная ямка (границы, дно). Содержимое подколенной ямки. Топография основного сосудисто-нервного пучка и общего малоберцового нерва. Ветви подколенной артерии, образующие артериальную сеть колена. Клетчаточное пространство подколенной ямки и его сообщение с соседними областями. Жоберова ямка. Коленный сустав Кости, образующие сустав. Линия (суставная щель) коленного сустава. Мениски. Удерживающий аппарат надколенника, фасциально-апоневротический аппарат коленного сустава. Связочный аппарат. Суставная капсула. Завороты полости сустава, их практическое значение. ИНФОРМАЦИОННАЯ ЧАСТЬ В ягодичной области имеется два слоя клетчатки: подкожная жировая клетчатка и клетчатка, находящаяся под большой ягодичной мышцей. Подкожная жировая клетчатка, как и большая ягодичная мышца, пронизана соединительно-тканными перемычками. Поэтому постинъекционные абсцессы ягодичной области не имеют тенденции к распространению, они четко локализованы и весьма болезненны. Клетчатка, располагающаяся под большой ягодичной мышцей рыхлая, окружает находящиеся здесь сосуды и нервы. Гнойники отсюда могут распространяться а) через большое седалищное отверстие в полость таза; б) через малое седалищное отверстие в седалищнопрямокишечную ямку; в) по ходу седалищного нерва на заднюю поверхность бедра и в подколенную ямку; в) по ходу ветвей запирательной артерии и наружной запирательной мышцы на передне-медиальную поверхность бедра в ложе приводящих мышц; г) латерально, из-под большой ягодичной мышцы под m. tensor fasciae latae на переднюю поверхность бедра в поверхностную клетчаточную щель. Аденофлегмона (воспаление лимфоузлов) подколенной ямки возникает в результате гнойных гонитов, а также пиодермитов или гнойных ран задней пяточной области или области ахиллова сухожилия. Распространение гнойников из этой области может произойти: а) на заднюю поверхность бедра по ходу седалищного нерва; б) на переднюю поверхность бедра по ходу бедренных сосудов; в) в глубокое межмышечное ложе голени по ходу большеберцового нерва и задней большеберцовой артерии. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Назовите границы ягодичной области: а) верхнюю; б) нижнюю; в) наружную; г) внутреннюю. 2. Что составляет костно-связочную основу ягодичной области? 3. Перечислите наружные костные ориентиры ягодичной области. 4. Почему нагноения в толще большой ягодичной мышцы имеют характер ограниченных инфильтратов? 5. Перечислите мышцы ягодичной области, относящиеся: а) к первому слою; б) ко второму слою; в) к третьему слою. 6. Какая мышца проходит через: а) большое седалищное отверстие; б) малое седалищное отверстие? 17 7. Как образуется: а) надгрушевидное отверстие; б) подгрушевидное отверстие? 8. Что проходит через надгрушевидное отверстие? 9. Какие сосуды выходят из подгрушевидного отверстия? 10. Какие нервы выходят из подгрушевидного отверстия? 11. Какой сосуд проходит через малое седалищное отверстие? 12. Поверх каких мышц ягодичной области располагается седалищный нерв? 13. Под какой мышцей располагается наружная запирательная мышца? 14. С какими артериями анастомозирует верхняя ягодичная артерия? 15. Какой элемент сосудисто-нервного пучка, выходящего из подгрушевидного отверстия, располагается: а) наиболее медиально; б) наиболее латерально? 16. С какими артериями анастомозирует нижняя ягодичная артерия? 17. Как сообщается клетчатка, расположенная под большой ягодичной мышцей: а) с клетчаткой таза; б) с клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки; в) с клетчаткой подколенной ямки; г) с клетчаткой области приводящих мышц бедра? 18. Как определяется проекция тазобедренного сустава? 19. Какими связками (с каких сторон) укреплена капсула тазобедренного сустава? 20. Как проводится (для чего используется) линия Розера—Нелатона? 21. Какими мышцами (с каких сторон) прикрыт тазобедренный сустав? 22. Назовите границы задней области бедра. 23. Под какой мышцей в средней трети задней области бедра проходит седалищный нерв? 24. Назовите самую медиальную мышцу задней области бедра. 25. Назовите латеральную мышцу задней области бедра. 26. Какие ветви глубокой артерии бедра проникают в заднюю область бедра? 27. Между какими мышцами в нижней трети бедра проходит седалищный нерв? 28. Как проводятся границы области колена? 29. Что ограничивает подколенную ямку: а) сверху и снаружи; б) сверху и изнутри; в) снизу и снаружи; г) снизу и изнутри? 30. Какая мышца располагается на дне подколенной ямки? 31. Что ограничивает жоберову ямку: а) спереди; б) сзади; в) снизу; г) сверху и изнутри? 32. Как образовано отверстие, через которое бедренные сосуды проникают в подколенную ямку? 33. Какой элемент основного подколенного сосудисто-нервного пучка располагается: а) наиболее поверхностно; б) наиболее глубоко; в) наиболее медиально; г) наиболее латерально? 34. Какая поверхностная вена впадает в подколенную? 35. К какой мышце прилежит общий малоберцовый нерв? 36. Какой кожный нерв голени отходит от: а) общего малоберцового нерва; б) большеберцового нерва? 18 37. Перечислите мышечно-суставные ветви подколенной артерии, образующие артериальную сеть коленного сустава. 38. Какие ветви: а) бедренной артерии; б) глубокой артерии бедра; в) передней большеберцовой артерии анастомозируют с артериальной сетью колена? 39. По ходу каких анатомических образований воспалительный процесс может перейти из подколенной ямки: а) в ягодичную область; б) в переднюю область бедра; в) в заднюю область голени; г) в переднюю область голени? 40. Какими межмышечными перегородками мышцы бедра отделены друг от друга? Занятие № 7 ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ. ОБЛАСТЬ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА Общая характеристика области голени. Границы, деление на области. Костно-фиброзные ложа. Внешние ориентиры. Передняя область голени Поверхностные слои. Переднее костно-фиброзное ложе и его содержимое. Топография элементов сосудисто-нервного пучка на разных уровнях. Наружное костно-фиброзное ложе, его строение. Деление общего малоберцового нерва. Стенки верхнего мышечномалоберцового канала, его содержимое. Задняя область голени Поверхностные слои. Сосуды и нервы. Канал Пирогова. Заднее костно-фиброзное ложе. Мышцы (поверхностные и глубокие). Голеноподколенный (груберов) канал, его стенки и содержимое. Топография элементов сосудисто-нервного пучка. Строение нижнего мышечно-малоберцового канала, его содержимое. Область голеностопного сустава Общая характеристика. Границы. Внешние ориентиры. Слои. Передний отдел. Сухожильные каналы и их содержимое. Сосудисто-нервный пучок, топография его элементов. Задний отдел. Содержимое и синовиальные сумки. Медиальный отдел. Строение костно-фиброзного лодыжкового канала. Топография сухожилий и сосудисто-нервного пучка в канале и по выходе из него. Пяточный канал. Латеральный отдел. Сухожильные каналы и содержимое. ИНФОРМАЦИОННАЯ ЧАСТЬ Глубокие флегмоны голени чаще всего возникают в клетчатке глубокого фасциального ложа голени, между поверхностной и глубокой группой мышц заднего ложа голени. Причиной флегмон мотет быть либо воспаление лимфоузлов, расположенных по ходу сосудисто-нервного пучка, либо нагноение глубокой гематомы, образовавшейся в результате травмы голени. Распространение гнойной инфекции может происходить по следующим направлениям: а) кверху в подколенную ямку; б) кпереди в переднее ложе голени по ходу передней большеберцовой артерии; в) книзу на стопу по ходу сухожилий сгибателей голени и сосудисто-нервного пучка. 19 КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Как проводится граница между передней и задней областью голени? 2. Перечислите костно-фиброзные ложа голени. 3. Что образует стенки переднего костно-фиброзного ложа: а) переднюю; б) заднюю; в) наружную; г) внутреннюю? 4. Как образовано наружное костно-фиброзное ложе? 5. Какая мышца переднего костно-фиброзного ложа лежит: а) наиболее латерально; б) наиболее медиально? 6. С какой стороны от длинного разгибателя пальцев располагается длинный разгибатель I пальца? 7. Какая мышца располагается кнутри от переднего сосудисто-нервного пучка голени? 8. Какой нерв сопровождает переднюю большеберцовую артерию? 9. С какой стороны от передней большеберцовой артерии располагается сопровождающий ее нерв: а) в верхней трети; б) в средней трети; в) в нижней трети? 10. Как образован верхний мышечно-малоберцовый канал? Назовите его содержимое. 11. По какой поверхности голени проходит: а) большая подкожная вена; б) малая подкожная вена? 12. Как расположена малая подкожная вена по отношению к собственной фасции голени: а) в нижней трети; б) в верхней трети? 13. Какой нерв сопровождает малую подкожную вену? 14. Какой нерв сопровождает большую подкожную вену? 15. Что образует стенки костно-фиброзного ложа глубоких мышц задней области голени: а) переднюю; б) заднюю; в) наружную; г) внутреннюю? 16. Как образовано ложе поверхностных мышц задней области голени? 17. Как образован груберов канал (голеноподколенный)? 18. Какой нерв сопровождает заднюю большеберцовую артерию? 19. С какой стороны от задней большеберцовой артерии располагается сопровождающий ее нерв? 20. Назовите самую крупную ветвь задней большеберцовой артерии. 21. Как образован нижний мышечномалоберцовый канал? 22. Что проходит в нижнем мышечномалоберцовом канале? 23. Какой нерв проходит позади латеральной лодыжки? 24. Какая вена проходит впереди медиальной лодыжки? 25. Как поводятся границы области голеностопного сустава? 26. На какие отделы подразделяется область голеностопного сустава? 27. Что проходит в костно-фиброзных каналах переднего отдела области голеностопного сустава: а) в медиальном канале; б) в среднем канале; в) в латеральном канале? 28. Как образован костно-фиброзный лодыжковый канал? 20 29. Сухожилие какой мышцы в лодыжковом канале: а) лежит спереди, сразу за медиальной лодыжкой; б) расположено кзади и глубже? 30. Позади сухожилия какой мышцы располагается задняя большеберцовая артерия в лодыжковом канале? 31. С какой стороны от задней большеберцовой артерии лежит большеберцовый нерв в лодыжковом канале? 32. В какие соседние области и каким путем может распространиться воспалительный процесс из глубокого фасциального ложа голени? Занятие № 8 ИТОГОВОЕ ЗАНЯТИЕ ПО ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ КОНЕЧНОСТЕЙ ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ Занятие № 9 ОБНАЖЕНИЕ И ПЕРЕВЯЗКА СОСУДОВ ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ Общие принципы хирургических вмешательств на сосудах Способы окончательной остановки кровотечения. Проекционные линии. Прямые (проекционные) и окольные (внепроекционные) доступы. Показания к перевязке артерий. Техника выделения и лигирования сосудов. Коллатеральное кровообращение (анатомические и функциональные факторы). Понятие о редуцированном кровообращении. Специальный инструментарий. Перевязка лучевой артерии Положение руки. Проекционная линия. Слои, подлежащие рассечению. Топография артерии. Техника лигирования. Перевязка локтевой артерии Положение руки. Проекционная линия. Слои, подлежащие рассечению. Топография артерии. Особенности топографии ее в верхней трети предплечья. Техника лигирования. Перевязка плечевой артерии в локтевой ямке Положение руки. Определение линии разреза. Сосуды и нервы подкожной жировой клетчатки. Внутренний ориентир. Топография артерии. Техника лигирования. Пути восстановления кровообращения предплечья. Перевязка плечевой артерии в средней трети плеча Положение руки. Проекционная линия артерии. Обоснование применения окольного доступа. Рассекаемые слои. Топография артерии. Техника лигирования. Пути развития коллатерального кровообращения. Перевязка подмышечной артерии Положение руки. Проекционная линия артерии. Обоснование применения окольного доступа. Рассекаемые слои. Топография артерии. Техника лигирования. Благоприятные и неблагоприятные уровни перевязки. Пути восстановления кровообращения в конечности. Перевязка тыльной артерии стопы Положение ноги. Проекционная линия артерии. Рассекаемые слои. Внутренние ориентиры. Техника лигирования. 21 Перевязка передней большеберцовой артерии Положение ноги. Проекционная линия артерии. Рассекаемые слои. Топография операционной раны и сосудисто-нервного пучка на разных уровнях. Техника лигирования. Перевязка задней большеберцовой артерии Положение ноги. Проекция артерии. Определение лини разреза при обнажении ее на разных уровнях. Слои, подлежащие рассечению. Топография операционной раны и сосудисто-нервного пучка на разных уровнях. Техника лигирования. Перевязка бедренной артерии в скарповском треугольнике Положение трупа и ноги. Проекционная линия. Уровень разреза. Слои, подлежащие рассечению. Внутренние ориентиры для нахождения артерии. Техника лигирования. Благоприятные и неблагоприятные уровни перевязки. Пути развития окольного кровотока при перевязке выше и ниже отхождения глубокой артерии бедра. Перевязка бедренной артерии в гунтеровом канале Положение трупа и ноги. Проекционная линия. Уровень разреза. Слои, подлежащие рассечению. Внутренние ориентиры. Техника вскрытия канала. Топография артерии. Техника лигирования. Пути развития окольного кровотока. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Назовите верхнюю точку проекционной линии: а) плечевой артерии (при обнажении на плече); б) лучевой артерии; в) локтевой артерии. 2. Назовите нижнюю точку проекционной линии: а) плечевой артерии (при обнажении на плече); б) лучевой артерии; в) локтевой артерии. 3. Как проводится проекционная линия подмышечной артерии? 4. Как проводится линия разреза при обнажении плечевой артерии в локтевой ямке? 5. Через влагалище какой мышцы осуществляется доступ к подмышечной артерии? 6. Через влагалище какой мышцы обнажается плечевая артерия в средней трети плеча? 7. Какие доступы к артериям называются окольными? 8. Почему подмышечную артерию обнажают окольным доступом? 9. Почему плечевую артерию на плече обнажают окольным доступом? 10. При обнажении плечевой артерии в локтевой ямке хирург увидел срединный нерв. С какой стороны от нерва следует искать артерию? 11. С какой стороны от локтевой артерии лежит одноименный нерв? 12. Какой нерв сопровождает лучевую артерию? 13. Какие артериальные ветви анастомозируют в локтевой области? 14. Будут ли участвовать в окольном кровотоке: а) возвратная лучевая артерия после перевязки плечевой артерии выше отхождения глубокой артерии плеча; б) возвратная локтевая артерия после перевязки плечевой артерии ниже отхождения верхней коллатеральной локтевой артерии; в) возвратная межкостная артерия после перевязки плечевой артерии в локтевой ямке? 15. Тупой или острый угол отхождения возвратной артерии выгоден для окольного кровотока? 16. В отводящем или приводящем колене коллатеральной дуги кровоток меняет направление на противоположное после перевязки магистрального ствола? 17. Тупой или острый угол отхождения приводящего колена коллатеральной дуги от магистрального ствола выгоден для окольного кровотока? 18. При полном или неполном перерыве артерии для ее перевязки потребуется игла Дешана? 19. С какой целью перевязанная артерия пересекается между лигатурами? 22 20. Как называется кровообращение, возникающее после перевязки артерии и одноименной вены? 21. Назовите верхнюю точку проекционной линии: а) бедренной артерии; б) передней большеберцовой артерии; в) задней большеберцовой артерии при обнажении ее в средней и нижней трети голени. 22. Назовите нижнюю точку проекционной линии: а) бедренной артерии; б) передней большеберцовой артерии; в) задней большеберцовой артерии. 23. Какая мышца прикрывает переднюю стенку гунтерова канала? 24. Рассекается или отводится камбаловидная мышца при доступе к задней большеберцовой артерии: а) в средней трети голени; б) в нижней трети голени? 25. Назовите самую крупную ветвь задней большеберцовой артерии. 26. С какими артериями анастомозирует медиальная артерия, окружающая бедренную кость? 27. С какой артерией анастомозирует восходящая ветвь латеральной артерии, окружающей бедренную кость? 28. Какие ветви глубокой артерии бедра анастомозируют с артериальной сетью коленного сустава? 29. Какая ветвь передней большеберцовой артерии анастомозирует с артериальной сетью коленного сустава? 30. Какие ветви бедренной артерии и глубокой артерии бедра будут участвовать в окольном кровотоке после перевязки бедренной артерии: а) сразу ниже паховой связки; б) сразу ниже отхождения глубокой артерии бедра; в) ниже переднего отверстия гунтерова канала? 31. Какие анатомические факторы обусловливают плохое состояние окольного кровотока после перевязки подколенной артерии? 32. Какие артериальные ветви, после перевязки подколенной артерии, будут участвовать в формировании: а) отводящего колена коллатеральных дуг; б) приводящего колена коллатеральных дуг? 33. За счет каких артерий будет восстанавливаться кровоснабжение дистальных отделов конечности после перевязки задней большеберцовой артерии в средней трети голени? Занятие № 10 ОПЕРАЦИЯ НА ЖИВОТНОМ Обнажение и перевязка бедренных сосудов Занятие № 11 ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА КРОВЕНОСНЫХ СОСУДАХ, НЕРВАХ И СУХОЖИЛИЯХ Сосудистый шов Показания; условия и требования, предъявляемые к его выполнению. Специальные инструменты. Ручной и механический способы наложения сосудистого шва. Техника сосудистого шва по Каррелю и Горслею. Пластика сосудов. 23 Травматические аневризмы кровеносных сосудов (артериальные, артерио-венозные). Операции при пульсирующих гематомах и различных видах аневризм. Обнажение нервов верхней и нижней конечностей Проекционные линии. Доступы (проекционные и внепроекционные). Общие принципы операций на периферических нервах. Невролиз. Невротомия. Шов нерва (показания, морфологическое обоснование, сроки наложения, условия и требования, специальные инструменты, техника). Операции при больших дефектах повреждения нервов (сближение концов нерва, невротизация, пластика). Операции на сухожилиях Сухожильный шов (показания, требования, сроки наложения). Виды сухожильного шва (Ланге, Розов, Блоха и Бонне, Кюнео, Казаков). Первичный шов сухожилия. Шов по Беннелу. Вторичный шов сухожилия. Пластика сухожилия сгибателя пальца. Пересадка мышц и сухожилий (миотенопластика). Рассечение сухожилий (тенотомия). КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Как проводятся проекционные линии при обнажении: а) лучевого нерва в средней трети плеча; б) локтевого нерва в нижней трети плеча; в) локтевого нерва на предплечье; г) срединного нерва на предплечье; д) седалищного нерва; е) большеберцового нерва на голени; ж) глубокого малоберцового нерва? 2. Как называется соединительнотканная оболочка: а) нервного волокна; б) нервного пучка; в) нервного ствола? 3. Какой процесс происходит после пересечения нерва: а) в его центральном отрезке; б) в периферическом отрезке? В какие сроки накладывается шов нерва: а) ранний; б) отсроченный; в) поздний? 4. Какую роль в регенерации нервных волокон выполняют шванновские клетки? 5. Какой элемент нервного волокна выполняет функцию проведения нервных импульсов? 6. Как называется операция: а) выделения нерва из рубца; б) пересечения нервного ствола? 7. Как называется операция, когда восстановление утраченной функции нерва происходит за счет другого нерва, центральный конец которого вшивается в периферический конец восстанавливаемого нерва? 8. Между какими головками трехглавой мышцы обнажается лучевой нерв на плече? 9. Какая артерия сопровождает лучевой нерв на плече? 10. Через влагалище какой мышцы осуществляется доступ к срединному нерву в средней трети плеча? 11. Между какими мышцами обнажается срединный нерв: а) в верхней трети предплечья; б) в нижней трети предплечья? 12. Какая мышца прикрывает седалищный нерв в средней трети бедра? 24 13. Как поступают при обнажении большеберцового нерва в средней трети голени с мышцами: а) икроножной; б) камбаловидной? 14. Где общий малоберцовый нерв делится на поверхностную и глубокую ветви? 15. Между какими мышцами проходит глубокая ветвь малоберцового нерва в нижней трети голени? 16. Какие восстановительные операции на сосудах применяются при их ранении? 17. При каком диастазе между концами пересеченной артерии допустим сосудистый шов? 18. Какой ручной сосудистый шов (П-образный или обвивной) больше суживает просвет артерии? 19. Какие операции применяются: а) при пульсирующей гематоме; б) при сформировавшейся артериальной аневризме; в) при артерио-венозной аневризме? 20. Какие виды сухожильных швов различают по времени выполнения операции? 21. Чем можно заместить дефект сухожилия? 22. Какие виды тенотомий вам известны? 23. Как называется операция соединения сухожилий непарализованных мышц с сухожилиями парализованных мышц? 24. Нарисуйте по памяти схему сухожильных швов: а) Кюнео; б) Казакова; в) Розова; г) Блоха и Бонне. 25. При каком способе шва сухожилий применяется адаптационный шов? Занятие № 12 АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ НА ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТЯХ. КОСТНОПЛАСТИЧЕСКИЕ АМПУТАЦИИ Общие принципы усечения конечностей Виды усечения конечностей. Сроки ампутации. Ампутации по первичным и вторичным показаниям. Повторные ампутации (реампутации). Этапы ампутации. Способы ампутации по форме рассечения мягких тканей. Сравнительная оценка их. Расчет длины лоскутов. Современные методы обработки надкостницы и распила кости. Туалет культи. Методы укрытия ампутационной культи: фасциопластический, миопластический, костнопластический и др. Классификация и виды костнопластических ампутаций. Критерии годности культи к протезированию. Порочная культя и причины ее образования. Особенности современных методов усечения конечностей в связи с протезированием. Специальный инструментарий. Усечение верхней конечности на различных уровнях Усечение пальцев кисти. Ампутация ногтевой фаланги. Экзартикуляция в межфаланговом сочленении. Атипичные ампутации. Методы укрытия культи пальца при недостатке резервов кожи. Экзартикуляция пальцев с лоскутом в форме ракетки, по Люппи, по Фарабефу, по Мальгеню. Ампутация предплечья в нижней трети с манжеткой. Ампутация предплечья в средней и верхней третях двухлоскутная. Выкраивание лоскутов с учетом рабочей поверхности предплечья. Фасциопластический и миопластический способы. Ампутация плеча в нижней половине. Конусокруговой способ по Пирогову. Три момента рассечения мягких тканей. 25 Ампутация плеча в верхней половине двухлоскутная. Фасциопластический и миопластический способы. Усечение нижней конечности на различных уровнях Экзартикуляция пальцев стопы по Гаранжо. Ампутация стопы по Шарпу. Экзартикуляция стопы в предплюсне-плюсневом суставе по Лисфранку. Ампутация голени двухлоскутная. Фасциопластический и миопластический способы в нижней и средней третях голени. Миопластический способ в верхней трети. Ампутация бедра. Конусокруговая ампутация по Пирогову в нижней трети бедра. Двухлоскутная ампутация (фасциопластический и миопластический способы). Костнопластическая ампутация голени по Пирогову. Костнопластическая надмыщелковая ампутация бедра по Гритти — Шимановскому. Модификация Альбрехта. Тендопластическая надмыщелковая ампутация бедра по Каллендеру. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. К каким показаниям для выполнения ампутации относится: а) обугливание конечности; б) обширное нагноение раздробленной конечности; в) раздробление костей и обширное разрушение мягких тканей; г) упорные повторные кровотечения; д) почти полный отрыв конечности; е) газовая флегмона при угрожающей жизни интоксикации? 2. В какие сроки производятся ампутации: а) по первичным показаниям; б) по вторичным показаниям? 3. Какими терминами обозначаются этапы ампутации: а) первый; б) второй; в) третий; г) четвертый? 4. Перечислите виды ампутаций по форме рассечения мягких тканей. 5. Перечислите способы круговых ампутаций. 6. В чем заключается второй момент при двухмоментной ампутации? 7. На каком уровне рассекаются мышцы во второй момент при: а) двухмоментной круговой ампутации; б) трехмоментной круговой ампутации? 8. На каком уровне рассекаются мышцы в третий момент при трехмоментной ампутации? 9. Какая форма культи наиболее выгодна для протезирования? 10. После какой ампутации возникает патологическая коническая культя? 11. Укажите достоинства и недостатки круговых ампутаций. 12. Как называются ампутации в зависимости от состава лоскута: а) кожного; б) кожно-фасциального; в) кожно-мышечного; г) кожно-костного? 13. Какой длины должен быть короткий лоскут при двухлоскутной ампутации? 14. Почему нельзя перепиливать кость вместе с надкостницей? 15. Какова причина местных болей в культе? 16. С какой целью нервы усекаются выше уровня ампутации? 17. Правильно ли утверждение, что причиной местных болей в культе является образование невромы? 26 18. Что такое: а) фантомные боли; б) фантомные ощущения? 19. Экзартикуляция каких пальцев производится: а) по Фарабефу; б) по Мальгеню; в) по Люппи; г) с выкраиванием кожи разрезом в форме ракетки? 20. На каком уровне делается циркулярный разрез кожи при экзартикуляции пальцев по Люппи? 21. Какая поверхность культи будет рабочей после экзартикуляции: I; II; III; IV; V пальца? 22. Какие по составу тканей лоскуты применяются при типичной ампутации: а) предплечья; б) плеча? 23. Какие нервы следует усечь при ампутации: а) предплечья; б) плеча? 24. Как рассекаются мягкие ткани при ампутации предплечья в нижней трети? 25. К какому виду круговой ампутации можно отнести ампутацию предплечья с формированием манжетки? 26. Каково соотношение длины лоскутов при ампутации предплечья? 27. Какую операцию следует сделать для восстановления функции захвата: а) после экзартикуляции всех пальцев; б) после ампутации предплечья в нижней трети? 28. Как называется пересадка на прежнее место оторванной части конечности? 29. На каком уровне производится ампутация стопы по Шарпу? 30. Какие по составу тканей лоскуты могут выкраиваться: а) на передней поверхности голени; б) на задней поверхности голени? 31. В чем особенность перепиливания: а) большеберцовой кости; б) малоберцовой кости? 32. Какие нервы усекаются при ампутации: а) голени в средней трети; б) бедра в средней трети? 33. Какие по составу тканей лоскуты применяются при ампутации бедра? 34. Какие по составу тканей лоскуты предпочтительнее при ампутации бедра по поводу сосудистых заболеваний? 35. Какой нерв может быть захвачен в лигатуру при перевязке бедренной артерии? 36. Перечислите эпифизарные и диафизарные костнопластические ампутации. 37. На каком уровне опиливается бедренная кость при ампутации бедра по Гритти— Шимановскому? 38. На каком уровне выкраивается вершина переднего лоскута при ампутации бедра по Гритти—Шимановскому? 39. От каких точек проводятся разрезы мягких тканей при костно-пластической ампутации голени по Пирогову? 40. Какое осложнение костнопластической ампутации голени по Пирогову может возникнуть: а) при рассечении дельтовидной связки; б) при поперечном распиле пяточной кости? 27 Занятие № 13 ИТОГОВОЕ ЗАНЯТИЕ ПО ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ КОНЕЧНОСТЕЙ. ПРИЕМ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ Вопросы к итоговому занятию по оперативной хирургии конечностей 1. Обнажение и перевязка лучевой артерии (в верхней трети). 2. Обнажение и перевязка лучевой артерии (в нижней трети). 3. Обнажение и перевязка локтевой артерии (в верхней трети). 4. Обнажение и перевязка локтевой артерии (в нижней трети) 5. Обнажение и перевязка плечевой артерии в локтевой ямке. 6. Обнажение и перевязка плечевой артерии на плече. 7. Обнажение и перевязка подмышечной артерии. 8. Обнажение и перевязка задней большеберцовой артерии. 9. Обнажение и перевязка подколенной артерии. 10. Обнажение и перевязка бедренной артерии в скарповском треугольнике. 11. Обнажение и перевязка бедренной артерии в гунтеровом канале. 12. Ампутация фаланги. Вычленение пальцев кисти. 13. Ампутация предплечья в нижней трети с манжеткой. 14. Ампутация предплечья в верхней половине двухлоскутным способом. 15. Ампутация плеча в средней трети. 16. Вычленение пальцев стопы по Гаранжо. 17. Вычленение в суставе Лисфранка. 18. Ампутация голени на протяжении. 19. Конусо-круговая трехмоментная ампутация по Пирогову. 20. Ампутация бедра лоскутным способом. 21. Костно-пластическая ампутация по Пирогову. 22. Костно-пластическая ампутация бедра по Гритти—Шимановскому—Альбрехту. Перечень практических умений 1. Владение общехирургическими инструментами. 2. Рассечение кожи. 3. Рассечение фасции и апоневроза. 4. Рассечение и разделение мышцы. 5. Наложение узлового шва. 6. Наложение П-образного шва. 7. Наложение непрерывного шва. 8. Завязывание узлов: простого, морского, хирургического. 9. Остановка кровотечения в ране (гемостаз). 10. Лигирование (перевязка) кровеносных сосудов в ране и на протяжении. 11. Венесекция. 12. Пункция локтевого сустава. 13. Пункция коленного сустава. 28 ТЕМЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО ИЗУЧЕНИЯ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Плечевой сустав Суставная сумка. Связки, укрепляющие суставную сумку. Слабое место в капсуле сустава, предрасполагающее к возникновению вывихов. Положение головки плечевой кости при вывихах в плечевом суставе Область плеча Положение отломков при переломе плечевой кости на различных уровнях. Локтевой сустав Суставная капсула, ее слабые места. Положение костей при вывихах в локтевом суставе. Область предплечья Задняя область предплечья. Заднее и латеральное фасциальные пространства, мышечные слои. Сосудисто-нервные образования. Положение отломков при переломах костей предплечья на различных уровнях. Кисть Тыльная поверхность кисти и пальцев. Зоны кожной иннервации. Слои сосудистонервные образования тыльной поверхности кисти. Проекции суставных щелей пястнофаланговых, межфаланговых суставов и их связочный аппарат. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Тазобедренный сустав Суставная капсула. Укрепляющий аппарат сустава. Слабые места капсулы сустава. Положение головки бедренной кости при вывихах. Положение костных отломков при переломах шейки бедренной кости. Артериальные коллатерали в области тазобедренного сустава. Область колена Границы. Наружные ориентиры. Передняя область колена. Слои. Сосудисто-нервные образования, синовиальные сумки. Коленный сустав Суставная сумка. Укрепляющий аппарат сустава. Слабые места капсулы сустава. Синовиальные завороты капсулы сустава и их роль в распространении гнойных затеков. Голеностопный сустав Суставная капсула. Укрепляющий аппарат сустава. Слабые места суставной сумки. Кровоснабжение и иннервация. Положение отломков костей голени и стопы при переломах лодыжек. Область стопы Границы. Наружные ориентиры. Тыльная область. Границы. Слои. Фасции, мышцы, сухожилия. топография сосудистонервных образований. Проекция на кожу тыльной артерии стопы. Зоны кожной иннервации. Проекция суставов Шопара, Лисфранка. Область подошвы, слои, фасциальные ложа. Топография мышц, сосудов, нервов. Клетчаточные пространства, их связь с клетчаткой голени и тыла стопы. ОПЕРАЦИИ НА ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОМ АППАРАТЕ Операции на суставах Пункция и артротомия плечевого, локтевого, лучезапястного, тазобедренного, коленного, голеностопного суставов. Оперативные доступы при резекции плечевого, локтевого, луче29 запястного, тазобедренного, коленного суставов. Понятие об артродезе, артроризе, артропластике, эндопротезировании. Корригирующие операции при деформации суставов. Операции на костях Оперативные доступы к длинным трубчатым костям. Остеотомия (линейная, сегментарная). Резекция кости. Операции при остеомилеите трубчатых костей. Остеосинтез: экстрамедуллярный, интрамедуллярный, с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов Илизарова, Сиваша, Волкова-Оганесяна, Гудушаури. 30 СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Сергеенко В.И., Петросян Э.А., Фраучи И.В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: В 2 т. (Под ред. Ю.М. Лопухина). 3-e изд., исп. -М.: ГОЭТАР–МЕДИА, 2010 2. Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Курск 1995. (М. «Медицина», 1963, 1964, 1972) 3. Кованов В.В. (ред.) Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М. «Медицина», 1978, 1985. 4. Пути окольного кровообращения при перевязке артерий конечностей: Методические указания к практическим занятиям по топографической анатомии и оперативной хирургии / сост. А.А. Зейналов, А.В. Теремовский. – Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ 2003. – 25 с. 31
