тема 14 Боль и обезболивание
реклама
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Кафедра общей хирургии УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ПО КУРСУ «ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ» ДЛЯ СТУДЕНТОВ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА Курск – 2014 УДК 617-089 ББК 54.5 У-91 Печатается по решению редакционно-издательского совета ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава РФ Учебное пособие по курсу «Общая хирургия» для студентов лечебного факультета / Под редакцией профессора Б.С. Суковатых. - Курск: ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава РФ, 2014. – 393 с. Авторы: профессор, д.м.н. Б.С. Суковатых д.м.н. Л.Н. Беликов доцент, к.м.н. Ю.П. Новомлинец доцент, к.м.н. М.Б. Суковатых доцент, к.м.н. Ю.Ю. Блинков ассистент, к.м.н. В.М. Пашков ассистент, к.м.н. Н.В. Валуйская ассистент, к.м.н. О.В. Алименко ассистент, к.м.н. Е.Г. Андрюхина ассистент, к.м.н. И.И. Гуреев ассистент, к.м.н. В.В. Князев ассистент, к.м.н. А.Ю. Орлова В предлагаемом учебно-методическом пособии в соответствии с Государственным Федеральным образовательным стандартом III поколения освещены вопросы подготовки к занятиям по общей хирургии по семи основным разделам: общие вопросы хирургии (введение в хирургию, десмургия, асептика, антисептика, кровотечение и гемостаз, принципы переливания крови и кровезаменителей); неотложные состояния в хирургии (критические, шоковые и терминальные состояния, боль и обезболивание, эндотоксикоз); основы гнойной хирургии (гнойные заболевания кожи, подкожной клетчатки, серозных полостей, костей и суставов, кисти и стопы) основы хирургии повреждений( раны и раневой процесс, механические и термические повреждения, закрытая травма головы, груди и живота); основы хирургических заболеваний ( сосудистых, онкологических, паразитарных и пороков развития,) этапы лечения хирургического больного (первая медицинская помощь, амбулаторная и стационарная хирургия). ISBN Коллектив авторов, 2014 ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава РФ 2 ББК 54.5 ОГЛАВЛЕНИЕ ТЕМА 1. ВВЕДЕНИЕ В ХИРУРГИЮ .....................................................................7 ТЕМА 2. ДЕСМУРГИЯ ...........................................................................................15 ТЕМА 3. ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ...........................................24 ТЕМА 4 НЕОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА ......................32 ТЕМА 5 «АСЕПТИКА» ............................................................................................41 ТЕМА 6 «АНТИСЕПТИКА» ...................................................................................51 ТЕМА 7. КРОВОТЕЧЕНИЕ. ГЕМОСТАЗ ...........................................................60 ТЕМА 8. НАРУШЕНИЯ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИХ КОРРЕКЦИИ .................69 ТЕМА 9. ЭНДОГЕННАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ В ХИРУРГИИ И ПРИНЦИПЫ ЕЕ КОРРЕКЦИИ.............................................................................77 ТЕМА 10. ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ ........................86 ТЕМА 11. ВОДНО–ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ НАРУШЕНИЯ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ И ПРИНЦИПЫ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ...................................................................................................................94 ТЕМА 12. КРИТИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ......................................................................104 ТЕМА 13 ТЕРМИНАЛЬНЫЕ И ШОКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ В ХИРУРГИИ» ............................................................................................................114 ТЕМА 14 БОЛЬ И ОБЕЗБОЛИВАНИЕ .............................................................123 ТЕМА 15. РАНЫ И РАНЕВОЙ ПРОЦЕСС .......................................................130 ТЕМА 16. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ОСТРОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ. ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ, ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ И ЖЕЛЕЗИСТЫХ ОРГАНОВ ...................................................138 ТЕМА 17. ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ И СТОПЫ .......................147 ТЕМА 18. ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КЛЕТЧАТОЧНЫХ ПРОСТРАНСТВ ......................................................................................................157 ТЕМА 19. ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ, 3 ПЛЕВРИТЫ, ПЕРИКАРДИТЫ, ПЕРИТОНИТЫ .......................................... 165 ТЕМА 20. ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ ............. 173 ТЕМА 21. АНАЭРОБНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ ..................... 181 ТЕМА 22. СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ. ТУБЕРКУЛЕЗ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ. АКТИНОМИКОЗ. СИБИРСКАЯ ЯЗВА. СТОЛБНЯК. ДИФТЕРИЯ РАН ................................... 189 ТЕМА 23. ОБЩАЯ ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ (СЕПСИС) ............................ 197 ТЕМА 24. КУРАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ................................ 206 ТЕМА 25 МЕХАНИЧЕСКАЯ ТРАВМА. ВЫВИХИ, ПЕРЕЛОМЫ. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ, ЛЕЧЕНИЕ ........................................................................ 214 ТЕМА 26 ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ................................................ 222 ТЕМА 27 ОСНОВНЫЕ ФОРМЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГОЛОВЫ, ГРУДИ И ЖИВОТА.............................................................................................................. 232 ТЕМА 28. ОСНОВЫ ХИРУРГИИ НАРУШЕНИЙ АРТЕРИАЛЬНОГО КРОВОТОКА .......................................................................................................... 241 ТЕМА 29. СНОВЫ ХИРУРГИИ НАРУШЕНИЙ ВЕНОЗНОГО И ЛИМФАТИЧЕСКОГО КРОВОТОКА ............................................................... 250 ТЕМА 30. ОСНОВЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОНКОЛОГИИ............................ 260 ТЕМА 31. ОСНОВЫ ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ И ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ ..................................................................................... 269 ТЕМА 32. ОСНОВЫ ХИРУРГИИ ПАРАЗИТАРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ .. 277 ТЕМА 33. ОСНОВЫ ХИРУРГИИ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ .......................... 287 ТЕМА 34. АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ ...................................................... 294 ТЕМА 35. ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД, ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ, ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД..................................... 303 ТЕМА 36. ИТОГОВОЕ ЗАНЯТИЕ ..................................................................... 313 (КОНТРОЛЬ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ) ................ 313 ОТВЕТЫ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ ............................................................ 319 ОТВЕТЫ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ .................................................. 320 4 Тема 1. Введение в хирургию ....................................................................................... 320 Тема 2. Десмургия 1 ....................................................................................................... 322 Тема 3. Транспортная иммобилизация ...................................................................... 324 Тема 4. Неоперативная хирургическая техника ...................................................... 326 Тема 5. Асептика ............................................................................................................. 329 Тема 6. Антисептика ...................................................................................................... 332 Тема 7. Кровотечение. Гемостаз .................................................................................. 333 Тема 8. Нарушения свертывания крови у хирургических больных и методы их коррекции ........................................................................................................................ 335 Тема 9. Эндогенная интоксикация в хирургии и принципы ее коррекции ....... 337 Тема 10. Переливание крови и ее компонентов ....................................................... 339 Тема 11. Водно–электролитные нарушения у хирургических больных и принципы инфузионной терапии ................................................................................ 342 Тема 12. Критические нарушения жизнедеятельности у хирургических больных ............................................................................................................................................ 346 Тема 13. Терминальные и шоковые состояния в хирургии .................................. 348 Тема 14. Боль и обезболивание .................................................................................... 350 Тема 15. Раны и раневой процесс ................................................................................ 351 Тема 16. Общие вопросы острой хирургической инфекции. Гнойные заболевания кожи, подкожной клетчатки и железистых органов ........................ 354 Тема 17. Гнойные заболевания кисти и стопы ......................................................... 355 Тема 18. Гнойные заболевания клетчаточных пространств ................................. 358 Тема 19. Гнойные заболевания серозных полостей, плевриты, перикардиты, перитониты ...................................................................................................................... 359 Тема 20. Гнойные заболевания костей и суставов ................................................... 362 Тема 21. Анаэробная хирургическая инфекция ....................................................... 363 Тема 22. Специфическая хирургическая инфекция. Туберкулез костей и суставов. Актиномикоз. Сибирская язва. Столбняк. Дифтерия ран ................... 365 Тема 23. Общая гнойная инфекция (сепсис) ............................................................. 367 Тема 24. Курация хирургических больных ............................................................... 369 Тема 25. Механическая травма. Вывихи, переломы. Первая помощь, лечение 371 Тема 26. Термические повреждения ........................................................................... 372 Тема 27. Основные формы повреждений головы, груди и живота ...................... 375 Тема 28. Основы хирургии нарушений артериального кровотока ...................... 377 5 Тема 29. Основы хирургии нарушений венозного и лимфатического кровотока ............................................................................................................................................ 379 Тема 30. Основы хирургической онкологии ............................................................ 381 Тема 31. Основы пластической хирургии и трансплантологии ........................... 383 Тема 32. Основы хирургии паразитарных заболеваний ........................................ 384 Тема 33. Основы хирургии пороков развития ......................................................... 386 Тема 34. Амбулаторная хирургия ............................................................................... 388 Тема 35. Предоперационный период, хирургическая операция, послеоперационный период ......................................................................................... 390 6 ТЕМА 1. ВВЕДЕНИЕ В ХИРУРГИЮ В ходе изучения темы студент должен обладать следующими общекультурными компетенциями: - способность к научному анализу социально значимых проблем и процессов, политических событий и тенденций, пониманию движущих сил и закономерностей исторического процесса - способностью и готовностью реализовывать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами, средним и младшим медицинским персоналом, взрослым населением и подростками, их родителями родственниками. I. Мотивация цели занятия Прежде чем приступить к изучению хирургических заболеваний, надо понять исторический путь развития хирургии, организацию обучения хирургии в медицинском университете и оказания хирургической помощи населению, усвоить основные принципы хирургической деонтологии. Изучение этих вопросов позволит избежать ошибок при лечении хирургических больных, не допустить причинения вреда их здоровью и создать нормальный рабочий климат в лечебном учреждении. II. Цель самоподготовки Изучить основные периоды развития хирургии, организацию обучения хирургии и оказания хирургической помощи населению, принципы хирургической деонтологии. III. Учебно-целевые задачи После самостоятельного изучения данной темы студент должен Знать: основные периоды развития хирургии; систему обучения хирургии в медицинском университете; принципы хирургической деонтологии; основные виды ошибок при лечении хирургических больных; основные степени ятрогении в хирургии; принципы организации хирургической помощи населению; функциональные обязанности среднего и младшего медицинского персонала хирургического отделения. Уметь: общаться с больными, руководствуясь принципами религиозной морали; общаться с родственниками и знакомыми больных, соблюдая врачебную тайну; исполнять основные положения должностных инструкций для младшего и среднего медицинского персонала. Владеть: навыками общения с больными взрослыми и подростками хирургического профиля, родственниками, медицинским персоналом хирур7 гических отделений. IV. Исходный уровень знаний Для успешного изучения материала данной темы необходимо повторить из курса истории медицины труды и достижения отечественных и зарубежных ученых, оказавших выдающееся значение для развития хирургии. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. V. План изучения темы Характеристика основных периодов развития хирургии. Система обучения хирургии в медицинском университете. Современные научные хирургические школы. Основные деонтологические принципы работы хирургической службы. Виды ошибок при лечении хирургических больных. Характеристика различных степеней ятрогении. Организация хирургической помощи населению. Функциональные обязанности старшей медицинской сестры. Функциональные обязанности палатной медицинской сестры. Функциональные обязанности перевязочной медицинской сестры. Функциональные обязанности процедурной медицинской сестры. Функциональные обязанности сестры-хозяйки. Функциональные обязанности палатной санитарки. Функциональные обязанности санитарки-уборщицы. VI. Рекомендуемая литература 1. Гостищев, В.К. Общая хирургия: учеб. для студентов мед. вузов / В.К. Гостищев. 4-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 822 с.: ил. 2. Петров, С.В. Общая хирургия: учеб. пособие для мед. вузов / С.В. Петров. 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 767 с.: ил. 3. Общая хирургия: Лекции для студентов леч. фак. / С. - Петербург. гос. педиатр. мед. акад. - М. Ч. 1. - 2000. - 68 с. 4. Ковалев, А.И. Общая хирургия: Учебное пособие для студентов медицинских вузов / А.И. Ковалев. – М.: МИА, 2009. – 648 с. Гриф УМО Электронная библиотека медицинского ВУЗа «Консультант студента» www/studmedib.ru 5. Общая хирургия: учебник / Петров С.В. - 3-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 768 с. : ил. 6. Общая хирургия: учебник / Гостищев В.К. - 4-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 848 с. 8 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Вопросы для самоконтроля Каких наиболее выдающихся хирургов раннего периода развития хирургии Вы знаете? Когда и где была организована первая хирургическая академия? Труды каких ученых сыграли основную роль в развитии второго периода хирургии? Труды каких ученых сыграли основную роль в развитии третьего периода хирургии? Какие кафедры хирургического профиля имеются в медицинском университете? Какие виды хирургической помощи по срокам оказания Вы знаете? Какие виды хирургической помощи по объему ее выполнения Вы знаете? Какие хирургические стационары имеются в многопрофильном госпитале? Какие вопросы изучает хирургическая деонтология? Какими моральными принципами должен руководствоваться хирург в своей работе? Что обозначает термин ятрогения? Почему возникают ошибки при лечении хирургических больных? VII. Задания для выполнения в процессе самоподготовки: 1. Представьте характеристику первого периода развития хирургии. 2. Представьте характеристику второго периода развития хирургии. 3. Представьте характеристику третьего периода развития хирургии. 4. Представьте характеристику четвертого периода развития хирургии. 5. Опишите виды хирургической помощи по срокам оказания больным. 6. Опишите виды хирургической помощи по объему выполнения. 7. Напишите основные моральные принципы в работе хирурга. 8. Опишите деотологические принципы работы сотрудников хирургического отделения. 9. Напишите классификацию врачебных ошибок в хирургии. 10. Представьте характеристику различных степеней ятрогении. Тестовые задания 1. Становление хирургии как медицинской специальности произошло: а) в 1560 – 1640 гг. в Италии; б) в 1720 – 1730 гг. во Франции; в) в 1810 – 1820 гг. в Германии; г) в 1830 – 1840 гг. в России; д) в 1670 – 1680 гг. в Англии. 9 2. Основное значение для внедрения в практическую медицину антисептики имели работы: а) Бергмана; б) Кларка; в) Мортана; г) Пирогова; д) Листера. 3. Основное значение для внедрения в практическую медицину асептики имели работы: а) Бергмана; б) Кларка; в) Мортана; г) Пирогова; д) Листера. 4. Существуют следующие виды медицинской помощи хирургическим больным: а) первая медицинская; б) первая врачебная; в) квалифицированная; г) специализированная; д) общая. 5. По времени оказания хирургической помощи различают следующие виды: а) молниеносная; б) экстренная; в) срочная; г) плановая; д) быстрая. 6. Хирургическая деонтология изучает взаимоотношения между: а) хирургом и больным; б) хирургом и родственниками больного; в) работниками хирургических отделений; г) больными; д) медицинскими работниками и обществом. 7. В обязанности старшей медсестры хирургического отделения входит: а) организация труда среднего и младшего персонала; б) контроль выполнения ими своих обязанностей; в) обеспечение правильности хранения и учета сильнодействующих медикаментов; 10 г) контроль за работой хирургов отделения; д) контроль выполнения принципов лечебно-хранительного режима. 8. В обязанности палатной медсестры хирургического отделения входит: а) проведение операций у пациентов; б) уход и наблюдение за больными; в) выполнение назначений лечащего врача; г) кормление тяжело больных; д) руководство работой младшего мед. персонала. 9. В обязанности процедурной медсестры хирургического отделения входит: а) выполнять внутривенное введение лекарств; б) производить забор крови из вены для биохимических исследований; в) производить переливание крови с выполнением соответствующих проб; г) обеспечивать соблюдение правил асептики и антисептики в процедурном кабинете; д) стерилизовать инструментарий и материал в соответствии с действующими инструкциями. 10. В обязанности перевязочной медсестры хирургического отделения входит: а) выполнять назначенные врачом туалет и обработку ран; б) помогать хирургу в выполнении плевральной пункции; в) проводить лапороцентез; г) выполнять торокоцентез; д) организовать транспортировку больных в перевязочную. 11. В обязанности сестры-хозяйки хирургического отделения входит: а) руководить работой палатных санитарок и уборщиц; б) обеспечивать отделение спец. одеждой, предметами гигиены и канцелярскими принадлежностями; в) сдавать грязное белье в прачечную и получать чистое; г) осуществлять кормление тяжело больных; д) контролировать правильность использования белья. 12. В обязанности палатной санитарки хирургического отделения входит: а) систематически производить влажную уборку помещений; б) убирать прикроватные тумбочки у тяжело больных; в) помогать больным соблюдать правила личной гигиены; г) производить перевязки хирургическим больным; 11 д) выполнять функции курьера. Ситуационные задачи Задача 1 Ситуация. При переходе улицы был сбит проезжавшим легковым автомобилем мужчина 34 лет. Врач скорой помощи при осмотре больного обнаружил открытый перелом левой голени. Вопросы: 1. Какой вид медицинской помощи должен оказать врач пострадавшему? 2. В чем заключается эта медицинская помощь? 3. В какое лечебное учреждение необходимо транспортировать больного? 4. Какую хирургическую помощь по срочности выполнения следует оказать больному в медицинском учреждении? Задача 2 Ситуация. Больной 45 лет поступил в приемное отделение БСМП с жалобами на боли в правой подвздошной области, однократную рвоту. Осмотрен врачом-хирургом. Состояние удовлетворительное. Предположительный диагноз: острый аппендицит. Вопросы: 1. Какая медицинская документация должна быть заполнена на больного в приемном отделении? 2. Какой вид санитарной обработки показан больному и в чем он заключается? 3. В какое отделение должен быть госпитализирован больной? 4. Каким образом должна осуществляться транспортировка больного? Задача 3 Ситуация. В приемное отделение БСМП доставлен мужчина 32 лет с жалобами на многократную рвоту кровью, черный стул. Страдает язвенной болезнью желудка 3 года. Заболевание началось внезапно, неоднократно терял сознание. При поступлении состояние очень тяжелое, пульс на периферических артериях не определяется. АД: 60 / 0 мм рт. ст. Вопросы: 1. Какое осложнение язвенной болезни привело больного к шоковому состоянию? 2. Показана ли больному санитарная обработка в приемном отделении? 3. Куда необходимо транспортировать больного и каким образом? 4. Какую хирургическую помощь по срочности выполнения необходимо оказать? Задача 4 Ситуация. В приемное отделение больницы был доставлен больной 32 лет, который получил удар кулаком в область нижней челюсти. После этого начал отмечать резкие боли в подбородочной области, невозможность от12 крыть рот, слюнотечение с примесью крови. Вопросы: 1. Какой специалист должен оказывать помощь данному больному? 2. Какой основной метод диагностики следует применить для постановки диагноза? 3. В какое отделение должен быть госпитализирован данный больной? 4. Какой вид помощи по срочности выполнения необходимо оказать больному? Задача 5 Ситуация. В приемное отделение БСМП доставлен неизвестный пациент, находящийся без сознания. Был подобран на улице прохожими и доставлен в больницу. При поступлении состояние тяжелое, сознание отсутствует. В области затылка рваная рана 5х4 см с запекшейся кровью. Артериальной давление 100 / 60 мм рт. ст., пульс 100 уд. в минуту. Вопросы: 1. Какой специалист должен оказать помощь больному? 2. Какой основной вид инструментальной диагностики следует применить для постановки диагноза? 3. В чем заключается санитарная обработка данного больного? 4. Куда следует транспортировать больного и каким образом? 5. В каком отделении должен лечиться данный больной? Задача 6 Ситуация. В хирургическое отделение БСМП поступила молодая женщина 27 лет с жалобами на боли в правом подреберье. При обследовании у больной была диагностирована желчнокаменная болезнь, острый холецистит. Назначенное консервативное лечение в течение суток положительного эффекта не принесло, и лечащий врач предложил больной оперативное лечение. Вопросы: 1. Можно ли делать операцию больной без ее согласия? 2. Может ли больная сама решить, какой хирург ее будет оперировать? 3. Необходима ли роспись больной в истории болезни о согласии на операцию? 4. Следует ли информировать больную, в чем будет заключаться операция? 5. Следует ли подробно изложить возможные операционные и послеоперационные осложнения? Задача 7 Ситуация. Больной М. 43 лет получил удар тупым предметом от неизвестного по голове, после чего начал отмечать резкую головную боль, а через 24 часа потерял сознание. Больной доставлен в нейрохирургическое 13 отделение областной больницы, где после проведенного обследования установлен диагноз: субдуральная гематома со сдавлением головного мозга. Больному показано экстренное оперативное лечение. Рядом с больным находятся жена, 20-летний сын и двое друзей больного. Вопросы: 1. Могут ли давать согласие на операцию больному его жена и сын? 2. Следует ли предупредить родственников о возможных осложнениях и летальном исходе? 3. Необходима ли роспись родственников в истории болезни о согласии на операцию? 4. Следует ли информировать друзей больного о тяжести заболевания? Задача 8 Ситуация. В хирургическое отделение БСМП принят на работу в качестве врача-интерна молодой мужчина 24 лет после окончания медицинского университета. Врач-интерн прикреплен в качестве помощника к хирургу с 20-летним стажем, имеющего высшую квалификационную категорию. Вопросы: 1. Какими общечеловеческими принципами должны руководствоваться в своей работе хирург и его помощник? 2. Следует ли опытному хирургу информировать пациентов о том, что молодой коллега не заслуживает их доверия как лечащий врач? 3. Следует ли врачу-интерну говорить о допущенных врачебных ошибках в присутствии родственников больного? 4. Может ли врач-интерн самостоятельно оперировать больного? Задача 9 Ситуация. В неврологическом отделении городской больницы умерла женщина 80 лет. Последняя страдала дисциркуляторной энцефалопатией, остаточными явлениями ишемического инсульта, ИБС. На вопросы отвечала спутано, не ориентировалась во времени и окружающем пространстве. Во время паталогоанатомического вскрытия установлено, что причиной смерти был гангренозный аппендицит с забрюшинным расположением отростка. Вопросы: 1. Виноваты ли сотрудники отделения в том, что не был поставлен правильный диагноз? 2. В чем причина неправильной постановки диагноза? 3. Была ли допущена врачебная ошибка или это халатность медицинских работников? 4. Подлежит ли этот случай юридическому или административному расследованию? 14 Задача 10 Ситуация. На летние каникулы в один из районов Курской области приехал мальчик 14 лет к своей бабушке с территории крайнего севера. В 2 часа ночи у мальчика заболел живот, была рвота, и больной был доставлен в хирургическое отделение участковой больницы. Осмотрен врачомхирургом, который поставил диагноз «острый аппендицит» и принял решение оперировать больного. Во время операции возникло профузное кровотечение из правой подвздошной артерии. Врач остановил кровотечение путем тугой тампонады раны и снял больного со стола. В известность о случившемся не была поставлена администрация участковой больницы, и больной был случайно обнаружен на вечернем обходе главным врачом больницы. Последний принял решение отправить пациента в областную детскую больницу, где была произведена повторная операция: сшивание разорванной подвздошной артерии, аппендэктомия. К сожалению, у больного развилась тяжелая почечная недостаточность, и пациент умер. Вопросы: 1. Как квалифицировать действия врача-хирурга, проводившего операцию? 2. Какие организационные мероприятия необходимо было произвести при возникновении профузного кровотечения после его остановки тампонированием? 3. Может ли хирург, выполнявший операцию, быть привлечен к уголовной ответственности? ТЕМА 2. ДЕСМУРГИЯ В ходе изучения темы студент должен обладать следующими профессиональными компетенциями: - способен и готов выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы травматических повреждений, оказывать первую медицинскую помощь путем наложения повязок на различные части тела. I. Мотивация цели занятия Умение накладывать повязки является одним из общемедицинских практических навыков, имеет широкое применение в хирургии, травматологии и ортопедии. Десмургия (греч. desmos – связь, повязка и ergon – дело) – руководство к наложению повязок. Искусство фиксации перевязочного материала относится к наиболее древним навыкам в становлении медицины. Имеются многочисленные сведения по использованию в качестве фиксирующих материалов липкого пластыря, смолы, холста (Гиппократ, Корнелий, Цельс, Гален). В дальнейшем техника наложения повязок постепенно развивалась, предлагались и предлагаются новые виды и типы повязок, новые виды перевязочных средств, расширяются показания для их применения. Все это диктует необходимость глубокого изучения десмургии, включающей классифика15 цию перевязочных средств, повязок, показаний к их применению и технику выполнения. II. Цель самоподготовки Изучить классификацию повязок, виды перевязочного материала, усвоить технику наложения мягких бинтовых повязок на голову, шею, туловище. III. Учебно-целевые задачи После самостоятельного изучения материала данной темы студент должен Знать: определение понятия «десмургия»; определение понятий «повязка» и «перевязка»; основные современные перевязочные материалы; классификацию повязок по их характеру и назначению; виды фиксирующих материалов для наложения повязок; общие правила наложения повязок; основные виды мягких повязок; правила пользования индивидуальным перевязочным пакетом (ИПП); правила наложения окклюзионной (герметизирующей) повязки на грудную клетку; порядок наложения косыночных и контурных повязок. Уметь: накладывать типичные мягкие повязки на голову («Чепец», «Уздечка», «Неаполитанская» шапочка, «шапочка Гиппократа»); накладывать типичные мягкие повязки на глаз, оба глаза, пращевидные повязки на нос и подбородок; накладывать мягкие повязки на молочную железу, обе молочные железы, грудную клетку; пользоваться индивидуальным перевязочным пакетом (ИПП); накладывать окклюзионную повязку на грудную клетку; накладывать косыночные и контурные повязки; правильно фиксировать повязки фиксирующим материалом. Владеть: навыками наложения различных видов повязок на больных взрослых и подростков хирургического профиля. IV. Исходный уровень знаний Для успешного усвоения материала данной темы необходимо повторить из курса нормальной анатомии строение суставов верхних и нижних конечностей, места поверхностного расположения магистральных сосудов (артерий, вен) и нервных стволов. 16 V. План изучения темы 1. Определение понятия «десмургия». 2. Принципиальные отличия понятий «повязка» и «перевязка». 3. Краткие исторические сведения о повязках. 4. Лечебное значение повязок. 5. Характеристика основных современных перевязочных материалов. 6. Типы повязок в зависимости от вида материала и способа наложения. 7. Мягкие повязки, общие правила наложения мягких повязок. 8. Типы бинтования. 9. Специальные перевязочные средства, применяемые в современной медицине. 10.Техника наложения типовых повязок на голову, шею, грудную клетку. VI. Рекомендуемая литература: 1. Гостищев, В.К. Общая хирургия: учеб. для студентов мед. вузов / В.К. Гостищев. 4-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 822 с.: ил. 2. Петров, С.В. Общая хирургия: учеб. пособие для мед. вузов / С.В.Петров. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 767 с.: ил. 3. Земан, М. Техника наложения повязок / М.Земан. - СПб:ПИТЕР, 1994. – 202 с.: ил. - (Практ. медицина). 4. Суковатых Б.С. Неоперативная хирургическая техника: учебное пособие. – Курск: Изд-во КГМУ, 2007. – 140 с. 5. Гостищев, В.К. Руководство к практическим занятиям по общей хирургии: Учеб. пособие для студ. мед. ин-тов. - М.: Медицина, 1987. 320 с. 6. Лапкин, К.В. Основы общей хирургии: Рук. к практ. занятиям / К.В. Лапкин, Ю.Ф. Пауткин. - М.: Изд-во РУДН, 1992. – 248 с. 7. Практические навыки и умения по курсу "Общая хирургия": учеб. пособие для студентов всех факультетов/под ред. Б.С.Суковатых; ГОУ ВПО "Курск. гос. мед. ун-та", каф. общей хирургии.-Курск:Издво КГМУ,2009.-175 с.:ил Электронная библиотека медицинского ВУЗа «Консультант студента» www/studmedib.ru 8. Общая хирургия: учебник / Петров С.В. - 3-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 768 с. : ил. 9. Общая хирургия: учебник / Гостищев В.К. - 4-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 848 с. 17 VII. Вопросы для самоконтроля 1. Определение понятия «десмургия». 2. Принципиальное отличие понятий «повязка» и «перевязка». 3. Классификация повязок по виду материала, применяемого для их наложения. 4. Классификация повязок в зависимости от цели их применения. 5. Типы повязок в зависимости от способа наложения. 6. Виды иммобилизирующих повязок. 7. Основные виды гипсовых повязок. 8. Основные требования, предъявляемые к перевязочному материалу. 9. Типы бинтовых повязок. 10. Вид типовых бинтовых повязок, накладываемых на голову, шею и грудную клетку. VIII. Задания для выполнения в процессе самоподготовки 1. Напишите классификацию основных видов бинтовых повязок. 2. Нарисуйте схему наложения повязки «шапка Гиппократа». 3. Нарисуйте схему наложения повязки «чепец». 4. Нарисуйте схему наложения повязки на правый глаз. 5. Нарисуйте схему наложения повязки на левый глаз. 6. Нарисуйте схему наложения повязки на оба глаза. 7. Нарисуйте схему наложения пращевидной повязки на подбородочную область. 8. Нарисуйте схему наложения повязки на правую молочную железу 9. Нарисуйте схему наложения повязки на левую молочную железу. 10. Нарисуйте схему наложения повязки на обе молочные железы. Тестовые задания 1. К неподвижным повязкам относят: а) гипсовые повязки; б) шины; в) бинтовые повязки; г) клеевые повязки; д) косыночные повязки. 2. Неподвижные повязки бывают: а) давящие; б) лекарственные; в) иммобилизирующие; г) корригирующие; д) окклюзионные. 3. К мягким повязкам относят: 18 а) простые; б) давящие; в) гипсовые; г) окклюзионные; д) пневматические шины. 4. Назовите повязки – исключения, когда направление туров идет справа налево по отношению к бинтующему: а) повязка на правый глаз; б) повязка на левый глаз; в) повязка на левую молочную железу; г) повязка на правую молочную железу; д) повязка на оба глаза. 5. К основным вариантам бинтовых повязок относят: а) циркулярную; б) спиральную; в) крестообразную; г) зигзагообразную; д) колосовидную. 6. Крестообразная повязка накладывается на: а) затылочную область и заднюю поверхность шеи; б) кисть; в) стопу; г) верхние отделы грудной клетки; д) все ответы правильны. 7. «Черепашьи» сходящиеся и расходящиеся повязки накладываются на: а) плечевой сустав; б) тазобедренный сустав; в) локтевой сустав; г) лучезапястный сустав; д) коленный сустав. 8. К безбинтовым повязкам относят: а) крестообразные; б) Т-образные; в) пращевидные; г) косыночные; д) гипсовые. 9. Назовите варианты фиксации бинтовой повязки: а) лейкопластырь; 19 б) жгут; в) клеол или клей БФ; г) сетчатый бинт; д) гипс. 10. Вид повязки, которая накладывается при проникающих ранениях груди: а) гемостатическая; б) иммобилизирующая; в) давящая; г) защитная; д) окклюзионная. 11. Части, из которых состоит бинт: а) свободная часть; б) верно всё; в) хвост; г) тело; д) головка. 12. Правила наложения бинтовой повязки: а) повязку накладывают от периферии конечности к туловищу; б) повязку накладывают от туловища к периферии конечности; в) направление туров слева направо по отношению к бинтующему (кроме повязок - исключений); г) направление туров справа налево по отношению к бинтующему (кроме повязок - исключений); д) повязку накладывают, становясь позади больного. Ситуационные задачи Задача 1 Ситуация. В составе бригады скорой помощи Вы прибыли на место дорожно-транспортного происшествия. Больной К. при столкновении с автомобилем ударился головой. При обследовании выявлено, что в правой теменной области имеется рана 10 на 6 см с выраженной болезненностью, отёчностью и незначительным кровотечением. Признаков деформации и патологической подвижности в области черепа не выявлено. Показатели артериального давления и пульса в пределах нормы. Вопросы: 1. Чем обусловлено состояние больного? 2. Нуждается ли пострадавший в перевязке? 3. Если нуждается, какие типы повязок можно применить? 4. Нуждается ли больной в квалифицированной врачебной помощи? 5. Если нуждается, в какое лечебное учреждение Вы доставите постра20 давшего? Задача 2 Ситуация. Вы прибыли на машине скорой помощи на место происшествия. Больной Д. получил сильный удар ногой в левую челюсть. При обследовании у пострадавшего выявлено, что имеется сдвиг подбородка в правую сторону, рот немного приоткрыт. Отмечается отёчность, гиперемия, резкая болезненность при пальпации в области левой нижней челюсти. Попытка открытия и закрытия рта резко болезненна. В области левой нижней челюсти у больного определяется деформация и патологическая подвижность. Вопросы: 1. Какое состояние развилось у больного? 2. Нуждается ли пострадавший в транспортной иммобилизации? 3. Если нуждается, какую транспортную иммобилизацию необходимо проводить? 4. Нуждается ли больной в стационарном лечении? 5. Если нуждается, в какое лечебное учреждение Вы доставите пострадавшего? Задача 3 Ситуация. Больной В., носящий очки, получил удар тупым предметом в область лица. При осмотре выявлено, что область правого глаза имеет множественные ссадины, отёчна, гиперемирована, резко болезненна при пальпации. Веко правого глаза закрыто. Попытка его открывания вызывает выраженную болезненность у пострадавшего. Склера правого глаза гиперемирована с участками кровоизлияний. Вопросы: 1. Чем обусловлено состояние больного? 2. Нуждается ли пострадавший в перевязке? 3. Если нуждается, какие типы повязок можно использовать? 4. Нуждается ли больной в стационарном лечении? 5. Если нуждается, в какое лечебное учреждение Вы направите больного? Задача 4 Ситуация. Больной Д. нырнул с высоты 2 метра в воду и ударился головой о дно водоёма. При опросе пострадавший жалуется на умеренно выраженную боль в области задней поверхности шеи, которая усиливается при повороте головы и изменении положения тела. Боль иррадиирует в спину. Объективно отмечается напряжение длинных мышц спины, незначительная деформация шейного отдела позвоночника с выраженной болезненностью при пальпации. Определяется патологическая подвижность в этой зоне. Вопросы: 1. Какое состояние развилось у больного? 2. Нуждается ли пострадавший в транспортной иммобилизации? 3. Если нуждается, какую транспортную иммобилизацию необходимо проводить? 21 4. Нуждается ли больной в стационарном лечении? 5. Если нуждается, в какое лечебное учреждение Вы направите пострадавшего? Задача 5 Ситуация. Приехав на вызов с машиной скорой помощи, Вы обнаружили больного с ножевым ранением правой половины грудной клетки. При осмотре: ножевое ранение правой половины грудной клетки по среднеключичной линии в 5 межреберье. Размер раны 1х3 см. Из раны необильное венозное кровотечение. На каждом вдохе воздух со свистом подсасывается в рану, на выдохе воздух выходит обратно с незначительным количеством пузырящейся крови. Вопросы: 1. Какое состояние развилось у больного? 2. Какой вид повязки необходимо применить при данном виде патологии? 3. С помощью каких средств, имеющихся в арсенале «скорой помощи», можно наложить данную повязку? 4. Из каких частей состоит ИПП (индивидуальный перевязочный пакет)? 5. Какую часть ИПП необходимо использовать для устранения пневмоторакса? Задача 6 Ситуация. Вы в составе бригады скорой помощи прибыли на строительную площадку. Больной С. Упал с высоты 3 метра на приведённую к туловищу левую руку. При осмотре у пострадавшего отмечается выраженная болезненность, отёчность и деформация в области верхней трети левой плечевой кости. Активные и пассивные движения левой верхней конечностью невозможны из-за резких болей. У больного в области верхней трети левой плечевой кости определяется крепитация. Вопросы: 1. Чем обусловлено состояние больного? 2. Нуждается ли пострадавший в транспортной иммобилизации? 3. Если нуждается, какую транспортную иммобилизацию необходимо использовать? 4. Нуждается ли больной в стационарном лечении? 5. Если нуждается, в какое лечебное учреждение Вы доставите пострадавшего? Задача 7 Ситуация. Вратарь футбольной команды, отбивая мяч, почувствовал резкую боль в области 1 пальца левой кисти. При осмотре в области основания 1 пальца левой кисти определяется умеренный отек, гематома и кровоизлияния. Пальпаторно – резкая болезненность, активные движения 1 пальцем ограничены из-за боли. Вопросы: 22 Какое состояние развилось у больного? Нуждается ли больной в иммобилизации и каким способом? Какую повязку необходимо наложить больному? Нуждается ли больной в оказании квалифицированной врачебной помощи? 5. В какое лечебное учреждение необходимо доставить больного? 6. С каким патологическим состоянием необходимо дифференцировать поставленный диагноз? Какое исследование для этого необходимо выполнить? 1. 2. 3. 4. Задача 8 Ситуация. Катаясь на коньках, девушка 25 лет при падении подвернула правую стопу вовнутрь. После падения почувствовала резкую боль в области правого голеностопного сустава. При осмотре сустав отечен, по латеральной поверхности сустава пальпация болезненна, здесь же определяется гематома и кровоизлияние. Активные движения в суставе ограничены из-за болей. Поколачивание по пяточной кости безболезненно. Вопросы: 1. Какое состояние развилось у больной? 2. Предложите вид иммобилизации. 3. Какую повязку необходимо наложить? 4. В каком положении должна находиться стопа при наложении данной повязки? 5. Нуждается ли больная в квалифицированной врачебной помощи? Где? 6. О каком возможном осложнении необходимо помнить в данном случае, и что необходимо сделать для уточнения диагноза? Задача 9 Ситуация. У больного 45 лет мокнущая микробная экзема тыла правой кисти и пальцев. Больному назначено лечение мазевыми аппликациями на мокнущую эрозивную поверхность с интервалом смены их через 3 дня. Вопросы: 1. Какой вид повязки необходимо применить в данном случае для фиксации салфеток с мазью на кисти? 2. Каковы особенности наложения данной повязки на правую и левую кисть? 3. Какую повязку можно применить еще? 4. Какую функцию кисти можно частично сохранить при наложении данной повязки? 5. Какую разновидность повязки необходимо для этого применить? Задача 10 23 Ситуация. Приехав на вызов с машиной «скорой помощи», Вы обнаружили больного с ножевым ранением передней поверхности живота. При осмотре: ножевое ранение в правой подвздошной области по среднеключичной линии. Размер раны 1х3 см. Из раны вытекает кишечное содержимое. Больной просит пить. Вопросы: 1. Какое ранение живота развилось у больного? 2.О чем свидетельствует выделение из раны кишечного содержимого? 7. Какой вид повязки необходимо применить при данном виде ранения? 8. Куда необходимо транспортировать больного? 9. Можно ли разрешать больному пить? ТЕМА 3. ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ В ходе изучения темы студент должен обладать следующими профессиональными компетенциями: - способен и готов выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы травматических повреждений, оказывать первую медицинскую помощь путем наложения транспортных шин на различные части тела. I. Мотивация цели занятия После изучения общих сведений о технике наложения повязок, показаний к их применению и изучению основных видов перевязочного материала, необходимо практически освоить технику наложения повязок на отдельные части тела: плечевой пояс, верхние и нижние конечности. Это является необходимым практическим навыком для врача любой специальности. Особенно важным является правильно выполненная транспортная иммобилизация. II. Цель самоподготовки Изучить технику наложения мягких бинтовых повязок на плечевой пояс, верхние и нижние конечности, выполнения транспортной иммобилизации при различных повреждениях. III. Учебно-целевые задачи После самостоятельного изучения материала данной темы студент должен Знать: назначение и область применения повязок на верхние и нижние конечности; правила наложения повязок на плечевой пояс; правила наложения повязок на верхние конечности; правила наложения повязок на нижние конечности; 24 технику выполнения транспортной иммобилизации при повреждениях верхних конечностей; технику выполнения транспортной иммобилизации при повреждениях нижних конечностей; технику выполнения транспортной иммобилизации при повреждениях различных отделов позвоночника; технику выполнения транспортной иммобилизации при повреждениях костей таза; технику транспортировки пострадавших с различными повреждениями. Уметь: накладывать повязку Дезо; накладывать повязку Вельпо; накладывать косыночную повязку на верхнюю конечность; накладывать колосовидную повязку на плечевой и тазобедренный суставы; накладывать мягкие бинтовые повязки на кисть («перчатка», «варежка», крестообразная, колосовидная на 1 палец); накладывать черепашьи повязки на локтевой и коленный суставы; накладывать мягкие бинтовые повязки на стопу (крестообразная, колосовидная, повязка на голеностопный сустав); накладывать возвращающуюся повязку на культю конечности; выпонять эластическое бинтование нижних конечностей; выполнять транспортную иммобилизацию при повреждениях верхних конечностей; выполнять транспортную иммобилизацию при повреждениях нижних конечностей; выполнять транспортную иммобилизацию при повреждениях различных отделов позвоночника; выполнять транспортную иммобилизацию при повреждениях костей таза. Владеть: навыками наложения транспортной иммобилизации при скелетной травме у взрослых и подростков. IV. Исходный уровень знаний Для успешного усвоения материала данной темы необходимо повторить из курса нормальной анатомии строение верхних и нижних конечностей. V. План изучения темы 1. Техника наложения повязок на плечевой пояс. 2. Техника наложения повязок на верхние конечности. 3. Техника наложения повязок на нижние конечности. 25 4. Техника выполнения транспортной иммобилизации при повреждениях верхних конечностей. 5. Техника выполнения транспортной иммобилизации при повреждениях нижних конечностей. 6. Техника выполнения транспортной иммобилизации при повреждениях костей таза. 7. Техника выполнения транспортной иммобилизации при повреждениях различных отделов позвоночника. 8. Техника транспортировки пострадавших с различными повреждениями. VI. Рекомендуемая литература 1. Гостищев, В.К. Общая хирургия: учеб. для студентов мед. вузов / В.К. Гостищев. - 4-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 822 с.: ил. 2. Петров, С.В. Общая хирургия: учеб. пособие для мед. вузов / С.В. Петров. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 767 с.: ил. 3. Земан, М. Техника наложения повязок / М. Земан. - СПб:ПИТЕР, 1994. – 202 с.: ил. - (Практ. медицина). 4. Суковатых Б.С. Неоперативная хирургическая техника: учебное пособие. – Курск: Изд-во КГМУ, 2007. – 140 с. 5. Гостищев В.К.Руководство к практическим занятиям по общей хирургии: Учеб. пособие для студ. мед. ин-тов. - М.: Медицина, 1987. 320 с. 6. Лапкин, К.В. Основы общей хирургии: Рук. к практ. занятиям / К.В. Лапкин, Ю.Ф. Пауткин. - М.: Изд-во РУДН, 1992. - 248с. 7. Практические навыки и умения по курсу "Общая хирургия": учеб. пособие для студентов всех факультетов/под ред. Б.С.Суковатых; ГОУ ВПО "Курск. гос. мед. ун-та", каф. общей хирургии.-Курск:Издво КГМУ,2009.-175 с.:ил Электронная библиотека медицинского ВУЗа «Консультант студента» www/studmedib.ru 8. Общая хирургия: учебник / Петров С.В. - 3-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 768 с. : ил. 9. Общая хирургия: учебник / Гостищев В.К. - 4-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 848 с. VII. Вопросы для самоконтроля 1. Показания и техника наложения повязки Дезо. 2. Показания и техника наложения повязки Вельпо. 3. Показания и техника наложения спиралевидной повязки на предплечье с «перегибом». 26 4. Показания и техника наложения косыночной повязки на верхнюю конечность. 5. Показания и техника наложения колосовидной повязки на плечевой и тазобедренный суставы. 6. Показания и техника наложения мягких бинтовых повязок на кисть. 7. Показания и техника наложения черепашьих повязок на локтевой и коленный суставы. 8. Показания и техника наложения мягких бинтовых повязок на стопу. 9. Показания и техника наложения возвращающейся повязки на культю конечности. 10.Показания и техника выполнения эластического бинтования нижних конечностей. 11.Показания и техника выполнения транспортной иммобилизации при повреждениях верхних конечностей. 12.Показания и техника выполнения транспортной иммобилизации при повреждениях нижних конечностей. 13.Показания и техника выполнения транспортной иммобилизации при повреждениях различных отделов позвоночника. 14.Показания и техника выполнения транспортной иммобилизации при повреждениях костей таза. 15.Транспортировка пострадавших с различными повреждениями. VIII. Задания для выполнения в процессе самоподготовки 1. Перечислите показания и нарисуйте схему наложения повязки Дезо. 2. Перечислите показания и нарисуйте схему наложения повязки Вельпо. 3. Нарисуйте схему наложения крестообразной повязки на стопу. 4. Изобразите позиции бинта при наложении черепашьей повязки на коленный сустав. 5. Перечислите этапы наложения возвращающейся повязки на кисть. 6. Перечислите этапы наложения спиральной повязки с «перегибом» на предплечье. 7. Нарисуйте схему наложения колосовидной повязки на I палец кисти. 8. Перечислите этапы наложения возвращающейся повязки на кисть. 9. Шина Крамера: показания и техника наложения. 10.Шина Детерихса: показания и техника наложения. Тестовые задания 1. К возвращающимся бинтовым повязкам относят: а) «варежка» на кисть; б) повязка на обе молочные железы; в) «перчатка» на кисть; г) повязка на ампутационную культю; д) шапочка «Гиппократа». 27 2. Показания к наложению повязки Дезо: а) при переломах ключицы; б) при вывихе в плечевом суставе; в) при переломе ребер; г) при переломе плечевой кости; д) при переломе позвоночника. 3. Колосовидная повязка накладывается на: а) первый палец кисти; б) пятый палец кисти; в) коленный сустав; г) плечевой сустав; д) тазобедренный сустав. 4. Укажите вид транспортной иммобилизации, наиболее часто применяемый при переломе бедра и повреждении тазобедренного сустава: а) шина Крамера; б) пневматическая шина; в) шина Дитерихса; г) шина Еланского; д) верно всё. 5. Укажите вид транспортной иммобилизации, наиболее часто применяемый при переломе плечевой кости и повреждении плечевого сустава: а) пластмассовая шина; б) шина Еланского; в) шина Дитерихса; г) шина Крамера; д) пневматическая шина. 6. Лестничную шину Крамера можно использовать при: а) переломах верхних конечностей; б) переломах нижних конечностей; в) переломах позвоночника; г) переломах ребер; д) для остановки кровотечения из сонной артерии. 7. Показания к наложению повязки Вельпо: а) при переломах ключицы; б) после вправления вывиха в плечевом суставе; в) при переломе ребер; г) при переломе плечевой кости; д) при переломе позвоночника. 28 8. Спиральная повязка накладывается на: а) волосистую часть головы; б) пальцы кисти; в) предплечье; г) голень; д) бедро. 9. На область промежности накладывается следующий вариант бинтовой повязки: а) циркулярная; б) крестообразная; в) колосовидная; г) Т-образная; д) «черепашья». 10. Для транспортной иммобилизации при закрытом переломе голени необходимо следующее количество шин Крамера: а) одна; б) две; в) три; г) четыре; д) пять. 11. Стандартную фанерную шину Еланского применяют при: а) травме головы и шеи; б) переломе грудного отдела позвоночника; в) переломе нижней челюсти; г) переломе ключицы; д) все ответы верны. 12. При переломе позвоночника в грудном или поясничном отделе больного транспортируют на носилках со щитом в положении: а) лежа на спине, с небольшим валиком в области подколенных ямок; б) лежа на спине, с небольшим валиком под поясничной областью; в) лежа на боку, с валиком под головой; г) лежа на животе, с валиком под грудью; д) лежа на животе, с валиком под животом. Ситуационные задачи Задача 1 Ситуация. Больной Л. поскользнулся на льду и упал на вытянутую правую руку. После падения пострадавший почувствовал резкую боль в области правой ключицы. При осмотре выявлена умеренно выраженная отёчность и гиперемия, выраженная болезненность при пальпации в области средней 29 трети правой ключицы. Кровотечения нет. Отмечается патологическая подвижность в этой зоне. Вопросы: 1. Какой вид травмы получил больной? 2. Нуждается ли пострадавший в транспортной иммобилизации? 3. Если нуждается, какую транспортную иммобилизацию необходимо применить? 4. Нуждается ли больной в стационарном лечении? 5. Если нуждается, в какое лечебное учреждение Вы направите пострадавшего? Задача 2 Ситуация. Вы в составе бригады скорой помощи прибыли на строительную площадку. Больной С. упал с высоты 3 м на спину. При осмотре у пострадавшего отмечается резкая болезненность, отёчность и деформация в области поясничного отдела позвоночника. Активные и пассивные движения в нижних конечностях невозможны из-за резких болей. Вопросы: 1. Чем обусловлено состояние больного? 2. Нуждается ли пострадавший в транспортной иммобилизации? 3. Если нуждается, какую транспортную иммобилизацию необходимо использовать? 4. Нуждается ли больной в стационарном лечении? 5. Если нуждается, в какое лечебное учреждение Вы доставите пострадавшего? Задача 3 Ситуация. Игрок волейбольной команды, отбивая мяч, почувствовал резкую боль в области 2 и 3 пальцев правой кисти. При осмотре в области основания основания 2 и 3 пальцев правой кисти определяется умеренный отек, гематома и кровоизлияния. Пальпаторно – резкая болезненность, активные движения 2 и 3 пальцев ограничены из-за боли. Вопросы: 1. Какое состояние развилось у больного? 2. Нуждается ли больной в иммобилизации и каким способом? 3.Нуждается ли больной в оказании квалифицированной врачебной помощи? 4.В какое лечебное учреждение необходимо доставить больного? 5.С каким патологическим состоянием необходимо дифференцировать поставленный диагноз? Какое исследование для этого необходимо выполнить? Задача 4 Ситуация. Во время занятия бегом, девушка 19 лет споткнулась и упала на бордюрный камень правым бедром. После падения почувствовала резкую боль в области средней трети правого бедра. При осмотре бедро дефор30 мировано, при пальпации отмечается резкая болезненность, костная крепитация. Активные и пассивные движения невозможны из-за болей. Вопросы: 1. Какое состояние развилось у больной? 2. Предложите вид иммобилизации. 3. Куда следует транспортировать больную? 4. Какой лекарственный препарат необходимо ввести перед транспортировкой? Задача 5 Ситуация. Больная 65 лет подскользнулась и упала на кисть правой руки. После этого появились резкие боли по внутренней поверхности правого лучезапястного сустава. При осмотре и пальпации определяется штыкообразная деформация кости. Вопросы: 1. Какой предварительный диагноз у данной больной? 2. Какую иммобилизацию необходимо выполнить? 3. Куда следует доставить больную? Задача 6 Ситуация. Больной Ч. 22 лет, во время ныряния в реку ударился головой о дно, после чего развился паралич верхних и нижних конечностей. Приятели вытащили больного на берег реки. Вопросы: 1. Какой предварительный диагноз у данного больного? 2. Какую транспортную иммобилизацию необходимо выполнить? 3. Куда необходимо транспортировать больного? Задача 7 Ситуация. Больной Д. 25 лет, во время ДТП получил резкий удар в низ живота, после чего отметил резкие боли в области правого тазобедренного сустава, невозможность приподнятия ноги. Вопросы: 1. Какой предварительный диагноз у данного больного? 2. Какую транспортную иммобилизацию необходимо выполнить? 3. Куда необходимо транспортировать больного? Задача 8 Ситуация. Больная М. 27 лет, была сбита легковой машиной на пешеходном переходе. Получила удар бампером по тобеи голеням. Определяется резкая деформация, отек, костная крепитация по передней поверхности обеих голеней в средней трети. Ран нет. Вопросы: 1. Какой предварительный диагноз у данного больного? 2. Какую транспортную иммобилизацию необходимо выполнить? 3. Куда необходимо транспортировать больного? 31 Задача 9 Ситуация. Больной К. 43 лет, находился в токсикологическом отделении БСМП, где у него развился алкогольный делирий. Открыл окно и решил спуститься по водосточной трубе с третьего этажа. Не удержался и упал на обе стопы. При осмотре отмечается отек, деформация и резкая болезненность обеих пяточных костей. Ран нет. Вопросы: 1. Какой предварительный диагноз у данного больного? 2. Какую транспортную иммобилизацию необходимо выполнить? 3. Куда необходимо транспортировать больного? Задача 10 Ситуация. Мальчик 12 лет, упал с дерева и ударился правой половиной грудной клетки, после чеого в ней появились резкие боли. Объективно: в области 7-8 ребер по среднеподмышечной линии отмечается кровоизлияние, резкая болезненность и костная крепитация при пальпации. Вопросы: 1. Какой предварительный диагноз у данного больного? 2. Какую транспортную иммобилизацию необходимо выполнить? 3. Куда необходимо транспортировать больного? ТЕМА 4 НЕОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА В ходе изучения темы студент должен обладать следующими профессиональными компетенциями: - способен и готов выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, оказывать первую медицинскую помощь путем остановки кровотечения, введением лекарственных препаратов. I. Мотивация цели занятия: Неоперативные хирургические манипуляции, к которым относятся инъекции, инфузии, зондирование полых органов через естественные отверстия, пункции полостей и суставов приобрели особое значение именно в хирургии, хотя широко применяются и в других клинических дисциплинах. Поэтому знание и умение выполнения данных манипуляций является необходимым для врача любой специальности. II. Цель самоподготовки: Изучить технику парентерального введения лекарственных веществ: внутривенных и внутриартериальных инъекций и инфузий, диагностических и лечебных пункций полостей и суставов. 32 III. Учебно-целевые задачи: После самостоятельного изучения материала данной темы студент должен Знать: способы и методы парентерального введения лекарственных веществ; показания для проведения внутривенных и внутриартериальных инфузий лекарственных веществ; технику пункции периферической и подключичной вены; особенности капельного введения лекарственных веществ у детей; технику внутрикостного переливания лекарственных веществ; технику измерения центрального венозного давления; технику пункции брюшной полости; технику плевральной пункции; технику пункции гематомы мягких тканей и поверхностно расположенных абсцессов; технику пункции полости перикарда; технику пункции мочевого пузыря и Дугласова пространства; технику пункции крупных суставов. Уметь: производить введение лекарственных веществ внутрикожным, подкожным и внутримышечным способами; производить пункцию периферической вены. производить внутривенное введение лекарственных веществ; производить забор крови из вены; производить измерение ЦВД; производить пункцию брюшной полости; производить плевральную пункцию при гемо– и пневмотораксе; производить пункцию гематомы мягких тканей и поверхностно расположенных абсцессов; производить пункцию мочевого пузыря и Дугласова пространства производить пункцию плечевого, локтевого, лучезапястного, тазобедренного, коленного и голеностопного суставов. Владеть: навыками выполнения приемов неоперативной хирургической техники у больных взрослых и подростков хирургического профиля. IV. Исходный уровень знаний: Для успешного усвоения материала данной темы необходимо повторить из курса нормальной анатомии строение полостей организма человека, костей и суставов, а также анатомию периферических вен и артерий. V. План изучения темы: 1. Способы парентерального введения лекарственных веществ. 33 2. Внутрикожные и подкожные инъекции. 3. Внутримышечные инъекции. 4. Внутривенные инъекции и инфузии. 5. Внутриартериальное введение лекарств и компонентов крови. 6. Пункция брюшной полости, лапароцентез, лапароскопия. 7. Техника пункции плевральной полости при гемо- и пневмотораксе. 8. Пункция полости перикарда. Внутрисердечное введение препаратов. 9. Пункция суставов, грудины и других костей. 10.Пункция гематомы мягких тканей и поверхностно расположенных абсцессов. 11.Пункция мочевого пузыря. 12.Пункция Дугласова пространства. VI. Рекомендуемая литература: 1. Гостищев, В.К. Общая хирургия: учеб. для студентов мед. вузов/В.К.Гостищев.-4-е изд., испр .-М. :ГЭОТАР-Медиа, 2006.-822 с.: ил. 2. Петров, С.В. Общая хирургия: учеб. пособие для мед. вузов/С.В.Петров.-3-е изд., перераб. и доп.-М. :ГЭОТАР-Медиа,2007.767 с.:ил. 3. Суковатых Б.С. Неоперативная хирургическая техника: учебное пособие. – Курск: Изд-во КГМУ, 2007. – 140 с. 4. Практические навыки и умения по курсу "Общая хирургия": учеб. пособие для студентов всех факультетов/под ред. Б.С.Суковатых; ГОУ ВПО "Курск. гос. мед. ун-та", каф. общей хирургии.Курск:Изд-во КГМУ,2009.-175 с.:ил Электронная библиотека медицинского ВУЗа «Консультант студента» www/studmedib.ru 5. Общая хирургия: учебник / Петров С.В. - 3-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 768 с. : ил. 6. Общая хирургия: учебник / Гостищев В.К. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 848 с. 1. 2. 3. 4. 5. 34 VII. Вопросы для самоконтроля: Общая методика инъекций. Подготовка инструментария и больного. Анатомические основы выбора мест для инъекций. Возможные осложнения при парентеральном введении лекарственных веществ и их профилактика. Показания к проведению и техника выполнения пункции брюшной полости, возможные осложнения. 6. Лапароцентез, лапароскопия, видеолапароскопия. Показания, противопоказания и техника выполнения. 7. Показания к проведению и техника выполнения плевральной пункции, возможные осложнения. 8. Торакоцентез, дренирование плевральной полости при пневмотораксе, гидротораксе и пиотораксе (эмпиеме плевры). Техника выполнения, возможные осложнения. 9. Показания к проведению и техника выполнения пункции перикарда, возможные осложнения. 10.Показания к проведению и техника выполнения пункции мочевого пузыря, Дугласова пространства, возможные осложнения. 11.Техника пункции суставов, грудины и других костей. 12.Техника пункции гематомы мягких тканей и поверхностно расположенных абсцессов. Принципы и особенности. VIII. Задания для выполнения в процессе самоподготовки: 1. Перечислите состояния пациента, при которых введение лекарств путем инъекций ограничено или невозможно. 2. Нарисуйте схематично области тела человека, где производятся подкожные инъекции и инфузии. 3. Нарисуйте схематично место внутримышечных инъекций в ягодичной области. 4. Перечислите возможные осложнения при проведении внутримышечной инъекции. 5. Нарисуйте схематично систему для внутривенного переливания крови и инфузионных растворов. 6. Нарисуйте схематично типичные точки на передней брюшной стенке при пункции брюшной полости. 7. Нарисуйте типичные точки на грудной клетке при плевральной пункции по поводу пневмо– и гидроторакса. 8. Нарисуйте схематично точки для пункции плечевого, локтевого, лучезапястного, тазобедренного, коленного и голеностопного суставов. 9. Нарисуйте схематично типичные точки для пункции перикарда через диафрагму. 10.Нарисуйте схематично типичную точку на передней брюшной стенке при пункции мочевого пузыря. Тестовые задания 1. Показания к катетеризации центральных вен следующие: а) мониторинг ЦВД; б) энтеральное питание; в) длительная внутривенная инфузия; г) тромбоцитопения; 35 д) парентеральное питание. 2. Следующие сосуды используются для катетеризации центральных вен: а) внутренняя яремная; б) кубитальная; в) большая подкожная; г) подключичная; д) наружняя яремная. 3. Показания к катетеризации артерий следующие: а) мониторинг ЦВД; б) артериография; в) длительная внутривенная инфузия; г) стентирование артерий; д) парентеральное питание. 4. Показания к проведению перикардиоцентеза следующие: а) плеврит; б) мониторинг ЦВД; в) тампонада сердца; г) бурсит; д) перитонит. 5. Выберите точку выполнения перикардиоцентеза: а) 0,5 см влево от мечевидного отростка; б) 1,5 см ниже мечевидного отростка; в) 1см вправо от мечевидного отростка; г) третье межреберье; д) 1,5 см влево от мечевидного отростка. 6. Дренирование плевральной полости при гидротораксе производится: а) во 2-м межреберье; б) верхний край ребра; в) в 7-м межреберье; г) нижний край ребра; д) в 1-м межреберье. 7. Показания к проведению торакоцентеза следующие: а) бурсит; б) перикардит; в) тампонада сердца; г) гидроторакс; д) перитонит. 36 8. Где находится точка для проведения лапароцентеза: а) 7-е межреберье; б) 1,5 см ниже мечевидного отростка; в) 2 см ниже пупка; г) 2 см выше лобкового симфиза; д) 2-е межреберье. 9. Показания к проведению лапароцентеза следующие: а) гидроторакс; б) перикардит; в) тампонада сердца; г) асцит; д) задержка мочи. 10.Где находится точка для проведения пункции мочевого пузыря: а) левая подвздошная ямка; б) 1,5 см ниже мечевидного отростка; в) 2 см ниже пупка; г) 2 см выше лобкового симфиза; д) правая подвздошная ямка. 11.Дренирование плевральной полости при пневмотораксе производится: а) в 7-м межреберье; б) по верхнему краю ребра; в) по нижнему краю ребра; г) во 2-м межреберье; д) в 1-м межреберье. 12.Где находится точка для проведения пункции Дугласова пространства: а) передняя стенка прямой кишки; б) задняя стенка прямой кишки; в) 2-е межреберье; г) задний свод влагалища; д) передний свод влагалища. 37 Ситуационные задачи Задача 1 Ситуация. Врачом скорой помощи были назначены внутривенные инъекции лекарственного вещества (препарат кальция). При выполнении инъекции в вену локтевого сгиба, у больного в месте введения вещества появились чувство жжения, резкая болезненность. Вопросы: 1. Какова причина возникновения изложенных жалоб? 2. Предположительно, какой препарат вводился в вену? 3. Какие могут быть осложнения при введении этого препарата? 4. Какие мероприятия, направленные на профилактику осложнений необходимо провести? 5. В чем заключается хирургическая технология лечения осложнений? Задача 2 Ситуация. Больному Н., 70 лет, была выполнена холецистэктомия по поводу желчекаменной болезни. В послеоперационном периоде больной самостоятельно не мочился, а при пальпации определяется переполненный мочевой пузырь. Больной в течение 2 лет страдает аденомой предстательной железы. Вопросы: 1. Какие мероприятия необходимы для восстановления пассажа мочи? 2. Может ли постовая сестра вывести мочу металлическим катетером? 3. Что показано больному при неэффективности консервативного лечения? 4. Какова техника данной манипуляции? 5. Как называется катетер, используемый для эпицистостомы? Задача 3 Ситуация. В результате дорожно-транспортного происшествия водитель сильно ударился грудью о руль. Появилась резкая боль в правой половине грудной клетки, выраженная одышка, беспокойство, бледность кожных покровов с синюшным оттенком, пульс частый, малого наполнения, артериальное давление снижено. При осмотре грудной клетки правая половина ее отстает в акте дыхания, межреберные промежутки сглажены, перкуторный звук коробочный, отмечается смещение сердечной тупости в здоровую сторону, дыхание на стороне поражения резко ослаблено, при обзорной рентгеноскопии правосторонний пневмоторакс. Вопросы: 1. Травма какого органа привела к данному патологическому состо38 2. 3. 4. 5. янию? Что необходимо выполнить для устранения пневмоторакса? В какой точке производится плевральная пункция? Почему нельзя проводить пункцию по нижнему краю ребра? Какое контрольное исследование необходимо провести после плевральной пункции? Задача 4 Ситуация. В больницу поступил больной Ч, 64 лет, по поводу левосторонней деструктивной пневмонии, эмпиемы плевры. При рентгенологическом исследовании у него обнаружен уровень жидкости до 5 ребра слева. Больному необходимо удалить жидкость из плевральной полости. Вопросы: 1. Больному показана пункция плевральной полости или дренирование? 2. Опишите технику выполнения данной манипуляции? 3. Назовите фамилию автора данной методики. 4. Какие осложнения могут быть при проведении этой процедуры? 5. Какие исследования плевральной жидкости необходимо провести? Задача 5 Ситуация. В приемное отделение поступил больной Ф, 46 лет. Жалобы на боль в правом коленном суставе, слабость, недомогание, озноб, температура тела 38,6ºс. В анамнезе травма коленного сустава. Объективное исследование: гиперемия кожи над суставом, припухлость, при пальпации болезненность. Вопросы: 1. Какой метод неоперативной хирургической техники необходимо использовать для уточнения диагноза и с лечебной целью? 2. Какие возможны осложнения при применении данного метода? 3. В какой точке производится пункция коленного сустава? 4. Какова профилактика возможных осложнений? 5. Чем производится иммобилизация коленного сустава? Задача 6 Ситуация. В хирургический стационар госпитализирован пациент, 25 лет, после падения с высоты. Беспокоят боли в животе. Состояние больного ближе к удовлетворительному. Гемодинамика стабильная. Перитонеальных явлений нет. Однако при УЗИ заподозрена свободная жидкость в поддиафрагмальном пространстве слева. Вопросы: 1. Что необходимо произвести для исключения внутрибрюшного кровотечения в сомнительных случаях? 2. Опишите методику «шарящего катетера». 39 3. 4. 5. Укажите преимущества лапароскопии перед лапароцентезом. Какие осложнения возможны при проведении лапароцентеза? Дальнейшая лечебная тактика при наличии крови в брюшной полости? Задача 7 Ситуация. Пациенту 82 лет предполагается оперативное лечение, по поводу рецидивной ущемленной паховой грыжи слева, без признаков острой кишечной непроходимости. В анамнезе у пациента тяжелая сопутствующая терапевтическая патология. Обезболивание – спинальная анестезия. Вопросы: 1. Кем был впервые предложен прокол субарохнаидального пространства? 2. В каком месте производится поясничная пункция? 3. Какое положение больному необходимо придать на операционном столе во время поясничной пункции? 4. Чем осуществляется пункция субарохноидального пространства? 5. Чем опасно быстрое истечение ликвора? Задача 8 Ситуация. В поликлинику обратился пациент, 58 лет, страдающий циррозом печени, в связи с необходимостью эвакуировать асцитическую жидкость из брюшной полости. В анамнезе у больного верхнесрединная лапаротомия по поводу перфоративной язвы ДПК. Вопросы: 1. Какие инструменты необходимы для проведения лапароцентеза? 2. Под каким обезболиванием осуществляется лапароцентез? 3. Почему асцитическую жидкость нужно выпускать медленно? 4. Какое осложнение может быть у данного пациента, в связи с предшествующей операцией? 5. Как избежать данное осложнение? Задача 9 Ситуация. Пациенка 25 лет, 11 суток назад прооперирована по поводу острого гангренозного аппендицита. Выполнена аппендэктомия, дренирование брюшной полости перчаточно - трубчатым дренажем. Проводилась антибактериальная терапия. На 2 сутки дренаж был удален из брюшной полости. Спустя 6 суток у больной поднялась температура до 39,4 градусов, озноб. При УЗИ заподозрен абсцесс Дугласова пространства. Решено выполнить диагностическую пункцию через задний свод влагалища. Вопросы: 1. Перечислите показания для проведения пункции брюшной полости через задний свод влагалища. 40 2. Опишите методику выполнения пункции брюшной полости через задний свод влагалища. 3. Укажите противопоказания к пункции Дугласова пространства. 4. Какие осложнения могут возникнуть при проведении пункции через задний свод влагалища. 5. Каким образом осуществляется пункция Дугласова пространства у мужчин? Задача 10 Ситуация. В терапевтическом отделении у пациентки 67 лет, находящейся на лечении по поводу ИБС, в полости перикарда при УЗИ обнаружено около 70 мл экссудата. Месяц назад получила закрытую травму грудной клетки. Больной показана пункция перикарда. Вопросы: 1. Какая методика пункции перикарда наиболее безопасна и эффективна? 2. Опишите технику пункции перикарда. 3. Что является показателями эффективности пункции? 4. Какие осложнения могут развиться при пункции перикарда? 5. При каком исследовании, кроме УЗИ можно обнаружить жидкость в перикарде? ТЕМА 5 «АСЕПТИКА» В ходе изучения темы студент должен обладать следующими профессиональными компетенциями: - способностью и готовностью применять методы асептики, использовать медицинский инструментарий, проводить санитарную обработку лечебных и диагностических помещений. I. Мотивация цели занятия. До открытия антисептического метода хирургической работы почти каждое оперативное вмешательство сопровождалось развитием гнойносептических осложнений. Внедрение метода асептики как системы мероприятий, направленных на предупреждение попадания инфекции в рану позволило поднять хирургию на качественно новый уровень. Знание и соблюдение требований асептики в условиях основного подразделения хирургической службы - операционного блока, является необходимым условием успешности оперативного лечения больных. II. Цель самоподготовки. Ознакомиться с работой в операционной и применением средств и методов асептики во время операции, выработать основные навыки поведения в операционной. 41 III. Учебно-целевые задачи. После самостоятельного изучения материала данной темы студент должен Знать: что такое «асептика»; пути экзогенного инфицирования ран и меры профилактики передачи инфекции; способы стерилизации хирургических инструментов, операционного белья, перевязочного материала, хирургических перчаток, катетеров и дренажей, синтетического шовного материала, эндоскопической аппаратуры; устройство, назначение операционного блока и его оборудование; санитарно-гигиенические условия работы в операционной. Уметь: приготовить различные виды перевязочного материала (салфетку, шарик, турунду, марлевый тампон, ватно-марлевый тампон); правильно уложить в биксы перевязочный материал, операционное бельё, хирургические перчатки. провести обработку рук раствором рецептуры «С-4», раствором хлоргексидина биглюконата, современными антисептическими средствами; самостоятельно облачиться в стерильный хирургический халат, надеть стерильные перчатки; обработать операционное поле и ограничить его стерильным бельём; Владеть: навыками предупреждения попадания микроорганизмов в рану у больных взрослых и подростков хирургического профиля. IV. Исходный уровень знаний. Студент должен повторить из курса микробиологии: 1. Виды сапрофитной и патогенной микрофлоры. 2. Методы контроля бактериальной загрязненности воздуха. 3. Основные виды воздействия антисептических средств на бактериальную клетку. 1. 2. 3. 4. 42 V. План изучения темы. Пути проникновения инфекции в рану и методы профилактики воздушно-капельной, контактной и имплантационной инфекции. Стерилизация операционного белья, перевязочного и шовного материала, хирургического инструментария, дренажей и катетеров. Методы контроля стерильности. Операционный блок, его устройство и оборудование. Назначение основных помещений операционного блока. 5. Особенности работы в операционной, правила поведения медицинского персонала, основные этапы подготовки и проведения хирургического вмешательства. 1. 2. 3. 4. VI. Рекомендуемая литература. Гостищев, В.К. Общая хирургия: учеб. для студентов мед. вузов/В.К.Гостищев.-4-е изд., испр .-М. :ГЭОТАР-Медиа, 2006.-822 с.: ил. Петров, С.В. Общая хирургия: учеб. пособие для мед. вузов/С.В.Петров.-3-е изд., перераб. и доп.-М. :ГЭОТАР-Медиа,2007.767 с.:ил. Гостищев В.К.Руководство к практическим занятиям по общей хирургии: Учеб. пособие для студ. мед .ин-тов.- М.: Медицина, 1987.320 с. Лапкин, К.В. Основы общей хирургии: Рук. к практ. занятиям / К.В.Лапкин, Ю.Ф. Пауткин. - М.: Изд-во РУДН,1992.-248с. Электронная библиотека медицинского ВУЗа «Консультант студента» www/studmedib.ru 5. Общая хирургия: учебник / Петров С.В. - 3-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 768 с. : ил. 6. Общая хирургия: учебник / Гостищев В.К. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 848 с. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. VII. Вопросы для самоконтроля. Определение понятия «асептика», источники и пути передачи экзогенной хирургической инфекции. Перечислите основные помещения операционного блока, зоны стерильности и виды уборки в операционном блоке. Борьба с воздушно-капельной, контактной и имплантационной инфекцией, методы профилактики передачи инфекции в операционном блоке. Определения понятий «стерилизация» и «дезинфекция», методы и виды стерилизации. Режимы стерилизации в воздушном и паровом стерилизаторах. Методы и этапы стерилизации перевязочного материала, операционного белья. Методы и этапы стерилизации хирургических перчаток и других изделий из резины (дренажи и катетеры). Методы и этапы стерилизации синтетического шовного материала: капрона и лавсана. 43 9. Методы и этапы стерилизации хирургических инструментов, особенности стерилизации режущих хирургических инструментов. 10.Стерилизация или дезинфекция высокого уровня оптической эндоскопической аппаратуры (фиброгастросткоп, фибродуоденоскоп, фибробронхоскоп, фиброколоноскоп). 11.Прямой и непрямой методы контроля стерильности. 12.Современные способы обработки рук хирурга и операционного поля. VIII. Задания для выполнения в процессе самоподготовки: 1. Укажите химические вещества, которые применяются для стерилизации и дезинфекции. 2. Нарисуйте схему экзогенного инфицирования. 3. Нарисуйте схему устройства операционного блока и укажите на ней зоны стерильности. 4. Опишите этапы стерилизации хирургических инструментов. 5. Опишите этапы стерилизации операционного белья и перевязочного материала. 6. Опишите этапы стерилизации синтетического шовного материала (лавсан, капрон). 7. Опишите этапы стерилизации хирургических перчаток и других изделий из резины (дренажи и катетеры). 8. Опишите прямые и непрямые способы контроля стерильности. 9. Опишите методику обработки рук хирурга современными дезинфицирующими средствами. 10.Опишите методику обработки операционного поля. Тестовые задания 1. Кто является основоположником асептики: а) Н.И. Пирогов; б) И. Земмельвейс; в) Дж. Листер; г) Л. Пастер; д) Э. Бергман. 2. К методам профилактики контактного инфицирования во время оперативного вмешательства относятся: а) стерилизация белья; б) стерилизация инструментов; в) стерилизация шовного материала; г) обработка рук хирурга; д) обработка операционного поля. 44 3. К зонам операционного блока относятся: а) зона стерильного режима; б) зона строгого стерильного режима; в) зона ограниченного режима; г) зона общего режима; д) зона свободного режима. 4. Что входит в состав антисептического препарата «первомур» для обработки рук хирурга перед предстоящим оперативным вмешательством: а) перекись водорода; б) этиловый спирт; в) сулема; г) муравьиная кислота; д) формальдегид. 5. Укажите режимы стерилизации хирургических инструментов в воздушном стерилизаторе: а) в течение 45 минут при температуре воздуха в стерилизаторе 180ºс; б) в течение 60 минут при температуре воздуха в стерилизаторе 180ºс; в) в течение 90 минут при температуре воздуха в стерилизаторе 180ºс; г) в течение 90 минут при температуре воздуха в стерилизаторе 160ºс; д) в течение 150 минут при температуре воздуха в стерилизаторе 160ºс. 6. Основные виды уборки в операционной: а) предварительная; б) текущая; в) послеоперационная; г) заключительная; д) общая. 7. Назовите современные способы обработки рук хирурга перед предстоящим оперативным вмешательством: а) обработка рук 0,5% раствором нашатырного спирта; б) обработка рук 0,5% раствором хлоргексида биглюконата; в) обработка рук 2,4% раствором препарата «первомур»; г) обработка рук 96% раствором этилового спирта; д) обработка рук антисептическим препаратом «Ахдез 3000». 45 8. Укажите режим стерилизации операционного белья и перевязочного материала в паровом стерилизаторе: а) в течение 20 минут при температуре 132ºс и давлении пара 2 атм.; б) в течение 60 минут при температуре 132ºс и давлении пара 2 атм.; в) в течение 30 минут при температуре 132ºс и давлении пара 2 атм.; г) в течение 30 минут при температуре 120ºс и давлении пара 1,1 атм.; д) в течение 45 минут при температуре 120ºс и давлении пара 1,1 атм.. 9. Укажите режим стерилизации хирургических перчаток и других изделий из резины (дренажи и катетеры) в паровом стерилизаторе: а) в течение 20 минут при температуре 132ºс и давлении пара 2 атм.; б) в течение 60 минут при температуре 132ºс и давлении пара 2 атм.; в) в течение 30 минут при температуре 132ºс и давлении пара 2 атм.; г) в течение 30 минут при температуре 120ºс и давлении пара 1,1 атм.; д) в течение 45 минут при температуре 120ºс и давлении пара 1,1 атм.. 10. Из непрямых способов контроля стерильности в настоящее время применяют: а) химические индикаторы стерильности; б) ацетилсалициловую кислоту; в) лимонную кислоту; г) каустическую соду; д) бензойную кислоту. 11. Назвите современные способы проведения проб на «скрытую кровь»: а) амидопириновая проба; б) фенолфталеиновая проба; в) бензидиновая проба; г) азопирамовая проба; д) этиленовая проба. 46 12. В состав моющего раствора для предстерилизационной подготовки хирургических инструментов входят следующие вещества: а) 3% раствор перекиси водорода; б) 6% раствор перекиси водорода; в) моющее средство; г) 70 % раствор этилового спирта; д) дистиллированная вода. Ситуационные задачи Задача 1 Ситуация. В операционной закончилось экстренное оперативное вмешательство у пациентки Е., 23 лет, по поводу «Острого флегмонозного аппендицита». Во время послеоперационной уборки санитарка оперблока собрала грязное операционное белье в специальный мешок и поместила его в контейнер «для грязного белья». Вопросы: 1. Что относится к операционному белью? 2. В чем будет заключаться предстерилизационная подготовка данного операционного белья? 3. Каким методом стерилизуют операционное белье, в течение какого времени и при каких показателях? 4. Во что допускается укладка операционного белья для проведения стерилизации (упаковка)? 5. Где, и в течение какого времени, производится хранение стерильного операционного белья при различных видах упаковки? Задача 2 Ситуация. В операционной закончилось экстренное оперативное вмешательство у больного К., 55 лет, по поводу «Газовой гангрены правой нижней конечности». После операции санитарка собрала грязное операционное белье, перевязочный материал, а также поместила грязные хирургические инструменты в специальный таз «для грязных инструментов». Вопросы: 1. Какой вид уборки в операционной предстоит санитаркам и сестрам оперблока, назовите основные этапы уборки? 2. Где производится предстерилизационная подготовка хирургических инструментов. С чего начинается предстерилизационная подготовка хирургических инструментов? 3. Каким раствором антисептика, и в течение какого времени проводится дезинфекция хирургических инструментов в данном случае? 4. Чему подвергаются данные хирургические инструменты после дезинфекции? 47 5. Какой метод стерилизации хирургических инструментов предпочтителен в данном случае, в течение какого времени и при каких показателях? Задача 3 Ситуация. В операционной закончилось плановое оперативное лечение у больного И., 47 лет, по поводу «Правосторонней приобретенной косой вправимой паховой грыжи». Во время послеоперационной уборки санитарка оперблока собрала использованные хирургические инструменты в специальный таз «для грязных инструментов» и отнесла их в моечную для предстерилизационной подготовки. 1. 2. 3. 4. 5. Вопросы: С чего начинается предстерилизационная подготовка, использованных во время операции, хирургических инструментов? Назовите состав моющего раствора «А», необходимую температуру данного раствора и время замачивания инструментов в данном растворе? Перечислите современные пробы, проводимые для выявления «скрытой» крови. Перечислите возможные варианты стерилизации хирургических инструментов. Назовите температуру и время стерилизации инструментов в воздушном стерилизаторе («сухожаровой шкаф»). Назовите возможные варианты хранения стерильных хирургических инструментов. Задача 4 Ситуация. На предстоящий рабочий день перевязочной сестре хирургического отделения необходимо подготовить определенное количество перевязочного материала. Вопросы: 1. Что относиться к перевязочному материалу, используемому в перевязочных кабинетах хирургических отделений? 2. Перечислите свойства, которыми должен обладать перевязочный материал. 3. Каким методом, и при каких показателях производят стерилизацию перевязочного материала? 4. Как осуществляется непрямой метод контроля стерилизации в биксах в настоящее время? 5. Что делают с использованным перевязочным материалом? И к какому классу отходов они относятся? 48 Задача 5 Ситуация. Перевязочной сестре урологического отделения необходимо подготовить к предстоящему рабочему дню стерильные резиновые дренажи и катетеры. Вопросы: 1. Как правильно произвести укладку резиновых изделий в стерилизационную коробку? 2. Каким методом, и при каких показателях производят стерилизацию резиновых изделий? 3. Каким образом осуществляется непрямой метод контроля стерилизации в биксах в настоящее время? 4. Где и в течение какого времени, происходит хранение стерильного материала? 5. Что необходимо сделать с резиновыми дренажами и катетерами в первую очередь после использования? Задача 6 Ситуация. Медицинской сестре эндоскопического отделения необходимо подготовить к эндоскопическому исследованию фиброгастроскоп. Вопросы: 1. Перечислите основные этапы стерилизации эндоскопических приборов? 2. Как правильно производится механическая очистка фиброскопа непосредственно после эндоскопического исследования? 3. Как проводится предстерилизационная подготовка фиброскопа? 4. Какие варианты стерилизации фиброскопов применяются в стационаре? 5. Как проводится хранение стерильных фиброскопов? Задача 7 Ситуация. В экстренную операционную из приемного отделения доставлен пациент с ранением бедренной артерии, наружным кровотечением. Хирургической бригаде необходимо быстро подготовиться к экстренному оперативному лечению. Вопросы: 1. Каким препаратом обработать руки операционной бригаде в данном случае? 2. Назовите состав раствора (рецептуры С-4). 3. В течение какого времени необходимо обрабатывать руки данным раствором? 4. С чего начинается подготовка рук хирурга перед предстоящим оперативным вмешательством? 5. Какие современные антисептики используются для обработки рук хирурга перед операцией? 49 Задача 8 Ситуация. Пациенту, К., 55 лет, предстоит плановое оперативное лечение «резекция желудка». Необходимо правильно подготовить кожные покровы в области операционного доступа. Вопросы: 1. В чем будет заключаться подготовка кожных покровов накануне операционного дня? 2. Как и когда производить бритье кожных покровов в области операционного поля? 3. Назовите препараты йода, которые используют для обработки операционного поля. 4. Какие современные антисептики используют для обработки операционного поля? 5. В чем заключается способ подготовки операционного поля по Гроссиху – Филончикову? Задача 9 Ситуация. Ночью, в операционной выполняется экстренное оперативное вмешательство у больного И., 40 лет, по поводу «перфоративной язвы желудка». Во время операции выясняется, что бикс с шовным материалом расстерилизован, а имеющегося стерильного шовного материала не хватит. Необходимо срочно простерилизовать капроновые нити. Вопросы: 1. К какому виду шовного материала (по классификации) относятся нити капрона? 2. Какой основной метод стерилизации синтетического шовного материала используется в хирургических стационарах? Назовите основные показатели и время стерилизации. 3. Какой метод стерилизации нитей капрона можно использовать в данной ситуации? 4. Раствор какого антисептика используется для стерилизации капрона, назовите концентрацию раствора и время стерилизации. 5. Как правильно хранить стерильный синтетический шовный материал на большом стерильном столе в операционной? Задача 10 Ситуация. Для профилактики экзогенного инфицирования ран во время оперативного вмешательства сестрам и санитаркам оперблока необходимо знать и выполнять свои функциональные обязанности, регламентированные соответствующими приказами МЗ РФ. Одним из методов профилактики экзогенного инфицирования операционных ран является борьба с инфекцией, передающейся в операционной воздушным путем, которая достигается различными мероприятиями. Вопросы: 50 1. Перечислите основные пути экзогенного инфицирования ран в операционной. 2. Назовите специальные функциональные зоны, которые выделяют для обеспечения режима стерильности в операционном блоке. 3. Перечислите виды уборки в операционной и когда они выполняются? 4. Чем достигается обеззараживание воздуха в операционной? 5. Как часто проводят бактериологическое исследование воздуха в операционной? ТЕМА 6 «АНТИСЕПТИКА» В ходе изучения темы студент должен обладать следующими профессиональными компетенциями: - способностью и готовностью применять методы антисептики, владеть техникой ухода за больными. I. Мотивация цели занятия. Наиболее частыми осложнениями в хирургии при выполнении оперативных вмешательств являются инфекционные осложнения со стороны операционной раны, которые могут, несмотря на блестяще выполненную операцию, привести к смертельному исходу. Внедрение метода антисептики как системы мероприятий, направленных на борьбу с инфекцией в ране, позволило поднять хирургию на качественно новый уровень и добиться значительных успехов в лечении хирургической инфекции. II. Цель самоподготовки. Изучить, в каких случаях используются виды антисептики, уяснить отличие антисептики от асептики, понятие механической, физической, химической и биологической антисептики. Студенты должны приобрести первые навыки по перевязке ран с применением антисептических растворов. III. Учебно-целевые задачи. После самостоятельного изучения материала данной темы студент должен Знать: механизм воздействия на микроорганизм различных групп антисептиков; основные этапы первичной хирургической обработки (ПХО) раны; основные виды физической антисептики; различные виды дренирования ран; основные виды биологической антисептики; методы воздействия на иммунную систему организма человека. 51 Уметь: собрать набор хирургических инструментов и перевязочного материала, необходимых для выполнения ПХО раны; провести перевязку чистой и гнойной раны; провести диализ раны через проточно-промывной дренаж; пользоваться дренажем Редона для активной аспирации раневого отделяемого. Владеть: навыками уничтожения микроорганизмов в ранах больных взрослых и подростков хирургического профиля. IV. Исходный уровень знаний. Студент должен знать основные физические и химические свойства препаратов, обладающих антисептическим действием. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1. 2. 3. 4. V. План изучения темы. Изучение истории развития антисептики. Механическая антисептика: первичная и вторичная хирургическая обработка раны, перевязка ран. Физическая антисептика: различные виды дренирования и тампонирования ран, высушивание, активная аспирация, обработка раны пульсирующей струёй жидкости, проточно-промывное дренирование. Ультрафиолетовое облучение, лазерное излучение, гипербарическая оксигенация, озонотерапия, ультразвук низкой частоты. Способы химической антисептики, основные группы антисептических средств. Виды и средства биологической антисептики. Группы антибактериальных средств, протеолитические ферменты. Методы воздействия на иммунную систему организма человека. VI. Рекомендуемая литература. Гостищев, В.К. Общая хирургия: учеб. для студентов мед. вузов/В.К.Гостищев.-4-е изд., испр .-М. :ГЭОТАР-Медиа, 2006.-822 с.: ил. Петров, С.В. Общая хирургия: учеб. пособие для мед. вузов/С.В.Петров.-3-е изд., перераб. и доп.-М. :ГЭОТАР-Медиа,2007.767 с.:ил. Гостищев В.К.Руководство к практическим занятиям по общей хирургии: Учеб. пособие для студ. мед .ин-тов.- М.: Медицина, 1987.320 с. Лапкин, К.В. Основы общей хирургии: Руководство к практ. занятиям / К.В.Лапкин, Ю.Ф. Пауткин. - М.: Изд-во РУДН,1992.-248с. Электронная библиотека медицинского ВУЗа «Консультант студента» www/studmedib.ru 52 5. Общая хирургия: учебник / Петров С.В. - 3-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 768 с. : ил. 6. Общая хирургия: учебник / Гостищев В.К. - 4-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 848 с. VII. Вопросы для самоконтроля. 1. Определение понятия «антисептика», источники и пути передачи эндогенной хирургической инфекции, мероприятия по предупреждению эндогенного инфицироавния ран. 2. Механическая антисептика: первичная хирургическая обработка раны, вторичная хирургическая обработка раны, перевязка раны. 3. Химическая антисептика: производные нитрофуранов, кислоты, галоиды, окислители, спирты, красители. 4. Химическая антисептика: детергенты, препараты серебра, альдегиды, фенолы, производные хиноксалина, производные 5нитроимидазола. 5. Физическая антисептика: различные варианты дренирования и тампонирования ран, высушивание ран, активная аспирация раневого отделяемого, обработка раны пульсирующей струёй жидкости. 6. Физическая антисептика: воздействие на раны ультрафиолетового облучения, лазерного излучения, гипербарической оксигенации, озонотерапии, ультразвука низкой частоты. 7. Биологическая антисептика: группы антибактериальных средств, представители, спектр действия. 8. Правила антибактериальной терапии, пути введения в организм пациента. 9. Антибиотикорезистентностъ микробной флоры, условия её возникновения, преодоление антибиотикорезистентности микробной флоры при лечении больных с хирургической инфекцией. 10.Классификация протеолитических ферментов, принципы действия, методика применения при лечении гнойных ран. 11.Препараты для активной и пассивной иммунизации: сыворотки, анатоксины, γ-глобулины, иммуноглобулин человеческий, гипериммунные плазмы. Бактериофаги. 12.Иммуностимулирующие препараты, используемые для повышения неспецифической реактивности при лечении больных с хирургической инфекцией. VIII. Задания для выполнения в процессе самоподготовки: 1. Нарисуйте схему эндогенного инфицирования. 2. Нарисуйте схему проточно-промывной системы для диализа раны. 53 3. Перечислите препараты и дайте короткую их характеристику: производные нитрофурана, кислоты, галоиды. 4. Перечислите препараты и дайте короткую их характеристику: окислители, спирты и красители. 5. Перечислите препараты и дайте короткую их характеристику: детергенты, производные хиноксалина и 5-нитроимидазола. 6. Перечислите основные группы антибактериальных средств, применяемых в хирургии. 7. Представьте классификацию протеолитических ферментов, укажите представителей. 8. Укажите препараты для активной иммунизации, представьте их характеристику. 9. Укажите препараты для пассивной иммунизации, представьте их характеристику. 10.Перечислите известные иммуностимулирующие препараты, представьте их характеристику. Тестовые задания 1. Систему мероприятий, составивших антисептический метод, разработал: а) Н.И. Пирогов; б) И. Земмельвейс; в) Дж. Листер; г) Л. Пастер; д) Э. Бергман. 2. Перечислите пути передачи эндогенной инфекции: а) воздушно-капельный; б) гематогенный; в) лимфогенный; г) контактный; д) имплантационный. 3. К антисептикам группы окислителей относятся: а) хлорамин; б) перекись водорода; в) калия перманганат; г) йодонат; д) карболовая кислота. 4. К антисептикам группы галоидов относятся: а) перманганат калия; б) хлоргексидина биглюконат; в) фенол (карболовая кислота); 54 г) хлорамин Б; д) нитрат серебра. 5. К антисептикам группы красителей относятся: а) бриллиантовый зеленый; б) йодопирон; в) метиленовый синий; г) калия перманганат; д) этакридина лактат (риванол). 6. К антисептикам группы детергентов относятся: а) церигель; б) хлоргексидина биглюконат; в) мирамистин; г) роккал; д) йдопирон. 7. Механическая антисептика включает в себя: а) активную аспирацию; б) проточно-промывное дренирование; в) иссечение краев, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей; г) создание абактериальной среды; д) перевязку раны. 8. Метод физической антисептики включает в себя: а) иссечение краев раны; б) использование растворов спирта, йода; в) дренирование раны; г) применение лазерного излучения; д) использование протеолитических ферментов. 9. Биологическая антисептика включает в себя применение: а) антибиотиков; б) УФО; в) перекиси водорода; г) протеолитических ферментов; д) иссечение краев раны. 10. К группе протеолитических ферментов относятся: а) продигиозан; б) лизоцим; в) трипсин; г) противогангренозная сыворотка; д) химотрипсин. 55 11. Перечислите антибиотики, относящиеся к группе цефалоспоринов: а) оксациллин; б) цефотаксим; в) цефтриаксон; г) гентамицин; д) цефазолин. 12. Перечислите антибиотики, относящиеся к группе фторхинолонов: а) ципрофлоксацин (ципролет, цифран); б) офлоксацин (таривид, менефлокс); в) пефлоксацин (абактал, пефлобид); г) амикацин (амикин, ликацин); д) амоксициллин (флемоксин, аугментин). Ситуационные задачи Задача 1 Ситуация. Больной Д., 33, лет поступил в оториноларингологическое отделение хирургического стационара с жалобами на боли в области носа, выделения из носа, повышение температуры тела до 38,5ºС, общую слабость. Ему поставлен диагноз «острый гнойный гайморит» и выполнено дренирование гайморовых пазух, экссудат взят на бактериологическое исследование и определение чувствительности к антибактериальным средствам. Вопросы: 1. Какой вид антисептики применен в данном случае? 2. Назовите химические антисептики, которые можно применять для промывания гайморовых пазух. 3. Антибактериальные средства каких групп должны быть назначены, до получения результатов бактериологического исследования? 4. Как изменяется антибактериальная терапия после получения результатов бактериологического исследования и определения чувствительности к антибактериальным средствам? 5. Назовите варианты введения антибактериальных средств в организм пациента в данном случае. 56 Задача 2 Ситуация. У больного Б., 73 лет, после внутримышечной инъекции «диклофенака» в домашних условиях через 3 дня образовался плотный болезненный инфильтрат ягодичной области, который в дальнейшем привел к образованию абсцесса ягодичной области. После госпитализации пациента в хирургический стационар, через 7 суток от начала заболевания, больному было выполнено экстренное оперативное лечение «Частичная хирургическая обработка гнойного очага». Вопросы: 1. В каком хирургическом отделении должен находиться на лечении данный пациент? 2. Для чего во время операции берется участок мягких тканей в области абсцесса сразу после вскрытия гнойного очага, при этом биопсийный материал помещается в стерильную пробирку? 3. Какие виды антисептики применяются во время данного оперативного лечения? 4. Какие химические антисептики можно применять во время перевязок для санации гнойного очага? 5. Что из биологической антисептики, кроме антибактериальных средств, применяется местно для более быстрого очищения гнойной раны? Задача 3 Ситуация. Больной С., 35, лет во время работы на стройке проколол гвоздем правую стопу. Через несколько суток пациент поступил в хирургический стационар с диагнозом «Флегмона правой нижней конечности», при бактериологическом исследовании во время оперативного лечения выделена клостридиальная микрофлора (анаэробная инфекция). Вопросы: 1. В каком хирургическом отделении должен находиться на лечении данный пациент? 2. В какую очередь должны выполняться ежедневные перевязки у данного пациента? 3. Химические антисептики какой группы предпочтительней использовать для санации послеоперационных ран во время перевязок у данного пациента? 4. Антибактериальные препараты каких групп необходимо использовать для лечения данного пациента? 5. Какой препарат для пассивной иммунизации используют в лечении газовой (анаэробной) инфекции? 57 Задача 4 Ситуация. В клинику поступил больной В., 55 лет, с жалобами на боли во всех отделах живота. Болен в течение трёх суток. За медицинской помощью не обращался. При поступлении пациенту поставлен диагноз «Острый гангренозно-перфоративный аппендицит. Распространенный гнойный перитонит». После предоперационной подготовки, в условиях реанимационного отделения, больному выполнено экстренное оперативное лечение «Лапаротомия, аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости». Вопросы: 1. В чем заключается механическая антисептика у данного больного? 2. В чем заключается химическая антисептика во время оперативного лечения у данного пациента? 3. В чем заключается физическая антисептика при лечении данного больного? 4. Принципы антибактериальной терапии у данного пациента? 5. Назовите иммуностимулирующие препараты, которые можно использовать в лечении данного больного. Задача 5 Ситуация. Больной А, 76 лет, длительно страдает варикозным расширением вен нижних конечностей. Три недели назад на внутренней поверхности правой голени в её нижней трети появилась трофическая язва с сухим некрозом кожи. Больной для лечения поступил в хирургический стационар. Локальный статус: имеется трофическая язва правой голени, около 4 см в диаметре, покрыта сухим струпом, гнойное отделяемое, явления перифокального воспаления, умеренный отёк правой голени и стопы. Вопросы: 1. В каком хирургическом отделении должен находиться на лечении данный пациент? 2. В чем заключается механическая антисептика при лечении данного больного? 3. В чем заключается химическая антисептика при лечении данного больного? 4. В чем заключается физическая антисептика при лечении данного больного? 5. Что применяется из биологической антисептики для местного лечения данной патологии? Задача 6 Ситуация. Больной 30 лет доставлен в хирургическое отделение с резаной раной левого предплечья через 6 часов от момента получения травмы. При осмотре: на наружной поверхности средней трети левого предплечья имеется резаная рана кожи и подкожной клетчатки 3х7 см, содержащая сгустки крови, частиц одежды, не кровоточит. 58 4. 5. 6. 7. 8. Вопросы: Какой способ механической антисептики необходимо применить для обработки раны? Что включает в себя ПХО раны? Какой способ физической антисептики необходимо применить для профилактики осложнений? Какое осложнение может возникнуть у больного? В чем заключается профилактика данного вида осложнения? Задача 7 Ситуация. У больного 36 лет на 4 сутки после операции аппендэктомии в послеоперационной ране появились боли. Температура тела повысилась до 38°С. При осмотре: края послеоперационной раны гиперемированы, отечны, область раны при пальпации болезненна, кожная температура в области раны повышена. Вопросы: 4. Какое осложнение развилось у больного? 5. С чем связано возникновение данного осложнения? 6. Какой способ антисептики необходимо применить на первом этапе лечения данного осложнения? 7. Какие способы антисептики необходимо применить на последующих этапах лечения данного осложнения? Задача 8 Ситуация. При работе на стройке больной 45 лет получил рваную рану левого бедра. Доставлен в клинику через 10 часов с момента ранения. При осмотре: на передней поверхности левого бедра имеется рваная рана кожи и подкожной клетчатки 4х6 см. В ране сгустки крови, частицы одежды, строительного мусора. Края раны обычного цвета, гиперемии кожи, отеков вокруг раны нет. Пальпация области раны умеренно болезненна, кровотечения из раны нет. Вопросы: 4. Какой способ антисептики необходимо применить в данном случае? 5. Какой вид швов необходимо наложить на рану после ее обработки? 6. Что необходимо сделать на следующий день при перевязке раны? 7. Какие виды антисептики необходимо применить при перевязке на следующий день для профилактики возможных осложнений? Задача 9 Ситуация. В хирургическую клинику доставлена больная 68 лет с постинъекционным абсцессом левой ягодицы. Абсцесс вскрыт. При ревизии полость гнойника имеет объем до 500 мл. Вопросы: 4. Что должен сделать хирург (какой способ антисептики применить) для адекватного оттока гноя из полости абсцесса? 59 5. Какой способ физической антисептики необходимо применить для лечения в данном случае? 6. С помощью каких способов биологической антисептики можно сократить сроки лечения данного заболевания? Задача 10 Ситуация. В клинику поступил больной, который 7 дней назад получил травму правого плеча (упал с дерева). За медицинской помощью не обращался. Около двух суток назад у больного в области травмы появилось болезненное уплотнение, кожа над ним гиперемирована, температура тела повысилась до 38°С. При осмотре в центре гиперемии кожи определяется симптом флюктуации. Вопросы: 4. Какое состояние развилось у больного? 5. Какой способ механической антисептики необходимо применить в данном случае? 6. Какой способ химической антисептики необходимо применить? 7. Какой способ физической антисептики необходимо применить? 8. Какие способы биологической антисептики необходимо применить? ТЕМА 7. КРОВОТЕЧЕНИЕ. ГЕМОСТАЗ В ходе изучения темы студент должен обладать следующими профессиональными компетенциями: - способен и готов выявлять наружные и внутренние кровотечения - способен и готов выполнять основные лечебные мероприятия при наружных и внутренних кровотечениях в объеме среднего медработника. I. Мотивация цели занятия Кровотечение – сложный раздел неотложной хирургии. Данная патология представляет непосредственную угрозу жизни больного или пострадавшего, и от незамедлительных действий врача зависит судьба больного. Совершенно необходимо знание этой темы врачу любого профиля. Каждый врач должен уметь распознать кровотечения, которые не всегда имеют яркие проявления и могут скрываться под маской других заболеваний и состояний, уметь оценить степень кровопотери, владеть методами остановки кровотечения. II. Цель самоподготовки Изучить виды и клинику кровотечений, усвоить основные принципы диагностики и методы временной и окончательной остановки кровотечений. III. Учебно-целевые задачи После самостоятельного изучения материала данной темы студент должен 60 Знать: классификацию кровотечений; признаки артериального, венозного, смешанного, капиллярного кровотечений; общие признаки кровопотери; способы временной остановки наружных кровотечений; правила наложения кровоостанавливающего жгута; способы окончательной остановки кровотечения; принципы оказания первой помощи больным и пострадавшим, перенесшим значительную кровопотерю; клинику внутреннего кровотечения в брюшную полость, в плевральную полость, в полость перикарда; методику определения величины кровопотери по удельному весу крови, гематокриту, гемоглобину, количеству эритроцитов, частоте пульса, показателя АД; современные принципы лечения кровопотери. Уметь: различать артериальные, венозные, капиллярные, смешанные кровотечения; производить временную остановку наружного кровотечения наложением давящей повязки; производить временную остановку кровотечения наложением кровоостанавливающего жгута; производить временную остановку кровотечения пальцевым прижатием сосудов на протяжении; производить временную остановку кровотечения наложением кровоостанавливающего зажима; производить окончательную остановку кровотечения путем перевязывания сосуда в ране и на протяжении, закручивания сосуда, тампонады; производить окончательную остановку путем артериолокоагуляции и криохирургии; определить величину кровопотери по удельному весу крови, гематокриту, гемоглобину, количеству эритроцитов, частоте пульса, показателя АД, ЦВД; провести объективное исследование и выявить специальные симптомы при гемоперитонеуме; провести объективное исследование при гемотораксе и гемоперикарде. Владеть: навыками временной остановки наружного кровотечения у больных взрослых и подростков хирургического профиля. IV. Исходный уровень знаний Для усвоения материала данной темы необходимо повторить: 61 1. Топографическую анатомию магистральных кровеносных сосудов. 2. Физиологический механизм остановки кровотечения и компенсации кровопотери. 3. Механизм самопроизвольной остановки кровотечения. V. План изучения темы 1. Классификация кровотечений. 2. Защитно-приспособительная реакция организма на острую кровопотерю. 3. Клинические проявления наружного и внутреннего кровотечения. 4. Клиническая и инструментальная диагностика кровотечения. 5. Оценка тяжести кровопотери и определение ее величины. 6. Методы временной и окончательной остановки кровотечения. 7. Современные принципы лечения кровопотери. 8. Безопасные границы гемодинамики. 9. Кровосберегающие технологии в хирургии. 10.Транспортировка больных с кровотечением. VI. Рекомендуемая литература 1. Гостищев, В.К. Общая хирургия: учеб. для студентов мед. вузов / В.К. Гостищев. 4-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 822 с.: ил. 2. Петров, С.В. Общая хирургия: учеб. пособие для мед. вузов / С.В. Петров. 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 767 с.: ил. 3. Общая хирургия: учеб. пособие для студентов мед. вузов / под ред. С.И. Емельянова, М.Д. Дибирова, А.В. Федорова. - М.: МИА, 2003. 388 с. 4. Общая хирургия: Лекции для студентов леч. фак. / С.-Петербург. гос. педиатр. мед. акад. - М. Ч. 1. - 2000. - 68 с. 5. Практические навыки и умения по курсу "Общая хирургия": учеб. пособие для студентов всех факультетов/под ред. Б.С.Суковатых; ГОУ ВПО "Курск. гос. мед. ун-та", каф. общей хирургии.-Курск:Издво КГМУ,2009.-175 с.:ил Электронная библиотека медицинского ВУЗа «Консультант студента» www/studmedib.ru 6. Общая хирургия: учебник / Петров С.В. - 3-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 768 с. : ил. 7. Общая хирургия: учебник / Гостищев В.К. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 848 с. 62 VII. Вопросы для самоконтроля 1. Классификация кровотечений. 2. Клиническая картина кровотечений. 3. Клиническая картина кровопотери. 4. Методы определения кровопотери. 5. Клиническая картина при гемотораксе. 6. Клиническая картина при гемоперитонеуме. 7. Опасности и исходы кровотечения. 8. Виды остановки кровотечения, их основные принципы. 9. Методы временной остановки кровотечения. 10. Методы окончательной остановки кровотечения. VIII. Задания для выполнения в процессе самоподготовки 1. Напишите классификацию кровотечений. 2. Нарисуйте схему типичных точек пальцевого прижатия крупных сосудов. 3. Составьте план обследования больного с внутрибрюшным кровотечением. 4. Напишите схему процесса образования фибрина в крови. 5. Нарисуйте основные виды сосудистого шва. 6. Представьте нормальные показатели крови (эритроциты, гемоглобин, ЦП, тромбоциты, гематокрит). 7. Напишите препараты, применяемые при химическом способе остановки кровотечения. 8. Напишите гемостатические вещества местного действия. 9. Напишите гемостатические вещества общего резорбтивного действия. 10. Перечислите препараты, применяемые для остановки кровотечения у больных гемофилией. Тестовые задания 1. Укажите правильный ответ. Теменно-височную артерию можно прижать: а) впереди ушной раковины к височной кости; б) к лобной кости; в) позади ушной раковины; г) к затылочной кости; д) к скуловидной кости. 2. Укажите несколько правильных ответов. В зависимости от вида кровоточащего сосуда кровотечение может быть: е) артериальное; ж) венозное; з) наружное; 63 и) капиллярное; к) смешанное; л) внутреннее. 3. Укажите правильный ответ. Дефицит ОЦК при 2 степени кровопотери составляет: а) 15-20%; б) 20-29%; в) 30-39%; г) 50% и более; д) 40-49%. 4. Укажите несколько правильных ответов. К физическим способам остановки кровотечения относятся: а) гемостатическая губка; б) электрокоагуляция; в) применение холода; г) перевязка сосуда в ране; д) лазер; е) наложение жгута. 5. Укажите ошибку. При повреждении крупных артерий для временной остановки кровотечения можно применять: а) наложение жгута; б) пальцевое прижатие артерии; в) возвышенное положение конечности; г) временное шунтирование; д) наложение кровоостанавливающего зажима. 6. Укажите несколько правильных ответов. Для острой кровопотери характерны следующие симптомы: а) головокружение; б) бледность кожных покровов; в) боли в сердце; г) тахикардия; д) снижение артериального давления; е) повышение артериального давления. 7. Укажите правильный ответ. При кровотечении сонную артерию можно прижать: а) к поперечному отростку 6 шейного позвонка; б) к поперечному отростку 7 шейного позвонка; в) к поперечному отростку 2 грудного позвонка; г) к телу 6 шейного позвонка; 64 д) к телу 7 шейного позвонка. 8. Укажите несколько правильных ответов. К лабораторным критериям острой кровопотери относятся: а) снижение гемоглобина; б) снижение общего количества эритроцитов; в) повышение гематокрита; г) повышение гемоглобина; д) снижение гематокрита; е) повышение артериального давления. 9. Укажите ошибку. К способам временной остановки кровотечения относятся: а) наложение жгута; б) пальцевое прижатие артерии; в) сгибание конечности в суставе; г) временное шунтирование; д) перевязка сосуда на протяжении. 10. Укажите правильный ответ. Подключичную артерию при кровотечении можно прижать: а) к третьему ребру; б) ко второму ребру ниже ключицы; в) к третьему ребру позади ключицы; г) к первому ребру; д) к ключице. 11. Укажите ошибку. К препаратам для местной остановки кровотечения относятся: а) гемостатическая губка; б) желатиновая губка; в) криопреципитат; г) тромбин; д) фибринная пленка. 12. Укажите ошибку. К химическим и биологическим методам гемостаза относятся: а) плазма; б) фибриноген; в) лазер; г) дицинон; д) викасол; е) аминокапроновая кислота; ж) эмболизация сосуда. Ситуационные задачи 65 Задача 1 Ситуация. Юноша, 16 лет, с суицидальной целью нанес себе ранение бритвой на ладонной поверхности нижней трети левого предплечья. Родственниками вызвана скорая помощь. Состояние больного тяжелое, выраженная бледность кожных покровов. Пульс 140 уд. в минуту, ритмичный, мягкий, АД – 90 / 60 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов без патологий. В нижней трети левого предплечья – резаная рана длиной 5 см, шириной 0, 5 см. Из наружного угла раны выделяется пульсирующей струей алая кровь. Вопросы: 1. Какое кровотечение имеется у больного? 2. Какой сосуд поврежден? 3. Как остановить кровотечение? 4. Где необходимо проводить дальнейшее лечение? 5. В чем будет заключаться окончательная остановка кровотечения? Задача 2 Ситуация. Больной З., 24 года, получил удар ногой в живот во время драки. Сразу же после этого появились разлитые боли в животе, слабость. Через 2 часа наступила кратковременная потеря сознания, и машиной скорой помощи больной доставлен в приемное отделение БСМП. Состояние тяжелое. Выраженная бледность кожных покровов. Пульс 120 уд. в мин., ритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД – 80 / 60 мм рт.ст. Язык сухой, на передней брюшной стенке, в левом подреберье - кровоподтек. При пальпации живот мягкий, болезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины положительные. В анализе крови эритроцитов – 2 млн., гемоглобин – 50 г / л, гематокрит – 20%. Вопросы: 1. О каком виде кровотечения можно думать у данного больного? 2. Какой орган поврежден? 3. Определите величину кровопотери. 4. Какова лечебная тактика у данного больного? 5. Как компенсировать кровопотерю? Задача 3 Ситуация. У больной Т., 38 лет, один раз был жидкий дегтеобразный стул объемом около 200 мл. После этого начала отмечать слабость, головокружение. Страдает около 10 лет язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Вызвала скорую помощь. При осмотре: состояние удовлетворительное. Некоторая бледность кожных покровов. В легких дыхание везикулярное. Пульс 80 уд. в мин., ритмичный, полный. АД – 115 / 70 мм рт.ст. Язык чистый, влажный, живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Вопросы: 1. Какой вид кровотечения можно предположить у данной больной? 2. Каким способом врачу скорой помощи надо подтвердить диагноз? 3. Какова степень кровопотери? 66 4. Какова дальнейшая тактика лечения? Задача 4 Ситуация. Больной Г., 48 лет, получил травму груди в автомобильной катастрофе. Во время осмотра бригадой скорой помощи общее состояние больного тяжелое. Жалобы на боли в правой половине грудной клетки, общую слабость, одышку. При осмотре правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, при пальпации 9, 10 ребер по подмышечной линии – резкая болезненность, крепитация. Притупление перкуторного звука вниз от лопатки, там же не прослушивается дыхание. Вопросы: 1. В какую полость произошло кровотечение? 2. О чем свидетельствует болезненность и крепитация при пальпации ребер? 3. Каков механизм развития кровотечения? 4. Какую первую помощь нужно оказать больному? 5. Какова дальнейшая тактика? Задача 5 Ситуация. Больная М., 32 года, получила травму левой голени тяпкой во время с / х работ. Осмотрена фельдшером скорой помощи. Состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов без патологии. В нижней трети левой голени по внутренней поверхности – рана длиной до 10 см, глубиной – 0, 5 см с ровными краями. На дне раны находится сосуд диаметром 5 мм, из которого равномерно выделяется темная кровь. Вопросы: 1. Какой вид наружного кровотечения имеется у больной? 2. Какой сосуд поврежден? 3. Как временно остановить кровотечение? 4. Где должна лечиться больная? 5. В чем будет заключаться окончательная остановка кровотечения? Задача 6 Ситуация. Мужчина, 35 лет, получил удар заточкой (шилом) на улице в область шеи во время попытки ограбления. При осмотре фельдшером скорой помощи больной лежит в луже крови. Состояние тяжелое. В средней трети шеи по внутренней поверхности слева – рана диаметром 0,5 см, из которой пульсирующей высокоинтенсивной струей выделяется алая кровь. Пульс и АД на периферических артериях не определяются. Вопросы: 1. Какой вид наружного кровотечения имеется у данного больного? 2. Какой сосуд поврежден? 3. Какова степень кровопотери? 4. Как временно остановить кровотечение? 5. Куда транспортировать больного? 6. В чем заключается окончательная остановка кровотечения? 67 Задача 7 Ситуация. Мужчина 36 лет поступил в хирургическое отделениие после ДТП. Травма грудной клетки вызвана рулем автомобиля. Пациент жалуется на сильную боль в груди и затрудненное дыхание. Общее состояние тяжелое, сознание спутанное, кожные покровы бледной окраски, пульс 130 уд/мин, слабого наполнения, АД 90/60 мм.рт.ст. ЧДД 35 в минуту. При осмотре грудной клетки ран нет, левая половина отстает в акте дыхания, здесь же определяется выбухание межреберных промежутков, голосовое дрожание в норме. Отмечается притупление перкуторного звука и отсутствие дыхания при аускультации слева. Тень сердца и аорта смещены вправо. Вопросы 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Каков процент дефицита ОЦК? 3. Какие лабораторные показатели вы ожидаете? 4. Как можно подтвердить диагноз? 5. Какие препараты, используемые для биологического гемостаза, можно применить в данной ситуации? Задача 8 Ситуация. Девушка 16 лет с суицидальной целью пересекла сосуды правого предплечья. Обнаружена через двадцать минут после случившегося. Больная встревожена и предпочитает лежачее положение. Общее состояние тяжелое, сознание спутанное, кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом. Пульс 130 уд/мин, нитевидный, АД 90/30 мм рт. ст. ЧДД 30 в минуту. При осмотре правой руки отмечается резанная рана 10 на 3 см в кубитальной зоне с медленно текущей темной не пульсирующей кровью. Вопросы 1. Классифицируйте кровотечение. 2. Какие лабораторные показатели вы ожидаете? 3. Как надо временно остановить кровотечение? 4. Какой метод окончательной остановки кровотечения предпочтительно использовать в стационаре? Задача 9 Ситуация. Мужчина 22 лет был ранен ножом в левое бедро. Обнаружен через десять минут после ранения. Общее состояние тяжелое, сознание спутанное, кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом. Пульс 150 уд/мин, нитевидный, АД 50/30 мм.рт.ст. ЧДД 35 в минуту. Отмечается колотая рана 1 на 1 см в по медиальной поверхности верхней трети левого бедра с ярко алым пульсирующим кровотечением. Вопросы 1. Классифицируйте кровотечение. 68 2. 3. 4. 5. Какой сосуд поврежден? Какие лабораторные показатели вы ожидаете? Как временно остановить кровотечение? Какой метод окончательной остановки кровотечения надо использовать в стационаре в данном случае? Задача 10 Ситуация. Мужчина 56 лет в течение двух дней отмечает многократную рвоту желудочным содержимым в связи с пищевым отравлением. Последний раз рвота была около часа назад с темной крови. Больной беспокоен, кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом. Пульс 110 уд/мин, слабого наполнения, АД 120/70 мм.рт.ст. ЧДД 25 в минуту. Живот обычной формы, мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Вопросы 1. Каков источник кровотечения? Чем он обусловлен? 2. Каков процент дефицита ОЦК? 3. Как можно точно диагностировать источник кровотечения? 4. Какие методы остановки кровотечения могут использоваться в данной ситуации? 5. Когда необходима остановка кровотечения используя полостную операцию? ТЕМА 8. НАРУШЕНИЯ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИХ КОРРЕКЦИИ В ходе изучения темы студент должен обладать следующими профессиональными компетенциями: - способен и готов выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы заболеваний нарушения свертываемости крови - способен и готов оказывать первую медицинскую помощь при хирургических заболеваниях с нарушением свертываемости крови I. Мотивация цели занятия Нарушение свёртывания крови возникает очень часто у хирургических больных. Причины нарушения системы гемостаза разнообразны: сопутствующие заболевания крови, печени; тяжёлые травматические повреждения, обезвоживание, эндотоксикоз, различные виды шока. Развивающиеся тромбоэмболические осложнения или геморрагический синдром значительно отягощают течение основного заболевания, нередко являются непосредственными причинами летальных исходов. Поэтому своевременная диагностика и лечение нарушений гемостаза является актуальной задачей. II. Цель самоподготовки 69 Изучить причины, клинику, принципы диагностики и лечения нарушений свёртывания крови у хирургических больных. III. Учебно-целевые задачи В результате изучения темы студент должен Знать: основные принципы работы системы гемостаза; лабораторные и инструментальные методы исследования гемостаза; заболевания, вызывающие изменения в системе свёртывания крови; профилактику и принципы лечения тромбоэмболического синдрома; профилактику и принципы лечения геморрагического синдрома. Уметь: провести субъективное обследование больных с нарушением гемостаза (выявить жалобы, собрать анамнез); выявлять клинический симптомокомплекс тромбоэмболического синдрома; выявлять клинический симптомокомплекс геморрагического синдрома; оценить показатели свёртывающей и антисвёртывающей систем у конкретного больного; провести бинтование ног эластическими бинтами перед операцией для профилактики тромбоза вен; очистить желудочно-кишечный тракт у больного перед операцией путём постановки очистительной клизмы и желудочного зонда для профилактики геморрагических осложнений. Владеть: алгоритмом установления и оказаня первой медицинской помощи при гемморагическом и тромбоэмболическом синдромах у больных взрослых и подростков хирургического профиля. IV. Исходный уровень знаний Для усвоения материала данной темы студент должен повторить физиологию свертывающей и антисвёртывающей систем крови человека. 1. 2. 3. 4. 5. 70 V. План изучения темы Факторы свёртывания крови и механизм тромбообразования. Факторы антисвёртывающей системы крови и механизмы фибринолиза. Методы исследования свёртывающей и антисвёртывающей систем крови. Заболевания, вызывающие изменения в системе свёртывания крови. Влияние хирургической операции на гемостаз. 6. 7. 8. 9. Лекарственные препараты, влияющие на гемостаз. Профилактика и лечение тромбоэмболического синдрома. Профилактика и лечение геморрагического синдрома. ДВС-синдром: причины, принципы диагностики, лечение. VI. Рекомендуемая литература 1. Гостищев, В.К. Общая хирургия: учеб. для студентов мед. вузов / В.К. Гостищев. 4-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 822 с.: ил. 2. Петров, С.В. Общая хирургия: учеб. пособие для мед. вузов / С.В.Петров. 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 767 с.: ил. 3. Сумин, С.А. Неотложные состояния: учеб. пособие для студентов мед. вузов / С.А. Сумин. 6-е изд., перераб. и доп. - М.: МИА, 2006. 799 с.: ил. - (Учеб. лит. для студентов мед. вузов и фак.). 4. Мокеев, И.Н. Инфузионно-тpансфузионная теpапия: Справ. / И.Н. Мокеев. 3-е изд., пеpеpаб. и доп. - М.: Изд-во Мокеева, 1998. - 232с. 5. Общая хирургия: Лекции для студентов леч. фак. / С. - Петербург. гос. педиатр. мед. акад. - М. Ч.1. - 2000. - 68 с. 6. Практические навыки и умения по курсу "Общая хирургия": учеб. пособие для студентов всех факультетов/под ред. Б.С.Суковатых; ГОУ ВПО "Курск. гос. мед. ун-та", каф. общей хирургии.-Курск:Издво КГМУ,2009.-175 с.:ил 7. Мультимедийный курс лекций по общей хирургии для самостоятельной подготовки студентов 3 курса лечебного факультета 2012г. Электронная библиотека медицинского ВУЗа «Консультант студента» www/studmedib.ru 8. Общая хирургия: учебник / Петров С.В. - 3-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 768 с. : ил. 9. Общая хирургия: учебник / Гостищев В.К. - 4-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 848 с. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. VII. Вопросы для самоконтроля Триада спонтанного тромбообразования Вирхова. Нормальные показатели коагулограммы. Нормальные показатели тромбоэластограммы. Какие заболевания снижают свёртываемость крови и почему? Какие заболевания повышают свёртываемость крови и почему? Какие этапы операции снижают свёртываемость крови? Какие этапы операции повышают свёртываемость крови? Какие лекарственные препараты активизируют свёртывающую систему крови? Какие лекарственные препараты активизируют антисвёртывающую 71 10. 11. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. систему крови? Как проводится профилактика тромбоэмболического синдрома? Как проводится профилактика геморрагического синдрома? VIII. Задания для выполнения в процессе самоподготовки Нарисуйте схему работы свёртывающей системы крови. Нарисуйте схему работы антисвёртывающей системы крови. Опишите клинический симптомокомплекс тромбоэмболического синдрома. Опишите клинический симптомокомплекс геморрагического синдрома. Представьте нормальные показатели свёртывающей системы крови. Представьте нормальные показатели антисвёртывающей системы крови. Напишите препараты, активизирующие свёртывание крови. Напишите препараты, активизирующие фибринолитическую активность крови. Опишите причины и патогенез ДВС-синдрома. Напишите принципы диагностики ДВС-синдрома. Тестовые задания 1. АЧТВ в норме составляет: а) 15-25; б) 25-35; в) 35-45; г) 45-55; д) 55-65. 2. МНО в норме составляет: а) 1; б) 2; в) 3; г) 4; д) 5. 3. При использовании непрямых антикоагулянтов значение МНО должно колебаться в пределах: а) 1-2; б) 2-3; в) 3-4; г) 4-5; д) 5-6. 4. К низкомолекулярным гепаринам относятся (указать ошибку): а) фрагмин; б) фраксипарин; 72 в) клексан; г) аспирин; д) варфарин. 5. При гепаринотерапии значение АЧТВ должно увеличиться в: а) 2 раза; б) 3 раза; в) 4 раза; г) не должно увеличиваться; д) в пять раз. 6. Варианты течения ДВС-синдрома: а) острое; б) затяжное; в) смешанное; г) хроническое; д) рецидивирующее; е) латентное. 7. Для первой стадии ДВС-синдрома характерна: а) нормокоагуляция; б) гиперкоагуляция; в) глубокая гипокоагуляция; г) терминальная; д) глубокая гиперкоагуляция. 8. Для второй стадии ДВС-синдрома характерна: а) нормокоагуляция; б) гиперкоагуляция; в) глубокая гипокоагуляция; г) терминальная; д) глубокая гиперкоагуляция. 9. Для третьей стадии ДВС-синдрома характерна: а) нормокоагуляция; б) гиперкоагуляция; в) глубокая гипокоагуляция; г) терминальная; д) глубокая гиперкоагуляция. 10. Ведущим патогенетическим звеном в развитии ДВС-синдрома является: а) истощение антисвертывающей системы; б) активизация антисвертывающей системы; в) истощение свертывающей системы; 73 г) активизация свертывающей системы; д) активизация фибринолиза. 11. Количество тромбоцитов в норме (*109): а) 0-180; б) 180-320; в) 320-400; г) 400-500; д) 500-600. 12. К непрямым антикоагулянтам относятся: а) фрагмин; б) финилин; в) варфарин; г) аспирин; д) гепарин. Ситуационные задачи Задача 1 Ситуация. В хирургическое отделение поступил больной для планового оперативного лечения по поводу вентральной грыжи. Больному 62 года, в анамнезе тромбофлебит глубоких вен левой голени. Вопросы: 1. Какая опасность грозит возникнуть во время операции; назовите синдром? 2. Какие лабораторные исследования обязательны у этого пациента до операции, назовите их нормо-величины? 3. Перечислите мероприятия по неспецифической профилактике возможного синдрома. 4. Перечислите мероприятия по специфической профилактике возможного синдрома. Задача 2 Ситуация. Больному показано плановое оперативное лечение по поводу паховой грыжи. В анамнезе частые носовые кровотечения, длительные кровотечения после незначительных порезов. Вопросы: 1. Какая опасность поджидает хирурга во время операции? Назовите синдром. 2. Какие лабораторные исследования обязательны у данного пациента перед операцией? Их показатели в норме. 3. Перечислите мероприятия по неспецифической профилактике возможного возникновения «синдрома». 4. Перечислите мероприятия по специфической профилактике «синдрома». Задача 3 74 Ситуация. При выполнении у больного длительной травматичной операции по удалению опухоли брюшной полости в конце операции возникло диффузное кровотечение из всех тканей. Вопросы: 1. Назовите, какой синдром развился у больного? 2. Чем можно подтвердить диагноз? 3. Перечислите общие принципы лечения этого синдрома. Задача 4 Ситуация. У больного в послеоперационном периоде на 6-е сутки внезапно появились сильные боли в левой нижней конечности. При осмотре конечность бледная, холодная до середины бедра, пульсация на артериях стопы и голени отсутствует. Вопросы: 1. Ваш предположительный диагноз? 2. В чем будет состоять первая врачебная помощь при этом осложнении? 3. Перечислите принципы дальнейшего лечения. Задача 5 Ситуация. В хирургическое отделение поступил больной для планового оперативного лечения по поводу язвенной болезни желудка. Вопросы: 1. Каким образом необходимо получить сведения о свертывающей и противосвертывающей системах крови? 2. На что надо обратить внимание при сборе анамнеза? 3. На что надо обратить внимание при физикальном обследовании? 4. Какие обязательные лабораторные анализы позволят оценить свертывающую и противосвертывающую системы? Задача 6 Ситуация. Больной Б. 43 лет поступил в хирургическое отделение БСМП с жалобами на геморрагическую кожную сыпь по всему телу, боли в области коленных суставов и животе без четкой локализации. Заболел остро 3 дня назад. Вначале появились кожные высыпания, затем боли в суставах и животе. Состояние средней тяжести. Температура тела субфебрильная. Со стороны внутренних органов при объективном исследовании выявлено увеличение печени и селезенки. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Пальпация почек безболезненна. Вопросы: 1. О каком синдроме можно думать у данного больного? 2. Какие системы и органы вовлечены в патологический процесс? 3. Каков механизм болей в брюшной полости? 4. Какие лекарственные препараты показаны больному? Задача 7 75 Ситуация. У больной Г 27 лет на 3 сутки после тяжелых родов внезапно появились резкие боли и отек левой ноги, повышение температуры тела до 38°С. Объективно: со стороны внутренних органов патологии не выявляется, отек левой ноги от кончиков пальцев до пупартовой связки. Кожа ноги цианотична. При пальпации отмечается болезненность по ходу сосудистого пучка на бедре и в паховой области. Пульсация на магистральных артериях сохранена, чувствительность и движения в стопе в полном объеме. Вопросы: 1. Какой синдром развился у больной? 2. Какие сосуды и каким образом поражены? 3. В каком отделении должна лечиться в дальнейшем больная? 4. Какую лекарственную терапию необходимо применить? Задача 8 Ситуация. Больной 58 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на резкие боли в животе. Боль напоминала удар «кинжалом» в живот. При обследовании установлен диагноз перфоративная язва 12перстной кишки и больному произведена операция – иссечение хронической перфоративной язвы. В течение 6 дней больной чувствовал себя хорошо, ходил, боли в животе не беспокоили. Однако отмечал на 4 день после операции появление болей в левой голени и подколенной области, отек стопы и голени. Лечащий врач не обратил внимания на появление болей в левой ноге. На 7 день после операции внезапно появились резкие боли за грудиной, цианоз лица, больной потерял сознание, произошла остановка сердца и дыхания. Реанимационные мероприятия были не эффективны. Наступил летальный исход. Вопросы: 1. Какой синдром развился у больного? 2. Какой сосуд и каким образом поврежден? 3. Каков механизм развития этого синдрома? 4. В чем заключалась врачебная ошибка? 5. Какие лечебные мероприятия необходимо было провести, чтобы не наступил фатальный исход? Задача 9 Ситуация. У больного Ч. 40 лет внезапно появились боли в правой поясничной области очень резкого характера, частые и болезненные мочеиспускания. Доставлен в приемное отделение БСМП, где при объективном исследовании выявлена болезненность при пальпации правой почки, положительный симптом Пастернацкого справа. При лабораторном исследовании в анализах крови патологии не обнаружено, а в анализах мочи выявлена микрогематурия. Вопросы: 1. О каком синдроме можно думать у данного больного? 76 2. Какова причина этого синдрома? 3. Необходимо ли госпитализировать больного и в какое отделение? 4. Какие лечебные мероприятия показаны в данном случае? Задача 10 Ситуация. У больного Д. 60 лет во время операции резекции желудка по поводу рака произошло повреждение селезенки и развилось профузное кровотечение. С техническими трудностями из-за наличия увеличенных лимфоузлов в желудочно-селезеночной связке кровотечение удалось остановить только через 30 минут путем удаления селезенки. В дальнейшем в органах брюшной полости начали возникать кровоизлияния и многочисленные гематомы. Каждый прокол тканей хирургической иглой сопровождался обильным кровотечением. Вопросы: 1. О каком синдроме можно думать у данного больного? 2. Какими лабораторными исследованиями можно подтвердить этот синдром? 3. При каком объеме кровопотери он развивается? 4. Каковы лечебные мероприятия в данном случае? ТЕМА 9. ЭНДОГЕННАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ В ХИРУРГИИ И ПРИНЦИПЫ ЕЕ КОРРЕКЦИИ В ходе изучения темы студент должен обладать следующими профессиональными компетенциями: - способен и готов выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы эндотоксикоза - способен и готов оказывать первую медицинскую помощь при эндотоксикозах у хирургических больных I. Мотивация цели занятия Синдром эндогенной интоксикации встречается при многих хирургических заболеваниях у 30-35% больных. Очень часто он принимает самостоятельный характер вне зависимости от причины, его вызвавшей. Эндогенная интоксикация имеет ряд характерных клинических лабораторных признаков и требует активного, целенаправленного, специального лечения. Поэтому знания основных принципов диагностики и лечения синдрома эндогенной интоксикации является актуальной задачей. II. Цель самоподготовки Изучить этиопатогенез, клинику, диагностику и принципы лечения синдрома эндогенной интоксикации. III. Учебно-целевые задачи В результате изучения темы студент должен Знать: 77 основные причины развития эндотоксикоза у хирургических больных; патогенез синдрома эндогенной интоксикации; клинические проявления эндогенной интоксикации; лабораторные признаки токсемии; принципы лечения синдрома эндогенной интоксикации. Уметь: выявить субъективные и объективные признаки синдрома эндогенной интоксикации; оценить показатели эндотоксикоза у конкретного больного; провести инфузионную гемоделюцию у больного с эндотоксикозом (катетеризацию поверхностной вены, инфузию коллоидных и кристаллоидных растворов в объеме 3-4 л. жидкости ); форсировать диурез у больных с синдромом эндогенной интоксикации; провести непрямое электрохимическое окисление крови путем внутривенного введения раствора гипохлорида натрия. Владеть: алгоритмом установления эндотоксикоза и оказания первой медицинской помощи больным взрослым и подросткам хирургического профиля. IV. Исходный уровень знаний Для усвоения материала данной темы студент должен повторить основные принципы функционирования иммунной системы организма. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. V. План изучения темы Механизмы естественной биологической детоксикации. Виды эндотоксикозов у хирургических больных. Патогенез синдрома эндогенной интоксикации. Стадии эндогенной интоксикации. Общеклинические признаки эндотоксикоза. Лабораторные признаки эндотоксикоза. Степень эндогенной интоксикации. Принципы комплексного лечения эндогенной интоксикации. VI. Рекомендуемая литература 1. Гостищев, В.К. Общая хирургия: учеб. для студентов мед. вузов / В.К. Гостищев. 4-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 822 с.: ил. 2. Сумин, С.А. Неотложные состояния: учеб. пособие для студентов мед. вузов / С.А. Сумин. 6-е изд., перераб. и доп. - М.: МИА, 2006. 799 с.: ил. (Учеб. лит. для студентов мед. вузов и фак.). 3. Хирургия: Пер. с англ., доп. / Гл. pед.: Ю.М.Лопухин, В.С. Савельев. - М.: ГЭОТАР Медицина, 1997. - 1070 с. - (Рук. для врачей и студен78 тов). 4. Практические навыки и умения по курсу "Общая хирургия": учеб. пособие для студентов всех факультетов/под ред. Б.С.Суковатых; ГОУ ВПО "Курск. гос. мед. ун-та", каф. общей хирургии.-Курск:Издво КГМУ,2009.-175 с.:ил 5. Мультимедийный курс лекций по общей хирургии для самостоятельной подготовки студентов 3 курса лечебного факультета 2012г. Электронная библиотека медицинского ВУЗа «Консультант студента» www/studmedib.ru 6. Общая хирургия: учебник / Петров С.В. - 3-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 768 с. : ил. 7. Общая хирургия: учебник / Гостищев В.К. - 4-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 848 с. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. VII. Вопросы для самоконтроля Как происходит обезвреживание токсических продуктов в организме? Какие группы эндотоксинов вы знаете? В чем состоит прямое повреждающее действие эндотоксинов? В чем состоит непрямое повреждающее действие эндотоксинов? Какие признаки укажут на нарушение сознания у больного с эндотоксикозом? Какие общеклинические признаки эндотоксикоза вы знаете? В чем состоит нарушение сердечно-сосудистой деятельности у больных с синдромом эндогенной интоксикации? Какие признаки печеночно-почечной дисфункции развиваются у больного при токсикемии? Каковы основные принципы детоксикационной терапии? VIII. Задания для выполнения в процессе самоподготовки 1. Напишите формулу расчета лейкоцитарного индекса интоксикации. 2. Напишите формулу расчета лимфоцитарного индекса интоксикации. 3. Опишите лабораторные и клинические признаки 1 степени эндогенной интоксикации. 4. Представьте характеристику II степени эндогенной интоксикации. 5. Представьте характеристику III степени эндогенной интоксикации. 6. Обоснуйте принципы непрямого электрохимического окисления крови. 7. Укажите конфетный состав и объем инфузионных сред для проведения инфузионной гемоделюции. 8. Опишите методику проведения лимфосорбции. 9. Опишите методику проведения плазмофереза. 79 Тестовые задания 1. К механизмам естественной биологической детоксикации относятся: а) разведение и связывание токсинов; б) деструкция токсинов; в) удаление токсинов; г) окисление токсинов; д) биотрансформация токсинов в печени. 2. Существуют следующие виды аутоинтоксикаций: а) обменная; б) резорбционная; в) трансформационная; г) ретенционная; д) инфекционная. Основными факторами патогенеза эндогенной интоксикации являются: а) тканевая гипоксия; б) нарушение кислотно-щелочного баланса; в) полиорганная недостаточность; г) угнетение защитных сил организма; д) токсемия. 3. 80 4. К продуктам естественного обмена, которые в высоких концентрациях ведут к интоксикации, относятся: а) билирубин; б) амилаза; в) мочевина; г) креатинин; д) миоглобин. 5. Эндогенную интоксикация могут вызывать следующие медиаторы воспаления (цитокины): а) фактор некроза опухоли; б) серотонин; в) трипсин; г) интерлейкины; д) тромбоксан. 6. Биологически активными веществами, способными вызвать интоксикацию, являются: а) лейкотриены; б) гистамин; в) калликреин; г) брадикинин; д) креатинин. 7. К биологическим метаболитам (среднемолекулярным веществам), в больших концентрациях вызывающих интоксикацию, относятся: а) гликопептиды; б) гидроперекись; в) аминосахара; г) эндотоксин; д) многоатомные спирты. 8. К стадиям экзогенной интоксикации относятся: а) декомпенсации; б) компенсации; в) олигоанурии; г) полиорганной недостаточности; д) извращенного метаболизма. 9. Симптомами нарушения деятельности дыхательной системы при эндотоксикозе являются: а) тахипноэ; б) отеки; в) нарушение ритма дыхания; г) кровохарканье; д) удушье. 10. Для определения состояния эндотоксикоза применяются следующие лабораторные показатели: а) лекоцитарный индекс интоксикации; б) средние молекулы; в) моноцитарный индекс интоксикации; г) индекс сдвига лейкоцитарных клеток; д) лимфоцитарный индекс интоксикации. 11. Методами лечения, основанными на разведении и связывании токсических субстанций, являются: а) гемосорбция; б) перитонеальный диализ; в) инфузионная гемодилюция; г) плазмосорбция; д) гемоксигенация. 12. К методам лечения, основанных на элиминации (удалении) токсических субстанций, относятся: 81 а) гемодиализ; б) плазмоферез; в) форсированный диурез; г) кишечный диализ; д) лимфосорбция. Ситуационные задачи Задача 1 Ситуация. Больной К., 36 лет, поступил в клинику с жалобами на боли внизу живота, больше в правой подвздошной области. Заболел остро три дня назад, когда появились боли в эпигастральной области, была рвота. За медицинской помощью не обращался. Состояние тяжелое. Больной заторможен. Пульс 120 уд. в мин., ритмичный, малый. Цвет кожных покровов бледный. Язык сухой. Живот напряжен по всей поверхности, вздут, перистальтика не прослушивается. Симптомы раздражения брюшины положительные. Суточный диурез ~ 800 мл. Вопросы: 1. О каком заболевании (воспалении какой серозной полости) можно думать у данного больного? 2. Укажите, какие клинические и биохимические анализы необходимо провести? 3. Какова степень эндогенной интоксикации у данного больного? 4. Какие токсины вызывают эндотоксикоз у больного? 5. Какова лечебная тактика в данном случае? Задача 2 Ситуация. У больного К., 39 лет, механизатора, во время работы перевернулся трактор и придавил ему правую ногу. Больной лежал под трактором 5 часов. Был доставлен в ЦРБ, где при рентгенологическом исследовании переломов костей не обнаружено, и была проведена хирургическая обработка ран на бедре и голени. После операции состояние больного оставалось тяжелым. Жалобы на боли в правой ноге, повышение температуры до 38, 50С, жажду. Легкая иктеричность склер. Пульс – 130 уд. в мин., ритмичный, слабого наполнения, напряжения. АД 80 / 60 мм рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Синдром Пастернацкого положительный с обеих сторон. Больной не мочился самостоятельно 1 сутки. Нога увеличена в объеме, движения ограничены, пульсация на артериях сохранена. Вопросы: 1. Какова причина эндогенной интоксикации? 2. Какие токсины вызывают эндотоксикоз? 3. Какие биохимические анализы необходимо провести для определения функционального состояния печени, почек, водно-солевого обмена? 4. Какой способ устранения эндотоксикоза показан больному? Задача 3 82 Ситуация. Больной Д., 42 года, поступил в клинику с жалобами на многократную рвоту, боли в эпигастральной области опоясывающего характера. Заболевание началось остро 12 часов назад, после приема жирной пищи. Состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Нормостенического телосложения, умеренного питания. В легких дыхание везикулярное. Пульс 90 уд. в мин., ритмичный, малый. АД 110 / 60 мм рт.ст. Язык сухой. Живот вздут, при пальпации болезненный и напряженный в эпигастральной области и левом подреберье. Больному выполнены иммунологические и биохимические анализы крови и мочи, УЗИ органов брюшной полости и выставлен диагноз: острый панкреатит. Вопросы: 1. Какой вид аутоинтоксикации у данного больного? 2. Какие виды эндотоксинов вызывают развитие заболевания? 3. Больному показана инфузионная дезинтоксикация. Напишите количественный и качественный состав вводимых жидкостей. 4. Какой способ удаления токсических субстанций на фоне инфузионной терапии показан в данном случае? Задача 4 Ситуация. Больной К., 22 лет, получил огнестрельное ранение левой голени (несчастный случай во время охоты). За медицинской помощью не обращался 2 дня. Доставлен машиной скорой помощи в приемное отделение БСМП. Неадекватен, не ориентируется в окружающем. Состояние тяжелое. Пульс – 130 уд. в мин., ритмичный, малый. АД – 80 / 60 мм рт.ст. Со стороны органов брюшной полости без патологии. На левой голени 8 дробовых ран, которые не кровоточат. Одна из них 3 на 2 см черного цвета. Резкий отек левой голени, болезненность и крепитация мягких тканей, гиперемия кожи. В анализе крови: эритроциты – 2700 000, эозинофилы – 1, плазматические клетки 0, миелоциты 3, юные – 5, палочкоядерные – 21, сегментоядерные – 45, лимфоциты – 7, моноциты – 1, Нb 86 г / л, ЦП 0, 9, мочевина 17 ммоль / л, билирубин – 40 ммоль / л. Вопросы: 1. Какая причины эндотоксикоза у данного больного? 2. Какой вид аутоинтоксикации у данного больного? 3. Рассчитайте ЛИИ (лейкоцитарный индекс интоксикации). 4. Какова степень эндогенной интоксикации? 5. Какова лечебная тактика в данном случае? Задача 5 Ситуация. Больная К., 38 лет, находилась в терапевтическом отделении БСМП с диагнозом правосторонняя нижнедолевая пневмония. Болеет около 7 дней. Около суток назад начало отмечаться прогрессирующее ухудшение состояния. Усилились боли в правой половине грудной клетки, температура повысилась вскоре до 39, 50С, появился озноб, проливной пот, одышка. Состояние тяжелое. Пульс 112 уд. в мин., ритмичный. АД 110 / 70 мм рт. ст. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, ЧДД 25 в мин. 83 Со стороны органов брюшной полости и мочевыделительной системы без патологий. Вопросы: 1. Почему развился эндотоксикоз у больной? 2. Какой инструментальный метод обследования позволяет уточнить диагноз? 3. Какова степень эндогенной интоксикации? 4. Какова дальнейшая лечебная тактика? Задача 6 Ситуация. Мужчина 46 лет поступил в хирургическое отделение. Пациент жалуется на сильную боль в животе, многократную рвоту, повышение температуры тела до 38,50. Общее состояние тяжелое, кожа и слизистые сухие, пульс 120 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст. Количество мочи за день около 300мл, ЦВД - 3 мм водного столба. Язык сухой, живот напряжен, симптомы раздражения брюшины положительные. При ультразвуковом исследовании поджелудочная железа увеличена в размерах, контуры ее размыты, эхогенность снижена. Дежурный хирург поставил диагноз больному острый панкреатит. Врачом назначена инфузионная и антибактериальная терапия. Несмотря на лечение состояние больного в последующие 24 часа с отрицательной динамикой. Сознание спутано, пульс 140 уд/мин, АД 80/70 мм рт.ст. Количество мочи за день около 100 мл, ЦВД 0 мм водного столба, отмечается появление желтушности склер и увеличение размера печени. Вопросы: 1. Какова причина эндогенной интоксикации? 2. Почему состояние пациента не улучшилось не смотря на проводимое лечение? 3. Какие лабораторные показатели нарушения функции печени вы ожидаете? 4. Какие лабораторные показатели нарушения функции почек вы ожидаете? 5. Какая ошибка допущена при лечении? Задача 7 Ситуация. Четыре дня назад пациент 56 лет был прооперирован по поводу прободной язвы желудка, осложненной разлитым перитонитом. Выполнено ушивание язвы. Через три дня после операции отмечается повышение температуры тела до 38,70. Больной заторможен, кожа и слизистые суховаты, пульс 120 уд/мин, АД 120/70 мм рт.ст. Количество мочи за день составило около 500 мл, ЦВД - 3 мм водного столба, увеличение размеров печени. Врачом назначена инфузионная терапия и смена антибиотика. Несмотря на лечение состояние больного с отрицательной динамикой. Через три дня сохраняется повышенная температура тела до 38,50С, отмечается появление желтушности склер, пульс 130 уд/мин, АД 70/40 мм 84 рт.ст. Количество мочи за день около 50мл, ЦВД отрицательное, перистальтика отсутствует, болезненность и напряжение живота в верхнем правом квадранте. На следующее утро у больного открылась рвота кофейной гущей. Вопросы: 1. Какова возможная причина эндогенной интоксикации? 2. Почему состояние пациента не улучшилось, несмотря на проводимое лечение? 3. Каков наиболее вероятный источник ЖК кровотечения? 4. Какие лабораторные показатели вы ожидаете? Задача 8 Ситуация. Три дня назад пациент 43 лет поступил в хирургическое отделение с диагнозом острого деструктивного панкреатита. Несмотря на лечение состояние больного без улучшения. Отмечается снижение температуры тела до 35,50С. Лабораторные показатели свидетельствуют о наличии дисфункции печени, почек, и кроветворения. На следующее утро состояние значительно ухудшилось, АД 90/50 мм рт.ст, ЧСС 35 в мин. Анализ артериальной крови показывает увеличение уровня лактата, PaO2 70, PaCO2 60, на обзорной рентгенографии ОГК наличие инфильтративных теней в обоих легких. Вопросы: 1. Каков вероятный механизм легочной недостаточности? 2. Каково лечение респираторной дисфункции? 3. Какие лабораторные показатели гематологической дисфункции вы ожидаете? 4. Какие лабораторные показатели нарушения функции почек и печени вы ожидаете? Задача 9 Ситуация. Мужчина 56 лет поступил в больницу с ожогом 4-ой степени обеих рук, груди и спины. Несмотря на проводимое лечение состояние больного в с отрицательной динамикой. Через пять дней отмечаются симптомы печеночной, почечной, кроветворной и легочной недостаточности. Вопросы: 1. Какие показатели респираторной недостаточности вы ожидаете? 2. Какие показатели почечной недостаточности вы ожидаете? 3. Какие показатели печеночной недостаточности вы ожидаете? 4. Какие показатели недостаточности кроветворения вы ожидаете? 5. Каковы принципы лечения данной патологии Задача 10 Ситуация. Пациент 52-х лет поступил в больницу с тяжелой травмой головы. Прооперирован по поводу внутричерепной гематомы и значи85 тельного размозжения ткани мозга. На вторые послеоперационные сутки пациент продолжает оставаться в коме. Дыхание поддерживается за счет ИВЛ, артериальное давление поддерживается инфузией инотропов (допамин, адреналин). В последующие трое суток больной продолжает оставаться в коме и на ИВЛ. Лабораторные показатели: тромбоциты – 60 000, эритроциты 2,3 × 1012; лейкоциты - 3,3 ×109/л, гемоглобин – 70 г/л; общий белок – 45 г/л; АЧТВ и время кровоточивости увеличены. Уровень билирубина, мочевины и креатинина повышены. Несмотря на проводимое лечение, на следующее утро у больного появилось диффузное кровотечение из п/о раны и темная кровь по желудочному зонду. Появились симптомы легочной недостаточности. Вопросы: 1. Дисфункция каких органов отмечается у больного? 2. Какова вероятная причина желудочно-кишечного кровотечения? 3. Какова вероятная причина диффузного кровотечения из п/о раны? 4. Какие показатели респрираторной дисфункции? 5. Каков прогноз для пациента? ТЕМА 10. ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ В ходе изучения темы студент должен обладать следующими профессиональными компетенциями: - способен и готов определять показания к переливанию препаратов крови у хирургических больных - способен и готов проводить под контролем хирурга переливание препаратов крови хирургическим больным I. Мотивация цели: Переливание крови как метод лечения больных занимает особое положение в трансплантологии. Переливание крови – своеобразная трансплантация живой ткани, оказывающая многостороннее влияние на организм больного, которое до настоящего времени не достигается никакими другими средствами. Знание этой темы является особенно важным для студентов лечебного факультета, так как врач любой специальности в своей профессиональной деятельности обязательно столкнется с переливанием крови. II. Цель самоподготовки Изучить методы определения групп крови, принципы современной гемотрансфузионной терапии, гемотрансфузионные осложнения и принципы лечения, современные методы заготовки, консервирования крови и ее компонентов. III Учебно-целевые задачи После самостоятельного изучения материала данной темы студент должен 86 Знать: историю переливания крови; отечественных и зарубежных ученых, внесших крупный вклад в развитие учения о переливании крови; основные характеристики и методы определения групп крови; показания к переливанию крови; противопоказании к переливанию крови; обязанности врача, переливающего кровь; принципы современной гемотрансфузионной гемотерапии; гемотрансфузионные осложнения и реакции; организацию службы крови и донорства в России; правила обследовании донора крови; современные методы заготовки и консервирования крови и ее компонентов. Уметь: определить группу крови с помощью стандартных сывороток и стандартных отмытых эритроцитов с известной групповой принадлежностью; определить группы крови с помощью целиклонов анти-А и антиВ; проводить пробы на индивидуальную совместимость крови; проводить пробы совместимости крови по резус-фактору; проводить биологическую пробу при переливании крови; собрать и подготовить к работе систему для переливания крови и кровезаменителей; определить пригодность крови для переливания. Владеть: алгоритмом определения показаний и техникой проведения гемотрансфузий у больных взрослых и подростков хирургического профиля. IV. Исходный уровень знаний Для успешного освоения материала данной темы необходимо повторить из курса нормальной физиологии клеточный состав крови, основные функции крови. V. План изучения темы 1. Иммунологические основы трансфузиологии. 2. Групповая система АВО и групповая система резус. Методы определения групп крови по этим системам. 3. Современные правила переливания групп крови. 4. Обязанности врача, переливающего кровь. 5. Пробы на совместимость крови донора и реципиента перед переливанием. 6. Документация переливания крови. 7. Гемотрансфузионные реакции и их осложнения, их профилактика, 87 диагностика, принципы лечения. 8. Организация службы крови и донорства в России. 9. Правила обследования доноров, крови и ее компонентов. 10. Современные методы заготовки, консервирования крови и ее компонентов. VI. Рекомендуемая литература 1. Гостищев, В.К. Общая хирургия: учеб. для студентов мед. вузов / В.К. Гостищев. 4-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 822 с.: ил. 2. Петров, С.В. Общая хирургия: учеб. пособие для мед. вузов / С.В.Петров. 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 767 с.: ил. 3. Мокеев, И.Н. Инфузионно-тpансфузионная теpапия: Справ. / И.Н. Мокеев. 3-е изд., пеpеpаб. и доп. - М.: Изд-во Мокеева, 1998. – 232 с. 4. Практические навыки и умения по курсу "Общая хирургия": учеб. пособие для студентов всех факультетов/под ред. Б.С.Суковатых; ГОУ ВПО "Курск. гос. мед. ун-та", каф. общей хирургии.-Курск:Издво КГМУ,2009.-175 с.:ил 5. Мультимедийный курс лекций по общей хирургии для самостоятельной подготовки студентов 3 курса лечебного факультета 2012г. Электронная библиотека медицинского ВУЗа «Консультант студента» www/studmedib.ru 6. Общая хирургия: учебник / Петров С.В. - 3-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 768 с. : ил. 7. Общая хирургия: учебник / Гостищев В.К. - 4-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 848 с. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. VII. Вопросы для самоконтроля Групповая система АВО и групповая система резус. Показания к переливанию крови. Абсолютные и относительные противопоказания к переливанию крови. Техника определения группы крови. Методика определения резусфактора. Методы и техника переливания крови. Осложнения при переливании крови. Консервация и хранение крови. Определение пригодности крови для переливания. Препараты крови. VIII. Задания для выполнения в процессе самоподготовки 1. Нарисуйте схему определения группы крови по стандартным сывороткам. 88 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Перечислите механизмы действия перелитой крови. Перечислите основные гемотрансфузионные среды. Перечислите методы переливания крови. Нарисуйте систему для в / венного переливания крови. Нарисуйте систему в / артериального переливания крови. Нарисуйте классификацию осложнений при переливании крови. Нарисуйте схему лечения гемотрансфузионного шока. Нарисуйте схему определения групп крови с помощью целиклонов. Составьте протокол гемотрансфузии, который вносится в историю болезни. Тестовые задания 1. Какие Вы знаете препараты крови: а) эр. масса; б) лейкоцитарная масса; в) тромбоцитарная масса; г) фибриноген; д) моноцитарная масса. 2. Абсолютными показаниями к переливанию эр. массы крови являются: а) острая анемия в результате кровопотери; б) апластическая анемия; в) шок в результате травмы или операции; г) гнойная интоксикация; д) острая почечная недостаточность; е) тяжелые операции. 3. Противопоказаниями к переливанию крови являются: а) тяжелые нарушения функций печени (острый гепатит); б) тяжелые нарушения функций почек (острый нефрозонефрит); в) декомпенсация сердечной деятельности; г) гнойная интоксикация; д) заболевания легких. 4. Какие признаки указывают на непригодность крови, консервированной для переливания? а) кровь, имеющая сгустки; б) мутная кровь; в) герметичность упаковки; г) красный цвет в результате гемолиза; д) разделение крови на три слоя. 5. К способам определения групп крови по системе АВО относятся: 89 а) б) в) г) д) с помощью стандартных сывороток; с помощью реакции агглютинации в присутствии желатина; с помощью стандартных эритроцитов; с помощью моноклональных антител; с помощью реакции Кумбса. 6. К методам переливания крови относятся: а) прямое переливание; б) непрямое переливание; в) закрытое переливание; г) аутогемотрансфузия; д) обменное переливание. 7. Перечислите осложнения, вызванные ошибками в технике переливания крови: а) воздушная эмболия; б) пирогенные реакции; в) тромбозы; г) острое расширение сердца; д) сепсис. 8. В каких случаях применяют внутриартериальный метод введения крови: а) тяжелый шок; б) гемофилия; в) септическое состояние; г) агональное состояние больного; д) явления клинической смерти. 9. Кто впервые перелил трупную кровь человеку? а) Н.И. Пирогов; б) С.И. Спасокукоцкий; в) С.С. Юдин; г) А.В. Вишневский; д) Н.Н. Бурденко. 10. Симптомами цитратного шока являются: а) беспокойство; б) бледность кожных покровов; в) гемодинамические нарушения; г) крапивница; д) судороги. 11. После какого количества перелитой цитратной крови у больного может возникнуть цитратный шок? 90 а) б) в) г) д) 100 мл; 500 мл; 250 мл; 1000 мл; 2000 мл. 12. Перечислите симптомы гемотрансфузионной пирогенной реакции: а) озноб; б) сердцебиение; в) головная боль; г) повышение температуры тела; д) судороги. Ситуационные задачи Задача 1 Ситуация. Больному К., 45 лет, с острой кровопотерей 2 степени требуется экстренное переливание компонентов «красной» крови (переносчиков газов). В отделение доставлен необходимый компонент крови. Врачу необходимо правильно подготовиться к переливанию компонента крови. Из анамнеза известно, что ранее данному пациенту переливания компонентов крови не проводились. Вопросы: 1. Назовите препараты «красной» крови, которые подойдут для гемотрансфузии в данном случае. 2. По каким критериям следует оценить пригодность к переливанию компонента «красной» крови, например «эритроцитарной массы»? 3. Какие методы определения группы крови вы знаете? 4. Кто из медицинских работников должен определять группу крови реципиента в хирургическом отделении? 5. Назовите показание для переливания «эритроцитарной массы» данному пациенту. Задача 2 Ситуация. У больного И., 28 лет, на фоне массивной кровопотери появилась симптоматика постгеморрагического шокового состояния. Больному срочно необходимо переливание компонентов крови. Вопросы: 1. Какие компоненты крови необходимо перелить данному пациенту? 2. Какие препараты плазмы подойдут для плазмотрансфузии у данного пациента? 3. Как правильно разморозить «плазму свежезамороженную» в данной ситуации? 4. По каким критериям оценить пригодность «плазмы свежезамороженной» к переливанию? 91 5. Какие пробы проводят перед переливанием «плазмы свежезамороженной»? Задача 3 Ситуация. Больной Е., 50 лет, требуется переливание компонентов «красной» крови (переносчиков газов) по поводу острой кровопотери. Из анамнеза известно, что ранее больной проводились гемотрансфузии с осложнением в виде аллергической реакции. С учетом имеющихся данных нужно правильно подобрать компонент крови, провести необходимые пробы и выполнить гемотрансфузию. Вопросы: 1. Какой компонент «красной» крови необходимо перелить данной пациентке? 2. Какие пробы необходимо провести перед началом гемотрансфузии? 3. Кто из медицинских работников проводит пробы на совместимость? 4. Как проводится биологическая проба и для чего? 5. Какая нормальная скорость внутривенной гемотрансфузии? Задача 4 Ситуация. Больному О., 35 лет, перелили внутривенно капельно 400 мл донорской «эритроцитарной массы» по поводу острой кровопотери. Гемотрансфузия прошла без осложнений, каких либо реакций не было. Контейнер с остатками донорской крови медсестра поместила в холодильник в процедурном кабинете. Вопросы: 1. С какой целью медсестра поместила оставшуюся кровь в холодильник? 2. В течение какого времени могут храниться остатки «эритроцитарной массы» в холодильнике? 3. Как производится регистрация переливания компонентов крови? 4. В чем будет заключаться наблюдение за реципиентом после гемотрансфузии? 5. Какие анализы назначает врач после гемотрансфузии? Задача 5 Ситуация. Больной М., 50 лет, доставлен в операционную с места ДТП с клиникой внутрибрюшного кровотечения. Во время открытого оперативного вмешательства в брюшной полости пациента обнаружено около 2 л свежей крови. При ревизии брюшной полости найден источник кровотечения (травматический разрыв печени), другой патологии не выявлено. Вопросы: 1. Можно ли использовать эту кровь для переливания? 2. Как называется данный метод переливания крови? 3. Как называется данная кровь? 4. Как правильно собрать данную кровь и подготовить к переливанию? 5. Назовите противопоказания для данного метода переливания крови. 92 Задача 6 Ситуация. Больному С., 20 лет, страдающему гемофилией А, с целью остановки кровотечения при декомпенсации заболевания необходимо провести переливание компонента крови. Вопросы: 1. Какой компонент необходим данному пациенту? 2. Какие факторы свертывающей системы крови входят в состав данного препарата? 3. По каким критериям оценивается пригодность данного компонента крови для переливания? 4. Какие пробы необходимо провести перед переливанием данного компонента крови? 5. Какие противопоказания вы знаете для использования данного компонента крови? Задача 7 Ситуация. Больному с острой кровопотерей, при снижении количества эритроцитов до 2,3×1012/л, гемоглобина до 70 г/л, гематокрита до 0,25, АД – 90/60 мм рт.ст., тахикардией, показано переливание компонентов крови. Вопросы: 1. Какая степень кровопотери у данного пациента? 2. Какие компоненты крови необходимы данному пациенту? 3. Назовите последовательность действий лечащего врача перед переливанием. 4. Как проводится проба на групповую (индивидуальную) совместимость? 5. Раствор какого декстрана необходим врачу для проведения пробы на совместимость по Rh-фактору и в какой концентрации? Задача 8 Ситуация. У больного О. 54 лет, страдающего «язвенной болезнью желудка» возникло осложнение заболевания в виде желудочного кровотечения, проявившееся рвотой кровью. Количество эритроцитов снизилось до 2,4×1012/л, гемоглобин - 72 г/л, гематокрит – 0,26, АД 110/70 мм рт.ст., пульс 110 ударов в минуту слабого наполнения. Процедурная сестра срочно определила группу крови, провела пробы на групповую и резус совместимость. Начато внутривенное переливание эритроцитарной массы. Во время гемотрансфузии у больного появились: сильный озноб, беспокойство, одышка, боли в пояснице, головокружение, тошнота, рвота, тахикардия увеличилась до 120 ударов в минуту, артериальное давление снизилось до 80/50 мм рт.ст. Вопросы: 1. Какой вид кровотечения возник у больного? 93 2. 3. 4. 5. Какие показания для гемотрансфузии? Какие допущены нарушения медперсоналом? Какое возникло осложнение у больного? В чем заключается проведение первой помощи? Задача 9 Ситуация. Больному с острой анемией при снижении количества эритроцитов до 2,5×1012/л, гемоглобин - 80 г/л, гематокрит – 0,27, АД 85/50 мм рт.ст., тахикардии, слабой наполняемости пульса, после определения группы крови и Rh-фактора, проведения проб на групповую, резуссовместимость, биологической пробы, перелито 1200 мл эритроцитарной массы, консервированной цитратом натрия, в течение 60 минут. У больного появились: беспокойство, бледность кожных покровов, судороги, гемодинамические нарушения. Вопросы: 1. Какая степень кровопотери у больного? 2. Как правильно проводится проба на совместимость по Rh-фактору в экстренных ситуациях? 3. Какое осложнение возникло? 4. Какие лекарственные средства необходимо ввести больному? 5. В чем заключается профилактика возможных осложнений? Задача 10 Ситуация. Больному К., 56 лет, по поводу «острой кровопотери, 2 степени», после определения группы крови, Rh-фактора, проб на совместимость, биологической пробы, проведена гемотрансфузия донорской эритроцитарной массы. В конце переливания у больного появились: резкий озноб, головная боль, температура тела повысилась до 390С. Вопросы: 1. Какое возникло осложнение гемотрансфузии? 2. В результате чего появляется данное осложнение? 3. В чем заключается профилактика этого осложнения? 4. Какое проводится лечение? 5. У кого чаще наблюдаются негемолитические фебрильные реакции? 6. Признаком каких грозных осложнений может являться пирогенная реакция? ТЕМА 11. ВОДНО–ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ НАРУШЕНИЯ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ И ПРИНЦИПЫ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ В ходе изучения темы студент должен обладать следующими профессиональными компетенциями: - способен и готов выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы при водно-электролитных нарушениях 94 - способен и готов проводить назначенную врачом инфузионную терапию хирургическим больным I. Мотивация цели У хирургических больных, особенно у больных после хирургических вмешательств, возникают нарушения водно-электролитного баланса в организме. Причины этих нарушений разнообразны: основное заболевание, операционная травма, объем и характер операционного вмешательства, общее состояние больного, возраст, сопутствующие заболевания. Развивающиеся водно-электролитные нарушения значительно отягощают состояние больного, нередко являются непосредственными причинами летальных исходов. Своевременная диагностика этих нарушений гомеостаза и правильная их коррекция являются актуальной задачей. II. Цель самоподготовки Изучить причины, клинику, основные принципы диагностики и лечения водно-электролитных нарушений у хирургических больных. III. Учебно-целевые задачи В результате изучения темы студент должен Знать: основные причины водно-электролитных нарушений у хирургических больных; основные причины кислотно-основных нарушений у хирургических больных; клинические и лабораторные методы исследования водноэлектролитного баланса; показания, противопоказания и методы инфузионной терапии; принципы инфузионной терапии; основные инфузионные растворы для коррекции водноэлектролитных нарушений; инфузионная программа, базисная и корригирующая инфузионная терапия; опасности и осложнения при переливании плазмозамещающих растворов; первая помощь и лечение осложнений при переливании инфузионных растворов; обязательная документация при переливании инфузионных растворов. Уметь: провести субъективное обследование больных с водноэлектролитными нарушениями (выявить жалобы, собрать анамнез); выявить клинический симптомокомплекс нарушений водноэлектролитного гомеостаза; оценить показатели частоты пульса, артериального давления, ЦВД, диуреза у конкретного больного с нарушением водно95 электролитного обмена; оценить лабораторные показатели: содержание гемоглобина, гематокрита, уровень общего белка, остаточного азота, натрия, хлора, калия крови у конкретного больного с водно-электролитными нарушениями; заполнить инфузионную систему; заполнить документацию при переливании инфузионных растворов; оказывать первую помощь при осложнениях инфузионной терапии. Владеть: алгоритмом определения показаний и техникой проведения инфузий кровезаменителей у больных взрослых и подростков хирургического профиля IV. Исходный уровень знаний Для усвоения материала данной темы студент должен повторить физиологию водно-электролитного обмена человека. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 1. 2. 3. 4. 96 V. План изучения темы Причины водно-электролитных нарушений у хирургических больных. Клинико-лабораторная диагностика водно-электролитных нарушений. Характеристика степеней обезвоживания у хирургических больных. Классификация растворов для инфузионной терапии. Контроль за проведением инфузионной терапии. Опасности инфузионной терапии и возможные осложнения. Первая помощь и лечение инфузионных осложнений. Ведение основной документации переливания инфузионных растворов. VI. Рекомендуемая литература Гостищев, В.К. Общая хирургия: учеб. для студентов мед. вузов / В.К. Гостищев. 4-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 822 с.: ил. Петров, С.В. Общая хирургия: учеб. пособие для мед. вузов / С.В. Петров. 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 767 с.: ил. Сумин, С.А. Неотложные состояния: учеб. пособие для студентов мед. вузов / С.А. Сумин. 6-е изд., перераб. и доп. - М.: МИА, 2006. 799 с.: ил. (Учеб. лит. для студентов мед. вузов и фак.). Неотложная хирургия органов брюшной полости: учеб. пособие для студентов мед. вузов / под ред. В.В.Леванович. - М.: ГЭОТАРМедиа, 2007. - 285 с.: ил. 5. Практические навыки и умения по курсу "Общая хирургия": учеб. пособие для студентов всех факультетов/под ред. Б.С.Суковатых; ГОУ ВПО "Курск. гос. мед. ун-та", каф. общей хирургии.-Курск:Издво КГМУ,2009.-175 с.:ил 6. Мультимедийный курс лекций по общей хирургии для самостоятельной подготовки студентов 3 курса лечебного факультета Курск КГМУ 2012г. Электронная библиотека медицинского ВУЗа «Консультант студента» www/studmedib.ru 7. Общая хирургия: учебник / Петров С.В. - 3-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 768 с. : ил. 8. Общая хирургия: учебник / Гостищев В.К. - 4-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 848 с. VII. Вопросы для самоконтроля 2. Виды и формы гидратации. 3. Степени гипертонической дегидратации. 4. Нормальные показатели электролитов в плазме крови. 5. Степени изотонической дегидратации. 6. Какие растворы применяются дли инфузионной терапии водноэлектролитных нарушений. 7. Что такое базисная и корригирующая инфузионная терапия. 8. Как проводится определение уровня осмолярности плазмы. 9. Как проводится определение дефицита жидкости у хирургических больных. 10.Как проводится определение дефицита калия и натрия у хирургических больных. 11.Какие бывают осложнения инфузионной терапии и первая помощь при их развитии. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. VIII. Задания для выполнения в процессе самоподготовки Опишите клинический симптомокомплекс дегидратации в зависимости от степени. Представьте нормальные показатели электролитов в плазме крови. Напишите формулу определения осмолярности плазмы крови и показатели осмолярности плазмы в норме. Напишите формулу определения дефицита жидкости в организме хирургических больных. Напишите формулу определения дефицита натрия крови у хирургических больных. Напишите формулу определения дефицита калия крови у хирургических больных. Напишите состав раствора Рингер-Локка. 97 8. Напишите препараты и растворы, применяемые для коррекции водно-электролитных нарушений. 9. Опишите причины и патогенез метаболического алкалоза. 10. Опишите причины и патогенез метаболического ацидоза. Тестовые задания 1. По функциональным свойствам и преимущественной направленности кровезаменители разделяют на: а) кровезаменители гемодинамического действия; б) кровезаменители гипотензивного действия; в) кровезаменители дезинтоксикационного действия; г) кровезаменители для парентерального питания; д) регуляторы водно-солевого обмена и кислотно-щелочного равновесия. 2. Противошоковые кровезаменители: а) производные декстрана; б) препараты желатина; в) глюкоза 10%; г) производные гидроксиэтилкрахмала; д) производные полиэтиленгликоля. 3. Декстран показан при лечении: а) анемии; б) травматического шока; в) лейкопении; г) ожогового шока; д) острой кровопотери. 4. Дезинтоксикационные кровезаменители не назначаются: а) при гипопротеинемии; б) при тромбоцитопении; в) больным с нарушениями сердечно-сосудистой системы; г) больным с нарушенными функциями почек; д) больным с острой почечной недостаточностью. 5. К белковым кровезаменителям относятся: а) гидролизат казеина; б) гидролизин; в) аминокровин; г) альбуцид; д) аминопептид. 98 6. Для коррекции нарушений гидроионного и кислотнощелочного баланса используют: а) физиологический раствор; б) гидрокарбонат натрия; в) ацесоль; г) дисоль; д) перфторан. 7. Осмотические диуретики применяются при: а) нарушении фильтрации в почках; б) резко выраженной сердечной недостаточности (анасарка); в) ранней стадии острой почечной недостаточности; г) отеке мозга; д) гемолитическом шоке. 8. Кровезаменители должны отвечать следующим требованиям: а) оставаться в организме в течение 5 месяцев; б) полностью выводиться из организма; в) не вызывать сенсибилизации организма; г) не оказывать токсического действия на органы и ткани; д) быть схожими по физико-химическим свойствам с плазмой крови. 9. Применение белковых кровезаменителей показано при: а) плохом аппетите; б) онкологических заболеваниях; в) гнойно-воспалительных процессах; г) стенозе пищевода и желудка; д) ожирении. 10. Белковые кровезамещающие препараты противопоказаны при: а) декомпенсированной печеночной недостаточности; б) остром гломерулонефрите; в) аллергических заболеваниях; г) активном туберкулезе легких; д) обширных ожогах. 11. При определении пригодности кровезамещающих жидкостей следует учитывать: а) срок годности препарата; б) нарушение целостности флакона; в) время суток; г) возможные нарушения режима хранения; д) возраст пациента. 12. В историю болезни и журнал регистрации переливаний кро99 везамещающих жидкостей отмечается: а) количество введенных препаратов; б) вид введенных препаратов; в) наличие реакции; г) цвет кожных покровов; д) ЦВД. Ситуационные задачи Задача 1 Ситуация. Больной Г. (вес - 78 кг) находится в отделении по поводу острой почечной недостаточности (ОПН). В полиурическую стадию ОПН у больного появились жажда, выраженная слабость, возбуждение, сухость кожи, повышение температуры тела. Объективно: состояние больного средней тяжести. Кожные покровы сухие, горячие на ощупь, тургор снижен. Дыхание Чейн-Стокса, аускультативно дыхание жесткое, хрипов нет. Тахикардия до 130 в минуту, ритм сердечной деятельности правильный. АД - 100 / 80 мм рт.ст. Диурез за прошедшие сутки 4300 мл. ЦВД - 0 мм вод.ст. Лабораторно: 1) электролиты плазмы: К = 4, 6 ммоль / л; Na =160 ммоль / л; С1 - 86 ммоль / л; 2) осмолярность = 305мосм / л; 3) рН = 7, 23; BE = -10 ммоль / л; рСО2 = 26 мм рт.ст.; АВ = 14 ммоль / л; SB = 18 ммоль / л; ВВ = 39 ммоль / л. Вопросы: 1. Выделите лабораторные нарушения. 2. Какие растворы применяются для коррекции данного состояния? Задача 2 Ситуация. У больного М. весом тела 72 кг на фоне многократной рвоты возникла выраженная общая слабость, сухость кожных покровов, судороги, помрачение сознания. Из анамнеза выяснено, что болеет язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки около 13 лет. При последней госпитализации выявлен субкомпенсированный стеноз привратника. Объективно: состояние больного тяжелое. Заторможен. Кожные покровы сухие, тургор снижен. Дыхание глубокое, поверхностное. Тоны сердца глухие, тахикардия до 130 в мин. Живот напряжен и болезненный в эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. ЦВД отрицательное, АД 90 / 60 мм рт.ст. Лабораторно: 1) электролиты плазмы: К = 4, 2 ммоль / л; Na = 110 ммоль / л; С1 - 78 ммоль / л; 2) осмолярность = 290 мосм / л; 3) рН = 7, 54; BE = +8 ммоль / л; рСО2 = 45 мм рт.ст.; АВ = 30 ммоль / л; SB = 27 ммоль / л; ВВ = 58 ммоль / л. Вопросы: 1. Выделите лабораторные нарушения. 2. Какие растворы применяются для коррекции данного состояния? Задача 3 100 Ситуация. Больной В. 19 лет, 70 кг, страдает сахарным диабетом 6 лет. Получает инсулинотерапию. 3 дня тому назад после употребления недоброкачественной пищи появилась рвота, частый жидкий стул до 10-12 раз в сутки. Самостоятельно прекратил введение инсулина. Утром состояние больного резко ухудшилось, усилилась жажда, возникли сонливость, судороги мышц, конечностей, в 16 часов потерял сознание. Доставлен в больницу скорой помощью. Объективно: сознание отсутствует, кожа сухая. Тонус глазных яблок понижен. Дыхание поверхностное, учащенное. Запах ацетона изо рта отсутствует. Тоны сердца приглушены. Ps-132 в мин., слабого наполнения. АД-70 / 40 мм рт.ст. Язык сухой, живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 3 см. Лабораторные данные: 1) увеличение уровня гемоглобина, повышение гематокрита, лейкоцитоз, 2) глюкоза крови - 48 ммоль / л, мочи-52 г / л. Реакция мочи на ацетон отрицательная, 3) осмолярность плазмы = 408 мос-моль / л, 4) Na = 150 ммоль / л, К= 3, 9 ммоль / л, 5) рН = 7, 43, BE = 0 ммоль / л, рСО2 = 40 мм рт.ст., АВ = 22 ммоль / л, SB = 24 ммоль / л, ВВ = 50 ммоль / л Вопросы 1. Какие нарушения в лабораторных показателях? 2. Какие растворы применяются для коррекции данного состояния? Задача 4 Ситуация. Больной Д. (вес - 56 кг) находится в отделении по поводу массивных ожогов туловища средней степени тяжести. Больному проводилась инфузионная терапия раствором глюкозы в объеме 3 500- 4 000 мл / сут. На 3 сутки пребывания в стационаре у больного появились одышка, отеки лица, поясницы, голеней и стоп, спутанность сознания, тонические судороги. Объективно: состояние больного средней тяжести, сознание ясное, кожные покровы обычной влажности, бледные. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, тахикардия до 104 уд / мин, АД 170 / 105 мм рт.ст. На лице, пояснице, голенях и ступах умеренно выраженные отеки, бледные, теплые на ощупь, мягкие. Диурез за прошедшие сутки 300 мл. Поколачивание по поясничной области болезненное с обеих сторон. ЦВД - +90 мм вод.ст. Лабораторно: 1) анализ мочи - умеренная протеинурия, лейкоцитурия и эритроцитурия; 2) белок плазмы 54 г / л; 3) электролиты плазмы: К = 5, 6 ммоль / л; Na =110 ммоль / л; С1 = 93 ммоль / л; 4) осмолярность = 280 мосм / л; 5) рН = 7, 39; BE = -3 ммоль / л; рСО2 = 40 мм рт.ст.; АВ = 26 ммоль / л; SB = 27 ммоль / л; ВВ = 47 ммоль / л. Вопросы 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Чем осложнилось данное состояние? 3. Лабораторные нарушения? 4. Укажите медикаментозные препараты для коррекции данного состояния? 101 Задача 5 Ситуация. Больной Р. (вес - 65 кг) находится в отделении по поводу массивных ожогов туловища. На 3 сутки пребывания в стационаре у больного появились жажда, общая слабость, заторможенность, сухость кожи, сердцебиение, уменьшилось количество выделяемой мочи. Объективно: состояние больного средней тяжести. Кожные покровы сухие, тургор снижен. Дыхание Чейн-Стокса, аускультативно дыхание жесткое, хрипов нет. Тахикардия до 140 в минуту, ритм сердечной деятельности правильный. АД - 90 / 70 мм рт.ст. Диурез за прошедшие сутки 400 мл. ЦВД - 0 мм вод.ст. Лабораторно: 1) электролиты плазмы: К = 4, 6 ммоль / л; Na = 140 ммоль / л; С1 - 82 ммоль / л; 2) осмолярность = 284 мосм / л; 3) рН = 7, 3; BE = -8 ммоль / л; рСО2 = 26 мм рт.ст.; АВ = 1 8 ммоль / л; SB = 19 ммоль / л; ВВ = 42 ммоль / л. Вопросы: 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Выделите лабораторные нарушения. 3. Какие инфузионные растворы применяют для коррекции данного состояния? Задача 6 Ситуация. У больной П. (вес 85 кг) отмечается жажда, слабость, быстрая утомляемость, нарушение сна, частый жидкий стул (до 10 раз в сутки) в течение 5 дней. В течение последних суток отмечает уменьшение выделения мочи. Из анамнеза выяснено, что больной в течение 7 лет страдает хроническим энтероколитом. Обострение заболевания связано с погрешностями в диете. Объективно: состояние больного тяжелое. Кожные покровы сухие, тургор снижен. Дыхание частое, ЧДД – 28 в 1 мин. Отмечается тахикардия до 120 ударов в 1 мин., мягкий систолический шум на верхушке. АД – 90/60 мм.рт.ст. Язык сухой, густо обложен белым налетом. ЦВД – 0 мм.вод.ст. Лабораторно: 1) общ.ан.крови: эр. – 3,0 х 1012/л, Hb – 90 г/л, ц.п. – 0,9, лейкоциты – 5,4 х 109/л, п – 3%, с – 68%, м – 1%, э –1%, л – 27%; 2) Na плазмы = 127 ммоль/л; осмолярность = 285мосм/л; 3) рН = 7,4; ВЕ = - 6 ммоль/л; рСО2 = 28 мм.рт.ст. Вопросы: 1. Выделите ведущие синдромы. 2. Какие изменения отмечаются в лабораторных показателях? 3. Какую неотложную помощь необходимо оказать больному? 4. Каковы дальнейшие принципы инфузионной терапии? 5. В чем заключается посиндромная терапия в данном случае? Задача 7 102 Ситуация. Больной Р. (вес – 65 кг) находится в отделение по поводу массивных ожогов туловища. На 3 сутки пребывания в стационаре у больного появилась жажда, общая слабость, заторможенность, сухость кожи, сердцебиение, уменьшилось количество выделяемой мочи. Объективно: состояние больного тяжелое. Кожные покровы сухие, тургор снижен. Дыхание частое, поверхностное, аускультативно дыхание жесткое, хрипов нет. Тахикардия до 140 в минуту, ритм сердечной деятельности правильный. АД – 90/70 мм.рт.ст.. Диурез за прошедшие сутки 400 мл. ЦВД – 0 мм.вод.ст. Лабораторно: 1) электролиты плазмы: К = 4,6 ммоль/л; Nа = 140ммоль/л; Сl – 82 ммоль/л; 2) осмолярность = 284 мосм/л; 3) рН = 7,3; ВЕ = -8 ммоль/л; рСО2 = 26 мм.рт.ст. Вопросы: 1. Выделите ведущие синдромы. 2. Какие изменения отмечаются в лабораторных показателях? 3. Какую неотложную помощь необходимо оказать больному? 4. Каковы дальнейшие принципы инфузионной терапии? 5. В чем заключается посиндромная терапия в данном случае? Задача 8 Ситуация. У больного весом тела 72 кг на фоне многократной рвоты возникла выраженная общая слабость, сухость кожных покровов, судороги, помрачение сознания. Из анамнеза выяснено, что болеет язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки около 13 лет. При последней госпитализации выявлен субкомпенсированный стеноз привратника. Объективно: состояние больного тяжелое. Заторможен. Кожные покровы сухие, тургор снижен. Дыхание частое, поверхностное. Тоны сердца глухие, тахикардия до 130 в 1 мин. Живот напряжен и болезненный в эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. ЦВД - 0. Лабораторно: 1) электролиты плазмы: К = 4,2 ммоль/л; Nа = 110 ммоль/л; Сl – 78 ммоль/л; 2) осмолярность = 290 мосм/л; 3) рН = 7,54; ВЕ = +8 ммоль/л; рСО2 = 45 мм.рт.ст. Вопросы: 1. Выделите ведущие синдромы. 2. Какие изменения отмечаются в лабораторных показателях? 3. Какую неотложную помощь необходимо оказать? 4. Укажите принципы инфузионной терапии. 5. В чем заключается посиндромная терапия в данном случае? Задача 9 Ситуация.Больной 3., 45 лет поступил с жалобами на нарастающую слабость, головокружение, мелькание мушек перед глазами, сердцебиение. Страдает язвенной болезнью желудка в течение последних 5 лет. В день по- 103 ступления возникла рвота жидкостью цвета "кофейной гущи", повторявшаяся дважды. Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Сознание спутанное, больной беспокоен. Кожные покровы бледные, конечности холодные, акроцианоз. Дыхание частое, поверхностное. Тоны сердца глухие. Пульс 128 ударов в минуту, слабого наполнения. АД 80/60 мм рт. ст. Олигоурия (20 мл/час). Лабораторные и инструментальные данные: 1) общ.ан.крови: эр. - 3,0 х 12 10 /л, НЬ - 86 г/л, ц.п. - 0,9, лейкоциты - 6,0 х 109/л, п - 3%, с - 68%, м -1%, э 0%, л - 28%; 2) Гематокрит - 35%. 3) осмолярность плазмы = 320 мосмоль/л, 4) Na =124 ммоль/л, К= 3,9 ммоль/л, 5) рН =7,18, BE = -14 ммоль/л, рСО2 = 25 мм.рт.ст. 3) При ФГДС: язвенный дефект по малой кривизне. В дне язвы зияющий сосуд. Вопросы: 1. Выделите ведущие синдромы. 2. Какие изменения отмечаются в лабораторных показателях? 3. Какую неотложную помощь необходимо оказать? 4. В чем заключается посиндромная терапия в данном случае? Задача 10 Ситуация. Больная. К - 37 лет, страдает сахарным диабетом около трех лет, получает инсулинотерапию. После перенесенной, 3 недели тому назад, пневмонии состояние ухудшилось: усилилась жажда, появились боль в правом подреберье, полиурия, признаки интоксикации (общая утомляемость, головная боль, многократная рвота). Вечером потеряла сознание. Доставлена в больницу. Объективно: сознание отсутствует, кожа сухая, дыхание – 34 в минуту, шумное. Запах ацетона изо рта. Тоны сердца приглушены, пульс – 124 в минуту, АД – 80/40 мм.рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. ЦВД – отрицательное. Лабораторные данные: 1) общ.ан.крови: эр. – 3,4 х 1012/л, Hb – 124 г/л, ц.п. – 0,9, лейкоциты – 12,3 х 109/л, п – 9%, с – 62%, м – 2%, э –0%, л – 27%; 2) глюкоза крови = 29 ммоль/л, мочи = 241,27 ммоль/л; 3) осмолярность плазмы = 320 мосмоль/л, 4) Na = 120 ммоль/л, К= 3,9 ммоль/л, 5) рН = 7,21, ВЕ = -12 ммоль/л, рСО2 = 25 мм.рт.ст. Вопросы: 1. Выделите ведущие синдромы. 2. Какие изменения отмечаются в лабораторных показателях? 3. Укажите принципы инфузионной терапии. 4. В чем заключается посиндромная терапия в данном случае? ТЕМА 12. КРИТИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В ходе изучения темы студент должен обладать следующими профессиональными компетенциями: 104 - способен и готов выявлять критические нарушения жизнедеятельности у хирургических больных - способен и готов оказывать первую медицинскую помощь при критических нарушениях жизнедеятельности I. Мотивация цели занятия Знание критических нарушений жизнедеятельности необходимо не только для профессиональной деятельности врача любой специальности, но и в повседневной жизни человека, т.к. позволяет овладеть методами оказания своевременной и целенаправленной помощи при несчастном случае в любых условиях. II. Цель самоподготовки. Изучить клинические признаки и принципы оказания медицинской помощи при таких состояниях, как острая дыхательная недостаточность, острая сердечно-сосудистой недостаточность, острая почечная и печеночная недостаточность, синдром полиорганной недостаточности. III. Учебно-целевые задачи После самостоятельного изучения материала данной темы студент должен Знать: клинические проявления острой дыхательной недостаточности; клинические проявления острой сердечной недостаточности; клинические проявления острой почечной недостаточности; клинические проявления острой печеночной недостаточности; клинические проявления синдрома полиорганной недостаточности. Уметь: диагностировать по клиническим симптомам острую дыхательную недостаточность, острую сердечную недостаточность, острую почечную и печеночную недостаточность, синдром полиорганной недостаточности; диагностировать клиническую смерть; оказать первую доврачебную помощь при дыхательной недостаточности; оказать первую доврачебную помощь при сердечной недостаточности; оказать первую доврачебную помощь при почечной недостаточности; оказать первую доврачебную помощь при печеночной недостаточности. Владеть: алгоритмом определения вида критического состояния и навыками оказания первой медицинской помощи больным взрослым и подросткам хирургического профиля. 105 IV. Исходный уровень знаний Студент должен повторить понятие о первой медицинской помощи, показатели состояния функций жизненно важных органов (АД, пульс, частота и амплитуда дыхательных движений и т.д.). 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. V. План изучения темы Клиническая оценка общего состояния. Виды нарушения жизнедеятельности организма у хирургических больных. Причины, механизмы развития, принципы диагностики и лечения острой дыхательной недостаточности. Причины, механизмы развития, принципы диагностики и лечения острой сердечной недостаточности. Причины, механизмы развития, принципы диагностики и лечения острой почечной недостаточности. Причины, механизмы развития, принципы диагностики и лечения острой печеночной недостаточности. Причины, механизмы развития, принципы диагностики и лечения синдрома полиорганной недостаточности. VI. Рекомендуемая литература 1. Сумин, С.А. Неотложные состояния: учеб. пособие для студентов мед. вузов / С.А. Сумин. 6-е изд., перераб. и доп. - М.: МИА, 2006. 799 с.: ил. (Учеб. лит. для студентов мед. вузов и фак.). 2. Практические навыки и умения по курсу "Общая хирургия": учеб. пособие для студентов всех факультетов/под ред. Б.С.Суковатых; ГОУ ВПО "Курск. гос. мед. ун-та", каф. общей хирургии.-Курск:Издво КГМУ,2009.-175 с.:ил 3. Мультимедийный курс лекций по общей хирургии для самостоятельной подготовки студентов 3 курса лечебного факультета Курск КГМУ 2012г. Электронная библиотека медицинского ВУЗа «Консультант студента» www/studmedib.ru 4. Общая хирургия: учебник / Петров С.В. - 3-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 768 с. : ил. 5. Общая хирургия: учебник / Гостищев В.К. - 4-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 848 с. VII. Вопросы для самоконтроля 6. По каким критериям оценивается общее состояние больного. 7. Объективные методы оценки тяжести состояния больного и пострадавшего. 106 8. Как определить острую дыхательную недостаточность? 9. Причины острой дыхательной недостаточности. 10.Виды острой дыхательной недостаточности. 11.Профилактика и лечение острой дыхательной недостаточности. 12.Как определить острую сердечную недостаточность? 13.Причины острой сердечной недостаточности. 14. Виды острой сердечной недостаточности. 15. Профилактика и лечение острой сердечной недостаточности. 16. Причины почечной и печеночной недостаточности. 17. Профилактика и лечение почечной и печеночной недостаточности. 18. Профилактика и лечение синдрома полиорганной недостаточности. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. VIII. Задания для выполнения в процессе самоподготовки Представьте классификацию острой дыхательной недостаточности. Укажите, в чем заключается первая помощь при острой дыхательной недостаточности. Опишите картину острой левожелудочковой сердечной недостаточности. Опишите картину острой правожелудочковой сердечной недостаточности. Опишите первую доврачебную помощь при сердечной недостаточности. Представьте классификацию острой почечной недостаточности. Укажите принципы профилактики преренальной формы почечной недостаточности. Опишите этиологию острой печеночной недостаточности. Опишите клинические проявления острой печеночной недостаточности. Опишите клинические проявления полиорганной недостаточности. Тестовые задания 1. Перечислите причины острой преренальной недостаточности: а) гиповолемия; б) обструкция мочевых путей; в) тромбоз почечной артерии; г) острые заболевания почек; д) травма почек. 2. Перечислите причины острой ренальной недостаточности: а) обструкция мочевых путей; б) травма почек; в) острые заболевания почек; г) тромбоз почечной артерии; д) гиповолемия. 107 3. Перечислите причины острой постренальной недостаточности: а) камни мочеточников; б) острый гломерулонефрит; в) синдром длительного сдавливания; г) травма почек; д) опухоль предстательной железы. 4. Перечислите причины острой сердечной недостаточности: а) инфаркт миокарда; б) острый бронхит; в) варикозная болезнь нижних конечностей; г) аритмии; д) ранения сердца. 5. Перечислите симптомы, характерные для острой правожелудочковой недостаточности: а) набухание шейных вен; б) периферические отёки; в) боли в мышцах; г) гепатомегалия; д) диарея. 6. Перечислите симптомы, характерные для острой левожелудочковой недостаточности: а) энцефалопатия; б) отёки голеней; в) приступы удушья; г) цианоз; д) чувство «клокотания» в груди. 7. Перечислите причины острой печёночной недостаточности: а) гепатиты; б) опухоли желчных протоков; в) хронический пиелонефрит; г) инфаркт миокарда; д) тромбоз воротной вены. 8. Перечислите патологические состояния, развивающиеся при острой печёночной недостаточности: а) острый тиреоидит; б) отёк лёгких; в) аритмии; г) энцефалопатия; д) гипертония. 108 9. Перечислите принципы лечения острой печёночной недостаточности: а) антибактериальная терапия; б) трансплантация печени; в) переливание эритроцитарной массы; г) переливание растворов глюкозы; д) гепатотропная терапия. 10. Перечислите формы острой дыхательной недостаточности: а) респираторная; б) первичная; в) вторичная; г) отсроченная; д) циркуляторная. 11. Перечислите состояния, характерные для острой дыхательной недостаточности: а) гипоксия; б) гипоксемия; в) гиперурикемия; г) гиперкапния; д) гиперлипидемия. 12. Перечислите принципы лечения острой дыхательной недостаточности: а) восстановление проходимости дыхательных путей; б) нормализация альвеолярной вентиляции; в) нормализация нарушений углеводного обмена; г) стимуляция выделительной функции почек; д) устранение нарушений центральной гемодинамики. Ситуационные задачи Задача 1 Ситуация. Больной П., 51 год, поступил в приемное отделение БСМП с жалобами на тупые боли в правой половине грудной клетки, ощущение нехватки воздуха. Из анамнеза заболевания: заболел остро. На фоне полного благополучия у больного появились острые боли в правой половине грудной клетки. Через несколько минут резкая боль утихла, но появилось чувство нехватки воздуха. Больной вызвал бригаду скорой медицинской помощи, доставлен в стационар. Положение тела больного вынужденное (полусидя). Кожные покровы бледные, влажные на ощупь, акроцианоз. Голосовое дрожание резко ослаблено справа. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании. Число ды109 ханий – 30 в мин. При перкуссии справа определяется тимпанит. Нижняя граница правого легкого при дыхании не смещается. При аускультации выявляется отсутствие дыхательных шумов справа и усиление их слева. Частота сердечных сокращений – 110 в мин. АД 140 / 90 мм рт.ст. Другой патологии не выявлено. Температура тела – 36, 60С. Вопросы 1. Какой ведущий синдром у данного больного? 2. Какой инструментальный метод исследования поможет в постановке диагноза? 3. Какова причина возникшей острой дыхательной недостаточности? 4. В чем заключается неотложная помощь данному пациенту? Задача 2 Ситуация. Больной М., 74 года, поступил в приемное отделение БСМП с жалобами на одышку, тошноту, рвоту, перебои в работе сердца, отсутствие мочи. Из анамнеза заболевания: больной длительно страдает аденомой предстательной железы. Около 5 суток назад заметил снижение количества мочи (около 200 мл / сутки). За медицинской помощью не обращался, самостоятельно не лечился. В течение последних суток больной отмечает ухудшение: появилась одышка, тошнота, рвота, перебои в работе сердца, отсутствие мочи. Вызвал бригаду скорой медицинской помощи, доставлен в больницу. Объективные данные: общее состояние тяжелое. Больной беспокоен. В легких дыхание ослаблено, хрипов нет. Число дыханий 25 в минуту. Имеются отеки. Тоны сердца приглушенные, аритмичны. ЧСС – 110 в минуту. АД 150 / 90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Вопросы: 1. Какой ведущий синдром у данного больного? 2. Что явилось причиной данного состояния? 3. Какие лабораторные и инструментальные методы исследования помогут Вам в постановке диагноза? 4. В чем заключается неотложная помощь данному больному? 5. Назовите принципы профилактики данного синдрома. Задача 3 Ситуация. Больной В., 64 года, поступил в приемное отделение БСМП с жалобами на одышку, боли в правом подреберье, перебои в работе сердца, отеки, потерю аппетита. Из анамнеза заболевания: больной страдает циррозом печени в течение 5 лет. Объективные данные: общее состояние тяжелое. Кожные покровы, склеры и видимые слизистые – желтушной окраски. В области грудины, лба, яремной вырезки имеются «сосудистые звездочки». На нижних конечностях отеки. В легких дыхание ослаблено. ЧДД – 25 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичны. ЧСС – 120 в минуту. АД 90 / 60 мм рт.ст. Живот увеличен в размерах. Венозная сеть передней брюшной стенки расширена. При пальпации выявляется болезненность в правом подреберье. Печень увеличена, выступает из-под края реберной дуги на 5 см. Пузырные 110 симптомы отрицательные. Имеется асцит. При пальпации выявляется увеличение селезенки. Другой патологии не выявлено. Вопросы: 1. Какой ведущий синдром у данного пациента? 2. Назовите причину возникновения данного синдрома у больного. 3. Какие лабораторные и инструментальные методы исследования помогут Вам в постановке диагноза? 4. Перечислите основные принципа лечения данного синдрома. Задача 4 Ситуация. Больной К., 66 лет, поступил в приемное отделение БСМП с жалобами на боли за грудиной, удушье, чувство нехватки воздуха, кашель с выделениями мокроты, «клокотания» в груди. Из анамнеза заболевания: заболел остро. Ночью внезапно появились боли за грудиной, чувство «нехватки» воздуха, удушье. Затем появился «сухой» кашель. Больной вызвал бригаду скорой помощи, доставлен в стационар. Объективные данные: общее состояние тяжелое. Положение тела больного вынужденное – «ортопноэ». Кожные покровы бледные, влажные на ощупь, имеется акроцианоз. В акте дыхания принимает участие вспомогательная мускулатура. ЧДД – 30 в мин. При аускультации в верхних отделах легких выслушивается жесткое дыхание, там же сухие «свистящие» хрипы. В нижних отделах легких дыхание ослаблено и имеются влажные «разнокалиберные» хрипы. ЧСС – 120 в минуту. При аускультации выявляется протодиастолический ритм галопа, акцент 2-го тона на легочной артерии и его расщепление. Со стороны других систем органов патологии не выявлено. Вопросы: 1. Какие ведущие синдромы у данного больного? 2. Назовите вероятные причины возникновения данных синдромов. 3. Что из инструментальных методов исследования поможет Вам в постановке диагноза? 4. В чем заключается неотложная помощь данному больному? Задача 5 Ситуация. Больной С., 65 лет, поступил в приемное отделение БСМП с жалобами на внезапно возникшую одышку, сухой мучительный кашель, боли за грудиной. Из анамнеза болезни: заболел остро. Около 1-го часа назад возникли резкие боли (давящие) за грудиной, затем появились одышка и кашель. Больной вызвал бригаду скорой медицинской помощи, доставлен в стационар. Из анамнеза жизни: больной длительно страдает ишемической болезнью сердца, мерцательной аритмией, варикозным расширением вен нижних конечностей. Объективные данные: общее состояние тяжелое. Больной возбужден. Кожные покровы бледные, холодные, влажные на ощупь. У больного имеется набухание шейных вен. В легких дыхание ослаблено, выслушиваются сухие хрипы в нижних отделах. ЧДД – 25 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичны. Перкуторно выявлено расширение правой границы сердца. При 111 аускультации выявлены акцент и раздвоение 2-го тона над легочной артерией, систолический шум над мечевидным отростком. ЧСС – 120 в минуту. АД – 90 / 50 мм рт.ст. Пульс на лучевых артериях аритмичный, нитевидный. Со стороны других систем органов патологии не выявлено. Температура тела – 37, 80С. Вопросы: 1. Какие ведущие синдромы у данного больного? 2. Назовите наиболее частые заболевания, приводящие к развитию данного синдрома. 3. Какие инструментальные методы исследования помогут Вам поставить диагноз? 4. В чем заключается неотложная помощь данному больному? Задача 6 Ситуация. Больной С., 25 лет, поступил в приемное отделение БСМП после того как его ударили ножом. Состояние больного крайне тяжелое. Сознание спутанное. При осмотре кожные покровы бледные, прохладные на ощупь, акроцианоз. В 5 межреберье по левой парастернальной линии колото-резаная рана длиной до 3,5 см. PS=140 в мин., на переферических артериях не определяется, АД 70/45 мм рт.ст. На шее контурируются расширенные вены. При перкуссии: границы абсолютной и относительной тупости расширены. Рентгенологически тень сердца резко увеличена в размерах. Вопросы: 1. Каков механизм развития сердечной недостаточности у данного пациента? 2. Как называется состояние, возникшее у больного? 3. В чем будет заключаться тактика хирургического лечения такого больного? 4. В чем будет заключаться интенсивная терапия, проводимая у данного пациента? Задача 7 Ситуация. Больной О., 47 лет, поступил в приемное отделение БСМП. Со слов сопровождавшего его родственника стало известно, что у пациента около 5 суток назад возникли боли в эпигастрии, вскоре переместившиеся в правую подвздошную область. Интенсивность болей нарастала, беспокоила тошнота. Рвоты не было. За медицинской помощью не обращался. Накануне поступления в БСМП боль распространилась по всему животу. По настоянию родных была вызвана скорая помощь. При поступлении: сознание спутанное, на простые вопросы отвечает нечетко после громкого оклика. Склеры пациента желтушные. За последние сутки диурез не более 300 мл, PS=100 в мин, АД 110/70 мм рт.ст. Язык сухой, обложен налетом. Живот вздут, болезненный при пальпации во всех отделах. Перитонеальные симптомы положительные по всему животу. В общем анализе 112 крови L-27*103, м-3, п-15, с-22. СОЭ-15 мм/ч. Вопросы: 1. Как называется критическое нарушение жизнедеятельности, развившееся у данного пациента? 2. Что стало причиной данного синдрома? 3. Какие виды недостаточности систем органов присутствуют у больного? 4. Какова будет тактика интенсивной терапии у этого пациента на начальном этапе? 5. Какова хирургическая тактика? Задача 8 Ситуация. Больная К., 37 лет, рабочая-стропальщица поступила в стационар после того, как при подъеме рядом с ней упал штабель кирпича и придавил ей обе голени и правое бедро к стене. Бригадой строителей в присутствии врача скорой помощи нижние конечности были освобождены через 15 мин после получения травмы. Объем кровопотери составил не более 250 мл. Врачом скорой помощи произведено введение наркотических анальгетиков, иммобилизация, при транспортировке проводилась инфузионная терапия. За первый час наблюдения по катетеру выделилось не более 30 мл мочи. АД – 100/60 мм рт.ст., пульс – 95 в мин. Вопросы: 1. Какое критическое нарушение жизнедеятельности развилось у данного пациента? 2. Какое патологическое состояние стало причиной данного синдрома? 3. В чем будет заключаться интенсивная терапия в отношении этой пациентки? 4. Какие методы хирургического лечения следует применить у данной больной? Задача 9 Ситуация. Пациент Р., 50 лет, страдающий хронической почечной недостаточностью, последний год проходит сеансы гемодиализа каждые 2 суток. В последний месяц беспокоит слабость, сонливость, головокружение, боли в правом подреберье. Объективно – кожные покровы бледножелтушные. Склеры иктеричны. Перкуторно: печень выступает за край реберной дуги на 4 см. Вены передней брюшной стенки не расширены. Per rectum – на перчатке кал обычного цвета. Признаков наружного кровотечения нет. Обследован лабораторно и инструментально. В общем анализе крови – гемоглобин – 70 г/л, Эритроциты – 2,5*1012 /л, цветовой показатель – 1,0. Билирубин-35 мкмоль/л (прямой – 17, непрямой – 18 мкмоль/л). HBs антиген+. При ФГДС – без патологии. Вопросы: 1. В чем причина развившейся недостаточности системы кроветворения, выразившейся в анемии? 113 2. Как следует коррегировать такую анемию? 3. Какое осложнение противоанемической терапии возникло у данного больного? 4. Какая разновидность желтухи имеется у пациента? 5. Какова дальнейшая стратегия лечения такого пациента? Задача 10 Ситуация. У больного О., 20 лет, во время купания в море возникла судорога. Он начал тонуть, с большим трудом извлечен на сушу. После оказанного спасателем первой медицинской помощи дыхание возобновилось. Прибывшая бригада скорой помощи, обследовав больного, установила следующее. Сознание спутанное. Больной мечется. Кожные покровы цианотичные. Частота дыхательных движений – 25 в мин. Дыхание поверхностное, клокочущее. Пульс – 100 в мин, АД – 100/60 в мин. Вопросы: 1. Какое патологическое состояние обусловило развитие у больного дыхательной недостаточности? 2. Утопление в пресной или морской воде более опасно для жизни? Почему? 3. С чего следует начать проводимое лечение? 4. Какие препараты следует применить для устранения беспокойства и одышки? 5. Какие препараты бригаде скорой помощи следует ввести с целью профилактики отека легкого? ТЕМА 13 ТЕРМИНАЛЬНЫЕ И ШОКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ В ХИРУРГИИ» В ходе изучения темы студент должен обладать следующими профессиональными компетенциями: - способен и готов выявлять терминальные и шоковые состояния у хирургических больных - способен и готов оказывать первую медицинскую помощь при терминальных и шоковых состояниях у хирургических больных I. Мотивация цели занятия. Терминальные и шоковые состояния встречаются достаточно часто у хирургических больных. Причины и клинические проявления их разнообразны. В лечении этих состояний основное значение имеют своевременные реанимационные мероприятия, принципами проведения которых необходимо овладеть студенту медицинского вуза. II. Цель самоподготовки. Изучить клинические проявления, принципы диагностики и лечения терминальных и шоковых состояний. 114 III. Учебно-целевые задачи. После самостоятельного изучения материала данной темы студент должен Знать: клинические проявления терминальных состояний; клинические проявления шоковых состояний; признаки клинической и биологический смерти; показания для проведения реанимации; критерии эффективности оживления; принципы диагностики и лечения различных видов шока. Уметь: выявить терминальные состояния, провести сердечно-легочную реанимацию; выполнить искусственное дыхание; дать клиническую оценку различным видам шока; оказать первую помощь при травматическом шоке; оказать первую помощь при гиповолемическом шоке; оказать первую помощь при анафилактическом шоке. Владеть: определения вида терминального и шокового состояния и навыками проведения сердечно-легочной реанимации у больных взрослых и подростков хирургического профиля. IV. Исходный уровень знаний. Студент должен повторить понятие о первой медицинской помощи, показатели состояния функций жизненно важных органов (АД, пульс, частота и амплитуда дыхательных движений и т.д.). 1. 2. 3. 4. 5. 6. V. План изучения темы. Клиническая оценка общего состояния. Виды терминальных состояний. Сердечно-легочная реанимация. Травматический шок: причины, признаки, диагностика и лечение. Гиповолемический шок: причины, признаки, диагностика и лечение. Анафилактический шок: причины, признаки, диагностика и лечение. VI. Рекомендуемая литература. 1. Гостищев, В.К. Общая хирургия: учеб. для студентов мед. вузов/В.К.Гостищев.-4-е изд., испр .-М. :ГЭОТАР-Медиа, 2006.-822 с.: ил. 115 2. Петров, С.В. Общая хирургия: учеб. пособие для мед. вузов/С.В.Петров.-3-е изд., перераб. и доп.-М. :ГЭОТАР-Медиа,2007.767 с.:ил. 3. Сумин, С.А. Неотложные состояния: учеб. пособие для студентов мед. вузов/С.А. Сумин.-6-е изд., перераб. и доп.-М.:МИА,2006.-799 с.:ил.-(Учеб. лит. для студентов мед. вузов и фак.). 4. Мокеев, И.Н. Инфузионно-тpансфузионная теpапия: Справ. / И.Н. Мокеев.-3-е изд., пеpеpаб. и доп. - М.: Изд-во Мокеева,1998.-232с. 5. Практические навыки и умения по курсу "Общая хирургия": учеб. пособие для студентов всех факультетов/под ред. Б.С.Суковатых; ГОУ ВПО "Курск. гос. мед. ун-та", каф. общей хирургии.-Курск:Изд-во КГМУ,2009.-175 с.:ил 6. Мультимедийный курс лекций по общей хирургии для самостоятельной подготовки студентов 3 курса лечебного факультета Курск КГМУ 2012г. Электронная библиотека медицинского ВУЗа «Консультант студента» www/studmedib.ru 7. Общая хирургия: учебник / Петров С.В. - 3-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 768 с. : ил. 8. Общая хирургия: учебник / Гостищев В.К. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 848 с. VII. Вопросы для самоконтроля. 1. По каким критериям оценивается общее состояние больного. 2. Объективные методы оценки тяжести состояния больных и пострадавших. 3. Виды терминальных состояний. 4. Симптоматика и диагностика терминальных состояний. 5. Критерии эффективности оживления. 6. Принципы сердечно-легочной реанимации. 7. Показания к прекращению сердечно-легочной реанимации. 8. Виды шока. 9. Патогенез, клиническая картина шока. 10.Диагностика шока: шоковый индекс. 11.Первая медицинская помощь при шоке. 12.Причины и признаки гиповолемического шока. 13.Диагностика и лечение геморрагической формы гиповолемического шока. 14.Диагностика и лечение негеморрагической формы гиповолемического шока. 15.Причины травматического шока. 16.Признаки травматического шока. 17.Диагностика и лечение травматического шока. 116 18.Причины и признаки анафилактического шока. 19.Диагностика и лечение анафилактического шока. 20.Комплексная терапия шока. 21.Критерии успешности лечения. VIII. Задания для выполнения в процессе самоподготовки: 1. Напишите симптомы критических состояний организма. 2. Напишите формулу расчета шокового индекса. 3. Напишите стадии и фазы развития травматического шока. 4. Составьте схему лечения геморрагической и негеморрагической форм гиповолемического шока. 5. Опишите первую доврачебную помощь при травматическом шоке. 6. Опишите симптомы анафилактического шока. 7. Составьте схему нарушения гомеостаза при различных терминальных состояниях. 8. Составьте схему защитно-приспособительных механизмов организма при умирании. 9. Напишите причины остановки сердца. 10.Опишите осложнения сердечно-легочной реанимации. Тестовые задания 1. Виды терминальных состояний: а) ступор; б) предагония; в) агония; г) клиническая смерть; д) кома. 2. Причины внезапной остановки сердца: а) инфаркт миокарда; б) острая непроходимость дыхательных путей (асфиксия); в) обморок. г) истерический припадок; д) ранение сердца; 3. Признаки клинической смерти: а) отсутствие пульса; б) отсутствие дыхания; в) гипотония; г) отсутствие сознания; д) дыхание Биота 4. Виды шока: а) травматический; 117 б) гиповолемический; в) паралитический; г) дыхательный; д) анафилактический. 5. Патогенетические составляющие гиповолемического шока: а) снижение ОЦК; б) вазоконстрикция; в) вазодилятация; г) метаболический алкалоз; д) метаболический ацидоз. 6. Шоковый индекс рассчитывается по следующим показателям: а) АД; б) ЦВД; в) пульс; г) почасовой диурез; д) ЧД. 7. Первый приоритет сердечно-легочной реанимации: а) восстановление проходимости дыхательных путей; б) искусственная вентиляция легких; в) непрямой массаж сердца; г) прямой массаж сердца; д) медикаментозная терапия. 8. При изолированной остановке дыхания (отравление угарным газом) проводится ИВЛ в режиме: а) 1 вдох каждую секунду; б) 1 вдох каждые 5сек; в) 1 вдох каждые 3сек; г) 1 вдох каждые 8сек; д) 1 вдох каждые 10сек. 9. Соотношение вдох:массаж при сердечнолегочной реанимации одним спасателем: а) 1 : 2; б) 1 : 5; в) 2 : 15; г) 2 : 10; д) 2 : 5. 10.Препараты для лечения анафилактического шока: а) преднизалон; б) гепарин; 118 в) адреналин; г) тиамин; д) хлоргексидин. 11.Меры по восстановлению проходимости дыхательных путей: а) запрокидывание головы; б) использование мешка Амбу; в) прием Хеймлика; г) прямой массаж сердца; д) крикотиреоидотомия. 12.Соотношение вдох:массаж при сердечнолегочной реанимации двумя спасателями: а) 1 : 2; б) 1 : 5; в) 2 : 15; г) 2 : 10; д) 2 : 5. Ситуационные задачи Задача 1 Ситуация. Больной К., 20 лет, доставлен в БСМП бригадой скорой медицинской помощи. 30 мин. назад пострадавшему нанесли удар ножом в область правого плеча. Из раны возникло обильное артериальное кровотечение. Больной упал и находился в луже крови. Прохожими была оказана первая помощь: кровотечение остановлено путем наложения закрутки выше раны. Объективно: общее состояние тяжелое. Сознание больного спутанное. Кожные покровы бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 27 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 130 в мин. АД 80/40 мм рт.ст. ЦВД отрицательное. Локальный статус: по внутренней поверхности, в средней трети правого плеча имеется глубокая резаная рана. Выше места раны наложен импровизированный жгут. Вопросы: 1. Какой вид шока у данного больного? 2. Рассчитайте шоковый индекс Алговера. 3. Какую консервативную терапию необходимо назначить больному? 4. Когда можно оперировать больного? 5. В чем заключается технология операции? 119 Задача 2 Ситуация. В приемное отделение БСМП доставлена больная К., 47 лет. Объективно: общее состояние крайне тяжелое. Сознание отсутствует. Отмечается резкая бледность кожных покровов, холодный пот. ЧДД 40 в мин. Пульс на лучевых артериях не определяется. ЧСС 120 в мин. АД 60/0 мм рт.ст. По информации от родственников установлено, что данное состояние возникло вследствие введения препарата «Урографин» в поликлинике с диагностической целью. Вопросы: 1. Какой вид шока у данного больного? 2. Какие вещества в хирургии также могут приводить к данному шоку? 3. Рассчитайте индекс Алговера. 4. Какую помощь необходимо оказать данной больной? 5. Где проводится дальнейшее лечение больной? Задача 3 Ситуация. В тавматологическое отделение доставлен больной А., 22 лет через 30 мин после ДТП. Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Больной возбужден, порывается встать, зовет родственников. Кожные покровы бледные. Верхние и нижние конечности прохладные на ощупь. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в мин. Пульс на лучевых артериях синхронный, слабого наполнения. ЧСС 100 в мин. АД 100/60 мм рт.ст. У больного диагностированы закрытые переломы большеберцовых и малоберцовых костей обеих голеней. Другой патологии нет. Вопросы: 1. Какой вид шока у данного больного? 2. Какая стадия шока описана в задаче? 3. Рассчитайте индекс Алговера. 4. Перечислите общее принципы лечения данного вида шока. Задача 4 Ситуация. Больной К., 41 года, поступил в реанимационное отделение БСМП через 2 суток от начала заболевания, когда внезапно появились резкие боли в животе, подобно удару кинжалом. За медицинской помощью не обращался, лечился самостоятельно, принимал алкоголь. В анамнезе язвенная болезнь 12-перстной кишки, лечение не проводил. Объективно: общее состояние больного крайне тяжелое. Сознание спутанное. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Пульс 140 уд. в 1 мин, с трудом определяется на лучевых артериях. АД 60/0. Мочи нет. Язык сухой, обложен. Живот резко вздут, напряжен, болезненный при пальпации. Симтомы раздражения брюшины положительные. Вопросы: 1. Какой вид шока у данного больного? 2. Какова причина шока? 3. Какую предоперационную подготовку необходимо провести? 120 4. Какова хирургическая технология лечения данного больного? Задача 5 Ситуация. Бригада скорой медицинской помощи приехала по вызову. Больной И., 12 лет, около 3х мин назад подавился конфетой. Объективно: дыхание и сердечная деятельность отсутствуют. Зрачки широкие, на свет не реагируют. Вопросы: 1. Какое состояние развилось у больного? 2. Что явилось причиной данного состояния? 3. Какое состояние разовьется без оказания помощи? 4. Как восстановить проходимость дыхательных путей? 5. Какие реанимационные мероприятия проводят дальше? Задача 6 Ситуация. Бригада скорой помощи вызвана на пляж. Молодой человек нырял с коряги в воду вниз головой. Следующий раз прыгнул с более высокого места и ударился головой о дно. Сам из воды выбраться не смог. Отдыхающие смогли вытащить его на сушу. Объективно: состояние тяжелое. Активные движения в конечностях отсутствуют. Больной не реагирует на прикосновения и пассивные движения конечностей. У больного наступила самопроизвольная дефекация и мочеиспусакние. Пульс 80 в мин, АД 60/30 мм рт.ст. Резко нарушена функция внешнего дыхания. Наружные покровы тела целы. Вопросы: 1. Какое состояние развилось у больного? 2. Что явилось причиной данного состояния? 3. С чего следует начать оказание первой помощи больному? 4. Как и куда следует транспортировать такого больного? Задача 7 Ситуация. В хирургический стационар доставлен пациент с обширной флегмоной бедра, развившейся после полученного во время строительных работ ранения бедра несколько дней назад. Сознание пациента заторможено. Температура тела, измеренная в подмышечной ямке 34,5°, ЧСС 120 в мин., АД 80/60 мм рт.ст. В крови лейкоцитоз 28*103/мм3. Сдвиг лейкоформулы влево вплоть до юных форм. У больного олигурия. Вопросы: 1. Какой вид шока возник у больного? 2. Какой вид гиповолемии имеется у этого пациента? 3. Какова будет терапевтическая тактика в отношении пациента на начальном этапе? 4. Когда можно оперировать больного? 5. Какую операцию следует выполнить данному пациенту? 121 Задача 8 Ситуация. В ожоговое отделение доставлен пациент , пострадавший от взрыва бытового газа. У пациента имеется термический ожог пламенем спины и бедер, головы и лица на площади до 40% II-IIIb степени. Сознание заторможено. Отвечает только на простые вопросы, заданные громко, нечетко, хриплым голосом. Кашляет. ЧСС 120 в мин, АД 80/60 мм рт.ст. Вопросы: 1. Какой вид шока возник у больного? 2. В какой фазе шока находится пациент? 3. Какова будет терапевтическая тактика в отношении пациента на начальном этапе? 4. Показано ли пациенту экстренное оперативное лечение? Задача 9 Ситуация. К 65 летнему мужчине вызвана бригада скорой помощи. Установлено со слов родственника, что после тяжелой физической нагрузки у пациента возникли интенсивные боли в левой половине грудной клетки иррадиацией в левую кисть. Пациент принял таблетку нитроглицерина, однако приступ не купировался, как раньше. Больной потерял сознание. Родными вызвана скорая помощь. При осмотре сознание спутанное. На вопросы отвечает слабым голосом, нечетко. Сообщает об интенсивной боли в груди. АД 80/40, PS 100 в мин, аритмичный. Вопросы: 1. Какой вид шока возник у больного? 2. Какова причина его развития? 3. Какова будет терапевтическая тактика врача линейной бригады скорой помощи? 4. Какова будет терапевтическая тактика врача кардиологической бригады скорой помощи? 5. Как следует транспортировать такого пациента? Задача 10 Ситуация. Бригада скорой помощи вызвана к 35 летнему мужчинеэлектрику. Он, выполняя работы по подключению жилого дома к сети электроснабжения, случайно 3 минуты назад коснулся провода под напряжением. При осмотре: сознание отсутствует. Атония, арефлексия, асистолия, апноэ. Вопросы: 1. Как называется развившееся состояние? 2. Что необходимо выполнить перед проведением реанимационного пособия? 3. Каков будет первый этап реанимационных мероприятий (правило «A»)? 4. Каков будет второй этап реанимационных мероприятий (правило 122 «B»)? 5. Каков будет третий этап реанимационных мероприятий (правило «C»)? 6. Каков будет четвертый этап реанимационных мероприятий (правило «D»)? ТЕМА 14 БОЛЬ И ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ходе изучения темы студент должен обладать следующими профессиональными компетенциями: - способен и готов выявлять состояния, требующие применения обезболивающих средств у хирургических больных - способен и готов проводить обезболивание после операции у хирургических больных I. Мотивация цели занятия. Изучение теоретических основ обезболивания и усвоение определенного комплекса практических навыков по данной теме важно для врачей всех специальностей, т.к. позволяет определить правильный выбор показаний и противопоказаний к методу обезболивания у различных контингентов больных. Знание этой темы помогает освоить подготовку больных к операции, проведение обезболивания во время операции, при эндоскопических исследованиях, при травмах и термических поражениях. II. Цель самоподготовки. Изучить механизм действия на организм наркотических веществ и местных анестетиков, принципы устройства современной наркозной аппаратуры, научиться правильно выбирать метод премедикации и анестезии. III. Учебно-целевые задачи. После самостоятельного изучения материала данной темы студент должен Знать: основные этапы развития анестезиологии; механизмы и причины развития боли; способы местной анестезии, новокаиновые блокады; теории и стадии наркоза; свойства наиболее распространенных ингаляционных и неингаляционных средств для наркоза, мышечных релаксантов; преимущества и недостатки различных методов ингаляционного и неингаляционного наркоза; принципы устройства современных наркозных аппаратов; профилактику и лечение осложнений местной анестезии; профилактику и лечение осложнений наркоза. Уметь: выполнить местную холодовую анестезию кожи хлорэтилом; 123 выполнить местную инфильтрационную анестезию поверхностных мягких тканей; выполнить проводниковую анестезию по Лукашевичу-Оберсту; выполнить ИВЛ мешком Амбу; проводить контроль проходимости дыхательных путей при общем обезболивании; определить пригодность наркотических веществ для наркоза; определить количество газа (кислород, закись азота, циклопропан) в баллоне; по клиническим симптомам определять глубину наркоза (роговичный, зрачковый рефлекс и др.); оценить по клиническим признакам развитие осложнений наркоза (гипоксия, передозировка и др.); оказать помощь при осложнениях наркоза (рвота, апноэ, гипоксия, передозировка и др.). Владеть: алгоритмом выбора способа обезболивания и навыками местной анестезии у больных взрослых и подростков хирургического профиля. V. План изучения темы. 1. Основные исторические этапы развития обезболивания. 2. Механизмы и причины возникновения боли. 3. Средства и принципы медикаментозного лечения болевого синдрома. Ведение документации. 4. Препараты для местной анестезии, механизм их действия, основные характеристики. 5. Виды местной анестезии и техника отдельных видов местного обезболивания. 6. Показания к применению, виды и техника новокаиновых блокад. 7. Спинальная и эпидуральная анестезия: показания к применению, техника, осложнения. 8. Проводниковая анестезия: показания к применению, техника, осложнения. 9. Методика и клиническая картина современной общей анестезии, стадии наркоза. 10.Виды наркоза. Аппаратура и методы ингаляционного наркоза. 11.Современные ингаляционные анестетики, мышечные релаксанты. Сочетанное их применение для получения оптимального синергического эффекта. Нейролептанальгезия. 12.Осложнения наркоза и ближайшего посленаркозного периода, их профилактика и лечение. 124 VI. Рекомендуемая литература. 1. Гостищев, В.К. Общая хирургия: учеб. для студентов мед. вузов/В.К.Гостищев.-4-е изд., испр .-М. :ГЭОТАР-Медиа, 2006.-822 с.: ил. 2. Петров, С.В. Общая хирургия: учеб. пособие для мед. вузов/С.В.Петров.-3-е изд., перераб. и доп.-М. :ГЭОТАР-Медиа,2007.767 с.:ил. 3. Сумин, С.А. Неотложные состояния: учеб. пособие для студентов мед. вузов/С.А. Сумин.-6-е изд., перераб. и доп.-М.:МИА,2006.-799 с.:ил.-(Учеб. лит. для студентов мед. вузов и фак.). 4. Лапкин, К.В. Основы общей хирургии: Рук. к практ. занятиям / К.В.Лапкин, Ю.Ф. Пауткин. - М.: Изд-во РУДН,1992.-248с. 5. Практические навыки и умения по курсу "Общая хирургия": учеб. пособие для студентов всех факультетов/под ред. Б.С.Суковатых; ГОУ ВПО "Курск. гос. мед. ун-та", каф. общей хирургии.Курск:Изд-во КГМУ,2009.-175 с.:ил 6. Мультимедийный курс лекций по общей хирургии для самостоятельной подготовки студентов 3 курса лечебного факультета Курск КГМУ 2012г. Электронная библиотека медицинского ВУЗа «Консультант студента» www/studmedib.ru 7. Общая хирургия: учебник / Петров С.В. - 3-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 768 с. : ил. 8. Общая хирургия: учебник / Гостищев В.К. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 848 с. VII. Вопросы для самоконтроля. 1. Показания и противопоказания к местному обезболиванию. 2. Способы местной анестезии. 3. Препараты, применяемые для местной анестезии. 4. Виды новокаиновых блокад. 5. Спинальная и эпидуральная анестезия: показания к применению, техника, осложнения. 6. Проводниковая анестезия: показания к применению, техника, осложнения. 7. Теории и стадии наркоза. 8. Основные современные препараты, используемые для неингаляционного наркоза. 9. Основные современные препараты, используемые для ингаляционного наркоза. 10.Устройство современных наркозных аппаратов. 125 11.Средства контроля проходимости дыхательных путей при общем обезболивании. 12.Эндотрахеальная интубация: показания к применению, техника, осложнения. 13.Методы контроля за проведением наркоза. 14.Осложнения наркоза. VIII. Задания для выполнения в процессе самоподготовки: 1. Нарисуйте схему проводниковой анестезии по Оберсту-Лукашевичу. 2. Нарисуйте схематично технику поясничной паранефральной новокаиновой блокады. 3. Перечислите стадии и этапы наркоза. 4. Перечислите препараты в рецептурной форме, применяемые при премедикации. 5. Нарисуйте схему устройства наркозного аппарата. 6. Нарисуйте и заполните анестезиологическую карту. 7. Перечислите препараты в рецептурной форме, необходимые для проведения нейролептаналгезии. 8. Перечислите возможные осложнения наркоза, связанные с техникой проведения анестезии. 9. Перечислите возможные осложнения при интубации трахеи. 10.Перечислите возможные осложнения наркоза со стороны органов кровообращения. Тестовые задания 1. Следующие положения верны в отношении местной анестезии: а) воздействует на все тело; б) ограничена местом введения; в) отсутствие сознания; г) действует на нервные окончания или стволы; д) сознание сохранено. 2. Выберите анестетики, используемые для местного обезболивания: а) кетамин; б) маркаин; в) тиопентал; г) бупивакаин; д) фторотан. 3. Выделяют следующие варианты местной анестезии: а) аппликационная; б) инфильтрационная; в) ингаляционная; 126 г) регионарная; д) нейролептанальгезия. 4. Выделяют следующие локальные осложнения местной анестезии: а) отек мозга; б) гематома; в) асфиксия; г) анафилактический шок; д) нагноение. 5. Выделяют следующие общие осложнения местной анестезии: а) отек мозга; б) гематома; в) асфиксия; г) анафилактический шок; д) нагноение. 6. Эффект местного обезболивания может быть продлен путем добавления к анестетику следующего агента: а) бета-блокатор; б) фторотан; в) адреналин; г) пенициллин; д) гепарин. 7. Препаратами для нейролептаналгезии являются: а) фентанил; б) пропофол; в) фторотан; г) дроперидол; д) лидокаин. 8. При местной инфильтрационной анестезии наиболее часто используется следующая концентрация агента: а) 1%; б) 2%; в) 0,25%; г) 5%; д) 10%. 9. При местной инфильтрационной анестезии наиболее часто используется следующий объем агента: а) 1 мл; 127 б) 2 мл; в) 5 мл; г) 100 мл; д) 10 мл. 10. Выберите авторов, предложивших проводниковую анестезию нервов при операции на пальцах: а) Кохер; б) Оберст; в) Бор; г) Лукашевич; д) Янукович. 11. Выберите типичные области тела, где используется аппликационная анестезия: а) кожа; б) слизистая уретры; в) слизистая носа; г) слизистая глотки; д) все упомянутые. 12. Препаратами группы миорелаксантов являются: а) фентанил; б) атракуриум; в) фторотан; г) дроперидол; д) панкурониум. Ситуационные задачи Задача 1 Ситуация. Пациент З, 62 лет, поступил в отделение хирургии с диагнозом рак желудка. Больной повышенного питания, два года назад перенес инфаркт миокарда, в течении последних пяти лет страдает артериальной гипертензией. Планируется выполнение операции - резекция желудка Вопросы: 1. Какой вид анестезии используется при таких вмешательствах? 2. На что делается акцент врачем при субъективном обследовании больного? 3. На что делается акцент врачем при объективном обследовании больного? 4. Необходимо ли до операции лабораторное исследование системы гемостаза и почему? 5. Перечислите минимум лабораторного и инструментального обследования перед данной анестезией? 128 Задача 2 Ситуация. Хирург собирается провести вскрытие подкожного панариция используя блокаду по Оберсту-Лукашевичу. После обработки операционного поля выполнена инъекция местного анестетика. Практически сразу больной стал тревожным, испытывает затруднение дыхания, кожа бледная и холодная, пульс 140, артериальное давление 60/20 мм.рт.ст. Вопросы: 1. Какое осложнение местной анестезии развилось у больного? 2. Какие другие осложнения местной анестезии вы знаете? 3. Каково лечение данного осложнения? 4. Объясните процедуру выполнения блокады по ОберстуЛукашевичу. 5. Перечислите основные препараты для местной анестезии. Задача 3 Ситуация. Пациент З 32 лет страдает варикозной болезнью нижних конечностей. Плановое хирургическое лечение заболевания выполняется с использованием спинальной анестезии. Вопросы: 1. Какова подготовка больного к данной анестезии? 2. Какова разница между спинальной и эпидуральной анестезией, 3. Каковы преимущества эпидуральной анестезии? 4. Каково положение больного во время выполнения анестезии? 5. Какие осложнения спинальной анестезии вы знаете? Задача 4 Ситуация. Пациент Ю, 56 лет, страдает ЖКБ, механической желтухой. Пациент повышенного питания, в течение пятнадцати лет страдает артериальной гипертензией и инсулинзависимой формой сахарного диабета. Мининвазивные вмешательства по разрешению желтухи не эффективны. Предполагается операция, используя комбинированный эндотрахеальный наркоз. Вопросы: 1. Консультации каких специалистов необходимы до выполнения операции? 2. Какие препараты применяются для премедикации? 3. Какие препараты необходимы для нейролептанальгезии? 4. Какова цель применения миорелаксантов, перечислите последние (4)? Задача 5 Ситуация. Пациент Л 27 лет попал в дорожнотранспорное происшествие. При осмотре диагностирован открытый оскольчатый перелом бедренной кости, наружнее кровотечение 2ст. Других сопутствующих повреждений нет. Через 20 минут после происшествия пострадавший доставлен в травма- 129 тологическое отделение. Показано экстренное хирургическое лечение. 1 час назад пострадавший пообедал. Вопросы: 1. Показан ли общий наркоз? 2. Какое осложнение может развиться при этом без подготовки желудка? 3. Какова должна быть подготовки желудка перед наркозом? 4. Какой вид анестезии предпочтителен в данной ситуации? 5. Какие анестетики используются для этой анестезии? ТЕМА 15. РАНЫ И РАНЕВОЙ ПРОЦЕСС В ходе изучения темы студент должен обладать следующими профессиональными компетенциями: - способен и готов выявлять фазы раневого процесса у хирургических больных - способен и готов оказывать первую медицинскую помощь при различных ранах в зависимости от фазы раневого процесса у хирургических больных I. Мотивация цели занятия Раны являются одним из распространенных видов хирургической патологии. Занятия по теме “Раны” дают возможность студенту освоить общие вопросы диагностики и лечения ран. В своей профессиональной деятельности врач обязательно столкнется с лечением ран. От знания вопросов диагностики, лечения ран, правильного понимания фаз течения раневого процесса, знания современных аспектов этой проблемы зависит результат лечения больного. Знание этой темы поможет студенту освоить такие важные разделы курса общей хирургии как “Гнойные заболевания мягких тканей”, ”Переломы”, ”Трофические язвы”, ”Хирургическая операция“, а также ряд тем, изучаемых на кафедрах хирургического профиля. Поэтому изучение этой темы является особенно важным для студентов лечебного факультета. II. Цель самоподготовки Усвоить классификацию ран, фазы течения раневого процесса, основные принципы лечения ран, виды заживления ран, цель первичной хирургической обработки ран, показания и противопоказания к ней, технику выполнения первичной хирургической обработки раны, понятие первичного, первично-отсроченного, вторичного шва, особенности огнестрельных ран, основные методы диагностики и лечения ран на основе правильного понимания фаз течения раневого процесса. III. Учебно-целевые задачи После самостоятельного изучения материала данной темы студент должен: Знать: 130 определение понятия раны; классификацию ран; вопросы патогенеза различных видов ран; зоны раневого канала; осложнения ран; показания и противопоказания для первичной и вторичной хирургической обработки; показания и противопоказания для различных видов швов раны; основные принципы лечения гнойных ран. Уметь: классифицировать вид раны; описать рану; определить вид заживления раны, фазу раневого процесса; наложить повязку на рану; произвести первичную и вторичную хирургическую обработку ран; произвести туалет раны; снять швы. Владеть: алгоритмом определения вида ран, стадий течения раневого процесса и навыками оказания первой медицинской помощи больным взрослым и подросткам хирургического профиля. IV. Исходный уровень знаний Для усвоения материала по теме “Раны” необходимы знания топографической анатомии, патогенеза воспаления, инфекционного процесса, фармакологии, десмургии, асептики, антисептики. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. V. План изучения темы Классификация ран. Патогенез и фазы раневого процесса. Клинические особенности различных видов ран. Виды заживления ран. Принципы оказания первой медицинской помощи при ранениях. Первичная хирургическая обработка ран, ее виды. Вторичная хирургическая обработка. Закрытие раны. Инфекционные осложнения ран. Общие и местные признаки нагноения раны. Современные принципы лечения гнойной раны в зависимости от фазы течения раневого процесса. Профилактика нагноений послеоперационных ран. VI. Рекомендуемая литература. 1. Гостищев, В.К. Общая хирургия: учеб. для студентов мед. вузов / 131 В.К. Гостищев. 4-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 822 с.: ил. 2. Петров, С.В. Общая хирургия: учеб. пособие для мед. вузов / С.В. Петров. 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 767 с.: ил. 3. Избранный курс лекций по гнойной хирургии: Учеб. пособие для врачей / Под ред. В.Д. Федорова, А.М. Светухина. - М.: Миклош, 2007. - 364 с. 4. Общая хирургия: учеб. пособие для студентов мед. вузов / Под ред. С.И. Емельянова, М.Д. Дибирова, А.В.Федорова. - М.: МИА, 2003. 388 с. 5. Общая хирургия: Лекции для студентов леч. фак. / С.-Петербург. гос. педиатр. мед. акад. - М. Ч. 1. - 2000. - 68 с. 6. Общая хирургия: Лекции для студентов леч. фак. / С.-Петербург. гос. педиатр. мед. акад. - М. Ч. 2. - 2000. - 67 с. 7. Практические навыки и умения по курсу "Общая хирургия": учеб. пособие для студентов всех факультетов/под ред. Б.С.Суковатых; ГОУ ВПО "Курск. гос. мед. ун-та", каф. общей хирургии.Курск:Изд-во КГМУ,2009.-175 с.:ил 8. Мультимедийный курс лекций по общей хирургии для самостоятельной подготовки студентов 3 курса лечебного факультета Курск КГМУ 2012г. Электронная библиотека медицинского ВУЗа «Консультант студента» www/studmedib.ru 9. Общая хирургия: учебник / Петров С.В. - 3-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 768 с. : ил. 10.Общая хирургия: учебник / Гостищев В.К. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 848 с. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 132 VII. Вопросы для самоконтроля Дайте определение понятия раны. Основные клинические признаки раны. Местная симптоматика ран. Общая симптоматика ран. Классификация ран. Различия бактериально-загрязненной и инфицированной раны. Патогенез первичного инфицирования ран. Патогенез вторичного инфицирования ран. Что такое проникающая рана и в чем ее опасность. Зоны огнестрельной раны. Характеристика зоны раневого канала, ушиба, местного тканевого ступора. Первая помощь при открытых повреждениях мягких тканей. Виды заживления ран. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Фазы течения раневого процесса. Принципы лечения инфицированных ран. Определение первичной хирургической обработки. Показания и противопоказания к ПХО. Виды швов раны с учетом срока наложения. Принципы лечения гнойных ран. VIII. Задания для выполнения в процессе самоподготовки Напишите классификацию ран. Составьте диагностическую программу для определения типа раны. Составьте схемы патогенеза первичного и вторичного инфицирования ран. Составьте описание местной картины отдельных видов ран. Нарисуйте зоны огнестрельной раны. Нарисуйте таблицу подразделения фаз течения раневого процесса. Нарисуйте схему первичной хирургической обработки раны. Нарисуйте схему слоев гранулирующей ткани. Назначьте консервативное лечение больному с гнойной раной, выпишите лекарственные препараты. Составьте таблицу дифференциальной диагностики между проникающими и непроникающими ранениями брюшной полости. Тестовые задания 1. По причине возникновения выделяют следующие виды ран: а) операционные; б) укушенные; в) случайные; г) огнестрельные; д) боевые. 2. В ходе раневого процесса в ране развиваются следующие биохимические изменения: а) тканевой алкалоз; б) возрастает концентрация ионов калия; в) тканевой ацидоз; г) возрастает концентрация ионов натрия; д) скопление жидкости в межклеточном пространстве. 3. В развитии раневого процесса выделяют следующие фазы: а) гиперемия; б) альтерация; в) отграничения; г) пролиферация; 133 д) грануляция. 4. Заживление потертостей и ссадин обычно происходит: а) вторичным натяжением; б) наступает самостоятельно; в) первичным натяжением; г) наступает только при хирургическом лечении; д) под струпом. 5. К местным симптомам ран относят: а) кровотечение; б) отек; в) зияние раны; г) боль; д) обильное потоотделение. 6. Первичная хирургическая обработка должна быть: а) стандартизированной; б) одномоментной; в) многоэтапной; г) радикальной; д) с удалением здоровых тканей. 7. Провизорный шов относят к: а) первичным ранним; б) первичным отсроченным; в) вторичным ранним; г) вторичным поздним; д) несъемным. 8. Вторичное нагноение ран связано с: а) инфицированием раны на догоспитальном этапе; б) применением первичной хирургической обработки; в) появлением новых очагов некрозов; г) инфицированием раны больничными штаммами микроорганизмов; д) применением иммобилизации раненой конечности. 9. Первые признаки первичного нагноения ран чаще возникают: а) в первые сутки после ранения; б) на 2-3 сутки после ранения; в) на 4-5 сутки после ранения; г) на 6-7 сутки после ранения; д) на второй неделе после ранения. 134 10. Для повышения эффективности хирургической обработки гнойной раны применяют: а) наложение глухих швов на рану; б) УЗ-кавитация; в) лазерное воздействие; г) вакуумирование раны; д) обработка пульсирующей струей антисептика. 11. Хирургическое лечение гнойных ран имеет следующие цели: а) достижение максимального косметического эффекта; б) иссечение некротизированных тканей; в) вскрытие гнойных затеков; г) адекватное дренирование раны; д) скорейшее ушивание раны. 12. Воздействие энзимотерапии на гнойные раны заключается в: а) повышении эффективности некрэктомии; б) потенцировании действия антибиотиков; в) содействии ангионеогенезу; г) болеутоляющем эффекте; д) разрушении бактериальных токсинов. Ситуационные задачи Задача 1 Ситуация. Больному, 37 лет, с рваной раной голени через 3 часа с момента травмы проведена первичная хирургическая обработка раны, наложены швы, завязанные через 9 часов после наложения; введена противостолбнячная сыворотка и столбнячный анатоксин. Через сутки общее состояние больного ухудшилось: повысилась температура тела до 380, появился озноб. Кожные покровы вокруг раны гиперемированы, рана болезненна при пальпации. Вопросы: 6. Ваш диагноз? 7. Какие ошибки были допущенные врачом? 8. Назовите фазу раневого процесса. 9. Какова дальнейшая тактика лечения? 10. Каковы показания к первичной хирургической обработке? Задача 2 Ситуация. Больной А. с колото-резаной раной бедра доставлен в клинику в тяжелом состоянии через час после получения травмы. Кожные покровы бледные, влажные, пульс 100 уд. в мин., слабого наполнения. АД 100 / 60 мм рт.ст. Имеется рана по переднемедиальной стороне бедра, кровоточит, просвет раны выполнен сгустком крови, который пульсирует. Вопросы: 135 1. 2. 3. 4. Ваш диагноз? Назовите план дальнейших лечебных мероприятий? Какие возможны осложнения у данного пациента? О чем свидетельствует повышение температуры до 380С на 3-4 сутки? Задача 3 Ситуация. Больной К., 27 лет, поступил в клинику через 3 суток от момента получения ножевого ранения в области правого плеча. Состояние больного средней степени тяжести, температура тела 37,80С, озноб, потливость. Рана размером 3 на 6 см, покрыта коркой, кожные покровы вокруг раны резко гиперемированы, отечны. Больному выполнена вторичная хирургическая обработка раны, наложены первичные швы, введена противостолбнячная сыворотка, назначены антибиотики. Вопросы: 1. Какие ошибки допустил врач? 2. Какова дальнейшая тактика лечения? 3. Что включает в себя ПХО и в какие сроки она проводится? 4. В какие сроки накладывается первичный шов? 5. Какие существуют показания к наложению первично-отсроченного шва? Задача 4 Ситуация. Больному С., 24 года, с колото-резаной раной передней брюшной стенки через час после ранения произведена первичная хирургическая обработка раны и наложены первичные швы. Больной госпитализирован, ему назначена симптоматическая терапия. Через 12 часов состояние больного ухудшилось. Температура тела повысилась до 380С, появились озноб, боли в области раны и по всему животу, появились симптомы раздражения брюшины. Вопросы: 1. Поставьте диагноз. 2. Какие ошибки допущены врачом при лечении? 3. Какова классификация ран по отношению к полостям тела? 4. Какие диагностические мероприятия необходимо провести данному пациенту? 5. Дальнейшая лечебная тактика. Задача 5 Ситуация. В клинику доставлен больной Н., 30 лет, через 2 часа после нанесения ему раны ножом в область правого бедра. На латеральной области бедра - кровоточащая рана длиной 5 см. Состояние больного удовлетворительное. Вопросы: 1. Поставьте диагноз. 2. Определите дальнейшую тактику лечения. 3. Каковы сроки проведения ранней первичной хирургической обра136 ботки раны? 4. Когда накладываются первичные швы? Задача 6 Ситуация. На 7 сутки после аппендэктомии, по поводу катарального аппендицита, у больного усилились боли в области послеоперационной раны, отмечалось повышение температура тела до 38,70. Во время перевязки в ране обнаружено гнойное отделяемое. Вопросы: 1. Чем осложнилось течение послеоперационного периода? 2. Назовите фазу раневого процесса. 3. Какой объем антисептических мероприятий необходимо выполнить при перевязке? 4. Назовите факторы, влияющие на заживление ран. Задача 7 Ситуация. В операционную доставлен пациент в крайне тяжелом состоянии по поводу огнестрельного ранения брюшной полости. Имеется только входное отверстие слева от пупка 3х3 см, краевой некроз кожи. Интраоперационно диагностировано дробовое ранение тонкой кишки. Вопросы: 1. Назовите отличия огнестрельной раны? 2. Какой характер имеет раневой канал? 3. Почему необходимо вначале иссечь края раневого дефекта тонкой кишки, а затем ушить дефект? 4. Приведите классификацию огнестрельных ранений по повреждающему фактору. Задача 8 Ситуация. Женщину покусала неизвестная собака. Больная обратилась за медицинской помощью через 40 минут. При обследовании обнаружены множественные раны обеих голеней с неровными краями, слабо кровоточащие. Вопросы: 1. Поставьте диагноз. 2. В чем особенность укушенных ран? 3. Назначьте план лечебных мероприятий. 4. Назовите виды заживления ран. Задача 9 Ситуация. К доктору обратилась больная с жалобами на умеренные боли в области левого предплечья. Около 2 суток назад упала и получила травму левого предплечья. Самочувствие больной ближе к удовлетворительному, гипертермии не отмечает. При осмотре обнаружены множественные ссадины в области левого предплечья покрытые струпом, без 137 выраженного воспаления вокруг ран. Вопросы: 1. Поставьте диагноз. 2. Какую помощь необходимо оказать пациентке? 3. Как происходит заживление ран типа ссадин, потертостей, повреждения эпидермиса? 4. Следует ли удалять струп в процессе лечения? 5. К какому типу заживления отнести заживление под струпом: первичному или вторичному? Задача 10 Ситуация. У больного после вскрытия абсцесса в верхне-наружном квадранте правой ягодицы имеется рана размером 12х3 см. Края и дно раны покрыты яркими сочными грануляциями без гнойного отделяемого. Фибринозно-гнойный налет налет и отек раны отсутствуют. Вопросы: 1. В какой фазе раневого процесса находится рана? 2. Какое местное лечение необходимо провести больному? 3. Нуждается ли пациент в назначении антибиотиков? 4. Имеется ли необходимость в назначении протеолитических ферментов? ТЕМА 16. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ОСТРОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ. ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ, ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ И ЖЕЛЕЗИСТЫХ ОРГАНОВ В ходе изучения темы студент должен обладать следующими профессиональными компетенциями: - способен и готов выявлять симптомы и синдромы гнойных заболеваний кожи и подкожной клетчатки - способен и готов оказывать первую медицинскую помощь при гнойных заболеваниях кожи и подкожной клетчатки I. Мотивация цели занятия До настоящего времени гнойные хирургические заболевания являются серьезной проблемой в медицине. Возросшая устойчивость микроорганизмов к антибиотикам показала, что хирургическая инфекция, как проблема, далека от разрешения и требует дальнейших серьезных поисков в этой области. Гнойно-воспалительные заболевания составляют одну треть общего хирургического контингента больных. Поэтому для начинающего врача крайне необходимо изучение общих вопросов хирургической инфекции. II. Цель самоподготовки Изучить клинические проявления, лабораторную диагностику, возбудителей и условия развития гнойной инфекции в организме. Усвоить понятия острая аэробная и анаэробная хирургическая инфекция, понятия о 138 клостридиальной и неклостридиальной анаэробной инфекции, понятие о смешанной инфекции. Изучить особенности асептики в гнойносептической хирургии, современные принципы профилактики и лечения гнойных заболеваний. Усвоить общие принципы лечения гнойных заболеваний (рациональная антибиотикотерапия, иммунотерапия, энзимотерапия, дезинтоксикационная, стимулирующая и общеукрепляющая терапия). Усвоить общие принципы техники, оперативных вмешательств, современные методы обработки гнойного очага. III. Учебно-целевые задачи После самостоятельного изучения материала студент должен Знать: организационные принципы лечения больных с гнойными заболеваниями; особенности работы отделений и больницы для лечения больных с гнойными заболеваниями; вид и свойства основных возбудителей гнойных инфекций; входные ворота гнойной инфекции при экзогенных и эндогенных источниках инфицирования; факторы, предрасполагающие и определяющие развитие гнойного процесса; клинику гнойных заболеваний мягких тканей (фурункула, карбункула, гидраденита, лимфаденита, абсцесса, флегмоны подкожной клетчатки, рожистого воспаления кожи, мастита, паротита); общую реакцию организма на развитие острого гнойного процесса мягких тканей; принципы местного лечения; принципы общего лечения. Уметь: определять локализацию воспалительного процесса; определить форму заболевания; определить стадию воспалительного процесса; обосновать показания к хирургическому лечению; произвести перевязку после вскрытия абсцесса или флегмоны, удалить или сменить дренаж, обработать рану, наложить повязку; определить режим больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей; определить диету; определить рекомендации по реабилитации больных. Владеть: алгоритмом определения вида и оказания первой медицинской помощи при гнойных заболеваниях кожи, подкожной клетчатки, железистых органов у больных взрослых и подростков. IV. Исходный уровень знаний 139 Повторить вопросы анатомии, микробиологии, патанатомии, патофизиологии, десмургии, асептики и антисептики, связанные непосредственно с этой темой. 1. 2. 3. 4. V. План изучения темы Этиология, патогенез, клиника, диагностика острой хирургической инфекции. Понятие о клостридиальной и неклостридиальной анаэробной инфекции, смешанная инфекция. Современные принципы профилактики и лечения гнойных заболеваний. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение фурункула, карбункула, гидраденита, лимфаденита, абсцесса, флегмоны подкожной клетчатки, рожистого воспаления кожи, мастита, эризипелоида, паротита. VI. Рекомендуемая литература 1. Гостищев, В.К. Общая хирургия: учеб. для студентов мед. вузов / В.К. Гостищев. 4-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 822 с.: ил. 2. Петров, С.В. Общая хирургия: учеб. пособие для мед. вузов / С.В. Петров. 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 767 с.: ил. 3. Избранный курс лекций по гнойной хирургии: Учеб. пособие для врачей / Под ред. В.Д. Федорова, А.М. Светухина. - М.: Миклош, 2007. - 364 с. 4. Практические навыки и умения по курсу "Общая хирургия": учеб. пособие для студентов всех факультетов/под ред. Б.С.Суковатых; ГОУ ВПО "Курск. гос. мед. ун-та", каф. общей хирургии.Курск:Изд-во КГМУ,2009.-175 с.:ил 5. Мультимедийный курс лекций по общей хирургии для самостоятельной подготовки студентов 3 курса лечебного факультета Курск КГМУ 2012г. Электронная библиотека медицинского ВУЗа «Консультант студента» www/studmedib.ru 6. Общая хирургия: учебник / Петров С.В. - 3-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 768 с. : ил. 7. Общая хирургия: учебник / Гостищев В.К. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 848 с. VII. Вопросы для самоконтроля 1. Классификация хирургической инфекции. 2. Какие виды микробов наиболее часто вызывают развитие острых гнойных заболеваний. 140 3. Основные пути внедрения и распространения микроорганизмов в организме человека при развитии гнойного процесса. 4. Значение анатомо-физиологических особенностей тканей и общей реактивности организма человека в развитии острой гнойной инфекции. 5. Клиническая характеристика местных гнойно-воспалительных процессов: фурункула, карбункула, гидраденита, лимфаденита, абсцесса, флегмоны подкожной клетчатки, рожистого воспаления кожи, мастита, эризипелоида, паротита. 6. Стадии развития гнойно-воспалительного процесса. 7. Осложнения местных гнойных заболеваний. 8. Значение асептики при выполнении операций по поводу гнойных заболеваний. 9. Иммунопрофилактика гнойных осложнений. 10. Принципы консервативного лечения, выбор антибиотиков. 11. Принципы оперативного лечения. 12. Основные правила вскрытия гнойника и последующего дренирования. 13. Обезболивание при выполнении операций по поводу острых гнойных заболеваний. 14. Протеолитические ферменты в гнойной хирургии. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. VIII. Задания для выполнения в процессе самоподготовки Представьте в виде схемы местные и общие симптомы гнойного заболевания. Укажите принципы лечения гнойного заболевания. Представьте в виде схемы лечебные мероприятия при фурункуле лица. Представьте в виде схемы лечебные мероприятия при карбункуле задней поверхности шеи. Представьте в виде схемы лечебные мероприятия при гидрадените. Представьте в виде схемы лечебные мероприятия при лимфадените. Перечислите последовательно лечебные мероприятия при рожистом воспалении голени. Перечислите последовательно лечебные мероприятия при эризипелоиде. Представьте в виде схемы лечебные мероприятия при паротите. Представьте в виде схемы лечебные мероприятия при лактационном мастите в зависимости от стадии воспалительного процесса. Тестовые задания 1. Для развития острой гнойной инфекции необходимо: а) повышение радиационного фона; б) понижение температуры окружающей среды ниже -50С; в) макроорганизм; 141 г) входные ворота инфекции; д) возбудитель инфекции. 2. Факторами, определяющими начало развития, особенности течения и исхода заболевания, являются: а) время года; б) состояние иммунной системы пациента; в) количество, вирулентность, лекарственная устойчивость микроорганизма; г) анатомо-физиологические особенности очага внедрения микроорганизма; д) состояние общего кровообращения. 3. Для возникновения гнойного воспаления важно в очаге внедрения: а) наличие папилломы; б) повышение А / Д; в) мертвых тканей; г) нарушение местного кровообращения; д) нарушение общего кровообращения. 4. Проникновение инфекции возможно через: а) кожу; б) слизистую; в) ногти; г) волосы; д) протоки потовых и сальных желёз. 5. Местные иммунобиологические особенности тканей оказывают влияние на: а) частоту развития гнойных процессов; б) продолжительность жизни; в) аппетит; г) тяжесть развития гнойных процессов; д) умственные способности. 6. Реакция тканей на воспаление не сопровождается: а) температурой; б) лейкоцитарным валом; в) грануляционным валом; г) пиогенной оболочкой; д) рвотой. 7. При иммунном ответе клеточного типа ведущая роль принадлежит: 142 а) В-лимфоцитам; б) Т-лимфоцитами; в) эритроцитам; г) тромбоцитам; д) электролитам. 8. Снижение защитных механизмов в раннем детском и пожилом возрасте определяется: а) отсутствием зубов; б) недержанием мочи; в) зависимостью от материнских антител, понижением выраженности иммунных реакций; г) гиподинамией; д) бессонницей. 9. Гнойные заболевания возникают чаще при: а) врожденных уродствах; б) паразитарных заболеваниях; в) сахарном диабете; г) ВИЧ-инфекции; д) гипопротеинемии. 10. К острой хирургической инфекции относится: а) гнойная; б) дизентерия; в) гнилостная; г) анаэробная; д) алкогольная болезнь. 11. Очаги гнойной инфекции в организме (эндогенный путь инфицирования): а) глубокий кариес; б) зубная гранулема; в) хронический гастрит; г) хронический гайморит; д) хронический тонзиллит. 12. Иммунологический гемостаз организма нарушается при применении: а) антибиотиков; б) витаминов; в) иммунодепрессантов; г) цитостатиков; д) рентгенотерапии. Ситуационные задачи 143 Задача 1 Ситуация. К хирургу обратилась женщина через месяц после родов с жалобами на боли в молочной железе и инфильтрат в левой молочной железе, повышенную до 400С температуру. Больна неделю. Вопросы: 1. Поставьте диагноз и назначьте необходимое лечение. 2. Представьте классификацию заболевания. 3. Представьте стадии развития заболевания. 4. Каковы пути внедрения и распространения инфекции при этом заболевании? Задача 2 Ситуация. У больной после царапины на коже голени через некоторое время появился гиперемированный участок, отек голени, жгучая боль в этой области, повысилась температура до 390С. Через некоторое время состояние ухудшилось, в центре участка гиперемии появилось несколько пузырей разной величины, наполненные серозной жидкостью. Вопросы: 1. Ваш диагноз и лечебная тактика? 2. Какие применяются повязки при данной инфекции? Задача 3 Ситуация. У больного, работающего в условиях загрязненного производства, появилась болезненная припухлость в левой ягодичной области размером 1, 5 на 2 см; с покраснением кожи над ней и болями, усиливающимися при ходьбе. Лежал дома, самостоятельно накладывал повязки с мазью Вишневского. В последующие 3 дня боли усилились, появилась гиперемия кожи над областью припухлости, температура поднялась до 390С. На следующий день в центре инфильтрата образовалось точечное отверстие с гнойным отделяемым. Вопросы: 1. Ваш диагноз и лечебная тактика? 2. Что способствовало развитию воспалительного процесса? 3. Какова последовательность развития симптомов воспалительного процесса в коже и подкожной клетчатке? Задача 4 Ситуация. У больного 65 лет после переохлаждения в межлопаточной области появились болезненная припухлость размером 2 на 3 см с покраснением кожи над ней. На следующей день боли усилились, появились температура до 390С, головная боль; размеры припухлости увеличились до 3 на 4. В центре припухлости образовались 4 некротических стержня. Вопросы: 1. Ваш диагноз и лечебная тактика? 2. Какие факторы вообще и в данном случае в частности способствуют образованию данного заболевания? 144 Задача 5 Ситуация. У больного с фурункулом в области нижней трети бедра появилась линейная гиперемия на передне-внутренней поверхности бедра, отечность и болезненность распространяются до паховой связки. Вопросы: 1. Какое осложнение появилось у данного больного? 2. Какова в этом случае лечебная тактика? 3. Назовите пути распространения инфекции. 4. Назовите места основных лимфатических коллекторов на нижних конечностях. Задача 6 Ситуация. В хирургическое отделение больницы поступила больная С., 58 лет с жалобами на боли в правой ягодичной области, общую слабость, недомогание, потерю аппетита и повышение температуры до 38,6 0С. Из анамнеза: больная страдает гипертонической болезнью около 10 лет и по поводу данного заболевания длительное время получала внутримышечные инъекции 25% раствора сульфата магния. Две недели назад у больной образовался небольшой малоболезненный плотный инфильтрат в правой ягодичной области, который постепенно увеличивался и становился более болезненным. Появились общая слабость, недомогание, высокая температура. При осмотре: в верхне-наружном квадранте правой ягодичной области выявлен умеренно болезненный инфильтрат диаметром 6x8 см, плотной консистенции, с зоной размягчения в центре. Вопросы: 1. Каков ваш предварительный диагноз? 2. Какие дополнительные методы исследования необходимо назначить больной для уточнения диагноза? 3. Каковы будут результаты этих исследований? 4. Какова ваша лечебная тактика? 5. Какое медикаментозное лечение должно быть назначено в данном случае? Задача 7 Ситуация. В поликлинику к хирургу обратилась больная С., 29 лет с жалобами на боли в левой подмышечной впадине, усиливающуюся при движении левой руки. Со слов больной заболевание началось 12 дней назад с появления интенсивных болей, образования резко болезненного узелка в левой подмышечной впадине и повышения температуры до 390С. За медицинской помощью не обращалась. Лечилась самостоятельно спиртовыми компрессами. При осмотре левая подмышечная область отечна, гиперемирована, определяется инфильтрат до 2 см в диаметре, выступающий над поверхно145 стью окружающей кожи и резко болезненный при пальпации. Симптом флюктуации – положительный. Вопросы: 1. Каков ваш предварительный диагноз? 2. Каковы предрасполагающие факторы данного заболевания? 3. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза? 4. Каковы будут результаты этих исследований? 5. Какое лечение необходимо назначить? Задача 8 Ситуация. В приемное отделение больницы поступил больной К., 48 лет с жалобами на жгучую боль, ощущение жара, появление красноты в области левой голени, общую слабость и бессонницу. Заболевание началось 2 дня назад с потрясающего озноба, сильной головной боли и повышения температуры до 400С. Объективно: область левой голени умеренно отёчна, резко гиперемирована и болезненна, особенно на периферии; зона поражения напоминает географическую карту с зазубренными границами. Вопросы: 1. Каков ваш диагноз? 2. Какова форма данного заболевания? 3. Назовите возбудителя данного заболевания. 4. Какова ваша лечебная тактика? 5. Какие методы лечения противопоказаны для данного заболевания? Задача 9 Ситуация. 4 дня назад у больного Д., 38 лет на задней поверхности шеи образовались несколько болезненных инфильтратов, возвышающихся над поверхностью кожи, появились общая слабость, недомогание, высокая температуры тела, озноб и головная боль, которые прогрессировали. При поступлении в приёмное отделение больницы обнаружен резко болезненный при пальпации инфильтрат диаметром 4 x 6 см, кожа над ним напряженная, сине-багровая. На поверхности инфильтрата определяются несколько гнойно-некротических пустул с некрозом кожи в центре. Температура тела – 38,50С. Вопросы: 1. Каков ваш предварительный диагноз? 2. Каковы предрасполагающие факторы данного заболевания? 3. С каким заболеванием необходимо дифференцировать данную патологию? 4. Как вы будете дифференцировать данное заболевание? 5. Какова ваша лечебная тактика? Задача 10 146 Ситуация. В хирургическое отделение больницы поступил больной Н., 35 лет с жалобами на боли в поднижнечелюстной области, повышение температуры тела в вечерние часы до 390С, слабость, недомогание, головную боль, плохой аппетит, резкую болезненность при жевании и глотании, спазм жевательной мускулатуры, затрудненное дыхание. При осмотре у больного в поднижнечелюстной области обнаруживается покраснение, резкая болезненность, диффузный отёк дна полости рта и подчелюстной области. В полости рта определяются кариозные зубы. Симптом флюктуации - положительный. Вопросы: 1. Каков ваш диагноз? 2. Перечислите возбудителей данного заболевания. 3. Какие дополнительные методы исследования необходимо назначить больной для уточнения диагноза? 4. Каковы будут результаты этих исследований? 5. Какое лечение необходимо назначить? ТЕМА 17. ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ И СТОПЫ В ходе изучения темы студент должен обладать следующими профессиональными компетенциями: - способен и готов выявлять симптомы и синдромы гнойных заболеваний кисти и стопы - способен и готов оказывать первую медицинскую помощь при гнойных заболеваниях кисти и стопы I. Мотивация цели занятия. Необходимость изучения данной темы диктуется значительным процентом больных с гнойными заболеваниями пальцев кисти, стопы, большими сроками нетрудоспособности в связи с заболеванием, а в ряде случаев и стойкими нарушениями функций кисти и стопы, а то и ампутациями последних. Знание этиологии и патогенеза гнойных заболеваний кисти и стопы, правильная диагностика форм заболевания, адекватное хирургическое лечение и рациональная терапия в значительной мере позволяют улучшить результаты лечения этой серьезной патологии. II. Цель самоподготовки Изучить этиологию, патогенез, классификацию, клинику и диагностику гнойных заболеваний пальцев кисти, особенности гнойного воспаления кисти, усвоить принципы диагностики и лечения этих заболеваний. Изучить этиологию, патогенез диабетической стопы, клинические формы, клиническую и инструментальную диагностику. Усвоить принципы комплексного лечения диабетической стопы. III. Учебно-целевые задачи В результате изучения темы студент должен 147 Знать: анатомическое строение пальцев, кисти, стопы; входные ворота для проникновения инфекции; возбудителей заболеваний; предрасполагающие моменты в развитии гнойных заболеваний кисти и стопы (нарушение кровообращения, авитаминозы, сахарный диабет); патологоанатомические изменения в тканях пальцев, кисти и стопы при развитии воспалительного процесса; клиническую классификацию гнойных заболеваний пальцев кисти; клиническую симптоматику и лечение панарициев (конского, ногтевого, подкожного, сухожильного, костного, суставного, пандактилита); этиологию, патогенез, классификацию флегмон кисти; клиническую симптоматику и лечение флегмон кисти; этиологию, патогенез, клиническую классификацию диабетической стопы; клиническую и инструментальную диагностику диабетической стопы; принципы комплексного лечения диабетической стопы. Уметь: правильно определить форму гнойного заболевания пальцев кисти, стопы; определить план комплексного лечения; определить показания к оперативному лечению гнойного заболевания пальцев кисти, стопы; определить метод обезболивания; выполнить проводниковую анестезию на пальцах; наложить иммобилизирующие повязки; определить локализацию абсцесса; определить место и направление разрезов при различных формах панарициев, флегмон; правильно выполнять перевязки с учетом фазности течения раневого процесса; своевременно распознать осложненное течение заболевания, определить лимфангит, лимфаденит; определить прогноз в отношении восстановления трудоспособности; Владеть: алгоритмом определения вида и оказания первой медицинской помощи при гнойных заболеваниях кисти и стопы у больных взрослых и подростков . 148 IV. Исходный уровень знаний Для изучения данной темы необходимо повторить вопросы анатомического строения пальцев кисти, стопы, вопросы микробиологии, патанатомии, патофизиологии, касающиеся этой темы; асептику и антисептику, десмургию. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. V. План изучения темы Анатомическое строение пальцев, кисти, стопы (особенности). Этиология, патогенез, классификация панарициев, клиническая картина и диагностика панарициев (кожного, подкожного, ногтевого, сухожильного, костного, суставного, пандактилит). Основные принципы лечения (общее и местное) панарициев. Этиология, патогенез, классификация флегмон кисти. Клиническая диагностика и лечение флегмон кисти. Этиология, патогенез диабетической стопы, клинические формы. Клиническая картина и инструментальная диагностика диабетической стопы. Принципы комплексного лечения диабетической стопы. VI. Рекомендуемая литература. 1. Гостищев, В.К. Общая хирургия: учеб. для студентов мед. вузов / В.К. Гостищев. 4-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 822 с.: ил. 2. Петров, С.В. Общая хирургия: учеб. пособие для мед. вузов / С.В. Петров. 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 767 с.: ил. 3. Избранный курс лекций по гнойной хирургии: Учеб. пособие для врачей / Под ред. В.Д. Федорова, А.М. Светухина. - М.: Миклош, 2007. - 364 с. 4. Хирургия: Пер. с англ., доп. / Гл. pед.: Ю.М. Лопухин, В.С. Савельев. - М.: ГЭОТАР Медицина, 1997. - 1070 с. (Рук. для врачей и студентов). 5. Гостищев В.К. Руководство к практическим занятиям по общей хирургии: Учеб. пособие для студ. мед. ин-тов. - М.: Медицина, 1987. - 320 с. 6. Практические навыки и умения по курсу "Общая хирургия": учеб. пособие для студентов всех факультетов/под ред. Б.С.Суковатых; ГОУ ВПО "Курск. гос. мед. ун-та", каф. общей хирургии.Курск:Изд-во КГМУ,2009.-175 с.:ил 7. Мультимедийный курс лекций по общей хирургии для самостоятельной подготовки студентов 3 курса лечебного факультета Курск КГМУ 2012г. Электронная библиотека медицинского ВУЗа «Консультант студента» www/studmedib.ru 149 8. Общая хирургия: учебник / Петров С.В. - 3-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 768 с. : ил. 9. Общая хирургия: учебник / Гостищев В.К. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 848 с. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. VII. Вопросы для самоконтроля Что такое панариций (определение). Что положено в основу классификации панариция. Анатомо-физиологические особенности строения пальцев, кисти, стопы. В каких случаях при панарициях показано консервативное лечение. Показания к операции и выбор обезболивания при панарициях. Осложнения панарициев. Какие флегмоны кисти Вы знаете. Показания к операции и выбор обезболивания при флегмонах кисти. Особенности хирургических разрезов при панарициях и флегмонах кисти. Основные факторы, приводящие к развитию синдрома диабетической стопы. Задачи диагностических мероприятий при диабетической стопе. Клинические формы синдрома диабетической стопы, их симптоматика. Принципы диагностических мероприятий при диабетической стопе. Принципы комплексного лечения диабетической стопы (общее и местное). VIII. Задания для выполнения в процессе самоподготовки 1. Составьте классификацию панарициев. 2. Нарисуйте схему лечения кожного и ногтевого панариция. 3. Представьте в виде схемы лечебные мероприятия при подкожном панариции. 4. Представьте в виде схемы лечебные мероприятия при сухожильном панариции. 5. Представьте в виде схемы лечебные мероприятия при суставном, костном панариции. 6. Напишите классификацию флегмон кисти. 7. Составьте схему лечебных мероприятий при флегмоне кисти. 8. Представьте в виде схемы диагностические мероприятия при диабетической стопе. 9. Представьте в виде схемы дифференциальную диагностику двух клинических форм диабетической стопы. 10.Укажите схематически лечебные мероприятия при диабетической стопе. 150 Тестовые задания 1. К поверхностным формам панариция относятся: а) кожный панариций; б) подкожный панариций; в) околоногтевой панариций; г) подногтевой панариций; д) пандактилит. 2. При подкожном панариции гной может распространяться на: а) клетчаточные пространства ладони; б) ногтевую пластину; в) кость; г) сухожильное влагалище; д) сустав. 3. Глубокое клетчаточное пространство ладони отграничено: а) поверхностной фасцией; б) глубокой фасцией; в) межкостными мышцами; г) сухожилиями сгибателей; д) кожей. 4. Типичные разрезы при подкожном панариции проводят: а) параллельно друг другу по переднебоковой поверхности пальца; б) не распространяясь на межфаланговые складки; в) крестообразно; г) клюшкообразные разрезы (ногтевые фаланги); д) по межфаланговым складкам. 5. Для подногтевого панариция характерна клиническая картина: а) болезненный очаг; б) скопление гноя под ногтем; в) пульсирующие боли; г) бледность кожных покровов; д) отек и гиперемия околоногтевого валика. 6. Причиной U-образной флегмоны является: а) подкожный панариций; б) гнойный процесс из полости влагалища сухожилия 1 пальца; в) гнойный процесс из полости влагалища сухожилия 5 пальца; г) костный панариций 2 и 4 пальцев; д) суставной панариций. 151 7. Типичная локализация костного панариция: а) ногтевая пластина; б) средняя фаланга пальца; в) проксимальная фаланга пальца; г) ногтевая фаланга пальца; д) все перечисленное. 8. Для суставного панариция характерно: а) боль носит интенсивный характер; б) отсутствие местной гипертермической реакции; в) веретенообразная форма сустава; г) отек и гиперемия тканей; д) усиление боли при сгибании пальца. 9. К местным признакам флегмоны кисти относится: а) бледность кожных покровов; б) нарушение функции кисти; в) отек и гиперемия тканей; г) местное повышение температуры; д) болезненность при пальпации. 10. Пандактилит - это осложнение: а) подкожного панариция; б) сухожильного панариция; в) костного панариция; г) суставного панариция; д) все перечисленное. 11. Гноеродные микроорганизмы проникают в срединное ладонное пространство при: а) распространении гноя из проксимального конца сухожильных влагалищ 2- 4 пальцев; б) распространении гноя с тенора; в) распространении гноя с гипотенора; г) распространении гноя с основной фаланги 2-4 пальцев по каналам червеобразных мышц; д) прямом инфицировании. 12. При вскрытии флегмоны срединного ладонного пространства особенно опасно повреждение: а) сухожилий сгибателей; б) сухожилия разгибателей; в) артериальной дуги кисти; г) вен кисти; д) двигательных ветвей срединного нерва. 152 Ситуационные задачи Задача 1 Ситуация. В поликлинику обратился больной с жалобами на боли во втором пальце правой кисти, повышение температуры до 390С, озноб. Две недели назад наколол палец проволокой. Ухудшение состояния последние двое суток. Накануне ночь не спал из-за болей в пальце. При осмотре: гиперемия пальца, веретенообразное утолщение в области дистального фалангового сочленения, пальпация пальца в области сустава резко болезненна. Активные движения пальцем невозможны из-за болей. При пассивных движениях определяются резкая болезненность и хруст в дистальном фаланговом сочленении. Вопросы: 1. Какие инструментальные исследования необходимо произвести для уточнения диагноза? 2. Какой метод лечения нужно применить в данном случае? 3. Какой метод анестезии необходим в данном случае? 4. Антисептики каких групп показаны для обработки гнойных ран? 5. Какие исследования проводятся для назначении адекватной антибактериальной терапии? Задача 2 Ситуация. В поликлинику обратился больной с жалобами на боли пульсирующего характера в области ногтевой фаланги 3 пальца, повышение температуры тела до 380С. Пять дней назад наколол палец рыбьей костью, на следующий день появились гиперемия и отек ногтевой фаланги, боль, которая в последние 1, 5 суток приобрела постоянный характер. При осмотре: в области ногтевой фаланги по ладонной поверхности определяется место наибольшей болезненности. Вопросы: 1. Поставьте диагноз. 2. Какова ваша лечебная тактика? 3. Какова техника анестезии при гнойных заболеваниях пальцев кисти? 4. Укажите особенности разрезов на пальцах. 5. Какое общее лечение должно быть назначено в данном случае? Задача 3 Ситуация. К хирургу обратилась больная через 10 дней от начала заболевания с жалобами на ноющие боли в области 2 пальца левой кисти, повышение температуры тела до 38, 50С. При осмотре: палец резко увеличен в объеме, отечен, имеет неправильную форму, движения в нем отсутствуют. Имеются множественные свищи, через которые выделяется гной, костные секвестры, кусочки омертвевшего сухожилия. Кожа на пальце с участками черного цвета. Вопросы: 153 1. Поставьте диагноз. 2. Какие необходимо провести инструментальные и лабораторные исследования для подтверждения диагноза? 3. Какой в основном метод лечения можно применить в данном случае? 4. Какой вид анестезии нужно применить в данном случае? 5. Укажите основные принципы рациональной антибактериальной терапии. Задача 4 Ситуация. В хирургическое отделение поступил больной с жалобами на слабость, головные боли, тошноту, боли и отек правой кисти и предплечья, высокую температуру тела. Неделю назад наколол ладонную поверхность кисти в области возвышения 1 пальца металлической стружкой. Три дня назад появились указанные жалобы. Отек с ладони распространился на всю дистальную часть предплечья, область гипотенора, ладони. При осмотре определяются резкий отек и гиперемия правой кисти: 1 и 5 пальцы находятся в полусогнутом состоянии. Вопросы: 1. Поставьте диагноз. 2. Какова лечебная тактика? 3. Напишите классификацию флегмон кисти. 4. Какой способ введения антибиотиков можно применить в данном случае? 5. Какое физиолечение можно применить в данном случае? Задача 5 Ситуация. 3 дня назад больная К., 36 лет, наколола ладонную поверхность ногтевой фаланги 2-го пальца левой кисти рыбьей костью. Через 2 дня стали беспокоить сильные боли в пальце. Накануне перед обращением к хирургу из-за сильных болей не спала ночью. Объективно: температура тела – 37, 80С, ногтевая фаланга 2-го пальца левой кисти булавовидно утолщена, гиперемирована, резко болезненна при пальпации пуговчатым зондом. Определяется ограничение сгибания в дистальном межфаланговом суставе 2-го пальца левой кисти из-за отёка и сильных болей. Вопросы: 1. Каков ваш диагноз? 2. Какова ваша лечебная тактика? 3. Опишите технику анестезии при гнойных заболеваниях кисти. 4. Каковы особенности разрезов на пальцах? 5. Какое медикаментозное лечение должно быть назначено в данном случае? Задача 6 Ситуация. У больного Ш. 28 лет около 3-х недель тому назад была травма металлической стружкой в проекции проксимального межфалангового сустава 3-го пальца правой кисти по ладонной поверхности. Стружку 154 удалили в медпункте на работе, ранку обработали 5% спиртовым раствором йода. Постепенно стали нарастать боли в этом суставе, палец приобрел веретенообразную форму, движения в суставе стали резко болезненные, а затем с патологической подвижностью в нем. Кожа над суставом гиперемирована. На рентгенограмме – деструкция суставных поверхностей проксимального межфалангового сустава 3-го пальца правой кисти. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Вид специального обследования, которое помогло установить диагноз? 3. Стадия процесса? 4. Вид оперативной помощи? 5. Послеоперационное ведение больного? Задача 7 Ситуация. В хирургическое отделение больницы поступил больной Н., 40 лет, токарь – по специальности. Около недели назад на работе ему попала во 2-й палец правой кисти металлическая стружка. На 5 день у пациента появились жалобы на боли в области 2-го пальца правой кисти, общая слабость, недомогание, повышение температуры тела, которые постепенно прогрессировали. При поступлении больной предъявляет жалобы на усиливающие, интенсивные боли в области 2-го пальца правой кисти, повышение температуры тела до 400С. При осмотре выявлено, что палец резко увеличен в объеме, деформирован, болезненный при пальпации во всех отделах, находится в полусогнутом положении, кожные покровы его напряжены, цианотичны с багровым оттенком. Из свищей выделяется серозно-гнойное содержимое. Движения в межфаланговых суставах 2-го пальца правой кисти резко ограничены из-за отека и сильных болей. На внутренней поверхности правого предплечья определяются красные полосы, плотные и болезненные при пальпации. Вопросы: 1. Какой диагноз можно поставить? 2. Какое осложнение развилось у больного? 3. Какой дополнительный метод исследования необходим для уточнения диагноза? 4. Какие изменения можно обнаружить с помощью соответствующего метода? 5. Какое лечение необходимо назначить? Задача 8 Ситуация. В приемное отделение поступил больной В., 37 лет, с жалобами на боли в левой кисти после травмы опилками неделю назад, высокую температуру до 390С. При осмотре левая кисть отечна, гиперемирована, особенно в дистальной части, болезненна при пальпации обеих поверхностей кисти. Пальцы левой кисти несколько разведены и согнуты в меж155 фаланговых суставах, движения их ограничены из-за усиливающихся болей в левой кисти. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза? 3. Каковы будут результаты этих исследований? 4. Нуждается ли больной в госпитализации? 5. Какова ваша лечебная тактика? Задача 9 Ситуация. В хирургическое отделение поступила больная С., 37 лет. Из анамнеза: 8 дней назад наколола шилом возвышение 1-го пальца правой кисти. 3 дня назад появились жалобы на боли, отечность в области правой кисти, которые постепенно усилились и распространились на правое предплечье. Кроме того, больная предъявляет жалобы на головные боли, общую слабость, недомогание, потерю аппетита, повышение температуры тела до 390С, нарушение функции правой кисти из-за отечности и болей. При осмотре: правая кисть отечна, сине-багрового цвета, пальпация её крайне болезненна. Пальцы несколько приведены к ладони, активные движения в них отсутствуют. Попытка пассивного движения пальцев усиливает болезненность. При пальпации наибольшая болезненность отмечается на ладонной поверхности в проекции 1-го и 5-го возвышений правой кисти. Вопросы: 1. Какой диагноз можно поставить? 2. Что явилось причиной данного заболевания? 3. Где расположено пространство Пирогова? 4. Какова ваша лечебная тактика? 5. Какое физиолечение можно назначить? Задача 10 Ситуация. Больной Ч. 36 лет во время работы на стройке случайно проколол гвоздем подошву правой стопы. За медицинской помощью не обращался. Через трое суток отметил повышение температуры до 38°, пульсирующую боль в правой стопе. При осмотре на подошве правой стопы определяется колотая рана диаметром 3 мм с выделением из нее гноя. В окружности раны отек, гиперемия, инфильтрат. Вопросы: 1. Чем осложнилась колотая рана правой стопы? 2. Какова хирургическая тактика в отношении данного больного? 3. Какую лекарственную терапию необходимо проводить в дальнейшем? 156 ТЕМА 18. ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КЛЕТЧАТОЧНЫХ ПРОСТРАНСТВ В ходе изучения темы студент должен обладать следующими профессиональными компетенциями: - способен и готов выявлять симптомы и синдромы гнойных заболеваний клетчаточных пространств - способен и готов оказывать первую медицинскую помощь при гнойных заболеваниях клетчаточных пространств I. Мотивация цели занятия Гнойные заболевания клетчаточных пространств являются серьезной проблемой в хирургии. Возросшая устойчивость микроорганизмов к антибиотикам показала, что хирургическая инфекция как проблема далека от разрешения и требует серьезных поисков в этой области. Гнойные заболевания клетчаточных пространств протекают тяжело, часто приводят к септическим состояниям. Поэтому знания клинической стороны этих заболеваний помогут быстро их распознать и вовремя оказать адекватное лечение. II. Цель самоподготовки Изучить этиологию, патогенез, пути распространения гноя при абсцессе и флегмоне шеи, аксилярной и субпекторальной флегмоне, субфасциальнных и межмышечных флегмонах конечностей. Изучить этиологию и патогенез медиастенита, парапроктита, паранефрита. Усвоить клинику, диагностику и принципы местного и общего лечения этих заболеваний III. Учебно-целевые задачи После самостоятельного изучения материала данной темы студент должен Знать: клинику, диагностику и лечение абсцессов и флегмон шеи; клинику, диагностику и лечение аксилярной и субпекторальной флегмоны; клинику, диагностику и лечение субфасциальных и межмышечных флегмон конечностей; клинику, диагностику и лечение гнойного медиастенита; клинику, диагностику и лечение гнойного парапроктита; клинику, диагностику и лечение гнойного паранефрита. Уметь: правильно поставить диагноз гнойного заболевания клетчаточных пространств; определить показания к оперативному лечению; правильно выбрать метод обезболивания; выполнить перевязку: обработать рану, сменить дренажи, наложить повязку; назначить комплексное лечение при гнойных заболеваниях клет157 чаточных пространств. Владеть: алгоритмом определения вида и оказания первой медицинской помощи при гнойных заболеваниях клетчаточных пространств у больных взрослых и подростков. IV. Исходный уровень знаний Необходимо повторить вопросы по анатомии, микробиологии, патанатомии, патофизиологии, касающиеся данной темы; десмургию, асептику и антисептику. 1. 2. 3. 4. 5. 6. V. План изучения темы Абсцессы и флегмоны шеи: клетчаточные пространства, пути проникновения инфекции, клиническая симптоматика, осложнения, лечебные мероприятия. Аксиллярная и субпекторальная флегмоны: этиология, патогенез, клиническая симптоматология, осложнения, лечебная тактика. Субфасциальные и межмышечные флегмоны конечностей. Особенности развития и течения. Клиника, диагностика и лечение. Гнойный медиастенит. Диагностика и лечение. Осложнения. Гнойный паранефрит. Причины. Клиническая картина, диагностика и лечение. Опасности осложнений. Гнойный парапроктит. Виды. Особенности клинической картины. Опасности и осложнения. Диагностика и лечение. VI. Рекомендуемая литература 1. Гостищев, В.К. Общая хирургия: учеб. для студентов мед. вузов / В.К. Гостищев. 4-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 822 с.: ил. 2. Петров, С.В. Общая хирургия: учеб. пособие для мед. вузов / С.В. Петров. 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 767 с.: ил. 3. Избранный курс лекций по гнойной хирургии: Учеб. пособие для врачей / Под ред. В.Д. Федорова, А.М. Светухина. - М.: Миклош, 2007. - 364 с. 4. Хирургия: Пер. с англ., доп. / Гл. pед.: Ю.М. Лопухин, В.С. Савельев. - М.: ГЭОТАР Медицина, 1997. - 1070 с. (Рук. для врачей и студентов). 5. Практические навыки и умения по курсу "Общая хирургия": учеб. пособие для студентов всех факультетов/под ред. Б.С.Суковатых; ГОУ ВПО "Курск. гос. мед. ун-та", каф. общей хирургии.Курск:Изд-во КГМУ,2009.-175 с.:ил 6. Мультимедийный курс лекций по общей хирургии для самостоятельной подготовки студентов 3 курса лечебного факультета Курск КГМУ 2012г. 158 Электронная библиотека медицинского ВУЗа «Консультант студента» www/studmedib.ru 7. Общая хирургия: учебник / Петров С.В. - 3-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 768 с. : ил. 8. Общая хирургия: учебник / Гостищев В.К. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 848 с. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 1. 2. 3. 4. VII. Вопросы для самоконтроля Строение клетчаточных пространств шеи. Пути распространения гноя на шее. Перечислите, какие флегмоны могут быть на шее в зависимости от их локализации. Перечислите клинические симптомы, характерные для флегмон шеи. Назовите опасности и осложнения, которые могут развиваться при флегмонах шеи. Назовите принципы лечения флегмон шеи. Назовите особенности клинической причины аксиллярной и субпекторальной флегмоны, субфасциальных и межмышечных флегмон конечностей. Опасности и осложнения этих заболеваний. Этиология, патогенез, классификация гнойного медиастинита. Опасности и осложнения. Особенности хирургической тактики Острый гнойный паранефрит. Особенности клинической картины. Методы диагностики. Принципы лечения гнойного паранефрита. Острый гнойный парапроктит. Причины возникновения. Классификация. Особенности клинической картины в зависимости от вида парапроктита. Особенности хирургического лечения парапроктитов. Комплексная терапия гнойных заболеваний клетчаточных пространств. VIII. Задания для выполнения в процессе самоподготовки Отметьте в виде схемы лечебные мероприятия при флегмоне шеи. Нарисуйте схему разрезов на шее. Отметьте в виде схемы лечебные мероприятия при аксиллярной и субпекторальной флегмоне, нарисуйте схему разрезов при этих флегмонах. Отметьте в виде схемы лечебные мероприятия при флегмонах верхних и нижних конечностей. Нарисуйте схему разрезов при этих флегмонах. Отметьте в виде схемы лечебные мероприятия при медиастините. 159 5. Отметьте в виде схемы лечебные мероприятия при паранефрите. 6. Напишите классификацию острых парапроктитов. 7. Отметьте в виде схемы лечебные мероприятия при остром парапроктите. 8. Укажите опасности и осложнения при острых парапроктитах. 9. Нарисуйте схему разрезов при остром парапроктите. 10. Отметьте основные принципы лечения гнойных заболеваний клетчаточных пространств. Тестовые задания 1. Воспаление околопрямокишечной клетчатки называется: а) парапроктит; б) паротит; в) паранефрит; г) параколит; д) мастит. 2. К воспалительным заболеваниям клетчаточных пространств относятся: а) гнойный медиастинит; б) парапроктит; в) флегмона конечностей; г) гидраденит; д) флегмона забрюшинного пространства. 3. Чаще всего возбудителями гнойного медиастинита являются: а) стафилококки; б) стрептококки, пневмококки; в) анаэробы; г) смешанная флора; д) энтерококки. 4. Для оперативного лечения переднего медиастинита применяется: а) шейная медиастинотомия; б) экстраплевральная медиастинотомия; в) трансдиафрагмальная медиастинотомия; г) абдоминальная медиастинотомия; д) трансторакальная медиастинотомия. 5. Чаще всего возбудителем парапроктита является: а) стафилококк; б) стрептококк; в) кишечная палочка; 160 г) смешанная флора; д) анаэробы. 6. Глубокие флегмоны верхних конечностей, сообщающиеся с клетчаточными пространствами кисти локализуются в: а) ложе сгибателей; б) ложе разгибателей; в) пространстве пирогова-парона; г) наружном ложе; д) внутреннем ложе. 7. Развитие флегмоны конечности вызывает в начале процесса: а) серозный отек; б) гнойную инфильтрацию; в) гнойное расплавление; г) некроз тканей; д) гиперемию тканей. 8. Ретроректальный парапроктит локализуется в: а) глубоких слоях клетчатки седалищно-прямокишечных впадин; б) подслизистом слое прямой кишки; в) под кожей около заднепроходного отверстия; г) позади прямой кишки; д) впереди прямой кишки. 9. Основными симптомами флегмоны забрюшинного пространства являются: а) боль; б) повышение температуры тела; в) припухлость; г) общая слабость; д) тахикардия. 10. Наиболее удобным разрезом для оперативного лечения парапроктита является: а) полулунный; б) радиальный; в) крестообразный; г) т-образный; д) горизонтпльный. 11. Положение тела, облегчающее состояние больного медиастинитом: а) лежа на боку; б) лежа на спине; 161 в) ортопноэ; г) сидя, с наклоненной вперед головой; д) полусидячее положение. 12. Основными симптомами медиастинита являются: а) тахикардия; б) брадикардия; в) гипертермия; г) повышение ад; д) одышка. Ситуационные задачи Задача 1 Ситуация. В клинику поступил ребенок 6 лет с жалобами на повышение температуры, слабость, боли в подчелюстной области слева, покраснение кожи и наличие инфильтрата в этой же области. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Назовите основные причины заболевания. 3. Назовите наиболее часто встречающиеся возбудители этого заболевания. 4. Перечислите принципы лечения этого заболевания. Задача 2 Ситуация. Больной К., 49 лет, поступил в приемное отделение больницы с жалобами на повышенную температуру тела до 390С, разлитые боли в левом бедре, общую слабость, озноб. Заболел остро. Три дня назад после травмы на левом бедре появился отек, гиперемия и напряжение тканей по внутренней поверхности. Объем левой нижней конечности резко увеличен, пальпируются увеличенные и болезненные паховые лимфоузлы. Гиперемия кожи и флюктуация в бедренном треугольнике. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Нуждается ли больной в госпитализации? 3. Что нужно сделать для уточнения диагноза? 4. Принципы лечения заболевания. Задача 3 Ситуация. При поступлении в хирургическое отделение больной Д., 25 лет, предъявляет жалобы на боли в области правого плеча, повышение температуры до 390С, слабость, потливость. Заболел остро. Правое плечо резко отечно, болезненно при пальпации. По ходу сосудисто-нервного пучка пальпируется инфильтрат 10х4х4 см плотный, болезненный. Кожа над ним гиперемированна. В центре инфильтрата след от инъекции в подкожную вену. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 162 2. 3. 4. 5. Какая возможная причина заболевания? Какие основные возбудители заболевания? Назовите возможные осложнения заболевания. Укажите основные принципы лечения. Задача 4 Ситуация. В хирургическое отделение обратился пациент с жалобами на резкую боль в области заднепроходного канала, особенно при дефекации. Отмечает повышенную температуру до 380С, слабость. При осмотре определяется болезненная припухлость в области заднего прохода, кожа над которой гиперемирована. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Какие различают формы заболевания? 3. Какие возможные причины заболевания? 4. Какие основные возбудители заболевания? 5. Укажите основные принципы лечения. Задача 5 Ситуация. В приемное отделение БСМП поступил больной с жалобами на высокую температуру тела до 390С, общую слабость, резкие боли в левой поясничной области. Заболел остро. Объективно: в поясничной области слева инфильтрат резко болезненный, подвижный, кожа над ним не изменена. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Какова возможная причина заболевания? 3. Какие инструментальные исследования необходимы для уточнения диагноза? 4. Каковы основные принципы лечения данного больного? Задача 6 Ситуация. У больной Ч. на 6-е сутки после операции левосторонней гемиструмэктомии по поводу узлового нетоксического зоба появился отек и геперемия левой половины шеи, повышена температура до 38°С. При объективном исследовании слева от послеоперационного рубца определяется инфильтрат 10х6 см, резко болезненный с флюктуацией в центре. Вопросы: 1. Какое осложнение возникло в послеоперационном периоде? 2. Какова возможная причина данного осложнения? 3. Какие инструментальные методы необходимы для уточнения диагноза? 4. Укажите принципы лечения данного осложнения. Задача 7 Ситуация. Больному С. в травмпункте была выполнена первичная хирургическая обработка укушенной гнойной раны области левого локте163 вого сустава. Через 4 суток появились интенсивные боли в левом плече, повысилась температура до 39°С с ознобом, слабость. При осмотре левое плечо отечно, кожа гиперемирована, пальпация плеча резко болезненна, нечетко определяется симптом флюктуации. 1. 2. 3. 4. Вопросы: Какое осложнение имеет место? Какая ошибка допущена врачом травмпункта? Что нужно сделать для уточнения диагноза? Какова лечебная тактика? Задача 8 Ситуация. На 5-е сутки после бедренно-подколенного шунтирования у больного появились интенсивные боли в правом бедре, повысилась температура до 39°С. При осмотре послеоперационная рана на бедре отечна, кожа гиперемирована. Отек и гиперемия распространяются на все правое бедро. Пальпаторно ниже послеоперационной раны инфильтрат 15х10 см, болезненный. Симптом флюктуации – слабоположительный. Вопросы: 1. Ваш диагноз. Какое осложнение имеет место? 2. Укажите возможные причины данного осложнения? 3. Что необходимо сделать, чтобы уточнить диагноз? 4. Какова лечебная тактика? Задача 9 Ситуация. У больного В. на 5-е сутки после геморроидэктомии повысилась температура до 39°С, появился озноб, усилились боли в области заднего прохода. При осмотре отмечается пастозность кожи вокруг ануса, гиперемии кожи нет. При пальцевом ректальном исследовании определяется резкая болезненность, нависание слизистой и флюктуация. Вопросы: 1. Какое осложнение можно заподозрить? 2. Назовите возможные причины осложнения. 3. Важнейшие дополнительные диагностические мероприятия? 4. Укажите принципы лечения. Задача 10 Ситуация. Больная Р. доставлена в больницу с жалобами на интенсивные боли в левой подмышечной области, повышение температуры тела до 38,5°С. При осмотре определяется отек и гиперемия кожи в области левой подмышечной ямки, пальпаторно имеется инфильтрат 6х10 см с флюктуацией в центре. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Каковы возможные причины заболевания? 164 3. Какие исследования необходимы для уточнения диагноза? 4. Какова лечебная тактика. ТЕМА 19. ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ, ПЛЕВРИТЫ, ПЕРИКАРДИТЫ, ПЕРИТОНИТЫ В ходе изучения темы студент должен обладать следующими профессиональными компетенциями: - способен и готов выявлять симптомы и синдромы гнойных заболеваний серозных полостей - способен и готов оказывать первую медицинскую помощь при гнойных заболеваниях серозных полостей I. Мотивация цели занятия Гнойный плеврит и гнойный перитонит, как осложнения многих заболеваний органов грудной и брюшной полостей, могут встретиться в практике разных специалистов (хирургов, терапевтов, гинекологов, инфекционистов и др.). Эта тема является актуальной до настоящего времени, так как смертность при гнойном плеврите и перитоните остается высокой. Гнойный перитонит является причиной смерти у 67% всех умерших, поэтому своевременное обнаружение этих осложнений, их диагностика, лечение и профилактика необходимы всем врачам в будущей деятельности. II. Цель самоподготовки Изучить этиологию, патогенез, классификацию, клинику и диагностику перитонитов. Усвоить основные принципы общего и местного лечения перитонитов. Изучить этиологию, патогенез, классификацию, клинику и диагностику гнойных плевритов, перикардитов. Усвоить основные принципы общего и местного лечения плевритов и перикардитов. III. Учебно-целевые задачи После самостоятельного изучения материала данной темы студент должен: Знать: причины перитонитов; классификацию перитонитов по распространенности процесса, по виду возбудителя; клиническую картину перитонитов (общие и местные симптомы); показания для экстренной операции при перитонитах; основные принципы хирургического лечения перитонитов; причины плевритов и перикардитов; классификацию плевритов и перикардитов; отличия транссудата от экссудата; клиническую картину плевритов (общие и местные симптомы); 165 клиническую картину перикардитов (общие и местные симптомы); признаки интоксикации при перитоните, плеврите, перикардите; показания для пункции и дренирования плевральной полости, перикарда; основные принципы лечения плевритов; основные принципы лечения перикардитов. Уметь: обследовать больного с перитонитом (жалобы, анамнез заболевания, объективные данные, перитонеальные симптомы); оценить данные дополнительных методов диагностики (рентгенография, УЗИ, эндоскопия, лабораторные данные); поставить диагноз перитонита; выполнить лапароцентез; назначить лечение больному с перитонитом; обследовать больного с плевритом (жалобы, анамнез заболевания, объективные данные, характерные симптомы); оценить данные дополнительных методов диагностики (рентгенография, УЗИ, эндоскопия, лабораторные данные); поставить диагноз плеврита; выполнить плевральную пункцию, дренировать плевральную полость; назначить лечение больному с плевритом; оказать первую медицинскую помощь больным с плевритом, перикардитом и перитонитом; произвести перевязку, обработать рану, удалить дренаж в послеоперационном периоде. Владеть: алгоритмом определения вида и оказания первой медицинской помощи при гнойных заболеваниях серозных полостей у больных взрослых и подростков. IV. Исходный уровень знаний Необходимо повторить вопросы анатомии, микробиологии, патанатомии, патофизиологии, фармакологии, связанные с данной темой, а также вопросы асептики, антисептики, нарушения гомеостаза у хирургических больных. 1. 2. 3. 4. 5. 166 V. План изучения темы Этиология, патогенез, классификация перитонитов. Клиническая картина (общие и местные симптомы) и диагностика перитонитов. Основные принципы лечения перитонитов (общие и местные). Этиология, патогенез, классификация плевритов. Клиническая картина (общие и местные симптомы) и диагностика 6. 7. 8. 9. плевритов. Основные принципы лечения плевритов. Этиология, патогенез, классификация перикардитов. Клиническая картина (общие и местные симптомы) и диагностика перикардитов. Основные принципы лечения перикардитов. VI. Рекомендуемая литература 1. Гостищев, В.К. Общая хирургия: учеб. для студентов мед. вузов / В.К. Гостищев. 4-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 822 с.: ил. 2. Петров, С.В. Общая хирургия: учеб. пособие для мед. вузов / С.В. Петров. 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 767 с.: ил. 3. Избранный курс лекций по гнойной хирургии: Учеб. пособие для врачей / Под ред. В.Д. Федорова, А.М. Светухина. - М.: Миклош, 2007. - 364 с. 4. Хирургия: Пер. с англ., доп. / Гл. pед.: Ю.М. Лопухин, В.С. Савельев. - М.: ГЭОТАР Медицина, 1997. - 1070 с. (Рук. для врачей и студ.). 5. Неотложная хирургия органов брюшной полости: учеб. пособие для студентов мед. вузов / под ред. В.В.Леванович. - М.: ГЭОТАРМедиа, 2007. - 285 с.: ил. 6. Практические навыки и умения по курсу "Общая хирургия": учеб. пособие для студентов всех факультетов/под ред. Б.С.Суковатых; ГОУ ВПО "Курск. гос. мед. ун-та", каф. общей хирургии.Курск:Изд-во КГМУ,2009.-175 с.:ил 7. Мультимедийный курс лекций по общей хирургии для самостоятельной подготовки студентов 3 курса лечебного факультета Курск КГМУ 2012г. Электронная библиотека медицинского ВУЗа «Консультант студента» www/studmedib.ru 8. Общая хирургия: учебник / Петров С.В. - 3-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 768 с. : ил. 9. Общая хирургия: учебник / Гостищев В.К. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 848 с. 1. 2. 3. 4. 5. 6. VII. Вопросы для самоконтроля Назовите причины перитонитов. Классификация перитонитов по распространенности процесса. Классификация перитонита по виду возбудителя. Какие показания для экстренной операции при перитоните? Какие признаки интоксикации при перитоните? Почему наступает парез и паралич кишечника? 167 Какие виды плевритов существуют? Что такое первичный, вторичный плеврит, эмпиема плевры? Отличия транссудата от экссудата. Основные нарушения в организме при гнойном плеврите, перикардите. 11. Какие показания для пункции и дренирования плевральной полости, для пункции перикарда? 12. Основные принципы лечения больных с гнойными плевритами и перикардитами. 7. 8. 9. 10. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. VIII. Задания для выполнения в процессе самоподготовки Написать развернутую классификацию перитонита. Написать классификацию плевритов. Представить схему диагностических мероприятий при перитоните аппендикулярного генеза. Представить схему лечения перитонита аппендикулярного генеза. Представить схему диагностических мероприятий при перитоните на почве прободной язвы желудка. Представить схему лечебных мероприятий при прободной язве желудка, осложненной перитонитом. Назвать антибиотики, которые применяются наиболее часто для лечения плевритов, перикардитов, перитонитов. Представить схему диагностических мероприятий при гнойном плеврите. Представить схему лечебных мероприятий при гнойном плеврите. Оказать первую помощь при гнойном перикардите. Тестовые задания 1. Что называется перитонитом? а) воспаление паренхиматозных органов брюшной полости; б) воспаление полых органов брюшной полости; в) воспаление большого сальника; г) воспаление брюшины; д) воспаление забрюшинного пространства. 2. Какие стадии перитонита выделяют: а) реактивная стадия; б) стадия токсемии; в) токсическая стадия; г) стадия реконвалесценции; д) терминальная стадия. 3. Основными признаками перитонита являются: а) кашель с мокротой; б) тахикардия; 168 в) многократная рвота; г) профузный понос; д) положительный симптом Щеткина-Блюмберга. 4. Основными задачами операции при перитоните являются: а) остановка кровотечения; б) устранение или ограничение источника перитонита; в) постановка многократных клизм; г) санация брюшной полости; д) антибактериальная терапия и декомпрессия кишечника. 5. Гнойным перикардитом называется: а) воспаление плевры; б) воспаление брюшины; в) воспаление средостения; г) воспаление перикарда; д) воспаление миокарда. 6. Чем определяется клиническая картина перикардита: а) затруднением глотания; б) затруднением работы сердца; в) гнойной интоксикацией; г) скоплением жидкости в полости перикарда; д) многократной рвотой. 7. Для подтверждения диагноза перикардита производят: а) пункцию плевральной полости; б) ЭКГ; в) пункцию брюшной полости; г) R-графию грудной клетки; д) пункцию сердечной сумки. 8. Лечение перикардита включает: а) антибиотикотерапию; б) лапаротомию; в) торакотомию; г) повторные пункции перикарда и перикардотомию; д) полусидячее положение. 9. Какова комплексная терапия перикардита: а) физиотерапия; б) бальнеотерапия; в) антибактериальная терапия; г) дезинтоксикационная терапия; д) санация первичного очага в перикарде. 169 10. Гнойный плеврит это: а) воспаление легких; б) воспаление органов средостения; в) воспаление брюшины; г) воспаление париетальной и висцеральной плевры; д) воспаление диафрагмы. 11. Клинические проявления плеврита включают: а) симптомы перитонита; б) признаки гнойной интоксикации; в) симптомы накопления жидкости в плевральной полости; г) симптомы нарушения функций ЖКТ; д) симптомы основного заболевания, вызывающего данный процесс. 12. При гнойном плеврите больные жалуются на: а) затруднение мочеиспускания; б) боли в боку; в) потерю аппетита; г) одышку, невозможность глубокого вдоха; д) повышение температуры тела, слабость. Ситуационные задачи Задача 1 Ситуация. В хирургическое отделение поступил пациент с жалобами на сильные боли в животе постоянного характера, тошноту, рвоту, повышение температуры до 390С. Заболел остро, внезапно появились «кинжальные боли» в животе, которые усилились, распространились по всему животу. В анамнезе язвенная болезнь. За врачебной помощью обратился через сутки, состояние тяжелое. Черты лица заострены. Живот не участвует в акте дыхания, напряжен во всех отделах. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Укажите важнейшие дополнительные диагностические мероприятия. 3. Какую экстренную помощь необходимо оказать? 4. Какие основные принципы лечения? Задача 2 Ситуация. При поступлении в хирургическое отделение больной жалуется на боль в правом боку, кашель, одышку, повышенную температуры тела до 39-400С. Заболел остро. При осмотре кожные покровы бледные, одышка до 26 в минуту. При дыхании правая половина грудной клетки отста170 ет в дыхании, дыхание справа резко ограничено, при перкуссии – тупость по линии Дамуазо. Вопросы: 1. Ваш диагноз? Возможные причины заболевания. 2. Укажите мероприятия для уточнения диагноза. 3. Назовите возможные осложнения заболевания. 4. Какую экстренную помощь необходимо оказать? 5. Каковы основные принципы лечения? Задача 3 Ситуация. Больной поступил в клинику с жалобами на боли в области сердца, чувство сдавления сердца, страх. Беспокоят одышка, цианоз и набухание вен шеи. Аускультативно слышен шум трения перикарда. Отмечаются также высокая температура тела до 39-400С, слабость, потливость, озноб. Вопросы: 1. Какой предположительный диагноз? Возможные причины. 2. Какие дополнительные методы исследования необходимо применить? 3. Какую первую помощь необходимо оказать? 4. Каковы основные принципы лечения заболевания? Задача 4 Ситуация. Больной поступил в клинику через 3 суток с момента заболевания. Заболел остро, появились боли в эпигастрии, которые постепенно переместились в правую подвздошную область. За врачебной помощью не обращался, состояние ухудшалось. При поступлении - боли по всему животу, тошнота, рвота, температура до 380. Вопросы: 1. Какие симптомы необходимо выявить у больного со стороны локального статуса? 2. Ваш диагноз? Возможные причины заболевания. 3. Если диагноз сомнителен, что необходимо сделать? 4. Укажите принципы лечения заболевания. Задача 5 Ситуация. Больной после перенесенной на дому пневмонии поступил в больницу с жалобами на кашель с гнойной мокротой, боли в правом боку, выкую температуру тела, общую слабость. Вопросы: 1. Какие важнейшие диагностические манипуляции надо выполнить? 2. Ваш диагноз после дообследования? 3. Каковы принципы лечения заболевания? Задача 6 Ситуация. Больной Б. доставлен в больницу. Предъявляет жалобы на постоянные интенсивные боли в животе, многократную рвоту, повышение температуры тела до 38°С. Два дня назад боли появились в эпигастрии, 171 а через 6 часов переместились в правую подвздошную область. Больной за помощью не обращался, принимал анальгин. На следующее утро состояние ухудшилось, боли резко усилились и распространились по всему животу. При осмотре кожные покровы сухие, пульс 120 уд. в мин., язык сухой. Живот умеренно вздут, напряжен и болезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины положительные. Вопросы: 1. Ваш диагноз? Возможная причина развития заболевания. 2. Какие рентгенологические симптомы можно выявить при обзорной рентгенографии брюшной полости? 3. Какие еще инструментальные методы можно использовать, чтобы уточнить диагноз? 4. Назовите принципы предоперационной подготовки. 5. Каковы этапы хирургического лечения? Задача 7 Ситуация. Больной С. доставлен в больницу. Предъявляет жалобы на постоянные боли в правой половине грудной клетки, сухой кашель, отдышку, повышение температуры тела до 38°С с ознобом. Заболел 4 дня назад после того, как всю ночь пролежал на земле в алкогольном опьянении. В течение 3 дней принимал антибиотики без существенного эффекта. При объективном обследовании пульс 120 уд. в мин. Частота дыхательных движений ≈ 30 в мин. Отмечается пальпаторная болезненность правой половины грудной клетки, аускультативно-дыхательные шумы справа отсутствуют, перкуторно – тупость по линии Дамуазо. Вопросы: 1. Какое заболевание можно заподозрить? 2. Какие лабораторные методы необходимы и их ожидаемые результаты? 3. Какие инструментальные методы могут быть использованы для уточнения диагноза? 4. Назначьте консервативное лечение. 5. Назовите основные принципы хирургического лечения. Задача 8 Ситуация. Больной Г. находился на лечении в хирургическом отделении с диагнозом «эмпиема плевры слева». На фоне проводимого лечения у больного появились постоянные тупые боли в области сердца, чувство сдавления сердца, вновь повысилась температура тела до 39°С, появилась отдышка, слабость, цианоз кожных покровов и набухание шейных вен. Аускультативно выслушивается шум трения перикарда, дыхание в легких везикулярное, прослушивается с обеих сторон. Вопросы: 1. Какое осложнение возникло на фоне лечения? 172 2. Какова причины возникшего заболевания? 3. Какие дополнительные инструментальные методы исследования необходимы? 4. Какова технология хирургического лечения? 5. Назначьте консервативное лечение данному больному. Задача 9 Ситуация. Больной Ш. доставлен в больницу с клиникой распространенного перитонита неясной этиологии. Вопросы: 1. Какие симптомы можно выявить у больного при объективном обследовании со стороны локального статуса? 2. Какие лабораторные и инструментальные методы необходимо использовать для уточнения диагноза и какие ожидаются результаты? 3. Укажите принципы предоперационной подготовки данного больного к оперативному вмешательству. 4. Назовите этапы операции. Задача 10 Ситуация. Больной С. поступил в приемное отделение в тяжелом состоянии с жалобами на сильные боли в животе, тошноту, отсутствие мочеиспускания. Около 12 часов назад упал с лестницы и ударился нижней частью живота. При объективном исследовании живот не участвует в дыхании, вздут и напряжен во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. При УЗИ-исследовании определяется жидкость в брюшной полости, контуры мочевого пузыря неровные, стенка – слоистая. Вопросы: 1. Ваш диагноз? Возможная причина заболевания? 2. Какие инструментальные методы исследования необходимы для уточнения диагноза? 3. Укажите принципы предоперационной подготовки? 4. Каковы этапы хирургического лечения? ТЕМА 20. ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ В ходе изучения темы студент должен обладать следующими профессиональными компетенциями: - способен и готов выявлять симптомы и синдромы гнойных заболеваний костей и суставов - способен и готов оказывать первую медицинскую помощь при гнойных заболеваниях костей и суставов I. Мотивация цели занятия Остеомиелит является инфекционным заболеванием костей и суставов, которые встречаются у 10% больных гнойных хирургических отделений. Гнойные артриты и бурситы также являются распространенными за173 болеваниями. Актуальность изучения темы обусловлена не только значительным распространением заболевания, но и большим разнообразием патологических механизмов его развития у детей, взрослых связано с перенесенными различными видами банальной инфекции, переломами, огнестрельными ранениями костей. Остеомиелит дает большое количество осложнений, многие из которых представляют угрозу для жизни больных. Все это определяет необходимость знания остеомиелита не только хирургами, но и терапевтами, педиатрами, травматологами, рентгенологами, морфологами и др. II. Цель самоподготовки Изучить определение остеомиелита, классификацию, этиологию, патогенез, клиническую картину различных форм острого и хронического остеомиелита. Принципы диагностики остеомиелитов с учетом жалоб, данных анамнеза, лабораторных, инструментальных данных, дополнительных методов исследования. Изучить принципы общего и местного лечения различных форм острого остеомиелита. Изучить определение, классификацию, этиологию и патогенез, клиническую картину и принципы лечения гнойных бурситов, артритов. III. Учебно-целевые задачи После самостоятельного изучения материала данной темы студент должен Знать: классификацию остеомиелита; классическую картину разных форм острого гематогенного остеомиелита; клинику негематогенных форм остеомиелита; принципы диагностики и лечения остеомиелита; клиническую картину и принципы лечения гнойного бурсита; клиническую картину гнойного артрита и принципы его лечения. Уметь: обследовать больного с остеомиелитом; поставить диагноз остеомиелита; описать рентгенограмму больного с остеомиелитом; назначить общее и местное лечение при различных формах остеомиелита; поставить диагноз - гнойный бурсит - и назначить лечение; поставить диагноз - гнойный артрит - и назначить лечение. Владеть: алгоритмом определения вида и оказания первой медицинской помощи при гнойных заболеваниях костей и суставов у больных взрослых и подростков. IV. Исходный уровень знаний 174 Необходимо повторить строение костей, суставов, синовиальных сумок (изучалось на кафедрах анатомии, патанатомии). Вопросы развития воспаления (изучалось на кафедре нормальной и патологической физиологии). 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. V. План изучения темы Этиология и патогенез остеомиелитов. Классификация остеомиелитов. Клиническая картина различных форм острого гематогенного остеомиелита. Клиническая картина первично-хронических форм остеомиелита. Клиническая картина негематогенных форм остеомиелита. Принципы диагностики различных форм остеомиелита. Принципы общего и местного лечения остеомиелитов. Этиология и патогенез гнойного бурсита, клиника, диагностика и лечение. Этиология и патогенез гнойного артрита, клиника, диагностика и лечение. VI. Рекомендуемая литература 1. Гостищев, В.К. Общая хирургия: учеб. для студентов мед. вузов / В.К. Гостищев. 4-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 822 с.: ил. 2. Петров, С.В. Общая хирургия: учеб. пособие для мед. вузов / С.В. Петров. 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 767 с.: ил. 3. Избранный курс лекций по гнойной хирургии: Учеб. пособие для врачей / Под ред. В.Д. Федорова, А.М. Светухина. - М.: Миклош, 2007. - 364 с. 4. Краснов, А.Ф. Травматология: Учеб. для вpачей последиплом. подготовки и студентов стаpших куpсов / А.Ф. Кpаснов, В.Ф.Миpошниченко, Г.П. Котельников. - М., 1997. - 455 с.: ил. 5. Практические навыки и умения по курсу "Общая хирургия": учеб. пособие для студентов всех факультетов/под ред. Б.С.Суковатых; ГОУ ВПО "Курск. гос. мед. ун-та", каф. общей хирургии.Курск:Изд-во КГМУ,2009.-175 с.:ил 6. Мультимедийный курс лекций по общей хирургии для самостоятельной подготовки студентов 3 курса лечебного факультета Курск КГМУ 2012г. Электронная библиотека медицинского ВУЗа «Консультант студента» www/studmedib.ru 7. Общая хирургия: учебник / Петров С.В. - 3-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 768 с. : ил. 175 8. Общая хирургия: учебник / Гостищев В.К. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 848 с. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 176 VII. Вопросы для самоконтроля Что включает определение «остеомиелит»? Этиология острого гематогенного остеомиелита. Какие существовали теории патогенеза острого гематогенного остеомиелита? Что включает клиническая классификация остеомиелита? Чем характеризуется клиника токсической формы острого гематогенного остеомиелита? Чем характеризуется септическая форма острого гематогенного остеомиелита? Чем проявляется местная форма острого гематогенного остеомиелита? Чем характеризуются первично-хронические формы остеомиелита? Чем проявляется вторично-хронический остеомиелит? Какие клинические проявления негематогенных форм остеомиелита? Принципы диагностики остеомиелитов. Какие принципы общего лечения остеомиелитов? Какие принципы местного лечения остеомиелитов? Этиопатогенез гнойного бурсита. Какая клиническая картина гнойного бурсита? Как проводится лечение гнойного бурсита? Этиопатогенез гнойного артрита. Как проводится диагностика гнойного артрита? Какая клиническая картина гнойного артрита? Принципы лечения гнойного артрита. VIII. Задания для выполнения в процессе самоподготовки На схеме длинной трубчатой кости изобразите патогенез острого гематогенного остеомиелита по М.В. Гриневу. Дайте частоту поражения острым гематогенным остеомиелитом различных костей. В какие сроки и какие рентгенологические изменения появляются в длинных трубчатых костях (4 признака)? Какие наиболее характерные признаки хронического гематогенного остеомиелита? Какие виды радикальных оперативных вмешательств выполняются при остром гематогенном остеомиелите? Изобразите их схемы. Перечислите основные показания для применения аппарата Илизарова при остеомиелите. Перечислите принципы местного лечения остеомиелитов. Назначьте лечение больному с гнойным лучевым бурситом. Назначьте лечение больному с гнойным гонитом. Тестовые задания 1. Наиболее частым возбудителем остеомиелита является: а) стрептококк; б) стафилококк; в) кишечная палочка; г) бактероиды; д) актиномицеты. 2. Кто впервые предложил аллергическую теорию патогенеза остеомиелита: а) Олье; б) Мечников; в) Дерижанов; г) Бобров; д) Лексер. 3. При гематогенном остеомиелите в первую очередь поражается: а) эндост; б) периост; в) костная ткань; г) костный мозг; д) суставной хрящ. 4. Выделяют следующие виды негематогенного остеомиелита в зависимости от пути инфицирования: а) травматический; б) иммплантационный; в) огнестрельный; г) контактный; д) операционный. 5. По клиническому течению выделяют следующие формы острого гематогенного остеомиелита: а) токсическую; б) разлитую; в) рецидивирующую; г) септикопиемическую; д) местную. 6. К триаде основных признаков хронического остеомиелита относят: а) хроническую гнойную интоксикацию; 177 б) рецидивирующее течение; в) наличие секвестра или полости; г) рентгенологические признаки периостита; д) наличие гнойного свища. 7. Развитие внутрикостного абсцесса Броди можно связать с: а) особенностями кровоснабжения кости; б) высокой вирулентностью флоры; в) низкой вирулентностью флоры; г) повышенной реактивностью организма; д) пониженной реактивностью организма. 8. В целях лечебной иммобилизации при остром посттравматическом остеомиелите следует предпочесть: а) интрамедуллярный остеосинтез; б) накостный остеосинтез; в) внеочаговый остеосинтез; г) иммобилизация шиной Крамера; д) больные в иммобилизации не нуждаются. 9. Местное лечение гнойного артрита заключается в: а) ежедневных лечебных пункциях; б) баротерапии; в) иммобилизации; г) физиотерапии; д) массаже. 10. Гнойный бурсит чаще всего поражает следующие суставы: а) локтевой; б) тазобедренный; в) коленный; г) плечевой; д) лучезапястный. 11. Наиболее значимым дифференциально-диагностическим признаком гнойного артрита и гнойного бурсита является: а) степень развития местного воспалительного процесса; б) результат пункции; в) рентгенологические изменения; г) характер лихорадки; д) подвижность сустава. 12. С целью неспецифической иммунотерапии острого гематогенного остеомиелита применяют: а) продигиозан; 178 б) стафилококковый гамма-глобулин; в) фузидин; г) метилурацил; д) лизоцим. Ситуационные задачи Задача 1 Ситуация. У ребенка 8 лет через три дня после травмы нижней конечности появились слабость, головная боль, общее недомогание. Накануне осмотра появился озноб, температура 390С, была рвота, бред. При осмотре хирургом поликлиники состояние ребенка тяжелое, имеются признаки обезвоживания, язык сухой. Ребенок вялый, не наступает на правую ногу. Правая голень незначительно гиперемированна, отечна, резко болезненна. Вопросы: 1. Какой диагноз у данного пациента? 2. Ваши действия? 3. Какое обследование показано дальше? Задача 2 Ситуация. Ребенок 10 лет после травмы левой голени через 15 дней госпитализирован в хирургическое отделение с диагнозом острый гематогенный остеомиелит. Отмечаются признаки выраженной интоксикации, дегидратации. Имеются отечность, болезненность, гиперемия и флюктуация в области верхнего метафиза левой большеберцовой кости. Температура тела 400С. Лейкоцитоз 1, 9 *109 / л Вопросы: 1. Какие осложнения, возможно, возникли? 2. Какие местные лечебные мероприятия вы назначите? 3. Какие мероприятия общего воздействия вы назначите? Задача 3 Ситуация. Ребенок 13 лет, лечившийся по поводу острого гематогенного остеомиелита правого бедра, после переохлаждения через неделю почувствовал ухудшение состояния, повышение температуры тела до 380С, усиление болей в правом бедре, отек в области дистального метафиза и коленного сустава. Амбулаторно проведено 2 курса антибиотикотерапии. Отмечалось улучшение общего состояния, но через 3 недели произошло вновь ухудшение общего состояния, в области бедра отмечено усиление болей, отека. Вопросы: 1. Какой диагноз у данного пациента? 2. Что привело к этому? 3. Ваша тактика? Задача 4 Ситуация. У больного после огнестрельного перелома левой больше179 берцовой кости в верхней трети и лечения в течение 2 месяцев кожные раны зажили вторичным натяжением, но через неделю открылся гнойный свищ. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Что необходимо сделать для уточнения диагноза? 3. Ваша лечебная тактика? Задача 5 Ситуация. На рентгенограмме правой голени, после ее ушиба, обнаружена округлая полость с ободком остеопороза в дистальном метафизе большеберцовой кости. Общих нарушений и объективных местных проявлений в этой области нет. Из анамнеза выяснено, что 1, 5 года назад больной перенес воспаление легких. Получал антибактериальную терапию. В то время отмечались боли в правой голени. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Ваши действия при госпитализации ребенка в хирургическое отделение? Задача 6 Ситуация. После травмы левой голени у ребенка 10 лет через неделю появились боли распирающего характера, гиперемия и отек голени. Отмечалось повышение температуры до 380С. Проведен курс антибактериальной терапии в стационаре. После выписки через 1,5 месяца состояние вновь ухудшилось, и при рентгеноскопическом исследовании в области кортикального слоя большеберцовой кости обнаружены 3 мелких костных секвестра без деструкции других участков кости. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Ваша лечебная тактика? Задача 7 Ситуация. К дежурному хирургу стационара обратился больной через 3 дня после травмы левого коленного сустава с жалобами на боли в области сустава, его отек, высокую температуру тела, озноб. При осмотре в области сустава имеется гнойная рваная рана. Баллотирование подколенника. Вопросы: 1. Какой диагноз у данного больного? 2. Какие действия хирурга в экстренном порядке? 3. В чем будет заключаться первая квалифицированная медицинская помощь в стационаре? 4. Комплекс каких лечебных мероприятий показан данному больному? 180 Задача 8 Ситуация. У ребенка, страдающего хроническим тонзиллитом, после переохлаждения появилась боль в области левой голени, головные боли, повысилась температура до 39°С. Ребенок осмотрен хирургом в поликлинике. При пальпации в верхней трети большеберцовой кости и при нагрузке по оси конечности определяется болезненность. Вопросы: 1. Какой минимум обследований необходимо провести? 2. Какой диагноз у данного больного? 3. Что надо делать с пациентом? 4. Какое лечение показано? Задача 9 Ситуация. Больной наколол ногтевую фалангу II пальца. Через 3 дня температура повысилась до 39°С, появился отек пальца. В поликлинике хирург вскрыл подногтевой панариций ногтевой фаланги II пальца. В течение 2 недель проводились перевязки, но состояние вновь ухудшилось, повысилась температура до 39,5°С, появилась патологическая подвижность в области ногтевой фаланги II пальца. Вопросы: 1. Каков диагноз? 2. Какое исследование необходимо для уточнения диагноза? 3. Какие возможные причины развития осложнения? 4. Какое оперативное вмешательство показано? 5. Какое обезболивание показано? Задача 10 Ситуация. В гнойное отделение поступил больной с жалобами на боли в правом коленном суставе, ограничение подвижности в суставе, повышение температуры до 38,5°С. Объективно: контуры коленного сустава сглажены, надколенник баллотирует, движения резко болезненны. Вопросы: 1. Какое дополнительное исследование необходимо сделать для уточнения диагноза? 2. Каков диагноз? 3. Какой план лечения? ТЕМА 21. АНАЭРОБНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ В ходе изучения темы студент должен обладать следующими профессиональными компетенциями: - способен и готов выявлять симптомы и синдромы анаэробной хирургической инфекции - способен и готов оказывать первую медицинскую помощь больным 181 с анаэробной хирургической инфекцией I. Мотивация цели занятия Анаэробная инфекция, как непрестанно прогрессирующее осложнение раневого процесса является грозным заболеванием. Опыт ее диагностики и лечения, накопленный за годы Великой Отечественной войны, в некоторой степени утерян. Отсюда актуальность изучения темы. II. Цель самоподготовки Научить студентов диагностике, комплексному лечению и профилактике анаэробной инфекции. III. Учебно-целевые задачи После самостоятельного изучения материала данной темы студент должен Знать: место анаэробов в нормальной микрофлоре человека; факторы патогенности анаэробов; классификацию анаэробной инфекции; диагностику и клинические проявления анаэробной инфекции; принципы лечения анаэробной инфекции. Уметь: составить план обследования больного; оценить состояние раны при анаэробной инфекции; оценить результаты лабораторной диагностики; провести профилактику анаэробной инфекции. Владеть: алгоритмом определения вида и оказания первой медицинской помощи при анаэробной инфекции мягких тканей у больных взрослых и подростков. IV. Исходный уровень знаний Студент должен повторить понятие об анаэробах, основные их свойства и места обитания. 1. 2. 3. 4. 5. 6. V. План изучения темы Место анаэробов в нормальной микрофлоре человека. Факторы патогенности анаэробов. Классификация анаэробной инфекции. Клинические проявления анаэробной инфекции. Диагностика анаэробной инфекции. Лечение анаэробной инфекции. VI. Рекомендуемая литература 1. Гостищев, В.К. Общая хирургия: учеб. для студентов мед. вузов / В.К. Гостищев. 4-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 822 с.: ил. 182 2. Петров, С.В. Общая хирургия: учеб. пособие для мед. вузов / С.В. Петров. 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 767 с.: ил. 3. Общая хирургия: учеб. пособие для студентов мед. вузов / под ред. С.И. Емельянова, М.Д. Дибирова, А.В. Федорова. - М.: МИА, 2003. - 388 с. 4. Лапкин, К.В. Основы общей хирургии: Рук. к практ. занятиям / К.В. Лапкин, Ю.Ф. Пауткин. - М.: Изд-во РУДН, 1992. - 248с. 5. Общая хирургия: Лекции для студентов леч. фак. / С. - Петербург. гос. педиатр. мед. акад. - М. Ч.2. - 2000. - 67 с. 6. Практические навыки и умения по курсу "Общая хирургия": учеб. пособие для студентов всех факультетов/под ред. Б.С.Суковатых; ГОУ ВПО "Курск. гос. мед. ун-та", каф. общей хирургии.Курск:Изд-во КГМУ,2009.-175 с.:ил 7. Мультимедийный курс лекций по общей хирургии для самостоятельной подготовки студентов 3 курса лечебного факультета Курск КГМУ 2012г. Электронная библиотека медицинского ВУЗа «Консультант студента» www/studmedib.ru 8. Общая хирургия: учебник / Петров С.В. - 3-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 768 с. : ил. 9. Общая хирургия: учебник / Гостищев В.К. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 848 с. VII. Вопросы для самоконтроля 1. Чем отличаются анаэробы от аэробов? 2. Где обитают анаэробы? 3. Как происходит заражение? 4. Профилактика анаэробной инфекции. 5. Классификация анаэробной инфекции. 6. Клиническая картина анаэробной инфекции. 7. Лечение анаэробной инфекции. 8. Возбудители анаэробной инфекции. 9. Причины, сопутствующие появлению анаэробной инфекции. 10.Клиническая картина и лечение гнилостной инфекции. 1. 2. 3. 4. 5. 6. VIII. Задания для выполнения в процессе самоподготовки Опишите основные патологические свойства С. perfringens. Опишите основные патологические свойства С. oedematiens. Опишите основные патологические свойства С. septicus. Опишите основные патологические свойства С. hystolyticus. Опишите местные симптомы газовой гангрены. Опишите общие симптомы газовой гангрены. 183 7. Какие методы инструментальной и лабораторной диагностики применяются для постановки диагноза, результаты. 8. Укажите принципы хирургического вмешательства при газовой гангрене. 9. Составьте схему консервативного лечения при газовой гангрене. 10.Составьте схему консервативного лечения при гнилостной инфекции. Тестовые задания 1. Какими основными возбудителями вызывается острая анаэробная инфекция: а) Cl. perfringens; б) B. proteus; в) Cl. oedematiens; г) Cl. septicum; д) Cl. hystoliticum. 2. Каковы основные местные симптомы газовой гангрены а) нарастающий отёк тканей; б) сухость кожи; в) ландшафтообразные пятна на коже вокруг раны; г) выделение пузырьков газа из раны при надавливании на неё; д) крепитация в тканях при пальпации. 3. Перечислите основные патогенетические факторы газовой гангрены а) признаки воспаления; б) токсический отек; в) газообразование; г) тромбообразование; д) интоксикация. 4. Общая симптоматика при газовой гангрене следующая а) рвота; б) повышение температуры тела до 38-38, 5°; в) обезвоживание; г) гипотония; д) тахикардия до 140 в минуту. 5. Какие факторы способствуют развитию газовой гангрены а) загрязнение раны; б) обезвоживание; в) плохое кровоснабжение тканей; г) снижение сопротивляемости организма; д) курение. 184 6. Анаэробной инфекцией чаще поражаются а) голова; б) туловище; в) верхние конечности; г) нижние конечности; д) таз. 7. Назовите патологоанатомические формы газовой гангрены а) отёчная (токсическая); б) эмфизематозная; в) некротическая; г) местная; д) тканерасплавляющая. 8. Перечислите местные начальные признаки газовой гангрены а) синюшность конечности; б) усиление боли в ране; в) фибриллярные сокращения мышц в ране; г) чувство распирания конечности; д) ощущение тесноты повязки. 9. По каким признакам классифицируется газовая гангрена а) возбудителям; б) патологоанатомической картине; в) срокам развития; г) клинической картине; д) анатомической локализации процесса. 10. Газовая гангрена чаще встречается при а) резаных ранах; б) сквозных ранах; в) рвано-ушибленных ранах; г) отравленных ранах; д) оскольчатых слепых ранах. 11. Какие задачи решает консервативное лечение газовой гангрены а) противоклостридиальная терапия; б) связывание токсинов; в) дезинфекция; г) коррекция нарушенных функций органов и систем; д) иммунотерапия. 12. Перечислите принципы лечения гнилостной инфекции а) интраоперационная ревизия тканей; б) широкая отслойка кожи, 185 в) иссечение некротизированных фасций, мышц, подкожножировой клетчатки; г) открытый способ ведения раны; д) применение УФО раны. Ситуационные задачи Задача 1 Ситуация. В госпиталь доставлен военнослужащий с минноосколочным ранением бедра. Через сутки после первичной хирургической обработки отмечено продолжение ухудшения общего состояния, температура 38, 5, нарастает отёк бедра. Экспресс-диагностика крови с помощью газовой хроматографии показала наличие α-токсина. Вопросы: 1. Какой диагноз у данного больного? 2. Какой объем хирургического лечения данного больного? 3. Какая консервативная терапия должна проводиться в послеоперационном периоде? Задача 2 Ситуация. На седьмые сутки после аппендэктомии по поводу острого флегмонозного аппендицита у женщины с ожирением 4 степени отмечено повышение температуры тела до 37, 9, признаки интоксикации. При осмотре живота определяется болезненный инфильтрат в правой подвздошной области, под крылом правой подвздошной кости и в мезогастрии справа. При пальпации инфильтрата определяется крепитация, а при рентгенологическом исследовании пузырьки газа в мягких тканях передней брюшной стенки. Вопросы: 1. Чем осложнился острый аппендицит? 2. Какой объем оперативного лечения данного осложнения? 3. Каким путем можно подтвердить предварительный диагноз? 4. Какая консервативная терапия должна проводиться в послеоперационном периоде? Задача 3 Ситуация. Больной 44 лет почувствовал резкие боли в области ануса, повышение температуры до 38°. За медицинской помощью обратился на 4 сутки, когда отек и инфильтрат распространились на всю промежность, а температура повысилась до 39°. При поступлении состояние тяжелое, всю промежность занимает воспалительная опухоль, флюктуирующая, резко болезненная. При пальпации определяется легкая крепитация. Вопросы: 1. Какой предварительный диагноз? 2. Какая диагностическая программа? 3. Каков объем оперативного лечения? 4. Какую терапию необходимо продолжить после операции? 186 Задача 4 Ситуация. В хирургический стационар доставлен пострадавший с повреждением нервно-сосудистого пучка правой нижней конечности. Хирург обследовал пострадавшего и установил, что у него имеется запущенное течение газовой гангрены. Вопросы: 1. Назовите причину развития анаэробной инфекции у пострадавшего? 2. Назовите возбудителя, наиболее часто вызывающего газовую гангрену. 3. Какое оперативное лечение показано пациенту? 4. Назовите основные методы консервативной терапии при газовой гангрене. 5. В чем заключается специфическое лечение газовой гангрены? Задача 5 Ситуация. У больного М. 26 лет на третьи сутки после операции по поводу закрытой травмы живота, разрыва сигмовидной кишки, разлитого калового перитонита появился отек мягких тканей передней брюшной стенки в окружности послеоперационной раны, пальпаторно крепитация воздуха в подкожной клетчатке, выраженная интоксикация. При снятии швов и ревизии раны выделилось зловонное отделяемое с геморрагическим оттенком, подкожная клетчатка некротизирована, стенки и дно раны покрыты грязнозеленым налетом. Вопросы: 1. О развитии какой инфекции следует думать? 2. Какова продолжительность инкубационного периода при этом заболевании? 3. Какие антисептики применяют для обработки ран при подозрении на эту инфекцию? 4. Опишите методику выполнения пробы Биллинга-Конрада. 5. Какой физический метод используют в комплексном лечении данной инфекции? Задача 6 Ситуация. Дежурного хирурга отделения постовая сестра пригласила к больному, которому 20 часов назад произведена ампутация бедра на уровне средней трети по поводу травматической ампутации (пациент попал под трамвай). Больной жалуется, что повязка давит, в ране сильные боли, больной не может уснуть, т.к. эти явления нарастают. При пальпации бедра определяется крепитация. Хирург рекомендовал сестре ослабить повязку, ввести I мл 2% раствора промедола. Вопросы: 1. Правильно поступил дежурный хирург? 2. Как необходимо поступить в этом случае? 3. Какую операцию необходимо выполнить в данном случае при неэффективности лечения? 187 4. Опишите методику определения симптома «шпателя» 5. Укажите причину развития тяжелой интоксикации у больных с этой инфекцией. Задача 7 Ситуация. Двенадцать часов назад Вы произвели операцию: ПХО рваной, загрязненной землей раны голени. Во время перевязки отмечено появление подкожной эмфиземы вокруг раны голени с выделением пузырьков газа из самой раны. Вами рассечены мягкие ткани «лампасными» разрезам на голени. При осмотре конечности спустя 3 часа нарастает отек (врезается лигатура, наложенная в нижней трети бедра), появилась эмфизема на бедре. Вопросы: 1. О чем можно думать в данном случае? 2. Какой инструментальный метод диагностики поможет в постановке диагноза? 3. Ваша дальнейшая тактика? 4. Опишите методику определения симптома «бритвы» 5. Какие антибактериальные препараты необходимо применять в данной ситуации? Задача 8 Ситуация. Трое суток назад в пятницу больной Б. 78 лет произведена ампутация голени по поводу диабетической гангрены стопы. В субботу и воскресенье больная не перевязывалась (выходные дни). В понедельник произошло резкое ухудшение состояния: повысилась температура до 40°С, появились распирающие боли, резкий отек, крепитация мягких тканей в культе голени. Вопросы: 1. Какой инфекцией осложнился послеоперационный период? 2. Какую ошибку допустил лечащий врач? 3. Какова причина развития осложнения? 4. Что необходимо делать с больной? Задача 9 Ситуация. Больной доставлен в клинику через 6 часов после огнестрельного ранения верхней трети правой голени, сопровождавшегося обширным повреждением мягких тканей ее. Больному произведена первичная хирургическая обработка раны, наложены швы. Через 2 суток больной предъявил жалобы на распирающие боли в зоне операции, стал беспокоен, температура поднялась до 390С. При осмотре конечности по снятии повязки обнаружено, что правая нога резко отечна, кожа имеет мраморный цвет, вокруг раны имеются разной величины эпидермальные пузыри, заполненные гемморрагической жидкостью. При пальпации определяется синдром крепитации. 188 1. 2. 3. 4. Вопросы: Какой инфекцией осложнился послеоперационный период? Какое хирургическое лечение необходимо произвести больному? Какой физический метод лечения показан больному в пред- и послеоперационном периоде? Какое консервативное лечение необходимо назначить? Задача 10 Ситуация. При осмотре больного на тыльной поверхности предплечья обнаружен плотный отек тканей с неизмененной кожей над ним. Отек не имеет четких границ, мало болезнен. Заподозрена глубокая флегмона мягких тканей. Произведен разрез: подкожная клетчатка имеет грязно-серый цвет с участками кровоизлияний и пропитана жидкостью с резким, неприятным запахом. Мышцы имеют «вареный» вид. Вопросы: 1. Какую инфекцию можно предположить у данного больного? 2. Каким образом необходимо подтвердить диагноз? 3. Какую терапию необходимо назначить в послеоперационном периоде? ТЕМА 22. СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ. ТУБЕРКУЛЕЗ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ. АКТИНОМИКОЗ. СИБИРСКАЯ ЯЗВА. СТОЛБНЯК. ДИФТЕРИЯ РАН В ходе изучения темы студент должен обладать следующими профессиональными компетенциями: - способен и готов выявлять симптомы и синдромы специфических хирургических заболеваний - способен и готов осуществлять алгоритм выбора медикаментозной и немедикаментозной терапии больным со специфической хирургической инфекцией I. Мотивация цели занятия Специфическая хирургическая инфекция включает костно-суставной туберкулез и туберкулезный лимфаденит, актиномикоз, сибирскую язву, столбняк, дифтерию ран. Наиболее важным является профилактика, диагностика и лечение столбняка ввиду высокой летальности от этого заболевания. Хирургические формы туберкулеза составляют около 10% от всех форм туберкулеза. Актиномикоз, сибирская язва, дифтерия ран являются редкими формами специфической хирургической инфекции. Однако студенту необходимо иметь представление о принципах профилактики и лечения этих заболеваний. II. Цель самоподготовки Изучить принципы диагностики и лечения специфической хирурги189 ческой инфекции. III. Учебно-целевые задачи После самостоятельного изучения материала данной темы студент должен: Знать: этиологию, патогенез, принципы диагностики и лечения столбняка; этиологию, патогенез, патоморфологические изменения, клиническую картину при хирургических формах туберкулеза; клиническую картину, принципы диагностики и лечения актиномикоза; клиническую картину, принципы диагностики и лечения хирургических осложнений сибирской язвы; клиническую картину, принципы диагностики и лечения дифтерии ран. Уметь: провести профилактику столбняка описать рентгенограмму с различными формами костносуставного туберкулеза; отдифференцировать банальный карбункул от сибироязвенного карбункула; отличить кожные формы актиномикоза от банального гнойного воспаления; отличить дифтерию ран от банальной гнойной раны. Владеть: алгоритмом определения вида и оказания первой медицинской помощи при специфической хирургической инфекции у больных взрослых и подростков. IV. Исходный уровень знаний Необходимо повторить строение костей, суставов, которые изучались на кафедре анатомии, микробиологию возбудителей сибирской язвы, актиномикоза, столбняка. 1. 2. 3. 4. 5. 190 V. План изучения темы Этиология и патогенез, профилактика, принципы диагностики и лечения столбняка. Этиология и патогенез, принципы диагностики и лечения хирургических осложнений сибирской язвы. Этиология и патогенез, принципы диагностики и лечения хирургических форм костно-суставного туберкулеза. Этиология и патогенез, принципы диагностики и лечения хирургических осложнений актиномикоза. Диагностика и лечение дифтерии ран. VI. Рекомендуемая литература 1. Гостищев, В.К. Общая хирургия: учеб. для студентов мед. вузов / В.К. Гостищев. 4-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 822 с.: ил. 2. Петров, С.В. Общая хирургия: учеб. пособие для мед. вузов / С.В. Петров. 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 767 с.: ил. 3. Общая хирургия: учеб. пособие для студентов мед. вузов / под ред. С.И. Емельянова, М.Д. Дибирова, А.В. Федорова. - М.: МИА, 2003. - 388 с. 4. Лапкин, К.В. Основы общей хирургии: Рук. к практ. занятиям / К.В. Лапкин, Ю.Ф. Пауткин. - М.: Изд-во РУДН, 1992. – 248 с. 5. Общая хирургия: Лекции для студентов леч. фак. / С.-Петербург. гос. педиатр. мед. акад. - М. Ч. 2. - 2000. - 67 с. 6. Практические навыки и умения по курсу "Общая хирургия": учеб. пособие для студентов всех факультетов/под ред. Б.С.Суковатых; ГОУ ВПО "Курск. гос. мед. ун-та", каф. общей хирургии.Курск:Изд-во КГМУ,2009.-175 с.:ил 7. Мультимедийный курс лекций по общей хирургии для самостоятельной подготовки студентов 3 курса лечебного факультета Курск КГМУ 2012г. Электронная библиотека медицинского ВУЗа «Консультант студента» www/studmedib.ru 8. Общая хирургия: учебник / Петров С.В. - 3-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 768 с. : ил. 9. Общая хирургия: учебник / Гостищев В.К. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 848 с. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. VII. Вопросы для самоконтроля Характеристика возбудителя и патогенные свойства возбудителя столбняка. Местные и общие проявления столбняка. Специфическая профилактика столбняка. Дифференциальная диагностика кожных проявлений сибирской язвы. Лечение хирургических осложнений сибирской язвы. Как классифицируется костно-суставной туберкулез? Чем характеризуется преспондилитическая фаза туберкулезного спондилита? Какие проявления спондилитической фазы туберкулезного спондилита? Какова симптоматика артритической формы коксита? Каковы проявления артритической формы гонита? Какие оперативные вмешательства выполняются при туберкулезном 191 коксите, гоните? 12. В чем заключается диагностика актиномикоза? 13. Как отличить дифтерию ран? 14. В чем заключается специфическое лечение дифтерии ран? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. VIII. Задания для выполнения в процессе самоподготовки Опишите основные патологические свойства возбудителя столбняка. Опишите методы диагностики столбняка. Составьте схему лечения столбняка. Опишите специфическую профилактику столбняка. На схеме длинной трубчатой кости нарисуйте локализацию туберкулезного поражения и пути распространения процесса. Дайте частоту поражения различных костей костно-суставным туберкулезом. Схематически изобразите пути распространения натечников при различных локализациях туберкулезного спондилита. Назначьте лечение больному с туберкулезным спондилитом поясничного отдела, у которого развивается паралич нижних конечностей и возникает нарушение функции тазовых органов (стул, дефекация). Какие ортопедические мероприятия проводятся больным с туберкулезным спондилитом в экстренном порядке? Какие плановые ортопедические мероприятия выполняются при туберкулезном спондилите? Тестовые задания 1. Какие существуют формы столбняка с учётом клинического течения: а) острая; б) подострая; в) рецидивирующая; г) хроническая; д) стертая. 2. Какие токсины выделяет столбнячная палочка: а) тетаноспазмин; б) нефролизин; в) тетанолизин; г) гематолизин; д) вибролизин. 3. По месту внедрения возбудителя различают столбняк: а) раневой; 192 б) в) г) д) послеоперационный; мирного времени; после отморожений; послеродовый. 4. Что включает триада основных симптомов столбняка: а) переломы костей; б) тризм; в) интоксикацию; г) сардоническую улыбку; д) опистотонус. 5. С учетом распространенности столбняка выделяют: а) местный; б) диффузный; в) тотальный; г) общий; д) разлитой. 6. В продромальном периоде столбняка выделяют симптомы: а) слабость; б) потливость; в) рвоту; г) раздражительность; д) утомляемость мышц при жевании. 7. Комплексное лечение столбняка включает: а) противосудорожную терапию; б) гемотрансфузию; в) противостолбнячную сыворотку; г) дезинтоксикационную терапию; д) антикоагулянтную терапию. 8. Специфическая профилактика столбняка включает: а) первичную; б) плановую; в) экстренную; г) вторичную; д) повторную. 9. Судорожный синдром у больных столбняком провоцируют: а) гипертермия; б) болевые раздражители; в) гипоксия; г) световые раздражители; 193 д) звуковые раздражители. 10. Суточная лечебная доза ПСС для взрослых составляет: а) 30 тыс. МЕ; б) 50 тыс. МЕ; в) 150 тыс. МЕ; г) 300 тыс. МЕ; д) 500 тыс. МЕ. 11. Активно-пассивная профилактика столбняка включает: а) введение 1, 0 гамма-глобулина; б) 300 тыс. МЕ ПСС; в) 1, 0 противостолбнячного анатоксина; г) введение гемостимулина; д) введение гепарина. 12. Какие формы сибирской язвы существуют: а) кожная; б) мозговая; в) кишечная; г) почечная; д) легочная. Ситуационные задачи Задача 1 Ситуация. Водитель грузового автомобиля обратился в поликлинику к хирургу с жалобами на боли в правом коленном суставе, припухлость, ограничение движений. В анамнезе отмечает травмы и переохлаждения, лечение в течение месяца народными средствами по поводу болей в суставе. Пять лет назад лечился по поводу туберкулеза легких. При осмотре отмечает слабость, потливость, быструю утомляемость, плохой аппетит. Контуры сустава сглажены, имеется симптом баллотирования надколенника. Вопросы: 1. Какой предварительный диагноз? 2. Какие исследования помогут уточнить диагноз? 3. Какие факторы способствуют развитию заболевания? 4. Какие особенности антибактериальной терапии при этом заболевании? Задача 2 Ситуация. Больная К., 6 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на боли в правом тазобедренном суставе, ограничение движений. Неоднократно в течение года лечилась в поликлинике после ушиба в области 194 правого тазобедренного сустава. Мать больной страдает туберкулезом легких. При поступлении: общее состояние средней тяжести. Отмечает слабость, тошноту, плохой аппетит, боли, ограничение объема движений в правом тазобедренном суставе. Сустав болезненный, увеличен в размерах. Отмечается укорочение правой нижней конечности на 1, 5 см, атрофия бедра на 1 см. Вопросы: 1. Какой предварительный диагноз? 2. Какое исследование необходимо провести для уточнения стадии заболевания? 3. Какая стадия заболевания? 4. Какими процессами обусловлено укорочение конечности? Задача 3 Ситуация. Больной В., 14 лет, доставлен к хирургу в поликлинику с жалобами на боли в грудном отделе позвоночника, ограничение движений, потливость, субфебрильную температуру. Болен 1, 5 года, когда после травмы появились боли, ухудшение общего состояния, затем родители заметили ограничение подвижности и объема движений в позвоночнике. Вопросы: 1. Какой предварительный диагноз? 2. Что необходимо сделать для уточнения диагноза? 3. Какая стадия заболевания? 4. Какая тактика хирурга поликлиники в отношении пациента? 5. Что включает начальная лечебная программа в стационаре? Задача 4 Ситуация. Больной Д., 30 лет, обратился к хирургу в поликлинику по поводу инфильтрата в правой паховой области. Больным себя считает 3 недели, когда после переохлаждения появилось малоболезненное уплотнение в паховой области. Ранее в течение 1 года отмечал незначительные боли, ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника, потливость, постоянную субфебрильную температуру. Вопросы: 1. Каков возможный характер инфильтрата? 2. Как уточнить диагноз? 3. Каков развернутый диагноз? 4. Какое лечение показано? Задача 5 Ситуация. Мужчина 50 лет получил обширную рваную рану левой кисти ржавым гвоздем и загрязнил ее землей. Обратился в травмпункт. Вопросы: 1. Что должен сделать травматолог? 2. Какие действия хирурга стационара? 3. Какие возможные варианты экстренной профилактики столбняка? 195 Задача 6 Ситуация. У комбайнера возник инфильтрат в области левой половины шеи с переходом на нижнюю челюсть. Обратился к хирургу через 3 месяца после появления инфильтрата, в связи с увеличением инфильтрата и появлением свища с жидким гноем и крошковидными массами. Кожа над инфильтратом сине-багрового цвета. Инфильтрат деревянистой плотности с размягчением в центре. Вопросы: 1. Какие возможны заболевания у пациента? 2. Что необходимо для уточнения диагноза? 3. При наличии друз актиномицета какой полный диагноз? 4. Какая показана терапия? Задача 7 Ситуация. Животновод после разделки туши коровы через 4 дня заметил появление на тыле правой кисти узелка красного цвета, через 2 дня в нем появился пузырек с голубовато-розовым содержимым, отечность кисти. Через 4 дня пузырек вскрылся и появился черный струп, а вокруг новые пузыри. Температура повысилась до 400С. Вопросы: 1. Какой предварительный диагноз? 2. Какие действия хирурга? 3. Какие действия врача инфекциониста? Задача 8 Ситуация. Каменщик обратился в поликлинику к хирургу с жалобами на боли в плечевом суставе, ограничение объема движений в суставе, повышение температуры тела до 37,3°С, кашель с мокротой. Болен 2 месяца. Ранее лечился по поводу правостороннего плече-лопаточного периартрита. Полсе проведения тепловых физиопроцедур на плечевой сустав состояние ухудшилось. Вопросы: 1. Какой предварительный диагноз? 2. Какие исследования помогут уточнить диагноз? 3. Какие факторы способствуют развитию заболевания? 4. Какая тактика хирурга поликлиники в отношении больного? Задача 9 Ситуация. Больной получил глубокое ранение левой стопы гвоздем. Через 40 минут обратился в травмпункт. Ранее не был привит от столбняка. Вопросы: 1. Какие мероприятия должен провести травматолог? 2. Как провести экстренную профилактику столбняка у данного больного? 196 Задача 10 Ситуация. К хирургу поликлиники обратился ветеринарный врач с раной кисти. Рану получил на ферме 3 дня назад. Самостоятельно обработал рану перекисью водорода, кожу – настойкой йода, наложил асептическую повязку. Отмечает ухудшение общего состояния, появление отека, красноты по внутренней поверхности предплечья, плеча и увеличение подмышечного лимфатического узла. При осмотре хирург обнаружил, что рана покрыта плотной грязно-серой, трудно снимающейся пленкой. Вопросы: 1. Какие развились осложнения раны кисти? 2. Какие основные диагностические исследования необходимо выполнить? 3. Какая необходима лечебная программа? ТЕМА 23. ОБЩАЯ ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ (СЕПСИС) В ходе изучения темы студент должен обладать следующими профессиональными компетенциями: - способен и готов выявлять симптомы и синдромы общей гнойной инфекции - способен и готов осуществлять алгоритм выбора медикаментозной и немедикаментозной терапии больным с сепсисом I. Мотивация цели занятия За последние годы отмечается значительное увеличение частоты гнойно-септических заболеваний, различных воспалительных осложнений после хирургических операций, наблюдаются случаи внутрибольничного инфицирования. Клиническая картина заболевания вариабельна, что вызывает необходимость иметь четкое представление об этиологии и патогенезе сепсиса, а также о различных клинических проявлениях этого заболевания. В связи с трудностями клинической диагностики сепсиса студенты должны хорошо знать методы лабораторных исследований и уметь интерпретировать их. Опасность развития сепсиса у хирургических больных предполагает четкое знание принципов профилактики сепсиса. II. Цель самоподготовки Изучить этиологию и патогенез сепсиса, классификацию сепсиса, симптомы острого и хронического сепсиса, принципы диагностики и лечения. III. Учебно-целевые задачи После самостоятельного изучения материала данной темы студент должен Знать: основные принципы профилактики сепсиса; 197 клинические проявления сепсиса; основы диагностики сепсиса; показания и способы хирургического лечения. Уметь: дать характеристику сепсиса как тяжелого инфекционного заболевания; классифицировать сепсис в зависимости от возбудителя, от источника локализации первичного очага, клинической картины и клинико-анатомических признаков, времени развития и характера реакции организма больного; обосновать лечение сепсиса с учетом общих и местных изменений в организме; дать характеристику осложнений сепсиса. Владеть: алгоритмом определения вида и оказания первой медицинской помощи при общей гнойной инфекции у больных взрослых и подростков. IV. Исходный уровень знаний Для успешного усвоения учебного материала необходимо знать: отличие «инфицирования» от «инфекционного процесса»; критический уровень микробного загрязнения; фазы течения раневого процесса в зависимости от вида возбудителя; совместимость антибактериальных препаратов, принципы лечения гнойных ран. Понятие о входных воротах инфекции, роли микро- и макроорганизма в развитии сепсиса. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. V. План изучения темы Определение патологических септических состояний. Патогенез сепсиса. Классификация сепсиса. Клинические проявления сепсиса. Методы инструментальной диагностики. Методы патогенетического лечения сепсиса. Способы профилактики сепсиса. VI. Рекомендуемая литература 1. Гостищев, В.К. Общая хирургия: Учеб. для студентов мед. вузов / В.К. Гостищев. 4-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 822 с.: ил. 2. Петров, С.В. Общая хирургия: учеб. пособие для мед. вузов / С.В. Петров. 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 767 с.: ил. 3. Избранный курс лекций по гнойной хирургии: Учеб. пособие для врачей / Под ред. В.Д. Федорова, А.М. Светухина. - М.: Миклош, 2007. - 364 с. 4. Хирургия: Пер. с англ., доп. / Гл. pед.: Ю.М. Лопухин, В.С. Савель198 ев. - М.: ГЭОТАР Медицина, 1997. - 1070 с. (Рук. для врачей и студентов). 5. Гостищев В.К. Руководство к практическим занятиям по общей хирургии: Учеб. пособие для студ. мед. ин-тов. - М.: Медицина, 1987. - 320 с. 6. Общая хирургия: учеб. пособие для студентов мед. вузов / под ред. С.И. Емельянова, М.Д. Дибирова, А.В. Федорова. - М.: МИА, 2003. - 388 с. 7. Практические навыки и умения по курсу "Общая хирургия": учеб. пособие для студентов всех факультетов/под ред. Б.С.Суковатых; ГОУ ВПО "Курск. гос. мед. ун-та", каф. общей хирургии.Курск:Изд-во КГМУ,2009.-175 с.:ил 8. Мультимедийный курс лекций по общей хирургии для самостоятельной подготовки студентов 3 курса лечебного факультета Курск КГМУ 2012г. Электронная библиотека медицинского ВУЗа «Консультант студента» www/studmedib.ru 9. Общая хирургия: учебник / Петров С.В. - 3-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 768 с. : ил. 10.Общая хирургия: учебник / Гостищев В.К. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 848 с. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. VII. Вопросы для самоконтроля Какие возбудители сепсиса чаще всего вызывают заболевание? Источники общей гнойной инфекции. Как может быть представлена классификация сепсиса в зависимости от источника? Классификация сепсиса в зависимости от продолжительности течения. Какие бывают очаги внедрения микробов при сепсисе? Стадии сепсиса: бактериемия, синдром системной воспалительной реакции, сепсис, тяжелый сепсис, септический шок, синдром полиорганной недостаточности. Чем обусловлено метастазирование гнойной инфекции и в каких органах чаще развиваются метастатические очаги? Патогенез гнойной инфекции и роль аллергии в развитии заболевания? Какова патологическая картина сепсиса? Понятие септицемии, пиемии и септикопиемии. Особенности реактивности организма при этих состояниях. Причина попадания микробов в ток крови. Чем проявляется клиническая картина сепсиса и ее обоснование при 199 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. метастатических гнойниках; при септицемии? Клиника септической раны. Какие известны методы лабораторной диагностики сепсиса? Значение установления факта бактериемии. Оценка степени тяжести состояния больного сепсисом с помощью банальных систем. Какие задачи общего и местного лечения при сепсисе? Принципы комплексного лечения. Характер септического лечения. Мероприятия по повышению иммунобиологических свойств организма. Борьба с интоксикацией. Хирургическая тактика по отношению к первичным и вторичным гнойным очагам. Осложнения сепсиса. Принципы профилактики сепсиса. VIII. Задания для выполнения в процессе самоподготовки Напишите факторы, влияющие на развитие гнойной инфекции. Напишите классификацию сепсиса по возбудителю. Выпишите классификацию сепсиса по клинико-анатомическому развитию. Напишите клинические симптомы сепсиса. Какие методы инструментальной и лабораторной диагностики необходимы для постановки диагноза, результаты. Выпишите препараты для лечения сепсиса. Опишите первичные и вторичные гнойные очаги. Напишите, какие осложнения могут наблюдаться у больных сепсисом. Составьте схему нарушения гомеостаза при септическом шоке. Составьте схему лечения сепсиса. Тестовые задания 1. Для постановки диагноза «тяжелый сепсис» необходимо одновременное сочетание следующих синдромов: а) гиповолемический синдром; б) синдром полиорганной недостаточности; в) первичный очаг гнойной инфекции; г) бактериемия; д) синдром системной воспалительной реакции. 2. К признакам синдрома системной воспалительной реакции относятся: 200 а) повышение уровня лейкоцитов в периферической крови >12*10^9 / л; б) частота дыхательных движений >20 в мин.; в) повышение уровня лимфоцитов в лейкоформуле>12%; г) частота сердечных сокращений >90 в мин.; д) доля незрелых форм нейтрофилов <10%. 3. Сепсис по времени развития делится на: а) отсроченный; б) молниеносный; в) подострый; г) поздний; д) ранний. 4. Выделяют следующие виды реакции организма больного на сепсис: а) антогонистическую; б) гиперергическую; в) синергическую; г) нормергическую; д) гипергическую. 5. Ведущая роль в патогенезе сепсиса в соответствии с цитокиновой теорией принадлежит следующим интерлейкинам: а) интерлейкин - 4; б) интерлейкин - 1; в) интерлейкин - 5; г) интерлейкин - 6; д) интерлейкин - 8. 6. В том случае, когда источник сепсиса установить не удается, его называют: а) ятрогенным; б) нозокомиальным; в) криптогенным; г) одонтогенным; д) ангиогенным. 7. Факторы, способствующие генерализации инфекции: а) хорошее кровоснабжение; б) обширная рана; в) большое количество некротизированных тканей в ране; г) наличие сгустков крови; д) применение мазевых повязок. 201 8. Проявлениями септического шока являются: а) тахикардия; б) артериальная гипотензия; в) брадикардия; г) повышение центрального венозного давления; д) нормализация гемодинамики невозможна с помощью инфузионной терапии. 9. При проведении антибактериальной терапии сепсиса руководствуются следующими правилами: а) предпочтение отдается таблетированным препаратам; б) следует одновременно применять 2-3 антибактериальных препарата; в) антибактериальную терапию прекращают сразу после наступления клинического выздоровления; г) антибактериальную терапию корригируют после получения данных о лекарственной чувствительности флоры; д) сочетают различные пути введения антибактериальных препаратов. 10. Дезинтоксикационная терапия сепсиса основывается на: а) применении методики форсированного диуреза; б) применении плазмофереза, лимфосорбции; в) применении антитоксических сывороток; г) переливании эритроцитарной масссы; д) трансплантации почки. 11. В качестве иммунотерапии сепсиса применяются: а) вакцины, анатоксины; б) сыворотки, гамма-глобулины; в) препараты тимуса; г) глюкокортикоиды; д) цитостатики. 12. Хирургическое лечение сепсиса включает: а) вскрытие гнойных очагов; б) дренирование гнойных очагов; в) раннее ушивание гнойных ран; г) пункционное дренирование флегмон; д) раскрытие затеков и карманов. Ситуационные задачи Задача 1 Ситуация. Больной К. 62 лет, страдающий сахарным диабетом, был оперирован по поводу карбункула спины. На фоне сохраняющейся субфебрильной температуры через 6 суток после операции состояние ухудшилось. 202 Усилилась жажда, появилась отдышка и тахикардия, вновь повысилась температура до 39, 5°. В средней трети левого бедра определяется инфильтрат 10х8 см с нечеткой флюктуацией. Вопросы: 1. Каков ваш предварительный диагноз? 2. Какие лабораторные и инструментальные методы исследования необходимо назначить больному и их ожидаемые результаты? 3. Какое оперативное лечение необходимо провести? 4. Какое консервативное лечение нужно назначить больному? Задача 2 Ситуация. Ребенок 11 лет находился на лечении в стационаре по поводу фолликулярной ангины. На фоне купирования симптомов основного заболевания на 7 сутки состояние резко ухудшилось. Повысилась температура тела до 40°, появились рвота, озноб, отдышка, тахикардия, олигурия. Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы желтушные. Пульс 110 уд., АД 110 / 60 мм рт. ст. Определяется пальпаторное увеличение печени и селезенки. Вопросы: 1. Какой Ваш предварительный диагноз? 2. Какие лабораторные методы исследования необходимы? 3. Какие инструментальные исследования нужны для исключения гнойно-воспалительных осложнений со стороны органов гр. клетки и брюшной полости? 4. Какова Ваша лечебная тактика? Задача 3 Ситуация. Больной В. 39 лет длительное время отмечает повышение температуры тела до субфебрильных цифр, слабость, недомогание. В течение последних 7 месяцев перенес 5 операций (3 абсцесса мягких тканей, гнойный гонит, межпетельный абсцесс брюшной полости). Поступил в хирургическое отделение с абсцессом легкого. На обзорной R-грамме грудной клетки в правом легком определяется полость деструкции до 6 см в диаметре с уровнем жидкости. Вопросы: 1. Каковы причины данного состояния больного? 2. Какие лабораторные исследования необходимы? 3. Какое хирургическое лечение показано данному больному? 4. Укажите принципы консервативного лечения. Задача 4 Ситуация. Больному Б. 49 лет была выполнена резекция желудка по поводу прободной язвы. Первые трое суток проводилась инфузионная терапия, а затем больной был переведен на самостоятельное питание. На фоне гладкого течения послеоперационного периода на 8 сутки состояние больного ухудшилось. Появились боли в левой подключичной области, одышка, тахикардия, повысилась температура тела до 38, 5°. При объективном исследова203 нии в левой подключичной области имеются отек и гиперемия кожных покровов вокруг подключичного катетера, без флюктуации, пальпаторная болезненность по ходу подключичной вены. Вопросы: 1. Какие ошибки допущены в послеоперационном периоде? 2. Какое осложнение возникло у больного? 3. Какие лабораторные методы необходимо выполнить? 4. Какие инструментальные методы диагностики нужны для уточнения диагноза? 5. Какова тактика лечения больного? Задача 5 Ситуация. Больная И. 53 лет оперирована по поводу острого гангренозно-перфоративного аппендицита, распространенного фиброзно-гнойного перитонита. После операции прошло 18 дней, но у больной сохраняется гипертермия до 39,5° с разницей вечерней и утренней температуры в 2-3°. Повышение температуры тела сопровождается ознобами, а понижение – проливным потом. У больной отмечается потеря массы тела, желтушность кожных покровов, снижение тургора кожи и наличие гнойниковых высыпаний на коже, слабость, апатия. Послеоперационная рана покрыта серыми фиброзными наложениями, грануляции скудные, вялые, из раны – гнойное отделяемое. Вопросы: 1. Какова причина такого состояния больной? 2. Какие лабораторные исследования необходимы? 3. Какие инструментальные методы исследования нужны для исключения гнойно-воспалительных осложнений со стороны внутренних органов? 4. Какое лечение необходимо назначить? Задача 6 Ситуация. Больной Ш. 26 лет, наркоман, поступил в БСМП с жалобами на боли в правой паховой области, отдышку, повышение температуры тела до 39° с ознобом. Объективно: состояние больного тяжелое, ЧДД – 26 в мин., пульс – 112 уд. в мин., АД 100/60 мм рт. ст. В правой паховой области имеется рана 0,5 см в диаметре со скудным серозным отделяемым (место инъекций), пальпаторно определяется инфильтрат 6х4 см с нечеткой флюктуацией. Вопросы: 1. Какой ваш предположительный диагноз? 2. Какие лабораторные исследования нужно назначить в данном случае? 3. Какие инструментальные методы можно использовать для уточнения диагноза? 4. Какую операцию необходимо выполнить? 5. Каковы принципы консервативного лечения данного больного? Задача 7 204 Ситуация. Больной К. 49 лет доставлен в БСМП в тяжелом состоянии. Со слов родственников длительное время страдал хроническим пиелонефритом. Обострение заболевания возникло 2 недели назад. За медицинской помощью не обращался, лечился самостоятельно. Состояние ухудшилось около 6 часов назад, когда повысилась температура тела до 39°, появились боли в правой поясничной области, частое болезненное мочеиспускание. При осмотре состояние больного тяжелое, резко заторможен. ЧДД – 28 в ним., РS – 130 уд. в мин., АД – 70/40 мм рт. ст. Отмечается пальпаторная болезненность в правой поясничной области, положительный симптом Пастернадского справа. При УЗИ почек выявлен абсцесс правой почки. 1. 2. 3. 4. 5. Вопросы: Какой вид сепсиса имеет место у данного больного? Укажите полный диагноз. Каковы принципы интенсивной терапии для данного больного? В каком отделении должно проводиться консервативное лечение? Когда можно оперировать больного и каков объем оперативного вмешательства? Задача 8 Ситуация. У больной З. 42 лет через 3-е суток после удаления зуба появился отек и гиперемия кожи на передней поверхности шеи, отдышка, повысилась температура тела до 38,6°. Пальпаторно в левой подчелюстной области определяется инфильтрат 6х5 см с нечеткой флюктуацией в центре. Вопросы: 1. Какой вид сепсиса имеет место у данного больного, его стадия? 2. Какие лабораторные и инструментальные методы исследования необходимы? 3. Какое консервативное лечение необходимо назначить? 4. Какую операцию следует выполнить больному? Задача 9 Ситуация. Больной Ф. 52 лет был прооперирован по поводу острого ишиоректального парапроктита. Несмотря на адекватное дренирование гнойного очага и антибактериальную терапию через 3 дня после операции состояние больного ухудшилось. Повысилась температура тела до 38,7°. Больной заторможен, кожа и слизистые сухие, пульс 120 уд. в ним., Ад 100/60 мм рт. ст. Количество мочи за сутки составило около 500 мл. Врачом назначена инфузионная терапия и смена антибиотика. Несмотря на лечение состояние больного с отрицательной динамикой. Через 3 суток сохраняется гиперемия тела до 38,8°, отмечается появление желтушности склер, пульс 130 ул. в мин., АД 70/40 мм рт. ст. Количество мочи за сутки около 50 мл, ЦВД отрицательное. На следующее утро у больного откры205 лась рвота кофейное гущей. При исследовании крови на стерильность обнаружен золотистый стафилококк. Вопросы: 1. Какова причина ухудшения состояния больного? 2. Какова дальнейшая тактика лечения пациента? 3. Каков наиболее вероятный источник желудочно-кишечного кровотечения? 4. Какие изменения в лабораторных показателях можно ожидать? Задача 10 Ситуация. Больная Т. 39 лет находилась на лечении по поводу гнойного воспаления среднего уха. Несмотря на проводимое консервативное лечение через 7 суток состояние больной начало прогрессивно ухудшаться. Появились боли в правой половине грудной клетки, повысилась температура тела до 39°, появился озноб, проливной пот, отдышка. При осмотре состояние тяжелое. Кожные покровы сухие, горячие на ощупь. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, ЧДД 24 в минуту. Дыхание справа резко ослаблено, пульс 110 уд. в мин., АД 120/80 мм рт. ст. При рентгенологическом исследовании грудной клетки справа имеется полость 6х5 см с уровнем жидкости. Вопросы: 1. Какой вид сепсиса имеет место в данном случае, его стадия? 2. Какие лабораторные исследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза и какие результаты можно ожидать? 3. Какое осложнение со стороны органов дыхания развилось у больной? 4. Какое оперативное лечение необходимо? 5. Какое консервативное лечение необходимо назначить после операции? ТЕМА 24. КУРАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В ходе изучения темы студент должен обладать следующими профессиональными компетенциями: - способен и готов выявлять симптомы и синдромы хирургических заболеваний - способен и готов назначить больным адекватное (терапевтическое и хирургическое) лечение в соответствии с выставленным диагнозом I. Мотивация цели занятия Обучение студентов принципам диагностики и лечения основных хирургических заболеваний имеет важнейшее значение в подготовке будущего врача. Курация хирургического больного подразумевает обследование и лечение больных хирургического профиля, написание истории болезни. II. Цель самоподготовки 206 Изучить особенности обследования и лечения хирургического больного, принципов написания истории болезни. III. Учебно-целевые задачи После самостоятельного изучения материала данной темы студент должен Знать: основные жалобы хирургических больных; принципы сбора анамнеза болезни и жизни больного; особенности клинической диагностики хирургического больного; принципы лабораторной и инструментальной диагностики хирургических больных; принципы лечения хирургических больных. Уметь: произвести детализацию жалоб хирургического больного; провести клиническое обследование хирургического больного; составить план обследования хирургического больного; составить план лечения хирургического больного; написать историю болезни хирургического больного. Владеть: оценкой состояния здоровья и интерпритацией результатов лабораторной и инструментальной диагностики у больных взрослых и подростков хирургического профиля. IV. Исходный уровень знаний Студент должен повторить из курса ухода за хирургическими больными особенности клинической гигиены больного, правила заполнения медицинской документации в приемном отделении. V. План изучения темы 1. Основные жалобы хирургических больных и их детализация. 2. Особенности сбора анамнеза заболевания хирургического больного. 3. Особенности сбора анамнеза жизни хирургического больного. 4. Клиническое обследование хирургического больного. 5. Составление плана обследования хирургического больного. 6. Составление плана лечения хирургического больного. 7. Основные разделы истории болезни. 8. Правила написания реферата по курируемому больному. VI. Рекомендуемая литература 1. Гостищев В.К. Руководство к практическим занятиям по общей хирургии: учеб. пособие для студ. мед. ин-тов. - М.: Медицина, 1987. - 320 с. 2. Общая хирургия: учеб. пособие для студентов мед. вузов / под ред. С.И. Емельянова, М.Д. Дибирова, А.В. Федорова. - М.: МИА, 2003. - 388 с. 3. Лапкин, К.В. Основы общей хирургии: Рук. к практ. занятиям / 207 К.В. Лапкин, Ю.Ф. Пауткин. – М.: Изд-во РУДН, 1992. – 248 с. 4. Практические навыки и умения по курсу "Общая хирургия": учеб. пособие для студентов всех факультетов/под ред. Б.С.Суковатых; ГОУ ВПО "Курск. гос. мед. ун-та", каф. общей хирургии.Курск:Изд-во КГМУ,2009.-175 с.:ил 5. Мультимедийный курс лекций по общей хирургии для самостоятельной подготовки студентов 3 курса лечебного факультета Курск КГМУ 2012г. Электронная библиотека медицинского ВУЗа «Консультант студента» www/studmedib.ru 6. Общая хирургия: учебник / Петров С.В. - 3-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 768 с. : ил. 7. Общая хирургия: учебник / Гостищев В.К. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 848 с. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 208 VII. Вопросы для самоконтроля Какие наиболее частые жалобы у хирургических больных? В чем заключаются особенности анамнеза жизни хирургического больного? В какой последовательности необходимо собирать анамнез заболевания? Какова градация состояния больного? Как правильно описать сознание больного? Какие маски заболеваний Вы знаете у хирургических больных? Как выявить симптомы раздражения брюшины? Как правильно обследовать пищеварительную систему? Как правильно обследовать дыхательную систему? Как правильно обследовать сердечно-сосудистую систему? Как правильно обследовать мочеполовую систему? Каковы нормальные размеры печени? Как правильно воспроизвести симптом Пастернацкого? В чем заключается проба Нечипуренко? VIII. Задания для выполнения в процессе самоподготовки Представьте описание болевого синдрома «острого» живота. Опишите градацию возможных состояний больного. Опишите методику выполнения симптома Щеткина-Блюмберга. Напишите план обследования больного с острой абдоминальной патологией. Напишите план обследования больного с хирургическими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Напишите план обследования больного с гнойными заболеваниями 7. 8. 9. 10. легких и плевры. Напишите план обследования больного с гнойным медиастинитом. Напишите план лечения больного с субфасциальной флегмоной нижней конечности. Напишите план лечения больного с распространенным перитонитом. Напишите план лечения больного с эмпиемой плевры. Тестовые задания 1. В истории больного с острым аппендицитом в раздел Status localis включают данные: а) общего осмотра; б) объективного исследования сердечно-сосудистой системы; в) субъективного исследования желудочно-кишечного тракта; г) anamnesis morbi; д) объективного исследования желудочно-кишечного тракта. 2. Предоперационный эпикриз должен включать данные: а) о состоянии больного и его диагноз; б) о характере предстоящей операции; в) о предлагаемом хирургом методе обезболивания; г) информированное согласие на обезболивание; д) информированное согласие на операцию. 3. Какие разделы должна включать выписка из истории болезни: а) паспортную часть; б) anamnesis morbi; в) предоперационный эпикриз; г) объективные данные исследования систем органов; д) status localis. 4. Данные о предшествующей аппендэктомии в медицинской карте стационарного больного с облитерирующим атеросклерозом должны быть отражены в: а) паспортной части; б) anamnesis morbi; в) anamnesis vitae; г) дневниках истории болезни; д) status localis. 5. Дневники хирургическим больным, состояние которых не вызывает опасений, должны быть написаны: а) каждые 6 часов; б) 2 раза в сутки; в) каждый день; 209 г) не реже 1 раза в 2 дня; д) 1 раз в неделю. 6. Данные о факторах, усиливающих или ослабляющих болевой синдром у конкретного больного, должны быть отражены в разделе: а) жалобы; б) St. localis; в) Anamnesis morbi; г) Anamnesis vitae; д) общий осмотр. 7. В случае поступления больного в экстренном порядке в истории болезни необходимо указать: а) причину поступления; б) наименование направившей организации; в) длительность острого заболевания или текущего обострения до поступления в стационар; г) ориентировочную дату выписки; д) сведения об ознакомлении пациента с больничным режимом. 8. Выписной эпикриз содержит: а) данные объективного обследования больного при поступлении; б) полученные в ходе лечения лабораторноинструментальные данные; в) сведения о проведенных операциях; г) премедикацию, применявшуюся при лечении; д) информированное согласие больного на лечение. 9. В листе назначения находят отражение сведения о: а) фамилии, имени, отчестве больного; б) диете; в) парентерально вводимых лекарственных препаратах; г) назначенном оперативном лечении; д) лекарственных препаратах, назначенных энтерально. 10. В дневнике хирургического больного в послеоперационном периоде собержатся сведения о: а) полученных ранее лабораторно-инструментальных данных обследования; б) анамнез заболевания; в) состоянии послеоперационной раны и дренажах; г) объективном иследовании; 210 д) жалобах. 11. В случае отсутствия сознания у больного раздел “Жалобы”: а) может быть замещен опросом сопровождающих лиц с соответствующей отметкой; б) должен быть составлен на основании объективных данных; в) может быть исключен из истории болезни с пометкой о причине; г) должен быть написан после восстановления достаточного уровня сознания у пациента; д) может быть написан с учетом типичных для такого заболевания жалоб. 12. Сведения, полученные в ходе обследования больного могут быть предоставлены: а) коллегам больного; б) самому больному; в) друзьям и дальним родственникам больного; г) сотрудникам правоохранительных органов по официальному письменному запросу; д) лицам, доставившим больного в стационар. Ситуационные задачи Задача 1 Ситуация. Мужчина 25 лет поступил в приемное отделение БСМП с ножевым ранением правой половины грудной клетки. Больной жалуется на боли в области раны, находящейся в 5 межреберье по среднеподмышечной линии, удушье. При осмотре состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные. Сознание спутанное. В правой половине грудной клетки межреберные промежутки выбухают, определяется крепитация. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Данные каких объективных методов исследования необходимо получить у больного для уточнения диагноза? 3. Какие лабораторно-инструментальные исследования необходимо осуществить в первую очередь? 4. Куда следует транспортировать больного из приемного отделения? 5. Какая неоперативная хирургическая техника показана данному больному в послеоперационном периоде? Задача 2 Ситуация. Женщина 65 лет обратилась за медицинской помощью в связи с возникновением у нее в межлопаточной области резко болезненного образования до 6 см в диаметре, лихорадку до 39º C. Считает себя больной около 10 дней. Над образованием определяется гиперемия и гипертермия 211 кожных покровов. Определяются до 10 зияющих волосяных фолликулов со скудным гнойным отделяемым. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Какие лабораторно-инструментальные исследования и консультации необходимо осуществить у этой больной в первую очередь? 3. Какая операция показана больной? 4. Какой вид обезболивания будет наиболее рациональным? 5. Какие данные необходимо будет отражать в дневниках этой больной в послеоперационном периоде? Задача 3 Ситуация. Мужчина 40 лет, около 10 лет страдавший язвенной болезнью, почувствовал недомогание, головокружение, сильную общую слабость. Возникла рвота цвета кофейной гущи. По настоянию родственников обратился за медицинской помощью. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Какие данные опроса пациента следует отразить в anamnesis morbi? 3. Какие данные опроса пациента следует отразить в anamnesis vitae? 4. Каким обязательным методом физикального исследования необходимо в обязательном порядке дополнить оценку локального статуса у данного больного? 5. Какие лабораторно-инструментальные исследования необходимо осуществить в первую очередь? Задача 4 Ситуация. Пациент 35 лет поступил в приемное отделение БСМП с жалобами на боли в правой подвздошной области. Два года назад больному выполнена холецистэктомия. При опросе установлено, что боли сначала локализовались в эпигастрии, а затем переместились в правую подвздошную область. Пальпация в точках Мак-Бурнея, Ланца болезненна, определяются положительные симптомы Воскресенского, Щеткина-Блюмберга. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. В какой раздел истории болезни будет включено описание динамики болевого синдрома? 3. В какой раздел истории болезни будет включено перечисление предшествующих операций? 4. Какой инвазивный метод исследования позволяет выполнить верификацию диагноза? 5. Кто в данном случае дает согласие на выполнение или невыполнение оперативного лечения? Задача 5 Ситуация. Пациентка 30 лет поступила в приемное отделение БСМП с жалобами на интенсивные боли в правом подреберье, сопровождающиеся 212 рвотой желчью, не приносящей облегчения. Определяются положительные симптомы Калька, Кера, Ражба, Ортнера. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. В какой раздел истории болезни необходимо включить сведения о камнях в желчном пузыре, случайно обнаруженных при УЗ исследовании за год до поступления? 3. В какой раздел истории болезни включить данные о предшествующей аппендэктомии? 4. В какой раздел истории болезни включить сведения о динамике предоперационного периода? 5. В каком месте истории болезни должна быть записана премедикация. Задача 6 Ситуация. Пациент 12 лет поступил в приемное отделение БСМП с жалобами на интенсивные боли в правой подвздошной области. Заболел остро, 6 часов назад, когда появились боли в эпигастральной области, была однократная рвота. В приемном отделении больной осмотрен дежурным хирургом, который рекомендовал госпитализацию больного в хирургическое отделение. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Что обязательно необходимо отразить в анамнезе жизни у данного пациента? 3. Что необходимо отразить в локальном статусе? 4. Какие лабораторные анализы необходимо назначить? 5. Какова лечебная тактика в данном случае? Задача 7 Ситуация. Пациентка 10 лет поступила в приемное отделение БСМП с жалобами на интенсивные боли в правой стопе, повышение температуры до 380С.2 дня назад случайно наступила на ржавый гвоздь. Правая стопа отечна, подошва гиперемирована, в центре гнойная рана диаметром 0,5 см. из которой выделяется гной. Вопросы: 1. Ваш предварителный диагноз? 2. В каком разделе истории болезни отражается полученная травма? 3. В каком разделе истории болезни отражается описание стопы? 4. Какие анализы необходимо назначить пациентке? 5. Какова лечебная тактика? Задача 8 Ситуация. Мальчик 14 лет, доставлен в в приемное отделение БСМП с жалобами на боли в левом бедре, повышение температуры до 380С. Болен 2 недели. Лечился у участкового педиатра по поводу ОРЗ. В связи с отсутствием эффекта от лечения направлен в больницу. Вопросы: 213 Ваш предварителный диагноз? Какое объективное исследование необходимо выполнить? Какие лабораторные анализы необходимы пациенту? Какой специальный метод исследования поможет поставить правильный диагноз? 5. Какова лечебная тактика у данного пациента? 1. 2. 3. 4. Задача 9 Ситуация. Мальчик 9 лет начал отмечать появление опухолевиднго образования в правой паховой области, которое самостоятельно вправляется в брюшную полость. При объективном исследовании отмечено расширение правого пахового кольца, положительный кашлевой толчек. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Имеются ли показания для экстренной госпитализации? 3. Какие исследования необходимы? 4. В какое отделение необходимо госпитализировать ребенка? 5. Какова тактика лечения? Задача 10 Ситуация. Мальчик 12 лет начал отмечать увеличение правого яичка. Болевого синдрома нет. Направлен на консультацию к детскому хирургу.При объективном исследовании отмечается увеличение объема правого яичка. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Какое инструментальное исследование надо выполнить? 3. Какова хирургическая тактика? ТЕМА 25 МЕХАНИЧЕСКАЯ ТРАВМА. ВЫВИХИ, ПЕРЕЛОМЫ. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ, ЛЕЧЕНИЕ В ходе изучения темы студент должен обладать следующими профессиональными компетенциями: - способен и готов выявлять симптомы и синдромы механических травм - способен и готов оказывать первую медицинскую помощь при механических травмах I. Мотивация цели занятия. Травматические повреждения занимают третье место в общей структуре заболеваемости после сердечно-сосудистых и онкозаболеваний. Приблизительно 7% больных с травмами нуждаются в госпитализации. Травматологические больные занимают от 25 до 30% коек хирургического стационара и составляют от 30 до 40% хирургических больных, лечащихся в поликлинике. В связи с большим разнообразием и тяжестью травматических повреждений, возникновением большого количества угрожающих жизни осложнений, знание клинической симптоматики и принципов ока- 214 зания первой (доврачебной) медицинской помощи необходимы каждому студенту медицинского вуза. II. Цель самоподготовки. Изучить виды травматизма и классификацию травм, принципы диагностики и лечения повреждений мягких тканей, краш-синдрома, вывихов и переломов костей. III. Учебно-целевые задачи. После самостоятельного изучения материала данной темы студент должен Знать: классификацию механической травмы; классификацию повреждений мягких тканей, методы диагностики, и лечения растяжений, разрывов мышц и связок, крашсиндрома; классификацию, клинику, принципы диагностики и лечения вывихов; классификацию, клиническую картину, принципы диагностики и лечения переломов. Уметь: обследовать больных с повреждениями мягких тканей; диагностировать вид повреждения мягких тканей, оказать первую медицинскую помощь и провести лечение; провести исследование области вывиха; прочесть рентгенограмму больного со скелетной травмой; выполнить анестезию при вывихе; осуществить вправление вывиха плеча по Кохеру, Джанелидзе, Моту, Гиппократу; вправить вывих бедра по Джанелидзе; осуществить иммобилизацию вправленного вывиха плеча; выполнить вправление вывиха предплечья, нижней челюсти; обследовать больного с переломом, сформулировать клинический диагноз; оказать первую помощь при переломах; наложить транспортную иммобилизацию при переломе плеча, предплечья, бедра, голени; выставить показания для консервативного и оперативного методов лечения переломов. Владеть: алгоритмом определения вида и оказания первой медицинской помощи при механической травме у взрослых и подростков. IV. Исходный уровень знаний. Необходимо повторить строение костей и суставов (изучалось на кафедре анатомии), вопросы развития и регенерации костной ткани (изуча215 лось на кафедрах нормальной и патологической физиологии, патанатомии). 1. 2. 3. 4. 5. 6. V. План изучения темы. Виды травматизма и классификация механической травмы. Классификация, клиника, диагностика и лечение повреждений мягких тканей. Клиника, диагностика и лечение краш-синдрома Классификация, клиническая картина, диагностика и лечение вывихов. Классификация, клиническая картина, диагностика и лечение переломов. Осложнения переломов, диагностика и лечение VI. Рекомендуемая литература. 1. Гостищев, В.К. Общая хирургия: учеб. для студентов мед. вузов/В.К.Гостищев.-4-е изд., испр .-М. :ГЭОТАР-Медиа, 2006.-822 с.: ил. 2. Петров, С.В. Общая хирургия: учеб. пособие для мед. вузов/С.В.Петров.-3-е изд., перераб. и доп.-М. :ГЭОТАР-Медиа,2007.767 с.:ил. 3. Краснов, А.Ф. Травматология: Учеб. для вpачей последиплом. подготовки и студентов стаpших куpсов / А.Ф. Кpаснов, В.Ф.Миpошниченко, Г.П. Котельников.-М.,1997.-455 с. :ил. 4. Практические навыки и умения по курсу "Общая хирургия": учеб. пособие для студентов всех факультетов/под ред. Б.С.Суковатых; ГОУ ВПО "Курск. гос. мед. ун-та", каф. общей хирургии.Курск:Изд-во КГМУ,2009.-175 с.:ил 5. Мультимедийный курс лекций по общей хирургии для самостоятельной подготовки студентов 3 курса лечебного факультета Курск КГМУ 2012г. Электронная библиотека медицинского ВУЗа «Консультант студента» www/studmedib.ru 6. Общая хирургия: учебник / Петров С.В. - 3-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 768 с. : ил. 7. Общая хирургия: учебник / Гостищев В.К. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 848 с. 1. 2. 3. 4. 216 VII. Вопросы для самоконтроля. Виды травматизма. Классификация механической травмы Виды повреждений мягких тканей. Диагностика и лечение закрытых повреждений мягких тканей. 5. Этиопатогенез и клиническая картина краш-синдрома. 6. Первая помощь и лечение краш-синдрома. 7. Классификация вывихов. 8. Диагностика и принципы лечениявывихов. 9. Классификация переломов. 10.Диагностика переломов и первая медицинская помощь. 11.Виды транспортной иммобилизации. 12.Основные принципы лечения переломов. 13.. Способы репозиции костных отломков. 14.. Виды лечебной иммобилизации. 15.Преимущества и недостатки различных методов лечения переломов 16.Виды костной мозоли. 17.Нарушения регенерации костной ткани и осложнения переломов костей. VIII. Задания для выполнения в процессе самоподготовки: 1. Изобразите схематически источники кровоснабжения длинной трубчатой кости. 2. На рисунке продольного разреза диафиза трубчатой кости нарисуйте и обозначьте источники образования костной мозоли. 3. Опишите показания для применения метода скелетного вытяжения при переломе нижней конечности. 4. Перечислите показания для применения аппарата Илизарова при переломе костей голени. 5. Укажите показания для оперативного лечения переломов костей нижней конечности. 6. Перечислите критерии для смены скелетного вытяжения на другой метод лечения. 7. Укажите меры профилактики ишемических расстройств при наложении гипсовой иммобилизации на конечности? 8. Нарисуйте схему вправления вывиха плеча по Кохеру. 9. Опишите технологию транспортной иммобилизации при переломах предплечья. 10.Опишите технологию транспортной иммобилизации при переломах голени. Тестовые задания 1. Механизм приложения травмирующей силы может быть: а) продольный; б) прямой; в) поперечный; г) косой; д) непрямой. 217 2. Для транспортной иммобилизации применяют: а) шину Дитерихса; б) шину Крамера; в) скелетное вытяжение; г) пневмошины; д) гипсовые повязки. 3. К абсолютным признакам перелома относятся: а) рентгенологические признаки перелома; б) боль; в) костная крепитация; г) патологическая подвижность кости; д) костные отломки в ране или под кожей. 4. Выделяют следующие стадии костной мозоли: а) нервная; б) остеоидная; в) мышечная; г) хрящевая; д) фиброзная. 5. Абсолютными показаниями для оперативного лечения переломов являются: а) ложный сустав; б) повреждение отломками жизненно важных органов; в) закрытый перелом; г) интерпозиция мягких тканей; д) нагноение перелома. 6. К неполным переломам кости относятся: а) дырчатые; б) диафизарные; в) кривые (трещины); г) поднадкостничные; д) эпифизарные. 7. Недостатками лечения переломов гипсовой повязкой являются: а) сдавление тканей и развитие пролежней; б) тугоподвижность суставов; в) гипертрофия мышц; г) вторичное смещение отломков; д) гангрена конечности. 218 8. К относительным клиническим признакам переломов относятся: а) укорочение конечности; б) нарушение функции конечности; в) локальная болезненность; г) костная крепитация; д) деформация кости. 9. Первая помощь при травматическом шоке на догоспитальном этапе включает: а) остановку кровотечения; б) обезболивание; в) антибактериальную терапию; г) иммобилизацию; д) транспортировку в стационар. 10.Вывих этого сустава встречается наиболее часто: а) тазобедренного; б) суставов кисти и пальцев; в) локтевого; г) плечевого; д) коленного. 11.Осложненные вывихи сопровождаются: а) переломом кости; б) повреждениями сосудов; в) повреждениями нервов; г) отсутствием боли в суставе; д) разрывом связочного аппарата. 12.Третий этап вправления вывиха по Кохеру заключается в: а) продольной вертикальной тракции плеча; б) приведении предплечья к срединной линии; в) иммобилизации плеча; г) перемещении кисти на здоровое надплечье; д) супинации плеча. Ситуационные задачи Задача 1 Ситуация. После падения на правую руку больной почувствовал резкую боль в правом плечевом суставе. При обследовании травматолог обнаружил грубую деформацию правого плечевого сустава, нарушение подвижности в суставе, резкую болезненность при пассивных движениях правой рукой, положительный симптом пружинистого сопротивления. Го219 ловка правого плеча определяется в подмышечной впадине. Вопросы: 1. Какое состояние развилось у больного? 2. Укажите методы диагностики. 3. Какие способы лечения вы знаете? Задача 2 Ситуация. В травмпункт обратилась женщина 38 лет, которая в гололед подвернула во внутрь ногу, после чего сразу появились резкие боли в области голеностопного сустава и припухлость. При осмотре выявлено, что контуры сустава сглажены, ткани его отечны, при пальпации умеренная болезненность. Активные и пассивные движения резко ограничены изза выраженной болезненности. Крепитации нет. На рентгенограмме костных повреждений нет. Вопросы: 1. Чем обусловлено состояние больной? 2. Какое лечение вы ей назначите? Задача 3 Ситуация. При осмотре больного на месте происшествия врач скорой помощи выявил наличие закрытого перелома правого плеча, наложил транспортную шину и доставил больного в травматологическое отделение. Вопросы: 1. Все ли сделано правильно? 2. Что бы сделали Вы? Задача 4 Ситуация. Вас вызвали на машине скорой медицинской помощи на строительную площадку. Вы выяснили, что пациент упал с высоты 4 метра на ноги. Он жалуется на боль в пояснице, функции конечностей не нарушены. При сгибании туловища вперед и в сторону усиливаются боли в пояснице. Вопросы: 1. Какое повреждение Вы предполагаете? 2. Какой объем первой медицинской помощи? 3. Как транспортировать больного в стационар? Задача 5 Ситуация. В травматологическое отделение доставлен больной с места дорожно-транспортного происшествия. При обследовании: больной без сознания, на лбу множественные ссадины. АД 70/40 мм рт.ст., пульс 142 удара в минуту, слабого наполнения. На передней поверхности правого бедра – рваная рана 5 на 4 см, в глубине которой виден костный отломок. Отмечено резкое искривление оси конечности. 220 Вопросы: 1. Чем обусловлено состояние больного? 2. С чего начать лечение больного? 3. Какой метод лечения перелома правого бедра необходимо применить? Задача 6 Ситуация. При выходе из автобуса женщина В, 42 лет, подвихнула ногу вовнутрь. При осмотре правый голеностопный сустав отечен, болезнен при пальпации, с латеральной стороны определяется подкожная гематома. Движения в суставе резко ограничены. Отмечается резкая болезненность при пальпации медиальной лодыжки. Вопросы: 1. Какой диагноз у больной? 2. Какое осложнение развилось у больной? 3. Куда необходимо доставить больную? 4. Какое исследование необходимо провести? 5. Какое лечение назначить? Задача 7 Ситуация. Во время игры в футбол игрок Х, 17 лет, получил удар сзади по голени. При осмотре задняя поверхность голени отечна, болезненна, больному встать на пальца стопы не удается. Вопросы: 1. Какой диагноз у больного? 2. Какова первая помощь? 3. Где должен лечиться больной? 4. Каков объем стационарной помощи? Задача 8 Ситуация. У больного В, 24 лет, черепно-мозговая травма. Без сознания. При осмотре в правой теменной области имеется вдавленный перелом теменной кости 3х3 см. Состояние больного тяжелое, АД 100/60, пульс 80 уд. в мин. Вопросы: 1. Где должен лечиться больной? 2. Какая помощь необходима больному? 3. О каком осложнении можно думать в данном случае? 4. Какой сосуд чаще всего повреждается при ЧМТ? Задача 9 Ситуация. Врач скорой помощи, прибыв на место ДТП, обнаружил пострадавшего с открытым переломом левого бедра в средней трети. Вопросы: 221 1. В какой последовательности необходимо проводить мероприятия первой помощи? 2. В чем заключается транспортная иммобилизация? 3. Куда необходимо доставить больного? 4. Какой способ лечения необходим больному? Задача 10 Ситуация. При падении больной С, 73, лет получил закрытый перелом обеих костей правого предплечья. При осмотре типичная «штыкообразная» деформация предплечья. Осмотрен врачом «скорой помощи». Вопросы: 1. Какова первая помощь при данном переломе? 2. Какой вид шины следует применить в данном случае? 3. Как моделируется шина? 4. Сколько суставов следует обездвижить при данном переломе? ТЕМА 26 ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ В ходе изучения темы студент должен обладать следующими профессиональными компетенциями: - способен и готов выявлять симптомы и синдромы термических повреждений - способен и готов оказывать первую медицинскую помощь при термических повреждениях I. Мотивация цели занятия. Значение этой темы важно для врача, т.к. ожоги, отморожения, электротравмы достаточно часто встречаются в клинической практике, требуют специальных знаний для оценки тяжести поражения, определения объёма необходимого лечения, начиная с оказания первой медицинской помощи и оканчивая периодом реабилитации. Только правильная оценка местных и общих проявлений позволяет выработать адекватную лечебную тактику для каждого конкретного больного. Другими словами, значение этой темы необходимо не только общим хирургам и травматологам, но и педиатрам, геронтологам, военно-полевым хирургам, специалистам по пластической хирургии. II. Цель самоподготовки. Изучить принципы диагностики и лечения термических поражений. III. Учебно-целевые задачи. После самостоятельного изучения материала данной темы студент должен Знать: классификацию ожогов; этиологию ожогов, обморожений, электротравмы; 222 основные признаки ожоговой болезни; патогенез местных ожогов и обморожений; принципы общего лечения больных с ожогами и обморожениями; принципы оказания первой помощи при электротравме, ожогах, обморожениях, вредность бытующих при этом «народных» средств. Уметь: по клиническим признакам определить степень ожога или обморожения; определять различными способами площадь поражения; оказать первую помощь при термическом ожоге; оказать первую помощь при электротравме; оказать первую помощь при химическом ожоге. оказать первую помощь при обморожении. Владеть: алгоритмом определения вида и оказания первой медицинской помощи при термических повреждениях органов у больных взрослых и подростков. IV. Исходный уровень знаний. Для усвоения материала темы необходимо повторить: 1. Гистологию кожи. 2. Действие на ткани высокой и низкой температуры, кислот, щелочей, электрического тока, ионизирующего излучения. V. План изучения темы. 1. Определение понятий «ожоги», «отморожения», «электротравма». 2. Этиология и патогенез ожогов, отморожений, электротравмы. 3. Определение степени ожогов и отморожений. 4. Методы определения площади ожогов (по Постникову, по правилу "ладони", по методу "девяток" и др.). 5. Местные изменения при термических и химических повреждениях. 6. Общие изменения при ожогах и обморожениях. 7. Первая помощь при ожогах, отморожениях, электротравме. 8. Принципы местного лечения при изучаемых повреждениях. 9. Принципы общего лечения. 10.Основные методы кожной пластики пораженной поверхности. VI. Рекомендуемая литература. 1. Гостищев, В.К. Общая хирургия: учеб. для студентов мед. вузов/В.К.Гостищев.-4-е изд., испр .-М. :ГЭОТАР-Медиа, 2006.-822 с.: ил. 223 2. Петров, С.В. Общая хирургия: учеб. пособие для мед. вузов/С.В.Петров.-3-е изд., перераб. и доп.-М. :ГЭОТАР-Медиа,2007.767 с.:ил. 3. Гостищев В.К.Руководство к практическим занятиям по общей хирургии: Учеб. пособие для студ. мед .ин-тов.- М.: Медицина, 1987.320 с. 4. Общая хирургия: учеб. пособие для студентов мед. вузов/под ред. С.И. Емельянова, М.Д. Дибирова, А.В.Федорова.-М.:МИА,2003.388 с 5. Общая хирургия: Лекции для студентов леч. фак./С.-Петербург. гос. педиатр. мед. акад.-М. Ч.2.-2000.-67 с. 6. Практические навыки и умения по курсу "Общая хирургия": учеб. пособие для студентов всех факультетов/под ред. Б.С.Суковатых; ГОУ ВПО "Курск. гос. мед. ун-та", каф. общей хирургии.Курск:Изд-во КГМУ,2009.-175 с.:ил 7. Мультимедийный курс лекций по общей хирургии для самостоятельной подготовки студентов 3 курса лечебного факультета Курск КГМУ 2012г. Электронная библиотека медицинского ВУЗа «Консультант студента» www/studmedib.ru 8. Общая хирургия: учебник / Петров С.В. - 3-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 768 с. : ил. 9. Общая хирургия: учебник / Гостищев В.К. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 848 с. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 224 VII. Вопросы для самоконтроля. Дайте определение понятиям: «ожог», «отморожение», «электротравма». Этиология данных видов травм, значение способствующих факторов. Механизм происходящих местных и общих изменений в организме при ожогах, в том числе и химических, отморожениях и электротравмах. Значение определения площади поражения. Стадии ожоговой болезни. Характеристика стадий ожоговой болезни. Характеристика процессов заживления ожогов в зависимости от глубины поражения. Мероприятия по оказанию первой помощи при ожогах, отморожениях, электротравмах. Особенности первичной хирургической обработки при термических поражениях. 10.Принципы лечения ожогов в зависимости от стадий. 11.Особенности современного хирургического лечения пострадавших с применением некротомии и некрэктомии с последующей кожной пластикой. 12.Принципы антибактериальной и иммунотерапии при ожогах и отморожениях. 13.Меры профилактики отморожений. 14.Характеристика сухой и влажной гангрены. 15.Особенности поражения электрическим током. 16.Характеристика патологических изменений при электротравмах. 17.Клинические проявления электротравм. 18.Принципы лечения пострадавших от воздействия электрического тока. 19.Меры профилактики электротравм. VIII. Задания для выполнения в процессе самоподготовки: 1. Напишите классификацию ожогов. 2. Нарисуйте схему определения площади ожогов. 3. Составьте схему первичной хирургической обработки при термических поражениях. 4. Составьте таблицу с характеристикой принципов общего лечения ожогов в зависимости от стадии. 5. Нарисуйте дифференциально-диагностическую схему действия на ткани кислот, щелочей, солей тяжелых металлов. 6. Напишите классификацию обморожений в зависимости от глубины поражения. 7. Нарисуйте таблицу с описанием местной картины при ожогах и отморожениях. 8. Нарисуйте схему некрэктомии. 9. Дайте характеристику стадиям ожоговой болезни. 10.Напишите схему проведения противоожоговой терапии. Тестовые задания 1. К поверхностным относятся ожоги следующих степеней: а) I степени; б) II степени; в) III-А степени; г) III-Б степени; д) IV степени. 2. К глубоким относятся ожоги следующих степеней: а) I степени; б) II степени; в) III-А степени; 225 г) III-Б степени; д) IV степени. 3. Выберите существующие методы определения площади ожогов: а) метод «девяток»; б) метод Пирогова; в) метод Постникова; г) метод «ладони»; д) метод «шестёрок». 4. Выделяют следующие периоды течения ожоговой болезни: а) ожоговый шок; б) ожоговая агония; в) ожоговая токсемия; г) ожоговая септикотоксемия; д) реконвалесценция. 5. Какие выделяют ожоги, в зависимости от причины возникновения: а) физические; б) термические; в) химические; г) электрические; д) лучевые. 6. Преимущества закрытого метода лечения ожогов: а) уменьшение опасности экзогенного инфицирования; б) возможность применения в любых условиях; в) небольшой расход перевязочного материала; г) возможность транспортировки больного; д) подвижность больного. 7. Тяжесть течения ожоговой болезни зависит от: а) площади ожога; б) глубины ожога; в) характера ожога; г) показателей артериального давления и частоты пульса; д) состояния макроорганизма. 8. Какие процессы происходят в живых тканях под воздействием концентрированных растворов кислот: а) гипергидратация тканей; б) дегидратация тканей; в) отсутствие корки на омертвевших тканях; 226 г) образование сплошной корки на омертвевших тканях; д) свёртывание белков (коагуляция). 9. Какие процессы происходят в живых тканях под воздействием концентрированных растворов щёлочей: а) растворение белков; б) омыление жиров; в) коагуляция белков; г) глубокое омертвление тканей. 10. Термическое поражение эпителия до росткового слоя характерно для ожога: а) I степени; б) II степени; в) III-a степени; г) III-б степени; д) IV степени. 11. Некроз всей толщи дермы, росткового слоя, частично подкожной клетчатки характерен для ожога: а) I степени; б) II степени; в) III-a степени; г) III-б степени; д) IV степени. 12. Укажите основные причины смерти при термических ожогах: а) коллапс; б) шок; в) токсемия; г) инфекция; д) эмболия. Ситуационные задачи Задача 1 Ситуация. В хирургическое отделение доставлен пострадавший Т., 19 лет, получивший ожог правой верхней конечности (плеча, предплечья и кисти). При осмотре в зоне поражения имеется ярко выраженная гиперемия кожных покровов и целые эпидермальные пузыри различного диаметра с серозным содержимым. Вопросы: 1. Каким по глубине поражения является ожог в данном случае? 2. Какова степень ожога? 227 3. Укажите примерную площадь ожоговой поверхности. 4. Перечислите основные мероприятия при первичной хирургической обработке в данном случае. 5. Возможно ли самостоятельное заживление ожоговой раны у пострадавшего? Задача 2 Ситуация. В хирургическое отделение ЦРБ доставлен больной К., 38 лет, с места ДТП. Был извлечен спасателями из горящего автомобиля. Получил ожоги правой нижней конечности (бедро, голень и стопа). Объективное состояние: общее состояние пациента средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски. ЧДД – 20 в минуту. ЧСС – 90 в минуту. Артериальное давление – 120/70 мм рт. ст. Локальный статус: кожные покровы правой нижней конечности представляют собой струп серого цвета, отмечается незначительная плазморея. Чувствительность на пораженной конечности отсутствует. Вопросы: 1. Какая степень ожога у данного пациента? 2. Укажите примерную площадь ожоговой поверхности? 3. Имеются ли у данного пациента признаки ожогового шока? 4. Укажите мероприятия по оказанию первой медицинской помощи в данной ситуации. 5. Какие оперативные мероприятия выполняются у пациентов с глубокими ожогами? Задача 3 Ситуация. В хирургическое отделение доставлен больной О., 37 лет, с обширными ожогами туловища, обеих верхних конечностей. Травма в быту: при тушении загоревшегося бензина получил ожог пламенем. При поступлении заторможен, в сознании. Объективно: ЧДД – 26 в мин.; ЧСС - 120 в минуту; АД 100/60 мм рт.ст. Вопросы: 1. Укажите приблизительно площадь ожоговой поверхности. 2. Укажите стадию ожоговой болезни у больного. 3. От чего зависит тяжесть течения ожоговой болезни? 4. Перечислите мероприятия по оказанию первой медицинской помощи, необходимые в данной ситуации на месте происшествия. 5. Какие трансфузионные среды применяются в лечении ожоговой болезни? 228 Задача 4 Ситуация. В хирургическое отделение доставлен больной П., 23 лет, который при неаккуратном обращении с концентрированной серной кислотой получил ожог тыльной поверхности правой кисти. При поступлении кожа на кисти в виде сплошной темной корки. Вопросы: 1. Какой диагноз у данного больного? 2. Перечислите мероприятия по оказанию первой медицинской помощи при ожогах кислотой. 3. Перечислите процессы, происходящие в тканях под воздействием концентрированных кислот. 4. Какое местное лечение химического ожога применимо в данном случае? 5. Перечислите основные принципы общего лечения химических ожогов. Задача 5 Ситуация. В хирургическое отделение доставлен больной Н., 45 лет, который при несоблюдении правил техники безопасности на рабочем месте получил ожог 2 пальца правой кисти концентрированным раствором щёлочи. Локальный статус: кожные покровы 2 пальца правой кисти представляют собой плотный струп серого цвета в виде влажного некроза. Все виды чувствительности в поражённой области отсутствуют. Вопросы: 1. Поставьте предварительный диагноз, включая степень ожога. 2. Какой промежуток времени от момента получения ожога позволяет судить о степени ожога? 3. Перечислите мероприятия по оказанию первой медицинской помощи при ожогах щёлочами. 4. Перечислите процессы, происходящие в тканях под воздействием концентрированных растворов щёлочей. 5. Перечислите варианты оперативного лечения, применяемые при глубоких ожогах концентрированным раствором щёлочи у данного пациента. Задача 6 Ситуация. В хирургическое отделение доставлен электрик К., 50 лет, который при несоблюдении правил техники безопасности на рабочем месте получил повреждения электрическим током высокого напряжения. Общее состояние тяжёлое. Сознание отсутствует. Кожные покровы бледные. Частота дыхательных движений – 22-24 в минуту. Частота сердечных сокращений – 100-110 в минуту. Артериальное давление - 100/60 мм рт.ст. Пульс на лучевых артериях нитевидный. Локальный статус: на ладонной поверхности правой кисти имеется струп темно-коричневого цвета с втяжением в центре, диаметром около 3 229 см и отеком окружающих тканей. Такие же местные изменения имеются и на ладонной поверхности левой кисти. Других повреждений на теле не выявлено. Вопросы: 1. Как называются ожоговые раны на ладонных поверхностях обеих кистей? 2. Какие мероприятия первой помощи необходимо было провести данному пациенту на месте происшествия? 3. Имеются ли у данного пациента явления шокового состояния? В какое отделение должен быть направлен пациент хирургом приемного отделения для дальнейшего лечения? 4. Какие ткани организма человека обладают наибольшей электропроводимостью? 5. Какие лекарственные средства должны входить в состав консервативной терапии у данного пациента? Задача 7 Ситуация. У больного после длительного пребывания на морозе произошло отморожение ушных раковин. После отогревания обе ушные раковины синюшные, с наличием эпидермальных пузырей с серозногеморрагическим содержимым, болевая чувствительность сохранена. Вопросы: 1. Укажите классификацию отморожений по глубине поражения. 2. Какая степень отморожения у больного? 3. Какие выделяют периоды в клиническом течении отморожений? 4. Укажите мероприятия при оказании первой медицинской помощи при отморожении ушных раковин. 5. Каковы основные принципы общего лечения при отморожении? Задача 8 Ситуация. Больная Иванова С. 30 лет, поступила в приемное отделение хирургического стационара через 10 часов от начала заболевания с диагнозом «отморожение пальцев обеих стоп». Из анамнеза известно: после пребывания на корпоративной вечеринке по поводу празднования новогоднего вечера длительно ожидала городской транспорт, чтобы уехать домой. Зимняя обувь пациентки была тесная и сдавливала пальцы стоп. Больная предъявляет жалобы на жгучие боли в пальцах обеих стоп, зуд кожи пальцев. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Дыхательных и гемодинамических расстройств нет. Частота дыхательных движений – 16 в минуту. Частота сердечных сокращений – 80 в минуту. Артериальное давление - 120/80 мм рт.ст. Пульс на лучевых артериях синхронный, хорошего наполнения. Локальный статус: кожные покровы пальцев обеих стоп бледные с 230 синюшным оттенком, прохладные на ощупь, чувствительность сохранена, несколько снижена. На первые сутки пребывания пациентки в стационаре на коже пальцев обеих стоп появились мелкие пузыри с серозным содержимым. Вопросы: 1. Перечислите факторы, способствующие возникновению отморожения в данном случае. 2. Назовите вероятную степень отморожения. 3. Какой период в течение отморожения у данной пациентки на момент поступления в стационар? 4. Какую первую помощь следовало оказать пациентке до поступления в стационар? 5. Какие группы лекарственных средств применяются в лечении данной патологии в ранний реактивный период? Задача 9 Ситуация. Больной Петров В. 43 лет в январе месяце, будучи в сильном алкогольном опьянении, отправился в соседнюю деревню за спиртным. Не дойдя до пункта назначения, мужчина уснул в снегу. Через 2-3 часа его нашли односельчане и транспортировали домой. Через двое суток больной обратился за медицинской помощью в хирургический стационар. Пациент предъявлял жалобы на выраженный отек обеих стоп, голеней, кистей, предплечий, потерю чувствительности обеих стоп и кистей. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Дыхательных и гемодинамических расстройств нет. Частота дыхательных движений – 18 в минуту. Частота сердечных сокращений – 84 в минуту. Артериальное давление - 130/80 мм рт.ст. Пульс на лучевых артериях синхронный, хорошего наполнения. Локальный статус: стопы и кисти бледно-синюшной окраски, холодные на ощупь, чувствительность отсутствует, имеется выраженный отек стоп, кистей, голеней и предплечий до их средней трети. На обеих стопах и кистях имеются пузыри с геморрагическим содержимым различного диаметра. Вопросы: 1. Назовите вероятную степень отморожения. 2. Сформулируйте диагноз с указанием периода течения отморожения. 3. Укажите сроки образования «демаркационной линии» от начала заболевания. 4. Перечислите основные направления консервативной терапии у данного пациента. 5. Назовите виды и последовательность оперативного лечения при сухой гангрене обеих стоп и кистей у данного пациента. Задача 10 231 Ситуация. В приемное отделение стационара поступил больной П. 78 лет с диагнозом «общее охлаждение». Общее состояние пациента тяжелое. Сознание угнетено, положение тела вынужденное, лежа на спине. Кожные покровы бледно-синюшные, холодные на ощупь. Движения в суставах резко скованы. Дыхание поверхностное, частота дыхательных движений – 10-12 в минуту. Частота сердечных сокращений – 50 в минуту. Артериальное давление - 90/60 мм рт.ст. Пульс на лучевых артериях синхронный, слабого наполнения. Температура тела в подмышечной впадине - 32ºС. Вопросы: 1. На основании чего ставится диагноз «общее охлаждение»? 2. Какая степень «общего охлаждения» у данного пациента? 3. В каком отделении должен проходить лечение данный пациент? 4. Назовите мероприятия по оказанию первой помощи у данного пациента. 5. Перечислите группы лекарственных средств, используемые в консервативной терапии у данного пациента. ТЕМА 27 ОСНОВНЫЕ ФОРМЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГОЛОВЫ, ГРУДИ И ЖИВОТА В ходе изучения темы студент должен обладать следующими профессиональными компетенциями: - способен и готов выявлять симптомы и синдромы повреждений головы, груди и живота - способен и готов оказывать первую медицинскую помощь при повреждениях головы, груди и живота I. Мотивация цели занятия. Увеличение бытового, производственного и транспортного травматизма сопровождается увеличением частоты повреждения черепа и головного мозга, груди и живота. Последствия этих повреждений довольно часто оказываются опасными для жизни, поэтому знание клинической симптоматики этих повреждений и принципов оказания первой медицинской помощи необходимы врачу любого профиля. II. Цель самоподготовки. Изучить этиологию, патогенез и классификацию, принципы диагностики и лечения повреждений головы, груди и живота. III. Учебно-целевые задачи. После самостоятельного изучения материала данной темы студент должен Знать: основные опасности травмы головного мозга, груди и живота, представляющие угрозу жизни больных; 232 основные принципы оказания первой медицинской помощи при травме головы, груди и живота; особенности транспортировки больных при травме головы, груди и живота; клинические проявления повреждений головы, груди и живота; принципы инструментальной диагностики при травмах головы, груди и живота; принципы лечения больных при травмах головы, груди и живота. Уметь: дать оценку тяжести пострадавшего при травме головы, груди и живота; оказать первую медицинскую помощь при травме головы, груди и живота; правильно транспортировать больных с травмой головы, груди и живота. Владеть: алгоритмом определения вида и навыками оказания первой медицинской помощи при повреждениях головы, груди и живота у взрослых и подростков. IV. Исходный уровень знаний. Повторить вопросы анатомии, физиологии и принципы общего ухода за хирургическими больными, связанные с данной темой. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. V. План изучения темы. Этиология, патогенез, принципы диагностики и лечения сотрясений головного мозга. Этиология, патогенез, принципы диагностики и лечения ушиба головного мозга. Этиология, патогенез, принципы диагностики и лечения сдавления головного мозга. Этиология, патогенез, принципы диагностики и лечения пневмоторакса. Этиология, патогенез, принципы диагностики и лечения гемоторакса. Этиология, патогенез, принципы диагностики и лечения повреждений полых органов при травмах живота. Этиология, патогенез, принципы диагностики и лечения повреждений паренхиматозных органов при травме живота. VI. Рекомендуемая литература: 1. Гостищев, В.К. Общая хирургия: учеб. для студентов мед. вузов/В.К.Гостищев.-4-е изд., испр .-М. :ГЭОТАР-Медиа, 2006.-822 с.: ил. 233 2. Петров, С.В. Общая хирургия: учеб. пособие для мед. вузов/С.В.Петров.-3-е изд., перераб. и доп.-М. :ГЭОТАР-Медиа,2007.767 с.:ил. 3. Сумин, С.А. Неотложные состояния: учеб. пособие для студентов мед. вузов/С.А. Сумин.-6-е изд., перераб. и доп.-М.:МИА,2006.-799 с.:ил.-(Учеб. лит. для студентов мед. вузов и фак.). 4. Неотложная хирургия органов брюшной полости: учеб. пособие для студентов мед. вузов/под ред. В.В.Леванович.-М.:ГЭОТАРМедиа,2007.-285 5. Краснов, А.Ф. Травматология: Учеб. для врачей последиплом. подготовки и студентов старших курсов / А.Ф. Кpаснов, В.Ф. Миpошниченко, Г.П. Котельников. - М.,1997.-455 с. :ил. 6. Практические навыки и умения по курсу "Общая хирургия": учеб. пособие для студентов всех факультетов/под ред. Б.С.Суковатых; ГОУ ВПО "Курск. гос. мед. ун-та", каф. общей хирургии.Курск:Изд-во КГМУ,2009.-175 с.:ил 7. Мультимедийный курс лекций по общей хирургии для самостоятельной подготовки студентов 3 курса лечебного факультета Курск КГМУ 2012г. Электронная библиотека медицинского ВУЗа «Консультант студента» www/studmedib.ru 8. Общая хирургия: учебник / Петров С.В. - 3-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 768 с. : ил. 9. Общая хирургия: учебник / Гостищев В.К. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 848 с. VII. Вопросы для самоконтроля. 1. Перечислите основные виды закрытых травм головы. 2. Назовите общемозговые симптомы при травме головы. 3. Назовите очаговые симптомы при травме головы. 4. Чем проявляются менингиальные симптомы при травме головы. 5. Что такое дислокационные симптомы при травмах головы? 6. Первая помощь при закрытом пневмотораксе. 7. Первая помощь при открытом пневмотораксе. 8. Первая помощь при клапанном пневмотораксе. 9. Значение специальных проб (Петрова, Грегуара-Рувилуа) при гемотораксе. 10.Первая помощь при гемотораксе. 11.Симптомокомплекс повреждений полых органов при травмах живота. 12.Симптомокомплекс повреждений паренхиматозных органов при травмах живота. 234 13.Первая медицинская помощь при травмах живота. 14.Принципы санации брюшной полости при травмах живота. VIII. Задания для выполнения в процессе самоподготовки. 1. Укажите классификацию повреждений головы. 2. Отметьте принципы оказания первой помощи и лечения (в виде схемы) при повреждениях головы. 3. Напишите препараты, которые надо назначать больному с сотрясением головного мозга. 4. Нарисуйте схему патогенеза клапанного пневмоторакса. 5. Нарисуйте схематически три степени гемоторакса. 6. Опишите методику выполнения пробы Грегуара. 7. Опишите лечебные мероприятия при открытом, закрытом и клапанном пневмотораксе. 8. Нарисуйте схему последовательных диагностических мероприятий при травме живота. 9. Опишите предоперационную подготовку больного с повреждением полого органа при травме живота. 10.Опишите последовательную схему выполнения операции при повреждении полого органа. Тестовые задания 1. Общемозговые симптомы сотрясения головного мозга: а) головная боль; б) тошнота; в) кратковременная потеря сознания; г) коматозное состояние; д) наличие очаговых неврологических симптомов. 2. Группы симптомов, характерных для закрытой травмы головного мозга: а) болевые; б) тактильные; в) общемозговые; г) очаговые; д) травматические. 3. Нормальные цифры ликворного давления: а) 40-60 мм вод.ст.; б) 60-80 мм вод.ст.; в) 80-120 мм вод.ст.; г) 100-180 мм вод.ст.; д) 189-200 мм вод.ст. 235 4. Факторы, влияющие на тяжесть закрытой травмы живота: а) сила травмирующего агента; б) вес травмирующего агента; в) состояние поверхности травмирующего агента; г) расположение внутренних органов; д) наполнение внутренних органов. 5. Вид перелома, для которого характерен симптом очков: а) перелом костей в области задней черепной ямки; б) перелом костей в области передней черепной ямки; в) перелом костей в области средней черепной ямки; г) перелом костей в области верхней черепной ямки; д) перелом костей в области нижней черепной ямки. 6. Принципы лечения сотрясения мозга: а) покой; б) физические нагрузки; в) дегитратационная терапия; г) спазмотоники; д) сенсибилизирующие. 7. Механизм развития открытого пневмоторакса: а) воздух при вдохе попадает в плевральную полость, при выдохе выходит из нее; б) воздух при вдохе выходит из плевральной полости, при выдохе попадает в нее; в) воздух при вдохе попадает в плевральную полость, при выдохе не выходит из нее; г) воздух при вдохе и выдохе попадает в плевральную полость; д) воздух при вдохе и выдохе выходит из плевральной полости. 8. Экстренная операция при разрыве селезенки: а) перевязка сосудов селезенки; б) тампонада; в) диатермокоагуляция; г) резекция; д) удаление. 9. Экстренная помощь при разрыве брыжейки кишечника: а) тампонада; б) ушивание; в) диатермокоагуляция; г) резекция; 236 д) удаление. 10. Экстренная помощь при разрыве печени: а) тампонада; б) ушивание; в) диатермокоагуляция; г) резекция; д) удаление. 11. Первая помощь при закрытом пневмотораксе: а) пункция в 7–8-м межреберье по лопаточной линии; б) пункция в 7–8-м межреберье по среднеключичной линии; в) пункция во 2-м межреберье по среднеключичной линии; г) пункция во 2-м межреберье по среднеключичной линии с дренированием плевральной полости; д) пункция без дренирования плевральной полости. 12. Первая помощь при гемотораксе: а) пункция без дренирования плевральной полости; б) пункция в 7–8-м межреберье по лопаточной линии с дренированием плевральной полости; в) пункция в 7–8-м межреберье по среднеключичной линии; г) пункция в 7–8-м межреберье по лопаточной линии; д) пункция во 2-м межреберье по среднеключичной линии. Ситуационные задачи Задача 1 Ситуация. В приемное отделение доставлен больной Ш., 44 лет, с места катастрофы. Из анамнеза выяснено, что при столкновении автомобилей пострадавший ударился головой, потеряв на несколько минут сознание. В настоящее время беспокоят головокружение, слабость, легкая тошнота. Пульс 67 ударов в мин., АД 120/70 мм рт.ст. На обзорной рентгенограмме черепа костных повреждений нет. Вопросы: 1. Поставьте пациенту диагноз? 2. Консультацию какого специалиста необходимо назначить пострадавшему? 3. Нуждается ли пациент в госпитализации? 4. Какое лечение Вы назначите? 237 Задача 2 Ситуация. У пострадавшего Н., 25 лет, закрытая травма грудной клетки слева. Обратился за медицинской помощью через 40 минут после получения травмы. Отмечает боль в левой половине грудной клетки при вдохе. Пульс 104 ударов в мин., АД 100/70 мм рт.ст. Аускультативно слева – ослабленное дыхание, перкуторно – притупление звука по линии Дамуазо слева. Вопросы: 1. Какова причина изменений, выявленных при обследовании больного? 2. Какое исследование необходимо выполнить для уточнения диагноза? 3. Какое лечение необходимо назначить пациенту? 4. Какое контрольное исследование необходимо выполнить пациенту? 5. О чем можно думать при отсутствии эффекта от проведенного лечения? Задача 3 Ситуация. В составе бригады скорой медицинской помощи Вы прибыли на место происшествия. Больной К., 33 лет, получил рваное ранение правой половины грудной клетки. У больного обнаружен открытый пневмоторакс слева. Вопросы: 1. Какой объем первой медицинской помощи Вы окажите? 2. Какое медикаментозное лечение назначите? 3. Как поступите с больным дальше? 4. Какое диагностическое исследование необходимо выполнить пациенту? 5. Какое исследование крови проводится при любой травме? Задача 4 Ситуация. В хирургическое отделение доставлен больной Е., 23 лет, в тяжелом состоянии. Получил удар ногой в область правого подреберья 1,5 часа назад. Кожные покровы – бледные, отмечается тахикардия, АД 100\50, пульс 120 уд в мин. Живот мягкий, болезненный в правой половине, где на боковой стенке имеется кровоподтек 7х4 см. Вопросы: 1. какой предположительный диагноз у больного? 2. Назначьте план диагностических мероприятий. 3. Какова лечебная тактика у данного больного? 4. Что такое реинфузия крови? 5. Какое в настоящее время отношение к реинфузии крови? Задача 5 Ситуация. Два дня назад больной Я., 19 лет, получил удар ногой в область левого подреберья. За медицинской помощью не обращался. Ухудше238 ние наступило внезапно: появились боли в животе, слабость, головокружение. Объективно: бледность кожных покровов, АД 90/50мм рт ст., пульс 125 ударов в минуту. При пальпации болезненность во всех отделах живота, больше в левой половине. Положительный симптом «Ваньки -встаньки», Воскресенского. Вопросы: 1. Какой предположительный диагноз у больного? 2. Чем обусловлено ухудшение состояние больного спустя 2 суток. 3. Какой метод инструментальной диагностики подтвердит диагноз? 4. Какие дополнительные методы исследования применяются в диагностике повреждений органов брюшной полости? 5. Какова лечебная тактика у данного больного? Задача 6 Ситуация. В стационар доставлен юноша без сознания. Со слов сопровождающих установлено, что пострадавший упал с крыши одноэтажного дома, ударившись головой. При осмотре повреждений со стороны внутренних органов и опорно-двигательного аппарата не обнаружено. АД 120/80 мм рт ст. Пульс 58 ударов в минуту. Сухожильные рефлексы на правой руке и ноге не определяются. Вопросы: 1. Поставьте пациенту предварительный диагноз? 2. Какие диагностические мероприятия необходимо провести? 3. Нуждается ли пациент в госпитализации в стационар? 4. В каком лечении нуждается пациент? 5. Назовите основные виды закрытой травмы головного мозга. Задача 7 Ситуация. Пострадавший 53 лет, упал с крыши дома высотой 3 метра, ударился животом о бревно, лежавшее на земле. Доставлен в приемное отделение больницы спустя 40 минут после получения травмы. При осмотре: состояние удовлетворительное, изо рта резкий запах алкоголя. Пульс 76 ударов в минуту, АД 90/50 мм рт ст. Живот не вздут, при пальпации несколько болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет. Дежурный врач после осмотра вызвал милицейскую бригаду и пострадавший отправлен в медицинский вытрезвитель. Вопросы: 1. Согласны ли Вы с тактикой дежурного врача? 2. Каков ваш диагноз? 3. Назначьте план диагностических мероприятий. 4. Необходимо ли исследование крови на алкоголь, если присутствует явный запах алкоголя изо рта? 5. В каком лечении нуждается пациент? 239 Задача 8 Ситуация. Больной Р. 58 лет, более 1,5 суток назад, играя на бильярде, ударился передней брюшной стенкой о край стола. Сразу после удара появилась боль внизу живота, которая вскоре уменьшилась, но не исчезла. Через 30 минут после травмы появились частые позывы на мочеиспускание, но моча выделялась по 1- 2 мл. За медицинской помощью не обращался. В связи с ухудшением состояния – усилением болей в животе обратился к врачу. Вопросы: 1. Поставьте предварительный диагноз пациенту. 2. Какие лабораторные анализы необходимо назначить пациенту на этапе приемного отделения? 3. Перечислите инструментальные исследования, которые необходимо выполнить для уточнения диагноза? 4. Какова лечебная тактика у данного больного? Задача 9 Ситуация. Больной М. 42 лет поступил в хирургический стационар после ДТП (сбит машиной). Состояние больного средней степени тяжести. Пульс 88 ударов в минуту, АД 130/60 мм рт ст. Жалуется на интенсивные боли в правой половине грудной клетки, где при осмотре определяется крепитация 5 ребра, болезненность. На рентгенограмме выявлен перелом пятого ребра со смещением. В правом плевральном синусе определяется уровень жидкости. Вопросы: 1. Поставьте Ваш диагноз пациенту? 2. Какую манипуляцию необходимо провести с лечебной целью? 3. Назовите необходимый объем лечебных мероприятий. 4. Что выполняется для уменьшения выраженного болевого синдрома при травмах грудной клетки? Задача 10 Ситуация. Приехав на вызов, врач скорой помощи обнаружил пострадавшего С. 18 лет, который 30 минут назад получил удар ножом в околопупочную область справа. Пострадавший жалуется на сильную боль в животе. Пульс 120 уд в минуту, АД 100/70 мм рт ст. На передней брюшной стенке рана 5х3 см, из которой эвентрирована петля тонкой кишки. Родственникам, требовавшим ввести пострадавшему обезболивающие средства, врач объяснил, что этого нельзя делать, так как в стационаре возникнуть сложности при диагностике. Врач вправил кишку в брюшную полость и разрешил пострадавшему идти в машину скорой помощи для последующей транспортировки в стационар. Вопросы: 1. Поставьте диагноз пациенту. 2. Какие лечебные мероприятия необходимо выполнить? 240 3. Нуждается ли пациент в дополнительном инструментальном исследовании? 4. Какай должна быть тактика врача стационара? 5. В профилактике какого заболевания нуждается пациент в послеоперационном периоде, с учетом полученной травмы? ТЕМА 28. ОСНОВЫ ХИРУРГИИ НАРУШЕНИЙ АРТЕРИАЛЬНОГО КРОВОТОКА В ходе изучения темы студент должен обладать следующими профессиональными компетенциями: - способен и готов выявлять симптомы и синдромы нарушений артериального кровотока - способен и готов оказывать первую медицинскую помощь при нарушениях артериального кровотока I. Мотивация цели занятия Нарушение артериального кровотока встречается у 2-3% населения России. Заболеваний, приводящих к расстройствам артериального кровотока, большое количество (эмболия, тромбоз, облитерирующий атеросклероз, тромбангиит и др.) Эти заболевания лечат врачи многих специальностей (терапевты, хирурги, невропатологи и др.) Однако клинические проявления, принципы диагностики и лечения синдромов острой и хронической артериальной ишемии должен знать врач любой специальности. II. Цель самоподготовки Изучить причины, клинику, принципы диагностики и лечения острой и хронической артериальной ишемии. III. Учебно-целевые задачи В результате изучения темы студент должен Знать: основные причины нарушений артериального кровотока; клинические проявления острой артериальной ишемии конечностей; клинические проявления хронической артериальной ишемии конечностей; общие принципы клинической диагностики заболеваний артерий; общие принципы инструментальной диагностики заболеваний артерий; принципы консервативного лечения нарушений артериального кровотока; принципы оперативного лечения нарушений артериального кровотока. Уметь: провести субъективное обследование больных с заболеваниями 241 артерий (выявить жалобы, собрать анамнез); проводить осмотр больных, пальпацию и аускультацию магистральных артерий; выполнять функциональные пробы, фиксирующие нарушения артериального кровотока: плантарной ишемии, бледного пятна, Гольдфляма, Самуэлса, Ратшова; оказать первую медицинскую доврачебную помощь при острой ишемии конечностей. Владеть: алгоритмом определения вида и навыками оказания первой медицинской помощи при острой и хронической артериальной непроходимости у взрослых и подростков. IV. Исходный уровень знаний Для усвоения материала данной темы студент должен повторить анатомию артериального русла верхних и нижних конечностей, гистологию артериальной стенки. 1. 2. 3. 4. 5. V. План изучения темы Хирургическая анатомия и клиническая физиология артериальной системы. Методика клинического обследования больного с нарушениями артериального кровотока, выполнение функциональных проб. Диагностические возможности инструментальных методов исследования артериального кровотока, их преимущества и недостатки. Острая артериальная ишемия: причины, патогенез, клиническая картина, принципы диагностики и лечения. Хроническая артериальная ишемия: причины, патогенез, клиническая картина, принципы диагностики и лечения. VI. Рекомендуемая литература 1. Гостищев, В.К. Общая хирургия: учеб. для студентов мед. вузов / В.К. Гостищев. 4-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 822 с.: ил. 2. Петров, С.В. Общая хирургия: учеб. пособие для мед. вузов / С.В. Петров. 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 767 с.: ил. 3. Хирургия: Пер. с англ., доп. / Гл. pед.: Ю.М. Лопухин, В.С. Савельев. - М.: ГЭОТАР Медицина, 1997. - 1070 с. (Рук. для врачей и студентов). 4. Общая хирургия: Лекции для студентов леч. фак. / С.-Петербург. гос. педиатр. мед. акад. - М. Ч. 2. - 2000. - 67 с. 5. Практические навыки и умения по курсу "Общая хирургия": учеб. пособие для студентов всех факультетов/под ред. Б.С.Суковатых; ГОУ ВПО "Курск. гос. мед. ун-та", каф. общей хирургии.Курск:Изд-во КГМУ,2009.-175 с.:ил 242 6. Мультимедийный курс лекций по общей хирургии для самостоятельной подготовки студентов 3 курса лечебного факультета Курск КГМУ 2012г. Электронная библиотека медицинского ВУЗа «Консультант студента» www/studmedib.ru 7. Общая хирургия: учебник / Петров С.В. - 3-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 768 с. : ил. 8. Общая хирургия: учебник / Гостищев В.К. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 848 с. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. VII. Вопросы для самоконтроля Гистология артериальной стенки. Хирургическая анатомия артерий верхних конечностей. Хирургическая анатомия артерий нижних конечностей. Места пальпации периферических артерий. Методика выполнения функциональных проб. Принципы проведения реовазографии, УЗИ артерий, аортоартериография. Степени острой артериальной ишемии. Стадии хронической артериальной недостаточности. Принципы первой медицинской доврачебной помощи при острой ишемии. Принципы оперативного лечения тромбозов и эмболий. Принципы комплексного консервативного лечения хронической ишемии. Принципы выполнения реконструктивных операций на аорте и магистральных артериях. VIII. Задания для выполнения в процессе самоподготовки 1. Нарисуйте характерные места эмболизации артерий верхних конечностей. 2. Нарисуйте характерные места эмболизации артерий нижних конечностей. 3. Опишите методику выполнения пробы на выявление плантарной ишемии. 4. Опишите методику выполнения пробы на выявление бледного пятна. 5. Опишите методику выполнения пробы Гольдфляма. 6. Дайте характеристику степеням острой артериальной ишемии. 7. Дайте характеристику стадиям хронической артериальной ишемии. 8. Нарисуйте схему операции удаления эмбола из бифуркации аорты. 9. Напишите основные принципы консервативного лечения больных с хронической ишемией. 243 10. Нарисуйте схему выполнения операции аортобедренного алошунтирования. Тестовые задания 1. Укажите причины острого нарушения артериального кровотока: а) эмболия артерии; б) воспаление артерии; в) отложение липидов в стенке артерии; г) тромбоз артерии; д) травма артерии. 2. Укажите причины хронической артериальной недостаточности: а) облитерирующий атеросклероз артериального русла; б) перевязка артерии; в) пересечение артерии; г) облитерирующее воспаление стенки артерии; д) эмболия артерии. 3. Назовите клинические симптомы острой артериальной ишемии нижних конечностей: а) резкая боль в ноге; б) потепление конечности; в) отсутствие пульса дистальнее места закупорки; г) нарушение чувствительности; д) нарушение активных движений в суставах конечностей. 4. Назовите клинические симптомы хронической артериальной ишемии нижних конечностей: а) перемежающая хромота; б) повышенная чувствительность к холоду; в) усиленный рост волосяного покрова; г) нарушение роста ногтевых пластинок; д) гиперчувствительность дистальных отделов конечности. 5. Объективные методы обследования больного с острой ишемией конечностей: а) осмотр конечности (бледность); б) определение кожной температуры (снижение); в) определение пульса на периферических артериях; г) определение чувствительности; д) маршевая проба. 6. Функциональные пробы на хроническую ишемию: а) проба Дельба-Пертеса; б) проба Гольдфляма; 244 в) феномен бледного пятна; г) феномен плантарной ишемии Оппеля; д) проба Претта-I. 7. Методы инструментальной диагностики заболеваний артерий: а) реовазография; б) допплерография; в) флебография; г) артериография; д) дуплексное сканирование. 8. Препараты для оказания первой медицинской помощи при острой артериальной ишемии: а) адреналин; б) промедол; в) димедрол; г) гепарин; д) но-шпа. 9. Общие принципы лечения хронической ишемии конечностей: а) диета с ограничением соли, жира, сахара и мучной пищи; б) умеренный двигательный режим (тренировка коллатералей); в) лекарственная ангиопротекторная терапия; г) физиолечение; д) иглотерапия. 10. Препараты для лечения хронической ишемии: а) аспирин; б) трентал; в) никотиновая кислота; г) циклофосфан; д) солкосерил. 11. Принципы хирургического лечения острой артериальной ишемии: а) обнажение тромбированного сосуда; б) удаление тромбированного сосуда; в) артериотомия; г) введение катетера Фогарти; д) удаление тромба. 12. Принципы хирургического лечения хронической артериальной ишемии: а) обнажение артерии дистальнее места закупорки; б) обнажение артерии проксимальнее места закупорки; в) удаление тромбов из артерии; 245 г) наложение шунта между проходимыми участками артерии; д) ушивание ран. Ситуационные задачи Задача 1 Ситуация. Больной К., 65 лет, обратился на амбулаторный прием к хирургу с жалобами на боли в нижних конечностях при ходьбе, заставляющие его останавливаться через 300 метров. Болен около 3 лет. Курит на протяжении 40 лет, страдает гипертонической болезнью. Состояние удовлетворительное. При осмотре нижних конечностей кожа обычной окраски, теплая на ощупь. Трофических язв нет. Пульс на артериях тыла стопы, задних большеберцовых и подколенных артериях отсутствует. На бедренных артериях пульсация под пупартовой связкой хорошая, при аускультации шумов нет. Вопросы: 1. Назовите ведущий синдром, который заставил больного обратиться к врачу. 2. Какие факторы риска развития заболевания у данного больного? 3. Какие необходимо выполнить функциональные пробы при обследовании больного? 4. Какие инструментальные методы исследования необходимо применить? 5. Укажите группы препаратов для лечения данного больного. Задача 2 Ситуация. Больной Д., 57 лет, поступил в отделение хирургии сосудов с жалобами на постоянные боли в левой стопе, некроз концевой фаланги 1 пальца. Болен около 3 лет. Вначале отмечал перемежающую хромоту через 200-300 метров в обеих ногах. Постепенно дистанция ходьбы без боли уменьшилась до 50 метров, а затем развился некроз пальца. Страдает ишемической болезнью сердца, гипертонией. Состояние удовлетворительное. Обе нижние конечности бледные, на ощупь холодные, волосяной покров отсутствует до коленных суставов. Кожа истончена, легко шелушится. На ногтевой фаланге 1 пальца правой стопы участок некроза мягких тканей черного цвета 2 на 1 см. Пульсация на артериях нижних конечностей не определяется. Над аортой и подвздошными артериями прослушивается грубый систолический шум. Вопросы: 1. Какова наиболее вероятная причина поражения артерий нижних конечностей? 2. Какова степень хронической ишемии нижних конечностей? 3. Какие инструментальные методы исследования необходимо применить для уточнения характера поражения сосудистого русла? 4. Какова лечебная тактика у данного больного? 5. Какая операция позволит восстановить кровообращение в нижних конечностях? 246 Задача 3 Ситуация. Больная К., 37 лет, вызвала машину скорой помощи. Предъявляет жалобы на резкие боли в левой ноге, отсутствие движений в пальцах стоп. Больна 8 часов, когда внезапно появились резкие боли в ноге. Занималась самолечением (прием анальгина, но-шпы) без эффекта. Страдает с детства ревматизмом. Состояние средней тяжести. В легких дыхание везикулярное. Пульс 106 ударов в мин., неритмичный, мягкий. АД – 110 / 60 мм рт.ст. Границы сердца расширены вправо. На верхушке выслушивается грубый систолический шум. Язык чистый, живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный. Левая нога бледная, на ощупь холодная до средней трети бедра. Активных движений в пальцах стопы нет. Снижение тактильной, болевой и проприоцептивной чувствительности до середины бедра. Пульс на артериях левой ноги не определяется. На правой ноге пульсация артерий на всех уровнях. Вопросы: 1. Какой ведущий синдром заставил больную обратиться за медицинской помощью? 2. Какое основное заболевания является причиной возникновения болей в ноге? 3. Какова степень ишемии конечности? 4. В чем заключается первая медицинская помощь? 5. Какова дальнейшая тактика бригады скорой помощи? Задача 4 Ситуация. Больной Д., 56 лет, доставлен в приемное отделение БСМП машиной скорой помощи. Предъявляет жалобы на резкую боль в правой стопе и голени. Заболел внезапно 3 часа назад, когда почувствовал резкую боль по задней поверхности голени и в подколенной ямке (как будто кто-то ударил палкой). Страдает ИБС, год назад перенес инфаркт миокарда. Состояние средней тяжести. В легких дыхание везикулярное. Пульс – 116 ударов в минуту, неритмичный, мягкий. АД 125 / 70 мм рт.ст. Язык чистый, живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный. Правая стопа и голень бледные, холодные. Движения в пальцах в полном объеме. Пульс на артериях стопы, задней большеберцовой и подколенной не определяется, на бедренной - сохранен. Чувствительность болевая и тактильная сохранена, но несколько снижена до верхней трети голени. Вопросы: 1. С каким заболеванием доставлен больной в БСМП? 2. Какая степень ишемии у данного больного? 3. Какими специалистами должен обслуживаться больной? 4. Какие лабораторные анализы необходимо провести? 5. Какое лечение понадобится больному, в чем оно будет заключаться? Задача 5 247 Ситуация. Больной Г., 75 лет, поступил в приемное отделение БСМП с жалобами на постоянные боли, отек и почернение пальцев и тыла левой стопы, повышение температуры тела до 380С, озноб. Страдает заболеванием артерий нижних конечностей около 20 лет. Неоднократно лечился в стационарах и амбулаториях. Состояние тяжелое. В легких дыхание везикулярное. Пульс 100 ударов в минуту, АД 100 / 90. Язык чистый, живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Правая стопа черного цвета, отечна, из межпальцевых промежутков - гнойное отделяемое. Левая стопа обычного цвета. Пульс на артериях обеих ног не определяется на всех уровнях. Вопросы: 1. Каким заболеванием страдает данный больной? 2. Где имеется препятствие (на каком уровне) артериальному кровотоку? 3. Какое осложнение развилось у больного? 4. Какова лечебная тактика? Задача 6 Ситуация. Мужчина 58 лет, обратился на амбулаторный прием к хирургу с жалобами на боли в левой ноге при ходьбе, заставляющие его останавливаться через 100 метров. Болен около 2х лет. Хронический курильщик, состояние удовлетворительное, повышенного питания. При осмотре нижних конечностей кожа обычной окраски, теплая на ощупь, без трофических нарушений. Пульсация артерий представлена в таблице: rabra- subclavi- carot- abd poplit- post. dors. femoral Пульс dial chial an id aorta eal tibial pedis + + + + + Слева + + + + + + + + + Справа 1. 2. 3. 4. 5. Вопросы: Назовите ведущий синдром, который заставил больного обратиться к врачу. Какие факторы риска развития заболевания у данного больного? Каков уровень поражения артериального русла? Какие инструментальные методы исследования необходимо применить? Укажите группы препаратов для лечения данного больного. Задача 7 Ситуация. Мужчина, 48 лет, обратился на амбулаторный прием к хирургу с жалобами на боли в обеих ногах (в области голеней и бедер) при ходьбе, заставляющие его останавливаться через 400 метров. Болен около 3х лет. Хронический курильщик, состояние удовлетворительное, повышенного питания. Отец пациента умер от ишемической болезни сердца. При осмотре нижних конечностей кожа обычной окраски, теплая на ощупь, без трофических нарушений. Пульсация и аускультация артерий представлена в таблице: ЛПИ с обеих сторон 0,7. 248 Пульс radial Слева Справа + + 1. 2. 3. 4. 5. bra- subclavichial an + + + + carotid + + abd poplitfemoral aorta eal +шум + шум + шум post. tibial +ослаб + ослаб + ослаб + ослаб dors. pedis +слаб +слаб Вопросы: Назовите ведущий синдром, который заставил больного обратиться к врачу. Какие факторы риска развития заболевания у данного больного? Каков уровень поражения артериального русла? Какие инструментальные методы исследования необходимо применить? Укажите группы препаратов для лечения данного больного. Задача 8 Ситуация. Больная В., 47 лет, поступила в отделение хирургии сосудов с жалобами на онемение и зябкость обеих кистей. Больна около 3 лет. Постепенно зябкость и онемение прогрессировали. Страдает системной склеродермией. Состояние удовлетворительное. Обе кисти бледные, на ощупь прохладные, Кожа истончена, легко шелушится, гиперкератоз кожи пальцев, чувствительность несколько ослаблена. Симптом бледного пятна до 7 секунд. Пульсация артерий представлена в таблице: Ra- bra- subclavi- carot- abd poplit- post. dors. femoral Пульс dial chial an id aorta eal tibial pedis + + + + + + + + Слева + + + + + + + + + Справа Вопросы: 1. Какова наиболее вероятная причина упомянутых симптомов? 2. Каков уровень поражения артериального русла? 3. Какие инструментальные методы исследования необходимо применить для уточнения характера поражения сосудистого русла? 4. Какова лечебная тактика у данного больного? 5. Какая операция позволит улучшить кровообращение в кистях? Задача 9 Ситуация. Больная К., 43 лет, вызвала машину скорой помощи. Предъявляет жалобы на резкие боли и отсутствие движений в пальцах правой руки. Больна 7 часов, когда внезапно появились резкие боли в руке. Занималась самолечением (растирание руки спиртом) без эффекта. В детстве была выполнена имплантация искусственного митрального клапана в связи с врожденной его патологией. Антикоагулянтную терапию не соблюдает. Состояние средней тяжести. В легких дыхание везикулярное. Пульс 108 ударов в мин., ритмичный, мягкий. АД – 120/70 мм рт.ст. Границы сердца не увеличены, шумы не выслушиваются, добавочный тон искусственного клапана. Язык чистый, живот мягкий, безболезненный. Правая рука бледная, на ощупь холодная до средней трети предплечья. Актив249 ных движений в пальцах отсутствуют. Снижение тактильной, болевой и проприоцептивной чувствительности до середины предплечья. Пульсация артерий представлена в таблице: rasubcla- abd poplit- post. dors. femoral Пульс dial ulnar brachial vian aorta eal tibial pedis + + + + + + + + Слева + +усилен + + + + + Справа Вопросы: 1. Назовите ведущий синдром, который заставил больную обратиться к врачу? 2. Какова причина данного синдрома 3. Каков уровень поражения артериального русла? 4. Какие лечебные необходимо ввести данному больному? 5. Какая операция показана при не эффективности консервативной терапии? Задача 10 Ситуация. Мужчина, 28 лет, обратился на амбулаторный прием к хирургу с жалобами на постоянные боли в правой стопе. Боль усиливается ночью, больной спит сидя, свесив ногу с кровати. В течении последних двух лет отмечал подобные боли, но только при ходьбе. Хронический курильщик, состояние удовлетворительное, нормального питания. Температура тела нормальная. При осмотре кожа правой стопы цианотична, холодная, отмечается почернение 4-5 пальцев правой стопы, некроз сухой, без отделяемого. Пульсация артерий представлена в таблице: rabra- subclavi- carot- abd poplit- post. dors. femoral Пульс dial chial an id aorta eal tibial pedis + + + + + + + + Слева + + + + + + + Справа 1. 2. 3. 4. 5. 6. Вопросы: Какое заболевание наиболее вероятно у данного больного Какие факторы риска развития заболевания у данного больного? Каков уровень поражения артериального русла? Какие инструментальные методы исследования необходимо применить? Укажите группы препаратов для лечения данного больного. Какая операция показана при не эффективности консервативной терапии? ТЕМА 29. ОСНОВЫ ХИРУРГИИ НАРУШЕНИЙ ВЕНОЗНОГО И ЛИМФАТИЧЕСКОГО КРОВОТОКА В ходе изучения темы студент должен обладать следующими профессиональными компетенциями: - способен и готов выявлять симптомы и синдромы нарушений венозного и лимфатического кровотока 250 - способен и готов оказывать первую медицинскую помощь при нарушениях венозного и лимфатического кровотока I. Мотивация цели занятия Заболеваниями венозной и лимфатической систем страдают 35 млн. человек. У 15% из них имеются декомпенсированные формы заболеваний, требующие оперативного лечения. Материальные затраты на лечение этих заболеваний огромны и достигают в промышленно развитых странах Запада около 1 млрд. долларов в год. Такое огромное количество больных лечат не только хирурги, но и терапевты, поэтому после окончания медицинского университета врач должен знать основные причины, клинические проявления, принципы диагностики и лечения синдромов острой и хронической венозной недостаточности, лимфостаза. II. Цель самоподготовки Изучить причины, клинику, принципы диагностики и лечения острой и хронической венозной недостаточности, лимфостаза. III. Учебно-целевые задачи В результате изучения темы студент должен Знать: основные причины нарушений венозного и лимфатического крово-обращения; клинические проявления острой венозной недостаточности; клинические проявления хронической венозной недостаточности; клинические проявления острой и хронической лимфатической недостаточности; общие принципы клинической диагностики заболеваний венозных и лимфатических сосудов; общие принципы инструментальной диагностики заболеваний венозных и лимфатических сосудов; принципы консервативного лечения острой и хронической венозной недостаточности, лимфостаза; принципы оперативного лечения острой и хронической венозной недостаточности, лимфостаза. Уметь: провести субъективное обследование больных с нарушением венозного и лимфатического обращения (выявить жалобы, собрать анамнез); проводить объективное исследование больных с нарушением венозного и лимфатического обращения; выполнять функциональные пробы на недостаточность клапанов поверхностных, глубоких и коммуникантных вен; оказывать первую медицинскую доврачебную помощь при острой венозной недостаточности. Владеть: 251 алгоритмом определения вида и навыками оказания первой медицинской помощи при острой и хронической венозной и лимфатической недостаточности у взрослых и подростков. IV. Исходный уровень знаний Для усвоения материала данной темы студент должен повторить анатомию и физиологию венозной и лимфатической систем, гистологическое строение вен и лимфатических сосудов. 1. 2. 3. 4. 5. 6. V. План изучения темы Хирургическая анатомия и клиническая физиология венозной и лимфатической систем. Методика клинического обследования больного с нарушениями венозного и лимфатического обращения, выполнение функциональных проб. Диагностические возможности инструментальных методов исследования венозного и лимфатического обращения. Острая венозная недостаточность: причины, патогенез, клиническая картина, принципы диагностики и лечения. Хроническая венозная недостаточность: причины, патогенез, клиническая картина, принципы диагностики и лечения. Лимфостаз: причины, патогенез, клиническая картина, принципы диагностики и лечения. VI. Рекомендуемая литература 1. Гостищев, В.К. Общая хирургия: учеб. для студентов мед. вузов / В.К. Гостищев. 4-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 822 с.: ил. 2. Петров, С.В. Общая хирургия: учеб. пособие для мед. вузов / С.В. Петров. 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 767 с.: ил. 3. Хирургия: Пер. с англ., доп. / Гл. pед.: Ю.М. Лопухин, В.С. Савельев. - М.: ГЭОТАР Медицина, 1997. - 1070 с. (Рук. для врачей и студентов). 4. Общая хирургия: Лекции для студентов леч. фак. / С.-Петербург. гос. педиатр. мед. акад. - М. Ч. 2. - 2000. - 67 с. 9. Практические навыки и умения по курсу "Общая хирургия": учеб. пособие для студентов всех факультетов/под ред. Б.С.Суковатых; ГОУ ВПО "Курск. гос. мед. ун-та", каф. общей хирургии.-Курск:Издво КГМУ,2009.-175 с.:ил 10.Мультимедийный курс лекций по общей хирургии для самостоятельной подготовки студентов 3 курса лечебного факультета Курск КГМУ 2012г. Электронная библиотека медицинского ВУЗа «Консультант студента» www/studmedib.ru 252 11.Общая хирургия: учебник / Петров С.В. - 3-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 768 с. : ил. 12.Общая хирургия: учебник / Гостищев В.К. - 4-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 848 с. VII. Вопросы для самоконтроля 1. Гистологическое строение венозных и лимфатических сосудов. 2. Хирургическая анатомия венозной и лимфатической системы нижних конечностей. 3. Факторы, способствующие венозному оттоку. 4. Понятие о мышечно-венозной помпе нижних конечностей. 5. Методика выполнения функциональных проб на недостаточность клапанов поверхностных и глубоких коммуникантных вен. 6. Принципы проведения плетизмографии, флеботонометрии, УЗИ вен, флебографии и лимфографии. 7. Клиническая картина бледной флигмазии. 8. Клиническая картина синей флигмазии. 9. Стадии хронической венозной недостаточности. 10. Стадии лимфостаза. 11. Принципы консервативного лечения недостаточности венозного и лимфатического обращения. 12. Принципы оперативного лечения недостаточности венозного и лимфатического обращения. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. VIII. Задания для выполнения в процессе самоподготовки Нарисуйте схему хирургической анатомии вен нижней конечности. Опишите принципы выполнения пробы на недостаточность клапанов поверхностных вен. Опишите принципы выполнения пробы на недостаточность клапанов глубоких вен. Опишите принципы выполнения пробы на недостаточность клапанов коммуникантных вен. Укажите основные симптомы глубокого венозного тромбоза. Опишите клиническую картину поверхностного валикотромбофлебита. Дайте характеристику степеням хронической венозной недостаточности. Дайте характеристику степеням хронического лимфостаза. Опишите принципы консервативного лечения больных с заболеванием венозной и лимфатической систем. Тестовые задания 253 1. Укажите причины острого нарушения венозного кровотока: а) замедление скорости кровотока; б) коагулофилия; в) ходьба на длительные расстояния; г) нарушение целостности стенки вены; д) массаж нижних конечностей. 2. Укажите причины хронического нарушения венозного кровотока: а) генетическая детерминированность к заболеваниям вен; б) занятие бегом трусцой; в) поднятие тяжестей; г) неподвижная стоячая работа; д) язвенная болезнь желудка. 3. Назовите клинические симптомы острого варикотромбофлебита: а) резкая боль по ходу поверхностной вены; б) инфильтрат по ходу поверхностной вены; в) невозможность поднять больную ногу; г) спадение вен при поднятии ноги; д) гиперимия по ходу вены. 4. Назовите клинические симптомы хронической венозной недостаточности: а) варикозное расширение поверхностных вен; б) отсутствие пульса на пораженной конечности; в) бледность пораженной конечности; г) трофическая язва над медиальной лодыжкой; д) кожный зуд. 5. Симптомы острой венозной недостаточности глубоких вен: а) симптом Хоманса; б) симптом Бисхарда; в) симптом Щеткина; г) симптом Воскресенского; д) симптом Опица. 6. Функциональные пробы на состояние клапанного аппарата вен нижних конечностей при ХВН: а) проба Дельба-Пертеса; б) проба Гольдфляма; в) феномен бледного пятна; г) проба Троянова-Тренделенбурга; д) проба Претта-I. 7. Методы инструментальной диагностики заболеваний вен: а) реовазография; 254 б) допплерография; в) флебография; г) артериография; д) дуплексное сканирование. 8. Препараты для оказания первой медицинской помощи при острой венозной недостаточности: а) эуфиллин; б) анальгин; в) димедрол; г) гепарин; д) но-шпа. 9. Общие принципы лечения хронической венозной недостаточности: а) диета с ограничением соли, жира, сахара и мучной пищи; б) умеренный двигательный режим с исключением длительной статической нагрузки на нижние конечности (сидение, стояние); в) эластическое бинтование нижних конечностей; г) ежедневный дренирующий самомассаж больной конечности; д) ежедневные тренировки с длительной нагрузкой на нижние конечности. 10. Препараты для лечения хронической венозной недостаточности: а) кардиомагнил; б) трентал; в) детралекс; г) папаверин; д) продектин. 11. Операции, выполняющиеся при острой венозной недостаточности (глубокой и поверхностной): а) операция кроссэктомия; б) имплантация кава-фильтра; в) операция Маделунга; г) склеротерапия; д) операция Линтона-Фельдера. 12. Операции, выполняющиеся при хронической венозной недостаточности: а) склеротерапия; б) склерохирургия; в) операция Бебкокка; г) эндоскопическая диссекция недостаточных перфорантных вен; д) замена больных вен эндопротезами. 255 Ситуационные задачи Задача 1 Ситуация. Больная Б., 36 лет, доставлена в приемное отделение БСМП с жалобами на боли, покраснение и уплотнение кожи по внутренней поверхности правого бедра до ее верхней трети. Заболела остро сутки назад. Вначале полоса воспаления образовалась в нижней трети бедра. Состояние удовлетворительное. При осмотре нижних конечностей определяется варикозное расширение поверхностных вен по внутренней поверхности на бедрах и голенях. На правом бедре по ходу вен краснота, инфильтрация, резкая болезненность при пальпации на протяжении 20 см. Пульс на артериях сохранен, отеков нет. Вопросы: 1. Какой ведущий синдром заставил обратиться больную за медицинской помощью? 2. Каким заболеванием страдает больная? 3. Какое осложнение заболевания развилось? 4. Какова дальнейшая врачебная тактика? 5. Какую операцию необходимо выполнить? Задача 2 Ситуация. Больной К., 47 лет, доставлен в приемное отделение БСМП машиной скорой помощи с жалобами на резкий отек и боли в левой ноге, повышение температуры до 380С. Заболел остро 2 дня назад. Лечился по поводу радикулита без эффекта. Со стороны внутренних органов без патологии. Левая нога от кончиков пальцев до паховой складки резко увеличена в объеме, примерно в 2 раза. Кожные покровы цианотичны. При пальпации бедра по внутренней поверхности и голени по задней поверхности резкая болезненность. Пульс на артериях ног сохранен. Вопросы: 1. Какой ведущий синдром заставил обратиться больного за медицинской помощью? 2. О каком заболевании можно думать у данного больного? 3. Какие функциональные пробы надо выполнить? 4. Какие лабораторные и инструментальные исследования необходимо выполнить? 5. Какова лечебная тактика у данного больного? 6. Перечислите лекарственные средства, которые необходимы для лечения данного больного. Задача 3 Ситуация. Больная 28 лет обратилась на прием к хирургу с жалобами на варикозное расширение вен по внутренней поверхности левого бедра и голени, отек стопы после длительного стояния на ногах, который самостоятельно исчезает после отдыха. Болеет около 6 лет, после родов начала отмечать варикозное расширение вен. Заболеванием вен нижних конечностей страдают мать и сестра. Состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних орга256 нов без патологии. На левой голени и бедре по внутренней поверхности до пупартовой связки определяется варикозное расширение поверхностных вен. Трофических расстройств нет. Пульсация на артериях сохранена. Вопросы: 1. Какой ведущий синдром заставил больную обратиться к врачу? 2. Каким заболеванием страдает больная? 3. Какая вена поражена варикозным процессом? 4. Какова стадия нарушения венозного кровотечения? 5. Какие функциональные пробы необходимо выполнить? 6. Какова лечебная тактика в данном случае? Задача 4 Ситуация. Больной Д., 35 лет, обратился на прием к хирургу с жалобами на постоянные боли и отек правой стопы и голени, трофическую язву на правой голени. Больным себя считает 5 лет, когда получил закрытый перелом костей правой голени. После снятия гипсовой повязки начал отмечать постоянный отек и боль в стопе и голени. Через 3 года появились гиперпигментация и индурация кожи голени, а затем открылась трофическая язва. Несмотря на многократное стационарное и амбулаторное лечение, последняя не заживает. Состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов без патологии. Правая стопа и голень увеличены в объеме соответственно на 2 и 4 см. Незначительное варикозное расширение вен по внутренней поверхности голени. Над медиальной лодыжкой трофическая язва 2 на 2 см, выполненная грануляциями. В окружности язвы индурация и гиперпигментация кожи голени и стопы. Пульс на артериях сохранен. Вопросы: 1. Какой ведущий синдром заставил больного обратиться за медицинской помощью? 2. Развитием какого заболевания осложнился перелом голени? 3. Укажите лабораторные и инструментальные методы, с помощью которых надо обследовать больного. 4. Напишите принципы консервативного лечения данного больного. Задача 5 Ситуация. Больной К., 35 лет, обратился на прием к хирургу с жалобами на постоянный отек левой стопы и нижней трети голени. Болеет около 3 лет, когда после перенесенного рожистого воспаления левой голени появился стойкий отек конечности. Состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов без патологии. Левая стопа и голень до средней трети увеличены в объеме на 3 см. Трофических расстройств нет. Отек плотный, при надавливании пальцем не оставляет ямки. Пульс на артериях сохранен, варикоза вен нет. Вопросы: 1. Каким заболеванием страдает больной? 2. Какова стадия заболевания? 3. Какие методы исследования применяются при диагностике данного заболевания? 257 4. Укажите принципы консервативного лечения данного больного. Задача 6 Ситуация. Больной Б. 48 лет в хирургическом отделении БСМП выполнена операция: эндопротезирование брюшной стенки по поводу послеоперационной вентральной грыжи. Через 2 дня после операции появились боли и отек левой нижней конечности до верхней трети бедра, повысилась температура до 37,8°С. Больная не сообщила лечащему врачу о болях в левой ноге. На 7 день после операции внезапно появились боли в левой половине грудной клетки, отдышка, кровохарканье. Вопросы: 1. Каким первым заболеванием осложнился послеоперационный период? 2. К чему привело прогрессирование патологического процесса? 3. Какие лабораторные исследования необходимо провести? 4. Какие инструментальные методы исследования необходимо выполнить? 5. Каким способом можно предупредить развитие второго послеоперационного осложнения? Задача 7 Ситуация. Больного Н. 48 лет доставили в приемное отделение БСМП машиной скорой помощи с жалобами на боли в первом пальце левой стопы, покраснение и уплотнение кожи в виде полоски по внутренней поверхности левой стопы и голени до коленного сустава, повышение температуры до 38°С. Заболел 3 дня назад, когда в области мозоли на первом пальце левой стопы появился инфильтрат, гиперемия, отек. Через 2 дня возникла гиперемированная полоска кожи на стопе и голени. Варикозных вен, отека на ногах нет. Пульс на артериях сохранен. Вопросы: 1. Каким заболеванием осложнилась мозоль на левой стопе? 2. К чему привело развитие этого осложнения? 3. В какое отделение больной должен быть госпитализирован? 4. Какова технология лечения данного больного? Задача 8 Ситуация. Больной Г. 62 лет поступил в сосудистое отделение БСМП с жалобами на постоянные боли и отек правой стопы и голени, трофическую язву на правой голени. Пять лет назад перенес ишемический инсульт, по поводу которого лечился в неврологическом отделении БСМП. Вследствие паралича правой половины тела соблюдал постельный режим в течение 3 месяцев. После 2-месячного пребывания в постели развился отек правой стопы и голени, а около 1 года назад открылась трофическая язва. Неоднократно лечился в хирургических стационарах и амбулаторно. Однако трофическая язва не зажила. Объективно: над медиальной лодыжкой 258 правой голени имеется трофическая язва 3х4 см, заполненная грануляциями, без отделяемого. В окружности язвы небольшое варикозное расширение поверхностных вен. Пульсация периферических артерий сохранена. Вопросы: 1. Какой ведущий синдром заставил больного обратиться за медицинской помощью? 2. Развитием какого заболевания осложнился ишемический инсульт? 3. Какой инструментальный метод исследования венозного кровотока необходимо применить у данного больного? 4. Какая операция показана больному? Задача 9 Ситуация. Больная 22 лет обратилась на прием к хирургу с жалобами на варикозное расширение вен левой голени. Варикозные вены появились около 2 лет назад после родов. Состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов без патологии. На задней поверхности левой голени и в подколенной ямке определяется умеренно выраженное варикозное расширение вен. Трофических расстройств нет. Пульсация на артериях сохранена. Вопросы: 1. Какой ведущий синдром заставил больную обратиться к врачу? 2. Каким заболеванием страдает больная? 3. Какая вена поражена варикозным процессом? 4. Какой инструментальный метод исследования необходимо применить для визуализации поверхностных вен? 5. Какую технологию оперативного лечения следует применить у данной больной? Задача 10 Ситуация. Больной Ч. 65 лет обратился на прием к хирургу с жалобами на боли и отек левой руки, которые появились 3 дня назад. Состоит 4 года на диспансерном учете у онколога после перенесенной субтотальной резекции желудка по поводу рака. Состояние удовлетворительное, пониженного питания. Со стороны внутренних органов без патологии. Левая рука от кончиков пальцев до подмышечной впадины увеличена в объеме примерно в 2 раза. При пальпации плеча и подмышечной впадины по ходу сосудистого пучка резкая болезненность. Пульс на артериях сохранен. В левой надключичной области пальпируются несколько плотных мало болезненных лимфатических узлов диаметром до 3 см. Вопросы: 1. Какой ведущий синдром заставил больного обратиться за медицинской помощью? 2. О каком заболевании можно думать у данного больного? 3. Какова причина этого заболевания? 4. Какова лечебная тактика у данного больного? 259 ТЕМА 30. ОСНОВЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОНКОЛОГИИ В ходе изучения темы студент должен обладать следующими профессиональными компетенциями: - способен и готов выявлять симптомы и синдромы онкологических заболеваний - способен и готов оказывать первую медицинскую помощь при онкологических заболеваниях I. Мотивация цели занятия Злокачественные новообразования – проблема, наиболее глубоко волнующая современную медицину. В общей структуре смертности онкологическая патология занимает второе место, уступая лишь сердечнососудистым заболеваниям. Помимо личной трагедии для заболевшего и его близких, рак представляет проблему для всего человечества. В этой связи огромное значение приобретают вопросы своевременной диагностики и правильного лечения онкологических больных. Именно ранняя диагностика опухолевого процесса и вовремя начатое лечение определяют благоприятный исход заболевания. Ни в одном разделе клинической помощи опухоли не имеют такого важного значения, как в хирургии, как следствие частоты данной патологии среди других хирургических заболеваний, так и чрезвычайной опасности для жизни. Кроме того, знакомство с опухолями особенно важно потому, что до сих пор основным методом лечения многих опухолей является их оперативное удаление, которое при злокачественных опухолях представляется единственным средством спасения больного при непременном условии раннего хирургического вмешательства, основанного на раннем диагнозе. Распознать новообразование может только врач, хорошо знакомый с патологией и клиникой опухолей. II. Цель самоподготовки Изучить общую характеристику опухолей, доброкачественных и злокачественных новообразований, пути метастазирования злокачественных новообразований, клиническую классификацию опухолей. Усвоить принципы клинической диагностики опухолей, иммуномаркеры опухолей. Изучить специальные методы диагностики, морфологическую верификацию диагноза. Усвоить стадии рака, принципы хирургического лечения опухолей. Изучить основы комплексной терапии злокачественных опухолей и принципы организации онкологической службы в Российской Федерации. III. Учебно-целевые задачи После самостоятельного изучения материала заданной темы студент должен Знать: 260 понятия опухоль, метастаз, рецидив; основные теории происхождения опухолей; признаки доброкачественных и злокачественных опухолей; особенности обследования онкологических больных; предраковые заболевания; специальные методы обследования онкологических больных; классификацию злокачественных опухолей по стадиям и клиническим группам; методы лечения доброкачественных и злокачественных опухолей; понятия: абластика, антибластика, радикальная операция, паллиативная операция, симптоматическое лечение, лучевая терапия, химиотерапия, гормонотерапия; принципы организации онкологической службы в РФ. Уметь: отличить истинную опухоль от ложной опухоли; отличить доброкачественную опухоль от злокачественной опухоли; определить предраковые заболевания; изучить жалобы, анамнез заболевания, провести объективное обследование (состояние лимфатических узлов, окраска кожных покровов, наличие опухоли, ее смещаемости, отношение к окружающим тканям, поверхность, консистенция, болезненность); оценивать данные дополнительных методов диагностики (Ro” графия, УЗИ, эндоскопия, цитологическая диагностика, биопсия, диагностическая операция); поставить диагноз злокачественного образования, учитывая стадию и клиническую группу; правильно назначить лечение доброкачественной опухоли; правильно назначить лечение злокачественного новообразования; произвести перевязку онкобольному; выполнить диагностическую пункцию опухоли. Владеть: алгоритмом определения вида и навыками оказания первой медицинской помощи при онкологических заболеваниях у взрослых и подростков. IV. Исходный уровень знаний Для усвоения материала темы необходимо повторить вопросы анатомии, гистологии, действие рентгеновских и радиевых лучей на ткани организма, основные свойства химиотерапевтических препаратов и гормональных средств, вопросы патанатомии, патофизиологии, касающиеся данной темы. V. План изучения темы 1. Общая характеристика опухолей. 261 Доброкачественные и злокачественные опухоли, теории развития. Клиническая классификация опухолей (стадии и клинические группы). Диагностика опухолей. Специальные методы диагностики опухолей, морфологическая верификация опухолей. 6. Принципы лечения злокачественных опухолей. 7. Основы комплексного лечения злокачественных опухолей. 8. Принципы организации онкологической помощи в РФ. 2. 3. 4. 5. VI. Рекомендуемая литература 1. Гостищев, В.К. Общая хирургия: учеб. для студентов мед. вузов / В.К. Гостищев. 4-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 822 с.: ил. 2. Петров, С.В. Общая хирургия: учеб. пособие для мед. вузов / С.В. Петров. 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 767 с.: ил. 3. Хирургия: Пер. с англ., доп. / Гл. pед.: Ю.М. Лопухин, В.С. Савельев. - М.: ГЭОТАР Медицина, 1997. - 1070 с. (Рук. для врачей и студентов). 4. Гостищев В.К.Руководство к практическим занятиям по общей хирургии: Учеб. пособие для студ. мед. ин-тов. - М.: Медицина, 1987. - 320 с. 5. Общая хирургия: учеб. пособие для студентов мед. вузов / Под ред. С.И. Емельянова, М.Д. Дибирова, А.В. Федорова. - М.: МИА, 2003. - 388 с. 6. Практические навыки и умения по курсу "Общая хирургия": учеб. пособие для студентов всех факультетов/под ред. Б.С.Суковатых; ГОУ ВПО "Курск. гос. мед. ун-та", каф. общей хирургии.Курск:Изд-во КГМУ,2009.-175 с.:ил 7. Мультимедийный курс лекций по общей хирургии для самостоятельной подготовки студентов 3 курса лечебного факультета Курск КГМУ 2012г. Электронная библиотека медицинского ВУЗа «Консультант студента» www/studmedib.ru 8. Общая хирургия: учебник / Петров С.В. - 3-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 768 с. : ил. 9. Общая хирургия: учебник / Гостищев В.К. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 848 с. VII. Вопросы для самоконтроля 1. Дайте определение понятия опухоль. 2. Перечислите и дайте характеристику основным теориям происхождения опухолей. 262 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Назовите признаки истинных опухолей. Перечислите признаки доброкачественных опухолей. Перечислите признаки злокачественных опухолей. Дайте определение понятия: метастаз, рецидив. Охарактеризуйте особенности жалоб, анамнеза жизни и болезни онкологических больных. Назовите особенности объективного обследования онкологических больных. Перечислите основные и дополнительные методы диагностики, применяемые для распознавания опухолей. Перечислите предраковые заболевания. Представьте отечественную и международную классификацию стадийности опухолевого процесса. Назовите методы лечения доброкачественных новообразований. Назовите методы лечения злокачественных новообразований. Дайте определения понятиям абластика и антибластика. Охарактеризуйте комбинированное лечение злокачественных опухолей. Дайте определения понятиям радикальная и паллиативная операция. Охарактеризуйте симптоматическое лечение. Назовите основные методы лучевой терапии. Перечислите осложнения лучевой терапии. Назовите основные методы химио- и гормонотерапии. Перечислите доброкачественные опухоли сосудистой и нервной ткани. Назовите злокачественные опухоли из эпителиальной ткани и соединительной ткани. Перечислите опухоли из мышечной, сосудистой и нервной ткани. Назовите смешанные опухоли. Перечислите основные функции онкологического диспансера. VIII. Задания для выполнения в процессе самоподготовки Соотнесите названия различных опухолей и тканей, из которых они образованы. Составьте схему диагностических мероприятий при наличии опухоли в щитовидной железе. Составьте схему диагностических мероприятий при наличии опухоли в молочной железе. Составьте схему диагностических мероприятий при наличии опухоли в легком. Составьте схему диагностических мероприятий при наличии опухоли в желудке. Представьте в виде таблицы классификацию опухолей в зависимости от стадии процесса. Расшифруйте символы международной классификации опухолей. 263 8. Расшифруйте значение клинических групп для решения вопроса о тактике. 9. Приведите примеры: какое лечение можно применить при наличии злокачественного новообразования желудка I стадии, II стадии, III стадии, IV стадии. 10. Приведите примеры: какое лечение можно применить при наличии злокачественной опухоли молочной железы I стадии, II стадии, III стадии, IV стадии. Тестовые задания 1. Признаки истинных опухолей: а) верно все; б) автономия роста; в) возникновение опухолевых свойств в любых клетках; г) передача опухолевых свойств по наследству; д) новые биохимические свойства опухолевых клеток. 2. Опухоль, развивающаяся из эмбриональных зачатков: а) дермоид; б) папиллома; в) аденома; г) хорионэпителиома; д) лейкома. 3. Методы лечения доброкачественных опухолей: а) химиотерапия; б) облучение; в) хирургический; г) электрохирургический; д) криодеструкция. 4. Признаки доброкачественной опухоли: а) быстрый рост; б) чаще имеют капсулу; в) не метастазируют; г) чаще не рецидивируют; д) чаще метастазируют. 5. Какое из заболеваний не относится к истинным опухолям: а) зоб; б) гематома; в) атерома; г) фиброма; д) саркома. 264 6. Признаки злокачественной опухоли: а) экспансивный рост; б) инфильтрирующий рост; в) не имеют капсулу; г) метастазируют; д) рецидивируют. 7. Методы, применяемые для лечения фибром: а) лучевая терапия; б) оперативное лечение; в) химиотерапия; г) гормонотерапия; д) криодеструкция. 8. Осложнения лучевой терапии: а) лучевые язвы; б) язвенная болезнь; в) лучевые ожоги; г) сухой радиодерматит; д) лучевой миелит. 9. Общие жалобы больных со злокачественными опухолями: а) нарушение дефекации; б) апатия; в) снижение работоспособности без видимой причины; г) потеря аппетита; д) похудание без видимой причины. 10. Злокачественная опухоль, развивающаяся из лимфатических сосудов: а) глиома; б) лимфангиома; в) лимфосаркома; г) меланома; д) лимфома. 11. Злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителия: а) папиллома; б) саркома; в) аденома; г) рак; д) миома. 12. Методы диагностики, применяемые для распознавания опухолей: 265 а) б) в) г) д) верно все; цитологический; рентгенологический; эндоскопический; УЗИ. Ситуационные задачи Задача 1 Ситуация. Женщина 45 лет около 2-х месяцев назад обнаружила в левой молочной железе безболезненное уплотнение с четкими границами. В подмышечной впадине лимфоузлы не пальпируются. При маммографии опухоль 2х2 см с четкими контурами без признаков прорастания в соседние органы. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Какова лечебная тактика в этом случае? 3. Какую операцию необходимо выполнить при выявлении доброкачественной опухоли? 4. Какой вид обезболивания следует применить? Задача 2 Ситуация. Больная наблюдалась и лечилась у эндокринолога по поводу диффузного увеличения щитовидной железы. На одном из приемов эндокринолог обнаружил в левой доле плотный узел 1, 5 см в диаметре, безболезненный, ограниченно подвижный. Эндокринолог направил больного к хирургу. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Какие диагностические мероприятия Вы назначите? 3. Какова лечебная тактика в этом случае? 4. Какую операцию следует сделать при выявлении доброкачественной опухоли в левой доле? Задача 3 Ситуация. Мужчина, 54 года, страдает хроническим бронхитом курильщика. Периодически по утрам возникал приступообразный кашель со слизистой мокротой, который проходил самостоятельно или после приема бронхолитиков. В последние 2 месяца отмечались слабость, плохой аппетит. Похудел на 6 кг. Постоянно беспокоят боли в левой половине грудной клетки, кашель, в мокроте сгустки крови. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Какие основные методы диагностики Вы назначите? 3. Какое лечение Вы назначите при обнаружении высокодифференцированной опухоли? 4. Нуждается ли больной в диспансерном наблюдении у онколога? 266 Задача 4 Ситуация. Больной, 52 года, находился на диспансерном наблюдении по поводу язвенной болезни желудка. Обострение заболевания, как правило, возникало весной и осенью. Появлялись тошнота, изжога, вздутие живота, интенсивные боли в эпигастральной области, которые были связаны с приемом пищи. В течение последних 6 месяцев отметил, что стал быстро худеть, пропал аппетит, боли в эпигастральной области стали постоянными, ноющими. После приёма пищи, помимо тошноты и вздутия живота, возникала рвота съеденной накануне пищей. При рентгеноскопии желудка – гигантская язва в пилорическом отделе с выраженной деформацией и стенозом привратника. При фиброгастроскопии обнаружены клетки злокачественного роста. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Ваша лечебная тактика в этом случае? 3. Какую операцию необходимо выполнить при обнаружении опухоли желудка? 4. Нуждается ли больной в диспансерном наблюдении у онколога? Задача 5 Ситуация. Женщина 35 лет обнаружила опухоль размерами 2х2 см на волосистой части головы. Опухоль с четкими границами, роста нет. Однако она мешает уходу за волосами. Вопросы: 1. О каком заболевании можно думать у данной больной? 2. Какова тактика лечения? 3. В чем заключается операция? 4. В каком отделении следует ее осуществлять? 5. Нуждается ли больная в наблюдении у онколога, если при гистологическом исследовании установлена атерома? Задача 6 Ситуация. Женщина 35 лет поступила в гастроэнтерологическое отделение по поводу язвы антрального отдела желудка. В течение 7 дней проходила курс интенсивной противоязвенной терапии, однако внезапно у нее развилось язвенное кровотечение, по поводу которого прооперирована (язва иссечена). Через неделю после первой операции по зонду поступает содержимое по типу «кофейной гущи». При ФГДС установлено наличие новой язвы и множественных эрозий желудка. В связи с продолжающимся кровотечением больная больной выполнена резекция желудка. В послеоперационном периоде возник эрозивный гастрит культи, осложнившийся кровотечением. Дообследована. При спиральной компьютерной томографии в хвосте поджелудочной железы выявлено сферическое образование правильной формы диаметром около 1,5 см. Вопросы: 1. О каком заболевании можно думать у данной больной? 267 2. Какой паранеопластический синдром возник у данной пациентки? 3. Какое лабораторное исследование возможно предложить для подтверждения диагноза? 4. Какова тактика лечения больной? Задача 7 Ситуация. Мужчина 35 лет десять лет назад совершил попытку самоубийства, выпив около 150 мл уксусной кислоты. Длительное время лечился в хирургическом отделении. В последующие годы каждые шесть месяцев проходил бужирование пищевода в связи с рецидивирующим развитием его послеожоговой стриктуры. За последние полгода резко потерял в весе. Помимо дисфагии стали беспокоить общая слабость, недомогание. При рентгеновском обследовании установлено наличие округлого образования в заднем средостении неправильной формы с нечеткой границей. Вопросы: 1. Развитие какого заболевания возможно заподозрить у данного больного? 2. К каким заболеваниям относят послеожоговые рубцовые стриктуры пищевода? 3. Какие методы помогут подтвердить диагноз? 4. К какому синдрому относятся общая слабость и недомогание, о которых сообщает пациент? 5. Какова тактика лечения больного? Задача 8 Ситуация. Женщина 35 лет увлекается солярием. 3 месяца назад на подбородке появилась папула без признаков перифокального воспаления. Папула продолжала расти, имела неправильную форму, широкое основание, нечеткие границы, начала шелушиться. Когда она достигла 2 см в диаметре в центре наметилась язва. Обратилась в поликлинику. На консультации онколог сделал мазок-отпечаток, при микроскопии которого установлено наличие клеток, напоминающих базальные клетки эпидермиса. Вопросы: 1. О каком заболевании можно думать у данной больной? 2. Какова тактика лечения такой пациентки? 3. Каков прогноз для жизни и выздоровления? 4. Каков риск метастазирования такой опухоли? Задача 9 Ситуация. Мужчина 45 лет обнаружил округлое упругоэластическое образование до 5 мм в диаметре в проекции левой лопатки. Образование соединено с окружающей кожей тонкой ножкой. Кожа вокруг не изменена. За последующие два месяца никаких изменений общего состояния не заметил. 268 1. 2. 3. 4. Вопросы: Каков ваш предположительный диагноз? Какое исследование позволит установить окончательный диагноз? Какое лечение показано данному больному? Какая анестезия может быть использована? Задача 10 Ситуация. Мужчина 65 лет обратился в поликлинику к хирургу. Предъявляет жалобы на запоры, постоянное выделение слизи из заднепроходного отверстия, эпизодическое появление примеси неизмененной крови в кале. Из анамнеза следует, что первые проявления заболевания возникли около 7 месяцев назад. За последнее время потерял в весе до 5 кг, стали беспокоить слабость, потеря аппетита, тошнота. Выраженность симптомов постоянно нарастала. При пальцевом исследовании прямой кишки на глубине около 3 см от ануса по задней стенке прямой кишки плотное образование без четкой границы, не смещаемое, протяженностью до 6 см. На перчатке – слизь. 1. 2. 3. 4. 5. Вопросы: О каком заболевании можно думать у данного больного? Какой гистологический вариант более вероятен у данного пациента? Какие диагностические мероприятия следует провести больному? Какова тактика лечения больного? Какой объем оперативного лечения показан пациенту? ТЕМА 31. ОСНОВЫ ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ И ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ В ходе изучения темы студент должен обладать следующими профессиональными компетенциями: - способен и готов определять показания для проведения пластических операций и пересадки органов - способен и готов оказывать первую медицинскую помощь после проведения пластических операций I. Мотивация цели занятия В настоящее время пластическая хирургия выделилась в отдельную медицинскую специальность. Это обусловлено возрастающим объемом пластических операций на коже, нервах, костях и др. тканях и органов. Немаловажное значение имеют и косметические дефекты. Трансплантология переживает бурный период развития. Из стадии клинического эксперимента пересадка органов вошла в широкую клиническую практику. Поэтому значение основ пластической хирургии и трансплантологии является обязательной составной частью высшего медицинского образования. II. Цель самоподготовки 269 Изучить показания и принципы проведения пластики тканей и органов. III. Учебно-целевые задачи В результате изучения темы студент должен Знать: принципы проведения кожной пластики; показания и способы пластики мышц и сухожилий; показания и способы проведения костной пластики; показания и принципы выполнения пластики нервов и сосудов; основные способы консервирования органов и тканей способы подавления реакций отторжения трансплантируемых органов; принципы проведения трансплантации органов. Уметь: произвести предоперационную подготовку операционного поля при тканевой пластике; оказать первую помощь при травматическом отрыве конечности; сохранить оторванную конечность для последующей реплантации; определить потенциальных доноров для забора внутренних органов для последующей трансплантации. Владеть: алгоритмом определения вида и навыками оказания первой медицинской помощи при повреждениях кожи, мыш, сухожилий, костей и сосудов у взрослых и подростков. IV. Исходный уровень знаний Студент должен повторить из курса нормальной анатомии строение кожи, мышц, нервов, сосудов. 1. 2. 3. 4. 5. 6. V. План изучения темы. Виды тканевой пластики и классификация пластических операций. Показания и принципы проведения различных способов кожной пластики. Показания и принципы пластики мышц, сухожилий, костей. Пластика нервов и сосудов. Консервирование тканей и органов. Показания и принципы трансплантации внутренних органов и эндокринных желез. VI. Рекомендуемая литература 1. Гостищев, В.К. Общая хирургия: учеб. для студентов мед. вузов / В.К. Гостищев. 4-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 822 с.: ил. 2. Петров, С.В. Общая хирургия: учеб. пособие для мед. вузов / С.В. Петров. 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 270 767 с.: ил. 3. Хирургия: Пер. с англ., доп. / Гл. pед.: Ю.М.Лопухин, В.С. Савельев. - М.: ГЭОТАР Медицина, 1997. - 1070 с. (Рук. для врачей и студентов). 4. Краснов, А.Ф. Травматология: Учеб. для вpачей последиплом. подготовки и студентов стаpших куpсов / А.Ф. Кpаснов, В.Ф. Миpошниченко, Г.П. Котельников. - М., 1997. - 455 с.: ил. 5. Практические навыки и умения по курсу "Общая хирургия": учеб. пособие для студентов всех факультетов/под ред. Б.С.Суковатых; ГОУ ВПО "Курск. гос. мед. ун-та", каф. общей хирургии.Курск:Изд-во КГМУ,2009.-175 с.:ил 6. Мультимедийный курс лекций по общей хирургии для самостоятельной подготовки студентов 3 курса лечебного факультета Курск КГМУ 2012г. Электронная библиотека медицинского ВУЗа «Консультант студента» www/studmedib.ru 7. Общая хирургия: учебник / Петров С.В. - 3-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 768 с. : ил. 8. Общая хирургия: учебник / Гостищев В.К. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 848 с. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 1. 2. 3. VII. Вопросы для самоконтроля Чем отличается аутогенная трансплантация от изогенной и сингенной? Чем отличается трансплантация от реплантации и имплантации? Какие методы свободной кожной пластики применяются в клинике, их преимущества и недостатки? Какие методы несвободной кожной пластики применяются в клинике, их преимущества и недостатки? Каковы различия при проведении свободной, несвободной костной пластики? Каковы основные принципы нервной пластики? Какие протезы применяются для пластики сосудов? Какими способами производится консервирование тканей, органов? В чем заключаются основные реакции трансплантационного иммунитета? Как подавить реакцию отторжения органов и тканей? Чем отличается ортотопическая трансплантация от гетеротопической? Какие эндокринные железы наиболее часто подвергаются трансплантации и почему? VIII. Задания для выполнения в процессе самоподготовки Нарисуйте основные варианты закрытия дефектов кожи. Нарисуйте схему "индийского способа" кожной пластики. Нарисуйте схему "итальянского способа" кожной пластики. 271 Нарисуйте схему кожной пластики Филатовским стеблем. Нарисуйте основные варианты пластики сухожилий. Нарисуйте основные варианты пластики артерий. Схематически изобразите методику сшивания нерва. Напишите последовательность выполнения реплантации оторванной конечности. 9. Опишите основные механизмы реакций трансплантационного иммунитета. 10. Напишите лекарственные препараты, которые подавляют отторжение трансплантированного органа. 4. 5. 6. 7. 8. Тестовые задания 1. Укажите основные виды пластических операций: а) аутогенная; б) изогенная; в) тератогенная; г) миогенная; д) сингенная. 2. Укажите основные виды свободной пластики: а) трансплантация; б) перетрансплантация; в) ретрансплантация; г) имплантация; д) олиготрансплантация. 3. Укажите основные виды тканевой пластики: а) глазная; б) ушная; в) кожная; г) нервная; д) сосудистая. 4. Укажите основные виды свободной кожной платики: а) способ Кохера; б) способ Юдина; в) способ Ревердена; г) способ Тирша; д) способ Яновича. 5. Укажите основные виды местной несвободной кожной пластики: а) наложение вторичных швов; б) нанесение послабляющих разрезов; в) Z-образная пластика; г) спиральная пластика; 272 д) черепицеобразная пластика. 6. Назовите основные виды отдаленной несвободной кожной пластики: а) итальянская; б) американская; в) мостовидная; г) мигрирующая; д) английская. 7. Укажите основные виды пластики нервов: а) первичный шов; б) вторичный шов; в) невролиз; г) нрансплантация нерва; д) неврэктомия. 8. Назовите основные виды сосудистой пластики: а) аутопластика; б) ксенопластика; в) аллопластика; г) эмболизация сосудов; д) перевязка сосудов. 9. Укажите, какие органы входят в банк трансплантации: а) органы людей, умерших от инфекционных заболеваний; б) органы людей, умерших от онкологических заболеваний; в) органы близких родственников; г) органы молодых лиц, умерших от травматических повреждений; д) органы людей, страдавших сифилисом. 10. Укажите способы консервирования органов: а) быстрое замораживание; б) леофилизация; в) погружение в кислотные растворы; г) погружение в растворы альдегидов; д) погружение в охлажденные антисептические растворы. 11. Назовите мероприятия по подавлению реакции отторжения: а) неспецифическая иммунодепрессия; б) антибиотикотерапия; в) физиотерапия; г) тотальное радиационное угнетение лимфоидной ткани; 273 д) подавление T-супрессоров. T-киллерных клеток со стимуляцией 12.Укажите основные этапы пересадки почек: а) помещение донорской почки в подвздошную ямку; б) применение аппарата искусственного кровообращения; в) анастомоз почечной артерии с подвздошной артерией; г) анастомоз почечной вены с подвздошной веной; д) имплантация мочеточника в мочевой пузырь. Ситуационные задачи Задача 1 Ситуация. В клинику доставлен пострадавший с травматической ампутацией правой кисти. Травма произошла 3 часа назад на производстве при работе с циркулярной пилой. Вместе с пострадавшим доставлена ампутированная кисть, которая находится в полиэтиленовом пакете со льдом. Вопросы: 1. Поставьте диагноз. 2. Какую операцию можно провести в данном случае? 3. Укажите последовательность этапов предполагаемой операции. 4. Укажите основные мероприятия в послеоперационном периоде. 5. Укажите основные методы предупреждения послеоперационных осложнений при открытых травмах конечностей. Задача 2 Ситуация. В отделение сосудистой хирургии поступил больной с огнестрельным ранением правого бедра и выраженным артериальным кровотечением из раны. При первичной хирургической обработке раны установлено, что повреждена бедренная артерия на протяжении 4 см. Восстановить целостность стенки артерии с помощью сосудистого шва не представляется возможным ввиду протяженности повреждения. Вопросы: 1. Какой вид оперативного вмешательства необходимо применить в данном случае? 2. Какие способы и методы применяются при восстановлении кровоснабжения конечностей? 3. Укажите основные мероприятия по предупреждению послеоперационных осложнений при восстановительных операциях на сосудах нижних конечностей. Задача 3 Ситуация. В ожоговое отделение доставлен больной с обширными ожогами кипятком живота и передней брюшной клетки. Поставлен диагноз: термический ожог (около 15%) III А-Б степени брюшной стенки и передней поверхности грудной клетки. Через 2 недели ожоговые раны покрыты грануляционной тканью, в нескольких участках эпителизация. Учитывая степень 274 ожога, больному показана кожная пластика ожоговой поверхности. Вопросы: 1. Какой из вариантов кожной пластики лучше применить в данном случае? 2. Перечислите способы кожной пластики. 3. С какого участка тела чаще всего производят забор кожи для аутотрансплантата? 4. Какими аппаратами пользуются для забора кожи при аутопластики? Задача 4 Ситуация. В клинику детской хирургии обратились родители с ребенком 8 месяцев с жалобами на невозможность кормления ребенка грудью, так как молоко затекает в полость носа. Ребенка кормят с ложечки или поильника. При осмотре выявлено несращение твердого неба и расщелина мягкого неба. Вопросы: 1. Какой порок развития у ребенка? 2. Укажите распространенность этого порока среди новорожденных. 3. В чем заключается хирургическое лечение данного порока развития? 4. В каком возрасте необходимо выполнять операцию у детей с данным пороком развития? Задача 5 Ситуация. В хирургической клинике больному в плановом порядке проводится операция по поводу послеоперационной вентральной грыжи больших размеров. По ходу операции предполагается пластика грыжевого дефекта и пластика кожного дефекта, образовавшегося после иссечения грыжевого выпячивания окаймляющими разрезами. Вопросы: 1. Какой вид пластики можно применить для укрепления брюшной стенки? 2. Какие виды пластики можно применить для устранения дефекта кожи? 3. Назовите виды местной кожной пластики. 4. В каких случаях применяется пластика перемещением лоскута с отдаленных участков тела? Задача 6 Ситуация. Больной Н. 45 лет наблюдался у врача-уролога около 10 лет по поводу хронической почечной недостаточности. В течение последних 6 месяцев отмечал ухудшение общего самочувствия, потерю аппетита, судороги, олигоурию, периодическое повышение артериального давления. После проведения лабораторного исследования выявлено увеличение в крови креатинина до 800 мкмоль/л, выраженная гиперкалиемия, гиперфосфатемия, гипернатриемия, метаболический ацидоз. Сеансы гемодиали275 за существенных изменений состоянию больного не принесли. В связи с прогрессирующим течением заболевания врач предложил больному операцию - трансплантацию почки. Вопросы: 1. Какой вид трансплантации можно использовать в данном случае? 2. Возможна ли трансплантация почки от трупа или близких родственников? 3. В какой позиции обычно пересаживают почку? 4. Каким образом восстанавливают кровоток 5. Каковы признаки отторжения почки? Задача 7 Ситуация. Больной К. 13 лет поступил в хирургическое отделение с диагнозом некоррегируемый врожденный порок сердца, включающим атрезию правого предсердно-желудочкового клапана в состоянии хронической сердечной недостаточности в стадии декомпенсации. Вопросы: 1. Какую операцию необходимо провести в данном случае? 2. В условиях какого кровообращения выполняется данная операция? 3. В какой позиции нужно провести имплантацию данного органа? 4. Какие методы диагностики отторжения сердца Вы знаете? 5. Перечислите признаки отторжения сердца. Задача 8 Ситуация. В клинику доставлен больной М. 27 лет с обширным кожным дефектом правого предплечья. Травма возникла 2 часа назад в результате укуса собаки. У пострадавшего вырван лоскут кожи на правом предплечье. Вопросы: 1. Какой способ кожной пластики можно применить в данном случае? 2. К какому виду кожной пластики относится данный способ? 3. Какой участок тела можно использовать в качестве донорского? 4. Какова техника проведения данной операции? 5. В течение какого времени происходит приживление донорского участка? Задача 9 Ситуация. Бригадой скорой медицинской помощи в хирургическое отделение доставлен пациент Б. 32 лет с травматической ампутацией правого предплечья на уровне средней трети. Травма произошла на производстве несколько часов назад, точное время не установлено. Вместе с пострадавшим доставлена оторванная часть предплечья. Доставка производилась в целлофановом пакете без льда. Хирургом больному предложена операция. Вопросы: 276 Какая операция была предложена хирургом? В течение какого времени после травмы возможна эта операция? Какая ошибка была допущена бригадой скорой помощи? Какое хирургическое вмешательство необходимо выполнить перед данной операцией? 5. Какие осложнения возможны в послеоперационном периоде? 1. 2. 3. 4. Задача 10 Ситуация. В клинике находится больной С.38 лет после перенесенной некрэктомии по поводу некротической формы рожистого воспаления левой голени. После операции у пациента образовался обширный циркулярный дефект, занимающий почти всю левую голень. Больному требуется пластическая операция. Вопросы: 1. Как называется вид кожной пластики, которая показана больному? 2. Какие способы данного вида кожной пластики существуют? 3. Какой способ данного вида кожной пластики предпочтителен в данном случае? 4. С помощью какого инструмента берется свободный лоскут кожи? ТЕМА 32. ОСНОВЫ ХИРУРГИИ ПАРАЗИТАРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ходе изучения темы студент должен обладать следующими профессиональными компетенциями: - способен и готов выявлять симптомы и синдромы паразитарных заболеваний - способен и готов оказывать первую медицинскую помощь при паразитарных заболеваниях I. Мотивация цели занятия В организме человека могут паразитировать около 150 видов глистов и их зародышей. Паразитарные заболевания могут приводить к различным осложнениям, требующим хирургического лечения. Поэтому студентам медицинского вуза необходимо знать основы диагностики и принципы лечения паразитарно-хирургических заболеваний. II. Цель самоподготовки Изучить основные принципы диагностики и лечения паразитарных хирургических заболеваний. III. Учебно-целевые задачи После самостоятельного изучения материала данной темы студент должен Знать: основные свойства гельминтов, вызывающие хирургические заболевания; 277 пути заражения человека паразитарными заболеваниями; основные клинические проявления паразитарных хирургических заболеваний; принципы лабораторной, инструментальной диагностики паразитарных заболеваний; принципы лечения хирургических осложнений паразитарных заболеваний. Уметь: провести профилактику заражения паразитарными заболеваниями; оценить данные лабораторных исследований, применяемых для диагностики паразитарных заболеваний; собрать анамнез паразитарных заболеваний, оценить данные инструментальных методов исследования. Владеть: алгоритмом определения вида и навыками оказания первой медицинской помощи при паразитарных заболеваниях у взрослых и подростков. IV. Исходный уровень знаний Необходимо повторить из курса микробиологии виды и свойства гельминтов, вызывающих хирургические заболевания. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1. 2. 3. 4. 5. 278 V. План изучения темы Пути заражения, клинические проявления, принципы диагностики и лечения эхинококкоза. Хирургические осложнения аскаридоза. Хирургические осложнения описторхоза. Хирургические осложнения амебиаза. Хирургические осложнения филяриатоза. Хирургические осложнения парагонимоза. Хирургические осложнения фасциолеза. VI. Рекомендуемая литература Гостищев, В.К. Общая хирургия: учеб. для студентов мед. вузов / В.К. Гостищев. 4-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 822 с.: ил. Петров, С.В. Общая хирургия: учеб. пособие для мед. вузов / С.В. Петров. 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 767 с.: ил. Петров, С.В. Общая хирургия: Учеб. / С.В. Петров. 2-е изд., перераб. и доп. - СПб.: ПИТЕР, 2002. - 750 с. - (Нац. мед. б-ка). Общая хирургия: учеб. пособие для студентов мед. вузов / под ред. С.И. Емельянова, М.Д. Дибирова, А.В. Федорова. - М.: МИА, 2003. 388 с. Лапкин, К.В. Основы общей хирургии: Рук. к практ. занятиям / К.В. Лапкин, Ю.Ф. Пауткин. - М.: Изд-во РУДН, 1992. – 248 с. 6. Общая хирургия: Лекции для студентов леч. фак. / С.-Петербург. гос. педиатр. мед. акад. - М. Ч. 1. - 2000. - 68 с. 7. Общая хирургия: Лекции для студентов леч. фак. / С.-Петербург. гос. педиатр. мед. акад. - М. Ч. 2. - 2000. - 67 с. 8. Практические навыки и умения по курсу "Общая хирургия": учеб. пособие для студентов всех факультетов/под ред. Б.С.Суковатых; ГОУ ВПО "Курск. гос. мед. ун-та", каф. общей хирургии.-Курск:Издво КГМУ,2009.-175 с.:ил 9. Мультимедийный курс лекций по общей хирургии для самостоятельной подготовки студентов 3 курса лечебного факультета Курск КГМУ 2012г. Электронная библиотека медицинского ВУЗа «Консультант студента» www/studmedib.ru 10.Общая хирургия: учебник / Петров С.В. - 3-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 768 с. : ил. 11.Общая хирургия: учебник / Гостищев В.К. - 4-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 848 с. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 1. 2. 3. 4. 5. VII. Вопросы для самоконтроля Чем отличается эхинококкоз от альвеококкоза по развитию зародыша и его свойствам? В чем сходство течения альвеококкоза и эхинококкоза? На чем основана лабораторная диагностика эхинококкоза и альвеококкоза? Какие хирургические заболевания могут вызывать аскариды? Наиболее частые осложнения описторхоза. Какие хирургические осложнения может вызывать амебиаз? Какую систему поражает филяриатоз и к чему это приводит? Какие хирургические заболевания вызывает парагонимоз? Каковы пути заражения фасциолезом? Каковы пути заражения филяриатозом и парагонимозом? VIII. Задания для выполнения в процессе самоподготовки Нарисуйте эхинококковую кисту, ее оболочки, дочерние и внучатые пузыри. Схематично изобразите поражения печени альвеококкозом. Напишите основные лабораторные данные, указывающие на заражение эхинококкозом. Схематично изобразите основные виды операций, примеряемых для лечения эхинококкоза. Схематично изобразите изменения кишечника при закупорке его 279 6. 7. 8. 9. 10. просвета клубком аскарид. Изобразите основной путь заражения человека описторхозом. Дайте характеристику основных хирургических заболеваний, которые может вызывать амебиаз. Опишите поражения лимфатических сосудов при филяриатозе. Назовите возбудителя парагонимоза и укажите путь заражения. Назовите возбудителя фасциолеза и укажите основной путь заражения. Тестовые задания 1. Перечислите стадии развития эхинококкоза: а) бессимптомная; б) обострения; в) клинических проявлений; г) осложнённого эхинококкоза; д) терминальная. 2. Перечислите осложнения эхинококкоза: а) гастрит; б) асцит; в) механическая желтуха; г) парестезии, чувство онемения; д) септический эндокардит. 3. Перечислите основные методы диагностики эхинококкоза: а) УЗИ; б) рентгенография; в) гастродуоденоскопия; г) реакция Вассермана; д) реакция Казони. 4. Лечение эхинококкоза включает: а) удаление кисты; б) вскрытие кисты; в) резекцию доли печени; г) удаление печени; д) лучевую терапию. 5. Перечислите основных хозяев альвеококка: а) крупный рогатый скот; б) лисы; в) собаки; г) бобры; д) кошки. 280 6. Перечислите методы лечения альвеококкоза: а) хирургическое лечение; б) противовирусная терапия; в) лучевая терапия; г) противопаразитарная терапия; д) химиотерапия. 7. Перечислите осложнения аскаридоза: а) кишечная непроходимость; б) спондилоартрит; в) панкреатит; г) пиелонефрит; д) аппендицит. 8. Перечислите осложнения описторхоза: а) аортоартерит; б) гнойный лимфаденит; в) гнойный холангит; г) абсцесс печени; д) перфорация желчных протоков. 9. Перечислите основные методы лечения осложненного амебиаза: а) хирургическое лечение; б) антибактериальная терапия; в) противопаразитарная терапия; г) лучевая терапия; д) фитотерапия. 10. Перечислите источники заражения филяриатозом: а) человек; б) куры; в) собаки; г) свиньи; д) обезьяны. 11. Перечислите органы, которые поражаются при парагонимозе: а) сердце; б) лёгкие; в) почки; г) мозг; д) селезёнка. 12. Хирургическое лечение слоновости при филяритозе включает: а) иссечение кожи, подкожной клетчатки, фасции; б) флебэктомия; 281 в) перевязка лимфатических протоков; г) удаление лимфатических узлов; д) дерматомная пластика дефектов кожи. Ситуационные задачи Задача 1 Ситуация. Больной К. поступил в хирургическое отделение с диагнозом «острый панкреатит». Из анамнеза жизни удалось выяснить: приступ возник впервые; больной гостил у друга в городе Ростов-на-Дону, принимал в пищу недостаточно просоленную рыбу (лещ). Через несколько дней после приезда в г. Курск у больного на фоне полного благополучия появились боли в верхних отделах живота, опоясывающего характера, тошнота, рвота, не приносящие облегчения, вздутие живота. Больной вызвал бригаду СМП, доставлен в стационар. При обследовании в хирургическом отделении диагноз острого панкреатита подтвержден клинически, на основании лабораторных и инструментальных методов обследования. При обследовании дуоденального содержимого выявлена сибирская кошачья двуустка. Вопросы: 1. О каком паразитарном заболевании идет речь? 2. Перечислите наиболее частые хирургические осложнения данного заболевания. 3. Назовите основные принципы лечения данного заболевания. 4. Назовите «промежуточного хозяина», участвующего в развитии данного гельминта. 5. Назовите «дополнительных хозяев» данного гельминта, с помощью которых происходит заражение человека. Задача 2 Ситуация. Больной И., 36 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на головную боль, повышение температуры тела до 38,50С, появление плотных узлов на нижних конечностях, болезненных при пальпации. Из анамнеза жизни удалось выяснить, что несколько месяцев назад больной находился в Южной Африке. Из анамнеза болезни: заболел остро; вначале больной обнаружил плотные узелки в паховой области, появилась крапивница на спине и руках, проявляющаяся зудом, затем появились вышеперечисленные жалобы. Обратился за медицинской помощью, был госпитализирован в хирургическое отделение. При объективном обследовании выявлены симптомы острого лимфангита, причем первичный очаг инфекции и входные ворота инфекции отсутствуют. Вопросы: 1. О каком паразитарном заболевании можно думать? 2. Какая стадия заболевания описана в данной задаче? 3. На основании чего ставится диагноз данного заболевания? 4. Перечислите основные осложнения, возникающие при присоединении гноеродной инфекции и подлежащие оперативному лечению. 5. Чем проявляется 3-я стадия данного заболевания? 282 Задача 3 Ситуация. Больной Л., 50 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, приступообразный кашель с гнойной мокротой, повышение температуры тела до 38, 70С, головную боль, головокружение, раздражительность. Из анамнеза жизни удалось выяснить, что больной около 2-х месяцев назад ездил в командировку на Дальний Восток. Там же употреблял в пищу крабов, раков. Из анамнеза заболевания: заболел остро. На фоне полного благополучия возникли боли в животе без определенной локализации, интенсивного, постоянного характера, появился частый жидкий стул. С данными жалобами обратился за медицинской помощью в больницу. Был госпитализирован в хирургическое отделение, где находился на лечении. Больному было выполнено лапароскопическое исследование, при котором был выявлен гемморрагический выпот в брюшной полости. Больному была произведена санация и дренирование брюшной полости. В ходе обследования данных за повреждение и патологию внутренних органов не получено. Больному был поставлен диагноз: острый энтероколит. Выписан для дальнейшего амбулаторного лечения у гастроэнтеролога. Через некоторое время у больного появились кашель, боли в правой половине грудной клетки, повысилась температура тела. С данными жалобами обратился за медицинской помощью в поликлинику, где больному был поставлен диагноз: правосторонняя пневмония, назначено лечение, на фоне которого состояние больного не улучшилось. Боли в грудной клетке сохранялись, появилась гнойная мокрота. При рентгеновском исследовании органов грудной клетки выявлено кистозное образование размером около 5 см в диаметре с уровнем жидкости внутри, в средней доле правого легкого. С диагнозом: абсцесс правого легкого больной был направлен в хирургическое отделение для дальнейшего лечения. Вопросы: 1. О каком паразитарном заболевании идет речь? 2. Перечислите наиболее частые хирургические осложнения данного заболевания. 3. Назовите основные показания для оперативного лечения при легочной форме заболевания. 4. При помощи каких исследований можно доказать диагноз паразитарного заболевания у данного больного? 5. Назовите «промежуточного хозяина» и «дополнительного хозяина», участвующих в развитии данного гельминта. Задача 4 Ситуация. Больная И., 8 лет, поступила в хирургическое отделение детской городской больницы с предварительным диагнозом: острая кишечная непроходимость. Больная предъявляет жалобы на схваткообразные боли в животе без четкой локализации, тошноту, рвоту, вздутие живота, отсутствие стула в течение 3-х суток, неотхождение газов. Из анамнеза жизни: росла и развивалась нормально. Ранее операций, 283 травм не было. Объективно: живот вздут, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. В околопупочной зоне слева определяется опухолевидное образование около 5 см в диаметре, тестоватой консистенции, подвижное. Перитониальные симптомы отрицательные. При аускультации выслушивается активная перистальтика кишечника, имеется «шум плеска». При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости выявлены «чаши Клойбера» - уровни жидкости в растянутых петлях кишечника. Вопросы: 1. Какое паразитарное заболевание вызвало кишечную непроходимость? 2. Перечислите наиболее частые хирургические осложнения данного заболевания. 3. Назовите основные принципы лечения. 4. Перечислите основные послеоперационные осложнения, характерные для данного заболевания. 5. Кто является источником заражения данным гельминтом? Задача 5 Ситуация. Больной Л., 60 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на тянущие боли в правом подреберье, нарушения аппетита, общую слабость, наличие сыпи в виде крапивницы на спине, в межлопаточной области, зуд кожи, тошноту. Из анамнеза жизни: около 10 лет назад переехал в г. Курск, ранее проживал в Средней Азии. Работал длительное время пастухом. Из анамнеза заболевания: считает себя заболевшим около 2-х лет назад, когда впервые появились тянущие боли в правом подреберье. За мед. помощью не обращался, не обследовался. Самостоятельно принимал препараты карсил, но-шпа. Объективно: живот не вздут, симметричен, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Там же пальпируется увеличенная печень (на 3 см из-под края реберной дуги). Пальпируется также в проекции печени, по среднеключичной линии, опухолевидное образование размером около 6-7 см в диаметре, болезненное. Пузырные симптомы отрицательные, перитониальные симптомы отрицательные. Другой патологии не выявлено. Вопросы: 1. О каком заболевании идет речь? 2. Какие органы поражаются чаще всего при заражении данным паразитом? 3. С каким паразитарным заболеванием следует проводить дифференциальный диагноз? 4. Какие инструментальные методы исследования помогут в постановке диагноза? 5. Какие виды операций производят при данной патологии? Задача 6 284 Ситуация. У больного В. 38 лет через некоторое время после возвращения из поездки в одну из жарких стран Африки появились беспричинная лихорадка, головная боль, общая слабость. При осмотре больного наблюдаются увеличенные, плотные, болезненные паховые и подмышечные лимфоузлы. На различных участках тела появилась зудящая сыпь, напоминающая крапивницу. Лимфатические сосуды – в виде плотных полос красного цвета, болезненных при пальпации. При этом отсутствуют первичный очаг воспаления и входные ворота инфекции. Известно, что в местности, где он побывал, обитают комары рода Anopheles и др. Вопросы: 1. Какое заболевание развилось у больного? 2. Каковы методы диагностики при данном заболевании? 3. Какое, характерное для этого заболевания, осложнение может развиться у больного? 4. Какие осложнения могут возникнуть при присоединении гноеродной инфекции у больного? 5. Какой препарат используется для лечения данного заболевания? Задача 7 Ситуация. Больной С. 52 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на общую слабость, повышение температуры тела, недомогание, частый стул со слизью, кровью, иногда в виде «малинового желе». Из анамнеза жизни выявлено, что больной около 2,5 месяцев пребывал в республике Средней Азии. Употреблял воду плохо очищенную и не хлорированную. Общее состояние пациента тяжелое. Кожа и видимые слизистые оболочки сухие. Язык сухой, обложен налетом. Живот незначительно напряжен, умеренно болезненный при пальпации в правой подвздошной области, где определяется болезненное туго эластичное опухолевидное образование. Симптомы раздражения брюшины сомнительны. При пальцевом исследовании – на перчатке кал с прожилками крови. При обзорной рентгенографии брюшной полости определяется скопление газа под диафрагмой. Вопросы: 1. Какое инфекционное заболевание возникло у больного? 2. С помощью каких методов исследования можно подтвердить этот диагноз? 3. Какое осложнение развилось у пациента? 4. К чему привело данное осложнение? 5. Какое оперативное вмешательство необходимо выполнить больному? Задача 8 Ситуация. Больной Г. 17 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на схваткообразные боли в животе без четкой локализации, вздутие живота, рвоту кишечным содержимым. В детстве лечился по по285 воду глистной инвазии. Из анамнеза заболевания: заболел остро, на фоне полного благополучия возникли схваткообразные боли в животе, запор, вздутие живота с последующим возникновением рвоты. При пальпации в области живота определяется болезненное опухолевидное образование тестоватой консистенции, которое при пальпации может исчезать и затем появляться вновь. При рентгенографии брюшной полости видны уровни жидкости в растянутых петлях кишечника (чаши Клойбера). Вопросы: 1. О каком паразитарном заболевании идет речь? 2. Кто является источником заражения? 3. Какие органы поражаются чаще всего при данном заболевании? 4. Какое осложнение развилось у больного? 5. Каковы принципы лечения данного осложнения? Задача 9 Ситуация. В больницу поступил больной М. 42 лет с жалобами на боли в животе, диарею, приступообразный кашель с мокротой «шоколадного» цвета, высокую температуру тела. В анамнезе – употреблял мясо крабов. При лапароскопическом исследовании в брюшной полости выявлен фибринозный выпот. В общем анализе крови определяется эозинофилия, лимфоцитоз, гипохромная анемия. При рентгенологическом исследовании легких обнаруживаются очаговые кольцевидные диффузные затемнения. Вопросы: 1. Какое паразитарное заболевание развилось у больного? 2. Каков промежуточный хозяин возбудителя данного заболевания? 3. В каких местах наиболее распространен возбудитель данного заболевания? 4. Какие органы поражаются чаще всего при этом заболевании? 5. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить в данном случае для подтверждения диагноза? Задача 10 Ситуация. Больному С. 52 лет, егерю по специальности, который не предъявлял никаких жалоб, при профилактическом осмотре был поставлен диагноз альвеококкоза. В течение 10 лет работает в охотоведческом хозяйстве в Сибири. Вопросы: 1. Какой орган наиболее часто поражает возбудитель альвеококкоза? 2. Каким путем происходит заражение альвеококкозом? 3. Какие осложнения могут возникнуть у больного? 4. Какие исследования необходимо провести для дифференциальной диагностики данного заболевания? 5. Какое лечение необходимо назначить больному? 286 ТЕМА 33. ОСНОВЫ ХИРУРГИИ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ В ходе изучения темы студент должен обладать следующими профессиональными компетенциями: - способен и готов выявлять симптомы и синдромы пороков развития - способен и готов оказывать первую медицинскую помощь больным с пороками развития - способен и готов изучать научно-медицинскую и парамедицинскую информацию, отечественный и зарубежный опыт по тематике исследования I. Мотивация цели занятия Аномалии развития возникают в результате нарушения внутриутробного развития плода и по данным ВОЗ встречаются в 0,3-2% случаев. Нередко эти аномалии приводят к нарушению функции жизненно важных органов и систем, инвалидности и смерти больных. Ранняя диагностика и лечение являются основным путем устранения пороков развития. II. Цель самоподготовки Изучить основные факторы, принципы диагностики и лечения пороков развития. III. Учебно-целевые задачи В результате самостоятельного изучения темы студент должен Знать: внутренние и внешние тератогенные факторы; классификацию пороков развития; клинические проявления основных пороков развития; диагностические возможности инструментальных методов исследования пороков развития; принципы лечения основных аномалий развития. Уметь: проводить профилактику аномального развития плода; оценить данные лабораторных методов, применяемых для диагностики пороков развития; оценить данные инструментальных исследований, применяемых для диагностики пороков развития. Владеть: алгоритмом определения вида и навыками оказания первой медицинской помощи при пороках развития у взрослых и подростков. V. План изучения темы 1. Характеристика основных тератогенных факторов. 2. Клинические проявления, принципы диагностики и лечения пороков развития черепа и головного мозга. 3. Клинические проявления, принципы диагностики и лечения пороков развития позвоночника и спинного мозга. 287 4. Клинические проявления, принципы диагностики и лечения пороков развития лица. 5. Клинические проявления, принципы диагностики и лечения пороков развития шеи. 6. Клинические проявления, принципы диагностики и лечения пороков развития грудной клетки и органов грудной полости. 7. Клинические проявления, принципы диагностики и лечения врожденных пороков сердца. 8. Клинические проявления, принципы диагностики и лечения пороков развития живота и органов пищеварения. 9. Клинические проявления, принципы диагностики и лечения пороков развития мочеполовой системы. 10. Клинические проявления, принципы диагностики и лечения пороков развития конечностей. VI. Рекомендуемая литература 1. Гостищев, В.К. Общая хирургия: учеб. для студентов мед. вузов / В.К. Гостищев. 4-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 822 с.: ил. 2. Петров, С.В. Общая хирургия: учеб. пособие для мед. вузов / С.В. Петров. 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 767 с.: ил. 3. Петров, С.В. Общая хирургия: Учеб. / С.В. Петров. 2-е изд., перераб. и доп. - СПб.: ПИТЕР, 2002. - 750 с. - (Нац. мед. б-ка). 4. Общая хирургия: учеб. пособие для студентов мед. вузов / под ред. С.И. Емельянова, М.Д. Дибирова, А.В.Федорова. - М.: МИА, 2003. 388 с. 5. Лапкин, К.В. Основы общей хирургии: Рук. к практ. занятиям / К.В. Лапкин, Ю.Ф. Пауткин. - М.: Изд-во РУДН, 1992. - 248с. 6. Общая хирургия: Лекции для студентов леч. фак. / С.-Петербург. гос. педиатр. мед. акад. - М. Ч. 1. - 2000. - 68 с. 7. Общая хирургия: Лекции для студентов леч. фак. / С.-Петербург. гос. педиатр. мед. акад. - М. Ч. 2. - 2000. - 67 с. 8. Практические навыки и умения по курсу "Общая хирургия": учеб. пособие для студентов всех факультетов/под ред. Б.С.Суковатых; ГОУ ВПО "Курск. гос. мед. ун-та", каф. общей хирургии.Курск:Изд-во КГМУ,2009.-175 с.:ил 9. Мультимедийный курс лекций по общей хирургии для самостоятельной подготовки студентов 3 курса лечебного факультета Курск КГМУ 2012г. Электронная библиотека медицинского ВУЗа «Консультант студента» www/studmedib.ru 10.Общая хирургия: учебник / Петров С.В. - 3-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 768 с. : ил. 288 11.Общая хирургия: учебник / Гостищев В.К. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 848 с. VII. Вопросы для самоконтроля 1. Чем отличается грыжа от водянки головного мозга? 2. К чему приводит неполное закрытие позвоночного канала? 3. Какие основные пороки лица встречаются в хирургической практике? 4. К чему могут привести шейные добавочные ребра? 5. Какие функциональные расстройства возникают при врожденных деформациях грудной клетки? 6. Чем опасны врожденные кисты легких? 7. Какие функциональные нарушения возникают при коарктации аорты? 8. К чему приводит врожденный пилоростеноз? 9. В чем причина развития болезни Гиршпрунга? 10. Какие наиболее частые деформации конечностей встречаются? 11. Чем опасен врожденный вывих бедра? 12. Как надо лечить врожденную косолапость стопы? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. VIII. Задания для выполнения в процессе самоподготовки Напишите основные причины внутренних тератогенных факторов. Напишите основные причины внешних тератогенных факторов. Укажите отличительные признаки для классификации пороков развития. Нарисуйте схему пластики верхней губы при ее расщелине. Нарисуйте основные виды деформации грудной клетки. Нарисуйте схему открытого артериального протока. Нарисуйте схему и укажите гемодинамические нарушения при дефекте межжелудочковой перегородки. Нарисуйте схему изменений толстой кишки при болезни Гиршпрунга. Схематично изобразите врожденный вывих бедра. Опишите клинические проявления пилоростеноза и нарисуйте схему операции для его устранения. Тестовые задания 1. Клиническая диагностика дисплазии тазобедренного сустава включает тест: а) Тренделенбурга; б) Кохера; в) Ортолани; г) Бека; д) Павлика. 289 2. Лечение дисплазии тазобедренного сустава включает использование шины: а) Тренделенбурга; б) Кохера; в) Ортолани; г) Бека; д) Павлика. 3. Клиническая картина добавочных шейных ребер может быть обусловлена сдавлением следующих структур: а) внутренней яремной вены; б) сердца; в) подключичной артерии; г) легкого; д) плечевого сплетения. 4. Локализация коарктации аорты наиболее часто встречается в следующей области: а) корень аорты; б) до отхождения левой подключичной артерии; в) после отхождения левой подключичной артерии; г) до отхождения брахиоцефального ствола; д) после отхождения брахиоцефального ствола. 5. Клиническая картина незарощенного Боталова протока включает следующие симптомы: а) систолический шум; б) диастолический шум; в) снижение ЛПИ; г) диспное; д) носовые кровотечения. 6. Клиническая картина коарктации аорты включает следующие симптомы: а) систолический шум; б) диастолический шум; в) снижение ЛПИ; г) повышение ЛПИ; д) носовые кровотечения. 7. Отсутствие парасимпатических ганглиев в стенке толстого кишечника вызывает следующее заболевание: а) пилоростеноз; б) эписпадия; в) гипоспадия; 290 г) болезнь Гиршпрунга; д) спина бифида. 8. Для врожденного пилоростеноза характерно следующее: а) чаще болеет мужской пол; б) рвота желчью; в) чаще болеет женский пол; г) рвота без желчьи; д) наличие симптомов дегидратации. 9. При хирургическом лечении врожденного пилоростеноза применяется: а) гастрэктомия; б) резекция по Бильрот 1; в) резекция по Бильрот 2; г) пилоропластика; д) ваготомия. 10. Врожденное отсутствие яичка в мошонке называется: а) эписпадия; б) крипторхизм; в) гипоспадия; г) болезнь Гиршпрунга; д) спина Бифида. 11. Выделяют следующие варианты врожденного расщепления губы: а) угловое; б) одностороннее; в) острое; г) частичное; д) пристеночное. 12. Следующее симптомы характерны для гипоспадии: а) более дистальное открытие уретры; б) искривление пениса кпереди; в) более проксимальное открытие уретры; г) искривление пениса кзади; д) отсутствие яичка в мошонке. Ситуационные задачи Задача 1 Ситуация. В детское хирургическое отделение доставлен ребенок 2-х месяцев, у которого 2-стороннее расщепление верхней губы, переходящее в полость носа. У ребенка нарушен процесс сосания, кормят его сцеженным 291 молоком. Вопросы: 1. Укажите диагноз. 2. Как часто встречается указанный порок развития? 3. Какие операции применяются для устранения указанного дефекта. 4. В каком возрасте выполняют оперативное вмешательство? Задача 2 Ситуация. В детское хирургическое отделение доставлен ребенок двух лет с врожденной фиксированной кривошеей и поворотом головы в левую сторону. Вопросы: 1. Укажите диагноз. 2. Назовите причины данной патологии. 3. Какие методы лечения данной патологии Вы знаете? 4. Опишите способы консервативного лечения. 5. В чем заключается оперативное лечение? Задача 3 Ситуация. В хирургическое отделение доставлен ребенок четырех лет, у которого резко увеличены размеры живота. Со слов родителей, у ребенка с рождения отмечены запоры. Стула не бывает по нескольку дней. Вопросы: 1. Ваш предположительный диагноз. 2. Какие инструментальные исследования могут подтвердить диагноз? 3. Каковы основные причины данной патологии? 4. Укажите способ лечения данной патологии. Задача 4 Ситуация. В детское хирургическое отделение обратились родители с ребенком двух лет, у которого пальцы правой кисти сращены между собой. Вопросы: 1. Поставьте диагноз. 2. Укажите виды сращения пальцев. 3. С помощью какого инструментального исследования можно подтвердить вид сращения пальцев? 4. Какой способ лечения применяется при данной патологии? 5. В каком возрасте обычно проводят оперативное вмешательство? Задача 5 Ситуация. У ребенка 5 лет при пальпации мошонки отмечено отсутствие обоих яичек. Вопросы: 1. Поставьте диагноз. 2. В чем заключаются причины данной патологии? 3. Укажите основные места задержки яичек при их перемещении. 292 4. Укажите способ лечения при задержке яичек в паховом канале. 5. Укажите способ лечения при задержке яичек в забрюшинном пространстве. Задача 6 Ситуация. В детское хирургическое отделение доставлен ребенок одного месяца с чрезмерно широкой ротовой щелью, нарушено питание ребенка. Отмечается постоянное слюнотечение, раздражение и воспаление кожи вокруг рта. Вопросы: 1. Поставьте диагноз. 2. Причины данной патологии? 3. Каковы методы лечения данной патологии? 4. В каком возрасте выполняется оперативное вмешательство? Задача 7 Ситуация. В хирургическое отделение доставлен ребенок 5 лет с плотным, эластичным округлым образованием, спаянным с кожей и лежащими глубже тканями, безболезненным при пальпации, расположенным строго по срединной линии в проекции подъязычной кости. Вопросы: 1. Каков Ваш диагноз? 2. Какие возможные осложнения могут развиться при этой патологии? 3. Каковы причины патологии? 4. Какие инструментальные методы исследования возможно применить для подтверждения диагноза? 5. Каков способ лечения необходимо применить у данного ребенка? Задача 8 Ситуация. В детское хирургическое отделение доставлен мальчик, новорожденный (4 недели) с рвотой фонтаном неприятного запаха. Ребенок резко теряет вес. В левом подреберье отмечается усиленная перистальтика желудка. Вопросы: 1. Каков Ваш диагноз? 2. Каковы причины патологии? 3. Какой способ лечения необходим в данном случае? 4. В каком возрасте чаще проявляется болезнь? Задача 9 Ситуация. Сразу же после рождения у мальчика обнаружено нарушение пассивных движений в левом тазобедренном суставе (отведение, вращение). Вопросы: 1. Поставьте диагноз. 293 2. 3. 4. 5. Каковы причины заболевания? Каковы возможные последствия несвоевременной диагностики? Какой инструментальный метод позволит уточнить диагноз? Какой способ лечения необходимо применить? Задача 10 Ситуация. При осмотре новорожденного обнаружено 6 пальцев на левой ноге. Вопросы: 1. Поставьте диагноз. 2. Каковы причины данной патологии? 3. Каковы возможные осложнения порока развития? 4. Какой способ лечения необходимо применить? ТЕМА 34. АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ В ходе изучения темы студент должен обладать следующими профессиональными компетенциями: - способен и готов к участию в освоении современных теоретических и экспериментальных методов исследования с целью создания новых перспективных средств, в организации работ по практическому использованию и внедрению результатов исследования I. Мотивация цели занятия Известно, что большинство хирургических больных (85-90%) нуждаются лишь в амбулаторной помощи. Обязанности хирургов амбулаторнополиклинических учреждений разнообразны и ответственны. К ним относятся: быстрая ориентировка в диагностике заболеваний и повреждений, оказание полноценной хирургической помощи, в том числе и неотложной; первоначальная диагностика заболеваний, требующих стационарного лечения, направление больных на лечение в стационары, долечивание больных, выписавшихся из стационара, консультация на дому, профилактическая работа, диспансеризация хирургических больных и др. Таким образом, объем деятельности амбулаторного хирурга весьма велик, что требует от него соответствующих знаний и опыта не только в области хирургии, но и в смежных областях. Знание клинических проявлений хирургических заболеваний необходимо и врачам других специальностей, прежде всего терапевтам. II. Цель самоподготовки Ознакомиться со структурой хирургического отделения поликлиники, оснащением его помещений, с организацией работы в хирургическом отделении и кабинете, обеспечении хирургической помощи на дому на основании принципа профилактической работы и диспансеризации больных с хирургическими заболеваниями. III. Учебно-целевые задачи 294 После самостоятельного изучения данной темы студент должен Знать: принципы работы в хирургическом отделении поликлиники; порядок госпитализации плановых хирургических больных; порядок госпитализации экстренных хирургических больных; организацию хирургической помощи на дому; диспансерный метод наблюдения и лечения хирургических больных. Уметь: оформлять хирургическую документацию в поликлинике; произвести обработку раны и назначить дальнейшее лечение; снять швы; определить больных, нуждающихся в экстренной госпитализации; определить и назначить обследование больных, нуждающихся в плановой госпитализации. Владеть: алгоритмом определения вида и навыками оказания первой медицинской помощи при амбулаторных хирургических заболеваниях у взрослых и подростков. IV. Исходный уровень знаний Знать материалы тем: "Асептика", "Антисептика", "Раны", "Переломы, вывихи". 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. V. План изучения темы Структура хирургической службы поликлиники, травматологического пункта. Объем консервативного и оперативного хирургического лечения в поликлинике. Основной контингент хирургических амбулаторных больных. Организация и оснащение хирургического кабинета. Амбулаторная операционная - особенности асептики и антисептики. Порядок амбулаторного приема хирургических больных. Стационар одного дня. Хирургическая документация в поликлинике. Диспансеризация хирургических больных. Порядок госпитализации плановых и экстренных больных. Хирургические аспекты диспансеризации населения. VI. Рекомендуемая литература 1. Гостищев, В.К. Общая хирургия: Учеб. для студентов мед. вузов / В.К. Гостищев. 4-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 822 с.: ил. 2. Петров, С.В. Общая хирургия: учеб. пособие для мед. вузов / С.В. Петров. 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 767 с.: ил. 295 3. Петров, С.В. Общая хирургия: Учеб. / С.В. Петров. 2-е изд., перераб. и доп. - СПб.: ПИТЕР, 2002. - 750 с. - (Нац. мед. б-ка). 4. Общая хирургия: Учеб. пособие для студентов мед. вузов / под ред. С.И. Емельянова, М.Д. Дибирова, А.В. Федорова. - М.: МИА, 2003. - 388 с. 5. Лапкин, К.В. Основы общей хирургии: Рук. к практ. занятиям / К.В. Лапкин, Ю.Ф. Пауткин. - М.: Изд-во РУДН, 1992. – 248 с. 6. Общая хирургия: Лекции для студентов леч. фак. / С.-Петербург. гос. педиатр. мед. акад. - М. Ч. 1. - 2000. - 68 с. 7. Общая хирургия: Лекции для студентов леч. фак. / С.-Петербург. гос. педиатр. мед. акад. - М. Ч. 2. - 2000. - 67 с. 8. Практические навыки и умения по курсу "Общая хирургия": учеб. пособие для студентов всех факультетов/под ред. Б.С.Суковатых; ГОУ ВПО "Курск. гос. мед. ун-та", каф. общей хирургии.Курск:Изд-во КГМУ,2009.-175 с.:ил 9. Мультимедийный курс лекций по общей хирургии для самостоятельной подготовки студентов 3 курса лечебного факультета Курск КГМУ 2012г. Электронная библиотека медицинского ВУЗа «Консультант студента» www/studmedib.ru 10.Общая хирургия: учебник / Петров С.В. - 3-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 768 с. : ил. 11.Общая хирургия: учебник / Гостищев В.К. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 848 с. VII. Вопросы для самоконтроля 1. Объем деятельности хирургического отделения поликлиники. 2. Структура хирургической службы поликлиники. 3. Структура травматологического пункта. 4. Основной контингент хирургических амбулаторных больных. 5. Оснащение хирургического кабинета. 6. Организация работы в перевязочных хирургического кабинета. 7. Организация работы в операционной поликлиники. 8. Порядок амбулаторного приема хирургических больных. 9. Стационар одного дня. 10. Хирургическая документация в поликлиниках. 11. Мероприятия, проводимые по профилактике промышленного, сельскохозяйственного, уличного, спортивного травматизма. 12. Профилактика острых гнойных заболеваний. 13. Диспансеризация хирургических больных. 14. Порядок госпитализации плановых больных. 15. Порядок госпитализации экстренных больных. 296 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. VIII. Задания для выполнения в процессе самоподготовки Нарисуйте схему структуры хирургической службы поликлиники. Напишите мероприятия по профилактике промышленного травматизма. Напишите, какая хирургическая документация используется в поликлинике. Нарисуйте схему первичной хирургической обработки раны. Напишите объем оперативного хирургического лечения в поликлинике. Нарисуйте схему профилактики уличного травматизма. Напишите, какая документация используется при госпитализации плановых и экстренных хирургических больных. Нарисуйте схему профилактики острых гнойных заболеваний. Нарисуйте схемы вскрытия панарициев. Напишите, каков объем консервативного хирургического лечения в поликлинике. Тестовые задания 1. В состав хирургического отделения городской поликлиники входят: а) автоклавная; б) кабинет главного врача; в) кабинет хирурга; г) аптека; д) перевязочная. 2. Возбудителями фурункула и фурункулеза являются: а) пневмококки; б) стрептококки; в) золотистый стафилококк; г) кишечная палочка; д) белый стафилококк. 3. Какие условия необходимы для возникновения лимфаденита? а) инкубационный период; б) возбудитель; в) «входные ворота» для инфекции; г) ослабление защитных сил организма; д) наличие раны. 4. Назовите общие клинические признаки абсцедирования: а) ухудшение общего состояния больного; б) гектическая температура; в) озноб; г) флюктуация; д) диспепсия. 297 5. Перечислите принципы амбулаторного лечения гнойного лимфаденита: а) антибиотикотерапия; б) лечение первичного очага инфекции; в) вскрытие всех гнойных очагов в организме; г) дезинтоксикация; д) усиление защитных сил организма. 6. Пациенты на амбулаторном приеме с учетом сроков обращения делятся на: а) первичных; б) повторных; в) диспансерных; г) ветеранов; д) экстренных. 7. Какие пути распространения инфекции в организме? а) имплантационный; б) гематогенный; в) лимфогенный; г) контактный переход по тканям; д) внутриутробный. 8. Каким возбудителем вызывается острое рожистое воспаление? а) стафилоккоки; б) пневмококки; в) стрептококки; г) гонококки; д) кишечная палочка. 9. Какие основные принципы местного лечения карбункула в поздние сроки? а) постельный режим; б) применение антисептиков; в) иммобилизация; г) отсасывающие повязки; д) антибиотикотерапия. 10. Как классифицируется мастит с учетом локализации? а) поверхностный; б) подкожный; в) субареолярный; г) интрамаммарный; д) ретромаммарный. 298 11. Местными проявлениями эритематозной формы рожи являются: а) яркая гиперемия; б) четкие контуры воспаления кожи; в) эпидермальные пузырьки; г) инфильтрация кожи; д) местный жар. 12. Клинические формы рожистого воспаления включают: а) продромальную; б) эритематозную; в) флегмонозную; г) буллёзную; д) язвенно-некротическую. Ситуационные задачи Задача 1 Ситуация. Больной К., 43 года, впервые обратился за медицинской помощью к хирургу в поликлинику по месту жительства с жалобами на боль, пульсирующего характера во 2-м пальце правой кисти. Больной не спал ночь из-за боли. При осмотре пальца отмечается покраснение, припухлость, ограничение движений, повышение температуры тела до 380С. Вопросы: 1. Каким заболеванием страдает больной? 2. Какие из лабораторных методов исследования хирург поликлиники должен назначить данному больному? 3. Где должно производиться вскрытие гнойника у данного больного, и кто осуществляет это оперативное лечение? 4. Из каких 3-х кабинетов состоит структура хирургической службы поликлиники? 5. В какую очередь должно производиться оперативное лечение у данного больного при наличии в очереди к хирургу больного с «атеромами волосистой части головы» для оперативного лечения? Задача 2 Ситуация. Больная И., 63 года, обратилась за медицинской помощью к хирургу в поликлинику по месту жительства. Около суток назад больная поскользнулась при переходе проезжей части и упала на правую руку, сильно ударившись об асфальт. При обращении больная предъявляет жалобы на боль в правом предплечье, ограничение движений в поврежденной конечности, наличие гематомы в области правого предплечья. Вопросы: 1. О каких заболеваниях можно думать у данной больной? 2. Какой инструментальный метод исследования можно выполнить в амбулаторных условиях, который поможет врачу поставить окончательный диагноз? 3. При отсутствии повреждений костной системы, где должна прохо299 дить лечение данная больная? 4. Какое лечебное мероприятие (помимо иммобилизации, лекарственных препаратов) нужно назначить больной? 5. Что обязан отразить врач-хирург поликлиники в амбулаторной карте такого больного? Задача 3 Ситуация. Больной Р., 40 лет, обратился за медицинской помощью к врачу-хирургу поликлиники с жалобами на опухолевидное образование в правой паховой области, возникающее при вертикальном положении больного или при физической нагрузке и исчезающее в покое при горизонтальном положении больного. Симптом кашлевого толчка положительный справа. Размеры образования: 5 на 4 на 2 см. Вопросы: 1. Чем страдает данный больной? 2. Кем заполняется направление на плановую госпитализацию в стационар в данном случае? 3. Какие результаты лабораторных и инструментальных методов исследования необходимы данному больному для плановой госпитализации в стационар, и где данный больной должен проходить обследование? 4. В каком лечебном учреждении должно выполняться оперативное лечение у данного больного? Задача 4 Ситуация. Больной К., 26 лет, обратился за медицинской помощью к врачу-хирургу в поликлинику по месту жительства с жалобами на постоянные ноющие боли в правой подвздошной области, тошноту, однократную рвоту (съеденной пищей), повышение температуры тела до 37, 30С. Заболел остро около суток назад, когда на фоне полного благополучия появились постоянные ноющие боли в эпигастральной области, а через несколько часов боли переместились в правую подвздошную область. При объективном исследовании врач-хирург выявил положительные аппендикулярные симптомы (Ситковского, Ровзинга, Бартомье-Михельсона). Перитониальные симптомы отрицательные. Вопросы: 1. Какое заболевание у данного больного? 2. Какие лабораторные анализы необходимы для подтверждения диагноза? 3. Где должен проходить лечение данный больной? 4. Возможна ли госпитализация в хирургический стационар данного больного при отсутствии предшествующего амбулаторного лабораторного обследования? Задача 5 Ситуация. Больной Р., 40 лет, обратился за медицинской помощью к 300 врачу-хирургу в поликлинику по месту жительства с жалобами на боль в верхних отделах живота, возникающую через 1-1, 5 часа после еды, тошноту, стул черного цвета в течение 2-х суток. Больной длительно страдает язвенной болезнью желудка. Общее состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 86 ударов в минуту. АД 130 / 80 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Перитониальные симптомы отрицательные. Вопросы: 1. Какие лабораторные и инструментальные методы исследования возможно провести в поликлинике для уточнения диагноза? 2. Как обязан поступить врач-хирург при выявлении у данного больного желудочного кровотечения? 3. Возможна ли госпитализация данного больного в хирургический стационар без предшествующего амбулаторного обследования? 4. При установлении диагноза у данного больного «язвенная болезнь желудка, стадия обострения» и при отсутствии осложнений язвенной болезни, где должно проводиться лечение данного больного? 5. В течение какого срока необходимо амбулаторное наблюдении за больным после проведения внутриполостной операции? Задача 6 Ситуация. Больная Ф., 46 лет, обратился за медицинской помощью к врачу-хирургу в поликлинику по месту жительства с жалобами на боли, покраснение и уплотнение кожи по внутренней поверхности правой голени до коленного сустава. Заболела остро сутки назад, когда появилась полоса воспаления. Состояние удовлетворительное. При осмотре нижних конечностей определяется варикозное расширение поверхностных вен по внутренней поверхности на бедрах и голенях. На правой голени по ходу большой подкожной вены краснота, инфильтрация, резкая болезненность при пальпации на протяжении 5 см. Пульс на артериях сохранен, отеков нет. Вопросы: 1. Какой ведущий синдром заставил обратиться больную за медицинской помощью? 2. Каким заболеванием страдает больная? 3. Какова дальнейшая врачебная тактика? 4. Препараты каких групп вы порекомендуете больной? Задача 7 Ситуация. Юноша 18 лет с суицидальной целью нанес себе ранения бритвой на ладонной поверхности средней трети левого предплечья. Родственниками доставлен к хирургу поликлиники. Состояние больного удовлетворительное, отмечается бледность кожных покровов. Пульс 90 уд. в минуту, ритмичный, мягкий, АД –110/70 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов без патологий. В средней трети левого предплечья – резаная рана длиной 5 см, шириной 0,5 см. Из наружного угла раны выделяется непуль301 сирующей струей кровь темно-вишневого цвета. Вопросы: 1. Какое кровотечение имеется у больного? 2. Как остановить кровотечение? 3. Где необходимо проводить дальнейшее лечение? 4. В чем будет заключаться лечение больного? Задача 8 Ситуация. К хирургу поликлиники обратился больной 48 лет. Жалобы на боль в коленном суставе, усиливающиеся при движении, слабость, недомогание, припухлость в области сустава. В анамнезе частые ангины. Объективное исследование: гиперемия кожи над суставом, припухлость, болезненность при пальпации. Вопросы: 1. Какой предварительный диагноз? 2. Какова тактика лечения больного? 3. В какой точке производится пункция коленного сустава? 4. Препараты каких групп вы порекомендуете больному? Задача 9 Ситуация. К хирургу поликлиники пришла больная Ж., 42 лет. Из анамнеза: один раз был жидкий дегтеобразный стул объемом около 200 мл. После этого начала отмечать слабость, головокружение. Страдает около 10 лет язвенной болезнью. При осмотре: состояние удовлетворительное. Некоторая бледность кожных покровов. В легких дыхание везикулярное. Пульс 80 уд. в мин., ритмичный, полный. АД – 115 /70 мм рт.ст. Язык чистый, влажный, живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Вопросы: 1. Какой вид кровотечения можно предположить у данной больной? 2. Какими исследованиями врачу поликлиники надо подтвердить диагноз? 3. Какова степень кровопотери у данного больного? 4. Какова дальнейшая тактика лечения? Задача 10 Ситуация. Больному 30 лет с рваной раной правой голени через 1 час с момента травмы проведена первичная хирургическая обработка раны в условиях хирургического кабинета поликлиники, наложены швы, введена противостолбнячная сыворотка и столбнячный анатоксин. Через два дня общее состояние больного ухудшилось: повысилась температура тела до 37,50С, вновь появились боли в области раны. Кожные покровы вокруг раны гиперемированы, рана болезненна при пальпации, при надавливании отмечается появление гноя из области шва. 302 Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Ошибки, допущенные врачом во время ПХО раны? 3. Какова дальнейшая тактика лечения? ТЕМА 35. ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД, ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ, ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД В ходе изучения темы студент должен обладать следующими профессиональными компетенциями: - способен и готов выявлять симптомы и синдромы хирургических заболеваний, требующих коррекции перед операцией - способен и готов работать операционной медицинской сестрой I. Мотивация цели занятия Успешное лечение хирургического больного состоит из трех одинаково важных моментов - предоперационной подготовки, самой операции и послеоперационного ухода. Одной из краеугольных тем общей хирургии, приближающихся по важности к качеству выполненной операции, является изучение течения послеоперационного периода. Знание обычного хода периода после анестезии, раннего и позднего послеоперационного периодов позволяет предсказать и предотвратить большинство послеоперационных осложнений со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной систем и т.д. II. Цель самоподготовки Изучить принципы подготовки систем организма больного к операции, профилактику интра- и послеоперационных осложнений. III. Учебно-целевые задачи После самостоятельного изучения материала данной темы студент должен Знать: принципы определения срочности операции; подготовку больных к экстренным операциям; комплекс мероприятий, направленных на нормализацию функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, печени и почек; принципы выбора операционного доступа; основные этапы хирургической операции; патофизиологические изменения, развивающиеся в организме после операции; осложнения, связанные с ранним и поздним послеоперационным периодом. Уметь: оценить правильность проведения предоперационной подготовки 303 у экстренного хирургического больного; научить больного физическим упражнениям для профилактики послеоперационных осложнений; правильно уложить больного на операционный стол в зависимости от операционного доступа; обработать операционное поле до и после операции; провести профилактические мероприятия в соответствии с этапом послеоперационного периода; проводить профилактику осложнений в раннем послеоперационном периоде; диагностировать и лечить осложнения послеоперационного периода. Владеть: навыками ведения пред и послеоперационного периода у больных взрослых и подростков хирургического профиля. IV. Исходный уровень знаний Для усвоения материала темы необходимо знать нормальный состав крови, мочи и уровень основных биохимических показателей, основы физиологии дыхания, сердечной деятельности, пищеварения и мочевыделения. Кроме того, повторить ряд тем по общему хирургическому уходу. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. V. План изучения темы Критерии операционного анестезиологического риска. Предоперационная подготовка больных к экстренным хирургическим операциям. Предоперационная подготовка больных к плановым хирургическим операциям. Виды хирургических операций по срочности, объему, принципам выполнения. Положение больного на операционном столе. Этапы хирургических операций. Реакция организма на операционную агрессию. Профилактика, диагностика и лечение легочных осложнений. Профилактика, диагностика и лечение сердечно-сосудистых осложнений. Профилактика, диагностика и лечение осложнений со стороны ЖКТ. Профилактика, диагностика и лечение осложнений со стороны мочевыделительной системы. Профилактика, диагностика и лечение раневых осложнений. Реабилитация хирургических больных. VI. Рекомендуемая литература 1. Гостищев, В.К. Общая хирургия: учеб. для студентов мед. вузов / В.К. Гостищев. 4-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 822 с. 304 2. Петров, С.В. Общая хирургия: учеб. пособие для мед. вузов / С.В. Петров. 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 767 с.: ил. 3. Петров, С.В. Общая хирургия: Учеб. / С.В. Петров. 2-е изд., перераб. и доп. - СПб.: ПИТЕР, 2002. - 750 с. - (Нац. мед. б-ка). 4. Общая хирургия: учеб. пособие для студентов мед. вузов / Под ред. С.И. Емельянова, М.Д. Дибирова, А.В. Федорова. - М.: МИА, 2003. - 388 с. 5. Лапкин, К.В. Основы общей хирургии: Рук. к практ. занятиям / К.В. Лапкин, Ю.Ф. Пауткин. - М.: Изд-во РУДН, 1992. – 248 с. 6. Общая хирургия: Лекции для студентов леч. фак. / С.-Петербург. гос. педиатр. мед. акад. - М. Ч. 1. - 2000. - 68 с. 7. Общая хирургия: Лекции для студентов леч. фак. / С.-Петербург. гос. педиатр. мед. акад. - М. Ч. 2. - 2000. - 67 с. 8. Практические навыки и умения по курсу "Общая хирургия": учеб. пособие для студентов всех факультетов/под ред. Б.С.Суковатых; ГОУ ВПО "Курск. гос. мед. ун-та", каф. общей хирургии.Курск:Изд-во КГМУ,2009.-175 с.:ил 9. Мультимедийный курс лекций по общей хирургии для самостоятельной подготовки студентов 3 курса лечебного факультета Курск КГМУ 2012г. Электронная библиотека медицинского ВУЗа «Консультант студента» www/studmedib.ru 10.Общая хирургия: учебник / Петров С.В. - 3-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 768 с. : ил. 11.Общая хирургия: учебник / Гостищев В.К. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 848 с. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. VII. Вопросы для самоконтроля Определение понятия «предоперационный период». Задачи предоперационного периода. С какого момента начинается предоперационный период. На какие этапы делится предоперационный период. Основные опасности операции. Показания и противопоказания к операции. Выбор метода операции. Выбор метода обезболивания. Классификация операций по срочности выполнения. Классификация операций по типам. Классификация операций по объему оперативного вмешательства. Условия, необходимые для выполнения операций. Оценка риска оперативного вмешательства. Какими опасными для больного осложнениями может сопровож305 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. даться операция. Положение больного на операционном столе. Основные этапы хирургической операции. Что такое оперативный доступ. Принципы выбора оперативного доступа. Что такое послеоперационный период и на какие части он делится? Что положено в основу деления послеоперационного периода на части? Осложнения в раннем послеоперационном периоде. Каковы сроки послеоперационного периода? VIII. Задания для выполнения в процессе самоподготовки Напишите последовательность основных действий при подготовке больного к экстренной операции на органах брюшной полости. Представьте схему определения операционно-анестезиологического риска операции. Укажите критерии адекватности предоперационной подготовки экстренного хирургического больного. Напишите классификацию хирургических операций. Нарисуйте схему укладок больного на операционном столе при различных операциях. Напишите основные противопоказания к проведению плановой операции. Опишите фазы послеоперационного периода. Опишите возможные осложнения со стороны дыхательной системы и меры их профилактики. Опишите возможные осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы и меры их профилактики. Опишите возможные осложнения со стороны пищеварительной системы и меры их профилактики. Опишите возможные осложнения со стороны мочевыделительной системы и меры их профилактики. Тестовые задания 1. Укажите этапы предоперационного периода: а) диагностический; б) обезболивание; в) подготовка операционного поля; г) оперативный доступ; д) предоперационная подготовка. 2. Подготовка кожных покровов перед плановым оперативным лечением включает: а) гигиеническую ванну или душ; 306 б) в) г) д) смену нательного белья; глубокий пилинг; применение геля «клерасил» в области операционного поля; бритьё операционного поля. 3. Бритьё операционного поля перед плановым оперативным лечением производится: а) при поступлении; б) вечером накануне операции; в) утром в день операции; г) непосредственно перед операцией в отделении; д) на операционном столе. 4. Диагностический этап предоперационного периода включает: а) определение состояния органов и систем организма пациента; б) предоперационную подготовку; в) определение показаний к оперативному лечению; г) определение срочности выполнения оперативного лечения; д) уточнение диагноза. 5. Выделяют следующие показания к оперативному лечению: а) жизненные (витальные); б) необходимые; в) отсроченные; г) абсолютные; д) относительные. 6. Мероприятия по предоперационной подготовке пациента с распространённым перитонитом включают: а) постановку желудочного зонда и промывание желудка; б) катетеризацию центральной вены; в) проведение инфузионной детоксикационной терапии; г) постановку очистительной клизмы; д) санацию ротовой полости. 7. Количество патогенной микрофлоры во рту увеличивается при: а) кариесе зубов; б) тонзиллите; в) гастрите; г) парадонтите; д) глоссите. 8. Заключение предоперационного эпикриза в истории болезни включает: а) показатели лабораторных и инструментальных методов иссле307 б) в) г) д) дования; обоснованный диагноз; показания к оперативному лечению; план предполагаемого оперативного пособия; вид обезболивания. 9. Мероприятия по подготовке желудочно-кишечного тракта к плановому оперативному лечению: а) санация полости рта; б) применение обезболивающих средств; в) очищение ЖКТ (соблюдение специальной диеты, очистительная клизма, отказ от приёма пищи и жидкости в день операции); г) изучение копрограммы; д) ликвидация глистной инвазии. 10. Профилактика образования послеоперационных гематом включает: а) малотравматичную оперативную технику; б) тщательный гемостаз во время операции; в) применение холода в области послеоперационной раны; г) применение тепла в области послеоперационной раны; д) небрежную оперативную технику. 11. По срочности выполнения различают следующие операции: а) симультанные; б) радикальные; в) экстренные (ургентные); г) плановые; д) срочные. 12. Перечислите требования, предъявляемые к оперативному доступу: а) отсутствие татуировок в месте разреза; б) минимальная травматичность тканей; в) обеспечение хорошего угла оперативной деятельности; г) обеспечение хорошего доступа к патологическому очагу; д) отсутствие послеоперационных рубцов. Ситуационные задачи Задача 1 Ситуация. Больной И., 54 года, поступил в хирургическое отделение БСМП для оперативного лечения по поводу приобретенной вправимой правосторонней паховой грыжи. Сопутствующей патологии у данного больного не выявлено. В лабораторных анализах патологии нет. 308 Вопросы: 1. Как вы считаете, какое показание к операции в данном случае (абсолютное, жизненно важное, относительное)? Выберите правильный ответ. 2. Как называется (по срочности выполнения) операция по поводу данного заболевания? 3. Какие виды обезболивания можно использовать для проведения данной операции? 4. Какие непосредственные предоперационные мероприятия показаны данному больному? 5. Какие препараты входят в премедикацию (в рецептурной форме: концентрация в % и объем в мл, способ введения), и когда она выполняется? 6. Какая операция показана данному больному? 7. В чем заключается подготовка нервной системы в данном случае? Задача 2 Ситуация. Больной К., 22 года, поступил в хирургическое отделение БСМП с диагнозом: острый аппендицит. Обследован, диагноз подтвержден. Из сопутствующих заболеваний у больного имеется острый ринит. В лабораторных анализах отмечается повышенный лейкоцитоз (11, 3 * 109 / л). Другой патологии не выявлено. Вопросы: 1. Как вы считаете, какое показание к операции в данном случае (абсолютное, относительное, жизненно важное)? Выберите правильный ответ. 2. Как называется (по срочности выполнения) операция по поводу данного заболевания? 3. Какой вид наркоза вы выберете? 4. Является ли острый ринит в данном случае противопоказанием к проведению оперативного вмешательства? 5. Перечислите непосредственные гигиенические предоперационные мероприятия, которые необходимо выполнить данному больному? 6. Напишите в рецептурной форме (концентрация в %, объем в мл, способ введения) препараты, входящие в премедикацию, и когда она выполняется? 7. Какая операция показана больному? Задача 3 Ситуация. Больной Л., 39 лет, поступил в хирургическое отделение БСМП с диагнозом: острая спаечная тонкокишечная непроходимость. Больного беспокоят схваткообразные боли в животе без четкой локализации, тошнота, рвота желудочным содержимым (2 суток), общая слабость, отсутствие стула в течение 4-х суток. Из анамнеза жизни: два года назад больному выполнена операция по поводу проникающего ранения брюшной полости с повреждением большого сальника и тонкого кишечника. Около года назад больному выполнена опе309 рация по поводу острой спаечной тонкокишечной непроходимости. Вопросы: 1. Какое показание к операции в данном случае (абсолютное, относительное, жизненно важное)? Выберите один правильный ответ. 2. Как называется (по срочности выполнения) операция по поводу данного заболевания? 3. Перечислите непосредственные гигиенические мероприятия, которые необходимо выполнить данному больному? 4. Перечислите специфические предоперационные мероприятия, которые необходимо выполнить данному больному? 5. Какой вид обезболивания необходимо применить? 6. Какая операция показана данному больному? Задача 4 Ситуация. Больной М., 49 лет, поступил в хирургическое отделение БСМП с диагнозом: тупая травма живота, повреждение селезенки, внутрибрюшное кровотечение. Из анамнеза заболевания: доставлен бригадой скорой помощи через 30 минут с места ДТП. Из анамнеза жизни: длительно страдает гипертонической болезнью, хроническим бронхитом. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледные. В легких дыхание бронхиальное, хрипов нет. АД 90/60 мм рт.ст. ЧСС 120 ударов в минуту. В общем анализе крови выявлено: Нв – 65 г / л., Эр – 2, 3 *1012 / л. Вопросы: 1. Какой инструментальный метод исследования поможет Вам в подтверждении диагноза? 2. Какие показания к операции в данном случае (абсолютные, относительные, жизненно важные). Выберите правильный ответ. 3. Как называется (по срочности выполнения) операция по поводу данного заболевания? 4. Перечислите непосредственные гигиенические предоперационные мероприятия, которые необходимо выполнить данному больному. 5. Перечислите специфические предоперационные мероприятие, необходимые данному больному, и когда их необходимо проводить (до операции или во время операции)? 6. Какой вид наркоза Вы выберете? 7. Какая операция показана данному больному? Задача 5 Ситуация. Больной К., 50 лет, находится в хирургическом отделении БСМП с диагнозом: опухоль желудка. Из анамнеза болезни: больной длительно страдал язвенной болезнью желудка. Из анамнеза жизни: больной страдает гипертонической болезнью в течение 10 лет. Объективно: кожные покровы бледной окраски. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД – 19 в минуту. Тоны сердца приглушены. Пульс 90 ударов в минуту. АД 140 / 90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Другой патологии не выявлено. Консультация терапевта - диагноз: симптоматиче310 ская артериальная гипертензия – 2 стадия. Недостаточность кровообращения НII А. В лабораторных методах исследования выявлены: анемия (Нв – 60 г/л; Эр 2, 4 *1012/л); нарушение КЩР и водно-электролитного баланса. Вопросы: 1. Какие методы исследования помогут Вам поставить диагноз: опухоль желудка? 2. Какое показание к операции в данном случае (абсолютное, относительное, жизненно важное)? Выберете правильный ответ. 3. Как называется (по срочности выполнения) операция по поводу данного заболевания? 4. Перечислите непосредственные гигиенические предоперационные мероприятия, которые необходимо выполнить данному больному? 5. Перечислите специфические предоперационные мероприятия, необходимые данному больному. 6. Что включает в себя подготовка сердечно-сосудистой системы перед операцией у данного больного? 7. Какой вид наркоза Вы выберете для данного больного? 8. Какая операция показана данному больному? Задача 6 Ситуация. Больной Г., 50 лет, госпитализирован в отделение хирургии сосудов БСМП с диагнозом: острый восходящий варикотромбофлебит правого бедра. Сопутствующей патологии у данного больного не выявлено. В лабораторных анализах патологии нет. Вопросы: 1. Как вы считаете, какое показание к операции в данном случае (абсолютное, жизненно важное, относительное)? Выберите правильный ответ. 2. Как называется (по срочности выполнения) операция по поводу данного заболевания? 3. Какие виды обезболивания можно использовать для проведения данной операции? 4. Какие непосредственные предоперационные мероприятия показаны данному больному? 5. Какие препараты входят в премедикацию (в рецептурной форме: концентрация в % и объем в мл, способ введения), и когда она выполняется? 6. Какая операция показана данному больному? Задача 7 Ситуация. Больная М., 19 лет, поступила в хирургическое отделение БСМП с предварительным диагнозом: внематочная беременность, внутрибрюшное кровотечение. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 90/60 мм рт.ст. ЧСС 120 ударов 311 в минуту. В общем анализе крови выявлено: Нв – 65 г/л., Эр – 2,3 *1012/л. Вопросы: 1. Куда и каким способом следует транспортировать больную из приемного отделения? 2. Какой инструментальный метод исследования поможет Вам в подтверждении диагноза? 3. Какие показания к операции в данном случае (абсолютные, относительные, жизненно важные). Выберете правильный ответ. 4. Как называется (по срочности выполнения) операция по поводу данного заболевания? 5. Перечислите непосредственные гигиенические предоперационные мероприятия, которые необходимо выполнить данному больному. Задача 8 Ситуация. Больной Б., 42 г., поступил в отделение острой хирургической инфекции БСМП с диагнозом: пандактелит 3-го пальца левой кисти. Обследован. Сопутствующие заболевания отрицает. В лабораторных анализах отмечается повышенный лейкоцитоз (11,3 * 109/л). Другой патологии не выявлено. Вопросы: 1. Как вы считаете, какое показание к операции в данном случае (абсолютное, относительное, жизненно важное)? Выберите правильный ответ. 2. Как называется (по срочности выполнения) операция по поводу данного заболевания? 3. Какой вид наркоза вы выберете? 4. Напишите в рецептурной форме (концентрация в %, объем в мл, способ введения) препараты, входящие в премедикацию, и когда она выполняется? 5. Какая операция показана данному больному? Задача 9 Ситуация. Больная Ф., 54 года, поступила в хирургическое отделение БСМП для лапароскопического лечения по поводу ЖКБ, хронического калькулезного холецистита. Сопутствующей патологии у данного больного не выявлено. В лабораторных анализах патологии нет. Вопросы: 1. Как вы считаете, какое показание к операции в данном случае (абсолютное, жизненно важное, относительное)? Выберите правильный ответ. 2. Как называется (по срочности выполнения) операция по поводу данного заболевания? 3. Какие виды обезболивания следует использовать для проведения данной операции? 4. Какие непосредственные предоперационные мероприятия показа312 5. 6. ны данной больной? Какие препараты входят в премедикацию (в рецептурной форме: концентрация в % и объем в мл, способ введения), и когда она выполняется? Какая операция показана данной больной? Задача 10 Ситуация. Больная Л., 82 года, поступила в хирургическое отделение БСМП с предварительным диагнозом: перфоративная язва, перитонит. Больную беспокоят постоянные, интенсивные боли в животе без четкой локализации, тошнота, жажда. Из анамнеза жизни: более десяти лет страдает язвенной болезнью ДПК. Лечилась не регулярно. Около 6-х дней назад появились постоянные боли в эпигастральной области, ухудшение состояния в течении 2-х суток, когда боли усилились, приняли диффузный характер. Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы и видимые слизистые бледные, сухие. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 90/60 мм рт. ст. ЧСС 120 ударов в минуту. В общем анализе крови выявлен лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево. Мочи нет. Вопросы: 1. Какое показание к операции в данном случае (абсолютное, относительное, жизненно важное)? Выберите один правильный ответ. 2. Как называется (по срочности выполнения) операция по поводу данного заболевания? 3. Перечислите специфические предоперационные мероприятия, которые необходимо выполнить данному больному? 4. Консультацию какого специалиста вы назначите перед оперативным вмешательством, с какой целью? 5. Какое оперативное лечение показано данной больной? ТЕМА 36. ИТОГОВОЕ ЗАНЯТИЕ (КОНТРОЛЬ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ) В ходе изучения темы студент должен обладать следующими профессиональными компетенциями: - способен и готов выполнят основные лечебные мероприятия при наиболее часто встречающихся хирургических заболеваниях в объеме среднего медработника I. Мотивация цели занятия Основа преподавания общей хирургии - обучение студентов практическим навыкам и умениям. Следует подчеркнуть, что на 80% практические навыки и умения выпускника медицинского университета по хирургии закладываются при изучении курса общей хирургии. 313 II. Цель самоподготовки Овладеть практическими навыками и умениями по курсу общей хирургии. III. Учебно-целевые задачи После самостоятельного изучения материала данной темы студент должен Знать: принципы наложения повязок на различные участки тела; принципы проведения транспортной иммобилизации; принципы выполнения гемостаза; принципы и правила проведения гемотрансфузий; основы сердечно-легочной реанимации. Уметь: накладывать повязки на различные участки тела; накладывать шины для транспортной иммобилизации; проводить временную остановку наружного кровотечения; оказывать первую медицинскую помощь при внутреннем кровотечении; определять группу крови и проводить пробы на совместимость при гемотрансфузиях; заряжать системы для переливания крови; читать рентгенограммы с повреждениями костей и суставов; выполнять дренирование полых органов. Владеть: алгоритмом определения вида и навыками оказания первой медицинской помощи при острых и хронических хирургических заболеваниях у взрослых и подростков. IV. Исходный уровень знаний Необходимо повторить основные разделы десмургии, транспортной иммобилизации, гемотрансфузиологии, сердечно-легочной реанимации, гемостаза. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 314 V. План изучения темы Практические навыки по десмургии. Практические навыки по транспортной иммобилизации. Практические навыки по гемостазу. Практические навыки по трансфузиологии. Практические навыки по парентеральному введению лекарственных веществ. Практические навыки по зондированию полых органов через естественные отверстия. Практические навыки по пункции серозных полостей. 8. Практические навыки по сердечно-легочной реанимации. VI. Рекомендуемая литература 1. Гостищев В.К. Руководство к практическим занятиям по общей хирургии: Учеб. пособие для студ. мед. ин-тов. - М.: Медицина, 1987. - 320 с. 2. Лапкин, К.В. Основы общей хирургии: Рук. к практ. занятиям / К.В. Лапкин, Ю.Ф. Пауткин. - М.: Изд-во РУДН, 1992. – 248 с. 3. Суковатых, Б.С. Неоперативная хирургическая техника. – Курск: Изд-во КГМУ, 2007. – 140 с. 4. Практические навыки и умения по курсу "Общая хирургия": учеб. пособие для студентов всех факультетов/под ред. Б.С.Суковатых; ГОУ ВПО "Курск. гос. мед. ун-та", каф. общей хирургии.Курск:Изд-во КГМУ,2009.-175 с.:ил 5. Мультимедийный курс лекций по общей хирургии для самостоятельной подготовки студентов 3 курса лечебного факультета Курск КГМУ 2012г. Электронная библиотека медицинского ВУЗа «Консультант студента» www/studmedib.ru 6. Общая хирургия: учебник / Петров С.В. - 3-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 768 с. : ил. 7. Общая хирургия: учебник / Гостищев В.К. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 848 с. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. VII. Вопросы для самоконтроля Какие виды повязок используются при травмах головы? Какие виды повязок используются при травмах плечевого сустава? Какие виды повязок используются при травмах голеностопного сустава? Как провести транспортную иммобилизацию при переломах костей предплечья? Как провести транспортную иммобилизацию при переломах костей плеча? Как провести транспортную иммобилизацию при переломах костей бедра? Как провести транспортную иммобилизацию при переломах костей голени? Как провести транспортную иммобилизацию при переломах костей стопы? Как провести транспортную иммобилизацию при переломах костей кисти? Как провести пробу на индивидуальную совместимость при гемот315 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. рансфузии? Как определить годность препаратов крови к переливанию? Как заполнить протокол гемотрансфузии? Каковы показания к переливанию эритроцитарной массы? Каковы показания к переливанию нативной плазмы? Какие показания Вы знаете для промывания желудка? Какие показания Вы знаете для катетеризации мочевого пузыря? Какие показания Вы знаете для плевральной пункции? Какие показания Вы знаете для лапароцентеза? Какие показания Вы знаете для пункции суставов? Какие показания Вы знаете для сердечно-легочной реанимации? VIII. Задания для выполнения в процессе самоподготовки Нарисуйте схему наложения повязки Дезо. Нарисуйте схему вправления вывиха плеча по Кохеру. Изобразите реакцию аглютинации при определении стандартными сыворотками у больного группы крови А(II). Изобразите реакцию аглютинации при определении стандартными сыворотками у больного группы крови В(III). Опишите технологию выполнения биологической пробы при гемотрансфузии. Опишите технологию промывания желудка толстым зондом. Опишите технологию катетеризации мочевого пузыря у женщин. Опишите технологию введения лекарственного вещества в вену. Опишите технологию катетеризации вен периферическим катетером. Опишите технологию пункции плечевого сустава. IX. Перечень вопросов к зачету по практическим навыкам и умениям 1. Повязка Дезо справа. 2. Повязка Вельпо слева. 3. Повязка «чепец». 4. Шапочка Гиппократа. 5. Повязка на правый глаз. 6. Крестообразная повязка на заднюю поверхность шеи. 7. Пращевидная повязка на нос. 8. Крестообразная повязка на переднюю поверхность шеи. 9. Спиральная повязка на голень. 10. Колосовидная повязка на левый плечевой сустав. 11. Повязка на правую молочную железу. 12. Сходящаяся повязка на правый локтевой сустав. 13. Повязка на кисть (перчатка). 14. Повязка на левый тазобедренный сустав. 15. Расходящаяся повязка на левый коленный сустав. 16. Повязка на правый голеностопный сустав и стопу (8-образная). 17. Косыночная повязка на правую верхнюю конечность. 316 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. Спиральная повязка на грудную клетку (портупея). Восьмиобразная повязка на грудную клетку. Спиральная повязка на II палец правой кисти. Первая помощь и транспортная иммобилизация при закрытом переломе левой лучевой кости в типичном месте. Первая помощь и транспортная иммобилизация при открытом переломе правой локтевой кости в с / 3. Первая помощь и транспортная иммобилизация при закрытом переломе правой ключицы. Первая помощь и транспортная иммобилизация при закрытом переломе левой плечевой кости в н / 3. Первая помощь и транспортная иммобилизация при закрытом переломе основной фаланги II пальца правой кисти со смещением. Первая помощь и транспортная иммобилизация при закрытом переломе наружной лодыжки слева. Первая помощь и транспортная иммобилизация при закрытом переломе пяточной кости справа. Первая помощь и транспортная иммобилизация при открытом переломе костей правой голени в с / 3. Первая помощь и транспортная иммобилизация при закрытом переломе костей левой голени в н / 3. Первая помощь и транспортная иммобилизация при закрытом переломе правой бедренной кости в с / 3. Первая помощь и транспортная иммобилизация при закрытом переломе левой бедренной кости в н / 3. Первая помощь и транспортная иммобилизация при закрытом переломе надколенника левого коленного сустава. Первая помощь и транспортная иммобилизация при вывихе правого плечевого сустава. Первая помощь и транспортная иммобилизация при вывихе левого тазобедренного сустава. Первая помощь и транспортная иммобилизация при открытых повреждениях мягких тканей и костей черепа. Первая помощь и транспортная иммобилизация при повреждениях позвоночника. Техника наложения шины Дитерихса. Техника наложения шины Крамера. Первая помощь и транспортная иммобилизация при закрытом переломе правой плечевой кости в с / 3. Чтение рентгенограмм. Техника наложения давящей повязки на правое предплечье в с / 3 (ладонная поверхность). Техника наложения давящей повязки на левое плечо в н / 3 (внутренняя повехность). Техника наложения давящей повязки на правую кисть (тыльная по317 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 318 верхность). Техника наложения давящей повязки на левое бедро в н/3 (внутренняя поверхность). Техника наложения давящей повязки на правую голень (задняя поверхность). Техника наложения жгута на шею (кровотечение из левой сонной артерии). Техника наложения жгута на левое плечо. Техника пальцевого прижатия височной артерии слева. Техника наложения жгута на левое бедро. Техника пальцевого прижатия общей сонной артерии справа. Техника тампонады раны правой ягодичной области. Техника тампонады раны левой ягодичной области. Техника прижатия брюшной аорты. Техника наложения закрутки на левое плечо. Техника пальцевого прижатия подключичной артерии слева. Остановка кровотечения из правого предплечья путем сгибания локтевого сустава. Остановка кровотечения из левой голени путем гиперфлексии коленного сустава. Остановка кровотечения из артерии правой паховой области путем гиперфлексии тазобедренного сустава. Техника пальцевого прижатия плечевой артерии слева. Техника пальцевого прижатия бедренной артерии справа. Техника пальцевого прижатия периферического сосуда левой верхней конечности. Техника пальцевого прижатия периферического сосуда на правой стопе. Определить группу крови. Выполнить в / в инъекцию. Выполнить в / м инъекцию. Выполнить п / к инъекцию. Катетеризация мочевого пузыря у мужчин. Определить группу крови. Зарядить систему для в / в переливания. Катетеризация мочевого пузыря у женщин. Провести пробу на индивидуальную совместимость. Провести пробу на биологическую совместимость. Заполнить протокол переливания крови. Подготовить систему для переливания крови. Определение годности крови к переливанию. Контроль за хранением крови. Приготовить салфетку, шарик, турунду для перевязки. Описание местного статуса. Написание истории болезни (схема). 79. Ускоренный способ обработки рук хирургом (раствор С4, раствор хлоргексидина биглюконата). 80. Классический способ обработки рук хирургом (СпасокукоцкогоКочергина). 81. Обработка операционного поля и техника ограничения стерильным бельем операционного поля. 82. Укладка материалов, халатов, белья в биксы. 83. Облачение в стерильную одежду. 84. Наложение швов. 85. Снятие швов. 86. Наложение компресса на правое плечо. 87. Определение частоты пульса. 88. Определение частоты дыхания. 89. Техника проведения ИВЛ «изо рта в рот». 90. Техника проведения ИВЛ «изо рта в нос». 91. Техника проведения непрямого массажа сердца. 92. Техника проведения ИВЛ и непрямого массажа сердца. 93. Перевязка чистой раны. 94. Перевязка гнойной раны. 95. Наложение бактерицидных повязок. 96. Подготовка инструментов, материалов, медикаментов для ПХО раны. 97. Указать последовательность элементов выполнения ПХО раны. 98. Наложение эластичного бинта на нижнюю конечность. 99. Первая помощь при ожогах. 100. Первая помощь при отморожении. 101. Первая помощь при электротравме. ОТВЕТЫ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ Тема 1 Тема 2 Тема 3 Тема 4 Тема 5 Тема 6 Тема 7 Тема 8 Тема 9 Тема 10 1а; 2д; 3а; 4а, б, в, г; 5б, в, г; 6а, б, в, д; 7а, б, в, д; 8б, в, г, д; 9а, б, г, д; 10а, б, д; 11а, б, в, д; 12а, б, в, д 1а, б; 2в, г; 3а, б, г; 4б, в; 5а, б, в, д; 6д; 7в, д; 8б, в, г; 9а, в, г; 10д; 11а, д; 12а, в 1а, г, д; 2а, б, г; 3а, г, д; 4в; 5г; 6а, б, д; 7а, б; 8б, в, г, д; 9г; 10в; 11а; 12а 1а, в, д; 2а, г; 3б, г; 4в; 5а; 6б, в; 7г; 8в; 9г; 10г; 11б, г; 12а, г 1д; 2а, б, г, д; 3а, б, в, г; 4а, г; 5б, д; 6а, б, в, г; 7б, в, д; 8а; 9д; 10а; 11а, г; 12б, в, д 1в; 2б, в, г; 3б, в; 4б, г; 5а, в, д; 6а, в, г; 7в, д; 8в, г; 9а, г; 10в, д; 11б, в, д; 12а, б, в 1а; 2а, б, г, д, е; 3а; 4б, в, д; 5в; 6а, б, г, д; 7а; 8а, б, д; 9д; 10г; 11в; 12в, ж 1в; 2а; 3б; 4 а;б;в 5а; 6а;б;г;д; 7б; 8а; 9в; 10а; 11б; 12б;в 1а, в, д; 2а, б, г, д; 3а, г, д; 4а, в, г; 5а, г, д; 6 б, в, г; 7а, в, д; 8а, б, г, д; 9а, в, д; 10а, б, г, д; 11а, в, г; 12а, б, в, г 1а, б, в, г; 2а, в, г, е; 3а, б, в; 4а, б, г; 5а, в, г; 6а, б, г, д; 7а, в, г, д; 8а, г, д; 9в; 319 Тема 11 Тема 12 Тема 13 Тема 14 Тема 15 Тема 16 Тема 17 Тема 18 Тема 19 Тема 20 Тема 21 Тема 22 Тема 23 Тема 24 Тема 25 Тема 26 Тема 27 Тема 28 Тема 29 Тема 30 Тема 31 Тема 32 Тема 33 Тема 34 Тема 35 10а, б, в, д; 11г; 12а, б, в, г 1а, в, г, д; 2а, б, г, д; 3б, г, д; 4г, д; 5а, б, в, д; 6а, б, в, г; 7в, г, д; 8б, в, г, д; 9б, в, г; 10а, б, в, г; 11а, б, г; 12а, б, в 1а, в; 2б, в; 3а, д; 4а, г, д; 5а, б, г; 6в, г, д; 7а, б, д; 8б, в, г; 9г, д; 10б, в; 11а, б, г; 12а, б, д 1б, в, г; 2а, б, д; 3а, б, г; 4а, б, д; 5а, б, д; 6а, в; 7а; 8б; 9в; 10а, в; 11а, в, д; 12б 1б, г, д; 2б, г; 3а, б, г; 4б, д; 5г; 6в; 7а,г; 8в; 9г; 10б, г; 11д; 12б, д 1а, в, д; 2б, в, д; 3б, г, д; 4б, д; 5а, б, в, г; 6б, г; 7б; 8в, г; 9б; 10б, в, г, д; 11б, в, г; 12а, б, в, д 1в, г, д; 2б, в, г, д; 3б, в, г; 4а, б, д; 5а, г; 6а, д; 7б; 8в; 9в, г, д; 10а, в, г; 11а, б, г, д; 12а, в, г, д 1а, б, в, г; 2а, в, г, д; 3б, в, г; 4а, б, г; 5а, б, в, д; 6б, в; 7г; 8а, в, г, д; 9б, в, г, д; 10 б, в, г; 11а, г, д; 12д 1a; 2а, б, в, д; 3a; 4a; 5a; 6в; 7a; 8г; 9a, б, д; 10a; 11г; 12а, в, д 1г; 2а, в, д; 3б, в, д; 4б, г, д; 5г; 6б, в, г; 7б, г, д; 8а, г, д; 9в, г, д; 10г;11б, в, д; 12б, г, д 1б; 2в; 3г; 4а, в, г, д; 5а, г, д; 6б, в, д; 7в, д; 8в; 9а, в, г, д; 10а, в, г; 11д; 12а, г, д 1а, в, г, д; 2а, в, д; 3б, в, д; 4б, г, д; 5а, в, г; 6г, д; 7а, б, в, д; 8б, г, д; 9б, г, д; 10д; 11а, б, г, д; 12а, б, в, г 1а, б, д; 2а, в; 3а, б, г, д; 4б, в, г, д; 5а, г; 6а, б, г, д; 7а, в, г; 8б, в; 9б, г, д; 10в; 11б, в; 12а, в, д 1б, в, д; 2а, б, г; 3г, д; 4б, г, д; 5б, г, д; 6в; 7б, в, г; 8а, б, д; 9б, в, г, д; 10а, б; 11а, б, в; 12а, б, д 1д; 2а, б, в, д; 3а, б, г, д; 4в; 5г; 6а; 7а, б, в, д; 8а, б, в; 9а, б, в, д; 10в, г, д; 11а, в; 12б, г 1б, д; 2а, б, г; 3а, в, г, д; 4б, г, д; 5а, б, г, д; 6а, в, г; 7а, б, г, д; 8а, б, в, д; 9а, б, г, д; 10г; 11а, б, в, д; 12б 1a, б, в; 2г, д; 3a, в, г; 4a, в, г, д; 5б, в, г, д; 6a, б, г, д; 7a, б, в, д; 8б, г, д; 9a, б, г; 10б; 11г; 12б, в, г, д 1а, б, в; 2в, г; 3в; 4а, д; 5б; 6а, в; 7а; 8д; 9б; 10б, г; 11в, г; 12б, г 1а, г, д; 2а, г; 3а, в, г, д; 4а, б, г; 5а, б, в, г; 6б, в, г; 7а, б, г, д; 8б, в, г, д; 9а, б, в, г; 10а, б, в, д; 11а, в, г, д; 12а, б, г, д 1а, б, г; 2а, в, г; 3а, б, д; 4а, г, д; 5а, б, д; 6а, г, д; 7б, в, д; 8б, в, г, д; 9а, б, в, г; 10а, б, в; 11а, б; 12а, б, в, г 1а; 2а; 3в, г, д; 4б, в, г; 5б; 6б, в, г, д; 7б; 8а, в, г, д; 9б, в, г, д; 10в; 11г; 12а 1а, б, д; 2а, в, г; 3в, г, д; 4в, г, д; 5а, б; 6а, в, г; 7а, б, в, г; 8а, в; 9в, г; 10а, б, д; 11а, г, д; 12а, в, г, д 1а, в, г; 2б, в, г; 3а, б, д; 4а, б, в; 5б, в, д; 6а, г, д; 7а, в, д; 8в, г, д; 9а, б, в; 10а, в, д; 11б, г; 12а, д 1в; 2д; 3в, д; 4в; 5а, г; 6а, в, д; 7г; 8а, г, д; 9г; 10б; 11б, г; 12в, г 1а, в, д; 2в, д; 3б, в, г, д; 4а; 5а, г, д; 6а, б, 7а, б, в, г; 8в; 9б, г; 10б, в, г, д; 11а, в, г, е; 12б, в, г, д 1a, д; 2a, б, д; 3в; 4a, в, г, д; 5a, г, д; 6a, б, в, г; 7a, б, г, д; 8б, в, г, д; 9a, в, д; 10a, б, в; 11в, г, д; 12б, в, г ОТВЕТЫ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ Тема 1. Введение в хирургию 320 Задача 1 1. 2. 3. 4. Первую врачебную. Наложение транспортной иммобилизации. В лечебное учреждение с дежурным травматологическим отделением. Экстренную хирургическую помощь. Задача 2 1. 2. 3. 4. История болезни. Частичная санитарная обработка, сбривание волос в области лобка. В общехирургическое отделение. Пешком в сопровождении санитарки. Задача 3 1. 2. 3. 4. Язвенное кровотечение. Санитарная обработка не показана из-за шокового состояния. В операционную хирургического блока на каталке. Экстренная операция – остановка кровотечения. Задача 4 1. 2. 3. 4. Врач-стоматолог. Рентгенография нижней челюсти. В отделение челюстно-лицевой хирургии. Экстренная хирургическая помощь – шинирование перелома нижней челюсти. Задача 5 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. Врач-нейрохирург. Томография головного мозга. Бритье волос головы. В экстренную операционную на каталке. В нейрохирургическом отделении. Задача 6 Нет, больного оперировать без его согласия нельзя. Да, больная может выбирать оперирующего хирурга. Обязательна подпись больной о согласии на оперативное лечение в истории болезни. Следует в общих чертах изложить смысл операции. Подробно излагать больной операционные и послеоперационные осложнения не следует Задача 7 1. Да, жена и сын, как родственники первой линии, могут давать согласие на операцию больному, находящемуся в бессознательном состоянии. 321 2. Да, жену и сына следует предупредить о возможных осложнениях и летальном исходе. 3. Роспись о согласии на операцию ближайших родственников больному в бессознательном состоянии обязательна. 4. Нет, друзьям дают лишь общие сведения о больном. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. Задача 8 Принципами общечеловеческой морали. Нет, не следует. Родственников больных нельзя ставить в известность о допущенных врачебных ошибках. Врач, не имеющий сертификата хирурга, не имеет права самостоятельно оперировать больных. Задача 9 Да, необходимо было более внимательно обследовать больного. В тяжелом состоянии соматической патологии, которая маскировала у больной старческого возраста течение острого аппендицита, и забрюшинным расположением отростка, которое смазывало клиническую картину заболевания. Допущена врачебная ошибка. Случай смерти больной подлежит административному расследованию. Задача 10 1. Оперирующий хирург допустил халатные действия по отношению к больному. 2. Необходимо было по санитарной авиации вызвать сосудистого, общего хирурга и анестезиолога для производства операции сшивания подвздошной артерии, аппендэктомии под интубационным наркозом. 3. Случай подлежит уголовному разбирательству. Тема 2. Десмургия 1. 2. 3. 4. 5. Задача 1 Раной правой теменной области. Да. Повязки «чепец» и «шапочка Гиппократа». Да. В травмпункт. Задача 2 1. Закрытый перелом нижней челюсти. 2. Да. 322 3. Повязка «уздечка» и пращевидная повязка на подбородочную область. 4. Да. 5. В отделение челюстно-лицевой хирургии. 1. 2. 3. 4. 5. Задача 3 Ранением правого глаза осколками стекла. Да. Повязка на правый глаз. Да. В офтальмологическое отделение. 1. 2. 3. 4. 5. Задача 4 Закрытый перелом шейного отдела позвоночника. Да. Ватно-марлевый воротник по Шанцу. Да. В травматологическое отделение. 1. 2. 3. 4. 5. Задача 5 Проникающее ранение правой половины грудной клетки с открытым пневмотораксом. Необходимо применить окклюзионную повязку на грудную клетку типа «портупея». С помощью индивидуального перевязочного пакета (ИПП). Упаковка из прорезиненной ткани, стерильный бинт с двумя ватномарлевыми подушечками. Одна из подушечек имеет возможность перемещения по бинту. Булавка-фиксатор. Для устранения пневмоторакса необходимо использовать упаковку из прорезиненной ткани, приложив ее внутренней (стерильной) поверхностью непосредственно к ране, создавая окклюзионный слой. Затем наложить повязку. Задача 6 1. Закрытый перелом верхней трети левого плеча. 2. Да. 3. Лестничную шину Крамера на левое плечо. 4. Да. 5. В травматологическое отделение. Задача 7 1. Растяжение связочного аппарата пястно-фалангового сочленения 1 пальца левой кисти. 2. Больной нуждается в иммобилизации 1 пальца левой кисти с помощью наложения иммобилизирующей повязки. 3. Колосовидную иммобилизирующую повязку для 1 пальца кисти (в положении отведения пальца). 323 4. Больной нуждается в оказании квалифицированной медицинской помощи. 5. В травматологический пункт. 6. Растяжение связок пястно-фалангового сочленения 1 пальца следует дифференцировать с переломом основной фаланги 1 пальца, для чего необходимо выполнить рентгенографию пястно-фалангового сочленения в двух проекциях. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Задача 8 Растяжение и разрыв латеральной группы связок правого голеностопного сустава. Иммобилизация с помощью бинтовой повязки. 8-образную иммобилизирующую повязку на голеностопный сустав. Стопа должна находиться в положении максимального разгибания. Да, нуждается. В травматологическом пункте. Концевой перелом медиальной лодыжки. R-графия голеностопного сустава в 2 проекциях. Задача 9 1. Повязка «перчатка». 2. Бинтование левой кисти начинают с 5 пальца и заканчивают на 1 пальце. Бинтование правой кисти начинают с 1 пальца и заканчивают на 5 пальце. Ладонная поверхность кисти остается свободной от бинта. 3. Можно применить повязку «варежка». 4. Можно частично сохранить хватательную функцию кисти. 5. Необходимо применить наложение повязки «варежка» с отдельно забинтованным 1 пальцем кисти. Задача 10 1. Проникающее ранение брюшной полости. 2.О ПОВРЕЖДЕНИИ КИШЕЧНИКА. 3. Циркулярную бинтовую повязку на живот. 4. В дежурное хирургическое отделение. 5. Пить не разрешать. Тема 3. Транспортная иммобилизация 1. 2. 3. 4. 5. 324 Задача 1 Закрытый перелом правой ключицы. Да. Повязка Дезо на правую руку, косыночная повязка на правую руку. Да. В травматологическое отделение. 1. 2. 3. 4. 5. Задача 2 Закрытый перелом поясничного отдела позвоночника. Да. На щите с валиком под спину. Да. В травматологическое отделение. Задача 3 1. Вывих 2 и 3 пальцев правой кисти 2. Иммобилизация пластиковой или лестничной шиной. 3. Да, нуждается. 4. В травматологический пункт. 5. С переломом пястных костей. Задача 4 1. Закрытый перелом правого бедра. 2. Иммобилизация шиной Дитерихса. 3. Транспортировать в дежурное травматологическое отделение. 4. Анальгетик. Задача 5 1. Перелом правой лучевой кости в типичном месте. 2. Транспортную иммобилизацию шиной Крамера. 3. В городской травматологический пункт. Задача 6 2. Перелом шейного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга. 3. Транспортировка на щите. 4. В нейрохирургиеское отделение. Задача 7 1. Перелом костей таза. 2. Транспортировка на щите в положении лягушки с валиком под коленными суставами. 3. В дежурное травматологическое отделение. Задача 8 1. Закрытый перелом костей голени обеих ног. 2. Транспортная иммобилизация шинами Крамера обеих нижних конечносте. 3. В городское дежурное травматологическое отделение. Задача 9 1. Закрытый перелом обеих пяточных костей. 2. Транспортная иммобилизация шинами Крамера 325 3. В травматологическое отделение. Задача 10 1. Закрытый перелом 7-8 ребер справа. 2. Бинтовая повязка типа «портупея» на грудную клетку. 3. В детское травматологическое отделение. Тема 4. Неоперативная хирургическая техника 1. 2. 3. 4. 5. Задача 1 Паравазальное введение препарата. Хлористый кальций. Некроз ПЖК, кожи, тромбоз вены. Паравазальное введение новокаина с гепарином. Операция – иссечение некротизированных тканей. Задача 2 1. Вывести мочу по катетеру, назначить альфа-адреноблокаторы (омник 0,4 мг на ночь). 2. Медицинская сестра имеет право вывести мочу только резиновым катетером. Выведение мочи жестким катетером – врачебная манипуляция. 3. Больному показана троакарная эпицистостомия. 4. Местная анестезия мягких тканей на 2 см выше симфиза. Разрез на коже до 1 см; прокол троакаром брюшной стенки и стенки мочевого пузыря; эвакуация содержимого мочевого пузыря; введение катетера в полость мочевого пузыря; фиксация катетера с помощью лигатуры к коже. Асептическая повязка. 5. Катетер Петцера. 1. 2. 3. 4. 5. Задача 3 Произошла травма правого легкого. Плевральную пункцию на стороне поражения. Пункция проводится во 2 межреберье, по срединно-ключичной линии по верхнему краю ребра. Потому что по нижнему краю ребра проходит сосудисто-нервный пучок, можно повредить межреберную артерию. Контрольную рентгеноскопию органов грудной клетки через 2 часа. Задача 4 1. Дренирование плевральной полости. 2. При проведении дренирования плевральной полости больной сидит, опираясь на спинку стула, рука на стороне прокола отведена за голову. Перед дренированием делают диагностический прокол плевры. Сначала проводят инфильтрационную анестезию мягких тканей. Затем оттягивают кожу по ребру книзу, после чего вкалывают иглу на 3-4 см по верхнему краю нижележащего ребра, избегая тем самым повреждения 326 сосудисто-нервного пучка. Прокол плевры делают обычно в 7-8 межреберьях по задней подмышечной или лопаточной линии. Убедившись, что игла находится в плевральной полости, и получив содержимое производят в месте пункции разрез кожи до 1 см, через который вращательными движениями проводит троакар в плевральную полость. Стилет извлекается, по каналу проводится дренаж, который фиксируется к коже лигатурой. Свободный конец дренажа погружается в сосуд с дезраствором. 3. Дренаж по Бюлау. 4. При быстром отсасывании жидкости из плевральной полости может возникнуть резкое смещение органов средостения в больную сторону, а также развиться плевропульмональный шок, пневмоторакс. 5. Бактериологическое исследование, чувствительность к антибиотикам, атипические клетки. Задача 5 1. Пункция коленного сустава. 2. При неправильной технике проведения пункции возможно повреждение связок коленного сустава, надкостницы. При несоблюдении правил асептики и антисептики возможно распространение воспалительного процесса на мягкие ткани. 3. Пункция коленного сустава производится у латерального края основания надколенника. 4. Профилактика возможных осложнений: соблюдение правил асептики и антисептики, четкое знание техники проведения пункции. 5. Гипсовая лангета. 1. 2. 3. 4. 5. Задача 6 Лапароцентез или лапароскопию. Лапароцентез выполняется на операционном столе. После обработки операционного поля антисептиком, производится на 2 см ниже пупка инфильтрационная анестезия 0,25% р-ром новокаина, затем делается разрез кожи до 1 см, через который вращательными движениями проводит троакар в брюшную полость. Стилет извлекается, по каналу проводится дренаж, который направляется поочередно в различных направления и частично извлекается из брюшной полости. Появление крови по дренажу свидетельствует о внутрибрюшном кровотечении. При отсутствии патологической жидкости по дренажу необходимо введение в брюшную полость до 400 мл физраствора, что позволяет обнаружить небольшое количество крови или другой патологической жидкости в брюшной полости. Позволяет обнаружить повреждение органов, дать объективную оценку. Повреждение внутренних органов брюшной полости троакаром, кровотечение из раны. Лапаротомия. 327 Задача 7 1. Квинке (1891 г). 2. В промежутках между 3 и 4 или 4 и 5 поясничными позвонками. 3. Сидя на операционном столе, ноги поставлены на табурет, локти помещены на бедра, спина сильно выгнута кзади, подбородок приведен к шее. 4. Специальная тонкая игла с мандреном, имеющим скос на конце. 5. Расстройства кровообращения головного мозга. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. Задача 8 Троакар, 0,25% новокаин, шприц 5-10 мл, емкость для сбора асцитической жидкости, стерильные пробирки, скальпель, игла, иглодержатель, перевязочный и шовный материал, лейкопластырь, клеенка. Местная анестезия. Во время выведения жидкости происходит резкое уменьшение брюшной полости, что приводит к перераспределению кровотока и в ряде случаев к развитию коллапса. У больного имеется на передней брюшной стенки послеоперационный рубец и не исключается спаечный процесс в брюшной полости. Вследствие чего имеется опасность повреждения подпаянного органа (кишки). Пункция под ультразвуковым контролем. Задача 9 Подтвержение диагноза абсцесса Дугласова пространства, эвакуация эксудата с последующим дренированием полости абсцесса. Во влагалище вводят зеркала, пулевыми щипцами шейку матки отводят к симфизу. Затем под местной анестезией 0,5 % раствора длинной иглой производят прокол между задним сводом и шейкой матки на глубину 2-3 см. При появлении гноя в шприце производят прокол скальпелем заднего свода влагалищапо игле и в Дугласово пространство устанавливают полихловиниловый дренаж. Облитерация влагалища, выраженная ретроверсия матки. Повреждение внутренних органов, кровотечение, инфицирование брюшной полости при несоблюдении асептики. Через прямую кишку. Задача 10 1. Под контролем УЗИ. 2. Больной лежит на спине с валиком положенным под поясницей. После обработки кожи антисептиком, пункцию проводят длинной тонкой иглой, надетой на 20 мл шприц, заполненный 0,5% новокаином. Иглу проводят слева от основания мечевидного отростка, направляя ее косо 328 вверх по заднее стенке грудины на глубину 2-3 см. При появлении патологической жидкости последнюю удаляют. 3. Улучшение общего состояния, появление сердечных тонов, уменьшении тахикардии, снижение диастолического и повышение систолического давления. 4. Ранение сердца, ранение желудка. 5. При рентгенологическом исследовании грудной клетки. Тема 5. Асептика 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. Задача 1 Халаты хирургические, простыни, пеленки, полотенца, маски, шапочки, бахилы. Белье транспортируют в прачечную, где производится дезинфекция и стирка грязного операционного белья. В чистом виде операционное белье возвращается в операционный блок. В паровом стерилизаторе (автоклав), при давлении пара – 2 атм., температуре - 132ºС, в течение 20 минут. В биксы, а при их отсутствии в полотняные мешки. Стерильное операционное белье хранят в специальном шкафу «для стерильного белья», который располагается в отдельной комнате оперблока. Стерильность в биксах сохраняется в течение 2-3 суток, а в полотняных мешках – не более 24 часов. Задача 2 Внеочередная генеральная уборка оперблока: а) дезинфекция операционной (потолок, стены, все предметы, пол); б) общая влажная уборка операционной; в) стерилизация операционной при помощи УФ-ламп. Предстерилизационная подготовка хирургических инструментов производится в моечной. Она начинается с дезинфекции. Путем полного погружения хирургических инструментов в 6% раствор пероксида водорода на 60 минут. Инструменты моют щетками в растворе дезинфицирующего средства, с добавлением моющего средства, а затем подвергают кипячению в течение 90 минут. Паровая стерилизация (автоклавирование). При давлении пара – 2 атм., температуре - 132ºС, в течение 20 минут. Задача 3 1. С дезинфекции. 2. а) 33% раствор пергидроля; б) моющее средство; в) дистиллированная вода. Раствор подогрет до температуры 50ºС, время экспозиции – 15-20 минут. 3. Азопирамовая и амидопириновая. 329 4. а) паровая стерилизация (автоклавирование); б) воздушная стерилизация (сухожаровой шкаф); в) холодная химическая стерилизация; г) газовая стерилизация. В «сухожаровом шкафу» инструменты стерилизуют при температуре 180ºС в течение 60 минут. 5. а) в стерильных биксах; б) в одноразовой бумажной упаковке; г) на большом стерильном столе оперблока. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. Задача 4 а) марлевые шарики; б) салфетки; в) турунды; г) бинты. а) должен быть биологически и химически интактным; б) хорошая гигроскопичность; в) быть мягким и эластичным, чтобы не травмировать ткани; г) легко стерилизоваться и не терять при этом свои свойства; д) быть дешевым. Паровая стерилизация («автоклавирование»). При давлении пара - 2 атм., температуре пара 132ºС, время стерилизации 20 минут. При помощи химических индикаторов стерильности. Использованный перевязочный материл относится к классу «Б», его собирают в специальные пластиковые мешки и утилизируют путем сжигания. Задача 5 Бикс застилают чистой простыней так, чтобы она покрывала дно и стенки бикса, а ее края свободно свисали из бикса. Резиновые изделия перестилают между собой марлей или хлопчатобумажной тканью, дополнительно заворачивают все резиновые изделия в хлопчатобумажную ткань и помещают в бикс. Сверху укрывают простыней и закрывают бикс. Паровой стерилизацией («автоклавирование»). Давление пара - 1,1 атм., температура пара - 120ºС, время стерилизации - 45 минут. При помощи химических индикаторов стерильности. а) на стерильном столике перевязочной медсестры не более 6 часов; б) в стерильном закрытом биксе не более 2-3 суток. Произвести дезинфекцию резиновых изделий, путем полного погружения в раствор дезинфицирующего средства. Задача 6 1. а) механическая очистка; б) промывание; в) предстерилизационная обработка и стерилизация; г) просушивание и хранение. 2. С наружной рабочей поверхности эндоскопа путем 3-кратного протирания тканевыми салфетками, смоченными раствором антисептика. Каналы (биопсийный, операционный) заполняют достаточным количеством раствора антисептика. 3. Фиброскоп разбирают на составные части и погружают в раствор антисептика с моющим средством, каналы фиброскопа заполняют этим же раствором при помощи шприца. После процесса замачивания фиброскоп обрабатывают снаружи тканевыми салфетками, а каналы 330 при помощи специальных ершей. Затем фиброскоп тщательно промывают дистиллированной водой. 4. а) газовая стерилизация в специальных камерах; б) холодная химическая стерилизация путем полного погружения в раствор антисептика (например «Бриллиант»). 5. Помещают фиброскопы в специальные стерильные мешки из плотной хлопчатобумажной ткани. Хранят в вертикальном (подвешенном) положении в специальных шкафах. Задача 7 Первомуром (раствор С-4). Муравьиная кислота и перекись водорода. 1 минута. С механической очистки кистей и предплечий до их средней трети при помощи мыла под теплой проточной водой. 5. а) хлоргексидина биглюконат (гибитан, дезин, дезискраб); б) ахдез 3000; в) велтосепт; г) октениман; д) лижен; е) декосепт плюс; ж) октенидерм и др. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. Задача 8 Гигиенический душ или ванна, смена нательного и постельного белья. Утром в день операции. Бритье волос сухим способом, а затем обработка кожных покровов 70% раствором этилового спирта. а) йодопирон; б) йодонат; в) йодинол. а) хлоргексидина биглюконат (гибитан, дезин, дезискраб); б) ахдез 3000; в) велтосепт; г) октениман; д) декосепт плюс; е) лижен; ж) октенидерм и др. Операционное поле широко обрабатывают раствором антисептика несколько раз, затем ограничивают его стерильным операционным бельем и вновь обрабатывают кожные покровы раствором антисептика. Следующий раз края раны обрабатывают раствором антисептика перед рассечением брюшины, перед и после наложения швов на кожу. Задача 9 Нерассасывающийся синтетический шовный материал. Стерилизация паром под давлением (автоклавирование). При давлении пара – 2 атм., температуре - 132ºС, в течение 30 минут. Холодная химическая стерилизация. 4,8% раствор первомура, в течение 15 минут. В стерильной стеклянной банке с притертой крышкой. Задача 10 1. а) контактный; б) воздушно-капельный; в) имплантационный. 331 2. а) зона стерильного режима; б) зона строгого режима; в) зона ограниченного режима; г) зона общего режима. 3. а) предварительная (в начале рабочего дня); б) текущая (во время операции); в) послеоперационная (после операции или между операциями); г) заключительная (в конце рабочего дня); д) генеральная (1 раз в неделю); е) внеочередная генеральная (при загрязнении операционной гноем, кишечным содержимым, после операции у больных с анаэробной инфекцией). 4. а) бактерицидные УФ-лампы (напольные, настенные, потолочные); б) аэрозоли бактерицидных веществ, которые распыляют в операционной при помощи специальных аппаратов, не менее чем за 2 часа до операции; в) специальная система вентиляции (кондиционеры с фильтрами). 5. 1 раз в месяц. Тема 6. Антисептика 1. 2. 3. 4. 5. Задача 1 Применен вид физической антисептики – дренирование гнойного очага. Для промывания гайморовых пазух можно применять растворы: фурациллина, хлоргексидина, диоксидина, мирамистина. До определения возбудителя необходимо назначить антибактериальные средства широкого спектра действия (цефалоспорины, фторхинолоны, тетрациклины). После получения результатов лабораторных исследований антибактериальные средства назначают с учётом высеваемой флоры из гнойного очага и чувствительности её к антибактериальным средствам. Внутримышечно, внутривенно, введение антибактериальных средств через дренажную трубку непосредственно в гайморовы пазухи. Задача 2 1. В отделении гнойной хирургической инфекции. 2. Для проведения бактериологического исследования биоптата и определения чувствительности к антибактериальным средствам. 3. Механическая (вскрытие полости абсцесса, некрэктомия), химическая (санация полости абсцесса растворами химических антисептиков) и физическая (дренирование полости абсцесса). 4. Растворы: перекиси водорода, хлоргексидина, мирамистина, диоксидина. 5. Протеолитические ферменты (например, трипсин или химотрипсин). Задача 3 1. В отделении гнойной хирургической инфекции, в отдельной палате или изолированном боксе. 332 2. Перевязки у данного пациента выполняются в последнюю очередь, как мера профилактики внутрибольничной инфекции. 3. Группа окислителей: перекись водорода, перманганат калия, гипохлорит натрия. 4. Антибиотики, обладающие широким спектром воздействия на грамположительную флору (полусинтетические и синтетические пенициллины, цефалоспорины 3 и 4 поколений, карбапенемы и бета-лактамные антибиотики), а также производные 5-нитроимидазола (метрогил). 5. Противогангренозная сыворотка – сыворотка, содержащая готовые антитела к четырем основным возбудителям газовой (анаэробной) гангрены. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. Задача 4 Лапаротомия, устранение источника перитонита (деструктивного червеобразного отростка), удаление гнойного выпота из брюшной полости. Санация брюшной полости раствором фурацилина или гипохлорита натрия. Дренирование брюшной полости при помощи 4-ёх трубчатых дренажей. До результатов микробиологического исследования пациенту назначают антибактериальные препараты широкого спектра действия из 2-3 различных групп (например: аминогликозиды + цефалоспорины + метрогил; полусинтетические или синтетические пенициллины + фторхинолоны + метрогил и т.д.). Тактивин, тималин, левамизол, миелопид, тимактид, тимоген, продигиозан и т.д. Задача 5 В отделении гнойной хирургической инфекции. Производится удаление мертвых тканей (некрэктомия). Промывание язвы растворами химических антисептиков (фурацилин, перекись водорода, диоксидин, мирамистин, хлоргексидин и т.д.). Применение салфеток с гипертоническим раствором натрия хлорида, а также использование лазеротерапии или ультразвука низкой частоты для местного лечения трофической язвы. Применяются мази с антибактериальными средствами («Левомеколь», «Левосин», «Тетрациклиновая мазь») и протеолитические ферменты. Тема 7. Кровотечение. Гемостаз Задача 1 1. Артериальное кровотечение. 2. Лучевая артерия. 3. Наложить жгут на плечо. 333 4. В экстренном хирургическом отделении. 5. Первичная хирургическая обработка раны, перевязка лучевой артерии. Задача 2 1. 2. 3. 4. 5. Внутреннее кровотечение. Селезенка. 1, 5 л крови. Экстренная операция – спленэктомия. Перелить 1 л эритроцитарной одногруппной массы и 2 л кровезаменителей. 1. 2. 3. 4. Задача 3 Желудочно-кишечное кровотечение. Провести пальцевое ректальное исследование для определения мелены. 1 степень кровопотери. Госпитализация в хирургическое отделение. 1. 2. 3. 4. 5. Задача 4 В правую плевральную полость. О переломе ребер. Травма легкого отломком ребра. Ввести анальгетики, наложить иммобилизирующую бинтовую повязку. Госпитализация в дежурное хирургическое отделение. Задача 5 1. 2. 3. 4. 5. Венозное кровотечение. Большая подкожная вена. Наложить давящую повязку. В хирургическом отделении. В первичной хирургической обработке раны, перевязке большой подкожной вены. Задача 6 Артериальное кровотечение. Общая сонная артерия. 3 степень кровопотери. Прижать пальцами левую сонную артерию к поперечному отростку 6 шейного позвонка; наложить проволочную шину на боковую поверхность правой половины шеи давящий пилот и жгут, перекинутый через шею на область ранения. 5. В дежурное хирургическое отделение. 6. Ушивание дефекта артерии. 1. 2. 3. 4. Задача 7 1. Тупая травма груди, осложненная левосторонним гематороксом 2. Приблизительно 30% 334 3. Гемоглобин 80 г/л; эритроциты 2,5- 1012; гематокрит 0,25. 4. Обзорная рентгенография органов грудной клетки, УЗИ, плевральная пункция. 5. Свежезамороженная плазма, криопреципетат, фибриноген, тромбоцитарная масса, витамин С, витамин К, хлористый кальций, эпсиламинокапроновая кислота. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. Задача 8 Наружное венозное кровотечение Гемоглобин 80 г/л; эритроциты 2,5- 1012; гематокрит 0,25. Тампонада раны с последующим тугим бинтованием. Перевязка проксимального и дистального концов пересеченных вен. Задача 9 Наружное артериальное кровотечение. Бедренная артерия. Гемоглобин ниже 80 г/л; эритроциты ниже 2,5 млн.; гематокрит ниже 0,25. Наложение жгута проксимальнее раны. Шов дефекта бедренной артерии. Задача 10 Синдром Меллори-Вейсса является следствием механического разрыва слизистой кардии желудка, вызванного многократной рвотой. Приблизительно 15-30% ФГДС Проглатывание льда, эндоскопическая электрокоагуляция, введение гемостатических лекарственных препаратов. При продолжающемся кровотечении, несмотря на использование вышеупомянутых методов гемостаза. Тема 8. Нарушения свертывания крови у хирургических больных и методы их коррекции Задача 1 1. Тромбэмболический синдром. 2. Время кровотечения 5-10 минут, частичное тромбопластиновое время < 45 сек., протромбиновое время (протромбиновый индекс 75-100%.), МНО (международное нормализованное отношение) - 1. 3. Бинтование конечностей, сердечные препараты, антиагреганты, дыхательная гимнастика и т.д. 4. Гепарин, пелентан, никотиновая кислота. Задача 2 1. Геморрагический синдром. 335 2. Тромбоциты не ниже 20 *109 / л; время кровотечения 5-10 мин.; частичное тромбопластиновое время - меньше 45 сек., протромбиновый индекс 75100%, МНО < 1, 0. 3. Очистить ЖКТ (желудочный зонд, клизма); ангиопротекторы; техника операции; техника наркоза. 4. Переливание плазмы, криопреципитата. Задача 3 1. ДВС-синдром. 2. Мазок крови – шизоциты; тромбоцитопения; гипофибриногенемия; увеличение протромбинового и частичного тромбопластинового времени. 3. Устранение этиологических факторов; противошоковая терапия; нормализация свертывания крови. Задача 4 1. Тромбэмболия бедренной артерии слева. 2. Гепарин 10000 ЕД, папаверин 2% 2, 0, промедол 2% 1, 0, димедрол 2% 1, 0. 3. Хирургическое лечение: тромбэктомия из бедренной артерии. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 336 Задача 5 Анамнез; фезикальные данные; лабораторные исследования. Кровотечения, тромбозы, употребление лекарственных специфических препаратов. Петехии, кровоподтеки, пурпура, увеличение селезенки, печени, желтуха, асцит, звездочки. Тромбоциты (200-400 *109 / л); время кровотечения (5-10 мин); протромбиновое время (индекс 75–100%); частичное тромбопластиновое время – меньше 45 с, МНО < 1, 0. Задача 6 Геморрагический синдром, причиной которого является геморрагический васкулит. Кожа, суставы, печень, селезенка, брюшина. Геморрагические высыпания под висцеральной и париетальной брюшиной. Нативная и сухая плазма, фибриноген, криопреципитат, аминокапроновая кислота. Задача 7 Тромбоэмболический синдром. Тромбоз левой бедренной и подвздошной вен. Необходимо перевести больную в сосудистое отделение. Антикоагулянты прямого (гепарин), а затем непрямого (варфарин) действия, дезагреганты (аспирин, трентал), флеботоники (детралекс, флебодиа). 1. 2. 3. 4. 5. Задача 8 Тромбоэмболический синдром. Тромбоз основного ствола легочной артерии. Тромбоз глубоких вен левой голени с отрывом тромба и последующей закупоркой легочной артерии. Не был диагностирован тромбоз глубоких вен левой голени. Эластическое бинтование конечностей, назначение гепарина в лечебных дозах, трентала, детралекса. Задача 9 1. 2. 3. 4. Геморрагический синдром. Мочекаменная болезнь, травма камнем правого мочеточника. Госпитализация в урологическое отделение. Покой, анальгетики, спазмолитики, катетеризация правой почки при отсутствии эффекта от лекарственной терапии для ликвидации стаза мочи. Задача 10 1. Геморрагический синдром. 2. Анализами крови на свертываемость и кровоточивость, эритроциты, тромбоциты, протромбиновый индекс, частичное тромбопластиновое время. 3. 30% от объема циркулирующей крови. 4. Переливание эритроцитарной массы, нативной плазмы, криопреципитата, фибриногена. Тема 9. Эндогенная интоксикация в хирургии и принципы ее коррекции Задача 1 1. Перитонит. 2. Анализы крови, мочи, билирубин, белок, электролиты, трансаминазы, мочевина, креатинин. 3. Вторая степень. 4. Бактериальные эндо- и экзотоксины. 5. Экстренная операция. 1. 2. 3. 4. Задача 2 Размятие мягких тканей правой ноги – краш-синдром. Продукты распада мышц: миоглобин, соли калия. Билирубин, белок, трансаминазы, мочевина, креатинин, электролиты. Гемодиализ. Задача 3 337 1. Резорбционная интоксикация. 2. Трипсин, амилаза, липаза. 3. 3 литра жидкости. Растворы глюкозы, Рингер-Локка, гемодеза, реополиглюкина. 4. Форсированный диурез. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. Задача 4 Газовая (анаэробная) инфекция. Инфекционный. 7, 1 3 степень. Экстренная операция: лампасные разрезы на голени с иссечением некротизированных тканей. Задача 5 В результате абсцедирования пневмонии. Рентгенография грудной клетки. Вторая степень. Перевод в хирургическое отделение, дренирование полости абсцесса. Задача 6 1. Перитонит 2. Источник внутрибрюшной инфекции не был устранен хирургически. 3. Гипопротеинемия, гипербилирубинемия, увеличение уровня АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы, приблизительно 30-40% 4. Увеличение уровня мочевины и креатинина крови, олигоанурия. Изменения анализа мочи (возможно появление белка, цилиндров, лейкоцитов и эритроцитов) 5. Инфузионная и антибактериальная терапия являются частью подготовки перед экстренной операцией в лечении перитонита. Следовало провести лапароскопическое дренирование брюшной полсоти. 1. 2. 3. 4. Задача 7 Сохраняющийся скрытый источник внутрибрюной инфекции (плохая санация во время первой операции, прогрессирующий перитонит). Источник внутрибрющной инфекции не был устранен хирургически. Острые язвы желудка (язвы Курлинга) Увеличение уровня креатинина и мочевины, гипопротеинемия, гипербилирубинемия, увеличение уровня АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы. Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, признаки анемии. Задача 8 1. Респираторный дистресс-синдром. 338 2. Коррекция основного заболевания, грамотная инфузионная терапия, кислородотерапия, ИВЛ с поддержанием положительного давления на выдохе, использование инотропов, вит. С и Е (уменьшение проницаемости сосудов), экстракорпоральные методы детоксикации. 3. Лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения, анемия. 4. Почечная недостаточность - увеличение уровня мочевины и креатинина крови, олигоанурия. Изменения анализа мочи (возможно появление белка, цилиндров, лейкоцитов и эритроцитов). Печеночная недостаточность - гипопротеинемия, гипербилирубинемия, увеличение уровня АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. Задача 9 ЧСС более 35 в мин., PaO2 ниже 70, PaCO2 выше 60, Увеличение уровня мочевины и креатинина крови, олигоанурия. Изменения анализа мочи (возможно появление белка, цилиндров, лейкоцитов и эритроцитов). Гипопротеинемия, гипербилирубинемия, увеличение уровня АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы. Лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения, анемия. Лечение ожоговой раны, инфузионно-детоксикационная терапия (кристаллоиды, коллоиды, гемоплазмотрансфузия по показаниям, и т.д.), антибактериальная терапия, обезболивание, кислородотерапия, применение методов экстракорпоральной детоксикации. Задача 10 Почек, печени, легких, ЦНС, и кроветворения. Острые язвы желудка (язвы Курлинга) ДВС-синдром ЧСС более 35 в мин., PaO2 ниже 70, PaCO2 выше 60. Частота летального исхода при недостаточности пяти систем приближается к 100% Тема 10. Переливание крови и ее компонентов 1. 2. 3. 4. Задача 1 а) эритроцитарная масса; б) эритроцитарная взвесь; в) отмытые эритроциты замороженные или нативные. а) правильно оформленный паспорт компонента крови (этикетка); б) целостность контейнера или флакона с компонентом крови; в) визуальный осмотр компонента крови на наличие примесей, хлопьев, сгустков, однородность массы и цвета. а) с помощью стандартных изогемагглютинирующих сывороток; б) с помощью моноклональных антител (цоликлонов); в) с помощью стандартных отмытых эритроцитов с известной групповой принадлежностью. Врач (лечащий или дежурный). 339 5. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. Острая кровопотеря (дефицит переносчиков газов). Задача 2 а) компоненты «красной» крови (переносчики газов); б) плазму крови. а) нативная плазма; б) плазма свежезамороженная. Непосредственно перед переливанием плазму свежезамороженную оттаивают в водяной бане при температуре 37°С. а) правильно оформленный паспорт компонента крови (этикетка); б) целостность контейнера или флакона с компонентом крови; в) визуальный осмотр компонента крови на наличие примесей, хлопьев, сгустков, пленок, изменения цвета на серовато-бурый. Биологическая проба. Задача 3 Отмытые замороженные или нативные эритроциты. а) пробы на индивидуальную и по Rh-фактору совместимость; б) биологическую пробу. Врач (лечащий или дежурный). Троекратно струйно внутривенно вводят 15-20 мл донорской крови с перерывами на 2-3 минуты. Пробу проводят для выявления симптомов гемотрансфузионного шока. 50-60 капель в минуту. Задача 4 При появлении у реципиента каких-либо реакций или осложнений после трансфузии, эта кровь может быть использована для выяснения причины их возникновения. В течение 48 часов. а) в истории болезни оформляется протокол гемотрансфузии установленного образца; б) вся информация дублируется в специальном журнале регистрации переливания компонентов крови. а) постельный режим в течение 3-4 часов после гемотрансфузии; б) 3-часовая термометрия тела реципиента; в) наблюдение за общим состоянием пациента, его поведением, цветом кожных покровов, ЧДД, ЧСС, АД, визуально оценивается первая порция мочи после гемотрансфузии. а) общий анализ крови; б) общий анализ мочи. Задача 5 1. 2. 3. 4. 340 Да. Реинфузия. Аутокровь. Кровь из брюшной полости удаляют стерильным черпаком или с помощью отсоса и фильтруют через 8 слоев марли, отмывают, затем добавляют стабилизатор и переливают не позднее 6 часов после сбора. Согласно приказу МЗ РФ № 363 от 25 ноября 2002 г. фильтрование излив- шейся крови через несколько слоев марли в настоящее время недопустимо. Созданы специальные приборы для проведения интраоперационного сбора и отмывания крови, теряемой во время операции. Реинфузия допустима только при наличии этого оборудования в лечебном учреждении. 5. а) повреждение полых органов брюшной или грудной полостей; б) наличие злокачественных образований у пациента; в) если кровь находится в серозной полости более 24 часов. Задача 6 1. Криопреципитат. 2. а) антигемофильный глобулин (VIII фактор); б) фибринстабилизирующий фактор (XII фактор); в) фибриноген. 3. а) правильно оформленный паспорт компонента крови (этикетка); б) целостность контейнера или флакона с компонентом крови; в) визуальный осмотр компонента крови. 4. Биологическую пробу. 5. Тяжелые аллергические заболевания. Задача 7 1. 2 степень. 2. а) эритроцитарная масса; б) альбумин. 3. а) оценить пригодность компонентов крови; б) определить группы крови и Rh-фактора реципиента и донорской эритроцитарной массы; в) провести пробу на групповую (индивидуальную) совместимость; г) провести пробу на совместимость по Rh-фактору; д) провести биологическую пробу. 4. При комнатной температуре на пластинку наносят 2-3 капли сыворотки реципиента и добавляют небольшое количество эритроцитов с таким расчетом, чтобы соотношение эритроцитов и сыворотки было 1:10. Далее эритроциты перемешивают с сывороткой, пластинку слегка покачивают в течение 5 мин, наблюдая за ходом реакции. По истечении указанного времени в реагирующую смесь можно добавить 1-2 капли физиологического раствора для снятия возможной неспецифической агрегации эритроцитов. 5. 33% раствор полиглюкина. Задача 8 1. Скрытое кровотечение. 2. Абсолютные (острая кровопотеря). 3. Группу крови и пробы на совместимость определяет врач, он же проводит гемотрансфузию; не была проведена проба на биологическую совместимость. 4. Гемотрансфузионный шок. 5. Прекращение гемотрансфузии, переливание 500-700 мл одногруппной совместимой плазмы, противошоковые мероприятия. Задача 9 341 1. 2 степень. 2. В пробирку вносят 2 капли сыворотки реципиента, 1 каплю эритроцитов донора и добавляют 1 каплю 33% раствора полиглюкина. Пробирку наклоняют до горизонтального положения, слегка потряхивая, затем медленно вращают таким образом, чтобы содержимое ее растеклось по стенкам тонким слоем. Контакт эритроцитов с сывороткой больного при вращении пробирки следует продолжать не менее 3 мин. Через 3-5 мин в пробирку добавляют 2-3 мл физиологического раствора и перемешивают содержимое путем 2-3-х кратного перевертывания пробирки, не взбалтывая. Оценивают результаты по наличию или отсутствию реакции агглютинации в пробирке. 3. Цитратный шок. 4. Внутривенное введение хлорида кальция или глюконата кальция, сердечных средств, гормональных и антигистаминных средств. 5. Внутривенное введение 10 мл хлорида кальция на каждые 500 мл консервированной крови. Задача 10 1. Пирогенная реакция (негемолитическая фебрильная реакция). 2. Пирогенные реакции являются следствием наличия в плазме крови реципиента цитотоксических или агглютинирующих антител, вступающих в реакцию с антигенами, находящимися на мембране переливаемых лимфоцитов, гранулоцитов или тромбоцитов, содержащихся в эритроцитарной массе. 3. Переливание эритроцитарной массы, обедненной лейкоцитами и тромбоцитами, существенно снижает частоту развития пирогенных реакций. Значительно повышает безопасность трансфузионной терапии использование лейкоцитарных фильтров, в системах для переливания компонентов крови. 4. Симптоматическое (жаропонижающие средства). 5. Негемолитические фебрильные реакции чаще наблюдаются при повторных переливаниях или у женщин, имевших много беременностей. 6. Повышение температуры тела, связанное с переливанием, нередко может являться первым признаком таких более опасных осложнений, как острый гемолиз или бактериальная контаминация. Тема 11. Водно–электролитные нарушения у хирургических больных и принципы инфузионной терапии Задача 1 1. К-норма, гипернатриемия, гипохлоремия. Декомпенсированный ацидоз. 2. 4% раствор гидрокарбоната натрия. Задача 2 1. К-норма, гипонатриемия, гипохлоремия, субкомпенсированный ацидоз. 342 2. 5% глюкоза, раствор Рингера. Задача 3 1. Гипергликемия, глюкозурия, гиперосмолярность, гипернатриемия. 2. Физ. раствор. Раствор Рингера. 1. 2. 3. 4. Задача 4 Ожоговая болезнь. ОПН. Гипопротеинемия, гиперкалиемия, гипонатриемия. Физ. раствор, глюконат кальция, диуретики. Задача 5 1. Ожоговая болезнь. 2. Гипохлоремия, субкомпенсированный алкалоз. 3. Физ.раствор, раствор Рингера, 5% глюкоза. Задача 6 1. Синдромы: кишечной диспепсии гиповолемии дегидратации синдром малого выброса анемический нарушения КЩС олигоурический 2. Лабораторные изменения: анемия гипонатриемия метаболический ацидоз респираторный алкалоз 3. Регидратация в виде инфузии глюкозо-солевых растворов. 4. Выявление и ликвидация гипопротеинемии и белковой недостаточности - трансфузия коллоидных растворов. 5. Терапия: При невозможности наладить полноценное энтеральное кормление в течение 2-3 суток - начало парентерального питания. Терапия основного заболевания (антибактериальная терапия, энтеропротекторы, ликвидация витаминной недостаточности, ферменты). Задача 7 1. Синдромы: угнетения ЦНС гиповолемический 343 олигурический водно-электролитного дисбаланса (изотоническая дегидратация) дисэлектролитемии субкомпенсированного метаболического ацидоза с респираторным алкалозом. 2. Лабораторные изменения: Гипохлоремия Субкомпенсированный метаболический ацидоз Респираторный алкалоз 3. Инфузионная терапия кристалоидными растворами. 4. Коррекция дегидратации и гиповолемии инфузией глюкозо-солевых растворов. Коррекция белковой недостаточности - инфузия коллоидов. 5. Лечение ожоговой болезни по основным принципам - хирургические методы, поддержание суточного калоража, антибактериальная терапия, иммунотерапия, улучшение тканевой перфузии, антиагреганты. Задача 8 1. Синдромы: нарушения сознания гиповолемии дегидратации субкомпенсированного метаболического алкалоза болевой дисэлектролитемии 2. Лабораторные изменения: Гипонатриемия Гипохлоремия Субкомпенсированный метаболический алкалоз 3. Обезболивание, инфузионная терапия 4. Инфузионная терапия с учетом кислотно-щелочного и водноэлектролитного состояния (кристаллоиды, коллоиды) 5. Терапия: Анальгезия Терапия основного заболевания Задача 9 1. Синдромы: продолжающегося желудочно-кишечного кровотечения нарушения сознания гиповолемический шок субкомпенсированной нормохромной анемии локальных изменений в стенке желудка 344 диспепсический 2. Лабораторные изменения: Субкомпенсированная анемия Гиперосмолярность Гипонатриемия Декомпенсированный метаболический ацидоз 3. Холод на живот, пероральный прием аминокапроновой кислоты, этамзилат, инфузионная противошоковая терапия под контролем АД (повышение давления опасно возобновлением кровотечения). 4. Терапия: Остановка кровотечения хирургическими методами. Гемостатическая терапия. Коррекция анемии - гемотрансфузия. Н2-гистаминоблокаторы, антациды. Задача 10 1. Синдромы: нарушения сознания эндогенной интоксикации гиповолемии дегидратации электролитных нарушений нарушения КЩР гиповолемического шока инкреторной недостаточности поджелудочной железы 2. Лабораторные изменения: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево гипергликемия глюкозурия гиперосмолярность гипонатриемия декомпенсированный метаболический ацидоз 3. Инфузионная терапия кристаллоидами. 4. Терапия: Коррекция гипергликемии: инсулинотерапия - 0,1 Ед/кг/час микроструйно под конторолем уровня глюкозы. Нормализация микроциркуляции: трентал, курантил. Гепатопротекторы: эссенциале, гептрал. Профилактика и лечение инфекционных осложнений: антибактериальная терапия. При снижении рН менее 7,0 - коррекция метаболического ацидоза гидрокарбонатом натрия. 345 Тема 12. Критические нарушения жизнедеятельности у хирургических больных 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 346 Задача 1 Синдром острой дыхательной недостаточности. Рентгенография органов грудной клетки. Спонтанный пневмоторакс. Пункция плевральной полости справа; купирование болевого синдрома. Задача 2 Синдром острой почечной недостаточности (постренальная форма). Аденома предстательной железы. БХ анализ мочи (мочевина); УЗИ органов мочеполовой системы. Обеспечить отток мочи путем катетеризации мочевого пузыря; проведение адекватной внутривенной инфузионной терапии. Профилактическое лечение заболеваний органов мочеполовой системы, способных вызвать нарушение оттока мочи. Задача 3 Синдром острой печеночной недостаточности. Цирроз печени. БХ анализ крови (повышение уровня билирубина, трансаминаз); УЗИ органов пищеварительной системы (увеличение размеров печени, селезенки, жидкость в брюшной полости - асцит), ФГДС – варикозное расширение вен. Назначение гепатопротекторов (гептрал, эссенциале), глюкокортикоидов (преднизолон). Задача 4 Синдром острой дыхательной недостаточности; синдром острой левожелудочковой сердечной недостаточности. Ишемическая болезнь сердца; острый инфаркт миокарда. ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки. Применения нитроглицерина; купирование болевого синдрома; коррекция нарушений ритма; ингаляция кислорода, пропущенного через пеногаситель; введение диуретиков. Задача 5 Синдром острой дыхательной недостаточности; синдром острой левожелудочковой сердечной недостаточности. Острый инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии. ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ сердца. Обеспечить адекватное обезболивание; антикоагулянтная терапия; поддержание нормального АД; снижение давления в малом круге кровообращения (спазмолитики, мочегонные). Задача 6 1. Компрессионный. 2. Гемоперикард. Тампонада сердца. 3. Выполнение торакотомии по жизненным показаниям. Устранение тампонады сердца, остановка кровотечения. 4. Реинфузия крови, переливание крови и ее компонентов, переливание кровезаменителей. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. Задача 7 Синдром полиорганной недостаточности. Перитонит с тяжелым абдоминальным сепсисом. Печеночная недостаточность, почечная недостаточность, недостаточность ЦНС. Инфузионная, детоксикационная терапия. Лапаротомия, аппендэктомия, санация, дренирование брюшной полости. Задача 8 Острая почечная недостаточность. Высвобождение миоглобина из раздавленных мышц (краш-синдром). Инфузионная терапия, дезинтоксикационная терапия, купирование болевого синдрома, мочегонные средства. Иссечение нежизнеспособных тканей после получения достаточного количества мочи. Задача 9 Она обусловлена отсутствием внутрисекреторной функции почек – выработки эритропоэтина. Введение эритропоэтина или его аналогов, при их отсутствии – переливание эритроцитарной массы. Инфекционное осложнение – острый гепатит B. Паренхиматозная. Пациенту показано продолжение экстракорпоральной детоксикации, фармакотерапия гепатита B. Задача 10 Асфиксия вследствие утопления. В морской, так как соленая вода имеет в сравнении с плазмой более высокую осмолярность, что приводит к отеку легкого. Освободить дыхательные пути от слизи, водорослей и т.п., дать больному дышать кислородом. Опиоиды (промедол, морфин). Петлевой диуретик, например фуросемид (лазикс), нитроглицерин. 347 Тема 13. Терминальные и шоковые состояния в хирургии 1. 2. 3. 4. 5. Задача 1 Геморрагическая форма гиповолемического шока. Индекс Алговера 1,6. Инфузионная терапия с целью устранения гиповолемии: переливание кристаллоидных (1:3) и коллоидных (1:1) растворов; препараты крови используют после определения группы крови, резус-фактора, и оценки совместимости. При стабилизации состояния и выведении из шока. Первичная хирургическая обработка раны, остановка кровотечения путем шва поврежденной плечевой артерии. Задача 2 Анафилактический шок. Некоторые антибиотики, сыворотки, местные анестетики. Индекс Алговера 2,0. Подкожно адреналин, в/в преднизолон 50мг, начать инфузионную терапию. 5. В реанимационном отделении. 1. 2. 3. 4. Задача 3 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. Травматический шок. Эректильная стадия. Индекс Алговера 1,0. Иммобилизация конечностей, адекватная инфузионная и обезболивающая терапия, после выведения из шока максимально быстро рассмотреть вариант репозиции и стабилизации переломов. Задача 4 Негеморрагическая форма гиповолемического шока, с компонентом септического шока. Интраабдоминальый сепсис вследствии перфорация язвы ДПК, перитонит. Катетеризация мочевого пузыря для контроля почасового диуреза, постановка назогастрального зонда для декомпрессии желудка, катетеризация центральной вены (подключичной или внутренней яремной) для проведения инфузионной терапии и контроля ЦВД. Инфузионная терапия растворами кристаллоидов и коллоидов в адекватном объеме, назначение корректной антибактериальной терапии. Лапаротомия, ушивание прободной язвы, санация и дренирование брюшной полости. Задача 5 1. Клиническая смерь. 2. Обструкция дыхательных путей, асфиксия. 3. Биологическая смерть. 348 4. Больного положить на колено и нанести сильный удар по задней поверхности грудной клетки в области бифуркации трахеи, удалить конфету. Альтернативный маневр выполняется в положении пациента лежа на спине. Производятся 5 надавливаний в краниальном направлении скрещенными ладонями, установленными в области между пупком и мечевидным отростком, затем открывают рот и удаляют инородное тело. 5. ИВЛ, непрямой массаж сердца. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. Задача 6 Спинальный шок, начальный (острый) период. Перелом позвоночника, вероятнее шейного отдела, по типу «перелома ныряльщика». Организовать освобождение дыхательных путей от инородных тел, проводить искусственное дыхание. Больного следует транспортировать лежа на щите с иммобилизацией шейного отдела лестничными шинами (повязка Башмакова) или головодержателем с жесткой фиксацией в нейротравматологическое или нейрохирургическое отделение. Задача 7 Инфекционно-токсический шок. Относительная. Инфузионная терапия с целью коррекции гиповолемических расстройств. Операция после нормализации гемодинамических показателей. Широкое вскрытие, дренирование флегмоны бедра. Задача 8 1. Ожоговый шок. 2. В торпидной. 3. Инфузионная терапия, обезболивание, введение АС, санация трахеобронхиального дерева. 4. Не показано. Задача 9 1. Кардиогенный шок. 2. ИБС: острый инфаркт миокарда. 3. Обеспечить строгий физический и психический покой. Дать больному подряд с интервалом 3 мин 3 таблетки нитроглицерина. Дать разжевать таблетку аспирина. Адекватное обезболивание (ненаркотическими или наркотическими анальгетиками). Немедленный вызов кардиологической бригады. Контроль пульса, дыхания и АД. 4. Регистрация ЭКГ. Коррекция нарушений ритма. Индивидуализи349 5. 1. 2. 3. 4. 5. 6. рованное принятие решения о введении сердечных гликозидов. Транспортировка в стационар. На носилках. Задача 10 Клиническая смерть. Устранить контакт тела пострадавшего с электрическим проводом. Восстановить проходимость дыхательных путей пострадавшего. Проведение искусственного дыхания. Непрямой массаж сердца. Дефибриляция и фармакотерапевтическая поддержка. Тема 14. Боль и обезболивание 1. 2. 3. 4. 5. Задача 1 Общая комбинированная анестезия При субъективном обследовании обращают внимание на типичные жалобы и анамнез заболеваний сердечно-сосудистой (ИБС, гипертония и др.), дыхательной (бронхит, астма, туберкулез и др.), эндокринной (сахарный диабет и др.) систем для выявления сопутствующей патологии, предыдущие операции и аллергические реакции (особенно к анестетикам), и др. При объективном обследовании обращают внтмание на типичные проявления заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной систем используя рутинные методики осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации для выявления сопутствующей патологии (аритмии, сердечные шумы, нарушение дыхания в легких, гепатомегалия и др.). Да, так как такие операции имеют высокий риск геморрагических и тромбоэмболических осложнений. ОАК, ОАМ, БАК, глюкоза крови, время кровоточивости, АЧТВ, тромбоциты, группу крови, совместимость и резус-фактор, ЭКГ, рентгенография ОГК. Задача 2 1. Анафилактический шок. 2. Местные (инфекция, гематома и др.) и системные (передозировка, и др.) 3. Подкожно адреналин, в/в преднизолон 50мг, инфузинная терапия из расчета 20мл на кг веса внутривенно болюсно за пять минут с последующей в/в инфуззией. 4. После подготовки и обработки предоперационного поля накладывается турникет на основание пальца. Выполняется инъекция анестетика (лидокаин и др) в объеме 3-5мл 1%р-ра в проекции сосудисто-нервного пучка по обе стороны фаланги. 5. Лидокаин, бупивакаин, тримекаин, дикаин, ропивакаин, левабупивака350 ин и др. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. Задача 3 Пациент должен прекратить прием пищи и жидкости минимум за 6 часов до операции (хотя спинальная анестезия и не приводит к расслаблению сфинктеров, тем не менее в редких ситуациях, может потребоваться преход на общий наркоз). Назначается стандартная премедикация. При спинальной анестезии выполняется болюсное введение 0,5% бупивакаина (маркаин) в объеме 2-4мл в цереброспинальную жидкость спинномозгового канала. При эпидуральной анестезии чаще выполняют катетеризацию одноименного пространства с постепенным введение 0,5% бупивакаина (маркаин) в объеме 10-30мл. Осложнением в обоих случаях является острая задержка мочи. Длительность действия анестезий приблизительно одинакова, составляет 90-120 минут, но при эпидуральной может продлеваться и в послеоперационном периоде до 2х дней за счет введения анестетиков по атетеру. Возможность обезболивания в послеоперационном периоде путем введения анестетиков по катетеру, отсутствие осложнений, типичных для спинальной анестезии (головная боль и системная гипотония). Сидя или лежа на боку с максимальным сгибанием позвоночника кпереди. Головная боль (1-5%), острая задержка мочи, системная гипотония. Задача 4 Терапевт, эндокринолог, анестезиолог. Промедол 2% 1мл, димедрол 1% 1мл, атропин 0,1% 1мл. Фентанил, дроперидол, миорелаксанты, кислород, закись азота, проведение ИВЛ. Миорелаксанты (атракуриум, векурониум, мивакуриум – короткого действия; тубокурарин, панкурониум – длительного действия) необходимы для расслабления мышц. Задача 5 1. Нет. 2. Аспирация и асфиксия. 3. Пациент должен прекратить прием пищи и жидкости минимум за 6 часов до операции. В экстренной ситуации при необходимости общего наркоза показано промывание желудка. 4. Спинальная или эпидуральная. 5. Бупивакаин (маркаин), лидокаин. Тема 15. Раны и раневой процесс Задача 1 1. Диагноз: инфицированная рана голени. 351 2. Ошибка врача: рано завязаны первично отсроченные швы. 3. Фаза воспаления. 4. Дальнейшая тактика лечения: провести вторичную хирургическую обработку раны. 5. Свежие раны без признаков воспалительного процесса. Задача 2 1. Диагноз: колото-резаная рана бедра. Повреждение сосудистого пучка. Геморрагический шок. 2. Тактика лечения: меры по борьбе с шоком и кровопотерей; одновременно первичная хирургическая обработка, остановка кровотечения, далее введение противостолбнячной сыворотки и столбнячного анатоксина; профилактическая антибиотикотерапия. 3. Возможно нагноение раны, развитие анаэробной инфекции. 4. О не купирующемся воспалительном процессе в ране. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. Задача 3 Гнойная рана является противопоказанием к наложению первичного шва и ведется открытым способом. Снять швы, удалить гнойные и некротические массы, дренировать рану; повязка с гипертоническим раствором, иммобилизация. ПХО - иссечение краев, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей. Накладывается сразу после ПХО в течение первых 24 часов после получения травмы. При множественных ранах через 3-6 дней при отсутствии признаков воспаления в ране швы завязывают. Задача 4 Проникающее ранение передней брюшной стенки. Перитонит. Не производилась ревизия раны. Проникающие, непроникающие. УЗИ на предмет свободной жидкости, обзорную рентгеноскопию брюшной полости (свободный газ, уровни в тонкой кишке). Лапаротомия. Задача 5 Диагноз: резаная рана правого бедра. Тактика лечения: первичная хирургическая обработка раны с наложением первичного шва; введение противостолбнячной сыворотки и столбнячного анатоксина; профилактическая антибиотикотерапия. Ранняя ПХО проводится в течение 24 часов от момента травмы. Первичный шов накладывается после ПХО. Задача 6 1. Нагноением послеоперационной раны. 2. Фаза воспаления. 352 3. Необходимо снять швы, выполнить некрэктомию, обработать рану антисептиками (перекись водорода, фурациллин), применить ферменты и наложить асептическую повязку с гипертоническим раствором хлорида натрия. 4. Возраст больного; иммунный статус организма; состояние питания и масса тела; наличие вторичного инфицирования раны; состояние кровообращения в зоне поражения; хронические сопутствующие заболевания (сахарный диабет, злокачественные опухоли); лучевая терапия. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. Задача 7 Наличие трех зон повреждения (раневой канал, зона прямого травматического некроза, зона молекулярного сотрясения; сложный анатомический характер повреждения; высокая степень инфицирования). Слепое ранение – имеется только входное отверстие. Иссекаются ткани имеющие нарушения метаболизма и повреждение клеточных структур, которые при неблагоприятных условиях девитализируются, что может привести к несостоятельности кишечного шва. Низкоскоростные, высокоскоростные и дробовые огнестрельные ранения. Задача 8 Множественные укушенные раны обеих голеней. Укушенные раны наиболее инфицированы, поскольку ротовая полость богата вирулентной микрофлорой. При укушенных ранах возможно заражение вирусом бешенства. Слюна некоторых животных может нести определенные токсины или яды. ПХО, профилактические мероприятия против вируса бешенства. Заживление первичным натяжением, заживление вторичным натяжением. 1. 2. 3. 4. 5. Задача 9 Множественные ссадины левого предплечья. Обработать антисептиком (перекись водорода, йод, бриллиантовой зеленью), наложить асептическую повязку. Под струпом происходит заживление ран типа ссадин, потертостей, повреждения эпидермиса. Струп не следует удалять, если отсутствуют явления воспаления. Заживление под струпом занимает промежуточное положение между первичным и вторичным заживлением поверхностных ран. Задача 10 1. Рана находится в фазе регенерации (созревания грануляционной ткани). 2. Местно целесообразно применять мазевые повязки. 353 3. Пациент не нуждается на данном этапе лечения в назначении антибиотиков. 4. В данном случае не показано назначение ферментов, поскольку в ране нет некротических тканей. Тема 16. Общие вопросы острой хирургической инфекции. Гнойные заболевания кожи, подкожной клетчатки и железистых органов 1. 2. 3. 4. Задача 1 Острый мастит. Лечение: пункция и вскрытие гнойника или проведение полной хирургической обработки гнойного очага с наложение глухих швов и проточного диализа. Субареолярный, интрамаммарный, ретромаммарный. Серозная, инфильтративная, абсцедирующая, флегмонозная, гангренозная, хроническая. Трещины сосков. Задача 2 1. Рожистое воспаление голени, буллезная форма. Лечение: вскрытие пузырей, антибиотики группы пенициллина, сульфаниламидные препараты, УФО. 2. Повязка с линиментом синтомицина, стрептомицина. Задача 3 1. У больного абсцедировавший, самостоятельно вскрывшийся фурункул левой ягодичной области. Показано оперативное лечение: вскрытие и дренирование абсцесса, антибиотикотерапия. 2. Несоблюдение гигиены. 3. Инфаркт, абсцедирование. Задача 4 1. У больного – карбункул спины. Показано иссечение или вскрытие карбункула с наложением проточного диализа или дренирование раны, антибиотикотерапия, общее укрепляющее лечение. 2. Переохлаждение, авитаминоз, сопутствующие заболевания (сахарный диабет). 1. 2. 3. 4. 354 Задача 5 Течение фурункула осложнилось лимфангитом, что свидетельствует о начале генерализации процесса. Необходимо применение общего лечения (парентеральное введение антибиотиков) в сочетании с местным (УФО, УВЧ, лампы соллюкс, короткий пенициллин – новокаиновый блок, дубление пораженной области йодом, спиртом). Лимфатические сосуды. Область подколенной ямки, паховая область. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. Задача 6 Постинъекционный абсцесс правой ягодичной области. Общий анализ крови, диагностическая пункция. Общий анализ крови: лейкоцитоз с нейтрофилёзом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличенная СОЭ. При пункции – гной. Частичная хирургическая обработка (вскрытие и дренирование). Антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры, витамины. Задача 7 Гидраденит левой подмышечной области. Несоблюдение личной гигиены, повышенная потливость, загрязнения кожи, заболевания кожи. Общий анализ крови, диагностическая пункция,. Общий анализ крови: лейкоцитоз с нейтрофилёзом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличенная СОЭ. При пункции – гной. Частичная хирургическая обработка (вскрытие и дренирование). Задача 8 Рожистое воспаление левой голени. Эритематозная форма. Стрептококк. Антибиотики, предпочтительно пенициллинового ряда, антигистаминные препараты и УФ-облучение. Влажные повязки, компрессы и ванны. Задача 9 Карбункул задней поверхности шеи. Сахарный диабет, авитаминоз, истощение. С сибиреязвенным карбункулом. Наличие геморрагических пузырьков с сибиреязвенной палочкой, отсутствие гнойного содержимого, безболезненность инфильтрата. Частичная хирургическая обработка (крестообразный разрез и дренирование). Задача 10 Глубокая подчелюстная флегмона. Стафилококк, стрептококк, энтеробактерии. Общий анализ крови, диагностическая пункция под УЗИ-контролем. Общий анализ крови: лейкоцитоз с нейтрофилёзом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличенная СОЭ. При пункции – гной. Частичная хирургическая обработка (вскрытие и дренирование). Тема 17. Гнойные заболевания кисти и стопы 355 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. Задача 1 Рентгенографию 2 пальца правой кисти. На снимке – деструкция суставных поверхностей дистального межфалангового сочленения. Оперативное лечение – вскрытие сустава, обработка антисептиками, дренирование полости сустава. Местная анестезия по Оберсту-Лукашевичу. Антисептики группы окислителей, галоидов. Исследование микрофлоры раневого содержимого на чувствительность к антибиотикам. Задача 2 Подкожный панариций 3 пальца левой кисти. Показано вскрытие панариция, обработка раны антисептиками, дренирование раны. Показано применить местную анестезию 3 пальца по Оберсту-Лукашевичу 2% раствором новокаина 2 мл, который вводится по боковым поверхностям основания пальца. Разрезы на пальце должны проводиться с учетом анатомического строения пальца и сохранения функций пальца при выздоровлении. Необходимо назначить антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры, сульфаниламидные препараты, витамины. Задача 3 Пандактилит 2 пальца левой кисти. Рентгенография 2 пальца, общий анализ крови, общий анализ мочи для уточнения степени интоксикации. Экстренная операция – ампутация пальца. Общее обезболивание – в / венный или масочный наркоз. Необходимо назначить антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры, сульфаниламидные препараты, витамины. Задача 4 V- образная флегмона правой кисти. Вскрытие флегмоны несколькими разрезами (в области тенора и гипотенора) по ладонной поверхности на кисти и на предплечье, санация и дренирование ран марлевыми турундами с антисептиками и гидрофильной мазью. 1) флегмона тенора 2) флегмона гипотенора 3) флегмона срединного ладонного пространства (над- и подапоневротическая) 4) комиссуральная флегмона 5) v-образная Пироговская флегмона 6) флегмона тыла кисти (над- и подапоневротическая). Рациональное в / в введение антибиотиков под жгутом. УВЧ, УФО, лазеротерапия. Задача 5 356 1. Подкожный панариций 2 пальца левой кисти. 2. Частичная хирургическая обработка (вскрытие и дренирование). 3. Показано применение местной анестезии 2 пальца по ОберстуЛукашевичу 2% раствором новокаина 2 мл, который вводится по боковым поверхностям основания пальца. 4. Разрезы на пальцах должны проводиться с учетом их анатомического строения и сохранения функций при выздоровлении. 5. Антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры, сульфамидные препараты, витамины. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. Задача 6 Суставной панариций проксимального сустава 3-го пальца правой кисти. Клинический диагноз подтвержден данными R-логического обследования. Вторая стадия, так как R-логически выявлена деструкция суставных поверхностей. Операция: артротомия с резекцией суставных поверхностей и дренированием. В послеоперационном периоде: покой, гипсовая лонгета в функциональном положении 3-го пальца, перевязки, санация раны. Местно: физиотерапевтическое лечение, лечебная физкультура, парентеральная антибиотикотерапия. Посев гноя (или кусочка некротизированных тканей) из раны на чувствительность к антибиотикам. Задача 7 Пандактилит 2-го пальца правой кисти. Лимфангит правого предплечья. Рентгенологический метод исследования. Сужение суставных щелей, деструкция костей. Частичная хирургическая обработка (вскрытие и дренирование). 4. 5. Задача 8 Комиссуральная флегмона левой кисти. Общий анализ крови, диагностическая пункция. Общий анализ крови: лейкоцитоз с нейтрофилёзом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличенная СОЭ. При пункции – гной. Да, нуждается. Частичная хирургическая обработка (вскрытие и дренирование). 1. 2. 3. 4. Задача 9 U-образная флегмона правой кисти. Гнойный тендовагинит 1-го пальца правой кисти. Дистальная часть предплечья. Частичная хирургическая обработка (вскрытие и дренирование). 1. 2. 3. 357 5. УВЧ, УФ-облучение, лазеротерапия. Задача 10 1. Флегмоной правой стопы. 2. Хирургическое лечение: вскрытие и дренирование флегмоны. 3. Антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины 1,2 поколения), анальгетики. Тема 18. Гнойные заболевания клетчаточных пространств 1. 2. 3. 4. Задача 1 Подчелюстная аденофлегмона слева. Ангина, кариозные зубы, стоматит. Стафилококк, стрептококк, энтеробактерии. Покой, обезболивание, вскрытие и дренирование флегмоны, антибиотики, ферменты. 1. 2. 3. 4. Задача 2 Флегмоны левого бедра, паховый лимфаденит. Срочная госпитализация в стационар. Пункция инфильтрата. Обезболивание, вскрытие и дренирование флегмоны, антибиотики, ферменты, дезинтоксикационная терапия, покой – иммобилизация. Задача 3 Флегмона правого плеча. Инфицирование колотой раны. Стафилококк, стрептококк, энтеробактерии. Распространение гнойного процесса с развитием сепсиса, аррозивное кровотечение. 5. Обезболивание, вскрытие и дренирование гнойника, антибиотики, ферменты, дезинтоксикационная терапия, иммобилизация. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 358 Задача 4 Острый подкожный парапроктит. Подкожный, подслизистый, ишиоректальный, пельвиоректальный. Геморрой, трещины прямой кишки, запоры. Кишечная палочка, стафилококк. Обезболивание, вскрытие и дренирование гнойника, антибиотики, перевязка. Задача 5 Острый паранефрит. Гнойное заболевание почки, нагноение гематомы. УЗИ, пункция инфильтрата. Обезболивание, вскрытие и дренирование, антибиотики, ферменты, дезин- токсикационная терапия. Задача 6 1. Флегмона шеи. 2. Нарушение правил асептики и антисептики во время операции, неправильное ведение больного в послеоперационном периоде. 3. УЗИ, пункция инфильтрата. 4. Обезболивание, вскрытие, дренирование флегмоны антибиотиками. Задача 7 1. 2. 3. 4. Глубокая флегмона плеча. Необходимо было выполнить вторичную хирургическую обработку. УЗИ, пункция инфильтрата. Обезболивание, вскрытие, дренирование гнойника, антибиотики, ферменты, дезинтоксикационная терапия. Задача 8 1. Флегмона правого бедра. 2. Нарушение принципов асептики, антисептики, гематома, неправильное ведение п/о периода. 3. УЗИ, пункция инфильтрата. 4. Обезболивание, вскрытие, дренирование гнойника, антибиотики, дезинтоксикационная терапия. 1. 2. 3. 4. Задача 9 Острый подслизистый паропроктит. Нарушение правил асептики, антисептики, гематома. УЗИ, ректороманоскопия, пункция инфильтрата. Обезболивание, вскрытие, дренирование гнойника, антибиотики. Задача 10 1. 2. 3. 4. Подмышечная флегмона. Гидраденит, фурункул. УЗИ, пункция инфильтрата. Обезболивание, вскрытие, дренирование гнойника, антибиотики. Тема 19. Гнойные заболевания серозных полостей, плевриты, перикардиты, перитониты 1. 2. 3. 4. Задача 1 Острый гнойный перитонит. Прободная язва желудка. Обзорная рентгенограмма, ФГДС, УЗИ, лапароскопия. Экстренное оперативное вмешательство. Устранение источника перитонита, промывание брюшной полости, дренирование, антибиотики, дезинтоксикационная терапия. 359 1. 2. 3. 4. 5. Задача 2 Острый правосторонний гнойный плеврит, пневмония, абсцесс легкого. Рентгенография грудной клетки, пункция диагностическая. Сепсис, медиастенит, сердечная недостаточность. Экстренное вмешательство – дренирование плевральной полости. Дренирование и промывание плевральной полости, антибиотики, дезинтоксикационная и симптоматическая терапия. 1. 2. 3. 4. Задача 3 Острый гнойный перикардит. Медиастенит, абсцесс печени, плеврит. Рентгенография, УЗИ, пункция. Дренирование перикарда. Дренирование перикарда, промывание антисептиками, антибиотики, дезинтоксикационная терапия, симптоматическая терапия. 1. 2. 3. 4. Задача 4 Напряжение мышц живота, перистальтика кишечника, симптомы Розвинга, Ситковского, Щеткина-Блюмберга, Воскресенского. Острый аппендицит, гнойный перитонит. Произвести лапароскопию. Лапаротомия, удаление червеобразного отростка, туалет брюшной полости, дренирование, антибиотики, дезинтоксикационная терапия, симптоматическая терапия. Задача 5 1. Перкуссия, аускультация, рентгенография легких. 2. Абсцесс правого легкого. 3. Дренирование и промывание абсцесса, антибиотики, дезинтоксикационная и симптоматическая терапия. 1. 2. 3. 4. 5. Задача 6. Распространенный перитонит. Острый деструктивный аппендицит. Свободный газ под куполом диафрагмы, чаши Клойбера. УЗИ, лапароцентез, лапароскопия. Зонд в желудок, катетеризация мочевого пузыря и центральной вены, инфузионная терапия, антибиотики. Срединная лапаротомия, аппендэктомия, интубация тонкого кишечника, санация и дренирование брюшной полости. Задача 7 1. Эмпиема плевры справа. 2. Общий анализ крови – лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, биохимический анализ крови – диспротеинемия, увеличение ЩФ, СРБ. 360 3. Обзорная R-графия грудной клетки, УЗИ, КТ, пункция правой плевральной полости. 4. Инфузионная терапия, дезинтоксикационная терапия, антибиотики, муколитики. 5. Дренирование правой плевральной полости по Бюлау в VIII межреберье по лопаточной линии, эвакуация гноя, промывание плевральной полости растворами антисептиков. Задача 8 1. Гнойный перикардит. 2. Распространение воспалительного процесса из левой плевральной полости на перикард. 3. R-графия грудной клетки, УЗИ с возможной пункцией. 4. Дренирование полости перикарда. 5. Дезинтоксикационная терапия, антибиотики, инфузионная терапия, промывание полости перикарда растворами антибиотиков. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. Задача 9 Пальпаторно – напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга, перкуторно - тимпанит, аускультативно – отсутствие перистальтики. Общий анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг лейко-формулы влево, повышение СОЭ; биохимический анализ крови: диспротеинемия, повышение уровня белков острой фазы; УЗИ: наличие жидкости в брюшной полости; обзорная R-скопия брюшной полости: свободный газ под куполом диафрагмы, чаши Клойбера. Лапароцентез, лапароскопия. Катетеризация центральной вены и мочевого пузыря, зонд в желудок, инфузионная терапия, антибактериальная терапия, бритье операционного поля, премедикация. Срединная лапаротомия, устранение источника перитонита, санация брюшной полости, назоинтестинальная интубация кишечника, дренирование брюшной полости, ушивание лапаротомной раны. Задача 10 Тупая травма живота с разрывом мочевого пузыря. Распространенный мочевой перитонит. Обзорная R-графия брюшной полости, УЗИ брюшной полости и мочевого пузыря, лапароцентез, лапароскопия, ретроградная урография, цистоскопия. Катетеризация мочевого пузыря, зонд в желудок, катетеризация центральной вены, инфузионная терапия, антибактериальная терапия. Срединная лапаротомия, ушивание раны мочевого пузыря, эпицистостостомия, интубация тонкого кишечника, санация и дренирование брюшной полости, ушивание лапаротомной раны. 361 Тема 20. Гнойные заболевания костей и суставов Задача 1 1. Острый гематогенный остеомиелит. 2. Госпитализация в гнойное хирургическое отделение. 3. Общий анализ крови, рентгенография голени, остеоперфорация, исследования пунктата. 1. 2. 3. 1. 2. 3. Задача 2 Поднадкостничная флегмона, межмышечная флегмона. Вскрытие гнойника. Остеоперфорация. Проточное дренирование, санация костномозгового канала. Антибактериальная терапия, дезинтоксикационная терапия, иммунокоррекция. Задача 3 Хронический гематогенный остеомиелит, фаза обострения. Недолеченный острый гематогенный остеомиелит. Предрасполагающие факторы: отсутствие полноценной комплексной терапии при обострении. Лечение с учетом формы хронического остеомиелита: антибактериальная терапия, дезинтоксикационная терапия, стимуляция защитных сил организма, оперативное лечение. Задача 4 1. Хронический огнестрельный остеомиелит кости левой голени. 2. Общий анализ крови, рентгенографию костей левой голени. 3. Антибактериальная терапия, дезиноксикационная терапия, стимуляция защитных сил организма, оперативное лечение. Задача 5 1. Абсцесс Броди. 2. Дообследование. Наблюдение. Стимуляция защитных сил организма. Задача 6 1. Альбуминозный остеомиелит Олье. 2. Госпитализация. Антибактериальная терапия. Дезинтоксикация. Стимуляция защитных сил организма. 1. 2. 3. 4. 362 Задача 7 Артрит левого коленного сустава. Рентгенография коленного сустава. Госпитализация. Выявление эпидемиологического анамнеза по столбняку. Обработка раны. Пункция коленного сустава. Антибактериальная терапия. Иммобилизация сустава. Удаление гноя из сустава. Санация полости сустава. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. Задача 8 Общий анализ крови, рентгенография голени. Острый гематогенный остеомиелит костей голени. Госпитализация в хирургическое отделение. Антибиотикотерапия, дезинтоксикация, иммунокоррекция, лечение тонзиллита, оперативное лечение. Задача 9 Костный панариций ногтевой фаланги II пальца. Рентгенография II пальца. Неадекватное хирургическое пособие, отсутствие антибиотикотерапии. Резекция ногтевой фаланги. Проводниковая анестезия по Лукашевичу-Оберсту Задача 10 1. Рентгенографию правого коленного сустава. 2. Артрит правого коленного сустава. 3. Артротомия, дренирование сустава, санация сустава, иммобилизация, антибиотикотерапия, дезинтоксикация. Тема 21. Анаэробная хирургическая инфекция Задача 1 1. Минно-осколочное слепое ранение бедра. Острая анаэробная инфекция. 2. Расширенная интраоперационная ревизия тканей бедра, радикальная некрэктомия, дренирование всех заинтересованных мышечнофасциальных образований. 3. Местная и общая антибактериальная терапия, детоксикация, ГБО, иммунотерапия. Задача 2 1. Анаэробной инфекцией передней брюшной стенки. 2. Неотложная расширенная ревизия послеоперационной раны, широкая мобилизация кожи в пределах поражённых тканей, иссечение некротизированной подкожно-жировой клетчатки и фасций. 3. Бакпосев отделяемого в аэробных и анаэробных условиях, интраоперационная биопсия удалённых тканей. 4. Антибактериальная местная и общая терапия, детоксикация, ГБО, иммунотерапия. Задача 3 1. Острая неклостридиальная инфекция промежности. 2. Пункция и интраоперационная биопсия фасций и мышц для бакпосева 363 и морфологического исследования. Общеклиническое обследование. 3. Радикальная хирургическая обработка раны с иссечением всех нежизнеспособных тканей. Вскрытие затеков, широкое дренирование ран. 4. Антибактериальная терапия: клиндамицин, левомецитин, метронидазол. Детоксикационная терапия: переливание коллоидных и кристаллоидных растворов. Иммуностимулирующая терапия. Ежедневные перевязки с удалением некротизированных тканей и введение многокомпонентных мазей на водорастворимой основе: левосин, левомеколь. 1. 2. 3. 4. 5. Задача 4 Нарушение кровоснабжения вследствие повреждения сосудистонервного пучка. Cl. perfringens. Ампутация конечности в пределах здоровых тканей. Антибактериальная терапия, дезинтоксикационная терапия, иммунотерапия. Внутривенное введение поливалентной противогангренозной сыворотки. Задача 5 1. Газовая гангрена. 2. 1 – 2 суток. 3. Антисептики группы окислителей (перекись водорода, р-р перманганата калия). 4. Кусочек вырезанной мышцы больного опускают в пресную воду. Тонущая мышца не содержит газа, а всплывающая – содержит газ. 5. Метод гипербарической оксигенации тканей (ГБО). Задача 6 1. Неправильно. 2. Необходимо снять швы, рассечь все ткани широкими разрезами на достаточную глубину, промыть перекисью водорода и рыхло тампонировать тампонами с р-ром перманганата калия. 3. Экзартикуляцию бедра. 4. Металлический звук при поколачивании инструментом по коже в бласти раны. 5. Всасывание экзотоксинов, продуктов распада тканей. Гемолиз эритроцитов. 1. 2. 3. 4. 364 Задача 7 У больного быстропрогрессирующая форма газовой гангрены. При рентгенографии бедра определяется наличие газа в глубоких слоях тканей. Необходимо выполнить экстренную операцию – ампутацию бедра (без наложения швов и жгута) с широким вскрытием фасциальных футляров культи. При бритье волос вокруг раны определяется характерный металли- ческий звук. 5. Антибиотики – карбопенемы,тиенам,ванкомицин; химические антисептики – диоксидин, метронидазол. Задача 8 1. Анаэробной инфекцией. 2. Отсутствие перевязок в первые двое суток после операции. 3. Распространение инфекции по лимфатическим сосудам из некротизированной стопы во время операции. 4. Произвести гильотинную реампутацию на уровне средней трети бедра без ушивания мягких тканей. 1. 2. 3. 4. Задача 9 Газовой анаэробной инфекцией. Вторичную хирургическую обработку раны, нанесение лампасных разрезов на бедре и голени с иссечением нежизнеспособных тканей. Гиперборическая барооксигенация до и после операции. Антибактериальная терапия (пенициллин по 5 млн. 6 раз в сутки), дезинтоксикационная терапия (переливание коллоидных и кристаллоидных растворов), перевязки с антисептиками (перекись водорода, перманганат калия). Задача 10 1. Анаэробная неклостридиальная инфекция. 2. Бакпосев на анаэробную среду. 3. Аминогликозиды, метрогил, дезинтоксикационную терапию, иммуностимуляторы. Тема 22. Специфическая хирургическая инфекция. Туберкулез костей и суставов. Актиномикоз. Сибирская язва. Столбняк. Дифтерия ран Задача 1 1. Туберкулезный гонит. 2. Рентгенография коленного сустава. Пункция и исследование содержимого сустава. 3. Травмы, переохлаждения, инфицирование туберкулезом. 4. Комплексное применение противотуберкулезных препаратов. Задача 2 1. 2. 3. 4. Туберкулезный коксит. Рентгенографию тазобедренного сустава. Артритическая. Деструкция кости. Нарушение роста кости. 365 Задача 3 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. Туберкулезный спондилит. Рентгенографию позвоночника. Спондилитическая. Госпитализация в специализированный хирургический стационар. Комплексная антибактериальная терапия. Ортопедические мероприятия. Восстановление реактивности организма. Задача 4 Воспалительный туберкулезный натечник. Произвести рентгенографию поясничного отдела позвоночника, пункцию инфильтрата, исследовать пунктат бактериологическим способом. Туберкулезный спондилит поясничного отдела, спондилитическая фаза, натечник правой паховой области. Вскрытие натечника. Комплексная антибактериальная терапия. Ортопедические мероприятия. Восстановление реактивности организма. Задача 5 1. Провести туалет раны. Наложить асептическую повязку. Направить на госпитализацию в хирургический стационар. 2. Выполнить первичную хирургическую обработку раны. Выявить наличие прививки против столбняка. Провести экстренную профилактику столбняка. 3. Не нуждается. Провести прививку в полном объеме. Ввести 0, 5 анатоксина. 1. 2. 3. 4. Задача 6 Туберкулезный лимфаденит. Актиномикоз кожи. Бактериологическое исследование гноя. Биопсия ткани из очага поражения. Актиномикоз кожи шеи и лица. Иодид калия реr os. Близкофокусная рентгенотерапия. Задача 7 1. Кожная форма сибирской язвы. 2. Направление в инфекционную больницу. 3. Бактериоскопическое исследование материала из очага поражения. Специфическая сыворотка. Антибиотики широкого спектра действия. Химиотерапевтические средства. Асептические повязки. Задача 8 1. Артрит правого плечевого сустава, возможно туберкулезного происхождения. 2. Рентгенография плечевого сустава, пункция плечевого сустава, бактериологический посев экссудата, рентгенография легких. 3. Травматизация плечевого сустава, переохлаждение, инфицирование туберкулезом. 366 4. Консультация фтизиохирурга. 1. 2. Задача 9 Провести первичную хирургическую обработку раны, наложить асептическую повязку, выявить наличие прививки против столбняка. Провести прививку в полном объеме: 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки, 1,0 мл противостолбнячного анатоксина. Задача 10 1. Дифтерия раны кисти, лимфангит предплечья и плеча, подмышечный лимфаденит. 2. Бактериологическое исследование пленок из раны на палочку Леффлера, бактериальный посев из раны. 3. Изоляция в хирургическом стационаре, в/м противодифтерийная сыворотка 25-50 тыс. АЕ, повязка с противодифтерийной сывороткой, дезинтоксикационная терапия, антибиотикотерапия, иммобилизация руки. Тема 23. Общая гнойная инфекция (сепсис) Задача 1 1. Сепсис в фазе септикопиемии. 2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево, повышение СОЭ. Сахар крови: гипергликемия. УЗИ левого бедра: полость с жидкостным содержимым (абсцесс) в области инфильтрата. 3. Вскрытие, дренирование абсцесса левого бедра. 4. Антибиотики широкого спектра действия, инсулинотерапия, инфузионная дезинтоксикационная терапия, анальгетики. Задача 2 1. Сепсис в фазе септецимии. 2. Общий анализ крови (лейкоцитоз, лейкоформула, СОЭ), общий анализ мочи, биохимический анализ крови: общий белок и фракции, билирубин, креатинин, мочевина, посев крови на стерильность, сахар крови. 3. R-графия органов грудной клетки, УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, почек, селезенки. 4. Инфузионная терапия, дезинтоксикационная терапия, антибиотики широкого спектра действия, жаропонижающие препараты, анальгетики, иммунотерапия. Задача 3 1. Хирургический сепсис. Вторичный иммунодефицит. 2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, лейкоформула, СОЭ; посев крови на стерильность; иммунограмма. 3. Дренирование полости абсцесса из 2 точек. 367 4. Антибиотики широкого спектра действия, промывание полости абсцесса растворами антисептиков, анальгетики, иммунокорригирующая терапия. Задача 4 1. Не удалили подключичный катетер на 4 сутки послеоперационного периода. 2. Острый тромбофлебит подключичной вены слева, катетерный сепсис. 3. Общий анализ крови: лейкоцитоз, лейкоформула, СОЭ; посев крови на стерильность. 4. УЗИ левой подключичной вены. 5. Удалить катетер, антибиотики широкого спектра действия, гепарин, анальгетики, иммунокорригирующая терапия. 1. 2. 3. 4. Задача 5 У больной имеется клиническая картина сепсиса. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, сахар крови, посев крови на стерильность, иммунограмма. R-графия грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, почек. Больной необходимо проводить интенсивную консервативную терапию, включающую антибиотики широкого спектра действия, инфузионную, дезинтоксикационную терапию, иммунокорригирующую терапию, гипербарическую оксигенацию, внутривенное лазерное облучение крови, экстракорпоральную детоксикацию. 1. 2. 3. 4. 5. Задача 6 Наркомания. Абсцесс правой паховой области. Ангиосепсис. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, сахар крови, посев крови на стерильность, иммунограмму. УЗИ правой паховой области, пункция инфильтрата под УЗИ контролем. Вскрытие, дренирование гнойника. Инфузионная терапия, дезинтоксикационная терапия, антибиотики, анальгетики, иммуномодуляторы. Задача 7 1. Урологический сепсис. 2. Абсцесс правой почки. Уросепсис. Септический шок. 3. Гемодинамическая поддержка, инфузионная терапия, вазопрессоры, респираторная поддержка, антибактериальная терапия, кортикостероиды, иммунозаместительная терапия, профилактика тромбоза глубоких вен и образования стресс язв ЖКТ. 4. В отделение реанимации. 5. После нормализации гемодинамических показателей больному показана правосторонняя нефрэктомия. Задача 8 1. Одонтогенный сепсис в фазе септикопиемии. 368 2. Общий анализ крови, посев крови на стерильность, УЗИ шеи, пункция под УЗИ контролем. 3. Антибиотики широкого спектра действия, анальгетики, иммуностимуляторы. 4. Вскрытие, дренирование гнойника. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. Задача 9 Развитие тяжелого стафилококкового сепсиса и септического шока. Больной должен быть переведен в реанимационное отделение для проведения интенсивной консервативной терапии. Острые язвы желудка (язвы Курлинга). Лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, увеличение уровня креатинина и мочевины, гипопротеинемия, гипербилирубинемия, увеличение уровня АСТ, АЛТ, щелочной фосфотазы, признаки анемии. Задача 10 Отогенный сепсис в стадии септикопиемии. Общий анализ крови – лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево, повышение СОЭ; биохимический анализ крови – диспротеинемия, повышение уровня белков острой фазы; иммунограмма – признаки вторичного иммунодефицита; посев крови на стерильность – выделение возбудителя. Абсцесс правого легкого. Дренирование полости абсцесса. Инфузионная дезинтоксикационная терапия, антибактериальная терапия, иммунокорригирующая терапия, промывание полости абсцесса растворами антисептиков. Тема 24. Курация хирургических больных 1. 2. 3. 4. 5. Задача 1 Проникающее ножевое ранение правой половины грудной клетки. Гемопневмоторакс справа. Пальпации, перкуссии и аускультации грудной клетки. Общий анализ крови и мочи, обзорную рентгенографию грудной клетки. В операционную. Дренирование плевральной полости по Бюлау. Задача 2 1. Карбункул спины. 2. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимия крови, ЭКГ, консультация терапевта. 3. Крестообразное вскрытие гнойника, дренирование. 369 4. Внутривенный наркоз. 5. Динамику раневого процесса. 1. 2. 3. 4. 5. Задача 3 Язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки, осложненная кровотечением. Указать в течение какого времени страдает язвенной болезнью, подробно отразить, как развивалась клиническая картина заболевания до госпитализации в стационар. Какие перенес заболевания, выполненные ранее оперативные вмешательства, побочные реакции на введение лекарственных средств и гемотрансфузии. Пальцевое ректальное исследование. Общий анализ крови и мочи, гематокрит, группа крови, резус – фактор, биохимический анализ крови, фиброгастродуоденоскопия. Задача 4 1. 2. 3. 4. 5. Острый аппендицит Анамнез заболевания. Анамнез жизни. Лапароскопия. Согласие дает больной. Задача 5 1. Острый холецистит. 2. Анамнез заболевания. 3. Анамнез жизни. 4. В дневнике наблюдения. 5. В предоперационном эпикризе. Задача 6 1. Острый аппендицит. 2. Контакт с детьми, больными инфекционными заболеваниями. 3. Аппендикулярные симптомы. 4. Анализ крови и мочи. 5. Экстренная операция - аппендектомия. Задача 7 1. Флегмона правой стопы. 2. В анамнезе заболевания. 3. В локальном статусе. 4. Анализы крови и мочи. 5. Экстренная операция – вскрытие флегмоны. Задача 8 1. Острый гематогенный остеомиелит левого бедра. 370 2. Осмотр, пальпация, нагрузка по оси конечности. 3. Анализ крови и мочи. 4. Рентгенография левой бедренной кости. 5. Экстренная операция – трепанация и дренирование гнойного очага. 1. 2. 3. 4. 5. Задача 9 Правостороняя паховая грыжа. Нет Анализы крови, мочи, кал на яйца глист, флюорография. Вхирургическое. Плановая операция грыжесечение. Задача 10 1. 2. 3. Водянка правого яичка. УЗИ мошонки. Плановая операция иссечение оболочек яичка. Тема 25. Механическая травма. Вывихи, переломы. Первая помощь, лечение Задача 1 1. Вывих правого плечевого сустава. 2. Рентгенография правого плечевого сустава. 3. Вправление вывиха по Кохеру, по Дженелидзе, иммобилизация. Задача 2 1. Растяжение связок левого голеностопного сустава. 2. Холод, иммобилизация (восьмиобразная повязка). Задача 3 1. Нет. 2. Введение обезболивающих препаратов. Задача 4 1. Перелом позвоночника. 2. Обезболивание: анальгин 50% - 2,0 в/м. 3. На щите. Задача 5 1. Переломом бедра, кровотечением. 2. Первичная хирургическая обработка раны. 3. Скелетное вытяжение. Задача 6 1. Растяжение и разрыв латеральной группы связок голеностопного сустава. 2. Концевой перелом медиальной лодыжки. 3. В травмпункт. 371 4. R-графию голеностопного сустава в 2-х проекциях. 5. Наложение гипсовой повязки. Задача 7 1. 2. 3. 4. Разрыв ахиллова сухожилия. Наложение шины Крамера (задняя лонгета). Госпитализация в травматологическое отделение. Оперативное лечение – пластика ахиллова сухожилия. 1. 2. 3. 4. Задача 8 В стационаре, отделение черепно-мозговой травмы. Декомпрессионная трепанация черепа. Развитие внутричерепной гематомы. Средняя мозговая артерия. Задача 9 1. Остановка кровотечения, наложение асептической повязки, наложение транспортной иммобилизации. 2. Наложение транспортной иммобилизации с помощью шины Дитерихса. 3. В травматологическое отделение. 4. Оперативное лечение. Металлоостеосинтез бедра. 1. 2. 3. 4. Задача 10 Наложение транспортной иммобилизации. Шина Крамера. Моделирование по здоровой конечности до пальцев кисти. Два сустава, смежные с местами перелома. Тема 26. Термические повреждения 1. 2. 3. 4. 5. Задача 1 В данном случае ожог – поверхностный. Ожог 2 степени. Площадь ожоговой поверхности приблизительно 9% от площади поверхности тела. Адекватное обезболивание; обработка ожоговой поверхности и кожи вокруг раствором антисептика; вскрытие крупных пузырей и удаление отслоившегося эпидермиса, с последующим наложением асептической повязки. При ожогах 2 степени происходит, как правило, эпителизация ожоговой поверхности без образования соединительнотканных рубцов. Задача 2 1. Вероятнее всего III–б степени. 2. 18 %. 3. Нет. 372 4. Введение обезболивающих средств, инфузионная терапия (коллоидные и кристаллоидные препараты), наложение сухой асептической повязки на пораженную область, транспортировка больного в профильное (ожоговое) отделение. 5. Некротомия, некрэктомия с кожной пластикой, ампутация конечности. Задача 3 1. Приблизительно площадь ожоговой поверхности составляет 54%. 2. Стадия ожогового шока. 3. Тяжесть ожоговой болезни зависит от площади ожога, глубины поражения, состояния макроорганизма. 4. Устранение термического агента; охлаждение поражённых участков кожи (холодной водой, пузырями со льдом, снегом – в течение 10-15 минут); введение обезболивающих и антигистаминных средств; наложение асептических повязок; дают обильное питьё. 5. Растворы декстранов и кристаллоидов, в тяжёлых случаях – плазма и белки крови (реополиглюкин, рефортан, инфезол, раствор Рингера, физиологический раствор). 1. 2. 3. 4. 5. Задача 4 Химический ожог (серной кислотой) тыльной поверхности правой кисти. Обильное промывание пораженного участка струей воды, нейтрализация кислоты слабым раствором соды, наложение сухой асептической повязки. Коагуляция белков (коагуляционный некроз), обезвоживание тканей организма, образование ожоговой корки на омертвевших тканях. Проведение некрэктомии с последующей кожной аутопластикой. Улучшение процессов регенерации, борьба с инфекцией, борьба с интоксикацией; общеукрепляющее лечение. Задача 5 1. Химический ожог (концентрированным раствором щёлочи) 2 пальца правой кисти III – IV степени. 2. Лишь на 3-4-й недели, когда наступает отторжение ожогового струпа. 3. Обильное промывание пораженного участка струей воды, наложение сухой асептической повязки. 4. Концентрированные растворы щёлочей отнимают у тканей воду, связываются с белками и омыляют жиры (колликвационный некроз). 5. При химическом ожоге III – степени выполняют некрэктомию с последующей дерматоаутопластикой. При ожоге IV - степени – ампутацию 2 пальца правой кисти, при выявленной нежизнеспособности мышц. Задача 6 1. «Знаки тока». Они образуются в местах входа и выхода электрического тока. 373 2. Освободить пациента от действия электрического тока. Наложить асептические повязки на места ожогов. Срочно направить пациента в стационар. 3. Да. В отделение интенсивной терапии. 4. Мышцы и кровеносные сосуды. 5. Инфузионная терапия: растворы кристаллоидов (раствор Рингера, изотонический раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы); синтетические противошоковые декстраны (реополиглюкин, рефортан, стабизол); обезболивающие средства (наркотические и ненаркотические анальгетики: промедол, трамадол, кеторол, анальгин, баралгин); средства улучшающие микроциркуляцию (трентал, реополиглюкин); антикоагулянты (гепарин, фраксипарин); спазмолитики (папаверин, но-шпа); антибиотики широкого спектра действия; антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил); глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон). Задача 7 1. 1 степень; 2 степень; 3 степень; 4 степень. 2. 2 степень отморожения. 3. Дореактивный (скрытый), реактивный. 4. Доставка пострадавшего в теплое помещение; растирание ушных раковин теплой рукой или мягкой тканью до покраснения; протирание ушных раковин 70% раствором этилового спирта, смазывание ушных раковин стерильным вазелиновым маслом. 5. Восстановление нарушенного кровообращения; профилактика и лечение инфекционных осложнений; улучшение процессов регенерации; общеукрепляющее лечение. Задача 8 1. Длительное воздействие холода, тесная обувь, влажные стопы. 2. Вторая степень отморожения. 3. Ранний реактивный период. 4. Необходимо провести мероприятия по согреванию нижних конечностей: опустить нижние конечности в таз с водой температуры 18-20ºС и в течение 20-30 минут повысить температуру воды до 39-40ºС, одновременно проводя массаж стоп руками или намыленной губкой от периферии к центру. Затем конечности высушивают, обрабатывают раствором антисептика, надевают теплые шерстяные носки. Дают горячее питьё: чай, кофе. Направляют пациента в хирургический стационар. 5. Инфузионную терапию, дезинтоксикационную терапию, спазмолитики, антикоагулянты, антигистаминные средства, средства улучшающие микроциркуляцию. Задача 9 1. 2. 374 Третья или четвертая. «Отморожение обеих стоп и кистей III-IV степени, поздний реактив- ный период». 3. 7-10 дней. 4. Инфузионная, дезинтоксикационная терапия; иммунотерапия, антибиотикопрофилактика. 5. Некротомия (на 7-10 сутки)→некрэктомия (на 15-20 сутки)→ампутация обеих стоп и кистей (через 2-3 недели после некрэктомии). Задача 10 1. Температура тела в подмышечной впадине ≤34ºС, а в прямой кишке ≤35ºС. 2. Средняя или ступорозная. 3. В отделении интенсивной терапии, затем в терапевтическом отделении. 4. Быстрое согревание пострадавшего (пациента помещают в ванну с водой температуры - 36ºС и доводят её до 38-40ºС в течение 15-20 минут и продолжают согревать пациента до повышения температуры тела до 35ºС, одновременно дают пациенту горячее питьё). 5. Инфузионная терапия; антигистаминные препараты; анальгетики; сердечные гликозиды; ангиотоники (сосудистые средства); средства, стимулирующие центральную нервную систему. Тема 27. Основные формы повреждений головы, груди и живота 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. Задача 1 Сотрясение головного мозга. Консультация невропатолога. Госпитализация в стационар, для лечения и своевременного выявления возможных других повреждений головного мозга. Покой, дегидратационная терапия: введение гипертонических растворов. Задача 2 Жидкость (кровь) в плевральной полости. Рентгенографию органов грудной клетки. Пункцию плевральной полости слева, гемостатическую терапию. Рентгеноскопию легких. О продолжающемся кровотечении в плевральную полость. Задача 3 1. Окклюзионная повязка. Открытый пневмоторакс перевести в закрытый. 2. Обезболивание, сердечные препараты. 3. Транспортировка больного в специализированное лечебное учреждение. 4. Рентгенографию органов грудной клетки. 5. Исследование крови на содержание этанола. 375 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. Задача 4 У больного внутрибрюшное кровотечение, причиной которого вероятнее является травма печени. Общий анализ крови и мочи, кровь на содержание алкоголя, УЗИ брюшной полости на предмет свободной жидкости и состояния паренхиматозных органов. Показаны лапаротомия с ушиванием ран печени и санация брюшной полости. Переливание в сосудистое русло крови, излившейся при травме в серозные полости. Реинфузия крови производится только при наличии специальных фильтров для переливания крови! Задача 5 У больного имеется внутрибрюшное кровотечение, источником которого является поврежденная селезенка. Разрыв подкапсульной гематомы селезенки в свободную брюшную полость. Ультразвуковое исследование – свободная жидкость в брюшной полости. Рентгендиагностика, лапароскопия, лапароцентез, КТ. Лапаротомия, спленэктомия или органосохраняющая операция (при небольшом разрыве селезенки). Задача 6 1. Ушиб головного мозга. 2. Рентгенологическое и ультразвуковое исследования головного мозга. 3. Пациенту показан строгий постельный режим, госпитализируется в травматологическое отделение. 4. Назначается дегидратационная терапия. 5. Сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга, сдавление головного мозга. Задача 7 1. Нет. У пациента имеется травма в анамнезе. В состоянии алкогольного опьянения пациента можно недооценить тяжесть состояния пострадавшего, поскольку снижается реакция на боль. Имеется также тревожный симптом – снижение артериального давления. Пациент нуждается в госпитализации и обследовании в условиях хирургического стационара. 2. Закрытая травма живота. Внутрибрюшное кровотечение? Алкогольное опьянение. 376 3. Общий анализ крови и мочи, УЗИ паренхиматозных органов брюшной полости, на предмет свободной жидкости, обзорная ренгеноскопия брюшной полости. 4. Исследование крови на содержание алкоголя проводится в 100% при травматических повреждениях. 5. Лечебная тактика определяется по результатам проведенного обследования: при травме внутренних органов – лапаротомия, в сомнительных случаях – диагностическая лапароскопия, при отсутствии явных признаков повреждения внутренних органов и внутрибрюшного кровотечения динамическое наблюдение в условиях стационара. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. Задача 8 Закрытая травма передней брюшной стенки. Разрыв мочевого пузыря. Общий анализ крови, общий анализ мочи, сахар крови, мочевину и креатинин крови. Катетеризация мочевого пузыря, УЗИ мочевого пузыря, рентгенконтрастная цистография, в сомнительных случаях лапароцентез. Оперативное лечение: ушивание стенки мочевого пузыря при наличие ее дефекта, эпицистостомия. Задача 9 Закрытая травма грудной клетки. Перелом 5 ребра справа. Ранение легкого. Гемоторакс. Плевральную пункцию с целью удаления крови. Постельный режим, анальгетики, антибактериальная терапия, наблюдение, рентгенологичский контроль в динамике. Межреберная новокаиновая блокада. Задача 10 Проникающее ранение брюшной полости. Внутрибрюшное кровотечение? Необходимо было ввести наркотические анальгетики, наложить на петлю кишки и рану асептическую повязку и транспортировать больного на носилках. Нет необходимости, поскольку диагноз не вызывает сомнения. После дачи наркоза, произвести обработку раны и петли антисептиком. Затем выполнитьлапаротомию, вправление петли кишки, ревизию органов брюшной полости. В профилактике столбняка. Тема 28. Основы хирургии нарушений артериального кровотока Задача 1 377 1. 2. 3. 4. 5. Хроническая артериальная непроходимость. Курение, гипертония. Пробы Гольдфляма, Самуэлиса, Ратшова, Оппеля, бледного пятна. Реовазография, ультразвуковая допплерография. Антилипидные препараты, дезагреганты, метаболики, спазмолитики. 1. 2. 3. 4. 5. Задача 2 Облитерирующий атеросклероз. 4 степень ишемии. Реовазография, дуплексное сканирование, аортография. Плановая хирургическая операция. Двустороннее аортобедренное шунтирование. 1. 2. 3. 4. 5. Задача 3 Острая артериальная непроходимость. Ревматизм, порок сердца, недостаточность митрального клапана. Средняя степень. Промедол 2% - 1, 0; гепарин – 10 тыс ЕД.; димедрол 1% - 1, 0; папаверин – 2% - 4, 0. Госпитализация в отделение хирургии сосудов. Задача 4 1. 2. 3. 4. 5. Эмболия подколенной артерии. Легкая степень. Сосудистым хирургом и терапевтом. Анализ крови, мочи, свертываемость, кровоточивость, ПТИ, АЧТВ, МНО. Экстренная операция: эмболоэктомия. 1. 2. 3. 4. Задача 5 Облитерирующий атеросклероз. Бифуркация брюшной аорты. Влажная гангрена левой стопы. Ампутация левого бедра после предоперационной подготовки. 1. 2. 3. 4. 5. Задача 6 Хроническая артериальная непроходимость. Курение, ожирение, возраст, пол. Бедренно-подколенный сегмент слева. Реовазография, УЗДГ, дуплексное сканирование, ЛПИ, артериография. Антилипидные препараты (липтонорм, и др.), дезагреганты (аспирин и др.), реолитики (пентоксифиллин и др.), устранение факторов риска. Задача 7 1. Хроническая артериальная непроходимость. 2. Курение, ожирение, пол, возраст, генетическая предрасположенность. 3. Аорто-подвздошный с обеих сторон. 378 4. Реовазография, УЗДГ, дуплексное сканирование, артериография. 5. Антилипидные препараты (липтонорм, и др.), дезагреганты (аспирин и др.) , реолитики (пентоксифиллин и др.), устранение факторов риска. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. Задача 8 Синдром Рейно на фоне системной склеродермии. Спазм капилляров Реовазография, капилляроскопия, фотоплетизмография, дуплексное сканирование, ЛПИ, ЗПИ. Лечение основного заболевания, блокаторы Са++ каналов (нифедипин и др.), дезагреганты (аспирин и др.), реолитики (пентоксифиллин и др.). Грудная/шейная симпатэктомия. Задача 9 Острая артериальная непроходимость. Эмболия плечевой артерии на фоне наличия искусственного клапана. Бифуркация плечевой артерии Промедол 2% - 1,0; гепарин – 10 тыс ЕД.; димедрол 1% - 1,0; папаверин – 2% - 4,0. Экстренная операция: эмболоэктомия Задача 10 Болезнь Бюргера. Курение, пол, возраст. Периферический справа. Реовазография, УЗДГ, дуплексное сканирование, артериография. Дезагреганты (аспирин и др.), противовоспалительные (НПВС, преднизолон) реолитики (пентоксифиллин и др.), устранение факторов риска. 6. Поясничная симпатэктомия, артериализация вен стопы. 1. 2. 3. 4. 5. Тема 29. Основы хирургии нарушений венозного и лимфатического кровотока Задача 1 1. 2. 3. 4. 5. Острая венозная недостаточность. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Острый поверхностный варикотромбофлебит. Экстренная операция. Перевязка большой подкожной вены в паховой области (операция Троянова-Тренделенбурга). Задача 2 1. Острая венозная недостаточность. 2. Тромбоз глубоких вен левой ноги. 3. Пробы Хоманса, Мозеса, Опица, Вальсальвы. 379 4. Анализ крови, свертываемость, кровоточивость, ПТИ, АЧТВ, МНО, дуплексное сканирование глубоких вен нижних конечностей. 5. Консервативное лечение. 6. Анальгин, гепарин, папаверин, трентал, реополиглюкин, диклофенак, аспирин. Задача 3 Хроническая венозная недостаточность. Варикозная болезнь. Большая подкожная вена. Стадия субкомпенсации. Пробы Троянова-Тренделенбурга, Дельбе-Пертеса, Претта. Плановая операция - венэктомия. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Задача 4 1. Хроническая венозная недостаточность. 2. Тромбофлебит глубоких вен правой голени. 3. Анализ крови, мочи, свертываемость, кровоточивость, ПТИ, дуплексное ультразвуковое сканирование вен голени, флебография. 4. Эластичная компрессия, дезагреганты, венотоники, нестероидные противовоспалительные препараты, магнитное и лазерное облучение язвы. 1. 2. 3. 4. Задача 5 Лимфостаз правой нижней конечности. 2 стадия. Антропометрия, лимфосцинтиография, лимфография, УЗИ. Эластичная компрессия, физиолечение (лазерное, магнитное облучение), дезагреганты, метаболики, нестероидные противовоспалительные препараты. 1. 2. 3. 4. 5. Задача 6 Тромбоз глубоких вен левой ноги. Отрыву тромба, тромбоэмболии ствола левой легочной артерии. Анализ крови, мочи, свертываемость, кровоточивость, АЧТВ, МНО. Рентгенография легких, ЭКГ, ангиосканирование глубоких вен левой ноги, правых отделов сердца, компьютерная томография левого легкого. Провести постановку кава-фильтра. Задача 7 1. 2. 3. 4. Мозольный абсцесс. Лимфангоит стопы и голени. В гнойное отделение БСМП. Вскрытие мозольного абсцесса, антибиотикотерапия. Задача 8 380 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. Хроническая венозная недостаточность. Тромбозом глубоких вен правой ноги. Ультразвуковое ангиосканирование. Эндоскопическая диссекция несостоятельных перфорантных вен правой голени. Задача 9 Хроническая венозная недостаточность. Варикозная болезнь. Малая подкожная вена. Ультразвуковое ангиосканирование. Перевязка сафено-поплитеального соустья, склерохирургия малой подкожной вены. Задача 10 Острая венозная недостаточность. Тромбоз глубоких вен левой руки. Метастазы рака в лимфоузлы левой подключичной области со сдавлением подключичной вены. Симптоматическое лечение. Тема 30. Основы хирургической онкологии 1. 2. 3. 4. Задача 1 Доброкачественная опухоль молочной железы. Хирургическое лечение. Секторальная резекция левой молочной железы. Общее обезболивание: внутривенный наркоз. Задача 2 1. Узловой зоб. 2. УЗИ, аспирационная (пункционная) биопсия для морфологической верификации диагноза. 3. Оперативное лечение. 4. Резекция левой доли щитовидной железы. Задача 3 1. Рак левого легкого. 2. Рентгенография, томография левого легкого, анализ мокроты на опухолевые клетки, бронхоскопия. 3. Оперативное. 4. Да, нуждается. Задача 4 1. Рак желудка. 2. Оперативное лечение. 3. Гастрэктомию или субтотальную резекцию желудка. 381 4. Да, нуждается. 1. 2. 3. 4. 5. Задача 5 Доброкачественная опухоль кожи (атерома). Хирургическое лечение. Удаление опухоли. В нейрохирургическом. Не нуждается. Задача 6 1. Гастринома. 2. Синдром Золлингера-Эллиссона (гиперсекреторный желудочный синдром). 3. Определение уровня гастрина в сыворотке крови. 4. Хирургическое лечение-резекция хвоста поджелудочной железы с опухолью. Задача 7 1. Рак пищевода. 2. К предраковым (в ряде случаев – облигатным предраковым). 3. Компьютерная томография, ФГДС с биопсией из области стеноза пищевода. 4. К синдрому малых признаков. 5. Резекция пищевода с одновременной или этапной пластикой желудком или толстой кишкой. Задача 8 1. Базальноклеточный рак кожи. 2. Короткофокусная лучевая терапия. 3. Благоприятный. 4. Опухоль практически никогда не метастазирует. Задача 9 1. Папиллома. 2. Гистологическое исследование. 3. Хирургическое – диатермичесое пережигание ножки или ее лигирование. 4. Возможно выполнение манипуляции без обезболивания, может быть применена топическая местная анестезия. 1. 2. 3. 4. 5. 382 Задача 10 Злокачественное новообразование прямой кишки. Аденокарцинома. Ректороманоскопия, биопсия опухоли с цитологическим исследованием, ирригоскопия. Хирургическое лечение. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с наложением концевой колостомы. Тема 31. Основы пластической хирургии и трансплантологии 1. 2. 3. 4. 5. Задача 1 Травматическая ампутация правой кисти. Реплантация правой кисти. ПХО раны кисти и культи предплечья; реплантация кисти; остеосинтез костей; сшивание артерий и вен; пластика нервов, мышц, сухожилий, фасций, кожи. Предупреждение травматического токсикоза. Применение антибиотиков, реолитических средств, гипотермии, абактериальной среды. Задача 2 1. Пластика бедренной артерии. 2. Применяются аутотрансплантат вены или артерии, синтетические протезы. 3. Антикоагулянты, средства, улучшающие микроциркуляцию, антибиотики, анальгетики. Задача 3 1. Свободную кожную пластику. 2. Способ Лушко-Ревердена; способ Яновича-Дейвиса; способ Тирша, расщепленным кожным лоскутом. 3. С передней поверхности бедра. 4. Используется ручной или электрический дерматом. 1. 2. 3. 4. Задача 4 Несращение твердого неба или «волчья пасть». 1:1000 новорожденных. В разобщении полости рта и носа путем перемещения тканей небноносовой перегородки. В раннем грудном возрасте. Задача 5 1. Можно применить синтетический сетчатый протез. 2. Применяется местная (региональная) пластика. 3. Послабительные разрезы; Z-образная пластика; вращающийся языкообразный кожный лоскут. 4. В тех случаях, когда в окружности дефекта нет тканей, подходящих для формирования лоскута. Задача 6 1. Аллотрансплантация от донора на стадии мозговой смерти. 2. Возможна, так как почка является парным органом. 3. Гетеротопической позиции. 383 4. Путем анастомозирования сосудов донорской почки с общей подвздошной артерией и веной реципиента. 5. Появление лимфоцитотоксинов в крови и лимфоцитов в моче. Задача 7 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. Трансплантацию сердца. В условиях искусственного кровообращения. В ортопедической позиции (на место удаленного органа). ЭКГ, УЗИ, томография. Тахикардия, экстрасистолия, уменьшение вольтажа зубцов. Задача 8 Мостовидную кожную пластику. К несвободной кожной пластике. Кожный лоскут на животе. В области донорского участка производят два параллельных разреза и между ними помещают поврежденный фрагмент конечности. В течение 10-15 суток. Задача 9 Реплантация оторванной конечности правого предплечья. В первые 6 часов после травмы. Оторванную конечность необходимо транспортировать в пакете со льдом. ПХО раны. Отторжение реплантата, травматический токсикоз. Задача 10 Свободная кожная пластика. Способы Яценко-Реверддена, Яновича—Чайнского, Тирша, кожным лоскутом. Кожным лоскутом. С помощью дерматома. Тема 32. Основы хирургии паразитарных заболеваний Задача 1 Описторхоз. Гнойный холангит; абсцесс печени; перфорация желчных протоков (перитонит); острый деструктивный панкреатит. Дегельминтизация; лечение осложнений данного заболевания. Пресноводный моллюск. Карповидные рыбы. Задача 2 1. Филяриатоз. 384 2. 3. 4. 5. Первая. Клинические проявления; обнаружение в крови микрофилярий. Абсцессы; флегмоны; эмпиемы плевры; перитонит. Слоновостью. Задача 3 1. Парагонимоз. 2. Перитонит; легочное кровотечение. 3. Безуспешность консервативной терапии; повторяющиеся легочные кровотечения; прогрессирующее истощение; постоянное кровохарканье. 4. Микроскопическое исследование мокроты; микроскопическое исследование экссудата, полученного при пункции кистозного образования в легком. 5. Моллюск; пресноводные крабы и раки. Задача 4 1. Аскаридоз. 2. Кишечная непроходимость; аппендицит; аскаридоз печени и желчных путей; аскаридоз поджелудочной железы; перфорация аскаридами полого органа. 3. Дегельминтизация; лечение осложнений аскаридоза. 4. Механическая асфиксия аскаридами при рвоте; выхождение аскарид в свободную брюшную полость через линии хирургических швов с развитием перитонита. 5. Человек. Задача 5 1. 2. 3. 4. 5. Эхинококкоз. Печень (70%); легкие (15%). С альвеококкозом. УЗИ; компьютерная томография. Эхинококкэктомия; эхинококкотомия. Задача 6 1. 2. 3. 4. 5. Филяриатоз. По клинической картине, обнаружение в крови микрофиларий. Слоновость. Абсцессы, флегмоны. Диэтилкарбамазин в течение 7-10 дней. Задача 7 1. 2. 3. 4. Амебиаз. Обнаружение в кале амеб, специфической серологической реакцией. Перфорация кишки. К перитониту. 385 5. Экстренная лапаротомия с ушиванием отверстия или резекцией части кишки с последующим наложением колостомы. Задача 8 1. 2. 3. 4. 5. Аскаридоз. Человек. Кишечник, печень и желчные пути, поджелудочная железа. Острая кишечная непроходимость. Размассирование клубка аскарид и продвижение их в просвет толстой кишки во время лапаротомии с последующей дегельментизацией. Задача 9 1. 2. 3. 4. 5. Парагонимоз. Моллюск. Дальний Восток, Филиппины, Китай, Япония, Южная Америка. Легкие и мозг человека. Микроскопию выпота из брюшной полости, мокроты, провести внутрикожную пробу со специальным антигеном. Задача 10 Печень. Алиментарным. Холангит, механическая желтуха, метастазы в легкие, мозг. Рентгенографию, ангиографию, томографию, радионуклеидное сканирование, эхографию. 5. Противопаразитарная терапия. 1. 2. 3. 4. Тема 33. Основы хирургии пороков развития Задача 1 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. 386 Заячья губа. Хейлосхизис. 1:2500 новорожденных. Пластическое закрытие дефекта за счет перемещения лоскута. В раннем грудном возрасте. Задача 2 Врожденная левосторонняя кривошея. Укорочение грудино-ключично-сосцевидной мышцы или аномалии шейных позвонков. Консервативное или оперативное. Фиксация головы с помощью корсета. Пересечение или удлинение сухожилия грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Задача 3 1. Болезнь Гиршпрунга. 2. УЗИ и ирригоскопия. 3. Врожденное недоразвитие нервных сплетений в ректосигмоидном отделе толстой кишки. 4. Оперативный - резекция толстой кишки. Задача 4 1. 2. 3. 4. 5. Синдактилия правой кисти. Кожные и костные. Рентгенография правой кисти. Хирургическое разъединение пальцев. В возрасте 2-3 лет. 1. 2. 3. 4. 5. Задача 5 Двусторонний крипторхизм. Задержка внутриутробного перемещения яичек в мошонку. Забрюшинное пространство или паховые каналы. Оперативный – низведение яичек в мошонку. Гормональная терапия. Задача 6 1. Макростомия. 2. Незаращение угла рта. 3. Хирургическое – пластическое устранение дефекта. 4. В грудном возрасте. Задача 7 1. 2. 3. 4. 5. Срединная киста шеи. Нагноение кисты с образованием свища. Нарушение эмбрионального развития. Зондирование, фистулография при наличии свища. Хирургическое – полное иссечение кисты и свища. 1. 2. 3. 4. Задача 8 Врожденный пилоростеноз. Сужение входного отдела желудка (врожденное). Оперативное – пилоромиотомия. В 3-4 недели, реже 4-5 месяцев. Задача 9 1. Врожденный вывих левого бедра. 2. Недоразвитая головка бедренной кости смещается и располагается вне суставной впадины, которая утолщена. 387 3. «Утиная» походка, укорочение ноги, выраженный поясничный лордоз, деформация таза. 4. Рентгенография тазобедренного сустава. 5. Вправление головки и иммобилизация конечности специальными ортопедическими аппаратами или гипсовой повязкой. Задача 10 1. 2. 3. 4. Полидактилия левой ноги. Врожденный порок развития. Нарушение функций стопы. Хирургическое удаление 6 пальца. Тема 34. Амбулаторная хирургия Задача 1 Панариций второго пальца правой кисти. ОАК, ОАМ, сахар крови. В поликлинике по месту жительства; врач-хирург поликлиники. Кабинет врача-хирурга; перевязочная; операционная для выполнения чистых амбулаторных операций. 5. Во вторую очередь. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. Задача 2 Перелом костей предплечья; ушиб мягких тканей правого предплечья. Рентгенологическое исследование костей поврежденного предплечья. У врача-хирурга в поликлинике по месту жительства. Физиопроцедуры: УВЧ на место ушиба. Жалобы больного; объективные данные; диагноз; план обследования; план лечения. Задача 3 1. Приобретенной вправимой правосторонней паховой грыжей. 2. Врачом поликлиники. 3. ОАК; ОАМ; сахар крови; группа крови и резус-фактор; кровь на ВИЧ и RW, вирусы гепатитов; флюорография, ЭКГ; все эти исследования выполняются в поликлинике. 4. В хирургическом стационаре. Задача 4 1. 2. 3. 4. Острый аппендицит. ОАК; ОАМ. В хирургическом стационаре. Да. Задача 5 1. ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови; ФГДС. 388 2. Срочно отправить больного для экстренной госпитализации в хирургический стационар. 3. Да. 4. В гастроэнтерологическом отделении терапевтического стационара. 5. 6-12 месяцев. Задача 6 1. Болевой 2. Острым варикотромбофлебитом правой голени. 3. Возможно проведение амбулаторного лечения. В случае прогрессирования процесса и распространения воспалительного процесса на бедро – госпитализация в отделение сосудистой хирургии. 4. Нестероидные противовоспалительные препараты местно (например вольтарен-эмульгель), антикоагулянты местно (леотон-гель). Задача 7 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. Венозное. Произвести ПХО раны, перевязку поврежденной вены. У хирурга в поликлинике по месту жительства. Ежедневные перевязки с антибактериальными мазями на водной основе (например, «Левомеколь») после обработки раны антисептическими растворами. Задача 8 Острый артрит коленного сустава Показано проведение консервативной терапии в амбулаторных условиях в поликлинике по месту жительства. Пункция коленного сустава производится у латерального края основания надколенника. Нестероидные противовоспалительные препараты как местного так и системного действия или введение глюкокортикоидов в полость сустава. Задача 9 Внутреннее желудочно-кишечное кровотечение ФГДС и ректальным пальцевым исследованием Первая степень. Больную следует транспортировать в приемное отделение дежурной больницы для госпитализации в хирургическое отделение. Задача 10 1. Инфицированная рана правой голени 2. На бактериально загрязненную рану были наложены первичные швы 3. Следует снять швы, произвести санацию раны, наложить повязку с антисептиками. 389 Тема 35. Предоперационный период, хирургическая операция, послеоперационный период Задача 1 1. Абсолютное. 2. Плановое оперативное лечение. 3. Внутривенный наркоз; местная инфильтративная анестезия; спинальная анестезия. 4. Гигиеническая водная ванна; бритье волос в области предполагаемого операционного поля; опорожнение мочевого пузыря (самостоятельно или при помощи катетера); опорожнение толстого кишечника (самостоятельно или при помощи очистительной клизмы). 5. Sol. Promedoli 2% - 1, 0 ml Sol. Atropini sulfas 0, 1% - 1, 0 ml Sol. Dimedroli 1% - 1, 0 ml внутримышечно за 30 минут до операции. 6. Операция – герниопластика справа. 7. Применение в предоперационном периоде снотворных веществ или транквилизаторов. Задача 2 1. Жизненно важные показания. 2. Неотложной или экстренной. 3. Внутривенный наркоз. 4. Нет. 5. Бритье волос в области предполагаемого операционного поля. 6. Sol. Promedoli 2% - 1, 0 ml Sol. Atropini sulfas 0, 1% - 1, 0 ml Sol. Dimedroli 1% - 1, 0 ml внутримышечно за 30 минут до операции. 7. Операция – аппендэктомия. Задача 3 1. Жизненно важное. 2. Неотложная или экстренная операция. 3. Частичная санитарная обработка: бритье волос в области предполагаемого операционного поля. 4. Опорожнение желудка при помощи назогастрального зонда; коррекция КЩР организма; коррекция водно-электролитных нарушений. 5. Эндотрахеальный ингаляционный наркоз. 6. Лапаротомия, устранение спаечной непроходимости, назоинтестинальная интубация тонкого кишечника. Задача 4 1. Лапароцентез с методикой шарящего катетера или лапароскопия. 2. Жизненно важное. 390 3. Неотложная или экстренная. 4. Бритье волос в области предполагаемого операционного поля. 5. Опорожнение желудка при помощи назогастрального зонда; коррекция артериального давления; коррекция водно-электролитных нарушений и КЩР; переливание компонентов донорской крови и использование реинфузии при отсутствии повреждения полых внутренних органов; все мероприятия проводятся непосредственно во время операции. 6. Эндотрахеальный ингаляционный наркоз. 7. Лапаротомия, спленэктомия, санация и дренирование брюшной полости. Задача 5 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. ФГДС; биопсия. Абсолютное. Плановое оперативное лечение. Гигиеническая водная ванна; бритье волос в области предполагаемого операционного поля; опорожнение мочевого пузыря (самостоятельно или при помощи катетера); опорожнение толстого кишечника (самостоятельно или при помощи очистительной клизмы). Гемоплазмотрансфузия; коррекция КЩР и водно-электролитных нарушений; коррекция сердечно-сосудистой патологии; обучение комплексу дыхательной гимнастики; промывание желудка накануне операционного дня. Назначить сердечные гликозиды; нормализовать водно-электролитные нарушения; использовать диуретические средства; борьба с анемией (переливание компонентов донорской крови). Эндотрахеальный ингаляционный наркоз. Резекция желудка или гастрэктомия. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3. 4. 5. Задача 6 Жизненно важные показания. Неотложной или экстренной. Инфильтрационная анестезия. Бритье волос в области предполагаемого операционного поля. Sol. Promedoli 2% - 1,0 ml Sol. Atropini sulfas 0,1% - 1,0 ml Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml Внутримышечно за 30 минут до операции. Операция – кроссэктомия. Задача 7 В операционную, на каталке. Лапароцентез с методикой шарящего катетера или лапароскопия. Жизненно важное. Неотложная или экстренная. Частичную санитарную обработку: бритье волос в области предполагаемого операционного поля. 391 Задача 8 Абсолютное Неотложной или экстренной. Внутривенный наркоз Sol. Promedoli 2% - 1,0 ml Sol. Atropini sulfas 0,1% - 1,0 ml Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml Внутримышечно за 30 минут до операции. 5. Операция – частичная хирургическая обработка гнойного очага. 1. 2. 3. 4. Задача 9 Абсолютное. Плановое оперативное лечение. Эндотрахеальный ингаляционный наркоз. Гигиеническая водная ванна; бритье волос в области предполагаемого операционного поля; опорожнение мочевого пузыря (самостоятельно или при помощи катетера); опорожнение толстого кишечника (самостоятельно или при помощи очистительной клизмы). 5. Sol. Promedoli 2% - 1,0 ml Sol. Atropini sulfas 0,1% - 1,0 ml Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml Внутримышечно за 30 минут до операции. 6. Операция – холецистэктомия. 1. 2. 3. 4. Задача 10 1. Жизненно важное. 2. Неотложная или экстренная. 3. Постановка трех катетеров: в мочевой пузырь, назогастрального зонда, пункция и катетеризация центральной вены. 4. Анестезиолога-реаниматолога с целью коррекции инфузионной терапии. 5. Лапаротомия, ушивание перфоративной язвы, санация и дренирование брюшной полости. 392 Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3. Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.2012 г. Тираж экз. Отпечатано в типографии КГМУ. 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3. Заказ № 261. 393
