АНКЕТА Имя, Фамилия ________________________ СОСТАВ СЕМЬИ
реклама
АНКЕТА Имя, Фамилия ________________________ СОСТАВ СЕМЬИ Дата рождения Усыновленные, фостерные или родные дети Место проживания C какого времени 1............................................................................................................................ ........................................................ 2.................................................................................................................................................................................... 3............................................................................................................................ ........................................................ 4............................................................................................................................ ........................................................ Дети мужа или дети жены, живущие вне семьи место проживания с какого времени Другие члены семьи........................................................................................................... ..................................... Зарегистрирован ли брак, дата регистрации? С какого времени проживаете вместе?............. Предыдущие браки?.............................................. Развод, когда, причина? ДОМ, В КОТОРОМ Я ВЫРОС Место, где я вырос................................. Другие места, где я жил....................... Какие воспоминания у вас о детстве Описание твоего отца Дата рождения Профессия Образование Если умер когда, от чего Мать Дата Профессия Образование Если умерла рождения когда, от чего Описание твоей матери Приемные родители (их описание) Братья / сестры место в ряду братьев и сестер Пол, возраст, профессия, гражданское состояние, дети... Какие были отношения с братьями / сестрами в детстве? Какие отношения сегодня? Интересы семьи Интересовался ли кто-н. в семье религиозными, политическими или другими идейными вопросами?................................................................................................................... .............. Какое значение зто имело для тебя как ребенка?.............................................................................. Взаимоотношения родителей в браке Описание взаимоотношений твоих родителей Как ты оцениваешь взаимоотношения в браке твоих родителей по сравнению с другими семьями, которые ты знал в детстве? 1. 2. 3. 4. 5. Очень дисгармонично (развод) Почти постоянно плохие отношения, ссоры Нормально, ссорились иногда, но вообше довольны Отношения лучше чем обычно, никаких больших ссор Необыкновенно гармонично, одинаковые взгляды (экономика, интересы, религия, идеалы, секс) открытая теплая атмосф Эмоциональное отношение к родителям в детстве Какое у тебя было отношение к матери / отцу в детсве? Описание Как ты оцениваешь отношения с матерью / отцом (приемными родителями) Мать / приемная мать Отец / приемный отец 1. 1 2. 2 3. 3 4. 4 5. 5 Г - не терпел меня, я был исключен, отвергнут 2-Я чувствовал критику, недостаток любви и заботы 3-Я чувствовал себя примерно как другие дети 1. - Я был любим, Моя потребность в близости и нежности была удовлетворена 2. - Я был "избалован", слишком сильная любовь со стороны родителей Предпочитали / отвергали ли родители кого-н. из братьев / сестер? Какое значение это имело для тебя?........................................................................................................................ ....................................................... Что ты испытывал в годы отрочества (13-19)? Испытывал ли ты в это время что-н., от чего ты хотел бы отказаться или о чем ты сожалел? Отношение к твоему воспитанию На кого из родителей ты больше похож?............................. ,.................. Чем?.............................................................................................. .',................. Что ты об этом думал / думаешь?.............................................................. Кто дома был авторитетом?......................................................................... Что ты об этом думал / думаешь?.............................................................. Кого ты больше всего любил - любишь?................................................. Что происходило если ты был непослушным?....................................... Что ты об этом думал / думаешь?.............................................................. Тебе было разрешено показывать, что ты на родителей сердишся? Тебе кажется, что это было правильно?....................................................................................... .,................................................................ Требовали ли родители, чтобы ты всегда был послушным?............................................................................. Тебе кажется, что это было правильно?................................................................................................................. Как выражалась любовь друг к другу в твоей семье?......................................................................................... Что ты об этом думал / думаешь?............................................................................................................................ Что твои родители тебе рассказывали про интимные отношения?......................................................... ,....... Какое у тебя мнение по этому поводу?........................................................................................................ ........... Стараешься ли ты воспитывать твоих детей так, как тебя воспитывали?........................................................ Почему / почему нет?................................................................................................................................................. Подробнее:.................................................................................................................................................................... СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ Физическое состояние здоровья в детстве (включая отвечающего) Как было со здоровьем в семье, когда ты вырос?................................................................................................ Кто-н. в семье часто болел?...................................................................................................... ................................ Какое здоровье было у твоего отца?....................................................................................................... „.............. Какое здоровье было у твоей матери?.................................................................................................................... Состояние здоровья у твоих братьев / сестер?.................................................................................... .......... Что из следующего больше всего соответствует состояною здоровья в твоей семье? 1. "Постоянно больной", т.е. не способен работать из-за физической болезни (пособие, пенсия?)........ 2. Часто у врача, "болезненный" (напр: диабет, аллергия, проблемы со сердцем, со желудком..).......... 3. "В пределах нормы", простуды, раз или два в больнице................................................................................ 4. Редко болеет................................................................................................................. ............................................ 5. Никогда не болеет, необыкновенно здоров....................................................................................................... Физическое состояние в взрослом возрасте Описание........................................................................................................................................................................ Как с твоим здоровьем сегодня? 1. "Постоянно больной", т.е. не способен работать из-за физической болезни (пособие, пенсия?)........ 2. Часто у врача, "болезненный" (напр: диабет, аллергия, проблемы со сердцем, со желудком..).......... 3. "В пределах нормы", простуды, раз или два в больнице................................................................................ 4. Редко болеет.............................................................................................................................................................. 5. Никогда не болеет, необыкновенно здоров....................................................................................................... Психическое состояние здоровья в детове (включая отвечающего) Описание состояния психического здоровья в семье, когда ты вырос........................................................... 1. Находился ли кто-н. из семьи в учреждении для психически больных?................................................... 2. Обращались ли к врачу по поводу слабых нервов, страхов (фобий).......................................................... 3. "Как все нормальные люди ", испытывал временные изменения настроения в сложных ситуациях 4. Психически более здоров чем большинство....................................................................................... ............. 5. Очень хорошее психическое здоровье............................................................................................................... Как ты сам себя чувствовал в детсве?..................................................................................................................... Как ты сам себя чувствовал в годы отрочества?.................................................................................................. Когда вам в семье было хорошо?............................................................................................... ............................. Когда вам в семье было плохо?.................................................................................................................... :..... .... Психическое состояние в взрослом возрасте Как ты себя чувствуешь сегодня?............................................................................................................................ 1. Находился в учреждении для психически больных, был у врача................................................................ 2. Обращался к врачу по поводу слабых нервов, страхов (фобий).................................................................. 3. "Как все нормальные люди ", испытывал временные изменения настроения в сложных ситуациях 4. Психически более здоров чем большинство.................................................................................................... 5. Очень хорошее психическое здоровье............................................................................................................... Какое время было самое плохое в твоей жизни?................................................................................................. Какое время было самое хорошое в твоей жизни? Ты о чем-н. сожалеешь? АЛКОГОЛЬ У вас дома покупали алкоголь?........................................................................... Сколько тебе было лет когда ты начинал пить алкоголь?............................. Какое мнение было у твоих родителей по этому поводу?............................ Какие у тебя алкогольные привычки сегодня?................................................ Когда, что, сколько, с кем ты пьешь?................................................................. Какие алкогольные привычки у твоего мужа / у твоей жены?...................... Как ты относишься к алкогольным привычкам твоих детей?....................... РАБОТА Школа, образование, рабочий опыт, работа (чем ты раньше занимался) Доволен ли ты или недоволен с твоей работой сегодня (включая работу по дому) Удовлетворение сегодняшней ситуацией Как выглядит твой день ("профессиональная" работа, домашняя работа).................................................... Проф. работа Работа по дому ( в роли домохозяйки) 1. Очень недоволен 1. не нравится, скучаю по проф. работе 2. Недоволен, ищу другую 2. Хотел бы иметь проф. работу, скучаю по радости труда, по деньгам 3. "Нормально" 3. Приятно быть дома, но недостаток чувствуется 1. Доволен 4. Предпочитаю быть дома 2. Очень доволен 5. Доволен, рад работать только дома Как ты смотришь на ситуацию на работе твоего партнера?.................................................... Какие у тебя планы на будущее насчет работы?.......... БРАК Как вы встретились?............................................................ Что тебе понравилось у твоего мужа / у твоей жены? Что ты больше всего ценишь у твоего партнера сегодня? Что ты думаешь о взаимоотношениях в вашей семье?.......................................................................... 1. Серьезные разногласия, дисгармония 2. Трудности во взаимопонимании 3. Ссоримся иногда, но вообще довольны отношениями 4. Можем решать проблемы, когда они возникают, живем в полном согласии 5. Необыкновенно гармонично, одинаковые взгляды (экономика, интересы, религия, идеалы, секс), открытая теплая атмосф Что происходит, когда вы не согласны друг с другом ?......................................................................... Какие у вас разногласия?..................................................................................................... ...................................... Как вы ссоритесь и по какому поводу?........................................................................................... ........................ По-твоему, что хорошо в твоем отношении к твоему партнеру?..................................................................... Интимные отношения Как складывались ваши интимные отношения.................. Какое значение секс имеет для тебя сегодня?................... Что значит для тебя верность?............................................... Вы говорите друг с другом о вашей совместной жизни? Как ты оцениваешь вашу половую жизнь сегодня?..................... 1. Совсем неудовлетворительно 2. Постоянные проблемы, но не катастрофически 3. Более или менее удовлетворительно для обоих 4. Выше среднего уровня 5. Гармония и в половой жизни, и во взглядах на отношения Что ты делаешь, чтобы у вас были моменты близости?.............. Способность понимать друг друга По-твоему, какое мнение о тебе у твоего партнера?.................... Был ли у вас в семье кризис? (по какому поводу?) Как вы его решили?........................................................................................................... ....... Отношения в семье В случае разногласия между супругами, чье мнение перевешивает? 1. Чаще всего мужа 2. Чаще всего жены 3. То так то так 4. Сложно сказать Что ты думаешь по этому поводу?........................................................................................ ~.Т~ Если что-то тебя волнует, ты обычно рассказываешь твоему мужу / твоей жене? Что ты думаешь по этому поводу? Отношения внутри семьи Если ребенок один: 'Мамин сын / мамина дочка, папин сын / папкна дочка"? Что ты думаешь по этому поводу?............................................. Если детей несколько: Считаешь ли ты, что какой-то ребенок ближе тебе, чем остальные? Что ты думаешь по этому поводу? .......................................................................................................................................................................................... ДЕТИ Если детей нет: Прошли ли вы исследования причин бесплодия?......................................................... .•......... Результат?................................................................................................................... ........................ Что ты думаешь о том, что ты не можешь иметь ребенка?...................................................... Что твой муж / твоя жена думает о том, что вы не можете иметь ребенка?........................ Как исследование причин бесплодия повлияло на ваше половую жизнь?......................... Отношение к количеству детей Что ты думаешь про количество детей?....................................................................................... 1. Точно не хочу еще детей 2. Не хочу еще детей, опасаюсь 3. Хорошо так, как и есть 4. Хочу и с радостью приму еще.детей 5. Очень хочу еще детей . Беременность и роды Болела ли соматическими заболеваниями в течении беременности?................................... Если да, чем и когда?........................................................................................................................ Испытывала ли ты сильную депрессию или сильное счастье в течении беременности? По-твоему, какая была причина этому?........................................................................................ Как прошли роды?........................................................................................................................... .. Что ты испытывал став отцом -матерью?................................................................................... По-твоему, что твой партнер испытывал став отцом / матерью?.......................... ................ Раннее детство Было-ли с кем-то из детей особенно тяжело в раннем детстве?............................................. Как вы делили обязанность по уходу за детьми, когда они были маленькими?.................. Как вы сегодня делите обязанность?............................................................................................. Болезни , Был ли кто-то из детей болезненным?........................................................................................... Были ли с кем из детей проблемы?............................................................................................. .... Бывал ли кто-то из детей ребенок в больнице?....................................................... ,................... Как вы делите обязанность, когда дети болеют?.................... ........................................ Что ты об этом думаешь?.................................................................................................................. Разлуки РАЗЛУКИ Были ли ты и дети разлучены на длительный срок когда-н. (летний лагерь, пребывание у родственников и т.п.?.................................................................................................. .......................................................................... Жили ли вы с мужем / женой отдельно друг от друга какой-н. длительный срок?...................................... На кого дети больше всего похожи? Имя ребенка на кого похож чем похож что ты об этом думаешь Усыновленные, приемные, фостерные дети Краткая характеристика твоих детей Воспитание детей Что тебя радует в родительской роли?........................................................................................................... Какие у вас разногласия по поводу воспитания?......................................................................................... В случае разногласия с мужем / женой, кто решает?.................................................................................. Единодушны ли вы по поводу воспитания детей?................................................................................. ....... 1. У вас очень разные идеи, методы, открытый конфликт 2. Разногласия есть, но не очень сильные 3. Вообще вы единодушны, только иногда разные мнения 4. Вы почти полностью единодушны насчет идей, методов 5. Вы полностью единодушны Что ты хочешь сообщить твоему ребенку о значении интимных отношений в жизни человека? Контроль Что ты делаешь, чтобы дети были послушными?.............. Что ты делаешь, когда дети непослушны? Опиши .......... 1. Очень строгая дисциплина 2. Более строгая, чем у других 3. "Как у всех" 4. Больше послаблений, чем у других 5. Как можно меньше дисциплины, дети сами решают Финансовое положение в семье Какое у вас финансовое положение? __________________________ Отношение к зарплате 1. Очень низкие доходы 2. Часто сложно с деньгами, но терпимо 3. Проблемы есть, но денег хватает 4. Без проблем, обеспеченная семья 5. Совсем независимые, "богатые" Кто у вас плснирует расходы? ................................................................................................ ......... Единодушие в денежном вопросе Как вы решаете, на что тратить деньги?......................................................................................... 1. Серьезные разногласия, постоянные ссоры о деньгах 2. Постоянно какое-то разногласие о расходах 3. Иногда возникают разногласия, решаются без конфликтов 4. Почти всегда единодушны, никогда нет больших конфликтов 5. Полностью единодушны, никаких проблем СВОБОДНОЕ ВРЕМЯ Что для тебя свободное время?................................................................................................ ......... Как у вас со свободным временем?.................................................................................................. 1. Никогда нет свободного времени, утомлены 2. Слишком мало свободного времени и отдыха 3. Есть свободное время 4. Достаточно свободного времени 5. Избыток свободного времени Есть ли у тебя особые интересы?...................................................................................................... Есть ли у твоего мужа / твоей жены особые интересы?............................................................... Чем вы любите заниматься всей семьей? ....................................................................................... Удоблетворение от проведения свободного времени Как, на твой взгляд, ты проводишь свободное время 1. Совершенно недоволен тем, как я его провожу 2. Хотелось бы побольше совместных развлечений для всей семьей 3. В общем и целом доволен, но хочелось бы побольше времени дляб собственных интересов / занятий 4. Доволен свободным временем, и совместным, и личным 5.Полностью удовлетворен Что вы обычно делает во время отпуска?................................................................................. Что дети делают летом (в лагере, у родственников и т.п..)................................................... Какие традиции для тебя важно передать детям?.................................................................... Как вы отмечаете Рождество / Новый Год? (традиции, какое значение имеют они?) СОЦИАЛЬНЫЕ СВЯЗИ Есть ли у тебя близкий друг?....................................................................................................... Есть ли у твоего мужа / твоей жены близкий друг?................................................................ С кем семья больше всего общается?........................................................................................ Удовольствие от общения (опиши)............................................................................................. 1. Друзей нет, одиночество изоляция 2. Не доволен социальным общением 3. Д овольно хорошо 4. Доволен, имеет то общение, которое хочет, несколько хороших друзей _ 5. Очень большой круг общения, много знакомых . Родственники Общаетесь ли вы с родственниками (с какими, когда, как часто?) Твои родственники 1. Открытый конфликт Родственники мужа / жены 1. Открытый конфликт 1. 2. Недоволен контактами с родственниками 2. Недоволен контактами с родственниками Вообще хорошо, иногда маленькие пробл. 3. Вообще хорошо, иногда маленькие проблемы 1. 2. 1. 2. Рад родственникам, они "полезны Не выжил бы без родственников Рад родственникам, они/'полезны Не выжил бы без родственников ДОМ Описание твоего дома................................ Нравится ли тебе твой дом?...................... 1. Очень недоволен 2. Недоволен 3. Можно жить, но могло быть лучше 4. В общем и целом доволен 5. Очень доволен, есть все, что хочетсь Как тебе нравится то, что вокруг дома ? 1. Очень недоволен 2. Недоволен 3. Можно жить, но могло быть лучше 4. В общем и целом доволен 5. Очень доволен, есть все, что хочешь МИРОВОЗЗРЕНИЕ Что было главным в жизни для твоих родителей?.............................. :............................................................... Что ты считаешь главным в жизни?......................................................................................................................... Что главное в жизни для твоего мужа / твоей жены?.................................................................................. В какой степени вы придерживаетесь единого мения в общих вопросов мировоззрения? (религия, политика и т. д.)...................................................................................................................................... ................................. 1. Серьезные конфликты из-за разных взглядов 2. Разногласия, постоянные проблемы, но открытого конфликта нет 3. По важным вопросам единодушны, разноогласия не настолько серьезны чтобы быть причиной конфликта 4. Довольно единодушны в ценностях и идеалах 5. Счастливы, в полном согласии Какие ценностные ориентации ты хочешь передать своему ребенку?.................................................... Состоит ли твоя семья в каком-н. приходе?................................................................................................... Каковы основные идеи вашей религии / вашего прихода?......................................................................... МЕЧТА О БУДУЩЕМ Невозможно знать, что будет, но чего ты желаешь своим детям в будущем?....................................... ПРИНИМАТЬ ДЕТЕЙ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ Почему, по-твоему, надо ребенка надо помещать в другую семью?....................................................... Почему по-твоему, некоторые родители не могут воспитывать своих детей?....................................... Какие могут причины того, что человек вступил на неправильную дорогу в жизни?.......................... Что может ты и твоя семья дать ребенку?....................................................................................................... Какова у тебя главная причина, по которым ты сейчас хочешь принять фостерного ребенка?......... Как повлияет новый член семьи на жизнь твоей семьи?.............................................................................. Что, по-твоему, думают об этом твои дети?.................................................................................................... КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА САМОГО СЕБЯ ОБ ИНТЕРВЬЮ Как тебе понравилось-отвечать на вопросы интервью?.................. Какие вопросы ты хотел бы добавить?.......................... ..................... Какая главная причина твоего желания стать приемным родителем?
