Современные методы диагностики индуцированной

«КАТАЛОГ ПРОИЗВОДИТЕЛЕЙ И ПОСТАВЩИКОВ
МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНИКИ»
2007г. Издательство «РИАМЕД» Санкт-Петербург
Современные методы диагностики индуцированной нагрузкой ишемии миокарда
и их воплощение в стресс-системе
ЗАО «Диамант»
К.б.н. С. М. Аратен, С.Ю. Марычев,
Нижний Новгород.
На протяжении более чем полувека в качестве единственного электрокардиографического критерия ишемии
миокарда использовалось отклонение ST – сегмента от
уровня изолинии. При специфичности, достигающей 90
процентов, чувствительность метода низкая: порядка 20
процентов в покое и 60-70 % при стресс-тестировании.
Такой уровень чувствительности диагностического метода
пригоден для выявления грубых форм патологии, но явно
недостаточен для ранней диагностики ишемической болезни сердца и оценки динамики состояния пациента.
К настоящему моменту многочисленными научными
исследованиями получены новые данные о динамике электрокардиографических параметров при развитии ишемии
миокарда и разработаны новые диагностические критерии,
обладающие существенно более высокой чувствительностью к выявлению ишемии миокарда, в сравнении с классическими изменениями ST–сегмента. Чувствительность
«новых электрокардиографических признаков», по данным
различных авторов, достигает 80-90 процентов. Точность
ЭКГ диагностики индуцированной ишемии миокарда сравнялась с точностью инвазивных методов, которые принято
считать «золотыми стандартами диагностики». Произошел
научный и технологический прорыв, возникла новая количественная электрокардиография, оперирующая измерениями в микровольтовом диапазоне точности и диагностическими критериями, основанными на прямом сравнении
ЭКГ параметров с величиной миокардиальной перфузии.
К сожалению, существует определенная дистанция
между научными достижениями в области развития методов диагностики и их аппаратурно-программным воплощением в производимой диагностической аппаратуре.
Стресс-система «Диамант», возможно, является первой
отечественной системой для нагрузочных и функциональных исследований, в которой комплексно используются
последние достижения мировой кардиологии.
Новые информационные ресурсы системы:
Анализ ST- сегмента. Наряду с вычислением «общепринятых параметров» (амплитуда точек J, J+60(80) мсек,
наклона и площади ST- сегмента) в системе используется
технология вычисления ритмо-зависимого гистерезиса
смещения ST - сегмента. Технология обеспечивает существенное увеличение точности диагностики, преимущественно в пограничном диапазоне смещений ST-сегмента
(50-100 мкВ). Кроме этого, обеспечивается надежное распознавание ложно-положительных смещений ST-сегмента,
часто регистрируемых у женщин в области задне-нижней
стенки левого желудочка. «Забудьте о диагностическом
критерии «депрессия ST- сегмента величиной 1 мм!». Это
выражение W.McFarlane, сделано на основе сравнения им
чувствительности технологий ритмо-зависимого гистерезиса ST-сегмента и классического критерия ишемии миокарда (Viik at al 1999).
Длительность комплекса QRS. Вызванное нагрузкой
увеличение длительности комплекса QRS более, чем на 15
мсек является патологическим признаком, указывающим на
высокий риск развития индуцированных ишемией миокарда желудочковых тахиаритмий.
Анализ QT-интервала. Увеличение длительности корректированного интервала QT (QTc ) более 450 мсек и увеличение пространственной дисперсии QT интервалов более, чем на 60 мсек рассматривается как аритмогенные
признаки. Оба признака измеряются системой.
Изменения комплекса QRS. Вызванное нагрузкой увеличение амплитуды зубца R , более чем на 20 процентов в
течение длительного времени считалось дополнительным
признаком ишемии миокарда. Современные исследования
не подтверждают информативность этого признака. Более
надежным критерием является «Афинский код», представляющий собой линейную комбинацию амплитуд зубцов Q,
R и S в отведениях aVF и V5. «Афинский код» обладает
высокой чувствительностью к выявлению дефектов миокардиальной перфузии, которые проявляются развитием
гипо- и дискинезий стенки левого желудочка. Корреляция с
изменениями ST- сегмента слабая, что и определяет ценность этого признака.
Изменения зубца P и интервала PQ. Нормальная реакция на нагрузку заключается в уменьшении длительности
зубца P и интервала PQ. Литературные данные и собственные наблюдения показывают, что у некоторых пациентов
развитие ишемии миокарда или гипертонической реакции
на нагрузку сопровождается увеличением длительности
этих параметров. Эти данные находят свое объяснение с
позиций увеличения конечно-диастолического давления в
полости левого желудочка при увеличении сопротивления
выбросу (гипертоническая реакция на нагрузку), или при
перегрузке желудочка объемом (уменьшение фракции выброса при развитии ишемии миокарда). При этом для адекватного наполнения левого желудочка требуется увеличение силы сокращений предсердия, что проявляется на электрокардиограмме увеличением длительности зубца P.
Динамика электрической оси сердца. В норме выполнение физической нагрузки сопровождается небольшим
отклонением оси QRS во фронтальной плоскости вправо.
Отклонение оси влево на угол больше 15 градусов является
грозным, и иногда единственным проявлением стеноза
левой главной коронарной артерии. Учитывая исключительное диагностическое значение этого критерия в стресссистеме «Диамант» обеспечивается мониторинг (on-line
измерения) изменений оси QRS комплекса во фронтальной
плоскости.
Программно-аппаратная
реализация новых диагностических технологий
Реализация новых технологий в системе ЗАО «Диамант» оказалась возможной благодаря хорошим метрологическим характеристикам прибора (разрядность 16 бит,
период дискретизации 1 мсек/канал) и нескольким достижениям в области создания программного продукта.
В отличие от многих систем, обеспечивающих on-line
мониторинг ограниченного числа признаков (как правило,
ЧСС и смещение ST-сегмента), программа Stress-12 Cardio,
применяемая в системе, обеспечивает on-line мониторинг
всех электрокардиографических параметров. Пользователь
имеет возможность выбрать любой из параметров или
группу параметров для отображения в реальном времени.
Благодаря этому в реальном времени доступны для врачебного анализа графики динамики ЧСС, смещения STсегмента, длительности QT-интервала, оси QRS (и любые
другие), что существенно увеличивает информативность и
безопасность тестирования.
Вторая технологическая особенность заключается в
возможности печати электрокардиограмм на лазерном
принтере (копии экрана) не прерывая выполнения теста
(мониторинга). Это создает качественно новые условия
работы врача: электрокардиограммы, зарегистрированные в
любой момент пробы, всегда доступны для сравнения с
текущей электрокардиограммой на экране монитора.
Третья особенность относится к обеспечению достоверности автоматических измерений. Все графики информативных параметров (off-line анализ) являются корректируемыми, т.е. пользователь имеет возможность коррекции
автоматических измерений. Поэтому, даже при наличии
помех регистрации врач имеет возможность анализа достоверных (подтвержденных) результатов измерений.
Четвертой особенностью является наличие экспертной
системы, которая автоматически оценивает изменения ЭКГ
и предлагает врачу вариант автоматического заключения.
При этом подготовка окончательного заключения является
абсолютной прерогативой врача.