ЗАДАЧИ Задача №1 Ребенок 2 месяцев. Родители молодые

ЗАДАЧИ
Задача №1
Ребенок 2 месяцев.
Родители молодые, ребенок от четвертой беременности, четвертых родов. Первые 3 ребенка умерли
в периоде новорожденности от диспепсии, причина которой не установлена. Настоящая беременность
протекала с выраженным токсикозом и угрозой прерывания в первой половине, повышением АД во второй
половине беременности. Роды срочные, масса тела при рождении 3100 г, длина 51 см. С рождения на
грудном вскармливании.
В возрасте 4 суток появилась желтуха, с 20-дневного возраста - диспептические расстройства в виде
частого жидкого стула зеленоватого цвета, рвоты. Вскармливание грудное. Ребенок начал терять в массе.
Желтушное окрашивание кожи сохраняется до настоящего времени.
Поступил в отделение в тяжелом состоянии с массой тела 3000 г, длиной 52 см. Подкожно-жировой
слой отсутствует на животе, груди, резко истончен на конечностях, сохраняется на лице. Кожа бледная, с
желтовато-сероватым оттенком, сухая, легко собирается в складки. Тургор тканей и мышечный тонус
снижены. Аппетит отсутствует. Ребенок раздражителен, сон беспокойный. Живот вздут, печень +4 см изпод реберного края, плотной консистенции. Селезенка не пальпируется. Стул со скудными каловыми
массами, зеленого цвета.
Общий анализ крови: НЬ - 100 г/л. Эр - 5,1х1012/л, Ц.п. - 0,58, Ретик.- 0,2%, Лейк - 8,8х109/л, п/я - 1%, с 32%, э - 1%, л - 60%, м - 6%, СОЭ -2 мм/час.
Посев кала на патогенную флору: отрицательный. Общий анализ мочи: количество - 40,0 мл, относительная
плотность - 1,012, лейкоциты - 1-2 в п/з, эритроциты - нет.
Биохимический анализ крови: общий билирубин - 18,5 мкмоль/л, прямой - 12,0 мкмоль/л, общий белок - 57,0
г/л, альбумины - 36 г/л, мочевина - 3,5 ммоль/л, холестерин - 2,2 ммоль/л, калий - 4 ммоль/л, натрий -140
ммоль/л, щелочная фосфатаза - 250 ед/л (норма - до 600), АЛТ -21 Ед, АСТ - 30 Ед, глюкоза - 3,5 ммоль/л.
Анализ мочи на галактозу: в моче обнаружено большое количество галактозы.
Задание
1. Поставьте предварительный диагноз.
2.Укажите причину заболевания.
3.Основные патогенетические механизмы заболевания?
4. Каковы особенности диетотерапии при этом заболевании?
5. Прогноз заболевания?
Задача №2
В отделение младшей соматики поступил ребёнок, девочка 1 г 1 м.
При поступлении масса 5000 гр., рост 63 см.
Объективно - кожа бледная, истончённая, сухая, мессами шелушащаяся. ПЖК резко истончена, на ногах
отёки.
Есть симптомы рахита - искривление ног варусное, утолщения в месте прикрепления ребер к грудине, на
запястьях. Через пару дней нахождения в стационаре у ребёнка появились симптомы ОРВИ, в виде
назофарингита, герпетические высыпания на губах.
Анамнез не известен, ребёнок из неблагополучной семьи. Периферические лимфатические узлы не
увеличены. Тонус мышц снижен, сила удовлетворительная, сидит, стоит с опорой, не ходит, звуки, слова не
произносит. Дыхание через нос несколько затруднено, отделяемое скудное, слизистое, зев умеренно
гиперемирован. В лёгких проводные хрипы, дыхание жестковатое, ЧДД- 36 в мин. Тоны сердца
приглушенные, ритмичные, мягкий шум на верхушке., ЧСС 120 в мин.
Аппетит снижен, рвоты нет. Живот увеличен в объёме, доступен пальпации, стул нерегулярный, визуально
– кашицей, большим объёмом, блестящий, с зеленоватым оттенком, с примесью слизи.
Результаты обследования: ОАК - эрит. 3,0 x1012, Нв- 88 г/л, лейк 5,6x109, СОЭ- 10 мм/час.
Копрограмма - мышечные волокна ++, жирные кислоты ++++, нейтральный жир ++, крахмал++, слизь ++.
Биохимия крови - общ. Белок 52 г/л, альбумины- 21 г/л, Са общ.- 1,7 ммоль/л, фосфор 0,9 ммоль/л, ЩФ 679
Ед, сывороточное железо- 6,1 ммоль/л, ОЖСС 98.
Проба с д- ксилозой - после нагрузки через 15, 30, 60 мин. в крови и моче не обнаружена.
Серология - высокий титр Антител АГА классы М , А, G.
Посев кала на микробный пейзаж – снижено количество лакто- и бифидо- бактерий, определяется обильный
рост протея, клебсиеллы, кандида альбиканс.
ИФА на вирус простого герпеса 1 и 2 типа- высокий титр иммуноглобулинов М и G.
Задание:
1.Дополните план обследования ребёнка, какие результаты предполагаете получить.
2. Поставьте диагноз основной и сопутствующие по классификации.
3. Назначьте лечение с указанием диеты.
Задача № 3
У ребёнка 4 месяцев отмечается периодический судорожный синдром, связанный с гипокальциемией, слабо
поддающейся восстановлению препаратами кальция. Визуально - недоразвитие нижней челюсти,
аускультативно - грубый шум в сердце.
Задание:
1. Для какого иммунодефицита характерна такая клиника, какие еще нарушения могут обнаруживаться у
ребёнка клинически и инструментально?
2. Предложите лечение.
Задача № 4
Женя В. 5 лет, поступила с жалобами на вялость, адинамию, одышку, бледность кожи. При поступлении
состояние девочки тяжелое, пониженного питания . Кожа бледная с лимонно-желтым оттенком. Отмечены
изменения в черепе – запавшее, широкое переносье высокое небо. Левая граница относительной сердечной
тупости на 2 см кнаружи от среднеключичной линии, пульс 104 уд. в 1 мин. На всех точках выслушивается
систолический шум. Печень выступает из-под реберной дуги на 2,5 см , селезенка –на 4,0 см .Печень и
селезенка плотной консистенции. В общ. анализе крови : эр.- 2.69 х10 ¹² /л , гемоглобин –72г/л , цв.пок. –0,8 ,
ретикулоциты – 3,2%, сывороточное железо 39мкмоль/л, ОЖСС- 40ммоль/л, НТЖ – 72%, ферритин
780мкг/л. Общий билирубин- 124мкмоль/л, непрямой -111мкмоль/л.
Задание.
1. Выделите основные клинические синдромы.
2. Оцените лабораторные данные.
3. Выскажите предположение о диагнозе.
4. Наметьте план дополнительного обследования.
Задача № 5
Петя К., 8 лет, поступил в стационар с жалобами на кровоизлияния на коже, носовое кровотечение,
черный кал. Болен 3 года. Впервые заболевание началось после перенесенного гриппа. С тех пор лечился в
больнице 3 раза. Каждое обострение сопровождалось кровоизлияниями на коже и носовым кровотечением.
Часто болел ангинами. При осмотре ребенок бледный. На коже многочисленные петехии и синяки. На
слизистой рта кровоизлияния. Десны кровоточат. В носу кровянистые корочки. Тоны сердца приглушены,
тахикардия до 11О уд. в мин., дыхание везикулярное. Живот мягкий. Печень и селезенка не увеличены.
Миндалины гипертрофированы до II ст., в лакунах — гнойный детрит.
Анализ крови: Эр.—3,1Х 1012/ л, Нв — 78 г/л, Ц.П.— 0,8, Л.—12,0Х109/л, Э—5%, Ю —1%, П —3%, С—
50%, Л.—36%, М.— 5%, СОЭ -15 мм/час, тромбоциты — 20х109/л. Свертываемость крови по Сухареву: начало 2 мин., конец 5 мин. Длительность кровотечения по Дюке 12 мин.. Индекс ретракции кровяного сгустка
— ретракция не произошла.. Пунктат костного мозга: красный и белый росток не изменены,
мегакариоцитарный росток раздражен, количество мегакариоцитов 250 в 1 мм 3 пунктата, но отшнуровка
тромбоцитов нарушена. Через 2 месяца ребенок выписан из стационара в состоянии полной клинической
ремиссии. Анализ крови: Эр.— 4,5Х1012/л, Нв—120 г/л, Ц.П. —0,9, Л.—8,0Х109/л, Э —3%, Ю. — 1%, П —
3%, С — 52%, Л.—34%, М.—7%, СОЭ —7 мм/час, тромбоциты — 110,0 X109/л, время свертывания крови:
начало 2', конец 4'. Длительность кровотечения 4 мин.
1.
2.
3.
4.
Задание
Выделите основной клинический синдром.
Оцените лабораторные данные.
Поставьте клинический диагноз
Обоснуйте диагноз.
Задача № 6
Мальчик 5-ти лет перенес острую респираторную вирусную инфекцию 2 месяца назад. После этого, со слов
мамы, появилась ассиметрия лица. Лечение у невропатолога эффекта не дало. Последние 3-4 дня ребенка
беспокоит головная боль с утра, дважды была рвота, повышение температуры до 38˚С.
Состояние тяжелое. Вялый. Кожные покровы бледные, на нижних конечностях небольшие синяки.
Пальпируются подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые лимфатические узлы до II-III,
множественные во всех группах, безболезненные при пальпации. Тоны сердца ритмичные, приглушены,
короткий систолический шум на верхушке. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 1,5 см ниже реберной
дуги, пальпируется край селезенки на 2см. Ригидность затылочных мышц. Симптом Кернига
положительный с обеих сторон.
В анализе крови: Эр. – 3,0х ¹²/л, Нв-98г/л, цв. показатель -0,9, ретикулоциты - 2‰, тромбоциты- 82.000 в 1
мкл, лейкоциты – 7,8х10 9/л, бластные клетки-7%, с- 9%, л-77%, м-6%. СОЭ- 11мм/час.
Задание
1. Выделите ведущие клинические симптомы заболевания.
2. Оцените общий анализ крови.
3. Поставьте предварительный диагноз.
4. Наметьте план дополнительного обследования.
5. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
Задача № 7
Сергей К. 8 лет Жалобы при поступлении на приступы затрудненного дыхания, кожные высыпания,
сопровождающиеся сильным зудом.
Анамнез жизни и болезни. Мальчик рожден от 4 беременности, протекавшей с токсикозом, 2-х родов, масса
при рождении 4300г. Отмечалась большая прибавка в массе на первом году жизни, гнейс на волосистой
части головы, стойкие опрелости. Ребенок рано переведен на искусственное вскармливание. На введение
прикорма (картофельное пюре) на коже появились участки гиперемии, инфильтрация, с 1,5 лет ставился
диагноз детская экзема. Постоянно наблюдался у аллерголога и дерматолога. В возрасте 4,5 года на фоне
ОРВИ впервые возник приступ удушья, через 2 недели эти явления повторились. Внезапно, на фоне
нормальной температуры начался сухой навязчивый кашель, появилась одышка и дистанционные хрипы,
мальчик, приняв вынужденное положение (опирался руками о колени). Улучшение началось после дачи
бронхолитических препаратов, ингаляций, ножных ванн, вдыхания увлажненного кислорода. C тех пор
аналогичные приступы повторяются в любое время года (при влажной погоде - чаще): ежемесячно, в
августе-сентябре почти ежедневно, особенно на даче, на улице, при ветреной погоде. Самый большой
светлый промежуток 2-3 недели. В возрасте 6 лет было проведено аллергообследование - выявлена
поливалентная сенсибилизация к пищевым, бытовым и пыльцевым аллергенам.
Объективные данные: состояние средней тяжести. В контакт вступает хорошо, но раздражителен. Выражена
сухость кожи вокруг глаз, на шее, в подмышечных, локтевых, подколенных областях инфильтрация,
лихенификация, гиперемия, экскориации. Пальпируются шейные, подмышечные, паховые лимфоузлы
величиной с фасоль, горошину.
Носовое дыхание затруднено, из носа необильное слизистое отделяемое. Кашель редкий, влажный, отделяет
слизистую мокроту, одышка с удлиненным выдохом, ЧДД - 28 в мин., участвует вспомогательная
мускулатура. Грудная клетка "эмфизематозно" вздута. Перкуторно над легкими коробочный звук.
Аускультативно - дыхание ослаблено, с удлиненным выдохом, сухие, свистящие хрипы по всем полям.
Тоны сердца ритмичные, умеренно приглушены дыхательными шумами. Пульс - 98 уд. в мин. Слизистые
рта влажные, язык "географический". Живот мягкий, умеренно чувствительный в области правого
подреберья. Физиологические отправления в норме.
Данные дополнительного обследования
Гемограмма - Эр. - 4,О х 1012/л, Нв - 112г/л, Ц.П.- 0,8, Лейк.- 6,5 х 109/л,
Э - 13%, П - 5% ,С - 26%, Л - 51%, М - 5%, СОЭ – 7 мм/час.
Анализ мочи и копрограмма без особенностей.
Спирограмма: нарушение ФВД по обструктивному типу, ОФВ 1 – 56%
Задание:
1. Оцените объективные симптомы и наметьте план дополнительного обследования.
2. Сформулируйте клинический диагноз в соответствии с классификацией.
3. Наметьте план лечения заболевания.
Задача № 8
Арсений К. 13 лет.
Жалобы при поступлении на влажный кашель, повышение температуры, недомогание.
Анамнез жизни. Рожден в срок от 2-й беременности, протекавшей с токсикозом. Масса при рождении –
3100г. На грудном вскармливании находился до 6 мес. Рос болезненным, "слабым", часто болел. Прививки
делали с опозданием. Переболел ветряной оспой.
Анамнез болезни. Мальчик в возрасте 2,5 лет перенес "тяжелую" пневмонию, лечился в стационаре около 3-х
мес., затем амбулаторно. После выздоровления неоднократно болел бронхитами. С 6 лет мать отмечает
почти постоянный кашель. В последние годы кашель с гнойной мокротой, чаще в утренние часы.
Впервые обследован в специализированном пульмонологическом отделении в возрасте 9 лет. Проведено
комплексное обследование и лечение. Диагностированы изменения, локализованные преимущественно в
правом легком.
После выписки из стационара диспансерное наблюдение осуществлялось не регулярно. За последние 3 года
периодически отмечались ухудшения в состоянии, когда повышалась температура, усиливался кашель и
отделение мокроты. Лечились амбулаторно. Из записей в истории развития следует, что в правом легком
постоянно выслушивались влажные хрипы. Последнее ухудшение связано с переохлаждением.
При объективном обследовании: Рост - 156 см., масса - 35 кг.
Кожные покровы бледные, акроцианоз и легкий цианоз носогубного треугольника, усиливающийся при
нагрузке. Микрополиадения. Носовое дыхание сохранено. ЧДД - 28-30 в мин. Грудная клетка
деформирована: уплощена в переднезаднем размере, правая лопатка ниже левой. При перкуссии - справа
ниже угла лопатки и в аксиллярной области укорочение перкуторного звука. Над остальной поверхностью
легких ясный звук. Аускультативно - жесткое дыхание по всем легочным полям. Справа ниже угла лопатки
и в аксиллярной области дыхание резко ослаблено, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. В
процессе лечения количество и характер хрипов практически не изменились. Область сердца визуально не
изменена, границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца умеренно
приглушены. Пульс 88 уд. в мин., ритмичный. Слизистые рта влажные, чистые, миндалины умеренно
увеличены и разрыхлены. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень пальпируется по краю
реберной дуги. Физиологические отправления в норме.
Данные дополнительного обследования
Общий анализ крови:
Эритроциты – 3,6  10 12/л
Нв – 110 г/л
Ц.п. – 0,8
Лейкоциты – 6,0  10 9/л
Э – 7%; П – 4%; С- 57%; Л – 23%; М – 9%
СОЭ – 16 мм/час
Анализ мочи и копрологическое исследование без особенностей.
Исследование мокроты: слизистая, жёлтого цвета с зеленоватыми прожилками.
Микроскопия: лейкоцитов 40-50-60 в поле зрения, местами скопления.
При бактериологическом исследовании выявлена смешанная флора, с преобладанием синегнойной палочки.
На представленных рентгенограммах органов грудной клетки: в прямой и боковой проекциях грудная
клетка сужена, уплощена, недоразвита нижняя треть грудины. Справа S 4-5 и базальные сегменты
уменьшены в объеме, здесь же определяется негомогенное затемнение с ячеистыми просветвлениями.
Корни стянуты вниз, сниженной структурности. Междолевая плевра уплотнена. Купола диафрагмы в
медиальных зонах дифференцируются плохо.
Бронхоскопия.
При осмотре трахеобронхиального дерева слизистая резко гиперемирована, отечна, легко ранима,
кровоточит. В трахее значительное количество вязкой слизисто-гнойной мокроты. Бронхи правого легкого
сужены, проходимы. Из бронхов S 7-8 справа значительное гнойное отделяемое, из всех базального и
среднедолевого бронхов слизисто-гнойное. Бронхи левого легкого расположены обычно, несколько
гиперемированы.
Спирограмма. Нарушение функции внешнего дыхания смешенного характера с преобладанием рестрикции,
ЖЕЛ – 58%, ОФВ 1 – 76%.
Задание:
1. Оцените объективные симптомы и наметьте план дополнительного обследования.
2. Сформулируйте клинический диагноз в соответствии с классификацией.
3. Наметьте план лечения заболевания.
Задача № 9
Алексей А., 6 лет.
Жалобы при поступлении на влажный кашель с отделением густой гнойной мокроты.
Анамнез жизни и болезни. Мальчик рождён в срок от 2-ой беременности. Масса при рождении 3000г.
Первый ребёнок в семье умер в возрасте 6 месяцев от пневмонии. Родители считают себя здоровыми. На
грудном вскармливании мальчик находился до трёх месяцев, затем был введён докорм смесью «Малыш», с
5 месяцев полностью переведён на искусственное вскармливание. С момента введения докорма стул у
ребёнка стал обильным, зловонным. В массе прибавлял плохо, хотя кушал охотно. В возрасте 7-ми месяцев
перенёс пневмонию, которая осложнилась ателектазом. Лечился в стационаре, на фоне проводимой терапии
ателектаз расправился, но после выписки из стационара длительно сохранялся кашель. В возрасте 1г., 3
месяцев и 2 лет 6 месяцев повторно длительно болел пневмонией. На фоне этих заболеваний отмечалась
одышка, оральные хрипы. Пневмонии протекали с тяжёлым синдромом бронхиальной обструкции. Между
заболеваниями мальчик продолжал кашлять. Кашель и в период ремиссии и на фоне обострения имеет
приступообразный характер, мокрота гнойная, отделяется с трудом. Стул сохранял свой патологический
вид: обильный, сероватого цвета, с неприятным запахом. После приёма жирной пищи качество стула
ухудшалось. Неоднократное бактериологическое исследование кишечную инфекцию полностью исключило.
Аппетит не страдает, но в массе прибавляет плохо.
Объективные данные. Рост – 106см., масса – 16,7 кг.
При поступлении ребёнок бледен, кожные покровы сухие. Пониженного питания. Цианоз носогубного
треугольника, «тени» под глазами. Тургор тканей снижен, мышцы дряблые. Температура тела 37,8С.
ЧДД – 28в минуту. Оральная крепитация, кашель непродуктивный. Концевые фаланги пальцев рук в виде
«барабанных палочек», ногти в виде «часовых стёклышек». Грудная клетка «бочкообразная». Перкуторно
над лёгкими с обеих сторон участки укорочения перкуторного звука чередуются с зонами тимпанита.
Аускультативно с обеих сторон рассеянные разнокалиберные, влажные и сухие хрипы. В нижних отделах
лёгких, больше справа, хрипы не прослушиваются, дыхание ослаблено.
Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы, тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс
108 ударов в минуту.
Слизистые рта влажные, язык обложен беловатым налётом. Живот вздут, печень на 3,5 выступает из-под
края рёберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Стул 2 раза в сутки, обильный серого цвета, зловонный.
Данные дополнительного обследования
Общий анализ крови:
Эритроциты – 4,3  10/л, Гемоглобин – 100г/л, ЦП – 0,8
Лейкоциты – 16,7  10/л
П – 4%; С – 74%; Л – 16%; М – 6%
СОЭ – 27 мм/час
Биохимическое исследование крови:
Общий белок – 71г/л
С-реактивный белок - +++
Хлориды пота – 70 ммоль/л
Анализ мочи без особенностей
Копрологическое исследование:
Консистенция кашицеобразная
Цвет серый
Запах гнилостный
Гной и крови нет
Микроскопическое исследование:
Нейтральный жир – большое кол-во
Жирные кислоты – большое кол-во
Непереваренная клетчатка – небольшое кол-во
Слизь ++
Лейкоциты единичные в поле зрения
Эритроциты – нет
Простейшие – не обнаружены
Яйца глист – не обнаружены
Бронхоскопия:
Распространённый катарально-гнойный эндобронхит. В области S8 – S9 справа гнойно-воспалительный
процесс бронхов.
Рентгенограмма органов грудной клетки
Лёгочные поля повышенной прозрачности. Лёгочный рисунок усилен, тяжистый. С обеих сторон
множественные очаговые тени. Корни лёгких расширены, бесструктурные. В нижних отделах правого
лёгкого сгущение, деформация бронхососудистого рисунка и уменьшение в объёме сегментов S8 – S9. Тень
сердца расширена в поперечнике, талия сглажена.
Задание:
1. Оцените объективные симптомы и данные дополнительного обследования.
2. Сформулируйте клинический диагноз в соответствии с классификацией.
3. Наметьте план лечения основного заболевания и сопутствующей патологии.
Задача № 10
Девочка 13 лет. Щитовидная железа пальпируется, плотная на ощупь, но при глотании на глаз не видна. На
УЗИ – структура неоднородная, объём 10,5 см на 3 см (норма 7,8 см на 3 см). Глазных симптомов, тремора
нет. Тоны сердца ритмичные, ясные, частота сердечных сокращений 80 в 1 мин, АД – 110/60 мм рт ст.. В
пунктате железы лимфоциты и клетки соединительной ткани, фолликулярный эпителий.
Задание:
1. Выскажите предположение о диагнозе.
2. Назначьте дополнительное обследование.
3. В каком случае требуется назначить лечение и какое именно?
Задача № 11
У новорожденного доношенного ребенка с массой тела 3500 гр. выявлено нарушение формирования
половых органов: большие половые губы наопминают мошонку, увеличенный клитор напоминает половой
член, есть вход во влагалище размером 3 мм в диаметре. В остальном ребенок развит нормально. На 3 день
жизни 17-кетостероиды в суточной моче превышают норму в 3 раза.
Задание:
1. Выскажите предположение о диагнозе.
2. Какой совет Вы должны дать родителям по выбору имени этого ребенка?
3. Какие анализы нужно сделать обязательно?
Задача № 12
Ира С., 10 лет. Во время выведения из кетоацидотической комы у девочки появилась потливость,
беспокойство, слюнотечение, ухудшилось состояние, появились судороги, тризм жевательных мышц,
положительный симптом Бабинского с обеих сторон.
Задание:
1. Какое осложнение возникло у девочки?
2. Какая неотложная помощь необходима ребенку?
Задача № 13
Больная П., 16 лет. В клинику поступила с жалобами на слабость, пониженную работоспособность, жажду,
большое количество выделяемой мочи за сутки (более 2,5 л,). Из анамнеза известно, что с 13-летнего
возраста часто беспокоят приступы головной боли (мигрень), по поводу которой постоянно принимала
Цитрамон, метамизол натрия и другие анальгетические средства. Анамнез отягощен: у матери и старшего
брата не уточненная дисплазия почек. При осмотре: бледность кожных покровов со слегка желтушным
оттенком. В лёгких без особенностей. На верхушке сердца — систолический шум, пульс 80 в мин,
ритмичный, артериальное давление (АД) 145/90 мм. рт.ст. Печень и селезёнка не пальпируются, размеры их
не увеличены, отёков нет. При лабораторном обследовании: анализ мочи: относительная плотность 1007,
реакция щелочная, белок 0,66 г/л, лейкоцитов 10–15 в поле зрения, эритроцитов 10–12 в поле зрения.
Уролейкограмма: 64% лимфоцитов. В пробе Зимницкого колебания относительной плотности мочи от 1002
до 1011, дневной диурез 600 мл, ночной диурез 1400 мл. Общий анализ крови: гемоглобин 100 г/л,
лейкоциты 4,3x10 9 /л, скорость оседания эритроцитов 25 мм/час. Биохимический анализ крови: общий белок
72 г/л, альбумин 40 г/л, креатинин сыворотки 325 мкмоль/л. При УЗИ почек: размеры обеих почек
уменьшены (82 х 30 мм), контуры неровные, толщина паренхимы 0,9 мм.
Задание:
1. Выделите клинические синдромы.
2. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
Задача № 14
Вова, 11 лет. Масса тела 35,5 кг, рост.145 см.
Поступил с жалобами на боли в области сердца после физических нагрузок, периодически одышку,
утомляемость, сердцебиение.
Анамнез жизни без особенностей.
Анамнез заболевания. Мать ребенка считает его больным в течение месяца, когда после перенесенной
краснухи стал уставать, появились одышка после обычной нагрузки, боли в области сердца, пастозность
голеней, лица, приступы сердцебиения. Лечения не получал. Мальчик правильного телосложения,
умеренного питания. Кожные покровы бледные, небольшая пастозность голеней. Дыхание через нос
свободное, грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания. Перкуторно над
легкими звук не изменен, при аускультации выслушиваются единичные сухие хрипы, ЧДД=30 в мин.
Область сердца не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева. Границы сердца:
левая на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, верхняя – 2-е м/р , правая – на 2 см вправо от
грудины. Тоны сердца приглушены. Мягкий систолический шум на верхушке сердца и 5 точке у края
грудины, акцент 2 тона на легочной артерии. Ритм сердца нарушен частыми экстрасистолами по 5-8 в 1
мин. ЧСС – 120 уд. в мин. АД= 85/50 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень пальпируется на 3
см ниже края реберной дуги, умеренной плотности, слабо болезненная.
На ЭКГ: угол альфа + 10 градусов, горизонтальное положение ЭОС. Ритм сердца нарушен частыми
предсердными экстрасистолами, ЧСС 110 в 1 мин. Признаки перегрузки левого желудочка и левого
предсердия. Снижение вольтажа зубцов. Метаболические изменения в миокарде.
Общий анализ крови: - 3,0х10 12/л, гемогл. 100 г/л, лейкоц. 9,6х10 9/л. СОЭ – 12 мм/час.
СРБ- (+), антикардиальные антитела +++, миоглобин 132 мг/л, креатинфосфокиназа 62 ед., титр АСЛ-О –
200 ед.
Задание:
1.Оцените клинические данные.
2. Оцените данные лабораторных исследований
3. Выскажите предположение о диагнозе
4.Наметьте план дополнительного обследования.
Задача №15
Мальчик 9 лет. Масса 24 кг, рост 130 см. Обследуется в отделении гематологии по поводу анемии неясной
этиологии. При сборе анамнеза выяснено, что с 6-и летнего возраста мальчик стал много пить и много
мочиться, вставать ночью 2-3 раза. Исключен сахарный диабет. С 7 летнего возраста стал беспокоить зуд
кожных покровов, расцениваемый как проявления аллергии. Тогда же выявлено снижение гемоглобина до
100 г/л. Лечение железосодержащими препаратами видимого эффекта не дало, анемия напротив
прогрессировала до уровня Нв 87,5 г/л. Эпизодически стали отмечаться тошнота и рвота, снизился аппетит.
В моче выявлялась небольшая протеинурия (до 0,33г/л), удельная плотность мочи в пробе Зимницкого
колебалась от 1002 до 1014. Исключены глистная инвазия, хронический гастродуоденит, лейкоз.
В настоящее время состояние средней тяжести, пониженного питания, бледен, выражен астенический
синдром. Беспокоит зуд кожных покровов, на коже следы расчесов. АД= 130/60 мм.рт.ст.. Гемоглобин 80
г/л, эритроциты- 2,6 млн., Креатинин сыворотки крови- 387 мкмоль/л, мочевина 20.7 ммоль/л, СКФ -22
мл/мин. Общ. анализ мочи: рН-6,3, уд. вес 1004, белок 0,124 г/л, лейкоциты -1-3-2 в поле зрения, эритроциты
0-1-2 в поле зрения. Максимальная относительная плотность мочи в пробе Зимницкого 1006 при диурезе
1350 мл/сут. На УЗИ: обе почки уменьшены в размерах (7,5 на 4,2 см при норме 9,6 на 5 см), контуры их
ровные, толщина паренхимы -0,6 см, чашечно-лоханочные системы не расширены. На микционной
цистограмме ПМР не выявлен.
Вопросы:
1. О какой патологии может идти речь?
2. Что явилось основой заболевания?
3. Какие ошибки были допущены во время ранее проводимого обследования?
4. Какой генез имеет анемия у данного больного?