Приложение к Договору страхования № 44-___________/__________ от «_______» _______________ _______г. Просим Вас отнестись к заполнению настоящего Заявления-анкеты со всем вниманием. Пожалуйста, убедитесь, что все необходимые сведения указаны максимально подробно, достоверно и точно. Сообщение ложных сведений в настоящем Заявлении-анкете, а также ошибки и неточности, допущенные при его заполнении, могут привести к отказу в страховой выплате и явиться основанием для признания Договора страхования (страхового полиса) недействительным. Настоящее Заявление-анкета является основанием для заключения договора ипотечного страхования и является его неотъемлемой частью. ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА НА ИПОТЕЧНОЕ СТРАХОВАНИЕ (заполняется Страхователем) Прошу заключить договор страхования по следующим видам (отметьте нужное или ): страхование от несчастных случаев и болезней страхование недвижимого имущества страхование титула ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О СТРАХОВАТЕЛЕ 1 Фамилия Имя Отчество Дата рождения 2 . г. . серия место рождения № выдан . г. . код подразделения 3 Паспортные данные 4 Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания 5 Адрес для почтовой корреспонденции 6 Контактные номера телефонов, адрес электронной почты 7 Семейное положение не женат/не замужем 8 Пол жен. 9 ИНН 10 Гражданство 11 Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ/ данные миграционной карты 12 Являетесь ли Вы иностранным публичным должностным лицом, должностным лицом публичных международных организаций, а также лицом, замещающим (занимающим) государственные должности РФ, должности членов Совета директоров Центрального банка РФ, должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом РФ или Правительством РФ, должности в Центральном банке РФ, государственных корпорациях и иных организациях, созданных РФ на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом РФ или близким родственником (супруг, дети, родители) указанных лиц? 13 14 15 16 кем выдан: Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания иное: мобильный +7( ) служебный домашний +7( ) эл. почта +7( ) женат/замужем муж. РФ иное, указать: вид документа серия Дата начала срока пребывания СВЕДЕНИЯ О ЗАНЯТОСТИ СТРАХОВАТЕЛЯ по найму собственное дело Настоящее место работы Полное наименование работодателя Юридический адрес работодателя Полное наименование должности Адрес приобретаемой недвижимости номер Дата окончания срока пребывания Да Нет иное, указать: тел. +7( ) ОСНОВНЫЕ УСЛОВИЯ КРЕДИТНОГО ДОГОВОРА 17 18 19 20 Наименование кредитной организации (банка/займодавца) ФИО Заемщика(-ов), поручителей по кредитному договору/договору займа Размер кредита/займа либо текущая ссудная задолженность Заемщика(-ов) Текущая % ставка по кредиту/займу руб. % (процентов) годовых ПРОЧИЕ СВЕДЕНИЯ долл. евро иное, указать: Срок кредита/займа месяца(-ев) ФИО сотрудника (куратора) в кредитной тел. + 7 ( ) эл. почта организации ФИО риелтора/брокера, наименование 22 тел. + 7 ( ) эл. почта компании Мне известно, что данное Заявление-анкета (включая приложения) является неотъемлемой частью Договора страхования. Я подтверждаю, что сведения, сообщенные мной или от моего имени в настоящем Заявлении-анкете (включая Приложения), являются правдивыми, полными и соответствуют действительности, я несу полную ответственность за точность и полноту сведений, содержащихся в Заявлении-анкете. Я предоставляю АО «СК «ПАРИ» право произвести индивидуальную оценку риска, и в случае увеличения страхового риска в период действия договора потребовать от меня изменения условий договора. Я согласен(-а) на предоставление информации о просрочке оплаты страховых взносов и информации о наступившем страховом случае Выгодоприобретателю. В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» даю свое согласие на автоматизированную и неавтоматизированную обработку моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, паспортные данные, гражданство, адрес проживания, сведения о занятости, сведения о семейном положении, сведения о состоянии здоровья, сведения об объекте недвижимости, а также иные данные, указанные в настоящем Заявлении-анкете на страхование и заключаемом со Страховщиком договоре страхования, которые могут быть отнесены в соответствии с законодательством РФ к персональным данным в целях исполнения договора страхования, сбора и анализа статистических данных. Перечень действий с персональными данными, в отношении которых дано мое согласие, включает: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, передачу персональных данных в сторонние организации в том числе, в другие страховые (перестраховочные) организации при осуществлении перестрахования (в том числе на трансграничную передачу); в организации, осуществляющие проверку деятельности Страховщика в соответствии с действующим законодательством; в соответствующие организации и компетентные органы при урегулировании убытков. Согласие действует на период действия договора страхования, неотъемлемой частью которого является настоящее Заявление-анкета, и на протяжении 5 лет после его прекращения и может быть отозвано мною посредством направления в адрес АО «СК «ПАРИ» письменного уведомления. Приложения, являющиеся неотъемлемой частью настоящего Заявления-анкеты (отметьте нужное или ): Приложение № 1.1 Страхование от несчастных случаев и болезней Приложение № 1.2 Страхование от несчастных случаев и болезней Приложение № 2.1 Страхование недвижимого имущества Приложение № 3.1 Страхование титула Иные приложения (указать): Дата заполнения « » г. 21 Страхователь:______________________________________________________________ Подпись: _____________ ФИО полностью и собственноручно Сотрудник страховой компании: _____________________________________________ ФИО Подпись: _____________