заявление на заключение договора комплексного

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ЗАКЛЮЧЕНИЕ ДОГОВОРА КОМПЛЕКСНОГО ИПОТЕЧНОГО СТРАХОВАНИЯ
Прошу заключить Договор о комплексном ипотечном страховании:
1. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ (ФИЗИЧЕСКОЕ ЛИЦО):
1.1. Ф.И.О.
1.2. Дата рождения
1.3. Адрес регистрации, индекс
1.4. Паспортные данные
1.5. Контактный телефон, e-mail
1.6. Место работы
1.7. Должность
2. СВЕДЕНИЯ О ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЕ (КРЕДИТНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ)
2.1. Наименование
Банк ВТБ 24 (закрытое акционерное общество)
2.2. Юридический адрес
2.3. Контактное лицо и телефон
101000, г. Москва, ул. Мясницкая, д. 35
3. СВЕДЕНИЯ О ЗАЛОГОДАТЕЛЕ/СОБСТВЕННИКЕ (ЕСЛИ ЗАЕМЩИК ИПОТЕЧНОГО КРЕДИТА НЕ СОБСТВЕННИК
ИМУЩЕСТВА)
3.1. Ф.И.О.
3.2. Адрес регистрации, индекс
3.3. Контактное лицо и телефон
4. ДАННЫЕ О КРЕДИТНОМ ДОГОВОРЕ
4.1. Кредитор (если отличается от п. 2.1.)
4.2. Сумма кредита (остаток текущей
задолженности) укажите пожалуйста
валюту кредита 
4.3. Годовая % ставка по кредиту
4.4. Срок кредита
5. ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ
5.1. Период страхования
5.2. Цель страхования:
5.3. Порядок оплаты страховой премии
5.4. Наличие действующих договоров
страхования в ООО «СК «ОРАНТА»
В других страховых компаниях
с« «
20__ года по « «
20 __ года
 ипотека (залог) жилой недвижимости, приобретаемой на вторичном или
первичном рынке жилья
 ипотека (залог) жилой недвижимости, уже находящейся в собственности
 рефинансирование ранее выданного кредита
Ежегодно  Единовременно 
Да  Нет 
Да 
Нет  Если Да, укажите страховую компанию, № Договора, срок
страхования, страховую сумму, страховые риски):
ЗАПРАШИВАЕМОЕ СТРАХОВОЕ ПОКРЫТИЕ
6. СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ И БОЛЕЗНЕЙ
6.1. Смерть в результате несчастного случая
ДА
6.2. Смерть в результате болезни
ДА
6.3. Постоянная полная утрата общей трудоспособности (инвалидность I или II группы) в результате несчастного
ДА
случая, с ограничением к труду 2, 3 степени
6.4. Постоянная полная утрата общей трудоспособности (инвалидность I или II группы), в результате болезни, с
ДА
ограничением к труду 2,3 степени
6.5. Временная утрата трудоспособности Застрахованным лицом общей трудоспособности в результате
ДА
несчастного случая
Подтверждаю достоверность вышеуказанной информации: ________________
ВОПРОСЫ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОТЧЕТА
Укажите Ваш рост и вес:
см.
кг.
Курите ли Вы сейчас, если Да, укажите количество сигарет в день
Часто ли Вы употребляете алкогольные напитки? Да  Нет 
Если Да, укажите:
Пиво  Вино  Крепкие спиртные напитки >40° 
Обращались ли Вы за медицинской помощью, консультацией, обследованием за последние 5 лет?
1. Обращение к врачам по поводу травм, заболеваний (кроме заболеваний ОРВИ и других простудных заболеваний) 
2. Вызов скорой помощи 
3.Стационарное лечение 
4. НЕТ 
Лечитесь сейчас или лечились от болезней, связанных с:
1. Заболевания сердца: пороки, шумы, ишемическая болезнь (стенокардия, инфаркт миакарда), гипертония и Да  Нет 
тд.?
2. Повышенное кровяное давление, заболевание сосудов или нарушение кровообращения, тромбоз,
Да  Нет 
аневризмы сосудов, боли и отеки в ногах и др.?
3. Болезни органов дыхания:астма,хронический бронхит,хроническая пневмония,туберкулез и др.?
Да  Нет 
4. Заболевания пищеварительной системы: желчного пузыря, печени, поджелудочной железы, язвенная
болезнь желудка, изжога и др.?
5. Заболевания почек или мочеполовой системы?
Да  Нет 
6. Психические, нервные заболевания: эпилептические или нервные припадки и др?
Да  Нет 
7. Диабет, болезни щитовидной, паращитовидной желез, другие эндокринные болезни?
Да  Нет 
8. Опухоли доброкачественные. Злокачественные и другие новообразования?
Да  Нет 
9. Болезни опорно-двигательного аппарата (переломы, разрывы менисков, остеохондроз, грыжи
межпозвоночных дисков и др.)?
10. Заболевания глаз (глаукома, отслойка сетчатки и др.)?
Да  Нет 
11. Врожденные или приобретенные дефекты органов (отсутствие органа,нарушение функции и др.)?
Да  Нет 
12. Вопрос только для женщин: беременны ли Вы?
Да  Нет 
Да  Нет 
Да  Нет 
13. Проходили ли медицинское освидетельствование, лечение или исследование крови в связи со СПИДом
Да  Нет 
(ВИЧ инфекции), гепатитами В, С?
Проходили или проходите ли обследование, лечение или были госпитализированы в связи
Да  Нет 
употреблением алкогольных напитков или наркотических, токсических средств?
Страдали ли в возрасте до 60 лет Ваши близкие родственники (мать, отец, братья, сестры) живые или умершие в результате:
высокого кровяного давления
Да  Нет 
заболевания сердца, инсульта
Да  Нет 
психических заболеваний
Да  Нет 
сахарного диабета
Да  Нет 
туберкулеза
Да  Нет 
врожденных пороков развития или других наследственных заболеваний
Да  Нет 
Была ли Вам когда-либо установлена группа инвалидности?
Да  Нет 
Если Да, укажите причину, группу и степень утраты общей трудоспособности?
Являетесь ли Вы инвалидом в настоящее время?
Да  Нет 
Если Да, укажите причину, группу и степень утраты общей трудоспособности?
Рассматриваются ли в настоящее время документы в учреждениях Медико-социальной экспертизы на
Да  Нет 
предмет установления Вам группы инвалидности?
В случае положительного ответа на вопросы конфиденциального медицинского отчета, сообщите
дополнительную информацию:
Занимаетесь или собираетесь заниматься следующими видами спорта в качестве хобби или на профессиональном уровне?
Да  Нет  если Да поставьте  :
1. авиация (дельта- и парапланеризм, прыжки с парашютом) 
2. гребля на каноэ; парусный спорт 
3. альпинизм, скалолазание, спелеология 
4 горные лыжи, сноуборд, хоккей, фигурное катание 
5. автомобильный или мотоциклетный спорт 
6. дайвинг, водные лыжи 
7. верховая езда 
8. бокс, борьба, боевые искусства 
9. Иное: ______________________________________
Связана ли Ваша работа с рисками для здоровья? Да  Нет  если Да поставьте  :
1. работа с горючими, взрывчатыми, опасными химическими или радиоактивными веществами 
2. работа в районах с неблагоприятными климатическими условиями 
3. работа в зонах вооруженных конфликтов, боевых действий 
4. работа на высоте более 5 метров, под землей, в море, под водой 
Связана ли Ваша работа со службой в правоохранительных органах, в качестве охранника или сотрудника службы
безопасности? Да  Нет  Если Да, укажите подробно
Подтверждаю достоверность вышеуказанной информации: ________________
8. СТРАХОВАНИЕ НЕДВИЖИМОГО ИМУЩЕСТВА ОТ УНИЧТОЖЕНИЯ, ПОВРЕЖДЕНИЯ ИЛИ УТРАТЫ
8.1. Пожар, удар молнии, взрыв газа, употребляемый в бытовых целях; падение пилотируемого летательного
аппарата, его частей или груза
8.2. Залив
8.3. Стихийные бедствия
ДА
ДА
ДА
8.4. Противоправные действия третьих лиц
ДА
8.5. Удары (падение на застрахованное имущество деревьев, столбов, мачт, наезд транспортных средств,
воздействие ударной волны сверхзвукового самолета)
8.6. Конструктивные дефекты
ДА
ДА
9. ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ О НЕДВИЖИМОМ ИМУЩЕСТВЕ
9.1. Наименование
 Квартира (конструктивные элементы)
9.2. Адрес:
9.3. Год постройки дома
9.4. Год проведения последнего
капитального
ремонта/реконструкции
9.5. Материал стен
 Блочный  Панельный  Кирпичный  Другое ________________________
9.6. Материал конструкций
9.7. Материал перекрытий
 Кирпич  Железобетон  Дерево  Металл  Иное ____________________
 Железобетонные  Деревянные,  Иное _______________________________
9.8. Наличие в здании помещений, не относящихся к
жилому фонду:
Да  Нет 
9.9. Этаж на котором находится квартира/этажность
здания
9.10. Наличие и состояние инженерных
коммуникация (удовлетворительное/не
удовлетворительное)
9.11 Производилась ли перепланировка квартиры:
9.12. Обеспечение охраны:
9.13. Режим охраны:
9.14. Наличие в квартире охранной сигнализации:
9.15. Подключена ли система охранной
сигнализации:
Если Да, укажите назначение:
 Отопительная система:
 удовл.  неуд.
 Водопроводная сеть:
 удовл.  неуд.
 Канализационная сеть:
 удовл.  неуд.
 Газовая магистраль
 удовл.  неуд.
 Система энергоснабжения  удовл.  неуд.
Если Да, укажите виды работ:
___________________________________________________________
_________________________________________
 охранное предприятие _________________________________
 служба вневедомственной охраны ОВД
 Иное:
 Круглосуточно ____ человек
 Другой режим _________________________ ______ человек
Да  Нет
К центральному внутреннему пульту
Да  Нет 
На пульт вневедомственной охраны ОВД
Да  Нет 
Подтверждаю достоверность вышеуказанной информации: ________________
10.
СТРАХОВАНИЕ РИСКА УТРАТЫ ИМУЩЕСТВА В РЕЗУЛЬТАТЕ ПРЕКРАЩЕНИЯ, ОГРАНИЧЕНИЯ (ОБРЕМЕНЕНИЯ)
ПРАВА СОБСТВЕННОСТИ НА ПРЕДМЕТ ИПОТЕКИ
10.1 Утрата имущества в результате прекращения, ограничения (обременения) права собственности на
ДА
имущество на основании вступившего в законную силу судебного решения, принятого по основаниям,
предусмотренным Главой 9 Гражданского кодекса Российской Федерации.
10.2. Сделка по приобретению объекта недвижимости проводилась:
 через риэлтерскую фирму: Наименование ____________________________________________
 непосредственно участниками сделки
 доверенным лицом (ФИО) __________________________________________________________
10.3. Объект недвижимости в настоящее время находится в собственности:
Страхователя  Продавца
10.4. Располагаете ли Вы сведениями о зарегистрированных обременениях на имущество (залог,
Да  Нет 
аренда, арест и др.)?
10.5. Являлось ли или является имущество предметом судебных споров?
Да  Нет 
10.6. Известно ли Вам о претензиях других лиц на имущество?
Да  Нет 
10.7. Имеются ли в числе бывших/нынешних собственников
(в случае приобретения предмета Залога) несовершеннолетние лица?
10.8. Наличие граждан не зарегистрированных на объекте залога, но сохраняющие право пользования
(отбывающие наказание в местах лишения свободы, призванные в армию и т.д.)
10.9. Есть ли в числе собственников объекта залога, лица ограниченные или лишенные
дееспособности, признанные судом безвестно отсутствующими?
Дополнительная информация:
Да  Нет 
Да  Нет 
Да  Нет 
Я _______________________________(Ф.И.О.), подтверждаю, что данные, указанные мной в настоящем Заявлении
являются полными и достоверными, а Заявление является составной частью Договора страхования, заключенного на
основании данного Заявления.
Я уведомлен о том, что Страховщик не несет ответственности по убыткам, возникшим в результате самовольного
переустройства и (или) перепланировки жилого помещения произведенного без соблюдения требований
законодательства.
Я обязуюсь незамедлительно сообщить ООО «СК «ОРАНТА» обо всех изменениях в сведениях, указанных в настоящем
Заявлении.
Я информирован о требованиях, предусмотренных статьей 944 Гражданского кодекса Российской Федерации1.
Я согласен на обработку моих персональных данных (в соответствии с законодательством о персональных данных),
в том числе, распространение, использование, хранение, а также предоставление третьим лицам, в целях
осуществления страховой деятельности, предоставления информации о страховых продуктах и о продуктах своих
партнеров, в том числе путем осуществления с ним прямых контактов с помощью средств связи, в иных целях, не
запрещенных законодательством.
Подпись Заявителя___________________
Дата подписания настоящего Заявления
«___» _____________ _____ года
1
Статья 944 ГК РФ «При заключении договора страхования страхователь обязан сообщить страховщику известные страхователю
обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных
убытков от его наступления (страхового риска)…»