Средства, влияющие на кроветворение

Средства, влияющие на кроветворение
Лекция №
Фармакодинамика
Железо представляет собой пародокс для живых организмов
(двуликий Янус). С одной стороны, железо является важнейшим кофактором. И в организме расходуется на синтез геминовых (гемоглобин, миоглобин, цитохромы, пероксидазы, каталазы, которые
участвуют в транспорте кислорода, ликвидации перекисей) и негеминовых
ферментов
(сукцинатдегидрогеназа,
ацетил-КоАдегидрогеназа, НАДН-дегидрогеназа, которые участвуют в транспорте водорода дыхательной цепи митохондрий и образовании
АТФ). Железосодержащие белки необходимы также для метаболизма коллагена, тирозина, катехоламинов. С другой стороны, свободное железо образует опасные гидроксильные радикалы, которые могут вызвать гибель клеток в результате пероксидазного повреждения
клеточных мембран. Поэтому избыток свободного иона железа опасен.
Фармакокинетика
Существуют препараты 2-х и 3-х валентного железа.
Препараты 3-х валентного железа назначают внутрь и парентерально. Препараты 2-х валентного железа назначают только
внутрь.
Препараты (2-х валентного железа), применяемые внутрь,
назначаются до еды натощак, если возникают диспепсические расстройства, тогда переходят на прием после еды, хотя усвоение в
этом случае ухудшается. В желудке 2-х валентное железо образует
водо-растворимые комплексы с пептидами, аминокислотами, гемом,
фруктозой, аскорбиновой, щавелевой, янтарной кислотой. Эти комплексы не выпадают в осадок в щелочной среде кишечника, и содержащееся в них железо всасывается. Поэтому хорошо сочетать
препараты железа 2-х валентного с мясными продуктами, рыбой,
фруктами и соками. Если у больного гипоацидное состояние, то следует назначать паралельно соляную кислоту и пепсин, чтобы обеспечить освобождение из белков аминокислот, гема, необходимых
для всасывания железа. Танин, содержащийся в чае и кофе, является
ингибитором всасывания железа. Молочные продукты (содержащие
кальций), хлебные злаки, бобовые (содержат фитиновую кислоту),
препараты кальция, фосфаты, тетрациклины, левомицетин, антациды образуют с 2-х валентным железом комплексы, которые выпадают в осадок в щелочной среде кишечника и не всасываются. Поэтому запивать препараты железа следует водой или фруктовыми соками, и не запивать чаем или молоком.
Биоусвоение 20%. Всасывается в 12-перстной кишке. Полноценность всасывания зависит от состояния эпителия, а состояние
эпителия зависит от фоливой, аскорбиновой кислоты и цианокобаламина. Поэтому выпускаются комплексные препараты железа, содержащие фоливую кислоту, вит. С или вит. В12 . В клетке железо
освобождается от комплекса и транспортируется часть путем диффузии по градиенту концентрации и часть в комплексе с белкомносителем (апоферритином). Активность апоферритина зависит от
белка, содержащего медь. Поэтому существуют комплексные препараты железа с медью. Апоферритин переносит железо через клетку
эпителия только один раз. Для следующего переноса необходимо
синтезировать новые белки, для этого нужно 6 часов. Поэтому прием препаратов не чаще 3-4 раз в день, иначе в кишечнике останется
не всосавшееся железо, которое будет вызывать раздражение слизистой кишечника. Пролонгированного действия препараты назначаются 1 раз в день.
Если в слизистой оказалось избыточное количество 2-х валентного железа, оно окисляется до 3-х валентное железа, соединяется с апоферритином, превращает его в ферритин депонированное
железо), который затем со слущивающейся клеткой эпителия попадает в просвет кишечника и выводится из организма.
Свободное железо, которое всасывается путем диффузии, может обладать повреждающим действием, чем и объясняются нежелательные эффекты на ЖКТ (боль, тошнота, рвота, диарея, вплоть
до некротического энтероколита).
Попав в кровеносное русло, 2-х валентное железо окисляется
до 3-х валентного, соединяется с трансферрином (бета1-глобулин).
Количество трансферрина снижается при заболеваниях печени, почек, ферментопатии (врожденном дефиците). В этих случаях уменьшается общая железосвязывающая способность крови. Что важно
при введении препаратов парентерально, так как несвязанное железо повреждает эндотелий сосудов и вызывает гемолиз эритроцитов.
Препараты 3-х валентного железа, применяемые внутрь, являются новыми препаратами. Назначаются во время или сразу после
еды, так как не образуют комплексов с продуктами питания, поэтому не требуют специальной диеты. Препараты 3-х валентного железа не требуют восстановления, следовательно не вызывают образования свободных радикалов и переносятся больными гораздо лучше.
Они представляют собой полимальтозный комплекс, похожий на
ферритин. Поэтому биоусвоение может достигать 60%. Назначаются
1 раз в сутки.
Парентеральные препараты назначаются 1 раз в сутки или через день. При внутримышечном введении за 12 часов всасывается
85% препарата. В/в вводить медленно в течение 8-10 минут. Инъекции выполняются в стационаре. Не назначать одновременно внутрь
и парентерально. При переходе отменяют за 2-3 дня. Нельзя препараты для в/м введения использовать в/в.
Из крови железо поступает в костный мозг, печень и селезенку
(органы депонирования), где находится в виде ферритина и гемосидерина.
Железо выводится со слущивающимся эпителием, мочой,
желчью, теряеться с кровопотерью.
Препараты железа
1. Для приема внутрь 1). Препараты 2-х валентного железа
 Препараты железа закисного лактата - феррамид, ферроцерон.
Более старые препараты - 1 поколения. Применяются в настоящее
время редко. Больше нежелательных эффектов, низкая биодоступность. Большая токсичность.
 Препараты железа фумарата - ферронат, "ферретаб комб" (с фоливой кислотой). Второе место по токсичности.
 Препараты протеин сукцинат железа - ферлатум. Третье место по
токсичности.
 Препараты железа глюконата - феррлецит, тотема (+глюконат
марганца, глюконат меди). Четвертое место по токсичности.
 Препараты железа закисного сульфата - конферон (капсулы), тардиферон (таблетки ретард), ферроградумент (в полимерной губке
пролонгированного действия), "фероплекс" (с витамином С),
"феррогард-фолик" (с фоливой кислотой), "феррогард -С" (с витамином С), "гемостимулин" (с медью), "фитоферролактол",
"феррокаль", сироп алоэ с железом, актиферрин. Основная масса
препаратов железа - наибольшая биодоступность. Наименьшая
токсичность.
2). Препараты 3-х валентного железа
 Комплекс с мальтозой - мальтофер (полимальтозный комплекс - похож на ферритин), "мальтофер фол" (с фоливой
кислотой). Самые новые препараты.
2.
Для парентерального введения только 3-х валентное железо - феррум-лек (комплекс с мальтозой для в/м и железа сахарат
для в/в - мононуклеарный комплекс), ферковен (железа сахарат и
кобальт), венофер (полинуклеарный комплекс с сахарозой - похож
на ферритин), фербитол, жектофер
Нежелательные эффекты
При приеме внутрь:
1. Диспепсия (боль, тошнота, рвота, диарея).
2. Обстипация за счет связывания сероводорода, который является
физиологическим стимулятором перистальтики. Образуется нерастворимый сульфид железа. Он окрашивает кал в черный цвет.
3. Потемнение зубов, при наличии кариеса. Оболочки, полоскать
рот, жидкие через трубочку. Металлический вкус во рту.
При в/м и в/в
1. Инфильтраты, флебиты,
2. Передозировка - свободное железо капиллярный яд (покраснение
лица, шеи, гипотония, тахикардия, шок, гипоксия, ацидоз, кровавые рвота и диарея, нарушение мозгового кровообращения). Деферроксамин, тетацин-кальций - антидоты.
3. Аллергия
Назначение
1. Железодефицитная гипохромная анемия. Недостаточное потребление, малая биодоступность, повышение потребностей организма, хроническа кровопотеря. Недостаточное поступление в организм плода, недоношенные дети, ребенок с нарушение всасывания из кишечника (синдром малабсорбции), гипоацидные состояния, глистные инвазии, воспалительные процессы кишечника,
хронические поносы, прием тетрациклинов, резекция желудка
или кишечника, при искусственном вскармливании молочными
продуктами не содержащими железа (коровье молоко), алиментарная недостаточность (вегетарианцы), беременность, лактация,
хронические кровопотери (носовые, маточные, кишечные, почечные, гемморрой), во время интенсивного роста (дети), профессиональные спортсмены, инфекционные заболевания (нельзя назначать во время, так как железо угнетает хемотаксис нейтрофилов и
способствует размножению железо-зависимой флоры (Гр- и кандида).
2. При назначении рекомбинантного человеческого эритропоэтина
при почечной анемии. Функциональный дефицит железа.
3. Порентеральные препараты назначаются в том случае, если
 Непереносимость пероральных препаратов
 Нарушено всасывание
 Доказанная нерегулярность приема
 Тяжелая степень недостаточности
 Терапия эритропоэтином при почечной анемии
По данным ВОЗ недостаточность железа наиболее частая проблема
питания в мире. Железо дефицитное состояние диагностируется у
3,6 миллиардов человек, что 1/3 всего населения планеты. Выше у
младенцев, беременных, женщины детородного возраста.