Будущее профилактики ВИЧ: новые подходы

Будущее профилактики ВИЧ: новые подходы
Более 5 миллионов людей стали ВИЧ-положительными. Очевидно, что эпидемия такого
масштаба нуждается в новых методах профилактики, которые могли бы охватить как
можно большее число людей. Новые исследования обещают несколько новых
профилактических подходов, хотя многие из них - лишь дело будущего. Кроме того, одинединственный метод не сможет остановить распространение ВИЧ - необходим комплекс
мер, которые предоставят людям выбор. Каким может быть выбор в будущем борьбы со
СПИДом, рассказывается в этой статье.
Борьба с инфекциями, передаваемыми половым путем
Распространению ВИЧ способствуют инфекции, передаваемые половым путем, (ИППП).
Их присутствие повышает уровень ВИЧ в выделениях и сперме ВИЧ-положительного
партнера и увеличивает уязвимость перед ВИЧ у ВИЧ-отрицательного партнера. ИППП,
вызывающие различные язвочки - шанкр, сифилис, герпес - также вызывают выделение
ВИЧ, который могут содержать сами язвочки. Язвочки и воспаления приводят к
травматизму во время полового акта, что тоже увеличивает риск передачи ВИЧ.
Уязвимость может еще увеличиваться благодаря взаимодействию между вирусными
ИППП и ВИЧ.
ИППП, вызывающие воспаления - хламидиоз, гонорея, трихомониаз, также повышают
содержание ВИЧ в сперме или влагалищных выделениях. Уязвимость перед ВИЧ
увеличивается для ВИЧ-отрацательных женщин, у которых повышается число клеток,
уязвимых перед вирусом. Хламидии также взаимодействуют с белыми клетками крови,
что может способствовать размножению ВИЧ.
Взаимосвязь между ВИЧ и вирусом папилломы человека (ВПЧ) очень сложна. Часто эти
инфекции присутствуют вместе из-за общих путей передачи. Кроме того, ВИЧ-инфекция
увеличивает восприимчивость к передаче ВПЧ. Хотя на этот счет нет данных, возможна и
обратная связь: ВПЧ увеличивает риск передачи ВИЧ.
Презервативы снижают риск передачи большинства ИППП. Исследования показали, что
постоянное использование презервативов связано с меньшей подверженностью гонорее,
хламидиям, герпесу-2, сифилису. Защита от ИППП благодаря постоянному
использованию презерватива может защитить от ВИЧ в будущем. Также важны
своевременная диагностика и лечение ИППП, что снижает уязвимость перед ВИЧ.
Борьба с бактериальным вагинозом
Бактериальный вагиноз (гарднерелез) - это очень распространенная инфекция женской
репродуктивной системы, которая может повышать уязвимость женщин перед ВИЧ.
Бактериальный вагиноз есть примерно у 25% женщин, и по существующим данным он
снижает уровень лактобатерий, которые связаны с защитной средой влагалища. В отличие
от большинства ИППП бактериальный вагиноз широко распространен среди женщин,
практикующих секс с женщинами. Вероятно, что снижение уровня лактобактерий
приводит к повышенной уязвимости перед различными ИППП. Многие ученые
предполагают, что меры по контролю гарднерелеза могут использоваться как метод
профилактики ВИЧ среди женщин.
Мужское обрезание
Возможно, что мужское обрезание может снизить распространение ВИЧ в странах, где
вирус передается преимущественно половым путем. Еще в 1986 году вышла статья, в
которой предполагалось, что обрезание снижает риск передачи ВИЧ во время
незащищенного контакта. С тех пор проводились многие исследования, так или иначе
подтверждавшие эту гипотезу. Анализ показывал, что ВИЧ был менее распространен в
тех регионах Африки, в которых мальчиков традиционно обрезали, однако это могло быть
связано с местной сексуальной культурой. Поскольку не было экспериментальных
данных, было не ясно, может ли обрезание быть мерой профилактики.
Первые клинические испытания, попытавшиеся оценить эффективность обрезания,
показали, что оно снижает риск передачи ВИЧ мужчине на 60%. Всего в испытаниях
приняли участие 3 000 мужчин, которых наблюдали 1,5 года. Испытания показали, что
обрезание снижает риск передачи ВИЧ от ВИЧ-положительной женщины, однако важно
понимать, что оно не исключает его, 20 обрезанных мужчин в испытаниях все равно стали
ВИЧ-положительными.
Главной новостью стало другое исследование, которое показало, что обрезание снижает
риск передачи от женщине к мужчине на 75%. Во время конференции по ретровирусам и
оппортунистическим инфекциям в 2006 году вопросам обрезания даже были посвящены
два пленарных заседания.
Исследование в Уганде показало, что обрезание защищает не только мужчин, но и
женщин. Для женщин, чей постоянный сексуальный партнер был обрезан, риск передачи
ВИЧ и нескольких ИППП был меньше на 30%. Хотя разница статистически не значима,
профессор Том Квинн из Универститеа Джона Хопкинса отметил на конференции, что
если 20-25% мужчин мира будут обрезаны, это может кардинально замедлить ход
эпидемии. Это подтверждается данными о том, что в странах Африки и Азии, где
обрезание достигает 20% среди мужского населения, уровень распространения ВИЧ на
порядок ниже, чем в соседних странах.
Но может ли обрезание иметь значимый эффект на эпидемию? Что будет, если 100%
мужчин будут обрезанными - тогда 70% случаев передаче ВИЧ мужчинам при вводящем
сексе будут предотвращены. Тогда число случаев ВИЧ-инфекции в мире могло бы быть
меньше на целую треть, даже если исключить защитный эффект для женщин. Если же
включить влияние на женщин, то повальное обрезание предотвратило бы 40% случаев
ВИЧ в мире.
Тем не менее, Квин предупреждает, что есть риск, что обрезание создаст у мужчин
чувство ложной успокоенности: они будут заниматься незащищенным сексом с разными
партнерами, и эффект будет скорее обратным. Так, если число партнеров у мужчин
увеличится в общем на 50%, то уровень распространения ВИЧ возрастет на 40% и в этом
случае число новых случаев ВИЧ-инфекции будет выше, а не ниже, чем изначально.
Отношение к обрезанию зависит от культуры, так что внедрять его как меру
профилактики ВИЧ в масштабах населения может быть затруднительно. В некоторых
африканских странах уже пропагандируют обрезание как меру профилактики, но такие
программы должны сочетаться с пропагандой использования презервативов.
До-контактная профилактика
До-контактная профилактика - это применение антиретровирусных препаратов, которые
используются для лечения ВИЧ-инфекции, для защиты от ВИЧ. Сейчас проходят
исследования препарата тенофовир (Виреад) как средства до-контактной профилактики,
которую можно будет принимать ежедневно как оральные гормональные контрацептивы.
В Камбодже и Камеруне испытания были прерваны под давлением местных властей,
однако дальнейшие расследования показали, что сомневаться в научной базе для
испытаний не приходится. В 2006 году было опубликовано исследование, показавшее, что
комбинация препаратов тенофовир и FTC может предотвращать инфекцию у обезьян при
введении образцов вируса ректально. Другое исследование показало, что комбинация из
FTC, тенофовира и 3TC приводит к более высокой концентрации препаратов в
вагинальных выделениях, чем в крови, а это косвенно свидетельствует в пользу
эффективности до-контактной профилактики.
Применение антиретровирусных препаратов как средств постоянной профилактики
противоречиво по двум причинам. Во-первых, препараты очень дороги, далеко не все
могут позволить себе их постоянный прием. В развивающихся странах такая
профилактика может обойтись в 10 000 долларов в год. С другой стороны, если доконтактная профилактика окажется эффективна, эти средства оправдают себя, так как
позволят сэкономить на более дорогом лечении.
Вторая причина спорности до-контактной профилактики - это отношение к ней в
уязвимых сообществах. В двух странах испытания препаратов были отменены именно под
давлением местных сообществ секс-работиц, среди которых должны были проводиться
испытания. Если в сообществе будет существовать представление о токсичности и
опасности препаратов, то вряд ли данный метод завоюет популярность. Самые крупные
испытания до-контактной профилактики должны пройти среди 1 600 мужчин,
практикующих секс с мужчинами, в Перу.
Наконец, должны пройти испытания валацикловира - препарата для лечения герпеса, как
средства для профилактики ВИЧ, так как активизация герпеса связана с риском передачи
ВИЧ. Так что до-контактная профилактика не обязательно будет включать только
препараты против ВИЧ.
Лечение людей с ВИЧ как профилактика
Майрон Коен из Университета Северной Каролины представил в 2006 году данные о том,
что если обеспечить всех людей с ВИЧ в мире антиретровирусной терапией, это
обеспечит также глобальный контроль над вирусом. Высокоактивная антиретровирусная
терапия (ВААРТ) - основной метод лечения ВИЧ-инфекции, которая снижает количество
вируса в крови до уровня, который не определяется существующими тест-системами, то
есть приводит к неопределяемой вирусной нагрузке. Хотя неопределяемая вирусная
нагрузка не гарантирует отсутствие риска передачи ВИЧ, она делает его минимальным.
Коен сообщил, что по заказу Национального института здоровья США он должен
определить, может ли ВААРТ быть средством профилактики.
Коен и его коллеги начали семилетнее исследование, в котором примут участие пациенты,
принимающие ВААРТ. Участниками исследования станут 1 750 дискордантных пар, то
есть пар, где ВИЧ есть только у одного партнера, из Малави, Индии, Таиланда, Зимбабве,
Бразилии и США. Исследование поднимает несколько важных вопросов. Может быть
ВААРТ - это эффективное средство профилактики, по крайней мере, для дискордантных
пар. Но также может быть, что незащищенный секс в таких парах приведет к передаче
партнерам уже резистентного, то есть устойчивого к лечению вируса. Тем не менее, автор
исследования считает: "У нас нет другого выхода, только определить эффективность
антиретровирусной терапии для профилактики передачи ВИЧ".
Барьерная контрацепция
Так называемый женский презерватив защищает от практически всех ИППП, включая
ВИЧ. Однако он не получил достаточно широкого распространения, а ведь это
единственное одобренное средство профилактики, применение которого контролирует
женщина. Однако женский презерватив гораздо дороже мужского, и это не дает ему
завоевать рынок. Эксперты говорят о том, что снижение цен на женские презервативы, их
реклама и пропаганда их применения, помогут тысячам женщин защитить себя.
На настоящий момент также изучается эффективность диафрагм как средства
профилактики ИППП. Диафрагмы - средство для предотвращения беременности,
устанавливаемые на шейку матки. Так как шейка матки с ее нежной слизистой является
главным путем проникновения ВИЧ и других возбудителей, предполагается, что наличие
диафрагмы может уменьшить риск. Поскольку стенки влагалища диафрагма не защищает,
риск таким образом исключить нельзя. Однако эти данные все равно могут помочь
женщинам, которые по каким-то причинам не могут воспользоваться презервативом, ведь
диафрагму можно применять без ведома партнера. Впрочем, эффективность диафрагм
можно повысить, если применять их вместе с микробицидом.
Микробициды
Микробицид - это вещества, которые могут снизить риск передачи ВИЧ или ИППП, если
их наносить во влагалище или в анус. Сейчас разрабатывается несколько потенциальных
микробицидов. Их можно выпускать в виде геля или крема, суппозиториев, наполнителей
для диафрагм, губок или вагинальных колец. Некоторые вещества нужно применять перед
каждым контактом, другие, например, в виде губок, женщина может использовать один
раз на длительное время. Некоторые микробициды могут обладать контрацептивными
свойствами.
Микробициды станут революционным методом профилактики, так как их смогут
контролировать женщины. По мере развития эпидемии женщины и девочки становятся
все более уязвимой перед ВИЧ группой. В странах Африки 57% ВИЧ-положительных женщины. Более того, женщины биологически более уязвимы перед ВИЧ и ИППП, чем
мужчины. При этом экономическая зависимость, насилие, культурные предрассудки
мешают женщинам защитить себя, предложив мужчине использовать презерватив.
Микробициды можно использовать без ведома партнера, что значительно расширит
возможности для женщин.
Есть несколько видов микробицидов в зависимости от типов действия. Некоторые
относятся к агентам разрушения мембран - они инактивируют вирусы и бактерии,
разрушая их оболочки. Другие - усилители вагинальной защиты, они стимулируют
естественный иммунитет влагалища, изменяя pH вагинальной среды. Ингибиторы
слияния/проникновения - нарушают процесс слияния вирусной оболочки и оболочки
клетки, это им удается благодаря дезактивации рецепторов вируса или клетки.
Ингибиторы репликации - не дают вирусу распространяться в других клетках, нарушая
процесс его размножения. Также микробициды снижают уязвимость перед ВИЧ, образуя
физический барьер и защищая слизистую от лишних трав во время полового акта. Скорее
всего, наиболее эффективными окажутся микробициды, объединяющие несколько
механизмов действия.
Сейчас 14 микробицидов проходят доклинические испытания, и еще 15 уже проходят
испытания на людях. Десять из них проходят первые стадии испытаний, пять - уже на
последних стадиях клинических испытаний. Эти пять микробицидов: разрушитель
мембран Savvy; усилитель вагинальной защиты BufferGel; три ингибитора слияния Carraguard, сульфат целлюлозы, PRO 2000. Возможно также, что микробицид можно
создать на основе существующих антиретровирусных препаратов, например, для этого
может подойти тот же препарат тенофовир. Если микробицид окажется эффективен хотя
бы на 60%, он предотвратит 2,5 миллиона случаев ВИЧ-инфекции за 3 года.
Разработка микробицидов для ректального применения отстает от вагинальных
микробицидов. Слизистые кишечника и влагалища не похожи, возможно, вагинальные
микробициды не подойдут для анального секса. Ранние исследования определили
необходимые характеристики для ректальных микробицидов. Учитывая различия в тканях
и структуре, понадобятся дополнительные исследования, прежде чем микробициды
смогут испытываться для ректального использования.
Ни одна из описанных технологий не станет "магическим средством" в профилактике
ВИЧ. Однако разрабатываются новые стратегии профилактики, которые смогут
радикальным образом повлиять на эпидемию. Многие из методов эффективны только
частично, также остается открытым вопрос их доступности для населения. С другой
стороны, это не отменяет важность пропаганды и распространения презервативов.
По материалам "Alliance for Microbicide Development"
www.aids.ru, 13 января 2007 г.