Инфекционный эндокардит (ИЭ)
реклама
Инфекционный эндокардит (ИЭ). ИЭ – является системной инфекцией с первичной локализацией возбудителя на клапанах сердца, пристеночном эндокарде, реже – на эндотелии аорты и крупных артерий, с циркуляцией возбудителя в крови, токсическим поражением других органов, иммунопатологическими реакциями, эмболическими и другими осложнениями, тяжелым клиническим течением, заканчивающимся фатально без лечения. В течение последних лет ИЭ становится все более значимой проблемой кардиологии по следующим причинам: 1. Констатируется рост заболеваемости ИЭ, причем даже в экономически благополучных странах. 2. Несмотря на обилие новых бактерицидных средств и широко используемого хирургического лечения летальность остается высокой – от 18 до 36%, по разным источникам. 3. Ранняя диагностика ИЭ, особенно подострого, проблематична даже с применением ультразвуковых методов диагностики, включая чреспищеводную ЭхоКГ. 4. Нет существенного прогресса в разработке патогенеза болезни и, как следствие, предлагаемая патогенетическая терапия в основном находится на стадии дискуссии, а ее практическое применение является клиническим экспериментом (4). Вопросы номенклатуры Исторически наименование обсуждаемого заболевания менялось: Endokarditis septica lenta, злокачественный эндокардит, затяжной септический эндокардит, бактериальный эндокардит (1). В 1975 году установилась единая международная номенклатура и классификация (ВОЗ) – инфекционный эндокардит, острый и подострый, развившийся на фоне заболевания-предшественника или без такового. Деление ИЭ на острый и подострый согласно ВОЗ происходит по временному признаку (до 2 месяцев и более 2 месяцев). Но, существует мнение (РГМУ, Москва), что такое деление не вполне соответствует положению вещей. Острый ИЭ манифестирует яркой септической клиникой, но уже на 5 – 7 день от начала заболевания клинически и по данным ЭхоКГ выявляется не только эндокардит, но и грубые деструктивные изменения клапанов сердца, требующие немедленной хирургической коррекции. Таким образом, острый ИЭ обычно не может продолжаться до 2 месяцев – или больной бывает своевременно прооперирован или он погибает при явлениях прогрессирующей сердечной недостаточности даже при условии хорошего контроля над инфекцией. Более того, подострый ИЭ, продолжающийся 1,5 – 2 месяца, несмотря на энергичное лечение, также является показанием к протезированию клапанов (клапан удаляется как очаг инфекции, поддерживающий септицемию). Употреблявшиеся раннее термины затяжной и хронический ИЭ в настоящее время не используются, так как оба варианта затяжного ИЭ (первый – со стертой клиникой, умеренной деструкцией клапанов, маловирулентной флорой и второй, не столь доброкачественный, у больных с длительно существующими пороками сердца, хронической СН высокого класса, полиорганной недостаточностью, общей дистрофией и иммуносупрессией) представляют собой клинико-патогенетические формы подосторого ИЭ. Термин быстропрогрессирующий ИЭ также не кажется удачным, так как не имеет под собой четкой патогенетической базы. Хронический течение ИЭ не описано в мировой литературе. Таблица 1. Клиническая классификация. Этиологичес Течение, исход кая характеристика Клиникоморфологическая форма Органы-мишени Стратификация риска Грамположи -тельные бактерии Грамотрицательные бактерии Грибы Микробные коалиции Риккетсии Вирусы Течение: Острое Подострое Исход: Ремиссия: Клиническая Микробиологическая Выздоровление рецидив Первичная (на интактных клапанах) Вторичная (при клапанных и сосудистых повреждениях – сочетание с эндартериитом): пороки ревматические, атеросклеротические, сифилитические, травматические; артерио-венозные аневризмы, комиссуротомные, искусственные сосудистые анастомозы, шунты при хроническом гемодиализе, клапаны трансплантирован ного сердца ИЭ искусственных клапанов Сердце: инфаркт, порок, абсцесс, аневризма, миокардит, аритмия, перикардит, сердечная недостаточность Сосуды: васкулит, тромбоэмболия, тромбоз, геморрагии, аневризма Почки:очаговы й нефрит, диффуз-ный гломерулонефрит, нефротический синдром, инфаркт, почечная недостаточность Печень: гепатит Селезенка: спленомегалия, инфаркт, абсцесс, разрыв Легкие: пневмония, абсцесс, инфаркт, легочная гипертензия Нервная система: острое или преходящее на-рушение мозго-вого кровообращения, менингоэнщефалит, абсцесс, киста Факторы риска: Околоклапанные абсцессы и/или деструкция клапанов Выделение S. aureus в гемокультуре с поражением аортального клапана Позднее хирургическое вмешательство Множественные эмболии Многоклапанное поражение Большое количество вегетаций Поражение всех створок клапана Сердечная недостаточность (III – IY класс по NYHA) Предикторы эмболизации: размер вегетаций более 14 мм, пожилой возраст, медикаментозное лечение без оперативного вмешательства Диагноз ИЭ Диагноз ИЭ включает указание на острую или подострую форму, первичный или вторичный ИЭ в зависимости от наличия или отсутствия заболевания – предшественника, рекомендуется указывать этиологию (стрептококковый, грибковый и др.), а также – внесердечные синдромы (нефрит, васкулит, миокардит, серозит) и осложнения – недостаточность кровообращения, тромбоэмболии. Важным моментом является понятие «рецидив» ИЭ. Общепризнано, что так называемый ранний (в ближайшие 2 – 3 месяца после кажущегося выздоровления) рецидив – это продолжение неизлеченного ИЭ, и надобность в слове рецидив вообще отпадает. Что касается повторных эпизодов ИЭ – через год и более, то поскольку ИЭ – не хроническое заболевание, речь идет о новом ИЭ, с другим возбудителем, развившимся на фоне порока сердца. Эволюция ИЭ С началом применения антибиотиков появилась возможность контролировать инфекцию и добиваться бактериологического излечения ИЭ. Поэтому далеко не у всех больных, в отличие от доантибактериальной эры, развертывается вся полиморфная клиника эндокардита. Реже возникают периферические симптомы (Либмана – Лукина, Ослера), гломерулонефрит и другие экстракардиальные признаки ИЭ (хотя, морфологически – при аутопсиях – частота обнаружения гломерулонефрита по-прежнему высока (до 80% по данным В.В. Серова)). Хотя, если обратиться к современным критериям диагностики ИЭ, то можно убедиться: никакого принципиального изменения клиники ИЭ за последние 100 лет не произошло. Классические признаки и симптомокомплексы ИЭ (лихорадка, шум в сердце, спленомегалия, периферические васкулиты, тромбоэмболии, экстракардиальные синдромы, наиболее значимыми из которых является гломерулонефрит) содержатся в современных критериях диагноза ИЭ. Поводом для суждений об изменении клиники ИЭ послужило не столько изменение собственно клинической картины, сколько появление новых форм болезни, таких как ИЭ у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе; ИЭ оперированного сердца, в основном, протеза. Значительно увеличилась частота нозокомиальных ИЭ (в основном, первичного ИЭ) вследствие широкого применения внутривенных вливаний, катетеризаций вен, расширения объема диагностических эндоскопий, широкого использования инвазивной инструментальной техники, вводимой в сердце и сосуды, а также увеличения количества ИЭ наркоманов. В связи с этим, отмечено увеличение частоты правосторонней локализации процесса, что привело к нарастанию доли смертельных тромбоэмболий в малый круг кровообращения в 6 раз по сравнению с данными 80-х годов (6). В 90-х годах отмечено увеличение среди больных лиц, злоупотребляющих алкоголем, а также довольно частое развитие заболевания во время нахождения в тюрьме или колонии, у безработных, военнослужащих, то есть ИЭ довольно четко обозначился как социальная болезнь (7). Вопрос о соотношении первичного и вторичного ИЭ имеет большое практическое значение, так как первичный протекает более бурно и сопровождается более выраженной деструкцией клапанного аппарата, чем вторичный. Это требует максимально динамичной тактики в плане своевременного оперативного вмешательства. В 90-е годы снизилась доля вторичного ИЭ на фоне ревматических пороков сердца, что связано с более активной и ранней хирургической тактикой при ревматических пороках. Заслуживает внимания рост таких фоновых состояний, как пролапс митрального клапана, кардиомиопатия, идиопатический кальциноз клапанов и фиброзных колец, что объясняется новыми возможностями в связи с появлением ультразвуковой диагностики. Сейчас трудно судить, какие диагнозы ставились больным с гипертрофической кардиомиопатией при появлении лихорадки. Далеко не все случаи смерти верифицировались. Здесь, кстати, еще одна из причин поста заболеваемости ИЭ – совершенствование диагностики благодаря широкому применению ультразвуковых методов (4). Этиология В доантибиотическую эру ведущие позиции в этиологии ИЭ занимали зеленящие стрептококки, на долю которых приходилось до 90% случаев заболевания. С начала 1970х годов происходит активное внедрение в клиническую практику антибиотиков, растет число инвазивных диагностических и лечебных манипуляций, интенсивно развивается кардиохирургия, и вместе с тем получает более широкое распространение потребление наркотиков. Все это существенно повысило этиологическую роль стафилококков и грамотрицательных микроорганизмов. Длительное (в ряде случаев – необоснованное) лечение антибиотиками, глюкокортикостероидами и цитостатиками, более широкое применение парентерального питания привели в последние годы к нарастанию частоты грибкового ИЭ. Развитие и усовершенствование микробиологических и серологических методов исследования позволили выявить ряд редких возбудителей ИЭ (риккетсии, хламидии, легионеллы, бруцеллы) (3). Теоретически все известные бактерии могут вызвать ИЭ. Наиболее частыми возбудителями являются стрептококки, стафилококки, энтерококки, реже – грамотрицательные бактерии, значение некоторых микроорганизмов ограничено описанием в литературе отдельных казуистических случаев. Таблица 2. Микроорганизмы – возбудители ИЭ. Частые и характерные Более редкие Крайне редко (описание отдельных случаев) Грамположительные Грамотрицательные Грамположительные Streptococci Enterobacteraceae кокки Lactococcus, S. Группы «viridans» E. coli, K. pneumoniae, Aerococcus, Enterobacter spp., Salmonella Pediococcus S. b-haemoliticus: S. S. marcesceus, Грамотрицательные кокки pyogenes, S.agalactiae spp., Providencia spp. Neisseria gonorrhoeae, и др. Pseudomonas N. meningitides, S. Pneumoniae P. aeruginosa N. sicca Staphylococci Группа НАСЕК Acinetobacter S. aureus Haemophilus spp. Грамположительные S.epidermidis Actinobacilus палочки Enterococci actinomycetemcomitans, Bacillus cereus, B. subtilis, E. faecalis, E. faecium, E. Грибы Corinebacterium durans, E. avium Aspergillus fumigatus, Грамотрицательные Candida и другие палочки Brucella spp., Bordetella spp., Pasteurella spp., Legionella spp., Campylobacter fetus Анаэробы Peptostreptococcus spp. Clostridium spp., Lactobacillus spp., Fusobacterium spp. Другие Mycobacterium spp., Nocardia asteroids Chlamidia spp. В то же время прослеживаются определенные закономерности в частоте встречаемости тех или иных микроорганизмов у различных категорий больных ИЭ. Так, ведущим этиологическим агентом ИЭ собственных клапанов у больных, не употребляющих наркотики, по-прежнему остаются стрептококки. Среди них превалируют S. viridans, на долю которых приходится около 45% от общего числа возбудителей заболевания. Эти микроорганизмы относятся к а-гемолитическим стрептококкам, являются нормальными обитателями полости рта и попадают в кровоток при травме данной области, хирургических вмешательствах или стоматологических манипуляциях, чаще при экстракции зубов. Энтерококки фигурируют в качестве возбудителей ИЭ от 6 до 18% случаев, и наиболее часто выделяется у больных, подвергшихся манипуляциям на урогенитальном тракте. Ведущей причиной ИЭ у наркоманов и при поражении клапанных протезов являются коагулазопозитивные (S. аureus) и коагулазонегативные (S. еpidermidis) стафилококки (8). В последнее время в этиологии ИЭ существенно повысилась значимость грамотрицательных бактерий, частота которых в 1960-х годах не превышала 1,7%. Эти возбудители выделяются преимущественно у наркоманов, особенно при поражении клапанных протезов, а также при повторных ИЭ, первоначально вызванных другим агентом. Грибковый эндокардит чаще встречается у наркоманов, пациентов с искусственными клапанами сердца и больных с подавленным иммунитетом. Основные возбудители – представители родов Candida и Aspergillus. Отмечено, что при ИЭ у наркоманов превалирует С. Parapsilosis и C. Tropicans, а у больных, не употребляющих наркотики – C. Albicans и Aspergillus spp. Последние также выделяются при ИЭ клапанных протезов. В последние годы нарастает число сообщений об ИЭ полимикробной этиологии, который развивается преимущественно у наркоманов, вводящих наркотики внутривенно (около 60% случаев). Чаще выделяются следующие микробные ассоциации: S.aureus + S. Bhemoliticus, Hemophilus spp. + S. viridans, S. aureus + Pseudomonas spp. Патогенез ИЭ. Возникновение и развитие ИЭ обусловлено тремя группами предрасполагающих факторов (таблица 3). Таблица 3. Факторы, предрасполагающие к развитию ИЭ Кардиогенные Факторы, способствующие Состояния, факторы возникновению бактериемии сопровождающиеся снижением иммунитета врожденные и медицинские манипуляции - сахарный диабет приобретенные (стоматологические, хирургические, пороки сердца урогинекологические, гастроэнтерологические и др.) перенесенный - центральные венозные катетеры Наркомания, инфекционный токсикомания (в том числе эндокардит алкоголизм) - клапанные протезы внутривенное употребление - ВИЧ-инфекция наркотиков гипертрофическая - очаговая инфекция - онкопатология кардиомиопатия (обструктивная) - пролапс митрального - травмы, ранения лечение клапана иммунодепрессантами дистрофии, переохлаждения - пожилой возраст Первое важное звено патогенеза – повреждения этдотелия сердечных клапанов и пристеночного эндокарда, являющиеся результатом: а) воспалительных и дегенеративных процессов, б) нарушений внутрисердечной гемодинамики на фоне врожденных или приобретенных пороков сердца и развития турбулентных токов крови, в) травматизации концом подключичного катетера или вследствие «бомбардирования» эндокарда большим количеством мельчайших пузырьков воздуха, возникающих во время струйных внутривенных введений любых лекарственных препаратов (при формировании ИЭ правого сердца). В очагах травмированного эндотелия либо завихрений кровотока формируются асептические вегетации, состоящие из тромбоцитов и фибрина (абактериальный тромботический эндокардит), являющийся своеобразным «ложем» для ИЭ (3). Следующий важнейший патогенетический компонент ИЭ – транзиторная бактериемия, развивающаяся при повреждении кожи и/или слизистых оболочек под влиянием различных травмирующих агентов, в том числе при различных медицинских манипуляциях, а также без видимых причин. Интенсивность микробной инвазии в кровоток зависит от объема травмы, времени экспозиции и плотности микроорганизмов в зоне повреждения. При бактериемии на поверхности тромботических наложений происходит адгезия микроорганизмов с образованием покрывающего слоя из тромбоцитов и фибрина. Как следствие создается недоступная для проникновения фагоцитов «зона локального агранулоцитоза», обеспечивающая выживание и дальнейшее размножение микроорганизмов. В процессе продолжающейся бактериальной колонизации и нарастания тромбоцитарно-фибринового матрикса формируются бородавчатые разрастания – инфекционные вегетации, вызывающие деструкцию сердечных клапанов и развитие эмболий. Таким образом, вегетации представлены клетками воспаления, фибрином, микробными телами, тромботическими наложениями, могут иметь самые разные размеры и форму – от мелких узелков диаметром в несколько миллиметров до крупных разрастаний, достигающих нескольких сантиметров, в виде полипов или цветной капусты. Создавая препятствие для смыкания створок клапанов и вызывая разрушение из краев, вегетации приводят к развитию или прогрессированию регургитации крови через клапаны. Регургитация может усугубляться при возникновении перфорации створки или разрыва хорды клапана в случае выраженных эрозивно-некротических изменений в месте прикрепления вегетаций. При успешном лечении в ходе заживления воспаления в результате процесса рубцевания створки сморщиваются, и регургитация крови через пораженный клапан сохраняется. В относительно редких случаях, когда вегетации достигают особенно больших размеров, что характерно прежде всего для грибкового эндокардита и инфекционного эндокардита биопротеза митрального клапана, они могут частично обтурировать отверстие клапанов с образованием функционального гемодинамически значимого стеноза. Вегетации лишены сосудов, лишь в процессе заживления под влиянием лечения в них появляются капилляры и фибробласты. С вегетаций на створках клапанов инфекция может распространяться на клапанное кольцо и соседний миокард с образованием абсцессов. Абсцессы осложняют острый инфекционный эндокардит чаще, чем подострый, и обнаруживаются у большинства умерших от инфекционного эндокардита протезированных клапанов. Не менее значимым аспектом реализации бактериемии в ИЭ является ослабление естественных защитных сил макроорганизма, обусловленное сопутствующими заболеваниями, иммуносупрессией, возрастом пациентов. Так, у лиц с нормально функционирующей иммунной системой длительность бактериемии, возникающей при различных медицинских манипуляциях составляет 15 – 30 мин (Б.С. Белов, 2000). В то же время экспериментальные данные свидетельствуют о том, что от момента инвазии микробов в кровоток до их фиксации на створках сердечных клапанов проходит не менее 6 ч, а до образования тромбоцитарно-фибринового слоя, покрывающего адгезировавшиеся бактерии – от 18 до 24 ч (Reyes M.P., Lener A.M., 1993). В дальнейшем, в ходе естественного течения заболевания (при отсутствии или неадекватности терапии) персистирующая бактериемия ведет к стимуляции гуморального и клеточного иммунитета, запуская иммунопатологические механизмы воспаления. На данной стадии ведущая патогенетическая роль отводится формированию и нарастанию уровней циркулирующих иммунных комплексов, содержащих бактериальные антигены, с последующим отложением в тканях и органах-мишенях (почки, сосуды, миокард, синовиальные и серозные оболочки) и развитием экстракардиальных или системных проявлений заболевания. Наряду с этим на данной стадии выявляются разнообразные серологические нарушения – гипериммуноглобулинемия, криоглобулинемия, снижение концентрации компонентов комплемента, появление ревматоидных факторов, провоспалительных цитокинов (интерлейкинов -1, -6, -8) и растворимых форм рецепторов фактора некроза опухоли, провоспалительная активность которых наряду с индукцией острофазового ответа, также может играть ведущую роль в развитии системных проявлений ИЭ (3). Внесердечные проявления могут доминировать в клинической картине заболевания на том или ином этапе его развития. К ним относятся эмболии сосудов большого и малого круга кровообращения, микотические сосудистые аневризмы и системная иммунокомплексная патология (1). Фрагменты вегетаций часто отрываются и вызывают эмболию различных органов. При поражении левой половины сердца эмболы локализуются в артериях большого круга кровообращения – головного мозга, селезенки, почек, печени, реже – конечностей. Последнее более характерно для грибкового ИЭ. При локализации вегетаций в правой половине сердца возникает эмболия ветвей легочной артерии, часто рецидивирующая. Ей подвержены также больные с ИЭ на фоне дефекта межжелудочковой перегородки. Микотические аневризмы обусловлены истончением и выбуханием участка стенки артерии вследствие разрушения ее элементов в результате воспаления, вызванного эмболией инфицированным фрагментом вегетации, обычно без окклюзии просвета сосуда. В крупных артериях такие аневризмы могут быть обусловлены микроэмболиями vasa vasorum. В области микотической аневризмы инфекция может длительно сохраняться, вызывая стойкое повышение температуры тела и другие признаки воспаления. Даже после эрадикации дилатация аневризмы может прогрессировать. Серьезным осложнением является кровотечение вследствие разрыва аневризмы, который может возникать через несколько недель и месяцев после клинического выздоровления от ИЭ. Наиболее характерными проявлениями иммунокомплексной патологии при инфекционном эндокардите являются кожный васкулит и очаговый или диффузный гломерулонефрит. К более редким проявлениям иммунокомплексной патологии относятся миокардит (очаговый или диффузный) и артрит. При длительном тяжелом течении заболевания развивается дистрофия миокарда, почек и других органов. Клиники сепсиса в этот период нет, на первый план выходит клиника почечной недостаточности, недостаточности кровообращения (1). Клиническая картина В настоящее время является общепризнанным выделение острого и подострого вариантов течения ИЭ. Острый ИЭ чаще вызывается высоковирулентной микрофлорой, возникает преимущественно на неизмененных клапанах, протекает с ярко выраженной клинической картиной сепсиса, быстрым (иногда в течение нескольких дней) формированием деструкции и перфорации клапанных створок, множественными тромбоэмболиями, прогрессирующей сердечной недостаточностью и при отсутствии экстренного кардиохирургического лечения часто заканчивается летальным исходом. При подостром ИЭ клиническая картина разворачивается постепенно, в течение 2 – 6 недель и отличается разнообразием и варьирующей степенью выраженности симптомов. Даная форма, как правило, развивается у больных с предшествовавшей сердечной патологией и характеризуется более благоприятным прогнозом. Необходимо отметить, что современная клинико-патогенетическая концепция ИЭ предусматривает только однонаправленность развития патологических процессов в сторону их усугубления (при отсутствии лечения) без какой-либо хронизации и тем более самокупирования. Следовательно, применение термина «хроническое течение ИЭ» в настоящее время является необоснованным. Латентный период составляет приблизительно 1 – 2 недели после действия «причинного фактора бактериемии»: экстракция зуба, вскрытие флегмоны, хирургические операции. Входные ворота выявляются лишь в 25% случаев. Одним из частых и наиболее ранних симптомов заболевания является лихорадка (в большинстве случаев неправильного типа), сопровождающаяся ознобом различной выраженности. В то же время температура может быть субфебрильной (и даже нормальной) у пожилых и истощенных пациентов, при застойной недостаточности кровообращения печеночной и/или почечной недостаточности. Характерны значительная потливость, быстрая утомляемость, прогрессирующая слабость, анорексия, быстрая потеря массы тела. Ведущий клинический синдром заболевания – эндокардит с быстрым формированием клапанной регургитации, преимущественно аортальной. В последнее время наблюдается учащение локализации процесса на других клапанах сердца. По сводным данным, средняя частота первичного поражения аортального клапана при ИЭ составляет 36 – 45%, митрального – 30 – 36%, митрального и аортального одновременно – 10 – 15%, трикуспидального – 10%, клапана легочной артерии – 2 – 3%, прочей локализации – 10 – 15% (3). Необходимо заметить, что при клиническом исследовании особое внимание уделяется не только однократно фиксируемой аускультативной картине, но и ее динамике. В частности, в дебюте поражения первоначально не измененного аортального клапана может быть выслушан систолический шум по левому краю грудины, вероятно, обусловленный стенозированием устья аорты за счет вегетаций на полулунных клапанах. В дальнейшем появляется нежный протодиастолический шум в V точке с усилением при наклоне тела больного вперед; по мере усугубления клапанной деструкции интенсивность и продолжительность шума нарастает, отмечается ослабление II тона на аорте и снижение диастолического артериального давления. О первичном поражении митрального клапана в рамках ИЭ может свидетельствовать верхушечный систолический шум, быстро нарастающий по интенсивности и распространенности с одновременным ослаблением 1 тона. Существует мнение, что заболеванию стал свойственен малый набор симптомов: редко наблюдаются кожные проявления, иммунные поражения почек, артралгии, спленомегалия (11). Внесердечные проявления более характерны для подострого ИЭ. Поражение почек при инфекционном эндокардите: Поражение почек – от гломерулонефрита (ГН) до абсцесса почки (табл. 4) – считается классическим при ИЭ и нередко является первым клиническим проявлением заболевания. Таблица 4. Варианты поражения почек при инфекционном эндокардите Гломерулонефрит (диффузный, очаговый; мезангиокапиллярный, экстракапиллярный, фокально-сегментарный) Тубулоинтерстициальный нефрит Тромбоэмболия почечных артерий Микотическая аневризма почечных артерий Инфаркт почки Абсцесс почки Вторичный амилоидоз В «доантибиотическую эру» ГН встречался часто, почти в 75% случаев ИЭ, являясь нередко непосредственной причиной смерти больных. Во второй половине прошлого века отмечена тенденция к уменьшению частоты ГН, которую большинство авторов оценивает как 24 – 48% случаев (11), чаще при длительном течении заболевания. Проявления почечной патологии практически однотипны: протеинурия, гематурия, нефритический синдром, нефротический синдром и артериальная гипертензия. Наиболее часто патология почек проявляется умеренным мочевым синдромом с широкой вариабельностью выраженности протеинурии, микрогематурии, цилиндрурии. «Почечные маски» – нефритический и нефротический синдромы, макрогематурия, азотемия в дебюте заболевания наблюдаются редко (в 4 – 5% случаев ИЭ по данным Чипигиной Н.С., 2003), но могут затруднять диагностику ИЭ, так как ошибочно расцениваются как проявления хронического ГН, хронического пиелонефрита, геморрагической лихорадки с почечным синдромом. Многие авторы, подчеркивая иммунные механизмы развития ГН при ИЭ, обращают внимание на частое сочетание диффузного ГН с геморрагическим васкулитом (у 32% больных, по наблюдениям В.Т. Комарова и соавт.), высоким уровнем циркулирующих иммунных комплексов, снижением активности С3-компонента комплемента, наличием ревматоидного фактора и криопреципитинов. Течение нефрита при подостром ИЭ обычно благоприятное: лабораторные показатели подвергаются обратному развитию на фоне эффективной антибактериальной терапии и оперативного лечения. Азотемия, как результат ГН, может прогрессировать или сохраняться в начале лечения, но обычно регрессирует при продолжительном назначении эффективных антибиотиков. В редких случаях, несмотря на эффективное лечение ИЭ антибиотиками, азотемия нарастает и может наступить смерть от быстропрогрессирующей почечной недостаточности (которая почти всегда обусловлена формированием экстракапиллярных сращений в большей части клубочков). Экстракапиллярный пролиферативный ГН является основной причиной развития тяжелой почечной недостаточности и может стать необратимым даже при излечении клапанной инфекции. В отличие от других вариантов ГН, полностью обратимых при адекватной антибактериальной терапии ИЭ, прогноз чаще неблагоприятный. Существуют единичные описания случаев разрешения экстракапиллярного ГН, морфологически подтвержденного биопсией почки, при лечении антибиотиками и последующем протезировании клапанов сердца, успешного применения глюкокортикостероидов, цитостатиков или плазмафереза. В этой связи можно согласиться с целесообразностью назначения терапии ГКС, хотя она в целом не рекомендуется, если нарушение функции почек не проходит в течение 2 – 3 недель при адекватной антибактериальной терапии, особенно при большой длительности заболевания; более широкое применение кортикостероидов, цитостатиков и дезагрегантов при ГН у больных ИЭ недостаточно оправдано. Почечная недостаточность при ИЭ обычно возникает вследствие иммунокомплексного диффузного ГН, реже относится к проявлениям нарушенной гемодинамики или токсичности, связанной с антибиотикотерапией (интерстициальный нефрит или повреждение, индуцированное аминогликозидами). Риск почечной недостаточности выше у пожилых больных, при артериальной гипертензии в анамнезе, тромбоцитопении, стафилококковом ИЭ, ИЭ на искусственных клапанах; возраст и степень тромбоцитопении независимо связаны с повышенным риском развития почечной недостаточности. По данным S. Mouli и соавт., почечная недостаточность занимает второе по частоте место среди осложнений ИЭ после сердечной недостаточности. В большинстве исследований, анализирующих исходы ИЭ, почечная недостаточность рассматривается как один из предикторов неблагоприятного исхода и внутрибольничной летальности. Наиболее высокая летальность от почечной недостаточности отмечается у больных с септическим синдромом или после сердечно-сосудистой хирургии. Вторичный амилоидоз почек – редкое осложнение современного ИЭ – следует подозревать у больных с длительно текущим ИЭ с выраженной протеинурией, ухудшением функции почек, особенно в случаях увеличения размеров почек, для диагностики рекомендуется биопсия почек. У больных ИЭ также могут наблюдаться лекарственные нефропатии, вызванные антибиотикотерапией, особенно аминогликозидами. Антибактериальная терапия при ИЭ с поражением почек предполагает исключение нефротоксических антибиотиков, а при почечной недостаточности – уменьшение доз и кратности их введения. При ИЭ довольно часто наблюдаются эмболии почечных сосудов с развитием инфарктов почек, микотических аневризм почечных артерий, абсцессов почек. Внезапные односторонние боли в пояснице и животе, макрогематурия, болезненность при поколачивании по пояснице становятся нередко причиной ошибочного диагноза почечной колики или пиелонефрита при наличии лихорадки. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография почек выявляют инфаркты почек. По наблюдениям В.Е. Комарова и соавт., тромбоэмболии почечных артерий являлись неблагоприятным прогностическим фактором и в 95% случаев сочетались с другими эмболиями. Необычно высокая частота поражений почек за счет тромбоэмболий наблюдалась у инъекционных наркоманов с ИЭ клапанов левых камер сердца. Септический эмболический корковый инфаркт почки может осложниться почечным кровотечением и ретроперитонеальной гематомой. Поражение почек в настоящее время не является главной причиной смертности больных ИЭ, на имеет неблагоприятное прогностическое значение. Причиной уменьшения частоты поражения почек следует считать раннее антибактериальное лечение и сокращение вследствие этого длительности заболевания. Поражение кожи при ИЭ Характерный в прошлом при sepsis lenta цвет кожи «кофе с молоком» встречается исключительно редко, лишь в запущенных случаях ИЭ. Васкулит переферических артерий, проявляется петехиальной мелкоточечной геморрагической сыпью, локализованной преимущественно на голенях, предплечьях и боковых поверхностях туловища, узелковые плотные болезненные гиперемированные образования в подкожной клетчатке пальцев кистей или на тенаре ладоней (узелки Ослера), мелкие эритематозные высыпания на ладонях и подошвах (повреждения Джейнуэя), несмотря на их редкую встречаемость (от 5 до 25% по данным Б.С. Белова, 2000 г), по-прежнему сохраняют свою диагностическую значимость и входят в состав малых клинических критериев. Узелки Ослера, обусловлены микрососудистыми септическими эмболами, что доказано результатами биопсии и микробиологическими исследованиями аспирата из узелков у больных стафилококковым ИЭ. Они характерны только для левостороннего ИЭ и уже не рассматриваются как патогномоничные признаки эндокардита, так как встречаются и при других инфекциях. Крупная геморрагическая сыпь и кровоизлияния в кожу пальцев рук и стоп с некрозом характерны для острого стафилококкового ИЭ. Поражения глаза при ИЭ Типично включают точечные конъюнктивальные кровоизлияния в переходной складке (пятна Лукина), пятна Рота – ретинальные кровоизлияния, выявляющиеся при фундоскопии. К глазным осложнениям относятся казуистические случаи острой макулярной нейроретинопатии – ишемические повреждения пигментного эпителия сетчатки, метастатический абсцесс радужки глаза, эндогенный эндофтальмит. Костно-мышечные проявления при ИЭ Симптомы поражения костно-мышечной системы наблюдаются по раозным данным у 15 – 63% больных. Частота артритов (артралгий) и миалгий указывает на необходимость рассматривать их как один из возможных внесердечных симптомов ИЭ, который (обобенно в совокупности с другими серозитами и поражением почек) может затруднять диагностику эндокардита, главным образом, дифференциацию с системной красной волчанкой. Артралгии и реже встречающиеся моно- и олигоартриты (преимущественно голеностопных и коленных суставов), единичные случаи сакроилеита, миалгии являются преимущественно иммунными проявлениями заболевания. Артралгии быстро проходят на фоне адекватной антибактериальной терапии ИЭ и не требуют, как правило, дополнительного лечения, в том числе ГКС. В некоторых случаях боли в мышцах, пояснице могут быть обусловлены тромбоэмболиями периферических артерий, почечной артерии, селезеночной артерии. Тромбогеморрагические осложнения ИЭ К тромбогемморагическим осложнениям относят как инфаркты и кровоизлияния во внутренние органы, так и различные «периферические» симптомы – геморрагические проявления на коже и слизистых. На частоту тромбоэмболических осложнений оказывают влияние три группы факторов: этиология ИЭ, локализация инфекционного очага на клапанах сердца, размеры вегетаций. Чаще всего тромбоэмболии наблюдаются при стафилококковом ИЭ. Несомненно, уменьшение частоты тромбоэмболических осложнений под влиянием эффективной антибактериальной терапии, хотя они могут возникать и спустя месяцы после достижения клинико-бактериологической ремиссии. Эмболии до начала антибактериальной терапии – фактор риска для новых эмболий. Увеличение размера вегетаций, несмотря на антибактериальную терапию, также может быть предиктором новых эмболий с развитием ишемических повреждений. Геморрагии же обусловлены разрывом микотических аневризм, развитием иммунокомплексного васкулита, а также вторичными кровоизлияниями в зону ишемического некроза. Но нельзя полностью исключить первичное нарушение в системе гемостаза и реологии крови как причину тромбозов и геморрагий различной локализации, так как при ИЭ существует ряд патогенетических триггерных механизмов для активации системы гемостаза. Ряд исследователей утверждают о формировании у больных подострым ИЭ претромботического состояния, в некоторых случаях вплоть до развития ДВС-синдрома. Поражение нервной системы при ИЭ Если анализировать структуру неврологических осложнений, опираясь на результаты многочисленных исследований, основную их часть составляют ишемические повреждения (до 90%), меньшую – кровоизлияния различного характера (10 – 20%). Нередко наблюдаются случаи сочетанного (ишемического и геморрагического) повреждения головного мозга. Смертность в этой группе больных подострым ИЭ достоверно выше, чем в группе больных, не имеющих неврологических осложнений. Наиболее важным диагностическим признаком считается выявление при компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии головного мозга множественных очагов (более 3) небольших размеров, располагающихся на границе белого и серого вещества. МРТ обладает большей чувствительностью при выявлении поражения в головном мозге, чем КТ. Многоочаговость позволяет заподозрить эмбологенный характер поражения вещества головного мозга и требует проведения целенаправленного ЭхоКГ-исследования сердца для выявления источника эмболии. Часть геморрагических очагов трансформируется в абсцессы. К редким нетипичным осложнениям относятся гнойный менингит, субарахноидальные кровоизлияния, поражения периферической нервной системы. Антибактериальная терапия больных с неврологическими осложнениями имеет некоторые особенности: поражение нервной системы в поздние сроки заболевания или возникновение гнойного менингита требуют проведения более длительного курса антибактериальной терапии. Клиническая картина острого ИЭ. Характеризуется острым началом, тяжелым и зачастую скоротечным течением. Пациент, как правило может указать не только число, но нередко и час внезапного развития первого потрясающего озноба с последующей профузной потливостью или возникновения высокой температуры. Постоянная лихорадка регистрируется у всех больных, причем у каждых 3 из 4-х больных она выше 39 0С (10). ОИЭ протекает с ярко выраженной клинической картиной серсиса, выраженной интоксикацией, нередко с артериальной гипотонией. У каждого четвертого больного выявляют клинические признаки ДВСсиндрома: геморрагические кровоизлияния на коже и слизистых оболочках, во внутренних органах, вплоть до желудочно-кишечных кровотечений. Геморрагические некрозы кожи обычно на кистях и стопах являются типичным признаком сепсиса и эндокардита, вызванного золотистым стафилококком. Частота возникновения инфарктов и эмболий реже, чем при ПИЭ, вследствие скоротечности процесса. Эмболии при ОИЭ, вызванном золотистым стафилококком, развиваются рано, уже на первой неделе появления лихорадки. Высоковирулентные возбудители, попадая с микро- и макроэмболами в различные органы и ткани, вызывают в этих местах развитие гнойного воспаления. Отличительной особенностью ОИЭ является частое формирование абсцессов в различных органах и тканях. При ОИЭ чаще, чем при ПИЭ, формируются абсцессы миокарда, преимущественно в области фиброзного кольца, которые, вскрываясь в просвет полости сердца или аорты, ведут к образованию свищевых ходов. Если абсцессы фиброзного кольца являются показанием к хирургическому лечению, то другие несанированные гнойные очаги являются противопоказанием к протезированию клапанов сердца, так как способствуют инфицированию искусственного клапана и развитию протезного эндокардита. Изменения периферической крови характеризуются выраженным нейтрофильным лейкоцитозом с палочкоядерным сдвигом (20 – 30%), анемией со снижением числа эритроцитов менее 3*10/л у подавляющего большинства больных. В начале лихорадочного периода шумы над сердцем могут отсутствовать в связи с тем, что высоковирулентные возбудители ОИЭ поражают преимущественно клапаны здорового сердца. До формирования порока сердца упорная лихорадка позволяет предполагать сепсис или какое-то другое инфекционное либо соматическое заболевание. Единственным абсолютным клиническим симптомом, свидетельствующим о поражении эндокарда и о наличии эндокардита, является появление диастолического и/или систолического шума формирующегося порока сердца. Выслушивание протодиастолического шума аортальной недостаточности над аортой и/или по левому краю грудины у лихорадящего больного является веским основанием для диагностики ИЭ. Систолический шум на верхушке сердца обладает меньшей специфичностью, и этому симптому обычно уделяется меньше внимания. Этот шум может быть обусловлен различными состояниями: анемией, ишемической дисфункцией, миокардитом и др. Тем не менее, появление систолического шума на верхушке сердца у лихорадящего больного требует в обязательном порядке проведения исследований по исключению возможности ИЭ. Систолический шум над мечевидным отростком при поражении трикуспидального клапана обычно слабой интенсивности из-за малого градиента давления между правыми предсердием и желудочком. Он усиливается при задержке дыхания на высоте вдоха (положительная проба Риверо-Корвало). На начальном этапе болезни шум трикуспидальной недостаточности не выслушивается у каждого 2 – 3 больного. Очень важно наблюдение за динамикой шума, усиление и большая продолжительность которого указывают на увеличение степени деструкции клапана, на активный процесс в нем (6). Аускультативная симптоматика порока при ОИЭ появляется рано, через 1 – 2 недели повышения температуры тела при стафилококковой этиологии процесса. Высоковирулентные возбудители быстро разрушают тонкие створки неизмененного клапана, перфорируя их, а затем приводя к разрыву, отрыву створки или полному ее разрушению. Инфекционный процесс быстро переходит на прилежащие к клапану ткани с формированием абсцессов клапанного кольца, а в последующем – фистул между камерами сердца. Остро возникшая клапанная регургитация крови приводит к дополнительной объемной перегрузке. При ревматизме и подостром ИЭ формирование порока происходит более медленно. За это время включаются компенсаторные механизмы гипертрофии и дилатации, вследствие чего длительно сохраняется компенсация кровообращения. Наиболее тяжело переносится при ОИЭ остро развившаяся недостаточность аортального или митрального клапана, сопровождающаяся быстро нарастающей объемной перегрузкой левых камер сердца, не способных приспособиться к новым условиям функционирования: компенсаторные гипертрофия левого желудочка и его дилатация не успевают развиться. Происходит резкое повышение давления в левых камерах сердца, приводящее к легочной гипертензии, легочному застою. Одновременно развивается системная гипоперфузия, связанная с уменьшением эффективности сердечного выброса. Без срочного хирургического вмешательства острая аортальная или митральная недостаточность приводят к развитию острой СН и отеку легких. Диагностика ИЭ В современной мировой клинической практике для диагностики ИЭ применяют критерии, разработанные научно-исследовательской группой Duke Endocarditis Servise из Даремского университета (США). Критерий Комментарии Микробиологический Типичные для ИЭ микроорганизмы, выделенные из двух раздельных гемокультур: viridans streptococci, Streptococci bovis, микроорганизмы группы НАСЕК, Streptococci aureus, внебольничная энтерококковая бактериемия без определенного первичного очага или Повторное выделение из крови микроорганизмов, которые могут вызывать ИЭ или Однократное выделение Coxiella burnetti или уровень антител IgG (1-я фаза) к Coxiella burnetti > 1:800 Признаки вовлечения эндокарда Новая клапанная регургитация (усиление или изменение ранее существовавшей регургитации недостаточно) или Положительные результаты эхокардиографии: - вегетации на клапанах сердца или других структурах - абсцессы - дисфункция протезированных клапанов (проведение чреспищеводной эхокардиографии рекомендуется больным с протезами клапанов сердца; больным, которым по клиническим критериям устанавливается диагноз возможного ИЭ; при наличии осложнений ИЭ) Малые критерии Предрасположенность к ИЭ, которая включает определенную патологию сердца и внутривенное введение наркотиков У больных с подозрением на ИЭ необходимо в течение первых 1 – 2 ч от момента поступления сделать хотя бы два посева крови из разных вен. У больных с признаками сердечно-сосудистого коллапса необходимо сделать три посева крови через 5 – 10-минутные интервалы, после чего начинается эмпирическая терапия антибиотиками. Выделение Coxiella burnetti представляет проблему для большинства клинических микробиологических лабораторий. Три эхокардиографических признака расцениваются, как большие критерии: отдельные, эхогенные, осциллирующие внутрисердечные массы, расположенные в области повреждения эндокарда; перианнулярный абсцесс; вновь образовавшаяся фустула протеза. Патологические изменения сердечнососудистой системы делят на три категории: Патология, сопровождающаяся высоким риском развития ИЭ: ранее перенесенный ИЭ; пороки аортального клапана; ревматические пороки сердца; протезы клапанов сердца; коартация аорты, сложные врожденные пороки «синего типа». Патология, сопровождающаяся умеренным риском развития ИЭ: пролапс митрального клапана с митральной регургитацией или утолщением створок митрального клапана; изолированный митральный стеноз; пороки трикуспидального клапана; стеноз легочной артерии; гипертрофическая кардиомиопатия. Патология, сопровождающаяся низким риском развития ИЭ: вторичный дефект межпредсердной перегородки; ишемическая болезнь; ранее перенесенная операция коронарного шунтирования, пролапс митрального кларана при наличии тонких створок митрального клапана и отсутствием регургитации на клапане. Лихорадка Температура тела > 38 0С Сосудистые феномены Петехии и линейные геморрагии не учитываются Ни один из периферических феноменов не является патогномоничным для ИЭ Иммунологические феномены Выявление ревматоидного фактора, гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота Данные микробиологического исследо- Положительная гемокультура, характерисвания тики которой не удовлетворяют большому критерию. Серологические признаки активной инфекции; однократно выделенные коагулазнегативные стафилококки и микроорганизмы, которые очень редко вызывают ИЭ, исключаются из этой категории. Диагноз определенного ИЭ устанавливается при одновременном выявлении двух больших критериев, одного большого и трех малых критериев или пяти малых критериев; диагноз возможного ИЭ устанавливается при одновременном выявлении одного большого и одного малого критерия или трех малых критериев. Отсутствие ИЭ – при наличии альтернативного диагноза, объясняющего выявленные проявления, при разрешении проявлений, напоминающих ИЭ, после 4 дней антибактериальной терапии, при отсутствии морфологических изменений при операции или аутопсии. Большое значение для диагностики и выбора лечения имеют данные исследования крови на гемокультуру с последующим определением чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам. При соблюдении соответствующих правил взятия проб крови и применении современных методов микробиологического исследования частота выделения возбудителя по данным зарубежных авторов (Bayer A.S.,Bolgen A.F., 1998), составляет 95% и более. В условиях российских клиник данный показатель, к большому сожалению значительно ниже. Основными причинами получения отрицательных результатов посевов крови или неправильной их интерпретации могут быть: предшествовавшая антибиотикотерапия, несоблюдение правил взятия образцов крови и их транспортировки, недостаточно качественная техника микробиологического исследования, особенности возбудителя. Взятие крови для исследования на гемокультуру производится посредством пункции периферических вен с соблюдением правил асептики и антисептики во избежание контаминации проб (взятие крови из сосудистых катетеров нецелесообразно). Посев выполняют одновременно в 2 флакона с аэробными и анаэробными условиями из расчета 10 мл крови на 50 мл среды, при отсутствии иных рекомендаций фирмы-изготовителя. Взятые образцы необходимо немедленно доставить в лабораторию либо поместить для кратковременного хранения в термостат при температуре 370С. Следует отметить, что при нелеченном ИЭ бактериемия имеет место практически всегда, поэтому выбор определенного времени для забора крови (повышение температуры тела больного), как и многократность посевов, не имеют под собой достаточных оснований. Также не отмечено существенных различий по частоте выделения возбудителя из артериальной или венозной крови. При наличии у больного остро протекающего ИЭ (выраженные явления интоксикации, быстропрогрессирующая клапанная регургитация, нарастание застойной недостаточности кровообращения) следует выполнить трехкратный посев крови, взятой из разных вен, с интервалом 0,5 – 1 ч, а затем начинать эмпирическую антибиотикотерапию. В случаях подострого ИЖ, когда состояние больного позволяет отложить антибактеиальную терапию, производят трехкратный посев крови в течение 24 ч. Если после 48 – 72-часовой инкубации рост микрофлоры в пробах отсутствует, следует выполнить повторные 2 – 3-кратные посевы. Из инструментальных методов исследования наиболее информативной является эхокардиография, позволяющая выявить вегетации на клапанах и хордах, перфорации или разрывы створок клапанов, разрывы хорд, миокардиальные абсцессы, а также оценить степень и динамику клапанной регургитации. У части больных вегетации визуализируются при ЭхоКГ на ранних этапах болезни, еще до появления аускультативной симптоматики порока. Поэтому трансторакальная ЭхоКГ у лихорадящих больных должна быть скрининговым методом исследования. Разрешающая диагностическая способность трансторакальной двухмерной ЭхоКГ с использованием доплеровской техники при ИЭ составляет 80%. Отсутствие признаков вегетаций при первом ЭхоКГ-исследовании не означает отсутствие ОИЭ. Применение чреспищеводной ЭхоКГ повышает чувствительность данного метода для диагностики ИЭ до 90 – 94%, поскольку при этом устраняется преграда для ультразвукового сигнала в виде ребер, подкожного жирового слоя, воздуха в легких, а также обеспечивается непосредственная близость от исследуемого участка, что дает возможность улучшить качество визуализации при использовании высокочастотных датчиков. В отличие от трансторакальной полипроекционная чреспищеводная ЭхоКГ позволяет распознавать вегетации размерами 1 – 1,5 мм, с большей степенью достоверности диагностировать абсцессы миокарда и поражение клапанных протезов. Косвенным признаком наличия генерализованной инфекции, в том числе и при ОИЭ, является увеличение размеров селезенки вследствие гиперплазии ее пульпы, как системной реакции на инфекционно-токсический процесс. С целью ее выявления помимо пальпации и перкуссии в обязательном порядке рекомендуется проводить УЗИ, позволяющее, кроме спленомегалии, выявлять инфаркты и абсцессы. Спленомегалия позволяет в ряде случаев отличить ОИЭ от старого ревматического порока сердца в сочетании с интеркурентной инфекцией (10). Из лабораторных методов диагностики сепсиса и синдрома системной воспалительной реакции, входящего в программу ОИЭ, заслуживает упоминания прокальциронинэкспресс тест. Уровень прокальцитонина в сыворотке крови резко повышается при сепсисе, что позволяет проводить дифференциальную диагностику с лихорадками иной этиологии. Инфекционный эндокардит искусственных клапанов сердца. Несмотря на то, что операция протезирования клапанов сердца значительно улучшает продолжительность жизни больных с клапанными пороками сердца, у части таких пациентов в ближайшем или отдаленном послеоперационном периоде могут возникать специфические осложнения этого вида лечения. К ним относятся тромбозы искусственного механического клапана и тромбоэмболии в сосуды большого круга, дисфункция биологического протеза (значительно реже – механического искусственного клапана), внутрисосудистый гемолиз (который практически не встречается при протезировании современными моделями протезов сердечный клапанов), парапротезные фистулы. Одним из таких специфических осложнений является ИЭ искусственного клапана, который по частоте возникновения стоит на втором месте после тромбоэмболических осложнений. Из тканей, прилежащих к протезу, микроорганизмы, вызывающие эндокардит, внедряются в синтетическое покрытие искусственного клапана и становятся труднодоступны для противомикробных препаратов. Это обусловливает трудности в лечении и высокую смертность. В настоящее время выделяют ранний ИЭ искусственных клапанов сердца, возникший в сроки до 2 месяцев после протезирования, и поздний – поразивший искусственный клапан после этого срока от момента имплантации протеза. Особенно подвержены этому заболеванию больные, оперированные по поводу первичного ИЭ, у которых инфицирование искусственного клапана возникает в 2 раза чаще, чем у пациентов, у которых имплантация протеза проведена по другим причинам, а также опиатные наркоманы, женщины с протезированным клапаном сердца, переносящие гинекологический сепсис. По данным Ю.Л. Шевченко, ИЭ протезированного клапана отличает устойчивость к лечению антибактериальными препаратами из-за высокой частоты S. аureus, как причины заболевания, выраженность проявлений сепсиса, частое рецидивирование (более чем у 80% больных), нетипичные клинические проявления (лихорадка «неясного» генеза), частые тромбоэмболии легочной артерии и легочные осложнения, ранее развитие полиорганной недостаточности. Касаясь диагностики ИЭ искусственного клапана, необходимо отметить, что на начальной фазе диагностического поиска большие критерии Duke – положительные результаты посевов крови с наличием типичных возбудителей, стойкая бактериемия и эхокардиографические признаки поражения эндокарда – часто не могут быть применены (для получения результатов микробиологических исследований требуется время, на ранних стадиях эндокардита при ЭхоКГ исследовании часто не видны, разрушения искусственного клапана еще может не быть). На первый план в этот период выходят «малые» критерии, среди которых на первом месте стоит повреждение сердца, предрасполагающее с внедрению инфекции. Такими факторами, облегчающими внедрение инфекции, является наличие в сердце инородного материала, травмирование тканей в ходе кардиохирургической операции. Наличие у больного с искусственным клапаном или клапанами сердца лихорадки, устойчивой к жаропонижающим препаратам и антибиотикам, особенно сопровождающейся клинической картиной септического состояния требует включения в сферу дифференциального диагноза ИЭ. Изменение аускультативной мелодии протеза клапана из-за его дисфункции может возникать не сразу, поэтому большое диагностическое значение приобретает проведение ЭхоКГ исследования. Однако диагностические возможности ТТ ЭхоКГ в диагностике протезного эндокардита оцениваются как достаточно низкие, что объясняется, помимо помех, создаваемых тканями грудной стенки, наличием акустической тени от механического клапанного протеза или кальцинированного биологического, которая способна скрыть имеющиеся вегетации. При чрезпищеводной ЭхоКГ датчик расположен в непосредственной близости к базальным отделам сердца. При ТТ ЭхоКГ применяются низкочастотные генераторы ультразвука, что увеличивает глубину проникновения сигнала, но снижает разрешающую способность. Нахождение ультразвукового датчика в непосредственной близости от изучаемого биологического объекта при чреспищеводном доступе позволяет применять высокочастотные генераторы ультразвука, что значительно увеличивает разрешение. Кроме того, представляется возможность осмотра сердца с «обратной» стороны – со стороны базальных отделов сердца, которые при трансторакальном доступе заслоняются от ультразвукового луча плотным материалом (механическим протезом, левым предсердием). Профилактика ИЭ искусственного клапана Профилактические мероприятия в послеоперационном периоде проводятся при различных медицинских процедурах, чреватых возникновением бактериемии: Стоматология: экстракция зуба, перидонтальная хирургия, лечение с риском выхода за пределы зубного канала, лечение, протекающее с кровотечениями из десен Органы дыхания: тонзилэктомия, аденоидэктомия, хирургические операции и процедуры с повреждением слизистой респираторного тракта, бронхоскопия жестким бронхоскопом (но не гибким, в том числе при бронхобиопсии) Желудочно-кишечный тракт: склеротерапия расширенных вен пищевода, дилатация стриктуры пищевода, РПХГ, хирургические операции и процедуры, проходящие с рассечением слизистой ЖКТ Органы мочеполовой системы: цистоскопия, операции и процедуры на простате, дилатации стриктур уретры Рекомендуется 1. при стоматологических процедурах и операциях, операциях в полости рта, верхней части ЖКТ и респираторного тракта: 1) Амоксициллин 2 г внутрь за 1 час до процедуры, или 2) Ампициллин 2 г в/м или в/в за 30 мин до процедуры, или 3) Клиндамицин 600 мг внутрь за 1 час до процедуры, или 2. при процедурах и операциях на органах мочеполовой системы и нижней части ЖКТ: 1) Ампициллин 2 г + гентамицин 1,5 мг на 1 кг массы тела в/м или в/в в пределах 30 мин от начала процедуры и через 6 часов после первой инъекции, или 2) Ванкомицин 1 г в течение 1 – 2 часов в/в + гентамицин 1,5 мг/кг массы тела в/в, окончание инфузии в пределах 30 мин после начала процедуры (9). Лечение Эффективное лечение эндокардита требует поддержания высокой сывороточной концентрации активного антибиотика и хирургического лечения осложнений, связанных с нарушением функции клапанов или инфекции, вызванной резистентной к антибиотикам флорой. С целью максимальной эффективности антибиотикотерапии рекомендуют: - применение антибиотиков с бактерицидным, а не с бактериостатическим действием; - парентеральное, желательно внутривенное, введение антибиотиков. Переход на пероральный прием возможен только после получения хорошего и устойчивого эффекта от парентерального введения препарата; - достаточная длительность лечения, которая зависит от вида возбудителя и составляет не менее 4 – 6 недель, а в ряде случаев, например, при стафилококковом или грибковом эндокардите или позднем начале лечения, достигает 1,5 месяца и более. Вопрос о назначении эмпирической антибиотикотерапии требует безотлагательного решения, которое зависит от характера течения ИЭ – острого или подострого. Такой подход является важным, поскольку острый ИЭ нуждается в немедленной терапии, в то время как лечение подострого ИЭ может быть отсрочено на 24 – 48 ч, пока проводится диагностическое обследование и исключаются другие возможные заболевания. Предположение о недостаточной эффективности антимикробной терапии может быть высказано на основании отсутствия снижения признаков генерализованного воспаления и данных ЭхоКГ примерно в течение 7 суток лечения. Если к этому времени не получено данных микробиологического исследования, необходимо перейти на режим комбинированной терапии. Острый ИЭ. Эмпирическая и целенаправленная антибактериальная терапия Наиболее частыми возбудителями острого ИЭ являются стафилококки. В основе этого феномена лежат генетически детерминированные обосенности стафилококков связываться с фибрином, который выстилает область повреждения эндокарда. Тяжесть состояния пациентов с острым ИЭ по сравнению с подострым определяется большей выраженностью генерализованного воспаления, более значительной величиной подвижных вегетаций, а следовательно, большей степенью недостаточности клапанов и опасностью эмболических осложнений. Кроме того, в случае недостаточно эффективной антибактериальной терапии могут возникать абсцессы миокарда, клапанного кольца, фистулы и происходит разрушение клапанов. Нередко развивается двусторонняя абсцедирующая пневмония в результате септической эмболии легких. У некоторых пациентов может происходить септическая эмболия сосудов головного мозга с развитием менингита. При появлении вторичных септических очагов и признаков полиорганной дисфункции или недостаточности пациенты уже рассматриваются, как больные сепсисом (10). Эмпирическая антибактериальная терапия острого ИЭ. Как правило, острые ИЭ сопровождаются продолжительной и массивной бактериемией, поэтому выделение возбудителя из крови удается значительно чаще, чем при подостром ИЭ. Высокая вероятность стафилококковой этиологии ОИЭ диктует необходимость применения на этапе эмпирической терапии антистафилококковых препаратов: оксациллин или ванкомицин или цефазолин. Для воздействия на метициллинрезистентные штаммы используют ванкомицин, рифампицин, фторхинолоны в различных комбинациях. При септическом варианте течения ИЭ рекомендуется применять препараты более широкого спектра действия с высокой клинической эффективностью, каковыми являются карбапенемы (имепенем, меропенем). При развитии ИЭ у пациентов, которые имеют факторы риска инфекции, вызванной резистентной грамположительной флорой (предшествующее применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия, продолжительная катетеризация центральных сосудов, повторные хирургические вмешательства), оправдано применение линезолида, который эффективен как в отношении резистентной, так и чувствительной флоры (10). Эмпирическая антибактериальная терапия у внутривенных наркоманов Внутривенное введение наркотиков у наркоманов часто происходит в условиях, далеких от асептических. Поэтому возникает высокая вероятность контаминации микроорганизмами (которые находятся на коже и в окружающей среде) вводимых внутривенно растворов препаратов. В этом случае выбирают комбинации препаратов, способных эффективно подавлять метициллинчувствительные и метициллинрезистентные штаммы золотистого стафилококка, резистентные грамотрицательные микроорганизмы (например, синегнойную палочку). Рекомендуется комбинация ванкомицина + аминогликозид (амикацин или гентамицин) (8). Эмпирическая антибактериальная терапия ИЭ искусственных клапанов В зависимости от сроков возникновения ИЭ после трансплантации клапанов этиологическая картина может существенно различаться. В этиологической структуре «ранних эндокардитов», преимущественно развивающихся в первые 2 месяца после операции, превалируют метициллинрезистентные и метициллинчувствительные золотистые стафилококки и энтеробактерии (кишечная палочка, клебсиелла). В этиологической структуре «поздних» эндокардитов ведущая роль принадлежит эпидермальным стафилококкам, которые также могут быть метициллинчувствительными и метициллинрезистентными, и зеленящим стрептококкам. Эмпирическая терапия «ранних» послеоперационных эндокардитов проводится комбинацией ванкомицина и амикацина. Выбор амикацина продиктован необходимостью воздействия на грамотрицательную флору. В настоящее время в России, в отличие от других стран (США, Западная Европа) уровень резистентности грамотрицательной флоры к гентамицину очень высок, а к амикацину остается на приемлемом для эмпирического назначения препарата уровне. При «поздних» послеоперационных ИЭ этиологическая структура представлена исключительно грамположительной флорой. Поэтому для эмпирической терапии применяются препараты, активные в отношении резистентной грамположительной флоры. Целесообразность комбинации ванкомицина с гентамицином определяется не столько использованием активности собственно гентамицина, сколько данными о более высокой проницаемости ванкомицина в микробную клетку в присутствии гентамицина. В случае целенаправленной терапии «ранних» послеоперационных ИЭ используются цефалоспорин IY генерации и карбапенемы, имеющие высокую активность как в отношении чувствительной грамположительной, так и в отношении резистентной грамотрицательной флоры. В случае лечения «поздних» послеоперационных ИЭ преимущественно используются цефалоспорины III генерации, обладающие высокой активностью в отношении стрептококков и чувствительной грамположительной флоры (9). Подострый ИЭ. Эмпирическая антибактериальная терапия. Особенностью течения ПИЭ является то, что пациенты продолжительное время остаются активными, у них не нарушается функция клапанов. Поэтому считается, что при отсутствии предшествующей антибактериальной терапии немедленное назначение антибиотиков не является жизненно необходимым. Принципиально важным является проведение полноценного микробиологического исследования, так как выявление возбудителя позволит с высокой степенью вероятности провести эрадикацию возбудителей. Посев крови всегда должен предшествовать назначению эмпирической антибактериальной терапии. При возникновении ИЭ без определенного источника вероятность стафилококковой и стрептококковой этиологии оказывается наиболее вероятной. Выбор антибактериальной терапии в большой степени зависит от состояния пациента и характера вегетаций. В случае удовлетворительного состояния пациентов при поражении митрального клапана или клапанов правого сердца, наличии небольших плоских вегетаций, отсутствии или незначительной недостаточности клапанов может быть выбран пероральный режим лечения. Препаратом выбора в этом случае может стать амоксициллин. В случае тяжелого состояния пациента с поражением митрального или аортального клапана, наличием крупных вегетаций, пролабирующих в просвет клапанного отверстия, высокой опасности эмболических осложнений целесообразно использовать рекомендуемый парентеральный режим комбинированной терапии (цефтриаксон + гентамицин или амикацин). Альтернативный режим предполагает применение ванкомицина или линезолида (в случае, если пациенты уже получали цефалоспорины III поколения по поводу инфекции другой локализации, при наличии имплантированных катетеров, водителей ритма, недавно проведенной имплантации искусственных протезов, так как наиболее вероятным возбудителем в случае ятрогенного инфицирования являются метициллинрезистентные штаммы золотистого стафилококка. При возникновении ИЭ у пациентов с острыми или хроническими инфекциями органов ЖКТ или уроинфекциями велика вероятность ИЭ, вызванного энтерококками. Для лечения энтерококков до недавнего времени применялись три препарата: пенициллин, ампициллин и ванкомицин. Сравнительно недавно эта группа препаратов была пополнена линезолидом – мощным антибиотиком для лечения инфекций, вызванных ванкомицинрезистентными штаммами. В настоящее время в России ванкомицинрезистентные энтерококки выявляются крайне редко. Существенно реже причиной ИЭ становятся микроорганизмы, которые являются возбудителями других инфекционных заболеваний, например, легионеллеза, Кулихорадки, орнитоза или пситтакоза, бруцеллеза. Для лечения ИЭ в этом случае используют тетрациклин (доксициклин), левофлоксацин и моксифлоксацин. Лечение ИЭ при выявленном возбудителе Стрептококки, чувствительные к пенициллину – это большинство зеленящих стрептококков, микроаэрофильные и анаэробные стрептококки, стрептококки группы Д, не относящиеся к энтерококкам. Применяется пенициллин в дозе 18 – 30 млн ед/сутки в/в в виде постоянной капельной инфузии или по 2 – 3 млн ед через 4 часа; цефтриаксон по 2 г один раз/сутки в/в в течение 4 недель. Стрептококки со сниженной чувствительностью и резистентные к пенициллину – энтерококки и некоторые штаммы стрептококков, требуют обязательного комбинирования ванкомицина 15 мг/кг (до 1 г) в/в в течение 60 мин через 12 ч с аминогликозидами. Пневмококки и стрептококки группы А – пенициллин 10 – 20 млн ед/сут в/в в течение 4 недель. S.aureus: пенициллин 15 – 24 млн ед/сутки в/в, если штаммы не продуцируют В-лактамаз, оксациллин 2 г в/в через 4 ч в течение 4 – 6 нед или цефазолин по 2 г в/в через 8 часов. Важно помнить, что штаммы золотистого стафилококка, резистентные к пенициллину и оксациллину, являются резистентными ко всем цефалоспоринам, вне зависимости от данных рутинных методов микробиологического исследования. S.epidermidis: те же схемы, что и для S.aureus, но продолжительность лечения составляет 6 – 8 недель. Оксациллин необходимо комбинировать с рифампицином по 300 мг внутрь через 8 часов и гентамицином 1 мг/кг внутривенно через 8 часов. При инфекции, вызванной штаммами, резистентными к оксациллину, необходимо применять ванкомицин 15 мг/кг в/в в комбинации с рифампицином по 300 мг внутрь через 8 часов в течение 6 – 8 недель. Группа микроорганизмов НАСЕК (Haemophilus parainfluensae, H.aphrophilis, Actinobacillus и др.): цефтриаксон 2 г/сутки в/в в течение 4 недель в комбинации с аминогликозидами. Патогенетическая терапия В связи с развитием иммунокомплексной патологии, есть рекомендации по применению антисыворотки к эндотоксинам, и разрабатывается стратегия нейтрализации биологического эффекта цитокинов с использованием моноклональных антител к интерлейкинам 1, 6 и др. в клинической практике успешно используются препараты иммуноглобулинов (пентогам, октагам). Применение глюкокортикостероидов при полиорганной симптоматике, в частности, при развитии гломерулонефрита, показано только в случае отсутствия положительной динамики на фоне адекватной антибактериальной терапии в течение 3 недель. Показания к хирургическому лечению В лечении ИЭ в настоящее время наблюдается нежелательная тенденция расширительно трактовать показания к хирургическому лечению, протезированию пораженных клапанов. Часто не учитывается риск протезного эндокардита, риск самой операции на фоне текущего воспалительного процесса. В настоящее время в России придерживаются рекомендаций Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (2003): Невозможность управлять инфекцией медикаментозно даже после 1 – 2 недельного лечения при наличии клиники порока, особенно при стафилококковой, грамотрицательной инфекциях и микозах. Возникновение эмболических осложнений с ЭхоКГ признаками клапанных или протезных вегетаций. Появление признаков ухудшения гемодинамики, особенно в присутствии неуправляемой инфекции. При отсрочке операции после появления таких признаков попытки управлять сепсисом существенно увеличивают риск госпитальной смертности, вызывая развитие полиорганной недостаточности. Тяжелая недостаточность кровообращения вследствие деструкции клапана Гнойные внутрисердечные осложнения Эндокардит протеза Грибковый эндокардит Список литературы. 1. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология. Т 2.//Киев: «Здоровье», 2002. С 205 – 273. 2. Белобородов В.Б. Инфекционный эндокардит. Стратегия выбора антибактериальной терапии//Сердце 2003; Т. 2. № 5. С. 242 – 247. 3. Белов Б.С. Инфекционный эндокардит. Этиология, патогенез, клиническая картина//М.: Media Medica, 2000. 4. Виноградова Т.Л. Инфекционный эндокардит: современное течение, вопросы и проблемы//Сердце 2003; Т. 2. № 5. С. 222 – 225. 5. Демин А.А., Дробышева В.П. Ведение больных инфекционным эндокардитом// Клиническая медицина 2003; № 2. С 8 – 14. 6. Мишнаевский А.Л. Инфекционный эндокардит трикуспидального клапана//Клиническая медицина 2001; № 2. С 21 – 24. 7. Резник И.И., Рождественская Е.Д., Зайцева Л.Н. Инфекционный эндокардит за четверть века: эволюция клиники, морфологии, лечебной тактики//Российский кардиологический журнал 2002; № 3. С. 4 – 10. 8. Резник И.И., Рождественская Е.Д. и соавт. Инфекционный эндокардит наркоманов – новое лицо известной болезни//Российский кардиологический журнал 2002; № 4. С.12 – 19. 9. Сторожаков Г.И., Гендлин Г.Е. Инфекционный эндокардит искусственных клапанов сердца//Сердце 2003; Т. 2. № 5 С. 236 – 241. 10. Тюрин В.П. Острый инфекционный эндокардит: тактика ведения и лечения//Сердце 2003; Т. 2. № 5. С. 226 – 230. 11. Чипигина Н.С., Озерецкий К.С. Инфекционный эндокардит: внесердечные клинические проявления//Сердце 2003; Т. 2. № 5 С. 231 – 235.
