УДК 616.94-053.31+616-053.32 CЕПСИС У НЕДОНОШЕННЫХ

УДК 616.94-053.31+616-053.32
CЕПСИС У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ
В.Э.Маркевич, проф.; Е.К.Редько, ассист.
Сепсис - это болезнь, возникающая вследствие проникновения большого количества бактерий в кровь
при дефекте естественных барьеров на фоне пониженной и/или извращенной иммунологической
реактивности организма. При сепсисе имеет место генерализованное поражение организма, его
гистогематических барьеров, подавление или извращение иммунитета, катаболическая направленность
обмена веществ и избыток агрессивных протеолитических ферментов в крови, гематогенное размножение и
распространение возбудителей [1].
Заболеваемость сепсисом составляет 0,1% у доношенных и около 1%- у недоношенных детей. Особенно
неблагоприятно течение сепсиса у преждевременно рожденных младенцев. Летальность у них при сепсисе
составляет 56,7-75% [2].
Различают первичный и внутрибольничный сепсис. Первичный сепсис обычно вызывается влагалищной
флорой, где ведущая роль при- надлежит стрептококку группы В, на втором месте - грамотрицательная
кишечная флора, особенно Escherichia coli; анаэробы, Haemophilus influenzae [3]. Флора, вызывающая
внутрибольничный сепсис, в различных неонатальных отделениях разная. В последние годы доминируют
грамотрицательные бактерии (Pseudomonas, Klebsiella,Serratia,Proteus), грибы, эпидермальный стафилококк
[2].
Вирусы, не являясь самостоятельными возбудителями сепсиса, играют важную роль в патогенезе и
клинике септического процесса вследствие своих иммунодепрессивных свойств. "Пороговая" доза
инфицирования у новорожденных достигается значительно легко. 80% младенцев инфицируются при
инокуляции 400 микробов, тогда как для взрослых эта доза превышает 1 млн.
Риску возникновения сепсиса подвержены недоношенные с гестационным возрастом менее 32 недель, с
массой тела менее 1500 г, перенесшие интранатальную гипоксию и др. [4].
Высокая подверженность недоношенных детей генерализованной септической инфекции обусловлена
дефективностью естественной резистентности и иммунологической реактивности [2,5].
Стрессорный гормональный фон в родах, массивная антигенная атака сразу после рождения,
прекращение поступления гуморальных факторов защиты от матери через плаценту - причины
транзиторного иммунодефицита, который играет ведущую роль в генезе генерализации инфекции и
особенно у недоношенных новорожденных [6,7]. Для них характерно снижение способности Т-лимфоцитов
отвечать бласт- трансформацией на ФГА и стафилококковый антигены, низкая способность В-лимфоцитов в
течение первых двух недель жизни трансформироваться в антителпродуцирующие клетки, отсутствие
секреторного Ig A, преждевременный синтез сывороточного Ig A, ограниченные способности в отношении
синтеза Ig G [8]. Не меньшее значение имеет функциональная несостоятельность системы фагоцитоза,
низкая хемотаксическая активность нейтрофилов и макрофагов, быстрая истощаемость 3-го и 4-го
компонентов комплемента [9,10].
Однако недоношенные все же отвечают на антигенное раздражение активацией неспецифических и
специфических форм реагирования во взаимосвязи с тяжестью, остротой и фазой заболевания [1,4].
При остром процессе резко повышается титр комплемента, активируются клеточные механизмы защиты,
увеличивается число лейкоцитов и общее количество лимфоцитов с уменьшением процентного содержания
Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов. Недостаточность относительного содержания последних компенсируется увеличением
абсолютного количества клеток, достоверно повышается уровень Ig A, характерен стабильно высокий уровень Ig M,
концентрация Ig G увеличивается по мере нарастания тяжести и остроты процесса [8].
При подостром и затяжном течениях сепсиса активации комплемента в разгар заболевания не
наблюдается, фагоцитарное число имеет тенденцию к снижению, показатель завершенности фагоцитоза
нарастает менее интенсивно, фагоцитарный индекс увеличивается лишь при исчезновении клинических
симптомов; снижается процентное содержание Т-лимфоцитов, имеется тенденция к снижению уровня Ig G
[11].
Септицемия - клиническая форма сепсиса, протекающая с выраженным токсикозом, без явных очагов и
метастазов. Клинические проявления септицемии в наибольшей степени характерны для недоношенных
новорожденных, неспособных локализовать очаг инфекции. Септицемия, развившаяся в результате анте-,
интранатальной инфекции, сопровождается поражением ЦНС, гипотермией, редко - гипертермией. Рано
появляется и быстро прогрессирует желтуха. Параллельно с потерей массы выявляется отечный синдром,
склерема. Нередко наблюдаются геморрагические высыпания на коже.
Нарушения метаболизма, циркуляторные расстройства, интоксикация клинически проявляются вздутием
грудной клетки, одышкой, тахикардией с приглушением тонов, парезом кишечника, гепатоспленомегалией.
Стул чаще носит энтероколитный характер.
Для постнатальной септицемии характерно более постепенное начало. Скрытый период у недоношенных
составляет 2-5 дней, нередко 2-3 недели. Появляются снижение активности, гипотермия, срыгивание,
постепенно - симптомы токсической нефропатии, желтуха, увеличение печени и селезенки, страдает
гемодинамика, нарушается метаболизм. Развивается анемия, гипотрофия.
Септикопиемия проявляется множественными гнойными очагами и метастазами. Характерно для
недоношенных развитие некротически-язвенного энтероколита с перфорацией язв и перитонитом. Типично
развитие ДВС- синдрома.
При массивном бактериальном обсеменении у недоношенных воз- можно развитие септического шока.
Ранняя стадия септического шока клинически может быть обманчива: розовая кожа, интенсивность
кровотока по периферическим сосудам довольно высокая, температура тела в пределах нормы. Тем не менее
для диагностики важное значение имеют симптомы угнетения ЦНС, изменения артериального давления,
метаболический ацидоз и повышение содержания молочной кислоты в крови. Позднее катастрофически
нарастает тяжесть состояния, резкая бледность, особенно конечностей, появляется гипотермия,
брадикардия, прогрессирует сердечная и дыхательная недостаточность, появляется клиника отека легких и
тотальной склеремы, повышенной кровоточивости. Микроциркуляторные расстройства приводят к острой
почечной недостаточности.
Специфических параклинических критериев сепсиса не существует. Наиболее информативны изменения
периферической крови: в ранние сроки сепсиса зачастую имеет место умеренный лейкоцитоз, позднее сдвиг
лейкоцитарной формулы влево, анемия. У недоношенных наблюдается лейкопения, но может иметь место и
гиперлейкоцитоз. Нередко определяется тромбоцитопения [2].
Иммуноцитологические методы исследования позволяют выявить снижение показателей фагоцитарной
активности, фагоцитарного числа, показателя завершенности фагоцитоза [3].
Степень выраженности интоксикации может быть оценена путем определения лейкоцитарного индекса
интоксикации (ЛИИ), а также токсичных веществ среднемолекулярной массы [12].
Бактериологическое исследование крови при сепсисе у недоношенных затруднено из-за объема
исследуемой крови (2 мл), частого назначения антибиотиков с профилактической и лечебной целью (как
беременной, так и новорожденному), из-за трудности подбора селективных питательных сред, а нередко изза отсутствия оснащенных лабораторий.
Для постановки диагноза сепсиса в широкой практике рекомендуют использовать следующие критерии:
- микросимптоматика инфицирования в анте- и интранатальном периодах;
- наличие очагов инфекции или тромбогиит;
- выраженность общих симптомов (снижение массы, интоксикация, нарушение микроциркуляции);
- гипотермия у недоношенных, пирогенный фибрилитет;
- лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофилез, а также нейтропения (типичный симптом грамотрицательного
сепсиса), анемия;
- дисгамма-глобулинемия (повышение Ig A,Ig M и снижение Ig G) [13].
Лечение сепсиса у недоношенных представляет собой очень трудную задачу. Температура окружающей
среды 28-320 С, влажность 65-70%, при эксикозе влажность должна повышаться до 80-90%.
Терапевтическая концентрация кислорода должна составлять 30- 40% (14). Ликвидации тканевой
гипоксии способствует цитохром С, цитомак. Вскармливать больного необходимо только грудным молоком,
которое является источником иммуноглобулинов, факторов гемостаза, гормонов и пр. Вскармливание чаще
проводят через зонд.
Необходим тщательный уход за кожей.
Своевременное начало антибиотикотерапии имеет решающее значение в исходе заболевания. При
подозрении на сепсис показано назначение антибиотиков до выявления причин изменения состояния
ребенка. До получения антибиотикограммы целесообразно использовать наиболее эффективные
антибиотики широкого спектра действия. Используют только препараты бактерицидного действия. Для
лечения сепсиса у недоношенных назначают пенициллиназоустойчивые полусинтетические пенициллины
(оксациллин, метициллин). Ампициллин и карбенициллин разрушаются пенициллиназой, поэтому они не
могут использоваться для лечения стафилококкового сепсиса [1]. При инфицировании грамотрицательной
флорой рационально использовать препараты аминогликозидового ряда и полимиксин, цефалоспорины.
Наиболее активным антианаэробным антибиотиком является цефокситин. Первый курс лечения
антибиотиками составляет 7-10 дней. Но, если в течение 48 часов нет положительного эффекта
антибиотикотерапии, следует решить вопрос о ее адекватности. Длительность антибиотикотерапии
составляет 2-4 недели. Ее проводят до получения стойкого клинического эффекта [2,6]. Эффективным
средством борьбы с дисбактериозом являются биолакт, бифидумбактерин,лактобактерин [15].
Неспецифическая
пассивная
иммунотерапия
сводится
к
введению
препаратов
крови
(иммуноглобулинов), свежезамороженной плазмы. Положительные эффекты заменных переливаний крови
при сепсисе бывают лишь тогда, когда их проводят в объеме, равном 2 объемам циркулирующей крови
недоношенного [1]. Нейтропения -типичный симптом грамотрицательного сепсиса.Многими авторами
показан положительный эффект от переливания нейтрофильной массы [1].
С иммунокоррегирующей и гемостатической целью оптимально применение свежей плазмы (10 мл/кг не
менее двух дней). Учитывая общность липосахарида внутренней части бактерии (эндотоксина)для многих
грамотрицательных бактерий, применяют гипериммунную плазму, полученную от доноров,
иммунизированных
вакциной,
изготовленной
из
одного
из
липосахаридов
сальмонеллы
(энтеробактериальной) [1,10]. Большинство лекарственных форм иммуноглобулинов представляют собой
концентрированный IgG.IgG для в/в введения, активен против А,В,D стрептококков, золотистого и
эпидермального стафилококков, клебсиеллы, протея.
Для ликвидации гиповолемии, диспротеинемии используют нативную плазму, альбумин; с целью
улучшения микроциркуляции, связывания и выведения токсинов назначают реополиглюкин, гемодез.
Плазму и плазмозаменители сочетают с введением глюкозы.
При септическом шоке, симптомах надпочечниковой недостаточности не дольше 1-3 дней вводят
внутривенно преднизолон, гидрокортизон. На высоте токсикоза вводят ингибиторы протеолитических
ферментов (контрикал, трасилол). Обязательна витаминотерапия [14].
В нашей клинике накоплен опыт успешного применения дискретного плазмофереза с целью
детоксикации. Клиническое состояние детей, как правило, улучшается через 4-6 часов [14].
Всем недоношенным, страдающим сепсисом, необходима профилактика ДВС-синдрома. По показаниям
назначают сердечные гликозиды, диуретики.
SUMMARY
A debate in modern literature was conducting concerning the problem sepsis among children born before time in pregnancy. The death rate
in children with sepsis come up to 56,7-75%. There are two types of sepsis: first sepsis and intrahospital sepsis. First sepsis is caused by vaginal
flora especially streptococcus group B. The cause of intrahospital sepsis is mostly the gramnegative bacteria. The highest risk of children born
before time of pregnancy getting general sepsis is caused by the defect in natural resistance and immunal reaction.Peculiarities of clinic of sepsis
in children born before time are marked out. Specific paraclinic criteria do not exist. Most important in pediatrics are the optimal children care
condition, adequate oxygenation, modulation of immunity and medicines with a bactoricidal killing effect.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Доновитц Л.Дж. Инфекции у новорожденных. -М., 1990. -С. 455-480.
2.Неонатология/ Под ред. Т.Л.Гомеллы, М.Д.Каннигам. - М.: Медицина, 1995. -С. 375-378.
3.Cairo M. Neonatal neutrophil host defense. Prospects for immunological enhancement during neonatal sepsis. - Amer. J.Med. - 1989. - Vol.
143. - N 1. - P. 40-46.
4.Modi N. Adaptation to extrauterine life /Br. J. Obstet. Gynecol. -1994. -Vol. 101. -P.369-370.
5.Маркова И.В., Шабалов Н.П. Клиническая фармакология новорожденных.-С.-Петербург: СОТИС, 1993. -С. 339-348.
6.Шабалов Н.П., Маркова И.В. Антибиотики и витамины в лечении новорожденных. - С.-Петербург: СОТИС, 1993. -С. 33, 45-60, 6776.
7.Fetal immunological and haematological changes in intrauterine infection / Thilaganathan B., Caroll S.G., Plachouras et al. //Br. J. Obstet.
Gynecol. -1994. -Vol. 101. -P.418-421.
8.Эммануилидис Г.К., Байлен Б.Г. Сердечно-легочный дистресс у новорожденных/ Пер. с англ. - М.: Медицина, 1994. -С. 340-346.
9.Становление иммунобиологической реактивности у новорожденных: Уч. пособие/УИУВ; разраб. И.М.Межировой и др. -Харьков,
1992.- 22 с.
10.Early onset haemophylus influenze sepsis in the newborn infant /Kinney J.S., Johnson K., Papasian C. et al. //Pediatr. Infect. Dis. J. -1993. Vol. 12, № 9. -P. 739-743.
11.Тропова Т.Е. Реактивность иммунной системы при гнойно-септической инфекции у новорожденных // Вопр.охр.мат. и дет., 1989.- №
6.- С.26-29.
12.Киреев С.С., Бродский В.А. Дискретный плазмоферез при тяжелых формах гнойно-септических заболеваний у новорожденных
детей // Вопр.охр.мат. и дет., 1990.- № 8.- С.43-46.
13.Бережний В.В., Марушко Т.В., Марушко Ю.В. Клiнiчне значення впливу антигенiв клiтинної стiнки золотистого стафiлококу на
фагоцитуючi клiтини периферичної кровi у дiтей з гнiйно-запальними захворюваннями стафiлококової етiологiї // ПАГ, 1995.- №
5.- С.19-21.
14.Этапная реабилитация недоношенных детей. Метод. указания /ВМИ; разраб. Т.К.Набухотным, В.Э.Маркевичем, В.П.Павлюк и др. Винница, 1988.- 24 с.
15.Антимикробная терапия / Сэнфорд Дж., Гилберт Д., Гербердинг Дж., Сэнде М. - М., 1996. -С. 56-58.
Поступила в редколлегию 18 ноября 1996 г