Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет»
реклама
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Ставропольский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра поликлинической педиатрии
«Утверждаю»
заведующая кафедрой
поликлинической педиатрии
д.м.н., профессор Н.А. Федько
«___»_________________ 20__г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
к практическому занятию для студентов
по учебной дисциплине «Педиатрия»
со студентами IV курса специальности лечебное дело
Занятие №8 «Острые диарейные заболевания у детей. Этиология вирусных диарей.
Патогенез, клиническая характеристика. Диагноз и дифференциальная диагностика
(холера). Принципы терапии. Определение типов и степеней дегидратации.
Составление планов регидратационной оральной и парентеральной терапии.
Диететика при вирусных диареях».
Обсуждена на заседании кафедры
«3» февраля 2015г.
протокол № 13
Методическая разработка составлена
ассистентом, к.м.н. Рубачевой О.Е.
«
»_________________20____
Ставрополь, 2015 г.
Занятие №8 «Острые диарейные заболевания у детей. Этиология вирусных
диарей.
Патогенез,
клиническая
характеристика.
Диагноз
и
дифференциальная диагностика (холера). Принципы терапии. Определение
типов и степеней дегидратации. Составление планов регидратационной
оральной и парентеральной терапии. Диететика при вирусных диареях».
Учебные вопросы занятия:
1. Этиологический спектр кишечных инфекций в зависимости от возраста.
Классификация диарей ВОЗ.
2. Патогенез, типы диарей.
3. Классификация острых кишечных инфекций, критерии тяжести.
4. Ротавирусная инфекция: эпидемиология, клиническая картина.
5. Холера: эпидемиология, клиническая картина.
6. Сальмонеллез: эпидемиология, клиническая картина различных клинических форм.
7. Клинические проявления кишечного токсикоза. Типы и степени эксикоза.
8. Методы лабораторной диагностики кишечных инфекций (вирусологические,
бактериологические, серологические, копрологические).
9. Дифференциальная диагностика вирусных диарей, холеры и инвазивных диарей.
10. Основные принципы лечения ОДЗ.
11. Методика расчета регидратационной терапии (оральная регидратация, программы
инфузионной терапии).
12. Принципы диетотерапии при ОДЗ.
13. Диспансеризация
и
профилактика
ротавирусной
инфекции,
холеры,
сальмонеллезов, противоэпидемические мероприятия в очаге.
Место проведения занятия:
Клинические базы кафедры: ДККБ, ул. Семашко, 3; ГДП №3, ул. Тухачевского, 27;
ДГКБ им. Г.К. Филиппского, ул. Пономарева, 5.
Материально-лабораторное обеспечение: клиническая и лабораторная база.
Лечебно-диагностическая аппаратура, муляжи, фантомы и др.
Детское инфекционное, лабораторно-диагностическое отделения ДККБ.
Методические рекомендации для студентов по теме.
Выписки из истории болезни стационарных больных.
Ситуационные задачи по тематике занятий.
Бактериологические, вирусологические, серологические, клинические и
биохимические анализы.
Тестовый контроль по теме.
Тематические учебные комнаты.
Персональный компьютер (с мультимедийной системой).
Мультимедийные презентации по разделу острых кишечных инфекций у детей
Учебные видеофильмы.
Аппараты для определения электролитного состава крови (на базе клинической
лаборатории).
Аппараты для проведения экстренной и неотложной помощи (на базе
реанимационного отделения клинических баз).
Учебные и воспитательные цели
а) общая цель – Вам необходимо овладеть учебной программой данного
занятия и научиться применять учебный материал в своей будущей профессии врача,
изучить острые диарейные заболевания у детей.
б) частные цели:
В результате изучения учебных вопросов занятия ВЫ должны ЗНАТЬ:
1.
Ведение типовой учетно-отчетной медицинской документации.
2.
Показатели заболеваемости острыми диарейными заболеваниями, факторы,
влияющие на эту заболеваемость (социальные, эпидемиологические, психоэмоциональные, генетические).
3.
Основы профилактики острых диарейных заболеваний.
4.
Эпидемиологию острых диарейных заболеваний.
5.
Проведение противоэпидемических мероприятий.
6.
Этиологию, патогенез и современную классификацию острых диарейных
заболеваний.
7.
Клиническую картину, особенности течения и возможные осложнения
острых диарейных заболеваний.
8.
Современные клинические и лабораторные методы диагностики острых
диарейных заболеваний.
9.
Критерии диагноза вирусных диарей, холеры, шигеллеза, сальмонеллеза.
10.
Особенности организации и объем работы врача-педиатра поликлиники в
случае выявления больного острым диарейным заболеванием.
11.
Показания для плановой и экстренной госпитализации при острых диарейных
заболеваниях.
12.
Методы лечения и показания к их применению при острых диарейных
заболеваниях.
13.
Дифференциальный диагноз заболеваний, сопровождающихся диарейным
синдромом.
14.
Основы организации медицинской помощи и диспансеризации детского
населения при острых диарейных заболеваниях.
УМЕТЬ:
1.
Работать с типовой учетно-отчетной медицинской документацией.
2.
Оценивать и анализировать показатели заболеваемости острыми диарейными
заболеваниями, факторы, влияющие на эту заболеваемость (социальные,
эпидемиологические, психо-эмоциональные, генетические).
3.
Выполнять профилактичесие, противоэпидемические и гигиенические
мероприятия.
4.
Определить статус пациента: собрать анамнез, провести физикальное
обследование и оценить его состояние.
5.
Наметить объем дополнительных исследований.
6.
Сформулировать клинический диагноз.
7.
Подобрать индивидуальный вид оказания медицинской помощи, разработать
план терапевтических мероприятий.
8.
Обосновать фармакотерапию при основных патологических синдромах и
неотложных состояниях, определить путь введения, режим и дозу лекарственных
средств, оценить эффективность и безопасность проводимого лечения.
9.
Проводить реанимационные мероприятия при возникновении клинической
смерти.
10.
Заполнять историю болезни.
ВЛАДЕТЬ:
1.
Правильным ведением медицинской документации.
2.
Методами общеклинического обследования больного.
3.
Интерпретацией результатов лабораторных и инструментальных методов
диагностики.
4.
Алгоритмом развернутого клинического диагноза.
5.
Основными врачебными диагностическими и лечебными мероприятиями по
оказанию первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни
состояниях.
ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:
1.
Способностью анализировать
полученную медицинскую информацию,
опираясь на принципы доказательной медицины
2.
Способностью и готовностью проводить и интерпретировать опрос,
клиническое и лабораторно-инструментальное обследование и оформить
медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного.
3.
Способностью и готовностью проводить патофизиологический анализ
клинических синдромов, обосновывать патогенетически современные методы
диагностики и лечения и профилактики.
4.
Владеть техникой ухода за больными, методами асептики и антисептики.
5.
Способностью и готовностью осуществлять профилактические мероприятия
по предупреждению острых диарейных заболеваний, давать рекомендации по
здоровому питанию, режиму для этой категории больных.
6.
Способностью и готовностью проводить противоэпидемические мероприятия
при острых диарейных заболеваниях.
7.
Способностью и готовностью выявлять основные патологические симптомы
и синдромы заболеваний, использовать алгоритм постановки диагноза с учетом
МКБ-X.
8.
Способностью и готовностью анализировать
результаты современных
лабораторных исследований и использовать их в постановке диагноза.
9.
Способностью и готовностью выполнять основные лечебные мероприятия.
10.
Способностью и готовностью назначать и использовать медикаментозные
средства.
11.
Способностью и готовностью к проведению основных гигиенических
мероприятий, формированию здорового образа жизни.
12.
Способностью и готовностью использовать нормативную документацию
(медицинские стандарты, приказы и рекомендации).
ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ:
1.
о правильном ведении медицинской документации;
2.
о принципах заполнения экстренного извещения в СЭС в случае выявления
больного с острой кишечной инфекцией;
3.
о методах общеклинического обследования больного;
4.
о технике ухода за больными, методах асептики и антисептики;
5.
о клинических синдромах, современных методах диагностики, лечения и
профилактики острых диарейных заболеваний;
6.
о профилактических мероприятиях по предупреждению острых диарейных
заболеваний;
7.
о противоэпидемических мероприятиях в очаге острой кишечной инфекции;
8.
об алгоритмах постановки диагноза с учетом МКБ-X.
Рекомендуемая литература:
Обязательная:
«Детские болезни»: учебник + CD/ под редакцией А.А. Баранова – 2-е изд., испр. и
доп.- М., 2013. – 1008с.
«Педиатрия»: учебник + CD/ под редакцией Н.А. Геппе – М., 2009. – 352с.
Учайкин В.Ф., Нисевич Н.Н., Шамшева О.В. Инфекционные болезни и
вакцинопрофилактика у детей. М. «ГЭОТАР-Медиа», - 2007.- 687 с.
Лекционный материал
Дополнительная:
1. Актуальная педиатрия: учебное пособие / под ред. Н.А.Федько – Ставрополь, 2006.
– 314 с.
2.
Денисов М.Ю. Болезни органов пищеварения у детей: учебное пособие. – Ростовна-Дону, 2005. – 608 с.
3. «Детские болезни»: учебник в 2 т. + CD/ под ред. И.Ю. Мельниковой. – М., 2009.–
540с.
4.
Иммунопрофилактика-2001 (справочник) / В.К. Таточенко, Н.А. Озерецковский. –
М.: Остоженка инвест, 2001. – 168 с.
5.
Погорелова Л.В., Голубева М.В., Барычева Л.Ю. Терапия кишечных инфекций у
детей / Учебное пособие. – Ставрополь: СГМА, 2008. – 44 С.
6.
Рациональная фармакотерапия детских заболеваний / под ред. А.А.Баранова, Н.Н.
Володина, Г.А.Самсыгиной, - М. – 2007. – в 2 книгах.
7.
Руководство по лечебному питанию детей / К.С. Ладодо. – М.: Медицина, 2000. –
384 с.
8. Тимченко В.Н., Леванович В.В., Михайлов И.Б. Диагностика, дифференциальная
диагностиика и лечение детских инфекций. – С.-Пб. – 2005. – 384 с.
9.
Учайкин В.Ф., Молочный В.П. Инфекционные токсикозы у детей. – М., 2002. – 248
с.
ВАШИ ДЕЙСТВИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ И ОТРАБОТКЕ
ПРОГРАММЫ ЗАНЯТИЯ:
1.
При подготовке к данному занятию
Проработайте учебный материал ранее изученных (базовых) дисциплин. Это очень
важно, т.к. на этом материале строится вся программа данного занятия. Обратите
внимание на приобретенные на предыдущих курсах знания из разделов нормальной
физиологии и анатомии, патологической физиологии и анатомии, пропедевтики детских
болезней, инфекционных болезней, гастроэнтерологии, клинической фармакологии.
Проработайте рекомендованную литературу по нашей дисциплине. При
необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1).
Ответьте на следующие вопросы. Решите тесты 1-15 входного тест-контроля.
Заготовьте в рабочей тетради графы логических структур дифференциальной
диагностики осмотической, секреторной и инвазивной диарей. Они Вам пригодятся при
работе на занятии.
При наличии возможности ознакомьтесь накануне занятия с рабочим местом своей
исследовательской и учебной работы. Вспомните правила и меры безопасности при
работе с аппаратурой и препаратами. Заблаговременно приготовьте униформу.
2.
По выполнению программы учебного занятия:
Проверьте рабочее место на предмет наличия всего необходимого для Вашей
работы. При необходимости обратитесь к преподавателю.
По выполнению программы занятия представьте преподавателю отчет о
выполненной работе. Выясните то, что у Вас вызвало затруднения.
3. При проведении заключительной части учебного занятия
Решите тестовые задания №№ 1-15 выходного тест-контроля и ситуационные
задачи 1-3.
Прокомментируйте результаты своей работы по решению контрольных заданий.
Выслушайте преподавателя по оценке деятельности учебной группы и Вас лично.
Обратите внимание на анализ преподавателем Вашей предстоящей работы на следующем
занятии и нюансы при работе с учебной литературой. Попрощайтесь с преподавателем.
ВАШИ ДЕЙСТВИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ И ОТРАБОТКЕ
ПРОГРАММЫ ЗАНЯТИЯ:
Проработайте учебный материал ранее изученных (базовых) дисциплин. Это очень важно,
т.к. на этом материале строится вся программа данного занятия. Необходимо
восстановить приобретенные на предыдущих курсах знания из разделов микробиологии
(микробиологическая
характеристика
ротавирусов,
холерного
вибриона;
вирусологические, бактериологические, серологические методы исследования),
патологической анатомии (патоморфологические изменения в органах при вирусных
диареях, холере), инфекционных болезней (кишечные инфекции), клинической
фармакологии (знание фармакокинетики препаратов, дозы, показания).
При необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1).
Заготовьте в рабочей тетради схематическое изображение типов диареи.
2.
По выполнению программы учебного занятия:
Проверьте рабочее место на предмет наличия всего необходимого для Вашей
работы. При необходимости обратитесь к преподавателю.
При отработке учебных вопросов занятия воспользуйтесь рекомендуемой
литературой, приложением.
Выясните то, что у Вас вызвало затруднения.
3.
При проведении заключительной части занятия
Решите тестовые задания и решите ситуационные задачи.
Прокомментируйте результаты своей работы по решению контрольных заданий.
Выслушайте преподавателя по оценке деятельности учебной группы и Вас лично.
Обратите внимание на анализ преподавателем Вашей предстоящей работы на
следующем занятии и нюансы при работе с учебной литературой. Попрощайтесь с
преподавателем.
Приложение 1
Аннотация к методической разработке
Острые кишечные инфекции (ОКИ) продолжают занимать одно из ведущих мест
среди инфекционной патологии во всем мире, уступая по частоте лишь ОРВИ и гриппу.
По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется до 4 млрд. диарейных заболеваний, что
составляет около 11 миллионов в день. При этом 60-70% больных составляют дети. ОКИ
доминируют в структуре причин летальности в группе детей раннего возраста. ВОЗ
установлено, что в мире 4300 детей и 500 взрослых ежедневно погибает от ОКИ.
Основным симптомом ОКИ, независимо от ее этиологии, является дисфункция
ЖКТ, которая проявляется, прежде всего, синдромом диареи, характеризующимся
изменением частоты,
характера,
цвета,
консистенции испражнений и/или
появлением в них патологических примесей (слизь, гной, кровь).
Диарею, продолжающуюся до 3-х недель, считают острой; до 3-х месяцев затяжной и свыше 3-х месяцев - хронической, при этом она может быть непрерывной и
рецидивирующей. ОКИ у детей в подавляющем большинстве случаев сопровождаются
острой диареей (реже - затяжной).
Этиологическая классификация острых кишечных инфекций и инвазий у
детей.
А. Кишечные инфекции установленной этиологии
1. Бактериальные инфекции:
холера, HAГ-инфекция,
ботулизм,
дизентерия бактериальная (шигеллез),
брюшной тиф и паратифы (А и В),
прочие сальмонеллезы,
колиинфекция (эшерихиозы),
кампилобактериоз
и
другими
ОКИ,
вызванные
анаэробными
возбудителями,
иерсиниоз.
2. Вирусные инфекции:
ротавирусная,
норовирусная,
саповирусная,
астровирусная,
аденовирусная
Б. Кишечные инфекции неустановленной этиологии (КИНЭ)
В. Смешанные кишечные инфекции
Г. Кишечные инвазии:
амебиаз кишечника (амебная дизентерия),
лямблиоз,
криптоспоридиоз,
стронгилоидоз,
другие гельминтозы.
Этиологическая структура вирусных диарей у детей
1. ДНК-содержащие вирусы:
3.
Аденовирусы (типы 40, 41) - 2,2%
2. РНК-содержащие вирусы:
Ротавирусы 63,3%
Астровирусы (8 типов)
Калицивирусы (норавирусы, Norwalk, саповирусы) - 11,2%
Коронавирусы (торовирусы) 14,4%
Смешанная вирусной этиология - у 8,9%
Этиологическая структура ОКИ имеет возрастные особенности и изменяется с
течением времени. Так, в 80-е годы 20 века в структуре ОКИ у детей до 1 года
доминировали эшерихиозы, реже встречались сальмонеллезы, кампилобактериоз и
ротавирусная инфекция, у детей старше 1 года – преобладала шигеллезная инфекция. У
детей первых 3 месяцев чаще регистрировалась условно-патогенная флора.
В 2002 -2008 г.г. на первое место во всех возрастных группах вышли
вирусные диареи (до 79% всех расшифрованы ОКИ), а среди них – ротавирусная и
норовирусная инфекция 2 типа. Из бактериальных инфекций сохраняют
актуальность шигеллезы и сальмонеллезы, а эшерихиозы встречаются относительно
редко.
По данным РГМУ (2007г.) этиологическая структура ОКИ у детей выглядит
следующим образом:
ротавирусы – 41,5 %
прочие вирусы – 20,8 %
бактериальные инфекции – 14,6%
микст – 8,3%
КИНЭ- 14,8%
Эпидемиологические закономерности ОКИ у детей:
повсеместное распространение,
высокая контагиозность,
фекально-оральный механизм заражения,
склонность к развитию эпидемических вспышек.
Источником инфекции является человек и (или) животное. Ведущий путь
передачи для детей раннего возраста – контактно-бытовой, а для детей старшего возраста
– пищевой или водный. Воздушно капельным, трансмиссивным и парэнтеральным путем
кишечные инфекции не передаются. При ОКИ, протекающих с бактриемией (например,
брюшной тиф, сальмонеллез, кампилобактериоз), возможно внутриутробное
инфицирование плода.
Кишечные инфекции встречаются как в виде спорадических случаев, так и в виде
эпидемических вспышек, вплоть до пандемий (холера). Для большинства ОКИ
бактериальной этиологии характерен летне-осенний
подъем заболеваемости, для
вирусных диарей – осенне-зимний период года.
Для вирусных диарей характерна следующая сезонность:
зима-весна –ротавирусы А,
осень – норавирусы 2 типа,
осенне-летняя – вирусы группы Norwalk,
аденовирусная инфекция - в осеннее время.
Входными воротами кишечных инфекций и органом – «мишенью» является
желудочно-кишечный тракт. Клинически ОКИ характеризуются симптомами
интоксикации (вялость, сниженный аппетит, лихорадка и др.), нередким развитием
синдромов инфекционного токсикоза (токсикоз с эксикозом, нейротоксикоз,
гиповолемический или инфекционно-токсический шок и др.) и диарейным синдромом.
Клиническая классификация острых кишечных инфекций
По типу:
типичные;
атипичные (стертые, бессимптомные, транзиторное носительство).
По тяжести: легкие, среднетяжелые, тяжелые.
Критерии тяжести: интоксикация, местные изменения
По длительности теченния:
острое (до 2 месяца);
затяжное (до 3 месяцев);
хроническое (свыше 3 месяцев):
- непрерывное
- рецидивирующее
- длительное бактериовыделение.
По характеру:
гладкое;
негладкое:
- с осложнениями,
- с обострениями и рецидивами,
- с обострением хронических заболеваний
Классификация острых кишечных инфекций по типу диареи и критерии
диагностики.
В настоящее время классифицируют кишечные инфекции по этиологическому
фактору, подтвержденному на основании лабораторных методов диагностики, что
позволяет выявлять нозологические формы ОКИ (шигеллез, сальмонеллез и др.). При
отсутствии лабораторного подтверждения диагноз верифицируется по топической
локализации патологического процесса (гастрит, гастроэнтерит, колит и др.). В этом
случае указывается топика поражения ЖКТ и ведущий клинический синдром,
определяющий тяжесть заболевания (токсикоз с эксикозом, нейротоксикоз, ИТШ и др.).
В начальном периоде заболевания из-за однотипности клинических проявлений,
дифференциальная диагностика ОКИ представляет значительные трудности. Для
построения рациональной, этиопатогенетически обоснованной терапии ОКИ в
начальном периоде заболевания (до получения результатов лабораторного
обследования), рекомендуется использовать классификацию диарейных заболеваний
ВОЗ. В дополненной классификации представлен перечень возможных возбудителей,
топика поражения ЖКТ и клинические синдрома, которые могут иметь место при
различных типах диарей.
Классификация диарей
(ВОЗ, 1980 г.)
1.
2.
3.
Дизентерия клинически
Водянистые диареи
Упорные диареи
Классификация острых кишечных инфекций по типу диарей.
Тип диарей и топический диагноз
1.Инвазивный:
(экссудативная диарея)
гастрит
энтерит
гастроэнтерит
колит
энтероколит
гастроэнтероколит
Возбудители
Шигеллы
Сальмонеллы
Эшерихии
(энтероинвазивныеЭИЭ, энтеропатогенные-ЭПЭ)
Иерсинии
Кампилобактер
Клостридии
Клебсиеллы
Синегнойная палочка
Клинические синдромы
Синдром нейротоксикоза
(энцефалическая реакция)
Синдром дегидратации (токсикоз
с эксикозом)
Инфекционно-токсический
Стафилококк
Энтеробактер, протей
дистальный колит
гемоколит
2. Секреторный
(«водянистая» диарея без явления
метеоризма
3.Осмотический («водянистая»
диарея с явлениями метеоризма.
Шигеллы
Сальмонеллы
ЭИЭ
Кампилобактер, протей, иерсинии
и др
Энтерогеморрагические эшерихии
(ЭГЭ)
и
Шига-токсин
продуцирующие штаммы шигелл,
сальмонелл, иерсиний и др.
Холнрные вибрионы
Эшерихии (энтеротоксигенныеЭТЭ)
Клостридии
Кампилобактер
Сальмонеллы
Иерсинии
Стафилококк
Протей
Синегнойная палочка
Ротавирусы
Респираторно-кишечные- корона-,
адено- и реовирусы.
Шок
Токсико-септический или
токсико-дистрофический синдром
Гемолитико-уремический синдром
(синдром Гассера)
Синдром дегидратации (токсикоз
с эксикозом)
Синдром дегидратации (токсикоз
с эксикозом)
Патогенез острых кишечных инфекций зависит от действия возбудителя и его
факторов патогенности и определяется нарушением той или иной функции ЖКТ. В
патогенезе диарей в настоящее время рассматривают 4 основных механизма:
инвазивный (экссудативный) вызывает развитие воспаления в слизистой
толстой кишки с повышением проницаемости сосудов, повышением выработки слизи;
осмотический
механизм
диареи
реализуется
при
повышении
осмотического давления химуса в результате накопления в просвете кишечника
нерасщепленных углеводов, пептидов;
секреторный механизм обусловлен избыточным выделением жидкости и
солей через энтероциты под действием энтеротоксиной бактерий (посредством
стимуляции фермента аденилатциклазы);
моторный (гиперкинетический) тип связан с ускорением пассажа
кишечного содержимого по ЖКТ за счет стимуляции перистальтики, вследствие
действия токсинов, а также нейрогенной, гормональной и другой.стимуляции.
Однако моторная функция кишки страдает при всех видах диарей, при этом
возможен как ускоренный транзит содержимого кишки (учащение стула), так и его
замедление - так называемая «запорная диарея», характерная для колитных форм
шигеллезов
Чаще всего при ОКИ реализуется не один, а несколько патогенетических
механизмов.
Патогенность бактерий определяется как полидетерминантный признак,
который реализуется при участии 3 групп факторов:
1. определяющие взаимодействие с эпителием слизистых оболочек;
2.обеспечивающие устойчивость к гуморальным и клеточным факторам защиты
макроорганизма и способность размножаться;
3.способность продуцировать токсины и токсические продукты, вызывающие
патологический процесс (диарейный синдром).
Адгезия рассматривается как
начальный и необходимый этап развития
инфекционного процесса. Для самого микроорганизма адгезия – предпосылка
длительного существования в макроорганизме. Адгезин - (фактор колонизации)
соответствует рецептору так же как ключ замку. В процессе адгезии, помимо
непосредственно адгезинов, могут участвовать ферменты гиалуронидаза и
нейраминидаза, способствующие разрушению поверхностного слоя гликокаликса.
Ко второй группе факторов, сообщающих устойчивость микроорганизмов к
фагоцитам и другим факторам защиты хозяина, исследователи относят К-антигены
энтеробактерий; белки наружных мембран, липополисахариды (ЛПС) и др.
В третью группу факторов, обусловливающих диарейный синдром,
включают токсины и токсичные продукты, которые путем активации
аденилатциклазы нарушают транспорт ионов и воды через мембраны клеток кишечного
эпителия.
Попадание эндотоксина грамотрицательных бактерий в организм человека
вызывает однотипные патофизиологические реакции:
лихорадка,
рвота,
диарея,
артериальная гипотензия,
внутрисосудистое свертывание крови.
В высоких дозах эндотоксин вызывает и ряд полезных эффектов:
неспецифическую активацию клеток иммунной системы,
усиление действия антигенов со слабой иммуногенностью,
влияние на структуры и функции множества ферментных систем и
медиаторов,
индуцирование неспецифической устойчивости к некоторым вирусным
и бактериальным инфекциям,
регрессию и некроз некоторых опухолей.
Выявляемые различия в клиническом течении ОКИ могут быть объяснены в
значительной мере способностью бактерий продуцировать токсины различных типов.
Сходство клинической картины ОКИ разной этиологии, вероятно,
обусловлено общими чертами патогенеза данных заболеваний, касающихся общих
закономерностей начальных этапов инфекционного процесса.
Этапы взаимодействия микроорганизмов с кишечным эпителием
Адсорбция
Адгезия
Колониация
Разрушение микроворсинок
Повреждение эпителиальных клеток
Разрушение эпителия
Воспаление
Гиперсекреция с энтеросорбцией
Генерализация и размножением в макрофагах
На основе результатов исследования свойств кишечных бактериальных патогенов
были определены 4 типа начальных этапов взаимодействия микробов с кишечным
эпителием.
Типы микроорганизмов
1тип
Неинвазивные,
нецитотоксичные
ЭПЭ, холерный
вибрион
Колонизация
микроворсинок без
повреждения их,
нарастающая
гиперсекреция
эпителия с
очищением его
поверхности от
возбудителя без
развития воспаления
2 тип
Ограниченно
инвазивные,
цитотоксичные
ЭПЭ
Колонизация
плазмолеммы с
повреждением
поверхности
эпителия,
ограниченной
инвазией, эрозиями
и умеренным
воспалением
3 тип
4 тип
Инвазивные, цитотоксичные, проникающие
В эпителий
Через эпителий
ЭИЭ, шигеллы
сальмонеллы,иерснии
Внутриэпителиальное
размножение и
распространение с
цитопатическими
изменениями, эрозиями,
выраженным
воспалением
Начальная инвазия
через эпителий с
размножением в
собственной пластинке,
в макрофагах,
воспаление,
генерализация
инфекции
Классификация предусматривает разделение всех ОКИ по пусковому механизму
и патогенезу развития диареи и инфекционного процесса на различные типы:
«инвазивные»,
«секреторные»,
«осмотические»,
смешанные.
Механизм диареи
и
этиопатогенез инфекционного процесса при ОКИ
бактериальной этиологии «инвазивного» типа проявляется в виде:
воспалительного процесса в любом отделе ЖКТ,
эндотоксикоза (токсемии).
При «секреторном» типе диареи основой патогенеза являются гиперсекреция
воды и электролитов за счет продукции патогенами энтеротоксинов с развитием
дегидратации.
При «осмотическом» типе диарея развивается вследствие
дисахаридазной (в основном лактазной) недостаточности,
бродильного процесса (метеоризм),
нарушения всасывания воды и электролитов в кишечнике,
«Смешанный» тип диареи имеет место, как правило, при микст-инфекции
(бактериально-бактериальная или вирусно-бактериальная).
Патогенез диареи и критерии диагностики ОКИ « секреторного» типа
Патогенез
Критерии диагностики
1. Вовлечение в патологический процесс
Гиперсекреция и нарушение всасывания воды
и элекролитов (хлора, калия, натрия) только тонкого отдела кишечника (энтерит или
гастроэнтерит) – водянистая диарея без явлений
энтероцитами в результате:
метеоризма
активации системы аденилатциклазы
2. Отсутствие
гематологических,
(цАМФ) под воздействием секреторных агентов
признаков
воспаления
(бактериальных
экзотоксинов, копрологических
патологических
примесей
в
стуле.
простогландинов, серотонина и др. БАВ
3. Умеренная лихорадка или гипотермия.
4. Быстро прогрессирующий токсикоз с
эксикозом,
вплоть
до
развития
гиповолемического шока или алгидного
состояния при холере.
Патогенез диареи и критерии диагностики ОКИ «осмотического» типа
Патогенез
Гиперосмолярность химуса и нарушение
реабсорбци воды и электролитов из просвета
кишечника в результате:
нарушения
мембранного
(поражение
патогенами
энтероцитов)
и
полостного
(дефицит
панкреатических
ферментов)
пищеварения с развитием дисахаридазной
(гл.образом, лактазной) недостаточности;
бактериального
брожения
углеводов
(метеоризм,
усиление
перистальтики
кишечника и болевой синдром).
Критерии диагностики
1.
Наличие
клинико-эпидемиологических
данных, характерных для ОКИ вирусной
этиологии (ротавирусной и др.).
2. Вовлечение в патологических процесс только
тонкого отдела кишечника (энтерит или
гастроэнтерит) с явлениями метеоризма с 1-х
дней болезни.
3.
Отсутствие
гематологических
и
копрологических признаков воспаления.
4. Клинические проявления токсикоза с
эксикозом 1,2,3 степени.
Все кишечные инфекции клинически проявляются общетоксическим
синдромом («кишечный токсикоз») и местными проявлениями. У детей токсикоз, как
неспецифическая ответная реакция на инфекционный агент при ОКИ, чаще всего
клинически проявляется как
нейротоксикоз (энцефалическая реакция)
токсикоз с эксикозом,
токсико-септическое состояние
Схема патогенеза и пусковые механизмы « водянистых диарей»
«Секреторная»
Тип диарей (ОКИ)
бактерии
«Осмотическая»
Этиология
Адгезия и колонизациия
эпителия
Гиперсекреция воды и электролитов
Водянистая диарея без
явлений метеоризма
Вирусы
Репликация в энтероциты –
дисахаридазная недостаточность
Гиперосмолярность –
нарушение всасывания
Водянистая диарея с
явлениями метеоризма
Дегидратация (токсикоз с эксикозом 1,2,3
степени
Первичный токсикоз (энцефалическая реакция), как непецифическая,
генерализованная ответная реакция на инфекционный агент развивается в тех случаях,
когда имеет место массовый прорыв токсических начал в кровь (в первую очередь
токсинов бактерий) и эндотоксемия.
Клинически нейротоксикоз проявляется:
гипертермическим синдромом,
нарушением функции ЦНС (беспокойство, судороги, повышение внутричерепного
давления, бред, галлюцинации и др.),
нарушением со стороны сердечно-сосудистой системы (бледность, тахикардия,
нарушение периферического кровообращения, падение АД и др.),
нарушением дыхания,
почечным синдромом (олигурия, развитие ОПН).
При токсикозе с эксикозом ведущими клиническими симптомами являются
обезвоживание организма,
потеря электролитов.
При прогрессировании водно-электролитных нарушений присоединяются
симптомы:
нарушения функции ЦНС,
недостаточности кровообращения,
развивается тканевая гипоксия,
метаболический ацидоз,
надпочечниковая недостаточность,
почечная недостаточность,
нарушение гемостаза,
ИТШ.
Различают 3 типа обезвоживания:
изотонический,
гипотонический (соледефицитный),
гипертонический (вододефицитный).
В клинике различают три степени токсикоза с эксикозом:
1-я степень – острая потеря веса не превышает 5%,
2-я степень 6-9%,
3 –я степень – 10% и более.
Степень обезвоживания ребенка определяется на основании двух параметров:
взвешивания больного с определением дефицита массы тела или на основании
клинических проявлений.
При 1-й степени эксикоза отмечается
жажда,
сухость слизистых,
беспокойство,
умеренная тахикардия,
незначительное беспокойство.
При 2-й степени эксикоза имеет место
сухость слизистых оболочек рта,
сухость кожных покровов,
западение глазных яблок, большого родничка,
гемодинамические нарушения,
тахикардия,
олигурия.
При 3-й степени обезвоживания, помимо сухости кожного покрова, слизистых
оболочек рта, отмечается
сухость оболочек дыхательных путей, в первую очередь, слизистых гортани,
при дефиците массы тела более 11-12 % нарушается акт глотания (сухость
слизистой пищевода),
при 14-15% развивается алгидное состояние – прекращение рвоты и диареи,
резкий цианоз, падение АД, состояние ребенка тяжелое, сознание нарушено,
аритмия, нарушение ритма дыхания, нередко развивается парез кишечника и
летальный исход.
Клинически проявления «местного синдрома» при ОКИ зависят от особенностей
возбудителя (его тропности, токсинообразования, степени инвазивности и др.) и
проявляются различной топикой поражения ЖКТ.
Клинические критерии постановки топического диагноза.
В зависимости от того, какой отдел ЖКТ (или какие отделы) вовлечены в
патологический процесс, топическим диагнозом может быть:
«гастрит» - поражение желудка, сопровождающееся болями и ощущением
тяжести в эпигастрии, тошнотой, повторной рвотой на фоне лихорадки и интоксикации.
«энтерит» - поражение тонкого отдела кишечника с болями в животе,
явлениями метеоризма, жидким, обильный, водянистым стулом
«гастроэнтерит» - сочетание гастрита с энтеритом (часто при вирусных
диареях).
«колит» - воспалительное поражение толстого отдела кишечника только
при ОКИ «инвазивного» типа, сопровождается болями в животе и патологическими
примесями в кале.
«энтероколит» - одновременное поражение толстой и тонкой кишки.
«гастроэнтероколит» - сочетание гастрита с энтероколитом.
«дистальный колит» - вовлечение в процесс сигмовидной и прямой кишки.
Боли носят постоянный характер, усиливаются перед актом дефекации (тенезмы).
Сигмовидная кишка болезненная при пальпации и спазмированная, имеют место явления
сфинктерита, податливость или зияние ануса. Стул, как правило, теряет каловый
характер, может представлять «ректальный плевок».
Принципы диагностики ОКИ
Этиологическая диагностика ОКИ у детей проводится в два этапа.
I этап - предварительная диагностика проводится врачом при первичгом
осмотре больного на основании клинико-эпидемиологических данных, которые
позволяют предположить этиологию заболевания еще до получения результатов
лабораторных исследований. Это важно для своевременного назначения адекватной
терапии, целенаправленного лабораторного обследования и для правильного размещения
больных в условиях стационара, исключающего возможность внутрибольничного
инфицирования.
Для предварительной постановки диагноза ОКИ необходимо учитывать:
этиологическую структуру ОКИ в данной местности с учетом возраста
заболевшего;
сезон года;
предполагаемый источник заражения: наличие ОКИ у одновременно или
последовательно заболевших в окружении больного; предполагаемая
недоброкачественная пища, вода; пребывание в другом стационаре;
характерные для каждой инфекции клинические проявления болезни, а также
сроки их появления, максимальной выраженности и длительность сохранения,
сочетание симптомов и последовательность их появления в первый день
болезни;
локализацию патологического процесса в желудочно-кишечном тракте и его
характер (воспалительный или функциональный).
II этап - окончательная диагностика ОКИ основывается в большинстве случаев
на данных клинико-лабораторных исследований: дальнейшей динамике
клинических проявлений болезни, выделении возбудителей или его антигенов из
разных биологических субстратов организма, обнаружении специфических антител
в крови. Роль разных методов диагностики неодинакова при разных инфекциях.
Результативность лабораторного обследования в большой мере зависит от
своевременности и правильности забора материала от больного и его хранения.
«Методические указания по микробиологической диагностике заболеваний, вызываемых
энтеробактериями» - МЗ СССР, 1984; Комплексные подходы к диагностике ОКИ, МЗ
СССР, 1988; Санитарно - эпидемиологические правила "Профилактика острых кишечных
инфекций». СП 3.1.1.1117-02, 2002 г.).
При таком комплексном подходе к диагностике ОКИ у детей имеется реальная
возможность этиологической расшифровки диагноза уже в ранние сроки болезни,
особенно при тяжелой и среднетяжелой формах болезни. Легкие и стертые формы ОКИ
представляют значительные трудности при клинической диагностике, и диагноз у таких
больных не может быть поставлен без данных лабораторного обследования.
Лабораторная диагностика ОКИ
Бактериологический метод при правильном его применении обеспечивает
подтверждение диагноза у большинства больных.
Выделение возбудителя возможно из испражнений, рвотных масс, промывных
вод желудка (при всех ОКИ); из мочи, крови, содержимого внекишечных очагов (при
подозрении на генерализацию сальмонеллеза, иерсиниоза, УПФ);
Серологическая диагностика ОКИ обеспечивается диагностически значимым
ростом специфических антител в 4 и более раз к 2-й неделе заболевания, а также
появлением антител в диагностических титрах. Серологический метод
рекомендуется для диагностики и стертых и затяжных форм ОКИ, в очагах инфекции
их дифференциальной диагностики с неспецифическим колитом и болезнью Крона.
При шигеллезах определяют в РПГА (реакция пассивной гемагглютинации)
появление антител в диагностических титрах (1:200 и выше у детей старше года и 1:100 и
выше - у больных до года).
При сальмонеллезе диагностическими для суммарных антител (РПГА) являются:
титры 1:80 и выше у детей в возрасте до 6 месяцев, 1:160 и .выше - 6-12 месяцев, 1:320 и
выше - у детей старше года;
ОАГА - экспресс-метод, позволяющий выявлять свободный специфический
антиген в крови в ранние сроки болезни. Диагностические титры 1:1О и выше.
Латекс-агглютинация - экспресс-метод, позволяет выявить специфический
антиген в испражнениях в разные сроки болезни.
Лабораторная диагностика ротавирусной инфекции.
1.
Обнаружения ротавируса в кале (с 1 до 4 дня болезни)
электронная микроскопия (ЭМ);
иммуноэлектронная микроскопия (ИЭМ).
2.
Выявления ротавирусов или их антигенов
иммуноферментный анализ (ИФА);
диффузная преципитация (ДП);
латекс-агглютинация (РЛА).
3.
Обнаружение специфических антител
реакция связывания комплемента (РСК);
реакция нейтрализации (РН);
реакция торможения гемагглютинации (РТГА);
реакция непрямой гемагглютинации (РНГА);
реакция коагглютинации (КОА).
4.
Обнаружения вирусспецифической РНК
полимеразная цепная реакция (ПЦР).
5.
Методы определения действия вирусных антигенов на
биологические структуры
клеточные культуры;
лабораторные животные.
Ректороманоскопия и колоноскопия в настоящее время при ОКИ у детей не
применяется из-за неспецифичности выявляемых изменений и используются лишь для
диагностики затяжных форм болезни, а также с целью дифференциальной диагностики
дизентерии с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона.
Ротавирусная инфекция
Ротавирусная инфекция является и одной из ведущих причин инфекционных
гастроэнтеритов у детей и в последние годы выходит на первое место в этиологической
структуре ОКИ. Ротавирусы относятся к семейству Reoviridae, роду Rotavirus.
Источником ротавирусной инфекции является только человек (больной или
вирусоноситель). Заболевание регистрируется в виде спорадических случаев, так и
эпидемических вспышек с контактно-бытовым, пищевым и водным путями
распространения. Болеют дети всех возрастов, но чаще - в возрасте 1-3 лет. Характерна
выраженная зимне-весенняя сезонность с почти полным отсутствием заболеваний в
летние месяцы года. Инкубационный период составляет от 15 ч до 7 суток, чаще 1—2
суток.
Клиническая картина ротавирусной инфекции у детей разного возраста однотипна
и проявляется в виде умеренно выраженного энтерита или гастроэнтерита с острым
развитием всех симптомов и быстрым выздоровлением. Заболевание может иметь 2
варианта начала:
острое (у половины детей), когда все симптомы (повышение температуры, рвота и
диарея) появляются в первый день болезни;
подострое, редко - постепенное - с появлением двух симптомов (температуры и
диареи - у детей раннего возраста - и рвоты и диареи - у детей старшего возраста) и
присоединением остальных симптомов со 2-3 дня болезни.
Симптомы интоксикации выражены умеренно и проявляются в виде бледности
кожных покровов и (изредка) - вялости. Температура, как правило, не превышает 38,5° С
и нормализуется к 3-4 дню болезни.
Рвота является кардинальным и, чаще всего, начальным симптомом болезни,
бывает повторной, но кратковременной (1-2 дня).
Стул обычно жидкий, каловый, слабо окрашенный, без примесей, реже - с
небольшой примесью слизи. Частота стула не превышает 4-8 раз в сутки (чаще - 1-3 раза).
Длительность диареи не превышает 5-7 дней, и у большинства больных она заканчивается
в первые 3 дня болезни. Характерно нарушение всасывания лактозы, что проявляется
усилением диареи после назначения молочных продуктов.
С начала заболевания возможны боли в животе, умеренные, постоянные,
локализуются в верхней половине живота; в отдельных случаях — схваткообразные,
сильные. У каждого третьего больного отмечаются вздутие живота, метеоризм, урчание
по ходу кишечника при пальпации. Печень и селезенка в размерах не увеличены.
У детей младшего возраста часто выявляются катаральные явления: покашливание,
насморк или заложенность носа. При осмотре отмечаются гиперемия и зернистость
слизистых оболочек мягкого нёба, нёбных дужек, язычка. Эти изменения обусловлены
сопутствующей респираторно-вирусной инфекцией.
Тяжелое течение болезни не свойственно ротавирусной инфекции. Тяжесть
болезни у детей определяется развитием умеренного эксикоза или развитием
смешанной вирусно-бактериальной инфекции.
Специфические осложнения ротавирусной инфекции:
вторичная дисахаридазная недостаточность,
дисбактериоз кишечника.
Возможно развитие неспецифических бактериальных осложнений (бронхит,
пневмония, отит и др.).
Опорно-диагностические признаки ротавирусной инфекции:
характерный эпиданамнез (групповой характер заболевания в зимнее время года);
острое начало болезни;
повышение температуры тела;
синдром интоксикации;
ведущий симптом — рвота;
характерна водянистая диарея;
умеренно выраженные боли в животе;
метеоризм.
Трудности могут возникнуть при дифференциальной диагностике с
эшерихиозами, для которых также свойственно поражение верхних отделов желудочнокишечного тракта. Отличия этих инфекций следующие:
большая острота начала ротавирусной инфекции по сравнению с эшерихиозами,
более быстрое выздоровление при ротавирусной инфекции, даже у детей раннего
возраста;
большая легкость течения у детей раннего возраста ротавирусной инфекции по
сравнению с эшерихиозами, меньшая выраженность эксикоза;
большая частота респираторного синдрома при ротавирусной инфекции, но его
меньшая выраженность и продолжительность.
В периферической крови не отмечается сдвига формулы крови.
Норовирусная инфекция
Клинико-эпидемиологические особенности и вопросы дифференциальной
диагностики ОКИ, вызванных другими вирусами еще изучены недостаточно. Однако
известно, что ведущую роль среди них играет семейство калицивирусов, а среди них род норовирусов, включающий в себя 3 генотипа и 4 серотипа. Наиболее
распространен 2 генотип. В развитых странах с этим вирусом связывают около 30 %
всех эпидемий вирусных диарей.
Источник инфекции — больной человек, который в течение лишь нескольких дней
выделяет вирус с фекалиями в окружающую среду. Заболевание встречается во всех
возрастных группах, но наиболее часто болеют дети первых 5 лет жизни. Пути заражения
многообразны (контактно-бытовой, пищевой, водный). Встречаются как спорадические
случаи заболевания, так и эпидемические вспышки, в том числе и внутрибольничные.
Норовирусы, как и ротавирусы, распространены в холоднее время года, но, в отличие от
последних, преимущественно, - в осенне-зимние месяцы.
Инкубационный период составляет 18—72 ч. Клиническая картина норовирусной
инфекции похожа на таковую при ротавирусной инфекции, но протекает легче последней
(в половине случаев в стертой и бессимптомной формах). Ведущими клиническими
синдромами являются: диарея, рвота, лихорадка.
Заболевание характеризуется
острым началом,
появлением болей в животе,
тошнотой,
появлением у 80% больных рвоты (нечастой, кратковременной, в течение
1—2 суток),
у 50% больных диарейного синдрома (стул жидкий или водянистый без
патологических примесей, не более 5 раз в сутки в течение 1—2 суток),
слабо выраженными симптомам интоксикации (у 30% больных температура
тела нормальная или субфебрильная (до 37,5 "С) не более 2 суток, умеренные,
непродолжительные головные боли, миалгии).
Заболевание продолжается обычно не более 3-4 дней, однако выделение вируса с
фекалиями после клинического выздоровления может продолжаться еще 3-4 недели.
Признаков генерализации инфекции, осложнений не установлено.
Холера
Холера (Cholera) входит в группу особо опасных каратнинных инфекций По
данным ВОЗ, за период седьмой пандемии (1961 — 1994 гг.) в мире зарегистрировано
более 3,1 млн случаев. Летальность в 1990-е гг. в Европе составила 1,45—2,85 %.. В
последние годы отмечены вспышки диарейных заболеваний на территории Южной Азии,
вызванные холерным вибрионом NON 01.
Возбудители холеры человека — Vibrio cholerae имеют О- и Н –антигены,
продуцируют холероген, а также ряд других токсинов: термостабильный белок
(шигоподобный токсин), NCT (New Cholera Toxin), ZOT (Zonula Occludens Toxin) и АСЕ
(Accessory Cholera Enterotoxin).
Источником инфекции являются больные и реконвалесиенты-вибриононосители.
Механизм передачи — фекально-оральный. Ведущие пути передачи: водный,
пищевой, контактно-бытовой. Пищевой путь встречается редко, в основном при холере
Эль-Тор. Восприимчивость к холере высокая. Болеют дети различного возраста, однако
чаше холера регистрируется в возрастной группе до 5 лет. Характерно летне-осеннее
повышение заболеваемости.
Классификация холеры.
По типу:
Типичные — желудочно-кишечные.
Атипичные:
молниеносная;
«сухая»;
стертая;
бессимптомная;
транзиторное вибриононосительство.
По тяжести:
легкая форма;
среднетяжелая форма;
тяжелая форма.
Критерии тяжести:
выраженность синдрома эксикоза;
выраженность местных изменений.
По течению {по характеру):
гладкое.
негладкое:
с осложнениями;
с наслоением вторичной инфекции;
с обострением хронических заболеваний.
Инкубационный период составляет 2—3 сут.
Для типичной клинической картины холеры характерно:
внезапное начало,
появление обильного стула с частицами непереваренной пищи,
трансформация кала (фекалии становятся жидкими, водянистыми, мутноватобелыми с плавающими хлопьями, в виде «рисового отвара»),
частота дефекаций в 1-е сутки заболевания колеблется от 3 до 10 до 15—20 раз в
сутки,
безболезненна дефекация,
сухость слизистой оболочки рта,
болезненность и неприятные ощущения в околопупочной области,
урчание по ходу тонкого кишечника,
температура тела чаще нормальная, реже субфебрильная,
продолжительность синдрома диареи составляет обычно 1—2 суток.,
обильная повторная рвота без предшествующей тошноты,
рвотные массы приобретают вид «рисового отвара»,
эксикоз, гемодинамические расстройства,
олигурия,
нарушение сознания.
При отсутствии лечения признаки заболевания прогрессируют:
сознание сопорозное,
черты лица заострены,
склеры тусклые, глаза запавшие,
усиливается цианоз губ, ушных раковин, носа,
голос осиплым, затем афоничным,
кожа холодная, липкая на ощупь, легко собирается в складку, которая длительно не
расправляется (холерная складка, «рука прачки»),
возникают тонические судороги в икроножных мышцах, пальцах ног, рук («рука
акушера»).
иногда развиваются делирий, мучительная икота,
пульс аритмичный, нитевидный, артериальное давление резко снижается,
нарастает тахипноэ, появляются патологические типы дыхания,
развивается парез мышц желудка и кишечника,
анурия
Осложнения специфические:
острая почечная недостаточность,
сердечно-сосудистая недостаточность.
Неспецифические осложнения обусловлены наслоением вторичной бактериальной
микрофлоры (пневмония, отит).
Особенности холеры у детей раннего возраста:
дети первого года жизни составляют от 0,5 до 4 %.
заболевание начинается с повышения температуры тела, появления симптомов
интоксикации и обезвоживания.
характерны быстрое развитие обезвоживания,
поражение ЦНС,
нарушение метаболических процессов,
тмечаются генерализованные судороги, развитие тетании с вынужденным
положением туловища и конечностей,
нарушения сознания (сопор, кома),
быстрое обезвоживание и гипокалиемия.
снижение артериального и венозного давления,
развитие паралича кишечника,
аритмия,
часто присоединяются вторичные бактериальная и вирусно-бактериальная
инфекции,
летальность достигает 15-20 % .
В периферической крови увеличивается содержание эритроцитов, лейкоцитов,
выявляется нейтрофилез, моноцитопения.
ЛЕЧЕНИЕ ОКИ
А. Лечебное питание
Диетотерапия является постоянным и ведущим компонентом терапии ОКИ на всех
этапах болезни.
Острая фаза болезни. При легкой форме ОКИ сохраняется возрастная диета с
некоторыми ограничениями. Дети до года получают обычное для них вскармливание с
уменьшением суточного объема кормлений на 15-20% (по аппетиту); детям старше года
показана пища с механическим щажением (стол 4 протертый) и дополнительное введение
кисломолочных смесей 2 раза в день. Нормальный объем питания восстанавливается на 34 день.
При среднетяжелой и тяжелой формах болезни рекомендуется уменьшение
объема пищи на 30-50% и увеличение кратности кормлений до 5-8 раз в сутки с
восстановлением объема питания на 5-7 день. Оптимальным видом питания грудных
детей является непастеризованное грудное молоко. Детям 1 года, находящимся на
смешанном или искусственном вскармливании, предпочтение следует отдать
кисломолочным смесям (НАН кисломолочный, Агуша и др.). Детям старше года можно
давать кисломолочные продукты, в которых в качестве закваски используются
представители нормальной микрофлоры — лактобактерии (Актимель, Виталакт, Биолакт
и другие) или бифидобактерии (Бифилин, Бифидок, Активна и другие).
В питании детей старше 6 месяцев кисломолочные смеси сочетают с 5-10%
рисовой и гречневой кашами на воде и овощным пюре. Детям старше года необходима
легкоусвояемая протертая пища (отварной рис, супы, пюре из овощей) с ограничением
жира и добавлением парового мяса и рыбы с 3-4 дня (стол 4 протертый). На 2-3 неделе из
рациона исключаются продукты, усиливающие брожение и перистальтику кишечника
(цельное молоко, ржаной хлеб, сырые овощи, кислые фрукты и ягоды).
При тяжелых формах ОКИ уже в остром периоде болезни может возникнуть
дефицит белка - за счет нарушения его утилизации и всасывания в кишечнике. Коррекция
белка проводится уже с 3 дня лечения. Таким детям назначают адаптированные смеси,
обогащенные белком (преНАН, преНут-рилон, преТуттели, Фрисопре), а также
соответствующие пищевые продукты (творог, мясной фарш, рыбу) в зависимости от
возраста больного.
В периоде репарации и реконвалесценции при гладком течении разрешается
возрастная
диета
с
вышеуказанными
ограничениями.
При
затянувшейся
постинфекционной диарее требуется дополнительная коррекция питания - в зависимости
от вида функциональных нарушений.
При нарушении внешнесекреторной функции поджелудочной железы показана
диета с уменьшением содержания жира. Детям до года назначают специальные смеси,
содержащие легкоусвояемые среднецепочечные тригли-цериды (Альфаре, Хумана ЛП,
Прегестимил, Нутрилон Пепти ТСЦ и др.). Детям старше года назначают стол 5П
панкреатический - с исключением животного масла, свежей выпечки, сырых фруктов
(разрешаются печеные яблоки) и концентрированных фруктовых соков.
При нарушении всасывания углеводов — дисахаридазная, чаще — лактазная
недостаточность рекомендуется ограничение или отмена молочных смесей и
назначение низколактозных или безмолочных соевых смесей (НАН безлактозный,
Нутрилон низколактозный, Диаргал, Хумана SL, НАН соя, Нутрилон соя, и др.), а при их
отсутствии - 3-дневный кефир детям старше 8 месяцев. При наличии грудного
вскармливания допустима частичная временная замена грудного молока (не более
1/3) на низколактозные или безлактозные смеси либо назначение специальных
ферментов, расщепляющих лактозу (керулак, лактраза, лактазим и др.).
В качестве прикорма используются безмолочные каши (на рисовом или овощном
отварах), овощное пюре, творог, мясное пюре. Длительность низколактозной диеты
устанавливается индивидуально - от 1,5 до 6 месяцев.
В случае нарушения глотания, стойкого отсутствия аппетита, частой рвоты
необходимо назначение энтерального зондового питания с использованием специальных
смесей (Прегестимил, Алиментум, Фрисопен и др. - детям до 1 года, Нутризон - детям
старше 1 года) или парентеральное (частичное или полное) питание.
У больных до года с тяжелыми формами ОКИ при развитии гипотрофии
диетотерапия должна проводиться под контролем постоянного расчета калоража и
содержания основных ингредиентов пищи (белка, жиров и углеводов). Этим детям в сутки
рекомендуется: белка - 2,2 г/кг; жира - 6 г/кг; углеводов - 13 г/кг с коррекцией в динамике.
Б. Этиотропная терапия включает антибиотики, химиопрепараты, специфические
бактериофаги, энтеросорбенты, специфические и неспецифические иммуносорбенты.
Выбор терапии определяется, прежде всего, патогенезом ОКИ - принадлежность их к
инвазивной или секреторной группе.
В мире пересмотрены подходы к назначению антибиотиков при лечении ОКИ
в сторону значительного их ограничения. ВОЗ абсолютным показанием для
назначения антибиотиков считает следующие заболевания:
• дизентерия;
• брюшной тиф;
• амебиаз;
• холера (независимо от тяжести).
Антибактериальная терапия
Антибактериальной терапия показана:
1 .больным с инвазивными ОКИ в острой фазе болезни или при клинически
выраженном рецидиве (обострении):
A) при тяжелых формах болезни - независимо от этиологии и возраста;
Б) при среднетяжелых формах болезни:
• детям до 2 лет,
• больным группы риска — независимо от возраста,
• при шигеллезах - независимо от возраста,
• при явлениях геморрагического колита;
B) при легких формах болезни:
• детям до 1 года из группы риска,
• при явлениях геморрагического колита;
2.больным холерой, брюшным тифом и амебной дизентерией - независимо от
возраста больного и тяжести болезни;
3.больным любого возраста с генерализованными (тифоподобными, септическими)
формами ОКИ независимо от тяжести болезни.
Антибиотики или химиопрепараты не показаны:
1.больным с «водянистыми» (секреторными, осмотическими и др.) диареями
(гастриты, гастроэнтериты, в том числе широко распространенная в настоящее время
ротавирусная инфекция) - независимо от возраста детей и тяжести болезни. В этой группе
больных применяются энтеросорбенты и оральная регидратация;
2.больным с легкими (исключая детей группы риска до года) и средне-тяжелыми
(исключая детей группы риска до 2 лет) формами ОКИ «инвазивного» генеза при
отсутствии геморрагического колита;
3.детям со стертой (субклинической) формой ОКИ и при любой форме
бактерионосительства (транзиторное, постинфекционное) - независимо от возраста детей
и тяжести болезни. Альтернативой антибиотикам могут быть специфические
бактериофаги в монотерапии или (по показаниям) в сочетании с иммунотерапией;
4.при постинфекционных кишечных дисфункциях, связанных с развитием
дисбактериоза, вторичных ферментопатий, аллергоэтеропатий. Детям этой группы
проводится патогенетическая и симптоматическая терапия по показаниям (специальные
диеты, энтеросорбенты, пробиотики, ферменты, антигистаминные препараты).
Все антибиотики и химиопрепараты для эмпирической терапии ОКИ у детей
условно разделены на 3 группы:
Препараты 1 ряда («стартовые») назначаются обычно эмпирически уже при
первой встрече с больным. К ним относятся широко распространенные препараты,
которые при приеме внутрь мало всасываются в кишечнике и оказывают
бактериостатическое или бактерицидное действие в просвете кишечника, что
патогенетически обосновано в первые часы болезни. Это производные нитрофурана,
триметоприм - детям старше 2 месяцев, аминогликозиды внутрь (табл. 2).
Препараты 2 ряда (альтернативные) - назначаются обычно в стационаре:
• при неэффективности препаратов 1 ряда,
• при среднетяжелых и тяжелых формах, а также при позднем поступлении,
поскольку в эту фазу «инвазивных» ОКИ возбудитель проникает за пределы просвета
кишки.
В качестве альтернативных препаратов назначают амоксиклав, нали-диксовую
кислоту и аминогликозиды 2 поколения (амикацин и нетилмицин) внутрь, макролиды 2
поколения (азитромицин).
Препараты 3 ряда («резерва», системного действия) рекомендуется применять в
стационарных условиях:
• при тяжелых и генерализованных формах детям группы риска - как стартовые;
• при среднетяжелых и тяжелых формах — в случае неэффективности препаратов
2 ряда;
• при сочетании ОКИ с бактериальными осложнениями ОРВИ.
В качестве препаратов «резерва» обычно используются антибиотики широкого
спектра с высокой биодоступностью, проникающие в ткани и оказывающие
бактерицидное действие на внутриклеточно расположенные микроорганизмы.
К ним относятся: рифампицин, цефалоспорины 3-4 поколения (цефтибутен,
цефтазидим, цефтриаксон, цефперазон, цефиксим), фторхинолоны -норфлоксоцин —
детям старше 12 лет, карбопенемы - имипинем, меронем.
Энтеросорбция
Энтеросорбенты - это проверенное временем, очень перспективное направление
этиотропной терапии у детей, которая играет ведущую роль при водянистых диареях,
особенно вирусных, прежде всего, ротавирусных гастроэнтеритах - как единственный
вид этиотропнои терапии. Существуют сорбенты: угольные (активированный уголь,
микросорб); волокнистые (билигнин, полифепан); низкомолекулярные (энтеродез,
энтеросорб); естественные пористые природные (смекта, атапульгип, каолин); ионнообменные смолы (холистирамин); кремнийорганические соединения (энтеросгель),
фильтрум, лактофильтрум и др.
Необходимым
условием
повышения
терапевтической
эффективности
энтеросорбентов является их назначение как можно в более ранние сроки болезни.
Использование препаратов с первых часов болезни может оказывать «обрывающее»
действие на течение ОКИ. Применение энтеросорбентов после 5-7 дня, особенно при
инвазивных ОКИ, меньше влияет на диарейный синдром, но оказывает выраженное
дезинтоксикационное и энтеропротективное действие. Энтеросорбенты не влияют на
состав облигатной флоры кишечника.
Курс лечения составляет не более 5-7 дней. Критерием ранней отмены
является нормализация стула или его задержка в течение 2 суток. Сорбенты нельзя
давать «в одной ложке» с другими лекарственными препаратами - во избежании
выведения последних. энтеросорбционную терапию нецелесообразно проводить в
сочетании с сорбированными на углях бифидосодержащими препаратами. Препараты
могут вызывать рвоту (особенно, полифепан, меньше — микросорб) из-за их
дисперсности; запоры (при одновременно даче суточной дозы у детей со склонностью к
запорам); редко - аллергические реакции. Для профилактики побочного действия
целесообразно назначать препараты дробно в воде, компоте, киселе и др.
Сочетание энтеросорбентов и пероральной регидратации повышает
эффективность терапии ОКИ у детей, сокращает применение антибиотиков и
инфузионной терапии.
Иммунотерапия
Иммуномодулирующая терапия при ОКИ показана детям с отягощенным
преморбидным фоном, часто болеющим, страдающим разными иммунодефицитами:
• в остром периоде болезни - в сочетании с этиотропнои и патогенетической
терапией (особенно, при сальмонеллезе typhimurium Kopengagen у детей из домов ребенка
и неврологических стационаров);
• при затяжном рецидивирующем течении ОКИ - в сочетании с другими
патогенетическими средствами;
• при длительном бактериовыделении после перенесенной ОКИ (чаще —
сальмонеллеза) - в сочетании с фаготерапией и физиотерапией.
Из средств неспецифической защиты используют пентоксил, метилурацил,
нуклеинат натрия, продигиозан и др. Одним из основных естественных факторов
неспецифической защиты является лизоцим, обладающий целым комплексом
ферментативных, антибактериальных, иммунорегуляторных, противовоспалительных и
антигистаминных свойств. Лизоцим усиливает биохимические процессы, обеспечивая
гомеостаз; стимулирует регенерацию тканей и оказывает бифидогенное действие.
Из специфических иммуномодуляторов эффективны иммуноглобулины для
энтерального введения - комплексные иммуноглобулиновые препараты КИП, кипферон
и антиротавирусный иммуноглобулин. КИП содержит полный набор иммуноглобулинов IgG (50%), IgM и igA (no 25%) и высокий титр специфических антител против целого ряда
возбудителей ОКИ (эшерихий, шигелл, сальмонелл, синегнойной палочки, ротавирусов)..
Назначение КИП эффективно:
•
в острой фазе болезни - в комбинации с этиотропной терапией при
недостаточной ее эффективности, а также детям группы «риска» и со сниженным
иммунитетом;
•
в периоде реконвалесценции, протекающем с повторным выделением
возбудителя и/или кишечными дисфункциями - в сочетании с фагами и симптоматической
терапией.
В остром периоде ОКИ, если известна их этиология, рекомендуется заместительная
терапия лактоглобулинами направленного действия (эшерихиозным, шигеллезным,
сальмонеллезным, клебсиеллезным, протейным, ротавирусным). Их назначают детям в
виде монотерапии или вместе с антибиотиками.
Другие средства иммунотерапии (гепон, тималин, интерфероны, миелопид,
ликопид и др.) могут применяться только в стационаре - по строгим показаниям (детям с
различными иммунодефицитами) и под контролем показателей гуморального и
клеточного звеньев иммунитета.
В. Патогенетическая и симптоматическая терапия показана во все фазы
инфекционного процесса, она является основным методом лечения в острой фазе болезни
ОКИ водянистой группы и всех ОКИ, независимо от этиологии - в фазу репарации и
реконвалесценции.
1. Пероральная регидратация является ведущим методом лечения ОКИ,
протекающих с эксикозом I, II степени, и стартовой терапией вирусных диарей (в
сочетании с энтеросорбентами). Метод направлен на восстановление водноминерального обмена. С этой целью используются глюкозо-солевые растворы (регидрон,
цитроглюкосалан, оралит, гастролит и др.).
Проведение пероральной регидратации позволяет избежать внутривенных
вмешательств у 80-90% больных ОКИ, снизить осложнения этого инвазивного способа
терапии; сократить число детей, нуждающихся в госпитализации (не менее, чем в 2 раза),
и снизить летальность детей от ОКИ в 2-14 раз (в разных странах).
Пероральная регидратация проводится в II этапа:
I этап (первые 6 часов от начала лечения) — направлен на ликвидацию водносолевого дефицита, имеющегося к началу лечения. При отсутствии данных о динамике
веса ребенка процент его снижения (дефицит 5% -1 степень, 6-9% - II степень, 10% - III
степень эксикоза) можно установить по клиническим признакам. Количество
необходимой жидкости на I этапе — от 50 мл/кг до 80 мл/кг за 6 часов (соотв. при I и II
степенях эксикоза).
Ориентировочные объемы жидкости для пероральной регидратации у детей разного
возраста
Масса тела
(кг)
5
10
15
20
25
30
40
Количество (мл) раствора, необходимого на первые 6 часов приэксикозе
1 степень
2 степень
3 степень
250
500
750
1000
1250
1500
2000
400
800
1200
1600
2000
2400
3200
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
Суточная физиологическая потребность детей в воде
Возраст
От 7 дней до 1 мес.
1-3 мес.
4-6 мес.
7-9 мес.
10-12 мес.
1-3 года
4-6 лет
7-9 лет
10-12 лет
13-15 лет
Потребность в воде, мл/кг
100-150
140-160
130-155
125-150
120-135
110-135
90-110
75-90
65-85
40-65
Расчет ЖТПП
-на каждый градус температуры тела, превышающий 37.7 С, добавляют 10 мл/кг инфузата
в сутки,
-на каждые 10 дыханий выше нормальной частоты дыхания прибавляют 10 мл/кг
жидкости в сутки,
-на рвоту, патологический стул по 20 мл/кг в сутки,
- при парезе кишечника 1 степени 10 мл/кг, 2 степени - 20 мл/кг, З степени - 30 мл/кг.
Эта величина определяется каждые 4-6 часов.
Расчет ЖВО, потерянной при обезвоживании
При 1 степени эксикоза вводится 50 мл/кг жидкости,
при 2 степени - 60-80 мл/кг,
при 3 степени - 100 мл/кг.
II этап - поддерживающая терапия в количестве продолжающихся потерь
жидкости. В среднем объем жидкости, вводимой на этом этапе, 80-100 мл/кг в сутки.
Длительность регидратации - до прекращения потерь жидкости.
Эффективность пероральной регидратации зависит от правильной техники ее
проведения:
дробное введение жидкости,
определение оптимального состава жидкости,
чередование солевых и бессолевых растворов,
суточный режим проведения.
У детей раннего возраста глюкозо-солевые растворы целесообразно сочетать с
бессолевыми (чай, вода, рисовый отвар, отвар шиповника и др.) в соотношении:
• 1:1— при выраженной водянистой диарее;
• 2:1 — при потере жидкости, преимущественно, с рвотой;
•
1:2- при потере жидкости с перспирацией (при гипертермии и умеренно
выраженном диарейном синдроме).
Эффективность пероральной регидратации оценивается по:
• уменьшению объема потерь жидкости (с рвотой и жидким стулом);
• прибавке массы тела;
• исчезновению клинических признаков обезвоживания;
• нормализации диуреза, показателей КЩС;
• улучшению общего состояния ребенка.
Пероральная регидратация прекращается:
при отсутствии эффекта (нарастание потерь жидкости со стулом и рвотой,
нарастание эксикоза, появление и нарастание олигурии);
при развитии осложнений, связанных с несоблюдением правил ее
проведения (повторная обильная рвота - при слишком быстром выпаивании
растворами, отеки - при избыточном введении растворов и неправильном
соотношении солевых и бессолевых составов).
Пероральная регидратация не показана:
•
при тяжелых формах обезвоживания (III степени) с признаками гиповолемического шока;
• при развитии инфекционно-токсического шока;
• при сочетании эксикоза (любой степени) и тяжелой интоксикации;
• при наличии «неукротимой» рвоты, олигурии и анурии;
• при наличии врожденного или приобретенного нарушения всасывания глюкозы.
В этих случаях сразу назначается парентеральная инфузионная терапия, которая
при пунктах 1, 3, 4 может сочетаться с пероральной регидратацией.
2. Инфузионная терапия
Показания для проведения парентеральной регидратации:
• тяжелые формы эксикоза с признаками гиполемического шока;
• сочетание эксикоза любой степени с тяжелой интоксикацией;
• олигурия, анурия, не исчезающие в ходе первого этапа регидратации;
• неукротимая рвота;
• неэффективность 1 этапа оральной регидратации.
Объем необходимой жидкости в первые сутки лечения складывается из жидкости
физиологической потребности (ЖФГТ), жидкости возмещения объема (ЖВО) и жидкости
текущих патологических потерь (ЖТПП); в последующий дни - суммы ЖФП +ЖТПП
(табл.).
При эксикозе 2 степени внутривенно вводится 1/3-1/2 суточного объема, при
обезвоженности 3 степени - от 1/2 до 3/4. До выяснения характера обезвоживания
рекомендуется следующее соотношение растворов: 1/3 — в виде коллоидов, 2:1 глюкозо-
солевые растворы. После уточнения типа обезвоживания состав инфузионных растворов
изменяется.
При вододефицитной дегидратации стартовым раствором является 5-10% р-р
глюкозы. При соледефицитном типе эксикоза, ИТШ, гиповолемиче-ском шоке
используют коллоидные растворы (реополиглюкин, по показания - свежезамороженная
плазма, раствор альбумина). Объем ЖВО вводится за 8 часов (1 фаза экстренной
коррекции). В дальнейшем скорость введения жидкости определяется объемом ЖТПП.
Контроль эффективности терапии проводится через 6-8 часов.
3. Коррекция дисбактериоза кишечника
При ОКИ у детей развивается дисбиоз кишечника, степень нарушения его
зависит от этиологии и тяжести болезни, характера вскармливания, предшествующей
терапии антибиотиками.
Коррекция дисбактериоза кишечника проводится строго индивидуально:
• часто болеющим и получавшим много антибиотиков;
• при неблагоприятном течении текущей кишечной инфекции, сопровождающемся
диспепсическими расстройствами (длительный неустойчивый стул, снижение аппетита и
веса, боли в животе, метеоризм);
• при наличии декомпенсированного дисбактериоза (2 и 3 степени).
Примерный протокол коррекции дисбиоза:
1.базисный курс терапии с достижением клинической ремиссии основного
заболевания;
2.энтеросорбция и энтеропротекция;
3.селективная деконтаминация направлена на снижение обсемененности УПФ
(применяют бактериофаги, комплексный иммунный препарат, споровые пробиотики);
4.коррекция состава облигатной микрофлоры ЖКТ (используются пробиотики и
пребиотики);
5.функциональное питание.
В настоящее время пробиотики разделены на 2 группы 1 группа - препараты,
содержащие живые, но специально обработанные представители нормальной микрофлоры
кишечника (бифидо-, лактосодержащие, бациллярные).
Недостатками группы монокомпентных пробиотиков являются:
• их нестабильность при хранении;
• возможность побочных реакций, связанных с аллергенным воздействием сред
накопления, риском транслокации у лиц с иммунодефицитами;
•
необходимость для приживления определенных условий (рН содержимого
кишечника).
2 группа - пробиотические продукты (Актимель, Активия, НАН кисломолочный,
НАН с бифидобактериями, НАН премиум). Основой для них являются традиционные
кисломолочные продукты, обогащенные различными штаммами пробиотических
микроорганизмов.
Достоинством этой формы пробиотиков является:
• возможность длительного применения, учитывая физиологичное для человека
количество пробиотических микроорганизмов,
•
возможность восполнения физиологической потребности и в других
биологически активных веществах,
•
в процессе ферментации продукта происходит снижение уровня лактозы,
повышение концентрации лактата и свободных аминокислот, галактозы, жирных кислот,
витаминов группы В.
Кроме пробиотиков, широко применяются пребиотики - вещества,
стимулирующие рост нормальной микрофлоры кишечника.
1 группа — естественные олигосахариды и синтетические дисахариды, инулин.
Олигосахариды содержатся в большом количестве в грудном молоке и целом ряде овощей
и злаков (лук, овес, чеснок, топинамбур и др.). К пребиотикам относятся витамины
группы В, С, пектины, пшеничные отруби, пищевые волокна, лизоцим, препараты
кальция, синтетический дисахарид лактулоза (препарат дюфалак), обогащенные
олигосахаридами адаптированные смеси - Лемолак, Омнео, Нутрилон 1, 2 и др.
2
группа - препараты, содержащие метаболиты микроорганизмов (дисахариды,
органические кислоты). К ним относятся парааминометилбен-зойная кислота (Памба,
Амбен, Хилак-форте, Фродо и др.) (табл. 14).
Пребиотики входят в состав комбинированных пробиотиков (Бифи-форм,
Бифилиз) и БАДов (табл. 15).
Пребиотики назначают для коррекции дисбактериоза 1 степени и в
восстановительном периоде коррекции дисбиоза 2-3 степени в сочетании с БАДами,
пробиотиками, пребиотическим питанием, ферментами, иммуномо-дуляторами.
Эубиотики подключают к комплексу терапии ОКИ (при необходимости их
назначения) в периоде репарации. Сочетать их с антибиотиками (за исключением Линекса
и Энтерола) и бактериофагами не следует.
4. Ферментотерапия
Ферментотерапия в комплексе с диетотерапией направлена на коррекцию
вторичных нарушений пищеварения на фоне ОКИ (нарушение всасывания и
переваривания белка, жира, углеводов). Ферментотерапия проводится в стадии репарации
(после 5 дня от начала болезни) и продолжается курсом от 2-х до 4-х недель, при
необходимости курсы повторяют. Вид фермента подбирают в зависимости от
преобладания тех или иных нарушений полостного пищеварения, о чем косвенно судят по
копрограмме. При преимущественном нарушении переваривания жира предпочтение
следует отдавать препаратам, содержащим ферменты поджелудочной железы
(Панкреатин), предпочтительно - в минимикросферической форме (Креон, Панцитрат,
Пролипаза, Ультраза и др.).
При снижении желудочной секреции, что проявляется стойкой анорексией,
назначают препараты, содержащие ферменты слизистой желудка (Абомин, Пепсин).
При нарушении переваривания растительной клетчатки, крахмала, мышечных
волокон используются поликомпонентные препараты (Панзинорм), при избыточном
газообразовании - Панкреофлат.
Подбор дозы препарата и контроль его эффективности также проводят по
данным копрологического исследования.
5. Антидиарейные препараты
Среди множества известных антидиарейных (симптоматических) средств
препаратами выбора служит группа ингибиторов простагландинов (индометацин,
бутадион), эффективных в комплексной терапии секреторных ОКИ у детей старше 1 года.
Применение
препарата
опиатной
группы
имодиум
(лоперамид)
противопоказано при ОКИ в связи со снижением моторики кишечника, что может
привести к парезу кишечника вплоть до развития динамической непроходимости.
6. Противорвотная терапия
Детям, поступающим с диагнозом «Пищевое отравление (токсикоинфекция)»,
обязательно промыть желудок 2% раствором бикарбоната натрия (с помощью
зонда) до появления чистых промывных вод. Объем жидкости для промывания
желудка: детям до 1 года - 50-100 мл на кг веса; детям старше 1 года - 0,5 л на год жизни
(но не более 7 литров). Процедура противопоказана при тяжелом состоянии больного,
сопровождающемся снижением артериального давления. При нечастой, но упорной рвоте
(центрального генеза) в более позднюю фазу болезни назначают прокинетики и
противорвотные препараты: церукал, мотилиум (0,5-1,5 мг/кг детям до 1 года и 1-2
таблетки - старше года перед едой); пипольфен (1-2 капли в чайной ложке воды); 0,25%
новокаин - 1 ложку (чайную, десертную, столовую — по возрасту).
7. Болеутоляющие средства
Болеутоляющие средства при ОКИ назначаются с большой осторожностью только после исключения возможной острой хирургической патологии (аппендицит,
инвагинация, перитонит), которая может не только скрываться «под маской» ОКИ, но и
сочетаться с ней или быть ее осложнением (дизентерия Флекснера, иерсиниоз,
кампилобактериз). Обычно назначают спазмолитики - но-шпа, бускопан, папаверин, свечи
алыинатол, в период реконвалесценции - дицетел, дюспаталин, спазмомен и другие.
8. При развитии пареза кишечника
В терапию включают очистительные клизмы, гипертонические клизмы с 0,5%
раствором хлорида натрия, одновременно вводится 0,05% р-р прозерина (по 0,1 мл/год);
• назначается клизма по Огневу (5% р-р хлорида натрия + 3% р-р перекиси
водорода + глицерин в равных соотношениях) однократно (детям в возрасте до 1 года - по
13-15 мл, старше - 20 мл);
• в/в вводятся гипертонические растворы (10% глюкоза, 10% р-р глюконата
кальция);
•
проводится коррекция калия, постоянная оксигенация, электоронейростимуляция.
9. Фитотерапия
Фитотерапия назначается в периоде репарации и реконвалесценции в виде отваров
трав (ромашки, зверобоя, лапчатки), коры дубы, фаната и др. - как
противовоспалительные и вяжущие средства. Рекомендуется курс длительностью 1 месяц
(по 1 чайной ложке или 1 десертной ложке 5-6 раз в день). Каждые 10 дней травы можно
менять.
10. Витаминотерапия
Витаминотерапия назначается всем детям в периоде реконвалесценции с целью
восстановления проницаемости клеточных мембран, повышения их биопотенциала,
стимуляции нормальной микрофлоры - витамины С и группы В (Юникап, Центрум,
Супрадин, Подивит, Алвитил и др.) курсом 10-14 дней.
Таким образом, в острой фазе болезни при водянистых диареях ведущее место
занимают оральная регидратация и энтеросорбенты, а при инвазивных ОКИ энтеросорбенты и другие виды этиотропной терапии (антибиотики - по показаниям,
бактериофаги);
при
постинфекционных
дисфункциях
-патогенетическая
и
симптоматическая терапия в зависимости от ведущего синдрома с учетом того, что
постинфекционные синдромы - панкреатопа-тии, дисахаридазная недостаточность,
аллергоэнтеропатии, дисбактериоз кишечника, как правило, сочетаются друг с другом, но
с разной степенью выраженности каждого из них.
Критериями клинического выздоровления являются: полное восстановление сна,
аппетита, поведения ребенка, существенная прибавка массы тела; стойкая нормализация
температуры, стула, гемограммы, копроцитограммы. В связи с тем, что санация от
возбудителя, полная репарация кишечника и восстановление его нарушенных функций
наступают значительно позже, чем исчезают клинические проявления болезни, дети,
переболевшие острыми кишечными инфекциями, нуждаются в наблюдении участкового
врача и проведении необходимого обследования и долечивания в амбулаторных условиях.