Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московской области «Международный университет природы,

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального
образования Московской области «Международный университет природы,
общества и человека «Дубна»
(Университет «Дубна»)
Факультет социальных и гуманитарных наук
Кафедра клинической психологии
УТВЕРЖДАЮ
проректор по учебной работе
____________ С.В. Моржухина
«_____»___________20
ПРОГРАММА ДИСЦИПЛИНЫ
Практикум по психосоматике
Cпециальность
Клиническая психология
Профиль подготовки
Патопсихологическая диагностика и психотерапия
Квалификация (степень) выпускника
специалист
Форма обучения:
Очная
г. Дубна, 2011 г.
г.
Автор программы:
Хозиев Вадим Борисович, д. психол. н., профессор, заведующий кафедрой клинической психологии
______________
(подпись)
Программа составлена в соответствии с требованиями ФГОС ВПО с учетом рекомендаций и ПрООП
ВПО по специальности и профилю подготовки
030401.65 «Клиническая психология» (профиль подготовки - Патопсихологическая диагностика и
психотерапия).
Программа рассмотрена на заседании кафедры клинической психологии
Протокол заседания № _____ от «____» ________________ 2011 г.
Заведующий кафедрой клинической психологии ________________ / Хозиев В.Б. /
(подпись)
И.о. декана факультета социальных
и гуманитарных наук
________________ / Е. Н. Боклагов /
(подпись)
«____» _________ 20___ г.
Рецензент:
«____» _________ 20___ г.
Руководитель библиотечной системы
«____» _________ 20___ г.
__________________ / В. Г. Черепанова /
(подпись)
Содержание
1. Цели и задачи освоения дисциплины.......................................................................................................... 4
2. Место дисциплины в структуре ООП ВПО ................................................................................................ 4
3. Требования к результатам освоения содержания дисциплины ................................................................ 4
4. Содержание и структура дисциплины ........................................................................................................ 8
5. Образовательные технологии .................................................................................................................... 13
6. Оценочные средства для текущего контроля успеваемости и промежуточной аттестации ................ 14
7. Учебно-методическое обеспечение дисциплины..................................................................................... 14
8. Материально-техническое обеспечение дисциплины ............................................................................. 29
1. Цели и задачи освоения дисциплины
Цель:
обучение студентов методам психологической диагностики, консультирования и
психотерапевтической (психокоррекционной) работы с больными, страдающими различными
соматоформными и психосоматическими расстройствами.





Задачи:
освоение теоретических знаний об основах психологического синдромного анализа в
практике консультирования психосоматических больных;
ознакомление студентов с основными типами психосоматических и соматоформных
расстройств;
синтез теоретических и практических знаний и навыков студентов в области клинической
психологии;
обучение основам составления программ психологического консультирования и
психологической коррекции больных с различными соматоформными и психосоматическими
расстройствами;
ознакомление с основными приемами и техниками телесно-ориентированной
психотерапии и психологической коррекции стрессовых состояний.
2. Место дисциплины в структуре ООП ВПО
Дисциплина «Практикум по психосоматике» входит в базовую часть профессионального цикла
дисциплин (С3) подготовки по специальности 030401.65 «Клиническая психология».
«Практикум по психосоматике» является прямым продолжением лекционного курса «Основы
психосоматики» и «Дифференциальная психосоматика». Кроме этого, практикум базируется на таких
дисциплинах, как «Общий психологический практикум», «Общая психология», «Пропедевтика в
клинику внутренних болезней». В свою очередь он позволяет подготовить студента к изучению таких
дисциплин, как «Практикум по психологической коррекции и психотерапии», «Практикум по
психологическому сопровождению реабилитации».
Для освоение данной дисциплины необходимо, чтобы студент:
 ориентировался в феноменологии и этиологии соматоформных и психосоматических
заболеваний;
 владел приемами и способами установления контакта, проведения клинико-психологического
обследования, анализа и представления получаемых результатов.
3. Требования к результатам освоения содержания дисциплины
компетенции в соответствии с ФГОС ВПО и ООП ВПО по специальности:
а) общекультурные (ОК):
способностью и готовностью к пониманию значения гуманистических ценностей для
сохранения и развития современной цивилизации; совершенствованию и развитию общества на
принципах гуманизма, свободы и демократии (ОК-1);
способностью и готовностью к пониманию современных концепций картины мира на основе
сформированного мировоззрения, овладения достижениями естественных и общественных наук,
культурологии (ОК-2);
способностью и готовностью к владению культурой научного мышления, обобщением,
анализом и синтезом фактов и теоретических положений (ОК-3);
способностью и готовностью к восприятию личности другого, эмпатии, установлению
доверительного контакта и диалога, убеждению и поддержке людей (ОК-9);
способностью и готовностью к использованию на практике навыков и умений в организации
научно-исследовательских и научно-практических работ, в управлении коллективом (ОК-10).
б) профессиональные компетенции (ПК):
психодиагностическая деятельность:
умением выявлять и анализировать информацию о потребностях пациента (клиента) и
медицинского персонала (или заказчика услуг) с помощью интервью, анамнестического метода и
других клинико-психологических (идеографических) методов (ПК-5);
владением навыками планирования психодиагностического исследования с учетом
нозологических, синдромальных, социально-демографических, культуральных и индивидуальнопсихологических характеристик, умением формировать комплекс психодиагностических методов,
адекватных целям исследования, определять последовательность (программу) их применения (ПК-6);
консультативная и психотерапевтическая деятельность (психологическое вмешательство):
владением необходимыми знаниями об основных направлениях клинико-психологических
вмешательств (психотерапии и психологического консультирования) и их теоретической
обоснованности (ПК-9);
умением квалифицированно осуществлять клинико-психологическое вмешательство в целях
профилактики, лечения, реабилитации и развития (ПК-11);
Профессионально-специализированные компетенции:
способностью и готовностью к овладению современными подходами к диагностике нарушений
психической деятельности субъекта для выявления закономерностей и психологических механизмов
возникновения и динамики психопатологических расстройств (ПСК-3.2);
способностью и готовностью к применению на практике диагностических методов и процедур
для оценки сохранных и нарушенных звеньев в структуре психической деятельности и личности
больного (ПСК-3.8).
Компетенции студента, формируемые в результате освоения дисциплины
знание:
Результат обучения
Компетенция
Образовательная
технология
Вид задания
— приводит основные понятия
психосоматики,
нозологические единицы;
— называет
принципы
психологической работы c
психосоматическими
больными;
— рассказывает
о
закономерностях
развития
человека;
— приводит
нейропсихологическую
симптоматику;
— описывает
роль
патопсихологического
и
нейропсихологического анализа
в комплексном обследовании
больного;
— называет и характеризует
этапы
диагностического
процесса;
— рассказывает
о
психотерапевтической работе с
больными,
страдающими
различными
формами
соматоформных
и
психосоматических
расстройств.
ОК-1,2
ПК-9
ПСК-3.2, 3.8
ЛЗ, СР
Активное обсуждение
теоретических основ и
процедуры построения
психосоматического
интервьюирования,
обследования,
принципов и методов
психотерапевтической
работы.
Выстраивание
собственной
психодиагностической
и консультативной
работы с больными.
Образовательная
технология
ЛЗ, СР
Вид задания
Образовательная
технология
Вид задания
понимание:
Результат обучения
 представляет
вероятностный характер
диагноза
психосоматического
и
соматоформного
расстройства;
 формулирует гипотезы о
причинах возникновения
психосоматического
расстройства
в
конкретном случае;
 строит предположения о
влиянии
возрастных
закономерностей.
Компетенция
ОК-1,2,3
ПК-5,6
Выстраивание
собственной
психодиагностической
и консультативной
работы с больными.
применение:
Результат обучения
Компетенция
—
практически
использует
знания
о
соматоформных
и
психосоматических
расстройствах;
—
самостоятельно
планирует
психодиагностическую
и
консультативную работу с
больными;
—
проводит
комплексное
клиникопсихологическое обследование
больных;
—
интерпретирует
его результаты, составляет
комплексное
психосоматическое
заключение;
—
составляет
психодиагностический портрет
больного
—
формулирует
рекомендации в медицинское
учреждение
ОК-3,9,10
ПК-5,6,11
ПСК-3.2,3.8
ЛЗ, СР
Моделирование
исследовательской
процедуры.
Анализ конкретных
случаев
психосоматических и
соматоформных
расстройств.
Выстраивание
собственной
психодиагностической
и консультативной
работы с больными.
Супервизирование.
Написание заключений.
Образовательная
технология
ЛЗ, СР
Вид задания
Образовательная
технология
ЛЗ, СР
Вид задания
анализ:
Результат обучения
выделяет
психосоматические и
соматоформные проявления.

Компетенция
ОК-3
ПК-5
Обсуждение и анализ
результатов: в рамках
самостоятельной
работы, группового
обсуждения,
супервизии, подготовки
заключения.
синтез:
Результат обучения
 обобщает результаты,
полученные в ходе
психосоматического
обследования;
 объединяет разные
формы и метода
психотерапевтического
вмешательства для
Компетенция
ОК-3
ПК-5,11
Обсуждение и анализ
результатов: в рамках
самостоятельной
работы, группового
обсуждения,
супервизии, подготовки
заключения.
организации
психосоматического
сопровождения в
конкретном случае.
оценка:
Результат обучения
Компетенция

анализирует
возможности и ограничения
использовния того или иного
метода
психосоматического
обследования;

сравнивает
клиническое
и
клиникопсихологическое интервью;

рефлексирует
собственные и одногруппников
достижения
и
ошибки,
полученный
в
рамках
проведенного
исследования,
профессиональный
и
личностный опыт.
ОК-1,2,9,10
ПК-2
Образовательная
технология
ЛЗ, СР
Вид задания
Обсуждение
проведенного
исследования,
рефлексия.
Деловые игры.
Супервизия.
4. Содержание и структура дисциплины
Общая трудоемкость дисциплины составляет зачетные единицы
часов.
Таблица 1. Содержание разделов дисциплины1
№
Наименование
раздела
раздела
1
2
1.
1
Содержание раздела
Форма текущего
контроля
3
Раздел I. КлиникоТема 1. Планирование интервью
психологическое
Изучение истории болезни как метод
интервью
анализа
ключевой
психосоматической
феноменологии. Выдвижение гипотез о
регистре расстройств. Формулирование задач
интервью.
Планирование
структуры,
содержания
интервью,
условий
его
проведения. Обсуждение особенностей
организации психодиагностических блицинтервью.
Тема 2. Проведение интервью
Самостоятельное
проведение
4
Отчет по
результатам
интервью,
заключение
защита лабораторной работы (ЛР), выполнение курсового проекта (КП), курсовой работы (КР), расчетнографического задания (РГЗ), домашнего задания (ДЗ), написание реферата (Р), эссе (Э), коллоквиум (К), рубежный
контроль (РК), тестирование (Т) и т.д.
2.
интервью с больными, страдающими
различными
по
этиологии
и
феноменологической
структуре
психическими
расстройствами
с
соматоформной симптоматикой. Обсуждение
психодиагностических
результатов.
Супервизия
ошибок
интервьюера.
Формулировка
гипотез,
требующих
уточнения
с
помощью
объективномедицинских,
экспериментальнопсихологических и других методов.
Тема 3. Психологическое заключение
по данным интервью
Требования к заключению. Виды
заключений в зависимости от адресата и
задач психологической диагностики. Оценка
возможной психотерапевтической стратегии
и тактики работы с больным. Отработка
правил составления текстов.
Раздел
II.
Тема 4. Планирование клинико- Психосоматичес
Комплексное
психологического обследования
кое заключение
клиникоПринципы
психосоматического
психологическое
синдромного анализа при различных
обследование больных соматоформных
и
психосоматических
с соматоформными и расстройствах. Вероятностный характер
психосоматическими
диагноза психосоматического и соматофоррасстройствами
много
расстройства.
Роль
патопсихологического
и
нейропсихологического
анализа
в
комплексном
обследовании
больного.
Этапы
диагностического
процесса.
Правила
выдвижения
клинико-психологических
гипотез о механизмах психосоматического
симптомообразования. Модели возможных
диагностических
задач
и
дизайн
эмпирического
исследования.
Сравнительный
анализ
методологии
клинического и клинико-психологического
интервью.
Тема 5. Самостоятельное комплексное
клинико-психологическое
обследование
больного
с
соматоформным
или
психосоматическим расстройством
Составление дизайна психологической
работы
на
основе
анамнестической
информации и данных клинического разбора
пациента. Организация и особенности
установления контакта с больными в
условиях
стационара.
Клиникопсихологическое
интервью,
патопсихологическое
интервью,
патопсихологическое
и
нейропсихологическое
обследование
3.
Раздел
III.
Основные
психотерапевтические
подходы и техники
работы с больными и
группами риска по
соматоформным
и
психосоматическим
расстройствам
больного. Пути и способы квалификации
интра- и интерпсихических механизмов
симптомогенеза
и
«хронификации»
расстройства.
Тема 6. Супервизия диагностического
процесса и построение диагностического
заключения
Обработка и анализ результатов всех
этапов диагностического процесса. Анализ
ошибок в работе психолога с больными
данного профиля. Правила представления
данных в зависимости от задач обследования.
Анализ возможных психотерапевтических
задач и техник работы с пациентом на основе
результатов диагностического процесса.
Составление и обсуждение возможных
вариантов текста заключения в зависимости
от его адресата.
Тема
7.
Теоретико-методические
основы психотерапевтической работы с
больными психосоматического профиля
Особенности
психотерапевтической
работы
с
больными,
страдающими
различными формами соматоформных и
психосоматических расстройств. Базовые
теории и методы психотерапии в приложении
к данной группе больных. Учет возрастных,
индивидуально-типологических
и
нозотипических особенностей больных при
планировании
и
организации
психотерапевтической помощи.
Тема 8. Ознакомление с содержанием и
процессуальными
характеристиками
отдельных психотерапевтических подходов
и техник
Техники
телесно-ориентированной,
гештальттерапии,
когнитивнобихевиоральной психотерапии; варианты
интегративного
подхода
в
психотерапевтической работе с больным.
Правила подбора психотерапевтической
программы
для
краткосрочной
и
долговременной
психотерапевтической
работы. Психотерапевтическая работа с
психотравмой как возможным механизмом
симптомообразования соматоформных и
психосоматических
расстройств.
Психологическая помощь семье больного.
Тема 9. Ознакомление с работой
психолога в учреждениях разного типа
Ознакомление с работой психолога в
медицинских учреждениях разного типа
(отделения для взрослых хронически
Разработка
проекта
психотерапевтиче
ского
сопровожджения
больного с
соматоформным
или
психосоматическ
им
расстройством,
подготовка
рекомендаций
больных, детские учреждения, учреждения
системы
социального
обеспечения,
интернаты
и
т.п.).
Психологическое
консультирование в условиях амбулаторного
приема больных разного возраста с
нарушениями
психосоматического
характера.
Правила
составления
психологических рекомендаций больным, их
семьям, врачам и социальным работникам.
Таблица 2. Структура дисциплины
Вид работы
Общая трудоемкость
Аудиторная работа:
Лекции (Л)
Практические занятия (ПЗ)
Лабораторные работы (ЛР)
Самостоятельная работа:
Курсовой проект (КП), курсовая работа (КР)2
Расчетно-графическое задание (РГЗ)
Реферат (Р)
Эссе (Э)
Самостоятельное изучение разделов
Контрольная работа (К)3
Самоподготовка (проработка и повторение
лекционного материала и материала учебников и
учебных пособий, подготовка к лабораторным и
практическим занятиям, коллоквиумам, рубежному
контролю и т.д.)
Подготовка и сдача экзамена4
Вид промежуточного контроля
8
семестр
97
68
Трудоемкость, часов
Всего
97
68
68
68
29
29
29
29
зачет
зачет
Таблица 3 – Разделы дисциплины, изучаемые в 8 семестре
№
п/п
Раздел
Дисциплин
ы
С
е
м
е
с
т
р
Неде
ля
семес
тра
Виды учебной
работы, включая
самостоятельную
работу студентов и
трудоемкость (в
часах)
Формы текущего контроля успеваемости
(по неделям семестра)
Форма промежуточной аттестации (по
семестрам)
ЛР СР
2
3
4
На курсовой проект (работу) выделяется не менее одной зачетной единицы трудоемкости (36 часов)
Только для заочной формы обучения
При наличии экзамена по дисциплине
1.
2.
3.
№
Л1
Л2
Л3
Л4
Л5
Л6
Л7
Раздел
I.
Клиникопсихологиче
ское
интервью
Раздел
II.
Комплексно
е клиникопсихологич
еское
обследован
ие больных
с
соматоформ
ными
и
психосомати
ческими
расстройств
ами
Раздел III.
Основные
психотерапе
втические
подходы и
техники
работы
с
больными и
группами
риска
по
соматоформ
ным
и
психосомати
ческим
расстройств
ам
1-4
18
9
Отчет по результатам интервью,
заключение
5-11
25
10
Психосоматическое заключение
1116
25
10
Разработка проекта
психотерапевтического сопровождения
Лабораторные работы
Тема лабораторной работы
Планирование интервью
Супервизия, обсуждение результатов и планирование дальнейшего
хода интервью (продолжение, уточнение необходимых детялей,
развертывание специфических, важных для анализа этиологии
моментов)
Супервизия, обсуждение результатов и планирование дальнейшего
хода интервью (продолжение, уточнение необходимых детялей,
развертывание специфических, важных для анализа этиологии
моментов)
Подготовка заключения по результатам интервью
Планирование клинико-психологического обследования:
теоретический аспект
Планирование клинико-психологического обследования:
методический аспект
Супервизия, обсуждение результатов и планирование дальнейшего
Неделя
1
2
3
4
5
6
7
Л8
Л9
Л10
Л11
Л12
Л13
Л14
Л15
Л16
хода обследования (продолжение, уточнение необходимых детялей,
развертывание специфических, важных для анализа этиологии
моментов)
Супервизия, обсуждение результатов и планирование дальнейшего
хода обследования (продолжение, уточнение необходимых детялей,
развертывание специфических, важных для анализа этиологии
моментов)
Супервизия, обсуждение результатов и планирование дальнейшего
хода обследования (продолжение, уточнение необходимых детялей,
развертывание специфических, важных для анализа этиологии
моментов)
Подготовка психосоматического заключения
Подготовка психосоматического заключения
Психотерапевтическая работа с больными с психосоматическими и
соматоформными расстройствами: анализ подходов
Разработка психотерапевтического сопровождения в конкретном
случае психосоматического и соматоформного расстройтсва
Разработка психотерапевтического сопровождения в конкретном
случае психосоматического и соматоформного расстройтсва
Ознакомление с работой психолога в медицинских учреждениях
разного типа. Подготовка рекомендаций.
Ознакомление с работой психолога в медицинских учреждениях
разного типа. Подготовка рекомендаций.
Домашние практические работы
№
Тема работы
ПР1
Подготовка и проведение клинико-психологического интервьюб с
использованием метода Life-line.
ПР2
Написание заключения по результатам интервью
ПР3
Планирование психосоматического обследования
ПР4
Проведение психосоматического обследования
ПР5
Написание психосоматического заключения
ПР6
Разработка психотерапевтического сопровождения
ПР7
Подготовка рекомендаций
ПР8
Подготовка рекомендаций
8
9
10
11
12
13
14
15
16
неделя
1-3
4
5-6
7-9
10-11
12-14
15-16
15-16
5. Образовательные технологии
Все занятия курса строятся как лабораторные практикумы.
Перечень обязательных видов работы студента:







посещение лабораторных занятий;
ответы на теоретические вопросы на аудиторных занятиях;
активное участие в планировании и выполнения практических заданий;
получение допуска к реализации практических заданий на базе;
проведение интервью и обследования на базе;
анализ результатов и подготовка отчетов и заключений;
активное участие в супервизии своих случаев и случаев коллег.
Курс предусматривать широкое использование в учебном процессе активных и интерактивных
форм проведения занятий (деловые игры, анализ конкретных случаев, дискуссии, супервизии) в
сочетании с внеаудиторной работой в клинике и последующим анализом резульаттов этой работы. В
рамках практикума студенты активно контактируют с медицинским персоналом клиники, наблюдают
специфику их работы, готовят отчетные документы.
Таблица 5 - Интерактивные образовательные технологии, используемые в аудиторных занятиях
Вид
Количество
Используемые интерактивные образовательные
занятия
Семестр
технологии
часов
(Л, ПР, ЛР)
Л
8
ПР
ЛР
Деловые игры, анализ конкретных случаев, дискуссии,
супервизии
Итого:
6. Оценочные средства
промежуточной аттестации
68
68
для
текущего
контроля
успеваемости
и
Текущая аттестация осуществляется на основе участия в аудиторных занятиях, сведений о
посещении базы для проведения практикума, предоставляемых протоколов работы. Основными
средствами являются:
 заключение и отчет по результатам проведения клинико-психологического интервью;
 психосоматическое заключение и отчет о проведении психосоматического обследования;
 разработка проекта психотерапевтического сопровождения и рекомендаций больному с
соматоформным или психосоматичнеским расстройством.
Оцениваются:
 уровень подготовки материала: ориентация в значимых положениях и понятиях, наличие
обоснованной позиции в отношении к тому или иному материалу;
 владение всеми методическими моментами исследования;
 возможности обобщать и делать выводы как в теоретическом материале, так и в анализе
полученных результатов;
 правильность и последовательность в оформлении заключений и отчетов.
Итоговое оценивание (зачет / не зачет) в конце семестра производится по итогам работы в
семестре и завершенности всех практических заданий, что отражено в законченных отчетах, в том
числе для базы.
Материалы, устанавливающие содержание и порядок проведения текущего контроля
успеваемости и промежуточной аттестаций
Для промежуточной аттестации используется следующая система оценивания: 0, 1, 2.
Аттестация опирается на объем проведенных и сданных практикумов:
0- не проведены и не оформлены практиктические задания, выполнявшиеся за отчетный
период;
1- проведены все, но не оформлены или проведены и оформлены более половины
практических заданий, выполнявшихся за отчетный период;
2- проведены и оформлены отчеты ко всем практическим заданиям, выполнявшимся за
отчетный период.
7. Учебно-методическое обеспечение дисциплины
7.1 Основная литература
1. Орлова Е.А. Клиническая психология / Орлова Е.А., Колесник Н.Т. - : Юрайт, 2011. - ISBN
978-5-9916-1291-3.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.2 Дополнительная литература
Александер Ф. Психосоматическая медицина: принципы и применение / Александер Франц;
Пер.с англ. А.М.Боровикова, В.В.Старовойтова под науч.ред. С.Л.Шишкина; Ред.
Е.В.Косилова. - М.: Институт общегуманитарных исследований, 2009. - 336с.: ил. Библиогр.:с.317. - ISBN 5-88230-135-1.
Каплан Г.И. Клиническая психиатрия: Учебное пособие: Перевод с английского дополненный
/ Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж.; Гл.ред. Т.Б.Дмитриева; Отв.ред. Ю.А.Александровский. - М.:
ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. - 304с.: ил. - ISBN 5-88816-010-5.
Менегетти А. Психосоматика: Новейшие достижения / Менегетти Антонио; Пер.с ит.,науч.ред.
М.А.Родик, Е.Н.Ус; Отв.ред. В.А.Дмитриева. - М.: ННБФ "Онтопсихология", 2004. - 360с. Кр.слов.онтопсихол.терм.:с.338. - ISBN 5-93871-022-7.
Методы эффективной психокоррекции / Шерток Леон, Кондрашенко В.Т., Донской Д.И. и др.;
Сост. К.В.Сельченок. - Минск: Харвест, 1999. - 816с. - (Библиотека практической психологии). ISBN 985-433-512-7.
Психиатрия, психосоматика, психотерапия / Бауэр М., Фрайбергер Г., Газельбек Г. и др.; Редсост. К.П.Кискер и др.; Пер.с нем. И.Я.Сапожниковой, Э.Л.Гушанского. - М.: Алетейя, 1999. 504с. - Предм.указ.:с.494. - ISBN 3-13495605-5. - ISBN 5-89321-029-8.
Самосознание и защитные механизмы личности: Хрестоматия / Гоффман Э., Романова Е.С.,
Гребенников Л.Р. и др.; Ред.,сост. Д.Я. Райгородский. - Самара: БАХРАХ-М, 2006. - 656с. ISBN 5-94648-017-0.
7.3 Периодические издания
1. Вестник МГУ. Серия 14. Психология
2. Журнал практического психолога
3. Культурно-историческая психология
7.4 Интернет-ресурсы:
http://www.biblioclub.ru
7.5 Методические указания и материалы по видам занятий
Методические указания к дисциплине «Практикум по психосоматике»
1.1. Провести с подопечным клиническую беседу по методу Life-line. Обследование необходимо
уложить в 60 минут. После обработки и обсуждения результатов должен произойти второй контакт с данными
больными, когда психолог кратко сообщит подопечному «что он выяснил» и даст краткие рекомендации по
образу жизни подопечного.
Мотивировка обследования: обследование – фрагмент исследования по совершенствованию программ
психологической работы с больными.
В ходе обследования необходимо проследить 3 значимые линии Life-line: собственное развитие и
здоровье, семья, профессия и работа. Записать беседу на диктофон. Выделить и обсудить в Заключении
основные события по каждой линии.
1.2. Охарактеризовать тип отношения подопечного к болезни.
1. Гармоничный тип характеризуется трезвой оценкой своего состояния, активным содействием успеху
лечения, нежеланием обременять других своей болезнью, переключением интересов на доступные для
больного сферы жизни при неблагоприятном течении болезни.
2. Эргопатический тип отличается выраженным стремлением продолжать работу во что бы то ни стало,
может быть описан как «уход от болезни в работу».
3. Анозогнозический тип характеризуется активным отбрасыванием мысли о болезни и ее последствиях,
пренебрежительным отношением к болезни, нежеланием лечиться.
4. Тревожный тип отличается беспокойством и мнительностью в отношении неблагоприятного развития
заболевания, поиском информации о болезни и ее лечении, угнетенным настроением.
5. Ипохондрический тип характеризуется сосредоточенностью на субъективных неприятных ощущениях
и стремлением рассказывать о них окружающим.
6. Неврастенический тип характеризуется раздражительностью, особенно при болезненных ощущениях,
нетерпеливостью.
7. Меланхолический тип отличается пессимистическим отношением к болезни, неверием в
выздоровление.
8. Апатический тип отличается безразличием к себе и течению болезни, утратой интереса к жизни.
9. Сенситивный тип характеризуется озабоченностью о неблагоприятном отношении окружающих
вследствие болезни, боязнью стать обузой.
10. Эгоцентрический тип характеризуется требованием исключительной заботы, выставлением напоказ
страданий с целью безраздельного завладения вниманием окружающих.
11. Паранойяльный тип характеризуется крайней подозрительностью к лекарствам и процедурам,
обвинениями окружающих в возможных осложнениях или побочных действиях, лекарств.
12. Дисфорический тип отличается мрачно-озлобленным настроением, ненавистью к здоровым,
обвинениями в своей болезни других, деспотическим отношением к близким.
1.2. Охарактеризовать тип нозогении.
Большинство хронических соматических заболеваний сопровождается психическими симптомами либо
1) вследствие прямого повреждающего действия патологического процесса на функционирование головного
мозга (например, нервозность, возбудимость при гипертиреозе, депрессия, тревога, изменения личности при
опухолях головного мозга); либо 2) вследствие психологического реагирования на факт заболевания. Для
обозначения психогенных реакций, возникающих в связи с соматическим заболеванием, принят термин
«нозогения» или соматопсихическое расстройство. Структура нозогений зависит от психологических,
социальных, конституциональных и органических (параметры соматического заболевания) факторов.
Типология нозогений основана на выделении двух наиболее значимых типов внутренней картины болезни –
гипер- и гипонозогнозии.
Гипернозогнозия определяется высокой значимостью соматического страдания. Человек воспринимает
свое заболевание диффузно, неструктурированно, не отделимо от собственной личности (это называется Эгосинтонность). Для гипонозогнозии характерна совокупность противоположных признаков – тенденция к
недооценке значимости соматического страдания, проявления болезни воспринимаются оторвано от себя, как
чужеродные (Эго-дистонное отношение) больной убежден в возможности самостоятельного совладания с нею.
Выделенные типы дифференцируются в зависимости от: 1.Способа формирования образа болезни;
2.Ведущей модальности реагирования; 3. Субъективной локализации контроля.
При гипернозогнозии соматическое страдание воспринимается как совокупность угрожающих жизни
симптомов заболевания. Образ болезни складывается в виде перцептивной схемы непосредственно под
воздействием переживаний, связанных с выраженным телесным дискомфортом.
При гипонозогнозии, напротив, заболевание воспринимается как совокупность информации об
имеющемся соматическом неблагополучии. Образ болезни складывается в виде концептуальной схемы.
Для гипернозогнозии предпочтительна эмоциональная модальность реагирования на заболевание
(подавленность, тревога, страх); для гипонозогнозии – когнитивно-поведенческая, которая реализуется в
субъективном анализе собственного поведения.
Гипернозогнозии свойственно пассивное совладание с заболеванием, характеризующееся отказом от
каких-либо самостоятельных действий, попытками переадресовать ответственность за все значимые события,
связанные с соматическим страданием, другим лицам.
Для гипонозогнозии, напротив, предпочтительно активное совладание, реализующееся в принятии
личной ответственности за все значимые ситуации, ассоциирующиеся с болезнью, и в самостоятельных
действиях, направленных на минимизацию ее проявлений.
Гипер- и гипонозогнозия - это полюса, задающие крайние клинические варианты нозогений. В основе
формирования нозогностических эмоциональных отношений лежат определенные особенности структуры
личности, сформированные прежде всего ССР.
1.3. Подготовить психосоматическое заключение.
Основой для построения схемы обследования может являться структура психосоматического заключения.
Само заключение, чтобы выполнить возложенную на него функцию, должно быть системным, синдромным,
целостным и, в то же время, индивидуализированным. Психологическое заключение, как правило, пишется по
основным моментам проведенного исследования. Схема написания заключения служит ориентировочной
схемой движения в консультировании подопечного и задает основные линии беседы для психолога –
консультанта. Написание заключения – это один из методов рефлексивного анализа проделанной психологом
работы, это обобщение конкретного консультативного случая, структурирование предложенного подопечным
материала, выделение общего механизма проблемы и основа для построения психологической помощи именно
этому конкретному человеку. Наконец, заключение – формальный документ, который позволяет разделить
сферы ответственности психолога и врача, позволяет показать, что поставленные перед психологией задачи
решаются, и продемонстрировать, что освещается еще очень много других проблем, связанных с ситуацией
заболевания, но не входящих в компетенцию врача. Подобное документальное разделение сфер деятельности важный шаг в структурировании отношений психологов и врачей, который позволяет прекратить борьбу за
«власть и влияние».
Подобно тому, как нет, и не может быть стереотипного построения исследования, стереотипного подбора
методик, тестов, вопросов, может не быть и четкого стандарта в составлении заключения. Каждое заключение
составляется обычно как ответ на поставленный психосоматической проблемой конкретный вопрос. Эти
вопросы могут быть продиктованы, запросом лечащего врача и разрешать такие проблемы как: 1) установление
дифференцированного диагноза между органическим нарушением и функциональным состоянием; 2)
оценивание эффективности проводимого лечения; 3) поиск причин затруднений в лечении (в том числе,
отсутствия желания больного лечиться и др.); 4) организация диалога между врачом и подопечным и т.п.
Основной метод проведения психосоматического исследования - это клиническая беседа, направленная
на изучение не отдельных функций и специфики деятельности подопечного, (хотя в отдельных случаях
возможны и необходимы именно данные процедуры), а на изучение особенностей переживания и личностного
реагирования, на исследование жизненной ситуации подопечного, представленной в пространственном и
временном контексте (основные сферы деятельности, их содержание в прошлом, настоящем и будущем),
которые вызывают или трансформируют или сами изменяются в ситуации заболевания. Заключение является
синдромным, системным анализом всего проведенного исследования, а также является вариативным в
зависимости от каждого конкретного случая, от превалирующих тем беседы, от изменения стратегии и т.д., но,
тем не менее, оно должно включать в себя следующие основные моменты:
1. Анамнез из медицинской истории болезни. В медицинской карте (желательно еще до обследования
познакомиться с ней и сделать необходимые выписки) важно обратить внимание на основной диагноз
подопечного, как давно он поставлен, каков был дебют заболевания, течение, развитие болезни, каковы
лечебные мероприятия, была ли госпитализация, как изменяется состояние подопечного, каковы жалобы,
предъявляемые врачу, чем болел ранее, как часто возникают рецидивы и др. Необходимо сравнить, насколько
совпадает представление о заболевании подопечного с объективными показателями катамнеза (такой же
диагноз поставил себе подопечный или нет, тяжелее он или легче; знает ли он свой диагноз, развернуты ли его
страдания по традиционной для этого заболевания схеме или имеются особенности, развиты или неразвиты
представления о болезни, уплощены и схематизированы, или наоборот, ВКБ богаче и дифференцированней и т
д.), совпадает ли объективное ухудшение статуса болезни с какими-либо событиями в жизни и т.п.
2. Состояние подопечного на момент начала и окончания беседы. В этой части заключения
описывается внешний вид подопечного («вегетатика», невротизация: покраснение, побледнение, покусывание
губ, смотрит ли в глаза, особенности мимики, речи, и т п.), фон его настроения, отношение к беседе (смущен,
взволнован, рад, равнодушен, зол и т.д.); обозначаются поводы для беседы, выбранные и предложенные
психологом, и реакция на них подопечного). Необходимо отметить изменения в отношении подопечного к
психологу и к процессу их взаимодействия по ходу беседы.
3. Структура ВКБ на настоящий момент. Это этап дифференцированного анализа каждого из уровней
ВКБ.
а). Уровень ощущений - анализируется, насколько представлены ощущения, насколько выражен и
дифференцирован спектр жалоб, насколько точна локализация ощущений, как это связано с объективными
медицинскими показателями, с диагнозом, с его тяжестью, с прошлыми заболеваниями. Выделяют не только
структуру болезненных ощущений, но и динамику: выражены ли проявления астении, истощаемости,
присутствует ли лабильность ощущений в зависимости от деятельности, времени суток, изменения социальной
ситуации и т.д.
Можно выделить несколько крайних вариантов проявлений этого уровня: 1. Отсутствие ощущений,
бессимптомное протекание болезни (это может быть вследствие особенностей личностного реагирования и
развития восприятия своей телесности – алекситимия, анозогнозия, игнорирования заболевания в результате
иных ведущих мотивов и т.д.). 2. Многочисленность и многоплановость ощущений, их крайняя
дифференцированность и лабильность, характерное усиление объективно незначительных соматических
симптомов или появление симптомов без убедительных соматических оснований, восприятие нейтральных
стимулов как болезненных и т.п. 3. Искажение ощущений, при котором возможно игнорирование объективных
симптомов соматического заболевания, и развитое ощущение иных симптомов, свидетельствующих о другом
субъективно воспринимаемом, но объективно не регистрируемом процессе в организме.(например, при
нозофобии).
Для определения и интерпретации этого уровня кроме данных клинической беседы может быть
использован, например, Гиссенский опросник соматических жалоб и т.п.
б). Эмоциональный, чувственный уровень – определяются эмоциональные реакции на болезненные
ощущения и эмоциональные реакции на последствия болезни в жизни человека. Для выявления данных
реакций анализируется ведущий фон настроения, степень выраженности эмоционального отношения к
заболеванию, качество ведущего эмоционального реагирования (тревога, страх, агрессия, озлобленность,
игнорирование, эйфория и т д.), его оценка, характер оценки, возможность вербализации эмоционального
состояния (многоречивые красочные описания или отсутствие описания, классические штампы, социально
приемлемое выражение эмоций и т. п., т.е. наличие признаков алекситимии). Важно обратить внимание на
следующие характеристики - присутствует ли и насколько выражена лабильность эмоций, их суточные
колебания, насколько они совпадают с лабильностью болевых ощущений и с различной (приятной/неприятной)
деятельностью подопечного.
В психосоматике для определения этого уровня ВКБ разработано немало тестов, например, можно
использовать Торонтскую алекситимическую шкалу.
в). Интеллектуальный уровень - на этом уровне анализируется представление подопечного о своем
заболевании, его причинах, степени тяжести, прогнозе, определяется его осведомленность в процессе лечения,
значении лекарственных средств, диагностических и терапевтических процедур, анализируется системность,
точность, ясность представления о болезни, и ее оценка, изменение или искажение уровня ощущений и эмоций
под влиянием концепта болезни, соответствие этого представления объективной медицинской картине
заболевания, т.е. на этом этапе необходимо качественное изучение личностного значения болезни.
В этой части анализа можно выделить несколько линий исследования: 1. «Хронотоп больничной палаты»
- последствия взаимодействия подопечного со всеми уровнями медицинского учреждения, с медсестрами,
врачами поликлиники, врачами отделения, с соседями по палате. Этот материал позволяет определить,
насколько представление о своем заболевании насыщено мифами, постулатами, насколько и в какой форме в
нем отражены различные формы и прогнозы этого заболевания, присутствующие у соседей по палате, можно
ли заметить явления ятрогении, плацебо-эффекта. 2. Социальный контекст болезни – насколько течение
заболевания у подопечного соответствует культурным мифам и стереотипам данного времени, принятым в
обществе по отношению к процессу боления в целом (принимает ли он традиционную роль больного, ее
оценку, ее преимущества и недостатки, использует ли он эту роль в своих целях или противится роли больного,
игнорируя свое заболевание), к процессу протекания именно этого заболевания; насколько целостно
представление о синдроме заболевания и насколько оно совпадает с традиционным представлением об этом
синдроме в обществе. Как отражены в означивании болезни представление общества о причинах и
последствиях заболевания, как отражается в когнитивной картине болезни ведущее отношение к больному этой
болезнью в обществе (избегают, жалеют, смеются и т.п.). 3. Представления о процессе боления в целом и
представление о данном заболевании в семье. В этом пункте анализа выясняются основные установки по
отношению к болезни, принятые в семье, основные заболевания членов семьи, методы лечения, способы
отношения к больным остальных членов семьи, возможная разница в отношении к болеющим взрослым и
детям, мужчинам и женщинам или выделении особого члена семьи и особого к нему отношения. Выясняется
отношение семьи к конкретному заболеванию и отношение членов семьи к заболевшему этой болезнью
подопечному, участие членов семьи в переживании данной ситуации. На основании данных линий возможно
определение ведущего типа отношения к болезни, основного способа переживания, трактовки и интерпретации
ситуации боления, что приводит к образованию личностного значения болезни (например, болезнь как
препятствие, враг, наказание, слабость организма, облегчение, ущерб и т.д.), которое необходимо обосновать в
заключении.
г). Мотивационный уровень - анализируется преморбидная мотивационная структура личности, прежние
ведущие сферы деятельности и перестройка преморбидной структуры мотивов под воздействием новых
мотивов, возникших в результате болезни, определение новой ведущей деятельности, личностного смысла
болезни и основного способа преодоления, совладания (или иначе переживания или ведущего типа
используемой защиты) с ситуацией болезни, оценка эффективности стратегии преодоления кризисной
ситуации. Жизненное значение для подопечного обстоятельств болезни в отношении к мотивам его
деятельности определяется по степени структурированности и многообразия его интересов, социальных ролей,
сфер ответственности в профессиональной деятельности, в семье в отношении с друзьями и пр. и оценки им
болезни как препятствия для реализации основных потребностей в этих сферах его деятельности.
Выделяют три основные варианта соотношения болезни и мотива, опираясь на которые возможен анализ
мотивационного уровня: 1. Преградный или негативный смысл болезни, характеризующийся фрустрацией
основных потребностей физического и социального существования, что может вызывать особый тип
реагирования на заболевание – его отрицание, анозогнозию, сопровождающуюся искажением самооценки
уровня здоровья (ее завышением), неопределенностью восприятия заболевания и других негативных ситуаций,
нереалистичным планированием будущего, отказом от лечения. 2. Позитивный смысл болезни характеризуется
созданием новой, более благоприятной ситуации для реализации старых мотивов, ранее не имевших
возможности для воплощения, повышением самооценки в тех сферах, где ранее она была недостаточной,
отсутствие проработанного уровня ощущений, «хронификация» состояния боления. 3. Конфликтный смысл
болезни характеризуется порождением нового мотива сохранения здоровья, что воспринимается подопечным
как препятствие для реализации прежних мотивов. Данная ситуация имеет два выхода: либо игнорирование
болезни (тогда ситуация развивается по сценарию первого варианта), либо «сдвиг мотива на цель» и сужение
круга мотивов до единственного - сохранение здоровья, жизни. Для этого состояния характерно усиленное
внимание к процессу лечения, активное посещение всевозможных процедур, легкость в перенесении
болезненных исследований и пр., образ будущего представлен только ситуацией ближайшего лечения.
Данные варианты личностного смысла определяют и тип реагирования в ситуации заболевания (или
ведущий тип защиты), который может быть характерен только для данной ситуации или определяться всей
жизнью подопечного, поэтому необходимо проанализировать не только планы на будущее, ведущие типы
деятельности, основные сферы интересов, но и стандартный способ реагирования подопечного в других
кризисных для него ситуациях. Это могут быть и прошлые случаи заболевания, и события, относящиеся к
другим сферам жизни (конфликты с родными, проблемы на работе и др.), в которых выясняется основной
способ решения этих проблем. Важно посмотреть не только способы совладания, присущие подопечному в
настоящее время, но и способы реагирования на проблемную ситуацию членов его семьи, его способы,
используемые в детстве, проанализировать сходства и различия, взаимозависимость и взаимодополняемость
способов реагирования подопечного и членов его семьи, выделить стереотипные последовательности).
4. Динамика развития ВКБ
Изучение динамики ВКБ предполагает последовательное, поэтапное развертывание линии развития
реагирования на болезнь, с поиском причинно-следственных связей между уровнями. Необходимо определить
начало ее формирования, ход развития и предположить прогноз на будущее изменение ВКБ.
Следует учитывать, что развитие ВКБ - не линейный процесс, в котором каждый из уровней определяет
изменение предыдущего и следующего, уровень мотивации изменяет уровень ощущений, а уровень
эмоциональной оценки – когнитивный, и наоборот. Например, возникновение недифференцированных
ощущений оценивается как болезненное и угрожающее событие, негативное для человека, что вызывает
порождение целого ряда гипотез устрашающего характера и мыслей по поводу изменения жизни и возможных
препятствий в реализации жизненных планов. Это, в свою очередь, усиливает негативное эмоциональное
реагирование, которое повышает внимание к своему внутреннему, телесному состоянию и способствует
оцениванию нейтральных соматических проявлений как болезненных. В результате возрастает спектр
соматических жалоб, что ведет к усилению эмоционального напряжения и порождению новых, более
«страшных» гипотез, что способствует переосмыслению ведущих мотивов и центрированию на мотиве
сохранения здоровья с отказом от прежних интересов. Далее этот человек выбирает в качестве ведущего типа
переживания ситуации регрессию, укладывается в постель, ищет сочувствия у окружающих, придумывает
щадящий режим дня, что при соблюдении этих придуманных правил ведет к некоторому снижению
эмоционального напряжения. И тогда защита эффективна, но чаще всего несоблюдение правил ведет к
усилению субъективной тяжести болезни и защита перестает себя оправдывать, цикличность продолжается,
тяжесть состояния усугубляется, что ведет к «хронификации» болезни. Выделяют два способа формирования
ВКБ: либо начальным уровнем является уровень ощущений и субъективно заболевание начинается с
продромного состояния и поиска возможных объяснений этого состояния; либо первичный уровень
формирования – это интеллектуальный уровень, при котором начало формирования ВКБ начинается с
постановки диагноза, в результате которого появляется его эмоциональная оценка и пересмотр мотивационной
сферы, далее появляются первые ощущения, напрямую связанные с основным мифом о протекании болезни.
Эти данные можно собрать только с помощью контент-анализа протокола беседы, основной темой
которой является тема о развитии заболевания, когда оно появилось впервые, что чувствовал подопечный, что
подумал, какова была его реакция, что происходило дальше и т.д. если ситуация хроническая, то необходимо
проанализировать данные всего хода заболевания – от первого появления до последнего рецидива. Также
необходимо совмещать данные этой темы с остальным контекстом повествования, с остальными сферами
жизни, такими как отношения с родными, на работе, с друзьями, основной сферой интересов, выявлять сферы
конфликтов, искать взаимосвязи конфликтов и состояния здоровья, изменения жизненных планов в результате
заболевания, изменения отношений с окружающими. Только при полном исследовании жизненного контекста
подопечного и его деятельности в этом контексте возможно полноценное понимание причин индивидуальной
динамики ВКБ.
5. Определение ведущего уровня ВКБ - это новый этап анализа и новый уровень обобщения
полученного материала, предполагающий синдромное, иерархичное рассмотрение строения ВКБ, выделение
первичного, вторичного и третичного звена особенностей или нарушений в ее строении. Ведущий уровень
можно определить по нескольким параметрам: во-первых, это тот уровень, с которого началось строение
именно такого, качественно-специфичного, индивидуального вида картины заболевания, уровень первичного
нарушения, особенности или искажения. Он является причиной специфичности, а остальные уровни следствием этой специфичности.
Эта впервые появляющаяся особенность уровня определяется при изучении динамики развития ВКБ.
Этот уровень неявно или явно представлен во всех уровнях ВКБ, его изменения опосредуют и структурируют
все остальные уровни, он является призмой, через которую преломляются и отражаются остальные уровни.
Этот «угол преломления» и будет одинаков в остальных уровнях. Он наиболее дифференцирован,
структурирован и проработан подопечным. В ходе беседы на него делается акцент, и это основной аспект в
описании больным своего состояния и в его интерпретации, (это страхи или мысли по поводу будущего, или
попытки объяснения своего состояния, рационализирование, или описание эмоций или соматических жалоб с
явной эмоциональной окраской, или акцент на способах лечения и т.д.). Этот уровень определяет появление
особого типа критической ситуации: стресс (физиологическое, неспецифическое реагирование – 1 уровень);
фрустрации (лишенное мотивосообразности или организованности целью, аффективное поведение –2
уровень); конфликт (внутренние противоречие и невозможность сделать выбор между противоположными
потребностями, установками, ценностями, и невозможность выйти из ситуации, не решив ее – 3 уровень);
кризис (дезорганизация личности, возникающая из-за невозможности реализации своего замысла, жизненного
пути – 4 уровень).
6. Определение причин и источников развития заболевания и специфики ВКБ.
Эта часть исследования принадлежит к области семейного консультирования и психотерапии, поэтому
описание и анализ получаемых данных производится с использованием терминологии этой сферы. В этом
пункте заключения необходимо, во-первых, выявить механизм образования соматического синдрома из
психологического контекста жизни подопечного (его основных психологических конфликтов), т.е. найти
причину появления заболевания, и причину появления именно этой болезни. Во-вторых, проанализировать
зависимость формирования индивидуального хода развития ВКБ от условий, в которых происходит это
развитие, т.е. объяснить особую динамику развития ВКБ.
Выяснение причин появления соматического заболевания может быть структурировано несколькими
основаниями: во-первых, необходимо условно разделять психосоматическое заболевание от
соматопсихического. (Конечно, это сделать очень нелегко и не всегда обоснованно, так как процесс
взаимодействия психологической и соматической компоненты представляет собой циркулярный,
взаимопроникающий процесс, и в течении болезни соматические проявления обуславливают появление
психологических и наоборот. Но, если сделать акцент именно на первичном уровне, на уровне возникновения
заболевания, то это разделение теоретически присутствует, и по-разному определяется основными
психосоматическими школами. Можно выделить несколько крайних вариантов в решении этой (одной из
основных) психосоматической проблемы. Первый подход предполагает, что любое соматическое заболевание
имеет психологическую основу, нерешенный конфликт, который выражается в символической форме
(например, подход Н, Пезешкиана), поэтому в любом случае можно найти связь болезни и условий
деятельности подопечного. Крайним вариантом этого взгляда на причины заболевания является точка зрения
З.Фрейда, который видел в качестве причины не только заболевания, но любой травмы и несчастного случая,
нерешенный психологический конфликт.
Второй, противоположный вариант решения этой ситуации – традиционно-медицинский, когда любому
заболеванию находится объективное объяснение в виде «чужих» вирусов, микробов, бактерий, вызывающих
разрушение организма на разных уровнях: от внутриклеточного, тканевого, органного до нарушения
функциональных систем, а появление психологических нарушений обосновывается интоксикацией головного
мозга последствиями патологического процесса. В этом случае психологические причины в возникновении
заболевания отвергаются в принципе или им отводится роль второго плана, в которой они вынуждены только
сопровождать течение болезни. Исходя из этих рассуждений, вероятность нахождения истины видится где-то
ближе к середине, в отдалении от крайних, глобальных обобщений. Это теоретическое отступление призвано
обосновать выбор точки зрения в одном из самых спорных и нерешенных вопросов психосоматики и опору на
проверенные этими точками зрения факты.
Итак, разделение психосоматического и соматопсихического заболевания может происходить по
нескольким параметрам: во-первых, необходимо выявить наличие или отсутствие прямой связи межу
возникновением соматического заболевания и ситуацией психологического конфликта. Эта кризисная ситуация
обычно имеет один и тот же механизм образования, и в разных внешних условиях, в разном возрасте, в разных
сферах деятельности можно увидеть одну и ту же неразрешимую для подопечного задачу. Если эта связь
присутствует, то можно говорить о психосоматической природе заболевания.
Второе основание, необходимое для того, чтобы разграничить и структурировать причины появления уже
только психосоматического заболевания (пока соматопсихические нарушения не рассматриваются),
заключается в значении конфликтной ситуации для подопечного. Необходимо выяснить, чем является
психологическая проблема и болезнь для человека: 1. Психологическая проблема - это препятствие для
реализации мотива, она имеет межличностный, осознанный характер, а болезнь - способ его реализации. 2.
Психологическая проблема – это проблема внутриличностная, в межличностном пространстве она может быть
не представлена, болезнь не решает проблему, а указывает на нее. 3. Психологическая проблема носит
специфичный характер, с необходимостью вызывающий появление соматических симптомов (ситуации
ятрогении). Пока остановимся на первых двух вариантах, имеющих хронический характер кризисной ситуации.
Необходимо разграничить значение болезни как единственного способа избавления от проблемы, что
выражается в «уходе» в заболевание, или болезни как единственного способа проявления того, что эта ситуация
для человека проблемна. Это не одно и то же. Так как в первом случае - это ситуация регрессии, которая дает
возможность для реализации потребности и решения конфликта. Во втором случае, конфликт таким способом
не решается, потребность не реализуется, а болезнь является лишь замещением открытого эмоционального
реагирования на ситуацию и осмысленной, осознанной и рефлексивной ее переработки. Конфликт остается
скрытым от подопечного и окружающих, и на фоне психологически благополучной жизненной ситуации
появляется заболевание.
В ситуации ухода в заболевание можно говорить об особом способе разрешения конфликта, поэтому
необходимо выяснить, как и когда сформировался этот способ реагирования и какие именно проблемы этот
способ решает. В данном случае формируется особая ВКБ, с ярким эмоциональным компонентом и условной
желательностью заболевания.
Вторая ситуация свидетельствует об особом развитии личности, имеющей основной нерешенный
конфликт (если говорить языком психоанализа – это конфликт базового доверия/недоверия и конфликт
сепарации/индивидуации, которые знаменуются в любой проблемной для подопечного ситуации потерей
объекта, связей близости, привязанности и ощущением пустоты, потерянности, брошенности). Этот конфликт
не осознается подопечным, но для его смягчения выбираются особые средства реагирования – вытеснение
агрессии, отрицание конфликтности ситуации, перенос вины на себя за проблемную ситуацию для того, чтобы
иметь возможность ее контролировать, работая над собой, становясь все более «хорошим», и т.д. В этом особом
развитии личности выделяют несколько видов: 1. Развитие алекситимии, 2. Особое невротическое развитие с
преобладанием оральных (по психоанализу) черт личности и использованием примитивных защит или
способов реагирования на конфликтную ситуацию. В этом случае ВКБ может не быть выстроена, может
отсутствовать эмоциональное реагирование и дифференциация ощущений, так как само по себе заболевание в
большинстве случаев не интересно для данного подопечного и у него часто отсутствуют средства для того,
чтобы структурировать эти уровни.
В любом из этих случаев, независимо от того, выбран ли подопечным единственный соматический
способ решения проблем, или это особое развитие личности, эти заболевания становятся хроническими и
постоянно «рецидивируют».
Особый случай возникновения ВКБ соматического заболевания – это явления ятрогении, которые
являются актуальной психологической конфликтной ситуацией и провоцируют появление или усугубление
телесных симптомов. Это не является привычным для подопечного способом реагирования на
психологическую проблему, а объясняется самой спецификой этой ситуации. ВКБ в этом случае имеет бурную
динамику, и конфликт может разрешиться при поступлении более адекватной случаю информации, т.е. это не
обстоятельства хронического и повторяющегося заболевания и психологического конфликта, а актуальная
ситуация, которая может перейти в хроническую при развитии ипохондрической ВКБ по причине отсутствия
помощи или не проявления собственной активности в поиске дополнительной информации.
Психосоматическим заболеваниям обычно присущи различные виды тяжести состояния: 1. Это
функциональные состояния, не имеющие видимых, явных или достаточных органических нарушений.
(Конверсионные симптомы – подвид функциональных состояний, имеющих в отличие от них явный
символический смысл соматических нарушений, связанный с психологическим конфликтом). 2. Психосоматозы
– заболевания, имеющие органические изменения, но связанные с конфликтной ситуацией (это может быть и
способ решения проблем (снятие с себя ответственности и возможность легитимного отдыха, возможность
получить любовь и заботу), а может быть и особый тип развития личности, имеющей базовый конфликт.).
Соматопсихическим нарушениям не свойственны функциональные состояния. Соматопсихические нарушения
явно и прямо не связаны с не решаемым психологическим конфликтом и не имеют в основе особого,
психосоматического типа развития личности. В этом случае в качестве причин появления заболевания
большую роль имеет генетический фактор и особенности отношения к здоровью (пренебрежение, повышенное
внимание, особые ситуации, в которых невозможно было заботится о здоровье и т п.), что уже относится к
области психосоматики и выступает отдельной единицей исследования. (Изучаем особенности жизни и
ситуации, в которой возникло заболевание) В результате соматического заболевания также формируется ВКБ,
иначе называемая нозогенией, и эта ВКБ индивидуальна для каждого подопечного, а это уже касается второго
пункта данной части заключения.
Второй аспект этой части заключения - это анализ зависимости формирования индивидуального хода
развития ВКБ от условий, в которых происходит это развитие, т.е. анализ особой динамики развития ВКБ. Для
того, чтобы структурировать индивидуальные особенности развития ВКБ, особенности ее динамики
необходимо выделить критерии для анализа. Эти критерии являются общими для психосоматического и
соматопсихического заболевания.
На формирование ВКБ влияют:
1. Особенности самого заболевания, его оценка в культуре, его последствия для подопечного, его
патологические процессы, повреждающие организм человека. В этом случае при анализе полученного
материала можно опираться на феноменологические особенности развития личности и специфику
реагирования, описанные в литературе, при различных видах заболеваний, а также на медицинское
представление об объективном процессе начала, течения и исхода заболевания и его последствий для
организма человека.
2. Особенности ССР. В этом пункте заключения необходимо проанализировать хронотоп развития
личности подопечного, пересечение многих пространственных и временных категорий в ситуации
возникновения и течения заболевания. Схема для структурирования материала традиционна для семейного
консультирования: 1. Анализ ситуации на данный момент. В этом пункте описываются основные сферы
деятельности (основные социальные роли) подопечного и возможности их реализации, т.е. какова его
профессиональная деятельность, насколько она ему интересна, существуют ли проблемы в отношениях с
коллективом, проблемы карьеры, соответствует ли его профессия его мечтам и планам, какова возможность
реализации этой деятельности с его болезнью. Каковы его интересы, хобби, увлечения, отношения с друзьями,
какова семейная ситуация, его роли мужа/жены, родителя, ребенка. Выясняется ведущая сфера деятельности, и
иерархия значимости этих сфер для подопечного до заболевания, во время заболевания и его планы на будущее,
определяются возможные конфликты этих сфер до заболевания и во время заболевания, анализируется как
пересекаются конфликты в этих сферах, существовавшие до заболевания с ситуацией болезни, как в связи с
этим меняется характер протекания заболевания, его ВКБ и характер решения этих конфликтов.
В семейной ситуации необходимо выяснить присутствие возможной дисфункциональности, которая
существовала до заболевания или возникла во время болезни и проанализировать как сказалась эта возможная
дисфункция на характер ВКБ и наоборот, как появление болезни изменило семейную ситуацию (конфликты
отложены, разрешены или усугубились) анализ проводится по следующим параметрам: 1. Структура семьи и
структурные параметры: состав, подсистемы, уровень близости/сплоченности в семье, насколько выражена
гибкость в распределении ролей, какова иерархия, существуют ли коалиции, как выглядят внутренние и
внешние границы. Анализируется характер структурных проблем (межпоколенные коалиции, реверсии
иерархии, несбалансированность по уровням гибкости и сплоченности, возникновение устойчивых
треугольников и др.) Как это согласуется с ситуацией заболевания, изменилась ли структура семьи с
возникновением заболевания или нет, к чему это привело? 2. Коммуникация. В этой части анализируются
существующие правила общения и рассматриваются возможные проблемы (парадоксы коммуникации,
пунктуационные проблемы, скрытая коммуникация и т.д.) изменение характера общения в связи с болезнью. 3.
Ролевой аспект семьи. Кто и какие роли играет в семье, какие ролевые последовательности существуют и кто
какие обязанности выполняет в социально принятых ролях и ролях, существующих вне зависимости от семьи
(кто глава семьи, кто прибирает, готовит, обеспечивает материально и т.д), и индивидуальных ролях для этой
семьи («обвинитель» – «обвиняемый», «аутсайдер» и т.д.), появились ли новые роли в связи с заболеванием,
утратились ли старые. 4. Функция симптомов в семейной системе. Существует ли у членов семьи какое-то
проблемное поведение (проблемы в школе, алкоголизация, и т.д), присутствует ли оно у подопечного, какую
функцию оно выполняет в семье (стабилизирует брак, супружесткие отношения или провоцирует изменения),
изменилось ли проблемное поведение членов семьи или подопечного в связи с заболеванием, стало ли само
заболевание играть определенную функцию в семейной системе (спасло супругов от развода, приблизило детей
или развод стал неизбежен, обострились конфликты и т.п.). 5. Фазы развития семьи. На какой фазе или
переходном этапе между фазами развития находится семья в данный момент, какие перед ней стоят задачи, что
из этого она уже решила, а что осталось неразрешенным, какие задачи нерешены еще на предыдущих этапах.
Как эти задачи согласуются с ситуацией заболевания. 6. Каковы основные сферы возможных конфликтов, каков
механизм конфликтов, каковы возможные стереотипные, циркулярные последовательности во взаимодействии
членов семьи, как в них встраивается ситуация заболевания. 7. Каковы последствия для личности подопечного
соединения подобной семейной ситуации и ситуации заболевания, как это отражается на ВКБ, каковы его
обычные способы реагирования на проблемную ситуацию, какие ситуации ему кажутся проблемными, как это
связано с заболеванием?
История развития семьи и остальных сфер деятельности начинается с анализа линии жизни от периода
детства и жизни с родителями до ситуации на настоящий момент. Кроме основных линий анализа, выделенных
в первом пункте схемы, эта часть исследования выполняет ряд дополнительных функций – выяснение условий
формирования основных особенностей личности, поиск стереотипных циркулярных последовательностей в
порождении и разрешении конфликта, выделение основного механизма функционирования конфликта,
нахождение центральных конфликтов и проблемных сфер подопечного, поиск возможной связи между
основными проблемными сферами, основным способом решения кризисных ситуаций и ситуацией
заболевания, прослеживание связи между психологическими конфликтами и возникновением заболевания,
анализ протекания заболеваний в разные периоды жизни подопечного, в разных семейных ситуациях и
рассмотрение особенностей ВКБ того периода.
3 этап – это анализ будущей ситуации. На этом этапе рассматриваются планы подопечного на будущее во
всех сферах жизни: на работе, в семье, в болезни, анализируется их адекватность, системность, и соотносится с
прогнозом развития ВКБ.
Таким образом, этот пункт анализа позволяет выяснить причины появления заболевания и особенности
формирования ВКБ и обосновать появление различных вариантов отношения к болезни (от игнорирования
заболевания и отсутствия ВКБ до ипохондричского состояния и субъективной невозможностью излечения), и
различную динамику течения заболевания (быстрое прекращение лечения или затяжное состояние болезни при
давно закончившемся патологическом процессе или при даже не начинавшемся органическом нарушении, либо
развернутая, тягостная ВКБ, при объективно небольшом органическом дефекте). В Заключении делаются
основные выводы по двум большим блокам и их основным, определяющим параметрам: 1. Анализ причин
появления заболевания. 2. Анализ причин специфики формирования ВКБ.
7. Основной вывод о данных, полученных при исследовании – это последний пункт заключения. Здесь
необходимо кратко, с выделением причинно-следственных связей, резюмировать причину появления
заболевания, особенности ВКБ, ее иерархию, ведущий уровень, динамику, специфику ВКБ, прогноз на будущее
развитие ВКБ и ответить на практический запрос: что необходимо внести в систему групповой работы, куда
включен Ваш подопечный, чтобы учесть интересы развития его ВКБ.
Используемые для проведения практикума методики
Торонтская алекситимическая шкала
Алекситимия характеризуется четырьмя типичными признаками с разной степенью их выраженности в
каждом отдельном случае (Бройтигам и др., 1999):
1. Своеобразная ограниченность способности фантазировать. Пациент затрудняется или оказывается
просто неспособным пользоваться символами, результатом чего является своеобразный тип мышления,
который можно определить как «механический», «конкретный». Речь идет о связанном с текущим моментом,
ориентированном на конкретные реальные вещи мышлении, которое почти не затрагивает внутренние объекты,
лишено колоритности, в разговоре утомляет собеседника и часто производит впечатление настоящей тупости.
Оно организовано прагматически-технично и направлено на механическую функциональную сторону
описываемого.
2. Типичная неспособность выражать переживаемые чувства. Пациент не в состоянии связывать
вербальные или жестовые символы с чувствами. Чувства испытываются, если они вообще имеются, как нечто
неструктурированное, во всяком случае не передаваемое словами. Они часто описываются через окружающих
(«Моя жена сказала», «Врач сказал»), либо вместо чувств описываются соматические ощущения.
3. Примечательно, что психосоматические пациенты очень приспособлены к товарищеским отношениям,
что даже определяется как «гипернормальность». Их связи с конкретным партнером характеризуются
своеобразной «пустотой отношений». Поскольку они не в состоянии разбираться в психологических
структурах, то остаются на уровне конкретно-предметного использования объектов.
4. Из задержки на симбиотическом уровне и связанного с этим недостатка дифференцировки субъект–
объект вытекает неспособность к истинным отношениям с объектом и к процессу переноса. Происходит
тотальное идентифицирование с объектом; психосоматический больной существует с помощью и благодаря
наличию другого человека (его «ключевой фигуры»). Отсюда становится понятным, почему потеря
(вымышленная или реальная) этой «ключевой фигуры» («потеря объекта») так часто обнаруживается как
провоцирующая ситуация в начале (или при ухудшении) болезни.
Таким образом, алекситимия рассматривается как некая совокупность признаков, характеризующих
психический склад индивидов, предрасполагающий их к специфически психосоматическим заболеваниям. В
последние годы ее рассматривают как фактор риска развития многих заболеваний.
Бланк опросника Торонтской алекситимической шкалы
Инструкция. Вам будет предложено некоторое количество вопросов; на вопросы следует отвечать
поочередно, не возвращаясь к предыдущим ответам. Не нужно тратить время на обдумывание.
Пропускать вопросы нельзя. Давайте только один ответ на каждое утверждение.
Вопрос
Совер
Скорее Ни то Скоре Соверше
шенно не
ни
е
нно
не
соглас друго согла согласен
согласе ен
е
сен
н
1. Когда я плачу, я всегда знаю почему
2. Мечты – это потеря времени
3. Я хотел бы быть не таким застенчивым
4.Я часто затрудняюсь определить, какие
чувства я испытываю
5. Я часто мечтаю о будущем
6. Мне кажется, я способен заводить
друзей так же легко, как и другие
7. Знать, как решать проблемы, более
важно, чем понимать причины этих
решений
8. Мне трудно находить правильные слова
для моих чувств
9. Мне нравится ставить людей в
известность о своей позиции по тем или
иным вопросам
10. У меня бывают физические
ощущения, которые непонятны даже
докторам
11. Мне недостаточно знать, что что-то
привело к такому результату, мне
необходимо знать, почему и как это
происходит
12. Я способен с легкостью описать свои
чувства
13. Я предпочитаю анализировать
проблемы, а не просто их описывать
14. Когда я расстроен, я не знаю, печален
ли я, испуган или зол
15. Я часто даю волю воображению
16.Я провожу много времени в мечтах,
когда не занят ничем другим
17. Меня часто озадачивают ощущения,
появляющиеся в моем теле
18. Я редко мечтаю
19. Я предпочитаю, чтобы все шло само
собой, чем понимать, почему произошло
именно так
20. У меня бывают чувства, которым я не
могу дать вполне точное определение
21. Очень важно уметь разбираться в
эмоциях
22. Мне трудно описывать свои чувства
по отношению к людям
23. Люди мне говорят, чтобы я больше
выражал свои чувства
24. Следует искать более глубокие
объяснения происходящему
25. Я не знаю, что происходит у меня
внутри
26. Я часто не знаю, почему я сержусь
Интерпретация результатов: Ответ «совершенно согласен» оценивается в 1 балл, «совершенно не
согласен» – в 5 баллов. С тем же значением, но с отрицательным знаком оцениваются следующие вопросы: 1, 5,
6, 9, 11, 12, 13, 15, 16, 21, 24.
Оценка уровня алекситимии производится путем суммирования баллов, полученных за ответы на
вопросы. Уровень алекситимии у здоровых людей – до 62 баллов, 63-73 балла – зона риска, свыше 74 баллов –
наличие алекситимии.
Ниже приведен средний уровень алекситимии у больных с психосоматическими расстройствами,
больных неврозами и здоровых лиц (р<0,01).
Примерные результаты по данной шкале при следующих психосоматических заболеваниях:
бронхиальная астма 71,8+1,4; гипертоническая болезнь 72,6+1,4; язвенная болезнь 71,1+1,4; неврозы 70,1+1,3.
Контрольная группа здоровых 59,3+1,3.
Гиссенский опросник соматических жалоб
Выявляет интенсивность эмоционально окрашенных жалоб по поводу физического самочувствия.
Физическое состояние человека влияет на эмоциональный стереотип поведения. Это следствие влияния
соматики на психику. Но возможно и обратное воздействие - сложившийся у личности эмоциональный
стереотип поведения накладывает отпечаток на переживание физической состояния. Эмоциональный стереотип
поведения оказывает давление на восприятие органических состояний.
В медицине существует понятие «субъективный уровень заболевания». В отличие от объективной
картины соматических нарушений, субъективный уровень отражает, как человек эмоционально интерпретирует
состояние своего здоровья. При этом каждое отдельное ощущение сопровождается субъективным
эмоционально окрашенным восприятием, а сумма таких ощущений определяет интенсивность субъективных
недомоганий.
Суммарная оценка интенсивности эмоционально окрашенных жалоб по поводу физического состояния
образует самостоятельный и весьма значимый фактор, определяющий психический статус личности.
Инструкция. Поставьте после каждого пункта опросника цифру, соответствующую вашему обычному
состоянию: 0 – не беспокоит никогда; 1 – беспокоит очень редко; 2 – временами беспокоит; 3 – часто беспокоит;
4 – беспокоит почти постоянно.
Бланк Гиссенского опросника психосоматических жалоб
Я чувствую следующие недомогания
0
нет
1
слегк
а
2
несколь
ко
3
значитель
но
4
сильн
о
Ключ
1. Ощущение слабости
2.Сердцебиение, перебои в сердце или
замирание сердца
3. Чувство давления или переполнения в
животе
4. Повышенная сонливость
5. Боли в суставах и конечностях
6.Головокружение
7. Боли в пояснице или спине
8. Боли в шее (затылке) или плечевых
суставах
9. Рвота
10. Тошнота
11. Ощущение кома в горле, сужения горла
или спазма
12. Отрыжка
13. Изжога или кислая отрыжка
14. Головные боли
15. Быстрая истощаемость
16. Усталость
17. Чувство оглушенности (помрачения
сознания)
18. Чувство тяжести или усталости в ногах
19. Вялость
20. Колющие или тянущие боли в груди
21. Боли в желудке
22. Приступы одышки (удушья)
23. Ощущение давления в голове
24. Сердечные приступы
E
Ощущение слабости
Повышенная сонливость
Быстрая истощаемость
Усталость
Чувство оглушенности
Вялость
M
Чувство переполнения в животе
Рвота
Тошнота
Отрыжка
Изжога
Боли в желудке
G
Боли в суставах и конечностях
Боли в пояснице или спине
Боли в шее, затылке или плечевых суставах
Головные боли
Чувство тяжести или усталости в ногах
Ощущение давления в голове
H
Сердцебиение, перебои в сердце
Головокружение
Ощущение кома в горле
Тяжесть в груди
Приступы одышки
Сердечные приступы
Обработка данных:
Вычисляются суммарные оценки недомоганий, составляющих шкалы:
Е: Истощение. 1+4+15+16+17+19. Характеризует субъективное представление человека о
наличии/потере жизненной энергии и потребности в помощи. Коррелирует с депрессивным состоянием,
алекситимией.
М: Желудочные жалобы. 3+9+10+12+13+21 Шкала отражает выраженность психосоматических
желудочных недомоганий (эпигастральный синдром).
G: Ревматический фактор. 6+7+8+14+18+23 Шкала выражает субъективные страдания человека,
носящие алгический или спастический характер.
Н: Сердечные жалобы. 2+6+11+20+22+24 Обычно у здоровых испытуемых сердечные жалобы наиболее
необоснованны. Высокий балл по шкале свидетельствует о приписывании себе несуществующих симптомов с
целью привлечь внимание или обратиться за помощью.
Общий балл: Общий балл показывает интенсивность соматических жалоб. Хорошо коррелирует с
депрессией, алекситимией, личностной тревожностью. Эта шкала включает все 24 приведенные выше жалобы
и представляет собой интегральную оценку 4-х предыдущих шкал. Шкала характеризует общую эмоционально
окрашенную интенсивность жалоб.
Необходимо подчеркнуть, что указанные шкалы не отражают клинические синдромы, которые позволяют
диагностировать то или иное заболевание. Они представляют собой среднее сочетание ощущаемых человеком
физических недомоганий.
Интерпретация результатов:
Оценка для первых четырех шкал находится в диапазоне от 6 до 24 баллов(так как каждая шкала
содержит 6 пунктов), для 5-шкалы как суммарного показателя четырех предыдущих оценка может
варьироваться от 0 до 96 баллов.
Нормативов для отдельных шкал не предусмотрено. Оценивается общий балл исходя из того, что при
максимально возможной сумме в 100 баллов среди здоровых людей 50% имеет менее 14 баллов, 75 % – менее
20, 100 % – менее 40 баллов.
Пример протокола (только протокола, не заключения!!!) обследования (фрагмент, студенческий,
очень неплохой, можно подражать!)
Р.В. (53 года). Поступила в терапевтическое отделение больницы 12 октября в 11.50. Диагноз при
поступлении: Артериальная гипертензия II степени, риск III. Основная форма -миокардиодистрофия
смешанного генеза. Сопутствующее заболевание - бронхиальная астма в течение трех лет без обострения. ВСД.
Дисциркулярная энцефалопатия. Жалобы: ноющие боли в области сердца, головная боль разлитого характера,
общая слабость, раздражительность. Повышенное артериальное давление в течение нескольких лет. Ухудшение
в течение последних 10 дней после стрессовой ситуации. Заключение невролога: Периодические
приступообразные двусторонние головные боли, головокружение, тошнота, боль и хруст в шее, шум в ушах,
снижение памяти, одышка, сердцебиение, утомляемость. После лечения на момент повторного
неврологического обследования 25.10.2005: исчезновение головных болей, тошноты. Сохранилась умеренное
головокружение, утомляемость.
Побеседовать с больной посоветовал врач, обозначив, что у подопечной возбужденное эмоциональное
состояние, и она часто жалуется на проблемы с мужем. Знакомство с подопечной произошло в палате. На
момент прихода психолога в палате происходила оживленная беседа между пациентками. Психолог
поздоровался с больными, поинтересовался, кто из них Р.В. Подопечная отозвалась, смеясь, стала рассказывать,
что ее «перетянули» на процедуре, и она с трудом двигается (другие больные также посмеялись над этим).
Психолог представился и предложил побеседовать. Р.В. воодушевленно сказала: «А давайте здесь! Я все равно
все им рассказываю. Они все обо мне знают!» Психолог настоял на проведении беседы вне палаты, и пациентка
согласилась.
Р.В. оказалась женщиной с приятной внешностью, опрятной и аккуратной. У нее была тщательно
сделанная прическа. Беседа состоялась в холе стационара (помещение, где в то время никого не было, изредка
мимо проходили другие больные или медсестры). Р.В. села на близком расстоянии от психолога, когда
рассказывала об особо интимных событиях, норовила дотронуться до психолога рукой, подсаживалась еще
ближе. Во время беседы больная преимущественно улыбалась, воодушевленно рассказывала о себе и своей
жизни. Беседа началась с расспроса о самочувствии, причинах госпитализации, болезни. Р.В. рассказала, что в
данный момент отлично себя чувствует, выспалась, пребывает в хорошем настроении. Сказала, что при
поступлении ее мучили головные боли, боли в сердце («как будто кто-то его хватает и отпускает»). Сразу после
описания симптомов больная обозначает, что их вызвали конфликты с мужем. Р.В. рассказывает, что у нее
защемление в области бедра (показывает на себе), но отмечает, что вытяжение снимает боль. Кроме того,
больная рассказывает об утомляемости, усталости. На вопрос о том, какой у нее диагноз, подопечная с улыбкой
отмечает, что ей самой это интересно и называет: «С сердцем что-то, остеохондроз». …
Р.В. говорит об улучшении состояния в больнице: «Не знаю, какие таблетки мне дают, но становится
легче, Может, какие-то успокоительные». В целом о болезни пациентка говорит неохотно, во время обсуждения
этой темы постоянно переходит к рассказу конфликтах с мужем. …
Р.В. рассказывает, что болела и болеет редко. В детстве ничем не болела. Помнит только, что в 18 лет
лежала в больнице, когда заболела ревматизмом («после простуды»). О подробностях течения заболевания
ничего не помнит, Кроме того, подопечная рассказывает, что болеет бронхиальной астмой, но говорит об этом
как о несущественном заболевании. В родительской семье подопечной «болели редко, некогда было... в деревне
жили. Там работа, охота». Рассказывает, что у отца ноги были больные и ему делали компрессы из трав. Мать
умерла от рака желудка: «У хороших специалистов лечили, но быстро умерла, не помогло». Дядя тоже раком
болел. Р.В. рассказывает о магическом происхождении рака: «Женщина большую жабу подбросила в огород.
После этого все началось». …
Подопечная считает, что ее мать была волевой, решительной, целеустремленной женщиной: «Как там
говорится? На скаку коня остановит, в горящую избу войдет». Отца описывает как трудолюбивого человека:
«Правда, пил много». Р.В. говорит, что у нее было счастливое детство, хорошие отношения с родителями. …
Подопечная полагает, что основная причина заболевания состоит в том, что ее доводит муж: «Понимаете,
он дурак. У него же невралгия тройничного нерва. Ну, Вы знаете, что это значит. Он такой психованный... а мне
достается». Особенности поведения мужа Р.В. связывает с его болезнью (невралгия) и тем, что он часто
выпивает. Подопечная не без удовольствия рассказывает о том, что «под старость лет муж перешел на
высокооплачиваемую работу, стал крутым, может себе все позволить. Но я тоже хорошую зарплату получаю».
Но вместе с тем появились проблемы: «Он постоянно доводит, оскорбляет, а у меня голова болит после этого.
...на работу невозможно ходить. И я решила отомстить ему - уволиться. Пусть один деньги зарабатывает». …
Р.В. рассказывает, что во время отпуска пошла на работу и сообщила коллегам, что больше не выйдет. Ее
уговаривали остаться («Я-то хороший специалист со стажем»), но она твердо заявила о своем решении. После
этого она сделала себе хорошую прическу, накрасилась и красиво оделась, убралась в квартире: «Я хотела
показать, какая я». Из слов Р.В.: «Он рано вернулся с работы. У него там сорвалась баня и выпивка... и в
бильярд не смог поиграть. Пришел, увидел, что я такая красивая стою, перец чищу около раковины. А его это
взбесило... подошел, взял тряпку, швырнул ее, говорит: «Что она не на месте лежит?!» А потом стал орать на
меня, оскорблял. У меня и стала болеть голова, сердце».
По словам Р.В., такие конфликты с мужем происходят очень часто, но она молчит, держит все в себе, не
отвечает, «а он может оскорблять такими словами, что не передашь... стыдно. Но никогда не бил, я бы не
потерпела». Подопечная говорит, что многие советуют ей развестись: «... и Вы, наверное, сейчас думаете, что я
дура, что с таким мужем живу. А сын говорит, что не надо разводиться под старость лет. Вот так терплю всю
жизнь». На вопрос о том, изменяется ли отношение мужа к ней, когда она начинает болеть, пациентка отвечает
следующим образом: «Нет. Я лежу, мне плохо, а он даже не подходит. Сразу идет в другую комнату, говорит,
что притворяюсь, И никак не помогает. ...считает, что болеть можно только один день».
Р.В. говорит, что лечится сама: пьет таблетки, заваривает травы, обматывает голову капустным листом.
При этом «муж злится, считает, что я намеренно делаю, чтобы показать, что болею». А на вопрос о том, как она
ухаживает за мужем во время его болезни, она отвечает: «О, я для него все делаю. Ухаживаю за ним, делаю, что
надо. ...он редко болеет и не лечится. К врачам не ходит». Через некоторое время на вопрос, как сейчас
протекает общение с мужем, пациентка отвечает: «Он сначала вообще не звонил, а теперь звонит и любезный
такой... спрашивает, как у меня дела, клянется, что не будет кричать на меня... наверное, надоело только яйца
жареные есть. Может, будет ценить меня».
В клинику пациентка обращалась неоднократно. Год назад она пришла с той же проблемой: «Я не стала
ей (врачу) рассказывать о муже, просто сказала, что голова болит... Потом меня к неврологу отправили, я ей все
рассказала. Она мне говорит: «Разводитесь, и все пройдет. Ваши болезни от мужа»... А потом меня отправили к
психиатру. Я ходила к нему 30 раз, он мне все рассказывал о том, как я с мужем ругаюсь. Говорил все, говорил,
рисовал что-то, что по кругу все идет, объяснял. Зачем? А тридцатый раз прихожу, вижу, он спит в своем
кабинете, и решила его не будить. Думаю, устал, пусть поспит. А он проснулся потом, увидел меня и стал
ругать медсестер, что они его не разбудили. Долго ругал, а я говорю: «Да, что вы так беспокоитесь?» ...и стала
сама его успокаивать. Сама ему помогала, а не он мне. А потом он сказал, что мне не нужна его помощь, и я
больше к нему не приходила». Я пошла на массаж, и мне с первого раза помогло, голова перестала болеть, а
психиатр не помог за 30 раз». …
По словам Р.В., конфликтные отношения с мужем были с момента знакомства. «Я тогда училась в
училище. Где жила, там и познакомилась. В общежитии первый раз встретились, прям так в халате и
познакомилась... Любила-то другого, недоступного. Он такой важный ходил, красивый. А я тогда думала, что
он и не посмотрит на меня... Я красивая была очень, но из деревни приехала в старой, некрасивой одежде. А
девчонки там городские были красиво одеты. Любила я его очень и до сих пор люблю (на глазах появляются
слезы). А мой муж был простой, но тоже высокий, красивый. Я от него забеременела, думала аборт сделать, но
тетя сказала, что может, потом детей не будет вообще. И пришлось замуж выходить». Первый конфликт
произошел через несколько недель после знакомства: «Мне подруга посоветовала, что нужно строго говорить с
мужчинами.... я ему сказала слово против, а он меня в грудь ударил, что я упала. И поняла, что такому нельзя
противиться... с ним нельзя спорить».
Р.В. рассказывает о том, что у мужа есть пристрастия к алкоголю («Он так стресс снимает») и азартным
играм («Считает себя крутым, ходит в автоматы играть... сын его научил этому»). Подопечная говорит, что эти
пристрастия ей не мешают: «Он всю зарплату проиграл, но деньги еще есть... мне все равно, что он деньги
проигрывает. Но если много будет проигрывать, я точно разведусь... Сын для невестки все делает. За границу
она часто ездит и три шубы у нее дорогие. И я тоже этого хочу. А сын считает, что мне этого не надо». …
На вопрос о том, как подопечная с мужем любит проводить время, она отвечает: «В отпуск прошлым
летом вместе ездили, но не отдохнули. У него было обострение невралгии... ходил к зубному, в санатории
сидел... ни туда, ни сюда не сходишь... вообще, он сам развлекается: ходит в клубы, в баню, в автоматы... я ему
не нужна, старая. По молодости еще любил меня, а сейчас что? На старость лет и не нужна. Постель только раз
в месяц... Но и сейчас он меня тоже любит, конечно». По словам Р.В., в ее отношениях с мужем ничего нельзя
изменить: «Он ведь дурак... что тут поделаешь? Ничего».
У Р.В. есть два сына, которые живут отдельно от родителей (у старшего своя семья, а младший учится в
другом городе в университете). «Они тоже обижают меня... Старший взял деньги в долг на свадьбу, долго
пришлось выплачивать. Я очень переживала. ...с младшим проблемы были из-за наркотиков, но ничего
серьезного... отправили его учиться специально в закрытое учреждение, где строгие правила...». …
Пациентка описывает себя как решительную, оптимистичную, независимую, заботливую женщину,
считает, что может повести за собой толпу. Отмечает, что стояла во главе разных общественных организаций,
что всегда помогала более несчастным: «Однажды, защищала человека, просила, чтобы ему жилье дали, а когда
дошла до меня очередь, мне квартиру не дали из-за этого». Считает, что на работе ее высоко ценят: «Когда я
пришла говорить о том, что уволюсь, меня уговаривали остаться. Начальница просила. Я для нее - стимул. Она
видит, что я в ее возрасте, но такая красивая, энергичная, и она старается быть такой же, смотря на меня».
Несмотря на это, через полчаса беседы, отвечая на другие вопросы, Р.В. отмечает: «...вообще, меня сократить
могут. Не хочу там оставаться». Описывая взаимоотношения в палате, подопечная отмечает, что является
заводилой, веселит всех, говорит, что «все нравятся, даже храпуша наша. Хорошая женщина, но так громко
храпит. Первое время я даже плакала. Так обидно было, что у меня болит голова, а она храпит. Я ушла из
палаты, легла здесь, а потом медсестра подошла и положила меня в другую палату». Р.В. нравится
медперсонал: «Только загруженные такие, бедные... времени нет на нас. Так много обязанностей, а зарплата
маленькая». …
Р.В. считает, что ей нужно пройти курс мануальной терапии: «Я знаю, что поможет, нога перестанет болеть.
Там врач хороший». Подопечная полагает, что ничего в ее жизни не изменится с возвращением домой. В конце
беседы Р.В. сказала, что у нее улучшилось настроение, попросила приходить еще. Психолог пожелал ей
скорейшего выздоровления.
8. Материально-техническое обеспечение дисциплины
Видеокамера, телевизор.