ПРИЛОЖЕНИЕ № 1 ПРИЛОЖЕНИЕ 1. ИНВЕСТИЦИОННАЯ ЗАЯВКА Наименование проекта: _______________________________________________ Сведения подготовлены: ____________________________(наименование Инициатора проекта1) ____________________________(наименование Получателя средств) Удостоверяем, что указанная в настоящей анкете информация является полной и достоверной и может быть подтверждена в случае необходимости документально. Выражаем согласие на полную проверку достоверности вышеуказанных данных. Обязуемся своевременно информировать Внешэкономбанк обо всех изменениях данной информации, а также о существенных изменениях финансового состояния. От Инициатора проекта: _______________________________________ (наименование должности) __________________ (подпись) ________________(инициалы и фамилия) (место для печати) От Получателя средств: 1 Если Получатель средств и Инициатор проекта совпадают, то заполняются только строки, предусмотренные для Получателя средств. В графах, предусмотренных для Инициатора проекта, ставятся прочерки. 1 _______________________________________ (наименование должности) __________________ (подпись) ________________(инициалы и фамилия) (место для печати) Дата заполнения Инвестиционной заявки « » 20 года Раздел 1. Общие сведения об Инициаторе проекта, Получателе средств и Основных участниках проекта 1.1. 1.2. Наименование организации в соответствии с учредительными документами (полное и сокращенное) Роль организации в инвестиционном проекте _________________________________ Инициатор проекта Получатель средств Поручитель (залогодатель, гарант) Генеральный подрядчик Инвестор Кредитор Иное (указать, что именно) _________________________________ Также указываются условия участия в проекте _________________________________ 1.3. Организационноправовая форма _________________________________ 1.4. Основные виды деятельности _________________________________ 1.5. Основные виды производимой _________________________________ 2 продукции (предоставляемых услуг) 1.6. Срок деятельности предприятия, лет 1.7. Среднесписочная численность работников, человек 1.8. _________________________________ Указывается на дату заполнения Инвестиционной заявки _________________________________ Основные финансовые В соответствии с годовой финансовой показатели за каждый отчетностью за 20 год: год из последних трех лет (или за весь период валюта баланса _________________ хозяйственной деятельности, если объем реализации _______________ меньше трех лет) чистая прибыль _________________ Финансовые показатели указываются в соответствии с последней квартальной отчетностью. 1.9. Место нахождения, в соответствии с учредительными документами. Фактический адрес (основание владения помещением по фактическому адресу). 1.10. Почтовый адрес _________________________________ 1.11. Телефон _________________________________ 1.12. Факс _________________________________ 1.13. ОКПО _________________________________ 1.14. ОКОПФ _________________________________ _________________________________ 3 1.15. ОКФС _________________________________ 1.16. ОКВЭД _________________________________ 1.17. ОГРН _________________________________ 1.18. ИНН _________________________________ 1.19. КПП _________________________________ 1.20. Банковские реквизиты _________________________________ 1.21. Руководитель организации или иное уполномоченное лицо _________________________________ Ф.И.О полностью _________________________________ Должность ________________________________ Дата вступления в должность ________________________________ На основании каких документов уполномочен подписывать документацию ________________________________ % в уставном капитале ________________________________ Паспортные данные ________________________________ Участие в деятельности и/или капитале других юридических лиц 1.22. Главный бухгалтер организации _________________________________ Ф.И.О полностью 4 _________________________________ Должность ________________________________ Дата вступления в должность ________________________________ % в уставном капитале ________________________________ Паспортные данные ________________________________ Участие в деятельности и/или капитале других юридических лиц 1.23. Сотрудник организации, ответственный за взаимодействие с Банком _________________________________ Ф.И.О полностью _________________________________ Должность _________________________________ Контактный телефон, факс и электронная почта 1.24. Уставный капитал Указываются: размер объявленного уставного капитала, млн. рублей ____________________________ размер оплаченного уставного капитала, млн. рублей ______________________________ количество акций количество обыкновенных акций _______________________________ количество привилегированных акций _______________ 5 _______________________________ 1.25. Данные о наличии неудовлетворенных обязательств (претензий) в соответствии с судебными решениями перед государственными органами, физическими и юридическими лицами Указываются наименования организаций и характеристика неисполненных обязательств _________________________________ 1.26. Данные о наличии задолженности по налогам и иным обязательным платежам в бюджетные и внебюджетные фонды 1.27. Данные о судебных разбирательствах, сумма требований по которым превышает 3,000,000 рублей, за последние 3 года Указываются наименования сторон, характеристика судебного разбирательства, включая стадию рассмотрения Сведения о всей цепочке собственников (включая конечных бенефициаров) и органах управления Получателей средств, залогодателей и поручителей Сведения представляются по форме, установленной для Внешэкономбанка соответствующими органами исполнительной власти РФ. Форма представления информации размещается на официальном сайте Внешэкономбанка в сети Интернет. 1.28. _________________________________ _________________________________ ________________________________(наименование Участника проекта) 6 ________________________________(наименование должности) ________________________(подпись) _______________________(инициалы и фамилия) (место для печати) Дата заполнения: « » 20 года 7 Раздел 2. Общая информация о проекте2 2.1. Цель проекта _________________________________ 2.2. Ожидаемый результат _________________________________ 2.3. Тип проекта строительство с «нуля» реконструкция модернизация выпуск новой продукции на действующем производстве расширение действующего производства иное _________________________ 2.4. Краткое описание сути проекта 2.5. Место реализации инвестиционного проекта Место расположения (регистрации) объекта инвестирования Информация о степени проработки проекта Указываются: 2.6. _________________________________ _________________________________ дата и уровень принятия решения о необходимости реализации проекта _________________________________ степень готовности проектной документации (приводится список имеющейся документации по проекту), в том числе наличие необходимых экспертных заключений по проекту, предусмотренных законодательством РФ (налоговых, юридических, экологических, технико-экономических и иных) _________________________________ перечень ранее проведенных и Здесь и далее в данном Приложении все денежные показатели указываются в млн. рублей, все сроки указываются в годах. 2 8 осуществляемых в настоящее время мероприятий по реализации проекта _________________________________ 2.7. Наличие договоренностей между Участниками проекта Указывается какие письменные договоренности с Участниками проекта были достигнуты на момент заполнения Инвестиционной заявки (в том числе, предварительные). При этом приводится список подтверждающих документов (например, соглашения о намерениях). В качестве предварительных договорённостей могут рассматриваться предложения о технических, технологических и качественных характеристиках работ, индикативные предложения по финансированию и иные предложения от Основных участников проекта. _________________________________ 9 Раздел 3. Направленность проекта и его отраслевая принадлежность 3.1. Проект направлен на: устранение инфраструктурных ограничений экономического роста (допускается указание более одного Российской Федерации варианта ответа) развитие инноваций повышение эффективности использования природных ресурсов охрану окружающей среды улучшение экологической обстановки экспорт товаров и услуг (более 50% выручки проекта поступает от реализации за пределами территории Российской Федерации товаров, работ, услуг, производимых/оказываемых российским юридическим лицом на территории Российской Федерации; или от оказания работ/ услуг российским юридическим лицом за пределами территории Российской Федерации или на территории Российской Федерации иностранному физическому лицу и/или иностранному юридическому лицу и/или не являющейся юридическим лицом по праву иностранного государства иностранной организации) повышение энергоэффективности развитие территориальных кластеров развитие монопрофильных муниципальных образований иное _________________________ 10 3.2. 3.3. Краткое обоснование соответствия проекта вышеуказанным направлениям Проект реализуется в следующих отраслях (проект может реализовываться в нескольких отраслях): Обоснование приводится в свободной форме _________________________________ авиастроение ракетно-космический комплекс судостроение электронная промышленность атомная промышленность тяжелое машиностроение транспортное машиностроение специальное машиностроение энергетическое машиностроение металлургия (производство специальных сталей) деревообрабатывающая промышленность оборонно-промышленный комплекс агропромышленный комплекс стратегические компьютерные технологии и программное обеспечение информационно-коммуникационные системы медицинская техника и фармацевтика проект предусматривает производство товаров и/или оказание услуг, создающих условия для развития выше перечисленных отраслей иное 3.4. Обоснование отнесения проекта вышеуказанной отрасли (отраслям) _________________________ Краткое обоснование в свободной форме. Обязательно приводится код(коды) из Общероссийского классификатора видов экономической деятельности, которому 11 соответствует проект _________________________________ 12 Раздел 4. Влияние реализации проекта на экономику и общество Российской Федерации 4.1. Реализация проекта соответствует приоритетам развития Российской Федерации и субъектов Российской Федерации Да Нет Если ответ «Да», то укажите, согласно каким программам, концепциям развития, иным нормативно-правовым актам органов власти Российской Федерации и/или субъектов Российской Федерации _________________________________ 4.2. Каким из перечисленных критериев общегосударственного значения соответствует проект реализация проекта основана на механизмах государственно-частного партнерства реализация проекта будет финансироваться, в том числе, из средств Инвестиционного фонда Российской Федерации реализация проекта запланирована в рамках федеральной целевой программы, региональной программы, иного нормативно-правового акта органов власти Российской Федерации и/или субъектов Российской Федерации, в рамках которого предусмотрено финансирование проекта из федерального и/или регионального бюджета проект направлен на создание объектов инфраструктуры и иных объектов, предназначенных для обеспечения функционирования особых экономических зон по согласованию с Банком, иные основания отнести проект к имеющим общегосударственное значение 4.3. Обоснование соответствия проекта Обоснование указывается в свободной форме 13 вышеуказанным критериям в пункте 4.2. 4.4. _________________________________ Бюджетная и макроэкономическая эффективность проекта 4.4.1 Бюджетный эффект от реализации проекта положителен (проект бюджетно эффективен)3 Да Нет Дополнительно указываются: формула расчета бюджетного эффекта _________________________________ какие бюджетные доходы и расходы учитывались при расчете бюджетной эффективности, их величина _________________________________ размер бюджетного эффекта _________________________________ Положительный бюджетный эффект определяется как превышение дисконтированных доходов федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации или муниципального образования, связанных с реализацией проекта, над соответствующими дисконтированными бюджетными расходами. 3 В качестве бюджетных доходов, в том числе, могут учитываться: а. ежегодное увеличение налоговых выплат и иных отчислений в бюджет, а также во внебюджетные фонды; б. экономия бюджетных средств, складывающая из расходов, запланированных в бюджете, необходимость осуществления которых отпадет в случае реализации данного проекта; в. дополнительные дивидендные выплаты (в случае предоставления государством долевого (акционерного) финансирования); г. процентный доход (при предоставлении государством заёмного финансирования); д. косвенные бюджетные доходы. В качестве бюджетных расходов, в том числе, могут учитываться: а. бюджетное финансирование проекта, осуществляемое на безвозвратной основе; б. субсидирование процентной ставки по кредиту, выданного коммерческими финансовыми институтами или Банком для реализации проекта; в. косвенные бюджетные расходы. 14 значения (диапозон значений) и способ определения бюджетной ставки дисконтирования _________________________________ 4.4.2 Социальноэкономический эффект проекта положителен (проект макроэкономически эффективен)4 Да Нет Дополнительно указываются: метод оценки социально-экономического эффекта (формула расчета социальноэкономического эффекта и его размер в рублях (если рассчитывался) и/или описание качественных подходов к его оценке) _________________________________ какие положительные и отрицательные социальноэкономические компоненты социальноэкономического эффекта учитывались при его расчете, с указанием единиц измерения Макроэкономическая эффективность проекта – наличие положительного социально-экономического эффекта на муниципальном/региональном/федеральном уровне (в зависимости от масштабности проекта), связанного с реализацией проекта и определяемого как положительная разница между положительным и отрицательным воздействием проекта на экономику и общество. 4 В качестве вариантов воздействия на экономику и общество, в том числе, могут быть учтены: а. изменение уровня занятости (например, создание дополнительных рабочих мест), в процентах; б. превышение уровня зарплаты, пособий и иных выплат работникам, участвующим в реализации проекта, над среднеотраслевым / средним в регионе, в процентах; в. создание новых объектов (реконструкция существующих), повышение качества и перечня услуг в сфере образования, здравоохранения, культуры, спорта, социального обеспечения, жилищно-коммунального хозяйства и т.д.; г. изменение экологических условий; д. изменение эффективности использования природных ресурсов; е. изменение демографической ситуации; ж. повышение производительности труда, в процентах. 15 _________________________________ 4.5. 4.6. Финансировались ли в России, по информации Инициатора проекта, коммерческими финансовыми институтами/ банками развития ранее аналогичные проекты в отраслях экономики, указанные в разделе 3.3. Инвестиционной заявки Может ли проект, по информации Инициатора проекта, быть профинансирован коммерческими финансовыми институтами? Да Нет Если ответ «Да», то указываются проекты и детально описываются условия их финансирования Дополнительно может быть приложено соответствующее заключение независимого финансового консультанта или иная подтверждающая информация _________________________________ Да Нет Если нет, то в свободной форме перечислить причины полученного/ ожидаемого отказа от коммерческих финансовых институтов финансировать проект. Дополнительно может быть приложено соответствующее заключение независимого финансового консультанта или иная подтверждающая информация _________________________________ 4.7. Готовы ли Да коммерческие Нет финансовые Если ответ «Да», то укажите: институты, по информации какие именно коммерческие финансовые Инициатора проекта, институты могут принять участие в финансировать проект финансировании проекта при условии участия в _________________________________ нем Банка условия их участия в проекте _________________________________ 16 Дополнительно может быть приложено заключение независимого финансового консультанта иная подтверждающая информация о возможности финансирования проекта коммерческими финансовыми институтами при условии участия в нем Банка _________________________________ 4.8. Укажите, почему участие Банка в финансировании проекта не нанесет ущерба интересам коммерческих финансовых институтов Краткое обоснование в свободной форме _________________________________ 17 Раздел 5. Характеристика инвестиционного качества проекта 5.1. 5.1.1 5.1.2 Характеристика инвестиционной привлекательности проекта Валюта, в которой произведены финансовые расчеты Срок прогнозного периода в годах Срок постпрогнозного периода в годах (если применимо) Чистая приведенная стоимость по проекту (NPVproject) ________________________________ ________________________________ ________________________________ Значение NPVproject, рассчитанное на основании номинальных денежных потоков ________________________________ Цифрами ________________________________ Прописью В том числе, если применимо, размер заключительной стоимости (terminal value) ________________________________ При диапазоне номинальной ставки дисконтирования в % (с указанием ставки дисконтирования, применявшейся при расчете) ________________________________ 5.1.3 Дисконтированный срок окупаемости проекта (DPBPproject), в годах ________________________________ Цифрами ________________________________ Прописью 5.1.4 Предполагаемая структура и условия финансирования проекта 18 5.1.4.1 Общая стоимость проекта5 ________________________________ Цифрами ________________________________ Прописью В том числе: ранее осуществленные затраты по проекту ________________________________ предстоящие инвестиции в проект ________________________________ 5.1.4.2 Объем средств, уже вложенных в проект, с указанием собственных инвестиций Получателя средств Указывается объем средств, уже вложенных в проект, с указанием перечня Участников, уже произведших данные вложения в проект, объем и условия вложения средств каждым из них ________________________________ Структура финансирования предстоящих затрат 5.1.4.3 Размер финансирования, запрашиваемый у Банка ________________________________ Цифрами ________________________________ Прописью 5.1.4.4 Другие средства ________________________________ Цифрами ________________________________ Прописью Общая стоимость проекта – общая сумма ранее осуществленных и планируемых инвестиций в проект, включая затраты на подготовку проекта и предпроектные работы (подготовку проектно-сметной документации, получение необходимых согласований и разрешений, проектно-изыскательские работы и т.д.), проектные работы (строительные, монтажные, пуско-наладочные работы и т.д.), капитальные вложения (приобретение зданий, сооружений и оборудования и т.д.), подбор и обучение персонала, инвестиции в оборотный капитал. Планируемые инвестиции в проект указываются в номинальных ценах (с учетом прогнозной инфляции соответствующих затрат). Ранее осуществленные инвестиции в проект указываются отдельно по фактической величине понесенных и документально подтвержденных затрат. 5 19 5.1.4.5 Процентное соотношение различных источников финансирования предстоящих затрат Собственные средства Получателя средств ________ %, ___________млн.рубл. Средства Банка _________% Другое долевое финансирование (указать источники) _______%,___________млн.рубл. Другое долговое финансирование (указать источники) ________%,___________млн.рубл. 5.1.4.6 Тип запрашиваемого финансирования у Банка Долговое финансирование Кредитная линия с лимитом выдачи (с ограничением обязательной суммы выдаваемых средств) Кредитная линия с лимитом задолженности (с ограничением максимального размера единовременной задолженности) Иное ________________ Долевое финансирование Долевое (акционерное) финансирование Иное ________________ Предоставление гарантии Предоставление поручительства Указывается пояснение ________________________________ 5.1.4.7 Предполагаемые условия финансирования проекта Банком В случае долгового финансирования указываются запрашиваемые условия: стоимость кредитных ресурсов (в %) 20 ________________________________ отсрочка по обслуживанию и погашению основного долга (в годах и месяцах) ________________________________ срок возврата кредита (в годах и месяцах) ________________________________ график погашения кредита ________________________________ В случае долевого финансирования указываются запрашиваемые условия: доходность инвестируемых средств Банка (доходность капитала) ________________________________ срок выхода Банка из проекта ________________________________ способ выхода Банка из проекта В случае предоставления гарантии (поручительства) указываются запрашиваемые условия: размер гарантии (поручительства) ________________________________ срок предоставления ________________________________ предполагаемая стоимость предоставления гарантии (поручительства) ________________________________ 5.1.5 Характеристика обеспечения по проекту 21 5.1.5.1 Наличие обеспечения по проекту Указывается тип, объем и валюта обеспечения Банковская гарантия ___________ Наименование банка гаранта _________________________ Поручительство(а) ____________ Наименование поручителя(ей) Залог(и) _____ _____________________ Предмет залога __________________ Другое обеспечение ___________ Обеспечение отсутствует 5.1.5.2 Рыночная стоимость залога(ов) (по типам и видам залогов) ________________________________ Цифрами ________________________________ Прописью 5.1.5.3 Оценка стоимости залога была произведена Самостоятельно Специализированной компанией по оценке имущества ________________________________ Наименование компании Дата оценки 5.1.5.4 Наличие имеющихся обременений на предмет залога ____________________ Указывается, какие обременения и на каких условиях были ранее наложены на залог ________________________________ 5.1.6 Дополнительные характеристики инвестиционного качества проекта 22 5.1.6.1 Влияние проекта на окружающую среду и соответствие проекта законодательству и стандартам в области экологии, действующим в стране реализации проекта Приводится описание в свободной форме, в том числе, указывается факт соответствия проекта действующему на территории страны реализации проекта экологическому законодательству, список мер, направленных на снижение негативного влияния проекта на экологию. В обязательном порядке, если применимо, раскрываются следующие сведения о проекте: - список объектов государственной экологической экспертизы, государственной экспертизы проектной документации, независимой экологической экспертизы в соответствии с законодательством страны реализации проекта; - факт наличия/отсутствия (пообъектно) положительного заключения уполномоченного органа; - показатели экологической эффективности. 5.1.6.2 Проект Да предусматривает Нет обязательное Указывается описание в свободной форме использование конкурсных процедур ________________________________ для найма подрядчиков и поставщиков 5.1.6.3 Предполагаемые механизмы контроля использования средств Банком Указывается в свободной форме предполагаемые механизмы контроля использования средств Банком. В частности, указывается информация о возможности использования следующих механизмов: залог акций Получателя средств/материнской компании Получателя средств или других поручителей 23 ________________________________ перевод расчетных счетов Получателя средств в Банк ________________________________ применение резервных счетов (счетов условного депонирования) ________________________________ выделение финансирования в виде траншей, выплачиваемых по завершении очередного этапа реализации проекта ________________________________ участие представителей Банка в текущем управлении проекта (Получателя средств), в том числе через представительство в органах управления ________________________________ выделение и уступка отдельных прав требования по договорам, которые заключены от имени Получателя средств и иных Участников проекта иное ________________________________ Раздел 6. Дополнительная информация ___________________________________________________________ ____ Указывается дополнительная информация по проекту, которую Инициатор проекта считает существенной для указания в Инвестиционной заявке. 24 Раздел 7. Форма согласия на использование персональных данных. Согласие на использование персональных данных "На основании статей 3, 5-10, 14, 17 Федерального закона от 27.07.2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных», п.9 статьи 8 Федерального закона от 27.07.2006 г. №149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации» даю добровольное письменное согласие и разрешение на действия с моими персональными данными работникам государственной корпорации "Банк развития и внешнеэкономической деятельности (Внешэкономбанк)", расположенной по адресу: г. Москва, пр-т Сахарова, 9, Москва, ГСП-6 (далее по тексту - "Банк"), с целью проведения экспертизы инвестиционного проекта, в финансировании которого может участвовать Банк, с момента подписания настоящего документа и до окончания срока действия договора финансирования проекта ________________________________. (указывается наименование проекта) _____________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ________________________ (подпись) « » 20 года 25