ИССЛЕДОВАНИЕ ДИНАМИКИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ РЕОЭНЦЕФАЛОГРАММЫ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЭПИДУРАЛЬНОЙ И СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ Е.А. Запольская, В.А.Бубнов, П.С.Сальников Клиническая больница №83 ФУ «Медбиоэкстрем» (главный врач Г.Н.Матвеев) Стр. 73-80 Актуальность проблемы. Увеличение средней продолжительности жизни населения привело врачей различных специальностей к необходимости ведения больных пожилого и старческого возраста с учетом особенностей данного контингента. Это непосредственно коснулось проблемы анестезиологического пособия из-за важности интегрального подхода к пожилому пациенту, обязательной своевременной диагностики не только соматических, но и разнообразных психических нарушений, в частности депрессий. Особенности больных пожилого и старческого возраста: Наличие инволюционных функциональных и морфологических изменений со стороны различных органов и систем, Часто наличие двух заболеваний и более у одного больного (полиморбидность), Преимущественно хроническое течение заболеваний, Атипичность клинических проявлений заболеваний, Наличие «старческих» болезней, Социально-психологическая дезадаптация. Происходящие по мере старения организма изменения в структуре и метаболизме тканей неизбежно отражаются в той или иной степени на функции ряда органов и систем, а, следовательно, и на количественных показателях, получаемых при лабораторно- инструментальных методах обследования пожилых. Известно, что с возрастом снижаются показатели жизненной емкости легких (ЖЕЛ), бронхиальной проходимости, клубочковой фильтрации. Скорость оседания эритроцитов имеет тенденцию к возрастанию, происходит относительное увеличение массы жировой ткани и уменьшение мышечной, в том числе снижение массы дыхательных мышц (диафрагмы), что может быть одним из факторов развития дыхательной недостаточности и снижения с возрастом величины ЖЕЛ. Наблюдаются также соответствующие рентгенологические изменения со стороны аорты (выбухание, кальциноз, уплотнение), легких (признаки эмфиземы), костной ткани (остеопороз, спондилез). Возможно выявление возрастных изменений при эндоскопических и ультразвуковых исследованиях желудочно-кишечного тракта. Возрастные инволюционные изменения со стороны различных органов и систем могут ошибочно расцениваться врачами как проявление той или иной патологии, в результате чего врач проводит все новые и новые обследования, а в ряде случаев назначается неоправданное лечение. Следует иметь также в виду, что в условиях полиморбидности происходит сложное переплетение многих симптомов, может снижаться их привычная диагностическая ценность, и в тоже время различные проявления могут потенцировать друг друга, усиливая клинические симптомы (умеренная анемия у пожилых может усиливать функциональный класс стенокардии). С другой стороны, расширяются диагностические и лечебные возможности современной медицины, в том числе хирургической помощи. Таким образом, анестезиолого-реанимационная служба имеет немалый процент пациентов геронтологического возраста, у которых определение стратегии и тактики ведения должно базироваться на учете особенностей данного возрастного контингента. Во время предоперационного обследования важно не только проведение диагностических мероприятий, но и выявление компенсаторных возможностей организма больного, определение показателей, обозначащих впоследствии критические параметры при проведении мониторного наблюдения. Цели и задачи исследования. Целью данной работы является исследование динамики реоэнцефалографических (РЭГ) показателей у пациентов в возрасте старше 65 лет в до-, интра- и послеоперационном периоде при проведении плановых хирургических вмешательств под эпидуральной и спинальной анестезией. Для разрешения цели исследования поставлены следующие задачи: 1. предоперационное РЭГ исследование пациентов с проведением функциональных проб: нитроглицериновой и орто-статической 2. проведение исследования динамики РЭГ показателей в интраоперационном периоде на различных этапах хирургического вмешательства 3. измерение РЭГ показателей в раннем послеоперационном периоде 4. обработка полученных данных, с учетом данных системного мониторного наблюдения (АД, ЧСС, сатурация), контрольной ЭКГ, послеоперационного периода и сравнение полученных результатов. Характеристика метода исследования. клиники Реоэнцефалография (РЭГ) – неинвазивный, безопасный для больного и персонала метод, основанный на контроле динамики изменения импеданса на участке бассейна кровоснабжения головного мозга. Программный комплекс предоставляет врачу оперативную компьютерную оценку 8 основных показателей гемодинамики сосудов головного мозга в левом и правом полушариях, а также показатели асимметрии. Методика ориентирована на проведение динамических исследований, орто-статических и фармакологических проб. С реографа подается зондирующий переменный ток высокой частоты и малой амплитуды, который распространяется в тканях головы в области проекции электродов. Пульсовой приток и венозный возврат крови вызывают изменения импенданса на участке головы между электродами, реоэнцефалографического сигнала, которое регистрируется содержащего реографом информацию об в виде артериальном кровенаполнении сосудов головного мозга, тонусе крупных и мелких сосудов, а также венозном оттоке. Границы диапазонов нормы и патологии по показателям определены для возраста обследуемых от 4-х до 80 лет. По амплитуде артериальной компоненты А в Омах оценивается интенсивность кровоснабжения артериального отдела исследуемой области. Низкие значения А считаются признаком недостаточности локального систолического сердечного выброса в исследуемую область. По показателю В/А оценивается величина периферического сосудистого сопротивления исследуемой области. ВО % - показатель оценки возврата крови из венозного русла исследуемой области в сердце. Значения ВО выше нормальных указывают на снижение тонуса вен или недостаточную мощность диастолической работы миокарда. Значение ВО ниже нормальных – отрицательные –указывают на так называемый облегченный венозный отток в условиях повышенной мощности диастолической работы. По показателю ВВ оценивается тонус венозного русла. F – показатель оценки скорости объемного кровотока в Ом/с как характеристика гемодинамических условий транскапиллярного обмена в исследуемой области. Увеличение F достигается за счет усиления систолической деятельности миокарда с увеличением скердечного выброса, а также за счет усиления диастолической мощности с сокращением длительности сердечного цикла. По показателю ДО оценивается диастолическое напряжение миокарда. Длительность диастолической фазы кардиоцикла в значительной мере зависит от интенсивности диастолического расслабления миокарда. Сокращение времени диастолы свидетельствует об увеличении мощности диастолической работы сердечной мыщцы всего используются два и выражается уменьшением отношения ДО. В клинической практике чаще типа отведений: фронтомастоидальное (FM) и окципитомастоидальное (OM). Первое применяется при исследовании кровоснабжения в бассейе внутренней сонной артерии. Второе – при исследовании бассейна позвоночной артерии. Одновременно регистрируются сигналы от обеих симметричных зон (левого и правого полушарий). Длительность исследуемых отрезков сигналов составляет 15 секунд, что дает возможность накопить достаточное количество кардио-комплексов и усреднить результаты, повышая тем самым точность оценки показателей. Характеристика обследованных больных. В период с мая по ноябрь 2002 года обследованы 42 пациента в возрасте от 65 до 76 лет, из которых 34 пациента – мужчины,8 – женщины. Мужчинам выполнялись чреспузырные или трансуретральные аденомэктомии, женщинам – пангистрэктомии. 24 оперативных вмешательства выполнены под эпидуральной анестезией, 18 – под спинальной анестезией. Всем больным перед операцией проводилось стандартное обследование, за сутки исследовались РЭГ показатели с применением орто-статической и нитроглицериновой проб, последняя не проводилась при непереносимости нитроглицерина. В анамнезе у пациентов: аретриальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения II – III функциональный классы, недостаточность кровообращения, атеросклероз коронарных, мозговых артерий и аорты, постинфарктный кардиосклероз, хронический бронхит курильщика, ХОБЛ вне обострения, пневмосклероз, эмфизема легких, язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки вне обострения, хронический колит, атеросклероз сосудов нижних конечностей, варикозная болезнь нижних конечностей, транзиторные нарушения мозгового кровообращения, ОНМК 3-х летней давности,остеопороз, синдром Паркинсона, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, миома матки. При детальном распросе 40 человек отметили: снижение памяти за последние 2-3 года, постоянные головные боли, головокружения, шаткость походки, кратковременные эпизоды дезориентации на улице, частые депресси, немотивированное беспокойство, бессонницу с нарушением периода засыпания, эмоциональную лабильность, повышенную утомляемость. Всем больным выставлена III степень операционно-анестезиологического риска. Этапы исследования РЭГ показателей. При исследовании применялось фронтомастоидальное отведение (FM). Оценивались результаты, обработанные программным комплексом по 8 показателям, а также форма и изменения картинки РЭГ сигнала. Учитывались данные ЭКГ, ЭХО КГ, параметров центральной гемодинамики, особенно у пациентов с длительным сердечно-сосудистым анамнезом. Исследование проводилось в пять этапов: 1. Исходные РЭГ показатели, которые измерялись пациентам до проведения оперативного вмешательства с применением ортостатической и нитроглицериновой проб. 2. Измерение показателей сразу после выполнения спинальной или эпидуральной анестезии. 3. Проведение исследования динамики РЭГ показателей во время оперативного вмешательства. 4. Исследование параметров в течение первых послеоперационных суток на 6-8 часы после операции и в конце первого послеоперационного дня. 5. Проведение измерения показателей через 3-ое суток после оперативного вмешательства с применением ортостатической и нитроглицериновой проб. Материалы и методы. Пациенты были разделены для исследования на две группы по методу анестезиологического пособия: 1-я группа – с применением в качестве метода обезболивания эпидуральной анестезии, 2-я – спинальной анестезии. Эпидуральная анестезия проводилась на уровне L I-II раствором маркаина 0,5% в дозе 100 мг однократно (из них тест-доза 25 мг). Средняя продолжительность операции в этой группе составила 1 час 55 минут. Эпидуральная анестезия выполнялась без катетеризации эпидурального пространства. Спинальная анестезия проводилась на уровне L III-IV раствором спинального маркаина в дозе 100 мг . Средняя продолжительность операций во второй группе 1 час 42 минуты. С целью седации во время операции в обеих группах применялся сибазон в дозе не превышающей 10 мг внутривенно. Во второй группе пациентов у 9 больных в возрасте 69-74 года через 6-8 часов после операции отмечался эпизод выраженной гипотонии, который потребовал медикаментозной коррекции. Уровень АД снижался до 90/55 мм рт.ст. У 7 из описанных 9 пациентов через 1,5 – 2 часа наблюдался эпизод моторно-двигательного возбуждения с частичной дезориетацией в обстановке. У пациентов первой группы действие эпидурального обезболивания прекращалось в среднем через 1,5-2 часа после окончания операции, что требовало дополнительного введения наркотических анальгетиков в первые операционные сутки с кратностью введения каждые 45 часов (применялся раствор промедола 2% внутримышечно в дозе 2,0). Результаты исследования РЭГ показателей в динамике. У большинства лиц в возрасте старше 60 лет наблюдаются значительные изменения формы реографической кривой: появляются аркообразные волны, дополнительные волны становятся менее выраженными, а иногда бывают совершенно сглаженными. В возрасте 6069 лет время восходящей части волны равняется 0,22с, 70-79 лет –0,23 с, старше 80 лет – 0,24 с. Все это свидетельствует о том, что у лиц, старше 60 лет отмечались значительные изменения эластичности и растяжимости сосудов головного мозга, а также повышение сосудистого тонуса различной степени выраженности. Естественно, что подобные изменения не являются обязательными, и, поскольку реографические кривые лишены специфичности, применение функциональных проб при реографических исследованиях у лиц пожилого возраста приобретает особое значение, позволяя, с одной стороны, выявить скрытые «дефекты» кровообращения, а с другой – в известной степени разграничить функциональные и структурные сосудистые изменения. Кроме того, специальные функциональные нагрузки позволяют определить адаптационные возможности нейрососудистого аппарата. Последнее особенно важно с учетом предстоящего операционного стресса и анестезии. При исследовании исходных значений РЭГ показателей в обеих группах параметры соответствовали возрастным нормам у 39 пациентов. У троих (2- с инфарктом миокарда в анамнезе НК II-A стадии, и 1- с перенесенным ОНМК 3-х летней давности с минимальными остаточными очаговыми явлениями) - амплитуда РЭГ волны была снижена, отмечалось выраженное снижение эластичности сосудов, увеличение времени восходящей части РЭГ волны до 0,24 с, коэффициент асимметрии доходил до 30% (максимальное значение для фронтомастоидального отведения 15%). При выполнении пациентами ортостатической пробы отмечалось резкое уменьшение амплитуды волны и затруднение венозного оттока в 39 из 42 случаев. Проба с нитроглицерином не проводилась у 5 обследуемых больных в связи с непереносимостью препарата, у 6 пациентов проба дала парадоксальную реакцию, у 12 пациентов реакция была отсроченной - время наступления максимальных изменений на реограмме наступило через 11 минут (у лиц 40-49 лет время наступления максимальных изменений РЭГ волны наступает через 3-5 минут). Однако, у всех пациентов после проведения проб наблюдалась тенденция к нормализации формы волны, что свидетельствует об обратимости процесса. После проведения необходимого для процедуры выполнения спинальной анестезии дополнительного внутривенного введения объема жидкости ( до 1500 мл кристаллоидных растворов) и выполнения спинальной анестезии, РЭГ волна претерпевала значительные изменения, заключающиеся в увеличении амплитуды волны, увеличении скорости объемного кровотока, резком увеличении коэффициента асимметрии до значений 33-42%, в дальнейшем, к концу операционного вмешательства, у пациентов этой группы не наблюдалось нормализации показателей. Отмечалась тенденция к постепенному снижению амплитуды волны, нормализации скорости кровотока, однако, появлялись признаки затруднения венозного оттока, коэффициент асимметрии в 13% случае даже увеличился. Чтобы закончить с описанием результатов исследования в этой группе стоит отметить, что в период исследования в первые послеоперационные сутки волна претерпевает выраженные изменения в сроки, равные 6-8 часам после проведения оперативного вмешательства (сроки, совпадающие с эпизодами гипотензии). Амплитуда регистрируемой волны резко снижается , венозный отток нормализуется, резко возрастает периферическое сопротивление, коэффициент асимметрии остается высоким (в пределах 31-47%), диастолическое напряжение миокарда незначительно увеличивается (до 80% при нормальных значениях от 65 до 75%). Любопытным является тот факт, что при исследовании показателей в динамике в концу первых послеоперационных суток и третьих операционных суток показатели практически пришли к исходному значению лишь у 11 из 18 больных. К числу пациентов, у которых РЭГ показатели не восстановились (7 из 18) относились пациенты, перенесшие эпизод снижения артериального давления. В первой группе к изменениям РЭГ волны после проведения эпидуральной анестезии относится незначительное снижение амплитуды волны ( на фоне снижения системного артериального давления в среднем на 17%), увеличение коэффициента асимметрии до 27% максимально. К концу оперативного вмешательства показатели периферического сопротивления выросли на 15,3%. Тенденция к нормализации формы и показателей волны отмечалась к концу 6-го часа после проведения оперативного вмешательства у 17 пациентов из 22. 5 пациентов, болевой послеоперационный синдром у которых был особенно выраженным, проявили его увеличением АД в среднем на 35% и увеличением частоты сердечных сокращений на 40,2%, что отразилось на показателях РЭГ увеличением амплитуды волны, появлением дополнительных волн, увеличением периферического сопротивления, некоторым увеличением диастолического отношения (ДО) с 66,3% до 77%. Показатели полностью вернулись к исходным для данных пациентов значениям у 20 пациентов. Однако, при повторном послеоперационном проведении ортостатической и нитроглицериновой проб в этой группе в конце 3-их послеоперационных суток показатели отличались от предоперационных у всех 22 пациентов в сторону снижения компенсаторных возможностей. Обсуждение результатов и выводы. Проведение параллельного биоимпендансного исследования показателей центральной гемодинамики и показателей реоэнцефалограммы в обеих группах показывает, что параметры мозгового кровотока у пожилых пациентов крайне чувствительны к изменениям параметров центральной гемодинамики во время проведения особенно спинальной анестезии. В условиях изменения нейроциркуляторной регуляции мозгового кровотока у геронтологических пациентов в связи с описанными ранее особенностями возрастных изменений можно предположить что резкие перераспределения кровоснабжения приводят к метаболическим изменениям, связанным по данным иностранных литературных источников в том числе и с перераспределением кислородного обеспечения головного мозга, даже с учетом возрастной адаптации к сниженному его потреблению церебральными клетками. Процессы взаимодействия , конечно, гораздо сложнее, однако, представляется важным их возможное влияние на старческие психосоматические расстройства, которые играют немаловажную роль в процессе социальной реабилитации и адаптации пожилых пациентов в отсроченном послеоперационном периоде. Список литературных источников: 1. Дворецкий Л.И. Гериатрия. Пожилой больной в практике терапевта.// Русский медицинский журнал.- 1997.- №20 - С.1299 – том 5. 2. Ронкин М.А., Иванов Л.Б. Реография в клинической практике. М.: научномедицинская фирма МБН , 1997. – 54-56с. 3. Соколова И.В., Ярулин Х.Х. Клиническая медицина т.ХI, №7, 1983. – С. 92102. 4. Соколова И.В. Методические рекомендации по использованию метода двухкомпонентного анализа реоэнцефалограммы при оценке функционального состояния сосудов головного мозга. – Методические рекомендации, институт медико-биологических проблем, 1986. – С.24-25. 5. Pitt B. Depression in general hospital setting. Int J Geriat Psychiatr 1991, 6 (6):363-70.