146 ЗАНЯТИЕ № 3 СИНДРОМ НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ В СОСУДАХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ I. Мотивация цели: Нарушение кровообращения в сосудах нижних конечностей — тяжелое заболевание. Многие из них, как облитерирующий эндартериит и облитерирующий атеросклероз, заканчиваются гангреной конечности, что требует хирургического вмешательства. А при острой тромбоэмболии магистральных артерий имеют значение даже минуты. Если вовремя не ликвидировать препятствие в артериях, то неминуемо наступает омертвение конечности. Поэтому м/с должна уметь их рас- познать, чтобы вовремя направить больных к хирургу.В диагностике сосудистых заболеваний конечностей зна-чительное место занимает обследование пациентов, на каждом этапе которого участвует медсестра. Медсестра также участвует и в лечении этих больных, она также осуществляет уход и в послеоперационном периоде. От того, насколько грамотно она будет это выполнять, во многом зависит исход заболевания. II. Цель занятия: 1. Усвоить клинику, осложнения и лечение облитерирующего эндартериита. 2. Усвоить клинику, осложнения и лечение облитерирующего атеросклероза. 3. Усвоить клинику, неотложную помощь и лечение при острой тромбоэмболии магистральных артерий. 4. Усвоить клинику, осложнения и лечение варикозной болезни конечностей. 5. Усвоить подготовку больных с заболеваниями сосудов конечности к обследованию и операции. 6. Усвоить уход с решением проблем в послеоперационном периоде. III. Исходный уровень знаний: Знать: строение сосудов; точки определения пульса на сосудах конечностей; основные крупные артерии и вены; 147 периоперативный период; десмургию; инструменты для ампутации конечности. IV. Студент должен знать: факторы, вызывающие нарушении кровообращения; виды омертвения; основные клинические симптомы, принципы лечения и меры профилактики омертвений; основные проявления острых нарушений кровообращения нижних конечностей; принципы оказания неотложной помощи при остром нарушении артериального и венозного кровообращения в нижних конечностях; причины, ведущие клинические симптомы, принципы лечения, меры профилактики острого и хронического нарушения кровообращения в сосудах нижних конечностей. V. Студент должен уметь: выявить признаки нарушения кровообращения в сосудах нижних конечностей; осуществлять профилактику пролежней; осуществлять обработку пролежней; осуществлять сестринский процесс у пациентов с синдромом нарушения кровообращения; накладывать повязку на культю. VI. Литература: 1. Муратов, С. Н. Хирургические болезни с уходом за больными. — С. 198–202. 2. Дмитриева, З. В. Хирургия с основами реаниматологии (частная хирургия) / З. В. Дмитриева, А. А. Кошелев, А. И. Теплова. — С. 399–427. 3. Хулелидзе, Н. Г. Сестринское дело в хирургии : лекции. Ч. 1 и Ч. 2 (Общая и частная хирургия). 4. Хулелидзе, Н. Г. Хирургические манипуляции. 148 VII/Контрольные вопросы: 1.Причины острой тромбоэмболии сосудов конечностей. Атеросклероз. Наличие эндокринных расстройств, которые искусственно провоцируют изменение реологических свойств крови. Сосудистые отклонения. Васкулиты, флебиты. Аневризмы (стеночные артериальные выпячивания). Перенесенные травмы, с нарушением целостности сосудов и развитием гематом. Высокий уровень гемоглобина на фоне опухолей и прочих диагнозов. 2.Клиника острой тромбоэмболии сосудов конечностей затрудненное дыхание, одышку, влажный кашель с большим количеством отделяемой мокроты, тахикардию, снижение артериального давления, холодный и липкий пот, временную потерю сознания, бледность кожных покровов, небольшое повышение температуры. 3.Неотложная помощь и лечение острой тромбоэмболии сосудов конечностей. Для этого под ногу больному кладут специальный валик, обеспечив ее возвышенное положение под углом45 градусов. Накладывают на конечность тугую повязку с целью иммобилизации (положение лежа). При ОАН обеспечивают иммобилизацию пораженной конечности с ее положением ниже уровня туловища. 1. Обезболивание: внутривенное введение 1 мл 1%-го раствора морфина или 1 мл 2%-го раствора тримеперидина; венозный доступ обеспечивается на непораженной конечности. 2. Снятие спазма сосудов: внутривенное или внутриартериальное введение 2%-го раствора папаверина или 2 мл дротаверина. 3. Медикаментозная профилактика восходящего и нисходящего тромбоза: • внутривенно 400 мл раствора декстрана/натрия хлорида, или 5%го раствора гидроксиэтилкрахмала, или 0,9%-го раствора натрия хлорида; • через систему (не добавлять во флакон) вводят 5000–10 000 ЕД гепарина на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. 149 4.Клиника облитерирующего эндартериита. Сильная утомляемость и тяжесть в ногах даже при небольших физических нагрузках или ходьбе; Чувство холода в ногах; Отек конечностей; Ощущение «мурашек» и онемения в ногах; Повышенное потоотделение в нижних конечностях; Бледность кожи ног; Появление язв. А впоследствии - некроза и гангрены; Ломкость, посинение и деформация ногтей на ногах; Ослабление пульса в нижних конечностях. На поздних стадиях развития болезни пульс вообще не прощупывается; Судороги и боль при движении. 5.Лечение облитерирующего эндартериита. Общеукрепляющее лечение (устранение провоцирующих факторов, рациональное питание, гигиенические мероприятия, витаминотерапия) Физиотерапия (УФо.УВЧ, солюкс, ионофорез, воздушные и водные тепловые ванны, ионофорез с новокаином) Осмотерапия ( внутривенные и внутриартериальные вводения гипертонических растворов хлорида натрия и глюкозы) Сосудорасширяющая медикаментозная терапИЯ ( спазмолитики, ганглиоблокаторы) Антикоагулянтная терапия 6.Облитерирующий атеросклероз:причины. нарушение липидного обмена, уязвимость стенок сосудов влияют факторы риска, повышающие вероятность развития заболевания: курение; злоупотребление алкоголем; лишний вес; диабет; повышенное давление. 7.Клиника облитерирующего атеросклероза. Течение атеросклероза разделяется на три стадии: ишемическую, тромбонекротическую и склеротическую (по А. Л. Мясникову). В первой стадии происходит недостаточное кровоснабжение органов и тканей с обратимыми дистрофическими изменениями. Во второй стадии происходит формирование очагов дегенерации и некроза. В третьей стадии в пораженных органах развивается рубцовая соединительная ткань. 8.Лечение облитерирующего атеросклероза. Медикаментозная терапия: 1) Спазмолитики; 2) Витамины; 3) НПВС; 4) Вазодилататоры(ксантинола никотинат, никотиновая кислота); 2)Витамины в.м PP,C,E,B; 3)Ацетилсалицилловая кислота для снижения агрегации; 150 4)ксантинола никотинат стерильно no 2 мл 9.Осложнение облитерирующего эндартериита и облитерирующего атеросклероза. Типичные осложнения облитерирующего эндартериита сосудов связаны с развитием критической ишемии конечностей. Развивающаяся гангрена приводит к ампутациям конечностей ног и рук. Тромбозы и эмболии артерий. 10.Что такое гангрена? Гангрена – некроз (омертвление) участков тела или частей органов, при котором наблюдается характерное изменение окраски пораженных тканей. 11.Какие бывают гангрены? Сухая Влажная 12.Расскажите о клинике сухой и влажной гангрены. Сухая гангрена. Сухая гангрена обычно поражает конечности. При ней закупорка кровеносных сосудов происходит медленно, в течение месяцев и даже лет. Вначале появляется сильная боль, которую можно уменьшить лишь с помощью наркотических анальгетиков; позже поражённые части теряют чувствительность и начинают приобретать мумифицированный вид — коричнево-чёрный цвет, уменьшение объёма, чёткое визуальное разграничение от здоровой ткани, запах отсутствует Влажная гангрена. Влажная гангрена, в отличие от сухой, имеет противоположные признаки — развивается остро вследствие быстрой закупорки сосудов (артерий) пораженного органа. Первичное заболевание, которое её повлекло, намного более выражено (тяжёлые ожоги, обморожения, травмы, острая артериальная недостаточность конечности). Орган приобретает вид трупного разложения: увеличивается в объёме, приобретает сине-фиолетовый или зеленоватый цвет, при нажиме слышен специфический звук (крепитация, так как ткань наполнена сероводородом), издаёт неприятный гнилостный запах. Общее состояние пациента довольно тяжёлое, и ампутация повреждённого органа спасает жизнь. 13.Лечение сухой и влажной гангрены. Реконструктивные операции на артериях конечности (как правило, руки):аутовенозное шунтирование; пластикой; шунтирование артерий аорто-подвздошно-бедренного сегмента синтетичсекими протезами. Рентгенэндоваскулярные операции (не показаны пациентам с тромбангиитом):стентирование; баллонная ангиопластика артерий. 151 Установка кава-фильтра — специальной системы, которая препятствует миграции тромбов из нижних конечностей к лёгким. Устанавливается в нижнюю полую вену. Баллонная ангиопластика — способ ликвидации суженных участков артерий, препятствующих нормальному току крови. Выполняется при помощи специальных систем. Стентирование — установка специальных имплантов (стентов) в область артерии, поражённой атеросклеротической бляшкой, чтобы восстановить её проходимость. 152 Ситуационные задачи Задача № 1 У пациента внезапно появилась сильная боль в левой нижней конечности. Медсестра во время осмотра обнаружила, что конечность бледная, холодная на ощупь. Пульс на подколенной артерии и тыльной артерии стопы слева не определяется. Задания: Определите и обоснуйте состояние пациента. Окажите неотложную помощь. Где следует лечить пациента: дома или в стационаре? Ответ: У пациента атеросклероз нижних конечностей. С целью купирования болей больному подкожно или внутривенно вводят 2 мл 2%-го раствора промедола; с целью снятие спазма сосудов внутривенно - 4 мл 2%-го раствора папаверина гидрохлорида, но-шпы или 2 мл галидора; для предотвращения формирования продолженного тромба внутривенно вводят 5000-10000 ЕД гепарина. Для улучшения центральной гемодинамики вводят сердечные гликозиды (1,0 мл 0,06%-го коргликона, 0,5-1,0 мл 0,05%-го строфантина), а при наличии показаний антиаритмические препараты: новокаинамид, индерал и др. Пациента следует лечить в стацтонаре. Задача № 2 В отделении находится мужчина 32 лет с диагнозом «облитерирующий эндартериит левой нижней конечности». Сухая гангрена I–II пальцев левой стопы. После проведенного исследования был решен вопрос о необходимости оперативного лечения. 3 дня назад пациенту была произведена ампутация I–II пальцев. Послеоперационный период протекал без особенностей. Палатная медсестра обратила внимание, что пациент постоянно лежит, боясь двигаться, хотя сильные боли отсутствуют. Пациент не знает, что делать с культей, считает, что жизнь окончена и он никому не нужен. 153 При осмотре: повязка сухая. АД — 120/80 мм рт. ст., пульс — 72 уд. в мин, температура — 36,8С. Патологии со стороны других органов и систем не выявлено. Задания: Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства. Проведите беседу с пациентом о принципах реабилитации после перенесенной им ампутации пальцев стопы. Наложите повязку на культю. Ответ: У пациента нарушено удовлетворение потребностей: быть здоровым, двигаться, быть чистым. Проблемы: Настоящие: боль в послеоперационной ране; нарушение целостности кожи; дефицит самоухода; дефицит знаний о своем состоянии; депрессия, связанная с ампутацией; Потенциальные: -риск присоединения вторичной инфекции; Приоритетная проблема – дефицит знаний о своем состоянии. Депрессия. Цель – пациент психологически адаптируется к своему состоянию. Планирование Мотивация 1. М/с будет обсуждать проблемы пациента ежедневно. - для психологической адаптации пациента к своему состоянию; 2. М/с проведет беседу с родственниками пациента. - для обеспечения психологической поддержки пациента; 3. М/с обучит пациента пользоваться костылями. - для вовлечения пациента в активную жизнь; 4. М/с обеспечит консультацию психотерапевта. - 5. М/с объяснит пациенту о - для ликвидации дефицита знаний 154 возможности протезирования и даст рекомендации о его образе жизни после выписки. о своем состоянии; VII. Тестовые задания: найдите один правильный ответ. 1. Основная проблема пациента с облитерирующим эндартериитом: а) трофические нарушения кожи конечностей; б) отсутствие пульсации на тыльной артерии стопы пораженной конечности; в) боль в конечности; г) зябкость дистальных отделов конечности. 2. Компонент плана ухода за пациентом с острым тромбофлебитом: а) обучение методам самомассажа пораженного отдела конечности; б) обучение элементам лечебной физкультуры; в) обеспечение пациента эластичным бинтом; г) обеспечение максимально комфортных условий для соблюдения постельного режима. 3. Проблемой пациента с атеросклерозом сосудов нижних конечностей не является: а) чувство боли; б) трофические расстройства; в) быстрое утомление при ходьбе; г) чувство жара в области стоп. 4. Долгосрочная цель в плане сестринского ухода за пациентом с облитерирующим эндартериитом: а) отказ от курения; б) полное восстановление физической активности; 155 в) уменьшение зябкости конечностей; г) полное восстановление пульсации на мелких артериях стоп. 5. Сухая гангрена чаще развивается при: а) медленно прогрессирующем нарушении кровообращения; б) остром нарушении кровообращения; в) бурном развитии инфекции в тканях; г) повреждении нервных стволов. 6. Симптомы интоксикации более выражены при: а) сухой гангрене; б) пролежнях; в) влажной гангрене; г) трофической язве. 7. При сухой гангрене происходит: а) нарастающий отек тканей; б) гнилостный распад тканей; в) мумифицирование тканей; г) газообразование в тканях. 8. Осложнение влажной гангрены: а) анафилактический шок; б) сепсис; в) острая церебральная недостаточность; г) острая дыхательная недостаточность. 9. Показания к операции при сухой гангрене: а) может быть отложена до полного отграничения некротических тканей; б) должна быть произведена немедленно; в) не показана, ткани отторгаются самостоятельно; г) может быть отложена до появления симптомов нарастающей интоксикации. 10. Варикозное расширение вен не характерно для заболевания: а) геморрой; б) варикоцеле; в) облитерирующий эндартериит; г) варикозная болезнь нижних конечностей. 156 11. Условие, способствующее образованию язв: а) нарушение обмена электролитов; б) неполноценное питание; в) нарушение периферического кровообращения; г) нагноительные процессы. 12. Обработку кожи для профилактики пролежней производят: а) 10%-ным нашатырным спиртом; б) 96%-ным этанолом; в) 3%-ной перекисью водорода; г) 10%-ным камфорным спиртом. 13. Наружный свищ мягких тканей соединяет: а) очаг инфекции с внешней средой; б) орган с внешней средой; в) орган с полостью тела; г) органы между собой. 14. Возможное осложнение варикозного расширения вен нижних конечностей: а) кровотечение; б) перемежающаяся хромота; в) сухая гангрена; г) отек тканей. 15. Характерный симптом облитерирующего эндартериита: а) нарастающий отек тканей; б) гиперемия кожи; в) исчезновение периферического пульса; г) общее повышение температуры. 16. «Перемежающаяся хромота» — основной признак: а) лимфангита; б) облитерирующего эндартериита; в) варикозного расширения вен нижних конечностей; г) лимфостаза в нижних конечностях. 157 Х. Головоломка Опишите, что вы видите на рисунках. 1.Сухая гангрена ноги. 2.Трофическая язва.
