Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение «Краснодарский краевой базовый медицинский колледж» министерства здравоохранения Краснодарского края Реферат на тему: «ОСОБЕННОСТИ ПИТАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ И КОРМЯЩИХ ЖЕНЩИН» Студентки Мангасарян А. Специальности акушерское дело Курс 2, группа А-22 Преподаватель Егорова Н.А. Краснодар, 2024г. СОДЕРЖАНИЕ Введение 3 1. Факторы, влияющие на потребность организма женщины в питательных 5 веществах в период беременности и лактации 2. Питание беременной и кормящей женщины 9 3. Пищевая аллергия, беременность и лактация 14 4. Влияние энергетической ценности и различных нутриентов рациона 16 питания беременных и кормящих женщин на состояние здоровья женщин и их детей 5. Коррекция микронутриентов у беременных и кормящих женщин 25 6. Основы рационального питания беременных 7. Заключение 33 Список литературы 35 2 ВВЕДЕНИЕ Организация правильного питания беременных и кормящих женщин является важнейшим условием беременности, нормального обеспечения течения адекватного и благополучного развития ребенка, исхода начиная с внутриутробного периода, а также поддержания здоровья самой женщины [14]. Организм будущего ребенка строится из материалов, которые поставляются ему из организма матери – первой среды его обитания, а, следовательно, образ жизни беременной женщины, ее питание, наличие или отсутствие вредных привычек оказывают существенное влияние на здоровье будущего ребенка [2]. Согласно многочисленным исследованиям, несбалансированное или недостаточное питание женщины в период, предшествующий беременности, во время самой беременности и кормления грудью оказывает существенное влияние на состояние здоровья будущего ребенка и может быть сопоставимо с влиянием генетических факторов и активных химических или инфекционных воздействий [5]. В соответствии с современной теорией программирования питанием, количество и качество пищевых веществ, поступающих во время внутриутробного периода и первых месяцев жизни ребенка, определяет характер метаболизма и, как результат, влияет на состояние здоровья человека на протяжении последующей жизни [13]. Часто используемый в настоящее время термин «эпигенетика» обозначает влияние на геном ребенка питания женщины во время беременности и кормления грудью. В основе данного феномена лежит изменение функциональной активности генов под воздействием различных факторов внешней среды, в частности, под влиянием питания, не связанное с изменениями первичной структуры ДНК [10]. Во время беременности, в период активного роста и развития плода питание матери должно покрывать повышенные потребности во всех пищевых веществах. Благополучное течение и исход беременности зависит от состояния здоровья обоих родителей до зачатия, поэтому в период планирования беременности им 3 необходимо ликвидировать [5]: компенсировать проявления исходную парциальных недостаточность нарушений питания; питания; соблюдать энергетическую адекватность и сбалансированность пищи. Эти положения хорошо известны, тем не менее, врачи не всегда уделяют должное внимание анализу и коррекции питания женщин репродуктивного возраста. Нарушения микронутритивного статуса, которые встречаются особенно часто, во время беременности приводят к нарушению внутриутробного развития плода, порокам развития, преждевременным родам, рождению маловесных детей, а также более частому возникновению алиментарно-зависимых состояний у детей первого года жизни. Сбалансированное питание на этапе планирования беременности обеспечивает ее благополучное течение и развитие плода. Кроме того, качество грудного молока также в определенной степени зависит от характера питания женщины во время беременности [4, 12]. Здоровое питание беременной и кормящей женщины - самый естественный и эффективный метод профилактики и лечения многих заболеваний будущего ребенка. 4 1. ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПОТРЕБНОСТЬ ЖЕНЩИНЫ В ПЕРИОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ И ЛАКТАЦИИ В ПИТАТЕЛЬНЫХ ВЕЩЕСТВАХ И ЭНЕРГИИ Одним из важных этапов наблюдения в период беременности является анализ и коррекция рациона питания женщины. Известно, что во время беременности возрастают потребности женщины в энергии, белках, витаминах и микронутриентах. Однако эти потребности индивидуальны и зависят от следующих факторов: физиологических особенностей женского организма (возраст, рост, вес); уровня физической активности; срока беременности; географических условий; патологических факторов (наличия сопутствующих хронических заболеваний, осложнений течения беременности, оперативных вмешательств). Учитывая все вышеизложенные особенности, формируется индивидуальная шкала потребностей в энергии и нутриентах. Параллельно анализируется текущий рацион беременной женщины, выявляются расхождения между реальным питанием и рекомендуемой нормой потребления. Проводится коррекция питания женщины с учетом ее возможностей и вкусовых предпочтений. Физиологические особенности женского организма. Распространенной оценкой пищевого статуса в нутрициологии к моменту начала беременности является соотношение массы и длины тела. Показатели оцениваются с помощью таблицы стандартов антропометрических данных. Наиболее показательным является индекс массы тела (ИМТ), который рассчитывается по формуле: Необходимо знать, что даже незначительные изменения ИМТ будущей матери до беременности могут привести к преждевременным родам, несоответствию массы плода или новорожденного 5 сроку беременности, повышению заболеваемости и смертности новорожденных и сокращению периода лактации [5]. Характеристика общего состояния питания по показателю индекса массы тела (кг/ м2 ) представлена в таблице 1 [5, 21]. Таблица 1 Характеристика трофологического статуса по показателю индекса массы тела* (кг/м2 ) Динамика массы тела во время беременности имеет тесную связь с ее исходом. Оптимальные весовые прибавки - 11-13 кг способствуют благоприятному течению беременности, снижают риск нарушений для новорожденных их последующего развития [5]. Для субтильных женщин рекомендован общий прирост массы на 12,5 кг за время беременности, для полных 7,0 кг, для женщин с нормальным весом – 11,5 кг. 9 Более подробные рекомендации (с учетом индекса массы тела женщин и количества плодов), разработанные национальной академией наук США, представлены в таблице 2 [14]. 6 В интересах защиты жизнеспособности плода беременная женщина не должна худеть и всегда должна прибавлять в весе [5]. е работа связана со значительными физическими нагрузками, то восполнять энергию необходимо за счет увеличения калорийности рациона питания. Энергетическую ценность пищи следует снизить, если беременная, по каким-либо причинам, находится на постельном режиме. Срок беременности. В первые полтора триместра беременности потребности организма беременной женщины существенно не меняются. В этот период происходит закладка всех систем ребенка, и основное внимание стоит сосредоточить на качестве пищи. Питание беременной женщины должно быть разнообразным и полноценным. С середины второго триместра беременности в связи с активным ростом плода, началом В интересах защиты жизнеспособности плода беременная женщина не должна худеть и всегда должна прибавлять в весе [5]. функционирования его органов (почек, кишечника, печени, нервной системы) возрастают потребности организма беременной женщины во всех макро- и микронутриентах. Особое внимание должно уделяться достаточному поступлению белка. С 30 недели физическая активность будущей мамы нередко снижается, поскольку женщина находится в дородовом отпуске, в этих случаях калорийность рациона целесообразно уменьшить. Снижение энергетической ценности следует проводить за счет 7 легкоусвояемых углеводов (кондитерские изделия, варенье), но ни в коем случае, за счет белка. Географические условия. При составлении рациона следует учитывать климатические условия проживания женщины, особенности обмена веществ у коренных жителей. Для районов Севера потребность в энергии увеличивается на 10-15%. В рационе питания беременной и кормящей женщины увеличивается содержание жира (он составляет 38-40% всей калорийности, предпочтительны ненасыщенные жиры) при одинаковом содержании белков и углеводов [21]. В южных районах общая энергетическая ценность рациона снижается на 5% за счет насыщенных жиров с частичной заменой их углеводами (фрукты, овощи). Патологические факторы. При токсикозах первой половины беременности (тошнота, рвота) необходимо изменить рацион питания по составу продуктов. Режим питания должен быть дробным, 5-6 раз в день, небольшими порциями с учетом переносимости продуктов питания. Важным является адекватное восполнение жидкости и минеральных солей при рвоте беременных. Необходим контроль за достаточным поступлением ω-3 длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот, витаминов и минеральных веществ. Тяжелый токсикоз первой половины беременности с тошнотой, рвотой, потерей массы требует лечения в стационаре. При развитии осложнений второй половины беременности (отеки, повышение артериального давления) целесообразно ограничить прием жидкости (но не воды) и соли в рационе питания, уменьшить потребление 11 жиров и углеводов. Рекомендуются разгрузочные дни с исключением мясных блюд 2-3 раза в неделю и приемом специализированных обогащенных продуктов для беременных женщин («АННАМАРИЯ ПРИМА», «ДАМИЛ МАМАм», «Мама и Я», «Фемилак и др.). Женщины, страдающие ожирением, как правило, потребляют избыточное количество жиров и углеводов. В связи с чем, необходима коррекция рационов питания и приведение их в соответствие рекомендуемым нормам. Значительные ограничения питания, особенно белковой составляющей, неэффективны и опасны для развивающегося ребенка. 8 2. ПИТАНИЕ БЕРЕМЕННОЙ И КОРМЯЩЕЙ ЖЕНЩИНЫ Рациональное питание беременной и кормящей женщины является необходимым условием обеспечения здоровья будущего ребенка во все возрастные периоды, устойчивости его организма к действию инфекций и других неблагоприятных факторов, а также способности к обучению. Несбалансированное питание, дефицит макро- микронутриентов в питании беременной и кормящей женщины, приводят к возникновению алиментарно- 12 зависимых состояний у будущего ребенка, к числу которых могут быть отнесены железодефицитная анемия, пищевая аллергия, рахит, гипотрофия. Одной из важных причин развития болезней обмена (в первую очередь сахарный диабет, ожирение), распространенность которых за последние годы увеличилась у детей, начиная с дошкольного и школьного возраста [17], является неадекватно поступление нутриентов во время внутриутробного развития. Таким образом, характер питания женщины во время беременности и в период лактации влияет на качество жизни ребенка во все возрастные периоды. Полноценное питание определяется следующими показателями: достаточная энергетическая ценность пищи; сбалансированность рациона по белкам, углеводам, жирам; обеспеченность витаминами, минеральными веществами и другими микронутриентами. Рекомендации по составу рациона питания беременных женщин и кормящих матерей в разных странах в настоящее время различны. В его основе всегда лежит сбалансированное по всем нутриентам питание женщины детородного возраста, к которому добавляется необходимое количество пищевых веществ в зависимости от периода беременности и лактации. Физиологические потребности женщин детородного возраста различаются в зависимости от возраста и степени физической активности. Рекомендуемые нормы, принятые в Российской Федерации, представлены в приложении 1. Во время беременности и кормления грудью потребности женщин в энергии и пищевых веществах повышаются. Данные по дополнительному количеству нутриентов и энергетической составляющей рациона питания, рекомендованные в 9 РФ для создания полноценных рационов питания, приведены в приложении 2. 13 Научно-исследовательским институтом питания РАН разработаны наборы продуктов для питания беременных женщин и кормящих матерей. Они утверждены Департаментом медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (15.05.2006 №15-3/691-04) (табл. 3,4). Таблица 3 10 Для женщин из малоимущих семей и женщин с нарушениями состояния здоровья (белково-калорийной недостаточностью и железодефицитной анемией) предусмотрена адресная помощь. 11 В таблицах 5 и 6 представлены минимальные суточные наборы продуктов для адресной помощи беременным женщинам и кормящим матерям, которые обеспечивают до 50% суточной потребности в пищевых веществах и энергии. Приведен также перечень продуктов, рекомендуемых женщинам с различной алиментарно-зависимой патологией (табл. 7). Таблица 5 Минимальный среднесуточный набор продуктов питания для беременных женщин в качестве адресной помощи: 1) женщинам из малоимущих семей; 2) женщинам с нарушением состояния здоровья (белково-калорийной недостаточности и железодефицитной анемии Питание беременной, а особенно кормящей женщины должно быть дробным – 5-6 раз в день. Необходимо исключить прием алкогольных напитков, курение. Они приводят к задержке психического развития ребенка, оказывают токсическое воздействие на все органы. Никотин угнетает продукцию пролактина и 12 окситоцина, уменьшая выработку молока. Известно, что в ряде случаев курение сигарет во время беременности приводит к рождению детей с признаками внутриутробной задержки роста. У части беременных развивается дефицит витаминов Е, С, фолиевой кислоты, бета-каротина. Никотин передается с молоком ребенку, вызывая кишечные спазмы, колики. Высокое потребление кофеина в рационе питания кормящей женщины приводит к повышенному содержанию в молоке метилксантинов, которые могут вызывать возбуждение ребенка. Необходимо избегать острых приправ и пряностей, так как они могут придать молоку привкус. Важное значение в выработке молока имеет достаточное потребление жидкости кормящей женщиной (дополнительно около 1000 мл). 13 3. ПИЩЕВАЯ АЛЛЕРГИЯ, БЕРЕМЕННОСТЬ И ЛАКТАЦИЯ Известно, что в организм ребенка антигены могут попадать не только с молоком матери, но и антенатально, вызывая сенсибилизацию в организме плода. Возможность внутриутробной сенсибилизации доказывает обнаружение специфических IgE в пуповинной крови, положительные кожные пробы и развитие пищевой аллергии в течение первых месяцев жизни ребенка. Группу риска по развитию аллергии составляют дети из семей с отягощенным аллергоанамнезом. Наибольший риск имеет дети, если оба родителя страдают аллергическими заболеваниями. Во время беременности, как известно, вырабатывается пищевая толерантность, поэтому питание женщин должно быть рациональным и включать все группы продуктов. Возможно некоторое ограничение высокоаллергенных продуктов в рационе, но их элиминация проводится только в случаях непереносимости беременной женщиной. По мнению отечественных исследователей [9], при вскармливании детей из группы риска по развитию атопии лактирующей матери рекомендуется уменьшить потребление высокоаллергенных продуктов, особенно в первые недели после родов. К ним относятся: белок коровьего молока (цельное коровье молоко), куриные яйца, куриное мясо, 19 крабы, креветки, орехи (арахис, фундук и др.). В период беременности и кормления грудью важно исключить продукты, содержащие искусственные ароматизаторы, красители, консерванты. Целесообразно ограничение потребления продуктов, содержащих значительное количество экстрактивных веществ, соли, эфирных масел (мясные и рыбные бульоны, чеснок, лук, консервы, маринады, соленья), продуктов, вызывающих повышенное газообразование в кишечнике (виноград, сахар, кондитерские изделия), исключение колбасных изделий и копченых продуктов. При составлении рациона питания беременной и кормящей женщины важным моментом является выбор ассортимента продуктов и способа их приготовления. Необходимо обращать внимание на то, чтобы в питании использовались нежирные сорта мяса (говядина, крольчатина, индейка), а также рыба, включая жирные сорта (семга, лосось и др.), 14 так как именно они содержат ω3 - длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты. Рыбные блюда рекомендуются 2 раза в неделю. Цельное молоко следует частично или полностью заменить на кисломолочные продукты. Из напитков предпочтительно употреблять несладкие компоты, некрепкий черный или зеленый чай, травяные чаи, слабощелочную минеральную воду в дегазированном виде. Оптимальной кулинарной обработкой продуктов являются варка, тушение, запекание. Не рекомендуется употреблять жареные блюда. 15 4. ВЛИЯНИЕ ЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ ЦЕННОСТИ И РАЗЛИЧНЫХ НУТРИЕНТОВ РАЦИОНА ПИТАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ И КОРМЯЩИХ ЖЕНЩИН НА СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ЖЕНЩИН И ИХ ДЕТЕЙ Энергия. Энергетическая ценность рациона беременной женщины различна в зависимости от срока беременности. В первом и начале второго триместра беременности она практически не меняется и зависит от образа жизни и характера работы женщины (прил. 1). Во второй половине беременности целесообразно повышение калорийности рациона на 350 ккал в сутки. Считается обоснованным, чтобы 55% энергетической ценности пищи приходилось на долю углеводов, 15% на белки и 30% - на жиры. Не рекомендуется превышение удельного веса белковых продуктов в рационе выше 20% от энергетической ценности пищи. Кормящим женщинам для поддержания лактации рекомендуется увеличить потребление энергии на 500-450 ккал/день от энергии потребления для небеременных женщин, которая зависит от образа жизни, физической нагрузки. Белки. Белок необходим для роста и развития плода, матки, плаценты, молочных желез, увеличения объема циркулирующей крови и амниотической жидкости. В первом триместре потребление белка практически не увеличивается, к концу второго и третьем триместре его содержание в рационе повышается на 30 г/сутки. При многоплодной беременности каждый последующий ребенок требует дополнительного введения 25 г белка в сутки. Считается, что количество потребляемого кормящей женщиной белка оказывает слабое влияние на конечный объем молока. Содержание белка в грудном молоке является наиболее постоянной величиной по сравнению с другими компонентами. Однако тяжелые токсикозы второй половины беременности и выраженный дефицит питания кормящей женщины могут привести к снижению его концентрации, уменьшая в первую очередь уровень небелкового азота в материнском молоке [25-27]. 21 Жиры. В последние годы большое внимание уделяется не только количественной адекватности, но и качеству жиров в рационе беременной и кормящей женщины. Жиры должны быть представлены 16 преимущественно легкоусвояемыми растительными маслами, богатыми полиненасыщенными жирными кислотами и витамином Е. Качество жирового компонента пищи влияет на жирнокислотный состав грудного молока. Достаточное содержание жирового компонента в питании женщины с оптимальным соотношением омега-3 и омега-6 жирных кислот способствует нормальному развитию структур головного мозга и зрительного анализатора, а также снижению риска развития аллергия. Исследованиями, проведенными НИИ питания совместно с сотрудниками Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии, было показано, что преэклампсия различной степени тяжести сопровождаются снижением содержания в крови омега-3 длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот (ДЦПНЖК), что повышает риск преждевременных родов и является одной из важных причин гипогалактии у женщин. Источником ДЦПНЖК являются жирные сорта рыбы. Необходимо ограничить использование тугоплавких животных жиров (бараний, свиной, говяжий). Количество сливочного масла не должно превышать 25 г, а общее количество жира - 90-93 г/сут. Углеводы. Суточная потребность в углеводах беременных женщин составляет 340 г, лактирующих матерей – 370 г. Предпочтение отдается углеводам с низким гликемическим индексом (крупы), ограничиваются рафинированные сахара. Рационы беременных и кормящих женщин должны содержать продукты, богатые растительной клетчаткой (хлеб из муки грубого помола, отруби, каши из цельной крупы, овощи, фрукты), которая способствует устранению запоров – проблеме, нередко возникающей при беременности. Витамины. Вещества, именуемые «витаминами», были открыты в конце XIX века (более 120 лет назад) русским ученым Н.И. Луниным, 22 доказавшим, что кроме белков, жиров, углеводов, минеральных элементов, для нормального процесса жизнеобеспечения человека необходимы органические вещества, не имеющие питательной ценности, однако принимающих активное участие в поддержании основных физиологических функций. К настоящему времени известно и изучено около 30 витаминов, 13 из них являются незаменимыми для организма человека [23]. Некоторые витамины синтезируется в 17 организме, другие должны поступать извне. Выделяют водорастворимые и жирорастворимые витамины (табл. 8). Жирорастворимые витамины, поступая в организм, откладываются в органахдепо, а запас водорастворимых витаминов необходимо пополнять ежедневно, так как в физиологических средах они быстро используются. Потребность в витаминах у женщин возрастает во время беременности и лактации в 1,5 раза. Повышенная потребность в микронутриентах в эти периоды обусловлена интенсивной работой эндокринных органов женского организма, повышением уровня обмена веществ, а также передачей части из них активно развивающемуся ребенку, потерями во время родов с плацентой и амниотической жидкостью, а во время лактации – с молоком [22]. Дефицит некоторых витаминов в организме беременной женщины является фактором риска развития врожденных пороков у плода, преждевременных родов, рождения детей с малой массой тела, возникновения алиментарно-зависимых состояний у детей раннего возраста 18 Витамины, их источники и функции в организме представлены в таблице 9. 19 20 Избыточное поступление витаминов оказывает токсическое воздействие на организм беременной женщины и на организм плода. Необходимо помнить, что длительный прием, особенно жирорастворимых витаминов в больших дозах, может привести к развитию гипервитаминоза Фолиевая кислота. Фолиевая кислота относится к витаминам группы В. Данный витамин содержится в печени, листовых овощах, капусте брокколи, зеленом перце, сое и т.д. Установлено, что 90% дефектов развития нервной трубки связано с дефицитом фолиевой кислоты на ранних сроках беременности. Так как фолиевая кислота относится к водорастворимым витаминам, она не накапливается в 21 организме, поэтому ее дефицит должен ежедневно восполняться. Ежедневно беременная женщина должна принимать не менее 400 мкг фолиевой кислоты. Отмечена различная активность фермента, участвующего в обмене фолиевой кислоты, поэтому и доза должна подбираться индивидуально. Витамин D. Данный витамин относится к жирорастворимым и содержится в сливочном масле, яичном желтке, рыбьем жире, печени. Дополнительный прием витамина D во время беременности снижает риск развития гипокальциемических состояний у новорожденных. Так, исследования, проведенные в Великобритании показали, что концентрация кальция в плазме у младенцев из группы, матери которых получали дополнительно витамин D во время беременности, были значительно выше, как у вскармливаемых грудью, так и находящихся на искусственном вскармливании. Случаев симптоматической гипокальциемии в этой группе детей зарегистрировано не было [3]. Суточная потребность беременной 12,5 мкг. Витамин А. Витамин А относится к жирорастворимым витаминам. Содержится в говяжьей печени, рыбьем жире, курином яйце, сливочном масле. Витамин А участвует в синтезе белка хрящевой и костной ткани, дифференцировке клеток эпителия, обеспечивает нормальное существование клеток эпителия кожи и слизистых оболочек глаз, дыхательных, мочевыводящих путей, пищеварительного тракта, участвует в обеспечении эмбрионального развития, в формировании скелета, регуляции роста и дифференцировки тканей. Повышает резистентность организма к инфекции, усиливая образование антител и активизируя фагоцитоз. 27 Активно обсуждается способность повышенных доз витамина А вызывать полидактилию у детей рожденных от женщин, принимавших ретиноевую кислоту во время беременности. Более того, повышенные дозы витамина А при длительном употреблении могут привести к развитию острого или хронического гипервитаминоза, жировой дистрофии, фиброза печени и гиперкальциемии. Поэтому очень важно внимательно относиться к дозировке витамина А в комплексах для беременных, она не должна превышать рекомендуемую норму потребления витамина А 1000-1300 мкг ретинола, что соответствует 3300-4300 22 МЕ. Учитывая риск развития выше перечисленных состояний, целесообразно использовать в качестве источника ретинола его предшественника - бетакаротина. Принципиальным преимуществом бетакаротина является его способность накапливаться в депо, превращаясь под воздействием ферментов в печени и кишечнике в витамина А лишь в определенных количествах, необходимых организму на каждом этапе его функционирования. При этом бетакаротин не обладает токсическим действием, характерным при избытке или передозировке витамина А, в тоже время является одним из самых активных антиоксидантов [7]. Макро – и микроэлементы. Из 92 встречающихся в природе элементов 81 обнаружен в организме человека, причем 9 из них являются эссенциальными (Fe, I, Cu, Zn, Co, Se, Mo, Cr, Mn). Макроэлементы – это группа химических элементов, которые содержаться в организме человека и животных в количествах превышающих 0,001%. Микроэлементы – это группа химических элементов, которые содержаться в организме человека и животных в очень малых количествах, в пределах 10-3 – 10-12 % [15]. Макро- и микроэлементы играют важную роль в организме человека: входят в состав рецепторного аппарата клетки, влияют на активность ферментов, гормонов, участвуют в их синтезе, входят в состав белковпереносчиков, оказывают антиоксидантный эффект, влияют на процесс хемотаксиса, фагоцитоза и т. д. Патологические процессы, вызванные дефицитом, избытком, или дисбалансом минеральных веществ, называют дисэлементозом. Дисэлементозы возникают вследствие нарушения гомеостаза в организме человека в связи с изменением основных принципов его поддержания – нарушения поглощения и/или селективной элиминации определенных минеральных веществ, избирательной концентрации их в определенных тканях, клетках, органеллах [15]. В последние годы большое внимание уделяется изучению обмена микро- и макроэлементов в организме беременной женщины в норме и при патологических состояниях. Их дисбаланс является причиной нарушения внутриутробного развития, врожденных 23 пороков развития и даже гибели плода (чаще встречаются у женщин с цинк-, медь-, марганец – дефицитными состояниями [6], а также задержки умственного развития. Важная роль в развитии врожденной патологии принадлежит, в частности, и неблагоприятной экологической обстановке – загрязнению окружающей среды токсичными металлами, которые интенсивно накапливаются в плаценте и попадают к плоду. Дефицит микроэлементов в организме будущей матери лежит в основе врожденного микроэлементоза ребенка. В последнее время специалистами отмечен рост врожденных микроэлементозов. Недостаток микронутриентов во время беременности ведет к тяжелым последствиям как со стороны матери, так и со стороны плода (табл. 11) [22]. Таблица 11 Осложнения беременности вследствие микронутриентной недостаточности Aggett P.I. et al. (1987) показали, что дефицит Zn, Cu, Mn, Fe, I, Se в организме беременной женщины является причиной недостаточности Т-и Вклеточного ответа у плода. В работе Вахловой И.В. (2005 г.) по изучению значения дефицита микронутриентов для матери и ребенка было отмечено: у большинства женщин в третьем триместре беременности и раннем послеродовом периоде выявляется полимикронутриентная недостаточность, в том числе и недостаточность микроэлементов; доказана взаимосвязь частоты формирования преэклампсии, внутриутробной задержки роста плода, хронической внутриутробной гипоксии 24 плода, аномалий родовой деятельности (дискоординация и преждевременного родоразрешения с дефицитом магния, йода, цинка, селена у беременных женщин; недостаточная обеспеченность матери микроэлементами сопровождается понижением соответствующих элементов в грудном молоке; предикторами дефицитных состояний у ребенка являются осложнения беременности, родов, низкое содержание микроэлементов (цинка, селена, железа) в сыворотке крови матери, а также в грудном молоке; у детей при этом повышается риск развития перинатального поражения ЦНС, двигательных нарушений, рахита, внутриутробного энтероколита, анемии, затяжной желтухи. Дефицит или избыток того или иного макро- или микроэлемента в организме женщины, как правило, является следствием дефицита или избытка этих элементов, проходящих по пищевой цепи: от почвы – к растениям и животным – к человеку [15]. Как правило, клинические признаки указывают на выраженный дефицит минерального вещества Оценить имеющиеся отклонения в минеральном обмене можно путем неинвазивного и количественного определения микроэлементов в волосах, ногтях методом атомной эмиссионной спектрометрии с индуктивносвязанной аргоновой плазмой и на основании полученных результатов провести коррекцию дефицитного состояния [6, 15]. Коррекция микроэлементозов, в зависимости от выявленной степени дефицита (всего 4 степени), проводится индивидуально подобранной диетой и минеральными препаратами. Важной, особенно в период беременности и кормления грудью, является профилактика возникновения недостаточности минеральных веществ. С этой целью целесообразен прием специализированных обогащенных продуктов. Кальций. Кальций – макроэлемент, играющий важную роль в функционировании многих систем организма - входит в состав минеральных структур скелета, участвует в важнейших метаболических и физиологических процессах (реакциях энергетического обмена, мышечном сокращении, процессах свертывания крови), усиливает секрецию адреналина мозговым слоем надпочечников, снижает проницаемость сосудов. Дефицит 25 кальция в рационе женщины, как правило, не влияет на поступление его к плоду (плод аккумулирует кальций из материнского скелета) и новорожденному, а приводит к дефициту кальция у женщины и постепенно развивается остеопенический синдром. Суточная потребность в кальции для женщин детородного возраста составляет 1000 мг/день. Эта рекомендация увеличивается на 300 мг/день для беременных и 400 мг лактирующих женщин. Содержание кальция в зрелом грудном молоке, как показали исследования, является постоянной величиной и не зависит от характера питания матери [3]. Однако при выраженном дефиците кальция в питании концентрация его в грудном молоке также может снижаться. Кроме того, 31 низкое содержание элемента в рационе матери приводит к деминерализации ее собственных костных запасов – развитию остеопороза. Основным источником кальция являются молочные продукты. Перечень пищевых продуктов с высоким содержанием кальция приведен в таблице 12 [16]. Избыток кальция в организме встречается редко, как правило, при различных эндокринных заболеваниях. Данное состояние у беременных характеризуется потерей аппетита, жаждой, тошнотой, рвотой, судорогами, запорами. Железо. 26 Железо относится к группе эссенциальных микроэлементов. Основная функция железа в организме - перенос кислорода и участие в окислительно- восстановительных процессах (с помощью 72 железосодержащих ферментов). Дефицит железа в организме беременной женщины неблагоприятно сказывается на развитии плода. Доказано, что дети раннего возраста, матери которых страдали дефицитом железа во время беременности, имеют отрицательный баланс микроэлемента в раннем возрасте, что ведет к нарушению функций четырех важнейших систем: системы крови, нервной системы, иммунной и системы адаптации. Поступление железа в организм беременной (с 20 недели гестации) и кормящей женщины составляет 33 мг/сут., профилактическая доза не должна превышать 50 мг/сут. Уровень железа в зрелом женском молоке колеблется в пределах 0,3-0,9 мг/л. В таблице 13 приведены продукты с высоким содержанием железа [16]. Наиболее эффективно железо усваивается из продуктов, где оно содержится в виде гема (мясо, птица и рыба). Биодоступность негемового железа во многом 27 зависит от преобладания в рационе факторов, ингибирующих или потенцирующих кишечную ферроабсорбцию. Активаторами всасывания железа являются: органические кислоты (яблочная, лимонная, щавелевая), животный белок, витамины С, В2, В6, углеводы (фруктоза, глюкоза, сахароза, декстринмальтоза). К ингибиторам всасывания железа относятся: фитаты (необработанное зерно злаковых культур, кукуруза, соя), полифенолы и танин (шпинат, чай, кофе, какао, орехи, бобовые), а также фосфорнокальциевые соединения и пищевые волокна. Избыток железа в организме также приводит к ряду патологических изменений, причем устранить его намного труднее, чем дефицит. Как правило, избыток железа возникает из-за длительного приема препаратов железа. При этом наблюдается накопление железа в органах и тканях, что неблагоприятно сказывается на их функционировании. У беременных избыток железа потенциирует нарушение функции плаценты, увеличивая свободно-радикальное окисление и гибель митохондрий в клетках. Следствием патологических процессов в плаценте будет развитие фетоплацентарной недостаточности и хронической внутриутробной гипоксии плода. Селен. Селен также относится к группе эссенциальных микроэлементов. Этот элемент участвует в формировании иммунной системы, синтезе антител, необходим для нормального использования йода в синтезе тиреоидных гормонов. Наряду с этим он входит в состав глутатионпероксидазы — одного из важнейших ферментов антиоксидазной системы организма, поэтому является высокоэффективным антиоксидантом. Дефицит селена в рационе питания сопровождается снижением иммунитета, склонностью к воспалительным заболеваниям, снижению репродуктивной функции, замедлению созревания сурфактантной системы легких плода. Выявлена зависимость между частотой онкологических заболеваний и дефицитом селена в рационе питания. Ежедневная потребность в селене для беременных и кормящих женщин составляет 65 мкг/сут. Перечень продуктов с высоким содержанием селена представлен в таблице 14 [15]. Содержание селена в крупе может отличаться на порядки в зависимости от его количества в почве и способа 28 обработки зерна. Необходимо помнить, что избыточное содержание селена в рационе увеличивает риск развития онкологических заболеваний Цинк. Цинк – микроэлемент, который является активатором и кофактором многих важнейших ферментов, посредством чего участвует в регуляции пролиферации и функциональной активности Т-лимфоцитов, регулирует функционирование сальных желез. Дефицит цинка характеризуется следующими симптомами: снижение аппетита, аллергические заболевания, дерматиты, дефицит веса, выпадение волос, снижение остроты зрения, частые простудные заболевания. Недостаток цинка у беременной женщины сопровождается снижением иммунитета, повышенной заболеваемостью, увеличивает частоту осложнений беременности и рецидивов хронических заболеваний. На фоне дефицита цинка у мальчиков развивается задержка полового развития, в более старшем возрасте – бесплодие. Исследования, проведенные Sever and Emanuel, показали высокую частоту врожденных пороков развития центральной нервной системы на Среднем Востоке, регионе эндемичном по дефициту цинка. На основании многочисленных исследований учеными было сделано предположение о тератогенном влиянии дефицита цинка [3]. Рекомендуемое ежедневное потребление цинка для беременных и кормящих женщин в России составляет 15 мг/день. Зрелое молоко женщины содержит 1-3 мг/л цинка. Замечено, что при длительной лактации 29 концентрация этого минерального вещества в молоке 35 может снижаться, в связи с чем, потребность матери в цинке для поддержания лактации возрастает на 3 мг/день [3]. Цинк нетоксичен, не накапливается в организме и очень быстро выводится. Однако прием больших доз цинка может спровоцировать недостаток железа, меди или марганца. Некоторыми исследователями доказывается связь избыточного потребления цинка кормящей женщиной и избыточной массой тела у ребенка. Йод. Йод - необходимый микроэлемент для человека. Он является структурным компонентом гормонов щитовидной железы – тироксина и трийодтиронина. Адекватное поступление микроэлемента в организм необходимо для их физиологического синтеза и секреции. Суточная потребность в йоде во время беременности и лактации составляет 200- 250 мкг\сутки. Йоддефицитные состояния приводят к врожденным аномалиям развития, мертворождению, повышению перинатальной смертности, кретинизму, снижению фертильности, развитию зоба, задержке психического 36 развития ребенка. Особенно чувствительны к дефициту йода беременные женщины и дети раннего возраста. Дефицит микроэлемента в течение беременности приводит к развитию гипотиреоза плода и необратимым нейропсихическим нарушениям у новорожденных [18] (табл. 16). Потребность в йоде у беременных и лактирующих женщин значительно превышает таковую у других лиц, в связи с чем, пищевая коррекция недостаточна. Наиболее оптимальным методом йодной профилактики у беременных и кормящих женщин является ежедневный прием йода в виде витаминно-минеральных комплексов, содержащих иодид калия [19], а также специализированных продуктов питания. Избыток йода, наряду с его дефицитом, неблагоприятен, он оказывает токсическое действие на организм человека. Избыток йода у беременных 37 грозит невынашиванием беременности и серьезными пороками развития плода. Кроме того, избыток йода в организме кормящей матери может в значительной мере отразиться на здоровье грудного ребенка, так как он может 30 вызвать как угнетение функции щитовидной железы, так и усиление ее деятельности. Основными направлениями профилактики недостаточности витаминов и минеральных веществ в организме беременной и кормящей женщины являются: полноценное и разнообразное питание, использование обогащенных специализированных продуктов питания, созданных для этой категории женщин или использование специализированных препаратов, содержащих витамины. Обогащенные продукты питания содержат: достаточное количество легкоусвояемого белка жиры высокого качества (возможно ограничение для снижения калорийности продукта) оптимальное соотношения ω3 и ω6 жирных кислот (линолевой и α-линоленовой) витамины и минеральные вещества с учетом 31 физиологических потребностей (в пределах 30-40%) В большинство продуктов введены: биологически активные компоненты (таурин, холин, биотин, инозитол и др.) докозагексаеновая кислота пробиотики и/или пребиотики лактогонные вещества (для кормящих матерей) (прил.3). Преимуществом их использования является комплексный состав, включающий не только витамины и минеральные вещества, но и другие макро- и микронутриенты, потребность в которых у беременных и лактирующих женщин повышена. Кроме того, умеренный уровень 40 содержания в обогащенных продуктах витаминов и минеральных веществ исключает риск их передозировки. Следует помнить, что лечебные витаминные препараты могут использоваться только по определенным показаниям под контролем врача. микронутриентов Другой - путь назначение оптимизации поступления профилактических организм витаминно-минеральных комплексов, особенно при наличии определенных показаний. 32 в 6. ОСНОВЫ РАЦИОНАЛЬНОГО ПИТАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ Ведение беременности подразумевает и рекомендации по рациональному питанию, которое является одним из условий благоприятного течения и исхода беременности, родов, развития плода и будущего ребенка. Принципы рационального питания беременных заключаются в преимущественном потреблении белков, достаточного количества жиров и в ограничении углеводов. Рацион составляют индивидуально с учетом исходной массы тела и течения беременности. При избыточной массе тела энергетическую ценность пищи уменьшают за счет углеводов и жиров. Беременным с пониженной массой тела следует, наоборот, увеличить энергетическую ценность рациона с сохранением правильных соотношений основных ингредиентов. Если в первой половине беременности режим питания может быть относительно свободным, то во второй половине к нему необходимо подходить более строго. Во второй половине беременности приемы пищи должны быть более частыми (5-6 раз в день). Из продуктов, содержащих белки и незаменимые аминокислоты, предпочтительны нежирное отварное мясо, курица, рыба, молочнокислые продукты (кефир, творог, сыр), молоко, яйца. Следует исключить из рациона жареное мясо, острые блюда с пряностями, копчености, мясные супы. Количество овощей и фруктов не ограничивают, они позволяют безболезненно уменьшить потребление поваренной соли (до 8 г против обычных 12-15 г). В начале беременности количество жидкости (вода, супы, компоты, чай, соки, молоко, кисели) не ограничивают. Во второй половине беременности можно употреблять только до 1,5 л жидкости в сутки во избежание развития отеков. Во время беременности, особенно во второй половине, возрастает потребность в кальции (кальций расходуется на построение скелета и мягких тканей плода). В связи с этим у некоторых женщин повышается вероятность развития кариеса. Суточная доза кальция в первой половине беременности составляет 1 г, в дальнейшем - 1,5 г, а в конце беременности - 2,5 г в день. Как правило, рациональное питание с 33 включением кальцийсодержащих продуктов (сыр, яичный желток, молоко) обеспечивает потребность беременной в кальции. В пище должно быть достаточно железа, ежедневная потребность в котором во время беременности составляет 7 мг. Без экзогенного дополнения практически ни одна беременная не может считаться обеспеченной необходимым количеством железа, недостаток которого приводит к железодефицитной анемии. Беременным рекомендуется употребление продуктов, богатых железом: печени, красного мяса, бобов, зеленых овощей, сухофруктов, зернового хлеба. 127 Во время беременности примерно в два раза возрастает потребность в витаминах, которые необходимы как для физиологического течения обменных процессов у матери, так и для правильного развития плода. Высокая потребность в витаминах удовлетворяется, помимо продуктов питания, дополнительным назначением препаратов витаминов и микроэлементов, особенно зимой и весной. Особое значение дополнительный прием витаминов имеет для беременных при многоплодии, для курящих пациенток. Строгим вегетерианцам назначают витамин В12. Рекомендуется также профилактика йоддефицитных состояний. Дополнительный прием фолиевой кислоты (до наступления беременности и в ее ранние сроки) снижает риск аномалий развития ЦНС плода (дефекты нервной трубки). Под рациональным питанием (rational nutrition) подразумевают полноценный набор разнообразных пищевых продуктов соответственно сроку беременности и правильное распределение рациона в течение дня. Рацион составляют индивидуально с учетом роста и массы тела беременной, величины плода, характера течения беременности, трудовой деятельности. При избыточной массе тела (obesity) женщины рацион следует составлять таким образом, чтобы предупредить нежелательную прибавку массы тела (excessive weight gain), т.е. уменьшить энергетическую ценность (калорийность) рациона за счет углеводов и жиров. Беременным с пониженной массой тела следует увеличить калорийность рациона с сохранением необходимых 34 соотношений между основными ингредиентами. От качества и количества питания беременной зависит благополучие развития ребенка. Это вовсе не значит, что беременная должна есть «за двоих». Рацион беременной должен содержать достаточное количество белков, углеводов, жиров, минеральных солей, причем питание должно быть сбалансированным. Лучше воздержаться от острого и жареного и ограничить потребление соли и сахара, желательно, чтобы в рационе преобладали отварные или тушеные блюда. БЖУ В первые месяцы беременности рекомендуют принимать пищу 4 раза в день. В этот период женщина среднего роста со средней массой тела должна получать не меньше 2400–2700 ккал/сут, в том числе не менее 100 г белков, 350 г углеводов и 75 г жиров. Во второй половине беременности лучше есть 5–6 раз в день, небольшими порциями. В это время нужно увеличить потребление белков до 110 г, углеводов — до 400 г и жиров — до 85 г. Желательно, чтобы преобладали белки животного происхождения. Много белка содержат мясо, птица, рыба, яйца, молочные продукты. Полезны молоко и творог, наиболее предпочтительны биокефиры и йогурты. Жирность молочных продуктов не должна быть очень высокой, сыры предпочтительны мягких сортов. Углеводы легко усваиваются плодом, их много в хлебе, каше, картофеле, рисе и других зерновых продуктах. Фруктов можно съедать не более 400– 500 г/сут — их избыток приводит к ожирению. Сладости необходимо ограничить, во второй половине беременности нужно практически отказаться от кондитерских изделий; сахара здоровой беременной желательно потреблять не более 4 чайных ложек в день. Допускается употребление 30 г черного горького шоколада в сутки, изредка — мороженого (не более 50 г/сут). В качестве источника жиров лучше всего подходит растительное масло (подсолнечное, кукурузное, оливковое, соевое). Эти сорта масла содержат витамин Е, необходимый для нормального развития беременности. Потребление 35 сливочного масла может составлять 20–25 г/сут. От жирной пищи лучше отказаться. Жидкость Во время беременности желательно увеличить потребление жидкости до 2 л/сут. Для профилактики инфекции мочевыводящих путей беременным с заболеваниями почек полезны клюквенный или брусничный морс, лимонный, почечный чай. Правила питания для беременных: питаться лучше часто (5–6 раз в день) и понемногу; принимать пищу, когда проголодались, а не по расписанию (лучше недоесть, чем переесть); жареное, копченое и консервированное из меню необходимо исключить — есть предпочтительно вареное, печеное, пареное; не наедаться на ночь (ужин в 18.00, позже — кефир и фрукты); питание беременной должно быть разнообразным. 36 7. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Питание женщины во время беременности и кормления грудью оказывает влияние на нормальное течение беременности, здоровье матери и ребенка, полноценную лактацию. Составление сбалансированного рациона питания женщины на этапе планирования беременности, ранних ее сроках является эффективным методом профилактики патологии беременности и гипогалактии, предупреждения развития внутриутробных заболеваний плода и алиментарно-зависимых состояний у детей раннего возраста. В последние годы среди педиатров и нутрициологов стала формироваться так называемая «концепция пищевого программирования», согласно которой, количество и качество пищевых веществ, поступающих во время внутриутробного периода, а также характер питания ребенка в первые годы жизни предопределяет (программирует) особенности его метаболизма на протяжении всей последующей жизни, и, как следствие, предрасположенность к определенным заболеваниям и особенностям их течения. Материнское молоко – идеальный продукт питания для детей первого года жизни. Тем не менее, распространенность грудного вскармливания в России находится на достаточно низком уровне. Преимущества грудного вскармливания неоспоримы, поэтому необходимо прилагать все усилия для его успешного начала и сохранения. Важным является анализ и составление сбалансированного рациона питания беременной и кормящей женщины с учетом индивидуальных потребностей каждой женщины в зависимости от физиологических особенностей женского организма, уровня еѐ физической активности, срока беременности и лактации, географических условий, наличия патологических факторов. Однако, формирование сбалансированного рациона питания беременной и кормящей женщины только из натуральных продуктов невозможно, если уже имеется дефицит тех или иных нутриентов. Восполнить уже имеющийся дефицит микронутриентов или предотвратить его развитие на фоне возросших потребностей возможно, используя специализированные обогащенные продукты для беременных и кормящих женщин или витаминно-минеральные комплексы. 37 При этом необходимо подобрать наиболее оптимальный препарат с учетом состава, усвояемости и переносимости. 38 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Основная: 1. Воронцов И.М. Питание женщины и будущий ребенок / Мир медицины. 1998. 1-2: 31-34; 2. Кэри Н. Эпигенетика: как современная биология переписывает наши представления о генетике, заболеваниях и наследственности: пер. с англ. / Ростовна-Дону: Феникс, 2012. 349 с.; 3. Питание здорового и больного ребенка / под ред. В.А. Тутельяна, И.Я. Коня, Б.С. Каганова. Изд. 3-е. М.: «Династия», 2009. 284 с.; 4. Рациональное вскармливание недоношенных детей: методич.указ. / Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Российская акад. Мед. наук, Науч. Центр здоровья детей РАМН, ФГУ НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России, Союз педиатров России. – 2-е изд., доп. и перераб. Москва: Союз педиатров России. 2008. 72 с.; 5. Рациональное питание беременных и кормящих женщин: инф. письмо / Науч. центр акуш., гинек. и перинат. им. В.И. Кулакова; [А.К. Батурин и др.]. М., 2009. 16 с. Дополнительная: 6. Ахмина Н.И., Чебуркин А.В. Влияние хронического алкоголизма родителей на потомство. М., 1986, 19 с.; 7. Бертин А. Воспитание в утробе матери или рассказ об упущенных возможностях. МНПО Жизнь, 1992, С. 5-8; 8. Вартон Б. Питание женщины во время беременности и лактации, отлучения ребенка от груди / Материалы 3-го Междунар. симп. СПб., 1995. С. 56—62; 9. Вахлова И.В. Клиническое значение дефицита микронутриентов для здоровья матери и ребенка в Уральском регионе. Принципыпрофилактики и коррекции: автореф. дис. канд. мед. наук. Екатеринбург, 2005. 45 с.; 39 10. Кислюк Г.И. Транспорт макро- и микроэлементов в системе матьплодноворожденный при различном течении беременности: автореф. дис. … канд. мед. наук; М., 1992. 23 с.; 11. Ключников С.О., Гнетева Е.С. Витамин А или бета-каротин –незаменимые микронутриенты. Обоснованность выбора / Практика педиатра, май, 2007; 12. Коденцова В. М., Вржесинская О.А. Витамины в питании беременных / Гинекология. 2002; 4: 1. 12; 13. Конь И.Я., Фатеева Е.М., Гмошинская М.В. Профилактика пищевой аллергии у детей путем коррекции рационов питания беременных женщин и кормящих матерей. Педиатрия. 1999; 6: 50-51; 14. Наследственная патология человека. / под общей ред. Ю.Е. Вельтищева, Н.П. Бочкова. Т 1. М., 1992. С. 32-38;60 15. Скальный А.В. Микроэлементозы человека (диагностика и лечение): Практическое руководство для врачей и студентов медицинских вузов. М., 2001. 96 с.; 16. Таблицы химического состава и калорийности российских продуктов питания». Скурихин И.М., Тутельян В.А. М., 2008. 276 с.; 17. Тутельян В.А., Конь И.Я. Актуальные проблемы организации питания детей /Коллегия Минздрава по итогам деятельности за 2001 год. Тезисы докладов; 18. Тутельян В.А., Спиричев В.Б., Суханов Б.П., Кудашева В.А. Микронутриенты в питании здорового и больного человека / М., «Колос», 2002; 40
