Узловой зоб • Зобом - увеличение щитовидной железы за счет разрастания ее ткани, не связанного с воспалением, кровоизлиянием или злокачественным ростом. • Узловой зоб – собирательное клиническое понятие, объединяющее различные по морфологическому строению узловые образования щитовидной железы. Клиническое понятие «узловой зоб» объединяет следующие наиболее частые нозологические морфологические формы: • узловой коллоидный; • фолликулярные аденомы; • злокачественные опухоли. • В зависимости от количества очаговых образований и их взаимоотношений с окружающими тканями выделяют следующие понятия: • Солитарный узел — единственное инкапсулированное образование в ЩЖ. • Многоузловой зоб — множественные инкапсулированные узловые образования в ЩЖ, не спаянные между собой. • Конгломератный узловой зоб — несколько инкапсулированных образований в ЩЖ, спаянных друг с другом и формирующих конгломерат. Классификация ВОЗ: • Степень 0 - зоба нет. • Степень I - зоб не виден, но пальпируется, при этом размеры его долей больше дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого. • Степень 2 - зоб пальпируется и виден на глаз. Эндемичный зоб • Основной причиной, приводящей к развитию зоба в эндемичной местности, является дефицит йода. Недостаточное его потребление (менее 150-300 мкг/сут) приводит к снижению выработки тиреоидных гормонов, которая в свою очередь (по принципу обратной связи) вызывает повышение секреции ТТГ. • Этот гормон, стимулируя пролиферацию тиреоидного эпителия, обеспечивает необходимый уровень секреции тиреоидных гормонов за счет компенсаторного увеличения массы щитовидной железы. • Клиническая картина заболевания определяется функциональным состоянием щитовидной железы, величиной зоба и его локализацией. • При умеренно выраженной йодной недостаточности наличие зоба может быть единственным клиническим признаком заболевания. При более значительном дефиците йода появляется гипотиреоз. • Больные предъявляют жалобы на вялость, сонливость, апатию, медлительность, зябкость, ослабление памяти, запоры и т. д. При осмотре можно отметить одутловатость лица с очень бедной мимикой, отеки на теле и конечностях, наблюдаются брадикардия, снижение артериального давления. • Больные с эутиреоидным зобом малых размеров обычно жалоб не предъявляют. При значительной его величине могут появиться признаки сдавления трахеи или пищевода. Возникают приступы удушья, кашель или дисфагия. Раздражение возвратного нерва вызывает осиплость голоса вплоть до афонии. Лечение • Методы лечения эндемического зоба избираются в зависимости от величины, патоморфологических изменений и функционального состояния щитовидной железы. • В условиях йододефицита необходимо назначение препаратов йода. При снижении функции щитовидной железы лечение осуществляется Lтироксином в дозах, достаточных для достижения эутиреоидного состояния. • Оперативное лечение показано при узловой и смешанной формах зоба, вызывающих нарушение функций соседних органов, прежде всего при большой их величине. • Радикальная операция направлена на удаление всей пораженной узловым процессом паренхимы щитовидной железы, но предусматривает при возможности сохранение неизмененной ее ткани. При поражении одной доли применяется гемитиреоидэктомия удаление одной доли. • При вовлечении в патологический процесс обеих долей субтотальная резекция щитовидной железы или гемитиреоидэктомия с резекцией контрлатеральной доли. Спорадический зоб • Заболевание, сопровождающееся увеличением щитовидной железы у лиц, проживающих вне районов зобной эндемии. • Этиология и патогенез. Этиология спорадического зоба окончательно не установлена. Предполагается, что возникновение спорадического зоба обусловлено дефектом ряда генетических факторов, приводящих к дефициту тиреоидных гормонов. • Недостаток тиреоидных гормонов включает тот же механизм развития гиперплазии щитовидной железы, что и при эндемическом зобе. • Увеличение щитовидной железы, не сопровождающееся нарушением ее функции, носит название узлового нетоксического зоба. • Клиническая картина узлового нетоксического зоба определяется прежде всего размерами узла. Осмотр позволяет обнаружить асимметричное увеличение щитовидной железы или деформацию передней поверхности шеи, если узловой зоб большой величины. • О существовании узлового образования больной может и не подозревать, если оно меньше 1-1,5 см. • Еще одной особенностью может быть его не обычный рост. Зобная ткань растет в сторону от железы, и вследствие этого зоб приобретает необычную локализацию. • Выделяют шейно-грудные зобы (большая часть зоба на шее, но нижний полюс погружен в средостение), грудо-шейные (зоб большей частью находится за грудиной) и внутригрудные зобы. • Клиническая картина загрудинного зоба определяется степенью компрессии и смещения соседних органов. Ведущими симптомами в этих случаях являются Дыхательные расстройства, обусловленные сдавлением трахеи и крупных бронхов. • Диагностика. Диагноз устанавливается при использовании УЗИ или лучевых методов исследования. Характерным рентгенологическим признаком является смещение и сдавление трахеи, иногда пищевода. При загрудинном расположении зоба появляется затенение в верхнем отделе переднего средостения. Более точные сведения могут быть получены при компьютерной томографии. Многоузловой эутиреоидный зоб Лечение • Основным показанием к оперативному вмешательству при узловых формах зоба является возможность злокачественного перерождения. Однако абсолютно надежных во всех случаях дооперационных способов распознавания его нет. • В этой сложной клинической ситуации особенно важными являются морфологическая верификация изменений в щитовидной железе и необходимость оперативного лечения при выявлении признаков, подозрительных в отношении опухоли. • Хирургическому лечению подлежат также больные с шейно-загрудинным зобом, не только с уже имеющейся, но и возможной угрозой компрессии органов шеи и средостения. • При наличии одиночного узла - минимальным объемом вмешательства является гемитиреоидэктомия, при многоузловом зобе и поражении обеих долей удаляют всю измененную ткань, максимально сохраняя неизмененную часть железы. Узловой токсический зоб • Заболевание, характеризующееся гиперпродукцией тиреоидных гормонов и повышенным их содержанием в сыворотке крови у больных, у которых увеличение щитовидной железы носит очаговый характер. Выявляемые в щитовидной железе узлы, как правило, небольшого размера (до 2-3 см в диаметре) и образованы скоплением мелких фолликулов, выстланных гиперплазированным эпителием. • Этиология и патогенез. Этиология токсической аденомы, как и других опухолей, неясна. Узел или узлы продуцируют тиреоидные гормоны автономно, независимо от стимулирующей роли тиреотропного гормона. • Клиническая картина токсической аденомы в основном соответствует той, которая характерна для диффузного токсического зоба, но с преобладанием более выраженных признаков поражения сердечно-сосудистой системы и миопатии. В то же время нередко заболевание имеет малосимптомное течение с умеренно выраженными клиническими признаками. Характеризуется отсутствием офтальмопатии и претибиальной микседемы. • Диагностика основывается на особенностях клинических проявлений тиреотоксикоза в сочетании с соответствующими гормональными сдвигами и результатах радиоизотопного сканирования щитовидной железы. На сканограмме появляется «горячий» узел, усиленно поглощающий радиоактивный йод, при отсутствии или резко сниженном захвате в остальной части железы. • Лечение узлового токсического зоба хирургическое. Выполняют операцию в объеме гемитериоидэктомии при обязательном достижении эутиреоидного состояния перед вмешательством. • Если операция невозможна, используется радиойодтерапия или применяются малоинвазивные методики лечения. Лазериндуцированная термотерапия является более безопасным методом деструкции узлов диаметром до 3 см, а радиочастотная абляция более эффективна при разрушении крупных узлов размером, превышающим 3 см. «Горячий» узел щитовидной железы Показаниями к оперативному лечению являются: • размеры узлов более 3 см; • загрудинное расположение узлов; их быстрый рост; • компрессионный синдром; • фолликулярная опухоль; • конгломераты из узлов более 1 см; • подозрение на злокачественный процесс. Оптимальный объем оперативного вмешательства при узловом зобе и двустороннем поражении обеих долей ЩЖ – тиреоидэктомия, при одностороннем поражении – гемитиреоидэктомия.
