ДОГОВОР № на лечебно-диагностическую помощь г.Москва

ДОГОВОР №
на лечебно-диагностическую помощь
г.Москва
«
» ________________200
г.
Федеральное Государственное учреждение «Поликлиника Министерства сельского хозяйства Российской
Федерации», именуемая в дальнейшем «Поликлиника», действующая на основании лицензии, и руководителя
договорного отдела Шойнжуровой Ч.Ц. (доверенность № 1 от 05.01.2004) с одной стороны, и
_______________________________________________________________________________________________,
именуемый в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, заключили Договор о нижеследующем:
1. Предмет договора.
1.1. Пациент поручает, а Поликлиника принимает на себя обязательства по оказанию лечебнодиагностической помощи в рамках согласованной медицинской Программы (Приложение №1), включающей
перечень медицинских услуг.
1.2.Не подлежат обслуживанию лица, страдающие наркоманией и токсикоманией, гепатитом В и С, ВИЧинфекцией, наследственными заболеваниями, врожденными пороками развития, заболеваниями, подлежащими
активному наблюдению в психоневрологическом, наркологическом, туберкулезном, кожно-венерологическом,
эндокринологическом диспансерах, а также онкологические больные, инвалиды 1,2 и 3 группы.
1.3. Предоставление медицинских услуг Пациенту осуществляется на основании предварительной записи
либо, в неотложных случаях, в день обращения Пациента.
2. Обязанности сторон.
2.1. Поликлиника обязуется:
2.1.1. Применять современные методы диагностики и лечения, разрешенные на территории РФ.
2.1.2. Поставить в известность Пациента о возможных осложнениях при лечении и отразить их в
медицинской карте Пациента с обязательной подписью Пациента.
2.1.3. Соблюдать режим конфиденциальности в отношении информации о результатах диагностических
обследований и иные сведения о заболеваниях Пациента.
2.1.4. Вести учет видов, объемов, стоимости оказанных медицинских услуг Пациенту согласно
Прейскуранту «Виды медицинских услуг и их стоимость в рублях», действующему в Поликлинике.
2.2. Поликлиника имеет право:
2.2.1. Самостоятельно определять собственный режим работы, время приема Пациента;
2.2.2. Самостоятельно определить характер и объем лечения.
2.2.3. Отказать в приеме Пациенту в случаях:
а) состояния алкогольного, наркотического или токсического опьянения Пациента;
б) если действия Пациента угрожают жизни и здоровью персонала;
в) невыполнения пункта 3.2.
2.2.4. Требовать у Пациента сведения и документы (в случаях предыдущего лечения в других лечебных
учреждениях), необходимые для эффективного лечения.
2.3. Пациент обязуется:
2.3.1. Сообщать врачу о перенесенных или имеющихся заболеваниях (аллергия, гепатит, СПИД,
бронхиальная астма, заболевания сердечно-сосудистой системы, венерические заболевания, туберкулез и др.),
противопоказаниях.
2.3.2. Являться на прием в строго назначенное время, а при неявке предупредить по телефону.
2.3.3. Своевременно информировать лечащего врача об изменениях в состоянии здоровья, побочных
реакциях лекарственных препаратов.
2.3.4. Соблюдать назначения и рекомендации врача.
2.3.5. Соблюдать порядок, установленный в Поликлинике.
2.4. Пациент имеет право:
2.4.1. Требовать от Поликлиники надлежащего выполнения принятых на себя обязательств по
настоящему Договору.
2.4.2. Получать информацию об объеме, стоимости и результатах предоставленных медицинских услуг.
3. Оплата.
3.1.Общая сумма договора составляет ________________
3.2.Общая сумма договора определяет предельную сумму оказываемых Поликлиникой медицинских
услуг, определяемую исходя из перечня и стоимости медицинских услуг, оказываемых пациенту в пределах
Программы. Стоимость каждой услуги определяется Прейскурантом Поликлиники («Виды медицинских услуг и их
стоимость в рублях»), являющимся неотъемлемой частью настоящего договора.
3.3. Для пациентов старше 60 лет сумма оплаты медицинской программы (пункт 3.1) увеличивается на
50%.
4. Ответственность сторон.
4.1. Поликлиника не несет моральной и материальной ответственности перед Пациентом в случаях:
4.1.1. Возникновения осложнений при несоблюдении пунктов: 2.3.1.- 2.3.4.
4.1.2. Возникновения аллергии на препараты, разрешенные к применению в РФ.
4.2. Все споры, возникающие между сторонами, рассматриваются и разрешаются в установленном
Законом порядке .
4.3. При выполнении условий Договора Пациент и Поликлиника считают себя обязанными учитывать
форс-мажорные обстоятельства (ухудшение здоровья пациента, лечащего врача, отключения электроэнергии,
отопления, водоснабжения, пожар, действие или бездействие органов власти и т.п.) и информировать друг друга
об этом. При этом обязательства сторон соразмерно отодвигаются на время действия непредвиденных
обстоятельств.
5. Срок действия договора
5.1 Настоящий договор действует с ___________________ до _______________200 г.
5.2. Настоящий договор вступает в силу со дня, указанного в пункте 5.1., но не ранее даты оплаты суммы
договора.
5.3. Настоящий договор прекращает свое действие в случаях:
- истечения срока действия договора;
- исполнения Поликлиникой обязательств по договору (оказания услуг на сумму договора);
- расторжения договора по инициативе одной из сторон;
- иных случаях, предусмотренных действующим законодательством.
5.4. В случае прекращения договора в связи с истечением срока договора взаимные обязательства сторон
прекращаются, перерасчет не производится.
5.5. При расторжении договора по инициативе Поликлиники последняя обязуется возвратить Пациенту
оплаченную сумму за вычетом стоимости оказанных услуг.
5.6. Настоящий договор может быть продлен по соглашению сторон при условии дополнительной оплаты
пациентом медицинских услуг.
Пациент подтверждает, что ему предоставлена полная информация о перечне и условиях предоставления
медицинских услуг,
их стоимости и порядке оплаты, режиме работы Поликлиники. Пациент с условиями
предоставления услуг согласен, содержание настоящего договора ему понятно.
6. Юридические адреса и реквизиты сторон.
Пациент:
ФИО
___________________________________
Поликлиника:
Москва, Орликов переулок 1/11
Паспорт _______________________________________
ИНН 770803943
_____________________________________г.р.______
Лицензия: №77-01-003418 от 29.12.07
Дом.адрес______________________________________
Договорной отдел: 607-62-77.
____________________________________________________
Регистратура: 607-99-27
Тел.дом._____________, тел.раб.__________________
ПРИЛОЖЕНИЕ №1
ПРОГРАММА «Амбулаторно-поликлиническая помощь» (без помощи на дому) – при обращениях
пациентов, оказываемые при возникновении и для предупреждения острых заболеваний, обострении
хронических заболеваний,
 прием в поликлинике по специальностям: терапевт, невропатолог, хирург, уролог, гинеколог, офтальмолог,
отоларинголог, эндокринолог, гастроэнтеролог, инфекционист, физиотерапевт, дерматолог;
 клинико-биохимические лабораторные исследования, исследование мазка на флору;
 эндоскопические исследования, ЭКГ, УЗИ, флюорография, рентген;
 физиотерапия, мануальная терапия и ЛФК при заболеваниях и травмах;
 выдача листков нетрудоспособности, медицинских справок, выписка рецептов на приобретение лекарств по
медицинским показаниям.
1.
Расчётная стоимость годовой программы - 15 000 руб. на 1 пациента
Режим работы:
с 8.00 до 20.00, выходные: суббота, воскресенье.
2. По настоящим программам Поликлиника не оказывает следующих медицинских услуг:


Любые медицинские услуги, не предписанные врачом Поликлиники МСХ;
Медицинское обследование, проводимое с целью оформления справок для получения водительских прав,
разрешения на ношение оружия.
Подпись:
______________________________________
От поликлиники
__________________________________________
М.П.